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INTRODUCCION • HSA es un evento cerebro vascular agudo con efectos devastadores en el SNC, con impacto en otros órganos. • Debido a los efectos de la hemorragia el riesgo de re-sangrado y la posibilidad de hidrocefalea e isquemia los pacientes requieren manejo en UCI por un equipo multi-disciplinario. Dorhout Mees SM, Rinkel GJ, Feigin VL, et al. Calcium antagonists for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD000277.


INTRODUCCION • A pesar de considerables esfuerzos, sólo una intervención: nimodipino ha demostrado que mejora los resultados en los estudios prospectivos. • La falta de calidad en los datos definitivos ha llevado a la diversidad de enfoques con limitación sobre la mejor estrategia.


• 16 ensayos clínicos • Con 3361 pacientes. • Se evidencia disminución en el riesgo de deterioro clínico y de la isquemia secundaría.

The Cochrane Collaboration and published in The Cochrane Library 2008, Issue 4 Calcium antagonists


MATERIALES Y METODOS SISTEMA GRADE • 1. 2. 3. 4.

Calidad de la evidencia Alta ++++A Moderada +++B Baja ++C Muy Baja +D.

• Fuerza de la recomendación 1. Recomendación fuerte a favor de utilizar una intervención ↑↑1 2. Recomendación débil a favor de utilizar una intervención ↑?2 3. Recomendación débil en contra de utilizar una intervención ↓?2 4. Recomendación fuerte en contra de utilizar una intervención ↓↓1


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO • ¿Cuáles son las intervenciones medicas para reducir re-sangrado? • ¿La reducción estricta de la presión arterial reduce la recidiva hemorrágica?


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO • • 1. 2. 3. 4.

El re-sangrado se puede presentar entre 5 a 10% en las 1ras 72 horas. Es mayor el riesgo en: Alto grado de HSA. Grandes aneurismas. Sangrado centinela. Angiografía en las 3 - 6 primeras h.


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO • TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA • Nueve estudios con antifibrinolítico antes de 2002 con 1399 pacientes no mostraron beneficio a pesar de una reducción en resangrado. • Probablemente debido a una incidencia mayor de isquemia cerebral. Roos YB, Rinkel GJ, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD001245.


Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage

• 9 ensayos con 1399 pacientes. • Un análisis más detallado demuestra que el efecto benéfico de la reducción del riesgo de resangrado es anulado por un aumento en las complicaciones.

Roos YB, Rinkel GJ, Vermeulen M, Algra A, van Gijn J. Antifibrinolytic therapy for aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2003:CD001245.


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO • TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA • Un ensayo randomizado y dos estudios de casos y controles más recientes mostraron como un temprano y corto curso de terapia antifibrinolitica podría reducir el riesgo de re-sangrado, asociado a un reparo temprano. Hillman J, Fridriksson S, Nilsson O, Yu Z, Saveland H, Jakobsson KE. Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study. J Neurosurg. 2002;97:771–8.


Immediate administration of tranexamic acid and reduced incidence of early rebleeding after aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective randomized study

• Pacientes con HSA menos de 48 h. • 1 gr. de A Tranexamico ingreso y luego cada 6 H hasta que el aneurisma fue intervenido por no más de 72 H. • Intervinieron 254 pacientes. • Más del 90% de los pacientes ingresaron en las 1ras 12 horas después de la HSA. • Una reducción en la tasa de resangrado 10,8 a 2,4% y una reducción del 80% en mortalidad.

J Neuros. 2002 Oct;97(4):771-8.


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO • CONTROL TA • No existen datos sistemáticos sobre la relación entre los niveles de TA con el riesgo de resangrado. • Los primeros estudios de informaron hemorragias recurrentes con elevación de la presión arterial sistólica de 160-200 mmHg.


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO RECOMENDACIONES • CONTROL TA • Series más recientes no reportan resangrado con TAS en este rango. • El consenso fue que la elevación de la TAM <110 mmHg y la TAS <160 mmHg no se asoció con resangrado.

• Evitar hipotensión (Low Quality Evidence; Strong Recom)


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO RECOMENDACIONES

• TERAPIA ANTIFIBRINOLITICA • Se recomienda su uso entre el DX y máximo 72 h de evolución o hasta el momento en que sea reparado. (Low Quality Evidence; Weak Recom). • Limitar su uso si se inicia después de 48 h y no se recomienda por más de 3 días. (High Quality Evidence; Strong Recom).


MEDIDAS PARA PREVENIR RESANGRADO RECOMENDACIONES

• El reparo temprano del aneurisma por coils o microembolización debe llevarse a cabo, cuando este es posible y razonable, para prevenir el re-sangrado (High Quality Evidence; Strong Recom). • Manejo por grupos de experiencia.

Fujii Y, Takeuchi S, Sasaki O, Minakawa T, Koike T, Tanaka R. Ultra-early rebleeding in spontaneous subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1996;84:35–42.


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE • ¿Cual es la incidencia de las convulsiones asociadas a HSA? • ¿La profilaxis anticonvulsivante puede modificar esa incidencia?


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE • Presencia de movimientos anormales es frecuente pero es difícil diferenciar entre convulsiones o mov posturales asociados al sangrado. • Convulsiones se presentan entre un 1 a 7% y si se presentan en un paciente sin control QX del aneurisma orientan a RS. Choi KS, Chun HJ, Yi HJ, Ko Y, Kim YS, Kim JM. Seizures and epilepsy following aneurysmal subarachnoid hemorrhage: incidence and risk factors. J Korean Neurosurg Soc. 2009;46: 93–8.


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE • 1. 2. 3. 4.

Factores de riesgo: Reparo en pacientes > 65 años. Coágulo subaracnoideo. Hematoma intra-parenquimatoso. Infarto.


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE • Estudios actuales muestran peores resultados a largo plazo en los pacientes que recibieron fenitoína. • El impacto de otros anticonvulsivantes es menos claro. • Parece ser más efectivo un curso corto < 72 horas. Chumnanvej S, Dunn IF, Kim DH. Three-day phenytoin prophylaxis is adequate after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2007;60:99–102..


Three-day phenytoin prophylaxis is adequate after subarachnoid hemorrhage. • • • • •

453 pacientes 79 Fenitoína continua. 370 por 3 días. Menos reacciones adversas. No diferencias en los porcentajes de convulsiones. 1.6% - 5.4% Chumnanvej S, Dunn IF, Kim DH. Three-day phenytoin prophylaxis is adequate after subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. 2007;60:99–102..


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE â&#x20AC;˘ Se han evidenciado ataques no convulsivos entre un 10 a 20% en los pacientes comatosos con monitoreo de EEG continuo. Genera un peor pronostico â&#x20AC;˘ No hay claridad sobre tratar estos eventos.


PROFILAXIS ANTICONVULSIVANTE RECOMENDACIONES • No se recomienda el uso rutinario de fenitoina. (low quality —strong recom). • Otros anticonvulsivantes pueden considerarse. (very low quality —weak rec) • Si se usa, se recomienda curso corto 3 a 7 días (low quality weak recom). • Continuo EEG debe ser considerado si hay deterioro neurológico. ( low quality-strong r).


MATERIALES Y METODOS SISTEMA GRADE • 1. 2. 3. 4.

Calidad de la evidencia Alta ++++A Moderada +++B Baja ++C Muy Baja +D.

• Fuerza de la recomendación 1. Recomendación fuerte a favor de utilizar una intervención ↑↑1 2. Recomendación débil a favor de utilizar una intervención ↑?2 3. Recomendación débil en contra de utilizar una intervención ↓?2 4. Recomendación fuerte en contra de utilizar una intervención ↓↓1


COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES • ¿Que monitoreo debe emplearse en los pacientes con inestabilidad cardiovascular? • ¿Existen recomendaciones en relación al manejo de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con HSA?


COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES • El compromiso miocardio en HSA esta relacionado con estimulación simpática y descarga de catecolaminas. 1.Elevación en troponina I en aprox 35% 2.Arritmias en el 35% 3.Alteraciones de la motilidad en apox 25% Deibert E, Barzilai B, Braverman AC, et al. Clinical significance of elevated troponin I levels in patients with nontraumatic subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 2003;98:741–6.


COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES • Varios teorías explican las anomalías cardíacas, la evidencia es más fuerte para un proceso inducido por catecolaminas. • Monitoreo CV puede ser beneficioso en casos de inestabilidad o disfunción miocárdica, pero no hay evidencia de que mejore el resultado. Lee VH, Oh JK, Mulvagh SL, Wijdicks EF. Mechanisms in neurogenic stress cardiomyopathy after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2006;5:243–9.


COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES RECOMENDACIONES • Se recomienda monitoria cardiaca con evaluación enzimática seriada, EKG, ecocardiografía, especialmente en pacientes con: Disfunción miocárdica (Low q. Evid Strong) • El monitoreo del GC puede ser útil en pacientes con inestabilidad hemodinámica o disfunción miocárdica. (Low q. Evid Strong)


MONITOREO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • ¿Cuál es el papel de equilibrio de fluidos y control de la presión venosa c (PVC)? • ¿Qué medidas se deben utilizar para evaluar el volumen sanguíneo? • ¿Existe un papel para el monitoreo invasivo hemodinámico? • ¿Existe un papel para los catéteres en la arteria pulmonar (CAP)?


MONITOREO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • Los pacientes desarrollan hipovolemia e hiponatremia. • Estudios retrospectivos han identificado una relación entre la hipovolemia y una mayor incidencia de los infartos cerebrales y peores resultados. Por esta razón, la evaluación del volumen intravascular en los pacientes después La SAH es esencial.


MONITOREO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • Se han comparado métodos invasivos y no invasivos, ninguno ha mostrado superioridad para la vigilancia de líquidos. • Los pacientes requieren un monitoreo estrecho y mantener un control de LA y de los LE.


MONITOREO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • PVC parece ser un indicador fiable del volumen intravascular. • Aunque los CAP pueden tener un papel en los pacientes hemodinámicamente inestables, las complicaciones asociados con su uso rutinario parecen pesar más que cualquier beneficio potencial.


MONITOREO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR RECOMENDACIONES • Monitoreo de volumen puede ser beneficioso (Mod quality; weak r). • No hay una modalidad específica de monitoreo que pueda ser recomendada. (Moderate q e; weak recom) • El uso rutinario del PAC no se recomienda (Moderate q e; strong recommendation).


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

• ¿Debe usarse hipervolemia profiláctica para el manejo de los pacientes?


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • Hay un defecto en la regulación del volumen intravascular después de la HSA que puede dar lugar a hipovolemia y se asocia con peores resultados.

Hasan D, Vermeulen M, Wijdicks EF, Hijdra A, van Gijn J. Effect of fluid intake and antihypertensive treatment on cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage. Stroke. 1989;20:1511–5. Solomon RA, Post KD, McMurtry JG 3rd. Depression of circulating blood volume in patients after subarachnoid hemorrhage: implications for the management of symptomatic vasospasm. Neurosurgery. 1984;15:354–61.


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • Informes más recientes sugieren que la hipervolemia profiláctica y el aumento de la presión sanguínea podrían aumentar el flujo sanguíneo cerebral en pacientes con HSA. • Es importante mantener un adecuado monitoreo y control de líquidos.


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR • 2 estudios evaluaron el uso de terapia profiláctica hipervolemica, después de la cirugía de reparo. • identificaron un aumento en la incidencia de complicaciones, principalmente edema pulmonar, asociada con terapia de hipervolemia.


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR â&#x20AC;˘ Hubo un amplio acuerdo entre los participantes en que la hipovolemia se debe evitar. â&#x20AC;˘ Los estudios prospectivos que compararon la profilaxis con hipervolemia Vrs euvolemia demostraron falta de beneficios para la hipervolemia.


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR

โ€ข Se presentรณ discusiรณn en relaciรณn al uso de mineralocorticoides o glucocorticoides para prevenir el desarrollo de la hipovolemia.


MANEJO DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR RECOMENDACIONES • Hay evidencia de daño por agresiva administración de líquidos destinados a lograr la hipervolemia. (high quality evidence; strong recommendation). • Cristaloides son los agentes preferidos. (Moderate quality evidence; weak recomm) • En pacientes con persistencia de balances negativos uso de fludrocortisona o hidrocortisona puede ser considerado. (moderate quality ; weak recommendation).


CONTROL DE GLICEMIA • ¿Existe un nivel óptimo de control glicemico? • ¿El mantenimiento de un rango glicemico con infusión de insulina mejora los resultados en relación a un manejo liberal? • ¿La glucosa cerebral medida por microdialisis provee mejor información que la serica?


CONTROL DE GLICEMIA • La presencia de hiperglicemia al ingreso, se ha asociado con peor desempeño clínico. • Manejo liberal glicemia > 220 mg/dl. Se asocio con mayores tasas de infección. (dexametasona) • Reportes de mejores resultados con cifras de glicemia entr 80 y 140 mg/dl.


CONTROL DE GLICEMIA • Hiperglicemia esta asociada a mayores tasas de vasoespasmo. • Manejo con infusión de insulina, con metas de glicemia 80 – 110 mg/dl se asocio a mayor hipoglicemia, vasoespasmo y resultados generales a 3 meses.


CONTROL DE GLICEMIA • Se han presentado reportes en relación a bajos niveles de glicemia cerebral con glicemia sérica normal o baja. • No hay claridad sobre el rango de glicemia requerido para minimizar el evento secundario, los métodos actuales son probablemente insuficientes.


CONTROL DE GLICEMIA RECOMENDACIONES • Hipoglicemia < 80 mg/dl, debe ser evitada. (High quality evidence-strong recom). • Mantener glicemia por debajo de 200 mg/dl. (Moderate evidence-strong recom). • Si esta disponible microdialisis, la glicemia central debe ajustarse para evitar hipoglicemia cerebral. (Very low quality evidence-weak recom).


MANEJO DE LA FIEBRE • ¿Qué medidas deben usarse para controlara la fiebre y por cuanto tiempo? • ¿Qué métodos hay disponibles? • ¿Cómo debe manejarse el escalofrío?


MANEJO DE LA FIEBRE • La fiebre se presenta entre el 41 y el 72% de los pacientes y es más frecuente en pacientes con lesiones más severas. • En modelos experimentales la fiebre se asocio con mayor isquemia y peores resultados. • Estudios retrospectivos han confirmado esos hallazgos.


MANEJO DE LA FIEBRE • La elevación de la temperatura es parte de una respuesta inflamatoria sistémica de origen no infeccioso. • Los mayores predictores de fiebre son la escala H-H y el sangrado intraventricular. • No hay estudios que evalúen de manera prospectiva el impacto del control de la fiebre en lesión neurológica.


MANEJO DE LA FIEBRE • El acetaminofen y el ibuprofeno solo alcanzan control en una minoría de pacientes • El uso de AINES en infusión parece ser más eficiente. • El uso de medio externos es inefectivo. Los métodos intravasculares muestran mejor control.


MANEJO DE LA FIEBRE • El escalofrío altera el consumo de oxigeno e incrementa el estrés metabólico. • La eficacia de las medidas empleadas para el control del escalofrío es desconocida.


MANEJO DE LA FIEBRE RECOMENDACIONES • Los dispositivos endovasculares son más efectivos y pueden usarse si fallan los antipiréticos y el control de la fiebre es deseable. (High evidence—strong recom). • Su uso debe acompañarse de monitoreo de la piel y de TVP. (Weak quality evidence—strong recommendation). • Pacientes deben ser evaluados y tratados por escalofrío. (High quality evidence-strong recom).


MANEJO DE LA FIEBRE RECOMENDACIONES • La temperatura debe ser monitoreada y las infecciones deben ser identificadas y tratadas. (High quality evidence—strong recom). • Durante el período de riesgo de DCI el control de la fiebre esta indicado. (Low quality evidencestrong recom). • Pese a la baja eficacia los antipiréticos pueden usarse como primera línea. (Moderate quality evidence—strong recommendation).


PROFILAXIS TVP

• ¿Debe usarse profilaxis, cuál es el mejor agente y por cuanto tiempo?


PROFILAXIS TVP • HSA induce un estado protrombotico. • Incidencia de DVT de 1.5 a 18% • Es mayor en pacientes más comprometidos. • Métodos variados.


PROFILAXIS TVP • El momento de la profilaxis de la TVP en relación con la oclusión del aneurisma es controvertido, pero por lo general se inicia después de que el aneurisma ha sido reparado. • El mayor riesgo de hemorragia esta en relación con HBPM y el menos con SDC. • La duración no ha sido estudiada.


PROFILAXIS TVP RECOMENDACIONES • Deben usarse medidas de prevención. (high quality evidence—strong recom). • SDC deben ser usados en todos los pacientes. (high evidence strong recom). • El uso de HBPM o HNF debe indicarse después de la reparación del aneurisma. (moderate quality evidence—strong recommendation). • HBPM puede usarse 24 h despues de la cirugía. (moderate evidence strong recom).


USO DE ESTATINAS • ¿El uso de estatinas reduce el vasoespasmo, DCI y la mortalidad? • ¿Mejora resultados funcionales?


USO DE ESTATINAS • Las características pleiotropicas generan una base fisiológica plausible para las estatinas. • La evidencia clínica sugiere un beneficio revisado en 6 RTC. • Heterogeneidad en los estudios. • Datos en relación al vasoespasmo son más variables.


USO DE ESTATINAS • Beneficio marginal en relación a mortalidad. • No hay datos en relación a continuar o suspender el uso de las estatinas en pacientes con HSA. • Datos extrapolados de ECV isquémico y de SCA sugieren que su retiro podrían empeorar el cuadro.


ESTATINAS RECOMENDACIONES • Pacientes que las recibían deben continuarlas. (Low Quality Evidence, Strong Recommendation). • Pueden utilizarse de manera aguda para reducir DCI, hasta que los estudios en curso presentes sus resultados. (Moderate Quality Evidence, Weak ecommendation).


MAGNESIO

驴Debe usarse magnesio para la prevenci贸n de DCI o vasoespasmo?


MAGNESIO • Actúa como antagonista no competitivo del calcio con efecto vascular y neuroprotector. • Provee vasodilatación y disminuye la liberación de glutamato. • Atenua el efecto vasoconstrictor.


MAGNESIO • Varios estudios en curso evaluando escala G, DCI y eventos adversos. • El estudio de mayor tamaño usa una dosis de 64 mmol/d por 14 días. Pero no encontró diferencias en punto primario. • Bien tolerado pero hipotensión fue más frecuente.


MAGNESIO RECOMENDACIONES â&#x20AC;˘ Inducir hipermagnesemia no es recomendado hasta recibir los resultados de los estudios en curso. (moderate quality evidence, strong recommendation). â&#x20AC;˘ Hipomagnesemia debe ser evitada. (Moderate quality evidence, strong recommendation).


DEFINICIONES • Deterioro neurológico tardío DND. • Isquemia cerebral tardía DCI. • Vasoespasmo.


DETERIORO NEUROLOGICO TARDIO • DND: Deterioro neurológico clínicamente detectable, después de la estabilización inicial, excluye nuevo sangrado por ruptura del aneurisma. • Causas de DND: DCI, hidrocefalia, edema cerebral, fiebre, convulsiones y ttos electroliticos.


ISQUEMIA CEREBRAL TARDIA • Deterioro neurológico presumiblemente relacionado a isquemia, que persiste por más de 1 hora y no se puede explicar por otras anormalidades y además los hallazgos radiológicos, electrofisiológicos, de laboratorio son identificados por imágenes o resultados de laboratorio.


VASOESPASMO • Estrechez de la luz arterial seguida a una HSA demostrado por métodos imagenológicos o sonografía. • Este esctrechamiento reduce la tasa de O2 cerebral llevando a isquemia cerebral.


RECOMENDACIONES โ€ข Los estudios de HSA deben usar solamente evidencia radiogrรกfica de isquemia cerebral. El resultado funcional debe ser punto primario de evaluaciรณn. (Moderate quality ; strong recom)


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • ¿Medicación para prevenir DCI? • ¿Cómo deben monitorizarse los pacientes para la detección de deterioro neurológico? • ¿Escenario de monitoreo?


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • El propósito del monitoreo es identificar causas tratables de deterioro neurológico. • Nimodipino ha mostrado mejorar los resultados después de HSA, presumiblemente reduce DCI. A pesar de esto la presencia de DCI es la 2da causa de morbilidad.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • El mayor riesgo de DCI ocurre entre el 3 y 14 días. • El mayor riesgo se da en los pacientes con grandes lesiones y con mayor deterioro clínico. • Monitoreo 3 categorías: Radiológica, clínica y fisiológica.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • El propósito del monitoreo es identificar causas tratables de deterioro neurológico. • Nimodipino ha mostrado mejorar los resultados después de HSA, presumiblemente reduce DCI. A pesar de esto la presencia de DCI es la 2da causa de morbilidad.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Monitoreo clínico se basa en repetir de manera seriada medidas de evaluación neurológica. • Puede haber déficit no identificado hasta en un 10 a 20% de los casos. • Menor efectividad del método clínico se da en pacientes con mayor deterioro neurológico.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Monitoreo radiográfico: DSA, TAC Y RM • DAS es el gold-estándar para la detección de la estrechez de la luz arterial, aunque no mide el consumo metabólico del tejido. • El angioTAC tiene una especificidad entre el 85 y el 95% para identificar vasoespasmo pero sobre-estima el grado de obstrucción.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Medidas de perfusión CTP evaluan el retraso del tiempo de tránsito (MTT)> 6,4 s en conjunto con el estrechamiento arterial en la CTA fue más preciso en la predicción de la necesidad de una intervención endovascular. • Pocos estudios de CTP al igual que en RMN


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Modalidades de monitorización fisiológica: 1. Ecografía Doppler transcraneal (TCD). 2. Electroencefalografía (EEG). 3. Monitoreo de la concentración de oxígeno cerebral. 4. Microdiálisis cerebral. 5. difusión térmica del flujo sanguíneo cerebral (TD-CBF) 6. Espectroscopia.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • TCD se considera que tienen una especificidad bastante alta, pero menor sensibilidad en comparación con el DSA. • Velocidades de flujo por debajo de 120 cm / s (ausencia),> 200 cm / s (presencia), MCA / ICA ratio> 6 (presencia), o rapido incrementeo de la velocidad en varios días (alto riesgo) son comúnmente considerados los umbrales.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • PbtO2 y microdiálisis cerebral (CMD) se han descrito en estudios observacionales. • Puede proporcionar información complementaria. • La autorregulación alterada de PbtO2 fue predictor de isquemia. • No hay estudios para guiar terapia con estas estrategias.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • En el EEG la variabilidad alfa reducida ha sido indicativa de DCI. • Un estudio pequeño encontró que el EEG intracortical es superior al EEG de superficie en la detección de DCI. • Al igual que con PbtO2 y CMD, no hay estudios de intervención con EEG para dirigir la terapia contra DCI.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION •

Monitoreo del vasoespasmo en pacientes de bajo grado: 1. Evaluación clínica repetida. 2. Monitoreo con regular TCD. 3. Progresar en estudios CTA o DSA para documentar la presencia de déficit de perfusión.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Criterios para repetir CTA/CTP/DSA: 1. Pacientes con alto riesgo de vasoespasmo ( Fisher alto y/o estrechez arterial al inicio del cuadro clínico) 2. Cambios clínicos con sospecha de DCI. 3. Se considera una intervención endovascular.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION • Evaluación DCI en pacientes sedados: 1. Examen clínico puede ser menos útil, pero debe realizarse y vigilar seguimiento. 2. Vigilar cambios en TCD. 3. EEG o PbtO2 pueden orientar el Dx 4. Método de confirmación CTA o DSA.


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION RECOMENDACIONES •

Monitoreo por deterioro neurológico y DCI debe ser realizado y apoyado por un grupo interdisciplinario. (Moderate evidence strong recom). Nimodipino a una dosis de 60mg/c 4 h debe ser administrado por 21 días (High evidence strong recom).


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION RECOMENDACIONES • DSA es el gold-standard para la detección del vasoespasmo. (High quality strong recom). • CTP con un elevado MTT elevado> 6,4 s puede ser aditivo a los resultados del CTA en la predicción de la DCI (Low quality weak recom).


MONITOREO DE DCI Y PUNTOS DE INTERVENCION RECOMENDACIONES • En pacientes en los que existe incertidumbre clínica con respecto a la causa del deterioro neurológico, DSA esta indicada si una intervención endovascular se ha previsto (Moderate quality strong recom). • En pacientes con HSA sedados o mal grado, el deterioro clínico es difícil de evaluar, TCD, monitoreo continuo de EEG, PbtO2, y / o CMD son opciones para la supervisión de vasoespasmo y DCI (Low quality; weak recom).


MANEJO DCI • ¿Debe incrementarse el volumen intravascular en DCI? • ¿Qué efectos induce la hipertensión en pacientes con DCI? • ¿Son útiles los inotropicos en pacientes con DCI? • ¿Cuál es la utilidad de la hemodilusión? • ¿Cambia la estrategia en aneurismas no seguros?


MANEJO DCI • La terapia triple-H fue el pilar del tratamiento por décadas. • Con una evidencia moderada en gnrl basada en reportes de casos o estudios retrospectivos. • Estudios más recientes han utilizado medidas fisiológicas, la hipervolemia no ofrece beneficio sobre euvolemia.


MANEJO DCI â&#x20AC;˘ Hipervolemia se asocia a mayores tasas de complicaciones. Aunque pudieran usarse mayores volĂşmenes en la fase inicial del manejo y al iniciar terapia vasopresora.


MANEJO DCI • La inducción de hipertensión en un número de estudios observacionales incremento el FSC independiente del status de volumen del paciente y este efecto fue mayor en pacientes con vasoespasmo.


MANEJO DCI • Cuando la hipervolemia resulta en hemodilución el FSC se eleva pero puede caer el contenido arterial de oxígeno y el aporte global de O2 cerebral se reduce.


MANEJO DCI • Series de casos han asociado la hipertensión inducida con mejoría neurológica. • Los medicamentos más usados en la inducción de HTA son fenilefrina, noradrenalina y dopamina. • Se ha evidenciado mayor incremento del FSC en pacientes con vasoespasmo o en las regiones hipoperfundidas.


MANEJO DCI • No hay claridad sobre las cifras de TA en que se deben mantener los pacientes con DCI. • El uso de la hipertensión inducida en pacientes en los que el aneurisma roto había sido reparado, pero que también presenta uno adicional (no reparado y no roto), se consideró razonable por la mayoría de los participantes.


MANEJO DCI RECOMENDACIONES VOLUMEN • El objetivo debe ser mantener euvolemia, en lugar de tratar de inducir hipervolemia. (moderate quality, strong recom). • Considere la posibilidad de un bolo de solución salina para aumentar FSC en las áreas de isquemia previo a otras intervenciones (moderate quality evidence, weak recom).


MANEJO DCI RECOMENDACIONES TA • Los pacientes con sospecha clínica de DCI deben someterse a prueba de hipertensión inducida (moderate quality,strong recom). • En el aumento de la TA se debe avanzar paso a paso con la evaluación de la función neurológica en cada nivel de MAP para determinar si el objetivo de presión es apropiado (poor quality evidence, strong recom).


MANEJO DCI RECOMENDACIONES TA • Si la administración de nimodipina causa hipotensión, los intervalos de dosificación deben ser cambiados. Si la hipotensión continúa, la nimodipina puede ser interrumpida. (low quality, strong recommendation).


MANEJO DCI RECOMENDACIONES INOTROPICO • En los pacientes con DCI que no mejoran con hipertensión inducida pueden beneficiarse de un ensayo con terapia inotropica. (low quality, strong recom). • Inotrópicos como dobutamina pueden disminuir la PAM y exigirá un aumento del vasopresor. (high quality, strong recom).


MANEJO DCI RECOMENDACIONES HEMODILUCION • Hemodilución en un intento de mejorar la reología no debe realizarse, excepto en los casos de eritrocitosis. (moderate quality evidence, strong recom).


MANEJO DCI RECOMENDACIONES ANEURISMA NO SEGURO • Si el aneurisma no se ha intervenido y se desarrolla DCI, la TA debe manejarse con una elevación cautelosa para mejorar la perfusión, sopesar los riesgos y beneficios (weak quality, strong recom). • Aneurismas no seguros pero que no se creen responsables, no deben influir en el manejo (moderate quality, strong recom).


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI

• ¿Cuál es el papel de los procedimientos de rescate ( angiolplastia con balón y vasodilatadores intra-arteriales) endovascular y donde deben ser usados?


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI • Idealmente el manejo endovascular debe realizarse antes del desarrollo del daño isquémico irreversible. • La selección para los tratamientos de rescate endovascular varían entre los estudios. • No hay suficiente información sobre el tiempo de terapia de rescate endovascular


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI • Recomendaciones para uso en : 1.Fisher de alto grado. 2.Vasoespasmo asintomático. 3.DCI. 4.Deterioro en el monitoreo fisiológico. • Es muy importante la experiencia del equipo endovascular.


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI

โ€ข Los riesgos de la angioplastia profilรกctica, son altos y no se utilizarรก, debido al riesgo inaceptablemente alto de muertes.


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI RECOMENDACIONES â&#x20AC;˘ El tratamiento endovascular con vasodilatadores y / o angioplastia puede ser considerado para el vasoespasmo relacionado a DCI. (moderate quality strong recom).


MANEJO ENDOVASCULAR DE DCI RECOMENDACIONES • El tiempo y los factores desencadenantes del tratamiento endovascular no están claros, pero en general la terapia de rescate debe considerarse en los síntomas isquémicos refractarios al tto médico. (moderate quality strong recom). • La angioplastia cerebral profilactica no esta recomendada. (High quality Strong Recom).


ANEMIA Y TRANSFUSION • ¿Qué tan común es la anemia? • ¿Existe un rango de hemoglobina? • ¿Cuál es la utilidad de las transfusiones?


ANEMIA Y TRANSFUSION • El desarrollo de anemia es muy común, caídas de Hb < 11 gr/dl se presentan en el 80% de los pacientes. • El FSC debe incrementarse en la anemia para mantener adecuada entrega de O2. • El valor exacto de HB no esta establecido, pero estudios con niveles de HB > 8 – 10 gr han mostrado mejor entrega de O2.


ANEMIA Y TRANSFUSION • Las transfusiones liberales se han asociado a mayores tasas de complicaciones infecciosas. • Siempre se debe considerar el riesgo de la transfusión.


ANEMIA Y TRANSFUSION RECOMENDACIONES • Establecer medidas para minimizar perdidas sanguíneas. (low quality evidence, strong recom). • Mantener niveles de Hb entre 8 y 10 gr/dl (moderate quality evidence, strong recommendation)


HIPONATREMIA • ¿Cuales son las complicaciones de la hiponatremia? • ¿Son útiles las medidas de prevención? • ¿Cuál es la mejor alternativa de tratamiento? • ¿Cuales son las complicaciones del tratamiento?


HIPONATREMIA • • • • •

Es la alteración HE más común 30 a 50% Se asocia al CWS y SIADH. CWS: Hipovolemia SIADH: Eu o leve hipervolemia. Estudios antiguos la asocian con mayor riesgo de infarto cerebral, estudios más recientes no son concluyentes en que se influencie el pronostico.


HIPONATREMIA â&#x20AC;˘ Varios estudios evaluando hidrocortisona y fludocrotisona para prevenir hiponatremia, ambos limitaron natriuresis y la hiponatremia si se realiza de manera temprana. â&#x20AC;˘ Se asociaron con mayor hiperglicemia e hipokalemia, que fueron tratables.


HIPONATREMIA • La práctica actual varia entre la restricción de agua libre, la solución salina hipertónica y fludrocortisona siendo esta más comúnmente utilizado. • Varios participantes informaron anecdóticamente, que soluciones hipertónicas (1,25 a 2,0%) fueron eficaces para el control de la hiponatremia.


HIPONATREMIA â&#x20AC;˘ Los datos sugieren que la SS 3% puede ser segura, pero son demasiado escasos para evaluar su valor en el manejo. â&#x20AC;˘ Antagonistas del receptor de la vasopresina como conivaptan muestran ser efectivos en el manejo de la hiponatremia eu o hipervolemica, pero debe vigilarse el gasto urinario.


HIPONATREMIA RECOMENDACIONES • Restricción de líquidos no debe ser usada para tratar hiponatremia. (weak quality evidence; strong recommendation). • Tratamiento temprano con esteroides puede ser útil para prevenir hiponatremia. (moderate quality evidence; weak recom). • Soluciones moderadamente hipertonicas pueden ser útiles (very low evidence; strong recom).


HIPONATREMIA RECOMENDACIONES â&#x20AC;˘ Evitar hipovolemia si se usan antagonistas de vasopresina. (weak quality evidence; strong recommendation). â&#x20AC;˘ Agua libre parenteral o enteral debe ser limitada. (very low quality evidence; strong recommendation).


HOSPITALES DE REFERENCIA

• ¿Deben los pacientes ser tratados en centros de referencia?


HOSPITALES DE REFERENCIA • • • •

18 casos año: Hospitales Subutilizados Remisiones 4.5% Mortalidad en pequeños centros 10 – 20% Hospital de referencia > 60 casos/año.


HOSPITALES DE REFERENCIA RECOMENDACIONES • Tratar a los pacientes en centros de referencia. (Moderate quality evidence strong recommendation). • Conformados con equipo que incluya neurointensivistas, radiologos intervencionistas, neuroqx. (Moderate quality evidence—strong recom)


CONCLUSIONES • Esta población de pacientes presenta muchos desafíos clínicos, donde los avances en el conocimiento de la fisiopatología y en el cuidado crítico tienen importante impacto en la atención al paciente. • Las recomendaciones de este documento deben ser revisadas de forma regular para identificar los cambios que se generen y las modificaciones en la practica clínica.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA  

Consenso del manejo de la hemorragia subaracnoidea. 2011

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