Page 1

1

JUNIO 2013

Un caballero cede su asiento a la dama. Es cortesía, ¡no pavura! Y si por terror nos dicen malas palabras, ellas y ellos, por cortesía hagamos oídos sordos, que Diderot – es su tricentenario – nos recuerda cortésmente las verdaderas malas palabras. Y U.O. propone un paseo por temas que quizá conocen poco, con la pregunta general ¿sabe usted que…? Ejemplo: ¿Sabe usted qué nos deseó a los dentistas Oliver Wendell Holmes en 1872? Respuesta en GREMIALES. Preguntas y respuestas similares en cada capítulo nuestro. Como verá si hojea estas páginas virtuales o ve nuestro índice.


2

ÍNDICE EDITORIAL: ……………………………………………..pag.5 ¿Sabe usted que el escepticismo lleva a la ciencia? ¿ Sabe usted para qué le sirve un editorial?

HISTÓRICAS……………………………………………..pag.10 ¿Sabe usted qué es la pasta de plata? ¿Quiere saber más de un inspirador de la independencia argentina?

DIGRESIONES: …………………………………….…..pag.13 ¿Sabe usted que nuestro Universo no es fortuito? ¿Sabe usted qué habló no Zaratustra, sino otro buen consejero?

LIBRO DEL MES: La enfermedad y sus metáforas, por Susan Sonta….….pag.18

GREMIALES: …………………………………………..pag.22 ¿Sabe usted qué nos deseó Oliver Wendell Holmes en 1872? ¿Sabe usted qué les desearon Gilbert y Sullivan a los charlatanes? ¿Sabe usted por qué me duele la patria?

MARKETING: ………………………………………....pag.29 Diez modalidades diferentes de percibir honorarios de pacientes.


3

PARA LA ODONTÓLOGA: ………………………..pag.39 ¿Saben ustedes, chicas, que follar no es mala palabra? PRACTIQUÍSIMAS: ……………………………………..pag.40 ¿Sabe usted qué es un puente sin puente?¿Conoce usted esta solución del mundo real para un problema común? TEMA DEL MES: ………………………………………..pag.46 ¿Sabe usted qué factores se asocian al dolor de origen pulpar y periapical?

ESENCIAS: ………………………………………….…..pag.49 Caries: ¿Sabía usted que las teorías no son más que supersticiones mientras no haya ciencia que las respalde? Cirugía: ¿Sabe usted qué es la endocarditis infecciosa?¿Sabe qué importancia tiene esto en su consultorio? Clínicas:.. ¿Sabe usted con qué frecuencia y con qué características se presenta el trauma dental ocupacional? Endodoncia: ¿Sabe usted usar el irrigador con el nuevo sellador bioceramico?¿Sabe usted qué es mejor para remover guta, si H-File y ProTaper y cloroformo o no? Estética: ¿Conoce usted el efecto del tipo de perno y de las técnicas de restauración sobre las tensiones y la resistenccia a la fractura en raíces incisivas en embudo? ¿Sabe usted qué influye sobre la sensibilidad dentaria después de un blanqueamiento? Gerodontología: ¿Sabe usted cuánto influye la saliva en la salud de nuestros mayores? ¿Sabe usted si vale lo de un ojo por un diente? Implantología: ¿Sabe usted cuál es la influencia de la profilaxis antibiótica sobre el postoperatorio de los implantes?


4

¿Sabe usted qué es mejor para sostener una sobredentadura, si 4 o 6 implantes posteriores y barra? Materiales: ¿Sabe usted si se pueden usar cubetas no individuales y vaciados en una semana en impresiones de polivinilsiloxano monofásico? ¿Sabe usted que no debe poner TNT sino TMT para adhesión en vez de explosión? Misceláneas: ¿Sabe usted si más corta es mejor? ¿Qué sabe del Homo sapiens y de los neanderthalensis que nos rodean? Odontopediatría: ¿Sabe usted si el nuevo carbómero vítreo resulta en primarios desastroso, o no?¿Sabe usted si cada siglo cambia la maduración de los dientes?¿Sabe usted qué es mejor, protección indirecta o esterilización amtibiótica de caries profunda en molares primarios inferiores? Ortodoncia: ¿Sabe usted si por la ortodoncia se producen cambios a nivel del cóndilo mandibular en las mujeres? ¿Sabe usted si el apiñamiento anteroinferior se debe a los terceros molares? Patología: ¿Sabe usted resolver el dilema diagnóstico del adenoameloblastoma? ¿Conoce usted los parámetros hematológicos de la estomatitis aftosa recurrente? Prótesis: ¿Sabe usted qué efecto tienen las completas sobre el desarrollo craneofacial en el paciente con anodoncia por displasia ectodérmica? ¿Sabe usted cómo reconstruir una resección mandibular mediante implantoprótesis? ¿Sabe usted cómo influyen el largo de la tabla oclusal sobre la función masticatoria de la parciales removibles a extensión? Terapéutica: ¿Sabe usted cuál es el papel de los antibióticos en la sinusitis crónica?


5

EDITORIAL ¿Sabe usted que el escepticismo lleva a la ciencia? El escepticismo ante lo aceptado hasta la fecha pondrá en juego la razón y abrirá el camino hacia nuevas verdades. D. D.

Denis Diderot (5/10/1713-1784) cultiva la sabiduría del escepticismo y cómo puede llevar a la ciencia. Hace 300 años asomó en Francia para iluminar todo el Siglo de la Ilustración con propuestas demoledoras de perimidas tradiciones. Dio bases para esa ruptura y para el desarrollo del conocimiento en su colosal Enciclopedia (17 volúmenes). En ella salieron de las sombras del secretismo las actividades profesionales y quedaron a nuestro alcance la ciencia, la filosofía y el arte. Ya en su primer libro, Pensamientos Filosóficos (1746), se aprecia cuánto adeudan la ciencia y el pensamiento actuales a sus ideas de independencia intelectual y del poder, y cuán merecida es su evocación en su tricentenario. Sirvan de muestra y prueba unas pocas frases: Un niño que es obligado a asumir un dogma está condenado a aborrecerlo o a convertirse en un fanático. El hombre de ciencia no puede aferrarse a las ideas recibidas, porque de hacerlo no habría descubierto nada ni siquiera habría inventado la rueda. El


6

escepticismo ante lo aceptado hasta la fecha pondrá en juego la razón y abrirá el camino hacia nuevas verdades O: Lo que jamás ha sido puesto en duda no puede ser de ningún modo probado. Lo que no ha sido examinado sin prevención no ha sido jamás bien examinado. Por consiguiente, el escepticismo es el primer paso hacia la verdad. Debe ser general, porque es su piedra de toque. Pensamientos guía que merecen un buen marco y colgar en una pared del laboratorio ante las narices del investigador. Diderot se esforzó con sus acciones y sus escritos – ejemplarmente claros y concisos – para que los hombres confiaran en su propio razonamiento y que repudiaran la fe ciega en los textos del pasado, aunque fueran del propio Aristóteles o de cualquiera que no sustentara sus dichos con demostraciones. Asimismo, se debe ser escéptico frente a las instituciones y a los prejuicios heredados e impuestos por los maestros supuestamente intocables... La duda es fuente de conocimiento cuando se acepta la parte que corresponde a la ignorancia y se la convierte en motivación para el progreso mediante el estudio crítico y la investigación que corroboran o innovan. No es preciso decir más: Diderot lo dijo mejor. Si estos pensamientos no complacen a nadie, no podrán ser sino malos; pero los consideraría detestables si complacen a todo el mundo. Horacio Martínez ¿ Sabe usted para qué le sirve un editorial? Quizá para hacer mejor una carilla a mano alzada, si se trata de una publicación odontológica. O para saber qué opina el Director


7

del último avance científico y si tiene aplicación práctica en la lucha cotidiana por el pan, y la manteca, y hasta el dulce. Si es que el Director tiene alguna opinión propia, no impuesta. El Director de un órgano de divulgación profesional debe ejercer o haber ejercido la profesión para estar al tanto de los temas inherentes y de todas sus circunstancias. Pero las circunstancias van mucho más allá de comentar la última encuesta yanqui sobre el uso de dique de goma entre los OG de USA. (Que es interesante, por cierto.) Pero… ¿Qué es un editorial? Para comenzar, es macho. Aunque lo redacte toda una hembra. Porque es el artículo editorial, no la editorial u organización que lo publica. Para los latinos, y alemanes, p ej, hay un Director que piensa (o lo intenta) y una empresa editorial que publica el producto de sus pequeñas células grises, como diría Poirot. Para anglófonos, el Director es el editor – que editorializa – y el editor es el publisher – que da a luz, hace público. En latín, el mismo verbo (edere) que significa “hacer público” quiere decir también – entre muchas más definiciones que da Corominas – “dar a luz,” “parir,” “sacar afuera.” ¡Y por cierto cada número es un verdadero parto! ¡Y no por cierto para la empresa editora (que “solamente” paga la parición)! Volviendo al torno, el pan, la manteca y el dulce El entorno del torno y demás adminículos puede extenderse hasta las fronteras de un país o aun del globo terráqueo en la medida en que, directa o indirectamente, eso afecte nuestro “sacerdocio”(!) cotidiano. ¿O no es apropiado opinar sobre las normas aduaneras si hubiere dificultad para importar productos? Este amplio alcance no apunta a despachar comentarios sobre la bomba nuclear de Corea o la renuncia de un Papa. No debe ser, sin duda, material informativo, noticia o entrevista. Es una opinión


8

personal o institucional – que va como Editorial (no firmado, o sí) o como Carta del Director (firmada por él, o por su invitado) – sobre un tema que, en general, debiera estar vinculado con la actualidad. O ser atemporal, las menos veces. La (supuesta) objetividad da paso a la subjetividad Este artículo no firmado – o sí – presenta un análisis y refleja la línea ideológica y la postura del medio. En Universo es siempre la voz de uno de los dos directores o la de ambos, y según el caso va la firma. En una organización profesional, el editorial no lleva firma, porque resume una opinión colectiva. Si el Director tiene alguna vez alguna opinión sobre algo (si es que alguna vez la tiene) entonces incluye la Carta del Director. En las mejores revistas odontológicas del mundo, los directores no dudan en firmar los editoriales; pero se sobreentiende que no es la opinión de la institución editora. Las funciones del editorial son explicar los hechos y su importancia, su relación con el ejercicio profesional, sus antecedentes y consecuencias, generar un cuadro simplificado de los acontecimientos para la comprensión del lector, formular juicios morales o de valor y sugerir acciones como conclusión de lo expuesto. Todo puede o debe estar muy conectado con el pan nuestro de cada día. Por ejemplo, es pertinente un editorial que presente una imagen global de los medios de limpieza de caries (láser, solventes, fresas con ultrasonido, etc.) y comente su mayor o menor practicidad. El editorialista debe distinguir entre lo que en un hecho hay de pasajero y accidental de lo que es decisivo. El papel del lector El lector no es un papanatas que pasea su mirada por los textos y no piensa. Siempre me gustó la frase de Miguel de Unamuno sobre que él no escribía para ayudar a la digestión de los lectores, sino para hacerlos pensar, aunque fuera para contradecirlo.


9

Un buen odontólogo no saltea los editoriales para ir directamente a los artículos prácticos que lo ayudarán en su labor o en sus ganancias. Los editoriales, como los libros, terminan de quedar escritos cuando un lector los leyó – en serio – y aprovechó, aprobó o refutó los dichos del editorialista. Parafraseando: escribe que algo queda, si es que el lector lee y medita. Y qué miseria intelectual la del director que no tiene nada que decir, porque no piensa nada, porque sólo piensa para su propio provecho, porque no ve en el lector a un colega, su semejante. Horacio Martínez Emilio Bruzzo Coda. Cuando el último lector ya no lea más (OWH), ¿sabe usted para qué servirá tanta vanidad? Coda, en poesía es un conjunto de versos que se añaden como remate a un poema Más coda… Pura coda (del ital = cola) Tipos de editoriales Explicativos: en los que no se deduce ninguna opinión directa. De tesis u opinión: en los que se expresa claramente la opinión favorable o desfavorable. Informativos: se dirige al conocimiento o la percepción Interpretativos: introduce causas, efectos, futuro, conjeturas, etc. Para convencer: se dispone en forma retórica, con argumentaciones y contraargumentaciones, para tratar de llegar al ánimo del lector. De acción: en el se trata de poner en acción todos los resortes por los cuales se pueda mover la voluntad del lector. [Los preferidos de Universo Odontológico.]


10

HISTÓRICAS ¿Sabe usted qué es la pasta de plata? Decíamos ayer, o hace 3 años, que en China, en publicaciones médicas de 659 dC ya se menciona pasta de plata para restaurar los dientes y que en el período Ming Lin (s XVI), fue descrita una fórmula de amalgama como material de restauración durable. El origen del término “amalgama,” se remonta a la alquimia medieval. A través del árabe ‫ ال م ل غم‬al-malgham llega desde el griego, “malagma,” usado para describir las mezclas de metales con mercurio.

Foto poco conocida, algo fuera de foco

Greene Vardimman Black Antes de la amalgama, en Europa y América, los dentistas obturaban los dientes con astillas de hueso, resina, corcho, goma, plomo, y hojas de oro, por ejemplo. Ambrosio Paré (1510–1590) había usado plomo o corcho para las obturaciones dentarias. En Alemania, un Dr. Strockerus (c 1528) mencionó la amalgama. Más tarde, en 1603, otro alemán, Tobias Dorn Kreilius, describió un proceso creador de un material por disolución de sulfuro de cobre con ácidos fuertes, con añadido de mercurio, y hervirlo para entonces vaciarlo en el diente. En Francia, en el s XVIII, se usaban ocho partes de bismuto, cinco partes de plomo y tres de zinc, con añadido de una parte de


11

mercurio para acelerar el proceso. La mezcla, a 100°Celsius, era volcada directamente en la cavidad. Esta mezcla fue conocida en Inglaterra como “Cemento Mineral de Arcet,” en honor de un químico de la época. Fue un alivio para los pacientes cuando en 1818 Louis Regnart, considerado “padre de la amalgama,” redujo la temperatura a 60 Celsius al incrementar la concentración de mercurio al 10%. En 1816, el cirujano dentista francés Augustin-Onésime Taveau mezcló limallas de monedas de cinco francos, de plata, con mucho más mercurio, y eliminó el calentamiento previo, pero la aplicó en 1826, después de que Bell lo hizo en Inglaterra (1819) y a éste se le reconoció un inmerecido mérito. Un libro de 1846 (Notice sur M. Augustin-Onésime Taveau, chirurgien-dentiste, publiée dans les Archives des hommes du jour, por Tisseron y de Quincy), imposible de consultar, apuntaría a cierta notoriedad del colega en esa época. El símbolo alquímico de la amalgama es una cruz papal sobre un semicírculo. Y hay variantes, que dependerían del metal unido al mercurio. El proceso de dorado, por ejemplo, empleaba una amalgama de mercurio y oro.

Símbolo alquímico de la amalgama Los hermanos Crawcour promovieron la amalgama en los Estados Unidos en 1833. Y su uso y abuso degeneró en la "guerra de la amalgama," dura e inútil, como todas las guerras. ¿Quiere saber más de un inspirador de la independencia argentina?


12

Diderot nació el 5 de octubre de 1713, 35 años después que Pierre Fauchard, en el seno de una familia modesta, pero, gracias a los esfuerzos de su padre, pudo estudiar en el colegio de los jesuitas de su ciudad natal (Langres) y, luego, en el Louis-leGrand y el D’Harcourt de París. A los 19 años ya era doctor en Artes y, desde esa edad, trabajó como profesor y traductor, entablando relaciones con Rousseau y con quien sería su futura esposa, Antoinette Champion. Mas, es sólo hasta 1746 cuando Diderot empieza a ser reconocido más ampliamente, primero, por la publicación de sus Pensamientos Filosóficos (obra que fue condenada a la hoguera por el Parlamento de París semanas después de editarse) y; segundo, porque ese mismo año recibió el encargo de traducir la Encyclopaedia de Chambers, lo que a la larga, significó para él y D’Alembert la dirección de L’Encyclopédie francesa. Personalmente, y como amante de la ficción, tengo debilidad por dos de sus novelas, Jacques el fatalista y El sobrino de Rameau; Sus obras: Cuentos. El combate por la libertad, El hijo natural Carta sobre los ciegos para uso de los que ven, Los dijes indiscretos (desopilante, en torno de los “dijes”, que son los atributos masculinos), Escritos sobre arte, El sueño de d'Alembert, Sobre la interpretación de la naturaleza, Pensamientos sueltos sobre la pintura, Esto no es un cuento, La Enciclopedia, Paradoja del comediante, Ensayo sobre la vida de Séneca, Carta sobre el comercio de libros, La Religiosa, Cartas a Sophie Ward. Palabras suyas escritas en 1771: Cada siglo tiene su propio espíritu característico. El espíritu del nuestro parece ser la libertad. El primer ataque contra la superstición fue violento, desenfrenado. Es imposible detener al pueblo una vez que se ha atrevido de alguna manera a atacar esa primera barrera...


13

DIGRESIONES ¿Sabe usted que nuestro Universo no es fortuito? Las prácticas tradicionales de la ciencia requieren escepticismo y una actividad racional que las vaya superando. Los Pensamientos Filosóficos son una colección de 62 aforismos de diferente extensión en los que Denis Diderot habla sobre esa necesidad de mirar con revelo cualquier saber transmitido y someterlo a digestión intelectual y experimental.

Del Big Bang inicial hasta nosotros y Universo Odontológico Diderot inicia sus Pensamientos con las pasiones humanas naturales, para señalar lo dañino de censurarlas y condenarlas, fuentes de placeres y de pensamientos progresistas. Despojarse de los sentimientos de la naturaleza, es dejar de ser hombres y convertirse en estatuas. Una vida que no es digna de vivirse, pues quien sólo existe para santificarse guarda su libertad en un baúl, escribió. No abundemos. Bastará un par de pensamientos selectos.


14

“La posibilidad de engendrar fortuitamente el universo es muy pequeña, pero la cantidad de combinaciones es infinita; es decir, que la dificultad del hecho está más que suficientemente compensada por la multitud de combinaciones posibles. Por consiguiente … el espíritu debe estar más asombrado de la duración hipotética del caos que del nacimiento real del universo.” “Habría bastante tranquilidad en este mundo si tuviéramos la completa seguridad de que nada hay que temer en el otro”. “Puedo admitir que el mecanismo del insecto más insignificante no es menos maravilloso que el del hombre, y no me preocupa que se deduzca que, lo que ha producido uno, es verosímil que también haya producido el otro”. H.M. Sabe usted cómo describió un beso Ian McEwan? Así, casi odontológicamente: Cuando se besaron ella sintió su lengua inmediatamente, tensada y fuerte, pasando entre sus dientes, como un matón que se abre camino en un recinto. Penetrándola. La lengua se le encogió y retrocedió con una repulsión instantánea, dejando aún más espacio para Edward. Él sabía bien que a ella no le gustaba aquel tipo de beso, y hasta entonces nunca había sido tan brioso. Con los labios firmemente prensados contra los de ella, sondeó el suelo carnoso de su boca y luego se infiltró en los dientes del maxilar inferior, hasta el hueco donde tres años antes le habían extraído con anestesia general una muela del juicio que había crecido torcida. Era la cavidad donde la lengua de Florence solía adentrarse cuando estaba abstraída. Por asociación, era más parecida a una idea que a un lugar, era más un nicho privado e imaginario que un vacío en la encía, y se le hizo extraño que otra lengua también entrase allí. Era


15

la punta afilada y dura de aquel músculo ajeno, temblorosamente vivo, lo que le repugnaba. …………………… Él estaba debajo de su lengua, se la empujaba contra el velo del paladar y después encima, aplastándola, para luego deslizarse con suavidad sobre los lados y alrededor, como si creyera que podría hacerle un nudo sencillo. Quería que la lengua de Florence realizase alguna actividad propia, engatusarla para que formasen un horripilante dúo mudo, pero ella sólo acertaba a encogerse y concentrarse en no forcejear, contener las arcadas, no sucumbir al pánico. Tuvo el pensamiento disparatado de que si vomitaba dentro de la boca de Edward el matrimonio quedaría disuelto allí mismo y ella tendría que volver a su casa y explicárselo a sus padres. Ella entendía perfectamente que aquel contacto de lenguas, aquella penetración, no era sino un ensayo en pequeña escala ¿Sabe usted qué habló no Zaratustra, sino otro buen consejero? La paradoja de nuestro tiempo es que tenemos edificios mas altos y temperamentos mas reducidos, carreteras mas anchas y puntos de vista mas estrechos. Gastamos mas pero tenemos menos, compramos mas pero disfrutamos menos. Tenemos casas mas grandes y familias mas chicas, mayores comodidades y menos tiempo. Tenemos mas grados académicos pero menos sentido común, mayor conocimiento pero menor capacidad de juicio, mas expertos pero mas problemas, mejor medicina pero menor bienestar. Bebemos demasiado, fumamos demasiado, despilfarramos demasiado, reímos muy poco, manejamos muy rápido, nos enojamos demasiado, nos desvelamos demasiado, amanecemos


16

cansados, leemos muy poco, vemos demasiado televisión y oramos muy rara vez. Hemos multiplicado nuestras posesiones pero reducido nuestros valores. Hablamos demasiado, amamos demasiado poco y odiamos muy frecuentemente. Hemos aprendido a ganarnos la vida, pero no a vivir. Añadimos años a nuestras vidas, no vida a nuestros años. Hemos logrado ir y volver de la luna, pero se nos dificulta cruzar la calle para conocer a un nuevo vecino. Conquistamos el espacio exterior, pero no el interior. Hemos hecho grandes cosas, pero no por ello mejores. Hemos limpiado el aire, pero contaminamos nuestra alma. Conquistamos el átomo, pero no nuestros prejuicios. Escribimos más pero aprendemos menos. Planeamos mas pero logramos menos. Hemos aprendido a apresurarnos, pero no a esperar. Producimos computadoras que pueden procesar mayor información y difundirla, pero nos comunicamos cada vez menos y menos. Estos son tiempos de comidas rápidas y digestión lenta, de hombres de gran talla y cortedad de carácter, de enormes ganancias económicas y relaciones humanas superficiales. Hoy en día hay mejores ingresos pero mas divorcios, casas mas lujosas pero hogares rotos. Son tiempos de viajes rápidos, pañales desechables, moral descartable, sexo de una noche, cuerpos obesos, y píldoras que hacen todo, desde alegrar y apaciguar, hasta matar. Son tiempos en que hay mucho en el escaparate y muy poco en la bodega.


17

Tiempos en que la tecnología puede hacerte llegar este mensaje, y en que tu puedes elegir compartir estas reflexiones o simplemente borrarlas. Acuérdate de pasar algún tiempo con tus seres queridos porque ellos no estarán aquí siempre. Acuérdate de ser amable con quien ahora te admira, porque esa personita crecerá muy pronto y se alejará de ti. Acuérdate de abrazar a quien tienes cerca porque ese es el único tesoro que puedes dar con el corazón, sin que te cueste ni un centavo. Acuérdate de decir te amo a tu pareja y a tus seres queridos, pero sobre todo dilo sinceramente. Un beso y un abrazo pueden reparar una herida cuando se dan con toda el alma. Acuérdate de tomarte de la mano con tu ser querido y atesorar ese momento, porque un día esa persona ya no estará contigo. Date tiempo para amar y para conversar, y comparte tus más preciadas ideas. Y siempre recuerda: “La vida no se mide por el número de veces que tomamos aliento, sino por los extraordinarios momentos que nos lo quitan.”

George Carlin.


18

LIBRO DEL MES La enfermedad y sus metáforas, por Susan Sontag

Susan Sontag

La escritora estadounidense Susan Sontag escribió un libro imprescindible sobre la “metaforización” de la enfermedad: La enfermedad y sus metáforas, en 1978. La motivó por su propia experiencia con el cáncer de mama. Sontag entiende la metáfora no sólo como una figura del habla, sino como un mecanismo significativo de conocimiento, para comprender el mundo. S.S. fue una de las primeras autoras modernas en señalar que la enfermedad adquiere significado mediante el uso de la metáfora [de la cual ya se ocupará U.O.] Las fantasías inspiradas por la tuberculosis en el siglo XIX y por el cáncer en el siglo XX y el sida son reacciones ante enfermedades consideradas intratables e incomprendidas (de


19

repente, los dentistas empezaron a ponerse barbijos y guantes), cuando la premisa básica de la medicina es que todas las enfermedades deben curarse. De acuerdo con Sontag, “aunque la mixtificación de una enfermedad siempre tiene lugar en un marco de esperanzas renovadas, la enfermedad en sí (ayer la tuberculosis, hoy el cáncer) infunde un terror totalmente pasado de moda.” En un principio se le asignan los horrores más hondos (la corrupción, la putrefacción, la polución, la anomia, la debilidad); de ahí la metáfora y de ahí a atribuir ese horror a otras cosas. “Así como se usan otros conceptos o cosas para describir la enfermedad, la enfermedad se usa como una metáfora.” Se dice que algo es enfermizo —para decir que es repugnante o feo. En francés se dice que una fachada decrépita está lépreuse. Y es que hay una relación de espejo entre el discurso metafórico aplicado a la enfermedad y la misma enfermedad. Las metáforas de enfermedad pueden ser usadas para describir el desorden, caos o corrupción, comoal decir del comunismo que es‘un cáncer de la sociedad.’ Es frecuente identificar el desorden social como una enfermedad. “Se proyecta sobre la enfermedad lo que uno piensa sobre el mal.” Y se proyecta a su vez la enfermedad sobre el mundo”. Así, el Diccionario de Uso del Español de María Moliner define cáncer en su tercera acepción, como “mal moral que progresa en la sociedad sin que se le pueda poner remedio.” Otro ejemplo es la palabra apestar, que originalmente significaba contagiar o contraer la peste bubónica, y que ahora tiene adicionalmente otros significados con connotaciones negativas (corromper, viciar, fastidiar y oler muy mal).


20

[Todo esto, y más, conectado a la definición oficial de metáfora: 1. f. Ret. Tropo que consiste en trasladar el sentido recto de las voces a otro figurado, en virtud de una comparación tácita; p. ej., Las perlas del rocío. La primavera de la vida. Refrenar las pasiones. 2. f. Aplicación de una palabra o de una expresión a un objeto o a un concepto, al cual no denota literalmente, con el fin de sugerir una comparación (con otro objeto o concepto) y facilitar su comprensión; p. ej., el átomo es un sistema solar en miniatura. (DRAE)] Una de las metáforas más recurrentes en el discurso moderno de la enfermedad es la de la guerra. Según Susan Sontag, “las células cancerosas no se multiplican y basta: ‘invaden’. Como dice cierto manual, ‘los tumores malignos, aun cuando crecen lentamente, invaden’. A partir del tumor original, las células cancerosas ‘colonizan’ zonas remotas del cuerpo, empezando por implantar diminutivas avanzadas (‘micro-metástasis’) cuya existencia es puramente teórica, pues no se pueden detectar”.

Metáforas de enfermedad.A lo que antecede, el Dr. Carlos D. Tajer agregó los siguientes párrafos que cierran el tema. O que lo abren para los colegas que quieran asociar estas meditaciones a las enfermedades bucales – aparte del cáncer – como podrían ser la caries o la periodontitis. Véase su trabajo más extensamente en GREMIALES.


21

Susan Sontag, en su libro La enfermedad y sus metáforas, exploró la mirada sociocultural de la tuberculosis y del cáncer. La preocupaba la estigmatización de quien padecía la enfermedad. Frases como “si tiene un cáncer, es por algún conflicto psicológico” y “si padece tuberculosis, es por su claro carácter tísico”. Los pacientes devienen culpables de las enfermedades que padecen, casi delincuentes [más de un colega se ensaña con el carioso o piorreico que, se supone, no se cepilla bien]. Esta crítica es sustancial y sólida, pero adolece de una limitación. Las metáforas se asocian con determinados estados emocionales con repercusión biológica, se relacionan con las enfermedades. Es comprensible evitar estigmatizar y culpabilizar al padeciente, pero hay que mantener una mirada abierta a la comprensión de la relación entre emociones-cultura y enfermedades.


22

GREMIALES ¿Sabe usted qué nos deseó Oliver Wendell Holmes en 1872? El altamente calificado médico, escritor y educador O. W. Holmes, al término de una conferencia dirigida a nuestros colegas, formuló estas palabras. ¡Que el público esté pronto a apreciar y recompensar vuestras habilidades, y que os desempeñéis de modo que el oído que os oye os bendiga, y el ojo que os ve de testimonio a vuestro favor, y que las sonrisas de innumerables amigos ponga de manifiesto vuestras destrezas manuales, y que el aprecio a vosotros esté en las bocas de una comunidad agradecida!

Oliver Wendell Holmes (p) Vean en las siguientes cuatro notas gremiales en qué quedaron – muchas veces – sus buenos deseos.


23

¿Sabe usted qué les desearon Gilbert y Sullivan a los charlatanes? Sin alusiones personales – digamos – los versos que W. S. Gilbert compuso para su opereta El Mikado [Sir Arthur Sullivan les puso música muy pegadiza] y que figuran en la canción Que el castigo corresponda al crimen se podrían aplicar a los charlatanes de publicidades locales y a sus encubridores: The advertising quack who wearies With tales of countless cures, His teeth, I’ve enacted, Shall all be extracted By terrific amateurs. [Literalmente: Al charlatán de la publicidad que nos harta con cuentos de incontables curas, he dispuesto que sus dientes deberán ser extraídos por terríficos aficionados.] ¿Sabe usted por qué me duele la patria? Duele el cinismo de quienes tienen la sartén por el mango, y el mango también (M.E.W.), como para nombrar en la Comisión de Ética de su ONG a un expresidente cuya ética fue, por lo menos, cuestionada, aunque lo hayan sacado de la vergüenza con sofismas lamentables.


24

Empresario de la enfermedad, como los de hoy De los pies a la cabeza De la gota a la caries Todo es negocio para los mercaderes Este episodio trajo a la memoria unas líneas escritas en ocasión de la única vez en muchos años en que la Sacra Instución salvadora aceptó a regañadientes que hubiera elección de autoridades con una lista ¡opositora! ¡Oh sacrilegio! Algunas palabras al caso, de allá por el 2000 – tras haber perdido las elecciones en la Asociación Odontológica Argentina – siguen siendo tanto o más válidas que ayer. ¡Mi reino por un caballo! Dijo aquel rey shakesperiano. Hoy está como para gritar ¡Mi reino por una odontología con cojones!] Soy socio vitalicio de la Asociación Odontológica Argentina, mi patria chica, reflejo de la patria grande, me duelen ambas. Las cifras de las elecciones del 2000 en la AOIA son desoladoras desde muchos puntos de vista, en meditaciones señalables y destinadas más a un posible futuro que a llorar sobre la leche derramada. Sólo 2 líneas para subrayar MI gran derrota (la culpa es del capitán y no de la tripulación). La AOA tiene 6800 socios (año 2000). Votaron 680. 10%. 560 votaron por la lista oficialista. 120 votaron por la oposición. Los ganadores se jactaron de su gran triunfo, con 200 votos del interior, siendo que los apoyó apenas el 8% de los socios. En verdad fue la gran derrota: ¡no votó NADIE que no estuviera comprometido de algún modo con la vida institucional! Al oficialismo lo votaron los 360 de Capital que firmaron la adhesión, ni uno más. A la oposición la votaron 120 personas con testículos y ovarios bien puestos, comprometidas con ideas e ineteresadas por la institución. ¿qué pasó con los 6000 restantes?


25

De este breve análisis surge por qué "me duele la patria". O quizá deba alegrarme, digo, porque quizás esos 6000 están bien situados en la profesión, no dependen de clínicas, ni OS, ni prepagas, y nadan en la opulencia. No necesitan que alguien los defienda gremialmente de los abusos que los empresarios de la enfermedad cometen contra ellos. No necesitan que alguien los defienda contra las miserias que ganan, las limosnas que perciben de parte de esos mismos empresarios, a veces colegas, a veces dirigentes de instituciones odontológicas. Enunciada la pavada, analicemos qué pasa con los 6000 de la patria chica (los millones de la patria grande los dejo para otros más sabios que yo). Primero, la apatía, es decir, la falta de pasión. Cuando pienso que la mayoría de los 6000 apáticos son jóvenes, me sobreviene una inflamación aguda de mi crónico dolor por la patria. Algo huele mal si la pasión la tenemos los mayores y los jóvenes o más o menos no tienen pasión ni para sacar sus posaderas de la banqueta e ir a poner un voto. Decía un colistero que la gente de capital debiera votar por correo, como los del interior. Quizá tenga razón. Pero piensen que del interior votaron sólo 200 y los socios del interior representan la mitad aproximada del padrón. Redondeando, 200 sobre 3400; en capital 460 sobre 3400. Es decir, 3000 no tuvieron ni la pasión necesaria para poner una boleta en un sobre o para gastar 75 centavos de estampillado. La apatía podría deberse a una maldita frase: "no vale la pena molestarse, total son siempre los mismos y no va a cambiar nada con otras listas de la misma cosa". Así se generan los círculos viciosos. (¿Qué pasaría si el voto nacional fuera voluntario? En los EE.UU., con gran pasión cívica, vota el 50%. ¿Qué pasaría en la patria grande nuestra?) Si cada odontólogo pusiera los ovarios y los huevos y dignidad que pide Marcelo Carta, no habría siempre "más de lo mismo". Vivir no es sobrevivir. Vivir no es vegetar.


26

Vivir es poner pasión, proponerse objetivos, pelear por el futuro. Profesionalmente, es convencerse de la gran verdad que voy a recordar a los gritos internéticos: Los empresarios de la enfermedad no existirían si no tuvieran la carne de cañón odontológica que les da de comer.

El empresario de la enfermedad no es menos mentiroso que este charlatán

Si tuviéramos la hombría y la dignidad reclamadas, nos levantaríamos contra ellos y con huelgas en serio los obligaríamos a reconocer nuestra existencia como seres humanos y como universitarios con salarios inferiores a los de una doméstica y con una relación laboral muy inferior, mucho más todavía. En la única revolución que creo es en la democrática, la del voto, pero si no hay hombría y "mujería" para esto, me pregunto si en nuestra patria grande y en la chica podría haber las rebeliones sociales que conocieron otros países. Sin ir a extremos, encontremos la manera de sacar de la apatía a los socios de la patria chica. Y me refiero a todas las instituciones, no sólo la AOA, aunque sí hay una donde proporcionalmente más gente tiene lo que se debe tener. Por favor, contéstenme quienes tengan conocimientos de psicología social, sociología, o lo que sea, o amigos que los tengan, para dar explicaciones y soluciones, que las quejas de dolor no sirven para nada si no se busca la medicación etiológica. Segundo, la resignación, es decir, la renuncia del compromiso que firmamos con la vida, la renuncia a vivir por nosotros mismos,


27

la entrega de nuestro destino no a Dios sino a los que tienen el poder terrenal. Cuando un hombre se resigna, cuando entrega su vida al poder, mañana podría estar entregando a su esposa para el derecho de pernada, si el empresario de la enfermedad se lo pidiera. Los señores feudales tenían este derecho de prioridad reconocido de poseer a la recién casada con un vasallo. Los vasallos se resignaban, porque el poder -creían- era de los otros. Hasta que llegó la Revolución Francesa y fundó los derechos de Libertad, Igualdad y Fraternidad (L, I, F). Hasta que llegó la globalización y el FMI y otros espantapájaros que agitan los empresarios ante nuestros ojos para hacernos resignar a nuestros derechos de LIF. Me duele la resignación. Yo no me resigno. Por esto me llaman conflictivo los dirigentes. Están acostumbrados a los resignados y a la hipocresía y molestan los conflictivos que dicen las verdades en la cara. Si hasta tuve compañeros de lista que se asustaron cuando fui "lejos" con las verdades. Con la verdad, no ofendo ni temo. Dicen, pero hoy son muchos los que se ofenden ante las verdades o son pudorosos. Me duele la resignación de mis colegas, porque así es como nos tienen dominados. Escuché a la brillante profesora Beatriz Maresca decir, con razón, que es absurdo que los auditores sean empleados de los empresarios y que debieran ser como los árbitros de la AFA. Cierto, pero nadie hace nada por corregirlo. Si alguien acota que serían sobornables, le recuerdo que los referís de fútbol también lo son. Y cada uno de nosotros. Para eso está la moral de cada uno y están las leyes. Éste hubiera sido un punto prioritario de haber triunfado mi lista y lo será en el futuro. Pero el 90% de los socios de la AOA y de la profesión están resignados a que se viva esta barbaridad y muchas más, que ya expondré. Si los progresistas, como los que votaron por R y T, nos uniéramos y diéramos la cara y pusiéramos las 70 firmas impuestas, quizá


28

comenzara a esfumarse la resignación. Mientras tanto, reitero el pedido anterior: por favor, ayúdenme a desentrañar con auténticos conocimientos sociales y psicológicos este misterio de la resignación de jóvenes que salen de la Facultad "esperanzados" con ganar 1000 o 1500 pesos mensuales. Los empresarios de la enfermedad debieran pagarles la carrera, porque esos chicos se están rompiendo el alma para después caer en sus garras, resignadamente. Tercero, falta de solidaridad, es decir, resignación del derecho y deber de la Fraternidad [que con la igualdad y la libertad preconizó Diderot]. Cada cual para sí, a salvarse como sea. Los empresarios nos refriegan las narices con esta verdad de la ausencia de solidaridad, cuando le dicen a un colega explotado "si no le gusta, váyase, que tengo a cien esperando para ocupar su lugar". Si fuéramos solidarios, esto no pasaría. Si fuéramos soliDarios, en vez de soliTarios, pasaríamos momentos difíciles, cierto, pero podríamos triunfar, como los huelguistas de otros tiempos, que se jugaban en serio sus vidas y la de sus familias para que se respetaran sus derechos a vivir dignamente. He visto la cobardía y la falta de solidaridad. He visto a un colega que decía estar muy preocupado por la situación de la profesión, pero el día que lo incorporaron como endodoncista a una prepaga, se le acabó la preocupación y mandó la solidaridad al infierno. Espero de los colisteros otros ejemplos, sin nombres, de falta de fraternidad. Quisiera escuchar propuestas de cómo salir la de la soliTaridad y entrar en la soliDaridad de la donación de órganos, de la contribución a Caritas, del trabajo comunitario. No hablo del dinero que tanto escasea. Con estos ejemplos estoy queriendo señalar que debe de haber alguna manera de que unamos nuestras manos contra los enemigos comunes.


29

MARKETING Diez modalidades diferentes de percibir honorarios de pacientes. RESUMEN Se proponen y analizan diferentes maneras y modos de actuación para percibir honorarios profesionales de clientes, de buenos o malos pagadores, desde la presentación y motivación, pasando por la oferta de alguna facilidad de pago, alternativas más modernas de éstas, descuentos especiales anticipados, consulta sobre la mejor forma de pagar, cheque para cobertura total, elaboración simple de una aceptación en la ficha clínica, carta periódica con estado de la factura, procedimientos y entrenamiento del personal auxiliar, llamadas telefónicas para la función, comisión por recepciones atrasadas y hasta la adopción de un lugar apropiado para simular la situación del pago, son analizadas con el propósito de perfeccionar la recepción de honorarios por los servicios dados.

INTRODUCCIÓN Además de las dificultades naturales para conseguir y mantener pacientes, función que está volviéndose cada vez más difícil, otros problemas asociados al ejercicio de la Odontología se presentan hoy en día, siendo uno de los más comunes, el percibir honorarios de los pacientes por los tratamientos realizados. Hay que tener algo más que mucha paciencia, situación hoy normalmente aceptada por los actuantes en la profesión. En verdad es preciso un conjunto de acciones, como acontece normalmente en otras actividades acerca del sistema de percepción de


30

honorarios, porque las iniciativas aisladas no se han mostrando eficaces en los últimos y difíciles tiempos. Se comienza por una mejor negociación y detalle de los planes de tratamiento, tarea esta que podrá delegarse en la asistente, después de una buena orientación y entrenamiento para tal motivo. Se continúa por una apropiada documentación, exámenes de laboratorios, fotos y modelos, más la firma del registro clínico, que incluye el presupuesto, en el formulario de aprobación. Pasa por un contrato de prestación de servicios en los casos que involucran trabajos mayores, en el cual las partes expresan su acuerdo entre los derechos y deberes, responsabilidades y obligaciones. Colaboraría que alguna de las entidades colegiadas, que a nivel local o nacional, general o de la especialidad, den un recurso en los modelos del servicio de protección del crédito, de las asociaciones comerciales o del tipo usado por los bancos (VERAZ). Dependiendo del estudio más apropiado de la legislación específica, podría crearse una centralización de la información de clientes morosos que no honraron sus compromisos con un colega que al ser atendido por otro que conoce sus antecedentes, lo estimularía a saldar su deuda. Se culmina con la adopción de un método más eficaz de percepción de honorarios: tarjeta de crédito, convenios con descuento en la forma de pago, cheque diferidos (para una mayor aceptación por parte de quien lo emitirá podría llamarse de pagos programados), o hasta los viejos pagaré, con el propósito de profesionalizar más la cobranza, que en los formatos actuales, casi voluntarios, se ha mostrado poco eficaz, principalmente en los momentos en que algún tipo de crisis se presenta. Seguramente los procedimientos para optimizar las recepción de honorarios de los pacientes, pasa por la adopción de asistentes orientadas y bien entrenadas en este propósito, en cuanto, cuando y cómo intervenir. Estas iniciativas que constituirán con el tiempo,


31

en un método de cobranza y ayudará a reducir el stress del profesional debido a las dificultades financieras, consecuente a la no recepción de honorarios en tiempos correctos. Tales procedimientos ayudarán a desvincular al profesional de la necesidad de contraer costos elevados, como son el uso de cheque, el arancelamiento de la tarjeta del crédito, los descuentos de cheques, contratación de préstamos y otros procedimientos para la anticipación de ingresos. Además de disfrutar las ventajas del poder de compra que se reserva al que dispone de dinero para las compras al contado Estas medidas activadoras de recepciones de honorarios en tiempos apropiados permitirán también inversiones con capital propio, constitución de un ahorro, que aplicados en los momentos correctos, serán decisivos en la búsqueda de la mejora general de la clínica, con aumento de la satisfacción de los pacientes y mayor placer al pagar por los servicios recibidos. Para evaluar la necesidad de adopción de nuevas medidas en la intención de mejorar sus cobranzas, es oportuno una evaluación en períodos de tres a seis meses, a través de una evolución del débito vencido y no pago por los pacientes, comparado a los mismos períodos anteriores, como forma de concluir como está comportándose éstos con relación a los pagos y las necesidades reales de cambios en el sistema de cobranza. MÉTODO Uno de las causas de deficiencias en el proceso de cobranza a los pacientes, es la no adopción de un método sistemático de cobro, como habitualmente las compañías hacen. Esto quizá pasa para la falta de conocimiento que también deberían enseñarse en los cursos de grado, o la inexistencia en los cursos de postgrado. Como consecuencia, el Dentista algunas veces pasa de ser un mal cobrador a un mal pagador, dañando su imagen y concepto.


32

La adopción de algunos procedimientos simples, de una manera sistemática y con entrenamiento de quién lo realizará, terminará constituyendo en un método de cobranza, variando en mayor o menor complejidad e intensidad en función de la estructura o del número de profesionales que usarán y beneficiarán con el sistema. En esta hipótesis los costos contraídos para poner en práctica el servicio de cobranza, aunque pequeño, deben ser divididos entre los beneficiarios participantes. Una idea práctica, es la instalación de una micro-sala, aprovechando algún espacio muerto en la división de los ambientes, con el objetivo primero de ser el local donde siempre terminar cualquier consulta, el paciente se dirigirá por la marcación de la fecha para la próxima consulta. En este ambiente se puede tener una máquina para rellenar cheques, una máquina manual para la emisión de la factura de la tarjeta del crédito, una lapicera, estratégicamente colgada para que el cliente pueda recordar que tiene algo que escribir, además de su estado de cuenta en el monitor de la computadora o solicitud del registro de debito/crédito que se debe tener una copia en poder del cliente, para ser solicitada en este momento. Esto ambiente, lejos de los oídos del paciente, podrá ser llamado el "pagódromo". En presencia de estos, se identificará como el marcador de consultas. Puede usarse como rutina, el envío de una la carta con información variada, incluso con pautas sobre la salud bucal en idioma laico al alcance e interés de los pacientes, además de una nota sutil con un comentario del estado de cuenta actual, con una periodicidad que puede ser mensual de acuerdo con la mayor o menor incidencia de pacientes negligentes en cuanto al pago en su área o su clientela. La inclusión de un mensaje alertando cuando es el momento correcto para hacer el pago de la cuota, puede ser incluida en la


33

nota a ser usada en la conexión habitual de la asistente, para reforzar la nota de consulta, un día antes de la misma, de manera de recordar al paciente de traer el cheque o el dinero para el pago, Es un procedimiento simple y eficaz, que realizado de una manera sutil trae efectos sin reprimir a los clientes. Otra medida simple, de bajo costo que puede adoptarse en los momentos de apretón financiero o de un poco de ociosidad en el calendario, es que la asistente llame a los pacientes con falta de pago de más de treinta días, haciendo un comentario sobre el hecho y pidiendo una programación o previsión, simulando que esta conexión está siendo realizada con el pretexto de marcar una próxima consulta. Ofrecer, preguntando cual es la mejor opción para el paciente: tarjeta del crédito, escalonamiento de pagos a 30/60/90 sin intereses, cheques diferidos o descuento por pago de contado, siempre recordando hacer un comentario sobre las ventajas y desventajas de cada uno, es un buen procedimiento para la identificación de la modalidad más apropiada para cada paciente, que así identificada, minimiza las oportunidades de atrasos del pago por inadecuación a un único sistema de pago. La alternativa para los casos en que ninguna de estas opciones es adoptada, es solicitar un cheque por el valor total del tratamiento, como forma de garantía del monto total, explicando que el mismo se devolverá al cliente al fin del tratamiento y su correspondiente pago. Para amenizar su solicitud, se puede comentar que en el acto de su emisión, se anotará en el reverso del contrato, este destino del cheque que se firmará por el emisor y receptor. Hacer convenios con compañías de la región, para el pago escalonado del tratamiento dental, no sólo es la forma de conquistar mayor encaminamiento de los pacientes, sino también, un incentivo al tratamiento en el momento correcto de su


34

necesidad. En estos casos, se presenta algún tipo de ventaja, tal como descuento de 10 % o servicio de emergencia en casos de dolor, se optimizan los resultados, mientras el propio sistema de convenio minimiza los problemas del cobro de honorarios. Ofrecer a la asistente una comisión variable en la cobranza, que puede ser 1% para los pacientes del corriente año, 2% para del año anterior y 5% para las facturas con más de dos años de falta de pago, no es sólo una alternativa motivadora en el incentivo al trabajo, sino también, una forma segura y efectiva de mayor dedicación, además de propiciar una oportunidad de ganancias adicionales a algunos colaboradores que por tiempo o dedicación estos merecen. Dar descuentos significativos y estimulantes al pago del dinero en efectivo (mitad al principio y otra mitad al fin del tratamiento) o más grande todavía si el pago es anticipado, es algo que uno no puede dejar de ofrecer siempre que los candidatos o pacientes demuestren por evidencias externas u otra información, estar en condiciones de efectuar el pago de contado y adelantado, esta es la mejor garantías que no se tendrá retraso en el pago de los honorarios. Tener un plan definido de pagos para ofrecer como, por ejemplo, PLAN IMPLANTOLOGICO o PLAN 10 (RIBEIRO, 2003) es la medida actual, porque en los países con restricciones o dificultades en los medios financieros, las necesidades de segundo o tercer orden son relegadas a un segundo plano. La idea de extender el tiempo de ejecución de los servicios, con la consecuente dilatación en el período de pago, es una iniciativa excelente en este sentido. Importante también será el entrenamiento con la asistente o auxiliar, una manera sistemática de cómo pasar el presupuesto, como y con que recursos hacer su presentación, para que desde este momento las modalidades de pago sean tratadas y definidas.


35

En este particular y para adecuar mejor, es importante observar si los recursos usados para la presentación y demostración de los presupuestos son compatibles con los valores que están siendo presentados. Intentar y estudiar bien cómo motivar a los pacientes a la realización de los tratamientos, analizando las diferentes formas eficaces usadas por otros colegas, tales como modelos, libros, cintas de videos, programas de computadora u otras, son medios mas seguros de obtener aceptación de los mismos, que de una manera verbal en un primer momento o como definitivo, después de su confirmación, deberá hacerse de manera escrita. Consciente y motivado éstos estarán más dispuestos y propensos a pagar bien en fecha por el servicio contratado. Descubrir la manera de motivar a clientes buenos que además de realizarse los tratamientos, se mostraron como buenos pagadores para indicar a otros clientes, partiendo del principio que los amigos de buenos pagadores, también acostumbran a serlo, así como mucho veces, los amigos derivados de malos pagadores, son también difíciles de cobrar. En este objetivo pueden ayudar las tarjetas sociales de agradecimiento para clientes o la entrega después de haber concluido la parte protética, de diez tarjeta comerciales, comentando con los clientes para que ellos las tengan a mano en el caso de que alguien manifieste interese al comentar el éxito de su tratamiento. RESULTADOS Acompañando durante aproximadamente quince años a casi 2.000 implantologos, la mayoría demostrando el éxito en sus actividades y otro no tanto, además de treinta y un años en la comercialización de libros odontológicos, en gran parte a clientes desconocidos, adquirimos nuestra propia experiencia, además de las situaciones y las iniciativas individuales relatadas por varios


36

profesionales, nos fue posible concluir que diferentes situaciones exigen diferentes soluciones. Ninguno de los métodos o fórmulas aquí presentados pueden ser consideradas como solución infalible para todos los casos, así como todas las comprobaciones prácticas permiten afirmar que una sola modalidad en conceder crédito o apenas una forma de cobrar, puede ser admitida como ideal. El conocimiento simple de varias alternativas y forma de procedimiento optimizan el discernimiento para la mejor forma de proceder en cada caso. Aquéllos que relatan las casi inexistencia de problemas con el cobro de honorarios, en su inmensa mayoría, tienen más de un criterio a la hora de conceder crédito y procuran rodearse de seguros mínimos o ideas. En común muestran efectividad a partir de un control estricto entre el flujo de servicios dados y los correspondientes cobros, no dudando en tratar el tema con la claridad que este merece o carece. El entrenamiento del personal definido como responsable para las tareas de ejecución y control de la cobranza, es la mejor garantía de buen funcionamiento de esta función. Dado la inexistencia de cursos específicos, el debate franco y abierto entre el profesional y su auxiliar y de esta con los clientes, se ha mostrando como una excelente escuela para el aprendizaje de estas funciones, así como la adopción de medidas más objetivas, entre las presentadas, siempre que las situaciones adversas se presentan, constituyen una buena iniciativa.

DISCUSIÓN La no adopción de procedimientos propios de cobranza, en los momentos de situación recesiva o de estancamiento económico, llevara, ciertamente, a los imprudentes a situaciones de dificultades


37

financieras, en la medida en que mayores fueran los desequilibrios entre las facturas pagar y los cobros realizados. Normalmente los más generosos con sus clientes en lo relativo a los pagos, son los que mas sufren en manos de los malos pagadores. Lamentablemente, los tiempos modernos han estado creando culturas dónde los que no honran sus compromisos no son tan responsables del punto de vista de una sociedad, que cada vez acepta más fácilmente lo que otrora se rechazaba por desviaciones de conducta. Ser objetivo en el tratamiento de los honorarios a recibir no es una cuestión de inflexibilidad o intransigencia y sí una necesidad defensiva en vista de las dificultades, que al paso del tiempo, se muestran cada vez más común y constante.

CONCLUSIÓN La distancia cada vez mayor entre el profesional y sus pacientes, tanto físicas como de una manera amistosa, lleva cada vez más a una definición en los procedimientos a la hora de recibir los honorarios. El viejo dicho "amigos son amigos, los negocios aparte" dejan cada vez más lugar a un "amigos aparte, a los demás las normas." Ninguno de las alternativas aisladas tendrá fuerza para resolver el problema de las dificultades de la recepción de honorarios de los pacientes, cabiendo en cada uno, conocedor de las características y peculiaridades de su clientela, identificar y poner en práctica la más conveniente en su caso privado. Buena parte del éxito profesional estará vinculado a cuando mejor consiga recibir los merecedores de una buena y gran clientela, que por cuenta de sus merecimientos, tendrán cada vez mas trabajo y, consecuentemente, cada vez más facturación a percibir.


38

BIBLIOGRAFÍA RIBEIRO, A. I., Asistente de Clínica Dental, 5 edición, Maio/Odontex, Curitiba, 2001, RIBEIRO, A. I, Marketing Odontológico, 4 edición, Maio/Odontex, Curitiba, 2001, RIBEIRO, A. I, Administración y Marketing en Odontologia, 2 edición, Mayo, Curitiba, 1998, RIBEIRO, A. I, Un Plan Implantologico como Optimización del Marketing en la Implantologia, Revista Brasileña de Implantología y Prótesis en Implantes, año 10, volume 2, 2003, RIBEIRO, A. I., Uso de la fecha de aniversario de los implantes como marketing del retorno de los pacientes para el mantenimiento, Revista Brasileña de Implantología y Prótesis en Implantes, año 10, volumen 4, 2003.

(*) Asesor de Marketing y Gestión de la Asociación Brasileña de Odontologia - ABO, Profesor de Marketing de la São Leopoldo Mandic; Ministrador de Colgate, Master Ejecutivo en Marketing por ISAE de la Fundación Getúlio Vargas, Especialista en Marketing por la PUC de Paraná; Habilitado para la Enseñanza en la Educación Superior de PUC de Paraná; Postgrado en Ventas y Marketing por la ADVB - Asociación de Líderes de Ventas y Marketing de Brasil; Administrador para el Universidad Mackenzie de São Paulo y Autor de los libros "Marketing para el Profesional Liberal" y "Secretos del Éxito" además de otros 30 libros en estas áreas. Ministrador de 500 cursos y charlas, de los cuales, 98 en el exterior. ribeiro@odontex.com.br www.odontex.com.br


39

PARA LA ODONTÓLOGA ¿Saben ustedes, chicas, que follar no es mala palabra? Así lo expresó Diderot ante las hipócritas de su época y consta aquí para reforzar la liberación femenina de hoy. Sucias hipócritas, dejadme en paz. Follad cuanto queráis como burras sin ensillar, pero dejadme decir “follar.” Yo les permito la acción. Permitidme la palabra. Vosotras usáis desaprensivamente palabras como “matar,” “robar,” “traicionar” todo el tiempo, pero sólo os atrevéis a pronunciar esta palabra en un suspiro. Podría ser que cuanto menos dejáis que esas impurezas pasen por vuestros labios, más tiempo permanecen en vuestros pensamientos. ¿Y qué os ha hecho cosa tan natural, tan apropiada y tan necesaria como la relación sexual para que deba ser excluida de vuestras conversaciones e imaginéis que vuestra boca, ojos y oídos podrían ser profanados por ellas? … Estuvo presente en todas las épocas, en todos los idiomas. Tiene miles de sinónimos en todas las lenguas y nos marca a todos sin ser expresada, sin voz ni forma, y el sexo que lo hace más es el mismo que la dice menos (Jacques el Fatalista).


40

PRACTIQUÍSIMAS ¿Sabe usted qué es un puente sin puente?¿Conoce usted esta solución del mundo real para un problema común? A Marvin A. Fier, DDS (Dentistry Today 10 de enero de 2013 14:26), se le pasó por la cabeza que la cuestión es cómo actuar en un adulto ante la ausencia de un primer molar con desplazamiento o volcamiento del segundo o tercer molar, cuando el paciente rechaza ortodoncia para enderezar el diente, así como puentes convencionales e implantes. La solución que él propone es el “puente sin puente” (PSP).

Fig 1. Ilustra el ideal en vez de la mala posición real del molar y su efecto sobre el plano oclusal.

Cuando se pierde un primer molar a edad temprana y no se repone pueden ocurrir varias cosas, además del corrimiento o volcamiento como desplazamiento, volcamiento y rotación de los premolares (Figs 1 y 2), con extrusión de los dientes superiores y ruptura del plano oclusal ideal.

Fig 3

Fig 2.


41

En algunos casos, los tejidos periodontales de los dientes malpuestos inferiores por la hipofunción oclusal y las fuerzas masticatorias mal dirigidas por fuera del eje vertical. Además podría apreciarse una asimetría del tercio inferior de la cara. Una de las opciones es no recuperar el espacio perdido y colocar un puente convencional de 3 piezas con “mini-póntico.” Podrá hacerse una corona telescópica si hubiera dudas sobre la vía de inserción. Y hay más, pero… ¿Qué es y cuáles son las ventajas del “puente sin puente”? En verdad, el PSP está constituido por 2 onlays individuales sobredimensionadas en los dientes adyacentes al espacio. Las ventajas son muchas: menos agresiva para el paciente, restaura la oclusión, es mínimamente invasivo y puede complarse en una sola visita (o en 2, si indirecto). T no cancela las otras opciones, que quedan abiertas por si algún día el paciente cambia de idea. Primer caso Ver las Figs 1 a 3. Pasos clínicos 1. Anestesia 2. Eliminación de las viejas amalgamas oclusales 3. Colocación de una base de ionómero vítreo 4. Grabando con ácido fosfórico, lavado y secado (Fig 4). El grabado del esmalte se extendió por sobre los diedros proximofacial y proximolingual, además de a toda la cara oclusal y paredes cavitarias.


42

Fig 4. Amalgamas eliminadasm IV, grabado, lavado, secado. 5. Aplicación de bonding y fotocurado Comienzo por mesial del segundo molar, por incrementos de composite (Herculite [Kerr]) añadidos en dirección gingivoocclusal sobrecargando hacia facial y lingual. Esto permitirá la ligera reducción durante el modelado y pulido (Figs 5 y 6).

Figs 5 y 6. Vistas vestibular y oclusal del agregado proximal 6. Se modela por proximal con un tallador IPC (Premier Dental Products); el resultado final debe ocupar la mitad de la brecha entre el segundo molar y el premolar. 7. Habiendo llegado a la cresta marginal, se llenan las cavidad con su base y se agrega composite por oclusal hasta que quede con un ligero excedente. 8. Se cubre el agregado final sin polimerizas con fina hoja plástica (Saran Wrap) y se pide al paciente que ocluya y abra varias veces y que frote los dientes en todas las direccione, con lo cual se crea una anatomía oclusal funcional. 9. Mientras el paciente mantiene cerrado, se fotocura la resina primero desde facial, y cuando abre la boca desde lingual y oclusal (Fig 7).


43

Fig. 7 10. Se refina y pule la anatomía oclusal. 11. Se controlan los agregados proximales con hilo dental para asegurarse que van en lisa pendiente de gingival a oclusal (Figs 8 y 9 lo ilustran. 12. Se repiten los mismos pasos en distal del premolar (Fig 10).

Figs. 8, 9 y 10. Vistas oclusal y vestibular de los agregados en el molar, más el premolar. 12. No se usa matriz entre molar y premolar para poder formar un contacto bien apretado. No se pegan porque mesial del molar fue muy bien pulido y no habrá adhesión química con el premolar. Con una espatulita entre las superficies proximales y con una ligera torsión se las separa sin problemas. Se avisa al paciente de lo que se estará haciendo. 13. Control de oclusión y el PSP final se ve en Figs 11 y 12.


44

14. Se enseña al paciente la importancia del cuidado y cómo limpiar con hilo y Proxabrush (Butler) el espacio interproximal. A los 26 años se ven así los PSP (Figs 13 a 15).

Figs 13, 14 y 15 Postoperatorias a los 26 años En ese lapso sólo hubo que retocar donde se manchó el composite y agregar lo desgastado por el uso (Fig 16).

Fig 16. Segundo caso Dijo un autor acerca de los polímeros para uso indirecto (en el laboratorio), como belleGlass (Kerr Lab), Concept (Ivoclar Vivadent), Cristobal+ (DENTSPLY Ceramco), Sculpture (Pentron Clinical), y Sinfony (3M ESPE), Concept HP (Ivoclar Vivadent), Tescera ATL (BISCO), belleGlass NG (Kerr Lab), Gradia Lab (GC America), y Sculpture Plus (Pentron Clinical): “Este material pretende ser igual o mejor (si está indicado) que la porcelana en odontología estética. La resistencia, la translucidez


45

y la vitalidad del color permiten que sea mínima la destrucción del esmalte con fines estéticos. Con ellos, oclusal es menos abrasivo que la porcelana, aproximándose al oro.” Confié entonces en la técnica indirecta para casos similares al primero.

Figs 17 y 18. Vistas del segundo caso a los 16 años postoperatorios

Figure 19. Agosto, 2012. Pasos Clínicos y de Laboratorio 1. Envío (1996) de modelos de diagnóstico a laboratorio. 2. Preparación mínima. 3. Impresiones con vinilpolisiloxano (Imprint II [3M ESPE]) 4. Registro oclusal y envío al laboratorio con instrucciones detalladas. Incluían un color algo distinto que permitiera seguir los márgenes con el tiempo. 5. Adhesión de las restauraciones. A los años, los márgenes se vieron más que en el método directo (Figs 17 y 18). Pero, las caras oclusales mantuvieron mejor la anatomía. Se acorta el trabajo en el sillón, pero exige una visita más.


46

TEMA DEL MES ¿Sabe usted qué factores se asocian al dolor de origen pulpar y periapical? Carlos Estrela; Orlando Aguirre Guedes; Júlio Almeida Silva; Cláudio Rodrigues Leles; Cyntia Rodrigues de Araújo Estrela y Jesus Djalma Pécora (Braz. Dent. J vol.22 no. 4; 2011)

El dolor de origen dentario es una experiencia devastadora multifactorial o multidimensional, que involucra respuestas sensoriales y emocionales, conceptuales y motivacionales. Además, el umbral de dolor de los nervios dentarios puede ser afectado por la inflamación, detectado por receptores expresados en los nrociceptores pulpares, o alteraciones locales en la presión intrapulpar. Los síntomas clínicos no permiten evaluar la extensión del daño pulpar y periapical ni asociarlo con el aspecto microscópico. Los estudios epidemiológicos se han enfocado en las urgencias previas al tratamiento. El de los AA observó que el tipo de restauración más a menudo asociada a dolor pulpar es la amalgama, mientras las temporarias y composites más frecuentemente estaban asociadas al dolor periapical. La fractura de las amalgamas con filtración microbiana o no, puede causar dolor pulpar. Las restauraciones de resina fueron un factor de dolor periapical. Este tipo de restauración sin adecuada protección pulpar, puede lesionar la pulpa. Con producción más o menos lenta de necrosis. El dolor es más frecuente en dientes con lesiones periapicales.


47

Evaluaron 1765 pacientes (675 varones) de bajo niivel socioeconómico, con 32 años de edad media, con dolor o malestar odontogénico o tumefacción. Sus problemas pulpares o periapicales debían haber ocurrido mínimo 6 meses después de la última sesión, sin anomalías congénitas y con historia pasada completa. Dos profesores los vieron, se pusieron de acuerdo y los pasaron a un tercero.

El análisis del dolor pulpal y periapical siguió lineamientos de diagnóstico establecidos: pulpalgia hiperreactiva, pulpitis sintomática, periodontitis apical sintomática de origen traumático o infeccioso, abscesos periapicales con fístula y sin ella. Además de los datos médicos e historia dental se sumaron las siguientes características clínicas del dolor: tipo (provocado, espontáneo), duración (poca, mucha), frecuencia (continuo, intermitente) y sitio (local, difuso). Más evaluación de todas las características visuales biofísicas del diente y los tejidos circundantes, palpación, percusión y vitalidad pulpar y estudios radiográficos. Se dejaron aparte otras urgencias por problemas odontogénicos de otro orden. La frecuencia fue determinada de acuerdo con clasificaciones clínicas de afecciones pulpares y periapicales ya descritas: (a) para dolor pulpar: género, posición del diente (anterior, posterior), arco (maxilar, mandibular), corona intacta (no, sí), cámara pulpar abierta (no, sí), caries (no, sí), amalgama (no, sí), composite (no, sí), temporaria (no, sí), fractura coronaria (no, sí); (b) para dolor


48

periapical: género, posición del diente (anterior, posterior), arco (maxilar, mandibular), endodoncia (no, ís), corona intacta (no, sí), cámara pulpar abierta (no, sí), caries (no, sí), amalgama (no, sí), composite (no, sí), temporaria (no, sí), fractura coronaria (no, sí); restauración con perno (no, sí). De los dientes estudiados, 889 eran mandibulares y 876 maxilares (molares permanentes (n=974), premolares (n=399), caninos (n=95), incisivos permanentes (n=203) y 94 dientes primarios; 93 con endodoncia y 1672 no. De todas las urgencias dentarias, la mayor frecuencia fue para 28.3% de pulpitis y 26.4% de periodontitis apical infecciosa. La más baja fue 0.6% para periodontitis apical traumática. El análisis reveló que los factors más importantes de dolor pulpar fueron la cámara pulpar cerrada (OR=114.08, CI=36.29358.66) y caries (OR=3.51, CI=2.72-4.53) y de dolor periapical, la cámara pulpar abierta (OR= 7.34, CI=5.52-9.75), lo cual podría explicarse por la continua contaminación del conducto. El dolor resultó más frecuente en las mujeres, y una edad media de 32 años.


49

ESENCIAS CARIES ¿Sabía usted que las teorías no son más que supersticiones mientras no haya ciencia que las respalde? John D. Ruby, Charles F. Cox, Naotake Akimoto, Nobuko Meada y Yasuko Momoi (Int J Dent 2010) In 1806, la teoría común era que la caries es el resultado de una inflamación de la membrana (membrane eboris) que recubre la pared pulpodentinaria, que después penetra en la pulpa. Los factores nutritivos quedan suspendidos y la pulpa muere y se descompone y la caries procede de adentro hacia la superficie adamantina.

De visita con Thomas Berdmore, dentista de Su Majestad

en variaciones térmicas.

En 1831, el inglés Bell agregó un factor hereditario y prefirió el térmimo gangrena vez de caries; causada por las

Köecker, en 1832, señaló lo obvio: que la caries va del esmalte hacia adentro, invade los túbulos y llega a la pulpa. Esta negación de la teoría interna fue respaldada hacia fines del s XVIII y


50

comienzos del XIX por investigaciones conjuntas de Harris de Baltimore, Robertson de Inglaterra, Hope de Edinburgo y Wescott y Dalyrymple, como resultados de sus observaciones histológicas. Dèsirabode, dentista del rey [de Inglaterra], sostuvo la teoría química, exterior también, pero explicada por una mezcla de los ácidos gástricos con los líquidos bucales. G. V. Black fue uno de los primeros en apuntar con su teoría en la dirección correcta, y culpó al alojamiento de comida en los dientes y a los residuos gelatinosos (placa), fermentación, producción de ácidos y desmineralización. Willoughby Miller presentó entonces su teoría quimioparasitaria, con las bacterias bucales como causa inicial de desmineralización.. La ciencia prevalecerá y dejará de ser un enigma a partir de allí, cuando se subsane y demuestre el error de Miller (que carecía de la experiencia clínica de Black) y se reconozca la relación directa de las bacterias de la placa con la localización de la caries en el diente. Confiemos en que nuestra visión de las caries, incluida la visión de un ecosistema bucal, no sea una superstición más que futuras investigaciones desvirtúen. Mientras tanto, es un buen punto de partida para un trabajo mejor para el paciente, en que caben mejores sistemas de prevención o de acción mínima. CIRUGÍA ¿Sabe usted qué es la endocarditis infecciosa? Fang Yee Chee, Choon How How (Singapore Med J 2013; 54(1) : 12) nos recuerdan que endocarditis Infecciosa (IE) es una enfermedad


51

rara, potencialmente letal, más común en la válvula mitral, luego en la aórtica. La causa habitual es el Streptococcus viridans, frecuente en la boca (> 30% de los casos). ¿Sabe qué importancia tiene esto en su consultorio? Los pacientes con cardiopatía isquémica, al someterse a procedimientos odontológicos pueden sangrar. Habrá que decidir entre los riesgos de la cesación de una terapia antiplaquetaria y el de una hemorragia. Es tradición el uso de profilaxis antibiótica como rutina en estos pacientes. Su base residía en estudios que mostraron bacteriemias durante el tratamiento dental. Pero, esas bacteriemias transitorias las causan también actividades cotidianas, higiene dental (20%–68%), uso de palillos de madera (20%–40%) y aun la masticación (7%–51%). Todo más común que la odontología. Más, la endocarditis postodontológica es rara, y no está probado el beneficio de la profilaxis antibiótica. Más importante es una rutina de profilaxis previa. El riesgo por el uso del antibiótico excede el beneficio en la mayoría de los casos: 1/100,000 a 1/1,000,000 en pacientes con valvulopatía y 1/14,000,000 en general. Sólo se recomienda en pacientes con previa IE o prótesis valvular, transplantes valvulopatía cardiaca y algunos con cardiopatía congénita. En tal caso, el régimen preferido es amoxicilina 2 g por boca, 30–60 minutos antes. Los alérgicos a la penicilina o ampicilina pueden recibir clindamicina (600 mg), azitromicina (500 mg) o


52

claritromicina (500 mg). Cuando no puedan tomar ampicilina intravenosa o intramuscular (600 mg). 1. La profilaxis antibiótica solo está recomendada en pacientes con cardiopatías de alto riesgo de IE en procedimientos odontológicos de alto riesgo. 2. La IE estará mejor prevenida con una buena limpieza profesional que con la profilaxis antibiótica, pues la bacteriemia transitoria es más común en las actividades cotidianas, como la higienización o la masticación. 3. El riesgo de reacciones adversas a los fármacos supera los beneficios del antibiótico en la prevención de IE en pacientes de riesgo de bajo a moderado. 4. La cirugía dental y otras no cardíacas en general se pueden hacer en pacientes que toman una aspirina diaria. 5. Los pacientes coronarios con antiplaquetarios requieren consulta con el cardiólogo antes de cualquier cirugía.

CLÍNICAS ¿Sabe usted con qué frecuencia y con qué características se presenta el trauma dental ocupacional? Trullás JM et al (Occup Med (Lond). 2012 dic 23) en todos los pacientes con trauma ocupacional dentario vistos en el Hospital de Barcelona entre enero 2000 y diciembre 2006, registraron sus características, tipo de trabajo y naturaleza del trauma, incluyendo la causa del accidente, extensión del trauma, razón para la consulta dental y días licencia por enfermedad. La frecuencia de este trauma fue de 1,71 por 1000 accidentes ocupacionales atendidos y estaba en relación con


53

la ocupación. En la seguridad fue de 7,37 por 1000 y 2,01 en el transporte. La frecuencia fue similar en ambos sexos. El más común mecanismo causal fue el impacto directo (38%), un accidente de tránsito (29%) y fallas en el mismo nivel (16%). Hubo diferencias por género y tipo de trabajo: la mayoría fracturas dentarias (54%), con un 67% que requirió atención dental. Se limitaron a la boca en el 52% de los casos, de los que un 8% requirió liceencia, de 23,0±21,8 días0. ENDODONCIA ¿Sabe usted usar el irrigador con el nuevo sellador bioceramico? Éste NO ES el irrigador endodóncico Se aplica en la boca… solamente

Shokouhinejad N et al (Iran Endod J 2013 inv;8(1):10-3) evaluaron los efectos de diferentes protocolos de irrigación sobre las paredes del conducto en cuanto a resistencia adhesiva usando EndoSequence BC Sealer, un nuevo sellador biocerámico. Obtuvieron, tras inmersión en NaOCl al 5.25% por 20 min, y usar 1, 17% EDTA (1 min); 17% EDTA (1 min) + 5.25% NaOCl (5 min); 3, 17% EDTA (1 min) + 2% chlorhexidine (CHX) (5 min); y 4, 17% EDTA (1 min) + sol fis (5 min), que no había diferencias significativas entre los grupos en cuanto a resistencia adhesiva (P=0.203), que fue cohesiva en todos los grupos. Concluyeron que la aplicación de 17% EDTA alone or


54

followed by 5.25% NaOCl, 2% CHX o sol fis resultaba en una adhesión similar del EndoSequence BC Sealer a las paredes dentinarias.. ¿Sabe usted qué es mejor para remover guta, si H-File y ProTaper y cloroformo o no? Khalilak Z et al (Iran Endod J 2013 inv;8(1):6-9) instrumentaron 60 premolares mandibulares de un conducto y curvatura inferior a 30 grados y obturaron lateralmente con gutapercha condensada y AH26. A las 2 semanas removieron la guta con lima H y ProTaper, con cloroformo o no. No hubo significativas diferencias en remanente de gutapercha y sellador, pero el cloroformo acortó el tiempo de retratamiento. ProTaper dejó una cantidad menos significativa que la lima H (P<0.05). El tiempo requerido fue significativamente diferente entre los grupos estudiados (P<0.001). En conclusión, los ProTaper de Ni-Ti fueron más eficientes y rápidos para remover gutapercha que la lima H. ESTÉTICA ¿Conoce usted el efecto del tipo de perno y de las técnicas de restauración sobre las tensiones y la resistenccia a la fractura en raíces incisivas en embudo?… Gisele Rodrigues da Silva; Paulo César de Freitas Santos-Filho; Paulo Cézar Simamoto-Júnior; Luis Roberto Marcondes Martins, Adérito Soares da MotaI y Carlos José Soares Resulta muchas veces un desafío restaurar dientes tratados con conductos infundibuliformes (i). Los AA evaluaron el efecto del tipo de perno [perno, perno, perno, NO poste] y la restauración en raíces debilitadas por esa forma en embudo. A 105 raíces tratadas (bovinas) de incisivos (15 mm) las dividieron en 7 grupos (n=15).


55

Fig. 1. Los tres tipos de raíces y dimensiones. Dos de control (C) con raíces intacts restauradas con PCM (pernos colados y muñón) o con PFV (pernos de fibra de vidrio). Los 5 experimentales fueron (In) raíces infundibuliformes restauradas con PFV+PFA (PFV asociados a pernos de fibras de vidrio accesorias), PFV+RC (PFV anatómico, rebasado con composite) y PFV+PFA (PFV anatomizados con resina, más PFA). Todos fueron restaurados con coronas metálicas.

Fig. 2. Los 7 grupos ilustrados; en el trexto están las siglas en castellano. Negro, metal: gris, cemento; blanco, composite


56

No hubo significativas diferencias en valores para la tensión. Los PCM presentaron la menor resistencia a la fractura y los más catastróficos fracasos en raíces i. Los PFV asociados con composite o con pernos accesorios de fibra parecen ser un método efectivo de mejorar el comportamiento biomecánico de las raíces i. En la última década, los pernos de fibra prefabricados han ganado popularidad y han sido usados como buen sustituto para los metálicos colados. Porque se unen adhesivamente a la estructura dentaria y tienen un módulo de elasticidad más próximo al de la dentina, y así proveen una distribución más adecuada del estrés y reduce la incidencia de fracturs catastróficas. Las raíces pueden resultar debilitadas si quedan en forma de amplio embudo (infundibuliformes) de resulta de recidivas alrededor del perno, o por sobrepreparación e instrumentación del conducto, o porque la pulpa se necrosó antes de la formación en los niños. La raíz i resultante tiene paredes finas, demasiado débiles para soportar las fuerzas normales masticatorias, i. e., susceptibles a fracturas. Asemás, los conductos tan amplios y en embudo generan pernos no retentivos. Si se usa un perno prefabricado, el exceso de espacio en el conducto será ocupado por un gran volumen de cemento, una debilidad potencial y un compromiso a futuro. De ahí las propuestas de rellenar el espacio radicular con materiales, como cemento de ionómero vítreo, composite y pernos de fibra accesorios. Los AA tomaron 105 raíces bovinas similares. La porción coronaria fue seccionada y los conductos preparados con fresas Gates-Glidden: no. 2 (Ø 0.54 mm) y 3 (Ø 0.83 mm) para todo el conducto, y no. 4 (Ø 1.10 mm) para el tercio cervical. Los tratamientos fueron terminados con guta y cemento, y desobturados para perno. La preparación se completó con escariador no. 5.


57

Se formaron 7 grupos (n=15), como se vio más arriba y a los experimentales se les ensanchó la entrada con diamante no. 4137 (KG Sorensen; 2.5 mm diam) en baja velocidad, hasta 9 mm verticales, lo que dejó un ancho aproximado de 1 mm en la dentina coronaria. En todos los especímenes se trazó un zuncho circunferencial de 2 mm de altura y 0.5 mm de profundidad con diamante no. 2215 (KG Sorensen) (Fig. 1). Los grupos de control y los demás debilitados aparecen más arriba y en la Fig. 2) Los pernos muñones colados (grupos 1 y 3) fueron hechos con una técnica directa usando moldes de acrílico (Duralay) y colados en Ni-Cr. Las coronas fueron estandarizadas y todas del mismo metal. Los pernos de fibra de vidrio prefabricados (Reforpost RX no. 3; 85% fibra y 15% epoxi) usados en los grupos 2, 4, 5, 6 y 7 medían 1.5 mm de diámetro a nivel corona y 1.1 mm en apical. Los pernos accesorios de fibra (grupos 5 y 7) tenían 70% fibra y 30% epoxi (Reforpin, Ângelus), de estas dimensiones: no. 3 (corona Ø 1.45 mm; apical Ø 0.55 mm) y no. 1 (corona Ø 1.1 mm y apical Ø 0.5 mm). Cementado: grabado de los conductos con fosfórico al 37% (Dentsply), 15 s, lavado, secado con puntas absorbentes (Dentsply). Dos capas de primer (Adper Scotchbond Multi Purpose, 3M ESPE) con micropincel. Aire suave 20 s, y el adhesivo (Adper Scotchbond Multi Purpose, 3M ESPE). Eliminación de exces de adhesivo con micropincel limpio. Fotoactivación por 20 s en cervical radicular, paralela al eje longitudinal (halógena - 800 mW/cm2 (XL 3000, 3M ESPE). El perno fue limpiado con alcohol y micropincel; secado, silanizado (Silano, Ângelus). El cemento fotocurado, según (Cement Post, Ângelus) instrucciones e introducido en el conducto con lentulo (Dentsply Maillefer) a baja velocidad. El cemento fue puesto en el


58

perno y éste asentado a carga constante (500 g) durante 5 min. El exceso fue removido al min. En el grupo 5, antes de polimerizar, al perno principal (RX no. 3) se lo posicionó en el centro del conducto y se introdujeron 4 accesorios no. 3 y 3 no. 1 alrededor. En el grupo 6 y el 7, antes del protocolo adhesivo, se tomó una impresión del conducto con poliéter (Impregum F, 3M ESPE). Para reproducir el conducto, se usó silicona (CIS - 745, Technology Inc., Taiwan.). En el grupo 6, el perno principal fue posicionado en el centro de la copia del conducto y se insertó composite (Filtek Z250, 3M ESPE) y se fotoactivó con halógena (XL 3000, 3M ESPE), 40 s. Se retiró el perno adaptado y se sobrepolimerizó otro 1 min. En el grupo 7, el mismo protocolo del grupo 6; pero, antes de polimerizar, se introdujeron 4 accesorios no. 3 y 3 no. 1 alrededor del conducto copiado rellenando con composite. Los grupos de pernos de 6 y 7 fueron retirados de ese modelo y cementados con el protocolo descrito para los otros grupos. La estandarización del muñón de composite se logró usando una matriz de acetato construida al vacío con un molde de policarbonato (Nucleojet, Ângelus). Se usó la técnica incremental con el composite (Filtek Z250, 3M ESPE); cada incremento polimerizado 40 s. En los grupos con érnos de fibra, se usó este método. El tallado de los especímenes se hizo con diamante redondo (#3215; KG Sorensen) a alta velocidad, bajo agua en spray. Se redujeron 1.5 mm y se dejó para un zuncho de 2.0 mm. Impresión con poliéter (Impregum F, 3M ESPE), vaciadas con yeso piedra Tipo IV (Durone IV, Dentsply Ind. e Com. Ltda.). Las ceras fueron formadas con silicona (Aerojet, São Paulo, Brasil) como molde con la forma de un central, elñ mismo para todas. Echaron la cera fundida en el material de silicona, insertaron el diente y dejaron


59

enfriar. Colaron en Ni-Cr (Kromalit, Knebel) (9,11). Cementaron con el protocolo usado para los pernos.

Fig. 3. Modos de fracaso El modo de fracaso (Fig. 3) fue clasificado de acuerdo con el grado de destrucción de la raíz en favorable (reparable), en el tercio cervical, oblicuo de lingual a vestibular(Tipo I) o vertical en bucal (Tipo II) o (no reparable). Las fracturas catastróficas eran oblicuas de lingual a bucal en el tercio medio (Tipo III) o apical(Tipo IV) y vertical en bucal (Tipo V). Los grupos de perno y muñón presentaron menor resistencia a la fractura y prevalencia de catastróficos fracasos en infundibuliformes. Los grupos restaurados con rebase de composite o los grupos restaurados con pernos accesorios presentaron fractura similar a los controles y más reparables. Los pernos colados en raíces en embudo mostraron menor resistencia y más catastróficas fracturas que los controles. Dieron mejores resultados los pernos de fibra con pernos accesorios que los de fibra sola. El cemento es un punto débil que se reduce con el agregado de los pernos accesorios. La mayoría de los casos están asociados con el uso de pernos que transmiten la luz al refuerzo radicular. Composite, asociado o no con pernos accesorios después de enrollarlos en forma indirecta (grupo 6 y 7). Esta técnica previene el estrés de contracción en la interfaz adhesiva en comparación con el relleno directo en el


60

conducto. Este buen comportamiento podría ser el resultado de las características intrínsecas del composite. La resina usada es un material compacto, compuesto por 82% de partículas de carga (zirconio y silicio) de gran microdureza y resistencia tensil transversal. Las raíces en embudo rellenadas con composite y/o pernos accesorios de fibra presentaban una menor incidencia de fracturas catastróficas comparando con pernos muñones colados. El uso de pernos de fibra asociados a composite o a fibras accesorias parecería ser un método efectivo de mayor resistencia a la fractura y que sea reparable. ¿Sabe usted qué influye sobre la sensibilidad dentaria después de un blanqueamiento? Moncada G et al (Oper Dent 2013 feb 7) lo contestan. A 87 voluntarios, sin restauraciones anteriores y sin blanqueamientos previos ni lesiones cervicales no carioas ni dolores. Tampoco embarazadas ni amamantando, ni hipoplasia TF3, o manchas de tetraciclina o fluorosis, malposiciones, ortodoncia en marcha, enfermedad periodontal ni ingestión de analgésicos/antiinflamatorios, los dividieron en 3 grupos aleatorios: Grupo A (n=25) tratado con H2O2 al 15% y dióxido de titanio nitrogenoso más fotoactivación (Lase Peroxide Lite, DMC); Grupo B (n=27) tratado con H2O2 al 35% dióxido de titanio nitrogenoso más fotoactivación (Lase Peroxide Lite, DMC), y Grupo C (n=35) tratado con H2O2 al 35% sin fotoactivación. La sensitibilidad (TS) dentaria registrada fue la manifestada por el paciente, antes, después y a los 7 días. No hallaron diferencias en sensibilidad entre B y C. No hallaron correlación entre el espesor del diente y la sensibilidad inmediata (Rho=-0.088, p=0.563). En


61

conclusión, los incrementos en la concentración del blanqueador directamente afectó la sensibilidad, y la activación con LED/láser y el espesor dentario no estuvieron correlacionados con la sensibilidad dentaria postblanqueamiento. GERODONTOLOGÍA ¿Sabe usted cuánto influye la saliva en la salud de nuestros mayores? de Lima Saintrain MV y Gonçalves RD (Gerodontology 2013 feb 5) El flujo salival y el pH interfieren en la salud de las personas mayores y el uso de medicinas influeye sobre los resultados de los tests. A 68 mayores residentes en una institución se les realizaron tests salivales, metodología Bo Krasse. Para el pH, la tira Universalindikator - Merck. Se les presentó un cuestionario y se procedió según mediciones y estadísticas pertinentes. De los 68 ( 70,4 años, SD ± 7,27), el 80% mostró normal su pH. El flujo salival fue: muy bajo, 32.3%; reducido, 41.2%; y normal, 25.5%; un 30,9% señaló xerostomía; un 22.1% problemas con el gusto; 17.6%, disfagia; y 14.7%, boca urente. El 76.5% usaba medicaciones. Hubo significancia estadística en uso de medicaciones y boca seca (p = 0.015). También entre flujo salival y uso (p = 0.048), sensación de boca seca (0.018) dificultad para deglutir (p = 0.046) y pH no estimulado y boca seca (p = 0.003), dificultad de deglución (p = 0.006) y boca urente (p = 0.014). ¿Sabe usted si vale lo de un ojo por un diente? Kiderman A y Tair JA (Gerodontology 2013 mar;30(1):83-4) quisieron saber si el mandato bíblico es real y si existe un vínculo entre una extracción y complicaciones intraoculares. La literatura describe estas intraoculares tras diferentes procedimientos odontológicos, como


62

desprendimiento de retina y hemorragia vítrea con una apropiada anestesia. IMPLANTOLOGÍA ¿Sabe usted cuál es la influencia de la profilaxis antibiótica sobre el postoperatorio de los implantes? Los dublineses Nolan R, Kemmoona M, Polyzois I y Claffey N (Clin Oral Implants Res 2013 feb 13) realizaron un estudio prospectivo de doble ceguera aleatorizado con 55 pacientes para cirugía implantaria a quienes suministraron antibiótico (27 del grupo experimental; 3 g amoxicilina una hora antes) o placebo (control). No suministraron antibióticos postoperatorios. Por 1 semana postoperatoria llevaron un diariode su estado. Se registraron signos de morbilidad (tumefacción, lesión, supuración y dehiscencia). Oseointegración: vigilada hasta 3-4 meses postoperatorios. Se vio que el uso de antibióticos profilácticos preoperatorios puede resultar en mayor supervivencia de los implantes (100% vs. 82%). Cinco fracasos en los controles, ninguno en los experimentales (P = 0.0515). No hubo significativas diferencias en los signos de morbilidad 2 y 7 días postoperatorios. ¿Sabe usted qué es mejor para sostener una sobredentadura, si 4 o 6 implantes posteriores y barra? Slot W, Raghoebar GM, Vissink A y Meijer HJ (Clin Oral Implants Res 2013 feb 13) deducen de su estudio clínico que el uso de 4 implantes y barra posteriores es tan bueno como el empleo de 6. MATERIALES ¿Sabe usted si se pueden usar cubetas no individuales y vaciados en una semana en impresiones de polivinilsiloxano


63

monofásico? Rajapur A, Dixit S, Hoshing C y Raikar SP (J Contemp Dent Pract 2012) hicieron un modelo de metal con dos pilares como para una PPF. Con cubetas para impresiones de fábrica con espacios de 2, 4 y 6 mm tomaron impresiones de polivinilsiloxano. Las vaciaron en yeso piedra en 1 y 24 h y en 7 días. Indican quelas impresiones con 2 y 4 mm de espacio produjeron modelos más exactos que con 6 mm; pero no fue significativa la desviación en las dimensiones mesiodistal y bucolingual con esos tres espacios; pese a que se redujo la distancia entre pilares y la altura de éstos (p = 0.001 y p = 0.024) con 6 mm. No fue significativa la diferencia hallada por vaciado en 1 hora o 24 y en 1 semana. Clínicamente, esto significa que se pueden usar las cuvetas de stock y que no hay problemas por vaciado a los 7 días. ¿Sabe usted que no debe poner TNT sino TMT para adhesión en vez de explosión? Bharat J et al (J Contemp Dent Pract 2012 nov 1;13(6):850-5) decidieron probar el efecto de triclorometano (TMT) y al 30% v/v y solvente monómero para mejorar la adhesión entre acríñlico de uniones cruzadas y bases protéticas termocuradas. Usaron para las bases Trevalon HI y DPI Tuff más el material para base de alto impacto DPI Quick Set, en 3 grupos, con 30 especímenes c/u y 5 diferentes métodos. Aplicaron el TMT con monómero por 1 minuto a los especímenes experimentales B, C, D y ;E. A fue control. No hubo significativas diferencias en resistencia adhesiva. Pero el control dio más fracasos adhesivos. Concluyeron que era preferible aplicar la mezcla al hombro del diente artificial.. MISCELÁNEAS ¿Sabe usted si más corta es mejor?


64

Al respecto, Oliver Wendell Holmes, médico, ensayista, poeta, educador, dijo: Yo nunca usaría una palabra larga donde una corta cumpliría el propósito. Sé de profesores en este país que 'ligan' arterias. Otros solo las atan y la hemorragia cesa igualmente bien. ¿Qué sabe del Homo sapiens y de los neanderthalensis que nos rodean? Si a usted le interesa, como a nosotros, saber un poco de la vida de las especies humanas que nos precedieron, y de cuyas dentaduras hemos escrito en previas MISCELÁNEAS, podrá aprovechar esta breve información. Si no, pase a otra cosa, más práctica. El término Homo neanderthalensis («hombre del Neandertal») fue propuesto en 1863 por el geólogo William King en una conferencia de la Asociación Británica para el Avance de la Ciencia, Sin H es la forma recomendada por el Diccionario Panhispánico de Dudas. Es una especie extinta del género Homo que habitó Europa y partes de Asia occidental desde hace 230 000 hasta 28 000 años atrás, durante el Pleistoceno medio y superior y culturalmente integrada en el Paleolítico medio. En un periodo de aproximadamente 5000 años se cree convivió paralelamente en los mismos territorios europeos con el Hombre de Cro-Magnon, primeros hombres modernos en Europa. Sus características definidoras, a partir de los huesos fósiles descubiertos hasta ahora (unos 400 individuos), son: esqueleto robusto, pelvis ancha, extremidades cortas y robustas, tórax en barril, arcos supraorbitarios resaltados, frente baja e inclinada, faz prominente, mandíbulas sin mentón y gran capacidad craneal —


65

1550 cm³—. Vivían en grupos sociales organizados, formados por alrededor de unos treinta miembros casi todos con parentesco (clanes), dominaban el fuego y podían fabricar herramientas rústicas que incluían huesos y piedras. Su cerebro era igual o incluso más grande que el de los hombres modernos. Un neandertal promedio podría alcanzar unos 1,65 m, era de contextura pesada, dentadura prominente y musculatura robusta. Los neandertales podían dar grandes mascadas a su alimento gracias a una mayor apertura bucal. El comienzo de la historia del hombre de Neandertal es también el inicio de la paleoantropología. En agosto de 1856 fue descubierto el espécimen que luego sería conocido como Neandertal 1. El lugar fue la cueva Feldhofer en una zona encañonada del valle del río Düssel, cerca de Düsseldorf, Alemania, que se llama valle de Neander (en alemán Neandertal), tomado del compositor y teólogo Joachim Neander. Relación con Homo sapiens Debido a su elevada capacidad craneal, equivalente a la del humano actual (y muchas veces superior), se le denominó Homo sapiens neanderthalensis durante la mayor parte del s. XX, a pesar de las notables diferencias anatómicas. Su lugar en la clasificación científica ha sido fuertemente debatido, pero el consenso actual lo ubica como una especie aparte. El análisis paleontológico cráneo-facial dental parece apuntar que la divergencia entre neandertales y humanos actuales ocurrió hace un millón de años. La secuencia completa del genoma mitocondrial de los neandertales se logró en 2008. Los genomas de H. sapiens y H.


66

neanderthalensis coinciden en un 99,5 %. El grado de diferencia filogenética entre los neandertales y los humanos modernos confirma que los primeros no eran antepasados directos de H. sapiens. La conclusión aceptada de que Homo sapiens no desciende de H. neanderthalensis no descarta que haya tenido lugar un pequeño aporte neandertal al acervo genético de los humanos modernos. Alimentación Los neandertales eran recolectores-cazadores, existiendo pruebas de consumo de grandes animales, como los mamuts. En la segunda década del siglo XXI se encontraron restos de consumo de marisco de hace unos 150 000 años de antigüedad en un yacimiento de España, actividad que hasta ese entonces se creía exclusiva de H. sapiens.

ODONTOPEDIATRÍA ¿Sabe usted si el nuevo carbómero vítreo resulta en primarios desastroso, o no? Cehreli SB et al (Eur J Dent 2013 en;7(1):15-21) fueron tan categórico en sus resultados que sólo cabe de cir, en pocas líneas: SÍ, la microfiltración fue severa y resultaron catastróficas las grietas internas que se produjeron. ¿Sabe usted si cada siglo cambia la maduración de los dientes? Jayaraman J et al (Am J Hum Biol 2013 feb 5) lo investigaron en el sur de China, con 400 R-x de niños nacidos en 1981 y en 2001. En los superiores, los niños mostraron una maduración avanzada, y más las niñas. En los inferiores, no hubo significativas diferencias, pero sí hubo mayor adelanto en las


67

niñas. Variaciones observadas en el desarrollo por grupos de dientes indican la necesidad de incluir todos los dientes para observar cambios secuales. ¿Sabe usted si más corta es mejor? ¿Sabe usted qué es mejor, protección indirecta o esterilización amtibiótica de caries profunda en molares primarios inferiores? Trairatvorakul C y Sastararuji T (Int J Paediatr Dent 2013 en 24) os ilustran desde Tailandia.

Tras comparar en 50 niños de 3 a 8 años hidróxido de calcio usado en la protección indirecta de la pulpa y 3 antibióticos mezclados (3Mix-MP) para caries profunda de manera no invasiva y con vitalidad, no hallaron diferencia significativa estadísticamente en éxitos con uno u otro tratamiento de la pulpa en molares primarios inferiores a los 6-11 meses o a los 12-29. ORTODONCIA ¿Sabe usted si por la ortodoncia se producen cambios a nivel del cóndilo mandibular en las mujeres? Dres. A. Casasa Araujo, L. Córdoba Posso, M. Fernando Díaz y M. Gurrola Martínez (Revista Nacional de Odontología Mexico Año 2 Vol. V 2010)


68

Anatomía normal de la articulación temporomandibular ATM

Figura 1. Estructuras anatómicas de la articulación temporomandibular. 1. Cóndilo mandibular 2. Disco articular 3. Cavidad glenoidea 4. Cóndilo del temporal 5. Conducto auditivo externo La articulación temporomandibular (ATM), en su nivel más básico, representa una forma de istmo anatómico, que puede considerarse formado conceptualmente por los dos grandes huesos de la cabeza: el hueso craneomaxilar por arriba y el hueso mandibular por abajo. Como tal, también actúa como mecanismo de canalización que absorbe parte de los miles de golpes que la carne recibe [W.S]. Con la mediación de un menisco fibrocartilaginoso elástico, soporta la carga biomecánica crónica de alto grado, ya que a la naturaleza no le gusta [antromorfistamente hablando] que exista fricción entre ambos huesos sin resguardo. Como todas las articulaciones del organismo, admite el movimiento de partes adyacentes mediante una simple rotación. Sin embargo, permite también algo que es casi exclusivo del hombre moderno: el fenómeno de la traslación. Todo el conjunto del menisco cóndilo es capaz de moverse en masa desde una localización original en la fosa glenoidea, de


69

forma que toda la mandíbula se pueda mover coordinadamente, no sólo hacia arriba y abajo, sino también hacia adelante y atrás, a la vez que se mantiene la excelente capacidad de absorción de choque del cóndilo sobre la eminencia durante el proceso entero. En años recientes, la ATM recibió mucha atención de los investigadores a gran escala, quienes señalan que a menudo genera signos y síntomas que pudieran indicar una disfunción en el sistema. Con gran frecuencia se comunican chasquidos, estallidos, crepitación, fijación, dolor e inestabilidad; asimismo, son muchos los factores que causan disfunción. El hecho de que los regímenes terapéuticos resultantes se enfoquen o no en el origen del síntoma es una cuestión abierta todavía polémica. Los ruidos articulares son clics o crepitaciones. Un clic es un ruido único de corta duración. Si es de intensidad considerable se le denomina pop. La crepitación es un ruido múltiple, como de gravilla, que se describe como un chirrido de carácter complejo. La mayoría de las veces se asocia con alteraciones osteoartríticas de las superficies articulares. La ATM es el principal centro adaptativo para determinar la relación intermaxilar en los tres planos del espacio. La degeneración progresiva o la hiperplasia de uno o de ambos cóndilos pueden dar como resultado una discrepancia intermaxilar sustancial en las dimensiones sagital, vertical y frontal. Es bien sabido que la ATM crece y se desarrolla en respuesta al crecimiento facial. La mandíbula se adapta a cambios alargándose y manteniendo relaciones dentales intermaxilares. Sin embargo, si la ATM del adulto experimenta un cambio degenerativo bilateral, sintomático o no, la longitud puede reducirse, con el resultado de una cara más corta y más convexa. Las condiciones artríticas están ligadas generalmente a alteraciones morfológicas de las


70

articulaciones; como consecuencia de una degeneración articular, presentan una gran tendencia a producir chasquidos, crepitaciones, trabamientos y desviaciones en apertura, entre otras disfunciones. Durante años, un cóndilo que no se encontraba centrado en la fosa de la articulación era relacionado con signos y síntomas de un trastorno interno de la ATM. Como consecuencia, la posición céntrica del cóndilo ha sido considerada un signo de la adecuada interposición de sus componentes; es por ello que se han hecho muchos esfuerzos para llevar al cóndilo hacia la posición céntrica, para aliviar los síntomas en aquellos pacientes con dolor bucofacial y con trastornos internos de la ATM La película más adecuada para obtener información diagnóstica es la radiografía panorámica. Ésta permite al odontólogo observar un área vasta del maxilar superior y la mandíbula en una sola placa Un concepto importante que se usa para cualquier tipo de orientación es que la parte superior de la cavidad glenoidea sea simétrica. Así, se dice que el cóndilo está simétricamente orientado si el espacio anterior y el posterior a él son iguales, dado que usualmente el cóndilo está situado en una posición central dentro de la cavidad glenoidea. Cuando hay destrucciones o alteraciones unilaterales o bilaterales de los cóndilos, se debe ponderar la actitud que se tomará debido a la limitación que presenta toda la región de la articulación temporomandibular. Para esos casos, es necesario solicitar radiografías específicas de la ATM, a fin de comprobar las alteraciones observadas en la radiografía panorámica. En el campo de la imagen panorámica rotacional se han desarrollado equipos para diversas necesidades muy específicas, entre los que se cuentan los programas destinados especialmente para captar la ATM. Estas imágenes son más confiables ya que ofrecen más claridad al


71

momento de diagnosticar alteraciones osteofíticas en la articulación temporomandibular. También son útiles para observar la morfología condilar, alteraciones de forma en pacientes con desórdenes temporomandibulares (DTM) y prevalencia de anormalidades condilares en personas con o sin DTM. Otro de los beneficios es la posibilidad de reconocer asimetrías a nivel de los cóndilos mandibulares. El manejo de la reabsorción condilar progresiva es verdaderamente controversial; las decisiones correctas para su manejo dependen de un adecuado diagnóstico y plan de tratamiento. El ortodoncista debe evitar tratamientos que puedan alterar de modo patológico la acción temporomandibular, o bien, desencadenar disfunciones predispuestas a este problema y que hasta ese momento estaban equilibradas. El empleo indiscriminado de ciertos aparatos y movimientos ortodónticos puede resultar especialmente peligroso para la acción temporomandibular, bien porque estén incorrectamente diseñados o porque se apliquen mal. La utilización de elásticos intermaxilares puede resultar adversa por su poder extrusivo, especialmente los elásticos asimétricos.9 La prevalencia de los DTM es tres veces mayor en mujeres que en hombres. El bruxismo juega un rol significativo en los DTM y en los síntomas craneofaciales referidos. El íntimo nexo entre la actividad masticatoria disfuncional como el bruxismo, los DTM y el estrés psicológico (ansiedad) abren la relación causa-efecto entre ellos y los trastornos craneofaciales. El presente estudio fue descriptivo y transversal. La selección de la muestra fue por conveniencia, con 29 pacientes del sexo femenino, de 16 a 42 años de edad, tratadas ortodóncicamente, con terminación como casos boards, de los años 2000 al 2005. El método de registro se basó en las radiografías panorámicas de


72

inicio y final del tratamiento. Se trazó el máster de las radiografías panorámicas elegidas para el estudio y se ubicaron puntos anatómicos en ellas, entre éstos el articular (punto más alto del cóndilo mandibular) y el gonión (tomado a partir de dos bisectrices: una proporcionada por una línea que pasa por el borde posterior de la rama ascendente mandibular y otra que toca el borde inferior del cuerpo mandibular). Posteriormente se registró la distancia entre Ar y Go en milímetros, realizando las comparaciones en papel vegetal; así se determinaron los posibles cambios ocurridos en la altura del cóndilo mandibular en dichas pacientes, durante el tratamiento ortodóncico (Figura 2).

Figura 2. Puntos anatómicos Ar y Go y líneas que se utilizaron para la toma de registros Discusión Es de gran importancia considerar los efectos que tiene la mala oclusión sobre la disfunción y alteraciones de la articulación temporomandibular, como la pérdida de los dientes o de la estructura dentaria, originando dolor y cambios osteoartríticos en la ATM. Esta condición puede ser aliviada restaurando la oclusión. Estudios radiográficos de Marton, en el 2002, revelan cóndilos remodelados o desgastados. Algunos cambios patológicos en la cabeza del cóndilo pueden ser observados por medio de la


73

radiografía panorámica, donde se aprecia que el fenómeno de reabsorción condilar consiste en un remodelado funcional de la cabeza condilar y alteraciones en la oclusión. En la presente investigación se pudo observar que las mujeres tratadas ortodóncicamente pueden presentar cambios en la altura del cóndilo mandibular; teniendo en cuenta que este grupo de pacientes es más propenso a padecer desórdenes y alteraciones temporomandibulares, gracias a su condición estrogénica; esto Incluye, claro está, factores como la oclusión y la parafunción mandibular.11,12 De 29 mujeres evaluadas, 10.3% (tres de ellas) presentó cambios positivos, como el incremento de entre 2 y 3 mm en el cóndilo derecho al finalizar el tratamiento ortodóncico. Cinco mujeres (17.2%) experimentaron una disminución en la longitud del cóndilo derecho de entre 2 y 5 mm (Tabla 3). Al evaluar los cambios en la altura del cóndilo izquierdo, se encontró que ocho mujeres (correspondientes al 27%) mostraron un aumento en lalongitud del cóndilo de entre 2 y 3 mm, y una reducción en la longitud de la altura del cóndilo de entre 2 y 5 mm en cuatro mujeres (13.7% de la población total). Conclusiones La ortodoncia es considerada una profesión en la que el diseño de sonrisa y la recuperación de la función oclusal son las prioridades, pero se debe tomar en cuenta que todas esas estructuras dentales se encuentran íntimamente ligadas a un solo sistema, el sistema estomatognático, en el que la ATM juega un papel fundamental y donde un tratamiento ortodóncico bien manejado puede ayudar a mejorar, no sólo la estética del paciente, sino su función. Métodos diagnósticos como la radiografía panorámica pueden ayudar a realizar diagnósticos presuntivos relacionados con cambios osteofíticos en la ATM. En conclusión, 55.1% de la población total evaluada presentó cambios tanto positivos como negativos en la


74

altura del cóndilo mandibular, observados a través de medidas lineales sobre radiografías panorámicas ¿Sabe usted si el apiñamiento anteroinferior se debe a los terceros molares? Dulce Gutiérrez, Raúl Díaz y Erick Villalba (Revista Mexicana de Odontología Clínica Año 2/ Núm. 11/ 2009) El apiñamiento anteroinferior (AAI) es una maloclusión de etiología multifactorial en la que intervienen la herencia, hábitos, dieta, crecimiento facial, longitud y ancho mandibular, tamaño dental, cambios funcionales. Además, los terceros molares (serotinos) pueden producir una fuerza anterior causal. De acuerdo a su etiología, el AAI se puede clasificar en primario, secundario y terciario; este último incluye la erupción del tercer molar. Clínicamente, el AAI se clasifica en leve (menor de 3 mm), moderado (de 3 a 5 mm) y grave (mayor de 5 mm). Se ha sostenido que los terceros molares mandibulares pueden generar una fuerza anterior o movimiento mesial de los dientes posteriores, con la consecuencia del apiñamiento de los incisivos inferiores, sin embargo, esta fuerza mesial no puede ser detectada fácilmente. Pacientes y métodos Se revisaron los 2530 expedientes del Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM de pacientes ingresados durante los años 1998 a 2006 (muestra total disponible). Se incluyeron personas cuya edad iba de los 20 a los 25 años, sin extracciones ni cirugía de dientes permanentes, sin tratamiento


75

de ortodoncia ni ortopedia y que además contaran con ortopantomografía y modelos de estudio. Fueron excluidos los portadores de prótesis y con síndromes de cabeza. Calibración Se calibró una evaluadora con una muestra de 10 expedientes que cumplieron los criterios de selección. En la medición de los modelos de estudio se calibró con la colaboración del coordinador del Departamento de Ortodoncia de la División de Estudios de Posgrado de la Facultad de Odontología de la UNAM; se obtuvo una concordancia entre observadores de r=0.867, y en las ortopantomografías el diagnóstico de los terceros molares fue calibrado con ayuda del coordinador del Departamento de Imagenología de la misma Facultad; hubo una concordancia entre observadores de k=0.925. Medición del apiñamiento Para medir el apiñamiento en los modelos de yeso se determinó el espacio disponible y el necesario tal como lo describe Moyers. Espacio disponible: se midió de la cara distal del canino inferior derecho a la cara distal del canino inferior izquierdo, por encima del borde incisal, con la ayuda de un alambre de latón calibre 0.024, el cual fue amoldado al hueso basal. Posteriormente se estiró para obtener la longitud anterior mandibular en milímetros Espacio necesario: se midieron los anchos mesiodistales entre los dos puntos de contacto de cada uno de los seis incisivos mandibulares, para lo cual se utilizó un compás de puntas finas y se sumaron cada una de las medidas obtenidas


76

La diferencia en milímetros entre el espacio necesario y el espacio disponible fue la magnitud del apiñamiento anteroinferior. Diagnóstico de los terceros molares Las radiografías panorámicas fueron examinadas a través de un negatoscopio a fin de diagnosticar la presencia de los terceros molares. La información recabada se capturó en la base de datos correspondiente mediante el programa estadístico SPSS 12.0. Resultados Se realizó un estudio transversal de 93 expedientes clínicos que cumplieron con los criterios de selección. En ellospredominó el sexo femenino (64.5%), el estado civil soltero (98.9%), la ocupación estudiante (93.5%) y el grado de escolaridad profesional (82.8%). Las edades de la población fueron de 20 a 25 años y la media fue de 21 años; la mayoría de los pacientes tenía 20 años (33.3%). Prevalencia de terceros molares inferiores En la población estudiada se encontró que fue más frecuente la presencia de ambos terceros molares (74.2%) que de un solo molar (4.3%) Apiñamiento Noventa por ciento de la muestra presentó apiñamiento anteroinferior; el apiñamiento mostró una media de 4±3.7 mm, con un intervalo de -7.2 a 17 mm. Gradación del apiñamiento


77

Se retabularon las dimensiones del apiñamiento de acuerdo a la clasificación de Harfin. La proporción más frecuente fue la del apiñamiento grave (55%). Discusión Proporción de pacientes con apiñamiento En la muestra estudiada, 90% presentó apiñamiento anteroinferior, datos mayores a los reportados por Lundstrom13 (50%), Moorrees14 (48.3%) y Buschang15 (30%) en diferentes poblaciones. Sin embargo, Canut refiere que la proporción de apiñamiento puede ir desde 50% (en la población general) hasta 90% (en la población que acude a tratamientos dentales), donde el límite superior concuerda con nuestros resultados. Destaca que los individuos estudiados acudieron espontáneamente al servicio de ortodoncia debido a su necesidad de alinear sus dientes y mejorar su aspecto y función. En 55% de los pacientes que presentaron apiñamiento éste fue grave (mayor de 5 mm), porcentaje mayor al mencionado por Buschang, quien reporta 17% de apiñamiento severo ≥7 mm. Apiñamiento con relación al número de terceros molares presentes De la población estudiada, 21.5% mostraba apiñamiento sin la presencia de terceros molares, resultado que apoya el planteamiento de Profit, quien menciona que el apiñamiento también se observa en individuos con ausencia de terceros molares, por lo que la presencia de éstos no es fundamental para que exista tal apiñamiento. Asociación entre apiñamiento y presencia de terceros molares


78

Aproximadamente 3,2% de la población presentó apiñamiento anteroinferior con la presencia de un solo serotino, en tanto que 65.6% tuvo apiñamiento ante la presencia de ambos terceros molares. En 68.8% de los casos de población estudiada que tenían uno o ambos terceros molares existió apiñamiento anteroinferior. Nuestros resultados no muestran asociación entre la presencia de terceros molares y el apiñamiento, lo que es coincidente con lo mencionado por Buschang en una muestra de mexicanos, blancos y negros. Linquist y Thilander reportan la obtención de 0.16 mm de espacio mandibular disponible si se realiza la extracción de terceros molares; por su parte, Vego encontró una diferencia de 0.8 mm en pacientes con y sin terceros molares, y Harradine refiere 1 mm de diferencia. Cabe hacer notar que las diferencias encontradas por estos autores son menores a un milímetro y sus resultados no son estadísticamente significativos. En caso de agenesia de terceros molares puede existir apiñamiento por diferentes factores, ya sean de tipo congénito o ambiental que ocasionan que los dientes no se puedan colocar normalmente en los maxilares o puede deberse –según Bjork– a un incremento mandibular más que a la presencia de los terceros molares. Aunque Canut no descarta la influencia, tampoco presenta datos que evidencien el papel de los cordales en el apiñamiento terciario, cuya acción podría estar combinada con otros factores causales. Conclusión El tercer molar tiene un efecto sin significancia estadística en la alineación de los incisivos, es decir, no existe una asociación entre estos factores, ya que la presencia de terceros molares no explica el apiñamiento anteroinferior.


79

PATOLOGÍA ¿Sabe usted resolver el dilema diagnóstico del adenoameloblastoma? Laheji A et al (J Contemp Dent Pract 2012 nov 1;13(6):925-9), desde la India, señalan la frecuente confusión diagnóstica con un quiste dentígero y nos cuentan que el adenoameloblastoma o tumor adenomatoideo odontogénico (AOT) es una lesión no poco común, benigna, epitelial de origen odontogénico, en la región anterosuperior, que afecta sobre todo a jóvenes y más a las mujeres.

¡Sí! El Taj Mahal. ¿Por qué habría que ser originales? Tras cartón, presentan un raro caso en un niño de 13 años con una variedad folicular de AOT mandibular izquierdo anterior region. Clínica y radiográficamente, la lesión imitaba un quiste dentígero. La enucleación y envío del espécimen a microscopía revelaron un AOT con depósitos dentinoideos, que constituyen un raro hallazgo. ¿Conoce usted los parámetros hematológicos de la estomatitis aftosa recurrente? Khan NF et al (J Coll Physicians Surg Pak 2013 feb;23(2):124-7) nos cuentan que buscaron una


80

relación entre la estomatitis aftosa recurrente (RAS) y deficiencias de hemoglobina, hematocrito, vitamina B12 y ferritina en sangre [que refleja la cantidad de hierro corporal], eritrocitos (RBC) y folato. En 69 sujetos consecutivos con RAS activa y 60 sin ella, coincidentes en edad y género efectuaron los pertinentes exámenes hematológicos. La proporción dio que en el grupo RAS eran significativamente más bajos los valores de ferritina sérica (p = 0.001), hematocrito (p < 0.001), folato (p < 0.001), eritrocitos y B12 (p < 0.00). Se identificó el estado de deficiencias combinadas (hemoglobina, ferritina, hematocrito, eritros, folatos y B12) en 13% (n = 8) de pacientes con RAS. ¿Sabe usted si es raro un quiste gingival en el adulto? Malali VV et al (J Indian Soc Periodontol 2012 jul;16(3):465-8) dicen que sí, ya en la encía adherida, ya en la libre. Este quiste odontogénico epitelial en zona de canino y premolar mandibulares, y representaría la contraparte en tejidoss blandos del quiste lateral periodontal. Los AA presentan un caso de quiste gingival tratado mediante biopsia exicisional seguida de su confirmación histopatológica, con énfasis en los aspectos clínicos.

La lesión

y su exposición quirúrgica


81

PERIODONCIA ¡Sabe usted qué significa “¡Vamos de verbena!”? Verbena es una fiesta de carácter popular en que se celebra generalmente en la fiesta de algún santo patrón de una localidad o de un barrio de una ciudad. Suele celebrarse por la noche. Hay baile y tenderetes de golosinas, bebidas y chucherías. A veces la organización de la verbena prepara un concurso de bailes típicos de la zona o de bailes llamados de salón. La palabra verbena, con la que se designa la “velada de regocijo popular que se celebra en la víspera de ciertas festividades”, correspondía al nombre de una planta, la “verbena” (Verbena officinalis), pequeña, de flor de color rosa pálido. En algunos lugares de España, como por ejemplo en Madrid, fue costumbre en el pasado acudir al baile con un ramito de verbena en la solapa, lo que daría lugar a que las fiestas más populares acabaran designándose con su nombre. Que las verbenáceas ofrecen posibilidades terapéuticas y preventivas alejadas de los andaribeles tradicionales, pero no por ello despreciadas en los países como Brasil, donde abunda la planta Al respecto tenemos Antimicrobial activity of the essential oil from Lippia sidoides, carvacrol and thymol against oral pathogens estos autores: Botelho MA, Nogueira NA, Bastos GM, Fonseca SG, Lemos TL, Matos FJ, Montenegro D, Heukelbach J, Rao VS y Brito GA (Braz J Med Biol Res. 2007 mar;40(3):349-56)


82

Lippia es un género de plantas eflorecentes en la familia de la verbena, Verbenáceas. Deben su nombre a Augustus Lippi, un viajero francés. Abarca unas 200 especies, arbustos tropicales presentes en todo el mundo. Son plantas fragantes por sus aceites esenciales. La lippia sidoides Cham (Verbenaceae), popularmente "Alecrim-pimenta" [“romero pimienta”] es un típico arbusto del noreste de Brasil. Los aceites esenciales son usados por la industria para perfumes, cremas, lociones y desodorantes. Los AA los obtuvieron por destilación, con generación de 12 compuestos caracterizados por timol (56.7%) [integrante de fórmulas antisépticas en odontología desde hace mucho tiempo] y carvacrol (16.7%). Su actividad antimicrobiana fue contra bacterias Streptococcus así como Candida albicans. Exhibieron una potente actividad contra esos microorganisms con concentraciones mínimas inhibitorias entre 0.625 y 10.0 mg/ml.

PREVENCIÓN ¿Sabe usted qué pasa hoy con la prevalencia de caries en una com,unidad con tiempo de fluoración de sus aguas? Hong CH y


83

colegas de Singapur (Int J Paediatr Dent 2013 feb 4) nos cuentan que su ciudad es única en cuanto es 100% urbana su comunidad con una mayoría de la población habitando un medio físico homogéneo. Pero con diversas etnias y culturas; por ello, podrían darse factores de riesgo de caries propios sólo de esa mezcla. Para indagar esto, evaluaron la salud bucal de preescolares (190, de 36.3 ± 6.9 meses, de 6 comunidades clínicas), a quienes examinaron y presentaron un cuestionario. Presentaban caries activa 92 (48.4%). Los valores de placa eran elevados, significativamente (P < 0.0005). Los factores de riesgo de severidad de caries considerados incluyeron edad del niño, duración del amamantamiento y aptitud de los padres para evitar a los niños los alimentos cariogénicos fuera de horas. En conclusión, la alta tasa de caries observada sugiere que los presentes métodos preventiveos para reducir las caries en Singapur podrían haber alcanzado su máximo de eficacia y habría que encarar la acción contra los factores de riesgo mencionados. PRÓTESIS ¿Sabe usted qué efecto tienen las completas sobre el desarrollo craneofacial en el paciente con anodoncia por displasia ectodérmica? Bhalla G et al (J Prosthodont 2013 feb 6) procurraron averiguarlo. Un paciente con displasia ectodérmica (ED) y anodoncia total fue rehabilitado con completas convencionales a los 5, 8 y 10 años. Los 3 juegos de completas llevaron dientes apropiados para la edad y un esquema oclusal bilateralmente balanceado lingualizado. Se hicieron ajustes periódicos cuando necesarios para mantener una apropiada función y estética. Los análisis cefalométricos seriales mostraron una marcada restricción del crecimento hacia adelante de la espina nasal anterior (ANS) entre los 5 y 10 años, aunque con poco


84

cambio respecto del promedio de longitud anteroposterior del cuerpo mandibular altura de la rama. Así, mientras el crecimiento maxilar se redujo, el mandibular no tuvo un cambio significativo. El análisis de los modelos mostró que fue mayor el incremento en longitud del arco que en ancho en ambos maxilares. Fue poco el incremento de altura del reborde alveolar en la región anterior, pero fue considerable en la región media y posterior. En conclusión, la ausencia de dientes no afectó el crecimiento de los maxilares y es probable que los flancos no detuvieran el desarrollo maxilar, pero mejoró la función masticatoria. ¿Sabe usted cómo reconstruir una resección mandibular mediante implantoprótesis? Konstantinović VS, Todorović VS y Lazić VM (Vojnosanit Pregl 2013 en;70(1):80-5) Las soluciones de continuidad mandibulares pueden ser la consecuencia de cirugía ablativa por malignidades, quistes muy grandes, infecciones y traumatismos. La resección de un segmento mandibular puede dificultar las funciones bucofaciales que a menudo llevan a trastornos psicológicos. Pese al muy frecuente uso de colgajos microvasculares, los injertos óseos autógenos siguen siendo una técnica muy confiable para la reconstrucción. Una terapia integral no se limita a ésta, sino que procura una rehabilitación prostodóntica sobre implantes, pues puede ser significativo el mejoramiento en la calidad de vida. Presentamos un paciente de resección reconstruido con hueso autógeno ilíaco más rehabilitación prostodóntica con PPF anclada en implantes en disco y carga temprana. La reconstrucción fue simultánea con la resección. Se tomó hueso ilíaco, se lo remodeló e insertó en dos partes, siguiendo un contorno óptimo mandibular. Consolidado el injerto, se procedió a la rehabilitaciócon implantes. Además del procedimiento estándar preoperatorio, la planificación tomó por base un biomodelo obtenido mediante un rápido prototipo tras la


85

TC. Ofreció un plan real en 3D para obtener una forma, dimensión y posición de los implantes apropiada.Al no usar métodos de aumento óseo y al cargar en modo temprano los implantes, se acorta el tiempo de rehabilitación, lo que es muy conveniente para los pacientes. ¿Sabe usted cómo influyen el largo de la tabla oclusal sobre la función masticatoria de la parciales removibles a extensión? Sánchez-Ayala A, Gonçalves TM, Ambrosano GM y Garcia RC (J Prosthodont 2013 feb 6) tomaron 23 pacientes (55.2 ± 8.4 años) rehabilitados con completa superior y una PPR mandibular de extremo libre hasta segundo molar. Establecieron en éstas 5 largos oclusales por remoción de los dientes artificiales: tabla oclusal intacta (control); tabla oclusal de primer premolar a primer molar; sin soporte oclusal. Exploraron una adaptación a corto plazo (1 sem), antes de intentar la función masticatoria a evaluar. El comportamiento y la eficiencia masticatorios para partículas de 2 a 4 mm con tabla hasta primer molar fueron similares a los valores de los controles (p > 0.05). La eficiencia para partículas menores de 2 mm se mantuvo con soporte hasta los primeros premolares (p > 0.05). El ritmo masticatorio se adaptó sólo con largo primeros molares (p > 0.05). Conclusión: Después de 1 semana de adaptación a PPR de extremo libre con soporte oclusal reducido a los premolares, los participantes fueron capaces de lograr una adecuada función masticatoria. TERAPÉUTICA ¿Sabe usted cuál es el papel de los antibióticos en la sinusitis crónica? Adelson RT y Adappa ND (Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2013 feb;21(1):61-8)


86

La rinosinusitis crónica es una enfermedad cuyo proceso no está por completo comprendido, en la cual el rol de los antibióticos sigue siendo difícil de definir pese a su prominencia histórica. La sinusitis refractaria puede representar una fuente odontogénica y debería ser encarada con cirugía dental en vez de más antibióticos. Este origen se detecta mejor con una tomografía computada. Los antibióticos per oris podrán ser prescritos con más confianza cuando se vean exacerbaciones purulentas endoscópicamente, y los antibióticos serán seleccionados por cultivos. La terapia a largo plazo con macrólidos, actuando por vías inmunomodulatorias, puede ser beneficiosa en pacientes con rinosinusitis crónica con bajos niveles de inmmunoglobulina E.


JUNIO 2013  

Revista odontológica de actualización científica y opinión para el mundo de habla hispana

Advertisement
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you