Issuu on Google+

¹ 5 – 2007 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

7

0 0 2 – ¹5

ISSN 1814-8999

5/49


Медицинская наука  и образование урала Рецензируемый научно-практический журнал Номер 5 (49), октябрь 2007 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Главный редактор Медведева И. В. Заместитель главного редактора Кашуба Э. А. Ответственный секретарь Орлов С. А. Директор проекта Салов Р. М. Редакционный совет: Мартынов А. И. (Москва) Тутельян В. А. (Москва) Захаров Ю. М. (Челябинск) Козель А. И. (Челябинск) Шалаев С. В. (Тюмень) Лясковик А. Ц. (Салехард) Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск) Жмуров В. А. (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) Шевцов В. И. (Курган) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В. Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава

Содержание оригинальные исследования:. . . . . . . . 4 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРОПРОТЕКЦИЯ АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Башкатов С. А., Шаехмуллина А. Р., Ерофеева О. Е.

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ФРАКЦИЙ САПРОПЕЛЯ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 Бушин А. Е.

Состояние почек при эссенциальной артериальной гипертонии 3 степени.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Грязнов А. В., Жержова А. Ю., Савельева Н. Ю., Гапон Л. И., Криночкин Д. В., Вдовенко С. В.

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Зотов П. Б., Уманский М. С.

ВЛИЯНИЕ ТАКТИВИНА, ВИТАМИНА Е И ИХ КОМБИНАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ФАГОЦИТОВ И МОНООКСИГЕНАЗНУЮ СИСТЕМУ ПЕЧЕНИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХЛОРФЕНОКСИГЕРБИЦИДОВ . . . . . . . . . . 19 Камилов Ф. Х., Муфазалова Н. А., Ахметченко З. А.

Диагностическая информативность диполей и спектрального анализа ритмов ЭЭГ у больных дисциркуляторной энцефалопатией. . . . . . 23 Клушина Т. Д., Клушина О. Д.

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ ИСЕТСКИХ СТАРОВЕРОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ ПОКАЗАТЕЛИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Ковкова Г. Ю., Суховей Ю. Г., Петров С. А., Осипова Л. П.

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА И ПАРОДОНТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ. . . . . . . . . . 32 Козлова И. В., Сафонова М. В., Кветной И. М., Кузьмина О. В.

Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tgma.info

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tgma.info

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И ВЕРОЯТНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТИКОЗНЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . 36 Колчанова М. И.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Кунафин М. С., Талипов Р. М., Хусаинов Р. А.

Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в зависимости от типа реакции на физическую нагрузку. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Лебедев Е. В., Сигидова Л. В., Бубнова В. С., Шапошник И. И.


Гиперпероксидация липидов мембран тромбоцитов периферической крови как патогенетический фактор раннего атеросклероза у больных ревматоидным артритом. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Мальчевская Е. А., Лушпаева Ю. А.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Минасов Б. Ш., Валеев М. М., Моисеев Д. В., Прасад С. С., Валеева Э. М.

Гетические маркеры сахарного диабета I типа в популяции ханты. . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Нелаева А. А., Коноплин Р. Б., Коноплина Е. В.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ НОСА У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА . . . . . . . . 65 Агапитова М. Е., Кофанов Р. В., Куренков Е. Л.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДСЛИЗИСТОЙ ВАЗОТОМИИ, УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И РАДИОВОЛНОВОЙ ДЕСТРУКЦИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Акимов А. В.

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА, ГОРЛА И НОСА. . . . . . 68 Арефьева Н. А.

ГЕКСАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФАРИНГИТОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Васяева А. А., Арефьева Н. А., Азнабаева Л. Ф. Современные технологии ВЛИЯНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ в оториноларингологии. . . . . 52 НАГРУЗКИ НА СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ

ОСНОВНЫЕ ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАФЕДРЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ТЮМЕНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ЗА 40 ЛЕТ . . . . . . . . 52 Извин А. И.

Пути становления кафедры оториноларингологии Тюменской медицинской академии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Чесноков А. А.

РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ АДЕНОМ ГИПОФИЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Абдулкеримов X. Т.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ СИНУСИТОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Абдулкеримов X. Т.

НАШ ОПЫТ ПОДНАРКОЗНОЙ АДЕНТОМИИ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Абдулкеримов Х. Т., Давыдов Р. С., Шатунова Л. А.

РОЛЬ НЕБНЫХ МИНДАЛИН В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ. . . . . . . . . 61 Азнабаева Л. Ф., Хафизова Ф. А., Арефьева Н. А.

КОРРЕКЦИЯ МИОТОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ M. TENSOR VELI PALATINI И M. GENIOGLOSSUS В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНЫХ АПНОЭ СНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Автушко А. С., Чаукина В. А., Киселев А. Б.

2

ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Владимирова Т. Ю.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА СИНУФОРТЕ В ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Воркушин А. И., Зырянов А. М.

лЕЧЕНИЕ ОТОМИКОЗА ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ЖЕЛATИНОВЫМИ ПЛЕнКАМИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Гацко Ю. С., Овчиникова Л. Г.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Григорьев Г. М., Суворкина Л. Н., Туева И. Д.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ IL4,IL5,IL6,IL10,TNF-a У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Данигевич Е. В., Голованова О. В., Шевченко А. В.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Джамалудинов Ю. А., Амирова П. Ю., Асмалова А. М.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-САНИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Дубинец И. Д., Куренков Е. Л., Кофанов Р. В.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Структура травматических повреждений наружного уха в условиях современного мегаполиса. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

НОВЫЙ БИОПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ НА ОСНОВЕ ПРОТЕОГЛИКАНОВОГО КОМПЛЕКСА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

Дятлова Н. В., Загайнова Н. С., Мальцев С. А., Саар Э. Ю.

Рахматуллин Р. Р., Гарифзянова С. М., Забиров Р. А., Шевлюк Н. Н.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ГЕКСАСПРЕЙ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОВ. . . . 91

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА НЕБНЫХ МИНДАЛИН У БОЛЬНЫХ ПАРАТОНЗИЛЛИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Еникеева Э. Н., Арефьева Н. А.

ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ НОСА И СРЕДНЕГО УХА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА . . . . . . . . . . . . . . 93 Еремина Н. В., Конаков Н. А., Владимирова Т. Ю.

Анализ клинической картины острого мастоидита В современных условиях . . . . 96 Загайнова H. C., Бронских Л. Н.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Зиннурова Э. Н.

Динамика структурных изменений в слизистой оболочке небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения с применением аппарата «Кавитар». . . . . . . 98 Зырянова К. С., Куренков Е. Л., Кофанов Р. В., Логиновских М. А.

Карбоцистеин в лечении больных острыми и хроническими риносинуситами. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Извин А. И.

Эффективность, безопасность и переносимость препарата левофлоксацин (Флорацид) у больных с хроническим гнойным синуситом в стадии обострения. . . 102 Калугина М. В., Янборисов Т. М., Арефьева Н. А.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ. . . . . . . . . . . . . 104 Куулар Ч. Ю., Рымша М. А

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА ПО ДАННЫМ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ . . 106 Лазарева А. Ю.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРИНГИТОВ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ. . 108 Миглеева Т. М. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Салахова А. Х., Хафизова Ф. А., Азнабаева Л. Ф.

Психофизика отождествления частоты звука высотой тона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Овчинников Е. Л., Еремина Н. В.

Опыт применения растительного лекарственного препарата АКВИРИН и иммуномодулятора АНАФЕРОНа детского у часто болеющих детей и подростков с усиленной голосовой нагрузкой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Луценко И. К.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ. . . . . . . 120 Малярова Е. С., Рымша М. А.

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА, АССОЦИИРОВАННОГО С ХРОНИЧЕСКОЙ ОПИСТОРХОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . 123 Москалев В. А.

Отдаленные результаты использования топических глюкокортикостероидов у больных аллергическим ринитом. . . . . . . 124 Федорова Ю. В.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПАРАТОНЗИЛЛИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ТКАНИ НЕБНЫХ МИНДАЛИН ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР . . . . . . . 125 Хафизова Ф. А.

Современные возможности амбулаторной хирургии при заболеваниях ЛОР-органов . . . . . . . . . . . 128 Чесноков А. А., Алибеков И. М., Гацко Ю. С.

Вопросы языКознания . . . . . 129 ОНОМАСИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ В ТОПОНИМИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Хвесько Т. В.

3


оригинальные исследования: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ГЕРОПРОТЕКЦИЯ АСКОРБИНОВОЙ КИСЛОТОЙ Башкатов С. А., Шаехмуллина А. Р., Ерофеева О. Е. Институт нефтехимии и катализа РАН, г Уфа С возрастом в органах и тканях крыс уменьшается содержание гиалуроновой кислоты (ГК). Аскорбиновая кислота (АК) в дозах 100 и 500 мг/кг проявляет антагонизм в отношении возраст-зависимого снижения концентрации гиалуроновой кислоты в органах и тканях крыс. Представляется перспективным изучение аскорбиновой кислоты в качестве потенциального геропротекторного средства. Ключевые слова: старение, гликозаминогликаны, аскорбиновая кислота, метаболизм.

Актуальность. На сегодняшний день не существует однозначного мнения о биохимических механизмах старения и их регуляции [1,8,7]. Многочисленные литературные данные констатируют наличие возрастных изменений концентраций низко- и высокомолекулярных эндогенных соединений в органах и тканях организма человека и животных, при этом наблюдения авторов фрагментарны и часто противоречат друг другу. Известно, что внешние и внутренние проявления старения, с позиций медицинской биохимии, обусловлены изменением количественного и качественного состава биополимеров межклеточного вещества (матрикса) соединительной ткани органов, основными из которых являются гликозаминогликаны (ГАГ) [5]. С  озрастом изменяется фракционный состав ГАГ, прежде всего за счет уменьшения доли гиалуроновой кислоты (ГК), что, в частности, приводит к уменьшению влагоудерживающих возможностей тканей и внешне проявляется, снижением их тургора и пастозностью. Отметим, что ГАГ метаболизируются в глюкуронат-ксилулозном метаболическом цикле (ГКЦ) [3, 4], и для замедления процессов старения представляется обоснованным в разумных пределах замедлить (оптимизировать) процесс биосинтеза гликозаминогликанов. Представляется весьма вероятным, что этого эффекта можно добиться за счет нагрузки ГКЦ продуктами метаболизма гликозаминогликанов, что, по механизму обратной связи, обеспечит замедление биосинтеза этих полисахаридов и, как следствие, протеогликанов. Наиболее перспективным кандидатом на роль такого метаболита выступает аскорбиновая кислота. Мы предположили, что, применяя аскорбиновую кислоту в больших дозах, можно замедлить процессы старения. 4

Цель исследования. изучить влияние возраста и аскорбиновой кислоты на содержание гиалуроновой кислоты в органах и тканях крыс различного возраста. Задачи исследования. изучить влияние возраста на содержание гиалуроновой кислоты в печени, головном мозге и коже крыс различного возраста; изучить влияние больших доз аскорбиновой кислоты на содержание гиалуроновой кислоты в печени, головном мозге и коже крыс различных возрастных групп; оценить перспективность геропротекторных эффектов больших доз аскорбиновой кислоты для аскорбат-независимых и аскорбат-зависимых видов. Материал и методы. Эксперименты выполнены на белых неинбредных крысах массой 180-220г в возрасте 1, 3, 6, 12 и 18 месяцев в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755). Каждая возрастная группа содержала по 6 животных. АК вводили в дозах 100 или 500 мг/кг внутрижелудочно 1 раз в сутки в течение двух недель. После этого в головном мозге, печени и коже крыс методом анионообменной хроматографии на DEAE-целлюлозе определяли содержание гиалуроновой кислоты (ГК) [3]. В кишечнике, легких, головном мозге, печени и сердце определяли содержание нуклеиновых кислот. Данные обрабатывали с применением однофакторного дисперсионного анализа и t-критерия Стьюдента (t-test) [5]. Результаты исследования. Результаты исследования влияния возраста на содержание ГК в органах и тканях крыс представлены на рис.  1. Уровень ГК в печени одно- и трехмесячных животных был одинаковым (р=0,79), затем он Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5,5 5,0 4,5

ȽɄ ɩɟɱɟɧɶ, ɦɤɝ/ɝ ɬɤ.

статистически значимо снижался. Наиболее сильное падение этого показателя наблюдалось на этапе 3-6 месяцев (3,6 раза) (p<0,001), затем процесс шел более плавно, и различия концентраций ГК в печени у 3 и 18 месячных животных составили 1,7 раза (p<0,001). Наименьшие значения концентрации ГК в печени приходились на 12 и 18 месяцев: уровень ГК у 12-месячных животных был выше в 2,2 раза (p=0,007).

4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5

30

1,0

25

0,5

ȽɄ ɩɟɱɟɧɶ, ɦɤɝ/ɝ ɬɤ.

20

5 0 -5

1

3

6

12

18

ȼɨɡɪɚɫɬ

Рис. 1. Влияние возраста на уровень ГК в печени крыс

Результаты двухнедельного введения АК в дозах 100 и 500 мг/кг 12- и 18-месячным крысам приведены на рисунках 2 и 3. Во всех экспериментальных группах АК увеличивала уровень ГК в печени. У 12-месячных крыс АК в дозе 100 мг/кг повышала этот показатель с 4,0 до 11,5 мкг/г (в 2,9 раза; р=0,0000094), а в дозе 500 мг/кг – до 14,8 мкг/г (в 3,7 раза; р=0,00001). Представляется важным, что концентрация ГК в печени 12-месячных крыс, получавших ГК в дозе 500 мг/кг, статистически не отличалась от показателей 1- и 3-месячных животных (p>0,1). Различия между уровнем ГК в печени крыс, получавших ГК в дозах 500 и 100 мг/кг, составили 1,3 раза (р=0,01702), свидетельствуя о большей биологической активности дозы 500 мг/кг. 30 25 20

ȽɄ ɩɟɱɟɧɶ, ɦɤɝ/ɝ ɬɤ.

500

Рис. 3. Влияние аскорбиновой кислоты на уровень ГК в печени крыс в возрасте 18 месяцев

10

15 10 5 0 -5 -10

100

Ⱥɫɤɨɪɛɢɧɨɜɚɹ ɤɢɫɥɨɬɚ,ɦɝ/ɤɝ.

15

-10

0

1

3

6

12

18

ȼɨɡɪɚɫɬ

Рис. 2. Влияние аскорбиновой кислоты на уровень ГК в печени крыс в возрасте 12 месяцев

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

У 18-месячных крыс АК в дозе 100 мг/кг повышала этот показатель с 1,8 до 3,5 мкг/г (в 1,9 раза; р=0,001074), а в дозе 500 мг/кг – до 4,4 мкг/г (в 2,4 раза; р=0,000049). Несмотря на общую тенденцию увеличения уровня ГК, даже в группе, получавшей АК в дозе 500 мг/кг, средние показатели продолжали оставаться значительно ниже показателей 1- и 3-месячных животных соответственно в 4,1 и 4,3 раза (p<0,001). Таким образом, эффективность применения АК была существенно выше у 12-месячных животных, чем у 18-месячных. Средние значения и стандартные отклонения показателей содержания НК в органах крыс, получивших различные дозировки аскорбиновой кислоты, представлены в таблице 1. АК во всех дозировках снижала содержание НК в кишечнике крыс: в дозе 100 мг/кг в 1,20 раза (р=0,007397), в дозе 500 мг/кг – в 1,56 раза (р=0,000013). В легких АК в дозе 500 мг/кг уменьшала содержание НК в 1,18 раза (р=0,003033). АК в дозах 100 и 500 мг/кг уменьшала содержание НК в головном мозге крыс соответственно в 1,41 раза (р=0,000735) и в 1,17 раза (р=0,045449). Введение АК приводило к увеличению содержания НК в печени крыс: в дозе 100 мг/кг – в 2,11 раза (р=0,000003), в дозе 500 мг/кг – в 1,92 раза (р=0,000009), в дозе 1000 мг/кг – в 1,91 раза (р=0,000004). АК в дозе 500 мг/кг уменьшала уровень НК в сердце крыс в 1,43 раза (р=0,004666). Полученные данные убедительно свидетельствуют, что в тканях кишечника, мозга и сердца наблюдалось умеренное снижение концентрации нуклеиновых кислот. В легких уровень нуклеиновых кислот был достаточно стабильным. В печени все дозировки аскорбиновой кислоты увеличивали содержание в печени нуклеиновых кислот. По нашему мнению, это можно объяснить интенсивным биосинтезом, направленным на повышение адаптационных возможностей организма. Обсуждая полученные данные,

5


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание нуклеиновых кислот (мкг/г ткани) в органах крыс, получавших различные дозы аскорбиновой кислоты Доза, мг/кг

n

Орган Кишечник

Легкие

Печень

Сердце

0

6

811±76

642±50

411±50

534±65

464±77

100

6

676±63

651±47

292±35

1127±143

422±70

500

6

520±49

542±39

350±42

1025±130

325±54

подчеркнем, что представляется возможным провести экстраполяцию результатов на человека. В методическом плане отметим, что в организме крыс аскорбиновая кислота синтезируется в глюкуронат-ксилулозном цикле в количестве примерно 50 мг/кг и является необходимым метаболитом биосинтеза гликозаминогликанов, выступающих одним из основных компонентов межклеточного матрикса. У приматов (в том числе человека) и морских свинок аскорбиновая кислота не синтезируется из-за отсутствия двух специфических ферментов ГКЦ (L-гулонат: гулоно-γлактонгидролазы (��льдонолактоназы) 3.1.1.18 и гулоно-γ-лактон: кислород-оксидоредуктазы (L-гулонодактоноксидазы) 1.1.3.8 [6], является витамином, который, однако, по механизму своего действия является типичным нормальным метаболитом. Катаболизм гликозаминогликанов с образованием аскорбиновой кислоты у крыс протекает также в глюкуронатксилулозном цикле, поэтому представляется вероятным, что нагрузка этого цикла большим количеством АК должна замедлить катаболизм ГАГ и направить основной предшественник их синтеза УДФ-глюкуроновую кислоту в реакции глюкуронидной конъюгации, обеспечивающие процессы детоксикации в организме и тем самым повысить его неспецифическую резистентность. В качестве уровней однократного воздействия аскорбиновой кислоты нами были выбраны 100, 500 мг/кг, превышающие нормальный биосинтез этого метаболита у крыс соответственно в 2 и 10 раз и не вызывающие летальных эффектов, что не противоречит основным фармакологическим принципам испытания биологической активности веществ. В указанной связи следует отметить, что в фармакологических исследованиях часто используются дозы 1/10-1/30 от уровня среднесмертельного воздействия, то есть от DL50. Таким образом, по нашим данным и по указанным сведениям литературы, аскорбиновая кислота увеличивает биосинтез нуклеиновых кислот. Однако в отличие от авторов, наблюдавших увеличение или неизменность синтеза ГАГ, мы, наоборот, наблюдали его угнетение. Это явление можно объяснить тем, что в наших исследованиях концентрация аскорбиновой 6

Мозг

кислоты в органах и тканях была существенно выше, и по механизму отрицательной обратной связи, который широко распространен в метаболических процессах, замедляла биосинтез ГАГ. Представляется важным, что Spindler K P. [11] в качестве объекта для исследования метаболических эффектов аскорбиновой кислоты выбрали, как и мы ткани крысы, которая является аскорбат-независимым видом. Вышеупомянутые Levene C. I., Bates C. J. [10] изучали влияние аскорбиновой кислоты на ткани мышей, также принадлежащих к аскорбат-независимым видам животных. Zhou L., Higginbotham E. J., Yue B. Y. [12] также работали с аскорбиновой кислотой на культуре клеток аскорбат-независимого вида (быка) в концентрациях 100 и 250 мгк/мл. Представляется важным, что последнее исследование по уровню воздействия аскорбиновой кислоты приближается к нашей модели. Так, мы наблюдали биологические эффекты АК в дозах 100 и 500 мг/кг, что при экстраполяции на культуру ткани составит соответственно 100 и 500 мгк/мл. Очевидно, что эти авторы также как и мы рассматривают биологически эффекты аскорбиновой кислоты с позиций ее участия в реакциях как нормального метаболита, а не витамина. Это согласуется с мнением известного отечественного биохимика А. Ш. Бышевского [2], относящего к витаминам низкомолекулярные органические вещества, выполняющие в организме в малых количествах пластические функции и не синтезирующиеся в нем. Иными словами аскорбиновая кислота по уровню ее потребления организмом аскорбат-зависимых видов существенно превышает критерии, характерные для других витаминов и может рассматриваться в качестве нормального метаболита. В статье Gonzбlez M. J. [9] отмечается, что цитостатическое действие витамина С было и остается предметом больших дискуссий, вместе с тем, авторы не сомневаются в научной обоснованности полезности аскорбиновой кислоты, по крайней мере, как вспомогательного средства медикаментозной помощи онкологическим больным. С учетом полученных нами результатов, мы можем попытаться объяснить нестабильность противоопухолевой активности Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тем, что поскольку цитостатические эффекты аскорбиновой кислоты не являются специфическими (прямыми), то, конечно, появляется возможность вмешательства факторов, искажающих закономерности ее противоопухолевой активности. В случае биохимических механизмов детоксикации это могут быть индивидуальные особенности протекания реакций глюкуронидной конъюгации. Завершая обсуждение полученных нами результатов, отметим, что, очевидно, аскорбиновая кислота в антискорбутных дозировках обеспечивает весь комплекс биохимических реакций, описанный классической медицинской биохимией. При повышенных уровнях ее воздействия начинают наблюдаться эффекты повышения неспецифической резистентности организма к неблагоприятным воздействиям со стороны окружающей и внутренней среды за счет экономии и перераспределения фонда УДФ-глюкуроновой кислоты, которая в меньшей степени расходуется при биосинтезе ГАГ и может быть использована в реакциях глюкуронидной конъюгации. С учетом вышеизложенного, можно объяснить биохимические механизмы геропротекторной активности аскорбиновой кислоты следующим образом. По-видимому, в процессе старения генетически запрограммировано снижение уровня ГК в тканях и повышение ХС и ГС. Это происходит на фоне нарушения функционирования многочисленных биохимических, клеточных и физиологических систем организма. Введение больших доз АК замедляет функционирование глюкуронат-ксилулозного цикла, что приводит к снижению интенсивности биосинтеза ГАГ на фоне повышения интенсивности реакций глюкуронидной конъюгации, косвенным подтверждением которой выступает обнаруженное нами под действием АК повышение уровня нуклеиновых кислот в печени. Комментируя потенциальную практическую значимость полученных результатов, отметим, что можно провести определенные параллели между возрастными группами подопытных животных и периодизацией жизни человека. Так, с позиций возрастной психологии, 1-месячным животным можно поставить в соответствие дошкольное детство (3-6 лет), 3-месячным – старшее подростничество и раннюю юность (13-16 лет), 6-месячным – взрослость (35-45 лет), 12-месячным – зрелость (45-55 лет), 18 месячным – пожилой возраст (60-70 лет). После этого становится понятным, что профилактическое применение аскорбиновой кислоты эффективно в любом возрасте после 30 лет, однако

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

целесообразно начинать его в период зрелости. Также не вызывает сомнений необходимость проведения дополнительных исследований, направленных на оптимизацию медикаментозной схемы геропротекторного применения аскорбиновой кислоты: определение диапазона доз, пути и режима введения. Выводы 1. С возрастом в органах и тканях подопытных крыс уменьшается содержание гиалуроновой кислоты. 2. Аскорбиновая кислота в дозах 100 и 500 мг/кг проявляет антагонизм в отношении возрастзависимого снижения концентрации гиалуроновой кислоты в органах и тканях крыс. 3. Гиалуроновая кислота может выступать в качестве биохимического маркера интенсивности процессов старения организма. 4. Представляется перспективным изучение аскорбиновой кислоты в качестве потенциального геропротекторного средства. Литература 1. Анисимов В. Н. Молекулярные и физиологические механизмы старения. СПб.: Наука, 2003. С. 468. 2. Бышевский А. Ш., Терсенов О. А. Биохимия для врачей. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1994. 384 с. 3. Зимницкий А. Н., Башкатов С. А. Сопряженность биосинтеза гликозаминогликанов с ядерным и микросомальным аппаратом клетки //Молекулярная биология. 2006; 40 (2): 289-99. 4. Зимницкий А. Н., Башкатов С. А., Уразбаев В. Н. Тандемные повторы ДНК и концепция матричного синтеза протеогликанов. М.: Лабиринт, 2005. 5. Зимницкий А. Н., Башкатов С. А. Гликозаминогликаны в биохимических механизмах адаптации организма к некоторым физиологическим и патологическим состояниям. М.: Фармацевтический бюллетень: Глобус; 2004. 6. Дэгли С., Николсон Д. Метаболические пути. М.: Мир, 1973. 310 с. 7. Киселев Л. Л. Геном человека и биология XXI века// Вестник Российской Академии Наук. 2000. Т. 70. С. 414- 424. 8. Bohr V. A. Human premature aging syndromes and genomic instability // Mech. Ageing Dev. 2002. V.123. P. 987-993. 9. Gonzбlez M. J. Orthomolecular Oncology Review: Ascorbic Acid and Cancer 25 Years Later // Integrative Cancer Therapies. 2005. Vol .4.N. 1. P. 32-44. 10. Levene C. I., Bates C. J. Growth and Macromolecular Synthesis in the 3T6 Mouse Fibroblast. General Description and the Role of Ascorbic Acid // Journal of Cell Science.1970. Vol. 7. P. 671-682. 11. Spindler K. P. et al. The effect of ascorbic acid on the metabolism of rat calvarial bone cells in vitro //J. Orthop. Res. 1989. Vol. 7. N.5. Р. 696-701. 12. Zhou L. et al. Effects of ascorbic acid on levels of fibronectin, laminin and collagen type 1 in bovine trabecular meshwork in organ culture // Taylor & Francis. 1998. Vol. 17. № 2. P. 211-217.

7


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ АКТИВНОСТЬ ФРАКЦИЙ САПРОПЕЛЯ. МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ Бушин А. Е. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Получена очищенная фракция сапропеля, содержащая антикоагулянт прямого действия. Установлено ее преимущественное влияние на заключительный этап свертывания крови – неферментативное превращение фибриногена в фибрин. Ключевые слова: свертываемость крови, антикоагулянты, сапропель.

Актуальность. Необходимость экспериментальных исследований в области поиска альтернативных антикоагулянтов прямого действия многие десятилетия остается актуальной. В лабораториях кафедр Тюменской медицинской академии установлено, что в ряде растений содержатся антикоагулянты прямого действия, представляющие собой гликопептиды, чей эффект реализуется на уровне заключительной фазы свертывания. Они действуют достаточно продолжительно (до 24 ч после однократной инъекции), не вызывают гиперкоагулемии и не обладают токсическим действием. Принимая во внимание неограниченность сырьевых запасов сапропелей, представляется интересным их изучение как альтернативных источников антикоагулянтов прямого действия. Цель работы. Изучить основные механизмы ограничения очищенными фракциями сапропеля процесса плазмокоагуляции и, в частности, перехода фибриногена в фибрин. Материал и методы. Материалом для исследования послужил сапропель озер Бурунчук и Большой Тарас-Куль, расположенные в Тюменской области. Фракции экстракта получали разработанным нами способом. Мономерный фибрин получали из нефракционированной бычьей плазмы по Радзевич И.М., Ходоровой Е.А. (1969) в модификации Чирятьева Е. А. (1990). Концентрацию мономерного фибрина определяли спектрофотометрически, принимая Е280=15,67 (Угарова Т. П., Белицер В. А., 1978). Скорость самосборки фибрина определяли в системе, содержащей 0,5 мл 0,075М боратного буфера с рН 7,6, 0,1 мл исследуемого препарата (или растворителя) и 0,1 мл 10Ч10-6 М раствора мономерного фибрина. Антикоагулянтную активность фракций экстракта оценивали

in vitro по его влиянию на скорость реакции взаимодействия тромбина с фибриногеном в чистой системе. Результаты исследований подвергались математической обработке методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений (В.С. Бессмертный, 1967; И. Г. Венецкий, 1970). Результаты и заключение. Наглядную информацию о влиянии антикоагулянта на свертывание крови, можно получить при анализе электрокоагулограмм (коагулограф Н 334). В данном эксперименте в качестве субстрата использовали пулированную донорскую плазму, а в качестве эффектора – фракцию сапропеля, содержащую 100 ЕА/мл. Время, затраченное непосредственно на формирование сгустка (Т2-Т1), в присутствии ингибитора составило 240 с, в отсутствие – 220 с, что больше на 8,3%. Одновременно, общая продолжительность свертывания (Т2) в опыте и контроле составила 840 и 300 с соответственно (различие – 64,3%), а время от момента инициации свертывания до начала формирования фибринового сгустка (Т1) соотносится в опыте и контроле, как 6:1. Далее мы выяснили, не обладает ли носитель гепариноподобным действием. Для этого изучили эффективность торможения скорости реакции взаимодействия тромбина (Тр) (1,5 мг/ мл) с фибриногеном (Фг) (4 мг/мл) исследуемым экстрактом (Ing) (24 ЕА/мл), гепарином (Геп) (10 ЕА), сывороткой крови, разведенной в 10 раз, как источника антитромбина III (Ат III), порознь, а также в сочетании гепаринсыворотка, экстракт-сыворотка, экстрактгепарин (табл. 1). Прежде чем приступить к детальной расшифровке механизма ограничения плазмокоагуляции полученной нами фракцией саТаблица 1

Сравнительная оценка влияния антикоагулянта из сапропеля и гепарина на реакцию взаимодействия тромбина с фибриногеном Схема опыта (все компоненты смеси в соотношении 1:1) Тр + 2Фр + Ing + Фг Тр + 2Фр + Геп + Фг Тр + Фр + АтIII + Фг Тр + Геп + АтIII + Фг Тр + Ing + Геп + Фг Тр + Ing + АтIII + Фг

8

Экспериментальная эффективность торможения в эксперименте 0,82±0,002 0,63±0,012 0,04±0,000 0,94±0,007 0,91±0,010 0,72±0,006

Эффективность торможения, рассчитанная теоретически – – – 0,64±0,009 0,93±0,005 0,83±0,007

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пропеля, мы определили влияние различных ее концентраций на неактивированное время рекальцификации (ВР), активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ) и время самосборки фибрина (ВСФ), используя для этой цели пулированную донорскую плазму (рис. 1). Кривые, характеризующие влияние фракции сапропеля на неактивированное и активированное время рекальцификации, а также на активированное частичное тромбопластиновое время практически совпадают между собой. Это косвенно указывает на то, что носитель антикоагулянтной активности реализует свой эффект не зависимо от того, протекает ли свертывание по внутреннему или по внешнему пути. Результаты экспериментов, свидетельствуют, что эффективность торможения скорости соответствующих реакций свертывания достоверно различается только в случае использования в качестве субстратных плазм, дефицитных по фактору II (рис. 2) и кининам, и не зависит от активности факторов V, VII, VIII, IX, X, XI и XII. Выраженная зависимость степени эффективности торможения фракцией экстракта от концентрации протромбина и отсутствие подобного эффекта в случае использования других фактор-дефицитных плазм (за исключением плазмы, децифитной по кининам), дополнительно свидетельствует в пользу ранее высказанного предположения о преимущественном влиянии носителя ингибиторной активности на заключительную фазу процесса плазмокоагуляции; недостаток образующегося тромбина приводит к удлинению процесса свертывания фибриногена и, следовательно, увеличению времени, в течение которого ингибитор может реализовать свой эффект. 0,9 0,8 0,7 1

0,6

2

0,5

3

0,4

1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 ȿȺ/ɦɥ (63) ȿȺ/ɦɥ (44) ɤɨɧɬɪɨɥɶ

Рис. 2. Эффективность торможения тромбопластинового времени плазмы, дефицитной по ф. II, фракцией антикоагулянта из сапропеля. Абсцисса – концентрация антикоагулянта (ЕА/мл); ордината – эффективность торможения (i)

субстрата дефибринированной нагреванием плазмы крови. Для дифференциации влияния ингибитора на этапы свертывания, обеспечивающие тромбиногенез и тромбинзависимое превращение фибриногена, мы провели следующий эксперимент. В одном случае к 0,1 мл дефибринированной плазмы прибавляли 0,1 мл раствора фибриногена (4 мг/мл), 0,1 мл раствора антикоагулянта (ЕА/мл) и 0,1 мл 0,55% раствора кальция хлорида, оценивая при этом возможный суммарный эффект ингибитора на свертывающий потенциал плазмы крови. В другом случае, для оценки влияния ингибитора на тромбинзависимое превращение фибриногена, к 0,1 мл дефибринированной плазмы прибавляли 0,1 мл 0,55% раствора хлорида кальция и инкубировали в течение времени достаточном для образования тромбина, после чего прибавляли по 0,1 мл растворов антикоагулянта и фибриногена (табл. 2). Таблица 2 Эффективность торможения свертывания фибриногена при внесении антикоагулянта в тромбингенерирующую систему (дефибринированную нагреванием плазму) до и после образования тромбина

4

0,3

5

0,2 0,1 0 25

50

100

150

200

Рис. 1. Зависимость эффективности торможения ВР (1), АВР (2), АЧТВ (3), ТВ (4) и ВСФ (5) от концентрации ингибитора. Абсцисса – концентрация ингибитора (ЕА), ордината – эффективность торможения (i)

Ингибитор из сапропеля способен ограничивать фазы свертывания, предшествующие тромбинообразованию. Это было установлено в опыте с использованием в качестве Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

ȿȺ/ɦɥ (22) ɨɩɵɬ

Концентрация антикоагулянта ЕА/мл 22 44 63

Антикоагулянт внесен Одномоментно с инициацией тромбиногенеза

По завершении тромбиногенеза

0,24±0,01 0,40±0,04 0,54±0,03

0,13±0,02 0,22±0,01 0,29±0,02

Взаимодействие тромбина с фибриногеном включает в себя два этапа: ферментативный, приводящий к образованию мономерного фибрина, и непосредственно самосборку мономеров. Влияние ингибитора на самосборку можно считать установленным. В то же время остается невыясненным вопрос о его влиянии

9


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 2,5 2 1,5 1 1 2 3

0,5 0 0

1

2

3

5

10

15

60 Ò2 55 50 45 40 35 30 25 20 15 0

Рис. 3. Зависимость скорости самосборки фибрина от продолжительности инкубации смеси фибриногентромбин. Абсцисса – продолжительность инкубации, мин.; ордината – скорость реакции. 1 – ингибитор отсутствует в реакционной смеси, 2 – ингибитор внесен в реакционную смесь одновременно с тромбином, 3 – ингибитор внесен одновременно с провокацией самосборки

à Ò1

5

10

15

20

25

Рис. 5. Время самосборки фибрина в опыте с внесением ингибитора в разные сроки от начала процесса

на ферментативный этап этого процесса. Для разрешения этого вопроса мы инкубировали при 37°С раствор фибриногена (6 мг/мл) в 0,14М растворе хлорида натрия, содержащим тромбин (1,5 мг/мл) и мочевину (3,3М), предотвращающую самосборку образующихся молекул мономерного фибрина. Через равные интервалы времени отбирали аликвоты смеси, провоцировали в них самосборку фибрина разбавлением боратным буфером (рН 7,6, 0,075М) и фиксировали момент образования сгустка. В части опытов ингибитор (160 ЕА/мл) добавляли в реакционную смесь одновременно с тромбином (оценивается суммарное влияние на ферментативную и неферментативную фазы превращений фибриногена), в другой части опытов ингибитор вносили в момент провокации самосборки – в этом случае он влияет только на полимеризацию мономерного фибрина (рис. 3). Как следует из графиков зависимости скорости реакции от количества образующегося

мономерного фибрина ингибитор из сапропеля тормозит обе стадии превращений фибриногена: график скорости суммарной реакции (кривая 2) находится ниже графика скорости реакции, протекающей при воздействии ингибитора только на этап самосборки фибрина. Самосборка мономерного фибрина также включает в себя два этапа: формирование из мономеров протофибрилл и последующую их агрегацию, приводящую к формированию трехмерной сети. В связи с этим представляется интересным выяснить, как зависит эффект ингибитора от количества постоянно образующегося мономерного фибрина с одновременным формированием протофибрилл в субфизиологических условиях, а также на какие преимущественно этапы в процессе формирования протофибрилл он оказывает влияние. Для решения этих вопросов мы осуществили взаимодействие фибриногена (2 мг/мл) и тромбина (1 мг/мл) в 0,14М растворе хлорида натрия в пробирках, термостатированных при 37° С. Одновременно, а в последующем через равные интервалы времени после начала реакции, к смеси прибавляли по 18,5 ЕА раствора ингибитора. В случае, когда ингибитор вносится в реакционную смесь одномоментно с остальными компонентами реакции, он оказывает влияние на весь процесс формирования протофибрилл. В последующем ингибитор взаимодействует не только с образующимися мономерами, но и с полимерами различной степени зрелости (рис. 4). В контроле скорость взаимодействия тромбина с фибриногеном (скорость образования фибрина) не изменяется на всем протяжении опыта. В опыте же этот параметр претерпевает существенные изменения и описывается параболической кривой. При использовании ингибитора в случае его внесения в реакционную смесь одномоментно с тромбином и фибриногеном, скорость образования фибринового сгустка через 5, 10, 15, 20, 25, 30 с после инициации реакции ниже контрольной на 52, 31, 26, 12, 5,1 и 0,0% соответственно.

10

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

3 2,5 2 1,5 1

1

2

0,5 0 0

5

10

15

20

25

30

35

Рис. 4. Зависимость скорости (V, c-1100) реакции взаимодействия тромбина с фибриногеном (ордината) при внесении ингибитора в реакционную смесь через равные интервалы времени (с) после инициации реакции (абсцисса). 1 – контроль, 2 – опыт


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При использовании ингибитора в случае его внесения в реакционную смесь одномоментно с тромбином и фибриногеном, скорость образования фибринового сгустка через 5, 10, 15, 20, 25, 30 с после инициации реакции ниже контрольной на 52, 31, 26, 12, 5,1 и 0,0% соответственно. Если принять за 100% время, за которое образуется фибриновый сгусток в отсутствие ингибитора или в случае его внесения в момент агрегации, то время влияния ингибитора на процесс формирования протофибрилл составляет 81% от контрольного, т.е. при достижении протофибриллами достаточно высокой степени зрелости ингибитор перестает оказывать влияние на их дальнейший рост и агрегацию. Таким образом, наблюдается тенденция влияния ингибитора на более ранние стадии формирования протофибрилл, уменьшения этого влияния в процессе роста волокон и полного его отсутствия при прохождении около 2/3 пути от момента появления первых мономеров до образования фибринового сгустка. Мы проверили влияние ингибитора непосредственно на самосборку мономерного фибрина по методу, предложенному В. А. Белицером (1975. Производится изменение условий реакции в разные моменты от начала самосборки, что позволяет различить в ней два этапа – до и после внесения ингибитора, и использовать графический способ анализа в системе координат, где абсцисса – общая продолжительность первого этапа (до внесения ингибитора), ордината – экспериментально установленное время образования фибрина при внесении ингибитора в разные сроки от начала процесса. Точки, соответствующие времени самосборки при внесении ингибитора в момент инициации процесса (Т2) и в момент его завершения (Т1), соединены прямой, характеризующей изменение времени самосборки в случае, когда все этапы равно чувствительны к действию ингибитора. Экспериментально установленное время самосборки при запаздывающем внесении ингибитора представлено кривой (а), которая отражает неодинаковую чувствительность разных этапов процесса самосборки к действию изучаемого эффектора. Прерывистой линией представлено время самосборки мономерного фибрина

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

в контроле (рис. 5). Как видно из приведенного графического материала экспериментальная кривая отклоняется вниз от теоретической, что свидетельствует о неодинаковой чувствительности к ингибитору разных этапов процесса самосборки. Таким образом, установлен новый источник антикоагулянтов прямого действия – сапропель. Содержащиеся в нем антикоагулянты являются веществами растительного происхождения, в частности, продуктами жизнедеятельности сине-зеленых водорослей. В качестве основного действующего вещества высокоочищенная фракция сапропеля содержит пептид, а в качестве сопутствующих примесей – гуминовые кислоты. Антикоагулянтная активность преимущественно реализуется на III фазе свертывания крови – коагуляционном превращении фибриногена в фибрин. Носитель антикоагулянтной активности ограничивает процесс взаимодействия тромбина с фибриногеном, а также скорость аутополимеризации фибрина путем образования малоактивных комплексов преимущественно с фибринмономером и полимерами ранней степени зрелости за счет электростатических взаимодействий. Литература 1. Кудряшов Б. А. и др. О молекулярном механизме неферментативного фибринолитического действия комплексных соединений гепарина на нестабилизированный фибрин // Вестн. МГУ. 1981. № 3. С. 26-32. 2. Чипенс Г. И. Дизайн лекарственных препаратов на базе пептидов / Перспективы биоорганической химии в создании новых лекарственных препаратов: Сб. трудов. Рига, 1982. С. 7-9. 3. Чирятьев Е. А. Пептидные ингибиторы коагуляционного превращения фибриногена: Автореф. дис. ... докт. биол. наук. М., 1990. 4. Чирятьев Е. А.и др. Патент № 2101023 «Способ получения средства, обладающего антикоагулянтной активностью». Зарег. В Гос. реестре изобретений 10 января 1998  . 5. Laudano A., Doolittle R. Syntetic pptide derivates that bing fibrinogen and prevent the polymerization of fibrin monomers //Proc. Nat. Acad. Sci. USA. 1978. № 7. P. 3085-30-98. 6. Laudano A., Doolittle R. Studies on syntetic peptides that bing fibrinogen and prevent fibrin polymerization // Biochemistry. 1980. № 5. P. 1013-1019.

11


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние почек при эссенциальной артериальной гипертонии 3 степени. Грязнов А. В., Жержова А. Ю., Савельева Н. Ю., Гапон Л. И., Криночкин Д. В., Вдовенко С. В. «Тюменский кардиологический центр», Филиал ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН Одним из главных факторов возникновения нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно знать о ранних признаках этих нарушений на этапах формирования артериальной гипертензии. Исследованы параметры почечной гемодинамики, скорость клубочковой фильтрации, уровень микроальбуминурии. По результатам ультразвуковой допплерографии почечных артерий установлено, что у больных АГ 3 степени снижено почечное сосудистое сопротивление, что указывает на ремоделирование почечных артерий. Ключевые слова: почечная гемодинамика, артериальноая гипертония, микроальбуминурия.

Как известно, почки являются центральным органом регуляции водно-электролитного обмена и уже на самых ранних стадиях включаются в патогенез артериальной гипертонии (АГ). Наряду с успехами в снижении смертности от заболеваний сердца и мозга почечная патология вследствие АГ дает прирост смертельных исходов и терминальной почечной недостаточности и причины этого явления не до конца изучены [11]. Хотя адекватное лечение АГ и снижает частоту ИБС и мозгового инсульта, существенного снижения частоты ХПН не достигнуто [4, 7, 11]. Между тем, прогноз мягких форм гипертонической болезни определяется не исходной гипертрофией левого желудочка, не состоянием глазного дна, а ранним развитием мембранопатии в почках: поражением периферических сосудов и появлением дистрофии эпителия проксимальных канальцев [2, 12]. Последние годы ознаменовались завершением исследований, которые показали существенное увеличение риска развития сердечнососудистых осложнений уже при нормальных и пограничных показателях функционального состояния почек [14]. Между тем, рутинные лабораторные методы оценки функции почек оказываются достаточно чувствительными, когда нефункционирующими становятся уже 60-70% нефронов (определение мочевины, креатинина, клиренса эндогенного креатинина) [18]. В создавшейся ситуации актуальным становится поиск новых неинвазивных ранних маркеров поражения почек как органа-мишени АГ. Поскольку одним из главных факторов возникновения нефросклероза является нарушение почечной гемодинамики, важно иметь представление о ранних признаках этих нарушений на начальных этапах формирования первичной артериальной гипертензии. В современной литературе имеется небольшое количество работ, касающихся изучению состояния почек, как органа-мишени, при 1 и 2 степени АГ, и лишь единичные работы посвящены изучению этой проблемы при тяжелой артериальной гипертонии [5].

Материал и методы. В исследование включено 38 человек с АГ 3 степени (41,5±1,8 лет), группу сравнения составили 25 практически здоровых лиц в возрасте (40,3±2,9 лет). Все пациенты были сопоставимы по полу и индексу массы тела, не имели тяжелых сопутствующих заболеваний, в том числе, со стороны почек, а также не страдали ожирением и не имели ассоциированных с артериальной гипертонией, клинических состояний. Средний стаж АГ составил 10,1±1,2 года. Средний уровень офисного АД в исследуемой группе составил 162,1±4,1/104,0±2,36 мм рт. ст. Основные клинические характеристики представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, частота поражения органов-мишеней у пац��ентов с тяжелой АГ (гипертрофии левого желудочка, либо утолщения комплекса интима-медиа, либо микроальбуминурии, или же какого-либо сочетания этих признаков), составила 51,3% (20 человек). Всем больным проводилось обследование по стандартной двухэтапной схеме для исключения вторичного генеза АГ. Методы исследования. Проводилось суточное мониторирование АД на аппарате АВРМ – 04М («Meditech») в условиях «чистого» фона. Для оценки функции почек использовалось определение суточной экскреции альбумина с мочой на иммунохимическом анализаторе белков («Orion Diagnostica», Финляндия). Комплексное ультразвуковое исследование почечных артерий выполнялось на аппарате «Agilient Image Point HX» («Hewelett Packard», США): сканирование в двухмерном режиме, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в импульсно-волновом доплеровском режиме, цветовое доплеровское картирование потоков по скоростям. Изучали гемодинамические показатели: максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), конечную диастолическую скорость кровотока (Vmin), индексы резистентности (Ri) и пульсационности (Pi). Измеряли линейные скорости кровотока и индексы периферического сопротивления на уровне магистральных, сегментарных и междо-

12

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

левых почечных артерий. Определяли скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофт-Гаулт. У всех пациентов оценивались уровень креатинина, мочевой кислоты и клиренс эндогенного креатинина по стандартной лабораторной методике. Статистические методы. Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ «SPSS 11.0 for Windows»на компьютере Intel (R) Pentium (R) 4CPU 2,40 GHz. Статистически достоверными считались отличия при двустороннем уровне значимости р<0,05. Для признаков с нормальным распределением использовался критерий Dunnet. Для признаков с ненормальным распределением использовались критерий χ2, критерий Манна-Уитни и Крускала-Уоллиса. Результаты  исследования. Известно, что в начале заболевания (АГ) в почке происходит лишь гемодинамическая перестройка, проявляющаяся, в частности, развитием гиперфильтрации в клубочках, которая в настоящее время рассматривается как основной фактор, повреждающий мембрану клубочка и приводящий к гибели нефрона [17]. У пациентов с АГ 3 степени (125,4±6,9 мл/мин) в нашей работе наблюдались недостоверно более высокие показатели скорости клубочковой фильтрации, чем в группе контроля (116,6±6,0 мл/мин). В исследовании Нанчикеевой М.Л. и соавт. у больных с длительно существующей АГ наблюдалось снижение клиренса креатинина до 80 мл/мин, гиперфильтрация наблюдалась одинаково часто как у больных с впервые выявленной АГ, так и у пациентов с большим стажем АГ [13]. Феномену гиперфильтрации отводится едва ли не ведущая роль в ускорении прогрессирования нарушения функции почек при АГ [12, 16, 17]. Концентрация альбумина в суточной моче также не имела достоверных отличий от контрольной группы (табл. 2). Уровень мочевой кислоты плазмы крови был достоверно выше у

пациентов с АГ 3 степени (300,7±11,7 мкмоль/л, р=0,009) по сравнению с контролем (238,1±16,3 мкмоль/л). В исследовании Ощепковой Е. В. микроальбуминуриия (МАУ) нарастала с увеличением тяжести гипертонической болезни [15]. Нами не обнаружено достоверных отличий по уровню микроальбуминурии между изучаемыми группами. Похожие результаты наблюдались в исследовании Преображенского Д.В., в котором повышенная экскреция альбумина с мочой обнаруживалась лишь у 5,8% больных гипертонической болезнью моложе 60 лет и 12,2% больных пожилого возраста [16] и, может практически не отличаться от таковой в общей популяции. При проведении анализа почечной гемодинамики у больных АГ нами выявлено снижение максимальной систолической скорости кровотока на уровне междолевых почечных артерий (0,35±0,02 м/с) по сравнению с контрольной группой (0,43±0,04 м/с), р=0,006, а также уменьшение скорости кровотока за счет диастолической составляющей на том же уровне (0,12±0,01 м/с и 0,17±0,01 м/с соответственно, р=0,002). При анализе скоростных показателей на уровне ствола и сегментарных почечных артерий достоверных отличий от контрольной группы не было выявлено (табл. 2). В литературе встречаются данные о разнонаправленных изменениях почечного кровотока у больных АГ [3]. В результате исследования почечного кровотока отмечено достоверное снижение диастолического потока, увеличение индексов пульсационности и резистентности на различных уровнях почечных артерий. Указанные изменения прослеживались как на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий, так и на уровне основного ствола почечных артерий [9]. В исследовании Логачевой И. В. [8] и Громнацкого Н. И. [3] наблюдалось снижение скоростных показателей кровотока у больных АГ 1-2 степени как на уровне устья почечных артерий и ворот почек, так и на уровне междолевых артерий, а также зарегистрированы Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных Характеристика

АГ 3 ст. (n=38)

Возраст, лет

Группа контроля (n=25)

41,5±1,8

40,3±2,8

24/14, 61,5%/35,9%

12/13*, 48%/52%

ИМТ, кг/м2

26,5±0,6

24,9±0,5

Стаж АГ, лет

10,1±1,3*

САД офис., мм рт. ст.

162,1±4,1*

116,9±2,0*

ДАД офис., мм рт. ст.

104,0±2,36*

77,3±1,9*

САД ср. сут., мм рт. ст.

143,0±2,6*

110,7±2,0*

86,4±2,1*

68,5±1,1*

20/19 51,3%/48,7%

Пол: муж./жен., %

ДАД ср. сут., мм рт. ст. Поражение органов-мишеней (есть/нет),%

Примечание: *– различия статистически достоверны (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

13


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Параметры функционального состояния почек у больных АГ 3 степени Показатель

Эссенциальная АГ 3 степени (n=38)

Достоверность отличий, р

Контрольная группа (n=25)

Мочевая к-та, ммоль/л Креатинин, мкмоль/л СКФ, мл/мин Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин Микроальбуминурия, мг/сут Vmax Stv, м/с Vmin Stv, м/с RI Stv, отн.ед. PI Stv, отн.ед. Vmax Seg, м/с Vmin Seg, м/с RI Seg, отн. ед. PI Seg, отн. ед. RI Md, отн.ед. PI Md, отн. ед. Vmax Md, м/с V min Md, м/с

300,7±11,7 73,4±2,6 125,4±6,9 176,7±24,0 23,3±4,7 0,86±0,05 0,34±0,02 0,63±0,02 1,08±0,06 0,55±0,02 0,21±0,01 0,61±0,01 1,04±0,03 0,60±0,02 1,04±0,04 0,35±0,01 0,13±0,01

0,006 нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд 0,007 0,002

238,1±16,3 67,3±2,5 116,6±6,0 149,4±13,0 15,5±2,6 0,90±0,04 0,34±0,02 0,62±0,01 1,06±0,04 0,60±0,02 0,23±0,01 0,60±0,01 1,02±0,05 0,59±0,01 0,95±0,04 0,43±0,01 0,17±0,01

Примечание: Vmax – систолическая скорость кровотока, Vmin – диастолическая скорость кровотока, RI – индекс резистентности, PI – индекс пульсационности, Stv – ствол почечных артерий; Seg – сегментарные, Md – междолевые почечные артерии.

высокие индексы почечного сосудистого сопротивления. Таким образом, в нашей работе у пациентов с АГ 3 степени при значениях основных клинических параметров, отражающих функцию почек, не отличающихся от контроля (клиренса креатинина, скорости клубочковой фильтрации, уровня креатинина), а, главное, микроальбуминурии, регистрируется изменение показателей почечного систолического и диастолического кровотока на уровне междолевых артерий почек. По нашему мнению, это может обозначать доклиническую почечную дисфункцию у больных артериальной гипертонией 3 степени. Для более детального анализа показателей функции почек мы провели анализ параметров функции почек у пациентов с артериальной гипертонией 3 степени в зависимости от типа суточного ритма артериального давления. В нашем исследовании пациенты с нормальным циркадным ритмом АД («дипперы») составляли 55,2% (18 человек), с недостаточным ночным снижением АД – «нон-диппер» было 11 человек (37,9%), пациентов с типом циркадного ритма «овер-диппер» (чрезмерное ночное снижение АД) было двое (6,9%). Основные параметры функции почек (уровень креатинина, клиренс эндогенного креатинина, скорость клубочковой фильтрации, суточная экскреция альбумина с мочой) у пациентов с нормальным и нарушенным циркадным ритмом АД («нон-дипперов») не имели статистически достоверных отличий. При анализе почечной гемодинамики, у пациентов с недостаточным ночным снижение

АД регистрировалась более высокая диастолическая скорость кровотока на уровне сегментарных (0,29±0,02 м/с, р=0,015) и междолевых (0,16±0,01 м/с, р=0,012) артерий почек, чем у пациентов с нормальным циркадным ритмом САД и ДАД (0,21±0,01 м/с и 0,11±0,01 м/с соответственно) (рис 1), и, напротив, более низкие параметры внутрипочечного сосудистого сопротивления: индексы пульсационности (0,80±0,04 отн. ед., р=0,023) и резистентности (0,51±0,02 отн. ед., р=0,013), чем у больных с типом циркадного ритма «диппер» (0,95±0,03 отн. ед. и 0,58±0,01 отн. ед. соответственно) (рис. 2). По данным литературы, повышение индексов сосудистой резистентности почек отмечается в результате стено-окклюзирующей патологии или вазоспастических реакций, а снижение – в результате артерио-венозного шунтирования или выраженной периферической вазодилатации [10, 17]. Карпов Р.С. и соавт. связывают явление компенсаторной ренальной вазодилатации у больных АГ с уменьшением активности системной ренин-ангиотензинальдостероновой системы [6]. Это подтверждает найденные нами изменения параметров почечной гемодинамики, свидетельствуюющие об обеднении почечного кровотока у пациентов с недостаточным ночным снижением систолического и диастолического АД. Таким образом, количественный анализ допплеровских спектров почечных артерий, свидетельствует о статистически достоверном снижении максималь��ой систолической и минимальной диастолической скоростей в

14

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 0,35

ɦ/ɫ

0,3

*

0,25 0,2

*

0,15 0,1 0,05 0 VminSeg «ɧɨɧ-ɞɢɩɩɟɪ»

VminMd «ɞɢɩɩɟɪ»

Рис. 1. Диастолическая скорость кровотока в сегментарных и междолевых почечных артериях у больных эссенциальной АГ 3 степени с недостаточным снижением ночного АД; * – различия достоверны (p<0,05) 1,2 1

ɨɬɧ./ɟɞ

*

0,8

*

0,6 0,4 0,2 0 PI Seg «ɧɨɧ-ɞɢɩɩɟɪ»

RI Seg «ɞɢɩɩɟɪ»

Рис. 2. Индексы пульсационности и резистентности в сегментарных почечных артериях у больных эссенциальной АГ 3 степени с недостаточным снижением ночного АД

почечных артериях, снижение сосудистого сопротивления ( RI и PI), что указывает на нарушение структурно-функциональных свойств сосудистой стенки почечных артерий, обеднение почечного кровотока на ранних стадиях нефроангиопатии у больных АГ 3 степени. Данные о нарушении ренальной гемодинамики, т.е. скрытой субклинической дисфункции, могут указывать на истощение функционального почечного резерва, и, таким образом, должны учитываться при выборе тактики антигипертензивной терапии. ЛИТЕРАТУРА 1. Глазун Л. О., Полухина Е. В., Петричко М. И., Езерский Д. В. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом. Ультразвуковая и функциональная диагностика 2002. 3:10-18. 2. Гогин Е. Е. Артериальная гипертония и почки. Терапевтический архив 1997. 6:65-68.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

3. Громнацкий Н. И., Васильева Д. А. Влияние небиволола на динамику микроальбуминурии, почечный кровоток и суточный профиль АД у больных артериальной гипертонией. Кардиология 2002. 9:53-56. 4. Есаян А. М. Антигипертензивная терапия и прогрессирование почечной недостаточности. Consilium Medicum; том 3 (10):488-491. 5. Жержова А. Ю. Особенности почечной гемодинамики и суточного профиля артериального давления у больных симптоматическими артериальными гипертониями почечного генеза. Авто. реф. дисс. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Тюмень, 24 с. 6. Карпов Р. С., Кошельская О. А., Ефимова Е. В., Врублевский А.В. и соавт. Особенности внутрипочечного кровотока у больных сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертонией в доклинической стадии нефроангиопатии. Сах. диабет, 2001. 3:35-39. 7. Лившиц Н. Л., Кутырина И. М. Роль ренинангиотензиновой системы в патогенезе артериальной гипертонии при хронической почечной недостаточности. Терапевтический архив, 1999. 6:64-66. 8. Логачева И. В., Иванова И. В., Цыпляшова И. В., Кривилева С. П., Почепцова Л. В. Динамика морфофункциональных показателей сердца и почек у больных артериальной гипертонией в связи с использованием нолипрела. Арт. гипертензия 2004. 4 (10):45-47. 9. Меньшикова И. П., Вохминцева И. В., Максименко Т. А. Изменения почечной гемодинамики у больных артериальной гипертензией. Сб. тезисов Росс. нац. Конгресса кардиологов, 2002. С. 263. 10. Митьков В. В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т. 4. С. 185-220. 11. Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д. Дмитрова Т. Б., Котовская Ю. В. Кардиоренальные отношения у больных артериальной гипертонией. Вестник РУДН. Серия Медицина 2002. 3:38-42. 12. Мухин Н.А. Современная нефропротективная стратегия лечения хронических прогрессирующих заболеваний почек. Клиническая фармакология и терапия 2002. 11 (2):58-61. 13. Нанчикеева М. Л., Конечная Е. Я., Буланов М. Н. Возможности ранней диагностики поражения почек у больных гипертонической болезнью. Терапевтический архив 2004. 9 (76):29-35. 14. Некрасова А. А. Почка как орган-мишень при гипертонической болезни. Атмосфера. Кардиология 2003; 1:12-14. 15. Ощепкова Е. В. Возможности нефропротекции при артериальной гипертонии. Атмосфера. Кардиология. 2003. 1:15-18. 16. Преображенский Д. В., Маренич А. В., Романова Н. Е. Микроальбуминурия: диагностическое, клиническое и прогностическое значение. Российский кардиологический журнал 2000. 3:35-38. 17. Пыков М. И., Скоков Ю. М., Коровина Н. А. Допплерографический контроль почечного кровотока при нефропатиях у детей. Ультразвуковая диагностика 1999. 2:63-69. 18. Раков С. С. Нарушение почечной гемодинамики как основной фактор прогрессирования гипертонической болезни (патоген. асп. и лабор. методы оценки эффективности гипотензивной терапии (обзор литературы). Клиническая лабораторная диагностика 2002. 4:3-7.

15


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ ПОЗДНЕГО ВОЗРАСТА Зотов П. Б., Уманский М. С. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Представлены результаты наблюдения 324 больных алкоголизмом. Показана высокая распространенность суицидальных тенденций у мужчин, больных алкоголизмом позднего возраста (83,6%), в структуре которых ведущее место занимают суицидальные мысли (41,4%) и антивитальные переживания (40,1%). Ведущими мотивами аутоагрессивной настроенности у этих пациентов лежат переживания депрессивного круга. Ключевые слова: алкоголизм позднего возраста, суицидальное поведение, способы самоубийства.

В России, как и во многих странах мира, злоупотребление алкоголем представляет одну из наиболее важных медико-социальных проблем [2, 3]. Хронический прием алкоголя отрицательно сказывается не только на самом пьющем, но и его семье, профессиональной деятельности и обществе в целом [5]. По данным ВОЗ, алкоголь является причиной 3,5% случаев смертности и недееспособности в мире [6]. При этом роль алкоголя в реализации суицидальных тенденций подчеркивается многими исследователями, что указывает на необходимость всестороннего исследования данной проблемы [1, 2]. Одними из наименее изученных являются вопросы, отражающие особенности суицидального поведения мужчин, страдающих алкоголизмом позднего возраста. Цель исследования. Изучить характер суицидального поведения мужчин с алкоголизмом позднего возраста. Материал и методы. Проведено обследование 324 больных алкоголизмом с суицидальным поведением, состоящих на учете и получающих лечение в ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер» в период 20002006 гг. (224 человек  – основная группа и 100  – группа сравнения). Критерии включения больных в исследование: 1) мужской пол; 2)  возраст – 50 лет и старше; 3) клинически установленный диагноз хронического алкоголизма 2 ст.; 4) отсутствие эндогенных психических нарушений; 5) отсутствие зависимости от других психоактивных веществ; 6) наличие различный форм суицидального поведения. С учетом выделенных критериев отбора в состав групп исследования вошли мужчины в возрасте от 50 до 76 лет (средний – 57,5±3,9 лет). Длительность злоупотребления алкоголем составляла от 5 до 36 лет (в среднем 18,6±3,9 лет). Длительность катамнестического наблюдения больных в рамках проводимого исследования – от 1 года до 6 лет, в среднем 2,3±0,3 года. В зависимости от возраста, в котором сформировался алкоголизм, все пациенты, включенные в исследование, были распределены на 2 группы. Основная группа была сформирована из больных, у которых развитие алкогольной зависимости происходило в возрасте после

45 лет. Всего среди 268 мужчин, обратившихся за медицинской помощью, соответствующих критериям отбора, различные формы суицидального поведения были выявлены у 224 человек (83,6%), которые и составили основную группу исследования. Остальные 44 пациента (без суицидального поведения) в дальнейшее наблюдение не включались. Состав контрольной группы (100 человек) подбирался целенаправленно с учетом критериев сопоставимости с основной группой наблюдения по возрасту, нозологической принадлежности, стадии заболевания и наличию суицидальных тенденций. Главное отличие от основной группы являлось формирование алкоголизма у этих пациентов в возрасте до 30 лет. Статистический анализ результатов исследования проводился с применением t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие с уровнем доверительной вероятности 95% и выше. Все пациенты поступали на лечение в наркологический стационар после многодневного периода злоупотребления алкоголем с выраженными сомато-вегетативными, психопатологическими и неврологическими признаками абстинентного синдрома. Среди госпитализированных преобладали лица со средней степенью тяжести состояния (основная – 71,4%; сравнения – 68,0%). Результаты исследования и обсуждение. Клинические наблюдения показали, что у больных основной группы достоверно чаще (P<0,05) психический статус определялся тревожнодепрессивным (32,1%) и астено-депрессивным (23,7%) синдромами (в группе сравнения – 4,0% и 8,0% соответственно). В группе сравнения напротив доминировали эксплозивный (47,0%) и дисфорический (34,0%) симптомокомплексы (в основной группе – 15,2% и 9,4%). В структуре данных нарушений у всех больных выявлялись отдельные формы суицидальной активности. Анализ суицидального поведения выявил значительные различия в его структуре у больных обеих групп. Было установлено, что у больных алкоголизмом позднего возраста (основная группа) ведущее место занимали антивитальные переживания (48,2%), которые характеризовались отсутствием желания жить и/или желательности близкой смерти, но не

16

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сопровождались рассмотрением конкретного способа самоубийства. Обычно эти проявлен��я не выступали на первый план и регистрировались в общих жалобах больных. Однако именно наличие антивитальных переживаний во многих случаях являлось достаточно характерной категорией, наиболее значимо отражающей субъективную тяжесть симптомов абстиненции. Среди вербальных проявлений наиболее часто отмечались жалобы: «устал так мучиться», «лучше уснуть и не проснуться» и др. Более подробный целенаправленный опрос не выявлял наличие идей активного ухода из жизни, даже при наличии значительно выраженных симптомов аффективных расстройств. Для этих больных было характерно наличие значительно выраженных факторов антисуицидального барьера. В группе сравнения антивитальные переживания выявлялись достоверно реже (р<0,05) – 22,0%. При распределении по возрастным категориям было отмечено, что наиболее часто антивитальные переживания присутствовали у больных обеих групп в возрасте 50-59 лет (основная – 52,9%; сравнения – 22,1%). Суицидальные мысли так же чаще регистрировались у пациентов основной группы (44,2%), чем в группе сравнения (35,0%). Отличительной особенностью этой формы являлось наличие в структуре переживаний у больных различных сомнений о самоубийстве вообще, приемлемости его для себя, возможных социальных последствий для близких, решение экзистенциальных проблем, духовных последствий для себя и т.д. Рассмотрение конкретного способа, места и времени суицида было на втором плане. Наиболее часто суицидальные мысли регистрировались у больных основной группы в возрасте 60-69 лет (53,5%), группы сравнения – 50-59 лет (35,0%). Суицидальные замыслы достоверно чаще преобладали (р<0,05) в группе сравнения  – 38,0% (основная – 5,4%). Суицидальные замыслы обычно содержали более конкретные представления о способах и средствах самоубийства, но время и место носили неопределенный характер. Как правило, больные рассматривали возможность самоубийства при возникновении какого-либо внешнего признака, особенно наглядно проявляемого в виде угроз: «если не поможете, то удавлюсь…», «если не назначите гемодез, то вены вскрою…» и т. д. Наиболее часто эти формы суицидальной активности регистрировались у больных группы сравнения в возрасте 50-59 лет (40,3%). Суицидальные намерения были выявлены у 2,2% больных основной группы и 3,0% группы сравнения. Суицидальные намерения включают поведенческий компонент, направленный Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

на поиск условий прекращения собственной жизни. Они более трудны в диагностике, так как присущие суицидальным мыслям сомнения, надежды и другие когнитивные компоненты, как правило, нашли свое решение, и уже не требуют внешнего воздействия (помощи). К суицидальным намерениям так же относили случаи выявления накоплений медикаментов у больных с суицидальными идеями, просьбы дать лекарства, чтобы отравиться, приготовление средств к самоповешению и др. Нередко этих пациентов находят уже после реализации попытки суицида. Суицидальные попытки были зарегистрированы у 2-х больных группы сравнения. Способы суицидальный действий включали попытку самоповешения и самопорезов вен предплечий. Для разработки мер профилактики самоубийств больных алкоголизмом, важной задачей являлось изучение предполагаемых способов суицидальных действий. Более половины больных основной группы (53,4%) и 39,7% группы сравнения среди предполагаемых способов суицида указали на самоповешение, что в целом согласуется с данными литературы [1, 4]. Вместе с тем, частота возможных самопорезов чаще была отмечена больными группы сравнения – 35,9% (основная – 17,3%) (р<0,05). На самострел указали 15,5% больных основной группы и 12,8% группы сравнения; на самоотравление 10,4% и 6,4%; падение с высоты – 1,7% и 3,9%, соответственно. Факторами, объясняющими двукратное превышение числа самопорезов в группе сравнения, по нашим наблюдениям, могут служить отмеченное выше доминирование в психопатологической картине эксплозивных и дисфорических нарушений, большая склонность этих больных к бурным спонтанным аффективным и/или истерическим реакциям, а так же шантажный характер суицидального поведения. Учет этих особенностей важен при разработке индивидуальных программ психотерапии и выборе методов биологической терапии. Впервые суицидальные идеи у большинства больных основной группы (78,1%) впервые возникли в последние годы, сохраняясь и периодически привлекая внимание в периоды ухудшения здоровья или под воздействием неблагоприятных социальных факторов. Только 16,1% обследуемых отмечали появление аутоагрессивных тенденций в молодом возрасте. На формирование подобных идей в условиях настоящей госпитализации указали лишь 5,8% мужчин. В группе сравнения, напротив, достоверно большее число больных отмечали первое появление мыслей о добровольном

17


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

уходе из жизни в молодом и среднем возрасте 62,0% человек, а 37,0% в течение последних нескольких лет. Эти данные с одной стороны, подтверждают провоцирующую роль алкоголизаций в формировании суицидальной настроенности, а с другой, указывают на достаточно длительное присутствие этих тенденций у большинства больных, что согласно определению А. Г. Амбрумовой [1] может расцениваться как «хронический пресуицид». Последний фактор обосновывает важность активного выявления суицидальной настроенности больных алкоголизмом на всех этапах лечения и реабилитации, а так же необходимость включения в лечебнореабилитационный процесс психокоррекционных антисуицидальных мероприятий. Подробный анализ факторов, способных провоцировать возникновение или актуализацию суицидальной настроенности выявил достоверные различия в исследуемых группах. Так в основной группе больные чаще указывали на суицидогенное влияние различных неблагоприятных социальных факторов (42,0%), среди которых ведущее место занимали выход на пенсию, снижение уровня обеспеченности, потеря социального статуса и др. Реже назывались конфликты в семье (18,7%), запой (14,3%) и ухудшение здоровья (12,9%). В группе сравнения при сравнительно одинаковом характере факторов, частота каждого из них достоверно различалась: на первом месте указывались конфликты в семье (31,0%), затем запой (28,0%) и ухудшение здоровья (26,0%). Социальные факторы составляли лишь 6,0%, что, в общем, свидетельствует о низком влиянии окружения на поведение больных этой группы в целом. У большинства пациентов ведущие мотивы суицидального поведения явно определялись депрессивными переживаниями. При этом у больных основной группы преобладали представления о бесцельности дальнейшего существования (38,4%), чувство одиночества и ненужности (18,8%), утрата надежды на изменение к лучшему (13,9%). У больных группы сравнения, напротив, депрессивная интерпретация мотивов аутоагрессивной настроенности в 49,0% случаев определялось желанием прекращения страдания, уменьшения тяжести симптомов, обусловленных абстинентным состоянием. Собственно депрессивные мотивы у больных группы сравнения присутствовали достоверно реже. В целом, полученные данные о структуре мотивов суицидальной активности согласовывался с характером поведения

больных. Обычно желание пациентов группы сравнения уменьшить тяжесть клинических проявлений синдрома отмены алкоголя толкало их на шантажное, нередко достаточно агрессивное поведение в отношении медицинского персонала, с целью получить более лучшую, по их мнению, медикаментозную помощь. Выводы: 1. Клинико-статистический анализ мужчин, больных алкоголизмом позднего возраста (основная группа), обратившихся в наркологическое отделение, показал высокий удельный вес суицидального поведения (83,6%), в структуре которого преобладают суицидальные мысли (41,4%) и антивитальные переживания (40,1%). Реже выявляются суицидальные замыслы (15,4%) и намерения (2,5%). 2. В основе суицидального поведения всех обследованных больных алкоголизмом в период развития синдрома отмены лежат психические расстройства невротического уровня, клиническая структура которых представлена эксплозивным (25,0%), тревожно-депрессивным (23,5%), астенодепрессивным (18,8%) и дисфорическим (17,0%) синдромами. 3. У большинства пациентов обеих групп (91,2%) ведущие мотивы суицидального поведения определяется депрессивными переживаниями. У больных основной группы достоверно чаще преобладают представления о бесцельности дальнейшего существования, чувства одиночества и ненужности, утрата надежды на изменение к лучшему.

18

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Амбрумова А. Г. Психология самоубийства // Социал. и клинич. психиатрия. 1996. Т.6, № 4. С. 14-20. 2. Бохан Н. А. и др. Причины летальных исходов при алкоголизме // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2003. № 3. С. 87-94. 3. Гофман А. Г. Об оценке уровня потребления населением России и последствиях потребления спиртных напитков // Соц. и клин. психиатрия. 1998. Том 8, № 4. С. 131-136. 4. Левченко В. Н. Эпидемиологический анализ суицидальных попыток и завершенных суицидов по г. Ангарску //Депрессивные расстройства (фундаментальные, клинические, образовательные и экзистенциальные проблемы). Томск, 2003. С. 216-217. 5. Dargelos B. Alcoolisme et sante publique: Une politique // Addiction. 2003. Vol.18, № 7. Р.15. 6. Statement regarding the creation of Global Advocacy network for Alcohol Polity // Globe (Gr. Brit.). 2000. Spec. ed. P. 71-72.


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЛИЯНИЕ ТАКТИВИНА, ВИТАМИНА Е И ИХ КОМБИНАЦИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ФАГОЦИТОВ И МОНООКСИГЕНАЗНУЮ СИСТЕМУ ПЕЧЕНИ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ХЛОРФЕНОКСИГЕРБИЦИДОВ Камилов Ф. Х., Муфазалова Н. А., Ахметченко З. А. Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Показана эффективность применения Тактивина и витамина Е для нивелирования негативного влияния гербицида 2,4-ДА на оксидантные и неоксидантные микробицидные системы нейтрофильных гранулоцитов и перитонеальных макрофагов. Установлено, что подострая интоксикация гербицидом 2,4-ДА приводит к резко выраженной индукции монооксигенирования. Ключевые слова: хлорфеноксигербициды, нейтрофилы, мононуклеарные фагоциты, микробицидность, монооксигеназная система, витамин Е, Тактивин.

Циркуляция ксенобиотиков техногенного происхождения и их воздействие на организм возросли до уровня, угрожающего здоровью населения [24]. Среди ксенотоксикантов значительное место занимают хлорорганические пестициды (ХОП) [6]. Эти соединения обладают выраженными кумулятивными свойствами, последствия которых проявляются в изменении иммунологического статуса организма, мутагенном и тератогенном действии [12, 25]. Среди ХОП,. наиболее широко используются производные 2,4–дихлорфеноксиуксусной кислоты (2,4-Д). В целом по России ежегодно применяется более 70 000 тонн хлорфеноксисоединений [23]. Цитохром Р450-зависимые монооксигеназы являются мембраносвязанными ферментами, которые осуществляют биотрансформацию различных химических соединений, обеспечивая высокоэффективную детоксикацию ксенобиотиков [1, 19, 26]. Экотоксиканты способны индуцировать определенные изоформы цитохромов, что приводит к ускорению их метаболизма и образованию высокотоксичных и реакционноспособных метаболитов [32, 33, 41], которые способны оказывать повреждающее действие на клеточном и субклеточном уровне [38]. Несмотря на многочисленные исследования, механизмы повреждающего воздействия феноксигербицидов на иммунную и монооксигеназную системы и особенно разработка методов их коррекции продолжают оставаться не полностью раскрытыми. Учитывая механизмы токсического воздействия гербицида 2,4-ДА [15] для коррекции могут быть использованы препараты, обладающие сочетано иммуномодулирующим, гепатопротекторным и антиоксидантным действием. В связи с этим в качестве средств корригирующей терапии нами выбран иммуномодулятор Тактивин [4, 21, 29] и токоферол, оказывающий выраженное антиоксидантное, иммуномодулирующее, мембранно-стабилизирующее и гепатопротекторное действие [2, 3, 7-10, 22]. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Целью исследований явилось изучение эффективности применения Тактивина и токоферола для коррекции иммуно- и гепатотоксических эффектов гербицида аминной соли 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты (2,4-ДА). Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: – оценить эффективность индивидуального и сочетанного применения Тактивина и токоферола для коррекции кислородзависимых и кислороднезависимых микробицидных систем полиморфноядерных лейкоцитов и перитонеальных макрофагов при воздействии гербицида 2,4-ДА; – изучить влияние гербицида 2,4-ДА на содержание и активность некоторых изоформ цитохрома Р450 и характер изменения их в условиях применения Тактивина и токоферола. Материалы и методы. Эксперименты выполнены на 80 белых неинбредных крысах массой 150-180 г. Подострое отравление 2,4-ДА моделировали ежедневным внутрижелудочным введением гербицида в течение 28 дней в дозе 42 мг/кг, что соответствует суммарной дозе 1200 мг/кг, равной ЛД50. Токоферол (в дозе 50 мг/кг, внутрижелудочно) и Тактивин (в дозе 0,25 мг/кг, внутримышечно) вводили ежедневно с 1 по 6 дни, считая день окончания введения токсиканта нулевым днем. Результаты регистрировали на следующий день после окончания введения препаратов коррекции. Количество лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови определяли стандартным гематологическим методом [30]. Функциональное состояние полиморфноядерных лейкоцитов и перитонеальных макрофагов (ПМЯЛ и ПМФ) оценивали по фагоцитарной активности и интенсивности кислородзависимого метаболизма в НСТ-тесте [17, 28]. Антимикробную активность фагоцитов оценивали по их способности «in vitro» инактивировать грибы Candida albicans. Активность миелопе-

19


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

роксидазы, катионных белков, кислой фосфатазы и щелочной фосфатазы определяли цитохимическими методами [30] и оценивали по интенсивности окраски, пользуясь 5-бальной шкалой по методу L. S.Kaplow [5]. Для оценки монооксигеназных активностей использовалась субмитохондриальная фракция печени [35, 39]. Биотрансформация дибензилфлюоресцеина осуществляется изоформами цитохрома Р450 подсемейства CYP2C и частично CYP3A [42, 43]. Дибензилфлюоресцеин-дебензилазную (ДБФД) активность определяли по методу, описанному D. Stresser и соавт. (2000). Количество образовавшегося флюоресцеина рассчитывали по калибровочной кривой, построенной по стандартному раствору флюоресцеина (Fluka). Результаты обрабатывали с помощью методов вариационной статистики [14], оценку значимости различий проводили с использованием t-критерия Стьюдента, достоверными считали различия при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение. В результате проведенных исследований установлено, что на 7 сутки после окончания введения токсиканта наблюдалась лейкопения (количество лейкоцитов составило 63,0% по отношению к контролю), формирование которой было обусловлено двукратным уменьшением числа лимфоцитов (57,02%). Это сопровождалось снижением активности кислородзависимых и кислороднезависимых микробицидных систем ПМЯЛ (индекс инактивации (ИИ) составил 80,54% и 82,89% соответственно). Более детально изучить механизмы повреждающего действия 2,4-ДА на нейтрофилы позволили цитохимические исследования. Установлено, что воздействие гербицида приводило к значительному снижению уровня катионных белков в ПМЯЛ: процент активных клеток (ПА) составил 77,37%, а средний цитохимический коэффициент (СЦК) – 62,13%. Наблюдалось снижение активности кислой и щелочной фосфатазы: СЦК составил 65,98% и 72,16% соответственно). Клетки моноцитарномакрофагального звена оказались более чувствительны к повреждающему воздействию гербицида, что согласуется с ранее полученными данными [15]: наблюдалось угнетение микробицидной активности ПМФ (ИИ – 81,43%), более выраженное в условиях блокады кислородзависимого киллинга (ИИ – 39,53%), что подтверждается снижением уровня катионных белков в ПМФ: ПА составил 61,04%, а СЦК – 53,37%. Применение Тактивина и токоферола, как индивидуально, так и в комбинации, устраняло депрессивное влияние гербицида на активность оксидантных механизмов киллинга ПМЯЛ (ИИ составил 104,39%, 111,26%

и 99,48% соответственно). Цитохимически это подтверждалось повышением активности миелопероксидазы в нейтрофилах как при изолированном использовании токоферола, так и в комбинации с Тактивином (СЦК составил 138,36% и 147,97% соответственно). Также Тактивин, токоферол и комбинация «Тактивин + витамин Е» восстанавливали активность кислороднезависимых микробицидных систем ПМЯЛ (ИИ – 106,89%, 103,08% и 107,63%). Это сопровождалось повышением/ восстановлением уровня катионных белков в нейтрофильных гранулоцитах (СЦК составил 126,33%, 125,33% и 92,13% соответственно). Использование Тактивина и витамина Е полностью устраняло депрессию гербицидом оксидантных механизмов киллинга ПМФ (ИИ–107,43%, 103,92% и 102,86% соответственно). В тоже время Тактивин нормализовал (ИИ – 96,75%), а токоферол как самостоятельно, так и в комбинации с Тактивином, стимулировал неоксидантные микробицидные системы ПМФ (ИИ – 152,10% и 130,81%), что согласуется с повышением уровня катионных белков в этих клетках (СЦК составил 114,60%, 131,64% и 110,55% соответственно). Полученные результаты согласуются со сведениями об активирующем воздействии 2,4-ДА и ее производных на систему цитохром Р450-зависимых монооксигеназ [11], однако сведения об «изоформном спектре» индуцируемых изоформ крайне малочисленны. Токоферол и Тактивин как при самостоятельном, так и при совместном применении существенно не изменяли интенсивности биотрансформации дибензилфлюоресцеина (рис. 1). В то же время в условиях интоксикации гербицидом 2,4-ДА и токоферол, Тактивин статистически значимо препятствовали 2,4-ДАопосредованной индукции. Так, в группе животных, получавших 2,4-ДА, ДБФД-активность возрастала на 283%; при введении токоферола в условиях интоксикации ДБФД-активность возрастала на 71%, а при введении Тактивина – на 141%. При сочетанном применении Тактивина и токоферола ДБФД-активность возрастала на 154%. Известно, что активация микросомальных ферментов печени сопряжена со снижением синтеза ряда цитокинов [19], которые, с одной стороны, являются ключевыми эндогенными регуляторами монооксигенирования [26], а с другой – обеспечивают функциональнометаболическую активность фагоцитов, особенно клеток моноцитарно-макрофагального звена. Этим, в определенной мере, можно объяснить связь повреждающего воздействия гербицида на фагоциты, более выраженное

20

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в отношении мононуклеарных фагоцитов, и индукцию им ДБФД-активности. Тактивин, будучи иммунологически активным пептидом, вероятно, усиливает продукцию ряда цитокинов, обеспечивая тем самым сохранность функционально-метаболической активности фагоцитов, особенно макрофагов, а с другой – статистически значимо ослабляя вызванную гербицидом индукцию монооксигенирования. Влияние токоферола, известного антиоксиданта, может быть обусловлено стабилизацией активности монооксигеназ, которая в значительной мере зависит от состояния фосфолипидного слоя мембран [33], а также устранением репрессии транскрипции соответствующих генов рецептор-зависимым механизмом [36]. Это согласуется с данными об ингибирующем влиянии токоферола на бензпиренидуцированную активность CYP1A1 [7, 20]. 600

ȾȻɎȾ ɚɤɬɢɜɧɨɫɬɶ % ɨɬ ɤɨɧɬɪɨɥɶɧɵɯ ɡɧɚɱɟɧɢɣ - 100%

500

400

300

200

100

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Рис. 1. Изменение ДБФД-активности в печени крыс при индивидуальном введении токоферола, Тактивина, 2,4-ДА; при индивидуальном и сочетанном применении Тактивина и токоферола в условиях интоксикации гербицидом 2,4-ДА. По оси ординат: значение ДБФД-активности в % от контрольных значений (100%) (M ± доверительный интервал для β=0,95). По оси абсцисс: 1 – контроль; 2 – токоферол; 3 – Тактивин; 4 – Тактивин + токоферол; 5-2,4 – ДА; 6-2,4-ДА + токоферол; 7 – 2,4-ДА + Тактивин; 8-2,4ДА + Тактивин + токоферол

Таким образом, показано, что токоферол и Тактивин как при изолированном, так и при совместном применении не влияют на CYP2C-зависимую монооксигеназную активность. Подострая интоксикация гербицидом 2,4-ДА приводит к резко выраженной индукции монооксигенирования. Препараты коррекции статистически значимо ослабляют эффект гербицида, причем больший эффект наблюдается при индивидуальном применении токоферола. Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о взаимосвязанном и взаимозависимом состоянии иммунной и монооксигеназной систем, обеспечивающих постоянство внутренМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

ней среды организма, а с другой – об эффективности как индивидуального, так и совместного с Тактивином применения токоферола с целью ослабления/устранения негативных последствий воздействия ксенотоксикантов с прооксидантным типом повреждающего действия. Литература 1. Арчаков, А.И. Микросомальное окисление. М.: Наука, 1975. 240 с. 2. Бышевский А.Ш. и др., Влияние комбинации витаминов-антиоксидантов на гемостаз при экспериментальной гипероксидации // Эксперим. и клин. фармакология. 2005. Т. 68, № 3. С. 34-36. 3. Влияние комплексного применения натрия гипохлорита и α-токоферола на состояние про- и антиоксидантной систем крови при экспериментально желчном перитоните /Э.А. Петросян и др. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. – 2005. Т. 139, № 4. С. 391393. 4. Влияние Тактивина на активность естественных клеток-киллеров после острой интоксикации токсичными химическими веществами / П.Ф. Забродскийи др.// Эксперим. и клин. фармакология. 2003. Т. 66, № 3. С. 47-49. 5. Гематологическая цитохимия /Под ред. Ф. Г. Дж. Хейхоу, Д. Кваглино. М.: Медицина, 1983. 319 с. 6. Гигиенические подходы к оценке риска воздействия диоксинов на здоровье населения / А.И. Потапов и др. // Здравоохранение Рос. Федерации. 1999. № 4. С. 15-18. 7. Дозовая зависимость влияния α-токоферола на активность ферментов метаболизма ксенобиотиков в печени крыс / Ю. А. Сидорова и др. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2003. Т. 136, № 7. С. 45-48. 8. Зайцев В.Г. и др. Связь между химическим строением и мишенью действия как основа классификации антиоксидантов прямого действия // Эксперим. и клин. фармакология. 2003. Т. 66, № 4. С. 66-70. 9. Иванова А.С., Назаров С.Б. Характеристика защитного действия α-токоферола по показателям эритроцитарной системы при длительной нитритной интоксикации у крыс // Эксперим. и клин. фармакология. 2004. Т. 67, № 4. С. 38-40. 10. Иммуномодулирующее действие препаратов витаминов А и Е при глубоком локальном охлаждении /Б.С. Утешев и др. // Эксперим. и клин. фармакология. 2001. Т. 64, № 3. С. 56-60. 11. Каган Ю.С. Общая токсикология пестицидов. Киев, 1981. 177 с. 12. Камилов Ф.Х. Механизмы токсического действия гербицида аминной соли 2,4-дихлорфеноксиуксусной кислоты (2,4-ДА) // Актуальные вопросы прикладной биохимии и биотехнологии. Уфа, 1998. с. 45. 13. Ковалев И.Е., Шипулина Н.В. Иммунотропные агенты как модуляторы цитохром P-450- зависимого метаболизма лекарств // Хим.-фармац. журнал. 1988. № 1. С. 5-20. 14. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: Высшая школа, 1990. 351 с. 15. Муфазалова, Н.А. Фармакологическая коррекция иммуно- и гепатотоксических эффектов ксенобиотиков. Уфа, 2002. 119 с. 16. Мышкин, В.А. Коррекция перекисного окисления липидов при экспериментальных интоксикациях различными химическими веществами: Автореф. дис.… д-ра мед. наук. Челябинск, 1998. 47 с.

21


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 17. Нагоев, Б. С. Модификация цитохимического метода восстановления НСТ // Лабораторное дело. 1983. № 8. С. 7. 18. Нарушение функционирования ферментных систем микросомального окисления, глюкуро- и глутатионконъюгации ксенобиотиков в печени крыс с интоксикацией дезоксихолатом и их коррекция / М.И. Бушма и др. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2000. Т. 129, № 1. С. 56-60. 19. Сибиряк С. В. и соавт. Цитохром Р450 и иммунная система. Уфа, 2003. 232 с. 20. Сидорова Ю. А., Гришанова А. Ю. Ингибирующее влияние α-токоферола на индуцируемую бензо(а) пиреном активность CYP1A1 в печени крыс // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2005. Т. 140, № 11. С. 526-529. 21. Снижение активности естественных клеток-киллеров после острой интоксикации спиртами и холинотропными препаратами и ее восстановление Т-активином / П. Ф. Забродский и др. // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2003. Т.135, № 1. С. 71-74. 22. Тихазе А.К. и соавт. Влияние убихинона Q10 и витаминно-антиоксидантов на свободнорадикальное окисление фосфолипидов биомембран печени крыс // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2005. Т. 140, № 8. С. 146-149. 23. Хазиев Ф.Х. и соавт. Содержание гербицида 2,4-Д в почвах сельскохозяйственных районов / Диоксины: экологические проблемы и методы анализа: Матер. конф. Уфа, 1995. С. 32-38. 24. Хизбуллин Ф. Ф. Диоксины в жизненном цикле хлорорганических химических продуктов. Уфа, 2005. 179 с. 25. Хрипач Л. В. и соавт. Роль свободнорадикального окисления в повреждении генома факторами окружающей среды // Вестник РАМН. 2004. № 3. С. 16-18. 26. Цитокиновая регуляция биотрансформации ксенобиотиков и эндогенных липофильных соединений / С. В. Сибиряк и др. Екатеринбург, 2006. 148 с. 27. Цырлов И.Б. Хлорированные диоксины. Биологические и медицинские проблемы. Аналитический обзор. Новосибирск, 1990. 210 с. 28. Шубич М. Г., Медникова В. Г. НВТ-тест у детей в норме и при гнойно-бактериальных инфекциях // Лабораторное дело. 1978. № 9. С. 515-518. 29. Юшков Б. Г. и соавт. Влияние иммуномодуляторов на регенерацию печени // Эксперим. и клин. фармакология. 2006. Т. 69, № 1. С. 53-55.

30. Ягода А. В. Клиническая цитохимия / Под ред. А. В. Ягоды, Н.А. Локтева. Ставрополь, 2005. 485 с. 31. Ярилин А. А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 608 с. 32. Aranda A., Pasqual A. Nuclear hormone receptor and gene expression // Physiol. Rev. 2001. Vol. 81. P. 1269-1304. 33. Hines R. Molecular regulation of genes encoding xenobiotic-metabolizing enzymes: mechanisms involving endogenous factors // Drug Metab. Dispos. 2001. Vol. 29. P. 623-633. 34. Grasman K.A. Association between altered immune function and organochlorine contamination in young Caspian terns from Lake Huron.//Ecotoxicology. 2001. Vol. 10. № 2. P. 101-114. 35. Identification of multiple constititive and inducible hepatic cytochrome P450 enzymes in market weight swine / M. Myers // Drug Metab. Dispos. 2001. Vol. 29. P. 908-915. 36. Morel, Y.A Repressive Cross-Regulation between Catalytic and Promoter Activities of the CYP1A1 and CYP2E1 Genes: Role of H2O2 // Mol. Pharmacol. 2000. Vol. 57. P. 1157-1164. 37. Olivero J. Role of protein phosphorylation in activation of phospholipase A2 by the polychlorinated biphenyl mixture Aroclor 1242 // Toxicology & Applied Pharmacology. 2000. Vol. 163. № 1. P. 9-16. 38. Parke D. The role of metabolism studies in the safety evaluation of new chemicals / D. Parke, C. Ioannides // Acta. Pharm. Jugosl. 1990. Vol. 40. P. 363-382. 39. Pelkonen O. et al. Comparison od activities of drugmetabolizing enzymes in human fetal and adult livers // Clin. Pharmacol. Ther. 1974. Vol. 14. P. 840-846. 40. Poland A. et al. Characterization of polyclonal antibodies to the Ah-receptor prepared by immunization with a synthetic peptide hapten // Mol. Pharmacol. 1991. Vol. 39. № 4. P. 435. 41. Quattrochi L. CYP3A Regulation: From Pharmacology to Nuclear Receptors // Drug. Metab. Dispos. 2001. Vol. 29. P. 615-624. 42. Stresser D. et al. Substrate-dependent modulation of CYP3A4 catalytic activity: analysis of 27 test compounds with four fluoromertric substrates // Drug Metab. Dispos. 2000. Vol. 28. P. 1440-1448. 43. Stresser D. et al. Cytochrome P450 fluorometric substrates: identification of isoform-selective probes for rat CYP2D2 and human CYP3A4 // Drug. Metab. Dispos. 2002. Vol. 30. P. 845-852.

22

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагностическая информативность диполей и спектрального анализа ритмов ЭЭГ у больных дисциркуляторной энцефалопатией Клушина Т. Д., Клушина О. Д. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Исследованы внутримозговые источники ЭЭГ (диполи) и изменения на скальповой ЭЭГ альфа, бета, тета и дельта ритмов у 30 больных дисциркуляторной энцефалопатией и 20 здоровых лиц. По особенностям диполей (численность, основная концентрация, межполушарная асимметрия, условная мощность в мкВ2) установлены диагностические критерии зональной хронической церебральной ишемии. Приведены дипольные критерии доминантности полушария мозга. Ключевые слова: диполи ЭЭГ, дисциркуляторная энцефалопатия.

Актуальность. Дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – актуальная медицинская и социальная проблема в связи с значительной распространенностью в популяции населения и прогредиентным течением. ДЭ включена в отечественную классификацию сосудистых заболеваний ��озга (Шмидт Е. В., 1985) и МКБ 10го пересмотра. Исследование клиники, диагностики и лечения ДЭ – приоритет отечественной неврологии [2, 3, 7, 10, 11, 14, 15]. В изучении функционального состояния головного мозга у больных сосудистой патологией мозга традиционно применялась компьютерная ЭЭГ, в том числе и программа Brainlog по трехмерному определению локализации внутримозговых источников электрической активности (диполей) ЭЭГ [5, 9, 12]. Следует отметить, что диполи ЭЭГ исследовались или в остром или в восстановительном периоде инсульта, а у больных ДЭ не изучались. В данной работе применена другая отечественная программа компьютерной ЭЭГ по определению трехмерной локализации диполей (анализатор «Энцефалан 131-01»), которая позволяет получить дополнительные новые данные по сравнению с программой Brainlog. ЭЭГ признана золотым стандартом в исследовании функциональной активности мозга. Исследование диполей – это современный метод, позволяющий получить информацию о функциональной активности нервных центров как в норме, так и при функциональных и органических поражениях мозга [4, 8]. Цель исследования. Исследование диагностической информативности мощности альфа, бета, тета и дельта ритмов ЭЭГ и диполей, генерирующих эти ритмы, у больных дисциркуляторной энцефалопатией и в контрольной группе (КГ) здоровых лиц. Цель определила следующие задачи: 1) исследовать суммарную мощность альфа, бета, тета и дельта ритмов ЭЭГ у больных ДЭ и в КГ; 2) изучить численность, основную концентрацию и межполушарную асимметрию и мощность диполей каждого ритма у больных ДЭ и в КГ; 3) провести сравнение Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

результатов исследования этих групп, выделить особенности для ДЭ, имеющие диагностическую информативность. Методы исследования. Клиническое неврологическое обследование проводилось по унифицированной схеме. Запись ЭЭГ регистрировали на анализаторе «Энцефалан 131-01» с наложением 19 скальповых и 2-х аурикулярных электродов по международной системе «10-20%». Определяли суммарную мощность в мкВ2 альфа, бета, тета и дельта ритмов по отведениям, зонам скальпа и полушариям мозга. Использовали компьютерную программу по трехмерной локализации диполей 4.2 М, точность которой была 86%. Методика анализа мощности ритмов и диполей ЭЭГ с использованием этой программы апробирована у больных эпилепсией [6]. Локализация диполей исследовали в трех плоскостях головного мозга: фронтальной, сагиттальной и аксилярной (горизонтальной). Определяли численность диполей на дипольграммах, где они фиксировались в виде точек. Изучали преимущественную концентрацию диполей в структурах мозга, причем диполи каждого ритма отдельно, используя специальные фильтры. Анализировали концентрацию диполей в кортикальных конвекситальных и в подкорковых структурах мозга. Определяли межполушарную асимметрию концентрации диполей каждого ритма. Участок ЭЭГ для исследования диполей выбирали визуально. Время эпохи (временного периода исследования диполей) составило 3 секунды. Проводили определение суммарной мощности в мкВ2 каждого ритма на скальповой ЭЭГ, патологической межполушарной асимметрии (асимметрия суммарной мощности более 30%). Анализировали диполи и мощность ритмов полушарной ЭЭГ в зоне каротидного бассейна, в котором в отдаленном периоде был ишемический инсульт. Показатели сравнения полученных данных у больных ДЭ и в КГ были анализированы с применением статистического метода Стьюдента.

23


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объекты исследования. 1) Группа в 30 больных имела III стадию ДЭ [13]. Мужчин – 20, женщин – 10. Возрастные группы: 30-39 лет – 6, 40-49 – 22 и старше – 2. У всех больных диагностирована артериальная гипертония, по поводу которой проходили лечение в течение нескольких лет. В анамнезе у 18 больных ишемический инсульт в левом каротидном бассейне, у 12 – в правом. В неврологическом статусе определялся легкий или умеренный двигательный неврологический дефицит. 2) Контрольная группа включала 20 здоровых лиц: мужчин – 13, женщин – 7. Возрастной состав: 20-29 лет – 15, 30-39 – 4, 40-49 лет – один. В профессиональном отношении это были водители транспорта с периодическими углубленными медицинскими обследованиями. В анамнезе отсутствовали острые и хронические соматические болезни, ЧМТ, заболевания ЦНС. При неврологическом осмотре патологии не выявлено. Результаты проведенных исследований представляют новые данные о численности, преимущественной концентрации и межполушарной асимметрии кортикальных и подкорковых диполей альфа, бета, тета и дельта ритмов у больных ДЭ и в КГ здоровых. Приведены показатели суммарной мощности каждого ритма в отдельности (в мкВ2), межполушарная асимметрия скальповой ЭЭГ с учетом пораженного сосудистого бассейна. Средняя численность диполей (М±m) у больных ДЭ в КГ здоровых представлена в табл. 1. Данные таблицы свидетельствуют, что у больных ДЭ снижена численность диполей альфа, бета и дельта (альфа и дельта – достоверно)

и увеличена у тета ритма (Р>0,05). Представляет интерес суммарная мощность каждого ритма в отдельности, определяется в тех же фрагментах скальповой ЭЭГ, что и диполи (табл. 2). Данные покзали достоверность снижения суммарной мощности ритма у больных ДЭ, несмотря на существенное увеличение численности диполей этого ритма. Суммарная мощность диполей бета, тета, дельта ритмов у больных ДЭ увеличилась, но недостоверно (Р>0,05). Приведены показатели мощности условного диполя альфа, бета, тета и дельта ритмов по определению градиента мощности ДЭ:КГ × 100% (табл. 3). Принципиальное значение имеет основная концентрация подкорковых диполей, отражающая функциональную активность нервных центров ствола и глубинных структур мозга. Наблюдались следующие варианты: 1) ствол мозга и мезодиенцефальные структуры, 2) центральные (медиобазальные отделы височной доли, поясная извилина), 3) передние отделы головного мозга (лобные доли, поясная извилина), 4) задние отделы головного мозга (затылочные доли, каудальная часть ствола мозга), 5) диффузный вариант. Анализ показал, что у больных ДЭ по сравнению с КГ произошло смещение дипольных источников ЭЭГ из ствола мозга и мезенцефальных структур в передние отделы головного мозга и в центральные образования. Наиболее отчетливо такое изменение было в основной концентрации диполей дельта и тета ритмов. Более стабильными были диполи альфа ритма. Смещение дельта и тета ритма в лобные области сопровождалось у больных ДЭ Таблица 1

Общая численность диполей (кортикальных и подкорковых) альфа, бета, тета и дельта ритмов у больных ДЭ и в КГ здоровых Ритмы ЭЭГ Альфа Бета Тета Дельта

ДЭ, n=30 25,4±1,8 23,6±1,7 28,9±2,0 20,4±1,4

КГ, n=20 31,7±2,3 28,4±2,1 25,5±1,6 27,4±2,5

р <0,05 >0,05 >0,05 <0,05

Таблица 2 Суммарная мощность (в мкВ2) альфа, бета, тета, дельта ритмов скальповой ЭЭГ у больных ДЭ и в КГ здоровых (М ±m) Ритмы ЭЭГ Альфа Бета Тета Дельта

ДЭ, n=30 491,5±77,3 182,5±19,4 253,3±35,4 474,5±45,9

КГ, n=20 731,3±106,8 151,1±17,5 190,5±16,7 407,5±46,9

р <0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Таблица 3 Мощность (в мкВ2) условного диполя альфа, бета, тета и дельта ритмов у больных ДЭ и в КГ здоровых Ритмы ЭЭГ Альфа Бета Тета Дельта

24

ДЭ, n=30 19,6 7,9 8,7 23,7

КГ, n=20 24,8 5,2 7,3 14,5

Градиент мощности (%) 79,0 151,9 119,2 163,4

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

возрастанием суммарной мощности ритмов в этой зоне ЭЭГ. По сравнению с межполушарной асимметрией кортикальных диполей, обусловленной конституциональной доминантностью левого полушария у правшей, межполушарная асимметрия подкорковых диполей отражала изменения функциональной активности нервных центров, расположенных в зоне дефектного кровоснабжения внутренней сонной артерии. Подтверждением дефектности были данные анамнеза о перенесенном ишемическом инфаркте и очаговый неврологический двигательный дефицит. Четкая межполушарная асимметрия подкорковых диполей наблюдалась у 19 больных ДЭ (63,3%). В КГ полушарная асимметрия этих диполей не отмечена. В большинстве случаев в полушарии дефектного кровоснабжения определялось сниженное число диполей по сравнению с другим полушарием мозга. Увеличение численности подкорковых диполей в полушарии дефектного кровоснабжения встречалось существенно реже. У 11 больных в межполушарной асимметрии подкорковых диполей отмечены изменения численности диполей двух ритмов, преимущественно дельта и тета ритмов. Участие в межполушарной асимметрии одновременно диполей 3-4 ритмов не наблюдалось. У 8 больных ДЭ межполушарная асимметрия определялась изменением численности диполей одного ритма. Снижение концентрации подкорковых диполей в полушарии дефектного кровоснабжения сочеталось с уменьшением полушарной суммарной мощности ритмов на скальповой ЭЭГ. Такое снижение сопровождалось у 11 больных появлением на ЭЭГ патологической межполушарной асимметрии мощности ритмов на скальповой ЭЭГ в КГ не наблюдалось. Обсуждение. Полученные результаты свидетельствуют о влиянии хронической церебральной ишемии при ДЭ на функциональную активность нервных центров. Следует отметить угнетение этой активности нервных центров ствола мозга и мезенцефальных структур, что проявилось уменьшением численности диполь��ых источников всех ритмов, а альфа и дельта в наибольшей степени. Торможение активности сопровождалось достоверным снижением скальповой мощности альфа ритма. Признано, что отмеченные нервные центры являются основным генератором α-ритма [4]. Отмеченные особенности уменьшения численности диполей отражают хроническую ишемию в вертебробазилярном бассейне, кровоснабжающим ствол мозга и мезенцефальные структуры. Снижение численности подкорковых диполей в каротидном бассейне, в котором опредеМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

лялся постинфарктный очаг, также обусловлено преобладанием хронической ишемии по сравнению с другим полушарием. Глиозная капсула постинфарктного очага не обладает свойствами диполя и не способна тормозить функциональную активность множества подкорковых нервных центров. Вместе с тем гипоксия может сопровождаться активирующим эффектом нервных центров лимбической системы, лобных структур, что сопровождалось у больных ДЭ увеличением мощности диполей, генерирующих дельта, тета, бета ритмы. Генерацию тета и дельта ритмов связывают с повышенной активностью структур лимбической системы, в частности гиппокампа [1]. Преобладание у больных ДЭ по сравнению с КГ вариантов преимущественной локализации подкорковых диполей свидетельствовало о нестабильности, повышенной динамичности функциональной активности нервных центров, что нашло отражение в диффузной дизритмии скальповой ЭЭГ. Следует отметить асимметричное увеличение кортикальных конвекситальных диполей в левом доминантном полушарии. Однако эти левополушарные кортикальные диполи не сопровождались соответствующим увеличением полушарной скальповой мощности ритмов как у больных ДЭ, так и в КГ здоровых. Напротив, определялось несущественное уменьшение мощности ритмов левого полушария. Этот факт может быть связан с тем, что в правом полушарии более высокая активность подкорковых диполей. В частности определено, что у здоровых в правом полушарии повышена активность диполей альфа и тета ритмов [5]. Выводы 1. Характеристики диполей (численность, преимущественная концентрация, межполушарная асимметрия) – это новые оценки функционального состояния нервных центров как у больных ДЭ, так и у здоровых лиц. 2. У больных ДЭ хроническая ишемия в вертебробазилярном бассейне сопровождалась угнетением активности диполей всех ритмов, но в максимальной степени альфа ритма. 3. Уменьшение численности подкорковых диполей в каротидном бассейне с постинфарктным очагом отражало более выраженную хроническую ишемию в соответствующем полушарии мозга. 4. Доминантность левого полушария у правшей подтверждена асимметричным преобладанием численности кортикальных конвекситальных диполей. 5. Увеличение подкорковых диполей в полушарии сопровождалось развитием межполушарной асимметрии скальповой ЭЭГ.

25


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература. 1. Болдырева Г. Н. Роль диенцефальных структур в организации электрической активности мозга человека // Электрофизиологическое исследование стационарной активности головного мозга. М.: Наука. 1983. С. 222-233. 2. Бурцев Е. М Дисциркуляторная энцефалопатия (классификация, клинико-морфологические и электрофизиологические сопоставления, патогенез, лечение). //YII Всеросс. сьезд неврологов. Н-Новгород. 1995. С. 182. 3. Бурцев Е. М. Дисциркуляторная энцефалопатия // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. № 1. С. 45-49. 4. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог. 2000. С. 634. 5. Зверева З. Ф. Оценка функционального состояния мозга по величине асимметрии биопотенциалов ЭЭГ // Журнал неврологии и психиатрии. 1998. № 1. С. 45-49. 6. Клушина О. Д. Спектрокартограмма ритмов и диполи ЭЭГ у больных симптоматической эпилепсией: Дис. ... канд. мед. наук. Тюмень. 2001. С. 156. 7. Молоков Д. Д. Констрикторные реакции мозговых сосудов в патогенезе дисциркуляторной энцефалопатии. // Журнал неврологии и психиатрии. 1996. № 5. С. 64-67. 8. Пирлик Г. П. и др. Изменения биоэлектрической активности мозга, регистрируемые на расстоянии от очага поражения церебральной ткани //Журнал неврологии и психиатрии. 2001. № 5. С. 24-31.

9. Пирлик Г. П. и др. Неоднородность локальных изменений ЭЭГ у больных инсультом полушарной локализации // Журнал неврологии и психиатрии. 2001. № 2. С. 27-32. 10. Челышева И. А. Характеристика церебральной гемодинамики при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журнал. 2004. № 3. С. 22-24. 11. Челышева И. А. нейропсихологические и нейровизуализационные аспекты дисциркуляторной энцефалопатии в ракурсе структурно-функциональной модели головного мозга //Журнал неврологии и психиатрии . 2005. № 1. С. 65-69. 12. Шкловский В. М. и др. Возможности ЭЭГ – диагностики для оценки выраженности и последствий ишемического инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. 1999. № 8. С. 28-30. 13. Шмидт Е. В. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга // Журнал неврологии и психиатрии. 1985. № 9. С. 1281-1288. 14. Яхно Н. Н. и др. Сопоставление клинических и МРТданных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщ. 1. // Неврологический журнал. 2001. № 2. С. 10-16. 15. Яхно Н. Н. и др. Сопоставление клинических и МРТ данных при дисциркулятороной энцефалопатии. Сообщ. 2 // Неврологический журнал. 2001. № 3. С. 10-19.

26

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ЛИПИДНОГО СОСТАВА КРОВИ ИСЕТСКИХ СТАРОВЕРОВ И ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ИХ ПОКАЗАТЕЛИ Ковкова Г. Ю., Суховей Ю. Г., Петров С. А., Осипова Л. П. Филиал ГУ «НИИ клинической иммунологии СО РАМН», г. Тюмень, НИИ цитологии и генетики СО РАН, г. Новосибирск В статье представлены данные исследования основных липидных компонентов сыворотки крови, выявление изоантигенов эритроцитарной системы в различных поло-возрастных группах, на основании чего сделана попытка выявить наличие или отсутствие влияния генетического фактора на липидный обмен. Ключевые слова: липидный спектр крови, эритроцитарные антигены, староверы, генетическая характеристика.

Актуальность. В европейской популяции одним из ведущих патогенетических факторов атеросклероза и ИБС являются атерогенные липидные нарушения, особенно генетического и семейного характера [8]. Установлено, что более высокая частота сердечно-сосудистых заболеваний у людей с группой крови А(II) [1, 2, 3]. Другими специалистами сообщалось о повышенном риске развития ишемической болезни сердца при сочетаниях фенотипов Cc системы Rh [7]. В данном контексте популяционно-генетические исследования староверов Сибири чрезвычайно важно, так как эта группа лиц русской национальности до настоящего времени сохранила черты традиционного многовекового уклада жизни, элементы архаичности демографической организации и уникальный генофонд. Судя по антропологическим исследованиям [11], у русских в Сибири выявляются некоторые особенности, отличающие их от русских европейской части России. В последующем данный факт был подтвержден большой группой авторов на основе изучения полиморфизма групп крови, изоферментов и сыворочных белков [10]. Цель исследования. Определить основные липидные компоненты сыворотки крови исетских староверов в различных поло-возрастных группах и на основе сопоставления и математического анализа полученных результатов обследования их попытаться выявить наличие или отсутствие влияния генетического фактора на липидный обмен. Материалы и методы. Идеальной с генетической точки зрения, являются староверы Исетского района Тюменской области (107 человек). Эта выборка представлена «чистыми» русскими, относящими себя к приверженцам старообрядчества. В нее вошли следующие группы лиц, сформированных относительно места рождения на территории Исетского района: 38 человека – поселки Бобылево и близлежащие деревни Лобаново, Сазоново, Турушево, Сизиково (Бобылевская сельская администрация); Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

23 человек – поселок Кирсаново, Ершино, Красново (Красновсая сельская администрация); 33 человек – поселки Миролюбово, Кукушки, ныне исчезнувшая деревня Ионово (Коммунаровская сельская администрация); 9 человек – поселки Бархатово и Гаево (Бархатовская сельская администрация); а также представители русских старообрядцев из ряда других как ныне существующих, так и исчезнувших деревень Исетского района – 2 человек и небольшое число старообрядцев из деревень Курганской области – 2 человек. Все перечисленные выше поселки находятся на небольших (не больше нескольких десятков километров) расстояниях друг от друга. Этот факт, а также информация о преимущественно внутрирайонных миграциях населения в прошлом позволило нам объединить эти группы в одну выборку староверов Исетского района. Выборка русских Тюменской области (104 человек). Эта выборка представлена этнически «чистыми» русскими, представители этой группы не относят себя к старообрядцам. Основная часть выборки – 56 человека родились на территории Исетского района, 19 – в других районах Тюменской области, 29 – в других областях России. Демографические и генеалогические данные (фамилия, имя, отчество, этническая принадлежность, дата и место рождения, родственны�� связи по прямым и боковым линиям) получены как с помощью анализа похозяйственных книг и статистических материалов, так и путем прямого и перекрестного опроса взрослых лиц обоего пола по заранее составленным вопросникам. Были составлены расширенные родословные на глубину 3-4 (иногда более) поколений. Полученная информация использовалась для отбора лиц истинно русской национальности и лиц, относящих себя к староверам (по крайней мере без упоминания в родословных лиц иной этнической принадлежности на 3-4 поколения). Липидный статус обследованных анализировался по уровню содержания в сыворотке венозной крови общего холестерина (ОХС),

27


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

триглицеридов (ТГ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), индекс атерогенности (КА) рассчитывался по формуле: ОХС – ЛПВП/ ЛПВП [5]. Уровень ОХС определяли методом S. Ilca [12], основанным на реакции Либермана – Бурхарда на автоанализаторе SMA12/60 («Technicom», США); ТГ – методом L.Carlson, ЛПВП – после осаждения ЛПОНП и ЛПНП гепарином в присутствии ионов Mn [13]. ЛПНП определяли расчетным методом [6]. Группы крови АВО (А1, А2, В, О), MNSs (M, N, S, s), Rhesus (C, Cw, c, D, E, e), Duffy (Fyα, Fyβ), P (P1), Kell (K, k) определяли в полевой лаборатории с помощью методов прямой и непрямой гемагглютинации, используя антисыворотки: anti-A, -B, -A1, -H, -M, -N, -S, -s, -K, -k, – P1, -C, – Cw, -c, -D, -E, -e, – Fyα, -Fyβ («Biotest», Германия). Частота аллелей и гаплотипов рассчитывались по описанной методике [9]. Для выяснения статистической достоверности различий частот аллелей и гаплотипов использовали t-критерий Стъюдента. Результаты и обсуждение. Данная работа является попыткой наиболее доступными нами в настоящее время методами оценить характер влияния генетических полиморфных систем эритроцитов на состояние здоровья староверов, их устойчивости к атеросклерозу. Результаты исследования липидного обмена обследованных групп населения, проживающих в одних климатогеографических условиях, в зависимости от пола и возраста представлены в табл. 1. Установлено, что во втором периоде зрелого

возраста у женщин-староверов по сравнению с русскими аналогичного возраста имеет место более низкий ИА (3,0±0,3 по сравнению с 3,78±0,2). У них также выявлено низкое содержание в сыворотке крови атерогенного ХС ЛПНП (49,05±1,58 по сравнению с 54,04±1,55 при p<0,05). У мужчин же липидный статус выглядел несколько иначе. Так мужчины-староверы отличались от мужчин русских высоким содержанием в сыворотке крови только триглицеридов (0,67±0,05 по сравнению с 0,44±0,05 при p<0,01). Корреляционный анализ показал, что в данной возрастной группе староверов ИА прямо пропорционально связан с уровнем содержания ОХ (КК=0,409 при p<0,05) и обратно пропорционально с ХС ЛПВП (КК=-0,718 при p<0,001). Проведенный подобный анализ в группе русских установил кроме вышеперечисленных взаимосвязей также прямые корреляции между содержанием ОХ и триглицеридами (КК=0,414 при p<0,001), ХС ЛПВП (КК=0,286 при p<0,05). А ХС ЛПНП прямо пропорционально коррелировали с ИА (КК=0,308 при p<0,05) и соответственно обратно пропорционально с содержанием в сыворотке крови ХС ЛПВП (КК=-0,257 при p<0,05). В пожилом возрасте среди обследованных групп женщин каких-либо достоверных различий выявлено не было. Мужчины же отличались по уровню содержания липопротеидов как низкой, так и высокой плотности. Так у староверов-мужчин установлено по сравнению с контрольной группой высокий уровень содержания ХС ЛПНП Таблица 1

Уровень липидов (в мг/дл) у староверов и русских (мужчины), M±m Возрастные периоды Показатель

Группа

мужчины

женщины

2-й период зрелого возраста

пожилой возраст

2-й период зрелого возраста

пожилой возраст

ОХС

1. староверы 2. русские

4,67±0,43 4,31±0,44

4,8±0,25 4,1±0,41

4,48±0,24 4,62±0,13

4,89±0,23 5,04±0,27

ХС ЛПНП

Староверы Русские р 1-2 р муж-женщ

53,99±1,82 57,92±2,38 <0,05

54,08±2,33 46,85±1,56 < 0,05 < 0,05

49,05±1,58 54,04±1,55 <0,05

55,74±1,56 53,05±2,73

ХС ЛПВП

Староверы Русские р 1-2 р муж-женщ

0,86±0,1 0,92±0,1 <0,05

1,2±0,08 0,79±0,03 < 0,001 < 0,05

1,21±0,09 1,05±0,05

1,11±0,06 1,08±0,12

ТГ

Староверы Русские р 1-2 р муж-женщ

0,67±0,05 0,44±0,05 <0,01 <0,01

0,93±0,14 0,62±0,08 <0,05

0,84±0,12 0,89±0,12

0,9±0,1 1,12±0,21

ИА

Староверы Русские р 1-2 р муж-женщ

4,88±0,8 3,96±0,58 <0,05

3,42±0,39 4,22±0,46

3,0±0,3 3,78±0,2 <0,05

3,74±0,29 4,51±0,63

28

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(54,08±2,33 и 46,85±1,56 соответственно) и ХС ЛПВП (1,2±0,08 и 0,79±0,03 соответственно). Корреляционный анализ выявил широкий спектр взаимосвязей между всеми анализируемыми липидами. При этом как в группе староверов, так и в группе русских ИА прямо пропорционально коррелировал с уровнем содержания в сыворотке крови ОХ (КК=0,533 при p<0,001 и КК=0,643 при p<0,001 соответственно) и обратно пропорционально с ХС ЛПВП (КК=-0,7 при p<0,001 и КК=-0,586 при p<0,01 соответственно). В то же время в группе староверов были обнаружено прямые взаимосвязи между ОХ и триглицеридами (КК=0,65 при p<0,001), ХС ЛПНП (КК=0,286 при p<0,05). При сравнении липидного спектра среди мужчин и женщин в группе староверов в различных возрастных промежутках жизни явных различий практически выявлено не было. Установлено, что у мужчин во 2-ой период зрелости имеет место повышение ИА по сравнению с женщинами (4,88±0,8 по сравнению с 3,0±0,3 соответственно при p<0,05), обусловленное повышенным содержанием ХС ЛПНП (53,99±1,82 по сравнению с 49,05±1,58 соответственно при p<0,05) и снижением ХС ЛПВП (0,86±0,1 по сравнению с 1,21±0,09 соответственно при p<0,05). В пожилом возрасте обнаруженные отличия среди мужчин и женщин сглаживаются. При этом необходимо отметить, что ИА у них достоверно не отличается. При сравнении липидного спектра среди мужчин и женщин в группе русских в различных возрастных промежутках жизни были установлены следующие отличия. Так во 2-ом периоде зрелого возраста наблюдается практически в два раза снижение в сыворотке крови у мужчин триглицеридов (0,44±0,05 по сравнению с 0,89±0,12 соответственно при p<0,01), а в пожилом возрасте ХС ЛПНП (46,85±1,56 по сравнению с 53,05±2,73 соответственно при p<0,05), триглицеридов (0,62±0,08 по сравнению с 1,12±0,21 соответственно при p<0,05) и ХС ЛПВП (0,79±0,03 по сравнению с 1,08±0,12 соответственно при p<0,05) при отсутствии достоверных различий по ИА. Обращает на себя внимание постепенный рост у женщин с возрастом содержания ХС ЛПНП и ИА на фоне снижения ХС ЛПВП. Уровень содержания ОХ и триглицеридов практически сохраняется на одном уровне. У староверов мужского пола обнаруженные закономерности у женщин сохраняются только в отношении ХС ЛПНП. По другим липидам каких-либо четких закономерностей выявлено не было. Среди обследованных лиц, не относящихся себя к староверам, динамика анализируемых липидов было принципиально иная. Так Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

у них во второй периоды зрелости и в пожилом возрасте наблюдается постепенный рост содержания в сыворотке крови ОХ, триглицеридов, ХС ЛПВП и ИА. По содержанию ХС ЛПНП в отличие от староверов каких-либо закономерностей выявлено не было. Таким образом, невысокая корреляционная связанность между различными липидами у староверов в зрелом возрасте по сравнению с русскими может свидетельствовать о том, что у них «синдрома напряженности» нет. Он, по-видимому, появляется у староверов в более позднем возрасте (в пожилом), когда появляются взаимосвязи между всеми компонентами липидного статуса. В табл. 2 показан тип распределения частот аллелей изоантигенов эритроцитарной системы у «староверов» и русских жителей Исетского района Тюменской области. АВО. Так в группе «староверов» и русских Исетского района аллели распределяются следующим образом А>О>В. В целом для европеоидных групп тип распределения частот аллелей несколько иное (О>A>B), однако достоверных различий по частотам аллелей между выборками не обнаружено. У староверов Исетского района частота такого редко встречающегося антигена, как А2 (0,0722) наиболее высокая среди сопоставляемых выборок русских (0,045), а у русских Тюменской области (0,0687) близка к среднеэтнической. При этом не были обнаружены какие-либо корреляционные взаимосвязи между численностью фенотипов и частотами аллелей эритроцитарных групп крови и липидным спектром в группе староверов. MNSs. Соотношение частот аллелей M > N в исследованных выборках староверов и русских Исетского района Тюменской области соответствуют таковому в других группах русских. Частоты гаплотипов MS у староверов Исетского района (0,0722) и русских Тюменской области (0,1373) достоверно ниже (p<0,05) среднеэтнической (0,249) и частот этого гаплотипа в Тверской (0,292) и Вологодской (0,249) областях. При изучении ассоциированности MNSs-антигенов с липидным спектром обследованной группы староверов было установлено, что наличие MN сопряжено с повышенным содержанием в сыворотке крови ОХ и триглицеридов (КК=0,201 при p<0,05 и КК=0,228 при p<0,05 соответственно), NN – с низким уровнем триглицеридов (КК=-0,207 при p<0,05), а MNs – с высоким содержанием триглицеридов (КК=0,255 при p<0,05). Нужно обратить внимание, что при этом коэффициенты корреляции довольно низкие и не превышают 0,3. Rhesus. По численности фенотипов и частот аллелей достоверных различий между анализируемыми группами населения досто-

29


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

верных различий не установлено. Тем не менее у русских Тюменской области обнаружено 6 гаплотипов (CDe, cDE, cDe, cde, CwDe, Cde), а у староверов Исетского района – 7 (дополнительно CwDЕ). Выявлены некоторые статистически достоверные различия: преобладание частоты гаплотипа cDE во всех группах, исследованных нами, по сравнению с Тверской областью (p<0,05); преобладание частоты резус-отрицательного гаплотипа cde у староверов Исетского района (0,391) по сравнению с русскими Вологодской области (0,242) и Тверской областей (0,277), а также у русских Тюменской области (0,391) по сравнению с русскими Вологодской области

(p<0,05); более низкая частота CDe у русских Тюменской области (0,301) по сравнению со среднеэтнической (0,418). Проведенный корреляционный анализ свидетельствует, что уровень содержания ХС ЛПНП находиться в обратной зависимости от наличия CcDee (KK=-0,385; p<0,001), уровень содержания ОХ – от ccDee (KK=-0,209; p<0,05), триглицеридов – от CCDee (0,24; p<0,05), ХС ЛПВП – от CcDEe (KK=0,23; p<0,05) и ccddee (KK=0,222; p<0,05), а ИА – от ccddee (KK=0,255; p<0,05). Kell. Частота «европеоидного» аллеля К у староверов Исетского района и русских Тюменской области схожа со среднеэтнической Таблица 2

Численность фенотипов и частоты аллелей групп крови в исследованных группах Система

АВО

MN

MNSs

Rhesus

Kell

Duffy

P

30

Фенотип, аллель

Численность фенотипа, частота аллелей староверы

русские

О

31,96±4,7

28,24±3,93

А1

32,99±4,8

39,69±4,27

А2

7,22±2,6

6,87±2,21

В

20,62±4,1

19,85±48

А1В

5,15±2,2

4,58±1,83

А2В

2,06±1,4

0,76±0,76

MM

30,93±4,7

35,29±6,69

MN

49,48±5,1

45,1±6,97

NN

17,53±3,9

19,61±5,56

n

97

51

MS

7,22±2,6

13,73+4,82

MSs

7,22±2,6

3,92+2,72 19,61+5,56

Ms

16,49±3,8

MNS

14,43±3,6

5,88+3,29

MNSs

5,15±2,2

3,92+2,72

MNs

31,96±4,7

35,29+6,69

NS

4,12±2,0

1,96+1,94

NSs

3,09±1,8

1,96+1,94

Ns

11,34±3,2

15,69±5,09

CCDee

20,62 + 4,1

11,76+4,51

CcDEe

11,34 + 3,2

9,8+4,16

CcDee

26,8 + 4,5

24,53+5,91

Ccddee

3,09 + 1,8

3,77+2,62

сcDEE

2,06 + 1,4

5,66+3,17

сcDEe

13,4 + 3,4

18,87+5,37

сcDee

3,09 + 1,8

5,66+3,17

ccddee

15,46±3,7

15,09+4,92

CwcDEe

2,06±1,4

1,89±1,87

CwcDee

2,06±1,4

3,77±2,62

KK

0

0

Kk

6,19±2,4

4,58±1,83

Fy(α+β-)

61,86±4,9

60,38±6,72

Fy(α+β+)

14,43±3,6

11,32±4,35

Fy(α-β+)

23,71±4,3

26,42±6,06

P1(+)

70,11±4,9

62,0±6,86

P1(-)

29,89±4,9

38,0±6,86

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

частотой. При анализе родословных носителей этого аллеля у староверов в пос. Бурный удалось установить, что большая часть их связана прямым родством [10]. При этом не обнаружены корреляционных взаимосвязей между численностью фенотипов и частотами аллелей Kellсистемы эритроцитов с основными липидами в сыворотке крови. Duffy. В обеих группах староверов и русских Исетского района Тюменской области частоты аллеля Fyα достоверно выше среднеэтнической – 0,494 (p<0,001) и частоты этого аллеля в Тверской области (p<0,05). Соотношение частот аллелей (Fyα > Fyβ) сходно во всех исследованных выборках и отличается от соотношения известного для среднеэтнических данных (Fyα < Fyβ). В монголоидных популяциях Сибири частота Fyβ в пределах 0,094-0,268 отмечена у нганасан, лесных и тундровых ненцев и энцев, а у северо-восточных групп Сибири (эвены Якутии, юкагиры, эскимосы) частота Fyβ еще ниже – 0,02-0,087 [4]. При этом наличие Fy(α+β-) напрямую ассоциируется с высоким уровнем содержания в сыворотке крови триглицеридов (КК=0,202 при p<0,05). Р. Частота аллеля Р1 в выборке русских Тюменской области (0,38) и староверов Исетского района (0,2989) достоверно ниже (p<0,05) среднеэтнической частоты этого аллеля (0,496). Корреляционный анализ не показал каких-либо достоверных взаимосвязей между численностью фенотипов и частотами аллелей Р-системы эритроцитов с основными липидами в сыворотке крови. Выводы 1. Имеются четкие региональные особенности в показателях липидного состава крови староверов и этнически «чистых» русских Исетского района, которые зависят от половозрастных характеристик.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

2. Генетический фактор оказывает несомненное влияние на уровень содержания основных липидов в сыворотке крови и определяет предрасположенность к развитию атеросклеротических процессов. Литература. 1. Вереш И. и др. Связь между эритроцитарным полиморфизмом человека и иммунной реактивностью, направленной против антигенов столбняка, тифа и стафилококка // Гематология и трансфузиология. 1985. № 3. С. 24-27. 2. Донсков С. И. Группы крови в биологии человека – факты и предложения //Гематология и трасфузиология. 2001. № 5. С. 32-33. 3. Зотиков Е. А. Антигенные системы человека и гомеостаза М.: Наука, 1982. 200 с. 4. Карафет Т. М. и др. Популяционно-генетические исследования коренных жителей сибирского севера //Сибирский экологический журнал, 1994.№2. С.113-127. 5. Климов А. Н. и др. //Кардиология. 1983. № 10. С. 82-86 6. Методические указания по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования. М., 1973 7. Назарет М. К. и др. //Гематология и трансфузиология. 1993. № 6. С.40-42. 8. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца. Превентивная кардиология: руководство / Под ред. Г. И. Косицкого. М., 1987. 9. Осипова Л. П.. и др. Генетико-демографический анализ южных алтайцев пос. Мендур-Соккон (Республика Алтай) //Генетика. 1997. Т. 33. № 11. С. 1559-1564. 10. Посух О. Л. и др. Особенности генофонда русских староверов на основе изучения полиморфизма групп крови, изоферментов и сыворочных белков. //Генетика человека. 1998. Т. 34, № 4. С. 535-543 11. Р у с с к и е с т а р о ж и л ы С и б и р и . И с т о р и к о антропологический очерк /Под ред. В. В. Бунака и И.М. Золотарева. М., 1973. 188 с. 12. Ilka S. //Z. Gec. inn. med. 1962. Bd 17. S. 83-87 13. Manual of Laboratory Operations Lipid Research Clinics Program. Washington, 1974. Vol. 1. P. 628

31


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОСОБЕННОСТИ ЖЕЛУДКА И ПАРОДОНТА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ Козлова И. В., Сафонова М. В., Кветной И. М., Кузьмина О. В. ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. Санкт-Петербург Определены клинико-эндоскопические особенности поражения пародонта и гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах зависимости от этиологии. Выявлены патогенетически значимые различия в количественной плотности эпителиоцитов желудка, продуцирующих соматостатин, эндотелин-1, синтазу оксида азота при хронических гепатитах различной этиологии. Ключевые слова: хронические гепатиты, гастропатия, пародонтит, соматостатин, эндотелин-1, NO-синтаза.

Значительная и имеющая тенденцию к неуклонному росту заболеваемость хроническими гепатитами (ХГ), их тяжелые исходы и осложнения определяют актуальность изучаемой проблемы [9, 11]. Многообразие клинических проявлений свидетельствует о ХГ как о системной патологии [1, 4]. Ротовая полость, желудок в связи с их тесными анатомофизиологическими связями с печенью закономерно вовлекаются в патологический процесс при ХГ [4,12]. Вместе с тем, частота встречаемости и клинические особенности, а также интимные механизмы возникновения и прогрессирования патологии пародонта и желудка при ХГ полностью не изучены. В частности, отсутствуют данные о патогенетической и прогностической роли компонентов диффузной эндокринной системы (ДЭС) в формировании патологии желудка и пародонта при ХГ. Цель исследования. анализ частоты встречаемости, эндоскопических, морфологических и иммуногистохимических особенностей слизистой оболочки желудка (СОЖ) и пародонта при хронических гепатитах (ХГ) с учетом патогенетической роли эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину – 1, NO-синтазе. Материал и методы. В работе использовали материалы, полученные при обследовании 76 пациентов с ХГ (мужчин – 55 (72,4%), женщин – 21 (27,6%)), разделенных на две группы. В 1-ю группу вошли 42 пациента с хроническими стеатогепатитами (ХСГ): 29 (38,2%) – с неалкогольным стеатогепатитом (ХНСГ), 13 (17,1%) – с алкогольным стеатогепатитом (ХАСГ). 2-ю группу составили 34 пациента с хроническими вирусными гепатитами (ХВГ): 14 (18,4%) – с вирусным гепатитом В (ХВГВ), 18 (23,7%) – с вирусным гепатитом С (ХВГС), 2 (2,6%) – с микст-вирусным гепатитом (В+С). Средний возраст обследованных – 49±0,04 лет. В группу контроля вошли 25 практически здоровых лиц (15 – мужчин,10 – женщин), сопоставимых по возрасту.

Оценка стоматологического статуса, формулировка диагноза и оценка степени тяжести воспалительных изменений тканей пародонта осуществлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова [3]. В диагностике патологии желудка применены клинические, биохимические, эндоскопические, морфологические методы исследования. Для изучения частоты встречаемости симптомов желудочной диспепсии у пациентов с ХГ проведено анкетирование с помощью разработанной нами анкеты. Для верификации гастроцитов, продуцирующих соматостатин, эндотелин-1 применяли моноклональные мышиные антитела к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200), соматостатину (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:100). Для изучения активности синтеза оксида азота в эпителии желудка применяли моноклональные мышиные антитела к NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000). Количество клеток подсчитывали в 5 полях зрения при указанном увеличении, цифровые данные пересчитывали на 0,1 кв. мм слизистой оболочки желудка. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «MEDSTAT», определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. Результаты исследования. При ХГ были диагностированы следующие изменения тканей пародонта: генерализованный катаральный гингивит – у 4 пациентов (5,2%), хронический пародонтит легкой степени – у 30 (39,4%), средне-тяжелой степени 31 пациент (40,7%) имели, тяжелый генерализованный ��ародонтит – 11 (14,4%), интактный пародонт не обнаружен ни в одном случае. В контрольной группе у 27,3% обследованных обнаружен генерализованный катаральный гингивит, у 11,2% – очаговый пародонтит легкой степени. Таким образом, при ХГ отмечается более частая, чем в контрольной группе, встречаемость различных форм хронического пародонтита. При этом при ХСГ чаще выявлялись катаральный гингивит

32

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и пародонтит легкой степени, при ХВГ – более 50% случаев составил средне-тяжелый и тяжелый генерализованный пародонтит, то есть, обнаружена связь между этиологией ХГ и выраженностью изменений тканей пародонта. Обращает на себя внимание, что при ХГ не регистрировался интактный пародонт. По данным анкетирования, симптомы поражения гастродуоденальной зоны отмечали 58 (76,4%) пациентов с ХГ, жалобы отсутствовали у 18 (23,6%) больных (табл. 1). В ходе клинико-эндоскопического обследования у 19 (25%) пациентов с ХГ патологии СО ГДЗ не обнаружено, в 75% случаев определялись явления гастропатии разной степени выраженности. Однако жалобы диспепсического характера при поражении СО ГДЗ предъявляли лишь 41 пациент (53,9%) с ХГ. Эндоскопические признаки хронического гастрита определялись у 56 (73,7%) пациентов с ХГ, из них 27 (64,3%) больных ХСГ и 29 (85,3%) – с ХВГ. Дуоденит выявлен у 8 (19,0%) пациентов с ХСГ и у 10 (39,4%) больных ХВГ(p<0,05). Эрозии слизистой оболочки (СО) гастродуоденальной зоны (ГДЗ) обнаружены при обследовании 6 (14,3%) пациентов с ХСГ и 12 (35,1%) – с ХВГ, а язвенный дефект – у одного (2,4%) больного ХСГ и у одного (2,9%) пациента с ХВГ, язвеннорубцовая деформация привратника у 3 (7,1%) лиц с ХВГ. Дуоденогастральный рефлюкс одинаково часто встречался при ХСГ и при ХВГ: у 5 (14,7%) и у 6 (14,3%) пациентов, соответственно. Кровоизлияния в полслизистом слое регистрировались только у пациентов с алкогольным ХСГ (34,2%). При морфологическом исследования гастрит с поражением желез без атрофии достоверно чаще (p<0,05) встречался среди пациентов с ХВГ (у 14 (41,2%) пациентов), чем среди лиц из группы ХСГ (у 8 (19,0%) пациентов), поражение желез с атрофией наблюдалось у 8 (19,0%) и у 11

(32,4%) больных с ХСГ и ХВГ, соответственно. У пациентов с ХСГ преобладала II ст. активности гастрита (31,% пациентов), при ХВГ достоверно чаще (p<0,05) определялась I ст. активности гастрита (44,1%). В ходе корреляционного анализа гастробиопсий в связи с этиологией ХВГ установлено, что при ХВГ С значительно чаще регистрировались атрофические процессы в СО ГДЗ (p<0,05), что согласуется с результатами других исследователей [6]. Частота встречаемости Helicobacter pylori при ХВГ – 85,3%, при ХСГ – 50,0% (p<0,005), у практически здоровых лиц – 18% случаев(p<0,005). Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте встречаемости и вариабельности морфологических особенностей гастропатий при ХГ. Выявлена определенная связь между этиологией ХГ и характером поражения СО ГДЗ. Для ХВГ более типичны эрозии, пептические язвы, явления Нр-ассоциированного гастрита с поражением желез, при ХСVинфекции в СО ГДЗ преобладают атрофические процессы. Клинико-эндоскопические и морфологические особенности гастропатий при ХГ во многом определяются количественным составом и особенностями функциональной активности эндокринных клеток СО ГДЗ. Результаты иммуногистохимических и морфометрических исследований приведены в табл. 2. Установлено, что при ХСГ количественная плотность соматостатин-иммунореактивных клеток желудка не отличалась от показателей здоровых лиц, вместе с тем, имеет место достоверное повышение количественной плотности эндотелин-1-иммунореактивных эпителиоцитов, и клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе. При ХВГ, определена гипоплазия соматостатин-иммунореактивных эпителиоцитов. Количественная плотность эндотелин-1иммунореактивных эпителиоцитов и клеток, иммунопозитивных к NO-синтазе, у пациентов Таблица 1

Симптомы поражения гастродуоденальной зоны при хронических гепатитах Группы пациентов Признак или симптом

хронический вирусный гепатит, n=34

всего n=76

29 (69,0)

14 (41,2)

43 (56,6)

21 (50)

13 (38,2)

34 (44,8)

Отрыжка или изжога

17 (40,4)

11 (32,3)

28 (36,8)

Тошнота

17 (40,5)

4 (11,8)*

21 (27,6)

Боль в эпигастрии Дискомфорт после еды

Рвота Горечь во рту

хронический стеатогепатит, n=42

4 (9,5)

2 (5,9)

6 (7,9)

13 (31,0)

10 (29,4)

23 (30,3)

Метеоризм

20 (47,6)

7 (20,6)*

27 (35,5)

Снижение аппетита

25 (59,6)

9 (26,5)*

34 (44,7)

Примечание: * – показатели в группе пациентов с хроническим вирусным гепатитом имеют достоверные различия со значениями у больных хроническим стеатогепатитом (p<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

33


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

с вирусным поражением печени была достоверно повышена и существенно различалась со значениями соответствующих показателей как в группе практически здоровых лиц, так и пациентов с ХСГ (р<0,05). Таким образом, развитие воспалительных заболеваний пародонта и манифестация различных вариантов гастропатий при ХГ могут рассматриваться как системные проявления основного заболевания. Эти нарушения ассоциированы со снижением морфометрических показателей эпителиоцитов, иммунопозитивных к соматостатину, гиперплазией эпителиоцитов, иммунореактивных к эндотелину – 1 и клеток, продуцирующих NO-синтазу, что корелирует с воспалительными, деструктивными и атрофическим изменениям в тканях пародонта и СО ГДЗ. В условиях типичного для всех этиологических вариантов ХГ эндокринного дисбаланса желудочно-кишечных гормонов и биогенных аминов изменяется микроциркуляция в тканях пародонта и СО ГДЗ, в желудке повышается кислотно-пептическая агрессия, развивается гастродуоденальная дисмоторика. Эндотелин-1 инициирует системную вазоконстрикцию, увеличивает секрецию гидрокарбонатов, угнетает образование соляной кислоты в желудке, обладает выраженной митогенной активностью, подавляет апоптоз [2, 7]. Снижение функциональной активности эндотелин-1иммунореактивных клеток приводит к нарушению трофики, поддерживает воспалительные изменения в тканях пародонта, желудка [2, 8]. Соматостатин подавляет секрецию желудочнокишечных гормонов, пепсина, соляной кислоты, ингибирует гастродуоденальную моторику, увеличивает продукцию желудочной слизи [8, 15]. Оксид азота, продуцируемый разными изоформами NO-синтазы, разнонаправленное влияет на ткани пародонта и желудка: обладает антимитогенным и антипролиферативным действием, стимулирует секрецию слизи и снижает кислотопродукцию, вызывает релаксацию гладкой мускулатуры, снижает гастро-

протективное действие простагландинов, поддерживает активную вазодилатацию, изменяет микроциркуляцию в слизистой пародонта и гастродуоденальной зоны [5, 10, 13, 14]. Результаты проведенного исследования позволили определить патогенетически значимую роль нарушений компонентов диффузной эндокринной системы в возникновении и прогрессировании пародонтопатий и гастропатий при ХГ. Выводы 1. Воспалительные заболевания пародонта выявлены у 100% пациентов с хроническими гепатитами, при этом для вирусных гепатитов наиболее типичны средне-тяжелый и тяжелый варианты хронического генерализованного пародонтита. 2. При хронических гепатитах у 77,6% пациентов при эндоскопическом и морфологическим исследовании выявлены различные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (хронический гастрит, дуоденит, эрозии, пептические язвы, дуоденогастральный рефлюкс). 3. О б н а р у ж е н а с в я з ь м е ж д у к л и н и к о морфологическим вариантом поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и этиологией патологического процесса: для вирусных гепатитов более типичны воспалительно-деструктивные изменения слизистой оболочки желудка (активный гастрит, эрозии, пептические язвы), а также распространенная атрофия слизистой при НСV-инфекции; для хронического алкогольного стеатогепатита – гастрит с геморргическим компонентом, для неалкогольного стеатогепатита – очаговый атрофический гастрит. 4. Обсемененность слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori – независимый фактор риска формирования гастропатии при хронических гепатитах, при этом наиболее значительна Нр-обсемененность при вирусных заболеваниях печени.

Таблица 2 Количественная плотность эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к соматостатину, эндотелину-1 и NO-синтазе, при хронических гепатитах Соматостатин-(DL)позитивные клетки

Эндотелин-1 иммунопозитивные клетки

Практически здоровые лица, n=25

9,5±0,6

22,3±1,0

NO-cинтазиммунопозитивные клетки 9,0±0,6

Пациенты с хроническими театогепатитами, n=42

10,4±0,7

28,2±1,5*

16,8±1,2*

Пациенты с хроническими вирусными гепатитами, n=34

7,8±0,6* #

40,2±1,4* #

21,2±0,5* #

Группы больных

Примечание: расчеты приведены на 0,1 мм2 слизистой оболочки желудка; * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц; # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных хроническими стеатогепатитами (р<0,05).

34

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

5. Значимым фактором риска развития воспалительных заболеваний пародонта и гастропатий при хронических гепатитах является дисбаланс компонентов диффузной эндокринной системы: снижение морфометрических показателей эпителиоцитов, иммунопозитивных к соматостатину, повышение количественной плотности эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к эндотелину‑1, и клеток, продуцирующих NO-синтазу. Указанные изменения компонентов ДЭС коррелировали с воспалительно-дистрофическими и деструктивными изменениями слизистой оболочки желудка. Литература 1. Бурневич Э. и др. Внепеченочные проявления хронических диффузных заболеваний печени // Врач. 2001. № 3. С. 26-29. 2. Гомзаков О. А. Молекулярные механизмы и физиологические аспекты эндотелиальной дисфункции // Успехи физиол.наук. 2000. № 4. С. 48-62. 3. Иванов В. С. Заболевания пародонта. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 300 с. 4. Крылов А. А. К проблеме сочетаемости заболеваний // Клин. мед. 2000. № 1. С. 56-58. 5. Лазебник Л. Б. и др. Роль оксида азота (NO) в этиопатогенезе некоторых заболеваний органов пищеварения // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2005. № 2. С. 4-10.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

6. Лобзин Ю. В. и др. Сопутствующие изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста // Клин. мед. 2004. № 3. С. 43-45. 7. Опарин А. Г., Опарин А. А. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Клин. мед. 2002. № 1. С. 53-54. 8. Пальцев М. А., Кветной И. М. Руководство по нейроиммуноэндокринологии. М.: Медицина, 2006. 304 с. 9. Серов В. В. и др. Факторы вируса и хозяина в развитии и прогрессировании гепатитов В и С // Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. Т. 16, № 4. С.12-23. 10. Ткаченко Е. В. Клиническое значение гастроинтестинальных гормонов // // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2004. №5. С. 111-116. 11. Хазанов А. И. Современные проблемы вирусных и алкогольных заболеваний печени // Клин. мед. 2002. № 3. С. 14-19. 12. Цепов Л. М. и др. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта. Часть I // Пародонтология. 2005. № 2 (35). С. 3-6. 13. Coleman J.M. Nitric oxide: a regulator of mast cellmediated inflammation // Clin. Exp. Immunol.2002. Vol. 129, № 1. P. 4-10. 14. Dick J.M. et al. Relaxation by vazoactive intestinal polypeptide in the gastric fundus of nitric oxide synthasedeficient mice // J. Physiol. 2002. Vol. 538. P. 133-143. 15. Zavros Y. et al. Hypergastrinemia in response to gastric inflammation suppresses somatostatin // J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2002. Vol. 282. P. 175-83.

35


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ И ВЕРОЯТНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТИКОЗНЫХ ГИПЕРКИНЕЗОВ У ДЕТЕЙ Колчанова М. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Проведено изучение распространенности тикозных гиперкинезов среди 1022 детей г. Тюмень в возрасте 5-13 лет. Тики выявлены у 15,6% детей, наибольшее их количество зарегистрировано в возрастной группе 7-10 лет. Изучены факторы риска развития заболевания. При анализе анте- и перинатального периодов, статистически значимой была связь с угрозой прерывания беременности, миатоническим синдромом, нарушениями речевого развития, воспитание в семье по типу симбиоза и гиперсоциализации. Ключевые слова: тикозные гиперкинезы, дети, факторы риска.

Показатели по распространенности тикозных гиперкинезов весьма разнообразны и порой противоречивы. По данным различных исследований частота этого синдрома у детей и подростков варьирует от 1,6 до 24% [5, 8]. Согласно проведенному нами социологическому исследованию среди 1022 детей г. Тюмень от 5 до 13 лет в произвольно выбранных детских садах и общеобразовательных школах, тикозные гиперкинезы выявлены у 15,6% детей. В целом распространенность тиков у мальчиков была выше, чем у девочек – 20,2% и 11,8%, (p<0,001), но это характерно для возраста 5-10 лет (p<0,001). В более старшем возрасте частота тиков у девочек нарастала и достигала 14,1%, тогда как у мальчиков, наоборот, снижалась и составляла 17,5%. Анализ возрастной распространенности заболевания показал, что наибольшее количество тиков (16,8%) было зарегистрировано в возрастной группе от 7 до 10 лет (табл. 1). До настоящего момента остается дискутабельным вопрос о причинах и факторах риска возникновения тиков у детей. В нашем исследовании предполагаемые факторы риска развития тикозных гиперкинезов изучались методом опроса и анкетирования родителей, анализа амбулаторных карт. Всего обследовано 116 детей: 83 мальчика, 33 девочки. Контрольную группу, однородную по возрасту и полу, составили 60 человек. Среди возможных факторов риска развития тикозных гиперкинезов нами проанализированы: генетические, медико-биологические и психосоциальные факторы. Многие исследователи считают, что тики передаются аутосомно-доминантным путем с неполной пенетрантностью и различ-

ной экспрессивностью гена. Не исключаются и спорадические случаи [1, 4]. В исследовании влияние наследственной предрасположенности в формировании заболевания выявлено у 17,2% (20) детей с тикозными гиперкинезами, при этом в семьях был выше процент встречаемости данного признака у родственников первой степени родства (13 человек – 65%). Медико-биологические факторы, влияющие на развитие тикозных гиперкинезов, разделены на факторы антенатального, интранатального и постнатального периодов. Наиболее распространенными заболеваниями у женщин во время беременности являлись анемия (20,7%) и острые респираторно-вирусные инфекции (11,2%). Ведущее место среди патологии беременности и родов в нашем исследовании занимали гестозы (46,5%) и угроза прерывания беременности (37,1%). Сочетание экстрагенитальной патологии и осложнений беременности выявлено у 37 (31,9%) матерей. Наиболее частыми причинами патологии родов были: низкая масса при рождении (28,4%), обвитие пуповиной вокруг шеи (16,4%), слабость родовой деятельности (16,4%) оперативное родоразрешение (14,7%), крупный плод (14,7%), преждевременные роды (12,9%). Статистически значимой при анализе факторов анте- и перинатального периодов явилась связь развития тикозных гиперкинезов с угрозой прерывания беременности (p=0,032). Перинатальное поражение ЦНС было выявлено у 50% детей. Наиболее частыми клиническими синдромами перинатального поражения ЦНС были миатонический синдром (20,7%), синдром двигательных расстройств (12,1%), синдром повышенной нервно-рефлекторной Таблица 1

Распространенность тикозных гиперкинезов среди детей г. Тюмень Возраст

5-6 лет

7-10 лет

11-13 лет

Количество детей

175

571

276

Распределение по полу Выявлены тики Итого

36

м

д

м

д

м

д

77

98

259

312

120

156

12(15,6%)

8(8,2%)

59 (22,8%)

37(11,8%)

21(17,5%)

22(14,1%)

20 (11,5%)

96 (16,8%)

43 (15,6%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

возбудимости (12,1%). Достоверно чаще в структуре перинатального поражения ЦНС у детей с тикозными гиперкинезами встречался миатонический синдром (p=0,013). Анализ особенностей формирования речи в обследованной группе показал, что чаще всего у детей наблюдался дефект звукопроизношения. В основном, он был обусловлен недостаточно правильным формированием артикуляционной базы (14,7%). Во всех случаях проявления дизартрии были следствием перинатального поражения ЦНС. Задержка речевого развития выявлена у 12,9%. При сравнении распространенности речевых расстройств у детей обследуемой группы с группой контроля (37,9% и 16,7% соответственно) выявлена статистически значимая связь нарушений развития речевых навыков с возникновением тикозных гиперкинезов (p=0,045). Это объясняется имеющейся у детей с тиками функциональной недостаточностью экстрапирамидной системы, обеспечивающей мозговую организацию экспрессивной речи на непроизвольном уровне и контролирующей ритмичность тонуса и работу мышц органов артикуляции [2, 3]. Провоцирующими факторами, предшествующими первому появлению тиков являются, как правило, различные психогенные воздействия или соматические заболевания [7, 8]. В обследуемой группе факторами, провоцирующими дебют тикозных гиперкинезов, являлись: стресс – 25 детей (21,6%), начало учебы в школе (школьный адаптационный стресс) – 18 детей (15,5%), интеркуррентные заболевания (чаще всего простудного характера) – 7 детей (6%), в остальных случаях провоцирующий фактор выявлен не был. В группе детей с тиками выявлена тенденция к более частому воздействию неблагоприятных семейных психологических факторов. Одно из видных мест занимает разлука с одним из родителей в результате распада семьи. В нашем наблюдении в неполной семье воспитывалось 22(19%) ребенка, воспитание отчимом и матерью – двое (1,7%) детей, отцом и мачехой – один (0,9%) ребенок. Семейные отношения являются той средой, которая детерминирует психическое развитие ребенка. Рациональный, эмоциональ-

ный и поведенческие компоненты взаимоотношений родителей и ребенка можно оценить при помощи теста – опросника родительского отношения А. Я. Варга и В. В. Столина [6]. Вопросы опросника составляет пять шкал, выражающие собой те или иные аспекты родительского отношения. Нами было проведено исследование особенностей семейного воспитания 77 детей с тикозными гиперкинезами и 18 детей контрольной группы (табл. 2). В обследованной группе родители достоверно чаще устанавливали отношения зависимости, чрезмерной заботы (симбиоз), p<0,001, стремились подавлять волю ребенка, поощряли зависимость ребенка от родителей (гиперсоциализация), p<0,001, что, в конечном счете, повышало уровень тревожности у ребенка, неуверенность в собственных силах, снижало его стрессоустойчивость. Таким образом, значимыми факторами риска развития тикозных гиперкинезов у детей являются: угроза прерывания беременности, наличие миатонического синдрома в раннем возрасте, нарушения речевого развития в раннем возрасте, особенности семейных взаимоотношений, воспитание по типу симбиоза и гиперсоциализации. Литература 1. Зыков В. П. Диагностика и лечение тиков и синдрома Туретта у детей // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14, №4. С.333-336. 2. Визель Т. Г. Нейролингвистический анализ речевой функции и ее нарушения // Альманах «Исцеление». М., 2001. С. 16-20.. 3. Осипенко Т. Н. Психофизиология речевого онтофилогенеза и пути коррекции дисфазий в детском возрасте // Альманах «Исцеление». М., 1993. С. 125-132. 4. Левин О.С. Тикозные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика /В кн. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению /Под ред. В.В. Штока и др. М.: «МЕД прессинформ», 2002. С. 313-356. 5. Назарова Е.К. Клинико-генетическая характеристика тиков у детей: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М. 2004. С. 21. 6. Карелин А.А. Тест – родительское отношение //Психологические тесты. Т. 2 М.: ВЛАДОС. 2003. С.55-59. 7. Чутко Л.С. Школьная дезадаптация в клинической практике детского невролога. СПб., 2005. С.56. 8. Jankovic J. Clinic of tics // Adv. Neurol. 2001.V. 85. P. 15-29. Таблица 2

Особенности семейного воспитания в семьях детей с тикозными гиперкинезами Анализируемый показатель (в баллах) Принятие-отвержение Социальная значимость Симбиоз Гиперсоциализация (контроль) Маленький неудачник

Дети с тиками, n=77

Контрольная группа, n=18

p

10,01±1.9 7,5±1,1 4,7±1,4 3,9±1.7 2,3±1,3

9,7±2.9 7,9±0,9 3,9±1,2 2,1±2,04 2,3±1,2

0,578 0,153 <0,001 <0,001 1.000

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

37


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРА ПРИ ЛЕЧЕНИИИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ Кунафин М. С., Талипов Р. М., Хусаинов Р. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа На основании анализа экспериментальных и клинических исследований было сделано заключение, что лазерное излучение низкой интенсивности в терапевтических дозах воздействует на процессы деструкции в ткани поджелудочной железы в остром периоде, снижая интенсивность воспалительного процесса, уменьшая зону деструкции тканей, что позволяет снизить летальность от данного заболевания и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Ключевые слова: Панкреатит острый некротизирующий, послеоперационный период, лазеры.

Актуальность. Одной из значимых проблем абдоминальной хирургии остается лечение больных острым панкреатитом и профилактика осложнений этого заболевания. Общая летальность при осложненных формах данного заболевания составляет до 70% [6, 8, 18, 21]. В лечении острого панкреатита используется множество различных методов, как медикаментозного воздействия, так и использования физических факторов, в том числе и энергии лазерного излучения. Так, для улучшения и восстановления гемодинамики и соответственно улучшения доставки кислорода к тканям применяются как лекарственные препараты, улучшающие реологические свойства крови [16,25], так и методы физического воздействия – внутривенное лазерное облучение крови [9,13], внутривенное введение озонированного физиологического раствора [14, 20]. Для уменьшения внешнесекреторной активности поджелудочной железы из лекарственных средств используются октреотид или антиметаболиты (5-фторурацил), а в качестве физиотерапевтических факторов применяется гипотермия [4-7,10-12,19]. С целью профилактики инфекционных осложнений традиционным является использование антибактериальных препаратов [1, 6, 15, 21]. Цель исследования. Разработка эффективного способа профилактики деструктивных осложнений острого панкреатита с применением лазерного излучения низкой интенсивности. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: Изучить динамику функциональных и метаболических изменений, степень развития деструктивных осложнений, как в самой поджелудочной железе, так и во всем организме в целом при остром панкреатите под воздействием дозированного низкоинтенсивного лазерного излучения; Определить оптимальные параметры воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения красной части спектра для профилактики деструктивных осложнений острого панкреатита. Материал и методы исследования. В основе нашего исследования учитывалось, что меха-

низмами взаимодействия низкоэнергетического лазерного излучения с биологическим объектом являются фотофизические и фотохимические реакции: понижение рецептативной чувствительности, уменьшение длительности фаз воспаления, интенсивного отека и напряжения тканей; увеличение поглощения тканями кислорода, повышение скорости кровотока, увеличение количества сосудистых коллатералей, активация транспорта веществ через сосудистую стенку [2, 3, 13, 17, 22-24]. Наше исследование носило клинико-экспериментальный характер. Первоначальные исследования проводились на экспериментальных животных, а после получения положительных результатов были внедрены в клинику. Объем исследований составил 36 беспородных собак обоего пола, возрастом от 2,5 до 5 лет, весом 12-17 кг (14,7±0,55 кг, при р ≤ 0,005) с моделированием острого панкреатита (патент РФ № 2244345 от 07.04.2004) и анализ результатов лечения 43 пациентов находившихся на лечении в хирургических отделениях ГКБ №13, ГКБ № 18 и Больницы скорой медицинской помощи г. Уфа по поводу острого панкреатита ( в возрасте от 24 до 66 лет, 14 женщин и 29 мужчин), которым проводилось хирургическое вмешательство в ранних сроках заболевания (9,2±3,6 сутки от начала заболевания при р≤0,005). Воздействие низкоэнергетического лазерного излучения производилось по следующей методике. В послеоперационном периоде при остром панкреатите в течение 5 дней проводили облучение ткани поджелудочной железы низкоинтенсивным лазерным излучением по 15 минут ежедневно посредством гибкого световода, введенного по трубчатому дренажу (установленного во время операции в сальниковую сумку). В качестве источника низкоинтенсивного лазерного излучения мы использовали аппарат «АЛОК-1» с длиной волны 0,63 мкм, мощностью 1 мВт, работающий в непрерывном режиме. Результаты исследования и их обсуждение. В  кспериментальной части работы изучалась

38

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гистологическая картина в тканях поджелудочной железы при остром панкреатите на фоне воздействия лазерного излучения. В гистологических препаратах поджелудочной железы контрольной группы животных определялись обширные зоны с выраженными деструктивными процессами. Клетки секреторного отдела уменьшены в размерах, отдельные клетки лишены ядра. Дегенеративные процессы отмечаются и в островковом аппарате. Многие инсулоциты уменьшены в размерах, их ядра с признаками кариопикноза и даже кариолизиса. Кровеносные сосуды с выраженным полнокровием и застоем. Периваскулярный отек сопровождается миграцией лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток. В гистологических препаратах поджелудочной железы опытной группы с воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения также обнаруживаются деструктивные изменения в секреторных отделах. Прежде всего, уменьшаются размеры секреторных отделов за счет уплотнения ациноцитов. Ядра некоторых секреторных клеток уплотнены, хроматин также плотный. В целом клетки на стадии нарушения функциональной активности, то есть деструктивные процессы в поджелудочной железе группы животных с воздействием лазера не выражены. Основываясь на полученные в эксперименте данные, указанная методика была использована в клинике, где для определения эффективности проводилась детальная оценка динамики клинической картины заболевания, данных лабораторных (определение активности панкреатических ферментов в крови, моче; динамика гомеостатических показателей (лейкоциты крови, лейкоцитарный индекс интоксикации, гематокрит, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, Na, К, Са, ра02 крови) и инструментальных исследований (ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства и брюшной полости, компьютерная томография). Все больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 22 больных с острым панкреатитом с применением в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения в течение первых 5 суток. Вторую (контрольную) группу – 21 больных с острым панкреатитом, леченных по традиционной схеме. Консервативная терапия начиналась сразу после поступления в стационар. Больным проводили инфузионную, антиферментную терапию, симптоматическую терапию, вводили препараты, снижающие секрецию поджелудочной железы. При нарастании симптомов эндогенной интоксикации, наличии клинических и Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

инструментальных признаков деструкции поджелудочной железы обязательно проводилось оперативное лечение – лапаротомия, санация брюшной полости, дренирование брюшной полости, забрюшинной клетчатки по общепринятым принципам. В послеоперационном периоде в опытной группе в течение 5 дней проводили облучение ткани поджелудочной железы низкоинтенсивным лазерным излучением по 15 минут еже­дневно посредством гибкого световода, введенного по трубчатому дренажу (длина волны 0,63 мкм, мощность 1 мВт, режим работы – непрерывный). В группе больных с воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения (вторая группа) отмечалась достоверная более быстрая нормализация лабораторных показателей в течение первых 5-и суток (в I группе: лейкоцитарный индекс интоксикации – снижение от 8,2±0,28 до 5,1±0,17, амилаза сыворотки крови – снижение от 78±3,6 г/час/л до 48±2,9, диастаза мочи – снижение с 96±8,2 ед до 62±6,4 ед при р≤0,01; во II группе изначальные показатели практически не изменялись), при инструментальном исследовании – локализация процессов деструкции, тогда как во II группе сохранялся высокий процент деструктивных осложнений (25% и 46,7% соответственно), заболевание протекало клинически более тяжело, отмечалась генерализация процесса (тотальный панкреонекроз, сепсис). В итоге нашего исследования было сделано заключение: 1. Лазерное излучение низкой интенсивности в применяемых нами дозах воздействует на процессы деструкции в ткани поджелудочной железы в остром периоде, снижая интенсивность воспалительного процесса, уменьшая зону деструкции тканей. 2. Оптимальным параметром при этом является применение источника с непрерывным режимом излучения, мощностью 1 мВт, длина волны которого 0,63 мкм, а курс составляет 5 процедур по 15 минут ежедневно. 3. Способ профилактики деструктивных осложнений острого панкреатита путем использования низкоинтенсивного лазерного излучения может быть применен в клинической практике в качестве одного из компонентов ком­плексного лечения данного заболевания в условиях хирургического стационара с применением миниинвазивных технологий. Литература 1. Акжигитов Г. Н. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1974. 168 с. 2. Буйлин В. А., Москвин С. В. Низкоинтенсивные лазеры в терапии различных заболеваний. М.: «Техника», 2001. 176 с.

39


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 3. Взаимодействие лазерного излучения с биологическими тканями / И.А.Сафин и др. // Современные проблемы естествознания на стыках наук: Уфа: УНЦ РАН, 1998. Т. 1. С. 303-310. 4. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии: (по материалам зарубежной печати) // Хирургия. 1994. № 9. С. 45-46. 5. Гальперин Э. И., Чевокин А. Ю. Применение сандостатина в лечении острого деструктивного панкреатита и его осложнений // Новые технологии в хирургической гепатологии: СПб., 1995. С. 318-319. 6. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (проект) / В. С. Савельев и др. // Новый хирургический архив. 2002. Т. 1. № 5. С. 3-20. 7. Дроздова А.С. Применение сандостатина при болезнях органов пищеварения // Рос. гастроэнтерол. журнал. 1995. № 1. С. 46-49. 8. Дюбенко К. А., Давиденко Л. М. Состояние капилляров экзокринной части поджелудочной железы, в условиях экспериментального острого панкреатита // Клин. хирургия. 1988. № 11. С. 18-19. 9. Использование внутрисосудистого низкоэнергетического лазерного облучения крови при лечении деструктивного панкреатита / В. С.Земсков и др. // Клин. хирургия. 1984. № 11. С. 69. 10. Использование местной гипотермии при комплексном лечении деструктивной формы острого панкреатита /К. А. Цыбырнэ и др. // Анналы хирургической гепатологии. Тула, 1996. С. 187. 11. Клинико-инструментальные методы в диагностике и лечении острого панкреатита / П. О. Вязицкий и др. // Вестн. хирургии. 1988. № 1. С. 46-49. 12. Козлов В. А. Абдоминизация поджелудочной железы, бурсооментоскопия и локальная гипотермия в лечении острого панкреатита. Свердловск, 1988. 60 с. 13. Комбинированное лечение отечных форм острого панкреатита с использованием гелий-неонового лазера и антиоксиданта мексидола / А. В.Гейниц и др. // Актуальные аспекты лазерной медицины: материалы конференции. Калуга, 2002. С. 25.

14. Коррекция нарушений микрогемодинамики при панкреонекрозе методом озонотерапии /Ю. С.Винник и др. //Методология флоуметрии. 2000. Вып. 4. С. 89-97. 15. Лащевкер В. М. Применение антибиотиков при остром панкреатите //Клин. хирургия. 1988. № 11. С. 48-55. 16. Лобода С. А. Обоснование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите: Автореф. дис…. канд.мед.наук. М., 1990. 27 с. 17. Низкочастотный импульсный ток и низкоэнергетическое лазерное излучение в лечении острого панкреатита / О. Г. Савина и др. // Курортология и физиотерапия. 1995. № 2. С. 39-40. 18. Пермяков П. К. Патогенез, классификация, осложнения и теоретические основы патогенетической терапии панкреонекроза / П. К. Пермяков и др. // Диагностика и лечение осложненных форм острого холецистита и панкреатита: Сб. науч. тр. М., 1985. С. 107-118. 19. Применение 5-фторурацила в сочетании с лазерным облучением поджелудочной железы в лечении острого панкреатита / Д. М. Далгат и др. // Клин.хирургия. 1989. № 11. С. 37-38. 20. Применение озонированного физиологическрго раствора при санациях брюшной полости у больных оперированных по поводу панкреонекроза / Ю. С. Винники др. // Материалы 4 конференции озонотерапевтов. www.ozonotherapy.ru 21. Савельев В. С. и др. Острый панкреатит. М.: Медицина, 1983. 239 с. 22. Скобелкин О. К. Лазеры в хирургии. М.: Медицина, 1989. 256 с. 23. Скобелкин О. К. Применение низкоинтенсивных лазеров в клинической практике. М., 1997. 296 с. 24. Физиотерапевтические методы в послеоперационном периоде у больных острым панкреатитом / К. С. Ларионов и др. //Курортология и физиотерапия. 1995. № 3. С. 16-18. 25. Sarr M. G. et al. Prospective, randomized trial of nasogastric suction in patients with acute pancreatitis // Surgery. 1986. Vol. 100. N 3. P. 500-503.

40

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Состояние сосудодвигательной функции эндотелия у больных гипертонической болезнью в зависимости от типа реакции на физическую нагрузку Лебедев Е. В., Сигидова Л. В., Бубнова В. С., Шапошник И. И. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск Изучена взаимосвязь результатов велоэргометрии и пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии у 123 больных артериальной гипертензией и 60 практически здоровых лиц. Показано, что у лиц с нарушением эндотелий-зависимой вазодилатации чаще обнаруживается чрезмерное повышение артериального давления в ответ на физическую нагрузку Ключевые слова: артериальное давление, физическая нагрузка, эндотелий.

Оценка эндотелиальной функции в ряде последних исследований была использована в оценке прогноза течения сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 4, 6, 7]. Эндотелиальная функция считается отличным барометром сосудистого здоровья у пациентов с ишемической болезнью сердца. Тем не менее, данные о прогностической значимости пробы с реактивной гиперемией у пациентов с неосложненной гипертонической болезнью пока еще весьма противоречивы. Весьма перспективным выглядит поиск взаимосвязей получаемых данных с другими изменениями структурнофункциональных параметров у больных с артериальной гипертензией и, в частности, связи между чрезмерным приростом артериального давления (АД) на фоне нагрузки и вазодилатирующей функцией эндотелия. Материал и методы исследования. В исследование включены 123 пациента (66 женщин и 57 мужчин, средний возраст 49,8±0,73 лет). Гипертоническая болезнь 1 стадии выявлена у 65 человек (52,8%), 2 стадия – у 58 пациентов (47,2%). Кроме того, обследована группа из 60 практически здоровых лиц, сопоставимых по полу и возрасту с исследуемой группой. Для проведения велоэргометрии использовали велоэргометр Tunturi E3 (Финляндия). Для регистрации ЭКГ в 12 отведениях применяли 6-канальный электрокардиограф Shiller «АТ6». Пробу проводили по стандартному протоколу с непрерывной возрастающей ступенчатой нагрузкой. Первая ступень составляла 50 Вт с последующим увеличением на 50 Вт каждые 3 минуты до момента прекращения пробы. Критерием прекращения пробы с нагрузкой служили электрокардиографические и клинические признаки, согласно рекомендациям ВОЗ. Изучение функции эндотелия проводили с помощью линейного датчика 7,5 мГц на аппарате «Siemens G-50», по методу, предложенному D.Celermajer и соавт. (1992). Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2-15 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировалось с зубцом R на ЭКГ. В исходном Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

состоянии измеряли диаметр артерии и скорость артериального кровотока. Затем для получения увеличенного кровотока вокруг плеча накладывали манжету сфигмоманометра (выше места локации плечевой артерии) и накачивали ее до давления, на 50 мм рт.ст. превышавшего систолическое АД, на 3 мин. Диаметр плечевой артерии измеряли сразу после выпуска воздуха из манжеты в течение первых 15 секунд (фаза реактивной гиперемии). Измеряли скорость кровотока в артерии, последующие измерения проводили через 1, 2 и 3 минуты. Изменение диаметра артерии менее 10% от исходного в течение 15 сек после пробы с реактивной гиперемией расценивали как доказательство наличия дисфункции эндотелия. Толщину комплекса интима-медиа определяли на общей сонной артерии с двух сторон на 10 мм проксимальнее бифуркации на стенке артерии, противоположной от датчика. Величина комплекса равная 0,9  м и более мм расценивалась как утолщение комплекса интима-медиа. Результаты. В нашем исследовании мы обнаружили нарушение эндотелий-зависимой дилатации у 36,4±5,01% больных артериальной гипертензией, в то время как в группе здоровых лиц соответствующего возраста распространенность дисфункции эндотелия составила всего лишь 13,0±6,85% (различия статистически значимы, р<0,05). Не обнаружено значимых различий в частоте дисфункции эндотелия среди мужчин и женщин, страдающих артериальной гипертензией (39,5±7,52% и 36,7±6,84% у мужчин и женщин соответственно). Мы не обнаружили значительного снижения толерантности к физической нагрузке у больных с дисфункцией эндотелия. Не обнаружено значимых различий в мощности выполняемой нагрузки, средняя ее продолжительность составила 7,06±0,36 мин и 7,32±0,27 мин в группе больных с дисфункцией эндотелия и без нее соответственно. Не найдено достоверных различий между частотой пульса и АД в покое у пациентов с нарушенной и нормальной функцией эндотелия. Частота пульса на высоте на-

41


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

грузки оказалась достоверно ниже у пациентов с дисфункцией эндотелия (138±3,37 уд/мин), чем у пациентов без таковой (146±1,63 уд/мин, р<0,05). АД на высоте нагрузки было достоверно выше у пациентов с дисфункцией эндотелия, чем у пациентов без таковой (203±4,52 мм рт.ст. и 191±3,32 мм рт. ст. соответственно). Не получено достоверных различий по уровню диастолического АД на высоте нагрузки и по степени снижения диастолического АД в течение всей пробы. Учитывая тесную взаимосвязь параметров, характеризующих сосудодвигательную функцию эндотелия, с АД и частотой сердечных сокращений на фоне физической нагрузки, мы решили использовать показатель, учитывающих оба этих параметра, а именно: систолическое АД на высоте нагрузки деленное на максимальную частоту сердечных сокращений. У пациентов с дисфункцией эндотелия этот показатель был достоверное выше (1,50±0,05), чем у пациентов с нормальное функцией эндотелия (1,31±0,02; р<0,001). Также этот показатель был достоверно выше у пациентов с утолщением комплекса интима-медиа (1,52±0,05), чем у лиц с нормальной толщиной комплекса интимамедиа (1,31±0,032; р<0,01). Кроме того, мы проанализировали поведение АД в период реституции в зависимости от функции эндотелия (табл. 1). Как видно из данных, у пациентов с дисфункцией эндотелия АД в конце периода реституции оказалось достоверно выше, чем у пациентов без нее. Очевидно, что у больных артериальной гипертензией нагрузочное АД находится в тесной взаимосвязи с уровнем АД в покое. Поэтому мы поставили цель выделить «чистый» вклад функции эндотелия в реакцию АД на нагрузку вне зависимости от АД в покое. Для оценки самостоятельного вклада изучаемых показателей в максимальное нагрузочное АД построена стандартная линейная регрессионная модель. У пациентов с относительно большим диаметром плечевой артерии в покое и отсутствием ее расширения при пробе с реактивной гиперемией уровень систолического АД во время нагрузки повышался на большую величину, вне зависимости от систолического АД,

измеренного в покое. Оценивая независимый вклад изученных параметров в реакцию АД на нагрузку, можно констатировать, что разница в диаметре просвета плечевой артерии в 0,5 мм сопровождалась увеличением нагрузочного систолического АД в среднем на 4,4 мм рт.ст., а ухудшение расширения артерии при пробе с реактивной гиперемией на 10% сопровождалась приростом нагрузочного АД в среднем на 3,5 мм рт. ст. Обсуждение результатов. Влияние дисфункции эндотелия на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не вызывает сомнений. В нашем исследовании мы решили изучить взаимосвязь дисфункции эндотелия с параметрами гемодинамики на фоне нагрузки. Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц с чрезмерным повышением АД на нагрузку чаще обнаруживают нарушенную функцию эндотелия. Это согласуется с данными литературы. Эндотелий-зависимая вазодилатация была нарушена у пациентов с чрезмерным повышением АД в ответ на нагрузку по сравнении с контролем [3]. При учете всех известных факторов, влияющих на эндотелиальную функцию, вазодилатация была снижена у лиц с чрезмерным повышением АД в ответ на нагрузку. Нарушенная функция эндотелия может способствовать повышенному АД в ответ на нагрузку и может быть связующим звеном между гипертензивной реакцией АД на нагрузку и осложнениями артериальной гипертензии [5]. В нашем исследовании у пациентов с дисфункцией эндотелия АД в конце периода реституции оказалось достоверно выше, чем у пациентов без дисфункции. В изученной нами литературе не найдено каких-либо данных о взаимосвязи АД в период реституции и дисфункции эндотелия. Это можно попытаться объяснить, рассмотрев механизм распределения кровотока на фоне нагрузки. Кровоток в конечностях на фоне нагрузки можно разделить на четыре последовательных, но перекрывающих друг друга фазы: быстрая ранняя вазодилатация, начало активной фазы, стадия плато и восстановление. Практически мгновенное возрастание и падение кровотока в скелетных мышцах в начале и в конце нагрузки опосредоТаблица 1

Динамика АД в период восстановления после пробы с физической нагрузкой у пациентов с дисфункцией эндотелия и без таковой Показатель Систолическое АД на 9 минуте реституции Диастолическое АД на 9 минуте реституции ЧСС на 9 минуте реституции

42

Дисфункция эндотелия (n=34)

Нормальная функция эндотелия (n=59)

Статистическая значимость различий

137±2,46

130±2,14

р<0,05

93,1±,73

87,8±1,35

р<0,05

84,8±2,14

88,1±1,73

р>0,05

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вано нервной системой. Во время стабильной фазы нагрузки ритмичные сокращения мышц и метаболические факторы вместе с оксидом азота поддерживают постоянно высокий уровень кровотока. В течение фазы восстановления комбинированное воздействие медиаторов парасимпатической нервной системы и NO значительно воздействуют на кровоток. Следовательно, нарушенное производство и высвобождение NO может влиять на тонус сосудов в период восстановления. Существует множество причин того, почему при артериальной гипертензии возникает неадекватный прирост АД в ответ на нагрузку. Прогрессирование структурных и функциональных изменений сосудистой стенки приводит к возрастанию общего периферического сосудистого сопротивления. Рост периферического сопротивления сосудов – один из основных признаков артериальной гипертензии, что само по себе способствует прогрессированию болезни. Функциональные наиболее важны в начальной фазе болезни, тогда как структурные изменения следуют далее, обуславливая дальнейшее повышение сосудистого сопротивления при этом заболевании. Общепринято, что высокое АД повреждает интиму, вызывая структурные и биохимические изменения в эндотелиоцитах, меняя их морфологию. Впоследствии происходит гипертрофия гладкомышечных клеток, что вызывает возрастание сопротивление кровотоку. Первичная и вторичная гипертензия ассоциирована с разной степенью эндотелиальной дисфункции, сопряженной с нарушением высвобождения NO. Ранее уже было показано, что чрезмерное повышение АД в ответ на нагрузку (систолическое АД >200 мм рт. ст.) у пациентов с артериальной гипертензией является предиктором эндотелиальной дисфункции в сравнении с нормальной реакцией АД (систолическое АД<180 мм рт. ст.) [5, 7]. Это подтверждает тот факт, что даже среди пациентов с артериальной гипертензией

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

эндотелиальная дисфункция представлена неоднородно, и нагрузочное АД отражает способность периферических сосудов к вазодилатации в ответ на нагрузку. Указанная вазодилятация частично обусловлена высвобождением NO в ответ на возросшее напряжение сдвига на сосудистой стенке. Недостаточное образование NO во время нагрузки уменьшает нормальное в таких условиях падение общего периферического сопротивления, что приводит к избыточному повышению АД. Такие пациенты имеют более высокий риск сердечно-сосудистых событий в будущем. Заключение. Таким образом, дисфункция эндотелия у пациентов с артериальной гипертензией встречается чаще, чем у здоровых лиц, но представлена неоднородно. Наличие дисфункции эндотелия достоверно ассоциировано с гипертензивной реакцией в ответ на физическую нагрузку, а также с замедленным восстановлением АД в период реституции. Литература 1. Мордовин В. Ф. и соавт. Динамика показателей эндотелийзависимой вазодилатации и гипотензивная эффективность эналаприла у пациентов с артериальной гипертонией // Кардиология, 2001. № 6. С. 31-33. 2. Небиеридзе Д. В. Клиническое значение дисфункции эндотелия при артериальной гипертонии // Consilium medicum. 2005. Прил. № 1. С. 1-6. 3. Chang H. J. et al. Endothelial dysfunction in patients with exaggerated blood pressure response during treadmill test. // Clin. Cardiol. 2004. № 27 (7). P. 421-425. 4. Moens A. L. et al. Flow-Mediated Vasodilation. A Diagnostic Instrument or an Experimental Tool? // Chest. 2005. № 127. P. 2254-2263. 5. Stewart K. J. et al. Exaggerated exercise blood pressure is related to impaired endothelial vasodilator function. // Am. J. Hypertens. 2004. № 17 (4). P. 314-320. 6. Suwaidi J.A. et al. Long-term follow-up of patients with mild coronary artery disease and endothelial dysfunction. // Circulation. 2000. 101. P. 948-954 7. Vita J.A., Keaney J. F. Endothelial function: a barometer for cardiovascular risk? // Circulation. 2002. 106. P. 640-642.

43


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гиперпероксидация липидов мембран тромбоцитов периферической крови как патогенетический фактор раннего атеро��клероза у больных ревматоидным артритом Мальчевская Е. А., Лушпаева Ю. А. ГОУ ВПО ТюмГМА, г. Тюмень Гипероксидация липидов мембран тромбоцитов периферической крови является одним из основных болезньопосредованных факторов риска развития раннего атеросклероза у больных ревматоидным артритом. Ключевые слова: атеросклероз, ревматоидный артрит, тромбоциты.

В настоящее время имеются данные о влиянии атеросклероза сосудов на клиническое течение и исходы целого ряда ревматических заболеваний (РЗ) [1-3]. Высказывается мнение о том, что в патогенезе РЗ и атеросклероза существуют общие иммуновоспалительные механизмы [4-6], а системные аутоиммунные болезни, в том числе ревматоидный артрит (РА) могут способствовать формированию атеросклеротического процесса [7-10]. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза является одним из основополагающих факторов развития как атерогенеза, и связанных с ним сосудистых катастроф, так и определенных внесуставных проявлений РА, в том числе васкулопатий. Тромбоцитам принадлежит роль основного связующего звена между липидтранспортной и свертывающей системами плазмы [5, 11]. Начальные этапы повреждения эндотелия непосредственно связаны с адгезией тромбоцитов, а образующееся в последствии тромботическое и затем и гладкомышечное уплотнение, является основой формирования атеросклеротической бляшки [12, 13]. В литературе широко обсуждается вопрос о роли перекисного окисления липидов (ПОЛ) в этиологии и патогенезе атеросклероза [14-16]. Известно, что сдвиги в структурной организации мембран форменных элементов крови с одной стороны, и мембран гладкомышечных клеток сосудистой стенки с другой, играют ведущую роль в возникновении и развитии коронарного атеросклероза [13, 17]. Изменение «жесткости» тромбоцитарных мембран может быть одной из причин повышения их агрегационных свойств [15, 22, 6], однако практически не изучена роль свободнорадикального окисления в патогенезе кардиоваскулярной патологии у больных РА. Таким образом, несовершенство знаний о механизмах развития раннего атеросклероза при РА явилось предпосылкой для настоящего исследования. Цель исследования. определить роль процессов окислительного метаболизма тромбоцитов периферической крови больных ревматоидным артритом в клеточно-мембранных механизмах манифестации атеросклероза у данной категории больных.

Материалы и методы. В обследование было включено 2 группы больных РА. 1-ю группу составили 110 пациентов с ранним РА – 85 женщин и 25 мужчин (средний возраст 47,7±5,9 лет). Длительность РА в среднем составила 8,5±1,8 месяцев. Все больные 1-ой группы получали фоновую терапию НПВП. Во 2-ю группу вошли 60 пациентов (53 женщины и 7 мужчин), средний возраст 53,1±6,5 лет, с длительным (в среднем 7,1±2,1 лет) РА, получающих преднизолон в суточной дозе 10 мг, в течение 5,4±1,2 лет. Группа контроля состояла из 30 практически здоровых лиц. Средний возраст контрольной группы составил 45,8±7,7 лет. Критериями включения в исследование всех пациентов служили: информированное согласие; установленный диагноз РА в соответствии с критериями АРА (1979г.), отсутствие сердечно-сосудистой патологии до установления диагноза РА и базисной терапии в течение не менее 2-х месяцев. Специальные методы включали: 1) определение диеновых конъюгатов (ДК) [19], оснований Шиффа (ШО) [20], малонового диальдегида (МДА), α-токоферола (α-ТФ), супероксиддисмутазы (СОД) [21]; содержания холестерина (ХС) и общих фосфолипидов (ОФЛ) [20], коэффициент ОХС/ОФЛ в мембранах тромбоцитов; 2) исследование агрегационной активности тромбоцитов на двухканальном лазерном анализаторе агрегации (счетчика тромбоцитов НПФ БИОЛА (модель LА230) г. Москва), с анализом показателей спонтанной и индуцированной АДФ (в конечной концентрации 0,5×106 мкмоль/мл) агрегации; 3) УЗ сканирование сонных артерий в режиме реального времени на аппарате LOQIC 400, с определением толщины комплекса интима-медиа (тКИМ) в трех точках: общая сонная артерия, луковица сонной артерии, внутренняя сонная артерия. Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0). Для определения статистической значимости различий использовались критерий t-Стьюдента или U-критерий Mann-Whitney. Непрерывные переменные представлены в виде

44

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

M±SD (среднее±стандартное отклонение). Для исследования зависимости между переменными использовались коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмэна. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. На ранних стадиях РА (РРА) усиление свободнорадикального окисления в тромбоцитарных мембранах сопровождается достоверно более выраженным (по сравнению с контролем) накоплением токсичных продуктов ПОЛ – ДК и ШО (табл. 1), на фоне снижения уровня α-ТФ у пациентов с ранним РА, по сравнению с группой контроля. Снижение показателей α-ТФ у больных РА сопровождалось усилением активности ферментативного звена АОЗ – СОД, что, возможно, носит компенсаторный характер. Выявлена достоверная зависимость параметров свободно-радикального окисления в мембранах тромбоцитов от активности воспалительного процесса. При нарастании активности РА увеличивалось содержание в мембранах ДК, ШО и снижался показатель α-ТФ. Максимально выраженные изменения мембранных параметров регистрировались при III степени

активности РА. У больных с длительным РА, в мембранах тромбоцитов содержание продуктов ПОЛ не имело достоверных различий с аналогичными показателями в группе с ранним РА. В тоже время наблюдалась достоверно более высокая концентрация α-ТФ, по сравнению с 1-ой группой больных РА, что может свидетельствовать о некотором антиоксидантом эффекте преднизолона. Коэффициент ОХС/ ОФЛ у больных РА был выше контрольного, при этом достоверных различий между группами больных РА не регистрировалось (табл. 1). Выявлена прямая корреляция между уровнем ДК и СРБ (R=0,62; p=0,01). Накопление продуктов ПОЛ, сопровождающееся повышением ОХС и снижением доли ОФЛ, оказывают модифицирующее действие на структурное состояние мембран тромбоцитов, способствуя увеличению их «жесткости» [15, 22], что может быть одной из причин изменения агрегационных свойств клетки. Основные показатели тромбоцитарного звена гемостаза у больных в группе ранним РА характеризовались достоверно более высокими, по сравнению с контролем, значениями максимальных размеров агрегатов (МРА), степенью (МА) и скоростью (Ttg-α) индуцированной агрегации (табл. 2). В группе пациентов, Таблица 1

Показатели активности ПОЛ и АОЗ мембран тромбоцитов Показатели

Контроль, n=30

РРА, n=110

РА+ГКС, n=60

р

ДК нмоль/мл

11,6±1,2

23,1±5,6

24,3±4,7

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001

МДА нмоль/мл

1,7±0,9

1,9±0,8

2,1±0,9

н/д

ШО у. е.

4,1±1,9

10,9±4,1

11,0±4,8

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001

СОД % торм.

5,3±1,7

23,1±5,8

20,9±5,8

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001

α-ТФ нмоль/мл

3,4±0,5

1,3±0,6

1,6±0,77

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001 p2-3=0,04

ОХС мкм/мл

0,1±0,02

0,37±0,11

0,39±0,14

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001

ОФЛ мкм/мл

0,05±0,01

0,06±0,02

0,06±0,02

p1-2=0,004 p1-3=0,004

ОХС/ОФЛ

2,05±0,18

5,30±1,25

5,07±2,01

p1-2=0,00001 p1-3=0,00001

Примечание: p – достоверность различий по критерию Mann-Whitney

Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей агрегационной активности тромбоцитов Контроль, n=30

РРА, n=110

РА+ГКС, n=60

Спонтанная МРА, у. е

Показатель агрегации

0,99±0,15

1,43±0,69*

1,46±0,66*

МСА, % Индуцированная МРА, у. е

0,03±0,08 6,8±1,00

0,66±4,6 8,8±3,7*

0,83±5,7 7,3±3,7**

МА, %

5,1±1,01

23,4±4,3*

14,9±4,5**

tg-α

20,5±2,9

32,8±5,8*

27,9±2,9**

Примечание: * – достоверность различий показателей (p<0,05) тест Mann-Whitney с контролем; ** – между группами исследования.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

45


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

длительно получающих ГКС, параметры размеров, степени и скорости индуцированной агрегации так же имели достоверно более высокие значения по сравнению с контролем, но при этом были значимо ниже (р<0,04), чем в группе с ранним РА. По данным УЗ сканирования сонных артерий средние значения толщины комплекса интима-медиа (тКИМ) в группе раннего РА составляли 0,84±0,07 мм, что достоверно (p<0,05, тест Mann-Whitney) ниже показателей тКИМ у больных длительным РА – 0,91±0,08 мм. В группе с ранним РА изменение сонных артерий определялось у 46 (42%) пациентов, из них утолщение КИМ>0,95мм – у 42 (38%), атеросклеротические бляшки – у 4 (3,6%) пациентов. В группе больных с длительным РА утолщение КИМ>0,95мм имели 36 (60%) пациентов, атеросклеротические бляшки регистрировались у 10 (16,6%) больных. Определена достоверная корреляционная взаимосвязь между тКИМ и возрастом пациентов (R=0,73; p=0,00001); содержанием α-ТФ (R=-0,58; p=0,01). Заключение. Таким образом, у больных ревматоидным артритом активация свободнорадикального окисления с усилением «жесткости» тромбоцитарных мембран нарастает с активностью болезни, приводит к увеличению степени и скорости агрегации тромбоцитов. Длительность заболевания не влияет на липидные параметры клеточных мембран тромбоцитов, а прием небольших доз ГКС (преднизолон – 10 мг/сут) оказывает некоторый антиоксидантный эффект. Гипероксидация липидов мембран тромбоцитов периферической крови является одним из основных болезньопосредованных факторов риска развития раннего атеросклероза у больных ревматоидным артритом. Литература 1. Wolfe F. et al. The mortality of rheumatoid arthritis // Arthr. Rheum. 1994. Vol. 37. 4. P. 481-494. 2. Myllykangas-Luosujarvi R.A., Aho K., Isomaki H. A. Mortality in rheumatoid disease // Semin. Arthr. Rheum. 1995. Vol. 25. 3. P. 193-202. 3. Kitas G, Banks M. J., Bacon P. A. Cardiac involvement in rheumatoid disease // Clin. Med. 2001. Vol. 1.1. P. 18-21. 4. Коган В. Е., Орлов О. Н. Проблемы анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов. М., 1996. 304 с. 5. Мазуров В. И., Столов С. В. Кардиоваскулярные проблемы в ревматологии // Научно-практич. Ревматология. 2006. № 4. С. 28-35. 6. Насонов Е. Л. Иммунологические маркеры атеросклероза // Тер. Архив 2002. № 5. С 80-85.

46

7. Del Rincon I. D. et al. High incidence of cardiovascular events in a rheumatoid arthritis cohort not explained by traditional cardiac risk factors // Arthr. Rheum. 2001. Vol. 44. P. 2737-2745. 8. De Maria A. N. Relative risk of cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis // Am. J. Cardiol. 2002. Vol. 89. 6A. P. 33D-38D. 9. Jonsson S. W. et al. Increased prevalence of atherosclerosis in patients with medium term rheumatoid arthritis // J. Rheumatol. 2001. Vol. 28. 12. P. 2597-2602. 10. Pincus T., Calahan L. F. Reassessment of diagnosis, prevalence, morbidity and mortality of rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheumatol. 1989. Suppl. 79. P. 67-95. 11. Панченко Е. П., Добровольский А. Б. Возможности диагностики нарушения гемостаза и перспективные направления антитромботической терапии при ИБС // Кард. 1996. № 5. С.4-11. 12. Атаханова Л.З., Мазуров А. В. Адгезивная активность тромбоцитов у больных со стабильной, нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда // Кард. 1991. № 2. С. 48-52. 13. Балуда М. В., Новикова И. В. Фактор Виллебранда, функциональная активность тромбоцитов и антиагрегационная активность стенки сосудов при ИБС // Сов. мед. 1990. № 11. С. 7-9. 14. Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липопротеиды, дислипопротеиды и атеросклероз. Л., 1984. 15. Кривожихина Л. В., Кантюков С. А. Динамика изменений перекисного окисления липидов и активности антиокислительной системы в процессе агрегации тромбоцитов // Казанский медицинский журнал. 2002. Т. 83. № 4. С. 273-274. 16. Титов Н. В. Лабораторные методы исследования в кардиологии. В кн.: Болезни сердца и сосудов / Под ред. Е. И.Чазова. М.: Медицина, 1992, Т. 1. С. 464-481. 17. Hansson G. K. Cell-mediated immunity in atherosclerosis. //Curr. Opin. Lipidol. 1997. Vol. 8. P. 301-311. 18. Стальная И. Д. Метод определения диеновой конъюгации ненасыщенных высших жирных кислот. Современные методы биохимии. М.: Медицина, 1977. С. 63-64 19. Биохимическое исследование мембран / Под ред. Э. Медди. М.: Мир, 1979. 198 с. 20. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лаб. дело. 1982. С. 19-32. 21. Cattaneo M., Cachet C. ADP receptors and clinical bleeding disorders // Arterioscler Thromb Vase Biol. 1999. Vol. 19. P. 2281-2285. 22. Стальная И. Д., Гаришвили Т. Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // Современные методы биохимии. М., 1977.С. 66-68 23. Du Clos T. W. C – reactive protein as a regulator of autoimmunity and inflammation // Arthr. Rheum. 2003. Vol. 48(6). P. 1475-1477. 24. Pepys M. B., Hirschfield G. M. C-reactive protein: a critical uptodate // J. Clin. Invest. 2003. Vol. 111. P. 1805-1808.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИМИ ДЕФЕКТАМИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ МНОГОКОМПОНЕНТНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КИСТИ Минасов Б. Ш., Валеев М. М., Моисеев Д. В., Прасад С. С., Валеева Э. М. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Основу работы составили наблюдения за больными с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти. Сложносоставные комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения, используемые в качестве трансплантатов-органов, позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти. Ключевые слова: кисть, повреждения, операция, реабилитация.

Кисть имеет огромное значение в жизнедеятельности человека благодаря ее способности выполнять сложные и многообразные функции и, как орган, участвующий в трудовой деятельности человека, наиболее часто подвергается травматическим повреждениям на производстве и в быту [1, 5]. Повреждения такого рода, по данным литературы, ведут к стойкой утрате трудоспособности и инвалидизации в 23,2% случаев [3]. Возросшая тяжесть травм кисти, многокомпонентность повреждений потребовали дальнейшего развития и совершенствования методов лечения, реабилитации и экспертной оценки состояния данной категории больных [2-4]. Материал и методы. Основу настоящей работы составили наблюдения за 87 больными с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти: мужчин – 62 человека, женщин – 25 человек. Целью исследования. Изучение результатов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей в комбинации с повреждениями сухожилий, нервов и костей кисти. Обследование больных проводили по общепринятой методике клинического обследования. Причинами многокомпонентных повреждений кисти являлись, в основном, травматические повреждения и электрические ожоги. В табл. 1 приведены варианты повреждения различных анатомических структур кисти. При лечении больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти, мы придерживаемся следующих принципов: экономная некрэктомия (или иссечение рубцовой ткани, являющейся причиной контрактур или деформаций), восстановление (или реконструкция)

поврежденных анатомических структур и одномоментное закрытие дефектов кожных покровов различными видами пластических приемов реконструктивно-пластической хирургии, ранняя реабилитация поврежденной кисти. Из данных таблицы видно, что у всех наблюдаемых больных имелся дефект мягких тканей поврежденной кисти. В зависимости от локализации, глубины и площади поражения мягких тканей кисти, применяли различные способы кожной пластики. У 49 пациентов дефекты мягких тканей кисти замещали местными тканями (39 случаев), некровоснабжаемыми полнослойными (8 случаев) или расщепленными (2 случая) кожными лоскутами. В 38 случаях дефекты мягких тканей кисти имели значительную площадь и глубину поражения, которые требовали закрытия кровоснабжаемыми лоскутами, в качестве которых использовали сложносоставные лоскуты с осевым типом кровоснабжения, как в несвободном виде, так и на микрососудистых анастомозах. В качестве островковых лоскутов использовали кожно-фасциальные лоскута из бассейнов лучевой и локтевой артерий (29 случаев). Кожно-фасциальный лоскут предплечья на основе лучевой артерии позволяет полноценно заместить дефект кожных покровов практически на любой области кисти. В случаях невозможности использования сложносоставных лоскутов в несвободном варианте, в 9 случаях использовали тыльный лоскут стопы из бассейна тыльной артерии стопы. Приводим клинический случай использования кожнофасциального лоскута предплечья из бассейна лучевой артерии в несвободном варианте для замещения дефекта мягких тканей травмированной кисти. Клинический пример: Больной П., 20 лет, (ИБ №3996) 11.02.05 г. получил производственную травму на прессовочном станке. Таблица 1

Сочетание повреждений анатомических структур кисти Повреждения Мягкие ткани

Сухожилия сгибателей + нервы

Сухожилия разгибателей

Кость

Кость + сухожилия сгибателей + нервы

Кость + сухожилия разгибателей

46

9

12

7

13

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

47


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больному была выполнена операция – первичная хирургическая обработка раны, формирование культи 2 пальца, шов сухожилий сгибателей 3,4,5 пальцев левой кисти. В раннем послеоперационном периоде наступил некроз кожи, разрыв сухожильных швов. 25.02.05 г. выполнена операция – некрэктомия, ротация кожно-фасциального лоскута из бассейна лучевой артерии предплечья. Послеоперационный период протекал без осложнений, лоскут прижил полностью. Через 6 месяцев выполнена реконструкция сухожилий сгибателей пальцев кисти и нервов. Через 9 месяцев после лечения пациент вернулся к труду по специальности. В 53 случаях имелись комбинированные повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти и нервов на различных уровнях. Вторичный сухожильный шов выполнили у 17 больных (36 пальцев), тендопластику – у 36 больных (84 пальцев). Поврежденные нервы кисти восстанавливали путем шва (21 случаев) или пластики (25 случаев). Повреждения сухожилий разгибателей наблюдались у 22 пациентов, причем у семи – имелись дефекты сухожилий, которые требовали замещения (рис. 2). Клинический пример. Больной Г., 15 лет, (ИБ №8645) получил ранение левой кисти во время катания с горки. При осмотре на тыльной поверхности левой кисти в проекции 3, 4 пястно-фаланговых суставов имеется дефект кожи размером 6,0 на 5,0 см. Во время выполнения первичной хирургической обработки раны выявлено, что имеется дефект сухожилий разгибателей 3 и 4 пальцев на протяжении кожной раны. Дефект кожи и сухожилий разгибателей 3 и 4 пальцев замещен тыльным кожно-фасциально-сухожильным лоскутом левой стопы на микрососудистых анастомозах. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент осмотрен через 3 года. Функция кисти полностью восстановилась. У 27 пациентов посттравматические дефекты мягких тканей кисти сопровождались переломами костей кисти (рис. 3.) При обширных разрушениях костей кисти с дефектом костной ткани (5 случаев) выполняли костную пластику кровоснабжающими аутотрансплантатами. Клинический пример. Больной Д., 25 лет, 18.02.01 г. получил открытый перелом основной фаланги первого пальца левой кисти на производстве. В экстренном порядке выполнена первичная хирургическая обработка раны, продольный остеосинтез спицей Киршнера. Через 7 дней после травмы наступил некроз мягких тканей вокруг раны основной фаланги. Кровообращение дистального сегмента пальца ухудшалось. Ввиду инфицирования раны наступила угроза вторичного тромбоза 48

бɛ

аɚ

вɜ

г

ɝ

Рис. 1. Больной П., 20 лет. Диагноз: Травматическая отслойка мягких тканей левой кисти с дефектом кожи, сухожилий сгибателей и нервов. а – до операции; б – после некрэктомии; в, г – отдаленный функциональный результат лечения

аɚ

бɛ

вɜ

Рис. 2. Больной Г. 15 лет. Скальпированная рана тыльной поверхности левой кисти с дефектом сухожилий разгибателей 3, 4 пальцев. а – до операции; б, в – отдаленный результат лечения

б

ɚа

ɝг

ɛ

ɜв

ɞд

Рис. 3. Больной Д., 25 лет. Диагноз: Открытый перелом основной фаланги I пальца левой кисти с дефектом мягких тканей. а – до операции; б – рентгенограмма до операции; в – остеосинтез основной фаланги пальца; г, д – отдаленный результат лечения

или аррозивного кровотечения из единственно сохранившейся пальцевой артерии. 11.03.01 г. выполнена некрэктомия, репозиция костных отломков и накостный остеосинтез пластиной, закрытие дефекта мягких тканей тыльным лоскутом стопы на микрососудистых анастомозах. Послеоперационный период протекал Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

без осложнений, раны зажили первичным натяжением. В последующем через 4 месяца выполнено удаление металлоконструкции. При осмотре через 5 лет после травмы кожные покровы пальца эстетически приемлемы, движения в суставах пальца в полном объеме, все виды захвата кисти сохранены. У пациента достигнута профессиональная, социальная и бытовая реабилитация. Результаты и обсуждение. Комплекс диагностических мероприятий при оценке отдаленных результатов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти включал в себя клинические методы и современные инструментальные способы получения объективных данных о степени восстановления функции кисти. Непосредственные результаты лечения проанализированы у всех пролеченных больных, а у 72 из них – отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет после лечения. Определение достоверности отличий при определении захватов кисти проводили с использованием критерия Мак-Нимара, который подобно парному критерию Стьюдента, часто используется для выявления изменений в наблюдениях типа «до – после», когда интересующий нас признак принимает одно из двух значений («есть – нет»). Случаев полного некроза кожных трансплантатов не наблюдалось, но в трех случаях имел место краевой некроз лоскутов, которые не требовали повторного оперативного вмешательства. Несращения костных отломков не было. При оценке результатов восстановления поврежденных сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев кисти имелись в 9 случаях несостоятельность сухожильных швов. Эти больные повторно оперированы с удовлетворительными функциональными результатами. При анализе исходов лечения больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти получили следующие данные: отличный – 52,2%, хороший – 29,2%, удовлетворительный – 12,7%, неудовлетворительный – 5,9% случаев. Достичь улучшения исходов лечения пациентов с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти можно только путем дифференцированного подхода к лечению различных клинических форм поражений. Положение об активной оперативной тактике с восстановлением или реконструкцией всех поврежденных анатомических структур кисти в настоящее время необходимо использовать не только при последствиях повреждений, но и при острой травме, так как некоторые Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

клинические формы требуют более активного хирургического лечения. Использование активной оперативной тактики позволяет добиться улучшения результатов лечения: значительно сокращаются время пребывания больного на больничной койке, сроки нетрудоспособности, инвалидности, пациенты избавляются от необходимости ношения обременительных гипсовых и ортопедических корсетов, повторных, а иногда многочисленных реконструктивных оперативных вмешательств. Выводы 1. Посттравматические дефекты мягких тканей кисти при многокомпонентных повреждениях кисти приводят к нарушению функции конечности в целом, которая определяется объемом (тяжестью) травмы, адаптационными возможностями и адекватностью лечебных условий. 2. Подбор лечебных мероприятий при посттравматических дефектах мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти необходимо строить на принципах раннего восстановления или реконструкции поврежденных анатомических структур, направленных на восстановление социальной, бытовой и профессиональной реабилитации больных. 3. Сложносоставные комплексы тканей с осевым типом кровоснабжения, используемые в качестве трансплантатов-органов, улучшая биомеханику путем ускорения процессов перестройки трансплантата, позволяют значительно сократить сроки реабилитации больных с посттравматическими дефектами мягких тканей при многокомпонентных повреждениях кисти. Литература. 1. Афанасьев Л. М. и др. Микрохирургические технологии при замещении дефектов мягких тканей пальцев и кисти // Тезисы докладов IV конгресса по пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Ярославль, 2003. С. 44. 2. Белоусов А. Е. и др. Использование лучевого лоскута предплечья в пластической и реконструктивной хирургии конечностей // Вестник хирургии 1987. Т. 138, № 5. С. 100-103. 3. Гришин И. Г. и др. Современные возможности в лечении последствий тяжелых травм кисти. /Актуальные вопросы последствий тяжелых травм кисти: Тез. докл. Киев, 1991. С. 13-14. 4. Николенко В.К. Первичное хирургическое лечение огнестрельных ранений кисти // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006. № 2. С. 55- 60. 5. David R. Scars and Scars. Reopirative Aesthetic & Reconstructive plasic surgery / Ed. by I.C.Grotting. Vol. 11. St. Louis. Vissjuri. 1995. P. 75-110.

49


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гетические маркеры сахарного диабета I типа в популяции ханты Нелаева А. А., Коноплин Р. Б., Коноплина Е. В. ГОУ ВПО ТюмГМА, ГЛПУ ТО «Эндокринологический диспансер», г. Тюмень Сахарный диабет (СД) 1 типа ассоциирован с системой главного комплекса гистосовместимости человека, расположенного на хромосоме 6р.21.3. Проведено изучение частоты встречаемости аллелей DRB, DQA, DQB в популяции коренного населения ХМАО-Югра ханты в сравнении с пришлым населением (русские). Выявлена высокая частота встречаемости протективных по развитию СД 1 типа аллелей DRB1*15, DQA1*0102, DQB1*0301 и DQB1*0602 в популяции ханты. Ключевые слова: гены, HLA, сахарный диабет 1 типа.

Актуальность. Сахарный диабет 1 типа – это аутоиммунное заболевание, характеризующиеся деструкцией В-клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Иммунологические изменения, возникающие при развитии СД 1 типа, сопровождаются появлением специфических аутоантител к островковым клеткам, инсулину, декарбоксилазе глютаминовой кислоты, тирозин-фосфатазам IA-2 и IA2-b. У 85-90% больных, при первоначальной постановке диагноза СД 1 типа, присутствуют один, и более, вид этих антител [5]. Существенная роль в развитии заболевания принадлежит наследственной предрасположенности. Верификация генетических факторов в предрасположенности и патогенезе СД 1 типа имеет большое значение для выявления группы лиц повышенного риска развития болезни [7]. Хотя эти факторы до конца не изучены, роль генов главного комплекса гистосовместимости (МНС) несомненна в развитии СД 1 типа [6]. Современные модели патогенеза СД 1 типа сводятся к возникновению аутоиммунного разрушения В-клеток поджелудочной железы, опосредованного генами МНС. Для человека эти гены (комплекс HLA) локализованы на коротком плече 6 хромосомы и кодируют молекулы HLA I и II класса. Заболевание имеет четкую ассоциацию с системой НLA, связанную с генами DRB, DQA, DQB. Гаплотипы DR3 и DR4 в европейских популяциях встречаются более чем у 90% больных СД 1 типа, к протективным относится гаплотип DR2 [2]. Наиболее распространен СД 1 типа в странах Северной Европы, а самая высокая в мире заболеваемость в Финляндии [10]. В тоже время, частота СД 1 типа среди эстонцев, генетически схожими с финнами и проживающими территориально весьма близко, в 3 раза ниже. В связи с высокой распространенностью СД 1 типа в Скандинавских странах, было высказано предположение о скандинавском, а не финноугорском происхождении генетической предрасположенности к СД 1 типа [3]. В России этнические группы финно-угорских народов (саамы) относятся к популяциям с низкой встречаемостью СД 1 типа (менее 0,001%) [4].

Целью настоящей работы явилось изучение частоты распространенности протективных и ассоциированных с СД 1 типа генов системы НLA в популяции ханты, относящихся к народам финно-угорской группы. Материалы и методы. Случайной выборкой обследовано 40 неродственных индивидуумов из числа коренного населения ханты. В качестве контроля обследовано 30 здоровых доноров, русских по национальности. Ханты относятся к группе финно-угорских народов, в своем генофонде имеют особенности, характерные для монголоидной расы, русские относятся к европеоидной расе. У всех обследуемых лиц отсутствовали другие аутоиммунные заболевания. Среди генов, относящихся к II классу системы НLА, нами выбраны гены DRB1, DQA1 и DQB1. Типирование генов проводили с помощью одного из вариантов метода сиквенс – специфических праймеров на основе полимеразной цепной реакции. Для типирования использовали наборы НLА генотипирующих реагентов фирмы «ДНК-Технология» (Россия), выявляющие 13 специфичностей гена DRB1, 8 специфичностей DQA1 и 10 DQB1. Проанализированы «классические» аллели предрасположенности к СД1, характерных для европеоидов и монголоидов – DRB1*04,*17, DQA1*0301,*0501 (для монголоидов только DQA1*0301) DQB1*0201, *0302 (для монголоидов – DQB1*0302, *04), аллели резистентности – DRB1*11, *15, DQA1*0102, *0201, DQB1*0301, *0602-8 (для монголоидов только DQB1*-0602-8). Для статистической обработки использовали программы Statistica 5.0. Частота аллелей высчитывалась по формуле f = n/2N, где n – количество раз встречаемости аллеля (у гомозигот он учитывается дважды); N – общее количество обследуемых индивидуумов. Статистическую достоверность определяли при помощи критерия χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали р=0,05. Результаты и их обсуждение. Аллель – DRB1*04 высоко ассоциирована с развитием СД 1 типа, но и достаточно широко (25-32%) распространена среди этнических групп с низкой встре-

50

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

чаемостью СД 1 типа. В нашем исследовании данная аллель встречалась реже (табл. 1). Статистически значимых различий в частоте встречаемости предрасполагающих к развитию СД 1 типа аллелей DRB1 между русскими и ханты не выявлено. Все обследуемые в популяции ханты были гетерозиготные по аллели DRB1*17. Среди ханты повышена частота встречаемости протективной аллели DRB1*15 по сравнению с контрольной группой (χ2 4,1; р=0,04). Среди других аллелей следует отметить DRB1*12, которая среди ханты встречалась в 12%, среди русских данная аллель не выявлена. Отмечена высокая частота встречаемости аллели DQA1*0501, как среди ханты, так и среди контрольной группы, 48% и 40% соответственно. Однако, данная аллель, ассоциированная с СД 1 типа среди европейцев, для русских не несет выраженной положительной ассоциации (относительный риск <2,0) [1]. Для монголоидов данная аллель вообще не является типичной, и самостоятельно не ассоциирована с СД 1 типа. Протективная аллель DQA1*0102 чаще встречалась в популяции ханты, по сравнению с контрольной группой – (χ2 5,0; р=0.027). Второй протективный аллель DQA1*0201 чаще встречался в контрольной группе, но большинство исследователей рассматривают эту аллель как предрасполагающую к развитию СД 1 типа для ряда монголоидных групп. Различий в частоте встречаемости аллелей DQA1*0101,*0103,*0401 не выявлено. Таблица 1 Частота встречаемости предрасполагающих (S) и протективных (P) аллелей DRB1 Популяции Ханты Русские

S-аллель *04 *17 10% 7% 15% 5%

Р-аллель *11 *15 4% 19% 18% 5%

Таблица 2 Частота встречаемости предрасполагающих и протективных аллелей DQA1 Популяция Ханты Русские

S-аллель *0301 *0501 26% 48% 33% 40%

Р-аллель *0102 *0201 43% 21% 23% 40%

Таблица 3 Частота встречаемости предрасполагающих и протективных аллелей DQВ1 Популяция Ханты Русские

S – аллель *0201 *0302 34% 4% 37% 20%

Р – аллель *0301 *0602 56% 48% 37% 30%

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

«Классическая» для европеоидов и монголоидов аллель, ассоциированная с СД1 DQB1*0302 в популяции ханты встречалась реже, по сравнению с русской группой (χ2=8,2; р=0,004). Такую же низкую частоту встречаемости в популяции ханты – 4% имеет аллель DQB1*04, ассоциация с СД1 которой характерна для монголоидов. Аллель DQB1*0201 встречалась примерно с одинаковой частотой. Данная аллель в разной степени ассоциирована с СД 1 типа у большинства наций, в том числе среди финнов, но у венгров DQB1*0201 является протективной [9]. Среди «классических» протективных аллелей отмечается повышение частоты встречаемости в популяции ханты аллелей DQB1*0301 и DQB1*0602-8 по сравнению с контрольной группой (χ2- 8,35 и 7,5; р=0,004 и 0,006). В популяции ханты как минимум одну из двух протективных аллелей имели 74% индивидуумов. Эти аллели также являются протективными у финнов и венгров [8]. Аллели DQB1*0501, DQB1*0502, DQB1*0503 встречались примерно с одинаковой частотой в обеих популяциях. Выводы: 1. Различий в частоте встречаемости аллелей генов HLA DRB1, DQA1 и DQB1, высоко ассоциированных с СД 1 типа, в популяции ханты по сравнению с контрольной группой не выявлено. 2. В популяции ханты отмечается высокая частота встречаемости протективных в отношении развития СД 1 типа аллелей DRB1*15, DQA1*0102, DQB1*0301 и DQB1*0602. Литература 1. Алексеев Л. П. и др. // Сахарный диабет. 1998. № 1. С. 19-21. 2. Дедов И. И., Шестакова М.В. //Сахарный диабет. М., 2003. 3. Дедов И. И., Чазова Т. Е., Сунцов Ю. И. //Эпидемиология сахарного диабета. М., 2003 4. Зилов А. В. и др.// IV Всероссийский конгресс эндокринологов. CПб., 2001. С. 75. 5. Шестакова О. М. и др.// Гетерогенность сахарного диабета. М., 2001. 6. Eisenbarth G. S. and Lafferty K. J. Type 1 Dabetes. Mollecular, Cellular and Clinical Immunology. 1996 Oxford Univesity Press. 7. Grundbacher F. J. //J. Med. Genet. 1993 Vol. 30. P. 533535. 8. Hermann R. et al. // Diabetes Metab Res Rev. 2004 Vol 20 (4) P. 322-329. 9. Hermann R. et al. // Diabetologia. 1996. Vol. 39. Suppl.P. A 80. 10. Tuomilehto J. et al. // Int J Epidemiol.1995. Vol. 24(5):984-992.

51


Современные технологии в оториноларингологии Материалы II уральской научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры оториноларингологии ТюмГМА росздрава

ОСНОВНЫЕ ИТОГИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАФЕДРЫ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ ТЮМЕНСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ЗА 40 ЛЕТ Извин А. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Курс ЛОР-болезней Тюменского государственного медицинского института (позднее академии) был создан на основании приказа МЗ России 1 июня 1967 года. Позднее приказом от 1 июня 1979 года курс ЛОР-болезней был реорганизован в кафедру оториноларингологии с курсом стоматологии. Основателем кафедры является доцент Анатолий Антонович Чесноков, руководивший ею до 1978 года. В этот период сотрудниками кафедры были: кандидат медицинских наук Г. И. Томашевский, А. Я. Мариупольский и А. М. Беклемищев. Основным научным направлением кафедры являлась тонзиллярная проблема и разработка методов диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов в условиях Севера Сибири, а также участие в целевой программе «Здоровье населения Западно-Сибирского ТЭК». Тонзиллярная патология стала темой докторской диссертации А. А. Чеснокова, которую он успешно защитил в 1975 году. Для участия в целевой программе «Здоровье» усилия сотрудников кафедры были направлены на исследования, посвященные вопросам профессиональной патологии рабочих и служащих на нефтяных и газовых месторождениях. Кандидат медицинских наук О. П. Чудаков, возглавлявший в то время курс стоматологии, был не только прекрасным лицевым хирургом, но и самым молодым профессором Тюменского медицинского института. Предложенный им дублированный кожный лоскут при пластических операциях на лице и теперь применяется во многих клиниках страны. Ассистентом А. М. Беклемищевым разработан и внедрен в практику эффективный и

малотравматичный эзофагодинамометрический метод диагностики и лечения больных с ожогами и стенозами пищевода, основанный на объективной оценке симптомов сопротивления тканей пищевода. Гидродинамический способ проведения нити через рубцово-суженный пищевод, разработанный А. М. Беклемищевым, атравматичен и выполним у всех больных, включая детей младшего возраста. Итогом этой работы явилась успешно защищенная им кандидатская диссертация. Ассистент А. Я. Мариупольский разработал прибор для измерения перфорации барабанной перепонки и методы объективного исследования слуховой трубы. Им разработана тимпанопластика фасциальным лоскутом и поршневая стапедопластика при отосклерозе, эти исследования А. Я. Мариупольского легли в основу его кандидатской диссертации. Таким образом, самая молодая кафедра в глубинке России, в короткие сроки энергично заявила о своем существовании и научных исследованиях. С 1978 по 1980 гг. кафедрой заведовал доктор медицинских наук, доцент Г. М. Григорьев. Им предложена методика исследования вестибулярного анализатора и предложены устройства по вестибулометрии, которые и в настоящее время позволяют более точно оценить функции ушного лабиринта. С 1980 года до 1992 год на заведование кафедрой был избран доцент А. Я. Мариупольский. В этот период основным научным направлением кафедры являлась проблема аллергии в оториноларингологии. Этим вопросом занимался ассистент кафедры А. И. Воркушин, который разработал способ лечения вазомоторно-

52

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

аллергических ринитов гелий-неоновым лазером, защищенный патентом. Данная тематика стала основой его кандидатской диссертации, которую он защитил в 1994 году. С периода 1992 по 1998 гг. заведовал кафедрой старший научный сотрудник, кандидат медицинских наук Г. И. Томашевский. Основным научным направлением кафедры по-прежнему остается проблема аллергии в оториноларингологии и профессиональная патология ЛОР-органов. Принимая во внимание разработки Г. Н. Томашевского в этой проблеме, он избирается членом проблемной комиссии «Профзаболевания ЛОР-органов» и членом Ученого Совета по оториноларингологии при Президиуме АМН СССР. С 1998 года заведующим кафедрой был избран доктор медицинских наук, профессор А.И. Извин. Кафедра продолжает работать над тонзиллярной проблемой, одновременно она одна из 10 кафедр медвузов России выполняет Федеральную программу научных исследований по разработке методов диагностики и лечения заболеваний ЛОР-органов. Впервые открывается аспирантура по оториноларинго­ логии, а клиника оснащается современным эндоскопическим и операционным оборудованием, более активно продолжается подготовка врачей-оториноларингологов для практического здравоохранения. Профессором А. И. Извиным проведены научные исследования по паратонзиллярным абсцессам, особенностям их лечения в условиях Севера Сибири, им предложена оригинальная петля для тонзиллэктомии, которая защищена патентом. Его докторская диссертация посвящена особенностям лечения больных хроническим тонзиллитом и сочетанной соматической патологией в условиях регионов Сибири. Им написаны 4 монографии «Паратонзиллярные абсцессы», «Лекарственные растения и средства народной медицины в ЛОР-практике», «Микозы в оториноларингологии», «Бальнеотерапия Заводоуковским целебным источником». В настоящее время, кроме профессора Извина А. И. и доцентов Воркушина А. И. и А. П. Ястремского на кафедре работают молодые сотрудники – ассистенты и аспиранты Ю. В. Федорова, Е. А. Королева, В. А. Москалев, Н. В. Яковенко. Ассистент Федорова Ю. В. продолжает исследования по проблемам аллергического ринита, изучает эффективность применения топических глюкокортикостероидов при данной патологии. Аспиранты кафедры занимаются над тонзиллярной проблемой и проблемами патологии околоносовых пазух. За время существования кафедры ее сотрудниками защищены 3 докторские и 6 канМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

дидатских диссертаций, опубликовано свыше 400 печатных работ по актуальным вопросам оториноларингологии, получено 14 авторских свидетельств и патентов, более 80 рационализаторских предложений, издано 15 методических рекомендаций. Кафедра всегда была участником проводимых Всесоюзных и Российских съездов врачей-оториноларингологов. Ее сотрудники принимали участие в VII международном Конгрессе врачей-оториноларингологов в г. Хельсинки (1998г.), в шести Международных симпозиумах, в 15 Российских научно-практических конференциях, в 37 региональных и межобластных конференциях. Сотрудниками кафедры внедрено более 40 новых методов диагности­ки и лечения больных с заболеваниями ЛОР-органов, прооперировано свыше 10 тысяч больных, подготовлено через клиническую интернатуру и ординатуру около 80 врачей для лечебных учреждений нашей области и других регионов страны. Через циклы усовершенствования и сертификации подготовлено более 80 врачей. В настоящее время кафедра имеет 100% остепененность сотрудников, все ее сотрудники имеют различную квалификационную категорию врача-оториноларинголога и сертификационные дипломы. Сотрудниками кафедры разработаны протоколы ведения больных по всем нозологическим единицам нашей специальности. Совершенно новым направлением кафедры является применение сплавов с памятью формы, которые в настоящее время нашли применение при реконструктивных вмешательствах на ухе, полости носа и околоносовых пазух, в челюстнолицевой хирургии. Другим органосохраняющим направлением в ринологии является применение риноскопов и инструментария для выполнения эндоскопических вмешательств при хронических риносинуситах. Подобные оперативные вмешательства имеют функциональную направленность, не нарушают архитектонику внутриносовых структур и позволяют избежать косметических дефектов. Принимая во внимание, что небные миндалины, будучи одним из образований целостной лимфоидной системы формируют иммунную реакцию организма на тот или иной антиген, а также, что в патогенезе хронического тонзиллита существенное значение имеет патология лакун, когда вследствие морфологических изменений суживаются и полностью закрываются их устья, что приводит не только к затруднению опорожнения последних и к заполнению их патогенной флорой, но и к извращению местных иммунных процессов. Поэтому в настоящее время разработан новый способ лечения хронического тонзиллита, как компенсированной,

53


Современные технологии в оториноларингологии

так и декомпенсированной форм с применением энергии низкочастотного ультразвука. Сущность его заключается в сочетанном воздействии энергии низкочастотных ультразвуковых колебаний вакуумирования и целевых лекарственных средств на небные миндалины. В связи с важной ролью небных миндалин в иммунных реакциях организма пересмотрена и тактика лечения больных паратонзиллярными абсцессами. Наша клиника придерживается щадящего, органосберегающего метода лечения паратонзиллярных абсцессов, который предполагает одностороннюю абсцессотонзилэктомию в «горячем» периоде заболевания, т.е. удаляется одна небная миндалина на стороне воспаления без предварительного вскрытия абсцесса. Затем больному через 2 недели проводится курс низкочастотной ультразвуковой терапии на аппарате «Тонзилор» на вторую миндалину и препараты низкоспецифической гипосенсибилизации. На кафедре разработана оптимальная схема предоперационного и послеоперационного ведения больных с хроническими полипозными синуситами, ассоциированными с бронхиальной астмой и аспириновой триадой. В основе такой подготовки лежит применение глюкокортикостероидов короткими курсами с одновременным назначением антиоксидантов. Заведующий кафедрой профессор А. И. Извин избран членом редакционного совета журналов «Вестник оториноларингологии» и «Российская оториноларингология». Он является членом Правления Всероссийского научнопрактического общества врачей- оториноларингологов и председателем Тюменского отделения общества оториноларингологов. В 2006 году указом Президента Российской Федерации за большие заслуги в области здравоохранения профессору А. И. Извину присвоено почетное звание «Заслуженный врач РФ».

В ноябре 1968 года был объявлен конкурс на замещение вакантной должности заведующего курсом ЛОР-болезней на открывающийся курс оториноларингологии молодого Тюменского государственного медицинского института. От участия в конкурсе я отказался по следующим причинам: я ни дня не работал на кафедре отоларингологии после окончания аспирантуры в 1965 году с защитой кандидатской диссертации

и, хотя имел уже 3-х годичный стаж педагогической работы в вузе, но в качестве ассистента кафедры патологической анатомии, совмещая с работой врача-отоларинголога; я не имел морального права участвовать в конкурсе на такую высокую должность; я продолжал работать в качестве ассистента. Курс ЛОР-болезней предполагалось разместить на базе ЛОР-отделения областной больницы на веранде. По объявленному конкурсу в Тюмень приезжали уважаемые доктора медицинских наук из клиник Сибири и Урала, я им показывал веранду как будущую базу кафедры, квартиру, уважаемые коллеги осматривались и уезжали. За месяц до начала занятий по отоларингологии я был вызван в кабинет ректора, профессора, доктора медицинских наук Евгения Александровича Жукова и по его приказу приступил к организации курса ЛОР-болезней Тюменского государственного медицинского института. И организация курса началась с первого вбитого гвоздя. Веранда была разделена двумя перегородками на три комнаты, кабинет заведующего, ассистентская, лаборантская. Все эти комнаты использовались как учебные. Был мобилизован художественный студенческий коллектив медицинского института, который по атласам и учебникам срочно рисовал учебные таблицы. Позже, эти таблицы были заменены на учебные государственные таблицы, но часть из них до сих пор используется в учебном процессе. По аптекам срочно закупается учебный инструментарий: зеркала, рефлекторы, ушные воронки, шпателя, лампы, камертоны и др. Хозчасть института выделила необходимое количество столов, стульев, шкафов. Электрики наладили электрооборудование, навесили люстры. И к началу учебного семестра учебные комнаты на преобразованной веранде в ЛОР-отделении были готовы принять первых студентов. Первым моим помощником в обучении студентов был опытнейший врач-отоларинголог Татьяна Ивановна Меркулова. Потом приехал молодой кандидат медицинских наук Георгий Илларионович Томашевский, потом – врачотоларинголог из Каменск-Уральска Аркадий Яковлевич Мариупольский, защитивший кандидатскую диссертацию уже работая на нашей кафедре, и значительно позже, в 1972 году приехал из Хабаровска Алексей Михайлович Беклемищев, также защитивший кандидатскую диссертацию работая на нашей кафедре. Сам же я защитил докторскую диссертацию, руководя кафедрой, в 1975 году. Так сформир��вался кадровый состав кафедры оториноларингологии Тюменского медицинского института. Безусловно, первостепенное внимание с первых дней работы кафедры уделялось учебно-

54

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Пути становления кафедры оториноларингологии Тюменской медицинской академии Чесноков А. А. Сургутский государственный университет, г. Сургут


Современные технологии в оториноларингологии

методической работе. За образец были использованы учебно-методические разработки проведения практических занятий и лекций из кафедр Омского медицинского института, Иркутского медицинского института, медицинского института г.Ростова-на-Дону, кафедр отоларингологии 1-го и 2-го Московских медицинских вузов и других ВУЗов Советского Союза, составленные и с каждым годом обновляющиеся учебные материалы использовались практически без существенных изменений вплоть до 1998 года. Научные исследования сотрудников кафедры касались актуальнейших проблем отечественной отоларингологии. Впервые был выявлен и исследован биоритм функционирования лимфоидной ткани глотки, на основе которого были предложены объективные тесты функциональной диагностики тонзиллитов и разработана классификация тонзиллярных заболеваний. С учетом биоритма впервые в СССР в Тюменской областной больнице производилась односторонняя тонзиллэктомия при паратонзиллярных абсцессах. Практические наработки клиники получили научное обоснование в кандидатской и докторской диссертациях Александра Ивановича Извина. Большое внимание уделялось аллергическим заболеваниям верхних дыхательных путей, профессиональной патологии нефтяников Северного Приобья и в Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком округах Тюменской области. Была дана количественная оценка проходимости слуховой трубы при тимпанопластиках, созданы приборы для оценки перфораций барабанных перепонок и производства тефлоновых протезов для стапедопластик. Разработаны методы отслойки эпителиального покрова барабанных перепонок, сокращающие размеры перфораций и улучшающие результаты операций. Предложены методы оссикулопластик, в частности – маллеолоинкопексия. Впервые в отоларингологии отечественной и зарубежной, разработаны методы проведения нити через рубцово-суженный пищевод и проведения ее через точечную гастростому, методы динамометрического бужирования рубцово-суженных пищеводов, использование желатиновых лечебных трубочек при язвенных эзофагитах. На основе этих лечебных трубочек позже была разработана новая лекарственная форма – лечебные желатиновые пленки, широко используемые в практической отоларингологии, стоматологии, геникологии и при многих других заболеваниях. Помимо собственных научно-практических разработок сотрудники кафедры активно внедряли в практику лечебных учреждений Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Тюмени и Тюменской области различные научные разработки из других ЛОР-клиник Советского Союза. Так из Красноярска была привезена в Тюменскую практику в 60-х годах подслизистая отслойка нижних носовых раковин и методы подслизистой конхотомии и конхопексии. Теперь эти методики широко используются во всех лечебных учреждениях Тюмени и Тюменской области. Из Ростова-наДону были привезены и внедрены различные методы мастоидопластики. Из Московских ЛОР-клиник были привезены методы ауриколопластик, тимпанопластик при дисгенезиях среднего уха, антродренаж, стапедопластика колумеллой из аутохряща, щадящие санирующие операции при хронических средних отитах, методы интра- и экстраназальной репозиции при переломах костей носа. Из Казани и Самары – хирургические методы лечения болезни Меньера. В общем, сотрудники кафедры, активно участвуя в конференциях и съездах отоларингологов СССР, каждый раз привносили в практику ЛОР-отделений Тюмени новые современные методы диагностики и лечения ЛОР-заболеваний. Неразрывной была связь кафедры отоларингологии с практическим здравоохранением. И не малую роль в этом сыграл слаженный коллектив врачей ЛОР-отделения областной больницы под руководством Михаила Григорьевича Панасюченко, врача высочайшей квалификации, виртуоза санирующей хирургии уха, умного тактичного заведующего отделением. В то время как американский ЛОР-хирург Розен, которого весь ученый мир считает основателем хирургии стремени, разъезжал по клиникам Европы и Советского Союза, уча хирургов раскачивать стремечко при отосклерозе, скромнейшая красивая женщина, ординатор ЛОР-отделения, врач с высоким профессионализмом Любовь Борисовна Рамченко под допотопным операционным микроскопом «Красногвардеец» в 60-х годах прошлого века делала уникальнейшую операцию – интерпозицию ножек стремени с сохранением стременной мышцы при отосклерозе. И это в тогда заштатном городе Тюмень, столице сибирских деревень. Страна, коллеги, должны знать своих героев. Душой ЛОР-отделения была маленькая изящная женщина Галина Федоровна Мамаева. Коллективу кафедры и , прежде всего, его руководителю просто повезло при становлении кафедры с сотрудничеством с врачами ЛОРотделения. Организована была связь со всеми ЛОРотделениями г.Тюмень. Во второй городской больнице ЛОР-отделением заведовал ассистент кафедры Аркадий Яковлевич Мариупольский,

55


Современные технологии в оториноларингологии

в 3-ей городской больнице курировал ЛОРотделение ассистент кафедры Георгий Илларионович Томашевский, в ЛОР-отделении железнодорожной больницы регулярные обходы проводил сам заведующий кафедрой Чесноков Анатолий Антонович. Теснейшая связь с ЛОРслужбой города сыграла определенную роль в организации одного из первых региональных отделений опухолей головы и шеи в онкодиспансере, организации сурдологической, фониатрической служб города. Вся Тюменская область, от Казахстана до Ледовитого океана была поделена на 4 зоны, которые курировал каждый сотрудник кафедры, регулярно, в плановом порядке выезжая, вылетая с консультативной и лечебной помощью. Все это в совокупности позволяло эффективно внедрять современные методы диагностики и лечения ЛОР-заболеваний. Нельзя не отметить согласованную роль кафедры и врачей ЛОР-отделения в подготовке врачебных кадров через ординатуру, курсы повышения квалификации, интернатуру. Память сохранила первого ординатора Изабеллу Михайловну Глотову, ныне работающую в г. Омск. Практически основная часть отоларингологов города и области – это воспитанники первых лет становления кафедры. Таким образом, к 1978 году, в течение 10 лет оформилась полноценная кафедра отоларингологии Тюменского медицинского института.

Из объемных образований требующих совместного вмешательства оториноларинголога и нейрохирурга наиболее распространенными являются аденомы гипофиза (АГ). Последние занимают третье место среди опухолей внутричерепной локализация. По материалам нейрохирургического института им. А.Л. Поленова (г. Санкт-Петербург), АГ составляют 7,4% от всех внутричерепных опухолей. Заболевание аденомой гипофиза в 75% случаев приходится на молодой и средний и возраст. С. Н. Федоров (1989) предполагает, что число больных, требующих лечения по поводу АГ, достигает в нашей стране порядка 80-100 тыс. человек, часть которых становится инвалидами вследствие несвоевременно начатого или неадекватного лечения. По данным Б. В. Алешина (1958), небольшие АГ обнаруживаются у 10% лиц старше 40 лет. При исследовании 1000 гипофизов по-

гибших людей R.Т. Costello (1936) в 22,5% случаев обнаружил микроскопические признаки АГ. Течение АГ обычно доброкачественное, но встречаются случаи метастазирования в соседние структуры головного мозга (клиновидная пазуха) и на отдалении. При аденомах гипофиза были разработаны и в настоящее время широко применяются в различных вариациях три основных транскраниальных доступа: лобный, лобно-височный, височный (Ромоданов А. П. с соавт., 1986). Однако, несмотря на достигнутые успехи, проблема лечения АГ все еще далека от своего разрешения. Так обращают на себя внимание остающиеся после операции тяжелые нарушения эндокринных и зрительных функций. Достаточно высоким остается число рецидивов, они составляют, по данным Б.А. Самотокина с соавт. (1985) от 17% до 30% от всех выживших больных после хирургического лечения. По данным литературы (Srivastava V. К. et. al., 1983), именно в этой группе больных, несмотря на совершенствование диагностической техники и микрохирургического инструментария, велико число послеоперационных осложнений и неблагоприятных исходов, что указывает на необходимость совершенствования методов лечения. Улучшение результатов комплексного обследования больных АГ позволяет в настоящее время значительно повысить выявляемость этого заболевания. В диагностике и лечении АГ в последние десятилетия произошел существенный сдвиг, которому способствовало: радиоиммунное определение гормонов сыворотки крови; использование стимулирующих и ингибирующих тестов для определения того или иного вида гормональной недостаточности; развитие компьютерной и магнитно-резонансной томографии (КТиМРТ); использование микрохирургической техники при проведении оперативных вмешательств. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что проблема лечения аденом гипофиза, в значительной степени удел нейрохирургов, однако и последние годы отмечены существенные успехи эндокринологов и радиологов в коррекции эндокринных расстройств при этом недуге. Применение современных диагностических средств позволяет верифицировать АГ на стадии микроаденомы, что дает возможность использовать наиболее щадящие методики проведения оперативных вмешательств, значительно уменьшить операционную травму, а также избежать гипопитуитарных расстройств, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, за счет сохранения окружающих микроаденому здоровых тканей гипофиза (Renn W. H. et. al., 1975). Для удаления опухоли

56

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

РИНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ АДЕНОМ ГИПОФИЗА Абдулкеримов X. Т. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург


Современные технологии в оториноларингологии

и восстановления нормальной функции гипофиза в последние десятилетия стало широко применяться транссфеноидальный подход (Гофман В. Р. с соавт., 2001, 2002; Abolirg P. R. et al., 1980). Возможность лечения с помощью данного метода зависит от типа АГ, ее функциональных характеристик, анатомотопографических особенностей (Бенедиктов А. И., 1988; Colohan A. R. еt al., 1987). M. B. Alien et al. (1981), T. Nakaiic et al. (1981) считают транссфеноидальную операцию методом выбора при АГ с супраселлярным ростом, вместе с тем указывают на то, что при этом она сопряжена со значительным риском и требует высокого профессионального мастерства. Нет единого мнения о том, какой из вариантов транссфеноидального подхода наиболее надежен и выгоден для больного: транссептальный, суолабиальный или трансэтмоидальный (Пастор Э. с соавт., 1984; Tucker H. M. et al., 1980, 1982). При исследовании на трупном материале (Ревской Ю. К., 1985) удалось установить определенную зависимость изменений угла оперативного действия и глубиной раны при том, или ином транссфеноидальном доступе от вариантов строения лицевого скелета. Эти расчеты позволяют выбрать наиболее рациональный доступ в каждом конкретном случае. При определенном типе строения лицевого скелета показаны те хирургические доступы, при которых расстояние до дна турецкого седла (глубина операционного канала) будет наименьшим, а угол операционного действия большим. В последние годы стал пропагандироваться трансэтмоидальный подход для удаления АГ транссфенодальным доступом. H. Czariiecki et ai. (1980) видят в нем ряд преимуществ: раневой канал на 1/3 короче транссептального, хирургическое поле шире, исключаются ринологические осложнения. Несмотря на успехи транссфеноидальной хирургии, транскраниальные операции являются методом выбора для удаления больших «гигантских» опухолей, имеющие выраженный антиселлярный рост под лобные доли, параселлярный рост под височную долю, ретроселлярный рост под ствол мозга и их сочетание (Котовалов А. Н. с соавт., 1984; Кадашев Б. А. с соавт., 1989; Nelson P. В. et al., 1987; Zager E. L. et al., 1987; Fahibush R., Buchfelder M., 1988). H. С. Благовещенская с соавт. (1984), G. W. Summers (1976) при гигантских АГ, прорастающих в нос, имеющих распространение в полость черепа, предлагают сочетание как эндоназального (ринологического), так и внутричерепного удаления опухоли. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились более 100 больных с аденомой гипофиза. Возраст пациентов колебался от Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

21 до 65 лет. Размеры опухоли варьировали от 10,0 мм × 15,0 мм. до 47,0 × 28, 0 мм. Из них 63 лиц женского пола, а 38 мужского. При чем супраселярный рост наблюдался в 23% случаях, ретроселярный в 7%, интраселярный в 4% и различные сочетания супра-, интра- и ретроселярного роста в 66% наблюдениях. При этом клинические проявления были самыми разнообразными: – нарушения зрения (боковые и центральные скотомы) выявлены у 28 пациентов (18 – мужчин и 10 – женщин); – клинические признаки пролактиномы, сопровождающиеся повышением пролактина в крови до уровня 2038,22±631,46 обнаружены у 16-ти больных (11-женщин и 4 – мужчин). У женщин на первый план выходили нарушения в менструальном цикле, галакторея и явления ожирения. Мужчины обращались с жалобами в сексуальной сфере; – рецидивы АГ ранее перенесенных транскраниальных вмещательств 9 лиц (8 – женщин, 1 – мужчина); – клинические признаки акромегального синдрома выраженные в большей, или меньшей степени 27 человек (16 мужчин и 8 женщин); – 21 – больной с микроаденомами гипофиза (14 женщин и 7 мужчин). Во всех случаях использовался трансназально-транссфеноидальный подход с использованием микроскопа, эндовидеоскопического оборудования, жестких эндоскопов (0°,30°,70) и микроинструментов (набор для гипофизарной ринохирургии фирмы «Эскулапп» (Германия), а также элек-троннооптический преобразователь (ЭОП) фирмы «Сименс». В процессе удаления опухоли производился непосредственный контроль микроскопом, жесткими эндоскопами и электроннооптическим преобразователем. Благодаря этому, сохранялись окружающую аденому гипофиза здоровые ткани, представлялась возможность идентифицировать воронку и ножку гипофиза, а также визуализировать ход операции, произвести контрольный осмотр послеоперационной полости (полости капсулы удаленной аденомы гипофиза). Следующий этап операции заключался в облитерации полости удаленной опухоли и закрытие дефекта верхней стенки клиновидной пазухи. Завершали вмешательство сведением листков дубликатуры слизистой носовой перегородки и передней тампонадой носа. Осложнений в интра- и послеоперационном периодах не было. Все больные выписаны в удовлетворительном состоянии. Сроки наблюдения от 2-х недель до 5 лет. Рецидивов заболевания за этот период

57


Современные технологии в оториноларингологии

не наблюдалось. Учитывая все положительные стороны малоинвазивных оперативных вмешательств с применением современных оптических приборов и микрохирургической техники, выраженный экономический эффект, а также востребованность (более 100 операций за год), следует широко внедрить эти методики в практическое здравоохранение. В заключении хотелось бы остановиться на том, что благодаря тому, что мы использовали современные достижения в медицине, совместную с нейрохирургами тактику лечения и ведения больных резко снизились послеоперационные осложнения, рецидивы и летальность.

Патология носа и околоносовых пазух (ОНП) занимают в настоящее время одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний ЛОР-органов. Данную группу составляют до 50% больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах (Пискунов Г. З, Лопа­тин А. С., 1992, Абдулкеримов Х. Т., 2001, 2005 и др.). Причиной такого расклада рассматриваются особенности анатомо-физиологического строения носа и околоносовых пазух, снижение иммунореактивных свойств организма, влияние экологических факторов на организм и на дыхательные пути в частности, аллергия и другие факторы. Кроме того, незначительная отечность слизистой в среднем носовом

ходе, вызывает обструкцию остиомеатального комплекса и естественных соустьев соответствующих пазух с нарушением аэрации, оттока содержимого и застоем секрета, с последующей бактериальной сенсибилизацией. Воспалительная патология придаточных пазух носа встречается часто как у детей, так и у взрослых. Чаще всего они возникают после острых респираторных вирусных инфекций и гриппа и, в подавляющем большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Вторичное гнойное воспаление ОНП развивается лишь у 0,5-2% таких пациентов. В структуре этой патологии, верхне-челюстные синуситы и этмоидиты (как правило, в сочетании) составляют наибольший процент. Наиболее частными бактериальными возбудителями инфекций дыхательных путей, являются такие как: S. pneuinoniae, H. influerizae. Sir. spp., Str. pvogenes. Moraxella. (Разл. Ассоциации) и многие другие. Диагностика синуситов не представляет затруднений и основывается на типичной клинической картине, данных эндоскопического и лучевых методов исследования. Поэтому, учитывая риногенную природу большинства синуситов, лечение последних, должна базироваться на концепции причинной терапии, в частности, к ним относятся: мероприятия направленные на дренирование пазух, непосредственно сказывающийся на патогенез изменения режимов продукции и реологических свойств носового секрета (с/с препараты, секретелитики, секретостимуляторы). В Российской Федерации, на протяжении многих десятилетий, традиционным методом лечения острого и обострения хронического PC остается пункция пазух, а при наличии гноя, назначение системных антибиотиков без учета всех патогенетических механизмов воспаления ОНП. Однако, в ряде случаев, одной пункции оказывается недостаточно и в психологическом плане, многие пациенты негативно настроены на пункцию. Кроме того, в ряде случаев использование системных антибиотиков не оказывает должного эффекта. Не менее важное значение в дренировании ОНП имеет применение препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным и противоотечным действием. К ним относятся ингаляционные глюкокортикоиды (ГКС) местного применения. На сегодняшний ��ень интраназальные кортикостероиды можно без сомнения назвать самыми эффективными противоаллергическими препаратами, которые нашли широкое применение в лечении полипозпых форм риносинуситов. Кроме того, некоторые фармакологические свойства топических ГКС, а именно: снижение отека слизистой, улучшение дренирования

58

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Абдулкеримов X. Т. и др. Видеоэндоскопическая ассистенция в хирургии аденом гипофиза /Материалы конф. Комбинированное лечение опухолей головного мозга. Екатеринбург. 2004. С. 8. 2. Гофман В. Р. и др. О тактике опухолей турецкого седла СПб.1995. 167 с. 3. Корниенко В. Н.и др. Новое в диагностике аденом гипофиза. Опыт применения рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии //Журн. вопр. нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко. 1990. № 2. С. 24-27. 4. Пацко Я. В. и др. Аденомы гипофиза с инвазивным ростом // Журн. вопр. нейрохирургии им. Н. Н.Бурденко.1989. № 5.С. 16-18. 5. Федоров С. Н. Состояние проблемы лечения аденом гипофиза // Журн. вопр. нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. 1989. № 5. С. 3-6. 6. Шульман Х.М. и др. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения инвазивных аденом гипофиза // Неврологический вестник. 1996. Т. XXVIII. С. 23-25

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ И КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ЛЕЧЕНИИ СИНУСИТОВ Абдулкеримов X. Т. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург


Современные технологии в оториноларингологии

околоносовых пазух, уменьшение эозинофилии, а так же тот факт, что аллергические риносинуситы нередко провоцируют развитие бактериального воспаления, позволяют считать целесообразным их применение при гнойных синуситах. Несмотря на то, что на Российском рынке фармпрепаратов существует множество топических ГКС, в подборе ингаляционного глюкокортикоидного препарата мы обязаны руководствоваться следующими критериями подбора ГКС, а именно: – высокая местная и системная безопасность у детей и взрослых; – повышенная вязкость; – отсутствие нарушения роста у детей при длительном применении; – отсутствие влияния на систему гипоталамусгипофиз-надпочечники; – способность восстановления гистологической структуры слизистой оболочки носа; – сравнимая с плацебо частота побочных эффектов интраназального спрея в исследованиях; – хорошая переносимость у пациентов; – уровень доказательности исследований. В группе интраназальных ГКС только Назонекс проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов и обострения хронических синуситов. Поэтому Назонекс является единственным топическим ГКС зарегистрированным в России, как терапевтическое средство для комбинированного лечения обострений хронических синуситов в рекомендуемой суточной дозе 400 мкг в сутки (100 мкг в каждый носовой ход × 2 р/сут.), начиная с 12-летнего возраста. Крайне важным и общепризнанным направлением в комплексной терапии заболеваний верхних дыхательных путей является повышение общей реактивности организма. Среди множества известных подходов к лечению и профилактике острых респираторных заболеваний (ОРЗ), одно из ведущих мест должна занимать иммуномодулирующая терапия. Кроме того, особое внимание следует обратить на стимуляцию местного и общего иммунитета у больных, часто страдающих респираторными заболеваниями и улучшение механизма дренирования ОНП. Для этого используют различные вакцины, содержащие те или иные бактериальные субстраты основных возбудителей инфекции. Различают три вида иммуностимуляторов микробного происхождения: высокоочищенные бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (IRS-19); мембранные фракции бактериальных клеток Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

(Ликопид); сочетание бактериальных рибосом и мембранных фракций (Рибомунил). Бактериальные лизаты с вакцинальным эффектом (IRS-19) наиболее подходит для этой цели и предназначены для стимуляции специфической защиты организма от патогенного воздействия тех микробов, антигенные субстраты которых входят в состав препарата. Системной антибактериальной терапии требуют только среднетяжелые и тяжелые формы острого (рецидивирующего) бактериального риносинусита (ОБРС) и назначать их нужно не по рентгенологическим, КТ находкам, а при клинических проявлениях, или по результатам посевов. Как правило, антибиотикотерапия назначается эмпирически. Поэтому, следует напомнить, что при системном назначении антибактериальных препаратов, необходимо запомнить постулат – антибиотик, применяемый для лечения инфекций дыхательных путей, должен обладать оптимальным спектром действия. Основными принципами выбора антибиотика для лечения острого синусита являются следующие: наибольшая активность против S.pneumoniae и Н. influenzae, которые часто вызывают синуситы; наименьшая подверженность резистентности возбудителей к антибиотику; наилучшее проникновение в слизистую оболочку синусов с достижением концентрации выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для данного возбудителя; сохранение концентрации не менее 40-50% в течение времени между приемами препарата в сыворотке крови выше МПК. Следует отметить, что в 2006 г. на рынок фармпрепаратов России вошел препарат фирмы «ИНВАР» растительного происхождения под названием «СИНУФОРТЕ» для консервативного (беспукционного) лечения синуситов, действие которого основано на раздражении веточек тройничного нерва с последующей интенсивной рефлекторной секрецией в слизистой оболочке околоносовых пазух и полости носа (секретостимуляция, секретолиз). Это приводит к дегидратации тканей тотальным интенсивным выделением секрета из всех железистых клеток слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, уменьшению отека с последующим раскрытием естественных устьев ОНП. Такой вариант уменьшения отечности – «эффект выжатой губки», представляется более действенным по сравнению с эффектом, обусловленным вазоконстрикцией. Беспрепятственное отхождение накопившегося экссудата в условиях отечности слизистых оболочек в носовых ходах при синуситах объясняется «неадренергическим деконгестантным эффектом» или, более

59


Современные технологии в оториноларингологии

корректно – «холинергическим противоотечным действием» Синуфорте®. Под нашим наблюдением находились 59 пациентов в возрасте от 19 до 57 лет, с верифицированным диагнозом острый гнойный верхнечелюстной синусит. Из них: 33 – лиц были женского пола и 26 – мужского. Больные были разделены на две группы. В I группу входили 30 больных: из них – острый гнойный синусит у 18-ти лиц, с обострением хронических форм синуситов – 12 (17 – женщин и 13 – мужчин), при средней продолжительности заболевания до начала лечения 7,1 дней. II группа составила 29 лиц: из них – острые синуситы – 17, обострения хронических форм синуситов у 12-ти, средний возраст составлял – 38 лет, (16 – женщин и 13 – мужчин). Средняя продолжительность заболевания до начала лечения – 7 дней. Лечение проводилось по следующей схеме: пациентам первой группы назначали секретостимулятор фирмы «ИНВАР» «Синуфорте®» (монотерапия) по 1 дозе 1 раз в день 5-8 дней. Антибактериальные препараты в этой группе получали только 5 пациентов с выраженным токсико-инфекционным синдромом. Лица, входившие во вторую группу, получали лечение по стандартной методике, в том числе антибактериальные препараты и пункционное лечение (26 пациентов из 29-ти). В ходе исследования оценивалась динамика выраженности клинических проявлений синусита в обеих группах (заложенность носа, интенсивность болей, выделения из носа), эндовидеоскопической картины (в динамике), данные лучевых исследований и лабораторных показателей, а также отдаленные результаты лечения (в течение 6-и месяцев). В группе больных, где применялся Синуфорте®, заложенность носа уменьшалась к концу 1-х суток от начала лечения, а на 3-4-е сутки, полностью исчезала. Головные боли исчезали на 2-4 сутки, соответственно улучшалась и эндовидеоскопическая картина в полости носа, а также дренирование пазух. При этом пункции ОНП (трепанопункция лобных пазух) подверглись 3 – пациента (из 30), у которых имелись выраженные деформации в области остеомеатального комплекса травматического происхождения. В наших наблюдениях не были отмечены какие либо нежелательных и побочных эффектов от применения препарата. Во второй группе пациентов, где использовалась классическая терапия, заложенность носа уменьшалась на 3-4-е сутки от начала лечения, а полностью исчезала на пятые-восьмые сутки. Головные боли исчезали на 4-6 сутки, соответственно улучшалось дренирование пазух, а также и эндовидеоскопическая картина в по-

лости носа. Отдаленные результаты проведенного лечения у наблюдаемых лиц оценивались в течение 6-и месяцев. У пациентов I группы рецидив синусита зарегистрирован только в 2 случаях (из 30), а у больных II группы за отчетный период, отмечено большее количество рецидивов заболевания – 12 (из 29). Таким образом, полученные нами данные, подтверждают целесообразность применения и безопасный профиль Синуфорте® в альтернативном (беспукционном) лечении синуситов. В заключении хотелось бы отметить, что патогенетический подход, комплексность, а также этапность в проведении лечения является основными критериями правильного подбора терапии синуситов.

60

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Абдулкеримов Х. Т. и др. Применение секретолитиков в лечении синуситов //Труды конференции «Проблема реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003. С. 209. 2. Абдулкеримов X. Т. и др. Зрительные нарушения и синуситы /Материалы конференции. СПб., 2004. С. 26-27. 3. Коровина Н. А. и др. Иммуно-коррегирующая терапия часто и длительно болеющих детей. /Руководство для врачей. М.: Медицина, 1998. 22 с. 4. Рязанцев С. В. Новый иммунокорректор ИРС-19 в лечении заболеваний ЛОР-органов //Новости оториноларингологии и логопатологии. 1999. № 2(18). С. 107-108. 5. Bachert С. et al. The role of cytokines in infectious sinusitis and nasal polyposis // Allergy. 1998. Vol.53. P.2-13. 6. Bachert C. Effect of intranasal corticosteroids on release of cytokines and inflammatory mediators // Allergy. 1999. Vol. 54 P.116-123. 7. Meltzer E. G. Intranasal corticosteroids in the treatment of rhinosinusitis // Family Practice Recertification. 2002. Vol. 24, N 1. P.26-32. 8. Stierna P. L. E. Physiology, mucociliary clearance and neural control // Diseases of the sinuses: diagnosis and management. Hamilton, Ontario: B.C. Decker. 2001. P. 35-46.

НАШ ОПЫТ ПОДНАРКОЗНОЙ АДЕНТОМИИ У ДЕТЕЙ Абдулкеримов Х. Т., Давыдов Р. С., Шатунова Л. А. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, МУ ДГКБ № 9, г. Екатеринбург

Аденоидные вегетации – одно из распространенных патологических состояний ЛОРорганов, имеющих отчетливую тенденции к росту. Так, по данным Levy F, 1999 в 50-60 гг. аденоиды встречались у 4-16% детей, в 70-80 гг. это количество увеличилось до 9,9-29,2 % , а в 1999 г. данная патология обнаруживалась уже у 37-76% детей [6]. Гипертрофия и воспаление


Современные технологии в оториноларингологии

аденоидных вегетаций у детей дошкольного и младшего школьного возраста встречается, часто и составляет около 62% в структуре заболеваний уха, горла и носа и 28,9% заболеваний верхних дыхательных путей [4, 5]. Ведущим симптомом при гипертрофии аденоидных вегетаций является затруднение носового дыхания, что отрицательно сказывается на функции жизненно важных органов и систем, на формировании грудной клетки и лицевого скелета, а также на интеллектуальном развитии ребенка. Хирургические вмешательства на лимфаденоидном глоточном кольце являются, пожалуй, самыми распространенными в детской практике. Причем значительную их часть (76,9%) занимают операции, направленные на удаление аденоидных вегетаций [2]. Большинство оториноларингологов в нашей стране применяют и пропагандируют «стандартную технику» хирургического лечения – аденотомию, при которой операция проводится «вслепую» под местной анестезией и с помощью различных конструкций аденотомов. Однако такая операция давно утратила свою актуальность, она зачастую не приводит к полному восстановлению носового дыхания и избавлению пациента от симптомов хронического аденоидита. Даже при тщательном выполнении аденотомии без контроля зрения, нельзя быть уверенным, что лимфоидная ткань удалена полностью. Частота рецидивов при «слепых» аденотомиях составляет от 67,8% до 87,8%, что подтверждается последними работами ведущих Российских оториноларингологов [1,3]. В период с октября 2006 по март 2007 под нашим наблюдением находилось 57 детей с диагнозом аденоиды II-III степени. Среди них 22 девочки и 35 мальчиков. Возраст больных составлял от 2 лет и 11 месяцев до 12 лет. Всем больным произведена поднаркозная аденотомия, а некоторым – микрошейверная тонзиллотомия по стандартной методике. Под интубационным наркозом изогнутыми аденотомами после оттягивания мягкого неба по Ундрицу под контролем зрения удалялись аденоидные вегетации и производился гемостаз диатермокоагулятором. Все пациенты находились в течение суток в стационаре под врачебным наблюдением. Среди прооперированных больных мы наблюдали только одно осложнение – это аллергическую реакцию на левосепт, которая проявлалась отеком губ и слизистой глотки. 4м больным кроме аденотомии произведена микрошейверная тонзиллотомия. Больные выписывались домой на 2е сутки после операции. Ни у кого не было послеоперационных кровотечения, а также рецидивов. Послеоперационный срок наблюдения составлял 1 месяц. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Выводы. 1. Поднаркозная аденотомия исключает стресс, вызванный оперативным вмешательством, что, безусловно, положительно сказывается на дальнейшем формировании психики ребенка и его отношению к врачам. 2. Зрительный контроль позволяет обеспечить полное удаление аденоидных вегетаций, что предотвращает развитие рецидивов заболевания. 3. Отсутствие осложнений и относительная несложность техники делает поднаркозную аденотомию операцией выбора при хирургическом лечении аденоидов II-III степени. Литература 1. Будяков С. В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при патологии носа, околоносовых пазух и носоглотки // Росс. ринол. 2003. № 1. С. 33-35. 2. Гаращенко Т.И. и соавт. Синупрет в лечении заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха // Росс.ринол. 2002. № 3. С. 38-42. 3. Забусов А. В. и соавт. Общая анестезия в эндоназальной эндоскопической хирургии // Росс. ринол. 2001. № 3. С.22-25. 4. Кмита С. Отоларингология детского возраста. Варшава, 1971. 5. Протасевич Г. С. и соавт. Отдаленные осложнения аденотомии // Вестн.оторин. 2001. № 1. С. 53-55. 6. Levy F. What is your diagnosis? Adenoid hyperplasia with narrowing of the nasopharynx // Schweiz.Rundsch.Med. Prax. 1999. Vol. 82. № 16. P. 467-468.

РОЛЬ НЕБНЫХ МИНДАЛИН В РАЗВИТИИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Азнабаева Л. Ф., Хафизова Ф. А., Арефьева Н. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

В настоящее время инфекционновоспалительные заболевания ЛОР органов длительного и резистентного к терапии течения, в том числе синуситы, относят к проявлениям инфекционного синдрома, обусловленного иммунодефицитом, в основе которого лежат нарушения кинетики иммунного ответа (Гришина Т. И. и др., 1998; Нестерова И. В., 1998; Фрейдлин И. С., 1999; Быкова В. П., 2003). В структуре госпитализируемой заболеваемости по данным оториноларингологического отделения МУГКБ № 5 заболевания носа и околоносовых пазух составляют 57,6%, заболевания глотки – 15,8%, 26,6% – другие заболевания. Из всех заболеваний носа и околоносовых пазух больные с инфекционно-воспалительными

61


Современные технологии в оториноларингологии

заболеваниями околоносовых пазух занимали 48% случаев. Из них у 16% больных обострение инфекционно-воспалительных заболеваний околоносовых пазух было на фоне хронического тонзиллита. Цель исследования: оценка реагирования небных миндалин у больных с инфекционновоспалительными заболеваниями околоносовых пазух путем исследования морфологических и иммунологических особенностей. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 68 больных с инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц. Объект изучения: слюна; небные миндалины (биопсийный материал, кусочки размером 3 мм3). Определяли: субпопуляционный состав лимфоцитов в ткани небных миндалин, а именно CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, HLA-DR, CD25+, CD71+ – клетки с использованием моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (г. Москва) в РНИФ (реакции непрямой иммунофлюоресценции). В слюне (n=68) определяли содержание иммуноглобулинов (sIgA, IgA, IgG, IgM) с использованием стандартных коммерческих тест-систем «Вектор Бест» (РФ, Новосибирская область). Кусочки ткани миндалин величиной 3 мм3 фиксировали в 10% забуференном нейтральном формалине, заливали в парафин. Срезы толщиной 5-7 микрон окрашивали гематоксилинэозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и метилгрюнпиронином по Браше. Срезы изучали под световым микроскопированием. Результаты и обсуждение. Всем больным инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух проведено морфологическое исследование биопсийных кусочков небных миндалин до лечения. Из 68 больных инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух у 23 больных заболевание развилось на фоне хронического тонзиллита. У 45 больных не было в анамнезе ангин и они не предъявляли жалобы на дискомфорт в глотке. При обследовании не выявлено абсолютно нормальной морфологической картины в биопсийных кусочках небных миндалин. В большинстве биоптатах миндалины от больных инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух при морфологическом исследовании обнаружено, что биоптат покрыт люминарным хорошо дифференцированным многослойным неороговевающим эпителием с субэпителиальным фиброзом подлежащей лимфоидной ткани, местами, вблизи фолликулов имеет ограниченный «прорыв» лимфоцитов в эпителий с образованием микро ЛЭС. Вторичные фолликулы маленькие с «тем62

ным» реактивным центром с единичными макрофагами и лимфоцитами. Диффузная лимфоидная ткань с явлениями склероза. Обычной плотности лимфоцитов не наблюдается, они рассредоточены. Венул с высоким эндотелием мало. В просвете крипты микроорганизмы, друза лептотрипса. Таким образом, морфологическая картина характеризуется наличием признаков хронического воспаления (фиброз, склероз) и иммунного реагирования («прорыв» лимфоцитов в эпителий, снижение плотности лимфоидного представительства). При гистологическом исследовании биопсийного кусочка: небная миндалина с «чистой» люминарной поверхностью. Под базальной мембраной лимфоидная ткань отделена прослойкой соединительной ткани с явлениями склероза. Эпителий крипты на всем протяжении вплоть до устья в состоянии ЛЭС на большом протяжении с четким делением на зону ретикуляции и зону кератинизации. Местами ЛЭС поднимается до поверхности с «прорывом» лимфоцитов в просвет крипты. Последний несколько расширен по мере приближения к устью. В просвете роговые массы и обилие малых лимфоцитов. Практически отсутствуют нейтрофилы. Фолликулы вторичные с реактивными «темными» центрами, наличием митозов и малым количеством лейкоцитов. Оценивались данные иммунного реагирования небных миндалин в группе больных с инфекционновоспалительными заболеваниями околоносовых пазух по сравнению с данными практически здоровых лиц. Полученные данные свидетельствовали об активации клеточного звена и представлены на рис. 1. 100

%

80 60

*

40 20

**

**

0 CD3+

CD4+ ɉɁɅ (n=27)

CD8+ ɋD16+ CD22+ Ȼɨɥɶɧɵɟ ɏȽɊɋ (n=68)

Рис. 1. Показатели клеточного иммунитета небных миндалин

Реагирование небных миндалин при гнойном воспалении пазух характеризуется активацией факторов защиты в виде увеличения лимфоцитов Т-звена (CD3+,CD4+,CD8+,CD16+), В-звена (CD22+). Однако увеличение представительства Т и В–клеток проходило на фоне дисбаланса активации иммунной системы небных миндалин (рис. 2). Как видно из данных (рис. 2) реагирование небных миндалин при инфекционно-воспалительных заболеМедицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

ваниях околоносовых пазух характеризуется увеличением маркеров антигенпрезинтации (HLA-DR+) и FasR (CD95+). Однако маркеры процессов пролиферации либо снижены (CD25+), либо не отличаются от данных ПЗЛ (CD71 +), что свидетельствует о нарушении активации иммунной системы на уровне пролиферативной активности. Определение функциональной активности небных миндалин как основного периферического лимфоидного органа синтезирующего иммуноглобулины по данным концентрации иммуноглобулинов в слюне показало повышение продукции IgA на фоне снижения уровня IgG (табл. 1). 60

%

**

50 40 30

*

20

**

10 0 HLA-DR+ CD25+ CD71+ CD95+ ɉɁɅ (n =27) Ȼɨɥɶɧɵɟ ɏȽɊɋ (n=68)

Рис. 2. Сравнительная оценка маркеров активации иммунной системы небных миндалин

Выводы 1. Морфологическая структура тканей небных миндалин у больных инфекционновоспалительными заболеваниями околоносовых пазух свидетельствует о наличии хронического воспаления и иммунного реагирования (перераспределение лимфоцитов из ткани миндалин в эпителиальный слой). 2. Иммунное реагирование небных миндалин у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух характеризуется активацией Т- и В-клеточного звена иммунной системы на фоне нарушения пролиферативных механизмов в виде снижения лимфоцитов CD25+ и CD71+. 3. Местный иммунитет ротовой полости у больных инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух характеризуется дисбалансом гуморального иммунитета в виде увеличения IgA и снижения IgG.

– Инфекционно-воспалительными заболеваниями околоносовых пазух сопровождаются срывом адаптационных возможностей небных миндалин. Литература 1. Быкова В. П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца с системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей /Проблема реабилитации в оториноларингологии: Всерос. конф. Самара, 2003. С. 347-348. 2. Гришина Т. И., Пухальский А. Л. Основы иммунодиагностики. Клиническая иммунология: Руководство / Под ред. Е. И. Соколова. М.: Медицина, 1998. С. 57-78. 3. Нестерова И.В. Программа иммунореабилитации больных вторичными иммунодефицитами // Int. J. On Immunorehabilitation. 1998.№ 9. Р. 40-45. 4. Фрейдлин И.С. Иммунная система и ее дефекты. СПб.: НТФФ «Полисан», 1998. 219 с.

КОРРЕКЦИЯ МИОТОНИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ M. TENSOR VELI PALATINI И M. GENIOGLOSSUS В ЛЕЧЕНИИ СИНДРОМА ОБСТРУКТИВНЫХ АПНОЭ СНА Автушко А. С., Чаукина В. А., Киселев А. Б. ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Явление синдрома обструктивных апноэ сна (СОАС), в частности – храп, исследуются в нашей стране около 15 лет. За это время предложены различные методики оперативных вмешательств, разработаны средства для их выполнения. Консервативному лечению внимания уделяется меньше. В литературе из консервативных методов лечения наиболее широко описывают лечение храпа созданием положительного воздушного давления на выдохе – «СИПАП»-терапия. Однако имеющиеся в настоящее время конструкции для СИПАПтерапии хронической ронхопатии и СОАС не достаточно комфортны для пациентов, поэтому не находят достаточно широкого распространения. При исследовании пациентов с доброкачественным храпом и с СОАС многие оториноларингологи выявили изменение функциональной активности глоточных мышц, которая проявТаблица 1

Иммуноглобулиновый профиль слюны у ПЗЛ и больных инфекционно-воспалительной патологией околоносовых пазух Иммуноглобулины sJgA, мкг/л JgA, мкг/л JgG, мкг/л JgM, мкг/л

ПЗЛ (n=27) 452,49±44,07 72,31±7,71 33,16±5,71 3,79±0,30

Больные (n=68) 484,10±231,17 186,71±5,03 *** 20,92±0,75 ** 3,88±0,78

р * <0,05 ** <0,01 *** <0,001 –

Примечание: ** – р<0,01, *** – p<0,001.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

63


Современные технологии в оториноларингологии

ляется в виде мышечной слабости и гипотонуса глоточных стенок и небной занавески. Сниженная активность мышц-дилататоров глотки во время сна при сохранении сократительной активности дыхательных межреберных мышц и диафрагмы становится фактором обструкции дыхательных путей на участке без плотного тканевого каркаса, где просвет поддерживается только тонусом мышц-дилататоров. Результаты проведенных исследований легли в основу идеи о разработке метода повышения мышечного тонуса глоточных структур на уровне мягкого неба и ротоглотки и послужили обоснованием цели данного исследования. Для сна характерно изменение активности мышц, непосредственно участвующих в акте дыхания, а также тех, которые отвечают за поддержание просвета ВДП. В виду разного неврального контроля этих групп мышц полная согласованность изменений тонической и сократительной мышечной активности отсутствует. Более того, часто направление изменений не совпадает. Было показано, что с засыпанием наблюдается снижение физической активности m. cricoarytenoideus posterior и тонической активности m. tensor veli palatini, m.genioglossus, m.geniohyoideus. В связи с этим в период дыхательного цикла затрудняется поддержание постоянного просвета ВДП в местах, лишенных костно-хрящевого каркаса, что приводит к резкому увеличению сопротивления току воздуха на этих участках. Цель работы. Разработать метод лечения храпа (хронической ронхопатии) и синдрома обструктивных апноэ сна и продемонстрировать его клиническую эффективность. Результаты исследования. В качестве метода лечения предлагается фармакостимуляция глоточных структур «слабых» участков глотки. Сущность предлагаемого способа лечения хронической ронхопатии и СОАС заключается в том, что проводят низкочастотный фонофорез прозерина в три точки полости рта, соответствующие точкам А, В и С на модели. Повышение тонической и фазической активности мышц мягкого неба происходит за счет воздействия антихолинэстеразного препарата (прозерина), введенного в мышцы, натягивающие небную занавеску и диафрагмы дна полости рта. Способ лечения осуществляют следующим образом. 0,05% раствор прозерина наносят в количестве 4-5 капель на кусочек марлю конца волновода генератора низкочастотного ультразвука, например, генератора «Тонзилор» (Россия), имеющего титановый волновод с плоским концом. Раствор прозерина наносят на марлю перед установкой волновода на каждую точку. Через слизистую оболочку проводят

низкочастотный фонофорез прозерина. Конец волновода, покрытый марлей с лекарством, устанавливают поочередно в три точки. Первую точку определяют следующим образом. Пациент устанавливает язык в положение максимального отведения как при начале акта глотания. При этом мышцы диафрагмы рта напрягаются и приподнимаются, при этом обнажается треугольная площадка, ограниченная сзади языком, а по бокам – подъязычными слюнными железами. Плоский конец волновода устанавливают в центре вышеописанного треугольника. Площадь плоского конца волновода покрывает практически всю поверхность указанного треугольника. Две другие точки находятся на мягком небе над малым язычком справа и слева на расстоянии примерно 2 см от средней линии мягкого неба и около 1 см от нижнего края занавески мягкого неба. Длительность воздействия на одну точку составляет 10 секунд. Длительность одной процедуры – 30 секунд. Курс лечения состоит из 10 сеансов, по одному сеансу в день. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Указанным методом к январю 2007г было пролечено с синдромом СОАС 26 мужчин в возрасте от 28 до 65 лет с последующим наблюдением в течение 5-6 месяцев. При включении пациента в исследование СОАС легкой степени тяжести определен – 4 человек, средней степени у 18 человек и тяжелой степени – у 4 человек. Для контроля эффективности лечения предлагаемым способом пациентов до и после курса лечения обследовали на полисомнографическом аппарате «Сomet XL» – комплекс для полисомнографического исследования. Основным критерием эффективности рассмотрен индекс апноэ/гипопноэ, уровень оксигенации крови во время сна. Общее самочувствием пациента оценено динамическим анкетированием по шкале EPWORTH и тестированием на внимание. Контрольное обследование через три месяца после лечения показало статистически недостоверный прирост индекса апноэ/гипопноэ, индекса храпа и сохранение достоверных отличий от показателей «до лечения». Через 5-6 месяцев шесть пациентов пожелали повторить курс лечения. Остальные пациенты считали, что самочувствие сохраняется на достаточно хорошем уровне и проблемы со сном уменьшились, что позволяет повременить с лечением. По шкале EPWORTH наблюдалось снижение балльной характеристики проблем, связанных со сном. В данной шкале пациенты в баллах оценивают свое чувство сонливости в различных ситуациях – просмотр телевизора, чтение, при

64

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

разговоре, вождение автомобиля и т.д. Общая сумма баллов по указанным параметрам не должна превышать пяти. При этом каждый параметр оценен по шкале от нуля до трех. Ноль означает отсутствие симптома. Три – высокая вероятность сонливости и сна. Средний балл пациентов по шкале EPWORTH до лечения составил при легкой степени СОАС – 11,25, средней – 7,94, тяжелой – 11,25. После лечения субъективная оценка самочувствия пациентов улучшилась. Усредненный балл шкалы у пациентов при легкой степени СОАС – 7,25; средней – 5, 89; тяжелой – 7,0. Таким образом, после лечения количество баллов у пациентов с легкой степенью СОАС снизилось на 4, средней на 2,05 и тяжелой на 4,25. Проведен тест на внимательность. Пациентов просили прочитать за 2 минуты текст, количество знаков которого составляло 1000 и зачеркнуть все буквы «О». Человек, не страдающий СОАС, прочитывает за 2 минуты 980-1000 знаков. В среднем, пациенты с легкой степенью СОАС прочитали 794 знаков, со средней – 764 и тяжелой 731, среднее количество ошибок составило 16. Тестирование внимания после лечения показало увеличение количества прочитанных знаков за установленный отрезок времени и сокращение количества ошибок. Тенденция к снижению показателя отмечена у всех пациентов при обследовании через 5-6 месяцев. Количество прочитанных знаков у пациентов со средней степенью СОАС составило – 944, со средней – 905 и с тяжелой 890, а количество ошибок колебалось от 8 до 17, в среднем составило 10±2,3. Примеры клинической эффективности предлагаемого метода лечения: Больной Б. 54 года, рост 168, вес 84 кг. Страдает СОАС более 8 лет. Начальная степень гипертрофии мягкого неба по Шевцову В. М. [13]. Показатели полисомнографии до лечения: индекс храпа – 89,4, индекс апноэ/гипопноэ 44,2; после лечения: индекс храпа – 41,5, индекс апноэ/ гипопноэ – 18,4; через три месяца после лечения: индекс храпа 52,7, индекса апноэ/гипопноэ – 25,7. Для более предметной иллюстрации эффективности метода лечения кратко приведем клинические примеры: Больной П., 42 года, рост 176, вес 89 кг. Страдает СОАС более 5 лет. Явная степень гипертрофии мягкого неба по В. М. Шевцову. Показатели полисомнографии до лечения: индекс храпа – 48,6, индекс апноэ/гипопноэ – 61,3; после лечения: индекс храпа – 20,5, индекс апноэ/гипопноэ – 32.2; через три месяца после лечения: индекс храпа – 29,3, индекса апноэ/ гипопноэ – 40,4. Выводы 1. Коррекция миотонических нарушений m. tensor veli palatine и m.genioglossus в лечении синдрома обструктивных апноэ сна способствует повышению работоспособности, так Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

как после проведенного курса лечения сон становится более качественным. 2. Уменьшаются проблемы, связанные со сном, так как после лечения повышается уровень кислорода в крови. 3. Фармакостимуляция тонической и сократительной активности m. tensor veli palatinаe, m. genioglossus может быть использована в лечении синдрома обструктивных апноэ сна, при которых наблюдается коллапс глоточных структур на уровне мягкого неба, поскольку способствует снижению индекса апноэ-гипопноэ, уменьшению длительности периодов апноэ, способствует повышению оксигенации крови больных СОАС.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ НОСА У РАБОТНИКОВ МЕТАЛЛУРГИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА Агапитова М. Е., Кофанов Р. В., Куренков Е. Л. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

В современных условиях люди постоянно подвергаются негативному воздействию загрязненной внешней среды. Пониженная относительная влажность воздуха и его загрязненность приводит к дегидратации слизистой оболочки и осаждению массы взвешенных частиц на ее поверхности. Постоянное раздражение слизистой оболочки физическими, механическими, химическими стимулами небольшой интенсивности ведет к усилению защитных носовых рефлексов и развитию нейрогенного воспаления, опосредованного стимуляцией тройничного нерва. Неадекватное носовое дыхание и раздражение слизистой полости носа приводит к ряду функциональных и морфологических нарушений. К хронизации воспалительного процесса предрасполагают структурные нарушения эпителия и сниженная функциональная активность мукоцилиарного транспорта слизистой оболочки. Назрела необходимость оптимизации диагностического алгоритма исследования слизистой оболочки носа, находящейся под воздействием современных факторов внешней среды. За основу алгоритма для исследования слизистой носа мы опирались на имеющиеся методические разработки. По нашему мнению, прицельная биопсия слизистой нижней и средней носовой раковин с последующей морфологической и морфометрической оценкой является малоинвазивной и диагностически

65


Современные технологии в оториноларингологии

ценной при обследовании пациента с хроническим ринитом. Цель работы. Оценка глубины воспалительных изменений слизистой оболочки носа, подвергающейся воздействию профессиональных факторов в условиях сталелитейного производства. Одной из поставленных в ходе исследования задач явилось формирование диагностического алгоритма морфологического исследования при хроническом профессиональном рините. Материал и методы. С целью изучения воздействия пылевого фактора металлургического производства нами было произведено обследование 1250 рабочих кислородно-конвертерного производства. В зависимости от расположения рабочего места и времени занятости в процессе литья стали, рабочие кислородно-конвертерного цеха были условно разделены на три группы: группа А – рабочие непосредственно связанные с процессом литья стали полную рабочую смену (400 мин. и более); группа В – рабочие, участвующие в процессе литья стали неполную рабочую смену (200-250 мин.); группа С – рабочие вспомогательного и инженерно-технического персонала, удаленные от агрегатов и машин выплавки литья стали. Среди них выявлено 114 пациентов с подозрением на хронический ринит. Для дальнейшего обследования нами выделено 96 пациентов: мужчины, подписавшие добровольное информированное согласие. Все больные жаловались на сухость, зуд в носу в первые часы после работы, периодическую заложенность носа, носовые кровотечения. Длительность стажа работы на сталелитейном предприятии составила 1-15 лет. После осмотра ЛОР-органов проводились дополнительные методы исследования: (определение рН носовой слизи с помощью индикаторной бумаги, мукоцилиарного транзиторного времени стандартным сахариновым методом, поверхностной температуры слизистой оболочки носа – электротермометром). Биоптаты слизистой оболочки носа взяты у 100 пациентов со слизистой оболочки нижней носовой раковины. Материал фиксировали в 10% забуференном формалине, заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону. Мы предлагаем протокол морфологического исследования биоптата слизистой носа: – полуколичественным методом оценки с оценкой в баллах от 0 до 3 степени выраженности лимфоцитарной, плазматической, фибробластной, эозинофильной, макрофагальной инфильтрации, стаза, фиброза, отека и содержания капилляров в собственной пластинке слизистой оболочку носа.

– морфометрическим методом исследования удельных площадей стромы, сосудов, желез, эпителия, выполненного на компьютерных изображениях стандартных полных био­птатов. Первоначально, при стаже работы 2-3 года, нами отмечено возникновение катарального воспаления дыхательных путей – слизистая отечна, гиперемирована, на ней умеренное количество слизистого отделяемого, частицы пыли располагаются на задней стенке глотки, миндалинах. Это свидетельствовало о выраженной реакции слизистой оболочки. По мере увеличения стажа работы процент лиц с катаральным воспалением уменьшалось, однако среди работников со стажем более 10 лет катаральные риниты встречались в 14%.Таким образом, слизистая оболочка при длительном пылевом раздражении не всегда претерпевает более глубокие изменения в виде хронического гипертрофического или атрофического процесса. В ряде случаев она оставалась интактной или ж�� пребывала в стадии хронического катарального воспаления. При стаже работы 5-10 лет мы наблюдали картину хронического субатрофического ринита в 21% и в небольшом проценте случаев 7%-гипертрофической. В последующие годы доля субатрофических ринитов увеличивалась до 26%, а процесс сопровождался увеличением мукоцилиарного транзиторного времени до 20мин, ацидозом и снижением температуры слизистой. Результаты расширенного клинического обследования слизистой носа при хроническом рините При гистологическом исследовании прижизненных биоптатов слизистой оболочки носа, взятых с нижней носовой раковины – у всех пациентов отмечалась десквамация клеток многорядного цилиндрического эпителия, диффузная метаплазия в многослойный эпителий, лишенный ресничек. В соединительной ткани и базальном слое слизистой оболочки выявлен отек, фиброз, рассеянная лимфогистиоцитарная инфильтрация, единичные плазматические клетки, умеренная гиперплазия желез. При установлении степени активности воспалительного процесса при хроническом рините мы пользовались критериями активности хронического гастрита, предложенными Л. И. Аруиным, которые мы определяли по наличию и характеру распределения полиморфноядерных нейтрофилов в воспалительном клеточном инфильтрате слизистой оболочки носа при хроническом рините. На этом основании были выделены следующие степени активности воспаления: отсутствие активности воспаления – нейтрофилы отсутствуют, низкая степень активности воспаления – нейтрофилы

66

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

инфильтрируют только собственную пластинку слизистой оболочки; умеренная степень активности воспаления – нейтрофилы инфильтрируют помимо собственной пластинки слизистой оболочки, поверхностный эпителий. При высокой степени активности воспаления наряду с выраженной инфильтрацией собственной пластинки и эпителия, наблюдается разрушение эпителиального пласта и выход лейкоцитов и на поверхность слизистой оболочки носа. В нашем исследовании выявлена диссоциация данных клинического исследования и морфофункционального. То есть, констатируя клиническую картину хронического субатрофического ринита, снижение функциональных показателей слизистой оболочки, морфологическая картина характеризовалась отеком и фиброзом стромы с гиперплазией желез. Это оправдывает необходимость гистологического исследования для верификации диагноза у таких пациентов. Таким образом, выявлено увеличение количества атрофических ринитов в группе рабочих со стажем более 5 лет, что особенно заметно в группе рабочих А. Выявлено снижение функциональных показателей слизистой носа – увеличение мукоцилиарного транзиторного времени до 20 мин., снижение поверхностной температуры слизистой носа, ацидозом носовой слизи.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАЗОМОТОРНОГО РИНИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПОДСЛИЗИСТОЙ ВАЗОТОМИИ, УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И РАДИОВОЛНОВОЙ ДЕСТРУКЦИИ НИЖНИХ НОСОВЫХ РАКОВИН Акимов А. В. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург

В структуре хронических ринитов удельный вес вазомоторного ринита составляет 21% (Г. А. Гаджимирзаев и соавт., 2004). Проблема лечения больных с вазомоторным ринитом на сегодня окончательно не решена. Среди хирургических методов лечения наиболее распространенными являются ультразвуковая дезинтеграция, подслизистая гальванокоустика и подслизистая вазотомия с латеропексией нижних носовых раковин, которые не лишены недостатков и далеко не всегда эффективны. В последнее десятилетие в России, с развитием радиоволновой хирургии, появился принципиально новый метод лечения вазомоМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

торного ринита. Метод проводится с использованием аппарата «Сургитрон-ТМ» и специального биполярного электрода разработанного фирмой «Эллман Интернешнл» США. Радиохирургия основана на использовании энергии высокочастотных волн частотой 3,8 МГц. При применении радиоволнового воздействия в толще носовой раковины происходит вскипание внутриклеточной жидкости при довольно низкой температуре (около 80° С), что ведет к мягкому сморщиванию ткани и уменьшению ее в объеме. В течение последних лет радиоволновая дезинтеграция проведена нами 20 пациентам с вазомоторным ринитом, что позволило сравнить отдаленные результаты этого метода лечения с данными после подслизистой вазотомии и ультразвуковой дезинтеграции, которые выполняются в клинике с 1980 года. В отдаленном периоде обследовалось равное количество пациентов (по 20 человек) после подслизистой вазотомии, ультразвуковой и радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин. Пациенты подбирались по возрастным и половым характеристикам. Из общего количества больных: женщин было – 42, мужчин – 18; возраст их колебался от 25 до 45 лет. Результаты хирургического лечения оценивались при опросе больного, передней и задней риноскопии, термометрии и определении рН в полости носа, показателей мукоцилиарного транспорта, передней риноманометрии и цитологического исследования мазков – отпечатков со слизистой полости носа. Оценка проводилась при сравнении дооперационного обследования больных с вазомоторным ринитом и обследования в отдаленном периоде через 12 месяцев. До операции больные жаловались на постоянное (45) и периодическое (15) затруднение носового дыхания, усиление заложенности носа при действии температурного фактора или перемене положения тела. Они регулярно применяли сосудосуживающие капли. При передней риноскопии слизистая оболочка носа была отечная, ярко – малинового цвета, иногда мраморного оттенка с бледными пятнами Воячека, увеличенные в объеме нижние носовые раковины. Средняя температура в полости носа с обеих сторон 33,6±0,4°С, средние показатели рН 7,7±0,4, показатели мукоцилиарного транспорта колебались в пределах 51,2±0,4 мин, показатели передней риноманометрии 160,2±9,8 мл/сек. В мазках – отпечатках со слизистой оболочки полости носа чаще всего выявлялись единичные эозинофилы, в большом количестве нейтрофилы и десквамированные эпителиальные клетки. В отдаленном периоде у наблюдаемых пациентов установлено, что при использовании

67


Современные технологии в оториноларингологии

метода подслизистой вазотомии нижних носовых раковин улучшение состояния наступило у 13 (65%) человек, при ультразвуковой дезинтеграции – у 14 (70%) и при радиоволновой дезинтеграции – у 19 (95%). Все эти пациенты отмечали исчезновение или значительное уменьшение дискомфорта в полости носа и восстановление носового дыхания. Риноскопически слизистая оболочка носа розовая, влажная. Средняя температура в полости носа 31,2±0,3°С, средние показатели рН 7,2±0,2, показатели мукоцилиарного транспорта 30,4±0,5 мин, показатели передней риноманометрии 620,2±20,6 мл/сек. В мазках – отпечатках обнаружены единичные нейтрофилы и единичные десквамированные клетки эпителия. Остальных 7 пациентов после подслизистой вазотомии, у 6 после ультразвуковой дезинтеграции и у одного после радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин, показатели обследования по всем пунктам соответствовали показателям больных с вазомоторным ринитом до лечения. С учетом полученных данных установлено, что наибольшая эффективность при хирургическом лечении вазомоторного ринита наблюдалась при использовании радиоволновой дезинтеграции нижних носовых раковин (95%). Высокие показатели эффективности метода радиоволновой деструкции нижних носовых раковин, простота выполнения его, возможность проведения операции в амбулаторных условиях, отсутствие необходимости тампонады носа, позволяют рекомендовать его практическим врачам-оториноларингологам, как метод предпочтительного выбора при лечении вазомоторного ринита.

Актуальность. Ежегодно растет число препаратов, рекомендованных для лечения ЛОРзаболеваний, кроме того, предполагается в лечении пациентов с ЛОР-патологией более активное участие первичного звена медицины – врачей общей практики. Сказанное определяет потребность в регулярных информационных публикациях, дополняющих известные алгоритмы лечения болезней уха, горла и носа. Новая информация может быть востребована как ЛОР-специалистами, так и врачами других специальностей.

Цель исследования. Изучение опыта лечения заболеваний уха, горла и носа врачами общей практики и обоснование алгоритма антибактериальной терапии при инфекционновоспалительных заболеваниях ЛОР-органов [1, 2]. Для решения поставленной цели было проведено анкетирование врачей общей практики – 30 человек. В анкете предлагалось определить лечение наиболее встречаемых заболеваний – БГСТ ангина, бактериальный синусит и острый гнойный отит. Анализ анкет показал, что 50% опрошенных врачей для лечения БГСТ ангины назначают амоксициллин, другие пользуются олететрином и фторхинолонами I поколения. Из лекарств для местного применения врачи общей практики предпочитают растворы соды, фуроциллина, Люголя. В лечении острого синусита назначаются беталактамные ��нтибиотики и фторхинолоны I поколения. Макролиды и защищенные пенициллины не назначены ни в одном случае. В лечении острого бактериального среднего отита врачи отдают предпочтение фторхинолонам I поколения (нолицин, ципролет). Следовательно, при бактериальных инфекциях носа и синуситов, глотки и уха не все врачи общей практики обоснованно выбирают антибактериальный препарат. В частности, фторхинолоны I поколения, которые имеют ограниченное применение и показаны преимущественно при инфекциях мочевыводящих путей. В то же время «респираторные» фторхинолоны (III и IV поколения) в назначениях врачей не звучали ни в одном случае. Врачи общей практики отдают предпочтение медикаментозным препаратам для местного лечения. Все названные в анкетах средства относятся либо к числу эмпирических (раствор соды), либо на современном этапе имеют альтернативные препараты. Выбор антибактериальных препаратов при амбулаторном лечении заболеваний верхних дыхательных путей и уха определяется в первые дни заболевания преимущественно препаратами местного использования. В частности, за последние годы возросло число экзематозных поражений наружного уха. В этиологии этого заболевания могут играть роль, как кокковая флора, так и грибы. Часто присутствует и компонент сенсибилизации, поэтому при наружных отитах назначаются комбинированные препараты для местного применения: ушные капли полидекса (неомицин сульфат, полимексин В, дексаметазон), кандибиотик (клотримазол, хлорамфеникол, бекламетазон дипропионат, лидокаин гидрохлорид и др.). Лечение должно быть до стойкого клинического выздоровления и затем профилактическое. При остром воспалении среднего уха в стадии доперфоративной (1 стадия) назначаются:

68

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

РАЦИОНАЛЬНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ УХА, ГОРЛА И НОСА Арефьева Н. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа


Современные технологии в оториноларингологии

отипакс (спирт 960, феназон, лидокаин, глицерин); полидекса, анауран (неомицин, полимексин, лидокаин), гаразон (бекламетазон натрия фосфат и гентамицин сульфат) по 5 капель 2-4 раза в день в больное ухо. Не потерял своего значения и спиртовый раствор борной кислоты 3%. Эти препараты не рекомендуются при наличии перфорации барабанной перепонки. При острых и хронических отитах с перфорацией медикаментозные средства не должны иметь ототоксического эффекта или раздражать слизистую оболочку среднего уха. Из применяемых в настоящее время средств рекомендуются: отофа (рифамицин натрия и нейтральные ингредиенты) и ципромед (ципрофлоксацин). Они выпускаются во флаконах по 10 мл. После вливания лекарства в ухо следует надавить на козелок для его перераспределения в ячейки сосцевидного отростка и слуховую трубу. Антибактериальные препараты местного применения на слизистую носа это изофра (фрамицетин 1,25% спрей назальный), полидекса с фенилэфрином, биопарокс в виде спрея на слизистую оболочку носа и глотки. Группа деконгестантов (сосудосуживающих препаратов) – нафтизин, санорин, називин, тизин, вибрацил и др. имеют ограничения в показаниях и сроках использования, так как при длительном, более 5-7 дней, вливании их в нос может развиться медикаментозный ринит. Данные препараты показаны в случаях длительного отека слизистой носа для профилактики обструкции соустий околоносовых пазух. Имеются таблетированные антигистаминные средства с деконгестантами – колдакт (капсулы), ринопронт (капсулы), ринза (таблетки). Их длительное применение также может вызывать осложнения в виде нервозности, бессонницы. Системное введение антибиотиков показано, если эффект после 48-72 часов местного лечения отсутствует, имеется температурная реакция более 38єС и выражен болевой синдром. При дебюте заболевания обоснован выбор препарата соответственно предполагаемому возбудителю болезни, как было указано выше. Здесь следует обратить внимание на проблему резистентности к антибиотикам, ее клиническое значение. Современная литература свидетельствует, что при терапии адекватными дозами пенициллинов они сохраняют свое значение как стартовые препараты. Группа пенициллинов, начиная с 1944 года, постепенно совершенствовалась: с 1961 г. появился ампициллин, а с 1977 г. – амоксициллин. В 1988 г. разработана новая лекарственная форма амоксициллина – флемоксин Солютаб. Флемоксин Солютаб выпускается в таблетках в дозах 125 мг, 250 мг, 500 мг, что позволяет использовать Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

нужную дозировку для лечения пациентов любых возрастных групп. Другим отличительным свойством флемоксина Солютаб является возможность растворить таблетку, приготовить приятный на вкус сироп-суспензию, что очень важно в детском возрасте, у пожилых пациентов и др. При этом эффективность препарата не снижается. Опыт кафедры о клинической эффективности флемоксина Солютаб основан на его применении в амбулаторной практике. Лечение получили 48 больных в возрасте от 25 до 67 лет. Из них мужчин было 20 человек, женщин – 28. По нозологии заболевания группы определились: 30 человек – острый гнойный синусит, 17 человек – острый гнойный средний отит и 1 пациент с острым ларинготрахеитом. Флемоксин Солютаб назначался в дозировке 500 мг 2 раза в день 7 дней. Бактериологические исследования показали преимущественное значение S.pneumoniae – 28 случаев в секретах, S. hyicus – 10 случаев, S. epidermidis – 6 случаев, у 4 пациентов выделить возбудитель не удалось. Чувствительность флоры сохранялась к пенициллинам, цефалоспоринам, левофлоксацину. Положительная клиническая субъективная (по жалобам больного) и объективная (эндоскопическая картина состояния слизистых носа, глотки, а также барабанной перепонки) отмечена к 5 дню лечения. 42 пациента жалоб не предъявляли. Значительное улучшение отмечено у 4 больных, у 2-х пациентов лечение пересмотрено. Высокая чувствительность пневмококка к пенициллинам позволила получить убедительные положительные результаты лечения флемоксином Солютаб в 95,8% наблюдений. Значительные трудности испытывают клиницисты в выборе антибактериальной терапии рецидивирующих инфекций. В основе рецидивов инфекции лежит персистенция возбудителя и наличие смешанной инфекции, участниками которой могут быть грамположительная флора – стрептококк, стафилококк, грамотрицательная флора – гемофильная палочка и моракселла, а также анаэробы. Для клинического излечения этих пациентов требуется эрадикация патогена, поскольку мертвые микробы не распространяются. Поэтому для лечения рецидивирующих инфекций в период обострения необходимо сразу же назначать защищенные пенициллины – амоксициллин/ клавулановая кислота и новые препараты – респираторные фторхинолоны. Группа «респираторных» форхинолонов III и IV поколений показана при лечении рецидивирующего риносинусита, осложненного хронического гнойного среднего отита и при эпиглоттите [3].

69


Современные технологии в оториноларингологии

Основанием для назначения препаратов этой группы служит необходимость эрадикации возбудителя, восстановления стерильности синуса, предупреждения риногенных и отогенных интракраниальных осложнений. По данным литературы в этиологии рецидивирующего синусита играют роль преимущественно анаэробные микроорганизмы или смешанная аэробно-анаэробная флора. Как показали бактериологические исследования, выполненные в нашей клинике Н. М. Султановым (2007), при рецидивирующих синуситах высевается преимущественно Staphylococcus aureus – 34% случаев, Escherichia coli – 10%, грибы – 8%, в ассоциациях Staphylococcus aureus и Candida albicans – 26%. Чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам самой высокой была ко фторхинолонам – 88,6%, бета-лактамам – 77%, аминогликозидам – 50%, макролидам – 34%, пиобактериофагу – 84,1%. Принимая во внимание полученные результаты, изучали эффективность левофлоксацина (флорацид) в лечении больных рецидивирующих бактериальным риносинуситом. Исследование выполнено М.В. Калугиной (2007) показало, что использование левофлоксацина (флорацида) в лечении обострения гнойного риносинусита клинический эффект был получен к 3 дню. Следующий раздел исследований был посвящен изучению эффективности местного препарата с бактерицидным эффектом – гексализ. Активными ингредиентами препарата являются биклотимол (антисептик), лизоцим (иммуномодулятор), эноксолол (противовирусные действия). Исследования проведено А. А.Васяевой (2007). Результаты проведенного научного исследования свидетельствовали о высокой клинической эффективности гексализа при остром фарингите и хроническом гипертрофическом фарингите в стадии обострения. Полученные результаты имели объяснения с позиции иммунного ответа слизистых оболочек верхних дыхательных путей, опосредованного продукцией интерферонов α и γ. Показатели внеклеточной пероксидазной активности (маркера интенсивности воспаления) у больных, получивших гексализ, к 5 дню лечения свидетельствовали о завершении воспаления. У больных контрольной группы к 5 дню лечения они имели тенденцию к росту. Выводы 1. Врачи общей практики мало знакомы с с��временными методами местной и системной антибактериальной терапии при заболеваниях носа, глотки и уха. 2. Исследование бактериального представительства верхне-челюстных синуситов при

рецидивирующем гнойном риносинусите свидетельствует о наличии высокопатогенного стафилококка, грибов и их ассоциации. 3. Микроорганизмы в синусах больных ХГРС были резистентны к основным группам антибиотиков, используемых при традиционном лечении: бета-лактамам – 23% случаев, макролидам – 66%. Высокой была чувствительность к фторхинолонам и пиобактериофагам. 4. Применение левофлоксацина (флорацида) в лечении больных ХГРС было эффективно в 93 % случаев. 5. Хорошие результаты получены при лечении заболеваний глотки (острый фарингит) с использованием местного препарата гексализ, который через бактерицидный, иммуномодулирующий и противовоспалительный эффект способствовал выздоровлению к 5 дню лечения.

70

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Арефьева Н. А. Рациональная фармакотерапия при воспалительных заболеваниях ЛОР органов // Трудный пациент, 2006. № 3. т. 4. С. 5-9. 2. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. МИА, М., 2007. 559 с. 3. Справочник по антимикробной терапии /Под ред. Страчунского Л. С., Смоленск. «Рикито Логос», 2006. вып. 1. 382 с. 4. Султанов Н. М. Фаготерапия в лечении больных хроническим гнойным риносинуситом // Российская ринология, 2006. № 1 (20). С. 157-160.

ГЕКСАЛИЗ В ЛЕЧЕНИИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ ФАРИНГИТОВ Васяева А. А., Арефьева Н. А., Азнабаева Л. Ф. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Воспалительные заболевания слизистой оболочки глотки занимают одно из ведущих мест в амбулаторной практике врача оториноларинголога, а также специалистов широкого профиля. Известно, что примерно 70% фарингитов вызываются вирусами, среди которых отмечают риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа. Наиболее типичным возбудителем острого фарингита являются риновирусы. Основными требованиями к препаратам, наносимым на слизистую оболочку глотки, являются: широкий спектр действия, желательно включающий противовирусную активность, отсутствие токсического эффекта, низкая скорость абсорбции со слизистых оболочек, низкая аллергенность и отсутствие раздражающего действия на слизистую. К числу


Современные технологии в оториноларингологии

препаратов отвечающих данным требованиям относится Гесализ (Hexalyse, Лаборатории БУШАРА-РЕКОРДАТИ, Франция) – комбинированный препарат, для местного применения при инфекционно-воспалительных заболеваниях полости рта, глотки и гортани. Противомикробное, в том числе противовирусное, противовоспалительное и анальгетическое действие препарата обусловлено входящими в его состав активными ингредиентами. Биклотимол – производное бифенолов, обладает бактериостатическим и бактерицидным действием и чрезвычайно низкой токсичностью, относится к антисептикам. К биклотимолу чувствительны: St. Aureus, Hemophilus, S. Epidermidis, стрептококки, пневмодиплококки, а также мутирующие штаммы, устойчивые к действию пенициллина, оксациллина, хлорамфеникола, спирамицина, рифампицина. Обладает местным обезболивающим и противовоспалительным эффектом. При местном применении характеризуется длительным действием. Бактерицидное действие биклотимола осуществляется путем непосредственного разрушения мукополисахаридной оболочки бактериальной клетки в течение 10 минут от момента применения, с сохранением активности в течение 24 ч. Токсикологические исследования показывают, что биклотимол не влияет на формулу крови (даже при длительном применении) и на функциональную активность клеток печени, что подтверждается гистологическими исследованиями. Исследования почек, легких, тонкого кишечника, надпочечников показали их нормальное функционирование. Лизоцим – один из факторов неспецифической защиты организма. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки. Подавляет рост грамположительных бактерий, менее чувствительны к нему грамотрицательные бактерии. Проявляет противовирусную активность (образуя комплексы с вирусами), обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма, оказывает противовоспалительное и муколитическое действие, нейтрализует гистамин или гистаминоподобные вещества, образующиеся в слизистой оболочке при воспалении, а также способствует более быстрому удалению продуктов метаболизма поврежденных тканей. Эноксолон – комплексный тритерпен, выделеный из глицирризиновой кислоты. Проявляет противовоспалительную активность. Обладает противовирусным действием. Взаимодействует со структурами вируса (возможно с белками), изменяя различные фазы вирусного цикла, вызывая необратимую инактивацию вирусных Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

частиц, находящихся в свободном состоянии вне клеток. Блокирует внедрение активных вирусных частиц внутрь клетки, нарушает способность вируса к индукции синтеза новых вирусных частиц. Индуцирует образование интерферона. Обладает противовоспалительным и иммуномодулирующим действием, ингибирует активность фосфолипазы А и образование простагландина Е2 в активированных макрофагах, усиливает процесс движения лейкоцитов в зону воспаления, потенцирует механизмы фагоцитоза. Существенно тормозит выброс кининов клетками соединительной ткани в зоне воспаления. Компоненты препарата очень медленно резорбируются слизистой оболочкой, что обеспечивает их продолжительное присутствие в ротовой полости. Препарат выпускается в виде таблеток для рассасывания. Взрослым назначают по 1 таблетке каждые 2 часа. Максимальная суточная доза – 8 таблеток. Детям старше 6 лет назначают по 1 таблетке каждые 4 часа. Продолжительность лечения не должна превышать 10 дней, поскольку это может вызывать нарушение нормальной микрофлоры полости рта с риском развития устойчивой бактериальной или грибковой (кандидоз) микрофлоры. Противопоказаниями к применению являются возраст до 6 лет и гиперчувствительность к компонентам препарата. В период беременности и кормления грудью препарат назначают только по строгим показаниям Материал и методы. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Гексализ в лечении острых и хронических фарингитов. Проведен анализ результатов лечения препаратом Гексализ 40  (основная группа). В группу вошли 25 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 21 до 69 лет. У 20 пациентов (50%) основной группы был диагностирован острый фарингит, у 11 (27,5%) – хронический катаральный, у 6 (15%) – хронический гипертрофический, у 3 (7,5%) – хронический субатрофический фарингит. Все пациенты получали Гексализ по 6 таблеток для рассасывания в день в течение 5 дней. Эффективность лечения в основной группе сравнивалась с результатами лечения в контрольной – 10 больных (из них 5 человек с острым фарингитом, один – с хроническим катаральным, два – с хроническим гипертрофическим и два – с хроническим субатротрофическим). Больные контрольной группы получали при остром и хроническом катаральном фарингите препарат Стрепсилс по 6 таблеток для рассасывания в день в течение 5 дней, ТУФО (тубусное ультрафиолетовое облучение) задней стенки глотки ј – 2 биодозы, 5  роцедур; при хроническом гипертрофическом фарингите – Стрепсилс по той же

71


Современные технологии в оториноларингологии

схеме и ультрафонофорез с гидрокортизоном (5 процедур), при хроническом субатрофическом фарингите – смазывание слизистой оболочки задней стенки глотки раствором Люголя с глицерином и электрофорез 0,5% раствора никотиновой кислоты на подчелюстную область (5 процедур). При наличии катаральных явлений со стороны полости носа (6 больных основной и 2 – контрольной групп) назначался носовой душ с физиологическим раствором хлорида натрия и деконгестанты местно. Оценка результатов лечения в обеих группах проводилась с использованием 5-балльных сенсорно-аналоговой (заполнялась пациентом) и визуально-аналоговой (заполнялась врачом) шкал. За 0 принимали отсутствие данного симптома, 1 – признак слабо выражен, 2 – выражен умеренно, 3 и 4 – соответственно сильная и очень сильная степень выраженности признака. Оценивались такие показатели как боль в горле, парестезии (першение, саднение, сухость в горле), наличие гиперемии, застойных явлений, гипертрофии или атрофии слизистой оболочки глотки, наличие гранул лимфоидной ткани и утолщение боковых валиков глотки. Данные регистрировали до начала лечения и на 3-ий и 5-ый дни терапии. Результаты заносились в анкету. Помимо клинических данных, определялось содержание интерферонов альфа (альфа-ИНФ) и гамма (гамма-ИНФ) в слюне пациентов, а также внешняя пероксидазная активность слюны. Взятие материала (около 1 мл слюны собирали в стеклянную посуду, после полоскания полости рта водой) производили до начала лечения и на 3-ий и 5-ый день терапии. Концентрации альфа- и гамма-ИНФ определяли методом иммуноферментного анализа, наборами реагентов «альфа-Интерферон-ИФА-БЕСТ» и «гаммаИн��ерферон-ИФА-БЕСТ» ЗАО «Вектор-Бест». Внешнюю пероксидазную активность слюны определяли цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы – перекиси водорода и хромогена – тетраметилбензидина, с последующей остановкой реакции раствором серной кислоты и измерением оптической плотности растворов. Полученные результаты сравнивали с показателями практически здоровых лиц (30 человек). Результаты и их обсуждение. Выраженность болевого синдрома, явлений парестезии и фарингоскопических признаков до начала лечения не имела статистически достоверных различий у пациентов основной и контрольной групп в каждой из нозологических форм фарингита. На фоне проводимого лечения в обеих группах отмечена положительная динамика симптомов. При остром фарингите в основ-

ной группе явления парестезии имели более выраженную тенденцию к уменьшению уже к 3-му дню лечения и практически полностью (на 86,8%) купировались к 5-му дню (58,8% в контроле). В динамике болевого синдрома и фарингоскопической картины существенной разницы у пациентов двух групп не отмечено. При этом выздоровление на 5-й день лечения наступило у 65% больных основной группы (и только у 20% в контрольной), при выраженной положительной динамике у остальных. У двух пациентов основной группы при нормализации фарингоскопической картины и отсутствии жалоб со стороны глотки с 4-го дня лечения появился кашель, и сохранялась субфебрильная температура, что потребовало назначения системной антибиотикотерапии. Следует отметить, что эти два пациента начали прием препарата на 4-ый день болезни, в то время как остальные не позднее 3-го дня заболевания. У больных хроническим катаральным фарингитом боль в горле в основной группе уменьшилась на 37,1% на 3-й день лечения и на 63,6% на 5-й (в контроле на 50% и 100% на 3-й и 5-й день лечения соответственно). Явления парестезии в глотке после курса лечения сохранились на уровне 73% от исходного в основной группе, 66,7% в контрольной, полностью регрессировав лишь у одного пациента основной группы. Застойные явления в слизистой оболочке глотки уменьшались в обеих группах, однако к 5-му дню лечения нормализации фарингоскопической картины отмечено не было. При гипертрофической форме хронического фарингита интенсивность болевого синдрома в основной группе уменьшилась к 3-му дню на 66,7%, в то время как в контрольной группе больные не отметили улучшения по данному признаку вовсе. На 5-е сутки лечения у пациентов основной группы болевой синдром купировался полностью, у пациентов контрольной группы на 50% от исходного уровня. При объективном исследовании положительная динамика в основной группе отмечена уже на 3-ий день лечения, с нормализацией фарингоскопической картины на 5-е сутки лечения у 66,7% больных. В контрольной группе гранулы на задней стенке глотки и увеличенные боковые валики сократились только к 5-му дню лечения на 16,7%, выздоровление не наступило ни у одного пациента. Показатели местного иммунитета слизистой оболочки глотки до начала лечения не имели достоверных отличий у пациентов основной и контрольной групп. У практически здоровых лиц (ПЗЛ) получены следующие данные: внешняя пероксидазная активность слюны

72

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

(ВПА) 1570,8±586,1 условных единиц (у. е.), содержание в слюне альфа-ИНФ 40,4±30 пг/ мл, гамма-ИНФ 48,9±22,8 пг/мл. При остром фарингите до начала лечения отмечено значительное повышение (по сравнению с ПЗЛ) содержания интерферонов в слюне: альфа-ИНФ 235,4±182,1 пг/мл, гамма-ИНФ 151,6±78,7 пг/ мл в основной группе и альфа-ИНФ 225,5±156,3 пг/мл, гамма-ИНФ 144,5±24,4 пг/мл в контрольной, ВПА слюны до начала лечения не отличалась от показателей ПЗЛ: 1544,3±319,6 у.е. и 1569,8±131,3 у.е. в основной и контрольной группах. В ходе лечения содержание интерферонов в слюне уменьшалось в обеих группах: на 3-й день лечения альфа-ИНФ 88,9±39,8 пг/мл в основной группе, 85,8±47,7 пг/мл в контрольной, гамма-ИНФ 148.11±47,9 пг/мл и 156,2±21,8 пг/мл, к концу лечения альфа-ИНФ 46,6±21,2 пг/мл в основной группе, 32,5±9,7 пг/ мл в контрольной, гамма-ИНФ 119,4±33,8 пг/ мл и 114,2±42,1 пг/мл. ВПА слюны изменялась неодинаково в двух группах: в основной отмечено увеличение ВПА на 3-й день наблюдения до 2467,5±556,6 у.е и ее уменьшение к концу лечения практически до исходного уровня 1559,7±316,4 у.е. (1570,8±586,1 у.е у ПЗЛ). В контрольной группе ВПА несколько уменьшалась на 3-й день и только к концу курса терапии отмечался ее рост до 2447,2±313,7 у.е. Полученные данные свидетельствуют о возможной вирусной персистенции в клетках слизистой оболочки глотки (повышение уровня интерферонов), а также о более глубоких (в сравнении с больными с катаральной формой заболевания) нарушениях местных механизмов неспецифической защиты организма (низкий уровень ВПА). В ходе лечения у больных основной группы рост ВПА был достоверно выше, чем в контроле, в снижении же концентрации интерферонов в ходе достоверных различий в двух группах не отмечено. Местный иммунологический статус пациентов с хроническим субатрофическим фарингитом характеризовался высокой ВПА слюны (2580,76±422,8 у.е. – основная группа, 3033,5±90,5 у.е. контрольная), которая в ходе лечения постепенно снижалась до 2632±514,2 у.е. и 2095±284,3 у.е. на 3-й и 5-й дни лечения в основной группе, 1793,5±160,5 у.е. и 1731,5±263,5 у.е. в контрольной. У данной группы больных отмечалась самое низкое содержание интерферонов в слюне: альфа-ИНФ 25,6±4,4 пг/мл (контроль 22,2±3,8 пг/мл), гамма-ИНФ 4,1±3,9 пг/мл (контроль 10,3±5,0 пг/мл). В ходе лечения в основной группе концентрация альфа-ИНФ возросла по сравнению с исходной и составила 38,9±7,9 пг/ мл, на 5-ий день. В контрольной группе на 3-й день лечения у количество альфа-ИНФ в слюне Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

уменьшилось (13,8±0,3 пг/мл), но к концу лечения концентрация его возросла до 41,7±5,5 пг/ мл. Содержание в слюне гамма-ИНФ достоверно не менялось в ходе лечения в обеих группах, оставаясь на 5-й день исходно низким (8,8±3,2 пг/мл в основной группе, 12,2±0,5 пг/мл – в контрольной). Высокий уровень ВПА слюны может приводить к повреждению клеток слизистой оболочки глотки, что согласуется с клиническими данными у данной группы пациентов и предполагает необходимость приема препаратов с антиоксидантными свойствами. Низкий уровень продукции интерферонов может свидетествовать об отсутствии микробной стимуляции у больных этой группы или неспособности иммунной системы к адекватному ответу на нее. Выводы 1. Острое течение фарингита характеризуется повышением содержания интерферонов слюне с первых дней заболевания. В последующем концентрация их постепенно уменьшается. 2. На фоне приема гексализа отмечено более раннее (на 3-й день лечения), чем при стандартной терапии (на 5-й день) повышение внешней пероксидазной активности, что клинически сопровождалось более быстрым и полным регрессом клинических симптомов. Выраженный эффект препарат оказывал на такие симптомы фарингита, как першение, саднение, жжение и сухость в горле. Уже на 3-й день лечения выраженность их в основной группе была существенно меньше, чем в контрольной. Очевидно, это связано с противовоспалительным действием, входящих в состав препарата активных ингредиентов (биклотимол, лизоцим, эноксолол) 3. При всех формах хронического течения заболевания отсутствует адекватный ответ со стороны местных факторов врожденного иммунитета. При катаральной форме это проявляется низкой активностью ВПА и низким содержанием в слюне интерферонов альфа- и гамма. На фоне лечения отмечен рост концентрации альфа-интерферона в слюне в обеих группах (более значительтный в основной группе), и гамма-интерферона в основной группе. Клинически, однако, более эффективной оказалась стандартная терапия. 4. При гипертрофической форме на фоне низких показателей ВПА, отмечается высокое (даже по сравнению с показателями больных с острой формой заболевания) содержание интерферонов, что может свидетельствовать

73


Современные технологии в оториноларингологии

о персистенции вирусов в клетках слизистой оболочки глотки и неспособности иммунной системы к полной их элиминации. На фоне лечения несколько возрастала ВПА в обеих группах (оставаясь ниже уровня ПЗЛ), и уменьшалось содержание в слюне интерферонов, то есть отмечалась тенденция (более выраженная в основной группе) к нормализации иммунологических показателей. Следует отметить высокую клиническую эффективность Гексализа в данной группе больных: выздоровление на 5-й день у 66,7% пациентов, значительное улучшение у остальных. 5. Субатрофическая форма заболевания характеризовалась очень высоким уровнем ВПА при низкой концентрации в слюне интерферонов. Чрезмерное повышение активности пероксидаз в слюне может сопровождаться повреждением клеток слизистой оболочки, что соответствует атрофическим изменениям слизистой глотки при данной форме заболевания. Низкое содержание интерферонов, возможно, свидетельствует об отсутствии участия вирусов в патогенезе данной формы фарингита или недостаточности иммунного ответа на них. В ходе лечения снизился уровень ВПА в обеих группах, оставаясь при этом выше, чем у ПЗЛ, несколько возросла концентрация в слюне альфа-ИНФ, незначительно превысив уровень ПЗЛ. Клинически более эффективной оказалась стандартная схема терапии. Полного выздоровления не отмечено к 5-му ни у одного пациента. Вероятно, при хроническом течении заболевания требуется более длительный курс лечения. 6. За время приема препаратов у пациентов обеих групп не наблюдалось каких-либо побочных эффектов и аллергических реакций. Все пациенты отмечали простоту применения препарата и удобство в отсутствие необходимости ежедневного посещения процедур вне дома. Таким образом, Гексализ является эффективным, удобным и безопасным препаратом для лечения острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний глотки. Наибольшая эффективность препарата отмечена при остром фарингите (при этом рекомендуется возможно более раннее начало терапии), и при хроническом гипертрофическом фарингите. Гексализ может быть использован как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими методами лечения.

глотки//Вестник оториноларингологии. 2001. № 3. 2. Купчик О. Л. Клинико-иммунологическая оценка эффективности применения карофлава при хроническом атрофическом фарингите: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. К., 2001. 16 с. 3. Руководство по оториноларингологии / Под ред. И. Б. Солдатова. М.: Медицина, 1997. 608с. 4. Драгомирецкий В. Д., Евчев Ф. Д., Бажора Ю. И. показатели местног иммунитета слизистой оболчки ротовой части глотки у больных хроническим фарингитом// Журн. ушн. нос. горл. бол. 1989. № 6. С. 3-5. 5. Лопатин А. С. Лечение острого и хронического фарингита// Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9.

ВЛИЯНИЕ ДОЗИРОВАННОЙ ДВИГАТЕЛЬНОЙ НАГРУЗКИ НА СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ Владимирова Т. Ю. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Росздрава, г. Самара

Литература 1. Лучихин Л. А., Мальченко О. В. Эффективность препарата имудон при лечении больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями

Актуальность. обусловлена тенденцией повышения распространенности кохлеовестибулярных нарушений (5-30% от общего числа патологии ЛОР-органов), омоложением контингента больных, увеличением случаев временной утраты трудоспособности пациентов и их инвалидизации. Так количество лиц с патологией периферического отдела вестибулярного анализатора, обратившихся в клинику болезней уха, носа и горла имени академика И. Б Солдатова за период 1981-1991 годы составила 6,93-8,8% (Храппо Н. С., 1993), за 1987-1998 годы (Еремина Н. В., 2000) – 4,32 на 10 тысяч населения в Самаре и 2,11 на 10 тысяч населения по Самарской области. Согласно данным литературы ангионевротические нарушения в области терминальных сосудов a. labiritis, ведущие к гемоциркуляторным сдвигам во внутреннем ухе являются одним из основных факторов развития кохлеовестибулярной дисфункции. Различие в характере гемодинамического ответа при чередовании статической и динамической физической нагрузки приводят к метаболическим сдвигам (Морман Д., Хеллер Л., 2002; Некоркина О. А., 2004). Цель исследования. изучение состояния церебральной гемодинамики у больных вестибулярной дисфункцией под влиянием комплексной терапии с использованием гипергравитации краниокаудального направления и лечебной физкультуры при различной степени тяжести вестибулярных расстройств. Нами обследован 101 пациент с вестибулярной дисфункцией периферического уровня, среди обследованных преобладали лица женского пола, составившие

74

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

69 (68,32%) пациентов, мужчин – 32 (31,68%). Возраст 18-76 лет (средний возраст – 50,1±1,2 года), давность заболевания – от 1 года до 38 лет (в среднем – 9,61±0,84 года). Нами выделены две группы больных: I – с легкой и средней степенью тяжести вестибулярной дисфункции, II – с тяжелой степенью тяжести (IIА – лица, не имеющие инвалидности, IIБ – инвалиды по заболеванию). На основе случайного выбора пациентам применены три схемы лечения. У лиц контрольной группы (33 человека) применяли медикаментозное лечение: внутривенное капельное введение раствора кавинтона по 5 мг № 5, 2% раствора пентоксифиллина по 5 мл № 5, 20% раствора пирацетама по 10 мл № 10, меатотимпанальные № 5 и внутриносовые № 5 блокады 1% раствора новокаина. По второй схеме (34 пациента) в комплексную схему лечения дополнительно включали дозированную активную двигательную нагрузку в форме специальных занятий лечебной физкультурой (Гаврилина Г. Н., 1967). Третья схема (34 человека) предусматривала использование гипергравитации краниокаудального направления (гравитационной терапии) на электроцентрифуге короткого радиуса вращения по предложенной методике. На основании используемой в диагностике вестибулярной дисфункции вращательной пробы в качестве дозированной пассивной двигательной нагрузки нами была предложена измененная методика гравитационной терапии. Базовая методика авторов-разработчиков Г. П. Котельникова и др. (патент № 2192236 от 10.11.2002) для больных с патологией опорно-двигательного аппарата состояла во вращении пациентов в течение 15 минут на электроцентрифуге короткого радиуса в стандартном положении – лежа на спине, с головой, находящейся в центре оси вращения и ногами по периметру описываемой окружности. Число оборотов центрифуги подбиралось с учетом уровня повреждения сегмента конечности и роста пациента, для исключения негативных гемодинамических реакций со стороны венозного русла использовали дозированную мышечную работу нижними конечностями. Количество сеансов колебалось от 6 до 12. Предлагаемый способ гравитационной терапии для больных с вестибулярной дисфункцией заключался во вращении электроцентрифуги со скоростью 30 оборотов/мин в течение 5 минут, мышечная нагрузка нижних конечностей исключалась, курс лечения состоял из 5-7 процедур. Всем пациентам до после лечения было проведено исследование церебральной гемодинаМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

мики – реоэнцефалография. Для проведения исследования нами использовался компьютерный реографический комплекс «Реоспектр-3» («Нейрософт», г.Иваново). Изучение формы реографических кривых у больных с вестибулярной дисфункцией периферического уровня разной степени тяжести характеризовались отклонением от нормальных реоэнцефалограмм: сглаженностью зубцов, малой выраженностью инцизуры, высоким расположением дикротического зубца, опускающейся ниже изолинии катакротой. Анализ средних показателей РЭГ у лиц с легкой и средней степенью тяжести болезни при использовании 1 схемы лечения выявил повышение реографического индекса, характеризующего состояние объемного пульсового кровенаполнения: в бассейне внутренних сонных артерий в 11,1% наблюдений на 0,48±0,05 ед, в вертебрально-базилярном бассейне у 22,2% пациентов на 0,61±0,04 ед. При использовании II схемы лечения увеличение объемного пульсового кровенаполнения отмечено у 20% больных на 0,7±0,03 ед и 0,52±0,04 ед соответственно, при использовании III схемы – в 27,3% случаев на 0,91±0,02 ед и 0,67±0,05 ед. Асимметрия кровенаполнения уменьшилась в большей степени в бассейне внутренних сонных артерий при включении в комплексную схему лечения гравитационной терапии в 27,3% случаев (при использовании ЛФК в 10% наблюдений), в вертебральнобазилярном бассейне  – при использовании активной дозированной двигательной нагрузки в 10% наблюдений (при включении гравитационной терапии в 9,1% случаев). Использование медикаментозного лечения не способствовало снижению асимметрии кровенаполнения межполушарных бассейнов. Значимое изменение показателя α/Т и дикротического индекса, отражающих состояние периферического сосудистого сопротивления и тонуса сосудов микроциркуляторного русла до возрастной нормы происходило в 18,2% наблюдений при дополнении комплексной схемы лечения гравитационной терапией: в ФМ-бассейне на 15,3±0,04 и ОМ-бассейне на 11,2±0,05. При I и II схемах лечения зарегистрированы случаи повышения периферического сосудистого сопротивления: у 11,1% больных при медикаментозном лечении на 6,3±0,05 и 11,3±0,03 в ФМ- и ОМ-отведениях, в 30% наблюдений при использовании ЛФК на 8,6±0,04 и 16,7±0,03 соответственно. Коэффициент ДИА, отражающий состояние «приток-отток» и показатель венозного оттока (КВО) при I схеме лечения в бассейне внутренней сонной артерии приблизились к возрастной норме у 11,1% и 22,2% больных на 8,3±0,02 и 4,4±0,03 соответственно, при

75


Современные технологии в оториноларингологии

III схеме лечения – у 18,2% пациентов на 4,8±0,05 и 4,7±0,03, при использовании II схемы – в 10% наблюдений выявлено повышение тонуса отводящих сосудов и ухудшение венозного оттока на 8,4±0,05 и 11,9±0,02. В вертебрально-базилярном бассейне изменения показателей аналогичны, при активном использовании в лечении занятий ЛФК сохраняется тенденция к ухудшению показателя КВО, что требует соблюдения осторожности назначения данной схемы у больных с вестибулярной дисфункцией периферического уровня. У больных с тяжелой степенью тяжести вестибулярной дисфункции объемное пульсовое кровенаполнение при использовании I схемы лечения повысилось, приближаясь к возрастной норме у 8,3% больных в бассейне внутренней сонной артерии на 0,37±0,05 ед, в вертебрально-базилярном бассейне в 25% наблюдений на 0,57±0,04. При II схеме комплексного лечения с использованием ЛФК повышение происходило в ФМ-отведении в 12,5% случаев на 0,56±0,02, в ОМ-отведении у 35% пациентов на 0,57±0,03. Дополнение комплексного лечения гравитационной терапией привело к повышению объемного пульсового кровенаполнения в 10,3% и 13% наблюдений на 0,56±0,04 и 0,51±0,05 соответственно. Асимметрия кровенаполнения межполушарных бассейнов внутренней сонной артерии и вертебрально-базилярного бассейна в результате использования в лечении гравитационной терапии не изменялось, в то время как медикаментозная схема лечения и использование ЛФК приводили к некоторому повышению показателя у 4,2% и 17,6% больных. Повышение периферического сосудистого сопротивления и тонуса сосудов микроциркуляторного русла в ФМ-отведении и ОМ-отведении у 4,1% и 8,3% больных, получающих комплексное медикаментозное лечение с включением дозированной активной двигательной нагрузки на 10,2±0,01 и 11,3±0,02 требует проведения динамического контроля показателя в ходе лечения. Использование гравитационной терапии привело к снижению исходно повышенного периферического сосудистого сопротивления и тонуса сосудов микроциркуляторного русла в 13% случаев на 13,7±0,06. Нормализация тонуса отводящих сосудов и соотношения «притокотток» происходило при всех используемых схемах лечения, но в большей степени при при использовании гравитационной терапии в комплексной семе лечения (у 8,7% пациентов на 13,5±0,03). Показатель КВО, характеризующий венозный отток в бассейне внутренней сонной артерии и вертебрально-базилярном бассейне

улучшался при I схеме лечения у 8,4% и 4,2% больных, при III схеме лечения – у 26,3% пациентов. Отмечено затруднение венозного оттока в исследуемых бассейнах при использовании в лечении ЛФК в 17,6% наблюдений. Полученные результаты свидетельствуют о Выводы: полученные данные показывают эффективность включения в комплексную схему лечения пациентов с вестибулярной дисфункцией периферического уровня легкой и средней степени тяжести как дозированной активной двигательной нагрузки, так и гравитационной терапии. У больных с нестабильностью кровотока и признаками затруднения венозного оттока лечение целесообразно начинать с использования гравитационной терапии.

76

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Аськова Л. Н. Болезнь Меньера. Самара. 1991. 253 с. 2. Базаров В. Г., Савчук Л. А. Распространеенность патологии вестибулярного аппарата среди больных обращающихся в консультативную поликлинику // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1983. № 4. С. 21-26. 3. Бороноев А. Б., Рябов М. П. К вопросу о компенсаторных нарушениях церебрального кровотока при болезни Меньера по данным электроэнцефалографии и реоэнцефалографии // 8-й съезд оториноларингологов СССР: Суздаль. 1982. С. 190. 4. Гаврилина Г. Н. Применение лечебной физкультуры при болезни Меньера и вестибулопатии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1967. 18с. 5. Еремей А. А. Болезнь Меньера (патогенез и патогенетическая терапия). Кишенев.: Штиинца. 1984. 175 с. 6. Еремина Н. В. Медицинский аспект реабилитации больных с вестибулярными нарушениями: Дисс. … докт. мед. наук. Самара., 2000. 508 с. 7. Котельников Г. П., Яшков А.В. Гравитационнная терапия М.: Медицина. 2003. 244 с. 8. Мельников О. А. и др. Церебральная гемодинамика у больных с перифеическим вестибулярным синдромом / Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей. М. 2002. С. 194-195. 9. Сагалович Б. М. Болезнь Меньера. М.: МИА. 1999. 524 с. 10. Солдатов И. Б. Вестибулярная дисфункция. М.: Медицина. 1994. 277 с. 11. Фирсова И. П. Церебральная гемодинамика при болезни Меньера // Вестник оториноларингологии. 1986. № 6. С. 43-47. 12. Храппо Н. С. Классификация и клиникопатофизиологические аспекты периферических вестибулярных расстройств: Авт. дис. … докт. мед. наук. Самара, 1993. 49 с. 13. Яруллин Х. Х. Клиническая реоэнцефалография. М.: Медицина. 1983. 271 с. 14. Beck C. Medical treatment // Controversial Aspects of Meniere’s Dis-ease .Ed. C.R. Pflatz. Sttuttgart – New York: Georg Thieme Verlag, 1986. P.88-95. 15. Morrison A.W. Anticipation in Meniere’s disease// J. Laryngol. Otol. 1995. Vol. 107. P. 499-502.


Современные технологии в оториноларингологии

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА СИНУФОРТЕ В ТЕРАПИИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ Воркушин А. И., Зырянов А. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, областная клиническая больница № 1, г. Тюмень

Актуальность. Воспалительные заболевания околоносовых пазух занимают одно из первых мест в структуре ЛОР-заболеваний. Больные с синуситами составляют от 15 до 36% от общего числа пациентов, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах [1]. Несмотря на наличие большого арсенала фармакологических препаратов и способов лечения остается много нерешенных проблем. Так, в некоторых случаях, острые синуситы на фоне лечения переходят в хроническую форму с последующим развитием орбитальных и внутричерепных осложнений. Применяемые в настоящее время в качестве этиотропной терапии синуситов антибиотики, кроме положительного эффекта несут и ряд нежелательных последствий: отсутствие чувствительности к микрофлоре, развитие аллергических реакций и дисбактериоза, формирование микозов и т. д. Существующие методы разгрузочной терапии пазух также имеют отрицательные результаты. Использование с этой целью назальных деконгестантов приводит при длительном применении к развитию синдрома рикошета и медикаментозного ринита. Метод перемещения по Проетцу способствует проникновению в непораженные пазухи не только лекарственного вещества, а, иногда, и патологического отделяемого. Многие пациенты после этой процедуры отмечают усиление головной боли. Не лишены недостатков и пункционные методы лечения. Как правило, это отрицательное психоэмоциональное состояние больного во время проведения манипуляции. Наиболее часто применяемая пункция верхнечелюстной пазухи иногда приводит к серьезным осложнениям: анафилаксия, носовое кровотечение, «щечная» пункция, повреждение и инфицирование орбиты и крылонебной ямки, воздушная эмболия, коллапс и т. д. Отсутствие в большинстве случаев одноразовых игл Куликовского приводит к риску заражения гепатитом С, ВИЧ инфекцией. Такие серьезные осложнения и страх перед этой манипуляцией способствуют тому, что во многих случаях пациенты отказываются от проведения пункции. В настоящее время идет поиск новых эффективных физиологичных методов лечения Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

воспалительных заболеваний околоносовых пазух, способных обеспечить их эффективный дренаж. В этом плане наше внимание привлек новый препарат Синуфорте, поставляемый на отечественный фармацевтический рынок компанией «Инвар». Синуфорте это интраназальный лекарственный препарат растительного происхождения, производимый на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского. Цикламен применялся еще в Древней Греции для лечения насморка и головных болей. Известно, что механизм действия Синуфорте при интраназальном введении основывается на интенсивной рефлекторной секреции слизистой полости носа и околоносовых пазух, в результате чего происходит ее обезвоживание – «эффект выжатой губки». Все это приводит к раскрытию естественных соустий околоносовых пазух и улучшает их дренаж [1-4]. Цель исследования. изучение эффективности препарата Синуфорте в режиме монотерапии и комплексного лечения больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух. Материал и методы. Для лечения нами, на основе добровольного согласия, было отобрано 25 больных в возрасте от 27 до 50 лет. Среди наблюдаемых, женщин было 16, мужчин – 9. Лечение и наблюдение за пациентами проведено на базе ЛОР-отделения областной клинической больницы №1 г.Тюмень. Диагноз синусита подтверждался не только анамнестическими, эндоскопическими, но и рентгенологическими методами исследования. На основании проведенного обследования выяснилось, что острым синуситом страдало 11 пациентов, хроническим – 14, при этом острый гайморит диагностирован у 8 пациентов, у 3-х он сочетался с этмоидитом. Хроническая патология околоносовых пазух у всех наблюдаемых была следующей: гайморит у 4-х человек, гаймороэтмоидит у 6, фронтит у 4-х. Во всех случаях у больных были исключены полипозные процессы в пазухах, поэтому хирургические вмешательства не производились. Отбор больных для исследования и лечения проводился с учетом противопоказаний и возможных осложнений при применении препарата. Синуфорте назначался по стандартной схеме: ежедневно 1 раз в день в течение 7 дней. Орошение полости носа проводилось утром натощак в одно и то же время. Через 2 минуты после орошения слизистой оболочки полости носа препаратом Синуфорте у больных начинались обильные слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа. Данные явления продолжались в течение 2-х часов. О таком действии препарата все наблюдаемые были заранее предупрежде-

77


Современные технологии в оториноларингологии

ны, поэтому в большинстве случаев явление дискомфорта переносилось легко. В качестве контрольной группы нами было отобрано также 25 пациентов, страдающих синуситом, которые получали лечение по стандартной схеме: деконгестанты, антибиотики (амоксициллин, азитромицин), гипосенсибилизирующая терапия, пункции верхнечелюстной пазухи и промывание ее раствором антисептика. Следует отметить, что среди 17 наблюдаемых, положительная динамика в течение заболевания прослеживалась на 3-й день лечения. Пациенты стали отмечать исчезновение головных болей, уменьшение заложенности носа и выделений. При эндоскопическом исследовании нами выявлено уменьшение объема носовых раковин и увеличение просвета носовых ходов, исчезновение патологического отделяемого из полости носа. У остальных 8 больных на фоне лечения Синуфорте были применены антибиотики (азитромицин, амоксициллин) и в 4-х случаях пункционные методы лечения. Нормализация клинической и эндоскопическрой картины достигнута к концу курса лечения у всех больных. Все пациенты перенесли курс лечения хорошо, каких либо побочных эффектов от применения Синуфорте нами не выявлено. Данные рентгенологических методов исследования подтвердили положительную динамику инволюции патологического процесса в околоносовых пазухах. У больных контрольной группы положительные результаты лечения были получены примерно в те же сроки. Для оценки результатов исследования нами была использована шкала балльной оценки клинических симптомов заболевания и функционального состояния слизистой оболочки полости носа до начала лечения, в процессе и по окончании курса. Критерии оценки терапевтической эффективности включали: степень затруднения носового дыхания, количество выделений, степень отечности слизистой оболочки полости носа, отсутствие или наличие субфебрильной температуры и симптомов интоксикации, данные рентгенологического обследования, воспалительные изменения в показателях периферической крови. Шкала балльной оценки эффективности лечения строилась на основе следующих показателей: отсутствие затруднения носового дыхания (по субъективным ощущениям пациента) определялось как 1 балл, при умеренной степени – 2 балла, при выраженном затруднении – 3 балла; количество выделений из полости носа, определяемое по степени пропитывания бумажной салфетки, оценивали по следующим критериям: 1 балл при их отсутствии, 2 балла – при умеренном количестве, 3 балла при наличии обильного

отделяемого; степень отечности слизистой оболочки полости носа устанавливалась по риноскопической картине: при незначительной степени отечности ставили 1 балл, при умеренной степени – 2 балла, при выраженном отеке – 3 балла; отсутствие температуры обозначалось как 1 балл, наличие субфебрильной температуры тела – 2 балла, повышение температуры тела выше 37,5°С – 3 балла; отсутствие симптомов интоксикации оценивалось в 1 балл, наличие умеренной выраженности этих симптомов – в 2 балла, выраженная степень интоксикации – 3 балла; пристеночное затемнение околоносовых пазух определялось как 1 балл, наличие гомогенной завуалированности околоносовых пазух – 2 балла, гомогенное затемнение пазух или наличие уровня жидкости – 3 балла; отсутствие воспалительных изменений в показателях периферической крови – 1 балл, наличие умеренных изменений – 2 балла, выраженные изменения – 3 балла. Динамика состояния пациентов оценивалось путем суммирования баллов по шкале оценки в день поступления больного в стационар, на 3-й и 7-й дни лечения (табл. 1).

78

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Таблица 1 Динамика оценки состояния больных синуситом в процессе лечения (в баллах) День лечения При поступлении 3 7

Основная группа

Контрольная группа

19,8±0,21 13,1±0,32 6,3±0,41

20,2±0,56 16,3±0,41 8,4±0,28

На основании проведенного нами исследования, можно сделать следуюшие выводы об эффективности препарата Синуфорте в терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух: – Оказывает противоотечное и противовоспалительное действие на слизистую оболочку полости носа и околоносовых пазух. – Восстанавливает дренаж и вентиляцию при воспалении пазух. – Улучшает результаты антибактериальной терапии синуситов. – При лечении острых и хронических синуситов способствует исчезновению симптомов заболевания, нормализации риноскопической картины и самочувствия больных. – Может применяться в качестве монотерапии и комплексного лечения больных с острыми и обострениями хронических синуситов. Литература 1. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Метод. рекомендации. СПб., 2006. 41 с. 2. Гедеванишвили М. Д. Новая методика фармакологической стимуляции естественного дренажа синусов. Рефлекторные механизмы назо-параназальной


Современные технологии в оториноларингологии секреции в условиях применения «Синуфорте» // Материалы XVII съезда оториноларингологов. СПб., 2006.С. 262. 3. Крюков А. И. и соавт. Беспункционное лечение экссудативно-гнойных синуситов // Вестн. оторинолар. 2006. № 5. Прил.С. 235-237. 4. Крюков А. И. и соавт. Новые возможности и право выбора в лечении острого и хронического синусита // Вестн. оторинолар.2006. № 5.Прил. С. 237-238.

лЕЧЕНИЕ ОТОМИКОЗА ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ЖЕЛATИНОВЫМИ ПЛЕнКАМИ Гацко Ю. С., Овчиникова Л. Г. Окружной кардиологический диспансер, Сургутский государственный университет, г. Сургут

Гнойно-воспалительные заболевания наружного уха занимают значительное место в амбулаторной ЛОР-практике. Наружные отиты составляют 17-31% от всех заболеваний наружного уха [1,2]. Вольные с данной патологией вынуждены длительно лечиться и наблюдаться у ЛОР-врача. Для лечения применяются различные виды лекарственных средств, что повышает затраты на лечение пациентов. Диффузные наружные отиты – обширная группа воспалительных заболеваний бактериального или грибкового происхождения (отомнкоз). Оценка распространенности отомикоза показывает, что в структуре ЛОР-патологии в условиях Ханты-Мансийского автономного округа при проведении профилактических осмотров, отомикоз составил 0,54%. Удельный вес отомикозов среди отитов другой этиологии составляет 18,6% у взрослых и 26,3% у детей [3]. Целью нашего исследования была клиникобактериологическая оценка эффективности применения лекарственных желатиновых пленок, а также изучение состояния микрофлоры верхних дыхательных путей и уха у JIOP-больных и контрольной группы студентов СурГУ. Проведя исследования проб со слизистой носа в опытной группе было установлено, что на долю S. epidermidis и S. haemolylicus приходится 06% от всех исследуемых больных, на долю S. aureus 33%. Половина всех исследуемых больных являются носителями штаммов, имеющих потенциал патогенности. При посеве мазков были выделены дрожжи и грибы рода Aspergillus. Для лечения больных отомикозом нами применялась новейшая лекарственная форма – лекарственная желатиновая пленка. Желатиновые лекарственные пленки состоят из основы (желатин) и лекарственного вещества. Достоинством пленок является: 1) возможность длительно и эффективно обеспечивать лечебМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

ное воздействие малыми дозами лекарственного вещества; 2) исключение или значительное ослабление побочных эффектов лекарственных веществ; 3) легкость изменения дозы путем удаления пленок или наложением дополнительных пленок; 4) безболезненность применения; 5) прочная фиксация в зоне патологии; 6) гемостатическое действие желатина и способность поглощать патологические эксудаты в зоне применения; 7) экономическая доступность [4]. Пленка представляет желатиновую пластину размерами 1,5×5×8 мм. Лечение грибкового поражения наружного уха путем местного применения желатиновых пленок с нистатином или клотримазолом проведено у 24 больных. Больным после тщательного туалета уха в наружный слуховой проход вводилась желатиновая пленка с нистатином или клотримазолом, предварительно выдержанная в теплой воде в течение 2-5 минут для размягчения и набухания. Процедура проводилась один раз в сутки. Об эффективности лечения судили по отоскопическим данным и результатам мазков из наружного слухового прохода. У 16 больных клиническое выздоровление наступило в сроки до 5 дней после начала лечения, у 6-от 6 до 7 дней и у 2-от 8 до I 1 дней. Рецидив наблюдался лишь у одного больного. Таким образом, лекарственные желатиновые пленки достагочно просты в применении, не причиняют каких-либо неприятных ощущений больным, достаточно эффективны при лечении наружного отита. Наш опыт дает нам право рекомендовать лекарственные желатиновые пленки для лечения наружных отитов как препарат выбора. Литература 1. Исаков Э.А. Дерматозы наружного уха // Вести, оториноларингологии.1980. № 2. С. 76-77. 2. Овчинников Ю. М. и др. Наружные отиты. //Российский медицинский журнал. 997. № 3. С. 47-51. 3. Тарасов Д. И. и др. Отомикоз: Метод.рекомендации М., 1988. С.1-2. 4. Ананьев В. Н. и др. Новая адресная иммобилизованная лекарственная форма – лекарственные желатиновые пленки. М.: Мед.книга, 2004. С. 4, 114-1 15.

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ВЕСТИБУЛЯРНЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ Григорьев Г. М., Суворкина Л. Н., Туева И. Д. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Распознавание и адекватное лечение вестибулярных расстройств является важной, но наименее изученной проблемой п��тологии детского возраста. Так как анамнестические данные о головокружениях, расстройствах равновесия

79


Современные технологии в оториноларингологии

и координации далеко не всегда могут быть получены от больных детей и их родителей, особое значение приобретают клинические и инструментальные методы исследования. Однако не все методики вестибулометрии, с успехом используемые у взрослых, могут быть применены в детской практике, особенно у новорожденных и грудных детей. Эти методики часто требуют значительных затрат времени, сосредоточенного внимания со стороны больных и, нередко, применение сложной, громоздкой и дорогостоящей аппаратуры. Эмоциональная лабильность, пугливость маленьких пациентов, их физическая и психическая утомляемость, значительная вариабельность параметров калорического, вращательного, оптокинетического нистагма резко ограничивают возможности их качественной оценки у больных. С другой стороны, качественные, клинические особенности вестибулярных нарушений у детей отличаются разнообразием и заслуживают более тщательного анамнеза. Поэтому комплекс вестибулярных тестов у детей должен включать как традиционные, так и современные инструментальные методики. Содержанием нашей работы, основанной на обобщении опыта отоневрологических исследований более чем 656 детей, лечившихся в клинических отделениях ЛОР-кафедры УГМА и НПЦ «Бонум», изучения доступных литературных источников, является уточнение сути проблемы, пути ее решения с позиций концепции этапного исследования вестибулярной функции [8] и обоснование некоторых конкретных предложений. Неотложная, амбулаторная и стационарная помощь при острых и хронических вестибулярных расстройствах осуществляется представителями различных отраслей медицины, среди которых отоларингологи нередко играют важную, и даже ведущую роль. Догоспитальную диагностику вестибулярных расстройств обеспечивают врачи обеих наших специальностей (отоларингологи и оториноларингологии-сурдологи). Ее основными задачами являются установление факта вестибулярной дисфункции, ориентировочно ее типа (лабиринтный, ретролабиринтный, экстралабиринтный) и, по возможности – ее причины. Детальная топическая диагностика, количественная оценка возбудимости вестибулярного аппарата, установление наличия и характера вестибулярной асимметрии отходят на второй план [8]. Диагностика вестибулярных нарушений при оказании неотложной помощи ограничивается простыми клиническими тестами: обнаружение спонтанного или позиционного нистагма, исследование координации движений при

пальценосовой пробе; если пациент в состоянии стоять и ходить, используют тест Ромберга, исследование прямой и фланговой походки. Во время планового амбулаторного ЛОР приема целесообразно для повышения информативности вестибулярной диагностики и сокращения времени обследования использование кумуляционных раздражителей (например, исследование статики, походки и координации движений непосредственно после прессорной пробы), а также сочетание элементов нескольких тестов в одном. Примерами таких диагностических приемов является «шагающий» тест Унтербергера [16], сочетающий ходьбу на месте по Фукуда и исследование тонуса вытянутых вперед рук, а также комбинированная проба Ромберга, объединяющая исследование статики, тонуса вытянутых кур и указательной пробы [8]. При исследовании новорожденных заслуживает внимания наличие тонических лабиринтных рефлексов, которые наблюдаются в норме до 3-4 месяцев жизни; обнаружение этих рефлексов в более старшем возрасте свидетельствует о задержке развития нервной системы [3, 24]. Головокружение у детей встречается значительно чаще, чем распознается (Gates, 1981). У пациентов первых лет жизни важным объективным симптомом, сопровождающим приступообразное головокружение, является паркосизмальная кривошея [23, 24]. Поэтому минимальный стандарт тестов при амбулаторном обследовании ребенка с подозрением на вестибулярное расстройство должен включать: 1) оценку позы больного, в том числе положение его головы по отношению к туловищу; 2) исследование нистагма при вертикальном и горизонтальном положении (лежа на спине, на правом, левом боку) головы и тела; 3) прессорная проба (у больных хроническим средним отитом или при подозрении на перилимфатическую фистулу лабиринта); 4) комбинированный тест Ромберга; 5) «шагающий тест» Унтербергера; 6) пальценосовая проба. Весь комплекс перечисленных клинических тестов по времени занимает не более 3-4 минут, не требует специального оборудования и (кроме прессорной пробы) доступен смежным специалистам (педиатру, неврологу). Калорическая, вращательная пробы и позиционный тест Коуторна на первичном этапе диагностики вестибулярной функции не применяются. В кабинете квалифицированного сурдологаототриноларинголога эти возможности улучшаются. Минимальный стандарт диагностических приемов может быть дополнен: 1) указательной пробой; 2) исследованием фланговой походки, пробой на адиадохокинез; 3) исследованием оптокинетического нистагма; 4) позиционным

80

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

тестом Коуторна; 5) исследованием шейного позиционного нистагма; 6) калорической пробой – по показаниям. Как правило, в кабинете сурдолога нет возможности и условий для проведения электронистагмографии. Поэтому целесообразно использование очков Бартельса или Френцеля для визуального наблюдения спонтанного, позиционного и экспериментального нистагма. Это несложное приспособление дает возможность уточнить происхождение нистагма (вестибулярный – невестибулярный); плоскость движений глаз, вид (периферический или центральный) [8]. Оптокинетический нистагм (ОКН) в амбулаторных условиях исследуют с помощью барабана А. И. Склюта или сантиметровой ленты. Оценка ОКН может дать достоверные результаты только у детей старшего возраста – после 10 [4]. Позиционная проба Коуторна и исследование шейного нистагма у детей должны выполняться только после осмотра маленьких пациентов педиатром, окулистом и неврологом. Противопоказаниями к выполнению этих тестов являются сильная головная боль, боли и тугоподвижность шеи, признаки внутричерепной гипертензии и подозрение на опухоль IV желудочка мозга [7]. Калорическая проба в детской отоневрологической практике не только дает возможность оценить степень возбудимости каждого лабиринта и установить наличие и особенности вестибулярной асимметрии; она может использоваться для оценки степени развития нервной системы у младенца. Так, у новорожденных в ответ на калорическую стимуляцию появляется содружественное отклонение глаз, соответствующее медленной фазе нистагма, а у недоношенных это отклонение не наблюдается или отмечается отклонение правого и левого глаза в различной степени [17]. По мере роста и развития ребенка происходит формирование быстрой фазы нистагма [4, 24]. Наиболее щадящей методикой калорической пробы для детей является промывание каждого уха ребенка водой температуры 30° С в течение 20 секунд [24]. Неподготовленные дети плохо переносят калоризацию водой температуры 44° С, поэтому (а также в связи с большой затратой времени) битермальная калорическая проба у детей наиболее перспективна [2, 4]. Предложенные нами стандарты тестов для догоспитальной диагностики вестибулярных дисфункций у детей не случайно содержат приемы для обнаружения позиционного и шейного нистагма. Многочисленные патогенные факторы, воздействующие на статокинетическую систему человека могут сопровождаться Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

как позиционным (в том числе и ШПН) нистагмом (т.е. возникающим при определенных позициях головы и тела), так и спонтанным, не связанным с этими позициями. Известны многочисленные публикации, свидетельствующие о важном значении различных вариантов позиционного нистагма для отиатрической и отоневрологической диагностики [1, 6, 7, 9, 16, 19, 20]. Позиционный нистагм, в том числе и шейный при некоторых видах патологии детского возраста встречается не реже, чем спонтанный. Так, при ДЦП из 124 детей 3-9 лет спонтанный нистагм наблюдался у 2, позиционный пароксизмальный – у 6ти, а шейный позиционный – у 26ти; из 46 пациентов в возрасте 5-12 лет с травматическими и дегенеративными поражениями шейного отдела позвоночника спонтанный нистагм обнаружен у 24, позиционный – у 12, а шейный – у всех 46 [13]. Зарубежные исследователи, обследовавшие детей с расстройствами равновесия, подтверждают у них преобладание ПН и ШПН и считают, что последний является надежным индикатором шейной патологии [15, 20, 22]. Позиционный пароксизмальный нистагм наблюдали при хлыстообразной травме шеи, перилимфатических фистулах лабиринта, гормональных дисфункциях и побочном действии медикаментов [24]. Согласно нашим наблюдениям наличие позиционного нистагма у детей и взрослых свидетельствует о частичных нарушениях или частичной компенсации функций внутреннего уха [4, 6, 7, 9]. Можно допустить, что в связи с медленным формированием быстрой фазы нистагма у многих детей не наблюдается типичный периферический спонтанный нистагм, как признак асимметрии возбудимости ушных лабиринтов, но может быть обнаружен позиционный нистагм, наблюдающийся при определенном изменении положения головы или всего тела. В пользу такого предположения свидетельствуют результаты наших экспериментов на молодых морских свинках [5]. У этих животных после интратимпанального введения им 0,1 мл 3% раствора эфедрина происходило временное выключение функции соответствующего лабиринта с симптоматикой, напоминающей признаки острой вестибулярной дисфункции у детей младшей возрастной группы: преходящая кривошея, содружественное отклонение глаз в сторону пораженного внутреннего уха, позиционный, а затем спонтанный нистагм в противоположную сторону. После угасания спонтанного нистагма снова был отмечен приходящий позиционный нистагм. Наиболее распространенный способ регистрации и количественного анализа результатов

81


Современные технологии в оториноларингологии

оптокинетической, калорической и вращательной проб, а также позиционных, прессорных и шейного тестов является электронистагмография (ЭНГ). Ее достоинства бесспорны: отсутствие тягостных ощущения для больного, точность, физиологичность. К числу недостатков относятся: невозможность записи ротаторного нистагма и движений глаз во фронтальной плоскости, необходимость работы с нистамографом в экранированном (защищенном от посторонних электромагнитных импульсов) помещении, чувствительность электронистагмограммы к потенциалам лица, туловища и конечностей. Последнее обстоятельство объясняет трудности электрической регистрации у шаловливых, беспокойных и негативно настроенных детей, особенно пациентов младшей возрастной группы [4,17,18,24]. Поэтому в последние году популярность среди клиницистов приобретает видеонистагмография (ВНГ), то есть запись нистагма с помощью специальных очков, в оправу которых вмонтирована миниатюрная видеокамера. Эта методика лишена основных недостатков ЭНГ, однако калибровка движений глаз и регистрация у детей тоже не лишена трудностей [18, 20, 21]. Оптокинетический тест в условиях современной отоневрологической лаборатории может быть выполнен с помощью различных стендов, в том числе монитора компьютера, дающих возможность изменять направление и скорость движения черных и белых полос или, для привлечения внимания детей забавных фигурок. Исследование ОКН с электрографией движений глаз дает также возможность анализа следящих движений глаз, саккад глазных яблок, что имеет важное значение для распознавания патологии центральных структур статокинетической системы [20]. Современные варианты вращательной пробы с количественной оценкой функции ампулярных рецепторов лабиринта и их связей со структурами головного мозга предполагают использование вращающихся стендов (кресел) и электронистагмографии. Наиболее известны купулометрия, дозированное вращение с последующим стоп-стимулом или по трапециидальной программе, а так же синусоидальная (маятниковая) вращательная проба. Последняя представляется наиболее приемлемой в детской практике, так как является наиболее физиологичной, щадящей, и требует для выполнения наименьшей затраты времени. Наиболее щадящей и физиологической методикой в детской практике является компьютерная стабилография [1, 9, 10, 12]. Эта методика практически не имеет противопоказаний, кроме крайне тяжелого состояния и

младенческого возраста детей. Она не только дает возможность установить тип атаксии (вестибулярный, мозжечковый, лобный, спинальный), но и обеспечивает большие возможности тренировки системы равновесия и мониторинга статики больного в процессе лечения [12]. Есть основания считать, что компьютерная стабилография дает наиболее объективно представление о статокинетической функциональной системе в целом [10]. Не все перечисленные современные количественные методики не обязательно должны быть использованы для диагностики патогенеза, степени и причины нарушений статокинетической системы у детей. Выбор и порядок проведения вестибулярных тестов определяется результатами предварительного клинического обследования. Это особенно относится к количественным методикам, сложным и трудоемким, нередко требующим от маленьких пациентов затрат времени, а также финансовых затрат ЛПУ. У беспокойных и отвлекающихся детей младшей возрастной группы логично и обосновано возвратиться к традиционным качественным методикам исследования вестибулярной функции. Кроме того, нередко у детей, направленных для обследования в связи с головокружением, не обнаруживают патологических изменений при билатеральной калорической пробе и даже при компьютерной стабилографии, тогда как при выполнении простых, качественных тестов выявляется позиционный пароксизмальный или шейный нистагм [16, 19, 20]. У беспокойных, отвлекающихся детей младшей возрастной группы, которым невозможно провести современные количественные вестибулометрические исследования вполне логично и обосновано возвратиться к использованию простых традиционных тестов, таких как вращательная проба Барани [2, 21]. Выводы 1. Вестибулярные тесты являются необходимой составной частью отиатрической и неврологической диагностики при оказании неотложной помощи, в условиях амбулаторного приема у отоларинголога или сурдолога, в ото-неврологической лаборатории многопрофильной больницы, ЛОР-клиники, НИИ. 2. Важность распознавания вестибулярных нарушений на различных этапах оказания медицинской специализированной помощи детям свидетельствует о необходимости использования адекватных, щадящих и информативных вестибулярных тестов. 3. На всех этапах диагностики вестибулярных нарушений у детей целесообразно использование тестов для обнаружения позиционного и шейного вариантов нистагма.

82

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии Литература 1. Абдулкеримов Х. Т. Вестибулярная атаксия. Екатеринбург. 2002. 148 с. 2. Альпидовская Н. В. Вестибулярные и отоневрологические аспекты кохлеарной имплантации. Автореферат дис. …. канд. мед. наук. М., 2006. 20 с. 3. Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Всеволожская Н. М. Руководство по неврологии раннего детского возраста. Киев: Здоров’я. 1980. 157 с. 4. Богомильский М. Р., Григорьев Г. М. Вестибулярные нарушения / Детская оториноларингология». М., 2005. Т. I. с. 579-598. 5. Григорьев Г. М. К вопросу об экспериментальном нистагме положения // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1970. № 3. с. 61-65. 6. Григорьев Г. М. К вопросу о нистагме положения: Дис. …. канд. мед. наук. Челябинск. 1963. 157 с. 7. Григорьев Г. М. О клиническом значении позиционного нистагма // Вестник оторинолар. 1997. № 3. с. 11-13. 8. Григорьев Г. М. Об этапах исследования вестибулярной функции // Вестник оторинолар. 1993. №5 6. с. 13-16. 9. Григорьев Г. М. и соавт. О применении адекватных отоневрологических методик при кохлеовестибулярных нарушениях у детей // Вестник областной клинической больницы. 2005. Вып. XII. № 3. с. 32. 10. Дубовик В. А. Методология оценки состояния статокинетической системы: Дис. … док. мед. наук. СПб., 1996. 207 с. 11. Мостовая Т. С. Нарушение вестибулярной ункции у детей с заболеваниями среднего уха по данным купулометрии и синусоидального теста // Вестник оторинолар.1987. № 4. с.19-21. 12. Новикова Л. Н. Отоневрологическая симптоматика у детей с резидуальными явлениями перинатального поражения нервной системы и возможности их коррекции: Автореферат … канд. мед. наук. Екатеринбург, 2003. 24 с. 13. Погосян И. А., Туева И. Д. Особенности отоневрологического и ортопедического статуса у детей с хроническими кохлеовестибулярными нарушениями // Российская оториноларингология. 2004. № 2. С. 96-99. 14. Янов Ю. К., Герасимов К. В. О происхождении и физиологической сущности вестибулярного нистагма // Вестник оторинолар. 1997. № 4. с.27-30. 15. Asaka G. Idiopathic scoliosis equilibrium disturbances // Nippon Seikeigeka Gakkai Zasshi. 1979. V. 77 p. 963-968. 16. Burrian K., Fanta H,. Reissner H. Neurootologie. Stuttgart. 1980. 17. Donat J. F., Donat J. R., Lay K. Сhanging response to caloric stimulation with dastation age in infants // Neurology. 1980. v. 30. p. 776-778. 18. Duwell P., Westhofen M. Vestibular diagnostics in childhood – methods and assistment // Laryngo-otorhynologie. 2002. V. 81. p. 263-267. 19. Harrison M. S., Dix M. R. Позиционное головокружение /Головокружение / Под ред. M. R. Dix и J.D. Hood. /Пер. с англ. М.: Медицина.1989. с. 161-187. 20. Pawlak-Osinska K., Kazmierczak H., Kuczinska R., Szaflarska-Poplawska A Vertigo in children// The international Tinnitus journal. 2006. V. 12. p. 185-189. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

21. Pignataro O., Rossi L. The evolution of the vestibular apparatus according to the age of infant // Int. j. of Paediatric otorhinolaringology. 1979. V. 1. p. 165-170. 22. Sahlstrand T., Peturson B. A study of a labyrinthine function in patients with adolescent idiopathic scoliosis // Acta Orthopaedica scandinavica. 1979. V. 50. p.759-769. 23. Sanner G., Bergstorm B. Benign paroxysmal torticollis in infancy // Acta Orthopaedica scandinavica. 1979. 50. p. 219-223. 24. Snashall S. E. Головокружение у детей/ Под ред. M. R. Dix и J. D. Hood / Пер. с англ. М.: Медицина.1989. С. 61-284.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНОВ ИНТЕРЛЕЙКИНОВ IL4,IL5,IL6,IL10,TNF-a У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПОЛИПОЗНЫМ РИНОСИНУСИТОМ Данигевич Е. В., Голованова О. В., Шевченко А. В. ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинскй университет, ГУ НИИ КиэЛ СО РАМН, г. Новосибирск

Учитывая тот факт, что ежегодно заболеваемость различных форм атопических патологий возрастает как в Росси, так и по всему миру, можно предположить серьезность и распространенность данных нозологий в будущем (С. А.Польнер, 2000; A. L.de Weck, 2000; И. С.Гущин, 2004). Тенденция к росту, снижение качества жизни, возможность возникновения осложнений, частые оперативные вмешательства заставляют искать все больше новые методы ранней диагностики, прогностических критериев и способов дальнейшего лечения. Например, такое заболевание как, бронхиальная астма, является не только атопическим, но носит наследственный характер. Доказано наличие ассоциации полиморфизма С-703Тгена IL-5 с бронхиальной астмой (Огородова Л. М. и соавт, 2003). В процессе развития бронхиальной астмы лежит эозинофильное воспаление также как в механизме патогенеза хронического полипозного риносинусита (далее ХПРС). В рамках этого утверждения можно предположить и наличие аллельных генов цитокинов как фактор генетической предрасположенности к развитию ХПРС. Что послужило основой для формирования цели данной работы: провести анализ прогностической значимости вариантов генов цитокинов (TNF-308 g/a,IL-4-590c/t,IL5703c/t,IL-10-592c/a,IL-6-174g/c) в развитии ХПРС. Цитокины являются полипотентными веществами белковой природы. Полиморфизмы, которых представляют собой удобный объ-

83


Современные технологии в оториноларингологии

ект исследования, выявляющий связь генов, в которых они локализованы, с регуляцией тех или иных физиологических процессов (Авдошина В. В, Коненков В. И., 2004). Проводилось исследование генов (TNF-308 g/a,IL-4-590c/t,IL5-703c/t,IL-10-592c/a,IL-6174g/c) во взаимосвязи с клиническими особенностями. Была обследована группа больных ХПРС в количестве 38 человек, среди которых у 12 имелась сопутствующая патология, бронхиальная астма. Методы исследования. иммуногенетическое и общеклиническое. Учитывались показатели периферической крови, бактериоскопического и цитологического методов диагностики, рентгенологическое исследование, патогистологическое исследование удаленных тканей, а также наследственно-аллергологический анамнез. У 90% обследуемых оказалось повышенным содержание эозинофилов в картине периферической крови. У всех пациентов рентгенологически и гистологически подтвердилось полипозное изменение слизистой носа и придаточных пазух носа. Молекулярно-генетическое обследование проходило в несколько этапов: 1 – этап ДНК-выделение при помощи метода высаливания, 2 – этап генотипироваение ци-

токинов, исследовали диаллельный полиморфизм в промоторных участках пяти цитокинов у 38 больных ХПРС, а также в группах здоровых доноров 45-119 человек. Генотипирование аллельных вариантов осуществляли методом рестриктного анализа продуктов амплификации (ПДРФ-анализ) специфических участков генома. Амплификацию осуществляли путем полимеразной цепной реакции (ПЦР). Данные соответствующих исследований представлены в табл.1. Статистическая обработка включала расчет частот генотипов интерлейкинов в группах больных ХПРС, больных ХПРС с бронхиальной астмой и здоровых доноров. Анализ ассоциированности генов интерлейкинов с развитием ХПРС проводили на основе расчета критерия отношения шансов (Woolf B.,1955) и достоверности получаемых различий с поправкой Йетса на непрерывность. Исследование распределения частот генотипов интерлейкинов TNF-α, IL4, IL6, IL10 в группе больных ХПРС не выявило достоверных различий по сравнению с распределением в группе здоровых лиц. Однако, наблюдалась тенденция к повышению частоты встречаемости «мутантных» генотипов TNF-α-308 AA (3,03%) и IL10 -592 AA (6,06%) в Таблица 1

Полиморфизм генов интерлейкинов TNF-α -308(G→A) N1*=119 N2**=33 IL10-592 (C→A) N1=95 N2=33 IL4 -590 (C→T) N1=48 N2=38 IL5 -703 (C→T) N1=45 N2=38 IL6 -174 (G→C) N1=90 N2=33

Генотип

Частота в группе больных ХПРС (%)

Частота в группе здоровых доноров (%)

AA AG GG AA AC CC CC CT TT CC CT TT GG GC CC

3,03 18,18 78,78 6,06 27,27 66,67 52,63 39,47 7,89 47,37 34,21 18,42 39,39 42,42 18,18

1,68 14,28 84,03 2,11 35,79 62,10 66,66 25 8,33 51,11 42,22 6,66 32,22 46,66 21,11

OR

p

1,83 1,33 0,71 3,00 0,67 1,22 0,53 1,96 0,94 0,86 0,71 3,16 1,37 0,84 0,83

0,6218 0,5805 0,4788 0,2605 0,3721 0,6395 0,1455 0,1509 0,9411 0,7340 0,4549 0,1000 0,4573 0,6767 0,7205

Примечание: * N1 – общее количество обследованных здоровых доноров, **N2 – общее количество обследованных больных ХПРС, OR- критерий отношения шансов.

Таблица 2 Распределение частот генотипов IL5 в группах больных ХПРС с бронхиальной астмой и здоровых доноров Частота в группе больных ХПРС с бронхиальной астмой (%)

Частота в группе здоровых доноров (%)

OR

p

IL5 -703 (C→T) СС

33,33

66,66

0,48

0,27

ТС

41,66

25

0,98

0,98

ТТ

25

8,33

4,67

0,05

Генотип

84

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

группе больных ХПРС по сравнению с группой здоровых доноров (табл.1). Ранее установлена ассоциированность генотипа TNF-α -308AA с повышенной продукцией данного цитокина (Wilson A.G. еt al., 1997), тогда как генотип IL10 –592 AA ассоциирован со сниженной продукцией IL10. Установлено повышение частоты генотипа IL5 -703 TT в группе больных ХПРС (h=18,42, p=0,1) полиморфизма IL5 -703 (C→T) с развитием атопической бронхиальной астмы (Фрейдин М.Б. Пузырев В.П., 2002), а также с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. Ранее установлена ассоциация полиморфизма IL5-703 (C→T) с развитием атопической бронхиальной астмы (Фрейдин М. Б. Пузырев В. П., 2002), а также с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови (Yamamoto N. Et al., 2003). В исследуемой группе 31% больных ХПРС имели сопутствующую патологию бронхиальная астма. Проведен анализ распределения генотипов IL5 в данной группе больных. Установлено достоверное повышение частоты генотипа IL5 -703 ТТ (25%, p=0,05) среди больных ХПРС с бронхиальной астмой по сравнению со здоровыми донорами (табл. 2). Таким образом, установлено наличие полиморфизма гена IL5-703(С-Т) в механизме развития хронического полипозного риносинусита.

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ИММУННОГО СТАТУСА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПАТОЛОГИЕЙ ЛОР-ОРГАНОВ Джамалудинов Ю. А., Амирова П. Ю., Асмалова А. М. Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) не теряет своей актуальности и в настоящее время, поскольку число таких детей не только не уменьшается, но имеет тенденцию к увеличению. В структуре заболеваемости ЧБД патология ЛОР-органов является доминирующей и представлена, по данным некоторых авторов, в 33-35% случаев патологией глотки, в 26-30% – болезнями уха и в 20-33% болезнями носа. В целом частота патологии ЛОР органов у ЧБД достигает 70%. Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой оболочной верхних дыхательных путей (Mucosa Associated Lymphoid Tissue – MALT) и основной компартмент этой системы – лимфаденоидное кольцо Пирогова-Вальдейера являются морфологическим субстратом местного иммунитета глотки. Иммуногистохимические (ИГХ) исследования этой ткани по основным параметрам клеточного и гуморального иммуМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

нитета являются наиболее информативными в клинической практике. Изучение системного иммунитета также является необходимым этапом комплексной оценки иммунного статуса ЧБД. Методология оценки иммунного статуса, применяемая в т. ч. и в практике ЛОР-врачей, исторически претерпевала изменения как по форме исполнения так и по клиникоиммунологическому содержанию. Сложившийся в настоящее время в нашей стране стандарт оценки иммунного статуса в клинической практике, включающий в себя двухуровневое изучение состояния иммунной системы (Р. В. Петров, 1984) дополненное блоком информации по интерфероновому и цитокиновому статусу, а также показателям гуморальных и клеточных факторов местного иммунитета (Р. М. Хаитов 2001), несомненно, приносит большую пользу в лечебно-диагностической деятельности врача. Однако выработавшийся подход не всегда отвечает требованиям современной медицины и запросам практикующих врачей. Именно поэтому, на основании собственных данных, мы разработали и предложили новую методологию комплексной оценки иммунного статуса ЧБД с патологией ЛОР-органов, изложенную в наших практических рекомендациях (Джамалудинов Ю. А. с соавт. «Оценка состояния системного и местного иммунитета у часто болеющих детей с патологией ЛОР-органов»). В настоящем докладе представлены основные принципы этой методологии на примере группы обследованных нами ЧБД с различной степенью гиперплазии аденоидных вегетаций. Материал и методы. В исследование включены 39 детей в возрасте от 4 до 14 лет, находившихся на обследовании и лечении в ЛОР-отделении Детской республиканской клинической больнице г. Махачкалы. По клиническим и анамнестическим признакам все обследованные пациенты относились к группе ЧБД оториноларингологического типа с клиническими диагнозами: аденоидные вегетации I-II-III степени, хронический аденоидит, хронический декомпенсированный тонзиллит. Контрольная группа практически здоровых детей включала 9 человек. Оперативному вмешательству подвергались дети со II и III степенью гипертрофии носоглоточной миндалины и хроническим декомпенсированным тонзиллитом. Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови обследованных детей определяли в иммунофлюоресцентном тесте с использованием моноклональных антител (МАТ) производства ООО «Сорбент», Москва, ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России. В работе использовали следующие МАТ.

85


Современные технологии в оториноларингологии

К маркеру о��щей популяции Т-лимфоцитов – CD3, к маркеру Т-хелперов – CD4, к маркеру Т-цитотоксических лимфоцитов – CD8. Определение уровня сывороточных иммуноглобулинов проводили методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с использованием диагностикумов для определения IgA, IgG и IgM производства ГНЦ Института иммунологии ФМБА России. Результат выражался в МЕ/мл. Также в работе использовался операционный материал, полученный в ходе операций аденотомии (31 случай), тонзиллотомии и тонзилэктомии (8 случаев). ИГХ-исследования проводились с использованием моноклональных антител (МАТ) фирм Dako и Novocastra Lab. Ltd. к Т-клеточным маркерам – CD3, CD4 и CD8, к маркеру В-лимфоциов – CD20 и иммуноглобулинам классов А, М и G. Для визуализации результатов ИГХ-исследования использовалась тест-система EnVISION +SYSTEMS, PEROXIDASE (DAB), Dako. Результаты представлены по плотности CD3+, CD4+ и CD8+клеток и проценту позитивных препаратов на CD20+клетки и IgA-, IgG- и IgM-продуцирующим клеткам в ткани. Результаты исследования. В табл. 1 представлены данные по изменениям показателей систем-

ного клеточного и гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР органов в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций. Из таблицы видно, что все параметры, имеющие статистически значимы различия по сравнению с контрольной группой изменяются в сторону снижения. Речь идет об уровне CD3+, CD4+ и CD8+клеток и сывороточных иммуноглобулинов классов М и А. Эти изменения, конечно, с учетом клинической картины, можно трактовать как изменения, свойственные вторичной функциональной недостаточности системного клеточного и гуморального иммунитета. Кроме этого, как видно из таблицы каждый показатель имеет свои индивидуальные особенности зависимости от степени гиперплазии, что учитывается при интерпретации результатов конкретных больных. Наиболее демонстративно снижение уровня CD4+клеток, наиболее выраженное у детей со II и III степенью гиперплазии аденоидных вегетаций, и уровня сывороточного IgM, где достоверное снижение регистрируется во всех группах исследованных ЧБД по сравнению с контрольной. В табл. 2 представлены результаты изучения местного клеточного и гуморального иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР органов в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций.

Таблица 1 Изменения показателей клеточного и гуморального системного иммунитета у ЧБД с патологией ЛОР-органов в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций Показатель

Контроль n=18 74 (72-80) 56 (50-55) 32 (25-32) 8 (8-13) 12 (8-14) 305 (304-305) 110 (90-145) 142 (142-160)

CD3,% CD4,% CD8,% CD16,% CD20+ (%) IgM(МЕ/мл) IgA (МЕ/мл) IgG (МЕ/мл)

Степень аденоидных вегетаций I степень n=18 II степень n=19 78 (73-80) 72 (61-76) 51 (42-58) 45 (40-48)* 32 (29-30) 26 (21-32) 11 (8-15) 15 (11-22) 12 (8-15) 10 (6-10) 152 (128-191)* 142 (110-178)* 76 (65-81)* 79 (69-127)* 167 (121-206) 137 (115-171)

III степень n=21 68 (62-72)* 44 (38-47)* 24 (19-31)* 13 (8-20) 12 (10-13) 175(131-214)* 85 (63-114) 152 (125-208)

Примечание: указаны значения медианы (Me) по каждому показателю, нижнего и верхнего квартилей (в скобках). * Р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Таблица 2 Показатели местного клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от степени гиперплазии аденоидных вегетаций Показатель CD3+ CD4+ CD8+ CD20+ IgM+ IgA+ IgG+ Примечание:

86

Степень гиперплазии аденоидных вегетаций II степень (n=18) III степень (n=14) 95 (53-113) 100 (95-110) 52 (0-72) 50 (40-70) 55 (40-85) 70 (54-100) 81 100* 81 75 68 16* 68 92

указаны значения медианы (Me), нижнего и верхнего квартилей (в скобках) клеточной плотности в п/з при ув. 400. CD3+, CD4+и CD8+клеток. Показатели гуморального иммунитета (CD20+клетки, IgG-, IgA- и IgMпродуцирующие клетки) представлены в виде процента позитивных препаратов на исследуемый параметр. * р<0,05 при сравнении групп между собой.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

Из данных видно, что при сравнении между собой достоверные различия отмечаются только по показателям местного гуморального иммунитета – проценту позитивных препаратов на IgA-продуцирующие клетки (в сторону резкого снижения при увеличении степени гиперплазии) и проценту позитивных препаратов на CD20+клетки, являющихся предшественниками зрелых антитело(АТ)продуцентов, (в сторону увеличения при увеличении степени гиперплазии). В целом, однако, конфигурация этих изменений носят разнонаправленный характер, что подчеркивает, во-первых, многогранность иммунного реагирования in situ на антигенный стимул и активного участия клеток иммунной системы в воспалительном и гиперпластическом процессах и, во-вторых, трудности клинико-иммунологической интерпретации получаемых данных по местному иммунитету, тем более, при одновременном учете изменений системного иммунитета. Прямо пропорциональная сопряженность показателей системного и местного иммунитета при увеличении степени гиперплазии аденоидных вегетаций со II до III регистрируются по уровню CD20+клеток и IgG в периферической крови и по проценту позитивных на CD20+клеток и IgG-продуцирующих клеток на иммуногистохимических препаратах. Обратно пропорциональная сопряженность этих показателей при увеличении степени гиперплазии со II до III отмечается по уровню сывороточного IgA и процента позитивных на IgA-продуцирующие клетки иммуногистохимических препаратов. В соответствии с целью настоящего доклада ниже представляется примерная схема алгоритма интерпретации получаемых данных комплексной оценки иммунного статуса у ЧБД с патологией ЛОР органов, прежде всего, с позиций определения показаний к применению того или иного вида иммунотропной терапии. Предварительно необходимо отметить, что иммуноморфологическая картина лимфоидной ткани у ЧБД отражает как признаки экссудативно-пролиферативного воспаления и гиперплазии лимфаденоидной ткани, так и признаки иммуногенеза in situ. Указанные аспекты патологического процесса при хронических аденоидитах и хронических тонзиллитах, ассоциированных с гиперплазией лимфаденоидной ткани, нельзя расчленять между собой и представлять как автономные явления. Активность мононуклеарных клеток и, соответственно, иммунный ответ in situ неразрывно связан с генерацией функциональных и морфологических признаков воспаления и взаимосвязи этих явлений с инфекционной нагрузкой на эту ткань. Это означает, что инМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

терпретация иммуногистохимической картины должна проводиться с учетом превалирования того или другого патологического процесса и степени влияния этих соотношений на индукцию состояния местного иммунодефицита. В случаях выраженного воспаления и сопутствующей гиперплазии лимфаденоидной ткани возможно подавление физиологически полноценной последовательности процессов иммуногенеза in situ и, соответственно, индукции местного вторичного иммунодефицита, который, в свою очередь, способствует прогрессированию инфекционного и гиперпластического процессов (порочный круг). В случаях невыраженных признаков воспаления, тем более ассоциированных с процессами фиброза, и при наличии достаточной плотности лимфоцитов и клеток макрофагально-моноцитарного ряда есть основания полагать, что возможность индукции антиген (АГ) – специфического иммунного ответа in situ вполне реальна. Одновременно необходимо помнить, что эти процессы отражаются на показателях иммунного статуса по периферической крови, поскольку ткань лимфоидного глоточного кольца и периферическая кровь являются тесно взаимосвязанными компартментами иммунной системы и активированные процессом воспаления клетки иммунной системы просто «вымываются» из ткани в кровь. Эти явления, безусловно, сказываются на количественных и качественных показателях системного иммунитета. Таким образом, при интерпретации необходимо учитывать количественные и качественные параметры системного и местного иммунитета и функциональные взаимосвязи с другими типовыми патологическими процессами (воспаление, гиперплазия, фиброз), а затем оценить возможность и степень влияния этих процессов на индукцию состояния местного или системного вторичного иммунодефицита. Анализ полученных данных проводится с двух позиций – клинической и иммунологической. Прежде всего, учитывается степень гиперплазии аденоидных вегетаций, что представлено в настоящем докладе, а также распространенность процесса (сочетание аденоидита с хроническим тонзиллитом), длительность заболевания и возраст ребенка. Указанные клинические признаки являются наиболее информативными. Анализ иммунологических исследований проводится с учетом снижения или повышения абсолютных или относительных показателей системного и местного иммунитета по сравнению с контрольными цифрами, а также, что наиболее важно, с позиций учета взаимосвязей параметров системного и местного имму-

87


Современные технологии в оториноларингологии

нитета. В случаях прямо пропорциональных взаимосвязей в сторону снижения можно констатировать наличие несостоятельности и системного, и местного иммунитета и рекомендовать назначение системных и топических иммуномодуляторов. В случаях обратно пропорциональных взаимосвязей показателей того и другого вида иммунитета есть основания рекомендовать применения тех средств иммунокоррекции, которые будут эффективны в отношении сниженных показателей либо системного, либо местного иммунитета. Очевидно, что при отсутствии необходимой клеточной плотности мононуклеаров in situ нет никаких оснований для проведения топической иммунотропной терапии. При неизмененном количестве иммунокомпетентных клеток в системной циркуляции и плотности мононуклеаров in situ и наличии клинических признаков воспаления лимфаденоидной ткани у ЧБД есть все основания полагать, что наиболее эффективным методом лечения будет не иммунотропная, а противовоспалительная терапия. В этом случае эта терапия будет направлена в т.ч. и по отношению к клеткам иммунной системы, поскольку, активированные мононуклеарные клетки принимают участие в экссудативно-пролиферативном воспалении in situ, продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ТНФ-α) и снизить эту активность противовоспалительными препаратами и физиопроцедурами – означает получить клинический эффект. Безусловно, противовоспалительная терапия будет эффективна и по отношению к процессам лимфаденоидной гиперплазии, поскольку она способствует в том числе и снижению продукции рост-стимулирующих факторов лимфоцитов (ИЛ-1,ИЛ-2). Представленный алгоритм интерпретации показателей системного и местного иммунитета позволяет учитывать многочисленные случаи, когда применение средств стимуляции иммунной системы является необоснованным и риск отсутствия эффекта и возможных осложнений является довольно высоким.

88

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-САНИРУЮЩЕЙ ХИРУРГИИ Дубинец И. Д., Куренков Е. Л., Кофанов Р. В. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

Одной из проблем современной отохирургии являются вопросы профилактики рецидива обострений хронического среднего отита в послеоперационном периоде [2-4, 7-9]. По данным литературы, при анализе рецидива отореи и реперфорации неотимпанальной мембраны после реконструктивно-санирующих операций одним из важных обстоятельств является морфологическое состояние слизистой оболочки среднего уха. Изучение распространенности и характера патологических процессов в тканевых структурах среднего уха проводилось для обоснования применения дополнительных микрохирургических вмешательств, направленных на более полную санацию патологического очага при хроническом среднем отите [5]. Проводилась патоморфологическая оценка состояния выстилки трепанационной полости и слизистой оболочки среднего уха для обоснования выбора адекватного метода и сроков выполнения реконструктивного вмешательства и исследование биоптата лоскута барабанной мембраны при реоперации [1, 3, 7]. Анализ гистологических изменений слизистой оболочки барабанной полости показал, что распространенность изменений, и степень клеточной инфильтрации зависит от продолжительности заболевания – хронического гнойного среднего отита. При продолжительности заболевания до 10 лет наблюдаются признаки мукозита с гиперплазией лимфоидной ткани, от 10 до 20 лет – признаки вялотекущего фиброзирующего мукозита с нарастающим эндоморфным склерозом собственной пластинки, более 20 лет – грубый фиброз медиальной стенки с формированием тимапносклеротических бляшек или склероза-гиалиноза соединительнотканного ложа с атрофией покровного эпителия [1]. Целью нашего исследования явилась ретроспективная динамическая оценка процессов приживления неотимпанальной мембраны при реконструктивно-санирующей хирургии в зависимости от патоморфологического интраоперационного состояния мукопериоста баМедицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

рабанной полости у пациентов с хроническим средним отитом и обоснование применения резорбируемых биосинтетических материалов для стимуляции процессов репаративной регенерации аутотрансплантата барабанной перепонки. Материал и методы. По данным отомикроскопии, аудиометрии проанализированы результаты операции у 132 пациентов с хроническим средним отитом в возрасте от 16 до 66 лет. Изучали операционный материал, полученный при выполнении различных видов реконструктивно-санирующих вмешательств при хроническом среднем отите. В исследовании использовали апробированный метод интраоперационного забора мукопериоста медиальной стенки барабанной полости и ретротимпанальных отделов среднего уха. Фиксацию, проводку и заливку материала осуществляли по общепринятой схеме, согласно действующим нормативам и стандартам [6]. Тканевые срезы фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина и заливались в парафин. С каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, с последующим проведением световой микроскопии. При морфологическом исследовании 42 образцов материала слизистой оболочки барабанной полости, взятой интраоперационно, установлены признаки хронического воспаления различной степени активности. Для более объективного суждения о сущности, степени выраженности и динамике хронического среднего отита применяли полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклеточной, плазмоклеточной, эозинофильной, макрофагальной, фибробластной инфильтрации, а также степень развития капилляров, отека, стаза и фиброза стромы слизистой оболочки барабанной полости в биопсийном материале. Гистологическое исследование включало также оценку степени активности хронического воспаления, выраженное в баллах. Для слизистой оболочки барабанной полости при хроническом среднем отите методика полуколичественного метода оценки степени выраженности воспаления предлагается впервые (рац. предл. № 257 от 29.05.2006 г.). Группу исследования составили пациенты с хроническим средним отитом, у которых применялось стандартное реконструктивносанирующее оперативное вмешательство с использованием аутотканей для формирования неотимпанальной мембраны с биопсией мукопериоста среднего уха. По показаниям реконструктивная отохирургия выполнялась Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

у 15 (35%) пациентов, реконструктивносанирующая хирургия среднего уха – у 27 (65%) пациентов. 1 – результат оценивается как «улучшение» при восстановленной целостности барабанной перепонки, отсутствие рецидива перфорации на сроке 6 месяцев. 2 – результат оценивается как «обострение» при оторее и реперфорации барабанной мембраны на сроке 6 месяцев. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы «SPSS 12.0». Для каждого показателя применяли непараметрический критерий Манна-Уитни. В результате выполнения исследования установлено статистически значимое различие результатов оперативного исхода (улучшение, обострение) на сроке 6 месяцев в зависимости от лимфоцитарной (р=0,029) и плазмоцитарной (р=0,0001) инфильтрации, содержания фибробластов (р=0,01), проявление степени отека (р=0,0001) и стаза (р=0,0001), выраженность развития капилляров (р=0,03), фиброза (р=0,028) и степени активности воспаления по содержанию нейтрофилов (р=0,0001) при вычислении критерия Манна-Уитни, при р<0,05. При оценке содержания эозинофилов (р=0,08) и макрофагов (р=0,181) вычисление критерия Манна-Уитни, при р<0,05, не показало статистически значимого различия. Таким образом, проведена динамическая оценка процессов приживления неотимпанальной мембраны при тимпанопластике и выявлена зависимость процессов приживления неотимпанального трансплантата от морфологического состояния слизистой оболочки барабанной полости. выводы 1. результат операции, как полноценное клинико-функциональное приживление неотимпанального трансплантата, не зависел от вида тимпанопластики, но коррелировал с интраоперационным состоянием слизистой оболочки среднего уха. 2. хирургическое лечение хронического среднего отита у пациентов должно сочетаться с выполнением реконструктивного этапа. 3. выполнение реконструктивно-санирующей хирургии в максимально ранние сроки развития заболевания, что позволяет сократить объем санирующего этапа операции и получить хорошие функциональные результаты. 4. регенерационно-пластическая недостаточность поверхностного эпителия, связанная с персистирующим поствоспалительным склерозом слизистой оболочки среднего уха при хроническом процессе при длительности заболевания более 10 лет, обусловливает применение резорбируемых биосинтети-

89


Современные технологии в оториноларингологии

ческих материалов в послеоперационном периоде при реконструктивно-санирующей хирургии у пациентов с хроническим средним отитом, улучшает морфологические и функциональные результаты операции.

Травмы наружного уха относятся к наиболее часто встречающимся видом повреждений ЛОР-органов. По данным Засосова Р. А. (1943), они занимают второе место в структуре всех травм оториноларингологического профиля. Актуальность данной проблемы в современных условиях несомненна, так как наружное ухо является не только начальным отделом ��лухового анализатора, но и несет эстетическую

и косметическую функцию, что представляется важным для пациента в отношении качества жизни. Под нашим наблюдением, в ЛОРотделении ЦГБ № 23 г. Екатеринбурга (клиническая база кафедры оториноларингологии за 2000-2006 гг. находились 1680 пациентов с различными травмами наружного уха. За истекший период общее количество больных составило 1680 чел., из них: лица мужского пола составили 1217 чел. (72,44%), а женского 463 чел. (27,56%). По возрасту, больные распределялись следующим образом: до 20 лет – 243 пациента (14,46%), 21-30 л. – 606 чел. (36,08%), 31-40 л. – 381 лиц (22,68%), 4150  л. –236 больных (14,05%), 51-60 л.–117 (6,97%), 61-70 л.–51 (3,03%), 71-80 л.– 38 (2,26%), старше 80 лет – 8 чел. (0,47%). Наибольшее количество пациентов с различными травмами наружного уха составили лица трудоспособного возраста, в диапазоне – 21-40 лет. Максимальное количество обращений приходилось на ночное время – с 21.00 ч. до 08.00 ч. и составило 582 чел. (34,64%). Количество больных, обратившихся за медицинской помощью в первые сутки составило 1149 чел. (68,39%). По обстоятельствам травмы наружного уха распределились следующим образом: бытовая – 1461 случай (86,96%), криминальная – 126 (7,5%), спортивная – 40 (2,38%), пострадавшие в дорожно-транспортном происшествии – 27 (1,61%), производственная – 26 (1,55%). Большинство пациентов обращались за помощью самостоятельно(498 чел.), направлены из поликлиник и травмпунктов 269 чел., доставлены бригадами скорой помощи 198 пациентов; остальные больные осмотрены консультативно от смежных специалистов (нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, травматологи, окулисты, торако-абдоминальные хирурги). Следует заметить, что изолированные повреждения наружного уха, в наших исследованиях встречались достаточно редко, чаще они сочетались с травмами среднего уха и с переломом основания черепа (127 чел.), с сотрясением головного мозга (218 лиц), с переломом костей носа (50 пац.), с ушибами и гематомами мягких тканей лица (41 б-х.). При сочетании травм среднего уха с травмой наружного уха, лидирующее место занимали травматические перфорации барабанной перепонки – 268 случаев, посттравматический средний отит был обнаружен у 242 лиц, гематотимпанум у 50 пациентов, сенсоневральная тугоухость у 42 наблюдаемых и отоликворея у 21 больных. В стационарном лечении нуждались 677 человек, что составило 40,29% от общего количества обратившихся; остальным 1003 больным

90

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Аникин И. А. и др. Состояние выстилки трепанационной полости после радикальной операции на среднем ухе по данным гистологического исследования // Вестник оториноларингологии. 1998. № 1. С. 1 0-14. 2. Вишняков В. В., Пискунов Г. З. Реконструктивная микрохирургия среднего уха при хроническом гнойном среднем отите: учебное пособие. М., 2004. 40 с. 3. КорвяковВ. С., Сидорина Н. Г. Комплексная консервативная терапия больных хроническим средним отитом с мукозитом // Вестник оториноларингологии. 2000. № 5. С. 47-49. 4. Кофанов Р. В. и др. Сравнительный анализ характера и динамики хирургического лечения хронического гнойного среднего отита в лор-отделении ЧОКБ в 90-х годах // Иероглиф, 1999. Вып. 7. С. 24-25. 5. Мишенькин Н. В. и др. Патогистологическое обоснование дополнительных микрохирургических приемов при мастоидэктомии // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. 1987. № 5. С. 13-16. 6. Пальцев М. А. и др. Руководство по биопсийносекционному курсу. М.: Медицина, 2004. 256 с. 7. Пальчун В. Т. Итоги и ближайшие задачи Российской оториноларингологии. Материалы IV общероссийской конференции. М., 2005. С. 14-18. 8. Рязанцев С. В. Сокращение сроков реабилитационного периода при операциях лор-органов с помощью местных противовоспалительной и антибактериальной терапии // Вестник оториноларингологии, 2003. № 4. С. 51-53. 9. Янов Ю. К. и др. Любая перфорация барабанной перепонки должна быть закрыта. Материалы Всероссийской конференции оториноларингологов. М., 2003. С. 194-195.

Структура травматических повреждений наружного уха в условиях современного мегаполиса Дятлова Н. В., Загайнова Н. С., Мальцев С. А., Саар Э. Ю. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, городская больница № 23, г. Екатеринбурга


Современные технологии в оториноларингологии

(59,71%) помощь оказывалась амбулаторно, на уровне приемного отделения. При необходимости пациенты осматривались другими смежными специалистами. Если пациент нуждался в оперативном лечении, ему проводилась первичная хирургическая обработка раны наружного уха. В большинстве случаев операции проводились под местной инфильтрационной или регионарной анестезией, реже – под общим обезболиванием. По данным за 6 лет, оперативные вмешательства выполнены 854 пациентам (50,83%), а 826 больных (49,17%) лечились консервативно. Как правило, хирургическая тактика при различных повреждениях наружного уха зависела от вида травмы. Так, при оказании первой помощи при отогематоме нами использовались, в зависимости от ее размеров, два подхода в лечении. При небольших объемах отогематомы производилась пункция иглой с эвакуацией содержимого с последующим тугим бинтованием; при больших ее объемах, как правило, производилось вскрытие с введением в полость дренажей и превентивной антибактериальной поддержкой, а также назначением НПВС (неспецифических противовоспалительных препаратов). При чистых резаных ранах ушной раковины производилась ПХО, стараясь не повредить хрящевую ткань. При рваных, укушенных, ушибленных и огнестрельных ранах с инфицированием, тщательно очищалась рана, при необходимости выполнялась некроэктомию с удалением размноженных участков хрящевой ткани. При посттравматических перихондритах тактика заключалась в широком вскрытии и дренировании раны с удалением секвестров хряща, а чтобы избежать сморщивания ушной раковины, мы подшивали ее верхнюю часть к коже головы. Среди больных с травматическими повреждениями наружного уха, нередко встречались как полные, так и частичные ампутации ушной раковины. В случае полной ампутации выполнялась ПХО раны, а далее пациент становился уже клиентом пластических хирургов. При частичных ампутациях/дефектах нами производилась первичная пластика ушной раковины с применением различных методик: перемещения кожных лоскутов, клиновидная резекция с последующим ушиванием раны и др. Всем больным этого профиля, для предупреждения гнойных осложнений, превентивно назначались антибиотики и НСПВП. Выводы 1. В структуре обращаемости больных с травмой наружного уха превалируют мужчины 21-40 лет, обращающиеся за помощью в период 21.00-08.00 часов в первые сутки после травмы. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

2. По виду травмы преобладают рваные раны ушной раковины, по характеру изолированные бытовые насильственные повреждения, в большинстве случаях, которые нуждались в амбулаторной помощи. 3. Назначение антибактериальной терапии и НСПВП улучшает прогноз травматических повреждений наружного уха. Литература 1. Григорьев Г. М. Руководство для ординаторов и клинических интернов «Принципы неотложной помощи в оториноларингологии»; изд. УГМА; Екатеринбург, 2000. С. 48-49. 2. Засосов Р. А. Принципы оказания медпомощи при боевой лор-травме. ВМА им. Кирова. 1943. С. 5-11. 3. Павлищук А. В. Неотложная помощь при заболеваниях и травмах уха, верхних дыхательных путей и пищевода. Л., 1990. С. 21-22. 4. Проскуряков С. А. Опыт работы по восстановительной хирургии лица и лор-органов. Новосибирск,1965. С. 168-185. 5. Родин В. И. Реконструктивные операции в оториноларингологии. Киев, 1984. С. 34-36. 6. Преображенский Б. С. Огнестрельные ранения наружного уха. Опыт советской медицины в Великой отечественной войне. Т. 8. С. 259-284.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ГЕКСАСПРЕЙ ДЛЯ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТОВ Еникеева Э. Н., Арефьева Н. А. МУ ГКБ № 5, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Тонзиллофарингит относится к наиболее распространенным заболеваниям верхних дыхательных путей в различных возрастных группах. Регистрация тонзиллофарингитов не является обязательной, в связи с этим официальная статистика заболеваемости отсутствует. Оценка этого показателя также осложняется отсутствием стандартной терминологии при формулировке диагноза, так, на практике употребляются термины «тонзиллит», «ангина», «тонзиллофарингит» и др. [1]. Для лечения тонзиллофарингита, вызванного БГСА (ангина), пациентам традиционно назначаются системные антибактериальные препараты [2]. Однако, в 70% случаев тонзиллофарингита (фарингита) в этиологии имеет значение вирусная инфекция, при которой антибиотики не показаны [3]. Достоверность диагностики причины воспаления слизистой глотки в первые дни заболевания является сложной задачей. В этой связи приобретает значение выбор препаратов локального действия, которые имеют этиотропное антибактериальное действие и патогенетическое – уменьшают интенсивность воспаления.

91


Современные технологии в оториноларингологии

Цель исследования. изучить клиническую эффективность лечения больных тонзиллофарингитом препаратом Гексаспрей, выпускаемого лабораторией Бушара-Рекордати. Материал и методы. Исследование проводилось на кафедре ЛОР-болезней БГМУ и на базе оториноларингологического отделения городской больницы № 5 г. Уфа. Основная и контрольная группы по 15 пациентов, в возрасте от 18 до 46 лет с диагнозом тонзиллофарингит. Среди них в основной группе 8 женщин (53,3%), 7 мужчин (46,6%), в контрольной группе 9 женщин (60%) и 6 мужчин (40%). В исследование не включались больные с признаками бактериальной инфекции другой локализации в стадии обострения. Все пациенты поступили под наблюдение ЛОР врача после 3 дня заболевания. До лечения больные отмечали: боль в горле, затруднение глотания, повышение температуры тела от 37,5 до 38,5°С, общую слабость, головную боль. При фарингоскопии выявлялась гиперемия небных дужек, язычка, небных миндалин и задней стенки глотки, небные миндалины увеличены до I степени у 12 человек (40%), до II степени у 8 человек (26,6%), до III степени у 2 человек (6,6%). У 7 (23,3%) отмечены признаки острого бактериального фарингита и у 23 человек (76,7%) сквозь эпителиальный слой просвечивали нагноившиеся фолликулы или имелся бело-желтый, рыхлый налет в лакунах небных миндалин – ангина. При пальпации отмечено увеличение и болезненность подчелюстных лимфоузлов у 18 пациентов (60%). При риноскопии патологических изменений не выявлялось. В анамнезе у 9 человек (30%) были ежегодные рецидивы тонзиллофарингита, проявляющиеся теми же симптомами, что и при обращении. Лечение проводилось с применением антибиотиков различных групп (пеницилины, макролиды, аминогликозиды), местных антисептиков (фурациллин, йокс), антигистаминных препаратов первого поколения. Выздоровление наступало к 10 дню, наибольшую эффективность среди антибактериальных препаратов пациенты отмечали при приеме полусинтетических пенициллинов. Результаты наблюдения. Больные впрыскивали Гексаспрей по 2 впрыскивания 3 раза в день между приемами пищи. В контрольной группе пациенты получали йокс по 4 впрыскивания 4 раза в день. Базовая терапия всех больных состояла в назначении амоксициллина по 0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 7 дней. Изучалась оценка состояния субъективная – самим больным и объективные изменения слизистой оболочки глотки и состояние небных миндалин – врачом при фарингоскопии. Исследования выполня-

лись на 3, 5, 7 дни лечения. Полученные результаты заносились в специально разработанную анкету. Субъективные ощущения больных в группе наблюдения характеризовались исчезновением болей в горле к 3 дню у 12 больных (80%) и в контрольной группе у 7 больных (46,6%). К концу курса лечения больные обеих групп не отмечали боли и дискомфорта в горле. Выраженность фарингоскопических признаков заболевания изменялась в процессе лечения не одинаково: гиперемия и отечность глотки исчезали на 3 сутки у больных основной и на 5 сутки у пациентов контрольной групп. Налеты и нагноившиеся фолликулы исчезли на 5 сутки у больных основной и на 7 сутки у лиц контрольной групп. Отмечен выраженный эффект Гексаспрея на ощущение боли при глотании. Затруднение глотания, которое первоначально было у всех больных, к концу 1-го дня лечения уменьшилось у 8 больных (53,3%) основной группы, в то время как в контрольной группе затруднение глотания сохранялось до 3-го дня у 100% больных и до 5-го дня у 20% больных. Таким образом, положительная динамика лечения тонзиллофарингита гексаспреем отмечена уже в течение первого дня лечения, а именно уменьшилась интенсивность болей в горле при глотании. К третьему дню имелась положительная динамика уменьшения интенсивности воспаления при фарингоскопии. При этом аллергических реакций, побочных эффектов при применении препарата Гексаспрей отмечено не было. В то время как у 2 наблюдавшихся больных контрольной группы имелись умеренно выраженные явления раздражения слизистой оболочки глотки, проявлявшиеся ощущением жжения в месте нанесения аэрозольного препарата йокс. Действующее антимикробное вещество препарата Гексаспрей-биклотимол. Производное бифенолов, обладает бактериостатическим и бактерицидным действием и чрезвычайно низкой токсичностью, относится к антисептикам. К биклотимолу чувствительны: St.  aureus, Hemophilus influenza, S. epidermidis, streptococcus, pneumodiplococcus, а также мутирующие штаммы, устойчивые к действию пенициллина, оксациллина, хлорамфеникола, спирамицина, рифампицина. St. aureus, Hemophilus influenza, S. epidermidis, streptococcus, pneumodiplococcus, Обладает местным обезболивающим и противоспалительным эффектом. При местном применении характеризуется длительным действием. Бактерицидное действие биклотимола осуществляется путем непосредственного разрушения мукополисахаридной оболочки бактериальной клетки в течение 10 минут от момента приме-

92

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

нения [4]). Принимая во внимание механизм действия биклотимола, а именно его бактерицидный эффект, можно признать обоснованным его применение в первые дни заболевания, когда воспалительный процесс слизистой оболочки глотки и небных миндалин может обусловливаться как вирусной, так и микробной этиологией. Полученные нами данные совпадают с литературными данными [5]. Известно, что вирусные заболевания слизистой оболочки верхних дыхательных путей инициируют активность бактериальной флоры к 3-4 дню болезни. Сказанное представляется важным, так как предупреждение бактериальных осложнений вирусных заболеваний позволит снизить потребность в системных антибиотиках, а при наличии ангины, вызванной бета гемолитическим стрептококком, снизит интенсивность местных субъективных болезненных ощущений пациента и в комбинации с адекватным системным антибактериальным препаратом способствует снижению продолжительности клинических проявлений заболевания. Выводы 1. Применение бактерицидного препарата Гексаспрей (биклотимол) при воспалительных заболеваниях глотки показало клиническую эффективность у всех пациентов. 2. Гексаспрей препарат не токсичный и хорошо переносится больными, что позволяет рекомендовать его применение при инфекционно-воспалительных заболеваниях ротоглотки с первых дней заболевания. Литература 1. СидоренкоС. В., Гучев И. А. Тонзиллофарингит: вопросы диагностики и антибактериальной терапии// Инфекции и антимикробная терапия. 2004. № 4. 2. Страчунский Л. С., Каманин Е. И. Антибактериальная терапия инфекций в оториноларингологии//Русский медицинский журнал. 1998. № 11. С. 684-693. 3. Smucny J. et al. Antibiotics for acute bronchitis / The Cochrane Library. Issue 3, 2000. Oxford Update Software. 4. Герман-Фаттал М. Антибактериальное действие хлортимола – производного биклотимола//Медицина и инфекционные заболевания. 1987. № 8. С. 477-482. 5. Полякова Т. С. и др. Применение препарата Гексаспрей для местного лечения острых воспалительных заболеваний глотки//Вестник оториноларингологии. Материалы V конференции оториноларингологов. 2006. № 5. С. 307-308.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

ОСОБЕННОСТИ МИКРОФЛОРЫ ПОЛОСТИ НОСА И СРЕДНЕГО УХА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГНОЙНЫМ СРЕДНИМ ОТИТОМ ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА Еремина Н. В., Конаков Н. А., Владимирова Т. Ю. ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет, г. Самара

Хронический гнойный средний отит является полиэтиологическим заболеванием распространенность которого остается высокой и составляет 13,7-20,9 на 1000 населения [4, 7, 10]. Согласно современным исследованиям [9, 12] качественный состав и вирулентность микрофлоры среднего уха во многом определяют характер и особенности течения хронического гнойного среднего отита. В составе бактериологического отделяемого из уха в 65-70% случаев преобладает монофлора [10, 11], представленная патогенными штаммами Staphylococcus aures, Pseudomonas aeruginosa, а также условнопатогенными микроорганизмами Streptococcus epidermidis, E. colli, Сandida albicans. В последние десятилетия регистрируется изменение микробного пейзажа полостей среднего уха [8] вследствие широкого применения антибактериальных препаратов и преобладания резистентной малочувствительной к антибиотикам микрофлоры. Результаты исследования мазков из наружного слухового прохода и отделяемого из среднего уха до проведения санирующих операций на среднем ухе [3] свидетельствуют о преобладающей роли микробных ассоциаций в патогенезе хронического гнойного среднего отита. Высеваемая в 12% грибковая флора способствует поддержанию длительного хронического воспалительного процесса в среднем ухе. Взаимосвязь барабанной полости с полостью носа и околоносовых пазух способствует изменению биоценоза верхних дыхательных путей [6] и приводит к длительному персистированию микробных ассоциаций в стадии ремиссии хронического воспалительного процесса. Особые климатические условия, характеризующиеся низкой среднегодовой температурой воздуха, повышенной влажностью, резкими нарушениями фотопериодичности и перепадами атмосферного давления, определяют достаточную частоту хронического гнойного среднего отита у жителей Крайнего Севера [1, 2, 5] Цель исследования. Изучить состояние микрофлоры полости носа и среднего уха у больных хроническим гнойным средним отитом, проживающих на территории Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа.

93


Современные технологии в оториноларингологии

Материал и методы. Нами были обследованы 97 пациентов с ��роническим гнойным средним отитом в возрасте от 23 до 55 лет, длительность заболевания варьировала от 2 суток до 50 лет. Среди находившихся на лечении 61 человек составили лица коренного населения (ненцев), из них 36 человек вели оседлый образ жизни и 25 – кочующий. В группе некоренного населения (36 человек) 29 человек проживают на территории Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа более 10 лет, 8 человек работают на Крайнем Севере вахтовым методом. У коренного населения в 3,1% случаев диагностирован эпитимпанит, у 59,8% мезотимпанит. Односторонняя локализация патологического процесса отмечалась в 43,3 % наблюдений: правосторонняя у 14,4% человек, левосторонняя в 28,9% случаях. Заболевание носило двусторонний характер у 19,6% больных. Из 36 пациентов некоренного населения в 21,6% наблюдений диагностирован эпитимпанит, у 12,4% человек – мезотимпанит, в 3,1% случаев выявлен хронический адгезивный отит. Односторонняя локализация патологического процесса зарегистрирована у 25,8% пациентов: правосторонняя у 16,5% человек, левосторонняя отмечена в 9,3% наблюдений. Двусторонний характер заболевания отмечен у 11,3% больных. Все обследуемые осматривались на предмет выявления сопутствующей патологии терапевтом, офтальмологом, неврологом. Особое внимание обращали на наличие сопутствующей патологии ЛОР-органов. Так у лиц с хроническим гнойным средним отитом коренного населения в 26,2% случаев выявлено искривление перегородки носа, вазомоторный ринит зарегистрирован в 21,3% наблюдений, у 6,5% больных имелись указания на наличие хронической патологии носа и околоносовых пазух. Со стороны других органов преобладающей была миопия (28,8% человек), туберкулез легких в анамнезе отмечен у 7,2% пациентов, сахарный диабет выявлен у 1,0% больных, гипертоническая болезнь у 2,1% человек. У некоренного населения преобладали хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух в форме вазомоторного ринита (63,9%) и верхнечелюстного синуита (25,0%), искривление перегородки носа отмечено у 25,0% больных. В 16,7% случаев выявлен хронический тонзиллит, папилломатоз гортани зарегистрирован в 2,8% наблюдений. Со стороны других органов также преобладала миопия (10,3%), гипертоническая болезнь и сахарный диабет имелись в 5,1% наблюдений, ИБС у 2,0% больных, язвенная болезнь желудка выявлена в 3,0% случаев. Нами проанализирован характер микрофлоры, высеваемый из полостей средне-

го уха и носа у 40 пациентов с хроническим гнойным средним отитом, сочетающимся с патологией носа и околоносовых пазух. В группе наблюдения 22 человека коренного населения Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа, 18 лиц приезжих. Забор отделяемого из барабанной полости на ватный стерильный тампон осуществлялся после обработки кожи наружного уха 70% раствором спирта и последующего промывания физиологическим раствором. Изучение характера отделяемого проводилось нами путем посева на питательные среды 5% кровяной агар, среду Сабуро и изучением мазков, окрашенных по Грамму под иммерсионным микроскопом. Термостатирование осуществляли при температуре 37° 24 часа, 5% кровяной агар инкубировали в атмосфере СО2 в эксикаторе со свечой, посев на среде Сабуро выдерживали при температуре 2225° 5 суток. Идентификацию выявленных культур осуществляли биохимическим способом. Исследование отделяемого из полости носа и верхнечелюстной пазухи проводили путем аспирации содержимого при диагностической пункции, а также исследования промывной жидкости. Идентификация выросших культур проводилась на основании изучения культуральных и морфологических признаков. Исследование содержимого барабанной полости у коренного населения с хроническим гнойным средним отитом показало преобладание в культуре монофлоры: Staphylococcus aureus (40%), Streptococcus epidermidis (10%). У некоренного населения, страдающего хроническим гнойновоспалительным процессом среднего уха, в результатах посева преобладали ассоциаций микробных агентов (Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Candida albicans). Микрофлора полости носа и околоносовых пазух у коренного населения с хроническим гнойным средним отитом характеризовалась преобладанием условно-патогенной микрофлоры: Staphylococcus epidermidis (30%) и Streptococcus viridans (12,5%). У некоренного населения выявлены ассоциации микроорганизмов с преобладанием Pseudomonas aeruginosa в 10,0% случаев, Staphylococcus aureus (5,0%) симбиоза Streptococcus viridans и Pseudomonas aeruginosa (5,0%). Грамотрицательная патогенная флора (Hemophilus influenzae) чаще высевалась у коренного населения страдающего хроническим гнойным средним отитом (7,5% наблюдений). Проведенный анализ частоты регистрации различных форм хронического гнойного среднего отита у населения Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа, свидетельствует о преобладании мезотимпанита с двусторонним характером поражения у ко-

94

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии Таблица 1 Микрофлора среднего уха у пациентов с хроническим гнойным средним отитом Микрофлора среднего уха Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Streptococcus epidermidis Candida albicans Staphylococcus aureus и Candida albicans Итого

Коренное население

Некоренное население

Всего

n

%

n

%

n

%

16 2 4 0 0 22

40,0 5,0 10,0 0 0 55,0

2 5 3 4 4 18

5,0 12,5 7,5 10,0 10,0 45,0

18 7 7 4 4 40

45,0 17,5 17,5 10,0 10,0 100

Таблица 2 Микрофлора полости носа и околоносовых пазух у пациентов с хроническим гнойным средним отитом Микрофлора верхнечелюстной пазухи Staphylococcus epidermidis Pseudomonas aeruginosa Streptococcus viridans Proteus vulgaris Staphylococcus aureus и Streptococcus epidermidis Hemophilus influenzae Streptococcus viridans и Pseudomonas aeruginosa Итого

Коренное население Некоренное население n % n % 12 30,0 3 7,5 0 0 4 10,0 5 12,5 2 5,0 2 5,0 2 5,0

Всего n 15 4 7 4

% 37,5 10,0 17,5 10,0

0

0

3

7,5

3

7,5

3

7,5

2

5,0

5

12,5

0

0

2

5,0

2

5,0

22

55,0

18

45,0

40

100

ренного населения, в то время как у приезжих чаще регистрируются случаи эпитимпанита с односторонним поражением. Выявлена тенденция преобладания сочетанного поражения уха, носа и околоносовых пазух у некоренного населения Крайнего Севера. Анализ состояния микробного пейзажа барабанной полости и полости носа с околоносовыми пазухами показал преобладающую роль ассоциацией патогенных микробных агентов в развитии хронического гнойного среднего отита у лиц некоренного населения Тазовского района Ямало-Ненецкого автономного округа, как проживающего на территории района длительное время, так и работающих вахтовым методом. У коренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа в посевах преобладала монофлора в виде условно-патогенных микроорганизмов, в то же время отмечались различия в видовой принадлежности возбудителя высеваемого из барабанной полости и околоносовых пазух. Литература 1. Авцын А. П. и др. Некоторые аспекты адаптации человека в полярных районах. Якутск, 1974. 17-22 с. 2. Буганов А. А. Ямальский регион: проблемы здоровья. Надым, 2000. 147 с. 3. Гуров А. В., Гусева А. Л. Микробиологические особенности хронического гнойного среднего отита и их влияние на течение заболевания // Вестник оториноларингологии. 2007. № 2. С. 7-10 4. Дискаленко В. В., Никитин К. А.. Болезни среднего уха. СПб., 2002. 24 с.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

5. Извин А. И. Динамика изменений микрофлоры полости уха у больных хроническим гнойным средним отитом в зависимости от применения лекарственных веществ // Вестник оториноларингологии. 1988. № 6. С. 72-74. 6. Миронов А. А. Санирующие слухсохраняющие операции при деструктивных формах хронического гнойного среднего отита: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992. 7. Мишенькин Н. В. Вопросы клиники, диагностики и лечения хронических средних отитов. Омск, 1979. 88 с. 8. Полякова Т. С. и др. Ципринол в лечении хронического гнойного среднего отита // Русский мед. журнал. 2006. Т. 14, № 21. С 1525-1528. 9. Семенов Ф. В. Отомикроскопическое обследование больных с патологией среднего уха // Вестник оториноларингологии. 2001. № 4. С. 48-50. 10. Руководство по оториноларингологии / И. Б. Солдатов. М.: Медицина, 1994. 608 с. 11. Судакова Т. Н. и др. Микрофлора среднего уха при гнойном поражении его полостей // Научные труды Иркутского мединститута. М., 1968. Вып. 90. С. 20-27. 12. Фурсов В. В. Особенности течения хронического гнойного среднего отита и связанные с этим вопросы врачебной тактики / Вестник оториноларингологии. 2000. № 1. С. 57-58.

95


Современные технологии в оториноларингологии

Анализ клинической картины острого мастоидита В современных условиях

Мастоидит, как осложнение острых или хронических средних отитов, встречается довольно часто [3, 4, 6]. В последнее время в связи с изменением иммунореактивности организма, а так же влиянием социальных факторов изменилась клиническая картина ряда заболеваний. Мы проанализировали клиническую картину мастоидита у больных, поступивших в ЛОРотделения ГКБ № 23 и ГКБ СМП г. Екатеринбурга за период 1984-1988 гг., 1996-2000 гг., 2001-2005 гг. и провели сравнительный анализ с данными литературы. Результаты исследований. За период с 19841988 гг. по поводу мастоидита лечилось 90 человек, с 1996-2000 гг. – 138 больных, с 2001-2005 гг. – 100 пациентов. Представляет интерес распределение пациентов по месяцам года. Наблюдалось 2 пика заболеваемости в феврале и декабре (по данным 2001-2005 гг.). Пик заболеваемости по данным 1996-2000 гг. приходился на май и декабрь. С 2001 по 2005 гг. по поводу мастоидита госпитализировано 40 мужчин и 60 женщин. Ч��ще всего заболевание наблюдалось у лиц в возрасте от 30 ло 39 лет, по данным 1996-2000 гг. чаще болели лица от 20 до 29 лет. Острый средний катаральный отит послужил причиной мастоидита у 14 больных (14%), острый средний гнойный отит у 35 лиц (35%), обострение хронического среднего отита у 51 пациента (51%). В сравнении с данными за период с 1996 по 2000 гг. наблюдается снижение числа возникновения мастоидитов после острого среднего отита и увеличение их числа после обострения хронического среднего отита. Большинство больных при поступлении жаловалось на боль в ухе (82%), гноетечение из уха (85%), из них обильное гноетечение наблюдалось у 14 лиц (14%). Заболевание протекало на фоне нормальной температуры у 19 больных, а, субфебрильная температура наблюдалась у 57 лиц, фебрильная – у 24-х. Сроки развития мастоидита составили: 1 неделя у 40 пациентов, 2 недели – у 38 лиц, 3 недели – у 10 пациентов, свыше 3 недель – у 12 больных. Отоскопическая картина у них была следующая: нависание задне-верхней стенки наружного слухового прохода у 46 лиц, перфорация барабанной перепонки у 71 больного, пульсирующий рефлекс у 45 пациентов. При осмотре заушной области у 96 больных каких-либо изменений не обна-

ружено, гиперемия и отек заушной области наблюдались у 4 больных, болезненность при пальпации заушной области наблюдалось у 72-х. При исследовании слуха шепотной речью снижение слуха до 2-4 метров наблюдалось у 32 больных, до 1 метра – у 17, шепотная речь воспринималась около ушной раковины у 15, шепотную речь не воспринимали 36 пациентов. Лейкоцитоз в периферической крови выявлен у 24 больных, увеличение СОЭ – у 74. На рентгенограммах сосцевидных отростков по Шюллеру снижение пневматизации наблюдалось у 62 лиц, склероз сосцевидного отростка определялся у 32 бальных, изменений не выявлено у 6 пациентов. Всем больным была произведена мастоидотомия. Операция была выполнена в первые сутки 37 больным, на 2-6 сутки – 43, через неделю и более – 20 пациентам. Во время операции кровенаполнение клеток сосцевидного отростка обнаружено у четырех пациентов, а грануляции и гной – у 96. Резекция верхушки сосцевидного отростка произведена 16 больным. Расширенная мастоидотомия с обнажением стенки сигмовидного синуса была произведена 15 пациентам. У наблюдавшихся больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: острый синусит у 13, гипертоническая болезнь у 22, сахарный диабет у 6, наркоманией страдало 5 человек. У наших пациентов с мастоидитом выявлены следующие осложнения: субпериостальный абсцесс у 2, парез лицевого нерва – у 7, менингоэнцефалит – у 10. Первичные швы наложены 44 больным, открытое ведение раны с наложением вторичных швов проводилось у 56 пациентов. Средний койко-день составил 20,4 дня. При сравнительном анализе клинической картины мастоидита за 3 пятилетних периода видно, что сохраняется тенденция к сокращению сроков развития мастоидита после возникновения острого среднего отита или обострения хронического (табл. 1). По сравнению с данными литературы 60-х годов значительно реже встречается симптом нависания задневерхней стенки наружного слухового прохода, профузное гноетечение из уха, гипертермия. На первый план выступают симптомы резкой тугоухости, инфильтрация барабанной перепонки, ускоренное СОЭ (табл. 2). Таким образом, за обследованный период: – по сравнению с периодом 1996-2000 гг. уменьшилось общее число больных мастоидитом; – пик подъема заболеваемости мастоидитом приходиться на зимние и весенние месяцы; – наблюдается увеличение числа случаев мастоидита на фоне обострения хронического среднего отита;

96

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Загайнова H. C., Бронских Л. Н. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, ГКБ №23 г. Екатеринбург


Современные технологии в оториноларингологии Таблица 1 Сроки развития мастоидита 1 неделя 2 неделя 3 неделя Свыше 3-х недель

1984-1988 гг. 27,2% 28.4% 44,4%

1996-2000 гг. 41,1% 39,7% 11,0% 8,2%

2001-2005 гг. 40,0% 38,0% 10,0% 12,0%

Сравнительная оценка частоты отдельных симптомов мастоидита в различные периода наблюдения Симптомы Нависание задне-верхней стнки Профузное гнотечение из уха Гипертермия Увеличение СОЭ

1965 г. 77,0% 51,0% 44,0% 46,8%

– на первый план выступают такие симптомы как боль в ухе, инфильтрация барабанной перепонки, резкое снижение слуха, ускоренное СОЭ; – по сравнению с данными литературы 60-х годов реже стал встречаться симптом нависания задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Литература 1. Галицкая С. И. Клиника атипичных мастоидитов. М., 1957. 2. Гапанович В. Я. Клиника и бактериология мастоидитов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 1955. 3. Загайнова Н. С., Невежин Л. В. Особенности клинического течения мастоидита по данным специализированной больницы скорой медицинской помощи // Вестник оторинолар. 1991. № 3. С. 3-6. 4. Загайнова Н. С., Загайнова З. С. Особенности клинического течения острого мастоидита и их изменения за 10 лет по данным ЛОР-отделения ГКБ СМП // Вестник оторинолар. 2002. 4. С.21-23. 5. Григорьев Г. М. Отогенные внутричерепные осложнения по данным ГКБ СМП / Григорьев Г. М.., Загайнова Н. С., Терновой А. В. // Вестник оторинолар. 1990. № 6. С. 65-68. 6. Левин Л. Т. Хирургические болезни уха. М.-Л., 1936. Кн. 1. С. 203-224. 7. Розенфельд И. М. Руководство по оториноларингологии. 1960. т. 2. С. 137-211.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИММУНОПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Зиннурова Э. Н. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень

Актуальность. Одной из проблем современной медицины является распространенность иммунопатологических состояний (ИПС) во всех категориях населения. Несмотря на достижения современной медицины, уровень ИПС Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

1984-1988 гг. 44,4% 16,6% 34,0% 78,0%

1996-2000 гг. 24,7% 45,2% 16,5% 79,4%

Таблица 2

2001-2005 гг 46,0% 14,0% 24,0% 74,0%

не только не снижается, но продолжает расти [1, 3, 5, 7, 10-15]. В настоящее время возникла потребность проведения постоянного мониторинга уровня распространенности иммунопатологических состояний (ИПС) взрослого населения в различных регионах Российской Федерации с последующей перспективой разработок региональных нормативных показателей иммунного статуса [2, 8, 9]. Материал и методы. Изучение особенностей распространения нарушений иммунной системы среди взрослого населения Тюменской области (табл. 1) за 1995-2005 годы на 1000 населения показало рост изучаемой патологии в 11,6 раза с 1,0‰ 1995 г. до 11,6‰ в 2005 г. (по данным Тюменского городского центра иммунопрофилактики и иммунореабилитации). С целью выяснения общей тенденции распространенности ИПС среди взрослого населения в Тюменской области и ее прогнозирования мы провели аналитическое выравнивание эмпирических показателей по способу наименьших квадратов (рис.1). Значение тренда (табл. 2) позволило рассчитать прогноз распространенности ИПС до 2009 года и сравнить его со средним показателем за 1995-2005 гг. [4, 6]. Результаты. При уровне распространенности ИПС в Тюменской области 34,3‰ и численности населения 1314470 человек общее количество лиц имеющих ИПС составляет около 45000 человек. Учитывая тенденции к распространению ИПС в популяции населения Тюменской области можно определить, что при прогнозируемом уровне в 2009 году 44,2‰ и стабилизации численности населения в целом по Тюменской области число лиц имеющих ИПС вырастит на 13099 и составит около 58000 человек. Все изложенное говорит об актуальности научного обоснования, разработки и принятия комплекса мер по совершенствованию иммуно-аллергологической службы в Тюменском регионе.

97


Современные технологии в оториноларингологии Таблица 1 Распространение ИПС среди населения Тюменской области (на 1000 населения) Территория Тюменская область эмпир. ряд выров. ряд

1995

1996

1997

1998

1999

1,0 -4,8

1,9 -1,4

2,2 2,0

4,2 5,4

4,9 8,7

Годы 2000

2001

2002

2003

2004

2005

8,7 12,1

11,8 15,4

12,5 18,8

11,6 22,1

39,7 25,5

34,3 28,9

Таблица 2 Распространение ИПС среди населения Тюменской области и ее прогноз (на 1000 населения) Территория Тюменская область

1995 г. 1,0

Литература 1. Всемирная организация по аллергии: руководство по профилактике аллергии и аллергической астмы/Под ред. S. G. Johansson и Tari Haahtela // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. № 1. С. 81-91. 2. Раенко В. Ф. и др. Оппортунистические инфекции как значимый фактор формирования патологических состояний населения Камчатской области // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2004. № 4. С. 65-69. 3. Лусс В. и др. Роль иммуномодулирующей терапии в общеклинической практике // Иммунология. 2000. № 5. С. 34-38. 4. Социальная гигиена и организация здравоохранения /Под ред. Ю. П. Лисицына. М.: 1998. 698 с. 5. Колесников А. П. и др. Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний. Барнаул, 2000. 276 с. 6. Мерков А. М., Поляков Л. Е.. Санитарная статистика Л.: Медицина, 1974. 380 с. 7. Нестерова И. В. Стратегия и тактика иммунотерапии вторичных иммунодефицитных состояний с инфекционным синдромом // Аллергология и иммунология. 2005. Т. 6. № 2. С. 139-140. 8. Розенберг В. Я., Бутыльский А.Н. Возрастные особенности иммунного статуса здоровых жителей Забайкалья // Иммунология. 2007. № 3. С. 177-180. 9. Селянина Г. А. Оценка состояния иммунной системы у жителей Челябинской области //Медицинская иммунология. 2006. 8. № 5-6. С. 741-744. 10. Caesarean section delivery and the risk of allergic disoders in childhood. Renz- Polster и др. Clin. And Exp. Allergy [КЭ]. 2005. 35, № 11. С. 1466-1472. 11. Epidemiology of astma and allergic diseases in Portuguose speaking regions: Докл. Rosado-Pintos., Gaspar A., Morais- Almeida M. Rev.fr.allergol. et immunol. clin. 2006. 46, № 3. с. 305-308. 12. Natural serum IgM maintans immunological homeostasis and prevents autoimmunity. Manson Jessica J., Mauri Claudia, Ehrestein Michael R. Spinger Semin. Immunopatol. 2005. 26, № 4. С. 425-432. 13. Prevalence of astma and astma-like symptoms in inner-city schoolchildren. Mvula Mosanda и др .// J. Astma. 2005. 42, № 1. с. 9-16. 14. The global infectious disease situation: Heymann David L. Nova acta Leopoldina. 2005. 92, № 344. с. 27-33.. 15. Toll-like receptors in innate immunity. Takeda Kiyoshi, Akira Shizuo // Int. Immunol. 2005. 17, № 1. С. 1-14.

98

2005 г. 34,3

Прогноз на 2009 г. 44,2

Динамика структурных изменений в слизистой оболочке небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом на фоне консервативного лечения с применением аппарата «Кавитар» Зырянова К. С., Куренков Е. Л., Кофанов Р. В., Логиновских М. А. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Челябинский военный госпиталь, г. Челябинск

Для оценки эффективности лечения хронического тонзиллита (ХТ) в практической отоларингологии применялись различные методы: исследование материала с поверхности небных миндалин (НМ), смывов из ротовой части глотки, мазков-отпечатков со слизистой оболочки (СО) лакун НМ, но по-прежнему, основой диагностики является оценка морфологического состояния НМ. Исходя из вышесказанного, нам представляется интересным оценить результаты лечения ХТ с помощью разных методов именно с морфологической точки зрения. Мы полагаем, что разработка параметров оценки активности хронического воспаления, полуколичественного метода оценки воспалительного процесса, оценки районов ядрышковых организаторов (ЯО) как маркера терапевтического патоморфоза с применением аппарата «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») позволит добиться более точных результатов в объективизации оценки лечения больных ХТ. Цель исследования. Исследование динамики терапевтического патоморфоза при воздействии 0,05% раствора диоксидина, проходящего через аппарат «Кавитар» на ткани небных миндалин при ХТ в фазу клинической ремиссии. Материал и методы. В период с 2003 по 2006 гг. сформировано 2 группы пациентов. В первой группе – группе исследования, использовалось комплексное консервативное лечение с использованием аппарата «Кавитар», под наблюдением находилось 26 (76,5%) мужМедицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

чин и 8 (23,5%) женщин в возрасте 18-36 лет. Лечение аппаратом «Кавитар» проводилось дистанционно, один раз в сутки в течение трех минут прерывно с использованием 0,05% раствора диоксидина, на курс 8-10 сеансов. Вторая группа – группа сравнения, составила 17 (60,7%) мужчин и 11 (39,2%) женщин в возрасте 18-38 лет (среднее значение: 26,4±1,04 лет), у которых применялось комплексное консервативное традиционное лечение без использования аппарата Кавитар, с помощью промывания лакун НМ 0,05% раствором диоксидина. У всех пациентов, участвовавших в исследовании, проводился осмотр ЛОР-органов, бралась биопсия НМ до и после курса лечения с их добровольного информированного согласия. Группу исследования составили пациенты с диагнозом: хронический тонзиллит, компенсированная форма (28) (82,3%) и декомпенсированной частыми ангинами, тонзилогенной миокардиодистрофией (6) (17,6%) формами ХТ по классификации И.Б. Солдатова (1975). Группу контроля составили пациенты с диагнозом: хронический тонзиллит, компенсированная форма (22) (78,5%) и декомпенсированной частыми ангинами, хроническим пиелонефритом (6) (21,4%) формами ХТ. При эндоскопическом исследовании получали биоптаты НМ. Для проведения световой микроскопии тканевые срезы фиксировались в 10% водном растворе нейтрального формалина и заливались в парафин, с каждого парафинового блока изготовлялись серийные плоскопараллельные срезы толщиной в 5-7 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, а также 50% коллоидным раствором нитрата серебра. Оценку эффективности нуклеолярных органайзеров проводили при увеличении 1000 с масляной иммерсией и зеленым светофильтром (3,4). В эпителиальных клетках СО НМ подсчитывали абсолютное число ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных включений, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку, число эпителиоцитов 1-го и 2-го типов. Содержание ядрышек и интрануклеарных аргентаффинных включений определяли в 50 эпителиоцитах в каждом случае, выражая их в абсолютных значениях на одну клетку. Для более объективного суждения о сущности, степени выраженности, динамике ХТ в процессе лечения по аналогии применяли полуколичественный метод оценки степени выраженности лимфоклеточной инфильтрации, плазматизации и фибротизации СО НМ в биопсийном материале [1], для оценки хронического гастрита [2]. Критерии оценки, условно выраженные в баллах, представлены раздельно для оценки степени активности хронического Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

воспаления, содержания лимфоцитов, фибробластов, плазмоцитов, эозинофилов, макрофагов, капилляров, отека, стаза, фиброза стромы СО НМ. С целью выявления связи между вышеуказанными критериями при ХТ до и после лечения вычислялся критерий χ2, критерий t Стьюдента. Результаты и обсуждение. При морфологическом исследовании 28 биоптатов НМ группы контроля, взятых до начала лечения, установлены признаки ХТ различной степени активности. С целью исследования влияния лечения на динамику морфологических изменений мы сравнивали биоптаты, полученные до лечения с образцами, взятыми после курса терапии (26) по следующим параметрам: активность воспалительного процесса, лимфоцитарную инфильтрацию, макрофагальную инфильтрацию, содержание фибробластов, инфильтрацию плазмоцитами, стаза, отека СО НМ, содержание капилляров, фиброз. Достоверное различие при вычислении критерия хи-квадрат было получено для снижения лимфоцитарной инфильтрации до и после лечения (p<0,05). При изучении всех остальных параметров достоверное снижение критерия хи-квадрат получено не было. С целью исследования влияния аппарата «Кавитар» на динамику морфологических изменений мы сравнивали биоптаты (34), полученные до лечения с образцами, взятыми после курса терапии (30) по тем же параметрам. Достоверное различие при вычислении критерия хи-квадрат было получено для снижения лимфоцитарной инфильтрации, макрофагальной инфильтрации, снижения содержания фибробластов, плазмоцитов, стаза, отека СО НМ, снижения активности воспаления (p<0,000001). При оценке содержания капилляров, фиброза в СО НМ после лечения «Кавитаром» вычисление критерия хи-квадрат не показало достоверного различия. Для выявления различия в активности районов ядрышковых организаторов эпителиоцитов до и после традиционного лечения (промывания лакун НМ раствором антисептика) содержание ядрышек интрануклеолярных и экстрануклеолярных аргентаффинных гранул в эпителиальных клетках СО НМ при ХТ сопоставляли парами от 20 больного до и 19 после лечения группы контроля. Кроме этого, для базального, шиповатого и поверхностного слоев многослойного плоского эпителия СО НМ подсчет проводился раздельно. После лечения в базальном слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 3,44±0,03, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 16,38±0,17, абсолютное число экстрануклео-

99


Современные технологии в оториноларингологии

лярных включений на эпителиальную клетку – 0,78±0,13, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 17,15±0,14. В шиповатом слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 3,0±0,03, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 14,6±0,23, абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 1,11±0,03, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 15,71±0,22. В поверхностном слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 2,32±0,02, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 11,1±0,15, абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 0,07±0,01, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 11,2±0,15. Достоверные различия получены в базальном и шиповатых слоях СО НМ до и после лечения (p<0,05). В поверхностном слое СО НМ достоверных различий не получено. После лечения в базальном слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 2,8±0,02, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 13,8±0,14, абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 0,18±0,02, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 14,0±0,14. В шиповатом слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 2,6±0,03, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 11,8±0,18, абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 0,44±0,02, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 12,2±0,18. В поверхностном слое абсолютное число ядрышек на эпителиальную клетку составило 2,3±0,02, абсолютное число интрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 10,4±0,12, абсолютное число экстрануклеолярных включений на эпителиальную клетку – 0,03±0,01, абсолютное суммарное число включений на эпителиальную клетку – 10,4±0,12. При статистическом анализе получены достоверные различия между числом ядрышек, числом интрануклеолярных включений, числом экстрануклеолярных включений, суммарным числом включений на эпителиальную клетку до и после лечения с применением аппарата «Кавитар» (p<0,05). При подсчете числа эпителиальных клеток 1-го и 2-го типов до лечения в базальном слое число эпителиоцитов 1-го типа – 128 (12,2 %), число эпителиоцитов 2-го типа – 922 (87,8 %), в шиповатом слое число эпителиоцитов 1-го типа – 194 (18,4 %), число эпителиоцитов 2-го

типа – 856 (81,6 %), в поверхностном слое число эпителиоцитов 1-го типа – 1006 (95, 8%), число эпителиоцитов 2-го типа – 113 (11,9 %). После лечения в базальном слое число эпителиоцитов 1-го типа – 837 (88,1 %), число эпителиоцитов 2-го типа – 113 (11,9 %), в шиповатом слое число эпителиоцитов 1-го типа – 532 (56,0 %), число эпителиоцитов 2-го типа – 418 (44,0 %), в поверхностном слое число эпителиоцитов 1-го типа – 932 (98,1 %), число эпителиоцитов 2-го типа – 18 (1,9%). При сопоставлении числа эпителиоцитов 1-го типа и числа эпителиоцитов 2-го типа в каждом слое многослойного плоского эпителия СО НМ: базальном, шиповатом, поверхностном до и после лечения аппаратом «Кавитар» вычисление критерия хи – квадрат показало статистически достоверное различие (р<0,001). Выводы 1. Применение аппарата «Кавитар» обеспечивает достоверное снижение степени активности воспалительного процесса в НМ, лимфоцитарной инфильтрации, плазмоцитов, фибробластов, макрофагов, стаза, отека стромы СО НМ у больных ХТ в фазу клинической ремиссии после курса лечения с использованием вышеуказанного аппарата. 2. Применение «Кавитара» в комплексном лечении ХТ приводит к достоверному снижению репликативной активности эпителиальных клеток по всем параметрам оценки: количество эпителиоцитов 1-го типа, эпителиоцитов 2-го типа, число ядрышек, интра- и экстрануклеолярных включений на клетку у больных ХТ после курса лечения. 3. Достоверное снижение вышеуказанных параметров является маркером положительного воздействия аппарата «Кавитар» на терапевтический патоморфоз. 4. Полученные данные свидетельствуют о низкой эффективности традиционного метода лечения хронического тонзиллита: промывании лакун небных миндалин растворами антисептиков. 5. Полученные данные свидетельствуют о необходимости использования аппарата «Кавитар» в комплексном лечении хронического тонзиллита.

100

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Аруин Л. И. Новая международная морфологическая классификация гастрита (модификация сиднейской системы) // Арх. патологии. 1997. Т. 59, № 3. С. 3-7. 2. Евтушенко В. П. Клинико-морфологическая характеристика хронических эндоцервицитов: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск, 2003. 3. Молекулярная клиническая диагностика / Пер. с англ. Под ред. С. Херрингтона, Дж. Макги. М.: Мир, 1999. 558 c. 4. Crocker J. How should we count Ag NORs? Proposals for standardized approach // J. Pathol. 1989.157: Р. 185-188.


Современные технологии в оториноларингологии

Карбоцистеин в лечении больных острыми и хроническими риносинуситами Извин А. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Актуальность. Острые и хронические синуситы являются самыми распространенными заболеваниями в оториноларингологии. Так, только среди больных, находящихся на лечении в оториноларингологических стационарах от 15 до 36% составляют люди, страдающие синуситами. Еще больший процент составляют синуситы среди амбулаторных больных. Лечение любого заболевания, в том числе и синусита, связано со значительными материальными затратами и наносит ощутимый экономический ущерб, как за счет большого количества дней нетрудоспособности, так и за счет достаточно дорогих медикаментов. Традиционным способом терапии гнойных синуситов в России до настоящего времени является пункционный метод. Однако этот сравнительно простой и привычный способ лечения, имеет ряд существенных отрицательных сторон. Кроме того, сама пункция, как самостоятельный метод, не является радикальным способом лечения, а лишь разгрузочным мероприятием, особенно в отношении тяжелых и сочетанных форм синуситов с угрозой развития внутричерепных осложнений. Ввиду отсутствия стандартизированных антибактериальных препаратов для введения в пазуху, ошибочно считать, что при многократных пункциях бактериальный агент может быть успешно элиминирован. Поэтому лечение воспалительных заболеваний ОНП (околоносовых пазух) остается одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. Цель исследования. разработка новых методик и схем терапии острых и хронических синуситов. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 27 пациентов в возрасте от 18 и до 53 лет, среди которых 10 пациентов было с острым риносинуситом и 17 – с обострением хронического риносинусита, которые получали Флюдитек в виде 5% сиропа по 3 столовые ложки в день и Амоксициллин по 375 мг 3 раза в сутки. Контрольная группа состояла из 20 человек, пациенты которой получали Амоксициллин по 375 мг 3 раза в день в виде монотерапии. Результаты исследования регистрировались в специально разработанной карте. Динамика клинических проявлений оценивалась по системе баллов. Учитывались такие показатели как: головная боль, затруднение носового дыхания, выделения из носа. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Эффективность лечения также оценивалась динамикой УЗ сканирования ОНП. Результаты этого исследования интерпретировали следующим образом: 2-4 светодиода – норма, 4-6 – степень отека слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, 6-8 – 2-я степень, 8-10 – 3-я степень, разрыв между светодиодами – наличие патологического содержимого, которое производилось с помощью одномерного УЗ аппарата SIHUSCAN с встроенным светодиодным индикатором. Результаты и обсуждение. Свое внимание мы остановили на препарате флюдитек в связи с тем, что при острых и хронических риносинуситах воспалительный процесс сопровождается снижением продукции секреторного sIg A, который в норме препятствует проникновению бактерий в организм, тормозя их адгезию, и способствует фагоцитозу. В то же время, оказывать влияние на уровень sIgA обладают мукоактивные препараты, которые широко используются при ОРЗ в терапии многих заболеваний и целесообразность их терапии доказана рядом исследователей. Однако, подбирая индивидуально муколитик, следует руководствоваться особенностями действия того или иного мукоактивного препарата. Действующим веществом препарата «Флюдитек» является карбоцистеин, который разжижает мокроту и одновременно стимулирует деятельность ворсинок эпителия слизистой оболочки бронхов. Действие флюдитека обусловлено активацией сиаловой трансферазы – фермента бокаловидных клеток слизистой оболочки бронхов, что приводит к нормализации количественного соотношения кислых и нейтральных сиаломуцинов, восстанавливает вязкость и эластичность слизи, способствует регенерации слизистой оболочки. Кроме этого, данный препарат улучшает мукоцилиарный клиренс, активизирует деятельность реснитчатого эпителия, восстанавливает синтез секреторного иммуноглобулина А. Результаты лечебной эффективности и безопасности применения препарата «флюдитека» основной и контрольной группы лиц представлены на рис. Результаты УЗ-сканирования пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в табл. 1. Клиническая эффективность лечения иллюстрирует рис. 2. Результаты табл. 1 показывают, что только у одного пациента исследуемой группы к 8 дню комплексной терапии оставалось патологическое содержимое в ВЧП, в то время, как у пациентов контрольной группы лиц – у 4-х. Выводы 1. Препарат флюдитек оказывает высокий лечебный эффект при лечении острых и хронических риносинуситов.

101


Современные технологии в оториноларингологии

2. При лечении больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух данный препарат целесообразно назначать в ранние сроки от момента возникновения заболевания. 3. Наряду с лечебной эффективностью, данный препарат обладает безопасностью в применении. 14 12

Калугина М. В., Янборисов Т. М., Арефьева Н. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

10 8 6 4 2 0 ɞɟɧɶ

2

4

6

ɂɫɫɥɟɞɭɟɦɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

8

Ʉɨɧɬɪɨɥɶɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

Рис 1. Динамика уменьшения клинических проявлений в исследуемой и контрольной группах 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% ɨɬɥ. ɯɨɪ. ɂɫɫɥɟɞɭɟɦɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

ɭɞ. ɧɟɭɞ. Ʉɨɧɬɪɨɥɶɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 2. Клиническая эффективность лечения в исследуемой и контрольной группах больных

Параметры I II III Патологическое содержимое

Исследуемая группа 1 день

Контрольная группа

8 день 14 3 2

0 день

2 8

3 день 6 4 5

3 7

3 день 2 5 5

8 день 8 4 4

10

5

1

11

8

4

Литература 1. Пальчун В. Т. и др. Параназальные синуситы. М.: Медицина, 1982. 152 с. 2. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. 380 с. 3. Рязанцев С. В., Марьяновский А. А. Полипозные риносинуситы: этиология, патогенез, клиника и современные методы лечения // Метод. реком. СПб.: Политехника, 2006. 32 с.

102

Эффективность, безопасность и переносимость препарата левофлоксацин (Флорацид) у больных с хроническим гнойным синуситом в стадии обострения

Этиотропная терапия хронического синусита на сегодняшний день не является решенной задачей. Продолжается обсуждение не только преимуществ и недостатков отдельных групп антибиотиков, но и самой необходимости проведения системной антибактериальной терапии при хроническом синусите, появляются новые публикации, проводятся исследования доказывающие преимущества того или иного препарата или метода лечения. По данным, представленным в литературе, при хроническом синусите вне обострения бактериальная флора в синусах даже с использованием молекулярных методов диагностики (ПЦР) обнаруживается примерно у 50% пациентов. Аэробные бактерии при хроническом синусите присутствуют в 15-25%, анаэробные – в 25-35%, ассоциации аэробных и анаэробных бактерий – в 45-55%. Преобладающими аэробными бактериями являются Staphylococcus aureus, Microaerophilic Streptococci, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus Influenzae, Escherichia coli, Moraxella catarrhalis. Анаэробные бактерии при хроническом синусите представлены PeptoStreptococcus spp., Prevotella spp., Porphyromonas asaccharolytic, Fusobacterium spp. и т. д. [1, 5]. Цель исследования. Оценка клинической и микробиологической эффективности отечественного препарата левофлоксацин (Флорацид) производства ОАО «Отечественные лекарства», являющегося одним из представителей группы фторхинолонов, при лечении рецидивов хронического синусита. Материал и методы. Под нашим наблюдением на период с октября 2006 по январь 2007 г. в ЛОР-отделении РКБ им. Куватова получили лечение 20 больных с обострением хронического синусита. Возраст больных – от 17 до 68 лет. В объем исследований входили: оценка клинических показателей заболевания по 4-бальной шкале (кашель, отделяемое из носа, характер отделяемого из носа, наличие головной боли, наличие боли в проекции носовых пазух, данные температуры тела), данные общего анализа крови (в динамике), наличие побочных Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

явлений, данные микробиологического исследования отделямого из околоносовых пазух. Контрольная группа – 20 человек. Проведен анализ медицинской документации пациентов в возрасте от 18 до 65 лет, получавших в ЛОР отделении РКБ им. Куватова с октября 2006 по январь 2007 по поводу обострения хронического синусита В основной группе назначался левофлоксацин (Флорацид) per os в дозировке 500 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней, в контрольной группе – цефасин 1,0 в/м 2 раза в день 7 дней. Всем больным назначались деконгестанты в нос, антигистаминные средства, проводилось хирургическое лечение – пункция верхнечелюстных пазух, перемещение по Проетц с физиологическим раствором. Эффективность антимикробной терапии была проанализирована с учетом сроков и полноты регресса основных клинических симптомов заболевания и эрадикации микробного возбудителя. В результате проведенного исследования выявлено, что наиболее часто встречающимся микроорганизмом в содержимом околоносовых пазух при обострении хронического синусита является S.aureus (60%), в 30% случаев рост бактерий не был обнаружен, E. Coli и Ps. Aeruginosa были выявлены в незначительной степени – в 5% случаев. Повторный забор отделяемого из околоносовых пазух на 5 день от начала лечения выявил отсутствие роста бактерий в 100% случаев. Клинически до начала лечения все пациенты отмечали наличие отделяемого из носа (от умеренно выраженного до обильного), характер отделямого в основной группе в 25% случаев был гнойным, в 10% случаев слизистым, в 65% случаев слизисто-гнойным; в контрольной группе у 10% пациентов отделяемое имело слизистый характер, у 60% – слизисто гнойный, у 30% – гнойный. Все отмечали наличие головной боли (от слабо выраженной до умеренной), повышение температуры тела в пределах 37,0-37,9° С и умеренную болезненность в проекции верхнечелюстных пазух. На 3-й день от начала лечения количество отделяемого уменьшилось у всех наблюдаемых. В основной группе отделяемое слабо выражено в 65% случаев, умеренно выражено в 25% случаев, отсутствовало в 10% случаев, во всех случаях оно имело слизистый характер. В контрольной группе у 85% наблюдаемых отделяемое было слизистым, у 15% сохранялся слизисто-гнойный характер секрета. Температура тела у всех нормализовалась, головную боль и боль в проекции верхнечелюстных пазух никто не отмечал. На 10 день слабо выраженное слизистое отделяемое сохранялось у 1 пациента (5% случаев) в основной группе и у 3 пациентов (15% случаев) в контрольной группе. Побочных Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

эффектов ни у одного пациента не наблюдалось. Как и в основной группе, в контрольной группе клинический эффект наблюдался в среднем на 3-день от начала лечения, однако отделяемое имело слизисто-гнойный характер в 15 % случаев в отличие от основной группы, где на 3-й день от начала лечения отделяемое имело слизистый характер в 100% случаев. Таким образом, на фоне применения левофлоксацина у большинства пациентов отмечена быстрая положительная динамика основных симптомов заболевания. Результаты исследования свидетельствуют о хорошей переносимости и безопасности левофлоксацина и в нашем случае – об отсутствии нежелательных явлений в процессе терапии. Учитывая наличие постоянно растущей резистентности к антибиотикам, терапию хронического синусита желательно проводить под контролем данных бактериологического исследования. При этом антибактериальный препарат должен обладать широким спектром активности и быть защищенным от разрушения ферментами представителей микробной ассоциации. Таким образом, в качестве антибактериальной терапии хронического синусита наиболее целесообразно использование защищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) и респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин) [8]. Антимикробные препараты группы фторхинолонов в настоящее время занимают одно из ведущих мест в химиотерапии бактериальных инфекций разного генеза и локализации. Однако одним из недостатков ранних фторхинолонов является низкая активность в отношении грамположительных микроорганизмов, поэтому были получены новые соединения, которые, сохраняя высокую активность ранних препаратов в отношении грамотрицательных бактерий, оказывают более выраженное действие на грамположительные микробы. В течение последних 10-15 лет фторированные хинолоны заняли одну из ведущих позиций в лечении инфекций мочеполовой сферы, однако все чаще представители этой группы используются в лечении инфекций дыхательных путей. Одним из таких препаратов является левофлоксацин. Левофлоксацин является левовращающим оптическим изомером офлоксацина (одного из наиболее активных ранних фторхинолонов), был выделен из рацемической формы последнего, при этом оказался более активным соединением и имеет более широкий антимикробный спектр, чем офлоксацин [1, 7]. Как показали исследования, проведенные в клинике у больных хроническим гнойным риносинуситом в период обострения, из синусов

103


Современные технологии в оториноларингологии

выделяется патогенная бактериальная флора, представленная преимущественно St. Aureus. Интересен тот факт, что высокая чувствительность флоры, выделенной из пораженного синуса, сохраняется только к препаратам фторхинолонового ряда (Султанов Н.М., кафедра отоларингологии БГМУ, Уфа). Объяснение этому имеется в особенности механизма действия фторхинолонов на пораженную клетку. Оно заключается в нарушении синтеза ДНК микробной клетки, ингибируя два жизнеспособных фермента: ДНК-гидразу и топоизомеразу. Спектр антимикробной активности левофлоксацина охватывает грамположительные (стафилококки, стрептококки, включая Streptococcus pneumoniae), грамотрицательные (Haemophilus spp., Moraxella spp., Neisseria spp., Enterobacteriaceae, неферментирующие грамотрицательные бактерии), «атипичные» микроорганизмы (Chlamydia spp , Mycoplasma spp., Legionella spp., Ureaplasma spp.), микобактерии и анаэробы [2]. При использовании фторхинолонов разрывается замкнутый круг инфекции, обеспечивается эрадикация патогена. Клинические исследования показали, что эффективность левофлоксацина сопоставима (а в ряде случаев превосходит) с препаратами, которые обычно применяются для лечения инфекций дыхательных путей [1, 2, 4, 5]. Подтверждением этому служит опыт применения левофлоксацина (Тавника) в лечении заболеваний дыхательных путей, в частности, обострений хронических синуситов [2]. Данные результаты свидетельствуют о том, что действие Флорацида сопоставимо с эффектами Таваника и достоверно значимых отличий не имеет. Левофлоксацин по своим свойствам (широкий антимикробный спектр, высокая бактерицидная активность, хорошая биодоступность при приеме внутрь, высокие концентрации в тканях дыхательных путей, длительная циркуляция в организме больного) является перспективным препаратом для лечения обострения заболеваний верхних дыхательных путей. С учетом широкого спектра антибактериальной активности и фармакологических характеристик левофлоксацина (Флорацид), а также результатов рассмотренного выше клинического исследования можно рекомендовать назначение этого фторхинолона в дозе 500 мг в сутки в течение 5 дней при лечении обострений хронического синусита. Выводы 1. Использование левофлоксацина (Флорацида) при лечении обострения хронического гнойного риносинусита позволяет обеспечить клинический эффект к 3 дню лечения.

2. Клиническая и бактериологическая эффективность левофлоксацина (Флорацида) в лечении обострения хронического синусита достоверно выше эффективности цефасина. 3. Эффективность Флорацида сопоставима с эффектами Таваника и достоверно значимых отличий не имеет.

104

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Яковлев Я. В., Яковлев В. П. Применение левофлоксацина при лечении инфекций дыхательных путей // Антибиотики и химиотерапия. 2002; 47(8): 32-42. 2. Яковлев Я. В. и др. Левофлоксацин при внебольничных респираторных инфекциях: результаты многоцентрового постмаркетингового исследования в России // Инфекции и антимикробная терапия. 2003, Т. 5, № 6. 3. Осипов А. Г. и др. Национальный Конгресс по болезням органов дыхания. М., 2002. 4. Крюков А. И. и др. Результаты применения препарата Таваник (левофлоксацин) при остром гайморите // Вестник оториноларингологии. 2003. 1.30-1. 5. Яковлев Я. В., Яковлев В. П. Изучение левофлоксацина в России // Инфекции и антимикробная терапия. 2004. Т. 6, № 4. 6. Моисеев С. В. Эффективность левофлоксацина в рандомизированных клинических испытаниях // Клиническая фармакология и терапия. 2002; 2: 30.7. 7. Каманин Е. И., Стецюк О. У. Инфекции верхних дыхательных путей и ЛОР органов. М., 2002. 8. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского и соавт. М., 2002.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ПАЦИЕНТОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ПОЛОСТИ НОСА И НОСОГЛОТКИ Куулар Ч. Ю., Рымша М. А ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, г. Новосибирск

Нарушение носового дыхания относится к распространенному осложнению заболеваний верхних дыхательных путей и у взрослых и у детей. Статистические данные свидетельствуют, что в 91% случаев нарушение носового дыхания связана с заболеваниями верхних дыхательных путей, среди которых искривление перегородки носа занимает 15-25%, различные формы ринитов 10-25%, синуситы 15-36%, сужение или обтурация хоан аденоидами 5-15%. Цель исследования. оценить эффективность ведения полости носа и носоглотки в послеоперационном периоде с помощью технологий фитони-ринга. Материал и методы. нами было обследовано 64 пациента с патологией полости носа, но-


Современные технологии в оториноларингологии

соглотки в возрасте от12 до 60 лет, из них 41 мужчин и 23 женщин. Для местного лечения полости носа и носоглотки использован новый продукт фитотехнологии – Аквирин, который представляет собой комплекс биологически активных веществ, извлеченных из лекарственных растений с добавлением дополнительных биоактивных компонентов. В его состав входят: водно-спиртовые экстракты чистотела, алоэ, каланхоэ, масло мяты и чайного дерева, раствор душистых веществ эвкалипта, почек сосны, лабазника, золотой ус. Выпускается в трех формах: лосьон, гель, назальный спрей. В послеоперационном периоде пациенты были разбиты на три подгруппы: Подгруппа А – состоящая из 17 пациентов получали лечение препаратом Аквирин-спрей, Аквирин-гель с золотым усом. Подгруппа В – из 17 пациентов получала лечение препаратом Аквирин в комбинации с другими препаратами (Ринофлуимуцил, Биопарокс, Назонекс, Мультигерб). Подгруппа С из 30 пациентов получавшие традиционное лечение (масляные аппликации и орошение полости носа спреями Салин). В группах были представлены следующие нозологические формы: искривление перегородки носа, хронический вазомоторный ринит 40 (62,5%)человек; искривление перегородки носа, хронический вазомоторный ринит, киста носоглотки – 6 (9,3%) человек; искривление перегородки носа, хронический полипозный синусит – 22 (34,3%) человек; искривление перегородки носа аденоиды 2-3 ст – 9 (14%) человек. Диагноз пациентам был установлен на основании комплексного клинического обследования, эндоскопии лор-органов, данных рентгенологического, культуральное исследование мазков из общего носового хода и носоглотки на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, гистологическое исследование операционного материала. Нами использовалась следующая схема лечения: – Предоперационный период: лечение имеющегося воспалительного процесса (синусит, аденоидит). За три дня до операции пациентам назначался Дицинон по 1 табл. 2 р. в день. – Проводились следующие варианты хирургического вмешательства – септопластика, парциальная щадящая турбинопластика; септопластика, парциальная турбинопластика, удаление образования носоглотки; полипоэтмоидотомия, септопластика, парци­альная тубинопластика. Реабилитационный период. Подгруппа А – на второй день после удаления тампонов из полости носа после хирургического вмешательства осуществлялся тщательный туалет полости носа масляным раствором прополиса. Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Самостоятельно пациентами вбрызгивался препарат Аквирин-спрей по 2 дозы 3 раза в день и закладывался Аквирин-гель 2 раза в день в течение 10 дней. Подгруппа В – после удаления носовых тампонов на вторые сутки после операции ежедневно выполнялся тщательный туалет полости носа масляным раствором прополиса, самостоятельно пациентом применялись топический муколитик аэрозоль Ринофлуимуцил по 2 дозы 3 раз в день, через 15 минут после воздействия препарата проводился назальный душ препаратом Аквирин-спрей, после чего вводился топический антибактериальный препарат Биопарокс по 4 дозы 4 раза в день. Пациентам после полипоэтмоидотомии, септопластики, парциальная турбинопластики к вышеизложенной методике с пятого дня послеоперационного периода назначались топические кортикостероиды Назонекс. Пациентам после проведенной органосохраняющей эндоскопической аденотомии по Ю. Ю. Русецкому проводилось промывание носоглотки по Бахону раствором Аквирин в разведении 1:50 4-5 раз в день. Далее через 10-15 минут использовались местный антибактериальный препарат Биопарокс по 4 дозы 4 раза в день через нос и рот, и таблетированная форма орального антисептика Мультигерб по 1 таблетке 4-5 раз в день. Подгруппа С – после удаления тампонов из полости носа проводился туалет носа, аппликации масляным раствором и орошение носа препаратом Салин по 2 дозы 3-4раза в день. Контроль эффективности лечения проводился с учетом данных объективного осмотра, субъективного состояния пациента, микрофлоры на 5-10 день лечения. При патогистологическом исследовании операционного материала носа обнаружено полипозные изменения, в носоглотке – аденоидные и кистозные. При бактериологическом исследовании мазков из полости носа и носоглотки получена однородная микрофлора. Наибольшую группу составили стафилококки26,3%, вторая по частоте – анаэробны 18%, третья группа – стрептококки 11,6%. У пациентов исследуемых групп отмечались различной степени выраженности реактивные явления в полости носа, которые в дальнейшем постепенно уменьшались. У пациентов подгруппы А отмечалось значительное улучшение носового дыхания на третьи сутки. Слизисто- геморрагические изменения и отечность слизистой исчезли на четвертые сутки после септопластики и на пятые сутки после полипоэтмоидотомии с септопластикой. У пациентов подгруппы В улучшение носового дыхания, слизисто-геморрагическое отделяемое, отечность слизистой оболоки по срокам мало

105


Современные технологии в оториноларингологии

отличались от пациентов подгруппы А. В подгруппах А и В наблюдалось боле выраженное уменьшение отека слизистой оболочки носа, образование слизисто-геморрагических корок, восстановление носового дыхания в сравнении с пациентами подгруппы С на 4-5 дней. Таким образом, полученные данные указывают на хорошую совместимость Аквирина с другими препаратами. А также может самостоятельно применяться, что позволяет сократить число используемых препаратов в схемах лечения и позволяет рекомендовать Аквирин для широкого применения в послеоперационном периоде.

Полипозный риносинусит – широко распространенное хроническое воспалительное (инфекционно-аллергическое) заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, проявляющееся появлением и ростом отечных полипов, инфильтрированных преимущественно эозинофилами [5]. Указанное заболевание не является угрожающим для жизни, но, тем не менее, значительно ухудшает качество жизни, отрицательно сказывается на всех аспектах деятельности пациента. В структуре ЛОР-заболеваемости болезни носа и придаточных пазух, по результатам исследований многих авторов, занимают второе место, после болезней глотки [1, 3]. Проблема патогенетического лечения полипозных риносинуситов занимает особое место в современной ринологии. Это объясняется тем, что данное заболевание относится к числу наиболее распространенных и часто рецидивирующих процессов. Его распространенность, по итогам обращаемости, составляет 5,1 на 10000 населения, а результаты хирургического и консервативного лечения до настоящего времени недостаточно эффективны [6]. Несмотря на имеющиеся достижения в этой области, механизмы образования полипов остаются до конца невыясненными. Основу диагнос��ики полипозного риносинусита и последующего выбора лечебной стратегии составляют клинический осмотр и данные компьютерной томографии. Компьютерная и магнитнорезонансная томография дают хорошую дифференцировку мягких тканей, позволяющую различить нормальную слизистую оболочку

от воспаленной, гиперваскуляризированной и опухолеподобной. Используя способность РКТ оптимально отображать кости, мягкие ткани и воздух можно аккуратно описывать анатомию и распространение патологического процесса внутри и вокруг околоносовых пазух [2, 9, 10]. Использованию МРТ в области пазух решетчатой кости (ethmoid sinuses) мешает плохое разрешение костей [7, 9]. В проведенном нами поиске и анализе научной, научно-исследовательской литературы имеются единичные сообщения об особенностях анатомического строения клеток решетчатого лабиринта, и нет работ анализирующих особенности строения клеток решетчатого лабиринта по данным компьютерной томографии. Цель исследования. Изучение возможной взаимосвязи между возникновением полипозного риносинусита и особенностями строения клеток решетчатого лабиринта. В рамках решения этой проблемы были проведены КТисследования клеток решетчатого лабиринта, предложен и реализован метод расчета площади клеток решетчатого лабиринта с использованием компьютерной программы «Контур» и данных КТ-исследования. В существующей научной литературе и научной периодике имеются сообщения об особенностях анатомического строения клеток решетчатого лабиринта, однако не обсуждается возможность наличия связи между особенностями (размер, форма, расположение и т.д.) анатомического строения клеток решетчатого лабиринта и полипозными риносинуситами. Материал и методы. Под наблюдением находилось 30 пациентов с различными ринологическими заболеваниями. Из них 16 человек с полипозным риносинуситом, 14 человек с искривлением перегородки носа, вазомоторноаллергическим ринитом или с новообразованием верхнечелюстной пазухи. Всем пациентам при обследовании проводилось КТ-исследование с последующим расчетом площади клеток решетчатого лабиринта. КТ при патологических процессах полости носа, околоносовых пазух и носоглотки проводилось в двух проекциях: горизонтальной (аксиальной) и фронтальной (коронарной). Сканирование начиналось с уровня основания носа, снимки производились параллельно инфраорбитоментальной линии. Во втором случае сканирование осуществлялось вертикально инфраорбитальноментальной линии, т. е. в плоскости, параллельно восходящей ветви нижней челюсти. В аксиальной проекции на уровне глазницы хорошо дифференцировалась полость носа, носовая перегородка, внутренние и медиальные стенки глазницы, клиновидная пазуха,

106

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОЛИПОЗНОГО РИНОСИНУСИТА ПО ДАННЫМ КТ-ИССЛЕДОВАНИЯ Лазарева А. Ю. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск


Современные технологии в оториноларингологии

клетки решетчатого лабиринта, носовая кость, носоглотка. С учетом площади клеток решетчатого лабиринта проводилось хирургическое лечение. При анализе проводимого исследования были выявлены следующие изменения. У условно здоровых людей: общая площадь клеток решетчатого лабиринта составляет 56±12 см2, в том числе: площадь задних клеток решетчатого лабиринта – 18,5±5,5 см2; площадь группы средних клеток – 29±9 см2; площадь группы передних клеток – 10,5±2,5 см2; При полипозном риносинусите: общая площадь клеток 20±8 см2, в том числе: площадь задних клеток 7±3 см2; средних клеток 10±6 см2; передних клеток 5,5±2,5 см2. Была обнаружена следующая особенность, расцененная нами как склонность к развитию полипозного риносинусита. У пациентов с изменением остиомеатального комплекса, аллергическим ринитом общая площадь клеток решетчатого лабиринта составила 31-41 см2 или приближалась к норме, но в то же время площадь одной из групп клеток была меньше нормы и соответствовала площади клеток при полипозном риносинусите. Пациентам с полипозным риносинуситом проводилось оперативное лечение – эндоскопическая полипотомия при помощи шейвера со вскрытием клеток решетчатого лабиринта, площадь которых была меньше нормы (т. е. удалялись только патологически измененные клетки). В  оследующем им проводилось консервативное лечение: лечение на аппарате «Кавитар» (УЗОЛ-01-«Ч») с частотой колебания 26,6 кГц и назначением в последующем медикаментозной терапии по схеме. Пациентам с другими ринологическими заболеваниями, имеющими склонность к полипозному риносинуситу, также проводилась эндоскопическая ревизия полости носа с коррекцией остиомеатального комплекса и перегородки носа. Была сформирована контрольная группа пациентов с полипозным риносинуситом, которым проводилось обследование и лечение по традиционной методике. Этим больным была проведена эндоскопическая полипотомия с назначением в послеоперационном периоде лечения на аппарате «Кавитар». При контрольном осмотре через 1,5 года пациенты основной группы отмечали улучшение носового дыхания, при риноскопии: слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, при эндоскопической риноскопии рост полипов не отмечался. В контрольной группе – носовое дыхание удовлетворительное, при риноскопии слизистая оболочка полости носа розовая, влажная, при эндоскопической риноскопии – регистрировался рост полипов, что требовало Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

продления курса местных глюкокортикостероидов. Выводы 1. Проведение компьютерной томографии придаточных пазух носа с последующим расчетом площади клеток решетчатого лабиринта позволяет выявить пациентов с нарушением строения остиомеатального комплекса, предрасположенных к развитию полипозного риносинусита. 2. Выявлена взаимосвязь возникновения полипозного риносинусита с анатомическими особенностями строения клеток решетчатого лабиринта, на компьтерных томограммах обнаружено значительное различие в площадях клеток у здоровых и больных людей. 3. Сравнительный анализ площади клеток решетчатого лабиринта по данным компьютерной томографии позволяет выявить патологически измененные клетки решетчатого лабиринта с последующим оперативным лечением и одновременным сохранением здоровых этмоидальных клеток. 4. Проведение комбинированной терапии (комбинированного лечения, включающего хирургическую коррекцию клеток) приводит к восстановлению носового дыхания, восстановлению обоняния, профилактике и длительной ремиссии полипозного риносинусита. Литература 1. Бессонов О. В. Комплексная клинико-лучевая диагностика патологической трансформации слизистой оболочки околоносовых пазух: Дис. … д-ра мед. наук. Курск. 2000. 2. Вишняков В. В. Эндоскопическая диагностика заболеваний околоносовых пазух и выбор тактики хирургического вмешательства. Современные вопросы лечебной и профилактической медицины. М.: Медицина. 2001. 3. Григорьев Г. М. Топографическая анатомия органов уха, носа, шеи и основы оперативной ЛОР-хирургии. Екатеринбург: УГМА, 1998. 4. Лопатин А. С. Современные принципы диагностики и лечения хоанальных полипов. //Вестник оториноларингологии. 1997. № 1. 5. Муминов А. И. Полипозные риносинуситы. Ташкент: Медицина, 1990. 6. Пискунов Г. З. Клиника, диагностика и щадящие методы лечения хронического этмоидита: Дис. … д-ра мед. наук. М., 1984. 7. Tiedjen K. U. et al. B-mode ultrasonography of the paranasal sinuses in comparison to computed tomography. Laryngo-Rhino-Otol 1998. 8. Zinreich S. Imaging of chronic sinusitis in adults: X-ray,computed tomography, and magnetic resonance imaging // J Allergy Clin Immunol 1992; 90 (3/2): 445-51. 9. Zinreich S. Paranasal sinus imaging. Otolaryngol Head Neck Surg 1990; 103 (5/2): 863-8.

107


Современные технологии в оториноларингологии

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ФАРИНГИТОВ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

Актуальность. Воспалительные заболевания глотки широко распространены среди населения, регистрируются во всех возрастных группах и обуславливают значительное количество дней нетрудоспособности [3, 4, 5]. Болезненные изменения в глотке могут быть проявлениями как самостоятельного патологического процесса, так и симптомом какого-либо заболевания. Воспалительные процессы в глотке могут быть вызваны различными микроорганизмами. Предрасполагающим моментом к развитию заболевания практически всегда является снижение иммунитета [2, 7]. Однако использование системных препаратов, в первую очередь антибиотиков, в целом ряде воспалительных заболеваний глотки нецелесообразно, а порой просто вредно. Это объясняется тем, что кроме бактериальных агентов большую роль в фарингеальной патологии играют такие этиологические факторы, как вирусы, грибы, другие группы микроорганизмов. В неосложненных случаях продолжительность ОРВИ не превышает 4-5 дней. Однако при наличии различных отягощающих обстоятельств или при неправильном лечении заболевание может протекать значительно дольше, а иногда и приводить к формированию осложнений со стороны других органов и систем или к хронизации процесса. Хронический Фарингит представляет собой заболевание совершенно другого характера [6]. Это патологическое состояние редко возникает изолированно от бол��зненных проявлений со стороны органов и систем организма. Причинами, вызывающими и поддерживающими хронический фарингит, могут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания эндокринной системы, остеохондроз шейного отдела позвоночника, ренальная патология, хронический тонзиллит, синусит, патология нервной системы и многие другие заболевания. Успех проводимых лечебных мероприятий во многом зависит от правильного определения классификационной формы фарингита. В настоящее время в арсенале врача имеется значительное количество лекарственных средств, воздействующих на слизистую оболочку путем орошения, полоскания, смазывания, ингаляций и рассасывания [1, 4-6]. Но,

несмотря на такое многообразие, появление новых видов лекарственных средств всегда вызывает определенный интерес со стороны врачей и пациентов. Медицинская практика свидетельствует о том, что чем раньше начато правильно подобранное лечение, тем эффективнее его результат. Широкое применение получили ингаляционные способы лечения, обеспечивающие противовоспалительное и антисептическое действие на слизистую оболочку верхних дыхательных путей при воспалительной реакции. Существует также обширный перечень медикаментозных препаратов в специальных упаковках для ингаляций. В этой связи определенный интерес представляет препарат СТРЕПСИЛС ПЛЮС спрей, принадлежащий к группе фенолов (фенол-антисептик и дезинфектант), он обладает противовоспалительным и обезболивающим действием. Спрей СТРЕПСИЛС ПЛЮС является оригинальной разработкой британской компании ВООТS. Активные компоненты препарата: производное фенола-амилметакризол, бензиловый спирт и лидокаин. Механизм его действия связан с нарушением передачи нервных импульсов, которое носит обратимый характер, и проводимость нервных волокон быстро восстанавливается после того, как применяемый препарат теряет свои свойства вследствие его метаболической дезактивации. Местные анестетики предупреждают передачу нервных импульсов, подавляя прохождение ионов натрия по натриевым каналам в мембране нейронов, т.о. происходит стабилизация клеточных мембран и ингибирование синтеза простогландинов [4]. Препарат СТРЕПСИЛС ПЛЮС хорошо проникает в слизистую оболочку. Лидокаин, входящий в состав препарата является настолько широко используемым местным анестетиком, что он стал стандартом, с которым сравнивают все другие местные анестетики. Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность применения Стрепсилс плюс в виде спрея для купирования болевого синдрома при различных инфекционно-воспалительных состояниях полости рта и глотки. Материал и методы. Под наблюдением находилось группа пациентов в количестве 60 человек, страдающих воспалительной патологией глотки. Критериями исключения были: пациенты, страдающие бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка в стадии обострения, дети менее 16 лет. Основную группу составили 30 человек. У 17 – диагностировали острый фарингит на фоне ОРВИ; у 13 – обострение хронического фарингита. В основной группе пациенты получали лечение препаратом Стрепсилс плюс спрей в виде монотерапии

108

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Миглеева Т. М. Многопрофильный медицинский центр ОАО «Запсибгазпром», г. Тюмень


Современные технологии в оториноларингологии

(2 орошения 4 раза в день – 5 дней). Контрольная группа – 30 человек, получала традиционное лечение: препараты, содержащие парацетамол 2 грамма в сутки, полоскание зева настоем ромашки 4 раза в день, ингаляции в течение 5 дней. Контрольная группа сопоставима с основной по полу, возрасту, длительности болезни, выраженности симптомов к началу исследования. Все пациенты предъявляли жалобы на острую боль в горле, першение, подкашливание, затруднение при глотании в течение 1-3 дней; ощущение сухости было у больных, страдающих обострением хронического фарингита. Интенсивность и динамику боли в горле, фарингеального дискомфорта и другой симптоматики оценивали по 10 бальной субъективной визуально-аналоговой шкале (ВАШ); где за 0 принимается полное отсутствие болезненных ощущений, а за 10- их максимум. По окончании исследования проведено сравнение результатов у больных основной и контрольной групп. Оценка безопасности применения проводилась на основании учета нежелательных явлений, которые могли возникнуть на фоне приема препарата. Переносимость оценивалась как хорошая – при отсутствии побочных эффектов, удовлетворительная – при наличии побочных реакций, связанных с приемом препарата, но не требующих отмены препарата, неудовлетворительная – при наличии побочных реакций на препарат, требующих дополнительного лечебного вмешательства. Результаты и обсуждение. Уже через 3 часа после первого приема препарата Стрепсилс плюс Спрей в основной группе отмечено достоверное уменьшение выраженности болей в горле и затруднения при глотании. На фоне приема Стрепсилс плюс значительно уменьшились гиперемия задней стенки глотки и отек небных дужек. В группе больных, получавших традиционное лечение, также имела место положительная динамика всех параметров. Однако уменьшение боли, выраженность затруднения

при глотании снизились только через 6-7 часов после 1 приема лекарственного средства. При сравнении основной и контрольной групп выраженность боли, затруднение при глотании и гиперемия зева на 4 день лечения были выше у пациентов, получавших традиционное лечение, что свидетельствует о меньшей его эффективности в отношении локального воспалительного процесса в ротоглотке. Данные, представленные в табл. 1 свидетельствуют о том, что препарат Стрепсилс плюс спрей позволяет свести к минимуму болевые ощущения пациентов к 5 дню лечения по сравнению с контрольной группой. Препарат Стрепсилс плюс и традиционное лечение эффективны в курировании болевого синдрома при остром фарингите. Однако у пациентов, получавших Стрепсилс плюс устранение боли произошло значительно быстрее, первый положительный результат отмечался уже через 3 часа после приема препарата. Борьба с симптомами хронического фарингита (боли в горле, сухость, першение, ощущение инородного тела в горле) обычно является более трудной задачей, в сравнении с острым фарингитом. Результаты говорят о том, что происходит значительное снижение болевого синдрома у пациентов с обострением хронического фарингита. По окончании курса лечения у 18 (60%) пациентов на фоне приема Стрепсилс плюс были купированы болевые симптомы и имело место полное выздоровление, у 6 (20%) пациентов состояние расценено как неполное выздоровление, не требующее назначения дополнительной терапии. У 2 (6,7%) человек купированы симптомы острого фарингита, однако сохранялись катаральные явления, потребовавшие назначения симптоматической терапии. Назначение антибактериальной терапии потребовалось у 4 (13,3) человек. В контрольной группе выздоровление достигнуто лишь у 13 (43%) больных, а неполное купирование симптоматики Таблица 1

Эффективность лечения (ВАШ)

Боль в горле (0-10 баллов) Затруднение при глотании (0-10 баллов) Гиперемия небных дужек (0-10 баллов)

До лечения стрепсилс традиционное плюс лечение 10,0 10,0 8,2 8,5 10,0

10,0

После лечения стрепсилс традиционное плюс лечение 0,9 2,8 0,2 1,2 1

Исход заболевания на фоне лечения препаратом Стрепсилс плюс и традиционным лечением Выздоровление Неполное выздоровление Катаральные явления Назначение антибиотиков

Стрепсилс плюс 18 (60%) 6 (20%) 2 (6,7%) 4 (13,3%)

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

3

Таблица 2

Традиционное лечение 13 (43%) 14 (47%) 3 (10%) –

109


Современные технологии в оториноларингологии

у 14 (47%). Переносимость препарата Стрепсилс плюс Спрей в большинстве случаев 97% расценена как хорошая, в 3% удовлетворительная. При приеме препарата возникло неприятное ощущение в области задней стенки глотки, в виде раздражения, что не являлось показанием к отмене препарата. Основным отличием в процессе лечения, оказалась скорость развития анальгетического эффекта. Быстрота купирования болей в горле у всех пациентов основной группы была значительно выше, чем у больных в контрольной группе. Таким образом, Стрепсилс плюс Спрей значительно быстрее подавляет локальный воспалительный процесс в ротоглотке; Эффективен при острых и хронических инфекционновоспалительных заболеваниях глотки; Хорошо переносится больными; Начало лечения препаратом Стрепсилс плюс Спрей в первые сутки заболевания существенно повышает его эффективность.

В настоящее время в оториноларингологии все большое признание находят эндоскопические и микрохирургические операции, отличающиеся малой инвазивностью, функциональностью и высокой эффективностью. Для улучшения процессов заживления операционных ран сегодня

требуются пластические материалы с повышенными регенеративными свойствами, поскольку послеоперационный период пребывания больных в стационаре сокращенный и ткань должна за данный период полностью восстановится (Е. Ю Левчик, Р. К. Абоянц, Л. П., Истранов, 2002; D.Wainwright, 2005; K.Tajima, K.Tohyama, 2006). На сегодняшний день в качестве трансплантатов с усиленной регенерацией применяются: к��льтура аллофибробластов (В. Т. Пальчун, 2003; А. М. Поматилов, 2004); биосинтетические материалы – OrCel-matrix, ApligrafR, HYAFFR (М. Kuzuya et al., 1999; В. Lattari et al., 2001; С. Livesey et al., 2004; В.Reagan., 2004). Однако, вышеуказанные материалы малодоступны: требуются особые условия применения и отличаются высокой ценой даже для европейского уровня платежеспособности. Поэтому исследования по разработке новых биопластических материалов с усиленной регенерацией актуальны в современной оториноларингологии. Цель исследования. Разработка нового биопластического материала на основе протеогликанового комплекса. В качества материала исследования выбраны пуповина человека после физиологических родов. Используя оригинальную методику экстракции протеогликанового комплекса с последующей его полимеризацией, нами получен новый биопластический материал (патент РФ № 2174016 от 27.09.2001 г.). По сравнению с указанными аналогами разработанный пластический материал не уступает по клинической эффективности. Данный пластический материал имеет ряд преимуществ и положительных свойств для применения в клинике: – Доступность и дешевизна исходного материала, простота технологии производства трансплантата, она может быть осуществлена в любой лаборатории. – Трансплантат эластичен, он легко сгибается, может изменять и сохранять приданную форму (рис. 1), легко прокалывается иглой и режется скальпелем; трансплантат обладает высокими адгезионными свойствами, после укладки «прилипает» к тканям подготовленного ложа. – При смачивании биоматериала жидкостью, кровью объем его не увеличивается, что особенно важно при укладке биоматериала на дефект покровных тканей; Поверхность трансплантата гладкая; он представляет собой прозрачную пленку, сквозь которую возможно визуально контролировать процесс укладки трансплантата на подготовленное ложе. Анализ результатов гистологического и гистохимического исследования получен-

110

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

Литература 1. Акулич И. И., Лопатин А. С. Лечение острых и хронических фарингитов препаратом Имудон. //Лечащий врач.2005. № 9.С. 90-91. 2. Арефьева Н. А., Медведев Ю. Л. Иммунологические аспекты противовоспалительной терапии в оториноларингологии /Материалы конференции. М., 1997, С. 15-17. 3. Клячко Л. А., Анхимова Е. С. Проблемы иммунологии в оториноларингологии. /Материалы Всероссийского симпозиума. СПб., 1994. С. 45-47. 4. Овчинников А. Ю., Никифорова Г. Н., Свистушкин В. М. Тонзиллофарингит, как одно из клинических проявлений ОРВИ // Актуальная оториноларингология, 2006. № 19. С. 3-17. 5. Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология. М.: Литера., 1997. 397 с. 6. Солдатов И. Б. Руководство по оториноларингологии. М.: Медицина, 1997. С. 316-343. 7. M.E. Pichihero Group A streptococcal tonsillopharingitis. //Ann Emerg Med 1995,25:3:390-403.

НОВЫЙ БИОПЛАСТИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ НА ОСНОВЕ ПРОТЕОГЛИКАНОВОГО КОМПЛЕКСА Рахматуллин Р. Р., Гарифзянова С. М., Забиров Р. А., Шевлюк Н. Н. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, Оренбургский государственный университет, г. Оренбург


Современные технологии в оториноларингологии

ного биоматериала свидетельствует о том, что данный материал по строению сходен со структурой применяемых другими авторами (М. В. Зайкова, А. И. Лялин, 1983; Е. Ю. Левчик и др., 2002) материалами в пластической и реконструктивной хирургии. Наличие значительного количества фибриллярных структур и богатого глюкозаминогликанами аморфного матрикса в материале обеспечивает ему высокую прочность. Положительным отличием разработанного биоматериала является наличие фибриллярных структур и гиалуроновой кислоты. Данная фиброархитектоника (рис. 2) максимально приближена к строению межклеточного вещества нативных тканей.

понки у животных в эксперименте) открывают большие перспективы для дальнейшего изучения возможности клинического применения в отохирургии.

ПОКАЗАТЕЛИ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА НЕБНЫХ МИНДАЛИН У БОЛЬНЫХ ПАРАТОНЗИЛЛИТОМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ВИРУСОМ ЭПШТЕЙНА-БАРР Салахова А. Х., Хафизова Ф. А., Азнабаева Л. Ф. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, республиканская клиническая больница, г. Уфа

Рис. 1. Внешний вид биоматериала

Рис. 2. Гистологический срез биоматериала. Окраска Ван Гизон. Окуляр × 10, объектив × 40

Данный трансплантат впервые нами использован в эксперименте на животных для пластики искусственно созданного дефекта барабанной перепонки. Проведенные экспериментальные исследования показали его высокую эффективность: восстановление целостности тимпанальной мембраны наблюдалось у 90% подопытных животных. Таким образом, полученные положительные свойства нового биоматериала (эластичность, высокая адгезия, возможность длительного хранения и использования в амбулаторных условиях, уникальная фиброархитектоника и высокая эффективность при закрытии искусственно созданного дефекта барабанной переМедицинская наука и образование Урала № 5/2007

В результате эффективных профилактических мероприятий и большой лечебнопрофилактической работы, проводимой в государственном масштабе, наблюдается резкое снижение инфекционных болезней, однако заболеваемость ангинами, острыми паратонзиллитами и паратонзиллярными абсцессами остается по-прежнему высокой [3]. В ряде научных публикаций показано, что одной из причин заболеваемости паратонзиллитом служат нарушения иммунного реагирования. Однако, следует признать патогенетически значимым изучение формирования иммунного ответа прежде всего на местном уровне, непосредственно в ткани небных миндалин. Известно, что небные миндалины относятся к числу важных периферических органов иммунной системы и в определенной степени наделены свойствами автономного иммунного ответа на раннем этапе реагирования на патоген [1]. Цель исследования. Оценка иммунного реагирования небных миндалин больных паратонзиллитом в зависимости от инфицированности вирусом Эпштейна-Барр. Материал и методы. В оториноларингологическом отделении муниципальной клинической больницы № 5 г. Уфы в период 2003-2004 г. пролечено 121 больных с паратонзиллитом в возрасте 16-60 лет. Из них 71 (58,7%) мужчин, 50 (41,3%) женщин. Иммунологические исследования: изучали слюну и ткань небной миндалины (биопсийный материал, кусочки размером 2 мм3). В ткани небных миндалин определяли субпопуляционный состав лимфоцитов, а именно CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+, HLA-DR, CD25+, CD71+, CD95+- клетки с использованием моноклональных антител (ООО «Сорбент», Москва) в РНИФ (реакции

111


Современные технологии в оториноларингологии

непрямой иммунофлюоресценции). В слюне определяли содержание иммуноглобулинов (sIgA,IgA,IgG,IgM) с использованием стандартных коммерческих тест–систем «Вектор Бест» (Новосибирская область). Инфицированность ткани небных миндалин герпесвирусами определяли методом ПЦР. Для амплификации участка ДНК вирусов использовались комплекты ПЦР-тест-системы: «АМплиСенс-200 CMV-500/800-BKO» для цитомеголовирусов, «АМплиСенс-200 HSV-430» для вируса простого герпеса I и II типов, «АМплиСенс-200 EBV-290» – для вируса Эпштейна-Барр. Результаты исследования. Подростки до 18 лет составили 39,7% от общего числа обследованных, 19-30-летние – 23,2%, в возрасте от 31 до 50 лет – 29,3%. С целью изучения инфицированности герпесвирусами больных паратонзиллитом было проведено исследование методом полимеразной цепной реакции кусочков биопсийного материала небных миндалин 220 больных паратонзиллитом. Контрольную группу составили данные исследования кусочков биопсийного материала небных миндалин практически здоровых лиц (n=27) (табл. 1). Полученные нами данные выявили инфицирован-

ность ткани небных миндалин вирусами ВЭБ у 33,3% обследованных практически здоровых лиц, обнаружены в 3,7% случаев наличие ВЭБ с ВПГ, т. е. у 37% обследованных лиц выявлена инфицированность вирусами в основном ВЭБ. Из 220 больных паратонзиллитом только в 31,6% случаев не было обнаружено присутствие герпесвирусов в ткани небных миндалин, тогда как в 46,3% случаев обнаружен только вирус ВЭВ, а в 9,5% случаев его комбинация с ЦМВ и в 7,4 % случаев с ВПГ, таким образом, вирус ВЭБ присутствовал в 63,2% случаев. Так как герпесвирусы, а именно ВЭБ, были выделены из ткани небных миндалин, провели оценку состояния иммунной системы небных миндалин больных паратонзиллитом в зависимости от инфицированности ВЭБ. В целом, большинство показателей клеточного иммунитета – содержание CD3+, CD8+, CD16+, HLA-DR+ лимфоцитов практически не отличались от данных практически здоровых лиц (табл. 2) Имелась общность и различия в содержании клеток в обеих группах больных паратонзиллитом в зависимости от инфицированности герпесвирусами. У всех больных паратонзиллитом была выявлена активация Т-клеточного звена в Таблица 1

Выявляемость герпесвирусов в биопсийном материале небных миндалин Выявляемость вирусов

выявлены

ВЭБ ВПГ ВЭБ+ЦМВ ВЭБ+ВПГ ВПГ+ЦМВ

не выявлены Итого

здоровые (n-27) абс. число % 9 33,3 0 0 0 0 1 3,7 0 0 17 63 27 100

Исследуемые группы больные паратонзиллитом (n=220) абс. число % 102 46,3 5 2,1 20 9,5 16 7,4 7 3,1 70 31,6 220 100

Таблица 2 Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов ткани небных миндалин у практически здоровых лиц и больных паратонзиллитом в зависимости от инф��цированности вирусом Эпштейна-Барр Исследуемые группы Показатели,%

Практическиздоровые лица (n =27)

Больные паратонзиллитом (n =121) неинфицированные ВЭБ (n=30

t1, 2

инфицированные ВЭБ (n=91)

t1, 3

CD3+

48,52±2,49

50,29±1,44

0,61

51,22±2,08

0,8

CD4+ CD8+ CD22+ CD16+ HLA-DR+ CD25+ CD71+ CD95+ Кол-во в 1 мл Жизнеспособность

30,26±2,35 17,74±1,55 17,41±1,78 13,22±1,33 36,30±2,69 33,26±2,73 19,04±1,75 32,41±2,32 1,40±0,34 30,33±3,46

38,71±1,05** 18,85±1,04 15,29±1,17 12,29±1,03 33,55±2,03 17,00±1,93*** 12,56±1,53** 20,00±2,79** 1,76±0,46 24,14±4,47

3,28 0,59 0,99 0,55 0,8 4,86 3,24 3,0 0,61 1,3

36,89±1,88* 22,11±1,98 21,89±2,23 14,78±1,89 35,02±2,23 23,90±2,55* 23,27±2,54 29,95±2,68 6,63±1,90* 33,59±2,37

2.2 1,7 1,57 0,67 0,36 2,5 0,7 0,3 2,7 0,77

Примечание: : * – p<0,05; ** – p<0,01, *** – p<0,001 различие статистически достоверно.

112

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007


Современные технологии в оториноларингологии

виде повышения содержания CD4+ лимфоцитов в сравнении с практически здоровыми лицами (p<0,01). Различия в субпопуляционном составе лимфоцитов небных миндалин больных паратонзиллитом в зависимости от инфицированности ВЭБ выявили понижение содержания CD 95+(p<0,01) у неинфицированных ВЭБ, что косвенно может свидетельствовать о снижении апоптотических процессов на фоне активации иммунной системы небных миндалин. В группе больных паратонзиллитом, инфицированных ВЭБ, имело место понижение содержания CD25+(p<0,05) лимфоцитов, что свидетельствует о снижении активационных механизмов в небных миндалинах. Оценка результатов исследований гуморальных факторов защиты в слюне больных паратонзиллитом в зависимости от инфицированности ВЭБ представлена в табл. 3. Данные свидетельствуют, что у больных паратонзиллитом, неинфицированных ВЭБ, имело место увеличение содержания IgA в слюне (p<0,05). Другие классы иммуноглобулинов повышались незначительно. Инфицированность небных миндалин ВЭБ сопровождалось увеличением IgA (p<0,05) и снижением содержания IgG (причем 60% больных было с крайне низким содержанием IgG) и IgM (p<0,05) на фоне повышения неспецифических факторов воспаления – внеклеточной пероксидазной активности (p<0,05) и альбумина (p<0,05) – показателя проницаемости кровеносных сосудов. Иммуноморфологические исследования на выявление В-лимфоцитов, продуцирующих Ig G показало большее свечение в ткани небных миндалин не инфицированных ВЭБ, чем в ткани небных миндалин, инфицированных ВЭБ.

Выводы 1. У больных паратонзиллитом инфицированность ткани небных миндалин вирусом Эпштейна-Барр составляет 63,2% случаев против 33,3% случаев у практически здоровых лиц. 2. У больных паратонзиллитом, инфицированных ВЭБ, наблюдаются отклонения в адаптационных механизмах местного иммунитета небных миндалин. Эти особенности характеризуются дисбалансом в активации клеточных иммунных процессов в небных миндалинах в виде повышения представительства лимфоцитов Т-клеточного звена (CD4+) на фоне снижения активационных механизмов (CD25+). Одновременно отмечается снижение содержания IgG в слюне у 60% ВЭБ инфицированных больных 3. Повышенная инфицированность небных миндалин вирусом ВЭБ и изменения в иммунном реагировании небных миндалин свидетельствуют о возможной роли вируса Эпштейна-Барр в усугублении иммунопатологических проявлений при паратонзиллите, что необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий. Литература. 1. Быкова В.П. Миндалины лимфаденоидного глоточного кольца с системе мукозального иммунитета верхних дыхательных путей / Проблема реабилитации в оториноларингологии. Самара, 2003. С. 347-348. 2. Покровский В.В. и др. Методические рекомендации по проведению работ в диагностических лабораториях, использующих метод полимеразной цепной реакции. М, 1995. 16 с. 3. Хмельницкая Н.М. и др. Оценка функционального состояния небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом // Матер. съезда оториноларингологов. СПб., 2001. С. 417-424.

Таблица 3 Показатели исследования факторов гуморальной защиты в слюне практически здоровых лиц и больных паратонзиллитом Исследуемые группы Показатели

практически здоровые лица (n=27)

больные паратонзиллитом (n =121) неинфицированные ВЭБ (n=30

t1, 2

иИнфицированные ВЭБ (n=91)

t1, 3

sIgA, мкг/мл IgA, мкг/мл IgG, мкг/мл IgM, мкг/мл IgE, нг/мл

452,49±44,07 72,31±7,71 35,16±5,71 3,79±0,30 0,34±0,08

482,06±30,64 98,53±15,52 26,63±4,05 2,25±0,30*** 2,31±0,76*

0,5 1,5 1,2 3,7 2,5

519,07±35,23 104,53±11,47* 26,23±3,61 2,70±0,23** 2,33±0,87*

1,2 2,3 1,3 2,8 2,3

Ig cуммарные, мкг/мл

564,09±57,87

665,02±51,25

1,3

654,86±51,41

1,7

ВПО, у. е Альбумин, г/л

1126,07±145,99 1,01±0,21

1627,11±311,33 1,15±0,41

1,4 0,3

1678,96±198,14* 2,29±0,45*

2,2 2,5

Примечание:

* – р<0,05; ** – P<0,01. *** – P<0,01 различие статистически достоверно.

Медицинская наука и образование Урала № 5/2007

113


Современные технологии в оториноларингологии

Психофизика отождествления частоты звука высотой тона Овчинников Е. Л., Еремина Н. В. ГОУ впо Самарский государственный медицинский университет Росздрава, г. Самара

Восприятие физических характеристик звука, частотных и энергетических, оценивается человеком на слух двумя психофизическими (субъективными) коррелятами – высотой и громкостью тонов и их совокупным проявлением – тембром звука. Эти величины субъективны в том смысле, что они весьма индивидуально отождествляются слухом как реакция рецепторов спирального органа в ответ на их раздражение и устанавливаются почти всегда экспериментально. Однако этот субъективизм относителен: оценка тонов базируется на материальных носителях информации, – частоте и интенсивности звука, – и преобразовании акустических