Czynniki ryzyka „dużych powikłań” TLE – mity i legendy kompletnie rozmijające się z rzeczywistością by usuwanieelektrod

Czynniki ryzyka „dużych powikłań” TLE – mity i legendy kompletnie rozmijające się z rzeczywistością ale nadal bywające podstawą podejmowania decyzji klinicznych Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

To abandon, or not to abandon … Mamy pacjenta z (potencjalnym) problemem … Dotyczy pacjentów ze wskazaniami klasy 2a i 2b, bo z 1 klasą się nie dyskutuje ... Mamy wykonać proces decyzyjny: wysłać na TLE czy podejść „zachowawczo” („śmieci pod dywan”) Cele usuwania elektrod: 1. 2. 3.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) Zapobieżenie odległym lub nieodległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

„Wszyscy” pokazują wagę. Ze niby mamy wyważyć ryzyko powikłań vs spodziewane korzyści w przyszłości. Taki mamy rytuał bo tak jest mądrze i ślicznie Pochylamy się, rozważamy, wyważamy. Chyb częściej otwarte drzwi !!!

To abandon, or not to abandon … „Rzucamy na szalę” – tylko co ? O potencjalnych następstwach porzucania elektrod wiemy (choć wiedza nie wynika z trajali, których nigdy nie będzie). Na drugą szalę rzucamy „ryzyko zabiegu”

Potencjalne korzyści

Ryzyko zabiegu

A kto może je oceniać ???

A KTO (???) ma oceniać „ryzyko zabiegu” ? W oparciu o jakie kryteria ? Jaką wiedzę ? „Zabieg zabiegowi nierówny” (banał, ale prawdziwy) Ogólnie wiadomo, że ryzyko Powikłań Dużych wynosi ok 1,6 % a ryzyko zgonu proceduropochodnego okołooperacyjnego – 0,2-0,4%. Duże? Małe ?

Dla „Profesjonalistów” ocena ryzyka MC u konkretnego pacjenta jest ważna, bo decyduje o scenariuszu zabiegu (stopień zabezpieczeń czy nawet decyzja o przesłaniu pacjenta do innego ośrodka).

Mity i legendy o czynnikach ryzyka TLE … Osoby NIE związane zawodowo z usuwaniem elektrod, nie śledzące piśmiennictwa są szczególnie narażone na przyjmowanie jako „prawdy objawionej” takich opinii że TLE jest SZCZEGÓLNIE NIEBEZPIEWCZNE u pacjentów:  W podeszłym wieku  Z niewydolnością serca  Z niską EF, niską kl. NYHA  Z AF  Z cukrzycą  Z nadwagą bądź niedowagą  Długotrwale antykoagulowanych  Z elektrodą ICD  Z elektrodą LV  Bez infekcji układu Padają zdania / opinie że TLE u takich osób jest „szalenie” / „ekstremalnie” NIEBEZPIECZNE !!!

Nieszczęściem jest, jeżeli te „czynniki ryzyka” rozważane są jako „istotne” i mogą mieć wpływ na kwalifikację / dyskwalifikację do TLE

MAJOR COMPLICATIONS OF TRANSVENOUS LEAD EXTRACTION â&#x20AC;&#x201C; RISK FACTORS ARE STILL EPHEMERIC

system related and previous procedures related factors; among of them lead dwell time an number of leads and presence of abandoned leads seems to be most important . a_kutarski@yahoo.com From patient-dependent factors only female gender plays significant role. www.usuwanieelektrod.pl Predominant risk factors of major TLE complications consisted

MAJOR COMPLICATIONS OF TRANSVENOUS LEAD EXTRACTION – RISK FACTORS ARE STILL EPHEMERIC

Such factors as: patient’s age, kind of indications (infectious / non-infectious), NYHA Class, EF, presence of permanent AF, improperness in previous complication management, prior sternotomy, long-lasting anticoagulation and antiplatelet therapy, steroid usage, diabetes renal failure, cancer disease presence, BMI had perceptible NOT significant statistically influence

Powikłania duże (wszystkie) - czerwona. W analizie tylko osoby które przezyły 10 dni po TLE p=0,98

urvival b a b i l i t y of sprzeżycia P r oPrawdopodobieństwo

Kompletne Ucięte Probability of survival of patients with or without major Warunek pomijania: v457<10 TLE complications which survived > 10 days after TLE Survival status and date of death were obtained from the National Death Registry of Poland

1,0

0,9

With major complications 0,8

0,7

Without major complications

0,6

0,5

0,4 0

500

1000

Time – days 

1500

2000

2500

Czas

3000

3500

4000

4500

Grupa 0, Grupa 1,

Powikłania TLE zdarzają się i będą się zdarzać. Śmiertelność zależy nie od cz. ryzyka tylko od szybkości leczenia operacyjnego !

TLE USING MECHANICAL SYSTEMS â&#x20AC;&#x201C;

Major complications

Major TLE complications – cardiac tamponade (80% of MC)

„blood streem”

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

ELECTRa vs another registers / official database / single centre experience

Kind o sheaths (laser vs no-laser) seems to be less important than lead body dwell time - as main risk factor of major complications and TLE procedure related mortality

RISKS EXTRACTION OF LEAD HAVING LONG DWELL TIME; differences in effectiveness / complications

It is visible strong differences between compared groups and pararell increase risk of MC with implant dweling time. But … MC and procedure related death may to appeare even during relativelu „young” lead exrtraction

Major TLE complications & long-term mortality of survivor

Conclusions: 1. Rate of major TLE complication was 1,8% and peri-procedural mortality was 0,48% (procedure-related 0,29% and indication-related 0,2%) 2. Long-term mortality of major TLE complication survivor (29 pts) was comparable with other patients after TLE. 3. Major TLE complication does not influences for long term survival but only in pts which survives first 10 days after TLE procedure.

Study limitations  The paper presents SINGLE OPERATOR / SINGLE CENTRE experience !  The data-base was started with experienced team & there was not learning curve during analysed period  It means, that obtained results can not to be simply generalised to all TLE operators & all TLE centres

Very old leads in young patient. Does pts age during lead implantation is matter ious?

TLE – risk related to implant duration Recently publisched articles: 



Bontempi L, Vassanelli F, Cerini M, D'Aloia A, Vizzardi E, Gargaro A, Chiusso F, Mamedouv R, Lipari A, Curnis A. Predicting the difficulty of a lead extraction procedure: the LED index. J Cardiovasc Med (Hagerstown). 2014 Aug;15(8):668-73. Brunner MP, Cronin EM, Duarte VE, Yu C, Tarakji KG, Martin DO, Callahan T, Cantillon DJ, Niebauer MJ, Saliba WI, Kanj M, Wazni O, Baranowski B, Wilkoff BL. Clinical predictors of adverse patient outcomes in an experience of more than 5000 chronic endovascular pacemaker and defibrillator lead extractions. Heart Rhythm. 2014 May;11(5):799-805. Mazzone P, Tsiachris D, Marzi A, Ciconte G, Paglino G, Sora N, Sala S, Vergara P, Gulletta S, Della Bella P. Predictors of advanced lead extraction based on a systematic stepwise approach: results from a high volume center. Pacing Clin Electrophysiol. 2013 Jul;36(7):837-44.

The conclusions are: 1. Implant dwell time is most important (main) risk factor of TLE 2. There are numerous other risk factors of TLE

3. Nobody suggest to abandon the lead only due to it long dwell time 4. All papers suggest to be especially prepared for troubles during such procedure

 W podeszłym wieku  Z niewydolnością serca  Z niską EF  Z AF  Z cukrzycą  Z nadwagą bądź niedowagą  Długotrwale antykoagulowane  Z elektrodą ICD  Z elektrodą LV  Bez infekcji układu

NIE !!! To wszystko legendy To są znane czynniki ryzyka – ale INFEKCJI !!! To NIE są czynniki ryzyka dużych powikłań !!! Nie powinny być one brane pod uwagę przy rozważaniu drogi postępowania

Padają zdania / opinie że TLE u takich osób jest „szalenie” / „ekstremalnie” NIEBEZPIECZNE !!! To nieprawda, niebezpieczeństwa kryją się gdzie indziej … a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

W aspekcie powikłań dużych TLE TYLKO PŁEĆ i (młody!) wiek mają znaczenie. Inne „pacjento-zależne” czynniki nie mają znaczenia !!! O dużych powikłaniach decydują czynniki elektrodozależne !!!

Bliżej prawdy o czynnikach ryzyka TLE … Analizując 2000 TLE i 36 dużych powikłań - znaleźliśmy niezależne czynniki ryzyka dużych powikłań TLE. Jeżeli przyznać za każdy czynnik ryzyka określoną liczbę punktów da się określić prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzenia. Jeżeli pacjent zdobędzie maksymalną możliwą liczbę punktów ryzyko w skrajnej sytuacji wyniesie 18% Czy to jest „skrajnie wysokie”, „ekstremalnie wysokie” ryzyko powikłania ??? W potocznym rozumieniu ryzyko zabiegu to ryzyko zgonu !!!

Punktacje nie służy kwalifikacji / dyskwalifikacji tylko dobrania „scenariusza procedury” (środków bezpieczeństwa). I tyle i aż tyle !!! Skali prawdopodobieństwa zgonu NIE DA się wyliczyć i z 5000 zabiegów (jest ich za mało)

RISKS EXTRACTION OF LEAD HAVING LONG DWELL TIME; additional post hock analysis â&#x20AC;Ś Sum of age of leads planned for extraction is much more predictive than the age of oldest one lead planned for extraction

Sum of age of leads and femele gender consists two the most important risk factorsn but CIED history (presence of abandoned lead(s) before TLE, number of abandoned leads in patients designed for extraction, presence of leads located on both sides of the chest, necessity of extraction of leads implanted on both sides of the chest during the same TLE procedure, necessity of extraction of 4 and more leads during TLE procedure, necessity old PM UP lead extraction especially RAA lead extraction ) seem to

consist to be tird most important composed TLE risk factor

Bliżej prawdy o czynnikach ryzyka TLE …

SAFETY TLE score, where: S= sum of lead dwell times, A = anemia, FE = female, T = treatment (previous procedures), Y = young patients, TLE = transvenous lead extraction

Kobieta, 50 lat, 2 elektrody po 13 lat, dwie wymiany, zdrowa …

Ryzyko Powikłań Dużych 5,4%; zgonu … ? (1/5 MC = max 1%)

Mężczyzna, 35 lat, 2 elektrody po 7 lat, jedna wymiana, zdrowy …

Ryzyko Powikłań Dużych 0,6%; zgonu … ? (1/5 MC = max 0,2%)

Bliżej prawdy o czynnikach ryzyka TLE …

Wiek (młody!), płeć i Hb, reszta to czynnki „elektrodozależne” (historia elektroterapii pacjenta)

Kobieta, 35 lat, 3 elektrody (2x9 i 1 x 12 lat), 3 wymiany 1 doszczepienie, zdrowa ale LRIE

Ryzyko Powikłań Dużych 2,15%; zgonu … ? (1/5 MC = max 0,4%)

Ocena ryzyka (dużych powikłań) TLE – dla kogo i czemu ma służyć ? Przed decyzją o TLE mamy wyważyć ryzyko powikłań vs spodziewane korzyści w przyszłości Pod warunkiem że zna się następstwa porzucania elektrod i potrafi się ocenić „ryzyko zabiegu” Powikłanie duże to JESZCZE NIE ZGON !!! Ostatecznie umiera 20% pacj. z dużymi powikłaniami. Czyli co piąty … Potocznie określenie RYZYKO ZABIEGU odnosi się do ZGONU OKOŁOOPERACYJNEGO a nie powikłania dużego Czyli mówiąc / myśląc o niebezpieczeństwie zabiegu myślmy (powinniśmy myślewć) o częstości zgonów a nie powikłaniach dużych Ogólnie wiadomo, że ryzyko Powikłań Dużych wynosi ok 1,6 % a ryzyko zgonu proceduropochodnego okołooperacyjnego – 0,2-0,4%. Dla „Profesjonalistów” ocena ryzyka MC u konkretnego pacjenta jest ważna, bo decyduje o scenariuszu zabiegu (stopień zabezpieczeń czy nawet decyzja o przesłaniu pacjenta do innego ośrodka)

Czynniki takie jak: podeszły wiek pacjenta , niewydolność serca, niska EF, niska kl. NYHA, AF, cukrzyca, niewydolność nerek, nadwaga bądź niedowaga, długotrwała antykoagulacja są tylko czynnikami ryzyka infekcji !!! NIE SĄ one czynnikami ryzyka Dużych Powikłań TLE (w tym zgonu proceduro-zależnego) Nie powinny być one brane pod uwagę przy rozważaniu drogi postępowania W aspekcie powikłań dużych TLE TYLKO PŁEĆ i (młody!) wiek mają znaczenie. Inne „pacjentozależne” czynniki nie mają znaczenia !!!

O dużych powikłaniach decydują czynniki elektrodo-zależne !!! Realnie „doktoro-zależne”.

Ocena ryzyka (dużych powikłań) TLE – dla kogo i czemu ma służyć ? Najistotniejsze czynniki ryzyka (Powikłań Dużych TLE) to:  Sumaryczny wiek elektrod (ryzyko wynikające z wieku elektrod sumuje się)  Płeć żeńska  Młody wiek pacjenta  Elektroda implantowana w dzieciństwie i wieku młodocianym  Liczba wcześniejszych zabiegów operacyjnych na układzie  Obecność porzuconej elektrody  Liczba elektrod w sercu  Elektrody po dwóch stronach klatki piersiowej  Stare elektrody jednobiegunowe  Elektroda przedsionkowa (nie ICD, nie LV!)  Anemia

Większość czynników ryzyka to efekty naszej działalności (proceduro-zależne) Ryzyko TLE DA SIĘ OSZACOWAĆ ! Od tego są różne metody (wzory, kalkulatorki) Ale oszacowane ryzyko dużych powikłań decyduje jedynie o scenariuszu

zabiegu (stopień zabezpieczeń czy nawet decyzja o przesłaniu pacjenta do innego ośrodka) Szacowanie ryzyka NIE służy kwalifikacji / dyskwalifikacji pacjentów do TLE Skali prawdopodobieństwa zgonu proceduro-zależnego NIE DA się wyliczyć i z 5000 zabiegów (jest ich za mało)

Nie róbmy głupot. Myślmy, co będzie z pacjentem za 10-15 lat

Thanks for your attention Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl