Powikłania stymulacji jako rosnacy problem kliniczny i organizacyjny by usuwanieelektrod

Powikłania stymulacji jako rosnący problem i kliniczny i organizacyjny

czyli: dlaczego

tak ważna jest wiedza w tej dziedzinie i po co ta konferencja

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

Ciemna strona stymulacji też jest znana, ale zbyt rzadko się o niej pamięta

Historycznie: po raz pierwszy ciemną stronę księżyca sfotografowała w roku 1959 sowiecka sonda Luna 3. Zdjęcia były bardzo słabej jakości. Ponownie została sfotografowana w roku 1967 przez Lunar Orbiter 4 a zdjęcia były lepszej jakości. Po raz pierwszy ludzki oko zobaczyło drugą stronę Księżyca w roku 1968 podczas misji przygotowawczej Apollo 8, która miała na celu przygotowanie Apollo 11 do lądowania na srebrnym globie.

Stymulacja serca ma > 50 lat i od lat 60-tych coraz więcej wiemy o „efektach niepożądanych” a przede wszystkim POWIKŁANIACH ! Późne powikłania stymulacji to dopiero nadchodząca „epidemia” do której musimy być przygotowani !

Późne powikłania stymulacji PM / ICD/CRT i problemy WTÓRNE Późne:

Problemy WTÓRNE czyli

• Infekcje „późne” (?) • Odleżyny • Odelektrodowe zapalenie wsierdzia • Niedrożności żylne • Następstwa migracji elektrod • Następstwa błędnej lokalizacji elektrod • Następstwa dysfunkcji elektrod

następstwa: • Długiego przebywania elektrod

Chorzy żyją coraz dłużej, coraz więcej mamy WTÓRNYCH PROBLEMÓW ODELEKTRODOWYCH

(perforacje suche, zrastanie się elektrod) • Nadmiaru elektrod (niedrożności, TR, przetarcia, interferencje) • Przebiegu elektrod (TR) • Zużywania się elektrod (dysfunkcje, przetarcia)

Lead management, czyli

postępowanie z dysfunkcyjnymi i zbędnymi elektrodami

W dysfunkcjach elektrod mamy:

Postępowanie rozsądne (optymalne) Postępowanie mniej rozsądne (suboptymalne) często zwane „tradycyjnym” („bo u na się tak robi”)

Efektem postępowania optymalnego ma być, że pacjent ma tyle sprawnych

elektrod ile potrzebuje i żadnych zbędnych, nieczynnych, „zapasowych”. Zawsze układ po jednej stronie kl.p, druga pozostawiona na inne W dysfunkcjach elektrod „można”: procedury medyczne wnaprzyszłości Wymienić dysfunkcyjną elektrodę nową „Zaślepić” i pozostawić dysfunkcyjną elektrodę i a_kutarski@yahoo.com doszczepić nową www.usuwanieelektrod.pl

10 lat „pozaPOLSTIM-owej” edukacji Ogromny postęp w diagnostyce i leczeniu infekcji  i… umiarkowany w „lead management”

Konferencja dzisiejsza to POWRÓT do edukacji „problemowo-powikłaniowej”: Kontynuacja tradycji Konf. Powikłaniowych w Białymstoku, Książu i w Rynie Kontynuacja tradycji Konf. ECHO-Powikłaniowych w Białymstoku, Lidzbarku i Krasiczynie Kontynuacja konf „Czysto-usuwaniowej” w Promnicach

Czyli trzy w jednym plus wspólne Spotkanie z Kardiochirurgami (NIE MA BEZPIECZEŃSTWA TLE BEZ WSPÓŁPRACY Z KARDIOCHIRURGIĄ !!!) Czyli nie dziwota, że Program jest „ciut” przeładowany … 

 Wiodącym celem konferencji jest przypomnienie aktualnych zaleceń dotyczących zapobiegania i leczenia powikłań • W ogromnej większości przypadków kluczowym elementem postępowania (leczenia i zapobiegania) jest przezżylne usunięcie elektrod(y) • Metoda dziś (czy raczej od >10 lat) dostępna w Polsce

• Jedyny problem to (właściwe) ustalenie wskazań i wysłanie emaila zgłoszeniowego

• Czyli – wszystko kręci się wokół rozumienia współczesnych zaleceń  Drugi cel konferencji to „odkłamywanie mitów”. „Komuś coś się powiedziało, ktoś inny powtórzył …” i mamy kolejną „opinię obiegową” („bo wszyscy tak uważają”)   Trzeci cel to wciągnięcie do współpracy KARDIOCHIRURGÓW bo to wspólna działka !

Standardy HRS z 2009 to nadal obowiązujące wskazówki

O „wskazaniach” (do TLE) – już współcześnie

: y d r a d an t s m a n ) ą 1 ( i ć i w b ó o r z m a b o ) e u a z C r 2 m t / e t ku czne ić (1

I od 2009 r mamy Nową Biblię – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również w całości przez ESC

i ą ec b i s o n i r l o z e k ż ę i o e j s C , . o ć 1 i n b n i o e r i w z n o e y p z c e łob l y t 2.Co i b s k e e j n r u r m ob a e d l w e o c ą ) j b a m l 3. C 2 y a ( z i w s k z a n o n u p e i k n a w ar l j a j r e i Gene o najlep g e r o ch

Cele usuwania elektrod:

1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Każda infekcja to wskazanie do TLE klasy 1 !!!

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1)

2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Cel drugi ściśle łączy się z celem czwartym

Co to oznacza w praktyce? •Zamiana elektrod na prowadniki żeby zastentować duże żyły w przypadku objawowej niedrożności •Móc doszczepić elektrodę przy rozbudowie układu •Móc wymienić dysfunkcyjną elektrodę na nową – sprawną A tym samym NIE sięgać po drugą stronę kl.p.

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom

pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod Tzw. „wpadki” … nie ma znaczenia czy objawowe czy (jeszcze bezobjawowe ! Wpadka to NIEBEZPIECZNA ELEKTRODA !

3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b) 4.Zachowanie 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Co to oznacza w praktyce? •Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić Tylko jedna „wsuwka” obserwowana latami aż do IZW alezapobieganie porzucaniu elektrod i i z uszkodzeniem zast. trójdzielnej. Teraz (IZW) wsk. Kl. profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod 1, ale wcześniej? 2b ??? Jest taka „opcja

terapeutyczna”: „2b to żadne wskazania”. Chyba nieporozumienie lub niezrozumienie zaleceń

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań): 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Po co jest TLE ? •Żeby nie podejmować tak „kontrowersyjnych decyzji” jak na załączonym obrazku •Nie ma znaczenia czy klasa 1 czy 2b.Tak nie powinno się robić •„2b to ŻADNE wskazania” – tak nie powinno się myśleć i mówić (!!!)

Co to oznacza w praktyce? •Zapobieganiu dramatów mogącym wystąpić w bliższej lub dalszej przyszłości •Standardy ujmują to jako elektrody bezpośrednio niebezpieczne lub mogące stanowić zagrożenie dla pacjenta w bardziej odległej przyszłości •To cały worek wskazań do „sprzątania przed dramatem” •Tu również można umieścić zapobieganie porzucaniu elektrod i profilaktyczne usuwanie porzuconych elektrod

Cele usuwania elektrod (leczymy, zapobiegamy problemom w przyszłości nie patrząc na stopnie referencyjności wskazań) : 1.Wyleczenie 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody lub elektrody o niewłaściwym przebiegu (1, 2b)

4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b) Co to oznacza w praktyce? Elektrody po dwóch stronach kl.p to często „no option patient” jeżeli potrzebny będzie cewnik dializacyjny, port naczyniowy czy nawet tylko duży dostęp centralny „od góry”

Powikłania stymulacji jako rosnący problem i kliniczny i organizacyjny - czyli po co ta konferencja Cele usuwania elektrod: 1.Wyleczenie infekcji (1) 2.Odzyskanie dostępu żylnego (1 / 2a) 3.Zapobieżenie odległym lub nie-odległym następstwom pozostawionej nieczynnej elektrody (2b) 4.Zachowanie układu żylnego drugiej strony kl.p. dla innych procedur medycznych w przyszłości (2b)

Przypomnienie, że WSZYSTKIE wskazania do TLE są równie ważne (!!!): 1.Leczymy chorych (1) 2.Postępujemy jak najmniej inwazyjnie dla układu krążenia ? (1 / 2a) 3.Zapobiegamy dramatom w przyszłości (2b) Generalnie naszym celem jest leczenie chorego „najlepiej jak pozwalają warunki”. Warunki dzisiaj mamy; cała robota sprowadza się do wysłani zgłoszenie e-mailem.

Medycyna trąbi o znaczeniu profilaktyki. My ośmielamy się ją lekceważyć (czasami) lekceważąc 2b

Co jeszcze mówią nam standardy: 1.Co konieczne trzeba zrobić (1) 2.Co powinno się zrobić (1 / 2a) 3.Co dobre byłoby zrobić jeżeli są ku temu warunki (2b)

4.Kto może wykonywać TLE (personel i jego wyszkolenie) 5.W jakich warunkach można wykonywać TLE (miejsce, sprzęt) Nie trzeba wyważać otwartych drzwi; wszystko jest przemyślane, określone zapisane – tylko realizować Komentarz: TLE to specjalna / szczególna procedura, wymagająca specjalnych warunków A więc TLE nie „za wszelką cenę” bo tą ceną jest życie ludzkie TLE tylko w określonych warunkach (personel , miejsce sprzęt) Nie ma wskazań do „natychmiastowego TLE” ! Chory zawsze może być przesłany do Ośrodka Referencyjnego Nie ma w TLE „uczenia się na błędach” ; otwarcie nowego Ośrodka TLE musi być poprzedzone stworzeniem odpowiednich warunków organizacyjnych Standardy jasno określają warunki minimum ( „startowe”)

Wymagania (organizacyjne TLE) są ustalone, ale nie zawsze nawet znane w Polsce. Trzeba je przekazywać, przypominać … Nie ma sensu tworzyć polskich zaleceń; można po raz kolejny przetłumaczyć

Czego nie mówią nam standardy:

NAD ZÓR !!!

Kto ma wydawać pozwolenie na rozpoczęcie wykonywania TLE w nowym Ośrodku i ma kontrolować realizację zaleceń standardów TLE ?: NFZ (potrzebne bardziej szczegółowo sprecyzowane wymagania) Specjalista Krajowy w Dziedzinie Kardiologii? Specjaliści Wojewódzcy w Dziedzinie Kardiologii? Specjalista Krajowy w Dziedzinie Kardiochirurgii? Specjaliści Wojewódzcy w Dziedzinie Kardiochirurgii? Towarzystwa Naukowe: Polskie Towarzystwo Kardiologiczne ( Sekcja Rytmu Serca PTK?) Towarzystwa Naukowe: Polskie Towarzystwo Kardio-Torakochirurgów Polskich ?

Czego zatem nam brakuje (?) w Polsce:

TYF IKA CJA !!!

Indywidualnych Certyfikacji Samodzielnych Operatorów TLE Indywidualnych Certyfikacji Szkolących Operatorów TLE Certyfikacji Ośrodków TLE Certyfikacji Szkolących Ośrodków TLE Certyfikacji Kardiochirurgów Zabezpieczających TLE ? Mamy jakiś problem; „nowa pod-pod specjalność / umiejętność w dodatku procedura multi-dyscyplinrna … Kiedyś jakaś Instytucja wymusi certyfikację … NFZ ? Prokuratura ?

Od czegoś trzeba zacząć – a chyba trzeba: Kto ma zainicjować i przeprowadzić napisanie polskich zasad nadawania (kto i komu i na jakich warunkach) certyfikatów indywidualnych i certyfikatów dla Ośrodków wykonujących CER Zasad y TYF IKA TLE: CJI Komisja Specjalisty Krajowego w Dziedzinie Kardiologii? Komisja Specjalisty Krajowego w Dziedzinie Kardiochirurgii? Komisja Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (Sekcji Rytmu Serca?) Komisja Polskiego Towarzystwa KardioTorakochirurgów Polskich?

WSPÓLNA Komisja Sekcji Rytmu Serca

!!!

Powikłania stymulacji jako rosnący problem i kliniczny i organizacyjny - czyli po co ta konferencja

Celów Konferencji jest wiele, wszystkie Pom im t r równie bardzo ważne; wielu sprawzenie ba s o inte rne ię s t p o tyka u rozwiążemy już dziś ć! Edukację ale i wspólne spotkania służące wymianie i przekazywaniu doświadczeń - trzeba kontynuować Trzeba odświeżać / nawiązywać nowe znajomości osobiste Łączność za pomocą komunikatorów elektronicznych jest ważna i niezastąpiona dla szybkiego przekazy informacji o chorym ale … jakoś przyjemniej kojarzyć adres e-mailowy z Osobą

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl