Przezżylne usuwanie wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych jako kluczowy element leczenia infekcji

Przezżylne usuwanie wrośniętych elektrod wewnątrzsercowych jako kluczowy element

leczenia infekcji Kiedy zakończymy wykonywanie zbędnych plastyk loży Andrzej Kutarski Lublin (a_kutatski@yahoo.com)

www.usuwanieelektrod.pl

Ze wzrostem liczny procedur wzrasta liczba pacjentów z powikłaniami ! kłan i w po

NE Ź Ó ia P

!!!

to ć a blem ł o k i r Yp pow Ż h c DU żny muje ! o a d w j NE ć po ie obe Ź ś Ó o ia P ksz ie n n ę n i a a ł W wik cow !!!! o ! a r P u ”. rok o op m g e o l e d b T nia p ro a ł y ł k wi ma o „ p o t ylko dchodzi nia a t n a i ł m o a k n T su owi wdziwe t a p r P e lat !!!! i c e ś a n n a k il es za kilka-k Wcz

KŁANIA

OW I P ię s a w y Naz !!!!

PÓŹNE

Infekcje „miejscowe”

(każdej może towarzyszyć już zapalenie wsierdzia)

Powikłania infekcyjne ... Zwłaszcza późne, po wymianach, upgradingach i zabiegach naprawczych To prawdziwy horror ....

Większość tragedii zaczyna się od infekcji miejscowej; nie leczonej / źle leczonej – prowadzącej do zgonu (>60%)

Czas wystąpienia infekcji i wiek elektrod Infekcje (względem lokalizacji i rozległości) to:   

Infekcja kieszonki PM Infekcja kieszonki PM współistniejąca z infekcją elektrod (IZW / LRIE) Infekcja tylko elektrod bez zajęcia kieszonki PM (IZW / LRIE)

Lokalizacja i rozległość bez znaczenia ZAWSZE układ do usunięcia !

Infekcja jako problem decyzyjny:  Wczesna (do 3 – 6 miesięcy) po pierwszorazowej implantacji PM (układ można usuwać w ośrodku implantującym)  Późna (do 6 – 12 miesięcy) po pierwszorazowej implantacji PM (można rozważyć usunięcie układu w ośrodku implantującym)  Każda wczesna / późna) u pacjenta z wrośniętymi elektrodami (infekcja po powtórnym zabiegu - każdym). Pacjent do wysłania do ośrodka wykonującego TLE !!!

 Tzw. PLASTYKI LOŻY TO ZABIEGI ZAKAZANE !!!

Nie ma tłumaczenia, że „u nas się tak robi”

Mamy standardy / zalecenia. Liczne i od dawna …

EVERY CIED INFECTIONS = class 1 for TLE Patient have to be sent for TLE without delay !

Mamy standardy, mamy (?) wiedzę. A dalej zbyt często robimy „plastyki loży”

Mamy ZALECENIA !!! Nic nie trzeba wymyślać !!!

Nma dziś mamy PIĘĆ edycji „Biblii” – czyli obowiązujące ZALECENIA HRS, przyjęte również przez ESC / EHRA

2000

2009

2017

2011

2018

Leczenie infekcji – HRS 2014

Klasa 1 – nie ma co kombinować !!!

„Jałowe martwice” to endemiczne („łódzkie”) zjawisko ;-)

Jest sepsa G+, jest układ PM/ICD/CRT = USUNĄĆ !!!

Leczenie infekcji – HRS 2014

Klasa 1 – nie ma co kombinować !!!

„Jałowe martwice” to endemiczne („łódzkie”) zjawisko ;-)

!!! ” j u ł i „z m a m e i dów a N ł Jest sepsa G+, jest układ PM/ICD/CRT = USUNĄĆ !!! ! k ! ! u n e ani leży w d u o s ” u A li ! – ÓDK y z R c G i w O DO rz e ć p K ż E u Z j C ć ! !! a d e i c n W a „KAMY ! i ento wym m o e p m e j Groźne układ zropie eli EPI jeż

Standard w ło y b ie n o g ze c , o Doprecyzowanie teg

ach HRS

Ujemny posiew u pacjenta na antybiotyku nie ma wartości wykluczającej !!!

10-letnie przeżycia po TLE - Boston 1043 TLE (2000-2010) Syst. infection 18%, pocket infection 32%, lead malfunction 30%, other 20%

Nieinfekcyjne – inne

Nieinfekcyjne – wymiana elektrody

Nieinfekcyjne - upgrading Infekcja kieszonki jednostki

LRIE

1 rok

2 lata

3 lata

4 lata

5 lat

7 lat

8 lat

9 lat

10 lat

11 lat

10-letnie przeĹźycia po TLE - Lublin

Mortality in women with brest cancer in US Identical as in PM/ICD/CRT system infection !!

25% +

50% +

3 years 5 years

Such dramma are still frequently observed

Management of infection in Poland. Personal experience. 2016 pts; 80 % from another centres (out of Lublin’s region). 836 pts. with infection.

Our deadly sins

Polaków portret własny

Guidelines are clear. Class 1 indication for TLE. There are no other options. But every third patient with infection is „treated sub-optimelly”

Our most frequent deadly sins

Nasze najczęstsze i zbyt często popełniane Grzechy Główne … jakby nie było ciekawszych czy przyjemniejszych ?

An example of our deadly sin

Often it is visible the lack of the knowledge of indications to the treatment cardio-surgical and the unnecessary / harmful transfer of patients with system infection on surgery without indications or without the earlier release of become rooted electrodes into wall of veins

And its effect: recurrence of LRIE / systemic infection

An another example of our deadly sin

Belief in miracles ‌ I have no idea for another explanation

Non-oficial conclusioon: «Chłopcy, przestańcie, bo się źle bawicie!

Dla was to jest igraszką, nam idzie o życie»

Ignacy Krasicki - Bajki nowe - Dzieci i żaby

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Czasem pełni rolę „listka figowego” (by przykryć nagą prawdę)

 Standardy HRS 2009 nie używają słowa „bedsore” – był jakiś powód. Stan kliniczny jest, ale zmienność obrazów tak różna że nie do ujęcia w standardach  W lubelskiej Bazie PM/ICD/CRT od lat 80-tych funkcjonowały dwa pojęcia: ODLEŻYNA ZAGRAŻAJĄCA i ODLEŻYNA  Odleżyna zagrażająca to ścieńczenie normalnego koloru przesuwalnej skóry nas brzegiem jednostki / pętlą elektrody  ODLEŻYNA – to cała reszta ODLEŻYNA = INFEKCJA !!!!

Standardy HRS 2009 nie używają słowa „bedsore” – był jakiś powód

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Czasem pełni rolę „listka figowego” (by przykryć nagą prawdę)

 ODLEŻYNA to: ścieńczenie skóry plus lokalna nieprzesuwalność, ścieńczenie skóry plus miejscowa zmiana koloru  Odleżyna to ZAWSZE JUŻ INFEKCJA !!!  Odleżyna powstaje w miejscu gdzie krawędź jednostki / pętla elektrody napiera na skórę  Zbyt napięta skóra staje się przepuszczalna dla bakterii  Wcześniej pojawia się ropa w loży niż wytworzy przetoka

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Czasem pełni rolę „listka figowego” (by przykryć nagą prawdę)

 Obecność „przetoczki” małej / średniej / dużej = nie ma znaczenia dla rozpoznania i postępowania  Przetoka chroni przed szybkim endokarditem (odpływ ropy)  Wypadnięcie urządzenia z loży to ostatnie stadium miejscowe odleżyny ale i pierwotnej infekcji kieszonki  Nie ma pierwotnej odleżyny nad całą jednostką ! Takie „coś” to przebijanie się ropy na skutek pierwotnie istniejącej infekcji  Zmiana loży – TYLKO na etapie odleżyny zagrażającej !

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Czasem mamy wątpliwości; kura czy jajko ? Odleżyna czy pierwotna infekcja ? Odleżyna jest „zimna”, infekcja „ciepła”.

Ale – leczy się TAK SAMO !!! – TLE. Najwyżej kłopocik - co napisać w skierowaniu. Nie ma znaczenia !!!

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Czasem pełni rolę „listka figowego” (by przykryć nagą prawdę)

 Jeżeli już cechy infekcji – każda próba plastyki to zasadniczy, bardzo gruby błąd  Wkładanie jednostki z zakażonej loży pod mięsień piersiowy to bardzo gruby błąd  Czasem mamy wątpliwości czy „już” infekcja czy jeszcze tylko skóra zbyt napięta … otwieramy, „śmietanka” i głupio zaszyć. „Coś” robimy („plastykę”) a kończy się zawsze endokarditem  Skutki są prawie zawsze takie same: DRAMATYCZNE !!!!!!!

„Odleżyna” – jedno słowo i tyle znaczeń Endemicznie występująca choroba tylko w Bardzo Centralnej Polsce: „JALOWA MARTWICA” bo posiewy bywają ujemne.

Bywają, Stały odpływ ropy powoduje stan względnej równowagi.

Chwilowej. A kończy się zawsze tak samo.

W skierowaniach mamy informacje o nagłym pęknięciu loży” i wypada (?) udawać że się wierzy ....

Czy te e-maile mogą kłamać ...

www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

„Coomplications beget complications” : Czyli: Rzecz o „nienarażaniu pacjenta na TLE i ratowaniu go przed kardiochirurgią”

Napisać w e-mailu zgłoszeniowym - OK; ale w karcie inf. – dziś (2014) już to „nieładnie” wygląda www.usuwanieelektrod.pl a_kutarski@yahoo.com

„Coomplications beget complications” : Czyli: Rzecz o kolejnych ”kontrowersyjnych decyzjach”

Przekorny stymulator, wychodzący nawet spod mięśnia piersiowego

„Complications beget complications” : Czyli: Rzecz o nieco spóźnionej właściwej interwencji

Usługę wykonano…. Ale … pozostało zwątpienie w efekty edukacji z leczenia powikłań

Mój wykład na Kasprowisku sprzed 3 lat:

Dlaczego nie „do macierzystego Ośrodka Elektroterapii” ??? Ponieważ albo: 1. Nie przyjmą tylko odeślą do Por Kontr Stym., gdzie pacjent nie zostanie przyjęty lecz odesłany na „swój termin” 2. Przyjmą i co gorsze – postanowią „coś zrobić” – „skoro pacjent już został przyjęty” 3. Albo zrobią zakazaną plastykę loży, albo choć wymienią stymulator („skoro już został przyjęty”) 4. Spróbują usuwać układ sami (prawie zawsze się to kończy źle dla chorego) 4. Szansa – że zostanie odesłany do Referencyjnego Ośrodka Usuwania Elektrod jest minimalna ...

Konkluzje, czyli uporczywe „wołanie na puszczy” • Odleżyna to efekt suboptymalnego wszczepienia (wykonania loży) • Zawsze; opowiadanie że „chory schudł” i dlatego „się zrobiło” - to bajki co najwyżej dla rodziny (pacjenta) • Odleżyna = INFEKCJA i ma być leczona jak infekcja • Zaklinanie rzeczywistości pojęciami „jałowej martwicy” niczego nie zmienia. „Jałowa martwica” to INFEKCJA (skóra stała się przepuszczalna) • NIE WOLNO leczyć odleżyn „pogłębianiem loży”, NIE WOLNO wkładać zakażonej jednostki pod mięsień piersiowy • Trzymajmy się STANDARDÓW; infekcja = klasa 1 i nie ma www.usuwanieelektrod.pl dyskusji ! a_kutarski@yahoo.com

Infekcja CIED - czy może na kardiochirurgię ? („bo bliżej”)

NIE !!! Kardiochirurg jest do wyższych celów ! Na 2000 TLE, na 500 IZW / LRIE tylko 20 interwencji !

Konkluzje, czyli uporczywe „wołanie na puszczy” Chyba działa  Liczba TLE +/- stała. Odsetek infekcji rocznie +/- stały 3942 % od lat. A spada liczba pacjentów z „plastykami” zainfekowanej loży oraz wielokrotnymi „plastykami” loży 

Infekcja CIED - czy każdy chory wymaga usunięcia układu ?

TAK !!!! i całego reżimu późniejszego leczenia ! W > 95% można zrobić to techniką przezżylną. W < 5% potrzebne są techniki hybrydowe (uwolnienie elektrod od loży do prawego przedsionka a następnie k-chirurgia) jeżeli WEGE jest b duża (> 4 cm) Średni trwania czas objawów LRIE od wystąpienia do TLE wynosi obecnie 6,3 miesiąca. Przed 5 laty wynosił bliżej 9 miesięcy ALE … Liczba IZW (kierowanych do TLE) nie spada, ale spada odsetek pacjentów z wegetacjami gigantycznymi (> 4 cm) i wielkimi (> 3 cm) .

Rośnie odsetek pacjentów z mnogimi drobnymi wegetacjami Umieralność pacjentów „skutecznie wyleczonych” z infekcji jest bardzo wysoka a krzywa umieralności zbliżona do większości nowotworów złośliwych

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com www.usuwanieelektrod.pl