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editorial

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Caro Leitor,

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hegamos a mais uma edição da Revista Interagir. Esse exemplar nos engrandece e nos deixa orgulhosos, pois trata de um volume especial, que compila artigos da área de saúde e de tecnologia. A seção “Especial” nos traz uma matéria sobre a “Cerimônia do Jaleco”. Essa cerimônia, que é um marco na vida dos acadêmicos de Medicina, consiste na entrega do jaleco branco aos calouros, simbolizando o início dos estudos na área médica, ao mesmo tempo em que os estudantes se comprometem a cumprirem suas obrigações com responsabilidade e respeito. Na seção “Artigos”, no âmbito da área da saúde, apresentamos pesquisas relacionadas a doenças infecciosas e sua influência na escolha da residência em infectologia; uma experiência no uso da aprendizagem baseada em equipes, estratégia inovadora de ensino, voltada para a área de geriatria; avaliação biopsicossocial e depressão em pacientes que vivem com HIV, entre outros artigos da área. Já na área de tecnologia, destacamos um artigo sobre a proposta de custeamento das atividades de armazenagem; além deste, há um artigo muito interessante sobre o papel da construção civil na pegada hídrica e, ainda, outro sobre a logística escalonada interna, que analisa a organização como um todo, desde a diretoria até o consumidor final. Por fim, apresentamos um artigo sobre a logística reversa de resíduos sólidos, assunto contemporâneo e atual, pois apresenta uma preocupação com o meio ambiente, abordando como deve ser realizado o descarte dos resíduos gerados durante o processo produtivo. Espero que todos tenham uma excelente e prazerosa leitura!

Nicole de Albuquerque V. Soares

Mestre em Administração de Empresas, professora do Centro Universitário Christus/Unichristus e Coordenadora Editorial da Revista Interagir

espaço do leitor A Revista Interagir dedica um espaço a você, caro leitor, para que envie sugestões e comentários do conteúdo de cada edição. Sua participação e interação são importantes para a melhoria da nossa publicação. Nosso e-mail é: revistainteragir01@unichristus.edu.br


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especial

Cerimônia do Jaleco: sua importância na educação médica Introdução

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ito de passagem pode ser definido como uma celebração cujo objetivo é marcar a mudança de status de um indivíduo perante um determinado grupo. A Cerimônia do Jaleco, ou Noite do Jaleco, é o primeiro dos vários ritos pelo qual o aspirante a médico passará ao longo de sua incessante jornada educacional. Tem como um dos seus objetivos preparar o futuro médico quanto a postura que deve passar a adotar. No entanto, a simbologia atrelada à vestimenta vai além da concepção do status de “estudante de medicina” – o qual é um marcador social impactante –, uma vez que, conforme Goldberg (2008), a responsabilidade de vestir o jaleco está relacionada às expectativas da aprendizagem do que é humanismo e profissionalismo. Nesse artigo, discorreremos sobre a importância dessa tradicional cerimônia, seu histórico ao longo dos anos e o impacto que esse rito causa nos recém-ingressos no curso de medicina.

Histórico A Cerimônia do Jaleco (White Coat Ceremony – WCC) é uma celebração social primeiramente instituída pela Gold Foundation, em 1993, na Universidade de Columbia, nos Estados Unidos, com o objetivo de alertar os alunos para a importância de se manter o equilíbrio entre excelência em ci-

Priscilla Santos e Samuel Bitu (Alunos do 1º semestre do Curso de Medicina da Unichristus)

Dilene Rodrigues Landim (Aluna do Curso de Mestrado de Ensino em Saúde da Unichristus)

Prof. Dr. Marcos Kubrusly (Orientador)

ência e o cuidado com paciente. As universidades que se associam são credenciadas e podem, portanto, oferecer a cerimônia para seus alunos conforme os padrões estabelecidos pela Fundação. De acordo com a Gold Foundation (2017), a experiência da cerimônia “ajuda a identificar as características de um médico completo”. Uma cerimônia ao estilo WCC típica conta com a presença de familiares e amigos do aluno, uma nota de boas-vindas por parte da administração da instituição, uma mensagem inspiradora oferecida por um convidado renomado, a recepção do jaleco de um médico, o juramento e a recepção. No Brasil, não há uma rede integrada nacionalmente que promova essa cerimônia; cada Faculdade de Medicina conduz os seus ritos de passagem de acordo com suas tradições. Na Unichristus, a Cerimônia do Jaleco foi instituída em 2006 e, desde então, não houve um só semestre cujo rito não imprimisse nos alunos a sensação altruísta de cuidado e respeito para com o jaleco e todo o mais que ele representa. Embora seja um ritual que invoca grande senso de responsabilidade, no Centro Universitário Christus,

a Noite do Jaleco é, também, parte integrante de outro rito: a Semana de Integração de Medicina (SIM), que é o período de recepção dos calouros. Por essa razão, alguns ajustes à agenda da celebração foram feitos, como por exemplo, o discurso de um ou mais membros da turma, vídeos institucionais e motivadores, além de um juramento um pouco mais descontraído, com a participação dos membros do Centro Acadêmico do curso.

A Importância da Cerimônia Como todo ciclo, a vida acadêmica é marcada por momentos que vão desde a escolha do curso, a preparação para o vestibular, o processo seletivo, o ingresso no curso até a formatura. Ao longo desse processo cíclico existem momentos, que o antropólogo franco-holandês Arnold van Gennep (1977) chama de “ritos de passagem”, nos quais os recém-ingressos poderão compreender a sua evolução pessoal e coletiva, percebendo os significados das mudanças que acontecerão durante toda a vida acadêmica. No curso de Medicina, alguns ritos são realizados de ma-


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neira especial, com a participação de alunos veteranos e de representantes do Centro Acadêmico. As boas vindas aos recém-ingressos no curso de medicina ajudam a mitigar o receio de como será a vida acadêmica durante os seis anos de formação que seguem. A Semana de Integração promove a socialização e maior integração da nova turma com as anteriores, marcando, assim, o início efetivo da vida acadêmica. No entanto, muitas dúvidas e incertezas permanecem. Concomitantemente com toda a euforia do início do curso, surge a necessidade de comprometimento do aluno com a medicina; a ansiedade de inserir-se no meio acadêmico e de poder participar ativamente do processo de promoção de saúde em hospitais e unidades básicas de atendimento demanda do estudante responsabilidade ainda maior. É exatamente nesse contexto que o rito da Cerimônia do Jaleco representa um marco no comprometimento do aluno, consigo mesmo, com seus familiares e com a comunidade, em realizar da forma mais ética possível a sua formação profissional. Fazendo uma analogia com a cerimônia de formatura do curso de medicina, na qual os formandos, através do juramento hipocrático, comprometem-se com a sociedade a exercer uma medicina ética e humana, a Noite do Jaleco é um momento no qual os aspirantes recebem de seus familiares o símbolo de sua caminhada acadêmica: um jaleco branco com seu nome gravado junto ao nome medicina. Este será utiliza-

do ao longo de toda a formação, representando a responsabilidade assumida perante professores, colegas de turma, familiares e amigos, firmando o compromisso de realizar a caminhada até sua formatura, embasada nos princípios éticos e coletivos, visando exercer uma medicina de qualidade para com aqueles que solicitem seus cuidados. Vestir o jaleco na cerimônia representa, também, o início da prática médica. Jurar responsabilidade a ele é importante, pois quando firma-se este compromisso assume-se a obrigação de agir de modo responsável e profissional pelo bem estar próprio e dos pacientes.

Considerações Finais Dessa forma, a Cerimônia do Jaleco além de promover a mudança de status do aluno de medicina tem, também, por finalidade imprimir nesse aspirante a médico a compreensão de sua trajetória como explicitada por William Osler (2005) quando diz que “o jovem estudante tem que ter em mente que ele não está na faculdade, num curso médico, mas num curso de vida, no qual o trabalho de alguns anos é apenas uma preparação”.

Conflito de Interesses Os autores negam quaisquer conflitos de interesse em relação ao tema discutido.

Agradecimentos Agradecemos à Turma XXIII pela caminhada sempre em parceria, ao Centro Acadêmico Antônio Ribeiro da Silva Filho, à

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coordenação do Curso de Medicina da Unichristus e ao nosso orientador Professor Doutor Marcos Kubrusly por nos proporcionar momentos ímpares de reflexão acerca da simbologia engendrada pela Cerimônia do Jaleco.

Referências C., Philip C. Philip. The White Coat Ceremony: Turning trust into entitlement. Teaching and Learning in Medicine, [s.l.], v. 14, n. 1, p.56-59, jan. 2002. VAN GENNEP, Arnold. Os Ritos de Passagem. Petrópolis: Vozes, 1977. GILLON, R.. White coat ceremonies for new medical students. Journal Of Medical Ethics, [s.l.], v. 26, n. 2, p.8384, 1 abr. 2000. GOLDBERG, Judah L.. Humanism or Professionalism? The White Coat Ceremony and Medical Education. Academic Medicine, [s.l.], v. 83, n. 8, p.715-722, ago. 2008. HUBER, S J. The white coat ceremony: a contemporary medical ritual. Journal Of Medical Ethics, [s.l.], v. 29, n. 6, p.364-366, 1 dez. 2003. MOREIRA, Simone da Nóbrega Tomaz et al. Processo de significação de estudantes do curso de medicina diante da escolha profissional e das experiências vividas no cotidiano acadêmico. Revista Brasileira de Educação Médica, [s.l.], v. 30, n. 2, p.14-19, 2006. OSLER, W. In: BELLODI, Patrícia Lacerda; MARTINS, mílton de Arruda. Tutoria: mentoring na formação médica. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2005. RHODES, Rosamond. Enriching the White Coat Ceremony with a Module on Professional Responsibilities. Academic Medicine. Washington, p. 504505. maio 2001. THE Arnold P. Gold Foundation. Disponível em: <http://www.gold-foundation.org>. Acesso em: 15 nov. 2017.


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artigos

Interesse em Doenças Infecciosas na Graduação e sua Influência na Escolha da Residência em Infectologia - Impacto Social e Político no Contexto Epidemiológico do Ceará

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s doenças infecciosas são a segunda maior causa de

mortalidade mundial. No Brasil, as doenças infecciosas (DI) são causas importantes de morbimortalidade na população (Dengue, Febre Amarela, Zyka e Chikungunya, além de doenças crônicas, como HIV, Hepatites B e C). As doenças emergentes e reemergentes se tornaram o grande desafio do século XXI, somadas às perspectivas no desenvolvimento de vacinas e genômica.1Porém, em nossa região, detectamos a baixa procura pela residência médica em Doenças Infecciosas, inclusive no último ano com redução na oferta de vagas (6 para 4), consequente ao preenchimento incompleto destas nos últimos 5 anos. Diante dessa preocupação, tentamos buscar possíveis fatores que influenciariam na escolha dessa especialidade pelos estudantes de Medicina do Centro Universitário Christus.

Relato de Experiência Foi promovida uma reunião com representantes dos alunos de graduação em semestres va-

riados e aplicado um questionário de múltipla escolha relacionado à especialidade. A reunião contou com um total de 68 alunos, maioria entre 18 e 25 anos (61,7%), sendo 66,1% do sexo feminino, com a prevalência de 91,1% de solteiros. A maioria se encontrava no 6o ano de Medicina (42,6%), apenas 1,4% ainda não haviam passado pela cadeira de Infectologia da faculdade, que é ministrada no 4o semestre. (Tabela 1). Tabela 1. Características dos alunos de Medicina avaliados quanto à escolha de Doenças Infecciosas como especialidade. Característica Idade (anos)

18-25 26-30 31-35 36-40 Sexo Masculino Feminino Estado Civil Solteiro Casado Divorciado Nível Acadêmico 1º ano 2º ano 3º ano 4º ano 5º ano 6º ano

61,7% 29,4% 4,4% 4,4% 33,8% 66,1% 91,1% 7,3% 1,4% 0% 1,4% 2,9% 7,3% 44,1% 42,6%

Os participantes consideraram que o conteúdo de infectologia administrado na graduação foi gratificante em 60,2%. Desses

Melissa Soares Medeiros; Tainan Sousa Timbó; Claudia Martins Mendes; Luan Victor Almeida Lima; Ionara Lucena Machado; Raquel Sampaio Serrano; Stefanie Queiroz Ribeiro. Centro Universitário Christus Unichristus – Fortaleza - CE – Brasil.

alunos, 29,4% tinham pensado na possibilidade de escolher a Infectologia como especialidade médica (Tabela 2). Investigando os fatores que levariam os estudantes a escolher essa especialidade, evidenciamos os principais: vasto ambiente de atuação (22,0%), satisfação pessoal/profissional (39,7%), influencia de médicos/professores como “Role Model” (22,0%) e compromisso social (30,8%); e como fatores negativos principais: estimativa de retorno financeiro (2,9%) e prestígio social (2,9%), (Figura 1). Tabela 2. Grau de satisfação e desejo por escolher Infectologia como especialidade médica. QUESTÃO Sim Não Indiferente Exposição 60,2% 25% 14,7% ao conteúdo de Infectologia foi satisfatório Já pensou 29,4% 70,5% 0% em Infectologia como especialidade médica


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Figura 1. Principais motivos para o aluno da graduação de Medicina pensar em escolher residência em Doenças Infecciosas.

* Média de escala de avaliação de 1 a 5 (1 menos desafiador e 5 mais desafiador)

A residência em doenças infecciosas tem interface com outras especialidades, o que desperta o grande interesse durante a graduação. As comorbidades dentro da infectologia geram uma demanda maior de formação clínica.2,3,4 Esse estudo demonstrou a importância dos docentes da especialidade como motivador da escolha, mas principalmente a busca por satisfação pessoal e compromisso com a sociedade, que concilia diretamente com os interesses políticos, econômicos e sociais da população regional. Porém, a baixa perspectiva de retorno financeiro e de reconhecimento profissional está desencorajando essa escolha.5 Essa realidade não é apenas brasileira, nos Estados Unidos, também houve um declínio nos últimos anos na procura por residência em doenças infecciosas.6,7 Em 2015, apenas 240 residentes optaram por essa especialidade, enquanto, em 2008, foram 344, mesmo com o aumento do número de estudantes na graduação. Além disso, 51% dos programas de especialização em Doenças Infecciosas não preencheram suas vagas. Fatores como baixa remuneração, custo de vida versus trabalho e pouco contato

com DI na graduação parecem ser determinantes.8 Em 2016, uma avaliação dos programas de residência aplicou escala com pontuação de 1 a 5 para detectar dificuldades no recrutamento de residentes nessa especialidade, encontrando como resultados principais a falta de candidatos interessados na área e a baixa remuneração, além de qualidade de vida (Figura 2).9

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ram, mas não a escolheram, e 61% nunca pensaram nessa possibilidade. Comparando os resultados entre os grupos, evidenciaram-se como fatores estimulantes: ser graduado por escola médica internacional (p=0,001) e ser ligado à saúde comunitária (p=0,004). Ressaltamos que esse programa recebe estudantes brasileiros, inclusive em rodízio de Infectologia. Do total de residentes avaliados, 65% destes desenvolveram seu interesse na graduação ou antes desta, dos que escolheram DI como especialidade, o percentual foi de 72%. Quanto à área de maior interesse em DI, os residentes escolheram HIV (36%). Quando comparados estudantes formados por método didático tradicional com metodologia baseada em problematização e aprendizagem sem memorização, houve uma prevalência no último para escolha de DI (RR 3,7-3,89). Dos residentes que cogitaram escolher DI, os três fatores

Figura 2. Dificuldades potenciais para recrutar candidatos para especialidade de doenças infecciosas. Resultados de 2016 do NationalResidentMatchingProgram (N=46).

* Média de escala de avaliação de 1 a 5 (1 menos desafiador e 5 mais desafiador)

Um estudo realizado na Wayne State University em Detroit (EUA) avaliou 590 residentes, destes 7% escolheram DI, 32% pensa-

que mais os dissuadiram foram o salário, o desejo de ser um generalista e a disponibilidade de empregos limitada. Dos residentes que nunca


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pensaram em escolher DI, os fatores mais importantes foram menor estímulo intelectual da DI, desejo de ser um generalista e preocupações com salários.Ter um mentor em DI influenciou a escolha de carreira, assim como projetos de pesquisa, pôsteres/oral em congressos e escrever artigos (p<0,01). 10 Estudos recentes sugerem que as escolhas são menos racionais e fixas.11Krieshok et al sugerem que a decisão na carreira é um processo interativo entre o inconsciente e o consciente por meio de experiências de trabalhos ou engajamento em projetos ocupacionais. Assim, durante os estágios na área, existe um direcionamento consciente, mas também atividades que podem afetar o inconsciente, influenciando, a longo prazo, uma decisão profissional. 12 Diante das dificuldades e dos fatores estimulantes para a escolha de Infectologia como especialidade, sugerimos algumas propostas a serem implantadas no estado (Tabela 3).

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Essa especialidade é extremamente apaixonante e possui infinitas possibilidades de carreiras, a cada nova conquista, por exemplo, cura de hepatite C, erradicação de varíola e poliomielite, surgem novos desafios (HIV, ebola, arboviroses, desenvolvimento de antimicrobianos), em um contínuo processo de renovação.

Referências 1. Anthony S. Fauci. Infectious Diseases: Considerations for the 21st Century. Clinical Infectious Diseases 2001; 32:675–85.

4. Landon BE, Wilson IB, Wenger NS, et al. Specialty training and specialization among physicians whotreat HIV/ AIDS in the United States. J GenInternMed 2002; 17:12–22. 5. Melissa Soares Medeiros; Tainan Sousa Timbó; Claudia Martins Mendes; Luan Victor Almeida Lima; Ionara Lucena Machado. 55o COBEN - Congresso Brasileiro de Educação Médica. PORTO ALEGRE/RS - Centro de Eventos PUC. 12 a 15 de outubro de 2017. Poster368: Interesse em Doenças Infecciosas na Graduação e sua Influência na escolha da Residência em Infectologia - Impacto social e político no contexto epidemiológico do Ceará.

2. Shawn L. Fultz, Joseph L. Goulet, Sharon Weissman et al. Differences between Infectious Diseases – Certified Physiciansand General Medicine – Certified Physicians in theLevel of Comfort with Providing Primary Careto Patients. Clinical Infectious Diseases 2005; 41:738–43

6.National Resident Matching Program. Resultsand data: special tiesmatching servisse 2015 appointment year. Washington, DC: NRMP, 2015.

3. Duffus WA, Barragan M, Metsch L, et al. Effect of physician special tyoncounseling practices and medical referral pattern samong physician scaring for disad vantaged human immunodeficiency virus – infected populations. Clin Infect Dis 2003; 36:1577–84.

8. Erin M. Bonura, Eun Sul Lee, Katrina Ramsey, Wendy S. Armstrong. Factors Influencing Internal Medicine Resident Choice of Infectious Diseasesor Other Specialties: A National Cross-sectional Study. Clinical Infectious Diseases, Volume 63, Issue 2, 15 July 2016, Pages 155–163.

Tabela 3.Possíveis soluções para estimular os estudantes na escolha de Doenças Infecciosas.

9. National Resident Matching Program, Data Release and Research Committee: Results of the 2016 NRMP Program Director Survey, Specialties Matching Service. National Resident Matching Program, Washington, DC, 2016.

1. Aprimorar o currículo na Graduação de Medicina (1o e 2o ano) • Aumentar as horas de temas em Doenças Infecciosas. • Enfatizar o uso de antimicrobianos, impacto global das Doenças Infecciosas. • Correlacionar clínica com microbiologia diagnóstica. 2. Aprimorar a experiência em Doenças Infecciosas entre internos e residentes na clínica médica • Enfatizar o controle de infecção, melhoria de qualidade, stewardship de antimicrobianos. • Aumentar o interesse na pesquisa ou suporte. • Mentoring. • Encorajar a participação em encontros regionais e institucionais em Doenças Infecciosas. 3. Fortalecer as Sociedades de Doenças Infecciosas Estaduais • Envolver estudantes/residentes médicos: estimular apresentações em eventos 4. Envolvimento da Sociedade Brasileira de Infectologia • Estimular participação em Congresso Nacional (ligas de Infectologia). • Facilitar os rodízios nacionais interinstitucionais. • Promover videoconferências. • Possibilitar treinamentos internacionais. • Buscar a melhoria de renda dos especialistas em Doenças Infecciosas.

7. National Resident Matching Program. Resultsand data: special ties matching servisse 2008 appointment year. Washington, DC: NRMP, 2008.

10. Chandrasekar P, Havlichek D, Johnson LB. Infectious diseases subspecialty: declining demand challenge sand opportunities. Clin Infect Dis 2014; 59:1593–8. 11. Hartung PJ, Blustein DL. Reason, intuitionand social justice: elaboratingo nParson’scareerdecision-makingmodel. J CounsDev 2002; 80(winter):41–7. 12. Krieshok TS, Black MD, McKay RA. Career decision making: the limit so frationality and the abundance of non-conscious processes. J VocatBehav 2009; 75:275–9.


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Team-Based Learning na geriatria - uma experiência no uso da aprendizagem baseada em equipes em educação médica

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aprendizagem baseada em

Autores: Arnaldo Aires Peixoto Junior, Raquel Autran Coelho, Camila Pinto de Nadai, Claudia Maria Costa de Oliveira, Marcos Kubrusly

equipes é uma estratégia

inovadora de ensino, a qual busca garantir um aprendizado significativo, focado na resolução

Mestrado Profissional em Ensino em Saúde (MEPES)

Autor correspondente: Arnaldo Aires Peixoto Junior Centro Universitário Christus (Unichristus) Campus Parque Ecológico

de problemas, centrado no aluno, complementado pela interação em equipes. Essa estratégia vem sendo aplicada no módulo de envelhecimento do Curso de Medicina de uma instituição de Ensino Superior, com melhora do desempenho dos alunos após as discussões em equipes e aceitação satisfatória pelos alunos. Compartilhar essa experiência busca despertar o interesse de docentes de outros cursos e de outros centros, não apenas da saúde, para essa metodologia ativa de ensinoaprendizagem. Permite ainda discutir as principais facilidades e os desafios durante a sua implementação. Palavras-chave: Ensino. Aprendizagem. Educação. Educação Médica. Educação em Saúde. Geriatria.

Metodologias ativas de ensino O ensino baseado em conferências, conhecidas também

como palestras ou aulas tradicionais, é a estratégia mais comum para o ensino na área médica. Entretanto, essa metodologia prioriza o ensino baseado no conteúdo, no aprendizado passivo e fundamentalmente centrado no professor. O emprego das conferências vem sendo progressivamente desafiado por estratégias inovadoras, baseadas em solução de problemas, no aprendizado ativo e centradas no aluno (1). Dentre as metodologias ativas descritas, o aprendizado baseado em problemas (APB), traduzido a partir do inglês Problem-Based Learning (PBL), é considerado o padrão-ouro, tendo em vista que há uma proximidade maior do tutor com um grupo pequeno de alunos, cerca de 10 a 12 no total, ao longo de dois encontros presenciais, nos quais os alunos recebem e discutem um problema e, a posteriori, realizam um novo encontro para a resolução deste. Como fator limitante, essa estratégia requer mais espaço físico para as reuniões presen-

ciais dos pequenos grupos, além de maior disponibilidade de tutores para atender aos grupos de alunos (2). Como estratégia alternativa ao ABP, a Aprendizagem Baseada em Equipes (ABE), também traduzida a partir do inglês Team-based Learning (TBL), é uma estratégia descrita mais recentemente (3). Como diferenças, temos que esta é conduzida por instrutores especialistas no assunto a ser aprendido, baseada na responsabilização individual e de grupos e na resolução de problemas por esses grupos que são estruturados ao longo do processo. A necessidade de apenas um instrutor para trabalhar com um grupo maior de alunos e de um espaço menor para as atividades torna essa estratégia interessante do ponto de vista econômico (4).

Aprendizagem baseada em equipes Historicamente, o ABE é uma “estratégia baseada em teorias e empiricamente fundamentada na


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incorporação e na eficácia do aprendizado em grupos pequenos, utilizando sessões com grupos grandes e orientadas por leitura” (5). A aplicação dessa estratégia, como tradicionalmente foi descrita, não necessita de um treinamento prévio dos alunos com o método, embora seja importante que eles estejam informados da necessidade da leitura do material para responder a testes aplicados em um momento presencial. Para o sucesso do método, passos essenciais devem ser seguidos: • Preparação: o instrutor define o material necessário, o qual será disponibilizado para os alunos. Esse material poderá ser artigos, documentos, entrevistas, videoaulas ou outros vídeos que possam ser acessados pelos alunos em tempo hábil, antes do encontro presencial, e que sejam suficientes para a resolução do teste em sala. • Formação de equipes: o instrutor forma equipes com 5 a 7 alunos, procurando idealmente assegurar a diversidade de habilidades e experiências. Caso não conheça os alunos, a formação de equipes pode ser realizada por meio de escolha aleatória. • Garantias de preparo: o instrutor administra um teste composto de perguntas do tipo múltipla escolha, para cada aluno de forma individual, e, em seguida, o mesmo teste é discutido e respondido pelas equipes previamente formadas. • Feedback: o instrutor conduz

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a discussão da resolução do teste resolvido pelas equipes, agora com o grupo completo, porém com os alunos ainda distribuídos em equipes. As equipes apresentam suas respostas para cada item, sendo esse momento considerado importante para apelações, feedback imediato do instrutor especialista no assunto e ajuda entre as equipes no processo de decisão. • Aplicação de conhecimento: o instrutor desafia as equipes, após os testes individuais e em grupo, a resolver um conjunto de perguntas desafiadoras, as quais podem ser centradas na resolução de um problema mais complexo. • Avaliação de pares: os alunos devem avaliar cada um dos membros da equipe quanto a sua contribuição para a produtividade desta, por meio de um instrumento que pode ser desenvolvido pelo instrutor.

Uso do Aprendizado Baseado em Equipes em geriatria O uso de metodologias ativas no ensino em geriatria tem sido timidamente descrito. A aplicação do método de ABP em geriatria se mostrou positiva quanto à eficácia, à aquisição de conhecimentos e habilidades entre alunos na graduação em Medicina (6). Entretanto, quanto ao uso da estratégia de ABE no ensino da geriatria em educação médica, até o momento, não há descrição nas principais bases de referências consultadas.

Relato de experiência O uso do ABE vem sendo realizado no módulo de envelhecimento do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Christus, como forma de aplicar metodologias ativas de ensino, substituindo algumas aulas tradicionais, e como alternativa ao método ABP. A experiência a ser apresentada agora é referente a uma amostragem, realizada no módulo. Após a definição pelo instrutor dos objetivos de aprendizagem dos alunos sobre “prevenção e promoção da saúde dos idosos”, a conferência foi substituída por uma sessão de ABE. Os principais componentes do ABE (preparação, formação de equipes, garantias de preparo, feedback e aplicação do conhecimento) foram aplicados (Figura 01). Além disso, foram comparadas as performances dos alunos nos teste individuais e em equipes e a satisfação com o método foi realizada por meio de um questionário on-line com base na escala de Likert, respondida logo após a sessão. Um total de 55 dos 63 alunos participaram da sessão de ABE (87,3%), tendo os demais faltado à atividade. Os principais dados da pesquisa, os quais merecem ser destacados foram: • 94,4% concordaram que o método era apropriado. • 90,5% concordaram que se sentiram motivados a participar da aula. • 73,6% notaram um aumento nos acertos após a discussão na equipe.


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pos. Como desafio, observamos a necessidade de motivação dos alunos para a leitura prévia, o que pode ser feito com apresentação prévia da metodologia aos alunos e escolha adequada da referência. Outros cursos pré-clínicos estão agora a pilotar o ABE, justificando a realização de oficinas para treinar instrutores e aumentar o uso dessa estratégia de ensino-aprendizagem.

Referências

A comparação entre a média do percentual de acertos de cada aluno nos testes individuais em equipe mostrou um ganho de conhecimento da ordem de 77,9%. Esse resultado comprova a eficácia do método aplicado nesse grupo de alunos (Figura 02). Como desafios, deve-se alertar para a necessidade de se motivar os alunos para a etapa de leitura individual, assim como também para a necessidade de se realizar uma boa escolha da referência para a leitura prévia. Uma vez que muitas escolas de medicina estão criando cursos integrados e interdisciplinares nos anos pré-clínicos, o ABE é particularmente útil devido à sua ênfase no trabalho em equipe e na resolução de problemas para a aplicação clínica. Ciente disso, a instituição vem garantido salas de aulas apropriadas para o trabalho com

grandes grupos, que podem ser divididos em equipes, utilizadas nas sessões de ABE (Figura 03). Atualmente, esse método vem sendo também aplicado na disciplina de Prática de Didática Pedagógica do Mestrado Profissional em Ensino em Saúde, no treinamento de mestrandos em salas de aula com tecnologia apropriada (salas da aula invertida) para uso em metodologias ativas de ensino (Figura 04).

Mensagem para levar para casa O método ABE aplicado no módulo de envelhecimento para o ensino de geriatria foi bem avaliado pelos alunos. Descobrimos que a abordagem usando ABE permite um ambiente de aprendizagem ativo, com melhora do desempenho dos alunos, sendo essa uma opção para o ensino médico centrado no aluno, apesar de se trabalhar em grandes gru-

1. SCHWARTZSTEIN RM, Roberts, DH. Saying Goodbye to Lectures in Medical School — Paradigm Shift or Passing Fad? N Engl J Med 2017; 377:605-607. 2. GRAFFAM B. Active learning in medical education: strategies for beginning implementation. Med Teach. 2007; 29: 38–42. 3. MICHAELSEN LK, WATSON WE, CRAGIN JP, FINK LD. Team learning: A potential solution to the problems of large group classes. Exchange: Organ Behay Teach J. 1982; 7: 13–22. 4. BOLLELA, VR, Senger MH, Tourinho FSV, AMARAL, E. Aprendizagem baseada em equipes: da teoria à prática. Medicina. Ribeirão Preto. 2014; 293-300. 5. HAIDET P, O’MALLEY KJ, RICHARDS B. An initial experience with “team learning” in medical education. Acad Med. 2002; 77: 40–4. 6. NAGOSHI MH, TANABE MK, SAKAI DH, MASAKI KH, KASUYA RT, BLANCHETTE PL. The impact of curricular changes on the geriatrics knowledge, attitudes and skills of medical students. Gerontol Geriatr Educ. 2008;28(3):47-58. Sugestão para leitura complementar: <http://www.teambasedlear ning. org/>


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Ensino a distância em Medicina Intensiva: uso da plataforma Moodle como ferramenta facilitadora no ensino na beira do leito

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ensino da Medicina Intensiva para alunos de Graduação em Medicina

tem sido um desafio. A falta de ambientes de prática adequados, de profissionais dedicados ao ensino, a complexidade do paciente grave e o cuidado quanto ao manuseio de pacientes em isolamento de contato, devido à colonização por bactérias multirresistentes, têm dificultado o ensino na beira do leito durante o módulo de Medicina Intensiva. Como estratégia para melhorar o direcionamento e o rendimento da aprendizagem durante as aulas práticas do módulo de Medicina Intensiva, foi produzida uma ferramenta de ensino a distância que busca facilitar o aprendizado do aluno de graduação. Palavras-chave: Ensino.

Aprendizagem. Educação. Educação Médica. Educação em Saúde. Educação a distância. Cuidados Críticos.

Introdução A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é caracterizada por um ambiente com ritmo intenso de trabalho, direcionado para o suporte e a monitorização de disfunções orgânicas dos pacientes. Apesar da diversidade de situações clínicas nessa unidade, o aluno de Graduação em Medicina pode não ter a oportunidade de vivenciar situações clínicas necessárias para o futuro profissional,

Autores: Arnaldo Aires Peixoto Junior, Raquel Autran Coelho, Camila Pinto de Nadai, Claudia Maria Costa de Oliveira, Marcos Kubrusly. Centro Universitário Christus (Unichristus) – Mestrado Pro¿ssional em Ensino em Saúde (MEPES).

Autor correspondente: Arnaldo Aires Peixoto Junior. Instituição: Centro Universitário Christus (Unichristus) Campus Parque Ecológico.

assim como também o professor pode não ter o controle sobre o tipo de competência a ser trabalhada (1). O uso da informática no ensino da medicina pode não somente facilitar o processo de aprendizagem, como também reduzir o risco de exposição a erros e a gastos desnecessários. Essa estratégia permite ainda a aplicação de novas abordagens educacionais a distância, as quais podem preparar previamente o aluno para o ensino presencial, complementar experiências educacionais vivenciadas em ambiente de aprendizagem e incorporar novas tecnologias para suprir limitações em ambientes com acesso e recursos restritos (2). Este artigo busca compartilhar a experiência do desenvolvimento e da aplicação de uma plataforma de ensino a distância (EaD) destinada a auxiliar o ensino da Medicina Intensiva nas atividades práticas realizadas na beira do leito.

Uso do EaD em Medicina Intensiva O uso de EaD em Medicina Intensiva tem sido descrito na literatura. Essa ferramenta vem

sendo aplicada em cursos direcionados para profissionais, médicos e não médicos, que desejam um aprofundamento ou uma especialização na área de Medicina Intensiva (3) ou em algum tópico específico relacionado ao cuidado do paciente grave (4). Em nível de graduação, a aplicação de EaD para o ensino de Medicina Intensiva não tem sido descrita. Entretanto, essa ferramenta tem várias potencialidades e pode ser aplicada em situações nas quais se necessita de uma padronização do aprendizado em grupos de alunos acompanhados por professores diversos, em momentos diferentes e em cenários distintos. Diante disso, foi elaborado um módulo de EaD para apoiar as atividades de ensino de Medicina Intensiva na beira do leito nas UTIs. Esse busca direcionar o ensino de Medicina Intensiva para pequenos grupos de alunos, tornando claros os objetivos de aprendizagem para cada aula prática na beira do leito, assim como fornecendo material de apoio (artigos, documentos, videoaulas e testes de múltipla-escolha) o qual deve ser estudado antes da aula.


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Elaboração do módulo de EaD Foi definido como objetivo final das atividades práticas do módulo de Medicina Intensiva assegurar que o aluno seja capaz de realizar uma avaliação completa do paciente grave, internado em uma UTI ou em uma emergência. Essa avaliação é baseada em sistemas e serve como modelo para a elaboração de uma evolução médica de pacientes internados em UTI. Inicialmente, foram sistematizados os objetivos de aprendizagem para cada aula prática na beira do leito da UTI (Quadro 01). Foi criado o módulo, utilizando a plataforma Moodle®, e esse foi dividido em sete tópicos. Um tópico inicial com a apresentação, as informações sobre o cronograma e as orientações gerais para atividades práticas em beira do leito de UTI; e seis tópicos a serem acessados semanalmente, com os objetivos de aprendizagem e o material de apoio de cada semana, por meio da plataforma de EaD disponibilizada pela instituição (Figura 01). Quadro 01. Objetivos de aprendizagem das atividades Figura 01. Plataforma de ensino a distância para apoio práticas a beira do leito, a serem atingidos pela ativi- a atividades práticas de ensino em Medicina Intensiva. dade prática de Medicina Intensiva na beira do leito. Objetivos de aprendizagem Segurança do paciente grave. Exame neurológico, sedação, analgesia e morte encefálica. Avaliação respiratória (incluindo ventilação mecânica e gasometria). Avaliação cardiovascular e hemodinâmica. Avaliação renal e metabólica. Avaliação hematológica e infecciosa.

Funcionamento da atividade Os alunos foram orientados, antes de cada aula prática na beira do leito, a acessar e a estudar o material disponibilizado. Na atividade prática, já dentro da UTI, o primeiro passo, conforme orientação dada aos professores, foi o esclarecimento de dúvidas geradas após a visualização e o estudo do material. Em seguida, foi solicitado que os alunos aplicassem o aprendizado por meio da avaliação do paciente e do preenchimento de uma evolução médica padronizada, baseada em sistemas. Por fim, os alunos apresentavam ao professor a avaliação realizada e discutiam as dúvidas geradas durante a prática na beira do leito. Essa sequência de atividades está ilustrada na figura 02 e se repetiu durante seis visitas à UTI, de forma que, ao final dos seis tópicos, o aluno realizou a avaliação completa e sistematizada do paciente grave. Figura 02. Sequência de atividades realizadas em cada semana (tópico). Estudo do material (EaD)

Casa

Esclarecimento de dú vidas

Aplicaçã o do conhecimento beira leito

Discussã o dos casos

Na UTI

Relato de experiência O módulo de Medicina Intensiva vem realizando atividades práticas em várias UTIs de hospitais da rede pública de saúde de Fortaleza, sempre acompanhadas por preceptores professores da instituição, durante o sétimo período da faculdade. Nessa ocasião, os alunos têm a oportunidade de vivenciar a atividade prática com preceptores professores distintos e em UTIs de hospitais diferentes. Apesar do benefício da diversidade de serviços e de docentes com esse modelo, estabelecer a uniformidade quanto aos objetivos de aprendizagem é um desafio. O uso da plataforma de EaD passou a ser utilizada como apoio às atividades práticas de ensino. Diante disso, os alunos passam a ter o benefício da uniformidade do ensino na beira do leito; do acesso ao material didático previamente, tornado


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essa uma metodologia ativa de ensino na qual o objetivo passa a ser aplicar o conhecimento; do protagonismo na aprendizagem e da consciência das habilidades a serem adquiridas. O engajamento de todos os preceptores professores no acompanhamento do programa orientado pela plataforma de EaD garante a uniformidade das atividades em grupos e dos objetivos a serem atingidos. Igualmente, o acesso e o estudo do material disponibilizado na plataforma de EaD pelo estudante é necessário para o acompanhamento das atividades a beira do leito. O acompanhamento via plataforma Moodle permitiu identificar o acesso frequente dos alunos, no início do semestre, sempre antes das atividades práticas na beira do leito (Figura 03). Entretanto, semelhante ao descrito frequentemente nos cursos de EaD (5), houve uma redução dos números de acesso ao longo do semestre (Figura 04). Estratégias que garantam a manutenção do interesse do aluno em continuar acessando e estudando o material disponibilizado na plataforma é um desafio a ser enfrentado. Na experiência relatada, foram utilizados testes do tipo múltipla-escolha após cada módulo semanal para estimular o acesso ao material. Entretanto, estes testes

Figura 03. Número de acessos diários à plataforma de ensino a distância do módulo de Medicina Intensiva. 52015 - Módulo Vertical VII - 527MV701 TP - 17.2 - Toda atividade (todos os papéis) 55

44

33

22

não vêm sendo computados na avaliação formativa do módulo, fato que pode ter contribuído para a redução dos acessos nos últimos meses.

Mensagem para levar para casa O uso de uma plataforma de EaD é uma alternativa que permite uniformizar os objetivos de aprendizagem das aulas práticas na beira do leito da UTI, mesmo quando essa é realizada em uma turma dividida em pequenos grupos, por preceptores distintos em hospitais com características diferentes. Desenvolver mecanismos que estimulem uma boa frequência de acessos à plataforma de EaD devem ser desenvolvidos para que todos os objetivos possam ser atingidos até o final do módulo.

52015 - Módulo Vertical VII - 527MV701 TP - 17.2 - Toda atividade (todos os papéis)

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Figura 04. Número de acessos semanais à plataforma de ensino a distância do módulo de Medicina Intensiva. 1,300

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Todos

Agradecimentos: ao professor Marcos Ricarte, Coordenador do Núcleo de Educação a Distância da Unichristus, pelo apoio na montagem do ambiente de EaD para o módulo de Medicina Intensiva.

Referências 1. BARBOSA SFF, MARIN, HF. Simulação baseada na web: uma ferramenta para o ensino de enfermagem em terapia intensiva. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2009;17(1):7-13. 2. PILKINGTON R, PARKER-JONES C. Interacting with computer based simulation: the role of dialogue. Comput Educ 1996; 27:1-14. 2. WOLBRINK TA, BURNS JP. Internet-based learning and applications for critical care medicine. J Intensive Care Med. 2012;27(5):322-32. 3. SEKIGUCHI H, BHAGRA A, GAJIC O, KASHANI KB. A general Critical Care Ultrasonography workshop: results of a novel Web-based learning program combined with simulation-based hands-on training. J Crit Care. 2013;28( 2):217.e7-12. 4. PATEL R. Evaluation and assessment of the online postgraduate critical care nursing course. Stud Health Technol Inform. 2007;129(Pt 2):1377-81.

780

520

260

Material complementar: https://prezi.com/dvammmulisww/ aula-1-ambientacao-ao-moodle/

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Todos


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A Liga de Infectologia como Ferramenta de melhoria na Qualidade do atendimento de Pacientes vivendo com HIV (PVH)

O

Brasil é o país mais populoso da

Melissa Soares Medeiros; Luan Victor Almeida Lima; Mirla Marques Soares Carvalho; Dulcinea Bandeira Soares Timbo; Raquel Silveira Dantas; Clarisse Barreira Teó¿lo; Kathiane Moreira de Freitas Martins.

América Latina e o que mais

concentra casos de novas infecções por

Centro Universitário Christus - UNICHRISTUS – FORTALEZA - CE – BRASIL.

HIV na região, com 49% das novas 2016, havia 830.000 pessoas vivendo com HIV (PVH), com cerca de 48.000 novas infecções. O número de mortes relacionadas à AIDS no Brasil foi estimada pelo UNAIDS em 14.000 em 2016. O país também foi um dos primeiros a fornecer tratamento gratuito para pessoas com AIDS em 1996 pelo Serviço Único de Saúde (SUS). Em 2013, o tratamento antirretroviral foi liberado para todas as PVH, independentemente de seu estado imunológico (contagem de CD4). Além disso, o país vem simplificando a terapia com medicamentos com tomada única diária e menor toxicidade e descentralizando o acompanhamento inserindo tratamento antirretroviral na atenção básica e

A meta de tratamento 9090-90, estabelecida pelo UNAIDS – que até 2020: 90% das pessoas vivendo com HIV estejam diagnosticadas; destas, que 90% estejam em tratamento; e que, das pessoas em tratamento, 90% apresentem carga viral indetectável), faz parte da estratégia de Aceleração da Resposta para o fim da epidemia de AIDS como ameaça à saúde pública até 2030. Na cascata brasileira, é possível observar 87% de pessoas diagnosticadas, destas 64% estão em tratamento para o HIV e 90% estão com carga viral indetectável.1 No Ceará, foram notificados 16.790 casos de Aids entre os anos de 1983 a junho de 2016. No ano de 2016, até julho, foram notificados 460 casos, dentre estes, 44% (202/460) são casos de Aids e 56% (258/460) de HIV (Figura 1).

O Hospital São José, com notório destaque no tratamento de Doenças Infecciosas, é a instituição de referência para internação e tratamento de PVH no Ceará. Embora, nos países desenvolvidos, as causas de morbi-mortalidade nessa população sejam principalmente cardiovascular, no Ceará, ainda predominam as Infecções Oportunistas, possivelmente pelo diagnóstico ainda tardio do HIV (Figura 2). Esses dados fortalecem a necessidade para ampliação na rede de atendimento especializado de HIV e também na atenção básica. O Ministério da Saúde e o Governo local proporcionam treinamentos com essa finalidade, porém os atendimentos ainda se concentram nos SAE (Serviços de Atendimento Especializa-

Figura 1. Número de casos e taxa de detecção de Aids em adultos, por 100.000 habitantes, Ceará, 2007 até 2016 16,0

1200

14,0

rápida. O Brasil hoje tem uma das

100

maiores coberturas de tratamento antirretroviral (TARV) entre os países de baixa e média renda, com mais da metade (64%) das PVH recebendo TARV – segundo os dados mais atuais do Ministério da Saúde.1

Nº de casos

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ampliando a cobertura de testagem

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Nº de casos

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923

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1228

1071

1049

895

202

Tx de detecção

9,1

8,9

9,8

11

12,1

14,3

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12,2

10,4

2,3

Fonte: Boletim Epidemiológico HIV/AIDS, 8 de julho de 2016.

0,0

Taxa de Detecção

infecções segundo a UNAIDS. Em


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dos).3 Acredita-se que, para uma descentralização efetiva, a melhor capacitação dos profissionais de saúde deverá ser iniciada ainda na graduação, fornecendo subsídios para melhoria não apenas do conhecimento sobre a patologia, mas também desenvolvendo competências de habilidades e atitudes com melhoria na performance dos profissionais para atendimento de PVH.4 Figura 2. Principais patologias causadoras de internação hospitalar no Hospital São José - Dados de janeiro a dezembro dos anos 2012 e 2014 200

186

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160 140

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0

Figura 3. Distribuição dos serviços ambulatoriais especializados (SAE) em HIV/Aids no município de Fortaleza SAE CSF ANASTÁCIO MAGALHÃES

Com o objetivo de melhorar a capacitação dos estudantes de Medicina no atendimento de PVH após a graduação, em que, em geral, estes irão atender na atenção básica e secundária no início de sua carreira, foi instituído o SAE Unichristus dentro da Clínica Escola de Saúde em 10 de setembro de 2012. Hoje, o serviço conta com 3 infectologistas durante a semana, atendimento de enfermagem e farmacêutico, além das oficinas terapêuticas com a Psicologia (Figura 3). Em janeiro de 2013, a Liga de Infectologia (LIFE) iniciou suas atividades ligadas ao SAE – Unichristus. Durante o ano como ligantes, os 10 alunos são envolvidos em atividades de estágio (240h) no atendimento de PVH e em pesquisa nessa população, apresentando trabalhos científicos nacionais e internacionais, além de publicações de artigos. 5,6

SAE CSF CARLOS RIBEIRO SAE CEMJA SAE CHRISTUS

SAE HDNS CONCEIÇÃO

SAE NAMI-UNIFOR

SAE SAE MUNICIPAL CTA Carlos Ribeiro

SAE HDGM MESSEJANA

CFS com RMFC Universidades

SAE HDGM JOSÉ WALTER

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Relato de Experiência Foi realizada uma avaliação com ex-alunos das Ligas de 2013-2016, com aplicação de questionário com escala likert. Quinze alunos responderam como se pode observar os resultados na Figura 4. Além desses dados, todos os alunos mencionaram que participa-

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riam novamente da liga e que o estágio no acompanhamento de PVH contribuiu para melhorar a sua segurança no atendimento dessa patologia. Todos também relataram que a vivência no estágio de HIV influenciou na sua visão de estigma dessa patologia e consideram que o atendimento do acadêmico de medicina ao PVH contribui

para a melhor condução desses casos após o estágio. 7 Portanto, o estágio da Liga de Infectologia no SAE –Unichristus é uma ferramenta importante para melhorar a qualidade do atendimento de PVH, abrangendo as competências de conhecimentos, habilidades e atitudes necessárias para implementá-la na atenção básica.

Figura 4. Resultado da avaliação com ex-alunos da Liga de Infectologia referente ao período de 2013-2016.


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Referências 1. Ending AIDS. Progresstowardsthe 90–90–90 targets. http:// www.unaids.org/sites/default/files/ media_asset/Global_AIDS_update_2017_en.pdf 2. Boletim Epidemiológico HIV/ AIDS, 8 de julho de 2016. SESA/ COPROM/NUVEP – SINAN * Dados sujeitos à revisão. 3. Caderno de Boas Práticas em HIV/Aids na Atenção Básica. 20/01/2017. www.aids.gov.br/es/ node/64255 4. VersnikNowak AL, DeGise J, Daugherty A, O’Keefe R, Seward S Jr, Setty S, Tang F. Prevalenceand Predictors of Complementaryand Alternative Medicine (CAM) Use AmongIvy League College Students: Implications for Student Health Services. J Am Coll Health. 2015;63(6):362-72.

5. CHAVES, HUYLMER LUCENA; BATISTA, MAYANNA PINHO; GOMES, ADRIANA DE MENEZES; COSTA, AMANDA ANTUNES; LIMA, ANDRÉ TIGRE; CEARÁ, VINÍCIUS DINIZ ARCELINO DO; CARVALHO, PEDRO RUBENS ARAÚJO; SAMPAIO, LINNA ALBUQUERQUE; BEZERRA, FABRÍCIO DE MAICY; MEDEIROS, MELISSA SOARES . Microalbuminuria and Kidney Disease Risk in HIV Patients Taking Combined Antiretroviral Therapy. World Journal of AIDS, v. 04, p. 242-248, 2014. 6. CHAVES, HUYLMER LUCENA; MOREIRA, HENRIQUE PIRES; CORRÊA, HAYATO AUGUSTO HOSSOÉ; MACHADO, WILLIAM BROWNE DE OLIVEIRA; TELES, RIAN BRITO ; NASCIMENTO, LUCIGLEYSON RIBEIRO DO; FILHO, JANEDSONBAIMA BEZERRA; QUEIROZ, CAMILLA CAMUZA CO-

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ELHO RABELO; NÓBREGA, DANILO GONÇALVES; MOREIRA, ANA CAROLINA VASCONCELOS; MENESES, MARIA CAROLINA NUNES ALBANO DE; BEZERRA, FABRÍCIO DE MAICY; MEDEIROS, MELISSA SOARES. Vitamin D and Secondary Hyperparathyroidism in HIV Infected Patients Taking Antiretroviral Therapy. World Journal of AIDS, v. 04, p. 430-437, 2014. 7. Melissa Soares Medeiros; Luan Victor Almeida Lima; Mirla Marques Soares Carvalho; Dulcinea Bandeira Soares Timbo; Raquel Silveira Dantas. 55 o COBEN Cong resso Brasileiro de Educação Médica. PORTO ALEGRE/ RS - Centro de Eventos PUC. 12 a 15 de outubro de 2017. Poster 1246: A Liga de Infectologia como ferramenta para Qualidade no atendimento de Pacientes com HIV/Aids.


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Avaliação Biopsicossocial e Depressão em Pacientes Vivendo com HIV

E

m 1996, com a terapia tripla combinada altamente

potente (HAART), a infecção

Melissa Soares Medeiros; Alicy Antônia da Silva Araújo; Gustavo Lima Adjafre; Matheus Arrais Alves; Pedro Victor Aguiar Almeida de Souza; Stela de Castro Freitas; Oto Maia Pereira. Centro Universitário Christus (Unichristus) – FORTALEZA - CE – BRASIL.

pelo HIV foi considerada uma doença crônica. A mortalidade foi significantemente reduzida, e os pacientes passaram a ter uma expectativa de vida diferenciada, sendo atualmente comparável à media de sobrevida da população geral. Porém, surgiram diversas comorbidades associadas à terapêutica utilizada, bem como à inflamação e às alterações genômicas. Dentre estas, as alterações neurocognitivas e psiquiátricas ganharam uma importância crescente. Portanto, é necessário abordar atualmente o tratamento e o suporte do paciente convivendo com HIV (PVH) dentro da visão biopsicossocial: aspectos sociais, biológicos e psicológicos.1

Há séria preocupação relacionada ao impacto adverso da depressão na qualidade de vida e no curso da doença em PVH. Em geral, pessoas com depressão frequentemente têm falhas na adesão ao tratamento medicamentoso, que podem levar a aumento de carga viral, a maior capacidade de transmis-

são da infecção e a piores desfechos clínicos. Alguns estudos, inclusive, relatam maior progressão para a Aids ou um aumento na mortalidade associada com depressão entre pessoas com HIV.2Além disso, a depressão está associada com abuso de substâncias, que podem contribuir para redução na qualidade de vida e aumento da participação em comportamentos de alto risco aumentando a transmissão do vírus. 3 Um estudo sobre prevalência de depressão numa amostragem de representação nacional nos Estados Unidos de pacientes com HIV - Medical Monitoring Project (MMP) - foi comparado com amostra de pessoas do BehavioralRiskFactorSur veillance System (BRFSS). Detectou-se que a depressão era comum entre pessoas infectadas pelo HIV recebendo cuidados, por meio do questionário PHQ8, indicando uma estimativa de 12,4% de prevalência de depressão maior e 13,2% de outras classificações de depressão. Foram encontrados percentuais maiores de depressão em mulheres (17%)

e transexuais (17,5%), entre portadores de idade entre 35 e 44 anos (15%), com educação abaixo de Ensino Médio (16,2%) ou com renda anual inferior a $10.000 (16,5%). Não foi encontrada uma diferença significativa entre raça/etnia, tempo desde o diagnóstico de HIV ou orientação sexual. Baseado no BRFSS, a prevalência de depressão entre a população geral de adultos estimada é de 4,1% para depressão maior e 5,1% para outro tipo de depressão. Em suma, a prevalência não ajustada de depressão maior entre pacientes infectados pelo HIV recebendo cuidados comparados com a população geral foi 3:1. Estimativa de prevalência para depressão maior entre PVH comparável às de depressão associada com doenças crônicas, como diabetes mellitus (6,3%-13,3%) e doença cardiovascular (15,8%). A associação entre doença crônica e depressão tem sido bem reconhecida, mas suas razões não estão bem elucidadas. Parecem existir múltiplos fatores: psicossocial, comportamental e biológico. 4


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Uma metanálise de 10 estudos para investigar correlação entre depressão e infecção pelo HIV encontrou que 9,4% dos portadores de HIV (N=160 de 1.700) apresentavam critério para desordem de depressão maior comparado com 5,2% no grupo controle (N=47 de 896). Esse estudo comprovou que pacientes com HIV tinham 1,99 vezes mais chance de ser diagnosticado com depressão que indivíduos soronegativos.5 Nos primórdios da descoberta do HIV, os pesquisadores se interessaram na possível correlação do estresse e da depressão no curso da doença pelo HIV, devido a evidências interligando variáveis psicossociais com mudanças na imunidade celular. 6Se os transtornos psicossociais podem alterar a resposta imune, então faria sentido investigar se o estresse e a depressão poderiam afetar uma doença de base imunológica como o HIV. 7A infecção pelo HIV deve ser analisada nessa perspectiva em dois períodos diferentes, cujo divisor seria o início da terapia HAART, que possibilitou a migração de uma doença com alta mortalidade para uma doença crônica, e a visão psicossocial sofreu também grande transformação.

Depressão e Progressão pela infecção pelo HIV antes do HAART

O San Francisco Men’s Health Study, um estudo lon-

gitudinal de 9 anos com 400 homens gays assintomáticos e infectados pelo HIV, encontrou que aqueles que apresentavam depressão no início do estudo progrediram para Aids 1,4 anos mais cedo que os não depressivos. 8 Dados que não foram relacionados com dosagem de CD4 basal, sintomas relacionados ao HIV e aos hábitos saudáveis. A análise preliminar de 5,5 anos evidenciou que havia correlação entre depressão basal e declínio de linfócitos CD4, embora sem progressão para Aids ou mortalidade. 9 Analisando a mesma coorte em 7 anos, para Mayne et al., os indivíduos com depressão elevada, a cada visita, apresentavam 67% maior risco de mortalidade do que aqueles sem sintomas, e que itens positivos na escala de depressão (ex.: esperança, alegria) representavam melhor preditores de sobrevida que itens negativos (ex.: tristeza, solidão). 10,11Na avaliação de 8 anos do Multicenter AIDS CohortStudy com 1.339 homens gays, não foi encontrada relação entre depressão no baseline e progressão do HIV, porém houve aumento de depressão durante os 6 a 18 meses antes do diagnóstico de Aids. 12 Segundo os estudos de Patterson et al., há uma relação entre a depressão no baseline e o menor tempo até a morte, mas sem mudanças na contagem de CD4 ou Aids. 13Golubat al. encontrou que depressão basal estava associada com mais do que o dobro de risco para

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progressão para Aids, mas sem associação com mortalidade. 14 Finalmente, um estudo de 1 ano não evidenciou uma associação de depressão com contagem de CD4, percentual de CD4 ou relação CD4/CD8. 15O Coping in Health andIllness Project (CHIP) examinou a mudança nos sintomas de depressão a cada 6 meses por mais de 9 anos em 96 homens gays com HIV e assintomáticos, e, para cada aumento médio cumulativo de um sintoma severo de depressão, o risco de Aids dobrou em 5,5 anos, e o risco de doença clínica relacionada a Aids foi maior que o dobro em 9 anos. 16Da mesma forma, um recente estudo de 6-8 anos com 996 mulheres na Tanzânia sem acesso ao HAART, região no mundo hoje onde não há redução dos casos de infecção pelo HIV, demonstrou que a depressão detectada ao longo do tempo estava associada a 61% de aumento no risco de progressão clinica e mais que duas vezes o risco de morte. 17Em suma, a evidência mais consistente da relação entre depressão e progressão de Doença pelo HIV advém de estudos que avaliaram os efeitos crônicos da depressão ou sintomas depressivos. Seriam esses sintomas depressivos fatores de importância na era HAART da terapia antirretroviral, em que a população encontra tratamento eficaz e longevidade comparável à população soronegativa?


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Depressão e Progressão de Doença pelo HIV na Era HAART Nos estudos de Ickovics et al., foram avaliados os efeitos de depressão crônica em mulheres com HIV (N=765) durante um período de 7 anos pós-HAART, chegando à conclusão de que apresentavam 2 vezes mais mortalidade por Aids que aquelas que nunca apresentaram depressão, sendo esse efeito da depressão mais pronunciado entre as mulheres que começaram o estudo com CD4 basal baixo. Além de estar mais relacionada com declínio de CD4. Em reanálise desses dados, o autor encontrou que mulheres com maior fonte psicológica positiva (ex.: emoções positivas, expectativa positiva relacionada ao HIV) obtiveram maior declínio da mortalidade relacionada à Aids.18 Em outra análise de Leserman et al., foram estudadas 490 mulheres e homens com HIV, e foi evidenciado que cada aumento de desvio padrão nos sintomas depressivos estava relacionado com o aumento de 49% no risco de mortalidade por Aids, independentemente de variáveis demográficas, CD4, Carga viral e terapia antirretroviral.19 Para Ironson et al., a depressão cumulativa e a desesperança estavam associadas com a redução na contagem de CD4 e o aumento de Carga viral em 2 anos de estudo com 177 pacientes infectados pelo HIV, com controle de HAART e adesão

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medicamentosa.20Muitos estudos avaliaram depressão no início do HAART em pessoas previamente virgens de medicação. A depressão no início do HAART estava associada com: a) 5 vezes mais risco de progressão para Aids21, b) supressão virológica lenta22e c) sobrevida reduzida. 23Além disso, depressão cumulativa (com ou sem sintomas somáticos) estava associado com progressão para Aids durante 6,5 anos, independente de não adesão, CD4 e carga viral.21 Apesar da redução na prevalência das infecções oportunistas na era HAART, ainda se encontra evidência que a depressão crônica está associada com progressão clínica e imunológica do HIV/Aids. A despeito das intervenções benéficas psicológicas e psiquiátricas, dados de estudo probabilístico nacional de homens e mulheres infectados pelo HIV indicam que cerca da metade dos pacientes depressivos permanecem sem diagnóstico e não tratados. Portanto, é importante prover assistência e suporte para saúde mental aos pacientes com HIV e não apenas focar em flutuações de valores de exames laboratoriais, como CD4 e carga viral. Monitorar saúde mental e histórico passado de traumas pode fazer a diferença nos fatores de risco psicossociais relacionados à doença pelo próprio HIV. 24Ressaltamos que, até final de 2016, o Ministério da Saúde recomendava a utilização de esquema HAART

contendo Efavirenz, medicação associada à maior taxa de suicídio. 25Estudos evidenciam que pacientes com transtorno neuropsiquiátrico apresentam piores desfechos clínicos e menor benefício da TARV. Em contrapartida, o tratamento psiquiátrico melhora os desfechos relacionados ao HIV. O cuidado neuropsiquiátrico no paciente com HIV vai desde o suporte psicoterápico para o luto e perda, ao tratamento específico de condições neuropsiquiátricas associadas ao HIV (demência, desordem cognitiva motora menor e outras), e relação com manejo de desordens psiquiátricas como depressão e esquizofrenia. A disponibilidade de cuidado psiquiátrico efetivo ao paciente infectado pelo HIV é crítico para seu tratamento bem como para o controle da epidemia pelo HIV.

Referências 1. BARRÉ-SINOUSSI F. The earlyyearsof HIV research: integratingclinicalandbasicresearch. Nature; V. 9; N. 7; p. 844-846; 2003. 2. KIECOLT-GLASER J.K., GLASER R. Depressionandimmunefunction: central pathwaystomorbidityandmortality. J Psychosom Res 53: 873–876; 2002. 3. DAVIS L., UEZATO A., NEWELL J.M., FRAZIER E. Major depressionandcomorbidsubstance use disorders. CurrOpinPsychiatry 21: 14–18; 2008. 4. DO A.N., ROSENBERG E.S., SULLIVAN P.S et al. Excess Burden of Depression among HIV-Infected Persons Receiving Medical Care in the United States: Data from the

PA


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23

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PARTICIPE DA PESQUISA NA UNICHRISTUS A Unichristus disponibiliza a seus alunos amplo acesso e incentivo à pesquisa por meio dos Programas de Monitoria, Iniciação Científica e dos Encontros de Iniciação à Pesquisa e à Docência e do Encontro de Pesquisadores. No Curso de Direito, são ofertados, ainda, grupos de estudo, e as mais atualizadas discussões ocorrem na Sexta da Pesquisa. Participe! UNICHRISTUS, UM LUGAR DE CONQUISTAS.


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Proposta de custeamento das atividades de armazenagem em uma empresa distribuidora de água mineral

O

presente trabalho apresenta um estudo de uma proposta

de custeamento das atividades envolvidas na armazenagem de uma distribuidora de água mineral e visa a identificar e a demonstrar maneiras eficazes de alocar os custos aos produtos e aos clientes. O interesse é mostrar melhorias na apuração dos custos e onde estes são apurados, conforme o consumo das atividades por produtos ou clientes. O artigo é composto de uma revisão bibliográfica sobre as atividades de armazenagem, os objetivos do planejamento adequado e os custos com armazenagem e movimentação. Por fim, tem-se o estudo de caso. Palavras-chaves: custos de armazenagem, planejamento, custeio, alocação de custos.

1. Introdução As empresas devem procurar a melhoria contínua de seus processos com o intuito de obter vantagem competitiva. Deve-se gerenciar, de forma adequada, a armazenagem e a movimentação dos materiais, pois sua gestão é um fator importante para organizar o nível de competitividade, facilitando

o controle das entradas e saídas de produtos do estoque. A busca pela melhoria do nível de serviço junto à logística continua sendo um dos grandes desafios gerenciais, e, nesse caso, a gestão da armazenagem é um fator preponderante na geração de custos e níveis de eficiência e eficácia dos objetivos que se desejam alcançar junto aos clientes (GAPSKI, 2003).

2. As atividades na armazenagem e os objetivos do planejamento das operações de um armazém A armazenagem é considerada uma das áreas mais tradicionais de apoio ao processo logístico. Essas áreas, segundo Pozo (2002), são aquelas que dão suporte ao desempenho das atividades logísticas. Para Guarnieri et al. (2006), as atividades envolvidas no processo de armazenagem são recebimento, inspeção, endereçamento, estocagem, separação, embalagem, carregamento, expedição, emissão de documentos e inventário. O projeto de um armazém adequado deve levar em consideração um bom planejamento do layout. É impor-

José Luciano Lopes da Costa Filho (Mestre em Logística e Pesquisa Operacional/UFC,docente da Unichristus)

Thiago Costa Holanda (Mestre em Logística e Pesquisa Operacional pela UFC)

tante notar que se consideram os seguintes objetivos: maximização do uso do espaço, dos equipamentos e da mão de obra. 2.1. Áreas funcionais do armazém É importante mencionar que, em um armazém, normalmente, existem áreas funcionais com fluxos predefinidos, que são apresentados na Figura 1. Para entendimento, na área de recebimento, têm-se os materiais que são descarregados dos caminhões nas docas e inspecionados para verificar se a qualidade e as suas quantidades estão corretas. O passo seguinte é a transferência dos itens para as zonas de armazenagem ou são colocados diretamente na área de expedição (quando ocorre o cross-docking). Quanto às zonas de armazenagem, estas podem ser divididas em dois tipos: área de armazenagem e área de picking. Em alguns casos, é necessária uma área exclusiva para embalar os produtos armazenados com embalagens específicas. (GERALDES et al., 2008).


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• O prédio é alugado, e a empresa tem custos com aluguel, manuAbastecimento Abastecimento tenção predial e IPTU. ÁREA DE ÁREA DE ÁREA DE • Os equipamentos de armazePICKING ARMAZENAGEM EMBALAGENS nagem, bem como a movimentação são próprios, e a empresa tem custos de manutenção e deÁREA DE BUFFER preciação destes. • Adotam-se, para efeito de cálMatéria-prima culo, em dias úteis: Semana = 5. EXPEDIÇÃO RECEBIMENTO Cross-docking Quinzena = 12. Mês = 18. A metodologia abaixo Produtos acabados evidencia a proposta para o Figura 1 – Áreas funcionais de um armazém custeamento das atividades do Fonte: adaptado de Tompkins (2003) armazém. a) Identificação dos itens: são se2.2. Equipamentos e tecnologia e, com isso, proporcionar um serlecionados os itens de custos a Há vários equipamentos viço eficiente ao cliente. serem considerados. utilizados para facilitar o manub) Cálculo dos custos: salário e beseio dos produtos dentro de um 3. Estudo de Caso e nefícios, manutenção, aluguel, etc. armazém. No mercado, existem análise dos resultados c) Reunião dos itens de custo: diversos tipos de equipamentos O objeto de estudo é um aragrupar os custos em funções destinados à armazenagem dos mazém de pequeno porte que atua ou atividades. estoques, dentre os quais se descom distribuição de água mineral. d) Alocação dos custos: depois de tacam pallets, estruturas metáliAbaixo, seguem algumas caracteagrupados, é necessário alocar cas e cantilever. rísticas dos produtos distribuídos e os custos aos produtos. do armazém utilizado pela empresa: As tabelas a seguir apresen2.3. Custos de armazenagem e • Os produtos são: copo 200 ml, tam a metodologia citada acima e movimentação garrafa pet 330 ml, garrafa 500 ilustram o estudo de caso do preA maioria dos custos com ml e garrafa 1,5 L. sente trabalho: armazenagem são fixos e indiretos. Esses custos são referentes Tabela 1 – Dados agrupados para preços e custo total de armazenagem. aos equipamentos de armazenaTabela de Preços gem e à movimentação de mateMensal Quinzena Semanal Diária riais, mão de obra necessária para Preço do m² R$ 40,44 R$ 25,27 R$ 14,15 R$ 2,25 realizar as diversas atividades, Preço por Pallet R$ 53,37 R$ 33,36 R$ 18,68 R$ 2,97 aluguel do armazém e depreciação Custo de Armazenagem (mês) R$ 18.982,00 das instalações existentes. Assim, Metragem do armazém 800 m² tem-se dificuldade em gerenciar a Área Útil do Armazém 80% (640m²) operação e a alocação dos custos ao realizar o custeamento das atiTabela 2 – Identificação e cálculo dos principais itens de custos vidades de armazenagem. Operação Movimentação de Materiais Administração do fluxo de bens Segundo Faria (2007), o Empilhadeira R$ 980,00 subprocesso de armazenagem é Conferente estoque R$ 694,00 constituído por um elo entre o Faturista R$ 646,00 fornecedor, a produção e o cliente, Supervisor R$ 987,00 com o objetivo de formar um sisGerência R$ 1.657,00 R$ 2.210,00 tema de abastecimento à demanda Total R$ 3.624,00 R$ 3.550,00


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Ressalta-se a importância de considerar todos os pallets recebidos e expedidos, mesmo aqueles incompletos. Com o custo de cada movimentação, verifica-se quanto de cada produto foi movimentado (quantos pallets foram recebidos e expedidos), e multiplica-se o valor pelo custo unitário da movimentação de pallets, conforme a Tabela 3.

sistema ABC leva o gestor a enxergar mais facilmente a forma como a empresa consome seus recursos para a execução dos serviços ou da fabricação dos produtos. Da mesma forma, também, há facilidade em processos de redução de custos e na implantação de políticas de melhoria contínua. Segundo Naka-

Tabela 3 – Alocação de custos aos produtos Produto/ Embalagem Água mineral Água mineral c\ Gás Total (Paletes) Total Geral

Total de Custos por Produto Copo Garrafa 200ml PET 330ml 500ml 260,62 347,50 477,81 282,34 390,93 521,24 542,96 738,43 999,05

Conclusões É importante mencionar a administração do fluxo de bens. Os custos relativos à administração do armazém normalmente não estão relacionados ao volume de carga expedido nem à quantidade dos produtos em estoque, mas sim ao número de processamentos realizados. Portanto, esse custo pode ser alocado de acordo com o número de ordens de recebimento ou expedição. Ressalta-se que a visão funcional proporcionada pelo

1,5L 803,59 868,74 R$1.672,33 R$3.952,77

gawa (1994), a transparência e a visibilidade que o ABC dá às atividades permitem avaliar a contribuição de cada uma delas para a eficácia das operações de uma empresa, as quais acabam sendo consideradas também características para o controle e a redução de custos.

CHRISTOPHER, M. Logística e Gerenciamento da Cadeia de Suprimentos - Estratégias para Redução de Custos e Melhoria dos Serviços, 1ed. São Paulo, Editora Pioneira, 1997. DIAS, M. A. P. Administração de materiais - uma abordagem logística. 4ª ed. São Paulo: Atlas: 1993. GAPSKI, L. O. Controle de nível de estoque no setor varejista com base no gerenciamento do inventário pelo fornecedor: aplicação do modelo no A. Angeloni Cia Ltda e Procter & Gamble S. A. Dissertação de Mestrado em Engenharia de Produção, Universidade de Santa Catarina. Florianópolis, 2003. GERALDES, C.A.S.; CARVALHO, M.S.F. & PEREIRA, G.A.B.A warehouse design decision model - Case study. Engineering Management Conference, 2008.IEMC Europe 2008. IEEE International 28-30 June 2008. GUARNIERI, P.; CHRUSCIAK, D.; OLIVEIRA, I. L.; HATAKEYAMA, K. ; SCANDELARI, L.; NAKAGAWA, MASAYUKI. Gestão Estratégica de Custos: conceitos, sistemas e implementação. São Paulo. Atlas, 1994.

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TOMPKINS, J.A.; WHITE, J.A.; BOZER, Y.A. & TANCHOCO, J.M.A. Facilities Planning.John Wiley, Hoboken, NJ (2003).

O DIREITO NA PRÁTICA O Núcleo de Prática Jurídica (NPJ) possui prédio próprio, localizado no Campus Dom Luís, com o fim de preparar os alunos do Curso de Direito para a prática da advocacia. Lá, são ministradas as disciplinas de estágio. Além disso, o discente tem a oportunidade de atuar em casos reais, prestando serviço de atendimento à comunidade, junto à Defensoria Pública. UNICHRISTUS, UM LUGAR DE CONQUISTAS.


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Sustentabilidade hídrica: qual o papel da construção civil na pegada hídrica? INTRODUÇÃO

A

demanda sobre os recursos renováveis e não renováveis

tem crescido em maior velocidade do que as ações empreendidas para preservá-los. Com a cultura atual de produção/consumo, para ser sustentável, o planeta precisaria ser 50% maior do que é (FISCHLER, 2012), o que evidencia a necessidade de uma mudança. Essa medida se refere ao indicador de sustentabilidade Pegada Ecológica que mensura a capacidade de a biosfera terrestre se regenerar (GALLI et al., 2012), ou seja, o espaço necessário para fornecer os recursos para os diversos fins, regenerar-se dos impactos causados aos ecossistemas afetados e absorver os resíduos gerados pela atividade humana (HOEKSTRA; CHAPAGAIN, 2007; GALLI et al., 2012). Além da pegada ecológica, outros dois indicadores têm-se destacado para complementar a análise da sustentabilidade do planeta: a Pegada de Carbono e a Pegada Hídrica. A pegada de carbono mensura o total de emissão de gases que contribuem para o efeito estufa gerados em um processo ou acumulados durante o ciclo de vida de um produto (ERCIN; HOEKSTRA, 2012).

Luis Felipe Cândido Centro Universitário Christus (Unichristus), Professor de Engenharia Civil. Mestre em Engenharia Civil pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: luisfcandido2015@gmail.com.

Virna Fernandes Távora Rocha Centro Universitário Christus (Unichristus), Professora dos Cursos de Administração, Engenharia Civil e Engenharia de Produção. Mestre em Administração e Controladoria pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: virnaftr@gmail.com

Ana Carolina Lima Pimentel de Faria Centro Universitário Christus (Unichristus), Professora dos Cursos de Administração e Engenharia de Produção. Mestre em Logística e Pesquisa Operacional pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: ana.carolinapimentel@hotmail.com

Já a pegada hídrica é definida como a soma da água usada para a produção de bens ou serviços e tem como principal objetivo mensurar as atividades humanas em relação à escassez de água e à poluição e definir práticas sustentáveis quanto ao consumo desse recurso (HOEKSTRA; HUNG, 2002; SOUZA et al., 2014). Esses indicadores são complementares entre si e permitem uma análise sobre o

impacto e a pressão que as atividades humanas causam nos principais ecossistemas terrestres (biosfera, atmosfera e hidrosfera) (GALLI et al., 2012). Porém, dentre os recursos naturais mais demandados, a água potável é crucial para a sobrevivência do ser humano e, nas circunstâncias atuais de escassez, deve ser considerada um bem econômico (HOEKSTRA; HUNG, 2002), principalmente no estado do Ceará que passa pela


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pior seca prolongada desde 1910 (FUNCEME, 2016) sendo a água, portanto, o foco desse estudo. Nesse contexto, ao se analisar os principais setores produtivos no Brasil, verifica-se que a Indústria da Construção Civil (ICC) ainda é considerada um dos setores mais tradicionais (MELLO; AMORIM, 2009), com alto consumo de matérias-primas e uma das que mais polui o meio ambiente (PASSUELLO et al., 2014). No que se refere ao consumo de água no Brasil, a ICC é responsável por cerca de 16% do consumo de toda a água potável (ANA, 2015). Na ICC, Souza (2014) observa que os estudos têm-se focado no uso racional das águas em edificações já construídas, com poucas aplicações do conceito de pegada hídrica em seus projetos e processos, indicando a necessidade de estudos nessa área. Assim, considerando a importância da ICC para o desenvolvimento brasileiro e a perspectiva de escassez de recursos hídricos, este artigo tem por objetivo disseminar o conceito de indicador de pegada hídrica na construção civil imobiliária.

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Acredita-se que esse indicador ajuda no entendimento de como a água é usada na construção e ajuda a clarificar caminhos para economizá-la. Dessa forma, disseminá-lo pode ser um indutor de mudanças no comportamento da ICC quanto ao uso de tecnologias mais sustentáveis do ponto de vista do consumo de água.

Pegada Hídrica A pegada hídrica é definida como a soma da água usada direta ou indiretamente para a produção de bens ou serviços (HOEKSTRA; HUNG, 2002). O principal objetivo da mensuração da pegada hídrica é analisar como as atividades humanas estão relacionadas à escassez de água e à poluição, além de esclarecer como as atividades podem ser sustentáveis na perspectiva do consumo de água (SOUZA et al., 2014). Conforme Galli et al. (2012), a pegada hídrica se distingue por expandir as medidas tradicionais de remoção de água (incluindo as águas cinzas e verdes); promover um melhor entendimento da conexão entre os consumos locais e globais e integrar o uso e a poluição da

água ao longo da cadeia de produção. Assim, a pegada hídrica é composta pelos componentes azul - perda de água superficial e subterrânea de uma bacia hidrográfica, ao longo de uma cadeia produtiva, seja por consumo, seja por evaporação ou retorno à bacia hidrográfica; verde - representa o consumo de água da chuva, desde que não escoe; e cinza - representa a poluição, ou seja, o volume de água doce necessário para assimilar a carga de poluentes para disponibilizar a água dentro dos padrões de qualidade; e são mensurados tanto no uso direto quanto indireto (SOUZA, 2014). O uso da pegada hídrica tem por base o desenvolvimento e a simplificação da Análise de Ciclo de Vida (KOEHLER, 2008) e se dá em quatro etapas (HOEKSTRA et al., 2011): (i) definição de objetivos e escopo; (ii) cálculo da pegada hídrica; (iii) análise da sustentabilidade da pegada hídrica; e (iv) formulação da resposta aos resultados. Quanto ao foco, Hoekstra et al. (2011) aponta que a mensuração da pegada hídrica pode ser realizada para: etapas de um

LABORATÓRIOS DE INFORMÁTICA Você sabia que a Unichristus disponibiliza, só no Campus Dom Luís, seis laboratórios de Informática aos seus alunos? Na sala 209, funciona um laboratório com 40 computadores das 7h15min às 22h15min, diariamente, para atender os alunos e professores que desejem fazer pesquisas, trabalhos e outras consultas. Ao todo, são mais de 200 máquinas à disposição da comunidade acadêmica! U N I C H R I S T U S , U M L U G A R D E C O N Q U I S TA S .


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processo; produto; consumidor individual; grupo de consumidores; em uma área geográfica delimitada; empresa; setor econômico e pegada hídrica de toda a humanidade. Percebe-se, portanto, a pluralidade de aplicações que a pegada hídrica possui, bem como sua concepção multidimensional, sendo um instrumento que tem potencial para revelar usos desequilibrados dos recursos hídricos do planeta.

A Pegada Hídrica da Construção Civil Ao aplicar o conceito de Pegada Hídrica na construção civil, Souza (2014) verificou em um empreendimento na cidade de Fortaleza um consumo direto de água potável de 31,95m³/ m² ou de 591172,35m³ para o empreendimento em questão. Esse número, aparentemente pequeno, daria para abastecer, durante um ano, uma cidade de cerca de 13,5 mil habitantes. Se for considerada a água consumida direta e indiretamente, o consumo de água seria suficiente para abastecer uma cidade de cerca de 40 mil habitantes, também durante um ano, o que demonstra o alto impacto que a atividade pode causar na demanda por água. Tal padrão de consumo afeta a segurança hídrica do estado do Ceará, que, ao longo de sua história, tem vivenciado diversos períodos de estiagens. Em 2014, por exemplo, 95,7% dos municípios cearenses decretaram situação de emergência e/ou estado de calamidade

pública em virtude dos eventos críticos da seca (ANA, 2015). Percebe-se, então, que é pertinente somar esforços para aumentar a conscientização sobre os recursos hídricos e sua gestão e para desenvolver tecnologias que tirem melhor proveito do ciclo de vida da água. Por fim, é necessário disseminar e consolidar o uso do indicador de pegada hídrica no âmbito da construção civil, uma vez que esse setor é fundamental para a economia nacional e as ações envidadas no setor para a busca da sustentabilidade têm-se focado no consumo de energia, com atenção limitada sobre o uso eficiente da água, apresentando-se, portanto, como um campo fértil para que se delineie ações em prol da sustentabilidade no que se refere ao consumo de água.

Referências AGÊNCIA NACIONAL DE ÁGUAS. Conjuntura dos recursos hídricos no Brasil: informe 2015. Brasília: ANA, 2015. FISCHLER, F. The third industrial revolution. Biofuels, Bioproducts and Biorefining, v. 6, n. 3, p. 246– 256, 2012. ERCIN, E. A.; HOEKSTRA, A. Y. Carbon and water footprints. concepts, methodologies and policy responses. Paris: United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization, 2012. FUNCEME. Ceará passa pela pior seca prolongada desde 1910. Disponível em: <https://goo.gl/ZBTZqZ>. Acesso em: 21 nov. 2016. GALLI, A.; et al. Integrating Ecological, Carbon and Water footprint into a “footprint Family” of indica-

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tors: Definition and role in tracking human pressure on the planet. Ecological Indicators, v. 16, p. 100– 112, 2012. HOEKSTRA, A. Y.; et al. The water footprint assessment manual: setting the global standard. 2. ed. London: Earthscan, 2011. HOEKSTRA, A. Y.; CHAPAGAIN, A. K. Water footprints of nations: Water use by people as a function of their consumption pattern. Water Resource Management, v. 21, n. 1, p. 35–48, 2007. HOEKSTRA, A. Y.; HUNG, P. Q. Virtual water trade: a quantification of virtual waters flows between nations in relation to international crop trade. Value of Water Research Report Series No.11. Delft: IHE, 2002. KOEHLER, A. Water use in LCA: Managing the planet’s freshwater resources. International Journal of Life Cycle Assessment, v. 13, n. 6, p. 451–455, 2008. MELLO, L. C. B. D. B.; AMORIM, S. R. L. de. O subsetor de edificações da construção civil no Brasil: uma análise comparativa em relação à União Europeia e aos Estados Unidos. Produção, v. 19, n. 2, p. 388–399, 2009. PASSUELLO, A. C. B.; et al. Aplicação da Avaliação do Ciclo de Vida na análise de impactos ambientais de materiais de construção inovadores: estudo de caso da pegada de carbono de clínqueres alternativos. Ambiente Construído, v. 14, n. 4, p. 7–20, 2014. SOUZA, J. L. Proposta metodológica de cálculo para a pegada hídrica na construção civil imobiliária. 2014. Universidade Federal do Ceará, 2014. SOUZA, J. L.; et al. Pegada hídrica de uma comunidade de consumidores em Fortaleza/CE/Brasil: análise das pegadas rápida e estendida na metodologia “Water Footprint Network”. Revista Econômica do Nordeste, v. 45, n. 3, p. 17–32, 2014.


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A logística escalonada interna Introdução

C

onstantemente, o cliente requisita o preço justo nas mercadorias, a

velocidade no prazo e a especificação solicitada. Diante do atual cenário econômico brasileiro, fica cada vez mais complexo conseguir diminuir os custos do trânsito dos produtos para não afetar o critério de desempenho de confiabilidade. As organizações devem, então, utilizar o planejamento logístico para melhorar a eficácia dos processos para adquirir um diferencial competitivo. Para Moraes (2002), a logística é o principal componente para se garantir a prosperidade de uma empresa. Segundo Dornierl (2000), uma excelente gestão logística é aquela que atende à demanda do cliente e toma isso como direcionador em todas as suas tomadas de decisão. Para Daskin (1985, apud CAIXETA FILHO, 2010), a logística é definida como “Planejamento e operação de sistemas físicos, de gerenciamento e de informação necessários para permitir que insumos e produtos vençam condicionantes espaciais e temporais de forma econômica”. Fontes (1996, apud FRETTA, 2006) diz que, para conseguir reduzir os tempos e os custos internos e melhorar a qualidade do serviço, é necessário quebrar a barreira que existe entre fluxo físico e de informações. A logística que mais se enquadra nesse cenário é a escalo-

Lucas Nicholas Araújo Barbosa Centro Universitário Christus (Unichristus), graduando do Curso de Engenharia de Produção. E-mail: lucasnick2801@gmail.com

Bryan Abreu Reategui Centro Universitário Christus(Unichristus), Graduando do Curso de Engenharia de Produção. E-mail: b_reategui@yahoo.com.br

Ana Carolina Lima Pimentel de Faria Centro Universitário Christus (Unichristus), Professora dos Cursos de Administração e Engenharia de Produção. Mestra em Logística e Pesquisa Operacional pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: ana.carolinapimentel@hotmail.com

José Luciano Lopes da Costa Filho Centro Universitário Christus (Unichristus), Professor do Curso de Engenharia de Produção. Mestre em Logística e Pesquisa Operacional pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: lucianocostta@yahoo.com.br

nada e interna, pois analisam a organização como um todo, desde a diretoria até o consumidor final. A fim de garantir a redução de custos em transporte, estocagem de produtos e serviços, para não haver uma discrepância excessiva, faz-se necessário um planejamento estratégico na área logística da organização. Segundo Peter Wanke (2007), a distribuição escalonada é quando a organização tem um estoque descentralizado de produtos. Uma variedade de produtos em que há a necessidade de um estoque, isso gera dados para o planejamento do comércio. Para que os conceitos da distribuição escalonada funcionem, é necessária a utilização da logística interna, que analisa o leiaute da organização, a movimentação interna de pessoas e a disposição de itens do estoque. Essas variáveis devem ser colocadas dentro do planejamento, pois podem interferir na eficácia.

Logística Escalonada Interna De acordo com Ballou (2006), a logística abrange as ações de pla-

nejar, implantar e controlar os pedidos de compra de mercadorias e serviços de modo eficiente e eficaz abrangendo as exigências que satisfazem a empresa e o cliente final. Os tipos de sistemas de distribuição podem se classificar em escalonado ou direto. Segundo Fleury (2000), na estrutura escalonada, também chamada de indireta, a empresa possui mais de um local de armazenamento próximo ao destino final, seja esse destino o cliente, seja o próximo processo. Dessa forma, consegue-se adaptar rotas que otimizem o transporte dessas mercadorias. A logística escalonada, segundo Bowersox et al (1980, apud Wanke, 2007), implica maiores níveis de estoques para a indústria, sendo mais vantajoso quando seus produtos têm baixo custo. Esses níveis de estoques elevados são reflexos do alto investimento em variedades, para garantir um maior giro de produtos no varejo. Para que os conceitos da distribuição escalonada funcionem, é necessária a utilização da logística interna, que analisa o leiaute da organização, a movimentação interna de pessoas e disposição de itens do estoque. Essas variáveis devem ser


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colocadas dentro do planejamento, pois podem interferir na eficácia. A logística interna busca competitividade por meio da adoção de métodos quantitativos de controle de qualidade, da oferta de serviços aos clientes, da formulação de equipes internas interfuncionais e da segmentação da base da cadeia de suprimentos (SERIO, SAMPAIO e PEREIRA, 2007). A logística interna, dessa forma, analisa a organização como um todo: indo desde a disposição do estoque, passando pela movimentação física de pessoas e produtos, até o consumidor final. Para Martins e Filho (2001), os Sistemas de Roteirização são programas elaborados por meio de algoritmos heurísticos que utilizam de uma base de dados para resolver um problema ou achar a melhor solução possível em um tempo determinado. Se comparados com os métodos manuais, os programas de roteirização utilizam muito menos tempo e esforço. A busca pela rota que possui o menor custo possui relevância, pois, segundo Ballou (2006), o custo com o transporte do produto corresponde de 30% a 60% dos custos operacionais da empresa. Segundo Bertaglia (2003), as principais características desses sistemas de roteirização são a possibilidade de apresentar múltiplos fornecedores, múltiplos pontos de entrega, combinar diferentes tipos de produtos e tudo isso com um sistema de localização. A variedade de aplicações junto à rapidez na geração de uma rota mais eficiente torna a distribuição escalonada mais possível de gerar uma diminuição dos custos.

Ainda segundo Bertaglia (2003), a roteirização por si só pode causar uma redução de custos devido à otimização dos translados, à diminuição da energia gasta pelo transporte. Além disso, melhora o tempo de deslocamento. Para que o banco de dados para roteirização possua uma maior gama de informações, é necessário um controle logístico interno para gerar esses dados. Quanto melhor a qualidade desses dados, mais satisfatórias serão as rotas estabelecidas. Para Ballou (2006), para que uma roteirização seja eficiente, devem ser estabelecidas algumas informações chave: • A determinação de um veículo de transporte que facilite a entrega; • os pontos de parada deverão ser agrupados para serem o mínimo possível; • a coleta de dados deve ser ajustada durante a entrega, e não somente no final do percurso; • o sequenciamento deverá possuir o menor número de cruzamentos de rotas possível. Para manter um bom nível de serviço logístico, seja para o consumidor final, seja para o processo seguinte, a empresa precisa investir em sua estrutura. O sistema de distribuição escalonado, por meio de estoques decentralizados, gera mais possibilidades de rotas alternativas que poderão resultar em rotas de menor custo ou que gastem menor tempo. A partir de uma logística interna eficaz, a empresa possui dados de controle para auxiliar um sistema de roteirização capaz de calcular a melhor rota e, assim, diminuir efeti-

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vamente os custos de movimentação interna de produtos.

Referências BALLOU, R. H. Gerenciamento da cadeia de suprimentos: logística empresarial. 5.ed. Porto Alegre: Bookman, 616 p, 2006. BERTAGLIA, Paulo R. Logística e gerenciamento da cadeia de abastecimento. São Paulo: Saraiva, 2003. CABRAL, A.; CRUZ, E.; CARVALHO, T. Logística e distribuição: uma abordagem conceitual dos temas nos dias de hoje. Belo Horizonte, 2007. CAIXETA FILHO, José Vicente. Logística para a agricultura brasileira. Revista Brasileira de Comércio Exterior, v. 103, p. 18-30, 2010. FLEURY et al. (orgs.) Logística Empresarial - a perspectiva brasileira. Coleção COPPEAD de Administração. São Paulo: Atlas, 2000. FRETTA, M. C. Logística de suprimentos: um estudo de caso na Rede de Supermercados Imperatriz. Florianópolis, 2006. MARTINS, Ricardo S.; FILHO, José V. C. Evolução Histórica da Gestão Logística do Transporte de Cargas. In FONTANA et. al. (Org.) Gestão Logística do Transporte de Cargas. São Paulo: Atlas, 2001. SEVERINO, Antônio Joaquim. Metodologia do trabalho científico. Cortez editora, 2017. WANKE, P. Distribuição direta ou distribuição escalonada: A visão da indústria numa rede de transporte simples. Centro de Estudos em Logística–COPPEAD. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, 2007. SERIO, L. C. D.; SAMPAIO, M.; PEREIRA, S. C. F. A evolução dos conceitos de logística: um estudo na cadeia automobilística no Brasil. Revista de Administração e Inovação, São Paulo, v. 4, n. 1, p. 125-141, 2007. WANKE, P. Aspectos fundamentais da gestão de estoques na cadeia de suprimentos. Artigo online Cel Coppead, 1999.


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A logística reversa de resíduos sólidos Introdução

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o cenário em que as empresas estão inseridas, há a exigência constante

de um diferencial e de uma busca pela melhoria contínua em seus produtos, serviços e processos. A preocupação com o meio ambiente é uma realidade cada vez mais exigida na atual conjuntura. Nesse contexto, as empresas se sentem pressionadas a se preocuparem com os recursos utilizados na fabricação, com a destinação e com o descarte adequado dos resíduos gerados. A preocupação com o meio ambiente permitiu que a logística gerasse novos conceitos em seu campo, como a logística reversa, permitindo a reutilização de materiais, a reciclagem, a redução de recursos e a disposição final de resíduos. No processo de fabricação, podem ocorrer desperdícios de resíduos, sendo descartados de maneira errada. Assim, a logística reversa auxilia na gestão adequada de resíduos, gerando ganhos tanto na parte financeira como no diferencial competitivo. Segundo Abramovay, Speranza e Petitgand (2013), os países emergentes estão cada vez mais produzindo lixo. Em 2013, o Brasil foi considerado o segundo maior poluidor da América latina (BRASIL, 2013). Por ser um país novo, o Brasil assumiu, há pouco tempo, a preocupação de se adaptar a essa realidade. Quando não existe a preocupação das organizações com os resíduos sólidos gerados, a sociedade está sujeita aos danos causados a ela e ao meio ambiente. O descarte permite que as empresas apresentem um diferencial,

Clarissa Foeppel Duarte Sampaio Centro Universitário Christus (Unichristus), Bacharela em Administração. E-mail: clarissafdsampaio@hotmail.com.

Ana Carolina Lima Pimentel de Faria Centro Universitário Christus (Unichristus), Professora dos Cursos de Administração e Engenharia de Produção. Mestre em Logística e Pesquisa Operacional pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: ana.carolinapimentel@hotmail.com

Virna Fernandes Távora Rocha Centro Universitário Christus (Unichristus), Professora dos Cursos de Administração, Engenharia Civil e Engenharia de Produção. Mestre em Administração e Controladoria pela Universidade Federal do Ceará (UFC). E-mail: virnaftr@gmail.com

tornando-as competitivas em mais uma ferramenta de gestão. Umas das ações que uma empresa pode adotar é a gestão por meio da logística reversa, permitindo uma administração adequada dos resíduos gerados, que poderiam danificar o ambiente. A partir disso, muitas empresas resolveram investir em logística reversa, encaixando-se no novo mercado consumidor, que é sensível às questões ambientais, tendo em vista que se preocupa em como esses produtos podem impactar o meio ambiente.

Logística Reversa As empresas passaram a incorporar a gestão ambiental aos seus processos produtivos, adotando algumas medidas que ajudaram no seu engajamento, e uma dessas medidas envolve determinar para onde os resíduos e os rejeitos seriam destinados. Muitos problemas causados ao meio ambiente decorrem de descartes errados ou ineficientes de resíduos sólidos. Uma das maiores problemáticas atuais são as áreas dos lixões. Muitos materiais ali depositados poderiam ser reaproveitados, reciclados ou remanufaturados. Essas falhas são observadas desde a coleta do lixo doméstico, empresarial e industrial até a gestão da máquina pública no que tange à modernização das áreas de coleta de lixo.

Muitas empresas passaram a incorporar processos ambientalmente sustentáveis assim definidos por Xavier e Corrêa (2013 p.132) como “aqueles que resultam em ganhos em segmentos relacionados à sustentabilidade ambiental ao longo da cadeia de suprimentos.” Esses ganhos podem ser alcançados por meio da adoção da prática de logística reversa. Para Xavier e Corrêa (2013, p.41), “a logística reversa é fundamental para que tenha sinergia e não conflito entre as práticas de gestão ambiental e os esforços de otimização da cadeia de suprimento.”. A logística reversa é um processo com foco empresarial a fim de recuperar o máximo de valor possível em um produto que está à margem do mercado, reduzindo, assim, custos e gerando maior lucro. Segundo Leite (2009), uma das principais preocupações em relação ao canal de distribuição reverso é que uma parte desses produtos tem um ciclo de vida curto, e, em muitos casos, pode-se retornar esse produto ou, até mesmo, parte dele a um novo ciclo produtivo, seja reaproveitando componentes, seja reaproveitando materiais constituintes. A solução para a destinação final dos resíduos foi a criação do canal de distribuição reverso, que pode ser dividido em duas categorias: canais de distribuição reversos


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pós-venda e canais de distribuição de pós-consumo. No canal de distribuição reverso pós-venda, tem-se que “produtos retornados depois da venda, mas antes do final da vida útil (XAVIER; CORRÊA, 2013, p.64)” estabelecem um fluxo de retorno quando apresentam um defeito, como não conformidade, prazo de validade estourado, erro de emissão de pedidos, excessos de estoques, fim de estações, fim da vida comercial do produto, estoques obsoletos, entre outros, gerando o fluxo de bens de pós-venda.

Resíduos Sólidos A gestão de resíduos, segundo o Conselho Nacional do Meio Ambiente (CONAMA), em sua Resolução n.º 307/2002, envolve adotar procedimentos e práticas que permitam a redução, a reutilização ou a reciclagem de resíduos (BRASIL, 2002). Para que essas melhorias sejam aplicadas, as empresas precisam adotar algumas ações, como a separação de resíduos sólidos resultante do processo produtivo, que pode ocorrer em dois momentos, durante a geração ou antes do destino final (GUERRA, 2009). Para uma melhor gestão dos resíduos sólidos, o governo brasileiro criou a Lei Federal nº 12.305/2010, que contempla uma série de aspectos diretamente ligados à logística reversa de pós-consumo (BRASIL, 2010). A Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS, BRASIL, 2010) apresenta o conceito de resíduos sólidos como qualquer material gerado pelo homem que deve ter uma destinação final adequada. Os resíduos são restos provenientes de atividades humanas em sociedade, em que, na maioria das vezes, não apresentam utilidade para quem

gerou, mas podem ser utilizados para outros fins, de forma direta ou indireta. Guerra (2012, p.66) afirma que gestão de resíduos sólidos é “um conjunto de ações operacionais, que incluem coleta, transporte, transbordo, tratamento, destinação final e disposição final de resíduos [...].” Conforme disposto, a gestão de resíduos sólidos garante o destino correto dos resíduos da produção. Em determinados segmentos, conforme Brasil (2010), é necessária a criação de um Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos (PGRS) (BRASIL, 2010). O PGRS, segundo Brasil (2014), é um documento que a empresa precisa elaborar apresentando todos os resíduos que são gerados no seu processo produtivo e a sua correta destinação para evitar a poluição ao meio ambiente. Existem duas maneiras de gerenciar os resíduos: destinação final e disposição final. Destinação final consiste em analisar o material separado para saber se pode ser reusado, reciclado ou remanufaturado. A disposição final é a fase final do ciclo, em que não há mais o que fazer a não ser acomodar em local próprio que gere menor ou nenhum impacto ao meio ambiente ou à saúde humana (GUERRA, 2012). O mundo está cada vez mais consciente de que o desordenado crescimento econômico e consumismo global levaram o planeta ao desequilíbrio ambiental e que o futuro da humanidade está atrelado à correta destinação dos resíduos advindos da cadeia produtiva e do consumidor final, bem como à correta utilização dos recursos naturais renováveis. A logística reversa veio para ajudar as empresas a alcançar sucesso com essas inovações, passando a ter maior controle dos resíduos gerados, assim como a melhor forma

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de transportar, armazenar e descartar os resíduos.

Referências ABRAMOVAY, Ricardo; SPERANZA, Juliana Simões; PETITGAND, Cécile. Lixo zero: gestão de resíduos sólidos para uma sociedade mais próspera. São Paulo: Ethos, 2013. BRASIL. Lei nº 12.305, de 2 de agosto de 2010. Institui a Política Nacional de Resíduos Sólidos. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_3/_ato2007-2010/2010/ Lei/l12305.htm> Acesso em: 2 mar. 2016. ______. Ministério do Meio Ambiente. Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos: instrumento de responsabilidade socioambiental na administração pública. Brasília: MMA, 2014. Disponível em: <http://www.comprasgovernamentais.gov.br/arquivos/cartilhas/cartilha_ pgrs_mma.pdf> Acesso em: 2 maio 2016. ______. Ministério do Meio Ambiente. Problemas das zonas urbanas vão ficar ainda mais críticos. dez. 2013. Disponível em: <http://www.brasil.gov.br/meio-ambiente/2013/12/problemas-das-zonas-urbanas-vao-ficar-ainda-mais-criticos-em-2020> Acesso em: 2 maio 2016. ______. CONSELHO NACIONAL DO MEIO AMBIENTE – CONAMA. Resolução n.º 307, de 5 de julho de 2002. Estabelece diretrizes, critérios e procedimentos para a gestão dos resíduos da construção civil. Disponível em: <http://www.mma.gov. br/port/conama/res/res02/res30702.html> Acesso em: 2 mar. 2016. GUERRA, Jaqueline de Souza. Gestão de resíduos da construção civil em obras de edificações. 2009. 108f. Dissertação (Mestrado em Engenharia Civil) – Escola Politécnica de Pernambuco da Universidade de Pernambuco, Recife, 2009. GUERRA, Sidney. Resíduos sólidos: comentário a Lei n.º 12.305 2010. Rio de Janeiro: Forense, 2012. LEITE, Paulo Roberto. Logística reversa: meio ambiente e competitividade. 2.ed. São Paulo: Prentice Hall, 2009. XAVIER, Lúcia Helena; CORRÊA, Henrique Luiz. Sistemas de logística reversa: criando cadeias de suprimento sustentáveis. São Paulo: Atlas, 2013.


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