Page 1


Ñ Ú Ä Ú Ð Æ À Í È Å Ïðîìåíè â ðåíòãåíîâèÿ îáðàç íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ â áëèçîñò äî åíäîäîíòñêè ïðîëåêóâàíè çúáè ñ è áåç âèäèìè êëèíè÷íè ïðîÿâåíè ïàòîëîãè÷íè ïðîöåñè .................................. 5 áðîé 6 ìàðò 2016 ã.

Õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè äîëíè òðåòè ìîëàðè ..................... 10

Ðåäàêöèîííà êîëåãèÿ:

Ïðîó÷âàíå ÷åñòîòàòà íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä ïðè çúáè, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå ................................................. 17

Ãëàâåí ðåäàêòîð: Äîö. ä-ð Ñòåôàí Ïååâ, ä.ì.í.

Surgical - orthodontic treatment of impacted deciduous second maxillary molar ........................................... 22

×ëåíîâå: Àêàä. ïðîô.ä-ð Íèêîëàé Ïîïîâ, ä.ì.í. Ïðîô. ä-ð ÀíãåëèíàÊèñåëîâà, ä.ì.í. Ïðîô. ä-ð Áîæèäàð Éîðäàíîâ, ä.ì. Ïðîô. ä-ð Åëêà Ïîïîâà, ä.ì. Äîö. ä-ð Âëàäèìèð Ïàíîâ, ä.ì. Äîö. ä-ð Òèõîìèð Ãåîðãèåâ, ä.ì. Äîö. ä-ð Ãåîðãè Òîìîâ, ä.ì. Äîö. ä-ð Àñÿ Êðúñòåâà, ä.ì. Ä-ð Àíãåëà Ãóñèéñêà, ä.ì. Ä-ð Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, ä.ì. Ñåêðåòàð: Ä-ð Åëèöà Ñúáåâà Òåõíè÷åñêè ñúòðóäíèöè: Ïåòÿ Òàíàöèåâà Âåíöèñëàâà Ãåîðãèåâà Âàñèë Ñòàìåíîâ Äèçàéí è ïðåäïå÷àò: ðåêëàìíî-èçäàòåëñêà êúùà “Ìèíåðâà”               Èçäàòåë: Óëòðàäåíòàë ÎÎÄ Ñîôèÿ, 1463, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” ¹ 10 - ïàðòåð òåë.: 02 953 35 57, ôàêñ: 02 953 35 59 www.ultradental.net ISSN: 1313-4655

Ïðîó÷âàíå îòíîñíî èíôîðìèðàíîñòòà íà ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà ïî ïðîáëåìè, ñâúðçàíè ñ àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ ............... 28 Âëèÿíèå íà êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà âúðõó ïåðèàïèêàëíèòå âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä ............................. 32 Õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè êàíèíè .................... 37 Ïðèëîæåíèå íà äâóôàçíèÿ êàëöèåâ ôîñôàò â ëå÷åíèåòî íà ðàäèêóëàðíè êèñòè, îáõâàùàùè íÿêîëêî ñúñåäíè çúáà ................... 45 Ïðèëîæåíèå íà äâóôàçíèÿ êàëöèåâ ôîñôàò ïðè äâóñòðàíåí ñèíóñ ëèôò ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Ñðàâíåíèå íà òåìïîâåòå íà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ìåæäó 6-òè è 9-òè ìåñåö .................................. 51 Âèä è ÷åñòîòà íà êîñòíèòå ñåïòè â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïðè ïàöèåíòè îò âàðíåíñêè ðåãèîí ....................................................... 62 Êëèíè÷åí ñëó÷àé íà íàëè÷íà èíòðàîñàëíà àíàñòîìîçà, ëîêàëèçèðàíà âúâ âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ìåæäó à.infraorbitalis è a.alveolaris superior posterior .................... 68 Äèðåêòíè åñòåòè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ â ïîñòåðèîðíàòà îáëàñò ........... 72 Àíàëèç íà èçñëåäâàíèÿòà îòíîñíî úãúëà íà ðåçåêöèÿ íà êîðåíîâèÿ âðúõ ïðè àïèêîåêòîìèÿ è âëèÿíèåòî ìó âúðõó ìèêðîïðîñìóêâàíåòî è îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ .......................... 75 Âèäîâå êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, èçïîëçâàíè ïðè ïîâäèãàíå ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï - îáçîð ....... 80 Àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ íà çúáè................................................................. 91 Ïðåäîïåðàòèâíî èçñëåäâàíå íà âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô ïðåäè ñèíóñëèôò ........ 97 Èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð - îáçîð ........................................ 102 Èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàíà äúëæèíà - îáçîð ........................................ 105 Íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí - îáçîð ............ 108 Íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ êàòî ìåòîä çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ðåäóöèðàíèÿ îáåì íà íàëè÷íàòà êîñò - îáçîð ............................... 111 Òðàíñïîçèöèÿ è ëàòåðàëèçàöèÿ íà nervus alveolaris inferior ñ åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòè - îáçîð .......... 116


Èñêàòå ëè äà çàïî÷íåòå äà ðàáîòèòå ñ íàé-ìîäåðíàòà èìïëàíòàòíà ñèñòåìà â ñâåòà? Íèå ùå Âè ïîìîãíåì! Áåçïëàòåí õèðóðãè÷åí ñåò ñðåùó àíãàæèìåíò äà ïîñòàâèòå 40 áðîÿ Straumann® Roxolid® SLA® èìïëàíòàòè çà 12 ìåñåöà * Ñâúðæåòå ñå ñ íàñ, çà äà íà ñïåöèàëíà öåíà!* ïîëó÷èòå öåíîâà îôåðòà.

ÍÎÂÎ: Straumann® Roxolid® Bone Level Tapered ÍÎÂÈßÒ ÑÒÀÍÄÀÐÒ ÏÐÈ ÊÎÍÈ×ÍÈÒÅ ÈÌÏËÀÍÒÀÒÈ!

Bone Control DesignTM - îñèãóðÿâà îïòèìàëíà ñòàáèëíîñò íà ìåêèòå òúêàíè è çàïàçâàíå íà êðåñòàëíàòà êîñò

Roxolid® - óíèêàëåí ìàòåðèàë ñ îòëè÷íè ìåõàíè÷íè ñâîéñòâà Ñåãà ñàìî îò Straumann Roxolid® èìïëàíòàò íà öåíàòà íà òèòàíèåâ

Äèçàéí íà èìïëàíòàòà ñ àïèêàëíà êîíè÷íîñò - ïîäîáðÿâà ïúðâè÷íàòà ñòàáèëíîñò è ñïîìàãà çà èçáÿãâàíå íà àíàòîìè÷íè ðèñêîâå, ñâúðçàíè ñúñ ñúñåäíè çúáè, ïîäìîëè èëè íàêëîí íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí, ïðîìÿíà â ñúîñèåòî è óëåñíÿâà ïðîâåæäàíåòî íà õèðóðãè÷íèÿ ïðîòîêîë

Straumann® BLT e îòãîâîðà íà äíåøíèòå êëèíè÷íè è àíàòîìè÷íè ïðåäèçâèêàòåëñòâà!

w w w. u l t r a d e n t a l . n e t

Crossfit® âðúçêàòà îñèãóðÿâà óëåñíåí ïðîòåòè÷åí ïðîòîêîë è ñèãóðíîñò íà ïðîòåòè÷íîòî âúçñòàíîâÿâàíå

Slactive® - îñèãóðÿâà áúðçà, ïðåäâèäèìà è áåçïðîáëåìíà îñòåîèíòåãðàöèÿ

Äèçàéíà íà èìïëàíòàòà è íåãîâèòå îòëè÷íè ìåõàíè÷íè è áèîëîãè÷íè ñâîéñòâà, ñà ïåðôåêòíî ñú÷åòàíè ñ óíèêàëíèÿ ìàòåðèàë Roxolid® è äîêàçàíàòà êîíöåïöèÿ Straumann® Bone Control DesignTM çà îòëè÷íà îñòåîèíòåãðàöèÿ è îïòèìàëíî çàïàçâàíå íà êðåñòàëíàòà êîñò. Òàçè óíèêàëíà è ìîùíà ñèìáèîçà ìåæäó êëèíè÷íî äîêàçàíèòå ïðåèìóùåñòâà íà “Straumann® Bone Level” èìïëàíòàòèòå è êîíè÷åí äèçàéí, îñèãóðÿâàò èçêëþ÷èòåëíà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò è ãúâêàâîñò ïðè èçáîðà íà ëå÷åáåí ïîäõîä. Ñú÷åòàíè ñ CrossFit® ïðîòåòè÷íà ïëàòôîðìà, BLT ïðåäîñòàâÿò âå÷å ïîçíàòè ïðîòåòè÷íè ðåøåíèÿ, â êîìáèíàöèÿ ñ äîïúëíèòåëíèòå ïðåèìóùåñòâà íà êîíè÷íèòå èìïëàíòàòè.

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð òåë.: 02/9533557, ìîá. òåë.: 0878108416


НОВО

НА

Б Ъ Л ГА Р С К И Я

ПАЗАР:

И М П Л А Н ТАТ Н А С И С Т Е М А N E O D E N T ÒÀ: ÙÀ ÎÔÅÐ ÂÚÂÅÆÄÀ ðóðãè÷åí ïëàòåí õè ç å á + a ò à èçáîð ò 20 èìïëàí â. ñ âúçìîæíîñò çà 0ë àòèòå êèò = 390 à èìïëàíò í à ä è â à í

Имплантатна система NEODENT предлага широка гама от продукти с безкомпромисно качество, които помагат на клиницистите да предоставят индивидуални решения на своите пациенти.

CM Drive

NEODENT предлага голям избор от протетични опции прави и ангулирани надстройки за задържани с винт или циментиращи възстановявания, както и пълна гама от титаниеви бази.

Надстройки за винтово-задържани корони

Попитайте за курс на тел. 0878 10 83 46

Надстройки за винтово-задържани мостове

w w w. u l t r a d e n t a l . n e t

CM Alvim

Надстройки за циментиращи се корони и мостове

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð òåë.: 02/9533557, ìîá. òåë.: 0878108416


ìàðò 2016 ã.

ÐÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÈ ÏÐÎÄÓÊÒÈ STRAUMANN® Emdogain Áèîëîãè÷íî àêòèâåí ïðîäóêò íà áàçàòà íà åìàéëîâè ìàòðèêñíè ïðîòåèíè ñ ïîòåíöèàë äà âúçñòàíîâè îêîëîçúáíèòå òúêàíè, çàãóáåíè âñëåäñòâèå íà çàáîëÿâàíe (ïåðèîäîíòèò) èëè òðàâìà. Ïðîäóêòúò ïðåäñòàâëÿâà óäîáåí çà àïëèöèðàíå ãåë. Ïðàâèëíîòî ïðèëàãàíå èçèñêâà êîðåíîâàòà ïîâúðõíîñò äà ñå êîíäèöèîíèðà, êàòî ñå èçïîëçâà ïðîäóêòúò PrefGel - 24% EDTA. Prefgel å íàëè÷åí â åäíîêðàòíè øïðèöè îò 0.6 ml. STRAUMANN® Emdogain âå÷å ñå ïðåäëàãà â òðè ðàçëè÷íè ïî îáåì øïðèöè - îò 0.7 ml, 0.3 ml è íîâàòà îò 0.15 ml.

! ÍÎÂÎ

STRAUMANN® Emdogain îñèãóðÿâà: • Åôåêòèâíî ëå÷åíèå íà äîñòúïíà öåíà • Îòëè÷íè êëèíè÷íè ðåçóëòàòè • Äúëãîñðî÷åí óñïåõ íà ëå÷åíèåòî • Óäîâëåòâîðåíîñò çà ïàöèåíòà

STRAUMANN® Bone Ceramic Èçöÿëî ñèíòåòè÷åí êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë, ñúñòàâåí îò 60%HA è 40% áåòà-TCP ñ èçêëþ÷èòåëíî âèñîêà ïîðüîçíîñò.

STRAUMANN® Bone Block Fixation Straumann Bone Block Fixation ñèñòåìàòà ñå èçïîëçâà çà ñòàáèëèçèðàíå è ôèêñèðàíå íà êîñòíè áëîê÷åòà è êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ïðîäóêòè â îáëàñòòà íà óñòíàòà êóõèíà. Âèíòîâåòå ñå ïðåäëàãàò ñ äèàìåòúð îò 1.5 ìì è äúëæèíè îò 8, 10, 12, 14 mm.

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ, òåë.: 02 953 35 57 www.ultradental.net

4


ìàðò 2016 ã.

Ïðîìåíè â ðåíòãåíîâèÿ îáðàç íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ â áëèçîñò äî åíäîäîíòñêè ïðîëåêóâàíè çúáè ñ è áåç âèäèìè êëèíè÷íè ïðîÿâåíè ïàòîëîãè÷íè ïðîöåñè Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2, Ìàðèàíà Äèìîâà3 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÔÄÌ, ÌÓ-Ñîôèÿ

Abstract Introduction Inflammatory processes in the maxillary premolars and molars can often give rise to reactive or inflammatory processes in the maxillary sinus. The presence of periapical lesions and the implications associated with them can be examined using Cone-beam computed tomography. Materials and methods Out of a total of 435 Cone-beam 3D scans 282 scans of the maxilla were selected. The present study evaluated the change in the thickness of the maxillary sinus membrane over each tooth with periapical change as well as over intact teeth. Results From 1202 evaluated teeth related to the maxillary sinus, 445 teeth provoked pathological reaction in the maxillary sinus, 341 of them having periapical inflammatory processes. The scans of 173 teeth revealed inadequate filling of root canals following endodontic treatment, whereas 102 teeth had been left untreated; 66 teeth showed well-filled root canals. Conclusions CBCT investigation has its application in the endodontic treatment of maxillary teeth, in diagnosis as well the assessment of treatment for the purposes of the present study. Key words: cone beam computed tomography; periapical periodontitis; maxillary sinus; thickening of sinus membrane

Âúâåäåíèå Áëèçîñòòà íà çúáèòå äî ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ è òÿõíàòà ïàòîëîãèÿ ìîæå äà äîâåäå äî âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè îò îñòúð õàðàêòåð â ñàìèÿ ñèíóñ (1,2). Íå ïî-ìàëêî îïàñíè ìîãàò äà áúäàò õðîíè÷íèòå âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè îêîëî àïåêñèòå íà ãîðíî÷åëþñòíèòå çúáè, êîèòî áåç îïëàêâàíèÿ îò ñòðàíà íà ïàöèåíòèòå ìîãàò äà ïðè-

÷èíÿò õðîíè÷íè ìàêñèëàðíè ñèíóèòè (3,4). Êàòî ïîñëåäñòâèå ñèíóñíàòà ìåìáðàíà ñå çàäåáåëÿâà, çàòðóäíÿâà ñå ñàìîî÷èñòâàùèÿ ñå ïðîöåñ â ñèíóñà, íàáëþäàâàò ñå çàñòîéíè ïðîöåñè, êîèòî ìîãàò äà åêçàöåðáèðàò (5). Íåçàáåëÿçàíèòå è íåäèàãíîñòèöèðàíè íàâðåìå òàêèâà ïðîöåñè ñëåä âðåìå ñå ïðèåìàò çà âðåìåííî ïðîòèâîïîêàçàíèå ïðè ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè â äèñòàëíèòå îáëàñòè íà ãîðíàòà ÷åëþñò â ñëó÷àèòå, êîãàòî ñå

5


ìàðò 2016 ã.

íàëàãà àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Êîíè÷íî-ëú÷åâèÿ òîìîãðàô ìîæå ìíîãî äà ïîìîãíå â äèàãíîñòèöèðàíåòî íà ïàòîëîãè÷íè ñúñòîÿíèÿ áåç èçÿâåíà êëèíè÷íà êàðòèíà â áëèçîñò äî ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ (6,7,8).

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Íà ðàíäîìèçèðàí ïðèíöèï ñà ïîäáðàíè 435 ñêåíåðà íà ãîðíà ÷åëþñò ïàöèåíòè íà ÓÌÄÖ êúì ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà, êîèòî ñà ñè íàïðàâèëè èçñëåäâàíèÿòà ïîðàäè ðàçëè÷íè îïëàêâàíèÿ â îáëàñòòà íà ãîðíàòà ÷åëþñò èëè ïðåäñòîÿùî èìïëàíòèðàíå â äèñòàëíèòå ÷àñòè íà ÷åëþñòòà. Ïàöèåíòèòå ñà ïîäïèñâàëè èíôîðìèðàíè ñúãëàñèÿ, ÷å âïîñëåäñòâèå òåõíèòå ñêåíåðè ìîãàò äà ñå èçïîëçâàò â èçñëåäâàíå. Ïðè ñúìíåíèå â äèàãíîñòèêàòà ñàìî ïî àíàëèçà íà ñíèìêèòå, ïàöèåíòèòå ñà ïîâèêâàíè çà âòîðè÷íî êëèíè÷íî èçñëåäâàíå. Îò òåçè 435 ñêåíåðà, 153 ñà íà ïàöèåíòè ñúñ àäåíòèÿ â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò ïîä ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ è òå îòïàäíàõà îò èçñëåäâàíåòî.  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå ñåëåêòèðàõìå 282 ÑÂÑÒ èçîáðàæåíèÿ. Àïàðàòà, êîéòî áå èçïîëçâàí â íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå å êîíè÷íî ëú÷åâ òîìîãðàô Planmeca ProMax 3D Max, êîéòî å èíòåãðèðàí ñ êîìïþòúð ñ òâúðä äèñê è ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà çà àðõèâèðàíå, ñîôòóåð çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis è ïðîãðàìà çà ðåãèñòðàöèÿ íà ïàöèåíòèòå. Âðåìåòî çà ñêàíèðàíå íà àïàðàòà å 940 s, à çà ðåêîíñòðóêöèÿ íà îáðàçà - 2–55 ñåê. CBCT-èçîáðàæåíèåòî ñå çàïàìåòÿâà è ðàç÷èòà îò ñîôòóåðà Planmeca Romexis, êîéòî ðàáîòè ïîä Windows XP, Windows 7 è Windows 8. Íà ñêåíåðèòå íà ïàöèåíòèòå âïîñëåäñòâèå ñà ïðîâåäåíè ñëåäíèòå èçìåðâàíèÿ – îöåíåíà å äåáåëèíàòà íà øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà (ñíèìêà 1) íàä èíòàêòíè çúáè, íàä çúáè ñ ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ, êàòî çúáèòå íàìèðàùè ñå ïîä ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñà ðàçäåëåíè íà ëåêóâàíè (ñíèìêà 2) (îöåíåíî ïðàâèëíîòî çàïúëâàíå íà åíäîäîíòñêèÿ êàâèòåò) è íåëåêóâàíè çúáè (ñíèìêà 3).

Ñíèìêà 2

Ñíèìêà 3

Çà èíòàêòåí çúá ïðèåìàõìå òîçè êîèòî íÿìà âèäèìî êàðèåñíî èçìåíåíèå â íîðìàëíàòà àíàòîìèÿ íà çúáà, êàêòî è êîñòíàòà òúêàí äà å ñúõðàíåíà îêîëî íåãî – ò.å. äà íÿìà èíäèêàöèè çà íàëè÷åí ïàðîäîíòàëåí âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ. Çà çàäåáåëÿâàíå íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïðèåìàìå âèäèìà ïðîìÿíà e ³2 ìì. Íàä âñåêè çúá áå èçìåðåíî çàäåáåëÿâàíåòî íà ìåìáðàíàòà íà ñèíóñà, êàòî ïàòîëîãè÷íîòî çàäåáåëÿâàíå ãî ðàçäåëèõìå â 4 ãðóïè: ìåæäó 2-4 ìì, 4-7 ìì, 7-10 ìì è íàä 10 ìì. Èçìåðâàíèÿòà ñà èçâúðøåíè îò äâàìà ïðåïîäàâàòåëè â ÓÌÄÖ íåçàâèñèìî åäèí îò äðóã. Ïðè ðàçíîãëàñèÿ â èçñëåäâàíèòå ïàðàìåòðè, òå ñå äèñêóòèðàò ñ äåíòàëåí ðåíòãåíîëîã. Íèâîòî íà äîñòîâåðíîñò ñå ñ÷èòà êàòî ð<0,05.

Ðåçóëòàòè  äàäåíîòî èçñëåäâàíå áÿõà ðàçãëåäàíè îáùî 282 êîìïþòúðíî òîìîãðàôñêè èçîáðàæåíèÿ îò îáùî 530 ñèíóñà è áÿõà ïðîàíàëèçèðàíè 1202 çúáà è òÿõíîòî âëèÿíèå âúðõó ìåìáðàíàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ïðè 445 çúáà îò òÿõ ñå çàáåëÿçà çàäåáåëÿâàíå íà øíàéäåðîâà ìåìáðàíà, êàòî â 385 çúáà èìà ïàòîëîãè÷íî çàäàáåëÿâàíå (íàä 2 ìì).

Ñíèìêà 1

6

Ïðè çúáè áåç êàêâèòî è äà å ïàòîëîãè÷íè îòêëîíåíèÿ èìàøå çàäåáåëÿâàíå íà ìåìáðàíàòà íàä 2 ìì â 40 îò îáùî 60 çúáà.


ìàðò 2016 ã.

Çúáè ñ ïåðèàïèêàëíè ïðîöåñè èìàøå îáùî 385 çúáà, îò êîèòî 341 èìàõà ïàòîëîãè÷íà ðåàêöèÿ îò ñòðàíà íà ñèíóñíàòà ëèãàâèöà, à ïðè îñòàíà-

ëèòå 44 çúáà äåáåëèíàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ìåìáðàíà áå â íîðìà 0-2 ìì. Ðåçóëòàòèòå ñà äåìîíñòðèðàíè â Òàáëèöà 1 è Äèàãðàìà 1.

Òàáëèöà 1 Äåáåëèíà íà ìåìáðàíàòà íà ñèíóñà 0-2 ìì 2-4 ìì 4-7 ìì 7-10 ìì íàä 10 ìì

Èíòàêòíè çúáè 20 14 11 1 14

Çúáè ñ ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ 44 92 83 98 68

Îáñúæäàíå Äèñòàëíèòå çúáè íà ãîðíàòà ÷åëþñò ìíîãî ÷åñòî ñà â íåïîñðåäñòâåíà áëèçîñò äî ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ èëè èíòðóäèðàò â íåãî (9), êàòî òîâà ìîæå äà äîâåäå äî èíèöèèðàíå íà âúçïàëèòåëíà ðåàêöèÿ â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ(10). Ñ íàâëèçàíåòî â ïðàêòèêàòà íà êîìïþòúðíàòà òîìîãðàôèÿ ñà íàïðàâåíè ðåäèöà èçñëåäâàíèÿ òúðñåùè äà äîêàæàò íàëè÷íà âðúçêà ìåæäó çàáîëÿâàíèÿòà íà çúáèòå è èçìåíåíèÿòà â äåáåëèíàòà íà ìåìáðàíàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Äèàãðàìà 1 Çúáèòå ñ ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ, âîäåùè äî ïàòîëîãè÷íè ðàçðàñòâàíèÿ íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ãè ðàçäåëèõìå íà òðè îñíîâíè ãðóïè: ñ íåäîáðå ïðîëåêóâàíè åíäîäîíòñêè çúáè, çúáè ñ ëèïñâàùî ëå÷åíèå, è ñ äîáðî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå (Äèàãðàìà 2).

Gracco A è êîë. (11) èçïîëçâàéêè ÑÂÑÒ èçñëåäâàíèÿ çà îðòîäîíòñêè íóæäè îòêðèâàò ïàòîëîãè÷íè ðàçðàñòâàíèÿ â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ (â îêîëî 40,1 % îò ïàöèåíòèòå) êàòî çàäåáåëÿâàíå íà ìåìáðàíàòà, ïñåâäîêèñòè è äðóãè, íå äàâàùè êàêâèòî è äà ñà îïëàêâàíèÿ îò ñòðàíà íà ïàöèåíòèòå, íî çà òÿõ ñå ïðåäïîëàãà, ÷å ñà îò çúáíî åñòåñòâî. Rege è êîë. (12) îòêðèâàò 68,2% ÷åñòîòà íà ìóêîçíàòà ïàòîëîãèÿ â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, íî òå íå íàìèðàò âðúçêà ìåæäó âúçïàëèòåëíèòå ïðîöåñè íà çúáèòå è ðåàêöèÿòà îò ñòðàíà íà ìåìáðàíàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Shahbazian M è êîë. (13) çàêëþ÷àâàò â ïóáëèêàöèÿòà ñè, ÷å áëèçêèÿ êîíòàêò ìåæäó êîðåíèòå íà äèñòàëíèòå çúáè íà ãîðíàòà ÷åëþñò è ïîäà íà ñèíóñà ïðàâè çàáîëÿâàíèÿòà íà çúáèòå âåðîÿòíà ïðè÷èíà çà ìàêñèëàðåí ñèíóèò.

Äèàãðàìà 2 Íÿìàøå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè ðàçëè÷èÿ ìåæäó ïîë, ñòðàíà è ìåæäó âúçðàñòîâè ãðóïè.

Shanbhag S è êîë. (5) èçïîëçâàéêè ìóëòèâàðèàíòíà ðåãðåñèÿ óñòàíîâÿâàò, ÷å ïàòîëîãè÷íîòî çàäåáåëÿâàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà ñå àñîöèèðà ñàìî ñ ïîëà (â ñëó÷àÿ ìúæêè ïîë) è çúáè ñ ïåðèàïèêàëíè ëåçèè.

7


ìàðò 2016 ã.

Lu Y è êîë. (14) îòêðèâàò, ÷å ÷åñòîòàòà íà çàäåáåëÿâàíåòî íà ìóêîçàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñå óâåëè÷àâà äðàñòè÷íî ïðè îáîñòðÿíå íà àïèêàëíèÿ ïåðèîäîíòèò. Nurbakhsh B (4) äåìîíñòðèðà êëèíè÷íè ñëó÷àè, ïðè êîèòî çàäåáåëÿâàíèÿòà íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà íàìàëÿâàò â 60% îò ñëó÷àèòå ñëåä åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå íà àïèêàëíè ïåðèîäîíòèòè. Brüllmann DD (8) íàìèðà èçðàçåíà êîðåëàöèÿ ìåæäó àïèêàëíèÿ ïåðèîäîíòèò è ðàäèîëîãè÷íèòå íàõîäêè íà ìàêñèëàðåí ñèíóèò. Çàäåáåëÿâàíåòî íà øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà å ìíîãî ïî-÷åñòî ïðè ïàöèåíòè ñ ðàçðóøåíè è íåâèòàëíè çúáè ïî ñðàâíåíèå ñ èíòàêòíè çúáè. Maillet M (15) óñòàíîâÿâà, ÷å ïðîìåíèòå â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñå àñîöèèðàò ñ ïåðèàïèêàëíè ïàòîëîãèè â íàä 50% îò ñëó÷àèòå. Ïúðâèÿ è âòîðèÿ ìîëàð ñà íàé-÷åñòî àíãàæèðàíè, êàòî åäèí èëè íÿêîëêî êîðåíà ìîãàò äà äîâåäàò äî âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ íà ñèíóñà. Ïîäîáíî å èçñëåäâàíåòî è íà Nunes et al. (16), êàòî òå çàêëþ÷àâàò, ÷å ðàçìåðà íà ïåðèàïèêàëíàòà ëåçèÿ íå âëèÿå íà ÷åñòîòàòà íà ñèíóñíèÿ àáíîðìàëèòåò.  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå îò 1202 èçñëåäâàíè çúáà èìàìå îáùî 445 çúáà íàä êîèòî èìàìå çàäåáåëÿâàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà, îò êîèòî 381 çúáà èëè 31.7% ñà ñ ïàòîëîãè÷íî ðàçðàñòâàíå íàä 2 ìì. Îò âñè÷êèòå 381 çúáà íàä êîèòî èìà ïàòîëîãè÷íî ðàçðàñòâàíå íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ 40 ñà âèòàëíè èíòàêòíè çúáè èëè 10,5%. Ïðè çúáè, êîèòî èìàò ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ ñàìî 44 îò 385 íÿìàò çàäåáåëÿâàíå íà ìåìáðàíàòà íàä 2 ìì èëè 11.43%. Çúáèòå ñ ïàðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè, êîèòî èìàò çàäåáåëÿâàíå íà ìåìáðàíàòà íà ñèíóñà íàä 2 ìì ñà ðàçäåëåíè ïî ñëåäíèÿ íà÷èí 102 çúáà èëè 29,91% ñà íåëåêóâàíè è ðàçðóøåíè çúáè, 173 çúáà èëè 50,73% ñà ñ íåêà÷åñòâåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå, è 66 çúáà èëè 19,35% ñà ñ äîáðå çàïúëíåíè êîðåíîâè êàíàëè ïðè åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå. Òåçè ðåçóëòàòè íè äàâàò ïðàâîòî äà òâúðäèì, ÷å çúáè ñ ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè âîäÿò äî ðåàêöèÿ îò ñòðàíà íà ñèíóñíàòà ëèãàâèöà ÷ðåç íåéíîòî çàäåáåëÿâàíå. Ïîëó÷åíèòå äàííè çà òîâà, ÷å îêîëî âèòàëíè çúáè ñúùî ìîæå äà ñå íàáëþäàâà çàäåáåëÿâàíå (â 40 îò îáùî 1202 çúáà) 8

ñïîðåä àâòîðèòå å èíöèäåíòíî è íÿìà âðúçêà ñúñ çúáèòå è íàé-âåðîÿòíî ñà äúëæè íà äðóãè ïðè÷èíè – íàé-÷åñòî ðèíîãåííè. Ðàçðàñòâàíåòî íà ìóêîçàòà íà ñèíóñà îêîëî çúáè ñ äîáðå çàïúëíåíè êîðåíîâè êàíàëè ñå îáÿñíÿâà ñ ôàêòà, ÷å åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå íå å ïîâëèÿëî èíôåêöèÿòà, êîÿòî âå÷å ñå å íàìèðàëà íàä àïåêñèòå íà çúáèòå.

Èçâîäè Êîíè÷íî-ëú÷åâèÿ òîìîãðàô äîêàçà öåííîñòòà ñè ïðè âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ ñâúðçàíè ñ ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ðàçðóøåíè çúáè èëè òàêèâà ñ íåäîáðå èçâúðøåíî êîðåíîâî ëå÷åíèå ìîãàò äà áúäàò ïðè÷èíà çà çàäåáåëÿâàíå íà ëèãàâèöàòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ è òðÿáâà äà áúäàò åêçàêòíî ëåêóâàíè. Ñïîðåä àâòîðèòå òðÿáâà äà ñå ìèñëè çà åêñòðàõèðàíå íà çúáè ñ äîáðå èçâúðøåíî êîðåíîâî ëå÷åíèå, íî ïðåäèçâèêàëè çàäåáåëÿâàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà.

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Obayashi N, Ariji Y, Goto M, Izumi M, Naitoh M, Kurita K, et al. Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: Computerized tomographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004;98:223–31. 2. Cymerman JJ, Cymerman DH, O’Dwyer RS. Evaluation of odontogenic maxillary sinusitis using cone-beam computed tomography: three case reports. J Endod. 2011 Oct;37(10):14659. doi: 10.1016/j.joen.2011.06.015. Epub 2011 Jul 27. 3. Donizeth-Rodrigues C, Fonseca-Da Silveira M, Gonçalves-De Alencar AH, Garcia-Santos-Silva MA, Francisco-De-Mendonça E, Estrela C. Three-dimensional images contribute to the diagnosis of mucous retention cyst in maxillary sinus. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013 Jan 1;18(1):e151-7. 4. Nurbakhsh B, Friedman S, Kulkarni GV, Basrani B, Lam E. Resolution of maxillary sinus mucositis after endodontic treatment of maxillary teeth with apical periodontitis: a cone-beam computed tomography pilot study. J Endod. 2011 Nov;37(11):1504-11. doi: 10.1016/ j.joen.2011.07.007. Epub 2011 Sep 14. 5. Shanbhag S, Karnik P, Shirke P, Shanbhag V. Association between periapical lesions and maxillary sinus mucosal thickening: a retrospective cone-beam computed tomographic study. J Endod. 2013 Jul;39(7):853-7. doi: 10.1016/ j.joen.2013.04.010. Epub 2013 May 16.


ìàðò 2016 ã.

6. Lana JP, Carneiro PM, Machado Vde C, de Souza PE, Manzi FR, Horta MC. Anatomic variations and lesions of the maxillary sinus detected in cone beam computed tomography for dental implants. Clin Oral Implants Res. 2012 Dec;23(12):1398-403. doi: 10.1111/j.16000501.2011.02321.x. Epub 2011 Oct 3. 7. Jung YH, Cho BH. Assessment of maxillary third molars with panoramic radiography and cone-beam computed tomography. Imaging Sci Dent. 2015 Dec;45(4):233-40. doi: 10.5624/ isd.2015.45.4.233. Epub 2015 Dec 17. 8. Brüllmann DD, Schmidtmann I, Hornstein S, Schulze RK. Correlation of cone beam computed tomography (CBCT) findings in the maxillary sinus with dental diagnoses: a retrospective cross-sectional study. Clin Oral Investig. 2012 Aug;16(4):1023-9. doi: 10.1007/s00784011-0620-1. Epub 2011 Oct 4. 9. Georgiev T., S.Peev, H.Arnautska Relationship between root apices of maxillary posterior teeth and the maxillary sinus floor in patients from the Varna region. MedInform 2,2015,4:300-309 10. Roue-Torres GD, Ramirez-Sotelo LR, Vaz SL, de Almeida de Bóscolo SM, Bóscolo FN. Association between maxillary sinus pathologies and healthy teeth. Braz J Otorhinolaryngol. 2015 Dec 10. pii: S1808-8694(15)00227-X. doi: 10.1016/j.bjorl.2015.11.004. [Epub ahead of print] 11. Gracco A, Incerti Parenti S, Ioele C, Alessandri Bonetti G, Stellini E. Prevalence of incidental maxillary sinus findings in Italian orthodontic

patients: a retrospective cone-beam computed tomography study. Korean J Orthod. 2012 Dec; 42(6):329-34. doi: 10.4041/kjod.2012. 42.6.329. Epub 2012 Dec 28. 12. Rege IC, Sousa TO, Leles CR, Mendonça EF. Occurrence of maxillary sinus abnormalities detected by cone beam CT in asymptomatic patients. BMC Oral Health. 2012;12:30. 13. Shahbazian M, Vandewoude C, Wyatt J, Jacobs R. Comparative assessment of periapical radiography and CBCT imaging for radiodiagnostics in the posterior maxilla. Odontology. 2015 Jan;103(1):97-104. doi: 10.1007/s10266-0130144-z. Epub 2013 Dec 28. 14. Lu Y, Liu Z, Zhang L, Zhou X, Zheng Q, Duan X, Zheng G, Wang H, Huang D. Associations between maxillary sinus mucosal thickening and apical periodontitis using cone-beam computed tomography scanning: a retrospective study. J Endod. 2012 Aug;38(8):1069-74. doi: 10.1016/ j.joen.2012.04.027. Epub 2012 Jun 20. 15. Maillet M, Bowles WR, McClanahan SL, John MT, Ahmad M. Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinusitis. J Endod. 2011 Jun;37(6):753-7. doi: 10.1016/j.joen. 2011.02.032. Epub 2011 Apr 16. 16. Nunes CA, Guedes OA, Alencar AH, Peters OA, Estrela CR, Estrela C. Evaluation of Periapical Lesions and Their Association with Maxillary Sinus Abnormalities on Cone-beam Computed Tomographic Images. J Endod. 2016 Jan;42(1):42-6. doi: 10.1016/j.joen.2015.09.014. Epub 2015 Oct 29.

9


ìàðò 2016 ã.

Õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè äîëíè òðåòè ìîëàðè îáçîðíà ñòàòèÿ Àëáåíà Ãåí÷åâà1, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Ñòåôàí Ïååâ2, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà

Abstract The main purpose of this literature overview is to find the main principles of different surgical techniques and methods for treatment of impacted lower molars. Key words: impactation; impacted third molars; surgical treatment; surgical techniques; surgical extraction; coronectomy; orthodontic extraction; complications; postoperative complications Material and Methods: A literature review is carried out through the following search engines MEDLINE PubMed, Elsevier Journals, British Dental Journal è Europe PMC. We found 65 publications, which are connected with the theme of our overview. The following articles were obtained which represents a total of 18. We chose these publications, which have correct and concrete information about our overview. Results: After we made the review of all chosen publications and the references, we found the frequency of impactation of lower third molars and intra- and postoperative complications after odontectomia. We found the indications for different and alternative surgical techniques for removing impacted mandibular third molars like coronectomy and orthodontic extraction. The incidence of impacted lower third molars in different populations is about 35,9% to 58,7%. Temporary damage of n. alveolaris inferior after odontectomy is seen in 0,26% - 8,4% of the cases. In high-risk impacted third molars this percent can reach 20%. Postoperative complications after coronectomy are with incidence 4,4% inflammation, 43% patients with postoperative pain, 0% dry socket and 0% with damage of the lingual nerve. We did not found any cases of orthodontic extraction of impacted lower third molars with postoperative complications. Conclusion: The impacted third lower molars are frequent problem in the daily dental practice. It is necessary to know all the different surgical techniques and methods for treatment of impacted mandibular molars so the problem can be solved adequate.

Âúâåäåíèå Ðåòåíöèÿòà íà äîëíèòå òðåòè ìîëàðè å øèðîêî ðàçïðîñòðàíåí ïðîáëåì â åæåäíåâíàòà äåíòàëíà ïðàêòèêà.  ðàçëè÷íèòå ïîïóëàöèè ÷åñòîòàòà âàðèðà ìåæäó 9,5% è 25% (1) Ðàçïðîñòðàíåíî å ìíåíèåòî, ÷å íàé-÷åñòàòà ïðè÷èíà çà ðåòåíöèÿòà íà äîëíèòå òðåòè ìîëàðè å 10

íåäîñòàòú÷íî ìÿñòî â ðåòðîìîëàðíîòî ïðîñòðàíñòâî â äîëíà ÷åëþñò (1, 2) Íà÷èíèòå, ïî êîèòî òîçè íåäîñòèã íà ìÿñòî âúçíèêâà, ñà øèðîêî ðàçèñêâàíà òåìà è ðàçëè÷íè àâòîðè äàâàò ñâîèòå òåîðèè. Ñïîðåä Broadbent (3) àêî äîëåí òðåòè ìîëàð ðåòèíèðà, òî äîëíàòà ÷åëþñò å áèëà ñúñ ñìóòåíî ðàçâèòèå è íå å äîñòèãíàëà ïúëíàòà ñè äúëæèíà. Begg (4) òâúðäè, ÷å èìà íàìàëåíî ïðèäâèæâàíå íà çúáèòå íà ìîäåðíèÿ ÷îâåê, êîåòî ñå äúëæè íà


ìàðò 2016 ã.

ëèïñà íà èçíîñâàíå è èçòðèâàíå íà çúáèòå, êîåòî âîäè äî ëèïñà íà ìÿñòî çà ïðîáèâ íà òðåòèòå ìîëàðè. Bjork (5) â ñâîèòå èçñëåäâàíèÿ ïîêàçâà, ÷å ðåòåíöèÿòà íà ìúäðåöèòå íå å ñâúðçàíà ñàìî ñ íàìàëåí ðàçòåæ, à è ñ íèçõîäÿùàòà ïîñîêà íà ðàñòåæ ïðîòèâîïîñòàâåíà íà âúçõîäÿùàòà. Òîé óñòàíîâÿâà, ÷å äèñòîïîçèöèÿòà è ðàçòåæúò â ïîñîêà íàçàä êúì êëîíà, êàêòî è êúñíàòà ìàòóðàöèÿ íà çúáà, ñà îñíîâíè ôàêòîðè çà ðåòåíöèÿòà íà ìúäðåöèòå. Ricketts (6) óñòàíîâÿâà â ñâîèòå èçñëåäâàíèÿ, ÷å ìÿñòî çà íîðìàëíî ðàçâèòèÿò òðåòè ìîëàð ñå îñâîáîæäàâà ïî-ñêîðî ïðè ìåäèàëíà ïîñîêà íà ïðîáèâà, îòêîëêîòî ïðè ðåçîðáöèÿ â îáëàñòòà íà ïðåäíèÿ ðúá íà ìàíäèáóëàòà. Òàêà òîé ïîäêðåïÿ òåîðèÿòà íà Bjork è èçñëåäâàíèÿòà ìó. Faubion (7) óñòàíîâÿâà, ÷å â ñëó÷àè íà îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå, ñúïðîâîäåíî ñ åêñòðàêöèÿ íà ïðåìîëàðè, ñëó÷àèòå íà ðåòåíöèÿ íà äîëíèòå ìúäðåöè íàìàëÿâàò çíà÷èòåëíî, à Richardson (8) óñòàíîâÿâà, ÷å åêñòðàêöèÿòà íà ïúðâè èëè âòîðè ìîëàð â ïî÷òè âñè÷êè ñëó÷àè âîäè äî ïðîáèâ íà ìúäðåöà. Âñè÷êè òåçè ðåçóëòàòè è òåîðèè äîêàçâàò, ÷å ðåòåíöèÿòà íà äîëíèÿò òðåòè ìîëàð å ñâúðçàíà ñ ëèïñà íà ìÿñòî â çúáíàòà ðåäèöà, íàìàëåíà äúëæèíà íà äîëíàòà ÷åëþñò èëè ñòðóïâàíå íà çúáè.

Öåë Öåëòà íà òàçè îáçîðíà ñòàòèÿ å äà ðàçãëåäà ïðèíöèïèòå íà ðàçëè÷íè õèðóðãè÷íè ìåòîäèêè íà ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíèòå äîëíè ìúäðåöè, êàòî ñå îáúðíå âíèìàíèå íà êîíêðåòíè òåõíèêè çà åêñòðàêöèÿ, ðåçóëòàòèòå îò ëå÷åíèåòî è óñëîæíåíèÿòà â ðåçóëòàò íà òÿõíîòî ïðèëîæåíèå.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ñòðàòåãèÿòà íà ïðîó÷âàíå âêëþ÷è òúðñåíå â MEDLINE PubMed, Elsevier Journals, British Dental Journal è Europe PMC îò 1933 ãîäèíà äî äåêåìâðè 2015 ãîäèíà. Áÿõà îòêðèòè 65 íàó÷íè ïóáëèêàöèè, ñâúðçàíè ñ ðàçèñêâàíàòà òåìà. Îò òÿõ áÿõà ñåëåêòèðàíè 18, êîèòî ñúäúðæàò êîíêðåòíà èíôîðìàöèÿ îòíîñíî õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè äîëíè òðåòè ìîëàðè. Îñòàíàëèòå 47 îòïàäíàõà îò íàøèòå ïðîó÷âàíèÿ ïîðàäè íåäîáðà íàó÷íà îáîñíîâêà è íåïúëåí îáçîð íà èçïîëçâàíèòå èçòî÷íèöè è àâòîðè. Áÿõà èçïîëçâàíè 8 ïóáëèêàöèè ñ êëèíè÷íè ñëó÷àè, 5 êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ, 1 íàó÷íà ïóáëèêàöèÿ, 1 ïðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå è 2 ïóáëèêàöèè ñ îáçîðåí ïðåãëåä íà ëèòåðàòó-

ðàòà. Áåøå ðàçãëåäàíî ïúëíîòî ñúäúðæàíèå íà òåçè íàó÷íè ïóáëèêàöèè. Áÿõà ïðîâåðåíè èçïîëçâàíèòå ðåôåðåíöèè è öèòèðàíèòå àâòîðè çà äîïúëíåíèå íà èíôîðìàöèÿòà è èç÷èñòâàíå íà âúçíèêíàëè ïðîòèâîðå÷èÿ. Áÿõà ïðîâåðåíè èçïîëçâàíèòå ðåôåðåíöèè è öèòèðàíèòå àâòîðè çà äîïúëíåíèå íà èíôîðìàöèÿòà è èç÷èñòâàíå íà âúçíèêíàëè ïðîòèâîðå÷èÿ. Òå ñúùî áÿõà âêëþ÷åíè êàòî èçòî÷íèöè êúì îáçîðíàòà ñòàòèÿ.

Ðåçóëòàòè Îò íàïðàâåíèÿ îáçîð íà èçïîëçâàíèòå íàó÷íè ïóáëèêàöèè ñòèãíàõìå äî ñëåäíèòå ðåçóëòàòè:  åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà ðåòèíèðàíèòå òðåòè ìîëàðè ñà ñ ÷åñòîòà ìåæäó 35,9 % 8 è 58,7 %. (9) Êàòî õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ, îäîíòåêòîìèÿòà íà äîëíè òðåòè ìîëàðè å ñ âèñîê ðèñê îò ïîñòîïåðàòèâíè êîìïëèêàöèè. Âúçìîæíèòå êîìïëèêàöèè ñà ñëåäíèòå: (10) • Ïîñòîïåðàòèâåí àëâåîëèò – 0,5 – 32,5 % • Ïîñòîïåðàòèâíà èíôåêöèÿ – 0,9 – 4,2 % • Ïîñòîïåðàòèâíî êúðâåíå – 0,2 – 1,5 % • Òðàíçèòîðíî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. alveolaris inferior – 0,6 – 5,5 % • Ïîñòîÿííî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. alveolaris inferior – 0,1 – 0,9 % • Òðàíçèòîðíî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. lingualis – 0,004 – 11,5 % • Ïîñòîÿííî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. lingualis – 0,2 – 0,6 % Áåøå óñòàíîâåíî, ÷å íàðóøåíàòà ôóíêöèÿ íà n. alveolaris inferior êàòî ïîñòîïåðàòèâíî óñëîæíåíèå ñå èçðàçÿâà êàòî ïàðåñòåçèÿ, àíåñòåçèÿ èëè äèñåñòåçèÿ ñúñ ñëåäíàòà ÷åñòîòà: âðåìåííà ñèìïòîìàòèêà 0,26 – 8,4 % îò ñëó÷àèòå, à ñèìïòîìèòå, ïðîäúëæàâàùè ïîâå÷å îò 6 ìåñåöà ñà ñ ÷åñòîòà îêîëî 0,014% äî 3,6%. (11, 12) Ïðè âèñîêî ðèñêîâèòå çúáè òîçè ïðîöåíò ìîæå äà äîñòèãíå 20 %. (12) Çà îïðåäåëÿíå íà äîëíèòå òðåòè ìîëàðè êàòî âèñîêî ðèñêîâè ñå èçïîëçâàò ðåíòãåíîëîãè÷íè ïðèçíàöè ñúñ ñëåäíàòà ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿ: îòêëîíåíèå íà ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë – 30%, ïîñëåäâàíè îò çàòúìíÿâàíå íà êîðåíèòå – 11,6 % è èçìåñòâàíå íà êîðåíèòå îò ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë – 4,6 %. (13, 14) Ïðè àëòåðíàòèâíèòå õèðóðãè÷íè ìåòîäè çà ëå÷åíèå íà äîëíè òðåòè ìîëàðè áÿõà óñòàíîâåíè ñëåäíèòå óñëîæíåíèÿ. Ðàííè óñëîæíåíèÿ ïðè êîðîíåêòîìèÿ: 4,4 % âúçïàëèòåëíè óñëîæíåíèÿ â ïúðâèòå 7 äíè ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, 43 % îò ñëó÷àèòå ñà ñ áîëêà â ïîñòîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä äî 711


ìàðò 2016 ã.

ìè äåí, ëèïñâàò ñëó÷àè íà ñóõ àëâåîëèò (dry socket), ëèïñâàò ñëó÷àè ñ óâðåæäàíå íà ëèíãâàëíèÿ íåðâ è ñàìî 1 ñëó÷àé ñ ïàðåñòåçèÿ, êàòî ñúñòîÿíèåòî å âúçñòàíîâåíî íàïúëíî äî 12-ÿ ìåñåö. (14, 15) Êúñíèòå óñëîæíåíèÿ ïðè êîðîíåêòîìèÿ ñà â çàâèñèìîñò îò ïåðèîäà íà íàáëþäåíèå è ñå èçðàçÿâàò â ìèãðàöèÿ íà îñòàâàùèòå êîðåíè îò 14 % äî 81 % â ðàçëè÷íè êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ. Êîðåíèòå ìèãðèðàò îñíîâíî ïðåç ïúðâàòà ãîäèíà, ñëåä êîåòî äâèæåíèåòî íàìàëÿâà è äî êðàÿ íà âòîðàòà ãîäèíà ñïèðà íàïúëíî. (14, 15) Ñðåäíî äî òðåòàòà ãîäèíà ìèãðàöèÿòà å îêîëî 2,8 ìì, à â 3% îò ñëó÷àèòå ñå íàëàãà ðå-îïåðàöèÿ ïîðàäè ïðîáèâ â óñòàòà. (14, 15) Ñëåä ñïèðàíå íà ìèãðàöèÿòà íÿìà äàííè çà âúçîáíîâÿâàíå. Íå áÿõà îòêðèòè äàííè çà êîìïëèêàöèè ïðè îðòîäîíòñêà åêñòðàêöèÿ íà äîëíè òðåòè ìîëàðè.

Îáñúæäàíå Ñïîðåä ïðîó÷âàíèÿ íà Svendsen and Maertens ðåòèíèðàí òðåòè ìîëàð å âèä àíîìàëèÿ â ðàçâèòèåòî, ïðè÷èíåíà îò îáñòðóêöèÿ â ïðîáèâà íà çúáà èëè îò åêòîïè÷íîòî ìó ðàçïîëîæåíèå.(16) Îò õèðóðãè÷íà ãëåäíà òî÷êà ñòåïåíòà íà ðåòåíöèÿ è ïîçèöèÿòà íà ðåòèíèðàíèÿ òðåòè ìîëàð ñà ðàçäåëåíè â ðàçëè÷íè êàòåãîðèè ïî ðàçëè÷íè êðèòåðèè. Ïîâå÷åòî êëàñèôèêàöèè ñà ðàçðàáîòåíè çà ïðåîïåðàòèâíà îöåíêà íà òðóäíîñòòà íà õèðóðãè÷íàòà åêñòðàêöèÿ íà ìúäðåöà. (17) Ðàçëè÷íè àâòîðè ïðåäëàãàò ñâîèòå êëàñèôèêàöèè: 1. ÷àñòè÷íî ïîêðèò îò ìåêè òúêàíè èëè èçöÿëî ïîêðèò îò ìåêè òúêàíè èëè èçöÿëî ïîêðèòè îò êîñò; 2. Óèíòúð îïðåäåëÿ ïîçèöèÿòà ìó êàòî âåðòèêàëíà; ìåçèîàíãóëàðíà; äèñòîàíãóëàðíà èëè õîðèçîíòàëíà. Òàçè êëàñèôèêàöèÿ å îñíîâíî

çà êëèíè÷íî ïðèëîæåíèå (18, 19) 3. Àð÷úð îïðåäåëÿ ïîçèöèÿòà êàòî âåðòèêàëía; ìåçèîàíãóëàðía; äèñòîàíãóëàðía; õîðèçîíòàëía è ñ îáðàòíà ïîçèöèÿ. (20) ; 4. Øèëåð äàâà íàó÷íî îáîñíîâàíà êëàñèôèêàöèÿ çà àíãóëàðíîòî ïîëîæåíèå íà ðåòèíèðàíè è ïîëóðåòèíèðàíè ìúäðåöè è ïðîìÿíàòà íà ïîçèöèèòå èì âúâ âðåìåòî (21) 5. Pell and Gregory (22) – êëàñèôèêàöèÿòà èì ñå îñíîâàâà íà îòíîøåíèåòî ìåæäó ìúäðåöà è ïðåäíèÿ ðúá íà êëîíà íà ìàíäèáóëàòà (1,2,3) è ìåæäó ìúäðåöà è îêëóçàëíàòà ðàâíèíà (À, Â, Ñ). Òàçè êëàñèôèêàöèÿ ñå ïðèëàãà êàêòî çà îïðåäåëÿíå íèâîòî íà ðåòåíöèÿ íà çúáà, òàêà è çà îïðåäåëÿíå òðóäíîñòòà íà åêñòðàêöèÿòà (23) 6. Pederson – îöåíêà íà òðóäíîñòòà (24) - Òàáëèöà 1. 7. Yuasa äàâà îöåíêà íà òðóäíîñòòà (25) 8. Renton et al. 2001 (26) – ïðàâè ïðîó÷âàíå ñðåä 1400 ïàöèåíòà, ñ êîåòî óñòàíîâÿâà îñíîâíèòå ôàêòîðè, îïðåäåëÿùè ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà èíòåðâåíöèÿòà è ãè ïîäðåæäà ïî âàæíîñò: • Äúëáî÷èíà íà ðåòåíöèÿ • Ïëúòíîñò íà êîñòòà • Ãîäèíè è åòíîñ íà ïàöèåíòà • Áëèçîñò íà ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë, ðåñï. àëâåîëàðíèÿ íåðâ • Îïèò íà õèðóðãà Îäîíòåêòîìèÿ Ðåøåíèåòî íà ïðîáëåìà âêëþ÷âà ðàçëè÷íè ïîäõîäè êàòî õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå íà çúáà, èçïîëçâàíå êàòî àâòîòðàíñïëàíòàò, õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ – òåðàïåâòè÷íà èëè ïðåâàíòèâíà, èëè ñàìî ïðîñëåäÿâàíå íà èìïàêòèðàíèÿ çúá âúâ âðåìåòî.

Òàáëèöà 1.

Ïîçèöèÿ

Äúëáî÷èíà â êîñòòà ñïð. îêëóçàëíàòà ðàâíèíà Îòíîøåíèå ñïðÿìî êëîíúò íà ÷åëþñòòà Íèâî íà òðóäíîñò

12

Ìåçèîàíãóëàðíî Õîðèçîíòàëíî/òðàíñâåðçàëíî Âåðòèêàëíî Äèñòîàíãóëàðíî À – âèñîêî îêëóçàëíî íèâî  – ñðåäíî îêëóçàëíî íèâî Ñ – äúëáîêî ðàçïîëîæåí 1 – îòñòîÿíèå îò êëîíà 2 – ñèëíî íàìàëåíî îòñòîÿíèå 3 – íÿìà îòñòîÿíèå/÷àñò îò çúáà å â êëîíà Ìíîãî òðóäåí Ñðåäíà òðóäíîñò Ìàëêà òðóäíîñò

1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 Îáù ñáîð 7 – 10 Îáù ñáîð 5 – 6 Îáù ñáîð 3 – 4


ìàðò 2016 ã.

Îñíîâåí ìåòîä íà õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíèòå ìúäðåöè å õèðóðãè÷íàòà åêñòðàêöèÿ. Èíäèêàöèèòå çà åêñòðàêöèÿ ñà òî÷íî äåôèíèðàíè îò National Institutes of Health (NIH) ïðåç 1979. (27) Ïðåç 2000 ãîäèíà National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) ïóáëèêóâà äîïúëíåíèå è ðàçøèðÿâà êðèòåðèèòå ïðèåòè ïðåç 1979. (28)

òåõíèêà, íî ðåçóëòàòèòå îò òåçè, êîèòî ñà îïèñàíè â ëèòåðàòóðàòà, ñà îêóðàæàâàùè. Renton et al. (31) è Leung et al. (15) (êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ), Hatano et al. (32), è O’Riordan (12) (ðåòðîñïåêòèâíî èçñëåäâàíå) äàâàò íàé-ãîëåìè ñâåäåíèÿ è äîêàçàòåëñòâà, ÷å êîðîíåêòîìèÿòà íàìàëÿâà ðèñêà îò óâðåæäàíå íà n. alveolaris inferior â ñðàâíåíèå ñ êëàñè÷åñêàòà îäîíòåêòîìèÿ.

Òåõíèêàòà íà õèðóðãè÷íàòà åêñòðàêöèÿ – îäîíòåêòîìèÿ, âêëþ÷âà îòïðåïàðèðàíå íà ðàçëè÷íè òèïîâå ìóêî-ïåðèîñòàëíè ëàìáà çà äîñòúï äî êîñòòà: ïëèêîâèäíî èëè òðèúãúëíî ñ ðàçëè÷íî ðàçïîëîæåíèå íà âåðòèêàëíèÿ îáëåê÷èòåëåí ðàçðåç çà âåñòèáóëàðåí äîñòúï, îòïðåïàðèðàíå íà ëèíãâàëíî ëàìáî ïðè ëèíãâàëåí äîñòúï èëè îòíåìàíå íà ÷àñò îò êîñòòà, ïðè íåîáõîäèìîñò, ñ öåë îñèãóðÿâàíå íà äîñòúï äî ìúäðåöà. Ïðè íóæäà çúáúò ñå ñåïàðèðà – ïðåìàõâà ñå ÷àñò îò êîðîíàòà èëè ñå ñåïàðèðàò êîðåíèòå, çà äà ñå óëåñíè åêñòðàõèðàíåòî. Çúáúò ñå åêñòðàõèðà è ðàíàòà ñå îáðàáîòâà ïî âñè÷êè óñòàíîâåíè ïðàâèëà. (29)

Åäíî îò ñåðèîçíèòå óñëîæíåíèÿ, ñâúðçàíî ñ ïðåìàõâàíåòî íà ðåòèíèðàíè ìúäðåöè å óâðåæäàíåòî íà n. alveolaris inferior. Óâðåæäàíåòî íà íåðâà íàé-÷åñòî ñå äúëæè íà óïðàæíåíàòà êîìïðåñèÿ ïî âðåìå íà ëóêñàöèÿòà, íî ìîæå è äà ñå ïðè÷èíè äèðåêòíî óâðåæäàíå íà íåðâà îò ìàíèïóëèðàíåòî ñ ðàçëè÷íè èíñòðóìåíòè. (33) Íàïðå÷íî ïðåðÿçâàíå íà íåðâà ìîæå äà ñå ïîëó÷è îò ðîòèðàùè êîñòíè ôðåçè, èçïîëçâàíè â äúëáî÷èíà íà àëâåîëàòà èëè ïðè ïîïàäàíå íà ÷àñò îò êîðåíà â ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë. (33) Íàðóøåíàòà ôóíêöèÿ ñå èçðàçÿâà êàòî ïàðåñòåçèÿ, àíåñòåçèÿ èëè äèñåñòåçèÿ. Monaco, De Santis, Pilpito et al. (11) ïðàâÿò êëèíè÷íî ïðîó÷âàíå ñðåä ïàöèåíòè è óñòàíîâÿâàò ñëåäíàòà ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿòà: âðåìåííà ñèìïòîìàòèêà 0,26 – 8,4 % îò ñëó÷àèòå, à ñèìïòîìèòå, ïðîäúëæàâàùè ïîâå÷å îò 6 ìåñåöà ñà ñ ÷åñòîòà îêîëî 1 %. O’Riordan óñòàíîâÿâà â ñâîè ïðîó÷âàíèÿ, ÷å óâðåæäàíåòî íà íåðâà âàðèðà îò 0,41 % äî 8,1 % çà âðåìåííè íàðóøåíèÿ íà ñåòèâíîñòòà è 0,014% äî 3,6 % çà ïî-ïðîäúëæèòåëíè ïðîìåíè è ñèìïòîìè. (12) Ïðè âèñîêî ðèñêîâè çúáè òîçè ïðîöåíò ìîæå äà äîñòèãíå 20 %. (12)

Êàòî õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ, îäîíòåêòîìèÿòà å ñ âèñîê ðèñê îò ïîñòîïåðàòèâíè êîìïëèêàöèè. Ïî ïðîó÷âàíèÿ íà Liedholm (10) âúçìîæíèòå êîìïëèêàöèè ñà ñëåäíèòå: • Ïîñòîïåðàòèâåí àëâåîëèò • Ïîñòîïåðàòèâíà èíôåêöèÿ • Ïîñòîïåðàòèâíî êúðâåíå • Òðàíçèòîðíî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. alveolaris inferior • Ïîñòîÿííî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. alveolaris inferior • Òðàíçèòîðíî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. lingualis • Ïîñòîÿííî íàðóøåíèå âúâ ôóíêöèÿòà íà n. lingualis Ñúùåñòâóâàò àëòåðíàòèâíè òåõíèêè íà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè ìúäðåöè, êîèòî èìàò ñòðîãè èíäèêàöèè è ñà ïîêàçàíè ïðè îïðåäåëåíè óñëîâèÿ êàòî ëîêàëíè è îáùè ôàêòîðè îò ñòðàíà íà ïàöèåíòà. Êîðîíåêòîìèÿ Êîðîíåêòîìèÿòà (÷àñòè÷íà åêñòðàêöèÿ; ÷àñòè÷íà îäîíòåêòîìèÿ; óìèøëåíà ðåòåíöèÿ íà êîðåíèòå) å àëòåðíàòèâåí õèðóðãè÷åí ìåòîä. Òîçè ìåòîä å ïðåäñòàâåí çà ïúðâè ïúò îò Knutsson et al. ïðåç 1989 êàòî ïðîöåäóðà çà íàìàëÿâàíå íà ðèñêîâåòå îò óâðåæäàíå íà n. alveolaris inferior â ñëó÷àè íà ðåòèíèðàíè ìúäðåöè ñ èçêëþ÷èòåëíà áëèçîñò íà êîðåíèòå äî ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë. (30) Âñå îùå èìà ìàëêî íà áðîé ïóáëèêàöèè îòíîñíî òàçè

Êîðîíåêòîìèÿòà å èíäèöèðàíà ïðè ðåíòãåíîëîãè÷íè äîêàçàòåëñòâà çà èçêëþ÷èòåëíà áëèçîñò íà êîðåíèòå íà ìúäðåöà äî ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë. Ïðèçíàöèòå çà áëèçîñò äî ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë íà äâóèçìåðíà ðåíòãåíîãðàôèÿ ñà: (13, 14) • Çàòúìíÿâàíå íà êîðåíèòå â àïèêàëíàòà çîíà • Ïðåêúñâàíå íà lamina dura íà ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë • Âíåçàïíî èçìåñòâàíå íà ïîñîêàòà/ äåâèàöèÿ íà ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë • Èçìåñòâàíå íà êîðåíèòå çàåäíî ñ êàíàëà Îñâåí íàëè÷èåòî íà ðåíòãåíîëîãè÷íè äîêàçàòåëñòâà çà áëèçîñò íà ìúäðåöà äî ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë, èìà è îïðåäåëíè èçèñêâàíèÿ, íà êîèòî òðÿáâà äà îòãîâàðÿò äîëíèòå òðåòè ìîëàðè, çà äà ñå ïðèëîæè êîðîíåêòîìèÿòà. Òå òðÿáâà äà ñà âèòàëíè, áåç íàëè÷èå íà èíôåêöèÿ èëè âúçïàëåíèå â ïóëïàòà, áåç ïðèçíàöè íà ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ, ñ öåë äà ñå íàìàëè èíôåêöèÿòà îêîëî îñòàâàùèÿ êîðåí. (34) Ïîäâèæíèòå çúáè òðÿáâà 13


ìàðò 2016 ã.

äà áúäàò ïðåìàõíàòè, òúé êàòî ïðè òåçè óñëîâèÿ îñòàâàùèÿò êîðåí ìîæå äà ïðåäèçâèêà ðåàêöèÿ òèï „÷óæäî òÿëî” (34) Õîðèçîíòàëíî ðàçïîëîæåíèòå òðåòè ìîëàðè, ïðè êîèòî êàíàëúò âúðâè ïî öÿëîòî èì ïðîòåæåíèå, íå ñà ìíîãî ïîäõîäÿùè çà ïðèëàãàíå íà òåõíèêàòà, òúé êàòî îòäåëÿíåòî íà êîðîíàòà â äúëáî÷èíà ìîæå äà äîâåäå äî óâðåæäàíå íà äîëíî÷åëþñòíèÿ íåðâ.(34) Õèðóðãè÷íàòà òåõíèêà îïèñàí îò Pogrel et al. (34) ñå ñúñòîè îò îòïðåïàðèðàíå íà ìóêî-ïåðèîñòàëíî âåñòèáóëàðíî ëàìáî è ëèíãâàëíà ðåòðàêöèÿ ñ öåë ïðåâåíöèÿ óâðåæäàíåòî íà ëèíãâàëíèÿ íåðâ. Ñëåäâà ñåïàðèðàíå íà çúáà ñ ïðèáëèçèòåëåí úãúë íà ðÿçàíåòî îò 45 ñ öåë äà ñå ïîëó÷è íèâî íà çúáà ëèíãâàëíî ïîíå 3 ìì ïîä ðúáà íà êîñòòà. Ñåïàðèðàíåòî ñå èçâúðøâà èçöÿëî ñàìî ñ äèàìàíòåíà ôðåçà ñ öåë äà ñå íàìàëè ðèñêà îò ïîÿâà íà ìîáèëíîñò íà êîðåíèòå ïðè èçïîëçâàíå íà åëåâàòîð. Äðóãè àâòîðè ïðåäëàãàò ïðåìàõâàíåòî íà êîðîíàòà â ïîñëåäíèòå åòàïè îò ñåïàðàöèÿòà äà ñå èçâúðøè ñ êëåùà (35, 15, 36, 37) ñ öåë äà ñå èçáåãíå óâðåæäàíå íà ëèíãâàëíèÿ íåðâ. Ðàíàòà ñå ïðîìèâà ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð áåç èçâúðøâàíå íà åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå, ëàìáîòî ñå àäàïòèðà è çàøèâà. Êàòî âñÿêà õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ, ïðè êîðîíåêòîìèÿòà ñúùî ñå íàáëþäàâàò ðàííè è êúñíè ïîñòîïåðàòèâíè óñëîæíåíèÿ. Leung et al. äàâàò íàé-ìíîãî äàííè çà ðàííèòå óñëîæíåíèÿ ïðè êîðîíåêòîìèÿ îò ñâîèòå ïðîó÷âàíèÿ. Òå äîêëàäâàò çà âúçïàëèòåëíè óñëîæíåíèÿ â ïúðâèòå 7 äíè ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, áîëêà â ïîñòîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä äî 7-ìè äåí, ëèïñâàò ñëó÷àè íà ñóõ àëâåîëèò (dry socket) è ñëó÷àè ñ óâðåæäàíå íà ëèíãâàëíèÿ íåðâ è ñàìî 1 ñëó÷àé ñ ïàðåñòåçèÿ, êàòî ñúñòîÿíèåòî å âúçñòàíîâåíî íàïúëíî äî 12-ÿ ìåñåö. (15) Êúñíèòå óñëîæíåíèÿ ñà ñâúðçàíè ñúñ ñúñòîÿíèåòî íà îñòàâàùèòå êîðåíè. Ìèãðàöèÿòà íà êîðåíèòå å åäíî íàé-÷åñòèòå ñúñòîÿíèÿ ñëåä êîðîíåêòîìèÿ, êîåòî ñå ïîÿâÿâà â êúñíèÿ ñëåäîïåðàòèâåí ïåðèîä. Ñïîðåä Leung et al. (38) êîðåíèòå ìèãðèðàò îñíîâíî ïðåç ïúðâàòà ãîäèíà ñëåä åêñòðàêöèÿòà, ñëåä êîåòî äâèæåíèåòî íàìàëÿâà è äî êðàÿ íà âòîðàòà ãîäèíà ñïèðà íàïúëíî. Ðèñêúò ïðè äâèæåíèåòî íà êîðåíèòå å îò ïðîáèâ â óñòàòà è íóæäà îò ïîâòîðíà õèðóðãè÷íà ìàíèïóëàöèÿ çà îòñòðàíÿâàíåòî èì. Leung et al. (38) äîêëàäâàò çà ñëó÷àè, â êîèòî ñå íàëàãà ðå-îïåðàöèÿ. Ñëåä ñïèðàíå íà äâèæåíèåòî, íÿìà äàííè çà âúçîáíîâÿâàíå âïîñëåäñòâèå.

14

Îðòîäîíòñêà åêñòðàêöèÿ Äðóã àëòåðíàòèâåí ìåòîä çà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè òðåòè ìîëàðè å ò.íàð. îðòîäîíòñêà åêñòðàêöèÿ. Òîçè ìåòîä ìîæå äà áúäå ïðèëîæåí ïðè çúáè, êîèòî ñà â èíòèìíà áëèçîñò ñ ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë èëè ïðè ïàöèåíòè íà òåðàïèÿ ñ ïðåïàðàòè îò ãðóïàòà íà áèôîñôîíàòèòå è âèñîê ðèñê îò ðàçâèòèå íà îñòåîíåêðîçà ïðè êëàñè÷åñêàòà õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ. Îðòîäîíòñêàòà åêñòðàêöèÿ å ìàíèïóëàöèÿ, âêëþ÷âàùà 5 îòäåëíè åòàïà. Ïîäãîòîâêàòà å ñâúðçàíà ñ îöåíêà íà ðèñêîâåòå îò óâðåæäàíå íà äîëíî÷åëþñòíèÿ íåðâ ïðè íîðìàëíà õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ. Ïúðâèÿò åòàï å îðòîäîíòñêà ïîäãîòîâêà ñ èçïîëçâàíå íà áðåêåòè èëè êàíþëè è îðòîäîíòñêè äúãè, ÷ðåç êîèòî ùå ñå óïðàæíÿâàò ðàçëè÷íè ñèëè. Âòîðèÿò åòàï å õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå íà êîðîíàòà íà ìúäðåöà è ïîñòàâÿíå íà îðòîäîíòñêè áðåêåò.  çàâèñèìîñò îò ïîçèöèÿòà è íàêëîíúò íà ìúäðåöà èçòåãëÿíåòî íà ðàçñòîÿíèå îò ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë îòíåìà ðàçëè÷íî âðåìå – ïðè âåðòèêàëíî ìåçèî-/äèñòîàíãóëàðíî ðàçïîëîæåíèå ñðåäíèÿò ïåðèîä å 3-6 ìåñ., à ïðè õîðèçîíòàëíî ìåçèî-/äèñòîàíãóëàðíî ðàçïîëîæåíèå ñðåäíèÿò ïåðèîä å 6-12 ìåñ. Òðåòèÿò åòàï å îðòîäîíòñêà åêñòðóçèÿ íà çúáà. Ñåäìèöà ñëåä ðàçêðèâàíåòî íà êîðîíàòà ñúñ ñïåöèôè÷íè îðòîäîíòñêè ïðèñïîñîáëåíèÿ ñå ïðèëàãàò ñèëè çà åêñòðóçèÿ íà çúáà, êàòî àêòèâàöèÿòà ñòàâà íà âñåêè 4-6 ñåäìèöè. ×åòâúðòàòà ôàçà å êëèíè÷íà è ðåíòãåíîëîãè÷íà îöåíêà íà ñòåïåíòà íà åêñòðóçèÿ è ïðåöåíêà çà èçâúðøâàíå íà åêñòðàêöèÿòà.  ïåòàòà ôàçà, ïðè óñòàíîâåíî îòäåëÿíå íà êîðåíèòå îò ìàíäèáóëàðíèÿ êàíàë, ñå èçâúðøâà êëàñè÷åñêà õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ ïî âå÷å îïèñàíèÿ ïðîòîêîë. (39)

Çàêëþ÷åíèå Ðåòèíèðàíèòå çúáè ñà ÷åñòî ñðåùàí ïðîáëåì â åæåäíåâíàòà äåíòàëíà ïðàêòèêà. Íåîáõîäèìî å äîáðî ïîçíàâàíå íà ìåòîäèòå íà ëå÷åíèå â òåçè ñëó÷àè, çà äà ñå ïðåäëîæè àäåêâàòíî ðåøåíèå íà ïðîáëåìà. Íåîáõîäèìî å ëåêóâàùèÿò äà ñå ñúîáðàçè ñ àíàòîìè÷íèòå îñîáåíîñòè ïðè âñåêè ïàöèåíò è ðèñêîâåòå îò óñëîæíåíèÿ ïðè âñÿêà ìàíèïóëàöèÿ, çà äà ìîæå ïîñòèãíàòèòå ðåçóëòàòè îò ëå÷åíèåòî äà ñà îïòèìàëíè.

Ðåôåðåíöèè 1. HATTAB FN, ALHAIJA ES. Radiographic evaluation of mandibular third molar eruption


ìàðò 2016 ã.

space. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol & Endodontics. 1999 ; 88 :285-91. 2. WAITE PD, RAYNOLDS RR. Surgical management of impacted third molars. Seminar on Orthodontics. 1998 ; 4 : 113-2. 3. BroadBent, B. H.: The influence of third molars on the alignment of the teeth. Am J Orthodont, 29:312, 1943 4. Begg, P. R.: Begg Orthodontic Theory and Technique. P. 21-22, 2nd Edition. W. B. Saunders Co., Philadelphia, London, Toronto 5. Bjork, A., Jensen, E. and Palling, M.: Mandibular growth and third molar impactation. Europ. Orthodont. Soc. Trans., 164, 1956 6. Ricketts, R. M.: The principle of racial growth of the mandible. Angle Orthodont. 42:368, 1972 7. Faubion, B. H.: Effect of extraction of premolars on eruption of mandibular third molars. J Amer Dent Ass. 76: 316. 1968 8. Richardson, M. E.: The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimensions. Angle Orthodont. 40:226, 1970 9. Long H, Zhou Y, Liao L, Pyakurel U, Wang Y, Lai W. Coronectomy vs. total removal for third molar extraction: a systematic review. J Dent Res 2012;91:659-65. 10. Liedholm R. (2005) Mandibular third molar removal. Patient preferences, assessments of oral surgeons and patient flows. Doctoral thesis, University of Malmo. 11. Monaco G, De Santis G, Pilpito G et al.: What are the types and frequencies of complications associated with mandibular third molar coronectomy? A follow-up study. J Oral Maxillofac Surg : 1, 2015 12. O’Riordan B. Uneasy lies the head that wears the crown. Br J Oral Maxillofac Surg1997; 35: 209. 13. Frenkel B, Givol N, Shoshani Y: Coronectomy of the mandibular third molar: a retrospective study of 185 procedures and the decision to repeat the coronectomy in cases of failure. J Oral Maxillofac Surg. 2015 Apr;73(4):587-94 14. Leung YY, Cheung LK: Risk factors of neurosensory deficits in lower third molar surgery: an literature review of prospective studies. Int J Oral Maxillofac Surg. 2011 Jan;40(1) 15. Leung YY, Cheung L K. Safety of coronectomy versus excision of wisdom teeth: a randomized controlled trial. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 108: 821–827. 16. Svendsen H, Maertens JKM. Etiology of third molar Impaction. In: Textbook and Color Atlas of Tooth Impactions (Andreasen JO, Kolsen

Petersen J, Laskin DM, eds.), 1st edn. Copenhagen: Munksgaard, 1997; 223–7. 17. Alling CC, Alling RD. Indications for management of impacted teeth. In: Impacted Teeth (Alling CC, Helfrick JF, Alling RD, eds.), 1st edn. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1993; 49–54. 18. Winter GB. Principles of Exodontia as Applied to the Impacted Third Molar. St Louis, MO: American Medical Books, 1926. 19. Winter GB. Impacted Mandibular Third Molar. St Louis, MO: American Medical Book Co, 1926. 20. Archer WH. Oral and Maxillofacial Surgery Vol. 1, 5th edn. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1975. 21. Shiller W. Positional changes in mesoangular impacted third molars during a year. J Am Dent Assoc 1979; 99: 460–64. 22. Pell GJ, Gregory GT. Impacted mandibular third molars: classifications and modified technique for removal. Dent Digest 1933; 2: 23–54. 23. Garcia AG, Sampedro FG, Rey JG, Vila PG, Martin MS. Pell–Gregory classification is unreliable as a predictor of difficulty in extracting impacted lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2000; 38: 585–7. 24. Diniz-Freitas M, Lago-Mendez L, GudeSampedro F, Somoza-Martin JM, GandaraRey JM, Garcia-Garcia A. Pederson scale fails to predict how difficult it will be to extract lower third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2007; 45: 23–6. 25. Yuasa H. Classification of surgical difficulty in extracting third molars. Br J Oral Maxillofac Surg 2002; 40: 26–31. 26. Renton T, Smeeton N, McGurk M. Factors predictive of difficulty of mandibular third molar surgery. Br Dent J 2001; 190: 607–10. 27. National Institutes of Health. Consensus Development Conference Summaries Volume 2 Removal of third molars. Bethesda, MD: NIH, 1979; 65–8. 28. National Institute for Clinical Excellence (NICE). Technology Appraisals Guidance No. 1. Guidance on the extraction of wisdom teeth. NICE, 2000. 29. Andersson L., Kahnberg K.E., Pogrel M.A., Oral and Maxillofacial surgery 2010; 237 – 245 30. Knutsonn K, Lysell L, Rohlin M: Postoperative status after partial removal of mandibular third molar. Swed Dent J 13:15, 1989 31. Renton T, Hankins M, Sproat C, McGurk M. A randomised controlled clinical trial to compare the incidence of injury to the inferior alveolar nerve as a result of coronectomy and removal 15


ìàðò 2016 ã.

32.

33.

34.

35.

16

of mandibular third molars. Br J Oral Maxillofac Surg2005; 43: 7–12. Hatano Y, Kurita K, Kuroiwa Y, Yuasa H, Ariji E. Clinical evaluations of coronectomy (intentional partial odontectomy) for mandibular third molars using dental computed tomography: A case control study. J Oral Maxillofac Surg 2009;67: 1806–1814. Gulicher D, Gerlach K: Sensory impairment of the lingual and inferior alveolar nerves following removal of impacted mandibular third molars. Int J Oral Maxillofac Surg 30:306, 2001 Pogrel MA, Lee JS, Muff DF: Coronectomy: a technique to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac Surg. 2004 Dec;62(12) O’Riordan BC. Coronectomy (intentional partial odontectomy of lower third molars). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2004;98:274-80.

36. Cilasun U, Yildirim T, Guzeldemir E, Pektas ZO. Coronectomy in patients with high risk of inferior alveolar nerve injury diagnosed by computed tomography. J Oral Maxillofac Surg 2011; 69:1557-61 37. Monaco G, de Santis G, Gatto MR, Corinaldesi G, Marchetti C. Coronectomy: a surgical option for impacted third molars in close proximity to the inferior alveolar nerve. J Am Dent Assoc 2012;143:363-9. 38. Leung YY, Cheung LK. Coronectomy of the lower third molaris safe within the first 3 years. J Oral Maxillofac Surg 2012;70:1515-22 39. Bonetti G, Bendandi M, Laino L, Checchi V, Checchi L. Orthodontic extraction: riskless extraction of impacted lower third molars close to the mandibular canal. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65: 2580–6.


ìàðò 2016 ã.

Ïðîó÷âàíå ÷åñòîòàòà íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä ïðè çúáè, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà1, Âë. Ïàíîâ2, Ñòåôàí Ïååâ3, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ4 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ – Âàðíà Äîöåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ – Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ – Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ – Âàðíà Ëèöå çà êîíòàêòè - Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, ãð.Âàðíà, áóë. Öàð Îñâîáîäèòåë 84, e-mail:dr_borisova@abv.bg, GSM 0887561097 2

Ðåçþìå Öåëòà íà íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå å, äà ñå óñòàíîâè ÷åñòîòàòà íà ïåðèàïèêàëíèòå èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä ïðè çúáè, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå. Çà öåëèòå íà íàñòîÿùîòî èçñëåäâàíå ñà èçïîëçâàíè 600 çàñíåòè äèãèòàëíè îðòîïàíòîìîãðàôèè. Äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè ñà ïîäáðàíè íà ñëó÷àåí ïðèíöèï. Òå ñà çàñíåòè â ñåêòîð ïî „Îáðàçíà äèàãíîñòèêà” íà Óíèâåðñèòåòñêè ìåäèêî-äåíòàëåí öåíòúð êúì Ôàêóëòåò ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò – ãð. Âàðíà. Îáåêò íà ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç áÿõà ðåíòãåíîãðàôñêèòå èçñëåäâàíèÿ íà 600 ïàöèåíòà, ñ îáùî 14484 çúáà, ñúîòâåòíî 3898 îò òÿõ ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå. Êðèòåðèèòå, íà êîèòî òðÿáâà äà îòãîâàðÿò èçñëåäâàíèòå çúáè ñà: äà ñà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè è äà ñà âúçñòàíîâåíè ñ ìåòàëíè ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå. Îò àíàëèçà íà ðåçóëòàòèòå ïî ãðóïè çúáè ñå óñòàíîâÿâà ïðåîáëàäàâàíå íà çúáè âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå â îáëàñòòà íà ìàêñèëàòà – ãîðíè ïðåìîëàðè è ìîëàðè (42,5%). Íàé-íèñúê ïðîöåíò íà çúáè âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå íàáëþäàâàìå â îáëàñòòà íà äîëíè ôðîíòàëíè çúáè (7,8%). 77,7% îò çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå ñà ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà. Òîâà ïîêàçâà åäèí ìíîãî âèñîê è çíà÷èì ïðîöåíò íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè ñ íååêçàêòíî ïðîâåäåíî êîðåíîâî ëå÷åíèå ñðåä áúëãàðñêîòî íàñåëåíèå. Êëþ÷îâè äóìè: ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå, ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ, áúëãàðñêî íàñåëåíèå

Abstract The purpose of the to evaluate the frequency of periapical endodontic lesions in endodontically treated teeth restored with intra-radicular posts. A total of 600 panoramic radiographs from 600 patients (overall 14484 teeth, 3898 of them were endodontically treated) from University Medico-dental centre, Faculty of Dental Medicine, University of Varna, Bulgaria were investigated. While examining the radiographs a predetermined set of radiographic criteria was included: all teeth should be endodontically treated and have coronal restorations, the intra-radicular posts should be metal cast posts. The analysis of results by groups of teeth establishes the prevalence of teeth restored with intra-radicular posts in the area of the maxilla – upper premolars and molars (42,5%). The lowest percentage of teeth restored with intra-radicular posts we observed in the lower frontal teeth (7,8%). 77,7% of teeth restored with intraradicular posts were with improper root canal therapy. This shows a very high and significant percentage of endodontic treated teeth with no adequate root canal treatment conducted among the Bulgarian population. Key words: intra-radicular posts, à periapical endodontic lesion, Bulgarian population

17


ìàðò 2016 ã.

Âúâåäåíèå Âúçñòàíîâÿâàíåòî íà çúáè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå å åäíà ðóòèííà ïðîöåäóðà, êîÿòî å øèðîêî çàñòúïåíà â åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà íà ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà (1). Ïðåäè äà ñå ïðèñòúïè êúì íåÿ îáà÷å å íåîáõîäèìî äà áúäå ïðîâåäåíî åêçàêòíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå íà çúáà, êîéòî ùå áúäå âúçñòàíîâÿâàí (2).  ïðîòèâåí ñëó÷àé íåïðàâèëíàòà õèìè÷íà è ìåõàíè÷íà îáðàáîòêà íà êîðåíî-êàíàëíàòà ñèñòåìà âîäè äî âúçíèêâàíå íà ïåðèàïèêàëíè ëåçèè, êîèòî ìîãàò äà áúäàò ïðè÷èíà çà ïîâòîðíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå èëè åêñòðàêöèÿ íà çúáà (3, 4).

Öåë Öåëòà íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å äà ñå óñòàíîâè ÷åñòîòàòà íà ïåðèàïèêàëíèòå èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä ïðè çúáè, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå. Ïî òîçè íà÷èí ùå ïðîó÷èì è ÷åñòîòàòà íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Çà öåëèòå íà íàñòîÿùîòî èçñëåäâàíå ñà èçïîëçâàíè 600 çàñíåòè äèãèòàëíè îðòîïàíòîìîãðàôèè. Äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè ñà ïîäáðàíè íà ñëó÷àåí ïðèíöèï. Òå ñà çàñíåòè â ñåêòîð ïî „Îáðàçíà äèàãíîñòèêà” íà Óíèâåðñèòåòñêè ìåäèêîäåíòàëåí öåíòúð êúì Ôàêóëòåò ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò – ãð. Âàðíà. Çà çàñíåìàíåòî íà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè å èçïîëçâàí àïàðàò Planmeca ProMax 2D S3 Helsinki, Finland, êîéòî å èíòåãðèðàí ñ êîìïþòúð ñ òâúðä äèñê è ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà çà àðõèâèðàíå, ñîôòóåð çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis è ïðîãðàìà çà ðåãèñòðàöèÿ íà ïàöèåíòèòå. Ñèñòåìàòà âêëþ÷âà ãåíåðàòîð ñ ÷åñòîòà 80150 êHz, ñåíçîð ñ ôîêóñíî ðàçñòîÿíèå 0.5 x 0.5 mm è ôèêñèðàíî óâåëè÷åíèå çà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè 1.2. Èçòî÷íèê íà ðåíòãåíîâè ëú÷è å X-ray tube D-054SB-P (ôèã.3).

Âðåìåòî çà åêñïîçèöèÿ çà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè å 2,7-16 s. Îðòîïàíòîìîãðàôèÿòà ñå çàïàìåòÿâà è ðàç÷èòà îò ñîôòóåðà Planmeca Romexis, êîéòî ðàáîòè ïîä Windows XP, Windows 7. Ïàöèåíòèòå ñà ðåãèñòðèðàíè ÷ðåç åëåêòðîííà êàðòà â ñîôòóåðà çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis. Òàçè êàðòà âêëþ÷âà èìå íà ïàöèåíòà è ãîäèíè. Ïàöèåíòèòå ñà ðåãèñòðèðàíè è â ðåãèñòðàöèîííà êàðòà, â êîÿòî ñà îòáåëÿçàíè ïîë è âúçðàñò (òàáë. 1).  ðåãèñòðàöèîííàòà êàðòà íà âñåêè ïàöèåíò ñà âêëþ÷åíè äàííèòå îò äèãèòàëíàòà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ. Îáåêò íà ðåòðîñïåêòèâåí àíàëèç ñà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè íà 600 ïàöèåíòà, ñúîòâåòíî 3898 çúáà ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå è ñ äîáðî èëè íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà - êîä 1 ïî êðèòåðèèòå íà de Moor et al. (5) (òàáë. 4). Ñëåäíèòå êðèòåðèè ñà èçïîëçâàíè çà âêëþ÷âàíå â ïðîó÷âàíåòî: ïàöèåíòè, íàâúðøèëè 18 ãîäèíè, ïîñòúïâàùè çà ïúðâè ïúò â öåíòúðà çà ëå÷åíèå, ñ äèãèòàëíà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ. Èçïîëçâàí å ïåðèàïèêàëíèÿò èíäåêñ – PAI ïî Ørstaviê et al. (6) (òàáë. 2). Èçñëåäâàíèòå çúáè ñà ðàçäåëåíè â øåñò ãðóïè – ãîðíè ôðîíòàëíè, ãîðíè ïðåìîëàðíè, ãîðíè ìîëàðíè, äîëíè ôðîíòàëíè, äîëíè ïðåìîëàðíè, äîëíè ìîëàðíè çúáè (òàáë.3). Äàííèòå îò äèãèòàëíàòà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ ñà áàçèðàíè íà âêëþ÷åíèòå â òàçè çàäà÷à ïðèçíàöè íà íàáëþäåíèå: 1. Áðîé çúáè, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå. 2. Âèä íà çúáèòå, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå. 3. Áðîé íà çúáèòå, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå, ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà, ïðè êîèòî íå ñå íàáëþäàâàò ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä (îöåíåíè ïî ñêàëàòà íà ÐÀI 1-2). 4. Áðîé íà çúáèòå, âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå, ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà, ïðè êîèòî ñå íàáëþäàâàò ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä (îöåíåíè ïî ñêàëàòà íà ÐÀI 3-5). Ïðèëîæåíè ñà ñëåäíèòå êðèòåðèè çà èçêëþ÷âàíå: ãîðíè è äîëíè òðåòè ìîëàðè (ìúäðåöè), ïàöèåíòè ïîä 18 ã., ïàöèåíòè íàä 69 ã., òîòàëíî îáåççúáåíè ïàöèåíòè, çúáè ñ ïðîâåäåíà åíäîäîíòñêà õèðóðãèÿ.

Òàáë.1. Ðàçäåëåíèå íà ïàöèåíòèòå ñïîðåä ïîëà è âúçðàñòòà

18

Ãðóïà 1

Ãðóïà 2

Ìúæå

Æåíè

Âúçðàñòîâà ãðóïà

1

2

3

4

5

Ãîäèíè

18-29 ã.

30-39 ã.

40-49 ã.

50-59 ã.

60-69 ã.


ìàðò 2016 ã.

Òàáë.2. Ñêàëà íà ïåðèàïèêàëåí èíäåêñ (PAI) ïî Ørstaviê et al (1986) Ïåðèàïèêàëåí èíäåêñ PAI

1

2

3

4

5

Ñúñòîÿíèå íà Íîðìàëíè Ëåêè Èçìåíåíèÿ Ïåðèîäîíòèò Ïåðèîäîíòèò ñ ïåðèàïèêàëíèòå ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ â êîñòíàòà ñ ÿñíè äàííè çà òúêàíè ñòðóêòóðè â êîñòíàòà ñòðóêòóðà ðåíòãåíîëîãè÷íè åêçàöåðáàöèÿ ñòðóêòóðà ñúñ çàãóáà íà ãðàíèöè ìèíåðàëíà ñóáñòàíöèÿ Òàáë.3. Ðàçïðåäåëåíèå íà èçñëåäâàíèòå çúáè ïî ãðóïè Ãðóïà çúáè

Âèä íà âêëþ÷åíèòå çúáè

Ãîðíè ïðåìîëàðè

Ãîðíè ìîëàðè

Äîëíè ôðîíòàëíè

Äîëíè ïðåìîëàðè

Äîëíè ìîëàðè

Ãîðíè Ãîðíè ïúðâè è âòîðè öåíòðàëíè, ïðåìîëàðè ëàòåðàëíè ðåçöè è êó÷åøêè çúáè

Ãîðíè ïúðâè è âòîðè ìîëàðè

Äîëíè öåíòðàëíè, ëàòåðàëíè ðåçöè è êó÷åøêè çúáè

Äîëíè ïúðâè è âòîðè ïðåìîëàðè

Äîëíè ïúðâè è âòîðè ìîëàðè

Ãîðíè ôðîíòàëíè

Òàáë. 4. Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè (de Moor et al.) Èíäåêñ

1

2

Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Õîìîãåííà êàíàëíà çàïëúíêà, äîáðî êîíäåíçèðàíå, áåç âèäèìè øóïëè â ïúëíåæà

Íåõîìîãåííà êàíàëíà çàïëúíêà, íåäîáðî êîíäåíçèðàíå, íàëè÷èå íà âèäèìè øóïëè â ïúëíåæà

Ðåçóëòàòè è îáñúæäàíå: Îò àíàëèçà íà ðåçóëòàòèòå ïî ãðóïè çúáè ñå óñòàíîâÿâà ïðåîáëàäàâàíå íà çúáè âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå â îáëàñòòà íà ìàêñèëàòà – ãîðíè ïðåìîëàðè è ìîëàðè (42,5%). Íàé-íèñúê ïðîöåíò íà çúáè âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå íàáëþäàâàìå â îáëàñòòà íà äîëíè ôðîíòàëíè çúáè (7,8%) (ôèã. 1).

Ôèã.1. Ïðîöåíòíî ðàçïðåäåëåíèå íà çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ÐÙ ïî ãðóïè çúáè

Îáùèÿò áðîé çúáè âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå å 2241 (57,4%). Îò òÿõ 1214 (54,2%) ñà ñ íàëè÷èå íà ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ (PAI 3-5) (ôèã. 2).

Ôèã.2. Ïðîöåíòíî ðàçïðåäåëåíèå íà çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ÐÙ ñ èëè áåç ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ

19


ìàðò 2016 ã.

1741 îò çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå (77,7%) ñà ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà - êîä 1 ïî êðèòåðèèòå íà de Moor et al. (ôèã. 3). Çà ñðàâíåíèå âúâ ôðåíñêàòà ïîïóëàöèÿ èçñëåäâàíå íà Tavares et al. (7) èçñëåäâàò 1035 åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáà è óñòàíîâÿâàò, ÷å åäâà 19% îò òÿõ ñà ñ äîáðå ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå. Òîâà ïîêàçâà ñðàâíèòåëíî åäíàêâè ðåçóëòàòè çà áúëãàðñêîòî è ôðåíñêîòî íàñåëåíèå. Îò 1741 çúáà âúçñòàíîâåíè ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà, 1214 (69,7%) ñà ñ íàëè÷èå íà ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ (ôèã. 4). Òîâà å åäèí ìíîãî ãîëÿì ïðîöåíò íå ñàìî çà áúëãàðñêîòî íàñåëåíèå, íî è îïèñàí â ëèòåðàòóðàòà, â ñðàâíåíèå ñ äðóãè ïîïóëàöèè. Dikbas et al. (8) ïðàâÿò èçñëåäâàíå ñðåä òóðñêîòî íàñåëåíèå è óñòàíîâÿâàò íåóñïåõ â 40,6% îò âúçñòàíîâåíèòå ñ ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå çúáè. De Moor et al. (9) ïðîâåæäàò ïðîó÷âàíå ñðåä áåëãèéñêîòî íàñåëåíèå è îòêðèâàò â 56,7% îò åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè íåàäåêâàòíî êîðåíîâî ëå÷åíèå. Äðóãî èçñëåäâàíå çà ÷åñòîòàòà íà àïèêàëåí ïåðèîäîíòèò è êà÷åñòâî íà åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå ñðåä ïîðòóãàëñêîòî íàñåëåíèå ïîêàçâà, ÷å 54% îò èçëñåäâàíèòå åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè ñà ñ íåäîáðî êîðåíîâî ëå÷åíèå, íî åäâà â 22% îò òÿõ ñå íàáëþäàâà ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ (10). Estrela et al. èçñëåäâàò 1372 åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáà íà ïàöèåíòè îò áðàçèëñêè ïðîèçõîä ÷ðåç ðåíòãåíîãðàôèè ñðàâíÿâàéêè êà÷åñòâîòî íà åíäîäîíòñêîòî èì ëå÷åíèå, êà÷åñòâîòî íà ïîñòåíäîäîíòñêîòî âúçñòàíîâÿâàíå, íàëè÷èå íà ðàäèêóëàðíè ùèôòîâå è âðúçêàòà èì ñ ïîÿâàòà íà àïèêàëåí ïåðèîäîíòèò. Ñòèãàò äî èçâîäà, ÷å òàì, êúäåòî åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå å ñ íåäîáðî êà÷åñòâî â 71.7% îò åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè ñà óñòàíîâåíè ïåðèàïèêàëíè ëåçèè. Ðàäèêóëàðíèòå ùèôòîâå íå âëèÿÿò âúðõó ïîÿâàòà íà àïèêàëíà ëåçèÿ, à òàêîâà âëèÿíèå îêàçâàò íåäîáðîòî êîðîíàðíî çàïå÷àòâàíå è íåàäåêâàòíîòî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå (11).

Çàêëþ÷åíèå Îò ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå ñòàâà ÿñíî, ÷å ïðîöåíòúò íà çúáèòå ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà (77,7%) ñðåä áúëãàðñêàòà ïîïóëàöèÿ å èçêëþ÷èòåëíî âèñîê. Òîâà å îñíîâåí ìîìåíò çà âúçíèêâàíå íà ïåðèàïèêàëíè ëåçèè îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä è ïîðàäè òàçè ïðè÷èíà òðÿáâà äà ñå ðàáîòè â íàñîêà ïîâèøàâàíå êðèòåðèèòå çà êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà è äîïúëíèòåëíà êâàëèôèêàöèÿ íà ëåêàðèòå ïî

20

Ôèã.3. Ïðîöåíòíî ðàçïðåäåëåíèå íà çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ÐÙ ñ äîáðî è íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïî ïî êðèòåðèèòå íà de Moor et al.

Ôèã.4. Ïðîöåíòíî ðàçïðåäåëåíèå íà çúáèòå âúçñòàíîâåíè ñ ÐÙ ñ íåäîáðî êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà è íàëè÷èå íà ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ

äåíòàëíà ìåäèöèíà â òàçè îáëàñò. Òîçè âèñîê ïðîöåíò å ïîêàçàòåë, ÷å êà÷åñòâîòî íà åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå â Áúëãàðèÿ å íèñêî è íàðàñòâà íóæäàòà îò ñïåöèàëèñòè â îáëàñòòà íà åíäîäîíòèÿòà. Íåîáõîäèìî å ïðîñëåäÿâàíå íà êà÷åñòâîòî íà ëå÷åíèåòî ÷ðåç ðåíòãåíîãðàôèè ïðåäè, ïî âðåìå è ñëåä îáòóðèðàíå íà êîðåíî-êàíàëíàòà ñèñòåìà, êàòî ïî òîçè íà÷èí íàðàñòâà âúçìîæíîñòòà îò êîíòðîë è êîðåêöèÿ íà ïîëó÷åíèÿ ðåçóëòàò îùå â ñàìîòî íà÷àëî ïðåäè âúçíèêâàíå íà ïåðèàïèêàëíà ëåçèÿ.


ìàðò 2016 ã.

Ëèòåðàòóðà 1.

2.

3.

4.

5.

6.

Borisova-Papancheva Tsv, Vl Panov. A study of radiographic changes in endodontically treated teeth restored with intra-radicular posts. MedInform, 2015, 2(1), 98-103 Borisova-Papancheva Tsv., Vl. Panov, G. Papanchev, S. Peev. Conservative non-surgical management of an extensive periapical lesion – a case report MedInform, 2015, 2(4), 364-369 Oginni A, Adeleke A, Chandler N. Root Canal Treatment and Prevalence of Apical Periodontitis in a Nigerian Adult Subpopulation: A Radiographic Study. Oral Health & Preventive Dentistry [serial online]. October 2015;13(4):85-90. Di Filippo, G., S. K. Sidhu, and B. S. Chong. Apical periodontitis and the technical quality of root canal treatment in an adult sub-population in London. British dental journal 216.10 (2014): E22-E22. De Moor R. J. G, Hommez G. M. G, De Boever J. G, Delmé K. I. M, Martens G. E. I. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population. International Endodontic Journal, 2000, 33(2): 113-120. Ørstavik D, Kerekes K, Eriksen H. M. The periapical index: a scoring system for radiographic assessment of apical periodontitis. Dental Traumatology, 1986;2(1), 20-34.

7.

Tavares, P. B., Bonte, E., Boukpessi, T., Siqueira, J. F., & Lasfargues, J. J. Prevalence of apical periodontitis in root canal–treated teeth from an urban French population: influence of the quality of root canal fillings and coronal restorations. Journal of endodontics, 2009; 35(6), 810-813. 8. Dikbas, I., Tanalp, J., Ilguy, D. Clinical and radiographical evaluation of intraradicular posts. 9. De Moor, R. J. G., Hommez, G. M. G., De Boever, J. G., Delmé, K. I. M., & Martens, G. E. I. Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population. International Endodontic Journal, 2000; 33(2), 113-120. 10. Marques, M. D., Moreira, B., Eriksen, H. M. Prevalence of apical periodontitis and results of endodontic treatment in an adult, Portuguese population. International Endodontic Journal, 1998; 31(3), 161-165. 11. Estrela, C., Leles, C. R., Hollanda, A. C. B., Moura, M. S., Pécora, J. D. Prevalence and risk factors of apical periodontitis in endodontically treated teeth in a selected population of Brazilian adults. Brazilian dental journal, 2008; 19(1), 34-39.

21


ìàðò 2016 ã.

Surgical – orthodontic treatment of impacted deciduous second maxillary molar Case report Albena Gencheva1, Tihomir Georgiev1, Hristina Arnautska 3, Stefan Peev2, Georgi Papanchev1 1

Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Faculty of Dental Medicine, Medical University of Varna 2 Department of Periodontology and Dental Implantology, Faculty of Dental Medicine, Medical University of Varna 3 Department of Prosthetic Dental Medicine and Orthodontics, Faculty of Dental Medicine, Medical University of Varna

Abstract The impactation of deciduous molars is very rare condition and it generally affects the deciduous second mandibular molars and the deciduous first maxillary molars. The etiology of this condition is still unknown. The reasons for submersion and retention of deciduous molars are also not completely clarified. Suggested factors possibly involved in submersion of deciduous teeth are anklyosis, trauma, inflamation processes and genetic factors. We present a clinical case of a girl, 12 years old with totally impacted maxillary and mandibular deciduous molars and mandibular permanent second molar in infraocclusion. The chosen therapeutic approach is orthodontic-surgical. This case shows the importance of opportune diagnosis and the necessity of prevention and prophylaxis. The early and well-timed treatment helps to prevent the complications related with the impactation of deciduous molars and premolars and prevent the disturbance in occlusion and regular function. Key words: retention; impacted deciduous molar; surgical treatment; orthodontic treatment

Õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàí âðåìåíåí ãîðåí âòîðè ìîëàð – êëèíè÷åí ñëó÷àé Àëáåíà Ãåí÷åâà1, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Ñòåôàí Ïååâ2, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà

Êëþ÷îâè äóìè: ðåòåíöèÿ, ðåòèíèðàí âðåìåíåí ìîëàð, õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå, îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå

22


ìàðò 2016 ã.

Âúâåäåíèå: Ðåòåíöèÿòà íà âðåìåíåí çúá ïî âðåìå íà ðàçâèòèå íà âðåìåííîòî ñúçúáèå å ðÿäêî ñðåùàíî ÿâëåíèå â åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà. Ðåòåíöèÿòà íà çúá ñå äåôèíèðà êàòî ñúñòîÿíèå, ïðè êîåòî ïðîáèâúò íà çúáà å ñïðÿí ïîðàäè ìåõàíè÷íà ïðå÷êà è ñúîòâåòíî òîé îñòàâà íåïðîáèë ñëåä íîðìàëíèòå ñðîêîâå çà ïðîáèâ (1). Ðåòåíöèÿòà ìîæå äà ñå îïðåäåëè êàòî ïúðâè÷íà – ñúñòîÿíèå, ïðè êîåòî çúáúò å îñòàíàë ïîêðèò îò èíòàêòíà ìóêîçà è ëèïñâà ïðîáèâ, à íà ðåíòãåíîâà ñíèìêà çúáúò ñå äèàãíîñòèöèðà, äúëáîêî ðàçïîëîæåí â êîñòòà (2). Âòîðè÷íà å ðåòåíöèÿòà, êîãàòî çúáúò “ïîòúâà” îáðàòíî â êîñòòà ñëåä ïðîáèâà ñè ïîðàäè ðàçëè÷íè ôàêòîðè. Ïðè íåÿ â ïîâå÷åòî ñëó÷àè âðåìåííèÿ çúá å â èíôðàïîçèöèÿ ñïðÿìî îêëóçàëíàòà ðàâíèíà èëè ÷åñòî å íàïúëíî ïîêðèòè îò ãèíãèâàòà (3). Åòèîëîãèÿòà íà ðåòèíèðàíåòî íà âðåìåííèòå çúáè å âñå îùå íå äîñòàòú÷íî èçÿñíåíà (4,5,6,7,8).  ðàçëè÷íè õèñòîëîãè÷íè èçñëåäâàíèÿ íà êîðåíîâèòå ïîâúðõíîñòè íà åêñòðàõèðàíè âðåìåííè ðåòèíèðàíè çúáè ñå îòêðèâà, ÷å â ïîâå÷åòî ñëó÷àè ñå êàñàå çà àíêèëîçà íà âðåìåííèÿ çúá (3). Ïðè÷èíèòå çà àíêèëîëèçèðàíåòî îñòàâàò íåèçÿñíåíè (4,5). Ðàçëè÷íèòå ôàêòîðè, êîèòî ìîãàò äà äîâåäàò äî ðåòèíèðàíåòî íà âðåìåííèòå çúáè ìîæå äà îáîáùèì êàòî: (6,9) • Íàñëåäñòâåíîñò • Àíêèëîçà • Âðîäåíà ëèïñà íà çàðîäèø íà ïîñòîÿíåí çúá • Äåôåêòè â ïåðèîäîíöèóìà • Òðàâìà è âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè • Óâðåæäàíå íà ïåðèîäîíòàëíèòå ëèãàìåíòè • Ïðåæäåâðåìåíåí ïðîáèâ íà ïîñòîÿíåí çúá Ïðè âòîðè÷íàòà ðåòåíöèÿ äèàãíîçàòà ëåñíî ìîæå äà ñå ïîñòàâè êîãàòî íà ðåíòãåíîãðàôèÿ ñå îòêðèå ðåòèíèðàí ïîñòîÿíåí çúá, ÷èèòî ïðîáèâ å

çàäúðæàí ïîðàäè ðåòèíèðàí âðåìåíåí çúá, îäîíòîìà, êèñòà èëè ñâðúõáðîåí çúá (2). Ïî äàííè îò ëèòåðàòóðàòà íàé-÷åñòî çàñåãíàòè ñà âðåìåííèòå ìîëàðè. Ñ íàé-âèñîêà ÷åñòîòà ñà ðåèíòðóäèðàíèòå äîëíè âòîðè âðåìåííè ìîëàð, êîèòî ñà çàñåãíàòè 10 ïúòè ïî-÷åñòî â ñðàâíåíèå ñ âðåìåííèòå ãîðíè ìîëàðè (3, 4, 5, 6, 10). ×åñòîòàòà íà äåöà ñ ðåòèíèðàíè âðåìåííè ìîëàðè âàðèðà â ðàçëè÷íèòå åïèäåìèîëîãè÷íè ïðîó÷âàíèÿ â ãðàíèöèòå ìåæäó 1.3% è 35% (5). Öåëòà íà òàçè ñòàòèÿ å äà ñå ïðåäñòàâè êëèíè÷åí ñëó÷àé ñ ðåòèíèðàíè è ïîòúâàùè âðåìåííè âòîðè ìîëàðè è ïðèëàãàíåòî íà êîìïëåêñåí ïîäõîä ïðè ïðîôèëàêòèêàòà è ëå÷åíèåòî èì.

Êëèíè÷åí ñëó÷àé: Ìîìè÷å íà 12 ãîä., I ñêåëåòåí è I çúáåí êëàñ, ñ íîðìîäèâåðãåíòåí ðàñòåæ, òúðñè êîíñóëò ïî îòíîøåíèå íà äåôîðìèðàíå íà êîñòòà â äÿñíî â ãîðíà ÷åëþñò â îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå è íåïðîáèë âòîðè äåñåí ïðåìîëàð. Íàçíà÷åíè ñà ðåíòãåíîâè èçñëåäâàíèÿ, êîèòî ïîêàçàõà íàëè÷èå íà ðåòèíèðàí ãîðåí âðåìåíåí âòîðè ìîëàð è âòîðè ïðåìîëàð. Îò àíàìíåçàòà ñå óñòàíîâè, ÷å å áèëî ïðîâåæäàíî îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå â ðàííî ñìåñåíî ñúçúáèå â ïðîäúëæåíèå íà ãîäèíà è ïîëîâèíà. Íà ïðåäîñòàâåíà îò ïàöèåíòà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ îò íà÷àëîòî íà îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå â ðàííî ñìåñåíî ñúçúáèå ( ïðîáèëè ñàìî ïúðâè ìîëàðè) ñå âèæäàò ðåòèíèðàí íàïúëíî ãîðåí äåñåí âòîðè âðåìåíåí ìîëàð; ïîòúíàë íà íèâî íà àëâåîëàðåí ãðåáåí äîëåí ëÿâ âòîðè ïðåìîëàð è ïîòúâàù ïîä îêëóçàëíà ðàâíèíà äîëåí äåñåí âòîðè âðåìåíåí ìîëàð (ôèã.1).  ðåçóëòàò íà òîâà ñå íàáëþäàâà ñèëåí ìåäèàëåí íàêëîí íà ïúðâèòå ïîñòîÿííè ìîëàðè â ñúñåäñòâî ñúñ çàäúðæàíèòå âðåìåííè ìîëàðè. Ïàöèåíòêàòà å áèëà ñ êîìïðåñèÿ â äâåòå ÷åëþñòè è äúëáîêà çàõàïêà (ôèã.2). Àíàìíåñòè÷íî íå ñå ñúîáùàâà çà ìèíàëè çàáîëÿâàíèÿ è òðàâìè â ëèöåâî-÷åëþñòíàòà îáëàñò.

Ôèã.1 Îðòîïàíòîìîãðàôèÿ íà ðàííî ñìåñåíî ñúçúáèå ñ ðåòèíèðàíè âòîðè âðåìåííè ìîëàðè

23


ìàðò 2016 ã.

Ôèã.2 Îðòîäîíòñêè ìîäåëè íà ïàöèåíòà ïðè çàïî÷âàíå íà ëå÷åíèåòî íà 8ãîä. âúçðàñò Ñëåä ïðîáèâà íà ãîðíè è äîëíè ðåçöè, íà ïàöèåíòêàòà ñà áèëè ïîñòàâåíè ïîäâèæíè àïàðàòè çà ñúçäàâàíå íà ìÿñòî â äâåòå ÷åëþñòè è çà èçïðà âÿíå íà íàêëîíåíèòå ìåäèàëíî ïúðâè ïîñòîÿííè ìîëàðè, ñ öåë îñâîáîæäàâàíå íà ìÿñòî è

ðåøàâàíå íà ïðîáëåìà ñ ïîòúâàùèòå âðåìåííè ïåòè çúáè.  äîëíà ÷åëþñò âðåìåííèòå âòîðè ìîëàðè ñà áèëè åêñòðàõèðàíè ïðåæäåâðåìåííî è ñúñ ñúçäàâàíåòî íà ìÿñòî å íàñòúïèë ñïîíòàíåí ïðîáèâ íà ïðåìîëàðèòå (ôèã.3).

Ôèã.3 Ñïîíòàíåí ïðîáèâ íà äîëíèòå âòîðè ïðåìîëàðè ñëåä åêñòðàêöèÿòà íà âðåìåííèòå ìîëàðè

Ôèã.4 Ìîäåëè è îðòîïàíòîìîãðàôèÿ â ïîñòîÿííî ñúçúáèå ñ ðåòèíèðàíè âðåìåíåí âòîðè ìîëàð è âòîðè ïðåìîëàð

24


ìàðò 2016 ã.

Ñëåä îðòîäîíòñêàòà äèàãíîñòèêà è ñúñòàâÿíå íà ïëàíà íà ëå÷åíèå, ïàöèåíòêàòà áåøå íàñî÷åíà êúì Êëèíèêàòà ïî îðàëíà õèðóðãèÿ íà ÓÌÄÖ Âàðíà. Õèðóðãè÷íàòà åêñòðàêöèÿ íà âðåìåííèÿ çúá ñå èçâúðøè ïîä îáùà èíòóáàöèîííà àíåñòåçèÿ.

Íàïðàâè ñå åäèí õîðèçîíòàëåí ðàçðåç ïî áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿ çúá 15, êîéòî ñå ïðîäúëæè èíòðàñóëêóëàðíî â îáëàñòòà íà çúáè 16 è 14. Íàïðàâè ñå åäèí âåðòèêàëåí ðàçðåç, âåñòèáóëàðíî â îáëàñòòà íà çúá 14. Îòïðåïàðèðà ñå òðèúãúëíî ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî (ôèã.5).

Ôèã. 5 Îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî è ïðåìàõâàíå íà êîñòòà îêîëî âðåìåííèÿ ìîëàð Ñ êðúãëà ñòîìàíåíà ôðåçà, ïîä íåïðåêúñíàòî îõëàæäàíå ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, êîñòòà ñå ôåíåñòðèðà è ñå ðàçêðè êîðîíàòà íà ðåòèíèðàíèÿ âðåìåíåí ìîëàð. (ôèã.5) Äîñòúïúò ñå ðàçøèðè è çúáúò ñå ëóêñèðà è åêñòðàõèðà (ôèã.6). Ðàñòåæíèÿò ôîëèêóë áåøå åêñòèðïèðàí è ñå íàïðàâè êþðåòàæ è çàãëàæäàíå íà êîñòíèòå ðúáîâå. Íàïðàâè ñå ëàâàæ è ùàòåëíà õåìîñòàçà, ñëåä êîåòî ëàìáîòî ñå àäàïòèðà è çàøè 5/0 ìîíîôèëàìåíò. Ôèã.6 Åêñòðàõèðàíèÿò âðåìåíåí âòîðè ìîëàð

Ôèã. 7 Îðòîïàíòîìîãðàôèÿ äâà ìåñåöà ñëåä îòñòðàíÿâàíåòî íà âðåìåííèÿ ãîðåí âòîðè ìîëàð âäÿñíî Ïîñëåäâàùîòî îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå ñ ôèêñèðàíà òåõíèêà ùå ïðåìèíå ïðåç ñëåäíèòå åòàïè: • äèñòàëèçèðàíå íà ìîëàðèòå â ãîðíà ÷åëþñò ñ öåë äà ñå êîðèãèðà âòîðèÿ êëàñ ñúîòíîøåíèå ïðè ïúðâèòå ìîëàðè è äà ñå îñâîáîäè ìÿñòî çà ðåòèíèðàíèÿ äåñåí âòîðè ïðåìîëàð • íèâåëèðàíå íà çúáíèòå äúãè, îòðîòèðàíå íà

äåñíèÿ ïúðâè ïðåìîëàð è îñâîáîæäàâàíå íà ìÿñòî çà âòîðèÿ è èç÷àêâàíå íà ñïîíòàíåí ïðîáèâ íà ïåòèÿ çúá • Àêî íå íàñòúïè òàêúâ, ùå ñå ïðèñòúïè êúì õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå íà âòîðèÿ ïðåìîëàð è îðòîäîíòñêîòî ìó èçòåãëÿíå â çúáíàòà äúãà. • Êîðåêöèÿ íà äúëáîêàòà çàõàïêà

25


ìàðò 2016 ã.

Äèñêóñèÿ: Âòîðè÷íàòà ðåòåíöèÿ íà âðåìåíåí çúá å ðÿäêî ñðåùàíî ÿâëåíèå, êîåòî å ïðè÷èíåíî îò íàðóøåíèÿ âúâ ôèçèîëîãè÷íèÿ ïðîöåñ íà ïðîáèâ íà çúáà. Ïîòúâàíåòî íà âðåìåíåí çúá å ñúñòîÿíèå, ïðè êîåòî âå÷å ïðîáèë çúá îñòàâà ñêðèò â îðàëíàòà ëèãàâèöà èëè êîñò (4).  ëèòåðàòóðàòà ñðåùàíèòå òåðìèíè, êîèòî îïèñâàò ïîòúâàíåòî íà âðåìåíåí çúá, ñà âòîðè÷íà ðåòåíöèÿ, ïîëóðåòåíöèÿ, ðåèíòðóçèÿ è àíêèëîçà (3). Åäèí âðåìåíåí çúá ñå îïðåäåëÿ êàòî ðåèíòðóäèðàí, êîãàòî ìàðãèíàëíèòå îêëóçàëíè ðúáîâå íà çúáà ñà ïîâå÷å îò 0,5 ìì ïîä èíòàêòíèòå ìàðãèíàëíè ðúáîâå íà ñúñåäíèòå íîðìàëíî ïðîáèëè çúáè (3). Ðåèíòðóçèÿòà ïðåäñòàâëÿâà ñòîïèðàíå íà ïðîáèâà íà çúáà ñëåä ïúðâè÷íàòà ìó ïîÿâà áåç íàëè÷èå íà áàðèåðà ïî ïúòÿ íà ïðîáèâ èëè å ñâúðçàíà ñ åêòîïè÷íî ðàçïîëîæåíèå íà çúáà. Íàëè÷èåòî íà êàðèîçíè ëåçèè ïî êîðîíàòà, êàêòî è àáðàçèðàëè ïîâúðõíîñòè, ïîêàçâà ÷å òåçè çúáè âå÷å ñà ïðîáèëè è ñà áèëè â óñòíàòà êóõèíà è â îêëóçèÿ (3). Ðåèíòðóçèÿòà ìîæå äà âàðèðà îò ëåêà äî èçêëþ÷èòåëíî òåæêà ôîðìà è ìîæå äà çàñåãíå êàêòî åäèíè÷íè âðåìåííè çúáè, òàêà è íÿêîëêî íà áðîé.  çàâèñèìîñò îò ñòåïåíòà íà âòîðè÷íà ðåòåíöèÿ, îêëóçàëíèòå ñúîòíîøåíèÿ è ïîçèöèÿòà íà çàðîäèøà íà ïîñòîÿííèÿ çúá, ìîãàò ñúùî äà áúäàò çàñåãíàòè (6). Ðåèíòðóäèðàíèòå âðåìåííè çúáè ìîãàò äà äîâåäàò äî ìàëîêëóçèÿ ïîðàäè èíêëèíàöèÿ íà ñúñåäíèòå çúáè èëè åêñòðóçèÿ íà àíòàãîíèñòèòå. Rygh et al. (8), Ten Cate (11) è äðóãè àâòîðè (12,13) ïðåïîðú÷âàò ðàííà åêñòðàêöèÿ íà ðåèíòðóäèðàíèÿ âðåìåíåí çúá êàòî ëå÷åíèå íà òîâà ñúñòîÿíèå è çàïàçâàíå íà ìÿñòîòî çà ïðîáèâ íà ïîñòîÿííèÿ. Ðàííàòà åêñòðàêöèÿ ñå ïðåïîðú÷âà êîãàòî ñà íàëèöå îêëóçàëíè íàðóøåíèÿ ñ ãîëÿì íàêëîí íà ñúñåäíèòå çúáè êúì ðåòèíèðàíèÿ è êîãàòî å íàëèöå òåæêà ñòåïåí íà “ïîòúâàíå” íà âðåìåííèÿ ìîëàð. Ñòðàíè÷íèòå åôåêòè ïðè çàòðóäíåíàòà åêñòðàêöèÿ ñå èçðàçÿâàò âúâ âúçìîæíîñò îò ôðàêòóðèðàíå íà êîðåíèòå íà âðåìåííèÿ çúá è óâðåæäàíå íà ðàñòåæíèÿ ñàê è çàðîäèøà íà ïîñòîÿííèÿ. Ïî òàçè ïðè÷èíà Mcdonald et al. (14) ïðåäëàãàò íàáëþäåíèå íà ñúñòîÿíèåòî è òåðàïåâòè÷íà íàìåñà, êàòî íÿêîè çúáè ìîãàò äà ïðîáèÿò, íî ïðè äðóãè ñå ñòèãà îòíîâî äî åêñòðàêöèÿ. Äðóãè àâòîðè ïðåïîðú÷âàò âúçñòàíîâÿâàíå íà îêëóçàëíàòà èì âèñî÷èíà ñ êîðîíà èëè êîìïîçèòåí ìàòåðèàë (15), èëè ëóêñèðàíå íà âðåìåííèÿ çúá è ñòèìóëèðàíå íà ïðîáèâà (16).

26

 ïðåäñòàâåíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé ñå ïðèñòúïè êúì åêñòðàêöèÿ íà ðåèíòðóäèðàíèÿ âðåìåíåí ãîðåí ìîëàð. Íàëè÷íèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè ïîêàçâàò âëîøàâàíå íà ïîçèöÿòà íà âðåìåííèÿ çúá ñ ïðîáèâà íà ïðåìîëàðèòå. Äúëáî÷èíàòà íà ðåòèíèðàíåòî ìó å çíà÷èòåëíî ïî-ãîëÿìà (ðàçïîëîæåí å â îáëàñòòà íà àïèêàëíàòà òðåòà íà ìåäèàëíèÿ êîðåí íà ïúðâèÿ ìîëàð) â ñðàâíåíèå ñ íà÷àëíîòî ñúñòîÿíèå â ðàííîòî ñìåñåíî ñúçúáèå, êîãàòî òîé å áèë íà íèâîòî íà åìàéëî-öèìåíòîâàòà ãðàíèöà íà ìîëàðà ïîä ãèíãèâàòà. Îòëàãàíåòî íà åêñòðàêöèÿòà å äîâåëî äî çíà÷èòåëíî óñëîæíåíèå è ðåòèíèðàíå è íà âòîðèÿ ïðåìîëàð, çà êîãîòî ëèïñâà ìÿñòî â çúáíàòà äúãà.  äîëíàòà ÷åëþñò íàâðåìåííàòà äèàãíîñòèêà íà îòêëîíåíèåòî â ïðîáèâà è ïðîôèëàêòè÷íèòå ìåðîïðèÿòèÿ, ñâúðçàíè ñ åêñòðàêöèÿòà íà âðåìåííèòå âòîðè ìîëàðè, ïîñòàâÿíåòî íà îðòîäîíòñêè àïàðàò çà çàïàçâàíå íà ìÿñòîòî íà ïîñòîÿííèòå ïåòè çúáè è èçïðàâÿíå íà ñèëíî íàêëîíåíèòå ïúðâè ìîëàðè, å äîâåëî äî ñïîíòàíåí ïðîáèâ íà çúáèòå â äîëíàòà ÷åëþñò è íîðìàëèçèðàíå íà ïîäðåæäàíåòî íà çúáèòå â äîëíàòà çúáíà äúãà.

Çàêëþ÷åíèå: Ôàêòîðèòå, êîèòî ìîãàò äà äîâåäàò äî ðåòèíèðàíåòî íà âðåìåííèòå çúáè ñà ðàçëè÷íè è âñå îùå òÿõíàòà ðîëÿ â åòèîëîãèÿòà íà òîâà ñúñòîÿíèå íå å äîñòàòú÷íî èçÿñíåíà. Íåçàâèñèìî îò ïðè÷èíèòå çà “ïîòúâàíåòî” è ðåòèíèðàíåòî íà âðåìåííèòå çúáè å íåîáõîäèìî äà ñå íàïðàâè îðòîïàíòîìîãðàôèÿ îùå â ðàííî ñìåñåíî ñúçúáèå è äà ñå îöåíè ñòåïåíòà íà îòêëîíåíèåòî è íàëè÷íèòå óñëîæíåíèÿ. Ïðè ñèëíà ñòåïåí íà èíòðóçèÿ íà âðåìåííèÿ çúá íà íèâî èëè ïîä íèâîòî íà ãèíãèâàòà, å íåîáõîäèìî òîé äà áúäå åêñòðàõèðàí è äà ñå çàïàçè ìÿñòîòî èëè äà ñå ñúçäàäå äîïúëíèòåëíî òàêîâà, êàòî ñå ïðîñëåäè ïðîáèâà íà ïîñòîÿííèÿ çúá. Òàêà ùå ñå ïðîôèëàêòèðàò óñëîæíåíèÿòà è íàðóøåíèåòî íà îêëóçàëíèòå ñúîòíîøåíèÿ è ùå ñå çàïàçè íîðìàëíàòà ôóíêöèÿ íà ñúçúáèåòî.

Ðåôåðåíöèè: 1. Yildirim-Oz G, Tosun G, Kiziloglu D, Durmuº E, Sener Y. An unusual association of odontomas with primary teeth. Eur J Dent. 2007;1:45–9. 2. Winter GB, Gelbier MJ, Goodman JR. Severe Infra-occlusion and failed eruption of deciduous molars associated with eruptive and developmental disturbances in the permanent dentition: A report of 28 selected cases. Br J Orthod. 1997;24:149–57.


ìàðò 2016 ã.

3. Antoniades K, Kavadia S, Milioti K, Antoniades V, Markovitsi E. Submerged teeth. J Clin Pediatr Dent. 2002 Spring; 26(3): 239-42. 4. Allsopp P, Johns M. Restored, totally submerged deciduous molar. Case report. Aust Dent J. 1982 Feb; 27(1): 27-9. 5. Steigman S, Koyoumdjisky-Kaye E, Matrai Y. Relationship of submerged deciduous molars to root resorption and development of permanent successors. J Dent Res. 1974 Jan-Feb; 53(1): 88-93. 6. Miyanaga M, Takei K, Maeda T. Observation of a child with multiple submerged primary teeth. ASDC J Dent Child. 1998 Nov-Dec; 65(6): 495-8. 7. Rune B, Sarnas KV. Root resorption and submergence in retained deciduous second molars. A mixed-longitudinal study of 77 children with developmental absence of second premolars. Eur J Orthod. 1984 May; 6(2): 123-31. 8. Rygh P, Reitan K. Changes in the supporting tissues of submerged deciduous molars with and without permanent successors. Odont T. 1964 72: 345-62.

9. Gündüz K, Muðlali M, Inal S. Total Impaction of Deciduous Maxillary Molars: Two Case Reports. J Contemp Dent Pract 2007 September; (8)6:064-071 10. McDonald RE, Avery DR. 6th ed. St Louis: CV Mosby; 1997. Dentistry for the Child and Adolescent; pp. 198–205. 11. Ten Cate. Orbans oral histology and embryology, 7th ed. St Louis, Mosby Co, 1972, p329. 12. Thornton M, Zimmerman E. Ankylosis of primary teeth. J Dent Child. 1964 31: 120-126. 13. Biederman W. The ankylosed tooth. Dent Clin ¹ Am. 1964 493-508. 14. McDonald RE, Avery DR, Jeffrey A. Dentistry for the Child and Adolescent, 8th ed. St.Louis. MosbyCo, 1983, p116-21. 15. F. J. Krakowiak, “Ankylosed primary molars,” Journal of Dentistry for Children, vol. 45, no. 4, pp. 288–292, 1978 16. F. R. Jenkins and R. E. Nichol, “Atypical retention of infraoccluded primary molars with permanent successor teeth,” European Archives of Paediatric Dentistry, vol. 9, no. 1, pp. 51–55, 2008

27


ìàðò 2016 ã.

Ïðîó÷âàíå îòíîñíî èíôîðìèðàíîñòòà íà ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà ïî ïðîáëåìè, ñâúðçàíè ñ àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà1, Âë. Ïàíîâ2, Ñòåôàí Ïååâ3, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ4 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ – Âàðíà Äîöåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ – Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ – Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ – Âàðíà Ëèöå çà êîíòàêòè- Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, ãð.Âàðíà, áóë. Öàð Îñâîáîäèòåë 84, e-mail:dr_borisova@abv.bg, GSM 0887561097 2

Ðåçþìå Öåëòà íà àíêåòíîòî ïðîó÷âàíå å äà ñå ïðîâåðè ìíåíèåòî íà ëåêàðè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà îòíîñíî ïðåäëàãàíåòî íà ìåòîäà àïèêàëíà ðåçåêöèÿ, óñëîâèÿòà ïðè êîèòî ñå ïðåäëàãà, äàëè å ïîäõîäÿùî èçðàáîòâàíåòî íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò, íàäåæäíîñòòà íà ìåòîäà. Çà íóæäèòå íà ïðîó÷âàíåòî å ñúçäàäåíà ñïåöèàëíà àíîíèìíà àíêåòíà êàðòà, êîÿòî å ïîïúëíåíà îò 120 ëåêàðè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà îò Ñîôèéñêà è Âàðíåíñêà îáëàñò. Àíêåòíàòà êàðòà ñå ñúñòîè îò 6 âúïðîñà, âñåêè ñ ïîâå÷å îò åäèí âúçìîæåí îòãîâîð. Ïðîâåäåíà å ïî âðåìå íà íàó÷íè è îáðàçîâàòåëíè ñúáèòèÿ íà òåðèòîðèÿòà íà ãð. Ñîôèÿ è ãð. Âàðíà. Ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ïðîâåäåíîòî èçñëåäâàíå îáõâàùà ïåðèîä îò 60 äíè. Îò ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñòàâà ÿñíî, ÷å ñðàâíèòåëíî ãîëÿì îòíîñèòåëåí äÿë íà ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà ðàç÷èòàò íà ìåòîäèòå íà àïèêàëíà ðåçåêöèÿ (63%). 57% îò ó÷àñòíèöèòå â ïðîó÷âàíåòî íå èçðàáîòâàò êàâèòåò çà ðåòðîãðàäíà îáòóðàöèÿ. Áîëøèíñòâîòî îò çúáîëåêàðèòå ïðîñëåäÿâàò ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî êîðåíîâî ëå÷åíèå è íàñî÷âàò ïàöèåíòà åäâà ñëåä êàòî íÿìà âèäèì ðåçóëòàò îò íåãî. Ïðîöåíòúò íà ëåêàðèòå, êîèòî ïðàâÿò ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà (43%) å ïî-ìàëúê îò òîçè íà òåçè, êîèòî íå ïðàâÿò òàêàâà (57%). Ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà âÿðâàò íà àïèêàëíàòà ðåçåêöèÿ êàòî ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä. Êëþ÷îâè äóìè: àíêåòíà êàðòà, àïèêàëíà ðåçåêöèÿ, ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå

Questionnaire survey about the awareness of dentists on issues related to the apical osteotomy Abstract The aim of our study is to evaluate and analyze the opinion amongst Bulgarian dentists from Varna and Sofia about the frequency of apical resection and performance of a retrograde cavity for a retrograde filling. The results are based on the answers amongst 120 dentists on an individual questionnaire for a period of 60 days. Each questionnaire

28


ìàðò 2016 ã.

consists of 6 questions with more than one possible answer. The survey was conducted during scientific and educational events in the city of Varna and Sofia. The results show that 63 % of the dentists trust in apical resection as a method for treatment of endodontic lesions. 57% of the dentists prepare retrograde cavity for a retrograde filling. 13% still use amalgam, despite its proven disadvantages (1, 2). This proves the need for more information of biocompatibility of the materials used for retrograde obturation in the past and present. Key words: apical resection, retrograde filling, survey

Âúâåäåíèå  íàøè äíè ìíîãî îò êàðèîçíèòå çàáîëÿâàíèÿ è òåõíèòå åíäîäîíòñêè óñëîæíåíèÿ áèâàò óñïåøíî ëåêóâàíè êîíñåðâàòèâíî è çúáèòå áèâàò çàïàçåíè (7). Âúïðåêè âñè÷êî íåðÿäêî ñå íàëàãà äà ñå ïðèáåãíå äî êëàñè÷åñêè õèðóðãè÷íè ìåòîäè, êàêúâòî å àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ (2, 5). Ïðåç ãîäèíèòå òÿ òúðïè ðàçëè÷íè ìîäèôèêàöèè, êàòî ñúâðåìåííàòà òåõíèêà å íåðàçðèâíî ñâúðçàíà ñ ïðåïàðèðàíåòî è îáòóðèðàíåòî íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò (8). Ðåäèöà ìàòåðèàëè, ìåòîäè è óñëîæíåíèÿ ïðè ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå ñà èçñëåäâàíè è îïèñàíè (1, 3, 4, 6).

Öåë Ñ íàñòîÿùîòî àíêåòíî ïðîó÷âàíå ñè ïîñòàâèõìå çà öåë äà ïðîó÷èì ìíåíèåòî íà êîëåãè îòíîñíî íàäåæäíîñòòà íà àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ êàòî ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä è äà ïîëó÷èì ïîêàçàíèÿòà ïðè êîèòî ãî ïðåäëàãàò, ìíåíèåòî èì îòíîñíî íàäåæíîñòòà íà ìåòîäà.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ïðåäìåò íà íàñòîÿùèÿ àíàëèç ñà îòãîâîðèòå íà 120 ëåêàðè ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà íà òåðèòîðè-

ÿòà íà ãð. Ñîôèÿ è ãð. Âàðíà âúðõó âúïðîñè çàäàäåíè â àíêåòíî ïðîó÷âàíå. Àíêåòàòà ñå ñúñòîè îò 6 âúïðîñà, êàòî ïðîó÷âàíåòî å íàïðàâåíî â ïåðèîä îò 60 äíè ïðåç ïðîëåòòà íà 2015 ãîäèíà. Áðîÿò íà àíêåòèðàíèòå è òÿõíîòî ïðîöåíòíî ðàçïðåäåëåíèå å ïðåäñòàâåíî â Òàáë. 1.  íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å èçïîëçâàí ðåïðåçåíòàòèâåí ìåòîä, ÷ðåç èíäèâèäóàëíà àíêåòíà êàðòà.

Ðåçóëòàòè è îáñúæäàíå: Îò îòãîâîðèòå ïî ïúðâèÿ âúïðîñ îò àíêåòàòà ñðåä ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà ñòàâà ÿñíî, ÷å ïî-ãîëÿìàòà ÷àñò îò àíêåòèðàíèòå (63%) íàñî÷âàò ñðåäíî åäâà åäèí ïàöèåíò ìåñå÷íî çà ëå÷åíèå ÷ðåç ìåòîäà íà àïèêàëíà ðåçåêöèÿ (ôèã.1). Òîâà ìîæå äà ñå äúëæè íà ôàêòà, ÷å ñúâðåìåííàòà åíäîäîíòèÿ ðàç÷èòà íà ìíîæåñòâî ðàçëè÷íè àïàðàòè è èíñòðóìåíòàðèóì, êàêòî çà äèàãíîòèêà, òàêà è çà îáðàáîòêà è îáòóðèðàíå íà åíäîäîíòà. Âñå ïîâå÷å íàðàñòâà êà÷åñòâîòî è äîâåðèåòî â êîíñåðâàòèâíîòî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå è ïî-ðÿäêî ñå íàëàãà õèðóðãè÷åñêà èíòåðâåíöèÿ. Äîïúëíèòåëíî ïîòâúðæäåíèå íà òîâà å, ÷å 14% îò àíêåòèðàíèòå íå ïðåäëàãàò òîçè ìåòîä íà ïàöèåíòèòå ñè.

Òàáë. 1. Áðîé àíêåòèðàíè, ðàçïðåäåëåíè ñïîðåä îáëàñò íà óïðàæíÿâàíå íà ïðîôåñèÿòà Îáëàñò íà óïðàæíÿâàíå íà ïðîôåñèÿòà

Áðîé àíêåòèðàíè (%)

Îïåðàòèâíî çúáîëå÷åíèå è åíäîäîíòèÿ (À)

89 (36%)

Îðàëíà õèðóðãèÿ (Á)

7 (3%)

Ïðîòåòèêà (Â)

81 (32%)

Îðàëíà ïàòîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ (Ã)

3 (1%)

Îðòîäîíòèÿ (Ä)

3 (1%)

Ïàðîäîíòîëîãèÿ (Å)

68 (27%)

29


ìàðò 2016 ã.

Ïðîöåíòúò íà ëåêàðèòå, êîèòî ïðàâÿò ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà (43%) å ïî-ìàëúê îò òîçè íà òåçè, êîèòî íå ïðàâÿò òàêàâà (57%) (ôèã.3). Òîâà å îáÿñíèìî, òúé êàòî çà èçðàáîòâàíåòî £ å íåîáõîäèìî ñïåöèàëíî îáîðóäâàíå, äîïúëíèòåëíè ìàíèïóëàöèè, âðåìå, ïîçíàíèÿ è ìàòåðèàëè.

Ôèã. 1. Êîëêî ÷åñòî èçïðàùàòå ïàöèåíòè çà àïèêàëíà ðåçåêöèÿ À. Åäèí ïàöèåíò ñåäìè÷íî, Á. Åäèí ïàöèåíò ìåñå÷íî, Â. Íÿêîëêî ïàöèåíòè ñåäìè÷íî, Ã. Íÿêîëêî ïàöèåíòè ìåñå÷íî, Ä. Ïî÷òè íå èçïðàùàì ïàöèåíòè Áîëøèíñòâîòî îò çúáîëåêàðèòå ïðîñëåäÿâàò ðåçóëòàòèòå îò ïðîâåäåíîòî êîðåíîâî ëå÷åíèå (âúïðîñ 2) è íàñî÷âàò ïàöèåíòà åäâà ñëåä êàòî íÿìà âèäèì ðåçóëòàò îò íåãî (ôèã.2). Òîâà ïîêàçâà çàèíòåðåñîâàíîñò è îòãîâîðíîñò êúì ñúñòîÿíèåòî è çäðàâåòî íà ïàöèåíòèòå. Íåìàëúê ïðîöåíò (14%) âúîáùå íå ñå äîâåðÿâàò íà õèðóðãè÷íèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå, êîåòî ñúùî ãîâîðè çà åäèí êðàåí êîíñåðâàòèâåí ïîäõîä êàòî èçáîð çà ìåòîä íà ëå÷åíèå íà êîðåíîêàíàëíàòà ñèñòåìà.

Ôèã. 3. Ïðàâèòå ëè ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà? À. Äà, Á. Íå Îñâåí òîâà, àêî ñå âçåìàò ïðåäâèä îòãîâîðèòå íà âúïðîñ 4 ñòàâà ÿñíî, ÷å 54 % îò àíêåòèðàíèòå íàáëþäàâàò ïî-äîáðè ðåçóëòàòè ïðè ñëó÷àè áåç ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà èëè íå íàìèðàò ðàçëèêà â äâàòà ìåòîäà, êîåòî ïîêàçâà âðúçêàòà ìåæäó äâàòà âúïðîñà è îáÿñíÿâà ïî-âèñîêèÿ ïðîöåíò íà òåçè, êîèòî íå ïîñòàâÿò ðåòðîãðàäíà îáòóðàöèÿ (Ôèã.4). Òîâà â ãîëÿìà ñòåïåí ñå ïðèïîêðèâà ñ íÿêîè íàó÷íè ñúîáùåíèÿ, êàêòî è ñ ðåçóëòàòè îò íàøè èçñëåäâàíèÿ.

Ôèã. 4. Ïî-äîáðè ðåçóëòàòè ïðè: À. Ñëó÷àè ñ ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà, Á. Ñëó÷àè áåç ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà, Â. Íå íàìèðàì ðàçëèêà Ôèã. 2. ×åñòî ëè ïðèáÿãâàòå äî àïèêàëíà ðåçåêöèÿ íà äàäåí çúá À. Äà, ùîì çúáúò å ñ ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ. Á. Ñàìî àêî íÿìà ïîäîáðåíèå. Â. Íå ïðèëàãàì

30

Ðåçóëòàòèòå îò àíêåòàòà ïî âúïðîñ 5 ïîêàçâàò, ÷å ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà âÿðâàò íà àïèêàëíàòà ðåçåêöèÿ êàòî ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä â 91%, êàòî åäâà 9% íå ñå äîâåðÿâàò íà õèðóðãè÷íèÿ ïîäõîä íà ëå÷åíèå


ìàðò 2016 ã.

(ôèã.5). Îò òîâà ìîæå äà ñå íàïðàâè èçâîä, ÷å â áúäåùå ñúùî ùå ñå ðàç÷èòà íà ìåòîäèòå íà àïèêàëíà õèðóðãèÿ è òå ùå áúäàò â òÿñíà âðúçêà ñ êîíñåðâàòèâíèòå ìåòîäè, êîãàòî òå íå äàâàò ðåçóëòàò. Ãîëÿìîòî ìíîçèíñòâî îò äåíòàëíèòå ëåêàðè âñå ïàê ðàç÷èòåò íà òîçè ìåòîä.

Çàêëþ÷åíèå Ïðîâåäåíîòî àíêåòíî ïðîó÷âàíå ïîêàçâà, ÷å äîâåðèåòî â ìåòîäà àïèêàëíà îñòåîòîìèÿ ñðåä ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà å ãîëÿìî. Àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ îñòàâà îñíîâåí õèðóðãè÷åí ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ïåðèàïèêàëíèòå âúçïàëèòåëíè çàáîëÿâàíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä òîãàâà, êîãàòî êîíñåðâàòèâíîòî ëå÷åíèå íà êîðåíîêàíàëíàòà ñèñòåìà íå âîäè äî ïúëåí óñïåõ. Åòî çàùî å íåîáõîäèìî ìíîãî äîáðî ïîçíàâàíå íà ìåòîäà è íåïðåêúñíàòà èíôîðìèðàíîñò îòíîñíî êîìáèíèðàíîòî åíäîäîíòñêî-õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå íà ïåðèàïèêàëíèòå ëåçèè.

Ëèòåðàòóðà Ôèã. 5. Íàäåæäíîñò íà ìåòîäà À. Äà, Á. Íå, Â. Äðóãî Îò àíêåòèðàíèòå ó÷àñòíèöè (âúïðîñ 6) ïî-ãîëÿì ïðîöåíò ïðàêòèêóâàò â îáëàñòòà íà îïåðàòèâíîòî çúáîëå÷åíèå è åíäîäîíòèÿ (36%), ïðîòåòèêà (32%) è ïàðîäîíòîëîãèÿ (27%). Ìàëúê ïðîöåíò ñå ïàäà íà îðàëíàòà õèðóðãèÿ, îðàëíà ïàòîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ è îðòîäîíòèÿ (îáùî 5%) (ôèã. 6). Òîâà ïîêàçâà, ÷å â àíêåòàòà ñà âçåëè ó÷àñòèå ïðåäèìíî îáùî ïðàêòèêóâàùè ëåêàðè, êàòî ïðîöåíòúò íà îðàëíèòå õèðóðçè, êîèòî â Áúëãàðèÿ îñíîâíî èçïúëíÿâàò òîçè ìåòîä íà ëå÷åíèå, å ìèíèìàëåí. Òîâà íè äàâà îñíîâàíèå äà ñ÷èòàìå, ÷å îòãîâîðèòå ñà äîñòîâåðíè è áåçïðèñòðàñòíè.

Ôèã. 6. Íàó÷íà îáëàñò: À. Îïåðàòèâíî çúáîëå÷åíèå è åíäîäîíòèÿ, Á. Îðàëíà õèðóðãèÿ, Â. Ïðîòåòèêà, Ã. Îðàëíà ïàòîëîãèÿ è àëåðãîëîãèÿ, Ä. Îðòîäîíòèÿ, Å. Ïàðîäîíòîëîãèÿ

1. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà Öâ., Ã. Ïàïàí÷åâ, Ñò. Ïååâ è êîë., Íåîáõîäèìè ñâîéñòâà íà ìàòåðèàëè çà ðåòðîãðàäíî îáòóðèðàíå íà êîðåíîâè êàíàëè, Òðåòè íàó÷åí êîíãðåñ, Ñòîëè÷íà ðàéîííà êîëåãèÿ, ÁÇÑ, 2013, 42-46 2. Ïåíåâ, Ï. Êúì âúïðîñà çà õèðóðãè÷åñêîòî ëå÷åíèå íà îäîíòîãåííèòå êèñòè. Êàíäèäàòñêà äèñåðòàöèÿ. Ñîôèÿ, Ñòîìàòîëîãè÷åí ôàêóëòåò, 1970. 3. Baek SH, Lee WC, Setzer FC et al. Periapical bone regeneration after endodontic microsurgery with three different root-endo filling materials: amalgam, SuperEBA, and mineral trioxide aggregate. J Endod. 2010; 36 (8): 1323-1325 4. Borisova-Papancheva T., Vl. Panov, S. Peev et al. Root-end filling materials-review. Scripta Scientifica Medicinae Dentalis 1 (1), 9-15 5. Fragiskos D. Fragiskos. Oral Surgery. (Ed.), Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2007 6. Georgiev T., S.Peev , G. Papanchev et al., A clinical case of paresthesia due to amalgam retrograde filling disseminated in the upper jaw and soft tissues, Scripta Scientifica Medica 2 (44), 97101 7. Gonul, O., Göker, K., Aktop, S., et al. Surgical Treatment of Odontogenic Periapical Lesions. 2015. 8. Murray, P.. Periradicular Surgery. In A Concise Guide to Endodontic Procedures. Springer Berlin Heidelberg, 177-184, 2015. 9. Borisova-Papancheva T., Vl. Panov, G. Papanchev, Ì. Markova. Questionnaire survey about the awareness of dentists on materials used for retrograde filling. Âàðíåíñêè ìåäèöèíñêè ôîðóì, 2015, 4 (2), 116-120. 10. Borisova-Papancheva T. Questionnaire survey about the awareness of dentists on materials used for root-canal filling before apical resection. Âàðíåíñêè ìåäèöèíñêè ôîðóì, 2015, 4 (2), 112-115. 31


ìàðò 2016 ã.

Âëèÿíèå íà êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà âúðõó ïåðèàïèêàëíèòå âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà1, Âë. Ïàíîâ2, Ñòåôàí Ïååâ3, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ4

1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ– Âàðíà Äîöåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ– Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ– Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ– Âàðíà Ëèöå çà êîíòàêòè- Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, ãð.Âàðíà, áóë. Öàð Îñâîáîäèòåë 84, e-mail:dr_borisova@abv.bg, GSM 0887561097 2

Ðåç þìå Öåëòà íà íàñòîÿùåòî ïðîó÷âàíå å äà ñå ïðîó÷è âðúçêàòà íà ïåðèàïèêàëíèòå âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä è êà÷åñòâîòî íà êîðåíîâàòà çàïëúíêà.  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå ñà âêëþ÷åíè 600 äèãèòàëíè îðòîïàíòîìîãðàôèè êîèòî ñà ïîäáðàíè íà ñëó÷àåí ïðèíöèï, ñúîòâåòíî 3898 çúáà ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå. Ñíèìêèòå ñà çàñíåòè â ñåêòîð ïî „Îáðàçíà äèàãíîñòèêà” íà Óíèâåðñèòåòñêè ìåäèêîäåíòàëåí öåíòúð êúì Ôàêóëòåò ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò – ãð. Âàðíà. Îò ðåçóëòàòèòå çà êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ñå óñòàíîâÿâà ïî-âèñîê ïðîöåíò íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè, ñ íåàäåêâàòíî êà÷åñòâî íà êàíàëíà çàïëúíêà 52,2% (n=2034). Ïðîó÷âàíåòî îòíîñíî äúëæèíàòà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïîêàçâà ñðàâíèòåëíî âèñîê ïðîöåíò íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè ñ íåêîðåêòíà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà - 53,1% (n=2072). Òåçè ðåçóëòàòè ìîãàò äà áúäàò îáÿñíåíè ñ íåäîáðîòî êà÷åñòâî íà åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå ñðåä áúëãàðñêîòî íàñåëåíèå.

Abstract The purpose of this survey was to to examine the relationship between periapical inflammatory changes of endodontic origin and the quality of the root canal filling. A total of 600 subjects, referred to University Medico-dental centre, Faculty of Dental Medicine, University of Varna, Bulgaria, were retrospectively evaluated using a digital panoramic radiographs. This study emphasizes that 52,2% (n=2034) of endodontically treated teeth were with poor quality of the root-canal filling and 53,1% were with inadequate length of the root-canal filling. These results can be explained by the poor quality of endodontic treatment amongst Bulgarian population.

Âúâåäåíèå Ïðåïàðèðàíåòî íà ñëîæíàòà êîðåíî-êàíàëíà ñèñòåìà íà çúáà, ïî÷èñòâàíåòî, îôîðìÿíåòî è îáòó-

32

ðèðàíåòî º ïðåäñòàâëÿâà ðåøàâàù åòàï çà óñïåõà èëè íåóñïåõà íà åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå. Êðàéíàòà öåë íà êîðåíîâîòî ëå÷åíèå å çàïúëâàíåòî íà êîðåíî-êàíàëíàòà ñèñòåìà. Ðîëÿòà íà êàíàë-


ìàðò 2016 ã.

íàòà çàïëúíêà å øèðîêî äèñêóòèðàíà òåìà. Íÿêîè àâòîðè îòäàâàò ðàâíîñòîéíî çíà÷åíèå íà äîáðîòî îáòóðèðàíå íà êîðåíîâèÿ êàíàë è íåãîâîòî îôîðìÿíå è èðèãèðàíå (1).

Öåë Öåëòà íà íàñòîÿùîòî ïðîó÷âàíå å äà ñå óñòàíîâè âðúçêàòà íà ïåðèàïèêàëíèòå âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñêè ïðîèçõîä è êà÷åñòâîòî íà êîðåíîâàòà çàïëúíêà.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå ñà âêëþ÷åíè 600 äèãèòàëíè îðòîïàíòîìîãðàôèè, êîèòî ñà ïîäáðàíè íà ñëó÷àåí ïðèíöèï. Òå ñà çàñíåòè â ñåêòîð ïî „Îáðàçíà äèàãíîñòèêà” íà Óíèâåðñèòåòñêè ìåäèêîäåíòàëåí öåíòúð êúì Ôàêóëòåò ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà, Ìåäèöèíñêè óíèâåðñèòåò – ãð. Âàðíà. Çà çàñíåìàíåòî íà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè å èçïîëçâàí àïàðàò Planmeca ProMax 2D S3 Helsinki, Finland. Âðåìåòî çà åêñïîçèöèÿ çà äèãèòàëíèòå îðòîïàíòîìîãðàôèè å 2,7-16 s. Çà ðàç÷èòàíåòî íà ñíèìêèòå å èçïîëçâàí ñîôòóåðà Planmeca Romexis. Èçñëåäâàíèòå ïàöèåíòè ôèãóðèðàò â åëåêòðîííà êàðòà â ñîôòóåðà çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis, êîÿòî âêëþ÷âà èìå íà ïàöèåíòà, ãîäèíè, ïîë è âúçðàñò (òàáë. 1). Áðîÿò íà èçñëåäâàíèòå äèãèòàëíè îð-

òîïàíòîìîãðàôèè å 600, ñúîòâåòíî 3898 çúáà ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå.  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå âêëþ÷âàìå ïàöèåíòè, íàâúðøèëè 18 ãîäèíè, êîèòî ïîñòúïâàò çà ïúðâè ïúò â öåíòúðà çà ëå÷åíèå, ñ äèãèòàëíà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ. Çà êëàñèôèêàöèÿ íà ïåðèàïèêàëíèòå ëåçèè å èçïîëçâàí ïåðèàïèêàëíèÿò èíäåêñ – PAI ïî Ørstaviê et al (1986) (òàáë.2). Èçñëåäâàíèòå çúáè ñà ðàçäåëåíè â øåñò ãðóïè – ãîðíè ôðîíòàëíè, ãîðíè ïðåìîëàðíè, ãîðíè ìîëàðíè, äîëíè ôðîíòàëíè, äîëíè ïðåìîëàðíè, äîëíè ìîëàðíè çúáè (òàáë.3). Çà âñÿêà ãðóïà çúáè å îöåíåíî êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïî êðèòåðèè îïèñàíè îò Peciuliene et al. (òàáë.5). Çà âñÿêà îòäåëíà èçñëåäâàíà ãðóïà å íàïðàâåíà è îöåíêà íà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè îò 1-5 ïî êðèòåðèè îïèñàíè îò Peciuliene et al. (òàáë.6). Äàííèòå îò äèãèòàëíàòà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ ñà áàçèðàíè íà âêëþ÷åíèòå â òàçè çàäà÷à ïðèçíàöè íà íàáëþäåíèå : 1. Áðîé åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè. 2. Âèä íà çúáèòå, êîèòî ñà ëåêóâàíè åíäîäîíòñêè (òàáë.4). 3. Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè (òàáë.5). 4. Äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè (òàáë.6). Îò èçñëåäâàíåòî èçêëþ÷èõìå: ãîðíè è äîëíè òðåòè ìîëàðè (ìúäðåöè), ïàöèåíòè ïîä 18ã., ïàöèåíòè íàä 69 ã., òîòàëíî îáåççúáåíè ïàöèåíòè, çúáè ñ ïðîâåäåíà åíäîäîíòñêà õèðóðãèÿ.

Òàáë.1. Ðàçäåëåíèå íà ïàöèåíòèòå ñïîðåä ïîëà è âúçðàñòòà Ãðóïà 1

Ãðóïà 2

Ìúæå

Æåíè

Âúçðàñòîâà ãðóïà

1

2

3

4

5

Ãîäèíè

18-29 ã.

30-39 ã.

40-49 ã.

50-59 ã.

60-69 ã.

Òàáë.2. Ñêàëà íà ïåðèàïèêàëåí èíäåêñ (PAI) ïî Ørstaviê et al (1986) Ïåðèàïèêàëåí èíäåêñ PAI

1

2

3

4

5

Ñúñòîÿíèå íà Íîðìàëíè Ëåêè Èçìåíåíèÿ Ïåðèîäîíòèò Ïåðèîäîíòèò ñ ïåðèàïèêàëíèòå ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ â êîñòíàòà ñ ÿñíè äàííè çà òúêàíè ñòðóêòóðè â êîñòíàòà ñòðóêòóðà ðåíòãåíîëîãè÷íè åêçàöåðáàöèÿ ñòðóêòóðà ñúñ çàãóáà íà ãðàíèöè ìèíåðàëíà ñóáñòàíöèÿ

33


ìàðò 2016 ã.

Òàáë.3. Ðàçïðåäåëåíèå íà èçñëåäâàíèòå çúáè ïî ãðóïè Ãðóïà çúáè

Âèä íà âêëþ÷åíèòå çúáè

Ãîðíè ôðîíòàëíè

Ãîðíè ïðåìîëàðè

Ãîðíè ìîëàðè

Äîëíè ôðîíòàëíè

Äîëíè ïðåìîëàðè

Äîëíè ìîëàðè

Ãîðíè Ãîðíè ïúðâè öåíòðàëíè, è âòîðè ëàòåðàëíè ïðåìîëàðè ðåçöè è êó÷åøêè çúáè

Ãîðíè ïúðâè è âòîðè ìîëàðè

Äîëíè öåíòðàëíè, ëàòåðàëíè ðåçöè è êó÷åøêè çúáè

Äîëíè ïúðâè è âòîðè ïðåìîëàðè

Äîëíè ïúðâè è âòîðè ìîëàðè

Òàáë. 4. Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè (de Moor et al.) Èíäåêñ

1

2

Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Õîìîãåííà êàíàëíà çàïëúíêà, äîáðî êîíäåíçèðàíå, áåç âèäèìè øóïëè â ïúëíåæà

Íåõîìîãåííà êàíàëíà çàïëúíêà, íåäîáðî êîíäåíçèðàíå, íàëè÷èå íà âèäèìè øóïëè â ïúëíåæà

Òàáë. 5. Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðè åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè Èíäåêñ

1

2

Êà÷åñòâî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Äîáðî çàïå÷àòâàíå íà êîðîíàðíàòà è àïèêàëíàòà 1/2

3

4

Äîáðî çàïå÷àòâàíå Íåäîáðî íà êîðîíàðíàòà 1/2 çàïå÷àòâàíå íà è íåäîáðî êîðîíàðíàòà 1/2 è çàïå÷àòâàíå íà äîáðî çàïå÷àòâàíå àïèêàëíàòà 1/2 íà àïèêàëíàòà 1/2

Íåäîáðî çàïå÷àòâàíå íà êîðîíàðíàòà 1/2 è íåäîáðî çàïå÷àòâàíå íà àïèêàëíàòà 1/2

Òàáë. 6. Äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ñïðÿìî ðåíòãåíîëîãè÷íèÿ àïåêñ Èíäåêñ

1

2

3

4

5

Êàíàëíà Êàíàëíà Ïóëïîòîìèÿ, Êàíàëíà Êàíàëîïúëíåæíî Äúëæèíà íà ñðåäñòâî èçâúí êàíàëíàòà çàïëúíêà<3ìì çàïëúíêà>3ìì ìàòåðèàë âèäèì çàïëúíêà äî çàïëúíêà îò ðåíòãåíîëî- îò ðåíòãåíîëî- ñàìî â ïóëïíàòà ðåíòãåíîëîðåíòãåíîëîãè÷íèÿ àïåêñ ãè÷íèÿ àïåêñ êàìåðà ãè÷íèÿ àïåêñ ãè÷íèÿ àïåêñ

Ðåçóëòàòè è îáñúæäàíå: Peciuliene et al. îáîáùàâàò, ÷å çà êà÷åñòâåíà êîðåíîâà çàïëúíêà ñå ïðèåìà òàçè ñ èíäåêñ 1, äîêàòî

îñòàíàëèòå ñ èíäåêñ 2, 3, 4, 5 ñå îòíàñÿò êúì êàíàëíà çàïëúíêà ñ íåäîáðî êà÷åñòâî. Ïî òîçè íà÷èí ìîæåì äà ñèñòåìàòèçèðàìå ðåçóëòàòèòå â òàáë. 7 è ôèã. 1.

Áðîé çúáè (%) Àäåêâàòíà êîðåíîâà çàïëúíêà (èíäåêñ 1)

1864 (47,8%)

Íåàäåêâàòíà êîðåíîâà çàïëúíêà (èíäåêñ 2,3,4,5)

2034 (52,2%)

Òàáë. 7. è ôèã. 1. Ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè ñ àäåêâàòíà è íåàäåêâàòíà êîðåíîâà çàïëúíêà 34


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 2. Õèñòîãðàìà íà íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè ñïîðåä êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Ôèã. 4. Õèñòîãðàìà íà íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè ñïîðåä äúëæèíàòà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Çà êîðåêòíà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïðèåìàìå òàçè ñ èíäåêñ 4 (46,8%). Çà íåêîðåêòíà – òàçè ñ èíäåêñ 1, 2, 3, 5 (53,1%). Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñà ïðåäñòàâåíè â òàáë. 8 è ôèã. 3.

Îò ðåçóëòàòèòå çà êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ñå óñòàíîâÿâà ïî-âèñîê ïðîöåíò íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè, ñ íåàäåêâàòíî êà÷åñòâî íà êàíàëíà çàïëúíêà 52,2% (n=2034). Ïðåäïîëàãàìå, ÷å òîçè âèñîê ïðîöåíò å ñâúðçàí ñ íèñêîòî êà÷åñòâî íà åíäîäîíòñêîòî ëå÷åíèå â Áúëãàðèÿ.  èçñëåäâàíèÿ ñðåä áåëãèéñêàòà ïîïóëàöèÿ ñúùî ñå óñòàíîâÿâà â äîñòà âèñîê ïðîöåíò íåäîáðî ëå÷åíèå íà êîðåíî êàíàëíàòà ñèñòåìà - 56,7% îò 206 èçñëåäâàíè ïàöèåíòè (3). Ïðîó÷âàíå çà êà÷åñòâîòî íà êàíàëíàòà çàïëúíêà å ïðîâåäåíî è â Áðàçèëèÿ (4), êàòî àâòîðèòå ïîñî÷âàò,÷å îò çíà÷åíèå çà îçäðàâèòåëíèòå ïðîöåñè å íå ñàìî äîáðîòî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå, íî è êà÷åñòâîòî íà áúäåùîòî ïîñòåíäîäîíòñêî âúçñòàíîâÿâàíå. Îò 8743 èçñëåäâàíè çúáà ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå âúâ Ôðàíöèÿ (5) åäâà 21% ñà ñ àäåêâàòíà êîðåíîâà çàïëúíêà, êîåòî å èçêëþ÷èòåëíî íèñúê ïðîöåíò.  Àìåðèêà ñúùî å ïðîâåäåíî ïîäîáíî èçñëåäâàíå è ðåçóëòàòèòå ñà ïîäîáíè - åäâà 42% îò èçñëåäâàíèòå ñà ñ äîáðå ïðîâåäåíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå (6).

Áðîé çúáè (%) Êîðåêòíà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà (èíäåêñ 4)

1826 (46,8%)

Íåêîðåêòíà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà (èíäåêñ 1, 2, 3, 5)

2072 (53,1%)

Çàêëþ÷åíèå

Òàáë.8 è ôèã. 3. Ïðîöåíòíî ñúîòíîøåíèå íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíèòå çúáè ñïîðåä äúëæèíàòà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà

Ïðîó÷âàíåòî îòíîñíî äúëæèíàòà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà ïîêàçâà ñðàâíèòåëíî âèñîê ïðîöåíò íà åíäîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè ñ íåêîðåêòíà äúëæèíà íà êàíàëíàòà çàïëúíêà - 53,1% (n=2072). Òîçè ðåçóëòàò ñúùî ìîæå äà áúäå îáÿñíåí ñ íåäîáðîòî êà÷åñòâî íà åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå ñðåä áúëãàðñêîòî íàñåëåíèå. Ïîäîáíî ïðîó÷âàíå ïðîâåäåíî 35


ìàðò 2016 ã.

ñðåä 180 ïàöèåíòà â Èñïàíèÿ (7) ïîêàçâà, ÷å îò èçñëåäâàíèòå åíîäîíòñêè ëåêóâàíè çúáè 64,5 % ïîêàçâàò íàëè÷èå íà àïèêàëåí ïåðèîäîíòèò, àñîöèèðàí ñ íåàäåêâàòíà äúëæèíà è íåäîáðî êà÷åñòâî íà êîðåíîâàòà çàïëúíêà.

Ëèòåðàòóðà 1. Ingle, J.I., Beveridge, E.E., Glick, D.H., Weichman, J.A. Endodontic success & failure: the Washington Study. in: J.I. Ingle, L.K. Bakland (Eds.) Endodontics. 4th ed. Williams & Wilkins, Baltimore; 1994 2. Peciuliene V, Rimkuviene J, Maneliene R, Ivanauskaite D. Apical periodontitis in root filled teeth associated with the quality of root fillings. Stomatologija, 2006; 8(4), 122-6. 3. De Moor, R. J. G., Hommez, G. M. G., De Boever, J. G., Delmé, K. I. M., & Martens, G. E. I. (2000). Periapical health related to the quality of root canal treatment in a Belgian population. International Endodontic Journal, 33(2), 113-120.

36

4. Siqueira, J. F., Rôças, I. N., Alves, F. R., & Campos, L. C. (2005). Periradicular status related to the quality of coronal restorations and root canal fillings in a Brazilian population. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 100(3), 369-374. 5. Boucher, Y., Matossian, L., Rilliard, F., & Machtou, P. (2002). Radiographic evaluation of the prevalence and technical quality of root canal treatment in a French subpopulation. International Endodontic Journal, 35(3), 229-238. 6. Buckley, M., & Spàngberg, L. S. (1995). The prevalence and technical quality of endodontic treatment in an American subpopulation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 79(1), 92-100. 7. Segura-Egea, J. J., Jiménez-Pinzón, A., PoyatoFerrera, M., Velasco-Ortega, E., & Ríos-Santos, J. V. (2004). Periapical status and quality of root fillings and coronal restorations in an adult Spanish population. International Endodontic Journal, 37(8), 525-530.


ìàðò 2016 ã.

Õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè êàíèíè îáçîðíà ñòàòèÿ Àëáåíà Ãåí÷åâà1, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Ñòåôàí Ïååâ2, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà

Abstract The main purpose of this literature overview is to find and discus different options for treatment of impacted canines. We compared different surgical methods and techniques for access and exposure of the impacted canines during the surgical-orthodontic treatment of patients. Key words: impacted teeth; impacted canine; orthodontic treatment; surgical treatment; orthodontic traction; surgical extraction Material and Methods: A literature review is carried out through the following search engines MEDLINE PubMed, Elsevier Journals, British Dental Journal è Europe PMC. We found 35 publications which are connected with the theme of our overview. The following articles were obtained which represents a total of 11. We chose these publications which have correct and concrete information about our overview. Results: After we made the review of all chosen publications and the references, we found the frequency of impactation of the maxillary and mandibular canines and the frequency of success and complications during treatment of patients with impacted canines. We found that the maxillary canine is the second most commonly impacted tooth with an incidence ranging from 1% to 2,5%. Often the maxillary canine is palatally impacted, with a ratio about 2:1. In 8% to 10% of the cases there is a bilateral impactation of canines. The impactation of a lower canine is rare with incidence about 0,35%. We found that surgical-orthodontic treatment is 100% successful in cases with patients who are between 12 and 16 years old and 69,5% success when patients are between 20 and 47 years. Complications and failure of treatment are observed in cases with patients on age 30 and above. Conclusion: The impacted canines are frequent problem in the daily dental practice. It’s necessary to know all the different techniques and methods for treatment of impacted canines to prevent the complications.

Âúâåäåíèå Ðàçïðîñòðàíåíèåòî íà ðåòèíèðàíè çúáè âàðèðà â ðàçëè÷íèòå ãðóïè îò íàñåëåíèåòî. Íàé-÷åñòî ðåòèíèðàò êàêòî ñëåäâà: äîëíè òðåòè ìîëàðè, ãîðíè òðåòè ìîëàðè, ãîðíè êó÷åøêè çúáè, äîëíè ïðåìîëàðè. (1)

Íà ñåðèîçíà äèñêóñèÿ ñå ïîñòàâÿò ôàêòîðèòå, êîèòî ìîãàò äà äîïðèíåñàò çà íàðóøàâàíå íà íîðìàëíèÿ ïðîáèâ, êîåòî îò ñâîÿ ñòðàíà âîäè äî ðåòåíöèÿ íà ñúîòâåòíèÿ çúá. Äâå ñà îñíîâíèòå òåîðèè, ïðåäëîæåíè êàòî âåðîÿòíî îáÿñíåíèå çà ðåòåíöèÿòà íà çúáèòå.

37


ìàðò 2016 ã.

Ïúðâàòà òåîðèÿ å ïîçíàòà êàòî „guidance theory”, êîÿòî îáðúùà îñíîâíî âíèìàíèå íà ëîêàëíèòå ôàêòîðè è óñëîâèÿ êàòî ïðè÷èíà çà ðåòåíöèÿòà íà çúá. (2) Òóê ñà âêëþ÷åíè óñëîâèÿ êàòî àòîïè÷íî ðàçïîëàãàíå íà çúáíèòå çàðîäèøè ïðåç åìáðèîíàëíîòî ðàçâèòèå, òðàíñïîçèöèÿ íà çúáè, ïðèñúñòâèåòî íà ñâðúõáðîéíè çúáè èëè îäîíòîìà. Äðóã ôàêòîð, íàðóøàâàù íîðìàëíèÿ ïðîáèâ, å âðîäåíà ëèïñà íà çúáíè çàðîäèøè. Ïðåäïîëàãà ñå, ÷å òîçè ôàêòîð íàðóøàâà åñòåñòâåíîòî íàñî÷âàíå ïðè ïðîáèâà íà êó÷åøêèÿ çúá, íåîáõîäèìî çà îïðåäåëÿíå íà ïðàâèëíàòà ìó ïîçèöèÿ â çúáíàòà ðåäèöà. Âòîðàòà òåîðèÿ å ïîçíàòà êàòî „genetic theory” , êîÿòî ñâúðçâà ðåòåíöèÿòà ñ äðóãè ãåíåòè÷íî äåòåðìèíèðàíè ôàêòîðè êàòî ðàçìåð, ôîðìà, áðîé è ñòðóêòóðà íà çúáèòå è íàé-âå÷å íà ëàòåðàëíèÿò ðåçåö. (2) Åòèîëîãèÿòà íà ðåòåíöèÿòà íà çúáèòå ñúùî ñå ñâúðçâà ñúñ ñèñòåìíè ñúñòîÿíèÿ êàòî åíäîêðèííè íàðóøåíèÿ, èíôåêöèîçíè çàáîëÿâàíèÿ, ñèíäðîìè (3) è ëîêàëíè áîëåñòíè ïðîöåñè êàòî òóìîðè è âðîäåíè öåïêè íà íåáöåòî è óñòíèòå. (4). Èíäèêàöèèòå, ðèñêîâåòå, ïðåäèìñòâàòà è àëòåðíàòèâèòå çà ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè êàíèíè òðÿáâà äîáðå äà ñå îöåíÿò ïðåäè ïðèñòúïâàíå êúì ëå÷åíèå, êîëêîòî è ÿñíè äà èçãëåæäàò òå â íà÷àëîòî. Çà äà ïðåäëîæè íàé-äîáðèÿò âàðèàíò çà ëå÷åíèå, îðòîäîíòúò òðÿáâà äîáðå äà îöåíè âñè÷êè ïðåïÿòñòâèÿ è òðóäíîñòè è äà äàäå àäåêâàòíà ïðîãíîçà çà èçõîäà îò ëå÷åíèåòî íà ïàöèåíòà. Ôàêòîðèòå, êîèòî èìàò íàé-ãîëÿìî âúçäåéñòâèå âúðõó óñïåõà è ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà ëå÷åíèåòî íà ðåòèíèðàíè ãîðíè êàíèíè îò îðòîäîíòñêà ãëåäíà òî÷êà ñà: ðàçïîëîæåíèå è àíãóëàöèÿ íà êàíèíà ñïðÿìî ñðåäèííàòà ëèíèÿ, âçàèìîîòíîøåíèÿòà íà êîðîíàòà íà çàðîäèøà íà êàíèíà ñ êîðåíèòå íà öåíòðàëíèÿ è ëàòåðàëíèÿ ðåçåö; âúçðàñò íà ïàöèåíòà, âåðòèêàëíèÿ ðàçìåð è áóêî-ïàëàòèíàëíàòà ïîçèöèÿ íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí.(5) Îò õèðóðãè÷íà ãëåäíà òî÷êà òðÿáâà äà ñå èçÿñíè òåõíèêàòà çà ðàçêðèâàíå íà ðåòèíèðàíèÿ çúá è äà ñå îöåíÿò ðàçëè÷íè ëîêàëíè ôàêòîðè êàòî: ïîçèöèÿ íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí, êîëè÷åñòâî êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà, îòíîøåíèå êúì ñúñåäíèòå çúáè è ñòðóêòóðè, êîëè÷åñòâî íà ïîêðèâàùàòà êîñò.

Öåë Öåëòà íà òàçè îáçîðíà ñòàòèÿ å äà ðàçãëåäà âúçìîæíîñòèòå çà ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíèòå êàíèíè è äà ñå ñðàâíÿò ðàçëè÷íèòå õèðóðãè÷íè ïîä38

õîäè çà äîñòúï è ðàçêðèâàíå íà ðåòèíèðàíèòå çúáè ïðè êîìáèíèðàíîòî õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå, èíäèêàöèèòå çà ïðèëîæåíèå, ïðåäèìñòâàòà è íåäîñòúöèòå íà ñúîòâåòíèòå òåõíèêè.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ñòðàòåãèÿòà íà ïðîó÷âàíå âêëþ÷è òúðñåíå â MEDLINE PubMed, Elsevier Journals, British Dental Journal è Europe PMC îò 1966 ãîäèíà äî äåêåìâðè 2015 ãîäèíà. Áÿõà îòêðèòè 35 íàó÷íè ïóáëèêàöèè, ñâúðçàíè ñ ðàçèñêâàíàòà òåìà. Îò òÿõ áÿõà ñåëåêòèðàíè 11, êîèòî ñúäúðæàò êîíêðåòíà èíôîðìàöèÿ îòíîñíî õèðóðãè÷íî – îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè ãîðíè è äîëíè êàíèíè. Îñòàíàëèòå 24 îòïàäíàõà îò íàøèòå ïðîó÷âàíèÿ ïîðàäè íåäîáðà íàó÷íà îáîñíîâêà è íåïúëåí îáçîð íà èçïîëçâàíèòå èçòî÷íèöè è àâòîðè. Áÿõà èçïîëçâàíè 2 ïóáëèêàöèè ñ êëèíè÷íè ñëó÷àè, 2 êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ, 2 íàó÷íè ïóáëèêàöèÿ, 1 ðåòðîñïåêòèâíî êîõîðòíî ïðîó÷âàíå è 4 ïóáëèêàöèè ñ îáçîðåí ïðåãëåä íà ëèòåðàòóðàòà. Áåøå ðàçãëåäàíî ïúëíîòî ñúäúðæàíèå íà òåçè íàó÷íè ïóáëèêàöèè. Áÿõà ïðîâåðåíè èçïîëçâàíèòå ðåôåðåíöèè è öèòèðàíèòå àâòîðè çà äîïúëíåíèå íà èíôîðìàöèÿòà è èç÷èñòâàíå íà âúçíèêíàëè ïðîòèâîðå÷èÿ. Òå ñúùî áÿõà âêëþ÷åíè êàòî èçòî÷íèöè êúì îáçîðíàòà ñòàòèÿ.

Ðåçóëòàòè  ãîðíà ÷åëþñò âòîðèÿò ïî ÷åñòîòà íà ðåòåíöèÿ çúá å êó÷åøêèÿò, êàòî ÷åñòîòàòà âàðèðà ìåæäó 1 % è 2,5 %. (6-10) Ïî-÷åñòî çúáúò å ðåòèíèðàí ïàëàòèíàëíî, îòêîëêîòî âåñòèáóëàðíî â ïðèáëèçèòåëíî ñúîòíîøåíèå íà ñëó÷àèòå 2:1. (11)  8% 10% îò ñëó÷àèòå ãîðíèòå êàíèíè ðåòèíèðàò äâóñòðàííî. (12; 13) Ðåòåíöèÿòà íà äîëåí êàíèí å ðÿäêî ñðåùàíî ÿâëåíèå – 0,35 % ÷åñòîòà. Ïðè õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå íà ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè áåøå óñòàíîâåíî, ÷å ëå÷åíèåòî å óñïåøíî â 100% îò ñëó÷àèòå ïðè ïàöèåíòè íà âúçðàñò 12-16 ãîä. è 69,5% óñïåâàåìîñò ïðè ïàöèåíòè ìåæäó 20 è 47 ãîä. Áåøå óñòàíîâåíî, ÷å óñëîæíåíèÿ è íåóñïåøåí èçõîä îò ëå÷åíèåòî ñå íàáëþäàâàò ïðè ïàöèåíòè íà è íàä 30 ãîäèíè. Ïðè õèðóðãè÷íî-îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå íà ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè ñ âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ áÿõà óñòàíîâåíè ñëåäíèòå ðåçóëòàòè: • Òåõíèêàòà ñ åêñöèçèÿ íà ãèíãèâàòà ìîæå äà ñå ïðèëîæè â ñëó÷àèòå, êîãàòî âúðõúò íà êàíèíà å ðàçïîëîæåí âåñòèáóëàðíî è êîðîíàð-


ìàðò 2016 ã.

íî îò åìàéë-öèìåíòîâàòà ãðàíèöà íà ñúñåäíèÿ ëàòåðàëåí ðåçåö è èìà äîñòàòú÷íî êîëè÷åñòâî ïðèêðåïåíà ãèíãèâà. (12, 14, 15) • Àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî (ÀÏË) ñå èçïîëçâà â ñëó÷àèòå, êîãàòî íÿìà äîñòàòú÷íî êîëè÷åñòâî êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà èëè íÿìà äà îñòàíå äîñòàòú÷íî ñëåä åêñöèçèÿ. (16) • Ïðè âèñîêî ðàçïîëîæåíè êàíèíè âåñòèáóëàðíî èëè öåíòðàëíî ðàçïîëîæåíè â àëâåîëàðíàòà êîñò ñå èçïîëçâà çàòâîðåíàòà òåõíèêà. (17-21)

òèíèðàí êàíèí, ïîäõîäÿùè òåõíèêè çà ëå÷åíèå îòíîâî ñà ÀÏË è çàòâîðåíàòà òåõíèêà. (23)

Ïðè ñúîòâåòíèòå òåõíèêè íà ëå÷åíèå ïðè ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè ñ âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ áÿõà óñòàíîâåíè ñëåäíèòå óñëîæíåíèÿ: (22; 23; 24) • åñòåòè÷íè íàðóøåíèÿ; • ïîÿâà íà ðåöåñèÿ ñëåä çàâúðøâàíå íà ëå÷åíèåòî; • ëèïñà íà äâèæåíèå íà çúáà; • ðåçîðáöèÿ íà êîðåíà íà íÿêîé îò ñúñåäíèòå çúáè; • íåñúîòâåòñòâèÿ â äúëæèíèòå íà êîðîíèòå • ðåèíòðóçèÿ íà çúáà ñëåä çàâúðøâàíå íà îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå

Ôàêòîðèòå, äîïðèíàñÿùè çà ëèïñàòà íà ïðîáèâ, êàòî: ëèïñà íà ìÿñòî â çúáíàòà äúãà, îòíîøåíèå êúì ñúñåäíèòå çúáè, ïðèñúñòâèå íà ïåðñèñòèðàë âðåìåíåí çúá è ðàçëè÷íè ïàòîëîãè÷íè ïðîöåñè, ñà îñíîâíèòå ôàêòîðè, êîèòî òðÿáâà äà ñå îáñúäÿò è îöåíÿò. Òå ñà îñíîâíè ôàêòîðè, êîèòî îïðåäåëÿò èíäèêàöèèòå çà òèïà íà ïðåäñòîÿùîòî ëå÷åíèå. Âòîðîñòåïåííè ñà: ñóáåêòèâíè îïëàêâàíèÿ íà ïàöèåíòà, ñèìïòîìàòèêà, âúçðàñò íà ïàöèåíòà è ïðèçíàöè è ñèìïòîìè, êîèòî ìîãàò äà îïðåäåëÿò ðåòèíèðàíèÿò êó÷åøêè çúá êàòî ïàòîëîãè÷åí èëè ñâúðçàí ñ ïàòîëîãè÷íè ïðîöåñè. (29, 30)

Ïðè íåêîìïëèöèðàíèòå ðåòåíöèè íà ãîðíèòå êàíèíè ñ ïàëàòèíàëíà ïîçèöèÿ êàòî ïîäõîäÿùà òåõíèêà íà ëå÷åíèå áåøå óñòàíîâåíà òåõíèêàòà íà ïðåîðòîäîíòñêî ðàçêðèâàíå íà çúáà è àâòîíîìåí ïðîáèâ. (25, 26, 27) Îñíîâíèòå ïðåäèìñòâà ïðåä äðóãè òåõíèêè è ïîäõîäè â ëå÷åíèåòî íà òåçè çúáè ñà: (23) • êàíèíúò ïðîáèâà ñàìîñòîÿòåëíî • íàìàëåí ðèñê îò ðåçîðáöèÿ íà êîðåíèòå íà ñúñåäíè çúáè • íàìàëåíî âðåìå çà îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå • ìîæå äà ñå ïðèëàãà îùå â ñìåñåíî ñúçúáèå

Âòîðè ïî ÷åñòîòà íà ðåòåíöèÿ çúáè â ãîðíà ÷åëþñò ñà êàíèíèòå. (6-10) Òå ìîãàò äà áúäàò ñ âåñòèáóëàðíà è ïàëàòèíàëíà ïîçèöèÿ, êîåòî îïðåäåëÿ è ïîäõîäà ïðè òÿõíîòî õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå è îðòîäîíòñêî èçòåãëÿíå.

Çà êîìïëèöèðàíèòå ðåòåíöèè áåøå óñòàíîâåíî, ÷å íàé-ïîäõîäÿùà å çàòâîðåíàòà òåõíèêà. (23) Çà äîëíèòå ðåòèíèðàíè êàíèíè ñëåä àíàëèç íà ëèòåðàòóðíèòå äàííè óñòàíîâèõìå, ÷å: íàé-÷åñòî ðåòèíèðàíèòå äîëíè êàíèíè ñà ñ âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ èëè ñðåäèííî ðàçïîëîæåíè â êîñòòà âúâ âåñòèáóëî-ëèíãâàëíà ïîñîêà è ñúîòâåòíî íàé-ðåäêè ñà ñëó÷àèòå íà ëèíãâàëíà ïîçèöèÿ íà çúáà. (23) Áåøå óñòàíîâåíî, ÷å êëàñèôèöèðàíè ïî ñòåïåí íà ðåòåíöèÿ ñïðÿìî íèâîòî èì â êîñòòà ñïðÿìî ñúñåäíèòå çúáè, ÷åñòîòàòà å ñëåäíàòà: 15,5% - ñòåïåí À, 46,5% - ñòåïåí  è 38% - ñòåïåí Ñ. (28) Ïî äàííè îò ëèòåðàòóðàòà íàé-áëàãîïðèÿòíè çà ëå÷åíèå ñà äîëíè ðåòèíèðàíè êàíèíè ñ âåðòèêàëíà ïîçèöèÿ ÷ðåç çàêðèòà òåõíèêà èëè àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî. (23) Ñòèãíàõìå äî èçâîä, ÷å ïðè õîðèçîíòàëíà ïîçèöèÿ íà äîëåí ðå-

Êîãàòî å íåâúçìîæíî õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå è îðòîäîíòñêî èçòåãëÿíå íà ðåòèíèðàí äîëåí êàíèí âúçìîæíîñòèòå çà ëå÷åíèå ñà àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ, õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ èëè ïðîñëåäÿâàíå âúâ âðåìåòî áåç íàìåñà. (28)

Äèñêóñèÿ

Âåñòèáóëàðíàòà ðåòåíöèÿ íà ãîðíèÿ êó÷åøêè çúá ñå äúëæè íàé-÷åñòî íà åêòîïè÷íà ìèãðàöèÿ íà êîðîíàòà íà êó÷åøêèÿ çúá íàä êîðåíà íà ëàòåðàëíèÿ ðåçåö èëè èçìåñòâàíåòî ìó êúì ñðåäèííàòà ëèíèÿ, â ðåçóëòàò íà íàìàëåíî è íåäîñòàòú÷íî ìÿñòî çà ïðîáèâ íà êàíèíà, ïîðàäè êúñíèÿò ìó ïðîáèâ è äúëãèÿò ïúò, êîéòî èçìèíàâà äî ïðîáèâà ìó â çúáíàòà ðåäèöà. (23) Ïàëàòèíàëíàòà ðåòåíöèÿ íà êó÷åøêèÿ çúá â ãîðíà ÷åëþñò å ñâúðçàí ñ ïåðñèñòèðàíåòî íà âðåìåííèÿ êàíèí, õèïîäîíòèÿ íà ëàòåðàëíèÿ ðåçåö èëè ïðîìÿíà âúâ ôîðìàòà è ãîëåìèíàòà íà ëàòåðàëíèÿ ðåçåö, êîåòî âîäè äî îòêëîíåíèå â ïðîáèâà íà ïîñòîÿíèÿ êàíèí è íåãîâîòî ïàëàòèíàëíî ðåòèíèðàíå. (23) Õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå íà ðåòèíèðàíè ãîðíè êàíèíè ñå ñúñòîè â ðàçêðèâàíå íà çúáà è ïðåìåñòâàíåòî ìó â ïðàâèëíà ïîçèöèÿ ñ ïîìîùòà íà îðòîäîíò. Ëå÷åíèåòî íà òàêèâà çúáè å ñúâìåñòíà ðàáîòà ìåæäó îðòîäîíò è õèðóðã, êàòî îðòîäîíòúò íàñî÷âà õèðóðãà çà íà÷èíà, êîéòî å ïîäõîäÿù çà ðàçêðèâàíå íà êàíèíà. Èìà òðè îñíîâíè òåõíèêè çà ðàçêðèâàíå íà âåñòèáóëàðíî ðàçïî39


ìàðò 2016 ã.

ëîæåíè êàíèíè: åêñöèçèÿ íà ãèíãèâàòà, àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî è çàòâîðåíà òåõíèêà (14). Âñÿêà òåõíèêà èìà ñïåöèôè÷íè ïîêàçàíèÿ ñïîðåä ðàçëè÷íè êðèòåðèè, êîèòî òðÿáâà äà ñå ñúîáðàçÿò îò îðòîäîíòà. Êðèòåðèèòå çà èçáîð íà õèðóðãè÷íà òåõíèêà ñà ÷åòèðè: • Îöåíêà íà âåñòèáóëî-ëèíãâàëíàòà ïîçèöèÿ íà êîðîíàòà íà êàíèíà • Îöåíêà íà âåðòèêàëíàòà ïîçèöèÿ íà êàíèíà ñïðÿìî ìóêî-ãèíãèâàëíàòà ãðàíèöà • Îöåíêà íà êîëè÷åñòâîòî íà ãèíãèâàòà â îáëàñòòà íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí • Îöåíêà íà ìåäèî-äèñòàëíàòà ïîçèöèÿ íà êîðîíàòà íà êàíèíà Òåçè êðèòåðèè òðÿáâà äà ñå îöåíÿò äîáðå, çà äà ñå èçáåãíå ïðåêîìåðíî îòíåìàíå íà êîñò çà ðàçêðèâàíå íà êîðîíàòà, èçëèøíà çàãóáà íà êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà, ðèñê îò íàìàëåíî êîëè÷åñòâî êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà îêîëî êàíèíà èëè ðåöåñèÿ ñëåä ïðîáèâà è ðèñê îò âúçìîæíà ðåèíòðóçèÿ íà çúáà ñëåä îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå. (22) Õèðóðãè÷íè òåõíèêè ïðè âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ íà ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè Òåõíèêàòà ñ åêñöèçèÿ íà ãèíãèâàòà ìîæå äà ñå ïðèëîæè â ñëó÷àèòå, êîãàòî âúðõúò íà êàíèíà å ðàçïîëîæåí âåñòèáóëàðíî è êîðîíàðíî îò åìàéëöèìåíòîâàòà ãðàíèöà íà ñúñåäíèÿ ëàòåðàëåí ðåçåö. Äðóãî óñëîâèå å íàëè÷èå íà äîñòàòú÷íî êîëè÷åñòâî êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà, êàòî ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà òðÿáâà äà îñòàíå ìèíèìóì 3 ìì êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà â îáëàñòòà íà ðàçêðèòèÿ çúá. (12, 14, 15) Ïðîöåäóðàòà ìîæå äà ñå èçâúðøè ñ íîæ íà Êèðêëàíä, ñêàëïåë, êåðàìè÷íà ôðåçà èëè ëàçåð. Òðÿáâà äà å ðàçêðèòà 1/2 äî 2/3 îò êîðîíàòà, çà äà ñå îñèãóðè ñòàáèëíîñò íà ôèêñèðàíèÿ áóòîí. (12, 14, 15) Áóòîí ìîæå äà ñå ïîñòàâè åäíîìîìåíòíî ïî âðåìå íà îïåðàöèÿòà èëè ñëåä 2 äî 3 ñåäìèöè, êàòî â òîçè ñëó÷àé ñå èçïîëçâà ïàðîäîíòàëíà ïðåâðúçêà çà ñòàáèëèçàöèÿ íà ãèíãèâàòà è íåâúçìîæíîñò çà ïðîðàñòâàíåòî é. Ïðè èçïîëçâàíå íà ëàçåðåí àïàðàò – Er,Cr:YSGG Waterlase MD, çà èçïúëíåíèå íà òåõíèêàòà ñå îòêðèâàò ðåäèöà ïðåäèìñòâà: ñëàáà ïîñòîïåðàòèâíà õèïåðåìèÿ; ëèïñâàùà/ñëàáà áîëåçíåíîñò; åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà áóòîí. (31) Àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî (ÀÏË) ñå èçïîëçâà â ñëó÷àèòå, êîãàòî íÿìà äîñòàòú÷íî êîëè÷åñòâî êåðàòèíèçèðàíà ãèíãèâà èëè íÿìà äà îñòàíå äîñòàòú÷íî ñëåä åêñöèçèÿ – ïðè ïî-ìàëêî îò 3 ìì ïðèêðåïåíà ãèíãèâà ñëåä åêñöèçèÿ ðàçêðèâàíåòî ñå èçâúðøâà ÷ðåç ëàìáî. (16) Îòïðåïàðèðà ñå ñïëèò – ëàìáî (ìóêîçíî ëàìáî) ñ åäèí 40

õîðèçîíòàëåí ðàçðåç ïî áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿ çúá è âåðòèêàëåí/íè ðàçðåç/è âåñòèáóëàðíî. Îáèêíîâåíî çúáúò å ïîêðèò ñ òúíêà êîñòíà ïëàñòèíêà, êîÿòî ñå ïðåìàõâà ñ êþðåòà èëè ñòîìàíåíà ôðåçà. Îòêðèâàò ñå 2/3 îò êîðîíàòà íà êàíèíà è ðàñòåæíèÿò ôîëèêóë ñå ïðåìàõâà ñ êþðåòà. (14) Óñëîâèå çà èçáÿãâàíå íà ðèñê îò ïðîáëåìè êàòî çàãóáà íà ïðèêðåïåíà ãèíãèâà è àòà÷ìúíò ñëåä ïðîáèâà, å äà ñå ðàçêðèå ñàìî 2/3 îò êîðîíàòà áåç äà ñå äîñòèãà äî åìàéë-öèìåíòîâàòà ãðàíèöà. Ëàìáîòî ñå ïðåìåñòâà àïèêàëíî, çàøèâà ñå êúì ïåðèîñòà è ñå ïîêðèâàò 2 äî 3 ìì îò êîðîíàòà íà êàíèíà. (16) Ïðè ëàòåðàëíî ðàçïîëîæåí êàíèí ñïðÿìî îñâîáîäåíîòî ìÿñòî Kokich, Mathews (14) ïðåäëàãàò äà ñå èçïîëçâà ïåíäóíêóëèðàíî ëàìáî îò ñúñåäíà çîíà, çà äà ìîæå äà áúäå ïðåìåñòåíî è àäàïòèðàíî àïèêàëíî. Îðòîäîíòñêîòî èçòåãëÿíå íà çúáà çàïî÷âà ñëåä 2 äî 3 ñåäìèöè. Ïðè âèñîêî ðàçïîëîæåíè êàíèíè âåñòèáóëàðíî èëè öåíòðàëíî ðàçïîëîæåíè â àëâåîëàðíàòà êîñò ñå èçïîëçâà çàòâîðåíàòà òåõíèêà. (17-21) Îòïðåïàðèðà ñå ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî è ñå îòíåìà èçëèøíàòà êîñò íàä êîðîíàòà íà êàíèíà.  ìîìåíòà íà îïåðàöèÿòà ñå ôèêñèðà îðòîäîíòñêè áóòîí, êúì êîéòî å ïðèêðåïåíà îðòîäîíòñêà òåë èëè âåðèæêà è çúáúò ñå ëèãèðà êúì îðòîäîíòñêàòà äúãà, ïðåìèíàâàéêè ïîä ëàìáîòî ïðåç ìÿñòîòî íà èíöèçèÿ. Ëàìáîòî ñå àäàïòèðà è çàøèâà â èçõîäíà ïîçèöèÿ. Îðòîäîíòñêîòî òåãëåíå çàïî÷âà ñåäìèöà ïî-êúñíî. (14) Òåõíèêèòå èìàò ñâîèòå ïðåäèìñòâà è íåäîñòàòúöè, êîèòî ñå îöåíÿâàò ñïðÿìî ðàçëè÷íè êðèòåðèè è óñëîæíåíèÿ, ïîÿâèëè ñëåä ëå÷åíèåòî: åñòåòè÷íè ðåçóëòàòè, ïîÿâà íà ðåöåñèÿ ñëåä çàâúðøâàíå íà ëå÷åíèåòî, ëèïñàòà íà äâèæåíèå íà çúáà, ðåçîðáöèÿòà íà êîðåíà íà íÿêîé îò ñúñåäíèòå çúáè, ïîñîêàòà íà äâèæåíèå, íåñúîòâåòñòâèÿ â äúëæèíèòå íà êîðîíèòå è ïîçèöèÿòà íà ëàòåðàëíèÿ ðåçåö. Vermette at al. îòêðèâàò íåçíà÷èòåëíè ðàçëèêè â ïàðîäîíòàëíèòå èíäåêñè ïðè ïàöèåíòè, ëåêóâàíè ñúñ çàòâîðåíà òåõíèêà è ÀÏË, îò÷èòàéêè ãèíãèâàëåí èíäåêñ, ïëàê-èíäåêñè, äúëáî÷èíà íà äæîáîâå è íèâî íà êîñòòà. (24) Îò ãëåäíà òî÷êà íà åñòåòèêàòà ñå îòêðèâàò ñåðèîçíè ðàçëèêè, ñâúðçàíè îñíîâíî ñ âëîøåíà åñòåòèêà ïðè èçïîëçâàíå íà ÀÏË. Ïðè èçïîëçâàíå íà òåõíèêàòà ñ àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî êîðîíàòà íà èçòåãëåíèÿ êàíèí å ïî-äúëãà îò íîðìàòà, êîåòî ñå äúëæè íà ìèãðàöèÿ íà ìàðãèíàëíèÿ ðúá íà ãèíãèâàòà, äîêàòî êàíèíè, ðàçêðèòè ñúñ çàòâîðåíàòà òåõíèêà, ïîêàçâàò äúëæèíà íà êîðîíàòà, áëèçêà äî òàçè íà êîíòðàëàòåðàëíèÿ íåðèòèíèðàí êàíèí.


ìàðò 2016 ã.

Ñåðèîçåí íåäîñòàòúê íà òåõíèêàòà ñ àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî, èçïîëçâàíà ïðè âèñîêî ðàçïîëîæåíè êàíèíè, å âèñîê ðèñê îò ðåèíòðóçèÿ íà çúáà ñëåä çàâúðøâàíå íà îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå. Òîçè ôåíîìåí ñå äúëæè íà ïðîöåñúò íà îçäðàâÿâàíå è ìóêîçàòà, ïîêðèâàùà çúáà ñëåä ðàçêðèâàíåòî ìó. Ñëåä îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå òîâà ìóêîçíî ïðèêðåïâàíå, êîåòî ñå ñúçäàâà ïðè îçäðàâÿâàíåòî, ìîæå äà ïðèäúðïà êîðîíàòà àïèêàëíî. (22) Ðåöåñèè ñëåä ðàçêðèâàíå íà êàíèíè ñå ñðåùàò íàé-÷åñòî ïðè ðåòèíèðàíè êàíèíè ñ âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ, êîèòî ñà åêòîïè÷íî ðàçïîëîæåíè. Ïðè÷èíàòà íàé-÷åñòî å, ÷å å íåîáõîäèìî ïðèëàãàíå íà åêñòðóäèðàùè ñèëè îò ñòðàíà íà îðòîäîíòà. Çà íàìàëÿâàíå íà ðèñêà îò ïîÿâà íà ðåöåñèÿ ñå ïðåïîðú÷âà ïðè òàêèâà çúáè äà ñå èçïîëçâà òåõíèêàòà ñ ÀÏË. Ëèïñàòà íà äâèæåíèå ñëåä ïðèëàãàíå íà îðòîäîíòñêèòå ñèëè ìîæå äà ñå äúëæè íà àíêèëîçà íà çúáà èëè ïîðàäè íåïðàâèëíî èçïîëçâàíà òåõíèêà çà ðàçêðèâàíå íà êàíèíà, âåðèæêàòà äà îñòàíå áëîêèðàíà â íîâîôîðìèðàíà êîñò îêîëî ðåòèíèðàíèÿ çúá. Âòîðàòà ïðè÷èíèíà ñå ïðèåìà êàòî ãðåøêà è íå äîáðà ïðåöåíêà îò ñòðàíà íà õèðóðãà. (32) Êàòî õèðóðãè÷íà ìàíèïóëàöèÿ ðàçêðèâàíåòî íà ðåòèíèðàíè êàíèíè èìà ñâîèòå ðèñêîâå îò óñëîæíåíèÿ: • Çàãóáà íà ïðèêðåïåíà ãèíãèâà è ðåöåñèè ñëåä ïðîáèâà • Óâðåæäàíå íà çúáà è çúáîäúðæàùèÿ àïàðàò • Âúçïàëåíèå íà ìåêèòå òúêàíè • Çàãóáà íà êîñò Çàäà÷àòà íà òîâà êîìáèíèðàíî ëå÷åíèå å äà ñå èìèòèðà íîðìàëíèÿò ïúò çà ïðîáèâ íà êàíèíà, òàêà ÷å òîé äà ïðîáèå â öåíòúðà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí è ñëåä ïðîáèâà äà èìà íîðìàëíè ñúîòíîøåíèÿ ñúñ ñúñåäíèòå çúáè è ãèíãèâàòà. Õèðóðãè÷íè òåõíèêè ïðè ïàëàòèíàëíà ïîçèöèÿ íà ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè Ïàëàòèíàëíàòà ðåòåíöèÿ íà êàíèíèòå ìîæå äà ñå ðàçãëåäà êàòî íåêîìïëèöèðàíà ðåòåíöèÿ, êîãàòî êàíèíúò íå å ïðåêàëåíî äúëáîêî ðàçïîëîæåí, è êîìïëèöèðàíà â ñëó÷àèòå íà äúëáîêî ðàçïîëîæåíèå íà çúáà, áëèçî/íàä àïåêñèòå íà êîðåíèòå íà ãîðíèòå öåíòðàëíè è ëàòåðàëíè ðåçöè.  çàâèñèìîñò îò òîâà ñå èçáèðà è ñúîòâåòíà òåõíèêà çà ðàçêðèâàíå íà ðåòèíèðàíèÿ çúá. Íåêîìïëèöèðàíè ðåòåíöèè  òåçè ñëó÷àè íàé-äîáðèÿò íà÷èí çà ëå÷åíèå å òåõ-

íèêàòà íà ïðåîðòîäîíòñêî ðàçêðèâàíå íà çúáà è àâòîíîìåí ïðîáèâ. (25, 26, 27) Äâàòà íà÷èíà çà õèðóðãè÷íî ðàçêðèâàíå íà çúáà ñà ÷ðåç ò. íàð. punch-òåõíèêà èëè ÷ðåç ëàìáî. Ïðè ïîâúðõíîñòíî ðàçïîëîæåíè êàíèíè è êîðîíàðíà ïîçèöèÿ ÷åñòî íà íåáöåòî ìîæå äà ñå ïàëïèðà èëè âèäè èçäóòèíà, êîÿòî ñúîòâåòñòâà íà êîðîíàòà íà êàíèíà.  òåçè ñëó÷àè å äîñòàòú÷íî åäèíñòâåíî äà ñå ïðåìàõíå ïàëàòèíàëíàòà ëèãàâèöà, ïîêðèâàùà êîðîíàòà – punch-òåõíèêà. Îáèêíîâåíî ïîêðèâàùà êîñò ëèïñâà. Ïîñòàâÿ ñå ïåðèîäîíòàëíà ïðåâçðúçêà, çà äà ñå èçáåãíå îáðàòíîòî ïðîðàñòâàíå íà ìåêèòå òúêàíè è ïîêðèâàíåòî íà çúáà. Çúáúò ñå îñòàâÿ äà ïðîáèå åñòåñòâåíî, ñëåä êîåòî ñå ïðèñòúïâà êúì îðòîäîíòñêîòî ëå÷åíèå. (23) Ïðè ïî-äúëáîêî ðàçïîëîæåí â êîñòòà çúá è àïèêàëíà ïîçèöèÿ, äîñòúïúò ñ ëàìáî óëåñíÿâà õèðóðãè÷íîòî ðàçêðèâàíå. Òåõíèêàòà èçèñêâà îòïðåïàðèðàíå íà ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî îò îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå äî ñðåäèííàòà ëèíèÿ è ïðåìàõâàíå íà êîñòòà, ïîêðèâàùà êîðîíàòà íà çúáà. Äèçàéíúò íà ëàìáîòî ìîæå äà ñå íàïðàâè â äâà âàðèàíòà – õîðèçîíòàëíèÿò ðàçðåç äà áúäå èíòðàñóëêóëàðíî íà çúáèòå èëè â îáëàñòòà íà ëàòåðàëíèÿ è öåíòðàëíèÿ ðåçåö äà ñå îñòàâè 2-3 ìì îò ãèíãèâàòà, ìàðãèíàëíî. Àêî âðåìåííèÿò êàíèí âñå îùå å â çúáíàòà ðåäèöà, òîé ñå åêñòðàõèðà ïî âðåìå íà ìàíèïóëàöèÿòà. Ñëåä îòêðèâàíåòî íà êîðîíàðíàòà ÷àñò ñå ïðåöåíÿâà äàëè ùå ñå ïîñòàâè áóòîí/áðåêåò åäíîìîìåíòíî ñ ðàçêðèâàíåòî. Àêî çúáúò íå å äúëáîêî ðàçïîëîæåí â êîñò è õèðóðãúò ïðåöåíè, ÷å íÿìà ðèñê çúáúò äà ñå ïîêðèå îòíîâî ñ ìåêè òúêàíè ïî âðåìå íà îçäðàâÿâàíåòî, íå å íåîáõîäèìî ïîñòàâÿíå íà áðåêåò èëè ïðåâðúçêà. Çîíàòà îò ëàìáîòî, êîÿòî ïîêðèâà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí, ñå èçðÿçâà, ëàìáîòî ñå àäàïòèðà è çàøèâà. Èç÷àêâà ñå åñòåñòâåíèÿò ïðîáèâ íà çúáà. Àêî çúáúò å äúëáîêî ðàçïîëîæåí â êîñò è èìà âèñîê ðèñê ìåêèòå òúêàíè äà ïðîðàñòíàò, âúïðåêè èçðÿçâàíåòî íà ïðîçîðåö â ëàìáîòî, òî òîãàâà ñå ïîñòàâà áóòîí/áðåêåò è ìÿñòîòî ñå ïîêðèâà ñ ïðåâðúçêà. Ñëåäâà ïåðèîä, â êîéòî çúáúò ïðîáèâà áåç îðòîäîíòñêà íàìåñà äî íèâî íàä ïàëàòèíàëíàòà ëèãàâèöà. Êîãàòî òîâà ñå ñëó÷è, ïðåâðúçêàòà ñå ïðåìàõâà è ñå ïðèñòúïâà êúì îðòîäîíòñêîòî òåãëåíå. (23) Êîìïëèöèðàíè ðåòåíöèè Ïðè ïàëàòèíàëíî ðàçïîëîæåíèòå êàíèíè, ÷åñòî ñðåùàíî å òå äà ñà ðàçïîëîæåíè õîðèçîíòàëíî, â áëèçîñò äî ëàòåðàëíèÿ è öåíòðàëíèÿ ðåçåö, âèñîêî/äúëáîêî â êîñòòà. (14) Ïðè òàêàâà ïîçèöèÿ íå å âúçìîæíî çúáúò äà îñòàíå îòêðèò è äà ñå î÷àêâà åñòåñòâåíèÿò ïðîáèâ. Èçïîëçâà ñå àëòåðíàòèâíà òåõíèêà – çàòâîðåíà òåõíèêà çà ðàçêðèâàíå. Îôîðìÿ ñå ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî îò îá41


ìàðò 2016 ã.

ëàñòòà íà ìîëàðèòå äî ñðåäèííàòà ëèíèÿ, ïðåìàõâà ñå êîñòíàòà ïëàñòèíêà íàä çúáà è ðàñòåæíèÿ ôîëèêóë, åäíîìîìåíòíî ñå ïîñòàâÿ áðåêåò è ñå çàêà÷à êúì îðòîäîíòñêàòà äúãà, êàòî îðòîäîíòñêàòà òåë èëè âåðèæêà îñòàâà ïîä ëàìáîòî è èçëèçà ïðåç ìÿñòîòî íà èíöèçèÿ. Ñëåä 2 äî 3 ñåäìèöè ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, îðòîäîíòúò ìîæå äà çàïî÷íå ñ èçòåãëÿíåòî íà çúáà. (23) Ïðåîðòîäîíòñêîòî ðàçêðèâàíå è àâòîíîìåí ïðîáèâ íà êàíèíà èìàò ñâîèòå ïðåäèìñòâà. Òàçè òåõíèêà íå èçèñêâà èçïîëçâàíåòî íà ôèêñèðàíè èëè ñíåìàåìè îðòîäîíòñêè àïàðàòè – êàíèíúò ïðîáèâà ñàìîñòîÿòåëíî. Óñòàíîâåíî å, ÷å ïî òîçè íà÷èí êàíèíúò ïðîáèâà ñ ïîñîêà êúì ñðåäèííàòà ëèíèÿ, êîåòî ãî îòäàëå÷àâà îò êîðåíèòå íà ëàòåðàëíèÿ è öåíòðàëíèÿ ðåçåö. Òàêà ñå íàìàëÿâà ðèñêà îò ðåçîðáöèÿ íà êîðåíèòå íà òåçè çúáè. (33-35) Îñâåí òîâà, òåõíèêàòà ìîæå äà ñå ïðèëîæè â ñìåñåíî ñúçúáèå, êîåòî îò ñâîÿ ñòðàíà ùå íàìàëè âðåìåòî çà íîñåíå íà îðòîäîíòñêè àïàðàò. (36)  ñðàâíåíèå ñúñ çàòâîðåíàòà òåõíèêà, àòà÷ìúíòà è íèâîòî íà êîñòòà îêîëî òàêà ðàçêðèòèòå êàíèíè, ñà ñ ïî-äîáðî íèâî è ñúñòîÿíèå.  ðåòðîñïåêòèâíè èçñëåäâàíèÿ å óñòàíîâåíî, ÷å íèâîòî íà êîñòòà è äúëáî÷èíàòà íà äæîáîâåòå îêîëî èçòåãëåíèÿ êàíèí ÷ðåç ïðåîðòîäîíòñêî ðàçêðèâàíå, ñà áëèçêè äî òåçè íà êîíòðàëàòåðàëíèÿ íåðåòèíèðàí êàíèí. (37-40) Íåäîñòàòúöèòå íà ïðåîðòîäîíòñêîòî ðàçêðèâàíå ñà ñâúðçàíè îñíîâíî ñ ïî-òåæêèÿ ïîñòîïåðàòèâåí ïåðèîä è îãðàíè÷åíîòî ïðèëîæåíèå íà òåõíèêàòà ïðè õîðèçîíòàëíî ðàçïîëîæåíèòå êàíèíè. (23) Ïðè íåàäåêâàòíî ðàçêðèò êó÷åøêè çúá ìîæå äà ñå çàòðóäíè ïî íàòàòúøíîòî îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå êàòî ëèïñâà äâèæåíèå âúïðåêè ïðèëîæåíèòå ñèëè. Õèðóðãè÷íè ïîäõîäè ïðè ðåòèíèðàíè êàíèíè â äîëíà ÷åëþñò Íàé-÷åñòî ðåòèíèðàíèòå äîëíè êàíèíè ñà ñ âåñòèáóëàðíà ïîçèöèÿ èëè ñðåäèííî ðàçïîëîæåíè â êîñòòà âúâ âåñòèáóëî-ëèíãâàëíà ïîñîêà. Ñðåäèííî ðàçïîëîæåíèòå êàíèíè íàé-÷åñòî ñà ñ âåðòèêàëíà ïîçèöèÿ è ñà ðàçïîëîæåíè â îáëàñòòà íà òÿõíàòà åñòåñòâåíà ïîçèöèÿ. Êîãàòî êàíèíúò å ëàáèàëíî ðàçïîëîæåí, íàé-÷åñòî ïîçèöèÿòà ìó å åêòîïè÷íà è å ïîä úãúë. Ëèíãâàëíàòà ïîçèöèÿ íà ðåòèíèðàíè äîëíè êàíèíè å ðÿäêî ñðåùàíî ÿâëåíèå. (23) Ñòåïåíòà íà ðåòåíöèÿ íà äîëíèòå ðåòèíèðàíè êàíèíè ìîæå äà ñå îïðåäåëè è ïî ñëåäíèÿ íà÷èí â òðè ñòåïåíè: (28) • À – êîðîíàòà íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí å íà íèâîòî íà øèéêàòà íà ñúñåäíèÿ çúá •  – êîðîíàòà íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí å ìåæäó 42

øèéêàòà è àïèêàëíàòà ÷àñò íà êîðåíà íà ñúñåäíèÿ çúá • Ñ – êîðîíàòà íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí å ïîä àïèêàëíàòà ÷àñò íà ñúñåäíèÿ çúá Ïðè äîëíè ðåòèíèðàíè êàíèíè èìà íÿêîëêî îïöèè â ëå÷åíèåòî: ðàçêðèâàíå íà çúáà è îðòîäîíòñêî ïðåìåñòâàíå, àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ, ïðîñëåäÿâàíå íà çúáà áåç íàìåñà è õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ. Îðòîäîíòñêî èçòåãëÿíå Ïðè äîñòàòú÷íî ìÿñòî â çúáíàòà ðåäèöà çà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí è ïðè ìåõàíè÷íà âúçìîæíîñò çà ðåïîçèöèÿ è íàìåñòâàíå íà çúáà â ïðàâèëíà ïîçèöèÿ, ñå ïðèñòúïâà êúì îðòîäîíòñêî ëå÷åíèå. (41; 42) Ïðè ðåòèíèðàíèòå äîëíè êàíèíè èìà íÿêîëêî âàðèàíòà çà ðàçêðèâàíå â çàâèñèìîñò îò ïîçèöèÿòà íà êàíèíà. Âåðòèêàëíà ïîçèöèÿ Ïðè ñðåäèííî ðàçïîëîæåíè è/èëè ñ ëàáèàëíà ïîçèöèÿ êàíèíè, êîèòî ñà ñðàâíèòåëíî âåðòèêàëíî ðàçïîëîæåíè è íå ñà ñ åêòîïè÷íà ïîçèöèÿ, ñå ïðèëàãà çàòâîðåíàòà òåõíèêà ñ âåñòèáóëàðåí äîñòúï íà ðàçêðèâàíå, îïèñàíà ïðè ãîðíè ðåòèíèðàíè êàíèíè. Åäíîìîìåíòíî ñå ïîñòàâà áóòîí/áðåêåò è ñå ñâúðçâà ÷ðåç âåðèæêà êúì îðòîäîíòñêàòà äúãà. Îðòîäîíòñêè ñèëè ñå ïðèëàãàò ñëåä 2 ñåäìèöè. (23) Ïðè ëàáèàëíà ïîçèöèÿ, åêòîïè÷íî ðàçïîëîæåíèå íà êàíèíà è èçâåñòíà àíãóëàöèÿ ñå ïðèëàãà òåõíèêàòà ñ àïèêàëíî ïîçèöèîíèðàíî ëàìáî. (23) Õîðèçîíòàëíà ïîçèöèÿ Ïðè õîðèçîíòàëíà ïîçèöèÿ íà êàíèíà äîáðå òðÿáâà äà ñå ïðåöåíè äàëè å âúçìîæíî èçòåãëÿíåòî. Àêî âúðõúò íà êîðîíàòà íà çúáà íå ïðåìèíàâà ñðåäèííàòà ëèíèÿ å âúçìîæíî çúáúò äà áúäå ðàçêðèò è ÷ðåç îðòîäîíòñêè ñèëè äà áúäå èçòåãëåí è ïðåìåñòåí â ïðàâèëíà ïîçèöèÿ. Ïðåäè âñè÷êî îðòîäîíòúò ïðåäâàðèòåëíî òðÿáâà äà îñèãóðè ìÿñòî â çúáíàòà ðåäèöà çà êàíèíà, ñëåä êîåòî ñå ïðèñòúïâà êúì ðàçêðèâàíåòî. Ïðèëîæèìè ñà çàòâîðåíàòà òåõíèêà è ÀÏË. (23) Àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ Àêî äîëíèòå ðåçöè ñà â íîðìàëíà ïîçèöèÿ è èìà äîñòàòú÷íî ìÿñòî çà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí, íÿìà ñèìïòîìàòèêà îò íåãî, òî òðàíñïëàíòàöèÿòà ìîæå äà áúäå èçáîð íà ëå÷åíèå. (43, 44) Òàçè ïðîöåäóðà å áúðçà, íî ïðè çúáè ñúñ çàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå äúëãîñðî÷íèòå ïðîãíîçè çà óñïåøíî ëå÷åíèå ñà íåñèãóðíè.


ìàðò 2016 ã.

Ïðîñëåäÿâàíå áåç íàìåñà Ñïîðåä íÿêîè àâòîðè àñèìïòîìàòè÷íèòå ðåòèíèðàíè äîëíè êàíèíè ìîãàò äà ñå îñòàâÿò áåç õèðóðãè÷íà èëè îðòîäîíòñêà íàìåñà è äà ñå ñëåäÿò âúâ âðåìåòî ÷ðåç ðåíòãåíîãðàôèè (44). Èíäèêàöèè çà íàáëþäåíèå ñà: • Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ îò îáù õàðàêòåð çà õèðóðãè÷íî ëå÷åíèå • Äúëáîêî ðåòèíèðàí êàíèí, àñèìïòîìàòè÷åí, ïðè ïàöèåíòè â íàïðåäíàëà âúçðàñò • Ïðè íåæåëàíèå íà ïàöèåíòà äà ñå ïîäëàãà íà ëå÷åíèå • Ïðè íàëè÷èå íà âðåìåíåí êàíèí ñ äîáðà äúëæèíà íà êîðåíà è çàäîâîëèòåëíà åñòåòèêà (41) • Äúëáîêî ðåòèíèðàí êàíèí, ïðåìèíàâàù ñðåäèííàòà ëèíèÿ, ðàçïîëîæåí ïîä àïåêñèòå íà ðåçöèòå Õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ Õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ íà äîëåí ðåòèíèðàí êàíèí ìîæå äà ñå îñúùåñòâè ÷ðåç âåñòèáóëàðåí èëè ëèíãâàëåí äîñòúï â çàâèñèìîñò îò áóêîëèíãâàëíàòà ïîçèöèÿ íà êàíèíà â êîñòòà.  ðåäêè ñëó÷àè ñå ïðåäïðèåìà åêñòðàêöèÿ ñ åêñòðàîðàëåí äîñòúï. (28, 44) Èíäèêàöèèòå çà õèðóðãè÷íà åêñòðàêöèÿ ñà ñëåäíèòå: • Íàëè÷èå íà âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ, êèñòà èëè òóìîð, ñâúðçàíè ñ ðåòèíèðàíèÿ çúá (45) • Ïàðîäîíòàëíî óâðåæäàíå íà ñúñåäíèòå çúáè îò ðåòèíèðàíèÿ çúá (45) • Íàëè÷èå íà íåâðàëãè÷íè ñèìïòîìè (45) • Ñòðóïâàíå íà äîëíèòå ôðîíòàëíè çúáè è íåîáõîäèìîñò îò åêñòðàêöèÿ íà ðåòèíèðàíèÿ êàíèí çà îðòîäîíòñêîòî èì íàìåñòâàíå (46) • Óâðåæäàíå è âúíøíà ðåçîðáöèÿ íà êîðåíèòå íà ñúñåäíèòå çúáè • Ïðè õîðèçîíòàëíà ïîçèöèÿ íà êàíèíà, êîãàòî âúðõúò íà êîðîíàòà ïðåìèíàâà ñðåäèííàòà ëèíèÿ è êàíèíúò å ðàçïîëîæåí â îáëàñòòà íà êîðåíèòå íà äîëíèòå ðåçöè

Çàêëþ÷åíèå Ðåòèíèðàíèòå êàíèíè ñà ÷åñòî ñðåùàí ïðîáëåì â åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà. Ëå÷åíèåòî ñå îñúùåñòâÿâà îò åêèï îðòîäîíò – õèðóðã, òàêà ÷å íà ïàöèåíòà äà ñå äàäå àäåêâàòíà ïðåöåíêà çà ñúñòîÿíèåòî, äà ñå ïðåäîòâðàòÿò âúçìîæíè óñëîæíåíèÿ è äà ñå äàäå äîáðà ïðîãíîçà â äúëãîñðî÷åí ïëàí ñëåä ïðèêëþ÷âàíå íà ëå÷åíèåòî.

Ðåôåðåíöèè 1. Pearson MH, Robinson SN, Reed R, Birnie DJ, Zaki GA.Management of palatally impacted ca-

nines: the findings of a collaborative study. Eur J Orthod 1997; 19: 511–15. 2. Al-Nimri K, Gharaibeh T. Space conditions and dental and occlusal features in patients with palatally impacted maxillary canines: an aetiological study. Eur J Orthod 2005; 27:461–5. 3. Tanaka JL, Ono E, Filho EM, Castilho JC, Moraes LC, Moraes ME. Cleidocranial dysplasia: importance of radiographic images in diagnosis of the condition. J Oral Sci 2006; 48:161–6. 4. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology in Clinical Pathologic Correlations, 3rd edn. St. Louis, MO: Saunders, 2003. 5. Zuccati G, Ghobadlu J, Nieri M, Clauser C. Factors associated with the duration of forced eruption of impacted maxillary canines: a retrospective study. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006; 130: 349–56. 6. Rayne J. The unerupted maxillary canine. Dent Pract Dent Rec 1969; 19: 194-204 7. Ericson S, Kurol J. Radiographic assessment of maxillary canine eruption in children with clinical signs of eruption disturbance. Eur J Orthod 1986; 8: 133-140 8. Thilander H, Thilander B, Persson G. Treatment of impacted teeth by surgical exposure. A survey study. Sven Tandlak Tidskr 1973; 66: 519-525 9. Dachi SF, Howell FV. A survey of 3,874 routine full-mouth radiographs. II. A study of impacted teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1961; 14: 1165-1169 10. Bass TB. Observations on the misplaced upper canine tooth. Dent Pract Dent Rec 1967; 18: 25-33 11. Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod 1969; 56: 589-596 12. Bishara SE. Impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofac Orthop 1992: 101:159-171. 13. Quirynen M, Op Heij DG, Adriansens A, Opdebeeck HM, van Steenberghe D. Periodontal health of orthodontically extruded impacted teeth. A split-mouth, long-term clinical evaluation. J periodontal 2000; 71: 1708-1714 14. Kokich V, Mathews D. Surgical-orthodontic management of impacted teeth. Dent Clin North Am 1993;37:181-204. 15. Kohavi D, Zilberman Y, Becker A. Periodontal status following the aligment of buccally ectopic maxillary canine teeth. Am J Orthod 1984; 85:78-82 16. Vanarsdall RL, Corn H. Soft-tissue management of labially positioned unerupted teeth. Am J Orthod 1977; 72:53-64. 17. Hunter SB. Tratment of the unerupted maxillary canine. Part 1 – Preliminary considerations and surgical methods. Br Dent J 1983; 154:294-296 43


ìàðò 2016 ã.

18. Fournier A, Turcotte JY, Bernard C. Orthodontic considerations in the treatment of maxillary impacted canines. Am J Orthod 1982;81:236-239. 19. Wong-Lee TK, Wong FC. Maintaining an ideal tooth-gingiva relationship when exposing and aligning an impacted tooth. Br J Orthod 1985; 12:189-192 20. Kokich VG. Surgical and orthodontic management of impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004; 126:278-283 21. Magnusson H. Saving impacted teeth. J Clin Orthod 1990; 24:246-249 22. Vermette M, Kokich V, Kennedy D. Uncovering labially impacted teeth: closed eruption and apically positioned flap techniques. Angle Orthod 1995;65:23-32. 23. Kokich VG, Mathews D, Orthodontic and Surgical Management of impacted teeth 2014; 2:6365; 3:75-99; 4:104-109 24. Vermette M, Kokich VG, Kennedy D. Uncovering labially impacted teeth: Closed eruption and apically positioned flap techniques. Angle Orthod 1995; 65:23-32 25. Johnston WD. Treatment of palatally impacted canine teeth. Am J Orthod 1969; 18:25-33 26. Clark D. The management of impacted canines: Free physiologic eruption. J Am Dent Assoc 1971; 82:836-840 27. Mathews DP, Kokich VG Palatally impacted canines: The case for preorthodontic uncovering and autonomous eruption. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2013; 143:450-458 28. Yavuz M., Buyukkurt M., Aras M., Impacted mandibular canines, THE JOURNAL OF CONTEMPORARY DENTAL PRACTICE · FEBRUARY 2007 29. Pearson MH, Robinson SN, Reed R, Birnie DJ, Zaki GA. Management of palatally impacted canines: the findings of a collaborative study. Eur J Orthod 1997; 19: 511–15. 30. Mc Sherry PF. The ectopic maxillary canine: a review. Br J Orthod 1998; 25: 209–16. 31. Georgiev T., Arnautska HR., Exposure of impacted canine (open and closed method) – comparison between surgical exposure and laser device exposure, Orthodontic review 2011; vol. 13:7-8 32. Bonetti A, Incerti Parenti S, Daprile G, Montevecchi M, Failure after closed traction of an unerupted maxillary permanent canine: Diagnosis and treatment planning. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2011; 140:121-125 33. Ericson S, Kurol J, Resorption of maxillary lateral incisors caused by ectopic eruption of the canines. A clinical and radiographic analysis of predisposing factors. Am J Orthod Dentofacial 44

Orthop 1988; 94:503-513 34. Ericson S, Kurol J, Incisor root resorptions due to ectopic maxillary canines imaged by computerized tomography: A comparative study in extracted teeth. Angle Orthod 2000; 70:276-283 35. Liu D, Zhang W, Zhang Z, Wu Y, Ma X. Localization of impacted maxillary canines and observation of adjacent incisor resorption with cone-beam computed tomography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2008; 105:91-98 36. Stewart J, Heo G, Glover K, Williamson P, Lam E, Major P, Factors that relate to treatment duration for patients with palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001; 119:216-225 37. Schmidt A, Kokich V, Periodontal response to early uncovering, autonomous eruption, and orthodontic alignment of palatally impacted maxillary canines. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007; 131:449-455 38. Ling KK, Ho CT, Kravchuk O, Olive RJ. Comparison of surgical and non-surgical methods of treating palatally impacted canines. I. Periodontal and pulpal outcomes. Aust Orthod J 2007; 23:1-7 39. Caprioglio A, Vanni A, Bolamperti L. Long-term periodontal response to orthodontic treatment of palatally impacted maxillary canines. Eur J Orthod 2013; 35:323-328 40. Smailiene D, Kavaliauskiene A, Pacauskiene I, Zasciurinskiene E, Bjerklin K, Palatally impacted maxillary canines: Choice of surgical-orthodontic treatment method does not influence post-treatment periodontal status. A controlled prospective study. Eur J Orthod; 2013 41. McDonald F, Yap WL. The surgical exposure and application of direct traction of unerupted teeth. Am J Orthod. 1986: 89:331-40. 42. Joshi MR. Transmigrant Mandibular Canines: A record of 28 Cases and a Retrospective Review of the Literature. Angle Orthod 2001: 71:12-22. 43. Joshi MR. Transmigrant Mandibular Canines: A record of 28 Cases and a Retrospective Review of the Literature. Angle Orthod 2001: 71:12-22. 44. Plumpton S. The extraction of mandibular teeth via an extra-oral approach. Br J Oral Surg 1966: 4:127-131 45. Alaejos-Algarra C, Berini-Aytes L, Gay-Escoda C. Transmigration of mandibular canines: Report of six cases and review of the literature. Quintessence Int. 1998: 29:395-398. 46. Camilleri S, Scerri E. Transmigration of mandibular canines-A review of the literature and a report of five cases. Angle Orthod 2003: 73:753-762.


ìàðò 2016 ã.

Ïðèëîæåíèå íà äâóôàçíèÿ êàëöèåâ ôîñôàò â ëå÷åíèåòî íà ðàäèêóëàðíè êèñòè, îáõâàùàùè íÿêîëêî ñúñåäíè çúáà Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 , Òèõîìèð Ãåîðãèåâ2 , Ñòåôàí Ïååâ3, Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà4 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà” ÔÄÌ– Âàðíà 2 Äîöåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà” ÔÄÌ– Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ– Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ– Âàðíà

Ðåçþìå: Ðàäèêóëàðíèòå êèñòè ñà ÷åñòî ñðåùàíà íàõîäêà â åæåäíåâíàòà õèðóðãè÷íà ïðàêòèêà. Òå ñà îäîíòîãåííè êèñòè è íàé-÷åñòî ñå îáðàçóâàò â ðåçóëòàò íà òðàâìà èëè íåêðîáèîòè÷íè ïðîöåñè íà çúáèòå, îêîëî ÷èèòî êîðåíè ñå ðàçâèâàò. Ëå÷åíèåòî èì ñå èçðàçÿâà â åêñòèðïàöèÿ, íî ìîæå äà âàðèðà â çàâèñèìîñò îò ãîëåìèíàòà è ðàçïîëîæåíèåòî, êîåòî èìàò. ×åñòî ñëåä îòñòðàíÿâàíåòî èì îñòàâàò äåôåêòè, êîèòî ìîãàò äà äîâåäàò äî ôóíêöèîíàëíè è åñòåòè÷íè ñìóùåíèÿ. Òîâà íàëàãà èçïîëçâàíåòî íà ðàçëè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, ñ öåë ñúçäàâàíå íà ïî-äîáðè ëîêàëíè óñëîâèÿ. Íàñòîÿùàòà ñòàòèÿ ðàçãëåæäà êëèíè÷åí ñëó÷àé íà ïàöèåíò ñ åêçàöåðáèðàëà ðàäèêóëàðíà êèñòà, îáõâàùàùà íÿêîëêî ñúñåäíè çúáà, ëåêóâàíà óñïåøíî ÷ðåç åêñòèðïàöèÿ è ïîñëåäâàùà êîñòíà àóãìåíòàöèÿ ñ äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò. Çúáèòå âêëþ÷åíè â îáåìà íà êèñòàòà ñà çàïàçåíè ôóíêöèîíàëíî ãîäíè, ÷ðåç ðåçåêöèÿ íà êîðåíîâèòå èì âúðõîâå, ïîäãîòâåíè ïðåäâàðèòåëíî ÷ðåç àäåêâàòíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå. Êëþ÷îâè äóìè: ðàäèêóëàðíà êèñòà, êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, êîëàãåíîâà áàðèåðíà ìåìáðàíà, åêñòèðïàöèÿ, ñèíòåòè÷åí, äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò

Application of the biphasic calcium phosphate in the treatment of radicular cysts, covering several adjacent tooth. Abstract: The radicular cysts are common finding in the daily surgical practice. They are odontogenic cysts and most often are formed as a result of trauma or nekrobiotic processes of the teeth. The most common treatment is extirpation, but it may vary depending on the size and the position of the cyst. Often, the removal of a large radicular cyst remaine defects that can lead to functional and aesthetic disorders. This requires the use of different bone restorative materials to create a better local conditions. This article discusses a clinical case of a patient with exacerbated radicular cyst involving several adjacent tooth treated successfully by extirpation and subsequent bone augmentation with biphasic calcium phosphate. The teeth included in the cyst are preserved functionally fit by resection of their root peaks, prepared in advance by adequate endodontic treatment.

45


ìàðò 2016 ã.

Óâîä: Ðàäèêóëàðíèòå êèñòè ñà ñúùèíñêè êèñòè íà ÷åëþñòíèòå êîñòè (1). Òå ñà íàé-÷åñòî ñðåùàíèòå èçìåæäó îäîíòîãåííèòå êèñòè (74,4%) è ïðåäñòàâëÿâàò ïàòîëîãè÷íà êóõèíà îãðàíè÷åíà îò ñúåäèíèòåëíî-òúêàííà êàïñóëà, ïîäïëàòåíà îòâúòðå ñ åïèòåë è èçïúëíåíà ñ òå÷íî èëè êðåìîîáðàçíî ñúäúðæèìî. Îáðàçóâàò ñå â ðåçóëòàò íà õðîíè÷íî èíôåêöèîçíî äðàçíåíå íà ïåðèîäîíöèóìà, ïðåäèçâèêàíî îò íåêðîçà íà ïóëïàòà, õðîíè÷íà òðàâìà èëè íåàäåêâàòíî êîðåíîâî ëå÷åíèå, âîäåùî äî ðàçðàñòâàíå íà åïèòåëíèòå îñòàòúöè íà Malassez. Ðàäèêóëàðíèòå êèñòè ñà äîáðîêà÷åñòâåíè îáðàçóâàíèÿ, êîèòî èìàò áàâåí, åêñïàíçèâåí ðàñòåæ è ìîãàò äà äîñòèãíàò ãîëåìè ðàçìåðè. Òîâà îò ñâîÿ ñòðàíà âîäè äî ðàçìåñòâàíå íà ñúñåäíèòå çúáè, êàòî êîðåíèòå èì äèâåðãèðàò, à êîðîíèòå - êîíâåðãèðàò. Ïðè ñâîåòî íàðàñòâàíå òå ìîãàò äà èçòúíÿò êîñòíèòå ñòåíè èëè íàïúëíî äà ãè ëèçèðàò èçëèçàéêè â ìåêèòå òúêàíè. Ïðè çàïàçåí òúíúê êîðòèêàëåí ñëîé, ïàëïàöèÿòà íà òàêèâà ôîðìàöèè âîäè äî òàêà íàðå÷åíîòî “ïåðãàìåíòíî ïóêàíå”. Òå íå ñà áîëåçíåíè è ïðè ïî-ìàëêè ðàçìåðè, êîãàòî ñà â îáåìà íà ÷åëþñòíèòå êîñòè, ìîãàò äà îñòàíàò äúëãî âðåìå íåäèàãíîñòèöèðàíè. ×åñòî ñå îòêðèâàò êàòî ñëó÷àéíà ðåíòãåíîâà íàõîäêà ïðè îáðàçíè èçñëåñäâàíèÿ ïðàâåíè ïî äðóã ïîâîä. Ðåíòãåíîãðàôñêè ïðåäñòàâëÿâàò îêðúãëåíà, ñëàáà ñÿíêà, îáãðàäåíà îò îñòåîñêëåðîòè÷åí âàë, ðàçïîëîæåíà îêîëî êîðåíà íà íåâèòàëåí çúá. Ëå÷åíèåòî íà ðàäèêóëàðíèòå êèñòè å ðàçëè÷íî è çàâèñè îò òåõíèòå ðàçìåðè, ëîêàëèçàöèÿ, à ñúùî òàêà è îò ïðîãíîçàòà íà çúáà èëè çúáèòå, êîèòî àíãàæèðàò. Ïðè ïî-ìàëêè ðàçìåðè è ïåðñïåêòèâíè çúáè ñ ïîäõîäÿùà êîðåíî-êàíàëíà ñèñòåìà, òå ìîãàò äà áúäàò ëåêóâàíè êîíñåðâàòèâíî ÷ðåç ìåòîäèòå íà ñúâðåìåííàòà åíäîäîíòèÿ (2) èëè â êîìáèíàöèÿ ñ õèðóðãè÷åí ìåòîä, êàêúâòî å àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ, èçïúëíåíà ñ èëè áåç ðåòðîãðàäíî îáòóðèðàíå (3). Ïðè ïî-ìàëêè ðàçìåðè è íåïåðñïåêòèâíè çúáè òå ìîãàò äà áúäàò îòñòðàíåíè åäíîâðåìåííî ñ åêñòðàêöèÿòà íà çúáèòå êàòî çà äîñòúï ñå ïîëçâàò çúáíèòå àëâåîëè. Ïðè ïî-ãîëåìè ïî ðàçìåð êèñòè, îáõâàùàùè íÿêîëêî ñúñåäíè çúáà õèðóðãè÷íîòî ëå÷åíèå ñå ñâåæäà äî îòïðåïàðèðàíå íà ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî è åêñòèðïàöèÿ íà ôîðìàöèÿòà ñ èëè áåç çàïàçâàíåòî íà àíãàæèðàíèòå çúáè. Ìíîãî ãîëåìè ïî ðàçìåð ôîðìàöèè, ÷èåòî äèðåêòíî îòñòðàíÿâàíå ìîæå äà äîâåäå äî óâðåäà íà ñúñåäíè ñòðóêòóðè, êàòî íàïð. ôðàêòóðà íà êîñòèòå, ñå ëåêóâàò ÷ðåç öèñòîòîìèÿ, èìàùà çà öåë äà äåêîìïðåñèðà è íàìàëè ðàçìåðèòå íà êèñòàòà äî ñòå-

46

ïåí ïîçâîëÿâàùà ïîñëåäâàùîòî è öÿëîñòíî îòñòðàíÿâàíå áåç ðèñê (4). Îòñòðàíÿâàíåòî íà ðàäèêóëàðíèòå êèñòè, è íàéâå÷å íà ïî-ãîëåìèòå îò òÿõ, îñòàâà äåôåêòè â ÷åëþñòíèòå êîñòè. Òîâà ìîæå äà äîâåäå äî ôóíêöèîíàëíè è åñòåòè÷íè ñìóùåíèÿ îñîáåíî, àêî òå ñà ðàçïîëîæåíè âúâ ôðîíòàëíàòà îáëàñò íà ãîðíàòà è äîëíàòà ÷åëþñò. Óïîòðåáàòà íà ðàçëè÷íè êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè âîäè äî ðåäóêöèÿ íà ïîñòîïåðàòèâíèòå äåôåêòè è óñêîðÿâà è ïîäîáðÿâà îçäðàâèòåëíèÿ ïåðèîä (5). Âúçñòàíîâåíàòà ôîðìà è êîíòèíþèòåò íà ÷åëþñòòà â äàäåíèÿ ó÷àñòúê çíà÷èòåëíî ïîäîáðÿâà åñòåòèêàòà. Ñëåäâàùèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé ïðåäñòàâÿ åäèí îò âúçìîæíèòå ïîäõîäè ïðè ëå÷åíèåòî íà ãîëåìè ðàäèêóëàðíè êèñòè.

Êëèíè÷åí ñëó÷àé: Ïàöèåíòêà íà 25 ãîäèíè áå íàñî÷åíà çà êîíñóëòàöèÿ ñ îðàëåí õèðóðã îò îáùîïðàêòèêóâàù êîëåãà ïî ïîâîä íà îáðàçóâàíèå íà ãîðíàòà ÷åëþñò â ëÿâî, ñ ðåíòãåíîëîãè÷íè áåëåçè è àíàìíåñòè÷íè äàííè çà ðàäèêóëàðíà êèñòà îáõâàùàùà çúáè 22 è 23.  ìîìåíòà íà ïîñòúïâàíåòî ïàöèåíòêàòà ñå îïëàêâàøå îò ñëàáà, òúïà áîëêà â ãîðåñïîìåíàòàòà îáëàñò. Ïðåäè íÿêîëêî äíè îáà÷å å èìàëà èçðàçåíà ïîäóòèíà è ñèëíà áîëêà, êîèòî ñà ñòàíàëè ïðè÷èíà ëåêóâàùèÿò ëåêàð äà º ïðåäïèøå Clinadamycin îò 600mg, êîéòî òÿ ïðèåìà íà âñåêè 12 ÷àñà. Îáùîòî ñúñòîÿíèå íå áåøå óâðåäåíî. Ïðè åêñòðàîðàëíèÿ îãëåä íå ñå óñòàíîâè ëèöåâà àñèìåòðèÿ. Èíòðàîðàëíèÿò ïðåãëåä ïîêàçà íàëè÷èåòî íà ñëàá ïåðèôîêàëåí îòîê è çà÷åðâÿâàíå íà ëèãàâèöàòà íà ïðåõîäíàòà ãúíêà íàä ïðåäíèòå çúáè íà ãîðíàòà ÷åëþñò â ëÿâî, êàòî ïðè íàòèñê âúðõó êîðîíêèòå èì è ïðè ïàëïàöèÿ ñðåùó ïðåäïîëàãàåìèòå âúðõîâå íà êîðåíèòå èì áîëêàòà ñå çàñèëâàøå. Ïàöèåíòêàòà èìàøå îðòîäîíòñêà àíîìàëèÿ, à èìåíî çúáè 24 è 23 áÿõà ñ ðàçìåíåíè ïîçèöèè, êàòî çúá 24 áåøå èç-

Ôèã.1


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 2 ïèëåí è ìó áå ïîñòàâåíà îáâèâíà êîðîíà, òàêà ÷å êëèíè÷íî äà íàïîäîáÿâà êó÷åøêè çúá. Îò ðàçêàçà íà ïàöèåíòêàòà ñòàâàøå ÿñíî, ÷å çúá 24 å ñ ïðîâåäåíî åíäîäîíñêî ëå÷åíèå ïðåäè åäíà ãîäèíà è ïîëîâèíà ïî ïîâîä íà ñúùèòå îïëàêâàíèÿ îò îòîê è áîëêà, íî òîãàâà íå å íàïðàâåíà íèêàêâà ðåíòãåíîãðàôèÿ è êèñòàòà, êîÿòî å ñ ìíîãî ïîãîëÿìà äàâíîñò íå å îòêðèòà. Íà ïàöèåíòêàòà áåøå íàçíà÷åíà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ. (ôèã.1) Íà íåÿ ñå îòêðè ñëàáà ñÿíêà ñ íåïðàâèëíà ôîðìà, îáõâàùàùà â ñåáå ñè êîðåíèòå íà çúáè 22 è 24. Ôîðìàöèÿòà áåøå ñ ðåçêè ãðàíèöè è íàëè÷èåòî íà îñòåîñêëåðîòè÷åí âàë. Áåøå íàçíà÷åíà ÅÎÄ íà çúáè 21, 22, 23 è 24, êîåòî ïîêàçà, ÷å çúáè 21, 22 è 23 ñà ñ íåïðîìåíåí âèòàëèòåò. Òîçè ôàêò â êîìáèíàöèÿ ñ ðàçïîëîæåíèåòî è ðåíòãåíîãðàôñêèÿò èçãëåä íà ôîðìàöèÿòà äàâàõà îñíîâàíèå â äèôåðåíöèàëíî äèàãíîñòè÷íî îòíîøåíèå äà ñå ìèñëè çà ãëîáóëîìàêñèëàðíà êèñòà. Ïðè íåÿ çúáèòå ñà âèòàëíè è íå ñà àíãàæèðàíè îò êèñòàòà, çàùîòî òÿ å íåîäîíòîãåííà, ôèñóðàëíà êèñòà. Ñ öåë äîèçÿñíÿâàíå íà äèàãíîçàòà, òî÷íî îïðåäåëÿíå íà ãðàíèöèòå íà êèñòàòà, êàêòî è íà õèðóðãè÷íèÿ ïîäõîä çà íåéíîòî îòñòðàíÿâàíå íà ïàöèåíòêàòà áåøå íàçíà÷åíà êîíè÷íî-ëú÷åâà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ íà ãîðíà ÷åëþñò. (ôèã.2) Îò íåÿ ñòàíà ÿñíî, ÷å ôîðìàöèÿòà å ñ ðàçìåðè ïðèáëèçèòåëíî 12ìì/13ìì/7,5ìì, ñ ðåçêè ãðàíèöè. Êîðåíèòå íà çúáè 22 è 24 ïîïàäàõà â ãðàíèöèòå è ñ ïîâå÷å îò ïîëîâèíàòà îò äúëæèíàòà èì. Êèñòàòà áå ñòîïèëà è ãîëÿìà ÷àñò îò èíòåððàäè-

êóëàðíàòà êîñò. Òîâà ïîñòàâÿøå ïîä ñúìíåíèå áúäåùàòà èì ñòàáèëíîñò è äîáðà ïðîãíîçà, êàêòî è äàâàøå îñíîâàíèå äà ñå îáìèñëè è îáñúäè ñ ïàöèåíòà åäíîìîìåíòíà ðåêîíñòðóêöèÿ íà äåôåêòà ñ êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, öåëÿùà ïîäîáðÿâàíå íà îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. Íà áàçàòà íà àíàìíåñòè÷íèòå äàííè è êëèíè÷íèòå è ïàðàêëèíè÷íè èçñëåäâàíèÿ ñå ñúñòàâè ïëàí íà ëå÷åíèå âêëþ÷âàù: 1. Äåâèòàëèçèðàíå íà çúá 22, ðåëå÷åíèå íà çúá 24 è ïîñëåäâàùî îáòóðèðàíå íà êîðåíîêàíàëíàòà èì ñèñòåìà ïî ìåòîäà íà òîïëàòà âåðòèêàëíà êîíäåíçàöèÿ ñ öåë ïîäãîòîâêàòà èì çà ïîñëåäâàùàòà ðåçåêöèÿ íà êîðåíèòå èì; 2. Èçðàáîòâàíå íà íîâà âðåìåííà îáâèâíà êîðîíà íà çúá 24; 3. Øèíèðàíå íà çúáè 21,22,24 è 23 ñ ïîìîùòà íà êåâëàðåíî âëàêíî è ôîòîêîìïîçèò; 4. Åêñòèðïàöèÿ íà êèñòîçíàòà ôîðìàöèÿ, ïðèäðóæåíà ñ ðåçåêöèÿ íà êîðåíèòå íà çúáè 22 è 24; 5. Àóãìåíòàöèÿ íà ïîëó÷åíèÿ äåôåêò, ñ öåë óñêîðÿâàíå íà îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ è ñúçäàâàíå íà óñëîâèÿ çà ìàêñèìàëíî åñòåòè÷åí ðåçóëòàò. Ñëåä ïîäãîòîâêà íà ïàöèåíòêàòà è èçïúëíåíèå íà ïúðâèòå òðè òî÷êè îò ïëàíà íà ëå÷åíèå ñå ïðèñòúïè êúì èçïúëíåíèåòî íà õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ. Ïîä ìåñòíà àíåñòåçèÿ ñ 4ññ Ubistezin ñå íàïðàâèõà äâà âåðòèêàëíè ïàðàìåäèàííè ðàçðåçà â îáëàñòòà íà çúá 21 è çúá 23, íàìèðàù ñå íà

47


ìàðò 2016 ã.

ìÿñòîòî íà çúá 24 è åäèí õîðèçîíòàëåí èíòðàñóëêóëàðåí ðàçðåç â îáëàñòòà íà çúáè 22 è 24. Îòïðåïàðèðà ñå òðàïåöîâèäíî ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî. Ïîä íåïðåêúñíàòî îõëàæäàíå ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, ñ ïîìîùòà íà êðúãëà ñòîìàíåíà ôðåçà çà ïðàâ õèðóðãè÷åí íàêîíå÷íèê ñå îòñòðàíè âåñòèáóëàðíàòà êîðòèêàëíà ïëàñòèíêà, êîÿòî áåøå ñèëíî èçòúíåíà è íà ìåñòà ôåíåñòðèðàíà îò êèñòàòà. Êèñòîçíàòà ôîðìàöèÿ ñå åêñòèðïèðà è ôèêñèðà â íåóòðàëåí ôîðìàëèí çà ïîñëåäâàùî õèñòîëîãè÷íî èçñëåäâàíå. Êîðåíèòå íà çúáè 22 è 24 ñå ðñçåöèðàõà ñúñ ñòîìàíåí áîðåð òèï Lindeman, ïîä úãúë çà äà ñå ñúõðàíè ìàêñèìàëíà ÷àñò îò òÿõ. Òîâà îñèãóðè äîñòúï çàä òÿõ, çà äà ñå ãàðàíòèðà ðàäèêàëíî îòñòðàíÿâàíå íà öÿëàòà ôîðìàöèÿ. Ñëåä îïèò çà ðàçäâèæâàíå ñå óñòàíîâè , ÷å òå èìàò äîáðà ñòàáèëíîñò è ìîãàò äà áúäàò çàïàçåíè. (ôèã.3 è ôèã.4) Òÿõíàòà îáðàáîòêà çàâúðøè ñúñ çàãëàæäàíå íà ñðåçíèòå ïîâúðõíîñòè ñ äèàìàíòåí áîðåð òèï Lindeman, èìàùî çà öåë äà çàãðåå è ðàçòîïè êîðåíîâèÿò ïúëíåæ îò ãóòàïåð÷à, êàòî ïî òîçè íà÷èí çàïå÷àòà êîðåíîâèÿ êàíàë ðåòðîãðàäíî.(ôèã.5) Ïîñëåäâà ùàòåëåí êþðåòàæ äî çäðàâà êîñòíà òúêàí. Äåôåêòúò áå àóãìåíòèðàí ñúñ BoneCeramicTM (STRAUMANN®).Òîé å ñèíòåòè÷åí, äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò, êîéòî ñå ñúñòîè îò õèäðîêñèëàïàòèò è â-òðèêàëöèåâ ôîñôàò â ñúîòíîøåíèå 60:40. â-òðèêàëöèåâèÿò ôîñôàò ñå ðåçîðáèðà ïî-áúðçî, îòêîëêîòî õèäðîêñèëàïàòèòà, çàìåíÿéêè ñå ñ åñòåñòâåíà êîñò. Õèäðîê-

ñèëàïàòèòúò îò ñâîÿ ñòðàíà ïðåäîòâðàòÿâà ïðåêîìåðíàòà ðåçîðáöèÿ è çàïàçâà îáåìà íà êîñòòà.(ôèã.6) Ïîñòàâè ñå ïåðèêàðäíà, êîëàãåíîâà áàðèåðíà ìåìáðàíà Jason Membrane (Botiss Dental, Berlin, Germany). (ôèã. 7) Ñëåä ùàòåëíà õåìîñòàçà ëàìáîòî ñå ðåïîíèðà è ñå çàøè ñ Dafilon 4/0. (ôèã.8) Íà ïàöèåíòêàòà áåøå íàçíà÷åíî ìåäèêàìåíòîçíî ëå÷åíèå âêëþ÷âàùî ïðèåì íà Augmentin 1000mg è Flagyl 250mg íà âñåêè 8 ÷àñà çà 5 äíè, Aulin ïðè íóæäà çà êîïèðàíå íà áîëêàòà è Eludril çà èçïëàêâàíå íà óñòíàòà êóõèíà, ñ öåë ïîääúðæàíå íà äîáðà õèãèåíà íà ðàíàòà. Áÿõà äàäåíè óêàçàíèÿ çà ïîñòîïåðàòèâíè ãðèæè çàñÿãàùè õðàíåíåòî, ìèåíåòî íà çúáèòå è äð. Îçäðàâèòåëíèÿò ïåðèîä ïðåìèíà ãëàäêî, áåç óñëîæíåíèÿ. Êîíöèòå áÿõà îòñòðàíåíè íà 10-òè ñëåäîïåðàòèâåí äåí. Êîíòðîëíàòà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ ïîêàçà ðàâíîìåðíî ðàçïðåäåëåíèå íà êîñòíèÿ ãðàôò, îáòóðèðàù èçöÿëî ïîëó÷åíèÿò äåôåêò. (ôèã.9) Ðåçóëòàòèòå îò õèñòîëîãè÷íîòî èçñëåäâàíå ïîòâúðäèõà ïðåäâàðèòåëíàòà äèàãíîçà - ðàäèêóëàðíà êèñòà. Êîìïîçèòíàòà øèíà áå îòñòðàíåíà ñëåä 3 ìåñåöà. Íà 6-òè ñëåäîïåðàòèâåí ìåñåö áåøå íàïðàâåí êîíòðîëåí ïðåãëåä è áåøå íàçíà÷åíà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ. (ôèã.10) Òÿ ïîêàçà äîáúð îçäðàâèòåëåí ïðîöåñ. Ðåçåöèðàíèòå çúáè áÿõà ñòàáèëíè è ôóíêöèîíàëíî ãîäíè. ×åðâåíàòà åñòåòèêà áå îòëè÷íà, êîåòî ñå äúëæåøå íà ñòàáèëíèÿ è äîáðå ïðåñúçäàäåí, ñ ïîìîùòà íà êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë, ïîäëåæàù êîñòåí êîíòóð. Òîâà äà-

3

4

5

6 7

8

Ôèã. 3 - 8 48


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 9

Ôèã. 10

äå îñíîâàíèå äà ñå ïðèñòúïè êúì ïîñëåäíàòà ôàçà îò çàïëàíóâàíîòî ëå÷åíèå. Çúáèòå áÿõà èçãðàäåíè ñ ôèáðîãëàñ ùèôòîâå è êîìïîçèò è âúçñòàíîâåíè ñ êåðàìè÷íè êîðîíè. Äâå ãîäèíè ñëåä çàâúðøâàíå íà ëå÷åíèåòî êëèíè÷íèòå è ðåíòãåíîãðàôñêè ðåçóëòàòè ñà îòëè÷íè. (ôèã.11), (ôèã.12).

ðå âàñêóëàðèçèðàíà ãðàíóëàöèîííà òúêàí, êîÿòî àäåêâàòíî ñíàáäÿâà îñòåîïðîãåíèòîðíèòå êëåòêè ñ íóæíèòå èì âåùåñòâà. Schenk 1987 ôîðìóëèðà òâúðäåíèåòî, ÷å îñòåîáëàñòèòå ìîãàò äà ïðîäóöèðàò ëàìåëàðíà êîñò, çàïî÷âàéêè ñàìî îò ïëúòíà ñòàáèëíà ïîâúðõíîñò. Johner 1972 êàçâà, ÷å êîãàòî êîñòíèÿò äåôåêò å ïî-ãîëÿì îò 1 ìì ùå èìà íóæäà îò íÿêîëêî ìåñåöà, çà äà ñå âúçñòàíîâè.  ïîâå÷åòî ñëó÷àè êîñòíèòå äåôåêòè îñòàíàëè ñëåä îòñòðàíÿâàíåòî íà êèñòè ñà ìíîãîñòåííè, êîåòî áëàãîïðèÿòñòâà ðåãåíåðàöèÿòà èì, òúé êàòî êîñòíèÿò ðàñòåæ çàïî÷âà îò ñòåíèòå è ïðîäúëæàâà êúì öåíòúðà íà äåôåêòà.

Äèñêóñèÿ: Ëå÷åíèåòî íà ðàäèêóëàðíè êèñòè å ÷åñòî ñðåùàíà ìàíèïóëàöèÿ â åæåäíåâíàòà õèðóðãè÷íà ïðàêòèêà. Ñëåä åêñòèðïàöèÿòà íà òàêèâà ôîðìàöèè îñòàâàò êîñòíè äåôåêòè, êîèòî àêî íå ñå àóãìåíòèðàò ñå èçïúëâàò ñ êðúâåí ñúñèðåê, îò êîéòî çàïî÷âàò äà òåêàò ïî-íàòàòúøíèòå ðåãåíåðàòèâíè ïðîöåöè. Êðúâíèÿò ñúñèðåê ñå ñâèâà â ïúðâèòå ñëåäîïåðàòèâíè äíè è ìîæå äà èçãóáè êîíòàêòà ñè ñ îêîëíàòà êîñòíà òúêàí. Òîâà áè äîâåëî äî ðàçðóøàâàíå íà íîâîîáðàçóâàíèòå êðúâîíîñíè ñúäîâå, ïîñëåäâàíî îò ïîíèæåí ïðèòîê íà êèñëîðîä è õðàíèòåëíè âåùåñòâà è ðåñïåêòèâíî ñìóòåíî êîñòîîáðàçóâàíå çà ñìåòêà íà õðóùÿë èëè ôèáðîçíà òúêàí. (Ham & Harris 1971). Îñòàâåí íåçàùèòåí, êðúâíèÿò êîàãóëóì ëåñíî ìîæå äà áúäå ðàçðóøåí èëè èíôåêòèðàí, êîåòî ìîæå äà äîâåäå ñëåä ñåáå ñè äî íåçàäîâîëèòåëíè åñòåòè÷íè ðåçóëòàòè, à äîðè è äî êîìïðîìåòèðàíå íà ëå÷åíèåòî è çàãóáà íà âúâëå÷åíèòå çúáè. Ïðîòèâíî íà òîâà ñòàáèëíèÿò êîàãóëóì å ïðåäïîñòàâêà çà îáðàçóâàíåòî íà äîá-

Ôèã. 11

Îïèñàíè ñà ðàçëè÷íè ìåòîäè çà ñòàáèëèçèðàíå íà êðúâíèÿ êîàãóëóì. Òàêà íàïðèìåð Schulte èçïîëçâà êîëàãåíîâè áëîê÷åòà, íàïîåíè â àíòèáèîòèê, à ïî-êúñíî ìåòîäúò å ìîäèôèöèðàí ÷ðåç ïðèëîæåíèåòî íà öåíòðóôóãèðàíà êðúâ. Äðóãè àâòîðè èçïîëçâàò àâòîãåííà êîñò çà àóãìåíòàöèÿ íà êîñòíèòå äåôåêòè (7). Îñíîâåí íåäîñòàòúê òóê ñå ÿâÿâà íóæäàòà îò âòîðà îïåðàòèâíà ðàíà çà äîáèâàíåòî ìó è îãðàíè÷åíèåòî â êîëè÷åñòâîòî. Òîçè ïðîáëåì ìîæå ëåñíî äà áúäå ðåøåí ÷ðåç èçïîëçâàíåòî íà êñåíîãåííè èëè àëîïëàñòè÷íè êîñòíè çàìåñòèòåëè, êîèòî ïðåäëàãàò íåîãðàíè÷åíîñò â êîëè÷åñòâîòî è åëèìèíèðàò íóæäàòà îò âòîðà îïåðàòèâíà ðàíà (8, 9).  äíåøíè äíè ìîãàò äà áúäàò îòêðèòè ìíîãî è ðàçëè÷íè âèäîâå

Ôèã. 12

49


ìàðò 2016 ã.

êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, ïðèòåæàâàùè ðàçëè÷íè êà÷åñòâà.  ïîâå÷åòî ñëó÷àè òå ñà ïîä ôîðìàòà íà ãðàíóëè, êîåòî óëåñíÿâà òÿõíîòî íàíàñÿíå è ìîäåëèðàíå â êîñòíèÿ äåôåêò. Ãðàíóëèðàíàòà ôîðìà å è ïðåäïîñòàâêà çà áúðçà êîëîíèçàöèÿ íà îñòåîáëàñòèòå, ðåñïåêòèâíî áúðçî âúçñòàíîâÿâàíå íà êîñòíèÿ äåôåêò. Ãðàíóëèòå íå òðÿáâà äà ñà òâúðäå ìàëêè è êðúãëè, çà äà íå ñå åëèìèíèðà íàïúëíî ïðîñòðàíñòâîòî ìåæäó òÿõ è ïî òîçè íà÷èí äà ñå çàáàâè áúðçàòà êîëîíèçàöèÿ. Ìàòåðèàëúò òðÿáâà äà å ìåõàíè÷íî ñòàáèëåí è íå òðÿáâà áúðçî äà ñå ðåçîðáèðà, çà äà èìà äîñòàòú÷íî âðåìå çà îáðàçóâàíåòî íà íîâàòà êîñòíà òúêàí. Ðåçîðáöèÿ òðÿáâà äà èìà, íî òÿ òðÿáâà äà íàñòúïè ñëåä êàòî ìàòåðèàëúò å èçïúëíèë îñòåîêîíäóêòèâíàòà ñè ôóíêöèÿ. BoneCeramicTM (STRAUMANN®) ñúáèðà òåçè êà÷åñòâà â ñåáå ñè. Òîé å ñèíòåòè÷åí, äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò, êîéòî ñå ñúñòîè îò õèäðîêñèëàïàòèò è â-òðèêàëöèåâ ôîñôàò â ñúîòíîøåíèå 60:40. â-òðèêàëöèåâèÿò ôîñôàò ñå ðåçîðáèðà ïî-áúðçî, îòêîëêîòî õèäðîêñèëàïàòèòà, çàìåíÿéêè ñå ñ åñòåñòâåíà êîñò. Õèäðîêñèëàïàòèòúò îò ñâîÿ ñòðàíà ïðåäîòâðàòÿâà ïðåêîìåðíàòà ðåçîðáöèÿ è çàïàçâà îáåìà íà êîñòòà. Straumann BoneCeramic å ïðåäíàçíà÷åí äà ïîäïîìàãà êîñòíàòà ðåãåíåðàöèÿ, äà âúçñòàíîâÿâà è çàïàçâà êîñòíèÿ îáåì, êîåòî å îò ðåøàâàùî çíà÷åíèå çà âèñîêèòå åñòåòè÷íè ðåçóëòàòè. Äðóãî âàæíî óñëîâèå çà ãàðàíòèðàíå íà äîáúð ðåçóëòàò å èçïîëçâàíåòî íà áàðèåðíà ìåìáðàíà. Òîâà ñå íàëàãà îò ñúðåâíîâàíèåòî ìåæäó êëåòêèòå çà ïî-áúðçà ïðîëèôåðàöèÿ. Ìåêîòúêàííèòå êëåòêè, êîèòî çàîáèêàëÿò êîñòòà ìîãàò äà ïðîëèôåðèðàò ìíîãî ïî-áúðçî îò îñòåîïðîãåíèòîðíèòå êëåòêè è ìîãàò äà èçïúëíÿò äåôåêòà ïúðâè, êàòî ðåçóëòàòúò å îáðàçóâàíå íà ôèáðîçíà òúêàí ( Dahlin et al. 1988, 1990; Nyman et al. 1990; Seibert et Nyman 1990).  ïðåäñòàâåíèÿò ñëó÷àé å èçïîëçâàíà ïåðèêàðäíà, êîëàãåíîâà ìåìáðàíà Jason Membrane (Botiss Dental, Berlin, Germany). Òÿ ïðèòåæàâà äîáðè ìåõàíè÷íè êà÷åñòâà, ëåñíî ñå ðåõèäðàòèðà è ìàíèïóëèðà.

Çàêëþ÷åíèå: Ïðåäñòàâåíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé äåìîíñòðèðà îòëè÷íèòå ðåçóëòàòè îò êîìáèíèðàíîòî ïðèëîæåíèå íà êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè è áàðèåðíè ìåìáðàíè ïðè ëå÷åíèåòî íà ðàäèêóëàðíè êèñòè îáõâàùàùè íÿêîëêî çúáà âúâ ôðîíòàëíàòà îáëàñò íà ÷åëþñòèòå. Ñèíòåòè÷íèÿ, äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò ïîäïîìàãà êîñòíàòà ðåãåíåðàöèÿ è çàïàçâà êîñòíèÿ îáåì. Âúçñòàíîâåíàòà ôîðìà è êîíòèíþèòåò íà ÷åëþñòòà â äàäåíèÿ ó÷àñòúê å ïðåäïîñòàâêà çà äúëãîòðàéíè, âèñîêî åñòåòè÷íè ðåçóëòàòè. 50

Ëèòåðàòóðà 1. Óãðèíîâ Ð. Ëèöåâî -÷åëþñòíà è îðàëíà õèðóðãèÿ, Ñîôèÿ 2006; 138. 2. Borisova-Papancheva T., Panov Vl., Papanchev G., Peev S. Conservative non-surgical management of an extensive periapical lesion – a case report. MedInform 2015; 2 (4): 364-369. 3. Borisova-Papancheva T., Papanchev G., Peev S., Georgiev T. Posterior Endodontic Surgery – A Case Report. MedInform 2016; 1 (1): 389-393. 4. Kim, S. G. Variations in Outcome of Endodontic Surgery. In Complications in Endodontic Surgery, 2014, Springer Berlin Heidelberg, 39-51. 5. Horowitz, Isack, and Lipa Bodner. “Use of xenograft bone with aspirated bone marrow for treatment of cystic defect of the jaws.” Head & neck 11.6 (1989): 516-523. 6. Ham H W, Harris W C. Repair and transplantation of bones. In: The Biochemistry and Physiology of Bone (Ed. Bourne G H.) New York Academic Press 1971; 3: 337- 99. 7. Gazdag, André R., et al. “Alternatives to autogenous bone graft: efficacy and indications.” Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons 3.1 (1995): 1-8. 8. Piez, Karl A., et al. “Xenogeneic collagen/mineral preparations in bone repair.” U.S. Patent No. 4,795,467. 3 Jan. 1989. 9. Perrott, David H., Richard A. Smith, and Leonard B. Kaban. “The use of fresh frozen allogeneic bone for maxillary and mandibular reconstruction.” International journal of oral and maxillofacial surgery 21.5 (1992): 260-265. 10. Dahlin, C., Linde, A., Gottlow, J. & Nyman, S. (1988). Healing of bone defects by guided tissue regeneration. Plastic and Reconstructive Surgery 81, 672–677. 11. Seibert, Jay, and Sture Nyman. “Localized ridge augmentation in dogs: a pilot study using membranes and hydroxyapatite.” Journal of periodontology 61.3 (1990): 157-165. 12. Dahlin C, Gottlow J, Linde A, Nyman S. Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. Scand J Plast Reconstr Hand Surg 1990;24:13-19. 13. Schenk RK: Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM(ed). Fracture Healing. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987:23-32. 14. Johner R. Zur Knochenheilung in Abhängigkeit von der Defektgrösse. Helv ChirActa 1972; 39:409-411. 15. Ham AW, Harris WR (1971).Repair and transplantation of bone. In: Bourne GH, editor. The biochemistry and physiology of bone. Development and growth.NewYork: Academic Press. PP 337-399.


ìàðò 2016 ã.

Ïðèëîæåíèå íà äâóôàçíèÿ êàëöèåâ ôîñôàò ïðè äâóñòðàíåí ñèíóñ ëèôò ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Ñðàâíåíèå íà òåìïîâåòå íà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ìåæäó 6-òè è 9-òè ìåñåö Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 , Òèõîìèð Ãåîðãèåâ2 , Ñòåôàí Ïååâ3, Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà4 , Íåäÿëêà Çãóðîâà5 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ - Âàðíà 2 Äîöåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ - Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ - Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ - Âàðíà 5 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îáùà è êëèíè÷íà ïàòîëîãèÿ“, ÓÌÁÀË „Ñâ. Ìàðèíà“ - Âàðíà

Ðåçþìå: Ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï ñå îïðåäåëÿ êàòî åäíà îò íàé-ñèãóðíèòå è ïðåäâèäèìè ïðîöåäóðè, âëèçàùè â îáåìà íà ïðåäèìïëàíòîëîãè÷íàòà ïîäãîòîâêà. Òÿ îñòàâà áåç àíàëîã â ñëó÷àèòå, â êîèòî èìàìå äåôèöèò îò êîñòíà òúêàí â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò, à öåëèì ïðîòåòè÷íà ðåõàáèëèòàöèÿ ñ ïîìîùòà íà âèíòîâè äåíòàëíè èìïëàíòàòè. Ìíîãî è ðàçëè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè ìîãàò äà áúäàò èçïîëçâàíè çà àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä ïðè ëàòåðàëíèÿ ñèíóñ ëèôò. Ïîâå÷åòî îò òÿõ ñïîñîáñòâàò îáðàçóâàíåòî íà ðàçëè÷íà ïî îáåì è êà÷åñòâî çðÿëà êîñòíà òúêàí. Íàñòîÿùèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé èìà çà öåë äà ñðàâíè êîëè÷åñòâîòî è êà÷åñòâîòî íà íîâîîáðàçóâàíàòà êîñò, ïîëó÷åíà ìåæäó 6-òè è 9-òè ìåñåö ñëåä äâóñòðàíåí ñèíóñ ëèôò ñ äâóôàçåí, êàëöèåâ ôîñôàò - BoneCeramicTM (STRAUMANN® ). Õèñòîìîðôîìåòðè÷íèÿò àíàëèç íà ïîëó÷åíèòå áèîïñè÷íè ïðîáè ïîòâúðäè, ÷å íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà ìåæäó ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè, êîåòî äàâà îñíîâàíèå ñðîêîâåòå çà ïîñòàâÿíå íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè äà ñå ðåäóöèðà ñ 3 ìåñåöà - íà 6-òè âìåñòî íà 9-òè ñëåäîïåðàòèâåí òàêúâ. Êëþ÷îâè äóìè: ëàòåðàëåí ñèíóñ ëèôò; äâóôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò; äåíòàëíè èìïëàíòàòè; õèñòîìîðôîìåòðè÷åí àíàëèç.

Application of the biphasic calcium phosphate in bilateral sinus lift with lateral access. Comparison of the rates of bone regeneration between 6th and 9th month Abstract Maxillary sinus floor augmentation with lateral approach is determined as one of the most secure and predictable procedures for preimplantological preparation. It remains unmatched in cases where we have a shortage of bone in

51


ìàðò 2016 ã.

the distal portions of the upper jaw and we aim prosthetic rehabilitation, using dental implants. A wide variety of bone restorative materials can be used for sinus augmentation. Most of them promote the formation of different volume and quality of mature bone.The aim of this study is to find out if there is a significant difference in the bone formation between the 6th- and the 9th- month periods after sinus lift grafting with a biphasic calcium phosphate BoneCeramicTM (STRAUMANN® ). Histomorphometrical results showed no significant difference in the percentage of newly formed bone in the sixth and the ninth month, which warrants the dental implants to be placed on the sixth month instead of ninth month post-sinus lifting.

Óâîä:

Êëèíè÷åí ñëó÷àé:

Äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè ñå èçïîëçâàò âñå ïî÷åñòî â ñúâðåìåííàòà ñòîìàòîëîãè÷íà ïðàêòèêà. Òå îñòàâàò áåç àëòåðíàòèâà ïðè ïàöèåíòè ñ äèñòàëíî íåîãðàíè÷åíè äåôåêòè íà ÷åëþñòèòå, æåëàåùè ïðîòåòè÷íà ðåõàáèëèòàöèÿ ñ íåïîäâèæíè êîíñòðóêöèè. Ïðåäèçâèêàòåëñòâî â òîâà îòíîøåíèå ñå ÿâÿâàò äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò, êúäåòî ÷åñòî ñå îòêðèâà íåäîñòàòú÷íà ïî îáåì è íåçàäîâîëèòåëíà êàòî êà÷åñòâî êîñòíà òúêàí. Òîâà íàëàãà èìïëàíòàòíîòî ëå÷åíèå äà ñå ïðåäõîæäà îò ðàçëè÷íè àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè. Îñíîâåí ìåòîä íà èçáîð ïðè âåðòèêàëåí íåäîñòèã íà ñóáàíòðàëíàòà êîñò, äúëæàù ñå íà ïíåâìàòèçàöèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, äåãåíåðàòèâíè èçìåíåíèÿ èëè ÿòðîãåííè ôàêòîðè, å ñèíóñ ëèôòèíãà. Õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ å äîêëàäâàíà çà ïúðâè ïúò îò Boyne & James ïðåç 1980 ãîäèíà.(16) Tatum ñúùî ïóáëèêóâà ðàçðàáîòêè ïî òåìàòà ïðåç 1986 ãîäèíà.(17) Ïðåç ãîäèíèòå ìåòîäúò ïðåòúðïÿâà ðåäèöà èçìåíåíèÿ ñâúðçàíè ñ ìÿñòîòî çà õèðóðãè÷åí äîñòúï äî ñèíóñíàòà êóõèíà(1, 2), ïîâåäåíèåòî íà îïåðàòîðà ïî îòíîøåíèå íà êîñòíèÿ ïðîçîðåö(3), îáåìà íà åëåâèðàíå íà ñèíóñíàòà ëèãàâèöà (4), âèäà íà èçïîëçâàíèòå êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè è áàðèåðíè ìåìáðàíè (5,6,7). Peev et al. (8) ñúùî ïðåäëàãàò ñâîÿ îðèãèíàëíà ìåòîäèêà, ïðè êîÿòî èçïîëçâàò êîëàãåíîâî áëîê÷å (Jason Fleece - Botiss Dental, Berlin, Germany) çà èçîëàöèÿ íà åëåâèðàíàòà ñèíóñíà ëèãàâèöà îò èçïîëçâàíèÿ ãðàôò, âìåñòî øèðîêî èçïîëçâàíàòà ðåçîðáèðóåìà êîëàãåíîâà ìåìáðàíà.  èçñëåäâàíåòî ñè åêèïúò èçïîëçâà êñåíîãåííè è àëîïëàñòè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè ïðè ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï, êàòî ñðàâíÿâà òåìïîâåòå íà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ èíäóöèðàíà îò òÿõ.  åäíà îò èçñëåäâàíèòå ãðóïè å èçïîëçâàí äâóôàçíèÿò, ñèíòåòè÷åí êàëöèåâ ôîñôàò - BoneCeramic TM (STRAUMANN®). Ðàçãëåäàíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé äåìîíñòðèðà îðèãèíàëíàòà ìåòîäèêà çà ñèíóñ ëèôò íà åêèïà, êàêòî è äàâà âúçìîæíîñò äà ñå ñðàâíÿò õèñòîìîðôîìåòðè÷íèòå äàííè îò äâàòà ìàêñèëàðíè ñèíóñà íà ïàöèåíòà.

Ïàöèåíòêà íà 46 ãîäèíè ïîòúðñè ëå÷åíèå ïðåäè 2 ãîäèíè ñ îïëàêâàíå îò íàðóøåíà äúâêàòåëíà ôóíêöèÿ è çàòðóäíåíèå ïðè õðàíåíå, äúëæàùè ñå íà ÷àñòè÷íî îáåççúáÿâàíå íà ãîðíà è äîëíà ÷åëþñò. Íå ñúîáùàâà çà ïðèäðóæàâàùè çàáîëÿâàíèÿ îò îáù õàðàêòåð è ñèñòåìåí ïðèåì íà ìåäèêàìåíòè, îòðè÷à íàëè÷èåòî íà àëåðãèè. Íå ïóøè è íå ïðèåìà àëêîõîë. Ñúîáùàâà çà áðóêñèçúì.

52

Ïðåäè îêîëî 3 ãîäèíè â ê-ðà ÎË×Õ, ÔÄÌ, ÌÓÂàðíà îïåðàòèâíî £ áÿõà îòñòðàíåíè çúáè 27 è 28 è ïðîèçõîæäàùàòà îò òÿõ êèñòà. (ôèã.1,2,3) Ãîëåìèÿò ïîñòåêñòðàêöèîíåí äåôåêò áå çàïúëíåí ñ êîëàãåíîâ ìàòåðèàë (Jason Fleece - Botiss Dental, Berlin, Germany) è áÿõà íàëîæåíè ñèòóàöèîííè øåâîâå. Ðàíàòà çàðàñíà âòîðè÷íî, êàòî è â òîçè ìîìåíò ñå îòêðèâàøå ëåêà èíâàãèíàöèÿ íà ãèíãèâàòà ïî áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Æåíàòà áå â äîáðî îáùî ñúñòîÿíèå è âèäèìà âúçðàñò îòãîâàðÿùà íà êàëåíäàðíàòà. Êîæàòà íà ëèöåòî èìàøå íîðìàëåí öâÿò è òóðãîð è íå ñå îòêðèâàõà âèäèìè ïîäóòèíè èëè äðóãè àñèìåòðèè è îòêëîíåíèÿ îò íîðìàòà. Îòâàðÿøå óñòàòà â ïúëåí îáåì. Íàáëþäàâàøå ñå ìàëêà óñòíà öåïêà. Åçèêúò áå ñ íîðìàëíà ïîäâèæíîñò. Âèäèìèòå ëèãàâèöè áÿõà áåç èçìåíåíèÿ.  ïúðâè êâàäðàíò ñå íàáëþäàâàøå äèñòàëíî íåîãðàíè÷åí äåôåêòëèïñâàõà çúáè 18, 17 è 16. Çúáè 14 è 15 áÿõà îáëå÷åíè â îáâèâíè, ìåòàëîêåðàìè÷íè êîðîíè. Âúâ

Ôèã. 1


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 2

Ôèã. 3

âòîðè êâàäðàíò ñúùî ñå ðåãèñòðèðà äèñòàëíî íåîãðàíè÷åí äåôåêò- ëèïñâàõà çúáè 18, 17 è 16.

ëàñòòà íà ëèïñâàùèÿò çúá 16, 1,90 ìì â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿò çúá 26 è 4,25 ìì â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿ çúá 27. Íàáëþäàâàøå ñå ïðèñòåííî çàñåí÷âàíå íà ïîäà è ñòåíèòå è íà äâåòå ñèíóñíè êóõèíè, ðåíòãåíîëîãè÷åí îáðàç íà õèïåðòðîôèÿ íà ëèãàâèöàòà, õàðàêòåðíà çà õðîíè÷íèÿ ìàêñèëàðåí ñèíóèò (ôèã 4). Òîâà íàëîæè äà áúäå ïðîâåäåí êîíñóëò ñ ÓÍÃ-ñïåöèàëèñò, êîéòî

Êîíè÷íî-ëú÷åâàòà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ ïîêàçà ïíåâìàòèçàöèÿ íà äâàòà ìàêñèëàðíè ñèíóñà è âåðòèêàëíà êîñòíà çàãóáà â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò. Âèñî÷èíàòà íà ðåçèäóàëíàòà êîñò áåøå, êàêòî ñëåäâà - 2,35 ìì â îá-

Ôèã. 4

53


ìàðò 2016 ã.

ïîñòàíîâè, ÷å íÿìà ïðîòèâîïîêàçàíèÿ çà õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ â îáëàñòòà íà äâàòà ìàêñèëàðíè ñèíóñà. Íà ïàöèåíòêàòà áÿõà íàïðàâåíè è êðúâíè èçñëåäâàíèÿ, êîèòî íå ïîêàçàõà îòêëîíåíèÿ îò íîðìàòà. Ñúñòàâåí áå ïëàí íà ëå÷åíèå, âêëþ÷âàù ïîâäèãàíå ïîäà íà äâàòà ìàêñèëàðíè ñèíóñà ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï ïðåç èíòåðâàë îò 3 ìåñåöà, êàòî ñå çàïî÷íå îò äåñíèÿ è ïîñëåäâàùî ïîñòàâÿíå íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèòå çúáè 16, 26 è 27. Ïàöèåíòêàòà ïðèå ïðåäëîæåíîòî £ ëå÷åíèå ïîä ôîðìàòà íà èíôîðìèðàíî ñúãëàñèå.

Õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ: Ïúðâî ñå ïðîâåäå õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ â îáëàñòòà íà äåñíèÿ ìàêñèëàðåí ñèíóñ. Ïîä ìåñòíà èíôèëòðàöèîííà àíåñòåçèÿ ñ 3 êàðïóëè Ubistezin forte 4% ñå íàïðàâè âåðòèêàëåí, ïàðàìåäèàíåí ðàçðåç, çàïî÷âàù îò ïðåõîäíàòà ãúíêà è çàâúðøâàù â îáëàñòòà íà ãèíãèâàëíèÿ ðúá íà çúá 15. Ïðîäúëæè ñå ñ õîðèçîíòàëåí ðàçðåç ïî áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí ñ äúëæèíà 2 ñì è çàâúðøè ñ âòîðè âåðòèêàëåí ðàçðåç, ðàçïîëîæåí â îáëàñòòà íà òóáåðà íà ãîðíàòà ÷åëþñò. Îòïðåïàðèðà ñå òðàïåöîâèäíî, ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî. Ðàçêðè ñå âåñòèáóëàðíàòà ïîâúðõíîñò íà ãîðíàòà ÷åëþñò, êîÿòî ñå ÿâÿâà ëàòåðàëíà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ (ôèã.5,6). Ñ ïîìîùòà íà ïàðîäîíòàëíà ñîíäà áÿõà ïðåíåñåíè ïîçèöèèòå, íà ïðåäâàðèòåëíî îïðåäåëåíèòå ïî ñêåíåðà

Ôèã. 5

òî÷êèòå, ìàðêèðàùè ãðàíèöèòå íà ïðîçîðåöà çà äîñòúï, êàêòî ñëåäâà: • äîëíî-ìåäèàëíà òî÷êà- íà 6ìì îò áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí ïî âåðòèêàëà, äîïèðàòåëíà íà äèñòàëíàòà ïîâúðõíîñò íà çúá 15; • ãîðíî-ìåäèàëíà òî÷êà- íà 8ìì âåðòèêàëíî îò äîëíî-ìåäèàëíàòà òî÷êà; • ãîðíî-äèñòàëíà òî÷êà- íà 8ìì îò ãîðíîìåäèàëíàòà òî÷êà ïî õîðèçîíòàëíà ëèíèÿ óñïîðåäíà íà õîäà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí; • äîëíî-äèñòàëíà òî÷êà- íà 5ìì îò ãîðíîäèñòàëíàòà òî÷êà ïî âåðòèêàëà, óñïîðåäíà íà âåðòèêàëàòà, ïîëó÷åíà ïðè ñâúðçâàíåòî íà ãîðíî- è äîëíî-ìåäèàëíàòà òî÷êè (ôèã.7). Ìàðêèðàíèòå òî÷êè áÿõà ñâúðçàíè ïîìåæäó ñè ñ ïîìîùòà íà êðúãëà, äèàìàíòåíà ôðåçà, ïîä íåïðåêúñíàòî îõëàæäàíå ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, êàòî ïî òîçè íà÷èí ñå îôîðìè ëàòåðàëíèÿ ïðîçîðåö. Îòíåìàíåòî íà êîñòíà òúêàí

Ôèã. 7

54

Ôèã. 6


ìàðò 2016 ã.

ïðîäúëæè äî íåéíîòî ïúëíî îòñòðàíÿâàíå è ðàçêðèâàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà. Êîñòíà òúêàí îñòàíà ñàìî â öåíòúðà íà ïðîçîðåöà. Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà íå áåøå ñ íîðìàëíèÿ ñè ñèíêàâ öâÿò, à áåøå áåëåçíèêàâà è ïî-ïëúòíà. (ôèã 8) Ïðåäïðèå ñå ïîåòàïíîòî £ îòïðåïàðèðàíå ñ ïîìîùòà íà ñïåöèàëíè ïåðèîñòàëíè åëåâàòîðè. Òÿ ñå îòäåëÿøå ëåêî, íî íÿìàøå íèêàêâî äâèæåíèå ïðè âäèøâàíå è èçäèøâàíå, áåëåã ñâèäåòåëñòâàù çà ïåðôîðàöèÿ.  ñëó÷àÿ òàêàâà íå áåøå óñòàíîâåíà è ïî-ñêîðî ëèïñàòà íà äâèæåíèå ñå äúëæåøå íà ðåàêòèâíàòà õèïåðòðîôèÿ. Ñëåä ÷àñòè÷íîòî îòïðåïàðèðàíå íà ëèãàâèöàòà, ïðîçîðåöà áå ðàçøèðåí(10/10ìì), çà äà ñå îñèãóðè ïî-äîáúð äîñòúï è âèäèìîñò. Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà ñå åëåâèðà íà ïëîù îò îêîëî 10 ìì² îò âñÿêà îò ñòåíèòå, êàòî ñå îòêðè ìàëêà êîñòíà ñåïòà. Òÿ çàïî÷âàøå îò ìåäèàëíàòà ñòåíà è åäíà ÷àñò îò íåÿ ïðåìèíàâàøå ïî äúíîòî íà ñèíóñà, êàòî âèñî÷èíàòà £ íå íàäìèíàâàøå 1-2 ìì. Ìåìáðàíàòà áåøå ïî-ïëúòíà îêîëî íåÿ è ñå îòïðåïàðèðàøå ïîòðóäíî. Ñëåä êàòî áå ñúçäàäåíî äîñòàòú÷íî ïðîñòðàíñòâî, ñå íàïðàâè õåìîñòàçà è îãëåä íà ìåìáðàíàòà çà ðàçêúñâàíèÿ. Òàêèâà íå áÿõà óñòàíîâåíè (ôèã. 9,10,11).

Ïîä åëåâèðàíàòà ñèíóñíà ìåìáðàíà ñå ïîñòàâè êîëàãåíîâèÿò ôëèéñ (Jason Fleece - Botiss Dental, Berlin, Germany), êàòî ïðåäâàðèòåëíî òîé áåøå íàâëàæíåí ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð. Ñëåä òîâà ñå ïðèñòúïè êúì àóãìåíòàöèÿòà íà ñúçäàäåíîòî ïðîñòðàíñòâî, êàòî çà öåëòà ñå èçïîëçâàõà äâå îïàêîâêè BoneCeramicTM (STRAUMANN®), âñÿêà îò êîèòî ïî 0,5 ãðàìà. Ïúðâèòå äîçè áÿõà âíèìàòåëíî êîíäåíçèðàíè ïî ìåäèàëíàòà ñòåíà, çà äà íå îñòàíå ïðàçíèíà â òîçè ó÷àñòúê. Ïîñëåäîâàòåëíî, öÿëîòî ïðîñòðàíñòâîòî ïîëó÷åíî ñëåä ïîâäèãàíåòî íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà, áåøå èçïúëíåíî ñ àëîïëàñòè÷íèÿ ìàòåðèàë (ôèã. 12). Ñúçäàäåí áå äîñòàòú÷íî îáåì çà ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëåí èìïëàíòàò ñ àäåêâàòíà äúëæèíà, ïðåäâèä áðóêñèçìà, çà êîéòî ñúîáùàâàøå ïàöèåíòêàòà. Ïåðèêàðäíà, êîëàãåíîâà áàðèåðíàòà ìåìáðàíà Jason Membrane( Botiss Dental, Berlin, Germany) áåøå ðàçêðîåíà è ïîñòàâåíà, òàêà ÷å äà ïîêðèâà ïðîçîðåöà è äà îòñòîè íàé-ìàëêî íà 2ìì îò ñúñåäíèòå çúáè (ôèã.13). Ìóêîïåðèîñòàëíîòî ëàìáî ñå ðåïîíèðà è çàøè ñ 5/0 ìîíîôèëàìåíòåí êîíåö. Èçïîëçâàíè áÿõà åäèíè÷íè ïðåêúñíàòè è õîðèçîíòàëíè, ìàòðàöîâèä-

Ôèã. 8

Ôèã. 9

Ôèã. 10

Ôèã. 11

Ôèã. 12

Ôèã. 13

55


ìàðò 2016 ã.

íè øåâîâå. Íàçíà÷åíà áå ìåäèêàìåíòîçíà òåðàïèÿ, êîÿòî âêëþ÷âàøå: Clindamycin 3 x 600mg çà 7 äíè, Claritin tabs. ïî 1 òàáë. äíåâíî (îò âòîðè äî äåñåòè ñëåäîïåðàòèâåí äåí), Afrin 3 x 2 êàïêè âúâ âñÿêà íîçäðà çà äâå ñåäìèöè, Eludril perio 200ml çà èçïëàêâàíå íà óñòíàòà êóõèíà ñëåä âòîðèÿ äåí è Aulin ïðè íóæäà äî äâå íà äåí. Ïîñòàâåíè áÿõà 40ìã Methylprednizolon i.v. íà ïàöèåíòêàòà âåäíàãà ñëåä ìàíèïóëàöèÿòà, ñ öåë îãðàíè÷àâàíå íà ïîñòîïåðàòèâíèÿ îòîê. Äàäîõà ñå óêàçàíèÿ çà èçáÿãâàíåòî íà òåæêè ôèçè÷åñêè óñèëÿ, êèõàíå ñúñ ñòèñíàò íîñ, ïèåíå ïðåç ñëàìêà è èçäóõâàíå íà íîñà, äåéñòâèÿ êîèòî ìîãàò äà äîâåäàò äî ðàçìåñòâàíå íà ãðàôòà. Ïðåïîðú÷à ñå àïëèöèðàíåòî íà ëåä çà íàìàëÿâàíå íà îòîêà (ôèã. 14).

Îçäðàâèòåëíèÿò ïåðèîä ïðåìèíà ãëàäêî, êàòî êîíöèòå áÿõà îòñòðàíåíè íà äâàíàäåñåòèÿ ñëåäîïåðàòèâåí äåí. Òîãàâà áå íàçíà÷åíà è êîíòðîëíà îðòîïàíòîìîãðàôèÿ, íà êîÿòî ñå óñòàíîâè, ÷å ãðàôòúò å ñ ðåçêè è ãëàäêè ãðàíèöè è åäíîðîäíà ïëúòíîñò, à âèñî÷èíàòà ìó å ïðèáëèçèòåëíî 12ìì (ôèã. 15, 16). Òðè ìåñåöà ïî-êúñíî ñå íàïðàâè ëàòåðàëåí ñèíóñ ëèôò è â ëÿâî, êàòî îïåðàöèÿòà è âúçñòàíîâèòåëíèÿ ïåðèîä ïðåìèíàõà áåç óñëîæíåíèÿ (ôèã. 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24). Øåñò ìåñåöà ñëåä âòîðàòà îïåðàöèÿ è ðåñïåêòèâíî äåâåò ìåñåöà ñëåä ïúðâàòà ñå ïðåäïðèå âòî-

Ôèã. 14

56

Ôèã. 15

Ôèã. 16

Ôèã. 17

Ôèã. 18

Ôèã. 19

Ôèã. 20

Ôèã. 21


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 22

Ôèã. 23 Ôèã. 25 íèòå äàííè çà áðóêñèçúì ñòàíàõà ïðè÷èíà äà ñå ïîäáåðàò èìïëàíòàòè, ñ ìàêñèìàëíà çà äàäåíèÿ ñëó÷àé äúëæèíà, êàòî ñå ïðåäïî÷åòîõà Straumann BL, Roxolid ñ äèàìåòúð 4,8 ìì è äúëæèíà 10 ìì â îáëàñòòà íà çúá 16, 14 ìì â îáëàñòòà íà çúá 26 è 10 ìì â îáëàñòòà íà çúá 27. Çà öåëèòå íà èçñëåäâàíåòî ñòàíäàðòíèÿ ïðîòîêîë çà èìïëàíòèðàíå áåøå ìîäèôèöèðàí, çà äà ìîæå äà ñå äîáèÿò áèîïñè÷íè ïðîáè çà õèñòîìîðôîìåòðè÷åí àíàëèç. Ôèã. 24

ðàòà ÷àñò îò çàïëàíóâàíîòî ëå÷åíèå - ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèòå çúáè 16, 26 è 27. Íà ïàöèåíòêàòà áå íàçíà÷åíà ïîâòîðíà êîíè÷íî-ëú÷åâà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ, íà êîÿòî ñå îöåíè ñúñòîÿíèåòî íà ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè è ñå îïðåäåëè âèñî÷èíàòà íà àóãìåíòèðàíàòà ñóáàíòðàëíà êîñò. Òÿ áå ñúîòâåòíî 11,34 ìì â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿ çúá 16, 15,15 ìì â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿò çúá 26 è 14,68 ìì â îáëàñòòà íà ëèïñâàùèÿò çúá 27 (ôèã.25). Ðåçóëòàòèòå îò îáðàçíèòå èçñëåäâàíèÿ ñå ñúïîñòàâèõà ñ ïðåäõîäíèòå òàêèâà è ñå îïðåäåëèõà ðàçìåðèòå íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè è ìåñòàòà, íà êîèòî ùå ñå ïîñòàâÿò. Àíàìíåñòè÷-

Ôèã. 26

Ïîä äåéñòâèåòî íà ëîêàëíà èíôèëòðàöèîííà àíåñòåçèÿ â äèñòàëíèÿ ó÷àñòúê íà ãîðíàòà ÷åëþñò â ëÿâî ñå îòïðåïàðèðà ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî è ñå îòêðè áèëîòî íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Ñ ïîìîùòà íà ïàðîäîíòàëíà ñîíäà è êðúãëà ñòîìàíåíà ôðåçà ïîä íåïðåêúñíàòî âîäíî îõëàæäàíå ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð ñå îïðåäåëèõà ìåñòàòà çà ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè. Îñòåîòîìèèòå çà âçèìàíå íà áèîïñè÷íè ïðîáè ñå îñúùåñòâèõà ñ ïîìîùòà íà 4,3 ìì òðåïàíàöèîííà ôðåçà, ïðè íåïðåêúñíàòî îõëàæäàíå ñúñ ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, êàòî äúëáî÷èíàòà íà íàâëèçàíåòî º ñúîòâåòñòâàøå íà íàé-âèñîêàòà òî÷êà â äàäåíèÿ ó÷àñòúê íà àóãìåíòèðàíàòà ñóáàíòðàëíà êîñò, îïðåäåëåíà ïðåäâàðèòåëíî ïî ñêåíåðà (ôèã. 26, 27, 28). Ïî òîçè íà-

Ôèã. 27

Ôèã. 28

57


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 29 ÷èí ñå âçåõà áèîïñè÷íè ìàòåðèàëè çà õèñòîëîãè÷íî èçñëåäâàíå, ïîä ôîðìàòà íà öèëèíäðè, ñ äèàìåòúð ñúîòâåòñòâàù íà òîçè íà òðåïàíàöèîííàòà ôðåçà è âèñî÷èíà ñúîòâåòñòâàùà íà àóãìåíòèðàíàòà ñóáàíòðàëíà êîñò â äàäåíèÿ ó÷àñòúê (ôèã.29, 30). Êàóäàëíàòà ÷àñò íà âñÿêî îò ñòúëá÷åòàòà ñå ìàðêèðà ñ ïîìîùòà íà òóø (ôèã. 31). Ïðåïàðàòèòå ñå ïîñòàâèõà â êîíòåéíåðè ñ íåóòðàëåí ôîðìàëèí çà 24 ÷àñà. Îñòåîòîìíèòå îòâîðè ñå ðàçøèðèõà ïîñëåäîâàòåëíî äî ðàçìåðà íóæåí çà ïîñòàâÿíåòî íà ïðåäâàðèòåëíî ïîäáðàíèòå äåíòàëíè èìïëàíòàòè. Òå ñå ïîñòàâèõà, ðúáîâåòå íà ìóêî-ïåðèîñòàëíîòî ëàìáî ñå ðåïîíèðàõà è ñå çàøèõà ñ åäèíè÷íè ïðåêúñíàòè øåâîâå ñ 5/0 ìîíîôèëàìåíò (ôèã 32). Ñúùàòà ïðîöåäóðà ñå èçâúðøè è â äèñòàëíèÿ ó÷àñòúê íà äÿñíàòà ïîëîâèíà íà ãîðíàòà ÷åëþñò. Íà ïàöèåíòà ñå íàçíà÷è ìåäèêàìåíòîçíà òåðàïèÿ çà 7 äíè, âêëþ÷âàùà àíòèáèîòèê, àíòèõèñòàìèíîâ ïðåïàðàò, õëîðõåêñèäèíîâ ïðåïàðàò çà èçïëàêâàíå è àíàëãåòèöè. Íàçíà÷èõà ñå êîíòðîëíè ïðåãëåäè. Êîíöèòå áÿõà ñâàëåíè íà 7-è ñëåäîïåðàòèâåí äåí è ñå íàïðàâè êîíòðîëíà ðåíòãåíîãðàôèÿ, çà äà ñå îöåíè ñúñòîÿíèåòî íà ïîñòàâåíèòå äåíòàëíè èìïëàíòàòè (ôèã.33).

Ôèã. 32

58

Ôèã. 30

Ôèã. 31

Õèñòîëîãè÷íà îáðàáîòêà è õèñòîìîðôîìåòðè÷åí àíàëèç: Áèîïñè÷íèòå ïðîáè ïðåñòîÿõà â êîíòåéíåð ñ ôîðìàëèí çà 24 ÷àñà, çà äà ñå ôèêñèðàò, ñëåä êîåòî ñå îáðàáîòèõà è îöâåòèõà ïî Goldner’s Masson trichrome stain. Õèñòîëîãè÷íèòå ïðåïàðàòè áÿõà îðèåíòèðàíè ïðîñòðàíñòâåíî íà áàçàòà íà ìàðêèðîâêàòà ñ òóø, íàïðàâåíà èíòðàîïåðàòèâíî â íàé-äîëíàòà (àëâåîëàðíàòà) ÷àñò íà áèîïñè÷íîòî ñòúëá÷å. Òàêà ñå îïðåäåëè êîÿ ÷àñò îò ïðåïàðàòà å îðàëíàòà (àëâåîëàðíàòà) è êîÿ - àíòðàëíàòà. Ïîñëåäâà ìàêðîñêîïñêî îïðåäåëÿíå íà ãðàíèöàòà ìåæäó ðåçèäóàëíàòà, àëâåîëàðíà êîñò è êîñòíèÿ ãðàôò, êàòî çà öåëòà ïðåäâàðèòåëíî, ñ ïîìîùòà íà CBCT ñîôòóåðà, âúðõó êîíòðîëíàòà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ ïðåäè ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòà áÿõà èçìåðåíè â ìèëèìåòðè âèñî÷èíèòå íà îñòàòú÷íàòà, àëâåîëàðíà êîñò è íà êîñòíèÿ ãðàôò (ôèã. 34,35). Ñëåä òîâà ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè ñå ïðåõâúðëèõà âúðõó ïðîáàòà. Ìíîãî ÷åñòî ãðàíèöàòà ìåæäó äâåòå çîíè å âèäíà è ñ íåâúîðúæåíî îêî. Êàòî ñëåäâàùà ñòúïêà õèñòîëîãè÷íèòå ïðåïàðàòè ñå çàñíåõà íà ñêàíèðàù ìèêðîñêîï è èçîáðàæå-

Ôèã. 33


ìàðò 2016 ã.

Ôèã. 34

Ôèã. 35 íèÿòà ñå äèãèòàëèçèðàõà (ôèã.36). Ñëåä òîâà òå ñå ïîäëîæèõà íà õèñòîìîðôîìåòðè÷åí àíàëèç, ñ ïîìîùòà íà êîìïþòúðíàòà ïðîãðàìà PS CS5 EXTENDED. Ïúðâî ñúîòâåòíîòî èçîáðàæåíèå ñå îòâîðè ÷ðåç ãîðåïîñî÷åíàòà ïðîãðàìà. Îïðåäåëåíà áå îáùàòà ïëîù íà ïðåïàðàòà áåç äà ñå âêëþ÷âà ïëîùòà íà ðåçèäóàëíàòà, ñóáàíòðàëíà êîñò. Çà öåëòà ñå èçïîëçâà ò.íàð. “Lasso Tool” (L), îò ìåíþòî ñ îï-

Ôèã. 36

öèè íà ïðîãðàìàòà PS CS5 EXTENDED. Ñ ïîìîùòà íà òîçè èíñòðóìåíò ïðåöèçíî ìîãàò äà ñå î÷åðòàÿò ãðàíèöèòå íà ïðåïàðàòà êàòî ñå èçêëþ÷è îãðàæäàùîòî ãè áÿëî ïîëå, ñúîòâåòñòâàùî íà ïðåäìåòíîòî ñòúêëî âúðõó, êîåòî å ôèêñèðàíà áèîïñè÷íàòà ïðîáà. Ñëåä òîâà îò ïàäàùîòî ìåíþ “Window” ñå èçáðà ôóíêöèÿòà “Histogram”. Âúðõó ðàáîòíèÿ åêðàí ñå ïîÿâè ïðîçîðåö, êîéòî ïðåäñòàâÿ õèñòîãðàìàòà íà äàäåíîòî èçîáðàæåíèå. Àêòèâèðàõà ñå ôóíêöèèòå “Expanded View” è “Show Statistics”, ïðè êîåòî â äîëíèÿ êðàé íà ïðîçîðåöà, ñðåùó îçíà÷åíèåòî “Pixels” ñå ïîÿâè ïëîùòà (îáåìà) íà ïðåäâàðèòåëíî î÷åðòàíàòà ÷àñò îò ïðåïàðàòà â ïèêñåëè. Òÿ ñúîòâåòñòâà íà îáùàòà ïëîù íà ïðîáàòà è â êîíêðåòíèÿ ñëó÷àé å 69867435 pxl (ôèã.37). Ïðåäñòàâåíîòî îöâåòÿâàíå ïî Goldner’s Masson trichrome äàâà âúçìîæíîñò äà ñå âèçóàëèçèðà çðÿëàòà (ìèíåðàëèçèðàíà) êîñò, îöâåòÿâàéêè ÿ â çåëåíî è íîâîîáðàçóâàíàòà, íåìèíåðàëèçèðàíà êîñò (îñòåîèä), îöâåòÿâàéêè ÿ â ÷åðâåíî. Ïúðâîíà÷àëíî ÷ðåç õèñòîìîðôîìåòðèÿòà áå îïðåäåëåí îáåìà íà çðÿëàòà (ìèíåðàëèçèðàíà) êîñò â áèîïñè÷íàòà ïðîáà áåç äà ñå âêëþ÷âà ïëîùòà íà ðåçèäóàëíàòà, ñóáàíòðàëíà êîñò. Îòíîâî ñ ïîìîùòà íà “Lasso Tool” (L) ñå î÷åðòàõà ãðàíèöèòå íà ïðåïàðàòà. Ñëåä òîâà îò ïàäàùîòî ìåíþ “Select” ñå èçáðà ôóíêöèÿòà “Color range”. Âúðõó åêðàíà ñå ïîÿâè ïðîçîðåö â äîëíèÿò êðàé, íà êîéòî ñå àêòèâèðàõà ôóíêöèèòå “Selection”, à îò “Selection preview” - “Black Matte”. Çàäúðæàéêè áóòîíà “Shift” è ìàðêèðàéêè ïîñëåäîâàòåëíî ñ äåñíèÿ áóòîí íà ìèøêàòà ñå ñåëåêòèðàõà æåëàíèòå öâåòîâå è òåõíèòå íþàíñè.  ñëó÷àÿ òîâà áå çåëåíîòî,

Ôèã. 37

59


ìàðò 2016 ã.

ñúîòâåòñòâàùî íà çðÿëàòà, êîñòíà òúêàí. Ñåëåêöèÿòà ìîæå äà ñå ïîäîáðè ÷ðåç ïðåìåñòâàíåòî íà ïëúçãà÷à ñ îçíà÷åíèå “Fuzziness”. Ñëåä êàòî ñåëåêöèÿòà çàâúðøè îò ìåíþòî ñå èçáðà “OK” è â äîëíèÿò ëÿâ úãúë íà õèñòîãðàìàòà, êîÿòî áåøå îïèñàíà ïî-ãîðå ñå ïîÿâè îáåìà íà ñåëåêòèðàíàòà ÷àñò îò ïðåïàðàòà â ïèêñåëè, êîÿòî ñúîòâåòñòâà íà îáåìà íà çðÿëàòà (ìèíåðàëèçèðàíà) êîñò â öÿëàòà ïðîáà áåç äà ñå âêëþ÷âà ïëîùòà íà ðåçèäóàëíàòà, ñóáàíòðàëíà êîñò. Àêî íà õèñòîãðàìàòà ñå ïîÿâè ïðåäóïðåäèòåëåí, æúëò òðèúãúëíèê ñå íàëàãà äà ñå èçáåðå ôóíêöèÿòà “Refresh”, çà äà ñå îòñòðàíÿò åâåíòóàëíè ãðåøêè ïðè èç÷èñëåíèåòî. Ïîëó÷åíèÿò ðåçóëòàò çà ðàçãëåæäàíèÿ ïðåïàðàò áå 10005708 pxl (ôèã.38). Ïî ãîðåîïèñàíàòà ìåòîäèêà áå îïðåäåëåí îáåìà íà íîâîîáðàçóâàíàòà, íåìèíåðàëèçèðàíà êîñò (îñòåîèä) â áèîïñè÷íàòà ïðîáà áåç äà ñå âêëþ÷âà ïëîùòà íà ðåçèäóàëíàòà, ñóáàíòðàëíà êîñò êàòî ñåëåêòèðàíèÿ öâÿò â ñëó÷àÿ áå ÷åðâåíî. Ïîëó÷åíèÿò ðåçóëòàò çà ðàçãëåæäàíèÿ ïðåïàðàò áå 545949 pxl..(ôèã.39) Ïîëó÷åíèòå ðåçóëòàòè áÿõà ñèñòåìàòèçèðàíè â òàáëèöè è ïîäëîæåíè íà ñòàòèñòè÷åñêè àíàëèç.

Äèñêóñèÿ: Ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï å ÷åñòî èçïîëçâàíà õèðóðãè÷íà èíòåðâåíöèÿ â ñúâðåìåííàòà èìïëàíòîëîãè÷íàòà ïðàêòèêà.  ëèòåðàòóðàòà ñà îïèñàíè ìíîãî è ðàçëè÷íè âèäîâå êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, êîèòî ìîãàò äà áúäàò èçïîëçâàíè ïðè òàçè ïðîöåäóðà, êàòî íàé-îáùî òå ñå ïîäðàçäåëÿò íà àâòîãåííè, àëîãåííè, êñåíîãåííè è àëîïëàñòè÷íè êîñòíè çàìåñòèòåëè (9,10). Âàæíè êà÷åñòâà, êîèòî òå òðÿáâà äà ïðèòåæàâàò ñà îñòåîèíäóêòèâíîñò, îñòåîêîíäóêòèâíîñò è îñòåîãåííîñò (11,12). Òåçè òðè ñâîéñòâà íàâåäíúæ ñå îòêðèâàò ñàìî ïðè àâòîãåííèòå êîñòíè çàìåñòèòåëè. Îñíîâåí íåäîñòàòúê ïðè òÿõ ñå ÿâÿâà îáà-

Ôèã. 38

60

÷å íóæäàòà îò âòîðà îïåðàòèâíà ðàíà è îãðàíè÷åíîñòòà â êîëè÷åñòâî, êîåòî ìîæå äà ñå äîáèå (11). Òîâà ÷åñòî íàëàãà óïîòðåáàòà íà èçêóñòâåíè êîñòíè çàìåñòèòåëè, ñàìîñòîÿòåëíî èëè â êîìáèíàöèÿ. Ìàòåðèàëúò èçïîëçâàí â ðàçãëåäàíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé å äâóôàçåí, ñèíòåòè÷åí êàëöèåâ ôîñôàò - BoneCeramicTM (STRAUMANN® ) è ñå îòíàñÿ êúì ãðóïàòà íà àëîïëàñòè÷íèòå ìàòåðèàëè. Ñúñòîè ñå îò õèäðîêñèëàïàòèò è â-òðèêàëöèåâ ôîñôàò â ñúîòíîøåíèå 60:40. â-òðèêàëöèåâèÿò ôîñôàò ñå ðåçîðáèðà ïîáúðçî, îòêîëêîòî õèäðîêñèëàïàòèòà, çàìåíÿéêè ñå ñ åñòåñòâåíà êîñò. Õèäðîêñèëàïàòèòúò îò ñâîÿ ñòðàíà ïðåäîòâðàòÿâà ïðåêîìåðíàòà ðåçîðáöèÿ è çàïàçâà îáåìà íà êîñòòà. Õèñòîìîðôîìåòðè÷íèÿ àíàëèç íà áèîïñè÷íèòå ïðîáè, ïîëó÷åíè îò äâàòà ìàêñèëàðíè ñèíóñà, àóãìåíòèðàíè ñ òîçè ïðåïàðàò ïîêàçâà, ÷å êîëè÷åñòâîòî íà íîâîáðàçóâàíàòà êîñò, å êàêòî ñëåäâà: 10% â ïðîáàòà äîáèòà îò äåñíèÿ ìàêñèëàðåí ñèíóñ(regio 16) ñëåä ïåðèîä îò 9 ìåñåöà; 15% â ïðîáàòà îò ëåâèÿ ìàêñèëàðåí ñèíóñ (regio 26) è 8% â ïðîáàòà îò ñúùàòà ïîëîâèíà (regio 27) è äâåòå äîáèòè ñëåä ïåðèîä îò 6 ìåñåöà. Èçñëåäâàíåòî äåìîíñòðèðà îùå, ÷å ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò íîâîîáðàçóâàíàòà òúêàí å ïîä ôîðìàòà íà çðÿëà, ìèíåðàëèçèðàíà êîñò.

Çàêëþ÷åíèå: Óïîòðåáàòà íà äâóôàçåí, ñèíòåòè÷åí êàëöèåâ ôîñôàò âîäè äî ïðåäâèäèìè è ñòàáèëíè âúâ âðåìåòî ðåçóëòàòè ïðè ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï (13,14). Ëèïñàòà íà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â êîëè÷åñòâîòî è êà÷åñòâîòî íà íîâîîáðàçóâàíàòà êîñò ïðåç èçñëåäâàíèòå ïåðèîäè îò 6 - 9 ìåñåöà äàâà îñíîâàíèå äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè äà ñå ïîñòàâÿò íà 6-òè ñëåäîïåðàòèâåí ìåñåö è ñðîêîâåòå íà ëå÷åíèå äà ñå ñúêðàòÿò ñ 3 ìåñåöà. (15)

Ôèã. 39


ìàðò 2016 ã.

Ëèòåðàòóðà: 1. Davarpanah M., Martinez H., Tecucianu J.F., Hage G., Lazzara R. I The modified osteotome technique. Int J PeriodonticsRestorative Dent. 2001 Dec; 21(6):599-607 2. Diserens V, Mericske E, Schäppi P, MericskeSternR.Transcrestal sinus floor elevation:report of a case series. Int J Periodontics Restorative Dent.2006 Apr;26(2):151-9. 3. KolermanR, Barnea E. Refuat Hapeh Vehashinayim Crestal core elevation technique -case series and literature review.2008 Apr;25(2):27-35, 74. Review. Hebrew 4. Pjetursson BE, Ignjatovic D, Matuliene G, Brägger U, Schmidlin K, Lang NP. 5. Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovine-derived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants (2007) 22: 980–986. 6. De Leonardis D, Pecora GE Prospective Study on the Augmentation of the Maxillary Sinus With Calcium Sulfate: Histological Results J Periodontol 2000;71:940-947 7. Mazor Z, Peleg M, Garg AK, Chaushu G The use of hydroxyapatite bone cement for sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the atrophic maxilla. A report of 10 cases. Journal of Periodontology (2000) 71: 1187–1194. 8. Peev S., T. Georgiev, G. Papanchev - A clinical case report of a bilateral sinus lift without bone graft usage and with single-stage placement of dental implants ÂÀÐÍÅÍÑÊÈ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈ ÔÎÐÓÌ òîì 1, 2012, áðîé 1, 65-71 9. Cordaro L, Bosshardt DD, Palattella P, Rao W, Serino G, Chiapasco M. Maxillary sinus graft-

ing with Bio-Oss or Straumann Bone Ceramic: histomorphometric results from a randomized controlled multicenter clinical trial.Clin Oral Implants Res. 2008 Aug;19(8):796-803. 10. Cordioli G, Mazzocco C, Schepers E, Brugnolo E, Majzoub Z. Maxillary sinus floor augmentation using bioactive glass granules and autogenous bone with simultaneous implant placement. Clinical and histological findings. Clin Oral Impl Res 2001;12:270–278. 11. Raghoebar, G. M., et al. “Augmentation of the maxillary sinus floor with autogenous bone for the placement of endosseous implants: a preliminary report.” Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 51.11 (1993): 1198-1203. 12. N. Popov, Peev St., Iordanov B., Abadjiev M., Ioncheva Il. Dental Implantology Sofia 2012 13. Peev St, Atanasov D., Sinus lift grafting modern aspects. Dental review, Sofia, Jan 2008,50-55 14. Peev St, T. Georgiev, I. Krasnaliev, G. Papanchev, E. Aleksieva Sinus lift with lateral access and using biphasic calcium phosphate paste bone substitute material. Dentalreview, Sofia, 2012 4: 38-42 15. Papanchev G, T Georgiev, S Peev, H Arnautska, N Zgurova, Tsv Borisova-Papancheva, EDzhongova Comparison of the rates of bone regeneration in Sinus lift grafting with a Calcium-Phosphate paste between the 6th and the 9th month–A clinical case. Scripta Scientifica Medicinae Dentalis 1 (1), 43-51 16. Boyne P J, James R A, Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.Journal of oral surgery (American Dental Association: 1965) 09/1980; 38(8):613-6. 2 17. Tatum, H. jr.: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent. Clin. N. Amer. 30:207, 1986

61


ìàðò 2016 ã.

Âèä è ÷åñòîòà íà êîñòíèòå ñåïòè â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïðè ïàöèåíòè îò âàðíåíñêè ðåãèîí Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Êðàñèìèðà Ïðîäàíîâà4, Ìàðèàíà Äèìîâà5 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 4 Êàòåäðà ïî Ñòàòèñòèêà è Îïòèìèçàöèÿ, ÒÓ-Ñîôèÿ 5 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÔÄÌ, ÌÓ-Ñîôèÿ

Abstract The objective of the present study was to evaluate the anatomical features and location of maxillary bony septa using CBCT and to provide preoperative recommendations for the oral/maxillofacial surgeons to prevent complications during surgical interventions. Materials and methods The study reviewed 153 sinuses in 139 patients undergoing sinus lift surgery using a lateral window, the distal regions of the jaws being edentate. The height, width, thickness and incidence of each septum located above the molars or premolars was measured. Statistical dispersion analysis of the data was performed to determine whether the mean height, width and thickness of bony septa can be related to their location in those regions. Results The incidence of maxillary septa was 58.17%. The mean height of bony septa reached 5.51mm, the mean thickness 3.19 mm and the mean width was 7.06 mm. The findings of a total of 89 septa showed that 75 of them were detected in the molar region and 14 septa were located in the premolar region. Conclusions Just over half of all patients undergoing maxillary sinus floor augmentation surgery show the presence of bony septa. Therefore, a thorough study and a preoperative investigation is indispensable focusing on the location of each septum. Key words: CBCT, bony septa, maxillary sinus, sinus floor elevation, complications

Âúâåäåíèå Ïðåäè ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò òðÿáâà çàäúëæèòåëíî äà ñå íàïðàâè êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô (1,2,3,4). Òîâà å ðåãèîí, â êîéòî íàä 80% îò ñëó÷àèòå ñå íàëàãà èçâúðøâàíåòî íà äîïúëíèòåëíè àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè, êîèòî ñúïúòñòâàò îïåðàòèâíàòà èíòåðâåíöèÿ. Íàé-÷åñòî òîâà å ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñè-

62

íóñ, êîéòî „çàïàäà“ ñëåä çàãóáàòà íà çúáèòå â òîçè ó÷àñòúê (5,6).  çàâèñèìîñò îò ðåçèäóàëíàòà êîñò, ñèíóñëèôòà ìîæå äà áúäå èçïúëíåí òðàíñêðåñòàëíî (àêî èìà çàïàçåíè ìèíèìóì 5 ìì êîñò) (7,8) èëè ñ ëàòåðàëåí äîñòúï (<5 ìì) (9,10). È â äâàòà ñëó÷àÿ íàëè÷èåòî íà êîñòíà ñåïòà â ó÷àñòúêà íà îïåðàöèÿòà ìîæå äà äîâåäå äî ñåðèîçíè óñëîæíåíèÿ èíòðà- è ïîñòîïåðàòèâíî (11,12). Ïðåäîïåðàòèâíîòî èçñëåäâàíå ñ ïîìîùòà íà êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô íè äàâà âúçìîæíîñòòà çà ïðàâèëíî ïëà-


ìàðò 2016 ã.

íèðàíå íà îïåðàòèâíèÿ ïðîçîðåö, ïîçíàâàíå äîáðå íà àíàòîìèÿòà íà êîíêðåòíèÿ ñèíóñ è èçáÿãâàíå îò íåïðèÿòíè óñëîæíåíèÿ (13).

ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ðàéîíèòå íà èçñëåäâàíå íà ñåïòèòå áÿõà ðàçäåëåíè íà äâå: â îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå è íà ìîëàðèòå.

Öåë íà èçñëåäâàíåòî

Ñòàòèñòè÷åñêèÿò àíàëèç íà äàííèòå çà òåçè äâå ìåñòîíàõîæäåíèÿ å ïðîâåäåí ñ ìåòîäèòå íà äèñïåðñèîííèÿ àíàëèç (ANOVA) (14) ïðè íèâî íà çíà÷èìîñò 0,05.

Äà íè äàäå òî÷íà ïðåäñòàâà çà âèäîâèòå êîñòíè ñåïòè â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ è òåõíèòå ðàçìåðè, êîèòî ñà îò çíà÷åíèå ïðè îïåðàòèâíà èíòåðâåíöèÿ àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå å ðåòðîñïåêòèâíî, êàòî ñå èçïîëçâàò íàïðàâåíè êîìïþòúðíè òîìîãðàôèè íà ïàöèåíòè íà Óíèâåðñèòåòñêèÿ Ìåäèêî-Äåíòàëåí Öåíòúð êúì Ôàêóëòåòà ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, Ìåäèöèíñêè Óíèâåðñèòåò - Âàðíà. Çà öåëòà áå èçïîëçâàí êîíè÷íî ëú÷åâ òîìîãðàô Planmeca ProMax 3D Max, êîéòî å èíòåãðèðàí ñ êîìïþòúð ñ òâúðä äèñê è ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà çà àðõèâèðàíå, ñîôòóåð çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis è ïðîãðàìà çà ðåãèñòðàöèÿ íà ïàöèåíòèòå. Âðåìåòî çà ñêàíèðàíå íà àïàðàòà å 9-40 s, à çà ðåêîíñòðóêöèÿ íà îáðàçà - 2–55 ñåê. CBCT-èçîáðàæåíèåòî ñå çàïàìåòÿâà è ðàç÷èòà îò ñîôòóåðà Planmeca Romexis, êîéòî ðàáîòè ïîä Windows XP, Windows 7 è Windows 8. Âñåêè ïàöèåíò ïðåäâàðèòåëíî å ðàçïèñàë èíôîðìèðàíî ñúãëàñèå çà ïîëçâàíåòî íà íåãîâè äàííè ñ íàó÷íà öåë. Áÿõà îöåíåíè îáùî 364 ñêåíåðà (êàêòî ÷àñòè÷íè, òàêà è íà öÿëà ÷åëþñò). Ñêåíåðèòå ñà ïîäáðàíè íà ðàíäîìèçèðàí ïðèíöèï îò ïàöèåíòè íà êîèòî èì ïðåäñòîè ðåõàáèëèòàöèÿ ñ äåíòàëíè èìïëàíòàòè.  èçñëåäâàíåòî ïîïàäíàõà îáùî 602 ìàêñèëàðíè ñèíóñà.  òÿõ ùàòåëíî ñå èçìåðèõà âèñî÷èíà, äåáåëèíà (ôèã.1) è øèðèíà (ôèã.2) íà âñÿêà êîñòíà ñåïòà.  ïîñëåäñòâèå ñåïòèòå, êîèòî áÿõà â ó÷àñòúê íàä çàïàçåíè íàëè÷íè çúáè, èëè ïî ñòåíè íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, êîèòî íå áÿõà çíà÷èìè çà îïåðàöèîííèÿ ïðîöåñ è äúëãîñðî÷íèÿò åôåêò îò ëå÷åíèåòî - îòïàäàõà. Ïúðâî çàùîòî íå âëèçàò â çîíàòà çà îïåðàöèÿ, è âòîðî ñëåä çàãóáàòà íà çúáèòå â ñúîòâåòíèÿ ó÷àñòúê, êîãàòî ñå íàëàãà ïîñòàâÿíå íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè - ôîðìàòà è ãîëåìèíàòà íà ñåïòèòå ñå ïðîìåíÿò äîñòà.  òàðãåòíàòà ãðóïà ïîïàäíàõà îáùî 89 çíà÷èìè êîñòíè ñåïòè. Çà êîñòíà ñåïòà ïðèåìàõìå âñÿêà ïðîìÿíà â êîñòíàòà àðõèòåêòîíèêà íà ñòåíèòå íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, êîÿòî ñå îïðåäåëÿ êàòî èçïúêâàíå íàâúòðå â ñèíóñà, êîÿòî èìà ðàçìåðè âúâ âèñî÷èíà ìèíèìóì 2 ìì, äåáåëèíàòà è øèðèíàòà ìîãàò äà âàðèðàò, è êîÿòî ìîæå äà ïðîìåíè õîäà íà îïåðàòèâíèÿ ïðîöåñ.  îáëàñòòà íà èçñëåäâàíåòî ïîïàäàõà ëàòåðàëíà ñòåíà, ïîä è ìåäèàëíà ñòåíà íà

Îáðàáîòêàòà íà äàííèòå çà øèðèíà, äåáåëèíà è âèñî÷èíà íà ñåïòà â îáëàñòòà íà ìîëàðè è ïðåìîëàðè ñ ìåòîäà ANOVA å ðåàëèçèðàí ñúñ ñïåöèàëèçèðàíèÿ ïàêåò STATISTICA (15).

Ôèã. 1

Ôèã. 2

Ðåçóëòàòè  èçñëåäâàíàòà ãðóïà ïîïàäíàõà îáùî 602 ñèíóñà íà 364 ïàöèåíòà, êàòî îò òÿõ ñå ñåëåêòèðàõà ñàìî 153 ñèíóñà îò 139 ïàöèåíòà. Ñàìî òå îòãîâàðÿõà íà èçèñêâàíåòî íà èçñëåäâàíåòî äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíèòå ÷åëþñòè ïîä ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè äà ñà áåç çúáè, êàòî ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå áå 48 ãîäèíè (íàé – ìëàäèÿ ïàöèåíò áå 32 ãîäèíè, à íàé – âúçðàñòíèÿò íà 82 ãîäèíè). Çà ñåïòà íà Underwood ïðèõìå êîñòåí èçðàñòúê ñ ãîëåìèíà íàä 2 ìì. 63


ìàðò 2016 ã.

Îáùî êîñòíèòå ñåïòè â ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè, êîèòî ïîïàäíàõà â òàðãåòíàòà íè ãðóïà ñà 89, êàòî ãè ðàçäåëèõìå â çàâèñèìîñò îò ðåãèîíà, â êîéòî ñå íàìèðàò íà äâå ãðóïè: • 1 ãðóïà – íàìèðàùè ñå â îáëàñòòà íà ïðåìîëàðèòå (14 áðîÿ) • 2 ãðóïà – íàìèðàùè ñå â îáëàñòòà íà ìîëàðèòå (75 áðîÿ) (Ôèã.3)

 78% îò ñëó÷àèòå ñåïòèòå áÿõà îðèåíòèðàíè ïî òðàíñâåðçàëíàòà îñ (èëè âåñòèáóëîïàëàòèíàëíî).  11% îò ñëó÷àèòå áÿõà ðàçïîëîæåíè ïî ñàãèòàëíàòà îñ (èëè àíòåðîïîñòåðèîðíî).  1% îò ñëó÷àèòå èìàøå õîðèçîíòàëíè ñåïòè, ðàçïîëîæåíè íà ðàçëè÷íè âèñî÷èíà íà ìåäèàëíàòà ñòåíà. Ñòàòèñòè÷åñêèÿ àíàëèç ïîêàçà, ÷å ìåñòîïîëîæåíèåòî íà êîñòíèòå ñåïòè â ðàçëè÷íèòå îáëàñòè ìîëàðè è ïðåìîëàðè íå âëèÿå íà âèñî÷èíàòà íà êîñòíàòà ñåïòà, òúé êàòî ð-íèâîòî å 0,5414 ò.å. å ïî-ãîëÿìî îò 0,05. (Òàáë.1) Ãðàôè÷íîòî ïðåäñòàâÿíå íà ñðåäíèòå ñòîéíîñòè è ñúîòâåòíèòå 95% äîâåðèòåëíè èíòåðâàëè çà âèñî÷èíàòà íà ñåïòà èìà âèäà ñà ïîêàçàíè âúâ Ôèã.4

Ôèã. 3 Íà âñÿêà îò ñåïòèòå áÿõà èçìåðåíè âèñî÷èíà, äåáåëèíà è øèðèíà. Ñðåäíàòà âèñî÷èíà íà ñåïòèòå áå 5, 516 ìì (êàòî íàé – âèñîêàòà áå 17 ìì, à íàé – íèñêàòà 2 ìì. Ñðåäíàòà äåáåëèíà íà ñåïòèòå áå 3,19 ìì (âàðèðàéêè ìåæäó 1 è 8 ìì). Ñðåäíàòà øèðèíà íà ñåïòèòå áå 7,067 ìì (íàéøèðîêàòà – 14 ìì, à íàé-òÿñíàòà áå 1 ìì). ×åñòîòàòà íà ñðåùàíå íà ñåïòè â îáåççúáåíè äèñòàëíè ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò áå 58.17%.

Ôèã. 4 Ìåñòîïîëîæåíèåòî íà êîñòíèòå ñåïòè â çàâèñèìîñò îò îáëàñòòà – ìîëàðè è ïðåìîëàðè íå âëèÿå íà äåáåëèíàòà íà ñåïòà, òúé êàòî ð-íèâîòî å 0,482 ò.å. å ïî-ãîëÿìî îò 0,05. (Òàáë.2)

Òàáëèöà 1 Univariate Tests of Significance for âèñî÷èíà íà ñåïòà (GEORGIEV.sta) Sigma-restricted parameterization Effective hypothesis decomposition Intercept ìåñòîïîëîæåíèå Error

SS 1343,521 3,296 762,929

Degr. of - Freedom 1 1 87

MS 1343,521 3,296 8,769

F 153,2074 0,3759

p 0,000001 0,541419

Òàáëèöà 2 Univariate Tests of Significance for äåáåëèíàòà íà ñåïòà (GEORGIEV.sta) Sigma-restricted parameterization Effective hypothesis decomposition Intercept ìåñòîïîëîæåíèå Error

64

SS 439,5429 1,7901 312,4010

Degr. of - Freedom 1 1 87

MS 439,5429 1,7901 3,5908

F 122,4075 0,4985

p 0,000001 0,482042


ìàðò 2016 ã.

Ãðàôè÷íîòî ïðåäñòàâÿíå íà ñðåäíèòå ñòîéíîñòè è ñúîòâåòíèòå 95% äîâåðèòåëíè èíòåðâàëè çà äåáåëèíàòà íà ñåïòà ñà ïðåäñòàâåíè â Ôèã.5

Ãðàôè÷íîòî ïðåäñòàâÿíå íà ñðåäíèòå ñòîéíîñòè è ñúîòâåòíèòå 95% äîâåðèòåëíè èíòåðâàëè çà øèðèíàòà íà ñåïòà ñà ïðåäñòàâåíè â Ôèã.6

Ôèã. 5 Ìåñòîïîëîæåíèåòî íà êîñòíèòå ñåïòè â ðàçëè÷íèòå îáëàñòè – ïðè ìîëàðè è ïðè ïðåìîëàðè âëèÿå íà øèðèíàòà íà ñåïòà, òúé êàòî ð-íèâîòî å 0,014213 ò.å. å ïî-ìàëêî îò 0,05. (Òàáë.3)

Ôèã. 6

Òàáëèöà 3 Univariate Tests of Significance for øèðèíàòà íà ñåïòà (GEORGIEV.sta) Sigma-restricted parameterization Effective hypothesis decomposition Intercept ìåñòîïîëîæåíèå Error

SS 1855,540 63,952 888,651

Degr. of - Freedom 1 1 87

Îáñúæäàíå Àíòðàëíàòà ñåïòà ïðåäñòàâëÿâà êîñòåí èçðàñòúê, êîÿòî íàé-÷åñòî âçåìà íà÷àëî îò ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ïî-÷åñòî ñå ñðåùàò ïðè áåççúáè ÷åëþñòè ïîðàäè íàëè÷èåòî íà âòîðè÷íè ñåïòè (16). Ïðåäïîëàãà ñå, ÷å îáðàçóâàíåòî è ñå ñâúðçà ñ çàãóáàòà íà çúáèòå è ðåçîðáöèÿòà íà îïðåäåëåíè ÷àñòè íà ìàêñèëàòà, îáðàçóâàéêè ïî òîçè íà÷èí ìåñòà ñ ïðîòðóçèÿ è äåïðåñèÿ. Ïîçíàâàíåòî íà íåéíàòà ìîðôîëîãèÿ è ëîêàëèçèðàíåòî è ïðåäîïåðàòèâíî íè ïîçâîëÿâà äà èçáåãíåì âúçìîæíè èíòðàîïåðàòèâíè óñëîæíåíèÿ (17). ×åñòîòàòà íà ñðåùàíå íà êîñòíèòå ñåïòè ïî íàøè äàííè å 58,17%. Ìíîãî äðóãè èçñëåäâàíèÿ îáà÷å äåìîíñòðèðàò äîñòà âàðèàòèâåí ïðîöåíò. Bornstein MM è êîë. (18) ïîëó÷àâàò ñõîäíè íà íàøèòå ðåçóëòàòè – îò èçñëåäâàíèòå 294 ñèíóñà, ñåïòè ñå ñðåùàò â 166 îò òÿõ èëè â 56,5%. Rosano G è êîë. (19) â èçñëåäâàíå ïðîâåäåíî íà 60 ìàêñèëàðíè ñèíóñà âúðõó êàäàâðè ïîëó÷àâàò ÷åñòîòà

MS 1855,540 63,952 10,214

F 181,6595 6,2610

p 0,000000 0,014213

íà ñðåùàíå íà ñåïòè â ñèíóñà 33,3 %. Jancy et al. (20) äàâàò ïîäîáíè äàííè – 27%. Ìíîãî ïóáëèêàöèè äàâàò äîñòà ïî-íèñêà ÷åñòîòà íà ñðåùàíå íà ñåïòè â ìàêñèëàðíàòà êóõèíà îò íàøåòî èçñëåäâàíå – 16-33% (21,22,23,24), êîåòî íàé-âåðîÿòíî ñå äúëæè íà ðàçëè÷íèòå ðåíòãåíîãðàôñêè ìåòîäè êîèòî ñå èçïîëçâàò çà èçñëåäâàíå íà ïàöèåíòèòå.  òîâà îòíîøåíèå êîíè÷íî-ëú÷åâèÿ òîìîãðàô å äîêàçàí çëàòåí ñòàíäàðò â èçñëåäâàíåòî íà àíàòîìèÿòà è ïàòîëîãè÷íèòå îòêëîíåíèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ(25,26). Ïî îòíîøåíèå íà âèñî÷èíàòà íà ñåïòèòå ðåçóëòàòèòå îò òîâà èçñëåäâàíå ïîêàçâà – ñðåäíà âèñî÷èíà íà êîñòíèÿ ñåïòóì 5,51 ìì (íàé-íèñêà – 2 ìì, íàé – âèñîêà 17 ìì) ñå ðàçëè÷àâàò îò ðåçóëòàòèòå ïîëó÷åíè îò äðóãè àâòîðè âàðèðàéêè ìåæäó 5,6 äî 20,6 ìì (27,28,29,30).  äðóãè ïóáëèêàöèè àâòîðèòå íå ñðåùíàõà äà ñå öèòèðàò èçìåðåíè øèðèíà è äåáåëèíà íà êîñòíèòå ñåïòè. Ïî íàøå ìíåíèå òîâà å îò îñíîâíî çíà-

65


ìàðò 2016 ã.

÷åíèå ïðè ïðîãíîçèðàíåòî íà îïåðàòèâíîòî âìåøàòåëñòâî, êàêòî è çà îïðåäåëÿíåòî íà ìÿñòîòî íà îïåðàòèâíèÿ ïðîçîðåö ïðè àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Çà òðàíñêðåñòàëíèÿ ìåòîä ñúùî å îò îñîáåíà âàæíîñò ëîêàëèçèðàíåòî íà íàëè÷íà ñåïòà â ñèíóñà, êàêòî è íåéíèòå ðàçìåðè - àêî òÿ ïîïàäà â ïðåäâèäåíîòî îïåðàòèâíî ïîëå å ïðîòèâîïîêàçàíèå çà ðàáîòà ïî òîçè ìåòîä, ïîðàäè âúçìîæíîñò îò ðàçêúñâàíå íà ìåìáðàíàòà ïðè íåéíîòî åëåâèðàíå. Ïðè èçìåðâàíå íà øèðèíàòà íà êîñòíèòå ñåïòè íàìåðèõìå ïîëîæèòåëíà êîðåëàöèÿ ìåæäó øèðèíàòà íà ñåïòèòå è îáëàñòòà íà òÿõíîòî ðàçïîëîæåíèå (Ôèã. 2 è 3). Ñåïòèòå ðàçïîëæåíè â ïðåìîëàðíàòà îáëàñò ñà ïî-òåñíè îò òåçè ðàçïîëîæåíè â ìîëàðíàòà îáëàñò. Êîðåëàöèÿ ìåæäó ìåñòîïîëîæåíèåòî íà ñåïòèòå â ñèíóñà è òÿõíàòà âèñî÷èíà è äåáåëèíà íå áå íàìåðåíà.

Èçâîäè Ãîëÿìàòà ÷åñòîòà íà ñðåùàíå íà êîñòíèòå ñåïòè â ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè íè çàäúëæàâà äà ïðàâèì ÑÂÑÒ èçìåðâàíå ïðåäè õèðóðãè÷íàòà ïðîöåäóðà ñ öåë - òî÷åí àíàëèç íà àíàòîìèÿòà íà ñèíóñà, îïðåäåëÿíå íà ñîáñòâåíèòå ñè âúçìîæíîñòè ïðåäâèä íàëè÷íèòå äàííè è èçáÿãâàíå íà âúçìîæíè óñëîæíåíèÿ ïî âðåìå íà õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ.

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Anitua E, Murias-Freijo A, Alkhraisat MH. Implant Site Under-Preparation to Compensate the Remodeling of an Autologous Bone Block Graft. J Craniofac Surg. 2015 Jul;26(5):e374-7. doi: 10.1097/SCS.0000000000001839. 2. Garaicoa C, Suarez F, Fu JH, Chan HL, Monje A, Galindo-Moreno P, Wang HL. Using Cone Beam Computed Tomography Angle for Predicting the Outcome of Horizontal Bone Augmentation.Clin Implant Dent Relat Res. 2015 Aug;17(4):717-23. doi: 10.1111/cid.12174. Epub 2013 Nov 11. 3. Arora S, Lamba AK, Faraz F, Tandon S, Ahad A. Role of cone beam computed tomography in rehabilitation of a traumatised deficient maxillary alveolar ridge using symphyseal block graft placement. Case Rep Dent. 2013;2013:748405. doi: 10.1155/2013/748405. Epub 2013 May 22. 4. Parks ET. Cone beam computed tomography for the nasal cavity and paranasal sinuses. Dent

66

Clin North Am. 2014 Jul;58(3):627-51. doi: 10.1016/j.cden.2014.04.003. 5. Ïååâ Ñ., Ãåîðãèåâ Ò., Êðàñíàëèåâ È., Ïàïàí÷åâ Ã., Àëåêñèåâà Å., Ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï è èçïîëçâàíå íà ïàñòîîáðàçåí äâóôàçåí êàëöèåâî-ôîñôàòåí êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë. Dental Review, áð.4, 2012 (ñòð.38-42) 6. Ïååâ Ñ. Ãåîðãèåâ Ò. Ïàïàí÷åâ Ã., Êëèíè÷åí ñëó÷àé íà äâóñòðàíåí ñèíóñ ëèôò áåç èçïîëçâàíåòî íà êîñòåí ãðàôò ñ åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè, Âàðíåíñêè Ìåäèöèíñêè Ôîðóì, òîì 1, 2012, áð. 1, (ñòð.65-69) 7. Tatum O.H. Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent. Clin. North Am. 1986; 30: 207-209 8. Summers R.B. A new consept in maxillary implant surgery: The osteotome technique. Compendium 1994a; 15: 152-160. 9. G. Papanchev, T.Georgiev, S. Peev, H Arnautska, N Zgurova, Tsvetelina Borisova-Papancheva. Comparison of the rates of bone regeneration in sinus lift grafting with a calcium-phosphate paste between the 6th and the 9th moths – a clinical case Scripta Scientifica Medicinae Dentalis, vol. 1, N1, 2015, 43-51 10. Stefan Peev, Tihomir Georgiev, Elitsa Sabeva, Georgi Papanchev, Vladimir Panov. Sinus floor elevation with lateral approach and five-year follow-up. Medinform, 2016, Issue 1, p. 370-370 11. Gurler G, Delilbasi C. Relationship Between Preoperative Cone Beam Computed Tomography and Intraoperative Findings in Sinus Augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Nov-Dec;30(6):1244-8. doi: 10.11607/jomi.3797. 12. Bornstein MM, Seiffert C, Maestre-Ferrín L, Fodich I, Jacobs R, Buser D, von Arx T. An Analysis of Frequency, Morphology, and Locations of Maxillary Sinus Septa Using Cone Beam Computed Tomography. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Oct 16. doi: 10.11607/jomi.4188. [Epub ahead of print] 13. Orhan K, Kusakci Seker B, Aksoy S, Bayindir H, Berberoglu A, Seker E. Cone beam CT evaluation of maxillary sinus septa prevalence, height, location and morphology in children and an adult population. Med Princ Pract. 2013;22(1):47-53. doi: 10.1159/000339849. Epub 2012 Jul 24. 14. Jobson, J.D., Multivariate Data Analysis, vol. 2, Springer Ver., 1991; 209-241. 15. StatSoft, Inc., STATISTICA Manual (Data analysis software system), Version 10.0, 2010. 16. Krennmair G, Krainhöfner M, Piehslinger E.


ìàðò 2016 ã.

Implant-supported maxillary overdentures retained with milled bars: maxillary anterior versus maxillary posterior concept—a retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Mar-Apr;23(2):343-52. 17. Chan HL, Wang HL. Sinus pathology and anatomy in relation to complications in lateral window sinus augmentation.Implant Dent. 2011 Dec;20(6):406-12. doi: 10.1097/ID.0b013e 3182341f79. Review. 18. Bornstein MM, Seiffert C, Maestre-Ferrín L, Fodich I, Jacobs R, Buser D, von Arx T. An Analysis of Frequency, Morphology, and Locations of Maxillary Sinus Septa Using Cone Beam Computed Tomography. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015 Oct 16. doi: 10.11607/jomi.4188. [Epub ahead of print] 19. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Lesmes D, Del Fabbro M. Maxillary sinus septa: a cadaveric study. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Jun;68(6):1360-4. doi: 10.1016/ j.joms.2009.07.069. Epub 2010 Mar 15. 20. Jang SY, Chung K, Jung S, Park HJ, Oh HK, Kook MS. Comparative study of the sinus septa between dentulous and edentulous patients by cone beam computed tomography. Implant Dent. 2014 Aug;23(4):477-81. doi: 10.1097/ ID.0000000000000107. 21. Kim MJ, Jung UW, Kim CS, Kim KD, Choi SH, Kim CK: Maxillary sinus septa: prevalence, height, location and morphology. A reformatted computed tomography scan analysis. J Periodontol 2006;5:903–908. 22. Krennmair G, Ulm C, Lugmayr H: Maxillary sinus septa: incidence, morphology andclinical implications. J Craniomaxillofac Surg 1997;25:261–265.

23. Krennmair G, Ulm GW, Lugmayr H, Solar P:The incidence, location, and height of maxillary sinus septa in the edentulous and dentate maxilla. J Oral Maxillofac Surg 1999;57: 667– 771. 24. Ulm CW, Solar P, Krennmair G, Matejka M, Watzek G: Incidence and suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10:462– 465. 25. Neugebauer J, Ritter L, Mischkowski RA, Dreiseidler T, Scherer P, Ketterle M, Rothamel D, Zöller JE. Evaluation of maxillary sinus anatomy by cone-beam CT prior to sinus floor elevation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 MarApr;25(2):258-65. 26. Tadinada A, Fung K, Thacker S, Mahdian M, Jadhav A, Schincaglia GP. Radiographic evaluation of the maxillary sinus prior to dental implant therapy: A comparison between two-dimensional and three-dimensional radiographic imaging. Imaging Sci Dent. 2015 Sep;45(3):169-74. doi: 10.5624/isd.2015.45. 3.169. Epub 2015 Sep 9. 27. Koymen R, Gocmen-Mas N, Karacayli U, Ortakoglu K, Ozen T, Yazici AC: Anatomic evaluation of maxillary sinus septa. Surgery and Radiology Clin Anat 2009;22:563–570. 28. Velasquez-Plata D, Hovey LR, Peach CC, Alder ME: Maxillary sinus septa: a 3-dimensional computerized tomographic scan analysis. Int J Oral Maxillofac Implants 2002;17: 854–860. 29. Underwood AS: An inquiry into the anatomy and pathology of the maxillary sinus. J Anat Physiol 1910;44:354–369. 30. Naitoh M, Suenaga Y, Gotoh K, Ito M, Kondo S, Ariji E: Observation of maxillary sinus septa and bony bridges using dry skulls between Hellman’s dental age of IA and IIIC. Okajimas Folia Anat Jpn 2010;87:41–47.

67


ìàðò 2016 ã.

Êëèíè÷åí ñëó÷àé íà íàëè÷íà èíòðàîñàëíà àíàñòîìîçà, ëîêàëèçèðàíà âúâ âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ìåæäó à.infraorbitalis è a.alveolaris superior posterior Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Åëèöà Àëåêñèåâà4, Ìàðèàíà Äèìîâà5 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 4 ×àñòíà ñòîìàòîëîãè÷íà ïðàêòèêà, Âàðíà 5 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÔÄÌ, ÌÓ-Ñîôèÿ

Abstract Introduction The blood supply of the maxillary sinus is derived mainly from the infraorbital artery and the posterior superior alveolar artery. The vestibular wall of the maxillary sinus often contains anastomoses between the two arteries and thus may present problems for the surgeon during maxillary sinus floor augmentation using lateral window. Materials and methods The study reports a clinical case of an intraosseous anastomosis between the infraorbital artery and the posterior superior alveolar artery that was not captured on a computerized axial tomography scan (CAT), but was intraoperatively detected on the vestibular wall of the maxillary sinus. The lateral bone window was carefully removed using a diamond bur, without damaging the integrity of the vessel. Results The surgical procedure was uneventful and no complications occurred: haemorrhaging during the operation was prevented. Conclusions Computerized axial tomography scans (CAT) are incapable of capturing very fine details such as vessels within the bone, which could maximize the risk of intraoperative complications, if the surgeon lacks knowledge of the maxillary sinus vascularization when operating in this region. In those cases, Cone beam computed tomography (CBCT) scans are described as “the gold standard” in preoperative imaging of the maxillary sinus. Keywords: cone beam computerized tomography, intraosseous arterial anastomosis, maxillary sinus, sinus lift, bone augmentation, complications.

Âúâåäåíèå Îïåðàöèÿòà àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ íàé-÷åñòî ñå èçïúëíÿâà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï (1,2,3). Êîñòíèÿò ïðîçîðåö ñå ïðàâè íà âåñòèáóëàðíàòà (áóêàëíàòà) ñòåíà íà ñèíóñà. Ïðåäîïå-

68

ðàòèâíîòî èçñëåäâàíå ñ êîìïþòúðåí òîìîãðàô å çàäúëæèòåëíî ñ öåë èçáÿãâàíå íà óñëîæíåíèÿ ïî âðåìå è ñëåä îïåðàòèâíîòî âìåøàòåëñòâî(4,5). Âàñêóëàðèçàöèÿòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ îñíîâíî ñå èçâúðøâà îò êëîíîâåòå íà a. maxillaris à.infraorbitalis è a.alveolaris superior posterior (6,7).


ìàðò 2016 ã.

Ñíèìêà 1

Ñíèìêà 2

Ìåæäó òåçè äâà êëîíà èìà àíàñòîìîçè – íàé-÷åñòî ðàçïîëîæåíè åêñòðà è èíòðàîñàëíî íà áóêàëíàòà ñòåíà íà ñèíóñà. Çà õèðóðãà å âàæíî äà ëîêàëèçèðà, àêî èìà òàêàâà íàëè÷íà àíàñòîìîçà ïðåäîïåðàòèâíî çà äà ñå èçáåãíå èíòðàîïåðàòèâíà õåìîðàãèÿ, êîÿòî áè çàòðóäíèëà âèäèìîñòòà â îïåðàòèâíîòî ïîëå ïî âðåìå íà ðàáîòà (8). Èíòðàîñàëíàòà àíàñòîìîçà ñå îáîçíà÷àâà êàòî a. alveolaris antralis èëè ñúêðàòåíî à.à.à. Ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå íà à.à.à. äî ãðåáåíà íà àëâåîëàðíèÿ èçðàñòúê è ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ âàðèðà ìåæäó 11.25 ìì äî 26.90 ìì è ñúîòâåòíî 5.80 ìì äî 10.40 ìì (9), êîåòî çíà÷è ÷å ìîæå ÷åñòî äà ïîïàäà â îáëàñòòà ïðåäâèäåíà çà ñúçäàâàíå íà êîñòåí ïðîçîðåö ïðè ñèíóñëèôòà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï.

äâóñòðàííî ïíåâìàòèçèðàíè ñèíóñè, è çà äà ñå ïîñòàâÿò èìïëàíòàòè ïðåäâàðèòåëíî òðÿáâà äà ñå àóãìåíòèðàò ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè

Îò äÿñíàòà ñòðàíà èìàøå äâà êîðåíà íà çúáè è êàòî ïúðâè åòàï òå áÿõà åêñòðàõèðàíè. Ñëåä 3 ìåñåöà ïðèñòúïèõìå êúì äâóñòðàííî ïîâäèãàíå íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè, êàòî áå ðåøåíî îò äÿñíàòà ñòðàíà åäíîìîìåíòíî äà áúäàò ïîñòàâåíè äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè, ïðåäâèä ôàêòà, ÷å ðàçïîëàãàõìå ñ 5 ìì ðåçèäóàëíà êîñò íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí, êîèòî ñà äîñòàòú÷íè çà äà ïîëó÷èì ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå. È äâàòà ñèíóñëèôòà áÿõà èçâúðøåíè ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Ïðè îôîðìÿíåòî íà êîñòíèÿ ïðîçîðåö â äÿñíî çàáåëÿçàõìå èíòðàîñàëíà àíàñòîìîçà à.à.à. (Ñíèìêà 3).

 Óíèâåðñèòåòñêèÿ Ìåäèêî-Äåíòàëåí Öåíòúð ïîñòúïâà ïàöèåíò ñ àäåíòèÿ â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò äâóñòðàííî, æåëàåù äà ïîëó÷è íåñíåìàåìî ïðîòåçèðàíå âúðõó çúáíè èìïëàíòàòè. Ïàöèåíòà íè ïðåäñòàâè âå÷å íàïðàâåíè îðòîïàíòîìîãðàôèÿ è àêñèàëíà êîìïþòúðíà òîìîãðàôèÿ (Ñíèìêà 1 è 2). Ñëåä êëèíè÷íèÿ ïðåãëåä è àíàëèç íà ïðåäîñòàâåíîòî íè ðåíòãåíîâî èçñëåäâàíå ñå óñòàíîâè, ÷å ïàöèåíòà èìà

Ðåøåíî áå èíòðàîïåðàòèâíî äà ñå ïðåìàõíå öÿëîñòíî êîñòíèÿ ïðîçîðåö ñ âíèìàòåëíî ïîñòåïåííî èçïèëÿâàíå ñ äèàìàòåí áîðåð. Àðòåðèÿòà íå áå çàñåãíàòà, ìåìáðàíàòà áå ïîâäèãíàòà äî íóæíîòî íèâî áåç äà ñå íàðóøè öåëîñòòà íà ñúäà (Ñíèìêà 4). Ñèíóñíàòà ëèãàâèöà áå èçîëèðàíà ñ êîëàãåíîâ ôëèéñ, ïîñòàâåí áå êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë, â ïîñëåäñòâèå áÿõà ïîñòàâåíè è äâà èìïëàíòàòà (ñíèìêà 5),

Ñíèìêà 3

Ñíèìêà 4

Ñíèìêà 5

69


ìàðò 2016 ã.

à äåôåêòà èçîëèðàí îò ïåðèêàðäíà ìåìáðàíà (ñíèìêà 6) è ðàíàòà çàøèòà âíèìàòåëíî (ñíèìêà 7).

Ñíèìêà 6

Ñíèìêà 7

Ðåçóëòàòè Ïîñòîïåðàòèâíèÿ ïåðèîä ïðîòå÷å ñïîêîéíî. Çà îêîëî 4-5 äåíà ïàöèåíòà èìàøå î÷àêâàí îòîê, êîéòî ñïàäíà ïîñòåïåíî è èç÷åçíà íàïúëíî íà 8ÿ äåí ñëåä îïåðàöèÿòà. Îáåçáîëÿâàùè ñðåäñòâà ñå ïðèåìàõà îò ïàöèåíòà ñàìî â ïúðâèòå 2-3 äåíà. Êîíöèòå áÿõà ñâàëåíè íà 10-ÿ äåí è îò äâåòå ñòðàíè. Ïðåäè ïðåìèíàâàíåòî êúì ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòè è îò ëÿâàòà ñòðàíà íà 4 ìåñåö ñëåä îïåðàöèÿòà áå íàïðàâåíî ÎÏÃ(ñíèìêà 8) íà êîÿòî ÿñíî ñè ëè÷è êîìïàêòíîñòòà íà êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë è â äâàòà ñèíóñà. Ìÿñòîòî îêîëî èìïëàíòàòèòå â äÿñíî å ñïîêîéíî è ìîæå äà áúäàò íàòîâàðåíè.

äó 1 è 2 ìì, à â 4.3% ìåæäó 2 è 3 ìì. Ðàçêúñâàíåòî íà òàêúâ ñúä áè ïðè÷èíèëî äîñòà ñåðèîçíî êúðâåíå â îáëàñòòà íà îïåðàòèâíàòà ðàíà. Èçñëåäâàíèÿ çà òîâà äàëè èìà òàêàâà êîñòíà àíàñòîìîçà âúâ âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ñèíóñà äàòèðàò îò 1999 ã (12), êàòî â íà÷àëîòî òå ñà èçâúðøâàíè îñíîâíî íà êàäàâðè (11,13). Ñ âúâåæäàíåòî â óïîòðåáà íà ñúâðåìåííèòå ðåíòãåíîëîãè÷íè àïàðàòè ïúðâî àêñèàëíèòå êîìïþòúðíè òîìîãðàôè (14) è çà ñåãà çëàòíèÿò ñòàíäàðò â èçñëåäâàíå íà ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè – ÑÂÑÒ (êîíè÷íî-ëú÷åâèÿ êîìïþòúðåí òîìîãðàô) – èçñëåäâàíèÿòà âå÷å ñå ïðàâÿò ïðåäîïåðàòèâíî (15,16). Ðàçëè÷íèòå àâòîðè äàâàò ðàçëè÷íè ðåçóëòàòè çà ÷åñòîòàòà íà ñðåùàíå íà à.à.à. Bernardi S è êîë. (17) èçñëåäâàò 100 òðèèçìåðíè èçîáðàæåíèÿ, êàòî çàáåëÿçâàò, ÷å ÷åñòîòàòà íà ñðåùàíå íà êîñòíàòà àíàñòîìîçà å 38% îò âñè÷êè èçñëåäâàíè ïàöèåíòè. Jung J è êîë. (16) èçñëåäâàò 250 ïàöèåíòà ñ êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô è óñòàíîâÿâàò, ÷å 52.8% îò âñè÷êè èçñëåäâàíè ñèíóñè èìàò ÿñíî çàìåòíà à.à.à.

Èçâîäè Ïðè ïðåäîïåðàòèâíî ðåíòãåíîâî èçñëåäâàíå å ïðåïîðú÷èòåëíî èçïîëçâàíåòî íà ÑÂÑÒ çà äà ìîæåì äà ëîêàëèçèðàìå à. alveolaris antralis íà âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ïðåêúñâàíåòî íà òàçè àðòåðèÿ íå ñàìî áè ïðè÷èíèëî õåìîðàãèÿ ïî âðåìå íà îïåðàòèâíèÿ ïðîöåñ è áè çàòðóäíèëî âèäèìîñòòà â ðàíàòà, íî è ùå íàðóøè õðàíåíåòî â îáëàñòòà íà íîâîñúçäàäåíèÿ ïîä íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, êîåòî îò ñâîÿ ñòðàíà âîäè äî çàáàâÿíå íà âúçñòàíîâèòåëíèÿ ïåðèîä.

Áèáëèîãðàôèÿ

Îáñúæäàíå Çà ïúðâè ïúò â ëèòåðàòóðàòà à.alveolaris antralis ñå ñïîìåíàâà ïðåç 1934 ã. îò Strong (10). Òîçè ñúä ìîæå äà áúäå ñ ðàçëè÷åí äèàìåòúð – â ñâîåòî èçñëåäâàíå Valente (9) óñòàíîâÿâà, ÷å ìàêàð ñðåäíèÿò äèàìåòúð íà à.à.à. äà å ïîä 1 ìì, èìà è ñúäîâå ìåæäó 1 è 2 ìì â äèàìåòúð. Rosano G (11) ïúê äîêëàäâà, ÷å â 40.4% îò ñëó÷àèòå ñúäà å ìåæ70

1. Boyne P.J., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J. Oral Maxillofac. Surg. 1980; 38:613-617 2. G. Papanchev, T.Georgiev, S. Peev, H Arnautska, N Zgurova, Tsvetelina Borisova-Papancheva. Comparison of the rates of bone regeneration in sinus lift grafting with a calcium-phosphate paste between the 6th and the 9th moths – a clinical case Scripta Scientifica Medicinae Dentalis, vol. 1, N1, 2015, 43-51 3. Stefan Peev, Tihomir Georgiev, Elitsa Sabeva, Georgi Papanchev, Vladimir Panov. Sinus floor elevation with lateral approach and five-year follow-up. Medinform, 2016, Issue 1, p. 370-370 4. Neugebauer J, Ritter L, Mischkowski RA, Dreiseidler T, Scherer P, Ketterle M, Rothamel D, Zöller JE. Evaluation of maxillary sinus anat-


ìàðò 2016 ã.

5.

6.

7.

8.

9.

omy by cone-beam CT prior to sinus floor elevation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Mar-Apr;25(2):258-65. Tadinada A, Fung K, Thacker S, Mahdian M, Jadhav A, Schincaglia GP. Radiographic evaluation of the maxillary sinus prior to dental implant therapy: A comparison between two-dimensional and three-dimensional radiographic imaging. Imaging Sci Dent. 2015 Sep;45(3): 169-74. doi: 10.5624/isd.2015.45.3. 169. Epub 2015 Sep 9. Rusu MC, Sãndulescu M, Ilie OC. Infraorbital canal bilaterally replaced by a lateroantral canal. Surg Radiol Anat. 2015 Nov;37(9):114953. doi: 10.1007/s00276-015-1468-x. Epub 2015 Apr 1. Varela-Centelles P, Loira-Gago M, SeoaneRomero JM, Takkouche B, Monteiro L, Seoane J. Detection of the posterior superior alveolar artery in the lateral sinus wall using computed tomography/cone beam computed tomography: a prevalence meta-analysis study and systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg. 2015 Nov;44(11):1405-10. doi: 10.1016/j.ijom.2015. 07.001. Epub 2015 Jul 26. Nicolielo LF, Van Dessel J, Jacobs R, Martens W, Lambrichts I, Rubira-Bullen IR. Presurgical CBCT assessment of maxillary neurovascularization in relation to maxillary sinus augmentation procedures and posterior implant placement.Surg Radiol Anat. 2014 Nov;36(9): 915-24. doi: 10.1007/s00276-014-1309-3. Epub 2014 May 15. Valente NA. Anatomical Considerations on the Alveolar Antral Artery as Related to the Sinus Augmentation Surgical Procedure. Clin Implant Dent Relat Res. 2015 May 12. doi: 10.1111/ cid.12355. [Epub ahead of print]

10. Strong C.The Innervation and Vascular Supply of the Antrum: (Section of Laryngology). Proc R Soc Med 1934; 27(6):745-51. 11. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Weinstein T, Del Fabbro M. Maxillary sinus vascular anatomy and its relation to sinus lift surgery.Clin Oral Implants Res 2011;22(7):711-5. 12. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G.Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res 1999; 10(1):34-44. 13. Yoshida S, Kawai T, Asaumi R, Miwa Y, Imura K, Koseki H, et al.Evaluation of the blood and nerve supply patterns in the molar region of the maxillary sinus in Japanese cadavers. Okajimas Folia Anat Jpn 2010; 87(3):129-33. 14. Elian N, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation.Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(5):784-7 15. Khajehahmadi S, Rahpeyma A, Hoseini Zarch SH.Association between the lateral wall thickness of the maxillary sinus and the dental status: cone beam computed tomography evaluation.Iran J Radiol 2014; 11(1):e6675. 16. Jung J, Yim JH, Kwon YD, Al-Nawas B, Kim GT, Choi BJ, Lee DW. A radiographic study of the position and prevalence of the maxillary arterial endosseous anastomosis using cone beam computed tomography. Int J Oral Maxillofac Implants. 2011 Nov-Dec;26(6):1273-8. 17. Bernardi S, Mummolo S, Ciavarelli LM, Li Vigni M, Continenza MA, Marzo G. Cone beam computed tomography investigation about the antral artery anastomosis in a center of Italy population. Folia Morphol (Warsz). 2015 Nov 6. doi: 10.5603/FM.a2015.0095. [Epub ahead of print]

71


ìàðò 2016 ã.

Äèðåêòíè åñòåòè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ â ïîñòåðèîðíàòà îáëàñò Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà1, Ñòåôàí Ïååâ2, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ3, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ4 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ – Âàðíà 2 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ – Âàðíà 3 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà” ÔÄÌ – Âàðíà 4 Äîöåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà” ÔÄÌ – Âàðíà Ëèöå çà êîíòàêòè- Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, ãð.Âàðíà, áóë. Öàð Îñâîáîäèòåë 84, e-mail:dr_borisova@abv.bg, GSM 0887561097

Ðåçþìå Ñúâðåìåííèòå íàíî-õèáðèäíè êîìïîçèòè ðàçêðèâàò ðåäèöà âúçìîæíîñòè ïðåä ëåêàðÿ ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà. Ïðåïàðàöèèòå çà äèðåêòíè åñòåòè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñà ìèíèìàëíî èíâàçèâíè, ñúùåñòâóâà äèðåêòåí êîíòðîë âúðõó öâåòîâèòå åôåêòè íà ðåñòîðàöèÿòà, îñèãóðÿâà ñå îòëè÷åí åñòåòè÷åí ðåçóëòàò, èçáÿãâàò ñå âðåìåííèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ. Ïðîòîêîëúò çà ðàáîòà ñ òåçè êîìïîçèòè å èçêëþ÷èòåëíî óëåñíåí è ñïåñòÿâà çíà÷èòåëíî âðåìå íà êëèíèöèñòèòå. Òå ñúäúðæàò 82 òåãëîâíè ïðîöåíòà ïúëíèòåë, ãàðàíòèðàù ïîäîáðåíà çäðàâèíà, èçíîñîóñòîé÷èâîñò è ìèíèìàëíî ïîëèìåðèçàöèîííî ñâèâàíå. Òàçè ñòàòèÿ ïðåäñòàâÿ òåõíèêà /êëèíè÷åí ñëó÷àé çà âúçñòàíîâÿâàíå íà äåôåêòè íà ïîñòåðèîðíè çúáè ñ ESTELITE ASTERIA. Òàçè òåõíèêà å çíà÷èòåëíî îïðîñòåíà è äàâà ðåäèöà ïðåäèìñòâà ïðåä òåõíèêèòå ñ èçïîëçâàíåòî íà ðàçëè÷íè öâåòîâå, íþàíñè è ñëîåâå êîìïîçèòíè ìàñè.

Abstract Nano-hybrid composites offer a multitude of advantages for the dentists. Preparations for direct composite restorations are minimally invasive, there is direct clinical control over shade effects, excellent esthetic results and avoidability of temporary restorations. The protocol for handling with these composites is extremely facilitated and saves considerable amount of time for the clinicians. The filler percentage is 82% which offer an improved strength, a reduced polymerization shrinkage and excellent wear resistance. This article describes a technique for restoring posterior defects with ESTELITE ASTERIA. This technique is simpler than techniques using multiple materials with different shades.

Êëèíè÷åí ñëó÷àé 1 Ïàöèåíòêà íà 27 ã. ïîñåòè êàáèíåòà â Óíèâåðñèòåòñêè ìåäèêî-äåíòàëåí öåíòúð - Âàðíà ïîðàäè áîëêà ïðè õðàíåíå è îò òåðìè÷íè äðàçíèòåëè â îáëàñòòà íà çúá 16 (ñí.1). Ñëåä íàïðàâåíèÿ êëèíè÷åí ïðåãëåä óñòàíîâèõìå ïðåîöâåòåíè è ôðàêòóðèðàíè ðúáîâå íà ñòà-

72

ðî àäõåçèâíî âúçñòàíîâÿâàíå ìåäèàëíî-àïðîêñèìàëíî è â îáëàñòòà íà öåíòðàëíàòà ôèñóðà, íàëè÷èå íà ìèêðîïðîöåï ïî ãðàíèöèòå ìó. Áåøå âçåòî ðåøåíèå äà ñå íàïðàâè íîâî åñòåòè÷íî âúçñòàíîâÿâàíå íà çúá 16 ñ íàíî-õèáðèäåí êîìïîçèò ESTELITE ASTERIA /Tokuyama/. Ñëåä ïîñòàâÿíå íà òåðìèíàëíà àíåñòåçèÿ, çúáèòå áÿõà èçîëèðàíè ñ ðóáåðäàì, êîéòî å çàäúëæèòåëíî óñëîâèå çà ïðèëàãàíå íà ïðàâèëåí àäõåçèâåí ïðî-


ìàðò 2016 ã.

òâåíèÿ âèä íà âúçñòàíîâÿâàíåòî, èìèòèðàéêè èçêëþ÷èòåëíî óñïåøíî åìàéëà íà çúáà (Ñí. 4). Íà ñíèìêàòà ñå âèæäà ïúëíîòî ñúâïàäåíèå íà öâåòîâåòå è íþàíñèòå ïðè îáòóðèðàíåòî íà òîçè êàâèòåò. Çà èçãðàæäàíåòî ìó å ïðèëîæåíà ò.íàð. “cusp build-up technique” - èëè òåõíèêà íà ïîñëåäîâàòåëíîòî èçãðàæäàíå íà âñåêè òóáåðêóë. Çà äîïúëíèòåëíèòå õàðàêòåðèçàöèè ïî ôèñóðèòå å èçïîëçâàí òå÷åí êîìïîçèò Estelite Color Dark Brown.

Ñí. 1. Íà÷àëíà ñèòóàöèÿ - âúçñòàíîâÿâàíå ñ ïðåîöâåòåíè è ôðàêòóðèðàíè ðúáîâå òîêîë, êàêòî è çà êîíòðîë íà ñòåðèëíîñòòà è ïðåïàðèðàíåòî íà ïðàâèëåí êàâèòåò. Ñ ïîìîùòà íà ïîâèøàâàù íàêîíå÷íèê áÿõà îòñòðàíåíè åëåìåíòèòå íà ñòàðîòî âúçñòàíîâÿâàíå. Ñ êàðáèäåí êðúãúë áîðåð áåøå ïî÷èñòåíà êàðèîçíàòà ìàñà /ñí.2.

Âúçäóøíî-èíõèáèðàíèÿò ñëîé ñå åëèìèíèðà ñ ïîìîùòà íà ãëèöåðèíîâ âîäîðàçòâîðèì ãåë, ïîä êîéòî âúçñòàíîâÿâàíåòî ñå ïîëèìåðèçèðà çà 40 ñåê. Òîâà óëåñíÿâà è ïîëèðàíåòî. Ïîëèðàíåòî íà ASTERIA å èçêëþ÷èòåëíî ëåñíî, áëàãîäàðåíèå íà ñôåðè÷íàòà ôîðìà íà ÷àñòèöèòå â ïúëíèòåëÿ (ñð. ðàçìåð 200nm), êîåòî îñèãóðÿâà è äúëãîòðàåí ïîâúðõíîñòåí áëÿñúê è ïðåäïàçâà îò íàòóïâàíåòî íà çúáíà ïëàêà.

Äèñêóñèÿ: Áÿõà ïîñòàâåíè ôîðìîâú÷íè ïðèñïîñîáëåíèÿ çà ïðåñúçäàâàíå ôîðìàòà è âúçñòàíîâÿâàíå íà àïðîêñèìàëíèÿ çúáåí êîíòóð /ñí.3./. Ñëåä èçâúðøâàíå íà àäõåçèâíèÿ ïðîòîêîë ñ ïîìîùòà íà TOKUYAMA ETCHING GEL HV è EEBOND / Tokuyama/ ïðåìèíàõìå êúì èçðàáîòâàíåòî íà íîâîòî åñòåòè÷íî âúçñòàíîâÿâàíå. Ñ ïîìîùòà íà êîìïîçèòíà ìàñà ASTERIA - OcE áåøå âúçñòàíîâåí àïðîêñèìàëíèÿ çúáåí êîíòóð è êàâèòåòúò áåøå ïðåâúðíàò â class I. Çà èçãðàæäàíå íà äåíòèíà áåøå èçïîëçâàíà êîìïîçèòíà ìàñà À3B, à íà åìàéëà - OcE. À3 (Asteria) äàâà âúçìîæíîñò çà çàìåñòâàíå íà äåíòèíà, áëàãîäàðåíèå íà íàñèòåíîñòòà ñè, à OcE (Asteria) äîïúëâà åñòåñ-

Ñí. 2 Ïðåïàðèðàíèÿò êàâèòåò ñëåä îòñòðàíÿâàíå íà ñòàðîòî âúçñòàíîâÿâàíå è ïî÷èñòâàíå íà êàðèîçíàòà ìàñà

Ïðåäñòàâåíèÿò êëèíè÷åí ñëó÷àé ïîêàçâà êàê ñàìî â äâå ñòúïêè, ñ äâà ñëîÿ êîìïîçèò ìîæå äà áúäå âúçñòàíîâåíà ôóíêöèÿòà è ïîñòèãíàòà îòëè÷íà åñòåòèêà. Ñèëíî èçðàçåí èÿò „õàìåëåîíîâ” åôåêò íà êîìïîçèòà îñèãóðÿâà ïåðôåêòíî ñëèâàíå ñ îêîëíèòå çúáíè ñòðóêòóðè, äîðè è ïðè ìîíîõðîìàòè÷íà ïîñëîéíà òåõíèêà ñ ìèíèìàëíà øèðèíà íà ôàçàòà. Ïðåäñòàâåíèÿò êîìïîçèò ESTELITE ASTERIA /Tokuyama/ å ñ îïòèìàëíà ìàíèïóëàòèâíîñò - ëåñåí çà ìîäåëèðàíå, íå ëåïíå ïî èíñòðóìåíòèòå, íå ñå ðàçòè÷à è çàïàçâà ôîðìàòà ñè ïðè ìîäåëàæ. Ïðèòåæàâà óäúëæåíî ðàáîòíî âðåìå îò 90 ñåê. ïîä îïåðàòèâíà ñâåòëèíà (10 000 lux).

Ñí. 3 Ïîñòàâåíèòå ôîðìîâú÷íè ïðèñïîñîáëåíèÿ çà âúçñòàíîâÿâàíå íà àïðîêñèìàëíèÿ çúáåí êîíòóð

Ñí. 4 Ôèíàëåí âèä íà âúçñòàíîâÿâàíåòî

73


ìàðò 2016 ã.

74

5. Alingorskaia, E. A., V. N. Zalesskii, and B. A. Movchan. “Development on composite restoratives in therapeutic dentistry in first fifty years: photopolimerizable nanocomposites.” Likars’ ka sprava/Ministerstvo okhorony zdorov’ia Ukraïny 7-8 (2011): 3. 6. Beekmans, Hans. “Optimaal composiet.” Tandartspraktijk 34.10 (2013): 23-28. 7. Eden, Ece, and Engin Taviloglu. “Restoring crown fractures by direct composite layering using transparent strip crowns.” Dental Traumatology (2015). (

1. Deliperi, Simone, and David N. Bardwell. “Multiple CuspalCoverage Direct Composite Restorations: Functional and Esthetic Guidelines.” Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 20.5 (2008): 300-308. 2. Beddis, H. P., and P. J. Nixon. “Layering composites for ultimate aesthetics in direct restorations.” Dental update 39.9 (2012): 630-2. 3. Sensi, Luis G., and William Webley. “A simplified approach for layering composite resin restorations.” General dentistry 55.7 (2007): 638645. 4. Cerutti, Antonio, Francesco Mangani, and Angelo Putignano. Guidelines for Adhesive Dentistry: The Key to Success. Quintessenz, 2008.

(

Ëèòåðàòóðà:


ìàðò 2016 ã.

Àíàëèç íà èçñëåäâàíèÿòà îòíîñíî úãúëà íà ðåçåêöèÿ íà êîðåíîâèÿ âðúõ ïðè àïèêîåêòîìèÿ è âëèÿíèåòî ìó âúðõó ìèêðîïðîñìóêâàíåòî è îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ Îáçîðíà ñòàòèÿ Ïåòúð ×àíêîâ1, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2, Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà

Abstract Introduction A main stage during apical osteotomy is the resection of the root apex. It plays role in the intervention’s end result. Objective: Scientific data to be applied about the root apex resection angle influence over micro leakage in the apical zone and the process of regeneration in the apical osteotomy. Materials and methods: Data has been taken from PubMED, Google Scholar, Science Direct, Scopus. A number of criteria has been taken into account such as type of teeth used in the research, staining agent, type and method of root canal filling, resection angel of root apex of the tooth and year of publication of the research, presence and depth of retrograde cavities, material used for retrograde filling, measured value of micro leakage. Results: After data systemization, it was found that micro leakage was less when the resection angle was smaller. If a retrograde cavity was prepared, then MTA provided less micro leakage when compared to amalgam. Conclusion: The resection angle should be close to 0°. Key words: apical resection, micro leakage, resection angle

Âúâåäåíèå Àïèêàëíàòà îñòåîòîìèÿ å õèðóðãè÷íà ïðîöåäóðà, ïðè êîÿòî àïèêàëíèÿò êðàé íà çúáíèÿ êîðåí ñå ïðåìàõâà ãåíåðàëíî (1, 2), à ïðèëåæàùàòà ïåðèàïèêàëíà òúêàí ñå êþðåòèðà. (3) Òîâà å ïðîöåäóðà, êîÿòî ÷åñòî ñå ïðèëàãà êàòî ëå÷åíèå ñëåä íåóñïåõ îò ïðîâåäåíî êîðåíî-êàíàëíî òàêîâà (4) èëè óñëîæíåíèå îò íåãî. Àïèêàë-

íàòà îñòåîòîìèÿ, èçâúðøåíà ñ èëè áåç ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå, å åäíà îò íàé-÷åñòî ïðàêòèêóâàíèòå õèðóðãè÷íè èíòåðâåíöèè â ñëó÷àèòå ïðè êîèòî îðòîãðàäíîòî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå å íåâúçìîæíî èëè íåóñïåøíî(5,6,7). Ïðîöåäóðàòà âêëþ÷âà 4 îñíîâíè åòàïà çà óñïåøíîòî åëèìèíèðàíå íà ïàòîãåííèòå ìèêðîîðãàíèçìè - õèðóðãè÷íî ïðåìàõâàíå íà ïàòîëîãè÷íèòå òúêàíè îò ïåðèàïèêàëíîòî ïðîñòðàíñòâî; ðåçåê75


ìàðò 2016 ã.

öèÿ íà êîðåíîâèÿ âðúõ; ïðåïàðàöèÿ íà àïèêàëíàòà çîíà íà êîðåíîâèÿ êàíàë; ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå íà êîðåíîâèÿ êàíàë.(8) Öåë: Ïðåäñòàâåíèÿò ëèòåðàòóðåí îáçîð èìà çà öåë äà èçëîæè íàó÷íè äîêàçàòåëñòâà çà âëèÿíèåòî íà úãúëà íà ïðåðÿçâàíå íà êîðåíîâèÿ âðúõ ïðè àïèêàëíà ðåçåêöèÿ âúðõó ìèêðîïðîïóñêëèâîñòòà â àïèêàëíàòà çîíà è âúðõó âúçñòàíîâèòåëíèòå ïðîöåñè.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ñòðàòåãèÿ íà òúðñåíå Çà èçòî÷íèöè áÿõà èçïîëçâàíè PubMED, Google Scholar, Science Direct, Scopus. Áÿõà âêëþ÷åíè ñëåäíèòå âèäîâå èçñëåäâàíèÿ: • Èçñëåäâàíèÿ âúðõó ÷îâåøêè çúáè • Ïóáëèêàöèè íà àíãëèéñêè åçèê • Ïóáëèêàöèè ñ äàâíîñò 25 ãîäèíè • Èçñëåäâàíèÿ ñ ïîíå 15 èçñëåäâàíè çúáà

Òàáëèöà 1. Àâòîðñêè Áðîé êîëåêòèâ çúáè

Âèä çúáè

Îöâåòÿâàù Êàíàëíà Úãúë íà çàïëúíêà ñðÿçâàíå àãåíò

Ðåçóëòàò

Gilheany et al(9)

27

åäíîêîðåíîâè

ôîñôàòíîáóôåðèðàí ôèç.ð-ð ñ 0.4% ôëóîðåñöèí ïîä íàëÿãàíå

Íÿìà äàííè

0°, 30°, 45°

Ðåçóëòàòèòå îò èçñëåäâàíåòî ïîêàçâàò, ÷å èìà ñòàòèñ÷èåñêè çíà÷èìà ðàçëèêà ìåæäó ãðóïàòà îò 0 è äâåòå ãðóïè îò 30 è 45 êàòî ìèêðîïðîñìóêâàíåòî, íàáëþäàâàíî â ïúðâàòà ãðóïà å íàé-ìàëêî. Ñïîðåä èçñëåäîâàòåëèòå íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà ìåæäó ãðóïèòå ñ 30 è 45 ãðàäóñà

Letícia Kirst et al(11)

80

åäíîêîðåíîâè (áåç äîëíè ðåçöè)

0.2% rhodamine B

Ãóòàïåðêà è Åíäîôèë, ëàòåðàëíà êîíäåíçàöèÿ

0°, 45°

Ðàçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà ìåæäó îòäåëíèòå âàðèàöèè íà ðåçåêöèÿ íà êîðåíîâèÿ âðúõ.

Razmi H et al(10)

45

Ìàêñèëàð- Ìåòèëåíîâî Ëàòåðàëíà ñèíüî çà êîíäåíçàöèÿ íè ðåçöè ñ ãóòàïåðêà 7 äíè

0°, 30°, 45°

íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â ìèêðîïðîñìóêâàíåòî ìåæäó òðèòå ãðóïè

Massimo Gagliani et al(14)

48

Âåðòèêàëíî êîìïàêòèðàíå ñ ãóòàïåðêà

45°, 90°

Èçñëåäâàíåòî ïîêàçâà, ÷å ìèêðîïðîñìóêâàíåòî êàêòî â äåíòèíà, òàêà è ìåæäó ñòåíèòå íà êîðåíîâèÿ êàíàë è êàíàëíàòà çàïëúíêà å ïî-ìàëêî ïðè êîðåíè, ðåçåöèðàíè ïîä 90°, íî ðàçëèêàòà å ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ñàìî çà äåíòèíà

Garip H, Garip Y et al(12)

46

êîìïþòúËàòåðàëíà êîíäåíçàðèçèðàíî òå÷íîñòíîöèÿ ôèëòðàöèîííî èçìåðâàíå ñ ëàçåðíà ñèñòåìà

45°, 90°

Íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â ìèêðîïðîñìóêâàíåòî.

Ëàòåðàëíà êîíäåíçàöèÿ

0°, 45°

Ðåçåêöèÿòà áåç ñêîñÿâàíå (ò.å. ïîä 0°) ïîêàçâà ïî-ìàëêî ìèêðîïðîñìóêâàíå â ñðàâíåíèå ñ ðåçåêöèÿòà ïîä úãúë 45°, çà âñè÷êè èçñëåäâàíè ìàòåðèàëè.

Ôóêñèí -----

åäíîêîðåíîâè

90 Ajeet Bhalla S et al(13)

76

ìàêñèëàðíè öåíòðàëíè ðåçöè

Èíäèéñêî ìàñòèëî


ìàðò 2016 ã.

Ïî çàäàäåíèòå êëþ÷îâè äóìè áÿõà îòêðèòè 42 ñòàòèè. Ïîñëåäâà ôèëòðèðàíå íà íàìåðåíèòå èçòî÷íèöè ïî ñëåäíèòå êðèòåðèè: äà áúäàò íàïèñàíè íà àíãëèéñêè åçèê è èçñëåäâàíèÿòà â òÿõ äà ñà èçâúðøåíè âúðõó ÷îâåøêè çúáè. Íà ïîñî÷åíèòå êðèòåðèè îòãîâàðÿõà 32 ñòàòèè. Èçâúðøåí áå îáñòîåí àíàëèç íà ïúëíèÿ îáåì íà èçñëåäâàíèÿòà ñ öåë äà ñúäúðæàò èíôîðìàöèÿ çà: âèä íà èçïîëçâàíèòå çúáè, îöâåòÿâàù àãåíò , âèä è ìåòîä íà êàíàëíàòà çàïëúíêà, úãúë íà ñðÿçâàíå íà àïåêñà íà çúáà, íàëè÷èå è äúëáî÷èíà íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò, ìàòåðèàë çà ðåòðîãðàäíî îáòóðèðàíå, èçìåðåíà ñòîéíîñò íà ìèêðîïðîñìóêâàíåòî; ñëåä êîéòî áÿõà îòäåëåíè 6 ñðàâíèòåëíè èçñëåäâàíèÿ. Èçñëåäâàíèÿòà îáõâàùàò ïåðèîä îò 21 ãîäèíè (îò 1994 ã äî 2015ã.) è ñà ïðîâåäåíè in vitro âúðõó åêñòðàõèðàíè çúáè (ìåæäó 27 è 90 íà áðîé, îáùî 336). Ñúùî òàêà áÿõà ïðåãëåäàíè è ñâúðçàíèòå ñ òÿõ èçòî÷íèöè, çà íàëè÷èåòî íà èíôîðìàöèÿ ïî òåìàòà.

âàò äàííè çà âèäà íà çúáèòå (14). Ãîðíè öåíòðàëíè ðåçöè ñà èçïîëçâàíè â äâå îò èçñëåäâàíèÿòà (10,13), à â åäíî îò òÿõ – åäíîêîðåíîâè çúáè ñ èçêëþ÷åíèå íà äîëíè ðåçöè (11).  íèòî åäíî îò èçñëåäâàíèÿòà íå å ïîñî÷åí ïîë èëè âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå, ÷èèòî åêñòðàõèðàíè çúáè ñà èçïîëçâàíè. Îò òàáëèöà 1 å âèäíî, ÷å ïðè îòäåëíèòå èçñëåäâàíèÿ ñà ïîëçâàíè ðàçëè÷íè îöâåòÿâàùè àãåíòè êàòî ôîñôàòíî-áóôåðèðàí ôèç.ð-ð ñ 0.4% ôëóîðåñöèí ïîä íàëÿãàíå, 0.2% rhodamine B, ìåòèëåíîâî ñèíüî, ôóêñèí, èíäèéñêî ìàñòèëî, êîìïþòúðèçèðàíî òå÷íîñòíî-ôèëòðàöèîííî èçìåðâàíå ñ ëàçåðíà ñèñòåìà. (9, 10, 11, 12, 14, 13)  ÷åòèðè îò èçñëåäâàíèÿòà îðòîãðàäíîòî çàïúëâàíå íà êàíàëèòå å èçïúëíåíî ïî ìåòîäà íà ëàòåðàëíàòà êîíäåíçàöèÿ(10, 11, 12, 13), â åäíîòî – âåðòèêàëíî êîìïàêòèðàíå (14) è â åäíî îò òÿõ íÿìà äàííè çà ìåòîäà íà îðòîãðàäíî îáòóðèðàíå (9). Ïðè äâå îò èçñëåäâàíèÿòà å ïðîâåäåíî ïðîó÷âàíå ïðè òðè úãúëà íà ðåçåêöèÿ íà àïåêñà – 0°, 30°, 45° (9, 10), à ïðè äðóãèòå ÷åòèðè èçñëåäâàíèÿ – 0° è 45° (11,12,14,13).

Ðåçóëòàòè Ðåçóëòàòèòå îò èçñëåäâàíèÿòà ñà îáîáùåíè â òàáëèöè 1 è 2, êàòî ñà âçåòè ïîä âíèìàíèå ñëåäíèòå êðèòåðèè: âèä íà èçïîëçâàíèòå çúáè, îöâåòÿâàù àãåíò , âèä è ìåòîä íà êàíàëíàòà çàïëúíêà, úãúë íà ñðÿçâàíå íà àïåêñà íà çúáà (çà òàáë.1) è ãîäèíà íà ïóáëèêóâàíå íà èçñëåäâàíåòî, íàëè÷èå è äúëáî÷èíà íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò, ìàòåðèàë çà ðåòðîãðàäíî îáòóðèðàíå, èçìåðåíà ñòîéíîñò íà ìèêðîïðîñìóêâàíåòî.

 ÷åòèðè îò èçñëåäâàíèÿòà íÿìà äàííè çà äúëáî÷èíàòà íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò, â åäíî ñïåöèàëíî å îòáåëÿçàíî (9,12,14,13), ÷å íå å ïðåïàðèðàí òàêúâ (10), à ïðè åäíî îò òÿõ å ôèêñèðàíà íà 3 ìèëèìåòðà (11). Ìàòåðèàëèòå èçïîëçâàíè çà ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà ñà ãëàñ-éîíîìåðåí öèìåíò (9), ÌÒÀ è àìàëãàìà (11,12).

Ïåò îò èçñëåäâàíèÿòà ñà ïðîâåäåíè íà åäíîêîðåíîâè çúáè (9,10,11,12,13), à â åäíî íå ñå îòáåëÿç-

Òàáëèöà 2 Àâòîð

Ãîäèíà Äúëáî÷èíà íà Èçïîëçâàí ìàòåðèàë íà èçðåòðîãðàäåí çà ðåòðîãðàäíà ñëåäâàíå êàâèòåò çàïëúíêà

Ìèêðîïðîñìóêâàíå ñïîðåä úãúëà 0° 30° 45°

Gilheany et al

1994

íÿìà äàííè

Glass ionomer Ketac Silver

0.012

0.3466

0.4785

Letícia Kirst et al

2010

3 ìì

ÌÒÀ (êàâèòåò ïðåïàðèðàí ñ ÓÇ) Àìàëãàìà (êàâèòåò ïðåïàðèðàí ñ ÓÇ)

18.81

Õ

18.51

28.01

Õ

30.97

Razmi H et al

2003

áåç ðåòðîãðàäíà îáòóðàöèÿ

Õ

7.23±3.34

8.46±3.01

9.74±4.11

Garip H, Garip Y

2011

íÿìà äàííè

ÌÒÀ ÌÒÀ (êàâèòåò ïðåïàðèðàí ñ ÓÇ)

2.0±0.4×10-4 1.6±0.6×10-4

Õ Õ

1.6±0.9×10-4 1.8±0.7×10-4

77


ìàðò 2016 ã.

 åäíè îò èçñëåäâàíèÿòà úãúëúò íà ðàçåêöèÿ, ïåðïåíäèêóëÿðåí íà äúëãàòà îñ íà çúáà, å îáîçíà÷åí êàòî 0°, à â äðóãè êàòî 90°. Âúïðåêè ðàçëè÷èÿòà â ïîñî÷åíèòå ãðàäóñè ñå èìà ïðåäâèä åäèí è ñúùè íàêëîí (ôèã.1).

Äðóãèòå òðè èçñëåäâàíèÿ ïîêàçâàò, ÷å íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â ìèêðîïðîïóñêëèâîñòòà ïðè çúáè, ðåçåöèðàíè ïîä 0°, 30° è 45°(10,11,12).  îòäåëíèòå èçñëåäâàíèÿ å ïðîó÷âàíî íå ñàìî âëèÿíèåòî íà úãúëà íà ðåçåêöèÿ, íî è ïðåïàðèðàíåòî íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò ñ ðàçëè÷åí âèä èíñòðóìåíòè (êðúãúë áîðåð, ïðàâ ôèñóðåí áîðåð, óëòðàçâóêîâ íàêðàéíèê), ðàçëè÷åí ìàòåðèàë çà ðåòðîãðàäíà îáòóðàöèÿ – àìàëãàìà, ÌÒÀ, ãëàñéîíîìåðåí öèìåíò(9,10,11,12,14,13).

Ôèã.1 (11)

Îáñúæäàíå Ïðè÷èíà çà ïðîâåæäàíåòî íà òîçè íàó÷åí îáçîð áå äà ñå îöåíè âëèÿíèåòî íà úãúëà íà ðåçåêöèÿ ïðè àïèêîåêòîìèÿ âúðõó ìèêðîïðîñìóêâàíåòî è ïîñëåäâàùèòå âúçñòàíîâèòåëíè ïðîöåñè. Ïðåäâèä çàäàäåíèòå ÿñíè êðèòåðèè, ñâúðçàíè ñ òåìàòà, êàòî ðåçóëòàò îò òúðñåíåòî â ëèòåðàòóðàòà áÿõà îòêðèòè ñàìî 6 ïóáëèêàöèè, êîèòî íàïúëíî èëè ÷àñòè÷íî çàñÿãàò ðàçãëåæäàíèÿ ïðîáëåì.  òàáëèöà 2 ñòîéíîñòèòå çà ìèêðîïðîñìóêâàíå ïðè èçñëåäâàíèÿòà íà îòäåëíèòå àâòîðè ñà â ðàçëè÷åí ïîðÿäúê, ïîðàäè íååäíàêâîñòòà íà îïèòíèòå ïîñòàíîâêè êîèòî ñà èçïîëçâàíè. Îò òàáëèöà 1 è òàáëèöà 2 å âèäíî, ÷å òðè îò èçñëåäâàíèÿòà ïîêàçâàò, ÷å èìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â ìèêðoïðîñìóêâàíåòî ïðè çúáè, ðåçåöèðàíè áåç ñêîñÿâàíå – 0° è òàêèâà ñúñ ñêîñÿâàíå - 45°, êàòî òî å ïî-ãîëÿìî ïðè ñêîñåíèòå êîðåíè(9,14,13).  åäíî îò èçñëåäâàíèÿòà å ïîñî÷åíî, ÷å ðàçëèêàòà ñå îòíàñÿ ñàìî äî äåíòèíîâàòà ñòðóêòóðà êàòî íå ñå óñòàíîâÿâà ìèêðîïðîïóñêàíå ìåæäó ðåòðîãðàäíàòà çàïëúíêà è ñòåíèòå íà êîðåíîâèÿ êàíàë.(14) 78

Òúé êàòî îòäåëíèòå åòàïè ïðè àïèêàëíà ðåçåêöèÿ ñà âçàèìíî ñâúðçàíè, å ïîãðåøíî âñåêè åäèí îò òÿõ äà áúäå ðàçãëåæäàí ñàìîñòîÿòåëíî êàòî òîòàëíî äà ñå èçêëþ÷è çíà÷åíèåòî íà îñòàíàëèòå. Òàêà íàïðèìåð íÿêîè èçñëåäîâàòåëè ïîñî÷âàò çíà÷èìîñòòà íà âðúçêàòà ìåæäó úãúëà íà ðåçåöèðàíå íà êîðåíîâèÿ âðúõ è äúëáî÷èíàòà íà ïðåïàðèðàíèÿ ðåòðîãðàäåí êàâèòåò. Òå ïðåïîðú÷âàò ñëåäíîòî èçïúëíåíèå íà ïðîöåäóðàòà: ïðè úãúë 0° – äúëáî÷èíàòà íà ðåòðîãðàäíèÿ êàâèòåò äà áúäå ìèíèìóì 1ìèëèìåòúð, ïðè 30° – 2.1 ìèëèìåòðà, ïðè 45° – äà å ïîíå 2.5 ìèëèìåòðà. (9) Îò èçëîæåíèòå äî òóê äàííè ñëåäâà, ÷å çà ïðåäïî÷èòàíå å ðåçåêöèÿòà äà ñå èçâúðøâà ïîä úãúë îò 0°. Ðåçåêöèÿ ñúñ ñêîñÿâàíå Óòâúðäåíèòå ïî-ðàíî âúâ âðåìåòî òåõíèêè ïðåïîðú÷âàò úãúëúò ìåæäó ðàâíèíàòà íà ïðåðÿçâàíå è íàäëúæíàòà îñ íà çúáà äà áúäå ìåæäó 30°45° ãðàäóñà, ñ êîåòî ñå îñèãóðÿâà ïî-äîáðà âèäèìîñò çà îïåðàòîðà è ïî-äîáúð äîñòúï äî îïåðàòèâíîòî ïîëå. Ìíîæåñòâî èçñëåäâàíèÿ ïîêàçâàò, ÷å ñêîñÿâàíåòî íà êîðåíîâèÿ âðúõ âîäè äî îòâàðÿíå íà äåíòèíîâè êàíàë÷åòà ïî ðåçèöèðàíàòà êîðåíîâà ïîâúðõíîñò, êîåòî âîäè äî ìèêðîïðîñìóêâàíå äîðè ïðè ñëó÷àé ñ ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå íà êîðåíîâèÿ êàíàë.(9,15) Òîçè ìåòîä âîäè äî ïî-ãîëÿìî íàðóøàâàíå íà ñòðóêòóðàòà íà ïàðîäîíòàëíèòå òúêàíè íà áóêàëíàòà êîðåíîâà ïîâúðõíîñò, íàìàëÿâàéêè ðàçñòîÿíèåòî îò äúíîòî íà ãèíãèâàëíèÿ ñóëêóñ äî îñòåîòîìíèÿ îòâîð. Òîâà äîïúëíèòåëíî ïðåäðàçïîëàãà çúáà êúì åíäî-ïàðîäîíòàëíà êîìóíèêàöèÿ. Òàçè òåõíèêà â èçâåñòíà ñòåïåí îãðàíè÷àâà óñïåõà íà ïðîöåäóðàòà êàòî ÿ ñâåæäà äî åäíî ïðîñòî ñêîñÿâàíå íà êîðåíîâèÿ âðúõ.  ãîëÿì ïðîöåíò îò ñëó÷àèòå îñòàâàò íåïðåìàõíàòè ÷àñòè îò ëèíãâàëíàòà êîðåíîâà ïîâúðõíîñò, çàïàçâàò ñå çàñåãíàòèòå îò èíôåêöèÿ àïèêàëíî ðàçïîëîæåíè ðàçêëîíåíèÿ íà êîðåíî-


ìàðò 2016 ã.

êàíàëíàòà ñèñòåìà è ñå íàðóøàâà ðàäèêàëíîòî ïðåìàõâàíå íà ïàòîãåííèòå åëåìåíòè. (16,17) Ðåçåêöèÿ áåç ñêîñÿâàíå Êàòî ïðåäèìñòâà íà òàçè ìåòîäèêà ñå èçòúêâàò: ïî-ìàëúê áðîé äåíòèíîâè òóáóëè â êîíòàêò ñ ïåðèîäîíòàëíèòå òúêàíè, ïî-ùàäÿùî ïðåïàðèðàíå íà çúáíàòà ïîâúðõíîñò, ñèãóðíîñò çà êëèíèöèñòà, ÷å å ïðåìàõíàòà äîñòàòú÷íà ÷àñò îò àïåêñà íà êîðåíà, ïî-ìàëêî çàñÿãàíå íà ïåðèîäîíòàëíèòå òúêàíè ïî áóêàëíàòà ïîâúðõíîñò íà çúáíèÿ êîðåí.  íàøàòà ñòðàíà å ïðîâåæäàíî èçñëåäâàíå ñâúðçàíî ñ âëèÿíèåòî íà èçïîëçâàíèòå ìàòåðèàëè çà ðåòðîãðàäíî çàïúëâàíå ïðè àïèêàëíà ðåçåêöèÿ îò Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà.(18) Èçïîëçâàíàòà ìåòîäèêà å ñ ïåðïåíäèêóëÿðíî ïðåðÿçâàíå íà àïåêñà íà çúáà è ïîñî÷åíèòå ðåçóëòàòè ïîêàçâàò ìíîãî âèñîêà óñïåâàåìîñò. Äîêàçâà ñå ñúùî òàêà, ÷å êîãàòî å èçïúëíåí ïðîòîêîëúò ïî îïèñàíàòà ìåòîäèêà çà îðòîãðàäíî çàïúëâàíå íà åíäîäîíòà íà çúáà, èçïîëçâàíåòî íà ðåòðîãðàäíà çàïëúíêà íå ïîäîáðÿâà îçäðàâèòåëíèòå ïðîöåñè.(18) Òîâà îò ñâîÿ ñòðàíà îáëåê÷àâà è ñúêðàùàâà õèðóðãè÷íàòà èíòåðâåíöèÿ ïðè åêçàêòíî èçïúëíåíî îðòîãðàäíî åíäîäîíòñêî ëå÷åíèå.

Çàêëþ÷åíèå Ðàçëè÷èÿòà â ìåòîäîëîãèÿòà íà ïðîâåæäàíå íà èçñëåäâàíèÿòà âîäÿò äî ëèïñà íà åäíîçíà÷íè ðåçóëòàòè. Çà îñèãóðÿâàíå íà ìèíèìàëíî ìèêðîïðîñìóêâàíå òðÿáâà äà ñå îáúðíå âíèìàíèå êàêòî íà úãúëà íà ðåçåêöèÿ íà êîðåíîâèÿ âðúõ, òàêà è íà ïðåïàðèðàíåòî íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò, íåãîâàòà äúëáî÷èíà è ìàòåðèàëà ñ êîéòî òîé ñå îáòóðèðà. Ñëåä àíàëèç íà ïîëó÷åíèòå äàííè áÿõà íàïðàâåíè íÿêîè èçâîäè - úãúëúò íà ðàçåêöèÿ òðÿáâà äà å 0° èëè ìàêñèìàëíî áëèçúê äî íåãî; ïðè åêçàêòíî ïðîâåäåíî îðòîãðàäíî ëå÷åíèå ñå èçáÿãâà íåîáõîäèìîñòòà îò ïðåïàðèðàíå íà ðåòðîãðàäåí êàâèòåò ïðè àïèêàëíà ðåçåêöèÿ.

Èçòî÷íèöè 1. G.D. Weston, A.J. Moule, P.M. Bartold. A comparison in vitro of fibroblast attachment to resected root-ends. Int Endod J, 32 (1999), pp. 444–449 2. G.D. Weston, A.J. Moule, P.M. Bartold. A scanning electron microscopic evaluation of root surfaces and the gutta-percha interface following root-end resection in vitro. Int Endod J, 32 (1999), pp. 450–458

3. H.D. Arisu. B. Sadik. O. Bala. E. Turkoz. Computer-assisted evaluation of microleakage after apical resection with laser and conventional techniques. Lasers Med Sci, 23 (2008). Pp 415-420 4. Raedel, Michael, et al. “Three-year outcomes of apicectomy (apicoectomy): Mining an insurance database.” Journal of dentistry 43.10 (2015): 1218-1222. 5. Nicholls E. The role of surgery in endodontics. Br Dent J. 1965;118:59-71. 6. Gutmann JL, Pitt Ford TR. Management of the resected root end: a clinical review. Int Endod J. 1993;26(5):273-83. 7. Pitt Ford TR, Andreasen JO, Dorn SO, Kariyawasam SP. Effect of various zinc oxide materials as root-end illings on healing after replantation. Int Endod J. 1995;28:273-8. 8. Tsurumachi T. Current strategy for successful periradicular surgery. JOral Sci. 2013 Dec; 55(4):267-273 9. P. A. Gilheany. Apical dentin permeability and microleakage associated with root end resection and retrograde filling. J Endod 20(1): 22–26. 1994. 10. H.Razmi, A.Yousefi. An investigation on the effects of resection angle on apical seal. Journal of dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Vol.16, No 3, 2003 11. L.K.Post, F.G. Lima et al. “Sealing Ability of MTA and Amalgam in Different Root-End Preparations and Resection Bevel Angles: An In Vitro Evaluation Using Marginal Dye Leakage.” Braz Dent J 21(5) 2010 12. H. Garip, Y. Garip et al. “Effect of the angle of apical resection on apical leakage, measured with a computerized fluid filtration device.” Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Mar;111(3):e50-5 13. A. Bhalla et al. “Comparative Evaluation of Microleakage of Four Different Retrograde Filling Materials with or without Root End Bevel: An In Vitro Study.” Indian Journal Endodontology, 2015, Volume : 27 Pages 3-7 14. M. Gagliani, S. Taschieri, R.Molinari, “Ultrasonic root-end preparation: Influence of cutting angle on the apical seal.” Journal of Endodontics Volume 24, Issue 11, November 1998, Pages 726–730 15. B. G. Tidmarsh. Dentinal tubules at the root ends of apicected teeth: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 22: 184–189. 1989. 16. G. B. Carr. Common errors in periradicular surgery. Endod Rep 8: 12. 1993. 17. G. B. Carr. Ultrasonic root-end preparation. Dent Clin North Am 41(3): 541–554. 1997 18. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà Öâ. „Îçäðàâèòåëíè ïðîöåñè íà ïåðèàïèêàëíè âúçïàëèòåëíè èçìåíåíèÿ îò åíäîäîíòñ 79


ìàðò 2016 ã.

Âèäîâå êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè, èçïîëçâàíè ïðè ïîâäèãàíå ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï îáçîð Ãåîðãè Ïàïàí÷åâ1 , Òèõîìèð Ãåîðãèåâ2 , Ñòåôàí Ïååâ3, Öâ. Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà4 1

Àñèñòåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà” ÔÄÌ - Âàðíà 2 Äîöåíò, êàòåäðà „Îðàëíà è ëèöåâî-÷åëþñòíà õèðóðãèÿ è ñïåöèàëíà îáðàçíà äèàãíîñòèêà”, ÔÄÌ - Âàðíà 3 Äîöåíò, êàòåäðà „Ïàðîäîíòîëîãèÿ è äåíòàëíà èìïëàíòîëîãèÿ”, ÔÄÌ - Âàðíà 4 Àñèñòåíò, êàòåäðà „Êîíñåðâàòèâíî çúáîëå÷åíèå è îðàëíà ïàòîëîãèÿ“, ÔÄÌ - Âàðíà

Ðåçþìå: Öåëòà íà íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå å äà áúäàò îïèñàíè è ðàçãëåäàíè âèäîâå êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè èçïîëçâàíè ïðè ïîâäèãàíå ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Ñúùåñòâóâàò íÿêîëêî ãðóïè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè â çàâèñèìîñò îò òåõíèÿ ïðîèçõîä: àâòîãåííè, àëîãåííè, êñåíîãåííè è àëîïëàñòè÷íè êîñòíè çàìåñòèòåëè. Àâòîãåííèÿò êîñòåí çàìåñòèòåë ïðåäñòàâëÿâà êîñòåí ìàòåðèàë, êîéòî å ïðåìåñòåí îò åäíî ìÿñòî íà äðóãî â ðàìêèòå íà åäèí è ñúùè èíäèâèä. Àëîãåííèÿò êîñòåí çàìåñòèòåë å êîñòåí ìàòåðèàë îò ãåíåòè÷íî ðàçëè÷íè ïðåäñòàâèòåëè íà åäèí è ñúùè âèä. Ïîä êñåíîãåíåí êîñòåí çàìåñòèòåë ñå ðàçáèðà ìàòåðèàë îò áèîëîãè÷åí ïðîèçõîä îò ïðåäñòàâèòåë íà ðàçëè÷åí âèä. Àëîïëàñòè÷íèÿò êîñòåí çàìåñòèòåë å ìàòåðèàë îò íåîðãàíè÷åí ñèíòåòè÷åí ïðîèçõîä.

Types of bone - substitute materials used in sinus lift graftin with lateral approach - survey Abstract The aim of this study is to describe different bone-substitute materials used for sinus lift technique with lateral approach according to the literature. There are several groups of bone-substitute materials depending on their origin: autologous, allogenic, xenogenic and aloplastic bone-substitute materials.The autologous bone-substitute material is a material which is replaced from one place to another within the same species. The allogenic bone-substitute material is a material from genetically different members of the same species.The xenogenic material is from biological origin by a representative of different species. The aloplastic bone-substitute material from organic synthetic origin.

Âúâåäåíèå  íàøè äíè ñúùåñòâóâà íàëè÷èå íà ãîëÿìî èçîáèëèå îò êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè,

80

âñåêè îò êîèòî ñ ðàçëè÷åí ñúñòàâ è õàðàêòåðèñòèêè, íî íàé îáùî âñè÷êè òå ìîãàò äà áúäàò ïðè÷èñëåíè êúì ïî-ãîðå èçáðîåíèòå ÷åòèðè ãðóïè àâòîãåííè, àëîãåííè, êñåíîãåííè è àëîïëàñòè÷íè


ìàðò 2016 ã.

(1). Ðàçëè÷èÿòà ïðè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèòå ìàòåðèàëè îïðåäåëÿò è ðàçëè÷èÿ â ñðîêîâåòå íà îñòåîãåíåçàòà, êîÿòî íàñòúïâà ïðè òÿõíîòî èçïîëçâàíå (2,3,4). Òîâà ñúçäàâà òðóäíîñòè ïðåä êëèíèöèñòà ïðè èçáîðà íà íàé-ïîäõîäÿùèÿ êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë ïðè ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ ëàòåðàëåí äîñòúï è íàé-óäà÷íèÿ ñðîê çà ïîñëåäâàùàòà äåíòàëíà èìïëàíòàöèÿ. Ñúùåñòâóâàò íÿêîëêî îñíîâíè ïðèíöèïà, êîèòî òðÿáâà äà áúäàò ñïàçåíè, çà äà ïîëó÷èì óñïåõ â îñòåîãåíåçàòà (Schenk 1987). Íà ïúðâî ìÿñòî òîâà å íàëè÷èåòî íà äîñòàòú÷íà âàñêóëàðèçàöèÿ. Òÿ å îñíîâà çà íîâàòà êîñòíà òúêàí, òúé êàòî îñòåîáëàñòèòå ñå íóæäàÿò îò âèñîêî ïàðöèàëíî êèñëîðîäíî íàñèùàíå, çà äà ïðîäóöèðàò êîñò. Ïðè íèñêî êèñëîðîäíî íàñèùàíå êëåòêèòå ïðîäóöèðàò õðóùÿë èëè ôèáðîçíà òúêàí (5). Âòîðîòî óñëîâèå, êîåòî íè å íóæíî òîâà å ìåõàíè÷íàòà ñòàáèëíîñò èëè íàëè÷èåòî íà ñòàáèëåí êîàãóëóì, îò êîéòî ñëåä òîâà äà ñå îáðàçóâà ãðàíóëàöèîííà òúêàí áîãàòà íà ñúäîâå, êîèòî ùå íè îñèãóðÿò äîáðàòà âàñêóëàðèçàöèÿ, íóæíà çà õðàíåíåòî íà îñòåîïðîãåíèòîðíèòå êëåòêè. Äðóãî èçèñêâàíå å íàëè÷èåòî íà òâúðäà ïîâúðõíîñò, êîÿòî å íóæíà íà îñòåîáëàñòèòå, çà äà ïðîäóöèðàò ëàìåëàðíà êîñò (Schenk 1987). Ðàçìåðúò íà äåôåêòà ñúùî îêàçâà âëèÿíèå. Êîëêîòî ïîãîëÿì å åäèí äåôåêò, òîëêîâà ïî-äúëãî å âðåìåòî çà íåãîâîòî âúçñòàíîâÿâàíå. Ïðè äåôåêòè ïîãîëåìè îò 1ìì ñà íóæíè íÿêîëêî ìåñåöà çà òÿõíîòî îçäðàâÿâàíå (Johner, 1972). Íå íà ïîñëåäíî ìÿñòî ñå ÿâÿâà ò.íàð. ñúðåâíîâàíèå ìåæäó êëåòêèòå çà ïî-áúðçà ïðîëèôåðàöèÿ. Èçâåñòíî å, ÷å ìåêîòúêàííèòå êëåòêè, êîèòî çàîáèêàëÿò êîñòíèÿ äåôåêò èìàò ñâîéñòâîòî äà ïðîëèôåðèðàò ìíîãî ïî-áúðçî îò îñòåîïðîãåíèòîðíèòå êëåòêè, êàòî èçïúëâàò äåôåêòà ïúðâè, à ðåçóëòàòúò å îáðàçóâàíåòî íà ôèáðîçíà òúêàí (Dahlin et al. 1988, 1990; Nyman et al. 1990; Seibert et Nyman 1990). Òîâà íàëàãà â êîíêðåòíèÿ ñëó÷àé èçîëèðàíåòî íà ïîñòàâåíèÿ â ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë ñ ïîìîùòà íà áàðèåðíà ìåìáðàíà, ÷èÿòî ôóíêöèÿ å èìåííî ñïèðàíåòî íà ïðîëèôåðàöèÿòà íà ìåêîòúêàííèòå êëåòêè è îñèãóðÿâàíåòî íà íóæíîòî âðåìå è ïðîñòðàíñòâî çà ïðîëèôåðàöèÿòà íà îñòåîïðîãåíèòîðíèòå êëåòêè. Êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèÿò ìàòåðèàë ïîñòàâåí â ãîðíî÷åëþñòíàòà êóõèíà ïî âðåìå íà ñèíóñ ëèôòèíãà èìà íÿêîëêî îñíîâíè ôóíêöèè (6). Òîé çàïàçâà îáåìà ïîä ëèôòèðàíàòà ñèíóñíà ìåìáðàíà äîêàòî íîâîñúçäàäåíàòà êóõèíà ñå èçïúëíè

ñ íàòèâíà êîñò, ò.å òðÿáâà äà å ìåõàíè÷íî ñòàáèëåí è íå òðÿáâà äà ñå ðåçîðáèðà áúðçî. Êîñòíèÿò ãðàôò òðÿáâà äà áëàãîïðèÿòñòâà ìèãðàöèÿòà íà îñòåîãåííè êëåòêè. Êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèòå ìàòåðèàëè ïîä ôîðìàòà íà ãðàíóëè áúðçî ñå êîëîíèçèðàò îò îñòåîáëàñòèòå êàòî êîëêîòî ïî-ãîëÿìà è áúðçà å òàçè êîëîíèçàöèÿ, òîëêîâà ïî-áúðçî è ëåñíî ùå ñå âúçñòàíîâè êîñòíèÿò äåôåêò. Ãðàôòèíãìàòåðèàëúò òðÿáâà äà ñïîìàãà çà êîñòíîòî ôîðìèðàíå íà îïðåäåëåíà äèñòàíöèÿ îò êîñòíèòå ñòåíè. Êîëè÷åñòâîòî è êà÷åñòâîòî íà íîâàòà êîñòíà ôîðìàöèÿ çàâèñè îò îñòåîãåííèÿ ïîòåíöèàë íà òðàâìèðàíàòà êîñòíà ñòåíà, à ñúùî òàêà è ñ âàñêóëàðèçàöèÿòà è ïðèñúñòâèåòî íà îñòåîãåííè êëåòêè. Êîëêîòî ïîâå÷å ñòåíè ñà âúâëå÷åíè â ïðîöåñà, òîëêîâà ïîâå÷å îñòåîãåííè êëåòêè ùå ñà íàëè÷íè. Äðóãà îñíîâíà ôóíêöèÿ íà êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë å äà ñïîñîáñòâà àíãèîãåíåçàòà. Ìàòåðèàëúò òðÿáâà äà áúäå ïîðüîçåí è äà íå å íà ìàëêè êðúãëè ãðàíóëè, çà äà íå ñå åëèìèíèðà íàïúëíî ïðîñòðàíñòâîòî ìåæäó òÿõ è ïî òîçè íà÷èí äà ñå çàáàâè áúðçàòà êîëîíèçàöèÿ íà àíãèîãåíåçíè è îñòåîãåíåçíè òúêàíè. È íå íà ïîñëåäíî ìÿñòî êîñòíèÿò ãðàôò òðÿáâà äà ïîçâîëÿâà íà íîðìàëíàòà êîñò äà ñå ðåìîäåëèðà. Êîëêîòî ïî-áúðçî ñå ðåçîðáèðà åäèí ìàòåðèàë, òîëêîâà ïî-áúðçî òîé ùå ñå çàìåñòè ñ íîâà êîñòíà òúêàí (7). Ðåçîðáöèÿòà òðÿáâà äà ñå ñëó÷è ñëåä êàòî âå÷å ìàòåðèàëúò å èçïúëíèë îñòåîêîíäóêòèâíàòà ñè ôóíêöèÿ. Àêî áèîìàòåðèàëúò ñå ðåçîðáèðà ïî-ðàíî, òî íóæíîòî íè ðåãåíåðàòèâíî ïðîñòðàíñòâî ùå ñå ñìàëè ïðåäè äà ìîæå äà áúäå âúçñòàíîâåíî îò íîâîñôîðìèðàíà êîñò. Ñëåä êàòî çàâúðøè ñ àóãìåíòàöèÿòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ è áúäå ïîñòàâåíà áàðèåðíàòà ìåìáðàíà ëàòåðàëíèÿò ñèíóñëèôò ìîæå äà çàâúðøè ñ åäíîìîìåíòíîòî èëè îòëîæåíî (äâóåòàïíî) ïîñòàâÿíå íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè (8,9,10). Ïîêàçàíèÿòà çà åäíîìîìåíòíà ñóáàíòðàëíà àóãìåíòàöèÿ è ñóáàíòðàëíà èìïëàíòàöèÿ ñà íÿêîëêî. Íà ïúðâî ìÿñòî âèñî÷èíàòà íà îñòàòú÷íàòà ñóáàíòðàëíà êîñò òðÿáâà äà áúäå ïî-ãîëÿìà èëè ðàâíà íà 5 ìì, êîåòî ñå ÿâÿâà íåîáõîäèìî óñëîâèå çà îñèãóðÿâàíåòî íà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íà äåíòàëíèÿ èìïëàíòàò (11). Ñúùî òàêà òðÿáâà äà èìàìå ñúõðàíåíà øèðî÷èíà íà àëâåîëàðíèÿ èçðàñòúê â ñúîòâåòíàòà îáëàñò ïî-ãîëÿìà èëè ðàâíà íà 7 ìì. íóæíà íè îòíîâî çà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòà (11). Ñïîìåíàòàòà âå÷å ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò çàâèñè ñúùî òàêà è îò êà÷åñòâåíàòà õàðàêòåðèñòèêà íà ãîðíî÷åëþñòíàòà êîñò â äàäåíèÿ ó÷àñòúê. 81


ìàðò 2016 ã.

Ïðåç 1985ã. Lekholm & Zarb èçãîòâÿò êëàñèôèêàöèÿ, ñïîðåä êîÿòî êîñòíàòà òúêàí ñå ïîäðàçäåëÿ íà ÷åòèðè òèïà. Ïîä ïúðâè òèï êîñòíà òúêàí èëè D1 ñå ðàçáèðà íàëè÷èåòî íà ïëúòíà, êîìïàêòíà êîñò. Ïðè íåÿ èìà äîáðà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå, íî ñëàáî êðúâîñíàáäÿâàíå. Ïðè âòîðè òèï èëè D2 ñå íàáëþäàâà äåáåë êîìïàêòåí ñëîé è äîáðå èçðàçåíà ñïîíãèîçà. Òîçè âèä êîñòíà òúêàí îñèãóðÿâà äîáðà ïúðâè÷íà ñòàáèëíîñò íà èìïëàíòàòèòå è äîáðî êðúâîñíàáäÿâàíå. Ïðè òðåòè òèï èëè D3 ñå îòêðèâà òúíêà êîìïàêòà è äîáðå èçðàçåíà ñïîíãèîçà. Ïðè òàçè êîíôèãóðàöèÿ èìà äîáðî êðúâîñíàáäÿâàíå, íî íàìàëåíà êîíòàêòíà ïëîù íà èìïëàíòàòà ñ êîñòíîòî âåùåñòâî. Ïðè ïîñëåäíèÿ ÷åòâúðòè òèï êîñòíà òúêàí èëè D4 ëèïñâà êîìïàêòíà êîñòíà òúêàí, à ñïîíãèîçàòà å ìíîãî ðåõàâà. Òîâà âîäè äî íàìàëåíà êîíòàêòíà ïëîù íà èìïëàíòàòà ñ êîñòòà è äî òðóäíîñòè ïðè ïîäãîòîâêàòà íà èìïëàíòàòíàòà ëîæà. Îò êëàñèôèêàöèÿòà ñå âèæäà, ÷å íàé-áëàãîïðèÿòíè çà öåëèòå íà äåíòàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ ñà êîñòíèòå òúêàíè ñ õàðàêòåðèñòèêè îòãîâàðÿùè íà D2 è D3 ïî Zarb. Íàé-÷åñòî îáà÷å ñóáàíòðàëíàòà êîñò â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò å îò òðåòè èëè ÷åòâúðòè òèï, êîåòî âîäè äî çàòðóäíåíèÿ èëè íàëàãà èçâúðøâàíåòî íà äðóãè ìàíèïóëàöèè ñúïúòñòâàùè èìïëàíòàöèÿòà. Àêî èçáðîåíèòå ïî-ãîðå êîëè÷åñòâåíè è êà÷åñòâåíè õàðàêòåðèñòèêè íà ñóáàíòðàëíàòà êîñò â äàäåíèÿ ó÷àñòúê ñà íàëèöå, òî äåíòàëíàòà èìïëàíòàöèÿ ìîæå äà áúäå èçâúðøåíà åäíîìîìåíòíî ñ ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, â ïðîòèâåí ñëó÷àé èìïëàíòàöèÿòà ñå îòëàãà çà ïî-êúñåí ïåðèîä.  ëèòåðàòóðàòà ñúùåñòâóâàò ðàçëè÷íè äàííè ïî îòíîøåíèå íà íàé-ïîäõîäÿùîòî âðåìå çà ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè ñëåä ëàòåðàëåí ñèíóñëèôò. Âñè÷êè òå ñå áàçèðàò íà ðåçóëòàòè, ïîëó÷åíè îò èçïîëçâàíåòî íà ðàçëè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè.

Ïðåç 1960-òà ãîäèíà Philip J. Boyne çà ïúðâè ïúò äîêëàäâà ñëó÷àé íà êîñòåí ãðàôòèíã â îáëàñòòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïî ïðîòåòè÷íè ïîêàçàíèÿ. Ïðîöåäóðàòà å áèëà íóæíà, çà äà ñå ñúçäàäàò óñëîâèÿ çà ïîñëåäâàùà ðåäóêöèÿ íà äèñòàëíàòà ÷àñò íà ãîðíàòà ÷åëþñò â îáëàñòòà íà ìàêñèëàðíèÿ òóáåð ñ öåë íîðìàëèçèðàíå íà ìåæäó÷åëþñòíèòå ñúîòíîøåíèÿ è ïîñëåäâàùî ëå÷åíèå ñúñ ñíåìàåìè ïðîòåçíè êîíñòðóêöèè. Ìåæäó÷åëþñòíîòî ïðîñòðàíñòâî å áèëî èçãóáåíî ïîðàäè ïðîâèñâàíå íà ãîðíî÷åëþñòíèÿ òóáåð è ïíåâìàòèçàöèÿ íà ñèíóñà. Îïåðàöèÿòà å áèëà íåâúçìîæíà áåç àóãìåíòàöèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, òúé êàòî êîñòíàòà ðåäóêöèÿ å ùÿëà äà äîâåäå äî íåãîâîòî îòâàðÿíå.  äàäåíèÿ ñëó÷àé Boyne è íåãîâèòå ñúòðóäíèöè, èçïîëçâàéêè äîñòúï ïî Caldwell-Luc, íàâëèçàò â ãîðíî÷åëþñòíàòà êóõèíà è ñëåä îòïðåïàðèðàíåòî è ïîâäèãàíåòî íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà ïîñòàâÿò àâòîëîæíà, ïàðòèêóëèðàíà, ñïîíãèîçíà êîñò. Ìàòåðèàëúò ïðåñòîÿâà â ðàìêèòå íà òðè ìåñåöà, çà äà ñå èíòåãðèðà, ñëåä êîåòî áåç îïàñíîñò îò ïåðôîðàöèÿ òå ðåäóöèðàò ìàêñèëàðíèÿ òóáåð è åêñöèçèðàò èçëèøíèòå ìåêè òúêàíè, êàòî ñúçäàâàò îïòèìàëíè óñëîâèÿ çà ïðîòåçèðàíå. Áëàãîäàðåíèå íà òàçè îïåðàöèÿ ìíîãî ïàöèåíòè ñ ïîäîáíà ïàòîëîãèÿ ïîëó÷àâàò âúçìîæíîñò çà ëå÷åíèå ñ êîíâåíöèîíàëíè ïðîòåçíè êîíñòðóêöèè.

 ëèòåðàòóðàòà çà ïúðâè ïúò çà âìåøàòåëñòâî â îáëàñòòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïî ïîâîä ïîñëåäâàùà ïðîòåòè÷íà ðåõàáèëèòàöèÿ íà äèñòàëíî îáåççúáåíè ïàöèåíòè â îáëàñòòà íà ãîðíàòà ÷åëþñò ñå ñúîáùàâà â òðóäîâåòå íà Philip J. Boyne et al. (12). Ïðåç 1960 ã. çà ïúðâè ïúò òîé äîêëàäâà ñëó÷àé íà êîñòåí ãðàôòèíã â îáëàñòòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Äî òîçè ìîìåíò òàçè îáëàñò å áèëà òðàäèöèîííî èçáÿãâàíà îò îðàëíèòå è ëèöåâî÷åëþñòíè õèðóðçè è äî îïåðàòèâíè âìåøàòåëñòâà â íåÿ ñ ïîìîùòà íà îðàëåí äîñòúï ñå å ïðèáÿãâàëî ñàìî â ñëó÷àèòå íà ëå÷åíèå íà ðàçëè÷íè òðàâìè íà ãîðíà ÷åëþñò èëè ïðè îíêîëîãè÷íè îïåðàöèè.

Sunitha V. Raja (16) ïðàâè îáçîð è ñúîáùàâà, ÷å äî ìîìåíòà îñíîâíèòå òåõíèêè íàëîæèëè ñå çà ïîâäèãàíå ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñà îñòåîòîìíàòà òåõíèêà è òåõíèêàòà çà ñèíóñ ëèôò ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï. Ñïîðåä àâòîðà Tatum ïúðâè äîêëàäâà çà ïîâäèãàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà êàòî èçïîëçâà ìîäèôèöèðàí äîñòúï ïî CaldwellLuc çà íàâëèçàíå â ãîðíî÷åëþñòíàòà êóõèíà (13). Êàòî îñíîâåí íåäîñòàòúê íà òàçè òåõíèêà ñå îïèñâà ïåðôîðàöèÿòà íà Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà ïî âðåìåòî íà äèñåöèðàíåòî é îò êîñòíèòå ñòåíè èëè ïî âðåìå íà îôîðìÿíåòî íà êîñòíèÿ ïðîçîðåö çà äîñòúï (15). Çà äà ñå èçáåãíå òîâà óñëîæíåíèå Torella et al. (17) ïðåäëàãàò èçïîëçâàíåòî íà óë-

82

Ïðåç 70-òå ãîäèíè íà ìèíàëèÿ âåê ñà äîêëàäâàíè ñëó÷àè íà àóãìåíòàöèÿ íà ïíåâìàòèçèðàíè ãîðíî÷åëþñòíè ñèíóñè, ñ öåë ïîñëåäâàùî ïîñòàâÿíå íà íîæîâèäíè èìïëàíòàòè, èçïîëçâàíè êàòî íàäñòðîéêè çà ñíåìàåìè èëè íåñíåìàåìè ïðîòåçíè êîíñòðóêöèè (12). Ïðåç 1980 ã. Boyne è James ïóáëèêóâàò ïúðâèÿò òðóä çà ïîëçàòà îò êîñòíèÿ ãðàôòèíã ïðè ïîñëåäâàùîòî ïîñòàâÿíå íà ìåòàëíè èìïëàíòàòè (12, 14). Ïðåç ñúùîòî âðåìå Tatum ïðàâè êëèíè÷íè äåìîíñòðàöèè, â êîèòî ðàáîòè âúðõó ñúùàòà ïðîáëåìàòèêà (13).


ìàðò 2016 ã.

òðàçâóêîâ àïàðàò çà ïðåïàðèðàíå íà îñòåîòîìíèÿ îòâîð çà äîñòúï äî ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Òîçè ìåòîä å ïîäîáåí íà ìåòîäà ïðåäëîæåí îò Tatum (13) êàòî ñå ðàçëè÷àâà ïî òîâà, ÷å âìåñòî ðîòàöèîííè èíñòðóìåíòè çà èçãîòâÿíå íà îñòåîòîìíèÿ îòâîð çà äîñòúï äî ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñå èçïîëçâà íàêðàéíèêà íà ãîðåñïîìåíàòèÿ óëòðàçâóêîâ àïàðàò. Êàòî ïðåäèìñòâà ñå èçòúêâàò íàìàëåíèÿ ðèñê îò ïåðôîðàöèÿ íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà, ïî-äîáðàòà âèäèìîñò íà îïåðàòèâíîòî ïîëå ïî âðåìå íà ðàáîòà è ïî-òúíêàòà è êîíñåðâàòèâíà êîñòíà èíöèçèÿ. Soardi, E et al. (18) ïðîâåæäàò 5-ãîäèøíî ðåíòãåíîãðàôñêî ïðîó÷âàíå íà ðåçóëòàòèòå ïðè òðàíñàëâåîëàðíàòà òåõíèêà çà ñèíóñ-ëèôò. Èçñëåäâàò 256 ïàöèåíòà ñ 376 ïîñòàâåíè èìïëàíòà è 323 íàïðàâåíè ñèíóñ-ëèôòà. Òðàíñàëâåîëàðíàòà òåõíèêà å áåçîïàñíà, ìèíèìàëíî èíâàçèâíà, ñ ãîëÿì óñïåõ íà èìïëàíòàöèÿ, ñðàâíèìà ñ òðàäèöèîííèòå òåõíèêè. Óñïåâàåìîñòòà íà èìïëàíòàöèÿ å ïîëîæèòåëíî ïîâëèÿíà îò íèñêàòà ðåçîðáöèÿ íà ïðèñàäåíèÿ ìàòåðèàë è å óñòàíîâåíî íèñêî íèâî íà êîñòíàòà ðåçîðáöèÿ îêîëî ïîñòàâåíèòå èìïëàíòè. Ðåäèöà àâòîðè îïèñâàò ñâîèòå èçñëåäâàíèÿ âúðõó òðàíñàëâåîëàðíàòà òåõíèêà çà ñèíóñ-ëèôò (19, 20, 21, 22). Vercellotti et al (23, 24, 25, 26), Tordjman et al (27), Troedhan AC et al (28), Barone A åt al. (29), Siervo S. (30) ïðåäëàãàò è îïèñâàò èçïîëçâàíåòî íà ïèåçîòîì êàêòî çà ïðåïàðèðàíå íà îñòåîòîìíèÿ îòâîð, òàêà è çà ïîâäèãàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà. Òîé è íåãîâèòå ñúòðóäíèöè èçâúðøâàò 21 ñèíóñ ëèôòà íà 15 ðàçëè÷íè ïàöèåíòà ÷ðåç ïðåäëîæåíàòà òåõíèêà. Çà öåëòà èçïîëçâàò àïàðàòà Mectron Piezosurgery System (Mectron Medical Technology, Mectron SPA,Carasco, Italy). Àâòîðèòå ñúîáùàâàò çà 95% óñïåâàåìîñò íà ïðåäëîæåíàòà òåõíèêà êàòî ñàìî ïðè åäèí îò ñëó÷àèòå å ðåãèñòðèðàíà ïåðôîðàöèÿ íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà. Ðàçëèêàòà ìåæäó ñòàíäàðòíèòå óëòðàçâóêîâè àïàðàòè è ïèåçîåëåêòðè÷íèÿ òàêúâ å, ÷å ïðè ïúðâèòå íåäîñòàòú÷íàòà ìîùíîñò íå ïîçâîëÿâà ëèíåàðíîòî ðÿçàíå íà êîñòòà, â ðåçóëòàò íà êîåòî ñå ïîëó÷àâà ïðåêîìåðíî òðèåíå ìåæäó íàêðàéíèêà è ïîäëåæàùàòà êîñòíà òúêàí, êîåòî âîäè äî ïîâèøàâàíå íà ëîêàëíàòà òåìïåðàòóðà è ìîæå äà ïðåäèçâèêà íåêðîçà. Ïðè ïèåçîåëåêòðè÷íèòå àïàðàòè ãåíåðèðàíàòà ñèëà å òðè ïúòè ïî-ãîëÿìà, â ðåçóëòàò íà êîåòî òå ìîãàò áåçïðîáëåìíî äà ðåæàò, äîðè è âèñîêî ìèíåðàëèçèðàíà êîñò. Ñúùî òàêà ñ òÿõíà ïîìîù ìîæå äà áúäå ïîâäèãíàòà è ñèíóñíàòà ìåìáðàíà äîðè è â òðóäíî äîñòúïíè îáëàñòè.

Emtiaz et al. (31) îïèñâàò èçïîëçâàíåòî íà òðåïàíàöèîííà ôðåçà çà ïðåïàðèðàíå íà ëàòåðàëíèÿ ïðîçîðåö çà äîñòúï ïðè ñèíóñ ëèôò. Òå ïëàíèðàò ìÿñòîòî íà áúäåùàòà îñòåîòîìèÿ äà áúäå íà 2-4 ìì ïî-âèñîêî îò ìÿñòîòî, êúäåòî ùå áúäàò ïîñòàâåíè â ïîñëåäñòâèå äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè. Ñ ïîìîùòà íà òðåïàíàöèîííà ôðåçà ìîíòèðàíà íà ïðàâ íàêîíå÷íèê íà îêîëî 1800 îá./ìèí è ïîñòîÿííî âîäíî îõëàæäàíå ïðåïàðèðàò îñòåîòîìíèÿ îòâîð. Òðåïàíàöèîííàòà ôðåçà òðÿáâà äà áúäå ïîçèöèîíèðàíà ïåðïåíäèêóëÿðíî íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Êîñòíèÿò ïðîçîðåö ñå ïðåìàõâà âíèìàòåëíî, çà äà ñå ïðåäïàçè ñèíóñíàòà ìåìáðàíà îò ðàçêúñâàíå, ñëåä êîåòî ñå ïîñòàâÿ âúâ ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, çà äà ñå ñúõðàíè è äà ìîæå äà ñå ðåïîíèðà â êðàÿ íà îïåðàöèÿòà è äà çàòâîðè êîñòíèÿ îòâîð. Êàòî ïðåäèìñòâî íà òàçè òåõíèêà àâòîðèòå îïèñâàò ñúõðàíåíîòî âðåìå çà ïðåïàðèðàíå íà îñòåîòîìíèÿ îòâîð è åëèìèíèðàíåòî íà íóæäàòà îò èçïîëçâàíå íà áàðèåðíà ìåìáðàíà. Êàòî íåäîñòàòúê íà òåõíèêàòà ñå îïèñâà íåâúçìîæíîñòòà çà ïðàâèëíà àíãóëàöèÿ íà òðåïàíàöèîííàòà ôðåçà. Tilotta F et al. (32) îïèñâàò òåõíèêà çà ñèíóñ ëèôò ñ ïîìîùòà íà òðåïàíôðåçè è îñòåîòîìè ñúñ ñòîïåð. Àíòðàëíà áàëîííà òåõíèêà çà ïîâäèãàíå íà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà å îïèñàíà îò Kfir E et al. (33) è Soltan and Smiler (34). Ïðè íåÿ ñëåä îòïðåïàðèðàíå íà ìóêî-ïåðèîñòàëíî ëàìáî ñ ïîìîùòà íà ðîòàöèîííè èíñòðóìåíòè ïîä íåïðåêúñíàòî âîäíî îõëàæäàíå ñå îôîðìÿ ëàòåðàëíèÿ ïðîçîðåö çà äîñòúï äî ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Ñëåä òîâà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà ñå äèñåöèðà îò êîñòíèòå ñòåíè äî ìåäèàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Îòòàì íàòàòúê îòïðåïàðèðàíåòî ñå îñúùåñòâÿâà ñ ïîìîùòà íà ëàòåêñîâ áàëîí (35). Ïúðâî áàëîíúò ñå èçïúëâà ñ 3-4 ìë ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, çà äà ñå ïðîâåðè íåãîâàòà öÿëîñò. Ñëåä òîâà òîé ñå èçïðàçâà è â òîçè ñè âèä ñå ïîñòàâÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä ìåæäó ëàòåðàëíàòà è ìåäèàëíàòà ìó ñòåíè. Áàâíî ñå èçïúëâà ñ 2-4 ìë ñòåðèëåí ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, ïðè êîåòî ñèíóñíàòà ìåìáðàíà ïîñòåïåííî ñå ïîâäèãà. Êîãàòî ñå äîñòèãíå æåëàíèÿò ðåçóëòàò áàëîíúò ñå èçïðàçâà è ñå èçâåæäà îò ãîðíî÷åëþñòíàòà êóõèíà, êàòî ìàíèïóëàöèÿòà ïðîäúëæàâà ñ êîñòíàòà àóãìåíòàöèÿ. Êàòî ïðåäèìñòâî íà îïèñàíàòà òåõíèêà àâòîðèòå ïîñî÷âàò ìèíèìàëíèÿ ðèñê îò ðàçêúñâàíå, ïîñòîïåðàòèâíà áîëêà è êúðâåíå. Êàòî óñëîæíåíèå ñå îïèñâà ñïóêâàíå íà áàëîíà è ïîñëåäâàùîòî ðàçêúñâàíå íà ìåìáðàíàòà ïðè íåãîâîòî ïðåêàëåíî áúðçî íàäóâàíå èëè èçïúëâàíå ñ íàä 4 ìë ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð. 83


ìàðò 2016 ã.

Smiler DG et al. (36) è Misch (37) ïðåäëàãàò ïðåïàðèðàíàòà ëàòåðàëíà êîñòíà ïëàñòèíà ïîä ôîðìàòà íà ÷åòèðèúãúëíèê äà áúäå åëåâèðàíà âúâ âåðòèêàëíà ïîñîêà çàåäíî ñ Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà è ïî òîçè íà÷èí äà ïîñëóæè çà ïîä íà ëèôòèðàíèÿ ìàêñèëàðåí ñèíóñ. Emtiaz et al. (38) èçâúðøâàò îñòåîòîìèÿ ïîä ôîðìàòà íà ÷åòèðèúãúëíèê ðàçïîëîæåí íà áèëîòî íà îñòàòú÷íèÿ àëâåîëàðåí ãðåáåí. Ñëåä îòäåëÿíåòî íà êîñòíèÿ ïðîçîðåö îò îêîëíèòå êîñòíè ñòåíè òîé ñå ïîâäèãà âúâ âåðòèêàëíà ïîñîêà êàòî åäíîâðåìåííî ñ òîâà ñå îòïðåïàðèðà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà.  òîçè ñëó÷àé êîñòíèÿò ïðîçîðåö îòíîâî èçïúëíÿâà ðîëÿòà íà íîâ ïîä íà ñèíóñà. Àâòîðèòå òâúðäÿò, ÷å òàçè òåõíèêà å ïðèëîæèìà ñàìî â ñëó÷àèòå íà îñòàòú÷íà ñóáàíòðàëíà êîñò ñ âèñî÷èíà íå ïî-ãîëÿìà îò 2 ìì. Katsuyama H., Jensen S.S. (39) îïèñâàò ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï êàòî òåõíèêà ñ ïðåäâèäèìè ðåçóëòàòè, èçïîëçâàíà çà êîñòíà àóãìåíòàöèÿ â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò. Ðàçëè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè ìîãàò äà áúäàò èçïîëçâàíè ïðè òàçè ïðîöåäóðà áåç ðèñê çà ïàöèåíòà ñàìîñòîÿòåëíî èëè â êîìáèíàöèÿ ïîìåæäó ñè. Òåçè ìàòåðèàëè âêëþ÷âàò àâòîãðàôòè, àëîãðàôòè, êñåíîãðàôòè è àëîïëàñòè÷íè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè. Àâòîðèòå ñïîìåíàâàò, ÷å àâòîãåííèòå êîñòíè çàìåñòèòåëè íå ïîâëèÿâàò ïðåæèâÿåìîñòòà íà ïîñòàâåíèòå â ïîñëåäñòâèå äåíòàëíè èìïëàíòàòè, à âîäÿò äî íàìàëÿâàíå íà ïðîäúëæèòåëíîñòòà íà îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. Âúðõó ïðåæèâÿåìîñòòà íà äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè îêàçâà âëèÿíèå êîëè÷åñòâîòî è ïëúòíîñòòà íà îñòàòú÷íàòà ñóáàíòðàëíà êîñò â ñúîòâåòíèÿ ó÷àñòúê. Àâòîðèòå îò÷èòàò, ÷å óñïåâàåìîñòòà íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè ñ ãðàïàâà ïîâúðõíîñò ïîñòàâåíè â îáëàñòòà íà äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò ñ ïðåäâàðèòåëíî ïðîâåäåíà àóãìåíòàöèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ å ñúùàòà êàòî òàçè íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ó÷àñòúöè îò ñîáñòâåíà êîñòíà òúêàí íà ïàöèåíòà. Buser et al. (40), Bahat et al. (41) è Jensen et al. (42, 43, 44) ñúîáùàâàò çà óñêîðåíîòî êîñòîîáðàçóâàíå ïðè èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåííà êîñò çà àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè â ñðàâíåíèå ñ ðåçóëòàòèòå, ïîëó÷åíè ïðè èçïîëçâàíåòî íà îñòàíàëèòå âèäîâå êîñòíè çàìåñòèòåëè. Òîâà ñå äúëæè íà ôàêòà, ÷å àâòîãåííàòà êîñò ïðèòåæàâà îñòåîãåííîñò, îñòåîêîíäóêòèâíîñò, à ñúùî òàêà è îñòåîèíäóêòèâíè ñâîéñòâà, êîèòî ñå äúëæàò íà ñúäúð84

æàíèåòî íà êîñòíè ìîðôîãåíåòè÷íè ïðîòåèíè è îñòåîãåííè êëåòêè (45, 46, 47). Sakka S et al. (48) ïðîó÷âàò èçïîëçâàíåòî íà ïàðèåòàëíà àâòîãåííà êîñò çà àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè. Stricker A et al. (49) ïîâäèãàò ñèíóñíèÿ ïîä è èçïîëçâàò àâòîãåííà êîñò, çà äà îñèãóðÿò ïîñòàâÿíåòî íà SLA èìïëàíòàòè. Ðåäèöà äðóãè àâòîðè îïèñâàò èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåííè ïðèñàäêè çà àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä (50, 51, 52, 53, 54). Capelli M et al. (55) îïèñâàò òåõíèêèòå íà àâòîãåííî êîñòíî âúçñòàíîâÿâàíå â îáëàñòòà íà ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè. Viscioni A et al. (56) èçñëåäâàò åôåêòèâíîñòòà íà ïðÿñíî çàìðàçåíè è êðèîêîíñåðâèðàíè õîìîëîæíè èëèà÷íè ãðàôòîâå, èçïîëçâàíè â ñèíóñ ëèôòèíã. Maiorana C et al. (57) ñðàâíÿâàò êîñòíàòà ðåçîðáöèÿ îêîëî äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ãîðíà ÷åëþñò ñëåä ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä è èçïîëçâàíå äà äâà âèäà êîñòíî-âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè- àëîïëàñòè÷íè è êñåíîãðàôò. Óñòàíîâÿâàò, ÷å êîñòíàòà ðåçîðáöèÿ ïðèñúñòâà êàêòî â äèñòàëíàòà, òàêà è â ìåäèàëíàòà ñòðàíà íà èìïëàíòèòå è å ñðàâíèìà ñ òàçè, íàáëþäàâàíà ïðè èìïëàíòè, ïîñòàâåíè â ñîáñòâåíà êîñò. Anson et al. (58) îïèñâàò ìèíèìàëíî èíâàçèâíà òåõíèêà, ïðè êîÿòî èìà çàïàçåíè 5 ìì ðåçèäóàëíà êîñò. Òå èçïîëçâàò äåìèíåðàëèçèðàí êîñòåí àëîãðàôò (DFDBA) è êàëöèåâ ñóëôàò, êîéòî ïîñòàâÿò ñëåä ïîâäèãàíå íà Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà. Èìïëàíòèòå ïîñòàâÿò â ñúùîòî ïîñåùåíèå. Ðåçóëòàòèòå ïðîñëåäÿâàò ÷ðåç CBCT. ×ðåç ñâîåòî èçñëåäâàíå òå äîêàçâàò ïðåäèìñòâàòà íà êîìïîçèòíèÿ ãðàôò, èçïîëçâàéêè DFDBA è êàëöèåâ ñóëôàò. Ñúîáùàâàò çà çíà÷èìè ïðåäèìñòâà íà ìèíèìàëíî èíâàçèâíèòå òåõíèêè çà ïàöèåíòà è êëèíèöèñòà. Ïðåäèìñòâàòà íà DFDBA è êàëöèåâèÿ ñóëôàò ñà îïèñàíè îò ðåäèöà àâòîðè â ëèòåðàòóðàòà (59, 60 ,61, 62, 63). Degidi et al. (64) ïðàâÿò ïðîó÷âàíå âúðõó ñòîéíîñòèòå íà ðåçîíàíñíàòà ÷åñòîòà íà 6 è 12 ìåñåöà îò ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòè â ñèíóñè ñ è áåç êîñòåí ãðàôò.  êðàÿ íà 6 è 12 ìåñåö óñòàíîâÿâàò, ÷å â ñòðàíèòå ñúñ ñèíóñëèôò ñå íàáëþäàâà ïîãîëÿìà è äúëãîñðî÷íà ñòàáèëíîñò íà ïîëó÷åíèÿ ðåçóëòàò.


ìàðò 2016 ã.

Mangano et. àl (65, 66) èçïîëçâàò íîâ ïîðüîçåí õèäðîêñèëàïàòèò, êàòî ìàòåðèàë èçïîëçâàí çà ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä. Ïðîñëåäÿâàò ðåçóëòàòèòå çà 3 ãîäèíè è äîêàçâàò, ÷å òîçè ìàòåðèàë å áèîëîãè÷íî ïîíîñèì è îñèãóðÿâà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ. Mazor et al. (68, 69) ñúùî èçïîëçâà õèäðîêñèëàïàòèò çà ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä. De Leonardis D. et. al (67) ïóáëèêóâàò ðåòðîñïåêòèâíî ïðîó÷âàíå âúðõó àóãìåíòàöèÿòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ êàëöèåâ ñóëôàò. Èçñëåäâàò äâå ãðóïè ïàöèåíòè.  ïúðâàòà ñà âêëþ÷åíè 12 ïàöèåíòà (15 ñèíóñà) è òÿ å êîíòðîëíàòà ãðóïà. Âòîðàòà âêëþ÷âà 45 ïàöèåíòà (50 ñèíóñà). Âúâ âòîðàòà ãðóïà êàëöèåâèÿò ñóëôàò å â òåñòîîáðàçíà êîíñèñòåíöèÿ è ïîñòàâåí ñëåä êàòî âòâúðäè â ñëîåâå, êàòî ïî òîçè íà÷èí ñå èçáÿãâà çàìúðñÿâàíå ñ îðàëíè òå÷íîñòè. Õèñòîëîãè÷íèòå ïðîáè ñà âçåòè èëè íà 9 ìåñåö, èëè íà 6 ìåñåö, åäíîâðåìåííî ñ ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòèòå. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å è â äâåòå ãðóïè ñà íàáëþäàâà íîâà êîñòíà ôîðìàöèÿ. Òîâà å â ñúãëàñèå ñ íàìåðåíèòå ðåçóëòàòè îò äðóãè àâòîðè, èçïîëçâàùè ðàçëè÷íè ìàòåðèàëè çà êîñòíà ïðèñàäêà (70, 71, 72). Ïðîáè îò êîíòðîëíàòà ãðóïà, ïîêàçâàò ñðåäíî õèñòîìîðôîìåòðè÷íà êîñòíà ïëúòíîñò îò 34.25% ± 10.02, äîêàòî ïðîáè îò îïèòíàòà ãðóïà ïîêàçâàò ñðåäíà ñòîéíîñò íà êîñòíà ïëúòíîñò 55.54% ± 19.8. Lundgren et al. äîêëàäâàò ðåçóëòàòè îò 10 ïàöèåíòè, ëåêóâàíè ñ êîñòíà àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ÷ðåç ïàðòèêóëèðàíà àâòîëîæíà êîñò äîáèòà îò ñèìôèçàòà. Õèñòîìîðôîìåòðè÷íèÿò àíàëèç ïîêàçâà, ÷å ñðåäíèÿò îáåì íà êîñòíà ôðàêöèÿ â ïðèñàäåíàòà îáëàñò å áèë 40 ± 12% ñëåä 6 ìåñåöà, è å íàðàñòíàë íà 48 ± 12% ñëåä 12 ìåñåöà. Ïî-ñêîðîøíî èçñëåäâàíå ïðåäñòàâÿ ïîâäèãàíå íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, èçïîëçâàéêè íåîðãàíè÷íà ãîâåæäa êîñò ñ è áåç DFDBA. Õèñòîìîðôîìåòðè÷íèÿò àíàëèç ïîêàçâà ñðåäíà êîñòíà ôîðìàöèÿ íà 6-9 ìåñåö 14,2 % ïðè ãîâåæäa êîñò áåç DFDBA, 19.7% ïðè ãîâåæäa êîñò ñ DFDBA, 27.1% ïðè ãîâåæäa êîñò ñ àâòîãåííà êîñò è 27.8%, êîãàòî DFDBA å äîáàâåí â ïîñëåäíîòî ñìåñâàíå. Felice et al. èçñëåäâàò åäíîìîìåíòíîòî è îòëîæåíî (ñëåä 4 ìåñåöà) ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè ñëåä ëàòåðàëåí ñèíóñ-ëèôò.  èçñëåäâàíåòî ñà âêëþ÷åíè 60 ÷àñòè÷íî îáåççúáåíè ïàöèåíòè, íóæäàåùè ñå îò 1-3 èìïëàíòàòà, ñ 1-3 ìì ðåçèäóàëíà êîñò è 5 ìì êîñòíà øèðèíà íàä ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, èçìåðåíè ÷ðåç ÊÒ. Ðåçóëòàòèòå, êîèòî îáîáùàâàò ñà, ÷å íÿìà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè

ðàçëèêè â çàãóáàòà íà êîñòíà ìàñà ìåæäó îòäåëíèòå ãðóïè ïî âðåìå íà íàòîâàðâàíåòî (0.05 mm). Íå ñà íàáëþäàâàíè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìè ðàçëèêè ìåæäó èìïëàíòè ïîñòàâåíè åäíîìîìåíòíî è îòëîæåíî (ñëåä 4 ìåñåöà). Ïðåç 2007 ã. Galindo-Moreno P et al. ïðîó÷âàò 70 ïàöèåíòà, ïðè êîèòî ïîâäèãàò ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ïîìîùòà íà ñìåñåí ãðàôò îò àâòîãåííà êîñò, ãîâåæäà êîñò è PRP. Ðåçóëòàòèòå ïîêàçâàò, ÷å òîçè ãðàôò ìîæå óñïåøíî äà ñå èçïîëçâà äà àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä. Hallman M. et al. ïðîó÷âàò è îïèñâàò óñïåøíàòà àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ 80:20 ñìåñåíà äåïðîòåèíèçèðàíà ãîâåæäà è àâòîãåííà êîñò. Hatano, M. et al. èçñëåäâàò ðåíòãåíîãðàôñêè èçìåíåíèÿòà âúâ âèñî÷èíàòà íà êîñòåí ãðàôò ñëåä àóãìåíòàöèÿ íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ 2:1 àâòîãåííà/ êñåíîãðàôòíà ñìåñ è åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè. Trombelli, L et al. îïèñâàò ðåçóëòàòèòå ïîëó÷åíè ñëåä òðàíñêðåñòàëåí ñèíóñ-ëèôò èçïîëçâàéêè äâà ìàòåðèàëà - äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ìàòåðèàë (èçïîëçâàí â 19 ïàöèåíòà) è β - òðèêàëöèåâ ôîñôàò (èçïîëçâàí â 19 ïàöèåíòà). Íà 6ìåñåö ïðàâÿò êîíòðîëíè ðåíòãåíîãðàôèè è çàêëþ÷àâàò, ÷å òàçè òåõíèêà, çàåäíî ñ äîïúëíèòåëíàòà óïîòðåáà íà äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ìàòåðèàë èëè β-TCP ìîæå äà îñèãóðè çíà÷èòåëíà âèñî÷èíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, ñ îãðàíè÷åíè ïîñòîïåðàòèâíè óñëîæíåíèÿ è ïîñòîïåðàòèâíà áîëêà / äèñêîìôîðò.  äðóãî èçñëåäâàíå Trombelli L et al. ñðàâíÿâàò åôåêòèâíîñòòà íà äâà ìàòåðèàëà - äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ìàòåðèàë è ñèíòåòè÷åí õèäðîêñèëàïàòèò â êîëàãåíåí ìàòðèêñ èçïîëçâàíè ïðè òðàíñêðåñòàëåí ñèíóñ-ëèôò . Èçìåðâàò êîñòíàòà âèñî÷èíà íà ðåíòãåíîãðàôèè âåäíàãà ñëåä è íà 6 ìåñåö îò ìàíèïóëàöèÿòà.  çàêëþ÷åíèå îáîáùàâàò, ÷å ñúñ ñèíòåòè÷íèÿ õèäðîêñèëàïàòèò ñà ïîëó÷åíè ïî-äîáðè ðåçóëòàòè. Suba et al., Szabo et al., Zerbo et al. è Zijderveld et al. äîêëàäâàò çà óâåëè÷åíî êîñòîîáðàçóâàíå ïðè èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåííà êîñò â ñðàâíåíèå ñ äðóãèòå êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè ïðåç ïúðâèòå ïåò-øåñò ìåñåöà, à ñúùî òàêà è çà ïîêðàòêè ñðîêîâå íà îçäðàâèòåëíèÿ ïåðèîä. Johansson B et al. èçòúêâàò êàòî íåäîñòàòúê íà àâòîãåííàòà êîñò íåéíàòà áúðçà ðåçîðáöèÿ, â 85


ìàðò 2016 ã.

ñëó÷àèòå êîãàòî å èçïîëçâàíà ñàìîñòîÿòåëíî â àóãìåíòàöèîííàòà ïðîöåäóðà. Êàòî íåäîñòàòúê ñå îòáåëÿçâà è íàëè÷èåòî íà âòîðà îïåðàòèâíà ðàíà, îãðàíè÷åíîñòòà â êîëè÷åñòâîòî íà ìàòåðèàëà, óâåëè÷åíàòà ïðîäúëæèòåëíîñò íà õèðóðãè÷íàòà íàìåñà, à îòòàì è íà âúçñòàíîâèòåëíèÿ ïåðèîä. Àâòîðúò îïèñâà è ðåïíåâìàòèçàöèÿ îêîëî äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè íà 12 ìåñåö ñëåä òÿõíîòî ïîñòàâÿíå. Adeyemo et al. äîêàçâàò, ÷å áúðçàòà ðåçîðáöèÿ íà àâòîãåííàòà êîñò ìîæå äà áúäå çàáàâåíà èëè äîðè íàïúëíî åëèìèíèðàíà ÷ðåç ñìåñâàíåòî é ñ êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë ñ áàâíè òåìïîâå íà êîñòíà ðåçîðáöèÿ. Handschel J et al. ïðàâÿò õèñòîìîðôîìåòðè÷åí ìåòà-àíàëèç íà ðåçóëòàòèòå ïîëó÷åíè ïðè ñèíóñëèôò ñ ðàçëè÷íè âèäîâå êîñòíî âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè. Òå ñúîáùàâàò, ÷å èçïîëçâàíåòî íà àâòîãåííà êîñò çà àóãìåíòàöèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ êàòî ñàìîñòîÿòåëåí ãðàôòèíã ìàòåðèàë å çà ïðåäïî÷èòàíå è èìà ïðåäèìñòâî ïðåä îñòàíàëèòå âèäîâå ìàòåðèàëè ñàìî, àêî ñå î÷àêâà äà èìà ôóíêöèîíàëíî ïðîòåòè÷íî íàòîâàðâàíå â ðàìêèòå íà ïúðâèòå 9 ìåñåöà. Ñïîðåä àâòîðèòå ïðè âñè÷êè îñòàíàëè ñëó÷àè çà ïðåäïî÷èòàíå å êîìáèíèðàíåòî íà àâòîãåííà êîñò ñ äåïðîòåèíèçèðàíà ãîâåæäà êîñò. Òå èãíîðèðàò âòîðàòà òðàâìà íà äîíîðñêîòî ìÿñòî ïðè îò÷èòàíå íà ñâîèòå ðåçóëòàòè. Merli M, Moscatelli M et al. ñúîáùàâàò, ÷å ðåçóëòàòèòå, êîèòî ïîëó÷àâàò ïðè èçâúðøâàíåòî íà ñèíóñëèôò ñ àâòîãåííà è ãîâåæäà êîñò íÿìàò ðàçëèêà, àêî ñå èçêëþ÷è ïî-êðàòêîòî ñ 27.3 ìèí. âðåìå çà ðàáîòà ñ ãîâåæäà êîñò. Ñëåä êàòî ïðàâÿò ëèòåðàòóðåí îáçîð, áàçèðàí íà 59 ñòàòèè Del Fabbro M et al. ñòèãàò äî èçâîäà, ÷å íèâîòî íà óñïåâàåìîñò íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè ñàìî â êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè èëè â êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè ïðèìåñåíè ñ àâòîãåííà êîñò å ïî-âèñîêî îò òîâà íà èìïëàíòàòè, ïîñòàâåíè ñàìî â àâòîãåííà êîñò. Cordaro L et al. ñðàâíÿâàò õèñòîìîðôîìåòðè÷íèòå ðåçóëòàòè ïîëó÷åíè ïðè ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ íåîðãàíè÷íà ãîâåæäà êîñò è íîâ áèôàçåí êàëöèåâ ôîñôàò è ñòèãàò äî èçâîäà, ÷å è äâàòà ìàòåðèàëà ïðîèçâåæäàò ñõîäíè êîëè÷åñòâà íîâîñôîðìèðàíà êîñò ñúñ ñõîäíà õèñòîëîãè÷íà êàðòèíà. Òîâà å èíäèêàöèÿ, ÷å è äâàòà ìàòåðèàëà ñà ïîäõîäÿùè çà êîñòíà àóãìåíòàöèÿ ñ öåë áúäåùà èìïëàíòàöèÿ. 86

Ferreira åt al. ïðîó÷âàò ïîâäèãàíåòî íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ íåîðãàíè÷íà ãîâåæäà êîñò ïðè 406 ñëó÷àÿ íà 6 è 12 ìåñåö, ñëåä ïðîâåæäàíå íà àóãìåíòàöèîííàòà ïðîöåäóðà. Ïðè ïîñòàâåíè 1025 èìïëàíòàòà îò÷èòàò âèñîêà óñïåâàåìîñò – 98,1%.

Âèäîâå êîñòíî âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè â çàâèñèìîñò îò ôîðìàòà ïîä êîÿòî ñå èçïîëçâàò – ïàðòèêóëèðàí ãðàôò èëè êîñòíè áëîêîâå Äîêàòî â íà÷àëîòî àóãìåíòàöèÿòà íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï ñå îñúùåñòâÿâà îñíîâíî ÷ðåç ãðàôòîâå ïîä ôîðìàòà íà êîñòíè áëîêîâå, òî â íàøè äíè òÿõíàòà óïîòðåáà å çíà÷èòåëíî íàìàëåíà (73). Òå íàìèðàò ïðèëîæåíèå â ñëó÷àèòå íà ñèëíî ðåçîðáèðàíè àëâåîëàðíè ãðåáåíè èëè â ñëó÷àèòå, ïðè êîèòî èìà ïðåäâàðèòåëíî ðàçêúñâàíå íà Øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà íà ãîëÿìà ïëîù èëè ñå î÷àêâà òîâà äà ñå ñëó÷è èíòðaîïåðàòèâíî (74).  ïîñëåäíî âðåìå ñå îòäàâà ïðåäèìñòâî íà ïàðòèêóëèðàíèòå ìàòåðèàëè, òúé êàòî ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòíîòî ëå÷åíèå ïðè ñëó÷àèòå íà ñèíóñëèôò ãðàôòèíã ñ òÿõ å çíà÷èòåëíî ïî-ãîëÿìà, îòêîëêîòî òàçè ïðè àóãìåíòàöèÿ ñ êîñòíè áëîêîâå (75). Êàòî ÷àñò îò ãðóïàòà íà íàïðàâëÿâàíàòà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ñèíóñëèôò ãðàôòèíãúò íàëàãà èçïîëçâàíåòî íà áàðèåðíè ìåìáðàíè (76,77).

Çàêëþ÷åíèå Ïðåäñòàâåíîòî ïðîó÷âàíå ïîêàçâà, ÷å ñúùåñòâóâàò ìíîãî è ðàçëè÷íè âèäîâå êîñòíî âúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè èçïîëçâàíè çà óñêîðÿâàíå íà îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ ïðè ñèíóñ-ëèôò ãðàôòèíãà. Âñåêè êëèíèöèñò å ïîñòàâåí ïðåä òðóäåí èçáîð êîé å íàé-ïîäõîäÿùèÿò îò òÿõ çà ïîâäèãàíå ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ ëàòåðàëåí äîñòúï. Ôàêòîðèòå, êîèòî áëàãîïðèÿòñòâàò óñïåâàåìîñòòà íà àóãìåíòàöèÿòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñà âñå îùå îáåêò íà îáñúæäàíå. Ñúîáðàçíî ñúîáùåíèÿòà â ëèòåðàòóðàòà, ïîâäèãàíåòî íà ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ïîêàçâà ðàçëè÷íè äúëãîñðî÷íè ðåçóëòàòè, â çàâèñèìîñò îò òèïà íà êîñòíî âúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë. Èäåàëíèÿò ìàòåðèàë òðÿáâà äà îñèãóðè áèîëîãè÷íà ñòàáèëíîñò, ïîääðúæêà íà ïîñòèãíàòèÿ îáåì è äà ïîçâîëè ïîÿâàòà íà íîâà êîñòíà èíôèëòðàöèÿ è êîñòíî ðåìîäåëèðàíå. Ñ òå÷åíèå íà âðåìåòî êîñòíî âúçñòàíîâèòåëíèòå ìàòåðèàëè è èìïëàíòàòèòå òðÿáâà äà ñå îñòåîèíòåãðèðàò. Ñëåä ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòèòå íå òðÿáâà äà èìà çàãóáà íà êîñò è ìàòåðèàëèòå òðÿáâà äà áúäàò ñòàáèëíè, ñ ïðåäâèäèìà óñïåâàåìîñò.


ìàðò 2016 ã.

Ëèòåðàòóðà 1. Ïîïîâ Í., Ïååâ Ñò., Éîðäàíîâ Á., Àáàäæèåâ Ì., Éîí÷åâà Èë. Çúáîïðîòåçíà èìïëàíòîëîãèÿ Ñîôèÿ 2012 ã. 2. Lee CYS, Rohrer MD, Prasad HS Immediate loading of the grafted maxillary sinus using platelet rich plasma and autogenous bone: a preliminary study with histologic and histomorphometric analysis. Implant Dent (2008) 17: 59–73. 3. Lee DZ, Chen ST, Darby IB Maxillary sinus floor elevation and grafting with deproteinized bovine bone mineral: a clinical and histomorphometric study. Clinical Oral Implants Research (2012) 23: 918–924. 4. Lindgren C, Mordenfeld A, Johansson CB, Hallman M A 3-year clinical follow-up of implants placed in two different biomaterials used for sinus augmentation. Int J Oral Maxillofac Implants (2012) 27: 1151–1162. 5. Hàm A. W., Harris W. R. CHAPTER 10 - Repair and Transplantation of Bone Development and Growth (Second Edition), 1971, Pages 3373996. 45. Chiapasco M., Zaniboni M., Rimondini L., Dental implants placed in grafted maxillary sinuses: a retrospective analysis of clinical outcome according to the initial clinical situation and a proposal of defect classification Clin. Oral Implants Res, 2008 Apr:19(4):416-428. 7. Buser D, Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D, Schenk RK. Evaluation of filling materials in membrane—protected bone defects. A comparative histomorphometric study in the mandible of miniature pigs. Clin Oral Implants Res. 1998 Jun;9 (3):137-50. 8. Wannfors K, Johansson B, Hallman M, Strandkvist T A prospective randomized study of 1and 2-stage sinus inlay bone grafts: 1-year follow-up. Int J Oral Maxillofac Implants (2000) 15: 625–632. 9. Yamamichi N, Itose T, Neiva R, Wang H-L Long-term evaluation of implant survival in augmented sinuses: a case series. Int J Periodontics Restorative Dent (2008) 28: 163–169. 10. Zinner ID, Small SA Sinus-lift graft: using the maxillary sinuses to support implants. J Am Dent Assoc (1996) 127: 51–57. 11. Katsuyama H., Jensen S.S. ITI Treatment Guide Volume 5, 2011 Sinus floor Elevation Procedures 12. Ole T., Ed. Jensen Ed. The Sinus Bone Graft, 1999; 1-3 13. Tatum H Jr: Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 30:207, 1986

14. Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg. 1980;38:613–616. 15. Hu X, Lin Y, Metzmacher A-R, Zhang Y (2009) Sinus membrane lift using a water balloon followed by bone grafting and implant placement: a 28-case report. Int J Prosthodont 22: 243– 247. 16. SunithaV.R, Management of the Posterior Maxilla With Sinus Lift: Review of Techniques J Oral Maxillofac Surg. 2009 Aug;67(8):1730-4 17. Torella F, Pitarch J, Cabanes G, et al: Ultrasonic ostectomy for the surgical approach of the maxillary sinus: A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 13:697, 1998 18. Soardi E, Cosci F, Checchi V, Pellegrino G, Bozzoli P, Felice P Radiographic analysis of a transalveolar sinus-lift technique: a multipractice retrospective study with a mean follow-up of 5 years. Journal of Periodontology 2013, Vol. 84, No. 8: 1039-1047 19. Davarpanah M., Martinez H., Tecucianu J.F., Hage G., Lazzara R. I The modified osteotome technique. Int J PeriodonticsRestorative Dent. 2001 Dec; 21(6):599-607 20. Diserens V, Mericske E, Schäppi P, MericskeSternR.Transcrestal sinus floor elevation:report of a case series. Int J Periodontics Restorative Dent.2006 Apr;26(2):151-9. 21. KolermanR, Barnea E. Refuat Hapeh Vehashinayim Crestal core elevation technique -case series and literature review.2008 Apr;25(2):27-35, 74. Review. Hebrew 22. Pjetursson BE, Rast C, Brägger U Schmidlin K, Zwahlen M, Lang NP. Maxillary sinus floor elevation using the (transalveolar) osteotome technique with or without grafting material. Part I: Implant survival and patients’ perception. Clin Oral Implants Res. 2009 Jul;20(7): 667-76. Epub 2009 May 26 23. Vercellotti T, De Paoli S, Nevins M: The piezoelectric bony window osteotomy and sinus membrane elevation: Introduction of a new technique for simplification of the sinus augmentation procedure. Int J Periodontics Restorative Dent 21:561,2001 24. Vercellotti Ò. la Chirurgia Piezoelettrica. tecniche di rialzo del seno mascellare. la chirurgia del senomascellare e le alternative terapeutiche, testori t, Weinstein r, Wallace S,Edizioni ACME. 2005; 14:245-255 25. Vercellotti T. Piezoelectric Surgery in implantology: A Case report - A New Piezoelectric ridge 87


ìàðò 2016 ã.

Expansion technique.int J Periodontics restorative dent. 2000; 20(4):359-365 26. Vercellotti t, nevins M, Jensen ole t.Piezoelectric Bone Surgery for Sinus Bone Grafting.the Sinus Bone Graft,Second Edition. Edited by ole t. Jensen, Quintessence Books. 2006; 23:273-279 27. Tordjman S, Boioli Lt, fayd n.Apport de la Piézochirurgie dans la surélévation du plancher sinusien.dèpartement de Parodontologie de l’UFrde Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale. Universitè de Paris Vi- Paris. revue implantologie - novembre 2006: 17-25 28. Troedhan AC, Kurrek A, Wainwright M, Jank S. Hydrodynamic ultrasonic sinus floor elevation—an experimental study in sheep. J Oral Maxillofac Surg. 2010;68:1125–1130 29. Barone A, Santini S, Marconcini S, Giacomelli L, Gherlone E, Covani U. Osteotomy and membrane elevation during the maxillary sinus augmentation procedure. A comparative study: piezoelectric device vs. conventional rotative instruments. Clin Oral Implants Res. 2008 May; 19(5):511-515. 30. Siervo S, Ruggli-Milic S, Radici M, Siervo P, Jäger K Piezoelectric surgery. An alternative method of minimally invasive surgery. Schweiz Monatsschr Zahnmed (2004) 114: 365–377. 31. Emtiaz S, Carames JMM, Pragosa A: An alternative sinus floor elevation procedure: Trephine osteotomy. Implant Dent 15:171, 2006 32. Tilotta F, Lazaroo B, Gaudy JF. Gradual and safe technique for sinus floor elevation using trephines and osteotomes with stops: a cadaveric anatomic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008;106:210–216 33. Kfir E, Kfir V, Mijiritsky E, Rafaeloff R, Kaluski E. Minimally invasive antral membrane balloon elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation. J Oral Implantol. 2006;32:26–33. 34. Soltan M, Smiler DG: Antral membrane balloon elevation. J Oral Implantol 31:85, 2005 35. Hürzeler MB, Kirsch A, Ackermann KL, Quiñones CR Reconstruction of the severely resorbed maxilla with dental implants in the augmented maxillary sinus. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 Jul-Aug;11(4):466-75. 36. Smiler DG, Johnson PW, Lozada JL, et al: Sinus lift grafts and endosseous implants Treatment of the atrophic posterior maxilla. Dent Clin North Am 36:188, 1992 37. Misch CE: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants: Organized alternative treatment plans. Int J Oral Implantol 4:49, 1987 88

38. Emtiaz S, Carames JMM, Pragosa A: An alternative sinus floor elevation procedure: Trephine osteotomy. Implant Dent 15:171, 2006 39. Katsuyama H., Jensen S.S. ITI Treatment Guide Volume 5, 2011 Sinus floor Elevation Procedures 40. Buser D, Hoffmann B, Bernard JP, Lussi A, Mettler D, Schenk RK. Evaluation of filling materials in membrane - protected bone defects. A comparative histomorphometric study in the mandible of miniature pigs. Clin Oral Implants Res. 1998 Jun;9(3):137-50. 41. Bahat O, Fontanessi RV. Efficacy of implant placement after bone grafting for three-dimensional reconstruction of the posterior jaw. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:221-231. 42. Jensen SS, Broggini N, Hørting-Hansen E, Schenk R, Buser D. Bone healing and graft resorption of autograft, anorganic bovine bone and â-tricalcium phosphate. A histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs Clinical Oral Implants Research Volume 17, Issue 3, pages 237–243, June 2006 43. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:218-36. 44. Jensen SS, Yeo A, Dard M, Hunziker E, Schenk R, Buser D. Evaluation of a novel biphasic calcium phosphate in standardized bone defects: a histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Clin Oral Implants Res. 2007 Dec;18(6):752-60. Epub 2007 Sep 20. 45. Iturriaga MT, Ruiz CC.Maxillary sinus reconstruction with calvarium bone grafts and endosseous implants Journal of Oral and Maxillofacial Surgery2004 Mar 62,(3), Pages 344–347. 46. Keller EE, Tolman DE, Eckert SE. Maxillary antral-nasal inlay autogenous bone graft reconstruction of compromised maxilla: a 12-year retrospective study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Sep-Oct; 14(5):707-721. 47. Lee CYS, Rohrer MD, Prasad HS Immediate loading of the grafted maxillary sinus using platelet rich plasma and autogenous bone: a preliminary study with histologic and histomorphometric analysis. Implant Dent (2008) 17: 59–73. 48. Sakka S, Krenkel C Simultaneous maxillary sinus lifting and implant placement with autogenous parietal bone graft: outcome of 17 cases. J Craniomaxillofac Surg(2011) 39: 187–191. 49. Stricker A, Voss PJ, Gutwald R, Schramm A, Schmelzeisen R Maxillary sinus floor augmention with autogenous bone grafts to enable


ìàðò 2016 ã.

placement of SLA-surfaced implants: preliminary results after 15-40 months. Clinical Oral Implants Research (2003) 14: 207–212. 50. Blomqvist JE, Alberius P, Isaksson S Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus augmentation with endosseous implants. Int J Oral Maxilofac Implants. 1996 Jul-Aug; 11 (4): 512521; 51. Bornstein MM, Chappuis V, von Arx T, Buser D Performance of dental implants after staged sinus floor elevation procedures: 5-year results of a prospective study in partially edentulous patients. Clin Oral Implants Res. 2008 Oct; 19(10):1034-1043. 52. Khoury F Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxilofac Implants 2002;17:816-9. 53. Voss P, Sauerbier S, Wiedmann-Al-Ahmad M, Zizelmann C, Stricker A, et al. Bone regeneration in sinus lifts: comparing tissue-engineered bone and iliac bone. Br J Oral Maxillofac Surg (2010) 48: 121–126. 54. Yamada Y, Nakamura S, Ito K, Kohgo T, Hibi H, et al. Injectable tissue-engineered bone using autogenous bone marrow-derived stromal cells for maxillary sinus augmentation: clinical application report from a 2-6-year follow-up. Tissue Engineering Part A(2008) 14: 1699–1707. 55. Capelli M, Testori T Autogenous bone harvesting techniques from intraoral sites. Maxillary sinus surgåry and alternatives in treatment. Testori T, Del Fabbro M, Weinstein R, Wallace S Quintessence Publishing Co. 2009;259-271 56. Viscioni A, Franco M, Paolin A, Cogliati E, Callegari M, et al. Effectiveness of fresh frozen and cryopreserved homologue iliac crest grafts used in sinus lifting: a comparative study. Cell Tissue Bank (2011) 12: 263–271. 57. Maiorana C, Sigurtà D, Mirandola A, Garlini G, Santoro F Bone resorption around dental implants placed in grafted sinuses: clinical and radiologic follow-up after up to 4 years. Int J Oral Maxillofac Implants (2005) 20: 261–266. 58. Anson D Horowitz, R. Osteotome Sinus Augmentation with Less Than 5 mm of Native Bone: A Membrane Visualization Technique Using a Tapered Platform-Shifting Implant. Compendium of Continuing Education in Dentistry (15488578). Jul/Aug2013, Vol. 34 Issue 7, p 488-500. 59. Anson D. Maxillary anterior esthetic extractions with delayed single-stage implant placement. Compend Contin Educ Dent. 2002; 23(9):829-848

60. Dasmah A, Hallman M, Sennerby L, Rasmusson A clinical and histological case series study on calcium sulfate for maxillary sinus floor augmentation and delayed placement of dental implants. Clinical Implant Dentistry and Relat Res 2009 Oct 14: 259–265. 61. Pecora GE, De Leonardis D, Cornelini R, Della Rocca C,Cortesini C. Short-term healing following the use of calcium sulfate as a grafting material for sinus augmentation: A clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants 1998;13:866-873 62. Ruhaim i KA .Effect of adding resorbable calcium sulfate to grafting materials on early bone regeneration in osseous defects in rabbits.Int J Oral Maxillofac Implants.2000;15(6):859-864. 63. Vance GS.Greenwell H,Miller RL,et al. Comparison of an allograft in an experimental putty carrier da bovine derived xenograft used in ridge preservation: a clinical and histologic study in humans,Int J Oral Maxillofac Implants. 2004:19(4):491-497. 64. Degidi M, Daprile G, Piattelli A: RFA values of implants placed in sinus grafted and nongrafted sites after 6 and 12 months.Clin Implant Dent Relat Res; 2009; 11(3):178-182 65. Mangano C, Bartolucci EG, Mazzocco C A new porous hydroxyapatite for promotion of bone regeneration in maxillary sinus augmentation: clinical and histologic study in humans. Int J Oral Maxillofac Implants (2003) 18: 23–30. 66. Mangano C, Scarano A, Perrotti V, Iezzi G, Piattelli A Maxillary sinus augmentation with a porous synthetic hydroxyapatite and bovinederived hydroxyapatite: a comparative clinical and histologic study. Int J Oral Maxillofac Implants (2007) 22: 980–986. 67. De Leonardis D, Pecora GE Prospective Study on the Augmentation of the Maxillary Sinus With Calcium Sulfate: Histological Results J Periodontol 2000;71:940-947 68. Mazor Z, Peleg M, Garg AK, Chaushu G The use of hydroxyapatite bone cement for sinus floor augmentation with simultaneous implant placement in the atrophic maxilla. A report of 10 cases. Journal of Periodontology (2000) 71: 1187–1194. 69. Mazor Z, Peleg M, Gross M Sinus augmentation for single-tooth replacement in the posterior maxilla: a 3-year follow-up clinical report. Int J Oral Maxillofac Implants(1999) 14: 55–60. 70. Froum SJ, Tarnow DP, Wallace SS, Roher MD, Cho SC.Sinus floor elevation using anorganic bovine bone matrix (OsteoGraf/N) with and without autogenous bone: A clinical, histologic, radiographic, and histomorphometric analysis. 89


ìàðò 2016 ã.

Part 2 of an ongoing prospective study. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:529-543 71. Lundgren S, Moy P, Johansson C, Nilsson H. Augmentation of the maxillary sinus floor with particulate mandible: A histologic and histomorphometric study. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:760-766. 72. Wheeler SL, Holmes RE, Calhoun CJ. Six year clinical and histologic study of sinus lift grafts. Int J Oral Maxillofac Implants 1996;11:26-34. 73. Khoury F Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation: a 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxilofac Implants 2002;17:816-9. 74. Johansson B, Wannfors K, Ekenbäck J, Smedberg JI, Hirsch J. Implants and sinus-inlay bone grafts in a 1-stage procedure on severely atrophied maxillae: surgical aspects of a 3-year fol-

90

low-up study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1999 Nov-Dec;14(6):811-8. 75. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation and survival implants inserted in combination with sinus floor elevation. (Part I: Lateral approach.) J Clin Periodontol.2008 Sep; 35(8 Suppl):216240. 76. Melcher AH. On the repair potential of periodontal tissues. J Periodontol 1976;47:256-260. 77. Nyman S, Lang NP, Buser D, Bragger U. Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided tissue regeneration: A report of cases. Int J Oral Maxillofac Implants 1990;5:9-14.


ìàðò 2016 ã.

Àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ íà çúáè Îáçîðíà ñòàòèÿ Èâàí Ãîíêîâ1, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà

Abstract Introduction: With the development of the technology and the advent of modern implant systems in dental medicine, treatment of edentulism is no longer an obstacle. However, none of these systems has not the ability and potential to adapt and follow the changes that occur in the jawbones in adolescents. Here autologous teeth can appear as an alternative method of treatment in case of premature loss of teeth. Purpose: The aim of this study is to determine the principles and rules which must be followed so the autotransplantation to be successful. Materials and Methods: The materials which were used are from Scopus, Sciencedirect and Medline / Pubmed, which include studies of the past 10 years (2005 to 2015). Results: The selected studies summarized the following results: from 55.6% to 98% over 1550 success transplanted teeth for a period of 1 year to 15 years. Conclusion: The autotransplantation of teeth can be used as an alternative method of treatment for certain clinical situations of loss of teeth, particularly in young individuals. The development and enforcement of autotransplantation as one of the main methods of treatment and is necessary to hold a larger number of studies and to inform the patients about the availability of such a method and its benefits. Keywords: autotransplantation of teeth, autotransplantation of molars, autotransplantation of wisdom teeth.

Âúâåäåíèå Òðàíñïëàíòàöèÿòà íà çúáè â èñòîðè÷åñêè ïëàí å áèëà èçâúðøâàíà îò åäèí ÷îâåê íà äðóã, òàêà íàðå÷åíàòà àëîòðàíñïëàíòàöèÿ. Ïúðâèòå äàííè çà ïðèëàãàíåòî íà òîçè ìåòîä äàòèðàò îò äðåâåí Åãèïåò, êúäåòî ðîáèòå ñà áèëè ïðèíóæäàâàíè äà äàâàò ñâîèòå çúáè íà ôàðàîíà [1]. Ñ íàïðeäâàíåòî íà äåíòàëíàòà ìåäèöèíàòà, ïîñòåïåííî àëîòðàíñïëàíòàöèÿòà íà çúáè å èçìåñòåíà îò àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà, ïîðàäè ïðåäèçâèêàíèòå èìóíîëîãè÷íèòå ðåàêöèè, êîèòî âîäÿò

äî ðàçðóøàâàíåòî íà ïåðèîäîíòàëíèÿ ëèãàìåíò, à òîâà îò ñâîÿ ñòðàíà âîäè äî ðåçîðáöèÿ íà êîðåíà è çàãóáà íà òðàíñïëàíòàòà [2]. Àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà ïðåäñòàâëÿâà ïðåìåñòâàíå íà çúáè îò åäíî ìÿñòî íà ÷åëþñòà íà äðóãî ïðè åäèí è ñúù èíäèâèä [3]. Îùå ñ íàâëèçàíåòî ñè â ñòîìàòîëîãè÷íàòà ïðàêòèêà, äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè ñà ñå ïðåâúðíàëè â îñíîâåí èçáîð ïðè âúçñòàíîâÿâàíåòî íà çàãóáåíè çúáè. Âúïðåêè òîâà èìà ìíîãî ñëó÷àè, â êîèòî àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà íà çúáè èçãëåæäà ìíîãî ïî-äîáðàòà àëòåðíàòèâà, îñîáåíî ïðè ïîä-

91


ìàðò 2016 ã.

ðàñòâàùè è þíîøè, ïðè êîèòî èìïëàíòàòèòå ñà ïðîòèâîïîêàçàíè ïîðàäè íåâúçìîæíîñòòà äà ñëåäâàò ðàçâèòèåòî íà êîñòòà [4-7]. Èíäèêàöèèòå çà ïðèëàãàíå íà àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà ìîãàò äà âàðèðàò â øèðîêè ãðàíèöè, êàòî ïðè ïîäðàñòâàùè è þíîøè íàé-÷åñòè ñà ïðè ïðåæäåâðåìåííà çàãóáàòà íà çúáè ïîðàäè êàðèåñ. Ïúðâèòå ïîñòîÿííè ìîëàðè ïîíèêâàò ðàíî è ÷åñòî ñà çàñÿãàíè îò çàáîëÿâàíèÿ íà òâúðäèòå çúáíè òúêàíè. Íå ðÿäêî òåçè çúáè ñà ñèëíî ðàçðóøåíè, ñ íàëè÷èå èëè íå íà ïåðèàïèêàëíè èçìåíåíèÿ, êîåòî ìîæå äà äîâåäå òî åêñòðàêöèÿ íà ñúîòâåíèÿ çúá. Çàãóáàòà íà ïúðâèÿ ïîñòîÿíåí ìîëàð ïðè ìëàäè èíäèâèäè âîäè äî ïðîìÿíà â îêëóçèÿòà, çàðàäè ìèãðàöèÿ íà çúáèòå è íåðàâíîìåðåí ðàçòåæ íà ÷åëþñòòà [8].

• 95.5% óñïåøíè òðàíñïëàíòàöèè çà 19 ìåñåöà [11]; • 89.3% óñïåõ çà 5 ãîäèíè è 70.5% óñïåøíè òðàíñïëàíòàöèè çà 10 ãîäèíè ïðè 388 çúáà [12]; • 90% óñïåõ ïðè íàïðàâåíè 20 òðàíñïëàíòàöèè çà 16.4 ìåñåöà [13]; • ïðè íàïðàâåíè 183 òðàíñïëàíòàöèè å óñòàíîâåíî êàêòî ñëåäâà: 86% óñïåõ çà 5 ãîäèíè, 59.1% çà 10 ãîäèíè è 28% çà 15 ãîäèíè [14]; • ïðè 614 òðàíñïëàíòàöèè ñà ïîñòèãíàòè ñëåäíèòå ðåçóëòàòè: 90.1% óñïåõ çà 5 ãîäèíè, 70.5% çà 10 ãîäèíè è 55.6% çà 15 ãîäèíè [15]; • 98% óñïåõ ïðè íàïðàâåíè 28 òðàíñïëàíòàöèè çà 5.6 ìåñåöà [16]; • 81% óñïåõ ïðè 215 òðàíñïëàíòèðàíè çúáà çà ïåðèîä îò 4.8 ãîäèíè [17];

Îáñúæäàíå Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Çà öåëòà íà òàçè ñòàòèÿ áÿõà èçïîëçâàíè ìàòåðèàëè îò Scopus, Science Direct è Medline/Pubmed, êîèòî âêëþ÷âàò ïðîó÷âàíèÿ îò ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè (îò 2005 äî 2015 ãîäèíà). Àíàëèçèðà ñå áèáëèîãðàôèÿòà íà èçáðàíèòå ñòàòèè , ñ öåë íàìèðàíå íà îùå ìàòåðèàëè îòãîâàðÿùè íà èçèñêâàíèÿòà çà òîâà ïðîó÷âàíå. Áÿõà âêëþ÷åíè ïóáëèêàöèè êîèòî îòãîâàðÿò íà ñëåäíèòå èçèñêâàíèÿ: • ïðîó÷âàíèÿ âúðõó õîðà • ïóáëèêàöèè îò ïîñëåäíèòå 10 ãîäèíè • ïóáëèêàöèè âêëþ÷âàùè êëèíè÷íè ïðîó÷âàíèÿ íà ìèíèìóì 10 ïàöèåíòà • ïóáëèêàöèè âêëþ÷âàùè òðàíñïëàíòàöèÿ íà çúáè ñ íåçàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå è íà çúáè ñ íàïúëíî îôîðìåíè êîðåíè • ïóáëèêàöèè ñ êëèíè÷íî ïðîñëåäÿâàíå íà ðåçóëòàòèòå â ñðîê îò ìèíèìóì 12 ìåñåöà Èçâúðøåíîòî òúðñåíå äîâåäå äî îòêðèâàíåòî íà 131 ïóáëèêàöèè. Îò òÿõ áÿõà èçáðàíè 11, êîèòî ñúäúðæàò èíôîðìàöèÿ íåîáõîäèìà çà öåëòà íà íàøåòî ïðîó÷âàíå. Áÿõà èçïîëçâàíè 4 êëèíè÷íè ïóáëèêàöèè, 4 ðåòðîñïåêòèâíè ïðîó÷âàíèÿ, 2 îáçîðíè ñòàòèè è 1 ïðîñëåäÿâàùî ïðîó÷âàíå.

Ðåçóëòàòè Ñëåä íàïðàâåí îáñòîÿòåëñòâåí ïðåãëåä íà âñè÷êè èçáðàíè ïóáëèêàöèè áÿõà óñòàíîâåíè è îáîáùåíè ñëåäíèòå ðåçóëòàòè: • 88.8% óñïåõ ïðè 45 òðàíñïëàíòèðàíè çúáà çà ïåðèîä îò 37 ìåñåöà [9]; • 57 çúáíè òðàíñïëàíòàöèè ñ ïîëîæèòåëåí ðåçóëòàò îò 94.7% çà ïåðèîä îò 24.6 ìåñåöà [10]; 92

Ôàêòîðèòå, êîèòî âîäÿò äî óñïåøíà òðàíñïëàíòàöèÿ ñà îáøèðíî ïðîó÷åíè è ñúùî òàêà å ìíîãî äîáðå äîêóìåíòèðàíî êàê åäèí òðàíñïëàíòèðàí çúá âúçñòàíîâÿâà ñâîÿòà ôóíêöèÿ, êîãàòî å òðàíñïëàíòèðàí ïðè èäåàëíè óñëîâèÿ. Òàáëèöà 1 [18] Çà äà áúäå åäíà àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ óñïåøíà, å íåîáõîäèìî äà ñëåäâà îïðåäåëåíè ïðàâèëà è ïðèíöèïè, êîèòî âêëþ÷âàò ïðàâèëíà îöåíêà íà ïàöèåíòà, íà ðåöåïèåíòíàòà ëîæà è íà çúáàäîíîð. I. Îöåíêà íà ïàöèåíòà Íàé-äîáðè ðåçóëòàòè ìîãàò äà ñå î÷àêâàò, êîãàòî ïàöèåíòèòå ñà â äîáðî îáùî ñúñòîÿíèå, ñ îòëè÷íà îðàëíà õèãèåíà, äà ñà ñïîñîáíè äà ñëåäâàò ïîñòîïåðàòèâíèòå ïðåïîðúêè, äà ñà îòçèâ÷èâè è äà ðàçáèðàò âàæíîñòòà íà õèðóðãè÷íàòà ìàíèïóëàöèÿ. Âúïðåêè âñè÷êî èçáðîåíî äî òóê ìîæå áè íàé-âàæíîòî óñëîâèå îñòàâà íàëè÷èåòî íà ïîäõîäÿùè ðåöåïèåíòíà ëîæà è çúá-äîíîð [16,19-24]. II. Îöåíêà íà ðåöåïèåíòíàòà ëîæà Çà ïðàâèëíàòà îöåíêà íà ðåöåïèåíòíàòà ëîæà å íåîáõîäèì âíèìàòåëåí êëèíè÷åí è ðåíòãåíîëîãè÷åí àíàëèç. Òÿ òðÿáâà äà å ñâîáîäíà îò îñòðè èëè õðîíè÷íè âúçïàëèòåëíè ïðîöåñè [16]. Íóæíî å äà ñå îïðåäåëè íàëè÷íîòî ðàçòîÿíèå â òðèòå ðàâíèíè, òàêà ÷å äà ìîæå òðàíñïëàíòàòà äà ñå ïîñòàâè ñâîáîäíî áåç íàïðåæåíèå è äà èìà äîñòàòú÷íà êîñòíà îñíîâà. Àêî èìà íåäîñòèã íà ìÿñòî â ìåäèî-äèñòàëíà ïîñîêà, ìîæå ñ ïîìîùòà íà îðòîäîíòèÿòà äà ñå ñúçäàäå òàêîâà [9]. Ïðè íåäîñòàòú÷íà øèðèíà íà ðåöåïèåíòíàòà ëîæà, íÿêîè àâòîðè ïðåäëàãàò èçïîëçâàíåòî íà êîñòåí àâ-


ìàðò 2016 ã.

Òàáëèöà 1: Ôàêòîðè ñâúðçàíè ñ óñïåøíàòà àâòîòðàíñïëàíòàöèÿ íà çúáè Êàòåãîðèè

Ôàêòîðè ïîâëèÿâàùè ïðîãíîçàòà

Ôàêòîðè ñâúðçàíè ñ ïàöèåíòà

Ïî-äîáðè ðåçóëòàòè ïðè ïî-ìëàäè ïàöèåíòè. Ïàöèåíòè â äîáðî îáùî ñúñòîÿíèå è áåç âðåäíè íàâèöè (ïóøåíå è äð.). Äîáðà îðàëíà õèãèåíà è îòçèâ÷èâî ïîâåäåíèå.

Ôàêòîðè ñâúðçàíè ñúñ çúáúò äîíîð

Ïåðèîäîíòàëåí ëèãàìåíò• Èíòàêòåí ïåðèîäîíòàëåí ëèãàìåíò ñâúðçàí ñúñ çúáíàòà ïîâúðõíîñò • Çàïàçâàíå âèòàëèòåòà íà ïåðèîäîíöèóìà, êîãàòî çúáúò å èçâúí óñòàòà, ÷ðåç èçïîëçâàíå íà ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð, ìëÿêî èëè äðóãè ñúõðàíÿâàùè òå÷íîñòè è âúçìîæíî íàé-êðàòêî îïåðàòèâíî âðåìå. • Ïîâèøåíà ðåãåíåðàöèÿ íà âåíåöà ÷ðåç ïîçèöèîíèðàíå íà ïåðèîäîíòàëíèòå âëàêíà 1ìì íàä àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. • Îñíîâåí ôàêòîð çà ôîðìèðàíåòî íà àëâåîëàðíàòà êîñò. Âúçñòàíîâÿâàíå íà ïóëïàòà• Çàïàçâàíå åïèòåëíîòî ïðîðàñòâàíå íà Õåðòâèã. • Âúçñòàíîâÿâàíåòî íà ïóëïàòà ñå îñúùåñòâÿâà äî 5-òè ñòàäèè ïî Ìoorees. • Êîãàòî äèàìåòúðúò íà àïèêàëíèÿ îòâîð å ïî-ãîëÿì îò 1ìì, âúçìîæíîñòòà çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ïóëïàòà å 87%. Ðàçâèòèå íà êîðåíà• Ïîäõîäÿùîòî âðåìå çà òðàíñïëàíòàöèÿ å êîãàòî êîðåíúò å äîñòèãíàë ðàçâèòèå 3/4 èëè 4/5. Ãèíãèâàëíà àäàïòàöèÿ• Äîáðîòî è ïëúòíî àäàïòèðàíå íà ëàìáîòî ïðåäïàçâà ðåöèïèåíòñêàòà ëîæà îò áàêòåðèàëíà èíâàçèÿ Êîðåíîâà ìîðôîëîãèÿ• Íàé-ïîäõîäÿùè çà òðàíñïëàíòàöèÿ ñà åäíîêîðåíîâèòå çúáè ñ êîíè÷åí êîðåí áåç êîíêàâèòåò îêîëî øèéêàòà.

Ôàêòîðè ñâúðçàíè ñ ðåöeïèåíòíàòà ëîæà

Âèñî÷èíàòà è øèðèíàòà íà ðåöåïèåíòíàòà ëîæà òðÿáâà äà ñúîòâåòñòâàò íà çúáà äîíîð. Ïî-äîáðî âúçñòàíîâÿâàíå ñå î÷àêâà ïðè çàïàçâàíå íà ïåðèîäîíòàëíèòå òúêàíè. Òðàíñïëàíòàöèÿòà òðÿáâà äà ñå èçâúðøè âåäíàãà èëè íàé-êúñíî åäèí ìåñåö ñëåä åêñòðàêöèÿòà.

Êëèíè÷íè ôàêòîðè

Îïåðàöèÿòà òðÿáâà äà áúäå èçâúðøåíà îò îïèòåí ñïåöèàëèñò.

òîòðàíñïëàíòàò èëè ôðàêòóðà íà êîñòòà òèï „çåëåíà êëîíêà“ [22,23,25]. Àêî ëîæàòà å ïëèòêà, ìîæå äà ñå íàëîæè äîïúëíèòåëíî èçêóñòâåíî çàäúëáî÷àâàíå [9]. III. Îöåíêà íà òðàíñïëàíòàòà Çà óñïåõà íà òðàñïëàíòàöèÿòà îò çíà÷åíèå ñà äâà âèäà òúêàíè – ïóëïíàòà è ïåðèîäîíòàëíàòà. Ïðè òðàíñïëàíòàöèÿòà íà çúá, íåãîâîòî êðúâîñíàáäÿâàíå ñå ïðåêúñâà, êîåòî èãðàå âàæíà ðîëÿ â

îïðåäåëÿíåòî íà óñïåõà íà òðàíñïëàíòàöèÿòà. Îò òóê ñëåäâà, ÷å ñïîñîáíîñòòà íà òðàíñïëàíòàòà äà ðåâàñêóàëèçèðà èãðàå âàæíà ðîëÿ çà óñïåõà íà òðàíñïëàíòàöèÿòà. Èçëåäâàíèÿ âúðõó òðàíñïëàíòèðàíè çúáè ïîêàçâàò, ÷å çúáè ñ íåçàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå è îòâîðåí àïåêñ ìîãàò äà ðåâàñêóàëèçèðàò è ñúîòâåòíî ñà ïî-äîáðèÿ èçáîð â ñðàâíåíèå ñúñ çúáè ñúñ çàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå, êîèòî íå ìîãàò äà âàñêóàëèçèðàò [2629]. Íÿêîè àâòîðè ñìÿòàò, ÷å çà òðàíñïëàíòàò ìî-

93


ìàðò 2016 ã.

ãàò äà ñå èçïîëçâàò çúáè ñ âå÷å ðàçâèòà áèôóðêàöèÿ [30]. Äðóãè ñ÷èòàò, ÷å çà óñïåøíà òðàíñïëàíòàöèÿ ñà íåîáõîäèìè çúáè ñ ðàçâèòè åäíà âòîðà èëè òðè ÷åòâúðòè êîðåíè [30,31,32], çúáè ñúñ çàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå, íî âñå îùå ñúñ îòâîðåí àïåêñ íàä 1 ìì [4,30,31], ñâðúõáðîéíè çúáè [33]. Çà ïðîãíîçàòà íà òðàíñïëàíòàòà ãîëÿìî çíà÷åíèå èìà è ïåðèîäàíòàëíèÿ ëèãàìåíò. Òîé ìîæå äà áúäå óâðåäåí ïðåç ðàçëè÷íèòå åòàïè íà òðàíñïëàíòàöèÿòà: ïî âðåìå íà ïðåìåñòâàíåòî ìó îò äîíîðñêîòî ìÿñòî, ïðè ñúõðàíåíèåòî ìó èçâúí óñòíàòà êóõèíà èëè ïðè òðàíñïëàíòèðàíåòî ìó â ðåöèïèåíòíàòà ëîæà. Ìàëêèòå çîíè íà óâðåæäàíå íà ïåðèîäîíòàëíèÿ ëèãàìåíò ìîãàò äà ñå âúçòàíîâÿò ÷ðåç ìèãðàöèÿ íà êëåòêè îò çîíàòà íà óâðåæäàíåòî, íî àêî óâðåæäàíåòî å ïîòåæêî, òîãàâà îñòàíàëèòå íåóâðåäåíè ïåðèîäîíòàëíè âëàêíà íå ìîãàò äà ïðîëèôåðèðàò è äà ñå ñâúðæàò ñ íîâîîáðàçóâàíèòå ñå òàêèâà [34].  òàêèâà ñëó÷àé èìà îïàñíîñò îò ïðîëèôåðàöèÿ íà êîñòòà êúì êîðåíà íà òðàíñïëàíòàòà [35]. Òîâà ùå äîâåäå äî àíêèëîçà è çàìåñòèòåëíà ðåçîðáöèÿ, â ðåçóëòàò íà êîåòî çúáúò ùå áúäå çàìåíåí ñ êîñò è â ïîñëåäñòâèå çàãóáåí. Ïåðèîäîíöèóìúò èìà îñòåîèíäóêòèâíè ñâîéñòâà, êîåòî îçíà÷àâà ÷å ïðè íåãîâîòî çàïàçâàíå òîé ìîæå äà ñòèìóëèðà îáðàçóâàíåòî íà êîñò, äîðè è àêî íÿìà ïëúòåí êîíòàêò ìåæäó êîñòíèòå ñòåíè íà ðåöèïèåíòñêàòà ëîæà è òðàíñïëàíòàòà [6,7]. Ïðåäïîñòàâêà çà äîáúð ðåçóëòàò å ìàêñèìàëíî çàïàçåíèÿ îáåì íà òúêàíèòå, êîèòî òðÿáâà äà îñèãóðÿò îçäðàâèòåëíèÿ ïðîöåñ. Çà äà ñå ïîñòèãíå òîâà å íåîáõîäèìî ñïàçâàíåòî íà îïðåäåëåíè èçèñêâàíèÿ. Ìàêñèìàëíî àòðàâìàòè÷íà ðàáîòà ïðè ïîäãîòîâêàòà íà ðåöèïèåíòíàòà ëîæà è åêñòðàêöèÿ íà òðàíñïëàíòàòà. Ðåöèïèåíòíàòà ëîæà ñå ïîäãîòâÿ ïðåäè åêñòðàêöèÿòà íà òðàíñïëàíòàòà êàòî ñå ñëåäè çà ìàêñèìàëíî çàïàçâàíå íà êîñòíèòå ñòåíè è ìåêèòå òúêàíè îêîëî òÿõ.  íÿêîè ñëó÷àé çàïàçâàíåòî íà êîñòíàòà îñíîâà å íåâúçìîæíî â ïúëåí îáåì, êîåòî ñå îêàçâà íå ãîëÿì ïðîáëåì, ñòèãà äà ñå çàïàçè ìàêñèìàëíî èíòàêòåí ïåðèîäîíöèóìà íà òðàíñïëàíòàòà [6,7]. Ñëåäâà åêñòðàêöèÿòà íà òðàíñïëàíòàòà, êîåòî òðÿáâà äà ñòàíå çàåäíî ñúñ ðàçòåæíèÿ ñàê è åïèòåëíîòî ïðîðàñòâàíå íà Õåðòâèã. Âñÿêàêâî ïèëåíå è êîðåêöèè âúðõó òðàíñïëàíòàòà ñà íåæåëàòåëíè. Àêî èìà íóæäà îò êîðåêöèè òå ñå ïðàâÿò âúðõó ðåöèïèåíòíàòà ëîæà.  ìîìåíòà íà åêñòðàêöèÿòà íà òðàíñïëàíòàòà ïóëïíàòà òúêàí ãóáè êðúâîñíàáäÿâàíåòî ñè.  òåçè ñëó÷àé âðåìåòî çà ìàíèïóëèðàíå íà òðàíñïëàíòàòà å îãðà94

íè÷åíî. Çà çàïàçâàíåòî íà âèòàëèòåòà íà ïóëïàòà è ïåðèîäîíöèóìà ñå ïðåïîðú÷âà ñúõðàíåíèåòî íà òðàíñïëàíòàòà â õðàíèòåëåí ðàçòâîð çà 15 ìèíóòè [36]. Íÿêîè àâòîðè ïðåäïî÷èòàò ñëåä åêñòðàêöèÿòà íà òðàíñïëàíòàòà òîé äà ñå äúðæè â ðàçòâîð íà 1mg Tetraöyclin â 20ml ôèçèîëîãè÷åí ðàçòâîð èëè 1mg Tetracyclin è 1mg dexamethasone çà 5 ìèíóòè [37]. Ïîñòàâÿíåòî íà òðàíñïëàíòàòà â ðåöèïèåíòíàòà ëîæà òðÿáâà äà å ñâîáîäíî, áåç íàïðåæåíèå è äà íå îêàçâà íàòèñê âúðõó ñúñåäíèòå òúêàíè. Ïðè òðàíñïëàíòàòè ñ íåçàâúðøåíî êîðåíîâî ðàçâèòèå ïîçèöèÿòà òðÿáâà äà å èíôðàîêëóçàëíî, à çà òðàíñïëàíòàòè ñúñ çàâúðøåíî êîðåíîâî, íî ñ îòâîðåíè àïåêñè ïîçèöèÿòà òðÿáâà äà å íà îêëóçàëíîòî ðàâíèùå èëè ìàëêî ïîä íåãî çà äà ñå èçáåãíå îêëóçàëíà òðàâìà[30]. Çà ôèêñàöèÿ íà òðàíñïëàíòàòà, ïîâå÷åòî àâòîðè ïðåïîðú÷âàò ïîñòàâÿíåòî íà ãúâêàâî øèíèðàíå çà 7-10 äíè [30,31,38] ñ õèêñ îáðàçíè øåâîâå ïðåìèíàâàùè ïðåç ìóêîçàòà è íàä îêëóçàëíàòà ïîâúðõíîñò [30,38]. Ðèãèäíîòî øèíèðàíå íå ñå ïðåïîðú÷âà, çàùîòî ìîæå äà äîâåäå äî âëîøàâàíå íà îðàëíàòà õèãèåíà è îò òàì äî ðàçâèòèåòî íà âúçïàëèòåëåí ïðîöåñ îêîëî òðàíñïëàíòàòà [34]. Êðèòåðèèòå çà óñïåøíà òðàíñïëàíòàöèÿ ñà ðåâàñêóëàðèçàöèÿ íà ïóëïàòà, âúçòàíîâÿâàíå íà ïåðèîäîíöèóìà è ïðîäúëæàâàùî ðàçâèòèå íà êîðåíèòå [39].

Çàêëþ÷åíèå Íàïðàâåííîòî ïðîó÷âàíå ïîêàçâà, ÷å àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà íà çúáè ìîæå äà ñå èçïîëçâà êàòî àëòåðíàòèâåí ìåòîä íà ëå÷åíèå ïðè íÿêîè êëèíè÷íè ñèòóàöèè íà çàãóáà íà çúáè, îñîáåíî ïðè ìëàäè èíäèâèäè. Òîâà ñå äúëæè íà ôàêòà, ÷å àâòîòðàíñïëàíòèðàíèòå çúáè, ïðè çàïàçåí âèòàëèòåò íà çúáíàòà ïóëïà è ïåðèîäîíöèóì, ñòèìóëèðàò êîñòîîáðàçóâàíåòî è ñëåäâàò ðàçâèòèåòî íà ÷åëþñòíèòå êîñòè, êîåòî íå ìîæå äà ñå ïîñòèãíå ñ èçïîëçâàíåòî íà òðàäèöèîííèòå èìïëàíòîëîãè÷íè ñèñòåìè. Âúïðåêè ïî-íèñêàòà ñåáåñòîéíîñò â ñðàâíåíèå ñ äðóãèòå ìåòîäè íà ðåõàáèëèòàöèÿ, àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà íå ñå å íàëîæèëà êàòî îñíîâåí ìåòîä íà ëå÷åíèå ïðè ïîäðàñòâàùè, òúé êàòî ñå íóæäàå îò ïî-ïîäðîáåí àíàëèç íà êëèíè÷íèòå ñèòóàöèè, âèñîêî íèâî íà ïðîôåñèîíàëíè óìåíèÿ è ïî- çàäúëáî÷åíî ðàçáèðàíå è ñúòðóäíè÷åñòâî îò ñòðàíà íà ïàöèåíòà è ðîäèòåëèòå ìó. Çà ðàçâèòèåòî è íàëàãàíåòî íà àâòîòðàíñïëàíòàöèÿòà êàòî åäèí îò îñíîâíèòå ìåòîäè íà ëå÷åíèå å íåîáõîäèìî ïðîâåæäàíåòî íà ïî-ãîëÿì áðîé èçñëåäâàíèÿ è èíôîðìèðàíå íà ïàöèåíòèòå çà íàëè÷èåòî íà òàêúâ ìåòîä è ïîëçèòå îò íåãî.


ìàðò 2016 ã.

Áèáëèîãðàôèÿ

95


ìàðò 2016 ã.

96


ìàðò 2016 ã.

Ïðåäîïåðàòèâíî èçñëåäâàíå íà âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ ñ êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô ïðåäè ñèíóñëèôò Òèõîìèð Ãåîðãèåâ1, Ñòåôàí Ïååâ2, Õðèñòèíà Àðíàóòñêà3, Êðàñèìèðà Ïðîäàíîâà4, Ìàðèàíà Äèìîâà5 1

Êàòåäðà ïî Îðàëíà è Ëèöåâî-×åëþñòíà Õèðóðãèÿ, Ôàêóëòåò ïî Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÌÓ-Âàðíà 2 Êàòåäðà ïî Ïàðîäîíòîëîãèÿ è Äåíòàëíà Èìïëàíòîëîãèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 3 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà è Îðòîäîíòèÿ, ÔÄÌ, ÌÓ-Âàðíà 4 Êàòåäðà ïî Ñòàòèñòèêà è Îïòèìèçàöèÿ, ÒÓ-Ñîôèÿ 5 Êàòåäðà ïî Ïðîòåòè÷íà Äåíòàëíà Ìåäèöèíà, ÔÄÌ, ÌÓ-Ñîôèÿ

Abstract Introduction The surgeon’s detailed anatomical knowledge of the operated region proves crucial for the surgery outcome. Maxillary sinus floor augmentation using lateral window demands awareness of the thickness of the sinus vestibular wall as well as the presence of a bony canal containing the blood supplying alveolar antral artery. Materials and methods Cone-beam computed tomography (CBCT) scans of 153 lateral walls of the maxillary sinuses in 139 patients undergoing sinus lift surgery with lateral window, whose distal regions of the jaws were edentate. The thickness of each vestibular wall was evaluated as well as the prevalence and location of the alveolar antral artery. Results The most common thickness of the maxillary sinus was 1 mm in 66.67% of the cases, 2 mm - in 25.49% of the cases. The prevalence of the alveolar antral artery in the vestibular wall of the sinus was 60.13%. The distance between the passage of the vessel and the maxillary sinus floor as well as the distance between the passage of the vessel and the top of the alveolar crest were measured, the data being processed with Means, Standard Deviations (SD) and 95% Confidence Intervals (CI) computed on the mean. The mean distance between the passage of the vessel and the maxillary sinus floor was 10.2 mm (95% CI 9.53 - 10.71), whereas the mean distance between the passage of the vessel and the top of the alveolar crest was 15.30 mm (95% CI 14.75 - 15.84). Conclusions Every second patient is likely to have the alveolar antral artery located on the vestibular wall of the maxillary sinus. CBCT scans are essential to avoid serious complication of the surgical procedure. Keywords: cone beam computerized tomography, intraosseous arterial anastomosis, maxillary sinus, sinus lift, bone augmentation, complications.

Âúâåäåíèå Ñëåä åêñòðàêöèÿ íà çúáè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò ÷åñòî ñå íàáëþäàâà âòîðè÷íà ïíåâìàòèçàöèÿ íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ èëè „sinus procedans” – çàïàäíàë ñèíóñ (1).  òåçè ñëó-

÷àè çà äà ïðîòåçèðàìå ïàöèåíòèòå ñ íåñíåìàåìè êîíñòðóêöèè ïðåäè ïîñòàâÿíåòî íà äåíòàëíè èìïëàíòàòè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò, òðÿáâà äà ñå íàïðàâè àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ñèíóñà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï, èçïîëçâàéêè ðàçëè÷íè âèäîâå êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòå-

97


ìàðò 2016 ã.

ðèàëè (2,3,4). Ïðè òàçè îïåðàöèÿ ñå ïðàâè êîñòåí ïðîçîðåö íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà õàéìîðîâàòà êóõèíà. Ïðåäâàðèòåëíîòî èçñëåäâàíå ñ êîíè÷íî ëú÷åâ òîìîãðàô å çàäúëæèòåëíî – îöåíÿâàéêè äåáåëèíàòà íà êîñòòà, êàêòî è íàëè÷èåòî íà âàæíè àíàòîìè÷íè ñòðóêòóðè – àðòåðèàëíè ñúäîâå, êîèòî êðúâîñíàáäÿâàò øíàéäåðîâàòà ìåìáðàíà (5). Ñúõðàíÿâàíåòî íà òÿõíàòà öÿëîñò ïîçâîëÿâà â ïîñëåîïåðàöèîííèÿ ïåðèîä áúðçî âúçñòàíîâÿâàíå, òúé êàòî ñå çàïàçâà õðàíåùèÿ ñúä (6). Öåë íà ïóáëèêàöèÿòà å äà ñå óñòàíîâè ÷åñòîòàòà íà ñðåùàíå è ëîêàëèçàöèÿòà íà a.alveolaris antralis, êàêòî è äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ.

Ìàòåðèàëè è ìåòîäè Ðåòðîñïåêòèâíî èçñëåäâàíå áå íàïðàâåíî íà ïàöèåíòè îò Óíèâåðñèòåòñêèÿ Ìåäèêî-Äåíòàëåí Öåíòúð íà êîèòî èì ïðåäñòîè ïðîòåòè÷íà ðåõàáèëèòàöèÿ ñ äåíòàëíè èìïëàíòàòè è íåïîäâèæíè ìîñòîâè êîíñòðóêöèè â äèñòàëíèòå îáëàñòè íà ãîðíàòà ÷åëþñò. Íà âñè÷êè ïàöèåíòè èì áå íàïðàâåíî èçñëåäâàíå ñ êîíè÷íî-ëú÷åâ òîìîãðàô Planmeca ProMax 3D Max, êîéòî å èíòåãðèðàí ñ êîìïþòúð ñ òâúðä äèñê è ïåðèôåðíè óñòðîéñòâà çà àðõèâèðàíå, ñîôòóåð çà îáðàáîòêà íà îáðàçèòå Planmeca Romexis è ïðîãðàìà çà ðåãèñòðàöèÿ íà ïàöèåíòèòå. Âðåìåòî çà ñêàíèðàíå íà àïàðàòà å 9-40 s, à çà ðåêîíñòðóêöèÿ íà îáðàçà - 2–55 ñåê. CBCT-èçîáðàæåíèåòî ñå çàïàìåòÿâà è ðàç-

Ôèã. 1

98

Ôèã. 2

÷èòà îò ñîôòóåðà Planmeca Romexis, êîéòî ðàáîòè ïîä Windows XP, Windows 7 è Windows 8. Âñåêè ïàöèåíò ïðåäâàðèòåëíî å ðàçïèñàë èíôîðìèðàíî ñúãëàñèå çà ïîëçâàíåòî íà íåãîâè äàííè ñ íàó÷íà öåë. Èçìåðâàíèÿòà ñà èçâúðøåíè îò äâàìà ïðåïîäàâàòåëè â ÓÌÄÖ íåçàâèñèìî åäèí îò äðóã. Ïðè ðàçíîãëàñèÿ â èçñëåäâàíèòå ïàðàìåòðè, òå ñå äèñêóòèðàò ñ äåíòàëåí ðåíòãåíîëîã. Íèâîòî íà äîñòîâåðíîñò ñå ñ÷èòà êàòî ð<0,05. Îò ðàçãëåäàíèòå îáùî 364 ñêåíåðà (êàêòî ÷àñòè÷íè, òàêà è íà öÿëà ÷åëþñò) áÿõà ïîäáðàíè íà ïàöèåíòè, êîèòî â äèñòàëíèòå îáëàñòè íà ãîðíàòà ÷åëþñò åäíîñòðàííî èëè äâóñòðàííî ñà èçãóáèëè çúáèòå ñè, è íèâîòî íà ðåçèäóàëíàòà àëâåîëàðíà êîñò â òåçè ó÷àñòúöè ñà ² 5 ìì.  ñåëåêòèðàíàòà ãðóïà ïîïàäíàõà èçñëåäâàíåòî ïîïàäíàõà 153 ìàêñèëàðíè ñèíóñà îò 139 ïàöèåíòà. Íà òåçè ïàöèåíòè èì ïðåäñòîåøå àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ñèíóñà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï è ïîðàäè òàçè ïðè÷èíà àêóðàòíî áå èçìåðâàíà äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà õàéìîðîâàòà êóõèíà (Ôèã.1) â îáëàñòòà íà áúäåùèÿ êîñòåí îòâîð, êàêòî è äà îïðåäåëèì íàëè÷èåòî íà êîñòíàòà àíàñòîìîçà (Ôèã.2) ìåæäó a. infraorbitalis è a. alveolaris superior posterior. Òàì êúäåòî áå ëîêàëèçèðàíà, ñå èçìåðâàøå íåéíîòî ðàçñòîÿíèå äî ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, êàêòî è äî âúðõà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Òåçè èçìåðâàíèÿ áèõà íè äàëè îòãîâîðà êîëêî ÷åñòî àðòåðèàëíèÿ ñúä áè ïîïàäíàë â åäíà áúäåùà èíòåðâåíöèÿ âúðõó ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Îò àíàëèçèðàíèòå 153 ìàêñèëàðíè ñèíóñà â 88 îò òÿõ ëîêàëèçèðàõ-

Ôèã. 3


ìàðò 2016 ã.

ìå 92 íàëè÷íè êîñòíè àíàñòîìîçè – à.à.à., êîèòî ñå îòëè÷àâàò äîñòàòú÷íî äîáðå.  ñëó÷àèòå, êîèòî íå áå îñîáåíî ÿñíî ñå äîïèòâàõìå äî òðåòî ìíåíèå, àêî è òîãàâà íå îòäèôåðåíöèðàõìå ñúäà îò îêîëíèòå òúêàíè, òî òîé íå ïîïàäàøå â òàðãåòíàòà ãðóïà.  ðåäêèòå ñëó÷àè, àêî ïîïàäíåõìå íà 2 êîñòíè àíàñòîìîçè â åäèí ñèíóñ (Ôèã. 3 è 4), òî òå áèâàõà îöåíÿâàíè îòäåëíî åäíà îò äðóãà.

Ñõåìà 1

Ôèã. 4

Ðåçóëòàòè Îò îáùî èçñëåäâàíàò 602 ìàêñèëàðíè ñèíóñà íà 364 ïàöèåíòà, ñåëåêòèðàõìå ñàìî 153 ñèíóñà îò 139 ïàöèåíòà, êîèòî îòãîâàðÿõà íà èçèñêâàíåòî íà èçñëåäâàíåòî äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíèòå ÷åëþñòè ïîä ìàêñèëàðíèòå ñèíóñè äà ñà áåç çúáè, è äà èì ïðåäñòîè îïåðàöèÿ ïî àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ñèíóñà ñ ëàòåðàëåí äîñòúï, êàòî ðåçèäóàëíàòà àëâåîëàðíà êîñò áå ² 5 ìì. Ñðåäíàòà âúçðàñò íà ïàöèåíòèòå áå 48 ãîäèíè (íàé-ìëàäèÿ ïàöèåíò áå 32 ãîäèíè, à íàé-âúçðàñòíèÿò íà 82 ãîäèíè).

Çà a.alveolaris antralis óñòàíîâèõìå ÷åñòîòà íà ñðåùàíå âúâ âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ñèíóñà 60.13% èëè 92 íàëè÷íè ñúäà â 153 ñèíóñà.  îáëàñòòà íà ïðåäïîëàãàåìèÿ êîñòåí ïðîçîðåö èçìåðèõìå ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå íà ìÿñòîòî íà ïðåìèíàâàíåòî íà êîñòíàòà àíàñòîìîçà äî ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, è äî ðúáà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå íà ñúäà îò ïîäà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ å 10,12 ìì, êàòî íàé-áëèçêîòî îòñòîÿíèå íà àðòåðèÿòà áå – 4 ìì, à íàé-äàëå÷íîòî – 17 ìì. Ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå íà ñúäà îò âúðõà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí å 15,30 ìì, êàòî íàéáëèçêîòî îòñòîÿíèå íà ñúäà áå – 9 ìì, à íàé-äàëå÷íîòî – 22 ìì. Êîíñòðóèðàíè áÿõà 95% äîâåðèòåëíè èíòåðâàëè ( CI ) çà òåçè ñðåäíè ðàçñòîÿíèÿ. Ïîëó÷åíèòå ëÿâ è äåñåí êðàé íà ñúîòâåòíèòå äîâåðèòåëíè èíòåðâàëè ñà ïîìåñòåíè â Òàáë. 1.

Îáñúæäàíå Íà 153 ãîðíî÷åëþñòíè êóõèíè èçìåðèõìå ïðåäîïåðàòèâíî íà ÑÂÑÒ äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà â ìÿñòîòî íà ïðåäïîëàãàåìèÿ êîñòåí ïðîçîðåö. Ïîëó÷èõìå ñëåäíèòå ðåçóëòàòè: •  3 ñèíóñà äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà å 0 ìì; â 102 ñèíóñà å 1 ìì; â 39 ñèíóñà • å 2 ìì; â 7 ñèíóñà å 3 ìì; â 1 ñèíóñ å 4 ìì; â 1 ñèíóñ å 5 ìì. (Ñõåìà 1)

Ïîçíàâàíåòî íà âàñêóëàðèçàöèÿòà íà ãîðíî÷åëþñòíàòà êóõèíà å îò îñîáåíî çíà÷åíèå çà îðàëíèÿ õèðóðã. Ðåäèöà îïåðàöèè íàëàãàò âúâëè÷àíåòî íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ñèíóñà â îïåðàòèâíàòà ðàíà, êàòî àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà íà ñèíóñà, ïðåìàõâàíå íà ÷óæäî òÿëî ïîïàäíàëî â ñèíóñà, Le Fort I îñòåîòîìèÿ, êèñòè íà ãîðíàòà ÷åëþñò

Òàáëèöà 1 Ñòàòèñòè÷åñêè àíàëèç íà íàëè÷íè êîñòíè àíàñòîìîçè – à.à.à. Áðîé ñëó÷àè

Ñðåäíî

Ëÿâ êðàé íà 95% äîâ. èíò.

Äåñåí êðàé íà 95% äîâ. èíò.

Ñòàíä. îòêë.

a.a.a. äî ðúáàíà àëâèîëíèÿ ãðåáåí

92

15,2959

14,7478

15,84409

2,6466

a.a.a. îò ïîäà íà ñèíóñ

92

10,1179

9,5249

10,71091

2,8633

99


ìàðò 2016 ã.

èíôèëòðèðàùè ñèíóñà, ïðè îïåðàöèè íà òóìîðè íà ãîðíàòà ÷åëþñò, îïåðàöèÿ ïî Caldwell-Luc, ïðè ìàêñèëàðíè ôðàêòóðè è äð. (7). Àíàëèçà íà ðåíòãåíîãðàôñêîòî èçñëåäâàíå, çà ïðåäïî÷èòàíå ÑÂÑÒ äàâà íà õèðóðãà âúçìîæíîñòòà ïðè íàëè÷íè êðúâîíîñíè ñúäîâå â îïåðàòèâíîòî äà èçìåíè ïúòÿ íà äîñòèãàíåòî íà îïåðàòèâíîòî ïîëå, äà âíåñå ìàëêè ìîäèôèêàöèè â îïåðàòèâíèÿ ïëàí, íî äà ñúõðàíè õðàíåùèòå ñúäîâå (8). Çà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ òåçè ñúäîâå ñà îñíîâíî òðè, è òðèòå ñà êëîíîâå íà a.maxillaris – a. infraorbitalis, a. alveolaris superior posterior è a. nasalis lateralis posterior. Íàä 2/3 îò ñèíóñà ñå êðúâîñíàáäÿâàò îò ïúðâèòå äâå àðòåðèè è òåõíèòå àíàñòîìîçè – åêòðàîñàëíè è èíòðàîñàëíè (9,10). Ïðè îïåðàöèÿ ñèíóñëèôò ñ ëàòåðàëåí äîñòúï ñå ïðàâè êîñòåí ïðîçîðåö âúâ âåñòèáóëàðíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Êîñòíèÿò ïðîçîðåö òàêà ñå ïîçèöèîíèðà, ÷å äîëíàòà ìó êðàé äà å îêîëî 1 ìì íàä ïîäà íà ñèíóñà, à ãîðíèÿ êðàé å íà îêîëî 7 – 10 ìì âèñî÷èíà. Ïðè ëèïñà íà çúáè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíàòà ÷åëþñò òîâà ïðàâè ïðèöåëíî ìÿñòî çà êîñòåí ïðîçîðåö ìåæäó 5 – 15 ìì îò âúðõà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí è 1 – 10 ìì îò ïîäà íà ñèíóñà.  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå ÷åñòîòàòà íà ñðåùàíå íà èíòðàîñàëíàòà àíàñòîìîçà à.à.à. å â íàä ïîëîâèíàòà îò ñëó÷àèòå - à èìåííî 60.13%. Êàòî ñå ñòàðàåõìå äà ïðèåìàìå çà êîñòåí ñúä ñàìî òîçè êîéòî ÿñíî ñå îòäèôåðåíöèðà îò îêîëíàòà êîñòíà òúêàí, êîåòî ñàìî ïî ñåáå ñè çíà÷è, ÷å íàé-âåðîÿòíî ñìå èçêëþ÷èëè îò èçñëåäâàíåòî íå îñîáåíî äîáðå äåôèíèðàíè ñúäîâå. Ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå îò âúðõà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí äî êîñòíèÿ êàíàë íà ñúäà å 15.3 ìì. Ñðåäíîòî ðàçñòîÿíèå îò ïîäà íà ñèíóñà äî ñúäà å 10.12 ìì.  ìÿñòîòî íà ïðåäïîëàãàåìèÿ êîñòåí ïðîçîðåö ïîïàäàò ðåàëíî 53 îò èçìåðåíèòå 92 êîñòíè êàíàëà èëè 57.61% îò âñè÷êè ñúäîâå. Òîâà ïîêàçâà, ÷å âíèìàòåëíîòî ïðîó÷âàíå íà âñåêè ïàöèåíò èçèñêâà äà èìà íàïðàâåíà ïðåäîïåðàòèâíà äèàãíîñòèêà ñúñ ÑÂÑÒ.  ñâåòîâíàòà ëèòåðàòóðà èçñëåäâàíåòî íà ìåñòîïîëîæåíèåòî íà à.à.à. äàâà ïî÷òè ñõîäíè ðåçóëòàòè – ìåæäó 47 – 67% (9,10,11,12). Ïðè îôîðìÿíåòî íà êîñòíèÿ ïðîçîðåö íå íà ïîñëåäíî ìÿñòî ñå îöåíÿâà äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Àêî òÿ å äåáåëà, òî ïðîöåäóðàòà ïî àóãìåíòàöèÿ íà ïîäà ìî100

æå äà áúäå äîñòà òðóäíà è äà çàåìå ìíîãî âðåìå (13). Ãîëÿìàòà èçïúêíàëîñò íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà ìîæå äà ïðèíóäè õèðóðãà äà èçáåðå òðàíñêðåñòàëíèÿ ìåòîä (14).  íàñòîÿùåòî èçñëåäâàíå ïîëó÷èõìå ìàëúê äÿë – îáùî 6% îò èçìåðåíèòå ñèíóñè èìàò äåáåëèíà îò 3 ìì äî 5 ìì. Ïðîáëåì çà õèðóðãà îáà÷å å è ëèïñàòà âúîáùå íà ëàòåðàëíà êîñòíà ñòåíà, â òåçè ñëó÷àè ìåìáðàíàòà íà ñèíóñà êîíòàêòóâà äèðåêòíî ñ ìóêîïîðèîñòåóìà íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Ïîâäèãàíåòî íà ëàìáî â òîçè ñëó÷àé å èçêëþ÷èòåëíî òðóäíî áåç äà ñå ðàçêúñà ñèíóñíàòà ìåìáðàíà.  2% îò âñè÷êè èçìåðåíè ñëó÷àè çàáåëÿçàõìå è òîâà ñúñòîÿíèå íà òúêàíèòå. Kang SJ et al. (15) ñà íàïðàâèëè èíòåðåñíî èçñëåäâàíå - ïðè èçìåðåíè 150 ÑÂÑÒ èçîáðàæåíèÿ óñòàíîâÿâàò, ÷å äåáåëèíàòà íà ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ñèíóñà êîðåëèðà ñ äåáåëèíàòà íà äèàìåòúðà íà à.à.à., êîÿòî ïðåìèíàâà ïðåç íåÿ, êîåòî îùå âåäíúæ ïîòâúðæäàâà íàøèòå ðàçñúæäåíèÿ çà ïîâèøàâàíå íà ñëîæíîñòòà íà ìàíèïóëàöèÿòà ñúñ çàäåáåëÿâàíå íà ñèíóñíàòà ñòåíà.

Èçâîäè ÑÂÑÒ ñå ÿâÿâà çëàòåí ñòàíäàðò â ïðåîïåðàòèâíîòî èçñëåäâàíå è ïîäãîòîâêà íà õèðóðãà çà îïåðàöèè çàñÿãàùè ëàòåðàëíàòà ñòåíà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ. Çíàíèåòî çà òî÷íîòî ìåñòîíàõîæäåíèå íà à. alveolaris antralis íè äàâà íóæíàòà èíôîðìàöèÿ çà íàìàëÿâàíå íà óñëîæíåíèÿòà.

Áèáëèîãðàôèÿ 1. Hamdy RM, Abdel-Wahed N. Three-dimensional linear and volumetric analysis of maxillary sinus pneumatization. J Adv Res. 2014 May;5(3): 387-95. doi: 10.1016/j.jare.2013.06.006. Epub 2013 Jun 20. 2. Ïååâ Ñ., Ãåîðãèåâ Ò., Êðàñíàëèåâ È., Ïàïàí÷åâ Ã., Àëåêñèåâà Å. Ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ÷ðåç ëàòåðàëåí äîñòúï è èçïîëçâàíå íà ïàñòîîáðàçåí äâóôàçåí êàëöèåâî-ôîñôàòåí êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë Dental Review, áð.4, 2012 (ñòð.38-42) 3. G. Papanchev, T.Georgiev, S. Peev, H Arnautska, N Zgurova, Tsvetelina Borisova-Papancheva. Comparison of the rates of bone regeneration in sinus lift grafting with a calcium-phosphate paste between the 6th and the 9th moths – a clinical case Scripta Scientifica Medicinae Dentalis, vol. 1, N1, 2015, 43-51


ìàðò 2016 ã.

4. Stefan Peev, Tihomir Georgiev, Elitsa Sabeva, Georgi Papanchev, Vladimir Panov. Sinus floor elevation with lateral approach and five-year follow-up Medinform, 2016, Issue 1, p. 370-370 5. Neugebauer J, Ritter L, Mischkowski RA, Dreiseidler T, Scherer P, Ketterle M, Rothamel D, Zöller JE. Evaluation of maxillary sinus anatomy by cone-beam CT prior to sinus floor elevation. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Mar-Apr;25(2):258-65. 6. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Alveolar Antral Artery: Review of Surgical Techniques Involving this Anatomic Structure. Iran J Otorhinolaryngol. 2014 Apr;26 (75):73-8. 7. Belforte G, Sacco M. [On the relationship between vascularization and innervation of the superior alveolar arch and surgery of the maxillary sinus]. [Article in Italian] Minerva Stomatol. 1966 Jun;15(6):448-50. 8. Rahpeyma A, Khajehahmadi S. Alveolar Antral Artery: Review of Surgical Techniques Involving this Anatomic Structure. Iran J Otorhinolaryngol. 2014 Apr;26 (75):73-8. 9. Rosano G, Taschieri S, Gaudy JF, Del Fabbro M. Maxillary sinus vascularization: a cadaveric study. J Craniofac Surg. 2009 May; 20(3):940-3. 10. Solar P, Geyerhofer U, Traxler H, Windisch A, Ulm C, Watzek G. Blood supply to the maxillary sinus relevant to sinus floor elevation procedures. Clin Oral Implants Res. 1999 Feb; 10(1):34-44.

11. Elian N, Wallace S, Cho SC, Jalbout ZN, Froum S. Distribution of the maxillary artery as it relates to sinus floor augmentation.Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20(5):784-7 12. Mardinger O, Abba M, Hirshberg A, SchwartzArad D.Prevalence, diameter and course of the maxillary intraosseous vascular canal with relation to sinus augmentation procedure: a radiographic study. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36(8): 735-8. 13. Khajehahmadi S, Rahpeyma A, Hoseini Zarch SH. Association between the lateral wall thickness of the maxillary sinus and the dental status: Cone beam computed tomography evaluation. Iran J Radiol. 2014;11(1):e6675. 14. van den Bergh JP, ten Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Implants Res. 2000;11(3):256–65. 15. Kang SJ, Shin SI, Herr Y, Kwon YH, Kim GT, Chung JH. Anatomical structures in the maxillary sinus related to lateral sinus elevation: a cone beam computed tomographic analysis. Clin Oral Implants Res. 2013 Aug;24 Suppl A100:7581. doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02378.x. Epub 2011 Dec 8.

101


ìàðò 2016 ã.

Èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð - îáçîð Ñòåôàí Ïååâ, Åëèöà Ñúáåâà, Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ Äèñêóñèÿòà çà îðèãèíàëíè êîíöåïöèè çà èçáîð íà ïîäõîäÿùè èìïëàíòàòíè îïîðè å àêòóàëíà è äíåñ (1). Êàòî “òåñíè” äåíòàëíè èìïëàíòàòè ñå äåôèíèðàò òàêèâà ñ äèàìåòúð ïîä 3.5 ìì (1), à êàòî “ìèíè” äåíòàëíè èìïëàíòàòè - òàêèâà ñ äèàìåòúð ïîä 3.0 ìì (2, 3). Äî ñêîðî ñå ñúîáùàâàõà íåÿñíè (4) äàííè çà óñïåâàåìîñòòà è ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð.  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç Lee è ñúòð.(5) ñúîáùàâàò çà íàäåæäíîñòòà íà èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð äà ñëóæàò êàòî îïîðè çà åäèíè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ â òåñíè ìåæäóçúáíè ïðîñòðàíñòâà. Àâòîðèòå ñúîáùàâàò, ÷å íàé-÷åñòî òîçè òèï èìïëàíòàòè ñå èçïîëçâàò çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ãîðíè è äîëíè ëàòåðàëè.  îñåìãîäèøíî ðåòðîñïåêòèâíî èçñëåäâàíå âúðõó ïðåæèâÿåìîñòòà íà åäíî÷àñòîâè ìèíè-äåíòàëíè èìïëàíòàòè ñ ðàçìåð 1,8 è 2,4 íèå (6) óñòàíîâèõìå ïðåæèâÿåìîñò îò 94,2%, êîÿòî å ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èòåëíî ïî-íèñêà îò óñòàíîâåíàòà â ñúùîòî èçñëåäâàíå ïðåæèâÿåìîñò çà äâó÷àñòîâè, äâóåòàïíè èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëåí äèàìåòúð - 98,53% çà äåñåòãîäèøåí ïåðèîä.  ïðîñïåêòèâíî èçñëåäâàíå âúðõó óñïåâàåìîñòòà íà ìèíè äåíòàëíè èìïëàíòàòè Elsyad è ñúòð. (7) ñúîáùàâà ñõîäíè ñ íàøèòå ðåçóëòàòè - 96,4% ïðåæèâÿåìîñò çà ïåðèîä îò 3 ãîäèíè . Èçñëåäâàíèÿ íàïðàâåíè âúðõó èìïëàíòàòè ñ äèàìåòúð ïîä 3 ìì ñúîáùàâàò ðàçëè÷íè äàííè çà ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå: 100% çà 2 ãîäèíè (8); 95,5% çà 6 ãîäèíè (9); 94,20% çà ïåðèîä îò 2,9 ãîäèíè (10); 91,17% çà ïåðèîä îò 0 äî 8 ãîäèíè (11); 94,2% çà ïåðèîä îò 5 ãîäèíè (12).Ïîãîëÿìàòà ÷àñò îò òåçè èçñëåäâàíèÿ ñà íàïðàâåíè âúðõó åäíî÷àñòîâè èìïëàíòàòè îò òèòàí-àëóìèíèåâî-âàíàäèåâà ñïëàâ, èìàùè îãðàíè÷åíè ïðîòåòè÷íè âúçìîæíîñòè è â èçñëåäâàíèÿòà ñà èçïîëçâàíè çà ðåòåíöèÿ è ñòàáèëèçèðàíå íà ñíåìàåìè ïðîòåçíè êîíñòðóêöèè. 102

Ðåäèöà àâòîðè ñúîáùàâàò çà ðåçóëòàòè îò íàòîâàðâàíå íà èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð (3.0-3.4ìì âêë.) ñ íåñíåìàåìè ïðîòåçíè êîíñòðóêöèè: 100% ïðåæèâÿåìîñò çà ïåðèîä îò 3 ãîäèíè (13); 99,4% çà ïåðèîä îò 3 ãîäèíè (14); 96,7% çà ïåðèîä îò 1 ãîäèíà (15); 98,1% â ãîðíà ÷åëþñò è 96,9% â äîëíà ÷åëþñò çà ïåðèîä îò 7 ãîäèíè (16); 100% â ïðåäíèòå ó÷àñòúöè íà ãîðíà ÷åëþñò çà ïåðèîä 24-39 ìåñåöà (17); 96% çà ïåðèîä îò 5 ãîäèíè (18); 96,8% çà ïåðèîä îò 5 ãîäèíè (19), 95,30% çà ïåðèîä îò 7 ãîäèíè (20); 93,8 % çà ïåðèîä îò 8 ãîäèíè (12).  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç Klein è ñúòð.(21) ðàçäåëÿò èìïëàíòàòèòå â òðè êàòåãîðèè: êàòåãîðèÿ 1- ìèíè èìïëàíòàòè (äèàìåòúð ïîä 3ìì); êàòåãîðèÿ 2 - èìïëàíòàòè ñ äèàìåòúð 3-3,25 - çàìåñòâàíå íà åäèíè÷íè çúáè âúâ ôðîíòàëíèòå ó÷àñòúöè; êàòåãîðèÿ 3 - èìïëàíòàòè ñ äèàìåòúð 3,3 äî 3,5 ìì - ñ ïî-øèðîêè èíäèêàöèè çà ïðèëîæåíèå. Çà êëàñ 1 àâòîðèòå ñúîáùàâàò ïðåæèâÿåìîñò 90,9%-100% è ñðåäíà êîñòíà çàãóáà 0,98ìì. Çà êëàñ 2 - ïðåæèâÿåìîñò 93,8%-100% è ñðåäíà êîñòíà çàãóáà 0,78ìì. Çà êëàñ 3 - ïðåæèâÿåìîñò 88,9%-100% è ñðåäíà êîñòíà çàãóáà 0,31ìì. Quirynen è ñúòð. (22) ïðàâÿò ñðàâíèòåëíî èçñëåäâàíå âúðõó óñïåâàåìîñòòà, ïðåæèâÿåìîñòòà è ïðîìåíèòå â ìàðãèíàëíîòî êîñòíî íèâî íà èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð èçðàáîòåíè îò òèòàí è òèòàí-öèðêîíèåâà ñïëàâ. Àâòîðèòå íå ïîñî÷âàò çíà÷èìè ðàçëèêè â ïðîñëåäÿâàíèòå ïàðàìåòðè. Ñðåäíàòà êîñòíà çàãóáà çà 36 ìåñåöà å 0,6-0,78ìì. Ïîäîáíè ðåçóëòàòè ñúîáùàâàò è Benic è ñúòð.(23). Chiapasco è ñúòð. (24) ïðàâÿò èçñëåäâàíå âúðõó êëèíè÷íè ñëó÷àè ñ îáåççúáÿâàíå â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ñúçúáèåòî ñ õîðèçîíòàëåí íåäîñòèã íà êîñò, êúäåòî ïî ïðåçóìöèÿ ñå ïëàíèðà ïîñòàâÿíåòî íà èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëåí äèàìåòúð ñ ïðîâåæäàíå íà êîñòíà àóãìåíòàöèÿ ñà ïîñòàâåíè èìïëàíòàòè ñ äèàìåòúð 3.3ìì îò òèòàíöèðêîíèåâà ñïëàâ áåç êîñòíà àóãìåíòàöèÿ. Àâ-


ìàðò 2016 ã.

òîðèòå çàêëþ÷àâàò, ÷å ðàçóëòàòèòå ñ 3.3 ìì èìïëàíòàòè áåç àóãìåíòàöèÿ êàòî óñïåâàåìîñò, ïðåæèâÿåìîñò, íèâî íà ìàðãèíàëíà êîñò è ïðîòåòè÷íè óñëîæíåíèÿ ñà ñõîäíè ñ ïóáëèêóâàíèòå â ëèòåðàòóðàòà äàííè çà èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëåí äèàìåòúð â íåàóãìåíòèðàíà êîñò. Ïîäîáíè èçâîäè ïðàâÿò è Tolentino è ñúòð.(25).

Çàêëþ÷åíèå Ïðåîáëàäàâàùèÿò áðîé àêòóàëíè ïóáëèêàöèè óòâúðæäàâàò íàäåæäíîñòòà íà èìïëàíòàòèòå ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð â ïðèëîæåíèåòî èì ïðè îïðåäåëåíè ïîêàçàíèÿ. Âúâåæäàíåòî íà íîâè ìàòåðèàëè ñ ïîâèøåíè ÿêîñòíè ñâîéñòâà è îòëè÷íà áèîñúâìåñòèìîñò â ïðîèçâîäñòâîòî íà èìïëàíòàòè ðàçøèðÿâà òåçè ïîêàçàíèÿ. .

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diamete r on survival rates. Clin. Oral Imp. Res. 17 (Suppl. 2), 2006; 35–51 Ïååâ Ñò., Ìèíè äåíòàëíèòå èìïëàíòàòè-äîïúëíåíèå è àëòåðíàòèâà íà êîíâåíöèîíàëíèòå èìïëàíòàòè. Dental tribune- Bulgarian edition, äåêåìâðè 2004,8-9 Ïååâ Ñò., Èìåäèàòíî âúçñòàíîâÿâàíå íà äåôåêòè íà çúáíèòå ðåäèöè ñ ïîìîùòà íà ìèíè äåíòàëíè èìïëàíòàòè. Ñòîìàòîëîãè÷åí ñâÿò, áð.7, þëè 2006,12 Sohrabi K, Mushantat A, Esfandiari S, Feine J. Howsuccessful are small-diameter implants? A literature review.Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012, 515–525 Lee J-S, Kim H-M, Kim C-S, Choi S-H, Chai JK, Jung U-W. Long-term retrospective study of narrow implants for fixed dental prostheses.Clin. Oral Impl. Res. 24, 2013, 847–852 Ïååâ Ñò., Èìåäèàòíî ôóíêöèîíàëíî íàòîâàðâàíå íà èíòðàîñàëíè îñòåîèíòåãðèðóåìè èìïëàíòàòè. Äèñåðòàöèÿ çà ïðèñúæäàíå íà ÎÍÑ “Äîêòîð”. Ïëîâäèâ 2008. 75-79,146, 143-147 Elsyad, M.A., Gebreel, A.A., Fouad, M.M. & Elshoukouki, A.H. The clinical and radiographicoutcome of immediately loaded miniimplants supporting a mandibular overdenture. A 3-year prospective study. Journal of Oral Rehabilitation 38: 827–834. (2011) Jofre, J., Hamada, T., Nishimura, M. & Klattenhoff,C. (2010) The effect of maximum bite force on marginalbone loss of mini-implants supporting a mandibularoverdenture: a randomized controlled trial. ClinicalOral Implants Research 21: 243–249. Morneburg, T.R.&Proschel, P.A. Success rates

of microimplants in edentulous patients with residual ridge resorption. The International Journal of Oral&Maxillofacial Implants 23: 270–276. (2008) 10. Shatkin, T.E., Shatkin, S., Oppenheimer, B.D. & Oppenheimer, A.J. Mini dental implantsfor long-term fixed and removable prosthetics: a retrospective analysis of 2514 implants placed over a five-year period. Compendium of ContinuingEducation in Dentistry 28: 92– 99; quiz 100-1. (2007) 11. Bulard, R.A. & Vance, J.B. Multi-clinic evaluation using minidental implants for long-term denture stabilization: a preliminary biometric evaluation. Compendium of Continuing Education in Dentistry 26: 892–897. (2005) 12. Vigolo, P. & Givani, A. Clinical evaluation of single-tooth miniimplant restorations: a fiveyear retrospective study. The Journal of Prosthetic Dentistry 84: 50–54. (2000) 13. Degidi, M., Nardi, D. & Piattelli, A. Immediate versus one-stage restoration of small-diameter implants for a single missing maxillary lateral incisor: a 3-year randomized clinical trial. Journal of Periodontology 80: 1393–1398. (2009) 14. Terpelle, T. & Khoury, F. (2008) Narrow-Diameter Implants. A Three Year Retrospective Study of 337 Implants. 17th Annual Scientific Meeting, European Association for Osseointegration, Warsaw. Testori, T., 15. Reddy, M.S., O’Neal, S.J., Haigh, S., AponteWesson, R. & Geurs, N.C. (2008) Initial clinical efficacy of 3-mm implants immediately placed into function in conditions of limited spacing. The International Journal of Oral & MaxillofacialImplants 23: 281–288. 16. Romeo, E., Lops, D., Amorfini, L., Chiapasco, M., Ghisolfi, M. & Vogel, G. Clinical andradiographic evaluation of small-diameter (3.3-mm) implants followed for 1-7 years: a longitudinal study. Clinical Oral Implants Research 17:139–148. (2006) 17. Zarone, F., Sorrentino, R., Vaccaro, F. & Russo, S. Prosthetic treatment of maxillary lateral incisor agenesis with osseointegrated implants: a24-39-month prospective clinical study. Clinical Oral Implants Research 17: 94–101. (2006) 18. Comfort, M.B., Chu, F.C., Chai, J., Wat, P.Y. & Chow, T.W. A 5- year prospective study on small diameter screw-shaped oral implants. Journal of Oral Rehabilitation 32: 341–345. (2005) 19. Mazor, Z., Steigmann, M., Leshem, R. & Peleg, M. Mini-implants to reconstruct missing teeth in severe ridge deficiency and small interdental space: a 5-year case series. Implant Dentistry 13: 336– 341.(2004) 103


ìàðò 2016 ã.

20. Zinsli, B., Sagesser, T., Mericske, E. & Mericske- Stern, R. Clinical evaluation of smalldiameter ITI implants: a prospective study. The International Journal of Oral & MaxillofacialImplants 19: 92– 99. (2004) 21. Klein MO, Schiegnitz E, Al-Nawas B. Systematic review on success of narrow-diameter dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2014;29 Suppl:43-54. doi: 10.11607/jomi.2014 suppl.g1.3. Review. 22. Quirynen M, Al-Nawas B, Meijer HJA, Razavi A, Reichert TE, Schimmel M, Storelli S, Romeo E. Small-diameter titanium Grade IV and titanium–zirconium implants in edentulous mandibles: threeyear results from a double-blind, randomized controlled trial.Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, 831–840 23. Benic GI, Gallucci GO, Mokti M, Hämmerle CH, Weber HP, Jung RE. Titanium-zirconium narrow-

104

diameter versus titanium regulardiameter implants for anterior and premolar single crowns: 1-year results of a randomized controlled clinical study. J Clin Periodontol. 2013 Nov;40(11):105261. doi:10.1111/jcpe.12156. Epub 2013 Sep 8. 24. Chiapasco M, Casentini P, Zaniboni M, Corsi E, Anello T. Titanium–zirconium alloy narrowdiameter implants(Straumann Roxolid®) for the rehabilitation of horizontally deficient edentulous ridges: prospective study on 18 consecutive patients.Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012, 1136–1141 25. Tolentino L, Sukekava F, Garcez-Filho J, Tormena M, Lima LA, Araujo MG. One-year follow-up of titanium/zirconium alloy X commercially pure titanium narrow-diameterimplants placed in the molar region of the mandible: arandomized controlled trial.Clin. Oral Impl. Res. 00, 2015; 1–6


ìàðò 2016 ã.

Èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàíà äúëæèíà - îáçîð Ñòåôàí Ïååâ, Åëèöà Ñúáåâà, Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Renouard è Nisand (1) äåôèíèðàò êàòî “ êúñè” èìïëàíòàòè - òàêèâà ñ èíòðàîñàëíà äúëæèíà ïîä 8 ìì è êàòî “òåñíè” èìïëàíòàòè - òàêèâà ñ äèàìåòúð ïîä 3.5 ìì.  ìèíàëîòî èìà íàòðóïàí íåãàòèâåí îïèò ñ ïðèëîæåíèå íà èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàí äèàìåòúð, ãëàâíî áëàãîäàðåíèå íà ðåçóëòàòèòå îò êëèíè÷íè èçñëåäâàíèÿ ñ èìïëàíòàòè áåç ñïåöèàëíà ìîäèôèêàöèÿ íà ïîâúðõíîñòíàòà òîïîãðàôèÿ (2). Neldam & Pinholt (3) â ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç äîêëàäâàò ïðîâàëè çà èìïëàíòàòè ñ äúëæèíà 6ìì : 0 –14.5%, çà èìïëàíòàòè ñ äúëæèíà 7ìì: 0 –37.5% è çà èìïëàíòàòè ñ äúëæèíà 8mm: 0– 22.95% . Ðåäèöà àâòîðè â ïî-íîâè èçñëåäâàíèÿ äîêëàäâàò çà óñïåâàåìîñò è ïðåæèâÿåìîñò íà êúñèòå èìïëàíòàòè ñðàâíèìà ñ òàçè íà èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëíà äúëæèíà ( 4, 5, 6, 7, 8), ìàêàð íÿêîè àâòîðè äà ñúîáùàâàò çà ìàëêî ïîãîëÿìà ÷åñòîòà íà íåóñïåõè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ìàêñèëàòà è â ïî-ðåõàâà êîñò (9, 1). Srinivasan è ñúòð. (10) â ìåòààíàëèç îáõâàùàùè èçñëåäâàíèÿ âúðõó 690 Straumann èìïëàíòàòà ñ äúëæèíà 6ìì ñúîáùàâàò çà ïðåæèâÿåìîñò íà òåçè èìïëàíòàòè 94,7% â ãîðíà ÷åëþñò, 98,6 % â äîëíà ÷àëþñò è îáùà ïðåæèâÿåìîñò - 93,7%. Àâòîðèòå ïîñî÷âàò, ÷å 76% îò ïðîâàëèòå ñà ðàííè - ïðåäè íàòîâàðâàíåòî íà èìïëàíòàòèòå. Ñïîðåä Thoma è ñúòð. (11) ëåêàðÿò è ïàöèåíòúò ñà èçïðàâåíè ïðåä àëòåðíàòèâàòà äà èçáåðàò ïîèíâàçèâåí, ñêúï è ñ ïî-âèñîêà ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿ, íî ñ ïî-âèñîêà ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ìåòîä ñ ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëíà äúëæèíà â àóãìåíòèðàíà êîñò èëè äà ïðåäïî÷åòàò ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè ñ ðåäóöèðàíà äúëæèíà - ïî-îïðîñòåí è öåíîâî åôåêòèâåí ìåòîä ñúñ ñêúñåíî âðåìåòðàåíå íà ëå÷åíèåòî, íî ñ ïî-íèñêà ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå. Ðåäèöà èçòî÷íèöè ïîñî÷âàò è äâàòà ìåòîäà êàòî ïî÷òè ðàâíîñòîéíè ïî îòíîøåíèå íà

ñâîÿòà íàäåæäíîñò, ïðåäñêàçóåìîñò è óñïåâàåìîñò (12,13). Thoma è ñúòð. (11) ñðàâíÿâàò ïðåæèâÿåìîñòòà íà 70 èìïëàíòàòà ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ ïîâäèàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ ëàòåðàëåí äîñòúï è 67 êúñè èìïëàíòàòà ïîñòàâåíè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ìàêñèëàòà, â íåàóãìåíòèðàíà êîñò, êàòî ãè ïðîñëåäÿâàò â ïðîäúëæåíèå íà 18 ìåñåöà. Àâòîðèòå ñúîáùàâàò çà 100% ïðåæèâÿåìîñò è â äâåòå ãðóïè. Ñõîäíè ðåçóëòàòè äîêëàäâàò è äðóãè àâòîðè: Gulje è ñúòð.(13), Pistilli è ñúòð.(14, 15). Felice è ñúòð. (16, 17) ñúîáùàâàò 100% ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ ïîâäèàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ ëàòåðàëåí äîñòúï è 97% ïðåæèâÿåìîñò íà êúñè èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ìàêñèëàòà, â íåàóãìåíòèðàíà êîñò. Esposito è ñúòð. (12) ñúîáùàâàò 97,4 % ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ ïîâäèàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä ñ ëàòåðàëåí äîñòúï è 97% ïðåæèâÿåìîñò íà êúñè èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà ìàêñèëàòà, â íåàóãìåíòèðàíà êîñò.  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç Thoma è ñúòð. (18) çàêëþ÷àâàò, ÷å êúñèòå èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â íåàóãìåíòèðàí äèñòàëåí ó÷àñòúê íà ìàêñèëàòà èìàò ñõîäíà ïðåæèâÿåìîñò ñ èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ ïîâäèãàíå íà ñèíóñíèÿ ïîä. Ïðè òîâà íà ôîíà íà óñëîæíåíèÿòà õàðàêòåðíè çà àóãìåíòàöèÿòà íà ìàêñèëàðíèÿ ñèíóñ, ïîâèøåíàòà öåíà è óäúëæåíèÿ ñðîê çà ëå÷åíèå, êàòî ïðåäïî÷èòàíà àëòåðíàòèâà ñå ÿâÿâàò êúñèòå èìïëàíòàòè. Queiroz è ñúòð. (19) â èçñëåäâàíå ñ èçïîëçâàíå íà èìïëàíòàòè ñ äúëæèíà 5.5 è 7 ìì è äèàìåòúð 5 ìì, ñúîáùàâàò çà ïðåæèâÿåìîñò 87,5%. Nedir è ñúòð. (20) ñúîáùàâàò çà ïðåæèâÿåìîñò íà êúñè èìïëàíòàòè ñ SLA - ïîâúðõíîñò åäíàêâî ñ òàçè

105


ìàðò 2016 ã.

íà èìïëàíòàòè ñ íîðìàëåí ðàçìåð ñúñ ñúùàòà ïîâúðõíîñò - 99,4% çà ïåðèîä îò 7 ãîäèíè. Ðåäèöà èçñëåäâàíèÿ ïîñî÷âàò êàòî èçâîä ñúùèÿ ôàêò - íÿìà ðàçëèêà â ïðåæèâÿåìîñòòà ìåæäó êúñè èìïëàíòàòè ñ ìîäèôèêàöèÿ íà ïîâúðõíîñòíàòà òîïîãðàôèÿ è èìïëàíòàòè ñ êîíâåíöèîíàëíà äúëæèíà (21). Slotte è ñúòð. (22) ïðàâÿò ïåòãîäèøíî èçñëåäâàíå âúðõó óñïåâàåìîñòòà è ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòè ñ èíòðàîñàëíà äúëæèíà 4ìì. Àâòîðèòå ñúîáùàâàò çà ïðåæèâÿåìîñò îò 92,2 % çà ïåðèîä îò 5 ãîäèíè è êîñòíà çàãóáà íà ïúðâàòà ãîäèíà - ñðåäíî 0,44ìì , íà ïåòàòà ãîäèíà - ñðåäíî 0,55ìì. Àâòîðèòå çàêëþ÷àâàò, ÷å çà ïåòãîäèøåí ïåðèîä 4 ìì èìïëàíòàòè ìîãàò äà ñëóæàò êàòî îïîðà çà íåñíåìàåìè áëîê-êîíñòðóêöèè. Garaicoa-Pazmiño è ñúòð. (23) èçñëåäâàò âëèÿíèåòî íà ñúîòíîøåíèåòî êîðîíà-èìïëàíòàò âúðõó ìàðãèíàëíàòà çàãóáà íà êîñò âúâ âðúçêà ñ ïðèëîæåíèåòî íà êúñè èìïëàíòàòè. Àâòîðèòå óñòàíîâÿâàò, ÷å â ãðàíèöèòå 0.6/1 äî 2.36/1 ñ óâåëè÷àâàíåòî íà ñúîòíîøåíèåòî êîðîíà-èìïëàíòàò ìàðãèíàëíàòà çàãóáà íà êîñò íàìàëÿâà. Van Assche è ñúòð. (24) â äâóãîäèøíî èçñëåäâàíå âúðõó ìîñòîâè êîíñòðóêöèè âúðõó øåñò èìïëàíòàòà, äâà îò êîèòî êúñè ñúîáùàâàò çà ëèïñà íà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìà ðàçëèêà â óñïåâàåìîñòòà íà êúñèòå è êîíâåíöèîíàëíèòå èìïëàíòàòè. Hentschel è ñúòð. (25) ïðè èçñëåäâàíå âúðõó 649 èìïëàíòàòà çàêëþ÷àâàò, ÷å äúëæèíàòà íà èìïëàíòàòà íÿìà ñúùåñòâåíî âëèÿíèå âúðõó ïðåæèâÿåìîñòòà èì çà ïåðèîä îò äâå ãîäèíè. Draenert è ñúòð. (26) ñúîáùàâàò çà ïî-âèñîêà ïðåæèâÿåìîñò ïðè êúñèòå èìïëàíòàòè (98%) â ñðàâíåíèå ñ êîíâåíöèîíàëíèòå - 94% çà ïåðèîä îò 1 äî 3 ãîäèíè.

1. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length and diamete r on survival rates. Clin. Oral Imp. Res. 17 (Suppl. 2), 2006; 35–51 2. Bahat, O. Treatment planning and placementof implants in the posterior maxillae: report of732 consecutive Nobelpharma implants. The International Journal of Oral & MaxillofacialImplants 8: 151–161. (1993) 3. Neldam, C.A. & Pinholt, E.M. State of the art of short dental implants: a systematic review of the literature. Clinical Implant Dentistry and 106

Related Research 14: 622– 632. (2012) 4. Sun, H.L., Huang, C., Wu, Y.R. & Shi, B. Failure rates of short (</= 10 mm) dental implants and factors influencing their failure: a systematic review. International Journal of Oral and MaxillofacialImplants 26: 816–825. (2011) 5. Annibali, S., Cristalli, M.P., Dell’Aquila, D., Bignozzi,I., La Monaca, G. & Pilloni, A. (2012) Short dental implants: a systematic review. Journal of Dental Research 91: 25–32. 6. Atieh, M.A., Zadeh, H., Stanford, C.M. & Cooper, L.F. Survival of short dental implants for treatment of posterior partial edentulism: a systematic review. InternationalJournal of Oral and Maxillofacial Implants 27:1323–1331. (2012) 7. Han J, Zhang X, Tang Z, Zhang L, Shi D, Meng H. A prospective, multicenter study assessing the DENTSPLY Implants, OsseoSpeedTM TX, length 6 mm in the posteriormaxilla and mandible. A 1-year follow-up study. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2015, 1–6 8. Lai H-C, Si M-S, Zhuang L-F, Shen H, Liu Y-l, Wismeijer D. Longterm outcomes of short dental implants supporting single crowns in posterior region: a clinical retrospectivestudy of 5– 10 years. Clin. Oral Impl. Res. 24, 2013, 230– 237 9. Telleman, G., Raghoebar, G.M., Vissink, A., den Hartog, L., Huddleston Slater, J.J. & Meijer, H.J. (2011) A systematic review of the prognosis of short (<10 mm) dental implants placed in the partially edentulous patient. Journal of Clinical Periodontology38: 667–676. 10. Srinivasan, M., Vazquez, L., Rieder, P., Moraguez, O., Bernard, J.P. & Belser, U.C. Survivalrates of short (6 mm) micro-rough surface implants: a review of literature and meta-analysis. Clinical Oral Implants Research 25: 539– 545. (2014) 11. Thoma, D.S., Haas, R., Tutak, M., Garcia, A., Schincaglia, G.P. & Hammerle, C.H.F. Randomized controlled multicenter study comparing short dental implants (6 mm) versus longer dental implants (11–15 mm) in combinationwith sinus floor elevation procedures. Part 1:demographics and patient-reported outcomes at 1 year of loading. Journal of Clinical Periodontology 42: 72–80. (2015) 12. Esposito, M., Cannizzaro, G., Soardi, E., Pistilli, R., Piattelli, M., Corvino, V. & Felice, P. Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 6 mm-long, 4 mm-wide implants or by longer implants in augmented bone. Preliminary results from a pilot randomised


ìàðò 2016 ã.

controlled trial. European Journal of Oral Implantology 5: 19–33. (2012) 13. Gulje, F., Abrahamsson, I., Chen, S., Stanford, C., Zadeh, H. & Palmer, R. Implants of 6 mmvs. 11 mm lengths in the posterior maxilla and mandible: a 1-year multicenter randomizedcontrolled trial. Clinical Oral Implants Research24: 1325–1331. (2013) 14. Pistilli, R., Felice, P., Cannizzaro, G., Piatelli, M., Corvino, V., Barausse, C., Buti, J., Soardi, E.& Esposito, M. Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 6 mm long 4 mm wide implants or by longer implants in augmented bone. One-year post-loading results from a pilot randomised controlled trial. European Journal of Oral Implantology 6: 359– 372.2013 15. Pistilli, R., Felice, P., Piattelli, M., Gessaroli, M., Soardi, E., Barausse, C., Buti, J. & Corvino, V.(Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 5 x 5 mm implants with a novel nanostructured calcium-incorporated titanium surface or by longer implants in augmented bone. One-year results from a randomised controlled trial. European Journal of Oral Implantology 6: 343–357.2013 16. Felice, P., Pistilli, R., Piattelli, M., Soardi, E., Corvino, V. & Esposito, M. Posterior atrophic jaws rehabilitated with prostheses supported by 5 x 5 mm implants with a novel nanostructured calcium-incorporated titanium surface or by longer implants in augmented bone. Preliminary results from a randomised controlled trial. European Journal of Oral Implantology 5: 149 (2012) 17. Felice, P., Checchi, V., Pistilli, R., Scarano, A., Pellegrino, G. & Esposito, M. Bone augmentationversus 5-mm dental implants in posterior atrophic jaws. Four-month post-loading results from a randomised controlled clinical trial. European Journal of Oral Implantology 2:267–281. (2009) 18. Thoma DS, Zeltner M, Husler J, Hammerle CHF, Jung RE. EAO Supplement Working Group 4 – EAO CC 2015 Short implants versus

sinus lifting with longer implants to restore the posterior maxilla: a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2015, 1–16 19. Queiroz TP, Aguiar SC, Margonar R, Faloni AP, Gruber R, Luvizuto ER. Clinical study on survival rate of short implants placed in the posterior mandibular region: resonance frequency analysis. Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, 1036– 1042 20. Nedir R, Bischof M, Briaux J-M, Beyer S, Szmukler-Moncler S, Bernard J-P. A 7-year life table analysis from a prospective study on ITI implants with special emphasis on the use of short implants. Results from a private practice. Clin. Oral Impl. Res. 15, 2004; 150– 157 21. Kotsovilis et al A systematic review and metaanalysis on the effect of implant length on the survival of rough-surface dental implants J Periodontol 2009 Nov;80(11):1700-18. 22. Slotte C, Grønningsaeter A, Halmøy AM, Ohrnell LO, Mordenfeld A, Isaksson S,Johansson LA. Four-Millimeter-Long Posterior-Mandible Implants: 5-Year Outcomesof a Prospective Multicenter Study. Clin Implant Dent Relat Res. 2014 Jul 17 23. Garaicoa-Pazmiño C, Suárez-López del Amo F, Monje A, Catena A, Ortega-Oller I, GalindoMoreno P, Wang HL. Influence of crown/ implant ratio on marginal boneloss: a systematic review. J Periodontol. 2014 Sep;85(9):1214-21. 24. Van Assche N, Michels S, Quirynen M, Naert I. Extra short dental implants supporting an overdenture in the edentulous maxilla: a proof of conc ept. Clin. Oral Impl. Res. 23, 2012, 567–576 25. Hentschel A, Herrmann J, Glauche I, Vollmer A, Schlegel KA, Lutz R. Survival and patient satisfaction of short implants during the first two years of function: a retrospective cohort study with 694 implants in 416 patients. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2015, 1–6 26. Draenert FG, Sagheb K, Baumgardt K, Kammerer PW. Retrospective analysis of survival rates and marginal bone loss on short implants in the mandible. Clin. Oral Impl. Res 23, 2012, 1063–1069

107


ìàðò 2016 ã.

Íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí - îáçîð Ñòåôàí Ïååâ, Åëèöà Ñúáåâà, Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Ìåòîäúò ïðåäñòàâëÿâà íàäëúæíî ðàçðÿçâàíå íà ðåçèäóàëíèÿ àëâåîëàðåí ãðåáåí, äèëàòàöèÿ íà ôðàãìåíòèòå, êîèòî çàïàçâàò âðúçêà ñ êîñòòà â îñíîâàòà ñè, êàòî îðèãèíàëíî ïðîâåæäàíåòî ìó å îïèñàíî ñ èìåäèàòíî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè (1). Íÿêîè îò àâòîðèòå ãî ïðèëàãàò ñàìî â ãîðíà ÷åëþñò (2, 3, 4, 5), äðóãè ñàìî â äîëíà ÷åëþñò (6, 7), êàòî ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò ïóáëèêàöèèòå îïèñâàò ïðèëîæåíèåòî ìó è â äâåòå ÷åëþñòè (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Ïðîñòðàíñòâîòî ìåæäó äâàòà ôðàãìåíòà ñå çàïúëâà ñ êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë, êàòî íÿêîè àâòîðè ïðåïîðú÷âàò ïîñòàâÿíåòî íà áàðèåðíà ìåìáðàíà (7,17, 4), êîÿòî ãè ïîêðèâà. Íÿêîè àâòîðè ïîñòàâÿò êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë ñ îñòåîêîíäóêòèâíè ñâîéñòâà (7, 2, 10, 3, 13, 15), äðóãè èçïîëçâàò êîàãóëèðàí òðîìáîöèòåí êîíöåíòðàò â êîìáèíàöèÿ ñ îñòåîêîíäóêòèâíè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè è àâòîãåííà êîñò (9) èëè ñàìîñòîÿòåëíî (14).  íÿêîè ïóáëèêàöèè å îïèñàíî ïðîâåæäàíåòî íà ïðîöåäóðàòà áåç èíòåðïîíèðàíå íà êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë ìåæäó ôðàãìåíòèòå (9,17, 6, 10, 11, 14, 16, 18). Àâòîðèòå ñúîáùàâàò çà ðàçëè÷íè èíòðàîïåðàòèâíè è ðàííè ïîñòîïåðàòèâíè óñëîæíåíèÿ ñâúðçàíè ñ íàäëúæíàòà ñïëèò îñòåîòîìèÿ: íåâúçìîæíîñò çà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòèòå â æåëàíàòà ïîçèöèÿ (17), çàãóáà íà èìïëàíòàòèòå â ðàííèÿ ïîñòîïåðàòèâåí ïåðèîä (ïðåäè íàòîâàðâàíå) (3, 10, 11, 13, 14, 15, 5), ðåçîðáöèÿ íà êîñòòà îêîëî èìïëàíòàòèòå (18, 2).  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí îáçîð Bassetti è ñúòð. (19) ñúîáùàâàò çà ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ îò 91,7% äî 100%, êîåòî å ñðàâíèìî ñ ðåçóëòàòèòå ñúîáùàâàíè îò íÿêîè àâòîðè çà ïîñòàâÿ-

108

íå íà èìïëàíòàòè â íåàóãìåíòèðàíà êîñò èëè çà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè â ñú÷åòàíèå ñ íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ. Âñå ïàê àâòîðèòå ïîä÷åðòàâàò, ÷å ìàêàð è ïðåäñêàçóåìà ïî îòíîøåíèå íà ïðåæèâÿåìîñòòà ïðîöåäóðàòà å ñâúðçàíà ñ íÿêîè óñëîæíåíèÿ, íàé-îò÷åòëèâîòî îò êîèòî å çàãóáàòà íà ìàðãèíàëíà êîñò, ïðåäèìíî âåñòèáóëàðíî.  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí îáçîð Chiapasco è ñúòð. (20) ñúîáùàâàò çà óñïåâàåìîñò íà õèðóðãè÷íàòà ïðîöåäóðà ïî íàäëúæíà ñïëèò îñòåîòîìèÿ îò 98% äî 100%. Êàòî íàé-÷åñòî óñëîæíåíèå ñå ïîñî÷âà ôðàêòóðàòà íà âåñòèáóëàðíàòà êîñòíà ïëàñòèíêà. Ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ å ìåæäó 91% è 97,3% (ñðåäíî 94%), à óñïåâàåìîñòòà å ìåæäó 86,2% è 97,5% (ñðåäíî 95,5%). Ñïîðåä àâòîðèòå ïðåæèâÿåìîñòòà è óñïåâàåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ å ñðàâíèìà ñ òàçè íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â íåàóãìåíòèðàíà êîñò. Ïîêàçàíèÿ çà ïðîâåæäàíå íà ïðîöåäóðàòà èìà ñàìî â ñëó÷àèòå, â êîèòî âåñòèáóëàðíàòà è ëèíãâàëíà êîìïàêòè ñà ðàçäåëåíè îò ñïîíãèîçåí ñëîé. Òîâà ñïîðåä àâòîðèòå ïðàâè ïîêàçàíèÿòà çà òåõíèêàòà ïî-îãðàíè÷åíè â ñðàâíåíèå ñ íàïðàâëÿâàíàòà òúêàííà ðåãåíåðàöèÿ. Ïîñî÷âà ñå è ìíîãî ÷åñòîòî íåáëàãîïðèÿòíî ïîëó÷àâàíå íà âåñòèáóëàðåí íàêëîí íà ïîñòàâåíèòå èìïëàíòàòè. Ïî÷åñòî ñå ïðîâåæäà ïðîöåäóðàòà â ãîðíà ÷åëþñò, êîåòî ñå îáÿñíÿâà ñ ïî-ïîäàòëèâàòà íà ìàíèïóëèðàíå êîñò. Ïîä÷åðòàâà ñå è ëèïñàòà íà îáåìíà ñòàáèëíîñò íà êîñòòà âúâ âðåìåòî. Êàòåãîðè÷íîñòòà íà ïî-ãîëÿìà ÷àñò îò èçñëåäâàíèÿòà âúðõó íàäëúæíàòà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ ïî îòíîøåíèå íà åäèí îò îñíîâíèòå íåäîñòàòúöè íà ìåòîäà - çíà÷èòåëíàòà ðåçîðáöèÿ íà ìàðãèíàëíàòà êîñò îñîáåíî îò÷åòëèâà âúâ âåñòèáóëàðíàòà êîñòíà ïëàñòèíà ñà ïðè÷èíà íÿêîè àâòîðè äà ïðåäëîæàò ìîäèôèêàöèÿ íà ìåòîäà ñ îòïðåïàðèðàíå íà ìóêî-


ìàðò 2016 ã.

ïåðèîñòàëíî ëàìáî, ïðè êîéòî âåñòèáóëàðíàòà êîñòíà ïëàñòèíêà íå ñå äåíóäèðà è ïåðèîñòúò îñòàâà ïðèêðåïåí êúì íåÿ, êàòî îòïðåïàðèðàíåòî íà ëàìáîòî ñòàâà â ÷àñòè÷íà äåáåëèíà - ïðîâåæäàíå íà íàäëúæíà ñïëèò-îñòåîòîìèÿ ñ îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîçíî ëàìáî (21).  åêñïåðèìåíòàëíî èçñëåäâàíå Stricker è ñúòð.(22) èçñëåäâàò êîñòíàòà çàãóáà ïðè ïðîâåæäàíå íà ïðîöåäóðàòà êàêòî ñ ìóêîïåðèîñòàëíî, òàêà è ñ ìóêîçíî ëàìáî. Àâòîðèòå ïîòâúðæäàâàò íàëè÷èåòî íà êîñòíà çàãóáà è ïðè äâåòå ìåòîäèêè, êàòî çàãóáàòà ïðè ïðèëîæåíèå íà ìåòîäà ñ îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîçíî ëàìáî å ïî-ìàëêà â ñðàâíåíèå ñúñ ñëó÷àèòå ñ îòïðåïàðèðàíå íà ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî.  íàïðàâåíèòå õèñòîìîðôîìåòðè÷íè èçñëåäâàíèÿ àâòîðèòå óñòàíîâÿâàò çàãóáà ñëåä 12 ñåäìèöè íà 2,12 ìì îò ìàðãèíàëíîòî íèâî íà áóêàëíàòà êîñò ïðè èçïîëçâàíåòî íà ìóêîçíî ëàìáî è 7,19 ìì ïðè èçïîëçâàíå íà ìóêîïåðèîñòàëíî ëàìáî.

1. Engelke WG, Diederichs CG, Jacobs HG, Deckwer I. Alveolar reconstruction with splitting osteotomy and microfixation of implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:310–318. 2. Garcez-Filho, J., Tolentino, L., Sukekava, F., Seabra,M., Cesar- Neto, J.B. & Araujo, M.G. (2014) Longterm outcomes from implants installed by using split-crest technique in posterior maxillae: 10 years of follow-up. Clinical Oral Implants Research, doi: 10.1111/clr.12330. 3. Santagata, M., Guariniello, L. & Tartaro, G. A modified edentulous ridge expansion technique and immediate implant placement: a 3- year follow-up. Journal of Oral Implantology, doi: 10.1563/AAIDJOI- D-12-00308. (2013) 4. Gonzalez-Garcia, R., Monje, F. & Moreno, C. Alveolar split osteotomy for the treatment of the severe narrow ridge maxillary atrophy: a modified technique. International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 40: 57–64. (2011) 5. Sethi A, Kaus T.Maxillary ridge expansion with simultaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:491–499. 6. Rodriguez, J.G. & Eldibany, R.M. Vertical splitting of the mandibular body as an alternative to inferior alveolar nerve lateralization. InternationalJournal of Oral and Maxillofacial Surgery 42: 1060–1066. (2013) 7. Ella, B., Laurentjoye, M., Sedarat, C., Coutant, J.C.,Masson, E. & Rouas, A. Mandibular ridgeexpansion using a horizontal bonesplitting tech-

nique and synthetic bone substitute: an alternativeto bone block grafting? The InternationalJournal of Oral and Maxillofacial Implants 29:135–140. (2014) 8. Crespi, R., Cappare, P. & Gherlone, E.F. Electrical mallet provides essential advantages in split-crest and immediate implant placement. Journal of Oral Maxillofacial Surgery 18: 59– 64. (2014) 9. Anitua, E., Begona, L. & Orive, G. Clinicalevaluation of split-crest technique with ultrasonicbone surgery for narrow ridge expansion: status of soft and hard tissues and implant success. Clinical Implant Dentistry and RelatedResearch 15: 176–187. (2013) 10. Langer, B., Langer, L. & Sullivan, R.M. Planned labial plate advancement with simultaneoussingle implant placement for narrow anterior ridges followed by reentry confirmation. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 32: 509–519. (2012) 11. Montero, J., Lopez-Valverde, A. & de Diego, R.G. A retrospective study of the risk factors for ridge expansion with self-tapping osteotomes in dental implant surgery. The International Journalof Oral and Maxillofacial Implants 27: 203–210. (2012) 12. Annibali, S., Bignozzi, I., Sammartino, G., La Monaca,G. & Cristalli, M.P. Horizontal andvertical ridge augmentation in localized alveolardeficient sites: a retrospective case series. Implant Dentistry 21: 175–185. (2012) 13. Demetriades, N., Park, J.I. & Laskarides, C. Alternative bone expansion technique for implantplacement in atrophic edentulous maxilla and mandible. Journal of Oral Implantology 37: 463–471. (2011) 14. Blus, C., Szmukler-Moncler, S., Vozza, I., Rispoli, L. & Polastri, C. Split-crest and immediate implant placement with ultrasonic bone surgery (piezosurgery): 3-year follow-up of 180 treated implant sites. Quintessence Int. 2010 Jun;41(6):463-9. 15. Bravi, F., Bruschi, G.B. & Ferrini, F. A 10- year multicenter retrospective clinical study of 1715 implants placed with the edentulous ridge expansion technique. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry 27: 557– 565. (2007) 16. Chiapasco M, Ferrini F, Casentini P,Accardi S, Zaniboni M.Dental implants placed in expanded narrow edentulous ridges with the Extension-Crest device: A 1- to 3-year multi center follow-up study. Clin Oral Implants Res 2006; 17:265–272. 109


ìàðò 2016 ã.

17. Tang, Y.L., Yuan, J., Song, Y.L., Ma, W., Chao, X. & Li, D.H. Ridge expansion alone or in combination with guided bone regeneration to facilitate implant placement in narrow alveolar ridges: a retrospective study. Clinical Oral ImplantsResearch, doi: 10.1111/ clr.12317. (2013) 18. Scipioni, A., Bruschi, G.B. & Calesini, G. The edentulous ridge expansion technique: a fiveyear study. International Journal of Periodonticsand Restorative Dentistry 14: 451–459. (1994) 19. Bassetti MA, Bassetti RG, Bosshardt DD. The alveolar ridgesplitting/expansion technique: a systematic review.Clin. Oral Impl. Res. 00: 2014, 1–15

110

20. Chiapasco M., Casentini P., Zaniboni M.,Bone Augmentation Procedures in Implant Dentistry, INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2009;24(SUPPL):237–259 21. Scipioni, A., Bruschi, G.B., Calesini, G., Bruschi, E.& De Martino, C. Bone regeneration in the edentulous ridge expansion technique: histologic and ultrastructural study of 20 clinical cases. The International Journal of Periodontics & Re storative Dentistry 19: 269–277. (1999) 22. Stricker A, Fleiner J, Stubinger S, Schmelzeisen R, Dard M,Bosshardt DD. Bone loss after ridge expansion with orwithout reflection of the periosteum. Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, 529– 536


ìàðò 2016 ã.

Íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ êàòî ìåòîä çà âúçñòàíîâÿâàíå íà ðåäóöèðàíèÿ îáåì íà íàëè÷íàòà êîñò - îáçîð Ñòåôàí Ïååâ, Åëèöà Ñúáåâà, Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Çà ïðúâ ïúò íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ ñå îïèñâà îò Basset (1) è De Matteis (2) ñ ïðèëîæåíèå ñúîòâåòíî â íåâðîõèðóðãèÿòà è â æëú÷íî-÷åðíîäðîáíàòà õèðóðãèÿ.

Nyman è ñúòð. (4) çà ïðúâ ïúò ïðåäëàãàò ïðèíöèïà íà ðåãåíåðàòèâíà òåðàïèÿ íà ïàðîäîíòà, ïîñðåäñòâîì íàïðàâëÿâàíà òúêàííà ðåãåíåðàöèÿ, èçïîëçâàéêè áàðèåðíà ìåìáðàíà îò Millipore ôèëòðè - ñìåñ îò öåëóëîçåí àöåòàò è öåëóëîçåí íèòðàò , â îïèò çà ñúçäàâàíå íà íîâî ïðèêðåïâàíå âúðõó ïàòîëîãè÷íî îãîëåíà êîðåíîâà ïîâúðõíîñò.

ìåìáðàíà, êàêòî îêîëî òèòàíîâè èìïëàíòàòè ñ íàëè÷åí êîñòåí äåôåêò îêîëî òÿõ ïðè èìåäèàòíî èìïëàíòèðàíå, òàêà è çà àóãìåíòàöèÿ íà àëâåîëàðåí ãðåáåí ñ ðåäóöèðàí îáåì íà íàëè÷íàòà êîñò ñ ïîñëåäâàùî ïîñòàâÿíå íà òèòàíîâ èìïëàíòàò. Òàêà àâòîðèòå îïèñâàò êëèíè÷íîòî ïðèëîæåíèå íà ïðèíöèïà íà íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ â äâå ðàçëè÷íè ìåòîäèêè ñâúðçàíè ñ ïîñòàâÿíå íà îñòåîèíòåãðèðóåìè èìïëàíòàòè. Ìíîãî ñêîðî ñëåä ïðåäñòàâÿíåòî íà ïðèíöèïà íà íàïðàâëÿâàíàòà ðàãåíåðàöèÿ, ñå äîêàçâà è ôàêòúò, ÷å ïåðèîñòúò íå ìîæå äà ñëóæè êàòî áàðèåðíà ìåìáðàíà. Íàïðîòèâ - ïåðèîñòúò å èçòî÷íèê íà áúðçîðàñòÿùà ôèáðîçíà ñúåäèíèòåëíà òúêàí, êîÿòî çàïúëâà îñíîâíèÿ îáåì îò ïîêðèòèÿ ñ ïåðèîñò äåôåêò (8, 9).

Nyman (5) îïèñâà ïðèëîæåíèåòî íà ïðèíöèïà íà íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ ïðè âúçñòàíîâÿâàíå íà êîñòíè äåôåêòè. Òîé äåôèíèðà ïðèíöèïà íà íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ êàòî ïðåäîòâðàòÿâàíå íà ðàçðàñòâàíåòî íà îïðåäåëåí âèä íåæåëàòåëíè, áúðçîðàñòÿùè òúêàíè â ðàíàòà ñ ïîìîùòà íà áàðèåðíà ìåìáðàíà, êàòî ñå äàäå âúçìîæíîñò ðàíàòà äà ñå êîëîíèçèðà îò îïðåäåëåí òèï êëåêòè, êîèòî èìàò ïîòåíöèàë äà ðåãåíåðèðàò æåëàíèòå òúêàíè.

Çà ïðúâ ïúò òåðìèíúò ”íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ” ñå èçïîëçâà îò Buser è ñúòð. (10, 11) â ñåðèÿ îò ñòàòèè îïèñâàùè ïðèëîæåíèåòî íà ìåòîäà ïðè ðåãåíåðàöèÿ íà êîñòíè äåôåêòè â ãîðíà è äîëíà ÷åëþñò. Ïðè ïðèëîæåíèå íà ìåòîäà å îò ñúùåñòâåíî çíà÷åíèå çàïàçâàíåòî íà íåîáõîäèìèÿ çà ðåãåíåðàöèÿ îáåì ïîä áàðèåðíàòà ìåìáðàíà.  ïðîòèâåí ñëó÷àé ðåçóëòàòèòå ïî îòíîøåíèå íà âúçñòàíîâåíèÿ êîñòåí îáåì ñà íåçàäîâîëèòåëíè (12).

Dahlin è ñúòð.(6) ïðèëàãàò íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ ñ èçïîëçâàíå íà ïîëèòåòðàôëóîðåòèëåíîâè ìåìáðàíè â åêñïåðèìåíòàëíî èçñëåäâàíå çà ðåãåíåðàöèÿ íà àëâåîëàðíà êîñò, ñëåä ñúçäàâàíå íà ïðåìèíàâàùè êîñòíè äåôåêòè ñëåä àïèêàëíà îñòåîòîìèÿ.

Ïðèëàãàíåòî íà êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë â êîìáèíàöèÿ ñ áàðèåðíà ìåìáðàíà ñå îïèñâà îò Seibert è Nyman (13).

Çà ïðúâ ïúò ìåòîäà ñå ïðèëàãà â ëèöåâî÷åëþñòíàòà îáëàñò îò Kahnberg (3).

Nyman è ñúòð. (7) îïèñâàò è ïðèëîæåíèåòî íà ïðèíöèïà íà íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ â êëèíè÷íî èçñëåäâàíå, èçïîëçâàéêè òåôëîíîâà

Òúêàííîâúçñòàíîâèòåëíèòå (â ÷àñòíîñò êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèòå ìàòåðèàëè) (14) ñà òúêàíè, áèîìàòåðèàëè èëè êîìáèíàöèÿòà èì, ïîñòàâåíè â ïðèåìíàòà ëîæà, çà ïîäïîìàãàíå íà ðåãåíåðàöèÿòà íà òúêàíèòå ñ öåë çàïàçâàíå èëè âúçñòàíîâÿâàíå íà îáåìà è êà÷åñòâàòà èì. Èçïîëçâà-

111


ìàðò 2016 ã.

íåòî íà áàðèåðíà ìåìáðàíà å ñ äàëå÷ ïî-ãîëÿìî çíà÷åíèå çà ðåãåíåðàöèÿòà íà êîñòòà îò êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíèÿ ìàòåðèàë. Gotfredsen è ñúòð. (15) èçñëåäâàò ðåçóëòàòèòå îò ðåãåíåðàöèÿ ñ ïðèëîæåíèå íà áàðèåðíà ìåìáðàíà, áàðèåðíà ìåìáðàíà â êîìáèíàöèÿ ñ õèäðîêñèëàïàòèò è õèäðîêñèëàïàòèò áåç ìåìáðàíà.Ïðè íàïðàâåíèÿ õèñòîëîãè÷åí àíàëèç ñå óñíàíîâÿâà, ÷å íàé-äîáðè ðåçóëòàòè ñå ïîëó÷àâàò ïðè ïðèëîæåíèå íà êîìáèíàöèÿòà íà ìåìáðàíà ñ õèäðîêñèëàïàòèò, à íàé-íåçàäîâîëèòåëíè îò õèäðîêñèëàïàòèò áåç ìåìáðàíà. Ðåçóëòàòèòå îò ïðèëîæåíèåòî íà ìåìáðàíà ñàìîñòîÿòåëíî ñà áëèçêè äî òåçè íà êîìáèíàöèÿòà îò ìåìáðàíà è õèäðîêñèëàïàòèò. Sevor è Meffert (16) îïèñâàò íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ îêîëî èìåäèàòíî ïîñòàâåíè èìïëàíòàòè ñ èçïîëçâàíåòî íà êîëàãåíîâà ðåçîðáèðóåìà ìåìáðàíà. Ïðèëîæåíèåòî íà ñèíòåòè÷íè áèîðåçîðáèðóåìè áàðèåðíè ìåìáðàíè ñå îïèñâà çà ïðúâ ïúò îò Sandberg è ñúòð.(17). Àâòîðèòå ïðàâÿò åêñïåðèìåíòàëíî èçñëåäâàíå íà ïðèëîæåíèåòî íà ïîëèòåòðà-ôëóîðåòèëåíîâè ìåìáðàíè è ðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè- êîïîëèìåð íà ìëå÷íà è ãëèêîëîâà êèñåëèíà. Àâòîðèòå îòáåëÿçâàò íàëè÷èåòî íà ñëàáà âúçïàëèòåëíà ðåàêöèÿ â áëèçîñò äî ïîâúðõíîñòòà íà áèîðåçîðáèðóåìèòå ìåìáðàíè â ñðàâíåíèå ñ ëèïñàòà íà ðåàêöèÿ ñïðÿìî ïîëèòåòðàôëóîðåòèëåíîâèòå ìåìáðàíè. Ñïîðåä àâòîðèòå ðåçóëòàòúò îò ïðîòåêëàòà ðåãåíåðàöèÿ å áåç ñúùåñòâåíè ðàçëèêè ïðè ïðèëîæåíèå íà ïîëèòåòðàôëóîðåòèëåíîâè è ïîëèãëàêòèíîâè ìåìáðàíè. Ïîäîáíè íàáëþäåíèÿ èìàò è äðóãè àâòîðè, èçñëåäâàùè íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ñ ïðèëîæåíèå íà ñèíòåòè÷íè ðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè (18, 19). Karring è ñúòð. (20) îïðåäåëÿò, ÷å áàðèåðíàòà ìåìáðàíà òðÿáâà äà ïðèòåæàâà ñëåäíèòå êà÷åñòâà: áèîñúâìåñòèìîñò, íåïðîïóñêëèâîñò çà êëåòêè, äà ñå èíòåãðèðà â ðåöèïèåíòíèòå òúêàíè, ëåñíà êëèíè÷íà ìàíèïóëèðóåìîñò è ïî âúçìîæíîñò äà ìîæå äà çàïàçâà ìÿñòîòî íåîáõîäèìî çà ðåãåíåðàöèÿ íà òúêàíè. Ñëåä ïîñòàâÿíåòî ñè áèîðåçîðáèðóåìàòà ñèíòåòè÷íà ìåìáðàíà ïðåìèíàâà ïðåç íÿêîëêî ôàçè íà äåãðàäàöèÿ: õèäðàòèðàíå, çàãóáà íà çäðàâèíà, çàãóáà íà öÿëîñòåí èíòåãðèòåò è àáñîðáöèÿ ïîñðåäñòâîì ôàãîöèòîçà. Âðåìåòðàåíåòî íà âñÿêà ôàçà, êàêòî è íà öåëèÿ ïðîöåñ íà äåãðàäàöèÿ ñà ñòðîãî èíäèâèäóàëíè è çàâèñÿò îò âèäà íà áèîðåçîðáèðóåìèÿ ïîëèìåð, pH íà ñðåäàòà, ñòåïåí 112

íà êðèñòàëèçàöèÿ íà ïîëèìåðà, îáåì íà ìåìáðàíàòà è äð. Òîâà å ñâúðçàíî ñ íÿêîè íåèçâåñíè ïî îòíîøåíèå íà áàðèåðíàòà ôóíêöèÿ íà ìåìáðàíàòà. Åòî çàùî íåðåçîðáèðóåìèòå ïîëèòåòðàôëóîðåòèëåíîâè ìåìáðàíè, ìàêàð è äà íàëàãàò ïðîâåæäàíåòî íà âòîðè õèðóðòè÷åí åòàï çà îòñòðàíÿâàíåòî èì, ñå ñ÷èòàò çà çëàòåí ñòàíäàðò ïðè áàðèåðíèòå ìàìáðàíè (21) .  ëèòåðàòóðàòà íàïðàâëÿâàíàòà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ íàé ÷åñòî ñå ðàçãëåæäà âúâ âðúçêà ñ äåíòàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ ïðè ðåøàâàíåòî íà òðè îñíîâíè ïðîáëåìà - äåõèñöåíöèè è ôåíåñòðàöèè îêîëî èìïëàíòàòè, õîðèçîíòàëíà àóãìåíòàöèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí è âåðòèêàëíà àóãìåíòàöèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí (22), êàòî íàé-ãîëÿì áðîé ïóáëèêàöèè èìà âúðõó ëå÷åíèåòî íà äåõèñöåíöèè ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ (23, 24, 25, 26, 27, 28). Ïî-ìàëêî ñà èçñëåäâàíèÿòà âúðõó ëå÷åíèåòî íà ôåíåñòðàöèè ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ (29, 30). Íÿêîè àâòîðè îïèñâàò ïðèëîæåíèåòî ñàìî íà ìåìáðàíà áåç êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë (23, 24, 28), êàòî èçïîëçâàíàòà ìåìáðàíà å íåðåçîðáèðóåìà. Ïðè òîâà àâòîðèòå îïèñâàò çàïúëâàíå íà äåôåêòà ñ íîâîñôîðìèðàíà êîñò ìåæäó 77% è 89% è ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿ ìåæäó 11 è 25 % ïîä ôîðìàòà íà îãîëâàíå íà ìåìáðàíàòà è ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå 93-100%. Ïðèëîæåíèåòî íà àâòîãåííà êîñò çàåäíî ñ áàðèåðíà ìåìáðàíà (29, 31, 28, 32, 33, 34) âîäè äî çàïúëâàíå íà äåôåêòà îò 60% äî 90%, êàòî Schlegel (35) îïèñâà òåçè äâå êðàéíè ñòîéíîñòè ïðè èçïîëçâàíå íà åäèí è ñúù êîñòíîâúçñòàíîâèòåëåí ìàòåðèàë - ïàðòèêóëèðàíà àâòîãåííà êîñò, íî ñ äâà ðàçëè÷íè âèäà ìåìáðàíè - ðåçîðáèðóåìè è íåðåçîðáèðóåìè, êàòî ïî-äîáðèÿò ðåçóëòàò ñå íàáëþäàâà ïðè ïðèëîæåíèå íà íåðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè. ×åñòîòàòà íà óñëîæíåíèÿ ïðè ïðèëîæåíèå íà àâòîãåííà êîñò è ìåìáðàíà ñå ïðåäñòàâÿ ìåæäó 6 è 35%. Ïðè ïðèëîæåíèåòî íà ëèîôèëèçèðàíà è äåìèíåðàëèçèðàíà êîñò (25, 36 ) ñå ñúîáùàâà çà çàïúëâàíå íà äåôåêòèòå îò 83%. Ìíîãîáðîéíè ñà èçñëåäâàíèÿòà çà ïðèëîæåíèå íà æèâîòèíñêè õèäðîêñèëàïàòèò - äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ìèíåðàë (26, 37, 38, 39, 30, 40). Àâòîðèòå äîêëàäâàò çà ñòåïåí íà çàïúëâàíå íà êîñòíèòå äåôåêòè ìåæäó 71% è 97%, è ÷åñòîòà íà óñëîæíåíèÿòà îò 0% äî 24%. Ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå å ìåæäó 92 è 100%. Zitzmann è ñúòð.(26, 41) ïðåäñòàâÿ èçñëåäâàíå ñ èç-


ìàðò 2016 ã.

ïîëçâàíå íà äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ìèíåðàë ñ èçïîëçâàíå íà ðåçîðáèðóåìè è íåðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè. Àâòîðèòå îòáåëÿçâàò ïîâèñîêà ñòåïåí íà çàïúëâàíå íà äåôåêòà, êàêòî è ïî-âèñîêà ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå, îêîëî êîèòî ñå ïðîâåæäà íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ ïðè ïðèëîæåíèå íà ðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè. Ñïîðåä Chiapasco è ñúòð.(42) ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà êîñòíà ðåãåíåðàöèÿ ñå íàáëþäàâà óâåëè÷àâàíå âúâ âåðòèêàëåí àñïåêò ñ îò 2 äî 7 ìì è â õîðèçîíòàëåí ñ 2 äî 4.5 ìì. Äîêëàäàâàíàòà óñïåâàåìîñò íà àóãìåíòàöèèòå å îò 67 äî 100%. Êàòî îñíîâíî óñëîæíåíèå ñå ïîñî÷âà îãîëâàíåòî íà ìåìáðàíàòà è èíôåêòèðàíåòî íà ãðàôòà, êîåòî âîäè äî ÷àñòè÷íà èëè ïúëíà çàãóáà íà ðåãåíåðèðàùèòå òúêàíè. Ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â õîðèçîíòàëíî àóãìåíòèðàíà êîñò ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ å ñðåäíî 98%. Ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè âúâ âåðòèêàëíî àóãìåíòèðàíà êîñò ñ ïîìîùòà íà íàïðàâëÿâàíà ðåãåíåðàöèÿ å ñðåäíî 99,3%. Ïîñî÷âà ñå è ïî-íèñêàòà óñïåâàåìîñò íà àóãìåíòàöèèòå ñ èçïîëçâàíå íà íåðåçîðáèðóåìè ìåìáðàíè â ñðàâíåíèå ñ ðåçîðáèðóåìè. Àâòîðúò çàêëþ÷àâà, ÷å íÿêîè êîñòíîâúçñòàíîâèòåëíè ìàòåðèàëè áèõà ìîãëè óñïåøíî äà çàìåñòÿò àâòîãåííàòà êîñò â àóãìåíòàöèîííèòå ïðîöåäóðè íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí. Mayfield è ñúòð.(43) Zitzmann è ñúòð.(41) ïðåäñòàâÿò äàííè, ñïîðåä êîèòî íÿìà ðàçëèêà â óñïåâàåìîñòòà íà èìïëàíòàòè ïîñòàâåíè â àóãìåíòèðàíà è íåàóãìåíòèðàíà êîñò. Benic è ñúòð. (44) ïîòâúðæäàâàò ïî-äîáðèòå ðåçóëòàòè ïðè àóãìåíòàöèÿ íà àëâåîëàðíèÿ ãðåáåí ïðè ïðèëîæåíèå íà æèâîòèíñêè êîñòåí ìèíåðàë â ñú÷åòàíèå ñ êîëàãåíîâà áàðèåðíà ìåìáðàíà â ñðàâíåíèå ñúñ ñàìîñòîÿòåëíîòî èì ïðèëîæåíèå. Ïðè òîâà àâòîðèòå äîêëàäâàò çà ïî-äîáðè ðåçóëòàòè îò ïðèëîæåíèåòî íà äåïðîòåèíèçèðàí êîíñêè êîñòåí ìèíåðàë â ñðàâíåíèå ñ äåïðîòåèíèçèðàí ãîâåæäè êîñòåí ïðîòåèí. Ïðèëîæåíèåòî íà íàïðàâëÿâàíàòà ðåãåíåðàöèÿ â ïîñòåêñòðàêöèîííèòå ó÷àñòúöè ïîä ôîðìàòà íà ðèäæ ïðåçåðâåéøúí, ìàêàð äà âîäè äî íàìàëÿâàíå íà íóæäàòà îò àóãìåíòàöèÿ ïðè èìïëàíòèðàíå íÿìà äîêàçàòåëñòâà â ïîäêðåïà íà òåçàòàòà, ÷å ïðîöåäóðèòå ïî ðèäæ ïðåçåðâåéøúí âîäÿò äî óâåëè÷àâàíå íà âúçìîæíîñòòà çà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè â ïîñòåêñòðàêöèîííè ó÷àñòúöè. Óñïåâàåìîñòòà, ïðåæèâÿåìîñòòà íà èìïëàíòàòèòå è íèâîòî íà àëâåîëàðíàòà êîñò îêîëî òÿõ ïðè ïðîâåäåí ðèäæ ïðåçåðâåéøúí å ïîäîáíà â ñëó÷àèòå, â êîèòî òàêúâ íå å ïðåäïðèåìàí (45) .

1. Bassett, C. A., Campbell, J. B., Girado, J. M., Rossi, J. P., & SEYMOUR, R. J. (1956). Application of monomolecular filter tubes in bridging gaps in peripheral nerves and for prevention of neuroma formation; a preliminary report. Journal of neurosurgery, 13(6), 635. 2. De Matteis, R., Ballario, F., Roccia, L., Raso, A. M., & Panieri, R.. [Experimental study on guided regeneration of the common bile duct. I. Premises and experimental technic]. Archivio per le scienze mediche, 126(11), 995-999.(1969) 3. Kahnberg, K.E. (1979) Restoration of mandibular jaw defects in the rabbit by subperiosteally implanted Teflon mantle leaf. International Journal of Oral Surgery 8: 449–456. 4. Nyman S, Lindhe J, Karring T, Rylander H.New attachment following surgical treatment of human periodontal disease.J Clin Periodontol. 1982 Jul;9(4):290-6. 5. Nyman S.,Bone regeneration using the principle of guided tissue regeneration.J Clin Periodontol. 1991 Jul;18(6):494-8. 6. Dahlin C., Gottlow J, Linde A, Nyman S.,Healing of maxillary and mandibular bone defects using a membrane technique. An experimental study in monkeys.Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1990;24(1):13-9. 7. Nyman S., Lang NP, Buser D, Bragger U.,Bone regeneration adjacent to titanium dental implants using guided tissue regeneration: a report of two cases.Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Spring;5(1):9-14. 8. Dahlin C., Linde A, Gottlow J, Nyman S., Healing of bone defects by guided tissue regeneration., Plast Reconstr Surg. 1988 May;81(5): 672-6. 9. Dahlin C., Sandberg E, Alberius P, Linde A. Restoration of mandibular nonunion bone defects. An experimental study in rats using an osteopromotive membrane method.Int J Oral Maxillofac Surg. 1994 Aug;23(4):237-42. 10. Buser D., Dula K, Belser UC, Hirt HP, Berthold H.Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. 1. Surgical procedure in the maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent. 1993;13(1): 29-45. 11. Buser D., Dula K, Belser UC, Hirt HP, Berthold H.Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. II. Surgical procedure in the mandible.Int J Periodontics Restorative Dent. 1995 Feb;15(1):10-29. 12. Buser D., Bragger, U., Lang, N.P. & Nyman, S. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clinical Oral Implants Research 1990,1: 22–32. 113


ìàðò 2016 ã.

13. Seibert J, Nyman S., Localized ridge augmentation in dogs: a pilot study using membranes and hydroxyapatite. J Periodontol. 1990 Mar; 61(3):157-65. 14. Ïååâ,Ñò., Ïîïîâ Í., Áúëãàðñêà òåðìèíîëîãèÿ â îðàëíàòà èìïëàíòîëîãèÿ. Òåðìèíîëîãè÷åí ñïðàâî÷íèê. Ñîôèÿ 2011. ISBN 978-954-870221-8 15. Artzi Z, Dayan D, Alpern Y,Nemcovsky CE. Vertical ridge augmentation using xenogenic material supported by a configured titanium mesh: Clinicohistopathologic and histochemical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2003;18: 440–446. 16. Sevor JJ, Meffert R.,Placement of implants into fresh extraction sites using a resorbable collagen membrane: case reports,Pract Periodontics Aesthet Dent. 1992 Apr;4(3):35-41 17. Sandberg, E., Dahlin, C. & Linde, A. Boneregeneration by the osteopromotion technique using bioabsorbable membranes: an experimentalstudy in rats. The International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 51: 1106–1114. (1993) 18. Zellin, G. & Linde, A., Effects of different osteopromotive membrane porosities on experimental bone neogenesis in rats. Biomaterials 1996 17: 695–702. 19. Brunel, G., Benque, E., Elharar, F., Sansac, C., Duffort, J.F., Barthet, P., Baysse, E. & Miller, N. Guided bone regeneration for immediate non-submerged implant pla cement using bioabsorbable materials in Beagle dogs. Clinical Oral Implants Research 9: 303– 312. (1998) 20. Karring, T., Nyman, S., Gottlow, J. & Laurell, L. Development of the biological concept of guided tissue regeneration–animal and human studies. Periodontology 2000 1993 1: 26–35. 21. Hammerle, C.H. & Jung, R.E. Bone augmentation by means of barrier membranes. Periodontology 2000 (2003) 33: 36–53. 22. Jensen S., Terheyden, H.,Bone Augmentation Procedures in Localized Defects in the Alveolar Ridge: Clinical Results with Different Bone Grafts and Bone-Substitute Materials INT J ORAL MAXILLOFAC IMPLANTS 2009;24 (SUPPL):218–236 23. Jovanovic SA, Spiekermann H, Richter EJ. Bone regeneration around titanium dental implants in dehisced defect sites:A clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 1992;7:233–245. 24. Dahlin C, Lekholm U, Becker W, et al. Treatment of fenestration and dehiscence bone defects around oral implants using the guided tissue regeneration technique: A prospective multi 114

center study. Int J Oral Maxillofac Implants 1995;10:312–318. 25. Fugazzotto PA. Success and failure rates of osseointegrated implants in function in regenerated bone for 6 to 51 months. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12:17–24. 26. Zitzmann NU, Naef R, Schärer P. Resorbable versus nonresorbable membranes in combination with Bio-Oss for guided bone regeneration. Int J Oral Maxillofac Implants 1997;12: 844–852. 27. Schlegel AK,Donath K,Weida S. Histological findings in guided bone regeneration (GBR) around titanium dental implants with autogenous bone chips using a new resorbable membrane. J Long Term Eff Med Implants 1998; 8:211–224. 28. Lorenzoni M, Pertl C, Polansky RA, Wegscheider WA. Guided bone regeneration with barrier membranes—A clinical and radiographic follow-up study after 24 months.Clin OralImplants Res 1999;10:16–23. 29. Peleg M, Chaushu G, Blinder D,Taicher S.Use of lyodura for bone augmentation of osseous defects around dental implants. J Periodontol 1999;70:853–860. 30. De Boever AL,De Boever JA. Guided bone regeneration around non-submerged implants in narrow alveolar ridges:A prospective long-term clinical study. Clin Oral Implants Res 2005; 16:549–556 31. von Arx T, Kurt B. Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and a micro titanium mesh: A prospective clinical study with 20 implants.Clin Oral Implants Res 1999;10:24–33. 32. Widmark G, Ivanoff CJ. Augmentation of exposed implant threads with autogenous bone chips: Prospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2000;2:178–183 33. Tawil G, El-Ghoule G,Mawla M. Clinical evaluation of a bilayered collagen membrane (BioGide) supported by autografts in the treatment of bone defects around implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:857–863 34. Llambés F, Silvestre FJ, Caffesse R.Vertical guided bone regeneration with bioabsorbable barriers. J Periodontol 2007;78: 2036–2042 35. Schlegel AK,Donath K,Weida S. Histological findings in guided bone regeneration (GBR) around titanium dental implants with autogenous bone chips using a new resorbable membrane. J Long Term Eff Med Implants 1998;8: 211–224. 36. Park SH, Lee KW,Oh TJ,Misch CE, Shotwell J,Wang HL. Effect of absorbable membranes


ìàðò 2016 ã.

on sandwich bone augmentation. Clin Oral Implants Res 2008;19:32–41. 37. Nemcovsky CE,Artzi Z, Moses O,Gelernter I. Healing of dehiscence defects at delayed-immediate implant sites primarily closed by a rotated palatal flap following extraction. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:550–558 38. van Steenberghe D, Callens A,Geers L, Jacobs R.The clinical use of deproteinized bovine bone mineral on bone regeneration in conjunction with immediate implant installation. Clin Oral Implants Res 2000;11:210–216. 39. Hämmerle CHF, Lang NP. Single stage surgery combining transmucosal implant placement with guided bone regeneration and bioresorbable materials.Clin Oral Implants Res 2001; 12:9–18. 40. Juodzbalys G, Raustia AM, Kubilius R. A 5-year follow-up study on one-stage implants inserted concomitantly with localized alveolar ridge augmentation. J Oral Rehabil 2007;34:781–789. 41. Zitzmann NU, Schärer P,Marinello CP. Longterm results of implants treated with guided

bone regeneration: A 5-year prospective study. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16: 355– 366. 42. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants.Clin. Oral Impl. Res.17(Suppl. 2), 2006; 136–159 43. Mayfield, L., Skoglund, A., Nobreus, N. & Attstrom, R. Clinical and radiographic evaluation, following delivery of fixed reconstructions, at GBR treated titanium fixtures. Clinical Oral Implants Research 9: 292–302 (1998) 44. Benic GI, Thoma DS, Munoz F, Martin IS, Jung RE,Hammerle CHF. Guided bone regeneration of peri-implantdefects with particulated andblock xenogeneic bonesubstitutes.Clin. Oral Impl. Res.00, 2015, 1–10 doi: 10.1111/ clr.12625 45. Mardas N, Trullenque-Eriksson A, MacBeth N, Petrie A, Donos N. Does ridge preservation following tooth extraction improve implant treatment outcomes: a systematic review. Clin. Oral Impl. Res. 00, 2015, 1–22

115


ìàðò 2016 ã.

Òðàíñïîçèöèÿ è ëàòåðàëèçàöèÿ íà nervus alveolaris inferior ñ åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà èíòðàîñàëíè èìïëàíòàòè îáçîð Ñòåôàí Ïååâ, Åëèöà Ñúáåâà, Öâåòåëèíà Áîðèñîâà-Ïàïàí÷åâà, Òèõîìèð Ãåîðãèåâ

Ëàòåðàëèçàöèÿ è òðàíñïîçèöèÿ íà NAI ñà ìåòîäè, ñ êîèòî ñå ïðîìåíÿ ïîçèöèÿòà íà NAI, ïðè êîåòî ñå äàâà âúçìîæíîñò çà ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè áåç äîïúëíèòåëíè àóãìåíòàöèîííè ïðîöåäóðè (1). Ïðè ëàòåðàëèçàöèÿ íà NAI, êîÿòî îò íÿêîè àâòîðè ñå ðàçãëåæäà, êàòî ÷àñòåí ñëó÷àé íà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI ñå ïðàâè îñòåîòîìèÿ çà äîñòúï, êàòî ñúäîâî-íåðâíèÿò ñíîï äèñòàëíî îò ìåíòàëíèÿ îòâîð ñå ïðåìåñòâà ëàòåðàëíî, ïîñòàâÿò ñå èìïëàíòàòè è ñúäîâî-íåðâíèÿ ñíîï ñå âðúùà îáðàòíî äî êîíòàêò ñ âå÷å ïîñòàâåíèòå èìïëàíòàòè. Íå ñå ïðîìåíÿ ïîçèöèÿòà íà ìåíòàëíèÿ íåðâ. Ïðè òðàíñïîçèöèÿ íà NAI ñå ïðîìåíÿ ïîçèöèÿòà íà NAI çàåäíî ñ ïîçèöèÿòà íà ìåíòàëíèÿ íåðâ, ïðè êîåòî ñå ïðåêúñâà èíòåãðèòåòà íà èíöèçèâíèÿ íåðâ (2, 3, 4). Çà ïðúâ ïúò ìåòîäúò å îïèñàí îò Alling (5) êàòî ìåòîä çà ëå÷åíèå íà ïàöèåíòè ñ íàïðåäíàëà àòðîôèÿ íà äîëíà ÷åëþñò, ïðè êîèòî èìà èçðàçåíî â ðàçëè÷íà ñòåïåí ðàçêðèâàíå íà äîëíî÷åëþñòíèÿ êàíàë è åêñïîçèöèÿ íà NAI. Çà ïðúâ ïúò Jenson è Nock (6) îïèñâàò ïðîâåæäàíåòî íà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI ñ öåë ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà äîëíà ÷åëþñò. Àâòîðèòå ñúîáùàâàò çà ñìóùåíèÿ â íåâðî-ñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ íà NAI, êîÿòî îòøóìÿâà ïðè âñè÷êè ïàöèåíòè ñëåä 5 ñåäìèöè. Rosenquist (7) ïðàâè èçñëåäâàíå âúðõó ñåðèÿ îò ñëó÷àè íà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI, êàòî îòáåëÿçâà, ÷å ïðè âñè÷êèòå 10 ïàöèåíòà, âúðõó êîèòî å èçâúðøåíî èçñëåäâàíåòî ëèïñâàò íåâðîñåíçîðíè ñìóùåíèÿ è äîêëàäâà îáùà ïðåæèâÿåìîñò íà èì-

116

ïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè îò íåãî îò 96%, à êîíêðåòíî çà ñëó÷àèòå ñ òðàíñïîöèöèÿ íà NAI -93,6%. Àâòîðúò çàêëþ÷àâà, ÷å òîâà å íàäåæäåí ìåòîä çà ëå÷åíèå íà îáåççúáÿâàíå ïðè íàïðåäíàëà àòðîôèÿ íà êîñòòà â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà äîëíà ÷åëþñò. Íÿêîè àâòîðè ïðåäïî÷èòàò ïðîâåæäàíåòî íà òðàíñïîçèöèÿ (8, 2, 3, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15), äîêàòî äðóãè ïðîâåæäàò ëàòåðàëèçàöèÿ íà NAI (3, 1, 4, 16, 17, 18).  ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç Abayev è Juodzbalys (19) ïîñî÷âàò, ÷å â 51,44% îò ñëó÷àèòå àâòîðèòå äîêëàäâàò çà ïðîâåæäàíå íà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI, à â 48,56% îò ñëó÷àèòå - çà ëàòåðàëèçàöèÿ. Ñïîðåä àâòîðèòå îñíîâíîòî ïîêàçàíèå çà ïðîâåæäàíå íà óïîìåíàòèòå ìåòîäè å ïðåâåíöèÿòà íà NAI â ñëó÷àèòå ñ ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè â äèñòàëíèòå ó÷àñòúöè íà äîëíà ÷åëþñò, îñîáåíî â ñëó÷àèòå, â êîèòî å íåâúçìîæíî ïîñòàâÿíåòî íà êúñè èìïëàíòàòè. Àâòîðèòå ïîñî÷âàò êàòî ïðîòèâîïîêàçàíèÿ âëîøåí îáù ñòàòóñ íà ïàöèåíòà, ëèìèòèðàí õèðóðãè÷åí äîñòúï, ïîâèøåí ðèñê îò êúðâåíå èëè èíôåêöèÿ, ïàöèåíòèòå ñà ñ èâúíðåäíî äåáåëà êîìïàêòà èëè òúíúê ñúäîâîíåðâåí ñíîï. Lorean è ñúòð.(8) äîêëàäâàò ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ñëåä ïðîâåäåíà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI 99.57%; Chrcanovic è ñúòð.(11) 88%; Ferrigno è ñúòð.(12) - 95.7%; è Kan è ñúòð.(3) - 93.8%. Èìà àâòîðè, êîèòî äîêëàäâàò çà çíà÷èòåëíî ïî-íèñêà ïðåæèâÿåìîñò íà èìïëàíòàòèòå ïîñòàâåíè â ñú÷åòàíèå ñ óïîìåíàòåòå ïðîöåäóðè- Kan è ñúòð.(13) - 33.33% è Karlis è ñúòð.(14) 0%. Íÿêîè àâòîðè îïèñâàò ïðèëîæåíèåòî íà ïèåçîõèðóðãè÷íà òåõíèêà çà ïðîâåæäàíå íà òðàíñïîçèöèÿ è ëàòåðàëèçàöèÿ íà NAI (20, 19, 21, 22).


ìàðò 2016 ã.

Åäíà îò ïúðâèòå ïóáëèêàöèè çà êëèíè÷íî ïðèëîæåíèå íà ïèåçîõèðóðãè÷íàòà òåõíèêà çà ïðîâåæäàíå íà òðàíñïîçèöèÿ è ëàòåðàëèçàöèÿ íà NAI å íàøà (20). Îñâåí ïðèëîæåíèåòî íà ïèåçîõèðóðãè÷íàòà òåõíèêà, êîÿòî ñïîðåä íàøèÿ êëèíè÷åí îïèò âîäè äî ïî-ìàëúê ðèñê îò óâðåæäàíå íà ñúäîâî-íåðâíèÿ ñíîï, ïî-ëåñåí äîñòúï, áëàãîäàðåíèå íà ðàçëè÷íèòå ïî ôîðìà íàêðàéíèöè çà ïèåçîõèðóðãè÷íèÿ àïàðàò è ïî-äîáðà âèäèìîñò, âñëåäñòâèå íà ïî-îãðàíè÷åíîòî êúðâåíå, íèå ïðåäëàãàìå èçïîëçâàíåòî è íà îïåðàöèîíåí ìèêðîñêîï çà ïðîâåæäàíå íà ïðîöåäóðàòà. Ñëåä ðåïîçèöèÿ íà ñúäîâî-íåðâíèÿ ñíîï íèå ïðåäëàãàìå ïàðòèêóëèðàíå íà êîñòòà îòñòðàíåíà ïðè îñòåîòîìèÿòà çà äîñòúï è ïîêðèâàíåòî è ñ áàðèåðíà ìåìáðàíà ñ îãëåä äà ñå èçáåãíå ôèáðîçíîòî èíêîðïîðèðàíå íà ñúäîâî-íåðâíèÿ ñíîï êúì âåñòèáåëàðíîòî ëàìáî. Ïî îòíîøåíèå íà ñìóùåíèåòî â íåâðîñåíçîðíàòà äåéíîñò íà ìåíòàëíèÿ íåðâ, êàòî óñëîæíåíèå îò ðàçãëåæäàíèòå ïðîöåäóðè Morrison è ñúòð.(2) îïèñâàò ïîÿâàòà íà íåâðîñåíçîðíè ñìóùåíèÿ ïðè âñè÷êè ïàöèåíòè, êàòî ïðè 80% îò òÿõ ôóíêöèÿòà ñå íîðìàëèçèðà ñëåä îêîëî ìåñåö, äîêàòî ïðè îñòàíàëèòå 20% îò ñëó÷àèòå ñìóùåíèÿòà ïåðñèñòèðàò çà äúëúã ïåðèîä îò âðåìå. Kan è ñúòð.(3) îïèñâàò ïîÿâàòà íà íåâðîñåíçîðíè ñìóùåíèÿ ïðè 33,3% ïðè ïàöèåíòè ñ ïðîâåäåíà ëàòåðàëèçàöèÿ è 77,8% ïðè ïàöèåíòè ñ ïðîâåäåíà òðàíñïîçèöèÿ íà NAI . Ferrigno è ñúòð. (12) ñúîáùàâàò çà ïðîâåäåíè 19 òðàíñïîçèöèè, ïðè êîèòî â 9 îò ñëó÷àèòå ïàöèåíòèòå âúçñòàíîâÿâàò âåäíàãà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ íà ìåíòàëíèÿ íåðâ âåäíàãà ñëåä îïåðàöèÿòà, 6 îò ïàöèåíòèòå ñå âúçñòàíîâÿâàò â ðàìêèòå íà 1 ìåñåö, 2 îò ïàöèåíòèòå - â ðàìêèòå íà 6 ìåñåöà, 1 îò ïàöèåíòèòå ïîëó÷àâà òðàéíî íàðóøåíèå íà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ. Peleg è ñúòð.(1) ñúîáùàâà çà 40% èìåäèàòíî âúçñòàíîâÿâàíå ñëåä àíåñòåçèÿ, 50% - âúçñòàíîâÿâàíå íà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ äî åäèí ìåñåö è 10% - ñëåä 6 ñåäìèöè. Íèòî åäèí îò ïàöèåíòèòå íå äåìîíñòðèðà òðàéíî ñìóùåíèå â íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ íà ìåíòàëíèÿ íåðâ. Hashemi (23) ñúîáùàâà çà íàðóøåíèå íà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ â 74% îò ñëó÷àèòå ñëåä åäèí ìåñåö îò îáùî 110 ñëó÷àÿ. Ñëåä 6 ìåñåöà ñàìî â 6% îò ñëó÷àèòå àâòîðúò íàáëþäàâà íàðóøåíèå íà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ. Barbu è ñúòð.(17) ñúîáùàâàò çà òðàíçèòîðíè ñìóùåíèÿ â íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ íà ìåíòàë-

íèÿ íåðâ â ïðîäúëæåíèå íà äâà ìåñåöà.  íèòî åäèí îò ñëó÷àèòå àâòîðèòå íå íàáëþäàâàò ïåðìàíåíòíî óâðåæäàíå íà íåâðîñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ.  íàïðàâåí ñèñòåìåí ëèòåðàòóðåí àíàëèç Abayev è Juodzbalys (24) çàêëþ÷àâàò, ÷å ïðîâåæäàíåòî íà òðàíñïîçèöèÿ è ëàòåðàëèçàöèÿ íà NAI â ïîãîëÿìàòà ÷àñò îò ñëó÷àèòå å ñâúðçàíî ñúñ ñìóùåíèÿ â íåâðî-ñåíçîðíàòà ôóíêöèÿ íà ìåíòàëíèÿ íåðâ çà ïåðèîä îò 1 äî 6 ìåñåöà, 99,47% îò îïèñàíèòå íåâðîñåíçîðíè óñëîæíåíèÿ ñà òðàíçèòîðíè è ñàìî 0,53% îò òÿõ - ïåðìàíåíòíè.

1. Peleg M, Mazor Z, Chaushu G, Garg AK. Lateralization of the inferior alveolar nerve with simultaneous implant placement: a modified technique. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 Jan-Feb; 17(1):101-6. 2. Morrison A, Chiarot M, Kirby S. Mental nerve function after inferior alveolar nerve transposition for placement of dental implants. J Can Dent Assoc. 2002 Jan;68(1):46-50. 3. Kan JY, Lozada JL, Goodacre CJ, Davis WH, Hanisch O. Endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: an evaluation of neurosensory disturbance. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 JulAug;12(4):463-71. 4. Khajehahmadi S, Rahpeyma A, Bidar M, Jafarzadeh H. Vitality of intact teeth anterior to the mental foramen after inferior alveolar nerve repositioning: nerve transpositioning versus nerve lateralization. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 Sep;42(9):1073-8. 5. Alling, C.C., Lateral repositioning of inferior alveolar neurovascularbundle, Journal of Oral Surgery, vol. 35, no. 5, article419, 1977 6. Jensen O, Nock D. Inferior alveolar nerve repositioning in conjunction with placement of osseointegrated implants: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1987 Mar; 63(3):263-8. 7. Rosenquist B. Fixture placement posterior to the mental foramen with transpositioning of the inferior alveolar nerve. Int J Oral Maxillofac Implants. 1992 Spring;7(1):45-50. 8. Lorean A, Kablan F, Mazor Z, Mijiritsky E, Russe P, Barbu H, Levin L. Inferior alveolar nerve transposition and reposition for dental implant placement in edentulous or partially edentulous mandibles: a multicenter retrospective study. Int J Oral Maxillofac Surg. 2013 May;42(5):656-9. 117


ìàðò 2016 ã.

9. Dal Ponte GL, Toledo GL, Toledo-Filho JL, Marzola C, Pastori CM, Zorzetto DL, Capelari MM. Lateralization and transposition use of the inferior alveolar nerve before the advent of short implants. Surgery and Maxillofacial Traumatology sponsored by the Hospital Association of Bauru - Base Hospital and the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery and Traumatology. 10. Vasconcelos Jde A, Avila GB, Ribeiro JC, Dias SC, Pereira LJ. Inferior alveolar nerve transposition with involvement of the mental foramen for implant placement. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Nov 1;13(11):E722-5. 11. Chrcanovic BR, Custódio AL. Inferior alveolar nerve lateral transposition. Oral Maxillofac Surg. 2009 Dec;13(4):213-9. Review. 12. Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Inferior alveolar nerve transposition in conjunction with implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005 Jul-Aug;20(4):610-20. 13. Kan JY, Lozada JL, Boyne PJ, Goodacre CJ, Rungcharassaeng K. Mandibular fracture after endosseous implant placement in conjunction with inferior alveolar nerve transposition: a patient treatment report. Int J Oral Maxillofac Implants. 1997 Sep-Oct; 12(5):655-9. 14. Karlis V, Bae RD, Glickman RS. Mandibular fracture as a complication of inferior alveolar nerve transposition and placement of endosseous implants: a case report. Implant Dent. 2003;12(3): 211-6. 15. Proussaefs P. Inferior alveolar nerve transposing in a situation with minimal bone height: a clinical report. J Oral Implantol. 2005;31(4): 180-5. 16. Suzuki D, Bassi AP, Lee HJ, Alcântara PR, de Sartori IM, Luvizuto ER, Faco EF, Faot F. Inferior alveolar nerve lateralization and implant

118

placement in atrophic posterior mandible. J Craniofac Surg. 2012 Jul;23(4):e347-9. 17. Barbu HM, Levin L, Bucur MB, Comaneanu RM, Lorean A. A modified surgical technique for inferior alveolar nerve repositioning on severely atrophic mandibles: case series of 11 consecutive surgical procedures. Chirurgia (Bucur). 2014 Jan-Feb;109(1):111-6. 18. Del Castillo Pardo de Vera JL, Chamorro Pons M, Cebrián Carretero JL. Repositioning of the inferior alveolar nerve in cases of severe mandibular atrophy. a clinical case. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008 Dec 1;13(12):E778-82. 19. Abayev B, Juodzbalys G. Inferior Alveolar Nerve Lateralization and Transposition for Dental Implant Placement. Part I:a Systematic Review of Surgical Techniques. J Oral Maxillofac Res 2015;6(1):e2 20. Ïååâ Ñò., Òðàíñïîçèöèÿ íà nervus alveolaris inferior ñ åäíîìîìåíòíî ïîñòàâÿíå íà èìïëàíòàòè. Dental Review, áð.3 2008, 63-68 21. Hassani A, Motamedi MHK, Saadat S. Inferior alveolar nerve transpositioning for implant placement. Oral Maxillofac Surg. 2013 Jun;26. 22. Metzger MC, Bormann KH, Schoen R, Gellrich NC, Schmelzeisen R. Inferioralveolar nerve transpositionan in vitro comparison between piezosurgery and conventional bur use. J Oral Implantol. 2006;32(1):19-25. 23. Hashemi HM. Neurosensory function following mandibular nerve lateralization for placement of implants. Int J Oral Maxillofac Surg. 2010 May;39(5):452-6. 24. Abayev B, Juodzbalys G. Inferior Alveolar Nerve Lateralization and Transposition for Dental Implant Placement. Part II: a Systematic Review of Neurosensory Complications. J Oral Maxillofac Res 2015;6(1):e3


ìàðò 2016 ã.

UNIVET å ñâåòîâåí ëèäåð â ïðîåêòèðàíåòî è ïðîèçâîäñòâîòî íà çàùèòíè î÷èëà, óâåëè÷èòåëíè ñèñòåìè è îñâåòëåíèå. Ïðåäëàãàò ñå óâåëè÷èòåëíè ñèñòåìè ñ ãàëèëååâè è ïðèçìàòè÷íè îïòèêè, óâåëè÷åíèå îò 2õ, 2.5õ, 3õ, 3.5õ, 4x, 4.5õ, 5x è 6õ, êàêòî è ðàçëè÷åí äèçàéí íà ðàìêèòå.

TTL

TTL

Ëåêà è ñ óñòîé÷èâà òèòàíèåâà ðàìêà. Ðåãóëèðóåì íàíîñíèê è îñèãóðåíà çàùèòà íà ïåðèôåðèÿòà. Âúçìîæíîñò çà âãðàæäàíå íà øèðîê îáõâàò îò êîðåêöèè íà çðåíèåòî. Ãúâêàâè ðàìåíà.

Ñïîðòåí ìîäåë, ñ îáúë äèçàéí, çà ïåðôåêòíî ïðèëÿãàíå êúì ëèöåòî. Ìåòàëíî ðåèíôîðñèðàíå â ïðåäíàòà ÷àñò çà ïî-ãîëÿìà çäðàâèíà. Åêñêëóçèâåí öâÿò è îïàêîâêà. Èíòåãðèðàíà çàùèòà íà ïåðèôåðèÿòà.

TTL

TTL

ÎÑÂÅÒËÅÍÈÅ EOS 2.0

Kîìïàêòåí, âèñîêîêà÷åñòâåí äèçàéí. Òåãëî: 11 ã. Èíòåíçèòåò: 35 000 Lx ïðè 350 mm. Èçäðúæëèâîñò íà áàòåðèÿòà: 8h ñ íåïðîìåìåí èíòåíçèòåò. TTL

Åëåãàíòíà ðàìêà, ïîäñèëåíà ñ êàðáîíîâè ôèáðè. Ðåãóëèðóåì íàíîñíèê è îñèãóðåíà çàùèòà íà ïåðèôåðèÿòà. Âúçìîæíîñò çà âãðàæäàíå íà øèðîê îáõâàò îò êîðåêöèè íà çðåíèåòî. Íàëè÷íà â äâà ðàçìåðà.

Åêñêëóçèâíàòà “Techne” ðàìêà ïðåäîñòàâÿ ñòàáèëíîñò è çàùèòà. Âúçìîæíîñò çà âãðàæäàíå íà øèðîê îáõâàò îò êîðåêöèè íà çðåíèåòî. Ðåãóëèðóåì íàíîñíèê è èíòåãðèðàíà çàùèòà íà ïåðèôåðèÿòà.

TTL

TTL

Èíîâàòèâíà Ãàëèëååâà îïòè÷íà ñèñòåìà. Åêñêëóçèâíè ìîäåëè, ïðåäëîæåíè ñ ïðåäâàðèòåëíî çàëîæåíè ïàðàìåòðè è ðàçëè÷íè ðàçìåðè, çà äà ïàñíàò íà âñåêè òèï ëèöå ñ âñè÷êè ïðåäèìñòâà íà “TTL” îïòè÷íàòà ñèñòåìà. FLIP-UP

Âúçìîæíîñò çà âãðàæäàíå íà øèðîê îáõâàò îò êîðåêöèè íà çðåíèåòî. Ðåãóëèðóåì íàíîñíèê. Íàëè÷íà â äâà ðàçìåðà. FLIP-UP

Ñïîðòåí ìîäåë, ñ îáúë äèçàéí, çà ïåðôåêòíî ïðèëÿãàíå êúì ëèöåòî. Ìåòàëíî ðåèíôîðñèðàíå â ïðåäíàòà ÷àñò çà ïî-ãîëÿìà çäðàâèíà. Ðåãóëèðóåì íàíîñíèê è èíòåãðèðàíà çàùèòà íà ïåðèôåðèÿòà. FLIP-UP

Óíèêàëíà åðãîíîìè÷íà ðàìêà. Èçêëþ÷èëíî èíòóèòèâíè íàñòðîéêè íà îïòè÷íàòà ñèñòåìà. Âêëþ÷åíà çàùèòíà ïëàêà. Ìîæå äà ñå íîñè âúðõó äèîïòðè÷íè î÷èëà.

Øëåì ñ ãúâêàâà è óäîáíà ñòðóêòóðà. Âúçìîæíîñò çà êîðåêöèÿ íà âåðòèêàëíàòà îñ è úãúëà íà èíêëèíàöèÿ. Ìîæå äà ñå íîñè âúðõó äèîïòðè÷íè î÷èëà.

Ñú÷åòàíèå îò âèñîêî-òåõíîëîãè÷íè ìàòåðèàëè, îñèãóðÿâàùè îëåêîòåíà óâåëè÷èòåëíà ñèñòåìà. Âúçìîæíîñò çà ðåãóëèðàíå íà ìåæäóçåíè÷íîòî ðàçñòîÿíèå. Âêëþ÷åíà çàùèòíà ïëàêà. Ìîæå äà ñå íîñè âúðõó äèîïòðè÷íè î÷èëà

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð òåë.: 02/9533557, ìîá. òåë.: 0878108416 www.ultradental.net

119


AESCULAP Dental Èíñòðóìåíòàðèóì çà åæåäíåâíàòà ïðàêòèêà íà ëåêàðèòå ïî äåíòàëíà ìåäèöèíà: • • • • •

Äèàãíîñòèêà Êîíñåðâàòèâíî ëå÷åíèå Ïðîòåòèêà Ïàðîäîíòîëîãèÿ Õèðóðãèÿ

• • • •

Èìïëàíòîëîãèÿ Åíäîäîíòèÿ Îðòîäîíòèÿ Êîíòåéíåðíè ñèñòåìè

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð íà AESCULAP DENTAL çà Áúëãàðèÿ: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð, òåë.: 02/953355 w w w. u l t r a d e n t a l . n e t

ØÈÐÎÊÀ ÃÀÌÀ

ÕÈÐÓÐÃÈ×ÍÈ ÊÎÍÖÈ Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð, òåë.: 02/9533557, ìîá. òåë.: 0878108416 www.ultradental.net

Dafilon® Ñèíòåòè÷åí íåðåçîðáèðóåì ìîíîôèëàìåíòåí õèðóðãè÷åí êîíåö îò ïîëèàìèä. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0, 6/0

Premilene

®

Ñèíòåòè÷åí íåðåçîðáèðóåì ìîíîôèëàìåíòåí ïîëèïðîïèëåíîâ õèðóðãè÷åí êîíåö. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0, 6/0

ðåçîðáèðóåìè, íåðåçîðáèðóåìè, ñ ðàçëè÷íà ôîðìà, äåáåëèíà è äúëæèíà íà èãëàòà, ïîäõîäÿùè çà âñÿêà êëèíè÷íà ñèòóàöèÿ

Safil Quick® Ñèíòåòè÷åí ðåçîðáèðóåì óïëåòåí õèðóðãè÷åí êîíåö ñ ïîêðèòèå è êðàòúê ñðîê íà ðåçîðáöèÿ. Ñúñòàâ: ïîëèãëèêîëíà êèñåëèíà. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0

Supramid®

Novosyn®

Ñèíòåòè÷åí íåðåçîðáèðóåì ïñåâäîìîíîôèëàìåíòåí õèðóðãè÷åí êîíåö îò ïîëèàìèä. Äåáåëèíà: 3/0, 4/0, 5/0

Íîâîòî ïîêîëåíèå PGLA êîíöè. Ñèíòåòè÷åí ðåçîðáèðóåì óïëåòåí õèðóðãè÷åí êîíåö ñ ïîêðèòèå, èçðàáîòåí îò Polyglactin 910, ñúñ ñðåäåí ñðîê íà ðåçîðáöèÿ. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0

Safil® Ñèíòåòè÷åí ðåçîðáèðóåì óïëåòåí õèðóðãè÷åí êîíåö ñ ïîêðèòèå è ñðåäåí ñðîê íà ðåçîðáöèÿ. Ñúñòàâ: ïîëèãëèêîëíà êèñåëèíà. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0

Monosyn® Ìîíîôèëàìåíòåí ðåçîðáèðóåì êîíåö. Ñúñòàâ: ãëþêîíàò. Äåáåëèíà: 4/0, 5/0


ОПТИМАЛНА ВРЪЗКА, ЗДРАВИНА, СТАБИЛНОСТ И ВИСОКА ЕСТЕТИКА

ÍÎÂÎ!

Íîâèÿò ESTECEM îò Tokuyama Dental îñèãóðÿâà eôåêòèâíîñò, íàäåæäíîñò è ëåêîòà íà ðàáîòà. Èíäèêàöèè: • Çà öèìåíòèðàíå íà êîðîíè, ìîñòîâå, ôàñåòè, èíëåè è îíëåè, èçðàáîòåíè îò ïîðöåëàí, öèðêîíèé è àëóìèíèåâ îêñèä, ìåòàëíè ñïëàâè (áëàãîðîäíè è íåáëàãîðîäíè) èëè êîìïîçèòíè ìàòåðèàëè; • Çà ðåïàðàöèÿ íà ôðàêòóðè ïðè ìåòàëî-êåðàìè÷íè êîðîíè è ïðè êåðàìè÷íè ðåñòàâðàöèè; • Çà öèìåíòèðàíå íà ìåòàëíè, ôèáðî- è ôèáðî-êâàðöîâè ùèôòîâå; Åâîëþöèÿ ïðè êîìïîçèòíèòå âúçñòàíîâÿâàíèÿ

ESTECEM Äâîéíî ïîëèìåðèçèðàù àäõåçèâåí êîìïîçèòåí öèìåíò, ïîäõîäÿù ïðè âñÿêà êëèíè÷íà ñèòóàöèÿ

Tokuyama Estecem kit: • Àäõåçèâåí êîìïîçèòåí öèìåíò Este-cem - 1 øïðèöà automix (áàçà è êàòàëèçàòîð, îáùî 9.4 gr), öâÿò: Universal • Ñâúðçâàù àãåíò Estelink A+B (3 ml / âñÿêà áóòèëêà) • Ïðàéìåð Universal Primer A+B (1 ml / âñÿêà áóòèëêà) çà ïðåäâàðèòåëíà îáðàáîòêà íà ïðîòåòè÷íèòå êîíñòðóêöèè, íåçàâèñèìî îò âèäà íà ìàòåðèàëà (ìåòàë, êîìïîçèò, öèðêîíèé, êåðàìèêà) • Àêñåñîàðè

ESTELITE ASTERIA

ÓÍÈÂÅÐÑÀËÅÍ ÂÈÑÎÊÎ ÅÑÒÅÒÈ×ÅÍ ÍÀÍÎÕÈÁÐÈÄÅÍ ÂÚÇÑÒÀÍÎÂÈÒÅËÅÍ ÊÎÌÏÎÇÈÒ

Ðàçðàáîòåí äà îñèãóðè îòëè÷íà åñòåòèêà è çäðàâèíà íà âúçñòàíîâÿâàíèÿòà, â ñú÷åòàíèå ñ ëåêîòà è êîìôîðò íà ðàáîòà. 7 áîäè è 5 åìàéëîâè öâÿòà Ïðåäèìñòâà: Áîäè öâåòîâåòå ïðåäëàãàò áàëàíñ ìåæäó òðàíñëóöåíòíîñò è • Èçêëþ÷èòåëíà åñòåòèêà ïðè ìîíî-/ïîëèõðîìàòè÷íè âúçñòàîïàêåðíîñò. Íàëè÷íè ñà: À1B, À2B, À3B, À3.5B, À4B, BL, B3B. íîâÿâàíèÿ (ïåðôåêòíî ñëèâàíå ñ îêîëíèòå çúáíè ñòðóêòóðè, Åìàéëîâèòå öâåòîâå ïðåäëàãàò ñòåïåí íà òðàíñëóöåíòíîñò, äîðè è ïðè ìàëêà øèðèíà íà ôàçàòà); èäåíòè÷íà ñ òàçè íà åñòåñòâåíèÿ åìàéë. • Îïðîñòåí ïðîòîêîë çà ðàáîòà ÷ðåç ïîñëîéíî íàíàñÿíå â äâå Íàëè÷íè ñà: NE, OcE, TE, WE, YE. ñòúïêè è îïòèìàëíà ìàíèïóëàòèâíîñò; • Îòëè÷íà ïîëèðóåìîñò ñ äúëãîòðàåí ïîâúðõíîñòåí áëÿñúê; Èñêàòå äà ïðîáâàòå • Ïîäîáðåíà èçíîñîóñòîé÷èâîñò ñ íàìàëåíà àáðàçèÿ çà àíòàEstelite Asteria? Îáàäåòå íè ñå è ãîíèñòèòå; íèå ùå Âè ïðåäîñòàâèì ñåò, ñ êîéòî • Óäúëæåíî ðàáîòíî âðåìå çà ðàáîòà îò 90 ñåê. ïîä îïåðàäà ðàáîòèòå â êëèíè÷íè óñëîâèÿ. òèâíà ñâåòëèíà (10,000 lux);

Estelite Asteria 7 øïðèöè (4g âñÿêà): Áîäè: A1B, A2B, A3B, A3.5B, A4B; Åìàéë: NE, OcE; Êëèíè÷íî Essential Kit: ðúêîâîäñòâî. Èçïîëçâàéêè ñòàðòîâèÿ êèò, ùå ïîêðèåòå ìíîæåñòâî èçèñêâàíèÿ ïðè

âúçñòàíîâÿâàíå íà äåôåêòè íà åñòåñòâåíîòî ñúçúáèå, ïîñòèãàéêè âèíàãè ïðåäñêàçóåìà åñòåòèêà.

Àíàòîìè÷íà ôîðìà. Îïòèìèçèðàí äèçàéí, â ñúîòâåòñòâèå ñ îñíîâíèòå âèäîâå Ni-Ti èíñòðóìåíòè, ïðåäëàãàùè ùàäÿùà ïðåïàðàöèÿ íà êîðåíîâèÿ êàíàë. Îòëè÷íà çäðàâèíà è åëàñòè÷íîñò. Ìîäóë íà åëàñòè÷íîñò, áëèçúê äî òîçè íà äåíòèíà, ãàðàíòèðàù âèñîêà ñòàáèëíîñò íà âúçÔèáðî-êâàðö ùèôò çà çäðàâè åñòåòè÷íè âúçñòàíîâÿâàíèÿ ñòàíîâÿâàíåòî. Âèñîêà òðàíñëóöåíòíîñò. Èçêëþ÷èòåëíà ïðîâîäèìîñò íà ñâåòëèíàòà, äîðè è äî íàé-äúëáîêèòå ÷àñòè íà êàíàëà, ãàðàíòèðàéêè ïúëíàòà ïîëèìåðèçàöèÿ íà ìàòåðèàëà. Óñòîé÷èâîñò íà íàòîâàðâàíå. Ãîëÿìà ïëúòíîñò íà âëàêíàòà (78 òåãëîâíè %). Ðåíòãåíîêîíòðàñòíîñò. Ëåñíà äèàãíîñòèêà. Äðèë. Toku Drill èìà ìàëêî ïî-ãîëÿì ðàçìåð (0.05) îò ðàçìåðà REFILL TRIAL MASTER 20 áð. ôèáðî-êâàðö 10 áð. ôèáðî-êâàðö 30 áð. ôèáðî-êâàðö íà ùèôòà, êîåòî ïîçâîëÿâà ìèíèìàëíî ðàçøèðåíèå íà êàíàëà è ïîñëåäâàùîòî ôîðìèðàíå íà åäíàêâî òúíúê ñëîé êîìïîçèò. ùèôòîâå (îò åäèí ùèôòîâå ïî 5 áð. îò ùèôòîâå ïî 5 áð. Êàëèáðàòîð. Çà ïðîâåðêà íà äúëæèíàòà è ðàçìåðèòå íà êîðàçìåð) ðàçìåðè 15R/0.75 è îò âñåêè ðàçìåð ðåíîâèÿ êàíàë, ïðåäïàçâàéêè ùèôòà îò çàìúðñÿâàíå. 1 áð. äðèë 18S/0.75; 1 áð. äðèë 3 áð. äðèë Ìîíîëèòíîñò. Õàðàêòåðèñòèêèòå íà ÒokuPOST è ñâîéñòâàòà íà Este1 áð. êàëèáðàòîð 1 áð. Êàëèáðàòîð 3 áð. êàëèáðàòîð CEM ãàðàíòèðàò ôóíêöèîíàëíîñò è ïðåäâèäèìè îòëè÷íè ðåçóëòàòè. Îòëè÷íà ñòàáèëíà îñíîâà çà Âàøåòî ïðîòåòè÷íî ëå÷åíèå

Îôèöèàëåí äèñòðèáóòîð: ÓËÒÐÀÄÅÍÒÀË ÎÎÄ www.ultradental.net

Ñîôèÿ, óë. “Êíÿç Áîðèñ I” 10 - ïàðòåð òåë.: 02/9533557, ìîá. òåë.: 0878108416


Dental Review, 6  

Dental Medicine, Implantology

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you