Page 1

Juan Pablo Camargo Mendoza Residente de Neumología Universidad Nacional de Colombia Crit Care Med 2011; 39:000–000


Introducción • Es importante la identificación temprana de pacientes para destete de la VM • La prueba estándar es el ensayo de respiración espontánea • 15 % de los pacientes que pasan este test presentan falla en la extubaciòn


CHEST 1997; 112:186-92


CHEST 1997; 112:186-92


CHEST 1997; 112:186-92


Chest 2001;120;1262-1270


Chest 2001;120;1262-1270


Chest 2001;120;1262-1270


CHEST 2006; 130:1664–1671


CHEST 2006; 130:1664–1671


AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:489–493


mortality: 1/6, < 12 h versus 11/15, > 12 h; p: 0.05

AM J RESPIR CRIT CARE MED 1998;158:489–493


Introducción • Extubación no planeada ocurre en un 5% a 15 % • Tasas de reintubación de 35 a 75 % • Asociación con ventilación mecánica prolongada • El impacto de fracaso de la extubación sobre los resultados de los pacientes no está clara y puede ser subestimado


Objetivos 1.Caracterizar a la población en alto riesgo de fracaso de la extubación 2. Evaluar el impacto específico de la extubación y la reintubación en el curso de los pacientes 3. Evaluar la incidencia y comportamiento en extubaciones planeadas y no planeadas 4. Determinar el comportamiento de un score de falla orgánica ante la falla de extubación


Materiales y métodos • Estudio prospectivo • 13 camas de la UCI • Pacientes eran seguidos hasta el egreso o muerte • Ethics Committee of Henri Mondor Hospital


Protocolo de retiro de la ventilación Valoración diaria: diaria: Valoración Sat≥90 % % Sat≥90 FIO2 ≤40 ≤40 % % FIO2 PEEP ≤5 ≤5 cmH20 cmH20 PEEP No vasopresor vasopresor No No sedación sedación No 36°C and and 39°C 39°C TT :: 36°C Tos durante durante succión succión Tos <3 succiones succiones en en 44 horas horas <3

Prueba de de Prueba respiración respiración espontanea espontanea

Extubación aa la la Extubación hora hora

Monitoreo Monitoreo hemodinámico hemodinámico yy respiratorio respiratorio

Falla aa prueba prueba espontanea: espontanea: Falla FR>35 FR>35 Uso de de músculos músculos accesorios accesorios Uso So2 de de 88 88 % % (( 10/L/min 10/L/min de de O2) O2) So2 FC >> 130 130 xx min min (excepto (excepto FA) FA) FC TA <90 <90 oo >> 180 180 TA Disnea que que no no mejora mejora Disnea Agitación mayor mayor Agitación Depresión del del estado estado mental mental Depresión VMNI no no era era utilizada utilizada de de rutina rutina VMNI


Clasificación y definiciones • Extubación programada: después de éxito en la prueba de respiración espontánea en un paciente cumplían todos los criterios de destete • Extubación no planeada: retiro deliberado por el paciente o accidental durante los cuidados de enfermería o el transporte • Falla extubaciòn : necesidad de intubación en las primeras 72 horas


Criterios de intubación • • • • •

Inestabilidad hemodinámica severa SatO2 < 85% Empeoramiento del pH y PaCO 2 Pérdida de la conciencia Incapacidad persistente para eliminar las secreciones • Paro respiratorio o cardíaco


Organización de los datos • Intubados: Simplified Acute Physiology Score II, días de ventilación , estancia en UCI • Extubados: coomorbilidades , SOFA • Éxito o el fracaso de la extubación • Posición del tubo • Neumonía despues de 72 horas • Duración de la ventilación mecánica • Duración de la estancia • Mortalidad


Análisis estadístico • Datos expresados en media o mediana o rangos intercuantiles • Los datos cualitativos compararon mediante la prueba de chi-cuadrado o prueba de Fisher • Datos cuantitativos t de Student o U Mann-Whitney • Cambios en el SOFA con Friedman • Comparaciones de parejas con Wilcoxon • SPSS 13.0


Discusión • Falla extubación se asocia a mortalidad de 50 % • Mayores 65 años con enfermedad cardiaca y/o respiratoria • Severidad de la enfermedad se incrementa después de la reintubación • Extubación planeada mayor porcentaje de pacientes crónicos • No diferencias en cuanto a la severidad de la enfermedad aguda • 70 % reintubado por componente respiratorio


Discusión • Extubación no planeada: datos dentro del rango de otros trabajos • Una causa seria un retraso al proceso de liberación • Causa accidental se correlaciona mas con la reintubación • Factores asociados: bajo nivel de sedación e insuficiente fijación del tubo • Primer trabajo que evalúa la relación del tubo a la carina


Porque la falla de extubación es asociada a deterioro clínico? • El SOFA se deteriora significativamente después de la re intubación • Cambios se ven en la primeras 24 horas • Los componentes diferentes a la oxigenación no se modificaron • El tiempo en la reintubación es el factor mas reconocido • Riesgo de neumonía


Crit Care Med 2005; 33:2465â&#x20AC;&#x201C;2470


Crit Care Med 2005; 33:2465â&#x20AC;&#x201C;2470


Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 164â&#x20AC;&#x201C;170,


Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 164â&#x20AC;&#x201C;170,


Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 164â&#x20AC;&#x201C;170,


Limitaciones • Fue realizado en un solo centro • Ausencia de otros factores a tener en cuenta: delirium, sedación y debilidad en UCI • Grado de disfunción cerebral • Cuantificación de tos y cantidad de secreciones


Conclusiones • Pacientes mayores de 65 años con enfermedad cardiaca o pulmonar tiene riesgo de falla de extubación de 34 % • Falla extubación es asociada con larga estancia en UCI y alta mortalidad (50%) • La primera falla de extubación genera deterioro clínico en los casos planeados y no planeados • Comprobar la posición del punta del tubo con la carina disminuye la tasa de extubación no planeada


Desenlaces en falla de extubacion  

Pacientes mayores de 65 años con enfermedad cardiaca o pulmonar tiene riesgo de falla de extubación de 34 % Falla extubación e...