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caso clínico

TUMOR DE PELVE RENAL Raphael A. Pioli de Freitas, Wagner Eduardo Matheus Disciplina de Urologia,– FCM - UNICAMP

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente de 51 anos, feminino, compareceu ao ambulatório de Urologia com queixa de dor lombar esquerda há dois anos. A dor era em pontada, eventualmente em cólica e sem relação com movimento. Durante a investigação, apresentou um episódio de hematúria macroscópica autolimitada. Negava tabagismo.

INVESTIGAÇÃO: 1) Exame físico: bom estado geral, karnofsky performe status de 90%, descorada, abdome flácido, sem tumor palpável.

2) Exames Laboratoriais: Hemoglobina 11,5g/dl, hematócrito 35,4%, Creatinina 0,85 mg/dl, Uréia 20mg/dl, Albumina 4,3g/dl.


3) Tomografia de abdome (Fig.1)

Figura 1: Tomografia de abdome. A- Corte axial, com contraste endovenoso, mostra lesão renal esquerda mesorrenal, heterogênea, infiltrativa, pouco captante de contraste (seta). B- Corte axial, com contraste endovenoso, mostra linfonodomegalia em hilo renal esquerdo e para aórtico (seta). C- Corte axial, com contraste, fase nefrográfica, mostra presença de trombo em veia renal (seta).

D- Corte axial, fase excretora, mostra sinais de invasão do seio renal, deformando a via coletora e com aparente extensão focal para músculo psoas (seta).


Figura 2: Tomografia de tórax. Corte axial, mostra nódulos pulmonares compatíveis com lesões metastáticas (seta).

EVOLUÇÃO E CONDUTA Como as imagens pré-operatórias sugeriam tumor renal, sem invasão da via coletora, foi realizada nefrectomia radical esquerda. Cirurgia sem intercorrências, sangramento estimado de 500ml. Pós-operatório imediato em UTI com alta para a enfermaria no segundo dia e para casa no quarto dia. Paciente evoluiu bem, sem complicações.


Figura 3: A- Peça operatória mostrando o aspecto macróscopico do tumor em pelve renal. B- Tumor em pelve renal em maior detalhe.

1) Exame anatomopatológico: mostrou tratar-se de carcinoma urotelial de pelve renal, alto grau, extensas áreas de necrose, diferenciação escamosa e focos de padrão sarcomatoide difusamente infiltrativo em parênquima e seio renais. Presença de múltiplos êmbolos carcinomatosos vasculares. Metástases em 4 linfonodos de 4 examinados com extensão extranodal em 2 linfonodos paraórticos. Trombo neoplásico enviado como de veia renal. Margem de veia renal enviada em separado livre de neoplasia.

Figura 4: Exame anatomopatológico mostrando carcinoma urotelial de alto grau. 2) Exames laboratoriais pós-operatórios: Hemoglobina 10,2 g/dL, hematócrito 31,2%, creatinina 0,9 mg/dL, uréia 28mg/dL. Como o exame anatomopatológico mostrou tratar-se de tumor urotelial com metástase linfonodal e a paciente já apresentava metástases pulmonares, optou-se então por quimioterapia adjuvante.


COMENTÁRIO RADIOLOGISTA - Dr. Adilson Prando - Radiologista - Hospital Vera Cruz, Campinas - SP

TC do abdome superior com contraste endovenoso.Presença de extensa lesão expansiva sólida,heterogênea,predominantemente hipovascularizada comprometendo as porções mediais do mesorrim esquerdo.A lesão infiltra as vias coletoras e a gordura do seio renal.invade a porção proximal da veia renal e esta associada com adenomegalia metastática.,Notar que embora a lesão seja extensa e infiltrativa ,ela mantem o contorno reniforme.Este achado não é esperado para CCR com invasão das vias coletoras e portanto o diagnóstico mais provável é que seja um tumor de vias coletoras invadindo o parênquima renal.Invasão da veia renal ocorre em cerca de 8% dos carcinomas de células de transição das vias excretoras. Portando nestes casos recomenda-se que o urologista promova inspeção macroscópica da peça cirúrgica /e ou biopsia de congelação para em caso positivo proceder a nefroureterectmia com retirada do cuff vesical.


COMENTÁRIO ONCOLOGISTA - Dr. André Sasse - Ocolologista - Unicamp

Os carcinomas uroteliais representam o segundo tipo mais comum de tumores urológicos, atrás apenas do câncer de próstata. Eles podem se localizar no trato urinário inferior (bexiga e uretra) e no trato urinário superior (ureter e pelve renal). Cerca de 95% dos tumores uroteliais ocorrem na bexiga, sendo assim a localização mais estudada e mais conhecida. Já o carcinoma urotelial do trato urinário superior é uma doença rara e agressiva, e tende a ser multifocal. Frequentemente evolui com recidiva local e rapidamente com metástases à distância.1 O diagnóstico pode ser feito de forma fortuita, através de achado de exame de rotina, em paciente assintomático. No entanto, é frequente a ocorrência de hematúria macroscópica, em alguns casos associada a dor lombar. Raramente a presença de metástases à distância causa sintomas antes do tumor primário. O tratamento da doença metastática é feito com a utilização de quimioterapia baseada em platina, usando esquemas semelhantes aos utilizados no tratamento do câncer de bexiga metastático.2 No entanto, apesar de estudos demonstrarem semelhança genética entre os carcinomas uroteliais do trato superior e inferior,3 como a doença do trato superior é rara, há poucas evidências confiáveis de que o tratamento sistêmico proporcione algum impacto na sobrevida ou na qualidade de vida dos indivíduos. O tempo de sobrevida tende a ser curto, com menos do que 12 meses, e assim a terapia tem intenção fundamentalmente paliativa. Por similaridade ao tratamento dos carcinomas metastáticos primários de bexiga, temos recomendado o uso da combinação de cisplatina e gemcitabina, que mostrou ser consideravelmente menos tóxica e com eficácia semelhante aos esquemas clássicos com M-VAC.4

Referências bibliográficas: 1. Roupret M, Zigeuner R, Palou J, et al. [European guidelines for the diagnosis and management of upper urinary tract urothelial cell carcinomas: 2011 update. European Association of Urology Guideline Group for urothelial cell carcinoma of the upper urinary tract]. Actas urologicas espanolas 2012;36:2-14. 2. Audenet F, Yates DR, Cussenot O, Roupret M. The role of chemotherapy in the treatment of urothelial cell carcinoma of the upper urinary tract (UUT-UCC). Urologic oncology 2013;31:407-13. 3. Wang Y, Lang MR, Pin CL, Izawa JI. Comparison of the clonality of urothelial carcinoma developing in the upper urinary tract and those developing in the bladder. SpringerPlus 2013;2:412. 4. Shelley M, Cleves A, Wilt TJ, Mason M. Gemcitabine for unresectable, locally advanced or metastatic bladder cancer. The Cochrane database of systematic reviews 2011:CD008976.


aprendendo por imagem

PTOSE RENAL & OBSTRUÇÃO URETERAL Carlos Arturo Levi D’Ancona, Ricardo Miyaoka, Cristiano Rezende, Marcelo Cartapatti

HISTÓRIA CLÍNICA Paciente do sexo feminino com dor lombar D há 3 anos. Fez vários tratamento em diferentes área sem melhora. Dor tipo cólica que aumentava a intensidade no decorrer do dia. Melhora da dor quando ficava em decúbito dorsal. Paciente em bom estado geral sem alterações. Ao exame físico, palpa-se rim D na região lombar e dor à palpação. A tomografia computadorizada do abdômen proeminência do lobo hepático e posição do rim D mais baixa, sem hidronefrose ou cálculo. (Fig. 1 e 2)


Figura 1 – Tomografia computadorizada, com contraste, cortes coronais. Observa-se rins sem hidronefrose ou calculo.

Figura 2 –Tomografia computadorizada reconstrução 3D, cortes coronais. Observa-se aumento do lobo D do fígado (lobo de Riedel) e rim D em posição mais baixa.

Devido os sintomas da paciente com diagnóstico de ptose renal foi solicitado cintilografia renal dinâmica (DTPA-99mTc) com prova de diurético na posição supina e ortostática (Fig. 3).


Figura 3: Cintilografia renal dinâmica (projeção posterior) realizada em decúbito dorsal (A) e em posição ortostática (B), mostrando o deslocamento caudal e obstrução do rim direito que ocorrem quando o paciente se encontra em posição ortostática.

Com diagnóstico de obstrução ureteral por Ptose Renal foi proposto nefropexia por vide laparoscopia. Acesse o vídeo no endereço: https://www.youtube.com/watch?v=Rgt7cJzHnRA

Pós operatório sem intercorrências com melhora dos sintomas de dor na região lombar direita. Foi realizado nova cintilografia com DTPA-99mTc após 2 meses sem evidencia de obstrução na posição ortostática (Fig . 4).


Figura 4: Cintilografia renal dinâmica (projeção posterior) realizada em posição ortostática após a cirurgia. Notar o desparecimento de ptose renal e da obstrução. Notar, ainda, que após a cirurgia a drenagem renal se tornou ainda melhor do que antes da cirurgia com o paciente em decúbito dorsal.


COMENTÁRIO EDITORIAL

A literatura apresenta diversos relatos sobre o uso da cintilografia renal com diferentes radiofármacos para documentar as alterações clínicas e funcionais que podem ser ocasionadas pela ptose renal: redução da função renal, redução do fluxo sanguíneo renal, hipertensão renovascular, dor e obstrução das vias excretoras. O diagnóstico é favorecido pelo fato de o exame pode ser realizado em praticamente qualquer posição do paciente; entretanto, é fundamental que o urologista informe ao médico nuclear da suspeita clínica, solicitando que o exame seja realizado em duas posições diferentes.

No presente caso, a cintilografia claramente demonstrou que o processo obstrutivo ocorria na posição ortostática e não em decúbito dorsal horizontal. Interessante notar que após a nefropexia, a drenagem do rim afetado tornou-se ainda melhor do que antes da cirurgia com o paciente em decúbito dorsal, mostrando que mesmo nessa posição um discreto deslocamento renal já afetava, em menor grau, o funcionamento desse rim.

Prof. Dr. Celso Dario Ramos Diretor do Serviço de Medicina Nuclear da UNICAMP Presidente da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (2011-2014)

Dra. Aline Lopes Garcia Leal Médica Nuclear, doutoranda pela UNICAMP

Comentário Ricardo


novas tecnologias ADVERSE EVENTS RESULTING FROM LASERS USED IN UROLOGY Journal of Endourology, Volume 28 Number 2 , February 2014NON RESUMO Este trabalho visa listar os efeitos adversos (EA) associados ao laser na prática urológica a partir da coleta de informações em 2 bases de dados: Manufacturer and User Facility Device Experience (MAUDE) do FDA e Rockwell Laser Industries (RLI). Dentre os 4 tipos de lasers avaliados (Nd:YAG, Ho:YAG, KTP e lasers de diodo) foram descritos 433 efeitos adversos assim distribuídos: 209 (48,3%) associados aos Nd:YAG, 140 (32,3%) ao Ho:YAG, 45 (10,4%) ao KTP e 39 (9%) ao diodo. Atualmente, o Nd:YAG laser foi abandonado na prática urológica. A partir do MAUDE-FDA foram reportados 133 EA, dentre os quais 102 relativos ao Nd:YAG e Ho:YAG: 40 em cirurgias prostáticas (26 com o Ho:YAG e 14 com Nd:YAG lasers) e 62 associados à fragmentação de cálculos ureterais ou de bexiga (41 com Ho:YAG e 21 com Nd:YAG laser). Os efeitos descritos associados ao KTP e ao diodo laser ocorreram em cirurgias transuretrais prostáticas desobstrutivas por hiperplasia. Dentre os 433 EA, a ocorrência mais comum foi a de ordem técnica em 198 (46%) seja por falha no gerador ou quebra da ponta da fibra, especialmente quando se utiliza aquelas de menor diâmetro. Esta quebra geralmente ocorre por falha em concentrar a emissão de energia na ponta da fibra. Entretanto, quando analisamos efeitos ocupacionais, foram listados 164 casos de lesões oculares associadas ao Nd:YAG, KTP e diodo. Estas lesões foram consideradas sérias determinando desde abrasões superficiais da córnea a perda total de visão. Curiosamente, este efeito não foi relatado com o laser Ho:YAG. Isto pode ser explicado pelo fato dos feixes de Nd:YAG, KTP, lasers de diodo serem absorvidos pela oxi-hemoglobina, enquanto que o laser Ho:YAG ser absorvido pela água. Portanto, ao manipular o Nd:YAG, KTP, lasers de diodo é obrigatório adequada proteção ocular, pois podem penetrar nos olhos e causar queimadura na retina. Com relação a danos envolvendo pacientes, foi descrito 36 (8,3%) casos, incluindo 7 (1,6%) mortes: 4 por embolia aérea com o Nd:YAG (1987-1990) e 3 com o Ho:YAG por perfuração ureteral e sangramento retroperitoneal (entre 2003 e 2005). Dois outros pacientes com embolia aérea associados ao laser Nd: YAG sobreviveram. Outros efeitos menores listados foram queimadura de pele ou interna, sangramento mucoso e conversão de poucos procedimentos endoscópicos em cirurgia aberta por perfurações ureterais ou de bexiga. Ricardo Sousa Pós-graduando UNICAMP


notícias O VI Curso Anual Urodinâmica Sem Mistério já tem data: 28 - 29 DE MARÇO DE 2014

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_________________________________________________________________________ DICAS PARA TER SEU TRABALHO ACEITO NA ICS E A IMPORTÂNCIA DESTE ACEITE

Antes de iniciar a escrita do resumo deve-se ler atentamente a "Abstract submission rules" para não cometer erros. Pode-se escrever até 2 páginas do Word, o que facilita a divulgação das informações do seu trabalho. O texto deve estar em inglês. Na sessão "Hypothesis / aims of study" escreva brevemente, de 5 a 10 linhas, os antecedentes da literatura que justificaram desenvolver este estudo seguido dos objetivos. Na sessão "Study design, materials and methods" dê ênfase à metodologia do tratamento, ferramentas de avaliação e método de análise estatística; caso sejam muito longos, os critérios de inclusão e exclusão podem ser deixados de lado nesta sessão.

Na sessão "Results" descreva os principais resultados encontrados preferencialmente com figuras e tabelas, caso tenha muitos resultados deixe alguns de fora, mas preste atenção para estes resultados deixados de lado não estarem descritos na sessão anterior. Na sessão seguinte, compare seus resultados com os antecedentes da literatura e conclua de modo que a conclusão responda a pergunta do trabalho.

O congresso anual da ICS é organizado pelos mais respeitados profissionais na área de continência, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e cientistas da pesquisa básica e não é a toa que reúne cerca de 3.000 participantes de vários lugares do mundo todos os anos. Ter um resumo aceito em uma reunião deste porte dá ao candidato a oportunidade não só de mostrar ao mundo seu trabalho, como também


de ter este trabalho publicado nos anais da revista Neurourology and Urodynamics que tem qualificação A1 pela Capes.

Lembrem-se a data limite para enviar seu trabalho é 1 de abril de 2014. As instruções para submissões de "Abstracts" podem ser encontradas no seguinte endereço: http://www.ics.org/news/257

Não perca esta oportunidade!

Nucelio Lemos Scinetific Committee Chair

Carlos D’Ancona Annual Meeting Chair

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A fisioterapêuta Fabíola Kenia Alves defendeu no dia 17/12/2013, sua Dissertação de Mestrado no Programa de Pós-graduação de Ciências da Cirurgia da Faculdade De Ciências Médicas da Unicamp

A aluna foi orientada pela Profa. Dra. Simone Botelho e pelo Prof. Dr. Cássio Riccetto. Na dissertação, intitulada "O efeito de um programa em grupo de treinamento dos músculos do assoalho pélvico para mulheres na pós-menopausa", demonstrou que as mulheres após a menopausa, que se submeteram à cinesioterapia de acordo com um protocolo desenvolvido pelo grupo de pesquisa em Urofisioterapia da Unicamp, apresentaram melhora significativa da contratilidade muscular, do prolapso da parede vaginal anterior e dos sintomas urinários. As pacientes foram avaliadas por questionários padronizados, eletromiografia de superfície e por meio da palpação vaginal e a pesquisa teve como diferencial a realização da terapia em grupo, o que aumenta sua importância para fins de aplicação na área de Saude Pública. Participaram da banca examinadora as Prof. Dr. Andrea Marques (CAISM – Unicamp) e Prof. Dr. Carmélia Bomfim Jacó Rocha (Universidade Federal de Alfenas).


UROLOGIA SEM FRONTEIRAS - Reunião Semanal de Urologia Unicamp Online ! A última reunião semanal de cada mês terá transmissão ao vivo a partir do dia 26 de fevereiro. Esse projeto tem como objetivo compartilhar conhecimento e experiências com urologistas de todo Brasil e mundo. Não perca essa oportunidade de discussão de casos clínicos, sem sair de casa ou do consultório. Basta acessar o link Urologia sem Fronteiras e digitar Usuário (urologia) e Senha (semfronteiras).

Unicamp lança 2a edição do Livro Urofisioterapia A edição revisada e ampliada do livro de Urofisioterapia foi lançado durante o 2 Congresso Internacional de Fisioterapia Pelvica Uroginecologica realizado em Curitiba nos dias 18 a 22 de fevereiro de 2014. O livro manterá seu caráter prático e multidisciplinar de técnicas fisioterapêuticas nas disfunções miccionais e do assoalho pélvico..


Urovirt Janeiro e Fevereiro de 2014  

Primeira revista virtual de urologia da América Latina

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