Issuu on Google+

KONU: Yaralanma yerinden yoğun bakım ünitesine kadar kritik bakımı sağlamak Hastane öncesi bakım hızla gelişen özel ve karmaşık bir yapıdır. Bu makale kapsamlı ve ayrıntılı olarak bütün alanları kapsamamaktadır, ama biz bu bilgi ve becerilerin oluşması için bir çerçeve ve deneyim sağlamayı umut ediyoruz. Biz hayatta kalma ve sonucu en iyi şekilde geliştirmek için erken ve basit yapılan müdahaleler üzerinde konsantre olacağız. Güvenlik oldukça önemlidir ve bu konuda tartışma ve detay içerecektir.

Aşağıdaki örneği ele alalım: Bir 112 Acil Yardım İstasyonu’nda görev yapıyorsunuz ve karayolundaki bir trafik kazasına müdahale için çağrı alıyorsunuz. Olay hakkında az bir bilgi verildi, bir araç virajda kontrolü kaybedip ağaca çarpmış. Sürücü (tek kişi) sıkışmış, bilinçsiz ve itfaiye tarafından kurtarılacak. Polis yolu trafiğe kapatmış.

Vakaya Varış Aracınız trafikten korunmak için konumlandırılmış olmalı ve bir kaza olduğunu görsel bir uyarı sağlamalıdır ( mümkün yerlerde işaret/ ışık kullanımı). Aracınızdan çıkmak için trafiğin her iki yanına göre güvenliği sağlayınız. Güvenlik/ Tehlikeler • • •

Personel güvenliği Olay yeri güvenliği- herhangi bariz bir tehlikeyi tanımlamak Yaralı güvenliği

Olay yerinde personel güvenliği ve tehlikelerden korumak diğer ilgili konulardan daha önemlidir. Olay yeri siz gelene kadar fiili ve olası tehlikeler açısından güvenli olmayabilir. Bu tip vakalara müdahale eden tıbbi personel kişisel güvenlik donanımlarına sahip olmalıdır. Personel koruyucu donanım şunları içermelidir: • • • • •

Yangın geciktirici, yüksek görünürlüklü kıyafet Bot ( burun ve taban kısmı korunaklı) Eldiven Kask Göz koruyucu

İlk Olay Yeri Değerlendirilmesi Vaka örneği (devam ediyor) Olay yerine vardığınızda, aşağıdakilere dikkat edin: • • • • •

Sürücü göğüslük yüzünden araç içinde sıkışmış Aracın önünde kayda değer hasar ve sürücü bölümüne zorla giriş var Ön cam paramparça olmuş Aracın tavanı hasar görmüş ve ağaca çarpışmadan önce takla atmış olabilir Hava karanlık ve yağmurlu

Olay yerinde ilk görüşte böyle bir kazazedede ne tür bir yaralanma düşünürsünüz?


‘Enkazı okumak’ ve olay mekanizmasını tespit etmek kazazedenin yaşamasını sağlamak için olası yaralanmaları tespit etmeye yardımcı olur. Tedavi belirli bir yaralanma güvenle ekarte edilene kadar beklenen yaralanmalara dayalı olmalıdır. Vaka örneği (devam ediyor) Araçtaki hasar şunları akla getirmelidir: • •

• •

Bu yüksek hızlı bir çarpışmaydı. Yüksek bir olasılık vardır ki bu sürücü bölmesinde sıkışmanın neden olduğu; o Alt ekstremite yaralanmaları/ pelvis ve/veya uzun kemik kırıkları o Yumuşak doku bozulması/ ezilme yaralanması Ön cam paramparça olduğuna göre kafa ve spinal kord yaralanmasını düşünün , sürücü tarafından. Eğer araba takla atmışsa diğer yaralanmalar da olabilir.

İletişim Erken iletişim kaynakların olay yerine daha hızlı ulaşması ve kurtarmayı kolaylaştırmak anlamına gelir. Olay yerinde acil yardım ekipleriyle iletişim önemlidir. Triyaj Birden fazla kazazedeyle karşılaşırsanız hangi çeşit hastaların değerlendirilmesi ve tedavi önceliğinin belirlenmesi önemlidir. Bu süreç ‘Triyaj’ olarak anılmaktadır. Bu yazı ayrıntılı olarak triyajı kapsamamaktadır, fakat ‘Sistemleri Sıralama’ triyajı açıklandı ( Aşağıda okuyacağınız) Yaralıya Ulaşma Yaralıya ulaşma basit olabilir, ama vakaların küçük kısmında ciddi şekilde sınırlı olabilir. İtfaiye ile erken yapılan görüşme yaralıya hızlı erişim ve çıkarma planı saptamak açısından önemlidir. Vaka örneği (devam ediyor) Birincil bakıda sürücünün sağ uyluğundan büyük bir kanama görüyorsunuz. Yaralının sağ bacağı göğüslüğün altında sıkışmış ve kanama birkaç bandajla yapılan direk basıya rağmen devam ediyor. Ne tür bir önlem alınmalıdır? Gerekli müdahaleler Olay yerinde nakilden önce hangi önlemleri alacağınızı dikkatlice düşünün, hastane yolunda epeyce denenmiş ya da hastaneye varılıncaya gecikmiş olabilir. Müdahalelerde hedef yaralının klinik durumunu iyileştirmek ve naklini kolaylaştırmak olmalıdır. Yaralı için ‘kritik zaman’ olup olmadığını belirlemek önemlidir. Zamanın kritik olduğu yaralı havayolu, solunum, dolaşım ve sakatlık problemlerinden birini içerendir. Problemi hızlı teşhis yaralının serbest


hale getirilip tahliye yöntemi için esastır. Klinik durumu stabil sıkışmış bir yaralıyı yavaş bir şekilde serbest hale getirmek için beklemek uygundur. Ancak havayolu problemi ve şiddetli solunum zorluğu olan yaralı muhtemelen acil müdahaleye ihtiyaç duyar. Birincil bakı için yeni bir strateji aşağıda açıklanmıştır (Anaesthesia, Trauma and Critical Care (ATACC) Manual 6.2 - see: http://www.atacc.co.uk) Birincil Bakı 1. 2. 3. 4. 5.

M Massive haemorrhage control ( Şiddetli Kanama Kontrolü) A Airway with cervical spine control (Boyun omurilik kontrollü havayolu) R Respiration (Breathing) ( Solunum) C Circulation (Dolaşım) H Head injury (Disability) (Kafa Travması- Sakatlık)

M/A/R/C/H her bir problemin değerlendirilmesi ve müdahale şeklinin yönetilmesi için belirlenmiştir. Massive Haemorrhage Control – Şiddetli Kanama Kontrolü Eğer şiddetli kanama yok ise A/R/C/H ya da A/B/C/D ile devam etmek uygundur. Eğer şiddetli kanama var ise aşağıdaki ilkeleri uygulayın • • • • • •

Direk bası Elevasyon Dolaylı bası Yara bandajı uygulamak Turnike Hemostatik Ajanlar

Travma nedenli büyük kanama hızla ölüme neden olur ve kanama kontrolü diğer önlemler üzerinde öncelikli olmalıdır. Bu kurşun yarası gibi ekstremitelerdeki penetran yaralanmalarda özellikle önemlidir. Yukarıdaki önlemler sırasıyla takip edilmelidir. Bu önlemler başarısız olursa, bir turnike kanamanın üst kısmındaki bölgeye uygulanmalı ve kan akışını kontrol etmek için sıkılmalıdır. Bu müdahale hayat kurtarıcıdır. Göğüs ve/veya abdomendeki şiddetli kanama hastaneye hızlı nakli gerektirir. Vaka örneği (devam ediyor) Açıklanan yaralanmada zaman kritik, kanama noktasının üstündeki sağ uyluğa sıkı bir turnike uygulandı ve kanama kontrol altına alındı. Paramedik şimdi yaralının havayolunu değerlendirmek için uğraşıyor. Yaralıyı değerlendirdiğinizde; Airway (Havayolu)

Cevap yok, gürültülü solunum

Respiration (Solunum) Solunum hızı 22/dk, sağda azalmış hava girişi, her iki tarafta normal perküsyon , trakea orta hatta, SaO2 %90 ortam havasıyla Circulation (Dolaşım) Nabız hızı radyal nabızdan 125/dk ölçüldü, kan basıncı ölçülemedi, kapiller geri dolum 4 sn ve yaralının perifer organları soğuk Head Injury (Kafa Yaralanması) Yaralı sözel ve ağrılı uyaranlara cevap vermiyor Bu yaralının acil yönetiminde öncelikler nelerdir?


Boyun omurilik kontrollü havayolu denetimi • • • • •

Omuriliğin elle sabitlenmesi Jaw thrust (çene itme manevrası) Basit yardımcılar/ supraglotik yardımcılar Entübasyon Cerrahi havayolu

Çene itme gibi basit bir manevra hayat kurtarıcı olabilir. Servikal boyun travması riski yüksek olan yaralıda çene kaldırma manevrasından kaçının. Servikal sabitleme yaralıya erişimin mümkün olduğu en kısa sürede yapılmalıdır. Bu seçilmiş bir personelin sorumluluğunda olmalıdır. Başlangıç aşamasında elle sabitleme yapılıp sonrasında boyunluk ve akabinde kafa sabitleyici ve kemerleri kullanılmalıdır. (Boyunluk tek başına başın öne-arkaya hareketinin dörtte üçünü, yana hareketinin yarısını engelleyebilir) Basit manevralar ve yardımcı araçlar( oral ve nazal airway ) genellikle havayolu yönetiminde başarılı olurlar. Supraglotik havayolunun( laringeal maske ve benzerleri ) başarılı olabilmesi için yaralının havayolunun depresif olması gereklidir. Bunlar endotrakeal entübasyon becerisi ya da yetkisi olmayanlar için uygundurlar. İlaçsız entübe edilen yaralılarda kötü sonuç ortaya çıkabilir ve nakil esnasında ilaçlı entübasyon yapılması izninin alınması bu makalenin kapsamı dışındadır. Cerrahi havayolu (trans krikoid yaklaşım) diğer girişimlerin sürdürülemediği durumlarda uygulanabilecek bir diğer yaşam kurtarıcı girişimdir. Eğitim ile (nispeten) neşter, forseps ve 6 numara endotrakeal tüp ile gerçekleştirmek kolaydır. Bu amaç için pek çok kit vardır.

Breathing (Solunum)

• • • •

Oksijen Solunum kontrolü Açık göğüs yaralarını kapatma Göğüs dekompresyonu

İlk fırsatta yüksek akımlı oksijenasyon sağlanmalıdır ( bunu yapmak için yangın tehlikesi ekarte edilmelidir). Yeterli oksijenasyon ve karbondioksit kontrolü için (hiperventilasyondan kaçınılmalıdır!) solunuma balon valf maske ile yardımcı olunmalıdır. Açık göğüs yaralanmaları yara örtüsü ile üç tarafı ( tansiyon pnömotoraksa engel olmak amacıyla) kapatılmalıdır. Tansiyon pnömotoraks aktif olarak gözlenmeli ve ekarte edilmeli ya da tedavi edilmelidir ( bir iğne ya da açık tüp torakostomi ile). Her müdahale sonrası sık yeniden değerlendirme yapılmalıdır.


Vaka örneği (devam ediyor) Servikal sabitleme itfaiyeci tarafından elle yapıldı Yaralının havayolu tıkalı- fakat aspirasyon, jaw thrust(çene itme) ve orofarengeal havayolu ile temizlendi Yüksek hava akımı yüz maskesi ile sağlandı Sağ göğüs duvarı kötü şekilde genişliyor ve dinlemekle hava girişi azaldı. Ancak tansiyon pnömotoraks için kanıt yok ( sağ göğüste hiper rezonans yok ve trakea orta hatta) Yaralının sol antekübital fossa üzerinden geniş çaplı i.v yol açıldı. Bu yaralının herhangi bir sıvıya ihtiyacı var mı? Hangi sıvı ve ne kadar verilmeli?

Circulation (Dolaşım) • • •

İntravenöz ve intraosseoz girişim Sınırlı sıvı resüsitasyonu Acil cerrahi girişim

Venöz girişim genellikle zordur, fakat nakil intravenöz yol açmak için geciktirilmemelidir. Intraosseoz girişim intravenöz girişimde zorlanılıyorsa hem erişkin hem de çocuklarda uygun olabilir. Hızlı nakil, kontrol edilemeyen kanama ve özellikle vücut boşluklarına kanaması olan yaralılarda cerrahi için oldukça önemlidir. Sıvı şeçimi tartışılan bir konudur. İzotonik sodyum klorür 250 ml titrasyonu radyal nabız varlığı ya da yokluğunda tercih edilen ilk seçenektir. Penetran göğüs yaralanması olan yaralıda karotid nabız varlığı uygun uç noktadır. Kafa yaralanması olan yaralıda yüksek kan basıncı beyindeki perfüzyonu sağlamak için vücut tarafından sağlanmış olabilir ( kan basıncını düşürmek beyindeki perfüzyonu bozabilir). Sık yeniden değerlendirme kritik öneme sahiptir. Vaka örneği ( devam ediyor) Yaralının şu an radyal nabzı var ve şu anda sıvı tedavisine ihtiyaç yok Radyal nabız kaybolursa 250 ml normal salin bolus verilmelidir. Olası bir kafa travmasını not ettik ve eğer kanama devam ediyorsa beyin perfüzyonunu sağlamak için bolus sıvı verilmesini düşünebilirsiniz. Bu yaralıya başka bir yönetim gerekir mi?


Head Injury ( Disability) – Kafa Yaralanması( Sakatlık) • • • • • •

Spinal bakı Hipoksi/ hipotansiyon önleme Ajitasyon kontrolü Aspirasyonu engelleme Güvenli nakil Acil cerrahi girişim

Tüm travma hastalarında güvenilir ekarte edilesiye kadar omurilik yaralanması var kabul edilmelidir. Spinal bakısı yapılmış ya da devam eden yaralının başka nedenle ölmesi sık rastlanır bir durum değildir. Tam spinal sabitleme boyunluk, omurga tahtası ve kafa sabitleyicileri içerir. Bu fiziksel olarak mümkün olan en kısa sürede yapılmalıdır ve öncelikle kesin bakımın yapılabileceği bir yere (ambulans, tehlikenin olmadığı yer vb.) taşınmalıdır. Ajite ve cevapsız olan yaralıda kafa travması bakımı zorludur. Basit ilkelere bağlılık sonucu artırabilir. Hızla hipoksinin geriye çevrilmesi, hipotansiyonun düzeltilmesi, havayolunun korunması ve hızla nöroşirurji merkezine nakil oldukça önemlidir.

Diğer Sorunlar Uzuv Yaralanmaları • • •

Atel ( karton, vakum, traksiyon) Yara pansumanı Yeniden doğrultma

Uzuv yaralanmalarında iyi bir bakım iyileşmenin en üst düzeye çıkarılması için önemlidir. Açık yaralar kapatılmalı, periferal dolaşımın ve normal nörolojinin sağlanması için düzgün pozisyona getirilmelidir. Yeniden doğrultma sonrası distal nörovasküler durum kötüleşirse uzuv bulunduğu şekle çevrilmeli. Atellemenin faydaları: • • • • •

Analjezi Kan kaybının azaltılması Daha fazla ( nörovasküler ve doku) yaralanmanın önlenmesi Yağ embolisinin önlenmesi Sabitlemeyi kolaylaştırması

Vaka örneği (devam ediyor) Kazazede omurga tahtası ile arabadan çıkarıldı. Kafa sabitleyici ve bantlarla boyun omurilik sabitlenmesi hemen sağlandı. Sağ bacak atellendi ve turnike yerinde bırakıldı. Yaralı hala yanıtsız ama orofarengeal airway ile solunumunu sürdürüyor. Yaralı battaniye ile örtüldü ve görünürdeki bilinç düzeyi nedeniyle analjezi verilmedi. Yeniden değerlendirmede ABCD durumu nedeniyle memnunsun ve yaralıyı mümkün ve en hızlı şekilde hastaneye nakli için plan yapıyorsun. Hastaneye nasıl gideceksin? Kime geldiğini söylemek gerekir?


Analjezi ve Sedasyon • • •

Morfin Ketamin Midazolam

Analjezi ve sedasyon kullanımı kurtarıcının deneyimlerine göre sağlanmalı ve durumu iyileştirmek yerine kötüleştirebileceği dikkate alınmalı. Kafa travmalı yaralıda sedasyon muntazam havayolu kontrolü ihtiyacına neden olabilir. Ketamin bu konuda çok kullanışlıdır (daha fazla bilgi için araştırın) Çevreden Koruma Hipotermi ve hipertermi yaralının konforu ve sağ kalımı üzerinde etkilidir (özellikle büyük kan kaybı sonrası). Hakim hava durumundan yaralıyı erken korumak önemlidir. Gölge ve/veya rüzgar koruması sağlamak için sığınak gibi basit önlemler hem yaralıya hem de kurtarıcıya zararı azaltacaktır. Kazazedenin tekrar ısı kaybını önlemek için battaniye ile sarılabilir. Serbest Hale Getirme Sonra kurtarma ekibi kazazedenin güvenlik ve klinik durumundan tatmin oldu ve serbest hale getirmeye başladılar. Bu normal olarak bu konuda eğitim almış kişilerce yürütülür ve denetlenir ( AKS, AFAD). Yaralının sıkıştığı yerden serbest hale getirilmesi bu makalenin konusu dışındadır. Paketleme ve Tahliye Kazazedenin kesin tedavisinin yapılacağı yere yukarıda açıklanan müdahalelerle birlikte güvenli şekilde nakli gerekir. Tercih edilen yöntem nakil şekli ve kullanılan donanıma bağlıdır. Yaralı ne şekilde paketlenirse paketlensin kurtarıcı şunlardan emin olmalıdır: • • • • •

Havayolu ve göğse ulaşım Uygun mönitorizasyon Güvenli İ.v. erişim Spinal bakı uygun yerlerde Konforlu ve çevre etkilerinden korunmuş

Olay yerinden ayrılmadan önce, kazazede yeniden M/A/R/C/H yaklaşımı ile değerlendirilmeli ve yeni sorun var ise tedavi edilmeli. Nakil Nakil şekli bir dizi faktöre bağlıdır. Kurtarıcı her yaralı için en uygun nakil şeklini bulunulan yer ile hedef arasında saptamalıdır. Yerel ve bölgesel bilgi, bu kararları almanıza yardım için önemlidir ( Havayoluyla, deniz, paletli ambulans, acil yardım/ hasta nakil ambulansları gibi) Kabul Eden Hastane Kabul edilen hastane seçiminde yaralının durumuna göre yeterli ve mantıklı olan seçilmelidir. Böylece kafa travmalı tepkisiz yaralı doğrudan nöroşirurji kapasitesi ve diğer müdahaleler için yeterli imkanı


olan bir merkeze nakil edilebilir, bu desteği olmayan yakın bir hastane atlanabilir (özellikle periferde görev yapan paramedikler yoğun bakım, ameliyathane, gerekli uzman desteği olmayan hastanelere nakil yapmak zorunda kalmakta, bu da hasta/yaralının hakkı olan acil tedavinin gecikmesine neden olmaktadır). Kabul eden hastaneye telefonla ulaşılıp yaralı hakkında bilgi verilmeli ( ya da hastane acil servislerindeki 112 telsizleri daha aktif kullanılmalı). Öykü ( mekanizması, yaralanmaları, vital bulguları ve tedaviler) hastane personeline detaylı şekilde bildirilmelidir. Gözlemler ölçüm zamanına göre kaydedilmeli ve varış zamanı bildirilmelidir. Hastanede İleri Tedavi Kazazede hastanede travma ekibi tarafından karşılanılacak ve uzman bakımı ve müdahaleler sağlanacaktır. Ayrıca yaralı stabil olduğunda diğer yaralanmalarına bakmak için ikincil bakı başlayacaktır. ÖZET Travmalı hastada başarılı hastane öncesi müdahale yönetimi değişmektedir. Vurgulanması gereken en önemli konu kurtarıcı güvenliği, yaşamı tehdit eden yaralanmaların kapsamlı ve hızlı ilk bakıda tespit edilip kurtarma ve hastaneye teslimden önce tedavi edilmesidir. Yaşamı tehdit eden kanamalar hızlıca tedavi edilmelidir. Kurtarıcı, özellikle terapötik tedavi girişimden sonra sık sık yeniden değerlendirme yapmalıdır. Dr Anil Hormis, Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, UK Dr Neil Sambridge, Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, UK Çeviri: Prm. Ahmet AKSU, İzmir 112 ahmetaksu09@hotmail.com


Yaralanma yerinden yoğun bakım ünitesine kadar kritik bakımı sağlamak