Przezżylne usuwanie elektrod – Procedura / „umiejętność” dwóch (trzech) specjalności ? by usuwanieelektrod

Przezżylne usuwanie elektrod – Procedura / „umiejętność” dwóch (trzech) specjalności ?

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

Dlaczego usuwamy elektrody ?

Najkrócej ujmując: w celu leczenia powikłań (klasa 1) bądź zapobiegania późniejszym wtórnym powikłaniom (klasa 2)

Temat wykładu: „TLE czy to nowa specjalizacja ?”

Co jeszcze mówią nam standardy: 1.

Kto może wykonywać TLE (personel i jego wyszkolenie)

W jakich warunkach można wykonywać TLE (miejsce, sprzęt)

Nie trzeba wyważać otwartych drzwi; wszystko jest przemyślane, określone zapisane – tylko realizować. Przypomnienie później.

Uwagi:  TLE to specjalna / szczególna procedura, MULTIDYSCYPLINARNA  Nie da się określić czy bardziej kardiologiczna czy bardziej kardiochirurgiczna bo różnie jest w różnych dużych Ośrodkach  Podkreśla się wszędzie i przy każdej okazji że TLE procedura której się trzeba uczyć od Osoby Wyszkolonej. Nie na własnych błędach

 Uprawnienia po przeszkoleniu a nie po wykonaniu iluś-tam procedur bez wcześniejszego przeszkolenia i nadzoru  Pewną nowością jest trzecia postać - echografista

Kardiolog czy Kardiochirurg ? Czyja to działka / procedura ?

Wyjaśnijmy pewne skróty myślowe by unikać nieporozumień : 1.

2. 3. 4. 5.

„Led managenemt” (system management) to działka elektrokardiologii obejmująca diagnostykę i leczenie powikłań elektroterapii: diagnostyka i leczenie infekcji, diagnostyka dysfunkcji elektrod itp Transvenous lead extraction (TLE) to jeden z elementów „Lead management” Tradycyjnie „Lead management” należy do (elektro)kardiologów Transvenous lead extraction historycznie należało do kardio(torako)chirurgów Życie wymusiło, że część TLE dziś wykonują (elektro)kardiolodzy ale …

Komentarz:  Kardiolog może wykonywać TLE ale praktycznie tylko w obecności kardiochirurga (back-up to bardzo elastyczne pojęcie ale … 5 min od obj. do otwarcia obowiązuje)  Kardiochirurg może sam wykonywać TLE ale już powtórne implantacje to raczej domena elektro-kardiologa; chyba że system EPI  Ostatnie lata stworzyły coś nowego: „hybryda” jak elektro-kardiochirurg”, który sam da sobie radę z lead management (pozostaje kwestia rozliczeń procedur NFZ)

 Elektro-kardiolog „da sobie radę” z TLE do pierwszej spektakularnej wpadki, pierwszego postępowania, pierwszego procesu. I tyle !!!! Tylko po co uczyć się na błędach ??? Nie ma dziś TLE bez kardiochirurgii !!!

Tak wyglądają wycięte przezżylnie elektrody

TLE: dlaczego to procedura dwóch specjalności ?  Zabiegi względnie potencjalnie niebezpieczne (duże powikłania: 1,6%, zgony proceduro-zależne: 02%-04% )  Powikłania rzadko, ale jeżeli wystąpią – bywają śmiertelne (pomimo „natychmiastowego” leczenia chirurgicznego)  O przeżyciu pacjenta decyduje CZAS (złote 5-10 min od objawu to otwarcia i likwidacji problemu) Krdiochirurg wraz

 Powikłania są NIEUCHRONNE !  Kwestia tylko w szybkości ich leczenia

z zespołem na miejscu jest NIEZBĘDNY !!!

 Wczesne rozpoznanie katastrofy to TEE i AL !!!

Powikłania TLE w trzech największych ośrodkach na świecie (Cleveland, Pisa oraz Lublin/Zamość) 2006 - 2017

017 ads (72,2% powered sheaths)

Mechanical Sheath

Kutarski at al 2551 65,3 4254 7,4

1,6% 0,30% 0,24% 32,3% 0,0007% 0,0%

Powikłania duże: 0,7-1,8%, zgony proceduro-zależne: 0,2 – 0-4%, „katastrofa” (duża k-chirurgia): 0,24 0,8% …  Ale to dane z największych, najbardziej doświadczonych ośrodków stale publikujących swoje wyniki (nie w pełni reprezentujące real life). Odsetek zgonów ważniejszy od odsetka powikłań !

Powikłania TLE w trzech największych ośrodkach na świecie (Cleveland, Pisa oraz Lublin/Zamość) 2006 - 2017

017 ads (72,2% powered sheaths)

Mechanical Sheath

Kutarski at al 2551 65,3 4254 7,4

1,6% 0,30% 0,24% 32,3% 0,0007% 0,0%

Powikłania duże: 0,7-1,8%, zgony proceduro-zależne: 0,2 – 0-4% „katastrofa” (duża k-chirurgia): 0,24 0,8% …  Ale to dane z największych, najbardziej doświadczonych ośrodków stale publikujących swoje wyniki (nie w pełni reprezentujące real life). Odsetek zgonów ważniejszy od odsetka powikłań !

ELECTRa vs another registers / official database / single centre experience

Kind o sheaths (laser vs no-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality

ELECTRa vs another registers / official database / single centre experience

Kind o sheaths (laser vs no-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Thru the kind offices of Prof. Maria Bongiorni and ELERCTRa Executive Committee Members

Już ELECTRa wykazała, że lepiej być dużym niż małym i bezpieczniej leczyć się w ośrodku dużym niż małym

Lower mortality procedure related in High Volume Centres

23 „ostre” interwencje operacyjne na 2049 TLE = 1,1% Skuteczność zależy od czasu otwarcia kl.p. < 5 min zawsze 100%, >10 min niestety tylko 63%

TLE to zabieg zupełnie inny niż pozostałe procedury „elektro”. My to wiemy, ale w odbiorze społecznym” NIE MA AKCEPTAVCJI DLA ZGONÓW PODCZAS TLE !

Liczne artykuły w prasie nie pomagają a wręcz pogłębiają niezrozumienie … 

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

„Przyjdzie laser i wyrówna”? Nadzieje dla pacjentów

To znacznie bezpieczniejsza metoda. Nie niesie za sobą tak dużego ryzyka powikłań dla pacjentów, jak przy tradycyjnym zabiegu. Teraz nie ma nawet śladu po zabiegu laserowym. Pozostaje tylko mały plasterek To znacznie bezpieczniejsza metoda. Nie niesie za sobą tak dużego ryzyka powikłań dla pacjentów, jak przy tradycyjnym zabiegu Taki zabieg jest skuteczniejszy i bezpieczniejszy dla pacjenta. Wiąże się też ze zmniejszeniem liczby powikłań. Co ważne, zabieg trwa krócej

Postęp niby jest nieuchronny ale laser to tylko alternatywna technika stosowana od 19-tu lat w „bogatszym świecie” – czy bezpieczniejsza ??? Czy mniej inwazyjna ??? Czy skuteczniejsza ???

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

I… społeczeństwo i lekarze nie są przygotowani na zgony podczas TLE

Komentarz:  TLE jako „nowa” (dla społeczeństwa i dziennikarzy) procedura - stanowi łatwy temat „sensacyjnych” artykułów

 Pogoń za sensacją ma dwa oblicza. Pokazuje postęp i jednocześnie jego cenę  Powikłania są akceptowane – zgony NIE !  Dlatego nie ma TLE bez kardiochirurgii

Jak możemy narozrabiać czyniąc TLE … Lista jest długa  Kardiolog tu NIC nie poradzi; w większości sprawę rozwiązuje otwarcie kl.p w czasie < 5 min. ECHO /TEE: błyskawiczna info że krew worku krzepnie i kłucie nie ma sensu, że prawa komora się zapadła i trzeba szybciej otwierać

Kardiochirurg i instrumentariuszka muszą być umyci ubrani a narzędzi rozłożone !

Zalecenia EHRA z 20211 r, podobne do opracowanych przez HRS z 2009

Zalecenia dotyczą tylko pierwszego operatora (kardiolog lub kardiochirurg) i Ośrodków; nie obejmują wyszkolenia kardiochirurga i echografisty Konsensus bardzo daleko idący. To skrajne minimum (wiadomo, że nie wystarczające) ale każde ostrzejsze wymagania mogłyby zablokować rozwój działki zwanej TEE – a pacjentów przybywa. Wszyscy mają świadomość, że to za mało, wymagania będą rosły z czasem. Wg mnie, to taka opcja startowa ale jedyna akceptowalna w krajach, w których TEE dopiero „raczkuje”. Eksperci EHRA wciąż podkreślają, że te cyferki to konsensus, nie poparty żadnymi dowodami / badaniami. Dlatego w wykładach wciąż pojawia się „we do nit know critical minimum case volume per extractoe at this point of time” oraz „critical minimum number of TLE procedures performed per centre ramain ti now not known”

HOW LONG IS LEARNING CURVE ON LEAD EXTRACTION. PERSONAL EXPERIENCE

There is not long-term learning curve, even in spite improvement of procedure organization. Complications remains integral element of TLE.

Wymogi TLE wg HRS / EHRA

Personel na Sali podczas TLE 1.

2. 3.

5. 6. 7.

4. 5. 6.

Minimum to 5 osób kompetentnych (członkowie zespołu) + ECHO z TEE

Częstość zgonów w przypadku wystąpienia powikłań zależy od spełnienia (bądź nie) wszystkich wymogów bezpieczeństwa określonych w standardach

Przygotowanie organizacyjne zabiegu. Nie ma drogi na skróty, nie ma miejsca na improwizację

Ujmując krótko: „Pacjent do TLE ma być przygotowany jak do „operacji zastawkowej” (to optimum). Czy każdy = ? Inna opcja: w razie powikłań grozi „fatal outcone”

Częstość powikłań i zgonów w przypadku wystąpienia powikłań spadłą w okresie 10 lat. To nie nowe narzędzia tylko postępy organizacyjne w zakresie wymogów bezpieczeństwa

Więcej kardiochirurgii „w kardiochirurgii”, wcześniejsze rozpoznawanie katastrofy (AL, TEE), wcześniejsza interwencja

Optymistyczne spojrzenie bo na duże ośrodki, które publikują swoje dane

Doświadczenie operatora -> Powikłania Natychmiastowa k-chirurgia –> Śmiertelność z powodu powikłań !

Echografista (kardiolog, anestrzjolg) to trzeci członek Zespołu; również On wymaga wyszkolenia

Diagnostyka przedoperacyjna jest ważna – rozpoznanie pola bitwy ale równie ważne jest wczesne rozpoznawanie powikłań !!!

Rola ECHO jest nieoceniona Najważniejsze jest oczywiście TEE ŚRÓDOPERACYJNE !!!

TEE od początku procedury; w razie komplikacji trudno wdrożyć (za późno)

Diagnostyka przedoperacyjna jest ważna – rozpoznanie pola bitwy ale równie ważne jest wczesne rozpoznawanie powikłań !!!

Rola ECHO jest nieoceniona Najważniejsze jest oczywiście TEE ŚRÓDOPERACYJNE !!!

TEE od początku procedury; w razie komplikacji trudno wdrożyć (za późno)

Dawne zasady „lubelskie” Stopniowanie

środków bezpieczeństwa

A. „Proste” TLE (elektrody < 10 lat) : w pracowni „Elektro” sala kchir i Pesonal w gotowości

B. Elektrody starsze niż 10 lat: TLE na sali k-chirurgicznej z ramieniem C (lub sala hybrydowa) K-chir i Personel w gotowości C. Elektrody z mokrą perforacją: j.w. D. Inne ryzykowne: TLE na sali k-chirurgicznej z ramieniem C (lub sala hybrydowa) K-chir i personel umyty wspólny zabieg z K-Chir „na 4 ręce”  Zabiegi w płytkiej narkozie dożylnej (propofol) z lekiem p. bólowym (fentanyl) (A) ;lub znieczulenie ogólne (B,C i D)

 Zawsze wenografia przed TLE System tylko częściowo się sprawdza; jest suboptymalny. Lepiej WSZYSTKIE ZABIEGI traktować jednakowo !!!

Obecne zasady „Zamojskie” BEZ stopniowania środków bezpieczeństwa A. „Proste” TLE (elektrody < 10 lat) : w pracowni „Elektro” sala kchir i Pesonal w gotowości

 Zawsze wenografia przed TLE System tylko częściowo się sprawdza; jest suboptymalny. Lepiej WSZYSTKIE ZABIEGI traktować jednakowo !!!

TLE – gdzie wykonujemy (w real life)? W EU

EP-Lab - ale wózki ze sprzętem k-chir. zwykle obecne. OR – często „za drogi”. Aspekt finansowy to jedno a jakość lampy RTG to drugie

Nie ma ideałów, ale kierunek jest widoczny … Cath-Lab w odwrocie na korzyść sal hybrydowych. Zabiegi w Cath-LAB rodzą liczne problemy. Finansowe też. Sal hybrydowych nadal jest za mało !

Tamponada. Rola TEE ale gdy monitorowanie od początku procedury Szybka sternotomia załatwia problem bez konieczności wchodzenia w krążenie pozaustrojowe

Wciąż wracamy do monitorowani ECHO !

Rozpoznanie rozwijającej się tamponady – tylko MONITOROWANIE TEE

Powikłań TLE nie należy przeceniać ani lekceważyć. Ważne trzymanie standardów bezpieczeństwa. Doświadczenie operatora i Ośrodka ma znaczenie Trzeba śledzić uzupełnienie i interpretacje aktualnych standardów

Im większy Ośrodek, tym lepiej. Raczej wspierać te większe niż powstawanie nowych

Najważniejsze to ocena ryzyka powikłań przed TLE i do niego trzeba dopasowywać całą procedurę. No i najważniejsze trzymanie standardów bezpieczeństwa

Zabieg na Sali hybrydowej lub kardiochirurgicznej wspólnie z zespołem k-chirurgicznym. TEE i ogólne znieczulenie !!!

Usuwanie przezskórne – procedura bezpieczniejsza niż operacja (10:1) ale też niesie 1-4 % ryzyko poważnych powikłań. Potrzebne maksymalne zabezpieczenia !

Bezpieczeństwo - personel: 1. Doświadczony operator (> ??? samodzielnych zabiegów) Nie ma znaczenia czy jest to kardiolog czy kardiochirurg 2. Doświadczony k-chirurg przygotowany na „załatwienie” tamponady oraz szybkie zszycie naczyń w kl.pl. 3. Doświadczony ECHOgrafista (monitorowanie TEE) 4.

Pomoc dobrego chirurga naczyniowego na wezwanie

Bezpieczeństwo – miejsce zabiegu: 1. Ideał: SALA HYBRYDOWA (wkrótce pewnie standard) 2. Kompromis: sala k-chirurgiczna z gorszym ramieniem C 3. Sala EPS ze sprzętem do k-chirurgii i anestezji (10 min OBOWIĄZUJE !) 4. K-chir., anestezjolog, pefuzjonista – gotowi do natychmiastowego działania – najlepiej współuczestnicy zabiegu

„Zalana pompa ratuje 1 życie ludzkie na 100 zabiegów usunięć”

Hybrid Room with continuous TEE monitoring optimal organisational solution (Zamość 2015)

Rozpoznanie tamponady natychmiast; wykrzepiania krwi w worku też (ECHO). Sternotomia bez straty czasu na nieskuteczny drenaż worka

a_kutarski@yahoo.com

Przezżylne usuwanie elektrod (TLE) – nowa specjalizacja w elektrokardiologii (?) TLE to zaprzęg trzykonny (kardiolog, kardiochirurg i echografista !) Ta Trójka wymaga równoczesnego indywidualnego szkolenia i późniejszego dopracowania współpracy

TLE – jak spełnić wymogi ? Wnioski: 1. Nie ma powodów by w każdym Nowym Ośrodku wracać do „epoki pionierskiej” Niczym nie da się uzasadnić ! 2. Nie ma w Polsce sytuacji, by Ktoś MUSIAŁ wykonywać TLE choć nie ma warunków 3. Jeżeli zaczynać, to od początku w warunkach zgodnych z zaleceniami 4. WSPÓLNE (!) szkolenie kardiologa i kardiochirurga z jednego nowopowstającego Ośrodka - to optymalne rozwiązanie 5. Nie ma społecznej akceptacji / zrozumienia / przygotowania na ciężkie powikłania TLE 6. Były są i będą procesy … przestrzeganie standardów choć częściowo nas chroni Nie ma dziś „wyższej konieczności” - żeby zaczynać TLE w Ośrodku nieprzygotowanym !

Usuwanie wrośniętych elektrod ... Dlaczego trudne i często niebezpieczne ?

Obrostki, obrostki...

Wymagania (organizacyjne TLE) są ustalone, ale nie zawsze nawet znane w Polsce. Trzeba je przekazywać, przypominać … Nie ma sensu tworzyć polskich zaleceń; można po raz kolejny przetłumaczyć

Czego nie mówią nam standardy: Kto ma wydawać pozwolenie na rozpoczęcie wykonywania TLE w nowym Ośrodku i ma kontrolować realizację zaleceń standardów TLE ?:

 NFZ (potrzebne bardziej szczegółowo sprecyzowane wymagania)  Specjalista Krajowy w Dziedzinie Kardiologii?  Specjaliści Wojewódzcy w Dziedzinie Kardiologii?  Specjalista Krajowy w Dziedzinie Kardiochirurgii?  Specjaliści Wojewódzcy w Dziedzinie Kardiochirurgii?

 Towarzystwa Naukowe: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (Sekcja Rytmu Serca PTK?)  Towarzystwa Naukowe: Polskie Towarzystwo KardioTorakochirurgów Polskich ?

Czego zatem nam brakuje (?) w Polsce:  Indywidualnych Certyfikacji Samodzielnych Operatorów TLE  Indywidualnych Certyfikacji Szkolących Operatorów TLE

 Certyfikacji Ośrodków TLE  Certyfikacji Szkolących Ośrodków TLE i Szkolących Operatorów TLE  Certyfikacji Kardiochirurgów Zabezpieczających TLE ??? Mamy jakiś problem; „nowa” pod-pod specjalność / umiejętność w dodatku procedura multi-dyscyplinarna … Kiedyś jakaś Instytucja wymusi certyfikację … NFZ ? Prokuratura?

Od czegoś trzeba zacząć – a chyba trzeba: Kto ma zainicjować i przeprowadzić napisanie polskich zasad nadawania (kto i komu i na jakich warunkach) certyfikatów indywidualnych i certyfikatów dla Ośrodków wykonujących TLE:  Komisja Specjalisty Krajowego w Dziedzinie Kardiologii?  Komisja Specjalisty Krajowego w Dziedzinie Kardiochirurgii?

 Komisja Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Sekcji Rytmu Serca?)  Komisja Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów Polskich?

 WSPÓLNA Komisja Sekcji Rytmu Serca PTK i Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów Polskich ??? Mamy jakiś problem; „nowa” pod-pod specjalność / umiejętność w dodatku procedura multi-dyscyplinarna …

Od czegoś trzeba zacząć – a chyba trzeba: Kto ma nadzorować jakość (skuteczność, odsetek powikłań, przeżywalność krótko-,średnio i długookresową) - po zabiegach i JAK ? – na jakiej podstawie:  Kontrole prowadzonych BAZ Ośrodków. Obowiązek !!! ale nieprzestrzegany – „wyniki w hist .chor, a hist. chor. w archiwum”  Analizy baz NFZ – ekstremalnie niedostępne

 Krajowy Rejestr TLE zrobiony na wzór KROK ? Obowiązkowy, sprzężony z bazą PESEL ? Obowiązek wpisywania wszystkich procedur TLE do Bazy KROK ?  Amerykanie mają dostęp do bazy MEDICARE – przynajmniej część procedur tam jest. No i bazy Ośrodków tam obowiązują  Nie chodzi o „policyjny nadzór”; raczej o dbanie o odpowiedni poziom bezpieczeństwa i jednocześnie narządzie weryfikujące efektowność nowych metod, rozwiązań organizacyjnych i narządzi

Przezżylne usuwanie elektrod (TLE) – nowa specjalizacja w elektrokardiologii (?)

Podsumowując wykład: Jeżeli już, to raczej UMIEJĘTNOŚĆ (pod-specjalizacja) A w zasadzie aż 3 (słownie: trzy) umiejętności: 1. Umiejętność usuwania elektrod (pierwszy operator TLE) - (elektro)kardiolog lub kardiochirurg

2. Umiejętność operacyjnego leczenia powikłań TLE (compenent surgical back-up) - kardiochirurg jedynie 3. Umiejętność diagnozowania echokardiograficznego powikłań elektroterapii i monitorowania za pomocą TEE zabiegów TLE – (elektro)kardiolog, anestezjolog Przeszkolenie i doświadczenie (setki zabiegów)

Przezżylne usuwanie elektrod (TLE) – nowa specjalizacja w elektrokardiologii (?) Oby tak pędziły nasze trójki TLE (kardiolog, kardiochirurg i echografista)

Zdobywając właściwe certyfikaty umiejętności ku pożytkowi chorych

Usuwanie elektrod to chodzenie po polu minowym. Czy każdy musi wchodzić na to pole? Tu ryzykuje tylko pacjent ... Tu „saper” może pomylić się wiele razy; pacjent tylko raz (wyrażając zgodę na zabieg)

„zabawa”w usuwanie elektrod ... Tu nie ma klawisza „spróbuj jeszcze raz” ... Pojawia się napis: „The game is over „



Powikłania stymulacji jako rosnący problem i kliniczny i organizacyjny – czyli dlaczego takie ujęcie tematu ?

Wykład był może trochę prowokacyjny ale … Jak „grzyby po deszczu” powstają „Nowe Ośrodki TLE” (często ambicje; „my też usuwamy”) I po kilku poważnych powikłaniach po cichu zawieszają działalność … („nie widzimy wskazań”) Bądź … z obawy przed powikłaniami i zgonami zaczynają masowo dyskwalifikować zgłaszanych chorych. Głosząc, że „2b to żadne wskazania” I mamy początki odwróconej edukacji w działce „lead management”

A na chwilę obecną Polsce są „możliwości przerobowe”

Dziękuję za uwagę Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)