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DOSSIER ADMINISTRATIF

NOM et PRENOM du SCOUT : …………………………………………………………….

Totem: …………………………………………………………….

Ce dossier est à détacher du journal, à compléter et à renvoyer au plus vite (AVANT LE 25 JUIN) chez Wipsy (Adrien Paquot, rue Konkel 40, 1150 Bxl). Nous vous demandons de remettre tous les papiers même si vous les avez déjà rendus pour les autres camps.

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ATTENTION EN PLUS de remplir et de renvoyer ce document, n’oubliez pas d’y joindre :

- une copie du brevet de natation de 100 m - une autorisation parentale de quitter le territoire validée par la commune

STOP – TABAC - ALCOOL Je soussigné ………………………………………………………………………………………………………………………(nom parents, tuteurs, répondants) autorise le staff de la Ungava à prendre les mesures nécessaires allant jusqu’au renvoi du scout à Bruxelles, s’il s’avère que le scout s’est adonné au stop, au tabac ou encore à l’alcool. Signature des parents ET du scout :

Nous estimons que ces trois points ne font nullement partie de l’idéal scout et nous ne voulons certainement pas qu’ils le deviennent. De plus, ils ne sont pas sans risque. Pour cette raison, nous nous permettrons d’agir le cas échéant.

AUTORISATION DE TRANSPORT Je soussigné ………………………………………………………………………………………………………………………(nom parents, tuteurs, répondants) autorise le staff de la Ungava à transporter mon fils durant le grandcamp 2011 en voiture. Signature des parents :

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AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e), ………..……..……………………………………… (nom des parents, tuteurs, répondants) autorise mon fils ……………………….……… à participer au camp éclaireur de la 51ème unité de la région de WOLUWE qui se déroulera du 13/07 /2011 au 29/07/2011 à Logonna-Daoulas, en Bretagne, France. Durant le camp, je place mon fils sous l’autorité et la responsabilité de Jérémie Meurisse. Au cas où, au cours du camp, l’état de santé de mon fils réclamait une décision urgente et à défaut de pouvoir moi-même être contacté(e) personnellement, je laisse toute initiative au médecin ou au chirurgien dans le choix de celle qu’il jugerait utile. Les animateurs m’ont informé du programme d’animation en ce compris les modalités d’organisation des activités et déplacements en autonomie (activités et déplacements de patrouille par exemple). Je l’autorise à quitter le territoire belge sans être accompagné de ses parents. Mes coordonnées en cas de nécessité Prénom - Nom : ……………………………………………………… Téléphone (GSM) : ……………………………….……… Fait à …………………………….. Le .……….………..…. Signature :

Les Scouts - Fédération des Scouts Baden-Powell de Belgique - asbl Rue de Dublin 21 - B-1050 Bruxelles - Tél : +32(0)2/508.12.00 - Fax : +32(0)2/508.12.01 - lesscouts@lesscouts.be - www.lesscouts.be

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FICHE MEDICALE INDIVIDUELLE A faire compléter avec précision par les parents au début de chaque année scoute et avant le camp, par les parents ou par un médecin.

Identité de l’enfant Nom : …………………………………………………... Prénom : ……………………………… Né(e) le …………………………….... Adresse : Rue ……………………………………………………………………………………… N° ……………… Bte ……………….. Localité : ………………………………………………………………….. CP : ………………… Tél : …… / …………………………… Personnes à contacter en cas d’urgence Nom – Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Tél : ……. / ……………………………. Nom – Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Tél : ……. / ……………………………. Médecin traitant Nom – Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. Tél : ……. / ……………………………. Informations médicales confidentielles L’enfant est-il atteint de : Diabète

Asthme

Affection cutanée

Epilepsie Rhumatisme

Somnambulisme

Handicap moteur

Affection cardiaque Handicap mental

Autres : ………….

Fréquence et gravité : ………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Est-il sensible aux refroidissements ?

Oui

Non

Est-il vite fatigué ?

Oui

Non

Est-il allergique à certaines matières ou aliments ?

Est-il incontinent ?

Oui

Non

Si oui, lesquels ? ………………………………………………...

A-t-il un régime alimentaire particulier ?

Oui

Non

……………………………………………………………………..

Peut-il participer aux activités sportives ?

Oui

Non

Peut-il participer aux baignades ?

Oui

Non

A-t-il été vacciné contre le tétanos ?

Sait-il nager ?

Oui

Non

(date du dernier rappel) ……………………….………………..

Est-il allergique à des médicaments ?

Oui

Non

Oui

Oui

Oui

Non

Non

Si oui, lesquels ? ……………………………………………….

A-t-il reçu le sérum antitétanique ?

…………………………………………………………………….

(en quelle année ?) …………………………………………..…

Non

Date du dernier test à la tuberculine et résultat : ……………………………………………………………………………………………. Date ………………………………………………

Signature :

Soins à prodiguer et prescriptions pendant le camp A présenter au médecin consulté lors du camp et à remettre aux parents à la fin du camp. Médicaments à prendre durant le camp : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Visites du médecin – Dates ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Les Scouts - Fédération des Scouts Baden-Powell de Belgique - asbl Rue de Dublin 21 - B-1050 Bruxelles - Tél : +32(0)2/508.12.00 - Fax : +32(0)2/508.12.01 - lesscouts@lesscouts.be - www.lesscouts.be

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