Page 1

Incluya una Foto 2x2 aquí (Necesaria para visita al Tren Urbano)

HOJA DE INSCRIPCIÓN

22 junio al 3 de julio de 2009 Horario 8:00 a.m. a 12:00 m. Nombre: _______________________________

Apellidos :__________________________________

Edad: ____________ Fecha de Nacimiento: _______________ Teléfono __________________________ día / mes / año Nombre del Padre, Madre o Tutor: __________________________________________________________ Correo Electrónico_____________________________

Dirección Postal ___________________________

_______________________________________________________________________________________ Dirección Física (si es distinta): _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Personas Autorizadas a recoger el niño: Nombre: _______________________________

Parentesco:___________________________

Nombre: _______________________________

Parentesco:___________________________

Indique si el niño(a) padece alguna condición de salud o alergias que debamos conocer: Si □ No □ Si es afirmativo, favor explicar: ______________________________________________________________ Persona(s) a llamar en caso de emergencia: Nombre: ______________________________

Teléfono: ____________________________

Nombre: ______________________________

Teléfono: ____________________________

Durante el Campamento se llevarán a cabo algunas giras. Favor marcar si autoriza o no al niño(a) a asistir a las mismas y si lo acompañará.

Autorizo □ No Autorizo □

Sí □ No □

Lo acompañaré:

Firma Padre, Madre o Tutor _____________________________________ (Se notificará la actividad con anticipación) Tamaño T-shirt

small □

medium□

large □

x-large

Parentesco:___________________________Nombre:______________________________Teléfono:_______________  

Nombre: _______________________________ Parentesco:___________________________ Nombre: _______________________________ Parentesco:__________...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you