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Rossy E. DĂ­az Pedraza Medicina CrĂ­tica y Cuidado Intensivo Universidad de la Sabana


Temario  Introducción  Materiales y métodos  Resultados 1. Precisión del Dx clínico de NAV 2. Datos bacteriológicos en mejorar exactitud Dx clínico VAP 3. Biomarcadores y diagnóstico de VAP  Discusión  Conclusión 2


Introducción NAV  Incidencia 8-20% de ptes ingresados UCI  ≥ 27% de ptes con VM1  Mortalidad: 20-50% y ≥70% (gérmenes MR e invasivos) -Mortalidad atribuible – NAV- difícil de cuantificar Factores de riesgo: 1. Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, VAP, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:388-416. 3 2 2. Tejerina E, Esteban A, Internacional MV Study Group: Incidence, risk factors, and outcome of VAP. J Crit Care 2006, 21:56-65.

Duración VM, presencia EPOC, Sepsis, SDRA, Enfer neurológicas, Tx, uso AB previo, y transfusiones de GRE


Introducción VAP y morbilidad • Estancia UCI, VM, costos hospitalarios • Retraso en el diagnóstico + retraso en iniciación de Tto adecuado puede asociado peores resultados • Dx incorrecto puede llevar a Tto innecesarios y complicaciones posteriores relacionadas con Tto1 Varios criterios han sido propuestos para Dx de NAV: mx clínicas, técnicas imagen, métodos para obtener muestras broncoalveolares y biomarcadores de Rta del huésped


Materiales y métodos  Búsqueda= MEDLINE (keywords 'ventilator associated pneumonia' AND 'diagnosis'). Estudios desde Ener/1966 – Jun/2007.  Inclusión: Estudios con datos de comparación con test Dx o 'goldstandard‘, adultos , n > 25 ptes.  De 572 art que cumplían los criterios iniciales, 159 art fueron seleccionados para revisión detallada de texto completo. 64 art cumplieron con criterios de inclusión

Alvaro Rea-Neto, Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56


Objetivo

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Resultados 1.

Precisión diagnostico clínico en NAV

Ann Intern Med 1972

Criterios clinicos Vs Bx de pulmón postmortem: S: 69% y E: 75% (precisión 72%) Usado recomendación ATSC

No hay ninguna manifestación clínica única que puede ser utilizada solo para Dx Rx de tórax= Muy sensible, no específica en pte VM (Atelectasias Lobar o subsegmentarios, SDRA, hemorragia alveolar, infarto)1 . Wunderink RG: The radiologic diagnosis of autopsy-proven VAP. Chest 1992, 101:458-463

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Resultados 1.

Precisión diagnostico clínico en NAV – Combinación criterios CPIS vs BAL Cultivo cuantitativo (n=28 ptes) S: 93% y E: 100% CPIS vs Bx S: 72-77% y E: 42-85% BAL no es verdadero patrón oro Variación interobservador y rendimiento moderado.

8 Pugin J: Dx of VAP by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic 'blind’ BAL fluid. Am Rev Respir Dis 1991, 143:1121-1129.


Resultados 1.

Precisión diagnóstica clínico de NAV – Combinación criterios

Pugin J: Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic 'blind’ bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991, 143:1121-1129.

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Resultados 1.

Precisión diagnóstica clínico de NAV – Combinación criterios Conclusión: 1.Mx clínicas deben utilizarse en combinación otras variables para dx 2.Rx tórax= sensible e inespecífica 3.CPIS puede ser útil xra Dx, pero variabilidad interobservadores y rendimiento moderado 4.Necesitan más ECAs para validar criterios clínicos Vs Dx patológico

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Resultados 2.

Papel datos bacteriológicos en mejorar la exactitud de Dx clínico NAV:

Muchos estudios evaluado valor de datos bacteriológicos para hacer Dx Vs patológia, criterios clínicos u otros para Dx bacteriológico Cultivos no aumento precisión criterios clínicos dx de NAV

Alvaro Rea-Neto, Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56

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Resultados 2.

Papel datos bacteriol贸gicos en mejorar la exactitud de Dx cl铆nico NAV: Cuando se combinan hallazgos microbiol贸gicos e histopatol贸gicos la sensibilidad se disminuyen para Dx NAV

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Resultados 2.

Papel datos bacteriológicos en mejorar la exactitud de Dx clínico NAV: Hemocultivos positivos en VAP 8-20% - requieren 3 días para resultado. Características citológicas del BAL (nro de cel inflamatorias y Gram) = utilidad ayuda toma rápida decisiones

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Resultados 3.

Biomarcadores y diagnóstico de NAV: Fibra de elastina (EF): marcador de la destrucción del parénquima pulmonar (propuesto para diferenciar colonización de infección pulmonar) PCT y PCR sTREM-1 (≠ Neumonía bacteriana Vs micótica)

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Discusión 1.

Evaluar el desempeño diversas pruebas Dx en ptes con sospecha de NAVM es un reto = no hay estándar de oro

2.

Hacer Dx NAV por patología / histología + cultivos de tejido genera grado incertidumbre pero es mejor estándar de oro disponible

3.

Etiología de NAV es x microaspiración secreciones acumulan por encima manguito del TE – focos de microinfeccion pueden producir bronquiolitis local sin neumonia o convertirse en micro y macroneumonia

4.

Naturaleza multifocal y heterogénea de NAV dificulta hacer Dx

Klompas M: Does this patient have ventilator-associated pneumonia? JAMA 2007, 297:1583-1593.

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Discusión 1.

Cultivos tomados pueden ser del área de enfermedad activa (rendimiento resultados falsos negativos) o puede detectar áreas no enfermas pero colonización bacteriana (dando resultados falsos positivos)

2.

AB administrados a ptes UCI puede disminuir rendimiento Dx de cultivos bacterianos

3.

Comórbilidades cardiopulmonares - otra fuente sesgo en Dx NAV

4.

Limitaciones de la clínica para Dx: siempre conduce Tto AB, (mas q cuando se toman decisiones basadas en muestras invasivas TRI)

16 Alvaro Rea-Neto, Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56


Estrategias de manejo de HAP y NAV Como seria el abordaje: Evidencia o sospecha NAV? 1.

Evaluar exhaustivamente por test de imagen, cultivos bacteriológicos, y biomarcadores

2.

Resultados de procedimientos son complementarios Dx y deben ser utilizados para refinar probabilidad diagnóstica VAP y orientar decisiones terapéuticas

3.

Cultivos cuantitativos deben realizarse en AT, muestras tomadas x broncoscopia (c/técnica tiene limitaciones)

4.

Retraso inicio adecuada Tto AB ↑ mortalidad en NAV (no debe para hacer estudios Dx en pte inestable o SDOM

Guidelines for the management of adults with hospitalacquired, VAP, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 17 2005, 171:388-416


Conclusiones 

Criterios clínicos combinados (util Dx)

Datos bacteriológicos no aumentan precisión Dx vs clínica

Cultivos de BAL y otros son equivalentes al Dx NAV

Cel inflamatorias y gram (importante decisiones Tto iniciales)

PCR, PCT, y sTREM son prometedores

Enfoque integrado Dx y Tto, seguimiento clínico y a cultivos

Alvaro Rea-Neto, Diagnosis of ventilator-associated pneumonia: a systematic review of the literature. Critical Care 2008, 12:R56


Gracias

Diagnostico NAV  

revision de la literatura y la evidencia

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