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Ministerio de Salud Dirección Nacional de CEN-CINAI Unidad de Normalización y Asistencia Técnica

REFERENCIA DE USUARIOS DE CEN-CINAI A ODONTOLOGÍA 1.INFORMACIÓN GENERAL

1.1.Fecha: 1.2. Región: 1.3. Nombre del establecimiento que refiere: 1.4.Centro de Salud al que se refiere (Ebais,clínica u hospital): 1.5. Nombre del responsable del niño: 1.6. Nombre del niño(a): 1.8. Edad:

1.7. Fecha de nacimiento: 1.9. No de identificación 2. INFORMACIÓN DE SALUD

2.1. Antecedentes de enfermedades: 2.2. Enfermedades que padece actualmente: 2.3. Medicamentos que utiliza: 2.4. Alergias: 2.5. Discapacidad:

SI( )

2.6. Motivo de la referencia:

Nombre del Funcionario: Puesto: Sello del Establecimiento

cc/ expediente del niño/niña.

NO (

)

Cual?:

Años,

Meses

Instrumento de Referencia y Contrareferencia Odontología  
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