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Julio

2012

Año 1 Volumen 2

UPdate

Journal of Medicine medicina.up.edu.mx

REVISTA DE INVESTIGACIÓN MEDICA

Editor en Jefe Gregorio T. Obrador Vera Coordinador de Edición Francisco J. Marcó Bach Presidente Comité Editorial Edwin A. Valencia Ramón Vicepresidente Estefanía Rivera Flores Revisores Abel Castro González Ana Celia Izeta Gutiérrez Carlos Antonio Linares-Koloffon Karla Adriana Espinosa Bautista Juan Manuel Calleja Castillo María Esther Balderas Cruz Miguel Ángel Gómez Sámano Miguel Ángel Ochoa Figueroa

ISSN en trámite


ÍNDICE  

Carta del Editor

PÁGINA 1

Rivera Flores Estefanía

Síndrome de Gilles de la Tourette: reporte de un caso clínico

2

González Chávez Alberto Manuel, Martos Ramírez Guillermo, Villela Vizcaya José German, Barrera García Gabriel, Azuara Galdeano Pedro

Relación entre el pensamiento mágico y la enfermedad mental en la población mexicana. Un estudio de casos.

8

Quintanilla Madero María Beatriz, Maldonado-Coronado Juan R, Kúsulas Delint Deyanira, Zúñiga Zamora Héctor Mauricio.

Hiponatremia: Análisis estadístico en pacientes mayores de 70 años

16

Carrero-Aguirre M. Cedillo-Suárez J, Uribe-Cuellar C.J., Villa-de-la-Vega M.I.J

HGPRT, una enzima y tres enfermedades.

21

Herrera-Ángeles Francisco, Murrieta-Peralta Estefanía, Niebla-del Campo Ana, Ontiveros- Austria Juan Luis, Jiménez-Botello Luis Clemente.

Fisiopatología de la preeclampsia: breve revisión

29

Navarro Betancourt José Refugio

El uso del PET con 18F-FDG en cardiología

33

Monroy González Andrea de Guadalupe, Sánchez Escalona Daniela, Telich-Tarriba José Eduardo, Marroquín Donday Luis, Juárez Orozco Luis, Peñarrieta Daher Edgar, Valles Terrazas Mario, Jiménez Moisés, Alexánderson Erick.



INFORMACIÓN LEGAL UPdate Journal of Medicine, Año 1, Volumen 2, Julio 2012, es una publicación semestral, editada y distribuida por la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana, Donatelo 59, Colonia Insurgentes Mixcoac, Delegación Benito Juárez, C.P. 03920, Tel. 52-5-12516856, http://medicina.up.edu.mx, updatemexico@up.edu.mx. Editor responsable: Dr. Gregorio T. Obrador Vera. Reserva del Derechos de Uso Exclusivo 042011-061317590000-203, ISSN, Licitud de Título y Licitud de Contenido en trámite. Responsable de la última actualización de este número Edwin Alfonso Valencia Ramón, Donatelo 59, Colonia Insurgentes Mixcoac, Delegación Benito Juárez, C.P. 03920. Distribuida electrónicamente de manera gratuita. El contenido de los artículos es responsabilidad de los autores y las opiniones expresadas no necesariamente reflejan la postura del editor de la publicación. Queda estrictamente prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos e imágenes de la publicación sin previa autorización de la Escuela de Medicina de la Universidad Panamericana.


Carta del Editor "Si crees que puedes o crees que no puedes, en ambos casos tienes razón" Henry Ford Hoy nos da gusto presentarles la segunda edición del UPdate, nuestra revista; y recalco nuestra porque representa el trabajo de toda la Escuela de Medicina, desde el esfuerzo necesario para publicar la primera edición hasta la energía diaria para darle continuidad. Las caminatas más largas inician con un paso; hemos dado el primer paso y hago una invitación a todas las generaciones, tanto las que ya se graduaron como las que apenas comienzan, a continuar por éste camino de trabajo diario para mejorar nuestra revista con cada edición. Si en algo se caracteriza este ejemplar es en la diversidad de temas que incluye; cada una de las situaciones descritas por los artículos se presenta con mayor o menor frecuencia en nuestra población. Considero que esta es una oportunidad para reflexionar sobre el impacto que lo anterior tiene sobre la forma de estudiar y practicar la medicina. Sin importar la frecuencia con la que se presente un padecimiento, su trascendencia no radica en la epidemiología sino en el impacto sobre el paciente. Aunque la incidencia de una enfermedad sea uno en un millón o, por el contrario, sea la patología más frecuente en el medio; debemos preguntarnos ¿qué pasaría si ese paciente fuéramos nosotros o un familiar? No podemos deshumanizar la medicina y concentrarnos sólo en la parte biológica o teórica. Debemos poner todo nuestra mente, energía y corazón en lo que estamos haciendo: ser médicos; cito al Dr. Fernández del Castillo “Haz lo que debes y está en lo que haces”. Ya sea viendo un paciente, estudiando o realizando algún proyecto de investigación, no olvidemos que el impulso de nuestro trabajo es lograr beneficiar a un ser humano. Una parte de ser médicos es el conocimiento, la otra es la empatía y trato humano hacia los pacientes. La sabiduría es el medio, la vida el fin.

Estefanía Rivera Flores Vicepresidente Comité Editorial

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González Chávez A.M. et al.

Síndrome de Gilles de la Tourette: reporte de un caso clínico Tourette syndrome: A Clinical Case Report González Chávez Alberto Manuel1, 2, Martos Ramírez Guillermo1, Villela Vizcaya José German1, Barrera García Gabriel1, Azuara Galdeano Pedro1. 1) 2)

División de Telemedicina. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Correspondencia: almagoch@me.com

Resumen: El Síndrome de Gilles de la Tourette, es un trastorno propio de la edad pediátrica, poco frecuente, caracterizado por la presencia crónica de tics motores y verbales. En su fisiopatología se involucran factores hereditarios, psiquiátricos y neurológicos. De su diagnóstico oportuno, dependerá el impacto que el trastorno tenga en el desarrollo psicosocial del paciente. Presentamos un caso clínico representativo de la patología, y una revisión del tema, esperando que los médicos de primer contacto, incluidos los pediatras, se familiaricen con el síndrome y le incluyan entre sus opciones diagnósticas. Palabras clave: Tourette, Charcot, Tics, Coprolalia, Trastorno neuropsiquiátrico

Abstract: The Tourette syndrome is a rare disorder that occurs in childhood, characterized by the chronic presence of motor and verbal tics. Hereditary factors, psychiatric and neurological disorders are involved in the pathophysiology of this disease. The impact that will have the disorder in the patient's psychosocial development depends on the delay in diagnosis. We report a representative case of the condition, and a review of the subject hoping that the first contact physicians, including pediatricians, become familiar with the disorder, to be included in their list of differential diagnoses Key words: Tourette, Charcot, Tics, Coprolalia, Neuropsychiatric disorder

1. Introducción El Síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno neuropsiquiátrico, caracterizado por la presencia crónica (más de 1 año), de múltiples tics motores y verbales que se presentan sin causa aparente, y que tienen su inicio antes de los 18 años de edad1. Fue descrito en 1885 por el neurólogo francés Georges Albert Édouard Brutus Gilles de la Tourette, quien fuera uno de los alumnos preferidos de JeanMartin Charcot, en el Hospital Salpêtrière2, 3,4. En su publicación en 1889, Tourette describió 9 casos

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caracterizados por falta de coordinación motriz, ecolalia y coprolalia. Decidió llamarlo “La maladie des tics convulsifs” o la enfermedad de los tics convulsivos3. Posteriormente, el mismo Charcot cambiaría el nombre del síndrome por el actual, para rendir honor a su alumno5. Existen artículos que analizan la posibilidad de que varios personajes famosos, entre los que pueden mencionarse a Napoleón, Moliere, Mozart, Samuel Johnson y Pedro el Grande, hayan padecido el síndrome sin que esto haya podido confirmarse6,7,8.


CASO CLÍNICO  En la actualidad, se calcula que la prevalencia del síndrome alcanza 3-4 casos por cada 10,000 personas, por lo que se considera como una enfermedad rara9. Sin embargo, algunos autores reportan incidencias de hasta el 1% en la población infantil en edad escolar10. El Síndrome afecta predominantemente a los varones, en una relación de 3:1. En nuestro país no existen estadísticas al respecto del tema11. A pesar de ser una enfermedad rara, es obligado que los médicos generales y de primer contacto la conozcan, y puedan sospecharla en pacientes que sufren la presencia crónica de tics, ya que la mayoría de estos acudirán buscando una solución con profesionales de la salud en el primer nivel de atención. 2. Presentación del caso. Paciente masculino de 18 años de edad, quien acude a valoración a la consulta de medicina general en un centro de atención primaria ubicado en la ciudad de Tlapa de Comonfort, en la montaña de Guerrero. Antecedentes heredofamiliares de importancia: Padre con sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2. Madre y 3 hermanas, aparentemente sanas. Primo hermano por rama materna, de 35 años de edad, con movimientos involuntarios de inicio en la infancia, y disminución progresiva después de la adolescencia. Nació del primer embarazo de 40 semanas de gestación, en madre de 29 años de edad, aparentemente normoevolutivo, aunque refiere la presencia de hiperémesis al inicio del embarazo. Sin seguimiento médico o suplementación con ácido fólico, ni hierro. Parto en domicilio asistido por partera, sin realización de tamiz neonatal. No se describe ninguna complicación. Refiere vacunas completas, sin presentar cartilla. Habita en un núcleo familiar estable y funcional, en un medio rural en condición de pobreza, y regulares hábitos higiénicodietéticos. El paciente es estudiante del 2° año de educación media superior, con regular desempeño académico: cursa 8 materias y tiene promedio reprobatorio en 3. Toxicomanías negativas. Enfermería registra como motivo de consulta: Incapacidad para hablar bien/”Tartamudeo”. Acude al consultorio acompañado por su madre, quien refiere presencia de movimientos involuntarios en cara y brazo izquierdo, mismos que

se asocian a “tartamudeo”. Estos tics, comenzaron alrededor de los 5 años, momento hasta el cual el desarrollo del niño había sido normal. Comenzó a emitir sonidos guturales alrededor de los 4 meses, y para los 6 meses ya era capaz de utilizar monosílabos. Para los 4 años tenía un leguaje bien desarrollado y era capaz de comunicarse sin ningún impedimento. A los 5 años, comenzó a presentar tics consistentes en: movimientos rápidos de apertura y cierre palpebral bilateral, giros rápidos de la cabeza, tensión de músculos faciales (especialmente los maseteros), y sacudidas hacia adelante del hombro izquierdo. Alrededor de los 10 años de edad, se agregaron tics verbales consistentes en: aclaramiento constante de la garganta, tosidos al inicio del habla, y ecolalia (a manera de repetición de fragmentos de palabras). La aparición de los tics motores y verbales, fue acompañada de un nivel cada vez mayor de aislamiento social. Ya no quería asistir a la escuela porque sus compañeros lo molestaban, y comenzó a tener mal desempeño académico. Acudió varias veces con médicos generales, quienes le decían que era una forma de tartamudeo (el término médico es disfemia de desarrollo), y que no podían ofrecerle nada. Durante el interrogatorio, el paciente evita hablar, y aunque se le dirige la pregunta a él, su madre responde. La exploración neurológica fue normal a excepción de los tics previamente descritos. Después de analizar los datos clínicos, confirmar el cumplimento de criterios diagnósticos establecidos por el DSM-IV-TR, y considerando el antecedente de su primo hermano, se determinó que lo más probable es que el paciente tuviera un Síndrome de Gilles de la Tourette. Posteriormente fue valorado por el servicio de neurología del Hospital General Manuel Gea González, utilizando el equipo de Telemedicina. La neuróloga estuvo de acuerdo con la impresión diagnóstica, he índico manejo con Haloperidol. También fue valorado por Psiquiatría, quien estuvo de acuerdo con el diagnóstico establecido, e identificó un trastorno de ansiedad para el que inició tratamiento. El paciente refirió una mejoría significativa de los tics con el Haloperidol (2 gotas cada 8 horas), misma que era evidente clínicamente, después de un buen apego al tratamiento, a pesar de haber presentado somnolencia como reacción adversa al fármaco. 3. Revisión del tema. El Síndrome de Gilles de la Tourette puede diagnosticarse si se cumplen los siguientes criterios,

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González Chávez A.M. et al. establecidos por el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-IV-TR12: Los Tics (movimientos involuntarios, rápidos, recurrentes, no rítmicos) representan el dato clave para la sospecha diagnóstica del síndrome. Pueden clasificarse de la siguiente forma13: a.

Tics motores simples: Parpadeos, giro de los ojos, muecas faciales, espasmos nasales, chupeteos, sacudida de los brazos o de la cabeza, encoger los hombros, asentir con la cabeza, patear, abrir la boca, sacar la lengua, tensar la pared abdominal, etc.

b.

Tics motores complejos: Saltar, girar, doblarse, morderse, lamerse, pellizcarse, copropraxia (Hacer gestos obscenos), ecopraxia (Imitar gestos), etc.

c.

Tics verbales simples: Aclarar la garganta, toser, escupir, ladrar, gruñir, succionar, onomatopeyas, etc.

d.

Tics verbales complejos: Repetición involuntaria de frases, alteraciones del habla (acentuación, tono, rapidez y ritmo), Coprolalia (emisión de sonido o palabras obscenas), Palilalia (repetición espontánea de sílabas o palabras), Ecolalia (repetición de los sonidos, palabras o partes de palabras, que utiliza otra persona), etc.

La edad de inicio del síndrome, suele variar entre los 3 y los 10 años de edad, aunque lo más común es que los tics motores aparezcan alrededor de los 5 años, y los verbales alrededor de los 11 años. Ambos se exacerban durante la pubertad, y pueden estar presentes al dormir14,15. Afecta predominantemente al sexo masculino, en una relación de 3-4:113. 3.1 Fisiopatología Aunque no existe un motivo claro del porqué de la enfermedad, son varias las teorías que intentan explicar el origen de este síndrome: •

Genética: Diversos estudios han reportado casos de afección familiar con patrón autosómico dominante, y concordancia de hasta el 50-70% entre gemelos monocigotos16. En la literatura, también se han propuesto varios cromosomas implicados en la enfermedad, como son: 2, 3, 5, 6, 7q, 8q, 10, 11, 13q, 14, 18q, 20 y 2117,18,19.

Factores ambientales: Algunos estudios han asociado al síndrome con niveles altos de estrés psicosocial y presencia de nausea, vómito importante, y uso de antieméticos por la madre, durante el primer trimestre del embarazo20.

Infecciones: Existen muchos estudios que han establecido una relación clara entre la infección por estreptococo beta hemolítico del grupo A, el desarrollo de anticuerpos contra los ganglios

Tabla 1: Criterios diagnósticos del manual DSM-IV-TR para el Síndrome de Gilles de la Tourette12

CRITERIO

DESCRIPCIÓN

A

En algún momento a lo largo de la enfermedad, ha habido tics motores múltiples y uno o más tics verbales, aunque no necesariamente de modo simultáneo.

B

Los tics aparecen varias veces al día (generalmente en oleadas) casi a diario o intermitentemente a lo largo de un periodo mayor a un año. Durante este tiempo, nunca hay un periodo libre de tics mayor a 3 meses.

C

El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social, laboral o de otras áreas importantes en la vida del individuo.

D

El comienzo es anterior a los 18 años de edad.

E

La alteración no se debe a los efectos fisiológicos de un fármaco (p. Ej. Estimulante) o a una enfermedad médica (p. Ej. Enfermedad de Huntington o Encefalitis postvírica)

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CASO CLÍNICO  basales (sobre todo contra el putamen), y la producción de trastornos neuropsiquiatricos de origen autoinmune (entre los que se incluyen el trastorno obsesivo compulsivo y el Sx de Gilles de Tourette). A este síndrome, se le conoce con el acrónimo PANDAS por sus siglas en inglés: Paediatric Autoinmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections. La infección por estreptococo, no debe considerarse como la causa del síndrome de Gilles de Tourette, sino como un disparador en aquellos niños que tienen la predisposición para desarrollarlo21,22,23,24,25. •

Alteraciones neurológicas: Estudios de neuroimagen, neuroquímica y neurofisiología, han permitido conocer que en el síndrome de Gilles de Tourette existe un trastorno en la neurotransmisión sináptica, que conduce a la desinhibición del circuito cortico-estriado-tálamocortical26,27,28. 3.2 Diagnóstico y Pronóstico.

El diagnóstico del síndrome de Gilles de la Tourette, es inminentemente clínico. Los antecedentes del paciente (perinatales, familiares, edad de inicio y duración de los síntomas), la observación de los tics motores y verbales, y la asociación con otros trastornos neuropsiquiátricos (trastorno por déficit de atención e hiperactividad, y trastorno obsesivo compulsivo), confirman el diagnóstico29. Los síntomas que acompañan al síndrome, pueden clasificarse en 3 grupos14: •

Obligados: Tics motores y verbales, de mínimo 1 año de duración.

Comunes: Ecolalia y palilalia.

Inusuales: Coprolalia Copropraxia.

(10-15%)

y

Dentro de los diagnósticos diferenciales deben considerarse todas aquellas patologías que se asocien a la presencia de tics: Enfermedad de Wilson, autismo, síndrome de Asperger, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, trastorno obsesivo compulsivo, corea de Huntington, corea de Syndeham o tics secundarios a encefalitis, traumatismos y medicamentos30. El pronóstico para el síndrome, es relativamente bueno. Esto, porque aunque la mitad de los

pacientes habrá dejado de tener síntomas alrededor de los 18 años de edad, las trastornos neuropsiquiátricos asociados, permanecerán para el resto de la vida del paciente. Es así, como el pronóstico es muy bueno para aquellos pacientes que solo presentan tics motores y verbales (12%), y no tan bueno para aquellos que además padecen un trastorno por déficit de atención e hiperactividad o un trastorno obsesivo compulsivo15. 3.3 Tratamiento El tratamiento para los pacientes que padecen el síndrome de Gilles de la Tourette, debe incluir múltiples esferas: • Educación: Es una pieza fundamental del tratamiento. Una vez identificado el diagnóstico, es importante explicar claramente al paciente, a su familia y a sus maestros, el curso de la enfermedad. Tienen que saber que el pronóstico es independiente de la severidad de los síntomas, y que dependerá de las patologías asociadas. Deberá ponerse especial énfasis en hacerles entender que los tics, son involuntarios. La familia habrá de reforzar la autoestima del paciente31. • Medicamentos: Deben iniciarse cuando los tics interfieran con el desenvolvimiento social del paciente. El objetivo del tratamiento no debe ser la eliminación completa de los tics, sino la disminución del malestar social que provocan. Los neurolépticos típicos, bloqueadores de los receptores dopaminérgicos, son el tratamiento de primera elección. La FDA solo ha aprobado al Haloperidol y a la Pimozida, como tratamientos para el síndrome de Gilles de la Tourette. En algunos estudios, la Pimozida ha demostrado tener mayor eficacia y seguridad que el Haloperidol, sin embargo, en nuestro medio se prefiere el uso de Haloperidol por su bajo costo y fácil accesibilidad. Este último, debe utilizarse a una dosis de 0.5 a 3 mg diarios32,33. • Estimulación cerebral profunda: Como opción quirúrgica, solamente se ha utilizado en pacientes cuyos tics son muy severos o refractarios al tratamiento médico. Existen estudios que demuestran un claro beneficio en los pacientes sometidos a estimulación talámica34.35. • Manejo de las condiciones co-existentes: Dichas condiciones, se alejan del campo de actuación del médico general. Su identificación y tratamiento debe ser realizado por un médico especialista en psiquiatría. Sin embargo, podemos

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González Chávez A.M. et al. mencionar que el tratamiento de primera elección para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad, es metilfenidato36. Para el trastorno obsesivo compulsivo, los fármacos de primera elección, son los inhibidores de la recaptura de serotonina37. 4. Conclusiones. Sin lugar a dudas, el síndrome de Gilles de la Tourette, es una patología por demás interesante. Constituye un trastorno modelo para el estudio de la interacción entre la neurobiología, el comportamiento y su impacto en el desarrollo. Con el caso que presentamos, queda demostrado que el médico general debe ser capaz de reconocer el síndrome, ya que es el primer contacto del paciente con esta patología. La identificación temprana del cuadro, será beneficiosa tanto para el paciente, como para sus padres y maestros, quienes al entender la patología, serán capaces de ofrecer un mejor ambiente para el correcto desarrollo del paciente. Considerando que este síndrome es una patología propia del niño, su atención retardada puede tener consecuencias incalculables en el desarrollo emocional y social de quien lo padece. Estas consecuencias son claramente identificables en nuestro paciente. Esperamos que al compartir el caso, y al hacer la revisión del tema, más médicos generales y de primer contacto, sean capaces de identificar la patología, para poder ofrecer un tratamiento oportuno.

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Quintanilla Madero M.B. et al.

Relación entre el pensamiento mágico y la enfermedad mental en la población mexicana. Un estudio de casos. Relationship between magical thinking and mental illness in the Mexican population. A case study. Quintanilla Madero María Beatriz1, Maldonado-Coronado Juan R2, Kúsulas Delint Deyanira3, Zúñiga Zamora Héctor Mauricio3. 1) Correspondencia: Dra. María Beatriz Quintanilla. Profesor de Titular de Psiquiatría. Departamento de Psiquiatría. Escuela de Medicina. Universidad Panamericana. Campus México. Email: bquintan@up.edu.mx 2) Profesor de Salud Pública. Escuela de Medicina. Universidad Panamericana. Campus México 3) Estudiantes de Medicina. Universidad Panamericana. Campus México

Resumen: Introducción: El pensamiento mágico acerca de la enfermedad mental ha sido una constante en todas las culturas, y la nuestra no es la excepción. Con frecuencia se encuentra que el paciente psiquiátrico o sus familiares niegan la enfermedad y/o piensan que los síntomas son producto de cualquier cosa antes de admitir que sea una enfermedad mental. Objetivo: identificar algunas creencias que persisten en la población mexicana sobre el origen de la enfermedad mental y el tipo de tratamiento que piensan que es efectivo, con el fin de exponer la predominancia del pensamiento mágico sobre el científico en dicha población. Métodos: Participaron de forma voluntaria 10 sujetos escogidos aleatoriamente en la población general. Se llevó a cabo un estudio de casos con entrevistas en profundidad, estructuradas mediante un cuestionario diseñado por los investigadores para tal fin. Resultados: Dos participantes atribuyeron la causa de la enfermedad mental a la brujería, cuatro al uso de drogas y alcohol y el resto a diversas causas especialmente decepción, sufrimiento, vicios y mala conducta. Seis participantes consideran que el tratamiento psiquiátrico es efectivo, y cuatro que la locura no se puede curar. La mayoría han conocido a alguien con alguna enfermedad mental y los identifican sobre todo por su comportamiento anormal. Conclusiones: el análisis cualitativo de los casos puso de manifiesto la persistencia de algunas creencias de tipo mágico sobre el origen de la enfermedad mental y su tratamiento; pero sobre todo, la falta de información científica sobre la misma. Palabras clave: pensamiento mágico; enfermedad mental; pensamiento científico

Abstract: Introduction: Magical beliefs about mental illness have been present in almost every culture, and Mexican culture is not an exception. We may frequently find patients or their families who deny mental illness and prefer to think that the symptoms may be due to any other cause but madness. Objective: to identify those beliefs that persists in our population about the origin of mental illness and its treatment, in order to know how preponderant magical thinking is over scientific ideas. Methods: 10 subjects chosen from general population participated voluntarily in the study. They were interviewed using an inventory designed specifically for this research. Results: two participants attributed to witchcraft the cause of mental illness, four to drugs and alcohol abuse, and the others to suffering, vice, bad conduct, deceit, or love. Six participants think that psychiatric treatment is effective, and four that madness cannot be cured. Almost all participants have known someone suffering from some kind of mental illness and can identify them due to their abnormal behavior. Conclusions: case qualitative analysis revealed magic beliefs about the cause of mental illness (witchcraft), an about its treatment. But above all, it is manifest the lack of scientific information about mental illness in the general population. Key words: magical thinking; mental illness; scientific thinking

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ORIGINAL Introducción En todas las culturas y desde tiempos remotos la enfermedad mental ha sido poco comprendida. En algunos casos, se ha considerado la enfermedad mental como un castigo de los dioses por los pecados cometidos; en otros, como la manifestación de los dioses a través de sus elegidos, como el caso de la epilepsia, considerada por los griegos como la enfermedad sagrada. Ya en la Grecia antigua, Hipócrates afirma un origen natural de la enfermedad mental, aunque el pensamiento mágico persiste a través de los siglos en todas las culturas1. El pensamiento científico se caracteriza por ser objetivo, racional y sistemático; así como fáctico, trascendente, analítico, preciso, simbólico, verificable, metódico y predictivo. Por su parte el pensamiento mágico se caracteriza por una gran diversidad de creencias no científicas; puede encontrarse como síntoma en determinados padecimientos psiquiátricos, tales como, el trastorno esquizotípico de la personalidad y en algunas psicosis. Sin embargo, aún en aquellas sociedades en donde existe un pensamiento científico predominante, como es la cultura occidental actual, la enfermedad mental sigue siendo poco comprendida, incluso entre los científicos y la clase médica, quienes prefieren dejar aparte la patología mental y no consideran la psiquiatría como medicina científica. Si esto ocurre en una población con mayor disponibilidad de evidencia científica, es de suponer que con mayor razón, la falta de comprensión acerca de la enfermedad mental se presente con mayor frecuencia entre la población general y se atribuya el origen de la enfermedad mental a todo tipo de causas, que van desde un origen estrictamente biológico hasta explicaciones de tipo mágico o sobrenatural, al destino, o a las fuerzas de la naturaleza. La falta de comprensión y la percepción equivocada de la enfermedad mental ha supuesto para la psiquiatría y especialmente para los pacientes psiquiátricos un estigma que les dificulta la integración adecuada en su comunidad y el ser vistos como verdaderos enfermos. A esta percepción equivocada contribuyen, por una parte, una extensa diversidad de creencias no científicas y en ocasiones irracionales, a las que podemos catalogar como parte del pensamiento mágico, y por otra parte, a la publicidad que da a un falso papel de la psiquiatría, el psiquiatra y la enfermedad

mental. Esto ha ocurrido sobre todo a través de los medios de comunicación, especialmente de la literatura y del cine, que influyen, muchas veces de forma negativa, en el modo como los enfermos mentales y la psiquiatría son considerados por la sociedad2. En la actualidad, la Medicina, y especialmente la Psiquiatría se enfrentan a métodos de tratamiento no clínicos, planteando así un desafío a la práctica médica diaria y haciendo difícil una intervención apropiada. Tales métodos dejan entrever un vínculo importante entre la enfermedad mental y los contextos culturales, por lo cual, han sido tomados en cuenta en las clasificaciones más importantes de las enfermedades mentales como por ejemplo, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM, por sus siglas en inglés), de la Asociación Psiquiátrica Americana. El DSM es la clasificación oficial de la Asociación Americana de Psiquiatría sobre las enfermedades mentales y fue publicado por primera vez en 1952. La versión actual es el DSM-IV-TR (cuarta edición, texto revisado, publicado en inglés en 2000 y en español en 2002), y constituye una clasificación sistemática y descriptiva de los síndromes psiquiátricos. Es un sistema “multiaxial” en dónde cada eje permite hacer un diagnóstico en distintos niveles. De esta forma, en el Eje I se clasifican las enfermedades mentales; en el Eje II, los trastornos de la personalidad; en el Eje III, las enfermedades orgánicas asociadas; en el Eje IV, los factores psicosociales y del entorno; es decir, las dimensiones “patoplásticas”, que otorgan rasgos idiosincráticos y culturales a la enfermedad; y en el Eje V, la evaluación del funcionamiento global del paciente3 En general, el eje IV resulta en una valoración epifenómenica de la intervención de lo psicosocial y de lo cultural en la enfermedad mental. Por tanto, el DSM guía la evaluación del paciente, de tal manera que se incluyan todos los posibles factores etiológicos, ya sean biológicos, psicológicos y sociales, o la combinación de ellos. Cabe resaltar, el hecho que a partir del DSM-III R 4, se toma en cuenta el grupo étnico o cultural del paciente a tratar5. Es importante tomar en cuenta el grupo étnico o cultural del paciente a tratar ya que en ocasiones los pacientes prefieren la utilización de métodos alternativos antes de acudir a un médico, lo que indicaría la causa de la proliferación de empresas de masajes, herbolarios y otras medicinas alternativas, no sólo en México sino también en otros países. A finales del siglo XX en Inglaterra, por ejemplo, había

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Quintanilla Madero M.B. et al. registrados más sanadores irregulares que médicos generales6. Las personas con enfermedades mentales no son las únicas que acuden a la medicina alternativa, sino también otros pacientes con cualquier tipo de enfermedades, los cuales al no encontrar curación en la medicina científica acuden a la medicina alternativa, o utilizan ambas a la vez. Se calcula que alrededor del 60 al 80% de la población, especialmente en los países en desarrollo, prefieren los remedios caseros, la medicina alternativa y las prácticas mágicas a la medicina científica. Incluso, algunos estudios esperan que en años subsiguientes al menos dos tercios de la población norteamericana utilizará en alguna ocasión la medicina alternativa. De modo que la medicina alternativa se ha convertido en un lucrativo negocio7. A lo largo de la historia, según la causa a la que se atribuya la enfermedad mental, se han ido desarrollando diferentes conocimientos prácticos, tradiciones y costumbres basadas tanto en el conocimiento empírico como en el científico alrededor del mundo, y aún se observan prácticas ancestrales en la sociedad contemporánea con la finalidad de la curación de enfermedades en general y, específicamente, de las enfermedades mentales. Por ejemplo, el “susto”, o el “mal de ojo”, son enfermedades a las que se les atribuye un origen sobrenatural y suelen ser tratadas por curanderos que deben llevar a cabo una “limpia” con rituales y plantas de características “mágicas”8. En nuestro país, las principales creencias, prácticas y supersticiones de la población tienen su origen en las tradiciones de las antiguas culturas mesoamericanas que se mezclaron con las creencias y prácticas provenientes de Europa, transmitidas a partir de la conquista española a nuestros antepasados indígenas. También ocupan un lugar importante otras tradiciones y creencias transmitidas por los esclavos traídos desde África Occidental. Más recientemente se ha presentado el arribo a Occidente de tradiciones orientales ancestrales, ampliando en nuestro país la variedad de creencias, tradiciones y métodos curativos alternos a la medicina científica. Tener en cuenta estas tradiciones y creencias acerca de la enfermedad mental y otras enfermedades es de gran importancia ya que si no se conoce el vocabulario popular relativo al organismo, las enfermedades y su curación, el médico no puede ni siquiera entender a sus pacientes9.

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Objetivos Conocer algunas de las creencias que la población mexicana posee sobre el origen de las enfermedades mentales y la eficacia del tratamiento psiquiátrico. Métodos Participaron de forma voluntaria 10 sujetos escogidos aleatoriamente en la población general. Se llevó a cabo un estudio de casos con entrevistas en profundidad, estructuradas mediante un cuestionario diseñado por los investigadores para tal fin (Anexo 1). Se incluyeron preguntas para conocer cómo identifican las personas la enfermedad mental, cuál es su causa, qué tipos de enfermedades mentales y tratamientos conoce, si cree que el tratamiento psiquiátrico funciona o si conoce otro más efectivo, y si ha tenido familiares u otros conocidos que hayan presentado una enfermedad mental y si sabe cuál fue el diagnóstico. Técnicas de análisis Se empleó una metodología cualitativa que se basó específicamente en los principios de los estudios descriptivos o etnografías, los cuales responden a las preguntas ¿qué está sucediendo? y ¿cómo?, y consisten en el análisis de los problemas de salud desde una perspectiva social y cultural, admitiendo la subjetividad (tanto de los sujetos investigados, como del investigador) como objeto de análisis. Es decir, se analizan los fenómenos en el contexto en que están ocurriendo, lo que facilita la comprensión del comportamiento de la salud y la enfermedad en un momento determinado. Tres son las principales finalidades del análisis cualitativo: 1) la búsqueda del significado de los fenómenos a partir de datos concretos (resultados de las entrevistas), 2) Confirmar o rechazar hipótesis, y 3) Ampliar la comprensión de la realidad como una totalidad. El método del caso conduce, a partir de lo concreto, al conocimiento y explicación de lo estructural. El resultado es la afluencia de datos muy descriptivos: las propias palabras pronunciadas o escritas de la gente y las acciones observables10. Los métodos cualitativos pueden ser útiles también en las etapas exploratorias de un proyecto de investigación y pueden con frecuencia ayudar a clarificar o incluso a definir la pregunta a investigar, mejorar la conceptualización y generar hipótesis para futuras investigaciones. También pueden ser utilizados para interpretar, cualificar o iluminar los…


Relación entre el pensamiento mágico y la enfermedad mental en la población mexicana. Un estudio de casos

Quintanilla Madero, et al

Tabla 1 ENTREVISTAS REALIZADAS A 10 VOLUNTARIOS SOBRE LAS ENFERMEDADES MENTALES (EM) EN MÉXICO, D.F. (Entre paréntesis se indica la pregunta que corresponde. Se mencionan las respuestas más significativas)

Entrevistados

Identificación de “locura” (1)

Causa de “locura” (2)

Conocimiento de las EM (3)

Tratamiento de las EM (4)

Efectividad del tratamiento (5)

Eficacia del tratamiento psiquiátrico (6-7)

Conocidos con síntomas psiquiátricos (8-11)

1 Mujer, 72 años; carrera técnica; ama de casa.

“Habla tonterías”

“Por una pena muy grande, un sufrimiento o una enfermedad”.

“Esquizofrenia, paranoia, histeria, mitómanos, maniacos-depresivos, drogadicción y alcoholismo”

“Pastillas, gotas, electroshocks, terapia”.

“Si no es el más efectivo, al menos el más común son las pastillas”.

“Sí sirve”.

“Sí”. (Demencia vascular bajo tratamiento médico).

2 Mujer, 85 años; sin estudios; campesina.

“No puede hablar completo”

“Porque así nacieron, porque no se fijan en lo que comen”

“No puedo conocerlo”

“No hay remedio, no hay curación, ni los doctores pueden encontrar la cura”.

“Ninguno”.

“Eso sí no”.

“Sí”. (Mal de aborto, posesiones, envenenamiento por estricina)

3 Mujer, 18 años; secundaria incompleta; empleada doméstica.

“Cuando dicen cosas que no tienen sentido, se ríen por reírse, algunos que platican solos”

“Embrujamiento”

“Retraso mental”

“Terapia con el psicólogo, o puede ir con un señor o un brujo para que se lo quite, porque son los que saben de eso”

“Sí, la terapia con el psicólogo es la que más sirve”

“Sí sirve”

“Sí, una prima escuchaba voces de muertos y mejoro cuando fue con el psicólogo. El novio de mi hermana menor, escucha y habla con el espíritu de la muerte”

4 Mujer, 25 años; carrera técnica; empleada doméstica. 5 Mujer, 47 años, licenciatura; ama de casa.

“Hacen cosas diferentes, anormales. Se quitan la ropa delante de los demás, y piensan que actúan bien”

“Por la vida que llevan. Maltrato físico y psicológico”

“Límite”

“Medicamentos, terapia, tés relajantes”

“El que dan los doctores”

“Mucho”

“Es violento, grosero, impulsivo, se hace daño a sí mismo y a los demás, su mirada asusta y grita”

“Decepción, drogas, alcohol, por un coraje, depresión, soledad, por un golpe en la cabeza, por amor”

“Esquizofrenia, demencia, depresión, con los cambios de la luna”

“Psiquiatra, fármacos, terapias, electrochoques, sedantes”

“El tratamiento psiquiátrico y farmacológico”

“Sí”

“Mi prima, su esposo le pegaba y se volvió loca”. (Trastorno límite bajo tratamiento médico). “Una amiga, ve personas muertas habla con ellos y son sus amigos” “Una Sra., se comunicaba con espíritus y la poseían. Otra Sra. que ve el futuro y se comunica con los ángeles. Un amigo que sufrió un accidente y tiene alteraciones mentales”

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Relación entre el pensamiento mágico y la enfermedad mental en la población mexicana. Un estudio de casos

6 Hombre, 19 años; 5° de primaria; empleado.

Quintanilla Madero, et al

“No anda bien de sus 5 sentidos, camina sin rumbo”

“Les hacen brujería”

“Embrujados”

“Hay gente que cura a los locos, que a eso se dedican, aunque no hayan estudiado”. (Brujos, chamanes)

“Las personas que quitan la brujería”

“Sí están embrujados, no, son mejores las yerbas”

“No”.

7 Hombre, 34 años; secundaria; obrero.

“Depende de su comportamiento, tira cosas”

“Drogas, alcohol, depresión”

“No conozco”

“No tienen cura”

“Las personas que se vuelven locas no se pueden curar”

“Puede servir la terapia. No hay medicina para la locura”

“No”.

8 Hombre, 19 años; 6° de preparatoria; estudiante.

“Por sus delirios y acciones”

“Drogas, alcohol, enfermedad”

“Somatización, esquizofrenia, paranoia, depresión, manía”

“Fármacos”

“Los fármacos son efectivos”

“Sí sirve”

“Sí, esquizofrenia. Desconozco el tratamiento”

9 Hombre, 51 años; licenciatura; gerente.

“Por su comportamiento, extraño y fuera de lo normal”

“Problemas económicos, emocionales, tragedias y vicios”

“Pérdida de la razón, esquizofrenia, drogas”

“Medicamentos, choques eléctricos, centros de rehabilitación, terapia”

“Tratamiento psiquiátrico”

“Sí”

“No”

10 Hombre, 62 años; licenciatura; Contralor.

“Desvaría en lo que dice, cambia muy rápido de una plática a otra”

“Por decepción, desesperación o sufrimiento”

“No conozco”

“Sedarlos”

“No los sacan de la locura, los sedan”

“No, porque nunca he visto o sabido de alguien que salga de su locura, aun cuando lo trate el psiquiatra”

“Yo percibo presencias, veo que se mueven o deforman las cosas. Mi hermano alucinaba”. (Corea de Huntington bajo tratamiento médico).

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ORIGINAL  (Continuación) resultados de la investigación cuantitativa y para comprobar hipótesis11. La mayor ventaja que posee una investigación cualitativa, radica en el hecho de que tanto los investigadores como los sujetos de investigación, participan de manera activa; es decir, se logran involucrar en el contexto en el que están ocurriendo los hechos, permitiendo así no sólo la respuesta a las preguntas que se plantearon en un principio, sino la extracción de experiencias de vida que logran enriquecer aún más el análisis final y la perspectiva de los autores y de los lectores.

mezclan conceptos, y lo mismo afirman que son síntomas psiquiátricos la posesión por algún espíritu (2 y 5), el poder de comunicarse con los muertos o con los ángeles (3,4,5 y 10) o ver el futuro (5); así como los observados por aborto o envenenamiento (2), la alteración de la conducta por accidente (5), violencia (4), demencia (1), Corea de Huntington (10) o esquizofrenia (8). Esta mezcla de conceptos pone de manifiesto el sincretismo que existe en nuestra cultura en donde conviven a la par el pensamiento mágico, las creencias y tradiciones populares, así como algunos conceptos de la medicina científica. Conclusiones

Cada investigador interpreta sus datos de acuerdo con el paradigma del que proviene; sin embargo, existen tres enfoques para conocer cómo se construye socialmente la experiencia subjetiva de la salud y la enfermedad: 1. Los normativos, que enfatizan el papel de los factores sociales. 2. Los interpretativos, que destacan la capacidad de dar significado de los actores. 3. Los hermenéuticos, que proponen una acción combinatoria entre ambos. Lo anterior, permite una mínima interpretación y conceptualización, para que sean los lectores quienes extraigan sus conclusiones y generalizaciones, de una manera holística, contextual y reflexiva10. Resultados En la tabla 1 se muestran las respuestas más relevantes que dieron los participantes a cada una de las preguntas del cuestionario durante la entrevista. Discusión Se obtuvieron diez entrevistas (5 mujeres y 5 hombres), las cuales reflejan consistentemente las creencias que se tienen acerca de las enfermedades psiquiátricas, su tratamiento y su eficacia, esté involucrado o no el pensamiento mágico. Es de hacer notar que al menos dos participantes atribuyeron la causa de la enfermedad mental a la brujería (3 y 6), cuatro al uso de drogas y alcohol y el resto a diversas causas especialmente decepción, sufrimiento, vicios y mala conducta. Seis participantes consideran que el tratamiento psiquiátrico es efectivo mientras que cuatro piensan que “la locura” no se puede curar. La mayoría afirma que ha conocido a alguien con alguna enfermedad mental y los identifican sobre todo por su comportamiento anormal particular. Llama la atención que cuando los entrevistados se refieren a familiares o conocidos con síntomas psiquiátricos, se

Las entrevistas realizadas muestran el conocimiento que se tiene sobre las enfermedades mentales con base en las experiencias de vida de cada uno de los entrevistados, lo que admitió la diversidad en las respuestas, tanto para las causas de los padecimientos psiquiátricos, como para los tratamientos que se conocen. Así mismo, los resultados nos permiten afirmar que el pensamiento mágico se encuentra íntimamente relacionado con el contexto social y cultural en el que se ha desarrollado la persona. El análisis cualitativo de los casos puso de manifiesto la persistencia de algunas creencias de tipo mágico sobre el origen de la enfermedad mental (Vr. brujería y comunicación con los espíritus) y su tratamiento; pero sobre todo, la falta de información científica sobre la misma. Por lo anterior, resulta de gran importancia que se tomen en cuenta estas dos situaciones, no únicamente en el campo de la Psiquiatría, sino también en la Medicina en general, lo que mejoraría las relaciones entre el médico y el paciente, y haría más certero el diagnóstico y facilitará el apego al tratamiento. Agradecimientos Agradecemos a Dejanira Mosso Lara por su ayuda para la elaboración de este trabajo. Referencias 1. Porter, R. Madness. A Brief History. Oxford University Press: New York. (2003b) 2. Kupfer DJ, Horner MS, Brent DA, Lewis DA, Reynolds CF, Thase ME & Travis MJ: Oxford American Handbook of Psychiatry. Oxford University Press: New York. 2008 3. Asociación Psiquiátrica Americana: DSM-IV-TR: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Texto revisado. Versión Española. Masson: Barcelona. 2002

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Quintanilla Madero M.B. et al. 4.

5.

6.

7.

Asociación Psiquiátrica Americana (1988). DSMIII-R: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Tercera edición. Texto revisado. Versión Española. Masson: Barcelona. Uribe C, Vázquez R, Martínez S & Castro C (2006). Virginidad, anorexia y brujería: el caso de la pequeña Ismenia. Antípoda. Revista de Antropología y Arqueología 3, 51-90. Porter, R: Breve Historia de la Medicina. De la Antigüedad hasta nuestros días. Taurus Santillana: España. 2003a Tanaka Mark M, Kendal Jeremy R & Laland Kevin N (2009). From Traditional Medicine to Witchcraft: Why Medical Treatments Are Not Always Efficacious. PLoS ONE 4.

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8.

Cavender AP & Alban M (2009). The use of magical plants by curanderos in the Ecuador highlands. Journal of Ethnobiology and Ethnomedicine 5, 9. 9. López-Piñero JM (2002). La Medicina en la Historia. La Esfera de los Libros: España. 10. Morse JM & PA, F. (1995). Qualitative Research Methods for Health Proffessionals. Sage Publications: USA. 11. Murphy E, Dingwall R, Greatbatch D, Parker S & Watson P (1998). Qualitative research methods in health technology assessment: a review of the literature. Health Technology Assessment 2, 276.


ORIGINAL  ANEXO 1 Guión utilizado para las entrevistas Universidad Panamericana Escuela de Medicina Departamento de Psiquiatría Sexo__________ Edad__________Escolaridad__________ Ocupación__________ Cuestionario 1.

Cuándo alguien pierde la razón, o está “loco”, ¿cómo lo identifica?

2.

¿Por qué cree que alguien se pueda volver “loco”?

3.

¿Qué “enfermedades de la cabeza”, o que tipos de locura conoce?

4.

¿Qué tratamiento conoce que se pueda utilizar para el

5.

¿Cuál considera usted, qué es el más efectivo?

6.

¿Cree que el tratamiento que dan los psiquiatras (se explicara, en caso de ser necesario que es un psiquiatra) sirve de algo?

7.

¿Conoce algún tratamiento que sea más efectivo que el que dan los psiquiatras?

8.

¿Tiene algún familiar o conocido que haya “perdido la cabeza”, que tuviera visiones, o escuchara “cosas”?

9.

¿Conoce gente que tiene visiones, o que escucha “cosas, o que se pueda comunicar con los muertos o con los espíritus”?

10.

¿Tiene algún familiar que haya tenido que ser tratado de “los nervios”, de un “susto”, “ataques”, o que haya tenido que permanecer internado en el hospital porque se encontraba “mal de la cabeza”?

11.

En caso afirmativo. ¿Cuál fue el diagnóstico, y qué tratamiento le dieron?

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Carrero-Aguirre M. et al.

Hiponatremia: Análisis estadístico en pacientes mayores de 70 años Hyponatremia: Statistical analysis in patients over 70 years Carrero-Aguirre M.1*, Cedillo-Suárez J.1*, Uribe-Cuellar C.J.1*, Villa-de-la-Vega M.I.J.1+ 1

Escuela de Medicina, Universidad Panamericana *Estos autores contribuyeron equitativamente con el trabajo + correspondencia: VVMIJ: mvilla@up.edu.mx

Resumen: Objetivo: Determinar la etiología y comportamiento epidemiológico de la hiponatremia en pacientes mayores a 70 años en un hospital general. Metodología: Se seleccionaron pacientes mayores de 70 años con datos de química sanguínea, exploración física y los medicamentos que tomaban antes de su ingreso y durante su tiempo de estadio hospitalario, se delimito a los pacientes hiponatrémicos para determinar sus caracteristicas en cuanto a genero, edad y etiología de la hiponatremia. Resultados: Se incluyeron 200 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para este trabajo, dentro de los cuales se encontraron un 35.5% de pacientes con hiponatremia. 40.85% fueron hospitalizados por deshidratación,30.99% con SIADH, 12.69% con hipotiroidismo y 9.86% con aumento del volumen extracelular. Conclusiones: Es necesario un mayor seguimiento a los pacientes a los que se les administra medicamentos, especialmente los diuréticos en pacientes geriátricos. Palabras clave: hiponatremia, geriátricos, deshidratación, SIADH

Abstract: Objective: To determine the etiology and epidemiological behavior of hyponatremia in patients over 70 years in a general hospital. Methodology: Patients over 70 years with blood chemistry data, physical examination and taking drugs before admission and during hospital stage time, was protected hyponatremic patients to determine their characteristics according to gender, age and etiology of hyponatremia. Results: We included 200 patients who met the inclusion criteria for this work, within which were found 35.5% of patients with hyponatremia. 40.85% were hospitalized for dehydration, 30.99% with SIADH, 12.69% with hypothyroidism and 9.86% with increased extracellular volume. Conclusions: More needs to follow up patients who are treated with drugs, especially diuretics in elderly patients. Keywords: hyponatremia, elderly, dehydration, SIADH

Introducción El sodio (   ) es el principal ión extracelular y representa junto con el cloro (Cl) el 90% de las partículas osmóticamente activas en el Líquido Extracelular (LEC). El sodio se ingiere normalmente con los alimentos como sal común (NaCl) y por lo tanto está sujeto agrandes fluctuaciones, se acepta como promedio de 90-170 mEq/día. Algunos de los

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mecanismos de excreción son las secreciones gástricas (20-100 mEq/l), en jugo pancreático, bilis e intestino delgado (80-150 mEq/l), heces (10-15 mEq/día), aunque la mayor pérdida de sodio ocurre a nivel renal entre 100-140 mEq/día. La natremía e indirectamente la volemia, depende de la interacción de diversos factores, pero


ORIGINAL  principalmente de la aldosterona y de la hormona antidiurética, que actúan acopladas regulando volumen y osmolaridad a nivel renal.1,2 La hiponatremia es una alteración metabólica, en donde existe una disminución de la concentración de sodio en el líquido extracelular. Se puede definir también como la concentración sérica de sodio menor a 135 mEq/L. Cuando la cantidad de sodio en el líquido extracelular disminuye, se presenta edema celular, situación que no puede ser controlada por el SNC causando la mayoría de síntomas de la hiponatremia. 3,4 El riñón es el órgano más importante en la regulación del balance del sodio. El riñón responde a los cambios que hay en el volumen circulante arterial efectivo. Los factores que influyen en la reabsorción de sodio son la aldosterona y la hormona antidiurética. 1-3 La hiponatremia puede ser clasificada por su volumen extracelular5: •

Euvolémica: el agua corporal total aumenta y el sodio permanece igual.

Hipervolémica: aumenta el agua corporal. Hay edema de miembros inferiores, región sacra o

periorbitaria o ascitis. •

Hipovolémica: se pierde agua y sodio, pero la pérdida de sodio es mayor. Se presenta deshidratación que se observa en piel y en mucosas.

Las principales causas de hiponatremia son quemaduras, insuficiencia cardiaca, diarrea, uso de diuréticos, enfermedades renales, cirrosis hepática, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH), sudoración excesiva, vómitos, hipotiroidismo e insuficiencia adrenal. La hiponatremia se presenta en promedio a los 67 años de edad, con prevalencia similar entre hombres y mujeres, siendo las mujeres quienes presentan niveles menores de sodio. Las probabilidades de sufrir de hiponatremia aumentan con la edad, debido a factores degenerativos: hay disminución en el flujo sanguíneo renal, en la capacidad de concentración de la orina, trastornos en la osmorregulación con liberación de la hormona antidiurética a osmolaridades plasmáticas menores, enfermedades que aumenten la liberación de hormona antidiurética, fármacos que aumenten la excreción de sodio en riñón o que aumenten la liberación de hormona antidiurética. Una intervención quirúrgica desencadena estrés

PACIENTE CON SODIO SÉRICO <135 mEq /L

VOLUMEN LEC BAJO

EXTRARRENAL

VOLUMEN LEC NORMAL

HIPOTIROIDISMO

RENAL

Algoritmo 1. Adaptado de Andreoli TE, Cecil RL. Andreoli and Carpenter’s Cecil essentials of medicine. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2010

VOLUMEN LEC ALTO

SIADH

RENAL

PULMONAR

CARDIACA

NEURONAL

HEPÁTICO

MEDICAMENTOS

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Carrero-Aguirre M. et al. elevando la liberación de hormona antidiurética aumentando la incidencia de hiponatremia en pacientes hospitalizados.6 La velocidad de la disminución del sodio es el factor más importante para que el paciente presente síntomas. Esto se debe a los distintos tiempos que necesita el sistema nervioso central en adaptarse a los cambios de osmolaridad plasmática. Cuando hay una disminución de la osmolaridad plasmática, empieza un proceso de adaptación lenta en el que el cerebro libera electrolitos séricos para equilibrar la diferencia de osmolaridades. Si no lo logra, se presentan los síntomas propios de la hiponatremia proporcional a la disminución de la osmolaridad plasmática. La hiponatremia aguda se presenta en un tiempo menor de 48 horas caracterizándose por confusión, Disminución del estado de conciencia, Convulsiones, Fatiga, Dolor de cabeza, Irritabilidad, Inapetencia, Calambres o espasmos musculares, entre otros. 6,7 La prevalencia de hiponatremia en pacientes hospitalizados, según publicaciones mexicanas, es del 1-4%, aunque puede variar hasta 40% dependiendo de la población estudiada. De estos pacientes el grado de mortalidad aumenta 7 a 40 % al presentar hiponatremia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son la anorexia, nausea, somnolencia y letargia. De pobalciones en

hospitales generales el 68% de los pacientes es categorizado como anciano y es esta población la que presenta niveles severos (menor de 120 mEq/L) con prevalencias de hasta el 8.57%.8,9 Por lo anterior es importante analizar las características etiológicas en grupos geriátricos. Hipótesis A mayor edad, mayor el riesgo de sufrir desequilibrio en niveles de Sodio, específicamente hiponatremia. Objetivos Determinar la etiología y comportamiento epidemiológico de la hiponatremia en pacientes mayores a 70 años en un hospital general. Métodos Se seleccionaron todos los expedientes de pacientes mayores de 70 años que ingresaron al hospital desde el 1-10-10 hasta el 30/04/2011, teniendo los datos de la química sanguínea, datos de la exploración física del paciente y los medicamentos que tomaban antes de su ingreso y durante su tiempo de estadio hospitalario, se delimito a los pacientes hiponatrémicos para determinar sus caracteristicas en cuanto a género, edad y etiología de la hiponatremia.

Pacientes con Hiponatremia Distribución por edad y sexo 25 20 Número de pacientes

20

18

15

10

13

12 9

8

9 7

8

11

TOTAL

8

HOMBRES MUJERES

5 5

3

2

0 70-74

75-79

80-84 Edad

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85-89

90 o más


ORIGINAL  Resultados

SIADH

Se incluyeron 200 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión para este trabajo, dentro de los cuales se encontraron un 35.5% de pacientes con hiponatremia, siendo el 60.6% pacientes femeninos mientras que el 39.4% son masculinos (Figura 1).

Medicamentosa

Por grupo etiológico (Figura 2), 40.85% fueron hospitalizados por deshidratación con una proporción casi equitativa entre causas renales y extrarrenales, las cuales representaron 19.72% y 21.13% del total de las etiologías respectivamente.

Pulmonar

Neuronal

9%

Por otro lado el 49.30% de los pacientes hiponatrémicos se encontraban con una hidratación adecuada, las etiologías encontradas de este rubro fue el Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH) con un 30.99% de los pacientes e hipotiroidismo con 12.68%. Con respecto al SIADH, el 55% es por medicamentos, el 36% por problemas pulmonares y el 9%% a causas de lesiones a nivel de sistema nervioso central.

36%

55%

Además se analizaron a los pacientes con volumen extracelular alto, los que representaron el 9.86% de los casos, siendo estos distribuidos del total en 1.41% a causa de problemas renales, el 5.63% con problemas cardiacos y por último el 2.82% con problemas hepáticos.

Distribución por Etiología 60.00%

50.00%

No determinada 5.63%

40.00%

30.00%

Hipotiroidismo 12.68% Extrarrenal 21.13%

20.00%

10.00%

Renal 19.72%

SIADH 30.99% Hepatico 2.82% Renal 1.41% Cardiaco 5.63%

0.00% Hipovolemia

Normovolemia

Hipervolemia

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Carrero-Aguirre M. et al. Discusión A diferencia de la literatura la prevalencia que encontramos fue considerablemente mayor siendo en un 35.5% a comparación de un 1.5% de las publicaciones mexicanas8, mientras que la prevalencia fue mayor en mujeres que en hombres en 3:2, lo anterior probablemente se deba a la selección especifica de pacientes geriátricos en nuestro estudio contra población general. También se observó que la causa más común es el SIADH y dentro de este los principales son los medicamentos, esto se debe al inadecuado tratamiento y/o que los pacientes no obedecen las indicaciones de sus médicos. Algo que llamó la atención fue el gran número de pacientes que llegan a desarrollar hiponatremia por abandono de los familiares (11 p., 15.5%) al punto de no interesarse en si ingieren alimentos y/o bebidas, lo cual los lleva a un estado de deshidratación severa y hasta en algunos casos a estados caquécticos. Como esperábamos los pacientes con trastornos de hipotiroidismo descontrolado presentaron hiponatremia y en estos casos el 100% (9 p.) fueron en pacientes femeninos. En nuestra muestra no se encontraron pacientes con insuficiencia adrenal. Conclusiones Con estos resultados podemos concluir que es necesario un mayor seguimiento a los pacientes a los que se les administra medicamentos, especialmente los diuréticos en pacientes geriátricos, este seguimiento debe de ser de parte de los familiares y/o de los encargados de las instituciones geriátricas valorando la hidratación de su paciente y cambios en su estado de conciencia, y de parte del médico valorar los niveles séricos de los electrolitos con frecuencia con el fin de reducir los riesgos que implica la hiponatremia Referencias 1. Guyton AC, Hall JE. Textbook Of Medical Physiology. Elsevier España; 2006. 2. Ganong WF. Fisiologia medica. Manual Moderno. 20ª. Edición, México; 2006. 3. Esposito P, Piotti G, Bianzina S, Malul Y, Dal Canton A. The syndrome of inappropriate antidiuresis: pathophysiology, clinical management and new therapeutic options. Nephron Clin Pract. 2011;119(1):c62–73; discussion c73. 4. Hannon MJ, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone:

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Herrera-Ángeles F. et al.

HGPRT, una enzima y tres enfermedades HGPRT, one enzyme and three diseases

Herrera-Ángeles Francisco1, Murrieta-Peralta Estefanía1, Niebla-del Campo Ana1, Ontiveros- Austria Juan Luis1, Jiménez-Botello Luis Clemente2 1

Departamento de Anatomía y Neurociencias. Escuela de Medicina, Universidad Panamericana. Donatello 59, Col. Insurgentes Mixcoac, 03920, México D.F. Tel. 54821600 ext. 5653 Fax. 54821720. 2 Autor correspondiente: jimenezbotello@gmail.com

Resumen: La Hipoxantina Guanina Fosforribosil Transferasa (HGPRT), es una enzima que interviene en la última parte de la vía catabólica de las purinas, permitiendo un “reciclaje” de hipoxantina y guanina, que a su vez mantiene niveles óptimos de GMP e IMP intracelulares, las cuales son indispensables para realizar diversos procesos metabólicos. La deficiencia de HGPRT, puede causar tres diferentes enfermedades: Gota, Síndrome de Kelley-Seegmiller (SKS) y Síndrome de Lesch-Nyhan (SLN), esto dependiendo del porcentaje de deficiencia enzimática. En las tres enfermedades se pueden encontrar signos y síntomas en común, como son: hiperuricemia, artritis por depósito de ácido úrico, nefrolitiasis y en etapas avanzadas insuficiencia renal. Las diferencias clínicas entre la Gota y las otras dos enfermedades, son el grado de hiperuricemia, el retraso mental, e incluso, las conductas compulsivas de automutilación que son observadas en el SLN. La severidad de las manifestaciones clínicas se presentan a mayor deficiencia de HGPRT. El espectro clínico y las implicaciones conductuales asociados al déficit de una enzima es de gran interés. En la actualidad la terapéutica para esta entidad se encuentra limitada debido a que su fisiopatología aún no es dilucidada en su totalidad razón por la cual es necesario estudiar los mecanismos relacionados a estas enfermedades y cómo se afecta la función del sistema nervioso central por una falla en el metabolismo de purinas. Palabras clave: purinas, hiperuricemia, gota, conductas compulsivas.

Abstract: Hypoxanthine Guanine Phosphorribosyl Transferase (HGPRT), is an enzyme that works in last steps of purines catabolic pathway, it permits the “recycling process” of hypoxanthine and guanine, helping to maintain optimal intracellular levels of GMP and IMP, molecules that are crucial to realize diverse metabolic processes. HGPRT deficiency could cause three different diseases: Gout, Kelley-Seegmiller syndrome (KSS) and Lesch-Nyhan syndrome (LNS) that are dependent on percentage of enzymatic deficiency. The last three diseases could present signs and symptoms in common, such as: hyperuricemia, arthritis by uric acid deposition, nephrolithiasis and renal insufficiency in later stages. It´s clinically relevant that differences between Gout and the other two diseases are: hyperuricemic levels, mental retardation, and inclusive auto-mutilation compulsive behaviors that are observed in LNS. Severity of clinical manifestation is increased according to the HPRT deficiency. The clinical spectrum and behavioral implications associated with an enzyme deficiency is of great interest. There is a little development in treatment, and even less in the comprehension of the entire physiopathology, and that is why it is necessary to study all the mechanisms implied in the three diseases and how this affects the central nervous system for a problem in purine metabolism. Keywords: purines, hyperuricemia, gout, compulsive behavior.

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REVISIÓN Introducción La Hipoxantina Guanina Fosforribosil Transferasa (HGPRT) es una enzima de gran relevancia desde el punto de vista médico, si bien es cierto que el nombre sólo nos da algunas pistas sobre su función, su deficiencia produce al menos tres diferentes enfermedades, las cuales se presentan con un variado espectro clínico, siendo la gota un padecimiento común en la práctica clínica, mientras que las otras dos entidades no son tan frecuentemente conocidas1; con la característica esencial que cada entidad se encuentra relacionada a un porcentaje de disfunción de dicha enzima. La HGPRT, cuyo gen se encuentra en el cromosoma X (Xq26.1) 1, tiene relación directa con la recuperación de las purinas; en el caso de los primates, incluyendo a los humanos, el producto final de dicho proceso es el ácido úrico. La función de la enzima es sencilla, interviene en los últimos pasos del proceso de degradación de las purinas en una especie de “reciclaje” molecular, de esta forma se mantienen óptimos los niveles intracelulares de GMP e IMP, los cuáles son indispensables para el metabolismo celular. Como se mencionaba con anterioridad, según sea el grado de deficiencia de la HGPRT, se presentarán diferentes enfermedades que, si bien comparten ciertos signos y síntomas, difieren en ciertas características determinadas por la magnitud de la afección, encontrando así la Gota, el Síndrome de Kelley-Seegmiller (SKS) y el Síndrome de LeschNyhan (SLN). Ver Cuadro 1.

Enfermedad

Porcentaje de deficiencia enzimática

Gota

1-80%

Síndrome de KelleySeegmiller

80-90%

Síndrome de LeschNyhan

90-100%

Cuadro 1. Porcentaje de deficiencia de HGPRT en diferentes enfermedades

La principal característica de estos tres padecimientos es la hiperuricemia crónica y el consecuente depósito intraarticular de cristales de

ácido úrico, alteración que se acentúa de manera proporcional conforme aumenta la deficiencia de HGPRT. El punto que obtiene la atención de los investigadores es el hecho de que entre mayor sea la falla enzimática, mayor es el deterioro mental observado, llegando incluso a conductas compulsivas atípicas, tal como se observa en el SLN.

Catabolismo de purinas y la importancia de la HGPRT Las purinas son bases nitrogenadas que obtenemos a partir del consumo de DNA y RNA que se encuentran en alimentos como la carne (la cual está conformada de células con núcleo) y productos con semillas2. La degradación de purinas en vertebrados, tiene como objetivo la generación de ácido úrico que se elimina a través de la orina en grandes cantidades, con el fin de depurar este producto del organismo. La vía metabólica comienza con fosfo ribosil pirofosfato (PRPP), un sustrato principal para la degradación o síntesis de purinas y pirimidinas, que se verá convertido en inosín mono fosfato (IMP). Del producto de la reacción anterior deriva la inosina, la cual se degrada a su vez en hipoxantina y posteriormente en xantina que será convertida finalmente en ácido úrico; estas dos últimas reacciones ocurren gracias a la enzima xantina oxidasa, sin embargo menos del 10 % de las xantinas, se desecha del cuerpo como ácido úrico. Existe una vía de salvataje desde la xantina, la cual reincorpora el 90% de su acúmulo utilizando la HGPRT. Esta enzima transforma la hipoxantina en IMP y posteriormente ésta puede interconvertirse en guanosín mono fosfato (GMP). La vía metabólica nos muestra que la HGPRT es sumamente importante para mantener niveles adecuados de los nucleótidos GMP e IMP. Ver Figura 1. El GMP se describe como un precursor de la guanina, la cual es una base nitrogenada fundamental, que realiza diversas funciones: como formación de ADN, síntesis de diversos aminoácidos como alanina, arginina, glicina, treonina entre otros; así como formar GTP que es utilizado como moneda energética y también como segundo mensajero, entre muchos otros procesos celulares. De tal manera que la guanina es una molécula sumamente importante, sobre todo a nivel de la transducción de señales.

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Herrera-Ángeles F. et al.

Cuando se presenta una deficiencia de HGPRT, inminentemente se producirá, una falla metabólica a nivel celular por deficiencia de GMP. La deficiencia de esta enzima, se puede manifestar de forma parcial o total; esto puede suceder por una mutación en el cromosoma Xq26.1 en el gen HGPRT1 3, aunque no se sabe a ciencia cierta qué tipo de mutación sucede y cuáles son los factores que pueden detonar dicha alteración. Al presentarse una deficiencia parcial de HGPRT se produce la Gota, una patología muy común, cuyo tratamiento está enfocado en controlar los síntomas. Cuando la deficiencia enzimática se presenta en mayor grado que en la enfermedad anterior se presenta el SKS, mientras que la deficiencia total de HGPRT desencadena el peor panorama, el SLN, entidad mucho más rara que la anterior y que conlleva una serie de signos y síntomas que aún no se logran comprender por completo dentro de los cuales presenta desórdenes severos a nivel conductual 4. Hay que recalcar que los únicos seres vivos que presentan este tipo de patologías son los primates, ya que en otro tipo de mamíferos existen vías alternas para eliminar el ácido úrico y de esta manera no logran presentar enfermedades.5 Ante tal panorama clínico el estudio de esta deficiencia debe llevar la pauta hacia la manera de controlar la síntesis excesiva de desechos purínicos como el ácido úrico, en caso de que esta molécula se acumule a causa de una deficiencia de esta enzima.6

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A lo largo de este texto se abordarán las enfermedades causadas por la deficiencia de HGPRT, esto con el fin de remarcar los datos clínicos que pueden presentarse y mostrar que una falla enzimática puede ser la responsable de inmensos problemas a nivel sistémico. Gota La Gota fue descrita por Hipócrates, su característica principal es la artritis que se desarrolla cuando el ácido úrico forma cristales y estos se acumulan en las articulaciones, lo que ocasiona síntomas como dolor e inflamación articular con presentación aguda o crónica. Afecta generalmente a hombres entre 40 y 50 años de edad; en la mujer aparece de manera esporádica, frecuentemente durante la menopausia. El estudio Framingham reportó una incidencia de 3.2 hombres/1000 y 0.5 mujeres/1000, en mayores de 30 años.8 En México la Gota se asocia a la presencia de litiasis renal en 40% de los casos, con una prevalencia de género del 98% para el sexo masculino. Se han reportado preferencias étnicas. En algunos pueblos de islas del Pacífico y en la población Maorí de Nueva Zelanda, existe una alta incidencia de la enfermedad; contrario a lo que pasa en lugares vecinos a esta zona como Australia. Por otro lado las diferencias étnicas pueden influir, tal es el caso de los Estados Unidos, donde la Gota es más frecuente en individuos afroamericanos que en caucásicos.9


REVISIÓN  La gota presenta cuatro fases principales: 10 1.

Hiperuricemia o aumento asintomático de ácido úrico en la sangre.

2.

Ataque agudo de gota, la cual produce dolor e inflamación articular. Esta afección predomina en miembros inferiores y cerca del 50% de los casos se presentan en la primer articulación metatarsofalángica (podagra).12

3.

Gota intercrítica llamada así por los períodos asintomáticos entre ataques de pacientes con diagnóstico de Gota.13

4.

Gota crónica caracterizada por la producción de tofos gotáceos, formados por un acúmulo de cristales de urato, rodeados de una intensa reacción inflamatoria. La Gota tofácea ocurre en menos del 10% de los pacientes y los ataques agudos son mucho más frecuentes en primavera.

También se puede clasificar como: •

produciendo liberación de citocinas proinflamatorias como la IL-1, IL-6, IL8, TNF-α, así como diversos factores quimiotácticos, lo cual ocasiona el ingreso de leucocitos a la articulación, particularmente neutrófilos. Esto se comprueba con análisis del líquido sinovial obtenido durante un ataque agudo, que es rico en polimorfonucleares (más de 5,000 células/ml). El proceso de fagocitosis de cristales induce liberación de prostaglandinas, colagenasas y radicales libres; así mismo se activa la cascada del complemento. El diagnóstico diferencial se realiza desde la historia clínica, según los signos y síntomas propios de cada fase clínica. El Colegio Americano de Reumatología (ACR, por sus siglas en inglés) propone los siguientes criterios diagnósticos11, para Gota son todo aquel paciente que presente dos o más de los siguientes datos clínicos: Cuadro 2. Datos sugerentes de gota

Más de un ataque de artritis aguda.

Gota primaria, refiriéndose a una deficiencia de HGPRT o alteración en la secreción renal de ácido úrico.

Inflamación máxima desarrollada dentro del primer día.

Gota secundaria, causada por alteraciones adquiridas que involucran alta degradación de ácidos nucleicos, como la policitemia vera, metaplasia mieloide, leucemia, administración citotóxicos, obesidad, diabetes, hipertensión, trastornos renales, anemia hemolítica y también por efectos de algunos fármacos.

Enrojecimiento observado sobre las articulaciones. Afección de la primera articulación metatarsofalángica.

Gota idiopática, se presenta cuando no se puede establecer una causa específica.

Tofos.

Es importante mencionar que la hiperuricemia y la Gota, además de deficiencia de HGPRT, también pueden ser originadas por causas diferentes, incluyendo: la sobreactividad de la enzima fosforribosil pirofosfato sintetasa la cual acelera la biosíntesis de novo de las purinas, las deficiencias enzimáticas como la deficiencia de la glucosa-6fosfato deshidrogenasa. Los cristales producidos por el acúmulo de ácido úrico en los tejidos, tienen la propiedad de activar diferentes mecanismos inflamatorios, como enlazar inmunoglobulinas, proteínas del complemento y lipoproteínas; esto puede ocurrir dentro de la articulación o en el tejido circundante. Los cristales de urato inducen respuestas inmunológicas,

Ataques monoarticulares.

Afección unilateral de esa articulación. Afección unilateral del tarso.

Hiperuricemia. Edema asimétrico articular en la radiografía. Quistes subcorticales sin erosiones en las radiografías. Cristales de ácido úrico en el líquido sinovial durante un ataque. Cultivos del líquido sinovial negativos.

El diagnóstico de la gota está basado en antecedentes familiares personales y un examen médico. El análisis de sangre se utiliza para determinar los niveles del ácido úrico, mientras que en las radiografías se buscan cambios anormales en los huesos y las articulaciones. Finalmente la confirmación se realiza con base en el hallazgo de

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Herrera-Ángeles F. et al. cristales de urato monosódico en líquido sinovial, los cuales son solubles en formalina, por lo tanto si las muestras son conservadas en este medio podrá haber confusión en el diagnóstico. El tratamiento se enfoca en aliviar el dolor, recuperar la función de las articulaciones y prevenir la formación y depósito nuevos cristales. La dieta es fundamental para el control del paciente, en la cual se prefiere un consumo bajo de purinas, es decir alimentos ricos en ácido nucleicos como mencionamos anteriormente, y evitar la ingesta de bebidas alcohólicas, ya que incrementan el nivel sérico de ácido láctico y esta condición fomenta la precipitación del ácido úrico en cristales. La complicación más importante de la Gota es la Nefropatía, la cual es muy común y grave aunque únicamente se presenta en etapas avanzadas. Puede ser ocasionada por tres factores básicos: hiperuricosuria, acidez urinaria persistente y volumen urinario constantemente bajo. Síndrome de Kelley-Seegmiller El SKS, es una afección poco usual que ocasiona hiperuricemia con mayor intensidad que la Gota, y que a diferencia del SLN generalmente no presenta daño neurológico grave. Las deficiencias enzimáticas de HGPRT se pueden clasificar según la cantidad de ácido úrico que se encuentra en sangre, esto nos da una idea sobre qué tan afectada está la actividad de la enzima14. Una diferencia sutil entre un paciente con Gota simple y uno con SKS, es la acumulación de ácido úrico en las articulaciones, siendo un poco mayor en el paciente con SKS. El SKS es causado también por la mutación del gen que codifica para la HGPRT, localizado en el cromosoma Xq26.115. En el caso del SKS existe una deficiencia de la enzima cercana al 90%, por lo tanto la vía de recuperación no logra reincorporar la hipoxantina al ciclo de purinas, por lo que se incrementa la degradación de hipoxantina y xantina, y con esto los niveles de ácido úrico sérico aumentan, presentando en consecuencia Gota y nefrolitiasis. Las manifestaciones del SKS son muy variables dependiendo del grado de déficit de HGPRT, ya que como se mencionó, pueden ir desde síntomas de Gota incluyendo tofos y urolitiasis, hasta

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manifestaciones considerable16.

neurológicas

de

importancia

Los pacientes de mayor gravedad presentan retraso mental leve con un coeficiente intelectual (IQ) entre 67 y 75 (rango normal de 90-110); esto aún no tiene una explicación muy clara, pero es un dato importante ya que ayuda a obtener una idea de lo que se está enfrentando. 17 Para tener un diagnóstico exacto de esta enfermedad es necesario hacer un análisis molecular para confirmar la mutación así como para ver el grado de deficiencia de la enzima. Se puede realizar un estudio de autorradiografía para medir la actividad de la enzima HGPRT y de este modo determinar si se trata del Gota simple, SKS o SLN.18, 19. Hasta el momento sólo existe tratamiento para algunos síntomas de esta enfermedad, inclusive al igual que en la Gota, se puede utilizar alopurinol, un inhibidor competitivo de la xantina oxidasa para disminuir los niveles séricos de ácido úrico; en caso de presentarse litos de xantina se puede alcalinizar la orina para eliminarlos.20 Síndrome de Lesch-Nyhan En 1964 Michael Lesch y William Nyhan describieron este síndrome. Pero no fue hasta 1967 que Seegmiller y sus colegas pudieron encontrar cuál era la enzima responsable de este síndrome. Al igual que las patologías anteriores, se trata de una enfermedad hereditaria también relacionada con el cromosoma Xq26.1, por lo que se presenta mayormente en niños varones21. A diferencia de las anteriores en el SLN la enzima HGPRT no será producida en absoluto por el organismo, lo cual ocasiona que la vía metabólica sea únicamente de degradación, es decir sin recuperación de purinas y provocando que el 100% de xantina generado se convierta en ácido úrico. El SLN se caracteriza por presentar una triada clínica que puede sugerir el diagnóstico. Ver Figura 2. La hiperuricemia se explica por el déficit en la recuperación o “reciclaje” de purinas, que ocasiona una sintomatología parecida a la Gota22 debido al incremento en la producción de ácido úrico. El retraso mental puede explicarse por la disminución intracelular de GMP23 el cual actúa en el sistema nervioso para liberar dopamina y serotonina en condiciones normales.


REVISIÓN  seriamente con la generación y control voluntario de distintos movimientos y funciones como la deambulación, manipulación, equilibrio, habla y deglución.

Hiperuricemia

Retraso Mental

Conducta compulsiva de automutilación

Sin duda lo más notorio y grave de esta enfermedad es la conducta compulsiva de automutilación, ya que con la aparición de los dientes los niños empiezan a mordisquear los labios, lengua y dedos24; esto puede provocar heridas muy graves si no se toman medidas drásticas para frenarlos (inmovilización de extremidades y exodoncias). También llegan a golpearse la cara contra cualquier superficie o quedar ciegos debido al frotamiento excesivo de los ojos.

Figura2. Triada del Síndrome de Lesch-Nyhan

Lo que aún no se explica son las conductas compulsivas de automutilación, sin embargo este es el signo patognomónico de la enfermedad, es por ello que ha despertado gran interés entre los investigadores del tema. Esta conducta compulsiva de automutilación es una repetición inconsciente de movimientos que dañan la integridad física y emocional del paciente. Hay diferentes grados de conductas compulsivas, que incluso se observan en personas sanas en la vida cotidiana, por lo cual estas conductas son objeto de estudio. Los signos y síntomas son poco evidentes en el recién nacido, ya que al principio el niño se ve saludable y sin ningún dato sugerente. El único signo que podría ser detectable, es la presencia de arenilla color naranja en el pañal debido a la presencia de cristales de xantina. No es sino hasta los 3 meses de edad que los signos y síntomas característicos se manifiestan, encontrando que los niños no logran sostener la cabeza; y conforme pasan los meses, se evidencia más el retraso en el desarrollo motor. Estos niños son incapaces de gatear y presentan a los 18 meses aproximadamente, coreoatetosis y balismo que son provocados por trastornos en el cuerpo estriado24; estos movimientos se incrementan en etapas de excitación y ansiedad. La espasticidad que se describe en dicho trastorno se debe a una contracción permanente en los músculos provocando una rigidez y acortamiento de los mismos, y se asume que es a causa de una alteración en la señales enviadas por el tracto corticoespinal causando así que se interfiera

Los niños que sufren las conductas compulsivas de automutilación no pueden evitar hacerlo, de hecho cuando crecen piden que se les contenga para no hacerse ningún daño. Los pacientes pueden llegar a tener un serio déficit cognitivo que no se sabe con certeza cómo se produce, aunque se ha encontrado disminución de la dopamina intracerebral en algunos casos. También están implicadas en esta enfermedad alteraciones en neurotransmisores como la serotonina y adenosina. Después de los primeros años de vida, el niño empezará a tener signos y síntomas de Gota, cuya más grave consecuencia ocasiona una falla postrenal, es decir una falla renal causada por una obstrucción. Secundariamente se puede producir anemia megaloblástica por la deficiencia en la producción de las purinas, relacionada a la función de la enzima HGPRT en la formación de eritrocitos y fibroblastos.20 Debemos sospechar presencia del SLN cuando se observa además de hiperuricemia, cualquiera de los signos anteriormente mencionados y más aún cuando existen antecedentes familiares de este síndrome. Si se sospecha la presencia de SLN durante el embarazo, se recomienda practicar una amniocentesis con la finalidad de conocer la concentración de xantinas y urea en el líquido amniótico. Es conveniente realizar un estudio genético en madres que puedan ser portadoras, y orientarlas en la planificación familiar. Al igual que en el SKS, para realizar un diagnóstico más fidedigno se hace un estudio de autoradiografía

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Herrera-Ángeles F. et al. para evaluar la función de la HGPRT, esto con el fin de determinar si está parcial o totalmente ausente y obtener un mejor diagnóstico. El pronóstico es desalentador, ya que los pacientes siempre necesitarán apoyo para poder moverse y requerirán de una silla de ruedas por el resto de su vida debido al retraso psicomotor que sufren; también será necesario contener sus extremidades para que no puedan automutilarse. Las personas con este padecimiento llegan a su segunda década de vida y luego fallecen por lo general por insuficiencia renal crónica.20-25 En la actualidad se ha logrado aumentar la esperanza de vida gracias al uso de medicamentos para controlar el aumento de ácido úrico. La hiperuricemia es controlada con medicamentos como el alopurinol utilizado también en gota. Ver Figura 3.

Las benzodiacepinas y baclofen, al igual que la estimulación de los ganglios basales, sirven para el manejo de la distonía, más no remplaza a las terapias de rehabilitación. Aunque la evolución obtenida es buena, no se logra recupera la motilidad completamente. Una medida radical que se ha tomado para reducir los daños causados por las conductas de automutilación, es la extracción total de los dientes o la colocación de aparatos especiales que impiden que el paciente muerda sus labios, lengua o dedos. Conclusiones A pesar de que la Gota es la enfermedad más prevalente de las tres alteraciones en la HGPRT, no debe de restarse importancia al SKS y SLN debido a la gravedad clínica que representan. Es necesaria la investigación sobre este tema que permita guiarnos a través de la causa de las conductas compulsivas de automutilación, y posteriormente enfocar la cura de otro tipo de problemas psicogénicos. Por todo lo anterior, es importante dilucidar el mecanismo a través del cual este padecimiento metabólico no sólo genera afección por acumulo de un producto de desecho, sino que además se observan serias alteraciones conductuales cuando se presenta falla enzimática total.

Referencias Del mismo modo el uso de este medicamento favorece la formación de litos de xantina, misma que puede ser prevenida con la hidratación del paciente y alcalinización de la orina20. Así como el uso de medicamentos como febuxostat, el cual es un medicamento que ayuda a disolver los litos. También se han usado otro tipo de medicamentos que incluyen rasburicasa26 que es una enzima urato oxidasa encargada de normalizar la cantidad de ácido úrico al convertirlo en alantoina. Para que los pacientes no se automutilen se les suele administrar medicamentos antipsicóticos o mantenerlos sedados; la gabapentina e inyecciones locales de toxina botulínica (BTX-A)27, 28 disminuyen la automutilación sin haber encontrado efectos secundarios. Sin embargo, este tratamiento todavía está en experimentación.

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Navarro Betancourt J.R.

Fisiopatología de la preeclampsia: breve revisión Pathophysiology of preeclampsia: a brief review Navarro Betancourt José Refugio1 1) Escuela de Medicina, Universidad Panamericana

Resumen: La preeclampsia se considera una adaptación incorrecta del organismo al embarazo; produciendo un incremento en la presión arterial sistémica y precipitando el desarrollo de falla renal; estos procesos se detectan en estadios tempranos como hipertensión y proteinuria. Actualmente la base fisiopatológica de la preeclampsia no está bien comprendida. Recientemente, el papel de la endoglina, un inductor de senescencia vascular, destaca como factor común de la hipertensión esencial y la preeclampsia. Se propone que por un estímulo inmunológico de agresión a la placenta mediado por células NK, se secrete endoglina en cantidades suficientes para afectar el funcionamiento endotelial sistémico; causando el desarrollo de hipertensión arterial y falla renal. La endoglina es ahora una diana terapéutica y un marcador pronóstico importante en las pacientes con preeclampsia. Palabras clave: preeclampsia, fisiopatología, endoglina.

Abstract: Preeclampsy is conceived as a failure to adapt to pregnancy; this produces an increase in systemic pressure, and triggers the development of renal failure; at early stages, these processes are detected as arterial hypertension and proteinuria. Currently, the exact physiopathology of preeclampsy is not understood completely. Recently the role of endoglin, a vascular senescence inductor, features as a common element hypertension and preeclampsy. It is proposed that an NK cell mediated immunological attack to the placenta, prompts massive secretion of endoglin, which affects systemic endothelial function; this ultimately evolves into hypertension and renal failure. Nowadays, endoglin is both a therapeutic target and a prognostic marker in patients with preeclampsy. Keywords: preeclampsy, Pathophysiology, endoglin.

Introducción La preeclampsia es la complicación más peligrosa del embarazo. Su diagnóstico y tratamiento debe ser oportuno, para evitar la muerte de la madre y del producto. La preeclampsia generalmente se manifiesta en el segundo y tercer trimestre del embarazo. Es interesante el hecho de que la probabilidad de padecer preeclampsia es más elevada en el primer embarazo, e incluso si la paciente sufrió preeclampsia en el primer embarazo, el riesgo de volverla a padecer en el segundo es mayor.

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El riesgo de desarrollar preeclampsia en un embarazo aumenta si la paciente previamente sufre de diabetes, hipertensión, lupus eritematoso sistémico e insuficiencia renal. El tratamiento de la preeclampsia está limitado al control de la presión arterial durante el embarazo, e incluso si la vida de la madre o el producto corren peligro, se puede recurrir a inducir el parto, sobre todo cuando el feto está en una edad viable.


REVISIÓN  Manifestaciones

Invasión de la placenta

Los signos cardinales de la preeclampsia son hipertensión arterial sistémica, proteinuria y edema. La hipertensión se diagnostica con valores de presión arterial superiores a 140/90 en dos tomas por lo menos con 6 horas de separación. La proteinuria es significativa cuando se tienen niveles de proteína en orina iguales o superiores a 300 mg/L. El edema es generalmente más evidente en manos y cara, pero la presencia de éste no es indispensable para el diagnóstico de preeclampsia.

El citotrofoblasto debe adherirse al endometrio para garantizar el aporte eficiente de nutrientes y oxígeno, para esto, el tejido materno debe ser invadido por células fetales, portadoras de un genoma diferente, y por lo tanto antígenos superficiales diferentes. En la preeclampsia, la placenta tiene una invasión profunda o acelerada; esto puede explicar la reacción del sistema inmune materno al tejido extraño y el desarrollo de anormalidades vasculares funcionales en la propia placenta.

Fisiopatología Es imposible reducir la patogenia de la preeclampsia a la simple disfunción de un proceso; conforme las investigaciones avanzan, resulta cada vez más evidente que la preeclampsia es la manifestación de una adaptación anormal del organismo materno al embarazo, desencadenada tanto por factores intrínsecos predisponentes, como por características propias del producto en formación. Se cree que la patología base de la preeclampsia es una remodelación de la arterias espirales del útero. Probablemente esta remodelación sea en respuesta un ataque a la placenta. El gran desafío para concretar esta teoría es explicar qué hace que el sistema inmune de la madre funcione de manera anormal. Receptores de citotoxicidad natural Los receptores de citotoxicidad natural (NCR) son proteínas de membrana exclusivas de los linfocitos T asesinos naturales (NK), su activación activa los mecanismos citotóxicos de estas células de defensa, esto causa la destrucción de una célula considerada como amenaza. Se han reportado patrones distintivos de expresión de NCRs en las células NK de mujeres embarazadas con preeclampsia; se infiere que esto lleva al ataque de estructuras normales reconocidas como ajenas, ya sea en la placenta o en el propio cuerpo de la madre. La respuesta inmune de las células NK es acompañada por la producción de citocinas proinflamatorias; entre éstas, destaca la producción de factores angiogénicos, estas substancias probablemente regulan la remodelación de la irrigación del útero, así como cambios generales en el endotelio vascular; en conjunto, esto produce un incremento en la presión arterial sistémica.1

Disfunción endotelial La invasión anormal de la placenta y el remodelamiento de las arterias espirales, ocasiona que ésta no tenga una adecuada perfusión durante el embarazo. La isquemia se hace más evidente cuando los requerimientos de flujo son mayores, de aquí se hace evidente que la preeclampsia se manifieste después del segundo trimestre del embarazo. La isquemia en la placenta lleva a disfunción endotelial sistémica.2 La isquemia es un desencadenante de estrés; la placenta responde al estrés mediante producción de mediadores angiogénicos para incrementar la perfusión a través del aumento de la presión arterial sistémica. Entre los mediadores secretados, destacan el tromboxano y la endoglina. El tromboxano es un estimulante de la agregación plaquetaria, además posee efecto vasoconstrictor. El papel de la endoglina merece una discusión más amplia, será abordado posteriormente. Endoglina Hay dos variantes de endoglina: endoglina soluble (sEng) y endoglina transmembrana (Eng). La sEng es una proteína presente en el suero sanguíneo, la Eng se expresa en la membrana de células del endotelio vascular; particularmente en las regiones donde hay angiogénesis activa. El TGF-B1 (factor de crecimiento transformante beta-1) es una proteína sanguínea que inhibe la creación de más vasos sanguíneos, a través de su receptor específico. Sin embargo, cuando el TGF-B1 se une a la endoglina, se impide la inhibición de la angiogénesis mediada por TGF-B1; en otras palabras, la endoglina es un promotor del crecimiento del endotelio vascular, por lo tanto también estimula la remodelación del endotelio vascular.3

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Navarro Betancourt J.R. Recientemente se ha demostrado que la sEng es un marcador directo de inflamación y senescencia vascular; de hecho los niveles de sEng se elevan en pacientes hipertensos y en pacientes con falla renal. Éste parece ser el vínculo directo entre la preeclampsia y el desarrollo de manifestaciones sistémicas que ponen en riesgo las vidas de la madre y del producto. De hecho, cuando un vaso sanguíneo se somete a estímulos ateroescleróticos, su producción de sEng aumenta4; un estímulo descontrolado en la placenta, probablemente inmunológico, hace que ésta sufra algún tipo de estrés o inflamación, causando la liberación de sEng, la cual actúa en el plano sistémico para adaptar vasos sanguíneos “sanos” a una situación de estrés; esto produce un aumento generalizado de la presión arterial acompañado de una disminución en la función de depuración renal. Futuro El desarrollo de técnicas para directamente inhibir la función de la sEng es un abordaje tentador para el tratamiento y la prevención de la preeclampsia. TRC105 es un anticuerpo monoclonal diseñado para inhibir directamente la actividad de la sEng. Su propósito original es impedir la angiogénesis en tumores, su efecto en impedir el crecimiento del tumor es significativo. Se propone el uso de TCR105 en el tratamiento de pacientes con preeclampsia. La especificidad de esta terapia garantiza que sólo se interfiera en sitios donde la angiogénesis es prominente. Para la madre esto no representaría problemas importantes, sin embargo, es indispensable estudiar si estos anticuerpos son capaces de cruzar la barrera placentaria hacia la circulación fetal; en caso de que esto suceda los resultados podrían ser catastróficos para el ser en formación. Atacar la sEng parece una alternativa directa en el tratamiento de preeclampsia, sin embargo, sería más conveniente impedir que la sEng se forme desde el comienzo. A través del estudio sobre el desarrollo de tumores, se sabe que la metaloproteasa de matriz 14 (MMP-14) es la enzima necesaria para darle a la sEng su estructura activa5. Se infiere que al inhibir la MMP14 el efecto de la sEng será disminuido o incluso abolido. Para trasladar este abordaje al plano terapéutico, sería necesario investigar con precisión la función de MMP-14 en distintos lugares del cuerpo; es indispensable garantizar que su inhibición no interfiera con algún proceso de importancia vital. Asimismo, sería necesario contemplar la morfología de MMP-14; si su

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estructura es similar a otras metaloproteasas, un inhibidor relativamente selectivo para MMP-14 pudiese tener efecto en otras enzimas con funciones desconocidas, o con participación importante en otras vías metabólicas. Finalmente es conveniente abordar el tema de la prevención de preeclampsia, a partir de la detección de isotipos de NCR y la cuantificación de sEng en el suero materno. Detectar isotipos anormales de NCR permitiría avisarle a la madre de las posibles complicaciones de un embarazo, sobre todo cuando hay historia de preeclampsia en su familia. Saber esta información facilitaría la toma de decisiones de la madre e incluso abriría la posibilidad de un tratamiento profiláctico. Algunas mujeres, ante la noticia de posibles complicaciones en su embarazo, podrían preferir no tener hijos; otras llevarían una inspección minuciosa para detectar datos de alarma temprana y buscar atención médica oportuna. Suprimir el sistema inmune de la madre parecería lógico para prevenir el desarrollo de preeclampsia, sin embargo resulta evidente que el riesgo de inmunocomprometer a una paciente con un producto en gestación es probablemente mayor al beneficio. Hay infecciones que se atacan en la vida fetal pueden causar daño irremediable. El conocimiento de los distintos fenotipos de los NCRs tiene más un valor pronóstico o profiláctico que terapéutico. En un futuro cercano, probablemente esté disponible un tratamiento profiláctico diseñado específicamente para mujeres con riesgo de sufrir preeclampsia en el embarazo. Para los sistemas de salud esto podría presentar una ventaja significativa; se reduciría el costo de la atención médica de urgencia a pacientes con preeclampsia. Por otro lado, para las vidas de la madre y del nuevo ser en formación, el beneficio sería definitivamente invaluable. Referencias Fukui A, et al. Changes of NK Cells in 1. Preeclampsia. American Journal of Reproductive Inmunology. Febrero, 2012. Disponible en http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22364232. Granger JP, et al. Pathophysiology of 2. Hypertension During Preeclampsia Linking Placental Ischemia With Endothelial Dysfunction. Hypertension. 2001. Disponible en http://hyper.ahajournals.org/content/38/3/718.full


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Monroy González A.G. et al.

El uso del PET con 18F-FDG en Cardiología The use of 18F-FDG PET in Cardiology Monroy González Andrea de Guadalupe1, Sánchez Escalona Daniela 1, Telich-Tarriba José Eduardo 2, 3, Marroquín Donday Luis 3, 5, Juárez Orozco Luis 1, 4, Peñarrieta Daher Edgar 3, 5, Valles Terrazas Mario 3, Jiménez Moisés 3, Alexánderson Erick 3, 4 1) Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México 2) Escuela de Medicina, Universidad Panamericana 3) Departamento de Cardiología Nuclear, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” 4) Unidad PET/CT - Ciclotrón, Universidad Nacional Autónoma de México 5) Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle

Resumen: La fluordesoxiglucosa marcada con flúor-18 (18F-FDG), un análogo de la glucosa, es el radiofármaco más utilizado para la realización de estudios con Tomografía por Emisión de Positrones (PET), especialmente fusionado con Tomografía Computarizada (CT). Se ha planteado que el estudio de PET con 18F-FDG puede ser utilizado para identificar y cuantificar la inflamación de placas ateroescleróticas coronarias, de forma que se pueda anticipar su ruptura independientemente de la apariencia estenosis en la angiografía, mediante un método no invasivo. Por otro lado, el estudio de PET con 18F-FDG, es considerada la técnica de referencia para determinar la presencia de miocardio viable, lo cual ayuda a seleccionar correctamente a pacientes que se beneficiarán de una revascularización coronaria. El estudio de PET con 18F-FDG permite conocer el estado de inflamación de una placa ateroesclerótica para determinar el riesgo de ruptura de la placa, sin embargo son necesarios más estudios para poder aplicar esta técnica a la clínica. Palabras clave: 18F-FDG, PET, aterosclerosis, viabilidad miocárdica

Abstract: The fluorodeoxyglucose labeled with fluorine-18 (18F-FDG), a glucose analogue, is the most widely used radiopharmaceutical studies with Positron Emission Tomography (PET), especially fused with computed tomography (CT). It has been suggested that 18F-FDG PET can be used for the identification and quantification of inflammatory activity in coronary atherosclerotic plaques in order to determine its rupture risk by a noninvasive method, regardless of the angiographic appearance of stenosis. In addition, the PET scan is considered the gold standard for detecting the presence of viable myocardium, which helps to properly select patients who will benefit from coronary revascularization. 18F-FDG PET can indicate the state of inflammation of an atherosclerotic plaque to determine the risk of a plaque rupture; further studies are needed to apply this technique to the clinical practice. Keywords: 18F-FDG, PET, atherosclerosis, myocardial viability,

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REVISIÓN Introducción

Distribución normal del 18F-FDG

La fluorodesoxiglucosa marcada con flúor-18 (18FFDG), un análogo de la glucosa con remplazo de un ion hidroxilo del carbono 2 por una molécula radiactiva de flúor. Es el radiofármaco más utilizado para la realización de estudios con Tomografía por Emisión de Positrones (PET). 1

Una o dos horas después de la administración endovenosa del radiofármaco, un estudio PET puede registrar las zonas de mayor captación en el cuerpo. En condiciones normales el cerebro, el corazón y el tracto urinario son los sitios con mayor captación de 18F-FDG.

El método más común de producción de flúor-18 es el bombardeo de 18O-agua con protones en un ciclotrón, para posteriormente realizar una sustitución nucleofílica con un azúcar que contiene grupos acetilo para producir 2-[18F]-fluoro-2-desoxiD glucosa. Debido a que la 18F-FDG tiene una vida media de 109 minutos, es recomendable que los centros de imagen PET incorporen un ciclotrón para producir la 18F-FDG. 2

El cerebro tiene prioridad relativa al resto del cuerpo para la utilización de glucosa, la sustancia gris supratentorial e infratentorial, los núcleos de la base, el tálamo y el cerebelo son los sitos que captan con mayor avidez. 3 El miocardio utiliza ácidos grasos libres como principal fuente de energía, no obstante, del 30 al 40% de la energía procede del metabolismo de la glucosa. 3 El 18F-FDG tiene una ruta de eliminación urinaria, en la mayoría de los casos se identifican los cálices, la pelvis renal y los uréteres. 1

La 18F-FDG se comporta de manera análoga a la molécula de glucosa en muchas situaciones y es transportada al interior de la célula activamente a través de proteínas transportadoras conocidas como GLUTs. Una vez dentro de la célula, la 18F-FDG es fosforilada por la hexoquinasa; posteriormente la glucosa libre sigue la vía glucolítica normal, mientras que el 18F se acumula dentro de las células. El PET identifica la acumulación del radiofármaco en los tejidos y al correlacionar las imágenes obtenidas con la anatomía del paciente, se distinguen las zonas de captación fisiológica de las captaciones anormales, esto se logra mediante equipos híbridos que integran la tomografía computada (CT) con la PET. 1

USOS 18F-FDG EN CARDIOLOGÍA Ateroesclerosis La ateroesclerosis es una enfermedad de la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre, caracterizada por la proliferación de células musculares lisas y depósito de lípidos en forma de placas, con complicaciones como cardiopatía isquémica, isquemia cerebrovascular y enfermedad vascular arterial periférica obstructiva.

FIGURA 1. DISTRIBUCIÓN NORMAL DEL 18F-FDG. Imagen coronal de PET (A) y PET / CT (B) que muestran la

distribución

normal de

la

FDG

White fat, factitious hyperglycemia, and the role of FDG PET to enhance understanding of adipocyte metabolism. Hoffmann M.

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Monroy González A.G. et al.

FIGURA 2. DISTRIBUCIÓN NORMAL DEL 18F-FDG. Biodistribución de la FDG. PET coronal(A), PET/CT de fusión (B), y las imágenes de TC (C). La captación más intensa se observa en grasa intra-abdominal (flecha). Se demuestra además captación gástrica y miocárdica intensa, mientras que se aprecia poca captación hepática y prácticamente nula absorción muscula

White fat, factitious hyperglycemia, and the role of FDG PET to enhance understanding of adipocyte metabolism. Hoffmann M.

pet La cardiopatía isquémica es un trastorno en el cual parte del miocardio recibe una cantidad insuficiente de sangre y oxígeno, debido a estenosis luminar significativa de una arteria coronaria. La técnica de imagen estándar actual para detectar dichas lesiones es la angiografía, la cual proporciona alta resolución del sitio y la severidad de la estenosis luminal, pero no brinda información acerca de inflamación de la placa. 7 Con los avances en el conocimiento de la anatomía de la placa y de las limitaciones de la angiografía, se ha estimulado el desarrollo de nuevas técnicas de imagen para identificar y cuantificar la inflamación en las placas ateroescleróticas de los vasos. 4, 5 Esto abre una puerta al PET con 18F-FDG, ya que se ha demostrado que las placas de ateroma contienen numerosas células inflamatorias, en particular macrófagos, y porque la 18F-FDG se acumula en zonas donde hay dichas células.7 Se ha observado que la evolución de las placas hacia procesos trombóticos depende más de la

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composición de la placa, que del grado de estenosis 6 , y también se ha sugerido, que la inflamación está presente en un grado mayor en las placas sintomáticas, que en las placas asintomáticas, por lo que se ha planteado la posibilidad de que el PET con 18F-FDG pueda ser utilizada para anticipar la ruptura de la placa, independientemente de la apariencia estenosis en la angiografía y por un método no invasivo.5 La importancia de este hallazgo radica en que mayor parte de los infartos al miocardio y muerte cardiacas repentinas están relacionadas con la ruptura de placas, que en la mayoría de los pacientes no presentaban limitación importante de flujo. 6. Existen diversos estudios comprobando la capacidad del PET con 18F-FDG para identificar y cuantificar la inflamación de placas ateroescleróticas en carótidas humanas. 5,7,9, 10 Se ha demostrado acumulación de 18F-FDG en la aorta, el tronco de la coronaria izquierda y en la arteria descendente anterior en aquellos pacientes con síndrome coronario agudo. 11 Se han publicado resultados demostrando que las recurrencias, re-estenosis o la


REVISIÓN

FIGURA 3 Imágenes representativas de la FDG PET (A), CT (B), PET / CT (C) y angiografía coronaria (D) del paciente con una buena supresión coronaria con 18FDG (flechas).

muerte se produce en los pacientes con ateromas con alta captación de 18F-FDG, independientemente del tratamiento recibido, ya sea endarterectomía carotídea, la implantación de un stent en la carótida o la terapia antiplaquetaria. 5 Sin embargo la detección de las placas coronarias mediante PET con 18F-FDG es complicada debido a las limitaciones técnicas de la PET como la radiación y el movimiento rápido de estos vasos durante los ciclos cardíacos y respiratorios. Estas limitaciones probablemente evitarán que el PET con 18F-FDG tenga un papel importante en la evaluación de la aterosclerosis coronaria, aunque se considera la posibilidad de uso en la detección de placas ateroscleróticas más grandes, como un parámetro adicional o se realice en otras circunstancias, como monitorear la respuesta al tratamiento con agentes farmacológicos.12 Por lo tanto se necesitarán más estudios para que ésta técnica esté lista para su utilización clínica. Viabilidad miocárdica La viabilidad miocárdica, es un concepto establecido con estudios experimentales y clínicos que han

7

demostrado que la disfunción contráctil del miocardio, resultado de episodios isquémicos, recupera su función después de la restauración de la perfusión sanguínea, éste es el concepto de miocardio hibernante. La reperfusión se puede llevar a cabo mediante intervenciones como la terapia trombolítica, angioplastia o bypass de arteria coronaria, en consecuencia, la evidencia definitiva de la viabilidad miocárdica es la mejoría de la función contráctil, independientemente de la intervención terapéutica empleada. 13 El proceso de hibernación no es estable y definido, sino que progresa hacia la muerte celular y la sustitución del tejido contráctil por fibrosis tisular. El tejido se encuentra en una situación de estabilidad celular no contráctil, en donde la membrana y el metabolismo celular están conservados sin evidencia o mínima presencia, de apoptosis. La persistencia de esta situación puede llevar a una inestabilidad y evolucionar a apoptosis celular. Todo ello hace que la identificación del tejido y el tiempo hasta la revascularización sean muy importantes para el pronóstico de la recuperación contráctil. 14

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Monroy González A.G. et al.

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FIGURA 4. Estudio de PET con FDG y NH3 realizado el día 30 postinfarto de miocardio, muestra una reducción en la captación de glucosa en los segmentos medio y apical del territorio anterior, discordante con la práctica normalidad del flujo miocárdico en dicha zona (13NH3). Patrón mismatch.

Determinar si existe viabilidad miocárdica en un paciente que sufrió un infarto al miocardio permite identificar si una terapia de revascularización puede tener beneficio. Es importante seleccionar correctamente a los pacientes que son candidatos a revascularización coronaria. La revascularización del miocardio viable mejora la función sistólica global y regional del ventrículo izquierdo, la capacidad funcional, la incidencia de eventos cardiovasculares y la sobrevida. 15 Entre los pacientes con disfunción ventricular, los que tienen peor pronóstico son aquellos que presentan miocardio hibernante y no son referidos a revascularización. 16 El estudio de PET dispone de trazadores específicos de flujo (13NH3) y de metabolismo cardíaco (18FFDG), por lo que está considerada la técnica de referencia para determinar la presencia de miocardio viable. Los patrones establecidos para el diagnóstico de miocardio viable mediante PET son:

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16

- Patrón match: perfusión relativamente conservada, con un metabolismo variable; su interpretación es la ausencia de viabilidad en el área de la necrosis. - Patrón mismatch: flujo reducido, con conservación del metabolismo; su interpretación es la presencia de viabilidad en el área de la necrosis. 17 El PET tiene importantes implicaciones para el pronóstico basado en los hallazgos de viabilidad y su ausencia, incluso en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa. Esto fue demostrado por Rohatgi et al., quienes encontraron que en los pacientes con viabilidad miocárdica basada en PET que no se sometieren a revascularización, presentan una tasa de eventos cardiacos adversos a 1 año del 47% en comparación con 11% de los pacientes sometidos a revascularización. 16 Por lo tanto, el patrón mismatch identifica un subgrupo de pacientes con riesgo alto para complicaciones cardiovasculares si no lleva a cabo la revascularización. La sobrevivencia es significativamente mayor en los pacientes


REVISIÓN revascularizados y que presentan el patrón mismatch. 16 La información sobre el pronóstico parece ser independiente de los marcadores tradicionales, como FEVI o la clasificación NYHA. Además Demirkol et al. demostraron que el tamaño del defecto, representante de miocardio hibernante, analizado mediante PET era predictivo de la recuperación funcional después de revascularización, lo cual tiene suma importancia porque los pacientes que tienen la peor función ventricular son aquellos con mayor riesgo perioperatorio de morbilidad y mortalidad, pero son los que tienen mejor mejoría cuando se someten a revascularización. 16 Numerosos estudios han mostrado un elevado rendimiento de la PET para el diagnóstico del miocardio viable, con valores predictivos negativos entre el 76 y el 90% y valores predictivos positivos entre el 82 y el 100%. Se puede valorar la viabilidad miocárdica con técnica PET desde varios enfoques: el estudio del metabolismo miocárdico (18F-FDG, ácidos grasos, etc.), la valoración del flujo miocárdico (13N-amonio, 15O-agua, rubidio-82, etc.), o de ambos al mismo tiempo.14 Debido a que el equipo de PET no siempre se encuentra disponible se han propuesto técnicas alternativas diagnósticas para viabilidad miocárdica, dentro de estas se encuentra la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) con talio y 18F-FDG, así como el metoxi-isobutilisonitrilo (MIBI) y la Imagen por Resonancia Magnética (IRM), técnicas que han comprobado ser buenas alternativas.18-19 Sin embargo no debemos de olvidar que la obtención de imágenes de PET con 18F-FDG se encuentra establecida como el estándar de oro para la detección de viabilidad miocárdica. Conclusiones El 18F-FDG, es el radiotrazador más utilizado en el estudio de PET, gracias a su analogía con la glucosa permite estudiar el metabolismo de esta sustancia es distintos tejidos. En el área de cardiología, el estudio PET con 18FFDG permite conocer el estado de inflamación de una placa ateroesclerótica para determinar el riesgo de ruptura de la placa, sin embargo son necesarios más estudios para poder aplicar esta técnica a la práctica clínica. Además, permite detectar viabilidad miocárdica en pacientes después de un infarto agudo al miocardio o con una enfermedad isquémica crónica, esta información es muy valiosa,

ya que mediante técnicas de revascularización se puede recuperar el funcionamiento del miocardio hibernante. Referencias 1. Delgado X. Captaciones fisiológicas en el cuerpo humano en estudios PET/CT con 18FFDG. Oncología 2009; 19: 75-81. 2. Clanton J. FDG Production and Distribution. In: Delbeke D, Martin W, Patton J, Sander, M. Practical FDG imaging: a teaching file. New York: Springer-Verlag 2002: 37-44. 3. Roldán E, Vega I, Valdivieso G, et al. Conceptos basicos del 18F-FDG PET/CT. Definición y variantes normales. Gac Méd Méx. 2008; 144: 137-146. 4. Alexanderson E, Slomka P, Cheng V, Meave A, Saldaña Y, García-Rojas L, Berman D. Fusion of positron emission tomography and coronary computed tomographic angiography identifies fluorine 18 fluorodeoxyglucose uptake in the left main coronary artery soft plaque. J Nucl Cardiol. 2008 Nov-Dec;15(6):841-3. Epub 2008 Aug 9. 5. Arauz A, Hoyos L, Zenteno M, Mendoza R, Alexanderson E. Carotid plaque inflammation detected by 18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. Pilot study. Clin Neurol Neurosurg. 2007 Jun 109(5):409-12. Epub 2007 Apr 5. 6. Fernández Ortiz A, Badimon J, Falk E, Fuster V. Cardiovascular Biology Laboratory, Massachusetts General Hospital, Boston. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components: implications for consequences of plaque rupture. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1562-9. 7. Rudd JHF, Warburton EA, Fryer TD, et al. Imaging Atherosclerotic Plaque Inflammation With [18F]-Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography. Circulation. 2002; 105:2708-2711. 8. Fernández Ortiz A, Badimon JJ, Falk E, Fuster V. Cardiovascular Biology Laboratory, Massachusetts General Hospital, Boston. Characterization of the relative thrombogenicity of atherosclerotic plaque components: implications for consequences of plaque rupture. J Am Coll Cardiol. 1994; 23: 1562-9. 9. Wykrzykowska J, Lehman S, Williams G, Anthony Parker J, Palmer MR, Varke S, et al. Imaging of Inflamed and Vulnerable Plaque in Coronary Arteries with 18F-FDG PET/CT in Patiens with Suppression of Myocardial Uptake

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