Lægemagasinet nr. 4 2022

Page 1

LÆGE MAGASINET Magasin for praktiserende læger og speciallæger

Nr. 4 november 2022 36. årgang ISSN Nr. 0902-1787

www.laegemagasinet.dk

De Europæiske evidensbaserede anbefalinger om kost behandling af diabetes fra 2022 AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN

Polypill strategi til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme – 20 år senere AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Er det farligere for kvinder at få en blodprop i hjertet? AF PROFESSOR EM., DR.MED. MOGENS LYTKEN LARSEN

Fysisk aktivitet og helbredet AF PROFESSOR DR. MED. GORM BOJE JENSEN


SMARTE INSULINPENNE

Nu viser data vej

… til mere nøjagtig behandling De smarte flergangspenne, NovoPen® 6 og NovoPen Echo® Plus, gemmer nemlig alle data om patienternes insulininjektioner, så de let kan deles digitalt med patientapps og kliniksystemer. Det giver et mere nøjagtigt billede af, hvordan patienternes injektionsadfærd påvirker blodsukkeret. Og det baner vejen for en mere individuel behandling, hvor du kan træffe beslutninger på basis af præcise injektionsdata.

Bliv klogere på den forskel vores flergangspenne kan gøre for dine patienter og dig. Scan QR-koden med din mobil eller læs mere på pro.novonordisk.dk/smartpen DK22NP600024 15. november 2022

Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6. sal 2300 København S www.novonordisk.dk Kundeservice tlf.: 80 200 240


Ansvarshavende: Cand. polit John Vabø Journalist: Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk

Indhold 4/2022

Redaktør Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00 Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07 e-mail: john@vaboe.dk Redaktionen: Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev

Når nocebo er med til konsultationen…

Speciallæge i gynækologi, Christine Felding

Nu rulles EU’s sundhedsbudget ud

Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen Tina Brage Vabø Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.

4

AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

6

AF FORMAND HANS MARTENS

De Europæiske evidensbaserede anbefalinger om kost behandling af diabetes fra 2022

8

AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN

Diabetes-app skal give større tryghed i hverdagen

14

Polypill strategi til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme – 20 år senere

16

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Abonnement: 4 udgaver (incl. moms): Kr. 240,Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

Er det farligere for kvinder at få en blodprop i hjertet?

18

AF PROFESSOR EM., DR.MED. MOGENS LYTKEN LARSEN

Fysisk aktivitet og helbredet

20

AF PROFESSOR DR. MED. GORM BOJE JENSEN

ADHD

22

AF BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATER JAKOB ØRNBERG

e-mail: info@vaboe.dk

Nyt fra gynækologifronten

25

AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Kontakt: John Vabø, jv@vaboe.dk Tlf. +45 40 50 80 00 Udgiver: Vabø Publishing ApS Fjordternevej 16 4760 Vordingborg Tlf. 39 90 80 00 ISSN Nr. 0902-1787 Layout og tryk: Stibo Complete

Besøg

www.cotedor.dk Ferieboliger i Provence

www.cotedor.dk

2sp x50_Cote dOr_2019_streamer.indd 1

30.08.2022 09.53

LÆGEMAGASINET 4 3


Når nocebo er med til konsultationen… Lægers informationspligt over for patienter er omfattende og kompleks. Du skal som læge informere ”løbende, forståeligt, hensynsfuldt”, som det står formuleret på fx Lægeforeningens hjemmeside. Men det må heller ikke være så hensynsfuldt, at du glemmer vigtige og måske ubehagelige informationer. Og selv om du gør dig umage med kommunikationen, kan patientens hjerne spille dig et puds. For her bor nemlig et mærkeligt par, placebo og nocebo.

AF VIDENSKABSJOURNALIST GORDON VAHLE

I sundhedslovens § 16 stk. 1 står der, at ”patienten har ret til at få information om sin helbredstilstand og om behandlingsmulighederne, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger”. Det er én af de lovparagraffer, som de fleste læger kan lire af i søvne. Informationspligten, der påbyder lægen at fortælle den fulde sandhed, medmindre patienten udtrykkeligt har frabedt sig det, er ét af de vigtigste begreber i forholdet mellem læge og patient. Det kunne være ligetil, hvis ikke der lidt længere nede, i paragraffens stk. 3, stod, at ”informationen skal gives på en hensynsfuld måde og være tilpasset modtagerens individuelle forudsætninger med hensyn til alder, modenhed, erfaring m.v.”. Nu bliver det lige pludseligt lidt mere bøvlet. Du skal kende din patient ret godt for at kunne leve op til dén del af paragraffen. Og når man så ovenikøbet ved, at det lille ”m.v.” blandt andet dækker over to ret kraftige effekter, som kan gribe forstyrrende ind i sygdomsforløb og behandlingsresultater, bliver det for alvor svært…

Tro flytter bjerge og bygger mure Den ene effekt kender du: Placebo. Effekten er blandt andet kendt i forbindelse med godkendelse af medicin. Enhver ny medicin skal virke signifikant bedre end placebo-medicinen, der ofte er en kalktablet eller saltvandsinjektion – altså i teorien uden virkning. Men da patienten ikke ved, om det er placebo eller ej, virker placebo-medicin ofte forbavsende godt. Det er blandt andet derfor, at det er så svært at få godkendt ny medicin… Og heldigvis for dét Placebo hjælper også ofte lidt til i lægens praksis, fordi lægen lægger sin autoritet bag behandling og medicinering. Placebo gør i mange tilfælde, at en be-

4

LÆGEMAGASINET 4

handling kan virke, selv om lægen måske ikke har ramt helt rigtigt om årsagen til smerten, kvalmen eller andre symptomer og derfor heller ikke har ramt lige i plet med behandlingen. Hvis placebo er den gode hjælpsomme fe, så er hendes fætter nocebo den lille plagsomme djævel, der fornøjer sig med at kaste grus i lægens ellers velsmurte behandlingsmaskineri. Det er ham, der får nyligt Covid-19-vaccinerede til at få kvalme og hovedpine, mens de venter det obligatoriske kvarter efter stikket. Og det er ham, der får nogle til at få det fysisk dårligt, når de læser alt det med småt nederst på medicinens indlægsseddel. Og han kan gøre større skade end som så og rejse en mur mellem patient og behandler, som kan være svær at forcere.

Lægesamtalen kan aktivere hukommelse og følelser – Alle mennesker sanser omgivelserne, og det giver anledning til forskellige forventninger og emotioner, som er forbundet med øget aktivitet i forskellige områder af hjernen og eventuelt frigivelse af neurotransmittere. Patienter, som modtager information fra en behandler, er ofte meget fokuserede på denne information, og både de forventninger og de følelser, som patienten oplever, kan blive kraftigere end i en mere ’normal’ situation. De forstærkede reaktioner på behandling af og information om sygdommen kan give anledning til placebo- og noceboeffekter, fortæller professor på Psykologisk Institut, Aarhus Universitet Lene Vase. Hun er leder af PN Research Lab – en gruppe af tværfaglige forskere, der undersøger problemstillinger i krydsfeltet mellem psykologi, medicin og neurovidenskab, herunder især placebo- og noceboeffekter.


S T U D I E R O G I AGT TAG E L S E R O M N O C E B O Nocebo kan udmønte sig på forskellige snurrige måder. Som Lene Vase påpeger, er der ikke er mange studier om noceboeffekten. Men de findes dog, og her nogle studier, en dokumenteret case og en personlig iagttagelse i den kuriøse ende, som viser, hvordan noceboeffekten kan påvirke både symptomer og livskvalitet hos mennesker. • Nocebo som omvendt placebo: Placebo er medicin uden virksomme stoffer, men som ofte virker ganske godt alligevel. Nocebo kan omvendt få en ellers virksom medicin eller behandling til at holde op med at virke. I et studie fortalte man en gruppe Parkinson-patienter, at deres dybdehjernestimulering ville blive slukket, og selv om det ikke var tilfældet, så begyndte en stor del af dem at ryste mere, da de fik beskeden. Professor Lene Vase, Institiut for Psyklologi, Aarhus Universitet Foto: Lars Kruse/AU Foto

– Inden for smertefeltet er nocebo­ effekter knyttet til en forventning om øget smerte og øget angst. Dette har vist sig at være forbundet med en øget aktivitet i den såkaldte smertematrix. Det er de områder, der normalt er aktiveret i forbindelse med smerte som de somatosensoriske områder og insula så vel som amygdala. Derudover er der øget aktivitet i hippocampus, der er involveret i hukommelse. Noceboeffekter i forhold til smerte har også vist sig at være relateret til frigivelse af neurotransmittere (CCK) der kan blokere kroppens naturlige smertestillende systemer, forklarer Lene Vase Der er i og for sig ikke noget mærkeligt i, at hukommelsen og de følelser, der skal få os til at reagere hensigtsmæssigt på en fare, skærpes, når man er i en situation, der er potentielt farlig. Og i de fleste tilfælde er det da også en fordel for behandlingen, at patienten husker, hvad lægen har sagt, og skærper sin motivation for at følge rådene. Men nogle mennesker reagerer ekstra kraftigt på de informationer, de får fra lægen – eller andre ’autoriteter’ som online læge-sites, medier, indlægssedler eller blot rygter fra velmenende bekendte.

Man har jo altid symptomer på noget – Kroppen og dens funktioner er et komplekst dynamisk system, og det er nok de færreste mennesker, der ikke på ét eller andet tidspunkt i løbet af en uge oplever lidt kvalme, nogle smerter eller andet, der kunne tolkes som begyndende symptomer på noget mere alvorligt. Ud fra den tilgængelige forskning ser det ud til at fx information om bivirkninger kan forstærke disse symptomer og dermed skabe en noceboeffekt. Det er en mulighed, siger Lene Vase.

• Nocebo og sex: Seksuelle funktioner påvirkes kraftigt af både nocebo- og placeboeffekter. I et studie om Finasteride, der blandt andet bruges til at behandle hårtab, fik en gruppe patienter tydeligt besked om, at seksuel dysfunktion var en hyppig bivirkning. Patienterne i en anden gruppe fik ikke denne besked. I en spørgeskemaundersøgelse rapporterede 43,6 % fra den første gruppe om seksuelle problemer af varierende grad. I gruppen, der ikke havde fået beskeden om bivirkningerne, var det kun 15,3 %, som oplevede det. Omvendt viser forsøg, at kalktabletter kan være ganske gode til – midlertidigt – at stimulere sexlysten, hvis modtagerne blot får at vide, at det er en ’sex-pille’, de får. • Nocebo og Covid-19: Lene Vase og hendes kolleger har i et studie vist, at forventninger til bivirkninger ved Covid-19-vaccinerne hænger sammen med den faktiske forekomst af bivirkninger som hovedpine, træthed, smerter ved indstiksstedet, feber m.v. Et stort internationalt metastudie viser, at tre fjerdedele af bivirkningerne efter første vaccine-stik skyldes noceboeffekten. Halvdelen af bivirkningerne efter andet stik skyldes den samme effekt. • Nocebo som – næsten – dræber: Et dramatisk dokumenteret eksempel på noceboeffekten er en 26-årig mand, der tog 29 piller i et forsøg på at begå selvmord. Hans blodtryk faldt dramatisk til et livstruende niveau, og han blev akut indlagt. Han vidste nemlig ikke, at det var kalktabletter, altså placebo, han havde indtaget som del af et forsøg. Han troede, at det var antidepressive piller, og forventede en voldsom reaktion, som nocebo kvitterede med at give ham. Da han fik at vide, at det var placebo, forsvandt symptomerne igen. • Nocebo og placebo som drillepinde: Til sidst en personlig ’iagttagelse’, som hverken har været beskrevet i litteraturen eller i medierne: Jeg har en mild grad af restless legs syndrome og vidste tidligere ikke, at der fandtes medicin mod min natlige kløe. Men da jeg brækkede en ankel og fik underbenet kapslet ind i en Walker-støvle, så jeg ikke kunne ’klø igen’, blev det temmelig generende. Lægen blev kontaktet og ordinerede en mild Parkinson-medicin mod symptomerne. Den virker fint. Den skal dog tages to-tre timer før sengetid, og det glemmer jeg nogle gange. Hvis jeg først tager medicinen ved sengetid, klør og kribler det i benene, indtil pillen virker. Det spøjse er, at hvis jeg ikke er opmærksom på, at jeg har glemt pillen, falder jeg straks i søvn uden uro i benene… Placebo hjælper mig, og nu spekulerer jeg på, om medicinen overhovedet virker, eller det hele er blot er placebo, og om min kriblen og kløe, når jeg ’husker, at jeg har glemt’ medicinen, er nocebo…

Placebo, nocebo og andre lignende tilstande som fx helbredsangst, skaber ofte et samspil mellem psykologiske oplevelser og målbare fysiologiske ændringer i kroppen, og de kan være virkelig invaliderende. – Det er dog ikke muligt at på forhånd entydigt at udpege, hvem der har størst

risiko for at blive ramt, og derfor er det svært at sætte ind med en forebyggende indsats. Det er ikke nødvendigvis sådan, at fx mennesker med en ængstelig eller pessimistisk personlighed har størst risiko for at opleve noceboeffekter. Det er meget mere komplekst, siger psykologiprofessoren og tilføjer, at området også er

LÆGEMAGASINET 4 5


præget af anekdotiske og case-baserede eksempler og begrænset forskning.

Tilbage til praksissen Og sådan spiller hun bolden tilbage til lægepraksissen. Når man ikke på forhånd kan udpege, hvem der risikerer at få forstærkede nocebo-symptomer efter samtalen med lægen, så må alle patienter jo behandles og informeres, som om de er i risikogruppen. Lene Vase har flere gode råd til, hvordan det kan ske: – Det er vigtigt, at lægen tænker over, hvordan de vigtige informationer gives. Der er studier, der viser en gavnlig effekt ved at fortælle, at 95 procent ikke oplever bivirkningen, i stedet for, at 5 procent oplever den. Omgivelserne, stemningen og patientens humør spiller også ind. Studier viser faktisk, at noceboeffekterne kan reduceres, hvis man viser sjove film i venteværelset, oplyser hun.

Lene Vase mener, at den manglende forskning og viden om noceboeffekten gør, at læger er afhængige af deres egen erfaring og kendskab til patienten, når de informerer patienter om sygdom, behandling, prognoser og bivirkninger. Og selv om hun og kollegerne på PN Research Lab gør, hvad de kan for at råde bod på manglen af evidensbaseret viden – blandt andet med et igangværende forskningsprojekt om noceboeffekter ved hjerteoperationer – er der et stykke vej, inden en effektiv forebyggende indsats mod noceboeffekten kan sættes i gang.

Tillid, menneskekundskab og viden – Tillid og menneskekundskab er helt afgørende faktorer. Men begge dele tager tid at opbygge, og det kan være svært at afgøre præcist, hvordan samtalen med den nye patient, der sidder overfor, skal

foregå. Der er dog nye studier, der peger på, at både beroligende samtaler og reel viden kan forebygge noceboeffekter. En forklaring på, hvad nocebo er, og på, hvordan man skal forstå meget små sandsynligheder, er ofte en god idé, råder Lene Vase. Mennesker har generelt svært ved at forstå tal, og derfor kan man prøve at sætte billeder på. De fleste forstår fx ikke, at bivirkninger, der beskrives som ”meget sjældne” på indlægssedlen, og som optræder hos mindre en én ud af 10.000 behandlede, vitterlig er meget sjældne. Men hvis man fortæller, at der i gennemsnit går 27½ år, inden man støder på disse bivirkninger, hvis man hver eneste dag møder én person, der tager medicinen, så får man et billede, af hvor sjældent det sker.

Nu rulles EU’s sundheds­ budget ud

AF FORMAND HANS MARTENS, CHES – COALITION FOR HEALTH, ETHICS AND SOCIETY

6

LÆGEMAGASINET 4

Selv om EU har nærmest 10-doblet sit budget på sundhedsområdet for perioden 2021-2027 i forhold til den tidligere budgetperiode, så har EU på ingen måde overtaget driften af det europæiske sundhedsvæsen. Det er fortsat de nationale – og regionale – regeringer i EU, som driver deres sundhedsvæsner, og det gør de på forskellig måde. I UK og Skandinavien har man et skattefinansieret offentligt sundhedsvæsen (hvor dog praktiserende læger, tandlæger osv. er i den private sektor), mens man i de fleste andre europæiske lande har et forsikringsbaseret sundhedsvæsen med et mix af offentlige og private hospitaler, som alle opererer under det nationale sundhedssystem, men i reglen med større valgmuligheder for patienterne. Men fælles for sundhedssystemerne i Europa er den (i princippet) lige adgang for alle, og at det i den sidste ende er statens finanser, der bakker systemernes økonomi op.

En andet fælles træk er de kriser, som de fleste sundhedssystemer befinder sig i nu. Der har været tryk på under Corona pandemien, og det giver eftervirkninger, der kan mærkes, og samtidig har alle europæiske lande en demografisk udvikling, som giver større pres på sundhedsvæsenerne samtidig med, at der bliver færre og færre i arbejdsstyrken. Og de offentlige finanser har fået nye problemer at slås med, inkl. større forsvarsudgifter, lønpres, stigende energipriser, o.s.v. Men det var specielt pandemien, der gav stødet til større beføjelser til EU på sundhedsområdet. Der er ikke noget som kriser, der virker på politisk beslutningstagning, for gennem hele EU’s historie har sundhedspolitikken – på EU plan – udviklet sig meget langsomt. Men forvirringen under pandemien med kampen om værnemidler, vacciner osv. lærte os noget, nemlig at det kan betale sig at samarbejde, snarere end at alle prøver at få en bedre deal end naboen.


Det budget, der kom ud af det til EU’s sundhedspolitik blev for perioden 20212027 på € 5,3 milliarder = knap 40 milliarder danske kroner. Det er budgettet for det såkaldte EU4Health program, men dertil kommer midler fra forskningsfonde og diverse genopretningsfonde, strukturfonde, osv. som bringer det samlede beløb til sundhedsområdet endnu højere op.

cancerområdet og kroniske sygdomme som hjerte-karsygdomme og diabetes), men der bliver også købt ind via offentlige udbud til lagrene af værnemidler, vacciner, osv.

Fire hovedområder

Kriseberedskab, inkl. Hera:1) Sundhedsfremme og forhindring af sygdomme: Cancerområdet: Sundhedssystemer og sundheds­ personale: Digitalisering: Andet:

Midlerne i EU4Health anvendes indenfor fire hovedområder: Forbedring af sundhedstilstanden i EU ved at • støtte sygdomsforebyggelse og forebyggelse af sygdomme • reducere ulighed i sundhedssystemer • forbedre livsstilen hos europæerne • fremme den universelle adgang til sundhedssystemet. Beskytte befolkningerne • mod grænseoverskridende sundhedstrusler • og styrke sundhedssystemernes modstandskraft i forhold til de grænseoverskridende trusler. Adgang til medicin og medicinsk udstyr både ved • at opbygge lagre og ved at støtte innovation i EU. Styrke de nationale sundhedssystemer og forbedre deres effektivitet ved • at skabe et stærkere samarbejde mellem medlemslandene • identificere ”best practices” og opfordre til at bruge sådanne løsninger • styrke personalet i sundhedssystemet og imødegå konsekvenserne af den demografiske udvikling • fremme digitalisering i sundhedsvæsenet.

For indeværende år er budgettet (2022) på 835,3 millioner Euro (6,2 milliarder kroner), og der er følgende ting i støbeskeen: 45,6 % 10,8 % 17,6 % 15,1 % 9,6 % 1,3 %

Under budgettet for kriseberedskab vil man bl.a. støtte opbygningen af HERA, bekæmpelse af AMR (Antimikrobiel resistens), give støtte til massevaccineringer, støtte til WHO’s One Health program samt et bredere samarbejde med WHO om at styrke beredskabet i forhold til internationale kriser. Under overskriften sundhedsfremme og forebyggelse er det specielt NCD området (non-communicable diseases) og mental sundhed, der bliver givet penge til i 2022 budgettet. På cancerområdet støttes projekter til implementering af innovationer indenfor screening af prostata-, lunge- og tarmområdet. Desuden projekter om virkningen af information om de negative virkninger af tobak og alkohol.

Projekterne vedrørende sundhedssystemer handler bl.a. om uddannelse af de ansatte i sundhedsvæsenet, herunder i brugen af digitale løsninger, om retningslinjer for adgang til sundhedspleje for patienter med handicap og mange andre ting, og desuden vil man så på det digitale område arbejde med forberedelsen af det kommende European Health Data Space.2) Til dem, som er interesserede i at få adgang til midlerne både i den resterende del af 2022 og i de kommende år, er det nemmeste nok at starte med en hjemmeside for den organisation, som står for udbuddet af støttemidlerne, nemlig HaDEA (European Health and Digital Executive Agency). Alle relevante oplysninger findes på hjemmesiden: https://hadea. ec.europa.eu

Referencer 1  HERA er den nye generaldirektorat i EuropaKommissionen, der skal tage sig af kriseberedskabet for Europa i fremtiden. 2  Et europæisk sundshedsdataområde er under udvikling med henblik på at skabe et sikkert område for udveksling af data til brug ved såvel behandling som forskning og analyser.

Det er værd at lægge mærke til, at man gennem hele budgetperioden vil bruge 20 % af budgettet til forebyggelse af sygdomme – dels fordi man har erkendt, at man i EU bruger for lidt på forebyggelse, dels fordi forebyggelse giver højere værdi for både patienter og for samfundet. Desuden lægges der i projekterne megen vægt på at reducere ulighederne i forhold til sundhedsvæsenet for at sikre, at alle har lige adgang og at man ikke taber dele af befolkningen i forhold til såvel forebyggelse som behandling – med efterfølgende store omkostninger for både patienter og samfund. Pengene bliver uddelt efter årlige budgetter, og bliver fordelt som tilskud til f.eks. forebyggelsesprojekter (især på

LÆGEMAGASINET 4 7


De Europæiske evidensbaserede anbefalinger om kost behandling af diabetes fra 2022

AF PROFESSOR, DRMEDSCI KJELD HERMANSEN, DIABETES OG HORMONSYGDOMME, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL OG AARHUS UNIVERSITET

Diabetes behandling, som også omfatter forebyggelse og remission af type 2 diabetes (T2D), bygger på kulturelt acceptable, effektive, evidens baserede anbefalinger som informerer og støtter folk til at fremme deres helbred. Veldesignede kostanbefalinger er helt centrale for at øge antal leveår og livskvaliteten. Imidlertid er den tilgængelige strøm af informationer om kosten af varierende kvalitet og skaber usikkerhed om de bedste fremgangsmåder og kan derfor forvirre både patienter og sundhedsprofessionelle.

et startpunkt for kost behandling, som alle personer med diabetes behøver og fortjener. At opnå de bedste resultater for hver enkelt patient afhænger også af den træning, som de sundhedsprofessionelle kan tilbyde samt af de færdigheder, de kan bibringe patienten. Da det kun er få personer, som er i stand til at foretage hurtige, permanente eller radikale ændringer i livsstilen, må de sundhedsprofessionelle bedømme, hvordan anbefalingerne kan anvendes for at give den største gevinst for den enkelte patient.

Nye kostanbefalinger anno 2022

Hvordan adskiller de nye anbefalinger fra 2022 sig fra de tidligere fra 2004?

Her præsenteres de helt nye kostanbefalinger for diabetes, som er udarbejdet af Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) fra den Europæiske Diabetesforening (EASD) (1). Anbefalingerne er opdelt i en række korte sektioner, som bygger på detaljerede systematiske reviews og meta-analyser, som er godkendt af DNSG. Anbefalingerne er primært møntet på sundhedsprofessionelle som behandler og rådgiver personer med diabetes. De erstatter de tidligere anbefalinger fra 2004 (2). Anbefalingerne repræsenterer

Af tabel 1 fremgår, hvad vi allerede ved, og hvad der er nyt. Disse guidelines omfatter evidensbaserede råd og kommentarer om makronæringsstoffer, fødevarer, kostmønstre og livsstil. Anbefalinger om makronæringsstoffer og kropsvægt stammer primært fra viden fra personer med diabetes. Næringsstoftanbefalingerne skal anvendes ud fra, hvad folk spiser, så anbefalinger om diabetes forebyggelse, fødevarer, kostmønstre

Tabel 1.

Evidens baserede Europæiske anbefalinger om kosten til personer med diabetes Hvad ved vi allerede? • Ernæring er af central betydning i diabetesbehandlingen • Kostråd kan forbedre blodglukose, reducere risikoen for diabeteskomplikationer og forbedre livskvaliteten • Sundhedspersonalet behøver evidens baserede råd og vejledning om kosten til personer med diabetes Hvad er vigtigt at få belyst? • Hvilken evidens er der for kostrådene i diabetesbehandlingen? Hvad er nyt i de opdaterede kostråd fra 2022 • Vi har styrket og udvidet de tidligere anbefalinger fra 2004 til også at omfatte råd om kostmønstre, bæredygtighed, fødevarefremstilling, patient støtte og remission af T2D • Den opdaterede evidens bygger på nye systematiske reviews og meta-analyser som er vurderet efter GRADE skalaen • En række fødevarer og kostmønstre kan anvendes i diabetesbehandlingen og til forebyggelse og remission af T2D Hvordan vil dette påvirke klinisk praksis i nær fremtid? • Sundhedsprofessionelle skal bruge disse anbefalinger til at informere og diskutere med personer med diabetes inklusiv om forebyggelse og remission af type 2 diabetes

8

LÆGEMAGASINET 4


og livsstil bygger på data fra en bredere befolkningsgruppe, som også omfatter personer med diabetes. Sikkerheden af en anbefaling gradueres efter “the Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations (GRADE)” principperne baseret på fundene fra de systematiske reviews. Bedømmelsen bygger på konsistensen af den observerede effekt – ikke på størrelsen af effekten. Styrken af evidensen af de enkelte anbefalinger bedømmes enten som ⊕⊝⊝⊝ meget lav, ⊕⊕⊝⊝ lav, ⊕⊕⊕⊝ moderat, eller ⊕⊕⊕⊕ høj. Bedømmelsen “meget lav sikkerhed” betyder, at der er stor sandsynlighed for at bedømmelsen ændres over tid, i tråd med, at der indsamles yderligere viden.

nedsat glukosetolerans (IGT)) (3). Disse interventioner har sigtet mod at opnå et 5-7% vægttab gennem energirestriktion samtidigt med, at der samtidigt overholdes et sundt kostmønster med moderat fedtindhold (lavt mættet fedtindhold) og et højt indhold af kostfibre, fuldkornsprodukter, frugt, grøntsager, nødder og bælgfrugter samt øget fysisk aktivitet. Kombinationen af kostændringer og øget fysisk aktivitet har været forudsætningen for at opnå vedvarende vægttab og T2D forebyggelse, hvilket samlet har medført en risikoreduktion på 53% (3). En række implementerings studier i primær praksis hos personer med høj risiko for T2D bekræfter resultaterne opnået fra de kontrollerede studier (6).

Anbefalinger om forebyggelse af Type 2 diabetes

Anbefalinger om energi balance og vægt behandling for personer med T2D

• Intensive livsstilsinterventioner, som stiler mod 5-7% vægttab gennem anvendelse af en kost med energi restriktion og øget fysisk aktivitet, anbefales til at forebygge T2D hos overvægtige eller svært overvægtige personer med øget risiko for T2D. ⊕⊕⊕⊕ Høj • At indtage en moderat energiholdig kost og at være fysisk aktiv over lang tid anbefales til at forebygge T2D. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En lavrisiko livsstil, som går ud på at følge et sundt kostmønster, undgå overvægt og svær overvægt, udføre regelmæssig fysisk aktivitet, undgå rygning (eller rygestop) anbefales for at forebygge T2D. ⊕⊕⊕⊝ Moderat

Kommentar Anbefalingerne rettet mod T2D forebyggelse er baseret på en metaanalyse af randomiserede kontrollerede undersøgelser (3) samt på langtidsresultaterne efter interventionerne fra 3 af disse studier. T2D prævalensen stiger globalt. Det formodes at 537 millioner voksne i alderen 20-79 år har diabetes, og de fleste af dem T2D (4). Strategier skal rettes både mod individer med høj diabetes risiko samt baggrundsbefolkningen, hvis man skal knække den estimerede stigning til 783 millioner i 2045 (4) . WHO understreger kraftigt betydningen af dette samt af vigtigheden af regionale og landsdækkende sundhedspolitiske tiltag som forudsætning for at stoppe den eksplosivt stigning i epidemien af T2D (5). Livsstils ændringer er hjørnestenen i T2D forebyggelsen. Effekten af intensive livsstilsinterventioner er bedømt i en række centrale randomiserede, kontrollerede studier med forskellige etniske grupper af personer med overvægt eller svær overvægt og med fænotyper med øget risiko (hovedsageligt prædiabetes med

• Personer med T2D, som er overvægtige eller svært overvægtige, skal støttes gennem evidens baserede behandlinger for at opnå og bevare vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En række forskellige typer vægttabsdiæter og makronæringsstof sammensætninger, som følges af trænet sundhedsfagligt personale, kan benyttes til at opnå og bevare et vægttab forudsat, at kosten følger de øvrige kostanbefalinger. ⊕⊕⊕⊕ Høj • En ernæringsmæssigt optimal lavenergi diæt kan midlertidigt benyttes sikkert som eneste diæt eller som en delvis diæterstatning ved vægttabsstart samt over længere perioder til at opretholde vægttabet gennem erstatning af et enkelt måltid pr. dag eller 3-6 måltider per uge. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Hverken diæter med ekstremt højt kulhydratindhold eller ketogene diæter med meget lavt kulhydratindhold (VLCD) kan anbefales til at opnå vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Remission af T2D (HbA1c <48mmol/ mol uden glukosesænkende medicin) hos personer med overvægt eller svær overvægt kan ofte opnås via vedvarende vægttab. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Et lavenergi diætprogram, som fuld erstatning af kosten (f.eks. 3500 kJ/dag i 12-20 uger) gennemført af trænet sundhedspersonale med omhyggelig justering af glukosesænkende og blodtrykssænkende behandling, kan anbefales til at opnå et tilstrækkeligt vægttab (≥ 1015% vægttab) til at fremkalde remission af T2D. Efterfølgende anbefales det at fortsætte langtidsstøtte for at bevare vægttabet. ⊕⊕⊕⊕ Høj

Kommentar Anbefalingerne om vægt og vægttab for personer med T2D støttes af systematiske reviews, som er udført for at supplere med informationer til DNSG (7, 8) og af bredere evidens, som er relevant for at bevare vægten i behandlingen af personer med T2D. De vigtigste årsager bag udviklingen af de metaboliske forandringer som ses ved vægtøgning og fedme ser ud til at skyldes akkumulation af ektopisk fedt i vitale organer som lever og pankreas, hvis funktion herved påvirkes negativt. Når BMI er relativ lav og hos personer med samme BMI, er stor livvidde (>94cm hos mænd, >80cm hos kvinder) tegn på øget risiko for ophobning af ektopisk fedt og T2D (9). Meget konsistent evidens har vist, at vægttab reducerer blodglukose hos personer med T2D, og samtidigt påvirker kardiovaskulære risikofaktorer (blodtryk, lipider) positivt. For nylig er det blevet klart, at især tidligt efter T2D diagnosen kan et betydeligt vægttab modvirke ektopisk fedtophobning i lever og pancreas og pålideligt fremkalde remission af T2D (opnå ikke-diabetisk HbA1c) uden glukosesænkende behandling (7, 10). Indenfor 6 år efter diagnosen kan mere end 80% opnå remission gennem et vægttab >15 kg (11, 12), men sandsynligheden for at opnå remission falder med tiden.

Anbefalinger om kulhydratindtagelse i diabetesbehandlingen • En bred vifte af kulhydratindtagelse (lav til høj) er acceptabelt, når anbefalingerne ift kostfibre, sukker, mættet fedt og proteinindtagelse overholdes. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Fødevarer med højt kostfiberindhold anbefales. ⊕⊕⊕⊕ Høj • Indholdet af kostfibre skal være mindst 35 gram per dag (4g per 1000 kJ). ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Indtagelse af et meget lavt kulhydratindhold, som ketogene diæter, anbefales ikke. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Som kilde til kostfiberindtagelse anbefales minimalt forarbejdede fuldkornsprodukter, grøntsager, bælgfrugter, nødder og hele frugter. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kostfiberberigede fødevarer og fibertilskud kan overvejes, når der ikke kan opnås tilstrækkelig indtagelse med kosten alene. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • En kost med lavt glykæmisk index (GI) kan anbefales, såfremt anbefalingerne om kostfibre, sukker, mættet fedt og proteinindhold overholdes. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Indtagelsen af fri eller tilsat sukker bør

LÆGEMAGASINET 4 9


være under 10 % af den totale energiindtagelse. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kunstige sødemidler kan anvendes til at erstatte sukker i fødevarer herunder drikkevarer. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Kulhydrattælling kan være en nyttig teknik til at bestemme måltidsinsulin dosis. ⊕⊕⊕⊝ Moderat

Kommentar Anbefalinger om kulhydratindhold, kostfibre, kunstige sødemidler og GI understøttes af de systematiske reviews og meta-analyser, som er bestilt af DNSG (13-16) . Anbefalinger om kulhydrattælling bygger på et systematisk review (17) og anbefalinger om sukker på eksisterende systematisk review og meta analyse (18) samt på en guideline fra WHO (19), som bedømmes relevant i diabetesbehandlingen. En bred vifte af kulhydratindhold i diabetesbehandlingen er acceptabelt. Anbefalingerne går på at fokusere på kulhydratkvaliteten, hvor den primære markør for kvalitet er indtagelsen af kostfibre. En kost rig på naturligt forekommende kostfibre beskytter mod kardiometaboliske sygdomme og tidlig død (20). Øget indhold af kostfibre kan forbedre glukosekontrollen, vægten og kolesterolniveauet (20). Personer med diabetes og prædiabetes bør indtage mindst 35 g fibre per dag (3). I Europæers habituelle kost stammer mellem 45% og 55% af total energi fra kulhydrater. Der er ingen klar definition af lav og høj kulhydrat diæter. Mange studier, som undersøger lav kulhydrat diæter, refererer til <40% af total energi, mens meget lavt kulhydratindhold kan være <30% af total energi. Meta-analyser har vist, at direkte head-to-head sammenligning mellem lav kulhydrat og andre diæter med højere kulhydratindhold giver de samme resultater uden betydende forskelle på glukose, lipider, blodtryk eller vægt (13). Derimod kan ketogene very low carbohydrate diets (VLCD) ikke anbefales i diabetesbehandlingen, idet observationsstudier i baggrundsbefolkningen tyder på, at lave kulhydrat diæter (<40% total energi) og høje kulhydrat diæter (>70% total energi) er associeret med øget dødelighed (21, 22).

Anbefalinger om fedtindtagelse i diabetesbehandlingen • Kostens fedtindhold bør hovedsageligt komme fra plantebaserede fødevarer, som har højt indhold af både mono- og polyumættet fedt som nødder og ikkehydrerede, ikke-tropiske planteolier som oliven- og rapsolie. ⊕⊕⊝⊝ Lav • Mættet fedt og trans fedt bør henholdvis udgøre <10% og <1% af den totale energi. ⊕⊕⊝⊝ Lav • Mættet fedt bør primært erstattes af 10

LÆGEMAGASINET 4

plantebaserede mono- eller polyumættet fedt, som indeholder både n-6 og n-3 fedtsyrer (findes i nødder og ikkehydrerede, ikke-tropiske vegetabilske olier). ⊕⊕⊝⊝ Lav

Kommentar Anbefalingerne om kostens fedtindhold baseres på systematiske reviews og metaanalyser bestilt af DNSG (23) og andre nyere reviews samt fra World Health Organization Guidelines (24) rettet mod baggrundsbefolkningen, men som også skønnes relevant for personer med diabetes. Vore anbefalinger er at fremme indtagelsen af fødevarer, der indeholder primært plantebaserede mono- og poly­ umættet fedt frem for animalske fødevarer med højt indhold af mættet eller trans fedt. Det kan opnås ved at bruge ikke-hydrerede, ikke-tropiske olier (feks olivenolie, rapsolie, sojabønne olie, solsikkeolie, linseolie) og ved at spise nødder, fisk, avocado og samtidigt begrænse indtagelse af fedt fra kød, forarbejdet kød, smør, kokosnød produkter eller palmeolie. Anbefalingerne er at begrænse indtaget af mættet fedt til < 10% total energi. Ønsket om at reducere mættet fedt skyldes primært, ønsket om at nedsætte LDL-kolesterolet niveauet – som er kausalt forbundet med åreforkalkning og hjertekarsygdom (CVD). Randomiserede studier, som også omfatter personer med diabetes, har fundet, at erstattes mættet og trans fedt i kosten med umættet fedt, er der fundet kardiometaboliske fordele (23). Erstattes mættet fedt med polyumættet fedt medfører det fald i HbA1c, forbedret insulinfølsomhed samt nedsat leverfedt (23). Erstattes mættet fedt med monoumættet fedt ses de samme positive fund på HbA1c og insulinfølsomheden (23).

Anbefalinger om protein indtagelse i diabetesbehandlingen For vægtstabile, normalvægtige personer med T2D. • En proteinindtagelse på 10-20% total energi anbefales til personer < 65 år gamle, og 15-20 % total energi, når man er ≥ 65 år. ⊕⊕⊝⊝ Lav Som energireduceret vættabsdiæt til personer med T2D og normal eller beskeden nyrefunktionsnedsættelse (eGRF > 60 ml/min per 1.73 m²). • En proteinindtagelse på 23-32 % total energi anbefales i kortere tid (op til 12 måneder) for at fremme vægttab, når man er på en energireduceret diæt. ⊕⊕⊝⊝ Lav • En proteinindtagelse på 23-32 % total energi anbefales i kortere tid for at

forbedre fastende blodglukose og blodtryk. ⊕⊝⊝⊝ Meget lav

Anbefaling til personer med diabetes og moderat diabetisk nefropati (eGFR <60 men >45 ml/min per 1.73m² [Grade 3a] eller mikro- eller makroalbuminuri). • En proteinindtagelse på 10-15% total energi anbefales. ⊕⊕⊝⊝ Lav

Kommentar Anbefalingerne om proteinindtagelse understøttes af det systematiske review og meta-analyse bestilt af DNSG (25). Der er to skoler med holdninger til proteinindtagelsen. Både en diæt med lavt protein indhold og en med højt proteinindhold er blevet anbefalet. Protein indtagelse >20% total energi er ikke blevet undersøgt hos personer med T2D over længere tid. Derfor anbefaler DNSG ikke høj protein diæter (>20% total energi) over længere perioder, med mindre diæten er energireduceret mhp vægttab. Indeholder diæten af protein < 10% total energi risikerer man proteinmangel. Ældre personer kan behøve højere proteinindtagelse (≥15% total energi) for at opretholde muskelmasse og undgå sarkopeni. Energireducerede vægttabsdiæter er blevet grundigt undersøgt, og proteinrige diæter anbefales hyppigt til at opnå vægttab og minimere tabet af muskelmasse. Meta-analyser om proteinindtagelse til voksne med T2D indikerer moderate fordele ved højere proteinindtagelse; disse udmøntende sig i fald i vægt, blodtryk og faste blodglukose (25). Gode proteinkilder i kosten er protein fra magre mejeriprodukter, bælgfrugter, fisk, fuldkorn, æg, fjerkræ og magert kød. Der er utilstrækkelig evidens for om der er fordele ved at indtage enten animalsk eller vegetabilsk protein (25).

Anbefalinger om fødevare baserede tiltag i diabetesbehandlingen En varieret kost anbefales til alle. Der er en række fødevarer, som det er særligt vigtigt at integrere i måltiderne og som snacks. • Minimalt forarbejdet fuldkorn og fuldkornsfødevarer anbefales for at forbedre glukosekontrollen, de kardiovaskulære risikofaktorer samt vægten. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Grøntsager og frugter anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer. ⊕⊕⊕⊝ Moderat • Bælgfrugter anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer. ⊕⊕⊝⊝ Lav


• Nødder og frø anbefales til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer uden at øge risikoen for overvægt. ⊕⊕⊕⊝ Moderat Kommentar Anbefalingerne om fødevarebaserede tiltag støttes af de systematiske reviews og meta-analyser som er bestilt af DNSG. De omfatter bredere baggrundsbefolkninger inklusive personer med eller i risiko for at få T2D (26) samt en bredere evidens om disse fødevarer og deres relevante effekter (27-33). Fuldkorn: Eksempler på almindelige fuldkorn er brune ris, fuldkorns hvede, - rug, - havre og - byg. Øget indtag af fuldkorn har medført forbedret glykæmisk kontrol, kardiometaboliske risikofaktorer og vægt hos personer med T1D, T2D og prædiabetes (26). Grøntsager og frugt: Et højere indtag af grøntsager og frugt er stadig en universel anbefaling for fødevarebaserede anbefalinger. Specifikke grøntsager (løg, gulerødder, broccoli, blomkål, rosenkål, salat) og frugter (citrusfrugter, æbler og pærer) har vist sig at være inverst associeret med CVD, CVD-dødelighed, CHD, CHD-dødelighed, apoplexi samt apoplexi dødelighed og total dødelighed. Grøntsager og frugt medfører hos personer med diabetes nedsat systolisk blodtryk og bær/ frugt fald i HbA1C, faste blodglukose, LDL-kolesterol samt vægt (32, 33).

Moderat), og den totale dødelighed (⊕⊕⊝⊝ Lav). • Nordisk kost til at forbedre BMI (⊕⊕⊕⊕ Høj), andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊝⊝ Lav til ⊕⊕⊕⊝ Moderat), reducere risikoen for kardiovaskulære sygdomme (⊕⊕⊝⊝ Lav) og kardiovaskulær mortalitet ⊕⊕⊕⊝ Moderat). • Vegetarkost til at forbedre den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊕⊝ Moderat). Kommentar DNSG anbefales yderligere DASH og Portfolio kostmønstret. De omtales ikke her, da de ikke er almindeligt anvendte i Danmark. Anbefalingerne om kostmønstre understøttes af systematiske reviews om Middelhavskosten (34), Nordisk kost (35) samt Vegetarkost (36). Nordisk kost omtales lidt nærmere, da den er særlig relevant for danskere med diabetes. Nordisk kost er en kost rig på fuldkornsprodukter (især rug, byg og havre), bær, frugter (især æbler og pærer); grøntsager (især rodfrugter og kål); bælgfrugter; fisk; nødder og rapsolie samt fedtfattige mejeriprodukter (35). Samtidigt bør man spise mindre rødt kød, forarbejdet kød, drikkevarer og fødevarer med tilsat sukker, salt og alkohol. Rådene om nordisk kost ligger meget på linje med middelhavskosten, som dog benytter olivenolie som fedtkilde (i stedet for rapsolie) og vin (34).

Fig. 1 viser et nordisk kostmønster illustreret i en kostpyramide. Prospektive kohortestudier har vist, at høj overholdelse af nordisk kost er forbundet med reduceret incidens og død af hjertekarsygdom samt lavere forekomst af T2D (37). De randomiserede, kontrollerede interventionsstudier, som er udført hos personer med risiko for at udvikle T2D, viser et fald i LDL-kolesterol, non-HDL-kolesterol, insulin, vægt, BMI og systolisk blodtryk (35).

Miljømæssig bæredygtighed og diabetes behandling Bæredygtige kostmønstre bidrager til fødevare- og ernæringssikkerheden og har den lavest negative indflydelse på miljøet (38). Det er vigtigt, at personer med diabetes – ligesom resten af befolkningen – erkender de miljømæssige konsekvenser af at fremme anvendelsen af visse fødevarer og kostmønstre (39). Vi anbefaler anvendelse af plantebaserede fødevarer, minimalt forarbejdede fødevarer samt begrænsede mængder sukker, salt og mættet fedt. Disse fødevarer vil både forbedre sundheden og have det mindste miljømæssige aftryk (39). En lang række initiativer kræves for at fremme bæredygtige kostmønstre bl.a. at reducere madspild og undgå anvendelse af engangsplastikmateriale.

Bælgfrugter: De omfatter bønner, ærter, kikærter og linser, soja, peanuts (27, 29). Nødder og frø: Nødder omfatter nødder fra træer (mandler, valnødder, pistacienødder, pekan nødder, cashew nødder, hasselnødder, macadamia nødder og pinjekerner). Peanuts medtages ofte i denne gruppe (28, 30, 31).

Anbefaling af traditionelle kostmønstre i diabetesbehandlingen De forskellige kostmønstre, der anbefales, tilråder typisk indtagelse af fuldkornsprodukter, grøntsager, frugter, bælgfrugter, nødder, vegetabilske olier (oliven eller rapsolie) og reduceret indtagelse af kød (især rødt og forarbejdet kød), sukkersødede drikke, sukker og rafinerede kornprodukter. Disse kostmønstre omfatter: • Middelhavskost som forbedrer den glykæmiske kontrol og andre kardiometaboliske risikofaktorer (⊕⊕⊕⊝ Moderat) og reducerer risikoen for kardiovaskulære sygdomme (⊕⊕⊕⊝

Fig. 1. Et nordisk kostmønster illustreret i en kostpyramide.

LÆGEMAGASINET 4 11


Fødevareforarbejdning og diabetesbehandling De fleste fødevarer er udsat for nogen forarbejdning. Forarbejdning kan være vigtig for at sikre og konservere fødevarer, så de ikke udsættes for mikrobiel ødelæggelse eller oxidativ nedbrydning. Men forarbejdning, som anvender en række industrielle processer og kombinerer med substanser udviklet fra fødevarer med tilsætningsstoffer, ligner ikke længere deres oprindelse og kaldes ”ultra-forarbejdede fødevarer”. De kan have et højt energiindhold, indeholde sukker, salt, mættet fedt, mens de har lavt indhold af kostfibre, protein, mikronæringsstoffer og fytokemikalier. Eksempler på ultra-forarbejdede fødevarer er sukkersødede drikkevarer, chokolade, slik, kyllinge nuggets, pomfritter og chips. Det er bedst at undgå de ultra-forarbejdede fødevarer. Det skal dog nævnes, at der kun er ganske få interventionsstudier, som har undersøgt effekten på helbredet af disse ultra-forarbejdede fødevarer. Det bedste råd er for nuværende at fremme forbruget af minimalt forarbejdede plantebaserede fødevarer som fuldkorn, grøntsager, frugt, bælgfrugter, nødder, planefrø og ikke-hydrerede ikke tropiske planteolier, reducere indtagelsen af kød (især rødt og forarbejdet kød) samt undgå de førnævnte ultra-forarbejdede fødevarer.

Patientstøtte og diabetesbehandling Ernæringsterapi lægger et stort ansvar på individer med diabetes med at styrke egenomsorgen, hvilket kan være udfordrende (40). At bedømmer fødevare kvalitet, måltidernes energiindhold eller kulhydratindhold er svært, ligesom det er svært at ændre vaner og undgå favoritspiser. Et hovedmål for en succesfuld ernæringsterapi er at udstyre patienterne med nyttige værktøjer, som de kan bruge til at styrke egenomsorgen (41). For eksempel kan fremme af kulhydrattælling være hensigtsmæssigt til at bestemme måltids insulindosis hos personer med T1D (17). Det har medført forbedret HbA1C uden at øge antallet af svære hypoglykæmitilfælde eller forværre livskvaliteten (17). Det er vigtigt, at det sundhedsfaglige personale omsætter de evidensbaserede anbefalinger til praktisk anvendelige råd. Interventioner, som går ud over viden og attituder til færdigheder og kompetencer, har vist sig at forbedre diabetesbehandlingen (42). Det sundhedsfaglige personale skal hjælpe patienterne med at udvælge den kost, som flugter med deres værdier, præferencer og behandlingsmål for at sikre vedvarende overholdelse over lang tid. Da fortsat

12

LÆGEMAGASINET 4

overholdelse er en af de vigtigste faktorer for at opnå effekt af enhver kost, skal det, der kan fremme, eller som udgør en barriere for overholdelsen, overvejes for hver patient, når man sammen med denne beslutter sig for det bedste kostvalg. Det er vigtigt at fastslå, at det primære mål med kostrådene er at reducere den fremtidige risiko for komplikationer og at forbedre livskvaliteten.

Referencer 1. The DNSG EASD Guideline Development Group. Evidence-based European recommendations for the dietary management of diabetes. Diabetologia, 2022 (in press). 2. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec;14(6):37394. doi: 10.1016/s0939-4753(04)80028-0. PMID: 15853122. 3. Uusitupa M, Khan TA, Viguiliouk E, Kahleova H, Rivellese AA, Hermansen K, Pfeiffer A, Thanopoulou A, Salas-Salvadó J, Schwab U, Sievenpiper JL. Prevention of Type 2 Diabetes by Lifestyle Changes: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2019 Nov 1;11(11):2611. doi: 10.3390/nu11112611. PMID: 31683759; PMCID: PMC6893436. 4. Sun H, Saeedi P, Karuranga S, et al. (2022) IDF Diabetes Atlas: Global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045. Diabetes research and clinical practice 183: 109119 5. Organization WH (2011) Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. New York: 66th Session of the Unites Nations General Assembly, WHO 6. Galaviz KI, Weber MB, Straus A, Haw JS, Narayan KV, Ali MK (2018) Global diabetes prevention interventions: a systematic review and network meta-analysis of the realworld impact on incidence, weight, and glucose. Diabetes Care 41(7): 1526-1534. 7. Churuangsuk C, Hall J, Reynolds A, Griffin SJ, Combet E, Lean MEJ. Diets for weight management in adults with type 2 diabetes: an umbrella review of published metaanalyses and systematic review of trials of diets for diabetes remission. Diabetologia. 2022 Jan;65(1):14-36. doi: 10.1007/ s00125-021-05577-2. Epub 2021 Nov 17. PMID: 34796367; PMCID: PMC8660762. 8. Noronha JC, Nishi SK, Braunstein CR, et al. (2019) The Effect of Liquid Meal Replacements on Cardiometabolic Risk Factors in Overweight/Obese Individuals With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Diabetes Care 42(5): 767-776. 10.2337/dc18-2270

9. Swainson MG, Batterham AM, Tsakirides C, Rutherford ZH, Hind K (2017) Prediction of whole-body fat percentage and visceral adipose tissue mass from five anthropometric variables. PloS one 12(5): e0177175. 10.1371/journal.pone.0177175 10. Taylor R, Al-Mrabeh A, Zhyzhneuskaya S, et al. (2018) Remission of Human Type 2 Diabetes Requires Decrease in Liver and Pancreas Fat Content but Is Dependent upon Capacity for beta Cell Recovery. Cell Metab 28(4): 547-556 e543. 10.1016/j. cmet.2018.07.003 11. Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, et al. (2018) Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet 391(10120): 541-551. 10.1016/S0140-6736(17)33102-1 12. Lean MEJ, Leslie WS, Barnes AC, et al. (2019) Durability of a primary care-led weight-management intervention for remission of type 2 diabetes: 2-year results of the DiRECT open-label, cluster-randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol 7(5): 344355. 10.1016/S2213-8587(19)30068-3 13. Korsmo‐Haugen HK, Brurberg KG, Mann J, Aas AM (2019) Carbohydrate quantity in the dietary management of type 2 diabetes: A systematic review and meta‐analysis. Diabetes, Obesity and Metabolism 21(1): 15-27 14. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020) Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and metaanalyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 15. Chiavaroli L, Lee D, Ahmed A, et al. (2021) Effect of low glycaemic index or load dietary patterns on glycaemic control and cardiometabolic risk factors in diabetes: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. bmj 374 16. McGlynn ND, Khan TA, Wang L, et al. (2022) Association of Low- and No-Calorie Sweetened Beverages as a Replacement for Sugar-Sweetened Beverages With Body Weight and Cardiometabolic Risk: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Network Open 5(3): e222092e222092. 10.1001/jamanetworkopen.2022.2092 17. Vaz EC, Porfírio GJM, Nunes HRdC, Nunes-Nogueira VdS (2018) Effectiveness and safety of carbohydrate counting in the management of adult patients with type 1 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis. Archives of endocrinology and metabolism 62(3): 337-345 18. Choo VL, Viguiliouk E, Mejia SB, et al. (2018) Food sources of fructose-containing sugars and glycaemic control: systematic review and meta-analysis of controlled intervention studies. bmj 363 19. Organization WH (2017) Sugars intake for adults and children: Guideline. 2015. Geneva, Switzerland Ref Type: Report 20. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020) Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and metaanalyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 21. Seidelmann SB, Claggett B, Cheng S, et al. (2018) Dietary carbohydrate intake and mortality: a prospective cohort study and meta-analysis. The Lancet Public Health 3(9): e419-e428


22. Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, et al. (2019) Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. European Heart Journal 40(34): 2870-2879. 10.1093/eurheartj/ehz174 23. Schwab U, Reynolds AN, Sallinen T, Rivellese AA, Riserus U (2021) Dietary fat intakes and cardiovascular disease risk in adults with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nutr 60(6): 3355-3363. 10.1007/s00394-02102507-1 24. Imamura F, Micha R, Wu JH, et al. (2016) Effects of Saturated Fat, Polyunsaturated Fat, Monounsaturated Fat, and Carbohydrate on Glucose-Insulin Homeostasis: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomised Controlled Feeding Trials. PLoS Med 13(7): e1002087. 10.1371/ journal.pmed.1002087 25. Pfeiffer AFH, Pedersen E, Schwab U, Risérus U, Aas AM, Uusitupa M, Thanopoulou A, Kendall C, Sievenpiper JL, Kahleová H, Rahélic D, Salas-Salvadó J, Gebauer S, Hermansen K. The Effects of Different Quantities and Qualities of Protein Intake in People with Diabetes Mellitus. Nutrients. 2020 Jan 30;12(2):365. doi: 10.3390/nu12020365. PMID: 32019211; PMCID: PMC7071151. 26. Reynolds AN, Akerman AP, Mann J (2020) Dietary fibre and whole grains in diabetes management: Systematic review and meta-analyses. PLoS medicine 17(3): e1003053 27. Viguiliouk E, Glenn AJ, Nishi SK, et al. (2019) Associations between dietary pulses alone or with other legumes and cardiometabolic disease outcomes: an umbrella review and updated systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Advances in Nutrition 10(Supplement_4): S308-S319 28. Becerra-Tomás N, Paz-Graniel I, WC Kendall C, et al. (2019) Nut consumption and incidence of cardiovascular diseases and cardiovascular disease mortality: A meta-analysis of prospective cohort studies. Nutrition reviews 77(10): 691-709 29. Jenkins DJ, Blanco Mejia S, Chiavaroli L, et al. (2019) Cumulative meta‐analysis of the soy effect over time. Journal of the American Heart Association 8(13): e012458 30. Sabaté J, Oda K, Ros E (2010) Nut consumption and blood lipid levels: a pooled analysis of 25 intervention trials. Archives of internal medicine 170(9): 821-827 31. Nishi SK, Viguiliouk E, Blanco Mejia S, et al. (2021) Are fatty nuts a weighty concern? A systematic review and meta‐analysis and dose–response meta‐ regression of prospective cohorts and randomized controlled trials. Obesity Reviews 22(11): e13330 32. Zurbau A, Au‐Yeung F, Blanco Mejia S, et al. (2020) Relation of different fruit and vegetable sources with incident cardiovascular outcomes: a systematic review and meta‐analysis of prospective cohort studies. Journal of the American Heart Association 9(19): e017728

33. Huang H, Chen G, Liao D, Zhu Y, Xue X (2016) Effects of berries consumption on cardiovascular risk factors: a metaanalysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials. Scientific reports 6(1): 1-11 34. Becerra-Tomás N, Blanco Mejía S, Viguiliouk E, et al. (2020) Mediterranean diet, cardiovascular disease and mortality in diabetes: A systematic review and metaanalysis of prospective cohort studies and randomized clinical trials. Critical reviews in food science and nutrition 60(7): 1207-1227 35. Massara P, Zurbau A, Glenn AJ, Chiavaroli L, Khan TA, Viguiliouk E, Mejia SB, Comelli EM, Chen V, Schwab U, Risérus U, Uusitupa M, Aas AM, Hermansen K, Thorsdottir I, Rahelić D, Kahleová H, Salas-Salvadó J, Kendall CWC, Sievenpiper JL. (2022) Nordic dietary patterns and cardiometabolic outcomes: a systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies and randomised controlled trials. Diabetologia. 2022 Aug 26. doi: 10.1007/s00125-022-05760-z. Epub ahead of print. PMID: 36008559. 36. Viguiliouk E, Kendall CW, Kahleová H, et al. (2019) Effect of vegetarian dietary patterns on cardiometabolic risk factors in diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical nutrition 38(3): 1133-1145. 37. Hermansen K, Andersen SS, Damsgaard CT, Dragsted LO, Holm L, Olsen A, Tetens I, Tjønneland A. Nordisk kost, sundhed og sygdom. København: Vidensråd For Forebyggelse, København. 2021, 1 – 168. ISBN 978-87-971490-4-1. 38. Tuomisto HL (2018) Importance of considering environmental sustainability in dietary guidelines. The Lancet Planetary Health 2(8): e331-e332 39. Willett W, Rockström J, Loken B, et al. (2019) Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet 393(10170): 447-492 40. Litterbach E, Holmes‐Truscott E, Pouwer F, Speight J, Hendrieckx C (2020) 'I wish my health professionals understood that it's not just all about your HbA1c!'. Qualitative responses from the second Diabetes MILES–Australia (MILES‐2) study. Diabetic Medicine 37(6): 971-981 41. Rees S, Williams A (2009) Promoting and supporting self-management for adults living in the community with physical chronic illness: A systematic review of the effectiveness and meaningfulness of the patient-practitioner encounter. JBI Evidence Synthesis 7(13): 492-582 42. Zare S, Ostovarfar J, Kaveh MH, Vali M (2020) Effectiveness of theory-based diabetes self-care training interventions; a systematic review. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 14(4): 423-433

LÆGEMAGASINET 4 13


O R I EN TERIN G

Diabetes-app skal give større tryghed i hverdagen En mobil-app, der integrerer injektionsdata fra Novo Nordisks intelligente insulinpenne med glukosemålinger fra Abbotts glukosesensor, kan støtte mennesker med diabetes i hverdagen og bidrage til større tryghed.

Hvis man har type 1-diabetes, kan det være en stor mundfuld at få hverdagen til at hænge sammen. Der skal tages insulin, ofte i forskellige doser, og flere gange om dagen følges op på, om sukkeret ligger, hvor det skal. Det kræver opmærksomhed og betyder, at der er mindre tid til mange af de andre ting, som man gerne vil bruge tid på i hverdagen. Men nu bliver det nemmere. Abbott har nu lanceret en ny version af mobilappen FreeStyle LibreLink1, der gør det muligt at integrere injektionsdata fra de intelligente insulinpenne NovoPen® 6 og NovoPen Echo® Plus med glukosedata fra FreeStyle Libre-glukosesensor. Integrationen betyder, at man nemt kan registrere og få overblik over sine insulindoser, samtidig med at man løbende kan følge sin glukose via sin smartphone. På den måde kan teknologien hjælpe mennesker med diabetes have bedre kontrol over sygdommen og være med til at sikre, at glukoseniveauet holder sig inden for anbefalede værdier og ikke svinger unødigt. En undersøgelse har således tidligere vist, at mennesker med type 1-diabetes, der bruger sensorbaseret glukosemåler, dagligt kan forbedre deres såkaldte ’time in range’ – dvs. tiden, hvor deres glukose holder sig inden for normalområdet – med ca. 2 timer alene ved at bruge digitale penne, som registrerer, hvornår og hvor meget insulin man har taget. Løsningen gør det også muligt at dele registrerede sundhedsdata med fx sin læge og dermed være afsæt for samtaler om, hvordan den enkeltes behandling evt. kan forbedres. Og det er et fremskridt: ”For at vi som behandlere kan tilbyde den bedst mulige individuelt tilpassede behandling til personer med diabetes, er det vigtigt at vi har den størst mulige palette af løsninger at vælge i mellem. Et tæt samspil mellem intelligente insulinpenne

og sensorbaseret glukosemåling er en ny interessant mulighed i denne sammenhæng", siger Troels Krarup Hansen, direktør og klinisk professor hos Steno Diabetes Center Aarhus, Region Midtjylland. I Novo Nordisk og Abbott, der har samarbejdet siden 2019, er man glad for, at man gennem digitale løsninger kan bidrage til, at personer med diabetes får større tryghed og frihed i hverdagen: ”I Novo Nordisk er vi optaget af, hvordan vi kan gøre det nemmere for mennesker med diabetes at leve med deres sygdom. Gennem de seneste 100 år har vi gjort store fremskridt inden for bl.a. medicin, og vi skal naturligvis også bruge de muligheder, som den digitale teknologi giver. Derfor glæder det os, at vi i samarbejde med Abbott har udviklet en digital løsning, som kan være med til at sikre, at man til trods for sin diabetes kan leve et godt liv, hvor sygdommen ikke opleves som en begrænsning og ikke fylder for meget i hverdagen”, siger Jeppe Theisen, landechef i Novo Nordisk Danmark. ”Vi vil blive ved med at tilbyde innovative løsninger, som kan hjælpe mennesker med at leve et bedre og mere tilfredsstillende liv”, siger Andreas Almroth, direktør for Abbott Diabetes Care i Norden og fortsætter: ”Gennem dette partnerskap med Novo Nordisk vil personer med diabetes have endnu mere relevant information tilgængelig, hvilket gør det muligt for dem at føle sig endnu mere tryg i deres behandling. På den måde kan de bruge mindre tid på at bekymre sig over, hvornår og hvor meget medicin de sidst har taget, og fokusere på andre vigtigere ting i livet.” Den opdaterede FreeStyle LibreLinkapp1, der er integrerbar med NovoPen® 6 og NovoPen Echo® Plus, kan hentes i Apples App Store (iOS) og Google Play (Android) fra den 1. november 2022.

Note 1. FreeStyle LibreLink-appen er kun kompatibel med visse mobilenheder og operativsystemer. Tjek hjemmesiden for mere information om enhedens kompatibilitet før du bruger appen. Deling af data kræver registrering hos LibreView. FreeStyle, Libre og relaterede varemærker tilhører Abbott.

14

LÆGEMAGASINET 4


LÆGEMAGASINET 4 15


Polypill strategi til forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme – 20 år senere

AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN

Selvom der findes effektiv behandling til forebyggelse af kardiovaskulær sygdom, er iskæmisk hjertesygdom stadig den hyppigste dødsårsag på verdensplan. Manglende fastholdelse af behandling er en vigtig årsag til mindre end optimal effekt (1-6). Det er til næste år, 20 år siden polypillen for første gang optrådte i den medicinske litteratur. Wald og Law beskrev i BMJ (1) den potentielle benefit for forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme ved udbredt brug af fixed-dose kombinationspiller.

Figur 1. Primær og sekundær udkomme efter median follow-up på 36 måneder. Se tekst for detaljer. (efter reference 7).

16

LÆGEMAGASINET 4

De formulerede den dristige hypotese, at anvendelse af en polypille til alle voksne over 55 år kunne reducere kardiovaskulære hændelse med mere end 80 %. De skabte en debat med kraftig modstand fra det medicinske samfund (3,4). En enkelt polypille dagligt til stort set alle over 55 år? – hvad skulle den indeholde? – Det ville medføre overbehandling af lav risiko personer med mulige bivirkninger – det ville fjerne fokus fra gode livsstilsændringer – det ville hæmme individuelle doseringer til fordel for en standard polypille. Vi læger med vores omfattende farmakologiske terapeutiske viden må jo være de bedste til at ordinere præcis individualiseret behandling. Allerede i 2001 havde WHO (2) formuleret tanken om faste kombinationspiller for at optimere sekundær forebyggelse hos personer der havde haft hjerte-kar sygdomme. Ved at fokusere på sekundær forebyggelse kommer man uden om overmedicinering til personer som ikke behøver behandling, da alle med kroniske hjertekar sygdomme behøver medikamentel behandling. Men omvendt kunne det føre til undermedicinering på grund af utilstrækkelige muligheder for individuel justering. Om fixed dose piller ville føre til dårligere kontrol af risikofaktorer er undersøgt i flere randomiserede undersøgelser af sekundær prævention. De fleste viser en forbedret risikofaktor kontrol sammenlignet med individuel behandling, bedre compliance og god bivirkningsprofil. Disse studier havde for lav styrke til at kunne afklare effekt på kardiovaskulær udkomme. Men meta-analyser taler for en større reduktion i hjertetilfælde ved en poypille strategi (2-7). I September blev ”The secondary prevention of Cardiovascular disease in the elderly” (SECURE trial) publiceret (7). SECURE er en multinational, randomiseret åben undersøgelse, omhandlende 2499 personer med hjerteinfarkt inden for de seneste 6 måneder randomiseret til en po-


Polypill Str ategy in Secondary Cardiac Prevention

Table 3. Primary and Secondary Outcomes. Polypill (N = 1237)

Outcome

Usual Care (N = 1229)

Hazard Ratio (95% CI)*

P Value

number of patients (percent) 118 (9.5)

156 (12.7)

0.76 (0.60–0.96)

<0.001 for noninferiority; 0.02 for superiority

101 (8.2)

144 (11.7)

0.70 (0.54–0.90)

0.005

Cardiovascular death

48 (3.9)

71 (5.8)

0.67 (0.47–0.97)

Nonfatal type 1 myocardial infarction

44 (3.6)

62 (5.0)

0.71 (0.48–1.05)

Nonfatal ischemic stroke

19 (1.5)

27 (2.2)

0.70 (0.39–1.26)

Urgent revascularization

27 (2.2)

28 (2.3)

0.96 (0.57–1.63)

115 (9.3)

117 (9.5)

0.97 (0.75–1.25)

67 (5.4)

46 (3.7)

1.42 (0.97–2.07)

Primary outcome† Key secondary outcome Composite of cardiovascular death, nonfatal type 1 myocardial infarction, or nonfatal ischemic stroke Components of primary outcome

Safety Death from any cause Death from noncardiovascular cause

* The 95% confidence intervals were not adjusted for multiple testing and should not be used to infer definitive treatment effects. † The primary outcome was a composite of death from cardiovascular causes, nonfatal type 1 myocardial infarction, nonfatal ischemic stroke, or urgent revascularization. (efter reference 7).

type 1 myocardial infarction, ischemic stroke, age, sex, or the presence or absence of diabetes,

lypille strategi versus standard behandling eller 10 mg) samt atorvastatin (20 eller 40 kom hos 118 ud af 1237 patienter (9,5 %) chronic kidney disease, or previous and ESC urgent revascularization (Table efter guidelines. Patienterne kom fra S17).mg). i polypillerevasculargruppen versus 156 ud af 1229 ization. The trial results are broadly en række europæiske lande. De var 75 Det primære endepunkt var kardio(12,7 %) i applicable usual-care, hazard-ratio 0,76 Adverse Events år eller derover, eller 65 år plus en ekstra vaskulær død, stroke, eller akut (95 % CIconsidering 0,60 til 0,90; p<0,02). to AMI, the general population, especially risikofaktor såsom diabetes. Polypillerne Median follow-up varthe timeDet endepunkt kardioaverage age at of sekundære a first myoAdverse events were reported in 404 revaskularisering. of 1237 that the indeholdt ASA 100 mg, ramipril (2,5, 5 36 måneder. Det primære endepunkt forevaskulær død, AMI, patients (32.7%) in the polypill group and in 388 cardial infarction is now 65.6 years for men andnon-fatal iskæmisk stroke forekom hos 101 patienter (8,2%) of 1229 (31.6%) in the usual-care group. Nonfa- 72.0 years for women,21 along with the high i polypille gruppen versus 144 (11,7 %) i tal serious adverse events in 237 patients prevalence of diabetes mellitus, chronic kidneyhazard-ratio 0,70, CI Figur 2. Primære udkomme i enoccurred række subgrupper (efter reference 7). usual care gruppen, (19.2%) in the polypill group and in 224 (18.2%) disease, and previous coronary0,54 artery disease in Resultaterne var til 0,90, p<0,005. 13,21 Table S19 konsistente provides over detailed in the usual-care group. Other specific safety out- these patients. en række præspecificerede subgrupper. Compliance var højere of the comes in the two groups are provided in Table S18. information on the representativeness patients who were included ini polypille the trial.gruppen. Bivirkninger var uden forskel i de to grupper. The risk reductions that were observed in the Død af alle årsager Discussion var ens i de to grupper, selvom kardiovapolypill group may be explained partly by inskulær død var lavere i polypille gruppen 22 In the SECURE trial, a treatment strategy for creased adherence. In a trial men involving patients ud balanceret af en tendens til flere secondary prevention with a polypill containing with recent myocardial infarction, investigators ikke kardiale dødsfald i polypille grupDer var en aspirin, ramipril, and atorvastatin in older pa- assessed pharmacy claims to pen. investigate thetendens re- til flere tilfælde i polypille gruppen. Hos en tients with recent myocardial infarction resulted lationship between adherenceaftocancerdød the prescribed patientpopulation på 75 år eller mere fulgt in a lower risk of major adverse cardiovascular drugs and the risk of major adverse cardiovascui tre år eller mere, er det ikke så overraevents than a usual-care strategy of administra- lar events. They found that cardiovascular risk skende, at et lavere antal hjertedød modtion of medications on the basis of current Eu- was 27% lower among the patients high svares afwith flereacancerdød tilfælde. ropean Society of Cardiology guidelines. The degree of adherence than among with a på blodtryk og Derthose var ingen forskel another similar results were consistent regardless of country, low degree of adherence.8 InLDL-kolesterol i de to grupper. Hvad er så forklaringen på gevinsten? Den højere compliance i polypille gruppen kan give større effekt af ASA og man kan overveje 7 n engl j med nejm.org andre beskyttende virkninger af mere inThe New England Journal of Medicine tensiv statin- og ACE-hæmmer behandling Downloaded from nejm.org by TINA BRAGE VABO on August 28, 2022. For personal use only. Noend other usespå without permission. effekt kolesterol og blodtryk? Copyright © 2022 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

LÆGEMAGASINET 4 17


Der vil fremover fortsat være diskussion for og imod polypille strategien, selvom der efterhånden er god dokumentation for bedre effekt på reduktion i kardiovaskulære hændelser. En række barrierer vil fortsat findes, herunder også industriens kommercielle interesser (2,8). Emnet bør diskuteres i videnskabelige selskaber. Men under alle omstændigheder har polypille studier lært os, at vores strategi til at implementere og fastholde den optimale individualiserede behandling til forebyggelse af hjertekar sygdomme ikke er perfekt!

Referencer 1. Wald NJ, Law MR. A strategy to reduce cardiovascular disease by more than 80 %. BMJ 2003; 326: 1419. 2. Wang Th J. The Polypill at 20 – What have we learned?. N.Engl.Med 2022:387,11:1034-35. 3. Smith R. The polypill story from a ringside seat. J R Soc Med 2009; 102: 509-12. 4. Castellano JM, Sanz G, Pe.alvo JL, et al. A polypill strategy to improve adherence: results from the FOCUS project. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2071-82. 5. Bansilal S, Castellano JM, Garrido E,et al. Assessing the impact of medicatio-

nadherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 789801. 6. Castellano JM, Sanz G, Fuster V. Evolution of the polypill concept and ongoing clinical trials. Can J Cardiol 2014; 30: 520-6. 7. Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill strategy in secondary cardiovascular prevention. N Engl J Med 2022;387: 967-77 8. Huffman MD, Xavier D, Perel P. Uses of polypills for cardiovascular disease and evidence to date. Lancet 2017; 389: 1055-65.

Er det farligere for kvinder at få en blodprop i hjertet? – Måske, måske ikke!

AF PROFESSOR EM., DR.MED. MOGENS LYTKEN LARSEN, SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, KLINISK INSTITUT, AALBORG UNIVERSITET

Kardiovaskulær sygdom er den hyppigste dødsårsag i Europa og udgør 47% af dødsfaldene blandt kvinder mod 39% blandt mænd. Der dør således angiveligt syv gange flere kvinder af hjertekarsygdom end af brystkræft. Nye danske data, som blev præsenteret på den europæiske kardiologi kongres i september (ESC22) viste heldigvis en meget positiv udvikling med et markant fald i dødeligheden hos begge køn efter en blodprop i hjertet forstået på den måde, at patienters risiko for at dø inden for et år eller få en ny blodprop i hjertet eller hjernen faldt markant i perioden 2003-2017 (1). Gennem adskillige år er det imidlertid blevet diskuteret om det var farligere for kvinder end mænd at få en blodprop i hjertet på grund af underdiagnostik, underbehandling og dermed en dårligere prognose; men denne problematik er trods nye data fortsat ikke endegyldigt belyst.

Kønsforskelle i behandling og prognose Et nyt nordisk/europæisk studie (2) er et af de hidtil største studier, der har undersøgt kønsforskelle i baseline karakteristika, hospitalsbehandling og dødelighed efter ST-elevations myokardieinfarkt (STEMI)

18

LÆGEMAGASINET 4

ved brug af fire landes (Norge, Sverige, Estland og Ungarn) registre. Undersøgelsen omfattede i alt 64.000 patienter over 18 år indlagt med STEMI. Heraf var en tredjedel kvinder. I lighed med tidligere studier fandt man at kvinderne var ældre, havde flere af de traditionelle risikofaktorer som hypertension, diabetes mellitus, tobaksrygning og tidligere sygdom. Under indlæggelsen blev kvinderne i mindre grad tilbudt angiografi og revaskulariserende behandling og kvinderne fik ved udskrivelsen i mindre grad udskrevet den anbefalede forebyggende behandling med pladehæmmere og statin. Mortaliteten under indlæggelsen var højere blandt kvinder (11.2-15.9 %) end hos mænd (6.8-8.9 %) og dødeligheden blandt kvinder var højst både efter 30 dage og efter et år; men efter justering for kvindernes alder og comorbiditet fandtes ingen signifikant forskel for 1-års mortaliteten, hvorimod forskellene i underbehandlingen fortsat var til stede.

Er yngre kvinder i højere risiko? Da kvindernes gennemsnitsalder og forekomst af risikofaktorer ofte er højere i undersøgelserne af kønsforskelle i behandlingen er det relevant at se på gruppen af


yngre kvinder. Denne subgruppe er også blevet analyseret i ovenstående registerstudie (under 60 år) og her finder man en tendens til at den yngre patientgruppe af kvinder bliver lidt mere aktivt behandlet med revaskulariserende behandling; men mortaliteten er stadig høj, hvilket muligvis skyldes at man også hos de yngre kvinder finder en overraskende høj forekomst af risikofaktorer og comorbiditet. Tendensen til mere aktiv behandling genfindes imidlertid ikke i et nyt finsk studie, der har sammenlignet forløbene hos yngre patienter under 55 år med AMI (3). Dette studie finder at de yngre kvinder i mindre grad modtog revaskulariserende behandling og medicinsk efterbehandling end de yngre mænd. Alligevel havde de yngre mænd en dårligere langtidsprognose, når der blev justeret for risikofaktorer.

Bedre risikovurdering af kvinder? Et nyt modificeret scoresystem er netop blevet præsenteret (4). Det bygger på GRACE 2.0 score, der primært er udviklet til mandlige patienter, der præsenterer sig med brystsmerter mistænkt for NSTEMI for at stratificere til invasiv behandling. Videreudviklingen af GRACE 3.0 er en ny kønsspecifik model, hvor prædiktionen er forbedret for både kvinder og mænd. Scoren forventes at blive implementeret i Danmark og bruges primært til at udvælge, hvem der skal til hurtig koronararteriografi og revaskularisering. Om det vil

medføre at kvinder i fremtiden tilbydes revaskulariserende behandling i samme omfang som mænd er uvist.

Forebyggelse, forebyggelse, forebyggelse! Måske er det ikke så afgørende om patienten er mand eller kvinde; men derimod afgørende at alle får den bedst dokumenterede behandling. De europæiske guidelines anbefaler samme behandling af hjertekarsygdom til både mænd og kvinder, og vi ved forebyggelse hjælper. I ovennævnte nye danske data (1) konkluderer man at det er den invasive strategi og sekundære forebyggende behandling, der har medført det markante fald i dødeligheden. ”Gennemsnitspatienten” med STEMI har desværre ikke ændret sig over de sidste 15 år. Patientgruppen er hverken blevet mere eller mindre comorbid, kvinderne udgør en fjerdedel, 40% er aktive rygere og debutalderen er 64 år. Hvis ”gennemsnitspatienten” virkelig ikke har forandret sig gennem de sidste mange år må det være den primære forebyggelse, der nu skal satses på, hvis vi skal komme videre. Det er en klar udfordring, når man i de ovennævnte studier har vist at der blandt kvinder indlagt med blodprop i hjertet i alle aldersgrupperne ses så massiv en ophobning af de klassiske risikofaktorer som hypertension, diabetes, hvor man med optimal behandling kan reducere risikoen for udvikling af hjertekar-

sygdom. Endelig viser den høje forekomst af rygere blandt yngre kvinder (5), hvor næsten halvdelen af kvinderne, der indlægges med en blodprop i hjertet er aktive rygere, at der er nok at tage fat på for at forebygge hjertekarsygdom hos kvinder.

Referencer 1. Thrane P, Olesen KKW, Gyldenkerne C et al. Trends in mortality and ischemic outcomes in patients with STEMI following implementation of primary percutaneous intervention strategy 2003-2017. e-poster, ESC 2022 2. Hellgren T, Blöndal M, Jortveit J et al. Sexrelated differences in the management and outcomes of patients hospitalized with STelevation myocardial infarction. European Heart Journal Open (2022)2, 1-10 3. Kerola AM, Palomäki A, Rautava P, and Kytö V. Less revascularization in young women but impaired long-term outcomes in young men after myocardial infarction. European Journal of Preventive Cardiology (2022)29, 1437-1445 4. Wenzl FA, Kraler S, Ambler G et al. Sexspecific evaluation and redevelopment of the GRACE score in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes in populations from the UK and the Switzerland: a multinationl analysis with external cohort validation. Lancet 2022;400:744-56 5. Manzo-Silberman S. Characteristics of young women presenting with acute myocardial infarction: the prospective, multicenter, observational WAMIF study. e-poster, ESC 2022

LÆGEMAGASINET 4 19


Fysisk aktivitet og helbredet

AF PROFESSOR DR. MED. GORM BOJE JENSEN, ØSTERBROUNDERSØGELSEN, FREDERIKSBERG HOSPITAL

Almindeligvis betragtes fysisk aktivitet som noget ekstra oven i den almindelige dagligdag; med andre ord er det normalt at være fysisk inaktiv og abnormt at være aktiv. I en nylig oversigtsartikel publiceret i New England Journal of Medicine, foreslår Guseh og Baggish det omvendte synspunkt: Det er normalt at være fysisk aktiv, og abnormt at være inaktiv (1). Evolutionært er den menneskelige normaltilstand forbundet med fysisk aktivitet. Mennesket har udviklet sig i en fortid hvor det var en fordel at gå på to ben, løbe og bevæge sig over længere strækninger, i modsætning til vores nærmeste slægtninge, chimpanserne, der er bygget til at klatre i træer, og som derfor ikke på sammen måde som mennesker er fysisk aktive i længere perioder ad gangen. Menneskeracen er udviklet til at være fysisk aktiv. Forfatterne fremhæver at fysisk aktivitet var langt mere udbredt i tidligere tider. Mennesker levede i jægeresamler samfund i mange tusinde år. Der er stadigvæk sådanne samfund enkelte steder på kloden, og det kan vises, at individer i disse samfund har et højt fysisk aktivitetsniveau svarende til amatør-maraton løbere (2). Vi må antage at de forhistoriske jæger-samler-samfund levede på nogenlunde sammen måde som jæger-samler samfund der stadigvæk eksisterer. Indtil for få generationer siden var også menne-

Cyklister for 100 år siden - slanke og veltrænede. Foto: Odense Stadsarkiv

20

LÆGEMAGASINET 4

sker i den udviklede verden fysisk aktive. Arbejdet, husholdning og den almindelige gående eller cyklende transport var fysisk krævende. De fleste mennesker var tynde og relativt fitte. Fotos fra første halvdel af forrige århundrede viser at de afbillede var slanke, hvorimod foto af menneskemængder i nutiden viser overvægtige personer i jeg havde nær sagt tonsvis. Der er sket et markant skift i menneskenes fysiske aktivitetsniveau, som et resultat af automatisering af fysisk krævende arbejdsfunktioner, skrivebordsarbejde, passiv TV-underholdning og så fremdeles (3). I samme periode er forekomst og dødelighed af arteriosklerotisk sygdom, diabetes, og fedme øget markant. Forfatterne argumenterer (ligesom mange andre før dem), for at der er en kausal sammenhæng mellem den øgede forekomst af disse sygdomme og det lave fysiske aktivitetsniveau i den moderne verden. Sammenhængen mellem fysisk aktivitet og bevaret helbred/fysisk inaktivitet og tidlig sygdom og død kan ikke undersøges i randomiserede studier, men der er mange studier der kan vise at forskellige markører for risiko påvirkes i en positiv retning ved fysisk aktivitet. Allerede i 1980 kunne man i et samarbejde mellem Københavns Universitet og Østerbroundersøgelsen vise at moderat fysisk træning af midaldrende mænd påvirkede lipiderne i en gunstig retning (4). Andre kontrollerede studier viser effekt på fedme og fedtfordeling, diabetes, glykæmisk kontrol og så fremdeles. Association mellem sygdom, død og livslængde er påvist i talrige observationelle studier, blandt andre Østerbroundersøgelsen, hvor især min kollega, dr. med. Peter Schnohr, har fokuseret på fysisk aktivitet (5). Der er ingen større randomiserede kontrollerede undersøgelser af effekten af fysisk aktivitet på dødelighed og livslængde. Det er ganske enkelt en umulig opgave. Når man alligevel mener at der er en kausal sammenhæng, skyldes det at de ofte citerede Bradford-Hill’ske kriterier for kausalitet er opfyldte: Styrke, Konsistens, Specificitet, Tidsmæssig sammenhæng, Biologisk gradient (dosis-respons sammenhæng), Troværdighed, Sammenhæng, Eksperimentelle undersøgelser (for eksempel de tidligere citerede) og Analogi (6). Der findes talrige fænomener som ikke


Måske kan den nuværende energikrise alligevel have en positiv effekt. Måske vil de høje transportpriser lokke flere ud på cyklen, ligesom corona-krisen fik flere mennesker ud på golfbanerne.

Referencer 1. Guseh JS, Lieberman D, Baggish A. The evidence for Exercise in Medicine – A New Review Series. NEJM Evid 2022;1 (3). (Dette er den indledende oversigtsartikel. Der vil komme en serie af artikler der omtaler forskellige aspekter af fysisk aktivitet.) 2. Raichlen DA, Pontzer H, Harris JA et al. Physical activity patterns and biomarkers of cardiovascular disease risk in huntergatherers Am J Hum Biol 2017; 29:e22919 3. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. Br J Sports Med 2020;54:1451-62. 4. Kiens B, Jørgensen I, Lewis S et al. Increased plasma HDL-cholesterol and Apo A1 in sedentary middleaged men after physical conditioning. Eur J Clin Invest 1980;10:203-9 5. Schnohr P, O’Keefe JH, Lange P et al. Impact of persistence and non-persistence in leisure-time physicalactivity on coronary heart disease and all-cause mortality. Eur J Prev Cardiol 2017;15:1615-23. 6. Bradford-Hill A. The Environment and Disease Association or Causation. Proc Royal Soc Med 1965; 56:295-300. 7. Danmarks Cyklistforbund 2022.

Nutidige repræsentanter for jæger-samler kulturer. Foto: Aino Tuominen, Pixabay

i praksis kan undersøges i randomiserede studier, hvor vi alligevel er stensikre på den kausale sammenhæng, eksempelvis tobaksrygning og lungecancer. Observationelle studier kan dog også være fejlbehæftede, for eksempel kan der være tale om omvendt kausalitet (de syge deltager ikke i sport), og confounding med hensyn til både latent sygdom og andre ikke-målte faktorer der både er relaterede til helbred, og uafhængigt deraf, til fysisk aktivitet. Men alt i alt taler den totale dokumentation for at der er en sikker kausal sammenhæng mellem manglende fysisk aktivitet, og øget risiko for sygdom og død.

Hvad så? Er det for sent at starte fysisk aktivitet senere i livet? Der findes en del studier der viser, at ændringer i det fysiske aktivitetsniveau spiller en markant rolle. Personer der øger den fysiske aktivitet klarer sig markant bedre hvad angår dødelighed og sygelighed, end personer der reducerer deres aktivitetsniveau (6). Der er således

fyldestgørende dokumentation for reversibilitet. Der er ikke noget af det som jeg har skrevet ovenfor som er nyt. Sundhedssystemet har beskæftiget sig med fysisk aktivitet i årtier. Det er en stærk faktor i forebyggelsens ideologi at fremme fysisk aktivitet. Ikke desto mindre ser det ud til stadigvæk at gå den forkerte vej. Gode vaner grundlægges i barn- og ungdommen, men det er for nyligt påvist, at børn og unges brug af cyklen som transportmiddel er faldet med 14 % de seneste år (7). Sundhedsstyrelsen fastslår at det fysiske niveau især hos børn og unge bør øges. Spørgsmålet er om det sker. Børnene vil hellere sidde med deres smartphone og se TikTok end spille fodbold eller cykle. Jeg tror at man skal opfatte fysisk inaktivitet på sammen måde som tobaksrygning: En umådeligt skadelig livsvane som samfundet må investere mange resurser i at modarbejde. Det gælder selvfølgelig ikke kun børn og unge, men også unge og gamle voksne. Der er absolut ikke længere spørgsmål om Hvorfor, men vi er nået videre til Hvordan!

Ak ja- sådan ser vi ud i dag.

LÆGEMAGASINET 4 21


ADHD – En reguleringsforstyrrelse – symptombilleder hos voksne

AF BØRNE- OG UNGDOMSPSYKIATER JAKOB ØRNBERG, P-ANALYSE

Al evidens baseret viden hidtil tyder på at fænomenet ADHD er en velfunderet neurobiologisk lidelse med høj grad af arvelighed. Det neurobiologiske grundlag har en klar betydning for individets kognition og påvirker mere specifikt bl.a. opmærksomhedsfunktionen. Men samtidigt bliver en del andre kognitive funktioner også påvirket og ved mange tilfælde ses der også en påvirkning af mere basal neurofysiologiske funktioner som døgnrytme, appetit og ikke mindst arousel. Samtidigt er komorbiditet ofte hovedreglen for patienter med ADHD, hvilket kan give anledning til et meget broget symptombillede. De formelle diagnostiske kriterier tager udgangspunkt i opmærksomhedsfunktionen, foruden regulering af motorisk aktivitet (hyperaktivitet) og inhibering (impulsivitet). Disse kriterier har en stor prædikativ værdi i diagnosticering af ADHD samt respons på medicinsk behandling. Kognitivt er der tale om nogle meget grundlæggende funktioner, som derfor påvirker menneskets trivsel og adfærd mere bredt og flertydigt. Funktionelt betyder det for de fleste med ADHD at deres stresstærskel er nedsat, og ætiologisk får de ”stress” fordi de har ADHD og ikke ADHD-symptomer, fordi de har stress! Det kan selvsagt være yderst udfordrende for en grundig og ordentlig udredning, at symptombilledet er flertydigt og broget, og ofte kræver det en neuropsyko-

22

LÆGEMAGASINET 4

logisk indsigt og viden hos psykiateren for mere specifikt at kunne spørge ind til opmærksomhedsfunktionen, da patienterne ofte ikke er bevidst om deres afvigende opmærksomhedsfunktion. De er født med den givne opmærksomhed og mange har udviklet kompensatoriske strategier som mindsker påvirkningen af deres funktionsniveau umiddelbart. Eksempelvis vil mange med u-erkendt ADHD tro, at deres opmærksomhedsvanskeligheder er helt normalt. Mange kan blive overrasket over at kunne sidde i timer at læse faglitteratur med udbytte efter at de er kommet i medicinsk behandling, noget der tidligere ville kræve adskillige smøger, kopper kaffe eller overspringshandlinger. En klient, der er læge, fortæller at han konstant under studiet undrede sig over, hvorledes læsekammeraterne kunne læse og repetere ofte dobbelt så mange sider som ham selv efter en dag på læsesalen! En anden klient fortæller, at hun under hele sine børns opvækst gik i seng på samme tid som småbørnene, da hun altid var helt ”brugt” efter en dag på sit administrative arbejde. Det er ikke normalt med 12 timers søvnbehov som voksen! Mange voksne med u-erkendt ADHD henvender sig ofte til sundhedsvæsenet med andre symptomer end egentlige opmærksomhedsvanskeligheder. Det er primært brede stress-symptomer, generelle humørsvingninger, tristhed, eller bare en fornemmelse af manglende energi og motivation. Andre er plaget af angstsymptomer, som ofte bliver mistolket som socialangst, men når der spørges ind, skyldes det ikke usikkerhed om andres tanker om vedkommende, men mere stress over at skulle forholde sig til for mange mennesker på en gang. Mange ønsker socialt samvær men kan ikke overkomme det, da de oplever, at mangle overskud eller for hurtigt blive udkørt. Angst er hyppigt komorbidt til ADHD, men desværre screenes der ikke altid for opmærksomhedsvanskeligheder hos folk med mangeårige angstlidelser. Hvis der under en angst lidelse ligger opmærksomhedsvanskeligheder, vil der ofte ses en bedring også af angsten ved medicinsk ADHD-behandling, til trods for

at denne farmakologisk kan fremme angst som bivirkning. Affektive symptomer er så hyppigt associeret til ADHD, at emotionel dysregulation har været overvejet som diagnostiske kriterier parallelt med vanlige kriterier. Umiddelbart vil patienterne præsenterer sig med primært depressive symptomer, men oplever svingninger i humør på daglig basis, ofte relateret til aktivitetsniveau. Jo mere low aroused jo mere trist og ruminerende. Et glimrende eksempel er en ung mand som under corona henvender sig med mistanke om depression. Han plejede at gå i fitness hver morgen, men måtte stoppe grundet lukning på baggrund af corona. Han oplevede sig tiltagende træt, umotiveret og modløs og magtede ikke at passe sit universitetsstudie. Ved udredningen blev der afdækket primært opmærksomhedsvanskeligheder, og han kunne beskrive en tydelig oplevelse af velvære ved aktiv motion gennem hele sit liv. Efter påbegyndt medicinsk behandling for sin ADD, oplevede han tydelig bedring af humør og energi, og genvandt sin trivsel efter få ugers behandling. Gennemgående for de voksnes symptommønster er historikken. Deres problemstilling er sjældent episodisk men et generelt træk ved deres liv og vilkår. Mange vil kunne beskrive deres problemstillinger som gennemgående og ”typisk dem”. I forhold til de affektive symptomer vil de ofte have været til stede igennem flere år, og er sjældent episodiske. En ung udenlandsdansker henvender sig for second opinion. Han blev på et universitetshospital diagnosticeret med depression og forsøgt behandlet med flere forskellige antidepressiva uden synderlig effekt. Grundet skolevægring i over et år og depressive symptomer gennem snart 3 år valgte familien at returnere til Danmark for en fornyet vurdering og behandling. Igen blev han udredt med depression og angst på et universitetshospital i Danmark og forsøgt behandlet med SSRI, igen uden effekt. Ved udredning fremtrådte han passiv med lav arousel og sparsom øjenkontakt. Han og familien kunne dog klart bekræfte symptomer på opmærksomhedsvanskeligheder og i barndommen


også hyperaktivitet og impulsivitet. Skolen havde dog ikke de anmærkninger, da han skolefagligt var dygtig. Samtidigt afdækkes også en del symptomer på autismespektrum forstyrrelse, hvilket påvirkede han evne til at beskrive indre emotionelle tilstande. Der sås en relativ hurtig bred positiv effekt af behandling med central stimulantia, og denne har været stabil gennem flere år. Patienten afsluttede en akademisk uddannelse og har siden ikke haft depressive symptomer. Brug af rusmidler som selvmedicinering ved voksne med ADHD er et hyppigt fænomen. Kulturelt kan det i visse kredse være anerkendt at indtage alkohol på daglig basis efter ”en stressende arbejdsdag” eller for at afhjælpe søvnvanskeligheder. Døgnrytmeproblemer og herunder søvnvanskeligheder er en væsentlig gene for voksne med ADHD, mange benytter alkohol til sengetid eller cannabis. Beklageligvis er melatonin i Danmark ikke tilgængeligt i samme grad om i andre europæiske lande, hvor det fås i håndkøb. Melatonin kan være en effektiv behandling af søvnvanskeligheder, som ikke responderer på god søvnhygiejne og skærm abstinens.

Gennemgående for voksne med ADHD er deres historik, et kendskab som den almen praktiserende læge ofte har. Det er en god grundregel at screene patienter med vedvarende klager over mistrivsel og reguleringsvanskeligheder for opmærksomhedsvanskeligheder. Jo mere broget symptombilledet er, jo mere komorbiditet jo mere sandsynligt er det, at også ADHD kunne være en del af en grundlæggende problemstilling. Tung social anamnese udelukker ej heller opmærksomhedsvanskeligheder, men kan gøre en behandlingsindsats en del mere kompleks. Ved forsøg på henvisning til yderligere psykiatrisk udredning, er det god ide at redegøre for en anamnese med symptomerne foruden en screening med ASRS, som er det hyppigste screeningsværktøj. Derudover er det relevant med kardiel anamnese og et EKG og afklaring af andre relevante somatiske lidelser, herunder hypertension, stofskifte og vitaminstatus. I tunge sociale sager vil kontakt til de kommunale myndigheder, eks. jobcenter, være relevant, også i forbindelse med stresssygemeldinger.

Der er mange fordomme om ADHD

Sæt fokus på de mange aspekter ved ADHD – få dine temabrochurer her! Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer. Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.

Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”. Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom. Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.

AD

ADHD og tid

ADHD tivation

og mo

ADHD og motivation

ADHD

og udda nnelse

ADHD og drenge

ADHD

og misbru

g

ADHD og misbrug

OG SEK SUALIT

ADHD og uddannelse

ADHD

og pige r

ADHD og piger

Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525.

I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk

ADHD

O g tHi D d

ET

ADHD og seksualitet

ADHD

og pæda

gogik

ADHD og pædagogik

Aflastende sociale tiltag samt hjælp til stabilisering af døgnrytme herunder søvn kan forsøges i almen praksis. Det er vigtigt at erindre at for næste alle med ADHD er den central problemstilling ikke manglende erkendelse men manglende evne til at eksekvere gode forslag og hensigtsmæssige adfærd. Mange bliver låst fast i en ond cirkel, fordi omgivelserne bliver ved med at ”bede den døve om at høre efter”.

ADHD og kos

t

ADHD og kost

ADH

og traf D ik

ADHD og trafik

ADHD

og adfæ

Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og ...”

rd

ADHD og adfærd

ADHD

og søsk ende

ADHD og søskende

ADHD

OG ARBEJDSPL ADSEN

ADHD

og parfo rhold

ADHD og arbejdspladsen ADHD og parforhold

ADHD

og bedstef orældre

ADHD

OG TEEN

AGERE

ADHD og teenagere

ADH

D og søvn

ADHD og bedsteforældre ADHD og søvn

Storgade 30B / DK-4180 Sorø / Tel +45 5786 2525 / Fax +45 5786 2526 / info@medicenordic.dk / medicenordic.dk

LÆGEMAGASINET 4 23


N Y T FRA GYN ÆKOL OG IFRONTEN

Som sædvanlig lidt blandet info. Også en ny boganmeldelse. Samt flere interessante nyheder. Ikke mindst en ”Kvindelance” Og listen over præparater i restordre bliver længere og længere! AF GYNÆKOLOG CHRISTINE FELDING

Ny medicin Dienogest® ”Besins” fra firmaet Besins Healthcare Dienogest® ”Besins” indeholder 2 mg dienogest og er beregnet til behandling af endometriose. Yderligere oplysninger kan fås fra info.nordics@besins-healthcare.com Topogyne® fra firmaet Nordic Drugs Topogyne® indeholder 400 µg misoprostol og bruges til igangsættelse af medicinske aborter. Se længere nede.

Kvindelancen Reden i Odense, som styres af min kollega Charlotte Floridon, har fået en ”Kvindelance”, som kører rundt og tester og rådgiver isolerede kvinder i prostitution. Den fik en flot ”make-over” af Dansk Varebilindretning – som en donation. I Kvindelancen sidder en læge og en sygeplejerske, der begge arbejder som frivillige. Tillykke til Charlotte og hendes stab!

Ny device Diveen® fra firmaet B. Braun Diveen® er en ”tampon” at sætte op i vagina, til kvinder med stressinkontinens. Den reducerer gennemsnitligt urinlækage med op til 69%. Anvendelse af Diveen® kan ses på Youtube: ”Diveen® – vaginal tampon”

Nyheder Sex & Samfund oplyser, at seksualundervisning fra efteråret 2023 bliver obligatorisk i danske gymnasier! Det er vist på høje tid! Desuden har Bill & Melinda Gates Foundation doneret 91 millioner kr. til Bayer til udviklingen af hormonfri prævention til kvinder! LFUB (Landsforeningen for ufrivilligt barnløse) skifter navn. Pr. 1/1 2023 hedder foreningen: ”Fertilitet og Tab” PRAC (Den europæiske bivirkningskomité) anbefaler, at kraftig menstruationsblødning bliver nævnt som mulig bivirkning i forbindelse med Covid-19 vaccination.

24

LÆGEMAGASINET 4

Magasinet Sundhed oktober 2022 Er artikel skrevet af Redaktør Nils Sjøberg samt Line Rønn fra Århus universitet. Lektor Mette Hansen står bag studiet: 31 sunde, utrænede kvinder i tidlig overgangsalder deltog i forsøget. I løbet af 12 uger havde halvdelen af kvinderne østrogenplaster på maven, medens de lavede styrketræning 3 gange om ugen. Resultatet viste, at dem der fik ekstra østrogen, havde betydeligt større muskeltilvækst. https://issuu.com/magasinetsundhed/ docs/sundhed_free_20221012 side 22-23. Fortsættes side 26



Boganmeldelse Bogen ”Hændelsen” (l´Événement) er skrevet af den franske forfatterinde Annie Erneaux, der i skrivende stund lige er udvalgt som årets nobelpristager i litteratur. Hun er nu 82 år, men da hun var 23, blev hun uønsket gravid og bogen handler om, hendes kamp for at få foretaget en illegal abort. Bl.a. hvordan hun opsøgte en læge, der skulle hjælpe hende og gav hende noget medicin, som hun senere opdagede, skulle holde på graviditeten! Hun besøgte også en englemagerske, der tog 400 franc (sv.t. ca. DKK 8.000 i dag) for at indføre en sonde i uterus. Sonden måtte skiftes ud, men til sidst aborterede hun, men endte på hospital til en evac. Også her blev hun behandlet dårligt, den opererende læge råbte til hende: ”jeg er ikke blikkenslager”, da hun spurgte hvad der skulle ske. Bogen blev sidste år filmatiseret i Frankrig, men er så vidt jeg ved, ikke kommet til Danmark endnu. Den har fået fine anmeldelser.

Medicinsk abort Vedrørende det ”nye” præparat Topogyne® indeholdende misoprostol til medicinske aborter: De fleste gynækologer bruger nok den samme fremgangsmåde, nemlig en tablet Mifegyne® (mifepriston) 200 mg samt 4 tabletter Cytotec® (misoprostol) = 800 mg givet som vagitorier 2436 timer senere. Fra firmaet Nordic drugs kommer følgende fremgangsmåde: 3 tabletter mifepriston = 600 mg til at starte med og 36-48 timer senere en tablet Topogyne® (misoprostol) = 400 µg peroralt. Derudover er der prisen: En tablet Cytotec® koster 4 kr. En tablet Topogyne® koster 81kr.

Opdatering om udgået medicin og medicin i restordre: Angusta® fra firmaet Norgine Angusta® indeholder 25 µg misoprostol og bruges til igangsættelse af fødsler. Præparatet er igen på hylderne. Calcium Sandoz fra firmaet Sandoz Calcium Sandoz brusetabletter indeholder 500 mg calcium, som carbonat og lactogluconat. Præparatet er i restordre året ud. ®

Colifoam® fra firmaet Meda Colifoam® er rektalskum indeholdende 100 mg hydrocortisonacetat/dosis, bruges (af gynækologer) til behandling af Lichen planus. Præparatet kan forventes i taksten igen i 2023. Crinone® fra firmaerne Merck m.fl. Crinone® indeholder 90 mg progesteron/ dosis vaginalgel til brug ved fertilitetsbehandling. Præparatet er igen på hylderne. Diane mite® fra firmaet Bayer Diane mite® er en p-pille indeholdende 35 µg ethinylestradiol og 2 mg cyproteronacetat og blev brugt til patienter med svær acne. Præparatet er afregistreret. Duavive® fra firmaet Pfizer Duavive® er et præparat til behandling af kvinder i overgangsalderen, indeholdende 0,45 mg konjugeret østrogen og 20 mg bazedoxifen. Præparatet foreløbig godkendt til brug af kvinder, der ikke tåler gestagener. Præparatet er i restordre p.g.a. produktionsproblemer, og forventes først tilbage i 2023. Flagyl® fra firmaet Sanofi Flagyl® tabletter indeholder 400 mg metronidazol og bruges bl.a. til behandling af Trichomonas infektioner. (2 gram som engangsdosis). Præparatet afregistreres ultimo december 2022. Gracial® fra firmaet Aspen Nordic Gracial® er en bifasisk p-pille indeholdende 7 tabletter med 25 µg desogestrel og 40 µg ethinylestradiol samt 15 tabletter med 125 µg desogestrel og 30 µg ethinyl-estradiol. Præparatet er afregistreret p.g.a. manglende salg.

Octostim® fra firmaet Ferring Octostim® næsespray indeholder desmopressin (en vasopressinanalog) og bruges bl.a. til behandling af menoragi ved von Willebrands sygdom. Hvert pust indeholder 50 µg desmopressinacetat. Der er problemer med produktionen og præparatet forventes først tilbage i 2023. Ovestin® vagitorier fra firmaet Aspen Nordic Ovestin® vagitorier indeholder 0,5 mg østriol. Præparatet er i restordre, men skulle være på hylderne igen medio november. Parlodel® fra firmaet Paranova Parlodel® indeholder 2,5 mg bromocriptin. Præparatet har været i restordre, men er nu tilbage i taksten. Pergotime® fra firmaet Merck-Serono Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, men kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen. Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK) Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/ Tamoxifen® fra firmaet Viatris Tamoxifen® 20 mg tabletter til brug ved behandling af østrogenreceptor følsom mammacancer. Præparatet er i restordre til engang i 2023. Vivelle Dot® fra firmaet Sandoz Vivelle Dot® plastre med hhv. 50,75 og 100 µg østradiol har været i restordre. 50 µg og 75 µg vil være i taksten i uge 48 og 100 µg i uge 52.

A nice, calm and respectable lady went into the pharmacy, walked up to the pharmacist, looked straight into his eyes, and said, "I would like to buy some cyanide"

band. That's against the law! I'll lose my license! They'll throw both of us in jail! All kinds of bad things will happen. Absolutely not! You CANNOT have any cyanide!

The pharmacist asked, "Why in the world do you need cyanide?"

The lady reached into her purse and pulled out a picture of her husband in bed with the pharmacist's wife.

The lady replied, "I need it to poison my husband."

The pharmacist looked at the picture and replied, "Well now, you didn't tell me you had a prescription."

The pharmacist's eyes got big and he exclaimed "Lord have mercy! I can't give you cyanide to kill your hus-

26

Minprostin® fra firmaet Pfizer Minprostin® vagitorier indeholder 3 mg dinoproston og bruger til at modne cervix i forbindelse med igangsættelse af fødsler. Præparatet er i restordre indtil slutningen af januar 2023.

LÆGEMAGASINET 4


Sclerosehospitalerne rummer landets største ekspertise inden for scleroserehabilitering, og vi behandler omkring 2000 patienter årligt med udgangspunkt i netop deres sclerose. Vi har samlet alle relevante specialister: Neurologer, sygeplejersker, fysioterapeuter, ergoterapeuter, diætister, psykologer, socialrådgivere, social- og sundhedsassistenter samt neuropsykologer. I samarbejde tilbyder de højt specialiseret rehabilitering baseret på nyeste scleroseforskning til gavn for mennesker med sclerose og deres pårørende. Henvis dine patienter til Sclerosehospitalerne, når du lægefagligt vurderer et behov for høj specialiseret rehabilitering.

SCLEROSE HOSPITALERNE SCLEROSE SCLEROSE HOSPITALERNE HOSPITALERNE

Sclerosehospitalet i Haslev Ringstedvej 106 4690 Haslev Sclerosehospitalet i Haslev Tlf. 78 41 25 00 Ringstedvej 106 Sclerosehospitalet i Haslev 4690 Haslev Ringstedvej 106 Tlf. 78 41 25 00 4690 Haslev Tlf. 78 41 25 00

Sclerosehospitalet i Ry Klostervej 136 8680 Ry Sclerosehospitalet i Ry Tlf. 78 41 25136 00 Klostervej Sclerosehospitalet i Ry 8680 Ry Klostervej 136 Tlf. 78 41 25 00 8680 Ry Tlf. 78 41 25 00


FÅ STYR PÅ DINE DIABETESPATIENTER – i en travl hverdag

SE MERE PÅ XMO.DK