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OSTEOPOROSIS

Dr. Maynor Alberto Herrera Méndez Reumatología Hospital Roosevelt


Hoja de Vida (resumida)  Médico y Cirujano por la Universidad de

San Carlos de Guatemala  Post grado de Medicina Interna Hospital Roosevelt-USAC  Especialidad Reumatología (INCMNSZ) México D.F.  Actualmente Jefe Unidad de Reumatología Hospital Roosevelt


¿Por qué se fractura alguien como consecuencia de una caída?

RESISTENCIA OSEA

CALIDAD OSEA

Propiedades estructurales Propiedades materiales Tasa de recambio óseo Bone 2004;34:783 Technol Health Care 1998;6:287


Para recordar siempre… El tejido óseo esta en constante remodelamiento debido a los siguientes procesos, en secuencia:    

Producción de matriz orgánica por osteoblastos Maduración de la matriz Mineralización de la matriz madura Resorción del hueso mineralizado por osteoclastos


PATOGENESIS

RESORCION

FORMACION

EQUILIBRIO ALIMENTACION GENETICA CORTICOSTEROIDES

F < ESTROGENOS FACTORES DE RIESGO

DESEQUI8LIBRIO

R OSTEOPOROSIS


¿Por qué ponerle atención? Fracturas por OP en USA 700,000 600,000 500,000 400,000 300,000 200,000 100,000 0 vertebral

cadera

muñeca Número de fractura/año

Bone 1995;17 (suppl 5) 505S

otros


¿Cual es la importancia identificar riesgos? EDAD MEDIBLES ESTILO DE VIDA

HISTORIA MEDICA

ALTO RECAMBIO OSEO Bajo peso corporal Riesgo de caída Tabaquismo Consumo de OH


APUNTES SOBRE LOS ELEMENTOS DIAGNOSTICOS  Las radiografías simples revelan cambios en la densidad

ósea en pacientes con mas de 30% de masa perdida.  Los estudios de laboratorio estándar son normales en

pacientes con osteoporosis primaria.  La biopsia se considera únicamente en duda diagnóstica

entre osteoporosis y osteomalacia.  La medición de la densidad ósea es el estudio (estándar de

oro) para predecir el RIESGO DE FRACTURA.


INTERPRETACION DE LA DO • •

• • •

¿Qué significa el valor de T y Z? NORMAL DO < ó = a 1 DS con población comparada OSTEOPENIA DS entre –1 y –2.5 OSTEOPOROSIS DS < -2.5 OSTEOPOROSIS COMPLICADA DS < -2.5 y fractura agregada

• • • •

El riesgo de fractura se incrementa con cada disminución de 1 DS Cuello femoral 2.6 veces Columna lumbar 1.6 veces Radio 1.6 veces Calcáneo 2 veces

Osteoporosis Int 1994:4:368 Rheum Dis Clin North Am 1993:19:95


INDICADORES BIOQUIMICOS • • • •

FORMACION Fosfatasa alcalina Fosfatasa alcalina para hueso Péptidos colágeno tipo I Osteocalcina

• • • • •

RESORCION Hidroxiprolina (orina) Glucósidos de hidroxilisina (orina) Piridinolina/deoxipiridinolina (orina) N-telopéptido (orina) C-telopéptido (suero)

Primer on the Metabolic Bone Diseases 3th ed, 1996;114


LA MAGNITUD DEL PROBLEMA • El pico de masa ósea se alcanza a los 25-35 años • La menopausia en países latinoamericanos

(México 48 años, Venezuela 47.8 años) • En Holanda a los 50 años, en Finlandia a los 51. • La población mayor de 45 años (millones): 1960 155, 1980 206, en el 2000 257. • La población mayor de 65 años (millones): actualmente 323, para el 2050 1555.


Sigue… • En USA 25 millones de mujeres/ 10 millones

con osteoporosis, 15 millones con baja masa ósea, 8 millones de fracturas • Las fracturas en mayores de 50 años ocurren en 1 de 3 mujeres y en 1 de cada 10 hombres • Son más comunes que IAM y cáncer de mama juntos • Para 2050 se espera 6.26 millones de fracturas de cadera en el mundo (en USA 1.7 millones) Osteoporos Int 1999;suppl2:s2


Sigue... • Se estima que el 20% (6%-36%) de personas

con fractura previa de cadera, mueren el siguiente año de la fractura • El costo en los USA $10 billones anuales y para el 2025 serán $60 billones • La mujer pierde 15% del tejido esquelético durante los cinco siguientes años al inicio de la menopausia. En total puede perder hasta el 40%-50%. • En hombres más tardío 20%-30%. BMJ 2000;320:341 Am J Med 1995;98:3S-8S


Sigue… • Se estima que el 70% de las fracturas en

personas mayores de 45 años es por osteoporosis (OMS. Osteoporosis International 1999;10:259) • En América Latina menos del 20% recibe tratamiento. Centro latinoamericano de demográfia. Boletín OMS 1998. • La fractura vertebral la más frecuente • Mas del 50% de los pacientes SIN SINTOMAS (Arch Intern Med 1996;156:1399)


DATOS Y PROYECCIONES DE GUATEMALA • Población total 11,205,409 habitantes • 6% mayores de 60 años (672,324) • Población de base ancha • Esperanza de vida promedio 62 años • Proyección habitantes para 2025 (20 millones) • Población cuadrada • Mayor esperanza de vida (72 años) Datos del INE 2003


Datos del Hospital Roosevelt • En el año 2003 se reportaron 2243 ingresos a • • • • •

salas de Ortopedia Hombres 1463 y Mujeres 780 Fracturas de cadera: Hombres 80 (5.5%), Mujeres 104 (13.3%) Menos del 20% en menores de 45 años SD fracturas vertebrales y/o promedio de edad El gasto promedio en USA por fractura de cadera es $ 20,000. Fuente: Departamento estadística HR


Sigueâ&#x20AC;Ś (1200 pacientes) OP por DO 32 % Fx V ND, NV 12% El 60 % sin tratamiento Apego a tratamiento < 25 % 60 % Calcio, 10 % bifosfonato < 5 % TRH, Raloxifeno

Fuente: Clinica de Reumatologia Hospital Roosevelt


Tratamiento  La terapia esta dirigida a dos grupos de pacientes:

aquellos en riesgo de fractura basado en la medición de la densidad ósea, y aquellos con fracturas establecidas.  La prevención y terapia contra la osteoporosis

consiste en medidas no farmacológicas, farmacológicas o de reemplazo hormonal.


Fracturas por 1,000 persona/años

¿Quiénes deben recibir tratamiento? 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

>1

1

0.5

-0.5

-1

Riesgo de fractura

-1.5

-2

-2.5

-3

-3.5

< 3.5

Número de personas fracturadas

Arch Intern Med 2004;164:1108 ESTUDIO NORA


Según NOF  Fractura después de los 40 años  Historia familiar de fractura (cadera, vertebral

o muñeca)  Peso igual o menor de 127 Lb (57.8 Kg)  Tabaquismo  Otros: Raza blanca o Asiática, edad, sexo femenino, caídas frecuentes, pérdida de AV, deficiencia estrogénica, inadecuada ingesta de calcio, alcoholismo, inadecuada actividad física, alteración en el estado de conducta y conciencia. Am Fam Physician 2004;70:7:


¿Cuál debe ser el tratamiento? • PREVENCION • Plan educacional (Ejercicio, dieta,

educación peatonal, hábitos) • Terapia de reemplazo hormonal • Calcio y vitamina D


Sigue… • INHIBIDORES DE LA RESORCION OSEA • Moduladores selectivos de los receptores •

• • • • •

estrogénicos (Tamoxifeno, Raloxifeno) Bifosfonatos (Alendronato, Etidronato, Risendronato, Pamidronato, ibedronato, tulidornato, ácido zolendronico) Fluoruro de Sodio Calcitonina de Salmón ESTIMULADORES DE SINTESIS OSEA Hormona paratiroidea recombinante Ranelato de estroncio


Calcio y vitamina D  En 3,270 ancianos durante tres años el RR 0.73

(IC 95% 0.62-0.84) (no DO, no fx)  En 2,578 ancianos Vit D por 3.5 años (sin

evidencia de diferencia significativa en la reducción del riesgo de fx)

Br Med J 1994;308:1081 Ann Intern Med 1996;124:400


ACERCA DE LOS BIFOSFONATOS MECANISMO DE ACCION • Inhibición de resorción ósea • Los mecanismos celulares propuestos: - < actividad osteoclastica - < formación osteoclastos - < vida media osteoclastos • Inhibición síntesis de colesterol Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:133 Clin Pharmacol Ther 1995;58(3):288


¿Cuáles han sido los resultados? ALENDRONATO: - > DMO , < fx V-NV 45-50% RISENDRONATO: - > DMO, < fx V-NV 40% IBANDRONATO: - > DMO, < fx V 50% RALOXIFENO: - > DMO, < fx V-NV 40%


DISMINUCION DEL RIESGO DE NUEVA FRACTURA VERTEBRAL PTH ALENDRONATO ETIDRONATO RISENDRONATO RALOXIFENO TRH

70% 60% 50% 40% 30% 20%

65% 48%

44%

50%

41% 32%

10% 0%

*CALCITONINA DE SALMON DATOS NO CONCLUYENTES

NEJM 2001;344(19):1434 JAMA 2001;285 (6) :785


DISMINUCION DE FRACTURAS NO VERTEBRALES PTH ALENDRONATO RISENDRONATO RALOXIFENO

60% 50% 40% 30%

53%

20% 10%

39% 20%

12%

0%

•DATOS DE CALCITONINA DE SALMON Y ETIDRONATO NO SON CONOCIDOS. CALCIO-D 50% NEJM 2001;344 (19):1434 JAMA 2001;283 (6):785


多Los problemas de los bifosfonatos? La pobre adherencia al tratamiento - 69% vs 57% (semanal/diario) - 44% vs 31% (semanal/diario) Las complicadas instrucciones y el costo limitan el cumplimiento a < 25% (TRH, Raloxifeno, bifosfonatos) El cumplimiento disminuye el riesgo de fx: - NV 0.31- V 0.60 Curr Med Res Opin. 2005 Sep;21(9):1453-60 Lancet. 2006 Nov 11;368(9548):1648


Sigue… Pobre absorción <1% Efectos secundarios ¿Tiempo de tratamiento? - ¿Tres años y descansar dos? - usarlos IV


¿Hay opciones? Los bifosfonatos IV: - Ibandronato cada 3 meses - Pamidronato 15mg/ por 3 días cada 3 meses - Otros: Clodronato/mes, Etidronato 3 semanalesy descansa una, Neridronato 50 mg /día Acido Zolendronico (estudio HORIZON)


Sigue.. Incrementa la DMO (6%) Disminuye riesgo de fx: - V 70% - NV 77% - Cadera 41% Administraci贸n anual Efectos secundarios N Engl J Med 2007;356;18:1809


Otros efectos reportados con IV flebitis (18%). Febrícula transitoria y escalofríos (10-41%) Síndrome pseudogripal (20%) Hipocalcemia (5-17%): habitualmente asintomática


Las tares pendientes La calidad del hueso PROPIEDADES MATERIALES La bio-equivalencia 多DEBERIAMOS EXIGIRLA?


FUTURO DEL TRATAMIENTO DE LA OP • Hormona Paratiroidea

recombinante 1. Mayor mineralización ósea (13%) 2. Menor riesgo de fracturas vertebrales (69%) 3. Menor riesgo fracturas no vertebrales (40%) NEJM 2001;344:1434

• GENETICA

Gen receptor para vitamina D (Taq 1) Gen del factor de crecimiento semejante a insulina-1 (IGF-1) 351 mujeres postmenopáusicas RR 2.85 (IC 95% 0.16-6.8) Arthritis Rheum 1997,40:1444


GENERALIDADES • Disminución de la masa ósea con

deterioro de la microarquitectura del tejido óseo y la consecuente fragilidad del hueso e incremento de la susceptibilidad a las fracturas • Afecta a 75 millones de personas • La relación principal es una pobre adquisición de masa ósea en la adolescencia y una pérdida acelerada durante la sexta década de la vida


Sigue… • Nativos americanos 2500 AC. Perzigian PJ. Am • • • •

J Phys Anthropol 1973;39:87 Nubia 350 AC-1400 DC Armelagos GJ. Science 1969;163:255 Noción “hueso esponjoso” Sir Astley Copper 1824 (Inglaterra) Pérdida de masa ósea como enfermedad. Pommer G 1885 (Alemania) Osteoporosis postmenopausica. Albright F./Reifenstein E. 1948 (USA)


Sigue… • El efecto de la edad sobre la disminución de la

masa ósea. Trotter M./Peterson R. Analyt Rec 1955;123: 341 • Estrógenos/ andrógenos en OP. Henneman PH. Arch Intern Med 1957;100:715 • Cuantificación de la pérdida ósea por radiogamametria. Barnett E./ Nordin B. Clin Radiol 1960;11:166 • Cuantificación no invasiva de la masa ósea por absorciometría de fotones. Cameron JR. Science 1963;142:230


Sigue… • Efecto de los bifosfonatos sobre el hueso.

Science Fleisch H. Science 1969;165:1262 • Flúor, Ca y vit D en OP. Jowsey J. J Lab Clin Med 1971;78:994 • El papel de los estrógenos (OP y menopausia). Frumar AM. J Clin Endocrin Metabol 1980;50:70 • DXA. Wilson CR Invest Radiol 1977;12:180


MACROECONOMIA DE GUATEMALA • • • • • •

• •

INGRESO [MEDIANO] PER CAPITA……………....$ 4,075.00 INGRESO [PROMEDIO] PER CAPITA SUECO…..$ 24,819.00 anual RELACION 1:6 SALARIO MINIMO...............................................……$ 161.40 SALARIO MINIMO SUECO………………………..…..$ 1,750.00 mensual RELACION 1:11

LOS PAISES DESARROLLADOS CUENTAN CON SERVICIOS... LA ATENCION MEDICA ES SOCIALIZADA Y UNIVERSAL.


RALOXIFENO • El 50% de mujeres que inician TRH abandonan • • • •

en un año Las principales causas: hemorragia vaginal, hipersensibilidad en mamas, riesgo de neoplasia Derivados benzotiofeno no esteroides, el primero TAMOXIFENO/RALOXIFENO Modulador selectivo del receptor estrogenico Afinidad por tejido óseo y cardiovascular N E J M 1992,826:852-856


ANTECEDENTES • Estudio doble ciego, valorar la reducción del • • • •

riesgo de fractura vertebral 7705 mujeres entre 31-80 años Dosis de 60 mg-120mg y placebo por 36 meses Riesgo de nueva fractura: Placebo 10.1% Raloxifeno 6% RR para nueva fractura raloxifeno: 60 MG 0.7% 120 MG 0.5% Incremento de DO 2.1% JAMA 1999:282,637


osteoporosis