TLE – wyzwania organizacyjne Kardiochirurg przy zabiegach TLE w świetle zaleceń HRS i EHRA TLE - procedura dwóch specjalności ? Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)
www.usuwanieelektrod.pl
Co jeszcze mówią nam standardy: 1. 2. 3.
Co konieczne trzeba zrobić (1) Co powinno się zrobić (1 / 2a) Co dobre byłoby zrobić jeżeli są ku temu warunki (2b)
4. Kto może wykonywać TLE (personel i jego wyszkolenie) 5. W jakich warunkach można wykonywać TLE (miejsce, sprzęt) Nie trzeba wyważać otwartych drzwi; wszystko jest przemyślane, określone zapisane – tylko realizować Komentarz: TLE to specjalna / szczególna procedura, wymagająca specjalnych warunków A więc TLE nie „za wszelką cenę” bo tą ceną jest życie ludzkie
TLE tylko w określonych warunkach (personel , miejsce sprzęt) Nie ma wskazań do „natychmiastowego TLE” ! Chory zawsze może być przesłany do Ośrodka Referencyjnego Nie ma w TLE „uczenia się na błędach” ; otwarcie nowego Ośrodka TLE musi być poprzedzone stworzeniem odpowiednich warunków organizacyjnych
Standardy jasno określają warunki minimum ( „startowe”)
Tak wyglądają wycięte przezżylnie elektrody
Szacowane liczby koniecznych / wskazanych usunięć elektrod (głównie ze wskazań infekcyjnych)
38 000 nowych implantacji / wymian w Polsce Infekcje 1-4%: można przyjąć średnio 3 %: Implantacje PM 1%, impl. ICD 3%, wymiany PM 3, wymiany ICD 4%, impl. CRT 3,5 %, wymiany CRT 5%, upgradingi do CRT-D 7%
Polska 38 tys. impl. urządzeń rocznie na 38 milionów = 1000 / milion
Razem: 1200 poważnych powikłań infekcyjnych rocznie
Powikłania infekcyjne to 50% wskazań do usuwania elektrod (TLE) Łącznie w Polsce powinno się wykonywać minimum (zaniżone!)
2400 zabiegów TLE. Wykonywanych jest <1200 (<50%)
Powikłania leczone k-chirurgicznie w największym Ośrodku na Świecie (Cleveland)
Pomimo operacji umiera 36% pacjentów z powikłaniami !!!
Czego naprawdę się obawiamy ?
Masywnego krwawienia do śródpiersia
Efektywność TLE – Lublin / Zamość wspólna baza
Procedural success
All target leads were removed without partial residue of lead materials Without causing permanent disabling complications Without procedurerelated death
Po co kardiochirurg przy TLE ?
Lublin / Zamość experience – NO laser, powered mechanical sheaths: 33 procerdures only
One vascular tear with Evolution !!! 4794 leads, 2700 pts., mean dwelling time 92,7 months, 742 ICD leads, 182 CS leads
Single center, single operator experience
23 „ostre” interwencje operacyjne na 2049 TLE = 1,1% Skuteczność zależy od czasu otwarcia kl.p. < 5 min zawsze 100%, >10 min niestety tylko 63%
TLE to zabieg zupełnie inny niż pozostałe procedury „elektro”. My to wiemy, ale w odbiorze społecznym” NIE MA AKCEPTAVCJI DLA ZGONÓW PODCZAS TLE !
Liczne artykuły w prasie nie pomagają a wręcz pogłębiają niezrozumienie …
Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką
Powikłania TLE zdarzają się. Skuteczność – kwestia doświadczenia. Wszystkie systemy bezpieczeństwa mają zmniejszyć umieralność z powodu powikłań ! Doświadczenie operatora -> Powikłania Natychmiastowa k-chirurgia –> Śmiertelność z powodu powikłań !
Częstość powikłań zależy od doświadczenia pierwszego operatora. Ale i doświadczenie „Ośrodka” ma też znaczenie. Minimalna liczba zabiegów pozwalająca mówić o „doświadczeniu” nie jest znana News from ELECTRa
Dane z ELECTRa nie były znane …
HOW LONG IS LEARNING CURVE ON LEAD EXTRACTION. PERSONAL EXPERIENCE
There is not long-term learning curve, even in spite improvement of procedure organization. Complications remains integral element of TLE.
Mamy sprecyzowane wymagania. Mocno elastyczne, ogólne. Nie sprecyzowano GDZIE zabieg ma być robiony (OR vs EP Lab). Nie sprecyzowano co kryje się pod słowem „backup” (celowo) Ale … jak standardy jak każde Pismo Święte wymaga interpretacji
Newsy z CARDIOSTIM-u Nice 2008
Środki bezpieczeństwa – znane, głoszone od dawna: Takie są bezwzględne zalecenia ... Czy zawsze w pełni ich przestrzegamy? Czasy się zmieniają
Pacjent zaintubowany, anestezjolog obecny Centralny dostęp żylny, dostęp tętniczy Pole operacyjne przygotowane do sternotomii i dodatk. dostępów naczyn. Czasowa stymulacja za pomocą (czasowej) elektrody wkrętkowej !!! Aparat ECHO na sali operacyjnej – 2008, dziś monitorowanie TEE Inne – wymienione wcześniej – na sali operacyjnej, gotowe do użycia
Tak wyglądał świat idealny (kilka lat temu) ...
Częstość zgonów w przypadku wystąpienia powikłań zależy od spełnienia (bądź nie) wszystkich wymogów bezpieczeństwa określonych w standardach Ujmując krótko: „Pacjent do TLE ma być przygotowany jak do „operacji zastawkowej” (to optimum). Czy każdy = ? Inna opcja: w razie powikłań grozi „fatal outcone”
Częstość i przyczyny zgonów w przypadku wystąpienia powikłań w Europie wg Rejestru ELECTRa European real life …. 1/3 powikłań to typowo laseropochodne I „pistoletowe” uszkodzenia VCS. Wybitnie rzadkie przy konwencjonalnych narzędziach
Wśród powikłanych przyp. umiera 29% pacjentów
Odsetek i powikłań i zgonów spore, ale taki jest real life w EU. Połowa Ośrodków TLE w EU to Ośrodki Małe gdzie liczba powikłań i zgonów jest większa
Lead extraction â&#x20AC;&#x201C; effectiveness / complications / procedure related mortality
Kind of sheaths (laser vs non-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality
Diagnostyka przedoperacyjna jest ważna – rozpoznanie pola bitwy ale równie ważne jest wczesne rozpoznawanie powikłań !!!
Rola ECHO jest nieoceniona Najważniejsze jest oczywiście TEE ŚRÓDOPERACYJNE !!!
TEE od początku procedury; w razie komplikacji trudno wdrożyć (za późno)
Monitorowanie. Spadek ciśnienia i błyskawiczna diagnostyka różnicowa. Tamponada, krwawienie do opłucnej ? Śródpiersia czy też inna przyczyna. Linia tętnicza jest OBOWIĄZKOWA ! Linia tętnicza i TEE to nieodłączna i nierozłączna para diagnostyczna przy TLE
Rozpoznanie początku katastrofy - AL. (Arterial Line) Rozpoznanie rozwijającej się tamponady – tylko MONITOROWANIE TEE
Gradacja stopnia zabezpieczeń ??? Tylko teoretycznie bo są wyjątki Bezpieczniej trzymać stały (najwyższy) stopień zabezpieczeń
Czynniki ryzyka, prognozowanie - OK ale najlepiej być przygotowanym na powikłanie przy KAŻDYM TLE
TLE zawsze / często zabieg o nieprzewidzianym przebiegu. NIE MA ‚PROSTYCH EKSTRAKCJI’ !!!
TLE – gdzie wykonujemy (w real life)? W US
EP-Lab - ale wózki ze sprzętem k-chir. zwykle obecne. OR – często „za drogi”
W UK
80% in EP Lab, 20% in OR 50% cardiac surgeon on standd-by
TLE: 5 Przykazań Głównych. Pacjent ma być natychmiast zoperowany w miejscu wystąpienia powikłania. I muszą być ku temu zabezpieczone warunki
IX IDSS Tel-Aviv 2008
„Chirurg chirurgowi nierówny” ! Slajd Ch. Love z IDSS z 2008 r. Nic się nie zmieniło …
Najfatalniejsza lokalizacja uszkodzenia . Połączenie RA z VCS już powyżej przyczepu worka osierdziowego. Krew ucieka do jamy opłucnowej. Najszybsza utrata krwi !!!
5 litrów krwi w ssaku i widzimy obraz zniszczeń … tyle że …
Nie demonizujmy niebezpieczeństwa zabiegów TLE
Major Adverse Effect = „duże powikłania”
Niska śmiertelność to efekt „kultury medycznej” czyli organizacji zabiegów
Najważniejsze to ocena ryzyka powikłań przed TLE i do niego trzeba dopasowywać całą procedurę. No i najważniejsze trzymanie standardów bezpieczeństwa
Zabieg na Sali hybrydowej lub kardiochirurgicznej wspólnie z zespołem k-chirurgicznym. TEE i ogólne znieczulenie !!!
TLE w Lublinie 2006-2016 zabiegi popołudniowo-nocne
Wyniki nienajgorsze … jak na warunki 8 zgonów / 2049 zabiegów = 0,39%
Sala operacyjna nie chroni przed powikłaniami !!!
Ale zwiększa szansę przeżycia, jeżeli powikłanie wystąpi !!!
A tak często wyglądał przed 10 laty Świat Realny ... Kto bywał w Lublinie, ten wie ... Epoka „pionierska” ma swoje koszty … Tak powstawała obowiązkowa dokumentacja radiologiczna
0:18 AM !
Hybrid Room with continuous TEE monitoring optimal organisational solution (Zamość 2015)
Rozpoznanie tamponady natychmiast; wykrzepiania krwi w worku też (ECHO). Sternotomia bez straty czasu na nieskuteczny drenaż worka
a_kutarski@yahoo.com
Hybrid Room with continuous TEE monitoreing - optimal organisational solution.Especlially if disaster appears
Potencjalnie „niebezpieczniejsze zabiegi” (nie ma takich !) ZAWSZE na „hybrydzie”. Więcej powikłań (wiek elektrod) ale zerowa śmiertelność !!!
(Zamość 2015)
Venue of TLE procedure â&#x20AC;&#x201C; crucial key factor of safety. Possibility of sternotomy < 5 min.
Wymogi TLE wg EHRA co mówią autorytety Co nowego w interpretacji: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7.
Doprecyzowanie backup-u k-chirurgicznego i anestezjologicznego – ma być na Sali: • Zabieg w obecności k-chirurga • Znieczulenie ogólne • Linia tętnicza - obowiązkowa • Monitorowanie TEE – obowiązkowe • Otwarcie w miejscu wystąpienia powikłania Już nie ma: „w lokalizacji” „dostępny” „osiągalny” aparat ECHO „na Sali” itp. … Wymogi bezpieczeństwa rosną I tyle i aż tyle
TLE - Dylematy polskie ale nie tylko Bezpieczeństwo – miejsce zabiegu: 1. Ideał: SALA HYBRYDOWA (wkrótce pewnie standard) 2. 3.
Kompromis: sala k-chirurgiczna z gorszym ramieniem C Sala EPS ze sprzętem do k-chirurgii i anestezji (10 min OBOWIĄZUJE !)
Bezpieczeństwo – stand-by kardiochirurgiczny i anestezjologiczny: 1. 2. 3. 4.
5.
Bezpieczeństwo KOSZTUJE !!!! (rozliczenia wewnątrz-szpitalne) Kosztuje, bo w tym czasie można zrobić inny zabieg k-chirurgiczny Zablokowana sala operacyjna i dwa Zespoły – MUSI KOSZTOWAĆ ! Hospitalizacja, zabieg, wypis z Oddz. K-Chir. – i rozliczenie z Oddz. K-Chir. - opcja alternatywna Dlatego korzysta się z: • Sal k-chir w godz. popołudniowych, nocnych, w weekendy … (jak to się ma do bezpieczeństwa to inna sprawa) „Friday afternoon” ???
• • •
Dostępu do Sali Hybrydowej (wspólna dla kilku Oddziałów) Adaptuje się (czasowo) większe sale EPS dla potrzeb TLE (wwożony sprzęt) Ale wszystkie opcje rodzą problemy w rozliczeniach wewnątrz-szpitalnych
Nie ma dziś „wyższej konieczności” - żeby zaczynać TLE w Ośrodku nieprzygotowanym !
Hybrid Room with continuous TEE monitoring - optimal organisational solution.Especlially if disaster appears (Zamość 2015)
Sternotomia, zanim istotnie spadnie ciśnienie. Bez potrzeby wchodzenia w krążenie pozaustreojowe
TLE - Dylematy polskie ale nie tylko Personel przy TLE: 1. 2. 3. 4.
Trzeba trzymać się standardów HRS / EHRA i tyle. 5-6 osób spełniających wymogi Dziś nie ma powodów by „uczyć się ba błędach” Pierwszy operator musi być przeszkolony a kardiochirurg przygotowany do pomocy Najpierw warunki organizacyjne – potem rozpoczęcie samodzielnego wykonywania TLE Nie ma warunków – NIE zaczynać. Zawsze jest możliwość skierowania pacjenta do innego Ośrodka
Miejsce zabiegu:
Nie ma dziś „wyższej konieczności” - żeby zaczynać TLE w Ośrodku nieprzygotowanym !
1.
Ideał: SALA
2. 3. 4.
Kompromis: sala k-chirurgiczna z gorszym ramieniem C Sala EPS z dowiezionym sprzętem do k-chirurgii i anestezji (10 min OBOWIĄZUJE !) K-chir., anestezjolog, pefuzjonista – gotowi do natychmiastowego działania – najlepiej współuczestnicy zabiegu Nie ma warunków – NIE zaczynać. Zawsze jest możliwość skierowania pacjenta do innego Ośrodka
5.
HYBRYDOWA (wkrótce pewnie standard)
TLE – jak spełnić wymogi ? Środki bezpieczeństwa przy TLE: 1. 2. 3. 4.
W razie powikłania pacjent MA być zoperowany w miejscu TLE – transport wykluczony Więc jeżeli „sala EPS” - to DUŻA ! By można było wjechać z odpowiednim sprzętem i by nie przeszkadzał ! I z „gazami” ZESPÓŁ K-Chirurgiczny i ZESPÓŁ Anestezjologiczny na Sali lub w pobliżu ECHOgrafista - na Sali (optymalnie: monitorowanie TEE)
Sprzęt do wwiezienia do zaadoptowanej „Sali EPS”: 1. 2. 3. 4. 5.
Aparat do znieczulenia i niezbędny wózek ze sprzętem anestezjologicznym Zestaw narzędzi do sternotomii – wraz z osobnym stolikiem operacyjnym (narzędzia rozłożone, zabezpieczone) ECHO wraz sondą do TEE Pompa do krążenia pozaustrojowego – raczej tylko w przypadku użycia techniki laserowej (choć dostępna na pilne wezwanie) Pełny zestaw sprzętu do TLE (również pomocniczego)
Jeżeli się nie mieści = sala się nie nadaje = Nie zaczynać zabiegów TLE, ma dziś „wyższej konieczności” - żeby zaczynać TLE w Ośrodku nieprzygotowanym !
NajwiÄ&#x2122;kszy rejestr amerykaĹ&#x201E;ski z 2018 11.3014 pacjentĂłw / TLE
In this analysis of 11 304 real-world extractions, we found a complication rate of 2.3% and a mortality rate of 0.9%. The overall rate of major complications and intra-procedural mortality in the Registry is similar to that of previously published data. There was, however, 16% incidence of requiring urgent cardiac surgery in those with major complications during TLE (0.38% of total procedures) and a high (34%) rate of mortality among these patients. Among the deaths one third occurred during the extraction procedure or surgical rescue. This emphasizes that
appropriate training of all personnel involved and optimal cardiothoracic surgical backup at centers performing transvenous lead extractions is imperative
Usuwanie wrośniętych elektrod ... Dlaczego trudne i często niebezpieczne ?
Obrostki, obrostki...
Czy wszyscy muszą wchodzić na pole minowe ?... TLE … Tu nie bardzo (w razie kłopotów) można „wrócić po śladach” ... Zabieg trzeba skończyć !!! Skoncentrowaliśmy się na zapobieganiu dużych powikłań – OK
Ale ....
Nawet najlepsze zabezpieczenie względem następstw (!!!) powikłań zupełnie nie gwarantuje skuteczności !!!
Dziękuję za uwagę Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)
www.usuwanieelektrod.pl