Techniki usuwania - od prostej trakcji do lasera

Techniki usuwania – od prostej trakcji do lasera

Andrzej Kutarski Lublin (a_kutarski@yahoo.com)

Dlaczego usuwamy elektrody ?

Najkrócej ujmując: w celu leczenia powikłań (klasa 1) bądź zapobiegania późniejszym powikłaniom (klasa 2)

Na czym polega usuwanie elektrod ?

Przezżylne usuwanie elektrod (Transvenous Lead Extraction) generalnie polega na WYCINANIU elektrody z obrostków łącznotkankowych, będących wytworem ściany żył i serca w odpowiedzi na wieloletnie drażnienie przez ciało obce jakim jest elektroda

Kiedy mówimy o usuwanie elektrod ?

Przezżylnie wycina się (ekstrakcja) elektrody starsze jak rok = wrośnięte (lead extraction) O wycinaniu można mówić jeżeli używa się narzędzi odcinających obrostki W innych przypadkach mówimy o usunięciu elektrody (lead removal)

EXTRACTION TOOLS – the divison

I. Traction devices : Locking stylets, sutures

II. Specialised sheaths (cutting / waporization of connecting tissue scar) Non-powered:

 Mechanical non-powered sheaths  Mechanical femoral lead extraction kit

 Mechanical powered – rotating threaded tip (Evolution, TightRail) Powered sheaths:  Laser  Electrosurgical (Perfecta)

III. Others (auxiliary)

Revolution and beginning of the new era‌ 1992 r Charles Byrd with Cook Company elaborated first dedicated tools for Lead Extraction – non-powered sheaths (teflone, polipropylene, steell and looking stylets)

Revolution was born 23 years ago

Conventional tools for TLE Tols 23-y old (!) but still consist the basic equipment.

90 % of leads can be extracted with them

But may be utilised when proxinal ending was shifted to new one approach (jugular, femoral)

Conventional tools for TLE

Tols 23-y old (!) but still consist the basic equipment.

90 % of leads can be extracted with them

Conventional tools for TLE Only for subclavian, lead vnous entry approach (generally) Most effort and time consuming tools. Not expensive.

SAFE !!!!!! Less major complications

Best tools for first experience in TLE area For 20% of leads another tools are necessary

Tip locking stylet Narzędzie już konwencjonalne. Przydatne czasami. Ale wówczas, kiedy prawie niezbędne – NIE do zastosowania.

Nie przedzodzi przez ciasne pętle w sercu, przez przetarte elektrody do których dostał się płyn tkankowy – krew.

Nie jestem przeciwnikiem jego używania ale daję radę bez niego Podnosi koszty procedury

Czasem, gdy elektroda (UP) niespodziewanie się zerwie – można żałować, że się go nie użyło ... Ale to nie jest najbardziej potrzebne narzędzie do TLE TLE istniała od lat, dużo wcześniej niż Liberatory

Obrostki, obrostki – gdyby nie one usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Tip locking stylet Narzędzie już konwencjonalne.

Przydatne czasami. Ale wówczas, kiedy prawie niezbędne – NIE do zastosowania.

Nie przechodzi przez ciasne pętle w sercu, przez przetarte elektrody do których dostał się płyn tkankowy – krew.

Nie jestem przeciwnikiem jego używania ale daję radę bez niego Podnosi koszty procedury

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Usuwanie nieczynnych i zainfekowanych elektrod wewnątrzsercowych – nowe wyzwanie współczesnej elektroterapii

... występowanie zrostów / mostków łącznotkanowych i sposoby pokonywania …

Obrostki, obrostki...

Usunąć – jakie to proste ...  Czynności: Odciąć od konektora przy stymulatorze Uwolnić z podwiązek w miejscu wejścia do układu żylnego Rozsupłać pętle Wprowadzić prowadnik do końca elektrody (chwytający lub nie) Sprawdzić ruchomość Poszerzyć przejście przez więzozrost i tkankę pod obojczykiem – metalową, teflonową, polipropylenową lub inną „rurką” z twardego tworzywa 7. „Zsuwać” po elektrodzie zestaw „teleskopowy” aż do końcówki 8. Usunąć elektrodę wraz z wewnętrznym cewnikiem 1.

2.

3.

4.

5.

6.

9.

Przez zewnętrzny można wprowadzić prowadnik miękki i później koszulką dla nowej elektrody

REWELACYJNIE PROSTE !!!



Diabeł tkwi w szczegółach ... 

„Przybory” do usuwania elektrod Narzędzia do usuwania elektrod z dostępu górnego Mechaniczne (Byrd–Cook dilators)

Energy delivered cath:  RF – Perfecta - Cook  Laser – Spectanetics  Rotation - Evolution - Cook

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

„Proste” usuwanie elektrod to ok. 60 % zabiegów, tylko przed zabiegiem nie wiemy do której grupy zliczymy rozpoczynany ... 

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

The new tools for TLE

The New / OLD tool EVOLUTION

Przed kilku laty pojawiło się na rynku nowe narzędzie: EVOLUTION !

Przyjęte z entuzjazmem (dystrybutorów bo 15 x droższe od pary rurek polipropylenowych) ....

Kilka publikacji na małym materiale i ogromna presja (dystrybutorów) na używanie ....

Od początku budziło ono obawy swoją agresywnością Jako pierwszy model miało szereg WAD (obrót w jedną stronę). Niszczenie pozostałych elektrod. Szarpiąca technika pokonywania obrostków. I .... Cena !!!

The new tool EVOLUTION Previous model of Evolution

Aggressive tool !!!

One direction of rotation

Druga strona medalu: narzędzie najskuteczniejsze.

Czasem pozwala pokonać najtrudniejsze miejsce. Więc na sytuacje awaryjne warto mieć na półce.

Bo radzi sobie ze zwapnieniami (wyższość nad laserem) Narzędzie dla doświadczonych !!!

Miało zwiększać efektywność pokonywania obrostków (chyba tak) Na pewno skracało czas procedury (chyba że powikłanie) Ma pewno zmniejszało pracochłonność oszczędzając palce operatora Miało skracać czas krzywej uczenia TLE (NIEPRAWDA !!!)

Miało być TAK ŚLICZNIE !!!!! I ....

Zniknęło, jako ten sen złoty ....

Dziś NIE do odnalezienia na stronach f-my Cook-Medical.

Nie ma, „nie było”, zapomnieć. I bardzo dobrze.

Już to narzędzie NIE jest oceniane, nie ma porównań z innymi narzędziami.

Ale ... Prawie wszyscy mają u siebie po parę egzemplarzy bo „wypadało kupić”

The new tools for TLE

Całkiem NOWE, co przyszło ...

The new tools for TLE The new model of Evolution

Narzędzie bezpieczniejsze, ale ciut mniej skuteczne. Czasem pozwala pokonać najtrudniejsze miejsce. Więc na sytuacje awaryjne i trzeba mieć na półce.

Bo radzi sobie ze zwapnieniami (wyższość nad laserem) Też narzędzie dla doświadczonych !!!

Previous model of Evolution

Less aggressive tool Bot ditection of rotation Niestety cena jest głównym problemem. W Polsce. Ale postęp jest nieunikniony Aggressive tool !!!

One direction of rotation

The new tools for TLE Accessary sheath for prevention winding of conncting tissue over another working sheatr

Narzędzie mocno pomocnicze. Sympatyczne, przydatne. Tyle, że to wszystko podnosi koszty procedury …

The new tools for TLE; Evolution & TightRail

Trochę inaczej działa; porównywalna skuteczność, nieco inne wady, ciut inne zalety. Porównywalna cena

Inny locking stylet. Trochę inaczej działa; porównywalna skuteczność, nieco inne wady, ciut inne zalety. Porównywalna cena

Femoral approach

Niby (prawie) równie skuteczny ale niebezpieczniejszy. Nie dziwota. Ja tak się brzydko nigdy nie bawię !

Femoral approach i droga zabaweczka

Rzadko łapie tę elektrodę co trzeba. Chwyt buldoga. Nie ma odwrotu !!! „Prawo dwóch ud” – jak to w chirurgii. W miarę bezpieczne dla elektrod z jednym wolnym kocem

Femoral approach i droga zabaweczka

Rzadko łapie tę elektrodę co trzeba. Chwyt buldoga. Nie ma odwrotu !!! Prawo „dwóch ud” – jak to w chirurgii

Femoral approach. Wyniki bardzo doświadczonego ośrodka

Femoral approach i droga zabaweczki U nas proporcje cenowe są ciut inne, bardziej „przyjazne”

To już najcięższe działa. Laser-laser !!!

Oszczędza czas i ręce doktora i ogólnie zdrowotność (krótka procedura)

To już najcięższe działa. Laser !!!

Anihiluje „wszystko” za wyjątkiem wapna, drutów. Czasem zanihiluje ścianę żyły, jeżeli elektroda głęboko wrośnięta

To już najcięższe działa. Laser !!!

Nie demonizujmy niebezpieczeństwa, nie przeceniajmy skuteczności. Ułatwia, przyspiesz pracę, nie męczy rąk operatora INNE powikłania. Nieco groźniejsze !!!

W rozsądnych, doświadczonych rękach broń nie taka straszna. Ale cena !!!

Does mechanical sheaths belongs to history ?

Or are still used? - ELECTRA answer

Powered sheaths: 27,2%

Non-powered

Yes, mechanical sheaths are still used in Europoe

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Lesson from ELECTRa

Vascular tear – most dangerous TLE complication (50% mortality). Cardiac avulsion: 30% mortality „only”

Obrostki, obrostki – gdyby nie one - usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Does mechanical sheaths belongs

Nice slide of prof. C. Starck

to history ?

Obrostki, obrostki – gdyby nie one usuwanie elektrod nie byłoby sztuką

Proper tools for proper operator

TLE from lead venous entry

TLE leads without available ending, shifting prox ending between different appoeroach, broken lead extraction, lead fragment removal

TLE when mechanical sheaths ineffective, to pass binding place

To make procedure less time-

and effort consuming

My general impression on education / training in TLE

It may to be dangerous to start education in pilotage using F16

Mechanical sheaths still alive !!!

Next one nice slide of prof. C. Starck

Mechanical sheaths still alive !!!

Przy usuwaniu elektrod siła jest ostatnią rzeczą jakiej potrzebujemy !

Dziękuję za uwagę Masz problem ? wyślij e-mila na:

a_kutarski@yahoo.com