Niedrożność żylna jako pułapka podczas kolejnych zabiegów z zakresu elektroterapii...

Niedrożność żylna jako pułapka podczas kolejnych zabiegów z zakresu elektroterapii Wykryta mina nie wybuchnie

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

„Odelektrodowa” czyli elektrodo-pochodna niedrożność żylna – co wiemy • • • • • • •

•

Występuje od zawsze, jest tak stara, jak stymulacja przezżylna Niewielka / brak – 35%, średnia 20 %, ciężka 20%, okluzja 25% Objawowość zależy od szybkości narastania i możliwości wytworzenia się krążenia obocznego Problem przy upgradingu / doszczepianiu elektrody Duży / bardzo duży konflikt z dializotrapią (przetoka nie będzie działać) Duży konflikt z długotrwałą „cewnikoterapią” Groźna „mina” podczas zakładania centralnych wkłuć bez wenografii i kontroli RTG (sale operacyjne, intensywna opieka) Gdy obustronna i ciążka – to już DRAMAT (jeżeli objawy; potrzeba cewnika do dializ, portu naczyniowego, szybkiego dostępu centralnego czy doszczepienia elektrody www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Odelektrodowe zwężenia i niedrożności żylne; materiał lubelsko – zamojski

Odelektrodowe zwążenia i niedrożności żylne

Częstość występowania 1600 wenografii u pacjentów z PM/ICD/CRT Zabiegi i wenografie : A Kutarski Ocena wenografii, opracowanie wyników : M. Czajkowski

Trochę inaczej gdy elektrody po str. prawej bądź lewej

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Poważne badania – poważne wnioski:

Conclusions: Lead related venous occlusion appears in 85% CIED carriers but meaningful is noted in 45% of pts.

Frequency of appearance of this phenomenon indicates necessity of preoperative venography if implantation of additional lead is planned.

Relatively frequent stenosis of brachiocephalic veins strongly indicates avoidance of jugular approach for temporary placement of all catheters ipsilateral to the CIED system

Komentarz: zjawisko, którego nie można lekceważyć I w medycynie w ogólności i w elektroterapii w szczególności

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

„Doszczepienie elektrody” – zabieg o mocno wątpliwej skuteczności

• • •

•

Uwzględnienie ryzyka niepowodzenia

•

Uwzględnienie ryzyka skutków niepowodzenia

•

Rozważenie czy na pewno MUSIMY (?) doszczepiać – czy nie lepsza jest opcja TLE/wymiany

•

A na początek każdych rozważań - wenografia

Możliwy / „prosty” - tylko u 36 % pacjentów !!!

U pozostałych 64 % szansa mała / niewielka / żadna Otwarcie, uporczywe kłucie, krwiak potem infekcja – jakże częsta „opcja terapeutyczna” !!!

Upgrading przy niedrożności żylnej Niedrożność żylna – co robić ?

1.

2.

3.

4.

5.

Nic nie robić, poradzić się kogoś bardziej doświadczonego (trudna opcja) „A może się uda” ? – czyli otwarcie, nakłucie i walka kolejnymi prowadnikami aż do zrobienia odmy, krwiaka uszkodzenia ściany żyły z późniejszą całkowitą niedrożnością. Szczytowym osiągnięciem jest „samoistna” odma po drugiej stronie kl.p. „Przerzucenie układu na drugą stronę kl.p”. z pozostawieniem nieczynnych elektrod (najlepiej „obciętych krótko i zatopionych w tkankach”) – później mamy fajne wpadki z wędrującym bądź wrośniętym końcem, śliczną katastrofę gdy trzeba założyć przetokę AV do hemodializ bądź jeszcze śliczniejszy zespół żyły głównej górnej Dodatkowa elektroda po drugiej strony kl.p. przetunelizowana pod skórą po mostku (na szczęście zwykle są za krótkie). Zabieg zakazany od dawna, ale jeszcze pokutujący w niektórych podręcznikach. Daje śliczne ropienia o również mostka, które rozwiązują problem w sposób ostateczny Wysłanie „gdzieś” pacjenta żeby „coś z nim zrobili” – opcja pesymistyczna, dająca poczucie klęski (doktora) (najtrudniejsza opcja)

Extraction of lead for recapture of venous access is standard procedure having class I indication

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Total body hematoma … Mocno samodzielny i ambitny doktor … 

To nie z internetu, to fotki z Lublina !!!

Jeżeli nie zrobimy wcześniej wenofrafii a wymienimy elektrodę z zachowaniem dostępu – nawet nie wiemy że odzyskaliśmy dostęp

Wenografię trzeba ZAWSZE robić !!!

Na czym to polega?

1. Usunięcie elektrody 2. „wrzucenie” przez „cewnik preparujący” (dilatator Byrda) albo prowadnika albo nowej elektrody www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

TLE przy niedrożności żylnej DZIESIĘCIORO PRZYKAZAŃ 1. Niedrożność może mieć znaczenie przy TLE ale jej obecność NICZEGO nie zmienia 2. Wenografia OBOWIĄŻKOWO przed TLE !!! Musimy znać dobrze pole bitwy 3. Dostępu żylnego (uzyskanego przez usunięcie elektrody) NIE można stracić ! Można z niego zrezygnować na koniec zabiegu gdy infekcja a pacjent nie wymaga stymulacji czasowej 4. Jeżeli TLE ze wskazań NIEinfekcyjnych – zawsze zachowanie dostępu żylnego (lead venous entry approach) 5. Niedrożność żylna rzadko znacząco utrudnia TLE !

6. Usuwając elektrodę staramy się zejść „rurką” jak najniżej (nie ciągnąć za mocno !)

7. Przez pustą „rurkę” po usuniętej elektrodzie DŁUGI prowadnik; najlepiej dwa (drugi zapasowy) 8. Zawsze (przed TLE) rozważyć objawowość niedrożności bo może trzeba zrobić plastykę żylną 9. 10 x pomyśleć zanim się usunie elektrodę !!! Bo stracimy dostęp i ... a_kutarski@yahoo.com

Niedrożność żylna i upgrading Niedrożność żylna – co robić ?

1.

2.

3.

4.

5.

Nic nie robić, poradzić się kogoś bardziej doświadczonego (najtrudniejsza opcja) „A może się uda” ? – czyli otwarcie, nakłucie i walka kolejnymi prowadnikami aż do zrobienia odmy, krwiaka uszkodzenia ściany żyły z późniejszą całkowitą niedrożnością „Przerzucenie układu na drugą stronę kl.p”. z pozostawieniem nieczynnych elektrod (najlepiej „obciętych krótko i zatopionych w tkankach”) – później mamy fajne wpadki z wędrującym bądź wrośniętym końcem, śliczną katastrofę gdy trzeba założyć przetokę AV do hemodializ bądź jeszcze śliczniejszy zespół żyły głównej górnej Dodatkowa elektroda po drugiej strony kl.p. przetunelizowana pod skórą po mostku (na szczęście zwykle są za krótkie). Zabieg zakazany od dawna, ale jeszcze pokutujący w niektórych podręcznikach.

Daje śliczne ropienia o również mostka, które rozwiązują problem w sposób ostateczny Wysłanie „gdzieś” pacjenta żeby „coś z nim zrobili” – opcja pesymistyczna, dająca poczucie klęski (doktora)

Extraction of lead for recapture of venous axccess is standard procedure having class I indication

a_kutarski@yahoo.com

Nie hamletyzujmy; standardy mówią jasno ...

Niedrożność żylna i upgrading

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Można i tak ... Niby najprościej ... A za parę lat endokardit i ???

Niedrożność żylna i upgrading

Można i tak ... Niby najprościej ... A za parę lat endokardit i ???

„Occluded usualbe vein” – jak implantować nową elektrodę ? Usunięcie nieczynnej (przedsionkowej) z odzyskaniem dostępu czy implantacja nowej po przeciwnej stronie kl. piersiowej ?

„Occluded usualbe vein” – wybrano nie zalecaną opcję implantacji nowej elektrody po przeciwnej stronie kl. piersiowej (choć była możliwość odzyskania dostępu) i ... ???

Pacjent został na stymulacji VVI 

Przyszłość spływu żylnego = ?

Dyslokacja

 Jak zreponować taką elektrodę ???

Idzi Urban

Nie implantujmy nowego układu po drugiej stronie kl.piersiowej (w przypadku niedrożności żylnej) bo narobimy nieszczęścia !!!

To nie moja obsesja ! to opinia prof.

Wilkhoffa !!! i jego obserwacje ...

a_kutarski@yahoo.com

DDD w BRT (8 lat). Uszkodzona RVA, wskazania do BiA + mały problem (?)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Odzyskiwanie dostępu żylnego – standardowa procedura !

AAI (10 lat), wskazanie do DDD + mały problem (?)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

How frequenttly venous stenosis / obstruction consist main indication for TLE

a_kutarski@yahoo.com

AAI (8 lat), wskazanie wymiany elektrody + mały problem (?)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

NIE RÓBMY TAK !!!: 4-letni AAI (L), wskazania do DDD. Niedrożność żyły bezimiennej.

Implantowano DDD (P) i przysłano pacjenta do usunięcia zbędnej elektr. (L).

Fatalna kolejność. - nieporozumienie !!!

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

c.d. Usuwanie zbędnej elektrody po stronie L. Usunięto klucz do dostępu żylnego po tej stronie !!!. Efekt nieporozumienia (niezrozumienia)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Nieudany CRT-D. Dyslokacja RA, brak elektrody LV + mały problem (?)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

How to replace the lead ?

Using long peel-away introducer. PM / ICD lead can to pass via special long sheet „peel away” (fe. Balton – Poland, Cook Medical)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

a_kutarski@yahoo.com

Układ AAI (2 lata). Wskazanie do DDD + mały problem (?)

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Miejmy zawsze takie narzędzia na półce Narzędzie bardzo ważne, Trochę drogie (SĄ TAŃSZE ZAMIENNIKI !!!)

Zawsze przy istotnych zwężeniach żylnych bądź niedrożnościach gdy po TLE mamy prowadnik w RA Trzeba go mieć; może przydać się za rok czy dwa ... U mnie co tydzień ...

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

Pamiętajmy (dla tych, co jeszcze nie robią „wszystkiego”) !!!

I. Niedrożność żylna jest częstsza niż myślimy, zwłaszcza w starych układach II. Przed upgradingiem, wymianą elektrody – wenografia – obowiązkowo!

III. Prze innymi zabiegami powtórnymi – wskazana – żeby być przygotowanym na rozwiązywanie problemów

IV. Niedrożność + wskazania do wymiany / implantacji dodatkowej elektrody -> Pacjenta należy przesłać do ośrodka, który się w tym specjalizuje V. NIE powinno się implantować kolejnych elektrod po drugiej stronie kl.piersiowej (znacząco rośnie ryzyko zespołu żyły głównej górnej) VI. Jeżeli pacjent szybko wytworzył niedrożność żylną po jednej stronie kl.p. – równie szybko wygneruje ją po drugiej stronie !

VII. NIE powinno się próbować usuwać samemu wrośniętej elektrody!

VIII.Próby usuwania utrudniają późniejsze jej skuteczne usuniecie i zwiększają ryzyko infekcji IX. Wymiana elektrody do okazja do plastyki (zastentowania) zwężonej żyły X. Miejmy „pod ręką” nr telefonów / adresów e-mailowych do Kolegów z Ośrodków specjalizujących się w takich zabiegach ! np.:

a_kutarski@yahoo.com

Total body hematoma … ten sam doktor … Mocno samodzielny.

Tu już wielka erupocja ambicji  i (chwilowy?) zanik zasilania w obwodach myślenia

To nie z internetu, to fotki z Lublina !!!

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl