Wskazania do TLE z 2009 r. Standard nadal obowiązujący. Kwestia ich rozumienia o interpretacji

Wskazania do TLE z 2009 r. Standard nadal obowiązujący. Kwestia ich rozumienia i interpretacji Czemu służy TLE ?

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

O infekcji się pamięta – ale większość zabiegów usuwań elektrod na inne przyczyny

Do 2009 roku posługiwaliśmy się Standardami z 2000 r Zostały one zmodyfikowane w 2009 lecz posiadały swoją mądrość. Dzisiejsze wskazania 2b są tak samo „stare” jak dzisiejsze klasy 1

?

Standardy HRS 2009 Najkrótsze ujęcie

Sytuacja-klasa wskazań

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie I od 2009 r mamy Nową Biblię – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie I od 2009 r mamy Nową Biblię – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

Lead management, czyli postępowanie z dysfunkcyjnymi elektrodami W dysfunkcjach elektrod mamy:

Cel jest najważniejszy !!!



Postępowanie rozsądne (optymalne)



Postępowanie mniej rozsądne (suboptymalne) często zwane „tradycyjnym” („bo u na się tak robi”)

Efektem postępowania optymalnego ma być, że pacjent ma

tyle sprawnych elektrod ile potrzebuje i żadnych zbędnych, nieczynnych, „zapasowych”. Zawsze układ po jednej stronie kl.p, druga pozostawiona na inne procedury medyczne w przyszłości W dysfunkcjach elektrod „można”:  Wymienić dysfunkcyjną elektrodę na nową  „Zaślepić” i pozostawić dysfunkcyjną elektrodę i doszczepić nową  Doszczepić nowe elektrody / układ po drugiej stronie kl.p

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Wskazania do TLE HRS 2009 (czynne – nieczynne)

Wskazania do TLE wg celรณw (zapobieganie porzuceniu )

Badanie ankietowe wśród anerykańskich elektrokardiologów pediatrycznych: „Porzucamy

czy wymianiamy ?”

IIa 50-70% TLE (wymiana) IIb 20-40% TLE (wymiana)

Czyli u 50 % dzieci i młodzieży odkładamy problem na „późniejszy okres” czyli dla elektrokardiologów dorosłych

Kolejne porównanie losów pacjentów z elektrodą doszczepioną i wymienioną (Duke University!)

Ciekawa pracochłonna metodyka. Dobieranie podobnych pacjentów w pary ze znacznie większego materiału. Kolejne porównanie losów pacjentów z elektrodą doszczepioną i wymienioną. Za krótki okres żeby ocenić odległe skutki doszczepiania. Doszczepianie TEŻ daje powikłania !!!

Wcale nie wyszło, że TLE jest!!!

Pierwsza wsteczna analiza grupy pacjentów z powikłaniami (Mayo Clinic)

Am.J.Cardiol 2012; 110:1143-1149

Jeżeli nie 10-15-letni trajal to … obserwacje wsteczne / retrospekcja.

Czyli wszczepienie, czasem doszczepienie i u niektórych pojawią się kiedyś wskazania do TLE. I mamy populację, którą możemy badać (historia, wskazania, przebieg TLE, long-tem FU po TLE)

Największa grupa na świecie z największego Ośrodka TLE (Cleveland) 1386 infekcji !!!!

Jeżeli nie 10-15-letni trajal to … obserwacje wsteczne / retrospekcja. Czyli wszczepienie, czasem doszczepienie i u niektórych pojawią się kiedyś wskazania do TLE. I mamy populację, którą możemy badać (historia, wskazania, przebieg TLE, long-tem FU po TLE)

Porzucona elektr. = większa skłonność do infekcji (PI & LRIE), więcej i większe wege Porzucona elektr. = więcej powikłań przy koniecznym późniejszym TLE !!!!

Porzucona elektr. = trudniejsze, bardziej skomplikowane choć niezbędne TLE Porzucona elektr. = nieco mniej efektywne TLE

„Nieczynna elektroda – jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” E@

12 Grzechów Głównych 

Abandoned leads: influence - clinical consequences and their influence on effectivenes TLE procedure Wojciech Jacheć, Anna Polewczyk, Andrzej Kutarski. Zabrze, Kielce, Lublin (In press)

Porzucona elekt jest niezależnym czynnikiem ryzyka: • • • • • • •

„Nieczynna elektroda – jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” E@

Wystąpienia jakiejkolwiek infekcji Wystąpienia niedrożności żylnych Odelektowowej niedomykalności trójdzielnej Problemów technicznych podczas TLE Dużych powikłań TLE Niepełnej skuteczności TLE Nieco większej umieralności pacjentów po TLE

Podsumowanie tematu porzucania elektrod i dylematu: wymieniać czy doszczepiać ?

Z obserwacji klinicznych wiemy, że porzucone elektrody szkodzą i bywają przyczyną „nieszczęść wszelakich” Mamy coraz więcej dowodów (duże grupy pacjentów, wieloletnie obserwacje) że tak jest naprawdę Nie możemy sugerować się pracami z krótkim okresem obserwacji Mamy dobre standardy / zalecenia: niczego nie wymuszają, sugerują Pozwalają / zostawiają wolny lekarski wybór: „Umiesz, potrafisz bezpiecznie – możesz usuwać Nie umiesz – nie masz możliwości wysłać pacjenta – nie bierz się samemu” (bo narobisz nieszczęścia) Życie i piśmiennictwo pokazują że TLE nie jest zwykłą procedurą, która może „trafić pod strzechy” Obecnie Państwo macie możliwość wysłania każdego pacjenta do wymiany elektrody (jeżeli rozsądek nakazuje takie postępowanie) „Nieczynna elektroda – jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” E@

To abandon or not to abandon ... GĹ‚os rozsÄ…dku

Mój materiał, moje doświadczenia ale – pacjenci w 80% „z Polski” (luty 2016)

Wśród nieinfekcyjnych wskazań > 90% stanowią 2b; nieinfekcyjne 1 i 2a są względnie rzadkie W Europie nie lekceważymy wskazań klasy 2b – ok. 43%

Cele usuwania elektrod:

1. Wyleczenie infekcji (1) 2.

3.

4.

Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Każda infekcja to wskazanie do TLE klasy 1 !!!

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.

Wyleczenie infekcji (1)

2. Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.

4.

Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Cel drugi ściśle łączy się z celem czwartym

Co to oznacza w praktyce?

• Zamiana elektrod na prowadniki żeby zastentować duże żyły w przypadku objawowej niedrożności • Móc doszczepić elektrodę przy rozbudowie układu • Móc wymienić dysfunkcyjną elektrodę na nową – sprawną

Klasyczne odzyskanie dostępu by nie przechodzić na drugą stronę kl.p. i nie zostawiać nieczynnej elektrody

A tym samym NIE sięgać po drugą stronę kl.p.

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.

2.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.

Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4.

Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

Tzw. „wsuwki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze) bezobjawowe ! Konflikt z zast. trójdzielną, jej zniszczenie i następstwa. Chyba że wcześniej przetarcia i IZW !

Wsuwka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

•

Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości

•

Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości

•

To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

•

Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.

2.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.

Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4.

Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

Zapobieganie dwóm koilom. Przecierki elektrod IZD to nie IZW ale trzaski i nieadekwatne interwencje czyli „abandoined lead related electrical storm” 

•

Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości

•

Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości

•

To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

•

Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.

2.

3.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4.

Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla przyszłości (2b)

innych procedur medycznych

w

Po co jest TLE ?

• Żeby nie podejmować tak „kontrowersyjnych decyzji” jak na załączonym obrazku

• Nie ma znaczenia czy klasa 1 czy 2b.Tak nie powinno się robić • „2b to ŻADNE wskazania” – tak nie powinno się myśleć i mówić

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.

2.

3.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4. Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b) Co to oznacza w praktyce?

Elektrody po dwóch stronach kl.p to często „no option patient” jeżeli potrzebny będzie cewnik dializacyjny, port naczyniowy czy nawet tylko duży dostęp centralny „od góry”

To abandon, or not to abandon …

“Usually there are about 1000 attempts of putting a patch before TLE and at the very end the spoke center seems surprised if your procedure was so complex.....Yes the

czemu służy TLE ?

Ryzyko powikłań TLE (ryzyko samego zabiegu i odległych powikłań)

Evidence-based medicine

Oczekiwane korzyści TLE (głownie uniknięcie powikłań za wiele lat)

Medicine based evidence (fakty oparte na medycynie)

Lub odwrotnie … (względem obrazka) … ;-)

O porzuconych elektrodach będzie kolejny wykład, dlatego zagadnienie pominąłem

same patient would be managed easier 3 years (and 5 procedures) before.

But this is what also occurs in Italy” Igor Diemberger, MD, PhD, FESC, FAIAC Prof of Cardiology / University of Bologna / Italy

Wskazania do TLE w świetle CELÓW ZABIEGU Cele usuwania elektrod: 1.

2.

Wyleczenie infekcji (1) Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.

Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

4.

WSZYSTKIE wskazania do TLE są równie ważne !!!:

(bo cele są równie ważne !)

1. Leczymy chorych (1) 2. Postępujemy jak najmniej inwazyjnie dla układu krążenia ? (1 / 2a)

3. Zapobiegamy dramatom w przyszłości (2b) Generalnie naszym celem jest leczenie chorego „najlepiej jak pozwalają warunki”. Warunki dzisiaj mamy; cała robota sprowadza się do wysłani zgłoszenie e-mailem. Medycyna

trąbi o znaczeniu profilaktyki. My ośmielamy się ją lekceważyć (czasami) lekceważąc wskazania 2b

Usuwajmy teraz a NIE za 5-10-15 lat !!!

NIKT za nas tego nie zrobi a stracimy więcej nerwów i zdrowia !

Uczmy Kolegów i Koleżanki ze współpracujących Ośrodków !!!

„Nieczynna elektroda – jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” E@

Dziękuję za uwagę a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl