Det handler om prioriteringer

”De må bare købe nogle flere vaskemaskiner” og ”Jeg har virkelig ikke tid til at gøre DERES arbejde”

Disse to udsagn hørte jeg under et morgenmøde for operationssygeplejersker, hvor jeg var blevet indbudt til at fortælle om vores forskning i genbehandling af kirurgiske instrumenter. Desværre er disse hverken enestående eller ensidige, idet jeg har udsagn fra Sterilcentralansatte, der er uforstående overfor, hvorfor instrumenter ikke er præ-soigneret, når de kommer fra operationsstuen. Dette peger på, at vi har en stor ledelsesmæssig opgave i forhold til, hvordan vi får italesat den enkelte medarbejders betydningen for og i samarbejdet om genbehandling af vores kirurgiske instrumenter, så vi sikrer både patientens sikkerhed og instrumentets værdibevarelse.

Hvorfor genbehandler vi kirurgiske instrumenter?

Målet med al genbehandling er at undgå overførsel af infektion fra en patient til en anden i forbindelse med genbrug af instrumenter, samt at maksimere antallet af gange instrumenter kan genanvendes. En

Genbehandlingsprocessen forudsætning for at sikre, at genbehandlingsprocessen fører til et sterilt produkt, afhænger af korrekt håndtering af de kirurgiske instrumenter på alle stadier af processen. Processen starter på operationsstuen, fortsætte i hospitalets genbehandlingsenhed, samt under transport mellem dem.

Hvordan vi sikrer at vores instrumenter er sterile, og bevarer deres funktion og kvalitet længst muligt, så vi sparer på ressourcer til fremstilling af nye instrumenter, burde derfor være et spørgsmål, som er højaktuelt for både klinikere, ledere, økonomer, samt eksperter inden for hospitalshygiejne, klima og bæredygtighed.

Kirurgiske instrumenters

rusttrekant

Vi kender alle brandtrekanten, hvor udviklingen af brand afhænger af tilstedeværelse af brandbart materiale, varme og ilt. Hvis vi kan afskære et af de tre elementer, vil vi kunne standse udvikling af en brand. Kirurgiske instrumenter har på samme måde en ”brandtrekant” bare i forhold til udvikling af rust. Her er de tre elementer i trekanten, det kirurgiske instrument, kon- taminering fra operationen i form af væv, blod og saltvand, samt fordampning af væske og dermed udtørring af kontaminering på instrumentet. En vigtig ting adskiller rusttrekanten fra brandtrekanten, hvilket er, at vi ikke er i stand til totalt at fjerne et af elementerne i rusttrekanten. Vi har brug for det kirurgiske instrument for at kunne operere, instrumentet vil blive kontamineret med væv, blod og saltvand, og vil også være i risiko for at væske fordamper og instrumentet udtørre i tiden mellem operationen og inden genbehandling igangsættes. Dog kan vi arbejde på at begrænse tilstedeværelse af kontaminering på instrumentet efter operationen, samt udtørring af instrumentet inden genbehandling.

Udvikling af rust

Alle kirurgiske instrumenter ruster!

Udvikling af rust

De fleste kirurgiske instrumenter er lavet af martensitisk rustfrit stål og består af jern, kulstof, krom, nikkel, og andre metaller i mindre mængder. Stålets rustbestandighed, mekaniske styrke, formbarhed osv. afhænger af mængde og sammensætning af disse komponenter. Rustfrit stål er dog ikke som ordet hentyder rustfrit, men derimod rusttrægt. Alle typer af rustfrit stål vil med tiden korrodere. Når dette sker, vil overfladen af stålet udvikle mikroskopiske ujævnheder, der muliggør indfangning og aflejring af urenheder. Urenheder som kan være vanskelige at fjerne under genbehandling.

Filmen vi ikke vil se

Når blod og andre organiske materialer får lov til at tørre ud på et kirurgisk instrument, kan der dannes biofilm på overfladen. Biofilm opstår, når mikroorganismer udskiller polysaccharider, som sammen med mikroorganismerne klæber til overflader. Når instrumenter efterfølgende udsættes for høje temperaturer, i forbindelse med vask og desinfektion, kan kontaminering størkne i en uopløselig biofilm, som fungerer som en fysisk barriere, og som derfor kan kompromittere steriliseringsprocessen. Vi ved, at hvis først biofilm er dannet, er denne svær at fjerne selv med konventionelle automatiserede rengøringsmetoder på grund af dets vedhæftning til overfladen. Forskning viser dog, at der ikke kan påvises nogen levedygtige bakterier efter dampsterilisering. Så med de kvalitetsprocesser vores maskinelle genbehandling består af i dag, kan vi måske trøste os med, at skidtet i det mindste er dødt.

Hvad ved vi?

Indenfor genbehandlingsområdet arbejder vi efter diverse forordninger for fx hygiejne og instrumenthåndtering. De nationale og internationale anbefalinger, der ligger bag disse forordninger, bygger på faglige anbefalinger, fagspecifik viden inden for relevante områder fx metallurgi, samt “best practice”. Relevant evidensbaseret viden til at understøtte disse anbefalinger er dog begrænset.

Ifølge anbefalingerne udgør utilstrækkelig rengøring og udtørring af kirurgiske instrumenter efter brug, de vigtigste disponerende faktorer for et vellykket rengøringsresultat, samt for udvikling af rust. Forskning har igennem de seneste år fokuseret på at identificere, hvilket miljø instrumenter skal opbevares i mellem operationsafsnit og genbehandlingssted for at få det bedst mulige genbehandlingsresultet. Vaske- og desinfektionsprocesser, samt sterilisationsprocesser kvalitetsmonitoreres og forbedres i takt med den teknologiske udviklingen, med bl.a. højere krav til renhedsgrad. På trods af, at der foreligger velbeskrevne anbefalinger om præ-soignering på operationsstuen, har fokus på dette område dog været mere begrænset.

Hvad vægtes højest, økonomi eller anbefalinger?

Vores sundhedssystem er presset, hvilket vi ser på operationsstuen gennem krav om kortere skiftetider mellem operationer, bedre udnyttelse af ressourcer og mindre spild. Forventningen er at denne effekti- visering medvirker til, at vi øger operationsaktiviteten, reducerer ventelister og derigennem optimerer vores udnyttelse af økonomiske ressourcer. Resultatet er, at operationspersonalet bliver nødt til at prioritere i deres opgaver. Dette gør sig specielt gældende ved store operationer, som kræver at der anvendes rigtig mange instrumenter. Selvfølgelig vil operationspersonalet gerne behandle de kirurgiske instrumenter på den bedst mulige måde, men fordi de som i citatet er presset på deres tid, eller måske ikke helt forstår den essentielle betydning af deres præ-soignering for det samlede rengøringsresultat, så bliver det ofte disse ”ikke-patientnære” opgaver, der fraprioriteres. Korte skiftetider på fx 15 minutter levner desværre ikke operationspersonalet meget tid til at tage sig af andet end at få patienten gjort klar til at forlade operationsstuen, få stuen rengjort, og at få den næste patient på lejet.

Nu spørger den vågne læser måske, om man så ikke bare kan lave præ-soigneringen et andet sted på operationsgangen? Dette er ofte ikke en mulighed, da vores nye supersygehuse ikke bliver indrettet med urene skyllerum på operationsgangen. Et andet aspekt af dette er hvem, der skulle varetage opgaven med at tage urene instrumenter ud fra operationsstuen og præ-soignere dem, inden instrumenterne sendes afsted til genbehandlingsstedet? Er det operationssygeplejersken, der er ved at pakke instrumenter ud og stille frem til den næste operation, sygeplejersken, der tager imod den nye patient eller er det måske den portør, der samtidig har opgaven med at køre madvogne ud til alle de ortopædkirurgiske sengeafdelinger, og køre vogne med snavsede instrumenter fra operationsgangen til genbehandlingsstedet, der ligger 1,2 km væk?

Det kræver overblik og ledelse

Jeg tror på, at alle klinikere har et ønske om at gøre deres arbejde godt. Dog er det ikke altid muligt at gøre sit arbejde godt, hvis ikke rammer og arbejdsvilkår er til det. Hvis klinikere er nødsaget til at fraprioritere opgaver som fx præ-soigneringen på operationsgangen, så er det vigtigt at vores hospitalsledelser både understøtter klinikerne og er enige i de prioriteringer, de må lave. Samtidig kræver det, at hospitalsledelser har en klar forståelse for de konsekvenser prioriteringerne, vil få. I forhold til genbehandling af kirurgiske instrumenter, får vi heldigvis ikke ”lig på bordet”, da vores genbehandlingsprocesser i Danmark generelt har meget høj kvalitet. Overførelse af smittet fra en patient til en anden vil derfor kun være en risiko, hvis der sker direkte fejl i genbehandlingsprocessen. Mere vigtigt er værdibevarelsen af vores instrumenter. Hvis instrumenter gentagende gange, og i mange timer står med blod, væv og saltvand på inden de soigneres, så vil deres kvalitet med sikkerhed blive kompromitteret og de vil blive ødelagt. Den direkte konsekvens er derfor, at der skal anvendes ressourcer på at producere nye instrumenter og økonomi til at købe dem.

For mig at se, har vores hospitalsledelser derfor en opgave foran sig. De skal prioritere, hvor de vil bruge vores sundhedsvæsens knappe ressourcer. For at stille problemstillingen på spidsen, så er spørgsmålet om den økonomiske gevinst ved at øge operationsaktivitet kan dække omkostninger til at skulle udskifte vores kirurgiske instrumenter hver andet år!!!

Referencer

Rubak, P., Lorenzen, J., Ripadal, K., Christensen, A-E., Aaen, D., Nielsen, H.L. & Bundgaard, K. (2022) Can a humid storage environment of surgical instruments before reprocessing increase patient safety and durability of instruments? Journal of Hospital Infection. https:// doi.org/10.1016/j.jhin.2022.01.012

Bundgaard, K., Sorensen, E. E., Ripadal, K., Christensen, A-E., & Schønheyder, H. C. (2019). Challenging the six-hour recommendation for reprocessing sterilizable medical equipment. Journal of Hospital Infection, 101(1), 13-19. https://doi.org/10.1016/j.jhin.2018.10.009

Statens Serum Institut. Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje for genbehandling af steriliserbart medicinsk udstyr. Central Enhed for Infektionshygiejne 1. edition; 2019.

Working Group Instrument Preparation. Instrument Reprocessing. Reprocessing of Instruments to Retain Value. 11th edition 2017.