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AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS FORO TÉCNICO REGIONAL LIMA/PERÚ. 15 Y 16 DE SEPTIEMBRE 2009


Report produced on the basis of presentations and workshop content during the Regional Technical Forum Cover Photo:UNICEF/ Costa Rica / Gonzalo Bell Report: Mariela Rossen Contributions and supervision: Benguigui, Yehuda Guezmes, Ana Paz, Enrique Pooley, Berta


4


Indice 1.

Prólogo

2.

Resumen ejecutivo 2.1 Principales conclusiones 2.2 Consensos

3.

Alianza Regional para la Salud Neonatal 3.1 Logros de la Alianza 3.2 Qué se está haciendo actualmente 3.3 Lo que resta por hacerse

4.

Situación de la salud materna y neonatal 4.1 Puntos relevantes en la Región en salud neonatal 4.2 Puntos relevantes en la región en salud materna

5.

Objetivos del foro técnico regional

6.

Políticas públicas en la Región a favor de la salud neonatal 6.1 Avances en países seleccionados de la Región

7.

Intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal 7.1 Intervenciones prioritarias 7.1.1 Intervenciones antes del embarazo 7.1.2 Intervenciones durante el embarazo 7.1.3 Intervenciones durante el parto 7.1.4 Intervenciones después del parto 7.2 Dificultades en la implementación 7.2.1 Coberturas de atención e inequidades 7.2.2 Escasa priorización de acciones focalizadas en la salud neonatal 7.2.3 Falta de atención de calidad 7.2.4 Insuficiencias de equipamiento y/o insumos 7.2.5 Escasez de estrategias de atención interculturales 7.2.6 Fragmentación de la atención 7.3 Posibles estrategias

8.

Experiencias de implementación de intervenciones en salud neonatal 8.1 Intervenciones comunitarias


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

8.1.1 Experiencias en ciudades de la India, Bangladesh y Pakistán 8.1.2 Estrategia de Manejo de Caso Comunitario 8.1.3 AIEPI neonatal con actores sociales. Una construcción desde las familias 8.1.4 Participación y veeduría social. La experiencia de Ecuador 8.2 Intervenciones interculturales 8.2.1 Experiencia en Urinsaya- Cusco 8.3 Intervenciones en servicios 8.3.1 Iniciativa regional para mejoramiento de prevención y tratamiento de la sepsis neonatal 8.3.2 Manejo de la asfixia neonatal 8.3.3 Método madre canguro 9.

Próximos pasos: Acciones regionales a favor de la salud neonatal 9.1 Alianzas regionales a favor de la salud neonatal 9.2 Próximos pasos para la prevención y control de la Gripe A (H1 N1)

10.

Necesidades de acción futuras en los países a favor de la salud neonatal 10.1 Líneas de acción planteadas por los países 10.2 Oportunidades identificadas 10.3 Retos

11.

Anexos I- Agenda de trabajo del Foro técnico regional II- Listado de participantes III- Memorandum de entendimiento de las Asociaciones

4


Unicef/2006/Cusco/scousineau


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Prólogo En todo el mundo restan importantes esfuerzos por realizarse para que el derecho a la vida y a la salud de las mujeres y los niños pueda ser ejercido plenamente.

1

A nivel de la Región de las Américas, se registran importantes avances en materia de salud materna e infantil desde la asunción del compromiso con los Objetivos de Desarrollo del Milenio. No obstante, estamos lejos de poder alcanzar las metas

Cada año mueren más de nueve millones

propuestas para los objetivos relacionados

de niños menores de cinco años, 90 % de

con la disminución de la mortalidad en la

ellos por causas evitables. De estas

niñez y la materna (ODM 4 y 5

muertes, casi cuatro millones corresponden

respectivamente).

a recién nacidos que en sus tres cuartas partes fallecen durante su primera semana

Si bien los progresos en la salud infantil

de vida. En muchos países en desarrollo,

permitieron la disminución de la

las mujeres aun no tienen poder de

mortalidad de los niños menores de 5 años

decisión en lo que atañe a sus propias

y particularmente de los menores de un

necesidades sanitarias y declaran que es la

año, tanto en la Región en forma global

voluntad de sus maridos, madres o

como en cada uno de los países, este

suegras, la que se impone al respecto.

descenso se debió fundamentalmente a la

Todavía es muy alta la mortalidad materna

reducción del componente postneonatal,

a nivel mundial, más de 500.000 mujeres

permaneciendo la mortalidad neonatal

mueren por año por causas relacionadas

prácticamente inalterada en la última

1

con la maternidad . A fin de acelerar

década.

avances en materia de salud materna e infantil a nivel mundial, en Septiembre del

Aunque las proporciones varían en cada

2008 la Organización Mundial de la Salud

país, en aquellos en los que la mortalidad

junto a UNFPA, UNICEF y el Banco

infantil no es tan alta, el componente

Mundial, realizaron una Declaración

neonatal prácticamente representa en la

Conjunta Sobre Salud Materna y del

actualidad las dos terceras partes de estas

Recién Nacido en la cual se comprometen

muertes.

a intensificar su apoyo a los países para fortalecer las capacidades nacionales en

EL ODM 4 que persigue la reducción de la

pos de alcanzar las metas de los Objetivos

mortalidad en la niñez, sólo podrá

2

de Desarrollo del Milenio .

alcanzarse si se acelera significativamente

1 Estado Mundial de la Infancia 2009. Presentación en el foro de Enrique Paz 2 Joint Statement on maternal and newborn health. Accelerating efforts to save the lives of women and newborns. WHO.UNFPA.UNICEF. The World Bank. 28 September 2008.


la reducción de la mortalidad neonatal. La

Para ello, se conformó en el año 2005, la

evidencia demuestra que esto es posible

Alianza de Salud Neonatal para América

mediante intervenciones sencillas y

Latina y el Caribe que promueve la salud

accesibles, pero para lograrlo es

del recién nacido en la Región dentro del

imprescindible que en la Región, se corrijan

contexto del continuo de la atención de la

inequidades en el acceso y calidad de los

salud reproductiva y materno infantil desde

servicios de salud.

una sinergia interinstitucional.

Por otra parte las necesidades específicas

Conformada por la asociación de varios

de los recién nacidos, no han sido

organismos y programas internacionales

abordados adecuadamente en los planes y

que trabajan para reducir la mortalidad de

programas relacionados son la salud

los recién nacidos en América Latina y el

materna e infantil de los países. Esto

Caribe, la Alianza coopera con los países

produjo el estancamiento en materia de

en la región, para mejorar la situación de

salud neonatal en la Región. En este

la salud neonatal y disminuir las brechas

marco, es de suma urgencia implementar

existentes y entre otras cosas, promueve el

acciones efectivas y probadas,

intercambio de información y de

específicamente orientadas a la salud de

experiencias y apoya la difusión, de

los recién nacidos, en el marco del

intervenciones costo eficientes basadas en

continuo de atención de la madre, el

evidencia científica.

neonato y el niño. Las estrategias e intervenciones para disminuir la mortalidad

Luego de haber alcanzado consensos

y morbilidad materna también disminuirán

estratégicos interinstitucionales en materia

la mortalidad neonatal y mejorarán la salud

de salud neonatal, en Septiembre de 2009,

del recién nacido.

la Alianza convoca a este Foro Técnico Regional en el que se logra un acuerdo con

Algunos países ya están incorporando en

las asociaciones profesionales

sus políticas sanitarias, estrategias que

relacionadas con la salud materno infantil,

apuntan a la universalización de las

sobre temas técnicos prioritarios comunes

coberturas de atención materno infantil,

a la salud materna y neonatal, en apoyo al

como también están comenzando a

cumplimiento de las Metas de Desarrollo

implementar acciones específicas

del Milenio 4 y 5, en el contexto de la

orientadas a la salud de los recién nacidos.

Estrategia y Plan de Acción Regionales de

No obstante, para lograr una aceleración

la Alianza.

de la reducción de la mortalidad neonatal, es necesario su profundización y extensión

Participaron de este Foro más de 130

en la Región.

invitados entre representantes de todos las organizaciones y programas que

6

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


UNICEF/Gonzalo Bell /Costa Rica

conforman la Alianza Neonatal3,

conocimiento relacionado con el estado

representaciones para Latinoamérica y el

actual de la salud materno infantil y neonatal

Caribe de la Asociación Latinoamericana

en el mundo y particularmente en la Región,

de Pediatría (ALAPE), Federación

se presentaron experiencias exitosas

Latinoamericana de Sociedades de

implementadas en distintos países en pos de

Obstetricia y Ginecología (FLASOG), de la

la salud neonatal, se aportaron datos

Confederación Internacional de Obstétricas

relacionados con evidencia científica sobre

(CIO) y de la Federación Panamericana de

intervenciones en salud materna y neonatal

Profesionales en Enfermería (FEPPEM),

y se reforzó el compromiso para su

además de representantes de Ministerios

priorización e implementación. Se c

4

de Salud de 15 países y representantes de

onsensuó y firmó una declaración conjunta

otras organizaciones como Fundación

entre las Asociaciones de profesionales y

Canguro, PAR Salud, Prisma, Evalua,

científicas y la Alianza Neonatal, en apoyo a

Colectivo Neonatal y Universidades de

las actividades de salud neonatal y materna

Florida y Puerto Rico.

para América Latina y el Caribe, contenidas en la Estrategia y Plan de Acción

Durante el Foro se compartió el

Regionales.

3 Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), Save the Children/Saving Newborn Lives (SNL), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los proyectos financiados por ésta : ACCESS (Acceso a servicios clínicos y comunitarios de Salud Materna, Neonatal y de la Mujer), BASICS (Apoyo básico para institucionalizar la Supervivencia Infantil), MCHIP (Programa Integral de Salud Materna- Infantil) y HCI (el Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud. También participan de esta alianza Plan USA, el grupo CORE y otros 4 Países participantes: Bolivia, Rep. Dominicana, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Venezuela, Paraguay, Perú, Nicaragua, Argentina, Chile y Brasil

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

7


UNICEF/Republica Dominicana /Gonzalo Bell


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Resumen Ejecutivo Durante los días 15 y 16 de Septiembre de 2009, se realizó un Foro Técnico Regional en Lima Perú, organizado por la “Alianza para la Salud Neonatal”, con el objeto de construir consensos sobre temas técnicos prioritarios en materia de salud neonatal y materna junto a asociaciones profesionales y científicas de la región de América Latina y el Caribe. Desde el año 2005 como un esfuerzo interinstitucional, la “Alianza Regional para la Salud Neonatal”, trabaja en forma mancomunada para extender y profundizar la difusión de las intervenciones con evidencia científica que disminuyen las muertes evitables neonatales y también aúna esfuerzos a través de la coordinación interinstitucional para aumentar la factibilidad de la implementación de estas intervenciones en la Región. Esto se da en el marco de iniciativas y acuerdos a nivel global entre diversas instituciones para coordinar su apoyo y soporte a nivel de los países, con el fin de optimizar la utilización de los recursos y sinergizar las acciones como The Partnership (PMNCH), Safemotherhood Initiative y el acuerdo firmado entre la Organización Mundial de la Salud, UNFPA, UNICEF y el Banco Mundial para coordinar su cooperación a niveles nacionales y acelerar la implementación del continuo del cuidado de la salud reproductiva, materna y neonatal, entre

2

otros. Los objetivos específicos del Foro Técnico realizado en Lima fueron: consensuar las intervenciones prioritarias basadas en evidencia para la salud neonatal en el marco del continuo de atención, alentar su aplicación entre las asociaciones como ALAPE, FLASOG, ICM y FEPPEN y promocionar el apoyo a los Ministerios de Salud en el establecimiento de alianzas y en las iniciativas relacionadas con la mejora de la salud materna y neonatal. Durante el foro además se intercambiaron experiencias de intervenciones exitosas que lograron disminuir la mortalidad neonatal en los lugares en donde fueron desarrolladas y también se intercambió información acerca de la situación de la salud materno infantil de los países, las políticas relacionadas con éstos y sus planes y programas en la materia.


2.1 Principales conclusiones

tecnologías complejas para disminuir la mortalidad neonatal en términos significativos. No obstante, hay evidencia de que algunas de las causas más comunes de muertes en los recién nacidos,

Millones de niños y cientos de miles de

se pueden prevenir con intervenciones

mujeres mueren en el mundo anualmente

sencillas y accesibles que también

por causas que pudieron ser evitadas.

benefician la salud de la madre.

Resta mucho por trabajar mancomunadamente a nivel mundial para

Para que estas intervenciones con eficacia

que el derecho a la vida y a la salud pueda

probada puedan ser aplicadas y

ser ejercido plenamente.

disminuyan las inequidades que se presentan en la salud infantil, es

En América Latina y el Caribe, si bien los

imprescindible extender el conocimiento

avances en la mortalidad infantil durante

sobre las mejores intervenciones basadas

los últimos 20 años fueron importantes, no

en evidencia, homogeneizar las prácticas

son suficientes para alcanzar las metas de

de la atención y elevar su calidad. También

los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Lo

se deberá proveer de recursos necesarios

mismo ocurre con el ritmo de descenso de

para poder llevar este conocimiento a la

la mortalidad materna. Los progresos en la

práctica.

disminución de las muertes de los niños menores de un año, se debieron

Durante el Foro hubo acuerdo general en la

fundamentalmente a la disminución de su

necesidad de priorizar acciones orientadas

componente postneonatal, mientras que la

específicamente a la mejora de la salud

mortalidad de los y las recién nacidos y

neonatal y materna en cada uno de los

recién nacidas, ha permanecido inalterable

países. También hubo consenso en que las

estos últimos años constituyéndose en el

intervenciones a priorizar deben ser

núcleo más duro de descender de la

efectivas y probadas. Se subrayó la

mortalidad infantil. Es por esto que resulta

importancia de su instrumentación en el

imprescindible, centrar los esfuerzos en el

marco del continuo del cuidado de la

descenso de la mortalidad neonatal, sin

madre, el recién nacido/a y el niño/a; del

descuidar los logros alcanzados.

continuo del hogar, centro de salud, hospital y de la promoción, prevención,

Para ello, se requiere de una priorización

atención y rehabilitación. También se

de la salud del recién nacido en los

remarcó la importancia del rol en los países

programas de salud materno-infantil de los

de las organizaciones científicas y

países de la Región, la que a veces no está

asociaciones de profesionales tanto en la

considerada en forma específica. Aun

difusión de las intervenciones basadas en

persiste la idea de que se requieren

evidencia científica como en la colocación

10

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


de temas en las agendas de salud. Finalmente se arribó a consensos técnicos para efectuar un trabajo mancomunado entre estas asociaciones y las agencias, organismos y programas que conforman la Alianza regional para la Salud Neonatal. A partir de un trabajo conjunto con dinámica de taller entre los participantes del Foro, se priorizaron y analizaron las intervenciones propuestas en la estrategia AIEPI neonatal, tanto clínico como comunitario, integrando la salud de la madre y los cuidados postnatales, especialmente en el período inmediato después del parto y su factibilidad de implementación en los países, reconociendo que existen momentos críticos en los cuales una intervención de calidad puede salvar la vida de un recién nacido/a y reconociendo la importancia de los cuidados en el hogar, tanto para la madre como para el recién nacido/a.

Las intervenciones priorizadas y consensuadas a nivel global5, contenidas en la Atención Sistematizada del AIEPI Neonatal, dependen del momento del continuo de atención materno-infantil en el que se esté y son las siguientes: - Antes del embarazo: vigilancia del estado nutricional, suplementación de ácido fólico y detección y tratamiento de la anemia con hierro, infecciones de transmisión sexual, patologías crónicas (como hipertensión, diabetes, etc) y anticoncepción. - Durante el embarazo: control prenatal, uso de la historia clínica perinatal y carnet de inmunización con toxoide tetánico, cuidado nutricional y bucal de la madre; detección y tratamiento oportuno de anemias y administración de sulfato ferroso, de infecciones de transmisión sexual en especial sífilis y enfermedades crónicas. Prevención de preeclampsia y eclampsia con calcio y/o con aspirina; detección y tratamiento antibiótico de la bacteriuria asintomática y de las infecciones urinarias; tratamiento con Albendazol para las áreas endémicas de helmintiasis y tratamiento presuntivo intermitente de malaria para las de malaria.

5 Priorizadas en: Newborn health, a key to child survival. The Lancet, March, 2005 y AIEPI Neonatal; Intervenciones basadas en la evidencia. OPS/OMS 2009

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

11


- En el momento del parto: vigilancia del parto con partograma, parto con personal calificado y prácticas de parto limpio, manejo activo del alumbramiento, suministro de Eritromicina en caso de rotura prematura de membranas para evitar infecciones y de Nifedipina para la amenaza de parto pretérmino además de corticoides para la maduración pulmonar. Cesárea en presentación podálica en recién nacidos/as con bajo peso al nacer; pinzamiento tardío del cordón umbilical para evitar anemias en el premier año de vida.

la importancia de mejorar la capacitación del recurso humano en salud, para extender la atención calificada. Se remarcó al momento del parto y postparto como clave para evitar complicaciones o tratarlas oportunamente si se presentaran indefectiblemente. Para ello se reconoció como imprescindible contar con las habilidades suficientes para realizar una buena reanimación neonatal si se lo requiriera y para evitar infecciones y sepsis, complicaciones habituales junto a la asfixia, que se constituyen en las causas de muerte más frecuentes de los neonatos. Así como, los cuidados especiales para los recién nacidos/as prematuramente y de

- Después del parto: lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel, atención inmediata del recién nacido/a, manejo de hipotermias, sepsis y bajo peso al nacer, reanimación neonatal, con aire ambiental si no se cuenta con tubos de oxígeno, tamizaje para detectar hipotiroidismo y detección y tratamiento de las retinopatías del prematuro, visitas domiciliarias tempranas para los cuidados del recién nacido/a y de la madre en el hogar.

bajo peso al nacer. Se consensuó también la importancia de continuar con cuidados inmediatos postparto y luego comunitarios tanto de la madre como del recién nacido en un continuo de atención. Se reconoció que no está lo suficientemente extendida en la Región la atención calificada, y que se presentan grandes inequidades en este aspecto. Muchos de los sistemas sanitarios están realizando reformas y cuentan con planes y programas para mejorar el acceso, calidad y el uso de los servicios de atención. No obstante, los representantes de los Ministerios de Salud de los países,

A partir del intercambio de información

reconocieron que aun se encuentran varias

acerca de la situación sanitaria de cada

barreras por superar, que atentan contra el

país y de los planes y programas

logro de coberturas de atención mínimas

relacionados con la salud materno,

deseadas, a lo largo de todo el proceso del

neonatal e infantil que se están

continuo de atención materno-infantil y

implementando, hubo consenso acerca de

neonatal.

12

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Los obstáculos a superar reconocidos por

Si bien se reconocieron obstáculos,

los Ministerios de salud fueron:

también se intercambiaron experiencias

- Inequidades en las coberturas de

exitosas que lograron disminuir la

atención (tanto del control del embarazo,

mortalidad neonatal en los lugares donde

del parto, del puerperio y del recién nacido)

fueron desarrolladas, a través de

- Escasa prioridad de acciones específicas

intervenciones de probada eficacia en los

para la salud neonatal

momentos críticos de la atención como

- Desigual y muchas veces insuficiente

pueden serlo el trabajo de parto, los

calidad de la atención

cuidados inmediatos del recién nacido, la

- Insuficiencias de equipamiento y/o

reanimación neonatal, atención del RN

insumos

durante la primera semana y derivación o

- Falta de una atención intercultural en

referencia.

algunos lugares donde esto es necesario - Fragmentación de la atención - Falta de integración de las redes de servicios de salud con los recursos

2.2 Consensos

comunitarios para mejorar la identificación de complicaciones obstétricas y neonatales

Se logró un consenso técnico entre la

y su inmediata y oportuna referencia.

Alianza Neonatal y las asociaciones profesionales y científicas ALAPE, ICM, FLASOG y FEPPEN, que al finalizar el Foro fue plasmado en un documento que contiene la firma de representantes de todas estas entidades, En el documento de consenso se reconoce que atender los problemas de salud materna y neonatal es un imperativo ético y de justicia social para responder a las disparidades que existen entre los países de la Región y dentro de los mismos y que los problemas de salud materna y neonatal están intrínsicamente relacionados. Se reconoce que las intervenciones deben darse en el marco del enfoque del “Continuo de la atención”, es decir: madre, recién nacido/a, niño/a; hogar, centro de salud, hospital; promoción, prevención,

UNICEF/Cusco/scousineau

atención y rehabilitación.

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

13


Unicef/costa Rica/gonzalo Bell

Se reafirma el compromiso de todas las

Se acuerdan a su vez los siguientes

entidades con el espíritu de Alma Ata y el

puntos:

cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio que busca la reducción de la

1. Priorizar la activa participación de las

mortalidad materna e infantil.

asociaciones de ALAPE, FLASOG, ICM y FEPPEN en las actividades de la Alianza

Se acuerda que los problemas de salud no

Neonatal en la Región y con los Ministerios

podrán ser encarados unilateralmente sino

de Salud de los países y otros proveedores

que plantean la necesidad de alianzas

del sistema de salud para la realización de

entre las diversas instituciones y

acciones conjuntas de difusión e

sociedades a nivel regional y nacional, para

implementación de intervenciones claves

la creación de un ambiente favorable a las

para la salud materna y neonatal.

políticas e intervenciones que resulten en el bienestar de los niños, niñas,

2. Participar activamente en la difusión,

adolescentes, las mujeres y sus familias y

adecuación e implementación del

la expansión de las intervenciones.

“Consenso Estratégico para la Reducción

14

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


de la Muerte Neonatal para América Latina

emergencia, uso del partograma, atención

y El Caribe” , la “Estrategia de Reducción

humanizada del parto y del recién nacido/a,

de la Muerte Materna”, la “Atención

manejo activo del tercer período del parto,

Sistematizada del AIEPI Neonatal”, para la

control postnatal antes de la primera

reducción de la muerte materna y neonatal.

semana.

Cooperar con la implementación de los planes de acción neonatal y materno

- Incentivar la participación de los hombres

basados en las resoluciones de los

en la salud sexual y salud reproductiva, el

ministerios de salud de la Región con vistas

parto y la crianza de los hijos, así como de

al logro de los ODM 4 y 5.

las familias y de las comunidades.

3. Contribuir a la difusión e implementación

5. Buscar espacios de coordinación para

de las estrategias, investigaciones e

trabajar en conjunto entre las instituciones

intervenciones basadas en la evidencia que

firmantes y buscar espacios decoordinación

han sido priorizadas como de mayor

con las instituciones formadoras de

impacto para el mejoramiento de la salud

recursos humanos y otros, para la

de las mujeres y los recién nacidos/as.

organización y conducción de reuniones científicas regionales de actualización,

4. Promover la atención humanizada y un

producción de boletines, publicaciones, etc.

conjunto de prácticas saludables con base en evidencia y la promoción del ejercicio de derechos, en el marco del continuo de la atención, para los servicios de salud y comunidad que incluyen: - Para el recién nacido: abrigo y secado, lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel al nacer, cuidado del cordón y ojos, corte tardío del cordón, retraso del baño, control del recién nacido en las primeras 48 horas en el establecimiento o en el hogar, técnica mama canguro y cuidados de emergencia neonatal. - Para la mujer: consejería en salud sexual y salud reproductiva, uso de métodos anticonceptivos modernos, atención prenatal de calidad , parto atendido por personal calificado, cuidados obstétricos de

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

15


UNICEF/Honduras/Hector Espinal


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Alianza regional para la salud neonatal La Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe se conformó en el 2005 como un esfuerzo interinstitucional para promover la salud del recién nacido en la Región dentro del contexto del continuo de la salud reproductiva y materno infantil. Está conformada por la asociación de varios organismos y programas internacionales que trabajan para reducir la mortalidad de los recién nacidos en América Latina y el Caribe. Incluye a expertos de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), UNICEF (Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia), Save the Children/Saving Newborn Lives (SNL), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y los proyectos financiados por ésta : ACCESS (Acceso a servicios clínicos y comunitarios de Salud Materna, Neonatal y de la Mujer), BASICS (Apoyo básico para institucionalizar la Supervivencia Infantil), MCHIP (Programa Integral de Salud Materna- Infantil) y HCI (el Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud. También participan de esta alianza Plan, el grupo CORE y otros socios interesados. Desde el 2009, se han incorporado FLASOG, FEPPEN, ALAPE, ICM y UNFPA y se coordina con la Iniciativa Safe Motherhood. A pesar de existir estrategias eficaces y sencillas para abordar gran parte de las causas que producen muertes neonatales, los programas y políticas aplicadas en la Región

3

todavía no logran proporcionar universalmente las intervenciones probadas en salvar vidas de los recién nacidos. En este sentido, la Alianza coopera con la mejora de la situación de la salud neonatal y a disminuir las brechas existentes, promoviendo el intercambio de información y experiencias a nivel local, nacional y regional; apoyando la difusión de intervenciones costo eficientes basadas en la evidencia para apoyo técnico a la región y promoviendo la salud del recién nacido en los foros regionales e internacionales. Desde la Alianza se están desarrollando iniciativas que permiten monitorear la situación de la salud neonatal en la Región. Para ello, se formó un comité representado por expertos técnicos de BASICS, Save the Children/SNL, OPS y Macro International. Se recopilaron los indicadores existentes de cada agencia/ organización incluyendo indicadores de AIEPI y de VIH/SIDA y se organizaron bajo áreas estratégicas de Plan Regional de Acción. Se compiló una lista de indicadores que se adicionaron al Plan de Acción Regional para que sean utilizados como herramientas de monitoreo en los países y que éstos puedan adoptar aquellos que le sean mas útiles y mesurables. Estos indicadores de seguimiento se clasificaron según tres grandes criterios: - Según áreas geográficas: regionales, nacionales, programáticos - Según prioridad: escala de I a III - Según instancias de intervención: proceso,


3.1 Logros de la Alianza A través de un esfuerzo colaborativo interagencial se ha logrado la elaboración y aprobación de dos documentos clave:

“Reduciendo la mortalidad y morbilidad Neonatal en América Latina y El Caribe”

UNICEF/Jamaica/Shehzadnoorani

Este documento que fue publicado en marzo del 2007, es un consenso

documento de temática neonatal, que fue

estratégico interinstitucional. Su contenido

aprobado en Octubre del 2008 en el 48º

fue trabajado en un taller regional del que

Consejo Directivo de dicha Organización.

participaron diversos técnicos y expertos de

Los miembros de la Alianza desempeñaron

organizaciones internacionales,

una función de liderazgo en su elaboración

asociaciones no gubernamentales,

y junto con los Ministerios de Salud,

profesionales y Ministerios de Salud de 16

hicieron aportes técnicos al documento en

países. Este consenso sirvió de base para

una reunión celebrada en el 2007 en

la elaboración de la resolución en materia

Paraguay

de salud neonatal (CD 47.R19, 2006), “La salud neonatal en el contexto de la

Estos documentos constituyen una muestra

atención de salud de la madre, el recién

de la capacidad y potencial de la Alianza

nacido y el niño para cumplir los Objetivos

para difundir y propagar información en

de Desarrollo del Milenio de las Naciones

toda la Región, tendiente a promover

Unidas”, aprobada por el Consejo Directivo

conocimientos y acciones en pos de la

en el año 2006.

reducción de la mortalidad neonatal.

“Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del Recién Nacido en el contexto del proceso continuo de la atención de la madre, recién nacido y del niño”.

En el marco de todo este proceso de construcción de consensos interinstitucionales en la Región para la mejora de la salud materna e infantil, se ha planteado la realización de este Foro Técnico Regional titulado: “Avanzando

A partir de la resolución del 2006, la

la salud neonatal a través de alianzas”,

Organización Panamericana de la

realizado en la Ciudad de Lima-Perú, los

Salud junto a otros expertos, elaboró este

días 15 y 16 de Septiembre del 2009.

18

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


3.2 Qué se está haciendo actualmente

el estancamiento existente en la Región en la mortalidad neonatal, mediante el apoyo a la ejecución en los países de la “Estrategia y Plan de Acción Regionales sobre la Salud del Recién Nacido en el

Con el afán de impulsar los objetivos de la

contexto del proceso continuo de la

Alianza, actualmente sus subcomités

atención de la madre, recién nacido y

mantienen las siguientes actividades:

del niño”.

- Creación de un sitio web dedicado a

Los miembros de la Alianza procurarán

intercambiar información actualizada sobre

tener el apoyo de la comunidad

las mejores prácticas y lecciones

internacional para respaldar estos planes

aprendidas en temas la salud del recién

regionales y nacionales a fin de poder

nacido.

alcanzar el ODM 4 para el año 2015.

- Recopilación y análisis de los indicadores claves en materia de salud del recién nacido. - Creación de una base de datos de expertos en salud neonatal con el objeto de proporcionar a los países información sobre los expertos que podrían prestar el apoyo técnico necesario. - Dirección del proceso de creación del “Consenso Estratégico Interinstitucional” a nivel de país como parte de una iniciativa para elaborar planes nacionales de acción en materia neonatal.

3.3 Lo que resta por hacerse Es mucho el trabajo por hacer para mejorar la situación de la salud de los recién nacidos en la Región. La Alianza abordará UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

19


UNICEF/Suriname/Maraparibo/pfroes


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Situación de la salud neonatal y materna

4

Según las estimaciones más recientes de

mortalidad materna.7 A esto se le suman

la Organización Mundial de la Salud, se

las dificultades que tienen muchas mujeres

producen en el mundo cerca de 3,7

de países en desarrollo para tomar

millones de muertes neonatales por año,

decisiones concernientes a su salud,

(niños y niñas que mueren durante los

debiendo someterse a las decisiones que

primeros 28 días de vida). Entre el 25 y el

toman sus maridos u otros miembros de la

45 % de esta muertes se producen durante

familia por ellas.

el primer día de vida y cerca de tres cuartas partes –lo que equivale a 2,8 millones en

Para poder realizar un abordaje integral de

2004– tienen lugar durante la primera

la morbimortalidad materna, infantil y

semana de vida, (periodo neonatal

neonatal, hay que considerar que los

temprano). Casi todas estas muertes

resultados en materia de salud están

neonatales (el 98% en 2004) ocurren en

determinados por una serie de factores

países con niveles de renta bajos y

interrelacionados que comprenden entre

medios.

6

otros a la nutrición, el saneamiento, la higiene, los servicios de atención, los

Si bien el número de muertes de menores

hábitos, etc. Las causas relacionadas con

de cinco años ha disminuido de forma

las enfermedades y muertes entonces

constante –desde aproximadamente 13

pueden ser agrupadas en causas directas,

millones en 1990 a 9,2 millones en 2007 a

subyacentes y estructurales donde se

nivel mundial – la cifra de muertes

incluyen las sociales y las relacionadas con

maternas continúa siendo persistentemente

el hogar y causas individuales8. Estos tres

elevada. Las estimaciones

niveles deberán ser considerados en las

interinstitucionales más recientes de las

políticas sanitarias para lograr avances

Naciones Unidas sugieren que en 2005

sustentables en los resultados.

murieron 536.000 mujeres por causas relacionadas con el embarazo y el parto,

Los objetivos de Desarrollo del Milenio

aunque esta cifra no es exacta por la

(ODM) relativos a la salud materna e

complejidad que acarrea la medición de la

infantil plantean como metas reducir en dos

6 y 7 Estado Mundial de la Infancia 2009. UNICEF. Diciembre 2008 8 Tomado del Marco conceptual de la morbimortalidad materna y neonatal. UNICEF. Presentación en Foro de Enrique Paz


terceras partes entre 1990 y 2015 la mortalidad de los niños menores de 5 años (meta objetivo 4), reducir en el mismo período la mortalidad materna en tres cuartas partes y lograr para el año 2015 el acceso universal a la salud reproductiva

4.1 Puntos relevantes en la Región en salud neonatal

(metas objetivo 5). En América Latina y el Caribe, los esfuerzos realizados en las últimas décadas han logrado disminuir la mortalidad materna e infantil, no obstante persisten desigualdades y distintos grados de avances entre los países. Durante los últimos veinte años, la mortalidad de los niños menores de cinco años y la mortalidad infantil en la Región, se han reducido prácticamente en un 50 % cada una. No obstante el ritmo de descenso no es suficiente para alcanzar las metas propuestas en los ODM y deberá acelerarse, al igual que para la mortalidad materna. En lo que respecta particularmente a la mortalidad neonatal, cabe mencionar que en la Región se ha constituido en el núcleo más duro de descender, permaneciendo desde hace varios años, prácticamente inalterable.

Según datos oficiales de los países (en algunos existen subregistros), actualmente en la Región se producen anualmente cerca de 290.000 muertes relacionadas con el embarazo, parto y/o puerperio (muertes perinatales). A su vez, suceden por año cerca de 324.000 muertes de niños menores de cinco años, siendo más de 237.000 de estas defunciones de niños menores de 1 año (muertes infantiles) y de estas últimas el 70 % se produce en el período neonatal.9 En las Américas, tenemos tres grandes bloques de causas de mortalidad en niños menores de cinco años. Un bloque lo conforman las causas peri-neonatales, que producen el 38 % de estas muertes (sepsis, asfixia, bajo peso al nacer, prematurez y anomalías congénitas). Otro bloque está conformado por causas que fueron reduciendo su peso en la Región en las últimas décadas (desnutrición, diarreas, enfermedades respiratorias) y que producen el 27 % de las muertes de menores de cinco años. Por último, el bloque de los accidentes que origina el 6 % de estas muertes. El resto de las causas de menor peso, en conjunto producen el 29 % de la mortalidad los menores de cinco años

9 y 10 Estimaciones de FCH/CA con base de datos de AIS-OPS. 2008

22

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Figura 7

(incluyendo las enfermedades cardiovasculares).

10

(ver figura 7)

La mortalidad neonatal se encuentra prácticamente inalterable en la Región

Durante las últimas décadas la mortalidad

desde las últimas décadas y representa

de los niños menores de 5 años ha

actualmente el 60 % de las defunciones de

disminuido en un 50 % en la Región,

menores de 1 año de edad y el 36 % de la

pasando de 42,4 muertes por 1000 nacidos

mortalidad en los menores de 5 años. Se

vivos en 1990 a tener una razón de 21 %o

calcula en 15 por 1000 nacidos vivos,

11

en el 2008. También ha disminuido la

estimándose que la tasa de mortinatos se

mortalidad infantil en una proporción

aproxima a una cifra igual a la de la

similar, pero fundamentalmente a partir de

mortalidad neonatal12

la disminución de las muertes postneonatales.

Para alcanzar en el 2015 la meta del ODM

11 Estimaciones de FCH/CA – OPS/OMS 2008 12 Datos extraídos de “La salud neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los ODM de las NNUU”2006

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

23


4 en América Latina y el Caribe y reducir la

de dos tercios de estas muertes ocurren

mortalidad de los menores de 5 años de

durante los primeros 28 días de vida.

1990 en dos terceras partes, deberá aumentarse urgentemente la velocidad del

Si bien estas son cifras globales y dan cuenta

descenso. De persistir la tendencia que se

de la situación general de la Región, no

viene dando, no se alcanzará el nivel

demuestran las inequidades existentes entre

deseado.

13

países e intra país. Cerca del 70 % de las muertes neonatales podrían ser evitadas con

Este descenso podría lograrse si se

intervenciones de bajo costo y se ha

acelerara el ritmo de disminución de la

comprobado que la primera semana de vida

mortalidad neonatal, estancada en las

es la más vulnerable en cuanto al riesgo de

últimas décadas. En los países con tasas

mortalidad neonatal siendo las primeras

de mortalidad infantil más elevadas, cerca

24hs. cruciales. Figura 8

13 Estimaciones OPS

24

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Figura 9. Tasas de mortalidad neonatal en países seleccionados de la Región de las Américas. Últimos datos disponibles al 2009

Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

Figura 10. Primeras tres causas de muerte neonatal en países seleccionados de la Región, según orden de importancia. Ultimos datos disponibles al año 2009. Infección

Problemas resp.

3

2

1

3

2

1

País/Causas

Asfixia

Dominicana Honduras

Prematurez

3

Paraguay

Malf. congénitas

Muerte súbita

2

Argentina

2

Perú

1

2

3

Guatemala

1

2

3

Bolivia

3

2

1

Nicaragua

3

Brasil

2

1

Ecuador

1

2

2

3

1

3 3 Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

25


Las principales causas de muerte neonatal

de un modelo de prestación en salud

en la Región se relacionan con el acceso a

fragmentado a un enfoque holístico e

los servicios y la calidad de la atención del

integrado, que garantice un continuo de

embarazo, parto, postparto y del recién

atención en base a prácticas basadas en

nacido y son: infecciones (32 %), asfixia

evidencia.

(29%), prematuridad (24 %), malformaciones congénitas (10 %) y otras 14

(5 %), la mayoría .

Para el fortalecimiento de los sistemas de salud de muchos países, será de suma ayuda la cooperación técnica y financiera

A fin de reducir la mortalidad materna,

de organismos de cooperación

neonatal e infantil, se recomienda además

internacional y de donantes. Es por esto

del aumento de las coberturas de atención,

que el fortalecimiento de alianzas

el mayor uso de intervenciones

mundiales, regionales, nacionales y locales

costo-efectivas probadas y de carácter

para la implementación de planes y

esencial. Para ello se deberá invertir en el

programas que apunten a la reducción de

fortalecimiento de los sistemas de salud

la mortalidad materna, neonatal e infantil,

con especial énfasis en la capacitación de

servirá para poyar a los países en esta

su recurso humano en destrezas básicas

temática y posibilitará utilizar mejor los

para atender las complicaciones obstétricas

recursos de las cooperaciones y

y neonatales y extendiendo su

donaciones evitando superposiciones.

profesionalización a los diferentes niveles de formación como enfermeras/os, y obstetrices. También es estratégico crear entornos favorables para la promoción de la salud neonatal, mejorar el acceso a los servicios tanto de atención de la salud materna como del recién nacido y el niño, promover intervenciones comunitarias y crear y fortalecer sistemas de vigilancia, monitoreo y evaluación. Se hace imprescindible implementar políticas eficaces y respuestas programáticas que apunten a darle mayor visibilidad y respuesta a la mortalidad neonatal y a la salud del recién nacido en la Región. En este sentido es crucial pasar

14 Extraído de “La Salud Neonatal en el contexto de la salud de la madre, el recién nacido y el niño para cumplir los objetivos de los ODM” OPS.2006

26

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN

´ PERU En Perú ha descendido la mortalidad infantil a menos de la mitad de los valores de 1990, pero en mayor medida a expensas del descenso de la mortalidad postneonatal. No obstante las inequidades aun persisten siendo 11 veces mayor el riesgo de fallecer durante el primer mes de vida en el quintil mas pobre, en relación al quintil más rico.

Figura 11 Tendencia de la mortalidad infantil y neonatal Perú. 1996 al 2006

Fuente: ENDES


TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN

BOLIVIA En Bolivia durante los últimos cinco años la mortalidad neonatal ha permanecido estancada y el descenso de la mortalidad infantil fue mínimo. Deberá acelerarse mucho la tendencia de descenso para lograr alcanzar las metas de los ODM en el 2015.

Figura 12


TENDENCIAS EN ALGUNOS PAÍSES SELECCIONADOS DE LA REGIÓN

ARGENTINA En los últimos años la mortalidad infantil ha descendido en la Argentina fundamentalmente a partir de la disminución del componente neonatal, no obstante deberá acelerarse algo su descenso para alcanzar las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Figura 13


4.2 Puntos relevantes en la Región en salud materna

Costa Rica y Uruguay con menos de 20 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos cada uno y luego Argentina y Cuba que más que duplican estas proporciones con 43,7 y 46,5 muertes por cada 100.000 nacidos vivos respectivamente. A continuación sigue

En el año 1990 la razón de mortalidad

México con una tasa de 55,6 %ooo y el

materna para la Región era de 180 muertes

resto de los países con tasas más altas

por 100.000 nacidos vivos, habiéndose

siendo la peor situación la de Haití donde la

reducido en un 26 % al año 2005 en el que

proporción es de 630 muertes por cada

llegó a ser de 130 muertes maternas por

100.000 nacidos vivos.16

100.000 nacidos vivos. Todos los países de la Región comparados También hubo una reducción en las

con Canadá tienen mucho por avanzar. En

brechas de la mortalidad materna entre los

el siguiente gráfico se muestra la potencial

países aunque aun persisten grandes

reducción que podría tener la mortalidad

disparidades. Mientras que en 1990 el

materna en cada país en los de más de 2,5

riesgo de sufrir una muerte materna era 33

millones de habitantes, al compararse sus

veces mayor en América Latina con

indicadores actuales con los de Canadá y

respecto a Canadá, en el 2008 ese riesgo

Chile. Por ejemplo Haití debiera reducir en

relativo se redujo más de la mitad.15

un 98% su tasa de mortalidad materna para alcanzar la de Chile, en cambio Brasil

No obstante, si bien la Región está

poco más del 80 % y Argentina cerca del

transitando un camino hacia la mejora de la

60%. En el caso de Chile, se podría

salud materna, aun no se encuentra en el

alcanzar la tasa de mortalidad materna de

nivel deseado y las brechas entre los

Canadá reduciéndola en algo más de la

países más desarrollados y los que están

mitad de la actual.

en vías de desarrollo son aun enormes. A su vez existen inequidades al interior de los

Las disparidades en salud materna que se

países entre diversas áreas geográficas o

observan desde una perspectiva regional,

entre distintos grupos población.

también existen al interior de los países tanto entre las áreas geográficas como

Actualmente, Canadá es el país que

entre distintos grupos poblacionales de una

presenta la menor tasa de mortalidad

misma jurisdicción.

materna con 8,8 muertes por cada 100.000 nacidos vivos. La siguen Chile,

(ver figura 1)

15 Indicadores básicos de Salud 2009. OPS 16 Indicadores básicos de salud 2009. OPS

30

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Figura 1

Son aspectos clave para la salud materna y

de casi el doble en el grupo de mujeres que

perinatal el acceder a métodos de

realizan menos de cinco controles

anticoncepción, a un adecuado y oportuno

prenatales, con respecto al grupo que

control del embarazo y postparto y a la

efectúa al menos cinco o más controles. El

atención calificada del parto. Las

primer grupo, presenta para el conjunto de

inequidades que se presentan en estos

estos países, una razón de 114,9 muertes

aspectos influyen en las disparidades que

maternas por cada 100.000 nacidos vivos y

se visualizan en los resultados.

el segundo grupo, una razón de mortalidad de 60,5 muertes por cada 100.000 nacidos

De acuerdo a la información obtenida de

vivos.

las bases del Sistema de Información Perinatal17 de dieciocho países de la

(ver figura 2)

región, el riesgo de mortalidad materna es

17 Extraído de presentación del Dr. Ricardo Fescina. Director CLAP/SMR OPS-OMS. Fuente: Base de datos SIP de 18 países Latino América y Caribe. CLAP/SMR. 18 Fuente: “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en ALyC”. Un consenso estratégico interagencial. Alianza neonatal. Guatemala 2007

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

31


Figura 2

Con respecto al acceso a la atención

quintil más rico, el 100%19. Si bien muchos

calificada del parto, el 79 % de los partos

de los países de la Región tienen gran

de América Latina y el Caribe ocurre en

concentración de partos a nivel

establecimientos, aunque con grandes

institucional, hay algunos cuya proporción

18

variaciones en y entre los países . En este

de partos hospitalarios es muy baja. Haití

sentido la Región presenta globalmente

sólo tiene el 26 % de los partos

una buena situación cuya proyección al

institucionales, Guatemala el 31 %, El

2015 pareciera cumplir con los Objetivos de

Salvador el 44 %, Bolivia, Honduras y Perú

Desarrollo del Milenio. No obstante también

entre el 62 % al 71 % de sus partos

en este aspecto las disparidades son

respectivamente y el resto de los países

importantes. En el quintil más pobre de la

están mejor en este aspecto, presentando

Región sólo el 40 % de los partos tiene

una cobertura institucional del 80 % de los

atención por personal calificado y en el

nacimientos o más20.

19 Koblinsky et. Al., Lancet. 2006 20 Indicadores básicos 2008- PAHO/CLAP 21 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina.

32

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


En los países en desarrollo, el 70 % de las

de la calidad de los servicios, aun en

muertes maternas y el 60 % de las

países con altas proporciones de partos

perinatales se producen en los primeros

institucionales. En América Latina y el

días después del parto y gran parte de

Caribe, la principal causa de muerte

estas muertes ocurren en los servicios de

materna es la hipertensión que produce el

salud.

21

27% de estas muertes. Siguen en orden de importancia las hemorragias, que

Esto demuestra que para lograr disminuir

ocasionan el 21% y el aborto inseguro que

la mortalidad materna y neonatal y

origina el 13% . El 15% se debe a otras

alcanzar las metas propuestas por los

causas directas, el 12% a parto obstruido,

ODM, si bien es importante aumentar la

el 8% a sepsis y sólo el 5% a causas

cobertura institucional del parto y la del

indirectas (dentro de las que se encuentra

postparto en algunos países, es impre-

la embolia que origina el 0,6% de las

scindible concentrar esfuerzos en la mejora

muertes maternas)22. Figura 3

21 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. 22 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. Fuente: Source WHO Biomed Central Public Health 2005 5:131

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

33


Al comparar las causas de mortalidad

100.000 nacidos vivos, (Honduras,

materna de la Región con los países

Paraguay, Guatemala, Perú, Bolivia y

desarrollados, se observa que las

Haití), se observa como principal causa la

proporciones de las causas difieren

hemorragia, en segundo lugar la

bastante entre uno y otro grupo de países,

preeclampsia y en tercer lugar el parto

presentándose en Latinoamérica y el

obstruído. En el grupo de países en los que

Caribe una mayor proporción de causas

mueren entre 20 a 100 mujeres por cada

evitables con una buena cobertura de

100.000 nacidos vivos, las principales

atención calificada del parto.

causas se relacionan con el aborto, la preeclampsia y las hemorragias aunque

En los países desarrollados en cambio,

con distintas preponderancias cada una de

prevalecen las causas indirectas las que

acuerdo al país. En los países de este

producen el 31 % de la mortalidad materna

grupo que presentan mejores tasas y que

de las cuales sólo la embolia produce el

oscilan entre 20 a 49 %ooo (Chile, Costa

15 %. El 17 % de estas muertes se debe a

Rica, Uruguay, Argentina y Cuba) el aborto

la hipertensión, el 14 % a hemorragias, 8 %

se constituye en la primera causa de

son consecuencia de abortos inseguros, 3

muerte materna. En los que las tasas

% se debe a sepsis y 27 % a otras

oscilan entre 50 a 100 %ooo (México,

directas.

23

Venezuela, Panamá, El Salvador, Brasil, Colombia, Nicaragua, R. Dominicana,

De acuerdo a la magnitud de la tasa de

Ecuador, Jamaica) la principal causa de

mortalidad materna que se observa en

muerte materna es la preeclampsia.

cada país dependerá la preponderancia de cada una de las causas de muerte. En los

A continuación, se presenta una tabla en la

países donde la razón de mortalidad

que pueden observarse las tres principales

materna es menor, como en Canadá y

causas de muerte materna en distintos

Estados Unidos, ambos países que

países de la Región y su preponderancia

presentan menos de 15 muertes maternas

en cada uno.

por cada 100.000 nacidos vivos, predominan las causas indirectas. En

(ver figura 4)

segundo término se encuentra como causa de muerte materna la preeclampsia y en tercer lugar las infecciones. En cambio, en los países en los que la mortalidad materna es la más alta de la Región, mayor a 100 muertes por cada

23 Extraído de la presentación realizada por el Dr. Ricardo Fescina. Fuente OMS (2005)

34

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Figura 4. Primeras tres causas de muerte materna en países seleccionados de la Región, según orden de importancia. Ultimos datos disponibles al año 2009. País/Causas

Hipertensión/ Toxemia

Infección

Hemorragia

Dominicana

1

2

3

Honduras

3

2

1

Paraguay

3

Argentina

3

2

Perú

2

3

1

Guatemala

2

3

1

2

1

1

Bolivia

Aborto

2 1

Nicaragua

2

3

1

Brasil

1

2

3

Ecuador

2

3

1

3

Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

Debido a que la situación difiere entre los países, también diferirán las intervenciones a priorizar en ellos para mejorar su situación de salud materna. A continuación se mencionan las principales intervenciones para cada conjunto de países, habiéndolos agrupado según rangos de tasa de mortalidad materna24:

Grupo A (Mortalidad materna < 15 %ooo) Aumentar la integralidad de las prestaciones en salud mejorando la articulación de los diferentes niveles de atención, especialmente en los sectores de población socialmente excluidas. Vigilar las patologías especiales según perfil epidemiológico

Grupo B (Mortalidad materna entre 20 a 49 %ooo) Reforzar los programas de educación en

salud reproductiva, asesorías para una sexualidad responsable, ampliar la oferta de insumos anticonceptivos eficaces y capacitar al equipo de salud para los cuidados obstétricos y neonatales de calidad con uso de tecnologías y procedimientos de eficacia científicamente demostrada

Grupo C (Mortalidad materna entre 49 a 100 %ooo) y Grupo D (Mortalidad materna > 100 %ooo) Ampliar las coberturas -acceso universal- para garantizar la prevención y atención de las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Incentivar las prácticas saludables para los cuidados de la madre y recién nacido/a en el hogar. Apoyar al personal comunitario, comunidad y familias para visitas domiciliarias para identificación y referencia de las señales de peligro durante el embarazo, parto y post parto. (ver figura 5)

24 Actualizado a 2009: Maternal Mortality in Latinoamérica and the Caribbean. Schwarcz & Fescina. The Lancet 356. December 2000

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

35


Figura 5. Razón de mortalidad materna en países seleccionados de la Región de las Américas. Últimos datos disponibles al 2009.

Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

Si bien existen diferencias en el riesgo de

nacimientos, se observó que la razón de

sufrir una muerte materna entre los

mortalidad materna específica por grupo de

distintos países de acuerdo a su situación

edad en el conjunto de estos países fue:

social y funcionamiento del sistema de

136 muertes maternas por cada 100.000

atención, también existen diferencias en los

nacidos vivos en las madres de 10 a 13

riesgos de muerte según la edad que tenga

años; 71 en las de 15 a 19 años; 82 en las

la madre, el número de gesta o la duración

de 20 a 40 y 144 muertes por cada 100.000

del período intergenésico. Por ejemplo, el

nacidos vivos en las mujeres de 41 años o

riesgo de morir por causas maternas es

más.

mayor en la adolescencia temprana, en las mujeres mayores, en las grandes

La razón de muertes maternas fue de 146

multíparas y en las que tienen períodos

por cada 100.000 nacidos vivos en las que

intergenésicos cortos.

tuvieron su parto con un intervalo menor a 12 meses y de 78 muertes maternas por

De acuerdo a datos del Sistema Informático

cada 100.000 nacidos vivos en las que el

Perinatal (SIP) de 18 países de la Región25,

intervalo intergenésico fue mayor a 12

y estudiando casi 2.000.000 de

meses. Se estima que más de 100.000

25 Fuente CLAP/SMR

38

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


muertes maternas podrían evitarse cada

Desarrollo del Milenio, la Región deberá

año, si las mujeres que no desean un

acelerar el descenso en los próximos 5

embarazo usaran algún método

años ya que si se mantiene la tendencia de

anticonceptivo efectivo

26

. Para

lograr

reducción de los últimos 20 años, de

alcanzar la meta relacionada con la

acuerdo a las estimaciones, la meta sería

mortalidad materna, Objetivo 5 de

el doble de lo esperado para el 2015. Figura 6

Para lograr un progreso acelerado en la

para asegurar el acceso universal a la

salud materna, la Región requiere extender

atención pre y postnatal de calidad, al parto

la implementación de intervenciones

institucional calificado, a la atención de

eficaces comprobadas, fundamentalmente

emergencias obstétricas y neonatales, a la

en las áreas geográficas y en los grupos

posibilidad de elegir un método

poblacionales donde se presentan los

anticonceptivo. Se deberán mejorar los

peores resultados.

registros y sistemas de vigilancia que permitan medir el progreso de las

A su vez se deberá trabajar intensamente

coberturas y tomar decisiones al respecto.

26 Marston & Cleland, 2003. Aporte al Informe Mundial de Salud 2005

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

39


Experiencia de cooperación interagencial en Haiti27 Para colaborar con la mejora de la salud materna en Haití (país de la Región con las tasas más altas de mortalidad materna y más bajas de parto institucional) se efectuó una intervención específica a partir de una cooperación interagencial. - Objetivo: aumentar la cobertura de la atención institucional del parto - Estrategia: aseguramiento de la gratuidad de la atención hospitalaria entre otras cosas. - Resultados: se logró pasar del 26 % al 60 % de los partos hospitalarios y se disminuyó la mortalidad materna de 630 a 113 muertes maternas por cada 100.000 nacidos vivos en el lugar de la intervención según indicadores del SIP

27 Extraído de presentación de Ricardo Fescina- Director CLAP/SMR

40

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell

UNICEF/Panamรก/Gonzalo Bell


UNICEF/Bolivia/Fernando Cuellar


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

5

Objetivos del foro técnico regional: “Avanzando la salud neonatal a través de alianzas” Objetivo General Llegar a un consenso con las representaciones para Latinoamérica y el Caribe (LAC) de la Asociación Latinoamericana de Pediatría (ALAPE), Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología (FLASOG), Internacional Confederation of Midwifes (Confederación Internacional de Obstétricas (ICM) y la Federación Panamericana de Profesionales en Enfermería (FEPPEN) sobre temas técnicos prioritarios comunes a la salud materna y neonatal en apoyo al cumplimiento de las Metas de Desarrollo del Milenio 4 y 5 en el contexto de la Estrategia y Plan de Acción Regionales de la Alianza Neonatal.

- Alentar a las sociedades científicas participantes en coordinación con los Ministerios de Salud, para la aplicación de las intervenciones basadas en la evidencia que mejoren la salud neonatal - Promocionar que las agencias de cooperación, apoyen las iniciativas de los Ministerios de Salud en lo que se refiere a la salud materna y neonatal y al establecimiento de Alianzas Nacionales Con el esfuerzo de todos y de cada uno de los participantes, se logró la obtención de los dos principales productos esperados del Foro: - Una declaración conjunta consensuada y firmada entre las Asociaciones en apoyo a las actividades de salud neonatal y materna para América Latina y

Objetivos específicos - Analizar y lograr consenso sobre intervenciones prioritarias basadas en la evidencia para la salud neonatal en el marco del continuo de la atención materno, neonatal y de la niñez

el Caribe contenidas en la Estrategia y Plan de Acción Regionales. - Un documento con el perfil de la situación neonatal en los países con relación a los planes de acción e implementación de las intervenciones neonatales.


UNICEF/Jamaica/Shehzadnoorani


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

6

Políticas públicas en la región a favor de la salud Neonatal La Región de las Américas ha realizado avances considerables en la reducción de la mortalidad de niños y recién nacidos. No obstante, a pesar de cierto progreso, en algunos países, la tasa de mortalidad neonatal no ha mejorado según lo previsto y se mantiene elevada, no habiendo sido su reducción equivalente a la de la mortalidad infantil. Durante el desarrollo del Foro Técnico Regional realizado en Lima para avanzar sobre al salud neonatal a través de alianzas, los países participantes compartieron datos relacionados con su situación en salud materna y neonatal e intercambiaron información acerca de los avances efectuados en la materia y de las acciones que están realizando. También se compartieron experiencias exitosas y en la última parte del Foro se trabajó lo que restaría por hacerse en los próximos años.


6.1 Avances en países seleccionados de la Región

Las principales actividades desarrolladas o en marcha dentro de estas estrategias y planes, se relacionan con el funcionamiento del Sistema de Vigilancia de las Muertes maternas e infantiles, la implementación de auditorias de muertes

República Dominicana

maternas e infantiles, la elaboración de

Ha elaborado el “Plan Decenal salud

procedimientos y materiales de

2006-2015” que recoge las políticas nacionales y acuerdos internacionales y cuyo objetivo es contribuir a disminuir la morbilidad y mortalidad materna y de la niñez con énfasis en la mortalidad neonatal (acorde con los ODM). Las planes desarrollándose en este marco de este Plan Decenal son:

- Plan Nacional de Tolerancia Cero a las Muertes Maternas e Infantiles evitables - Plan del Continuo de la atención materno- neonatal e infantil

perfiles de salud infantil desagregados por provincias (en proceso), la adecuación de normas de atención de la niñez y de la madre, la actualización de cuadros de capacitación en AIEPI clínico y comunitario, la actualización de herramientas de monitoreo y seguimiento para los servicios, la educación y promoción en salud, la capacitación del recurso humano y el seguimiento y monitoreo. Metas al 2015 - Reducir la mortalidad materna a 57 x 100,000 nacidos vivos - Reducir la mortalidad de la niñez en 19.7 x 1000 nacidos vivos - Reducir la mortalidad infantil en 15.6 por

Para su instrumentación se cuenta con las

mil nacidos vivos

siguientes estrategias: - Conformación de Alianza Nacional por la Salud Neonatal, en el contexto de proceso continuo de la atención de la madre, el recién nacido y la niñez - Estrategia Cuidados Obstétricos de Emergencia ( COEM) - Estrategia de atención integral de adolescentes

Nicaragua Cuenta con el “Plan Nacional de Reducción de Mortalidad Materna, Perinatal y neonatal”, conformado por 11

- Estrategia de Atención Integrada a las

líneas de intervención:

Enfermedades Prevalentes de la Infancia

1. Toda mujer durante el embarazo, parto

AIEPI – RCP componentes clínicos y comunitarios

46

y puerperio así como el recién nacido

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


tienen derecho a la atención inmediata y de

municipios de mayor morbi-mortalidad

calidad

materna y peri natal.

2. Las autoridades de las unidades de

8.Todo SILAIS debe implementar el

salud deben dar seguimiento a los

sistema de vigilancia epidemiológica de la

estándares e indicadores de calidad para la

mortalidad materna, peri natal e infantil en

atención prenatal, parto, puerperio y recién

"tiempo real" para la toma de decisiones

nacido, aprobados por el Ministerio de Salud

3. Toda internación obstétrica de riesgo o

9. Toda mujer en edad fértil y su pareja

tienen derecho de acceder a consejería y servicios de anticoncepción que estén

que haya sufrido alguna complicación,

disponibles y conforme a la elección libre e

deberá ser evaluada por el personal más

informada

competente cumpliendo con los criterios de alta para su egreso.

4. Toda mujer que presente complicación obstétrica debe recibir atención inmediata, oportuna y de calidad por proveedor/a competente y según normas correspondientes.

10. Todo recién nacido será atendido en las unidades de salud por personal con

competencias en reanimación y prevención de asfixia neonatal

11. Se realizarán actividades de

prevención de infecciones en los recién

5. Se debe implementar la estrategia de

nacidos, para reducir la morbi-mortalidad por sepsis o neumonía

extensión de cobertura para disminuir la

inequidad en el acceso a los servicios de

Además se desarrolla una Estrategia

salud, garantizando la atención integral de

Nacional de Salud Sexual y Reproductiva,

la mujer durante el embarazo, parto,

que incorpora como ejes de intervención en

puerperio y recién nacido en el marco del

forma particular a la adolescencia, la

Modelo de Salud Familiar y Comunitario.

sexualidad y educación sexual, la

6. Las unidades de salud y las casas

anticoncepción segura, la salud materna y peri natal, las ITS/VIH/SIDA, la violencia de

maternas deben funcionar con enfoque de

género, las enfermedades oncológicas del

red para la atención de las embarazadas,

aparato reproductor, la infertilidad y

puérperas y los recién nacidos.

esterilidad, la salud post reproductiva

7. Los Sistemas Locales de Atención

El modelo de atención a nivel nacional se

Integral de la Salud (SILAIS) deben

orienta a la salud familiar y comunitaria y se

implementar y monitorear la estrategia

centra en las necesidades de la población

"Plan de Parto" con énfasis en los

poniendo énfasis en la promoción y

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

47


prevención. Trasciende la atención individual y toma como referencia a la

- Estrategia de trabajo con el individuo, la familia y la comunidad:

familia y la comunidad incluyendo el

Apunta a contribuir a la reducción de la

ambiente. Este modelo de atención se

mortalidad materna y neonatal a partir de la

enmarca en la construcción del poder

conformación de comités comunitarios, de

ciudadano y promueve la responsabilidad

la promoción de elaboración del Plan de

compartida entre los ciudadanos y el

Parto, la conformación de comités para el

Ministerio de Salud. El equipo de salud se

traslado de mujeres embarazadas,

traslada de las unidades de salud para

parturientas, puérperas, recién nacidos y

trabajar en la comunidad. Se garantiza la

niños/niñas menores de 5 años con signos

gratuidad y el acceso universal.

de peligro y la promoción de la atención de parto a nivel institucional

Honduras

- Estrategia CONE: Cuidados Obstétricos y Neonatales esenciales: Su objetivo es contribuir a reducir la mortalidad materna y neonatal a través del aseguramiento del acceso a cuidados

Si bien no cuenta con un Plan general, las

obstétricos y neonatales esenciales de

principales estrategias desarrolladas en el

calidad a toda madre y recién nacido en

país orientadas a la salud de la madre y el

poblaciones focalizadas,

recién nacido son:

independientemente de su nivel de riesgo. Para lograrlo se realizan las siguientes

- Estrategia AIN-C: Atención Integral a la Niñez en la Comunidad:

actividades: instalación e implementación

Contribuye a disminuir la desnutrición

departamentales; capacitación del personal

crónica en los menores de 2 años en las

institucional (profesional y no profesional)

comunidades implementadas de las

que brinda atención a embarazadas,

Regiones Departamentales priorizadas.

parturientas, puérperas y al recién nacido,

Las principales actividades que contempla

investigación de impacto.

de centros CONE en nueve regiones

se relacionan con la vigilancia del crecimiento de los menores de 2 años, la promoción de la atención prenatal a través

- Estrategia Metodológica de Planificación Familiar

de la captación temprana de la embarazada en las comunidades, promoción de atención del parto

- Estrategia de comunicación en salud materno-infantil

institucional, de la atención puerperal y captación temprana del recién nacido a partir de visita domiciliaria en los tres primeros días pos parto.

48

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Las principales actividades que se están

Ministerio de Salud Pública y Acción Social.

desarrollando son:

Los principales objetivos de estas políticas

- Instalación e Implementación de centros

apuntan a:

CONE en mueve regiones departamentales

- Garantizar la atención calificada en el

- Capacitación a personal institucional que

embarazo, parto, puerperio y recién nacido

brinda atención a embarazadas,

en la red de servicios que atienden partos.

parturientas, puérperas y recién nacido

- Garantizar la vigilancia epidemiológica de

(gineco-obstetras, pediatras, médicos

la morbilidad y mortalidad materna y

generales, enfermeras profesionales y

neonatal en el nivel institucional y su

auxiliares de enfermería)

integración con los niveles local y nacional.

- Investigación de impacto, en los centros

- Garantizar la departamentalización

de capacitación CONE.

institucional del RRHH calificado. - Fortalecer la competencia técnica del

Metas al 2015

personal que atiende partos y neonatos.

- Reducir la Mortalidad Neonatal a 7 por

- Garantizar el entorno habilitante para la

1.000 nacidos vivos a nivel Nacional para

atención calificada

alcanzar la disminución en dos terceras partes entre el 1990 y 2015 de la

Se espera que a través de estas políticas

mortalidad de los niños menores de cinco

se logre la reducción de la mortalidad y

años.

morbilidad materna y neonatal institucional y general. Para ello se instrumentaron las siguientes estrategias: la departamentalización en salud, el

Guatemala

suministro de insumos o equipamiento necesario y suficiente, la contratación de gineco-obstetras y pediatras/neonatólogos para la supervisión y capacitación local.

Sus principales políticas en salud materno infantil están contenidas en los siguientes

Las principales actividades desarrolladas

planes:

fueron: elaboración de un módulo de

- Plan Nacional de Salud para todas y todos los Guatemaltecos. - Plan de acción para la Atención Calificada materno-neonatal normal y complicada en los servicios de atención del parto.

capacitación y formación del personal encargado de la logística de suministros. Elaboración de guías de supervisión del proceso a nivel hospitalario y de centros de salud. Hasta el momento y con la cooperación de la OPS, se ha podido capacitar a 5 de las 29 Áreas de Salud que

A su vez, se cuenta con las Normas de

deberán mejorar la formación de su

atención para el primer y segundo nivel del

personal.

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

49


Perú

Las principales actividades desarrolladas son: la inclusión en el Aseguramiento Universal de Salud de intervenciones

Luego de un acuerdo nacional de partidos

tendientes a reducir la mortalidad materna

políticos en los que se priorizó la reducción

y neonatal; capacitación para la

de la mortalidad materna y neonatal, se

estandarización de habilidades y

desarrollaron e instrumentaron una serie de

competencias en manejo de emergencias

políticas operativizadas a través de

obstétricas y neonatales; enfoque de la

diversos programas y normativas,

atención desde una perspectiva de

aprobándose en el 2009 el “Plan

derechos y basada en evidencia científica;

Estratégico Nacional para la Reducción

la implementación del “Plan de Parto” y de

de la Mortalidad Materna y Perinatal

casas de espera materna; la asistencia

2009-2015” . Ese mismo año se aprobó

técnica para procesos de atención materna

también el documento técnico que plantea

y perinatales; la categorización de los

el “Modelo de Intervención para mejorar la

establecimientos de salud; la creación del

disponibilidad, calidad y uso de los

Subsistema de Vigilancia Epidemiológica

establecimientos que cumplen funciones

Perinatal y Neonatal; la implementación de

obstétricas y neonatales”.

la norma técnica para la atención del parto vertical con adecuación intercultural; la

El objetivo general del Plan Estratégico

conformación de un equipo técnico en el

Nacional es reducir la mortalidad materna y

nivel central del Ministerio de Salud.

perinatal en el Perú como expresión de una maternidad saludable, segura y voluntaria;

Metas al 2015:

con la participación multisectorial y el

- Reducir la razón de mortalidad materna a

compromiso de la sociedad civil para el

66 por 100.000 nacidos vivos.

cumplimiento de los Objetivos 4 y 5 de

- Reducir la tasa de mortalidad perinatal a

Desarrollo del Milenio.

16 por 1.000 nacidos vivos.

Los objetivos estratégicos son: - Promover el compromiso político y multisectorial para la reducción de la mortalidad materna y perinatal.

Bolivia

- Fortalecer la capacidad de respuesta del sector salud para la reducción de la

Se ha elaborado el “Plan Estratégico

mortalidad materna y perinatal.

Nacional para mejorar la salud materna,

- Asegurar la participación de la sociedad

perinatal y neonatal 2009-2015” cuyos

civil en el sistema de salud para la

principales objetivos son: Reducir la razón

reducción de la mortalidad materna y

de mortalidad materna y la tasa de

perinatal.

Mortalidad Neonatal y Perinatal en Bolivia,

50

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


para mejorar la calidad de vida de las

que permitan el ejercicio de los derechos

mujeres y recién nacido/as/ hasta el año

individuales para el cuidado de la salud de

2015, respondiendo a los compromisos de

la mujer y del recién nacido

las metas del milenio. Sus líneas

- Línea de Acción 3.1: Movilizar la

estratégicas son:

comunidad para la promoción de prácticas saludables para la madre y el recién

- Línea Estratégica 1:

nacido/a a través del AIEPI Neonatal

Crear un entorno favorable para la

comunitario sistematizado

promoción de la salud materna y neonatal.

- Línea de Acción 3.2: Fortalecer las instancias del modelo de gestión

- Línea Estratégica 2:

participativa y control social de la SAFCI

Promover procesos interculturales con

- Línea de Acción 3.3: Implementar

enfoque de los derechos

metodologías que faciliten la participación de la comunidad, de hombres y mujeres,

- Línea Estratégica 3:

para atender la salud materna, perinatal y

Promover la aplicación de los cuidados

neonatal.

esenciales para la mujer embarazada, la

- Línea de Acción 3.4: Desarrollar

madre y RN en el hogar y la comunidad.

Estrategias de Comunicación para la promoción de las prácticas saludables con

- Línea Estratégica 4:

enfoque de género e interculturalidad

Mejorar la atención a la madre y RN en los

- Línea de Acción 4.1: Aplicar modelos de

servicios del sistema de salud

atención con enfoque intercultural - Línea de Acción 4.2: Mejorar la calidad

- Línea Estratégica 5:

de atención de los establecimientos de

Fortalecer los sistemas de información,

salud

vigilancia, monitoreo y evaluación de la

- Línea de Acción 4.3: Mejorar las

salud materna, perinatal y neonatal.

competencias técnicas del personal a través de procesos de capacitación

Acciones a seguir para cada línea

presencial y semipresencial, individual y en

estratégica:

redes de servicios, con énfasis en la

- Línea de acción 1.1: Promover la

primera semana de vida

elaboración, ejecución, seguimiento y

- Línea de Acción 4.4: Aplica los CONE

evaluación de planes, departamentales

básicos en los puestos y centros SAFCI,

- Línea de acción 1.2: Crear y fortalecer

con y sin camas, así como los CONE

alianzas y asociaciones.

completos en los hospitales SAFCI de II y

- Línea de Acción 2.1: Fortalecer las

III Nivel

organizaciones y actores sociales, dentro

- Línea de Acción 4.5: Fortalecer la

del marco de la SAFCI

aplicación del AIEPI Neonatal Clínico

- Línea de Acción 2.2: Crear mecanismos

sistematizado.

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

51


- Línea de Acción 5.1: Fortalecer el sistema

planes neonatales regionales en el marco

de información en salud materno, perinatal,

de la salud materna y neonatal

neonatal (género y grupos étnicos) - Línea de Acción 5.2: Establecer y

El objetivo general de la Política Nacional

fortalecer la evaluación de desempeño del

apunta a mejorar la calidad de vida en la

personal de salud, en el marco del continuo

población neonatal del país y los objetivos

de la atención en salud materna perinatal y

específicos son:

neonatal

- Crear un entorno favorable para la

- Línea de Acción 5.3: Generar procesos y

promoción de la salud peri-neonatal

mecanismos para apoyar investigaciones

- Fortalecer los sistemas de salud para mejorar el acceso a los servicios de

Metas propuestas en el Plan estratégico

atención de la madre, del recién nacido y

para el 2013:

del niño

- Reducir la Razón de Mortalidad Materna

- Promover las intervenciones comunitarias

en 40 %

- Crear y fortalecer los sistemas de

- Reducir la Tasa de Mortalidad Neonatal

seguimiento y evaluación.

en un 20 % - Reducir la Tasa de Mortalidad Perinatal en

Las principales estrategias planteadas para

un 20 %

el logro de los objetivos son la Estrategia

- Reducir la Mortalidad Infantil en un 30%

de AIEPI neonatal; la estrategia de alimentación del lactante y del niño pequeño y la Iniciativa Hospitales Amigos

Paraguay

de la Niñez. Las principales actividades desarrolladas y en marcha son las siguientes:

La Política del Ministerio es la “Política

- Capacitaciones al personal de los equipos

Nacional de Promoción en calidad de

de salud familiar (pediatras, obstetras y

vida y salud con Equidad en el Paraguay

enfermeras) para mejorar la calidad de

2008-2013”. En esta están incluidos los

atención en AIEPI, en reanimación

siguientes planes:

cardiopulmonar y en la “Estrategia mundial

- Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva 2009-2013 - Plan Nacional de Promoción de calidad de vida y salud de la infancia

de alimentación y nutrición del lactante y niño pequeño”. - Articulación de acciones del Plan nacional de Salud Sexual y Reproductiva con la estrategia de AIEPI neonatal y comunitaria

También se cuenta con el Programa

para el logro de una maternidad segura

Nacional de Salud Neonatal y

- Fortalecimiento de servicios de salud en

actualmente se están elaborando los

cuanto a infraestructura y número de

52

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


recursos humanos. - Elaboración de Manual de Pautas para el

Brasil

Manejo Neonatal atendiendo a los diferentes niveles de complejidad y de

Es de destacar en este país el

capacidad resolutiva

“Compromiso para Acelerar la

- Elaboración de Expediente Clínico del

Reducción de las Desigualdades en la

recién nacido a ser utilizado a nivel

Región Nordeste y Amazônia Legal”,

nacional para la sistematización de datos,

cuyos principales objetivos apuntan a

diagnósticos, estado de morbi mortalidad

reducir la desigualdad regional con la

infantil.

aceleración de la reducción de la Mortalidad Infantil en los estados de la

Metas

región Nordeste y Amazonia Legal.

- Para el 2010, todos los departamentos del país deberán contar con un Plan

Las Principales estrategias delineadas en

Estratégico y Operativo adecuado a la

este Compromiso apuntan a:

realidad local en ejecución.

- Formar Recursos Humanos y calificar la

- Para el 2010, los Departamentos y

atención prenatal, del parto y recién nacido

Distritos habrán establecido alianzas entre

- Mejorar la gestión del trabajo y de la

las organizaciones locales que apoyan la

información

implementación de los planes locales.

- Realizar la vigilancia de las muertes

- Para el 2010, los niveles departamentales

infantiles y neonatales

y distritales habrán incorporado en sus

- Fortalecer tanto el control y la

planes locales herramientas para el

movilización social como la comunicación

fortalecimiento de las aptitudes de agentes

Generar producción de conocimiento

comunitarios en el apoyo a los programas de salud de la madre y recién nacido en el

Las principales actividades que se están

marco del continuo del cuidado

desarrollando en el marco de estos ejes

- Para el 2010, todos los Departamentos y

estratégicos son: la implementación de

Distritos estarán implementando las

equipos para la Estrategia de Salud de la

normas basadas en evidencia y

Familia y aumento de su calificación;

procedimientos de la atención neonatal en

ampliación de camas en las unidades de

el continuo del cuidado (AIEPI neonatal)

terapia intensiva y de cardiología y

- Para el 2011, 80% de los Departamentos

mejoramiento de la calificación del personal

y Distritos deberán incrementar su

para su atención; implementación del

cobertura de atención calificada del parto

Sistema de Atención Médica de Urgencias

hasta al menos tener el 80%.

(SAMU) en el 100% de los municipios

- Para el 2011 todos los Departamento y

prioritarios; desarrollo de nuevos bancos de

distritos contarán con sistemas de

leche humana; incremento del número de

información que generen datos de calidad

Hospitales Amigos del Niño; desarrollo de

en salud materna y peri-neonatal.

la Red Norte-Nordeste de la Salud

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

53


Perinatal con aumento de adhesión de

esos grupos a través la regionalización

maternidades y aumento de éstas con

sanitaria y priorizando aquellas

equipos capacitados para la

jurisdicciones críticas en mortalidad infantil

implementación del método canguro;

y materna. Este Plan estratégico se ha

mejoramiento de la calificación de los

planteado los siguientes objetivos según

profesionales de las áreas de vigilancia e

ejes temáticos prioritarios:

información en salud y estructuración de Telesalud.

- Referidos a la reorganización sanitaria (regionalización)

Metas

Organizar y/o fortalecer las redes

- Reducir al menos en un 5% al año en

perinatales y pediátricas, según niveles de

2009 y 2010, la tasa de mortalidad infantil

complejidad creciente y criterios de

y del componente neonatal en los estados

territorialidad. Fortalecer el primer nivel de

de la región Nordeste y Amazonia Legal.

atención, la gestión hospitalaria y del establecimiento de mecanismos de referencia y contrarreferencia.

Argentina

- Referidos a la salud perinatal

Ha desarrollado el “Plan Federal de Salud

en el tratamiento de la emergencia

2002-2007” cuyo propósito fue el diseño e

obstétrica y la vigilancia activa de la

implementación de un nuevo modelo

mortalidad materna. Mejorar la calidad de

sanitario, basado en la construcción de

la atención neonatal y el tratamiento de la

redes de atención y en la estrategia de

patología prevalente . Difundir, analizar y

atención primaria. En ese período se

consolidar el Sistema Informático Perinatal

disminuyó en un 20,8% la mortalidad

(SIP) a nivel Nacional.

Mejorar la calidad en la atención de las mujeres en edad fértil con especial énfasis

infantil y en un 24,8 % la mortalidad neonatal. No obstante, la mortalidad

- Referidos a la salud infantil

materna siguió permaneciendo

Mejorar el control de salud del niño y

prácticamente estable

disminuir la ocurrencia de enfermedades prevalentes de la infancia. Fortalecer el

Actualmente se está desarrollando el “Plan

abordaje integral de la salud infantil y

Estratégico Materno Infantil. Años 2009-

promover el desarrollo infantil en el marco

2011” que plantea como objetivo general,

del cuidado del niño.

el fortalecimiento de la gestión y la optimización de la calidad de las

- Nutrición materno infantil

prestaciones en salud materno-infantil para

Vigilar el estado nutricional de la población

la disminución de la morbi-mortalidad de

de niños y embarazadas y definir

54

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


estrategias para la prevención de carencias nutricionales. Promover la lactancia materna y la alimentación complementaria oportuna y adecuada en los primeros años de vida. Las principales acciones que se están llevando a cabo para el cumplimiento de estos objetivos son: asistencia técnica a decisores clave dentro del sistema de salud, a cargo de los diferentes niveles de atención para la conformación y/o fortalecimiento de las redes perinatales y pediátricas. Capacitación en servicio a los equipos de salud, para el mejoramiento de la calidad de la atención y organización de los servicios materno infantiles y del primer nivel de atención. Implementación del consultorio de alta conjunta madre-niño y su contrarreferencia al primer nivel para su seguimiento. Implementación de la Oficina de Comunicación a distancia y sus satélites, dirigida a decisores del hospital y del primer nivel de atención. Asistencia técnica y capacitación a los equipos de salud de en relación al uso de las nuevas curvas de crecimiento de la OMS. Metas - Reducir la mortalidad infantil a un dígito a nivel nacional al año 2011, a partir de la reducción de sus dos componentes (mortalidad neonatal y postneonatal) - Reducir la tasa de mortalidad materna al 2011 a 33 muertes por 100.000 nacidos vivos

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

55


UNICEF/RepĂşblica Dominicana/Gonzalo Bell


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

7

Intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal La situación de salud de los pueblos, las

calidad de prestaciones, para no reproducir

familias y los individuos así como sus

inequidades generadas por la pobreza.

avances, se relacionan íntimamente con las condiciones sociales en las que se vive

Por otra parte, la mortalidad neonatal

y se trabaja. Gran parte de los problemas

específicamente, es menos dependiente de

de salud son consecuencia de estas

los factores ambientales que la mortalidad

condiciones y este es el motivo por el cual

post-neonatal y está más condicionada por

los pobres soportan mayor carga de

la cobertura y calidad de atención tanto

enfermedad. Los determinantes sociales

perinatal como neonatal.

están intrínsecamente vinculados a las inequidades en salud y permiten

En los países en los que se cuenta con una

comprender por qué las personas pobres y

mortalidad neonatal más baja, los

marginadas enferman más y mueren antes

principales factores que contribuyeron a su

que las personas que gozan de mejor

disminución, además de la mejoría

posición social.

socioeconómica y el nivel de educación, han sido el buen control del embarazo y la

Asimismo, gran parte de los sistemas de

atención calificada del parto; la

atención de salud de la Región, reproducen

regionalización de la atención perinatal; el

las inequidades que se presentan en otras

inicio oportuno del cuidado intensivo

áreas y tienen una menor accesibilidad y

neonatal y la buena atención del recién

menor calidad de la atención en las áreas

nacido al momento de nacer que incluye si

geográficas y/o población más vulnerable,

fuera necesario, una adecuada

paradojalmente siendo allí donde más y

reanimación.28

mejor atención se necesita, por presentarse una mayor carga de enfermedad.

No obstante, a pesar de la existencia de buenas prácticas probadamente efectivas,

Es por esto que en salud, además de los

en salud, es frecuente observar diferentes

determinantes sociales, se constituye en un

comportamientos ante una misma situación

tema crucial, el funcionamiento de los

clínica. Así, a menudo los estilos de prác-

servicios de atención, su cobertura y

tica clínica no son homogéneos y existe

28 Extraído de “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y el Caribe”. Un consenso estratégico interagencial. Alianza Neonatal. Publicación de OPS. Año 2007


una variabilidad en su aplicación. En

No obstante, hay evidencia de que algunas

ocasiones, esta variabilidad puede ser

de las causas más comunes de muertes en

aceptable, por ejemplo, cuando la

los recién nacidos se pueden prevenir con

evidencia científica no es concluyente o

intervenciones sencillas, no tan costosas y

está relacionada con la limitación de

que también benefician la salud de la

recursos, la capacidad organizativa o las

madre.

distintas preferencias de los pacientes. No obstante, para muchos comportamientos

Para contribuir con la difusión de prácticas

clínicos existe la suficiente información

probadas y posibles de generalizar sin

como para orientarlos en el sentido de

altos costos, que contribuyen con la salud

lograr la mayor efectividad posible.

del recién nacido y la disminución de su

Alcanzar una cobertura universal de las

mortalidad, la OPS ha publicado este año

intervenciones con mejor evidencia

(2009) “AIEPI Neonatal- Intervenciones

científica, posibilitará reducir la mortalidad

basadas en evidencia”.

neonatal. Entre los objetivos de la Alianza Regional Para disminuir las inequidades que

para la Salud Neonatal se encuentran

reproducen los sistemas de salud, es

tanto difundir las intervenciones con

imprescindible tanto extender el

evidencia científica que disminuyen las

conocimiento sobre las mejores

muertes evitables neonatales como

intervenciones basadas en evidencia para

también aumentar la factibilidad de su

homogeneizar y elevar la calidad de la

implementación en la Región.

atención, como también será necesario proveer los recursos necesarios para poder

Para ello, durante el segundo día del Foro

llevar este conocimiento a la práctica y

Regional realizado en Lima, a partir de un

mejorar su accesibilidad.

trabajo conjunto con dinámica de taller entre los representantes de los países y de

En lo que respecta a la salud del recién

diversas organizaciones, se analizaron y

nacido, hasta hace poco tiempo no fue un

priorizaron intervenciones propuestas en la

tema priorizado en los programas globales

estrategia del AIEPI neonatal como así

de salud materno-infantil y las

también su factibilidad de implementación

intervenciones específicas que puntaban a

en la Región.

la supervivencia del recién nacido de manera definida eran escasas, entre otras cosas por la idea de que se requieren tecnologías complejas para disminuir la mortalidad neonatal en términos significativos.

58

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


7.1 Intervenciones prioritarias29

siguientes intervenciones: Para la madre:

Las intervenciones fundamentalmente apuntan a prevenir problemas de salud como también a abordarlos oportuna y eficazmente si se presentaran, para evitar mayores complicaciones y causas de muerte neonatal. En este sentido es crucial la concepción del continuo de atención para mejorar la salud neonatal. Desde esta concepción integradora, el tema de la salud neonatal debe abordarse en el marco de la salud de la madre, el recién nacido y el niño.

- Cuidados esenciales: Antibióticos, oxitocina, anticonvulsivos (inyectables), retiro manual de la placenta, retiro de productos embrionarios retenidos (dilatación o curetaje o aspiración manual al vacío) y parto vaginal atendido por personal calificado - Cuidados integrales: Cuidados esenciales más la implementación de cesárea y transfusión de sangre Para el recién nacido: - Cuidados esenciales: Reanimación

El cuidado de la salud de la mujer debe implementarse desde antes del embarazo incluyendo la atención de la salud de las niñas jóvenes y mujeres en edad fértil, su orientación para lograr prácticas saludables, planificación familiar y nutrición adecuada. además de la instrumentación de las demás prácticas basadas en evidencia, contenidas en el AIEPI neonatal.

neonatal con bolsa y mascarilla, monitoreo de la temperatura corporal del bebé, antibióticos específicos para sepsis neonatal y cuidados esenciales neonatales - Cuidados integrales: Cuidados esenciales más ventilación asistida y soluciones intravenosas Asimismo es importante tener en cuenta la posibilidad de aplicar el método canguro para los recién nacidos de bajo peso,

Los cuidados deberán continuarse a lo largo del embarazo, del parto y luego se deberá continuar con cuidados a la madre y el recién nacido. Es importante hacer énfasis en la importancia de fomentar la lactancia materna inmediata y exclusiva y en la instrumentación de Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales e Integrales (CONE)30 que prevén las

método descripto más adelante en este informe y que cuenta con evidencia de sus beneficios en la recuperación más rápida de dichos neonatos. Todo lo anterior se complementa con el marco que otorga la estrategia AIEPI neonatal que prioriza una serie de intervenciones para realizar en las distintas etapas del continuo de atención y que se enumeran a continuación:

29 AIEPI Neonatal. Intervenciones basadas en evidencia. OPS. Washington D.C. 2009 30 Ver “Reducción de la Mortalidad y Morbilidad Neonatal en América Latina y El Caribe” –Apéndice- 2. Alianza Neonatal. Guatemala. 2007

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

59


.1 AIEPI neonatal: Intervenciones antes del embarazo

la mujer, sino en la salud de sus recién nacidos cuando estén embarazadas. - Diagnóstico: Sobrepeso: IMC de 26 a 30/ Obesidad: IMC>30

Suplementación con ácido fólico

- Evidencia: Alteraciones psiquiátricas, trastornos emocionales, mal rendimiento y deserción escolar, tratamientos

El ácido fólico es una de las vitaminas del

prolongados, enfermedades

complejo B de más importancia antes y

cardiovasculares

durante el embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el bebe por nacer padezca defectos del tubo neural. - Administración: Dos meses antes del embarazo hasta 3 meses después del

Detección, prevención y manejo de violencia doméstica (considerar también durante todo el continuo de atención)

embarazo - Dosis recomendada: 400 µg/día (0.4 mg/día) - Evidencia: Reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (42-87%)

Cada año, más de un millón de personas pierden sus vidas y muchos más sufren lesiones no fatales como resultado de lesiones auto infringidas, violencia personal o colectiva. La violencia actualmente es la causa principal de muerte de personas entre 15-44 años en

Detección y tratamiento de enfermedades crónicas como la obesidad, diabetes. (Considerar esta intervención también durante embarazo)

todo el mundo (28.8 por 100,000 habitantes). - Diagnóstico: Lesiones repetidas, baja autoestima, depresión, alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar, violencia

La prevalencia de exceso de peso en

experimentada de niño(a), higiene

mujeres de 15 a 49 años en algunos

personal descuidada.

países de América Latina y el Caribe es en

- Evidencia: La violencia disminuye la

promedio de 25.1% y de obesidad de

motivación y moral, causa lesiones físicas

8.5%. La obesidad es un factor de riesgo

y psicológicas, induce al suicidio, es causa

de varias enfermedades crónicas no

de muerte.

transmisibles como la diabetes que no solo tienen un impacto negativo en la salud de

60

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


.2 AIEPI neonatal: Intervenciones durante el embarazo

su bebé es muy elevado. Las causas están asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de folatos, hemorragias (vaginales o causadas por parásitos) y en algunas zonas la malaria.

Incremento de peso de acuerdo al Índice de Masa Corporal (IMC) durante el embarazo (vigilar estado nutricional también antes del embarazo) Recientemente se ha considerado el índice de masa corporal como un buen estimador de la relación entre el peso corporal y talla (tamaño) para el control y seguimiento del

- Diagnóstico: Hb < 11 g/dl - Tratamiento: 60 mg/día de sulfato ferroso por vía oral - Evidencia: La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad materna y perinatal. También está altamente asociada a prematurez y bajo peso al nacer.

estado nutricional - Cálculo: Peso (kg)/talla(m)2 - Interpretación: Adelgazada: IMC < 20 Normal: IMC de 20 a 26 Sobrepeso: IMC >26 a 30 Obesa: IMC > 30 - Evidencia: El índice de masa corporal < de 20 se asocia a desnutrición y antes del embarazo es un predictor de bajo peso al nacer y RCIU cuando la mujer se embaraza. Índices elevados > 30 están asociados con diabetes e hipertensión, así como preclampsia durante el embarazo

Detección y tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS-también considerar esta intervención antes del embarazo) Si una mujer embarazada padece una ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su bebe - Diagnóstico: Clamidia, Gonorrea, vaginosis, virus del Herpes, VIH/SIDA, virus del papiloma humano (VPH), Hepatitis B, Sífilis. - Evidencia: La clamidia, gonorrea, vaginosis y sífilis pueden ser tratadas con

Prevención y tratamiento de anemia con hierro (también considerar esta intervención antes del embarazo) La anemia en las mujeres en países en desarrollo es un problema de salud pública y cuando estas mujeres llegan a embarazarse el riesgo para su salud y la de

antibióticos durante el embarazo. Las ITS virales no tienen cura pero el uso de antivirales puede reducir los síntomas, si se detectan lesiones activas de heres genital se puede realizar un parto por cesárea para proteger al recién nacido de la infección. El VIH daña células del sistema inmunológico y la prevención del VPH puede disminuir el cáncer de cuello uterino.

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

61


Prevención de preeclampsia y eclampsia con calcio

aparecimiento de pre-eclampsia. - Diagnóstico: Uno de los siguientes signos:

La hipertensión inducida por la gestación

dolor de cabeza severo; visión borrosa;

es una complicación muy frecuente que

pérdida de la conciencia y/o convulsiones;

suele afectar alrededor del 10% de los

presión arterial sistólica por encima de 140

embarazos y repercute de forma importante

mm/Hg y/o de diastólica por arriba de 90

tanto en la madre como en el feto. En la

mm/Hg; consume menos de 3 porciones de

región de las Américas representa el 25%

derivados lácteos por día; IMC <20 y > 26

de todas las muertes maternas.

en el 1er trimestre - Tratamiento: 75-100 mg/día, vía oral

- Diagnóstico: Uno de los siguientes signos:

- Evidencia: Reduce la pre-eclampisa en

dolor de cabeza severo; visión borrosa;

grupos de alto riesgo en un 17%. Se asocia

pérdida de la conciencia y/o convulsiones;

con una reducción de 8% de parto

presión arterial sistólica por encima de 140

pretérmino, un 14% en la reducción de

mm/Hg y/o de diastólica por arriba de 90

muerte perinatal y un 10% en la reducción

mm/Hg; consume menos de 3 porciones de

de RCIU

derivados lácteos por día; IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre - Tratamiento: 1 a 2 gramos/día, vía oral - Evidencia: Existe fuerte evidencia que la suplementación con calcio representa un

Detección y tratamiento de la acteriuria asintomática

beneficio tanto para las mujeres que están expuestas a un riesgo alto de hipertensión gestacional, como para aquellas pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio

La infección del tracto urinario es una complicación común durante el embarazo. La bacteriuria asintomática ocurre en un 2 a 10% de los embarazos y si no se trata, más del 30% de las madres pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una

Prevención de preeclampsia y eclampsia con aspirina

serie de complicaciones que afectan tanto a la madre como al feto. - Diagnóstico: Detección con tiras reactivas,

La preeclampsia está asociada con una

Cultivo de orina (>100,000 colonias/ml)

producción deficiente de prostaciclina

- Evidencia: La bacteriuria asintomática

(vasodilatador) y excesiva producción de

está fuertemente asociada a bajo peso al

tromboxano (vasoconstrictor y estimulante

nacer. La madre puede desarrollar

de la agregación plaquetaria). Los agentes

pielonefritis, hipertensión, preclampsia y

antiplaquetarios como la aspirina en dosis

posiblemente muerte materna y/o fetal.

bajas pueden prevenir o retrasar el

62

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Desparasitación en zonas de alta prevalencia con albendazol

.3 AIEPI neonatal: Intervenciones durante el parto

En áreas endémicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con albendazol reduce la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus posibles complicaciones.

Prácticas de atención de parto limpio y seguro

- Diagnóstico: Examen de heces (áscaris,

- Evidencia: Los partos atendidos por

oxiuros, uncinaria, trichuriasis) Tratamiento: Albendazol 400 mg vía oral en el 2do y 3er trimestre - Evidencia: La desparasitación durante el embarazo reduce la anemia materna y sus

personal calificado y en un servicio de salud tienen menos complicaciones y presentan menos morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal

complicaciones, sin evidencia de efectos teratogénicos en el feto con uso de Albendazol

Acompañamiento a la madre durante trabajo de parto y parto

Detección y tratamiento de enfermedad periodontal

El poder estar acompañada durante el parto es un derecho de la mujer que debe ser respetado y le provee apoyo físico, emocional e información adecuada

La salud oral deficiente durante el

Evidencia: La presencia continua de una

embarazo se ha asociado a mayor

persona de apoyo durante trabajo de parto

morbilidad perinatal y neonatal

y parto reduce su duración, la necesidad de

- Diagnóstico: Control odontológico (2

cesárea, parto instrumental, necesidad de

veces durante el embarazo)

medicamentos para el dolor y en el RN

- Evidencia: La enfermedad periodontal se

Apgar > 7 a los 5 minutos.

asocia en el embarazo con preclampsia, prematurez, bajo peso al nacer y retardo del crecimiento uterino

Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas Una causa asociada a ruptura prematura de membranas (RPM) antes del parto a término o cerca del término es la infección de la mujer y/o el feto. El tratamiento AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

63


profiláctico materno con antibióticos puede reducir este riesgo.

Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduración pulmonar

- Diagnóstico: RPM antes del parto Tratamiento: 250 mg vía oral, cada 6 horas

Para inducir la maduración pulmonar en

por 7 a 10 días

aquellos partos antes de las 37 semanas

- Evidencia: Reducción estadísticamente

de gestación se han utilizado los esteroides

significativa de la corioamnioitis, de la

con muy buenos resultados.

morbilidad neonatal incluyendo infección(neumonía), uso de surfactante,

- Diagnóstico: Evidencia de parto entre las

uso de oxígeno y anormalidad en el

26 y 35 semanas de gestación

ultrasonido cerebral previo al alta.

- Tratamiento: Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis, Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por 4 dosis

Nifedipina en trabajo de parto pretérmino

- Evidencia: Se ha demostrado que la administración de betametasona o dexametasona antenatal disminuye significativamente el SDR entre un 36-50%

El nacimiento prematuro es una de las

y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40%.

mayores causas de morbilidad y mortalidad

Además diminuye el riesgo de hemorragia

en los países en desarrollo, representa

intraventricular (HIV) entre un 40 a 70%

entre un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener el trabajo de parto se han utilizado diferentes tocolíticos. - Diagnóstico: Evidencia de parto antes de

Vigilancia del trabajo de parto con partograma

las 37 semanas de gestación - Tratamiento: 10 mg vía oral o sublingual,

Un partograma es una representación

cada 20 minutos por 3 dosis en total

visual gráfica de los valores y eventos

- Evidencia: Nifedipina ha resultado ser

relacionados al curso del trabajo de parto.

más efectiva y segura que otros tocolíticos

Las mediciones relevantes que se incluyen

para la amenaza de parto pretérmino y

en el partograma pueden incluir

resulta muy ventajosa su administración

estadísticas como la dilatación cervical en

por vía oral.

el tiempo, la frecuencia cardíaca fetal y los signos vitales de la madre. - Evidencia: Disminuye las intervenciones innecesarias y complicaciones perinatales

64

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Cesárea en presentación podálica en recién nacidos con BPN

Manejo activo modificado del tercer período

La práctica de cesárea en nacimientos con

El alumbramiento es el período de mayor

bajo peso y prematuros demostró disminuir

riesgo y persiste como la principal causa de

las complicaciones perinatales

muerte materna debida a hemorragia en todo el mundo.

- Tratamiento: Cesárea electiva - Evidencia: Menor morbimortalidad

- Tratamiento: Ocitocina 5 a 10 UI. IM. o

neonatal, menor asfixia y trauma al

Metilergonovina 0,5 mg IM o Misoprostol 0,4

nacimiento comparada con partos

a 0,8 mg VO. o tracción del cordón umbilical

vaginales en nacidos con BPN

y contracción uterina más masaje uterino abdominal. - Evidencia: Todos ellos demostraron disminuir el sangrado y número de

Zidovudine para reducir riesgo de transmisión vertical de VIH

transfusiones. Incrementaron riesgo de retención placentaria y anemia del recién nacido.

Los antivirales pueden reducir la replicación vírica y carga en el plasma de las mujeres embarazadas y por lo tanto disminuir la transmisión maternoinfantil del

Pinzamiento tardío del cordón umbilical

VIH La práctica de pinzar el cordón - Tratamiento: Zidovudine durante todo el

precozmente antes que termine la

embarazo 100 mg V.O. 5 veces/ día

transfusión placentaria o en los primeros 10

iniciando en la semana 14-34. Durante la

a15 segundos después del nacimiento, es

cesárea electiva: 2 mg/kg IV seguido de

aplicada con frecuencia el los

infusión continua de 1 mg/Kg hora hasta el

establecimientos de salud. Esta no tiene

parto. Luego administrar al recién nacido 2

evidencia científica y es nociva para el bebe

mg/kg cada 6 hs V.O. durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 hs postparto

- Evidencia: El pinzamiento tardío del cordón

- Evidencia: El uso de antirretrovirales

umbilical (entre los 2 y 3 minutos)

reduce transmisión vertical de la infección

incrementa el hematocrito neonatal sin

por VIH junto a otras intervenciones como

efectos secundarios, disminuyendo la

cesárea electiva y uso de fórmula en los

prevalencia de anemia en los primeros

expuestos.

meses de vida. Además mejora la oxigenación cerebral en recién nacidos prematuros en las primeras 24 horas de vida

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

65


Reanimación neonatal con aire ambiental (cuando no hay acceso a Oxígeno)

plata al 1% o tetraciclina al 1 % o eritromicina. Identificar con brazalete y mantener al RN cerca de la madre y amamantar desde las primeras horas de

En América Latina y el Caribe más de

vida

50.000 niños mueren cada año debido a la

- Evidencia: Los cuidados inmediatos del

asfixia, representando el 29% del total de

recién nacido sano evitan hipotermia,

muertes en menores de 28 días. La

hipoglucemia, anemia, enfermedad

reanimación neonatal inmediata y efectiva

hemorrágica del recién nacido, infección

puede salvar la gran mayoría de estas

ocular, cambio o pérdida de un recién

muertes, sin embargo muchas veces no

nacido y retraso de lactancia materna

contamos con el equipo adecuado y

exclusiva

suministro de oxígeno en el lugar de la reanimación. - Evidencia: El aire ambiental es tan bueno

Cuidado del cordón umbilical

como el oxígeno al 100% para la reanimación de recién nacidos asfixiados

La onfalitis es una de las principales

disminuyendo su mortalidad

causas de sepsis en el período neonatal. - Tratamiento: Solución antiséptica inicial (colorante triple o alcohol) y luego

Atención inmediata del recién nacido normal

mantener limpio y seco - Evidencia: La aplicación de solución antiséptica han resultado efectivos aunque

Entre el 90 a 95 % de los nacidos/as no

también puede usarse clorhexidina o

requieren reanimación, sólo una atención

iodopovidona. Durante epidemias de

inmediata para evitar su exposición al frío y

onfalitis el colorante triple ha sido más

no separar de su madre

efectivo para su prevención pero puede retrasar la caída (también el alcohol y la

- Diagnóstico: respira o llora, buen tono

clorhexidina)

muscular, coloración rosada a los 3-4 minutos -Tratamiento: Al nacer mantener sala de partos a temperatura ambiental de 28-30º.

Cuidado de la piel al nacimiento

Secado y abrigo. No aspirar boca ni nariz. Al dejar de latir cordón umbilical clampear a

- Tratamiento: para la higiene corporal del

2-3 cm de la base y luego cortar con tijera

RN se recomienda: evitar baño inmediato

estéril. Aplicar 1mg de Vitamina K IM.

en prematuros o con bajo peso, evitar

Profilaxis de infección ocular con nitrato de

quitar el vérmix de la piel. Los RN de

66

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


término y estables pueden ser higienizado con esponja, no inmersión, cuidando no mojar el cordón. Puede limpiarse al bebé en caso de estar cubierto con sangre o líquido amniótico con algodón con agua estéril y jabón no antiséptico. Realizar esta

ajusta la dosis. - Evidencia: El diagnóstico muy temprano y tratamiento de los casos confirmados de hipotiroidismo reducen o eliminan los riesgos de padecer la enfermedad

limpieza siempre en caso de fetidez o amnionitis, Higien cuidadosa de narinas y oídos. - Evidencia: La superficie de la piel del recién nacido, el vérmix y líquido amniótico poseen sustancias que contribuyen a la protección contra la invasión bacteriana

Detección y tratamiento de retinopatía del prematuro (ROP) Los recién nacidos con bajo peso al nacer y prematuros con una historia de suplementación prolongada de oxígeno o el uso de ventilación mecánica tienen mayores probabilidades de desarrollar

.4 AIEPI neonatal: Intervenciones después del parto

retinopatía del prematuro. - Diagnóstico: Dilatación pupilar y oftalmoscopía indirecta Tratamiento: Depende de la etapa en que se encuentre la condición

Tamizaje neonatal para hipotiroidismo El hipotiroidismo es la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se produce durante el desarrollo embrionario o en los primeros meses o años de la vida

- Evidencia: La prevención a exposición a los factores que favorecen el desarrollo de la ROP como niveles elevados de oxígeno, anemia, ventilación mecánica pueden disminuir el número de recién nacidos con etapas graves e irreversibles

pueden tener una grave repercusión en el desarrollo intelectual, somático, motor, óseo y funcional. - Diagnóstico: Demostración de una baja concentración de T4 (menor de 6.5 ug/dl; 3.7 nanomoles/litro) y un nivel elevado deTSH (mayor de 20 uU/ml) en suero. -Tratamiento: Levo-tiroxina 10-15 µg/kg/día hasta que se normalice la TCH, luego se

Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recién nacido Tres cuartas partes de todas las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida, 25 a 45% en las primeras 24 horas. También es el período en donde más muertes maternas ocurre; sin embargo 47% de las madres y recién nacidos no

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

67


reciben cuidados adecuados durante el

ser necesario extender y difundir el

nacimiento y 72% de los nacimientos no

conocimiento de las mejores intervenciones

institucionales no reciben control postnatal.

para reducir la mortalidad neonatal, es

Es el período donde el continuo del

necesario sortear varios nudos críticos, que

cuidado es más interrumpido.

con mayor o menor peso, dificultan su implementación.

- Intervención: La OMS y UNICEF recomiendan al menos dos visitas domiciliarias para las madres y recién nacidos: la primera dentro de las primeras 24 horas y otra posterior en el día 3. Si es

7.2.1 Coberturas de atención e inequidades

posible realizar una tercera visita a los 7

Muchos de los sistemas sanitarios están

días del nacimiento

realizando reformas y cuentan con planes y

- Evidencia: Varios estudios han

programas para mejorar el acceso y el uso

demostrado que las visitas tempranas en el

de los servicios de atención. No obstante,

hogar para el cuidado del recién nacido son

aun se encuentran varias barreras por

efectivas en reducir mortalidad neonatal en

superar, que atentan contra el logro de

poblaciones de alto riesgo. Además han

coberturas de atención mínimas deseadas

mostrado mejoras en las prácticas claves

a lo largo de todo el proceso del continuo

del cuidado neonatal tales como el inicio de

de atención materno-infantil y neonatal.

la lactancia materna, lactancia materna exclusiva, contacto piel a piel, retrasar el

(ver figura 14)

baño y mejorar la higiene, así como lavado de manos con agua limpia y jabón y cuidado del cordón umbilical.

7.2 Dificultades en la implementación Existe una gran diferencia entre saber qué es lo que hay que hacer, tener con qué hacerlo y además hacerlo bien. Se requiere de estos tres aspectos para la implementación de intervenciones efectivas probadas. En la Región de las Américas, además de

68

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Figura 14

Las barreras de accesibilidad son de

veces las barreras son geográficas o de

diverso tipo. Algunos países, cuentan con

escasez de servicios de calidad.

servicios públicos arancelados, constituyéndose esto en una importante

Si bien la región ha logrado mejoras de

barrera para los pobres, cuando se

accesibilidad en las últimas décadas aun

encuentran con tarifas que no pueden

queda mucho por avanzar existiendo una

pagar y que les impiden el acceso a

gran variabilidad de coberturas entre

servicios básicos de atención. Otros

países y dentro de éstos, las que generan

cuentan con paquetes de prestaciones

injustas desigualdades. (ver figura 15)

materno infantiles subvencionados, que buscan eliminar las barreras económicas y

Las inequidades en las coberturas se

que han permitido mejorar coberturas como

presentan tanto en los controles prenatales

en Perú, Bolivia y Paraguay, entre otros.

y en la atención institucionalizada y de

También existen dificultades de acceso por

calidad del parto, como en el acceso al

falta de modelos culturalmente apropiados

control postnatal tanto de la madre como

de atención que sean inclusivos. Otras

del recién nacido. (ver figura 16)

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

69


Figura 15. Proporción de embarazos con al menos 4 controles prenatales según país seleccionado de la Región

% Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

Figura 16. Proporción de partos con controles postnatales según país seleccionado

0

20

40

60

80

100

Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

70

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


A las peores condiciones sociales y

peores resultados sanitarios, como puede

económicas de las poblaciones más

visualizarse en la siguiente figura con datos

pobres, se les suma en muchas áreas de la

de mortalidad neonatal en Perú según

Región, la menor accesibilidad a servicios

quintiles de ingreso.

de atención de calidad, resultando esto en

Figura 17. Mortalidad neonatal según quintiles de ingreso. PERU. 2004-2006.

Fuente: ENDES

7.2.2 Escasa priorización de acciones focalizadas en la salud neonatal

salud de los recién nacidos. En otros, aunque estas intervenciones estén contempladas, no llegan a implementarse de forma universal existiendo inequidades para su acceso. Para superar el

Es reciente la visualización de la

estancamiento que se presenta de la

problemática de la salud neonatal como

mortalidad neonatal en la Región, es

prioritaria para lograr la disminución

necesario trabajar para que su priorización

esperada de la mortalidad infantil en la

forme parte de las agendas de las políticas

Región. Aún no se encuentran extendidas

sanitarias y para que los países

y bien definidas en los programas de salud

instrumenten las estrategias e

materna e infantil de muchos países las

intervenciones necesarias para la mejora

intervenciones específicas orientadas a la

de la salud del recién nacido.

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

71


7.2.3 Escasos servicios para la atención de calidad

formación del recurso humano incluso del

En América Latina y el Caribe, el 79 % de

debe a falta de recursos o insumos

los partos en promedio son atendidos por personal calificado. Este promedio varía por país y al interior de los países. En las zonas rurales el acceso a la atención es más limitado y hay una proporción significativa de nacimientos que son atendidos por personal que no tiene la capacitación necesaria y/o por las familias. Un aspecto crucial para obtener una atención de calidad es prever una buena

más “calificado”. No siempre la atención calificada se traduce en atención de calidad. En ocasiones esta dificultad se necesarios pero también se presenta por falta de habilidades en el manejo de complicaciones obstétricas y neonatales, por parte del recurso humano. A partir de una experiencia de trabajo del Proyecto QAP y HCI/USAID en América Latina para el monitoreo y la mejora de la implementación de las buenas prácticas basadas en evidencia, se pudo visualizar la diferencia en el nivel de conocimientos

Figura 18. Porcentajes de cobertura de atención calificada del parto en países seleccionados de la Región. Última información disponible al 2009.

Fuente: Información aportada por cada país en el Foro

72

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


entre los profesionales, las enfermeras y las auxiliares de enfermería, para la correcta implementación de algunas intervenciones seleccionadas. En el marco de este proyecto, se realizó una evaluación en Nicaragua acerca del conocimiento del manejo de hemorragias posparto, del manejo activo de la tercera etapa del parto, eclampsia y preeclampsia, bioseguridad, control de infecciones y

7.2.4 Insuficiencias de equipamiento y/o insumos Para poder proporcionar atención apropiada a todo recién nacido sano y en algunos casos que se necesite, poder proporcionar un cuidado más especializado según protocolos de atención que contemplen la aplicación de prácticas probadas, es importante contar, además de con

partograma.

las habilidades necesarias, con los elemen-

Por un lado se constató que a mayor nivel

neonatal compleja es de alto costo, el

tos que hagan falta. Si bien la atención

de capacitación existe un mayor conocimiento del manejo de todas las prácticas seleccionadas. No obstante, dentro de cada grupo con similar nivel de capacitación existen también diferencias en los niveles de conocimientos y hay prácticas para las que un alto porcentaje del recurso humano, no poseía las nociones adecuadas. Todos los grupos que formaron parte de la evaluación, mostraron mayor porcentaje de conocimientos para el manejo activo de la tercer etapa del parto y para las hemorragias postparto y menor conocimiento para la bioseguridad y el

equipamiento y los insumos necesarios para realizar un cuidado básico del embarazo, del parto y del recién nacido, son más accesibles y podrían evitar complicaciones que requerirán mayores costos tanto para la salud como económicos. El equipamiento e insumos indispensables para una atención apropiada, pueden agruparse en “paquetes básicos” necesarios para cada etapa del continuo de atención (paquete para el cuidado del embarazo, para la atención materna y

control de infecciones31.

neonatal durante el parto y paquete para

También se han evaluado otras prácticas y

Deberán asegurarse para que su acceso

en otros países visualizando en todos los casos, altos porcentajes de falta de aplicación oportuna y/o correcta de las prácticas de atención.

cuidado comunitario de la madre y el niño). sea universal junto con la atención por personal adecuadamente capacitado. Cada país podrá ir elevando los contenidos de estos “paquetes” de acuerdo a sus posibilidades pero deberán asegurar primero la accesibilidad a “un piso” de equipamiento e insumos para un cuidado básico.

31 Estraído de la presentación en el Foro del Dr. Jorge Hermida. Director para América Latina, URC/CHS. Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud, USAID/HCI

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

73


7.2.5 Escasez de estrategias de atención interculturales Es frecuente que con la “medicina tradicional” y la lógica de funcionamiento de sus servicios de atención, se encuentren con dificultades para realizar intervenciones relacionadas con el cuidado de la salud en poblaciones indígenas o migrantes debido a que las pautas culturales difieren y la mayoría de las veces esto no es tenido en cuenta. Es imprescindible construir espacios de encuentro interculturales en las prácticas de atención. Para esto es de suma importancia la participación de la comunidad y lograr un encuentro con los equipos de salud. Estos deberán contar con habilidades para el uso eficaz de métodos populares y para instrumentar estrategias de comunicación efectivas. Lejos de ser lugares de contención, en muchas oportunidades los servicios de salud son excluyentes. Para mejorar su accesibilidad y lograr mayor efectividad de las prácticas sanitarias, es imprescindible además de disminuir las barreras geográficas, instrumentar una adecuación intercultural de los servicios.

integración de las acciones en salud y que sea atendida la salud materna, escindida de la salud integral de la mujer y de la salud neonatal y del niño. A su vez, no es frecuente que exista un encuentro y coordinación de acciones para el cuidado de la salud entre los hogares, las comunidades y los servicios de salud. Considerar y tratar la salud del recién nacido en el contexto de la salud materna, de la mujer y del niño, requiere de un cambio de enfoque y por ende, de funcionamiento de muchos sistemas sanitarios. Un enfoque holístico e integrado debe contemplar las necesidades de salud de madres y niños desde las etapas preconcepcionales, pasando por las necesidades durante el embarazo, parto, atención del recién nacido y su cuidado posterior. Esta mirada integral es la que se propone desde el enfoque del continuo de atención en el AIEPI Neonatal sistematizado, donde se ha integrado la atención a la salud de la mujer antes del embarazo, durante éste, la atención del parto, y del recién nacido y la mujer después del parto. Para esto se requiere también de una coordinación entre el hogar, la comunidad y los servicios de

7.2.6 Fragmentación de la atención Es frecuente que exista una falta de

salud para lo que se integraron los cuidados esenciales para el recién nacido y la madre en el hogar en el AIEPI Neonatal Clínico y en el AIEPI Neonatal Comunitario32.

32 Extraído de la presentación en el Foro de Bertha Pooley, Save the Children/SNL.

74

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


7.3 Posibles estrategias

atención en el 1er y 2do nivel de atención - Aplicar el AIEPI Neonatal Sistematizado en su versión clínica como comunitaria - Mejorar la calidad de la atención

Existiendo en la actualidad los conocimientos necesarios para evitar la mayoría de las muertes neonatales, el reto para la Región es cómo lograr que se apliquen de manera efectiva y universalizada. Es importante contar con centros para los Cuidados Obstétricos y Neonatales (CONE) esenciales y completos, que cuenten con el personal, los equipos y los insumos adecuados. Además se requiere poseer estándares de atención, protocolos y guías de práctica clínica basada en evidencia científica y realizar una continua capacitación en servicio del recurso humano para su correcta implementación así como también instrumentar sistemas de monitoreo permanente de la gestión y atención e implementar políticas tendientes a mejorar la motivación y el incentivo del recurso humano.

obstétrica y neonatal y realizar auditoría de la atención materna y perinatal - Cobertura universal con atención calificada, asegurar Cuidados Obstétricos y Neonatales esenciales (CONE) básicos hasta en las unidades más periféricas del sistema y asegurar CONE completo en hospitales distritales - Iniciar el proceso para lograr cuidados intensivos neonatales con cobertura universal y asegurar equidad enfocando acciones en poblaciones desprotegidas - Incentivar las visitas domiciliarias para promocionar las prácticas de cuidados esenciales en el hogar y la comunidad y la identificación de señales de peligro y su oportuna referencia Para los países con TMN menor a15 %o se recomienda: - Asegurar calidad de atención con equidad,

Hay una serie de estrategias recomendadas por la serie Lancet para reducir la mortalidad neonatal en los países, según el rango en el que se encuentren sus Tasas de Mortalidad

focalizar en complicaciones obstétricas y neonatales - Lograr completa cobertura con cuidados intensivos neonatales, enfocando en la equidad

Neonatal (TMN)

- Mejorar la calidad de atención clínica con

Para los países con TMN de15 a 29 %o se

- Promover hábitos saludables en familia y

cobertura universal.

recomienda:

comunidad

- Universalizar la atención calificada del

regionalizada, asegurar seguimiento de

- Establecer atención neonatal

parto y cobertura comunitaria y fortalecer la

largo plazo complicaciones mayores

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

75


UNICEF/Panamรก/Gonzalo Bell


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

8

Experiencias de implementación de intervenciones en salud neonatal En la salud neonatal, existen algunos momentos críticos que están bien identificados y que son situaciones en las que se requiere la toma inmediata de decisiones, que repercutirán en la salud e incluso en la supervivencia de la madre y el recién nacido. Estos momentos críticos pueden visualizarse en: - Trabajo de parto - Cuidados inmediatos del recién nacido - Reanimación neonatal - Atención del RN durante la primera semana - Derivación o Referencia

Están desarrollándose distintas experiencias de implementación, en varios países de la región que fueron compartidas durante el Foro y que se describen a continuación


8.1 Community interventions 8.1.1Experiences in India, Bangladesh and Pakistan33

El resultado fue una reducción de las Tasas de Mortalidad Neonatal en las áreas de intervención de 51% en promedio

PROJAHNMO (BANGLADESH)

35

La experiencia se realizó con la existencia

ANKUR (INDIA)

de una Tasa de Mortalidad Neonatal de

Se intervino en áreas rurales, tribales y

atendidos por parteras empíricas y/o por

34

urbanas con mortalidad neonatal alta de entre 35 a 40 por 100.000 nacidos vivos, con poco acceso a servicios y partos domiciliario con parteras. Las actividades se realizaron con trabajadores comunitarios a los que se capacitó y se le pagó por su actividad (incluyendo incentivos por desempeño). Las actividades que realizaron fueron a través de ocho visitas

48%o y el 90% de los partos domiciliarios familiares. Las actividades fueron realizadas también por un trabajador comunitario capacitado y pagado para tal fin. Las acciones que debía realizar fueron: - Orientación prenatal - 3 visitas postnatales para revisación y orientación - Manejo domiciliario de infecciones si se

domiciliarias que incluyeron:

rechaza la referencia

- Orientación prenatal con dos visitas

establecimientos de salud

domiciliarias - Atención domiciliaria del parto, reanimación neonatal

- Fortalecimiento limitado de los

Se obtuvo como resultado la reducción de la Tasa de Mortalidad Neonatal en un 34 %

- Seis controles postnatales durante el 1er mes postparto, que incluyeron exámenes para el recién nacido/a y orientación - Abrigo extra para los recién nacidos de bajo peso - Manejo domiciliario de infecciones del recién nacido

SHIVGARH (INDIA)

36

La intervención se realizó habiendo una Tasa de Mortalidad Neonatal > al 50%o y

33 Información presentada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW.Saving Newborn Lives, Save the Children 34 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children. Fuente Bang et al. Inédito 35 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children. Fuente: Baqui et al. Lancet 2008 36 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children Fuente: Baqui. Lancet en imprenta

78

A D VA N C I N G I N N E W B O R N H E A LT H T H R O U G H A L L I A N C E S


con 90% de partos domiciliarios y fue implementada primero a través de trabajadores comunitarios pagados luego reemplazados por miembros voluntarios de la comunidad. Las acciones principales

Lecciones aprendidas de las intervenciones Se observó la importancia de la precocidad de la primera visita postneonatal que

constaron de:

efectuada en las primeras 24 horas se

- La movilización comunitaria

mortalidad neonatal. El impacto también fue

asoció a un 67% de reducción en la

- Orientación prenatal

significativo si la primera visita se dio dentro

- 2 visitas posnatales

de las 48 horas

Se obtuvo una reducción de la mortalidad

La mortalidad puede ser sustancialmente

neonatal del 54 %

reducida por simples intervenciones comunitarias siempre y cuando:

HALA (PAKISTAN)

37

La experiencia fue implementada por damas trabajadoras de la salud financiadas por el gobierno donde el 80 % de los nacimientos eran domiciliarios y la Tasa de Mortalidad Neonatal mayor al 50 %o. Las actividades incluyeron: - Movilización comunitaria - Asesoramiento prenatal - 5 controles postnatales - Referencia de los recién nacidos con algún problema de salud - Fortalecimiento limitado de los

-Los trabajadores comunitarios sean capacitados y supervisados -La visita sea temprana (en las 48 horas después del parto), -Ligadas a los establecimientos de salud si es posible. Es importante para obtener buenos resultados realizar el cuidado de la madre junto al del recién nacido/a. Se debe articular funcionalmente a los trabajadores comunitarios con los proveedores de los establecimientos de salud e integrar los servicios a través de continuo de la atención: Cuidados

establecimientos de salud

prenatales, del parto, postnatales y de los

Como resultado se obtuvo la reducción en

deben integrarse con los programas

un 28 % de la mortalidad neonatal

niños/as. Las experiencias focalizadas existentes localmente (ej: maternidad segura, AIEPI, PAI, Malaria, etc.).

37 Extraído de presentación realizada por Stephen N Wall, MD, MS, MSW. Saving Newborn Lives, Save the Children Fuente: Bhutta. Bull OMS, 2008

A D VA N C I N G I N N E W B O R N H E A LT H T H R O U G H A L L I A N C E S

79


8.1.2 Estrategia de manejo de caso en comunidad38 Esta estrategia está diseñada para delegar intervenciones simples en la comunidad orientadas a la detección y atención de enfermedades comunes como la diarrea, neumonía, malaria y sepsis neonatal. Las intervenciones claves no son caras e incluyen la provisión de los siguientes insumos: - Sales de rehidratación oral para prevenir deshidratación resultante de la diarrea - Zinc para reducir la duración y la severidad de la diarrea - Antibióticos para las sepsis, neumonías y disenterías - Antimaláricos - Anticonceptivos Las infecciones representan un 32% de las muertes neonatales en la región y una gran proporción de estas muertes ocurren en el hogar, sin contacto con los servicios de salud. Si bien la OMS define como estándar para tratar las infecciones neonatales “antibióticos parenterales en hospital por 10-14 días” (Penicilina Benzatinica o Ampicilina + Gentamicina), el 50% de los nacimiento ocurre en el hogar,

La estrategia de Manejo de Caso Comunitario, da prioridad al tratamiento (a nivel comunitario) de las infecciones que causan la mayor cantidad de muertes en la niñez en países en desarrollo: neumonía, diarrea, malaria y sepsis neonatal. Para esto, se capacita a miembros de la comunidad (por lo general son trabajadores o promotores de salud) para proveer los servicios. Estos deberán diagnosticar, tratan y/o referir niños enfermos (a centros de salud) y dar consejería apropiada. Deberán ser supervisados periódicamente por personal más calificado. De un meta-análisis de seis estudios de manejo de caso comunitario de neumonía que incluyeron manejo de recién nacidos, se obtuvo como resultado la disminución del 27 % de la mortalidad neonatal y la disminución del 42 % de la mortalidad neonatal específica debida a neumonía39. Hay experiencias registradas y estudiadas de manejo de casos comunitarios en India, Bangladesh y Nepal, que incluyeron el tratamiento con antibióticos para sepsis o neumonía otorgados por trabajadores comunitarios. En todas las intervenciones se obtuvieron buenos resultados en la disminución de la mortalidad neonatal por neumonía y/o sepsis40.

2/3 de los nacimientos no tiene atención calificada y muy pocos recién nacidos reciben atención en sus primeros días de vida.

38 Extraído de presentación realizada en el Foro de Lima elaborada por el Dr. David Marsh, Dr. Dixmer Rivera, Dr. Steve Wall, Dr. Elizabeth Bocaletti- Save the Children 39- 40 Extraído de presentación de Elizabeth Bocaletti. Save the Children

80

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


8.1.3 AIEPI neonatal con actores sociales. Una construcción desde las familias41

extenderlas (lactancia materna, cuidado del recién nacido, de la gestante, del puerperio y señales de peligro) - Poder desarrollar el monitoreo y evaluación del proceso comunitario por parte del

El trabajo comunitario materno neonatal

personal de salud con la vigilancia comunal

con enfoque familiar, sirve para que las

y la participación de actores sociales a

familias desarrollen comportamientos

través de indicadores trazadores en salud

saludables para la madre y el recién

materna y neonatal.

nacido, para acercarlas a los servicios de salud y viceversa disminuyendo las

La metodología de trabajo propuesta se

brechas geográficas, para que las familias

encuentra en el documento “Estrategia

conozcan la evolución del embarazo y se

AIEPI, Componente comunitario

preparen para recibir al niño o niña y

neonatal. Guía metodológica de salud

adicionalmente sepan que hacer cuando

comunitaria con actores sociales para

hay alguna señal de peligro, para que las

promover salud materna y neonatal” del

madres y los niños sean considerados un

Ministerio de Salud del Ecuador y

valor social en la comunidad, para

OPS/OMS- Ecuador 2009.

posibilitar en los servicios la construcción de la interculturalidad Los objetivos del trabajo en el marco de la

Lecciones aprendidas en AIEPI Neonatal Comunitario42

estrategia AIEPI con actores sociales son: A partir de una serie de experiencias - Poder incorporar en los establecimientos

implementadas en las Américas apoyadas y

de salud una metodología rápida que

financiadas por la Organización “Plan

permita conocer en tiempo real cuantas

Internacional” que trabaja en la Región en

mujeres gestantes, recién nacidos y

12 países, se obtuvieron avances en salud

menores de dos meses existen.

materno infantil como también lecciones

- Lograr que los actores sociales de una

aprendidas en lo que respecta al trabajo en

realidad determinada, inicien su proceso de

AIEPI neonatal comunitario.

movilización a través de un Plan de trabajo para abordar problemas materno

Esta organización basa sus proyectos en el

neonatales.

nivel comunitario y con una relación de largo

- Lograr que los actores sociales conozcan

plazo (8 a 12 años). Los proyectos, se

las prácticas familiares saludables y

instrumentan en asociación con los

establezcan dentro de sus redes, procesos

responsables constitucionales de salud en

de comunicación para difundirlas y

los países, otras agencias de cooperación y

41 Extraído de presentación de Luis Gutierrez Alberoni- OPS-Ecuador

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

81


UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell

ONG's locales, bajo un enfoque de

- La importancia del análisis de situación de

derechos del niño orientándose hacia el

salud de madres y neonatos en forma

binomio madre-hijo (en los niños de 0 a 5

sistemática (Ej: Guatemala, El Salvador)

años).

- Lo valiosa que puede ser la integración programática que conduce a un entorno

Las lecciones aprendidas a partir del

favorable para madres y neonatos.

trabajo con la comunidad en salud neonatal

(nutrición, salud, agua y saneamiento, VIH

en varios países y a lo largo de los años,

y otros)

fueron las siguientes:

- La importancia del intercambio de experiencias entre el personal de los

- La importancia del asocio y comunicación

centros de salud y los servicios

efectiva y permanente entre el personal de

comunitarios (Ej: Bolivia)

salud institucional y los agentes

- La importancia de la inclusión del tema

comunitarios.

del derecho a la salud de madres,

- El valor que tiene la organización de

neonatos (República Dominicana, Perú)

grupos de apoyo a embarazadas (clubes

- La sustentabilidad a futuro de los

de embarazadas en Nicaragua, por

programas de atención neonatal, son

ejemplo) y en algunos casos sus parejas

resultado de la resuelta decisión de los

82

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


l

Ministerios o Secretarias de Salud de dar continuidad a las acciones emprendidas. - Se obtuvieron buenos resultados con la

8.1.4 Participación y veeduría social. La experiencia de Ecuador43

implementación de Centros de Atención infantil y materno comunitario en Perú

Ecuador cuenta con la Ley de Maternidad

- En Guatemala, la figura de “supervisor de

Gratuita y Atención a la Infancia (LMGAI)

campo” ha facilitado la integración de los

desde 1994, reformada posteriormente en

esfuerzos del “campo” con el Centro de

varias oportunidades. Esta ley se basa en el

Salud.

aseguramiento universal en salud,

- En Bolivia, la participación municipal

garantizar una serie de prestaciones y la

(Ayuntamientos) fue clave para el

creación de los Comités de Usuarias

desarrollo de los proyectos.

“encargados de fomentar la

- El continuo de atención de madres y

corresponsabilidad ciudadana en la promo-

neonatos hace necesaria una revisión de

ción de la salud materno infantil, del

los términos de referencia del personal

seguimiento y vigilancia en la aplicación de

institucional de los servicios de salud, para

la Ley”. Estos Comités de Usuarias, se

poder asegurar la priorización adecuada de

configuran como instancias representativas

las intervenciones

de participación y control ciudadano, que involucran a las usuarias actuales y/o

Los principales desafíos en la

potenciales de los servicios contemplados

implementación del AIEPI neonatal se

en la LMGAI. Sus funciones específicas son:

relacionan con: - Acceder a la información relativa a las - Lograr un mayor involucramiento de los

prestaciones de salud

hombres dentro del proceso de trabajo

- Identificar y priorizar las necesidades y

para la atención de madres y niños.

aspiraciones comunitarias

- Trabajar con jóvenes dentro del enfoque

- Participar en la evaluación local de

de Salud Sexual y Reproductiva.

actividades

- Expandir las intervenciones de AIEPI

- Denunciar, casos de maltrato, negligencia,

neonatal a más áreas geográficas en

discriminación, uso indebido de fondos,

asocio con los Ministerios y Secretarias de

cobros indebidos, o cualquier otra acción u

Salud.

omisión que implique incumplimiento de la

- El fortalecimiento de las políticas publicas

ley

municipales en la esfera de la salud

- Elaborar un informe trimestral sobre la

neonatal

calidad de atención de los servicios de salud - Notificar a las unidades operativas casos de muerte materna e infantil que se presenten en su comunidad

43 Extraído de presentación realizada por Mario Vergara. UNFPA

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

83


Los Comités son espacios de

de mujeres y comunitarias

corresponsabilidad, de participación y de

- Participación de los CU en espacios de

promoción de la salud. Realizan la

decisión política y técnica

veeduría en los servicios de salud, los

- Capacitación y acompañamiento

municipios y en el comité de gestión (o en

permanente

las áreas de salud). Los instrumentos de veeduría son: - Guía de observación a unidades de salud - Encuesta a usuarias/os sobre satisfacción

8.2 Experiencias interculturales

de calidad - Encuesta a otros actores locales - “Ruta de denuncia” (2005-2006) La implementación de la Ley (LMGAI) logró aumentar las prestaciones y atenciones y

8.2.1 Intervención sanitaria en Urinsaya (Ursy): Cusco-Perú, 2001-2008

el impacto percibido se relaciona con el mejoramiento de calidad, la disminución de

En el año 2000, la tasa de mortalidad

la impunidad frente a negligencias, el

materna en Perú era del 185 x 100.000

fortalecimiento de redes sociales, reporte

nacidos vivos y de 667 en URSY donde la

de muertes maternas; rectificación de

cobertura de atención del parto y recién

acciones, transporte de emergencias

nacido por personal de salud era del 4,8%.

obstétricas. Para enfrentar en esta localidad la Pueden identificarse como lecciones

mortalidad materna y perinatal se realizó

aprendidas de los Comités de Usuarias los

una intervención basada en la comunidad,

siguientes: son facilitadores para ejercicio

poniendo énfasis en la vigilancia e

de derechos y lograron el mayor

interculturalidad.

involucramiento de los Municipios. (Funciona mejor donde hay municipios

El Objetivo que se planteó apuntaba a

involucrados) y abrieron espacios de

alcanzar un 80% de cobertura de atención

encuentro y diálogo y permitieron vencer

del parto y del recién nacido atendido por

paulatinamente la resistencia de

personal de salud.

prestadores y autoridades del Ministerio. Para ello y por las particularidades de la Los elementos de sostenibilidad de los CU

realidad de Cuzco, se hizo imprescindible

son:

enfrentar las barreras geográficas, culturales, económicas y de accesibilidad

- Empoderamiento individual y colectivo

organizacional de los servicios de salud,

- Articulación con organizaciones sociales

para a partir de esto, aumentar las

84

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


coberturas de atención y mejorar la calidad

los niños

de la misma. Para ello, se instrumentaron

- Se fortaleció la atención integral de salud

las siguientes estrategias:

de la madre y el neonato - Se mejoraron las competencias del

Para las barreras geográficas: Casas de

personal de salud

espera

- Se instrumentó la atención del parto y

Para las barreras culturales : Adecuación

recién nacido con adecuación cultural (parto

intercultural de los servicios

vertical, entrega de placenta a familiares y

Para las barreras económicas: Proceso

contacto precoz con el recién nacido)

de Aseguramiento Universal: Seguro

- Se promovieron los cuidados prenatales

Integral

con participación de las parejas

Para las barreras organizacionales de los servicios de salud: Organización de

La vigilancia epidemiológica comunal

los servicios

implementada, incorporó el uso del radar de gestante, el monitoreo semanal de la

En el marco de la experiencia, se

gestante, la vigilancia de riesgos maternos y

desarrollaron las siguientes acciones:

perinatales, la visita domiciliaria para desarrollo del plan de parto, la vigilancia y

- Implementación de un Sistema de

reporte de gestantes en trabajo de parto y

Vigilancia Epidemiológica de base

puerperio.

comunal, de situaciones de riesgo materno perinatal

Toda la experiencia se basó en la

- Se elaboró un Plan Estratégico para

interculturalidad considerando a ésta como

enfrentar la mortalidad materna, con

la capacidad de relacionarse de manera

enfoque de interculturalidad

positiva y creativa entre la gente de diversas

- Se mejoró la capacidad resolutiva de los

culturas. La interculturalidad en salud puede

servicios

definirse como la capacidad de moverse

- Se operativizó una focalización del

equilibradamente entre conocimientos,

personal de salud en zonas de riesgo

creencias y prácticas culturales diferentes

- Se crearon Comités Locales de Lucha

respecto a la salud y la enfermedad, la vida

contra la Mortalidad Materna

y la muerte, el cuerpo biológico, social y

- Se fortaleció el sistema de referencia (en

relacional. Los rasgos más importantes de la

carretilla) y de contrarreferencia

interculturalidad en salud son:

- Se desarrollaron intervenciones integrales focalizadas

- Reconocer que existen diversos sistemas

- Se implementaron Casas Hogares

médicos/de salud

Maternos con adecuación cultural y soporte

- Aprender a convivir entre culturas

logístico comunal

diferentes

- Se incrementó la cobertura de

- Saber que existen vínculos, valores y otros

aseguramiento gratuito de las madres y de

puntos en común entre las culturas

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

85


- Basarse en la idea de que culturas no son

apropiada organización del servicio local de

completas en si mismas, necesitan unas de

salud, al mejoramiento de su capacidad

las otras.

resolutiva y a la mejora de la calidad de

- Lograr una articulación y

atención de salud contando con la

complementación entre la medicina

participación activa de la comunidad que

tradicional y la occidental

garantiza la

sostenibilidad y efectividad

de los resultados alcanzados con esta Como resultado de esta intervención se

intervención.

obtuvo un aumento de la cobertura institucional del parto y del recién nacido,

Como lecciones aprendidas pueden

que pasó de menos del 5 % en el 2000 a

destacarse las siguientes:

más del 90 % en el 2008 en el lugar de intervención. En los últimos 5 años, no ha

- A pesar de las insuficiencias técnico

ocurrido ninguna muerte materna y además

logísticas institucionales, queda

disminuyó también significativamente la

demostrado que desde los niveles locales

tasa de mortalidad perinatal.

se pueden construir las estrategias de solución a los problemas sanitarios. - La comunidad organizada puede

Conclusiones y lecciones aprendidas

participar activamente en la solución de sus problemas de salud.

La intervención sanitaria integral basada en

- Los problemas de comunicación e

la interculturalidad con soporte comunal

inter-culturalidad en gran medida se

incrementó de manera significativa la

pueden mejorar con la perseverancia de un

cobertura de atención del parto y del recién

trabajo sostenido basado en la comunidad.

nacido, mostrando una disminución

- Es posible romper los paradigmas

importante de la mortalidad perinatal y

relacionados a la atención de la salud de la

neonatal.

mujer.

Se evidenció el gran beneficio de instrumentar un sistema de vigilancia comunal de riesgos maternos y perinatales como del sistema de referencia y contrarreferencia. La disminución significativa de la mortalidad materna, perinatal y neonatal estuvo relacionada al logro de una

44 Extraído de la presentación de Dra. Goldy Marzia, MD, MPH. Asesora Técnica en Salud Neonatal BASICS – Basic Support for Institutionalizing Child Survival

86

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


8.3 Experiencias en servicios

de mejoramiento de la calidad y colaborativos de URC/HCI a partir de objetivos comunes. Se utilizaron técnicas de solución de problemas en equipo e

8.3.1 Iniciativa regional para el mejoramiento de la prevención y el tratamiento de la sepsis neonatal44

indicadores comunes de seguimiento. Se plantearon soluciones locales y se instrumentó un aprendizaje horizontal entre hospitales/ONGs y países. Se realizó una actualización técnica y compartimiento de resultados y experiencias cada 4-8 semanas.

Esta iniciativa tuvo por objetivo apoyar y documentar el reforzamiento de la

Se creó en cada país un Comité Asesor

prevención el manejo de sepsis neonatal

conformado por: Ministerio de Salud,

en 3 países: El Salvador y Republica

USAID, BASICS, OPS, UNICEF,

Dominicana a nivel hospitalario y Honduras

bilaterales, ONGs y otros. También se

a nivel comunitario

crearon equipos de mejoramiento de la calidad con personal técnico y administrativo

La metodología utilizada fue, por un lado

de hospitales (DOR, ELS) y ONGs

aplicar elementos selectos de estrategias

(Honduras). Se contó con el apoyo técnico

UNICEF/Republica Dominicana/Gonzalo Bell


de BASICS a través de su Oficina central y

rápido con madres (100 madres con

de los coordinadores nacionales.

infantes < 3 m) que el 16% usaban sustancias dañinas para curar el muñón

Para mejorar la prevención y tratamiento de

umbilical (Ej. Aceite de cocina, alcanfor,

la infección neonatal, se consideró lo en el

grasa de pollo) y el 48% de las puérperas

nivel hospitalario lo siguiente:

asistían a controles en el posparto sólo en

- Énfasis en niveles de atención I y II

un 11% en la primera semana. De los

(atención primaria e intermedia)- prioridad

conocimientos/habilidades observados en 48

recién nacidos de mas de 1500 grs./ no

monitores de Atención Integrada de la Niñez

cuidados intensivos

en la comunidad (AIN-C) se observó que las

- Participación de expertos de nivel 3 de

áreas más débiles de consejería eran los

atención

elementos de CERN preventivo y los signos

- Énfasis en comités de control de

de peligro en el recién nacido. Con respecto

infecciones operacionales y uso racional de

a conocimientos y practicas en 36 partera

antibióticos

observadas, se visualizó

que sólo el 50%

practicaba todos los elementos de CERN al En el nivel comunitario se tuvo en cuenta lo

nacer (temperatura, apego precoz, profilaxis

siguiente:

ocular, cordón limpio)

- Prevención de infecciones – CERN

Se decidió intervenir capacitando a

preventivos

técnicos de ONGs para mejorar los

- Identificación de infecciones mayores por

conocimientos y habilidades de

medio de signos de peligro y búsqueda de

trabajadores comunitarios, parteras y

atención/referencia

voluntarios en áreas débiles de salud

- Tratamiento de infecciones menores y

neonatal. Para esto BASICS promovió la

primera dosis de antibiótico previo a la

coordinación de actividades de salud

referencia (situaciones especiales)

neonatal entre 9 ONGs para implementar/reforzar un modulo estándar de

Las áreas a mejorar identificadas por los

salud neonatal con elementos selectos de

países fueron:

salud materna. Las ONGs trabajaron con diferentes plataformas de servicios –

- El Salvador: lavado de manos y revisión

parteras, diversas categorías de trabaja-

de las guías nacionales de manejo de

dores comunitarios (monitores de AIN-C,

sepsis neonatal

consejeros de fondos rurales de

- Republica Dominicana: prácticas de parto

medicamentos, etc.), y grupos de

estéril y otros elementos de prevención

movilización comunitaria.

como lavado de manos, uso de soluciones E.V. pediátricas, promoción del apego

Se trabajaron los siguientes componentes

precoz, etc.

que se implementaron completamente en

- Honduras: se observó en un estudio

tres turnos en un hospital regional y en dos

88

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


turnos de otros dos hospitales regionales

Como resultado disminuyeron los ingresos

(aun continua)

por sepsis en todos los hospitales donde se intervino.

- Lavado de manos antes y después del parto

Lecciones aprendidas

- Uso de guantes estériles para atender el parto

- Las actividades de aprendizaje a distancia

- Utilización de campos estériles para la

son efectivas para diseminar conocimientos

madre y el RN

y compartir resultados y experiencias en

- Instrumento estéril y de uso exclusivo

Latinoamérica y el Caribe

para corte del cordón

- Los métodos colaborativos entre países en

- Desinfección perineal

la región promueven de manera efectiva los

- Salas de trabajo y parto limpias

intercambios sur-a-sur

- Uso único de perita de aspiración estéril

- Los intercambios entre equipos de nivel

- Disponibilidad de termómetro individual

hospitalario y de nivel comunitario son

para cada RN en unidad de neonatos

factibles y útiles

- Personal se lava las manos antes de

- Pueden ocurrir cambios espontáneos por

entrar a la unidad y entre pacientes

parte de equipos independientes lo cual

- Disponibilidad suficiente de insumos para

ayuda a potenciar el impacto de las

lavado y secado de las manos en la unidad

intervenciones

de neonatos y las salas de partos

- ONGs con diversas estrategias de

- Entrada restringida a la unidad de

programas pueden adaptar un módulo

neonatos (a excepción de las familias)

estándar de salud neonatal y trabajar juntas

- Política de apego precoz y lactancia

para expansión rápida y mayor impacto

materna exclusiva - Capacitaciones en otros aspectos de prevención de infecciones por parte del comité de control de infecciones - Uso de ropa protectora estéril en sala de

8.3.2 Manejo de la asfixia neonatal45

partos

Según la OMS, se considera “asfixia

- Promoción de lavado de manos y LM para

neonatal” cuando el bebé no inicia o

madres en albergue

mantiene una respiración regular en el

- Medidas adecuadas de prevención de

momento del nacimiento y por tanto,

infecciones durante aspiración de

necesita de reanimación. Las estrategias

secreciones e inserción de sondas

potenciales para reducir las demoras en

oro-gástricas

recibir cuidados efectivos en el postparto

- Limpieza semanal profunda de unidad de

inmediato son las siguientes:

neonatos 45 Extraído de la presentación de Steve Wall. Save the Children

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

89


Demora 1:

de la logística (equipo), el monitoreo

- Reconocimiento y búsqueda de ayuda

(resultados) y las auditorías (control de

oportuna

calidad)

- Movilización comunitaria - Plan de preparación para el parto

Varios estudios han demostrado que hay un

Demora 2:

amplio espectro de trabajadores

- Transporte al primer nivel de atención

comunitarios (parteras, promotores, etc.) que

- Esquemas de incentivos financieros

pueden hacer reanimación básica con bolsa

- Tecnologías de comunicación

y máscara o tubo y máscara. De acuerdo a

- Estrategias de transporte/referencia

la opinión de expertos, se estima que la

Demora 3:

reanimación neonatal en comunidad puede

- Recibiendo cuidados de calidad en el

reducir hasta un 20% de muertes

primer nivel de atención

relacionadas de recién nacidos/as en el post

- Casas maternas ligadas a Cuidados

parto inmediato.

Obstétricos Básicos, identificación de señales de peligro - Personal calificado para atender CONE y

Conclusiones

reanimación neonatal - Auditorías perinatales

Se puede obtener un impacto inmediato en

Demora 4:

la salud neonatal a través de la mejora de:

- Transporte a nivel de referencia - Incentivos financieros

- la calidad de los cuidados (reanimación

- Sistemas de transporte de emergencia

neonatal en el primer nivel y segundo nivel

Demora 5:

de atención) que requiere de capacitación y

- Recibiendo cuidados de calidad en los

actualización del recurso humano, el

niveles de referencia

monitoreo de los resultados un equipamiento

- Atención con personal calificado en

básico y el manejo logístico.

CONE completos

- el acceso a la atención calificada a través

- Manejo post-reanimación

de enfoques comunitarios para lo que se

- Auditorías perinatales

requiere de la movilización comunitaria y preparación para el parto

Se ha visto que proveyendo de reanimación básica en los establecimientos se puede reducir en un 30% de muertes neonatales del período del post parto inmediato en países en desarrollo, siendo los elementos esenciales de un programa el entrenamiento de trabajadores del primer nivel (e.g. enfermeras), supervisión, ejercicios de actualización y la integración

90

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


8.3.3 Método Madre Canguro MMC46

debajo de su ropa.

El Método Madre Canguro, propuesto en el

moverse, relajarse y dormir mientras el bebé

año 1978 por el profesor E. Rey Sanabria

permanece en la posición.

en Bogotá (Colombia) propone los primeros

- El bebé puede ser alimentado en

cuidados neonatales y recuperación de

cualquier momento, sin abandonar la

recién nacidos prematuros o con bajo peso,

posición.

en un estrecho contacto piel a piel con la

- Otra persona puede compartir el rol de la

madre. A partir de la evaluación de varias

madre, cargando al bebé en PC.

experiencias con resultados publicados,

- La persona que proporciona el método

actualmente se cuenta con evidencia47 que

canguro deberá dormir semi-reclinado.

aporta información para su mejor

- El método canguro será mantenido hasta

instrumentación.

que el bebé muestre claras señales de

- Se usa un soporte elástico que permite que quien provea la posición pueda

intolerancia. De esta evidencia surge que existen cuatro

- No se realiza baño al bebé hasta que no

aspectos importantes a remarcar:

deje la posición (“limpieza en seco”). - Mientras cambia los pañales, mantener

1. Momento del comienzo de la posición canguro (PC) El momento de comenzar la adaptación

siempre la cabeza del bebé más arriba que el cuerpo

canguro a la posición canguro y a la

3. Alimentación del método canguro

nutrición canguro es en el hospital tan

- Amamantar con leche materna directa (más

pronto como se pueda después de la

vitaminas) cuando se pueda y sea prudente.

estabilización del niño o en el hogar si el

- Alimentar por horario (no por demanda)

niño se encuentra estable y puede lactar

- Meta de crecimiento: 15 g/Kg/día.

con la supervisión del personal de salud

Si no se puede amamantar o el objetivo no se consigue, minimizar gasto de energía al

2. Posición del método canguro

comer administrando leche materna con

- Contacto piel a piel, en el pecho de la

gotero o cuchara para no interferir con la

madre, 24 horas al día, en estricta posición

lactancia, hasta 30% de la recomendación de

vertical, entre los senos de la madre y

ingesta calórica diaria (si no es posible leche

46 Extraído de presentación de Natalie Charpak. Fundación Canguro 47 PC y regulación térmica: 4 ECC,1 estudio cruzado,6 Pre Pos-test (PPT),1 estudio observacional(+++) PC y estabilidad fisiológica: 3 estudios cruzados, 1PPT,1 estudio observacional (+++) después de estabilización (FC, FR, Apneas), 2 ECC (-) antes de estabilización PC y Apnea: 5ECC, 5PPT, 3 estudios observacionales, Analogía (++) PC y reflujo gastro-esofágico: 3 estudios cruzados,1 PPT,1 estudio observacional, Analogía (++) PC y vínculo, apego y desarrollo neurológico: 7 ECC, 3PPT,1 estudio observacional, 1 estudio histórico,1 estudio de Caso control (+++) PC y transporte neonatal: 1estudio observacional, (+),Opinión de expertos PC y control del dolor: 1 estudio cruzado, 2 PTP, (++) PC y crecimiento: 6 ECC (+) Circunferencia de la cabeza PC y el bebé critico: sin evidencia(+), Opinión de expertos

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

91


materna aportar fórmula para prematuro o

Salida precoz en posición canguro y seguimiento

leche suplementada). Al conseguir un peso

ambulatorio estricto hasta un año como mínimo.

adecuado, se intenta una disminución

El uso del MMC permite la transferencia de

progresiva de los suplementos, la meta es

responsabilidades por el cuidado físico y

llegar a 40 semanas de edad

emocional del bebé del personal médico a la

post-concepcional solamente con leche

familia.

materna. - No suplementar rutinariamente con Calcio

- Destino del egreso: El alta de la unidad

y Fósforo

neonatal puede ser a un lugar dentro del hospital

4. Egreso y seguimiento del método canguro 92

o asociado a éste, en el cual la madre canguro y el bebé se puedan alojar conjuntamente (alojamiento canguro), o puede ser directamente

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


UNICEF/Costa Rica/Gonzalo Bell

en la casa. El método canguro debe

prematuro, etc. Tamizados, oftalmológico y

mantenerse las 24 horas del día, hasta que el

neurológico, incluyendo un ultrasonido

bebé lo rechace.

cerebral.

- Seguimiento canguro temprano:

- Seguimiento canguro tardío: Seguimiento

Monitoreo diario del peso hasta que el la tasa

cercano hasta el año de edad corregida.

de crecimiento sea >15 g/Kg/día. Después,

Tamizado neurológico visual y auditivo e

controles semanales hasta llegar a término o

intervenciones. Seguimiento del crecimiento,

hasta alcanzar 2500g. El seguimiento incluye

desarrollo y nutrición. Aporte de pautas

tratamientos sistemáticos profilácticos como

nutricionales, cuidado médico para

medidas y medicamentos anti-reflujo,

condiciones crónicas y agudas,

vitaminas, profilaxis de apnea primaria en el

inmunizaciones

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

93


UNICEF/Bolivia/Oscar Lijeron


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Próximos pasos:

9

Acciones regionales a favor a la salud neonatal

9.1 Alianzas regionales a favor a la salud neonatal Las diversas asociaciones de la Región que trabajan por la salud neonatal: agencias de Naciones Unidas, agencias de Gobierno, asociaciones científicas y otros organismos no gubernamentales, tienen cada una su misión, su trayectoria y su experiencia en el desarrollo y apoyo de actividades en favor de la salud de los

contribuyen a disminuir las muertes de los recién nacidos. Para esto, se plantearon las siguientes acciones a realizar mancomunadamente: - Sensibilizar a las sociedades Científicas y de profesionales para que sean parte de los grupos técnicos nacionales, a fin de difundir y proponer intervenciones. - Identificar referentes claves en las s ociedades científicas y de profesionales para reforzar la difusión y expansión de las intervenciones. - Apoyar el desarrollo de investigaciones

recién nacidos.

operativas que identifiquen nuevas

No obstante, al compartir objetivos,

sobre las ya existentes.

construir entre estas entidades un trabajo conjunto y articulado, posibilita una mejor utilización de los recursos, un mayor aprovechamiento de las experiencias y evitará superposiciones potenciando las capacidades operativas y experticia de

intervenciones o aporten más conocimiento - Difundir las intervenciones ya probadas, en las páginas web, boletines, revistas, etc. de las sociedades científicas y de profesionales, para ir creando sensibilidad en los profesionales. - Generar espacios en congresos

cada una.

científicos para difundir estas

Durante el Foro realizado en Lima- Perú en

- Conseguir fondos para difundir en medios

Septiembre de 2009, el grupo de entidades que conforman la Alianza de Salud Neonatal para América Latina y el Caribe, acordó seguir trabajando en forma conjunta para difundir y extender la implementación de las mejores prácticas probadas que

intervenciones. masivos de comunicación, la importancia de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal y la importancia de implementar intervenciones basadas en evidencia científica. - Considerar la perspectiva intercultural, de


derechos y apoyar la participación

la manera de enfrentar los problemas de

comunitaria al momento de incorporar

salud, de apoyar la reducción de una serie

estas intervenciones en la agenda.

de enfermedades que son prevalentes en la región de las Américas. La influenza A,

Asimismo la Alianza medirá y apoyará a

es una pandemia universal que está

través de las entidades que la conforman,

afectando a la mayoría de países de la

la mejora de la implementación de las

región, con diferentes grados de expansión

intervenciones basadas en evidencia, en

y letalidad.

los servicios de salud en América Latina. Apuntalará las estrategias que se orienten

Tomando en cuenta la sinergia de la

a mejorar la salud neonatal como la

estrategia AIEPI en este tipo de problemas,

capacitación del recurso humano, el

sería recomendable que la OPS

fortalecimiento de los servicios, la mejora

desarrollara, utilizando los algoritmos del

de los sistemas de información perinatal en

AIEPI, protocolos y cuadros de

los países, la extensión de cobertura y

procedimientos para el diagnóstico, manejo

mejora de los programas de planificación

y tratamiento por parte de los equipos de

familiar, el fomento de la participación

salud, a menores de cinco años con

social, la prevención de violencia contra la

influenza A.

mujer y la comunicación social, entre otras. En Septiembre del 2009, en la ciudad de Antigua-Guatemala, se realizó un taller de expertos para la elaboración de una guía

9.2 Próximos pasos para la prevención y control de la Gripe A (H1 N1)

genérica en el contexto de AIEPI para el diagnóstico y tratamiento de la influenza A (H1N1). El objetivo fue desarrollar un protocolo genérico para el diagnóstico, manejo y tratamiento de la Influenza A (H1N1) en base a la metodología de AIEPI, que pueda servir de base a los países de la Región de las Américas para enfrentar la problemática a nivel de los servicios de

La gripe A (H1N1) de 2009 es una

salud y de la comunidad.

pandemia causada por una variante del virus de la influenza A de origen porcino

Los próximos pasos son: elaborar el nuevo

(subtipo H1N1).

fascículo genérico AIEPI de gripe A (H1N1)-2009 y ponerlo a consulta con

La Estrategia de Atención Integrada a las

especialistas de la Región para luego

Enfermedades Prevalentes de la Infancia

distribuirlo a los países e iniciar el proceso

(AIEPI) ha sido capaz por su metodología y

de adaptación nacional.

96

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


UNICEF/Bolivia/Fernando Cuellar

UNICEF/Belize/Cesar Villar

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

97


UNICEF/Panamรก/Sarasarno


10

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

Necesidades de acción futuras en los países, a favor de la salud neonatal 10.1 Líneas de acción planteadas por los países para los próximos años

- Revisión y actualización permanente del personal de los servicios e incorporar en las normas de atención las intervenciones basadas en la evidencia - Articular los programas relacionados con la madre, el niño y el recién nacido - Articular programas de acción con

Los países que participaron del Foro

organizaciones sociales para la

Técnico Regional, han planteado las

implementación de las visitas domiciliarias

necesidades de acción futuras inmediatas y

inmediatas al momento del parto para la

mediatas, para el logro de las metas de los

madre y el recién nacido/a

Objetivos de Desarrollo del Milenio. No

- Implementar planes departamentales o

obstante, si bien se encuentran con

zonales en salud materna, infantil y

distinto grado de desarrollo sus políticas de

neonatal

salud materno infantiles y neonatales y

- Asegurar cobertura universal básica

presentan distintos resultados en esta área,

(Seguros públicos)

la mayoría de las necesidades futuras que prioridad o urgencia dependiendo de la

Relacionadas con la formación del recurso humano:

realidad local. Pueden agruparse en las

- Adecuación de currículas de formación de

siguientes líneas de acción a desarrollar:

grado de las distintas profesiones de la

plantearon, son comunes y tendrán su

salud

Relacionadas con la organización del sistema:

- Implementación de capacitaciones o

- Organizar las redes de emergencia

de salud de todos lo niveles para su

obstétrica y neonatal y articular los diversos

perfeccionamiento y actualización en el

niveles de atención

manejo de complicaciones obstetrices y

- Consolidar la referencia y contra

neonatales y en países y regiones donde

referencia

corresponda incorporar aspectos de

- Extender las casas maternas

interculturalidad.

expansión de éstas, dirigidas al personal


- Capacitación en AIEPI y AIEPI neonatal

perinatal, etc) y los sistemas de vigilancia en

sistematizado

servicio y en comunidad

- Actualización de los materiales de capacitación dirigida a desarrollar las

Relacionadas con la comunidad:

destrezas para la aplicación de las

- Fortalecimiento Planes de parto

intervenciones basadas en la evidencia.

- Implementación de la estrategia comunitaria de métodos anticonceptivos

Relacionadas con la comunicación:

(ECMAC).

- Instrumentación de más y mejores

- Fomento de la participación del hombre en

estrategias de comunicación para la

la salud de la madre y el niño

promoción y educación para la salud

- Refuerzo de las visitas domiciliarias

fomentando el continuo de atención y la cuidado de la salud

Relacionadas con el seguimiento y monitoreo:

- Desarrollo de estrategias de

- Creación, convalidación y uso de

comunicación para la disminución de la

herramientas para el monitoreo en la gestión

violencia familiar

nacional, local y en los servicios

participación comunitaria y familiar en el

- Desarrollo de estrategias de comunicación que empoderen a la mujer y

Relacionadas con la investigación:

refuercen el rol del hombre en la crianza y

- Apoyo y desarrollo de investigaciones que

salud de los recién nacidos/as

midan impacto de las intervenciones

Relacionadas con los servicios: - Aumento de las coberturas y expansión de estrategias hacia las áreas más vulnerables (especialmente de la atención del parto institucional por personal calificado y de los controles postnatales tempranos) - Fortalecimiento de su capacidad de resolución para ala atención materna y

10.2 Oportunidades visualizadas por los países para la implementación de acciones en favor de la salud neonatal

neonatal y sus complicaciones - Adecuación cultural de los mismos y

Los países participantes del foro visualizaron

mejorar las instancias de coordinación con

distintas oportunidades a favor del desarrollo

la comunidad

de las líneas de acción, consideradas como

- Reforzamiento de la anticoncepción post

necesarias para alcanzar las metas de los

evento obstétrico

ODM en el área materno infantil. Estas

- Detección y censo permanente de las

oportunidades detectadas son:

embarazadas - Mejorar los registros (Historia clínica

100

- La consolidación de alianzas regionales

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


- La voluntad política de algunos gobiernos y autoridades - La posibilidad de contar con cooperaciones técnicas - Algunas leyes nacionales de salud y de la seguridad social - La creación de seguros de salud en algunos países o la extensión de su cobertura - La disponibilidad de recursos públicos en algunos países por considerarse tema prioritario

- Conseguir el financiamiento necesario para las acciones que se quieren implementar - Lograr priorización de los gobiernos de las políticas neonatales - Incrementar la inversión y mejorar la calidad del gasto, en función de las intervenciones basadas en evidencia para reducir la mortalidad neonatal. - Incorporar la participación y vigilancia social - Desarrollar un enfoque intercultural en las intervenciones para reducir la mortalidad neonatal. - Poder involucrar a las instituciones formadoras de recursos humanos en salud - Garantizar la sostenibilidad de las acciones

10.3 Retos que se plantearon los países

y que los planes se transformen en políticas de Estado

Los principales retos que fueron planteándose entre los distintos países (no todos son compartidos) se mencionan a continuación: - La posibilidad de conformar un observatorio neonatal - La instrumentación o el fortalecimiento en otros casos, de la vigilancia de la mortalidad materna, neonatal e infantil a nivel de servicios como comunitarios - La mejora de los sistemas de información con indicadores priorizados consensuados - La mejora de la efectividad de las estrategias de comunicación - La implementación de las acciones en el

El trabajo mancomunado de los países junto a las distintas entidades que se ocupan de la salud neonatal en la Región, posibilitará en los próximos años un mejor aprovechamiento de las oportunidades y una profundización, extensión y mejora de las acciones orientadas a la salud de la madre, el niño y el recién nacido, logrando de esta forma, un mayor acercamiento de América Latina y el Caribe a las metas propuestas en los ODM.

marco de la Estrategia de Atención Primaria y del continuo de la atención. - Mejora de la calidad de atención y extensión de las coberturas - El seguimiento y monitoreo del desempeño del recurso humano AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

101


AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

ANEXOS AGENDA DE TRABAJO DEL FORO TÉCNICO REGIONAL LISTADO DE PARTICIPANTES MEMORANDUM DE ENTENDIMIENTO DE LAS ASOCIACIONES

UNICEF/Belize/Cesar Villar


I. Agenda de trabajo del foro técnico regional DÍA 1- Martes 15 de Septiembre 8:00 - 8:30

Registro de participantes

8:30 - 9:00

Inauguración Palabras de bienvenida y contexto de la reunión: Manuel Peña, representante de OPS-OMS- Perú Palabras de inauguración: Melitón Arve Rodríguez, Viceministro de Salud-Perú Antecedentes de la Alianza Regional para la Salud Neonatal y objetivos de la Reunión Peg Marshall- USAID Presentaciones sobre el estado actual de la salud materna y neonatal El Estado Mundial de la Infancia 2009 sobre salud materna y neonatal Enrique Paz- UNICEF Situación regional de la salud materna Ricardo Fescina- CLAP/SMR Situación regional de la salud neonatal Yehuda Benguigui -OPS/OMS (Moderadora: Ana Speranza- Ministerio de Salud Argentina)

9:00 – 9:15 09:15 – 09:45

9:45 - 10:30

10:30 – 10:45 10:45 - 12:15

12:15 – 13:45

104

Mejores prácticas basadas en la evidencia a favor de la salud neonatal De la investigación a las intervenciones en comunidad: lecciones aprendidas Steve Wall/ Save the Children, Saving the Newborn Lives Intervenciones perineonatales Dr. Cerezo- OPS (Moderador: Dr. Alberto Reverón, ALAPE) Refrigerio Experiencias de Implementación de Intervenciones en Salud Neonatal Iniciativa Regional para el mejoramiento de la prevención y tratamiento de Sepsis Neonatal. Goldy Mazia- BASICS La importancia de la ligadura tardía del cordón umbilical, contacto piel-apiel y la iniciación temprana de lactancia materna en la salud neonatal: evidencia científica y Video “ Prácticas que Salvan Vidas: Clampeo Oportuno de Cordón Umbilical y Lactancia Precoz ” Chessa Lutter- OPS/OMS Actualización de los estándares de la prevención y manejo de la asfixia neonatal en comunidad y servicios Steve Wall - Save the Children, SNL Integrando los cuidados postnatales para las madres y recién nacidos/as en el AIEPI Neonatal Clínico y Comunitario Bertha Pooley - Save the Children La experiencia de Mamá Canguro para recién nacidos prematuros y de bajo peso Nathalie Charpak- Fundación Canguro- Colombia (Moderador: Dr. Luis Távara, FLASOG) Almuerzo Almuerzo de trabajo par discutir viabilidad de investigación relacionada con inequidades en salud materno infantil en megaciudades (Representantes de México, Brasil, Argentina, Perú ,Venezuela, UNFPA, UNICEF y experto de Universidad de Florida)

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


13:45 - 15:00

15:00 – 15:45

15:45 - 16:45

Mejorando la salud materna y neonatal en la comunidad y en las familias Lecciones aprendidas del AIEPI Neonatal Comunitario Roberto Zea- Plan Internacional Manejo de Casos en Comunidad (CCM) Elizabeth Bocaletti- Save the Children AIEPI neonatal con actores sociales, una construcción desde las familias Luis Gutierrez Alberoni- OPS Propuesta para manejo de Influenza A (H1N1) en el marco de AIEPI Rolando Cerezo- INCAP/OPS Moderador: Luis Távara- FLASOG Sesión de presentación de afiches de cada país . a) información general del país, b) políticas, programas y/o planes en elaboración o ejecución c)avances/logros d)retos a futuro Refrigerio durante la sesión de afiches Midiendo nuestro progreso Indicadores neonatales para la región Goldy Mazia- BASICS - en nombre de la Alianza Neonatal El Sistema de Monitoreo y Evaluación del AIEPI Neonatal, Lilian Brun- Ministerio de Salud y Deportes- Bolivia Midiendo y mejorando la implementación de las prácticas basadas en la evidencia en los servicios de salud en América Latina. Jorge Hermida- URC- Proyecto de USAID de Mejoramiento de la Atención en Salud, HCI De los datos a la acción en eventos perinatales en zonas urbanas Juan Manuel Acuña- Florida International University Collage of Medicine Propuesta de investigación sobre inequidades en salud materno infantil en megaciudades Mariela Rossen- Consultora externa UNICEF/UNFPA (Moderadora: Marisol Vicuña- Colectivo de Salud Neonatal, Perú)

DÍA 2- Miércoles 16 de Septiembre 7:30 a 8:30

Desayuno de trabajo para miembros de la Alianza Neonatal yAsociaciones:

8:30 - 9:30

Las políticas públicas en la región: intercambio de experiencias a partir de los afiches de los países Síntesis de los Afiches de los países Luis Miguel de León. Ministerio de Salud de Perú Alianza Latinoamericana por la Reducción de la Mortalidad Materna e Infantil" con apoyo del Gobierno de Chile y del "Global Partnership" Carlos Becerra, Ministerio de Salud, Chile (Moderador: Jorge Parra- UNFPA)

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

105


9:30 - 10:45

10:45 – 11:00

La contribución de las asociaciones a la salud materna y neonatal La atención neonatal, más allá de las estadísticas Hernando Villamizar- ALAPE El rol de la obstétricas en la atención calificada del parto Debra Lewis- CIO Las Enfermeras, enfrentan el desafío en la salud Materna y Neonatal para el 2015 Ruben Etcheverry- FEPPEN Contribución de FLASOG a la reducción de la mortalidad maternao y neonatal Cristião Fernando Rosas- FLASOG Grupo de Trabajo Regional para la Reducción de la Mortalidad Materna: Acelerando acciones para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio 4 y 5, Ana Güezmes- UNFPA (Moderadora: Goldy Mazia, BASICS) Refrigerio

11:00 - 12:00 Acercando los establecimientos de la salud a la comunidad Atención intercultural de la salud materna y neonatal. La experiencia de Cusco- Perú Pablo Grajeda. Dirección Regional de Salud de Cuzco Experiencias de Ecuador. Participación y veeduría ciudadana. Comités de usuarias Mario Vergara- UNFPA/Ecuador La percepción del recién nacido/a como factor de subregistro de la mortalidad neonatal Alejando Bardalez- EVALUA /Peru (Moderador: Ana Maria Güezmes- UNFPA) 12:00 - 12:15 Costo de un paquete mínimo de intervenciones Dr. Mario Tavera- UNICEF Perú 12:15 - 13:15 Trabajo en grupos para el análisis del documento de intervenciones basadas en evidencia* 1. Ecuador, Paraguay, Bolivia, Argentina, Brasil y Chile 2.Haití y República Dominicana, Surinam, Guyana, México, Venezuela 3.El Salvador, Guatemala, Honduras y Nicaragua 4.Sociedades y asociaciones *La delegación del Perú se repartió en los cuatro grupos. (Moderadora: Peg Marshall- USAID) 13:15 - 14:45 Almuerzo 14:45 - 15:45 15:45 – 16:15 16:15 - 16:45

16:45– 17:00

106

Plenaria presentación de los cuatro grupos de trabajo (Moderador: Jorge Hermida- URC) Presentación y firma del Memorando de Entendimiento Representante de las Sociedades Científicas (Moderadora: Dra. Bertha Pooley, Save the Children/SNL) Panel Alianza Neonatal: (UNICEF, OPS, Save, USAID, URC, MCHIP, ALAPE, FLASOG, FEPPEN, ICM) Próximos pasos (Moderador: Dr. Miguel Dávila- OPS/Peru) Clausura Luis Miguel de León-Ministerio de Salud/ Perú Representante de la Alianza Guido Cornales-UNICEF(Perú

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


II. Listado de participantes Representantes de los Ministerios de Salud Bolivia

Vladimir Camacho

Responsable de AIEPI. SEDES Postosí

Bolivia

Lilian Brun

Responsable AIEPI SEDES Santa Cruz

R. Dominicana

Olga Arroyo Reyes

R. Dominicana

Luz Herrera Brito

Ecuador

Norma Arana

Ecuador

Patricio Ayabaca

El Salvador

Dra. Yanira Burgos

El Salvador

Dr. Carlos Melendez

Guatemala

Dr. Mario Herrera

Jefe de la Unidad de Neonatología del Hospital Roosevelt

Guatemala

Dr. Carlos Rizo

Jefe del Servicio de Neonatología del Hospital San Juan de Dios

Haití

Nativita Calixte Dosier

Direction de Santé de la Famille.

Haití

Wina Beauzile Fernand

Honduras

Dra. Kenia Videa

Programa de Atención Integral al niño

Honduras

Licenciada Telma Romero

Técnica del programa

Paraguay

Dra. Elke Strubing: Médico Pediatra

Jefa del Departamento de Salud Integral de la Niñez

Coordinadora Nacional de Salud Neonatal, Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social Coordinadora nacional, AIEPI, Secretaria de Estado de Salud Pública y Asistencia Social Médico. Hospital Boca Ortíz Doctora/Neonatologa del Ministerio de Salud Gerente de Salud a la Niñez MOH

Paraguay

Dra. Elizabeth Céspedes: Centro Materno Infantil de FCM Sociedad Médico Pediatra de Pediatría Neonatóloga

Nicaragua

Dr. Francisco Rodríguez

Jefe de Neonatalogía del Hospital "Dr. Humberto Alvarado"

Chile

Dr Carlos Becerra

Jefe del Departamento del Ciclo Vital del Ministerio de Salud

Surinam

Diana Wijnaldum

Bureau of Public Health of the Ministry of Health

Argentina

Ana Speranza

Directora de Maternidad e Infancia

Brasil

Dra Elsa Giugliani

Directora de Maternidad e Infancia

México Venezuela

Director General del Instituto Nacional de Dr. Javier Mancilla Ramirez Perinatologia Mexico Directora del Hospital Dr. Miguel Pérez Rosalinda Prieto Carreño

AAV VAANNZ ZAANNDDOO E ENNL LAAS SAAL LUUDDNNE EOONNAAT TAAL LAAT TR RAAV VÉ ÉS SDDE EAAL LI AI ANNZ ZAAS S

105 107


Representantes de entidades miembros de la Alianza Neonatal USAID USAID OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS/CLAP UNICEF UNICEF/UNFPA UNICEF UNICEF UNICEF UNICEF Save the Children

Peg Marshall Margarita Lobo Yehuda Benguigui Rachel Kaufman Rolando Cerezo Gerardo Cabrera-Meza Chessa Lutter Martha Mejia Manuel Peña Fernando Amado Ricardo Fescina Enrique Paz Mariela Rossen Rafael Amador Rosario Quiroga Alcides Navarro Marlene Pareja Bertha Pooley

Save the Children

Elizabeth Bocaletti

USAID/WAS USAID Nicaragua Coordinador, Proyecto FCH/CH FCH/CH Consultor, INCAP/GUA Profesor Asociado de Pediatría Asesora Regional, FCH/CH Consultor, Bolivia Representante en Perú Consultor/GUT Director CLAP/SMR Asesor Regional, UNICEF Consultora externa UNICEF/UNFPA Especialista en Salud y Nutrición UNICEF/Bolivia SDI - Consultor Apoyo técnico Asesora Neonatal Save the Children/ SNL/ LAC Asesora de Salud LAC

Save the Children

Jo Ann Paradis

Asistente administrativo / SNL

Save the Children

Steve Wall

URC-CHS URC-CHS Plan International

Jorge Hermida Patricia de Quinteros Roberto Zea

MCHIP/PATH UNFPA

Goldy Mazia Ana Guezmes

UNFPA

Mario Vergara

UNFPA UNFPA

Esteban Caballero Jorge Parra

Asesor Superior , Salud del Recién Nacido Children/SNL Asesor Regional Asesor de Salud Infantil Coordinador Nacional de Salud Guatemala Asesora Técnica en Salud Neonatal Asesora Técnica Regional en Salud Sexual y reproductiva Asistente en la representación y punto focal de salud materna Representante UNFPA Representante Ecuador

Expertos invitados Fundación Canguro Florida Int’l University College of Medicine Universidad de Puerto Rico

106 108

Nathalie Charpak Juan Manuel Acuña Juan Carlos Zevallos

A A VV A AN N ZZ A AN ND DO O EE N N LL A A SS A A LL U UD DN N EE O ON NA A TT A A LL A A TT RR A A VV ÉÉ SS D D EE A A LL II A AN N ZZ A A SS


Sociedades profesionales FLASOG

Cristião Fernando Rosas

Comisión Violencia Sexual

ALAPE

Hernando A. Villamizar Gomez

Secretario General / Colombia

ALAPE

Roberto Rivero Quiroz

Vice-Presidente

ALAPE

Alberto Reveron

Past president

ICM Debrah Lewis FEPPEN Ruben Etcheverry FLASOG Miguel Gutierrez PERU FLASOG Luis Távara PERU Sociedad de Raul Urquizo Pediatría Sociedad de Jaime Zegarra Pediatría Sociedad de Luz Dodobara Pediatría Sociedad de Ginecologia y Adolfo Rechkemer Prieto Obstetricia Colegio de Carmen Lourdes Seminario Obstetras Calderón Colegio de Mónica Milagros Paz Cárdenas Obstetras Colegio de Arlette Karina Robles Aparicio Obstetras Colegio de Carmen Gamarra Obstetras Colegio de Julio Mendigure Enfermeros Colegio de Miriam Ortiz Espinoza Enfermeros Colegio Medico Carmen Rosa Maldonado

Presidente Presidente Representante Representante Presidente Neonatología Neonatología Presidente SPOG Representante Representante Representante Decana Decano Vocal Miembro del Comité de Salud Publica Infantil

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

109


Participantes de Perú Representantes de Regiones y del Ministerio Puno

110

Martha Alicia Gordillo Castro

Directora PROMS

Puno

Luz Valdivia C.

Obstétrica

Puno

Nancy Vargas Gallegos

Enfermera

Cusco

Victor Ramiro Gil Gonzales

Comunicador

Cusco

Isabel Fuentes Caraihua

Directora AIS

Cusco

Cinthia Vila M.

Coordinadora

Cusco

Pablo Grajeda

Subdirector

Ayacucho

Lidia Janampa Gutierrez

Enfermera

Ayacucho

Ferreol Infanzón Bellido

Coordinadora

Ayacucho

Amadea Huamanì Palomino

Apurimac I

Marisol Ayhua Soto

Coordinadora ESSR Equipo Promoción de la Salud

Apurimac I

Rubén Gutiérrez Muñoz

Coordinador EUN

Apurimac I

Valentina Olivera P.

Coordinadora ESSR

Amazonas

Norma Lleny Cruz Vilcarromero

Directora PROMSA

Amazonas

Esther Marchena Gonzales

Amazonas

Piter Quintanilla Guillen

Apurimac II

Frineth Gardenia Olano Morote

Apurimac II

Sonia Molina Alfaro

Responsable AIS Niño

Apurimac II

Responsable ESIR

Huancavelica

Patricia Bravo Chavez Americo Socrates Paccori Garcia

MINSA/DGSP/DAIS

Hortensia Ramírez Leandro.

Equipo Técnico

Coordinador ESSR DISA

PROMSA

MINSA/DGE

Jose Bolarte

MINSA/DGE

Carlos Martinez Porras

ASIS Materno

MINSA/DGSP

Lucy del Carpio

Coordinadora ESNSSR

MINSA/DGSP

Rosa Vilca Bengoa

Salud Infantil DAIS

MINSA/DGSP

Luis Miguel Leon

DE- DAIS- DGSP

MINSA/DGSP

Carmen Mayuri

Equipo Técnico

MINSA/DGSP

Javier Correa

DGSP

MINSA/DGPS

Luis Romero Jara

Director sectorial

MINSA/DGPS

Ofelia Alencastre

MINSA/DGE MINSA/DGPS

Juan Carlos Tovar Quispe Jéssica Niño de Guzmán

ASIS Neonatal Directora Ejecutiva

MINSA/DISA IIL

Consuelo Montero Zamora

MINSA

Ana Apac Ascaña

Enfermera Jefe Neonatal Hospital S. Rosa

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


Representantes de Sociedades y Agencias en Perú OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS OPS/OMS UNICEF UNICEF UNICEF- Abancay Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal

Miguel Dávila Alfredo Guzman Inés Calderón Luis Gutierrez Mario Tavera Fabiola Quiroz Eddy Corazao Marisol Vicuña Luisa Sacieta Milagro Raffo Betty Ugaz Amelia Montes Medy Puna Castañeda

Consultor ConsultorAIEPI AIEPI Consultor de Salud Materna Comunicadora Asesor de AIEPI, Perú Oficial de Salud Equipo técnico Coordinador Asesora Salud Infantil Consultora Neonatología Consultora Neonatología Consultora Chemonics Perú Responsable área de Nutrición Nutrición

Colectivo Neonatal Colectivo Neonatal Plan International UNFPA PAR Salud PAR Salud Save the Children ADRA PERÚ

Mariela Levano Javier Torres Goitia Carmen Heredia Garcia Subiria Paulina Guisti Walter Vigo Teresa Carpio Lourdes Huayta

Gerente Salud Pediatras Asociados Asesora Consultora Coordinadora Coordinador Directora Asistente Técnico de Proyectos

PRISMA EVALUA

Marilú Chiang Alejandro Bardales

Directora de Desarrollo Humano Consultor

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

111


UNICEF/Panamรก/Martiostrander


III. Memorandum de entendimiento de las asociaciones - La Asociación Latinoamericana de

Cultural sin ánimo de lucro, que agrupa a las

Pediatría (ALAPE) representada por el Dr.

Sociedades, Asociaciones y Federaciones

Roberto Rivero Quiroz, la Federación

Nacionales de pediatría de Latinoamérica,

Latinoamericana de Sociedades de

Italia, Portugal y Espana, garantes de los

Obstetricia y Ginecología (FLASOG)

derechos de ninas, ninos, adolescentes y la

representada por el Dr. Cristiao Fernando

familia, en una organización incluyente

Rosas, la Confederación Internacional de

cuyos actores asumen la corresponsabilidad

Obstétricas (CIO) representada por la Lic.

de la salud y el bienestar infantil y del

Debrah Lewis y la Federación

adolescente, vinculando entre si a las

Panamericana de Profesionales de

distintas filiales para facilitar la difusión y

Enfermería (FEPPEN) representada por el

apropiación de los conocimientos pediátricos

Lic. Rubén Etcheverry, en apoyo a las

y la comunicación entre los pediatras y la

actividades de la Alianza Neonatal para

comunidad donde crecen y se desarrollan

América Latina y el Caribe acordamos

niñas, niños y adolescentes de su área de

celebrar el presente Memorandum de

influencia.

Entendimiento (el "Memorando") tomando en cuenta las características de las

- CIO es una institución que apoya,

instituciones involucradas:

representa y trabaja para el fortalecimiento de las asociaciones profesionales de

- FLASOG es una institución sin fines de

obstétricas a nivel global. Con mas de 90

lucro que tiene como misión la defensa de

asociaciones miembros en más de 70

la salud integral de la mujer, con énfasis en

países. La CIM trabaja para asegurar el

los derechos sexuales y derechos

derecho y acceso a los cuidados obstétricos

reproductivos. Agrupa por países a las

antes, durante y después del parto, a través

instituciones (Sociedades, Asociaciones o

de iniciativas probadas para combatir la

Federaciones) científicas que en América

mortalidad materna y neonatal

Latina se consagran al progreso de la Obstetricia y Ginecología y que cuyos

- FEPPEN es una organización privada, sin

objetivos son: promover el progreso

fines de lucro de instituciones nacionales

científico, ético y jurídico-social de la

que reúnen a profesionales de enfermería

Obstetricia y Ginecología y la aproximación

del continente americano. Sus objetivos son,

e intercambio entre los especialistas de

entre otros, defender el derecho a la salud y

América Latina y entre éstos, y los que se

seguridad social en la Región, promover el

dedican a disciplinas conexas.

desarrollo político, social, normas, estándares, objetivos y metas que apoyen el

- ALAPE es una Asociación Civil, Científica,

trabajo coordinado entre sus afiliados y otras

AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

113


asociaciones científicas.

- Los representantes de las organizaciones firmantes, reconocemos que atender los

- La Alianza Neonatal de América Latina y

problemas de salud materna y neonatal es

el Caribe es un grupo interagencial cuyas

un imperativo ético y de justicia social para

organizaciones miembros incluyen : la

responder a las disparidades que existen

OPS/OMS, UNICEF, UNFPA, USAID, los

entre los países de la Región y dentro de los

proyectos financiados por USAID: BASICS,

mismos y que los problemas de salud

ACCESS, MCHIP y HCI, Save the

materna y neonatal están intrínsicamente

Children/SNL, el Grupo CORE y Plan

relacionados, reafirmamos nuestro

Internacional; las mismas que promueven

compromiso con el espíritu de Alma Ata y el

la salud neonatal en el marco del continuo

cumplimiento de la Metas de Desarrollo del

de la salud reproductiva , neonatal ,

Milenio que busca la reducción de la

materna y de la niiez con intervenciones

mortalidad materna e infantil.

basadas en la evidencia, políticas y programas a nivel de los establecimientos

- Los problemas de salud no podrán ser

de salud y las comunidades enfocadas en

encarados unilateralmente sino que

las poblaciones más vulnerables y

plantean la necesidad de alianzas entre las

marginadas.

diversas instituciones y sociedades a nivel regional y nacional para la creación de un

Considerando que:

ambiente favorable a las políticas e intervenciones que resulten en el bienestar

- Cada año en la Región de América Latina

de los niños, niñas, adolescentes, las

y El Caribe mueren cerca de 500.000 niños

mujeres y sus familias y la expansión de las

y niñas antes de cumplir los 5 años. De los

intervenciones.

cuales 195.000 mueren antes del primer mes de vida, que representa casi el 40% del total de muertes de menores de cinco años.

Acordamos:

1. Priorizar la activa participación de las asociaciones de ALAPE, FLASOG, CIO y

- En la Región de Latino América y el

FEPPEN en las actividades de la Alianza

Caribe, mueren anualmente 25.000

Neonatal en la Región y con los Ministerios

mujeres por causas maternas.

de Salud de los países y otros proveedores

Aproximadamente 30 % por hemorragias y

del sistema de salud para la realización de

la mayoría, en el período post parto.

acciones conjuntas de diseminación e implementación de intervenciones claves

- La mayoría de estas muertes son evitables con intervenciones efectivas

para la salud materna y neonatal.

apropiadas, accesibles y probadas, tanto a

2. Participar activamente en la

nivel de los establecimientos de salud,

diseminación, adecuación e Implementación

como a nivel de la familia y la comunidad.

del Consenso Estratégico para la Reducción

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AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS


44 Extraído de la presentación de Dra. Goldy Marzia, MD, MPH. Asesora Técnica en Salud Neonatal BASICS – Basic Support for Institutionalizing Child Survival

de la Muerte Neonatal para América Latina

personal calificado, cuidados obstétricos de

y El Caribe , la Estrategia de Reducción de

emergencia, uso del partograma, atención

la Muerte Materna, la Atención

humanizada del parto y del recién nacido/a,

Sistematizada del AIEPI Neonatal, para la

manejo activo del tercer periodo del parto,

reducción de la muerte materna y neonatal,

control postnatal antes de la primera

y la implementación de los planes de

semana.

acción neonatal y materno basadas en las resoluciones de los ministerios de salud de

- Incentivar la participación de los hombres

la Región (CD4B. R4) en coordinación con

en la salud sexual y salud reproductiva , el

autoridades de gobierno y otros socios en

parto y la crianza de los hijos, así como de

países de la Región con vistas al logro de

las familias y de las comunidades.

los ODM 4 y 5.

3. Contribuir a la difusión e implementación

5.

Buscar espacios de coordinación para

trabajar en conjunto entre las instituciones

de las estrategias, investigaciones e

firmantes de este Memo; buscar espacios de

intervenciones basadas en la evidencia que

coordinación con las instituciones

han sido priorizadas como de mayor

formadoras de recursos humanos y otros

impacto para el mejoramiento de la salud

para la organización y conducción de

de las mujeres y los recién nacidos/as.

reuniones científicas regionales de

4. Promover la atención humanizada y un

actualización, producción de boletines, publicaciones, etc.

conjunto de prácticas saludables con base en evidencia y la promoción del ejercicio de derechos , en el marco del continuo de la atención, para los servicios de salud y comunidad que incluyen: - Para el recién nacido: abrigo y secado, lactancia inmediata y exclusiva, contacto piel a piel al nacer , cuidado del cordón y ojos, corte tardío del cordón, retraso del baño, control del recién nacido en las primeras 48 horas en el establecimiento o en el hogar, técnica mama canguro, cuidados de emergencia neonatal; - Para la mujer: consejería en salud sexual y salud reproductiva, uso de métodos anticonceptivos modernos, atención prenatal de calidad, parto atendido por AVANZANDO EN LA SALUD NEONATAL A TRAVÉS DE ALIANZAS

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UNICEF/Guatemala/aaragon


Lima, Perú –16 de Septiembre 2009 Firmantes Dr. Roberti Rivero Quiroz–ALAPE Lic. Debrah Lewis –CIO Dr. Cristiano Fernando Rosas –FLASOG Lic. Ruben Etcheverry, FEPPEN Dr. Yehuda Benguigui– Alianza Regional para la Salud Neonatal


Avanzando en la salud neonatal a través de alianzas