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INTRODUCCIÓN 

El tiempo empleado en el proceso de destete de ventilación mecánica representa un 40% a 50% del tiempo total de duración de ventilación mecánica.

Un tercio de los pacientes tendrán un destete complicado o prolongado, generando un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.


INTRODUCCIÓN 

Falla en la extubación se definió como: 

La falla en las pruebas de respiración espontánea.

Reintubación en las siguientes 48 horas a la extubación.

Falla en la extubación ocurre en 26 al 42 % y en pacientes con EPOC estas tasas aumentan (62%). La reintubación se encuentra asociada con altas tasas de mortalidad.


INTRODUCCIÓN La falla respiratoria es tradicionalmente considerada la principal causa de falla en la extubación. 

Predecir el resultado del destete puede ser relevante porque el uso temprano de VMNI reduce mortalidad y falla respiratoria post extubación. 

Los niveles de péptido natriuretico tipo B (BNP) y los de NT-proBNP han sido sugeridos como indicadores útiles en la extubación. 


INTRODUCCIÓN

1.Los niveles de péptido natriuretico medidos inmediatamente antes de la respiración espontánea. 2. El aumento entre el inicio y el final de niveles de péptido natriuretico

Falla de respiración espontánea


INTRODUCCIÓN 

OBJETIVOS: 

Evaluar y comparar la realización de niveles de: NT-proBNP,  concentración de proteínas plasmáticas,  hematocrito,  balance de líquidos en las 24 horas previas 

Predecir el resultado de los 2 pasos en la extubación.

Prueba de respiración espontánea  Extubación 


METODOS   

Estudio de cohortes prospectivo Febrero 2006 y Junio 2009 UCI del hospital universitario de Fattouma Bourguiba, Monastir, Túnez. 10 camas de UCI medica donde ingresan entre 300 – 350 pacientes por año.  2/3 de los pacientes son ventilados con VMNI o de forma convencional. 


METODOS Criterios de inclusión 

Pacientes con ventilación •Resolución o mejoría de la causa de mecánica por > 48 la falla respiratoria. •Estabilidad cardiovascular. horas. •Corrección de alteraciones metabóicas. •Recuperación de efectos de sedación. •Acidosis respiratoria no significativa. •PaO2 > 60 y/o SaO2 > 90% •FiO2 < 0.40 •PEEP < 8 •FR: < 35 rpm •Volumen corriente > 5ml/kg •Ventilación minuto > 15 L/min

Pacientes considerados preparados para extubar.

Criterios de exclusión 

      

Paro cardiaco prolongado con pobre pronóstico neurológico. Embarazo o lactancia materna Traqueostomía previa Miastenia Gravis Poliradiculoneuropatía Enfermedad crónica terminal Falla renal Limitación esfuerzo terapéutico


PROTOCOLO 

Todos los pacientes que cumplían los criterios de inclusión tenían una prueba de respiración espontanea con un tubo en T.

Prueba de respiración espontánea duraban 120 minutos.


PROTOCOLO PRUEA DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA EVALUACIÓN POR 2H

FALLA EN LA EXTUBACIÓN

AGITACIÓN O ANSIEDAD ALTERACIÓN ESTADO DE CONCIENCIA SUDORACIÓN CIANOSIS USO MUSCULOS ACCESORIOS ASINCRONIA TORACO-ABDOMINAL DISNEA TAQUIPNEA (FR > 35 rpm) TAQUICARDIA > 140 lpm PAS > 180 O < 90 ARRITMIAS

EXTUBACIÓN EXTUBACIÓN


PROTOCOLO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA: Hipoxemia SaO2 < 90 % o Pa O2 < 60 con FiO2 > 0.5 Acidosis respiratoria Ph < 7.30 PaCO2 > 50 Signos clínicos de dificultad respiratoria (al menos 1): Retracción de espacios intercostales Uso de músculos respiratorios accesorios Respiración paradójica


REOCLECCIÓN DE DATOS Y MEDIDAS DEL NT PRO BNP Características de base Tomadas desde el ingreso a UCI

Medidas tomadas inmediatamente antes PRE

1.Datos demográficos.

1, Balance de líquidos del día anterior a PRE

2. Severidad de la enfermedad. 3. Causas de falla respiratoria. 4.Comorbilidad preexistente.

2. Variables biológicas 3. Concentración de proteínas plasmáticas. 4. Hematocrito 5. NT- proBNP (Tomado 2h antes de la PRE)


ANÁLISIS ESTADÍSTICO 

El análisis estadístico fue elaborado usando SPSS 17.0

La asociación de variables categóricas con los 2 pasos del destete ventilatorio se hicieron mediante el test de c 2

Las diferencias en los datos continuos entre grupos fueron analizados usando Mann-Whitney U test.

El valor predictivo del NT-proBNP fue determinado usando la curva ROC.


RESULTADOS 523 pacientes con soporte ventilatorio

173 Pacientes VMNI

350 Pacientes IOT


RESULTADOS


RESULTADOS 

CARACTERÍSTICAS DE PACIENTES  Promedio

de edad de la población 65 años.  El promedio de duración de V.M antes de la PRE fue de 6 días.  Promedio de SAPS 2 de 38  Causas de ventilación Causas respiratorias (exacerbación de EPOC)  Causas cardiovasculares  Enfermedades neurológicas. 


RESULTADOS


RESULTADOS


RESULTADOS

El análisis multivariado mostró que los niveles de NTproBNP fueron un predictor independiente de dificultad respiratoria post-extubación. (OR 1.2 IC 1.09-1.4 p=0.003)


RESULTADOS


RESULTADO 

Un punto de corte menor a 1,000 pg/ml tenía una alta sensibilidad (95%) y una probabilidad negativa de 0.09, indica una fuerte evidencia que soporta su uso para excluir dificultad respiratoria post-extubación.

El mejor punto de corte para confirmar el riesgo de falla respiratoria post extubación fue de 2,000 pg/ml.

El punto de corte < 1,000 pg/ml estuvo presente en 42% de pacientes con historia de enfermedad cardiaca y en un 62% en pacientes sin historia de enfermedad cardiaca


DISCUSIÓN 

Solo los niveles de NT-proBNP medidos inmediatamente antes de la PRE estuvieron asociados con el desarrollo de falla respiratoria aguda post-extubación.

En este estudio los niveles de NT-proBNP tuvieron una razón de probabilidad negativa (0.09) y una razón de probabilidad positiva de (3.45).


DISCUSIÓN 

Battaglia et al. En un meta-análisis resumen la evidencia de la precisión de pruebas BNP en el diagnóstico de ICC en el servicio de urgencias.

Encontraron una razón de probabilidad negativa de 0.18 y positiva de 6 .

Estos hallazgos sugieren que para una población típica de urgencias la probabilidad pre test puede estar cerca al 20%.


DISCUSIÓN 

Anguel et al. Mostraron que los cambios en concentración de proteínas plasmáticas durante las PRE son precisas en el diagnóstico de destete inducido por edema pulmonar.

Updaya et al. Buscaron la relación entre balances de líquidos y resultados en el destete; observando que un balance positivo antes del destete es significativamente mayor en el destete fallido que en el exitoso.


DISCUSIÓN 

En los estudios de Zapata et al y Graso et al evaluaron: 

La utilidad de medir BNP Y NT-proBNP para predecir resultados en el destete ventilatorio.

Atribuir falla del destete ventilatorio a una disfunción cardiaca.


DISCUSION 

Se excluyeron pacientes con alteraciones en la función renal en este estudio porque el peptido natriuretico puede estar elevado en falla renal aguda.

En este estudio se confirmó que NT-proBNP sigue siendo un biomarcador para el diagnóstico de disfunción ventricular izquierda asociada a exacerbaciones de EPOC, incluso en pacientes con falla renal.


CONCLUSIÓN 

Ninguna de las pruebas diagnósticas ayudo a predecir un resultado de las pruebas de respiración espontanea.

Niveles de NT-proBNP en pruebas de respiración espontanea demostró ser de gran ayuda en la predicción de falla respiratoria aguda postextubación.


CONCLUSIÓN

Un punto de corte < 1000 pg/ml tuvo una tasa de probabilidad negativa exacta mostrando que la aparición de dificultad respiratoria post extubación es poco probable.

PROBNP Y EXTUBACION  

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