Stymulacja serca przy niedrożnmości żylnej (układ de novo, upgrading, wymiana elektrody itp.)
Andrzej Kutarski Lublin (a_kutarski@yahoo.com)
„Odelektrodowa” czyli elektrodo-pochodna niedrożność żylna – co wiemy / znaczenie: • • • • • • •
Występuje od zawsze, jest tak stara, jak stymulacja przezżylna Niewielka – 60%, średnia kilkanaście %, ciężka kilka % (w praktyce częściej) Objawowość zależy od szybkości narastania i możliwości wytworzenia się krążenia obocznego Problem przy upgradingu / doszczepianiu elektrody Duży / bardzo duży konflikt z dializotrapią (przetoka nie będzie działać) Duży konflikt z długotrwałą „cewnikoterapią” (porty naczyniowe) Groźna „mina” podczas zakładania centralnych wkłuć bez wenografii i kontroli RTG (sale operacyjne, intensywna opieka)
TLE a niedrożność żylna •
•
•
TLE ze wskazań nienfekcyjnych – zasadnicze znaczenie dla techniki zabiegu – a nie jego opcji końcowej (nie może wpływać). Tu zwykle usunięcie czynnej elektrody by wprowadzić jedną lub dwie inne TLE ze wskazań infekcyjnych – niby bez znaczenia, chyba że potrzebna „czasówka” TLE dla odzyskania dostępu przy jednoczesnej plastyce i stentowaniu żył kl.p. (wymiana elektrod na długie prowadniki) a_kutarski@yahoo.com
Jeżeli nie zrobimy wcześniej wenofrafii a wymienimy elektrodę z zachowaniem dostępu – nawet nie wiemy że odzyskaliśmy dostęp
Wenografię trzeba ZAWSZE robić !!!
Na czym to polega? 1. Usunięcie elektrody 2. „wrzucenie” przez „cewnik preparujący” (dilatator Byrda) albo prowadnika albo nowej elektrody
TLE przy niedrożności żylnej DZIESIĘCIORO PRZYKAZAŃ Niedrożność może mieć znaczenie przy TLE ale jej obecność NICZEGO nie zmienia 2. Wenografia OBOWIĄŻKOWO przed TLE !!! Musimy znać dobrze pole bitwy 3. Dostępu żylnego (uzyskanego przez usunięcie elektrody) NIE można stracić ! Można z niego zrezygnować na koniec zabiegu, gdy infekcja a pacjent nie wymaga stymulacji czasowej 4. Jeżeli TLE ze wskazań NIEinfekcyjnych – zawsze zachowanie dostępu żylnego (lead venous entry approach) 5. Niedrożność żylna rzadko znacząco utrudnia TLE ! 6. Usuwając elektrodę staramy się zejść „rurką” jak najniżej (nie ciągnąć za mocno !) 7. Przez pustą „rurkę” po usuniętej elektrodzie DŁUGI prowadnik; najlepiej dwa (drugi zapasowy) 8. Bezwzględnie powinniśmy mieć „na składzie” długi introduktor (opcje ratunkowe są możliwe ale lepiej proste rozwiązania) 9. Zawsze (przed TLE) rozważyć objawowość niedrożności bo może trzeba zrobić plastykę żylną 10. 10 x pomyśleć zanim się usunie elektrodę !!! Bo stracimy dostęp i ... 1.
a_kutarski@yahoo.com
Upgrading przy niedrożności żylnej Niedrożność żylna – co robić ? 1. 2.
3.
4.
5.
Nic nie robić, poradzić się kogoś bardziej doświadczonego (trudna opcja) „A może się uda” ? – czyli otwarcie, nakłucie i walka kolejnymi prowadnikami aż do zrobienia odmy, krwiaka uszkodzenia ściany żyły z późniejszą całkowitą niedrożnością. Szczytowym osiągnięciem jest „samoistna” odma po drugiej stronie kl.p. „Przerzucenie układu na drugą stronę kl.p”. z pozostawieniem nieczynnych elektrod (najlepiej „obciętych krótko i zatopionych w tkankach”) – później mamy fajne wpadki z wędrującym bądź wrośniętym końcem, śliczną katastrofę gdy trzeba założyć przetokę AV do hemodializ bądź jeszcze śliczniejszy zespół żyły głównej górnej Dodatkowa elektroda po drugiej strony kl.p. przetunelizowana pod skórą po mostku (na szczęście zwykle są za krótkie). Zabieg zakazany od dawna, ale jeszcze pokutujący w niektórych podręcznikach. Daje śliczne ropienia o również mostka, które rozwiązują problem w sposób ostateczny Wysłanie „gdzieś” pacjenta żeby „coś z nim zrobili” – opcja pesymistyczna, dająca poczucie klęski (doktora) (najtrudniejsza opcja)
Extraction of lead for recapture of venous axccess is standard procedure having class I indication
a_kutarski@yahoo.com
Niedrożność żylna i upgrading Niedrożność żylna – co robić ? 1. 2. 3.
4.
5.
Nic nie robić, poradzić się kogoś bardziej doświadczonego (najtrudniejsza opcja) „A może się uda” ? – czyli otwarcie, nakłucie i walka kolejnymi prowadnikami aż do zrobienia odmy, krwiaka uszkodzenia ściany żyły z późniejszą całkowitą niedrożnością „Przerzucenie układu na drugą stronę kl.p”. z pozostawieniem nieczynnych elektrod (najlepiej „obciętych krótko i zatopionych w tkankach”) – później mamy fajne wpadki z wędrującym bądź wrośniętym końcem, śliczną katastrofę gdy trzeba założyć przetokę AV do hemodializ bądź jeszcze śliczniejszy zespół żyły głównej górnej Dodatkowa elektroda po drugiej strony kl.p. przetunelizowana pod skórą po mostku (na szczęście zwykle są za krótkie). Zabieg zakazany od dawna, ale jeszcze pokutujący w niektórych podręcznikach. Daje śliczne ropienia o również mostka, które rozwiązują problem w sposób ostateczny Wysłanie „gdzieś” pacjenta żeby „coś z nim zrobili” – opcja pesymistyczna, dająca poczucie klęski (doktora)
Extraction of lead for recapture of venous axccess is standard procedure poissessing class I indication
a_kutarski@yahoo.com
Nie hamletyzujmy; standardy mówią jasno ...
Niedrożność żylna i upgrading
Można i tak ... Niby najprościej ... A za parę lat endokardit i ???
Niedrożność żylna i upgrading
Można i tak ... Niby najprościej ... A za parę lat endokardit i ???
Niedrożność żylna czasem występuje w układach jednoelektrodowych
CO się stało – widzimy ... Pytanie: DLACZEGO ??? Technika zabiegu ?
„Occluded usualbe vein” – jak implantować nową elektrodę ? Usunięcie nieczynnej (przedsionkowej) z odzyskaniem dostępu czy implantacja nowej po przeciwnej stronie kl. piersiowej ?
Idzi Urban
„Occluded usualbe vein” – wybrano nie zalecaną opcję implantacji nowej elektrody po przeciwnej stronie kl. piersiowej (choć była możliwość odzyskania dostępu) i ... ??? Pacjent został na stymulacji VVI
Przyszłość spływu żylnego = ?
Dyslokacja
Jak zreponować taką elektrodę ???
Idzi Urban
Nie implantujmy nowego układu po drugiej stronie kl.piersiowej (w przypadku niedrożności żylnej) bo narobimy nieszczęścia !!!
To nie moja obsesja ! to opinia prof. Wilkhoffa !!! i jego obserwacje ...
a_kutarski@yahoo.com
DDD w BRT (8 lat). Uszkodzona RVA, wskazania do BiA + mały problem (?)
Koczwara Z
Odzyskiwanie dostępu żylnego – standardowa procedura !
AAI (10 lat), wskazanie do DDD + mały problem (?)
Świątek Z
Severe superior cava vein stenosis in patients referred for TLE
How frequenttly it consist main infication for TLE
a_kutarski@yahoo.com
AAI (8 lat), wskazanie wymiany elektrody + mały problem (?)
Siniarska Romana
NIE RÓBMY TAK !!!: 4-letni AAI (L), wskazania do DDD. Niedrożność żyły bezimiennej. Implantowano DDD (P) i przysłano pacjenta do usunięcia zbędnej elektr. (L). Fatalna kolejność. - nieporozumienie !!!
Wożniak Czesław
c.d. Usuwanie zbędnej elektrody po stronie L. Usunięto klucz do dostępu żylnego po tej stronie !!!. Efekt nieporozumienia (niezrozumienia)
Wożniak Czesław
Elektroda poza światłem żyły ??? Jak to rozumieć ?
Nie implantujmy nowego układu po drugiej stronie kl.piersiowej (w przypadku niedrożności żylnej) bo narobimy nieszczęścia !!!
To nie moja obsesja ! to opinia prof. Wilkhoffa !!! i jego obserwacje ...
Nieczynna porzucona „obcięta na krótko i pogrążona w tkankach” (str. L) elektroda CS (11 lat) i 5 letni układ BiA+V (str. P)
Moje skromne obserwacje potwierdzają tylko opinię Wilkhoffa
Nieudany CRT-D. Dyslokacja RA, brak elektrody LV + mały problem (?)
Kaczkiełło
How to replace the lead ? Option I: via Byrd dolator PM lead conductor can to pass via green external or white internal Byrd sheet
Old lead - OUT
The new lead - IN
How to replace the lead ? Option I: via Byrd dolator ICD lead can to pass via green Byrd sheet but without it conductor; the sheat have to be slited
How to replace the lead ? Option II: via Byrd dolator PM lead can to pass via Attain (CS) sheet but without it connectotr; the sheat have to be slited standard way
How to replace the lead ? Option III: via Byrd dolator PM / ICD lead can to pass via special long sheet „peel away” (fe. Balton – Poland, Cook Medical)
a_kutarski@yahoo.com
Układ AAI (2 lata). Wskazanie do DDD + mały problem (?)
Waiss K
Miejmy zawsze takie narzędzia na półce Narzędzie bardzo ważne, Trochę drogie (SĄ TAŃSZE ZAMIENNIKI !!!) Zawsze przy istotnych zwężeniach żylnych bądź niedrożnościach gdy po TLE mamy prowadnik w RA Trzeba go mieć; może przydać się za rok czy dwa ... U mnie co tydzień ...
Pamiętajmy (dla tych, co jeszcze nie robią „wszystkiego”) !!! I. Niedrożność żylna jest częstsza niż myślimy, zwłaszcza w starych układach II. Przed upgradingiem, wymianą elektrody – wenografia – obowiązkowo! III. Prze innymi zabiegami powtórnymi – wskazana – żeby być przygotowanym na rozwiązywanie problemów
IV. Niedrożność + wskazania do wymiany / implantacji dodatkowej elektrody -> Pacjenta należy przesłać do ośrodka, który się w tym specjalizuje V. NIE powinno się implantować kolejnych elektrod po drugiej stronie kl.piersiowej (znacząco rośnie ryzyko zespołu żyły głównej górnej) VI. Jeżeli pacjent szybko wytworzył niedrożność żylną po jednej stronie kl.p. – równie szybko wygneruje ją po drugiej stronie !
VII. NIE powinno się próbować usuwać samemu wrośniętej elektrody! VIII.Próby usuwania utrudniają późniejsze jej skuteczne usuniecie i zwiększają ryzyko infekcji IX. Wymiana elektrody do okazja do plastyki (zastentowania) zwężonej żyły X. Miejmy „pod ręką” nr telefonów / adresów e-mailowych do Kolegów z Ośrodków specjalizujących się w takich zabiegach ! np.:
a_kutarski@yahoo.com
A gdy już „wszystko stracone” … Which patient: Previous venous occlussion Extraction with both collateral chest side Other (hemodialysis etc)
Possible approach: Femoral Personal experience: Infections: 880 Utility femoral approach due to infection: 2 (0,2%)
Non-infectious TLE procedures: 1464 Utility femoral apporoach due to venous
occlusion (SCVS):
4 (0,2%)
A gdy już „wszystko stracone” … Which patient: Previous venous occlussion Extraction with both collateral chest side Other (hemodialysis etc)
Possible approach: Femoral Personal experience: Infections: 880 Utility femoral approach due to infection: 2 (0,2%)
Non-infectious TLE procedures: 1464 Utility femoral apporoach due to venous
occlusion (SCVS):
4 (0,2%)
A gdy już „wszystko stracone” … Which patient: Previous venous occlussion Extraction with both collateral chest side Other (hemodialysis etc)
Possible approach: Epicardial (sternotomy) Better (more safe) for valve infection Better hemodynamic response Better prevention of reneved CIED infection
Better for venous (VCS) flow
A gdy już „wszystko stracone” … When the chest was oppened (TV replacement due to it destrction)
Preffered:
DDD with EPI RA and Left EPIcardial pacing V lead location play crucial role ! CRT (CRT-D) easier in the future !
Slight worse idea of EPI „CRT”
Inne opcje / kombinacje / figury – Pan Dr Marek Czajkowski
Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:
a_kutarski@yahoo.com