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Boas-vindas

Prezado (a) beneficiário (a), É uma grande satisfação recebê-lo (a) como beneficiário (a) Unimed São João del Rei, uma Cooperativa médica fundada e administrada por médicos, cujo principal objetivo é a prestação de serviço médico-hospitalar de qualidade, com o propósito de promover qualidade de vida e a saúde de seus beneficiários (as). Cada Unimed é autônoma e juntas formam o Sistema Unimed, que atualmente é considerado o maior sistema privado de saúde do Brasil. Para sua comodidade e com a finalidade de prestarmos melhor atendimento, elaboramos este manual para orientá-lo (a) sobre como proceder na utilização do seu plano, visando sua tranquilidade e segurança. Leia-o atentamente. Em caso de dúvidas relacionadas ao seu plano, entre em contato conosco através do site e telefones de contato, informados na página 48 deste manual. Teremos muito prazer em atendê-lo (a). Seja bem-vindo à Unimed São João del Rei


Sumário Sobre a Unimed São João del Rei ................................................................................................................................................ Cartão de identificação ...................................................................................................................................................................... Cuidados com o cartão ...................................................................................................................................................................... Acesso ao Guia Médico .................................................................................................................................................................. Como realizar uma consulta? ......................................................................................................................................................... Autorização para procedimentos, exames e internação eletiva ................................................................................... Prazos máximos para atendimento ........................................................................................................................................... Cobertura do seu plano ....................................................................................................................................................................... Benefícios, serviços e coberturas adicionais .................................................................................................................... Remoção terrestre e aérea ................................................................................................................................................................. Conheça mais sobre os tipos de planos .................................................................................................................................... Carências ....................................................................................................................................................................................................

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CTP - Cobertura Parcial Temporária ........................................................................................................................................ Outras informações do seu plano ................................................................................................................................................ Reajustes das mensalidades ........................................................................................................................................................... Reembolso .................................................................................................................................................................................................. Aposentados (as) e demitidos (as) .............................................................................................................................................. Como realizar inclusão e exclusão? ........................................................................................................................................... Portabilidade de carências .............................................................................................................................................................. Promoção da Saúde ............................................................................................................................................................................. Laboratório ................................................................................................................................................................................................ Dicas de utilização do plano ...................................................................................................................................................... Fale com a Unimed São João del Rei ...................................................................................................................................... Unidades de atendimento .................................................................................................................................................................

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Sobre a Unimed São João del Rei

Com mais de três décadas de história, a Unimed São João del Rei oferece serviços de saúde a dezenas de milhares de beneficiários (as). A instituição está presente em 18 cidades do Campo das Vertentes e do Sul de Minas e surgiu da união de 35 médicos que buscavam maior dignidade no atendimento e condições adequadas de trabalho para os profissionais da saúde. Neste contexto, a Operadora, com sede na cidade de São João del-Rei, prima pela qualidade na prestação de serviços de saúde. Atualmente, a Unimed São João del Rei conta mais de 200 médicos cooperados e dezenas de serviços credenciados.


Cartão de identificação O seu cartão Unimed é a sua garantia de acesso ao atendimento e de que estará protegido. Proteja-o também: evite sujar, riscar a tarja magnética, expor ao sol, molhar ou colocar o cartão em contato com aparelhos eletrônicos Assim ele vai estar sempre funcionando, não comprometendo o acesso aos serviços. E se você perder o cartão ou ele for roubado, avise à Unimed São João del Rei para que todas as providências necessárias sejam tomadas.

Cuide de seu cartão e ele cuidará de você A Unimed São João del Rei fornecerá ao beneficiário (a) o cartão referente ao plano contratado, com prazo de validade, cuja apresentação deverá ser acompanhada de documento de identidade, assegurando dessa forma os direitos e vantagens do seu plano. É obrigação do beneficiário (a) a devolução do cartão fornecido pela Unimed São João del Rei, na hipótese de exclusão ou rescisão contratual motivada por qualquer uma das partes. O uso indevido é proibido e, de acordo com a gravidade, estará sujeito às consequências previstas em lei.

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Cartão de identificação | Tipo do produto e tipo de contratação: “Individual ou Familiar”, “Coletivo Empresarial” ou “Contrato por Adesão”

Frente

Vigência do Plano

Data da validade do cartão

Tipo de acomodação Identificação do cliente NOME DO PRODUTO TIPO DE CONTRATAÇÃO

Data de nascimento do cliente

0 123 123456789012 1 02/03/1967

Data de Nascimento

Nome do cliente

Nome do Beneficiário

NÃO REGULAMENTADO NACIONAL

Atend.

Local de atendimento

Plano

NÃO HÁ

Cobertura Parcial Temporária

Validade

Vigência do plano

MARIA DA SILVA A CARVALHO 9999

31/12/2007

31/12/2007

INDIVIDUAL

Acomodação

Abrangência

NA99 MASTER

Rede de Atendimento

01

Via

Contratante

Segmentação Assistencial do Plano

Descrição do produto contratado

Código da via do cartão

LOREM IPSUM DOLOR AMET CONSECT

AMBULATORIAL + HOSPITALAR SEM OBSTETRÍCIA + ODONTOLÓGICO

Data de Término da Cobertura Parcial Temporária

Código da Rede de atendimento / Tipo de Prestador que o cliente tem direito

Nome da empresa ou contratante do plano.

Abrangência contratada, podendo ser Nacional, Grupo de Estados, Estadual, Grupo de Municípios ou Municipal Plano: “Regulamentado”, “Não Regulamentado” ou “Adaptado”


Cartão de identificação | Verso Site e telefone da operadora

Local onde o cliente pode ter atencimento Disque-ANS 0800 701 9656 www.ans.gov.br

Eventuais alterações ocorridas na rede de prestadores poderão ser consultadas no www.unimedxxx.coop.br e no tel. XX-XXXX-XXXX

Área de Atuação do Produto: São Paulo, Guarulhos, Santo André, São Bernardo, São Caetano, Diadema, Mauá, Ribeirão Pires, Mairiporã, Franco da Rocha, Caieiras, Cotia, Barueri, Osasco, Vargem Grande Paulista, Embu das Artes. NONONONO/NONONO NONONONO NONO/NONONO NONONO NONONO NO NON NONONONO NO NONONON NONO NONO NO NONO

IMEDIATO IMEDIATO IMEDIATO IMEDIATO IMEDIATO

NONONONO/NONONO NONONONO NONO/NONONO NONONO NONONO NO NON NONONONO NO NONONON NONO NONO NO NONO

00/00/00 00/00/00 00/00/00 00/00/00 00/00/00

NOME FANTASIA DA ADMINISTRADORA NESSE LOCAL

Grupo de procedimentos e carências a cumprir. Porém, carências já cumpridas poderão ser omitidas e a frase “Sem carências a cumpir constará neste local

SAC/Informações:

0800 000 000

Cód. Prod. ANS: 00000000000000000000

CNS 000000000000000

ESTE CARTÃO É NUMERADO, NOMINATIVO E INTRANSFERÍVEL

Válido somente com apresentação do documento de identidade

Registro da Operadora na ANS, conforme Resolução Normativa nº 6 Número de telefone do SAC, se a Unimed possuir o serviço

Código do produto registrado na ANS

Número do cartão do SUS (Sistema Único de Saúde

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Cuidados com o cartão • O seu cartão é pessoal e intransferível. • Para ser atendido, tenha-o sempre em mãos, juntamente com a sua carteira de identidade. • Verifique as informações relativas às carências e de cobertura parcial temporária impressas no seu cartão e consulte as condições de contratação. Caso tenha dúvida, entre em contato pelos canais indicados neste guia ou pessoalmente em nossas unidades. • Mantenha seus dados de cadastro sempre atualizados. Qualquer alteração, não deixe de nos comunicar.

Importante: Em caso de roubo, extravio do cartão ou mais informações, entre em contato. Caso haja qualquer problema com o cartão, solicite a substituição imediatamente por meio do nosso serviço de atendimento ao cliente.


Acesso ao Guia Médico Acesse o site: www.unimedsjdelrei.coop.br desça a barra de rolagem até aparecer a imagem abaixo.

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12 Preencha o campo “O que você procura” com o nome do médico, especialidade ou clínica. Caso seja uma Urgência ou Emergência, selecione o campo correspondente.

Preecha o campo “Se você é cliente, digite seu CPF ou carteirinha”. Em seguida, clique em Pesquisar. Se tiver dúvida sobre onde se localiza o número, basta passar o cursor sobre a palavra “carteirinha”


Como realizar uma consulta?

Após pesquisar no Guia Médico o profissional com o qual quer se consultar, você pode entrar diretamente em contato e agendar sua consulta. No momento da consulta, você deve apresentar o cartão de beneficiário e o documento de identidade. É recomendável, se possível, levar os exames já realizados quando for a primeira consulta com o profissional escolhido.

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Autorização para procedimentos, exames e internação eletiva

Determinados procedimentos, tais como: cirurgias eletivas, exames especiais, terapias e outros, necessitam de prévia autorização que é obtida, presencialmente, na sede da Unimed São João del Rei ou quando possível por outra forma previamente comunicada.


Como autorizar exames e procedimentos?

As solicitações feitas pelo médico assistente de procedimentos cobertos, desde que respeitado o previsto em contrato e nas definições do rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), deverão ser apresentadas, quando for o caso, nas unidades da Unimed São João del Rei ou de outra Unimed coirmã para a devida autorização.

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Prazos máximos para atendimento Nos termos do normatizado, os prazos para garantia do atendimento, após registro da demanda, estão listados abaixo.

SERVIÇOS Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia

PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (EM DIAS ÚTEIS) 07 (sete)

Consulta nas demais especialidades

14 (quatorze)

Consulta / sessão com fonoaudiólogo

10 (dez)

Consulta / sessão com nutricionista

10 (dez)

Consulta / sessão com psicólogo

10 (dez)

Consulta / sessão com terapeuta ocupacional

10 (dez)

Consulta / sessão com fisioterapeuta

10 (dez)

Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial

03 (três)

Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial

10 (dez)

Procedimentos de alta complexidade (PAC) Atendimento em regimento hospital-dia Atendimento em regime de internação eletiva Urgência e emergência

21 (vinte e um) 10 (dez) 21 (vinte e um) Imediato


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Para garantir a qualidade e a agilidade do atendimento dentro dos prazos normatizados, é fundamental que você apresente a documentação exigida para a liberação/agendamento do atendimento. A garantia do atendimento fica condicionada ao cumprimento das carências definidas no contrato. Esses prazos valem somente para o atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária. É importante observar, também, a área de abrangência contratada em seu plano.


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Cobertura do seu plano Fique por dentro das coberturas do seu plano A cobertura dos planos da Unimed São João del estão de acordo com o Rol de Procedimentos (listagem dos procedimentos em saúde), editado e atualizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que está disponível no endereço eletrônico: www.ans.gov.br. Cobertura ambulatorial São os atendimentos realizados em consultórios ou ambulatórios, incluindo realização de pequenas cirurgias, primeiros socorros e outros procedimentos que não exijam uma estrutura mais complexa para atendimento, tais como: • consultas • serviços de apoio diagnóstico • consulta e procedimentos em consultório, pronto-socorro e pronto atendimento Atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que demandem atenção continuada, pelo período máximo de 12 horas, em leitos ambulatoriais. Cobertura hospitalar São os atendimentos realizados em ambientes hospitalares por exigirem uma estrutura mais complexa para atendimento, tais como: • internações clínicas e cirúrgicas • procedimentos obstétricos e partos, quando contratados.


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Abaixo, citamos alguns procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em internação hospitalar: • hemodiálise e diálise peritonial - CAPD • quimioterapia • radioterapia • nutrição parenteral ou enteral • hemoterapia • procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica • embolização e radiologia intervencionista.


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Benefícios, serviços e coberturas adicionais Profissionais qualificados e estrutura adequada O Núcleo de Saúde Integral é composto por profissionais qualificados e formação diversas, desenvolvendo programas de cuidados da saúde (pág.41 ), incluindo atendimento assistencial. Estruturado com consultórios, salas, ambiente de integração, inclusive sala multissensorial voltada ao cuidado de crianças especiais. Medicina Ocupacional Dispõe a Unimed São João del Rei do serviço de medicina do trabalho, voltado a atender empresas empregadoras que se obrigam cumprimir normas do Ministério do Trabalho (NR 1 até a NR 36), que incluem o Programa Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), de Prevenção de Riscos Ambientais (PPRA), Laudo Técnico das Condições Ambientais do Trabalho (LTCAT), exames admissionais, periódicos e etc. de seus empregados. Remissão (quando contratado) Garante por determinado prazo a continuidade da assistência aos (às) beneficiários (as) dependentes cadastrados no plano do titular, em decorrência de seu falecimento. Informe-se sobre as condições.


Remoção terrestre e aérea Nos termos do contrato e do regulamentado, a Unimed São João del Rei disponibiliza aos (às) beneficiários (as) do plano remoção terrestre e, opcionalmente, para aqueles que contratarem, remoção área. Em ambos os casos nas condições disciplinadas legalmente e estabelecidas no contrato. Remoção terrestre é uma cobertura para pacientes internados, que precisam de transferência nos limites da abrangência geográfica contratada e em conformidade com a RN 347/2014. Remoção aérea, se contratado, é um produto que possibilita, de acordo com a modalidade de contratação do plano, atendimento em território nacional, para pacientes internados que necessitem de transferência para unidade hospitalar com melhores recursos de atendimento, desde que solicitados e justificados pelo médico assistente, através do 0800 941 2412.

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Conheça mais sobre os tipos de planos Quanto ao tipo de contratação a) Individual ou Familiar Os contratos por uma pessoa física por si ou seu grupo familiar. Livre adesão. b) Coletivo Empresarial Permite adesão da população vinculada à pessoa jurídica, por relação empregatícia ou estatutária (servidores públicos no regime da Lei 8.112/90 e leis congêneres) c) Coletivo por Adesão Permite adesão da população que mantém vínculo com pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou social, como sindicatos, associações, cooperativas e fundações Quanto à abrangência geográfica a) Grupo de municípios b) Estadual c) Nacional


23 Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória descrita no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS e revisado a cada dois anos. Essas determinações valem para todos os contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9656/98 (planos novos). Cobertura ambulatorial Nesta cobertura está garantida a prestação de serviços de saúde que compreende consultas médicas em clínicas ou consultórios, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais. Os atendimentos de emergência estão limitados até as primeiras 12 horas do atendimento. A realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar fica sob responsabilidade do beneficiário, mesmo sendo feito na mesma unidade de prestação de serviços e em tempo menor que 12 horas. Cobertura Hospitalar sem Obstetrícia Garante a prestação de serviços em regime de internação hospitalar, com exceção da atenção ao parto. A legislação não admite previsão de limite de tempo de internação. Quando o atendimento de emergência for efetuado no decorrer dos períodos de carência, deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano ou seguro do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais. Cobertura Hospitalar com Obstetrícia Além do regime de internação hospitalar, também está incluída a atenção ao parto. É garantida, ainda, a cobertura assistencial ao recém-nascido filho natural ou adotivo do contratante, ou de seu dependente, durante os primeiros 30 dias após o parto. Em caso de necessidade de assistência médico-hospitalar decorrente da condição gestacional de pacientes ainda cumprindo período de carência, a operadora deverá abranger cobertura igual àquela fixada para o plano do segmento ambulatorial, não garantindo, portanto, internação além das 12 horas iniciais.


24 Cobertura dos planos da segmentação Referência Instituído pela Lei nº 9.656/98, o plano Referência engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Sua cobertura mínima também foi estabelecida pela Lei, devendo o atendimento de urgência e emergência ser integral após as 24 horas da sua contratação. Fonte: ANS

Quanto à formação do preço a) Pré-pagamento (pré-estabelecido) Quando o valor da mensalidade é calculado antes da utilização da cobertura contratada. b) Pós-pagamento em custo operacional (pós-estabelecido em custo operacional) Quando o valor da contraprestação pecuniária é efetuada pela contratante depois da utilização das coberturas contratadas. Em relação à contratação Regulamentados Contratos firmados a partir de 02/01/1999, depois da vigência da Lei 9.656/98. Quanto à época da contratação a) Regulamentados Contratos firmados a partir de 02/01/1999, depois da vigência da Lei 9.656/98.


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b) Não-regulamentados Contratos firmados antes de 02/01/1999, antes da vigência da Lei 9.656/98. c) Adaptados Contratos firmados antes de 02/01/1999, mas que foram adaptados para ajustá-los à cobertura da Lei 9.656/98 e demais normas da ANS (Agência Nacional de de Saúde). Quanto à acomodação a) Enfermaria Internação em quarto coletivo. b) Apartamento Internação em quarto individual. Quanto à participação a) Coparticipação Quando o (a) beneficiário (a) paga parte da despesa assistencial diretamente à operadora, após a realização do procedimento. b) Não participativo A cobertura prevista não prevê coparticipação nos procedimentos realizados.


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Carências É o prazo ininterrupto, contado a partir da vigência do contrato, durante o qual o (a) beneficiário (a) não tem direito à utilização dos procedimentos contratados. Quando couber cumprimento de carências, ela será contada a partir da data de início de vigência do contrato ou da adesão ao plano. Os períodos de carência podem variar de acordo com o tipo de contratação do plano de saúde, porém, em nenhuma hipótese, superarão os períodos descritos na tabela ao lado. Confira as carências em seu contrato.

Situação

Tempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde

Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)

24 horas

Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional

300 dias

Demais situações

180 dias


CTP - Cobertura Parcial Temporária

Conforme legislação da Saúde Suplementar, a Unimed aplica um formulário denominado “Declaração de Saúde” e, sendo identificado ou constatada alguma doença/lesão preexistente, o (a) beneficiário (a) fica com a cobertura suspensa para procedimentos de alta complexidade, cirúrgicos e internação em UTI diretamente relacionados com tal doença ou lesão, por um período máximo de 24 meses, contados de sua adesão ao contrato.

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Outras informações do seu plano Cobertura com limitações • Os portadores de transtornos psiquiátricos que necessitem de internação terão direito ao custeio, por no máximo 30 dias, contínuos ou não, por ano de contrato não cumulativo, em hospital ou unidade especializada. Caso seja necessária a continuidade do tratamento, haverá a cobrança de coparticipação conforme estabelecido em contrato. • Estarão cobertos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões autoinfligidas. Exclusões Saiba quais procedimentos estão excluídos da cobertura do seu plano: • Procedimentos odontológicos. • Procedimentos realizados fora da rede de atendimento Unimed. • Escleroterapia de varizes. • Procedimentos cirúrgicos, pré ou pós-operatórios, inclusive os relacionados a doador, relativos a transplantes, exceto os de rins e de córneas. • Produtos de toalete e higiene pessoal. • Serviços telefônicos e qualquer outra despesa que não seja vinculada diretamente à cobertura contratual. • Exames e medicamentos ainda não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia. • Cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais.


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• Cirurgia para mudança de sexo. • Inseminação artificial. • Atendimento nos casos de calamidade pública, conflitos sociais, guerras, revoluções e outras perturbações de ordem pública, e ainda de envenenamentos de caráter coletivo ou outra causa física que atinja maciçamente a população, quando declarada pela autoridade competente; • Medicamentos importados não nacionalizados. • Enfermagem em caráter particular em regime hospitalar ou domiciliar. • Cirurgias plásticas, exceto as reparadoras, decorrentes de acidentes ocorridos na vigência deste contrato, e que estejam causando problemas funcionais. • Tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos por motivo de sensibilidade, para rejuvenescimento, bem como para prevenção de envelhecimento, ganho de peso e emagrecimento. • Tratamentos com finalidade estética, cosmética ou para alterações somáticas. • Vacinas, medicamentos e materiais cirúrgicos que não sejam ministrados em internações ou em atendimentos em pronto-socorros. • Necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma de cabelo. • Fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico ou para fins estéticos, bem como o fornecimento de órtese, prótese e materiais, mesmo que ligados ao ato cirúrgico, mas que sejam de procedência estrangeira. • Aparelho ortopédico. • Aluguel e fornecimento de equipamentos hospitalares e similares. • Consultas e atendimento domiciliares, mesmo em caráter de emergência e urgência. • Tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais e clínicas de idosos. • Exames admissionais, demissionais, periódicos, mudança de função e retorno ao trabalho. • Laudo para sanidade mental e atividades físicas.


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• Atestado de saúde para banho de piscina e ginástica. • Exame de DNA para confirmação de paternidade. • Remoção domiciliar. • Home Care. • Atendimento em hospitais de alto custo e tabela própria.

As condições de exclusão estão melhores descritas no seu contrato.


Reajustes das mensalidades A mensalidade do seu plano de saúde poderá sofrer reajuste quando: • Anualmente, na data base (aniversário) do contrato. • Houver desequilíbrio contratual devido ao aumento dos custos médicos, frequência de utilização ou ainda de acordo com as condições contratuais, exclusivamente para contratos firmados com pessoa jurídica. • Houver mudança de faixa etária. Lembrando que as faixas e os percentuais a serem aplicados estão detalhados em seu contrato, de acordo com as características do seu plano. O valor da coparticipação será reajustado anualmente, no mesmo mês e valor do índice de reajuste das mensalidade, autorizado pela ANS, a fim de manter o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Planos contratados pelo empregador, sindicato ou associação Se seu plano for do tipo “coletivo”, ou seja, se ele tiver sido contrado por intermédio de uma pessoa jurídica, os reajustes não são definidos pela ANS, mas pré-estabelecidos em contrato. No entando, caso o seu contrato coletivo possua menos de 30 beneficiários (as), o reajuste deverá ser igual ao dos demais contratos com menos de 30 beneficiários (as) da mesma operadora, dentro do chamdo Agrupamento de Contratos (ou Pool de Risco). O índice de reajuste aplicado a todos estes contratos será divulgado no site da Unimed São João del Rei no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada contrato nos seus respectivos meses de aniversário. Acompanhe junto à pessoa jurídica contratante de seu plano, a quantidade de beneficiários (as) vinculados (as) ao seu contrato, para saber qual será o reajuste.

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32 Reajuste da mensalidade em relação à idade Como mencionado anteriormente, o plano pode sofrer reajuste de acordo com a faixa etária. Isso acontece porque, em geral e por questões naturais, quanto mais idosa é a pessoa, os cuidados com a saúde são mais necessários e frequentes. As faixas etárias variam conforme a data de contratação do plano e os percentuais de variação devem constar no contrato.

Contratação Até 2 de janeiro de 1999

Faixa etária -

Entre 2 de janeiro de 1999 e 1 de janeiro de 2004

0 a 17 anos 18 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos 60 a 69 anos 70 anos ou mais

Após 1 de janeiro de 2004 (Estatuto do Idoso)

0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais

Observações Deve seguir o que estiver escrito no contrato A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa etária inicial (0 a 17 anos) Consumidores, com mais de 60 anos e que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária. A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina que, o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais), não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária (0 a 18 anos). A Resolução também determina que, a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas, não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa.


Reembolso A Unimed São João del Rei assegurará o reembolso no limite das obrigações e abrangência geográfica contratadas, das despesas efetuadas pelo (a) beneficiário (a) com assistência à saúde, nos casos de urgência ou emergência ou na indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, conforme tabela praticada pela Unimed São João del Rei, quando comprovadamente não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados. O reembolso será efetuado no prazo de até 30 (trinta) dias corridos, de acordo com os parâmetros constantes do seu contrato ou na legislação aplicável, mediante a apresentação dos seguintes documentos: a) Formulário de solicitação de reembolso. b) Relatório do médico assistente, quando for o caso, declarando o nome do paciente, descrição do tratamento e justificativa dos procedimentos realizados, data do atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta hospitalar. c) Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com preço por unidade, juntamente com notas fiscais, faturas ou recibos do hospital.

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34 e) Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico assistente de forma legível e devidamente carimbado, inclusive com o número do CRM. f) Cópia da Identidade e CPF do Titular Responsável e do favorecido; Para Titular menor de idade, onde o solicitante do reembolso seja o responsável, deverá ser comprovada responsabilidade com cópia da certidão de nascimento ou identidade do menor e identidade do responsável, que deverão ser anexadas ao processo ou procuração do titular do plano com firma reconhecida em cartório, concedendo poderes a terceiros. OBS: Os formulários de solicitação do reembolso estão disponíveis em nossa sede na Avenida Hermílio Alves, 210, Centro, São João del-Rei - MG.

Importante: • Tire cópia dos recibos/notas fiscais antes de solicitar o reembolso, para fins de comprovação das informações contidas na sua declaração de Imposto de Renda. • Em caso de dúvida, consulte a Unimed São João del Rei.


Aposentados (as) e demitidos (as) Meu plano é através de uma empresa. Posso mantê-lo se eu for demitido ou me aposentar? O (a) aposentado (a) ou o (a) ex-empregado (a) exonerado (a) ou demitido (a) sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas. A empresa empregadora é obrigada a manter o (a) aposentado (a) ou o (a) ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa no Plano, enquanto o benefício for ofertado para os (as) empregados (as) ativos (as), desde que o (a) aposentado (a) ou o (a) ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego. A decisão do (a) aposentado (a) ou o (a) ex-empregado (a) demitido (a) sem justa causa de se manter no plano deve ser informado à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

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36 Atenção: Não é considerada contribuição coparticipação paga única e exclusivamente em procedimentos, na utilização dos serviços de assistência médica e nem os valores pagos relativos à mensalidade do plano de saúde dos dependentes. Condições Para que o (a) aposentado (a) ou ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições: • Ter sido beneficiário (a) de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício; • Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento das mensalidades do seu plano de saúde; • Assumir o pagamento integral do benefício; • Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde; • Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício. Dependentes do aposentado ou ex-empregado: O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o (a) aposentado (a) ou o (a) ex-empregado (a) demitido (a) ou aposentado (a). No caso de morte do (a) aposentado (a) ou do (a) ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a), seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o (a) beneficiário (a) titular tinha direito. Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano? Atenção: O (a) aposentado (a) ou ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) deve assumir o pagamento integral da mensalidade do Plano.


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Aposentado (a) que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais - tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos (às) seus (suas) empregados (as) ativos (as) e desde que não seja admitido (a) em novo emprego (a). Aposentado (a) que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos - poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido (a) em novo emprego. Ex-empregado (a) demitido (a) ou exonerado (a) sem justa causa - a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, assegurado por no mínimo de seis e no máximo de 24 meses. Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual nas condições financeiras deste, com aproveitamento das carências já cumpridas.


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Como realizar a inclusão e exclusão?

Para contratos “coletivos”, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure o setor de recursos humanos de sua empresa. Para contratos “individuais ou familiares”, em casos de inclusão ou exclusão de dependentes do plano de saúde, procure os postos de vendas da Unimed São João del Rei.

Obs: O cancelamento do plano, nos termos do normatizado pela ANS, poderá ser realizado presencialmente na sede da Unimed ou nos nossos canais de relacionamento.


Portabilidade de carências Para realizar a portabilidade de carências devem ser atendidos simultaneamente os seguintes requisitos: I - o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo; II - o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem; III - o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência: • Na primeira portabilidade de carências: no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; • Nas portabilidades posteriores: no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem; • Caso o beneficiário esteja internado: a portabilidade de carências somente poderá ser requerida após a alta da internação, ressalvadas: I. extinção do vínculo do beneficiário com o plano de origem; II. operadora de origem em processo de cancelamento registro; e III. nos casos de portabilidade extraordinária.

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40 Para realizar a Portabilidade, deverão ser apresentados os seguintes documentos: I - Comprovação do adimplemento do beneficiário: por meio dos comprovantes de pagamento das 3 (três) últimas mensalidades vencidas, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante; II - Comprovação do prazo de permanência no plano de origem: por meio da proposta de adesão assinada, ou o contrato assinado, ou declaração da operadora do plano de origem ou da pessoa jurídica contratante, ou os comprovantes de pagamento das mensalidades do prazo de permanência exigido. O beneficiário menor de idade que comprovar a inclusão no plano nos 30 dias após o nascimento ou a adoção, não precisará cumprir o requisito de prazo mínimo de permanência para realizar a portabilidade de carências; III - Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e de destino ou o número de protocolo da solicitação de portabilidade, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde; IV - Comprovação de vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, caso o plano de destino seja coletivo por adesão. V - Cópia da Declaração de Saúde do plano de origem, caso esteja em cumprimento de cobertura parcial temporária por doença ou lesão preexistente.


Promoção da Saúde Saúde Integral A Unimed São João del Rei desenvolve vários programas para qualidade de vida de seus (suas) beneficiários (as), objetivando prevenir doenças e promoção da sáude, oferecidos como benefício e de livre adesão. Para conhecer os regulamentos e realizar inscrições para participação dos programas, entre em contato com o Núcleo de Saúde Integral. Programa de Gerenciamento de Casos Especiais É um programa de assistência à saude direcionado aos (as) benficiários (as) adultos (as) da Unimed São João del Rei, executado por equipe multidisciplinar com ações de promoção da saúde, prevenção e tratamento de doenças nas situações de comprometimento funcional e dificuldade de acesso à rede credenciada. Programa Coraçãozinho Saudável Destinado a crianças de plano da Unimed São João del Rei com faixa etária de 06 a 12 anos com sobrepeso, obesidade ou com alterações no nível de colesteral, com objetivo de prestar orientações sobre estilo de vida, integrando pais e filhos e a equique assistencial, formada por profissionais especialiazados.

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Programa de Cessação do Tabagismo Atende ao (à) beneficiário (a) Unimed São João del Rei na sua importante decisão de parar de fumar. Contamos com uma equipe multidisciplinar que auxilia na criação de estratégias de enfrentamento e superação do hábito tabagístico. Programa de Gerenciamento de Crônicos Desenvolvido para atender beneficiários (as) da Unimed São João del Rei portadores de doenças crônicas sem limitação funcional. Envolvendo ações de promoção e prevenção à saúde, auxiliando no tratamento de doenças e na redução de fatores de risco, busca controlar a doença e minimizar suas complicações. Curso de Gestante O programa é destinado às beneficiárias gestantes com o objetivo de discutir os aspectos físicos e emocionais da gravidez, preparando a futura mamãe para lidar com a gestação, o parto e os cuidados com o bebê. Esse projeto reserva número limitado de vagas a não beneficiárias da Unimed São João del Rei, pertencentes à comunidade, como uma ação da Responsabilidade Social.


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Palestras para Empresas Contratantes A Unimed São João del Rei, através do Núcleo de Saúde Integral, oferece gratuitamente às suas empresas contratantes, palestras com foco na promoção da saúde e prevenção de doenças. Para solicitar uma palestra ou atividade educativa, é necessário fazer um pedido formal, com antecedência mínima de 30 dias, com informações sobre o evento. Antes de enviar a solicitação, é importante se informar sobre o regulamento do programa e os dados necessários para formalizar o pedido. Orientação para Cuidador Com o objetivo de colaborar com a orientação para cuidadores (as) dos (as) beneficiários (as) da Unimed São João del Rei, o Núcleo de Saúde Integral disponibiliza gratuitamente a “Orientação Para Cuidador”. Esse projeto é voltado para pessoas com idade igual ou superior a 18 anos, com ensino fundamental completo, que já desempenhe a função de cuidador (a) de beneficiários (as) da Unimed São João del Rei, além de reservar também um número limitado de vagas à comunidade, como uma ação da Responsabilidade Social.


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Laboratório Unimed A Unimed São João del Rei instalou em seu laboratório como um diferencial de atendimento e de qualidade. Certificado pelo Sistema Nacional de Acreditação – DICQ, nosso laboratório dispõe de estrutura moderna e equipamentos de última geração. Para maior comodidade, o laboratório conta com localização privilegida e estacionamento. Serviços e diferenciais - Equipamentos de alto desempenho; - Coleta domiciliar; - Salas de coleta estruturadas (adulto e pediátrico); - Equipe experiente; - Resultados disponíveis via internet; - Medicina Laboratorial; - Controle de proficiência dos exames pelo Programa Nacional de Controle de Qualidade; - Equipe especializada para apoio técnico-científico;


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Coleta Domiciliar Gratuito Pensando na comodidade e no conforto de seus clientes, o Laboratório Unimed oferece opção de coleta domiciliar gratuita. Para agendamento, entre em contato pelos telefones (32) 3373-4492 ou (32) 9 9935-7033. Atendimento - Unimed - Particular - Convênios Diversos Horário de atendimento De segunda a sexta-feira de 06h30 às 18h e aos sábados de 07h às 12h. Coleta até às 10h.


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Dicas de utilização do plano Quando não puder comparecer à consulta, avise com pelo menos 24 horas de antecedência. Outra pessoa pode precisar daquele médico. Guarde sempre as prescrições do seu médico. O desaparecimento de sintomas não significa o fim da necessidade de cuidados médicos. Escreva tudo o que você deseja discutir com o seu médico. Isso ajuda a manter a atenção no que realmente lhe incomoda. Leve a lista e leia antes de começar a consulta. Para agilizar qualquer atendimento, apresente sempre o cartão de identificação e a carteira de identidade. Em caso de perda do cartão de identificação, comunique o fato ao Recursos Humanos da empresa, ou na sede da Unimed São João del Rei, evitando, assim, que um desconhecido utilize seu cartão. Nunca empreste o seu cartão de identificação a outra pessoa. Ele é pessoal e intransferível. Se apurado o uso indevido de um serviço por esse motivo, o (a) beneficiário (a) pode sofrer consequências, como por exemplo a sua exclusão. Evite o uso do pronto atendimento em casos que não forem de urgência ou emergência. Urgência e emergência São consideradas situações de urgência e emergência aquelas que dependem da ação imediata do médico e, portanto, não podem aguardar o agendamento de uma consulta em consultório. São casos de urgência e emergência: Emergência - é o evento que implica no risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência - é o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional. .


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Quando procurar um pronto atendimento • corte profundo • quebra de algum membro • luxação intensa • acidente de origem elétrica • picada ou mordida de animais peçonhentos • queimaduras • afogamento • hemorragias (forte sangramento) • infarto do miocárdio (forte dor no peito) • dificuldade respiratória • derrames, perda de função e/ou dormência nos braços e pernas • perda de visão ou audição • inconsciência ou desmaio • intoxicação por alimento ou medicamento • sangue no vômito, urina, fezes ou tosse • grave reação alérgica • febre alta permanente • convulsões, dores intensas no peito, abdomem, cabeça e outros • agressões físicas • acidente de carro, moto, atropelamento e quedas.


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Fale com a Unimed São João del Rei (32) 3372 - 8080 | 0800 942 9944 Fale Conosco Acesse www.unimedsjdelrei.coop.br ou entre em contato direto com a Unimed São João del Rei. Ouvidoria A Unimed São João del-Rei, voltada para a excelência da prestação dos serviços e para o relacionamento com seus clientes, possui canais de comunicação para facilitar o acesso do (a) beneficiário (a) às informações importantes sobre o plano contratado e serviços disponíveis. Um deles, é o Portal (www.unimedsjdelrei.coop.br), que contempla o disciplinado pela Agência Nacional de Saúde através da resolução normativa nº 323, a qual regulamenta o serviço de Ouvidoria nas operadoras de saúde. A Ouvidoria da Unimed São João del Rei é um canal de relacionamento de segunda instância, dotado de autonomia, independência e imparcialidade. O serviço pode ser acessado através do telefone (32) 3373-5175, via internet (no portal da Unimed São João del Rei) e pelo atendimento presencial na sede situada na Avenida Tiradentes, nº 730 Centro, São João del-Rei. Nosso compromisso é garantir que toda manifestação será recebida, analisada e solucionada de forma ágil e eficaz. O prazo para resposta é de 7 (sete) dias úteis, sendo admitida a pactuação de prazo superior até 30 (trinta) dias úteis, em casos excepcionais ou de maior complexidade.


Unidades de atendimento São João del Rei

Barroso

Sede Unimed Av. Hermílio Alves, 210, Centro São João del-Rei – MG Telefone: (32) 3372-8080

Rua Gustavo Meireles, 34, Centro Barroso – MG Telefone: (32) 3351-2591

Laboratório Unimed Av. Tiradentes, 730, Centro São João del-Rei – MG Telefone: (32) 3373-4492 Saúde Integral Av. Tiradentes, 730, Centro São João del-Rei – MG Telefone: (32) 3373-5175 Medicina do Trabalho Av. Tiradentes, 200, Centro São João del-Rei – MG Telefone: (32) 3379-2560

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O disposto neste guia poderá sofrer alterações de ordem legal ou operacional. Caso haja necessidade de tais mudanças, elas serão informadas em nossos canais de comunicação.


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Manual do Cliente  

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