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Rebolledo Enríquez E. et al.

Esclerosis Tuberosa: Reporte de caso Tuberous Sclerosis Complex: A case repot Rebolledo Enríquez Erick1, Cuen Ojeda Cesar Daniel1, Migoya Nuño Alfonso1, Eudave Ramos Luis Humberto1. 1)

Escuela de Medicina, Universidad Panamericana.

Resumen: La Esclerosis Tuberosa (ET) es un síndrome neurocutáneo caracterizado por el desarrollo de hamartomas en distintos órganos. Es causado por mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 (Tuberous Sclerosis Complex) que codifican para las proteínas hamartina y tuberina respectivamente, involucradas en el control del crecimiento y proliferación celular1. Las manifestaciones clínicas de esta enfermedad son diversas y dependen de la localización de los tumores. Presentamos un caso clínico detectado en nuestra clínica de primer nivel así como una breve revisión del tema. Palabras clave: Esclerosis Tuberosa, hamartina, tuberina. Abstract: The Tuberous Sclerosis Complex (TSC) is a neurocutaneous syndrome that is characterized by the development of hamartomas involving many organ systems. It is caused by mutations in the TSC1 and TSC2 (Tuberous Sclerosis Complex) genes which encode the proteins hamartine and tuberine respectively; these are involved in cellular growth and proliferation1. Clinical manifestations of the disease are diverse and they depend upon the tumor localization. We present a case report diagnosed in our primary attention clinic as well as a short review. Key words: Tuberous Sclerosis Complex, hamartine, tuberine.

1. Introducción La esclerosis tuberosa es un síndrome heredado de manera autosómica dominante, cuyas manifestaciones neurológicas fueron descritas por primera vez por el médico Desiréé-Mangloire Bourneville en 1880. En 1908 H. Vogt describe lo que ahora se conoce como la tríada clásica de la ET: convulsiones, retraso mental y angiofibromas2. En varios estudios ha quedado demostrado que la tríada se produce en sólo el 27% de los pacientes con ET y hasta un 6% no presenta ninguno de estos tres síntomas. Sin embargo las manifestaciones cutáneas son primordiales para el diagnóstico clínico de ET3. Motivados por la baja incidencia de esta enfermedad y por la escasa información en la literatura mexicana respecto a esta enfermedad presentamos el siguiente caso.

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2. Presentación del caso. Se presenta a paciente femenino de 5 años de edad, mexicana, originaria de la zona de la montaña alta de Guerrero, que acude a consulta presentando dos placas sobreelevadas de aspecto fibroso, localizadas en cara posterior de tórax y región lumbar de aproximadamente 10 y 5cm de diámetro mayor, no pruriginosas, de bordes regulares (Figura 1). Cuenta con antecedente de 3 familiares de rama materna diagnosticados con epilepsia. Ambos padres y hermanos vivos, sin enfermedades. Antecedente de espasmos infantiles a los 2 años de edad tratados con fenitoína durante 6 meses con posterior remisión. Adecuado crecimiento y desarrollo, refiere trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Niega otros antecedentes de importancia. Al examen físico se documenta la presencia de neoformaciones hemisféricas, aisladas, de 2 mm


CASO CLÍNICO

Figura1. Placa de Shagreen en región lumbar

Figura 2. Angiofibroma en surco nasogeniano

localizadas en surco nasogeniano y región malar (Figura 2). Se realiza ecografía renal documentándose riñones de tamaño normal con presencia de lesiones redondeadas renales bilaterales de predominio ecogénico sugerentes de angiomiolipomas. Por los hallazgos anteriores, se decide realizar biopsia en sacabocado de las lesiones en cara y enviarlas al servicio de patología del Hospital Ángeles del Pedregal en la ciudad de México, donde se corrobora el diagnóstico de angiofibromas en cara, por lo que se refiere a la paciente y sus familiares al servicio de pediatría del Instituto Nacional de Pediatría.

ciclo celular y su respuesta a la hipoxia. Ante la ausencia o falta de función de este complejo, se activa la cascada mTOR con lo que las células permanecen menos tiempo en el ciclo G1, con lo cual células quiescentes entran al ciclo celular, estimulando el crecimiento y la proliferación celular.

3. Revisión del tema. La esclerosis tuberosa es una enfermedad neurocutánea hereditaria caracterizada por el desarrollo de hamartomas en distintos órganos, incluyendo el sistema nervioso central, ojos, corazón, pulmón, hígado, riñón y piel. Su incidencia aproximada es de 1 por cada 5,000-10,000 RNV. Es causado por una mutación en los genes TSC1 o TSC2 transmitida de forma autosómica dominante, o por mutación de-novo. Sólo un 7-37% de los casos cuenta con antecedentes familiares de la enfermedad. 3.1 Fisiopatología. El gen TSC1 se encuentra en el cromosoma 9q34 y codifica para la proteína hamartina; el gen TSC2 se ubica en el cromosoma 16p13.3 y codifica para la proteína tuberina. Ambas proteínas forman un complejo que inhibe la vía de señalización celular mTOR, la cual controla el proceso de traducción, el

3.2 Manifestaciones Clínicas. La esclerosis tuberosa es una entidad caracterizada por el desarrollo de una amplia variedad de tumores benignos en múltiples órganos, incluyendo cerebro, corazón, piel, ojos, riñones, pulmones e hígado1. La mayoría de los pacientes acuden al médico debido a las manifestaciones dermatológicas y neurológicas que presentan. El 81-95% de los pacientes con esclerosis tuberosa tienen manifestaciones cutáneas, como son: máculas hipopigmentadas, angiofibromas en región malar, parches de shagreen en región dorsal, placa fibrosa café en región frontal4 y predominantemente en pacientes adolescentes y adultos, fibromas peri o subungueales en uñas de los pies5. En el caso documentado se presenta la típica distribución de las lesiones de shagreen y angiofibromas en cara. Las manifestaciones neurológicas incluyen epilepsia, alteraciones cognitivas y del comportamiento como autismo, hiperactividad, inatención; también presentan tubérculos corticales, nódulos subependimarios y tumor de células gigantes subependimario. Estas lesiones se observan al realizar Resonancia Magnética cerebral en aproximadamente el 90% de los pacientes pediátricos con ET6. Las crisis convulsivas afectan al 79-90% de los pacientes6; dentro de ellas los

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Rebolledo Enríquez E. et al. espasmos infantiles son el tipo más común. La característica cardiovascular predominante es el rabdomioma cardiovascular los cuales se localizan principalmente en ventrículos y septum. Se estima que la prevalencia de lesiones renales en estos pacientes es de 55-75%; los angiomiolipomas son la manifestación renal más común, tienden a ser bilaterales y con múltiples tumores en cada riñón. Una de las complicaciones de estos tumores benignos es el sangrado espontaneo, especialmente cuando miden más de 3 cm de diámetro, ya que tienen vasculatura anormal y frecuentemente contienen aneurismas4. A nivel pulmonar, pacientes adultos del sexo femenino pueden presentar linfangioleiomiomatosis. Dentro de las manifestaciones oftalmológicas encontramos hamartomas retinianos y angiofibromas en párpados. Estas lesiones raramente afectan la visión de los pacientes y no requieren tratamiento especifico8. 3.3 Diagnóstico. Para realizar el diagnostico de ET existen criterios clínicos mayores y menores (Tabla 1). Se requieren 2 criterios mayores ó uno mayor y dos menores para realizar el diagnóstico clínico definitivo4. Con un criterio mayor y uno menor se cataloga como diagnóstico probable; el diagnóstico posible requiere un criterio mayor o dos o más

menores. Las pruebas genéticas que detectan mutaciones en los genes TSC1 y TSC2 se realizan para confirmar el diagnóstico clínico en pacientes catalogados como probable o posible, que no cumplen criterios para ser catalogados como definitivo6. También se utilizan para realizar el diagnóstico prenatal e identificar si los padres o hermanos poseen la mutación. 3.4 Tratamiento. El manejo de estos pacientes requiere una colaboración multidisciplinaria, ya que estará enfocado en el tratamiento de las manifestaciones clínicas, producto de los hamartomas, según sea el órgano afectado. El principal síntoma a tratar en una gran parte de los pacientes, son las convulsiones, las cuales, en general, siguen los mismos lineamientos que el tratamiento de la epilepsia en los adultos. Sin embargo, hasta un 63% de los pacientes desarrollan epilepsia refractaria al tratamiento. En éstos, y en los que se tenga evidencia de tumor cerebral, se podrá optar por el tratamiento quirúrgico. Se recomienda a todos los niños y adolescentes con diagnóstico de esclerosis tuberosa, la realización de una TAC o RM de cráneo cada 1-3 años, en búsqueda

Tabla 1. Criterios diagnósticos de ET Criterios Mayores

Criterios Menores

Angiofibroma facial

Pólipos rectales hamartomatosos

Fibroma Ungueal

Quistes óseos

Parche de Shagreen

Fibromas gingivales

Macula hipomelanocitica

Múltiples fóveas en esmalte dental

Tubérculos corticales

Parches acromicos retinianos

Nódulo subependimario

Lesiones

en

piel

“confeti”

(manchas

levemente

pigmentadas y pequeñas) Tumor de células gigantes subependimario

Quistes renales múltiples

Hamartoma retiniano

Líneas migratorias radiales de materia blanca cerebral

Rabdomioma cardiaco Angiomiolipoma renal Linfangioleiomiomatosis

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CASO CLÍNICO de nuevos tumores, benignos o malignos. En el caso de presentar problemas cognitivosconductuales, se dará el tratamiento correspondiente a la alteración que presente el paciente (retraso mental, autismo, hiperactividad). En cuanto a las lesiones dermatológicos, pocos tratamientos han tenido buenos resultados, entre estos, la terapia láser y la dermoabrasión. El objetivo de este tratamiento generalmente es cosmético. Los pacientes que presenten angiomiolipomas, quistes simples o linfangiomas a nivel renal, deberán ser monitorizados por ultrasonido cada 3 años, vigilando el crecimiento y datos sugestivos de malignidad, lo cual podrá ser motivo de intervención quirúrgica. Pocos pacientes desarrollan enfermedad crónica terminal secundario a estas lesiones. La mayor parte de los rabdomiomas muestra regresión durante la infancia. Sólo se realiza resección quirúrgica en aquellos pacientes que sean sintomáticos (arritmia, bajo gasto)9.

3. 4. 5.

6.

7. 8.

9.

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3. 5 Pronóstico. Las manifestaciones clínicas y sus complicaciones varían entre pacientes y en el tiempo; algunos sólo desarrollan manifestaciones cutáneas mientras que otros puedes presentar manifestaciones neurológicas o sistémicas más severas. Las principales causas de muerte atribuible a la ET son enfermedad neurológica (estado epiléptico, tumor subependimario de células gigantes) y enfermedad renal (cáncer renal, enfermedad renal crónica terminal).

4. Conclusión Con nuestra presentación de caso demostramos la necesidad de conocer las manifestaciones cutáneas de esta enfermedad para realizar el abordaje adecuado y con ello el diagnóstico oportuno para así evitar las principales complicaciones que pueden aumentar la morbi/mortalidad, especialmente en el paciente pediátrico. Aunque la ET requiere de confirmación histopatológica, su diagnóstico continúa siendo predominantemente clínico, por lo que su sospecha debe ser de conocimiento del médico general.

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Referencias 1. 2.

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updatemexico@up.edu.mx

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Esclerosis Tuberosa Reporte de Caso