AF PROFESSOR, OVERLÆGE OG FORSKNINGSLEDER KIRSTEN NØRGAARD
Betablokade efter myokardieinfarkt
AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN
… når statiner ikke er nok!
AF PROFESSOR EM., DR.MED. MOGENS LYTKEN LARSEN
Lungekræft i Danmark: En landsdækkende analyse af ændringer i køn og aldersfordeling fra 1980-2022
AF PROFESSOR, DR. MED. ANDERS LØKKE,
Vi har altid følt, at NOVAX vidste, hvem vi var.
Man er aldrig en tilfældig kunde
Christina Kraaer, almen praktiserende læge. Benyttet NOVAX siden 2016.
novax.dk/almen
Ansvarshavende:
Cand. polit John Vabø
Journalist:
Gordon Vahle gordon@sciencejournalist.dk
Redaktør
Cand. polit John Vabø Tlf. 39 90 80 00
Dir. 39 48 51 06/39 48 51 07 e-mail: john@vaboe.dk
Redaktionen:
Speciallæge dr. med., Jette Ingerslev
Speciallæge i gynækologi, Christine Felding
Professor emeritus, dr. med., Hans Ibsen
Tina Brage Vabø
Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på e-mail: tina@vaboe.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG. Citat tilladt med kildeangivelse.
Abonnement:
4 udgaver (incl. moms): Kr. 300,-
Adresseændringer m.v. bedes mailet til info@vaboe.dk
Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).
Citater og uddrag fra artikler i Lægemagasinet skal ske med tydelig kildeangivelse.
Enhver form for gengivelse af artikler, herunder illustrationer, forudsætter udgivers skriftlige tilladelse.
Indhold 3/2024
Fremtidens praktiserende blæksprutte
I starten af juni kom Sundhedsstrukturkommissionens rapport med nye anbefalinger, som skal sikre ”sammenhæng og større lighed i fremtidens sundhedsvæsen”. Den 6. august skulle aktørerne inden for sundhedsvæsenet aflevere deres høringssvar, og i skrivende stund kender vi ikke regeringens svar på hverken rapport eller høringssvar. Regeringsudspillet kommer ’efter sommerferien’, men som Information kunne proklamere allerede, da rapporten kom, så ”findes nøglen til fremtidens sundhedsvæsen hos den lokale læge.”
AF VIDENSKABSJOURNALIST
Sundhedsstrukturkommissionens rapport med forslag til, hvordan vi sikrer sammenhæng og større lighed i sundhedsvæsenet, kan naturligvis bruges som pejlemærke til, hvordan livet som praktiserende læge vil forme sig i fremtiden. Kommissionen giver en række anbefalinger og foreslår tre modeller for, hvordan fremtidens sundhedsvæsen skal organiseres.
”Ét område står dog centralt i alle tre anbefalinger: Det almenmedicinske tilbud. Med andre ord de praktiserende læger og de almenmedicinske klinikker”, som det slås fast i Informations artikel.
Rapporten er, uanset hvilke anbefalinger regeringen vælger at følge, et udtryk for et skift i dansk sundhedspolitik – faktisk endda et paradigmeskift, hvis man skal tage de store ord i brug. Fokus skifter i hvert fald. En årrække med fokus på effektivitet og samling af ressourcer og specialiseret viden på få steder afløses af et større fokus på det nære sundhedsvæsen – altså præcis de praktiserende læger og deres samarbejdspartnere.
Opgaverne ender på lægens bord
Grunden til det ændrede fokus er udviklingen i demografien. Vi vil få flere gamle og dermed også flere multisyge og/eller kronisk syge patienter, der kræver flere ressourcer og bedre og mere samarbejde mellem aktørerne i sundhedsvæsenet. Og det er kun den praktiserende læge, der som en anden blæksprutte kan holde i alle trådene og koordinere den indsats, der er nødvendig for at give de komplicerede patienter den bedst mulige behandling.
Det er kun i almen praksis, at den nødvendige kendskab til patienten og kontaktnettet til dels specialisterne på sygehusene og dels de kommunale forebyggende, pleje- og genoptræningsinstitutioner findes.
Som beskrevet i Lægemagasinets april-nummer om samarbejdsforsøget SKARB i Skive, så er det muligt at få et velfungerende samarbejde op at stå. Men det kræver mange ressourcer, og som forsøgsdeltager og praktiserende læge Lisbeth Falkenberg konstaterede, så ”ender en masse opgaver på den praktiserende læges bord.”
Demografiske prognoser er som vejrudsigter
Sundhedsstrukturkommissionens rapport peger faktisk utvetydigt på, at det kræver betydeligt flere ressourcer til de praktiserende læger, hvis vi skal kunne løse fremtidens udfordringer med det voksende antal multisyge og kronikere. Men det er mere tvivlsomt, om der er tale om nye ressourcer, eller de skal komme fra de øvrige dele af sundhedsvæsenet.
Det får vi først et endeligt svar på, når regeringens udspil på baggrund af rapporten og høringssvarene foreligger. Men hvis pengene skal tages fra sygehusene og gives til de praktiserende læger, bliver det nok en øvelse, der er mere end svær. Og spørgsmålet er, om det egentlig er i de multisyges interesse at ressourcer tages fra ét område og gives til et andet. Patienterne har jo brug for alle dele af sundhedsvæsenet. Ud over de alment praktiserende læger, så bruger de multisyge patienter både den ekspertise, der er opbygget på hospitalerne og i speciallægernes praksisser, og den ekspertise, som findes i de kommunale institutioner.
Men måske er der en vis mulighed for, at sundhedsområdet som helhed får en økonomisk indsprøjtning. For de demografiske prognoser er som vejrudsigter – uforudsigelige. På det seneste er
GORDON VAHLE
ANNONCE
demograferne blevet taget på sengen af en trend, der er opstået ganske pludseligt over det meste af verden: Kvinder føder langt færre børn, end de gjorde for blot få år siden.
Flere penge nu – færre hænder senere
På kort sigt kan det betyde, at der er mulighed for, at flere økonomiske ressourcer dirigeres over til sundhedssektoren. Der bliver brug for færre ressourcer til børnehaver, skoler og andet til de næstkommende generationer, og politikerne vil måske gribe chancen og give en større del af kagen til sundhedsvæsenet.
På længere sigt forstærker de kommende små generationer det demografiske problem med flere ældre, som har brug for sundhedsvæsenets ydelser, og færre i den arbejdsdygtige alder til at udføre disse ydelser.
Flere penge her og nu hjælper ikke på manglen på arbejdskraft i sundhedssektoren hverken nu eller i fremtiden.
Færre læger til flere opgaver
Flere penge hjælper heller ikke på problemet med, at de alment praktiserende læger pålægges flere opgaver som blæksprutte og kontaktled og patientens primære støtte i den ofte kaotiske verden mellem de kommunale og de regionale sider af sundhedssektoren.
”De mange flere multisyge, som sundhedsvæsenet skal håndtere, skal ikke uden videre sendes videre til hospitalerne, men skal gribes af den praktiserende læge, som skal have en central koordinerende rolle i patientens forløb. Lægen skal til gengæld have bedre muligheder for at få speciali-
Tid nok? Forsiden af Sundhedsstrukturkommissionens rapport viser fremtidens ønskescenarie, hvor sundhedspersonalet har tid og ressourcer nok til at give de multisyge al den opmærksomhed, de har brug for. Nu er det op til politikerne at bevilge de nødvendige ressourcer.
seret bistand fra hospitalerne”, hedder det blandt andet i Sundhedsstrukturkommissionens rapport.
Det er dog mere uklart, hvordan det skal ske, ud over, at ”der i takt med flere opgaver skal tilføres flere midler til de praktiserende læger.” Med ’midler’ mener kommissionen først og fremmest en økonomisk håndsrækning, der jo hverken hjælper på lægemanglen eller på manglen på øvrige kvalificerede medarbejdere til lægepraksissen – for ikke at nævne, at tiden til at udføre de mange forskellige koordinerings- og kontaktopgaver jo stadig skal findes indenfor ’normal’ arbejdstid.
Strukturkommission uden fokus på struktur
En sundhedsstrukturkommission har naturligvis også meninger om struktur. Det emne har også været ret indgående behandlet i pressen med gæt på, om regioner skal afskaffes, antallet nedsættes, og hvad der ellers skal ske strukturelt på det sundhedsmæssige område. Men mange iagttagere har bemærket, at kommissionen lægger op til, at Folketinget frit kan vælge mellem og endda blande de tre foreslåede modeller for en overordnet struktur for sundhedsvæsenet.
Kommissionen lægger i stedet vægt på de såkaldte tværgående anbefalinger, som efter dens mening er bundne opgaver, hvis sundhedsvæsenet skal hænge sammen i fremtiden. Artiklen i Information koger de ca. 90 sider i rapporten, der handler om disse tværgående tiltag, ned til nogle få punkter. Her er de tre vigtigste for praktiserende læger:
• De alment praktiserende læger og de almenmedicinske lægeklinikker skal
have betydeligt flere arbejdsopgaver og organiseres på en ny måde.
• Ressourcerne skal fordeles mere hensigtsmæssigt både geografisk og mellem de praktiserende læger og hospitalerne. De praktiserende læger skal have en større bid af kagen.
• Der skal iværksættes tiltag, der understøtter, at praktiserende speciallæger benyttes mere effektivt end i dag.
Følger pengene med? Overenskomst på spil?
Det er hensigtserklæringer uden konkret indhold, men naturligvis vil Lægemagasinet følge udviklingen og rapportere om konkrete politiske tiltag og beslutninger, der har betydning for fremtidens arbejde i praksis.
Først og fremmest vil vi naturligvis følge op på, om der i takt med, at flere opgaver tilføres de alment praktiserende læger, også tilføres flere midler til løsning af opgaverne.
Kommissionen foreslår at bryde med det hidtidige princip om, at ”afklaringen af, hvilke opgaver lægerne i det almenmedicinske tilbud skal løse, foregår under overenskomstforhandlingerne. Det skal i stedet fastlægges af nationale myndigheder i samspil med faglige selskaber.”
Uanset regeringens reaktion på sundhedsstrukturkommissionens rapport, så bliver det spændende for praktiserende læger at følge udviklingen. Én ting er dog sikker: Fremtidens arbejde i praksis bliver forandret. Det bliver mere varieret og til større gavn for patienterne… HVIS ressourcerne – tid, manpower og penge –følger med.
Det er tid til at fokusere på det væsentlige
Der mangler ikke ideer til nedsættelse af kommissioner, som kan se på forskellige udfordringer i det danske sundhedsvæsen, men det er faktisk ubegribeligt, at der endnu ikke er nogen, der for alvor har taget ansvar for at se på det, som er Danmarks sundhedsmæssige hovedproblem: Det lave antal sunde leveår, som danskerne har til rådighed – ikke mindst sammenlignet med vores naboer.
At den danske levealder er relativt kort – også i sammenligning med nabolande – nævnes af og til, og som regel uden at komme ind på hvorfor. Men antallet af sunde leveår er en helt anden ting, som har en enorm effekt for såvel patienterne som for samfundet og for sundhedssystemet. Man kan naturligvis godt diskutere, om der er en ændring over tid indenfor landets grænser, eller om der er forskel
mellem regioner og sociale grupper, men hvis man virkelig vil have noget ud af debatten om de sunde leveår, er der ingen vej uden om, at sammenligne med andre lande – og i sidste ende at prøve på at få gode ideer om, hvad man kan gøre ved det fra lande, der ligger bedre i sammenligningen.
Når jeg har vist tallene for antallet af sunde leveår for andre, kommer der ofte reaktioner som ”det må være opgørelsesmetoden” eller ”andre lande tæller ikke som os”, men jeg har også ofte fået den efter min mening eneste kvalitetskommentar, nemlig: Hvorfor?
Opgørelserne har været lavet i Europa gennem snart 20 år efter samme metode, og billedet er stort set sammen over årene,
Fortsættes side 8
AF FORMAND HANS MARTENS, CHES – COALITION FOR HEALTH, ETHICS AND SOCIETY
så der er ikke megen værdi i at diskutere detaljer om opgørelsen, mens der er en enorm værdi i at se på, hvorfor tingene er, som de er.1)
Hvis man er i en periode med ikkesunde leveår, er man af helbredsmæssige grunde afskåret fra at gøre ting, som man normalt kunne gøre, og det er aldrig rart for individer. Men det belaster også både sundhedsvæsenet og samfundsøkonomien.
Mennesker, der lever i en periode med usunde leveår, belaster ofte sundhedssystemerne meget, samtidig med, at de ofte er ude af stand til at passe et arbejde eller leve et selvstændigt socialt liv. Det vil sige, at de på den ene side ikke betaler ind til velfærdssystemet, og på den anden at de kræver pasning og behandling. Dertil kommer så, at vi er i en periode, hvor den demografiske udvikling betyder, at vi mangler arbejdskraft – ikke alene i sundhedsvæsenet, men generelt i samfundet. Og de problemer, som det skaber, er en yderligere omkostning for samfundet. En ekstra omkostning, som man bør lægge ekstremt stor vægt på i disse år, hvor presset fra demografien tager til dag for dag. Man kunne godt tænke sig, at når Danmark føler presset på sundhedssystemet så stærkt, som tilfældet er, er det lave antal leveår en stor del af forklaringen, og en af grundene til, at nabolande som Sverige og Norge ikke føler det samme pres.
Et andet eksempel på en tilgang til denne problemstilling er for nyligt kommet fra Storbritannien – et land, som ikke ligger så langt fra Danmark i antal sunde leveår (selv om de nu ikke længere indgår i EU statistikken). Her skønnes det, at de usunde leveår for folk, som stadig er på arbejdsmarkedet ligger på omkring 30 Mia. engelske pund om året. Hvis det skulle omsættes til danske forhold vil det betyde omkring 30 Mia kr. om året i tab og omkostninger, og så har man ikke medregnet omkostningerne for folk udenfor arbejdsmarkedet og omkostningerne til formel og uformel pleje.2)
Disse tal er naturligvis kun mine overordnede skøn, men det ville være utroligt dejligt, hvis man i Danmark kunne ofre ressourcer på at lave en mere præcis opgørelse af ikke alene de samlede omkostninger, men det samlede værditab for det danske samfund af det lave antal sunde leveår. Det ville samtidig kunne sætte fo-
kus på værdien ved at lave reformer, der kunne bringe Danmark på linje med lande som Sverige, Italien, Spanien og Norge.
Hvad gør vi så?
Men det næste spørgsmål er så at få besvaret spørgsmålet om hvorfor. I svaret på det spørgsmål ligger formeligt det allervigtigste udgangspunkt for reformer af det danske sundhedsvæsen: At få forbedret livskvaliteten for befolkningen og satse på reformer, som kan bringe den samfundsmæssige værdi op og reducere presset på sundhedssystemet.
Og den proces starter ved at se i øjnene, at Danmark ligger skidt i statistikken, og så se på landene omkring os, der gør det bedre og se, hvad vi kan lære af dem. Og vi behøver ikke se så langt væk!
Det er nok ganske givet, at et fokusområde bliver at skifte perspektiv på sundhedsindsatsen fra ”sick care to health care” – dvs. ikke alene at sørge for, at syge mennesker kan behandles på et højt kvalitetsniveau, men også, at vi kan forhindre, at folk i så stort omfang kræver indgribende behandlinger.
Det sætter fokus på forebyggelse, og det vil sige en bedre livsstil, men det vil også sige, at den primære sundhedssektor må kunne erstatte eller supplere de hurtige receptudskrivninger med råd om og henvisninger om livsstil som middel mod sygdomme. Men det indebærer naturligvis også en række ændringer fra politisk side, inkl. skatte- og afgiftspolitik. Og et meget skarpt øje på den stigende ulighed i befolkningen.
Det næste fokus bør være på regelmæssige undersøgelser og screeninger –og igen ikke kun for de højere sociale lag. I et system med solidarisk finansiering – og med et enormt behov for arbejdskraft –kan vi ikke bare se på, at nogle sociale lag stort set ikke lader sig undersøge og teste.
Gå ud over de årlige budgetter
Det forudsætter desuden, at man holder op med de mange kortsigtede bogholderibetragtninger i forhold til screeninger og regelmæssige undersøgelser. Betydningen af disse kan ikke måles fuldt ud på etårige budgetter, men kræver en lidt længere horisont! Men tænk en gang på betydningen for patienter, for sundheds-
væsenet og for samfundet, hvis de mange tilfælde af Diabetes 2 blev opdaget på et tidligt tidspunkt i stedet for – som nu – at mange ikke opdager sygdommen, før f.eks. amputationer bliver aktuelle! Hvad koster en lille langtidsblodsukker-prøve i forhold til det værditab for patenter og for samfundet som alvorlige operationer senere vil skabe?
Der er også en udbredt frygt i befolkningen for at få diagnoser, eller som en dansk sundhedsøkonom for nyligt udtrykte det: ”frygt forbundet med at skulle deltage i programmet” (programmet er her et screeningsprogram). Det er på tide at få flyttet frygten fra diagnoser til frygt for sygdom!
Men en ting mere er spørgsmålet om, hvad der så sker efter en diagnose. Den bør efter min opfattelse følges op at en personaliseret behandlingsvej. På basis af solide diagnoser og brug af data, er det muligt at personalisere mange behandlingsforløb, og mulighederne bliver bedre dag for dag. Personaliserede behandlingsforløb giver bedre muligheder for præcise og tilpassede behandlinger end de ofte brugte ”pakke forløb”. Der et netop her i foråret lanceret rammerne for et europæisk sundhedsdatasystem, som vil kunne mangedoble mulighederne for endnu mere personaliserede behandlingsforløb. Det er mit inderlige håb, at Danmark ikke vil holde sig tilbage, men gå i spidsen for at gøre en indsats for at udviklet det europæiske system til gavn for mere præcise behandlingsveje.
For at opsummere: Det vigtigste kommissionsarbejde på sundhedsområdet i Danmark er ikke fortaget, men bør sættes i gang så hurtigt som muligt, og det drejer sig om at få forklaret, hvorfor danskere har så relativt få sunde leveår, og hvad vi kan gøre ved det. Og vær åbne for, at der kan læres noget fra andre lande. Gevinsten ved at øge antallet af sunde leveår vil være enorm, og ikke kun for patienterne, men også for samfundet.
Referencer
1) Se f.eks. her: https://www.thelancet.com/action/showPdf?pi i=S2666-7762%2820%2930023-5
Uanset om man foretrækker en pen eller pumpe, har Medtronic det nyeste indenfor banebrydende diabetesteknologi.
Få mere at vide
Behandlingsteknologi til type 2-diabetes
AF PROFESSOR, OVERLÆGE OG FORSKNINGSLEDER KIRSTEN NØRGAARD, STENO DIABETES CENTER COPENHAGEN
Indenfor type 1-diabetes er der de senere år sket en eksplosiv udvikling i anvendelsen af behandlingsteknologier. Kontinuerlig glukosemåling (CGM) er efter Behandlingsrådets anbefaling i 2023 blevet en monitoreringsmetode til glukose, som kan tilbydes alle med type 1-diabetes (1)
Dette er i overensstemmelse med, at langt de fleste patienter også foretrækker at anvende CGM. Aktuelt er Behandlingsrådets anbefaling dog implementeret uens i landet, hvor flere regioner, som fx Region Hovedstaden, stort set allerede er i mål med CGM til alle, der ønsker dette, mens andre som Region Midt og Region Nord af økonomiske grunde har ønsket at opfylde målet over en 5-årig periode. Den seneste og mest markante landvinding indenfor type 1-diabetesbehandlingen er automatiske insulinpumper (AID). En AID er en videreudvikling af de insulinpumper, vi har kendt i mere end 40 år. Det er således en mekanisk insulinpumpe med hurtigvirkende insulin og en nøjagtig CGM, der ”taler sammen”. På baggrund af en avanceret algoritme afgives insulin automatisk. Insulin øges og reduceres/ stoppes, og i flere AID-modeller gives også små korrektions insulinbolus’er om nødvendigt, alt afhængig af de aktuelle og prædikterede CGM-værdier. Ved AID-behandling skal brugerne dog optimalt fortsat dosere insulin til måltiderne
afhængig af det planlagte kulhydratindtag. Skulle den dosering imidlertid glemmes, eller hvis den nødvendige dosis over- eller undervurderes, da hjælper pumpens automatik, så glukose ikke falder/stiger så udtalt som med andre insulinpumper. Glukoseresultaterne for alle AID systemer på markedet viser markante fald i HbA1c og langt mere tid i det optimale glukoseniveau (TIR) 3.9-10 mmol/l uden samtidig øget risiko for hypoglykæmi (2). Jo dårligere HbA1c-værdier patienterne havde før start på AID, jo større forbedringer og selv patienter, som har været behandlet med almindelige pumper i mange år, kan opnå betragtelige forbedringer (2,3). Derfor vil almindelige ikke-automatiske pumper næppe finde nogen plads i den fremtidige behandling af type 1-diabetes, ligesom antallet af pumpebehandlede generelt forventes at stige.
Spørgsmålet er nu, hvilken evidens der foreligger for at anvende teknologi til behandling af type 2-diabetes. Hidtil har vi i Danmark kun i beskedent omfang anvendt CGM til type 2-diabetes i insulinbehandling og kun i helt særlige situationer anvendt insulinpumper.
På den seneste finanslov er dog afsat en større millionbevilling til CGM til type 2-diabetes patienter i behandling med flergangsterapi også kaldet multiple daglige insulininjektioner (MDI). Den præcise udmøntning af tiltaget er ved at blive beskrevet med henblik på start i 2025 (4)
Der foreligger en del evidens for god effekt af at anvende CGM til type 2-diabetes. En nylig metaanalyse har identificeret 6 randomiserede studier i ikke-insulinbehandlede type 2-diabetes patienter (5). I metaanalysen ses et beskedent, men dog relevant fald i HbA1c på ca. 3 mmol/mol, en stigning i TIR på 9 %-point og desuden en øget patienttilfredshed.
Effekten af CGM er hidtil, i insulinbehandlede med type 2-diabetes kun undersøgt i få og korte studier. Vi har dog netop på Steno Diabetes Center Copenhagen afsluttet et randomiseret studium af 12 måneders varighed inkluderende 76 patienter med type 2-diabetes i insulinbehandling (6). Efter behandlingen fandt vi en
forskel i HbA1c på godt 9 mmol/mol og en stigning i TIR på 15 %-point (Figur 1) mellem de CGM-behandlede og kontrolgruppen. Der var ikke effektforskelle på, om patienterne alene var på basal insulin, eller om de var MDI behandlede. Lidt overraskende fandt vi, at CGM-gruppen blev reduceret i insulin med mere end 10 enheder i døgnet og vægten var 3,3 kg lavere uden samtidig øgning i anden glukosesænkende behandling. Der var en signifikant højere behandlingstilfredshed, generelt velbefindende og mindre diabetesstress i CGM-gruppen. Desuden fandt vi en tendens til, at de CGM-behandlede selv vurderede, at de spiste mindre portioner mad og mindre sukker, at de motionerede mere og generelt var bedre til at tage den ordinerede medicin. Disse fund var ikke signifikante eller objektiviserede, men vi vurderer alligevel, at CGM’s effekt især kan tilskrives guidning af patienterne til ændret livsstil. Det skal bemærkes at forbedringerne er gennemsnitstal og en del ikke fik positive effekter af, at anvende CGM.
Selvom vi ikke i Danmark hidtil har anvendt CGM til type 2-diabetes, forholder det sig anderledes i en del andre lande, især i USA. På den nyligt afholdte amerikanske diabeteskongres ADA blev der fremlagt interessante, endnu upublicerede data om emnet. Fra en database med 7 millioner type 2 patienter identificerede man mere end 16.000, som var startet CGM for mere end et år siden. Man havde adgang til laboratoriedata og analyserede HbA1c fra før CGM og efter 12 måneders CGM-behandling. Patienterne kunne opdeles efter deres glukosesænkende behandling ved start af CGM i dem, der ikke var i insulinbehandling, dem der var behandlet med basalinsulin og dem på MDI (7). Grupperne var omtrent lige store med en gennemsnitlig før HbA1c på 73 mmol/mol og alder 59 år. I alle grupper var CGM behandlingen signifikant associeret med et fald i HbA1c efter 12 måneder af størrelsesordenen 11-13 mmol/mol (Figur 2).
De samme amerikanske forskere havde desuden analyseret effekten af at anvende
CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING FOR ADULTS WITH INSULIN-TREATED TYPE 2 DIABETES
AIM
To evaluate the long-term effect of CGM versus BGM in adults with inadequately controlled, insulintreated type 2 diabetes.
METHODS
• 12-month single-center, open label, parallel, RCT
rated treatment and glucose monitoring satisfaction rated general and diabetesrelated health rated health behavior
CGM significantly improved glycemic, metabolic, and participant self-rated outcomes compared to BGM
Fig. 1. Effekten af henholdsvis 12 måneders kontinuerlig glukose måling (CGM) og glukosemåling med fingerprik (BGM) på forskellige parametre. Fra Diabetes Care 2024; 2024;47:881-889
CGM på antallet af hospitalskontakter (8) Fra en anden database med 75.000 type 2 patienter, der var startet CGM, vurderede man i de samme tre subgrupper følgende: hospitalsindlæggelser af alle årsager, akutte diabetes relaterede indlæggelser og skadestuebesøg. For alle tre patientgrupper (uden insulin, basal insulin og MDI) fandt man efter 6 måneder en reduktion i hospitalsindlæggelser på henh. 14 %, 25 %, 25 % og i akutte diabetes relaterede indlæggelser på henh. 32 %, 57 % og 54 %, og endelig i skadestuebesøg med henh. 30 %, 37 % og 36 %. Den procentuelle reduktion var på samme niveau efter 12 måneders CGM-behandling (8)
Da CGM-data kan uploades online til lettilgængelige databehandlingsprogrammer, giver behandling med CGM til både type 1 og type 2-diabetes også mulighed for virtuelle kvalitets-konsultationer fremfor fremmøder. Dette er et ønske fra en del patienter, som er bebyrdet af mange fremmøder til diverse behandlere. Men da der ofte vil være andet end glukose at diskutere, såsom blodtryk, kolesteroltal, komplikationer etc., kan alle konsultationer naturligvis ikke være virtuelle. Endelig skal nævnes, at der aktuelt foregår massiv forskning i, om CGM-anvendelse under hospitalsindlæggelse er akkurat, giver bedre glukosekontrol og dermed afledte effekter; det gælder både på almindelige og intensive sengeafdelinger. Effekten af almindelige insulinpumper
til type 2-diabetes er for år tilbage demonstreret gunstig, når MDI- behandling fejler (9). Med de nye AID systemer er der formentlig potentiale til at opnå endnu bedre glykæmisk kontrol hos flere. Det er klart, at GLP-1 og SGLT2 er hovedkomponenter i behandlingen af type 2-diabetes pga. de gunstige effekter på f.eks. nyre og hjerte samt den vægtreducerende effekt (11). Men når disse stoffer allerede er i anvendelse, og patienterne er i insulinbehandling, er der desværre forsat mange, som ikke opnår optimal glukosekontrol. Her kan AID være en potentiel mulighed.
I mindre studier er der vist effekt af AID i denne patientgruppe, f.eks. en øgning i TIR på over 30 % i et engelsk studium med
28 patienter (10). Også større studier er på vej til at blive publiceret, f.eks. er SecureT2D studiet, et observationsstudium med 305 type 2-diabetes patienter der i 3 måneder blev behandlet med AID, af typen Omnipod 5. Behandlingen reducerede gennemsnitligt deres HbA1c med 10 mmol/mol, og TIR steg 21 %-point, uanset hvilken behandling de tidligere fik. Igen størst glykæmisk effekt hos dem, der i forvejen havde højst HbA1c. Vægtøgning sås kun hvis HbA1c initialt var over 64 mmol/mol, og da var den 1-4 kg på de 3 måneder.
Konklusionen er, at for type 2-diabetes bliver CGM formentlig meget snart et hyppigt anvendt redskab i behandlingen af in-
Fig. 2. Data fra amerikansk database med over 15.000 med type 2-diabetes på CGM. Her er vist HbA1c før og 12 måneder efter CGM start i 3 grupper med Type 2-diabetes; ikke insulinbehandlede, basal insulin og flergangsterapi.
HbA1c
sulinbehandlet type 2-diabetes i Danmark og formentlig på sigt for alle med type 2-diabetes. Man skal dog finde et evalueringssystem, så kun de der har positiv effekt af CGM fortsætter anvendelsen og der bør naturligvis også laves danske kosteffektivitets analyser.
De, der er insulinbehandlede, og som ikke opnår de glykæmiske behandlingsmål med MDI-behandling trods den vigtige ikke-insulinbehandling som GLP1 og SGLT2 (og eventuel CGM), kan, som enkelte studier antyder, måske komme langt nærmere behandlingsmålene med et AID system. Her mangler der en del mere forskning på området.
2. Godoi A, Marques IR, Padrao MH et al. Glucose control and psychosocial outcomes with use of automated insulin delivery for 12 to 96 weeks in type 1-diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Diabetol Metab Syndr 2023;28;15:190.
3. Christensen MB, Ranjan AG, Rytter K, McCarthy OM, Schmidt S, Nørgaard K. Automated insulin delivery in adults with type 1-diabetes and suboptimal HbA1c during prior use of insulin pump and continuous glucose monitoring: A randomized controlled trial. Jour Diab Science Technol 2024;0(0)
4. https://www.ism.dk/Media/638386107668155986/Aftale %20 om %20500 %20mio. %20kr. %20til %20 mere %20behandling %20i %20eget %20 hjem.pdf
5. Ferreira ROM, Trevisan T, Pasqualotto E et al. Continuous glucose monitoring systems in noninsulin-treated people with type 2-diabetes: A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Technol Ther 2024;26:252-262
6. Lind N, Christensen MB, Hansen DL, Nørgaard K. Comparing continuous glucose monitoring and blood glucose monitoring in adults with inadequately controlled, insulin-treated type 2-diabetes (Steno2tech Study): A 12-month, single-center, randomized controlled trial. Diabetes Care 2024; 2024;47:881-889
7. Garg SK, Hirsch IB, Repetto E et al. Glycemic Outcomes with CGM Use in Patients with Type 2-diabetes—Real-World Analysis. Diabetes 2024;73(Supplement_1):355OR
Der er mange fordomme om ADHD
Vi forsøger at nedbryde dem ved at udbrede viden om ADHD
ADHD er ikke altid til at få øje på. I mange år har børn og unge med diagnosen ADHD været betragtet som hyperaktive og dem, der ”kravler på væggene”. Men mange – især piger og kvinder – lever med ADHD som en skjult sygdom.
Hos piger med ADHD er det ikke nødvendigvis hyperaktiviteten, der er det mest iøjnefaldende. Ofte er de uopmærksomme, glemsomme og generte. Det er symptomer, der er svære at få øje på, og de bliver ofte overset af forældre og øvrige voksne, der omgås pigerne i deres dagligdag.
I vores brochureserie ”ADHD og ...” fokuserer vi på de mange aspekter ved ADHD. Brochurerne kan være til stor hjælp for dem, der har ADHD inde på livet – enten som patient eller som pårørende. Du finder alle 17 brochurer i serien på vores hjemmeside: medicenordic.dk
8. Garg SK, Hirsch IB, Repetto E et al. Impact of Continuous Glucose Monitoring Use on Hospitalizations in People with Type 2-diabetes—Real-World Analysis Diabetes 2024;73(Supplement_1):1927-LB
9. Reznik Y, Cohen O, Aronson R, et al. Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2-diabetes (OpT2mise): a randomised open-label controlled trial. Lancet 2014;384:1265–1272
10. Daly AB, Boughton CK, Nwokolo M et al. Fully automated closed-loop insulin delivery in adults with type 2-diabetes: an open-label, single-center, randomized crossover trial. Nat Med 2023;29:203–8
11. Davies MJ, Aroda V, Collins BS et al. Management of hyperglycaemia in type 2-diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2022;65:1925-1966
Sæt fokus på de mange aspekter ved ADHD – få dine temabrochurer
Patienter og pårørende kan have stor glæde af emnerne i de 17 temabrochurer. Du er også velkommen til at bestille brochurerne til udlevering.
Du kan læse, downloade og bestille brochurerne her: medicenordic.dk. Du er også velkommen til at kontakt os på mail info@medicenordic.dk eller på tlf. 5786 2525
Bliv klogere på ADHD med brochureserien ”ADHD og ...”
Nu viser data vej
insulininjektioner, så de let kan deles digitalt med patientapps og kliniksystemer. Det giver et mere nøjagtigt billede af, hvordan patienternes injektionsadfærd påvirker blodsukkeret. Og det baner vejen for en mere individuel behandling, hvor du kan træffe beslutninger på basis af præcise injektionsdata.
penne kan gøre for dine patienter og dig. Scan QR-koden med din mobil eller læs mere på pro.novonordisk.dk/smartpen
Novo Nordisk Denmark A/S Ørestads Boulevard 108, 6. sal 2300 København S www.novonordisk.dk Kundeservice tlf.: 80 200 240
Betablokade efter myokardieinfarkt
Måske ikke længere nødvendigt rutinemæssigt hos patienter med normal systolisk venstre ventrikel funktion.
AF PROFESSOR EM. DR.MED. HANS IBSEN
Betablokade behandling har længe været rutine efter AMI. En markant reduktion i mortalitet på ca. 20 % blev påvist i studier fra 1980erne. Der var tale om patienter med store infarkter, ofte nedsat uddrivningsfraktion fra venstre ventrikel, stort set ingen revaskulariserings behandling og mindre intensiv sekundær medikamentel præventionsbehandling(1-3)
Alt i alt, ikke sammenligneligt med vore dages forbedrede diagnostik og behandling, med omfattende coronar intervention (PCI/ CABG), antitrombosebehandling, høj dosis statiner og renin-angiotensinaldosteron hæmmere. Meta-analyser tyder ikke på reduceret mortalitet hos patienter med normal uddrivningsfuntion (EF>/= 50%), men data fra store randomiserede studier er få. En Cochrane analyse efterspørger nye undersøgelser i denne patientklasse(1)
Et stort svensk studie(1) er nyligt publiceret (REDUCE-AMI). Undersøgelsen omfatter 5020 patienter med EF på mindst 50 %, randomiseret 1-7 dage efter AMI – i et åbent design – til betablokade versus non-betablokade med beta-1 selektive betablokkere, overvejende metoprolol doseret til 100mg/dag. Alle fik gjort coronar angiografi og PCI, alle var i relevant ASA og anden antitrombotisk behandling, i høj
dosis statin behandling og 80 % i ACE/ ARB behandling. Den mediane follow-up tid var 3,5 år (interkvartil område 2,2 til 4,7 år) i tiden fra 2017 til maj 2023.
Der fandtes ingen forskel på de 2 grupper i såvel primære endepunkt (total død + myokardieinfarkt) eller sekundære endepunkter (se figur 1).
Sikkerheds endepunkter såsom bradykardi, AV-blok, pacemaker, astma og KOL var ens i betablokade gruppen versus ikke-betablokade.
Forfatterne anfører selv nogle begrænsninger. Der er tale om et åbent studie, blinding var urealistisk. Der var en ”overkrydsning” til betablokade på 14 % som måske kan bidrage til det neutrale resultat. Omvendt var 18 % ophørt med betablokade inden for det første år. Det diskuteres om man burde have inkluderet patienter med nær normal EF på 40-49 %. Enkelte studier tyder på en gevinst ved betablokade i dette EF område. Studiet var designet – noget ambitiøst! – til at kunne påvise en 25 % forskel i de 2 grupper, men antallet af endepunkter var klart lavere, end de havde forventet, og derfor en mangelfuld statistisk styrke. Dette diskuteres i en meget velskrevet editorial til studiet(3), som påpeger at ”absence of evidence is not evidence of absence”! Den
Tabel 1. Igangværende betablokker studier efter Myocardieinfarkt uden hjertesvigt. Modificeret efter ref. 3.
Danblock 2760 Danmark MI, EF>40 %
Betami 2900 Norge MI+PCI
REBOOT 8468 Spanien/Italien MI,EF>40 %
Beta-blok vs. Non-Beta-blok 2024
Beta-blok vs. Non-Betablok 2024
Beta-blok vs. Non-Beta-blok 2024
Smart Decision 2540 Syd Korea Beta-blok efter MI Fortsætte vs. stop 2025
ABYss 3700 Frankrig Beta-blok efter MI Fortsætte vs. stop 2024
A Death from Any Cause or New Myocardial Infarction (primary end point) Hazard ratio, 0.96 (95% CI, 0.79– 1.16)
B Death from Any Cause
C New Myocardial Infarction
No. at Risk
Figure 1. Death from Any Cause and New Myocardial Infarction.
The primary end point was a composite of death from any cause or new myocardial infarction. Secondary end points included the individual components of the primary end point. In all panels, the inset shows the same data on an enlarged y axis. CI denotes confidence interval.
gennemgår også summarisk 6 tilsvarende studier der bliver færdiggjort i 2024 -2025, omfattende fra 2540 til 8500 patienter, herunder det danske studie DANBLOCK(2) som omfatter 2760 patienter(tabel 1). I 3 af de 6 studier undersøges den vigtige problemstilling om virkningen på hårde endepunkter ved randomisering til seponering versus fortsat behandling af igangværende betablokerende behandling(3).
point of death from any cause across the prespecified subgroups (Figs. S10 and S11). The exception was the subgroup of patients who were taking a beta-blocker at admission, in which randomization to the beta-blocker group tended to be associated with a higher risk of a primary end-point event.
Lederen konkluderer(3), at i afventen på yderligere resultater ”it may be too early to cut beta-blockers from the secondary prevention team, definitely”. Dansk Cardiologisk Selskab har dog allerede I den seneste version af Den nationale behandlingsvejledning (NBV) anført at betablokade ikke længere er rutinemæssigt indiceret post MI ved EF>/= 50 %.
Discussion
Man må forvente, at de kommende resultater i 2024/25 kan føre til modifikationer i eksisterende guidelines. I ventetiden synes jeg lederens konklusion er klog(3): While we await upcoming trials, it may be prudent to place routine betablocker therapy after myocardial infarction on “injured reserve”.
Referencer
1. Yndigegn, B, Lindahl, K, Alfredsson, J et al. Betablockers after myocardial Infarction and preserved ejection fraction. N engl J Med 2024,390;15,1372-81.
2. Sehested Th. Betablokade efter myokardieinfarkt. Ugeskr. Læger 2024, 186,1033.
3. Steg PG. Routine Beta-Blockers in secondary prevention- On injured reserve. N Engl J med 2024, 390,15 1434-36.
In this registry-based, prospective, randomized, open-label, parallel-group trial conducted across 45 centers, most of which were in Sweden, the early initiation of oral beta-blocker treatment after an acute myocardial infarction in patients with a preserved left ventricular ejection fraction did not lead to a lower cumulative incidence of death from any cause or new myocardial infarction (composite primary end point). In addition, no appreciable between-group differences were observed in the analyses of secondary efficacy and safety end points. After 1 year, the incidence and severity of symptoms appeared to be similar in the two groups among the patients in Sweden who attended registry follow-up visits and had symptoms assessed. The absence of an effect of beta-blocker treatment on the cumulative incidence of death or myocardial infarction appeared to be consistent across all prespecified subgroups.
The baseline characteristics indicated that the patients who were included in the trial were representative of the population of patients with myocardial infarction and preserved ejection fraction in the trial countries (Table S6) and were generally at low risk for new cardiac events. The patients were well treated with early revascularization procedures and received evidence-based medications at discharge. The overall annual event rates for the primary end point (2.4% in the beta-blocker group and 2.5% in the no–betablocker group) were lower than we had expected
Figur 1. Primære og sekundære endepunkter. Der er ingen statistisk signifikant forskel mellem de 2 grupper (modificeret efter ref.1)
… når statiner ikke er nok!
AF PROFESSOR EM., DR.MED.
MOGENS LYTKEN LARSEN, SPECIALLÆGE I INTERN MEDICIN OG KARDIOLOGI, KLINISK INSTITUT, AALBORG UNIVERSITET
Den kausale sammenhæng mellem LDLkolesterol og udviklingen af åreforkalkning er velbelyst gennem især epidemiologiske studier og randomiserede kliniske kontrollerede undersøgelser, der viser at en reduktion af LDL-kolesterol nedsætter denne risiko proportionelt til den absolutte reduktion af LDL-kolesterol (Tabel 1).
Tabel 1. LDL-kolesterol anses som kausal i forhold til åreforkalkning på baggrund af blandt andet.
LDL-kolesterol anses som kausal i forhold til åreforkalkning på baggrund af blandt andet:
• Kost og genetisk induceret åreforkalkning i dyremodeller
• Epidemiologiske studier af risikofaktorer for akut myokardieinfarkt
• Familiær hyperkolesterolæmi
• Randomiserede kliniske undersøgelser med statiner, kolesterol absorptionshæmmere og PCSK9 hæmmere, som reducerer LDLkolesterol, medfører plak reduktion og nedsætter risikoen for kardiovaskulære hændelser
Statiner hæmmer enzymet HMG-CoenzymA, der indgår i kolesterolsyntesen og hæmmer dermed dannelsen af kolesterol og øger antallet af LDL receptorer, der medfører en betydelig reduktion af LDL-kolesterol. Statinet simvastatin blev første gang brugt af danske hjertelæger i samarbejde med nordiske kolleger i undersøgelsen The Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), der som det første viste, at en nedsættelse af LDL-kolesterol med simvastatin signifikant nedsatte incidensen af nye blodpropper i hjertet og et fald i dødeligheden hos patienter med iskæmisk hjertesygdom (1). Efterfølgende er effekten af forebyggende behandling med forskellige statiner som led i såvel primær forebyggelse som sekundær forebyggelse af hjerte-karsygdom blevet dokumenteret i adskillige studier og patientgrupper. På denne baggrund udgør behandling med statiner sammen med livsstilsændringer fundamentet i alle former for forebyggende behandling af åreforkalkning i de forskellige videnskabelige selskabers retningslinjer (2)
Retningslinjer og behandlingsmål
Siden 4S studiet blev publiceret for 30 år siden har man i mange veldokumenterede videnskabelige undersøgelser forsøgt at belyse hvad man kan opnå ved en mere og mere intensiv reduktion af LDL-kolesterol hos risikopatienter og budskabet er klart: Den bedste forebyggende effekt af lipidregulerende behandling opnås ved den størst mulige reduktion af LDLkolesterol og ved længst mulig varighed af behandlingen.
På denne baggrund er behandlingsmålene for LDL-kolesterol hos forskellige patientgrupper også blevet gradvis skærpet over tid og afhænger af den enkelte patients risikoprofil (2). Eksempelvis anbefales det at patienter med moderat risiko for hjertekarsygdom opnår et LDL-kolesterol
under 2,6 mmol/l mens der stilles betydelige krav til behandlingen af patienter med kendt hjerte-karsygdom. Sidstnævnte patientgruppe tilrådes et LDL-kolesterol under 1,4 mmol/l eller/og en reduktion af LDL-kolesterol på mindst 50% i forhold til den ubehandlede udgangsværdi. Disse behandlingsmål kan være vanskelige at opnå med statiner som monoterapi og har dermed skabt et behov for nye lipidregulerende, der kan reducere LDL-kolesterol yderligere enten i kombination med et statin eller som monoterapi. I Danmark anvendes kolesterolabsorptionshæmmeren Ezetimib, PCSK9 hæmmerne Alirucumab og Evolocumab eller PCSK9-syntesehæmmeren Inclisiran, når statiner ikke er nok (Tabel 2).
Statin og kolesterolabsorptionshæmning
Kolesterolabsorptionshæmmeren Ezetimib virker ved at hæmme optagelsen af kolesterol fra tarmen, så mængden af kolesterol i blodet også nedsættes. Hvis man ikke har opnået behandlingsmålet med maksimal tolereret statinbehandling kan man derfor supplere med tablet Ezetimib 10 mg, der almindeligvis reducerer LDL-kolesterol med yderligere 15-20% og er vist at reducere forekomsten af kardiovaskulære hændelser hos patienter med tidligere akut koronart syndrom og hos patienter med kronisk nyresygdom. Ezetimib kan også anvendes som monoterapi ved eksempelvis statin intolerans, men effekten er beskeden.
Statin og PCSK9 hæmning
PCSK9 (proprotein-konvertase-subtilisin/ kexin-type 9) er et protein, der produceres i leveren og frisættes i blodbanen og binder sig til LDL-receptoren. Ved at hæmme funktionen af PCSK9 kan man derfor opnå en øget LDL-receptor effektivitet og dermed en mere effektiv clearing af LDLkolesterol fra blodet. PCSK9 hæmmerne (Alirucumab og Evolocumab) tilhører en gruppe af monoklonale antistoffer, der forhindrer binding af proteinet PCSK9 til LDL-receptoren og dermed øger reduktionen af LDL-kolesterol i blodet, som beskrevet ovenfor.
Præparat Mekanisme
Ezetimib
Alirucumab
Evolocumab
Hæmmer den intestinale absorption af kolesterol og medfører øget syntese af LDL receptorer og dermed øget LDL kolesterol clearance
Monoklonale antistoffer der binder til PCSK9 proteinet, reducerer destruktionen af LDL receptorerne og dermed øger LDL kolesterol clearance
Inclisiran Hæmmer syntesen af PCSK9 via RNA interferens, reducerer destruktionen af LDL receptorerne og øger dermed LDL kolesterol clearance
Behandling med Alirucumab eller Evolocumab i monoterapi eller sammen med statin kan reducere LDL-kolesterol med 50-65%, og der foreligger positive endepunktsstudier med PCSK9 hæmmer behandling i kombination med statin. Monoterapi vil især være en overvejelse til patienter, der ikke tåler statin. Præparaterne gives som injektion subkutant med dosering hver anden eller fjerde uge og behandlingen betragtes som specialistbehandling.
Statin og PCSK9 syntesehæmning
Inclisiran betegnes som en PCSK9 syntesehæmmer, da den repræsenterer et nyt behandlingsprincip, hvor det ikke er PCSK9 proteinet på overfladen, der hæmmes men derimod selve syntesen af PCSK9 i hepatocytten via en RNA-interferens mekanisme, der medfører nedbrydning af mRNA for PCSK9 proteinet.
Foreløbige studier af Inclisiran har vist en reduktion af LDL-kolesterol på mellem 50-55%, der varer ved i op til 90 dage og denne langtidseffekt betyder at Inclisiran gives som en enkelt subkutan injektion ved start, igen efter tre måneder og derefter hver 6. måned.
Virkningen af Inclisiran på den kardiovaskulære morbiditet og mortalitet er endnu ikke fuld klarlagt,; men kliniske studier pågår. Indtil da vil Inclisiran formodentlig primært blive anvendt til højrisiko patienter, der ikke opnår behandlingsmålene eller ikke tolererer nogen af de ovennævnte veldokumenterede behandlinger, som anbefalet af medicinrådet (3)
Henvisning til specialafdeling
Rigtig mange patienter vil heldigvis kunne opnå de ønskede behandlingsmål ved effektiv behandling med statiner i de relevante doseringer sammen med god in-
Dosering
daglig oral indtagelse
subkutan injektion hver 2-4 uge
subkutan injektion hver 6. måned
formation og god komplians. Såfremt statinbehandlingen ikke rækker er kombinationsbehandlingen med ezetimib en enkel og nem løsning, der kan gennemføres hos
den praktiserende læge. Den videre behandlingsplan (Tabel 3) vil medføre behov for henvisning til en Lipidklinik ellen anden specialafdeling. Det er kun speciallæger i kardiologi, endokrinologi og neurologi, der kan ordinere PCSK9 hæmmere, og behandlingen anbefales varetaget af specialister med erfaring inden for området. Behandlingen fordrer også et godt organisatorisk set-up, da patienterne skal følges og medicinen udleveres vederlagsfrit fra hospitalet til patienterne.
Referencer
(1) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the 4S. Lancet (1994) 344, 1383-1389
(2) Behandlingsvejledning. DCS. www.cardio. dk
(3) www.medicinrådet.dk
Tabel 2. Andre LDL-kolesterol sænkende midler
Tabel 3. Behandlingsplan ved forhøjet LDL-kolesterol
Lungekræft i Danmark:
En landsdækkende analyse af ændringer i køn og aldersfordeling fra 1980-2022
AF PROFESSOR, DR. MED. ANDERS LØKKE, MEDICINSK AFDELING VEJLE, SYGEHUS LILLEBÆLT
I undersøgelse: Lung cancer: a nationwide analysis of sex and age incidence trends from 1980 to 20221 blev udviklingen i lungekræft i Danmark over de sidste fire årtier analyseret. Man finder en markant ændring i fordelingen af lungekræft mellem mænd og kvinder, med et fald i antallet af tilfælde blandt mænd, men en bemærkelsesværdig stigning blandt kvinder. Denne udvikling afspejler historiske rygevaner og kan tyde på, at kvinder har en højere sårbarhed over for lungekræft, selvom deres rygeprævalens er lavere end mænds. Undersøgelsen understreger vigtigheden af målrettede rygestopprogrammer samt behovet for individuelt tilpassede behandlingsstrategier – især for den voksende befolkningsandel af ældre, der er i risikogruppen.
Lungekræft er i dag den førende årsag til kræftrelaterede dødsfald på verdensplan. Dette er en markant ændring fra begyndelsen af det 20. århundrede, hvor lungekræft var en sjældenhed. Denne ændring er tæt forbundet med den massive stigning i cigaretrygning gennem det meste af det 20. århundrede. Det er velkendt, at der kan gå mange årtier fra, at man begynder at ryge, til lungekræft udvikler sig, og dette er én af de afgørende faktorer, som gør lungekræft til en meget dødelig sygdom. Genetiske faktorer, alder ved rygestart og den samlede rygeeksponering spiller også en vigtig rolle i forhold til, hvornår og hvordan sygdommen udvikler sig2,3.
I Vesten er tobaksrygning, både aktiv og passiv, fortsat den vigtigste årsag til lungekræft; men der er også andre faktorer, som spiller ind, såsom lovgivning, etnicitet, genetik og forventet levealder. For eksempel ses der store regionale forskelle i forekomsten af lungekræft, hvor Østeuropa har den højeste forekomst blandt mænd, mens Nordamerika, Australien og Vesteuropa har højere forekomst blandt
kvinder. Disse forskelle kan primært tilskrives variationer i rygevaner. Dog kan genetiske forskelle også spille en rolle, hvilket blandt andet ses hos særlige befolkningsgrupper som afroamerikanere, polynesiere og sydkoreanske kvinder4,5
I Danmark har der over de seneste 40 år været omkring 5.000 nye tilfælde af lungekræft om året6,7. Undersøgelsen1 tager et kig på lungekræftforekomsten i Danmark over fire årtier og undersøger, hvordan sygdommen har udviklet sig med hensyn til køn og alder. Man har også set nærmere på, hvorfor danske kvinder har en højere forekomst af lungekræft sammenlignet med kvinder i andre lande.
Undersøgelsen blev gennemført ved at bruge data fra en række danske registre. Patienter, der var blevet diagnosticeret med lungekræft i perioden 1980 til 2022 blev identificeret ved hjælp af data fra Det Danske Nationale Patientregister (DNPR), som har haft fuld dækning af alle ikke-psykiatriske diagnoser siden 1978. Alle diagnoser blev klassificeret efter den Internationale Klassifikation af Sygdomme (ICD), hvor man brugte ICD-8 koder i perioden 1980-1993 og ICD-10 koder fra 1994 til 2022.
For at få en dybere forståelse af sammenhængen mellem rygning og lungekræft blev der supplerende indhentede data om rygevaner fra Sundhedsstyrelsen. Disse data bliver løbende indsamlet gennem tilfældige stikprøver i befolkningen, og giver et bredt overblik over udvikling i rygevaner over tid.
Resultaterne af undersøgelsen1 viser tydeligt, at der har været en markant forskydning i kønsfordelingen blandt lungekræftpatienter (figur 1). I starten af undersøgelsesperioden var flertallet af patienter mænd; men hen mod slutningen nærmer fordelingen sig en ligelig fordeling mellem kønnene. Dette skift kan blandt andet forklares ved, at kvinder i højere
grad begyndte at ryge i midten af det 20. århundrede; men selvom der i dag er lige mange kvinder og mænd, der diagnosticeres med lungekræft (figur 2), har mænds rygeprævalens altid været højere end kvinders.
Når man ser på aldersfordelingen, finder vi en interessant tendens. Der er færre patienter i aldersgruppen 50-59 år, mens der er en stigning i antallet af patienter over 80 år. Dette kan hænge sammen med, at flere mennesker lever længere, og at tidligere generationers rygning nu viser sine konsekvenser i form af flere ældre patienter. Desuden ser vi, at rygeprævalensen i Danmark har ændret sig markant over tid (figur 1). I 1950’erne røg omkring 78 % af alle mænd dagligt, men dette tal er faldet støt til omkring 13 % i de seneste år. For kvinder så man en stigning i rygeprævalensen fra 1950’erne til slutningen af 1970’erne, hvorefter der har været et konstant fald. I dag ryger lige mange mænd og kvinder, men dette har ikke ført til en tilsvarende nedgang i lungekræfttilfælde blandt kvinder (figur 2).
En anden vigtig observation er, at selvom lungekræftforekomsten blandt mænd er faldet markant siden 1980’erne, stiger den stadig blandt kvinder (figur 2).
I 1980 var der 34 tilfælde af lungekræft pr. 100.000 kvinder, men i 2015 var dette tal steget til 89 pr. 100.000. Dette rejser spørgsmålet om, hvorvidt kvinder er mere modtagelige for lungekræft end mænd, selv når de ryger mindre. En mulig forklaring kan være biologiske forskelle mellem mænd og kvinder, såsom lungestørrelse og luftvejsanatomi, der kan gøre kvinder mere sårbare over for tobaksrelaterede skader. Alternativt kan det være, at kvinder i højere grad undlader at angive sig som rygere ved hospitalsbesøg, hvilket kan gøre det svært at fange det fulde billede af deres rygeeksponering.
På trods af den markante nedgang i rygning blandt yngre generationer, ser man endnu ikke en tilsvarende nedgang i antallet af lungekræfttilfælde i denne aldersgruppe. Dette kan skyldes, at lungekræft ofte først udvikler sig mange år efter, at man er begyndt at ryge. Derfor kan vi forvente, at faldet i rygning blandt unge først vil vise sig i statistikkerne om flere årtier. Dette understreger vigtigheden af fortsatte rygestopkampagner og forebyggende lovgivning, især rettet mod kvinder, som historisk har haft højere rygeprævalens.
Det er også bemærkelsesværdigt, at antallet af lungekræfttilfælde blandt personer
under 50 år er faldet markant. I perioden 1980-1993 udgjorde patienter under 50 år 5,7 % af de samlede lungekræfttilfælde, men i perioden 2008-2018 var denne andel faldet til 2,6 %. Denne nedgang afspejler den generelle tendens til, at færre unge ryger i dag sammenlignet med tidligere generationer. Men det betyder også, at lungekræft i stigende grad er blevet en sygdom, der rammer ældre, hvilket stiller nye krav til diagnose og behandling. Ældre patienter har ofte andre helbredsproblemer, som kan komplicere behandlingen, og derfor bliver det nødvendigt med mere skræddersyede og skånsomme behandlingsmetoder8
En af de store styrker ved undersøgelsen1 er dens omfattende dækning af lungekræfttilfælde i Danmark, hvilket giver et detaljeret billede af sygdommens udvikling over tid. Dog der er også begrænsninger. For eksempel har man ikke detaljerede oplysninger om de individuelle patienters sygdomsforløb, og derfor kan vi alene spekulere over de underliggende årsager til den høje forekomst af lungekræft blandt danske kvinder, da undersøgelsen ikke give klare svar herpå.
Figur 1. Andelen af daglige rygere (venstre y-akse) og forekomst af lungekræfttilfælde pr. 100.000 indbyggere (højre y-akse).
Figur 2. Forekomst af lungekræft tilfælde pr. 100.000 indbyggere (Sort linje: samlet forekomst for mænd og kvinder; Grøn linje: forekomst for mænd; Rød linje: forekomst for kvinder).
Konklusion
Lungekræft er i Danmark en sygdom, der har ændret sig markant over de sidste fire årtier, både i forhold til køns- og aldersfordeling. Mens antallet af lungekræfttilfælde blandt mænd er faldet, ser vi en fortsat stigning blandt kvinder, hvilket indikerer et
behov for målrettede sundhedsinitiativer rettet mod kvindelige rygere. Samtidig vil den stigende andel af ældre patienter stille krav om mere personlige diagnostiske metoder og behandlinger, der tager højde for denne sårbare gruppes særlige behov. For at sikre en fortsat nedgang i lungekræftforekomsten er det afgørende med fortsatte
indsatser inden for rygeforebyggelse og lovgivning, der kan reducere antallet af nye rygere, især blandt unge.
Litteraturliste
1. Lung cancer: a nationwide analysis of sex and age incidence trends from 1980 to 2022. Borg M, Tønnesen H, Ibsen R, Hilberg O, Løkke A. Acta Oncol. 2024 Jun 30;63:526-531.
2. Mattiuzzi C, Lippi G. Current Cancer Epidemiology: J Epidemiol Glob Health. 2019;9(4):217.
3. Samarasekera U. WHO’s ninth report on the global tobacco epidemic. Lancet Oncol. 2023;24(9):957.
4. National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion (US) Office on Smoking and Health. The Health Consequences of Smoking—50 Years of Progress: A Report of the Surgeon General [Internet]. Atlanta (GA): Centers for Disease Control and Prevention (US); 2014. (Reports of the Surgeon General). http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK179276/
5. Becklake MR, Kauffmann F. Gender differences in airway behaviour over the human life span. Thorax. 1999;54(12):1119–38.
6. Gjerstorff ML. The Danish Cancer Registry. Scand J Public Health. 2011;39(7_suppl):42–5.
7. Engholm G, Ferlay J, Christensen N, Bray F, Gjerstorff ML, Klint Å, m.fl. NORDCAN – a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol. 2010;49(5):725–36.
8. Leduc C, Antoni D, Charloux A, Falcoz PE, Quoix E. Comorbidities in the management of patients with lung cancer. Eur Respir J. 2017;49(3):1601721.
PRESSENYT
Nye regler for samtykke til organdonation forventes indført næste sommer
Hvert år mister alvorligt syge mennesker livet, mens de står på venteliste til et nyt organ. Sidste år var det 28. Derfor lægger regeringen med et nyt lovforslag, der netop er sendt i offentlig høring, op til at ændre på modellen for samtykke til organdonation. De nye regler forventes at træde i kraft 1. juni 2025.
Tidligere i år fremsatte indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde på vegne af regeringen et beslutningsforslag i Folketinget om at ændre samtykkemodellen til organdonation.
Beslutningsforslaget blev vedtaget af et bredt flertal i Folketinget, og det følges nu op af et lovforslag, der netop er sendt i en bred, offentlig høring.
Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde siger:
Vi har i mange år forsøgt at få flere til at tage stilling til organdonation gennem oplysningskampagner og andet, men der er fortsat rigtig mange, der ikke har fået det gjort, selvom de bakker op om organdonation. Derfor bliver vi nødt til at gøre noget andet og mere. Og jeg håber, at den nye samtykkemodel sammen
med indførelsen af organdonation efter hjertedødskriteriet og de øvrige initiativer i den nye handleplan kan være med til at redde livet for flere, der venter på et nyt organ.
Helt konkret betyder den nye model, at man automatisk registreres som potentiel donor i Organdonorregisteret, når man fylder 18 år, og at man aktivt skal bekræfte sin registrering for at blive donor.
De pårørende vil altid blive spurgt, hvis den afdøde ikke har taget stilling eller registret sit valg i Organdonorregisteret.
Den ændrede samtykkemodel er en del af en national handleplan for organdonation, som blev præsenteret i juni i år.
Det forventes, at lovforslaget om den ændrede samtykkemodel vil blive fremsat i november.
For at give borgerne god tid til at blive oplyst og gøre sig overvejelser om organdonation, vil den nye model for samtykke først træde i kraft seks måneder efter, at lovforslaget er vedtaget. Det vil forventeligt blive 1. juni 2025.
I forbindelse med at den nye samtykkemodel bliver indført, vil alle
Indenrigs- og sundhedsminister Sophie Løhde
over 18 år få tilsendt to breve om ændringen både før og efter ikrafttrædelsen af lovændringen. Derudover vil alle unge fremover modtaget et brev, når de fylder 18 år, hvori de gøres opmærksomme på, at de automatisk er tilmeldt Organdonorregistret, og hvordan de tager stilling til organdonation. Formålet er bl.a. at sikre, at de ikke tror, at de automatisk er tilmeldt registret, uden at de har bekræftet deres stillingtagen.
Sundhedsstyrelsens anbefalinger om skærmbrug
Telefoner, tablets og andre skærme en fast del af hverdagen for de fleste mennesker. Digitaliseringen af samfundet betyder, at en stor del af danskerne – her både børn, unge og voksne bruger skærm ofte og til mange forskellige ting i løbet af dagen.
Sundhedsstyrelsen har udarbejdet en række råd til, hvordan bl.a. forældre kan hjælpe deres børn og teenagere til at omsætte anbefalingerne om skærmbrug i fritiden til konkrete handlinger. Rådene indeholder også, hvor meget tid børn, unge og voksne dagligt bør bruge på skærmen i deres fritid.
Råd om tidsbegrænset skærmbrug løser ikke alene de udfordringer, der kan
være forbundet med indhold på fx sociale medier, men kan være en hjælp til at begrænse et skærmbrug, hvor man mister kontrollen over den tid, man bruger på skærmen.
Derfor skal rådene om skærmtid ses som en rettesnor og som en mulighed for, at forældrene kan gå i dialog med deres børn om, hvad de bruger deres tid på.
Som forælder har du en særlig rolle, fordi det er dig, der sætter rammen for hvor meget og hvordan, skærmen bliver brugt i hjemmet.
Når dit barn bruger skærm i fritiden, er det samtidig vigtigt, at det får søvn nok og er fysisk aktivt, ligesom muligheden for at
indgå i gode fællesskaber bl.a. har betydning for dit barns udvikling og trivsel. Hvis dit barn bruger meget tid med en skærm, kan det tage tid fra andre ting, som har betydning for dets trivsel og sundhed.
Sundhedsstyrelsens råd er udarbejdet med inspiration fra WHO, Canada, Norge og USA.
Denne gang en del om retten til fri abort i andre lande samt lidt andre nyheder. Bl.a. en ny intimplejeserie fra en kollega.
Nyt medicinsk udstyr
CryoPen®-XP-CM-2 fra firmaet MonaLisa Nordic.
CryoPen®-XP-CM-2 er et fikst lille N2O fryseapparat, primært beregnet til kondylomer, men som kan bruges til alle mulige små dimser på huden.
Ny intimplejeserie
Min kollega Dorthe Snejbjerg har udviklet en ny intimplejeserie YOUCARE – som beskrives således: ”YOUCARE er en premium intimplejeserie bestående af innovative og eksklusive produkter, designet til at forebygge gener og opretholde en sund vaginalflora, samtidig med at den tilbyder oplevelsen af selvforkælelse og velvære”.
Sex og Samfund skriver:
En verdenssensation
Russiske Valentina Vassiliyeva f. 1707 er den kvinde, der har født flest børn. Hun fødte 27 gange og fik i alt 69 børn, 16 par tvillinger, 7 sæt trillinger og 4 sæt firlinger. Alle på nær et sæt tvillinger overlevede til voksen alder!
Fri abort
I USA raser diskussionen vedrørende fri abort til alle kvinder. I den anledning kan det være godt at lige huske ”Roe vs Wade” sagen.
Følgende er fra Politiken: ”Højesteretsdommen i sagen Roe versus Wade fra 1973 har fået navn efter en kvinde, der gik under pseudonymet Jane Roe. Hun lagde i 1969 sag an mod staten Texas´ abortlovgivning efter en påstået voldtægt. Den offentlige anklager, der dengang førte sagen for Texas, hed Henry Wade.
Kvinden, der i virkeligheden hed Norma McCorvey, tabte sagen og var tvunget til at føde barnet. Hun gik dog videre med sagen til USA´s højesteret, som med stemmerne 7 mod 2 afgjorde, at retten til abort var sikret under friheden til et personligt valg i familiespørgsmål i det 14. tillæg til den amerikanske forfatning”.
For nylig har Højesteretten omstødt dommen desværre. Det ser sort ud for de amerikanske kvinder. 21 delstater har forbudt fri abort eller strammet reglerne. Man tør slet ikke tænke på hvad der sker, hvis Trump bliver præsident.
Modsat går det i Norge, hvor den tidligere statsminister (og læge) Gro Harlem Brundtland (85) arbejder for, at abortgrænsen skal øges fra 12 til 18 uger.
I maj fik vi følgende gode besked: Et flertal af Folketingets partier har indgået en aftale om en ny abortlov, som markerer en historisk sejr for danske kvinders rettigheder
Den nye lov tillader fri abort indtil 18. uge og sænker aldersgrænsen for selvbestemmelse til 15 år, så unge kvinder nu selv kan træffe beslutninger om egen krop. Desuden afskaffes de regionale abortsamråd, hvilket giver kvinder endnu større autonomi og frihed. Lægeforeningen har længe støttet dette forslag.
Antiabort-foreningen ”Retten til Liv” kalder det for ”kynisme”.
Ændringerne træder i kraft 1. juni 2025
Sex og Samfund skriver:
Stærke kræfter i og udenfor EU forhindrer kvinders ret til at bestemme over deres egen krop og deres eget liv. Og de lykkes med det.
I Polen og på Malta er abort i praksis forbudt.
Og i lande som Italien, Kroatien og Ungarn er abortrettigheder under stigende pres. Fra politisk hold indlægges der aktivt forhindringer i sundhedssystemet, som besværlig- eller umuliggør adgangen til abort. På papiret er det muligt at vælge og få en abort, men i praksis er det ofte tæt på umuligt. Et fænomen som man betegner som “Fake Access”.
Fri abort nedstemt i Færøerne
Den 15. maj blev lovforslaget om fri abort til 12. graviditetsuge i Færøerne nedstemt i Lagtinget. Abortlovgivningen stammer fra 1956, og med 15 stemmer for og 15 stemmer imod faldt muligheden for at ændre den forældede og formynderiske lov.
Menopause
2024 kan vel kaldes menopausens år. Alle medier beskæftiger sig med emnet og der stilles krav til arbejdsfri dage ved problemer, samt om menopauseklinikker.
Jeg checkede min bogreol for bøger om emnet og billedet viser bøger fra 1996 og til i år, så helt nyt er emnet ikke.
Tilbud om oplæring af spiraloplægning
Firmaet Bayer tilbyder gratis undervisning – primært på Fyn og i Jylland – hvor jordemoder Cecilie Krause vil oplære sundhedspersonale i spiraloplægning.
Cecilie har selvfølgelig alt til oplæringen med; Fantom dukke, øve spiraler, klotang, sonde, saks etc. samt gennemgår de forskellige præventionsmuligheder.
Politiken skriver:
”Forskere på Bispebjerg hospital har fundet ud af, at hvis man bruger hormonspiral, halveres ens risiko for blodprop i hjernen. Studiet bygger på 2 millioner kvindelige forsøgspersoner. Forskerne overvejer, om spiralens indhold af gestagenet levonorgestrel evt. har en blodfortyndende effekt”.
Orientering om udgået medicin og medicin i restordre:
Citanest Dental Octapressin® fra firmaet Dentsply De Tray.
Citanest Dental Octapressin® er lokalbedøvelse som indeholder 30 mg Prilocainhydrochlorid og 0,54 µg Felypressin pr ml. Præparatet er i restordre, formentlig resten af året. (Firmaet kan ikke kontaktes)
Esmya® fra firmaet Gedeon-Richter. Esmya® indeholder 5 mg ulipristalacetat og bruges til, at få fibromer til at skrumpe. P.g.a. begrænset salg, bliver præparatet afregistreret i slutningen af august. I stedet kan man bruge Ryeqo® fra samme firma.
Ryeqo® indeholder 40 mg relugolix, 1 mg østradiol og 0,5 mg norethisteronacetat.
Estring® fra firmaet Pfizer.
Estring® er en silikonering til vaginalt brug. Den indeholder 2 mg østradiol og afgiver 7,5 µg/døgn. Præparatet er igen i taksten.
Nova T 380 fra firmaet Bayer Nova T 380 spiralen er i restordre til midt/ ultimo august.
Pergotime® fra firmaet Merck-Serono. Pergotime® er et syntetisk non-steroid med svag østrogenvirkning. Tabletten indeholder 50 mg Clomifen. Præparatet er udgået fra det danske marked, m kan rekvireres på særlig udleveringstilladelse fra Lægemiddelstyrelsen
Pregnyl® fra firmaet Organon (ikke i DK). Pregnyl® er beregnet til ovulationsinduktion og indeholder 5000 IE HCG. Kan indtil videre skaffes via https://laegemiddelstyrelsen.dk/da/godkendelse/udleveringstilladelser/
Tostran® tidligere fra firmaet Kyowa-Kirin. Tostran® gel indeholder testosteron og bruges bl.a. til kvinder med manglende libido (off label). Hver tube gel indeholder 1.200 mg testosteron. Præparatet er blevet solgt, men forhandles p.t. fra 4 andre firmaer: Abcur, Orifarm, 2care4 og Paranova.
Visanne® fra firmaet Bayer. Visanne® indeholder 2 mg dienogest og bruges til behandling af endometriose. Præparatet er igen på hylderne.
Vivelle Dot® østrogenplastre fra firmaet Sandoz.
Vivelle Dot® plaster 25 µg. De er for nylig sendt knap 3000 plastre til grossisterne. Når de er brugt, er varen igen i restordre.
Vivelle Dot® plaster 37,5 µg er i restordre indtil videre
Vivelle Dot® plaster 50 µg er i restordre indtil videre
Vivelle Dot® plaster 75 µg er i restordre indtil videre
Vivelle Dot® plaster 100 µg. 7600 stk. er for nylig sendt til grossisterne. Når de er brugt, er plastrene igen i restordre. Plastrene er produceret på samme fabrik i USA og identiske med de danske. Da pakningerne er udenlandske, skal der søges om udleveringstilladelse hos LMS. LMS er informeret om situationen og har bekræftet, at udleveringstilladelse kan udstedes, så snart de har modtaget ansøgning fra læge. Yderligere information herom kommer fra firmaet. I de andre nordiske lande er det betydeligt mindre bureaukratisk at indhente tilladelse. Vi håber, at LMS forstår dette og bliver mere medgørlige.
Lars Erik havde malet toiletsædet med hurtigtørrende maling.
Hans kone, der ikke vidste det, kom og satte sig, da hun rejste sig, sad toiletsædet fast. Hun ringede efter lægen, og da han kom, sagde hun: – Har doktoren nogensinde set noget lignende?
– Ork ja, masser af gange. Men det er første gang jeg ser én indrammet…..
