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Universidad Inca Garcilaso de la Vega

UNIVERSIDAD INCA GARCILASO DE LA VEGA

FACULTAD DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIร“N DE ENFERMERIA

SEDE: Hospital Alberto Sabogal Sologuren

DOCENTE: Lic. Marielle Lazo

ALUMNA: Parco Fernรกndez, Eunice Natali

CICLO:

VIII

LIMA-PERU Hospital Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD


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Este trabajo está dedicado en primer lugar a Dios por darme las fuerzas que necesitaba para seguir adelante sirviendo a mi prójimo, a mis padres por su dedicación y esfuerzo que me brindan día a día para ser profesional de éxito .

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INDICE

INTRODUCCION CAPITULO I: VALORACION 1.1 Datos de filiación 1.2 Situación Problemática 1.3 Organización por dominios

CAPITULO II: DIAGNÓSTICO 2.1 Análisis e interpretación de datos 2.2 Lista de diagnósticos de enfermería 2.3 Priorización de Diagnósticos

CAPITULO III: PLANEAMIENTO 3.1 Elaboración de plan de cuidado

CAPITULO IV: EJECUCION 4.1 SOAPI CAPITULO V: EVALUACIÓN BIBLIOGRAFÍA ANEXOS

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INTRODUCCIÓN

El siguiente trabajo del proceso de atención de enfermería ha sido realizado en el Hospital Alberto Sabogal Sologuren en el servicio de Pediatría – Sección Neurología en el 2do piso. El proceso de atención de enfermería es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados con base científica, que permite crear un plan de cuidados centrado en las respuestas humanas. El proceso de enfermería trata a la persona holísticamente como un todo; el paciente es un individuo único, que necesita atenciones de enfermería enfocadas específicamente a él y no sólo a su enfermedad.

Es por ello que tiene por objetivo principal constituir una estructura que brinde y proporcione una adecuada atención que logre satisfacer cada necesidad del paciente y familia como también

restablecer el estado físico, psicológico y

espiritual. Es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería, compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. El siguiente trabajo tiene la aplicación del PAE con sus cinco etapas correspondientes, esperando que contribuya al desarrollo de planeamiento del proceso de atención y sirva de apoyo para futuras generaciones de enfermeros.

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1.1 DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del paciente: J.V.R Edad: 4 meses Sexo: Masculino Raza: Mestizo Lugar de procedencia: Callao Fecha de ingreso: 11/ 09 / 11 Forma de llegada: Traído por su madre - Hospitalización Servicio: Pediatría - Neurología N0 de cama: 213 C Motivo de llegada: Fiebre 39°C asociado a letargia somnolencia Dx médico: Hidrocefalia Ventriculitis

Dx actual: Hidrocefalia Ventriculitis en evolución EDA en tratamiento

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EXAMEN FISICO

 CABEZA: Cráneo: Macrocéfalo con fontanela abombada, perímetro cefálico de 54 cm. Cuero Cabelludo: Con buena implantación. Cara: Piel delgada pálida al igual que conjuntivas Ojos: Asimétricos, mirada hacia abajo. Oído: Pabellones auriculares íntegros. Boca: Mucosa oral semiseca Nariz: Fosas nasales no permeables, presencia de mucosidad.  PIEL: Piel tibia pálida, con turgencia disminuida  TÓRAX: Cilíndrico y simétrico con presencia de ruidos roncantes en vía aérea superior. Pulmones: Sonidos roncantes de baja intensidad en ambos campos. Cardiovascular: No se auscultan soplos. Abdomen: Presencia de ruidos hidroaéreos aumentados  GENITALES: Área perineal: Genitales conservados Ano: Permeable enrojecido, presenta pañal seco.  EXTREMIDADES: Superiores: sin ninguna alteración Inferiores: pliegues simétricos con movimientos conservados

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1.2 SITUACION PROBLEMÁTICA Lactante menor con iniciales J.V.R de sexo masculino de 4 meses de edad con Dx medico: Hidrocefalia, ventriculitis en evolución y Sd. Diarreico. Madre refiere que desde hace 4 días tiene deposiciones líquidas, además refiere “estoy preocupada ya que hace un mes mi bebé está sin derivación por una infección que se presentó y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm más” Lactante se encuentra en hospitalización de Pediatría sección Neurología, en una cuna con barandales 213C en compañía de su madre, ventilando espontáneamente, en posición decúbito lateral derecho, irritable. Macrocefálico (P.C: 54cm), presenta apósito seco en región parietal derecha, fontanelas abombadas, piel tibia pálida (Hb.7.86) con turgencia disminuida, mucosa oral semiseca, nariz no permeable con presencia de mucosidad, a la auscultación presencia

de

ruidos

roncantes;

abdomen

blando

depresible,

RHA

incrementados, presencia de pañal seco. Madre manifiesta “mi hijo toma fórmula cada 4 horas pero no mi leche porque ya no me sale”.

Al control de funciones vitales:

FC: 116 x´ FR: 40 x´ T°: 36.6 °C SAT: 93%

Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg. P.C actual: 54 cm P.C anterior: 52 cm

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INDICACION MÉDICA:  LM  Paracetamol 15 gts PRN  Recuento inflamatorio en heces  Cotrimaxazol 2,5 cc C/ 12 Hr V.O  NBZ EXAMENES DE LABORATORIO

Coprocultivo y antibiograma Negativo }}}} Negativo a Salmonella y Shiguella Reacción Inflamatoria en heces Positivo Leucocitos: 18 – 22 Xc PMN: 80% MN: 20% Flora bacteriana ligeramente disminuida Cultivo de LCR - ATB

Glucosa en LCR 29mg/dl V.R: Adultos 40 – 66 mg/dl Proteínas en LCR 89.0 mg/dl Deshidrogenasa láctica en líquido 70 U/I VR: 5 – 30 U/I Proteína C Reactiva en líquidos 0.01 mg/dl Color: Cristal de roca Aspecto físico: Transparente Recuento celular: 0 cel/mm3

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1.3 ORGANIZACIÓN POR DOMINIOS

TIPO DE DATOS

DOMINIOS ALTERADOS

Dato objetivo:  Piel y mucosas pálidas  Piel con turgencia disminuida  Hb. 7.86 g/dl

DOMINIO 2: Nutrición

 Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg.

Dato subjetivo: “mi hijo toma fórmula cada 4 horas pero no mi leche porque ya no me sale”.

Dato objetivo:  Ruidos hidroaéreos aumentados  Resultados de laboratorio: Reacción Inflamatoria en heces + Leucocitos: 18 – 22 xC

 Dx. médico: EDA  Ruidos roncantes en vías aéreas superiores

Dato subjetivo: “Madre refiere que desde hace 4 días tiene deposiciones líquidas”

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DOMINIO 3: Eliminación


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TIPO DE DATOS

DOMINIOS ALTERADOS

Dato objetivo:  SAT 93%  Macrocefalia  Aumento de Proteínas en LCF

DOMINIO 4: Actividad/Reposo

P.C actual: 54 cm P.C anterior: 52 cm

Dato subjetivo: “.....ahora le ha crecido la cabeza 2 cm más”

Dato subjetivo: “ estoy preocupada ya que hace un mes mi bebé está sin derivación por una

DOMINIO 9 : Afrontamiento tolerancia al estrés

infección que se presentó y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm más” Dato objetivo:  Piel y mucosas pálidas Hb. 7.86  Presencia de sonidos roncantes en pasaje aéreo.  Nariz no permeable  Dx. médico: Ventriculitis

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DOMINIO 11 : Seguridad Protección


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2.1 DIAGNÓSTICOS DOMINIO 11: Seguridad/Protección

DATOS PROBLEMA E INDICADORES

CLASE 2: Lesión física Lesión o daño corporal

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

La dificultad para respirar es un síntoma inquietante, Datos objetivos: Nariz no permeable con

reduce la luz de las vías respiratorias que afecta al Limpieza débito del aire circulante

presencia de

produciendo

mucosidad

roncantes

Ruidos

alterando

roncantes leves

vitales

en ambos

frecuencia respiratoria. Por

campos

lo tanto las vías aéreas no

pulmonares

se encuentran permeables

(ACP)

por

SAT 93%

la

ruidos al las

respirar funciones

principalmente

incapacidad

eliminarlas por sí misma

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la

de

acumulación de

ineficaz de vías secreciones aéreas

vías superiores

en

aérea

ruidos roncantes en Limpieza

ineficaz

de

ACP

vías aéreas superiores

Nariz no permeable

r/c

acumulación

de

secreciones evidenciado por ruidos roncantes

a

auscultación de ACP

la


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DOMINIO 2: Nutrición

DATOS PROBLEMA E INDICADORES

CLASE 5: Hidratación, captación y absorción de líquidos y electrolitos

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Datos objetivos: Turgencia

La pérdida

disminuida

en

piel Mucosa

y

provocan oral

semiseca RHA aumentados Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg Datos subjetivos:

líquidos

invariable de Déficit electrolitos volumen en

organismo

nuestro líquidos

deshidratación,

aun mas grave si ésta no

de deposiciones de líquidas regular frecuencia

con

Turgencia

Déficit de volumen de

disminuida en piel Mucosa semiseca

líquidos

r/c

oral deposiciones

líquidas

con regular frecuencia

se atiende oportunamente;

evidenciado

es el caso de una diarrea,

turgencia disminuida en

vómitos que son signos

piel

graves

semiseca

de

alteraciones

hidroelectrolíticas además

de

que

realizar

la

Madre refiere que

reposición de agua para su

hace 4 días tiene

corrección

se

deposiciones líquidas reponer electrolitos.

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deben

y

mucosa

por

oral


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DOMINIO 4: Actividad /Reposo

DATOS PROBLEMA E INDICADORES

CLASE 4: Respuestas cardiovasculares/respiratorias

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

Datos objetivos:

La acumulación excesiva

Macrocefalia

de líquido cefalorraquídeo

Irritable.

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Perfusión

tiene como consecuencia

P.C actual: 54 cm

una dilación anormal de los Perfusión tisular proceso espacios

en

el

cerebro inefectiva

llamados ventrículos. Uno nivel cerebral P.C anterior: 52 cm Datos subjetivos:

de los tratamientos son las derivaciones que permitirán la absorción del LCR, cuya

Manifestación verbal de la madre “...tuvieron que retirar la derivación y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm mas”

colocación

también

dependerá de los valores normales de proteínas en éste líquido por lo tanto si se

encuentra

elevadas

indica una afección cerebral que impedirá continuar con el tratamiento.

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a enfermedad

de

Elevación proteínas

de en

LCR

89.0 mg/d Aumento

a

nivel

cerebral r/c proceso de enfermedad evidenciado

del

perímetro cefálico en 2 cm

inefectiva

tisular

por

elevación de proteínas en 89.0 mg/d

LCR


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DOMINIO 2: Nutrición

DATOS PROBLEMA E INDICADORES

CLASE 1: Ingestión

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

CAUSA

EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Datos objetivos:  Piel pálida  Hb.7.86

La lactancia materna se asocia con tasas mas bajas de morbilidad y mortalidad

Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg

infantil. Las enfermedades diarreicas y las infecciones respiratorias

Datos subjetivos:

son

menos

frecuentes o tienen menos

Manifestación verbal

probabilidades de producir

de la madre “mi hijo

la

muerte

en

niños

toma fórmula cada 4

alimentados

al

seno

horas pero no mi leche

materno.

porque ya no me sale mucho”

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Desequilibrio nutricional defecto

Piel

ingesta por inadecuada nutrientes

de

y

mucosas Desequilibrio nutricional

pálidas

por defecto r/c ingesta

Disminución de peso

inadecuada

de

Ingesta disminuida de nutrientes evidenciado leche materna por piel y mucosas pálidas, disminución en el peso, Hb 7.86 g/dl


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DOMINIO 9: Afrontamiento Tolerancia al estrés

DATOS PROBLEMA E INDICADORES

ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN

PROBLEMA

Dato objetivo

La

P.C actual: 54 cm

respuesta automática que se

P.C anterior: 52 cm

Manifestación

verbal

de la madre

“estoy

ya

que

hace un mes mi bebé está sin derivación por una infección que se presentó y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm mas”

produce

es

en

cerebro

nuestro el

de

un

peligro inminente, aspectos subjetivos o cognitivos de carácter

displacentero,

aspectos

corporales

caracterizados por un alto grado de activación sistema debe

periférico.

ser

prontitud

que

del Ésta

atendida ya

con

puede

convertirse en una situación patológica.

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CAUSA

EVIDENCIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

la

Preocupación

Ansiedad de la madre

de

Manifestación

una

ante

reconocimiento

Datos subjetivos:

preocupada

ansiedad

CLASE 2: Respuesta de afrontamiento

Ansiedad de la proceso madre

de

enfermedad su hijo

verbal de la madre

r/c

proceso

de

la

enfermedad de su hijo evidenciado manifestación verbal

por


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2.2 CUADRO DE PRIORIZACION

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Nº DE

FUNDAMENTO

ORDEN

1. Limpieza ineficaz de vías aéreas superiores

r/c

secreciones

acumulo

evidenciado

de por

El manejo de la vía aérea es de

1

ruidos roncantes en ACP

primordial importancia para lograr una adecuada oxigenación y ventilación del paciente no solo para conservar la vida, sino también porque la ansiedad que causa la dificultad para respirar puede afectar en sí la respiración y agravar más la situación.

La

2. Déficit de volumen de líquidos r/c

evidenciado

por

turgencia disminuida en piel y

en

bebés

y

niños

(especialmente menores de 3 años)

deposiciones líquidas con regular frecuencia

diarreas

2

puede

3

El aumento de la proteína en la LCR

causar

deshidratación

peligrosa muy rápidamente.

mucosa oral semiseca

3. Perfusión tisular inefectiva a nivel cerebral

r/c

enfermedad

proceso evidenciado

de por

elevación de proteínas en LCR 89.0 mg/d, aumento de perímetro cefálico en 2cm

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puede deberse a sangre en dicho, polineuritis, cualquier infecciosa.

tumores, afección

lesión

inflamatoria

o o


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4. Desequilibrio

nutricional

La nutrición es el proceso a través del

por

cual el organismo absorbe y asimila

defecto r/c ingesta inadecuada de nutrientes evidenciado por piel y mucosas pálidas, disminución en

las substancias necesarias para el

4

el peso, Hb 7.86 g/dl

funcionamiento del cuerpo. Este proceso biológico es uno de los más importantes determinantes para el óptimo funcionamiento y salud de nuestro cuerpo

5. Ansiedad de la madre r/c proceso de la enfermedad de su hijo evidenciado

por

manifestación

verbal “estoy preocupada ya que hace un mes mi bebé está sin derivación por una infección que se presentó y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm más”

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5

La ansiedad, la preocupación provocan un malestar significativo o deterioro en las relaciones familiares, sociales , laborales o de otras áreas importantes de la actividad de la persona.


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III. PLANEAMIENTO DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

Limpieza ineficaz de vías aéreas

superiores

acumulo de secreciones

mantendrá vías

aéreas permeables con el

durante su hospitalización

 Nariz no permeable

presentará

disminución de secreciones

con presencia de

en vías aéreas con el apoyo

mucosidad

de la enfermera en su turno

 Auscultación presencia de ruidos

2. Control

de

funciones

3. Colocar

en

posición

semifowler sentado con

4. Valorar respiratorio músculos

patrón (Uso

de

el

auscultación

de ACP 6. Movilizar al paciente

roncantes

mejora el tránsito del oxígeno permitiendo la expansión de los pulmones 4. Favorece oportuna

la

identificación de

algunas

complicaciones realiza

estetoscopio

mediante

un

verificando

el

paso de O2 y salida de CO2 no sean dificultosos 6. Ayuda a la movilización de secreciones.

7. Nebulizar con SF

7. Favorece a la fluidificación de las

secreciones

y

movilización de éstas.

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estado

hemodinámico del organismo

accesorios, 5. Se

control de SAT) 5. Realizar

valorar

3. A través de ésta posición, se

vitales

rodetes (hacer un nido)

ESPECIFICO: Paciente

2. Permite

de bioseguridad

apoyo del equipo de salud

INDICADORES

FUNDAMENTOS

1. Aplicación de medidas 1. Evita las infecciones cruzadas

GENERAL:

r/c Paciente

INTERVENCIONES

a

la


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fisioterapia 8. Ayuda

8. Realizar

a

desprender

secreciones.

respiratoria (vibroterapia)

9. Verificar si las F.V siguen

9. Revalorar SAT O2.

alteradas. 10. Realizar

registros

enfermería

de

10. Permitirá registrar y producir

una

representación

más

exacta y útil de la práctica profesional y respuesta del paciente y familia.

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DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS 1. Evita

1. Mantener medidas de

GENERAL: Déficit líquidos líquidas

de

estadía

2. Control

de

funciones

vitales 3. Fomentar la lactancia

INDICADORES •

disminución

5. Valorar piel y mucosas presentará de

focos

Turgencia disminuida en diarreicos con el apoyo piel

de

Mucosa oral semiseca

turno

RHA aumentados

Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg

la enfermera en su

6. Administración

de

Cotrimoxazol 2,5 cc C/ 12 Hr V.O 7. Cursar

tiene

materna todos

los

que

el

requerimientos

4. Las

sales

hidratantes electrolitos

y

con

la

juntamente administración permite

la

de

líquidos

hidratación

del

organismo.

para

de el

recuento inflamatorio en

la valoración de la hidratación es

el

estado

de

piel

y

mucosas. 6. Ejerce una acción sinérgica de antimicrobiana.

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y

5. Uno de los indicadores para

órdenes

laboratorio

heces

lactancia

contienen

hidratantes y líquidos.

Paciente

control

organismo necesita.

4. Administración de sales ESPECIFICO:

3. La

exclusiva

materna

y mucosa oral semiseca

el

valoración hemodinámica

volumen

frecuencia evidenciado por durante su turgencia disminuida en piel hospitalaria.

infecciones

cruzadas. 2. Favorece

bioseguridad

de Paciente recuperará r/c deposiciones volumen de líquidos con el con regular apoyo del equipo de salud

las

potenciación


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8. Toma de muestras y

7. La intervención del tecnólogo

evaluar exámenes de

laboratorista

laboratorio

para la obtención de muestras

9. Control

de

10. Control de peso diario 11. Realizar anotaciones de enfermería

importante

y análisis que nos permitan

balance

hídrico

es

obtener resultados. 8.

Los exámenes de laboratorio nos permiten evidenciar resultados análisis

de la toma de

y poder

muestras Cuantificar egresos

los

optimizar

intervenciones los ingresos y del

paciente.

Favorece al monitoreo

de

pérdida o aumento de peso.

9. Herramienta legal que permita el

registro

de

las

intervenciones del profesional enfermero paciente.

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realizadas

al


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DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS 1. Evita

Perfusión tisular inefectiva a

1. Aplicación de medidas

GENERAL:

de bioseguridad.

nivel cerebral r/c proceso de Paciente mejorará perfusión enfermedad evidenciado por tisular infectiva a nivel elevación de proteínas en cerebral con el equipo LCR interdisciplinario de salud 89.0 mg/dl

2. Control

de

funciones

vitales

las posibles alteraciones 3. Valoración de la escala

Macrocefalia

Paciente

Irritable

proceso

Manifestación verbal de (disminución de proteínas) la madre “...tuvieron que con el apoyo del equipo de

disminuirá

el

cefálico diario

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4. Favorece el control del crecimiento

enfermedad

o

no

del

perímetro cefálico 5. Observación de signos de alarma

5. Disminuye el riesgo de presentar

retirar la derivación y salud

P.C anterior: 52 cm

3. Para valorar el estado de consciencia de nuestro

4. Medición de perímetro

P.C actual: 54 cm

hermodinámico y actuar

pasciente

INDICADORES

cabeza 2 cm mas”.

cruzadas

oportunamente frente a

ESPECIFICO:

ahora le ha crecido la

infecciones

2. Para valorar el estado

de Glasgow

de

las

alguna

complicación 6. Administración Paracetamol PRN

de 15

gts

6. El paracetamol es un AINE contiene

que una

también función

antipirética y analgésica


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7. Participación

en

7. Es

un

procedimiento

punción transfontanelar

medico que sirve para la

para la toma de muestra

obtención de muestras del LCR.

8. Valorar resultados de exámenes

de

LCR

(nivel de proteínas)

8. Las disminución del nivel de proteínas en el LCR permitirá estar

9. Realizar enfermería

registro

de

al

apto

para

intervención

la

quirúrgica

(sistema ventricular) 9. Permitirá

registra

y

producir

una

representación

mas

exacta

y

útil

de

las

intervenciones

del

profesional

de

enfermería.

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paciente


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DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS 1. Permite

Desequilibrio nutricional por defecto

1. Mantener

GENERAL:

ingesta Lactante recuperará inadecuada de nutrientes equilibrio nutricional con el apoyo del equipo de salud INDICADORES

se

hospitalaria

pero no mi leche porque enfermera en su tuno ya no me sale”

2. Control

de

funciones

el

estado

3. El

control

de

peso

es

obtener como indicador los kilogramos a subir

3. Control de peso diario

4. La leche materna, el mejor alimento para el bebe en los primeros 6 meses, no solo garantiza

4. Promover

la

lactancia

el

aporte

de

nutrientes necesarios para su desarrollo y crecimiento sino

materna

que

lo

inmuniza

ante

enfermedades infecciosas.

5. Educar a la madre sobre la

importancia

lactancia exclusiva.

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valorar

importante ya que nos permitirá

vitales

Peso actual: 7.650 kg. Peso anterior: 7.700 kg

de

hermodinámico del paciente

A<

ESPECIFICO:

 Manifestación verbal de Lactante recibirá aporte la madre “mi hijo toma nutricional complementario fórmula cada 4 horas con el apoyo de la

disminución

infecciones cruzadas. 2. Para

estancia

 Piel pálida  Hb.7.86

de

bioseguridad

r/c

durante

medidas

la

de

la

materna

5. Brindar información acerca de la lactancia materna para que la madre obtenga conocimiento sobre la importancia de esta y lo aplique


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6. Valorar color de piel y 6. Nos permitirá evidenciar el mucosas 7. Valorar resultado de Hb.

estado nutricional a través del aumento de homoglobina

8. Realizar anotaciones de 7. A través del hemograma se enfermería

obtiene una visión general del estado de salud del paciente,

reflejando

capacidad

del

la

organismo

para reaccionar frente a la enfermedad 8. Herramienta

legal

que

permite el registro de las intervenciones profesional

del enfermero

realizadas al paciente

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DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

FUNDAMENTOS

1. Interactuar con la madre 1. Nos permite disminuir el temor y la

GENERAL: Ansiedad de la madre r/c Familiar disminuirá proceso de la enfermedad ansiedad con el apoyo del de su hijo evidenciado por

del niño brindando un

ansiedad

clima agradable

confianza que a su vez nos facilitará la

verbal

“estoy preocupada ya que

hospitalización

sin derivación por una infección que se presentó

información

clima

para

de

su

2. Escuchar atentamente al 2. Es importante escuchar con atención

hace un mes mi bebé está ESPECIFICO:

Familiar

obtener

un

respectiva valoración.

equipo de salud durante su

manifestación

creando

paciente sobre su sentir

para poder saber a dónde nos

sin alguna interrupción

direccionaremos al aplicar nuestras

manifestará

intervenciones.

disminución de su y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la ansiedad con el apoyo de 3. Resolver alguna la enfermera en su turno. cabeza 2 cm mas” que se presente

duda 3. El dar respuesta a una duda hace que

la

ansiedad

disminuya

por

desconocido.

4. Educar a la madre en 4. Es importante educar a la madre en cuanto a la técnica de

cuanto a la medición del perímetro

medición

cefálico para que le dé seguimiento

cefálico

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de

perímetro


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5. Educar a la madre a 5. Favorece a la reducción de riesgos a identificar

signos

de

complicaciones

alarma

a

través

de

la

detección oportuna de signos de alarma.

6. Motivar

a

que

tenga 6.

paciencia y fe en Dios.

Tener fe en algo que aún no lo ves pero lo crees hace que la ansiedad disminuya

7. Realizar enfermería

registro

de 7. Es un documento legal en donde se reportan todas las intervenciones realizadas por la enfermera durante su turno.

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IV. EJECUCIÓN

S DATOS SUBJETIVOS

O

A

DATOS OBJETIVOS

P

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS Paciente

 Nariz Madre refiere “le han estado nebulizando , pero ahora otra vez se le ha cerrado su nariz”

permeable

mucosidad  Auscultación presencia ruidos roncantes

de superiores acumulo

aéreas con

el

hospitalización

medidas

de

bioseguridad

3. Colocar

por

en

posición

ruidos roncantes en ACP

de

r/c apoyo del equipo de 2. Control de de salud durante su funciones vitales

secreciones de evidenciado

INTERVENCIONES

mantendrá 1. Aplicación

no Limpieza ineficaz de vías con vías aéreas permeables

presencia

I

Paciente

presentará

disminución

de

secreciones en vías aéreas con el apoyo de la enfermera en su turno

semifowler sentado

con

rodetes (hacer un nido) 4. Valorar

patrón

respiratorio de

(Uso

músculos

accesorios, control de SAT) 5. Realizar

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auscultaci贸n

de

ACP 6. Movilizar

al

paciente 7. Nebulizar con SF 8. Realizar fisioterapia respiratoria (vibroterapia) 9. Revalorar SAT O2. 10. Realizar

registros

de enfermer铆a

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S

O

DATOS SUBJETIVOS

A

DATOS OBJETIVOS

DIAGNOSTICO

Déficit de volumen de

Turgencia

P

I

OBJETIVOS

INTERVENCIONES 1. Mantener

medidas

disminuida en piel

Madre

refiere

que

desde hace 4 días tiene

Mucosa semiseca

deposiciones •

líquidos r/c deposiciones Paciente recuperará de bioseguridad oral líquidas con regular volumen de líquidos 2. Control frecuencia evidenciado

RHA aumentados

líquidas

con el apoyo de la

por turgencia disminuida en piel y mucosa oral semiseca

Peso actual: 7.650 kg.

equipo

de

durante

funciones vitales

salud 3. Fomentar su

hospitalización.

de

la

lactancia materna 4. Administración

de

sales hidratantes y

Peso anterior: 7.700 kg

líquidos. Paciente

disminuirá 5. Valorar

piel

y

la 6. Administración

de

focos diarreicos con el apoyo

de

enfermera en su turno

mucosas

Cotrimaxazol 2,5 cc C/ 12 Hr V.O 7. Cursar órdenes de laboratorio para el recuento inflamatorio

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en


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heces 8. Toma de muestras y evaluar

exámenes

de laboratorio 9. Control de balance hídrico 10. Control

de

peso

anotaciones

de

diario 11. Realizar

enfermería

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S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

A

P

DIAGNOSTICO

I

OBJETIVOS

INTERVENCIONES 1. Aplicación

Manifestación

verbal

de

madre

la

“...tuvieron que retirar la derivación y ahora le

ha

crecido

tisular Paciente

Perfusión

Macrocefalia

Irritable

tisular inefectiva a nivel perfusión cerebral r/c proceso infectiva a nivel cerebral con el equipo

de P.C actual: 54 cm P.C anterior: 52 cm

la

cabeza 2 cm mas”.

mejorará

enfermedad

evidenciado

por

elevación proteínas

de en

interdisciplinario

de

medidas

de de

bioseguridad. 2. Control

de

funciones vitales 3. Valoración de la

salud.

escala de Glasgow

LCR

4. Medición

89.0 mg/dl y aumento Paciente disminuirá el de perímetro cefálico proceso de enfermedad (disminución

de

proteínas) con el apoyo del equipo de salud

de

perímetro cefálico diario 5. Observación

de

signos de alarma 6. Administración de Paracetamol

15

gts PRN 7. Participación punción transfontanelar

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en


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para la toma de muestra 8. Valorar resultados de exámenes de LCR

(nivel

de

proteínas) 9. Realizar

registro

de enfermería

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S DATOS SUBJETIVOS

O DATOS OBJETIVOS

 Piel pálida  Manifestación verbal  Hb.7.86 de la madre “mi hijo toma fórmula cada 4 Peso actual: 7.650 kg. horas pero no mi Peso anterior: 7.700 kg leche porque ya no me sale”

A

P

DIAGNOSTICO

I

OBJETIVOS

INTERVENCIONES 1. Mantener medidas de

Desequilibrio nutricional Lactante

recuperará

bioseguridad

por defecto r/c ingesta equilibrio nutricional 2. Control de funciones inadecuada de con el apoyo del vitales nutrientes evidenciado

equipo

salud 3. Control de peso durante se estancia diario pálidas, disminución en hospitalaria. 4. Promover la lactancia el peso, Hb 7.86 g/dl materna por

piel

y

de

mucosas

5. Educar a la madre Lactante aporte

recibirá nutricional

complementario el

apoyo

con

sobre la importancia de

la

lactancia

materna exclusiva.

de

la 6. Valorar color de piel y enfermera en su tuno mucosas 7. Valorar resultado de Hb. 8. Realizar anotaciones de enfermería

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S

O

DATOS SUBJETIVOS

DATOS OBJETIVOS

A

P

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

Ansiedad de la madre manifestación verbal de P.C actual: 54 cm la

“estoy P.C anterior: 52 cm

madre

preocupada

ya

que

hace un mes mi bebé está sin derivación por

r/c

proceso

de

la

enfermedad de su hijo evidenciado manifestación verbal

I

por

INTERVENCIONES 1. Interactuar con la

Familiar

disminuirá

del

niño

ansiedad con el apoyo

brindando

del equipo de salud

clima agradable

durante

su

hospitalización.

un

2. Escuchar atentamente

una infección que se

al

paciente sobre su

presentó y tuvieron que

sentir sin alguna

retirarlo y ahora le ha

Familiar

crecido la cabeza 2 cm

disminución

más”

madre

manifestará de

su

interrupción 3. Resolver

ansiedad con el apoyo

duda

de la enfermera en su

presente

turno.

alguna

que

se

4. Educar a la madre en cuanto a la técnica

de

medición

de

perímetro cefálico

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5. Educar a la madre a

identificar

signos de alarma 6. Motivar

a

que

tenga paciencia y fe en Dios. 7. Realizar

registro

de enfermerĂ­a

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V. EVALUACIÓN Dx. De enfermería: Limpieza ineficaz de vías aéreas superiores r/c acumulo de secreciones evidenciado por ruidos roncantes en ACP

RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLINICO

INFORME

Objetivo general: Paciente

mantendrá

vías

Lactante presenta vía aérea libre de

aéreas

permeables con apoyo del personal de salud durante su estancia hospitalaria

Objetivo específico: Paciente presentará disminución de secreciones en vías aéreas con el apoyo de la enfermera en su turno

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secreciones y sonidos respiratorios

Objetivo alcanzado

claros.


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Dx. De enfermería: Déficit de volumen de líquidos r/c deposiciones líquidas con regular frecuencia evidenciada por turgencia disminuida en piel y mucosa oral semiseca

RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLINICO

INFORME

Objetivo general: Paciente recuperará volumen de líquidos

 Paciente con estabilidad

con el apoyo del equipo de salud durante

Objetivo alcanzado

su estadía hospitalaria.

hemodinámica con ausencia de signos de deshidratación. Signos de pliegue (-)  Presentó 2 deposiciones de

Objetivo específico:

regular consistencia durante el Paciente presentará disminución de focos diarreicos con el apoyo de enfermera en su turno

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la

día


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Dx. De enfermería: Perfusión tisular inefectiva a nivel cerebral r/c proceso de enfermedad evidenciado por elevación de proteínas en LCR 89.0 mg/dl y aumento de perímetro cefálico

RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLINICO

INFORME

Objetivo general: Paciente mejorará perfusión tisular infectiva a nivel cerebral con el equipo

Paciente afebril no presentó signos de

interdisciplinario de salud.

Objetivo alcanzado

alarma. Evidencia disminución de proteínas en

Objetivo específico:

LCR, queda apto para intervención

Paciente disminuirá el proceso de

quirúrgica (colocación de derivación)

enfermedad

(disminución de

proteínas) con el apoyo del equipo de salud

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Dx. De enfermería: Desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta inadecuada de nutrientes evidenciado por piel y mucosas pálidas, disminución en el peso, Hb 7.86 g/dl

RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLINICO

INFORME

Objetivo general: Lactante

recuperará

equilibrio

nutricional con el apoyo del equipo de

Paciente hemodinámicamente estable

salud durante se estancia hospitalaria.

Objetivo alcanzado

Presenta ganancia de peso con curva ponderal aumentada y con un peso de

Objetivo específico: Lactante recibirá aporte nutricional complementario con el apoyo de la enfermera en su turno

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8.000 kg


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Dx. De enfermería: Ansiedad de la madre r/c proceso de la enfermedad de su hijo evidenciado por manifestación verbal “estoy preocupada ya que hace un mes mi bebé está sin derivación por una infección que se presentó y tuvieron que retirarlo y ahora le ha crecido la cabeza 2 cm mas”

RESULTADO ESPERADO

JUICIO CLINICO

INFORME

Objetivo general: Familiar disminuirá ansiedad con el apoyo del equipo de salud durante su Familiar se encuentra mas tranquila y

hospitalización.

Objetivo alcanzado

refiere tener su confianza puesta en Dios porque él tiene control de la vida

Objetivo específico: Familiar manifestará disminución de su ansiedad con el apoyo de la enfermera en su turno.

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de su hijo.


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BIBLIOGRAFIA

 CARPENITO. Planes de cuidados y documentos de enfermería.. Mc Graw – Hill Interamericano de España. Primera edición  DUGAS. Tratado de enfermería Práctica. Mc Graw – Hill. Cuarta edición  JASON R, Manual Harriet Laane de Pediatría. Mosby. Decimoséptima edición. 2007  MERY BRAVO. Guía de Metodología del proceso de atención de enfermería. Primera edición  www.google.com

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HIDROCEFALEA El término hidrocefalia se deriva de las palabras griegas "hidro" que significa agua y "céfalo" que significa cabeza. Como indica su nombre, es una condición en la que la principal característica es la acumulación excesiva de líquido en el cerebro. Aunque la hidrocefalia se conocía antiguamente como "agua en el cerebro", el "agua" es en realidad líquido cerebroespinal (LC) un líquido claro que rodea el cerebro y la médula espinal. La acumulación excesiva de líquido cerebroespinal resulta en la dilatación anormal de los espacios en el cerebro llamados ventrículos. Esta dilatación ocasiona una

presión

potencialmente

perjudicial en los tejidos del cerebro. El sistema ventricular está constituido por cuatro ventrículos conectados por vías estrechas. Normalmente, el líquido cerebroespinal fluye a través de los ventrículos, sale a cisternas (espacios cerrados que sirven de reservorios) en la base del cerebro, baña la superficie del cerebro y la médula espinal y, luego, es absorbido en la corriente sanguínea. El líquido cerebroespinal tiene tres funciones vitales importantes: 1) Mantener flotante el tejido cerebral, actuando como colchón o amortiguador; 2) Servir de vehículo para transportar los nutrientes al cerebro y eliminar los desechos 3) Fluir entre el cráneo y la espina dorsal para compensar por los cambios en el volumen de sangre intracraneal (la cantidad de sangre dentro del cerebro). El equilibrio entre la producción y la absorción de líquido cerebroespinal es de vital importancia. En condiciones ideales, el líquido es casi totalmente absorbido en la Hospital Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD


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corriente sanguínea a medida que circula. Sin embargo, hay circunstancias que, cuando se hallan presentes, impedirán o perturbarán la producción de líquido cerebroespinal o que inhibirán su flujo normal. Cuando se perturba este equilibrio, resulta la hidrocefalia. TIPOS DE HODROCEFALIA La hidrocefalia puede ser congénita o adquirida. La hidrocefalia congénita se halla presente al nacer y puede ser ocasionada por influencias ambientales durante el desarrollo del feto o por predisposición genética. La hidrocefalia adquirida se desarrolla en el momento del nacimiento o en un punto después. Este tipo de hidrocefalia puede afectar a las personas de todas las edades y puede ser ocasionado por una lesión o una enfermedad. La hidrocefalia también puede ser comunicante o no comunicante. La hidrocefalia comunicante ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se ve bloqueado después

de

salir

de

los

ventrículos. Esta forma se denomina comunicante porque el líquido cerebroespinal aún puede fluir entre los ventrículos, que permanecen abiertos. La hidrocefalia no comunicante - llamada también hidrocefalia "obstructiva" - ocurre cuando el flujo del líquido cerebroespinal se ve bloqueado a lo largo de una o más de las vías estrechas que conectan los ventrículos. Una de las causas más comunes de hidrocefalia es la "estenosis acuaductal". En este caso, la hidrocefalia resulta de una estrechez del acueducto de Silvio, un pequeño conducto entre el tercero y cuarto ventrículo en la mitad del cerebro. Hay dos formas más de hidrocefalia que no encajan claramente en las categorías descritas más arriba y que afectan principalmente a los adultos: la hidrocefalia ex vacuo y la hidrocefalia de presión normal. La hidrocefalia ex vacuo ocurre cuando hay daño en el cerebro ocasionado por un ataque cerebral (stroke) o una lesión traumática. En estos casos, puede haber una verdadera contracción (atrofia o emaciación) del tejido cerebral. La hidrocefalia de Hospital Alberto Sabogal Sologuren - ESSALUD


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presión normal ocurre comúnmente en las personas ancianas y está caracterizada por muchos de los mismos síntomas asociados con otras condiciones que ocurren más a menudo en los ancianos, tales como pérdida de memoria, demencia, trastorno patológico al andar, incontinencia urinaria y una reducción general de la actividad normal del diario vivir. NORMAL

OBSTRUCCIÓN

SINTOMAS Los síntomas de la hidrocefalia varían con la edad, la progresión de la enfermedad y las diferencias individuales en la tolerancia del líquido cerebroespinal. Por ejemplo, la capacidad de un niño de tolerar la presión del líquido cerebroespinal difiere de la de un adulto. El cráneo del niño puede expandirse para alojar el aumento del líquido cerebroespinal debido a que las suturas (las juntas fibrosas que conectan los huesos del cráneo) no se han cerrado todavía.

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En la infancia, la indicación más evidente de la hidrocefalia es típicamente el rápido aumento de la circunferencia de la cabeza o un tamaño de la cabeza extraordinariamente grande. Otros síntomas pueden incluir vómitos, sueño, irritabilidad, desvío de los ojos hacia abajo (llamado también "puesta de sol") y convulsiones. Niños mayores y adultos pueden experimentar síntomas diferentes debido a que su cráneo no puede expandirse para alojar el aumento del líquido cerebroespinal. En niños mayores o en adultos, los síntomas pueden incluir dolores de cabeza seguidos de vómito, náusea, papiledema (hinchazón del disco óptico que es parte del nervio óptico), visión borrosa, diplopia (visión doble), desvío hacia abajo de los ojos, problemas de equilibrio, coordinación deficiente, trastorno en el estilo de caminar, incontinencia urinaria, reducción o pérdida

de

desarrollo,

somnolencia,

irritabilidad,

letargo, u

otros

cambios en la personalidad o el conocimiento, incluida la pérdida de la memoria. Los

síntomas

descritos

en

esta

sección están relacionados con las formas más típicas en las que se manifiesta la hidrocefalia progresiva; sin embargo, es importante recordar que los síntomas varían notablemente de una persona a otra

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DIAGNOSTICO DE HIDROCEFALEA La hidrocefalia se diagnostica mediante una evaluación neurológica clínica y mediante el uso de técnicas de imágenes craneales tales como la ultrasonografía, la tomografía computarizada (CT), las imágenes de resonancia magnética (MRI) o técnicas de vigilancia de la presión. Un médico selecciona la herramienta diagnóstica apropiada tomando como base la edad, la presentación clínica del paciente, y la presencia de otras anormalidades conocidas o sospechadas del cerebro o la médula espinal. TRATAMIENTO La hidrocefalia se trata con más frecuencia mediante la colocación quirúrgica de un sistema de derivación. Este sistema desvía el flujo del líquido cerebroespinal de un lugar dentro del sistema nervioso central a otra zona del cuerpo donde pueda ser absorbido como parte del proceso circulatorio. Una derivación es un tubo silástico flexible pero robusto. Un sistema de derivación consiste en el tubo, un catéter y una válvula. Un extremo del catéter se coloca en el sistema nervioso central las más de las veces dentro del ventrículo en el interior del cerebro, pero, también, puede ser colocado dentro de un quiste o de un lugar cercano a la médula espinal. El otro extremo del catéter se coloca normalmente dentro de la cavidad peritoneal (abdominal), pero también puede colocarse en otros lugares dentro del cuerpo, tales como en una cámara del corazón o en una cavidad en el pulmón donde el líquido cerebroespinal puede drenar y ser absorbido. Una válvula situada a lo largo del catéter mantiene el flujo en una dirección y regula la cantidad de flujo del líquido cerebroespinal.

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Un número limitado de pacientes pueden ser tratados con un procedimiento distinto llamado tercera ventriculostomía. Con este procedimiento, un neuroendoscopio cámara pequeña diseñada para visualizar áreas quirúrgicas reducidas y de difícil acceso - permite a un médico ver la superficie ventricular utilizando la tecnología de fibra óptica. El neuroendoscopio se guía en posición de forma que pueda efectuarse un pequeño orificio en la base del tercer ventrículo, permitiendo al líquido cerebroespinal pasar la obstrucción y fluir hacia el lugar de reabsorción alrededor de la superficie del cerebro. COMPLICACIONES DE UN SISTEMA DE DERIVACIÓN Los sistemas de derivación no son mecanismos perfectos. Entre las complicaciones pueden figurar falla mecánica, infecciones, obstrucciones y la necesidad de prolongar o reemplazar el catéter. Por lo general, los sistemas de derivación requieren vigilancia y seguimiento médico regular. Cuando ocurren complicaciones, el sistema de derivación normalmente requiere algún tipo de ajuste o revisión. Algunas complicaciones pueden conducir a otros problemas tales como drenaje excesivo o drenaje insuficiente. El drenaje excesivo ocurre cuando la derivación permite al líquido cerebroespinal drenar de los ventrículos con más rapidez que aquella a la que se produce. Este drenaje excesivo puede hacer que los ventrículos se colapsen, rompiendo vasos sanguíneos y ocasionando dolor de cabeza, hemorragia (hematoma sutural) o ventrículos escindidos (el síndrome de ventrículos escindidos). Ocurre drenaje insuficiente cuando el líquido cerebroespinal no sale con suficiente rapidez y los síntomas de la hidrocefalia vuelven a aparecer (véase en este documento "¿Cuáles son los síntomas de la hidrocefalia"). Además de los síntomas comunes de la hidrocefalia, las infecciones de una derivación pueden producir también síntomas tales como fiebre de bajo grado, dolor en los músculos del cuello o los hombros y enrojecimiento o sensibilidad a lo largo del conducto de derivación. Cuando hay razón para sospechar que un sistema de derivación no está funcionando de forma apropiada (por ejemplo, si vuelven a aparecer los síntomas de la hidrocefalia), deberá buscarse atención médica inmediatamente.

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PRONÓSTICO DE LA HIDROCEFALIA El pronóstico para los pacientes a los que se les ha diagnosticado hidrocefalia es difícil de vaticinar, aunque hay alguna correlación entre la causa específica de la hidrocefalia y el resultado de la condición.. El pronóstico se complica aún más con la presencia de trastornos asociados, la oportunidad de hacer un diagnóstico temprano y el éxito del tratamiento. No se ha comprendido bien el grado en el que la descompresión (el alivio de la presión o incremento del líquido cerebroespinal) después de una cirugía de derivación pueda reducir o invertir el daño del cerebro. Las personas afectadas y sus familias deberían estar conscientes de que la hidrocefalia presenta riesgos para el desarrollo tanto cognoscitivo como físico. Sin embargo, muchos niños a los que se les ha diagnosticado el trastorno se benefician de terapias de rehabilitación e intervenciones educativas que les ayuda a llevar una vida

normal

con

pocas

limitaciones.

El

tratamiento

mediante

un

equipo

interdisciplinario de profesionales médicos, especialistas en rehabilitación y expertos educativos es vital para un resultado positivo. El tratamiento de los pacientes con hidrocefalia salva y sostiene la vida del paciente. Si se deja sin tratar, la hidrocefalia progresiva, con raras excepciones, es mortal.

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