Pojęcie elektrody stanowiącej bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta...

Pojęcie elektrody stanowiącej bezpośrednie zagrożenie dla życia i zdrowia pacjenta i elektrody mogącej stanowić potencjalne niebezpieczeństwo w przyszłości Wskazania wskazanie do TLE klasy 1 czy 2a czy też „żadne” Andrzej Kutarski

Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

Niebezpieczne elektrody. Historycznorefleksyjnie o „wskazaniach”

Ludzkość od zawsze potrzebowała „standardów postępowania”

Podobne potrzeby w medycynie pojawiły się znacznie później bo w latach 80’ i powstała „Evidence based medicine” wraz z „potopem” STANDARDÓW

Już w 2000 r powstały pierwsze REKOMENDACJE dotyczące procedur usuwania elektrod W Polsce pozostały mało znane, raczej lekceważone. Oczywistości z trudem walczyły z „tradycją” („bo u nas się tak robi”)

Standardy HRS 2009 Niebezpieczne elektrody

Standardy HRS 2009 Niebezpieczne elektrody

A tak to wygląda w oryginale …

Może i w trudny sposób napisane, ale widać tak trzeba było. Najważniejsze – „zrozumieć „ducha prawa” czyli intencje „Standardotwórców” W każdym razie wprowadzono pojęcie elektrody niebezpiecznej i mogącej być niebezpieczną w przyszłości - czyli potencjalnie niebezpiecznej

Chyba raczej pozostaniemy przy niezbฤ dnych uproszczeniach / uogรณlnieniach

Z punktu widzenia celów TLE tak to wygląda; leczenie bezpośredniego zagrożenia lub prewencja potencjalnego zagrożenia życia i zdrowia w przyszłości ć? e i m u i roz m a t k i pun m y t po d o w o ł zegó c z s Ale co

ność l o d z ni ę i ź a r b nie. yo e W z c . ę d l wo świa ą ać o n l d w o i o i w ę n z i i f zde zum Wied i o . r ć a i i y n n e Mam ymi dywa i w w o e g z ów) pr kie d t r s a y d z ię ws ymóg stan s a d (w Nie

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod Tzw. „wpadki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze bezobjawowe ! Wpadka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

Tzw. „wsuwki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze) bezobjawowe ! Wsuwka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

Tzw. „wsuwki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze) bezobjawowe ! Konflikt z zast. trójdzielną, jej zniszczenie i następstwa. Chyba że wcześniej przetarcia i IZW !

Wsuwka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

Tzw. „wsuwki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze) bezobjawowe ! Konflikt z zast. trójdzielną, jej zniszczenie i następstwa. Chyba że wcześniej przetarcia i IZW !

Wsuwka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

Tzw. „wsuwki” z „wpadką” … Pełnia szczęścia ! Konflikt z zast. trójdzielną, jej zniszczenie i następstwa. Chyba że wcześniej przetarcia i IZW ! Wsuwka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA ! Czy już czy potencjalnie w przyszło0sći? Nie ma znaczenia. Leczymy i zapobiegamy dziś !!!

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić Tylko jedna „wsuwka” obserwowana latami aż do IZW alezapobieganie porzucaniu elektrod i i z uszkodzeniem zast. trójdzielnej. Teraz (IZW) wsk. Kl. profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod 1, ale wcześniej? 2b ??? Jest taka „opcja

terapeutyczna”: „2b to żadne wskazania”. Chyba nieporozumienie lub niezrozumienie zaleceń

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2a, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

Dorzucenie nowej elektr. z drugiej str kl.p. Skutek: wsuwka, „przecierka” i IZW. Porzucona elektroda zemściła się. Nie na doktorze, tylko na pacjencie. Doktor za pokutę musiał napisać maila. A pacjent stracił dostęp podobojczykowy (L) do końca życia

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem”

„Nice CDT-D system”  Może i „nice” ale jak się ma w tym

przyp. aparat trójdzielny i na ile „las elektrod” wpływa na RV i TV i efekt kliniczny. Cała nadzieja w krótkiej prognozie … Bo za 10 lat TLE byłoby fascynujące

•Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych Zapobieganie dwóm koilom. Przecierki elektrod ICD to elektrod

nie IZW ale trzaski i nieadekwatne interwencje czyli „abandoined lead related electrical storm” 

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej

elektrody lub

elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Po co jest TLE ?

•Żeby nie podejmować tak „kontrowersyjnych decyzji” jak na załączonym obrazku •Nie ma znaczenia czy klasa 1 czy 2b.Tak nie powinno się robić •„2b to ŻADNE wskazania” – tak nie powinno się myśleć i mówić

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce?

•Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl

Co mówią nam standardy: 1.Co konieczne trzeba zrobić (1) 2.Co powinno się zrobić (1 / 2a) 3.Co dobre byłoby zrobić jeżeli są ku temu warunki (2b) Generalnie naszym celem jest leczenie chorego najlepiej jak pozwalają warunki

Cele usuwania elektrod: 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a)

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) (niebezpieczne elektrody) 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości

(2b)

Mamy leczyć (i zapobiegać !), bo to nasze powołanie 1.Leczymy chorych (1) 2.Postępujemy jak najmniej inwazyjnie dla układu krążenia ? (1 / 2a) 3.Zapobiegamy dramatom w przyszłości ? (2b)

Generalnie naszym celem jest leczenie chorego „najlepiej jak pozwalają warunki”. Warunki dzisiaj mamy; cała robota sprowadza się do wysłani zgłoszenie e-mailem. Więc wybór jak na załączonym obrazku.

Medycyna trąbi o znaczeniu profilaktyki. My ośmielamy się ją lekceważyć (czasami) lekceważąc 2b

Standardy mają być krótkie o maksymalnym stopniu ogólności by dostosowywać je do zmieniającej się rzeczywistości !!!

Czekanie z klasą 2b na poważne powikłanie i (wówczas) klasę 1 wskazań to (mniej lub bardziej) igranie z życiem chorego Nie wspominając o operatorze, który będzie musiał usuwać starsze elektrody …

Chyba to są najlepsze standardy …. Tysiące lat, różne epoki, cywilizacje i nikt nie ma wątpliwości co do rozumienia …

Odwołują się do pojęć ogólnych a nie szczegółowych opisów Jakoś tu nikt nie pyta głupio – „a gdzie to „konkretnie” jest napisane” ?

I chyba tyle w temacie posługiwania się standardami

Mamy rozum i wolną wolę. Wyobraźnię i zdolność przewidywania. I jakąś-tam wiedzę. Obowiązuje posługiwanie się rozsądkiem !

Nie da się wszystkiego wymienić i zdefiniować (wymóg standardów)

RHS guidelines 2000-y, 2009-y and 2017-y and EHRA guidelines 2018 2000

2009 2017

2011

2018

Revolution or evolution ?

General concept of management of lead related complications / problems – remains the same General goals of lead extraction – remain unchanged Growing role of cardiac surgery back-up Groving role of all safety circumstances (procedure scenario) Growing role of TLE procedure monitoring (arterial line, TEE monitoring) Infection: whole system removal is mandatory.

Unnecessary lead (functioning, non-functioning): “careful consideration with the patient on the

decision on whether to abandon or remove a lead is recommended before starting the procedure. The risks and benefits of each course of action should be discussed, and any decision should take the patient’s preference, comorbidities, future vascular access, and available programming options into account”

Standardy mają być krótkie o maksymalnym stopniu ogólności by dostosowywać je do zmieniającej się rzeczywistości !!!

Standardy standardami a najważniejszy jest

„Brain-index”

(P.Mitkowski)

Niebezpieczne elektrody

Chyba to są najlepsze standardy …. Tysiące lat, różne epoki, cywilizacje i nikt nie ma wątpliwości co do rozumienia …

Odwołują się do pojęć ogólnych a nie szczegółowych opisów Jakoś tu nikt nie pyta głupio – „a gdzie to konkretnie jest napisane” ?

I chyba tyle w temacie posługiwania się standardami

Mamy rozum i wolną wolę. Wyobraźnię i zdolność przewidywania. I jakąś-tam wiedzę. Obowiązuje posługiwanie się rozsądkiem !

Nie da się wszystkiego wymienić i zdefiniować (wymóg standardów)

Usuwajmy teraz a NIE za 5-10-15 lat !!!

NIKT za nas tego nie zrobi a stracimy więcej nerwów i zdrowia !

Uczmy Kolegów i Koleżanki ze współpracujących Ośrodków !!!

„Nieczynna elektroda – jak porzucona kochanka – zemści się wcześniej czy później” później E@

Dziękuję za uwagę a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl