Page 1

ROMÂNIA JUDEŢUL …………… CONSILIUL LOCAL ………………………………….. SERVICIUL PROTECŢIE SOCIALĂ Nr. __________/Cod abonat____________/AP________/305/_______________

CERERE şi DECLARAŢIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE pentru acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei Domnului Primar al ………………………………………..

I. Subsemnata (ul), Nume şi prenume

Cod numeric personal Adresa: Str. Nr.

Bl.

Sc.

Ap.

sector

Mun./oraş Com./sat Judeţul Telefon Fax E-mail ________________________________________________________ Actul de identitate(*1)

Seria

Nr.

Eliberat de secţia de poliţie vă rog să-mi aprobaţi acordarea ajutorului pentru încălzirea locuinţei Menţionez că utilizez pentru încălzirea locuinţei (*2): Energie termică în sistem Denumire centralizat

furnizor

Codul titularului de contract Gaze naturale

Denumire furnizor

Cod client nr. Modul de facturare a energiei termice (*3): a) facturarea şi plata în tranşe lunare egale pe perioada unui an b) facturarea şi plata în tranşe lunare egale, stabilite diferenţiat în perioada sezonului rece şi în restul anului c) facturarea şi plata lunară pe baza consumului efectiv d) facturarea şi plata în sistem de facturare binom (*1) În cazul cetăţenilor români se va specifica tipul de act de identitate: -B.I. - buletin de identitate -C.I. - carte de identitate -C.I.P. - carte de identitate provizorie -Pentru cetăţenii străini sau apatrizi: 1- P.S.T. – permis de şedere temporară 2- P.S.P. – permis de şedere permanentă - D.I. – document de identitate (*2) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare şi se va completa obligatoriu: pentru energie termică - codul titularului de contract, iar pentru gaze naturale – codul clientului; se va menţiona denumirea distribuitorului de energie termică în sistem centralizat sau de gaze naturale, cu care consumatorul individual sau, după caz, asociaţia de proprietari/chiriaşi, are încheiat contract de furnizare. (*3) Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare modului de facturare prevăzut în contractul de furnizare.

1


1II. Declar pe propria răspundere următoarele: 2A. Referitor la componenţa familiei, următorii membri (*4): 1. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5)

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

Seria

Nr.

2. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 3. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 4. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 5. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 6. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 7. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5) 8. Numele si prenumele Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor (*5)

(*4) În cazul familiilor cu mai mult de 8 membri se va completa o

anexă. Prin membri de familie se înţeleg şi persoanele între care nu există relaţii de rudenie, dar care

locuiesc împreună, sunt înscrise în cartea de imobil şi sunt luate în calcul la stabilirea cheltuielilor de întreţinere. (*5) În cazul copiilor sub 14 ani sau care nu au act de identitate se vor specifica datele din certificatul de naştere.

2


B. Referitor la veniturile realizate: 1. VENITURI PERMANENTE NETE REALIZATE IN LUNA: Cod

Categoria de venituri

Venitul realizat (*6) lei

SALARIUL ŞI ALTE DREPTURI SALARIALE pe bază de contract de muncă salariul asistentului personal al persoanei cu handicap salariul asistentului maternal salariul îngrijitorului la domiciliu al persoanei vârstnice dependente venitul lunar realizat ca membru asociat sau persoană autorizată să desfăşoare o activitate independentă 06 indemnizaţia de şomaj şi/sau venit lunar de completare

01 02 03 04 05

PENSII Pensii de stat 07 pensia pentru limită de vârstă 08 pensia anticipată 09 pensia anticipată parţială 10 pensia de invaliditate 11 pensia de urmaş Pensii agricultori 12 pensie agricultor Pensii militare 13 pensie de serviciu 14 pensia de invaliditate 15 pensia de urmaş 16 pensia I.O.V.R. 17

Indemnizaţia pt.persoanele care şi-au pierdut total sau parţial capacitatea de muncă ca urmare a participării la revoluţie şi pt. urmaşii acestora

18

Alocaţia socială pentru nevăzători

19

Indemnizaţia de însoţitor pentru pensionari gr. I invaliditate

20

Indemnizaţia pentru incapacitatea temporară de muncă

21

Indemnizaţia pentru maternitate

INDEMNIZAŢII ŞI STIMULENTE PENTRU CREŞTEREA COPILULUI 22 Indemnizaţia pentru creşterea copilului până la vârsta de 2 sau 3 ani 23 Stimulent INDEMNIZAŢII CU CARACTER PERMANENT 24 Indemnizaţia lunară acordată magistraţilor înlăturaţi din justiţie din considerente politice 25 Indemnizaţia lunară acordată persoanelor persecutate din motive politice sau etnice 26 Indemnizaţia, sporul sau renta acordată invalizilor, veteranilor şi văduvelor de război 27 Indemnizaţia lunară pentru persoanele care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950 - 1961 28 Indemnizaţia lunară pentru pensionarii sistemului de pensii, membrii ai uniunilor de creaţie, legal constituite şi recunoscute ca persoane juridice de utilitate publică 29 Indemnizaţia lunară pentru persoanele cu handicap 30 Indemnizaţia cuvenită revoluţionarilor 31 Indemnizaţia de merit acordată în temeiul Legii nr. 118/2002 32 Renta viageră pentru sportivi ALOCAŢII 33 Alocaţia de stat pentru copii 34 Alocaţia de întreţinere pentru minorii daţi în plasament familial sau încredinţaţi, potrivit legii, unor familii sau persoane

(*6) Pentru aceeaşi categorie de venituri se va înscrie suma totală a acestora.

3


BURSE 35 36

pentru elevi pentru studenţi

AJUTOARE 37 ajutorul bănesc lunar pentru persoanele care au devenit incapabile de muncă în perioada efectuării miei pedepse privative de libertate 38 ajutorul special acordat persoanelor cu handicap 39 ajutorul social lunar acordat soţiilor celor care satisfac serviciul militar obligatoriu

TOTALI

2. ALTE SURSE DE VENIT Sursa de venit Bunuri mobile, imobile aducătoare de venituri nete Venituri nete din dobânzi, dividende, părţi sociale Activităţi nepermanente Alte venituri

Venitul realizat (lei)

TOTAL 2

3. VENIT LUNAR TOTAL AL FAMILIEI (Total 1 + Total 2) 4. VENIT NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE (Venit lunar total/nr. membri familie)

C. Referitor la numărul de camere al locuinţei (*7): 1 camer㠏 2 camere 3 camere 4 camere Locuinţa:

peste 4 camere (*7) Se va bifa cu "X" căruţa corespunzătoare şi se va completa numai în situaţia în care solicitantul utilizează pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată in sistem centralizat.

D. Având în vedere cele declarate consider că mă încadrez pentru a beneficia de ajutor pentru încălzirea locuinţei, în intervalul de venituri: Limite de venituri (lei) până la 125 125,1 170 170,1 210 210,1 250 250,1 290 290,1 345 345,1 390 390,1 440 440,1 500

Se va bifa cu "X" căsuţa corespunzătoare

E. Am luat la cunoştinţă că ajutorul pentru încălzirea locuinţei se acordă în condiţiile ordonanţei de urgenţă, astfel: a) nu mai mult decât valoarea ajutorului maxim lunar stabilit prin dispoziţie a primarului în cazul utilizării pentru încălzirea locuinţei energie termică furnizată în sistem centralizat; b) nu mai mult decât valoarea facturii individuale ori a cheltuielilor efectiv repartizate pentru cantitatea de gaze naturale folosită. Ajutorul pentru încălzirea locuinţei cu energie termică furnizată în sistem centralizat sau, după caz, cu gaze naturale, se achită de către direcţiile teritoriale direct furnizorului. 4


F. Mă oblig să aduc la cunoştinţa primarului orice modificare intervenită în componenţa familiei, a veniturilor realizate sau cu privire la domiciliu, în termen de 5 zile de la data modificării. G. Prin semnarea prezentei am luat la cunoştinţă că cele declarate sunt corecte şi complete, iar declararea necorespunzătoare a adevărului se pedepseşte conform legii penale.

Data

Semnătura solicitantului

5


ROMÁNIA

..........................MEGYE JUDEŢUL ……………

(település)............... Helyi Tanácsa SZOCIÁLIS VÉDELMI HIVATAL

Ikt. sz.___________/Ügyfélkód_____________/AP_________/305/___________ KÉRELEM ÉS SAJÁT FELELŐSSÉGŰ NYILATKOZAT A FŰTÉSI TÁMOGATÁS MEGÍTÉLÉSE ÉRDEKÉBEN (település)..................................... Polgármesteréhez Alulírott Család- és keresztnév

Személyi szám Lakcím: Utca: Szám

Tömbhá z

Lépcsőhá z

Lakrés z

Kerüle t

Helység

Megye Telefonszám

Faxszá m

E-mail cím:________________________________________________________ Személyazonossági igazolvány száma

Seria

Nr.

Az igazolványt kiállító Rendőrség ezennel kérem, ítéljék meg számomra a fűtési támogatást. Kijelentem, hogy a lakásom fűtésére a következő fűtési típust használom (*2): Távfűtés A szolgáltató neve A megbízó ügyfélkódja Földgáz

A szolgáltató neve

A fogyasztó ügyfélkódja A távfűtés számlázásának módozata (*3): a) a naptári év teljes időtartamára számított havi átalánydíj fizetése havi számlázás alapján b) a téli és a nyári hónapokra számított nem azonos értékű havi átalánydíj fizetése havi számlázás alapján c) a tényleges fogyasztás alapján történő havi számlázás és térítés d) részfizetéses számlázás és térítés 3(∗1) A román állampolgárok esetében a személyazonossági okmány típusa mező a következőképpen töltendő ki: 4SZI (B.I.) – személyi igazolvány 5KSZI (C.I.) – kártya típusú személyi igazolvány 6ISZI (C.I.P.) – ideiglenes személyi igazolvány; 7a külföldi állampolgárok és a hontalanok esetében pedig a következőképpen: 8ITE (P.S.T.) – ideiglenes tartózkodási engedély 9ÁTE (P.S.P.) – állandó tartózkodási engedély 10SZO (D.I.) – személyazonossági okmány 11(∗2) X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt, továbbá kötelező módon ki kell tölteni: a távfűtés esetében – a megbízó ügyfélkódját, illetve a földgáz esetében – a fogyasztó ügyfélkódját; azaz be kell írni annak a távfűtési vállalatnak vagy földgázszolgáltatónak a nevét, amellyel az egyéni fogyasztó vagy a lakóközösség (tulajdonosok/bérlők) a szolgáltatási szerződést megkötötte.

1


12(∗3) X-szel kell megjelölni a szolgáltatási szerződésben megállapított számlázási típust.

2


II. Saját felelősségemre kijelentem a következőket: 13A. A család összetételére vagyis a családtagokra vonatkozóan ( ∗ 4): 1. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

Sorszám

Szám

2. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

3. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

4. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

5. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

6. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

7. Családnév és keresztnév Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

8. Családnév és keresztnév

 ∗

( 4) A 8 tagnál többet számláló családok esetében külön mellékletet kell kitölteni. Családtagnak számítanak a rokonsági viszonyban nem álló személyek is, amennyiben a kérelmező háztartásában életvitelszerűen tartózkodnak, szerepelnek az ingatlan-nyilvántartóban, és számításba jönnek a közös költség kiszámításakor. (*5) A 14 éven aluli vagy azoknak a gyermekeknek az esetében, akiknek nincs személyi igazolványuk, a születési anyakönyvi kivonatban szereplő adatokat kell beírni.

3


Személyi szám Személyi igazolvány/igazoló okmány (*5)

Sorszám

Szám

B. Az elért jövedelmekre vonatkozóan: 1. ELÉRT NETTÓ ÁLLANDÓ JÖVEDELEM A ………………… HÓNAPBAN Kódszám 01 02 03 04 05 06

Jövedelemtípus

Elért jövedelem (∗ 6)

Javadalmazás és járulékos jövedelmek munkaszerződéses munkaviszony alapján a fogyatékkal élő személy saját gondozójának járó díj hivatásos nevelőszülő jövedelme a tartósan beteg idős személyt otthonában ápoló alkalmazottnak járó díj társas vagy egyéni vállalkozásból származó havi jövedelem munkanélküliségi segély és/vagy havi kiegészítő jövedelem

NYUGDÍJAK Állami nyugdíj 07 öregségi nyugdíj 08 korengedményes/előrehozott nyugdíj 09 csökkentett összegű előrehozott nyugdíj 10 rokkantsági nyugdíj 11 örökségi nyugdíj Mezőgazdasági (termelőszövetkezeti) nyugdíj 12 mezőgazdasági nyugdíj Honvédségi nyugdíjak 13 szolgálati nyugdíj 14 rokkantsági nyugdíj 15 örökségi nyugdíj 16 rokkantsági, árvasági és hadiözvegyi nyugdíj 17

a forradalomban részben vagy teljesen munkaképtelenné vált személyeknek, illetve a leszármazottaiknak járó illetmény

18

vakok és gyengén látók szociális járuléka

19

az I. fokú rokkantsági nyugdíjasok kísérőinek az illetménye

20

ideiglenes munkaképtelenségért járó juttatás

21

terhességi-gyermekágyi segély

GYERMEKNEVELÉSI SEGÉLYEK ÉS ÖSZTÖNZŐK 22 a gyermek 2 vagy 3 éves koráig folyósított gyermeknevelési segély 23 ösztönzők ÁLLANDÓ JELLEGŰ JÁRANDÓSÁGOK 24 az igazságszolgáltatásból politikai okokból eltávolított bíróknak és ügyészeknek járó havi illetmény 25 politikai vagy etnikai okokból üldözött személyek havi illetménye 26 rokkantak, veteránok és hadiözvegyek számára megítélt illetmény, pótlék vagy járadék 27 az 1950–1961 közötti időszakban a Munkaszolgálati Főosztály keretében – kötelező katonai szolgálat helyett – munkaszolgálatot teljesített személyek havi járandósága 28 a nyugdíjrendszer azon nyugdíjasainak a havi illetménye, akik törvényesen megalakult és közhasznúnak minősített művészi szövetségek/egyesületek tagjai 29 rokkantak havi illetménye 30 a forradalmárok havi illetménye 31 a 2002/118. sz. Törvény értelmében megítélt érdemjárandóság 32 sportolók életjáradéka PÓTLÉKOK 33 családi pótlék 34 gyermeknevelési segély a törvény értelmében családokhoz vagy személyekhez kihelyezett  ∗

( 6) A hasonló típusú jövedelmek esetében azok összegét kell feltüntetni. 4


kiskorúak után ÖSZTÖNDÍJAK 35 tanulói ösztöndíj 36 egyetemi hallgatói ösztöndíj AJUTOARE 37 szabadságvesztés alatt munkaképtelenné vált személyek havi segélye 38 rokkant személyeknek megítélt különleges segély 39 kötelező katonai szolgálatot teljesítő személyek feleségének megítélt havi szociális segély

1. ÖSSZEG

2. MÁS JÖVEDELEMFORRÁSOK Jövedelemforrás nettó jövedelmet biztosító ingó és ingatlan javak kamatokból, osztalékból és üzletrészből származó nettó jövedelem nem állandó jellegű tevékenységekből származó jövedelmek más jövedelmek

Elért jövedelem (lej)

2. ÖSSZEG 2

3. A CSALÁD HAVI ÖSSZJÖVEDELME (1. ÖSSZEG + 2. ÖSSZEG) 4. A CSALÁD EGY FŐRE JUTÓ HAVI JÖVEDELME (A CSALÁD HAVI ÖSSZJÖVEDELME/A CSALÁDTAGOK SZÁMA)

C. A lakásban található szobák számára vonatkozóan (*7): 1 szoba 

Lakás:

2 szoba  3 szoba  4 szoba  Több, mint 4 szoba  (*7) X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt, de csak abban az esetben, ha a kérelmező lakását távfűtéses rendszerben fűti.

D. A nyilatkozatban szereplő adatok értelmében jogosult vagyok a fűtési támogatásra az alábbi jövedelemhatár szerint: Jövedelemhatár (lej) 125 lejig 125,1 170 170,1 210 210,1 250 250,1 290 290,1 345 345,1 390 390,1 440 440,1 500

X-szel kell megjelölni a megfelelő mezőt!

E. Tudomásul vettem, hogy a fűtési támogatást – a sürgősségi kormányrendelet értelmében – a következő szabályok alapján ítélik meg: a. a távfűtés(es szolgáltatás) esetében a támogatás összege nem haladhatja meg a polgármesteri rendeletben rögzített maximális támogatás összegét; b. a támogatás összege nem haladhatja meg az egyéni számlán feltüntetett összeget, vagy a téli időszakban elhasznált földgázmennyiség alapján számított költségek összegét. Mind a távfűtéses rendszerben, mind a földgázzal történő fűtés esetében a fűtési támogatás összegét a területi szempontból illetékes főosztály közvetlenül fizeti ki a szolgáltatónak. F. Arra kötelezem magam, hogy 5 napon belül a polgármester tudomására hozom mindazokat a változásokat, 5


amelyek a család összetételére, a megszerzett jövedelemre vagy a lakhelyre vonatkoznak. G. A jelen kérelem aláírásával igazolom, hogy a nyilatkozatban szereplő adatok helyesek és teljesek, valamint azt, hogy tudomásul vettem: a hamis nyilatkozattétel a büntetőtörvénykönyv értelmében büntetendő.

Dátum

A kérelmező aláírása

6

3  

http://www.ispmn.gov.ro/uploads/formulare/Protectie%20Sociala/3.doc

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you