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ARTÍCULO ORIGINAL

Puntaje PIRO en neumonía asociada al ventilador The PIRO score in ventilator-associated pneumonia Guillermo Ortiz(1); Antonio Lara(2); Mauricio Moreno(3); Alejandro Reyes(3); Jorge Ordoñez(3); Rafael Miranda(4); Carmelo Dueñas(5)

Resumen

Abstract

Introducción: a pesar del uso de múltiples escalas para evaluar el riesgo y severidad de los pacientes admitidos en la Unidad de Cuidado Intensivo, no hay ninguna específica para estratificar el riesgo, severidad y predecir mortalidad en los pacientes con neumonía asociada al ventilador.

Introduction: Although many scales are used to assess risk and severity in patients admitted to the ICU, none of them is specific for stratifying risk and severity and for predicting mortality in ventilatorassociated pneumonia.

Métodos: se realizó un estudio observacional de cohorte prospectivo y retrospectivo en 42 pacientes con diagnóstico de neumonía asociada al ventilador (NAV) con el propósito de evaluar la utilidad de la escala PIRO en la estratificación del riesgo y como predictor de mortalidad en pacientes con NAV, estableciendo las diferencias entre la población de sobrevivientes con aquellos que fallecieron en un periodo de seguimiento de 28 días.

(1) Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (2) UCI, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (3) Residente de Medicina Inter,a Universidad El Bsoque, Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (4) Médico epidemiólogo, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

Resultados: un puntaje PIRO de muy alto riesgo se asocia a mayor mortalidad, mientras que puntajes de bajo riesgo se asocia a mayor porcentaje de sobrevivientes. Puntaje de 0 no se asoció a mortalidad en este estudio, mientras que un puntaje de 3-4 se asoció a una mortalidad de 73%, encontrándose mayor riesgo dentro de los pacientes que desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (75% p 0,002) en aquellos con falla renal (40% p 0,005) así como en aquellos que tenían hemocultivos positivos (80% p 0,002)y soporte vasopresor (80% p 0,004).

(5) Profesor, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia.

Conclusión: la puntuación de la escala PIRO basada en 4 variables permite una predicción de mortalidad en los pacientes con NAV admitidos en UCI.

Correspondencia: ortiz_guillermo@hotmail.com

Palabras clave: neumonía asociada al ventilador, PIRO, mortalidad, UCI.

Recibido: 12/02/2010. Aceptado: 10/03/2010.

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Methods: A prospective observational cohort study was carried out in 42 patients diagnosed with ventilatorassociated pneumonia. The purpose was to assess the usefulness of the PIRO scale for stratifying risk an as a predictor of mortality in patients with VAP, by determining the differences between the population of survivors with regard to those who died during a 28day follow-up period. Results: A very-high-risk PIRO score is associated with higher mortality, whereas low-risk scores are associated with higher percentages of survival. A score of 0 was not associated with mortality in our study, whereas a score of 3-4 was associated with 73% mortality. Higher risk levels were found in patients who developed ARDS (75% p 0,002) and in those with kidney failure (40% p 0,005), as well as in those with positive blood cultures (80% p 0,002) and vasopressor support (80% p 0,004) Conclusion: The PIRO score, based on 4 variables, predicts mortality in patients with VAP admitted to the ICU. Key words: Ventilator-associated pneumonia, PIRO, Mortality, ICU

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 10-15.


Introducción La neumonía asociada al ventilador (NAV) es una complicación infecciosa frecuente en los pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), ubicándose como la primera en orden de frecuencia, con una incidencia aproximada de 5-16 casos por cada 1.000 pacientes ventilados, con tasas que oscilan entre 9% a 27% (1-3). La mortalidad atribuible varía según la serie estimada de 33% a 55% (2, 3). Se han diseñado múltiples escalas de estratificación de riesgo y de severidad para los pacientes en UCI. Las más usadas son: «Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) score» y sus varias versiones I, II, III y IV, la Escala SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), la Escala MODS (Multiple Organ Disfunción Score) y la ODIN score (Organ Disfunción and/or Infection). Ninguna de estas escalas ha sido aplicada sistemáticamente a pacientes con NAV (4). En el estudio desarrollado por el grupo de estudio del doctor Jordi Rello de Tarragona, España, se evalúa la utilidad de la escala de severidad PIRO para predecir la mortalidad en pacientes con NAV (5). Esta escala evalúa con la primera letra «P» a la predisposición, es decir, a condiciones premórbidas que se comportan como factores que puedan incrementar el riesgo de infección o de disfunción orgánica. Entre las comorbilidades incluidas en el estudio están: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), inmunocompromiso, falla cardiaca, cirrosis o insuficiencia renal (4, 5). Estas comorbilidades se han asociado a mortalidad por diferentes grupos de trabajo como: el EPOC por el doctor Nseir y colaboradores (6), inmunocompromiso y falla cardiaca por el doctor Ibrahim (7) y el doctor Cook (8) respectivamente. La letra «I» corresponde a infección, este ítem fue discutido en el 23 Simposio Internacional en Cuidado Intensivo y Medicina de Emergencia, 2003, en el cual el doctor Jean-Louis Vincent discutió el impacto de diferentes infecciones con sus diferentes patógenos y sus impactos en la mortalidad (9). Sin embargo, aunque la bacteriemia se ha relacionado con un incremento en la mortalidad en neumonía adquirida en la comunidad, hay menos datos en relación con el impacto que pueda tener en NAV, presentándose hasta en un 17,6% de los pacientes (10). La letra «R» corresponde a la respuesta generada

por el proceso infeccioso en un paciente con determinadas comorbilidades o sin ellas. En el estudio del doctor Rello, esta respuesta fue evaluada por el requerimiento de vasopresor secundario a una presión arterial sistólica (PAS) menor de 90 mm Hg; esta variable fue definida entre muchas posibles respuestas del huésped a la infección, tales como sepsis, falla hepática, falla renal, coagulopatía y acidosis metabólica. Gracias al trabajo del grupo del doctor Tejerina, el análisis multivariado del estudio evidencia a la falla renal y el choque como causas de mayor mortalidad (11). La letra «O» se refiere al compromiso orgánico, siendo el pulmón el órgano más afectado en estas neumonías con el desarrollo del SDRA, definido según el comité de criterios la Conferencia de Consenso Americano-Europeo (12, 13). El objetivo de este estudio es evaluar la utilidad de la escala de puntuación PIRO en la estratificación del riesgo a través de la predicción de mortalidad en los pacientes con NAV que fueron diagnosticados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Santa Claraen de Bogotá, Colombia, en el periodo de marzo de 2007 a noviembre de 2009. Materiales y métodos Estudio observacional de cohorte prospectivo y retrospectivo realizado en el Hospital Santa Clara y su Unidad de Cuidado Intensivos (UCI). Se excluyó el consentimiento informado debido a la naturaleza observacional del estudio. Se toman datos de las historias clínicas de la UCI en el periodo comprendido entre los años 2007 a 2009. Población estudio Se revisaron las historias clínicas y los paraclínicos de los pacientes mayores de 18 años a quienes el equipo de trabajo de la UCI del Hospital Santa Clara les diagnosticó NAV, definiendo NAV por la aparición de sintomatología clínica, consistente en signos de respuesta sistémica inflamatoria como son: fiebre mayor de 38,3 tomada en más de dos oportunidades, leucocitosis asociados a la presencia de infiltrados o empeoramiento de los mismos en la radiografía de tórax luego de 48 horas de hospitalización e intubación orotraqueal, además del cambio de las características del esputo, dados por purulencia. El diagnóstico se confirma por medio de aislamiento

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

del microorganismo en muestra de lavado broncoalveolar, con un punto de corte 10 x 5 unidades formadoras de colonias. El uso de Gram de la muestra permite definir y orientar de manera rápida la terapia empírica. Los datos fueron recopilados desde el momento de la sospecha diagnóstica de NAV. En los datos recolectados se incluyeron: edad, género, comorbilidades (diabetes mellitus, cirrosis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neoplasia, indigencia, farmacodependencia, falla cardiaca, insuficiencia renal crónica, tabaquismo, hipertensión arterial, antecedente de enfermedad cerebrovascular, traqueostomía y trauma craneoencefálico). Los hallazgos radiológicos iniciales, se dividieron en difusos o localizados, número de cuadrantes comprometidos y presencia de derrame pleural o empiema. El inmunocompromiso fue definido como aquellos pacientes con diagnóstico conocido de VIH, cáncer, en tratamiento inmunosupresor 6 meses antes del ingreso, o antecedente de radioterapia, uso de agentes citotóxicos, uso de esteroides mayor a 10 mg/día por más de 7 días. El EPOC se definió como limitación al flujo de aire, pacientes con historia de la enfermedad, la cual se verifica en la historia clínica antigua, además de hospitalizaciones anteriores por bronquitis crónica y/o enfisema. Para falla cardiaca, se consideró a los pacientes con diagnóstico previo o aquellos sin historia de falla cardiaca pero que al inicio presentaban deterioro de la clase funcional, evaluados por la escala New York Heart Association III y IV. Para hepatopatía crónica, se consideró a pacientes con diagnóstico por biopsia, hipertensión portal o historia de sangrado digestivo por varices esofágicas. El diagnóstico se confirma por fibrobroncoscopia o la realización de aspirado traqueal y cuantificación de colonias, los cuales se realizaron en un periodo máximo a 6 horas posteriores a la aparición de los nuevos infiltrados. Se considera que el lavado broncoalveolar es positivo cuando el resultado del cultivo cuantitativo es superior a 10 a las 5 unidades formadores de colonias.

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El aislamiento microbiológico por medio de cultivos de sangre, los cuales se tomaron por muestra venosa y 2 cultivos, son realizados con incubación por 5 días. Criterios de exclusión Pacientes con diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad, o con diagnóstico de neumonía nosocomial previo al ingreso al Hospital Santa Clara o a la UCI (incluye pacientes remitidos de otras instituciones), pacientes residentes en hogares de cuidado geriátrico y pacientes con otro proceso infeccioso diferente a NAV. Variables Se recolectaron datos demográficos de los pacientes como: edad, número de historia clínica, género y comorbilidades (EPOC, falla cardiaca, inmunocompromiso definido como aquellos pacientes con cáncer, en tratamiento inmunosupresor 6 meses antes del ingreso, antecedente de radioterapia, uso de agentes citotóxicos, uso de esteroides mayor a 10 mg/día por más de 7 días, cirrosis e insuficiencia renal crónica y aguda, cuyas variables se definían «P» en la escala de puntuación PIRO). De igual forma, se evaluaron los resultados de los hemocultivos realizados en estos pacientes para la evaluación y confirmación de bacteriemia, la variable definida como «I» de la escala de puntuación PIRO, la «R» de esta misma escala indica el requerimiento de soporte vasopresor sin que se discrimine el medicamento específico utilizado para este fin, el cual fue escogido por el grupo de manejo de la UCI del Hospital Santa Clara. De la misma manera, se discrimina el momento del diagnóstico y el compromiso pulmonar como SDRA basados en la definición según el comité de criterios y la Conferencia de Consenso Americana-Europea. La escala puntúa de 0 a 4 puntos, que se definen dando 1 punto a cada aspecto determinado previamente, en este trabajo se agrupan además los puntajes, asignándoles un riesgo, definido como aumento de la mortalidad, así: 0-1 leve, 2 alto y 3 y 4 muy alto. Análisis estadístico Los datos fueron analizados utilizando el software estadístico (versión 15.0 para Windows, SPSS,


Chicago, IL). Los análisis fueron realizados para evidenciar diferencias entre la población de sobrevivientes con aquellos que fallecieron dentro del periodo de 28 días posterior a la realización del diagnóstico. La asociación de la escala de puntuación de PIRO y la mortalidad, fue evaluada por estratificación de los pacientes de acuerdo a los diferentes niveles de puntuación. El riesgo según la puntuación de la escala PIRO se calculó en todos los pacientes. Resultados Se logró realizar el registro de 42 pacientes con el diagnóstico de NAV en la UCI del Hospital Santa Clara, con edades promedio de 54 y 56 años, de los cuales 22 pacientes (52,38%) sobrevivieron al día 28 del diagnóstico y tratamiento y 20 pacientes (47,61%) fallecieron durante el mismo periodo. En las comorbilidades de la escala de puntuación PIRO no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en EPOC, falla cardiaca, cirrosis e inmunocompromiso, sin embargo, en falla renal si, ya que se evidenció una mayor asociación a mortalidad estadísticamente significativa luego de los 28 días de la realización del diagnóstico de NAV (p=0,005). En cuanto a las otras variables que se encuentran en la escala de puntuación PIRO como la presencia de bacteriemia documentada por el crecimiento de cualquier germen en los hemocultivos, el requerimiento de vasopresor y la aparición de SDRA fue mayor en el grupo que falleció dentro de los 28 días luego de la realización del diagnostico de NAV, siendo estos últimos hallazgos estadísticamente significativos (Tabla 1). El número de pacientes clasificados dentro de cada categoría creciente del puntaje PIRO se asocia a un porcentaje mayor de mortalidad, fue así como se evidenció, como un PIRO de 0 no se asocia con mortalidad (Tabla 2). Según la escala de puntuación PIRO, en el puntaje 1 se encontró a 5 de los pacientes sobrevivientes (correspondiente al 23% de este grupo) y 2 de los pacientes fallecidos (correspondiente al 9% de este grupo del estudio). De acuerdo a la escala PIRO, el puntaje 2 fue obtenido por 12 de los pacientes sobrevivientes, (corres-

pondiente al 45%) y 2 de los pacientes fallecidos (correspondiente al 2%). Un puntaje de 3 y 4 se asocia a una mayor mortalidad evidenciando un 36% para cada puntaje. En las tablas 3 y 4 se clasifica en 3 categorías según el puntaje PIRO, las cuales clasifican el puntaje obtenido así: puntaje 0 a 1: leve riesgo, puntaje 2: alto riesgo y puntaje 3 y 4: muy alto riesgo. Al examinar la tabla 3, se encuentra que en el grupo de alto riesgo la mortalidad asociada fue de 73%, mientras que en el grupo alto riesgo y bajo riesgo no presentó diferencias significativas en cuanto a la mortalidad. Discusión En la cohorte analizada, se encontró que la escala PIRO tiene capacidad de discriminar dentro de los pacientes con neumonía asociada a los ventiladores aquellos con mayor mortalidad. Los resultados mostraron un aumento de la prevalencia de ciertas condiciones premórbidas en los pacientes que fallecieron, lo cual puede asociarse con un mayor riesgo de mortalidad a los 28 días. Los pacientes que cursaron con bacteriemia, al igual que aquellos que requirieron la administración de vasopresor y desarrollaron SDRA, se asociaron a mortalidad más elevada a los 28 días de la realización del diagnóstico de NAV. Al realizarse la estratificación de la puntuación de la escala PIRO, se evidenció una asociación de los pacientes que fueron clasificados en el subgrupo de muy alto riesgo con un aumento en la mortalidad en comparación con los subgrupos de alto riesgo y bajo riesgo. Los resultados obtenidos durante el estudio, son concordantes con lo encontrando en la literatura (5), es probable que estemos frente a la detección del subgrupo con «neumonía severa» asociada al ventilador y ésto permita establecer mortalidades atribuibles diferentes, así como cálculo del costo de la enfermedad utilizando diferentes rangos de gravedad. Varias publicaciones han confirmado la utilidad de la escala PIRO en predecir mortalidad en pacientes con Sepsis y Neumonía Adquirida en Comunidad (14-16). Hasta el momento, solo dos publicaciones previas evaluaron esta escala en pacientes con NAV (5,17).

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Tabla 1. Características de la población del registro. Variable

Edad, años

Sobrevivientes

Fallecieron

P

n=22 (52,38%)

n=20 (47,61%)

53,41 + 19,67

59,35 + 15,98

Comorbilidades

14 (63,64%)

20 (100,00%

EPOC

7 (31,82%)

6 (30,00%)

0,89

Falla cardiaca

1 (4,55%)

3 (15,00%)

0,24

Cirrosis

0 (0,00%)

0 (0,00%)

1

Inmunocompromiso

5 (22,73%)

3 (15,00%)

0,524

Insuficiencia renal

1 (4,55%)

8 (40,00%)

0,005

Hemocultivos*

7 (31,82%)

16 (80,00%)

0,002

Requerimiento de vasopresor¶

8 (36,36%)

16 (80,00%)

0,004

SDRA

6 (27,27%)

15 (75,00%)

0,002

*Que hayan reportado como positivos sin importar el germen aislado ¶ Se refiere al Requerimiento de uso de vasopresor por PAS menor a 90 mmHg, sin que se discrimine el tipo de medicamento usado

Tabla 2. Distribución de la población según la puntuación de la escala PIRO. PIRO

Población total

Sobrevivientes

Fallecidos

5

5 (23%)

0 (0%) 2 (9%)

0 1

7

5 (23%)

2

12

10 (45%)

2 (9%)

3

10

2 (9%)

8 (36%)

4

8

0 (0%)

8 (36%)

Tabla 3. Distribución de la población general según la estratificación de riesgo, de acuerdo a la puntuación en la escala PIRO. PIRO

Población total

Sobrevivientes

Fallecidos

De riesgo leve (0-1 puntos)

12

10 (45%)

2 (9%)

Alto riesgo (2 puntos)

12

10 (45%)

2 (9%)

Muy alto riesgo (3-4 puntos)

18

2 (9%)

16 (73%)

Tabla 4. Distribución de la población general y de los pacientes que fallecieron dentro de los 28 días de la realización del diagnóstico de NAV según la estratificación de riesgo, de acuerdo a la puntuación en la escala PIRO. Piro

Población total n 42 (%)

Fallecieron

De riesgo leve (0-1 puntos)

12 (28,57%)

2 (5%)

Alto riesgo (2 puntos)

12 (28,57%)

2 (5%)

Muy alto riesgo (3-4 puntos)

18 (42,85%)

16 (38%)

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El estudio presenta importantes limitaciones como es que fue realizado en un sólo centro y con una población pequeña. Sin embargo, permite planear una iniciativa multicéntrica con mayor número de pacientes con el objetivo de demostrar si estos hallazgos persisten al aumentar el tamaño de la muestra. Conflicto de intereses No se declararon conflictos de intereses. Conclusión La escala de puntuación PIRO, basada en 4 variables simples, es una de las escalas predictoras de mortalidad al ingreso y al día 28, ésta es una herramienta fácil de aplicar por parte del clínico y brinda un resultado satisfactorio en cuanto al pronóstico del paciente que desarrolla NAV en UCI. Referencias 1.

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