Page 1


Просто безопасно. Инструменти за минимално инвазивна орална хирургия. Комет разработи избрана селекция от нова продуктова линия,

инструментите за Лицево – Челюстна хирургия позволяват безо-

включваща внимателно подбрани инструменти, които подпома-

пасна и в същото време деликатна обработка на костта и на

гат специалиста във всички аспекти на неговата работа. Лече-

меките тъкани, докато иновативните Соник накрайници са много

ние с минимална инвазия може да бъде осъществено при пълна

подходящи за изключително фино, щадящо отнемане на кост-

безопасност и съвършен комфорт. Вие спестявате време рабо-

ното вещество. Специалните Соник накрайници SFS120 за

тейки прецизно и безопасно. Така внимателно подбраните

хирургично удължаване на корони допълва селекцията от специ-

инструменти от висок клас могат да бъдат идеално комбини-

ални инструменти.

© 1212 · 411720V0

рани:

Вносител: Химтрейд-Комет ООД бул. Цар Борис III, № 12, бл. 59 1612 София Тел. 953-13-10, 951-50-33 www.chimtrade.info

Научете повече за Кomet на: www.kometdental.de


ÓÍÈÂÅÐÑÀËÅÍ ÔÎÒÎÏÎËÈÌÅÐÈÇÈÐÀÙ ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÇÀ ÂÈÑÎÊÎÅÑÒÅÒÈ×ÍÈ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÈß Îñíîâíè õàðàêòåðèñòèêè:

Èíäèêàöèè:

 Ñóáìèêðîíåí êîìïîçèò (ñðåäíà ãîëåìèíà íà ÷àñòèöèòå îò 0,2 µm);  Ñ óäúëæåíî ìàíèïóëàòèâíî âðåìå - 90 ñåê. ïîä ðàáîòíà ñâåòëèíà (10,000 lx);  Íàìàëåíî âðåìå çà ïîëèìåðèçàöèÿ - 10 ñåê. ñ õàëîãåííà ëàìïà (≥400 mW/cm2);  Îòëè÷íà ïîëèðóåìîñò ñ îñòàòú÷åí ïîâúðõíîñòåí áëÿñúê;  Èçêëþ÷èòåëåí “Õàìåëåîíîâ åôåêò”;  Ðåíòãåíîêîíòðàñòåí;  Âèñîêà èçíîóñòîé÷èâîñò ñ íàìàëåíà àáðàçèÿ íà àíòàãîíèñòèòå;  Ìèíèìàëíî ïîëèìåðèçàöèîííî ñâèâàíå;  Äîáðè ìàíèïóëàòèâíè êà÷åñòâà - íå ëåïíå ïî èíñòðóìåíòèòå; Îòëè÷íè ôèçè÷íè êà÷åñòâà:

 Àíòåðèîðíè è ïîñòåðèîðíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ;  Ôîòîïîëèìåðíè ôàñåòè; çàòâàðÿíå íà äèàñòåìà;  Ïîïðàâêà íà ôðàêòóðèðàíè êîìïîçèò / êåðàìèêà; ÐÀÇÌÅÐ ÍÀ ×ÀÑÒÈÖÈÒÅ

Estelite Sigma Quick

ßêîñò íà îïúí (115 MPa); Mîäóë íà åëàñòè÷íîñò (8.7 GPa); Ñèëà íà íàòèñê (400 MPa) Estelite® Sigma Quick Øïðèöà (3.8g) Öâåòîâå: A1, A2, A3, A3.5, A4, A5, B1, B2, B3, B4, C1, C2, C3, OA1, OA2, OA3, OPA2, BW (Bleach White), WE (White Enamel), CE (Clear Enamel) - 85,00 ëâ. Âñè÷êè öåíè ñà ñ âêëþ÷åí ÄÄÑ.

Esthet-X*

*Òúðãîâñêà ìàðêà, íåðåãèñòðèðàíà îò Tokuyama Dental

Îôèöèàëåí âíîñèòåë çà Áúëãàðèÿ:

ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. Êíÿç Áîðèñ I ¹ 10 ïàðòåð, òåë. 02/ 953 35 57 www.ultradental.net


ÑÚÇÄÀÄÅÍ ÄÀ ÐÅÃÅÍÅÐÈÐÀ   

Åôåêòèâíî ëå÷åíèå íà äîñòúïíà öåíà

Êîìèáèíèðàíå ñ ðàçëè÷íè* êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè

Îòëè÷íè êëèíè÷íè ðåçóëòàòè 1,2,3 

 Äúëãîñðî÷åí óñïåõ íà ëå÷åíèåòî

4,5

Óäîâëåòâîðåíîñò çà ïàöèåíòà 6,7

Emdogain® øïðèöà (0,15ml) – 155,60 ëâ.ñ ÄÄÑ

Oôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ òåë. 02 953 35 57, www.ultradental.net *BoneCeramic™, àâòîëîæåí ãðàôò, àëî- èëè êñåíîãðàôò, â-TCP, áèîàêòèâíîñòúêëî è äð. 1.Tonetti et al.J.Clin.Periodontol. 2002;29:317–325 2.Froum et al.J.Periodontol. 2001; 72:25-34 3.McGuireetal.J.Periodontol.2003; 74:1110&1126 4.Hedenetal.J.Periodontol.2006; 77:295-301 5.Sculean et al.Int.JPRD. 2007; 27:221-229 6.Jepsen et al J. Periodontol. 2004; 75:1150-1160 7.Sanz et al. J. Periodontol. 2004:726-733


брой 5, 2012


ÃÎÄÈØÍÈ ÍÀÃÐÀÄÈ ÇÀ ÈÌÏËÀÍÒÎËÎÃÈß

За първи път в България бяха връчени Годишни

награди за имплантология Íàãðàäè çà îáðàçîâàòåëåí è íàó÷åí äåáþò íà èìåòî íà àêàäåìèê Íèêîëàé Ïîïîâ áÿõà âðú÷åíè ïî âðåìå íà Ãîäèøíàòà ñðåùà íà Áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ. Íà 3 íîåìâðè â ãðàä Âåëèíãðàä ñå ïðîâåäå Ãîäèøíàòà ñðåùà íà Áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ. Òðàäèöèîííàòà ñðåùà ñúáðà íàä 50 ÷ëåíà íà àñîöèàöèÿòà, êîèòî àêòèâíî ñå âêëþ÷èõà â åäíîäíåâíàòà íàó÷íà ïðîãðàìà. Ïðîãðàìàòà áåøå îáåäèíåíà îêîëî ïðåäñòàâÿíå íà ïîñëåäíè íîâîñòè è êëèíè÷åí îïèò íà Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, Äîö. Ìåòîäè Àáàäæèåâ, ä-ð Åëèöà Àëåêñèåâà, ä-ð Åëèöà Äæîíãîâà, ä-ð Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ è ä-ð ßñåí Äèìèòðîâ. Òåìèòå, êîèòî áÿõà çàñåãíàòè âàðèðàõà îò ïðèëîæåíèåòî íà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ïðè ñëó÷àè ñ íåäîñòàòú÷åí îáåì íà êîñòòà äî ïúðâè÷íîòî çàòâàðÿíå íà îïåðàòèâíîòî ïîëå, êàòî ãàðàíöèÿ çà óñïåõ íà èìïëàíòîëîãè÷íîòî ëå÷åíèå. Îæèâåíàòà äèñêóñèÿ, êîÿòî ïîñëåäâàøå âñÿêà åäíà îò ëåêöèèòå çà ïîðåäåí ïúò çàòâúðäè óáåæäåíèåòî íà âñåêè åäèí îò ÷ëåíîâåòå íà Àñîöèàöèÿòà, ÷å òÿ å ìÿñòîòî, êúäåòî ìîãàò ñâîáîäíî äà èçëàãàò ñâîèòå âèæäàíèÿ ïî âúïðîñèòå íà îðàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ. Ïî âðåìå íà ñðåùàòà áÿõà ïîñòàâåíè îòíîâî âúïðîñèòå çà ñåðòèôèöèðàíå íà ïðàêòèêèòå, ðàáîòåùè îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ. Àêàä. Íèêîëàé Ïîïîâ, ïðåäñòàâè ïðåä ÷ëåíîâåòå íà ÁÀÎÈ è äî êàêúâ åòàï å ñòèãíàë â ðàáîòàòà ñè ïî âúâåæäàíåòî íà ñïåöèàëíîñò “îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ” â Áúëãàðèÿ.

Êóëìèíàöèÿ íà Ãîäèøíàòà ñðåùà íà áúëãàðñêàòà àñîöèàöèÿ ïî îðàëíà èìïëàíòîëîãèÿ ñå ïðåâúðíà îáÿâÿâàíåòî íà Ïðîô. Ä-ð Ïåòúð Êàâëàêîâ, çà ïî÷åòåí ÷ëåí íà Àñîöèàöèÿòà. Áåøå èçòúêíàò íåñúìíèíèÿ ïðèíîñ íà ïðîô. Êàâëàêîâ â èçãðàæäàíåòî íà ñïåöèàëèñòè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, êîèòî óñïåøíî ðàáîòÿò â ïðîäúëæåíèå íà äåñåòèåëåòèÿ, êàêòî è îãðîìíèÿ ïðîôåñèîíàëèçúì â îáëàñòòà íà îðàëíàòà õèðóðãèÿ, â ÷àñòíîñò. Çà ïúðâè ïúò áåøå ó÷ðåäåíà è äàäåíà íàãðàäà “Àêàäåìèê Íèêîëàé Ïîïîâ” çà îáðàçîâàòåëåí è íàó÷åí äåáþò. Âèäèìî ðàçâúëíóâàí, àêàäåìèê Ïîïîâ âðú÷è íàãðàäèòå íà ä-ð Åëèöà Àëåêñèåâà è ä-ð Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ. Ìëàäèòå êîëåãè ïðèåõà íàãðàäèòå ñ îãðîìíà áëàãîäàðíîñò è èçêàçàõà íàäåæäàòà ñè, ÷å ùå çàùèòÿò ñ âèñîê ïðîôåñèîíàëèçúì îêàçàíîòî èì ïðèçíàíèå. Ïðåäñåäàòåëÿò íà ÁÀÎÈ ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, óòî÷íè, ÷å íàãðàäàòà ùå ñå âðú÷âà ñàìî ïðè íàëè÷èå íà íàèñòèíà ñòîéíîñòíè äåáþòè â îáëàñòòà íà îðàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ. Ïî óòâúðäåíà òðàäèöèÿ, âåäíàãà ñëåä çàâúðøâàíåòî íà Íàó÷íàòà ÷àñò íà ïðîãðàìàòà, âñè÷êè ó÷àñòíèöè íà Ãîäèøíàòà ñðåùà íà ÁÀÎÈ ñå ñúáðàõà â íåôîðìàëíà àòìîñôåðà, êúäåòî ïîêàçàõà, ÷å îñâåí íàé- äîáðèòå îðàëíè èìïëàíòîëîçè â Áúëãàðèÿ ñà è ïðåêðàñíè òàíöüîðè è ïåâöè.

брой 5, 2012

5


ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÑÐÅÙÓ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Композит срещу композит

Ä-ð Àíòîí Ïåòåâ

брой 5, 2012

Ïàöèåíòúò íà 62 ãîäèíè, ïîñåùàâà íà âñåêè 6 ìåñåöà äåíòàëíàòà ìè ïðàêòèêà çà ðåäîâíè ïðîôèëàêòè÷íè ïðåãëåäè. Ïðè ïîðåäíîòî ìó ïîñåùåíèå, ñëåä îáñúæäàíå áåøå âçåòî ðåøåíèå çà ïîäìÿíà íà ñòàðà êîìïîçèòíà ðåñòàâðàöèÿ, íàïðàâåíà ïðåç 2001 ãîäèíà. Ïàöèåíòúò íå ñúîáùàâàøå çà áîëêà. Åäèíñòâåíîòî îïëàêâàíå áåøå ñâúðçàíî ñ ÷åñòîòî ñúáèðàíå íà õðàíèòåëíè îñòàòúöè ìåæäó ñúîòâåíèÿ çúá è ìåäèàëíî ñòîÿùèÿ ïåòè.  ðåçóëòàò íà íàïðàâåíèÿ îãëåä áåøå êîíñòàòèðàíà äåçèíòåãðàöèÿ ïî öÿëàòà ìàðãèíàëíà ïîâúðõíîñò íà ãðàíèöàòà ìåæäó çúáà è âúçñòàíîâÿâàíåòî, êàêòî è íàëè÷èå íà øóïëà ïî îêëóçî-ìåäèàëíàòà ïîâúðõíîñò íà çúáà. Ïðè èçîëèðàíåòî è ïî÷èñòâàíåòî ñ Clean polish ñîäà, è íàáëþäåíèå ñ ìèêðîñêîï ïðè óâåëè÷åíèå 10õ ðåøåíèåòî çà ïîäìÿíàà ñå çàòâúðäè. Ïðè îãëåäà ïîä ìèêðîñêîï ñå îòêðè è ïðîñâåòëÿâàíå íà ìåäèàëíèÿ àïðîêñèìàëåí âàë, êîåòî êàòåãîðè÷íî ãîâîðåøå çà àïðîêñèìàëåí êàðèåñ.

6

Ïîä óâåëè÷åíèå 10õ, ñëåä ïúðâîíà÷àëíî ïîñòàâåíàòà èíôèëòðàöèîííà àíåñòåçèÿ ñ Ubistezin forte è ïî÷èñòâàíåòî íà çúáà çàïî÷íàõìå ïðåìàõâàíåòî íà öÿëàòà ñòàðà îáòóðàöèÿ çàåäíî ñ âñè÷êè óâðåäåíèè òúêàíè íà çúáà. Òîâà ñòàâà ñ ïîìîùòà íà óñêîðÿâàù

íàêðàéíèê 1:5 è äèàìàíòåíè ïèëèòåëè ñ ÷åðâåí ðèíã, êðúãëè ñ ðàçìåðè 19, 21 è 23 . Ñëåä êîåòî äúíîòî íà êàâèòåòà áåøå ïî÷èñòåíî îòíîâî ñ êðúãëè òâúðäîñïëàâíè áîðåðè ñ ðåäóöèðàù íàêðàéíèê 2:1 Íàêðàÿ áåøå îôîðìåíà ôàçà ñ äèàìàíòåí ïèëèòåë 23 ñ æúëò


ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÑÐÅÙÓ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Ñí. 1.

Ñí. 3. ñèìàëíî çàïàçâàíå íà êîíòóðà íà çúáà è âñè÷êè áåëåçè è ðåëåôè, êîèòî ïðèðîäàòà íè å äàëà, çà äà ìîæåì äà âúçñòàíîâèì è èìèòèðàìå ìàêñèìàëíî òî÷íî ïðèðîäíàòà àíàòîìèÿ íà çàãóáåíàòà òúêàí.Òîâà å è ïðè÷èíàòà íà òîçè ïúðâè åòàï îò âúçñòàíîâÿâàíåòî äà íå ïðåìàõâàì àïðîêñèìàëíèÿ âàë, òúé êàòî òîé ùå ìè ñëóæè êàòî îðèåíòèð çà ðàç÷èòàíåòî íà îêëóçàëíàòà êàðòà íà çúáà.

Ñí. 2.

ðèíã. Áåøå ïî÷èñòåíà öÿëàòà êàðèîçíî óâðåäåíà òúêàí. Âúçñòàíîâÿâàíåòî áåøå ðàçäåëåíî íà äâà åòàïà: 1-åòàï: âúçñòàíîâÿâàíå íà îêëóçàëíàòà è ïàëàòèíàëíàòà ïîâúðõíîñò; 2-åòàï: âúçñòàíîâÿâàíå íà àïðîêñèìàëíàòà ïîâúðõíîñò. Îñíîâà çà ñëåäâàùîòî ìè èçëîæåíèå å, ÷å íå âÿðâàì â òóíåëíàòà ïðåïàðàöèÿ. Ïðè÷èíèòå çà òîâà ùå àðãóìåíòèðàì ñ íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ. Ðàáîòàòà ïî ïðåìàõâàíåòî íà êàðèîçíàòà ìàñà áåøå ïîä÷èíåíà íà ôèëîñîôèÿòà ìè çà ìèíèìàëíà èíâàçèâíîñò è ñòðåìåæ çà çàïàçâàíå íà ìàêñèìàëíà ÷àñò îò îñòàòú÷íèòå çúáíè òúêàíè. Êðàéíàòà íè öåë áåøå ìàê-

брой 5, 2012

Ñí. 5. Ðàç÷èòàíå íà äèñòî- âåñòèáóëàðíèÿ òóáåðêóë áàçèðàíî íà ïðåäïîëîæåíèå âúçñòàíîâÿâàíå íà êðèâèíàòà êúì öåíòúðà íà çúáà. Âèíàãè ïðåäè ðàáîòà ñå ïðàâè âíèìàòåëåí àíàëèç íà ñèìåòðè÷èíÿ ëÿâîñòîÿù çúá è àíàëèç íà îñòàíàëèòå çúáíè ïîâúðõíîñòè, îñòàíàëè “íåçàñåãíàòè” îò âúçñòàíîâèòåëíèòå ïðîöåäóðè.

Ñí. 4. Ìàðêèðàíå íà äèñòî-ïàëàòèíàëíèÿ òóáåðêóë

7


ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÑÐÅÙÓ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Ñí. 6. Åòî ãî è ìåäèî- äèñòàëíèÿ òóáåðêóë. Àêî íå áÿõ ðàçäåëèë âúçñòàíîâÿâàíåòî íà äâà åòàïà ùÿõ äà çàãóáÿ àïðîêñèìàëíèÿ âàë, à îò òàì è îðèåíòèðà äî êúäå ñå å ïðîñòèðàë òîçè òóáåðêóë.  ðåçóëòàò íà òîâà áèõ äîïóñíàë ãðåøêàòà äà ãî åêñòåíçèðàì êúì ìåäèàëíàòà ñòðàíà. Îò òóê ùÿõà äà ñå íàðóøàò è îêëóçàëíèòå âçàèìîîòíîøåíèÿ ìåæäó çúáèòå ñ âñè÷êè ïîñëåäèöè îò òîâà.

Ñí. 7.

брой 5, 2012

Âúçñòàíîâÿâàíåòî å èçâúðøåíî ñ Estelite Sigma Quick, Tokuyama Dental. Êîãàòî íå ìîãà äà èçâúðøÿ àáñîëþòíî òî÷íî ïðîòîêîëà çà áîíäâàíå, íèêîãà íå ïîëçâàì 4-òî ïîêîëåíèå, òîãàâà íà ïîìîù ìè èäâà áîíäà íà Tokuyama Dental - Bond Force. Òîé íå å îñîáåíî âçèñêàòåëåí ïî îòíîøåíèå íà ïðîòîêîëà íà íàíàñÿíå, íî âèíàãè äàâà ïðåäñêàçóåìè è äîáðè ðåçóëòàòè íà ñâúðçâàíå. Ùå íàïðàâÿ ìàëêî îòêëîíåíèå, çàìèñëÿëè ëè ñòå ñå çà íåãàòèâèòå îò òîâà äà èç-

8

Ñí. 8. Åòî êàê èçãëåæäàò äåíòèíîâèòå ìàñè. Òå ñà íàïðàâåíèè ñ Estelite Sigma Quick AO3 íà 4-ðè îòäåëíè ïîðöèè Ìàòåðèàëúò å äîñòàòú÷íî òâúðä è ïàçè ôîðìàòà ñè, íî ïðåäâèä ïîëèìåðèçàöèîíèÿ ñòðåñ è 5-òè êëàñ Ñ - ôàêòîð ïðåäïî÷åòîõ ðàçäåëåíàòà àïëèêàöèîííà òåõíèêà

ïîëçâàø åäíîáóëêîâà ñèñòåìà çà áîíä. Âñè÷êî å íàðåä, êîãàòî áîíäà å íîâ, íî êàêâî ñå ñëó÷âà ñ ìàòåðèàëà ñòîÿë â ïðàêòèêèòå íè 8-9 ìåñåöà, îòâàðÿí 100-150 ïúòè, îñâåòÿâàí, âëèçàë â êîíòàêò ñ âúçäóõà... Òokuyama Dental ñà ñúçäàëè ïèñàëêà - Bond Force Pen, êîÿòî èçáóòâà áîíäà ñàìî â åäíà ïîñîêà - íàâúí, ñëåä êàòî èçëåçå èìà òúìíà áàðèåðà, êîÿòî íå äîïóñêà ñâåòëèíà è âúçäóõ, êàêòî è èçëÿçúë íàâúí áîíä äà ñå âúðíå ïðè íåêîíòàêòóâàëèÿ. Òîâà ìè äàâà óâåðåíîñò, ÷å ïðè ðàáîòà ùå èçïîëçâàì ìàêñèìàëíèòå êà÷åñòâà íà ïðîäóêòà. Âîäåù ïðèíöèï çà ìåí å, ÷å åìàéëúò òðÿáâà äà ñå åöâà, à äåíòèíúò - íå. Êîãàòî àïëèöèðàìå ãåëíà ôîðìà íà åöâàùèÿ ãåë, òîé ëåñíî ñå ðàçòè÷à è ïîïàäà âúðõó äåíòèíîâàòà ïîâúðõíîñò, êîåòî ïðàâè àïëèêàöèÿòà ìíîãî òðóäíà è âåðîÿòíîñòòà îò ïîñòîïåðàòèâíà ÷óâñòâèòåëíîñò, çíà÷èòåëíà. Tokuyama å ðàçðåøèëà è òîçè ïðîáëåì, ñúçäàâàéêè åöâàùèÿ ãåë - Etching Gel HV, êîéòî ñå àïëèöèðà ñ èçêëþ÷èòåëíî òúíêè èãëè, áåç ðèñê îò ðàçòè÷àíå çàðàäè ãåëîîáðàçíàòà ñè ôîðìà.


ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÑÐÅÙÓ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Ñëåä êàòî îáðàáîòÿ ñ ãåëà åìàéëîâèòå ãðàíèöè è ñëåä 20 ñåêóíäíà îáèëíà ïðîìèâêà è ïîäñóøàâàíå ñå íàíàñÿ áîíäà Bond Force ñ àêòèâíî îáòðèâàíå ñ ïðîäúëæèòåëíîñò îò 10 ñåêóíäè. Ñëåäâà ïðîäóõâàíå äîêàòî ñïðàò “âúëíèòå”. Ïðîöåäóðàòà ïðîäúëæàâà ñ èçòðèâàíå íà áîíäà ïî ôàçàòà ñúñ ñóõà àïëèêàöèîííà ÷åòêà è íàêðàÿ, àêòèâèðàíå çà 10 ñåêóíäè. Ñëåä òîâà àïëèêàöèèòå ìîãàò äà çàïî÷íàò.

Ñí. 11. Çà åìàéë å èçïîëçâàíí Estelite Sigma Quick À3 ñàìî çàä àïðîêñèìàëíèÿ âàë è ïî îñíîâàòà íà òóáåðêóëèòå å èçïîçâàí BW (bleaching white enamel) íà Òokuyama, êîåòî èìå ïîäâåæäà è îãðàíè÷àâà ... Òîâà íå å åìàéë ñàìî çà èçáåëåíè çúáè, ïîëçâà ñå êîãàòî òðÿáâà äà ñå ïîä÷åðòàå òðàíñïàðåíòíîñòò â ïðåäåëåíèè ó÷àñòúöè.

Ñí. 9. Åòî ïðè÷èíàòà äà çàïàçÿ àïðîêñèìàëíèÿ âàë è äà ðàçäåëÿ âúçñòàíîâÿâàíåòî íà äâà åòàïà, èíà÷å íÿìàøå äà èìàì îðèåíòèðà è îêëóçàëíàòà êàðòà, ïî êîÿòî äà âúçñòàíîâÿ òåçè äâà ìàëêè ìåäèàëíè òóáåðêóëà âåäíàãà ñëåä àïðîêñèìàëíèÿ âàë.

Ñí. 12. Äðóãà ãëåäíà òî÷êà íà äåíòèíîâèòå ìàñè.

брой 5, 2012

Ñí. 10. Òàêà ïðåäâèæäàì íà áàçà íà îêëóçàëíàòà êàðòà è íàáëþäåíèÿòà ìè âúðõó ñèìåòðè÷íèÿ è îñòàíàëèòå çäðàâè çúáè äà áúäå ðàçïîëîæåí åìàéëúò.

Ñí. 13. Êðàéíî âúçñòàíîâÿâàíå

9


ÊÎÌÏÎÇÈÒ ÑÐÅÙÓ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Ñí. 14. ßñíî ñè ëè÷è êúäå å èçïîëçâàí ñèëíî òðàíñïàðåíòíèÿ åìàéëîâ Estelite Sigma Quick BW, êîåòî å íàïðàâåíî óìèøëåíî öåë èìèòàöèÿ íà íàòóðàòà íà çúáà.

брой 5, 2012

Ñí. 15. Åòî êðàíèÿ ðåçóëòàò â ñèíõðîí ñ ïðèðîäàòà, çàáåëåæåòå òðàíñïàðåíòíèòå ó÷àñòúöè íà ñúñåäíèòå çúáè.

10

Ñí. 17. Êðàéíèÿò ðåçóëòàò.

Ñí. 16. Ìîåòî ìíåíèå å, ÷å âúçñòàíîâÿâàíåòî íà çúáèòå òðÿáâà äà ñúîòâåòñòâà ñ âúçðàñòòà íà ïàöèåíòà. Êîãàòî ñúñåäíèòå çúáè ñà èçòðèòè, êîåòî å íîðìàëíî ñëåä 62 ãîäèøíà óïîòðåáà , òðÿáâà äà èìèòèðàìå ñúùîòî. Ñúñ ñúâðåìåííèòå ìàòåðèàëè ìîæåì äà ãî ïîñòèãíåì, èçïîðçâàéêè ïðîñòè è ïðåäñêàçóåìè òåõíèêè. Ïî÷òè ñúùèÿ åôåêò ùåøå äà ñå ïîëó÷è ñ èçïîëçâàíåòî ñàìî íà åäèí öâÿò, íàïðèìeð Estelite Sigma Quick ÀÎ3, íî ñ ïðèëîæåíàòà òåõíèêà èìàìå âúçìîæíîñò äà ïðèäàäåì äúëáî÷èíà íà âúçñòàíîâÿâàíåòî. Íà âòîðèÿ åòàï îò âúçñòàíîâÿâàíåòî, ñëåä êàòî èçïîëçâàõ öÿëàòà íàëè÷íà àíàòîìèÿ íà çúáà è òîé ìè áåøå â ïîìîù, ïðåìàõíàõ ñ êðúãúë äèàìàíòåí ïèëèòåë îòñëàáåíèÿ è íà÷óïåí àïðîêñèìàëåí âàë. Îôîðìèõ êàâèòåòíàòà ôîðìà äî äúíîòî íà àïðîêñèìàëíàòà ïîâúðõíîñò è ïîä âèçóàëåí ìèêðîñêîïñêè êîíòðîë ñ óâåëè÷åíèå 10õ åöíàõ ãèíãèâàëíàòà îñíîâà, ïðîìèõ, íàíåñîõ áîíä Bond Force è çàâúðøèõ âúçñòàíîâÿâàíåòî ñ ïîìîùà íà Estelite Sigma Quick A3 â åäèí ìàëúê ó÷àñòúê, çàñÿãàù àïðîêñèìàëíèÿ ìåäèàëåí âàë.


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

Предсказуемост и опростяване на

идеалната естетика Ä-ð Ðîáúðò Õîëò è ä-ð Áîá Âîãúë

Ä-ð Ðîáúðò Ë. Õîëò, DMD/Ph.D. DMD è Ph.D. ïî ìèêðîáèîëîãèÿ, ñïåöèàëèçàöèÿ ïî ïàðîäîíòîëîãèÿ. Ïðàêòèêóâà â Óåñò Ïàëì Áèé÷ è Áîêà Ðåéòúí, Ôëîðèäà, ÑÀÙ (çàåäíî ñ ä-ð Ìàðâèí Ðîçåíáúðã)  Áèâø ïðåçèäåíò è ñú-ïðåäñåäàòåë íà ïàðîäîíòîëîãî-ïðîòåòè÷íàòà ñåêöèÿ è íà èìïëàíòîëîãè÷íàòà ñåêöèÿ íà Êëèíèêàòà Atlantic Coast Dental Research  Ïðåïîäàâàòåë â Êîëåæà ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà íà Nova Southeastern University âúâ Ôîðò Ëîäúðäåéë (Ôëîðèäà) è ÷ëåí íà Åâðîïåéñêàòà Äåíòàëíà Àêàäåìèÿ â Ìþíõåí, Ãåðìàíèÿ  Ó÷àñòíèê â Leadership Council íà Äåíòàëíèÿ ôàêóëòåò íà UAB è êîíñóëòàíò â èìïëàíòîëîãè÷íàòà èíäóñòðèÿ  Áîãàò îïèò è ïîçíàíèÿ â ïðîòåòè÷íî-ïàðîäîíòîëîãè÷íèÿ ìåíèäæìúíò íà ïàöèåíòè ñ êîìïëåêñíè ïðîáëåìè  Àâòîð íà íàó÷íè òåêñòîâå è ëåêòîð ïî õèðóðãè÷íè òåõíèêè â ïàðîäîíòîëîãèÿòà â ÑÀÙ è Åâðîïà

брой 5, 2012

Ä-ð Ðîáúðò Âîãúë  Ïðàêòèêóâà èìïëàíòîëîãè÷íà ïðîòåòèêà è ðåêîíñòðóêòèâíà ñòîìàòîëîãèÿ â Ïàëì Áèé÷ Ãàðäúíñ, Ôëîðèäà/ÑÀÙ  Ïðîâåæäà êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ è ðàçðàáîòêè íà íÿêîëêî ïðîòåòè÷íè êîìïîíåíòà è òåõíèêè, êîèòî ñå ïðèëàãàò â ìîìåíòà â îáëàñòòà íà èìïëàíòîëîãèÿòà  Ìåæäóíàðîäåí ëåêòîð ïî èìïëàíòîëîãèÿ, êàòî ôîêóñèðà âíèìàíèåòî ñè âúðõó îïðîñòÿâàíå, óâåðåíîñò è ïðåäñêàçóåìîñò íà èìïëàíòîëîãè÷íàòà ïðîòåòèêà ÷ðåç èäåàëíî ëå÷åáíî ïëàíèðàíå è âçàèìîäåéñòâèÿ â åêèï  Ïóáëèêóâà íàó÷íè ñòàòèè ïî èìïëàíòîëîãèÿ  ×ëåí íà International team for Implantology (ITI)

11


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

Ïðåäè ëå÷åíèåòî: åêñòðàêöèÿ è ïîäãîòîâêà íà ó÷àñòúêà Ïðè ïúðâîòî ïîñåùåíèå ïàöèåíòúò äîéäå ñúñ çúáíà áîëêà è ñ âñè÷êè êëèíè÷íè áåëåçè çà ôðàêòóðèðàí çúá (Ôèã. 1). Äâå ñåäìèöè ñëåä ïúðâîòî ïîñåùåíèå, åêñïëîðàòîðíàòà õèðóðãèÿ ïîòâúðäè âåðòèêàëíà ôðàêòóðà íà êàíèíà îò âåñòèáóëàðíî ñúñ ñúùåñòâåíà çàãóáà íà âåñòèáóëàðíà êîñò. Çúáúò áå åêñòðàõèðàí (Ôèã. 2) è áÿõà ïðåäïðèåòè ïðîöåäóðè çà ïîäãîòîâêà íà ó÷àñòúêà.  ó÷àñòúêà áå ïðèñàäåíà àâòîãåííà êîñò îò ìàêñèëàðíèÿ ëÿâ òóáåð, ïîêðèòà ñ åïèòåëèàëíà/ñúäåíèíèòåëíîòúêàííà ïðèñàäêà îò íåáöåòî è íà ñíåìàåìàòà ïðîòåçà áå îôîðìåíî îâàëíî ìîñòîâî òÿëî, çà äà ñå ïðèäàäå âèä íà àëâåîà ïðè áúäåùîòî îçäðàâÿâàíå íà ãèíãèâàòà.

3a

3b

Ïîñòàâÿíå íà èìïëàíò (òðè ìåñåöà ñëåä åêñòðàêöèÿòà)

брой 5, 2012

1

2

12

Çà îçäðàâÿâàíå ñëåä åêñòðàêöèÿòà è ñëåä ïîäãîòâèòåëíèòå ïðîöåäóðè áÿõà îòäåëåíè 3 ìåñåöà. Êëèíè÷íèÿò îãëåä ïîêàçà îòëè÷íî îçäðàâÿâàíå (Ôèã. 3à, b). Ñúùî òàêà, òîé ïîêàçà îòëè÷åí êîíòóð íà ãðåáåíà. Ðåíòãåíîãðàôèÿòà ïîêàçà îòëè÷íà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ è ïëàíèðàíàòà ïîçèöèÿ íà èìïëàíòà ïî âðåìå íà õèðóðãè÷íàòà ïîäãîòîâêà íà èìïëàíòàòíàòà ëîæà (Ôèã. 4). Îòêúì âåñòèáóëàðíî èìïëàíòúò áå ïîñòàâåí íà íèâîòî íà ãðåáåíà, êîåòî äîâåäå äî ñóáêðåñòàëíîòî ìó ïîçèöèîíèðàíå â àïðîêñèìàëíèòå ó÷àñòúöè (Ôèã. 5). Ñëåä ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòà áå ôèêñèðàí îçäðàâèòåëåí àáúòìàí Straumann çà Bone Låvel èìïëàíò (âèñî÷èíà 2 ìì). Íàïðàâåíàòà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä òîâà ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîêàçâà ïðàâèëíî îðèåíòèðàíå íà èìïëàíòà ïî îòíîøåíèå íà êîñòíèÿ ãðåáåí (Ôèã. 6).


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

Ñèòóàöèÿ 6 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòà Ðåíòãåíîãðàôèÿòà ïîêàçâà ïðàâèëíî îðèåíòèðàíå ñïðÿìî ñúñåäíèòå çúáè è îòëè÷íî çàäúðæàíå íà íèâîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí (Ôèã. 7). Ìåêèòå òúêàíè èçãëåæäàò çäðàâè è ñòàáèëíè (Ôèã. 8).

4

5

7

брой 5, 2012

8

6

13


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

Âðåìåííà êîíñòðóêöèÿ (6 ñåäìèöè ñëåä èìïëàíòèðàíåòî) Øåñò ñåäìèöè ñëåä èìïëàíòèðàíåòî çàïî÷íà ïðîöåñà çà ïîñòàâÿíå íà âðåìåííàòà êîíñòðóêöèÿ. Öåëèòå íà òîçè ïðîöåñ ñà äà êîíòóðèðàò ìåêèòå òúêàíè îêîëî èìïëàíòà, çà äà ñå ïîñòèãíå îïòèìàëåí åñòåòè÷åí ðåçóëòàò. Ïîêðèâàùèÿò âèíò áå îòñòðàíåí è ïîä íåãî ñå ðàçêðèõà çäðàâè è ñòàáèëíè ìåêè òúêàíè (Ôèã. 9).

9

брой 5, 2012

Òúé êàòî ïî âðåìåòî íà ëå÷åíèå íà òîçè ïàöèåíò âðåìåííèòå àáúòìàíè íå áÿõà íàëè÷íè, áå èçáðàí àáúòìàí Straumann Anatomic (àíãóëèðàí íà 15 ãðàäóñà, ñ ãèíãèâàëíà âèñî÷èíà îò 2 ìì) , êîéòî äà èãðàå ðîëÿòà íà âðåìåíåí àáúòìàí (Ôèã. 10). Àíàòîìè÷íèÿò àáúòìàí òðÿáâàøå äà áúäå ìîäèôèöèðàí èçâúí óñòàòà, çà äà ñå ñíèæè ðúáà ñ 1ìì îò âåñòèáóëàðíî è çà äà ñå ñêúñè è êîíòóðèðà âåñòèáóëàðíàòà ïîâúðõíîñò, òàêà ÷å äà ñå ïîñòèãíå èäåàëåí ïðåõîäåí ïðîôèë ñ ëèíèÿ íà öèìåíòèðàíå 1 ìì ñóáãóíãèâàëíî (Ôèã. 11, 12).

10

14

11

12 Ïîäãîòâåíèÿò âðåìåíåí àáúòìàí áå ïîñòàâåí ñ 35 Ncm ñ íàëè÷íèòå èíñòðóìåíòè çà ñèñòåìàòà çà äåíòàëíè èìïëàíòè Straumann. Äîñòúïúò äî âèíòà áå çàïå÷àòàí, çà äà ñå ãàðàíòèðà, ÷å íÿìà äà ñå óâðåäè ãëàâàòà ìó. Îò ôàáðè÷íà ïîëèêàðáîíàòíà êîðîíà ÷ðåç ðåáàçàöèÿ ñ ïëàñòìàñà áå èçðàáîòåíà âðåìåííà êîðîíà è òÿ áå öèìåíòèðàíà ñ âðåìåíåí öèìåíò. Çàáåëåæêà: ãèíãèâàëíàòà ëèíèÿ íà öèìåíòèðàíå å 1 ìì ïîä âåíåöà îò âåñòèáóëàðíî, íà 1,5 ìì àïðîêñèìàëíî è å ñóïðàãèãèâàëíî îò êúì íåáöåòî (Ôèã. 13). Ðåíòãåíîãðàôèÿòà ïîêàçâà âðåìåííèÿò àáúòìàí è âðåìåííàòà êîðîíà (Ôèã. 14).


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

13

15

16

14

Ñíåìàíå íà îòïå÷àòúê (9 äíè ñëåä ïîñòàâÿíå íà âðåìåííàòà êîðîíà ) è ëàáîðàòîðíà ïðîöåäóðà

брой 5, 2012

Äåâåò äíè ñëåä ïîñòàâÿíå íà âðåìåííàòà êîðîíà “âîäåíîòî” êîíäèöèîíèðàíå íà òúêàíèòå äîâåäå äî îòëè÷åí ðåçóëòàò. Ó÷àñòúêúò å ãîòîâ çà îòïå÷àòúê (Ôèã. 15). Âðåìåííîòî âúçñòàíîâÿâàíå è êîðîíàòà ñå îòñòðàíÿâàò, íî ùå áúäàò âúðíàòè íà ìÿñòî çà äà ïðîäúëæè êîíäèöèîíèðàíåòî íà ìåêèòå òúêàíè äî ïîñòàâÿíåòî íà ãîòîâàòà êîðîíà. Âúðõó èìïëàíòà ñå ïîñòàâÿ êåïå çà

îòâîðåíà îòïå÷àòú÷íà òåõíèêà è òî ñå çàòÿãà ðú÷íî ñ SCS îòâåðêàòà íà Straumann (Ôèã. 16) Îòïå÷àòú÷íàòà ëúæèöà ñå àæóñòèðà òàêà, ÷å ãëàâàòà íà âèíòà, êîÿòî å ÷àñò îò îòïå÷àòú÷íèÿ ùèôò, äà å ëåñíî äîñòúïíà çà îòâåðêàòà ñëåä âòâúðäÿâàíå íà îòïå÷àòú÷íèÿ ìàòåðèàë.  ëàáîðàòîðèÿòà êúì îòïå÷àòú÷íèÿ ùèôò Straumann ñå çàêà÷à àíàëîã íà èìïëàíòà è ñå îòëèâà ìîäåë îò ãèïñ ñ ãèíãèâàëíà ìàñêà, â êîéòî îñòàâà âêëþ÷åí àíàëîãà. Ìàõàíåòî íà ãèíãèâàëíàòà ìàñêà ïîêàçâà ïîäõîäÿùà äúëáî÷èíà íà ðàìîòî íà èìïëàíòà, ñúîòâåòñòâàùà íà ïëàíèðàíèÿ ãèíãèâàëåí ðúá íà êîðîíàòà (Ôèã. 17). Îêîí÷àòåëíèÿò àáúòìàí (Straumann RC Anatomic Abutment, àíãóëèðàí íà 15 ãðàäóñà, ñ ãèíãèâàëíà âèñî÷èíà îò 2 ìì) áå èçáðàí è ïîäãîòâåí â ëàáî-

17

15


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

ðàòîðèÿòà. Îò âåñòèáóëàðíî ãèíãèâàëíèÿò ðúá å ïðåïàðèíà íà 2 ìì ïîä òúêàíèòå, à àáúòìàíúò å ðåäóöèðàí îò âåñòèáóëàðíî, çà äà èìà äîñòàòú÷íî ìÿñòî çà ïîðöåëàíà áåç äà ñå êîìïðîìåòèðà çäðàâèíàòà íà àáúòìàíà èëè âðúçêàòà (Ôèã. 18). Ôèãóðè 19 äî 21 ïîêàçâàò îêîí÷àòåëíèÿò àáúòìàí è ãîòîâàòà ïîðöåëàíîâà êîðîíà ñ öèðêîíèåâî êåïå.

22

18 23

Ïîñòàâÿíå íà îêîí÷àòåëíîòî âúçñàòîâÿâàíå (14 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòà)

19

брой 5, 2012

20

14 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòà ïàöèåíòúò å ïîâèêàí çà ïîñòàâÿíå íà îêîí÷àòåëíèÿ àáúòìàí è êîðîíà. Ñëåä îòñòðàíÿâàíå íà âðåìåííàòà êîðîíà ñå âèæäàò îïòèìàëíî êîíòóðèðàíè ìåêè òúêàíè, ïîëó÷åíè áëàãîäàðåíèå íà ïðîöåñà íà òúêàííî êîíäèöèîíèðàíå, îòíåë 4 ñåäìèöè (Ôèã. 22,23). Ïîñòàâÿ ñå îêîí÷àòåëíèÿò àáúòìàí, ñúãëàñíî ñòàíäàðòíèÿ Straumann ïðîòîêîë ñ òîðê îò 35 Ncm. Äîñòúïúò äî âèíòà íà àáúòìàíà ñå çàïå÷àòâà è êîðîíàòà ñå öèìåíòèðà (Ôèã. 24, 25). Ðåíòãåíîãðàôèÿòà, íàïðàâåíà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä öèìåíòèðàíåòî, ïîêàçâà ñòàáèëíà âèñî÷èíà íà êîñòòà è ïðàâèëíî íàïàñâàíå íà êîíñòðóêöèÿòà (Ôèã. 26).

21

16

24


ÈÄÅÀËÍÀÒÀ ÅÑÒÅÒÈÊÀ

27 25

28

26

Êëèíè÷íà ñèòóàöèÿ 5 ñåäìèöè ñëåä îêîí÷àòåëíîòî âúçñòàíîâÿâàíå 29 1Íàëîæè ñå èçïîëçâàíåòî íà àëòåðíàòèâåí àáúòìàí, òúé êàòî ñëó÷àÿò å ëåêóâàí ïðåäè ñúçäàâàíåòî íà ïúëíàòà ãàìà Straumann Bone Level Implant ïðåç îêòîìâðè 2007 ã.

брой 5, 2012

5 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíå íà îêîí÷àòåëíèÿ àáúòìàí è êîðîíà íà êëèíè÷íèòå ñíèìêè ñå âèæäàò çäðàâè ñòàáèëíè ìåêè òúêàíè (Ôèã. 27, 28). 6 ñåäìèöè ñëåä ïîñòàâÿíå íà êîðîíàòà ðåíòãåíîãðàôèÿòà ïîêàçâà îòëè÷íî çàïàçâàíå íà àëâåîëàðíàòà êîñò è íà ïðåõîäíàòà çîíà êîñò/èìïëàíò (Ôèã. 29).

17


ÊÎÌÏÎÇÈÒÍÈ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÈß

Затваряне на диастеми с

композитни възстановявания

директни

Ä-ð Ìàðêî Âåíåöèàíè

Ïàöèåíòêà îò æåíñêè ïîë íà 67 ãîäèíè ñå ÿâè ñ ãîëÿìà äèàñòåìà íà ãîðíèòå ïðåäíè çúáè (ôèã. 1). Âèäèìà áå è çàãóáàòà íà ïàðîäîíòàëíè òúêàíè, ðåçóëòàò îò ïàðîäîíòàëíî çàáîëÿâàíå, êîåòî å áèëî ëåêóâàíî è ñòàáèëèçèðàíî. Äèàñòåìèòå ñà âèäíè äîðè ïðè ñïîêîéíà óñòíà, íî íàé-âå÷å â äèíàìè÷íèòå ôàçè íà óñìèâêàòà (ôèã. 2). Êúì ìîìåíòà, ïàöèåíòêàòà èìà äîáúð ïëàê-êîíòðîë, ìîòèâèðàíà å è èñêà äà ñè ïîäîáðè äåíòàëíàòà ñè åñòåòèêà. Áåøå º ïðåäëîæåíî åäíî êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå ñ äèðåêòíè àäõåçèâíè êîìïîçèòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ.

брой 5, 2012

Ôèã.1. Øèðîêè äèàñòåìè â îáëàñòà íà ãîðíèÿ ôðîíòàëåí ñåãìåíò

18

Ôèã.2. Äèàñòåìè íà ïðåäíèòå çúáè äîáðå âèäèìè â äèíàìè÷íàòà ôàçà íà óñìèâêàòà

Ôèã.3. Power bleaching â êëèíè÷íè óñëîâèÿ


ÊÎÌÏÎÇÈÒÍÈ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÈß

÷åí ìîäåëàæ, ñúâìåñòíî ñúñ çúáîòåõíèê, ïðè êîåòî ñå îïðåäåëèõà íîâèòå ôîðìè íà çúáèòå è ñå èçðàáîòè â ëàáîðàòîðèÿòà, ñèëèêîíîâ êëþ÷. Ìåæäóâðåìåííî, â êëèíè÷íè óñëîâèÿ ñå ïîäáðà òèïà ìàòåðèàë çà âúçñòàíîâÿâàíå (Åstelite Sigma Quick), ÷ðåç äèðåêòíî íàíàñÿíå íà êîìïîçèòà âúðõó çúáèòå áåç àäõåçèâ (ôèã. 4-5). Ñëåä èçîëèðàíå íà ïîëåòî ñ êîôåðäàì ñå ïðèñòúïâà êúì ùàäÿùî ïðåïàðèðàíå íà çúáíèòå ïîâúðõíîñòè: èçâúðøâà ñå ïî÷èñòâàíå íà ïîâúðõíîñòèòå ñ àáðàçèâíà ïàñòà è õëîðõåêñèäèí (ôèã.9) è âúçäóøíî-àáðàçèâíî ïîëè-

Ôèã.4-5. Èçáîð íà âúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë Estelite Sigma Quick ÷ðåç äèðåêòíî íàíàñÿíå íà êîìïîçèò (áåç àäõåçèâ) âúðõó çúáèòå Ïðåäè äà ñå ïðèñòúïè êúì âúçñòàíîâÿâàíåòî, ñå èçâúðøè èçáåëâàíå íà çúáèòå ïî ìåòîäà “Power bleaching” â êëèíè÷íè óñëîâèÿ (ôèã. 3). Ïàöèåíòêàòà íå ïðèå äîìàøíî èçáåëâàíå, êîåòî íàé-âåðîÿòíî áè äàëî ïîäîáúð è ïî-ñòàáèëåí âúâ âðåìåòî ðåçóëòàò. Ïðèëîæåíèåòî íà âúçñòàíîâèòåëíè êîìïîçèòíè àäõåçèâíè ìàòåðèàëè òðÿáâà äà áúäå íå ïî-ìàëêî îò äâå ñåäìèöè ñëåä èçáåëâàíåòî, çà äà îòìèíå èíõèáèðàùèÿ åôåêò íà êèñëîðîäà âúðõó ñèëàòà íà àäõåçèâíî ñâúðçâàíå.  õîäà íà ïðåäâàðèòåëíîòî èçñëåäâàíåòî íà ñëó÷àÿ ñå èçâúðøè àíàëèòè÷åí âîñú-

Ôèã. 9. Ïî÷èñòâàíå íà çúáèòå ñ ïåìçà è õëîðõåêñèäèí

Ôèã.10. Ïî÷èñòâàíå íà çúáèòå ñ àáðàçèâåí äèñê

брой 4, 5, 2012

Ôèã. 6-7-8. Ôðîíòàëíèòå çúáè ñ øèðîêè äèàñòåìè ìåæäó öåíòðàëíèòå èíöèçèâè è ìåæäó ëàòåðàëà è ëåâèÿ êàíèí

19


ÊÎÌÏÎÇÈÒÍÈ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÈß

ðàíå ñ ãëèöèí (ôèã.11). Ïîâúðõíîñòèòå ñå “ðåàêòèâèðàò” ÷ðåç ìèíàâàíå ñ àáðàçèâíè äèñêîâå (ôèã.10) è ôèíè äèàìàíòåíè ôðåçè (ôèã.12). Ïî òîçè íà÷èí îòñòðàíÿâàíåòî íà çäðàâà òúêàí å ïî÷òè íèùîæíî. Ïðèñòúïâà ñå êúì àäõåçèâåí ïðîòîêîë èçïîëçâàéêè àäõåçèâ etch-and-rinse â òðè ñòúïêè (Optibond fl kerr), êîéòî âêëþ÷âà åöâàíå ñ îðòîôîñôîðíà êèñåëèíà (37%-Ultraetch, Ultradent). Ñëåäâà ôîòîïîëèìåðèçèðàù ïðàéìåð è áîíä (ôèã.13). Ôèã.14. Òâúðä ëàáîðàòîðåí ñèëèêîíîâ êëþ÷

брой 5, 2012

Âúðõó ñèëèêîíîâèÿ êëþ÷, ïðåäâàðèòåëíî ñíåò â ëàáîðàòîðèÿòà îò âîñú÷íèÿ ìîäåëàæ, äåëèêàòíî, ñ îñòðà ñîíäà, ñå î÷åðòàâàò íîâèòå êîíòóðè íà âúçñòàíîâÿâàíåòî (ôèã.14). Äèðåêòíî â êëþ÷à ñå íàíàñÿò ïúðâèòå ïîðöèè êîìïîçèò, êîèòî ïî òîçè íà÷èí îôîðìÿò ïúðâèÿ ïàëàòèíàëåí ñëîé (ôèã.15). Çàâúðøâà ñå ðåêîíñòðóêöèÿòà íà àïðîêñèìàëíàòà ÷àñò ñ ïîñëåäâàùè ñëîåâå êîìïîçèò è ñ ïî-

20

Ôèã.11-12. Ðåàêòèâèðàíå íà ïîâúðõíîñòèòå ñ âúçäóøíà àáðàçèÿ ñ ãëèöèí è óëòðà ôèíè äèàìàíòåíè áîðåðè

Ôèã.15. Ïîñëîéíî íàíàñÿíå íà êîìïîçèòíèòå ìàñè â ñúîòâåòñòâèå ñ ïàëàòèíàëíàòà ïîâúðõíîñò, âîäåíî îò ñèëèêîíîâèÿ êëþ÷

Ôèã.13. Åöâàíå ñ 37% îðòîôîñôîðíà êèñåëèíà íà åìàéëî-äåíòèíîâèòå ïîâúðõíîñòè

Ôèã.16. Ïîñëîéíî íàíàñÿíå íà àïðîêñèìàëíèòå ìàñè ñ ïîìîùòà íà àöåòàòíè ñåêöèîííè, ïðîçðà÷íè ìàòðèöè è äúðâåíî êëèí÷å


ÊÎÌÏÎÇÈÒÍÈ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂßÂÀÍÈß

ìîùòà íà ïðîçðà÷íè ïðåôîðìèðàíè ñåêöèîííè ìàòðèöè, çàêðåïåíè ñ äúðâåíî êëèí÷å (ôèã.16). Èçïîëçâàò ñå ìàñè Estelite Sigma Quick A3 â øèå÷íàòà 1/3 è öâÿò À2 â ñðåäíàòà è èíöèçàëíà 1/3 çà ðåçöèòå. Çà êàíèíèòå ñå èçïîëçâàò À4 è À3. Ñ ïîñëîéíî íàíàñÿíå íà êîìïîçèò (À2 è À1) ñå âúçñòàíîâÿâà è ðåæåùèÿ ðúá íà çúá 11, êîéòî å áèë ÷àñòè÷íî ôðàêòóðèðàí. Ïðèñòúïâà ñå êúì ôèíèðíàòà ôàçà ñ ôèíè äèàìàíòåíè ôðåçè è äèàìàíòåíè ïëàñòèíè çà íàêîíå÷íèê ñ âúçâðàòíî-ïîñòúïàòåëíè äâèæåíèÿ. Èçâúðøâà ñå ïîëèðàíå íà ïîâúðõíîñòèòå ñúñ ñèëèêîíîâè ãóìè÷êè çà îáðàòåí íàêîíå÷íèê è ïîëèðàíå çà ôèíàëåí áëÿñúê ñ

ïîäõîäÿùè ïàñòè ÷ðåç ÷åò÷èöè è ôèëöîâå. Ñëåä äâå ñåäìèöè å âèäíà äîáðàòà ìîðôîôóíêöèîíàëíà èíòåãðàöèÿ, êàêòî è äîáðàòà åñòåòèêà, ïîñòèãíàòà â öåëèÿ ôðîíòàëåí ó÷àñòúê. Òîé å âúçñòàíîâåí ÷ðåç çàòâàðÿíå íà äèàñòåìèòå, åäíîâðåìåííî ñúçäàâàíå íà ïîäõîäÿùè çúáíè ïðîïîðöèè è âúçñòàíîâÿâàíå íà ðåæåùèÿ ðúá íà çúá 11 (ôèã.17, 18, 19, 20). Íàêðàÿ ñå îöåíÿâà åñòåñòâåíèÿ âèä íà öåíòðàëíèòå ðåçöè (ôèã.21) è îñòàíàëèòå ôðîíòàëíè çúáè, íàìèðàùè ñå â åñòåòè÷íàòà çîíà, êàêòî è öÿëîñòíèÿ èçãëåä íà óñìèâêàòà, ïîñòèãíàò ñ åäèí êîíñåðâàòèâåí è áèîìèìåòè÷åí ïîäõîä.

Ôèã.17-18-19. Êðàåí ðåçóëòàò ñëåä ôèíèðàíå è ïîëèðàíå íà ïîâúðõíîñòèòå. Âèäíî å çàòâàðÿíåòî íà äèàñòåìèòå íà öåíòðàëíèòå ðåçöè ìåæäó öåíòðàëíèÿò ðåçåö è ëàòåðàëà, êàêòî è ìåæäó ëàòåðàëíèòå ðåçöè è êàíèíèòå. Çúá 11 å ñ âúçñòàíîâåí ðåæåù ðúá.

Ôèã. 20. Ôðîíòàëåí èçãëåä äâå ñåäìèöè ñëåä âúçñòàíîâÿâàíåòî Ïðåäè

брой 5, 2012

Ôèã. 21. Äåòàéë íà öåíòðàëíèòå ðåçöè, êîéòî ïîòâúðæäàâà äîáðàòà èíòåãðàöèÿ è åñòåñòâåí âèä íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà

Ñëåä

21


ÑÓÁÏÅÐÈÎÑÒÀËÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Приложение на

субпериосталните имплантати при случаи на недостатъчен обем на наличната кост Ñòåôàí Ïååâ, Íèêîëàé Ïîïîâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

брой 5, 2012

Åäèí îò íàé-ïðîòèâîðå÷èâèòå âúïðîñè â ñúâðåìåííàòà èìïëàíòîëîãèÿ, áåçñïîðíî å ïðèëîæåíèåòî íà ñóáïåðèîñòàëíè èìïëàíòàòè ïðè ëå÷åíèå íà òîòàëíî è ÷àñòè÷íî îáåççúáÿâàíå. Ñúâðåìåííèòå âèíòîâè èìïëàíòàòè äåìîíñòðèðàò èçêëþ÷èòåëíî âèñîêà óñïåâàåìîñò è ïðåæèâÿåìîñò íàðåä ñúñ äîáðà ìåêîòúêàííà è êîñòíà ñòàáèëíîñò â ïåðèèìïëàíòàòíèòå ó÷àñòúöè. Òîâà ãè ïðåâðúùà â îñíîâíà àëòåðíàòèâà çà ëå÷åíèå íà çúáíàòà çàãóáà . Ðàçáèðà ñå, ëå÷åíèåòî ñ èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòè íåìèíóåìî ïîñòàâÿ èçèñêâàíåòî çà íàëè÷èå íà äîñòàòú÷åí îáåì îò êîñò â ñúîòâåòíèÿ ó÷àñòúê. È òúé êàòî òîâà óñëîâèå íå âèíàãè å íà ëèöå, äíåñ ñà ðàçðàáîòåíè ãîëÿì áðîé ìåòîäè çà àóãìåíòàöèÿ íà íàëè÷íàòà êîñò, ÷èÿòî ñíîâíà çàäà÷à å ïîäãîòîâêà çà èíòðàîñàëíî èìïëàíòèðàíå. Ñëîæíîñòòà, èíâàçèâíîñòòà è âèñîêàòà ñòîéíîñò íà àóãìåíòàöèîííèòå ïðîöåäóðè îòíîâî ïîñòàâÿ íà äíåâåí ðåä äèñêóñèÿòà çà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè.

22

Çà ïðúâ ïúò ïàòåíòîâàíè ïðåç 1938ã., ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ñå ïðåäñòàâÿò â ïóáëèêàöèÿ íà Gustav Dahl ïðåç 1943 ã. (1) . Â ÑÀÙ òå áèâàò ïîïóëÿðèçèðàíè ïîøèðîêî îò Goldberg è Gershkoff - 1949 (2).

Îò ïðåäñòàâÿíåòî èì äî ñåãà, ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ñà áèëè ïðåäñòàâåíè â íå ìàëúê áðîé êëèíè÷íè èçñëåäâàíèÿ. Young, Michel & Moore ïðå 1983 ñúîáùàâàò çà 90% óñïåâàåìîñò íà ïåòàòà ãîäèíà ( 3).


ÑÓÁÏÅÐÈÎÑÒÀËÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Ôèã.1 Òîòàëåí ìàíäèáóëàðåí èìïëàíòàò

James è ñúàâò (4) ïðåç 1988 ñúîáùàâàò çà óñïåâàåìîñò îò 98% óñïåâàåìîñò íà ïåòàòà ãîäèíà è 87% óñïåâàåìîñò íà äåñåòàòà ãîäèíà. Ïðåç 1989 ã. Tom Golec ñúîáùàâà çà 99% óñïåâàåìîñò íà ïåòàòà è 96% íà äåñåòàòà ãîäèíà - èçñëåäâàíå íàïðàâåíî âúðõó

брой 5, 2012

Ôèã.2 Ñåãìåíòíè ñóáïåðèîñòàëíè èìïëàíòàòè.

íàä 200 ñëó÷àÿ (5). Ïðåç 1996 ã - Bodine è ñúàâò. ñúîáùàâàò çà 95% óñïåâàåìîñò íà ïåòàòà ãîäèíà, 76% íà äåñåòàòà è 50% íà äâàéñòàòà ãîäèíà, êàòî 5 èìïëàíòàòà îò ïðîñëåäÿâàíèòå ñà ïðåæèâåëè íàä 30 ãîäèíè. Ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè áèâàò òîòàëíè - ôèã. 1 , ñåãìåíòíè- ôèã.2 è ìóëòèïîäíè - íÿêîëêî (îáèêíîâåíî 3) ñåãìåíòíè, îáåäèíåíè ñ ïîìîùòà íà òðàâåðñà â ìîíîëèòíà ñóïðàñòðóêòóðà. Îñíîâíèòå åëåìåíòè â äèçàéíà íà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ñà: 1. Îïîðíà ÷àñò êîÿòî ïðèëÿãà ïëúòíî êúì ïîâúðõíîñòòà íà êîñòòà è ñå ðàçïîëàãà ìåæäó íåÿ è ïåðèîñòà. 2. Òðàíñãèíãèâàëíà ÷àñò - ñâðçâàùà îïîðíàòà ÷àñò ñ ïúí÷åòî. 3. Ïúí÷å çà êîåòî ñòàâà ôèêñèðàíåòî íà íåñíåìàåìàòà êîíñòðóêöèÿ.  Çàâèñèìîñò îò ãîëåìèíàòà íà ïðîòåçíîòî ïîëå, áðîÿò íà ïîñëåäíèòå äâà åëåìåíòà ìîæå äà å ðàçëè÷åí. Êëàñè÷åñêàòà òåõíîëîãèÿ çà èçðàáîòâàíå íà ñóáïåðèîñòàëíè èìïëàíòàòè èçèñêâà äâà õèðóðãè÷íè åòàïà - çà ñâàëÿíå íà îòïå÷àòúê îò êîñòòà è çà ïîñòàâÿíå íà èíäèâèäóàëíî èçðàáîòåíèÿ èìïëàíòàò. Ïðîòîêîëúò çà ðàáîòà ïðè ïúðâè õèðóðãè÷åí åòàï âêëþ÷âà: 1. Ïîòãîòîâêà íà êîñòòà çà îòïå÷àòúê - ðàçðåç - îòïðåïàðèðàíå íà ïúëíîñëîéíî ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî - ïðåïàðèðàíå íà æëåáîâå èëè âäëúáíàòèíè - õåìîñòàçà 2. Îòïå÷àòúê 3. Çàøèâàíå íà ëàìáîòî Îòïðåïàðèðà ñå ïúëíîñëîéíî ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî, êàòî ñå îòïðåïàðèðàò è ñðàñòâàíèÿòà è ôèáðîçíèòå âðúçêè. Ïðè íåîáõîäèìîñò ñå ïðåïàðèðàò ñ êðúãúë áîðåð ïîä îõëàæäàíå ñ ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð æëåáîâå â êîèòî çàëÿãàò òðàíñêðåñòàëíèòå ÷àñòè íà èìïëàíòàòà, êàêòî è âäëúáíàòèíè, êîèòî áèõà ïîäïîìîãíàëè ïîçèöèîíèðàíèòî íà èìïëàíòàòà âúâ âòîðè õèðóðãè÷åí åòàï. Îòïå÷àòúêúò ñå ñâàëÿ ñëåä äîáðà õåìîñòàçà ñ ïîìîùòà íà ìîíîôàçåí àäèòèâåí ñèëèêîí. Äíåñ íÿêîè ïðîèçâîäèòåëè ïðåäëàãàò ñòåðèëåí îòïå÷àòú÷åí ìàòåðèàë ïðåäíàçíà÷åí ñïåöèàëíî çà òàçè öåë. Îòïå÷àòúêúò ñå ñâàëÿ ñúñ ñïåöèàëíî èçãîò-

23


ÑÓÁÏÅÐÈÎÑÒÀËÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

брой 5, 2012

âåíà ñòåðèëíà èíäèâèäóàëíà ëúæèöà, êîÿòî ñå àæóñòèðà ñëåä îòïðåïàðèðàíå íà ëàìáîòî. Ñëåä ñâàëÿíå íà îòïå÷àòúêà ñå ïî÷èñòâàò åâåíòóàëíè îñòàòúöè îò îòïå÷àòú÷åí ìàòåðèàë â îïåðàòèâíîòî ïîëå. Ïðàâè ñå îáèëíà ïðîìèâêà ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð.Ëàìáîòî ñå ðàïîíèðà è çàøèâà. Íà ïàöèåíòà ñå íàçíà÷àâà ïðîòèâúâúçïàëèòåëíà òåðàïèÿ (7,8). Ñëåä ñâàëÿíå îòïå÷àòúêúò ñå îòëèâà â ëàáîðàòîðèÿòà è ñå äóáëèðà îò îïàêîâú÷íà ìàñà. Ïðåäñòîè ïëàíèðàíåòî íà èìïëàíòàòà, êîèòî ñå èçðàáîòâà ïî òåõíèêàòà íà ìîäåëíîòî ëååíå. Ñïîðåä Î. Ñóðîâ, ïðàêòèêàòà ïîêàçâà, ÷å òîòàëíèÿ ñóáïåðèîñòàëåí èìïëàíòàò, ÷åñòî å ñâúðçàí ñ âúçíèêâàíå íà ïðîâàë, ïîðàäè âèñîêàòà òåõíè÷åñêà ñëîæíîñò íà èçðàáîòâàíåòî ñè. Åòî çàùî ñå ïðåïîðú÷âà, äîðè è òîòàëîîáåççúáåíàòà ÷åþñò äà ñå âúçñòàíîâÿâà ïîñðåäñòâîì íÿêîëêî ñåãìåíòíè èìïëàíòàòè. Âúâ âòîðè õèðóðãè÷åí åòàï ñòàâà ðååëåâàöèÿ íà ëàìáàòà è ïîñòàâÿíå íà ñóáïåðèîñòàëíèÿ èìïëàíòàò. Òîçè åòàï îáèêíî-

Ôèã.3 Òðèèçìåðåí ìîäåë íà äîëíà ÷åëþñò

Äàííèòå ñå èçïîëçâàò çà èçðàáîòâàíå íà ìîäåë íà ñúîòâåòíàòà ÷åëþñò îò îãíåóïîðåí ìàòåðèàë ÷ðåç ò.íàð. 3D ïðèíòèðàíå èëè ñòåðåîëèòîãðàôñêè ìåòîä - ôèã. 4.

24

Ôèã.4 Îãíåóïîðåí ìîäåë íà ñëó÷àÿ îò ôèã.3 (Óëòðàäåíòàë Äèàãíîñòèêñ, Ñîôèÿ)

âåíî îòñòîè íà 2-3 ñåäìèöè îò ïúðâèÿ. Èìïëàíòàòèòå ñå ñòåðèëèçèðàò, îáèêíîâåíî ÷ðåç àâòîêëàâèðàíå. Ïîñòàâÿíå òî èì â êîðåêòíà ïîçèöèÿ å èçêëþ÷èòåëíî âàæíî. Íàëè÷èåòî íà âèäèì ïðîöåï ìåæäó èìïëàíòàòà è êîñòòà å íåäîïóñòèìî. Èìïëàíòàòèòå ñå çàêðåïâàò ñ ïîìîùòà íà ìèêðîâèíòîâå, ïðåç ïëàíèðàíè îòâîðè íà îïðåäåëåíè ìåñòà. Âúçìîæíî å îòñòðàíÿâàíåòî íà âèíòîâåòå ñëåä íÿêîëêî ìåñåöà.Âúâ âòîðè õèðóðãè÷åí åòàï ñòàâà ðååëåâàöèÿ íà ëàìáàòà è ïîñòàâÿíå íà ñóáïåðèîñòàëíèÿ èìïëàíòàò. Òîçè åòàï îáèêíîâåíî îòñòîè íà 2-3 ñåäìèöè îò ïúðâèÿ. Èìïëàíòàòèòå ñå ñòåðèëèçèðàò, îáèêíîâåíî ÷ðåç àâòîêëàâèðàíå. Ïîñòàâÿíå òî èì â êîðåêòíà ïîçèöèÿ å èçêëþ÷èòåëíî âàæíî. Íàëè÷èåòî íà âèäèì ïðîöåï ìåæäó èìïëàíòàòà è êîñòòà å íåäîïóñòèìî. Èìïëàíòàòèòå ñå çàêðåïâàò ñ ïîìîùòà íà ìèêðîâèíòîâå, ïðåç ïëàíèðàíè îòâîðè íà îïðåäåëåíè ìåñòà. Âúçìîæíî å îòñòðàíÿâàíåòî íà âèíòîâåòå ñëåä íÿêîëêî ìåñåöà. Ïðåïîðú÷âà ñå ùèåíèòî äà ñòâà ñ ïîìîùòà íà 4-0 ïñåâäîìîíîôèëàìåíò, êîéòî ñå îòñòðàíÿâà ñåä 10-14 äíè. Äíåñ õèðóðãèÿòà íà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè å åäíîåòàïíà. Èìïëàíòàòèòå ñå èçðàáîòâàò ñ ïîìîùòòà íà ìîäåë èçðàáîòåí âúç îñíîâà íà äàííè îò CBCT èçñëåäâàíå ôèã. 3 . Ñëåä ïðîâåæäàíå íà ñêàíèðàíåòî íà ïàöèåíòà ñ êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô, ñúîòâåòíèÿò ó÷àñòúê ñå ðåêîíñòðóèðà ïðè âèñîêà ðåçîëþöèÿ ( îáèêíîâåíî 0,3-0,1 ìì è ïî-ìàëêî) , êîåòî ñâåæäà îáåìíèòå îòêëîíåíèÿ äî ìèíèìóì. Èíôîðìàöèÿòà ñå ãåíåðèðà â DICOM ôîðìàò.


ÑÓÁÏÅÐÈÎÑÒÀËÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Èìïëàíòàòà ñå ïîëèðà, åëåêòðîïîëèðà, ïî÷èñâà ñå â óëòðàçâóêîâà âàíà è ñå àâòîêëàâèðà. Ïîñòàâÿ ñå ñëåä îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî è çàäúëæèòåëíî ñå ôèêñèðà ñ åäèí èëè ïîâå÷å ìèêðîâèíòîâå, êîèòî îñèãóðÿâàò áåçïðåïÿòñòâåíàòà ìó èíòåãðàöèÿ - ôèã.7 . Ñïîðåä Î.Surovas (9), ïðè êîíñòðóèðàíåòî íà ñóáïåðèîñòàëíè èìïëàíòàòè òðÿáâà äà ñå ñëåäâàò ñëåäíèòå ïðèíöèïè, ïîòâúðäåíè è îò íàøèÿ êëèíè÷åí îïèò: Ôèã.5 Ó÷àñòúêúò, â êîéòî ïðåäñòîè èçðàáîòâàíå íà èìïëàíòàò.

Ìîäåëúò ñå äóáëèðà è èìïëàíòàòà ñå èçðàáîòâà ïî òåõíèêàòà íà ìîäåëíîòî ëååíå.

1. Òîòàëíèòå ñóáïåðèîñòàëíè èìïëàíòàòè òðÿáâà äà áúäàò èçáÿãâàíè, ïîðàäè òåõíè÷åñêà íåâúçìîæíîñò çà îñèãóðÿâàíå íà ìàêñèìàëíà ïðåöèçíîñò 2. Ïðåöèçíîòî ïðèëÿãàíå íà èìïëàíòàòíàòà îïîðíà ÷àñò êúì êîñòòà å îò êëþ÷îâà âàæíîñò çà äúëãîòðàéíîòî ôóíêöèîíèðàíå íà èìïëàíòàòà 3. Îïîðíàòà ÷àñò íà èìïëàíòàòà äà å ïî-ìàëêà èëè ðàâíà íà äåáåëèíàòà íà ìóêîïåðèîñòà â ñúîòâåòíèÿ ó÷àñòúê - ôèã.8 4. Ïîâúðõíîñòòà íà èìïëàíòàòà òðÿáâà äà å äîáðå ïîëèðàíà. 5. Èìïëàíòàòèòå òðÿáâà äà ñå ôèêñèðàò ñ ïîìîùòà íà ìèêðîâèíòîâå.

Ôèã.6 Ñåãìåíòåí ñóáïåðèîñòàëåí èìïëàíòàò

брой 5, 2012

Ôèã.7

Ôèã.8 Ñúîòíîøåíèå ìåæäó äåáåëèíàòà íà ìóêîïåðèîñòàíàòà îáâèâêà (MPL) è äåáåëèíàòà íà îïîðíàòà ÷àñò íà èìïëàíòàòà (SPI) - ïî Surovas O.

25


ÑÓÁÏÅÐÈÎÑÒÀËÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Îñíîâíèÿ íåäîñòàòúê íà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè å ïðèíöèïúò íà òÿõíîòî çàäúðæàíå. Ìàêàð è äà èìà òàêèâà ìåòîäèêè, ïî ïðèíöèï ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàòàòè íå ñå îñòåîèíòåãðèðàò. Òå íå ïðåäîòâðàòÿâàò àôóíêöèîíàëíàòà àòðîôèÿ íà êîñòíèÿ ó÷àñòúê â êîéòî ñà ïîñòàâåíè.  ñëåäñòâèå íà òîâà ñëåä ðàçëè÷åí ïåðèîä îò âðåìå ( 5 - 30 ãîäèíè) ÷àñòè îò îïîðíàòà

÷àñò íà èìïëàíòàòèòå ñå îòêðèâàò. Îñíîâíîòî óñëîæíåíèå ïðè ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ñà âúçïàëèòåëíèòå ïðîöåñè, êîèòî íå ñà òðóäíî ëå÷èìè íî ñà ñúïúòñòâàíè îòïðîãðåñèðàùà ðåçîðáöèÿ íà êîñòòà îêîëî èìïëàíòàòà. ×åñòî ðåöèäèâèðàùèòå âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè îêîëî ñóáïåðèîñòàëåí èìïëàíòàò ñà èíäèêàöèÿ çà íåãîâîòî îòñòðàíÿâàíå.

Àâòîðèòå, ïîñâåùàâàò òàçè ñòàòèÿ íà ïàìåòòà íà ñâîÿ êîëåãà è ïðèÿòåë Olegas Surovas. “Subperiosteal implastructure is the peak of the mastery of implantology because each time an individual construction of the implant and the prosthesis is created.” Olegas Surovas (1949-2011)

Áèáëèîãðàôèÿ: 1. Dahl, G. (1943) Om mo¨ jligheten fo¨ r inplantation i ka¨ken av metallskelett som bas eller retention fo¨ r fasta eller avtagbaraproteser. Odontologisk Tidskrift 51: 440-449. 2. Goldberg, N.I. & Gershkoff, A. (1949) The implant lower denture. Dental Digest 55: 490-495. 3. Young, L., Michel, J.D. & Moore, D.J. (1983) A twenty-yearevaluation of subperiosteal implants. Journal of Prosthetic Dentistry 49: 690-694. 4. James, R.A., Lozada, J.L., Truitt, P.H., Foust, B.E. & Jovanovic, S.A. (1988) Subperiosteal implants. Journal of the CaliforniaDental Association 16: 10-14. 5. Golec, T.S. (1989) The mandibular full subperiosteal implant - A ten-year review of 202 cases. Journal of Oral Implantology15: 179-185. 6. Bodine, R.L., Yanase, R.T. & Bodine, A. (1996) Forty years of experience with subperiosteal implant dentures in 41 edentulous patients. Journal of Prosthetic Dentistry 75: 33-44. 7. Ïîïîâ Í., Ïååâ Ñò., Éîðäàíîâ Á., Àáàäæèåâ Ì., Éîí÷åâà Èë. - Çúáîïðîòåçíà èìïëàíòàëîãèÿ . Ñîôèÿ 2012 329-331 8. Ïîïîâ Í. Çúáîïðîòåçíà èìïëàíòîëîãèÿ (Êúì ñîìàòîëîãèÿòà íà XXI âåê) 1999, 190-201

брой 5, 2012

9. Surovas O., Basics of the construction of subperiosteal implants (SPI). Novosti v stomatologii , 2011

26

Çà àâòîðèòå: Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - êàòåäðà “Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË” - ÔÄÌ-Ïëîâäèâ Àêàä. Ïðîô. Ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ, ä.ì., ä.ì.í. - Áúëãàðñêà àêàäåìèÿ íà íàóêèòå Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà


ÈÍÒÐÀÎÑÀËÍÈ ÎÑÒÅÎÈÍÒÅÃÐÈÐÓÅÌÈ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Десетгодишно ретроспективно изследване върху успеваемостта на

интраосални остеоинтегрируеми имплантати Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Ñ íàòðóïâàíåòî íà îïèò è äàííè â îáëàñòòà íà èìïëàíòîëîãèÿòà, êðèòåðèèòå çà óñïåõúò íà åäèí èìïëàíòàò è óñïåâàåìîñòòà íà èìïëàíòàòíèòå ñèñòåìè ñà ïðåòúðïÿëè èçâåñòà åâîëþöèÿ. Ïðåç 1978 ãîäèíà NIH (National Institutes of Health) îðãàíèçèðà ïúðâàòà êîíñåíñóñíà êîíôåðåíöèÿ ïî âúïðîñèòå íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè (1). Ïðèåòèòå òîãàâà êðèòåðèè çà óñïåõ íà èìïëàíòàòíîòî ëå÷åíèå ñå ðåâèçèðàò ïðåç 1988 ãîä.(2) Ïðèåìàò ñå ñòðèêòíè êðèòåðèè ïî îòíîøåíèå îöåíêàòà íà äúëãîñðî÷íàòà åôåêòèâíîñò íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè.

îò ñëåäíèòå ïðèçíàöè: õîðèçîíòàëíà ïîäâèæíîñòíàäõâúðëÿùà 0.5 ìì; êëèíè÷íî óñòàíîâèìà âåðòèêàëíà ïîäâèæíîñò; ïðîãðåñèðàùà êîñòíà çàãóáà íàäõâúðëÿùà ó îò âèñî÷èíàòà íà êîñòòà çàîáèêàëÿùà èìïëàíòàòà; áîëêà ïðè ïåðêóñèÿ, íàòèñê èëè ôóíêöèîíèðàíå; åêñóäèðàíå îò ïåðèèìïëàíòàòíèÿ ñóëêóñ, âúïðåêèïðèëîæåíèòå ìåðêè çà ïðåóñòàíîâÿâàíåòî ìó; ãåíåðàëèçèðàíî ïåðèèìïëàíòàòíî ïðîñâåòëåíèå; ïîçèöèîíèðàíå íà èìïëàíòàòà â ïîëîæåíèåíåïðèåìëèâî îò ãëåäíà òî÷êà íà èçïîëçâàíåòî ìó (3,4).

брой 5, 2012

Ñïîðåä C.Misch (3) ñúñòîÿíèåòî íà èìïëàíòàòèòå ìîæå äà ñå îïèøå êàòî îïòèìàëíî, çàäîâîëèòåëíî, êîìïðîìèòèðàíî, êëèíè÷åí ïðîâàë èëè àáñîëþòåí ïðîâàë. Òîâà ïîäðåæäàíå èìà ìàëêî ïðàêòè÷åñêî çíà÷åíèå, òúé êàòî êëèíè÷íàòà ñòîéíîñò íà èìïëàíòàòà çàâèñè è ñå îïðåäåëÿ è îò ðåäèöà äðóãè ôàêòîðè, êàòî ïðîòåçèðàíå, áðîé íàëè÷íè è ôóíêöèîíèðàùè èìïëàíòàòè è åñòåñòâåíè çúáè è îñèãóðÿâàíàòà îò òÿõ åôåêòèâíîñò íà ñúçúáèåòî. Ïðîâàëúò íà îñòåîèíòåãðèðóåìèÿò èìïëàíòàò, ìîæå äà ñå äåìîíñòðèðà ñ åäèí èëè ïîâå÷å

27


ÈÍÒÐÀÎÑÀËÍÈ ÎÑÒÅÎÈÍÒÅÃÐÈÐÓÅÌÈ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Ìàòåðèàë è ìåòîäèêà Çà äåñåò ãîäèøåí ïåðèîä ïîñòàâèõìå îáùî 1785 èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòà, êîèòîíàòîâàðèõìå êúñíî è ïðîñëåäèõìå çà ïåðèîä îò 2 äî 10 ãîäèíè. Èìïëàíòàòèòå ñà ïîñòàâåíè íà 1061 ïàöèåíòà. Îò îò âñè÷êè 1785 èìïëàíòàòà,1267 èìïëàíòàòà áÿõà ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä. Îò òÿõ 870 áÿõà ïîñòàâåíè ïî îïðîñòåí õèðóðãè÷åí ïðîòîêîë (êúñíî èìïëàíòèðàíå â “íîâà àëâåîëà”). Îò 1267 èìïëàíòàòà ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä, 155 èìïëàíòàòà áÿõà èìïëàíòèòàíè èìåäèàòíî (â ñòàðà àëâåîëà), áåç ïðîâåæäàíå íà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ îêîëî òÿõ. Òîâà ñà ñëó÷àèòå, â êîèòî äèàìåòúðúò íà èìïëàíòàòèòå å ïî-ãîëÿì îò äèàìåòúðà íà àëâåîëàòà, ïðè êîåòî èìïëàíòàòíàòà îñòåîòîìèÿ èçðÿçâà ñòåíèòå íà ïîñòåêñòðàêöèîííàòààëâåîëà äî çäðàâà êîñò ñ äåáåëèíà îò 1.5 ìì è ïîâå÷å. Îò 1267 èìïëàíòàòà ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä, ïðè 79 å ïðîâåäåíà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ (GBR) â ïúðâè õèðóðãè÷åí åòàï, âêëþ÷èòåëíî è ïðè ñëó÷àè íà èìåäèàòíî èìïëàíòèðàíå.

Íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ, áå ïðîâåäåíà âúâ âñè÷êè ñëó÷àè ñ 4 èëè 5-ñòåííè êîñòíè äåôåêòè. Îò 1267 äâóåòàïíè èìïëàíòàòà ïðè 31 áÿõà ïðîâåäåíè ïðîöåäóðè ïî êîíäåíçàöèÿ (14 ñëó÷àÿ) èëè åêñïàíçèÿ íà àëâåîëàðíàòà êîñò (17 ñëó÷àÿ). Êúì êîíäåíçàöèÿ íà êîñòòà ïðèñòúïèõìå â ñëó÷àèòå ñ êîñò, äåìîíñòðèðàùà èçêëþ÷èòåëíî íèñêà ïëúòíîñò, ñ öåë ïîâèøàâàíå íà ïúðâè÷íàòà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå. Êúì åêñïàíçèÿ, ñå ïðèáÿãíà â ñëó÷àèòå íà êîñò ñ íåäîñòàòú÷íà øèðî÷èíà, ñ öåë îñèãóðÿâàíòî è. Îò 1267 äâóåòàïíè èìïëàíòàòà ïðè 45 áåøå ïðîâåäåí ñèíóñ ëèôò ãðàôòèíã ñ åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè. Çà îñíîâà â êà÷åñòâåíàòà îöåíêà íà ñúñòîÿíèåòî íà èìïëàíòàòèòå èçïîëçâàõìå ïðåäëîæåíàòà îò Misch (145) ñõåìà - òàáë.1.  çàâèñèìîñò îòîöåíêàòà íà ãðóïà ïîêàçàòåëè: ëèïñà èëè íàëè÷èå íà áîëêà, ëèïñà èëèíàëè÷èå íà ÷óâñòâèòåëíîñò, ëèïñà èëè íàëè÷èå íà åêñóäà-

Òàáëèöà 1

ãðóïà

1 Îïòèìàëíî

2 Çàäîâîëèòåëíî

3 Êîìïðîìåòèðàíî

4 Êëèíè÷åí ïðîâàë *

5 Àáñîëþòåí ïðîâàë

ñ

áîëêà

-

-

-

è

÷óâñòâèòåëíîñò

-

-

-/+ (ëåêà)

áîëêà ïðè ïåðêóñèÿ èëè íàòèñê

01 äî +09

+10 è ïîâå÷å

Èìïëàíòàòúò å îòñòðàíåí îò ïàöèåíòà èëè åêñôîëèèðàí ñïîíòàííî

çàãóáà íà ïîâå÷å îò 1/2 íà êîñòòà îêîëî èìïëàíòàòà

ì ï ò

Ïîäâèæíîñò (PTV)

-08 äî 0

êîñòíà ðåçîðáöèÿ

<1.5ìì îò II õèðóðã. åòàï

1,5 - 3,0 ìì îò II õèðóðã. åòàï

>3.00 ìì íî íå ïîâå÷å îò 1/2 òîòàëíà ðåçîðáöèÿ

äúëáî÷èíà ïðè ñîíäèðàíå

< 4ìì

< 4ìì

>5ìì

åêñóäàöèÿ

-

-/+ (ïðåõîäíà)

+/(äî 2 ñåäìèöè â ïîñëåäíàòà ãîäèíà)

++

-

-

+/(ëåêî)

ãåíåðàëèçèðàíî

0-1

0-1

1-3

îáèêíîâåíî å 3

î ì

брой 5, 2012

è

28

ïåðèèìïëàíòàòíî ïðîñâåòëåíèå (Rö-gr) GI


ÈÍÒÐÀÎÑÀËÍÈ ÎÑÒÅÎÈÍÒÅÃÐÈÐÓÅÌÈ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

öèÿ, äúëáî÷èíà íàñîíäèðàíå, ïîäâèæíîñò ( ðåñï. ðèãèäíîñò ), íàëè÷èå íà ïåðèèìïëàíòàòíî ïðîñâåòëåíèå, êúðâåíå, ñúñòîÿíèåòî íà èìïëàíòàòèòå ñå ãðóïèðà â íÿêîëîêî êàòåãîðèè. Çà ïî-îáåêòèâíà îöåíêà íà ñúñòîÿíèåòî íà èìïëàíòàòèòå, âíåñîõìå ìîäèôèêàöèÿ â òàáëèöàòà ïðåäëîæåíà îò Misch, êàòî çà îöåíêà íà ïîäâèæíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå, èçïîëçâàõìå îáåêòèâåí ìåòîä çà èçìåðâàíå íà àìîðòèçèðàùèÿò êàïàöèòåò íà èìïëàíòàòèòå ÷ðåç àïàðàòà Periotest è èçïîëçâàõìå ïðåäëîæåíèòå îò Buser ñòîéíîñòè çà ðàçëè÷íèòå ñòåïåíè íà ïîäâèæíîñò íà èìïëàíòàòèòå. - 08 äî - 01 èìïëàíòàòúò å äîáðå îñòåîèíòåãðèðàí 00 äî +09 íåîáõîäèì å îáñòîåí ïðåãëåä +10 è ïîâå÷å èìïëàíòàòúò âúîáùå íå å èëè íå å äîñòàòú÷íî äîáðå èíòåãðèðàí.

Çà îöåíêà íà êúðâåíåòî èçïîëçâàõìå ãèíãèâàëíèÿò èíäåêñ (GI) íà Loe è Silness. Èìïëàíòàòèòå, íà êîèòî áå äàäåíà êà÷åñòâåíà îöåíêà íà ñúñòîÿíèåòî îïòèìàëíî è çàäîâîëèòåëíî, áÿõà îò÷åòåíè êàòî óñïåøíè. Èìïëàíòàòèòå ñúñ ñúñòîÿíèå îöåíåíî êàòî êîìïðîìåòèðàíî, êàêòî è èìïëàíòàòèòå ñ ïîòâúðäåí êëèíè÷åí èëè àáñîëþòåí ïðîâàë, áÿõà îïðåäåëåíè êàòî íåóñïåøíè, âúïðåêè, ÷å îíåçè ñ îöåíêà íà ñúñòîÿíèåòî “êîìïðîìåòèðàíè” áÿõà ïîäëîæåíè íà ëå÷åíèå è âúçñòàíîâåíè âúâ ôóíêöèÿ â ðàçëè÷åí ïðîöåíò è ñëåä ðàçëè÷åí ïåðèîä îò âðåìå. Ñòàòèñòè÷åñêàòà îáðàáîòêà íà äàííèòå, ïîëó÷åíè ïðè íàáëþäåíèåòî è èçñëåäâàíåòî íà êúñíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè áå ïðîâåäåíà ñ ïîìîùòà íà ñîôòóåð çà ñòàòèñòè÷åñêà îáðàáîòêà íà äàííè SPSS 15.0 for Windows

Ðåçóëòàòè Îò äâó÷àñòîâèòå èìïëàíòàòè, 283 ñà ïîñòàâåíè ïî åäíîåòàïíèÿ ìåòîä. Óñïåâàåìîñòòà íà åäíîåòàïíèòå äâó÷àñòîâè èìïëàíòàòè å 97,59% - 7 íåóñïåøíè îò 283 èìïëàíòàòà, à ïðè äâóåòàïíèòå -98,51%.

0

-2 PTV

Îò 1785 êúñíî íàòîâàðåíè èìïëàíòàòè 1731 (97,0 %) ñà óñïåøíè â êðàÿ íà ïåðèîäà çà ïðîñëåäÿâàíå, à 54-íåóñïåøíè . Îò 1267 èïëàíòàòà ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä, 1232 áÿõà îò÷åòåíè êàòî óñïåøíè, à 35êàòî íåóñïåøíè. Ò.å. îáùàòà óñïåâàåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä å 97,24%. Îò òåçè 870 èìïëàíòàòà, ïîñòàâåíè ïî îïðîñòåí õèðóðãè÷åí ïðîòîêîë 857 áÿõà îò÷åòåíè, êàòî óñïåøíè, à 13 êàòî íåóñïåøíè, êîåòî îïðåäåëÿ òÿõíàòà óñïåâàåìîñò íà 98,53 %. Îò 165 èìïëàíòàòà, èìïëàíòèðàíè èìåäèàòíî, áåç GBR, 158 áÿõà îò÷åòåíè êàòî óñïåøíè, à 7 êàòî íåóñïåøíè . Ò.å óñïåâàåìàñòòà íà èìåäèàòíèòå èìïëàíòàöèè áåç GBR e 95.76 %. Îò îáùî 79 èìïëàíòàòà ñ ïðîâåäåíà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ îêîëî òÿõ, 5 áàõà îò÷åòåíè êàòî íåóñïåøíè, 74 - êàòî óñïåøíè. Óñïåâàåìîñò 93,67 %. Îò 45 èìïëàíòàòà, ïîñòàâåíè åäíîìîìåíòíî ïðè ïðîâåæäàíå íà ñèíóñ ëèôòãðàôòèíã, 40 ñà óñïåøíè, à 5 - íåóñïåøíè. Óñïåâàåìîñò- 88,89 % .

-4

-6 n=1731 Òàáëèöà 2 Ñòàíäàðòíà ãðåøêà

PTV

Ñðåäíà ñòîéíîñò Îò

-3,04

Äî

-2,88

Ìåäèàíà

-3,00

Ñòàíäàðòíî îòêëîíåíèå

1,717

0,041

брой 5, 2012

95% Äîâåðèòåëåí èíòåðâàë

-2,96

29


ÈÍÒÐÀÎÑÀËÍÈ ÎÑÒÅÎÈÍÒÅÃÐÈÐÓÅÌÈ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ

Îáñúæäàíå

брой 5, 2012

Îò÷åòåíàòà îò íàñ óñïåâàåìîñò íà èìåäèàòíèòå èìïëàíòàöèè å 95,68 %. Ðåçóëòàòèòå ñà ñðàâíèìè îò ñúîáùåíèòå îò äðóãè àâòîðè ðåçóëòàòè îò èìåäèàòíîòî èìïëàíòèðàíå - Hahn (5) ñúîáùàâà çà 95,3% óñïåâàåìîñò. Ïî-íèñêàòà óñïåâàåìîñò íà èìåäèàòíîòî èìïëàíòèðàíå, ñðàâíåíî ñ êúñíîòî, ìîæå äà ñå îáÿñíè ñ ëèïñàòà íà ïëúòåí êîíòàêò íà èìïëàíòàòíàòà ïîâúðõíîñò ñ êîñòòà, â ñëó÷àèòå, â êîèòî ÷àñò îò ñòåíèòå íà èìïëàíòàòíèÿ êîñòåí êàâèòåò ñà èçãðàäåíè îò ñòåíèòå íà ïîñòåêñòðàêöèîííàòà àëâåîëà, êîåòî íå ïîçâîëÿâà òî÷íî ñúîòâåòñòâèå íà ôîðìàòà íà èìïëàíòàòà ñ òîâà íà êîñòíèÿ êàâèòåò. Äðóãè ôàêòîðè ïîíèæàâàùè óñïåâàåìîñòòà ïðè èìåäèàòíîòî èìïëàíòèðàíå ñà åâåíòóàëíîòî íàëè÷å íà îòñàòúöè îò ïåðèîäîíòàëíàòà òúêàí â êîíòàêò ñ èìïëàíòàòíàòà ïîâúðõíîñò è/èëè íàëè÷èå íà ðåçèäóàëíè âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè â îáëàñòòà íà ïîñòåêñòðàêöèîííàòà àëâåîëà. Ïðè èìïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè åäíîìîìåíòíî ïðè ñèíóñ ëèôò ãðàôòèíã îò÷åòîõìå óñïåõ â 89,29% îò ñëó÷àèòå. Ðåçóëòàòúò å çíà÷åòåëíî ïî-íèñúê îò óñïåõúò îò÷åòåí, êàêòî îò íàñ, òàêà è îò äðóãè àâòîðè ïðè ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòè â “íîâà àëâåîëà”, ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä - îêîëî 10 % ïî-íèñêà. Ðåçóëòàòèòå îò÷åòåíè îò íàñ ïîêàçâàò îêîëî 3 % ïî-íèñúê óñïåõ îò îò÷åòåíèòå îò Fugazzotto (6) - 92% óñïåõ ïðè èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè âúâ âåðòèêàëíî àóãìåíòèðàíà êîñò. Ñõîäíè ñ íàøèòå ðåçóëòàòè ïðè èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â êîñòåí ãðàôò, ñúîáùàâàò Tolman è äð.(7) - 89 %. Óñïåâàåìîñòòà íà ïðîöåäóðèòå îò÷åòå-

30

íà îò íàñ ïðè àóãìåíòàöèÿ íà êîñòòà îêîëî èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòè ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ’îò 93,67% å áëèçêà äî ñúîáùåíàòà îò Simion è äð.(8) è å ñ îêîëî 3% ïîíèñêà îò ñúîáùåíàòà îò Nevins è äð. (9) , êîèòî ñúîáùàâàò çà 97,5 % è Fugazzotto (10) çà 97,4 % óñïåâàåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ñ ïðîâåäåíà íàïðàâëÿâàíà òúêàíà ðåãåíåðàöèÿ îêîëî òÿõ. Ïðè ïðîâåæäàíå íà êîíäåíçàöèÿ èëè åêñïàíçèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí ïðè ïúðâè õèðóðãè÷åí åòàï Tolman (7)- ñúîáùàâà óñïåâàåìîñò îò 87%.Îò÷åòåíèÿ îò íàñ óñïåõ å 83,88%. Ïî-íèñêàòà óñïåâàåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ñ òàêà ìîäèôèöèðàí ïðîòîêîë çà ïðîâåæäàíå íà ïúðâè õèðóðãè÷åí åòàï ìîæå äà îáÿñíèì, ïðåäèìíî ñ íèñêàòà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò. Îò÷åòåíàòà îò íàñ ðàçëèêà â óñïåâàåìîñòà ìåæäó åäíîåòàïíèòå è äâóåòàïíè èìïëàíòàòè 97,59 ñðåùó 98.51%, íå å çíà÷èòåëíà. Âúïðåêè òîâà, òÿ ïîòâúðæäàâà êëàñè÷åñêèòå âèæäàíèÿ çà ðîëÿòà íà îñèãóðåíàòà èçîëàöèÿ íà èíòðàîñàëíèòå èìïëàíòàòè ïî âðåìå íà òÿõíîòî îñòåîèíòåãðèðàíå îò ìèêðîáèîëîãè÷íè, ìåõàíè÷íè è õèìè÷íè âúçäåéñòâèÿ, êàêòî è ïðåäîòâðàòÿâàíåòî íà ïðîðàñòâàíå íà åïèòåë.(11). Ñëåäîâàòåëíî, êðèòåðèèòå çà èçáîð ìåæäó åäíî- èëè äâóåòàïíèÿ ìåòîä, íå áè òðÿáâàëî äà ñå òúðñÿò â ðàçëèêà ìåæäó óñïåâàåìîñòòà íà äâàòà ìåòîäà, à â êîíêðåòíè ïðåäèìñòâà íà åäíîåòàïíèÿ ìåòîä ïðè èìåäèàòíî èìïëàíòèðàíå è íàòîâàðâàíå íà èìïëàíòàòèòå èëè â ïî-øèðàêèòå âúçìîæíîñòè çà êîñòåí ãðàôòèíã è ìåêîòúêàííà àóãìåíòàöèîííà è åñòåòè÷íà íàìåñà ïðè äâóåòàïíèÿ ìåòîä.

1. National Institutes of Health-Consensus Development Conference Statement-Dental Implants: Benefit and Risk,June, 13-14, 1978 2. National Institutes of Health-Consensus Development Conference Statement,Dental Implants,June 13-15, 1988 3. Misch,C.E. ,editor., Contemporary implant dentistry,Mosby,1999: 15-31,89-106,112-115,245,271-296,329340,349,355-364,371-383,429-449 4. Misch,CE ,editor,.,Dental implant prosthetics,Mosby,2005,323,372-375,531-565 5. Hahn J.,Single-stage, Immediate loading, and flapless surgery,Journal of Oral Implantology,Vol. XXVI/No. Three/ 2000,193-198 6. Fugazzotto P.A., Report of 302 consecutive ridge augmentation procedures: technical considerations and clinical results, Int J Oral Maxillofac Implants.1998 May-Jun;13(3):358-68 7. Tolman D.E., Reconstructive procedures with endosseous implants in grafted bone: A rewie of the literature. Int J oral Maxillofac Implants 1995;10:275-294 8. Simion M., Jovanovic S.A., Trisi P., Scarano A., Piattelli A., Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans. 9. Nevins M., Mellonig J.T., Clem D.S. 3rd, Reiser G.M., Buser D.A., Implants in regenerated bone: long-term survival. Int J Periodontics Restorative Dent. 1998 Feb;18(1):34-45. 10. Fugazzotto P.A.,Success and failure rates of osseointegrated implants in function in regenerated bone for 72 to 133 months. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jan-Feb;20(1):77-83 11. Branemark P-I, Adell R, Breine U, Hansson B.O., Lindström J., Ohlsson A., Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100 Çà àâòîðèòå: Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - êàòåäðà “Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË”, ÔÄÌ, ÌÓ-Ïëîâäèâ Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - êàòåäðà ÎË×Õ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà


ËÈÏÑÂÀÙ ÃÎÐÅÍ ËÀÒÅÐÀËÅÍ ÐÅÇÅÖ

Клиничен случай на възстановяване на липсващ горен латерален резец в условията на

повишени естетични изисквания Åëèöà Àëåêñèåâà, Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Óâîä Ïðåç ïîñëåäíèòå ãîäèíè åñòåòèêàòà ñòàíà íåäåëèìà ÷àñò îò ðåõàáèëèòàöèÿòà íà äúâêàòåëíèÿ àïàðàò.  äíåøíî âðåìå óñïåõà íà èìïëàíòàòíîòî ëå÷åíèå ñå îöåíÿâà îñíîâíî íå ñàìî ïî îñòåîèíòåãðàöèÿòà íà èìïëàíòàòà. Ïàöèåíòèòå î÷àêâàò ïðîòåçèòå èì âúðõó èìïëàíòàòè äà ñà ôóíêöèîíàëíî ãîäíè â äúëãîñðî÷åí ïëàí, íî ñúùî è äà áúäàò åñòåòè÷íè. Íàé-ïðåäèçâèêàòåëíè çà èìïëàíòîëîãà ñà êëèíè÷íèòå ñëó÷àè â åñòåòè÷íè çîíè. Çà åñòåòè÷íà çîíà ñå ñìÿòà âñåêè çúáíî-àëâåîëàðåí ñåãìåíò, êîéòî å âèäèì ïðè ïúëíà óñìèâêà. Ñóáåêòèâíî, òîâà å âñÿêà çîíà, êîÿòî å îò åñòåòè÷åñêà âàæíîñò çà ïàöèåíòà. Ïðîáëåìèòå â åñòåòè÷íàòà çîíà ñà ñâúðçàíè ñ ìåíèäæìúíòà íà ìåêèòå òúêàíè, âúçìîæíîñò

çà îôîðìÿíå íà ïàïèëà, íåäîñòèã íà êîñòíè òúêàíè, îñîáåíî èíòåðïðîêñèìàëíî è âåñòèáóëàðíî. Ïðè âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ïðåäåí ëèïñâàù çúá â ìåñòà áåç íåäîñòèã íà òúêàíè, ìîãàò äà áúäàò ïîëó÷åíè ïðåäâèäèìè ðåçóëòàòè, âêëþ÷èòåëíî åñòeòèêà, òúé êàòî ñúñåäíèòå çúáè îñèãóðÿâàò ïîääðúæêà íà òúêàíèòe. Ñòàíäàðò çà åñòåòè÷åñêà ïðîòåçà âúðõó èìïëàíòàò å òàçè, êîÿòî å â õàðìîíèÿ ñ îêîëîóñòíèòå ëèöåâè ñòðóêòóðè íà ïàöèåíòà. Çà åñòåòè÷åñêè ïåðèèìïëàíòàòíè òúêàíè ñå ñìÿòàò òåçè, êîèòî ïî âèñî÷èíà, îáåì, öâÿò è êîíòóð ñà â õàðìîíèÿ ñúñ çäðàâî îáêðúæàâàùî ñúçúáèå. Âúçñòàíîâÿâàíåòî ñëåäâà äà èìèòèðà åñòåñòâåíèÿ âèä íà ëèïñâàùèòå çúáíè åäèíèöè ïî öâÿò, ôîðìà, ðàçìåðè è îïòè÷åñêè ïàðàìåòðè.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè êà ïðèåìà ïðåäëîæåíîòî ëå÷åíèå è çúáà å åêñòðàõèðàí. Ïðè åêñòðàêöèÿòà ñå óñòàíîâÿâà îáèëíî êîëè÷åñòâî ãðàíóëàöèîííà òúêàí îêîëî êîðåíà è ÿñíî âèäèìà íàäëúæíà ôðàêòóðà. Èçöÿëî ëèïñâàøå êîñòíà ñòåíà íà àëâåîëàòà âåñòèáóëàðíî è

брой 5, 2012

Ïðåäñòàâÿ ñå êëèíè÷åí ñëó÷àé ñ ëèïñâàù ãîðåí ëÿâ ëàòåðàëåí ðåçåö. Ñëåä ñåðèÿ åêçàöåðáàöèè íà õðîíè÷åí ïåðèîäîíòèò ñ îáðàçóâàíå íà ôèñòóëà, ïðåç 2006 ã. íà çúá 22 å ïðîâåäåíà àïèêàëíà ðåçåêöèÿ. Ïðåç ñëåäâàùèòå 3 ãîäèíè ïàöèåíòêàòà íÿìà ñóáåêòèâíè îïëàêâàíèÿ, íî â êðàÿ íà 2009 ã. ïîëó÷àâà àáñöåñ îêîëî çúáà, êîéòî íå îòçâó÷àâà íàïúëíî ñëåä ïðîâåäåíàòà èíöèçèÿ è àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå (ñíèìêà 1). Íà ïàöèåíòêàòà å ïðåäëîæåíà åêñòðàêöèÿ, êîÿòî òÿ îòêàçâà. Ñëåäâàò îùå 2 èíöèäåíòà ñ îòîê â îáëàñòòà ïðåç îêîëî ìåñåö, ïðè êîåòî òå ñå “ñàìîëåêóâà” ñ àíòèáèîòèöè, êàòî â êðàéíà ñìåò-

Ñíèìêà 1

31


ËÈÏÑÂÀÙ ÃÎÐÅÍ ËÀÒÅÐÀËÅÍ ÐÅÇÅÖ

äåôåêòà áå àóãìåíòèðàí ñ Bio-Oss ñëåä êþðåòàæ. Åêñòðàõèðàíèÿ çúá ñëåä ñúîòâåòíà îáðàáîòêà å ôèêñèðàí êúì ñúñåäíèòå çúáè ñ êîìïîçèòåí ìàòåðèàë. Äâå ãîäèíè ñëåä åêñòðàêöèÿòà, ïàöèåíòêàòà òúðñè âúçìîæíîñò çà èçðàáîòêà íà íåñíåìàåìà ïðîòåçíà êîíñòðóêöèÿ âúðõó èìïëàíòàò. (ñíèìêà 2) Ñëåä wax up å èçðàáîòåí õèðóðãè÷åí øàáëîí, êîéòî äàâà ïðåäñòàâà çà âåñòèáóëàðíàòà ãðàíèöà íà áúäåùàòà ïðîòåçà. (ñíèìêà 3)

Ñíèìêà 4

Ñíèìêà 2 Ñíèìêà 5

брой 5, 2012

Ñíèìêà 3

32

Ïîä ìåñòíà àíåñòåçèÿ ñå èçâúðøè êðåñòàëíàòà èíöèçèÿ â çîíàòà íà 22 çúá, êîÿòî áåøå ñ 23 ìì ïî-ïàëàòèíàëíî ðàçïîëîæåíà è îáëåã÷èòåëíè ðàçðåçè â äèñòàëíèÿ êðàé íà ñúñåäíèòå çúáè (ïàðàìåäèàííè ðàçðåçè). Ïîñòàâè ñå Èìïëàíòàò Strauman BL 3,3 mm/10 mm NC, SLA. Èçâúðøè ñå àóãìåíòàöèÿ íà êîñòíèòå òúêàíè îò âåñòèáóëàðíî ñ Cerabone-Granulate (0,5-1,0 mm) è Jason Membrane (20X30 mm). Ïîñòîïåðàòèâíî ñå íàçíà÷è ïåðîðàëåí ïðèåì íà Duomox 2x1000 mg / 5 äíè. Ñëåä 6 ìåñåöà ñå èçâúðøè ðàçêðèâàíå íà èìïëàíòàòà è ïîñòàâÿíå íà ãèíãèâîôîðìåð. Ñêîðî ñëåä òîâà ñå èçðàáîòè ïðîâèçîðíà êîðîíà ñ ïðåõîäåí ïðîôèë, êîÿòî å âèíòîâî ôèêñèðàíà. (ñíèìêà 4,5) Ñëåä 3 ìåñ. ìåêèòå òúêàíè áÿõà îôîðìèëè æåëàíèÿ ïðåõîäåí ïðîôèë (ñíèìêà 6À,6Á) è ïðèñòúïèõìå êúì âçåìàíåòî íà îòïå÷àòúê çà ïîñòîÿííàòà êîíñòðóêöèÿ. Çà òî÷íî îòïå÷àòâàíå íà ïðåõîäíèÿ ïðîôèë áå èçâúðøåíà ìîäèôèêàöèÿ íà òðàíñôåðíèÿ ùèôò. (ñíèìêà 7à ,7á). Îòïå÷àòúêà (åäíîåòàïåí, äâóôàçåí) ñå âçå ïî òåõíèêàòà íà îòâîðåíà ëúæèöà (ñíèìêà 8à ,8 á). Ãîòîâàòà ïðîòåçà ñå öèìåíòèðà âúðõó íàäñòðîéêàòà ñ âðåìåíåí öèìåíò. (ñíèìêà 9a, 9á)

Ñíèìêà 6a

Ñíèìêà 6á

Ñíèìêà 7à


ËÈÏÑÂÀÙ ÃÎÐÅÍ ËÀÒÅÐÀËÅÍ ÐÅÇÅÖ

Ñíèìêà 7á

Ñíèìêà 9á Ñíèìêà 8a

Ñíèìêà 8á

Ñíèìêà 9à

Ñíèìêà 10

Ñëåä îïåðàòèâíèÿ ïåðèîä íà ïàöèåíòêàòà ìèíà ãëàäêî áåç óñëîæíåíèÿ è êîíöèòå áÿõà îòñòðàíåíè íà 10 äåí. Íà 6 ìåñåö ëèïñâàõà êëèíè÷íè è ðåíòãåíîëîãè÷íè äàííè çà âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè îêîëî èìïëàíòà (ñíèìêà 10). Ñëåä óïîòðåáàòà íà ãèíãèâîôîðìåð è ïðîâè-

çîðíà êîíñòðóêöèÿ ñå îôîðìè ïîäõîäÿù ïðåõîäåí ïðîôèë íà ìåêèòå òúêàíè. Êëèíè÷íî ñå íàáëþäàâà ïëúòíà êåðàòèíèçèðàíà òúêàí îêîëî èìïëàíòíàòà êîðîíà, íóëåâ èíäåêñ íà êúðâåíå, äîáðå îôîðìåíè ïàïèëè, çàïúëâàùè àìáðàçóðèòå ìåæäó çúáèòå ïî÷òè äî êîíòàêòíàòà òî÷êà.

брой 5, 2012

Ðåçóëòàòè

33


ËÈÏÑÂÀÙ ÃÎÐÅÍ ËÀÒÅÐÀËÅÍ ÐÅÇÅÖ

Îáñúæäàíå Èìïëàíòíîòî ëå÷åíèå â ïðåäíè ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò ñå ñìÿòà çà ñëîæíà è êîìïëåêñíà ïðîöåäóðà è èçèñêâà âñåîáõâàòíî ïðåäîïåðàòèâíî ïëàíèðàíå è ïðåöèçíî õèðóðãè÷íî èçïúëíåíèå, áàçèðàíè íà ïðîòåòè÷íî - âîäåí ïîäõîä. Ñ öåë ïî ëåñíèÿ ìåíèäæìåíò íà ìåêèòå òúêàíè èíöèçèÿòà íå ìèíàâà ïî áèëîòî íà ãðåáåíà, à ïîïàëàòèíàëíî, à âåðòèêàëíèòå ðàçðåçè ñà â äèñòàëíèòå êðàèùà íà ñúñåäíèòå çúáè (ïàðàìåäèàííè ðàçðåçè). Òàêà ñå èçáÿãâà ôîðìèðàíåòî íà öèêàòðèöèàëíà òúêàí ïî ñðåäàòà íà áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Îñèãóðÿâà ñå äîñòàòú÷íà âàñêóëàðèçàöèÿ íà ëàìáîòî, îñîáåííî â çîíàòà íà áúäåùèòå ïàïèëè. Ëàìáîòî ñå ìîáèëèçèðà ÷ðåç ïðåðÿçâàíå íà ïåðèîñòà â îñíîâàòà ìó è ïðè îáðàòíî ïîçèöèîíèðàíå ñå èçòåãëÿ ïàëàòèíàëíî, êàòî ïî òîçè íà÷èí ðàíàòà ñå çàøèâà áåç íàïðåæåíèå â òúêàíèòå. Ïðåäîòâðàòÿâà ñå ïðîêúñâàíå íà êîíöèòå è åêñïîçèöèÿ íà ãðàôòà è ìåìáðàíàòà êúì óñòíàòà êóõèíà. Ïðàâèëíîòî 3 D ïîöèöèîíèðàíå íà èìïëàíòà ïîçâîëÿâà îïòèìàëíà ïîääðúæêà è ñòàáèëíîñò íà ïåðè - èìïëàíòàòíèòå òâúðäè è ìåêè òúêàíè. Ðàìîòî íà èìïëàíòàòà å ïîçèöèîíèðàíî íà 3 ìì àïèêàëíî îò áúäåùèÿ ìåêîòúêàíåí ðúá îêîëî èìïëàíòíàòà êîðîíà. Òàêà ñå îñèãóðÿâà íåîáõîäèìîòî ìÿñòî çà áèîëîãè÷íà øèðèíà. Êîñòòà â àïðîêñèìàëíèòå çîíè íà ñúñåäíèòå çúáè íå áèâà äà ñå îòíåìà, çàùîòî òàçè êîñò å âàæíà çà ïîääðúæêàòà íà ïàïèëàòà . Îòíîñíî ìåçèî-äèñòàëíîòî ïîëîæåíèå - èì-

ïëàíòà îòñòîè íà 1,5 ìì îò ñúñåäíèòå çúáè. Àêî òîâà íå å ñïàçåíî ñå î÷àêâà ïåðèèìïëàíòàòíà êîñòíà ðåçîðáöèÿ, ïîñëåäâàíà îò ìåêîòúêàííà ðåöåñèÿ è íàìàëÿâàíå âèñî÷èíàòà íà ïàïèëàòà. Ïîëó÷àâà ñå ìàëêà àìáðàçóðà, ïðåõîäíèÿ ïðîôèë îôîðìÿ äúëãà êîíòàêòíà çîíà è ëîø êëèíè÷åí ðåçóëòàò. Âúâ âåñòèáóëî-ïàëàòèíàëíî íàïðàâëåíèå ðàìîòî íà èìïëàíòà îòñòîè íà 1,5 äî 2 ìì îò âúîáðàæàåìàòà òî÷êà íà èçíèêâàíå (emergànce profile), êîÿòî å îïòèìàëíà çà áúäåùàòà êîðîíà. Îðèåíòèð êîéòî íè ïîìàãà äà ñè ÿ ïðåäñòàâèì å ìèñëåíàòà ëèíèÿ, êîÿòî ñâúðçâà âåñòèáóëàðíè òî÷êè îò ïðîôèëèòå íà èçíèêâàíå íà ñúñåäíèòå çúáè. Àêî èìïëàíòàòà ñå ïîñòàâè ïî âåñòèáóëàðíî îò íåÿ ñå ïîëó÷àâàò ìåêîòúêàííè ðåöåñèè. Êîñòíèÿ ìàòåðèàë áå ïîñòàâåí â èçëèøúê, êàòî ïðåäè ïîñòàâÿíåòî áå íàâëàæíåí ñ êðúâ. Òîâà ñëåïâà ÷àñòèöèòå ïî ìåæäó èì è óëåñíÿâà ìàíèïóëèðàíåòî ñ ìàòåðèàëà. Ìåìáðàíàòà ïðè ïîñòàâÿíåòî áå îôîðìåíà òàêà, ÷å äà îòñòîè íà îêîëî 1 ìì îò ñúñåäíèòå çúáè. Ïî òîçè íà÷èí ñå èçáÿãâà âúçìîæíîñòòà çà èíôåêòèðàíåòî è ïðè êîíòàêò ñ óñòíàòà ñðåäà. Çà äà ñå íàïðàâëÿâà îôîðìÿíåòî íà ïåðèèìïëàíòàòíèòå òúêàíè, ñå ïðåïîðú÷âà óïîòðåáàòà íà ïðîâèçîðíè ðåñòàâðàöèè ñ ïîäõîäÿù ïðåõîäåí ïðîôèë. Äîáðîòî îòïå÷àòâàíå íà ñúçäàäåíèÿ îò ïðîâèçîðíàòà êîíñòðóêöèÿ ïðîôèë, ìîæå äà ñå îñúùåñòâè ÷ðåç ìîäèôèöèðàíå íà òðàíñôåðíèÿ ùèôò ñ âîñúê èëè áúðçî ïîëèìåðèçèðàùà ïëàñòìàñà.

Èçâîä

брой 5, 2012

Ïðåäñêàçóåìè îïòèìàëíè êëèíè÷íè ðåçóëòàòè â åñòåòè÷íàòà çîíà, ìîãàò äà áúäàò ïîñòèãíàòè åäèíñòâåíî ïîñðåäñòâîì ïðèëàãàíåòî íà äîêàçàíè â ïðàêòèêàòà, ðàáîòåùè êîíöåïöèè, ñòàáèë-

34

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Belser U.,Schmid B. ,Higginbottom F.,Buser D.,Outcome Analysis of Implant Restorations Located in the Anterior Maxilla:A Review of the Recent Literature,INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004;19(SUPPL):30-42 2. Buser D. ,Martin W., Belser U., Optimizing Esthetics for Implant Restorations in the Anterior Maxilla: Anatomic and Surgical Considerations INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2004;19(SUPPL):43-61 3. Cordaro L, Amade DS, Cordaro M. Clinical results of alveolarridge augmentation with mandibular block bone graftsin partially edentulous patients prior to implant placement. Clin Oral Implants Res 2002;13:103-111. 4. Nyman S, Lang NP, Buser D, Brägger U. Bone regenerationadjacent to titanium dental implants using guided tissue regeneration:A report of two cases. Int J Oral Maxillofac Implants1990;5:9-14. 5. Buser D, Brägger U, Lang NP, Nyman S. Regeneration andenlargement of jaw bone using guided tissue regeneration.Clin Oral Implants Res 1990;1:22-32. 6. Hermann JS, Buser D. Guided bone regeneration for

íî ïðåäîïåðàòèâíî èçñëåäâàíå è ïëàíèðàíå â åêèïíà ðàáîòà, îáåäèíÿâàùà ïàöèåíò, õèðóðã, ïðîòåçèñò è çúáîòåõíèê.

dentalimplants. Curr Opin Periodontol 1996;3:168-177. Wang HL, Carroll MJ. Guided bone regeneration usingbone grafts and collagen membranes. Quintessence Int2001;32:504515. 8. Hämmerle CH, Jung RE. Bone augmentation by means ofbarrier membranes. Periodontol 2000 2003;33:36-53. 9. Buser D, Dula K, Hirt HP, Schenk RK. Lateral ridge augmentationusing autografts and barrier membranes. A clinicalstudy in 40 partially edentulous patients. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:420-432. 10. Simion M, Baldoni M, Zaffe D. Jawbone enlargement usingimmediate implant placement associated with a splitcresttechnique and guided tissue regeneration. Int J Periodontics Restorative Dent 1992;12:462-473. 11. Chin M. Distraction osteogenesis for dental implants. AtlasOral Maxillofac Surg Clin North Am 1999;7:41-63. 12. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction osteogenesisof edentulous ridges for improvement of oralimplant positioning: A clinical report of preliminary results.Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:43-51. 7.

Çà àâòîðèòå: Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - êàòåäðà “Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË” - ÔÄÌ-Ïëîâäèâ Ä-ð Åëèöà Àëåêñèåâà, êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà


ÌÚÄÐÅÖ Â ÑÓÁÌÀÍÄÈÁÓËÀÐÍÎÒÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÎ

Клиничен случай на попаднал

долен мъдрец в субмандибуларното пространство

Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Ñòåôàí Ïååâ, Ñòåëèàí Åäðåâ, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà

Àáñòðàêò Ïîïàäàíåòî íà çúá èëè ÷àñòè îò íåãî â ìåêèòå òúêàíè ïî âðåìå íà åêñòðàêöèÿ å ñåðèîçíî óñëîæíåíèå è ïîñëåäñòâèÿòà ìîæå äà ñà äîñòà ñåðèîçíè ïðè íåñâîåâðåìåííî ëå÷åíèå. Îùå â ñðåäàòà íà ìèíàëèÿ âåê ñà îïèñàíè ðèñêîâåòå ñúïúòñòâàùè òàçè ìàíèïóëàöèÿ îò Hill è Howe. Âêàðâàíåòî íà çúá â ìåêèòå òúêàíè çàâèñè îò àíàòîìèÿòà íà çúáà, êàêòî è òàçè íà îáêðúæàâàùèòå ãî òúêàíè. Àâòîðèòå íà ñòàòèÿòà îïèñâàò ñâîè òàêúâ ñëó÷àé è àíàëèçèðàò ïðîáëåìèòå ñâúðçàíè ñ òîâà óñëîæíåíèå, à ñúùî òàêà äàâàò íåîáõîäèìèòå óêàçàíèÿ çà äà ñå ëèìèòèðà ÷åñòîòàòà íà òîçè èíöèäåíò.

Óâîä ñèëàðíèÿ ñèíóñ (2,3), â èíôðàòåìïîðàëíàòà ÿìêà (4) íå ñà êàçóèñòè÷íà ðÿäêîñò. Ïðè äîëíèòå ìúäðåöè, çàïàäàíå íà êîðåíè èëè âðúõ÷åòà îò êîðåíè â ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë, ñóáëèíãâàëíîòî ïðîñòðàíñòâî (5,6), ïòåðèãîìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî (7,8), ïàðàôàðèíãåàëíîòî ïðîñòðàíñòâî(9,10) è äîðè â ñóáìàíäèáóëàðíî ïðîñòðàíñòâî (11).  íÿêîè ñëó÷àè å äîáðå çúáèòå (èëè òåõíèòå ôðàãìåíòè äà ñå îñòàâÿò â ëîæèòå, êúäåòî ñà ïîïàäíàëè)(12), â äðóãè å ïî-äîáðå äà áúäàò åêñòðàõèðàíè ñâîåâðåìåííî (13,14,15). Ñðåùàò ñå ìàêàð è ðÿäêî ñëó÷àè íà ñàìîåêñòðàõèðàíå íà çúáè (16), ñëåä ïîäîáíè óñëîæíåíèÿ, êîåòî íè íàïîìíÿ, ÷å íå âèíàãè õèðóðãè÷íèÿ ìåòîä íà ëå÷åíèå å íàé-äîáðîòî ðåøåíèå çà èçáîð.

брой 5, 2012

Åêñòðàêöèÿòà íà ìúäðåöè å ñðåä ðóòèííèòå ìàíèïóëàöèè èçâúðøâàíè â àìáóëàòîðåí õèðóðãè÷åí êàáèíåò. Íî è íàé-÷åñòî ïðè òÿõ ñå ñáëúñêâàìå ñ ðåäèöà ìåñòíè óñëîæíåíèÿ ñ êîèòî å òðóäíî äà ñå ñïðàâèì. Íàé-÷åñòèòå ñà - ïîñòîïåðàòèâíà áîëêà, îòîê, òðèçìóñ, âúçïàëåíèå, õåìîðàãèÿ, îðîàíòðàëíà êîìóíèêàöèÿ ñ ãîðíî÷åëþñòíèÿ ñèíóñ, ôðàêòóðà íà òóáåðà íà ãîðíàòà ÷åëþñò, àëâåîëèò, ïî-ðåäêè íåâðèò, îòêðèâàíå íà ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë, ëóêñàöèÿ èëè ôðàêòóðà, íà äîëíàòà ÷åëþñò, âúçäóøåí åìôèçåì è äð. (1). Åäíî îò íàéíåïðèÿòíèòå å ïîïàäàíåòî íà çúáè èëè ÷àñòè îò òÿõ â ìåêîòúêàííè ïðîñòðàíñòâà îêîëî ÷åëþñòèòå. Ïðè ãîðíèòå ìúäðåöè - ïîïàäàíåòî èì â ìàê-

35


ÌÚÄÐÅÖ Â ÑÓÁÌÀÍÄÈÁÓËÀÐÍÎÒÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÎ

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ïðåäñòàâÿìå êëèíè÷åí ñëó÷àé íà ðåòèíèðàí ìúäðåö ïîïàäíàë â ñóáìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî ñëåä îïèò äà ñå åêñòðàõèðà îò îáùîïðàêòèêóâàù ñïåöèàëèñò. Ïàöèåíòà ïîñòúïâà â Îòäåëåíèåòî ïî Îðàëíà õèðóðãèÿ, ñ ìîëáà äà ìó ñå åêñòðàõèðà ðåòèíèðàíèÿ ìúäðåö, êîèòî íåãîâèÿ ñòîìàòîëîã íå ìîæàë äà èçâàäè ïðåäè ãîäèíà è ïîëîâèíà. Îò òîãàâà ïåðèîäè÷íî ïàöèåíòà ïðàâè âúçïàëåíèÿ â ñóáìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî. Ïàöèåíòà íîñåøå ñúñ ñåáå ñè îðòîïàíòîìîãðàìà ïðåäè (ñíèìêà 1) è ñëåä åêñòðàêöèÿòà íà çúáà (ñíèìêà 2). Âòîðàòà îðòîïàíòîìîãðàìà ïîêàçâàøå, ÷å öåëèÿ çúá ñå íàìèðà â ñóáìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî. Òúé êàòî íà ïàöèåíòà å áèë ïðàâåí íåóñïåøåí îïèò îò äðóã îðàëåí õèðóðã äà ñå èçâàäè, è òîé äîñòà ïðåæèâÿâàøå ïðåäñòîÿùàòà åêñòðàêöèÿ, à è ïîðàäè ôàêòà, ÷å èìàøå íåîáõîäèìîñò îò òîâà äà áúäàò åêñòðàõèðàíè è äðóãè êîðåíè â óñòàòà ìó, ñå âçå ðåøåíèå äà ñå èçâúðøè ïðîöåäóðàòà ïîä èíòóáàöèîííà àíåñòåçèÿ. Èíöèçèÿòà áå èçâúðøåíà â ïðåõîäíàòà ãúíêà â îáëàñòòà íà ÷åëþñòíî-åçè÷íàòà ãúíêà, êàòî çàïî÷âà îò 45 çúá è ñâúðøâà â îáëàñòòà íà 48 çúá. Ìåêèòå òúêàíè áÿõà îòïðåïàðèðàíè íåæíî ñ ðàçïàòîð. Ëîêàëèçèðà ñå çàëàâíîòî ìÿñòî íà m.mylohyoideus è ñ ðàçïàòîðà áå îòñåïàðèðàí îò òÿëîòî íà äîëíàòà ÷åëþñò. Ñ åäíàòà ðúêà åêñòðàîðàëíî áå îêàçàí íàòèñê â îáëàñòòà íà ñóáìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî, à ñ äðóãàòà

Ñíèìêà 1

Ñíèìêà 2 ðúêà ñ ìîñêèòî áå çàõâàíàò çúáà è åêñòðàõèðàí.  ïîñëåäñòâèå ðàíàòà ñå ïðîìè ñ ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, îãëåäà ñå çà íàðàíåíè ñúäîâå, è ñå çàøè ñ 4/0 êîïðèíà. Îïåðàòèâíàòà èíòåðâåíöèÿ áå çàâúðøåíà ñ åêñòðàõèðàíå íà îñòàíàëèòå êîðåíè, êîèòî ïàöèåíòà îòêàçà äà ëåêóâà.

Ðåçóëòàòè Ïîñëåîïåðàöèîííèÿ ïåðèîä íà ïàöèåíòà ïðåìèíà áåç óñëîæíåíèÿ. Êîíöèòå áÿõà ñâàëåíè íà ñåäìèÿ äåí. Áå íàïðàâåíà ïàíîðàìíà ðåíòãåíîãðàôèÿ çà åïèêðèçàòà íà ïàöèåíòà (ñíèìêà 3). Äâà ìåñåöà ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà òúêàíèòå ñà ñïîêîéíè, áåç íèêàêâè ñèìïòîìè îò âúçïàëèòåëíî åñòåñòâî, ïàöèåíòà íå ïðåäÿâÿâà íèêàêâè îïëàêâàíèÿ â îáëàñòòà íà îïåðàòèâíàòà ðàíà. Îò òóê íàòàòúê íà ïàöèåíòà ìó ïðåäñòîè ïðîòåòè÷íà è îðòîäîíòñêà ðåõàáèëèòàöèÿ ïî ñúõðàíÿâàíå íà îñòàòú÷íîòî ñúçúáèå.

Ñíèìêà 3

брой 5, 2012

Îáñúæäàíå

36

Íåâíèìàòåëíàòà ðàáîòà è íåòî÷íîòî è íåïúëíî ïðåäêëèíè÷íî èçñëåäâàíå íà ïàöèåíòà ìîãàò äà äîâåäàò äî ðåäèöà óñëîæíåíèÿ, êàòî åäíî îò òÿõ å ïîïàäàíåòî íà öåëèÿ çúá èëè ÷àñòè îò çúáà â ìåêèòå ñúåäèíèòåëíî -òúêàííè ëîæè îêîëî ÷åëþñòòà. Ïîçîâàâàéêè ñå äî ñòàòèÿòà íà Brauer è Dent, ÷åñòîòàòà íà òåçè óñëîæíåíèÿ, å ïî-ìàëêî îò 1% ïî ñðàâíåíèÿ ñ âñè÷êè óñëîæíåíèÿ ñâúðçàíè ñ åêñòðàêöèÿòà íà ìúäðåöè (17). Åêñòðàêöèÿòà íà ìúäðåöèòå òðÿáâà âèíàãè äà ñòàâà ïðè äîáðà âèäèìîñò íà õèðóðãè÷íîòî ïîëå. Îòíåìàíåòî íà êîñòíà òúêàí òðÿáâà äà ñòàâà ïðè íåîáõîäèìîñò.  ïîâå÷åòî ñëó÷àè å âúçìîæíî äà ãî èçáåãíåì, ìîæåì ñ ïîìîùòà íà òóðáèíà -

÷ðåç ñåïàðèðàíå íà çúáà íà ÷àñòè. Ñâðúõ íàòèñê ñðåùó ëèíãâàëíàòà ïëàñòèíà, òðÿáâà äà áúäå èçáÿãâàíà, òúé êàòî òÿ å ìíîãî òúíêà â ïîâå÷åòî ñëó÷àè è ëåñíî ìîæå äà áúäå ôðàêòóðèðàíà. Ïîíÿêîãà äîðè å ïðåïîðú÷èòåëíî äà ñå ïîñòàâè ïîêàçàëåöà â îáëàñòòà íà ëèãâàëíàòà ïëàñòèíà, çà äà ñå ïðåäïàçè “ïðîïàäàíåòî” íà çúáà â ìåêèòå òúêàíè ëèíãâàëíî íà àëâåîëàòà.  ñëó÷àé íà “çàïàäàíå” íà ìúäðåöà â ìåêèòå òúêàíè å äîáðå åêñòðàêöèÿòà äà áúäå çàâúðøåíà îò ñïåöèàëèñò õèðóðã. Îïèòè çà åêñòðàõèðàíå íà çúáà îò ñòîìàòîëîã áåç äîñòàòú÷íà êâàëèôèêàöèÿ, ìîãàò äà äîâåäàò äî èçáóòâàíåòî ìó â ïîäúëáîêè ïðîñòðàíñòâà.


ÌÚÄÐÅÖ Â ÑÓÁÌÀÍÄÈÁÓËÀÐÍÎÒÎ ÏÐÎÑÒÐÀÍÑÒÂÎ

Òî÷åí îòãîâîð ïî îòíîøåíèå íà âðåìåòî íà åêñòðàõèðàíåòî íà òàêúâ çúá å ñïîðåí. Íÿêîè àâòîðè èç÷àêâàò çúáà äà ñå îãðàíè÷è îò ôèáðîçíà êàïñóëà, òèï “÷óæäî òÿëî”, âèçèðàéêè ÷å òàêà çúáà å îãðàíè÷åí è ïî âðåìå íà ïðîöåäóðàòà íÿìà ðèñê îò çàïàäàíå â ïî-äúëáîêè ïðîñòðàíñòâà (4,12); äðóãè äúðæàò íà íåãîâîòî íåçàáàâíî ïðåìàõâàíå, óïîâàâàéêè ñå íà ôàêòà, ÷å îñòàâÿíåòî íà çúáà âîäè äî âúçïàëåíèå, òðèçìóñ, ïîâå÷å áîëêà, ïî-ãîëÿì îòîê (18).  íàøèÿ ñëó÷àé ïàöèåíòà å ÷àêàë ãîäèíà è ïîëîâèíà ïðåäè äà ñå íàñî÷è â ñïåöèàëèçèðàíî îò-

äåëåíèå, êàòî îò âðåìå íà âðåìå ñå å âúçïàëÿâàëî ìÿñòîòî, íî ñ ïîìîùòà íà àíòèáèîòè÷íî ëå÷åíèå å òóøèðâàë îñòðèòå ñèìïòîìè. Ïî îòíîøåíèå íà ïðåäêëèíè÷íîòî èçñëåäâàíå å äîáðå ïðåäè äà ñå ïðèñòúïè êúì òàêàâà ìàíèïóëàöèÿ äà ñå èçïîëçâà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ, òàêà õèðóðãà ùå ïîëó÷è íàé-òî÷íî ñâåäåíèå çà ëîêàëèçàöèÿòà çà çúáà èëè íåãîâèòå ÷àñòè â ìåêèòå òúêàíè. Íèå íå èçïîëçâàõìå òàêàâà, òúé êàòî ïðè áèìàíóàëíî ïàëïèðàíå ìîæåõìå äà óñåòèì êúäå òî÷íî ñå íàìèðà çúáà, êîåòî îáåçìèñëÿøå èçïîëçâàíåòî íà ñêåíåð.

Èçâîäè Åêñòðàêöèÿòà íà ìúäðåöè å îòãîâîðíà çàäà÷à è ñå èçèñêâà äîáðî ïîçíàâàíå íà õèðóðãè÷íèòå íàâèöè ñúïúòñòâàùè ïðîöåäóðàòà. Ïàöèåíòà òðÿáâà äà ñå èçñëåäâà âíèìàòåëíî êëèíè÷íî è ïàðàêëèíè÷íî ñ öåë äà ñå ïðåäâèäÿò âúçìîæíè óñëîæíåíèÿ è ñúîòâåòíî äà áúäåì ãîòîâè çà ñïðàâÿíåòî ñ òÿõ.  ðåäêè ñëó÷àè å ïðåïîðú÷èòåëíî äîðè äà ñå íàïðàâè ïðåäâàðèòåëíî ñêåíåð, çà ïî-

äîáðà 3D âèçóàëèçàöèÿ íà áúäåùîòî îïåðàòèâíî ïîëå è äåòàéëíî çàïîçíàâàíå ñ àíàòîìèÿòà íà îáëàñòòà. “Çàïàäàíåòî” íà çúá â ìåêèòå òúêàíè îêîëî ÷åëþñòòà ïî âðåìå íà åêñòðàêöèÿ å ñåðèîçíî óñëîæíåíèå, ïðè êîåòî å íóæíî íåçàáàâíî äà ñå ïðåêðàòè ìàíèïóëàöèÿòà è ïàöèåíòà äà ñå íàñî÷è êúì êâàëèôèöèðàí ñïåöèàëèñò çà ïî-íàòàòúøíî ëå÷åíèå.

(

Áèáëèîãðàôèÿ: 1. Bouloux GF, Steed MB, Perciaccante VJ. Complications of third molar surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2007 Feb;19(1):117-28, vii. 2. Iwai T, Matsui Y, Hirota M, Tohnai I. Endoscopic removal of a maxillary third molar displaced into the maxillary sinus via the socket. J Craniofac Surg. 2012 Jul;23(4):e295-6. 3. Sverzut CE, Trivellato AE, Lopes LM, Ferraz EP, Sverzut AT. Accidental displacement of impacted maxillary third molar: a case report. Braz Dent J. 2005;16(2):167-70. 4. Selvi F, Cakarer S, Keskin C, Ozyuvaci H. Delayed removal of a maxillary third molar accidentally displaced into the infratemporal fossa. J Craniofac Surg. 2011 Jul;22(4):1391-3. 5. Köseglu BG, Gümrü O, Kocaelli HA. Lower third molar displaced in the sublingual space. Dentomaxillofac Radiol. 2002 Nov;31(6):393. 6. Pippi R, Perfetti G. Lingual displacement of an entire lower third molar. Report of a case with suggestions for prevention and management. Minerva Stomatol. 2002 Jun;51(6):263-8. 7. Tumuluri V, Punnia-Moorthy A. Displacement of a mandibular third molar root fragment into the pterygomandibular space. Aust Dent J. 2002 Mar;47(1):68-71. 8. Papadogeorgakis N, Pigadas N. Surgical removal of a lower semimpacted wisdom tooth displaced in the pterygomandibular space. Hell Period Stomat Gnathopathoprosopike Cheir. 1990 Sep;5(3):125-9. 9. Pedlar J: Crown of a tooth in the lateral pharyngeal space. Br Dent J 161:335, 1986 10. Ertas U, Yaruz MS, Tozoglu S: Accidental third molar displacement into the lateral pharyngeal space. J Oral Maxillofac Surg 60:1217, 2002 11. Ozyuvaci H, Firat D, Tanyel C. Accidental displacement of a mandibular third molar: a case report. Quintessence Int. 2003 Apr;34(4):278-80. 12. Hoekema A, Apperloo RC, de Lange J. A rare complication during the surgical removal of an impacted maxillary third molar Ned Tijdschr Tandheelkd. 2012 Jul-Aug;119(7-8):363-6. 13. Berge TI. Complications requiring hospitalization after third-molar surgery. Acta Odontol Scand. 1996 Feb;54(1):24-8. 14. Yeh CJ. A simple retrieval technique for accidentally displaced mandibular third molars. J Oral Maxillofac Surg. 2002 Jul;60(7):836-7. 15. De Biase A, Guerra F, Giordano G, Salucci S, Solidani M. Surgical removal of a left lower third molar root after iatrogenic displacement in soft tissue. Case report. Minerva Stomatol. 2005 Jun;54(6):389-93. 16. Ertuðrul EE, Erkul E, Velioðlu M. Late self-extraction of a traumatically displaced molar tooth from the maxillary sinus. J Craniofac Surg. 2012 Jul;23(4):e354-5. 17. Brauer HU, Dent M: Unusual complications associated with third molar surgery: A systematic review. Quintessence Int 40:565, 2009 18. I-Yueh Huang, DDS, MS, Chung-Wei Wu, DDS, MS, Philip Worthington, MD, DDS The Displaced Lower Third Molar: A Literature Review and Suggestions for Management J Oral Maxillofac Surg 65:1186-1190, 2007

Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ë×Õ - ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË - ÔÄÌ, ÌÓ - Ïëîâäèâ Ä-ð Ñòåëèàí Åäðåâ - Ñòîìàòîëîãè÷åí Öåíòúð 1 ÅÎÎÄ - Âàðíà Ä-ð Õðèñòèíà Àðíàóòñêà - Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ - Âàðíà

брой 5, 2012

Çà àâòîðèòå:

37


ÏËÈÒÚÊ ÂÅÑÒÈÁÓËÓÌ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÈ ÐÅÖÅÑÈÈ

Описание на клиничен случай на пациент с

плитък вестибулум и множествени рецесии във фронталната област

Ñðàâíèòåëíà õàðàêòåðèñòèêà íà êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå è ìåòîäè, êîìáèíèðàíè ñ PRP

Åëèöà Äæîíãîâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Ñòåôàí Ïååâ

брой 5, 2012

Àáñòðàêò

38

Âåñòèáóëîïëàñòèêàòà ïðåäñòàâëÿâà õèðóðãè÷íà ìàíèïóëàöèÿ çà ðàçøèðÿâàíå íà ïðèêðåïåíàòà ãèíãèâà è çàäúëáî÷àâàíå íà ïúðâè÷íî è âòîðè÷íî ïëèòúê âåñòèáóëóì. Ñúùåñòâóâàò ðàçëè÷íè ìåòîäè íà çàêðèòà è îòêðèòà âåñòèáóëîïëàñòèêà. Ìåòîäèòå òðåòèðàùè ïðîáëåìèòå çà ñúîòíîøåíèåòî ìåæäó ïîäâèæíà è íåïîäâèæíà ëèãàâèöà, ñà îáåäèíåíè ïîä íàçâàíèåòî “ìóêîãèíãèâàëíà õóðóðãèÿ”. Ïðè êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå íà ïëèòúê âåñòèáóëóì ñúùåñòâóâàò ðåäèöà íåäîñòàòúöè, êàòî ïîñòîïåðàòèâíè ðúáöè, ÷óâñòâî çà ïðî-

ìÿíà â ñåòèâíîñòòà, ïðîäúëæèòåëåí îçäðàâèòåëåí ïåðèîä, çíà÷èòåëíè öèêàòðèêñè è äð. Àâòîðèòå íà ñòàòèÿòà ïðåäëàãàò êîìáèíèðàíåòî íà êîíâåíöèîíàëíè ìåòîäè ñ äðóãè ñðåäñòâà ñ äîêàçàíè êà÷åñòâà, êîèòî óñêîðÿâàò îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ, à èìåííî - áîãàòàòà òðîìáîöèòàðíà ïëàçìà - çà äà ñå ïîëó÷àò îïòèìàëíè êðàéíè ðåçóëòàòè - äà ñå ñâåäàò äî ìèíèìóì äèñêîìôîðòà è ñìóùåíèÿòà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, äà ñå ñêúñè ñëåäîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä è äà ñå óñêîðè çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ.


ÏËÈÒÚÊ ÂÅÑÒÈÁÓËÓÌ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÈ ÐÅÖÅÑÈÈ

Óâîä Ìóêîãèíãèâàëíà õèðóðãèÿ å ïîêàçàíà ïðè ôóíêöèîíàëíî íåàäåêâàòíà çîíà íà ïðèêðåïåíà ãèíãèâà, åäèíè÷íè è ìíîæåñòâåíè ðåöåñèè, ïðåìèíàâàùè èëè íåïðåìèíàâàùè ìóêîãèíãèâàëíàòà ëèíèÿ, êàêòî è àáíîðìàëíè ïðèêðåïâàíèÿ, âîäåùè äî îòëåïâàíå íà ãèíãèâàëíèÿ ðúá è ïðèäðóæåíè îò âúçïàëåíèÿ è îòäðúïâàíå íà ëèãàâèöàòà. Ïðè ïëèòúê âåñòèáóëóì íà äîëíàòà ÷åëþñò, ñú÷åòàí ñ âåíå÷íè äæîáîâå è ðåöåñèè ìîãàò äà ñå ïðèëîæàò íÿêîëêî ìåòîäà çà ëå÷åíèå. Îñíîâíèòå êîíâåíöèîíàëíè ìåòîäè íà âåñòèáóëîïëàñòèêà óñëîâíî ñå ðàçäåëÿò:  ìåòîäè íà îòêðèòà âåñòèáóëîïëàñòèêà ïðè òÿõ ñå ïîëó÷àâà ðàíåâà ïîâúðõíîñò, êîÿòî ñå îñòàâÿ íà âòîðè÷íà åïèòåëèçàöèÿ. Êúì òàçè ãðóïà ìåòîäè ñïàäàò âåñòèáóëîïëàñòèêà ïî Goldman(1), Nabers(2), Clark(3), Kazanjan(4), ìåòîä íà EdlanMejchar(5).  ìåòîäè íà çàêðèòà âåñòèáóëîïëàñòèêà - â òàçè ãðóïà ïîïàäàò ìåòîäè, ïðè êîèòî íå ñå îñòàâÿ îòêðèòà ðàíåâà ïîâúðõíîñò. Çà ïîêðèâàíåòî º ñå èçïîëçâàò òúêàíè ïî ñú-

ñåäñòâî èëè ñâîáîäíè òðàíñïëàíòàòè- àâòî- è êñåíîòðàíñïëàíòàòè. Íàé-÷åñòî èçïîëçâàíèòå ìåòîäè îò òàçè ãðóïà ñà íà Obwegeser (6), ìåòîäè ñ òðàíñïëàíòàöèÿ íà ëèãàâèöà, êñåíîòðàíñïëàíòàòè(7). Çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ ïðè âåñòèáóëîïëàñòèêà ñúñ çàïàçâàíå íà ïåðèîñòà èëè ñëåä íåãîâî îñòðàíÿâàíå ïðîòè÷à â íÿêîëêî åòàïà. Ìèêðîñêîïñêèòå íàáëþäåíèÿ ïðè õîðàòà (Ramfiord, Costich ) (8) ïîêàçâàò íàëè÷èå íà âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ è ïðè äâàòà òèïà îïåðàöèè - îãîëåíà êîñò è ïåðèîñòàëíà ïîâúðõíîñò. Ïîðàäè òîâà ñå ïðåïîðú÷âà ïðè âåñòèáóëîïëàñòèêà, äà ñå îñòàâÿ òúíúê ñëîé ìåêà òúêàí âúðõó ïåðèîñòà, êîãàòî íå ìîæå äà ñå ïîêðèå ðàíàòà ñ åïèòåëíà ïîêðèâêà.  òîçè ñìèñúë ìîãàò äà ñå èçïîëçâàò äîïúëíèòåëíè ñðåäñòâà çà óñêîðÿâàíå íà çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ, ñêúñÿâàíå íà ïåðèîäà çà âúçñïàíîâÿâàíå, íàìàëÿâàíå íà äèñêîìôîðòà è áîëêàòà â ïîñòîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä íà ïàöèåíòà. Êàòî èçáîð íà ñðåäñòâî, â òàçè âðúçêà, ìîæå äà ñå ïðåäëîæè óïîòðåáàòà íà PRP, çàåäíî ñ êîíâåíöèîíàëíèòå ëå÷åáíè ìåòîäè.

Êëèíè÷åí ñëó÷àé íóëóì è ãèíãèâîáóêàëíè âðúçêè, â ðåçóëàò íà êîåòî ñå óñòàíîâèõà è ðåöåñèè íà ôðîíòàëíèòå çúáè-III êëàñ ïî Miller .

Ñí.1. Ïúðâè÷åí èçãëåä

Ñí.2. Îòïðåïàðèðàíå íà ëèãàâè÷íî ëàìáî

брой 5, 2012

Ïàöèåíò íà 42 ãîäèíè ïîòúðñè ïîìîù, ñ îïëàêâàíèÿ ïîâèøåíà ÷óâñòâèòåëíîñò è îòäðúïâàíå íà ëèãàâèöàòà â îáëàñòòà íà ïðåäíèòå çúáè íà äîëíàòà ÷åëþñò. Ïðè ïúðâîíà÷àëíèÿ ïðåãëåä ñå óñòàíîâè ïëèòúê âåñòèáóëóì, âèñîêî ïðèêðåïåíè ôðå-

39


ÏËÈÒÚÊ ÂÅÑÒÈÁÓËÓÌ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÈ ÐÅÖÅÑÈÈ

Ñëåä ïîäðîáåí êëèíè÷åí àíàëèç è îáúñúæäàíå íà ñúñòîÿíèåòî ñ ïàöèåíòà, ñå âçå ðåøåíèå äà ñå èçâúðøè ëå÷åíèå â íÿêîëêî åòàïà - âåñòèáóëîïëàñòèêà ïî ìåòîäà íà Edlan-Mejchar, êîìáèíèðàí ñ ïðèëàãàíåòî íà PRP.  ïî-êúñåí åïàò ñå ïðåäâèæäà ëå÷åíèå íà îáðàçóâàëàòà ñå ãèíãèâàëíà ðåöåñèÿ íà 31 çúá. Íåïîñðåäñòâåíî ïðåäè îïåðàöèÿòà ñå âçå êðúâ îò ïàöèåíòà ,êîÿòî ñå îáðàáîòè ñïîðåä ìåòîäèêàòà çà ïðèãîòâÿíå íà PRP.

Ñí.5. Ïðåäè

Ñí.3. Îòïðåïàðèðàíå íà ñóáìóêîçíî ìóñêóëíî - ñóáïåðèîñòàëíî ëàìáî

брой 5, 2012

Ñí.6. Ñëåä

Ñí.4. Ïîñòàâÿíå íà “PRP”

40

Òåõíèêà íà îïåðàöèÿòà - âåñòèáóëîïëàñòèêà ïî ‘’Eldlan-Mejchar’’: èçïîëçâà ñå õîðèçîíòàëåí ðàçðåç, ïðåìèíàâàù ïðåç ëèãàâèöàòà. Ðàçðåçà çàïî÷âà îò ãðàíèöàòà ìåæäó ïîäâèæíà è íåïîäâèæíà ëèãàâèöà â îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå, ïðîäúëæàâà îò äèñòàëíî êúì ìåçèàëíî, êàòî ïðè öåíòðàëíèòå ðåçöè ñå ïðåìèíàâà ïî ëèãàâèöàòà íà äîëíàòà óñòíà.Îòïðåïàðèðà ñå ëèãàâè÷íî ëàìáî ñ îñíîâà êúì àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí ñ øèðî÷èíà ñúîâåòíî â îáëàñòòà îò êàíèí äî êàíèí 10-12 ìì è â îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå ñúîòâåòíî 7-10 ìì.Ïîñëåäâà âòîðè õîðèçîíòàëåí ðàçðåç, ïðåðÿçâàù â îñíîâàòà íà ëèãàâè÷íîòî ëàìáî òúêàíèòå äî êîñò. Òàêà ñå îòäåëè âòîðî ñóáìóêîçíî-ìóñêóëíî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî ñ îñíîâà êúì äîëíàòà ÷åëþñò. Òî èçáóòâà è ïðåìåñòâà âèñîêî ïðèêðåïåíèòå ìóñêóëíè è ôèá-


ÏËÈÒÚÊ ÂÅÑÒÈÁÓËÓÌ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÈ ÐÅÖÅÑÈÈ

ðîçíè âëàêíà êúì îñíîâàòà íà äîëíàòà ÷åëþñò. Êîðîíàðíèÿò êðàé íà îòäåëåíîòî ñóáìóêîçíîìóñêóëíî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî ñå ïðèøèâà êúì ëèãàâè÷íèÿ êðàé íà ðàçðåçà íà äîëíàòà óñòíà. Íåïîñðåäñòâåíî ïðåäè äà ñå àäïòèðà ëèãàâè÷íîòî ëàìáî âúðõó âåñòèáóëàðíàòà ïîâúðõíîñò íà äîëíàòà ÷åëþñò ñå ïîñòàâè ïîëó÷åíàòà îáîãàòåíà ñ òðîìáîöèòè ïëàçìà.Àäàïòàöèÿòà ñå èçâúðøè ÷ðåç ïðèòèñêàíå íà ìàðëåíè ëåíòè, íàïîåíè ñ ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð çà îêîëî 5-10 ìèí. Íà ïàöèåíòà ñå ïîñ-

òàâè ëåâêîïëàñòíà ïðåâðúçêà, îãðàíè÷àâàùà äâèæåíèåòî íà äîëíàòà ÷åëþñò. Ñëåäîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä ïðîòå÷å ñïîêîéíî, áåç îïëàêâàíèÿ îò ñòðàíà íà ïàöèåíòà ïî îòíîøåíèå íà áîëêà, äèñêîìôîðò èëè äðóãè ñìóùåíèÿ. Ïàöèåíòà ñå ÿâè íà êîíòðîëåí ïðåãëåä íà 3-ÿ, 7 –ÿ, 10-ÿ è 14-ÿ äåí. Ñëåä 14-ÿ äåí åïèòåëèçàöèÿòà áåøå çàâúðøåíà, íÿìàøå îïëàêâàíèÿ îò ñòðàíà íà ïàöèåíòà îòíîñíî òåãëåíå íà äîëíàòà óñòíà è ñåòèâíè ñìóùåíèÿ.

Ðåçóëòàòè è îáñúæäàíå: áîöèòåí ðàñòåæåí ôàêòîð, ïîòåíöèèðàùè õèìèîòîêñè÷íè ôàêòîðè è TGF - β-òðîìáîöèòåí ðàñòåæåí ôàêòîð, ñ êîèòî ñå ñòèìóëèðà îòëàãàíåòî íà åêñòðàöåëóëàðåí ìàòðèêñ. Äâà îò òåçè ôàêòîðè ïîêàçàõà, ÷å èìàò îñíîâíà ðîëÿ âúâ âúçñòàíîâÿâàíåòî è ðåãåíåðàöèÿòà íà ñúåäèíèòåëíàòà òúêàí. Äðóãè îçäðàâèòåëíè ðàñòåæíè ôàêòîðè, ïðîèçâåæäàíè îò òðîìáîöèòèòå ñà: ôèáðîáëàñòåí ðàñòåæåí ôàêòîð, èíñóëèí-ïîäîáåí ðàñòåæåí ôàêòîð, ñúäîâî åíäîòåëåí ðàñòåæåí ôàêòîð. Ëîêàëíàòà àïëèêàöèÿ íà òåçè ôàêòîðè â óâåëè÷åíà êîíöåíòðàöèÿ - PRP (platelet rich plasma) ñå èçïîëçâà êàòî ïîìîùíî ñðåäñòâî â îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. Äíåñ PRP íàìèðà øèðîêî ïðèëîæåíèå çà óñêîðÿâàíå íà ñëåäîïåðàòèâíèÿ çàäðàâèòåëåí ïðîöåñ, êîåòî å íàïúëíî áåçîïàñíî, òúé êàòî êðúâòà èçïîëçâàíà çà PRP å îò òÿëîòî íà ñúùèÿ ïàöèåíò. Ïî òîçè íà÷èí ñå åëèìèíèðà âúçìîæíîñòòà îò ïðåíàñÿíåòî íà èíôåêöèè. Ïî÷òè âñè÷êè ïàöèåíòè ñïîäåëÿò çà âèñîêà ñòåïåí íà êîìôîðò âåäíàãà ñëåä êàòî èì å èçïúëíåíà ïðîöåäóðàòà. PRP ñå ïîëó÷àâà êàòî ñå âçåìå íàòèâíà àâòîãåííà êðúâ îò ïàöèåíòà è ñå ïîñòàâè â ñïåöèàëíà öåíòðîôóãà, êúäåòî ñå îáðàáîòâà ïî îïðåäåëåíè ïàðàìåòðè. Ïî âðåìå íà öåíòðîôóãèðàíåòî ñúñ ñêîðîñò 5400 îá./ìèí ñå îòäåëÿ ïëàçìà, áåäíà íà òðîìáîöèòè. Ïîñëå áðîÿ íà îáîðîòèòå ñå íàìàëÿâà äî 2400 îá./ìèí çà îáåçïå÷àâàíå íà òî÷íîòî ðàçäåëÿíå íà PRP-áîãàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà îò ÷åðâåíèòå êðúâíè êëåòêè. Êëèíè÷íèÿ îïèò ïîêàçâà, ÷å íàé âå÷å ïîâúðõíîñòíèÿ ñëîé åðèòðîöèòíà ìàñà ñúäúðæà ãîëÿìî êîëè÷åñòâî è íàé-âå÷å ìëàäè òðîìáîöèòè. Åòî çàùî òîçè ñëîé ñúùî ñå âêëþ÷âà â “áîãàòàòà íà òðîìáîöèòè ïëàçìà’’- PRP, êîÿòî ñàìà ïî ñåáå ñè èìà ñëàìåíîæúëò öâÿò. Èçñëåäâàíåòî íà PRP å ïîçâîëèëî óñòàíîâÿâàíåòî íà íÿêîëêî âàæíè ðàñòåæíè ôàêòîðà ,ñúäúðæàùè ñå â á- ãðàíóëèòå íà òðîìáîöèòèòå:  PDGF - òðîìáîöèòåí ðàñòåæåí ôàêòîð  TGF-β1-òðàíñôîðìèðàù ðàñòåæåí ôàêòîð  TGF-β2 -òðàíñôîðìèðàù ðàñòåæåí ôàêòîð  IGF-1 - èíñóëèíîïîäîáåí ðàñòåæåí ôàêòîð PDGF- ó÷àñòâà ïðàêòè÷åñêè âúâ âñè÷êè ïðîöåñè íà çàðàñòâàíå íà ðàíèòå. Ñ÷èòà ñå óâåëè÷åíàòà êîíöåíòðàöèÿ íà ôàêòîðè íà ðàñòåæà â îá-

брой 5, 2012

Êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå íà ïëèòúê âåñòèáóëóì è ìíîæåñòâåíè ðåöåñèè, êîãàòî ñà ïðàâèëíî ïîäáðàíè è èçïúëíåíè ñïðÿìî êîíêðåòíàòà êëèíè÷íà íàõîäêà âîäÿò äî ïðåäâèäèìè îòëè÷íè ðåçóëòàòè. Íî ïðè êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè ñúùåñòâóâàò è ðåäèöà íåäîñòàòúöè:  îáðàçóâàíå íà ïîñòîïåðàòèâíè ðúáöè, êîèòî ïðåäèçâèêâàò íåïðèÿòíî ÷óâñòâî íà ñòÿãàíå;  ÷óâñòâî íà äúðïàíå â ïðîäúëæåíèå íà 6 äî 9 ìåñåöà ñëåä õèðóðãè÷íàòà íàìåñà;  ïðîìåíåíà ñåòèâíîñò è ðàçëè÷íà ñòåïåí íà èçðàçåíîñò â îáëàñòòà íà ïðîâåäåíàòà ìàíèïóëàöèÿ;  áîëêà;  çàäúðæàíå íà õðàíà è çàòðóäíåíà îðàëíà õèãèåíà;  ïðîäúëæèòåëåí çàçäðàâèòåëåí ïåðèîä;  íàëè÷èåòî íà çàçäðàâÿâàùè âòîðè÷íî ðàíåâè ïîâúðõíîñòè; Çà äà ñå ïîëó÷àò îïòèìàëíè êðàéíè ðåçóëòàòè - äà ñå ñâåäàò äî ìèíèìóì äèñêîìôîðòà è ñìóùåíèÿòà íåïîñðåäñòâåíî ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, äà ñå ñêúñè ñëåäîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä è äà ñå óñêîðè çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ, êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè, ìîãàò äà áúäàò êîìáèíèðàíè ñ äðóãè ñðåäñòâà êàòî PRP. PRP - platelet rich plasma(9) - ïðåäñòàâëÿâà òðîìáîöèòíî îáîãàòåíà ïëàçìà, ïîëó÷åíà â ðåçóëòàò íà îáðàáîòêà íà âåíîçíà êðúâ íà ïàöèåíòà. Îáðàáîòêàòà ñå ñúñòîè â öåíòðîôóãèðàíå â îïðåäåëåíè ïàðàìåòðè íà îïðåäåëåíî êîëè÷åñòâî êðúâ, ðåçóëòàò íà êîåòî ñå ïîëó÷àâàò äâå ôðàêöèè - áåäíà íà òðîáîöèòè, è ôðàêöèÿ, áîãàòà íà òðîìáîöèòè, áåëè êðúâíè êëåòêè è ðàñòåæíè ôàêòîðè. Àêòèâèðàíåòî íà òðîìáîöèòèòå ñòàâà ÷ðåç äîáàâÿíå íà CaCl2 êúì ïëàçìàòà, â ðåçóëòàò íà êîåòî ñå îñâîáîæäàâàò ðàñòåæíè ôàêòîðè. Òåçè ðàñòåæíè ôàêòîðè ñòèìóëèðàò ìåçåíõèìàëíèòå ñòâîëîâè êëåòêè äà ñå äèôåðåíöèðàò è äà ïðîèçâåæäàò òúêàí âúçìîæíî íàé-áúðçî. Ïîðàäè òîâà òðîìáîöèòíàòà ïëàçìà å òîëêîâà åôåêòèâíà çà ïî-áúðçàòà ðåãåíåðàöèÿ íà òúêàíèòå è óñêîðÿâàíåòî íà çàäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. Òðîìáîöèòèòå êàêòî å èçâåñòíî îñâîáîæäàâàò ìíîæåñòâî ðàñòåæíè ôàêòîðè - PDGF-òðîì-

41


ÏËÈÒÚÊ ÂÅÑÒÈÁÓËÓÌ È ÌÍÎÆÅÑÒÂÅÍÈ ÐÅÖÅÑÈÈ

ëàñò íà òðàâìè âîäè äî ïî áúðçî âúçñòàíîâÿâàíå è ñëåäîâàòåëíî óñêîðÿâà çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. PDGF - ó÷àñòâà è ñòèìóëèðà öåëèÿ ïðîöåñ íà çàðàñòâàíåòî, êàòî óâåëè÷àâà êîëè÷åñòâîòî íà äåëÿùèòå ñå êëåòêè, ñòèìóëèðà àíãèîãåíåçàòà ôîðìèðàíåòî íà íîâè êàïèëÿðè è ðåãóëèðà äåéíîñòòà íà äðóãèòå ôàêòîðè. TGF - ñòèìóëèðà õåìîòàêñèñà è ìèòîçàòà íà ïðåäøåñòâåíèöèòå íà ïðåîñòåîáëàñòèòå, à ñúùî òàêà è ñèíòåçà íà êîëàãåíîâèÿ ìàòðèêñ. IGF - ñòèìóëèðà îáðàçóâàíåòî íà êîñò ÷ðåç äèôåðåíöèàöèÿ íà îñòåîáëàñòèòå. Ðåãåíåðàöèÿòà íà êîñò çàïî÷âà ñ îñâîáîæäàâàíåòî íà PDGF, TGF-β, IGF ïðè äåãðàíóëàöèÿòà íà òðîìáîöèòèòå â îáëàñòòà íà ðàíàòà. PDGF ñòèìóëèðà ìèòîçèòå íà êëåòêèòå è àêòèâèðà ðàçìíîæàâàíåòî íà åíäîòåëíèòå êëåòêè, ò.å. ñòèìóëèðà àíãèîãåíåçàòà. TGF-β ïúðâîíà÷àëíî àêòèâèðà ôèáðîáëàñòèòå è ïðåîñòåîáëàñòèòå, óâåëè÷àâà êîëè÷åñòâîòî íà ïðåäøåñòâàùèòå êëåòêè è ñòèìóëèðà äèôåðåíöèàöèÿòà èì â çðåëè îñòåîáëàñòè. IGF âúçäåéñòâàò íà åíäîòåëíèòå îñòåîáëàñòè è âúçñòàíîâÿâàò íàðóøåíàòà òðàáåêóëàðíà êîñò. Ñëåäîâàòåëíî èçïîëçâàíåòî íà PRP - òðîìáîöèòíî îáîãàòåíà ïëàçìà âîäè äî óñêîðÿâàíå íà çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ, óñêîðÿâàíå íà ïðîöåñà íà

îñòåîãåíåçà, ñêúñÿâàíå íà ïåðèîäà íà âúçñòàíîâÿâàíå. Êîìáèíèðàíåòî íà êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå ñ PRP èìà ñëåäíèòå ïðåäèìñòâà:  çàçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ ïðè êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè ìîæå äà áúäå óñêîðåí ÷ðåç ïðèëàãàíåòî íà PRP - íàñèùàíåòî íà ðàíàòà ñ PRP âîäè äî ïî-ãîëÿìî êîëè÷åñòâî ðàñòåæíè ôàêòîðè, à òî îò ñâîÿ ñòðàíà äî ïî-áúðç çàçäðàâèòåëåí ïðîöåñ;  ñèãóðíîñò è óäîáñòâî - èçïîëçâà ñå àâòîãåííà êðúâ îò ïàöèåíòà, êîåòî ñå ÿâÿâà ðóòèííà ìàíèïóëàöèÿ è ìîæå äà ñå èçâúðøè â àìáóëàòîðíè óñëîâèÿ;  íèñúê ðèñê îò èíôåêöèè - èçïîëçâà ñå ñîáñòâåíàòà êðúâ íà ïàöèåíòà - åëèìèíèðà ñå âúçìîæíîñòòà çà ïðåíàñÿíå íà èíôåêöèè. Ïîñòàâåí äèðåêòíî â ðàíàòà PRP ÿ çàïå÷àòâà è ïîíèæàâà ðèñêà îò óñëîæíåíèÿ;  ñâåæäàíåäî ìèíèìóì íà äèñêîìôîðòíèòå óñåùàíèÿ íà ïàöèåíòà ñëåä õèðóðãè÷íàòà ìàíèïóëàöèÿ;  íàìàëÿâàíå íà ïîñòîïåðàòèâíàòà ÷óâñòâèòåëíîñò - áîëêîâ ñèíäðîì, ÷óâñòâî íà òåãëåíå;  åëèìèíèðàíåòî íà öèêàòðèêñè;  íåçíà÷èòåëíè ôèíàíñîâè ðàçõîäè çà ïàöèåíòà;

Çàêëþ÷åíèå:

брой 5, 2012

Äàäåíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé äîáðå èëþñòðèðà íåîáõîäèìîñòòà îò ïî-çàäúëáî÷åíè èçñëåäâàíèÿ è ïðåöåíêà íà âúçìîæíîñòòà çà êîìáèíèðàíå íà êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè íà âåñòèáóëîïëàñòèêà ñ PRP. Òðîìáîöèòíî îáîãàòåíàòà ïëàçìà ìîæå äà ñå ÿâè êàòî èçáîð íà ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ðåäèöà çàáîëÿâàíèÿ, â òîâà ÷èñëî è êàòî ïîìîùíî ñðåäñòâî çà ëå÷åíèå íà çàáîëÿâàíèÿòà íà ïàðîäîíòà è êîñòòà.

42

Áèáëèîãðàôèÿ: 1. Ä. Àòàíàñîâ. Ïàðîäîíòàëíà õèðóðãèÿ,1995 ã. (ñòð.67-68) 2. Soft tissue surgery in the oral and maxillofacial region. Smith RA, Karas N, Pogrel MA, Gordon NC, Goldman K, Silva R, Whalen M.J Calif Dent Assoc. 2000 Sep;28(9):668-80. 3. Clark HB. Deepening of labial sulcus by mucosal flap.Advancement report of a case. J. Oral Surg 1953;11:165 4. Kazanijian VH. Surgery as an aid to more efficient service with prosthetic dentures. J. Am Dent Assoc 1935;22:566-72 5. Mieler I. Kubetschek S. The Edlan/Mejchar surgical method and its modifications. Zahn Mund Kieferheilkd Zentralbl. 1986;74(3):249-58 6. Obwegeser H. Die Submukose Vestibulumplastik. Dtsch Zahnarztl Z 1959; 14: 629. 7. Ãåîðãèåâ Ò, Àëåêñèåâà Å, Äæîíãîâà Å, Ïàïàí÷åâ Ã, Ïååâ Ñ. Êëèíè÷åí ñëó÷àé ñ ïðèëîæåíèå íà êñåíîäåðìàëåí ãðàôò - Mucoderm ïðè âåñòèáóëîïëàñòèêà. Dental Review 2012 (ñòð.43-46) 8. Ramfiord S.P., E.R. Costich. Healing after exposure of periosteum on the alveolar process. J. Periodontology, 39, 1968, 4, (p. 199-207) 9. Ðîáåðò Ìàðêñ. Áîãàòàÿ Òðîìáîöèòàìè ïëàçìà: èñòî÷íèê àóòîãåííûõ ôàêòîðîâ ðîñòà äëÿ íàðàùèâàíèå êîñòè. Perio IQ-2,2005(ñòð. 55-64)

Çà àâòîðèòå: Ä-ð Åëèöà Äæîíãîâà - êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË, ÔÄÌ, ÌÓ - Ïëîâäèâ


510 STRAUMANN ÈÌÏËÀÍÒÀÒ

Тригодишно рандомизирано клинично изследване върху преживяемостта и успеваемостта на

510 Straumann имплантата Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Åëêà Ïîïîâà

Äíåñ íà ëå÷åíèåòî íà ïúëíî è òîòàëíî îáåççúáÿâàíå ñ ïîìîùòà íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè ñå äàâàò ðåäèöà ïðåäèìñòâà â ñðàâíåíèå ñ êîíâåíöèîíàëíèòå ìåòîäè. Ñðåä òåçè ïðåäèìñòâà ñà ïðåäîòâðàòÿâàíå íà àôóíêöèîíàëíàòà àòðîôèÿ íà àëâåîëàðíàòà êîñò, ïðåäîòâðàòÿâàíå íà çàãóáàòà è óâðåæäàíåòî íà èíàêòíè òâúðäè çúáíè òúêàíè, íåñíåìàåìî ïðîòåçèðàíå ïðè äèñòàëíî íåîãðàíè÷åíè äåôåêòè è òîòàëíî îáåççúáÿâàíå, ïîäîáðÿâàíå íà åñòåòèêàòà, ïñèõîïðîôèëàêòè÷åí åôåêò, îñòåîïåðöåïöèÿ, ïîäîáðåíà ôîíåòèêà, ïîäîáðåíà ðåòåíöèÿ è ñòàáèëèçèðàíå íà ñíåìàåìèòå ïðîòåçè, ïðàâèëíà îêëóçèÿ, íàìàëåí îáåì íà ñíåìàåìèòå ïðîòåçè, çàïàçâàíå íà íîðìàëíèÿò òîíóñ íà îðîôàöèàëíàòà ìóñêóëàòóðà, ñúõðàíÿâàíå íà ïàðîäîíòà íà çàïàçåíèòå åñòåñòâåíè çúáè, ïî-âèñîêà óñïåâàåìîñò è äúëãîòðàéíî ôóíêöèîíèðàíå.

Öåëòà íà íàñòîÿùîòî èçñëåäâàíå å äà óñòàíîâè ïðåæèâÿåìîñòòà è óñïåâàåìîñòòà íà

èçïîëçâàíèòå îò íàñ èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòè çà ñðîê îò òðè ãîäèíè.

брой 5, 2012

Öåë íà èçñëåäâàíåòî

43


510 STRAUMANN ÈÌÏËÀÍÒÀÒ

Ìàòåðèàë è ìåòîäèêà Íà îáùî 171 ïàöèåíòà ïîñòàâèõìå îáùî 510 Straumann èìïëàíòàòà. Âèäà è ðàçìåðèòå íà èçïîëçâàíèòå èìïëàíòàòè ñà ïðåäñòàâåíè â Òàáë.1 è Ôèã.1. Èìïëàíòàòèòå ñà ïîñòàâåíè ïî ïðåäïèñàíèÿ îò ïðîèçâîäèòåëÿ ïðîòîêîë çà ïðîâåæäàíå íà îñòåîòîìèÿòà ïðè èçïîëçâàíå íà ëîêàëíà àíåñòåçèÿ è îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî. Ìÿñòîòî íà îñòåîòîìèÿòà ñå ìàðêèðà, ìàðêèðîâêàòà ñå ðàçùèðÿâà, ïðàâè ñå ïèëîòåí îòâîð äî ñúîòâåòíàòà äúëáî÷èíà, êîéòî ñå êàëèáðèðà ïîñòúïêîâî äî ñúîòâåòíèÿ äèàìåòúð. Èçïîëçâà ñå ïðîôèëåí äðèë, ñ èçêëþ÷åíèå íà ñëó÷àèòå íà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè òèï StandartPlus.  104 îò ñëó÷àèòå áå ïðîâåäåíà åäíîìîìåíòíà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ.  42 îò ñëó÷àèòå èìïëàíòàòèòå áÿõà ïîñòàâåíè â ïðåäâàðèòåëíî àóãìåíòèðàíà êîñò. Âñè÷êè èìïëàíòàòè áÿõà ïîñòàâåíè ïî äâóåòàïíèÿ ìåòîä - îñòàâåíè çàêðèòå ñëåä ïúðâè õèðóðãè÷åí åòàï. Âñÿêà ãîäèíà îò íàáëþäàâàíèÿ èíòåðâàë áÿõà ïðîñëåäÿâàíè ñëåäíèòå ïàðàìåòðè: êúðâåíå ïðè

ñîíäèðàíå, äúëáî÷èíà íà ñîíäèðàíå, ïîäâèæíîñò, ëèïñà èëè íàëè÷èå íà ïðîñâåòëåíèå ïðè ðåíòãåíîãðàôñêî èçñëåäâàíå, ëèïñà èëè íàëè÷èå íà åêñóäàöèÿ îò ïåðèèìïëàíòàòíèÿ ñóëêóñ.

Ôèã.1 Ðàçïðåäåëåíèå íà èçïîëçâàíèòå îò íàñ èìïëàíòàòè ïî áðîé.

брой 5, 2012

Èìïëàíòàò

44

Áðîé

Bone Level Implant, D 3,3mm, NC, SLActive 12 mm, Ti

4

Bone Level Implant, D 3,3mm, SLActive 8 mm, Roxolid

2

Bone Level Implant, D 3,3 mm, NC, SLActive 10 mm, Roxolid

7

Bone Level Implant, D 3,3 mm, NC, SLActive 12 mm, Roxolid

3

Bone Level Implant, D 3,3mm NC, SLActive 14 mm, Roxolid

1

Bone Level Implant, D 3.3 mm, NC, SLA 8 mm, Ti

1

Bone Level Implant, D 3.3mm, NC, SLA 10 mm

23

Bone Level Implant, D 3.3 mm, NC, SLA 12 mm, Ti

24

Bone Level Implant, D 3.3 mm, NC, SLA 14 mm, Ti

1

Bone Level Implant, D 4.1 mm, RC, SLActive 8 mm

2

Bone Level Implant D 4.1 mm RC SLActive 10 mm

15

Bone Level Implant D 4.1 mm RC SLActive 12 mm

5

Bone Level Implant, D 4.1 mm, RC, SLActive 14 mm

3

Bone Level Implant, D 4.1 mm, RC, SLA 8 mm, Ti

59

Bone Level Implant, D 4,1 mm RC, SLA 10 mm, Ti

114

Bone Level Implant, D 4.1 mm, RC, SLA 12 mm, Ti

54

Bone Level Implant, D 4.1 mm, RC, SLA 14 mm, Ti

5

Bone Level Implant, D 4.8 mm, RC, SLActive 8mm, Ti

11

Bone Level Implant, D 4.8 mm, RC, SLActive 14 mm, Ti

1

Bone Level Implant, D 4.8 mm, RC, SLA 8 mm, Ti

91

Bone Level Implant, D 4.8 mm, RC, SLA 10 mm, Ti

17

Bone Level Implant, D 4.8 mm, RC, SLA 12 mm, Ti

5


510 STRAUMANN ÈÌÏËÀÍÒÀÒ

Èìïëàíòàò

Áðîé

SP, D 4.1 mm, RN, SLA 6.0 mm

3

SP, D 4.1 mm, RN, SLA 10.0 mm

1

SP, D 4.1 mm, RN, SLA 12.0 mm

2

SP, D 4.8 mm, RN, SLA 6.0 mm

30

SP, D 4.8 mm, RN, SLA 10.0 mm

2

SP, D 4.8 mm, RN, SLA 12.0 mm

1

SP, D 4.8 mm WN, SLA 6 mm

6

TE, D 4.8 mm, WN, SLA 10.0 mm

3

TE, D 4.8 mm, WN, SLA 12.0 mm

2

TE, D 4.8 mm, WN, SLA 14.0 mm

1

TE, D 4.1 mm, RN, SLA 10.0 mm

4

TE, D 4.1 mm, RN, SLA 12.0 mm

5

TE, D 4.1 mm, RN, SLA 14.0 mm

2

ÎÁÙÎ:

510

Òàáë.1 Ðàçïðåäåëåíèå íà èçïîëçâàíèòå îò íàñ èìïëàíòàòè ïî áðîé Ñúêðàùåíèÿ: SLA - Sàndblasted,Acid Etched; RC - Regular Crossfit; NC - Narrow Crossfit; RN - Regular Neck; WN - Wide Neck; SP - Standart Plus; TE - Tapered Effect, D - äèàìåòúð.

Ðåçóëòàòè. Àíàëèç íà ðåçóëòàòèòå. Îò 510 èìïëàíòàòà 2 îòïàäíàõà ïðåäè äà áúäàò íàòîâàðåíè. Åäèíèÿò îò ïðîâàëèëèòå ñå èìïëàíòàòè áå ïîñòàâåí â ïðåäâàðèòåëíî àóãìåíòèðàíà êîñò. Îêîëî 7 îò èìïëàíòàòèòå áå äèàãíîñòèöèðàí ïåðèèìïëàíòèò ñ ðåíòãåíîãðàôñêè âèçóàëèçèðàùà ñå çàãóáà íà êîñò. Ïðè òîâà, ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå çà ïåðèîäà íà ïðîñëåäÿâàíå å 99,6%, à óñïåâàåìîñòòà - 98,3%. ×åñòîòàòà íà ïåðèèìïëàíòèòèòå å 1,37%. Íèòî åäèí îò èìïëàíòàòèòå ñ õèìè÷åñêè ìîäèôèöèðàíà ïîâúðõíîñò íå å ñðåä îòïàäíàëèòå èëè ðàçâèëè ïåðèèìïëàíòèò.

Íàáëþäàâàíèòå îò íàñ ðåçóëòàòè ñà ñðàâíèìè ñ ïóáëèêóâàíåòå îò Tawse-Smith è ñúàâò. (1), Heydenrijkè ñúàâò. (2) è Astrand è ñúàâò. (3) ðåçóëòàòè. Âñå ïàê òðÿáâà äà ñå îòáåëåæè, ÷å íàáëþäàâàíàòà îò íàñ ÷åñòîòà íà ïåðèèìïëàíòèòèòå îò 1,37% çà òðèãîäèøåí ïåðèîä å áëèçêà äî íàáëþäàâàíàòà îò Buser è ñúàâò. (4) ÷åñòîòà îò 1,8%, íî çà äåñåò ãîäèøåí ïåðèîä. Ïîñëåäíîòî ìîæå äà áúäå îáÿñíåíî ñ ïî-ëîøîòî ïîääúðæàíå íà ïëàê-êîíòðîëà â ïîñòîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä íà ëåêóâàíèòå îò íàñ ïàöèåíòè.

Çà àâòîðèòå: Ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. - Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË, ÔÄÌ, ÌÓ - Ïëîâäèâ Ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. - êàòåäðà Îðàëíà è Ë×Õ- ÔÄÌ- Âàðíà

брой 5, 2012

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Tawse-Smith A, Perio C, Payne AG, Kumara R, Thomson WM. One-stage operative procedure using two different implant systems: a prospective study on implant overdentures in the edentulous mandible. Clin Implant Dent Relat Res. 2001;3(4):185-93 2. Heydenrijk K, Raghoebar GM, Meijer HJ, van der Reijden WA, van Winkelhoff AJ, Stegenga B. Two-stage IMZ implants and ITI implants inserted in a single-stage procedure. A prospective comparative study.Clin Oral Implants Res. 2002 Aug;13(4):371-80 3. Astrand P, Engquist B, Dahlgren S, Grondahl K, Engquist E, Feldmann H.Astra Tech and Branemark system implants: a 5-year prospective study of marginal bone reactions.Clin Oral Implants Res. 2004 Aug;15(4):413-20. 4. Buser, D., Janner, S. F. M., Wittneben, J.-G., Bragger, U., Ramseier, C. A. and Salvi, G. E., 10-Year Survival and Success Rates of 511 Titanium Implants with a Sandblasted and Acid-Etched Surface: A Retrospective Study in 303 Partially Edentulous Patients. Clinical Implant Dentistry and Related Research. doi: 10.1111/j.1708-8208.2012.00456.x (2012) 5. Romeo E, Storelli S.Systematic review of the survival rate and the biological, technical, and aesthetic complications of fixed dental prostheses with cantilevers on implants reported in longitudinal studies with a mean of 5 years follow-up Clin Oral Implants Res. 2012 Oct;23 Suppl 6:39-49. doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02551.x.

Äîö. Åëêà Ïîïîâà, ä.ì. - Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è ÇÎË, ÔÄÌ, ÌÓ - Ïëîâäèâ

45


ËÅÑÍÎ Ñ BOND FORCE PEN ÊÀÆÅÒÅ “ÍÅ“ ÍÀ ÑËÎÆÍÈÒÅ ÏÐÎÖÅÄÓÐÈ ÑÅÃÀ Ñ ÅÄÍÎÊÎÌÏÎÍÅÍÒÍÈß ÑÀÌÎÅÖÂÀÙ ÔÎÒÎÏÎËÈÌÅÐÈÇÈÐÀÙ ÀÄÕÅÇÈ BOND FORCE PEN ÂÑÈ×ÊÎ Å ÏÎ-ËÅÑÍÎ

> ÑÀÌÎ Ñ 2 ÍÀÒÈÑÊÀÍÈß ÏÎÑÒÈÃÀÒÅ ÍÅÍÀÄÌÈÍÀÒÀ ÑÈËÀ ÍÀ ÑÂÚÐÇÂÀÍÅ Ñ ÅÌÀÉËÀ È ÄÅÍÒÈÍÀ > ÁÅÇ ÐÈÑÊ ÎÒ ÐÀÇËÈÂÀÍÅ > ÄÎÊÀÇÀÍÎ ÊÀ×ÅÑÒÂÎÒÎ ÄÎ ÏÎÑËÅÄÍÀÒÀ ÊÀÏÊÀ

ÈÇÏÐÎÁÂÀÉÒÅ BOND FORCE PEN ÑÅÃÀ!

Îôèöèàëåí âíîñèòåë çà Áúëãàðèÿ: Óëòðàäåíòàë ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10, ïàðòåð òåë. 02 953 35 57, www.ultradental.net


Elexxion - дентални лазери, произведени в Германия Диоден лазер elexxion pico за Вашата практика

Официален вносител за България фирма Ултрадентал ООД - 02 / 953 35 57


ÐÅÄÀÊÖÈÎÍÍÀ

Ñ Ú Ä Ú Ð Æ À Í È Å

áðîé 5 Ðåäàêöèîííà êîëåãèÿ :

Çà ïúðâè ïúò â Áúëãàðèÿ áÿõà âðú÷åíè Ãîäèøíè íàãðàäè çà èìïëàíòîëîãèÿ

5

Àêàä.ïðîô.ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ, ä.ì.í.

Êîìïîçèò ñðåùó êîìïîçèò

6

ïðîô. ä-ð Àíãåëèíà Êèñåëîâà, ä.ì.í. äîö. ä-ð Áîæèäàð Éîðäàíîâ, ä.ì. ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì.

Ä-ð Àíòîí Ïåòåâ

Ïðåäñêàçóåìîñò è îïðîñòÿâàíå íà èäåàëíàòà åñòåòèêà

11

Ä-ð Ðîáúðò Õîëò è ä-ð Áîá Âîãúë

ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì. ä-ð, ä-ð Ïàâåë Ñòàíèìèðîâ

Çàòâàðÿíå íà äèàñòåìè ñ äèðåêòíè êîìïîçèòíè âúçñòàíîâÿâàíèÿ

ä-ð Àíãåëà Ãóñèéñêà

Ä-ð Ìàðêî Âåíåöèàíè

ä-ð Ëú÷åçàð Ãåîðãèåâ

Ïðèëîæåíèå íà ñóáïåðèîñòàëíèòå èìïëàíòàòè ïðè ñëó÷àè íà íåäîñòàòú÷åí îáåì íà íàëè÷íàòà êîñò 22

Ãëàâåí ðåäàêòîð:

Ñòåôàí Ïååâ, Íèêîëàé Ïîïîâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì.

Ïðåâîä:

Äåñåòãîäèøíî ðåòðîñïåêòèâíî èçñëåäâàíå âúðõó óñïåâàåìîñòòà íà èíòðàîñàëíè îñòåîèíòåãðèðóåìè èìïëàíòàòè

ä-ð Íàäåæäà Êóþìäæèåâà

Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

ä-ð ßñåí Äèìèòðîâ

Êëèíè÷åí ñëó÷àé íà âúçñòàíîâÿâàíå íà ëèïñâàù ãîðåí ëàòåðàëåí ðåçåö â óñëîâèÿòà íà ïîâèøåíè åñòåòè÷íè èçèñêâàíèÿ

Äèçàéí è ïðåäïå÷àò: ðåêëàìíî-èçäàòåëñêî êúùà “Ìèíåðâà”

Òåõíè÷åñêè ñúòðóäíèöè: Ïåòÿ Òàíàöèåâà Âåíöèñëàâà Ãåîðãèåâà

18

27

31

Åëèöà Àëåêñèåâà, Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Êëèíè÷åí ñëó÷àé íà ïîïàäíàë äîëåí ìúäðåö â ñóáìàíäèáóëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî

35

Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Ñòåôàí Ïååâ, Ñòåëèàí Åäðåâ, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà

брой 5, 2012

Âàñèë Ñòàìåíîâ

Èçäàòåë: Óëòðàäåíòàë

Îïèñàíèå íà êëèíè÷åí ñëó÷àé íà ïàöèåíò ñ ïëèòúê âåñòèáóëóì è ìíîæåñòâåíè ðåöåñèè âúâ ôðîíòàëíàòà îáëàñò 38

Ñîôèÿ, 1463,

Åëèöà Äæîíãîâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Ñòåôàí Ïååâ

óë. “Êíÿç Áîðèñ I” - 10 - ïàðòåð òåë.:02/9533557, ôàêñ:02/9533559

ISSN: 1313-4655

48

Òðèãîäèøíî ðàíäîìèçèðàíî êëèíè÷íî èçñëåäâàíå âúðõó ïðåæèâÿåìîñòòà è óñïåâàåìîñòòà íà 510 Straumann èìïëàíòàòà Ñòåôàí Ïååâ, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, Åëêà Ïîïîâà

43


Ultradental dental review magazine issue 5, 2012  

Dental Medicine, Implantology

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you