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e h c i l t z r ä n h a z

Die

Information und Inspiration

MIH MIH: Wenn Kinderzähne kreidig sind Differentialdiagnose: Abgrenzung der MIH in 23 klinischen Bildern Fissurenversiegelung: Wann, womit, wie – ein Faktencheck

www.dizapra.de ZP_3-4_2020_Umschlag.indd 1

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Solidarität! Die Lage ist ernst. Aber irgendwann wird es weitergehen. Sobald es eine Therapie für Covid-19 gibt. Das kann dauern. Welche Unternehmen und Praxen werden bis dann überleben, welche nicht? Wir hoffen, alle. Sobald es weitergeht, wird jedenfalls die Post abgehen. Jeder wird die aufgeschobenen Themen angehen. Die Zahnarztpraxen werden voll sein. Wie gut, wenn es dann noch genügend Praxen, Labore, die Zulieferindustrie, Mitarbeiter in den Firmen und auch die SupportOrganisationen (Schulen, Fräszentren, Zeitschriften etc.) gibt. Denn dann brauchen wir uns. Bis dahin müssen wir uns gegenseitig helfen, die finanzielle Dürre so gut es geht zu überstehen. Vorschläge, was jeder tun kann

lle, a für en! r e n Ein für ei alle

 Die Industrie macht gute Sonderangebote, um die Praxen und Labore zu entlasten und auch selbst im Geschäft zu bleiben. (Wir berichten kostenlos auf unserer Webseite dizapra.de über diese Aktionen, wenn Sie uns Bescheid geben.)  Die Praxen lassen ihre Zulieferer nicht hängen und kaufen weiterhin Produkte ein, soweit möglich.  Damit die Firmen nicht vergessen werden, bekommt jeder, der werben will, von uns ab sofort eine 1/3-Seite in der zahnärztlichen Praxis zum Selbstkosten-Preis (350€).  Sie suchen Antworten auf Ihre Fragen zu Corona und Zahnarztpraxis? Wir suchen für Sie gerne Ansprechpartner und Quellen, die Ihnen dazu antworten und weiterhelfen. Darüber hinaus liefern wir Ihnen im gewohnten Rhythmus zahnärztliche Fachinformationen. Das lenkt von Corona ab und bringt Fortbildung direkt ins Haus. Versuchen wir, uns gegenseitig im Geschäft zu halten. Und ein aufmunterndes Gespräch unter Leidensgenossen schadet sicher auch nicht.

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AM ENDE GEHT ES IRGENDWIE WEITER. Der Computer ist derzeit die Verbindung zur Gesellschaft: Skype-Konferenzen, Zoom-Versammlungen, Nachrichten, Konzerte, Housepartys per App. Journalistische Content Nutzung und Online (Medien-) Angebote sind in der Krise deutlich angestiegen. Trotzdem wird sehr viel weniger Geld für Werbung ausgegeben oder aber wie im Consumer Bereich geplante Kampagnen angepasst. Gruppen von Eiersuchenden Kindern passten bei Milka etwa nicht mehr in Zeiten von Social Distancing ins Bild.

EDITORIAL

Dr. med. dent. Ulrike Oßwald-Dame

Was das alles mit unserer Dentalbranche zu tun hat? Auch wir am Ende der Kette kennen nun den Satz: „Aufgrund der aktuellen Situation müssen wir unsere Marketingaktivitäten stark einschränken“. Schade, denn viele Zahnärzte halten ja noch die Stellung, gehen ihrer sozialen Verantwortung nach. Anderen brechen die Patienten weg, schicken das Personal in Urlaub oder Kurzarbeit, damit nach der Krise die aufgestauten Behandlungen durchgeführt werden oder Praxen wirtschaftlich überleben können, schützen sich und ihr Personal vor Ansteckung oder leben in einem Bundesland, in dem der Besuch beim Zahnarzt nur noch in Akut- oder Notfällen erlaubt ist. So vielfältig die Auswirkungen auf die verschiedenen Praxen sind, so dynamisch ist jede Corona Meldung dieser Tage (Stand 10.4.). Eines ist sicher, Corona ist eine Herausforderung, ein Stress- und Charaktertest, der seines Gleichen in den letzten Jahrzehnten sucht. Wir widmen trotzdem wie geplant das vorliegende Heft der Molaren-InzisivenHypomineralisation. Vielleicht haben Sie mehr Zeit für die Lektüre als sonst?! Das Thema ist praxisrelevant – leiden doch in Deutschland ca. 10 Prozent der Grundschulkinder an MIH. Auch diese sitzen nach Corona wieder auf dem Behandlungsstuhl. In jedem Fall ist Ihre positive Resonanz auf die erste Ausgabe der ZP unser Ansporn. Und wenn Sie nicht nach draußen zur Fortbildung gehen können, so kommt Fortbildung zu Ihnen. Werbetreibende sollten das nicht vergessen. Am Ende geht es irgendwie weiter. Bleiben Sie gesund – das ist mehr als ein wohlwollender Imperativ oder eine häufige Floskel dieser Tage. Ihre

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MDR Haftung Effizienz Wissen, was die anderen tun

rn Nu

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Sie sind gemäß MDR der Verordnende, daher auch für die Materialauswahl verantwortlich. Dazu brauchen Sie detailliertes Know-How über die Werkstoffe und Prozesse in der Zahntechnik. So treffen Sie die geeignete Auswahl, damit die von Ihnen gestellte Indikation korrekt umgesetzt wird. Zahnmedizin braucht Zahntechnik. Diese wird in der zahnmedizinischen Ausbildung immer weniger berücksichtigt. Mit diesen Büchern erweitern Sie Ihr Wissen. Die "Werkstoffkunde" – das neue Standardwerk in zwei Bänden.

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lich

ISBN Band 1: 978-3-95409-037-2 Zu kaufen auf fachbuchdirekt.de, im Buchhandel oder bei Amazon

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Inhalt

S. 3

STUDIEN FÜR SIE GELESEN S. 30

ZUSAMM E N F ASSU N G

AKTUELLES

E D ITO RIAL

S. 6 K ARI E S IN Z E IT E N V ON COR O N A

Dr. Ulrike Oßwald-Dame

S. 32

S. 8

ABRECHNUNGSTIPP Abrechnungsmöglichkeiten bei MIH

FACHB E IT RÄGE

S. 35

WENN KINDERZÄHNE KREIDIG SIND

P R A X I S F Ü HR U N G Hund in der Zahnarztpraxis? Das Projekt Dens Caninus

Ingrid Wälter-Bergob

Regina Granz

Prof. Dr. Margrit-Ann Geibel

S. 40 Wenn Kinderzähne kreidig sind Prof Dr. Karin Bekes

S. 9 Klinik der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation

TIPPS & TRICKS zur MIH und Corona Dr. Debora Schlieter/Redaktion

S. 41

Prof. Dr. Adrian Lussi/Dr. Joëlle A. Dulla/Dr. Markus Schaffner

RELEVANTE URTEILE

S. 12

S. 42

MIH und ihre Differentialdiagnosen

PRAXISTEST Helioseal® F Plus Smartseal® & loc / F S. 46

Dr. Nicola Meißner/Dr. Ulrike Oßwald-Dame

S. 14 MIH: Antworten eines Praxisteams auf die häufigsten Fragen von Eltern Dr. Debora Schlieter

S. 19

M A R K T Ü B E R S I C HT Fluoridlacke S. 49

Verhaltensmanagement bei Kindern mit MIH S. 21

PRODUKTNEUHEITEN

Praktische Empfehlungen für die Fissurenversiegelung

S. 55

Prof. Dr. Falk Schwendicke/PD Dr. Gerd Göstemeyer

S. 26 Kariesprävention mit Fluorid bei MIH – der aktuelle Stand Prof. Dr. Stefan Zimmer

S. 28

Abbildungen: Margrit-Ann Geibel, Hersteller, Verlag Neuer Merkur

Dr. Kerstin Aurin

UNTER DER LUPE Gluma Desensitizer Power Gel Dr. Tamineh Batroff

S. 56 VORSCHAU/IMPRESSUM S. 58

Die zahnärztliche 2020 55 ZahnärztlichePraxis| Praxis 3/4 | 01.2020

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•ZUSAMMENFASSUNG

E V I T U C E X E Y R KURZ& A M M KNA SU Die wichtPP i

gs Facts austen dem Heft

S.26 Faktencheck Fissurenversiegelung:

• Kunststoffbasierte Versiegler mit höherer Retentionsrate als GIZVersiegler • GIZ-Versiegler auch nach Retentionsverlust mit kariespräventiver/ therapeutischer Wirkung • Lichtpolymerisierende Materialien nach fünf Jahren mit höchsten Überlebensraten • Haltbarkeit der Versiegelung auf kariösem Schmelz nicht deutlich kürzer • Schmelzoberfläche vorher (ohne Prophylaxepaste) reinigen • mechanische Schmelzvorbehandlung nicht notwendig • höhere Überlebensraten in VierHand-Technik als unter Zwei-HandTechnik • Phosphorsäurekonditionierung entscheidend /Ätz- und Abspülzeiten jeweils mindestens 30 Sek. • Adhäsivsystem erhöht Überlebenswahrscheinlichkeit der Versiegelung • Versiegelung mit selbstkonditionierendem Adhäsiv hat geringere Retentionsrate als bei konventionellem Vorgehen

S.28 Kariesprävention mit Fluorid bei MIH:

• MIH Zähne stark kariesanfällig • Cave Fluoroserisiko bei Prophylaxemaßnahmen • je höher Fluoridkonzentration, desto höhere Wirkung, Klebrigkeit

von Lacken fördert lange Fluoridwirkung • Tabelle der altersabhängigen Fluoridanwendung mit Kinderzahnpasten zum Nachlesen • Praxis: Fluoridlack mit 22.600 ppm Fluorid 4 x jährlich, häusliche Prophylaxe: Fluoridgelee mit 12.500 ppm Fluorid mindestens 15-30 x im Jahr • Kostenübernahme GKV für bis zu vier Fluoridlack-Applikationen/ Jahr ab Durchbruch des ersten Milchzahnes • Fluoridierung in Gruppenprophylaxe/fluoridiertes Speisesalz sinnvoll • Fluoridlack: Applikation am besten mit einer Kartuschenspritze mit stumpfer Kanüle oder Wattestäbchen

S. 9 MIH Fakten: • weltweit unterschiedliche MIH Prävalenz • betroffen mindestens ein SechsJahr-Molar, permanente Inzisiven können, müssen nicht beteiligt sein • Ursachen weiter nicht geklärt, Störfaktoren während Amelogenese • stark variabel: von leichten Opazitäten bis zu schweren posteruptiven Schmelzeinbrüchen, Hypersensibilitäten • Milchmolaren-Hypomineralisation im Vormarsch, vorwiegend am zweitem Milchmolaren

• neues Klassifikationsschema: MIH Treatment Need Index • Therapie von Intensivprophylaxe bis zu restaurativen Maßnahmen/ Extraktion

S. 12 Klinik der MIH: • Überschneidende Mineralisationsphasen für MMH und MIH/bei MMH erhöhtes MIH Risiko • Kennzeichen: weißliche, gelbliche bis bräunliche, gut abgrenzbare Opazitäten, je dunkler die Opazität, desto weicher/poröser der Schmelz • Frühdiagnose/regelmäßige Nachkontrolle grundlegend für Behandlungserfolg • Therapie: Prävention/Restauration/bis zur Extraktion, auch abhängig von Schweregrad, Patientenalter, Verhaltensmanagement, Präsenz weiterer Anomalien, sozialem Hintergrund, Erwartungen der Familie

S. 14 MIH und ihre Diffe-. rentialdiagnosen:

• Gründliche Anamnese für sichere Diagnose unverzichtbar • Abgrenzung zu: Amelogenesis imperfecta, Dentinogenesis imperfecta, Fluorose, Trauma, Karies, Turner-Zahn, Tetrazyklinverfärbung, systemischen Erkrankungen • 23 Bilder zur Klinik der verschiedenen Diagnosen

S.21 Verhaltensmanage.ment bei MIH: • Behandlung bezieht entwicklungspsychologische Aspekte/MIH Besonderheiten ein • 15 Punkte-Integration: Auf Interesse/Befindlichkeiten des Kindes eingehen, Kinder in Behandlung einbeziehen, Ehrgeiz wecken/viel loben, ritualisiertes/ geregeltes Vorgehen, Ablenkung, Vorbilder suchen, Ziele setzen/

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belohnen, Vertrauen aufbauen, Interesse wecken/zeigen, individuelle Behandlungsgestaltung, schrittweises/behutsames Vorgehen, schmerzfreie Erstvorstellung, Motivation, Schmerz-/Angstskalen, Entspannungs-/Achtsamkeitsübungen • zahlreiche praktische Tipps wie Entspannungsübungen während der Behandlung, Bildermalen mit Sonde und Okklusionsfolie, Formulierungen für das Gespräch und Ablenkung

handlung aus Low-Level-Laser plus Lack größte Effektivität bei Desensibilisierung • minimal invasive Therapie bei unreifen bleibenden MIH Molaren ohne Vitalitätsverlust erfolgreich • Kombination von Nd:YAG-Laser und Desensitizer interessantes Protokoll für Desensibilisierung • Maßgeschneiderte MIH Therapie erhöht Mundgesundheit/Lebensqualität • Zusammenhang MIH und Asthma

Dentalmaterialien auf Dentin • Zusammenfassung der neuen S3Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“

S.19 Ein Praxisteam zu den häufigsten MIH Elternfragen:

S. 35 Abrechnung:

S. 56 Gluma Desensitizer Power Gel: eignet sich zur Anwen-

• Fragen: Was/wie häufig ist MIH, wie sieht MIH aus/welche Beschwerden macht sie, was ist mit den bleibenden Zähnen, warum hat unser Kind MIH, haben MIH Zähne schneller Karies, was müssen Eltern tun, Ernährung/Zahnpflege, wie motivieren Eltern zur Zahnpflege bei Hypersensibilität, wie wird MIH behandelt? • Antworten: Käse-Molaren, Prävalenz weltweit zwischen zwei und 40 Prozent, MMH erhöht Wahrscheinlichkeit für MIH, unterschiedliche Schwergerade (cremig-weiß, gelb bis hin zu bernsteinfarben und bräunlich), Ursachen unbekannt/BisphenolDiskussion, erhöhte Kariesanfälligkeit und Sensibilität, Pflege mind. 2 x tgl. mit elektrischer Bürste und fluoridhaltiger Paste, wöchentliche Fluoridierung altersentsprechend, Recaldent Anwendung 2 x wöchentlich, Ernährungsberatung, regelmäßige Individualprophylaxe/professionelle Zahnreinigung, individuelle Behandlungsabstimmung

S.30 Studienergebnisse: • Fluoridlack und Kombinationsbe-

• Erläuterung der komplexen Möglichkeiten • Hohen Beratungsaufwand mit GOÄ Nr. 4 oder GOÄ Nr. 34 abrechnen • Mit Eltern außervertragliche Vereinbarungen treffen

S.42 Recht: • Krankenkasse darf Patienten auf vermuteten Behandlungsfehler hinweisen • Verfahren zur Prüfung des HKPs gilt auch im Ausland • Kein Anspruch auf erneute sechswöchige Lohnfortzahlung bei nahtloser Anreihung einer Krankheit an die andere • Freistellung nach Kündigung: Überstunden müssen nicht automatisch abgefeiert werden, Abgeltung in Geld möglich • Arbeitszeiterfassung mit Fingerprint ohne Einwilligung des Arbeitsnehmers nicht möglich

S.40 Praxishund: • positive Wirkung durch Ablenkung, reduzierte Schmerzempfindung, Entspannung, gutes Behandlungsklima • Voraussetzungen: Ausbildung, Hygienestandards, Praxisplan, Aufklärungsbogen, Tierschutz

dung bei Klasse-V-Kavitäten und Hypersensibilitäten mit und ohne Restaurationsbedarf sowie vor dem Legen bzw. Einsetzen von direkten und indirekten Restaurationen. Die Applikation kann mit entsprechenden Kanülen erleichtert werden.

S. 46 Praxistest: • Helioseal® F Plus (Ivoclar Vivadent) – lichthärtender, weiß pigmentierter Fissurenversiegler, sehr gute bis gute Fließfähigkeit, sehr einfach zu applizieren • Smartseal® & loc / F (Detax) – lichthärtender transparenter/natural opaquer Fissurenversiegeler, gute Fließfähigkeit, fluoridhaltige Variante bevorzugt, Feuchtigkeitsresistenz besonders bei Kindern attraktiv • Praxen legen Wert auf: Fließfähigkeit, Fluorid, Preis-Leistungs-Verhältnis, (teilweise) Anwendung auf feuchter Zahnoberfläche

S.32 Aktuelles:

S. 49 Marktübersicht:

• Stromazellen könnten Potenzial für Lösung des MIH Problems haben • Zusammenhang zwischen MIH und Bisphenol A weiter umstritten • Neues Organ-on-a-Chip Gerät zur Beobachtung der Wirkung von

• mit 9 Fluoridlacken • Unterschiede u.a. in Fluoridkonzentration, Lösungsmittel, Feuchtigkeitstoleranz, Zeitspanne bis zur Nahrungsaufnahme nach Behandlung, Wirksamkeit, Studienerprobung

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Karies in Zeiten von Corona Seit Wochen hält Corona auch Zahnarztpraxen in Atem. Hygienemaßnahmen und konsequente Patientenaufklärung sind bekannt, dennoch ist für das ganze Team ein regelmäßiges Abrufen der Maßnahmen wichtig.

Terminvergabe

Schutz des Teams

• Patienten bei Betreten der Praxis fragen, ob sie in den letzten 14 Tagen Krankheitssymptome gezeigt haben • Termine mit erkrankten Patienten auf einen späteren Zeitpunkt verschieben • Bei bereits vereinbarten Behandlungsterminen vorher einen kurzen Anruf nach gleichem Prozedere tätigen • Ältere Patienten anrufen und zur Verschiebung ihrer Termine raten, damit sich diese nicht unnötig einem Risiko aussetzen • Hinweise in den Praxisräumen und auf der Webseite, dass im Erkrankungs- bzw. Verdachtsfall die Praxis nur telefonisch zu kontaktieren ist • Einen erkälteten Patienten sofort in einen anderen Wartebereich führen und ihn einen Mundschutz anlegen lassen • Auch Zahnarztpraxen sind angehalten, dem Gesundheitsamt CoronaInfektionen zu melden

• Schutz des Praxisteams durch persönliche Schutzausrüstung: Schutzbrille mit Seitenschutz, Handschuhe, langärmelige Schutzkleidung, Schutzmaske • FFP-Masken 2 oder 3 (falls erhältlich) schützen besser vor Aerosolen • Herkömmlichen Mund-Nasenschutz korrekt angelegen und positionieren. Umgehend wechseln, sobald er angefeuchtet ist. • Vorhandene Praxis-Visiere sind eine gute Alternative • Das Credo lautet: Hände waschen nicht vergessen! Der korrekte Ablauf des Hände Waschens und die Richtlinien zur Desinfektion sind Praxismitarbeitern bestens geläufig. • Viele Praxen schicken derzeit auch alle, die die Praxis betreten, sofort zum Händewaschen oder verweisen auf das überall aufgestellte Desinfektionsmittel.

Wartezimmer und Praxis

• Großzügige Abdeckung von schwer zu reinigenden und behandlungsnahen Gegenständen hält Desinfektions- und Reinigungsaufwand praktikabel • Für die Abdeckung keimarme Materialien verwenden, die entweder nach jeder Behandlung entsorgt oder aufbereitet werden • Nicht problemlos abzudeckende Flächen nach jeder Behandlung fachgerecht reinigen und desinfizieren

• Im Wartezimmer Desinfektionsmittel aufstellen • Alle Extras wie Wasser oder Kaffee nicht mehr anbieten • Sitzabstände auf mindestens eineinhalb Meter verbreitern • EC-Kartenlesegerät nach jedem Patienten reinigen • Türklinken etc. regelmäßig säubern • Regelmäßiges längeres Durchlüften der Behandlungszimmer nach jedem Patienten

Flächendesinfektion

• Empfohlene Einwirkzeiten der verwendeten Präparate unbedingt einhalten, bei Bedarf Schnelldesinfektionsmittel mit kürzerer Einwirkzeit verwenden • Desinfektionsmittel müssen die Angabe begrenzt viruzid plus oder voll viruzid enthalten. Bei einigen Herstellern ist allerdings nur der Begriff viruzid genannt.

Reinigung von Praxiswäsche und Teamkleidung • Waschtemperatur und Einwirkzeit befolgen: sämtliche Kleidung zwingend bei 60 oder 95 Grad waschen • Bei 60 Grad Waschgängen hygienisches Waschmittel anwenden, 95 Grad Waschgänge erlauben auch die Nutzung eines herkömmlichen Waschmittels • Keinen Weichspüler verwenden • Wäsche ausschließlich im Wäschetrockner oder im geschlossenen Raum trocken, niemals draußen

Unaufschiebbare Behandlungen von Patienten unter COVID 19 Verdacht • Weitere Vorsichtsmaßnahmen treffen, siehe Checkliste

Knips Mich!

Autorin Iris Wälter-Bergob IWB Consulting Hoppegarten 56 59872 Meschede

Knips Mich! Autoren-Biografie auf dizapra.de

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FACHBEITRAG

WENN KINDERZÄHNE KREIDIG SIND Das weltweite Auftreten der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) beschäftigt die Kinder- und Jugendzahnheilkunde seit knapp 20 Jahren. Die öffentlichen Medien sprechen bereits von einer neuen Volkskrankheit.

Definition Der Begriff der „Molaren Inzisiven Hypomineralisation“ hat bereits 2001 Eingang in die Literatur gefunden. Laut Definition ist das ein qualitativer

1

Schmelzdefekt, bei welchem ein verringert mineralisierter, anorganischer Schmelzanteil gebildet wird. Klassisch wurde das Krankheitsbild für die ersten bleibenden Molaren und die Inzisiven beschrieben [1] (Abb. 1 und 2). Betroffen ist demnach mindestens ein Sechs-Jahr-Molar. Die permanenten Inzisiven können, müssen aber nicht beteiligt sein.

Prävalenz Die Strukturanomalie tritt weltweit auf. Im Durchschnitt sind 14,2 Pro-

MIH an den Zähnen 16 und 26 in unterschiedlicher Ausprägung

2

MIH an den Frontzähnen 21, 32 und 42

zent der Kinder betroffen [2]. Länderspezifisch variieren diese Angaben jedoch erheblich [3]. Die Zahlen schwanken zwischen 3,6 Prozent und 44 Prozent [3]. Frühere Studien aus Deutschland berichteten, dass im Durchschnitt 5,6 bis 14,7 von 100 Kindern an MIH leiden [4-6]. Rezent zeigte die DMS V jedoch, dass 28,7 Prozent der 12-Jährigen mindestens einen Molaren mit einer begrenzten Opazität aufweisen [6].

Abbildungen: Katrin Bekes

K

ennzeichnend für MIH sind Verfärbungen des Schmelzes, eventuell auftretende Schmelzeinbrüche und ggf. Überempfindlichkeiten. Dieser Beitrag gibt einen Einblick in die aktuelle Ätiologie, Diagnostik und rezente Therapiemethoden der MIH.

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FACHBEITRAG

Ätiologie Die Ursache für die Entstehung der Hypomineralisationen ist bisher nicht eindeutig geklärt. Da eine MIH erst Jahre nach dem Zeitpunkt der Schädigung (nämlich mit ihrer Eruption) klinisch sichtbar wird, muss die Ursache oft bis zu sechs Jahre zurückliegend gesucht werden, was schwierig ist. Prospektive, randomisierte Studien fehlen derzeit [7]. Als Ursache kommen Einflussfaktoren in Betracht, welche die Zahnentwicklung während der Amelogenese stören. Prä-, peri- und postnatale Einflüsse in den ersten Lebensjahren werden diskutiert [7, 8]. Hierzu gehören Probleme im letzten Monat der Schwangerschaft, Frühgeburt, häufige Erkrankungen in den ersten vier Lebensjahren und verlängertes Trinken aus Plastiktrinkflaschen [9-11]. Weiterhin scheinen evtl. Durchfallerkrankungen, Fieberzustände und respiratorische oder bläschenbildende Erkrankungen eine Rolle zu spielen. Die Einnahme von Amoxicillin wurde ebenfalls in Laborstudien geprüft und diskutiert [12]. Jüngst wurde Bisphenol A als ein ebenfalls möglicher Faktor genannt [13], dessen Einfluss das Bundesinstitut für Risikobewertung jedoch als unwahrscheinlich einstufte [14]. Darüber hinaus werden evtl. umwelttoxische Einflüsse in Erwägung gezogen [15]. In der täglichen Praxis ist jedoch weniger die Ätiologie als die Behandlung von MIH-Zähnen relevant.

Der klinische Befund MIH verändert die Transluzenz des Schmelzes. Leichte Hypomineralisationsformen sind durch weißgelbliche oder gelb-braune, aber klar abgrenzbare Opazitäten gekennzeichnet; schwerere Formen weisen dagegen abgesplitterte

oder fehlende Schmelz- und/oder Dentinareale unterschiedlicher Größe auf [16]. Um das Krankheitsbild diagnostizieren zu können, muss mindestens ein Molar betroffen sein. Weitere Molaren können, müssen aber keine Hypomineralisationen aufweisen. Zusätzlich können die Inzisiven befallen sein, müssen es aber nicht. Neben den Opazitäten und Schmelzeinbrüchen können klinisch auch Hypersensibilitäten auftreten. Betroffene Kinder berichten, dass sie im Genuss kalter und heißer Nahrungsmittel sowie bei der Mundhygiene eingeschränkt sind.

Variationen Mittlerweile sind MIH-ähnliche Defekte auch an anderen Zahngruppen beschrieben worden. Jenseits des klassischen klinischen Bildes der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation werden vereinzelt Defekte an anderen Zähnen der bleibenden Dentition (7er, 5er, 3er) beobachtet [17]. Ebenso werden auch im Milchgebiss zunehmend qualitative Schmelzveränderungen registriert, vornehmlich an den zweiten Milchmolaren (Abb. 3). Hier wird von der „Milchmolaren-Hypomineralisation“ (MMH) gesprochen [3, 18, 19], im angloamerikanischen Sprachraum als „Hypomineralized Second Primary Molars“ (HSPM) oder „Deciduous Molar Hypomineralisation“ (DMH) betitelt. Die Milcheckzähne können ebenfalls befallen sein.

Diagnostik und Differentialdiagnostik Die MIH kann mit den folgenden, von der europäische Fachgesellschaft (EAPD) vorgegebenen klinischen Kriterien, diagnostiziert

3

Hypomineralisierter zweiter Milchmolar mit posteruptivem Schmelzeinbruch

werden: begrenzte Opazität, posteruptiver Schmelzeinbruch, atypische Restauration, extrahierte Zähne [20]. MIH-Opazitäten sind klar abgrenzbar, sind form- und größenvariabel. Ein posteruptiver Schmelzeinbruch ist bei stark reduziertem Mineralgehalt der Opazitäten möglich, da insbesondere die Molaren Kaukräften ausgesetzt sind. Atypische Restaurationen müssen vermutet werden, wenn deren Größe und Form nicht dem aktuellen Bild der Zahnkaries entsprechen. Als verdächtig für eine Extraktion aufgrund von MIH gelten gleichzeitige Opazitäten oder atypische Restaurationen an anderen ersten Molaren oder Schneidezähnen. Differenzialdiagnostisch müssen u. a. folgende Krankheitsbilder in Betracht gezogen werden: erbliche Strukturanomalien (Amelogenesis imperfecta), postnatale Entwicklungsstörungen (Dentalfluorose, Schmelzfehlbildungen durch Tetrazyklingabe) und exogen bedingte Strukturanomalien (Trauma, apikale

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Entzündungen der Milchzähne [Turnerzahn], Karies).

Möglichkeiten der Klassifikation Ein kürzlich entwickelter Index, der sogenannte MIH Treatment Need Index (MIH-TNI), skaliert die MIH entsprechend der beschriebenen klinischen Leitsymptome „Hypersensibilität“ und „Substanzdefekt“ und offeriert einen darauf basierenden Therapieplan [21, 22]. Er gliedert sich in vier Grade (Abb. 4 und 5): Index 1: MIH ohne Hypersensibilität, kein Substanzdefekt Index 2: MIH ohne Hypersensibilität, mit Substanzdefekt Index 3: MIH mit Hypersensibilität, kein Substanzdefekt Index 4: MIH mit Hypersensibilität, mit Substanzdefekt

Therapiemöglichkeiten Je nach Schweregrad der Hypomineralisation erstreckt sich die zu favorisierende Therapie von der Intensivprophylaxe zu den restaurativen Maßnahmen, eventuell auch der Extraktion. Betroffene Frontzähne stellen meist aufgrund des geringeren Ausprägungsgrades der Hypomineralisation vor allem ein ästhetisches Problem dar. Hier ist die Opazität sicher teilweise prominent, Schmelzeinbrüche und Hypersensibilitäten werden aber seltener beobachtet. Im Gegensatz dazu kann die Hypomineralisation im Molarenbereich durch die mastikatorisch-funktionelle Belastung zu posteruptiven Schmelzabbrüchen mit konsekutiver Exposition des Dentins (insbesondere im Bereich der Höckerspitzen) führen [1], was dann ein schnelles Eingreifen erforderlich macht. Gegebenenfalls kommen Überempfindlichkeiten hin-

zu. Für betroffene Patienten ist es deshalb wichtig, dass das Vorhandensein einer MIH frühzeitig diagnostiziert wird und sie dann sofort umfassend betreut werden. Das Prophylaxe-Programm umfasst regelmäßige professionelle Mundhygienesitzungen sowie die Verwendung von Fluoridpräparaten. Bei Überempfindlichkeiten an den Zähnen ohne weitere Schmelzeinbrüche werden CPP-ACP-haltige Produkte verwendet oder ein Sealing empfohlen [23, 24]. Die Datenlage dazu ist allerdings leider sehr überschaubar. Müssen MIH Molaren restaurativ versorgt werden, so bietet sich bei noch unvollständiger Eruption des Molaren in die Mundhöhle die Applikation eines Glasionomerzementes an. Diese provisorische Füllung sollte jedoch langfristig durch ein definitives Restaurationsmaterial ersetzt werden [24]. Nach vollständigem Zahndurchbruch stellen dann Komposite bei leichten bis mittleren Defekten ein gutes Therapiemedium dar [25].

4

Molaren-InzisivenHypomineralisation mit Hypersensibilitäten und ohne Schmelzeinbruch (MIH-TNI 1)

5

Molaren-InzisivenHypomineralisation mit Hypersensibilitäten und Schmelzeinbruch (MIH-TNI 4)

Häufig steht der Behandler insbesondere bei der direkten Füllungstherapie vor dem Problem, dass der posteruptive Defekt selbst kleiner ist als die ihn umgebende Hypomineralisation. Wird lediglich der Defekt aufgefüllt, birgt dies die Gefahr eines weiteren Einbruchs an den Füllungsrändern (Abb. 6). Der Dentinverbund selbst ist standhaft. Auf der anderen Seite führt die komplette Entfernung der Hypomineralisation jedoch zu extrem großen Kavitäten und massivem Hartsubstanzverlust. Der Behandler steht hier häufig an einem Scheideweg und muss das Für und Wider abwägen. Bei Vorliegen eines massiven Substanzverlustes sowie ausgeprägten Hypersensibilitäten kann für den Erhalt des hypomineralisierten Molaren als Therapieoption auch die Eingliederung einer konfektionierten Stahlkrone als Langzeitprovisorium in Betracht gezogen werden [26]. Später ist es dann möglich, sowohl die Kompositrestaurationen als auch die eventuell genutzte Stahlkrone durch laborgefertigte Restaurationen zu er-

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FACHBEITRAG

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Versorgung eines MIH-Molaren mit einer Kompositfüllung, die aufgrund der Wahl eines minimalinvasiven Konzeptes nach einigen Monaten am Übergang zur Mineralisation zu einem weiteren Einbruch führte.

setzen. Durch die rasante Entwicklung im Bereich der digitalen Abformmöglichkeiten und der CAD/CAM-Technik eröffnen sich auch in der Jugendzahnheilkunde neue Wege. Bei starker, kariöser Zerstörung sowie ausgeprägten Substanzverlusten von MIH-Molaren muss als Therapieoption jedoch auch die Extraktion des Zahnes in Betracht gezogen werden. Die Frage nach der Erhaltungswürdigkeit und Prognose sollte aber in jedem Fall mit einem Kieferorthopäden abgeklärt werden [27, 28].

Zusammenfassung Die MIH betrifft Kinder weltweit. Ihre Ursachen sind bislang nicht geklärt. Aufgrund der Variabilität der MIH – von leichten Opazitäten bis hin zu schweren posteruptiven Schmelzeinbrüchen – kann die sich daraus ergebende Problematik stark differieren. Die mögliche Therapie bei MIH befallenen Zähnen reicht von der Intensivprophylaxe bis hin zu restaurativen Maßnahmen oder sogar Extraktionen. ● Autorin Univ.-Prof. Dr. Katrin Bekes MME Universitätszahnklinik Wien Fachbereich Kinderzahnheilkunde E-Mail: katrin.bekes@meduniwien.ac.at

Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

Knips Mich!

Infos zur Autorin und die Literaturhinweise finden Sie auf dizapra.de. Wie QR-Code nutzen? Einfach Smartphone-Kamera darauf halten.

KLINIK DER MOLAREN - IN Von der Odontogenese bis zur klinischen Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) beschreibt eine entwicklungsbedingte Schmelzbildungsstörung, die auf einer fehlerhaften Kalzium- und Phosphateinlagerung durch die Ameloblasten während der Schmelzmatrixbildung und Schmelzreifung beruht.

B

etroffen sind die ersten bleibenden Molaren. Die ersten bleibenden Inzisivi können, müssen aber nicht betroffen sein (Abb. 1 und 2). Die Prävalenz liegt bei zehn bis 19 Prozent. Die Ätiologie der MIH ist bis heute nicht genau bekannt.

Überschneidende Mineralisationsphasen für MMH und MIH Hypomineralisationen an zweiten Milchmolaren (MMH) werden ebenfalls beobachtet. Da deren Odontogenese überlappend mit derjenigen der ersten bleibenden Molaren und Inzisivi erfolgt, haben Kinder mit MMH ein großes Risiko, auch eine MIH zu entwickeln. Die zweiten Milchmolaren beginnen im 4. Schwangerschaftsmonat mit der Mineralisation, sie endet acht bis elf Monate nach der Geburt mit der Kronenbildung. Die Mineralisation der Sechsjahresmolaren beginnt ungefähr im 8. Schwangerschaftsmonat und ist somit überlappend mit der Mineralisation der zweiten Milchmolaren. Der Abschluss der Kronenbildung der ersten bleibenden Molaren liegt zwischen dem 2. und 3. Lebensjahr. Die Mineralisation der ersten bleibenden Inzisivi beginnt drei bis vier Monate nach der Geburt und endet zwischen dem 3. und 5. Lebensjahr mit der Kronenbildung.

Erscheinungsbild von weiß bis kariös Klinisch weisen hypomineralisierte Zähne weißliche, gelbliche bis bräunliche, gut abgrenzbare Opazitäten auf. Je dunkler die Opazität, desto weicher respektive poröser der Schmelz (Abb. 3-5). Substanzverlust mit Dentinexposition führt

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Dar


N - INZISIVEN-HYPOMINERALISATION Darstellung — die MIH auf den Punkt gebracht.

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Unterschiedliche HypomineralisationsGrade der ersten bleibenden Inzisivi 11 und 21. Zahn 11 mit leicht gelblicher Opazität, Zahn 21 mit Schmelzdefekt und deutlicher Opazität.

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Hypomineralisation am Sechsjahresmolaren 46. Dunkelgelbe Opazitäten und eine lokal eingebrochene Oberfläche prägen das Erscheinungsbild. Die klinisch abgebildete Situation entspricht demselben Patienten wie in Abbildung 1.

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3

Hypomineralisation in Form leicht gelblicher Opazitäten der ersten bleibenden Inzisivi 31 und 41. Es handelt sich um denselben Patienten wie in Abbildung 1.

Hypomineralisation am Sechsjahresmolaren 16. Der distobukkale Höcker zeigt einen größeren Hartsubstanzdefekt. Die Abbildung bezieht sich auf denselben Patienten wie in Abbildung 1.

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Zahn 36 mit deutlichem Hartsubstanzdefekt im Okklusalbereich. Auch diese Abbildung handelt vom Patienten aus Abbildung 1.

Okklusalansicht eines hypomineralisierten Sechsjahresmolaren

Abbildungen: Adrian Lussi

hen

Der Vertikalschnitt durch den Sechsjahresmolaren von Abbildung 6 zeigt im Okklusalbereich abgesplitterte Schmelzareale.

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FACHBEITRAG

MIH UND IHRE D

Die folgende Kurzübersicht erläutert das klinische Erscheinungsbild der MIH und ihre Abgrenzung zu anderen Krankheitsbildern.

D

zu starken dentalen Hypersensibilitäten und begünstigt bei ungenügender Mundhygiene kariöse Defekte (Abb. 5-8). Dies verursacht in den meisten Fällen einen größeren Behandlungsbedarf. Frühdiagnose und regelmäßige Nachkontrollen sind für eine erfolgreiche Behandlung grundlegend. Die Therapieansätze reichen von Prävention und Restauration bis hin zu Extraktion. Die Wahl der Therapie ist komplex und von Faktoren wie Schweregrad, Patientenalter, Verhaltensmanagement, Präsenz weiterer Anomalien, sozialem Hintergrund und Erwartungen der Familie abhängig. ● Autoren Joëlle A. Dulla, Markus Schaffner, Adrian Lussi Klinik für Zahnerhaltung, Präventivund Kinderzahnmedizin Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstrasse 7 3010 Bern

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Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

Knips Mich! Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

Die Erstpublikation erschien im Swiss Dental Journal der Schweizerischen Zahnärztegesellschaft (SSO).

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Abbildungen: Nicola Meißner (außer 9, 11,12)

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Der histologische Vertikalschnitt durch den Sechsjahresmolaren von Abbildung 6 zeigt verminderte, fehlende und zerstörte Schmelzareale sowie Dentinkaries. Des Weiteren zeigt die Pulpa Zellinfiltrationen und eine beginnende Pulpanekrose.

ie Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation ist ein qualitativer Schmelzdefekt, bei dem ein verringert mineralisierter, anorganischer Schmelzanteil zu Verfärbungen und Schmelzabbrüchen an den betroffenen Zähnen führen kann [1]. Neben den bleibenden ersten Molaren und Schneidezähnen können auch andere Zähne betroffen sein, nämlich die 7er, 3er (Spitzen), Prämolaren (seltener) und die Milchzähne (besonders 5er und 3er) (Abb. 1-4).

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Abbildungen: Nicola Meißner (außer 9, 11,12)

E DIFFERENTIALDIAGNOSEN ten Schmelzbereiche kommt es zu geringen bis extremen Schmerzempfindlichkeiten. Gleichzeitig ist die Kariesanfälligkeit der betroffenen Zähne erhöht, und das mitunter nicht nur wegen der schlechten Schmelzqualität, sondern auch wegen nicht adäquater Mundhygiene, verursacht durch eben diese Hypersensibilitäten. Deshalb ist bei MIH oft eine Vorbehandlung der Kinder mit einem individuell abgestimmten Schmerzmanagement in der Praxis wichtig.

4 Klinik

Für das klinische Bild sind charakteristisch (Abb. 5 und 6):

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• abgegrenzte Schmelzopazitäten • kreidig-weiße bis dunkelbraune Verfärbungen • poröser Schmelz – je dunkler desto brüchiger • Lokalisation okklusal, bukkal, oral (nicht zervikal) • große Variabilität zwischen den einzelnen Patienten und bei den einzelnen Zähnen eines Patienten. Abbildung 7 zeigt ein typisches klinisches Bild von MIH-Zähnen mit deutlich abgegrenzten kreidig-weiß bis bräunlichen Schmelzveränderungen und Schmelzeinbrüchen [2]. Wegen der hypomineralisier-

Zur MIH gibt es viele Differentialdiagnosen. Für eine sichere Diagnose ist eine gründliche Anamnese unerlässlich. Folgende Krankheitsbilder sollten ausgeschlossen werden:

Amelogenesis imperfecta

Im Gegensatz zur lokalisiert auftretenden MIH betrifft die Amelogenesis imperfecta beide Dentitionen und alle Zähne. Sie ist eine erblich bedingte Strukturanomalie und unterscheidet die Formen der Hypoplasie, Hypomaturation und Hypokalzifikation. Dabei ist die hypoplastische Form am häufigsten [3].

kreidig-weiß bis bräunlich

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Schmelzeinbrüche deutlich abgegrenzt

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FACHBEITRAG

Typisch für die Amelogenesis imperfecta sind die opak-weißen, grauen und gelben Flecken wechselnder Größe und Zusammensetzung. Beschrieben werden auch einigermaßen gleichmäßig gelbbraune Schmelzbereiche. Schmelzdefekte entstehen durch Abrasion und Attrition an den Spitzen der Höcker und an den Schneidekanten [4].

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Für die Amelogenesis imperfecta der Form Hypoplasie ist der rillen- oder grübchenförmige Schmelz charakteristisch (Abb. 8). Die Zähne erscheinen hier verkleinert.

Bei der hypokalzifizierten Form ist der Schmelz so mindermineralisiert, dass er schon in der Durchbruchsphase verloren geht (Abb. 11 und 12). Hier erschienen die Zahnverfärbungen opak bis gelbbraun.

Abbildung: Verena Bürkle

9

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Abbildung: Verena Bürkle

Bei Amelogenesis imperfecta der Form Hypomaturation sind die posteruptiven Schmelzabplatzungen sowie die opak bis braunen Zahnverfärbungen typisch (Abb. 9 und 10).

Abbildung: Verena Bürkle

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Dentinogenesis imperfecta

Dieses Krankheitsbild ist eine vererbbare Fehlbildung des Dentins. Es sind beide Dentitionen betroffen. Charakteristisch ist die bernsteinfarbige Verfärbung der Kronen mit ungewöhnlicher Transluzenz und Opaleszenz des Dentins, besonders bei den Milchzähnen [5]. Die Zähne können aber auch normal gefärbt oder bläulich sein (Abb. 13 und 14).

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weißlichen unregelmäßig begrenzten Flecken oder Linien auffällt, ist die mittelschwere Form der Fluorose von flächenförmigen oder fassreifenförmigen Flecken von kreidiger Verfärbung gekennzeichnet, in schweren Fällen sind ausgedehnte kreidig-weiße oder sogar bräunliche Flecken über die gesamte Zahnoberfläche möglich [6].

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Trauma

Diese Defekte kommen vermehrt im oberen Frontzahnbereich vor. Das klinische Erscheinungsbild zeigt weiße, gelbliche oder bräunliche Opazitäten [7]. Reichen die Schmelzveränderungen bis in das Dentin, imponiert die gelb-braune Farbe. Auch diese Defekte sind leicht verwechselbar, allerdings tritt der Schmelzdefekt schon bei Eruption des Zahnes auf (Abb. 17 und 18).

14 Fluorose

Ursächlich für die Fluorose sind langandauernde Überdosierungen von Fluoriden. Charakteristisch ist hier ein stark opaker Schmelz, Flecken oder auch feine weiße Linien, die den Verlauf der Perikymatien akzentuieren [4,5]. In unserem Beispiel sieht man die netzartige Veränderung und ein unscharf begrenztes weißes Areal (Abb. 15 und 16). Während bei einer leichten Dentalfluorose der symmetrische Befall mit

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FACHBEITRAG

Karies

Auch kariöse Läsionen sind von MIH abzugrenzen. Karies tritt als kreidig-weiße Erkrankung (aktive Schmelzkaries) bis hin zu Kavitäten in den Fissuren, approximal oder auch am gingivalen Rand insbesondere der Frontzähne auf (Abb. 19 und 20).

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20 Turner-Zahn

Bei einem Turner-Zahn handelt es sich immer um einen bleibenden Zahn mit Defekten am Zahnschmelz, der nie die Milchzähne und nie einen bleibenden 6er betrifft. Die Prävalenz liegt bei den Prämolaren und den oberen mittleren Inzisivi. Neben den Schmelzdefekten kann es auch zu Fehlbildungen an der anatomischen Kronenform des Zahnes kommen, so dass die Zähne morphologisch verkleinert sind. Turner-Zähne zeigen begrenzt weiße Verfärbungen bis hin zu

gelb-bräunlichen, opaken Flecken. Manchmal sind diese Zähne sehr schwer von MIH Zähnen zu unterscheiden, besonders wenn Prämolaren betroffen sind. Hier findet sich anamnestisch ein tief zerstörter und beherdeter Milchvorgänger [7] (Abb. 21-23).

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Tetrazyklinverfärbung

Entwicklungsstörungen durch Antibiotikagabe in Form von Tetrazyklinen sieht man heute nur noch selten. Werden Tetrazykline während der Mineralisation der Zahnkeime eingenommen (durch Muttermilch oder das Kind selbst), kann dies zu gelb-braunen Einlagerungen im Schmelz und Dentin führen. Die Verfärbungen treten an den Stellen auf, die zum Zeitpunkt der Tetrazyklinaufnahme als Keime mineralisiert wurden [4]. Typisch sind auch die Veränderungen, die als ein grauer Strich sichtbar werden. Historische Bilder dieser Veränderung finden Sie im Internet. Auch systemische Erkrankungen müssen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Dazu zählen Stoffwechselerkrankungen, gastrointestinale Störungen wie die Zöliakie, Hypoparathyreodismus und Hypo-/Hypervitaminosen. Wir danken Frau Dr. Meißner für die Bereitstellung des Bildmaterials und die inhaltliche Unterstützung. ●

Autoren

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Dr. Nicola Meißner Kinderzahnordination Innsbrucker Bundesstr. 35 A-5020 Salzburg Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

Dr. Ulrike OßwaldDame

Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

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MIH

FACHBEITRAG

ANTWORTEN EINES PRAXISTEAMS AUF DIE HÄUFIGSTEN FRAGEN VON ELTERN

MIH ist zunehmend ein Thema in der Öffentlichkeit. Weil etwa 10-20 Prozent der Kinder und Jugendlichen von MIH betroffen sind, stellen insbesondere die Eltern viele Fragen dazu. Wir haben eine Kollegin, Spezialistin für Kinder- und Jugendzahnheilkunde der DGKiZ in Heidelberg, gefragt, welche die häufigsten Fragen zu MIH sind und was sie darauf antwortet.

Abbildung: © skynesher - iStockphoto

MIH haben. Ich erlebe aber in der Praxis, dass manche Patienten trotz MMH auch gesunde bleibende Zähne bekommen, und umgekehrt, dass Patienten, die ein komplett gesundes Milchgebiss hatten, MIH an den bleibenden Zähnen haben.

Eltern fragen: Was ist MIH? Wir antworten: MIH steht für Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation. Die betroffenen Zähne werden auch als „Käse-Molaren“ oder „Kreidezähne“ bezeichnet. MIH ist eine Störung der Schmelzbildung, die so definiert wird [1]: „MIH sind systemisch bedingte qualitative Defekte des Schmelzes, die mindestens einen bleibenden ersten Molaren mit oder ohne Beteiligung der Schneidezähne betreffen“. Wie sieht MIH aus? Es gibt unterschiedliche Schweregrade der MIH und dementsprechend unterschiedlich ist auch das Aussehen der betroffenen Zähne: Bei milder bis schwerer MIH variiert die Farbe der Zähne

von cremig-weiß über gelb bis hin zu bernsteinfarbenen und bräunlichen Defekten mit oder ohne Schmelzverlust. Wenn die Milchzähne MIH haben, was ist dann mit den bleibenden Zähnen? Tatsächlich kann MIH auch schon im Milchgebiss auftreten, meistens an den zweiten Milchmolaren. Deshalb heißt das Krankheitsbild dann auch MMH und steht für die Milchmolaren-Hypomineralisation oder „deciduos molar hypomineralisation“ (DMH). Es wurde in der Literatur beschrieben, dass bei Vorliegen von MMH (am zweiten Milchmolar) die Wahrscheinlichkeit erhöht ist, dass die bleibenden Zähne auch

Wie häufig ist die MIH? Die Prävalenz, also die Krankheitshäufigkeit, schwankt weltweit zwischen zwei und 40 Prozent. In Brasilien und Dänemark werden beispielsweise sehr viele MIH-Fälle registriert, China hat eher eine geringe Häufigkeit. In Deutschland leidet heute zirka jedes zehnte Kind an MIH. Die fünfte deutsche Mundgesundheitsstudie vom Institut der Deutschen Zahnärzte spricht sogar von jedem vierten Kind. Warum hat unser Kind MIH? Können wir etwas dafür? MIH wird durch verschiedene Einflüsse ausgelöst, die Ursachen sind jedoch immer noch unbekannt. Es werden sowohl prä- als auch postnatale Einflüsse diskutiert. Dazu gehören gesundheitliche Probleme der Mutter im letzten Schwangerschaftsdrittel, Frühgeburt, Neugeborenenikterus etc. Die meisten

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FACHBEITRAG

Mütter meiner Patienten hatten jedoch keinerlei Probleme in der Schwangerschaft, Frühgeburten gab es hin und wieder unter ihnen. Bei den postnatal möglichen Ursachen, die sich auf die Schmelzbildung und Schmelzreifung negativ auswirken könnten, werden u. a. genannt: Atemwegserkrankungen wie Bronchitis und Asthma, Infektionskrankheiten, gehäufte Medikamenteneinnahmen in den ersten Lebensjahren (Antibiotika, Aerosoltherapie) und Störungen des Kalzium-Phosphat-Haushalts durch eine chronische Nierenerkrankung. Diskutiert werden auch Umwelttoxine, vor allem Inhaltsstoffe von Kunststoffen wie etwa Bisphenol A und polychloriertes Biphenyl. Bisphenol A ist in vielen Alltagsdingen wie Plastikgeschirr, Verpackungen, Schnullern, Konserven, Getränkedosen etc. enthalten. Während im Tierversuch bereits ein Zusammenhang zwischen Bisphenol A und der Entwicklung von MIH nachgewiesen werden konnte, ist das bei Menschen noch nicht der Fall. Auch gibt es keinen Beweis, dass die Antibiotikagabe wie Amoxicillin die MIH begünstigt. Welche Beschwerden kann unser Kind mit MIH bekommen? Die betroffenen Zähne sind oft sehr empfindlich auf Berührung oder Temperatur. Es gibt aber auch Patienten, die trotz einer ausgeprägten MIH nur wenig Beschwerden haben. Weil die Qualität des Zahnschmelzes schlecht ist, ist er weicher und porös, die Zähne haben häufig eine raue Oberfläche. Außerdem neigt der Schmelz zum Abplatzen. All das kann Schmerzen beim Essen,

Trinken und/oder Zähneputzen bewirken. Außerdem sind MIHZähne anfälliger für Karies. Haben Zähne mit MIH schneller Karies? Ja, Zähne mit MIH haben aufgrund der geringeren Schmelzqualität (s. o.) eine erhöhte Kariesanfälligkeit. Was müssen wir als betroffene Eltern tun? Was müssen wir in der Ernährung und Zahnpflege beachten? Die Zähne müssen mindestens zwei Mal pro Tag intensiv mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta geputzt werden. Wenn möglich, mit einer elektrischen Zahnbürste, da die Kinder damit effektiver säubern. Die wöchentliche Fluoridierung mit einem Fluoridpräparat soll altersentsprechend und gemäß den aktuellen Empfehlungen stattfinden. Zusätzlich rate ich zur Anwendung einer Paste mit dem Wirkstoff Recaldent, je nach MIH-Ausprägung ein- bis zweimal wöchentlich. MIH-Patienten sollten eher Wasser trinken, dafür säure- bzw. zuckerhaltige Getränke meiden. Patienten ohne MIH erläutere ich im Übrigen, nur zu den Mahlzeiten solche Getränke aufzunehmen und auch sonst Wasser zu bevorzugen. Allen Patienten empfehle ich, sehr viel weniger Süßigkeiten zu essen, am besten nur einmal täglich und dann eher etwas mehr davon zu essen. Eltern sollten aber auch nicht hysterisch werden. Wichtig ist, zweibis viermal pro Jahr zum Zahnarzt zu gehen und eine adäquate Schmerzkontrolle beim Patienten durchzuführen. Es ist sehr wich-

tig, MIH zu beobachten, möglichst verbunden mit regelmäßiger Individualprophylaxe und einer professionellen Zahnreinigung. Wie motivieren wir unser Kind zur Zahnpflege, wenn wegen MIH die Zähne empfindlich sind? Wir als Zahnärzte müssen Ihrem Kind erklären und machen das auch, wie wichtig gerade bei MIH die häusliche Zahnpflege ist. Dazu gehört der regelmäßige Recall, also die Wiedervorstellung in unserer Praxis, verbunden mit der Motivation Ihres Kindes zur Zahnpflege. Bei zu hoher Schmerzempfindung besteht eindeutig Handlungsbedarf, damit die Zahnpflege nicht leidet. Kinder mit MIH zeigen oftmals eine schlechte Anästhesierbarkeit. Deshalb planen wir die Behandlung der Zähne je nach Kooperation des Kindes sowie Ausprägung und Anzahl der MIH-Zähne mit Lokalanästhesie, unter Lachgassedierung oder unter Vollnarkose. Dazu beraten wir Sie individuell. Wie werden kariöse Kreidezähne behandelt? Das entscheiden wir individuell. Und an dieser Stelle mag der zahnärztliche Leser selbst entscheiden, was er macht.

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Autorin Dr. Debora Schlieter Schloss-Wolfsbrunnenweg 40 69118 Heidelberg

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VERHALTENSMANAGEMENT BEI KINDERN MIT MIH

Wie behandelt man Kinder mit MIH am besten? Hier ist eine praktische Anleitung in 15 leicht umzusetzenden Punkten, welche die entwicklungspsychologischen Aspekte und zahnärztlichen Besonderheiten bei Kindern mit MIH berücksichtigen.

B

ei Kindern mit Strukturstörungen, wie beispielsweise der Molaren-Inzisiven- Hypomineralisation (MIH), ist oft eine umfangreiche zahnärztliche Behandlung unumgänglich. Diese wird jedoch häufig durch Hypersensibilitäten oder großflächigen Läsionen erschwert. Kinder mit MIH sind bei der Erstvorstellung meist im Schulalter zwischen sechs und zehn Jahren. Sie benötigen eine altersentspre-

Abbildung: Stephanie Falge

FACHBEITRAG

chende Behandlung. Anders als andere Kinder haben sie wegen der Hypersensibilität häufig einen hohen Leidensdruck und meist schlechte Erfahrungen mit zahnärztlichen Behandlungen. Und wenn die Ästhetik durch Strukturstörungen an den Frontzähnen beeinträchtigt wird, kann es zu Ausgrenzung (zum Beispiel Hänseleien in der Schule) führen. Deshalb müssen diese Kinder behutsam an die Therapie herange-

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FACHBEITRAG

führt werden. Um behandeln zu können, braucht man viel Einfühlungsvermögen und Wissen über den richtigen Umgang mit den Kindern. Verhaltensmanagement ist ein nützliches Mittel, um Kinder gut zu adaptieren und eine Therapie am zahnärztlichen Behandlungsplatz durchzuführen [1]. Dabei sollten auch die entwicklungspsychologischen Aspekte mit einbezogen werden. 1. Auf Interessen und Befindlichkeiten des Kindes eingehen Die sechs- bis zehnjährigen Kinder sind vor allem durch den Übergang vom Kindergarten in die Schule geprägt: den Beginn eines aufregenden neuen Lebensabschnittes [2]. Zur Begrüßung und zum Kennenlernen des Kindes ist es sinnvoll, dies thematisch aufzugreifen und dem Kind Fragen zu Schule, Lieblingsfach, Interessen, Hobbys und aktuellen Ereignissen, wie z.B. Ferien, zu stellen. Auch vorhandene Wackelzähne oder die ersten bleibenden Zähne sind geeignete Themen, um Kontakt mit dem Kind aufzubauen.

Abbildungen: Kerstin Aurin

In diesem Alter setzen Kinder sich vermehrt mit geschlechtstypischen Inhalten auseinander, welche man gut in die Behandlung einbinden kann. Jungs mögen z. B. meist Autos, Mädchen eher Pferde. Das Kind wird somit bei Bekanntem auf Augenhöhe abgeholt und kann erstes Vertrauen aufbauen. Es ist sinnvoll, sich für diesen Schritt des Therapieprozesses Zeit zu nehmen. Des Weiteren kommt es zu einer Musterunterbrechung, da möglicherweise noch nie bei einem Zahnarztbesuch auf das Kind näher einge-

gangen wurde. Für den Vertrauensaufbau muss das Kind wertschätzend und verständnisvoll behandelt werden und man sollte auf die Befindlichkeiten des Kindes eingehen. Lässt man sich auf das Kind ein, wird die Behandlung deutlich entspannter. 2. Kinder in die Behandlung einbeziehen In dieser Entwicklungsphase eignen sich die Kinder viele und ganz neue Fähigkeiten an. Auch das Verhalten ändert sich [3]. Sie sind interessiert, wissbegierig, leicht zu begeistern, können erste Worte oder Sätze lesen und entwickeln ein Zahlenverständnis. Die verbale Kommunikation perfektioniert sich, wodurch sie an Bedeutung gewinnt und zum Informationsträger wird. Die Kinder stellen Wissens-, Sinnund Verständnisfragen und interessieren sich zunehmend für Naturphänomene und Details. Dadurch kann man die Kinder in die Behandlung einbeziehen, beispielsweise durch Zähne zählen mit einem Handspiegel oder Vorlesen lassen von Werbeplakaten im Behandlungsraum. Auch sollte man auf Fragen wahrheitsgemäß antworten und mit Detailwissen glänzen. Kinder lassen sich auch leicht begeistern mit Wissen über Zähne in der Tierwelt (z.B. „Das Tier mit den meisten Zähne ist die Schnecke, weil sie rund 40.000 klitzekleine Zähnchen auf der Zunge hat“) oder Ähnlichem. Eine kindliche Sprache mit Vergleichen und Metaphern, wie beispielsweise „das Füllungsmaterial ist wie Knetmasse, nur dass unsere Knetmasse ganz hart wird, fast wie ein echter Zahn, wenn man das

blaue Licht darauf hält“, sollte genutzt werden. Die Kinder haben in diesem Alter mitunter Ängste und Aggressionen, welche sich vor allem aus Kontrollverlust (Ich kann nichts tun), Ohnmacht (Ich habe keinen Einfluss) oder Frustration (Etwas funktioniert nicht, ich bin enttäuscht) ergeben. Durch klare Absprachen und Einflussnahme des Kindes sowie Ermutigungen kann diesen Ängsten Einhalt geboten werden [2]. 3. Ehrgeiz wecken und viel loben In diesem Alter gewinnt Leistung immer mehr an Bedeutung [2]. Dies kann man sich zu Nutze machen und kleine Wettbewerbe und Leistungsspiele in die Behandlung einbeziehen. Wenn das Kind den Mund nicht länger aufhalten möchte, kann ein „Mundaufhaltewettbewerb“ neuen Ehrgeiz wecken. Grundschulkinder wollen gelobt und bewundert werden. Deshalb ist es wesentlich, das Kind vor allem nach der Behandlung für Geschafftes zu loben und auf vergangene Leistungen einzugehen und diese zu würdigen, zum Beispiel das geschaffte Herauswackeln von Milchzähnen. Leistungsorientiertes Lob wie „Du hast heute den Mund am längsten aufgehalten!“ ist außerdem sinnvoll. 4. Ritualisiertes, geregeltes Vorgehen Rituale haben eine wichtige Bedeutung, was sehr gut in der Behandlung umgesetzt werden kann, da die zahnärztliche Therapie häufig in gleichen Schritten und sehr strukturiert abläuft [2]. Dabei kann man die Kinder sehr gut konditionieren, indem man Behandlungsrituale mit

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einer immer gleichen bestimmten Handlung (z.B. eine unerwartete Frage bei der Lokalanästhesie stellen) verbindet [4]. Durch die Schule lernen die Kinder Regeln mehr zu befolgen. Dies ermöglicht es auch für die zahnärztlichen Therapiesitzungen bestimmte Regeln aufzustellen, so dass sich das Kind, aber auch der Behandler, an Absprachen halten muss. Regeln und die ritualisierten Behandlungsabläufe müssen im Vorfeld mit dem Kind besprochen und gemeinsam festgelegt werden. Dadurch erfährt das Kind Respekt und wird vereinbarte Vorgaben und Regeln besser beherzigen. 5. Ablenkung Bewegung spielt bei Kindern in dieser Entwicklungsphase eine große Rolle [2]. Dies kann man bei der Ablenkung durch Koordinationsübungen, wie z.B. überkreuzen der Beine oder Anheben eines Beines während der Behandlung, nutzen. Bei längeren und ggf. schmerzhaften Eingriffen sollte das Kind zum Beispiel durch verschiedene Hilfsmittel, wie beispielsweise Zauber-

ABB. 1: ZAUBERVOGEL

vögel (Abb. 1), interessante Poster, auf denen es viel zu entdecken gibt, Geschichten oder unerwartete Fragen („Magst du eigentlich Achterbahnfahren?“) abgelenkt werden. Zeitstrukturierung kann

helfen, langwierige Behandlungsschritte abzuschließen, wenn das Kind unruhig wird. Dabei vereinbart man, bis zu welcher Zahl gezählt wird, bis der Arbeitsschritt vollendet ist. Ein Kind mit Spritzenangst kann z.B. durch die „Blitzableitertechnik“ abgelenkt werden: „Du wirst ein bisschen Druck spüren, so in etwa (Kind am Arm leicht drücken), du kannst den Druck einfach wie ein Blitzableiter weitergeben, wir üben das jetzt mal…“ Die eine Hand des Kindes nimmt der Zahnarzt, die andere Hand nimmt die Begleitperson oder die ZFA. Der Zahnarzt drückt die Hand des Kindes. Das Kind soll dann den Druck an die andere Hand und somit die Begleitperson/ZFA weiterleiten und deren Hand drücken. Der Druck durch die Lokalanästhesie im Mund soll dann genauso an die Begleitperson/ ZFA abgeben werden. Weiterhin kann Musik dazu beitragen, im Behandlungsraum eine angenehme kindgerechte Atmosphäre zu schaffen. 6. Vorbilder suchen Meist haben die Kinder in dieser Entwicklungsphase Vorbilder, welchen sie nacheifern. Diese können in Form von Kraftfiguren (z.B. Superman, Pippi Langstrumpf) bzw. Krafttieren (z.B. Tiger, Löwe) in die Behandlung einbezogen werden. Sie helfen den Kindern, sich an ihre eigenen Stärken zu erinnern und sie zu motivieren [5]. Mit Sätzen, wie „Jetzt macht du den Mund weit auf, wie ein Löwe,“ lassen sich viele Kinder zu Höchstleistungen anspornen. 7. Ziele setzen und belohnen Bei Schulkindern entwickelt sich das logische Denken und sie be-

ginnen zu planen. Der geplante Therapieverlauf sowie das zu erreichende Ziel können dadurch besser besprochen werden [2]. Auch die Belohnung am Behandlungsende (z.B. Eis essen gehen), nach Erreichen von festgelegten Zwischenzielen (z.B. Sammeln von Aufklebern auf einer Karte), kann dadurch geplant werden und ist ein guter Ansporn während der Therapie. Des Weiteren kann sich das Kind vorstellen, wie es sich anfühlt, wenn die Behandlung abgeschlossen ist, woran man bei kleinen Rückschlägen immer wieder erinnern kann. Allerdings sollten Belohnungen nicht als Mittel zur Angstüberwindung, sondern als Motivation genutzt werden [6]. 8. Vertrauen aufbauen Grundsätzlich basiert das Verhaltensmanagement auf dem Aufbau von Vertrauen [8]. Die Kinder dieses Alters können sich gut in andere hineinversetzen, sie tun Dinge, um jemanden einen Gefallen zu tun und die Mitarbeit erfolgt meist sympathieabhängig [7]. Hierfür ist Vertrauen unabdingbar. Da die Kinder ein sehr gutes Gedächtnis für Einzelheiten haben, sollten Absprachen und Versprechungen unbedingt eingehalten werden. Sie handeln nach augenblicklichen Bedürfnissen. Deshalb ist es wichtig die Behandlung der jeweiligen Tagesform anzupassen, um die Kinder nicht zu überfordern oder das aufgebaute Vertrauen zu verlieren. Achten Sie auf positive Formulierungen und vermeiden Sie Verneinungen (z.B. „Wir schaffen das zusammen“ statt „Du brauchst keine Angst zu haben“). Bei negativen Vorerfahrungen können dem Kind vor Behandlungsbeginn positive

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Bilder von zahnärztlichen Behandlungssituationen gezeigt werden [8]. Das Kind sollte den Behandlungsraum stets mit einem positiven Gefühl verlassen, weshalb auch kleine Erfolge honoriert werden sollten. 9. Interesse wecken und zeigen Versuchen Sie die Kinder zu motivieren, zu überraschen, zu begeistern und deren Neugier zu wecken. Kinder im Grundschulalter interessieren sich vor allem für Flora und Fauna, Physik und Gesundheit. Ist man selbst von einem Thema begeistert, kann man dies auch leichter vermitteln, weshalb man auch über eigene Interessen berichten kann (z.B. Boot, Skifahren). Kinder finden es großartig, mehr zu wissen als Erwachsene, weshalb es auch hilfreich ist, sich ab und zu etwas vom Kind erklären zu lassen. Spannende Geschichten oder kleine Zaubertricks können die Therapiesitzungen bereichern und das Kind von den unangenehmen Behandlungsinhalten ablenken. Weiterhin können diese auch in die Behandlung integriert werden, beispielsweise kann man auf die Unterlage mit einer Sonde und Okklusionsfolie ein Bild zaubern (Abb. 2).

ABB. 2: ZEICHNUNG EINES AUTOS, STERNS UND HERZCHENS MITTELS OKKLUSIONSFOLIE UND SONDE

Das Kind kann dann den Zahn ebenfalls mit einem Sternchen versehen, indem es auf die Okklusionsfolie beißt („mit den Zähnen ein Sternchen malen“). 10. Behandlung individuell gestalten Die kindliche Entwicklung kann zwar in verschiedene Phasen eingeteilt werden, allerdings verläuft sie sehr individuell und mit fließenden Übergängen. Deshalb sollte das Verhaltensmanagement immer auf das jeweilige Kind zugeschnitten sein. Die Entscheidung des Umgangs mit dem Kind während der Behandlung kann deshalb nicht nur vom Alter, sondern auch von Entwicklungsstand, den Ängsten und Vorerfahrungen, der Kommunikationsfähigkeit, dem Persönlichkeitsprofil und der Bindung zu den Eltern abhängig gemacht werden [2, 3, 9-11]. 11. Schrittweises, behutsames Vorgehen Da die Kinder meist negative zahnärztliche Vorerfahrungen gemacht haben, ist ein behutsames, geduldiges Vorgehen ohne Zwang besonders wichtig. Oft können Ängste nicht verbal kommuniziert werden. Um mit den negativen Erfahrungen abzuschließen, wäre es möglich, diese auf einem gemalten Bild festzuhalten und in einen Briefumschlag ungesehen aufzubewahren. Wichtig ist in diesem Fall eine offene und gute Absprache mit den Eltern des Kindes [12, 13]. Ein schrittweises Vorgehen, beginnend mit der einfachsten und endend mit der aufwendigsten und größten Behandlung, ist sehr wichtig. Dabei sollten kleine Ziele gesetzt werden, welche beim Erreichen gewürdigt und be-

lohnt werden (siehe Punkt 7). Der Behandlungsweg kann auch in einem Bild dargestellt werden, so dass das Kind die erreichten Behandlungsschritte nach und nach einzeichnen und bemalen kann und ggf. Fähigkeiten aufschreibt, welche bei dem nächsten Behandlungsschritt besser gemacht oder benötigt werden, z.B. ausdauernder zu sein (Abb. 3). Eine

ABB. 3: BEISPIEL EINES THERAPIEWEGBILDES

systematische Desensibilisierung ist vor allem bei ängstlichen Kindern sinnvoll. Bei dieser erfolgt eine systematische Behandlungsplanung mit schrittweiser Einführung verschiedener Behandlungsmethoden und Instrumente ohne Angst auszulösen. Während des Behandlungsverlaufs werden aufbauend immer neue Instrumente und aufwendigere Therapieschritte eingeführt [14, 15]. Ein Beispiel hierfür ist die Tell-Show-Do Technik, bei welcher die geplante Behandlung besprochen und die zu verwendenden Materialien und Geräte gezeigt werden, ehe die Therapie durchgeführt wird [6, 8].

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12. Schmerzfreie Erstvorstellung Bei einem Vorliegen von Hypersensibilitäten sollte auf ein Trockenpusten der betroffenen Zähne vor allem bei der ersten Therapiesitzung verzichtet werden. Ein leichtes Trocknen mit Watterollen oder -Pellets ist meist möglich [1]. Auch die Professionelle Zahnreinigung muss sehr vorsichtig unter Einbeziehung des Kindes durchgeführt werden. Wichtig sind eine gute Planung der Therapiesitzungen und die Einhaltung sinnvoller Absprachen. 13. Motivation Das Kind sollte das Gefühl haben, dass man an es glaubt und weiß, dass es die Behandlung erfolgreich beenden wird. Durch den meist hohen Leidensdruck sind die Kinder mit MIH oft selbst stark an einer Versorgung der hypomineralisierten Zähne interessiert. Wenn dieses Interesse nicht vorhanden ist, sollte es beispielsweise durch die Vorstellung, was nach der Therapie wieder möglich ist (z.B. Eis essen), motiviert werden. Ein Foto der betroffenen Zähne kann ein weiterer Ansporn sein, die Zähne versorgen zu lassen. Die Behandlung wird deutlich erleichtert, wenn das Kind das Behandlungsziel als sein eigenes Ziel erkennt [5]. 14. Schmerz- und Angstskala Ein optimales Schmerz- und Angstmanagement ist in der Kinderzahnheilkunde sehr wichtig [16, 17]. Um das Kind zu verstehen und den Schmerz oder die Ängste besser beurteilen und vergleichen zu können, eignen sich Schmerz- oder Angstskalen (Abb. 4) bzw. -Fragebögen [18, 19]. Entsprechende Schmerzfragebögen gibt es auch

Zusammenfassung Verhaltensmanagement bei Kindern mit MIH Punkte 1. A uf Interesse und Befindlichkeiten des Kindes eingehen

Zusammenfassung -k indgerechte Themen aufgreifen (z.B. Schule, Hobbys) -a uf Augenhöhe mit dem Kind sprechen -w ertschätzende, verständnisvolle Behandlung des Kindes - auf das Kind einlassen 2. Kinder in die Behand-K ind darf z.B. seine Zähne mit dem Handspiegel lung einbeziehen mitzählen -k indgerechte Sprache mit Vergleichen und Metaphern - i nteressantes Detailwissen erzählen - klare Absprachen und Einflussnahme des Kindes in die Behandlung 3. Ehrgeiz wecken und viel - k leine Wettbewerbe und Leistungsspiele loben - leistungsorientiertes Loben 4. Ritualisiertes, geregeltes - ritualisiertes, strukturiertes Vorgehen Vorgehen -B ehandlungsrituale mit bestimmten Handlungen verbinden - Regeln vereinbaren 5. Ablenkung - Koordinationsübungen - Hilfsmittel (Zaubervögel, Poster) - unerwartete Fragen stellen - Zeitstrukturierung 6. Vorbilder suchen - Kraftfigur oder Krafttier 7. Ziele setzen und belohnen

- Therapieverlauf besprechen - Ziele setzen - Belohnung überlegen 8. Vertrauen aufbauen - s ich an Absprachen und Versprechen halten - Therapie an Tagesform anpassen - Positive Formulierungen -P ositive Bilder vor Behandlungsbeginn zeigen -K inder sollen Behandlung mit einem positiven Gefühl verlassen - kleine Erfolge honorieren 9. Interesse wecken und -m otivieren, überraschen, begeistern und Neugier zeigen wecken - s ich etwas vom Kind erklären lassen -G eschichten erzählen, Zaubertricks zeigen 10. Behandlung individuell - B ehandlung individuell nach Alter, Entwicklungsstand, gestalten Ängsten, Vorerfahrungen, der Kommunikationsfähigkeit, dem Persönlichkeitsprofil und der Bindung zu den Eltern gestalten 11. Schrittweises, behutsa- - s chrittweises Vorgehen, vom Einfachsten zum mes Vorgehen Aufwendigsten -n egative Vorerfahrungen in einem Bild festhalten - „Therapiewegbild“ - systematische Desensibilisierung → Tell-Show-Do 12. Schmerzfreie Erst-k ein Trockenpusten bei Vorliegen von Hypervorstellung sensibilitäten -v orsichtige Professionelle Zahnreinigung - gut geplante Therapiesitzungen 13. Motivation -B ehandlungsziel sollte Ziel des Kindes sein 14. Schmerz- und Angstskalen 15. Entspannungs- und Achtsamkeitsübungen

-S chmerz- oder Angstskala bzw.- Fragebögen -w irksame Lokalanästhesie, ggf. Sedierung - s ensorische, imaginative oder Muskelentspannungsübungen -P ausen- und Stoppsignale vereinbaren - Achtsamkeitsübungen (z.B. Atemübungen) Beispiele für das Angstthermometer und das Therapiewegbild finden Sie unter www.ifogs.de

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PRAXISFÜHRUNG

ABB. 4: BEISPIEL EINES ANGSTTHERMOMETERS

schon vorgefertigt [20]. Auf Schmerz- oder Angstskalen kann das Kind beschreiben, wie stark der Schmerz sich anfühlt (z.B.: von 1 bis 10) oder aufsteigend aufschreiben, welche Therapieschritte ihm wenig und welche viel Angst bereitet haben. Darauf kann dann eine systematische Desensibilisierung aufbauen und die Behandlung entsprechend anpasst werden. Auf diese Weise kann man mit Schmerzsituationen leichter umgehen, Angstsituationen vermeiden und das Kind einfacher desensibilisieren [19]. Gerade wenn das Kind schon schmerzhafte Vorerfahrungen hatte, ist eine wirksame Lokalanästhesie während der Behandlungen unverzichtbar. Falls diese nicht ausreichend umsetzbar ist, sind Sedierungsmaßnahmen, wie beispielsweise Lachgassedierung abzuwägen.

15. Entspannungs- und Achtsamkeitsübung Mittels Entspannungsübungen während der Behandlung kann eine Reduktion des allgemeinen Anspannungsniveaus erreicht werden. Sensorische (z.B. Bauchatmung) oder imaginative (z.B. Phantasiereisen) Entspannungsübungen lassen sich gut in den Behandlungsverlauf integrieren. Auch kurze Übungen zur Muskelentspannung sind geeignet. Dazu muss das Kind beispielsweise eine Faust für einige Sekunden anspannen und dann entspannen. Weiterhin können mit dem Kind Pausen bzw. Stoppzeichen vereinbart werden, um das Kind nicht zu überlasten. Achtsamkeitsübungen, welche das Atmen betreffen, sind auch gut umsetzbar während der zahnärztlichen Therapie. Das Kind kann z.B. seine Atemzüge zählen oder die Atemtechnik verändern [19]. ●

Autorin Dr. Kerstin Aurin, Heidelberg, kerstin.aurin@gmail.com Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

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PRAKTISCHE E FISSURENVER S WANN, WOMIT, WIE- ein

K

unststoffbasierte Versiegler haben eine höhere Retentionsrate als Glasionomerzement-Versiegler. Aber: Die Entscheidung für ein Versiegelungsmaterial sollte nicht nur von der Retentionsrate abhängig sein: ➔ Glasionomerzement-Versiegler können auch nach einem Retentionsverlust eine kariespräventive und therapeutische Wirkung haben. Das liegt vermutlich daran, dass mikroskopisch Versiegelungsmaterial am Fissurenboden verbleibt, selbst bei makroskopischem Versieglerverlust. ➔ Kunststoffbasierte Versiegler gibt es als autopolymerisierend oder durch Lichtpolymerisation aushärtend. ➔ Die lichtpolymerisierenden Materialien haben nach fünf Jahren die höchsten Überlebensraten. Gerade bei wenig adhärenten Patienten ist die Fissurenversiegelung im Vergleich mit anderen Verfahren (Fluoridierung etc.) erfolgreich zur Kariesprävention und -arretierung. Eine mangelnde Adhärenz des Patienten ist deshalb kein Argument gegen die Fissurenversiegelung. Fissurenversiegelungen können sicher sowohl auf gesundem als auch auf kariösem Schmelz appliziert werden. Bei Anwendung auf kariösem Schmelz hält die Versiegelung nicht deutlich kürzer! Die Versiegelung nicht kavitierter Läsionen ohne Dentinbeteiligung ist auch durch die Leitlinie zur Anwendung der Fissurenversiegelung der DGZMK gestützt und dort ausdrücklich empfohlen.

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F


E EMPFEHLUNGEN FÜR DIE R SIEGELUNG

in Faktencheck. Vor der Versiegelung sollte die Schmelzoberfläche gereinigt werden. Das unterstützt zusätzlich die sichere Diagnostik der Fissuren und Grübchen. Reinigen kann man mit einer Zahnbürste, rotierenden Bürsten, Polierkelchen mit Bimsstein oder Prophylaxepaste sowie Pulverwasserstrahlgeräten. Gegen den Einsatz von Pasten spricht, dass einige Studien als mögliche Ursache für eine verminderte Haftung des Fissurenversieglers Reste von Prophylaxepasten in der Fissur sahen. Wenn man Pasten nicht verwendet, entfällt auch deren aufwändiges Ab- und Ausspülen.

den. Sollte nach Phosphorsäurekonditionierung die geätzte Schmelzoberfläche nicht kreidig-opak aussehen, sollte nachgeätzt werden. Die Applikation eines selbstätzenden Adhäsivs sollte die Phosphorsäurekonditionierung nicht ersetzen. Das würde zwar die Behandlungszeit verkürzen, aber der Haftverbund ist nach einer reinen Konditionierung durch selbstätzende Adhäsive auf Schmelz geringer als jener zu Phosphorsäure-konditioniertem Schmelz. Fissurenversiegelungen mit selbstkonditionierenden Adhäsiven weisen geringere Retentionsraten als Versiegelungen unter konventionellem Vorgehen auf.

Bei Pulverwasserstrahlgeräten sollte wenig abrasives Strahlgut gewählt werden, da es vor allem um die Entfernung von Biofilm geht.

Separat kann nach dem Ätzen und vor dem Auftragen des Versieglers ein Adhäsiv appliziert werden. Das sollte nur dann gemacht werden, wenn eine zusätzliche Adhäsiv-Applikation ohne Kontaminationsgefahr durchgeführt werden kann. Die Verwendung eines Adhäsivsystems erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit, weil sie dem schrumpfungsbedingten Haftungsverlust eines Versieglers entgegenwirken; die klinische Relevanz eines solchen Zusatzschrittes ist jedoch nicht belegt. ●

Eine mechanische Schmelzvorbehandlung ist nicht notwendig. Demnach wird auch das Anrauen mit Diamantschleifern nicht empfohlen, vor allem, weil eine mechanisch geöffnete Fissur nach einem Verlust von Versiegelungsmaterial ein höheres Kariesrisiko aufweist. Eine Versiegelung nach einer invasiven Präparation der Fissur ist de facto eine Füllung. Beim wirksamen vierhändigen Behandeln kann auf das Anlegen von Kofferdam zur Kontaminationskontrolle u. a. verzichtet werden. Studien haben gezeigt, dass Versiegelungen mit Vier-Hand-Technik höhere Überlebensraten als unter Zwei-Hand-Technik gelegte Versiegelungen aufwiesen (83% versus 68% intakte Versiegelungen nach drei Jahren). Ist in der Praxis kein vierhändiges Arbeiten möglich, wird das Arbeiten unter Kofferdam empfohlen. Die Phosphorsäurekonditionierung ist ein entscheidender Arbeitsschritt und sollte sorgfältig durchgeführt werden. Dazu gehören ausreichende Ätz- und auch Abspülzeiten von jeweils mindestens 30 Sekun-

Autoren Prof. Dr. Falk Schwendicke PD Dr. Gerd Göstemeyer Charité – Universitätsmedizin Berlin Aßmannnshauser Straße 4-6 14197 Berlin

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FACHBEITRAG

KARIESPRÄVENTION MIT FLUORID BEI MIH

– DER AKTUELLE STAND

MIH-Zähne sind also aus mehreren Gründen besonders kariesanfällig. Deshalb brauchen sie eine besonders intensive Prophylaxe, die über das Zähneputzen hinaus geht. Dafür sind in der Zahnarztpraxis und zu Hause Fluoridierungsmaßnahmen sinnvoll, die altersbezogen angewandt werden müssen. MIH betrifft zwar im Wesentlichen das bleibende Gebiss, sie tritt allerdings auch im Milchgebiss auf. Deshalb beziehen sich die folgenden Empfehlungen sowohl auf das Milch- als auch das bleibende Gebiss.

Umso höher die Konzentration von Fluorid, umso besser dessen Wirkung. Bei den Lacken ist aber auch die Klebrigkeit wichtig, damit die Fluoridwirkung lange anhält. Bei Kindern unter sechs Jahren muss das Risiko einer Dental-Fluorose berücksichtigt werden. Diese hat aber üblicherweise nur milde und ästhetisch nicht störende Ausprägungen [1]. Am höchsten ist das Risiko für Fluorose in den ersten beiden Lebensjahren. Danach nimmt es deutlich ab, bleibt aber noch bis zum Alter von etwa sechs Jahren bestehen [2]. Diese Entwicklung des Fluoroserisikos spiegelt sich in den Empfehlungen zur Fluoridprophylaxe wider (Tab. 1 und Abb. 1). Fluoridierung in der Praxis Hier setzt man Fluoridlack mit 22.600 ppm Fluorid ein (Abb. 2). Er sollte bei Kindern mit MIH viermal jährlich aufgetragen werden. Die Wirksamkeit einer solchen Fluoridierung ist vielfach belegt [3-6]. Der hoch konzentrierte Fluoridlack ist auch beim Milchgebiss ab dem Durchbruch des ersten Zahnes geeignet. Eine klinische ZweijahresStudie mit 18 Monate alten Kindern mit hohem Kariesrisiko ergab, dass bereits die einmal jährliche Anwendung dieses Lackes den Karieszuwachs um 53% reduzierte. Bei drei bis vier Anwendungen pro Jahr waren es sogar 93% [7].

1

BEI KINDERN UNTER ZWEI JAHREN WIRD DIE ANWENDUNG EINER ZAHNPASTA MIT 1.000 PPM FLUORID IN EINER REISKORNGROSSEN MENGE EMPFOHLEN. DURCH DIE NUNMEHR KLEINERE TUBENÖFFNUNG IST DAS DOSIEREN EINFACHER.

Abbildungen: Stefan Zimmer

Hohes Kariesrisiko bei MIH-Zähnen Die Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) kann bislang präventiv nicht verhindert werden: Die Ursachen sind unklar, die Schäden bereits eingetreten, wenn die Zähne in der Mundhöhle erscheinen. Die betroffenen Zähne haben eine raue Oberfläche und sind häufig durch Substanzverluste zerfurcht. Dadurch lagert sich bakterieller Biofilm leichter an, der wiederum die Ursache für Karies ist. Zudem ist die Substanz von MIH-Zähnen von schlechterer Qualität, sodass sie besonders kariesanfällig sind. Außerdem sind die erkrankten Zähne oft besonders berührungsempfindlich, was eine wirksame Mundhygiene sehr erschwert.

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Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für bis zu vier Fluoridlack-Applikationen/ Jahr ab dem Durchbruch des ersten Milchzahnes. Fluoridgelee mit 12.500 ppm Fluorid muss mindestens 15-30 mal im Jahr angewendet werden und ist daher besser für die häusliche Prophylaxe geeignet [8]. Das ist ab dem 6. Geburtstag zugelassen (s. Tab.).

Fluoridierung zu Hause Altersabhängige Fluoridanwendung mit Kinderzahnpasten im Rahmen der häuslichen Prophylaxe Alter

Fluorid-Konzentration

Häufigkeit Menge

Ab Durchbruch des ersten Zahns bis zum 2. Geburtstag

500 ppm

2 x täglich

1.000 ppm

2 x täglich

reiskorngroß*

Vom 2. bis zum 6. Geburtstag

1.000 ppm

2 x täglich

erbsengroß*

Ab dem 6. Geburtstag

1.450 ppm

mind. 2 x täglich

S t r a n g l ä n g e 2 x täglich Mundspüllösung 1-1,5 cm mit 200 bis 500 ppm Fluorid, alternativ 1x/Woche Fluorid-Gelee mit 12.500 ppm Fluorid

alternativ

bei besonders hohem Risiko: Zahnpasta mit 5.000 ppm**

*für eine bessere Dosierung ist bei vielen Kinderzahnpasten die Tubenöffnung reduziert (Abb. 1.) **die Zahnpasta mit 5.000 ppm Fluorid ist ein Arzneimittel und verschreibungspflichtig. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten dafür nicht.

Bei sehr hohem Kariesrisiko, wie es bei einer starken MIH-Ausprägung der Fall ist, sollten die Fluoridierungsmaßnahmen zu Hause und in der Praxis nebeneinander erfolgen.

Fluorose nur sehr wenig [9]. Die Wirksamkeit von fluoridiertem Speisesalz ist gut belegt [10]. Fazit Je nach Ausprägung besteht bei Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) ein deutlich erhöhtes Kariesrisiko. Ein intensiviertes Fluoridprogramm kann wesentlich dazu beitragen, kariöse Folgeschäden an den betroffenen Zähnen zu vermeiden und trotz MIH einen langfristigen Zahnerhalt zu ermöglichen. ●

Fluoridierung in der Gruppenprophylaxe Fluoridierungsmaßnahmen sollten zu Hause, in der Praxis und außerdem in der Gruppenprophylaxe erfolgen. Insbesondere die tägliche Anwendung einer Fluoridzahnpasta, zusätzlich zur zweimaligen Anwendung zu Hause, ist in der KiTa sinnvoll. Auch weitere Fluoridierungsmaßnahmen können sinnvoll sein; sie sollten aber zum Beispiel mit Hilfe eines Fluoridpasses zwischen Gruppenprophylaxe und Praxis abgestimmt werden, um unnötige Fluoridierungsmaßnahmen zu vermeiden. Fluoridiertes Speisesalz Ab dem Durchbruch des ersten Zahnes ist es sinnvoll, in der häuslichen Verpflegung fluoridiertes Speisesalz zu verwenden. Die dabei aufgenommenen Fluoridmengen liegen bei Kindern unter sechs Jahren altersabhängig zwischen 0,04 und 0,09 mg/Tag. Das erhöht das Risiko einer möglichen

Spüllösungen/Gelee

erbsengroß*

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2

FLUORIDLACK WIRD AM BESTEN MIT EINER KARTUSCHENSPRITZE MIT STUMPFER KANÜLE ODER EINEM WATTESTÄBCHEN AUFGETRAGEN.

Autor Univ.-Prof. Dr. Stefan Zimmer, Fachzahnarzt für Öffentliches Gesundheitswesen Lehrstuhlinhaber und Abteilungsleiter für Zahnerhaltung und Präventive Zahnmedizin Universität Witten/Herdecke Alfred-Herrhausen-Str. 50 58448 Witten stefan.zimmer@uni-wh.de

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STUDIEN FÜR SIE GELESEN

Minimal invasive restaurative Versorgung von Zähnen mit MIH und offenem Apex – eine 24-monatige Longitudinalstudie

Gatón-Hernandéz P., Serrano CR., da Silva LAB., de Castañeda ER., da Silva RAB., Pucinelli CM., Manton D., Ustrell-Torrent JM., Nelson-Filho P.: Minimally interventive restorative care of teeth with molar incisor hypomineralization and open apex – A 24-month longitudinal study. Int J Paediatr Dent. 2020 Jan; 30 (1): 4-10

F

Bei 281 Patienten (ein Zahn/Patient) im Alter von 6-8 Jahren mit kariösen Läsionen an unreifen permanenten Molaren und schwerer MIH wurde nach der klinischen und radiologischen Diagnostik selektiv exkaviert, die Zähne für 6 Monate provisorisch und dann mit Komposit versorgt. Das klinische und radiologische Follow-up folgte nach 6, 12, 18 und 24 Monaten. Bei jeder Nachuntersuchung wurde ein Protokoll vorbeugender Mundpflegemaßnahmen erstellt und wiederholt, einschließlich Ernährungsberatung, Anweisungen zur Mundhygiene, Plaquekontrolle und Applikation von CPP-ACP-haltigem Fluoridlack.

tion mit häuslichen und professionellen Präventionsmaßnahmen ist eine wirksame, minimal invasive Behandlung für unreife permanente Molaren mit schwerer MIH, was durch die Vitalität der Pulpa und das Auftreten von Apexogenese bestätigt wurde. ●

Assoziatives Protokoll für Dentinüberempfindlichkeit unter Verwendung von Nd: YAG-Laser und Desensibilisierungsmittel bei MIH Zähnen

Machado AC., Maximiano V., Eduardo CP., Azevedo LH., de Freitas PM., Aranha AC.: Associative protocol for dentin hypersensitivity using Nd:YAG laser and desensitizing agent in teeth with molar-incisor hypomineralization. Photobiomodul Photomed Laser Surg. 2019; 37 (4): 262-266

e gelese i S n ür

Fazit der Autoren: Die selektive Entfernung von kariösem Gewebe, die vorübergehende und anschließende endgültige Restauration in Kombina-

!

96,8 Prozent der Fälle waren 24 Monate nach der Behandlung klinisch und radiologisch erfolgreich. Fehler waren auf einen Schmelzbruch an den Restaurationsrändern zurückzuführen, der Pulpitis und fehlenden Apexverschluss zur Folge hatte.

Die Autoren beschreiben einen klinischen Fall, bei dem Dentinhypersensibilitäten aufgrund von MIH an den ersten unteren Molaren kombiniert behandelt wurden: Zunächst mit einem Hochleistungslaser (Nd: YAG-Laser, 1,064 nm; Lares Research, mit einer optischen 300-μm-Quarzfaser, 1 W Leistung, 100 mJ Energie, 10 Hz Wiederholungsrate und 85 J/cm2 Energiedichte), danach durch das Aufbringen von zwei Schichten eines Desensibilisierungsmittels (Gluma Desensitizer). Im Recall sowohl eine Woche wie auch einen Monat nach der Behandlung wurde eine Reduzierung der Hypersensibilität festgestellt. Fazit der Autoren: Die Kombination von Nd: YAGLaser und einem Desensibilisierungsmittel zur Kontrolle von Dentinhypersensibilität war wirksam und erwies sich als interessantes Protokoll. ●

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Einfluss einer maßgeschneiderten Therapie zur MIH auf die Mundhygiene und Lebensqualität von Kindern

Fütterer J., Ebel M., Bekes K., Klode C., Hirsch C.: Influence of customized therapy for molar incisor hypomineralization on children‘s oral hygiene and quality of life. Clin Exp Dent Res. 2020; 6 (1): 33-43 Diese klinische Folgestudie untersuchte die Auswirkung verschiedener Therapiestrategien für MIH-Zähne auf die Mundgesundheit der Patienten. Dazu wurde die Therapiewirkung (einschließlich der Verwendung von Fluoridlack, Fissurenversiegelungen, Füllungen und Edelstahlkronen) bei 78 Kindern (durchschnittliches Alter 8,5 Jahre) bewertet. Grundlage waren die Empfehlungen gemäß dem MIH Treatment Need Index für eine maßgeschneiderte Behandlung. Zum Ende der Therapie hatten Überempfindlichkeit, Plaqueakkumulation und Probleme bei der Nahrungsaufnahme abgenommen. Die Besserungen waren bei einzelnen Zähnen größer als über das gesamte Gebiss betrachtet. Patienten mit höherem Schweregrad der MIH profitierten am meisten. Fazit der Autoren: Die Therapie betroffener Zähne bei Kindern wirkt sich positiv auf deren Mundgesundheit und Lebensqualität aus. ●

Wirksamkeit der Low-Level-Lasertherapie in Verbindung mit der Fluoridtherapie zur Desensibilisierung bei MIH: Randomisierte klinische Studie

Muniz RSC., Carvalho CN., Aranha ACC., Dias FMCS., Ferreira MC.: Efficacy of low-level laser therapy associated with fluoride therapy for the desensitisation of molar-incisor hypomineralisation: Randomised clinical trial. Int J Paediatr Dent. 2019; Dec. 6, doi: 10.1111/ipd.12602 Die randomisierte klinische Studie an 66 Kindern verglich drei MIH Desensibilisierungsbehandlungen miteinander: Die erste Gruppe erhielt zwei

Low-Level-Lasertherapie-Sitzungen innerhalb von 48 Stunden. Vertreter der Fluoridlack-Gruppe erhielten im Abstand von jeweils einer Woche vier Applikationen. Eine weitere Gruppe wurde zweimal mit der Low-Level-Lasertherapie behandelt und viermal „lackiert“. Vor jeder Sitzung und einen Monat nach Beginn der Behandlung wurde die Zahnempfindlichkeit bewertet. In allen Gruppen wurde im Laufe der Zeit eine signifikante Verringerung des mittleren Sensitivitätswerts festgestellt. Nach der letzten Behandlung reduzierte sich die Hypersensibilität bei den kombiniert behandelten Patienten (Laser plus Fluoridlack) signifikant im Vergleich zu den nur Laserbehandelten, während es keinen Unterschied zwischen der alleinigen Fluoridanwendung und der Kombination Laser plus Fluoridlack gab. Fazit der Autoren: Fluoridlack und die Kombinationsbehandlung Laser plus Fluoridlack hatten eine stärkere desensibilisierende Wirkung auf MIH Zähne. Die Lasertherapie zeigte eine sofortige desensibilisierende Wirkung, während der Fluoridlack eine spät einsetzende Wirkung hatte. ●

Gibt es einen Zusammenhang zwischen Asthma, Karies und MIH?

Flexeder C., Kabary Hassan L., Standl M., Schulz H., Kühnisch J.: Is there an association between asthma and dental caries and molar incisor hypomineralisation? Caries Res. 2020; 54 (1): 87-95 Die Studie verglich Karies- und MIH-Erfahrungen bei asthmatischen und nicht asthmatischen 10- bzw. 15-Jährigen. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Kariesprävalenz oder -erfahrung zwischen Asthmatikern und Nicht-Asthmatikern. Asthmatische Jugendliche, die keine Asthmasprays verwendeten, zeigten allerdings höhere MIH Raten im Vergleich zu den NichtAsthmatikern. Fazit der Autoren: Der Zusammenhang zwischen Asthma, Medikation und MIH bedarf weiterer Bestätigung. ●

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AKTUELLES

+++ AKTUELLES +++ Zukunftsmusik für die MIH Behandlung? Stammzellen sind der Schlüssel bei der Entstehung von Gewebe. Sie entwickeln sich zu spezialisierten Zelltypen im ganzen Körper − bis hin zu den Zähnen. Ein internationales Forscherteam hat nun mesenchymale Stromazellen in den Frontzähnen von Mäusen gefunden, die zur Bildung von Dentin beitragen. Werden diese Stammzellen aktiviert, senden sie Signale an die Mutterzellen des Gewebes aus und steuern die Anzahl der neu produzierten Zellen über das Gen Dlk1. Damit wurde erstmals nachgewiesen, dass das Gen Dlk1 für die Funktionsfähigkeit dieses Prozesses unerlässlich ist. In der gleichen Studie zeigte sich auch, dass Dlk1 die Stammzellakti-

vierung und Geweberegeneration im Wundheilungsprozess verbessern kann.

möglicher Auslöser sein kann [4].

Weitere Studien sind erforderlich, um die Ergebnisse für die klinische Anwendung zu validieren und eine angemessene Dauer und Dosis der Behandlung zu bestimmen. Dennoch habe die Entdeckung dieser neuen Population von Stromazellen ein enormes Potenzial in der regenerativen Medizin, die eines Tages das Problem der MIH lösen könnte, so die Forscher [1, 2].

Bisphenol A ist eine Chemikalie, die bei der Herstellung des Kunststoffes Polycarbonat und von Epoxidlacken eingesetzt wird. Es steckt z. B. in Plastikgeschirr (um es zu härten) und in der Beschichtung von Konservendosen ebenso wie in dentalen Kompositen. Da Bisphenol A bspw. aus Verpackungen in Lebensmittel übergehen kann und hormonell wirksam ist, wird es in Zusammenhang u. a. mit Unfruchtbarkeit, Diabetes und Brustkrebs gebracht.

Zusammenhang zwischen Bisphenol A und MIH?

Nein, sagt das Bundesinstitut für Risikobewertung und verweist dabei auf seine nach wie vor gültigen Daten aus 2018. Demnach erscheint unter Berücksichtigung der tatsächlichen Aufnahme von BPA durch den Menschen und der toxikinetischen Unterschiede zwischen Ratte und Mensch in der neonatalen Phase ein direkter Zusammenhang zwischen BPA und MIH für den Menschen unwahrscheinlich [3]. Ja, sagen dagegen Forscher des Centre de Recherche des Cordeliers, Paris, da sich bei Ratten, die einer geringen Dosis von Bisphenol A ausgesetzt waren, die Zähne im Gegensatz zur Kontrollgruppe verändert haben. Nachdem die biochemischen Eigenschaften dieser veränderten Zähne denen mit MIH Zähnen absolut vergleichbar waren, gehen die Forscher davon aus, dass Bisphenol A ein

für

MIH

Organ-on-a-Chip Gerät jetzt auch für die Zahnmedizin

Organ-on-a-Chip Geräte enthalten in einem kleinen transparenten Objektträger eine Gewebeprobe eines bestimmten Organs. Sogenannte Mikrofluidikkanäle in dem Objektträger werden dann dazu verwendet, z. B. Medikamente oder Toxine durch diese Gewebeprobe zu leiten. Von der Reaktion der Gewebeprobe wollen Forscher ableiten, wie das gesamte Organ reagieren könnte. Ein Forscherteam der Universität von Portland (USA) hat nun auch ein Tooth-on-a-Chip Geräa entwickelt. Ihrer Meinung nach gibt es nicht genügend In-vitroModellsysteme, die die DentinPulpa-Grenzfläche imitieren und die morphologischen, metabolischen wie funktionellen Einflüsse von Biomaterialien auf die Pulpa verstehen lassen, obwohl

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wendung kommen. Nachfolgend zitieren und fassen wir die wichtigsten Aussagen zusammen (nachzulesen unter www.dgzmk. de/uploads/tx_szdgzmkdocuments/083-031_S3_Verbundbruecken_Langversion_2020. pdf):

Abb.: Im Tooth-on-a-Chip ist ein Dentinscheibchen zwischen zwei Kanäle platziert, so dass beobachtet werden kann, wie der Zahn mit Dentalmaterialien und Bakterien interagiert. (OHSU/Kristyna Wentz-Graff)

die zytotoxische Reaktion der Pulpa auf Biomaterialien bereits ausführlich untersucht sei. Das Chip Gerät aus geformten Polydimethylsiloxan besteht aus zwei durch ein Dentinfragment getrennte Kammern und den kleinen Kanälen (Abb.). Um den Zahn auf dem Chip als Plattform für Materialtests zu bewerten, wurden klinisch verwendete StandardDentalmaterialien (2-Hydroxyethylmethacrylat - HEMA , Phosphorsäure - PA und AdperScotchbond - SB) auf Zytotoxizität und Zellmorphologie getestet und die Stoffwechselaktivität auf dem Chip mit standardisierten Off-Chip-Kontrollen verglichen.

Alle Dentalmaterialien hatten sowohl im On-Chip- als auch in Off-Chip-Systemen zytotoxische Wirkungen in der folgenden Reihenfolge: HEMA>SB>PA (p<0,05) [5, 6]. Mit diesem Gerät sei man in der Lage, im Detail und in Echtzeit mikroskopisch zu beobachten, was an der Schnittstelle zwischen Zahn und einer Füllung passiere.

Neue S3-Leitlinie „Ersatz fehlender Zähne mit Verbundbrücken“

Vor wenigen Wochen veröffentlicht wurde diese Leitlinie der DGI/DGZMK zu Verbundbrücken (= festsitzender Zahnersatz, der sowohl Zähne als auch Implantate als Pfeiler einbezieht), die in der Rehabilitation des Lückengebisses als Therapieoption zur An-

Therapeutische Voraussetzungen: Diese patientenbezogenen Parameter sollten vor der Rehabilitation mit Verbundbrücken erhoben werden: l allgemeine und spezielle Anamnese l klinische und radiographische Befunde l Diagnosestellung l Patientenwunsch und -entscheidung, und finanzielle Möglichkeiten für die Therapieoption. Bei einer Verbundbrücke gelten für den Pfeilerzahn grundsätzlich die gleichen Anforderungen wie an einen Pfeilerzahn für eine festsitzende rein zahngetragene prothetische Restauration. Im Rahmen der Therapieplanung für eine Verbundbrücke soll die Prognose des Pfeilerzahnes/der Pfeilerzähne unter Berücksichtigung der Therapietreue („Mitarbeit/ Compliance“) des Patienten einbezogen werden. Indikationen: Verbundbrücken sind besonders dann indiziert, wenn die prospektiven natürlichen Pfeilerzähne überkronungsbedürftig sind. Insbesondere sollten in die Entscheidungsfindung bezüglich der Rehabilitation mit Verbundbrücken oder alternativen Therapieoptionen einbezogen und mit dem Patienten erörtert werden:

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AKTUELLES

l Möglichkeit der Vermeidung von zusätzlichen Implantaten l keine Augmentationen möglich/gewünscht l keine herausnehmbare Prothese gewünscht l Überkronungsbedürftigkeit des Pfeilerzahns l Prognose des Pfeilerzahns l geeignete Lückengebisssituation.

bundbrücken im Frontzahnbereich. Bei beiden letztgenannten Fällen ist allerdings die Datenlage unzureichend.

Planung und Konstruktion: Im Rahmen der Therapieaufklärung sollte über die Prognose endodontisch behandelter Zähne aufgeklärt werden. Unter Berücksichtigung der folgenden Parameter können endodontisch behandelte Zähne in die Versorgung mit Verbundbrücken einbezogen werden: l lege artis Wurzelfüllung l entzündungsfreie periapikale Verhältnisse l parodontal saniert und ein ausreichendes Attachment l bei starkem koronalen Zahnhartsubstanzverlust mit Indikation für einen Aufbaustift Sicherstellung einer 2mm hohen Dentinmanschette („Ferrule-Design“).

Verbundbrücken können unter Einbeziehung von einem Zahn oder zwei Zähnen und einem Implantat als 4-gliedrige Restaurationen gestaltet werden.

Kieferregion und Anzahl der einbezogenen Zähne/Implantate: Verbundbrücken können im Bereich der verkürzten Zahnreihe mit einem verbliebenen Eckzahn, ersten oder zweiten Prämolaren als Pfeilerzahn im gegebenen Indikationsrahmen und unter Beachtung der Konstruktionsempfehlungen als Therapieoption empfohlen werden. Dies gilt auch bei einem distalen überkronungsbedürftigen Zahn im Verbund mit einem mesial inserierten Implantat und für Ver-

Hinsichtlich einer gut vorhersagbaren Prognose sollten Verbundbrücken als dreigliedrige Brückenkonstruktionen unter Einbeziehung von je einem Zahn und einem Implantat gestaltet werden.

Für mehr als 4-gliedrige Verbundbrückenkonstruktionen liegen keine ausreichenden Daten vor. Verbundbrücken sollen als Endpfeilerbrücken gestaltet werden. Verbindungsprinzip (Starre/bedingt starre-bewegliche Konstruktionen): Verbundbrücken sollen rigide, das heißt in nicht beweglicher Zahn-Implantat-Verbindung gestaltet sein. Die rigide konstruierte Verbundbrücke kann in Form eines durchgängigen, definitiv zementierten Brückengerüstes oder durch die Einbeziehung eines zu verschraubenden Geschiebes gestaltet werden. Befestigung: Einstück-Verbundbrückenkonstruktionen sollten auf dem Pfeilerzahn und auf dem Implantat definitiv unter Anwendung eines permanenten Befestigungsmaterials befestigt werden. Bei getrennter Verbundbrückenkonstruktion mit verschraubtem Geschiebe am Pfeilerzahn sollte

die Verbundbrücke im Bereich des Zahnes definitiv zementiert und im Bereich des Implantats verschraubt oder provisorisch zementiert werden. Primärkäppchen auf dem Pfeilerzahn: Bei Verwendung eines definitiv befestigten Primärkäppchens auf dem Zahn und semipermanenter Befestigung der Verbundbrücke wurden vereinzelt Zahnintrusionen beobachtet. Material: Für Verbundbrücken sollten metallbasierte Gerüste gewählt werden. Definitiv befestigte, 3-gliedrige Verbundbrücken aus keramisch verblendeten Einstück-Zirkonoxidgerüsten im Seitenzahnbereich zeigen vielversprechende 3-Jahres-Ergebnisse bezogen auf Überlebensraten und Komplikationen. Zu anderen keramischen Systemen, z. B. monolithischen Systemen, liegen keine ausreichenden Daten vor. Spezifische Vorteile gegenüber implantatgetragenen Brücken: In kompromittierten allgemeinanamnestischen und intraoralen bzw. ossären Situationen können Verbundbrücken im entsprechenden Fall die Möglichkeit bieten, Augmentationen zu vermeiden und gleichzeitig festsitzenden Zahnersatz zu etablieren [7]. ●

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ABRECHNUNGSTIPP

Abrechnungsmöglichkeiten bei MIH

U

m für die Abrechnung der Behandlung hypomineralisierter Kinderzähne gut vorbereitet zu sein, sollte man den Ablauf dieser Behandlung vor Augen haben. Das geht am besten mit einer Checkliste, die ins Praxis-Qualitätsmanagement überführt wird und damit den „roten Faden“ der Behandlung und Abrechnung bildet. Ob Krankenkassen Teile der entstehenden Kosten übernehmen, hängt vom erhobenen Befund zur Schwere der Erkrankung und von den durchgeführten Maßnahmen ab. Problematisch ist, dass es keine verbindlichen Richtlinien zur Hypomineralisationsbehandlung gibt.

Tipp: Empfehlen Sie deshalb den Eltern, dass sie sich möglichst frühzeitig zur Abklärung ihrer finanziellen Belastung mit ihrer Krankenversicherung in Verbindung setzen sollten.

Identifikation des Krankheitsbildes und der Risikofaktoren

Präventive Maßnahmen Weitere Maßnahmen

Mundhygienestatus feststellen, Befundaufnahme

Vitalitätsprüfung der Zähne Ggf. Entfernung von harten Belägen Entfernung weicher Beläge Ggf. Röntgendiagnostik Orthopanthomogramm Compliance und Kooperationsbereitschaft des Kindes prüfen

Die seit 2019 neuen FU-Leistungen in der GKV-Versorgung kommen möglicherweise zum Einsatz, wie auch ggf. weiterführende IP-Leistungen in der Altersgruppe der Sechsjährigen bis zum nicht vollendeten 18. Lebensjahr. Hier haben Vorsorge und engmaschige Früherkennung ihren Raum. Es wird auf regelmäßige Fluoridierung gesetzt. Darüber hinaus gilt, dass Zahnschmelzdefekte und poröse Zahnhartsubstanz häufig zu Karies füh-

ren. Die dabei entstehenden Defekte können eine Füllungstherapie notwendig machen. Diese Versorgung ist eine GKV-Kassenleistung. Auch Zahnersatz kann aufgrund zu starker Substanzschädigung als Therapiemaßnahme in Betracht kommen. Diese Versorgung kann mittels verschiedener Arten von Kronen erfolgen. Hier greift das befundbezogene Festzuschusssystem, bei dem sich die GKV anteilig, im Rahmen der befundorientierten Regelversorgung, beteiligt. Welche Kosten Eltern darüber hinaus tragen müssen, hängt von der Anzahl der betroffenen Zähne und den gewählten Versorgungsformen ab.

Abrechnungsmöglichkeit Abrechnungsmöglichkeit BEMA GOZ

01 (Befund), PSI (04)

0010 (Befund) Ä1 (Beratung) 4005 (PSI) ggf. Zuschlag K1* bei Kindern unter 4 Jahren 0070 4050 einwurzelige Zähne 4055 mehrwurzelige Zähne

8 (Vipr) 107 (Zst) Privatleistung § 8 Abs. 7 BMV-Z* Ä935d (OPG) Umfassende Beratung der Privatleistung Eltern mit Erstellung eines Maßnahmen- § 8 Abs. 7 BMV-Z* plans, der ggf. GOÄ 4* im Laufe der Behandlung verändert werden muss.

GOÄ Nr. 4 Wie an den in der Tabelle gekennzeichneten Stellen zu sehen, muss ein Hauptaugenmerk auf die Einbeziehung der Eltern gelegt werden (*). Daher kommt es zu einem sehr großen Beratungsaufwand. Um diesen abzubilden, steht in der GOÄ die Gebühr Nr. 4 (Abb. 1) zur Verfügung. Leider gibt es bzgl. der Ä4 bei den privaten Krankenversicherungen häufig Erstattungsprobleme. Es ist hilfreich in der Rechnung zu vermerken, wer worin unterwiesen wurde. Eine Kommentierung erhalten Sie aus dem ALEX® (www.alex-za.de).

Ä5004 GOÄ 4*

Einfachsatz

12,82 €

2,3-facher Satz:

29,49 €

3,5-facher Satz:

44,88 €

Zuschläge:

A-D

Punkte:

220

Abb. 1: GOÄ Nr. 4: Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken und/oder Unterweisung und Führung der Bezugsperson(en) - im Zusammenhang mit der Behandlung eines Kranken

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ABRECHNUNGSTIPP

Berechnungsmöglichkeiten der FU-Leistungen im Großformat unter dizaora.de

GOÄ Nr. 4 ist berechnungsfähig 1. je Erhebung der Fremdanamnese über einen Kranken durch eine Bezugsperson. 2. je Unterweisung einer Bezugsperson hinsichtlich der Behandlung eines Kranken. 3. Die Erhebung der Fremdanamnese nach GOÄ-Nr. 4 ist in einem Behandlungsfall ebenfalls nur einmal berechnungsfähig und kann auch telefonisch erbracht werden. 4. je Führung einer Bezugsperson hinsichtlich der Behandlung eines Kranken. 5. ist i. d. R. notwendig bei Kleinstkindern, Behinderten, traumatisierten Patienten, Unfallpatienten. 6. Eine Fremdanamnese nach GOÄ-Nr. 4 ist auch berechnungsfähig, wenn der Patient selbst nicht anwesend

war und nur die Bezugsperson unterwiesen wurde. 7. ohne Zeitvorgabe für die Dauer der Leistung. 8. Die Ä4 ist einmal je Behandlungsfall berechnungsfähig. 9. je Behandlungsfall (30-Tagezeitraum) nur einmal zusammen mit GOÄ-Gebühren aus den Abschnitten B, C bis O der GOÄ. 10. je Behandlungsfall (30-Tagezeitraum) nur einmal zusammen mit GOZ-Gebühren. 11. nicht mehrmals im Laufe derselben Erkrankung innerhalb der Monatsfrist, auch bei wiederholten Unterweisungen. 12. nicht ohne medizinische Notwendigkeit, nur beim Vorliegen einer Erkrankung und notwendiger Fremdanamnese.

Identifikation des Krankheitsbildes Präventive Maßnahmen Weitere Maßnahmen und der Risikofaktoren Berechnungsmöglichkeiten der Ermittlung eines MIH Index neuen FU-Leistungen ab 01.07.2019: 0=k eine MIH, klinisch gesund 1 = MIH ohne Hypersensibilität, kein Substanzdefekt 2=M IH ohne Hypersensibilität, mit Substanzdefekt 2a=< 1/3 Defektausdehnung 2b=>1/3 <2/3 Defektausdehnung 2c= >2/3 Defektausdehnung oder/und Defekt pulpennah oder Extraktion oder atypische Restauration 3 = MIH mit Hypersensibilität, ohne Substanzdefekt 4 = MIH mit Hypersensibilität, mit Substanzdefekt 4a=< 1/3 Defektausdehnung 4b=>1/3 <2/3 Defektausdehnung 4c=>2/3 Ausdehnung oder/und Defekt pulpennah oder Extraktion oder atypische Restauration

Abrechnungsmöglichkeit BEMA 6.-72. Lebensmonat FU 1 a-c FU 2

Vorhandensein von rauen Flächen und Hypersensibilitäten

-S chulung der Eltern in Putztechniken

Privatleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z

-R egelmäßige professionelle Zahnreinigungen

Privatleistung 1000 oder 1010 * § 8 Abs. 7 BMV-Z 1040, je Zahn GOZ 1040, je Zahn Privatleistung Analogleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z § 6 Abs. 1 GOZ Ernährungsberatung/-auswertungen nicht delegierbar, müssen vom Behandler erbracht werden. Sie sind kein Bestandteil der GOZ/GOÄ, können nach § 6 Abs. 1 GOZ als Analogleistung vereinbart werden. Der Patient ist auf eventuelle Erstattungsschwierigkeiten hinzuweisen.

-E rnährungsberatung ist ggf. sinnvoll Auswertung des Ernährungstagebuchs mit dem Patienten und ausführliche Beratung über die zahngesunde Ernährung, Dauer 30 Minuten

Abrechnungsmöglichkeit GOZ GOZ 1000 oder 1010 MERKE: Abrechenbar bei vollstänAb 6. Lebensjahr bis diger Erbringung des Leisunvollendetes tungsinhalts. 18. Lebensjahr Möglichkeit, die LeistungsIP 1 erbringung auf mehrere IP 2 Sitzungen zu verteilen. (einmal je KalenderAbrechnung in der letzten halbjahr, also einmal in dieser Sitzungen. der Zeit von Januar bis Die Nr. 1000 GOZ umfasst Juni des Kalenderjahres keine Ernährungsund einmal in der Zeit von beratung. Juli bis Dezember.) GOZ 1000 einmal in 12 Monaten GOZ 1010, bis zu 3 x in 12 Monaten als Folgeleistung(en) Der Index sollte beibehalten werden.

Versiegelungen durchführen an betroffenen, jedoch kariesfreien Zähnen, bereits im Durchbruch

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Identifikation des Krankheitsbildes und der Risikofaktoren Kleine Läsionen Ab dem 6. Lebensjahr bis zum unvollendeten 18. Lebensjahr

Präventive Maßnahmen Weitere Maßnahmen

Restaurative Maßnahmen

Minimalinvasives Restaurieren -Fluoridierung (z. B. mit Duraphat®) -Versiegelung der 6er und 7er -ggf. Versiegelung weiterer Zähne -evtl. „erweiterte Fissurenversiegelung“ an bleibenden Zähnen -evtl. „erweiterte Fissurenversiegelung“ mit Versiegelung der kariesfreien Restfissur (6er und 7er) -ggf. Versiegelung der Glattflächen (z.B. Seal & Protect®) -Anwendung von calcium- und phosphatreichen Milchproteinen zur Remineralisierung -Behandlung überempfindlicher Zähne (Hypersensibilitäten) -Dentinkanälchenversiegelungen, z. B. mittels Laser Entfernung der kariösen Stellen und Kavitätenrestauration -Adhäsive Komposite im Seitenzahngebiet

-Dentinadhäsive Kompositfüllung Mehrfarbentechnik -Inlayversorgung

Der gesamte Zahn ist mit Schmelzverlusten belastet.

-Glasionomerzement (nur als semipermanente Füllung) -z. B. Kinder-/Stahlkronen -Konfektionierte Kronen (Metall oder Kunststoff) als Langzeitprovisorium -ggf. Einbeziehung des Kieferorthopäden/ Bera- -Konfektionierte Kronen tung, ob die Zähne erhal- aus Zirkon ten werden sollen

Abrechnungsmöglichkeit AbrechnungsBEMA möglichkeit GOZ

IP4

1020

IP5 je Zahn

2000

Privatleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z 13a ff.

2000

13a ff. + IP5

2050 ff. + 2000

Privatleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z

2000

Privatleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z

Analogleistung § 6 Abs. 1 GOZ

10 (üZ) je Sitzung

2010, je Kiefer

Privatleistung * § 8 Abs. 7 BMV-Z

Analogleistung § 6 Abs. 1 GOZ

13e-13h bis zur Vollendung des 15.Lebensjahres, ab 16. Lebensjahr: MKV § 28/2 SGB V GOZ 2060 ff abzügl. BEMA 13a-13d MKV § 28/2 SGB V GOZ 2060 ff abzügl. BEMA 13a-13d

2060 ff.

MKV § 28/2 SGB V GOZ 2150 ff abzügl. BEMA 13a-13d 13a-13d

2050 ff.

2060 ff.

2150 ff. 2050/2070/ 2090/2110

Bema 14 inkl. Material Privatleistung

2250 + Material

§ 8 Abs. 7 BMV-Z 2250 + Material

2250 + Material

Evtl. Extraktionstherapie

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w-

ABRECHNUNGSTIPP Identifikation des Krankheits- Präventive Maßnahmen Weitere Maßnahmen bildes und der Risikofaktoren

Massive Schädigungen

Restaurative Maßnahmen

Abrechnungsmöglichkeit BEMA

ITN-Behandlung Erstellung eines Heil- und Kostenplans -Spätere definitive Über- -Metallische Kronen kronung durch Goldteilkronen/Goldkronen, VMK oder Keramikkronen -Cerec oder CAD/CAM Re- -Vollkeramisch staurationen verblendete Kronen -Vollkeramische Kronen (Zirkon) Recall, je nach Mitarbeit des Patienten und Anfälligkeit

Regelmäßige Kontrollen von Versiegelungen/ Restaurationen Mundhygieneunterweisungen, Fluoridierungen, Kontrolle, Finieren/Polieren einer Restauration in separater 4: Erhebung der Sitzung, auch Nachpolieren einer vorüber einen Kranhandenen Restauration

FestzuschusssystemGruppe 1 20a Gleichartige Versorgung (GA)

GOZ 0030

GOZ 2210 GOZ 2210

GOZ 2210 (GA) GOZ 2210 + ggf. 2197

GOZ 2210 + ggf. 2197

6.-72. Lebensmonat FU1-FU2, FLA, FU Pr.

GOZ 1000 oder 1010 2000 1020

Ab 6. Lebensjahr bis unvollendetes 18. Lebensjahr IP1-IP4 ggf. IP5

Abb. 1: GOÄ Nr. Fremdanamnese ken und/oder Unterweisung und Häusliche Pflege nach Führung der Bezugsperson(en) - im entsprechenden Anweisungen muss regelmäßig Zusammenhang mit der Behandgeprüft werden. lung eines Kranken

Abrechnungsmöglichkeit GOZ

2130 01 (Befund) oder Ä1 (Beratung)

GOZ 0010 (Befund) Zzgl. Ä1 (Beratung)

Zwischenintervalle vereinb. Privatleistung § 8 Abs. 7 BMV-Z

GOZ 1040, je Zahn

Therapeutische Restaurationen müssen überwacht/ ggf. ersetzt werden. In schweren Fällen RecallIntervalle von 2-3 Monaten mit professioneller Zahnreinigung

GOÄ Ziffer 4 und 1 richtig nebeneinander abrechnen Die GOÄ-Nrn. 4 und 1 sind dann nicht nebeneinander berechenbar, wenn sich sämtliche Leistungsbestandteile der GOÄ-Nrn. 1 und 4 (Anamnese, Beratung, Fremdanamnese, Unterweisung) an ein und dieselbe Person richten. Das wäre z. B. der Fall bei Mutter und Kleinkind oder Betreuer und schwerst kommunikationsgestörten Patienten. Wird ein Kind behandelt und die Mutter regelmäßig einbezogen, rechtfertigt die Erläuterung der Behandlung aber keine Nr. 4. Eine neue zusätzliche Erkrankung etabliert eine weitere zeitversetzte Monatsfrist mit paralleler Gültigkeit aller Berechnungsbestimmungen für jeden einzelnen selbständigen Behandlungsfall.

Einfachsatz

17,49 €

2,3-facher Satz:

40,22 €

3,5-facher Satz:

61,20 €

Zuschläge:

keine

Punkte:

300

Cave: Für Ärzte ist der „Behandlungsfall“ die Behandlung einer Erkrankung über den Zeitraum eines Monats: Dauer des Behandlungsfalles ist nicht der Kalendermonat, sondern gerundet der Zeitraum von 30 Tagen (für Zahnärzte sollte bei der Novellierung der GOZ die Zugriffsmöglichkeit auf die Ä4 bestritten werden, ist aber gemäß § 6 Abs. 2 GOZ`12 nicht erfolgt). Und: „Die Leistung nach Nummer Ä4 ist im Behandlungsfall nur einmal berechnungsfähig“, gleichgültig, ob als einzige Leistung in einer Sitzung oder neben anderen Leistungen. GOÄ Nr. 34 Beim Vorhandensein vieler schwer hypomineralisationsgeschädigter Zähne kann auch diese Beratungsleistung zutreffend sein (Abb. 2).

Abb. 2: GOÄ Nr. 34: Erörterung (Dauer mindestens 20 Minuten) der Auswirkungen einer Krankheit auf die Lebensgestaltung in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung oder erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden Erkrankung - gegebenenfalls einschließlich Planung eines operativen Eingriffs und Abwägung seiner Konsequenzen und Risiken -, einschließlich Beratung - gegebenenfalls unter Einbeziehung von Bezugspersonen. Die Erörterung, Beratung und OP-Planung nach Nr. Ä34 ist an die erstmalige Feststellung oder an die kürzlich erfolgte erhebliche Verschlimmerung einer entweder nachhaltig lebensverändernden Erkrankung oder lebensbedrohenden Erkrankung geknüpft (eines der beiden Erkrankungskriterien muss zutreffen, beide können zutreffen).

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GOÄ Nr. 34 ist berechnungsfähig 1. je erörterndes Gespräch in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung einer nachhaltig lebensverändernden Erkrankung. 2. je erörterndes Gespräch in unmittelbarem Zusammenhang mit der erheblichen Verschlimmerung einer nachhaltig lebensverändernden Erkrankung. 3. je erörterndes Gespräch in unmittelbarem Zusammenhang mit der Feststellung einer lebensbedrohenden Erkrankung. 4. je Planung eines operativen Eingriffs wegen einer lebensverändernden und/oder lebensbedrohenden Erkrankung. 5. je Abwägung des Erfolges und der Risiken einer notwendigen Operation bei lebensverändernder und/oder lebensbedrohender Erkrankung. 6. nicht als telefonische Erörterung. 7. bei der Erörterung von mindestens 20 Minuten Dauer. 8. wiederholt maximal 2x in ½ Jahr ohne Abstandsfristen. 9. wiederholt maximal 4x in einem Jahr mit Abstandsfrist in Form des Halbjahrsablauf. 10. für den Zahnarzt nun eindeutig zugänglich in Teil B III GOÄ gemäß § 6 Abs. 2. 11. inklusive Beratungen nach Ä1, Ä3 oder Fremdanamnese, Führung der Bezugsperson nach Ä4 innerhalb der geforderten 20 Minuten. 12. nicht neben der Einleitung/ Koordination flankierender therapeutischer/sozialer Maßnahmen innerhalb der geforderten mindestens 20 Minuten.

Zuschlag K1 Für den evtl. möglichen Ansatz des Zuschlags K1 gilt (siehe auch die in der Tabelle gekennzeichneten Stellen*) Abbildung 3. Einfachsatz

6,99 €

Zuschläge:

keine

Punkte:

120

Abb. 3: K1: Zuschlag zu Untersuchungen nach den Nummern 5, 6, 7 oder 8 bei Kindern bis zum vollendeten 4. Lebensjahr.

Tipp: Der Zuschlag K1 ist immer ansetzbar, wenn in der betreffenden Behandlungssitzung („Inanspruchnahme des Arztes“) eine Untersuchung eines noch nicht 4 Jahre alten Kleinkindes nach den Nummern Ä5 oder Ä6 erfolgt, nicht bei lediglich Beratungen nach Ä1 oder Ä3 und auch nicht neben einer Untersuchung nach 0010 GOZ. Es wird deshalb gelegentlich (unzutreffend) kommentiert, die K1 sei von Zahnärzten grundsätzlich nicht anzusetzen (diese können jedoch ohne Zweifel z.B. eine symptombezogene Kurzuntersuchung nach Nummer Ä5 ggf. beim behandlungsunwilligen Kleinkind durchführen). Cave: Der Zuschlag K1 ist je Inanspruchnahme (je Behandlungssitzung) für ein Kleinkind unter 4 Jahren (noch nicht 4 Jahre alt) einmal und nur zum Einfachsatz, ggf. bei mehrfach nötiger Behandlung am selben Tag auch mehrfach ansetzbar. ACHTUNG: Es ist wichtig bei der MIH Behandlung den korrekten Einsatz von Vereinbarungen bei gesetzlich versicherten Patienten zu beachten: * § 8 Abs. 7 BMV-Z: Vor der Erbringung von außervertraglichen

Leistungen bei einem gesetzlich versicherten Patienten ist eine schriftliche Privatvereinbarung nach § 8 Abs. 7 BMV-Z zwischen dem Zahlungspflichtigen und dem Zahnarzt zu treffen. * § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V: „... Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. ...“ Für diese umfassende Behandlung ist eine lückenlose Dokumentation notwendig und unerlässlich, damit alle erbrachten Leistungen zur Abrechnung kommen. Eine gute Zusammenarbeit zwischen Behandler, Prophylaxe- und Verwaltungsfachkraft ist extrem wichtig. ●

Autorin Regina Granz Abrechnungsexpertin DIE ZA ZA Zahnärztliche Abrechnungsgesellschaft Werftstraße 21 40549 Düsseldorf www.die-za.de

Knips Mich! Autoren-Biografie etc. auf dizapra.de

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HUND IN DER ZAHNARZTPRAXIS?

Das Projekt

Dens Caninus

Margrit-Ann Geibel

Abbildung:

PRAXISFÜHRUNG

Der Hund als konstruktiver Mitarbeiter in der Zahnarztpraxis hat positive Effekte: Ablenkung, reduzierte Schmerzempfindung, Entspannung und ein gutes Behandlungsklima. Wie kann man ihn einsetzen, welche Grenzen gibt es aus Sicht der Hygiene und des Tierschutzes? Das Pilotprojekt „Dens Caninus“ gibt Aufschluss.

E

s ist belegt, dass bereits der Blickkontakt mit dem Hund die Oxytocinproduktion anregt, das Hormon, das uns ein direktes Glücksgefühl vermittelt. Das Streicheln eines Hundes entspannt, Schmerzen werden weniger stark wahrgenommen. Es ist wissenschaftlich belegt, dass Patienten ihre Behandlung als kürzer und entspannter empfinden, wenn sie sich mit einem Hund beschäftigen können, dass die Schmerzempfindung verringert ist, wenn man einen Hund berührt.

Der Hund sollte idealerweise bereits Haustier bei einem Teammitglied der Zahnarztpraxis sein. Die Ausbildung zum Praxishund Dens Caninus ist modular aufgebaut. Insgesamt sind 24 Stunden Theorie und Praxis sowie 20 Stunden Selbststudium vorgesehen. Die Inhalte des Curriculums Dens Caninus umfassen: • Hands-on Übungen mit dem eigenen Hund • Simulationsbehandlung mit dem Hund • Hygiene • Praxisbegehungen • Einbindung ins Praxiskonzept • Dokumentation • Qualitätsmanagement • Abrech-

Nicht zu unterschätzen beim Einsatz eines ausgebildeten Praxishundes in der Zahnmedizin ist ein weiterer Effekt: Der Praxishund kann durch seine Anwesenheit zu einem positiven Behandlungsklima beitragen. Patienten, egal welchen Alters, leiden bei der zahnärztlichen Behandlung oft unter Angstzuständen. Der Hund ist in diesem Fall ein stiller Verbündeter, der dem Patienten während oder auch vor der Behandlung Sicherheit geben kann.

Ausbildung und Curriculum Dens Caninus Am Anfang des mehrjährigen Pilotprojektes „Dens caninus“ stand die Ausbildung meines Hundes und meiner selbst für den tiergestützten pädagogischen Bereich. Der Mops wurde „Therapiehund für den pädagogischen Bereich“ und ich zur „Fachkraft für tiergestützte Therapie“. Diese Ausbildung fand unter Leitung von Angela Tang bei teamtraining in München statt. Danach starteten wir ein Pilotprojekt am Universitätsklinikum Ulm und an der Danube Private University in Krems (Österreich), um ein praxisnahes Konzept für die Zahnarztpraxis zu entwickeln, das es möglich macht, den eigenen Hund zum Praxishund ausbilden zu lassen. Grundvoraussetzung für dieses Weiterbildungskonzept ist langjährige Erfahrung mit einem Hund.

nung • Distant Learning (theoretisches Hintergrundwissen) • Betreuung und systemische Supervision • Videodokumentation der tiergestützten Arbeit mit dem Hund • Wissenschaftliche Betreuung der unterschiedlichen Interventionen am Patienten

Für den Hund ist die Lärm- und Geruchsbelastung in einer zahnärztlichen Praxis anfangs ungewohnt. Deshalb lehrt die Ausbildung, eine mögliche Überlastung des Hundes zu erkennen bzw. zu verhindern. Alle Teammitglieder der Praxis müssen lernen, mit einem Hund umzugehen und zu verstehen, welche Risiken es beim gemeinsamen Arbeiten mit dem vierbeinigen Teammitglied gibt.

Erfahrungen Wir haben im Pilotprojekt gelernt, dass jede Zahnarztpraxis ganz eigene Vorstellungen vom Einsatz ihres Praxishundes hat. Deshalb haben wir die Rahmenbedingungen für den erfolgreichen Einsatz eines Dens caninus individualisiert. Grundsätzliche Hygienevoraussetzungen und die entsprechende Hinterlegung im internen QM für den Praxishund sind unabdingbar. Hinzu kommt ein verbindlicher Praxisplan mit eindeutiger Kennzeichnung der zugelassenen (z. B. Arbeitszimmer) und verbotenen Räume (z. B. Steri, Aufenthaltsraum) für den Praxishund. Wir empfehlen, maximal ein Behandlungszimmer zum „Pfotenzimmer“ zu erklären.

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Margrit-Ann Geibel

TIPPS&TRICKS

Der Hund selbst soll regelmäßig seinem Tierarzt vorgestellt werden. Er achtet auch mit einer eigens für den Praxishund entwickelten Checkliste auf die Einsatzfähigkeit des Tieres. Notwendig sind Impfungen gegen Tollwut, Staupe, Hepatitis, Leptospirose, Zwingerhusten und Parovirose sowie die vierteljährliche Entwurmung kombiniert gegen Rund- und Bandwurm.

& S P P I T S K C I TR ONA D COR N U H I ZU M

Selbstverständlich gibt es auch Kontraindikationen, die gegen einen Einsatz des Praxishundes sprechen.

Ein Aufklärungsbogen für den Patienten ist in diesem Zusammenhang unerlässlich: • Keine Tierhaarallergie • Einverständnis für den Einsatz des Praxishundes bei der Behandlung • Festlegung klarer Behandlungsziele mit Einsatz Praxishund • Dokumentation der Behandlung unter Anwesenheit des Praxishundes (Evaluation) • Besprechung der erreichten Behandlungsziele mit dem Patienten und ggf. Festlegung neuer Ziele

Einsatzgebiete des Praxishundes In unserem Pilotprojekt haben sich einige Beispiele für Einsatzgebiete in der zahnärztlichen Behandlung herauskristallisiert: • Der Praxishund als Partner bei Aufklärungsgesprächen oder Beratungen im Arbeitszimmer soll Vertrauen zwischen Zahnarzt und Patient schaffen bzw. vertiefen. Die Patientencompliance soll durch den Einsatz erhöht werden. • Der Praxishund als „Kumpel“ bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen • Der Praxishund als „Partner“ bei Angstpatienten und Begleiter auf dem Weg durch die Zahnarztpraxis Die am Pilotprojekt teilnehmenden Zahnärztinnen waren vom positiven Nebeneffekt für das gesamte Praxisteam überrascht. Der „haarige Mitarbeiter“ hebt die Stimmung im ganzen Team und schafft durch seine Anwesenheit eine gelockerte, konstruktive Arbeitsatmosphäre. ● Autorin Prof. Dr. Margrit-Ann Geibel (MME) OÄ Ltg. dento-maxillofaciale Radiologie Klinik für Mund-KieferKnips Mich! Gesichtschirurgie AutorenAlbert-Einstein-Allee 11 Biografie und 89081 Ulm

Literaturliste auf dizapra.de

• MIH Zähne zunächst engmaschig beobachten – man muss nicht sofort behandeln, wenn der Patient keinerlei Beschwerden hat. Die Eltern umfassend aufklären und beruhigen. • Ich empfehle eine Dokumentation des Ausgangsbefundes der MIH-betroffenen Zähne mithilfe einer Intraoral-Kamera. Diese Bilder dienen als Grundlage für die folgenden Verlaufskontrollen. • MIH-Zähne vorsichtshalber niemals mit dem Luftpuster bei der Untersuchung trocknen; lieber Watterolle oder Wattestäbchen verwenden. © Dr. Deborah Schlieter

DIVERSE HERSTELLER BIETEN IN CORONA-ZEITEN EINE VERSANDKOSTENFREIE LIEFERUNG AN, KOMET DENTAL Z. B. BIS 31.05.2020.

Knips Mich!

Lesen Sie, wann außergewöhnliche Hygienekosten bei erbrachter zahnärztlicher Leistung nach § 5 Abs. 2 Berücksichtigung finden. Redaktion Die zahnärztliche Praxis | 3/4 2020 41

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RELEVANTE URTEILE

IHR GUTES RECHT KEINE ERNEUTE ENTGELTFORTZAHLUNG BEI ÜBERSCHNEIDENDEN ERKRANKUNGEN Ausgangslage: Bei Arbeitsunfähigkeit eines Arbeitnehmers zahlt der Arbeitgeber grundsätzlich sechs Wochen den Lohn weiter. So sieht es das Entgeltfortzahlungsgesetz vor, wenn die Arbeitsunfähigkeit vom Arbeitnehmer nicht verschuldet wurde und das Arbeitsverhältnis mindestens vier Wochen besteht. Nach diesen sechs Wochen kann grundsätzlich Krankengeld oder Krankentagegeld von der Krankenversicherung bezogen werden. Neue Lage bei überschneidenden Erkrankungen: Wenn während der ersten Krankheit eine neue Krankheit hinzukommt, beginnt diese Sechswochenfrist nicht erneut. Ausnahme: Der Arbeitnehmer war vor der zweiten Erkrankung arbeitsfähig. Dann kann er wegen der zweiten Erkrankung erneut sechs Wochen Entgeltfortzahlung von seinem Arbeitgeber fordern. Das Bundearbeitsgericht entschied weiter, dass der Arbeitnehmer selbst beweisen müsse, dass die frühere Arbeitsunfähigkeit zum Zeitpunkt des Eintritts der „neuen“ Erkrankung bereits geendet ist. Kann er das nicht, müsse der Arbeitgeber nicht erneut eine Entgeltfortzahlung leisten. Das gelte auch, wenn die jeweiligen Grundleiden für die Krankheiten völlig unterschiedlich seien. BUNDESARBEITSGERICHT, 5 AZR 505/18, URTEIL VOM 11. DEZEMBER 2019

ÜBERSTUNDEN BEI FREISTELLUNG NACH KÜNDIGUNG NICHT ABGEGOLTEN Ausgangslage: Nach einer Kündigung, unabhängig davon, welche Vertragsseite gekündigt hat, müssen noch vorhandene Überstunden abgegolten werden. Das kann durch Freizeitausgleich oder Auszahlung erfolgen. Im Einzelfall ist dies im Arbeits- oder Tarifvertrag geregelt. 42 Die zahnärztliche Praxis | 3/4 1/2 2020

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Neue Lage bei Freistellung bis zum Ablauf der Kündigungsfrist: Das Bundesarbeitsgericht hat entschieden, dass es nicht in jedem Fall zur Überstundenabgeltung kommt. Der Arbeitnehmer kann auch Geld für die Überstunden verlangen. Dazu muss er die geleisteten Überstunden nachweisen können und darf bei der Kündigung nicht eine sogenannte Ausgleichsquittung unterschrieben haben. Sind dann nach Ende der Kündigungsfrist nur der Resturlaub, aber nicht die Überstun-

den abgegolten, ist ein Freizeitausgleich für die Überstunden natürlicherweise nicht mehr möglich. Dann müssen die Überstunden in Geld abgegolten werden. Fazit: Arbeitnehmer müssen bei Freistellung nach Kündigung nicht automatisch ihre Überstunden abfeiern. Die Vereinbarung muss dies ausdrücklich vorsehen, ansonsten kann der Ausgleich in Geld verlangt werden. BUNDESARBEITSGERICHT, URTEIL VOM 20. NOVEMBER 2019 – 5 AZR 578/18

HKP-GENEHMIGUNG AUCH BEI ZE-VERSORGUNG IM EU-AUSLAND ERFORDERLICH Das Landessozialgericht NiedersachsenBremen hat entschieden, dass Zahnersatzbehandlungen im Ausland zuvor von der Krankenkasse durch einen Heil- und Kostenplan (HKP) des behandelnden ausländischen Zahnarztes überprüft werden müssen, damit der Patient einen Anspruch auf Kostenerstattung hat. Der Fall: Die geplante ZE-Versorgung durch Brücken im Ober- und Unterkiefer wurde gemäß HKP des behandelnden deutschen Zahnarztes mit 5.000 € veranschlagt. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 €. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Patientin die Behandlung daraufhin aber in Polen für 3.300 € durchführen. Anschließend reichte sie die Rechnung bei ihrer Kasse ein, die nur die Kosten der OK-Brücke übernahm und nicht die der Versorgung im UK. Diese habe gemäß einem Gutachten nicht den in Deutschland

geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprochen, so die Kasse. Das Urteil: Die Klage der Patientin auf Kostenerstattung wurde abgelehnt. Ausschlaggebend sei dabei nicht gewesen, ob die Brücke mangelhaft sei oder nicht. Entscheidend sei, dass der HKP der polnischen Praxis der Krankenkasse zur „Überprüfung von Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Behandlung“ vorgelegt hätte werden müssen und ggf. sogar ein Gutachten hätte zugelassen werden müssen. Wenn diese Überprüfung nicht möglich ist, besteht auch kein Anspruch auf Kostenerstattung. Fazit: Das Verfahren zur Prüfung des HKP gilt im Inland wie im Ausland gleichermaßen. LANDESSOZIALGERICHT NIEDERSACHSEN-BREMEN, L 4 KR 169/17, URTEIL VOM 14.05.2019

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RELEVANTE URTEILE

ARBEITSZEITERFASSUNGSSYSTEM MITTELS FINGERABDRUCK OHNE EINWILLIGUNG NICHT ERLAUBT Die Ausgangslage: Nach Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofes (EuGH) besteht eine Pflicht zur lückenlosen Dokumentation der gesamten Arbeitszeit (Diese Vorgabe wird derzeit in Deutschland in nationales Recht umgesetzt.). Arbeitgeber müssen die Arbeitszeiten ihrer Arbeitnehmer objektiv, zuverlässig und zugänglich erfassen. Das erfolgt mit einem Arbeitszeiterfassungssystem. Welches System das Unternehmen wählt, ist egal. Deshalb ist es nach Expertenansicht sogar erlaubt, die Verpflichtung zur Zeiterfassung vollständig an den Arbeitnehmer zu delegieren, selbstverständlich unter bestimmten Auflagen, wie beispielsweise die Pflicht des Arbeitgebers zur regelmäßigen Kontrolle.

Der Fall: Ein Arbeitnehmer hatte sich geweigert, an der neu eingeführten Zeiterfassung mittels Fingerabdruck teilzunehmen. Daraufhin hatte der Arbeitgeber den Arbeitnehmer mehrfach abgemahnt. Der Kläger verlangte die Entfernung dieser Abmahnungen aus seiner Personalakte. Das Urteil: Das Gericht gab dem Kläger Recht. Die Abmahnungen sind aus der Personalakte zu entfernen, da ein Arbeitnehmer nicht verpflichtet ist, das Zeiterfassungssystem Fingerprint zu nutzen. Warum? Das eingesetzte System arbeitet mit sogenannten Minutien (individuelle, nicht vererbbare Fingerlinienverzweigungen), die aus dem Fingerab-

KV DARF PATIENTEN AUF VERMUTETEN BEHANDLUNGSFEHLER HINWEISEN Das Oberlandesgericht Köln hat entschieden, dass eine private Krankenversicherung den Patienten auf einen vermuteten Behandlungsfehler des Zahnarztes hinweisen darf. Der Fall: Die private Krankenversicherung hatte die Erstattung der Behandlungskosten gegenüber einer Patientin abgelehnt, weil der behandelnde Zahnarzt vor Implantation einen Wurzelrest nicht vollständig entfernt habe und daher kein dauerhafter Behandlungserfolg zu erwarten sei. Der Zahnarzt klagte auf eine gerichtliche Untersagung dieser Behauptung durch die Krankenversicherung, weil er dadurch seine fachliche Reputation und das Patientenverhältnis als beschädigt sah. 44 Die zahnärztliche Praxis | 3/4 2020

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druck des Mitarbeiters zunächst mittels eines speziellen Algorithmus extrahiert werden. Der Minutiendatensatz wird dann im Zeiterfassungsterminal gespeichert und zum Abgleich des Fingerabdrucks des Mitarbeiters bei der An- und Abmeldung verwendet. Nicht gespeichert wurde grundsätzlich der Fingerabdruck des Mitarbeiters. Auch konnte aus dem gespeicherten Minutiendatensatz der Fingerabdruck des Mitarbeiters nicht wieder erstellt werden. Unter Datenschutzgesichtspunkten handelt es sich bei einem Minutiendatensatz um biometrische Daten. Deren Verarbeitung ist nach Art. 9 Abs. 1 GSGVO (Datenschutz-Grundverordnung) grundsätzlich verboten. Ausnahmen gibt es. Dann muss deren Verarbeitung eingewilligt, eine Kollektivvereinbarung getroffen werden oder erforderlich sein. Eine

Einwilligung und eine Kollektivvereinbarung gab es hier nicht. Die Richter entschieden, dass die Verwendung biometrischer Daten im Rahmen der Arbeitszeiterfassung in diesem Fall auch nicht erforderlich war. Das wäre nur dann der Fall gewesen, wenn das bisherige Zeiterfassungssystem erheblich missbraucht worden wäre. Darüber hinaus handelt es sich bei biometrischen Daten um personenbezogene Daten (vergl. § 26 Abs. 3 BDSG [Bundesdatenschutzgesetz]), deren Verarbeitung die Privatsphäre verletzen kann. Fazit: Die Arbeitszeiterfassung durch ein Zeiterfassungssystem mit Fingerabdruck ist in der Regel nicht erforderlich und damit ohne Einwilligung des Arbeitnehmers nicht erlaubt. ARBG BERLIN, 29 CA 5451/19, URTEIL VOM 16.10.2019

Das Urteil: Die Klage des Zahnarztes wurde abgelehnt. Und das sogar ohne Überprüfung, ob der Zahnarzt tatsächlich einen Wurzelrest nicht entfernt hatte. Für eine Versicherung bestehe im Rahmen der Erstattung von zahnärztlichen Leistungen die gesetzliche Pflicht zu prüfen, ob eine Behandlung medizinisch notwendig gewesen sei. Dabei sei auch die Richtigkeit der Behandlung gegebenenfalls zu prüfen. Darüber hinaus sei die Aussage nur gegenüber der Patientin und nicht gegenüber einem größeren Personenkreis erfolgt. OBERLANDESGERICHT KÖLN, 5 U 26/18, URTEIL VOM 22.08.2018

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•PPRRAAXXIISSTTEESSTT

FISSURENVERSIEGELER Autoren-Biografie und Literaturliste auf dizapra.de

EG_ L L O K NEN IN EN TESTR FÜ SIE!

Bei einer milden Ausprägung der MIH ohne Zahnhartsubstanzverlust spielt auch die Fissurenversiegelung eine wichtige Rolle in der Behandlungsstrategie. Dementsprechend empfiehlt die S3-Leitlinie „Fissurenund Grübchenversiegelung“ die Fissurenversiegelung bei Kindern und Jugendlichen mit einem erhöhten Kariesrisiko und bestehender Kariesaktivität prioritär einzusetzen. Es sollen Materialgruppen mit einer hohen Retentionsrate bevorzugt verwendet werden. Dazu zählen niedrigvisköse methacrylatbasierte Versiegelungskunststoffe, die in Verbindung mit der Säurekonditionierung angewendet werden.

Abbildungen: Verlag Neuer Merkur

Helioseal®F Plus (Ivoclar Vivadent)

ist ein lichthärtender, weiß pigmentierter Fissurenversiegler mit Fluoridfreisetzung. Er ist indiziert zur Versiegelung von Fissuren, Grübchen und Foramina Caeca. Das Material ist fließfähig und erlaubt laut Hersteller dank der feinen Kanüle ein präzises Dosieren und punktgenaues Applizieren des Versiegelers ohne Überfüllen der Fissur. Feinkörnige Füllstoffe sollen für eine glatte Versiegler-Oberfläche sorgen. Bei Anwendung der systemimmanenten Polyermisationslampe, wie Bluephase Style oder Bluephase G4, sind für die Aushärtung nur 10 Sekunden vorgesehen. Anwendungsgebiete von Helioseal in den Testpraxen: Fissuren Durchschnittliche Dauer des Applikationsvorgangs auf einer Molarenfissur: Ø 8,5 Sekunden (Angabe 10 und 7 Sekunden) Fließfähigkeit des Materials (Skala 1 [sehr gute] bis 6

Redaktion

Knips Mich! Zur Literaturliste auf dizapra.de

Wir haben niedergelassene Kollegen und Kolleginnen gebeten, die verteilten Fissurenversiegeler zu testen und ihre Erfahrungen sowie die ihrer Prophylaxekräfte mit uns zu teilen. Die Ergebnisse geben ausschließlich die Meinung der Testpraxen wieder. Sie erheben keinen Anspruch auf Repräsentativität, stellen aber eine praktische Orientierungshilfe dar. Wir danken den Firmen für das zur Verfügung gestellte Testmaterial und unseren Testpraxen für ihr Engagement. Einige mussten leider den Ende Januar gestarteten Test aufgrund des Corona-Managements abbrechen, so dass diese Daten bis Druckschluss nicht mehr zu Verfügung standen.

[sehr schlecht]): Ø 1, 5 (Angabe 1 und 2) Beurteilung der Einfachheit des präzisen Dosierens/ punktgenauen Applizierens des Materials (Skala 1 [sehr einfach] bis 6 [sehr schwer]): 1 Luftblasenbildung beim Auftragen: nein Besteht Unterschied von Helioseal hinsichtlich dieser Präzision und Punktgenauigkeit zu dem bisher in der Praxis verwendeten Material: 1 x ja, 1 x nein Der Unterschied: schöner zum Auftragen Bisher verwendete Fissurenversiegeler: Fissurit, Fissurit FX Durchschnittliche Polymerisationszeit für eine ausreichende Aushärtung: 20 Sekunden Verwendete Polymerisationslampe: VALO, bluephase 1200mW/cm2 Retention des Materials (Skala 1 [sehr gute] bis 6 [schlechteste Beurteilung]): Ø 1,5 (Angabe 1 und 2) Lokale Ablösungen festgestellt: nein Beurteilung Preis-Leistungs-Verhältnis (Grundlage der Beurteilung ein Händlerangebot aus 1/2020: Assortment Set 5 x 1,25 g Spritze, 6 g Email Preparator blau, 20 Metallkanülen und 10 Applikationskanülen für Email Pre-

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parator. 89,50€, bzw. Nachfüllpackung Spritze 1,25 g 16,35€) (Skala 1 [=angemessen] bis 6 [=schlechteste Bewertung]): 2 Anwender würden Helioseal F weiterempfehlen: ja Begründung: tolle Fließfähigkeit, gute Optik Wann würden Anwender zu einem anderen Versiegeler wechseln und nicht mehr das bisherige Produkt verwenden, was müsste das neue Material ausmachen: Für einen Anwender gibt es keine Gründe, ein Anwender wird aufgrund des Fließverhaltens und Ästhetik das Material wechseln. Unterschied von Helioseal F plus zum bisher verwendeten Produkt (insb. Handling): Der Anwender von Fissurit sieht keinen großen Unterschied, der Anwender von Fissurit FX sieht Unterschied im Fließverhalten und in der Optik (s. o.). Testpraxen: 2, weitere Praxen mussten ihre Ende Januar angelaufenen Tests aufgrund des Coronavirus-Managements abbrechen und lieferten keine Daten mehr.

Smartseal ® & loc / F (Detax)

ist ein Fissurenversiegeler mit wet-bonding Technologie. Auf Compositbasis ist er zur dauerhaften Versiegelung von Fissuren und Schmelzdefekten geeignet. Nach Reinigung der Schmelzoberfläche erfolgt der übliche Ätzvorgang. Die Applikation erfolgt anschließend auf feuchten oder leicht angetrockneten Schmelzoberflächen. Laut Hersteller wird eine hohe Haftung durch die zusätzliche Schmelzintegration von reaktiv beschichteten Füllstoffen erreicht. Das Material ist niedrigviskös. Eine extra lange Einmal-Nadel soll für eine punktgenaue Direktapplikation sorgen. Das lichthärtende Produkt steht in zwei Varianten zur Verfügung: Smartseal® & loc ist transparent, ohne Fluorid und speziell zur ästhetischen Versiegelung gedacht. Smartseal® & loc F dagegen hat die Farbe natural opaque und enthält Fluorid. Anwendungsgebiete smartseal & loc F: alle Anwender auf Fissuren, vier Anwender auch auf Grübchen, zwei Anwender auch Foramina Caeca Anwendungsgebiete smartseal & loc: fünf Anwender auf Fissuren, fünf Anwender auf Grübchen, zwei Anwender Foramina Caeca Entscheidungsgrundlage für die Auswahl der eingesetzten Variante:

• Alter der Patienten und Kariesrisiko • Ästhetik • Smartseal & loc F bei Kindern und Jugendlichen zur IP 5/ smartseal & loc ggf. mal bei Erwachsenen bei Grübchen und geringer Kariesaktivität, bei Unsicherheit, ob eine vollständige Exkavation gelungen ist, um Sekundärkaries evtl. zu sehen • Anwender nimmt ungern Versiegeler ohne Fluorid. Aufgrund des Tests wurde bei Patienten mit ganz niedrigem Kariesrisiko/kariesfreiem Gebiss smartseal & loc verwendet. • Smart seal & loc F für die erweiterte Fissurenversiegelung, smart seal & loc für die reguläre Fissurenversiegelung, aber Material mit Fluorid grundsätzlich auch bei nicht erweiterter Fissurenversiegelung bevorzugt. • Keine wirkliche Auswahl getroffen, Praxis hat beide Materialien ausprobiert. Fälle, in denen noch Versiegeler ohne Fluoridabgabe verwendet wird: • 2x Angabe bei Wunsch der Eltern auf Fluoridverzicht • 2x Angabe ästhetischer Grund, d.h. Verwendung einer durchsichtigen Variante • Minimal invasive Füllungstherapie und Reparatur vorhandener Füllungen (hochgefüllte Variante) • Eigentlich nicht, da bevorzugt mit Fluroidabgabe. Durchschnittliche Dauer des Applikationsvorgangs auf einer Molarenfissur: Ø 19,6 Sekunden (Angabe von 5-10 Sekunden bis 30 Sekunden) Fließfähigkeit des Materials (Skala 1 [sehr gute] bis 6 [sehr schlecht]): Ø 2,6 (Angaben von 1 bis 6, wobei der Ausreißer mit 6 den schlechteren Durchschnittwert beeinflusste.) Einfachheit des gleichmäßigen Ausbringens des Materials (Skala 1 [sehr einfach] bis 6 [sehr schwer]): Ø 2 (Angaben von 1 bis 3) Grund für mögliche Unzufriedenheit: Begründung der schlechtesten Bewertung mit einer 3: nicht so fließfähig wie bisher verwendetes Material Helioseal Erleichtern die extra langen Einmal-Nadeln tatsächlich die punktgenaue Direktapplikation (Skala 1 [extreme Erleichterung] bis 6 [keine Erleichterung/Unterschied zu anderen Produkten]): Ø 3 (Angaben von 1 bis 6, die schlechteste Bewertung wurde mit stark erhöhtem Materialverbrauch begründet, eine weitere Begründung für eine schlechtere Bewertung wurde damit begründet, dass es davon abhängt, wo die zu behandelnde Region liegt.) Luftblasenbildung beim Auftragen: in keinem Fall Bisher in Praxen verwendete Fissurenversiegeler: Fissurit F, 2 x Fissurit, Helioseal, Helioseal F, 2 x Helioseal Clear, Clinpro Sealant, Grandio Seal (Mehrfachnennung möglich) Verwendetes Produkt für die Ätzung: • 2x Omni-Etch 37% • Plura Etch • Ultra Etch • Phosphorsäure 35% • Eigenmarke Henry Schein

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PRAXISTEST

Durchschnittliche Polymerisationszeit für eine ausreichende Aushärtung: Ø 28,3 Sekunden (Angaben von 20 bis 40 Sekunden) Verwendete Polymerisationslampe: 3 x Anwender der D Light Pro, ansonsten Bluephase, Smart light, Elipar Bewertung des Vorteils, dass Material auf die feuchte Schmelzoberfläche aufgetragen werden kann (Skala 1 [sehr vorteilhaft] bis 6 [gar nicht vorteilhaft]): Ø 2,25 (Angaben von 1 bis 5 vertreten, dabei lediglich ein Ausreißer mit der Bewertung 5, Begründung: es wird immer versucht, nur „trockene“ Zähne zu versiegeln.) Retention des Materials (Skala 1 [sehr gute] bis 6 [schlechteste Beurteilung]): Ø 1,5 (eine Testeranmerkung: natürlich noch keine Langzeitbeurteilung möglich, bislang Verluste bei vorher verwendeten Versiegelern) Lokale Ablösungen festgestellt: bei keinem Anwender, Ausnahme ein Tester Beurteilung Preis-Leistungs-Verhältnis (Grundlage der Beurteilung ein Händlerangebot aus 1/2020: Standardpackung 2 Spritzen à 15ml, 12 Applikationsnadeln schwarz 27,20 €) (Skala 1 [=angemessen] bis 6 [=schlechteste Bewertung]): Ø 1,4 Arbeitstipp: Material mit Sonde auf Fissur aufbringen, Material wie üblich langsam/vorsichtig aufbringen, damit nicht zu viel Material kommt, mit Sonde verteilen Anwender würden smartseal & loc F weiterempfehlen: alle Anwender Begründung: • gute Fließfähigkeit/gute Farbanpassung • kann auch auf feuchten Fissuren aufgebracht werden • sehr einfache Handhabung • es spricht nichts dagegen • gutes Preis-Leistungs-Verhältnis • keine Blasenbildung/ sehr gut zu applizieren Anwender würden smartseal & loc weiterempfehlen: 4 Anwender ja, 2 Anwender nicht Begründung für ja: • lässt sich gut verarbeiten • kann auch auf feuchten Fissuren aufgebracht werden und Ästhetik • sehr einfache Handhabung • sehr gut zu applizieren ohne Blasenbildung Begründung für nein: Eine Fluoridvariante ist besser und zu empfehlen. Wann Anwender zu einem anderen Versiegeler wechseln und nicht mehr ihr bisheriges Produkt verwenden würden. Was das neue Material ausmachen müsste: • U. a. ist Preis entscheidend. • Solange der Zahn nicht auch mit Speichel benetzt sein darf, wahrscheinlich nicht. • Das hier getestete Produkt erfüllt diese Voraus-

setzungen – ich bin überzeugt. • Ich habe eine Kinderzahnarztpraxis. Dementsprechend machen wir sehr viele Fissurenversiegelungen auch bei Milchzähnen, immer mit Behandlungsassistenz, Kofferdam oder „Isovac“. Ich war mit meinem Material zufrieden. • Eine Umstellung ist eher unwahrscheinlich, DH in der Praxis bevorzugt angestammtes Produkt Fissurit mit guter Fließfähigkeit (Anm.d.Red.: Fließfähigkeit des hier getesteten Materials wurde von dieser Praxis mit 2 angegeben.) • bessere und einfachere Handhabung, Feuchtigkeitsresistenz bei Kindern sehr wichtig Unterschied von smartseal & loc bzw. F zum bisher verwendeten Produkt (insb. Handling): • Bisher verwendeter Versiegeler (Anm.d.Red.: Fissurit F) ist etwas dünnflüssiger • Nicht so fließfähig wie bisher verwendetes Produkt (Anm.d.Red.:Helioseal F und Clear), allerdings muss Zahn dabei komplett trocken sein • Bessere Fließfähigkeit als das bisher verwendete Produkt (Anm.d. Red: Fissurit) und der Zahn musste vollständig getrocknet werden – oft eine Herausforderung bei der Kinderbehandlung, guter Applikator • Ich verwende vorwiegend Produkte mit Farbwechseleffekt wie z. B. bei Clinpro sealant, Helioseal Clear verwende ich gerne bei MIH Zähnen (zur Kontrolle, was unter der Versiegelung passiert). • Handling nicht sonderlich abweichend von anderen Versiegelern, evtl. die Fließfähigkeit (Anm.d.Red.: wurde hier mit 2 bewertet), transparente Farbe im Grundsatz gute Idee, allerdings ist diese noch leicht opak, damit ist eine Verlaufskontrolle eingeschränkt möglich. • smartseal mit geringerer Blasenbildung, besser zu applizieren Wichtigkeit für Behandler, neben einem opaken, Fluorid-abgebenden Versiegeler auch transparentes Material zu bevorraten: • Transparentes Material wurde bisher nicht verarbeitet, ist aber Fallabhängig von Vorteil. • Wenn Patient nicht sichtbare Versiegelung wünscht, dann ist es gut, wenn man beides vorrätig hat. • Bisher keine transparente Variante, eher eingeschränkter Indikationsbereich für das klare Material bei Fissuren wegen der Kontrollierbarkeit der Dichtigkeit, aber persönlicher Geschmack. • Zur Kontrolle bei MIH Zähnen, was unter der Versiegelung passiert. • sekundär wichtig • nicht wichtig Testpraxen: 6, weitere Praxen mussten die Ende Januar angelaufenen Tests aufgrund des Coronavirus-Managements abbrechen und lieferten keine Daten mehr.

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PRAXISTEST

Insgesamt wurde deutlich, dass Praxen besonderen Wert auf die Fließfähigkeit des Fissurenversiegelers legen. Allerdings ist der Grad der Einschätzung der Fließfähigkeit (wie gesehen) bei gleichen Produkten unterschiedlich. Fluoridhaltigen Varianten wird erwartungsgemäß der Vorzug gegeben, transparente Varianten sind übereinstimmend nicht das Produkt der Wahl und nur unter speziellen ästhetischen Gesichtspunkten, bei MIH-Zähnen zur Sicherung der Verlaufskontrolle oder wenn die Eltern die Anwendung von Fluoriden ablehnen, gefragt. Welches Produkt für die Ätzung verwendet wurde, hatte keinen Einfluss auf die Retention des Versiegelers. Die Annahme, dass ein Material, das sich auch auf feuchten Schmelzoberflächen anwenden lässt, durchweg von allen bevorzugt wird, wurde nicht bestätigt. Die Mehrheit bevorzugt aber tatsächlich ein feuchtigkeitsresistentes Produkt aufgrund der einfacheren Handhabung für die Kinderbehandlung. Auch das Preis-Leistungsverhältnis spielt eine Rolle bei der Produktwahl. Von einigen teilnehmenden Praxen wird nun ein Produktwechsel bekundet; es lohnt sich bei einem Verbrauchsmaterial wie einem Fissurenversiegeler hin und wieder zu schauen, ob das eigene bewährte Produkt weiter verwendet werden soll oder ob die Praxis auf ein anderes Produkt wechseln möchte. Bei Produkten, die sich von der Anwendung her nicht grundlegend unterscheiden, dürfte das relativ einfach möglich sein. ●

MARKTÜBERSICHT

Fluoridlacke

D

ie Applikation eines hochkonzentrierten Fluoridpräparates in Form eines Fluoridlacks ist eine effektive Methode zur Kariesprävention und zur Behandlung von Hypersensibilitäten [1-3]. Aber nicht die Fluoridkonzentration allein beeinflusst die Wirksamkeit eines Fluoridlacks, sondern die Kombination seiner Eigenschaften. Dazu zählen z. B. eine niedrige Viskosität, damit der Lack optimale Fließ- und Benetzungseigenschaften hat und auch in schwer zugängliche Bereiche eindringt. Ist die Fluoridquelle im Fluoridlack bereits in seinem Trägermedium, also dem Lösungsmittel, vollständig gelöst, ist der Fluoridlack sofort und kontrolliert dosiert anwendbar. Ein gründliches Durchmischen wie es bei einer Suspension notwendig wäre, entfällt damit. Darüber hinaus muss ein höher konzentriertes Präparat an Fluorid nicht unbedingt eine höhere Fluoridablagerung auf dem Zahn zur Folge haben [4]. So spielt bei der Effektivität der Fluoridierung auch das zur Verfügung stehende Kalzium eine Rolle. Enthält ein Fluoridlack auch Wasser als Lösungsmittel, so räumt das

Produkt ein gewisses Maß an Feuchtigkeit ein. Damit wäre auch eine nur relative Trockenlegung bei Applikation tolerabel. Ist ein Lack transparent, entspricht er den ästhetischen Anforderungen vieler Patienten. Die verschiedenen Fluoridlacke unterscheiden sich bspw. auch hinsichtlich der Zeit, in der die Patienten nichts essen und trinken bzw. feste Nahrungsmittel zu sich nehmen dürfen, um dem aufgetragenen Fluoridlack nicht seine Wirksamkeit zu nehmen. Die Frage, welchen Fluoridlack man anwendet, ist also komplexer, als es auf den ersten Blick aussieht. Die nachfolgende Übersicht kann helfen, einen Überblick über die verschiedenen angebotenen Systeme zu erhalten. (Sämtliche Angaben gemäß Hersteller bzw. Vertrieb. Die Übersicht hat keinen Anspruch auf Vollständigkeit; es wurden weitere Firmen kontaktiert, die nicht für Auskünfte zur Verfügung standen oder ankündigten, ihr Produkt aus dem Handel zu nehmen.)

Literaturliste auf dizapra.de

Knips Mich!

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MARKTÜBERSICHT

Fluor Protector S

Fluor Protector

Produktname

Fluor Protector S

Fluor Protector

Hersteller / Vertrieb

Ivoclar Vivadent AG/ Ivoclar Vivadent

Ivoclar Vivadent AG/ Ivoclar Vivadent

Anwendungsgebiete/ Indikation

überempfindliche Zahnhälse, Erhöhung der Schmelz-Säureresistenz, Langzeitkariesprophylaxe, nach Bleaching zur Desensibilisierung

überempfindliche Zahnhälse, Erhöhung der Schmelz-Säureresistenz, Langzeitkariesprophylaxe

Anwendungsalter

alle Altersgruppen

alle Altersgruppen

Enthaltene Wirkstoffe bzw. Ammoniumfluorid 1,5 % Fluoridverbindungen

Difluorsilan (Fluoridquelle)

Fluoridkonzentration

7.700 ppm

1.000 ppm

Darreichungsform

Dosiertube 4 g (für ca. 17 vollständige Gebisse), Dosiertube 7 g (für ca. 30 vollständige Gebisse), Single Dose (für ein vollständiges Gebiss)

Ampulle à 1 ml (Inhalt für 2-3 Gebisse), VivAmpoule à 0,4 ml (Inhalt für ein Gebiss)

Verpackungsgröße

Starter Kit 1 x 4 g, Refill 1 x 7 g, Refill 3 x 7 g, Refill 20 x 0,26 g

Assortment 25 x 1 ml, Refill 50 x 1 ml, Assort. 20 x 0,4 ml, Refill 40 x 0,4 ml

Empfohlene Anwendungs- halbjährlich, kürzere Intervalle häufigkeit bei z.B. bei hohem Kariesrisiko, bei Erosionsrisiko

halbjährlich, im Rahmen einer Intensivbehandlung in kürzeren Abständen möglich

Applikationshilfen im Lieferumfang enthalten

ja, Vivabrush G Applikator (50 Stk.)

ja, Vivabrush G Applikator (50 Stk.)

Wissenschaftliche Untersuchungen vorhanden

ja, unter www.ivoclarvivadent.de/explore/fluorprotector-fluor-protector-s

ja, unter www.ivoclarvivadent.de/explore/ fluor-protector

Applikationskontrolle vorhanden

nein

nein

Farbe

transparent

transparent

Geschmack

Mint

fruchtig

Empfohlene Zeit bis zum nächsten Essen

eine Stunde weder essen noch trinken

45 Minuten weder essen noch Zähne putzen

Nebenwirkungen

Bei Kontakt mit Mundschleimhaut kann kurzzeitig ein leichtes reversibles Brennen entstehen.

Bei Gingiva-Kontakt kann kurzzeitig ein leicht brennendes Gefühl auftreten, in Einzelfällen überempfindliche Reaktionen (allergische Reaktionen) nicht auszuschließen, Verschlucken von Lackpartikeln nach heutigem Erkenntnisstand harmlos.

Besonderheiten

fließfähig, kontrollierter Fluoridauftrag, Fluorid in homogener Lösung, direkt applikationsbereit, Fluorid sofort verfügbar, optimales Benetzungsverhalten, gute Haftung, einfaches Applizieren

seit Jahrzehnten bewährter Schutzlack, Evidenzbasierte Wirksamkeit in vielen klinischen Studien für verschiedene Indikationen/Patientengruppen, optimales Fließ- und Benetzungsverhalten, exzellente Haftung, kompatibel mit Chlorhexidin-haltigem Schutzlack Cervitec Plus in einer Sitzung, kontrollierter Fluoridauftrag, direkt applikationsbereit, einfaches Applizieren

Preis

UVP 3/2020: Fluor Protector S Refill 1 x 7 g: 66,10 €, Fluor Protector S Refill 3 x 7 g: 168 €, Fluor Protector S Refill 20 x 0,26 g: 66,10 €, Fluor Protector S Starter Kit 1 x 4 g: 38,95 €

UVP 3/2020: Fluor Protector Refill 50 x 1 ml: 182 €, Fluor Protector Assortment 25 x 1 ml: 108,50 €, Fluor Protector Single Dose Assortment/20: 85 €, Fluor Protector Single Dose Refill /40: 148 €

Website

www.ivoclarvivadent.de/explore/fluor-protectorfluor-protector-s oder www.ivoclarvivadent.com

www.ivoclarvivadent.de/explore/fluor-protector oder www.ivoclarvivadent.com

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Lunos® Fluoridlack

Mirafluorid Mirafluorid

orochemie GmbH + Co. KG/ DÜRR DENTAL SE

Willmann & Pein GmbH/ HAGER & WERKEN GmbH & Co. KG

Behandlung hypersensibler Zähne, Versiegelung von Dentintubuli bei Kavitätenpräparationen oder empfindlichen Wurzeloberflächen

Fluoridierung der Zähne

Erwachsene und Kinder, sofern ein Schluckreflex gegeben ist

k. A.

Natriumfluorid

Natriumfluorid, Bis-(hydroxyethyl)- aminpropyl-N-hydroxyethyloctadecylamindihydrofluorid

22.600 ppm

0,15 % Fluorid

Tube

Fläschchen

Tube 10 ml

1 Flasche mit 5 ml Flüssigkeit und 20 Pinseln

k. A.

zur Kariesprophylaxe 2 -3 x jährlich, bei erhöhter Kariesanfälligkeit 3-4 x jährlich

nein

ja, 20 Einmalpinsel

k. A.

nein

nein

k. A.

zahnfarben

klar

Minze

k. A.

feste Nahrung nach 4 Std.

k. A.

bei bekannten Überempfindlichkeiten (Allergien) gegen Kolophonium keine Anwendung möglich

unerwünschte Nebenwirkungen bei sachgerechter Verarbeitung/Anwendung äußerst selten, sollten Nebenwirkungen auftreten, bitte Mitteilung an Vertrieb unter möglichst genauer Beschreibung der Begleitumstände/Symptome →jedem Hinweis wird nachgegangen

lässt sich mühelos dünn auftragen und ist dadurch besonders ergiebig

Fluoridlack auf wässriger Acrylatharzbasis zum Einpinseln, lösungsmittelfrei

10 ml: 21,60 €

UVP: 31,95 €

www.duerrdental.com

www.hagerwerken.de

Abbildungen: Hersteller

Lunos® Fluoridlack

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MARKTÜBERSICHT

Nupro® White Varnish

3M™ Clinpro™ White Varnish

Produktname

Nupro® White Varnish

3M™ Clinpro™ White Varnish

Hersteller / Vertrieb

DENTSPLY DeTrey7Dentsply Sirona Deutschland GmbH

3M/Dentalhändler

Anwendungsgebiete/ Indikation

Desensibilisierung überempfindlicher Zahnflächen

auf Zahnschmelz/Dentin zur Unterstützung der Remineralisierung, Kariesprävention, Behandlung überempfindlicher Zähne

Anwendungsalter

Angaben zur Sicherheit/Wirksamkeit bei Kindern unter 3 Jahren sind nicht möglich

k. A.

Enthaltene Wirkstoffe bzw. 5 % Natriumfluorid (2,26 % Fluorid-Ionen) Fluoridverbindungen Fluoridkonzentration

5 %iger Natriumfluoridlack, ist eine alkoholische Lösung modifizierter Harze, Xylit gesüßt, Tri-Calziumphosphat Bestandteil (TCP)

5 % Natriumfluorid, 1 ml Fluoridlack-Suspension ent- 22.600 ppm hält 50 mg Natriumfluorid = 22,6 mg Fluorid in einer Lösung aus Alkohol u. natürlichen Harzen (0,4 g Becher enthält 20 mg Natriumfluorid = 9 mg Fluorid)

Darreichungsform

Einzeldöschen je 0,4 g

Einzelverpackungen mit jeweils 0,5 ml (0,5 g)

Verpackungsgröße

Packung mit je 50 Einzeldöschen

50 Einzeldosen à 0,5 ml inkl. Applikationsbürsten in einzelnen Folienbeuteln, 100 Einzeldosen à 0,5 ml, 100 separat verpackte Applikationsbürsten

Empfohlene Anwendungs- nach Bedarf alle 3-6 Monate erneut auftragen häufigkeit

k. A.

Applikationshilfen im Lieferumfang enthalten

ja, Prophy Grip

ja, Applikationsbürste

Wissenschaftliche Untersuchungen vorhanden

ja, auf Anfrage

nein

Applikationskontrolle vorhanden

s. u.

nein

Farbe

gut sichtbar milchig, nach dem Abbinden transparent

nahezu unsichtbar

Geschmack

Minze, Himbeere, Traube

Minze, Melone, Kirsche

Empfohlene Zeit bis zum nächsten Essen

2 Stunden

mindestens 4 Stunden nicht essen, bestenfalls 24 Stunden keine Zähne putzen/Zahnseide verwenden, während Behandlungsdauer nur weiche Lebensmittel /keine heißen Getränke, Alkohol oder Mundspülungen zu sich nehmen, nach der Behandlungsdauer Lack durch Zähneputzen/Zahnseide entfernen

Nebenwirkungen

ödematöse Schwellungen (selten, nach großflächiger Anwendung), bei Kindern mit Asthma erschwerte oder schmerzhafte Atmung, bei empfindlichem Magen-DarmTrakt kann Übelkeit auftreten, übermäßige Einnahme von Fluorid kann insbesondere bei Kindern unter 6 Jahren zu bleibenden Zahnverfärbungen führen, NW bei Überempfindlichkeit gegen Fluoride möglich. Zahnlack lässt sich ggf. durch Zähneputzen und Spülen leicht wieder entfernen.

evtl. ulzerierende Gingivitis und Stomatitis, bei bekannter Überempfindlichkeit gegen Kolophonium/Harz nicht anwendbar, Anwendung anderer fluoridhaltiger Präparate nach Applikation 24 Stunden lang aussetzen bzw. bei Kindern keine zusätzliche Einnahme von Fluorid-Ergänzungsmitteln für 2 bis 3 Tage

Besonderheiten

bei Applikation gut sichtbar, nach dem Abbinden transparent, Aussehen/Geschmack Compliancefördernd, auf feuchten Zahnflächen anwendbar, klumpt kaum/tropft nicht/zieht keine Fäden: einfaches Auftragen, schnelle Fluoridabgabe→kürzere Einwirkzeit als bei anderen Fluoridlacken, sicher für Patienten mit Nahrungsmittelunverträglichkeiten (Frei von Gluten, SLS und Farbstoffen)

enthält fTCP für eine starke naturähnliche Mineralisation, spezielle Formulierung erlaubt längere Freisetzung der Inhaltsstoffe → bis zu 24 Stunden nach Applikation Freisetzung von Fluorid, Calzium u. Phosphat, verbessertes Anfließverhalten, einfache Anwendung durch schnelles Auftragen

Preis:

k. A.

Händlerabhängig, ClinproTM White Varnish 50 x 0,5 ml: 110,29 €, 100 x 0,5 ml: 211,72 €

Website:

www.dentsplysirona.com

www.3m.de/dental

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Tiefenfluorid/Tiefenfluorid junior Tiefenfluorid / Tiefenfluorid junior Humanchemie GmbH/Direkt + Großhändler Zahnhalsdesensibilisierung, mineralische Fissurenversiegelung, nach dem Kleben von Brackets ab 6 Jahren Magnesiumhexafluorosilikat, Kupfer-II-hexafluorosilikat 54.000 ppm komplex gebunden

2 x 20 ml Fläschchen, 2 x 5 ml Fläschchen 2 x 20 ml, 2 x 5 ml

Erstbehandlung 1-2 x nach 8-14 Tagen wiederholen, danach 1-2 x jährlich nein ja, unter www.humanchemie.de nein farblos Erdbeer sofort möglich

keine

wässrige Lösungen→fließt gut in alle Zwischenräume, nur relative Trockenlegung, Nahrungsaufnahme direkt möglich, kein sichtbarer Niederschlag; da Calcium zugeführt wird, erfolgt die Remineralisation nicht auf Kosten der Zahnhartsubstanz, kein Warten oder Härten, Remineralisierung von White Spots Tiefenfluorid (klassisch): 2 x 5 ml: 26 € / 2 x 20 ml: 66 €, Tiefenfluorid junior: 2 x 5 ml: 27,50 € / 2 x 20 ml: 69,50 € www.humanchemie.de

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MARKTÜBERSICHT

Duraphat® Dentalsuspension

GC MI Varnish

Produktname

Duraphat® Dentalsuspension

GC MI Varnish

Hersteller / Vertrieb

CP GABA GmbH

GC Europe N.V./GC Germany GmbH

Anwendungsgebiete/ Indikation

Kariesprophylaxe, Behandlung überempfindlicher Zahnhälse

Überempfindlichkeiten durch freiliegendes Dentin (Zervikalbereich, MIH, nach professioneller Zahnreinigung, okklusale Abnutzung)

Anwendungsalter

ab dem 1. Milchzahn

k. A.

Enthaltene Wirkstoffe bzw. Fluoridverbindungen

Natriumfluorid

1ml enthält 50 mg Natriumfluorid

Fluoridkonzentration

22.600 ppm

22.600 ppm

Darreichungsform

Ampullen und Tuben

0,4 ml Unit Dose

Verpackungsgröße

Originalpackung 5 Ampullen zu 1,6 ml, Originalpackung Tube zu 10 ml, Anstaltspackung 5 Tuben zu 30 ml

MI Varnish Einführungspaket, 10 Einzeldosen MI Varnish (5 Erdbeere + 5 Minze) MI Varnish Nachfüllpack, 35 Einzeldosen MI Varnish Erdbeere MI Varnish Nachfüllpack, 35 Einzeldosen MI Varnish Minze MI Varnish Klinikgröße, 100 Einzeldosen MI Varnish Erdbeere MI Varnish Klinikgröße, 100 Einzeldosen MI Varnish Minze. Eine Einzeldosis enthält 0,55 g/0,5 ml

Empfohlene Anwendungshäufigkeit

bei geringer bis durchschnittlicher Kariesanfälligkeit halbjährlich, bei erhöhter Kariesgefährdung vierteljährlich, bei überempfindlichen Zahnhälsen 2-3 x im Abstand von einigen Tagen

1x im Quartal (bspw. bei MIH), ansonsten zu den PZR Terminen

Applikationshilfen im Lieferumfang enthalten

nein

ja, Einmalpinsel

Wissenschaftliche Untersuchungen vorhanden

ja, unter www.cdn.gceurope.com/v1/PID/ ja, unter www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2070384#, www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23846772, www.ncbi. mivarnish/reference/REF_References.pdf nlm.nih.gov/pubmed/8143448#, www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/31436925, www.onlinelibrary.wiley. com/doi/abs/10.1111/idj.12528

Applikationskontrolle vorhanden

ja

auf trockene Zahnoberfläche auftragen, nach Kontakt mit Speichel flockt das Material aus

Farbe

gelb

klar/weiß

Geschmack

Himbeer

Mint, Erdbeer

Empfohlene Zeit bis zum nächsten Essen

mindestens 4 Stunden nicht essen oder nur nicht zu kauende Nahrung (z. B. Getränke und Breie), am Applikationstag Zähne nicht bürsten

4 Stunden (optimal)

Nebenwirkungen

gastrointestinale Beschwerden (sehr selten), Erkrankungen der Atemwege/des Brustraumes/Mediastinums (selten), bei Unverträglichkeitserscheinungen lässt sich Lackfilm durch gründliches Bürsten der Zähne und Nachspülen entfernen (s. Pflichttexte Website Gaba)

k. A.

Besonderheiten

bestdokumentierter Fluoridlack seiner Klasse, Referenzprodukt in der “Leitlinie Fluoridierungsmaßnahmen 2012” der DGZMK, 69 % Kariesreduktion bei Risikopatienten bei nur 2maliger Applikation im Jahr (Moberg Sköld et al./Caries Res 2005; 39:273-279), durch Cochrane Review klinisch bestätigter Langzeitschutz (37 % weniger Karieszuwachs im Milchgebiss bzw. 43 % im bleibenden Gebiss) sowie Evidenzbasierte/sichere lang anhaltende Kariesprävention (Marinho et al. Cochrane Review 2013, Issue 7)

5 %iger Natriumfluorid-Anteil, 1 ml MI Varnish enthält 50 mg Natriumfluorid (22,6 mg Fluoridion). Produkt enthält RECALDENT (CPP-ACPKomplex mit Casein-Phosphopeptid u. amorphem Calciumphosphat), Versiegelung der Dentintubuli über längeren Zeitraum

Preis:

EVP gemäß AMPreisV (Händlerabhängig) inkl. MwSt. für 1 x 10 ml Tube oder 5 x 1,6 ml Ampullen: 37,85 €, Bezugspreis für die Praxis: 21,95 €

ca 1,70 €/Unit Dose

Website:

www.cpgabaprofessional.de/

www.gceurope.com/products/mivarnish/

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PRODUKTNEUHEITEN

PRODUKT NEWS Allround-Lösung für die MIH-Behandlung Für die Behandlung der Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH) hat GC eine umfassende Gesamtlösung entwickelt: das MIH Kit. Es beinhaltet Produkte für die Therapie milder bis schwerer MIH: MI Paste Plus® mit 900ppm Fluorid und dem Wirkstoff RecaldentTM, der die Remineralisierung der Zähne fördert. Ebenso enthalten ist der Fluoridlack MI Varnish™, mit dem idealerweise nach der Prophylaxe die Dentintubuli der betroffenen Zähne versiegelt werden. Kleinere Defekte und Fissuren können zum Schutz vor Karies einfach und schnell mit dem flüssigen Glasionomer-Oberflächenschutzmaterial GC Fuji Triage® abgedeckt werden. Die lichthärtende Alternative dazu ist das Glasionomer-Füllungsmaterial Fuji® II LC. Größere Defekte können mit EQUIA Forte™ HT (hochviskoses Glas-Hybrid) oder dem hochstabilen Restaurations-Composite G-ænial® Universal Injectable versorgt werden. Das lichthärtende Universaladhäsiv G-Premio BOND eignet sich für die Restauration oder zur Behandlung von hypersensitiven Zähnen. Das Kit integriert zusätzlich einen kompakten und anschaulichen Behandlungsplan mit Diagnoseleitfaden sowie Therapieempfehlung, ergänzt durch einen Abrechnungsleitfaden. Bestellungen über Ihre persönliche Fachberatung, info.germany@gc.dental oder telefonisch unter 06172-995960. Weitere Informationen: www.germany.gceurope.com und gc-produkte.de/mih

Abbildungen: Hersteller

Neu: Face-Shields im Online-Shop Bösing Dental fertigt Face-Shields für Zahnarztpraxen. Die Face-Shields werden (Stand 6.4.2020) 24/7 in zwei Varianten produziert. Je nach Verfügbarkeit wird die aktuell vorrätige Farb-Version ausgeliefert. Um eine schnelle Lieferung zu gewährleisten, wird das Kopfband entweder im 3D-Druckverfahren herge-

stellt bzw. gefräst. Das komplette Set enthält ein Kopfband, ein Kopfgummi sowie 2 stabile PET-Folien, die aus einer hochtransparenten antibakteriellen AntifogBeschichtung bestehen. Das Tragen einer Lupenbrille unter dem Face-Shield ist möglich. Die Desinfizierung der Folien erfolgt mit Alkohol. Weitere Informationen: www.boesingdentalshop.de

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UNTER DER LUPE

Gluma Desensitizer Power Gel U

I

Abbildungen: Tamineh Batroff (1-6), Hersteller

ch setze Gluma Desensitizer Power Gel seit ca. drei Jahren ein, den Gluma Desensitizer seit ungefähr fünf Jahren. Das Gel eignet sich zur Anwendung bei Klasse-V-Kavitäten und Hypersensibilitäten mit und ohne Restaurationsbedarf sowie vor dem Legen bzw. Einsetzen von direkten und indirekten Restaurationen. Bei sehr tiefen Kavitäten und in Pulpanähe verwende ich statt des Gels TheraCal, ein kunststoffmodifiziertes KalziumhydroxidPräparat für die direkte und indirekte Pulpaüberkappung. Gluma Desensitizer Power Gel ist, wie der Name schon verrät, für hypersensible Zähne gedacht, nicht aber bei Zähnen indiziert, die aufgrund einer Pulpitis oder apikalen Ostitis empfindlich bzw. schmerzhaft sind. Ich schätze an Gluma Desensitizer Power Gel besonders seine grüne Farbe, da es sich dadurch gegenüber der Zahnhartsubstanz perfekt abgrenzen lässt. Darin sehe ich, ebenso wie in der Standfestigkeit des Gels auch einen Vorteil gegenüber Gluma Desensitizer. Die Konsistenz des Gels könnte aus meiner Sicht noch etwas fester sein – die Applikation, z. B. bei Klasse-V-Kavitäten, ist nicht immer einfach, da sehr viel Material aus dem Applikationsansatz herausströmt. Man sollte das Material behutsam applizieren. Hierfür können die im Lieferumfang enthaltenen Applika-

tionsbürstchen verwendet werden. Für eine noch präzisere Applikation verwende ich oft aufdrehbare Applikationskanülen. Ist das Gel aber erst einmal aufgetragen, ist seine Standfestigkeit absolut gegeben.

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Erfahrungen einer Kollegin zur Behandlung von Hypersensibilitäten mit Gluma

Klasse-V-Kavitäten an Zahn 14 und 15 mit starken Hypersensibilitäten, Retraktionsfaden gelegt

Aufgetragenes Gluma Desensitizer Power Gel. Es wurde hinterher keinerlei Versorgung aufgebracht. Die Patientin ist frei von jeglichen Empfindlichkeiten.

Trockenlegung und Adhäsivwahl Bei Verwendung des Gels unterhalb einer indirekten Restauration appliziere ich es normalerweise unter Kofferdam. Dies ist kein zusätzlicher Arbeitsschritt, da ich diesen beim Einsetzen standardmäßig verwende. Bei Klasse-VKavitäten ist eine relative Trockenlegung ausreichend. Je nachdem, wie nah sich die Kavität am Gingivarand befindet, setze ich aber zusätzlich einen Retraktionsfaden ein (Abb. 1 und 2). Bei

Insuffiziente Füllung mit Empfindlichkeiten am Zahn 16. Bekanntermaßen hat die Patientin immer deutliche Hypersensibilitäten nach Füllungstherapie.

4 Zustand nach der Exkavation

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direkten Restaurationen mit Komposit wird der Zahn neben der relativen oder absoluten Trockenlegung in der Regel mit einer Matrize vom Nachbarzahn abgeschirmt (Abb. 3-6). Bezüglich der Adhäsivwahl gibt es meines Wissens nach keinerlei Einschränkung, was die gängigen Adhäsive angeht. Ich selbst verwende bei indirekten Versorgungen Variolink® in Kombination mit Gluma Desensitizer Power Gel, bei direkten Versorgungen ist das Adhäsiv ScotchbondTM mein Kombinationsprodukt zum Gel. Anwendungserfahrungen In den meisten Fällen ist die Effektivität des Gels sehr gut, so dass Patienten hinterher keinerlei Probleme mehr mit Überempfindlichkeiten haben. Selten wird nur eine befriedigende bis ausreichende Senkung der Überempfindlichkeit nach Anwendung von Gluma Desensitizer Power Gel erreicht. Dann erhält der Patient nur eine leichte Verbesserung, jedoch keinen vollständigen Rückgang der Hypersensibilitäten. Im Übrigen ist meiner Erfahrung nach die Wirksamkeit des Gels besonders bei

Klasse-V-Kavitäten ohne weitere Versorgung deutlich besser als die von Gluma Desensitizer. Gluma Desensitizer Power Gel wirkt durch den Verschluss der Dentintubuli sofort nach der Anwendung. Bei Applikation unterhalb von Restaurationen zur Vermeidung von Sensibilitäten trage ich das Gel nur einmal auf, bei Klasse-V-Kavitäten binnen einer Anwendung maximal zweimal. Da sich der Tubuliverschluss mit der Zeit wieder abbaut, kann es nötig sein, die Anwendung zu wiederholen. Mittlerweile haben wir Patienten, die aufgrund von wiederkehrenden Hypersensibilitäten, insbesondere bei Klasse-V-Kavitäten, bei der halbjährlichen oder jährlichen Routinekontrolle um die erneute Behandlung ihrer empfindlichen Zähne bitten. Was sollte man bei der Anwendung von Gluma Desensitizer Power Gel beachten? Die Verwendung einer Applikationskanüle erleichtert das Auftragen des flüssigen Gels. Bitte beachten Sie auch, nach der Einwirkzeit von bis zu 60 Sekunden immer gut abzuspülen. Das Gel an sich ist geschmacklos, jedoch brennt es auf Zunge und Schleimhäuten bei Be-

6

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5 Aufgetragenes Gluma Desensitizer Power Gel unter Kofferdam

Füllung nach der Ausarbeitung und Politur

rührung. Deshalb sollte es sofort entfernt werden, wenn es aus Versehen dorthin gelangt. In den allermeisten Fällen schützt der angelegte Kofferdam die Schleimhaut gut. Nachdem mir Gluma Desensitizer Power Gel im Curriculum Ästhetik empfohlen worden war, muss ich zugeben, weitere Datenlagen nie gesucht zu haben. Umso mehr bin ich im Zuge der Auseinandersetzung mit den Studienergebnissen über das Gel für diesen Beitrag positiv überrascht, denn es gibt Studien, die die Verstärkung des adhäsiven Verbunds bei RelyXTM U200 und Dentin bei vorherigem Gebrauch von Gluma bestätigen [1]. Spannend finde ich auch, dass Gluma so universell einsetzbar ist und mit den gängigen Adhäsiven und Dentalmaterialien verwendet werden kann. Würde ich Gluma Desensitizer Power Gel Kollegen empfehlen? Ja, denn die Einfachheit und flexible Art der Anwendung überzeugt mich. Die gute Sichtbarkeit des Gels habe ich bislang in keinem ähnlichen Produkt gefunden. ●

Autorin Dr. Tamineh Batroff Praxis Dr. Deinzer Frohsinnstraße 11 63739 Aschaffenburg

Knips Mich! AutorenBiografie und Literaturliste auf dizapra.de

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Vorschau/Impressum Themen Ausgabe 5 / 6 -2020 u.a.:

BULK-FILL-MATERIALIEN: EIN UPDATE PD DR. JOSÉ IGNACIO ZORZIN

CYBERSICHERHEIT-CYBERVERSICHERUNG SUSANNE AHRNDT

HALL-TECHNIK: THERAPIEALTERNATIVE ZUR FÜLLUNG AN KARIÖSEN MILCHMOLAREN DR. RUTH M. SANTAMARIA SANCHEZ

MARKTÜBERSICHT BULK-FILL-MATERIALIEN

ANWENDUNG DER R2-TECHNIK PROF. DR. CORNELIA FRESE/ CLARA MUSCHOLL

IMPRESSUM Anschrift Redaktion, Anzeigen, Verlag und aller Verantwortlichen: Verlag Neuer Merkur GmbH, Behringstraße 10, 82152 Planegg Telefon (089) 31 89 05 - 0, Fax (0 89) 31 89 05 - 38 Internet: vnmonline.de Geschäftsführer: Burkhard P. Bierschenck, Dr. Angelika Schaller Herausgeber: Burkhard P. Bierschenck Redaktionsdirektorin: Dr. Angelika Schaller, E-Mail: angelika.schaller@vnmonline.de Chefredaktion: Dr. med. dent. Ulrike Oßwald-Dame (verantwortlich), Telefon (0 89) 33 98 02 76, E-Mail: ulrike.osswald@vnmonline.de Autoren dieser Ausgabe: Kerstin Aurin, Karin Bekes, Tamineh Batroff, Joëlle A. Dulla, Margrit-Ann Geibel, Regina Granz, Gerd Göstemeyer, Adrian Lussi, Nicola Meißner, Ulrike Oßwald-Dame, Markus Schaffner, Debora Schlieter, Falk Schwendicke, Iris Wälter-Bergob, Stefan Zimmer Beirat: Dr. Dr. Klaus Büning, München (Innovative Zahnheilkunde); Dr. Werner Fischer, Zürich (Hygiene, Mikrobiologie); Prof. Dr. Alexander Gutowski, Schwäbisch Gmünd (Heraus­nehmbarer Zahnersatz); Prof. Dr. Nikolaus P. Lang, Bern (Parodontologie); Prof. Dr. Claus Löst, Tübingen (Endodontie); Prof. Dr. Birte Melsen, Aarhus (Kieferorthopädie); Dr. Hans-Joachim Nickenig, Köln, (Implantologie); Dr. Stefan J. Paul, Los Angeles (Ästhetische Zahnheilkunde); Dr. Dr. Monika Preischl, Hamburg (MKG-Chirurgie); Dr. Peter Reichert, Mannheim (Ganzheitliche Zahnheilkunde); Dr. Dr. Volker Tröltzsch, Ans­bach (Implantologie, Chirurgie); Prof. Dr. Georg Watzek, Wien (Implantologie, ­Chirurgie); Prof. Dr. Heiner Weber, Tübingen (Kronen und Brücken) Verlags- Anzeigen- und Vertriebsleitung: Elke Zimmermann (0 89)31 89 05-76, E-Mail: elke.zimmermann@vnmonline.de

ABONNENTEN- und KUNDENSERVICE: Leserservice Verlag Neuer Merkur, 65341 Eltville, Tel. (0 61 23) 9 23 82 30, Fax: (0 61 23) 9 23 82 44, E-Mail: verlagneuermerkur@vuservice.de

die zahnärztliche praxis ercheint mit 6 Ausgaben im Jahr. Jahresabonnement 135,– Euro. Einzelverkaufspreis 25,– Euro. Für Studenten gegen Einsendung einer entsprechenden Bescheinigung 68,– Euro Die Euro-Preise beinhalten die Versandkosten für Deutschland und Österreich. Bei Versand ins übrige Ausland werden Porto-Mehrkosten berechnet. Die Abodauer beträgt ein Jahr. Das Abo verlängert sich automatisch um ein weiteres Jahr, wenn es nicht zwei Monate vor Abruf schriftlich gekündigt wird. Rabatte für Sammelabonnements auf Anfrage.

BUCHBESTELLSERVICE Verlag Neuer Merkur, Kundenservice, 74569 Blaufelden, Tel. (079 53) 88 36 91, Fax: (0 79 53) 88 31 60, E-Mail: buchbestellung@fachbuchdirekt.de

PRAXISTEST BULK-FILL-MATERIAL/ MATRIZENSYSTEM

ISSN 2193-7265 Namentlich gezeichnete Beiträge geben die persönliche Meinung des Verfassers wieder. Im Text sind Warennamen, die patent- oder urheberrechtlich geschützt sind, nicht unbedingt als solche gekennzeichnet. Aus dem Fehlen eines besonderen Hinweises oder des Zeichens ® darf nicht geschlossen werden, es bestehe kein Warenschutz. Die Autoren haben alle Angaben geprüft, Fehler sind aber nicht auszuschließen. Verlag und Autoren haften daher nicht für etwaige inhalt­liche Unrichtig­keiten. Soweit in der „Zahnärztlichen Praxis“ ein bestimmtes Medikament oder die Dosierung oder Indikation eines bestimmten Medikaments erwähnt ist, bitten ­Autoren, Redakteure und Verlag, vor Verabreichung eines Medikaments die Empfehlung des Herstellers in puncto Dosierung, Indikation und Kontra­indikation genauestens zu prüfen. Dies gilt insbesondere für solche Präpara­te, deren Anwendungsbereich vom BGA eingeschränkt ist. Urheber- und Verlagsrecht · Gerichtsstand Für unverlangt eingesandte Manuskripte und Bilder wird keine Haftung übernommen. Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Mit Annahme des Manuskripts gehen das Recht der Veröffentlichung sowie die Rechte zur Übersetzung, zur Vergabe von Nachdruckrechten, zur elektronischen Speicherung in Datenbanken, zur Herstellung von Sonderdrucken, Fotokopien und Mikrokopien den Verlag über. Jede Verwertung außerhalb der durch das Urheberrechtsgesetz festgelegten Grenzen ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig. Der Autor räumt dem Verlag räumlich und mengenmäßig unbeschränkt für die Dauer des gesetzlichen Urheberrechts ferner folgende ausschließliche Nutzungsrechte am Beitrag ein: • Das Recht zur maschinenlesbaren Erfassung und elektronischen Speicherung auf einem Datenträger und in einer eigenen oder fremden Online-Datenbank, zum Download in einem eigenen oder fremden Rechner, zur Wiedergabe am Bildschirm sowie zur Bereithaltung in einer eigenen oder fremden Offline-Datenbank zur Nutzung an Dritte. • Die ganze oder teilweise Zweitverwertung und Lizensierung für Übersetzungen und als elektronische Publikationen • Das Recht zum ganzen oder teilweisen Abdruck in allen Lizenzausgaben dieser Zeitschrift. Die „Zahnärztliche Praxis“, ehemals „die dental-praxis“ bzw. „Phillip-Journal“. © Copyright by Verlag Neuer Merkur GmbH · Gerichtsstand München

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