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ARTÍCULO ORIGINAL

Efecto de la traqueostomía sobre desenlaces de pacientes en la Unidad de Cuidado Intensivo del Hospital Santa Clara de Bogotá Effects of tracheostomy on patient outcomes at the intensive care unit of Santa Clara Hospital (Bogotá, Colombia) Manuel Garay Fernández(1); Guillermo Ortiz(2); Antonio Lara García(3); Carmelo Dueñas C.(4)

(1) Médico Neumólogo. Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. mandres80@hotmail.com (2) Médico Neumólogo. Intensivista. Jefe Cuidado Intensivo. Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. ortiz_guillermo@hotmail.com (3) Médico Neumólogo. Intensivista. Hospital Santa Clara. Bogotá, Colombia. (4) Neumólogo intensivista. Profesor, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. Correspondencia: Dr. Manuel Garay Fernández mandres80@hotmail.com Recibido: 19/05/2010. Aceptado: 31/05/2010.

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Resumen

Abstract

Introducción: el manejo de pacientes en la unidad de cuidado intensivo (UCI) implica el control de la vía aérea, proporcionado en la mayoría de los casos a través de la intubación orotraqueal. La necesidad de soporte ventilatorio por tiempo prolongado, el acceso a vía aérea eficiente y la disminución del riesgo de complicaciones asociadas a la ventilación mecánica, son retos que se presentan en el momento de iniciar dicho soporte en UCI. La traqueostomía surge como alternativa y tiene como propósito, brindar confort, reducir el tiempo de ventilación mecánica, el uso de sedación y la incidencia de neumonía asociada a la ventilación. Conocer los desenlaces asociados a su realización tiene como meta evaluar la implementación y los beneficios obtenidos con su uso.

Introduction: The management of patients in the intensive care unit involves the control of the airway, provided through endotracheal intubation. The need for prolonged ventilatory support, access to efficient air and reducing the risk of complications associated with mechanical ventilation, are challenges that arise in time to start this support in the ICU. Tracheostomy emerges as an alternative and is intended to reduce the duration of mechanical ventilation, the use of sedation and incidence of ventilator-associated pneumonia. Knowledge of the outcomes associated with different behaviors taken in the intensive care unit, aims at the implementation and evaluation of the benefit derived

Materiales y Métodos: mediante un estudio descriptivo, observacional de orientación prospectiva, se pretende establecer el comportamiento de los pacientes en quienes se realizo traqueostomía, teniendo en cuenta días de ventilación mecánica, estancia en UCI y mortalidad, como estrategia para el manejo de la vía aérea en la unidad de cuidado intensivo, dentro de un protocolo establecido en la UCI para el retiro de la ventilación mecánica. Resultados: se describió la población de pacientes en la unidad de cuidado intensivo de un hospital universitario de la ciudad de Bogotá. Se observó menor requerimiento de intervenciones terapéuticas (evaluadas por medio de la escala de TISS) en UCI posterior al procedimiento. No se encontró beneficio significativo entre tiempo para realización de

Materials and Methods: Through an observational descriptive study guide to establish the behavior of patients, taking into account days of mechanical ventilation and ICU stay mortality, in whom tracheostomy was implemented as a strategy for the management of the airway in the intensive care unit within of an established protocol in the ICU. Results: We described the patient population in the intensive care unit of a university hospital in the city of Bogotá. We observed less requirement of therapeutic interventions (measured through TISS scale) in the ICU after the procedure. Not Found statistically significant benefit from time to carry out tracheostomy (before or after 7 days) and mortality, or alteration in oxygenation index, with a number of complications low, demonstrating be a safe.


traqueostomía (antes o después de 7 días) y mortalidad, ni alteración en índices de oxigenación, con un número de complicaciones bajo, demostrando ser un procedimiento seguro.

Key words: tracheostomy, intensive care unit, release, mechanical ventilation, mortality.

Palabras clave: traqueostomía, unidad de cuidado intensivo, liberación, ventilación mecánica, mortalidad. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2009; 10(2): 94-100.

Introducción Los primeros intentos de canulación traqueal datan de 2000-1000 A.C.(1), sin embargo, la primera descripción moderna de la formación quirúrgica de un estoma en la traquea (traqueotomía), se suele atribuir al Doctor Chevalier Jackson en 1909 (2, 3), con el fin de aliviar la obstrucción en la vía aérea causada por difteria o tumores de laringe. En cuanto a la técnica utilizada, el primer informe de una técnica de traqueostomía apareció en 1957 (5), pero la técnica de dilatación percutánea de uso común actualmente data de 1985, cuando Ciaglia (6) describió el procedimiento destacando su rapidez, sencillez y seguridad. El soporte ventilatorio en pacientes críticamente enfermos se ha utilizado por tiempos cada vez más prolongados, conduciendo al planteamiento de alternativas en al acceso a la vía aérea, teniendo en cuenta las ventajas que ofrece la traqueostomía sobre el riesgo de su realización (4). En 1989 el consenso de vía aérea artificial en paciente con ventilación mecánica, recomendó la utilización de traqueostomía en pacientes con ventilación mecánica entre los días 10 y 21. Sin embargo, no existían estudios clínicos que apoyaran estas recomendaciones. Dicho consenso sugirió entonces, la realización de ensayos clínicos para comparar la traqueostomía frente a intubación, así como ensayos con diferentes tiempos en la utilización de traqueostomía. En más de quince años de publicación de estas recomendaciones, pocos ensayos científicamente rigurosos se han llevado a cabo (7). Estudios más recientes han intentado demostrar el impacto del procedimiento en desenlaces como mortalidad, estancia hospitalaria, reducción en la incidencia de neumonía asociada a la ventilación, entre otros. El presente estudio describe el comportamiento de nuestra población, posterior a la realiza-

ción de traqueostomía en la unidad de cuidado intensivo. Materiales y métodos Desde junio de 2008 hasta noviembre de 2009 se llevo a cabo recolección de pacientes, en la unidad de cuidado intensivo del Hospital Santa Clara de la ciudad de Bogotá. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años en quienes se realizó traqueostomía, previo diligenciamiento de consentimiento informado y evaluación a través del protocolo de extubación establecido en el servicio. Se excluyeron pacientes en estado de embarazo o aquellos en quienes no se logró la autorización por parte de familiares. Durante el seguimiento se evaluaron diferentes variables. Se decidió le recolección prospectiva en una base de datos en la cual se incluyó información demográfica. El primer día, se registró edad, género, identificación, antecedentes patológicos, causa de ingreso, índice de severidad APACHE, índice de TISS, escala de coma de Glasgow, frecuencia cardiaca, temperatura, índices de oxigenación (PAFI), días requeridos para la realización del procedimiento. Para las indicaciones de traqueostomía se consideraron trabajos previos publicados en la literatura mundial, en los cuales se establece, fallo en la prueba de liberación (prueba de respiración espontánea), la cual se realiza de forma estándar en todos los pacientes de acuerdo a protocolo previo utilizado en la unidad de cuidado intensivo, falla de extubación en 2 oportunidades y déficit neurológico persistente definido como alteración neurológica no reversible en el corto plazo. El procedimiento fue realizado por personal entrenado, cirujano de tórax, anestesiólogo y equipo de ayudantía quirúrgica. Se registró técnica utilizada, tiempo requerido, complicaciones durante el mismo. Se realizó registro de las mismas variables clínicas des-

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Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

critas el día 0 (día del procedimiento), los días 1, 7 y 14 posteriores a la realización de la traqueostomía, se incluyó éxito en la liberación de la ventilación mecánica, días de estancia en UCI, mortalidad en el seguimiento. El análisis estadístico se realizó en SPSS versión 15 para Windows. Para las variables de tipo numérico se utilizaron medidas de tendencia central (media y desviación estándar). Las variables de tipo categórico se describieron en porcentajes y se realizó comprobación de pruebas de normalidad. Se uso la prueba estadística Shapiro Wilk (muestras menores de 200 observaciones). También se realizó análisis bivariado; las variables desenlaces fueron mortalidad y tiempo (días) requerido para la realización de traqueostomía. Las variables de comportamiento normal de orden numérico se analizaron con T de Student cuando se compararon con el desenlace mortalidad e igualmente cuando las variables eran binomiales y el desenlace numérico (tiempo). Se utilizó el índice de correlación de Pearson para las variables: tiempo para la realización de traqueostomía y variables de orden numérico (edad, días para realización de traqueostomía, estancia en UCI y tiempo entre realización de traqueostomía y egreso). Dado al comportamiento normal o no de estas variables se procedió a realizar un análisis de correlación cuya prueba estadística utilizada fue el índice de correlación de PEARSON o la Rho de SPEARMAN. Se estableció un nivel de significancia estadística de 0,05%. Resultados De la población que ingreso a la unidad de cuidado intensivo, se requirió realización de traqueostomía en 101 pacientes, 98 pacientes hicieron parte del análisis y 3 pacientes fueron excluidos por pérdida en el seguimiento. La edad promedio de los pacientes fue de 58,73 años (SD ± 19,14), la edad mínima fue de 19 años y la máxima encontrada fue de 93 años. El promedio de estancia hospitalaria en la unidad de cuidado intensivo fue de 21,18 días (DE ± 11,64), se encontró un máximo de estancia en 88 días y un mínimo de 5. La media de días para la realización de la traqueostomía desde la intubación orotraqueal fue de 12,11 (DE ± 6,73) con un tiempo quirúrgico de

96

20,7 min (DE ± 6,44). La técnica utilizada fue percutánea (98,9%) con 3.1% de complicaciones. La principal causa de ingreso a la unidad de cuidado intensivo fue neurológica con 45,92%, seguido de causas de origen respiratorio con 21,43%, y post quirúrgica neurológica 15,32% (Tabla 1). De las enfermedades asociadas, el 25,51% de los pacientes presentaron 2 comorbilidades y el 19,39% tres o más, resaltando a la hipertensión arterial en el 15% seguida de enfermedad pulmonar obstructiva en el 8% de los pacientes. La severidad al ingreso, fue evaluada por la escala APACHE II la cual se agrupo en tres categorías, con una distribución: 0-14 = 40,8%, 15-19: 33,6% y mayor a 20: 25,5%. En la evaluación de TISS al ingreso se observó que 97,9% de los pacientes fue catalogado como pertenecientes al grupo III (Tabla 1). La principal causa para la realización de traqueostomía fue la combinación de déficit neurológico, falla en la extubación y falla en la PRE (prueba de respiración espontánea) en el 48,9%, el 30,6% fue debido a déficit neurológico persistente 13.2% falla de extubación en tres oportunidades y 7,14% falla en prueba de respiración espontánea durante la liberación de la ventilación mecánica. La traqueostomía fue realizada en un tiempo menor a 7 días en 29,79% de los pacientes y en 70,41% se realizó en un tiempo mayor a este. En el seguimiento realizado los días 1, 7 y 14 se observó el siguiente comportamiento, en la escala de TISS: al primer día el 94,9% de los pacientes pertenecían al grupo III, al séptimo día el 71% de los pacientes persistían perteneciendo al grupo III y al día 14 el 55,1% permanecía en este grupo. En el seguimiento de los índices de oxigenación la mayoría de los pacientes se mantuvieron el rango de trastorno de oxigenación leve con valores de PAFI entre 200-299, con un promedio de PAFI de 221, 215 y 238 los días 1, 7 y 14 respectivamente. En cuanto al requerimiento de ventilación mecánica posterior a la realización de la traqueostomía durante el primer día se obseró que el 70,4% persistían con soporte ventilatorio, al día 7 el 21,8% y el día 14 el 11,8%. El tiempo requerido para el egreso de la unidad de cuidado intensivo posterior a la realización de la


traqueostomía fue 9,8 ± 8,4 días. De los pacientes en quienes se logró paso a tienda de traqueostomía el tiempo en promedio en horas de tolerancia fue de 19,4 ± 7,45. Durante el seguimiento, se logró decanulación en 2% de pacientes en la unidad de cuidado intensivo. Se realizó registro de los cambios en los índices de oxigenación, signos de respuesta inflamatoria sistémica y de la presencia de cambios en la radiografía de tórax sin observar diferencia significativa en los diferentes días se seguimiento (Tabla 2). Se evaluó índice de CPIS con el fin de establecer la presencia de cambios compatibles con neumonía asociada a la ventilación, encontrando que ningún paciente presentaba puntaje mayor a 6 el día 7 y el día 14 solamente un paciente presentaba un puntaje mayor de 6, lo cual permite inferir acerca del bajo número de pacientes que en este trabajo presentaron neumonía o signos relacionados con esta patología hasta 14 días posterior a traqueostomía. La mortalidad al séptimo día de seguimiento fue de 21,6 % y después de 14 días de 26,5%. Al llevar a cabo el análisis de correlación, únicamente en la variable diagnóstico de ingreso a unidad de cuidado intensivo, aquellos pacientes que ingresaron por causa neurológica no quirúrgica presentaron una relación significativa con la mortalidad (p £ 0.05) (Tabla 2). En el análisis bivariado, al llevar a cabo la correlación entre mortalidad y tiempo de realización de traqueostomía no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre estas dos variables. (p= 0,75, IC -2,7 – 3,8). Así mismo, no se encontró asociación entre la técnica utilizada y las complicaciones, la mortalidad y las diferentes comorbilidades. Las variables que al ser relacionadas evidenciaron significancia estadística fueron: días para la realización de traqueostomía con días de estancia en UCI con un índice de correlación de 0,65, pudiendo existir una relación estrecha entre estos dos eventos, dado que no todos los pacientes egresan de la unidad una vez se realiza la traqueostomía, el uso de este procedimiento si puede influenciar el número de días de estancia o días de hospitalización (Tabla 3). Así mismo, otras variables que presentaron significancia estadística (<0,05) fueron tiempo entre

Tabla 1. Descripción de la población. Estadísticos descriptivos n Género Femenino (37) Masculino (61)

%

37 61

37,76% 62,24%

n

%

3 15 8 12 25 19 16

3,06 15,31 8,16 12,24 25,51 19,39 16,33

Comorbilidad Diabetes mellitus HTA EPOC Otros Dos comorbilidades Tres o más Ninguna conocida

Indicación traqueostomía n Falla PRE Falla extubación Déficit neurológico 2 o más indicaciones

7 13 30 48

Complicaciones procedimiento n Ninguna Falsa ruta/enfisema

% 7,14 13,27 30,61 48,98 %

95 3

96,94 3,06

n

%

1 97

1,02 98,98

Técnica utilizada Quirúrgico Percutánea

Diagnóstico de ingreso a UCI n Neurológico post-quirúrgico Neurológico no postquirúrgico Trauma Respiratoria Cardiovascular Renal Metabólico POP

15 45 2 21 7 1 3 4

Severidad al ingreso n Glasgow al ingreso Severo (3-8) Moderado (9-12) Normal (15) APACHE al ingreso 1 (0-14) 2 (15-19) 3 (> 20) TISS III (20-39) IV (>40)

% 15,31 45,92 2,04 21,43 7,14 1,02 3,06 4,08 %

88 6 4

89,80 6,12 4,08

40 33 25

40,82 33,67 25,51

96 2

97,96 2,04

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la realización de la traqueostomía y salida de UCI con días de estancia en UCI, presentando un índice de correlación de 0,81; esta correlación puede estar dada por los diferentes pasos que se toman para decidir el egreso, como son el retiro de la ventilación mecánica, paso a tienda de traqueostomía, entre otros. Sin embargo, es interesante observar como el tiempo de tolerancia a la traqueostomía (días entre realización de traqueostomía y salida de UCI), influenciando la estancia en la unidad de cuidado intensivo. Discusión La importancia del presente trabajo radica en la posibilidad de conocer el comportamiento de nuestros pacientes una vez se realiza la traqueostomía,

Tabla 2. Diagnóstico de ingreso a UCI y mortalidad. Fallece

p

Si

No

Neuro no post-quirúrgico

2

13

0,51

Neuro post-quirúrgico

14

34

0,05

Trauma

2

10

1,00

Respiratorio

10

32

0,63

Cardiovascular

6

30

0,45

Renal

0

4

0,58

Metabólico

0

5

0,58

POP

3

20

0,38

Ji cuadrado

con el fin de intentar establecer la asociación existente entre la realización del procedimiento y desenlaces como mortalidad, días de estancia en la unidad de cuidado intensivo y tiempo requerido de ventilación mecánica. Pequeños estudios (4,5) ofrecen datos acerca de los beneficios de la traqueostomía en términos de mejoría en trabajo respiratorio, producto presión tiempo, disminución en la resistencia de la vía aérea y descenso en el auto PEEP, después de la realización de la traqueostomía tanto en pacientes en ventilación mecánica como en respiración espontánea. Así mismo, la sincronía de disparo en la ventilación puede ser mejor, a pesar de permanecer con volumen corriente, frecuencia respiratoria y espacio muerto similares (6). Estudios comparativos entre traqueostomía temprana frente a tardía, en diferentes escenarios clínicos (trauma, pacientes médicos y quirúrgicos) han encontrado ventajas en cuanto a supervivencia y tiempo de estancia en UCI, confort de los pacientes, incidencia de neumonía y mortalidad (7-10), sin embargo, limitaciones en todos ellos, no han permitido llevar a cabo conclusiones definitivas. A pesar de décadas de experiencia aún existe controversia en sus indicaciones específicas, técnicas y tiempo de realización (11.) El uso de traqueostomía se asocia en algunos estudios a una menor incidencia de neumonía nosocomial (12,10). Sin embargo, trabajos recientes como el publicado por Ranieri y

Tabla 3. Índice de correlación entre las diferentes variables numéricas.

Edad

Edad

Días requeridos para realización de traqueostomía

Días de estancia en UCI

Tiempo entre TQT y salida de UCI

1,00

-0,01

0,00

0,00

0,93

0,97

0,96

Índice de correlación

-0,01

1,00

0,65

0,19

Significancia a 2 colas

0,93

0,00

0,06

Índice de correlación

0,00

0,65

1,00

0,81

Significancia a 2 colas

0,97

0,00

Índice de correlación

0,00

0,19

0,81

Significancia a 2 colas

0,96

0,06

0,00

Índice de correlación Significancia a 2 colas

Días requeridos para realización de traqueostomía Días de estancia en UCI Tiempo entre TQT y salida de UCI

98

0,00 1,00


colaboradores, un ensayo clínico controlado (19) no observó diferencias significativas en este desenlace en más de 400 pacientes con traqueostomía en diferentes momentos (realizada entre 6 y 8 días vs. 13 a 15 días). Otro trabajo recientemente terminado el estudio TRACMAN (20), en fase de publicación, en el cual se incluyeron más de 900 pacientes en el reclutamiento comparando pacientes con traqueostomía 4 días vs. 10 días, en informes preliminares parece presentar conclusiones similares en términos de desenlaces fuertes. En el trabajo publicado por Blot y colaboradores (15), el objetivo primario evaluado implicaba disminución de la mortalidad a los 28 días de seguimiento, sin observar diferencia entre los grupos observados. El único beneficio encontrado en el grupo de traqueotomía temprana fue el confort, sin embargo, los autores plantean la baja potencia de los resultados, los cuales no logran dar respuesta a objetivos planteados. Revisiones sistemáticas de la literatura como la publicada en BJM por Griffiths y colaboradores (16)13 concluyeron que la traqueotomía precoz redujo significativamente la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, sin que hubiera diferencia en la mortalidad o neumonía entre ambos grupos. La pregunta planteada desde una perspectiva diferente al tiempo, parece ser propuesta en el trabajo publicado por Fremman y colaboradores (16), en el cual se evaluó la utilidad en la implementación de un protocolo en el cual se incluía la traqueostomía en el retiro de la ventilación mecánica, indicando la realización de traqueostomía en pacientes con falla en la prueba de respiración espontánea o falla de extubación en dos oportunidades. El bienestar o confort así como la autonomía son beneficios obtenidos de forma inmediata. Además de la disminución en el uso de sedación (18), en el estudio realizado por Nieszkowska y colaboradores (17), en pacientes sometidos a traqueotomía, tanto el tiempo de uso como las dosis disminuyeron de forma significativa. En los pacientes observados la traqueostomía percutánea resultó un procedimiento técnicamente sencillo por parte de personal entrenado, con un bajo número de complicaciones asociadas otorgándole seguridad, lo cual confirma lo descrito en la literatura

en los trabajos (5). En el presente trabajo no se encontró mortalidad asociada al procedimiento. Las complicaciones observadas fueron falsa ruta y enfisema subcutáneo, las cuales podrían ser minimizadas teniendo en cuenta la realización del procedimiento con la ayuda de fibrobroncoscopia, es posible que trabajos futuros tengan como objetivo la evaluación en la técnica la utilización de broncoscopia. El seguimiento de los pacientes hizo evidente el comportamiento de los índices de oxigenación, los cuales permanecieron estables en la mayoría de los pacientes en rango leve de trastorno de la oxigenación, ausencia de signos clínicos de neumonía o cambios compatibles con infección del parénquima pulmonar, lo cual podría estar relacionado con el impacto del procedimiento en la aparición con neumonía asociada a la ventilación, por esta razón es necesario diseñar un trabajo clínico controlado con el fin de establecer la presencia de este beneficio de forma real (19). El uso de la traqueostomía puede influenciar de forma positiva la estancia en la unidad de cuidado intensivo, reduciendo los días en la misma. Hallazgo que puede inferirse al observar el comportamiento de variables en las cuales existió significancia al llevar a cabo la correlación de Pearson, como días para realización de traqueostomía y días en UCI. Sin embargo es necesario establecer esta relación con el uso de grupo control. Como en otros estudios publicados previamente por Blot (15) y Griffiths (16), en el seguimiento de los pacientes con traqueostomía, no se encontró en este trabajo una relación directa entre mortalidad y el tiempo requerido para la realización de la misma, sin entronar en el análisis de asociación, beneficio con el tiempo mayor o menor a 7 días en la realización (p= 0,75 IC -2,7 – 3,8). Se observó durante el seguimiento disminución de TISS, lo cual implica menor requerimiento de recursos en la atención, sin embargo, no es posible hacer una asociación entre este hallazgo y la presencia de la traqueostomía. Conclusiones El procedimiento de la traqueostomía es un procedimiento seguro con bajo número de complicaciones. En este trabajo no se observo mortalidad asociada al mismo.

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Mediante este trabajo no es posible establecer una relación entre el tiempo para realización de traqueostomía y mortalidad en la unidad de cuidado intensivo. Sin embargo, es importante conocer el comportamiento de los pacientes en quienes se realizó el procedimiento en términos de reducción de requerimiento de soporte en la unidad evidenciado en disminución de TISS después de 14 días. Los datos deben extenderse dando origen a un estudio de seguimiento con grupo control para poder confirmar lo observado y la real influencia del uso de la traqueostomía y su impacto con los días en UCI. Es necesario ampliar el número de pacientes, así como llevar a cabo un trabajo clínico con un grupo control, con el fin de lograr establecer la presencia de asociaciones, con los diferentes desenlaces estudiados, mortalidad, tiempo de estancia en UCI y requerimiento de ventilación mecánica. De igual manera, la realización del trabajo en varios centros permitirían la extrapolación de los resultados. Referencias 1.

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