Issuu on Google+

¹ 4 – 2007 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

7

0 0 2 – ¹4

ISSN 1814-8999

4/48


Медицинская наука  и образование урала Рецензируемый научно-практический журнал Номер 4 (48), июнь 2007 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Главный редактор Медведева И. В. Заместитель главного редактора Кашуба Э. А. Ответственный секретарь Орлов С. А. Директор проекта Салов Р. М. Редакционный совет: Мартынов А. И. (Москва) Тутельян В. А. (Москва) Захаров Ю. М. (Челябинск) Козель А. И. (Челябинск) Шалаев С. В. (Тюмень) Лясковик А. Ц. (Салехард) Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск) Полякова В. А. (Тюмень) Жмуров В. А. (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) Шевцов В. И. (Курган) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В. Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tgma.info

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tgma.info

Содержание Оригинальные исследования. . . . . . . . . 4 Значение авторского реографического биоэлектронного комплекса в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. . . . . . . . . . . . 4 Баранов В. Н.

Проблемы ювенильной беременности. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Белоцерковцева Л. Д., Майер Ю. И., Симонян Э. А.

Изменения гемостаза при неразвивающейся беременности, их коррекция селмевитом . . . . . . . . . . . . . 9 Бышевский А. Ш., Недоризанюк М. А.

Первый опыт применения 2-октилцианоакрилового клея для закрытия кожи и предотвращения раневой инфекции в оперативной гинекологии г. Тюмени. . . . . 13 Винокурова Е. А., Семенова Е. Ю., Ибрагимов Ф. Ю., Пустынников А. В.

Влияние вида оперативного доступа на состояние гемостаза у женщин после гистерэктомии. . . . . . . . . . 15 Винокурова Е. А., Горохов А. П., Лазарев И. П.

Изменения гемостаза у женщин перименопаузального периода, получающих заместительную гормонотерапию на фоне компенсированного гипотиреоза и их коррекция компливитом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Городничева И. Е.

ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. FISH-АНАЛИЗ В ЦИТОГЕНЕТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Жернаков В. М., Кашуба Е. В., Михальчук В. В., Лесечко Н. В., Столбова С. В.

Противовирусная реабилитация женщин после регрессирующей беременности. . . . . . . . . . . . . . . . 28 Зильбер М. Ю., Зелих Д. В., Постникова А. И.

Изменения гемостаза при малых акушерско‑гинекологических операциях. . . . . . . . . . . . 30 Карпова И. А., Винокурова Е. А., Недоризанюк М. А.

Внедрение современного шовного материала с антибактериальным покрытием в акушерскую практику г. Тюмени. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Карпов Е. В., Винокурова Е. А., Кухар К. В., Ербактанова Т. А.


СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА КАК ПОКАЗАТЕЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ. . . . 36 Карпова И. А., Полякова А. М., Елисеева В. В., Третьякова И. В., Королева  О.  С.,  Арабаджи О. А.

Динамика биоэлектрической активности сетчатки глаза во время беременности и после родов. . . . . 41 Коновалова Н. А., Шатских С. В.

Функциональная характеристика миопии у беременных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Коновалова Н. А., Шатских С. В.

Внедрение новых методов преиндукции родов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Курзина Т. В., Полякова В. А., Ганихина М. А., Степанова Л. В., Зайцева В. И.

Опыт использования препарата Эпиген интим у  подростков с эктопией шейки матки. . . . . . . . . . . . . . . . . 48

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННОГО ЭНДОМЕТРИОЗА. . . . . . . . . . . . . . . . 62 Степанова О. С.

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ЮВЕНИЛЬНОМ ПЕРИОДЕ.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Фильгус Т. А., Игошев В. Ф., Шнейдер И. А.

ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ. ГОРМОНАЛЬНОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ЮВЕНИЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. . 66 Фильгус Т. А., Федоров Н. М.

Динамика нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки, профилактика комплексом витаминов-антиоксидантов. . . . . . . . . . . . . . 69 Чернова А. Л., Баклаева Н. Б., Солдатова Е. А.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФЕНТАНИЛА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ НА ПРЕНАТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Швечкова М. В., Иванова Н. Е., Бушуева А. А., Денисов А. Г.

Лаврентьева И. В. Обоскалова Т. А. Коновалов В. И.

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ. . . . . 50 Матейкович Е. А.

Состояние перекисного окисления липидов в мембранах тромбоцитов и особенности  свертывающей системы крови у женщин с острым пиелонефритом. . . . . . . 51 Меркель А. В., Жмуров В. А.

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ РЕГРЕССИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ. . . . . . . 53 Михальчук В. В., Худякова В. В., Гартунг Т. С., Лесечко Н. В., Столбова С. В.

Мембранолитические процессы у пациентов с инфекцией мочевых  путей. . . 58 Овчинников А. А., Бердичевский Б. А., Султанбаев Р. А., Тевс Д. В., Новоселов В. Г., Бузолин Д. В., Макарова М. С., Бердичевский В. Б.

Результаты клинико-инструментальных и современных физико-химических методов исследования больных ХОБЛ при комплексной терапии с использованием препарата альмитрина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Обзор литературы . . . . . . . . . . . . 75 Факторы риска и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Белокрылова Л. В., Молокова М. С., Шорохова Т. Д., Дороднева Е. Ф.

ТКАНЕВОЙ ФАКТОР, ЕГО МЕСТО В СВЕРТЫВАНИИ КРОВИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Пустынников А. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М., Шидин А. В.

ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ И ГЕСТАГЕНОВ НА ГЕМОСТАЗ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Бышевский А. Ш., Матейкович Е. А., Пустын­ников А. В., Рудзевич А. Ю., Сулкарнаева Г. А., Шаповалова Е. М.

Остеопенический синдром у беременных женщин и кормящих матерей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Шардыко Т. Н., Скрябин Е. Г., Давыдова Л. И.

Соловьев В. Г., Контарева О. Г., Кохно А. Ю.



Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


Клиническая лекция . . . . . . . . 91 О роли врача акушера-гинеколога в профилактике злокачественных  опухолей молочных желез. . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Клинический случай миграции большого интерстициального миоматозного узла в полость матки после эмболизации маточных артерий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Полякова В. А., Баширов М. И., Зуева А. А.

Латенкова Н. Ю., Левина Е. С., Федоров Н. М.

Запоры и беременность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Шевлюкова Т. П.

Особенности течения и лечения бронхиальной астмы при беременности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Шорохова Т. Д.

В помощь практическому врачу. . . . . . . 103 Профилактика прогрессирования степени тяжести гестоза. Опыт  ведения беременных в многопрофильной клинике тюмгма. . . . . 103 Полякова В. А., Баклаева Н. Б., Рагозина Я. А.

Клиническая эффективность внедрения современных технологий амбулаторно-поликлинического звена акушерско-гинекологической службы. . . 105 Полякова В. А., Карпова И. А., Рагозина Я. А., Королева О. С., Елисеева В. В.

Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки . . . . . . . . . . . . . . 109 Полякова В. А., Гергель И. В., Максименко Н. В., Кармацких Т. Н.

Современные технологии охраны репродуктивного здоровья молодых женщин. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Полякова В. А., Кукарская И. И., Максюкова Е. Н., Семенова Е. Ю., Гергель  И.  В.,  Максименко Н. В.

Клинический случай. . . . . . . 117

Инновации в организации здравоохранения. . . . . . . . . . . . 124 Комплекс программ «Психоневрологический диспансер», обеспечивающий информатизацию работы Ямало-Ненецкого окружного психоневрологического диспансера (г. Салехард). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Егоров Д. Б., Тюрин М. В., Санников А. Г.

Интегрированная рабочая среда как средство информатизации отдельных ЛПУ и региональных служб здравоохранения (на примере судебно-психиатрической экспертизы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Санников А. Г.

Краткое сообщение витамин а: влияние на интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген, толерантность к тромбину и ф. XIIА-зависимый фибринолиз. . . . . . . . . . . 8 Пустынников А. В.

Опыт применения вакцины против краснухи у женщин, планирующих беременность . . . . . . . . . . . . . . 35 Кашуба Е. В., Тюлькова Т. Е., Липская О. В., Кулахметова Н. Н., Хмелева Е. Ф.

Лечение стрессового недержания мочи в сочетании с коррекцией пролапса гениталий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Лазарев И. П., Шевлюкова Т. П., Большакова Т. Г.

Лейомиоматоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Решетникова Ю. С., Вихрова Ю. А., Табанакова И. Б.

Антифосфолипидный синдром и беременность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Шалагина Н. В., Филимончева Э. Ю.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007




Оригинальные исследования Значение авторского реографического биоэлектронного комплекса в диагностике и лечении гинекологических заболеваний Ба��анов В. Н. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Используя метод реовазографии показана эффективность лазерной терапии для улучшения гемодинамики органов малого таза (матки и придатков) при воспалительных заболеваниях. Ключевые слова: воспалительные заболевания матки и придатков, реовазография.

Актуальность. По данным литературы, при многих гинекологических заболеваниях выявляются нарушения гемодинамики в области матки и придатков [2, 4, 5]. Среди существующих методик определения кровотока в органах малого таза важное место занимает реографический метод, основанный на измерении импеданса между диагностическими электродами, накладываемыми на кожу или слизистые оболочки в проекции исследуемого органа. Однако до сих пор медицинская промышленность не выпускает реографы адаптированные для измерения кровотока в области придатков и шейки матки. Материал и методы. В ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» для записи реограмм при гинекологических заболеваниях использовался реограф Р402. Режим работы прибора: величина зондирующего тока прямоугольной формы через биологический объект 1,62,0 мА, частота – от 40,0 до 100 кГц. Диапазон измеряемого импеданса  – 10250 Ом. Размах калибровочного сигнала синусоидальной формы канала реограммы  – 0,1 Ом. Регистрацию выходных сигналов реографа проводили на четырехканальном электрокардиографе ЭК6401, имеющим входной импеданс не менее 10 Мом, чувствительность – 5, 10, 20 мм/мВ, коэфициент ослабления синфазного сигнала – не менее 10 Мом. Регистратор Н3038 был закреплен рядом с кардиоблоком на верхнем основании электрокардиографа. Его рабочий частотный диапазон – 0100Гц. Входное сопротивление каналов – не менее 100 кОм, число измерительных каналов – 6, скорость перемещения диаграмной ленты – 25, 50 мм/с. Осциллоскоп ОС401, соединенный с реографом и кардиографом. Созданный реографический комплекс (рис. 1) позволяет производить запись реограмм синхронно с ЭКГ 

под визуальным контролем на экране осциллоскопа что позволяет избирательно записывать кровоток в исследуемой области в зависимости от клинической ситуации. Пациентку для снятия реограмм укладывали на гинекологическое кресло. Для исследования кровотока в области придатков матки использовался двухэлектродный способ реографических измерений с помощью влагалищного электрода. В качестве электрода использовался металлический стержень от гинекологического аппарата «Гинетон» , изолированный на всем протяжении резиновой трубкой, кроме дистальной круглой площадки диаметром 2,5 см (рис. 2). Кожа в проекции придатков матки перед наложением электродов протиралась ватой, смоченной спиртом. Кожный электрод смазывался тонким слоем электродной пасты и укреплялся в исследуемой области с помощью резиновых лент.

Рис. 1. Реографический биоэлектронный комплекс

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Устройство для реографии шейки матки

венозного отттока и застойные явления (синдром «петушинного гребня и «верблюжьего горба»). У больных была характерна выраженная асимметрия реографической картины придатков матки. У 202 (61,4%) больных на реограммах было преобладание гемодинамических расстройств в области левых придатков, а на 127 (38,6%) – правых. Вид нарушений кровообращения в придатках матки соответствовал подобному виду нарушений в матке в 214 (65,0%) случаев. В остальных случаях имелось сочетание разных видов гемодинамических расстройств. Полученные реографические данные позволили считать, что в основе патологических изменений во внутренних половых органах лежат нарушения тазовой гемодинамики, что согласуется с заключениями многих исследователей [4,5] о сосудистом генезисе рубцовоспаечного процесса у гинекологических больных. По видимому, такие изменения связаны во многом с дистрофическим процессом в нейромышечном аппарате половых органов, ведущим к снижению физиологического тонуса как самих мышечных волокон органов, так и его сосудов. Отсутствие рефлекторного сжатия венозных сосудов при физиологических сокращениях матки также не приводит к полноценному оттоку крови от половых органов. Проведенная лазерная терапия по вагинальной методике [2] способствовала улучшению гемодинамики в области матки и придатков у 92% больных, корреллирующему с улучшением клинической картины у больных. Данные исследования позволяют рекомендовать применять реографические критерии улучшения кровотока при решении вопроса о назначении повторных курсов лазерной терапии. На основе реографического биоэлектронного комплекса созданы авторские устройства для лазерной терапии [1, 3] которые предложены к промышленному производству.

В результате применения данного реографического комплекса изучены количественные и качественные характеристики кровотока у 329 больных, с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и их отдаленными последствиями (спаечнорубцовый процесс в области малого таза, синдром тазовых болей, нарушение менструальной функции, бесплодие, невынашивание беременности, нарушение менструальной функции), получавших лазерную терапию. Исследование проводилось до, во время и после процедур лечения. Результаты исследования. У больных выявлены несколько типов нарушений реограмм: затруднение артериального притока, нарушение

Литература 1. Баранов В. Н. Лечебнодиагностическое устройство для биоуправляемой и биосинхронизированной лазерной терапии // Опубл. 16. 06. 99. Бюл. № 6; Свидетельство РФ на полезную модель № 10095. 2. Баранов В. Н. Низкоэнергетические лазеры в рефлексотерапии хронических сальпингоофоритов. Челябинск, «Иероглиф», 2000. 112 с. 3. Баранов В. Н. Сканирующее устройство для фототерапии // 27. 02. 2006, Бюл. № 6. Патент на полезную модель № 51506. 4. Пешев Л. П., Евстигнеев А. Р. Квантовая терапия в акушерскогинекологической клинике. Ковылкино, 2002. 155 с. 5. Савицкий Г. А., Горбушин С. М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие (клиникоморфологическое исследование). СПб: «ЭЛБИСПб», 2002. 170 с.

Рис. 2. Полостной электрод для реографии

Внутриполостной электрод подводился к придаткам матки через боковой свод влагалища. Для сопоставления реограмм с циклической деятельностью сердца производилась синхронная запись электрокардиограммы с наложением электродов по Нэбу. Для исследования гемодинамики в шейке матки применялось авторское устройство состоящее из одноразового двустворчатого гинекологического зеркала и двух съемных пластинчатых электродов (рис. 3). Электроды через провода соединены с реографом. Данное устройство удобно для эксплуатации, так как стерилизации подвергаются только электроды с проводами, а зеркало является одноразовым.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007




ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблемы ювенильной беременности Белоцерковцева Л. Д., Майер Ю. И., Симонян Э. А. ГОУ ВПО Сургутский государственный университет, г. Сургут У юных до 18 лет выше, чем у женщин репродуктивного возраста, частота осложнений беременности, родов и послеродового периода. Ключевые слова: подростки, беременность, роды.

Актуальность. Ювенильная беременность является серьезной медикосоциальной проблемой, как в нашей стране, так и за рубежом. В последние годы увеличился процент сексуально активных подростков, что привело к увеличению числа беременностей у несовершеннолетних [6]. Согласно данным статистики, на сегодняшний день в России доля женщин, имеющих детей в возрасте до 20 лет составляет 2630%, 3040% рождений в возрасте 1519 лет происходит вне зарегистрированных брачных отношений [5]. Социальногигиеническая характеристика жизни подростка показывает, что раннее начало половой жизни связано с целым рядом факторов: низкой сексуальной культурой, наличием вредных привычек, воспитанием в неполных семьях, неблагоприятным психологическим микроклиматом, низким образовательным уровнем, нерегулярным использованием надежных методов контрацепции. Раннее начало половой жизни зачастую приводит к увеличению числа нежелательных, в большинстве своем неожиданных, беременностей у подростков. Рождение ребенка в этом возрасте редко бывает запланировано [2, 5]. Для подросткового возраста неожиданная беременность означает отсутствие настроенности на материнство, резкое изменение социального и экономического статуса, жизненных возможностей и планов. Кроме того, беременность у подростков является чаще всего результатом внебрачной связи. Такая ситуация принуждает юных женщин искать любые, даже нелегальные, пути к искусственному прерыванию беременности. По данным многих авторов, отмечается рост числа абортов у подростков. Соотношение родов и абортов в подростковой группе составляет 1:6 [3]. Повышенный риск приобретения ИППП подростками связан с разнообразием поведенческих, биологических и социальных факторов, среди которых ранняя сексуальная активность рассматривается как наиболее критический фактор риска [2, 4]. В большинстве случаев у девушек 1617 лет таз достигает размеров, допускающих рождение плода средних размеров. Однако беременность 

и роды у несовершеннолетних вызывают се��ьезные изменения как в физическом, так и в психическом развитии юных женщин в возрасте 1416 лет [1, 4, 6]. Вследствие раннего полового развития, в особенности на фоне продолжающейся акселерации, существует диспропорция между половой и социальнопсихологической зрелостью; юные беременные ни физически, ни морально, ни социально не подготовлены к материнству [1, 5]. Вышеизложенное является веским основанием того, чтобы отнести беременность у подростков в группу высокого риска по развитию осложнений беременности и родов, а так же здоровья будущей матери и ее новорожденного. Цель исследования. Оценить течение ювенильной беременности, родов, послеродового периода и перинатальные исходы. Задачи исследования 1. Изучить течение беременности, родов, послеродового периода, перинатальные исходы у юных женщин в возрасте до 18 лет. 2. Сравнить особенности течения беременности и родов, и частоту осложнений в зависимости от возраста юной матери. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 83 историй родов, прошедших в МУЗ КПЦ г. Сургута за 2006 год рожениц, в возрасте от 14 до 17 лет 11 месяцев, которые разделены на подгруппы: 1а – возраст 1516 лет – 31 человек. 1б – возраст от 17до 18 лет – 52 человека. 2 группа (контрольная) составили  293 женщины благоприятного репродуктивного возраста от 18 лет. Для статистического анализа использовали вычисление непараметрического критерия χ2, достоверным считали р≤0,05. Результаты исследования Течение беременности у подростков в сравнении с контрольной группой в 1,5 раза чаще осложняется угрозой прерывания и в 1,8 раза – хронической плацентарной недостаточностью. В 2 раза чаще беременность протекает на фоне урогенитальной инфекции и в 3 раза чаще сочетается с общеравномерносуженным тазом (рис. 1). Следует отметить, что пракМедицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тически половина юных беременных (43%) не наблюдались по беременности в женской консультации, 38% наблюдались нерегулярно и несистематически выполняли рекомендации врача по профилактике и лечению осложнений беременности. Лишь 19% подростков регулярно посещали женскую консультацию и были своевременно госпитализированы на дородовую подготовку в акушерский стационар. ɯɪ.Ɏɉɇ ɂɉɉɉ ɭɝɪɨɡɚ ɩɪɟɪɵɜɚɧɢɹ ɩɟɪɟɧɚɲɢɜɚɧɢɟ ɈɊɋɌ ɝɟɫɬɨɡ 0%

10%

20%

30%

ɸɜɟɧɢɥɶɧɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ

40%

50%

60%

ɪɟɩɪɨɞɭɤɬɢɜɧɵɣ ɜɨɡɪɚɫɬ

Рис. 1. Осложнения беременности

Анализируя различия между подгруппами в зависимости от возраста юных беременных выявлено, что чем младше юная мать – тем более часто встречаются выраженные степени сужения таза и достоверно чаще беременность осложняется гестозом. ɩɪɟɠɞɟɜɪɟɦɟɧɧɵɟ ɪɨɞɵ ɞɢɫɬɪɟɫɫ ɩɥɨɞɚ

ɤɪɨɜɨɬɟɱɟɧɢɟ ɚɧɨɦɚɥɢɢ ɪɨɞɨɜɨɣ ɞɟɹɬɟɥɶɧɨɫɬɢ ɞɨɪɨɞɨɜɨɟ ɢɡɥɢɬɢɟ Ɉɉȼ 0%

5%

10%

15%

ɸɜɟɧɢɥɶɧɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ

20%

25%

30%

35%

ɪɟɩɪɨɞɭɤɬɢɜɧɵɣ ɜɨɡɪɚɫɬ

Рис. 2. Осложнения в родах

Роды у юных рожениц достоверно чаще осложняются развитием дистресса плода в 9,6% против 0,3% рожениц благоприятного репродуктивного возраста, а так же в 2 раза чаще – кровотечением в раннем послеродовом периоде. У девушек младшей возрастной группы в 3,2% развивались преждевременные роды, у более старших юных беременных произошли срочные роды, но роды в этой подгруппе в 13,5% случаев осложнились развитием дистресса плода, в том числе на фоне развития преждевременной отслойки плаценты, и в 7,8% случаев – слабостью родовой деятельности. Более высокая частота осложнений родов связана с тем, что более юные беременные чаще родоразрешались путем планового кесарева сечения по сумме относительных показаний, в то время, как более старшие девушки первоначально вступали с самостоятельные роды per vias naturals. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Достоверных различий в частоте акушерских и анестезиологических пособий в родах у несовершеннолетних рожениц по сравнению с женщинами репродуктивного возраста не выявлено. Тем не менее, анализируя подгруппы юных первородящих выявлено, что чем меньше возраст юной матери – тем чаще в родах использовалась длительная эпидуральная анестезия (в 32,3% случаев против 21,2% в подгруппе более старших подростков) и достоверно чаще проводился ручной контроль полости матки (в 12,9% случаев против 1,9% соответственно). Частота оперативного родоразрешения достоверно не отличалась в сравниваемых подгруппах и составила 25,8% и 23,1%, что не отличается от частоты кесаревых сечений в группе женщин благоприятного репродуктивного возраста – 24,2% случаев. Однако обращает на себя внимание, что большинство кесаревых сечений выполнено в экстренном порядке, в связи с развившимися осложнениями течения родов. Несовершеннолетние матери в 3 раза чаще имели осложнения течения послеродового периода в сравнении с контрольной группой (12,1% против 4,0% соответственно). В основном имели место послеродовые воспалительные заболевания – лохиометра и эндометрит, что обусловлено наличием нелеченной урогенитальной инфекции во время беременности, причем, чем младше возраст женщины, тем выше процент осложнений. В младшей возрастной группе он составил 19,4% и у более старших девушек – 7,7% (p≤ 0,05). Анализируя перинатальные исходы (рис. 3) отмечено, что дети у юных матерей достоверно чаще рождаются в асфиксии тяжелой степени (4,8% против 1,1% в контрольной группе), имеют синдром мекониальной аспирации (3,6% против 1,2%) и родовые травмы (перелом плечика в связи с развившейся дистоцией плечиков в потужном периоде) 1,2% против 0,5% соответственно. ɋɆȺ

ɩɟɪɟɥɨɦ ɩɥɟɱɢɤɚ

ɚɫɮɢɤɫɢɹ ɬɹɠ. ɫɬ.

0%

1%

2%

3%

ɸɜɟɧɢɥɶɧɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ

4%

5%

6%

ɪɟɩɪɨɞɭɤɬɢɜɧɵɣ ɜɨɡɪɚɫɬ

Рис. 3. Перинатальные исходы

Выводы 1. Ювенильная беременность, протекающая в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов создает высокий риск как для матери, так и плода.




ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2. Приведенные данные иллюстрируют высокую частоту осложнений беременности, родов и послеродового периода у подростков. Для юных женщин характерна повышенная частота развития во время беременности угрозы прерывания и хронической плацентарной недостаточности. Роды чаще осложняются дистрессом плода, асфиксией и родовой травмой новорожденного. Высока доля послеродовых воспалительных осложнений в связи с инфицированием подростков ИППП. Прослеживается пропорциональная зависимость между частотой осложнений беременности, родов и послеродового периода и возрастом матери. 3. Следует продолжить научный поиск и разработку современных технологий оценки, прогноза и коррекции акушерских и перинатальных патологических состояний при ювенильной беременности. 4. Учитывая высокий процент осложнений, требуется более тщательное планирование ведения родов у подростков, внедрение

мероприятий по предотвращению нежеланной беременности у подростков путем проведения санпросветработы, обеспечения доступности контрацепции, повышения моральных ценностей у молодежи. Литература 1. Здоровье подростков /под ред. О. В. Шараповой. СПб., 2007. 2. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. СПб. :«Фолиант», 2000. 3. Кротин П. Н. Медикосоциальная помощь в охране репродуктивного здоровья девочекподростков //Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2006. № 4. 4. Уварова Е. В. Медикосоциальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России //Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. 5. Кучма В. Р., Шубочкина Е. И., Молчанова И. И., Куликова А. В. Гендерное поведение подростков и роль социальных факторов в формировании репродуктивного здоровья //Вопросы современной педиатрии. 2006. № 5. 6. Башмакова Н. В., Чистякова Г. Н., Черданцева Г. А., Кучумова О. Ю. Проблемы беременности у пациенток подросткового возраста //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004. № 2.

Краткое сообщение витамин а: влияние на интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген, толерантность к тромбину и ф. XIIА-зависимый фибринолиз Из биорегуляторов с общим названием «Витамины», способных изменять течение свободнорадикальных процессов в организме и опосредованно влиять на гемостаз, детальнее других изучены витамины С и Е. Данные о витамине А в этой связи основаны на наблюдениях, в которых применяли мало информативные тесты, характеризующие состояние свертывания крови. Однако и их изменения свидетельствуют о необходимости углублять исследований в этом направлении. Особенно важно то, что введение витамина А в дополнение традиционной терапии при заболеваниях, обусловленных атеросклеротическими сдвигами и связанными с ними осложнениями указывают на определенную перспективу. Экспериментальные данные, выявившие снижение толерантности к тромбину при длительном дефиците витамина А в рационе, и положительный эффект введения витамина А, предупреждающего развитие связанной с атеросклеротическими нарушениями гиперкоагулемии, достаточно обнадеживающие. Интерес к связи витамин А с гемостазом обусловлен и тем, что ретинол является активным антиоксидантом, в то время как есть немало доказательных фактов о роли процессов свободнорадикального окисления в регуляции гемостаза, и фактов, свидетельствующих о том, что витамины-антиоксиданты сп��собны ограничивать и предупреждать гемокоагуляционные нарушения (особенно нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза, которые возникают при активации перекисного окисления липидов). Нами проведены эксперименты с использованием рациона, позволяющего дозировано вводить витамин А и полностью исключать его из рациона. В ходе опытов у крыс устанавливали интенсивность липидпероксидации (ЛПО), антиоксидантный потенциал (АОП) тромбоцитов, плазменный уровень маркеров взаимодействия тромбин-фибриноген (ВТФ), толерантность к тромбину. В результате анализа полученных в экспериментах данных установлено следующее: – полное отсутствие витамина А в рационе крыс сопровождается умеренной активацией ЛПО (рост содержания липидпероксидов в тромбоцитах), снижением АОП (сокращение периода индукции и рост скорости инициированного окисления), а также повышением уровня маркеров ВТФ в плазме крови, слабо выраженным угнетением фибринолиза и снижением толерантности к тромбину; – избыток витамина А в рационе сопровождается снижением интенсивности ЛПО, с одновременным увеличением АОП, снижением уровня факторов Р3 и Р4, пропорциональным дозе витамина А (сдвиги пропорционально усиливаются с увеличением продолжительности введения ретинола); – уровень в плазме прямых маркеров ВТФ (ПДФ и D-димеров), повышающийся при сравнительно малых дозах ретинола, при его введении в дозах, превышающих суточную потребность в 6 и 12 раз, сопровождается на ранних этапах эксперимента снижением уровня этих маркеров ВТФ и последующим ростом их содержания в плазме. Одновременно наблюдается активация фибринолиза в эйглобулиновой фракции плазмы, не содержащей антиплазминов. Следовательно, дефицит или отсутствие витамина А в рационе может вызывать ускорение процессов липидпероксидации, что в свою очередь ведет к ускорению непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, которое, как это показано, сопряжено со снижением толерантности к тромбину, т. е. со снижением способности организма адекватно реагировать на ускорение тромбинообразования. Избыток витамина А приводит к торможению ЛПО и повышению АОП. Наряду с этим наблюдается замедление ВТФ. Параллельно и пропорционально степени снижения интенсивности ВТФ растет толерантность к тромбину. В связи с этим целесообразны исследования клинического характера, которые позволили бы выявить соотношение между уровнем А-витаминной обеспеченности организма и наклонностью к тромбинообразованию. Пустынников А. В. (ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень)



Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения гемостаза при неразвивающейся беременности,, их коррекция селмевитом Бышевский А. Ш., Недоризанюк М. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Назначение комплекса витаминов – антиоксидантов селмевит, повышая антиоксидантный потенциал крови, уменьшает интенсивность изменений гемостаза и риск тромбогеморрагических осложнений при неразвивающейся беременности. Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, гемостаз, селмевит.

Актуальность. По данным ВОЗ частота неразвивающейся беременности составляет 2,69,4% среди всех самопроизвольных выкидышей. Неразвивающаяся беременность приводит к развитию осложнений, самыми опасными из которых являются тромбогеморрагические (ТГО), обусловленные нарушениями гемостаза в организме женщины. Ткани матки, особенно во время беременности, – богатый источник факторов свертывания. Механические и физические воздействия на ткань матки, вызывая усиленное поступление их в кровоток, сопровождаются из­менениями гемокоагуляции [5, 6]. Повреждения плаценты и плодных оболочек сопровождаются выходом в кровоток фрагментов клеточных мембран– носителей тканевого (по современной терминологии – тканевого фактора) и неполного тромбопластинов. Тесная связь процессов липопероксидации и гемостаза определяет необходимость изучения антиоксидантной активности плазмы женщин с неразвивающейся беременностью. Цель исследования. Изучение состояния коагуляционного и сосудистотромбоцитарного звеньев гемостаза у женщин при неразвивающейся беременности в первом триместре до и после удаления плодного яйца и оценка целесообразности коррекции гемостатических сдвигов селмевитом. Материал и методы. Нами были обследованы 173 женщины, которые для наблюдения разделены на 3 группы: I – 30 небеременных женщин; II – 80 женщин с неразвивающейся беременностью в первом триместре; III – 63 женщины также с неразвивающейся беременностью, которые получали витаминантиоксидант селмевит с первых дней диагностики гибели плода по 1 табл. 1 раз в день до и после операции выскабливания полости матки. Длительность нахождения мертвого плода в матке составила в среднем у женщин II группы – 3,3±0,2 недели; III группы – 3,7±0,3 недели. Всем женщинам для удаления плодного яйца было проведено выскабливание полости матки под общим внутривенным обезболиванием. Исследования гемостаза проводили до аборта, на 1е, 34 и Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

57 сутки после оперативного вмешательства. Количество тромбоцитов определяли с помощью гематологического анализатора Микрос ABX-60. Спонтанную активацию тромбоцитов вызывали контактной стимуляци­ей в процессе извлечения из локтевой вены и получения цитратной плазмы. Стандартность активации обеспечивали немедленным после забора крови последовательным выполнением всех операций. Кровь, набранную в пластиковую пробирку, стабилизировали 3,8% раствором цитрата натрия в соотношении 1:5, центрифугировали 10 мин при 200g, после чего для фиксации 0,5 мл полученной плазмы смешивали с 2 мл 0,125% раствора глутаральдегида. После 5кратного перемешивания пипеткой заполняли камеру Горяева, которую на 20 мин помещали в увлажненную чашку Петри. Оценку распределения различных форм тромбоцитов производили, используя фазовоконтрасную микроскопию с увеличением в 1200 раз. Одновременно под малым увеличением (300) определяли число тромбоцитарных агрегатов разного размера. Уровень общих антиоксидантов (ОАО) в периферической крови определяли при помощи стандартных наборов Randox Total Antioxidat status Кат № NX 2332. Для оценки коагуляционного гемостаза проводили определения активированного времени рекальцификации (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового отношения (ПО), международного нормализованного отношения (МНО) концентрации фибриногена с помощью коагулометра. Для оценки противосвертывающей системы и фибринолиза определяли активность антитромбина III (АТ III), индекс резерва плазминогена (ИРП). Все результаты подвергли математической обработке с определением достоверности отличий вычислением коэффициента Стьюдента. В данной работе обсуждаются только достоверно изменяющиеся показатели гемостаза (р≤0,05). Результаты исследования. По анамнестическим характеристикам женщины всех групп не отличались. Возможные причины регресса




ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

беременности также были одинаковы у женщин II и III групп. При неразвивающейся беременности в I триместре выявлен рост активированных форм тромбоцитов (до 70,1±1,9% против 33,5±1,8%) за счет сфероэхиноцитов (до 26,8±1,2% против 12,0±1,8%) и значительно возросшее число агрегатообразующих тромбоцитов до 7,3±0,6% против 0,8±0,2% у небеременных женщин (табл. 1). С высокой степенью достоверности (р ≤ 0,05) изменены при неразвивающейся беременности практически все показатели коагуляционного звена гемостаза. Укорочение АВР на 7,8% и АЧТВ – на 12,6%; повышение уровеня фибриногена на 18,5%; повышение уровня РФМК на 36,2% и снижение активности АТ III на 20,2% указывает на активацию свертывания и усиленное тромбинообразование. На этом фоне компенсаторно активируется фибринолиз (ИРП увеличивается на 10,8%). Таким образом, при неразвивающейся беременности происходит активация тромбоцитов и сопряженная с этим активация коагуляционного гемостаза на фоне снижения антиоксидантного потенциала крови.

Уровень общих антиоксидантов составил 1,42±0,01 ммоль/л, что на 6,6% ниже значений показателя у небеременных женщин (2,20±0,20 ммоль/л). Проведенная операция выскабливания полости матки на таком фоне измененного в сторону активации гемостаза привела к еще большей интенсивности изменений показателей. Уровень РФМК – основного маркера ускоренного тромбиногенеза на 57 сутки увеличился до 6,6±0,4 мг/100 мл (на 43,9% в сравнении с нормальным уровнем у небеременных женщин). После выскабливания полости матки происходит активация коагуляционного звена гемостаза на фоне снижения антиоксидантного потенциала крови (табл. 2). Гиперкоагуляционные сдвиги выявляются с первых суток после операции и нарастают к 57 суткам, когда наблюдается достоверное (р≤0,05) изменение всех изучаемых показателей по сравнению с дооперационными значениями. АВР укорачивается на 6,4%; АЧТВ – на 5,2%; падает ПО на 15%; повышается МНО на 21,3%; уровень фибриногена возрастает на 18,2%; РФМК повышается на 12%. Активность АТ Ш возрастает на 7,6%, повышается ИРП на 0,7%. Уровень общих

Таблица 1 Гемостаз и антиоксидантная активность плазмы у женщин до и после операции выска��ливания полости матки при неразвивающейся беременности Показатели Количество ТЦ, 1×109/л Формы ТЦ: Д, % ДЭ, % С, % СЭ, % АФ ТЦ, % ЧАО ТЦ, % ЧМА ЧБА АВР, с АЧТВ, с ПО МНО ФГ, г/л РФМК, мг/100мл АТ III, % ИРП, % ОАО, ммоль/л

Небеременные Неразвивающаяся женщины беременность до n=30 операции n=80

Неразвивающаяся беременность после операции выскабливания полости матки n=80 1-е сутки n=80

3-4 сутки n=80

5-7 сутки n=80

262,0±13,4

216,4±4,2#

224,5±5,9#

240,4±7,4*

240,8±7,1*

66,5±1,8 25,6±1,6 15,4±1,1 12,0±1,8 33,5±1,8 0,8±0,2 2,3±0,2 0,08±0,40 62,9±1,6 34,9±1,3 1,10±0,05 1,08±0,04 2,2±0,1 3,7±0,2 120,0±6,5 90,3±6,1 2,20±0,20

30,1±1,8# 30,3±1,7 13,9±0,9 26,8±1,2# 70,1±1,9# 7,3±0,6# 2,9±0,3 0,14±0,04 58,0±1,3# 30,5±1,2# 0,88±0,02# 1,11±0,03 2,7±0,1# 5,8±0,4# 95,8±1,6# 101,2±1,2# 1,42±0,01#

23,6±1,5*# 36,5±1,8*# 13,7±1,1 25,8±1,4# 76,3±1,4*# 7,6±0,7# 2,9 ±0,3 0,25±0,08 55,4±1,5# 28,4±1,5# 0,83±0,02# 1,20±0,02*# 2,9±0,1# 5,5±0,3# 96,6±1,6# 99,5 ±1,3# 1,37±0,02*#

19,9±1,4*# 40,4±1,8*# 14,2±1,2 26,6±1,2# 80,1±1,4*# 6,0±0,5# 2,4 ±0,2 0,17±0,04 60,3±2,0^ 32,1±1,8 0,77±0,02*^# 1,32±0,04*^# 2,9±0,1# 5,0±0,3# 97,0±2,7# 98,5±0,9# 1,27±0,02*^#

23,6±1,2*″# 32,3±1,4″# 18,6±1,2*^ 25,5±1,0# 76,4±1,2*″# 6,8±0,7# 2,7 ±0,2 0,32±0,09 54,3±1,1*″# 28,9±1,4# 0,75±0,02*^# 1,41±0,07*^# 3,3±0,1*^″# 6,6±0,4^″# 103,6±1,1*^″# 101,9 ±1,6# 1,31±0,04*#

Примечание: ТЦ – тромбоциты, Д – дискоциты, ДЭ – дискоэхиноциты, С – сфероциты, СЭ – сфероэхиноциты, ЧАО ТЦ – число агрегатообразующих тромбоцитов, АФ ТЦ – активированные формы тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С), ЧМА – число малых агрегатов по 23 тромбоцита на 100 свободных клеток, ЧБА – число больших агрегатов по 4 тромбоцита и более на 100 свободных клеток. * – отмечены достоверно отличающиеся показатели (р≤0,05) в сравнении с показателями при НБ; ^ – с показателями после операции выскабливания полости матки в первые сутки у женщин с НБ; ″ – с показателями после операции выскабливания полости матки на 34 сутки у женщин с НБ; # – отмечены достоверно отличающиеся показатели (р≤0,05) в сравнении с показателями у небеременных женщин (здесь и далее).

10

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

антиоксидантов падает с 1,42±0,01 ммоль/л до 1,31±0,04 ммоль/л. Содержание общих антиоксидантов крови сохранилось на низком уровне в течение всего периода наблюдения до 57 суток после операции выскабливания полости матки. Тот факт, что одновременно с активацией гемостаза наблюдалось снижение антиоксидантной активности крови позволяет предположить, что реализация эффекта операции выскабливания полости матки на гемостаз осуществляется за счет увеличения интенсивности процессов липопероксидации. Последнее предположение обосновывает необходимость назначения антиоксидантной терапии, проведения оценки эффективности по интенсивности гемокоагуляционных сдвигов. Таким образом, после выскабливания полости матки изменения гемостаза достигают такой степени, когда можно говорить о начальной фазе ДВС-синдрома. Наблюдаемое снижение антиоксидантной активности крови является следствием активации ПОЛ в тромбоцитах на фоне гипоксии, обусловленной тромбообразованием в сосудах микроциркуляции. Появление тромбина вторично активирует фибринолиз за счет активаторов плазминогена в стенках сосудов. Усиление фибринолитической (ИРП в течение всего постабортного периода остается высоким) и антикоагулянтной активности (уровень АТ III к 57 суткам возрастает до 103,6±1,1%), предотвращает чрезмерное потребление фибриногена и генерализацию свертывания крови.

Для уменьшения степени интенсивности гемокоагуляционных сдвигов, вызванных наличием мертвого плодного яйца в матке и снижение риска развития ТГО в послеоперационном периоде мы рассмотрели вопрос о целесообразности проведения антиоксидантной терапии. Рядом авторов уже была показана тесная связь между изменениями интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системой гемостаза [1, 5]. Антиоксиданты снижают интенсивность ПОЛ в тромбоцитах, таким образом гиперкоагулемические сдвиги и степень снижения толерантности к тромбину менее заметны. Этот феномен можно объяснить тем, что тромбоциты, как клетки с развитой системой трансформации арахидоновой кислоты, реагируют на накопление продуктов ПОЛ увеличением агрегационных свойств и ускорени­ям реакции высвобождения [3, 4], что сопровождается активацией плазменных факторов свертывания. В связи с этим, ограничение процессов ПОЛ в тромбоцитах антиоксидантами, одновременно ограничивает и гиперкоагулемические сдвиги. Назначение витаминовантиоксидантов повышает резистентность сосудистой стенки и ограничивает выход тромбопластина из тканей. У женщин, получавших комплекс витаминов антиоксидантов – селмевит, в течение всего периода наблюдения изменения гемостаза и антиоксидантной активности крови отличались. Общая свертывающая активность была достоверно ниже. Незначительное укорочение АВР Таблица 2

Гемостаз и антиоксидантная активность плазмы у женщин при неразвивающейся беременности до и после операции выскабливания полости матки на фоне приема селмевита Показатели Количество ТЦ, 1×109/л Формы ТЦ: Д, % ДЭ, % С, % СЭ, % АФ ТЦ, % ЧАО ТЦ, % ЧМА ЧБА АВР, с АЧТВ, с ПО МНО ФГ, г/л РФМК, мг/100 мл АТ III, % ИРП, % ОАО, ммоль/л

Небеременные Неразвивающаяся женщины беременность n=30 до операции n=63

Неразвивающаяся беременность после операции выскабливания полости матки n=63 1-е сутки n=63

3-4 сутки n=63

5-7 сутки n=63

262,0±13,4

245,67±2,50

214,0±7,7*#

237,30±6,18^

230,14±5,19*#

66,5±1,8 25,6±1,6 15,4±1,1 12,0±1,8 33,5±1,8 0,8±0,2 2,3±0,2 0,08±0,40 62,9±1,6 34,9±1,3 1,10±0,05 1,08±0,04 2,2±0,1 3,7±0,2 120,0±6,5 90,3±6,1 2,20±0,20

9,00±1,12# 30,67±0,14# 36,00±0,55# 24,33±0,52# 91,00±0,12# 2,67±0,14# 1,0±0,0# 0,14±0,04 58,0±1,3# 30,5±1,2# 0,88±0,02# 1,11±0,03 2,7±0,1# 5,8±0,4# 95,8±1,6# 101,2±1,2# 1,42±0,01#

7,36±0,76# 24,82±1,12* 27,27±1,02*# 40,54±1,27*# 91,82±0,74# 1,45±0,16*# 0,73 ±0,08*# 0 55,1±1,6# 33,0±1,8 1,13±0,02* 1,14±0,02 3,3±0,1*# 4,0±0,1* 91,7±1,4# 96,0 ±1,0* 1,47±0,01*#

7,00±0,77# 27,41±1,38* 27,32±1,16*# 38,27±1,27*# 93,00±0,77*# 3,32±0,33^# 1,54 ±0,13*^# 0 70,2±3,8*^ 31,8±0,9# 1,16±0,02* 1,18±0,03 3,3±0,1*# 3,6±0,1*^ 98,0±1,4^# 98,1±0,7* 1,48±0,01*#

6,86±0,80# 29,86±1,81^ 26,14±1,67*# 37,14±1,72*# 93,14±0,80*# 1,93±0,22*″# 0,86 ±0,08″# 0 60,0±2,7″ 27,2±0,5*^″# 1,14±0,01* 1,14±0,01 3,3±0,2*# 4,7±0,4*″ 94,5±1,1″# 97,6 ±0,5* 1,52±0,02*#

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

11


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

наблюдалось только на 1е сутки после операции, в последующие дни укорочение не отмечалось. На 57 сутки после операции выскабливания полости матки время АВР уже не отличалось от нормальных значений (60,03±2,74 с.) Не отмечалось у этих женщин и признаков потребления (уровень фибриногена не снижался), значительно ограничивалось постоянное внутрисосудистое свертывание крови. Уровень РФМК на фоне приема селмевита не только не нарастал, но даже снижался и на 57 сутки после операции был ниже, чем до операции при неразвивающейся беременности (4,67±0,35 против 5,8±0,4 мг/100 мл). Прием антиоксиданта селмевита существенно ограничивает снижение антиоксидантного потенциала крови. Уровень общих антиоксидантов не только не снижается, а повышается на 57 сутки до уровня 1,52±0,01 ммоль/л против 1,42±0,01ммоль/л до операции (р≤0,05).

2. В постабортном периоде наряду с увеличением прокоагулянтных свойств тромбоцитов наблюдающийся рост общей свертывающей активности, скорости постоянного внутрисосудистого свертывания крови, сопровождается гипертромбинемией на фоне снижения антиоксидантной активности крови. 3. Прием комплекса витаминов, содержащего антиоксиданты – селмевита, ограничивает снижение антиоксидантного потенциала крови, ослабляя изменения тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза и способствуя более быстрому восстановлению показателей до исходных значений. 4. Результаты работы позволили рекомендовать применение селмевита по 1 таб. в день со дня диагностики гибели плода, и далее после выскабливания полости матки в течение 1014 дней. Литература

Таким образом, получено еще одно подтверждение влияния оперативного вмешательства на изменения сосудистотромбоцитарного звена гемостаза. На фоне приема селмевита наблюдается активация сосудистотромбоцитарного звена гемостаза в 1-е сутки, максимум на 34 сутки, а к 57 суткам после операции выскабливания полости матки происходит постепенное приближение показателей к уровню при неразвивающейся беременности и нормализация до уровня у небеременных женщин (рис. 1). Выводы 1. При неразвивающейся беременности активируются тромбоциты и коагуляционный гемостаз, что повышает риск развития ТГО во время и после операции выскабливания полости матки.

1. Бышевский А. Ш. Витамины в профилактике тромбогеморрагических осложнений / А. Ш. Бышевский, С. Л. Галян, В. А. Полякова и др. Тюмень. 1995. 80 с. 2. Галян С. Л. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови и липопероксидация у больных со средней степенью тяжести диффузного токсического зоба / С. Л. Галян, Р. Г. Алборов, И. А. Аптекарь и др. // Научн. Вестник ТюмГМА. 2002. 1. С. 84-85. 3. Дементьева И. А. Влияние витаминовантиоксидантов на антиагрегантную активность соединений, модифицирующих в тромбоцитах превращения арахидоновой кислоты: Автореф. дисс. … докт. мед. наук / И. А. Дементьева. Челябинск,1998. 41с. 4. Лошкарева Л. С. Зависимость интенсивности непрерывнго внутрисосудистого свертывания крови и толерантности организма тромбину от гемокоагуляционной активности тромбоцитов: Автореф. дисс. … докт. мед. наук / Л. С. Лошкарева. Челябинск, 1999. 23 с. 5. Кузник Б. И. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии / Б. И. Кузник, В. Д. Михайлов, В. В. Альфонсов. Томск: Издво Томск. унта, 1983. 166 с. 6. Ральченко И. В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ: Автореф. дисс. … докт. биол. наук / И. Ральченко. Уфа, 1998. 42с. 7. Скипетров В. П. О роли тканевых факторов свертывания крови в патогенезе акушерского афибриногенемического синдрома: Автореф. дисс. … докт. мед. наук / В. П. Скипетров. Семипалатинск. 1996. 34 с. 8. Скипетров В. П. Акушерский тромбогеморрагический синдром / В. П. Скипетров, Б. И. Кузник. Иркутск, 1973. 111 с. 9. Скипетров В. П. Механизм изменений и нарушений свертываемости крови при беременности и родах / В. П. Скипетров. Саранск, 1976. 241. 10. Соловьев В. Г. К механизму защитного действия витаминов А. Е, С и Р при тромбинемии: Автореф. дисс. … канд. мед. наук / В. Г. Соловьев. Челябинск, 1991. 24 с.

12

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

% 900

800 700 600 500 400 300 200 100 0 ɑȺɈ Ɍɐ

ɇȻ

ɑɆȺ

ɑȻȺ

ɈȺɈ

ɇȻ ɫ ɫɟɥɦɟɜɢɬɨɦ

Рис. 1. Степень сдвигов (в % к группе небеременных женщин) показателей гемостаза у женщин, не получавших (II группа) и получавших (III группа) селмевит, на 57 сутки после операции выскабливания полости матки


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Первый опыт применения 2-октилцианоакрилового клея для закрытия кожи и предотвращения раневой инфекции в оперативной гинекологии г. Тюмени Винокурова Е. А., Семенова Е. Ю., Ибрагимов Ф. Ю., Пустынников А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Родильный дом № 3, г. Тюмень Применение 2-октилцианоакрилового клея для закрытия кожи и профилактики раневой инфекции в оперативной гинекологии является актуальным и обоснованным. Ключевые слова: кожный клей, послеоперационные осложнения.

Актуальность. Современные технологии в сфере хирургии расширяют возможности врачей для экономии операционного времени, уменьшения объема связанного с ним анестезиологического пособия, снижения возможности нагноения послеоперационной раны, активизации и повышения качества жизни больных в послеоперационном периоде, и улучшения косметических результатов, и как, следствие, значительно высокого уровня удовлетворенности больных оказанием медицинской помощи [1, 3, 5]. Медицинский клей для местного применения Дермабонд (DERMABOND) в 1998 году зарегистрирован России, Европе, США. Дермабонд является стерильным жидким средством, содержащим мономер (2-октилцианоакрилат) и фиолетовый краситель D&C Violet #2, который фиксирует края раны вместе. Поставляется в одноразовом аппликаторе, запаянном в блистерную упаковку (рис. 1). В аппликаторе находится раздавливаемая стеклянная ампула, помещенная внутрь пластмассового сосуда с прикрепленным наконечником аппликатора (рис. 2). При нанесении на кожу жидкий клей имеет консистенцию чуть более вязкую, чем вода, и полимеризуется в течение нескольких минут. После нанесения на рану клей Дермабонд создает барьер в виде пленки, препятствующий инфильтрации бактерий в заживающую рану (рис. 3). Пленка обычно остается на коже в течение 5-10 дней, затем сходит естественным путем (рис. 4). В послеоперационном периоде пациент может принимать душ или ванну, с последующим промакиванием участка раны мягким полотенцем. Показания для применения медицинского клея Дермабонд: фиксация в закрытом положении смежных краев ран, полученных в результате хирургических разрезов, в том числе проколов при малоинвазивных операциях, а также простых, полностью очищенных рваных ран травматического происхождения. Клей Дермабонд можно использовать только после тщательного ушивания слоя подкожно-жировой клетчатки. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Противопоказания для медицинского клея Дермабонд: 1. Раны с признаками инфекционного процесса, а также образовавшиеся вследствие гангрены или пролежней. 2. Раны слизистых оболочек или в местах кожно-слизистого соединения (например, ротовой полости, губ), или на тех участках кожи, которые могут регулярно контактировать с жидкостями тела или плотным естественным волосяным покровом (например, в акушерско-гинекологической практике  – раны вульвы и промежности). 3. Указания в анамнезе у пациента на гиперчувствительность к цианакрилату или формальдегиду.

Рис. 1. Блистерная упаковка кожного клея Дермабонд

Рис. 2. В апликаторе содержится стеклянная ампула с прикрепленным наконечником апликатором

После применения биоклея Дермабонд на рану не следует наносить жидкие препараты, мази и другие вещества, так как это может привести к снижению прочности полимеризованной пленки и расхождению краев раны. Защитная сухая повязка, например, марлевая,

13


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рис. 3. Клей Дермабонд наносится на кожу, полимеризуется в течение нескольких минут

Рис. 4. Вид кожной раны через сутки после операции, заживление первичным натяжением

может быть наложена на рану, обработанную биоклеем Дермабонд, только после полной полимеризации: пленка биоклея должна затвердеть и не быть липкой на ощупь (спустя примерно пять минут после нанесения). Перед наложением повязки следует убедиться, что произошла полная полимеризация биоклея. В современной литературе представлено большое число многоцентровых, рандомизированных, контролируемых научных и клинических исследований по применению медицинского клея Дермабонд при закрытии длинных хирургических разрезов в акушерстве и гинекологии, пластической хирургии, общей хирургии, челюстно-лицевой хирургии, нейрохирургии, грудной хирургии [2, 4, 6]. Клинически доказана эффективность клея Дермабонд в закрытии разрезов кожи, не уступает хирургическим нитям и скобам. Частота хирургической раневой инфекции и других послеоперационных осложнений была достоверно ниже с применением кожного клея Дермабонд по данным исследования Silvestri еt аl. [4]. Материал и методы исследований. Всего было обследовано 8 женщин, которым были проведены гинекологические оперативные вмешательства лапаротомическим доступом по Пфанненштилю. Наблюдения и исследования проводили в гинекологическом отделении ГЛПУ родильного дома № 3 г. Тюмени в период 14

с августа 2006 года по май 2007 года. Учитывали особенности и длительность оперативного вмешательства, интраоперационную кровопотерю. В послеоперационном периоде оценивали наличие и частоту осложнений, общую продолжительность пребывания в стационаре и количество койко-дней в стационаре после операции, состояние кожной раны. Результаты исследования. При анализе особенностей операции выявлено: 7 пациенткам выполнена тубэктомия в экстренном порядке по поводу трубной беременности, 1 женщине – вентрофиксация матки в сочетании с передней и задней кольпоррафией, леваторопластикой по поводу опущения внутренних половых органов 3 ст. в плановом порядке. Кровопотеря во составила в среднем 150±24 мл. У всех обследованных пациенток не выявлено послеоперационного нагноения кожной раны, несостоятельности шва передней брюшной стенки. Пребывание в стационаре составило 6,5±0,7 дней. При осмотре кожной раны брюшной стенки через 1 месяц после лапаротомии не выявлено несостоятельности шва, грубых кожных рубцов, а также других осложнений регенерации послеоперационной раны. Выводы. Применения 2-октилцианоакрилового клея для закрытия кожи и предотвращения раневой инфекции при гинекологических операциях лапаротомическим доступом является экономически выгодным (экономия шовного материала, сокращение продолжительности операции, объема анестезии, отсутствие необходимости выполнения перевязок кожной раны в послеоперационном периоде). Использование клея Дермабонд позволяет рано активизировать пациенток, включая гигиенические процедуры с первых суток после операции. Литература 1. Слепцов И. В., Черников Р. А. Узлы в хирургии. СПб.: Салит-Медкнига, 2004. 112 с. 2. Bhende S., Rothenburger S., Spangler D. J., Dito M. In vitro assessment of microbial barrier proprietes of Dermabond topical skin adgesive // Surg. Infect. 2002; 3 (3): 251-257. 3. Quinn J., Wells G., Sutciffe T., et al. A randomized trial comparing octylcyanoacrilate tissue adgesive and sutures in the management of lacerations // JAMA. 1997; 277: 15271530. 4. Silvestri A., Brandi C., Grimaldi L., Brafa A., еt аl. Octyl2-Cyanoacrilate adgesive for skin closure and prevention of infection in plastic surgery // Aesthetic plastic surgery. 2006; 30: 659-699. 5. Singer A. J., Quinn J. V., Clark R. E., et al. Closure of laceration and incisions with octylcyanoacrilate: a multicenter randomized controlled trial // Surgery. 2002; 131: 270-276. 6. Shapiro A. J., Dinsmore R. S., North J. H. Tensile strength of wound closure with octylcyanoacrilate glue // Am. Surg. 2001; 67 (11): 1113-1115. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Влияние вида оперативного доступа на состояние гемостаза у женщин после гистерэктомии Винокурова Е. А., Горохов А. П., Лазарев И. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Родильный дом № 3, г. Тюмень У женщин, подвергшихся гистерэктомии ла­­паротомическим и лапароскопическим видом оперативного доступа, выраженность гемостазиологических сдвигов и их характер достигают степени, которую мож­но рассматривать как начальную стадию ДВС крови, и эти сдвиги не исчезают к 5-7 суткам после операции. Ключевые слова: лапароскопия, лапаротомия, гемостаз.

Актуальность. Последние два десятилетия ознаменовались особенно бурным развитием эндоскопических методов исследования и лечения в гинекологии. Это связано с минимальной операционной травмой, благоприятным течением послеоперационного периода, сокращением сроков стационарного лечения и временной нетрудоспособности пациенток, более полным восстановлением функции репродуктивной системы [9]. По разным данным [12, 6, 16] число осложнений и ��етальных исходов при хирургической лапароскопии выше, чем после традиционных вмешательств. Одна из ведущих причин этого – тромбоэмболические осложнения [3, 10]. Эти факты, данные об активации гемостаза, достигающей степени хронического ДВС-син­ д­рома [13], отсутствие клинической манифестации тромбогеморрагических осложнений у части пациенток, их более позднее проявление в виде стойкого посттромботического поражения вен и хронической венозной недостаточности нижних конеч­ностей с разви­тием посттромбофлебитического синдрома [5, 17], малая эффективность разнообразных профилактических мероприятий [8, 11, 10, 15, 18] побудили нас изучить коагуляционный и тромбоцитарный компоненты гемостаза у гинекологических больных до и после выполнения гистерэктомии лапаротомическим и лапароскопическим видами оперативного доступа. Материал и методы. Всего было обследовано 95 больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии. Из них 76 — лапаротомическим доступом, 19 – лапароскопическим доступом. Лабораторные исследования выполнены и у 20 здоровых женщин детородного возраста. Наблюдения и исследования проводили в гинекологическом отделении родильного дома № 3 г. Тюмени и гемостазиологической лаборатории кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ТюмГМА. Гемостаз оценивали, определяя: количество тромбоцитов [7]; распределение форм тромбоцитов – дискоциты (Д), дис­коэхиноциты (ДЭ), сфероэхиноциты (СЭ), сфероциты (С), число и размеры агреМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

гатов в пересчете на 100 свободных клеток, и количество активированных форм тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С) (АФ), число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита на 100 свободных клеток) и больших агрегатов (по 4 и более клеток на 100 свободных клеток) [14]; активированное время рекальцификации (АВР); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [4]; протромбиновое отношение (ПО); международное нормализованное отношение (МНО) [2]; концентрацию фибриногена [1]; растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) [2]; продукты деградации фибрина (ПДФ) [1]; активность антитромбина III (АТ-III) [2]; индекс резерва плазминогена (ИРП), фактор Р3 [1]. Результаты исследований обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стъюдента. Результаты исследования. Средний возраст женщин, перенесших лапароскопическую гистерэктомию, составил 45,5±0,6 лет. Все женщины имели в анамнезе роды. Акушерский анамнез у них чаще всего был отягощен медицинским абортом (78,9%). Длительность основного заболевания у больных миомой, перенесших лапаротомическую гистерэктомию, составила 6,8±0,4 лет. Размеры матки составили 10,2±0,3 недель, средний размер узлов  – 5,5±0,3 см. Средний возраст женщин, которым была выполнена лапароскопическая гистерэктомия, 47,6±3,0 лет. Роды в анамнезе были у 66,7% женщин, аборты – 44,4%, 2 аборта и более – 22,2% женщин. Длительность основного заболевания составила 5,1±0,8 лет. Размер матки составил 7,0±0,8 нед., средний размер узлов – 3,2±0,4 см. Преобладала субсерозно-интерстициальносубмукозная локализация миоматозных узлов (32,0%). Субсерозно-интерстициальная и интерстициально – субмукозная форма миомы матки встречались в 21,0% случаев, реже встречались субсерозная и интерстициальная локализация миоматозных узлов – 11,0 и 15,0%. Обращает на себя внимание высокая частота гинекологической и экстрагенитальной патологии (табл. 1).

15


ПРОБЛЕМЫ И ПРАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ Таблица 1 Частота гинекологических и соматических заболеваний у больных миомой матки, n(%) Заболевание

Лапаротомия, n=76

Лапароскопия, n=19

Хронические воспалительные заболевания женских половых органов

39 (51,3)

9 (47,4)

Патология шейки матки

32 (42,1)

6 (31,2)

Генитальный эндометриоз

29 (38,1)

11 (57,8)

Кисты и поликистоз яичников

30 (39,0)

9 (47,4)

Гиперплазия и полипоз эндометрия

13 (17,2)

5 (16,5)

Нарушения менструальной функции

31 (40,8)

7 (36,8)

Хроническая постгеморрагическая анемия

31 (40,8)

6 (31,2)

Сердечно-сосудистые заболевания

27 (35,6)

8 (42,1)

Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта

26 (34,3)

7 (37,0)

Эндокринные заболевания

12 (15,9)

2 (10,6)

Хронические заболевания верхних дыхательных путей

8 (10,5)

8 (42,1)

Заболевания мочевыделительной системы

8 (10,5)

2 (10,6)

Варикозная болезнь нижних конечностей

4 (5,2)

2 (10,6)

Заболевания нервной системы

4 (5,2)

1 (5,3)

Таблица 2 Показания для удаления матки, течение операции и раннего послеоперационного периода, n(%) Лапаротомия, n=76

Лапароскопия, n=19

Гиперменструальный синдром

Показатели

34 (44,7)

5 (26,2)

Сочетание миомы с аденомиозом, рецидивирующей гиперплазией эндометрия, кистами яичников

24 (31,5)

7 (36,8)

Быстрый рост опухоли

14 (18,4)

4 (21,1

Субмукозная форма миомы

4 (5,2)

4 (21,1)

Стойкий болевой синдром

2 (2,6)

3 (15,9)

Ампутация матки

55 (72,8)

12 (63,2)

Экстирпация матки:

21 (27,2)

7 (36,8)

Течение операции и раннего послеоперационного периода

– с придатками с одной стороны;

9 (11,8)

7 (36,8)

– с придатками с двух сторон;

24 (30,6)

5 (26,3)

– удаление маточной трубы;

8 (10,5)

1 (5,3)

– удаление яичника;

4 (5,2)

1 (5,3)

21 (27,6)

7 (36,8)

– адгезиотомия;

4 (5,2)

5 (26,3)

– удаление интралигаментарного миоматозного узла.

4 (5,2)

0 (0,0)

– резекция и электрокоагуляция яичников;

Продолжительность операции, M±m (мин.)

78,8±3,8

107,4±4,0

312,2±14,9

192,3±10,8

Продолжительность пребывания в стационаре, M±m (сут.)

9,7±0,9

7,5±0,4

Общее количество осложнений, n(%)

2 (2,6)

0 (0,0)

Объем кровопотери, M±m (мл)

Операции выполнены в плановом порядке. Показания для выполнения гистерэктомии представлены в табл. 2. Через сутки после лапаротомической гистерэктомии заметно снизилась общая свертывающая актив­­ность крови (удлинилось АЧТВ, увеличились ПО и МНО), т. е. усилилась имеющаяся до операции гипокоагуляция (табл. 3). На 3-4 сутки после лапаротомии продолжала нарастать диссоциация показателей коагуляционного гемостаза: удлинилось АВР (на 31,5%) и АЧТВ, оставаясь удлиненным до 3-4 суток после операции, а к концу 7 суток укоротилось

до исходного значения. Одновременно с этим на протяжении первых трех суток послеоперационного периода происходило увеличение показателей ПО и МНО. В течение первых трех суток после операции мы наблюдали признак ускоренного тромбиногенеза – рост уровня РФМК (на 28,6% через сутки, и на 38,7% к концу 3 суток по сравнению с дооперационным уровнем), количество фибриногена на 1- 4 сутки после операции возросло на 34,8%, и оставалось повышенным до конца периода исследования. Уровень ПДФ на протяжении всего послеоперационного периода уве-

16

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ПРОБЛЕМЫ И ПРАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ Таблица 3 Гемостаз у больных миомой матки до и после гистерэктомии (M±m) Показатели

Здоровые, n=20

АВР, с

59,0±2,6

АЧТВ, с

40,6±1,3

ТВ, с

18,5±0,6

ПО

1,4±0,1

МНО

1,6±0,2

ФГ, г/л

2,5±0,2

РФМК, мг/100 мл

3,5±0,1

ПДФ, мг%

0,55±0,02

АТ III, %

95,1±2,7

ИРП, %

109,4±3,7

Тромбоциты (×109/л)

248,5±5,4

Д, %

46,5±0,9

ДЭ, %

24,9±0,6

С, %

18,0±0,5

СЭ, %

9,4±0,3

АФ, %

53,5±0,9

ЧМА (на 100 кл)

7,7±0,7

ЧБА (на 100 кл.)

1,0±0,1

ЧА (на 100 кл.)

8,7±0,8

Р3, %

31,5±2,8

До операции 61,7±2,3 59,9±4,6 46,7±1,6* 34,8±4,7 26,5±1,2* 21,1±3,6 1,7±0,1 1,8±0,1 1,7±0,1 1,9±0,2 2,8±0,2* 3,2±0,3 4,1±0,2 3,8±0,4 0,55±0,01 0,56±0,03 86,7±3,7* 77,5±2,7* 81,9±4,2* 78,6±2,9* 312,2±12,9 303,6±16,8* 49,5±2,1* 56,9±3,1* 20,8±0,9 19,5±1,4* 20,1±0,9* 15,7±0,8* 9,1±0,7 8,2±0,4* 49,0±2,0* 40,8±1,6* 12,0±1,4* 9,8±0,6* 1,9±0,3* 2,5±0,2* 14,2±1,5* 12,3±0,8* 35,2±3,1 43,4±3,1*

1-­е сутки 65,7±2,9 70,2±3,3 49,6±1,7’ 48,1±4,2 26,1±1,3 34,5±2,8 2,1±0,2’ ’8,1±0,5’ 2,3±0,2’ 9,8±0,7’ 3,8±0,2’ 3,3±0,2 4,7±0,3’ 6,3±0,5’ 0,58±0,01 0,79±0,04’ 72,8±2,1’ 60,1±3,3’ 68,2±3,4’ 61,3±3,1’ 286,9±13,4‘ 397,2±24,3’ 38,8±1,0‘ 36,8±2,2’ 25,9±0,8‘ 34±1,8’ 23,5±0,6 25,7±1,3’ 13,3±0,5‘ 12,3±0,6’ 61,2±1,0‘ 64,3±3,5’ 11,8±1,0 15,1±0,6’ 3,0±0,4‘ 4,2±0,3’ 14,8±1,2 19,3±0,9’ 53,8±2,9’ 58,6±2,8’

3-­4-­е сутки 86,1±3,8’# 61,6±3,9 49,2±1,5 46,4±5,9 27,4±1,4 35,2±1,9 2,4±0,2’# 3,7±0,6’ 2,7±0,3’# 4,0±0,7’ 3,8±0,2’ 3,4±0,6 5,6±0,5’# 4,9±0,7 0,68±0,02’ 0,56±0,02 71,8±3,0 63,7±4,3 65,3±2,9’ 64,1±3,9’ 314,3±14,2# 388,5±21,8’ 42,1±1,0 40,2±4,4’ 24,3±0,8 27,7±1,3’ 21,0±0,4 24,1±1,2’ 12,3±0,4‘ 11,5±0,9’ 58,6±1,2’ 63,6±1,4’ 13,9±1,2 17,2±2,0’ 2,9±0,4‘ 3,5±0,2’ 16,8±1,4 20,7±2,2’ 46,1±3,0’ 56,7±2,4’

5-7-е сутки 71,3±2,9’# 67,7±5,1 45,9±1,5’ 49,6±4,9 27,1±1,0 36,7±2,6 2,0±0,1 3,4±0,7’ 2,2±0,2# 3,7±0,8’ 4,0±0,2’ 3,8±0,3 4,3±0,2 4,8±0,6 0,70±0,02’# 0,53±0,03 76,7±1,7 78±4,4 75,0±3,0 75,3±6,8 322,2±12,8# 323,3±18,3 44,0±1,4 36,3±2,5’ 24,8±0,9 22,5±2,2# 20,1±0,6 20±1,1’ 12,0±0,4‘ 10,8±1,4’ 56,0±1,4 52,2±4,5’ 17,7±1,3‘# 14,6±1,2’ 4,4±0,6‘# 2,5±0,4# 22,0±1,6‘# 17,1±1,6’ 39,8±3,2# 45,9±3,2

Примечание: Значения до и после операции верхняя строка – лапаротомический доступ, нижняя строка – лапароскопический доступ. * – достоверно значимые различия (р≤0,05) по сравнению со здоровыми женщинами, “ – с женщинами, после лапаротомии,‘ – с показателями до операции, # – с первыми сутками после операции

личивался, достигнув максимального значения к концу 7 суток. Активность AT III через сутки после операции уменьшилась на 16,1%, индекс резерва плазминогена снизился на 16,7% (видимо за счет ускоренного их потребления). В первые сутки после лапароскопической операции отмечалось статистически значимое увеличение показателей ПО – в 4,5 раза, МНО – в 4,5 раза, РФМК – на 65,8%, ПДФ – на 41,1%, снижение АT-III – на 22,5%, ИРП – на 22,0% . Достоверные различия уровня ИРП сохранялись до 3-4-х суток после операции, ПО, МНО – до 5-7-х суток (табл. 3). Таким образом, у женщин, подвергшихся удалению матки лапаротомическим доступом, уже в дооперационном периоде выявлена несоМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

гласованность изменений показателей коагуляционного гемостаза: наблюдается снижение общей свертывающей активности (удлинение АВР, АЧТВ, увеличение ПО и МНО), на фоне ускоренного тромбиногенеза (увеличение уровня РФМК, фибриногена, снижение активности AT III), что может являться признаком начальной стадии развития ДВС крови. Следовательно, обширная операция – удаление матки путем чревосечения вызывает гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об ускорении внутрисосудистого свертывания крови. Тромбоцитарный гемостаз. При изучении тромбоцитарного компонента гемостаза через сутки после лапаротомической операции снизилось количество тромбоцитов в перифериче-

17


ПРОБЛЕМЫ И ПРАКТИКА ОБРАЗОВАНИЯ

ской крови по сравнению с дооперационным уровнем (табл. 3). Изменились морфофункциональные свойства тромбоцитов. Число дискоцитов упало на 21,7%, количество дискоэхиноцитов через сутки после операции увеличилось на 24,6% и не снизилось к 7 суткам. Число сфероцитов повысилось только через сутки после операции (на 17%), а на 3 сутки уже вернулось к исходному уровню. Число сфероэхиноцитов увеличилось наиболее заметно (на 46,5%) к концу 1 суток, и оставалось повышенным весь период исследования. Рост числа отдельных форм тромбоцитов привел к увеличению суммы активированных форм (АФ увеличилось на 25%). Статистически значимое увеличение содержания фактора Р3 через сутки после операции сохранялось и на 3-4 сутки, а на 5-7 сутки достоверно уменьшилось по сравнению с первыми сутками после лапаротомии (табл. 3). В первые сутки после гистерэктомии лапароскопическим доступом отмечалось статистически значимое увеличение числа тромбоцитов – на 30,8%, ДЭ – на 74,3%, СЭ – на 63,6%, АФ – на 57,6%, ЧМА – на 54,1%, ЧБА – на 68,0%, ЧА – на 56,9%, Р3 – на 35,1%, уменьшение Д – на 35,3% (табл. 4). Достоверные различия количества тромбоцитов, ДЭ, ЧБА, Р3 по сравнению с дооперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, показателей Д, С, СЭ, АФ, ЧМА, ЧА – на протяжении всего периода наблюдения. Выводы 1. У больных миомой матки еще до операции повышена агрегатообразующая способность тромбоцитов, изменена общая свертывающая активность крови, повышено содержание маркеров взаимодействия тромбинфибриноген. 2. У больных, после лапаротомической гистерэктомии по поводу миомы матки, выраженность гемостазиологических сдвигов и их характер достигают степени, которую можно рассматривать как начальную стадию ДВС крови, и эти сдвиги не исчезают к 5-7 суткам после операции. 3. В послеоперационном периоде при лапароскопической гистерэктомии, повышается активность тромбоцитов (рост числа агрегатов и уровня фактора Р3), ускоряется взаимодействие тромбин-фибриноген (рост РФМК, ПДФ), изменяется общая свертывающая активность крови (сдвиги АВР, АЧТВ, ПО, МНО, ТВ, АТ III) и снижается резерв плазминогена, что особенно выражено через сутки и обнаруживается в меньшей степени на 5-7 сутки после операции.

Литература 1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Е. Д. Гольдберг и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. 310 с. 2. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М. : Изд-во «Ньюдиамед-АО». 1999. 224 с. 3. Бронштейн А. С., Луцевич О. Э., Ривкин В. Л. Лапароскопическая хирургия. Состояние проблемы и собственный опыт // Межд. мед. журн. 1998. 3. С. 203-206. 4. Детинкина Г. Н., Дынкина И. М., Тюрин Ж. Н. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. 1984. 3. С. 140-143. 5. Горин В. С., Кондранина Т. Г., Чурляев Ю. А. // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней. М., 2001. С. 376-378. 6. Крапивин Б. В., Давыдов А. А., Дадаев Р. С. и др. К вопросу о понятии «осложнение хирургической операции» // Эндоскоп. хир. 2001. 6. С. 3-10. 7. Меньшиков В. В и др. Лабораторные методы исследования в клинике. М. : Медицина, 1987. С. 136-137. 8. Озолиня Л. А. Эффективность применения клексана для профилактики венозных тромбозов в оперативной гинекологии // Акуш. и гин. 2000. 6. С. 43-46. 9. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608 с. 10. Сазонова Е. О., Азиев О. В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики // Акуш. и гин. 2002. 3. С. 5-10. 11. Стебунов С. С., Гришин И. Н., Лызиков А. Н. и др. Предоперационная подготовка к лапароскопическим операциям с использованием антигипоксантов // Эндоскоп. хир. 2000. 5. С. 26-32. 12. Трифонова И. А., Михельсон В. А., Цыпин Л. Е. и др. Особенности анестезиологического обеспечения лапароскопических вмешательств // Вестн. инт. тер. 1996. 1. С. 11-16. 13. Хаджаева З. С., Мартынов С. А. Реализация репродуктивной функции у женщин, перенесших эндоскопические реконструктивно-пластические операции // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении гинекологических болезней. М., 2001. С. 522-533. 14. Шитикова А. С. Морфофункциональные свойства тромбоцитов (методические рекомендации). СПб., 1996. 17 с. 15. Drummond M., Aristides M., Davies L., Forbes C. Economic evaluation of standard heparin and enoxaparin for prophylaxis against deep vein thrombosis in elective hip surgery // Br. J. Surg. 1994. 81(12). Р. 1742-1746. 16. Schwenk W., Bohm B., Fugener A., Muller J. M. Intermittent pneumatic sequential compression (ISC) of the lower extremities prevents venous stasis during laparoscopic cholecystectomy. A prospective randomized study // Surg. Endosc. 1998. 12 -1. P. 7-11. 17. Planes A., Vochelle N., Darmon J. Y. e. a. Risk of deepvenous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet. 1996. 27. 348. P. 224-228. 18. Warkentin T. E. e. a. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with LMWH or unfractionated heparin // New Engl. J. Med. 1995. 332. P. 1330-1335.

18

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения гемостаза у женщин перименопаузального периода, получающих заместительную гормонотерапию на фоне компенсированного гипотиреоза и их коррекция компливитом Городничева И. Е. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень У женщин в перименопаузе свертывание крови активировано. Гемокоагуляционные сдвиги у женщин с гипотиреозом более существенны. В совокупности они отражают гипокоагуляцию. После компенсации гипотиреоза снижение общей свертывающей активности крови сменилось гиперкоагуляцией. Применение компливита в течение 1 месяца на фоне длительного приема фемостона 2/10 нормализует общую свертываемость, антиоксидантная активность также возрастает. Ключевые слова: перименопауза, гемокоагуляция, гипотиреоз, гормонотерапия, компливит.

Актуальность. Широкое применение препаратов для заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или оральной контрацепции (ОК) [4] определило необходимость изучения побочных эффектов эстрогенов и гестагенов  – компонентов этих препаратов, которые вызывают ряд осложнений, в том числе нарушения гемостаза . Установлена связь между ПОЛ и гемостазом [4], получены данные о механизмах связи, о роли ПОЛ в поддержании гемостатического потенциала, об изменениях ПОЛ под влиянием гестагенов или эстрогенов. Это определяет интерес к изучению влияния половых стероидов на свертываемость крови и ПОЛ, что может иметь теоретическое значение и позволит оценить эффективность антиоксидантов при использовании эстроген-гестагенных препаратов. Один из широко используемых препаратов такого рода – фемостон 2/10. Мы обратили внимание и на широкую распространенность гипофункции щито-видной железы у женщин в перименопаузе, что может явиться фактором, модифицирующим гемостаз и ПОЛ у них. Цель исследования. Охарактеризовать влияние применяемого для ЗГТ двухфазного препарата фемостона 2/10, содержащего 17-b-эстрадиол и дидрогестерон, на гемостаз и антиоксидантную активность у женщин в перименопаузе на фоне гипотиреоза; оценить эффект антиоксиданта компливита для коррекции гемостатических сдвигов при назначении фемостона 2/10. Материалы и методы. Обследованы 113 женщин: 30 здоровых (38-40 лет) и 83 – в перименопаузе (45-55 лет), которые страдали климактерическим синдромом (КС) средней и тяжелой степени [2]. При обследовании выявлены сопутствующие экстрагенитальные заболевания: ожирение II‑III степени – 37 женщин (44%), хронический пиелонефрит – 9 (11%), хронический тонзиллит  – 68 (82%), хронический гепатохолецистит 18 (22%) и генитальные заболевания: хроничеМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

ский аднексит – 32 (38%), миома матки небольших размеров 12 – (14%), цервикоз  – 7 (8%) женщин. Гипотиреоз – у 51 женщины (61%). Из обследованных женщин 62 были в пременопаузе, у них наблюдались менструальные кровотечения, и 11 – в постменопаузе. Оценивая степень тяжести КС, определяли менопаузальный индекс /МПИ/ Куппермана в модификации по Е.В.Уваровой согласно описанию [2]. При суммарной оценке выраженности МПИ величина в 35-58 баллов расценивается как средняя степень, при тяжелой степени количество баллов ≥ 58. Женщинам в перименопаузе проводилась коррекция климактерических расстройств препаратом ЗГТ – фемостон 2/10, препарат (Solvay Pharma, Германия), содержащий эстрогенный компонент – микронизированный 17β-эстрадиол (2 мг), и гестагенный – дидрогестерон (дюфастон, 10 мг). Фемостон 2/10, единственный препарат нового поколения, содержащий дидрогестерон (производное 17-гидроксипорогестерона), преимущества которого в том, что он – аналог натурального женского прогестерона, полностью лишен андрогенных эффектов, защищает эндометрий от развития гиперпластических процессов, не ограничивает защитное действие эстрогенов на сердечно-сосудистую систему и костную ткань, не влияет на метаболизм глюкозы и функции печени, не вызывает увеличения массы тела. Кроме того, дидрогестерон способствует постепенному развитию аменореи. Лабораторные исследования проводили до ЗГТ у женщин без сопутствующей эндокринной патологии; у женщин с гипотиреозом; у женщин с медикаментозным эутиреозом, у них же – на фоне фемостона 2/10 после 1, 3 и 6 циклов приема. Часть женщин на фоне 6-го цикла фемостона 2/10 получала компливит (30 дней по 1 драже 2 раза/сут). Гемокоагуляцию оценивали определяя: активированное время рекальцификации (АВР) и активированное частичное тромбо-

19


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пластиновое время (АЧТВ); концентрацию фибриногена (ФГ) по Clauss согласно описанию [3]; содержание ПДФ – по описанию [3]; содержание РКМФ – количественным вариантом фенантролинового теста [3]; фибринолиз (ФЛ)  – набором реагентов для исследования XIIа-калликреин-зависимого фибринолиза (Серия Б 00727); тромбиновое время (ТВ) – по описанию [3]; активность супероксиддисмутазы (СОД) – стандартным набором Randox Total Antioxidant Status Kat SD 125 согласно фирменной инструкции; гормон щитовидной железы (Т4) и ТТГ – иммуноферментным методом. Из данных табл. 1 видно, что у женщин в перименопаузе свертывание активировано укорочены: АРВ и АЧТВ, повышен фибриноген, замедлен фибринолиз. После приема фемостона 2/10 усугубился рост общей свертываемости крови – заметнее укоротились АВР и АЧТВ, уве­ личилась общая антитромбиновая активность, уровни ПДФ и РКМФ не изменились, заметнее замедлился фибринолиз. Гиперфибриногенемия вызывается половыми стероидами [4, 7]. Основываясь на результатах обобщающих сообщений, мы считаем, что наши данные подтверждают способность стероидов вызывать гиперкоагуляцию: наряду с другими осложнениями, вызываемыми стероидами, нередки проявления тромбоэмболии. Замедление фибринолиза подтверждает наклонность к тромбозам [3]. Не изменившийся в наших наблюдениях уровень индикаторов внутрисосудистого свертывания крови исключает декомпенсацию гемостаза – внутрисосуди-

стое свертывание крови сохраняется на уровне, близком к физиологическому. Антиоксидантная активность ниже у женщин, получавших фемостон 2/10, как и при введении препаратов ЗГТ, содержащих другие стероиды [4; 8]. Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе на фоне гипотиреоза. Для изучения влияния фемостона 2/10 на течение гипотиреоза определяли показатели функциональной активности щитовидной железы (табл.  2), где видно, что после 3-х мес. терапии достоверно снижается уровень Т4. По механизму отрицательной обратной связи увеличивается и концентрация ТТГ. К 6-му мес. терапии в функционировании тиреоидной системы отмечалось равновесие: уровень Т4 был выше исходного, а значение ТТГ  – в пределах воз­растной нормы. Эти сдвиги уровня тиреогормонов не имели клинического значения и показаний для изменения дозы L-тироксина не было. Видимо, колебания уровня тиреогормонов носят у наблюдаемых приспосо-бительный характер (адаптация к ЗГТ). Рост уровня Т4 на фоне ЗГТ у женщин с гипотиреозом согласуется с литературными данными [6]. Следовательно, терапия фемостоном 2/10 не влияет отрицательно на компенсацию гипотиреоза и может применяться для коррекции климактерических расстройств у таких женщин Данные табл.3 свидетельствуют, что совокупность сдвигов отражает слабо выраженную гипокоагуляцию, обусловленную гипотиреозом,

Таблица 1 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе до и после применения фемостона 2/10 Здоровые женщины (36-40 лет), n=30

Перименопауза, n=32

Перименопауза, Фемостон 2/10 1 мес., n=29

АВР, с

72,9±1,1

69,7±1,1*

65,1±2,4*+

АЧТВ, с

53,8±0,9

49,9±1,4*

41,0 ±0,5*+

ТВ, с

16,9±0,2

17,8±0,3

19,2±0,5*

ФГ, г/л

2,3±0,01

2,7±0,1*

3,4±0,2*+

ПДФ, мг%

14,2±0,7

16,0±0,9*

15,3+1,8*

РКМФ, мг%

2,3±0,1

2,8+0,4*

2,5±0,1

ФЛ, мин

8,0±0,1

9,1±0,2*

10,9±0,7*+

СОД, ед/г Нв

625±3,7

701±4,9*

673±1,9*+

Показатели

Таблица 2 Динамика уровня ТТГ и Т4 на фоне приема фемостона 2/10 у женщин с медикаментозным эутиреозом Фемостон 2/10

До Фемостона 2/10

1 мес.

2 мес.

3 мес.

ТТГ, мМЕ/л

2,2±0,3

2,5±0,4

2,9±0,2

2,0±0,3*

Т4, нмоль/л

15,2±1,5

13,2±2,8

12,5±1,5

18,3±3,0

Гормоны

20

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

как это находили в эксперименте при введении мерказолила или 6-метилтиоурацила [7]. На фоне компенсированного гипотиреоза у женщин в перименопаузе (табл.4) показатели гемостаза отличаются от таковых у женщин при физиологической перименопаузе и женщин в перименопаузе с некомпенсированным гипотиреозом. Так, достоверно сократились АВР и АЧТВ относительно группы с неком­пенсированным гипотиреозом и группы контроля (женщины в перименопаузе). Это обусловлено введением Т4, который активирует свертывание крови [7]. Уровень фибриногена остался прежним, отличаясь от уровня в физиологической перименопаузе и в перименопаузе с гипотиреозом  – увеличен на 18,5%, несмотря на прирост содержания ПДФ и РКМФ, который указывает на ускорение внутрисосудистого свертывания крови, что также связано с эффектом Т4 [5]. Особенность, не наблюдавшаяся у женщин других групп, – замедление фибринолиза – время лизиса удлинилось на 63% (р<0,05). Антиоксидантная активность возросла, хотя Т4 активирует ПОЛ [1; 5]. Так, на ранних стадиях активизации ПОЛ, компенсаторно растет и антиоксидантная активность [4;.9]. Итак, в перименопаузе с гипотиреозом снижается общая свертываемость крови и фибринолиз, падает антиоксидантный потенциал; после компенсации гипотиреоза общая

свертываемость и внутрисосудистое свертывание растут при компенсаторно повышенной антиоксидантной активности. Следовательно, гипотиреоз снижает гемостатический потенциал у женщин в перименопаузе, коррекция тироксином повышает гемостатический потенциал до уровня, превышающего его значения у лиц в физиологической перименопаузе. Из данных табл.5 видно, что у женщин, которые после компенсации гипотиреоза получали фемостон 2/10 (отличия относительно контроля и двух других сравниваемых групп), АВР и особенно АЧТВ на (23,4 %) укорочены. Это признак существенного роста общей свертываемости за счет внутреннего пути формирования активной протромбиназы [3]. Тромбиновое время длиннее, чем в контроле  – общая антитромбиновая ак­тивность повышена в ответ на ускорение внутрисосудистого свертывания крови (об ускорении свидетельствует рост уровня РКМФ). Фибринолиз, как и прежде, остаётся пониженным (замедление лизиса сгустка). В целом можно констатировать, что рост гемостатического потенциала, обусловленный введением Т4 (компенсация гипотиреоза), усилился в результате введения половых стероидов в составе фемостона 2/10. На скорости постоянного внутрисосудистого свертывания это мало сказалось – прирост содержания РКМФ не изменился, а содержаТаблица 3

Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе с гипотиреозом Перименопауза, n=32

Гипотиреоз, n=51

АВР, с

Показатели

69,7 ± 1,1

74,9±1,8*

АЧТВ, с

49,9±1,4

55,4±1,2*

ТВ, с

17,8±0,3

18,9±0,3

ФГ, г/л

2,7±0,1

3,3±0,4*

ПДФ, мг%

16,0±0,9

16,1±1,4

РКМФ, мг%

2,8±0,4

3,1±0,5

ФЛ, мин

9,1±0,2

12,8±0,7*

СОД, ед/г Нв

701±4,9

691±1,7

Таблица 4 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе с медикаментозно компенсированным гипотиреозом Показатели АВР, с АЧТВ, с ТВ, с ФГ, г/л ПДФ, мг% РКМФ, мг% ФЛ,мин СОД, ед/г Нв

Перименопауза, n=29 69,7±1,1 49,9±1,4 17,8±0,3 2,7+0,1 16,0±0,9 2,8±0,4 9,1±0,2 701±4,9

Гипотиреоз, n=51 74,9±1,8* 55,4±1,2* 18,9±0,3 3,3+0,4* 16,1±1,4 3,1 ±0,5 12,8±0,7* 691±1,7

Медикаментозный эутиреоз, n=50 65,5±1,8*+ 46,1+1,2*+ 20,4±1,4* 3,2±0,3* 19,9±0,4*+ 3,0±3,2* 14,8±2,1*+ 775±2,4*+

Примечание: * – достоверное отличие от 1-й колонки; + — от 2-й колонки

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

21


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ние ПДФ даже уменьшилось. Следовательно, рост общей свертываемости крови не привёл к ускорению постоянного внутрисосудистого свертывания крови, т.е. гемостатические сдвиги остаются компенсированными. Однако гемостаз явно напряжен, и это, наряду с угнетением фибринолиза, следует рассматривать как состояние, на фоне которого могут реализоваться другие воздействия, активирующие гемостаз. Важно, что эти изменения сочетаются со снижением антиоксидантного потенциала – одного из факторов активации свертывания. В табл.6 рассматриваются гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе на фоне компенсированного гипотиреоза, которым назначили фемостон 2/10 в течение 3-х мес. (сопоставление с полученными данными у женщин при физиологической перименопаузе). Оказалось, что введение фемостона 2/10 в течение 3 мес., сопровождается удли­нением АВР по сравнению с контролем и тем более с женщинами других групп, у которых АВР было укороченным. Второй показатель общей свертываемости – АЧТВ – укорочен относительно контроля и группы, неполучавшей фемостона 2/10. Это расценивается как диссоциация показателей, характеризующих 1-ю фазу свертыва-

ния  – удлинение одного и укорочение второго из них, что является косвенным признаком ускорения внутрисосудистого свертывания и перехода от 1-й стадии ДВС ко 2-й [3]. Можно с этим согласиться, учитывая некоторое снижение уровня фибриногена у обсуждаемых пациенток, в сравнении с найденным при назначении фемостона 2/10 на таком же фоне в течение 1-го мес. Подтверждается сказанное приростом у этих женщин содержания ПДФ и снижением общей антитромбиновой активности относительно группы, получавшей фемостон 2/10 в течение 1 мес. О том же свидетельствует и сохраняющееся ослабление фибринолиза. Таким образом, более продолжите��ьное введение фемостона 2/10 сопровождается гемостатическими сдвигами, отражающими нарастание напряженности в системе свертывания крови. Вместе с тем, наблюдается и прирост антиоксидантного потенциала, что мы объясним, рассматривая данные, полученные при оценке сдвигов при введении фемостона 2/10 в течение 6-ти мес., а также при его введении одновременно с компливитом. В табл. 7 – результаты обследования женщин в перименопаузе с компенсированным гипотиреозом, получавших фемостон 2/10 6 мес.

Таблица 5 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе, получавших фемостон 2/10 в течение 1 мес. на фоне компенсированного гипотиреоза Показатели АВР, с АЧТВ, с ТВ, с ФГ, г/л ПДФ, мг% РКМФ, мг% ФЛ, мин СОД, ед/г Нв

Перименопауза, n=32

Гипотиреоз, n=51

Медикаментозный эутиреоз, n=50

Медикаментозный эутиреоз, фемостон 2/10, 1 мес., n=39

69,7±1,1 49,9±1,4 17,8±0,3 2,7±0,1 16,0±0,9 2,8±0,4 9,1±0,2 701±4,9

74,9±1,8* 55,4±1,2* 18,9±0,3 3,3±0,4* 16,1±1,4 3,1±0,5 12,8±0,7* 691±1,7

65,5±1,8*+ 46,1±1,2*+ 20,4±1,4* 3,2±0,3* 19,9±0,4*+ 3,0±3,2* 14,8±2,1*+ 775±2,4*+

59,1±1,0*+>> 38,2±l,7*+>> 19,2±0,1* 3,2±0,l*+ 12,9±0,4*+>> 3,10±0,1* 14,02±14,1* 645±3,1*+>>

Примечание: * – достоверные отличия от контроля, + – от 2-й колонки, >> – от 3-й колонки

Таблица 6 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе, получавших Фемостон 2/10 3 мес. на фоне компенсированного гипотиреоза Показатели АВР, с АЧТВ, с ТВ, с ФГ, г/л ПДФ, мг% РКМФ, мг% ФЛ, мин СОД, ед/г Нв

Перименопауза, n=32

Гипотиреоз, n=51

Медикаментозный эутиреоз, фемостон 2/10, 1 мес., n=22

Медикаментозный эутиреоз, фемостон 2/10, 3 мес., n=39

69,7±1,1 49,9±1,4 17,8±0,3 2,7±0,1 16,0±0,9 2,8±0,4 9,1±0,2 701±4,9

65,5±1,8* 46,1±1,2* 20,4±1,4* 3,2±0,3* 19,9±0,4* 3,0±3,2* 14,8±2,1* 775±2,4*

59,1±1,0*+ 38,2±1,7*+ 19,2±0,1* 3,2±0,1*+ 12,9±0,4*+ 3,10±0,1* 14,0±4,1* 645±3,1*+

73,6±2,1*>>,, 41,6±1,0*+ 22,8±1,2* 2,8±0,2” 13,6±0,8*+” 3,0±0,01* 14,9±2,6* 762+16,5*”

Примечание: * – достоверные отличия от контроля, + – от 2-й, “ – от 3-й колонок

22

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Здесь видно, что удлинение АВР, найденное после З-х мес. приема фемостона 2/10 на фоне компенсированного гипотиреоза, сменилось укорочением (относительно контроля), и стало равным наблюдавшемуся при компенсированном гипотиреозе у женщин, не принимавших фемостон 2/10, и близким (чуть продолжительнее) к величине у женщин, принимавших фемостон 2/10 в течение 1 мес. АЧТВ у этих женщин оказалось равным его значению у принимавших фемостон 2/10 в течение 3 мес., но короче, чем в контроле. Антитромбиновая активность (по тромбиновому времени) снизилась при продолжающемся приёме фемостона 2/10. Уровень фибриногена, содержание ПДФ, РКМФ и активность фибринолиза оставались такими же, как и после трехмесячного приема фемостона 2/10, т. е. равнялся контрольному. Видимо, сохраняется (не нарастая) напряжение гемостаза, о чем свидетельст­вует укорочение показателей общей свертываемости крови. Антиоксидантная активность крови продолжала увеличиваться.

В табл. 8 – результаты женщин, получавших 6 мес. фемостон 2/10 после компенсации гипотиреоза, женщин, получавших кроме того компливит в течение 6-го мес. и женщин контрольной группы. У женщин, которые получали компливит изменилось состояние гемокоагуляции: общая свертываемость крови оказалась ниже исходной (удлинение АВР и АЧТВ), уровень фибриногена и содержание в плазме РКМФ выросли незначительно. Кроме того, значительно увеличился уровень антиоксидантной активности крови  – проявился эффект антиоксиданта, вводимого этим женщинам в течение 6-го цикла фемостона 2/10. Таким образом, результаты указывают, вопервых, на то, что введение фе­мостона 2/10 женщинам в перименопаузе на фоне эутиреоза вызывает незначительное уве­личением антиоксидантного потенциала. Одновременно общая свертываемость крови повышается и несколько увеличивается скорость постоянного внутрисосудистого свертывания крови (рост содержания РКМФ).

Таблица 8 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе,получавших фемостон 2/10 (6 мес.) на фоне компенсированного гипотиреоза. В течение 6-го мес. получали компливит Перименопауза, n=32

Медикаментозный эутиреоз, 6 мес. фемостон 2/10, n=22

Медикаментозный эутиреоз, 6 мес. фемостон 2/10 и компливит в течение 6-го цикла применения фемостона 2/10, n=17

АВР, с

69,7±1,1

65,3±4,4*

71,2±2,1

АЧТВ, с

49,9±1,4

42,3±1,2*

47,8±1,6

ТВ, с

17,8±0,3

17,0±1,0

18,3±0,9

ФГ, г/л

2,7±0,1

2,8±0,2

2,9±0,2

ПДФ, мг%

16,0±0,9

12,6+0,2*+

15,6±1,0

РКМФ, мг%

2,8±0,4

3,00±0,01*

3,20±0,1*

ФЛ, мин

9,1±0,2

12,70±1,2*

10,2±0,4

СОД, ед/г Нв

701±4,9

814±39,4*+

1016±33,2*+

Показатели

Примечание: * – достоверные отличия от 1-й, + – 2-й колонок.

Таблица 7 Гемостаз и антиоксидантная активность у женщин в перименопаузе, получавших фемостон 2/10 6 мес., на фоне медикаментозно омпенсированного гипотиреоза Показатели ABP,с АЧТВ,с ТВ,с ФГ,г/л ПДФ,мг% РКМФ,мг% ФЛ,мин СОД,ед/г Нв

Перименопауза, n=32

Гипотиреоз, n=51

69,7±1,1 49,9±1,4 17,8±0,3 2,7±0,1 16,0±0,9 2,8±0,4 9,1±0,2 701±4,9

65,5±1,8* 46,1±1,2* 20,4±1,4* 3,2±0,3* 19,9±0,4*+ 3,0±3,2* 14,8±2,1* 775±2,4*

Медикаментозный Медикаментозный Медикаментозный эутиреоз, фемостон эутиреоз, фемостон эутиреоз, фемостон 2/10, 1 мес., n=39 2/10, 3 мес., n=25 2/10, 6 мес., n=22 59,1±1,0*+ 38,2±1,7*+ 19,2±0,1* 3,2±0,1*+ 12,9±0,4*+ 3,10±0,1* 14,0±4,1* 645±3,1*+

73,6±2,1*>>,, 41,6±1,0*+ 22,8±1,2* 2,8±0,2,, 13,6±0,8*+,, 3,0±0,01* 14,9±2,6* 762±16,5*

65,3±4,4*,∞ 42,3±1,2*,, 17,0±1,0+,,∞ 2,8±0,2+,, 12,6±0,2*+ 3,00+0,01* 12,70±1,2* 814±39,4*

Примечание: * – достоверные отличия от контроля, + — от 2-й и >> -3-й колонок, ∞ — от 4-й колонки

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

23


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Введение компливита на фоне фемостона 2/10 (женщинам в перименопаузе с компенсированным гипотиреозом) привело к следующему: нормализовалась общая свертываемость; уровень фибриногена остался таким, как у женщин, не получавших компливит; содержание ПДФ приблизилось к контролю, а РКМФ  – превысило контроль в большей степени, чем без компливита; фибринолиз активировался против найденного у женщин, не получавших компливит, в 3 раза, оставаясь всё же ниже контроля; антиоксидантная активность выросла против контрольной и против значения у женщин, получавших 6 мес. фемостон 2/10 без компливита. В целом можно отметить позитивное влияние компливита на гемостаз, выразившееся снижением общей свертываемости крови до её значений у доноров, в то время как она существенно возрастала после введения фемостона 2/10 в течение 6-ти циклов, особенно, приняв во внимание тот факт, что нормализующее влияние комплексного антиоксиданта на состояние гемокоагуляционного и тромбоцитарного компонентов гемостаза обнаруживали при его введении в эксперименте [4] и в клинике [4, 5]. Выводы 1. У женщин в период физиологически протекающей перименопаузы наблюдается слабо выраженная активация свертывания крови, проявляющаяся сокращением активированного времени рекальцификации и активированного частичного тромбопластинового времени (т. е. ускорением 1-й фазы свертывания по внутреннему и внешнему путям) и интенсификацией постоянного внутрисосудистого свертывания крови, увеличением фибриногенемии и угнетением фибринолиза. 2. При использовании в перименопаузе заместительной гормональной  терапии (фемостон 2/10) после одного цикла общая свертывающая активность крови продолжает повышаться, а интенсивность постоянного внутрисосудистого свертывания более не изменяется. 3. В период перименопаузы, сопровождающейся гипотиреозом, снижается общая свертывающая активность крови относительно здоровых женщин детородного возраста, интенсивность постоянного внутрисосудистого свертывания не изменяется, а фибринолиз замедлен. После компенсации гипотиреоза тироксином общая свертываемость крови повышается до её значений в период физиологической перименопаузы.

24

4. У женщин в перименопаузе, осложненной гипотиреозом, использование заместительной гормональной терапии (фемостон 2/10) в течение 1-го цикла усугубляет гиперкоагуляционный сдвиг, что проявляется повышением общей свертываемости крови без ускорения постоянного внутрисосудистого свертывания крови; после 3-х циклов общая свертываемость крови и интенсивность фибринолиза снижаются, сохраняется прежняя скорость внутрисосудистого свертывания; после 6-го цикла общая свертываемость крови вновь повышается, но в меньшей степени, чем до проведения заместительной гормональной терапии фемостоном. 5. Назначение компливита (на фоне 6-го цикла фемостона 2/10 женщинам в перименопаузе после компенсации гипотиреоза) способствует восстановлению показателей состояния гемостаза, обеспечивая их приближение к донорским значениям. Литература 1. Алборов Р.Г. Влияние ингибиторов превращения арахидоновой кисло­ты на гемостаз в зависимости от интенсивности ПОЛ в тромбоци­тах: Автореф. дисс. канд.мед.наук., Тюмень, 2001 а. 22 с. 2. Балан В.Е., Вихляева Е.М., Зайдиева Я.З. Менопаузальный син­дром. М.: 1996. 3. Балуда В.П., Баркаган З.С., Гольдберг Е.Д. и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск: ТГУ, 1980. 310 с. 4. Бышевский А.Ш., Галян С.Л., Полякова В.А. и др Механизм прокоагулянтного влияния этинилэстрадиола // Проблеми екологii та медицини. Укр., 2000. 4. 1. С. 40-43. 5. Галкин А.А. Особенности метаболизма липидов у женщин с физиоло­гическим и патологическим течением климактерического периода: Ав-тореф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь, 2000. 22 с. 6. Зайдиева Я.З., Ушкалова С.Г., Варламова Т.М. Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе при гипофункции щитовидной железы. // «П��облемы репродукции». 2. 2002. С. 66-69. 7. Мысник О.Ф. Зависимость гемостатических сдвигов при разных тиреоидных состояниях от интенсивности процессов перекисного окисления липидов: Автореф. дисс. к.б.н. Тюмень, 2001. 22 с. 8. Asayama K., Dobashi K., Hayashibe H., Megata Y., Kato K. Lipid peroxidation and free radical scavengers in thyroid dysfunction in the rat: a possible mechanism of injury to heart and skeletal muscle in hyperthyroidism // Endocrinology. 1987. 121. 6. P. 2112-2118. 9. Chaurasia SS, Gupta P, Kar A, Maiti PK Lead induced thyroid dys­function and lipid peroxidation in the fish Clarias batrachus with special reference to hepatic type I5'-monodeiodmase activity // Bull Environ Contam Toxicol 1996. 56. 4. P. 649.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВНЕДРЕНИЕ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В МЕДИКО-ГЕНЕТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЕ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. FISH-АНАЛИЗ В ЦИТОГЕНЕТИКЕ Жернаков В. М., Кашуба Е. В., Михальчук В. В., Лесечко Н. В., Столбова С. В. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Внедрение метода флюоресцентной имбридизации in situ (FISH) повышает точность цитогенетической диагностики хромосомных нарушений у плода. Ключевые слова: врожденные пороки развития плода, цитогенетика.

Актуальность. В. М. Флоринский, 1865 г. «Прежде, чем мы будем говорить об улучшении человеческой породы путем естественного или рационального подбора родичей, необходимо показать, что анатомические и физиологические свойства человека в известной степени изменчивы, подвижны, следовательно, под влиянием наследственности и физических условий окружающей среды они могут или совершенствоваться, или ухудшаться» [5]. Цель исследования. Оценить современные возможности клинической цитогенетики в ГЛПУ ТО «Перинатальный центр». Задачи исследования. Исключение повторных инвазивных вмешательств для уточнения окончательного диагноза, ускорение сроков выдачи результата, расширение спектра исследуемых объектов, что является несомненным плюсом, учитывая сложность забора материала. Материал и методы. Проводя медико-генетическое консультирование семей очень важно знать точный диагноз для выбора в последующем метода пренатальной диагностики. С другой стороны, метод пренатальной диагностики хромосом плода связан с болезненной и небезопасной для женщин процедурой (ивазивный забор плодного материала с риском выкидыша и риском остановки сердечной деятельности у плода). При низкой митотической активности и отсутствии клеток для стандартного кариотипирования требуется повторный забор плодного материала, что еще больше увеличивает риск осложнений, повторение болезненной процедуры. При постнатальном кариотипировании достаточно часто требуется уточнение диагноза, это касается всех случаев мозаицизма, невынашивания беременности и бесплодия в семье, особенно если речь идет о подготовке семьи к ЭКО. Например, кариотип женщины П. 1967 г. р., проживающей в г. Тюмени, взятой на ЭКО 45, Х [1]/46, [18], т. е. на 18 клеток с нормальным набором хромосом только 1 с анеуплоидией, что позволило провести ЭКО с условием обязательного кариотипирования плода. Наступившая беременность закончилась регрессом до пренатального кариотипирования в сроках Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

11-12 недель, что не исключает высокую вероятность хромосомной патологии у плода. В практике медико-генетического консультирования при клинико-цитологическом исследовании больных диагностика числовых мозаичных форм хромосомных нарушений представляет определенные трудности. В некоторых случаях при стандартном цитогенетическом анализе не удается избежать ложнопозитивной диагностики анеуплоидии, связанной с потерей хромосом при приготовлении препаратов. С другой стороны, особенно при наличии малого клона клеток с хромосомной конституцией, отличной от имеющейся в основном клеточном клоне, можно пропустить наличие реально существующего мозаицизма, т. е. не избежать ложнонегативной диагностики анеуплоидии. По этой причине на стандартный анализ метафазных хромосом накладываются статистические ограничения, в силу которых диагностика мозаицизма как правило ограничена случаями, когда частота одного из клонов составляет не менее 10% [1]. Поскольку наиболее распространенными формами мозаицизма в практике клинической генетики являются варианты, связанные с изминением числа Х‑хромосом в наборе, то особую актуальность представляет точная диагностика Х-анеуплоидий именно в тех группах больных, где имеется ее высокая вероятность. К таким больным относятся, прежде всего женщины с акушерскогинекологической патологией и аномалиями полового развития, у которых подозревается синдром Шерешевского-Тернера [2]. Появление методов молекулярно-цитогенетического анализа и, в частности, флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) открыло широкие перспективы для детального изучения как числовых, так и структурных мутаций хромосом. Особый интерес для исследования анеуплоидии по различным хромосомам набора представляет интерфазный FISH-анализ, позволяющий достаточно быстро исследовать большое число интерфазных ядер с анализом количества тех или иных хромосом набора в ядрах клеток различных тканей, в том числе и неделящихся in vitro, при их гибридизации с

25


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

соответствующими центромероспецифичными ДНК-зондами [3]. Результаты исследования. Интерфазный FISHанализ клеточных ядер различных тканей, производных различных зародышевых слоев, позволяет существенно повысить точность цитогенетической диагностики и достаточно эффективен для выявления малых клеточных клонов с нарушением числа Х-хромосом. По данным Назаренко С. А. с соавторами (Томск, 1998) у 29% больных с цитогенетически чистой формой моносомии Х с помощью интерфазного FISH-анализа выявляется мозаицизм с наличием другой, преимущественно нормальной клеточной линией. Когда наличие мозаичного клона клеток кажется спорно (около10% и ниже) данные стандартного цитогенетического исследования должны обязательно уточняться с помощью методов интерфазного FISH-анализа. В г. Тюмени с 1998-2006 гг. проведен цитогенетический анализ 762 абортусов, полученных при регрессирующей беременности, у 53% абортусов выявлены хромосомные нарушения. Так как наша выборка представлена в основном абортусами первого триместра (до 12 недель), то выявленная нами частота согласуется с данными Н. П. Бочкова и И. А. Кирилловой. По их данным, в зависимости от типа аномалий развития, частота хромосомных нарушений у спонтанно абортированных зародышей варьирует от 41,5 до 91,2% [4].

Среди абортусов мужского пола хромосомные нарушения встречаются с частотой 47,09±3,34%, среди абортусов женского пола – 58,40±3,19% (табл. 1). Мозаицизм в абортном материале встречается с частотой 14,10±1,66%, 10,31±2,04% – у плодов мужского пола и с частотой 17,65±2,47% – у плодов женского пола. Сравнительный анализ частот хромосомных нарушений в клетках абортусов и супружеских пар с регрессом беременности в анамнезе представлен в табл. 2 и 3. В клетках взрослых людей преобладающими являются структурные аберрации и мозаики, незначительна относительная частота геномных мутаций (4,3%), полиплоиды не выявлены. Этот результат не противоречит литературным данным. Так, в практике медико-генетического консультирования при цитогенетическом обследовании лиц с бесплодием, нарушением полового развития и супружеских пар с невынашиванием беременности наиболее часто выявляется мозаицизм по числовым нарушениям половых хромосом. У абортусов с одинаковой относительной частотой представлены мозаики и полиплоиды (26,7% и 21,4% соответственно), преобладающими являются геномные мутации (48,6%), структурные аберрации встречаются с частотой 3,3%, что в 20 раз реже, чем у взрослых.

Таблица 1 Частота и спектр мозаицизма при хромосомных изменениях в абортном материале, полученном при регрессе беременности (по данным цитогенетических исследований за 1998-2006 гг., г. Тюмень) Кариотип (n=238)

Частота, %

Кариотип (n=223)

Частота, %

45,X/46,XX 45,X,- D/46,XX 45,X/47,XXX/46,XX 47,XX,+9/46,XX 47,XX,+10/46,XX 47,XX,+13/ 46,XX 47,XX,+2,+13/47,XX,+13/ 46,XX 47,XX,+18/46,XX 47,XX,+21/46,XX 47,XX,+21/48,XXX,+21 47,XX,+C/46,XX 69,XXX/45,X 69,XXX/46,XX 69,XXY/46,XX 92,XXXX/46,XX 92,XXXX/47,XXX 92,XXXX/45,X /46,XX 92,XXXX /47,XX, +9 92,XXXX/47,XX, +18

8,40±1,79 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,84±0,59 0,84±0,59 0,42±0,42 0,42±0,42 1,26±0,72 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42

45,XY,-3/46,XY 45,X/46,XY 47,XY,+2/46,XY 46,XY,+4/46,XY 47,XY,+13/47,XY,+21/46,XY 47,XY,+13/ 46,XY 47,XY,+14/46,XY 47,XY,+16/ 46,XY 47,XY,+18/48,XXY,+18 47,XY,+21/46,XY 47,XY,+21/47,XY,+16/46,XY 47,XY,+22/47,XYY 47,XY,+C/46,XY 45,XY,-D/46,XY 69,XXY/46,XY 94,/92,XXYY/47,XY,+16 69,XXY/92,XXYY

0,45±0,45 1,35±0,77 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,90±0,63 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 1,79±0,89 0,45±0,45 0,45±0,45

Частота мозаиков

17,65±2,47

Частота мозаиков

10,31±2,04

58,40±3,19

Частота всех хромосомных нарушений

47,09±3,34

Частота всех хромосомных нарушений

26

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Частота мозаицизма и всех хромосомных изменений разного типа в исследуемых группах Хромосомные нарушения Частота мозаиков, % Частота всех хромосомных нарушений, %

Взрослые (регресс беременности)

Абортусы

1,31±0,46

14,10±1,62

3,76±0,77

52,93±2,32

Гетероплоиды, % Структурные аберрации, % Мозаики, % Полиплоиды, %

2. 3. 4.

Таблица 3 Относительная частота хромосомных нарушений разного типа и мозаицизма в исследуемых группах Хромосомные нарушения

1.

Взрослые (регресс беременности)

Абортусы

4,3

48,6

60,9

3,3

34,8 0,0

26,7 21,4

В настоящее время констатируется повышение числа цитогенетических анализов. В России функционирует 72 региональных и 10 межрегиональных, а также 5 федеральных медико-генетических учреждений. В медикогенетических консультациях в течение года цитогенетическое обследование осуществляется 46-52 тысячам пациентов. В Тюменской области в цитогенетической лаборатории МГО ГЛПУ ТО «Перинатальный центр» при практическом медико-генетическом консультировании впервые внедрена молекулярная цитогенетика – FISH-исследования хромосом (13,18,21,Х и у). Стандартный цитогенетический анализ

— выявление хромосомной патологии с точностью 99,5% (Tepperberg, 2001); — нуждается в получении клеток на стадии метафазы; — время для получения результата -приблизительно 1-3 недели. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

FISH – fluorescence in situ hybridization. Преимущества. Отмена ложнопозитивной гипоплоидии, связанной с потерей хромосом при приготовлении препаратов. Возможность исследования покоящихся клеток. Значительная выборка клеток (сотни и тысячи клеточных ядер). Сокращение времени от забора материала до момента выдачи результата. ДНК-зонды используемые для пренатальной диагностики 13,21,18,X,Y,13/21

Болезнь Дауна

Синдром Патау

Итак, при кариотипировании мужчин и женщин в случае бесплодия, невынашивания, регрессирующих беременностей в семье (встречаются наборы с мозаицизмом клеток – 1,3%), неудачных попытках ЭКО необходимо проводить уточняющую диагностику FISH-исследования хромосом. При анализе абортного материала, полученного при регрессе беременности, выявлено, что 55% абортусов имеют хромосомные нарушения, среди которых 1/3 – мозаики. Использование FISH-исследования рекомендуется при низкой митотической активности клеток плодного материала, при отсутствии клеток в исследуемом абортном материале для стандартного цитогенетического анализа, с целью исключения повторной инвазивной диагностики и уменьшения сроков выхода результата анализа плодного материала на наиболее частые хромосомные болезни (Дауна, Патау и Эдвардса). Литература 1. Кулешов Н. П. Симонян. Цитогенетические исследования. 1987. С. 26. 2. Назаренко, С. А. Изменчивость хромосом и развитие человека / С. А. Назаренко. Томск: Издат. Томского университета, 1993. 200 с. 3. Назаренко, С. А. Цитогенетика человека и хромосомные болезни / С. А. Назаренко, Ю. С. Яковлева. Томск: 88Т, 2001. 84 с. 4. Симпсон, Дж. Генетика в акушерстве и гинекологии / Дж. Л. Симпсон, М. С. Голбус, Э. О. Сарто, Г. Е. Мартин. М.: Медицина, 1985. 352 с. 5. Флоринский В. М. Усовершенствование и вырождение человеческого рода 1995. С. 9-25.

27


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Противовирусная реабилитация женщин после регрессирующей беременности Зильбер М. Ю., Зелих Д. В., Постникова А. И. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, Центральная городская клиническая больница № 24, г. Екатеринбург Для лечения латентной вирусной инфекции, ставшей одной из причин «замершей беременности», в реабилитационном периоде патогенетически обосновано использование глицирризиновой кислоты, оказывающей иммуностимулирующее, противовирусное и регенерирующее воздействие. Ключевые слова: регрессирующая беременность, герпес-вирусная форма, невынашивание, рандомизация.

Актуальность. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает неразвивающаяся беременность, в структуре причин которой ведущим является инфекционный фактор, а именно, герпес-вирусная форма [2]. Трудность диагностики вирусной инфекции в постгестационный период определяется тем, что физиологические процессы изменения функции Т-системы иммунитета у матери имеют следовую реакцию выработки трофобластом плаценты иммунодепрессантов для снижения риска отторжения генетически чужеродного эмбриона. Эти процессы снижают возможности обнаружения активности процесса и создают благоприятные условия для реактивации в постабортном периоде [1]. В этой связи, чрезвычайно важным мероприятием в реабилитационном периоде является диагностическая дифференцировка и патогенетическая терапия для устранения причины регрессирующей беременности. Цель исследования. Снижение последующих репродуктивных потерь у женщины с регрессирующей беременностью в анамнезе путем эффективной противовирусной реабилитации. Для выполнения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Провести рандомизированное исследование исходов беременности в зависимости от своевременности диагностики и проведения противовирусной терапии. 2. Оценить характер морфологических изменений абортусов и вирусологическое исследование материала. 3. Предложить этапы лечебной противовирусной реабилитации после несостоявшегося выкидыша. Материал и методы. Проведено проспективное рандомизированное исследование 112 женщин с выявленной вирусной инфекцией. 56 женщин (1группа) имели в анамнезе регрессирующую беременность и отсутствие комплексного противовирусного лечения до

наступления последующей беременности. Во 2 группе (56 женщин) имела место своевременно проведенная реабилитация на этапе прегестационной подготовки. Клинико-лабораторные, иммунологические и ПЦР исследования проводились на базе отделения лабораторной диагностики МУ ЦГКБ № 24 г. Екатеринбурга. Вирусная инфекция была верифицирована на основании идентификации вируса в отделяемом цервикального канала методами ПЦР, а также для детекции возбудителя использовалась кровь, исследуемая методом ПЦР, метод серодиагностики с определением в крови IgG и IgM (на автоматическом иммуноферментном анализаторе «Hofmann La Rochec», Швейцария.) Оценка результатов серологических исследований проводилась с учетом факта сероконверсии в постгравидарный период. Количественное определение специфических антиВПГ-АТ, антиВПЧ-АТ, антиЦМВ-АТ классов М и G проводили в динамике через 21 день в «парных сыворотках». Проводилось вирусологическое исследование абортусов. Статистическую обработку материала осуществляли на персональном компьютере. В работе использованы стандартные методы статистического анализа и компьютерные программы «Microsoft Excel Windows ХР 2007» c подсчетом критерия Стьюдента. Результаты исследования. Средний возраст обследуемых составил 27±3,75 года. В структуре причин регрессирующей беременности ведущую роль занимал инфекционный фактор – 24 (42,8%). У 7 (29,2) исследуемых женщин выявлена моноинфекция, у 17(70,8%) имелись сочетанные формы. Рецидив или эпизод повторной герпетической инфекции во время беременности обнаружен у 15 (26,7%) женщин, носительство ЦМВ у 6 (10,7%), ВПЧ у 2 (3,5%). Из внутриклеточных микроорганизмов преобладала уреаплазма – в 14 случаях (25%), хламидия в 6 (10,7%), микоплазма – у 6 (7,14%) женщин. Бактериальный вагиноз диагностирован у 23

28

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

исследуемых (41,1%). Эндокринная патология выявлена у 10 обследованных женщин (17,8%) и реализована за счет структурно- функциональной недостаточности желтого тела яичника. В 3,6% диагностирована гиперпролактинемия, в 8,9% – гиперандрогения, у 5,4% – гипотиреоз. Антифосфолипидный синдром имел место у 2(3,6%) , в 5, 4% – пороки развития гениталий. При обследовании половых партнеров изменения в спермограмме выявлены у 21 партнера(37, 5%) . Активный период инфекции был обнаружен только у 2 (3,6%) женщин 1 группы с клиническими проявлениями ротовирусной инфекции из56 исследуемых. Вместе с тем, активная реакция без клинических проявлений, подтвержденная прямым (виремией) и косвенными (лабораторные маркеры антиВПГ-АТ IgM) была выявлена еще у 3 исследуемых (5,3%) 1 группы и в 1 (1,8%) случае 2 группы. Реактивация ЦМВИ имела место в 16 (28,5%) случаях у ранее серопозитивных женщин 2 группы, ВПГ – в 21 (37,5%) случае, ВПЧ в сочетании с ВПГ – в 4 (7,1%) случаях. При этом, помимо серопозитивности, клинически были обнаружены преимущественно интрапарантные формы процесса – рецидивирующий ринофарингит у 19 (16,9%) женщин обеих групп, слабость, утомляемость у 22 (19,6%) , субфибрилитет у 7 (6,2%) , кашель в 3 (2,6%) случаях, цистит у 7 (6,2%) женщин. У 33 (29,5%) женщин выявлены сочетанные серологические маркеры (анти ЦМВ – АТ IgG и анти ВПГ – АТ IgG) и лабораторные маркеры методом ПЦР. Нами были найдены следующие изменения тканей абортусов при вирусных поражениях: плацентит, проявляющийся гигантоклеточным метаморфозом децидуальных клеток базальной пластинки, стромы, трофобласта, сосудистых стенок с базофильными включениями, тромбозы, гиперплазия или облитерация эндотелия сосудов, фибриноидный некроз. Обращает внимание тот факт, что при вирусологическом исследовании « абортусов» женщин 2 группы персистенция герпетической и цитомегаловирусной инфекции имела место в тех случаях, в которых обнаруживались отрицательные результаты при ПЦР – диагностике во время беременности. В ходе работы были выделены следующие этапы реабилитации репродуктивной функции женщины после регрессирующей беременности: – комплексная противовирусная терапия; – оценка и коррекция сперматогенеза; – подготовка к зачатию продолжительностью от 8 до 12 месяцев при строгом контрацептивном режиме. Противовирусное лечение включало в себя системную терапию (Фамвир, Валтрекс), Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

индукторы эндогенного интерферона (Кипферон, Виферон), для местного применения использовались препараты, основным действующим компонентом которых явилась 0,1% активированная глицирризиновая кислота (Эпиген), восстанавливающая местный иммунитет, нормализующая микрофлору влагалища, обладающая противовоспалительным, заживляющим действием в 4-5 кратном режиме на протяжении 7-10 дней 2-3 курсами. При сравнении двух групп, участвующих в исследовании, были получены следующие результаты: в первой группе восстановление менструального цикла после замершей беременности наблюдались у 13(23,2%) женщин, во второй группе – у 48(85,7%) , р <0,001. Частота повторного невынашивания в первой группе наблюдалась в 9 (16,1%) случаях, во второй – в 2 (3,5%). Осложненное течение 1 триместра беременности, проявляющееся анемией в 1 группе наблюдалось у 29(51,8%), во 2 исследуемой группе – у 19 (33,9%), ранний гестоз зарегистрирован у 33(58,9) и у 15 (26,8%) , p <0,001 соответственно. Оценка эффективности проведенной реабилитации после регрессирующей беременности проводилась на основании восстановления менструальной функции, наступления последующей беременности, нормального развития эмбриона по истечению критического срока регрессирования предыдущей беременности, отсутствия признаков невынашивания, осложненного течения беременности. Выводы. Оценка активности вирусной инфекции, как причины регрессирующей беременности, показала ее ведущую роль независимо от моно или сочетанноо варианта процесса. Даже выявление антител к вирусам класса IgG, может предполагать, из-за возможной физиологической иммуносупрессии, скрытую реактивацию процесса, требует диагностической точности и обязательного проведения реабилитационной противовирусной терапии в прегестационный период. Эффективность противовирусных реабилитационных мероприятий не исключает необходимость проведения иммунокорректирующей терапии во время беременности у женщин с высоким инфекционным риском, во избежание «иммунного имбридинга» у развивающегося плода. Литература 1. Кулаков В. И. Практическая гинекология (клинические лекции) / Под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова и проф. В. Н. Прилепской. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2002. С. 177-241. 2. В. И. Кулаков. Плацентарная недостаточность и инфекция/ Руководство для врачей. М., 2004. С. 146-208.

29


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения гемостаза при малых акушерско‑гинекологических операциях Карпова И. А., Винокурова Е. А., Недоризанюк М. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюмень Показано, что у пациенток, после выскабливания полости матки с диагностической целью и с целью прерывания беременности в I триместре, наблюдается достоверное повышение агрегации тромбоцитов по сравнению со значениями здоровых женщин и дооперационными показателями. Ключевые слова: выскабливание полости матки, гемостаз.

Актуальность. Характер воздействия операционной травмы на организм издавна находится в сфере внимания патофизиологов, хирургов, реаниматологов и представителей других медицинских специальностей. Об этом говорят многочисленные публикации, посвященные различным аспектам течения послеоперационного периода и разработке терапевтических мероприятий, направленных на реабилитацию нарушенных функций организма [11, 12]. Прерывание беременности путем выскабливания полости матки, как и любое хирургическое вмешательство или травма, сопровождаются появлением реологических нарушений, которые выражаются в форме усиленной агрегации, агглютинации, стаза форменных элементов крови, синдрома повышенной вязкости крови, и приводят к образованию микротромбов. Рано выявляется и укорочение показателей общей свертываемости крови (конец I – начало II триместра) – АВР и АЧТВ. Видимо, это вызвано повышением суммарной активности факторов XII, XI, IX, VIII и X, которые участвуют в образовании активной протромбиназы по внутреннему пути [6, 3], а также факторов внешнего пути (фф. VII, X), вызывающих повышение тромбинового индекса [7]. Тромбоэмболические осложнения при больничном аборте возникают в основном при травме во время расширения цервикального канала или вследствие многократного выскабливания полости матки [5] и могут проявляться в виде микроэмболии легочной артерии [10]. Многие факторы, повышающие свертываемость крови до и после прерывания беременности, по-видимому, чаще способствуют возникновению тромбофлебитов, чем кровотечению после операции. Однако после прерывания беременности нередко встречаются не вполне объяснимые кровотечения. Вместе с тем у многих женщин при анализе тромбоэластограмм в течение 4 часов после прерывания беременности был обнаружен так называемый лестничный симптом, для выяснения причин которого необходимы дальнейшие исследования. Этот симптом, по мнению Bielski [15], не указывает

на увеличение фибринолиза и его можно объяснить отрыванием сгустка от гладких стенок цилиндра вследствие лизиса сетки фибрина патологически измененными лейкоцитами. Другие этот симптом объясняют увеличением количества тромбоцитов, надрывающих сетку фибрина в сгустке крови [9]. По зарубежным данным тромбозы занимают первое место среди причин материнской смертности [14, 16]. Цель исследования. Изучить состояние коагуляционного компонента гемостаза, морфофункциональные свойства тромбоцитов у женщин до и после выскабливанию полости матки с диагностической целью и с целью прерывания беременности в I триместре. Материал и методы. Всего было обследовано 140 женщин, подвергшихся выскабливанию полости матки: 50 – с диагностической целью по различным показаниям и 90 – с целью прерывания нежеланной беременности с согласия женщины (в I триместре). Лабораторные исследования выполнены и у 20 здоровых женщин детородного возраста (контроль). Тромбоцитарный гемостаз оценивали, определяя: количество тромбоцитов [8]; формы тромбоцитов – дискоциты (Д), дис­коэхиноциты (ДЭ), сфероэхиноциты (СЭ), сфероциты (С), количество активированных форм тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С) (АФ), число малых агрегатов (ЧМА) и больших агрегатов (ЧБА) [13], фактор Р3 [1]. Оценивая коагуляционный гемостаз, определяли: активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [4], протромбиновое отношение (ПО); международное нормализованное отношение (МНО) [2], концентрацию фибриногена (ФГ) [1], растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) [2], продукты деградации фибрина (ПДФ) [1], активность антитромбина III (АТIII) [2], индекс резерва плазминогена (ИРП), используя реагенты фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул [1]. Результаты исследования. Возраст женщин, подвергшихся диагностическому выскабливанию полости матки, колебался от 37 до 56 лет,

30

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

женщин, перенесших выскабливание матки с целью медицинского аборта, – от 15 до 42 лет. Средний возраст составил 45,5±4,7 и 27,3±8,2 лет, соответственно. Основная часть женщин, подвергшихся диагностическому выскабливанию полости матки – рабочие или служащие – 80%. Неработающие пациентки составили 20%. Большинство пациенток – жители города 98%, жители села – 2%. У обследованных женщин беременности были в анамнезе в 98% случаев. Большинство из них (96%) имели детей. Обращает на себя внимание то, что у 80% пациенток акушерско-гине­ко­ло­гический анамнез был отягощен медицинскими абортами, причем у многих (72%) в анамнезе было 2 и более медицинских аборта. Самопроизвольные выкидыши в прошлом перенесли 22% из общего числа обследованных женщин, внематочную беременность – 2% женщин. Среди пациенток, обратившихся для прерывания нежеланной беременности в 1 триместре путем выскабливания полости матки, рабочие или служащие составили большинство – 43%, а меньшинство – студентки и учащиеся (24%). Абсолютное большинство пациенток были жительницами города 100%. У обследованных женщин беременности были в анамнезе в 68% случаев. Большинство из них (61%) имели детей, 43% пациенток и ранее прерывали нежеланные беременности медицинскими абортами, причем, у многих (38%) в анамнезе было 2 и более медицинских аборта. Акушерскогинекологический анамнез в данной группе женщин был отягощен самопроизвольными выкидышами в 11% случаев, внематочной беременностью – 1,1% женщин. Частота экстрагенитальных заболеваний у обследованных женщин составила 94 и 83% соответственно. У женщин, подвергшихся диагности­чес­кому выскабливанию полости матки, чаще, чем у других, встречались сердечно-сосудистые заболевания (артериальная гипертензия, вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу), хронические заболевания печени и желчевыводящих путей (хронический гепатит, желчнокаменная болезнь, хронический холецистит, описторхоз), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), заболевания верхних дыхательных путей (хронический бронхит, бронхиальная астма) и анемия. В единичных случаях в анамнезе отмечены туберкулез легких, витилиго, фиброаденома молочной железы, отит, псориаз, ожоги и олигофрения. У женщин, подвергшихся выскабливанию Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

матки в I триместре беременности, среди перенесенных болезней чаще других встречались вирусные гепатиты А и В, хронический пиелонефрит и аппендицит. Реже соматический анамнез отягощали хронический гастродуоденит, травмы опорнодвигатель­ного аппарата, нейро-циркуляторная дистония, пневмония, гастрит, тонзиллит, цистит, миопия, бронхит, анемия, мочекаменная болезнь. Единичными были указания на заболевания молочных желез, кисту бартолиниевой железы, на аномалии развития половых органов. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в состоянии ремиссии. В большинстве случаев беременность у обследованных женщин протекала без осложнений – 68,9%, у 16,6% – осложнилась ранним гестозом легкой степени и у 1,1% – угрожающим выкидышем. ОРВИ во время настоящей беременности перенесли 5,5%, кольпит – 3,3%, бактериальный вагиноз – 3,3%, цистит – 1,1%. Все лечебные мероприятия по поводу кольпита и бактериального вагиноза были завершены за 2-3 недели до выполнения медицинского аборта. По поводу остальных заболеваний наблюдавшиеся жен­щины во время беременности лечение не применяли. Все женщины, направленные на диагностическое выскабливание полости матки, страдали миомой матки. Длительность заболевания в среднем составила 4,5±0,4 лет, размеры матки – 7,7±0,2 нед. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков обнаружены у 52% обследованных женщин. У 28% пациенток в анамнезе имелась эрозия шейки матки. Реже встречались рецидивирующая гиперплазия эндометрия, кисты яичников, эндометриоз, лейкоплакия шейки матки, опущение матки. Все женщины с миомой подверглись выскабливанию полости матки по показаниям. В большинстве случаев (70%) выскабливание выполнялось в плановом порядке, в 30% случаев операция была выполнена в экстренном порядке в связи с маточным кровотечением. Как следует из данных табл. 1, средняя продолжительность операции составила 6,5±0,3 и 7,5±3,5 минуты соответственно, объем кровопотери во время диагностического выскабливания полости матки составил 31,2±2,4 мл кровопотеря во время аборта – 70,0±36,6 мл (оценка проводилась гравиметрическим методом) [М. А. Репина, 1986]. Осложнений во время операции диагностического выскабливания полости матки и в послеоперационном периоде отмечено не было. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 5,4±0,2 дня.

31


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из интраоперационных осложнений при медицинском аборте был 1 случай перфорации матки (1%) с последовавшей лапароскопией и ушиванием места перфорации, 1 случай (1,%) травмы шейки матки на этапе расширения цервикального канала и 3 случая (3%) гипотонического кровотечения. Послеабортный период в стационаре (1-е сутки) протекал с гипертермией у 15,5% пациенток, однако развития воспалительных процессов не отмечалось. Большинство женщин выписаны через 1 сутки после операции. Одну пациентку с повышенной кровопотерей на фоне гипотонии матки выписали на 4-е сутки. При исследовании коагуляционного компонента гемостаза у ьольных миомой матки перед диагностическим выскабливанием полости матки выявлено удлинение АВР, увеличение показателя МНО, увеличение содержания РФМК и снижение индекса резерва плазминогена (ИРП). Гемокоагуляционные сдвиги у беременных в I триместре до аборта невелики: укорочено АЧТВ (на 13,3%) и снижен индекс резерва плазминогена (на 17,7%). Через сутки после диагностического выскабливания матки отмечено еще более выраженное удлинение АВР (на 7,6% по сравнению с дооперационным значением). Количество РФМК уменьшилось на 26,7%, а

уровень ПДФ возрос на 17,7%. Остальные показатели существенно не изменились. Выскабливание матки с целью прерывания беременности вызвало снижение общей свертывающей активности крови (удлинение АВР, АЧТВ), сни­жение активности АТ III и резерва плазминогена. При исследовании тромбоцитарного компонента гемостаза у больных миомой матки до диагностического выскабливания полости матки найдено увеличение общего количества тромбоцитов, числа дискоцитов по сравнению со здоровыми женщинами. Содержание фактора Р3 в 1,5 раза выше, ЧМА почти в 2 раза, а ЧБА в 1,4 раза выше, чем у здоровых женщин. Количество тромбоцитов и их морфофункциональные свойства у беременных до абор­та практически не отличаются от величин, найденных у здоровых женщин (исключение – увеличение числа больших и малых агрегатов). В 1-е сутки после операции у женщин обеих групп изменился морфологический профиль тромбоцитов. После диагностического выскабливания полости матки уменьшилось число дискоцитов, увеличилось количество сфероэхиноцитов. После аборта более заметно изменились морфофункциональные свойства тромбоцитов. Так, число дискоцитов и дискоэхиноцитов у Таблица 1

Состояние гемостаза у женщин до и после выскабливания полости матки с диагностической целью и для прерывания беременности в I триместре, M±m Показатели

Контрольная группа (n=20)

Перед диагностическим выскабливанием (n=25)

1-­е сутки после диагностического выскабливания(n=25)

Перед абортом (n=60)

1-е сутки после аборта (n=30)

Тромбоциты (×109/л)

248,5±5,4

333,48±11,9*

324,83±19,8

277±9,1

256±9,5

Д, %

46,5±0,9

50,48±2,0*

39,96±1,1#

50,3±1,4

46,3±1,3#

ДЭ, %

24,9±0,6

21,92±0,9

26,08±0,9

25,2±0,9

20,7±0,7#

С, %

18,0±0,5

18,56±0,9

21,87±0,6

15,1±0,8

20,3±1,1#

СЭ, %

9,4±0,3

9,16±0,5

13,3±0,4#

9,4±0,8

12,4±0,8#

АФ, %

53,5±0,9

49,52±2,0

60±1,1#

49,7±1,4

53,7±1,8

ЧМА (на 100 кл.)

7,7±0,7

13,24±0,9*

16,3±1,5#

9,2±0,2*

12,3±0,2#

ЧБА (на 100 кл.)

1,0±0,1

1,4±0,2*

3,2±0,3#

2,8±0,05*

4,2±0,2#

ЧА (на 100 кл.)

8,7±0,8

14,2±40,9*

19,58±1,6#

12,0±0,1*

16,5±0,9#

Р3,%

31,5±2,8

45,81±3,3*

48,0±3,5

35,4±3,0

40,1±3,1

АВР, с

59,0±2,6

79,24±4,1*

85,2±2,8#

62,2±2,0

77,2±3,7#

АЧТВ, с

40,6±1,3

47,08±1,6

46,33±1,3

35,2±1,3*

41,2±1,7#

ТВ, с

18,5±0,6

25,42±1,0

23,38±1,4

20,1±0,5

23,2±0,5

ПО

1,4±0,1

1,9±0,1

1,76±0,1

1,1±0,1

1,00±0,03

МНО

1,6±0,2

2,2±0,2*

1,89±0,2

1,1±01

1,00±0,02

ФГ, г/л

2,5±0,2

2,96±0,2

2,55±0,2

2,6±0,2

2,6±0,2

РФМК, мг/100 мл

3,5±0,1

5,17±0,4*

3,79±0,1#

4,2±0,3

4,2±0,6

ПДФ, мг%

0,55±0,02

0,59±0,02

0,69±0,04#

0,55±0,02

0,56±0,02

АТ III, %

95,1±2,7

85,92±3,1

89,26±2,6

90,5±7,5

80,7±10,1#

ИРП, %

109,4±3,7

80,59±5,5*

74,6±3,0

90,0±6,0*

70,0±0,1#

Примечание: * – достоверно значимые различия (р≤0,05) со здоровыми женщинами, #– со значениями до операции.

32

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


-20 -30

ɆɇɈ

Ɏɝ

ɊɎɆɄ

ɉȾɎ

ɂɊɉ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лапаротомия

% 60

400

50

350

40

300

30

250

20

200

10

150 100

0 -10

Лапароскопия

%

1 ɫɭɬ.

3-4 ɫɭɬ.

5-7 ɫɭɬ.

50

-20

0

-30

-50

ɆɇɈ

Ɏɝ

ɊɎɆɄ

ɉȾɎ

ɂɊɉ

1 ɫɭɬ.

ɆɇɈ

3-4 ɫɭɬ.

Ɏɝ

ɊɎɆɄ

5-7 ɫɭɬ.

ɉȾɎ

ɂɊɉ

Рис. 1. Степень сдвигов (в % к контролю) ДК, МДА, ЧМА, ЧБА, ЧА у женщин до и через сутки после операции выскабливания полости матки; ДВ – диагностическое выскабливание. * – различия статистически достоверны (р<0,05) относительно здоровых женщин 400через сутки снизилось. Увеличилось обних щее количество активных форм тромбоцитов 350 /АФ/ за счет сфероцитов и сфероэхиноцитов. То300 же относится и к числу агрегатообразующих тромбоцитов, а также к числу малых и больших 250 агрегатов (рис. 1). 200 Выводы. У больным миомой матки и у 150 беременных в I триместре перед операцией имеется слабо выраженное напряжение в сис100 теме гемостаза, инициатором которого может 50 явиться увеличенная способность тромбоцитов к агрегатообразованию. После выскабливания 0 1 ɫɭɬ. в ответ на 3-4травму, ɫɭɬ. 5-7 ɫɭɬ.и псиполости матки болевой -50 хологический стресс, мышечное напряжение ɆɇɈ Ɏɝ ɊɎɆɄ морфологические ɉȾɎ ɂɊɉ и кровопотерю, происходят и функциональные изменения тромбоцитарного звена гемостаза, свидетельствующие об его активации. Это проявляется увеличением числа активных форм тромбоцитов и ростом количества агрегатообразующих клеток. Следовательно, выскабливание полости матки сопровождается повышением прокоагулянтных свойств тромбоцитов, проявляющимся увеличением числа активных форм и ростом количества агрегатообразующих клеток.

Литература 1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск. 1980. С. 104-105. 2. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Изд-во «Ньюдиамед-АО». 1999. 224 с. 3. Баркаган З. С. Уроки ДВС-синдрома: основные закономерности патогенеза, развития ведущих субсиндромов и обоснование однонаправленной контролируемой терапии // Проблемы физиологии и патологии Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

системы гемостаза – труды проблемной комиссии при межведомственном научном совете по гематологии и трансфузиологии РАМН. Барнаул, 2000. С. 143-147. 4. Детинкина Г. Н., Дынкина И. М., Тюрин Ж. Н., Шумабатина Л. Ф. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. 1984. 3. С. 140-143. 5. Исатаева Б. Анализ причин абортных осложнений // Здравоохранение Казахстана. 1971. 3. С. 76-77. 6. Лычев В. Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. М., 1998. 191 с. 7. Макацария А. Д., Мищенко А. Л. // Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссиминированного внутрисосудистого свертывания // Акуш. и гин. 1997. № 1. С. 38-41. 8. Меньшиков В. В и др. Лабораторные методы исследования в клинике. М. : Медицина, 1987. С. 136-137. 9. Ольшевский З., Балаш А. Тромбоэластография после искусственного прерывания беременности // Акуш. и гин. 1967. 3. С. 33-36. 10. Радионченко А. А., Премайчук М. А., Кухаренко Г. П. и др. Ранние и отдаленные осложнения искусственного аборта // Советская медицина. 1983. 7. С. 113-115. 11. Скипетров В. П., Власов А. П., Голышенков С. П. К��агуляционнолитическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии. Саранск: «Красный Октябрь», 1999. 232 с. 12. Федоров Б. М. Стресс и система кровообращения // М., Медицина. 1991. С. 12. 13. Шитикова А. С. Морфофункциональные свойства тромбоцитов (методические рекомендации). СПб., 1996. 17с. 14. Bentolia S., Samama M. M., Conard J. at al. // Ann. Med. Interne (Paris). 1995. Vol. 146. P. 575-580. 15. Bielski J. / Pol. Arch. Med. wewnet. 1961. 31. P. 751. 16. Burrows S. A., Khoo S. K. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaec. 1995. Vol. 35. № 3. Р. 245-250.

33


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Внедрение современного шовного материала с антибактериальным покрытием в акушерскую  практику г... Тюмени Карпов Е. В., Винокурова Е. А., Кухар К. В., Ербактанова Т. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Внедрение современного шовного материала с антибактериальным покрытием Викрил-Плюс при восстановлении целостности кожи промежности рекомендуется у родильниц с воспалительными заболеваниями влагалища. Ключевые слова: перинеопластика, гнойно-септические осложнения, шовный материал

Актуальность. Качество хирургического пособия неразрывно связано с качеством материалов, используемых при операции. Правильный выбор шовного материала определяет отсутствие в послеоперационном периоде таких осложнений как: лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, грубые рубцовые изменения тканей, нагноение послеоперационной раны с расхождением краев [1, 7]. В современной хирургии применяется большое количество шовных материалов с разнообразными, порой весьма необычными, свойствами. Этот факт делает проблему выбора соответствующего шовного материала для конкретной операции достаточно актуальной и одновременно предъявляет повышенные требования к надежности формируемых узлов. При выборе нити следует основывать свое решение в первую очередь на химических и биологических свойствах этой нити – способности к рассасыванию, сроках рассасывания, выраженности реакции тканей на имплантацию нити, строение нити [4, 6]. До последнего времени традиционным и единственным рассасывающимся материалом был кетгут – скрученные нити коллагена, полученные из подслизистого слоя кишечника крупного рогатого скота. Как чужеродный белок кетгут рассасывался путем реакции антиген-антитело с выраженной воспалительной реакцией. Помимо этого кетгут является питательным субстратом для микроорганизмов, а благодаря волокнистой структуре и фитильному эффекту способствует переносу инфекционных агентов по нити в здоровые ткани [3]. В последние 4 года в связи с распространением в Европе вируса коровьего бешенства введены ограничения на использование коллагеновых продуктов. Кетгут запрещен к использованию в медицине в Германии, Англии, Франции, Польше и других странах [5]. Наиболее перспективными современными плетными рассасывающимися шовными материалами являются викрил и полисорб (Vicryl, Polysorb), на основе сополимера гликолевой и

молочной кислот. Период сохранения прочности полигликолактидных нитей – около 4-5 недель, рассасывания – 70 дней [1, 2, 4]. Новая модификация викрила – Викрил-Плюс (Vicryl*Plus, произведен фирмой «Ethicon», США) имеет антибактериальное покрытие – триклозан. Викрил-Плюс может использоваться при ушивании разрывов промежности [8]. Анатомические изменения после разрывов и превентивного рассечения промежности требуют соблюдения определенных принципов: ненатяжную пластику, использование тонкого шовного материала, минимизирование травматизации тканей за счет атравматической иглы или иглы с ушком [8]. Всем этим требованиям удовлетворяет викрил-Плюс, который создает комфорт и надежное для хирурга и пациента закрытие раны. Комфорт для хирурга преимущественно за счет использования одного материала, который прочен и хорошо адаптирован для всех анатомических слоев (слизистая оболочка влагалища, промежность и кожа), так и наличие его качеств (антибактериальное покрытие триклозаном, качество узла). Комфорт для родильницы потому, что не требуется снятия швов в послеродовом периоде при внутрикожном наложении шва. Надежное закрытие раны потому, что ушивание промежности викрилом-Плюс становится как косметически, так и функционально эффективным. Хирург может использовать нить, присоединенную к игле, вызывая меньшую травму, фактически без риска воспаления при наложении швов в области, где трудно достигнуть асептики. Все это благодаря химическому составу нового шовного материала. Цель исследования. Внедрить применение шовного материала викрил-Плюс при восстановлении тканей промежности у родильниц с неспецифическим кольпитом. Материал и методы. Всего было обследовано 11 родильниц после срочных родов через естественные родовые пути, осложнившихся разрывом промежности (3 пациентки), а также перинео- или эпизиотомией (8 пациенток).

34

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показаниями для перинео- и эпизиотомии явился урожающий разрыв промежности. У всех пациенток при обследовании выявлен неспецифический кольпит. Ушивание промежности выполнено двурядным швом нитями Викрил-Плюс № 0 в американской системе условных единиц (GSP) (истинный диаметр нити 0,40-0,49 мм), под местной инфильтрационной анестезией новокаином. Наблюдения и исследования проводили с апреля по июнь 2007 года в акушерском отделении ГЛПУ «Перинатальный центр» г. Тюмени, через 1 месяц после родов пациенток обследовали в многопрофильной клинике Тюменской государственной медицинской академии. В послеоперационном периоде оценивали наличие и частоту осложнений, количество койко-дней пребывания в стационаре после операции, состояние кожной раны. Результаты исследования. У всех обследованных пациенток заживление кожи промежности произошло первичным натяжением. Пребывание в стационаре составило в среднем 4,5±0,7 дней. При осмотре кожной раны промежности через 1 месяц после родов не выявлено несостоятельности шва промежности, грубых кожных рубцов, а также других осложнений.

Вывод. Применение современного шовного материала Викрил-Плюс с антибактериальным покрытием рекомендовано при ушивании ран слизистой влагалища и кожи промежности, особенноу женщин с имеющимися влагалищными инфекциями. Литература 1. Егиев В. Н. Шовные материалы в хирургии и гинекологии // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. 1995. № 3. С. 70-83. 2. Винокурова Е. А. Использование шовного материала «Викрил» при операции кесарева сечения // Научный вестник Тюменской медицинской академии. 2002. № 7-8. С. 23. 3. Кузин М. И., Адамян А. А., Винокурова Т. И. Хирургические рассасывающиеся шовные материалы // Хирургия. 1990. № 9. С. 152-157. 4. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: издате ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608 с. 5. Сайт Общероссийской общественной организации «Лига защитников пациентов» (http://www. ligazp. org/ liga/liga. htm) 6. Слепцов И. В., Черников Р. А. Узлы в хирургии. СПб. : Салит-Медкнига, 2004. 112 с. 7. Quinn J., Wells G., Sutciffe T., et al. A randomized trial comparing octylcyanoacrilate tissue adgesive and sutures in the management of lacerations // JAMA. 1997; 277: 1527-1530. 8. Masson F. Interest in a new suture material for 2000 episiotomy repairs: polyglactin 910 // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1996. 201. 5. P. 1042-1048.

Краткое сообщение Опыт применения вакцины против краснухи у женщин, планирующих беременность Краснуха на протяжении многих лет остается грозным заболеванием для беременных женщин. Известно, что вирус краснухи обладает тератогенными свойствами, особенно опасно заболевание в первом триместре беременности: в этом случае 75 % детей рождается с синдромом врожденной краснухи. В США в 60-е гг. краснухой заболело более 50 тыс. беременных, что вызвало рождение более 20 тысяч детей с синдромом врожденной краснухи и 10 тыс. выкидышей и мертворождений. У половины беременных краснуха была бессимптомной. С 1996 г. по рекомендации ВОЗ в нашей стране введена обязательная вакцинация против краснухи. С тех пор эта инфекция считается «управляемой». Европейский Региональный Комитет ВОЗ на 48 сессии в 1998 г. принял решении о снижении частоты синдрома врожденной краснухи менее 0,01 на 1000 родов живым ребенком к 2010 г. или раньше. В ГЛПУ ТО «Перинатальный Центр» в отделении иммуноаллергологического консультирования проводится вакцинация против краснухи женщинам, планирующим беременность. Для вакцинации нами используется два вида вакцин: моновакцина «Рудивакс» и комбинированная вакцина «Приорикс», которая формирует защиту против кори, паротита и краснухи. В результате чего снижается риск инфицирования беременной женщины даже при тесном контакте с больными этими инфекционными заболеваниями. Таким образом, это позволяет быть уверенным в безопасности во время беременности. В лабораторном отделении «Перинатального центра» было проведено в 2004 г. 7349 исследований для определения титра антител к вирусу краснухи. Имели защитные титры антител 81,7% обследованных беременных. В 2005 г. из 5370 обследованных сероположительными оказались 89,7%. В 2006 г. из 4723 обследованных имели защиту 91,5%. Массовая вакцинация против краснухи привела к увеличению иммунной прослойки среди населения, в том числе у беременных женщин. Кашуба Е. В., Тюлькова Т. Е., Липская О. В., Кулахметова Н. Н., Хмелева Е. Ф. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

35


О��ИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОСТОЯНИЕ ГЕМОСТАЗА, КАК ПОКАЗАТЕЛЬ БЕЗОПАСНОСТИ СОВРЕМЕННЫХ ГОРМОНАЛЬНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ СОХРАНЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ Карпова И. А., Полякова А. М., Елисеева В. В., Третьякова И. В., Королева  О.  С.,  Арабаджи О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Современные методы контрацепции с внутриматочным и эндовагинальным введением гормонов являются высокоэффективными и обладают лечебным эффектами. На фоне использования кольца «Нова Ринг» и ВМС «Мирена» степень гемостатических сдвигов значительно меньше, чем на фоне комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Ключевые слова: репродуктивное здоровье, гормональные контрацептивы, гемостаз

Актуальность. Состояние здоровья женщин в репродуктивном возрасте имеет особое значение, т. к. с его уровнем связаны размеренность воспроизводства населения, его психическое и физическое здоровье [1, 14]. Сохранение репродуктивного здоровья позволит улучшить неблагоприятную демографическую ситуации в стране, наблюдающуюся в настоящее время. По данным Росстата, к сожалению, смертность в России продолжает превышать рождаемость и естественный прирост населения определяется с отрицательным значением, в 2006 году он составил – 5,6 по РФ. Методами регуляции рождаемости, как известно, являются современные методы контрацепции и искусственное прерывание беременности [19]. На современном этапе женщины активно участвуют в общественно-политической и экономической жизни общества, ведут интенсивную трудовую деятельность, большинство мотивировано на рождение одного или двух детей, причем период запланированного деторождения в России постепенно сдвигается ближе к позднему репродуктивному возрасту, а при наступлении нежеланной беременности, в силу различных причин, прерывают ее путем медицинского аборта, вред которого известен [8]. Хотя за последние годы в России наметилась тенденция к снижению числа абортов, но по-прежнему число искусственных абортов, производимых в России в расчете на 1000 женщин репродуктивного возраста, значительно превышает аналогичный показатель в развитых странах таких как Швеция, Германия, Финляндия [19]. Причем, несмотря на снижение общего количества абортов, соотношение числа родов к числу абортов остается неблагоприятным. Таким образом, к моменту, когда женщина желает выполнить детородную функцию, ее репродуктивное здоровье зачастую не позво-

ляет ей этого. В результате чего, мы имеем демографические и медицинские последствия искусственных абортов – снижение рождаемости за счет вторичного бесплодия, высокую гинекологическую заболеваемость уже в молодом возрасте, учащение акушерской патологии и высокую младенческую смертность [5]. Лучшим способом борьбы с демографическими последствиями абортов является предупреждение аборта и планирование семьи с помощью современных, высокоэффективных и безопасных средств контрацепции до запланированной беременности [16]. Кроме контрацептивного эффекта в практике широко используются лечебные и профилактические свойства гормональных контрацептивов при гинекологических заболеваниях, что обусловливает наиболее широкое использование гормональной контрацепции во всем мире, ее используют около 100 млн. женщин ежегодно [15, 17]. По данным Минздравсоцразвития России в 2004 году средствами контрацепции внутриматочными и гормональными было охвачено 9 065 858 женщин РФ, третья часть из них (3 495 674 человек) использовали высокоэффективную гормональную контрацепцию. Причем количество женщин, использующих гормональные методы с каждым годом увеличивается, а следовательно количество осложнений и побочных эффектов, связанных с использованием этих методов может возрастать. К сожалению, на современном этапе в мире и в России не разработано универсального средства контрацепции, обеспечивающего 100%-ный контрацептивный эффект и лишенного побочных эффектов и осложнений. Существует определенная зависимость между использованием гормональных методов контрацепции и сопряженными с гемостатическими сдвигами осложнениями: повышенным риском венозных тромбозов и тромбоэмболий,

36

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

инсульта головного мозга, инфаркта миокарда, цереброваскулярными расстройствами и др. [3], механизмы которых окончательно не изучены, а имеющиеся в литературе результаты исследований по этой проблеме противоречевы. Осложнения при использовании гормональной контрацепции, связанные с нарушениями гемостаза являются наиболее грозными, что связано с трудностью терапии и частыми летальными исходами. Разработка методов профилактики тромбогеморрагических осложнений на фоне использования гормональной контрацепции и является конечной целью нашей научно-исследовательской работы. Особую значимость данное исследование приобретает в связи с внедрением в практику в последние годы пролонгированного режима приема комбинированных (эстроген-гестагенных) оральных контрацептивов (КОК) в течение нескольких менструальных циклов без перерыва (до 84 дней) [11]. Для уменьшения количества побочных явлений и осложнений гормональной контрацепции разрабатываются новые средства планирования семьи с различными комбинациями половых стероидов по дозе и качественному составу, а также с различными путями поступления гормонов в организм [12]. Целью исследования. Изучить гемостатические сдвиги у женщин, использующих новые современные методы контрацепции: гормональную гестагенную внутриматочную систему «Мирена» и эндовагинальное эстроген-гестагенное кольцо «Нова Ринг». Материал и методы. На базе акушерско-гинекологического отделения многопрофильной клиники и здравпункта ТюмГМА были обследованы 64 женщины, использующих новаринг  –  34, и мирену  –  30. Барьерный эстроген-гестагенный контрацептив (2,7 мг этинилэстрадиола в сочетании с 11,7 мг этоногестрела) нова-ринг, фирмы «Органон», Нидерланды, в виде вагинального полиэтиленового кольца, диаметром 54 мм, вводили в дни менструальных выделений (1-5), извлекали через 21 день и после семидневного перерыва вводили следующее кольцо. В сутки из кольца высвобождается и всасывается через слизистую оболочку влагалища 120 мкг этинилэстрадиола и 15 мкг этоногестрела, который является активным метаболитом дезогестрела. Внутриматочная система мирена, фирмы «Шеринг», Германия представляет собой Т-образную пластиковую внутриматочную систему, в цилиндрическом резервуаре которой содержится 52 мг левоноргестрела. Мембрана, покрывающая цилиндр, регулирует выделение Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

гормона и обеспечивает его поступление в полость матки в дозе 20 мкг в сутки на протяжении 5 лет. Вводится на 1-5 дни менструального цикла, удаляется по истечении 5-летнего срока, либо в любой момент по желанию женщины. Клинические и лабораторные наблюдения проводили через 1, 3, 6 и 12 циклов на фоне использования контрацепции. Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза; общий осмотр, рост, вес, систолическое и диастолическое артериальное давление; специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры; УЗИ органов малого таза. Кроме того, у женщин определяли показатели свертывающей системы: активированное время рекальцификации (АВР); активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); протромбиновый индекс (ПТИ); концентрацию фибриногена (ФГ) (методом свертывания по Клауссу) на гемокоагулометре «TROMB–4», растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – количественным вариантом фенантролинового теста [2]; количество тромбоцитов (ТЦ) и концентрацию гемоглобина (HGb) на автоматическом анализаторе, время агрегации тромбоцитов (Агр. ТЦ) реагентами фирмы «Технология стандарт» (г. Барнаул). Результаты исследования. Возраст женщин, использовавших нова-ринг колебался от 17 до 30 лет. По социальному положению большая часть (67,6%) были студентами ВУЗов, четвертая часть (23,5%) – рабочие и служащие, остальные не работающие. Кольцо использовали женщины, живущие регулярно половой жизнью, при этом 61,8% в браке не состояли, замужем были 38,2%, четвертая часть имели детей. Первая менструация наступала с 12 до 17 лет, средний возраст менархе составил 13,21±0,23 года, начинали половую жизнь наблюдавшиеся женщины с 17 до 22 лет, в среднем в 18 лет. Несмотря на это, обращает на себя внимание высокая гинекологическая заболеваемость обследованных женщин. Так, у 38,2% пациенток отмечалась эрозия шейки матки, в 23,5% – излеченная; у 73,5% – воспалительные заболевания женских половых органов. Заболевания, передающиеся половым путем, перенесли 29% обследованных. Реже встречались нарушения менструального цикла, кисты яичников, эктопическая беременность, заболевания молочных желез, аномалии развития половых органов. Сочетанная гинекологическая патология отмечалась у 14,7% женщин. Частота экстрагенитальной патологии у обследованных составила 85,9%. Чаще других встречались ОРВИ – 55,9%, вирусные гепатиты А и В – 5,9%, хронический пиелонефрит  – 14,7%, заболевания

37


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

желудочно-кишечного тракта – 17,6%, патология сердечно-сосудистой системы у 8,8%. В период наблюдения и обследования женщин все хронические заболевания находились в стадии ремиссии. До влагалищного кольца 100% женщин пользовались контрацепцией, предпочитая барьерный метод в 41,2%, КОК в 50% и химические средства в 8,8%. Мирену как метод контрацепции выбрали пациентки в возрасте от 24 до 48 лет, в среднем – 37,1 год. Все они регулярно жили половой жизнью, 96,4% состояли в браке. Трудоустроены были 75% женщин, 25% – не работали. Детей имели 26 (92,9%) обследуемых, 7, 1% курили. Сочетанная гинекологическая патология отмечалась у 89,3% женщин. Миома матки малых размеров (узлы до 20 мм) наблюдалась у 50%, аденомиоз – у 46,4%, предменструальный синдром (ПМС) – у 46,4%, у 42,9%  – гиперменструальный синдром, альгоменорея – у 39,3%. В анамнезе у 78,6% была излеченная патология шейки матки, у 53% – воспалительные заболевания половых органов, у 10,7% – гиперпластические процессы. При изучении клинической переносимости нова-ринг оказалось, что 82,4% обследованных были довольны выбранным методом контрацепции и отметили хорошую его переносимость. Помимо контрацептивного, у части пациенток препарат оказал лечебный эффект. Так, если 12% до начала исследования отмечали обильные менструации, то на фоне нова-ринга у 97,1% менструации были умеренными и у 2,9% скудными. У значительной части женщин были проявления предменструального синдрома в виде жалоб на нагрубание молочных желез (53%), мастодинию (44,1%), отеки (32,4%); раздражительность (26,5%), лабильность настроения (14,7%), мигрень (5,9%). Через 1 цикл использования нова-ринга из всех перечисленных симптомов лишь у 8,8% сохранялись жалобы на нагрубание молочных желез и у 5,9% на мастодинию, через 3 цикла – у 5,9% и 2,9% соответсвенно. Через 6 циклов использования кольца нагрубание молочных желез сохранялась только у 2,9% пациенток. У 17,7% в анамнезе отмечались нарушения менструального цикла в виде редких менструаций или их отсутствия (олигоменорея и аменорея). На фоне использования новаринга данные состояния ни у одной пациентки выявлены не были. Из побочных эффектов чаще других отмечались межменструальные кровянистые выделения (14,7%), реже сухость влагалища (8,8%) и снижение либидо у 5,9%. В случаях жалоб на сухость во влагалище пациентки испытывали дискомфорт и боль при коитусе. Через 3 цикла у всех наблюдаемых

кровотечения отмены были регулярными без межменструальных выделений. В 2,9% случаев межменструальные кровянистые выделения были отмечены через 6 циклов. Сухость влагалища через 3 и 6 циклов не встречалась. Снижение либидо через 3 и 6 циклов оставалось на прежнем уровне как и в первый цикл. В одном случае использование кольца было прекращено через 1 цикл в связи с лечением острого хламидиоза. У 1 пациентки на втором цикле использования нова-ринга наступила беременность. При изучении клинической переносимости Мирены оказалось, что после 1 цикла 64,3% обследованных были довольны выбранным методом контрацепции и отметили хорошую его переносимость, к 3-му и последующим циклам этот показатель составил уже 92,9%, что обусловлено нарушением менструального цикла в первые месяцы использования мирены. Межменструальные кровотечения легкой степени на фоне применения ВМС после 1 цикла наблюдались у 32,1%, после 3 цикла  – у 17,8%, после 6 цикла – 7,1%, а к 12 циклу сократилось до 3,6%. Из побочных эффектов в течение первого года отмечалось снижение либидо (7,1-5,6%); сухость влагалища (7-11%), акне появились у 14% преимущественно в течение первых трех циклов. У 13% женщин по УЗИ были диагностированы бессимптомные функциональные кисты яичников в течение первых 3 циклов наблюдения (на фоне пероральной гестагенной контрацепции они наблюдаются в 50%), которые регрессировали без лечения (к 6-му циклу). Достоверных изменений артериального давления и массы тела на фоне использования мирены выявлено не было. Наметилась тенденция к прибавке веса (+0,5 г) в группе женщин от 12 до 30 циклов. Одна пациентка через 6 циклов настояла на удалении ВМС в связи с отечностью и прибавкой веса на 4 кг. Все побочные эффекты связаны с временным (первые 3-4 месяца использования) незначительным системным влиянием гестагенного компонентом контрацепции в непрерывном режиме, причем на фоне перорального или подкожного поступления гестагенов в организм частота побочных эффектов выше, чем на фоне мирены [19]. Было отмечено лечебное воздействие мирены на организм женщины: снизилось число женщин с гиперменструальным синдромом. Уже после 1 цикла обильные менструации отмечали лишь 6,7% женщин. К концу первого года у 97% наблюдался гипоменструальный синдром, в 1%  – аменорея. У половины женщин уже к 3-му циклу были купированы проявления ПМС, за исключени-

38

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ем мастодинии и нагрубания молочных желез, которые сохранялись и к 12 циклу у 33,3%. Альгоменорея была купирована в 100% случаев. Увеличения размеров миоматозных узлов не было ни в одном случае. Признаки аденомиоза клинические и по УЗИ на фоне использования мирены с каждым циклом регрессировали. Случаев рецидива гиперпластических процессов не было. В результате гипоменструального синдрома на фоне мирены выявилось достоверное увеличение уровня гемоглобина в крови через 3 и 6 циклов на 4%, что является лечебным преимуществом данного метода у группы женщин с гиперменструальным синдромом и постгеморрагической анемией. Случаев наступления беременности не было. При исследовании коагуляционного гемостаза выявились признаки повышения общей свертывающей активности крови: на фоне мирены через 1 цикл наметилась тенденция к укорочению АВР (на 3,3%), через 6 циклов  – достоверное укорочение АВР на 8,8%. При этом АЧТВ на 7% было удлинено через 1 цикл, что свидетельствует о разнонаправленных сдвигах в системе гемостаза, а через 3 цикла наблюдалось его достоверное укорочение на 5,2% по сравнению с контролем и на 11% по сравнению с группой через 1 цикл. Через 6 циклов выявленные изменения сохранялись (укорочение на 5%). Изменялась и концентрация ФГ. В течение первого же цикла наблюдения наметилась отчетливая тенденция к снижению его уровня (11%), которая сохранялась через 3 (8,6%) и 6 циклов (24%), что наряду с активацией тромбоцитов, укорочением АВР и АЧТВ является признаком повышения общей свертывающей активности крови и потребления ФГ. Такие показатели как ПО, ПТИ и РФМК достоверно не изменились.

На фоне нова-ринга в коагуляционном гемостазе наблюдались аналогичные изменения, но степень сдвигов была больше. Достоверное укорочение АВР выявилось уже через 1 цикл на 12%, затем интенсивность сдвигов уменьшалась (через 3 цикла – укорочение на 5,5% и через 6 – на 3,9%). Укорочение АЧТВ на 7,1% (p≤0,05) выявилось через 6 циклов. Достоверно уменьшился уровень ФГ уже через 1 цикл на 15%, к 6 циклу его концентрация постепенно вернулась к исходной. В отличие от левоноргестрел-содержащей ВМС на фоне эстроген-гестагенного кольца с первого цикла его использования наблюдалась отчетливая тенденция к повышению количества РФМК: через 1 цикл – на 12%; через 3 – на 21%; через 6  – на 84% (p≤0,05). ПТИ оставался повышенным на протяжении всех 6 циклов использования, достигнув максимального значения через 3. Учитывая уменьшение количества ТЦ и ускорение их агрегации, в первом же цикле на фоне мирены, можно предположить, что коагуляционные сдвиги следуют за изменением сосудисто-тромбоцитарных факторов, корректируя которые возможно профилактировать гемостатические сдвиги. Выводы Внутриматочная левоноргестрел-содержащая система мирена и эстроген-гестагенное кольцо нова-ринг» является хорошо переносимым и высокоэффективным средствами контрацепции с лечебными свойствами. Причем, эстроген-гестагенное кольцо выбирают более молодые женщины, часто не состоящие в браке, но регулярно живущие половой жизнью, преимущественно не рожавшие и планирующие беременность в ближайшие 1-3 года. Таблица 1

Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз у женщин, не использующих (контрольная группа) и на фоне мирены – верхняя строчка, на фоне нова-ринг – нижняя строчка Контрольная группа, (n=30)

Через 1 цикла, (n=30)

Через 3 цикла, (n=30)

Через 6 циклов, (n=30)

АВР, с

107,3±2,2 93,9±6,32

103,8±1,9 82,6±3,5*

112.,7±2,0 88,7±4,3

97.,9±2,4* 90. 2±7,2

АЧТВ, с

30,7±0,5 31,3±1,9

32,7±0,7* 31,4±0,9

29,3±0,4* 32,7±1,4

29,3±0,5* 29,1±1,1*

1,02±0,007

1,02±0,005

1,02±0,006

1,04±0,05

98,4±0,9 95,7±1,8 3,5±0,2 3,4±0,4 3,9±0,6 3,4±0,9 283,5±5,8 19,7±0,9

97,7±0,8 96,8±1,3 3,1±0,2 2,9±0,1* 3,6±0,5 3,8±0,4 254,0±7,8* 17,8±0,3

97,1±0,9 98,9±1,5 3,2±0,2 3,1±0,2 3.,3±0,4 4,1±0,7 260,7±9,1* 20,9±1,1

95,5±0,6 96,3±1,8 2,7±0,1* 3,5±0.8 3,6±0,1 6,3±1,7* 242,2±5,3* 15,4±0. 4*

Показатель

ПО ПТИ, % ФГ, г/л РФМК, мг/мл ТЦ, 1×109/л Агр. ТЦ, с

Примечание: * – отмечены достоверно отличающиеся показатели (p≤0,05) по сравнению с контролем.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

39


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нова-ринг» обладает более выраженным системным эффектом, чем мирена, что проявляется выраженным лечебным воздействием на предменструальный синдром (в том числе мастодинию и отечность), но в тоже время и более интенсивным влиянием на гемостаз (видимо за счет эстрогенного компонента). Мирена  как метод контрацепции с лечебным эффектом является методом выбора для женщин, состоящих в браке, живущих регулярно половой жизнью, имеющих в анамнезе роды, не планирующих беременность в течение ближайших 3-5 лет, имеющих противопоказания к приему эстроген-содержащих КОК, страдающих аденомиозом, миомой матки малых размеров, гиперпластическими процессами в анамнезе, гиперменструальным синдромом, дисменореей, анемией. В результате исследования было выявлено лечебное воздействие Мирены на все вышеперечисленные состояния, видимо за счет преимущественно местного пролонгированного действия левоноргестрела, что подтверждается и менее выраженным системным влиянием на гемостаз. Вместе с тем, в первом же цикле использования изучаемых методов контрацепции выявляются и сохраняются к 3-му и 6-му аналогичные гемостатические сдвиги в виде активации коагуляционного звена гемостаза, что при дополнительном возмущающем воздействии может привести к активации внутрисосудистого диссеминированного свертывания крови. По степени сдвигов на гемостаз мирена и нова‑ринг» достоверно не отличались между собой, хотя тенденция к более выраженным сдвигам на фоне нова-ринга» выявлялась, достоверно они отличались лишь увеличением количества РФМК на фоне эстроген-гестагенного кольца, в отличие от ВМС. Изученные нами методы контрацепции оказывают значительно менее выраженное влияние на гемостатические сдвиги, чем комбинированные оральные контрацептивы [6]. Рядом авторов уже была показана тесная связь между изменением интенсивности процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и системой гемостаза [4, 10, 13]; а также между ПОЛ, эстрогенами и прогестагенами [18, 20]. В настоящее время наблюдается группа женщин, получающих с целью коррекции изменений гемостаза препарат селмевит, являющийся антиоксидантом и антиагрегантом. У этих женщин наблюдается положительный эффект на органичение гемостатических сдвигов, что возможно поможет обеспечить безопасность использования контрацепции на необходимый период времени с целью сохранения репродуктивного здоровья.

Литература 1. Акопян А. С., Лисичкина Е. Г., Харченко В. И. и др. Состояние репродуктивного здоровья и уровень материнской смертности в современной России // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1998. № 2. С. 94-100. 2. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М. : Изд-во «Ньюдиамед-АО». 1999. 224 с. 3. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. М., 1997. 224 с. 4. Бышевский А. Ш., Галян С. Л. и др. Влияние эстрогенпрогестагеновых оральных контрацептивов на гемостаз//Научный вестник ТГМА. 1999. № 1. С. 10-14. 5. Гаврилова Л. В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях. М.: «МЕДпресс». 2000. 160 с. 6. Карпова И. А. Гемостатические сдвиги при постабортной реабилитации, вклю­чающий эстроген-гестагенный препарат, их коррекция компливитом: Автореф. дисс… канд. мед. наук // Тюмень, 2003. 22 с. 7. Куземин А. А. Гормональные контрацептивы нового поколения // Контрацеп­тивы и здоровье женщины. 1998. № 1. С. 2-10. 8. Кулаков В. И., Зак И. Р., Куликова Н. Н. Аборт и его осложнения. М. :Медицина, 1987. 158 с. 9. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608 с. 10. Прилепская В. Н. Пролонгированная контрацепция  – новый подход к решению женских проблем. // Гинекология. 2005. № 7 (4). С. 224-226. 11. Прилепская В. Н., Назаров Н. М. Новые технологии в контрацепции: гормональные рилизинг-системы. // Гинекологическая эндокринология. 2005. Т. 07. № 1. 12. Ральченко И. В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ. Автореф. ... дисс. докт. биол. наук. Уфа, 1998. 42 с. 13. Ревазова Ф. С. Контрацепция и сексуальное здоровье женщины. // Гинекологическая эндокринология. 2005. Т. 11. № 5. 14. Санникова А. Л. Особенности контрацептивного поведения женщин, прервавших беременность // Рос. мед. журн. 1998. С. 14-8. 15. Серов В. Н., Никитин С. В. Новые возможности лечебного дейстувия комбинированных оральных контрацептивов. // Гинекология. 2000. № 6: 180-3. 16. Серова О. Ф. Особенности послеродовой контрацепции // Гинекологическая эндокринология. 2005. Т II. № 5. 17. Тихомиров А. Л., Лубнин Д. М. Оральные контрацептивы в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья. //Гин. эндокринология. 2004. Т. 06. № 5. 18. Шабанов Э. А. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на интенсивность внутрисосудистого свертывания крови и коагуляционную активность тромбоци­тов: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь. 1999. 22 с. 19. Шарапова О. В., Кулаков В. И. ,Стрижаков А. Н., и др. Современные методы профилактики абортов. «Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка», 2004. 83 с. 20. Gordon D. J/ Factors affecting high-density lipoproteins// Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 1998. 27. 3. P. 699–709.

40

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика биоэлектрической активности сетчатки глаза во время беременности и после родов Коновалова Н. А., Шатских С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Проведено исследование общей и макулярной электроретинографии (ЭРГ) у женщин с различными видами рефракции во время беременности и в послеродовый период. Выявлено нарушение амплитудно-временных показателей ЭРГ, связанные с нарушением процесса метаболизма в сетчатке глаза во время беременности. Ключевые слова: миопия, электроретинография, беременность.

Актуальность. Оценка функционального состояния сетчатки и степени ее поражения при различных состояниях организма является актуальным в клинической практике. Наряду с общеизвестными физиологическими и психофизическими методами электроретинографию применяют для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки. Электроретинограмма (ЭРГ) представляет собой графическое отображение изменений биоэлектрической активности клеточных элементов сетчатки в ответ на световое раздражение. Общая ЭРГ (ОЭРГ) отражает электрическую активность большинства клеточных элементов сетчатки и зависит от количества здоровых функционирующих клеток. Величина ОЭРГ также зависит от количества стимулируемых фоторецепторов, однако патологический процесс, расположенный в макулярной области, не влияет на величину ОЭРГ. Это объясняется тем, что колбочки макулярной зоны составляют лишь 7% от общего числа всех колбочек сетчатки и при макулярной дегенерации часто поражаются не все фоторецепторы макулярной области [4]. Полный ретинальный ответ на начало освещения включает ранние рецепторные потенциалы и волны а, b, с. При прекращении действия стимула регистрируется волна d (offэффект). ЭГР может быть зарегистрирована от всей площади сетчатки – общая или ганцфельд ЭРГ, которая включает колбочковые и палочковые компоненты, и от центральной области сетчатки – макулярная ЭРГ, с помощью которой оценивается функция колбочковой системы макулярной области [4]. Фоторецепторы сетчатки участвуют в фототрансдукции, превращая фотохимическую энергию в электрическую. Нарушение уже одного из звеньев электрогенеза сетчатки приводит к патологической ЭРГ и нарушению передачи информации в центральные отделы зрительной системы [3]. Цель исследования. Оценить состояние биоэлектрической активности сетчатки во время беременности и после родов у пациенток с разными видами рефракции. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Материал и методы. Обследованы 176 женщин с близорукостью (миопией) и нормальным зрением (эмметропией) во время беременности в сроках 12-20 недель, в 27-32 недели и после родов, в возрасте от 16 до 35 лет (в среднем 27,1±4,1). Все женщины разделены на четыре группы: эмметропы – 25 человек, миопия слабой степени – 30 человек, миопия средней степени 60 человек, миопия высокой степени 65 человек. У всех пациенток острота зрения с коррекцией составляла 0,8-1,0. Всем женщинам кроме традиционного офтальмологического осмотра проводилось исследование биоэлектрической активности сетчатки при регистрации общей и макулярной электроретинографии. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Excel для Windows. Результаты исследования. Анализ результатов электроретинографии показал, что характер ЭРГ меняется в зависимости от сроков беременности и от степени миопии (р<0,05). Частота регистрации различных видов ЭРГ в исследуемых группах представлена в табл. 1. Общая ЭРГ была нормальной у большинства пациенток с миопией слабой степени и у женщин с эмметропией в первой половине беременности. При миопии средней и высокой степени чаще регистрировалась ЭРГ субнормального характера (снижение амплитуды b-волны), а при миопии высокой степени более часто, по сравнению с другими группами, регистрировалась резко субнормальная ЭРГ, со значительным снижением амплитуды a- и b-волны, что было связано с тяжестью хориоретинальных изменений на глазном дне. Такая же частота регистрации субнормальной ЭРГ выявлена при миопии разных степеней и у небеременных женщин, что совпадает с данными литературы [2]. «+» негативный характер ЭРГ (увеличение амплитуды a-волны при сохранной или незначительно сниженной b-волне) регистрировался во время беременности у пациенток с миопией и с нормальным зрением в 10-25% случаев, а в 12% с тенденцией к супер-

41


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 ��аспределение видов общей ЭРГ в процентном отношении при миопии и эмметропии во время беременности и после родов

Вид ЭРГ

Миопия сл. ст. % n=57 1 2 3

нормальная субнорма «+» негативная «–»негативная

48 38 9,5 4,5

Группы

51 26,5 22,5 –

Миопия ср. ст. % n=94 1 2 3

60 40 – –

39 35,5 25,5 –

38 47 15 –

нормальной ЭРГ (увеличение амплитуды a- и b-волн). После родов такого вида ЭРГ регистрировалась в 10% при миопии высокой степени и в 5% при эмметропии. Супернормальный характер ЭРГ свидетельствует о раздражении фоторецепторов, обусловленном нарушением метаболизма и началом ишемического процесса [1, 4]. В нашем исследовании во время беременности регистрировалась и «-» негативная ЭРГ со значительным снижением амплитуды b-волны, характерная для более выраженных метаболических нарушений. Динамика амплитуды a- и b-волны общей ЭРГ представлены на рис. 1 и 2. 50 50 45 45 40 40 35 35 30 30 25 25

12 - 20 ɧɟɞɟɥɶ

30 ɧɟɞɟɥɶ

ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ

ɦɢɨɩɢɹ ɫɥɚɛɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɫɬɟɩɟɧɢ * 12 - 20 ɧɟɞɟɥɶ 30* ɧɟɞɟɥɶɦɢɨɩɢɹ ɫɪɟɞɧɟɣ ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ ɦɢɨɩɢɹ ɫɬɟɩɟɧɢ* ɷɦɦɟɬɪɨɩɢɹ ** ɫɬɟɩɟɧɢ * ɦɢɨɩɢɹ ɜɵɫɨɤɨɣ ɫɥɚɛɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɦɢɨɩɢɹ ɫɪɟɞɧɟɣ ɦɢɨɩɢɹ ɜɵɫɨɤɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ

ɷɦɦɟɬɪɨɩɢɹ **

Рис. 1. Динамика амплитуды a-волны ОЭРГ у женщин в разные сроки беременности и после родов (* – р<0,05, ** – р<0,01) 215 215 205 205 195 195 185 185 175

41 59 – –

Миопия выс. ст. % n=104 1 2 3 24,5 57 13,5 5

32 53 12 3

19 77 10 –

Эмметропия % n=50 1 2 3 73 27 – –

37 32 22 9

60 35 5 –

патологических процессов. Негативная ЭРГ отражает замедление и нарушение кровотока в сетчатке с нарушением пути хориоидальной циркуляции через барьер пигментный эпителий – сетчатка и пути кровообращения через центральную артерию сетчатки для биполярных клеток [4]. В нашем исследовании выявлено удлинение латентности b-волны общей ЭРГ в третьем триместре беременности и после родов (р<0,05). Удлинение латентности b-волны отражает нарушение проводимости возбуждения в сетчатке [1]. Полученные результаты говорят о напряжении адаптационных механизмов в зрительной системе в процессе беременности, которое сохраняется и в послеродовом периоде, даже на уровне фоторецепторов, с постепенным восстановлением их. Выводы 1. Электроретинография глаза отражает функциональное состояние сетчатки и позволяет оценить степень нарушения процессов метаболизма в фоторецепторах во время беременности и после родов. 2. Выявлено увеличение амплитуды a-волны общей ЭРГ при миопии и эмметропии во время беременности и после родов с последующим постепенным (не полным в сроке шести месяцев) восстановлением. 3. Удлинение латентности b-волны общей ЭРГ во время беременности и после родов у пациенток с миопией и эмметропией свидетельствует о нарушении функции слоя нервных волокон сетчатки.

Присутствие негативной ЭРГ, где a-волна сохранна, а селективно изменяется b-волна, является отражением нарушенной фототрансдукции и, возможно, наличием пострецепторных

Литература 1. Аракелян М. А., Сандомирская А. П. и др. Ретинопатия при артериальной гипертонии (функциональные симптомы) // Клиническая физиология зрения / под ред. А. М. Шамшиновой и др. М. Научно-мед. Фирма МБН, 2002. С. 359-371. 2. Наследственные и врожденные заболевания сетчатки и зрительного нерва / под ред. А. М. Шамшиновой. М.: Медицина, 2001. 528 с. 3. Шамшинова А. М. Современная электроретинография // Вестник офтальмологии. 2006. № 1. С. 47-51. 4. Шамшинова А. М. Электроретинография в клинике глазных болезней / А. М. Шамшинова // Клиническая физиология зрения / под ред. А. М. Шамшиновой и др. М.: Научно-мед. Фирма МБН, 2002. С. 110-132.

42

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

175 165 165 155 155

12 - 20 ɧɟɞɟɥɶ

30 ɧɟɞɟɥɶ

ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ

12 - 20ɫɥɚɛɨɣ ɧɟɞɟɥɶɫɬɟɩɟɧɢ30 ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ ɦɢɨɩɢɹ * ɧɟɞɟɥɶɦɢɨɩɢɹ ɫɪɟɞɧɟɣ ɫɬɟɩɟɧɢ * ɦɢɨɩɢɹ ɜɵɫɨɤɨɣ ɫɥɚɛɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ ɦɢɨɩɢɹ ɫɬɟɩɟɧɢ* ɦɢɨɩɢɹ ɜɵɫɨɤɨɣ ɫɬɟɩɟɧɢ

ɦɢɨɩɢɹ ɫɪɟɞɧɟɣ ɷɦɦɟɬɪɨɩɢɹ ** ɫɬɟɩɟɧɢ * ɷɦɦɟɬɪɨɩɢɹ **

Рис. 2. Динамика амплитуды b-волны ОЭРГ у женщин в разные сроки беременности и после родов


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональная характеристика миопии у беременных Коновалова Н. А., Шатских С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень У женщин с миопией различной степени (150 человек) и с эмметропией (25 человек) проведено исследование контрастной и цветовой чувствительности сетчатки во время беременности и в послеродовый период. Выявлено снижение чувствительности сетчатки в центральном поле зрения при эмметропии и при миопии пропорционально ее степени. Ключевые слова: миопия, беременность, контрастная и цветовая чувствительность.

Актуальность. Среди всех видов рефракции в возрасте до 30 лет миопия составляет 28,7%  – 42,5%. [5, 9]. Особое место занимает вопрос о влиянии беременности и родов на глаза с высокой близорукостью, и без того предрасположенные к развитию осложнений. Среди всех показаний к оперативному родоразрешению миопия высокой степени и изменения на глазном дне являются показаниями к кесареву сечению в 17,2% [7], по данным других авторов до 45-50% [3]. Такое количество оперативных родов по состоянию глаз считается необоснованным. Проблема выбора метода родоразрешения в настоящее время актуальна, так как миопия занимает 2 место по частоте из всех заболеваний органа зрения у женщин детородного возраста. Среди беременных женщин миопическая рефракция встречается в 18,9-38% [8, 6]. Во время беременности в организме женщины происходят общие гемодинамические изменения: увеличивается объем циркулирующей крови, сердечный выброс и интенсивность работы сердца [10]. Эти изменения отражаются на гемодинамике глаза [2, 4]. Выявлено снижение гемодинамики глаза, снижение внутриглазного давления у всех здоровых беременных и у пациенток с миопией. Известно, что одним из факторов развития периферической хориоретинальной дистрофии (ПХРД) являются гемодинамические нарушения [5], поэтому возможно, что беременность и самостоятельные роды являются фактором риска развития и прогрессирования ПХРД при миопии. Известно, что при гемодинамических нарушениях в сетчатке функциональные изменения нередко предшествуют структурным [1]. Психофизические методы исследования позволяют судить о распространенности патологического процесса в зонах сетчатки, где офтальмоскопически не было выявлено патологических изменений [8]. Цель исследования: оценить один из фактов риска прогрессирования периферической хориоретинальной дистрофии – ишемизацию Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

сетчатки во время беременности и после самостоятельных родов. Задачи исследования 1. Изучить состояние цветовой и контрастной чувствительности у миопов и эмметропов в процессе беременности и в послеродовом периоде. 2. Изучить функциональную активность сетчатки во время беременности и в послеродовом периоде по состоянию on- offканалов зрительной системы. Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 175 беременных женщин, из них 150 (86%) женщин с миопией различной степени, которые были разделены на три группы: 30 (17%) с миопией слабой степени – до 3,0 дптр; 60 (34%) с миопией средней степени – 3,25- 6,0 дптр; 65 (35%) с миопией высокой степени – свыше 6,0 дптр. Женщины с нормальным зрением (эмметропией) – 25 человек (14%). Возрастной контроль – небеременные женщины с миопией разных степеней – 29 человек, небеременные женщины с эмметропией – 10 человек. Возраст пациентов от 16 до 35 лет (27,1±4,1). Первые роды предстояли 99 (86%) пациенткам. Отягощенный акушерский анамнез был выявлен у 31ой женщины (27%): перенесенные ранее аборт, выкидыш, оперативные роды. Самостоятельные роды проведены у 150 женщин (85%). Общеизвестно, что во время беременности существует риск развития осложнений миопии: увеличение степени миопии, прогрессирование периферической хориоретинальной дистрофии, появление разрывов сетчатки. В связи с этим пациенткам проводились следующие офтальмологические исследования: визометрия, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, скиаскопия, биомикроскопия глазного дна, общая электроретинограмма (ОЭРГ), макулярная электроретинограмма (МЭРГ), ультразвуковое исследование: эхобиометрия (ЭБМ). Для выявления степени ишемизации сетчатки и прогнозирования возможных осложнений проводилось исследование топографии контра-

43


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

стной и цветовой чувствительности сетчатки с помощью программного комплекса «Оффон». Для оценки изменений в состоянии функциональной активности колбочковой системы сетчатки пациенткам проведено исследование контрастной чувствительности в центральном поле зрения (15° от точки фиксации). Метод топографического исследования каналов зрительной системы основан на исследовании топографии контрастной и цветовой чувствительности в каждой заданной точке центрального поля зрения. Он характеризует функциональное состояние световых (on) и темновых (off) каналов колбочковой системы по времени сенсомоторной реакции и при использовании ахроматических стимулов светлее и темнее фона. Исследование цветовой чувствительности проводилось на стимулы определенной длины волны, избирательно вызывающей возбуждение красных (L) и зеленых (M) колбочек, а так же различной насыщенности и яркости стимулов на ахроматическом фоне. В нашем исследовании использовались насыщенные стимулы, уравненные по яркости, но различных по цветовому тону и нас��щенности красного и зеленого цветов на сером фоне, как наиболее трудно различимые и позволяющие выявлять изменения цветоощущения самой легкой степени в зонах 1° и 5°. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием программы Microsoft Excel для Windows. Результаты исследования. У 90 (60%) пациенток на 173 глазах выявлена периферическая хориоретинальная дистрофия, 24 из них проведена лазеркоагуляция сетчатки во время беременности (28-32 недели). В течение беременности и после родов не наблюдалось прогрессирования периферической хориоретинальной дистрофии в наблюдаемый срок – до шести месяцев после родов. При миопии (у беременных и небеременных женщин) выявлено снижение цветовой к контрастной чувствительности (р<0,01), также у женщин с нормальным зрением во время беременности. Состояние цветовой и контрастной чувствительности при миопии во время беременности представлено на рис. 1-3. Во время беременности, при миопии и эмметропии определялось снижение цветовой чувствительности на зеленые и красные стимулы, причем на красные в большей степени (рис. 1 и 2). Также снижена контрастная чувствительность на ахроматические стимулы светлее фона – on-каналы колбочковой системы и темнее фона – off-каналы, яркость которых приближалась к фону (в зоне латентных сомнений), в пределах 1° в большей степени, чем пределах 5°. В результате исследо-

вания было выявлено замедление сенсомоторной реакции во время беременности в 1,-1,27 раза от нормы во всех исследуемых группах при миопии и у пациенток с нормальным зрением по световым on-каналам в пределах 5° (рис. 3). Снижение контрастной чувствительности по темновым off-каналам в пределах 5° выявлено в 1,24 раза при миопии высокой степени, в 1,17 раза при миопии средней степени, в 1,22 – при миопии слабой степени, и в 1,1 раза при эмметропии. При миопии высокой, средней степени и при эмметропии достоверно увеличивается время СМР на темный стимул, что говорит об ишемии сетчатки [1]. В послеродовый период отмечается незначительная положительная динамика состояния цветовой и контрастной чувствительности за период нашего наблюдения – в течение 6 месяцев после родов.

44

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

600 550 500 450 400 Ɇ ɫɥ. ɫɬ.

Ɇ ɫɪ. ɫɬ.

12-20 ɧɟɞɟɥɶ

Ɇ ɜɵɫ. ɫɬ.

27-32 ɧɟɞɟɥɶ

Em

ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ

Рис. 1. Динамика времени сенсомоторной реакции (ВСМР) на насыщенный зеленый стимул. (* – р<0,05; ** – р<0,01 – относительно данных после родов) 550 500 450 400 Ɇ ɫɥ. ɫɬ.

Ɇ ɫɪ. ɫɬ.

12-20 ɧɟɞɟɥɶ

Ɇ ɜɵɫ. ɫɬ.

27-32 ɧɟɞɟɥɶ

Em

ɩɨɫɥɟ ɪɨɞɨɜ

Рис. 2. Динамика ВСМР на насыщенный красный стимул у женщин во время беременности и после родов (* – р<0,05; ** – p<0,01 относительно данных после родов) 1000 900 800 700 600 500 400 1° ɫɜɟɬɥ

Ɇ ɫɥ. ɫɬ.

1° ɬɟɦɧ

Ɇ ɫɪ. ɫɬ.

5° ɫɜɟɬɥ

Ɇ ɜɵɫ. ɫɬ.

5° ɬɟɦɧ

Em

Рис. 3. ВСМР на ахроматический стимул во время беременности (28-30 недель) в радиусе 1 и 5 градусов в сравнении с нормой (* – р<0,05; ** – p<0,01 относительно небеременных женщин соответствующей степени миопии)


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы 1. Во время беременности наблюдается снижение цветовой и контрастной чувствительности, как при миопии, так и у женщин с нормальным зрением, которое сохраняется и в послеродовый период (6 месяцев), что вероятнее всего связано с изменениями гемодинамики во время беременности и во время родов. 2. Цветовая и контрастная чувствительность в центральном поле зрения во время беременности ухудшается пропорционально степени миопии. 3. Снижение контрастной чувствительности по темновым off-каналам зрительной системы свидетельствует об ишемии сетчатки во время беременности, которая сохраняется после родов, поэтому независимо от вида рефракции, необходимо наблюдение женщин у офтальмолога, как во время беременности, так и в послеродовый период. Литература 1. Аракелян М. А., Сандомирская А. П. и др. Ретиноратия при артериальной гипертонии (функциональные симптомы) // Клиническая физиология зрения / под ред. А. М. Шамшиновой. М., 2002. С. 359-371. 2. Ахвледиани К. Н., Логутова Л. С., Травкин А. Г., Петрухин В. А., и др. Тактика ведения и родоразрешения

беременных с миопией // Российский вестник акушера-гинеколога. 2005. № 4. С. 57- 62. 3. Краснопольский В. И., Ахвледиани К. Н., Логутова Л. С. и др. особенности тактики ведения родов у беременных с миопией средней и высокой степени // Актуальные вопросы офтальмологии: матер. Всерос. науч.-практ. конф. М. 2000. С. 198-200. 4. Мустафина Г. А., Слепцов А. Р. Особенности кровотока в центральной артерии сетчатки при неосложненной беременности. // Эхография. 2003. Т. 4. № 1. С. 103-105. 5. Поздеева О. Г. Особенности гемодинамики глаза при решетчатой дистрофии сетчатки у студентов // Избранные вопросы офтальмологии: Сборник научных трудов науч.-практ. конф. Тюмень, 2004. С. 69-71. 6. Рочева С. Л. Дифференцированный подход к ведению беременности и родов у женщин с миопией. Автореферат дисс. …канд. мед. наук. М., 2006. 18 с. 7. Савельева Г. М., Курцер М. А., Шалина Р. И. Роль интранатальной охраны плода в улучшение перинатальных исходов // Акушерство и гинекология. 2000. № 5. С. 3-8. 8. Саксонова Е. О. Функциональные методы исследования при отслойке сетчатки / Е. О. Саксонова, Т. Г. Панкрушова, А. М. Шамшинова // Клиническая физиология зрения / под ред. А. М. Шамшиновой. М., 2002. С. 308-318. 9. Шерстнева Л. В., Детина Л. М., Шоничева О. Г. и др. Анализ распределения клинической рефракции. // Вестник офтальмологии. 1998. № 5. C. 55-56. 10. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х. 2003. 816 с.

Внедрение новых методов преиндукции родов Курзина Т. В., Полякова В. А., Ганихина М. А., Степанова Л. В., Зайцева В. И. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Применение мифепристона в дозе 200 мг 1 раз в день в течение 2-х дней при доношенной беременности ускоряет созревание шейки матки, уменьшает частоту индуцированных, оперативных и осложненных родов. Ключевые слова: преиндукция родов, мифепристон.

Актуальность. В современном акушерстве проблемы подготовки организма беременной женщины к родам очень актуальны. Перед врачом акушером – гинекологом все чаще встает вопрос необходимости досрочного родоразрешения беременной. Это может быть обусловлено, как показаниями со стороны матери, так и состоянием плода. К сожалению, тенденции современной жизни таковы, что частота осложненной беременности растет, увеличивается число беременных женщин с экстрагенитальной патологией, в том числе с эндокринными нарушениями. Динамика и стиль современной жизни диктуют свои правила, и все чаще вопрос рождения ребенка встает перед женщиной уже зрелого возраста, зачастую с отягощенным акушерМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

ским и соматическим анамнезом. Такие беременные, как, впрочем, и молодые женщины с экстрагенитальными заболеваниями и осложнениями беременности, составляют особую группу  – группу риска по развитию аномалий родовой деятельности, т. к. зачастую момент готовности организма к родам и момент, когда показано родоразрешение не совпадают. Это, в свою очередь, ведет к повышению частоты акушерских операций и пособий, что не всегда благоприятно сказывается на репродуктивном здоровье женщины и здоровье новорожденного. Поэтому актуальность вопросов преиндукции родов недооценить невозможно. Цели исследования. Оценить эффективность применения препарата мифепристон для преиндукции родов.

45


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материл и методы. В условиях отделения патологии беременности ГЛПУ Тюменского областного перинатального центра было проведено клиническое испытание препарата мифепристон, производства фирмы ЗАО «МирФарма», Россия с целью преиндукции родов. Мифепристон – синтетическое стероидное антигестагенное средство, является ингибитором прогестерона. Подготовка к родам проводилась по следующей схеме: мифепристон назначался перорально по 200 мг (1 таблетка) в день, с интервалом 24 часа, в течение 2-х дней. Через 48 часов проводилась повторная оценка родовых путей и для дальнейшей подготовки и индукции родов, при необходимости, назначался препидил-гель, однократно эндоцервикально. В исследовании принимали участие 28 беременных женщин с доношенным сроком гестации. Все пациентки были поделены на 3 группы. Первая группа (контрольная) состояла из 15 беременных женщин, у которых подготовка к родам проводилась традиционным способом  – курсом синестрола по схеме: внутримышечные инъекции 2 мл 0,1% раствора синестрола 2 раза в день, в течение 7 дней. Вторую группу составили 8 пациенток, которые получали синестрол и затем мифепристон по описанным выше схемам. Третью группу составили 5 человек – беременные, у которых для преиндукции использовался только мифепристон. Всем женщинам при поступлении проводилась оценка готовности организма к родам. Для этого степень зрелости шейки матки оценивалась по шкале Г. Г. Хечинашвили (1974 г.). Результаты заносились в индивидуальные карты беременных, в которых также отображались основные анамнестические характеристики и данные осмотра. Затем в условиях стационара женщина получала курс преиндукции, после чего проводилась повторная оценка состояния родовых путей. Помимо этого, в индивидуальную карту заносились основные показатели течения родов, послеродового периода и оценка состояния новорожденного. Результаты исследования. Для сравнения традиционных способов подготовки к родам с более современным методом преиндукции родов мифепристоном, была проведена оценка эффективности преиндукции в группе, где применялся только синестрол и в группе женщин, получавших мифепристон после курса синестрола. В первой и второй группах женщин, которым при поступлении в стационар для подготовки к родам сначала назначали инъекции синестрола, незрелая шейка матки была у 9 (40%) обследуемых, созреваю-

щая – у 7 (30%), неполностью созревшая – у 6 (25%) и зрелая – у 1 (5%) беременной (табл.  1). По окончании курса синестрола ситуация выглядела следующим образом: у 10 (45%) пациенток шейка матки была неполностью созревшей, у 7 (30%) – зрелой, у 4 (15%) – созревающей, и у 2 (10%) женщин – незрелой. После применения мифепристона, зрелой шейка матки стала у 6 (75%) женщин, у 1 (12,5%) – неполностью созревшей, и лишь у 1 (12,5%) пациентки шейка матки оставалась незрелой.

46

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Таблица 1 Эффективность преиндукции родов синестролом и сочетанием синестрола и мифепристона, % Зрелость шейки матки

При Синестрол + Синестрол поступлении мифепристон

Зрелая

5,0

30,0

75,0

Неполностью созревшая

25,0

45,0

12,5

Созревающая

30,0

15,0

0

Незрелая

40,0

10,0

12,5

Более высокая эффективность применения мифепристона на фоне введения синестрола представлена на рис. 1. 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ɩɪɢ ɩɨɫɬɭɩɥɟɧɢɢ ɫɢɧɟɫɬɪɨɥ ɫɢɧɟɫɬɪɨɥ + ɦɢɮɟɩɪɢɫɬɨɧ Рис. 1. Частота зрелой шейки матки при преиндукции родов синестролом и сочетанием синестрола с мифепристоном, %

Для определения эффективности «изолированного» применения мифепристона для преиндукции, была обследована группа женщин, у которых подготовка к родам проводилась в течение 2-х дней мифепристоном (3-я группа). При поступлении в стационар у 3 (60%) женщин была созревающая шейка матки, у 2 (40%) – неполностью созревшая. Через 2 дня после применения мифепристона зрелая шейка матки была у 4 (80%) женщин, неполностью созревшая – у 1 (20%) пациентки (табл. 2).


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Эффективность применения мифепристона для подготовки шейки матки к родам, % Зрелость шейки матки

При поступлении

После применения мифепристона

Зрелая

0

80,0

Неполностью созревшая

40,0

20,0

Созревающая

60,0

0

0

0

Незрелая

Таким образом, уже через 2 дня у подавляющего числа женщин, получивших подготовку мифепристоном, шейка матки была зрелой. Во всех группах обследуемых женщин был проведен анализ частоты спонтанного развития родовой деятельности. В группе, получавшей синестрол, спонтанная родовая деятельность развилась у 7 (46,5%) беременных, у остальных 8 (63,5%) женщин для индукции родов применен препидил-гель (эндоцервикально). Среди пациенток, у которых преиндукция родов проводилась сочетанием синестрола и мифепристона, спонтанная родовая деятельность развилась в 4 (50%) случаев, а в 4 (50%) случаях  – потребовалась индукция родов препидил-гелем. В группе, получавшей мифепристон спонтанная родовая деятельность развилась у 2 (40%) беременных, у 2 (40%) женщин для индукции родов применен препидил-гель , в 1 (20%) случае было преждевременное излитие околоплодных вод, при зрелой шейке матки, проводилась индукция родов энзапростом (табл. 3). Частота применения препидил-геля для индукции родов,%

Таблица 3

Синестрол

Синестрол + Мифепристон

Мифепристон

63,5

50

40

Таблица 4 Течение родов,% Показатели

Синестрол Мифепристон

Роды путем операции кесарева сечения

13,5

0

Слабость родовой деятельности

6,5

0

Преждевременное излитие околоплодных вод

20,0

20,0

Острая гипоксия плода

6,5

0

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

6,5

0

Необходимость проведения индукции родов после преиндукции с применением мифеприМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

стона была реже. Анализ течения родов представлен в табл. 4. У всех женщин, получивших для подготовки к родам мифепристон, роды были через естественные родовые пути единственным осложнением было преждевременное излитие околоплодных вод у 20% рожениц. Выводы Проведенное нами исследование является лишь начальным этапом в изучении данного метода подготовки организма беременной женщины к родам. Однако уже на данном этапе могут быть сделаны предварительные выводы. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения препарата мифепристон в акушерстве для преиндукции родов. Данное исследование продемонстрировало высокую эффективность мифепристона в подготовке организма к родам. При сравнительном анализе с традиционными методами подготовки более высокий результат был получен при применении мифепристона. Применение этого нового метода преиндукции обеспечивает укорочение времени подготовки до 2-х дней, вместо привычных 6-7 дней курса синестрола. Отмечена хорошая переносимость мифепристона и отсутствие побочных реакций при его применении. Несомненным преимуществом этого метода является высокая комплаентность, выражающаяся в удобстве перорального введения препарата, как для пациента, так и для медицинского персонала, позволяющая сделать манипуляции подготовки к родам безболезненными и психологически комфортными для беременной женщины. Таким образом, применение мифепристона для преиндукции родов – метод высокоэффективный, обладающий рядом преимуществ по сравнению с прочими и данный препарат вполне может занять достойную нишу в практическом акушерстве. Литература 1. Отчет о результатах клинического испытания препарата мифегин для подготовки к родам при доношенном сроке беременности / Ивановский НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова, МЗ РФ, 2001. 2. Подготовка беременных к родам. Методическое пособие / Под ред. Э. К. Айламазяна, СПб.: из-во Н-Л, 2007. 3. Подготовка беременных к родам / Методическое пособие, ГУ НИИ Акушерства и гинекологии им. Д. О. Отто, РАН СПб, 2006. 4. Хечинашвили Г. Г. Клиническое значение определения готовности организма женщины к родам. Л.: Медицина, 1974. 192 с.

47


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Опыт использования препарата Эпиген интим у  подростков с эктопией шейки матки Лаврентьева И. В. Обоскалова Т. А. Коновалов В. И. ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава, МУ «Клинико-диагностический центр, «Центр охраны репродуктивного здоровья», Управление здравоохранения Администрации г. Екатеринбурга Эктопия шейки матки у подростков относится к гистофизиологической особенности шейки и не требует деструктивного лечения. Ключевые слова: эктопия шейки матки, Эпиген интим.

Актуальность. Область перехода между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием у женщин репродуктивного возраста совпадает с областью наружного зева. Однако она может располагаться и на влагалищной части шейки матки, что связывают с возрастом, а также гормональным балансом . У большинства девочек по мере роста и развития организма происходит уменьшение эктопии и к периоду полового созревания граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием устанавливается на уровне наружного зева. Появление переходной зоны в области наружного зева в период менархе связано: с началом влияния стероидных гормонов, увеличением объема шейки матки, воздействием кислой среды влагалища. В ряде случаев этот процесс задерживается и тогда отмечается образование эктопии. По данным Е. Б. Рудаковой (2005 г.) эктопия, возникающая на фоне нарушения стромально-эпителиальных взаимоотношений, инфекционного процесса или в сочетании с другими фоновыми и предраковыми процессами считается осложненной и подлежит деструктивному лечению [1]. Неосложненная эктопия относится к гистофизиологической особенности шейки матки и не нуждается в деструктивной терапии. Но измененный эпителий шейки матки служит фактором риска инфицирования ее бактериальными и вирусными агентами, находящимися во влагалище, в том числе и онкогенными типами вируса папилломы человека. Воспалительные процессы влагалища и шейки матки, играют большую роль в персистенции эктопии, кроме того, они изменяют цитологическую картину мазков [2]. Наряду с традиционными противовоспалительными препаратами на отечественном рынке появился препарат с широким спектром неспецифических свойств. Препарат Эпиген интим производится фармацевтической компанией «Хеминова Интернасьональ С. А.», Испания. Он содержит 0,1%-ную глицерризиновую кислоту, которая известна своим противовос-

палительным, антиаллергическим, антимикробным, антивирусным, интерфероногенным и репаративным свойствами. Цель исследования. Изучить репаративные свойства препарата Эпиген интим в группе девочек с эктопией шейки матки. Материал и методы. В исследование включено 34 девочки в возрасте от 15 до 18 лет, наблюдающихся в «Центре охраны репродуктивного здоровья». Обследование включало гинекологический осмотр, расширенную кольпоскопию, исследование мазков на флору, цитологическое исследование, посев влагалищного отделяемого на флору и чувствительность к антибиотикам, определение наличия внутриклеточных и вирусных инфекций методом полиме ПЦР. Исследования проводились в «Клинико-диагностическом центре «Центр охраны репродуктивного здоровья» (гл. врач – д. м. н., проф. Я. Б. Бейкин). Пациентки с эктопией шейки матки, были разделены на две группы по 17 человек. В обеих группах, в соответствии с показаниями, была проведена санация влагалища по стандартным схемам, после чего в 1-й группе проводилось орошение влагалища и шейки матки препаратом Эпиген интим 2 раз в сутки в течение 1 месяца, а во 2-й группе препарат не применялся. Оценка эпителизации проводилась через 1, 3 и 6 месяцев. Критерием излеченности считалась полная эпителизация эктоцервикса и установление границы эпителиев на уровне наружного зева. Статистическая обработка проводилась с использованием пакета программ «Microsoft Excel Windows XP» с подсчетом критерия Стьюдента. Результаты исследования. Начало половой жизни в обеих группах пришлось на 15+0,4 лет, среднее количество половых партнеров – 2. Используемая контрацепция в 42% (14 чел.) была представлена микродозированными оральными контрацептивами, в 58% (20 чел.) презервативами. Клинически в 32% (11 чел.) случаев был выявлен бактериальный вагиноз, в 24% (8 чел.) неспецифичесий вульвовагинит, в 44% (15 чел.) влагалищная флора соответст-

48

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Staf.epid

Staf.saprof Stpt.agalac

E.coli

Proteus

Klebsiella

E.faecalis

Cand.albig

Steril

Рис. 1. Структура микробиоценоза влагалища у подростков с эктопией шейки матки

вовала норме. Цитологические исследования у 15 (44%) не выявили существенных отклонений (1-й класс мазка по Папаниколау), у 19 (56%) пациенток были отмечены воспалительные изменения (2-й класс мазка). При бактериологическом исследовании у пациенток были выявлены существенные качественные и количественные изменения вагинальной флоры. Условнопатогенная флора была выявлена у 21 (62%) пациентки (рис. 1). Наиболее часто выявлялся эпидермальный стафолококк (21%), кишечная палочка (12%) и грибы рода кандида 8,8

8,8

5,8

20,5

ɏɥɚɦɢɞɢɢ Ɇɢɤɨɩɥɚɡɦɵ ɍɪɟɨɩɥɚɡɦɵ Ƚɟɪɩɟɫ ɐɆȼ

41,1

Рис. 2. Структура внутриклеточных и вирусных инфекций у подростков с экопией шейки матки, % 60 50 40 30 20 10 0 1 ɦɟɫ.

2 ɦɟɫ. 1 ɝɪɭɩɩɚ

3 ɦɟɫ. 2 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 3. Темпы полной эпителизации экопии шейки матки у подростков на фоне применения Эпиген интима

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

(8%). Внутриклеточные и вирусные агенты были выявлены у 18 (53%) девочек, половина из них, имели сочетание двух инфекций. В стуктуре преобладали уреаплазма – 41,1% и микоплазма – 20,5% (рис. 2). Процесс регенерации эпителия оценивался по наличию зоны трансформации на периферии эктопии. Отсутствие зоны трансформации на периферии эктопии говорило об отсутствии эпителизации, наличие зоны трансформации расценивалось как неполная эпителизация. Полная эпителизация констатировалась в момент установления границы эпителиев на уровне наружного зева. Через 1 месяц неполная эпителиизация в 1-й группе наступила у 8 (24%) пациенток, а во 2-й у 3 (9%), что составило достоверную разницу (р<0,05). Через 3 месяца санирующий эффект Эпигена интим сохранялся. В 1-й группе неполная эпителизация выявлена у 9 (26%) пациенток, а полная у 6 (18%) пациенток (рис. 3), в то время, как во 2-й группе  – неполная эпителизация произошла у 5 (15%) девочек, а полная всего у одной (р<0,05). Через 6 месяцев полная эпителизация наступила в 1-й группе более чем в половине случаев (9 из 17), а во 2-й лишь в двух случаях (р<0,05). Выводы У девочек с эктопией шейки матки патологические инфекционные агенты выявляются в 62% случаев. Препарат Эпиген интим обладает высокой регенерирующей способностью. Применение препарата Эпиген интим у подростков с эктопией шейки матки позволяет достичь полной эпителизации в 52,9% случаев, не прибегая к деструктивным методам лечения. Литература 1. Поликлиническая гинекология под редакцией поф. В. Н. Прилепской. М., 2005. с. 23. 2. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы под редакцией проф. В. Н. Прилепской. М., 2003. с. 73.

49


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВУЛЬВОВАГИНИТОВ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ Матейкович Е. А. ГОУ ВПО ТюмГМА, Росздрава, г. Тюмень Освещены вопросы этиопатогенеза, клиники, современных особенностей течения вульвовагинитов у детей и подростков. Представлен опыт ведения девочек с воспалительными заболеваниями половых органов в многопрофильной клинике ТюмГМА. Ключевые слова: вульвовагинит, вульвит, синехии, воспалительные заболевания.

Актуальность. Вульвовагиниты – наиболее частая причина обращения родителей девочек к детскому гинекологу. Среди гинекологических заболеваний девочек от 1 до 7 лет воспалительные процессы половых органов занимают первое место, составляя около 65%. Это связано с анатомическими факторами: близость ануса, тонкая легкоранимая кожа и слизистая влагалища, выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища и наличие большого количества вестибулярных желез. Кроме того, щелочная реакцией влагалищного секрета и малое содержание гликогена, отсутствие палочек Дедерляйна, слабая эстрогенная насыщенность, низкая иммунная устойчивость способствуют тому, что проникновение патогенных возбудителей нередко ведет к возникновению вульвовагинитов, особенно при наличии предрасполагающих факторов. Такие социальные проблемы, как урбанизация, ухудшение экологической обстановки, фармакологический бум с бесконтрольным применением лекарств, в частности антибиотиков, оказывают отрицательное воздействие на становление репродуктивной системы девочки, ее резистентность к инфекционным факторам внешней среды, состояние местного иммунитета половых органов. Клиническое значение воспалительных поражений половых органов определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менструальной, репродуктивной, половой) в зрелом возрасте. Длительно текущие воспалительные заболевания могут вызвать изменения функциональной активности в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, что может способствовать значительному увеличению у этого контингента девочек других гинекологических заболеваний. Цель исследования. Проанализировать частоту вульвовагинитов в различные возрастные периоды девочек, особенности клинических проявлений, выявить причины и возбудителей воспалительных заболеваний половых органов.

Материал и методы. Под наблюдением находилось 272 девочки в возрасте от 3 мес. до 18 лет, обратившихся к детскому гинекологу по поводу воспалительных заболеваний половых органов. Средний возраст составил 3,9±1,75 лет. Результаты исследования. Анализ заболеваемости по возрастам показал, что максимальная доля вульвовагинитов приходится на возраст от 1 года до 7 лет (табл. 1).

50

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Таблица 1 Частота вульвовагинитов у девочек Возраст

Количество девочек, n (%)

до 1 года

29 (11)

1-3 года

102 (37)

4-7 лет

106 (39)

Старше 8 лет

35(13)

Из данных таблицы видно, что частота вульвовагинитов в нейтральный период (от 0 до 1 года) составляет 11%. Это можно объяснить увеличением контингента новорожденных со сниженными адаптационными возможностями и повышенным риском развития у них инфекционно-воспалительных заболеваний в результате избыточной первичной микробной колонизации условно-патогенными бактериями и замедленной их редукцией. В период раннего детства (от 1 года до 3 лет) вульвовагиниты встречались у 37% девочек, в период первого детства (от 4 до 7 лет) – 39%. Первый подъем объясняется уменьшением внимания родителей к туалету наружных гениталий у детей, наиболее выраженной аллергизацией детей 2-3 лет. Второй подъем связан с недостаточными гигиеническими навыками девочек, увеличением количества простудных заболеваний и энтеробиоза в возрасте 7 лет. В препубертатном периоде вульвовагиниты встречались в 13%. Вульвовагинит у девочек имело типичные клинико-лабораторные признаки: боли, зуд, жжение, усиливающиеся при мочеиспускании, гиперемия, отечность вульвы, сращения в области наружных половых органов, гноевидные выделения из влагалища, воспалительный тип мазка, нарушение микроценоза влагалища.


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее часто встречался неспецифический бактериальный вульвовагинит (54%) и вульвовагинит на фоне изменения реактивности организма (39%). У 7% девочек специфические вульвовагиниты, вызванные инфекций, передающейся половым путем (табл. 2). Таблица 2 Характеристика вульвовагинитов у девочек Заболевание

n (%)

Неспецифический вульвовагинит — острый — хронический — бактериальный вагиноз

147 (54) 55 (20) 82 (30) 10 (4)

Специфический вульвовагинит — хламидиоз — кандидозный вульвовагинит — гонорея

20 (7) 12 (5) 7 (3) 1 (1)

Вульвовагинит на фоне изменения реактивности организма — дисбактериоз кишечника — заболевания мочевыводящих путей

105 (39) 70 (26) 35 (13)

Изменения микроценоза влагалища обнаружены у большинства (61%) девочек. У 54% из них преобладали различные виды условнопатогенных бактерий, представленных преимущественно аэробными грамотрицательными бактериями (кишечные палочки, протеи), кокковой флорой (золотистые стафилококки, зеленящие и гемолитические стрептококки, энтерококки). У 26% девочек с вульвовагинитами выявлены полимикробные ассоциации, реже  – грибы рода Candida (7%), гарднереллы (4%), хламидии (5%) и гонококки (1%).

Нелеченный острый вульвовагинит может перейти в хроническую форму и способствовать формированию частой патологии, встречающейся у девочек, синехий – сращений малых половых губ. По результатам наших исследований синехии выявлялись у каждой пятой девочки (22%). У 26% девочек хронический вульвовагинит встречается в сочетании с дисбактериозом кишечника, у 13% – с заболеваниями мочевыводящих путей. Выводы. Современной особенностью вульвовагинитов является рост заболеваемости у девочек раннего возраста. Значительную роль среди причин вульвовагинитов стали играть инфекции передаваемые половым путем (хламидии, уреаплазмы, гонококки), источником которых нередко служат родители девочки. Большое значение в возникновении вульвовагинитов имеют нарушения гигиены половых органов, а настоящее время это частое и длительное использование памперсов. Родители должны объяснить дочери важность соблюдения чистоты наружных половых органов и научить правильному проведению гигиенических мероприятий. Обязателен осмотр наружных половых органов девочки участковым педиатром. В случае выявления патологии своевременное направление ребенка к детскому гинекологу позволит полноценно и грамотно провести лечение. Такой подход позволит избежать нарушений менструальной, репродуктивной и половой функций в зрелом возрасте.

Состояние перекисного окисления липидов в мембранах тромбоцитов и особенности свертывающей системы крови у женщин с острым пиелонефритом Меркель А. В., Жмуров В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень При обследовании у женщин с острым пиелонефритом установлена активация перекисного окисления липидов и гиперкоагуляция. Ключевые слова: пиелонефрит, женщины, перекисное окисление липидов, гемостаз.

Актуальность. Пиелонефрит широко распространен среди взрослого и детского населения, характеризуется длительностью течения, значительной потерей трудоспособности и возможным неблагоприятным исходом. Наряду с гломерулонефритом это одна из наиболее частых причин хронической почечной недостаточности, нефрогенной гипертензии [3, 6]. За исключением первого месяца жизни инфекция мочевых путей (ИМП) чаще встреМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

чается у женщин, чем у мужчин. Риску развития пиелонефритов в течение жизни подвержены 50% взрослых женщин. Острый неосложненный пиелит и пиелонефрит являются частыми проявлениями ИМП у молодых пациенток. В возрасте 24 лет примерно 1 из 3 женщин имеет в анамнезе, по крайней мере, один эпизод ИМП, требующий антимикробной терапии [7]. Частота возникновения острого пиелонефрита значительно ниже, чем острого цистита,

51


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели процессов пероксидации и уровень α-токоферола у больных с острым пиелонефритом (M±m) Показатели, нмоль/мл Диеновые конъюгаты Малоновый диальдегид α-токоферол

Группа контроля (n=30) 12,135±2,452 9,081±1,536 3,42±0,177

Больные с пиелонефритом (n=40) 18,796±3,682 16,356±1,797 1,561±0,191

р 0,05 0,05 0,05

Таблица 2 Показатели коагуляционной активности крови у больных с острым пиелонефритом (M±m) Показатели Фибриноген, г/л Антитромбин, %

Группа контроля (n=30) 2,780±0,144 101,17±7,243

Больные с пиелонефритом (n=40) 7,563±1,221 82,12±6,342

р 0,05 н/д

и ежегодно составляет в США 250 тыс случаев [8]. Частота развития острого пиелонефрита в России составляет 0,9-1,3 млн случаев в год [5]. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют острым пиелонефритом в 6 раз чаще мальчиков, почти такое же соотношение между мужчинами и женщинами наблюдается в молодом и среднем возрасте, в то время как в пожилом возрасте это заболевание нередко развивается у мужчин. В развитии пиелонефритов наряду с нарушениями уродинамики, бактериальной агрессией, снижением иммунитета играют роль нарушения микроциркуляции, изменения коагуляционных и реологических свойств крови [1, 6]. Как и другие воспалительные заболевания, пиелонефриты сопровождаются метаболическими нарушениями, в том числе окислительным стрессом, сопряженным с процессами дестабилизации клеточных мембран [2, 3, 4]. Цель исследования. Оценить изменения клеточных мембран тромбоцитов и особенности свертывающей системы крови у женщин с острым пиелонефритом в сравнении со здоровыми женщинами. Материал и методы. Было обследовано 40 женщин с острым некалькулезным пиелонефритом в возрасте 23±1,6 г. Обследование проводилось в первые 2 дня после поступления. В клинической картине преобладали синдромы интоксикации, болевой, дизурический различной степени выраженности. Все больные были без сопутствующих заболеваний, с неосложненным течением острого пиелонефрита. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, средний возраст 22±1,9 г. Обследование включало в себя общий анализ крови, мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, УЗИ почек, развернутая коагулограмма, определение содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах тромбоцитов (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты); определение α-токоферола в мембранах тробоцитов, определение содержания фосфолипидов и холестерина в мембранах тромбоцитов.

Результаты исследования. Как показали проведенные исследования, у женщин с острым пиелонефритом по сравнению со здоровыми наблюдается активация процессов ПОЛ в тромбоцитах, характеризующаяся повышением содержания малонового диальдегида и диеновых конъюгатов на фоне снижения важнейшего антиоксиданта α-токоферола (табл. 1). Параллельно у больных с острым пиелонефритом установлены изменения коагуляционных свойств крови в сторону гиперкоагуляции, характеризующиеся достоверным повышением уровня фибриногена и тенденцией к снижению содержания антитромбина (табл. 2). Вывод. Указанные изменения свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию пациенток с острым пиелонефритом препаратов с антиоксидантным действием, дезагрегантов и антикоагулянтов.

52

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Литература 1. Владимирова Н. Н., Яненко Э. К., Комарова В. А. и др. Центральная и почечная гемодинамика у урологических больных // Урология. 1995. № 5. С 653-658. 2. Голованов С. А., Дрожжева В. В. Состояние перекисного окисления липидов у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии // Урология. 1995. № 3. 643-647. 3. Голод Е. Л., Даренков А. Ф., Кирпатовский В. И. Перекисное окисление липидов в почечной ткани у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом // Урология. 1995. № 5. С. 685-690. 4. Голод Е. А. Перекисное окисление липидов и Са-зависимая АТФ-азная активность микросомальной фракции почечной ткани больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом // Урология. 1996. № 5. С. 802-806. 5. Лоран О. Б. Эпидемиологические аспектыинфекций мочевыводящих путей // Материалы симпозиума «Инфекции мочевыводящих путей у амбулаторных больных» 16 февраля 1999г. М., 1999. С. 29-32. 6. Пытель Ю. А., Злотарев И. И. Терапия хронического необструктивного пиелонефрита // Урология. 1994. № 1. С. 522-525. 7. Foxman B. Epidemioligy of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon 2003; 49: 94-100. 8. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infections. Inf Dis Clin N Am 1997; 11:551-81.


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ РЕГРЕССИРУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ Михальчук В. В., Худякова В. В., Гартунг Т. С., Лесечко Н. В., Столбова С. В. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Изучена частота хромосомных нарушений при кариотипировании мужчин и женщин, а также анамнезе абортного материала при регрессирующей беременности. Ключевые слова: регрессирующая беременность, цитогенетика.

Актуальность. Следствием стремительного ухудшения качества среды обитания человека стало ускорение темпа мутационного процесса, увеличение «генетического груза» в популяциях [4]. Это определяет необходимость экологического мониторинга, в том числе экологогенетического мониторинга популяций человека, задачей которого является слежение за состоянием генома. В систему генетического мониторинга входит цитогенетический мониторинг, который предполагает оценку частоты хромосомных нарушений разного типа. Цель исследования. Провести цитогенетический анализ населения в Тюменской области. Задачи исследования. Выявление частоты хромосомных нарушений у супругов при регрессирующей беременности и в клетках абортного материала, полученного при выскабливании полости матки. Материал и методы. Цитогенетический мониторинг предполагает использование цитогенетического анализа. Цитогенетический анализ широко используется как показатель нестабильности хромосомного аппарата у населения разных регионов, например, пострадавшего в результате ядерных взрывов в Хиросиме и Нагасаки, на Семипалатинском полигоне [6, 19], в зоне поражения, образовавшейся в результате взрыва на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС) [1, 16], а также на территории ВУРС [3, 8,13]. С помощью данного метода исследуют также воздействие окружающей среды, например, влияние облучения на эмбрион [20]. В регионах с измененным радиационным фоном цитогенетический анализ используется в целях дозиметрии [22]. К указанному методу обращаются для анализа многолетней динамики цитогенетических нарушений у людей, проживающи�� в регионах с разным уровнем химического антропогенного загрязнения [14]. Часто проводят цитогенетический мониторинг у людей профессионально связанных с различными генотоксикантами [18, 21]. Помимо использования в экологическом мониторинге, цитогенетический анализ имеет Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

существенное практическое значение, в связи с использованием в медицинской практике для диагностики и профилактики наследственных заболеваний, в исследованиях в области онкоцитогенетики [23]. Не следует забывать и об огромном теоретическом значении указанных исследований, так как они достойно представлены в популяционной биологии. Цитогенетический анализ населения в Тюменской области позволяет выявить частоты хромосомных нарушений у людей с диагнозом регресс беременности и в клетках абортного материала, полученного при регрессе беременности. В ГЛПУ ТО «Перинатальном центре» проводится кариотипирование различных селективных групп населения, а также кариотипирование абортного материала при регрессирующих беременностях. При диагнозе – регресс беременности (замершая беременность), пациентки направляются на искусственное прерывание беременности (медицинский аборт). Мужчины и женщины (супруги), в случае диагностированного регресса беременности, для цитогенетического исследования сдают венозную кровь. Абортный материал (ворсины хориона, клетки плаценты) для дальнейшего цитогенетического исследования помещается в культуральную среду, которую предварительно получают в лаборатории цитогенетики. Из забранного материала готовили препараты хромосом методом кратковременного (24 часа) культивирования [7]. Для окрашивания использовали дифференциальное окрашивание G-метод, остальные методы – рутинная окраска по РомановскомуГимза, Q- и С-окрашивание – по специальным показаниям. Анализ хромосомных препаратов проводили с использованием компьютерных систем анализа хромосом «Генетискан», «Кариовидеотест». Система содержит следующее стандартное оборудование: оптический микроскоп Axiolab (Zeiss); малогабаритную TV – камеру axio cam hrc epson photo 890; источник бесперебойного питания; устройство оцифровки изображений

53


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

(фреймграббер); высокопроизводительный персональный компьютер; принтер. С помощью программно-алгоритмической части осуществляется ввод и хранение в базе данных редких числовых и структурных нарушений кариотипа, а также ведение журнала регистрации результатов хромосомных анализов всех пациентов, обследовавшихся в лаборатории. В итоге получали распечатанный в виде бланка результат исследования кариотипа пациента. В результате воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и наследственной изменчивости часть эмбрионов и плодов на ранних этапах внутриутробного развития человека отторгается организмом матери в виде спонтанных абортов. По существующему положению (ВОЗ, 1970) спонтанным абортом считается прерывание беременности в первые 28 недель при массе плода менее 1000 г. Некоторые авторы к выкидышам относят спонтанное прерывание беременности при массе зародыша менее 500 г [9]. По данным ВОЗ (1970), около 15-20% всех диагностированных беременностей заканчивается ранним или поздним самопроизвольным выкидышем [11]. Этиология самопроизвольных абортов многообразна. Ранее основными из них считали гормональный дисбаланс, физическую перегрузку матери и воздействие экзогенных факторов (например, вирусная инфекция). Однако в настоящее время известно, что, по крайней мере, 50% спонтанных абортов в первом триместре беременности связаны с хромосомными аберрациями [15]. Несомненно, что и негенетические факторы обусловливают определенную часть спонтанных абортов (заболевания матери, химические и физические воздействия). Результаты исследования. В цитогенетической лаборатории поликлиники Тюменского областного перинатального центра проводили кариотипирование супружеских пар, у которых был диагностирован регресс беременности. С 1997 по 2006 гг. было проведено кариотипирование 611 людей (325 женщин и 286 мужчин). При этом выявлено 23 случая хромосомных нарушений, что составило 3,76±0,77% (табл. 1). Среди этих хромосомных нарушений встречаются числовые и структурные изменения, а также случаи мозаичных кариотипов. Показатель частоты структурных изменений хромосом составил 2,29±0,61%, что достоверно выше показателя частоты числовых нарушений (0,16%). Это возможно связано с тем, что люди с геномными мутациями либо не доживают до половозрелого возраста, либо не способны образовывать здоровые половые клетки и, следовательно, не могли попасть в

исследуемую группу. Из числовых нарушений встретился 1 случай трисомии по половым хромосомам – XXY.

54

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Таблица 1 Спектр и частота хромосомных изменений (ХИ) у мужчин и женщин в случае регресса беременности, 1997-2006 гг. Кариотип

Частота

мужчины, n 47,ХХУ

0,35±0,35

46,ХУ,inv(9)(p11;q11),16gh+

0,35±0,35

46,ХУ,inv(9)(p11;q12),16gh+

0,35±0,35

46,ХУ,inv(9)(p11;q13)

0,35±0,35

46,ХУ, fra (17)(p 12) Частота ХИ у мужчин женщины, n 46,XX,inv(9)(p11;q12) 46,XX,t(15;17)(p11;q12) 46,XX,t(8;20)(q43;p10) 46,XX,der(13; 14)(q10;p10) 46,XX,der(14; 21)(q10;p10)

0,35±0,35 1,75±0,78

45,Х/46,XX 47,XXX/46,XX 45,Х/47,XXX/46,XX

1,23±0,61 0,92±0,53 0,31±0,31

Частота ХИ у женщин Частота ХИ у мужчин и женщин

5,54±1,27 3,76±0,77

1,54±0,68 0,31±0,31 0,31±0,31 0,62±0,44 0,31±0,31

Среди структурных аберраций у мужчин все случаи (3) – инверсии, касающиеся 9 хромосомы (0,49±0,28%), в 2 из них изменения сопровождаются увеличением гетерохроматина в 16 хромосоме. У женщин с частотой 0,82±0,36% также встречаются инверсии 9 хромосомы, с частотой 0,33±0,23% – транслокации. В транслокации вовлечены 15 и 17, 8 и 20 хромосомы. Мозаицизм наблюдается только у женщин с частотой 1,31±0,46%. В патологических клонах встречаются анеуплоидия и триплоидия по Х хромосомам и эти же аномалии в комплексе. С высокой частотой обнаружены случаи увеличение гетерохроматина 1 (0,33%), 9 (3,11%), 16 (0,65%), 17 (0. 28%), а также увеличенные спутники 13 (0,82%), 21 (2,13%), 22 (0,98%) хромосом (табл. 2). Последние 2 типа изменений считают вариантами нормы, и относят к индивидуальной изменчивости хромосом. Так А. Ф. Захаров с соавторами указывают, что морфология отдельных хромосом не всегда одинакова у разных индивидов. Гетероморфизм особенно выражен в отношении размера спутничной области акроцентрических хромосом, длины Y-хромосомы, и «вторичных перетяжек» хромосом 1, 9 и 16 [5]. О фенотипическом прояв-


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лении увеличения спутников в литературе информации мало. Считают, что фенотипический эффект изменения количества гетерохроматина часто проявляется в раннем эмбриогенезе, обусловливая, например, снижение количества клеток в органе или сохранение фетальных характеристик после рождения. Именно гетерохроматину, и в первую очередь входящей в его состав сателлитной ДНК, приписывают роль регулятора скорости клеточного деления и роста и, следовательно, временных параметров индивидуального развития [17]. Таблица 2 Варианты гетероморфных хромосом (гм Х) у мужчин и женщин в случае регресса беременности, 1997 – 2006 гг. Кариотип мужчины, n 46,ХУ,1gh+ 46,ХУ,9gh+ 46,ХУ, 9gh+,17gh+ 46, XY, 13pS+ 46,XY, 14 pS+ 46,ХУ,16gh+ 46,ХУ,17gh+ 46,ХУ, 21pS+ 46,ХУ, 22S Частота гм Х у мужчин женщины, n 46,XX,1gh+ 46,XX,9gh+ 46,XX, 15 gh+ 46,XX, 15 pSS 46,XX,16gh+ 46,XX,13pS+ 46,XX,13 SS 46,XX,14 pS+ 46,XX,21 pS+ 46,XX,21pS+, 22pS+ 46,XX,21gh+,22pS+ Частота гм Х у женщин Частота гм Х у мужчин и женщин

Частота 0,35±0,35 2,45±0,91 0,35±0,35 0,70±0,49 0,35±0,35 0,35±0,35 0,35±0,35 3,50±1,09 2,10±0,85 10,49±1,81 0,31±0,31 3,69±1,05 0,62±0,44 0,31±0,31 1,23±0,61 0,62±0,44 0,31±0,31 0,31±0,31 0,92±0,53 0,31±0,31 0,31±0,31 8,92±0,18 9,66±1,20

В период с 1998-2006 гг. провели цитогенетический анализ 762 абортусов, полученных при регрессирующей беременности. У 53% абортусов выявлены хромосомные нарушения. Так как наша выборка представлена в основном абортусами первого триместра (до 12 недель), то выявленная нами частота ХН согласуется с данными Н. П. Бочкова и И. А. Кирилловой. По их данным, в зависимости от типа аномалий развития, частота хромосомных нарушений у спонтанно абортированных зародышей варьирует от 41,5 до 91,2% [7, 12]. Среди абортусов мужского пола хромосомные нарушения встречаются с частотой 47,09±3,34%, среди абортусов женского пола – 58,40±3,19% (табл. 3). Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

У абортусов как мужского, так и женского пола чаще встречаются геномные мутации, а именно трисомии по таким хромосомам как 1, 2, 4, 7, 8, 9, 12, 13-22, т. е. по 16 разным хромосомам. По половым хромосомам отмечена моносомия ХО, ее частота составила 15,13±2,32%, полисомии по Х- (0,89±0,63%) и Y- хромосомам (0,45%). Мозаицизм в абортном материале встречается с частотой 14,10±1,66%, 10,31±2,04% – у плодов мужского пола и с частотой 17,65±2,47% – у плодов женского пола. Обращает на себя внимание существенная частота полиплоидных клеток у абортусов – 11,06±1,46%. При изучении относительной частоты гетероплоидов по разным хромосомам в абортном материале, в случае регресса беременности, выявили, что с большой частотой встречаются трисомии по 2, 13, 16, 18-22 и Х хромосома. С наибольшей частотой встречается анеуплоидия по Х – хромосоме (8,9%), 13 (3,3%) и 16 (3,3%) хромосомам. В клетках абортусов с наибольшей частотой выявлен гетероморфизм 9 и 16 хромосом, так же как и при анализе клеток взрослых людей. Известно, что в популяциях людей существует значительный полиморфизм, обусловленный размер��ми околоцентромерного гетерохроматина. Особенно сильно варьирует содержание структурного гетерохроматина С-типа в аутосомах 1, 4, 9, 13-15, 16, 21-22 и Y-хромосоме. Отсутствие фенотипических отклонений от нормы у большинства носителей таких кариотипических вариантов позволяет рассматривать их как варианты нормы. Однако эта проблема поставлена на повестку дня совсем недавно, она требует тщательных исследований на большом популяционном материале, прежде чем будут намечены обоснованные границы хромосомной нормы, за пределами которой для организма становится не безразличным дисбаланс по гетерохроматину [7]. Сравнительный анализ частот хромосомных нарушений в клетках абортусов и взрослых людей с диагнозом регресс беременности представлен в таблицах 4 и 5 в клетках взрослых людей преобладающими являются структурные аберрации и мозаики, незначительна относительная частота геномных мутаций (4,3%), полиплоиды не выявлены. Этот результат не противоречит литературным данным. Так, в практике медико-генетического консультирования при цитогенетическом обследовании лиц с бесплодием, нарушением полового развития и супружеских пар с невынашиванием беременности наиболее часто выявляется мозаицизм по числовым нарушениям половых хромосом [2].

55


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Спектр и частота хромосомных изменений в абортном материале, полученном при регрессе беременности, 1998-2006 гг. Кариотип (n=238) 47,XX,+2 47,XX,+4, 9gh+ 47,XX,+7 47,XX,+9 47,XX,+12 47,XX,+13 47,XX,+15 47,XX,+16 47,XX,+18 47,XX,+20 47,XX,+21 47,XX,+22 47,XX,+С 47,XX,+D 45,X 48,XX,+13,+16gh+ Частота гетероплоидов 46,ХХ, del(2)(q12) 46,ХХ, del(8)(p10) 46,ХХ, del(18)(p11) 46,ХХ,+3, der(2;3)(q36;q13) Частота структурных перестроек 45,X/46,XX 45,X,- D/46,XX 45,X/47,XXX/46,XX 47,XX,+9/46,XX 47,XX,+10/46,XX 47,XX,+13/ 46,XX 47,XX,+2,+13/47,XX,+13/ 46,XX 47,XX,+18/46,XX 47,XX,+21/46,XX 47,XX,+21/48,XXX,+21 47,XX,+C/46,XX 69,XXX/45,X 69,XXX/46,XX 69,XXY/46,XX 92,XXXX/46,XX 92,XXXX/47,XXX 92,XXXX/45,X /46,XX 92,XXXX /47,XX, +9 92,XXXX/47,XX, +18 Частота мозаиков

Частота,% 1,26±0,72 0,42±0,42 0,84±0,59 0,84±0,59 0,42±0,42 3,36±1,17 0,42±0,42 2,08±0,92 0,84±0,59 0,84±0,59 0,42±0,42 0,84±0,59 1,26±0,72 0,42±0,42 15,13±2,32 0,42±0,42 29,83±2,97 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 1,68±0,83 8,40±1,79 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,84±0,59 0,84±0,59 0,42±0,42 0,42±0,42 1,26±0,72 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 0,42±0,42 17,65±2,47

69, XXX 92,XXXX Частота полиплоидов Частота всех хромосомных нарушений Варианты гетероморфных хромосом 46,ХХ,9gh+ 46,XX,21 S

7,56±1,71 1,68±0,83 9,24±1,88 58,40±3,19 2,52±1,01 0,42±0,42

Кариотип (n=223) 47,XY,+1 47,XY,+2 47,XY,+8 47,XY,+13 47,XY,+14 47,XY,+16 47,XY,+18 47,XY,+20 47,XY,+21 47,XY,+22 47,XY,+С 47,XY,+D 47,XXY 47,XYY 47,XY,+mar 45,XY,-19, 16gh+ Частота гетероплоидов 47,XY,der (13;14)(q10;q10),+5,+14 47,XY,del (17) 45,XY,der (D;D)(q10;q10) 46,XY,add (17)(q22) Частота структурных перестроек 45,XY,-3/46,XY 45,X/46,XY 47,XY,+2/46,XY 46,XY,+4/46,XY 47,XY,+13/47,XY,+21/46,XY 47,XY,+13/ 46,XY 47,XY,+14/46,XY 47,XY,+16/ 46,XY 47,XY,+18/48,XXY,+18 47,XY,+21/46,XY 47,XY,+21/47,XY,+16/46,XY 47,XY,+22/47,XYY 47,XY,+C/46,XY 45,XY,-D/46,XY 69,XXY/46,XY 94,/92,XXYY/47,XY,+16 69,XXY/92,XXYY

Частота,% 0,45±0,45 0,90±0,63 0,45±0,45 2,69±1,08 0,45±0,45 4,48±1,39 1,35±0,77 0,90±0,63 4,04±1,32 0,90±0,63 1,35±0,77 0,45±0,45 0,90±0,63 0,45±0,45 0,90±0,63 0,45±0,45 21,97±2,77 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 1,79±0,89 0,45±0,45 1,35±0,77 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,90±0,63 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 0,45±0,45 1,79±0,89 0,45±0,45 0,45±0,45

Частота мозаиков 92,XXYY 69,XXY 69,XYY Частота полиплоидов Частота всех хромосомных нарушений Варианты гетероморфных хромосом 46,XY,1 gh+ 46,XY,9 gh+

10,31±2,04 1,79±0,89 8,07±1,82 3,14±1,17 13,00±2,25 47,09±3,34 0,90±0,63 0,90±0,63

У абортусов с одинаковой относительной частотой представлены мозаики и полиплоиды (26,7% и 21,4% соответственно), преобладающими являются геномные мутации (48,6%), структурные аберрации встречаются с частотой 3,3%; в 20 раз реже, чем у взрослых. Выводы При кариотипировании мужчин и женщин в случае регресса беременности установлено, что частота хромосомных нарушений в их клетках

равна 4%. С наибольшей частотой среди аномальных кариотипов встречаются наборы с хромосомными аберрациями; в 2 раза меньше мозаичных клеток – 1,3%. При анализе абортного материала, полученного при регрессе беременности, выявлено, что 55% абортусов имеют хромосомные нарушения, среди которых 1/2 – гетероплоиды и 1/3 – мозаики; структурные аберрации выявлены с частотой 1,8%.

56

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Частота хромосомных изменений разного типа в исследуемых группах Хромосомные нарушения

Взрослые (регресс беременности)

Абортусы

Частота гетероплоидов, %

0,16±0,16

26,03±2,04

Частота мозаиков, %

1,31±0,46

14,10±1,62

Частота структурных перестроек, %

2,29±0,61

1,74±0,61

Частота полиплоидов, %

0,00±0,16

11,06±1,46

Частота всех хромосомных нарушений, %

3,76±0,77

52,93±2,32

Частота гетероморфных хромосом, %

9,66±1,20

2,39±0,71

Таблица 5 Относительная частота хромосомных нарушений разного типа в исследуемых группах Хромосомные нарушения Гетероплоиды, % Структурные аберрации, % Мозаики, % Полиплоиды, %

Взрослые (регресс беременности) 4,3

Абортусы 48,6

60,9

3,3

34,8 0,0

26,7 21,4

Литература 1. Бездробная Л. К. Динамическое исследование цитогенетических эффектов в лимфоцитах крови людей, несанкционированно проживающих в зоне отчуждения Чернобыльской АЭС / Л. К. Бездробная, Т. В. Цыганок Е. П. Романова // Радиац. биол. радиоэкол. 2002. Вып. 42. № 6. С. 727-730. 2. Бочков Н. П. Генетический мониторинг популяций человека в связи с загрязнением среды / Н. П. Бочков// Цитология и генетика, 1977. Т. 11. № 3. С. 195-206. 3. Вологодская И. А. Предрасположенность к мультифакториальной патологии у жителей города в зоне предприятия атомной промышленности ПО «Маяк» / И. А. Вологодская, А. В. Курбатов, Е. С. Григорьев // Радиац. биол. радиоэкол. 2002. Вып. 42. № 6. С. 690- 692. 4. Гинтер Е. К. Рецензия на книгу Ю. П. Алтухова «Генетические процессы в популяциях» // Генетика. 2003. Т. 39. № 10. С. 1434-1437. 5. Захаров А. Ф. Хромосомы человека (Атлас) АМН СССР / А. Ф. Захаров, В. А. Бенюш, Н. П. Кулешов, Л. И. Барановская. М.: Медицина, 1982. 264 с. 6. Ильинских, Н. Н. Генетические последствия длительного радиационного загрязнения в некоторых регионах Сибири / Н. Н. Ильинских // Тезисы докладов 2 Съезда Вавиловского общества генетиков и селекционеров. СПб., 2000. Т. 2. С. 191-192. 7. К у л е ш о в а Н . П . С о в р е м е н н ы е п р о б л е м ы в клинической цитогенетике. М.: Всесоюзный научный медико¬генетический центр, 1991. 134-164 с. 8. Курбатов А. В. Генетико­эпидемиологическое исследование репродуктивных исходов в популяции Озерска, расположенного в зоне наблюдения ПО Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

«Маяк» / А. В. Курбатов, И. А. Вологодская, Е. С. Григорьев // Радиац. биол. радиоэкол. 2002. Вып. 42. № 6. С. 687-689. 9. Лазюка. Г. И. Тератология человека. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1991. 480 с. 10. Лебедев И. Н. Тканеспецифичный плацентарный мозаицизм по аутосомным трисомиям у спонтанных абортусов человека: механизмы формирования и фенотипические эффекты / И. Н. Лебедев, С. А. Назаренко / Генетика, 2001. Т. 37. № 11. С. 1459-1474. 11. Назаренко С. А. Изменчивость хромосом и развитие человека / С. А. Назаренко. Томск: Издат. Томского университета, 1993. 200 с. 12. Назаренко С. А. Цитогенетика человека и хромосомные болезни / С. А. Назаренко, Ю. С. Яковлева. Томск: 88Т, 2001. 84 с. 13. Пилинская М. А. Частота хромосомных обменов в критических группах жертв Чернобыльской аварии по данным традиционного цитогенетического анализа и метода FISH / М. А. Пилинская, С. С. Дыбский // Междунар. ж. радиац. мед. 2000. № 1. С. 83-95. 14. Потетня О. И. Динамика цитогенетических нарушений во времени у детей и подростков, проживающих в загрязненных радионуклидами районах Калужской области / О. И. Потетня, Г. Ф. Михайлова. Е. В. Голуб // Материалы научно¬практической конференции «Медико-психологические, радио-экологические и социальноэкономические аспекты ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС в Калужской области» (15 лет спустя). Калуга, Обнинск, 2001. Вып. 3. С. 252. 15. Симпсон Дж. Генетика в акушерстве и гинекологии / Дж. Л. Симпсон, М. С. Голбус, Э. О. Сарто, Г. Е. Мартин. М.: Медицина, 1985. 352 с. 16. Степанова, Е. И. Отдаленные цитогенетические эффекты у детей, облученных внутриутробно в результате аварии на Чернобыльской АЭС / Е. И. Степанова, В. Ю. Вдовенко // Радиац. биол. радиоэкол. 2002. Вып. 42. № 6. С. 700-703. 17. Фогель Ф. Генетика человека / Ф. Фогель, А. Мотульски. М.: Мир, 1989. Т. 1. 312 с. 18. Цуцман, Т. Е. Оценка генетической опасности производственной среды на примере нефтеперерабатывающего производства / Т. Е. Цуцман // 2 Съезд Вавиловского общества генетиков и селекционеров. СПб., 2000. Т. 2. С. 176. 19. Шевченко В. А. Цитогенетические последствия облучения популяций человека / В. А. Шевченко, Э. А. Акаева, Т. В. Елисова // Тезисы докладов 2 Съезда Вавиловского общества генетиков и селекционеров СПб., 2000. Т. 2. С. 257-258. 20. Bloom Frthur, D. Cytogenetics of in¬utero exposed of Hiroshima and Nagasaki / D. loom Frthur, Shotaro Neriishi, G. Archer Philip. // «Lancet». 1988. № 7558. С. 10-11. 21. Dhir, V. Frequencies of sister chromatid exchanges in lymphocytes of factory workers exposed to multiple mutagenic agents / V. Dhir, A. Singh // Toxicology. 2001. 66. № 3. С. 301-305. 22. Manual, A. Cytogenetic analysis for radiation dose assessment / A. Manual // Techn. Repts Ser/IAEA. 2001. № 405. С. 1-122. 23. Pratibha, F. P. Trilateral retinoblastoma with an RB1 deletion inherited from a carrier mother. A case report / F. Pratibha, J. Jose, P. Chitalkar // Cancer Genet. and Cytogenet. 1999. 111, № 1. С. 28.

57


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мембранолитические процессы у пациентов с инфекцией мочевых  путей Овчинников А. А., Бердичевский Б. А., Султанбаев Р. А., Тевс Д. В., Новоселов В. Г., Бузолин Д. В., Макарова М. С., Бердичевский В. Б. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюменская областная клиническая больница № 1, г. Тюмень Инфекции мочевых путей рассматриваются с позиции мембранной патологии. Операционная травма является фоном к активации эндогенной микрофлоры с реализацией воспаления в мочевых путях. Назначение мембранопротекторов нивелирует послеоперационную аутоагрессию, что положительно влияет на течение послеоперационного периода. Ключевые слова: инфекции, почки, операция, мембраны.

Актуальность. Инфекция мочевых путей является одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний человека. Вместе с тем воспаление в организме человека и его активность неразрывно связаны со структурой и функцией биологических мембран. Известно, что основу мембраны составляют липиды, от химических и физических свойств которых зависит эффективность транспортного обеспечения в живой клетке, что позволяет с определенной степенью вероятности говорить о наличии в патогенезе инфекции мочевых путей элементов мембранной патологии. В современной медицинской литературе широко обсуждаются результаты первых клинических наблюдений эффективной коррекции липидного обмена с помощью препаратов, обладающих антиоксидантными и мембранопротективными свойствами. Особо указывается на необходимость их включения в традиционные схемы лечения, что значительно улучшает результаты проводимой терапии. Одним из таких препаратов, доказавшим свою клиническую эффективность при лечении ряда заболеваний, является антиоксидант эмоксипин. Адаптогенное действие эмоксипина при различных заболеваниях, сопровождается снижением активности процессов пероксидации липидов, что ведет к уменьшению проницаемости сосудистой стенки, снижению вязкости крови и агрегации тромбоцитов, повышению устойчивости тканей к гипоксии и ишемии [1, 2, 3, 4]. Материал и методы. Основную группу обследованных составили 38 пациентов в возрасте 25-45 лет имеющих хронический калькулезный пиелонефрит в фазе клинико-лабораторной ремиссии. Эти больные не имели тяжелых сопутствующих заболеваний и перенесли стандартную неосложненную пиелолитотомию. Эмоксипин включался в комбинированную терапию пациентов сразу после оперативного удаления конкремента из почки. Препарат

вводился в дозе 30 мг внутривенно капельно один раз в сутки, общим курсом 10 дней, на фоне антибактериальной и спазмолитической терапии. Группой сравнения являлись пациенты с аналогичными проявлениями заболевания, лечившиеся традиционными методами. Забор проб крови для биохимических исследований осуществляли до операции, в первый и десятый день лечения в обеих группах. Исходя из цели и задач исследования, основное внимание уделялось определению в мембранах эритроцитов активности пероксидации липидов по накоплению начальных (диеновые коньюгаты), промежуточных (малонового диальдегида), конечных продуктов ( шиффовых оснований) этого процесса и содержанию фосфолипазы А2, а также антиоксидантной защиты по тесту накопления в мембранах a-токоферола. Одновременно мы изучали фосфолипидный состав мембран эритроцитов,  их физические свойства и экскрецию фосфолипидов с мочой. Цель исследования. Изучить активность процессов пероксидации липидов (ПОЛ), состояние структуры и функции мембран в организме пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом. Статистическую обработку цифровых данных проводили на персональном компьютере при помощи программы « Mikrosoft Exсel » для установления характера и силы статистической связи между изучаемыми факторами вычисляли коэффициент корреляции (r). Достоверность результатов оценивали при помощи t-критерия Стьюдента. Результаты исследования. Полученные результаты представлены в табл. 1. Как видно из представленной таблицы, у здоровых людей имеет место накопление в мембранах эритроцитов определенного уровня продуктов переокисления липидов. Одновременно выявлена умеренная активность фосфолипазы А2 и присутствие естественного антиоксиданта – a-то-

58

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика активности пероксидации липидов в мембранах эритроцитов у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом (Х±м) Анализируемый показатель

Здоровые

Пиелонефрит

Операция

Традиционная терапия

Комбинация эмоксипин

Диеновые коньюгаты нмоль/мг. липидов

5,45±0,19

6,75±0,15*

11,79±1,10*

8,33±0,14*

6,51±0,19*

Малоновый диальдегид 10-12 Моль/106 эрит

20,62±0,5

25,49±0.37*

29±0,16*

27,17±0,10*

25,60±0,18*

Шиффовые основания у. е./ мг. липидов

21,10±1,0

34,3±0,61*

42,28±1,10

39,20±1,12*

27,2±1,15*

Фосфолипаза А2 % гемолиза

13,16±1,0

17,66±1,38*

26,14±2,10*

20,33±1,6*

18,52±2,25*

a-токоферол, нмоль/мл

5,78±0,17

4,55±0,59*

3,12±0,23*

3,55±0,51

4,51±0,14*

Примечание: * – различия статистически достоверны (р<0,05).

коферола. По всей видимости, это показатели активности перекисных и ферментативных процессов, которые обеспечивают структурнофункциональное состояние мембран эритроцитов здоровых людей на физиологическом уровне. Аналогичные исследования мембран эритроцитов у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом показали, что имеет место достоверное активация всех этапов этого процесса в условиях дефицита естественного антиоксиданта a-токоферола. Можно предполагать, что активация процессов пероксидации липидов и дефицит антиоксидантной защиты у пациентов с хроническим калькулезным пиелонефритом создает определенные условия для структурной перестройки липидной фазы мембран эритроцитов, характерной для данного вида патологии. Операционная травма, приводящая к избавлению от конкремента мочевую систему, тем не менее является фактором дестабилизации липидного гомеостаза в организме больного, что усугубляет состояние антиоксидантного дефицита и может служить фоном для реализации серьезных послеоперационных осложнений Традиционная терапия, включающая в себя комплекс дезинтоксикационных, противовоспалительных и спазмолитических мероприятий, безусловно нивелирует последствия операционного стресса. Вместе с тем сохраняющийся дефицит a-токоферола указывает на объективную необходимость дополнительной антиоксидантной терапии.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Включение в комплексную терапию пациентов, перенесших хирургические лечение хронического калькулезного пиелонефрита, с первых суток послеоперационного периода эмоксипина достоверно «гасит» чрезмерную активность пероксидации липидов в организме пациентов, которая однако остается высокой вплоть до момента выписки из стационара . Выводы. Наши исследования показали, что включение эмоксипина в комплекс традиционной терапии хронического калькулезного пиелонефрита снижало активность процессов пероксидации липидов в мембранах эритроцитов, что сопровождалось более благоприятным клиническим течением послеоперационного периода (ранним купированием гипертермии, признаков интоксикации, болей в пояснице) и сокращением сроков госпитализации в среднем на двое суток. Литература 1. Зенков Н. К., Ланкин В. З., Меньшикова Е. Б. Окислительный стресс: биохимические и патофизиологические аспекты. М., 2001. 2. Имамвердиев С. Б., Мамедов Р. Н. Эмоксипин в комплексной фармакологической защите почки от ишемического и операционного стресса. Урология 2003; 5: 40-43. 3. Малышев В. Д. Принципы периоперационного ведения больных с заболеванием почек.// Анестезиол. и реаниматол. 2005. № 3 С. 74-77. 4. Bosch-Morel F., Roma J., Puertas F., et al. Role of oxygen and nitrogen species in experimental uveitis // Free Radic. Biol. Med. 2002. Vol. 33. № 5. P. 669-675.

59


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты клинико-инструментальных и современных физико-химических методов исследования больных ХОБЛ при комплексной терапии с использованием препарата альмитрина Соловьев В. Г., Контарева О. Г., Кохно А. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, ГОУ ВПО Ханты-Мансийский государственный медицинский институт ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск, Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск Выявлена способность к деформации эритроцитов крови больных ХОБЛ (СОРД). Показано позитивное влияние препарата арманор на восстановление вязко-эластических свойств эритроцитов. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, арманор.

Актуальность. Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относятся к категории распространенных заболеваний со сложным течением, трудно поддающихся профилактике, лечению, реабилитации и имеющих как медицинское, так и социальное значение. Отклонения в морфофункциональной характеристике воздухоносных путей и респираторного отдела дыхательной системы, нарушения гемодинамических процессов в малом круге, особенно на уровне микроциркуляторного русла, изменение оксигенации организма при ХОБЛ являются основными проявлениями, последствия которых усугубляются рядом факторов социальной и природной окружающей среды. Одним из составляющих компонентов адаптационных реакций организма на системное нарушение органов дыхания при ХОБЛ расценивается состояние универсального субклеточного уровня иерархиибиологических мембран, формирующих комплекс структурнофункциональных компонентов ядра и цитоплазмы клеток. Подавляющее большинство процессов обмена веществ, реализации функциональных потенций, активности регенерации клеток и клеточных структур контролируются и обеспечиваются биологическими мембранами и связанными с ними реакционноспособными группами органического субстрата [1]. Дестабилизация клеточных мембран влечет за собой не столько формирование морфологических дефектов, сколько приводит к каскаду нарушений эргонтических свойств клеток и уклонению пораженных цитоструктур от нормальных корреляций и регуляторного воздействия систем организма. К перечню объективных критериев состоятельности клеточного субстрата больного организма относится состояние вязкоэластических свойств мембран, форменных элементов крови, и, в частности, плазмалеммы дифференцированных клеток эритроидного дифферона эритроцитов периферического кровяного русла.

Цель исследования. Выявление объективных критериев состояния форменных элементов крови больных ХОБЛ при комплексном лечении с использованием препарата альмитрин бисмесилат (Арманор), который относится к группе специфических агонистов периферических хеморецепторов, способных в течение длительного времени повышать РаО2. Материал и методы. В качестве объекта исследования были взяты эритроциты периферической крови 30-ти больных ХОБЛ 2-3 стадии с хронической дыхательной недостаточностью (ХДН) 1 степени. Пациенты в возрасте от 32 до 75 лет на фоне базисной терапии ХОБЛ получали в течение трех месяцев альмитрин в дозе 50 мг/сут в период ремиссии заболевания. Деформабильность эритроцитов определяли по методу Corry, Meiselman (1978). Способность эритроцитов к деформации определяли путем сравнения размеров клетки до центрифугирования и после центрифугирования. Эритроциты фиксировали в глутаровом альдегиде и определяли их размеры с помощью объект – микрометра. Параллельно было проведено обследование больных ХОБЛ методами клинико-лабораторного анализа – общий анализ крови и мочи, исследование мокроты с определением ее физико-химических свойств, клеточного состава, микрофлоры;  биохимические исследования (мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ, серомукоид, СРБ, электролиты, протеино-и коагулограмма). Инструментальное обследование больных ХОБЛ состояло из осмотра верхних дыхательных путей, рентгенологического обследования органов грудной клетки, ФВД с определением жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за одну секунду, форсированной емкости легких с выявлением теста Тиффно, ЭКГ, Эхо КГ, РПГ, бронхоскопия. Пиковую скорость выдоха определяли с регистрации наилучших результатов в карте пациента с целью оценки бронхиальной проходимости.

60

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациентам проводили также бронходилятационную пробу на обратимость обструкции с использованием 2-агонистов (сальбутамол в дозе 200 мкг) короткого действия. Лечение и ведение больных проводили в  cоответствии со стандартами терапии неспецифических заболеваний органов дыхания. В период обострения ХОБЛ (первыt 7 суток) назначали бронхолитики, отхаркивающие, муколитические и антибактериальные средства, физиотерапию. После купирования обострения проводили базисную терапию в виде дозированного аэрозоля беродуала в дозе 2-3 ингаляции 1-2 раза в сутки, М-холинолитик, атровент 40-60 мкг/сут в виде ингаляции, дурофиллин внутрь 125 мг/сут. Результаты исследования. В контрольной группе, практически здоровых, людей показатель деформабильности эритроцитов составил 1,079±0,003. У страдающих ХОБЛ в стадии ремиссии и не принимающих Арманор, коэффициент деформабильности равнялся 0,84±0,004, у принимающих Арманор, коэффициент деформабильности составил 0,97±0,007 (р<0,001). Вязко-эластические свойства клеток крови, являются одним из объективных критериев оценки морфофункциональных потенций форменных элементов крови, их способности к реализации гаммы адаптивных реакций в различных условиях гомеостаза организма [4]. Динамика изменения формы клетки крови, способность к деформации с последующей репетицией исходных параметров на фоне действия эндогенных или экзогенных факторов среды находится под контролем основных регуляторных систем организма и, в первую очередь под контролем гуморальной системы регуляции. Вместе с тем, не следует снимать с обсуждения и вопрос прямой зависимости выполнения специальных свойств форменных элементов от спектра их способности к деформациям. В  качестве раздражителя может служить острое или хроническое изменение какого-либо базисного показателя функциональной состоятельности форменного элемента. При ХОБЛ нарушение оксигенации тканей, обусловлено специфическими функциями эритроцитов. Способность транспортировать газовые фазы у эритроцитов может меняться по различным причинам, но в конечном звене этой сложной схемы все-таки оказываются структурно-функциональные свойства эритроцита. В опытах с острой кровопотерей было показано, что деформируемость эритроцитов значительно меняется по сравнению с исходным уровнем [3]. Таким образом, количественное отображение состояния какого-либо параметра форменного элемента может быть отражением соответствующих Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

функций данного форменного элемента. В исследованиях Тюменской школы морфологов широко используются приемы интегративной морфометрии, позволяющие провести параллели структурных и функциональных показателей биологического субстратах[2]. В наших исследованиях мы воспользовались приемом интегративной морфометрии и попытались выявить закономерные параллели между состоянием здоровья больных ХОБЛ и деформабильностью эритроцитов их крови. Для оценки деформабильности брали из осадка клеток полученного при центрифугировании крови взвесь эритроцитов и вводили ее в стандартный капилляр, заполненный предварительно послойно 0,3% раствора глютарового альдегида, 10% раствором сахарозы, 0,2% раствором альбумина. Центрифугировали подготовленный комплекс при 12000 g (50″). После центрифугирования измеряли больший диаметр 100 эритроцитов в камере Горяева. Контролем служили эритроциты, фиксированные в глютаровом альдегиде, но не подвергнутые центрифугированию в многослойном столбике сред. Результаты исследования показали, что форменные элементы эритроидного ряда при ХОБЛ способны проявлять регенераторные свойства на уровне цитомембран, и восстанавливать механоэластические свойства клетки. Субституция биологических мембран пула клеток эритрона на фоне использования альмитрина раскрывает новые возможности применения данного препарата в качестве средства, обладающего мембранопротекторным эффектом. Активность регенераторного процесса биомембран в клетках организма больного ХОБЛ может свидетельствовать не только о состоянии клинической картины заболевания, но и демонстрировать результаты комплексной терапии с применением препаратов целенаправленного действия. Вывод. Проведенные функциональные тесты выявили параллельную зависимость и согласованность с показателями морфофункционального состояния клеток эритроидного ряда периферической крови пациентов, страдающих ХОБЛ. Литература 1. Кузнецов С. Л., Пугачев М. К., Лекции по гистологии, цитологии и эмбриологии. М., МИА, 2004. 427с. 2. Пантелеев С. М. и др. Метанефрос. Тюмень: «Феликс», 2006. 163 с. 3. Соловьев С. В. «Деформируемость эритроцитов крыс в динамике после кровепотерь» // Физиол. журнал СССР, 1989. т. 75, № 12. с. 1780-1782. 4. Сторожок С. А., Соловьев С. В. «Структурные и функциональные особенности цитоскелета мембраны эритроцита». Вопросы мед. химии. т. 38,1992. № 2. с. 14-17.

61


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРЕННОГО  ЭНДОМЕТРИОЗА Степанова О. С. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет, Медобъединение ДВО РАН, г. Владивосток У 162 женщин репродуктивного возраста с эндометриозом матки было проведено комплексное обследование. Выявлено сочетание эндометриоза с гиперплазией эндометрия, атипической гиперплазией эндометрия, полипами эндометрия, миомой матки с патологией эндометрия, хроническим эндометритом. Проведен анализ необходимого объема оперативного вмешательства у больных с эндометриозом матки. Ключевые слова: внутренний эндометриоз, лапароскопия, гистероскопия.

Актуальность. Состояние репродуктивного здоровья российских женщин продолжает оставаться одной из наиболее социальных проблем современной России [1]. Внутренний эндометриоз является одной из причин возникновения женского бесплодия и в структуре общей заболеваемости женщин составляя 12-35% [2]. Патогенетически обоснованной концепцией лечения эндометриоза является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие. Несмотря на появление новых оперативных технологий (использование эндоскопической техники, лазеров, электрои криохирургии), гормональная терапия не утратила своей значимости. В структуре показаний к проведению полостных операций, выполненных в стационарах г. Владивостока в 2004 году, эндометриоз составляет 34,05%. Объем оперативного вмешательства заключался в проведении экстирпации или ампутации матки. Ежегодно 26,82% больных с сочетанной патологией тела матки госпитализируются в гинекологические стационары для проведения малых операций (гистероскопия, РДВ, взятие аспирата эндометрия) [3]. Цель исследования. Оценить состояние репродуктивной системы у женщин с внутренним эндометриозом и обосновать оптимальную терапевтическую коррекцию. Материал и методы. Нами были обследованы 162 женщины с внутренним эндометриозом, вошедшие в группу исследования (ГИ), и 33 женщины, составившие контрольную группу (КГ). Возрастной интервал пациенток ГИ и КГ находился в пределах 30-45 лет. Для верификации диагноза помимо изучения характера жалоб, сбора анамнеза, данных бимануального исследования, использовались следующие методы обследования: – трансабдоминальное и трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза с помощью аппарата «Aloka-2000»; – аспирационная биопсия эндометрия и цервикального канала под контролем тран-

сабдоминальной эхоскопии, за 2-3 дня до ожидаемой менструации, с последующим гистологическим исследованием; – раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с последующим гистоморфологическим исследованием ткани эндометрия; – исследование ткани эндометрия и цервикального канала для определения микробной флоры, включающее бактериоскопию влагалищного мазка; бактериологический метод исследования; ИФА; ПЦР; – проведение с лечебной или диагностической целью гистероскопии (гистероскоп фирмы «Olympus») и лапароскопии (эндоскопические стойки фирмы «Stryker», «Wolf») с последующим гистологическим исследованием полученного материала и изучением микробного пейзажа. Результаты исследования. Проведение гистероскопии женщинам ГИ показало, что у 123 (75,93±3,37%) больных было выявлено наличие гиперплазии эндометрия (ГПЭ). Очаговая ГПЭ встречалась достоверно чаще по сравнению с диффузной ГПЭ (р<0,001) и полиповидной ГПЭ (р<0,01). При проведении гистероскопии у 6 (3,94±2,11%) женщин нами было заподозрено наличие атипической гиперплазии эндометрия (АГПЭ), что подтвердилось при проведении морфологического исследования. Наличие полипов эндометрия (ПЭ) выявлено у 39 (24,07±3,39%) больных, из них железистые полипы встречались чаще, чем фиброзные и железисто-фиброзные (р<0,001). Аденомиоз в сочетании с миомой матки и патологией эндометрия был выявлен нами при гистероскопическом исследовании у 39 (24,07±3,39%) больных. Чаще обнаруживали наличие аденомиоза I ст., чем II ст. (р<0,001). Помимо ГПЭ, ПЭ, миомы матки, у 38 (23,42±3,33%) женщин при проведении гистероскопии – диагностирован хронический эндометрит. С целью диагностики и проведения лечебных мероприятий выполнены 64 (39,51±3,84%)

62

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

лапароскопии. Было подтверждено наличие сочетанной патологии органов репродуктивной системы малого таза. Ампутация матки была выполнена у 12 (7,41±2,05%) больных, в связи с тем, что проводимая ранее консервативная терапия, включающая гормональное лечение, не имела эффекта. Резекция яичников была произведена у 16 (9,88±2,34%) пациенток по поводу фолликулярных и эндометриоидных кист. Иссечение очагов эндометриоза, проводилось у 35 (21,6±3,23%) женщин, сальпингоовариолизис 49 (30,25±3,61%), тубэктомия (одной трубы) у 4 (2,47±1,22%), адгезиолизис был проведен 10 (6,17±1,90%) пациенткам. Проведение лапароскопии с диагностической и оперативной целью позволило нам: провести окончательную верификацию диагноза при сочетанной патологии внутренних половых органов у 64 (39,51±3,84%) больных; восстановить репродуктивную функцию у 10 (6,17±1,89%) женщин, страдающих бесплодием и невынашиванием беременности. Результаты полученные при проведении лапароскопии, гистероскопии, РДВ с последующим выполнением морфологического исследования биопсированной ткани эндометрия и цервикального канала позволили верифицировать диагноз у 64 (39,50±3,84%) больных с патологией тела матки, а 12 (7,41±2,06%) больных (аденомиоз, ГПЭ) в качестве предоперационной подготовки назначалась гормональная терапия диферелином от 3 до 6 месяцев. Диферелин 3,75 мг вводился подкожно в переднюю брюшную стенку каждый месяц (4 недели). Курс лечения у 4 (33,33%) женщин  – 3 месяца, у 7 (58,33%) – 4 месяца, у 1 (8,33%) – 6 месяцев. До начала лечения меноррагия была выявлена у 8 (66,67%) больных; жалобы на предменструальные кровянистые выделения предъявили 7 (58,33%) пациенток; межменструальные кровянистые выделения были диагностированы в 3 случаях (25,0%). Через 6-8 недель приема препарата у всех 12 пациенток (100,0%) наступила аменорея. До начала лечения все больные (100,0%) имели тазовые симптомы (дисменорея, диспареуния, тазовые боли). Снижение болевой чувствительности через 1 месяц произошло у 9 (75,0%) женщин, через 2 месяца – у 2-х (16,67%). Одна пациентка (8,33%) отмечала значительное уменьшение болевого симптома после 4 месяцев приема препарата. Проведение УЗИ органов малого таза до назначения гормональной терапии позволило выявить: М-эхо 8-9 мм – у 5 (41,67%) пациенток; М-эхо 15-19 мм – у 7 (58,33%) больных. Проведение контрольного УЗИ через 8 недель от начала лечения выявило наличие Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

признаков атрофии эндометрия (М-эхо до 2 мм) у всех 12 (100,0%) больных. У большинства женщин субъективно отмечалось улучшение самочувствия в течение 1 месяца использования препарата, что свидетельствует о его высокой эффективности направленной на устранение эстрогензависимого состояния. При лечении диферелином (по данным УЗИ органов малого таза в динамике) 3-6 месяцев у 6 (50,0%) женщин зафиксировано уменьшение размеров матки. Наиболее выраженные изменения наблюдались при узловой форме у 5 (41,67%) женщин. Побочное действие диферелина проявлялось со второго месяца приема препарата у всех женщин и продолжалось до окончания его действия: «приливы» были зафиксированы у 12 (100,0%), повышенная потливость – у 8 (66,67%), сухость слизистой влагалища – у 5 (41,67%), мастопатии – у 3 (16,67%). Данные нарушения не требовали отмены препарата и корригировались симптоматически. Наличие побочных реакций обусловлено механизмом действия препарата, при приеме которого происходит «медикаментозная» кастрация, что расценивается как эффективное действие диферелина. Выводы 1. В качестве комплексного обследования больных с сочетанной патологией тела матки необходимо проведение лапароскопии, гистероскопии, УЗИ, РДВ с последующим выполнением морфологического исследования биопсированной ткани эндометрия и цервикального канала. 2. Результаты диагностической лапароскопии позволяют произвести окончательную верификацию диагноза у больных с сочетанной патологией тела матки. 3. Целесообразно в качестве предоперационной подготовки больным с сочетанной патологией тела матки назначать агонисты гонадолиберинов, что является патогенетически обоснованным. 4. При назначении диферелина происходит уменьшение величины матки, что снижает степень технических затруднений при оперативном вмешательстве и позволяет расширить показания к консервативному ведению этой патологии. Литература 1. Адамян Л. В., Бобкова М. В. Современные подходы к лечению эндометриоза. // Акушерство и гинекология. 1995. т. № 4. С. 10-14. 2. Безрукова Н. И., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. . Современные аспекты тактики при сочетанной патологии тела матки. Хабаровск. 2004. С. 187. 3. Глуховец Б. И., Н. Г. Глуховец. Маточные кровотечения. СПб., 2000. С. 253.

63


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ В ЮВЕНИЛЬНОМ ПЕРИОДЕ. Фильгус Т. А., Игошев В. Ф., Шнейдер И. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменской области Консультативно-диагностический центр, г. Тюмень Проведена оценка эффективности, переносимости, приемлемости современных контрацептивных средств у девушек. Всего назначено гормональных контрацептивов различных путей введения 551 девушке, с целью контрацепции 61%, для регуляции цикла 39%. Побочные эффекты при использовании контрацептивов составили 23 случая (4,1%). Ключевые слова: юные, экстрагенитальные заболевания, контрацепция, лечебные эффекты.

Актуальность. Все тенденции развития гормональной контрацепции: снижение доз компонентов оральных контрацептивов, создание новых прогестагенов и ЭГП новых путей введения (вагинального и трансдермального) расширяют возможности индивидуального подбора контрацептивов с учетом соматической и эндокринной патологии подростков. Знание побочных эффектов эстроген-гестагеновых препаратов (ЭГП) позволяет правильно подобрать, либо сменить препарат на более рациональный для каждой пациентки. Цель исследования. Клиническая оценка эффективности, переносимости, приемлемости современных контрацептивных средств у девушек, наблюдаемых и получающих лечение в ГЛПУ Тюменской области Консультативнодиагностическом центре. Результаты исследования. При общем приеме в течение года 5528 девочек и девушек-подростков с заболеваниями, гормональные контрацептивы различных путей введения были назначены 551 подросткам (11%), из них КОК – 389 (70,6%), трансдермальная система Евра – 24 (4,4%), вагинальное кольцо НоваРинг – 138 девушкам – 25% (54 после прерывания беременности). Современные ЭГП, созданные для гормональной контрацепции, обладают рядом дополнительных терапевтических эффектов, используемых в ювенильной гинекологии. Свойства ЭГП позволяют применять их для регуляции менструального цикла, уменьшения болей во время овуляции и менструации, уменьшения объема менструальной кровопотери, улучшения состояния кожи, уменьшения активности хронических воспалительных заболеваний органов малого таза. Отмечены протективные положительные и лечебные эффекты при использовании КОК: снижение на 40% риска развития рака яичников, рака эндометрия, развития доброкачественных заболеваний молочной железы. Кисты яичников (фолликулярные) при использовании низко дозированных КОК предотвращаются в 49%, кисты желтых тел в 78%.

Кроме решения вопросов контрацепции ЭГП используются в ювенильной гинекологии для коррекции различных форм нарушений менструального цикла. Различная экстрагенитальная патология юных требует их учета при выборе ЭГП препаратов для контрацепции и лечения нарушений менструальной функции. Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы ведут к снижению скорости и итоговой величины роста тела. Задержка полового развития (ЗПР) наблюдается у каждой 5 девочки данной группы. Становление менструальной функции происходит с запаздыванием (средний возраст менархе 15,5 года). Контрацепция при сердечно-сосудистых заболеваниях требует четкого определения противопоказаний и возможных побочных эффектов. Основная группа, направляемых на консультирование девочек от кардиолога, страдает нарушениями менструального цикла на фоне ВСД. Они составили 52 больных с нарушением цикла в форме олигоменореи. Для решения вопроса о контрацепции из них обратилось 11 девушек. Для старта контрацепции выбран Логест (Линдинет  – 20). Через 2 месяца 3 больных переведены на прием Новинета в связи с длительными мажущими выделениями. Большую группу пациенток с нарушениями менструального цикла и для подбора контрацептивов составляют девушки с желудочно-кишечной патологией, заболеваниями печени и желчно-выводящих путей. Важным моментом при заболеваниях данной группы является нарушение метаболизма стероидных половых гормонов и механизмов их связывания белками. Избыток половых стероидов (эстрогенов) повышает риск развития ановуляторных состояний, ювенильных кровотечений, гиперпластических заболеваний эндометрия. Рациональным в подборе средств гормональной контрацепции в данной группе является использование ЭГП, минующих первичное прохождение через желудочно-кишечный тракт («НоваРинг», «Евра»)  – трансдермальная система). За 2006 год по нашему Центру

64

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

данные виды контрацепции использованы у 54 пациенток с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Все пациентки прекрасно переносили препараты, проблем с «потерей» контрацептивов не было. За тот же период проведена послеабортная контрацепция – реабилитация у 54 девушек с помощью кольца НоваРинг. Девушки удовлетворены особенностями использования препарата – трехнедельная экспозиция. Цикл более стабильный, чем при использовании КОК (особенно видна разница в начале использования препарата НоваРинг). При дозе 15 мкг эстрогенов контроль цикла лучше, чем на любых (даже 30 мкг) КОК. Очень низкое количество нерегулярных кровянистых выделений (5,3%). Отказа от данного метода в течение трех месяцев реабилитации не отмечено. После истечения 3 циклов девушки продолжили применение данного вида контрацепции (47%). Для профилактики нежелательной беременности используются микро- и низкодозированные КОК. Препараты «Регулон» (Марвелон) и «Новинет» (Мерсилон) являются препаратами выбора для контрацепции и послеабортной реабилитации у подростков. К числу несомненных достоинств препаратов следует отнести их высокую эффективность и незначительную выраженность побочных эффектов. «Линдинет», «Новинет» и «Регулон», привлекающие внимание подростков приемлемостью по цене. Всего за данный период препараты использованы у 260 девушек с целью контрацепции. Препараты высоко эффективны, не наблюдалось ни одной беременности на фоне применения «Новинета» и «Регулона». Одним из разделов использования «Регулона» было применение препарата в качестве средства для послеабортной реабилитации (у 50 -52% девушек после прерывания беременности). Завершение реабилитационного периода не являлась моментом прекращения приема препаратов у половины девушек, и они продолжили их прием с целью контрацепции по нашим рекомендациям. Побочные эффекты, возникшие при приеме «Регулона» у 12% пациенток не были настолько выраженными, чтобы отказаться от приема препарата «Регулон» (тошнота в первых циклах приема, прибавка в весе на 2-3,5 кг). При приеме «Новинета» данных жалоб не отмечено, однако, были «кровомазания» в первом цикле приема у 9% девушек. Особую группу пациенток составляют пациентки с проявлениями гирсутизма. В структуре общей гинекологической заболеваемости по нашему центру пациентки с явлениями гиперандрогении составляют 17,6%. Данную группу составляют девушки с овариальными гиперанМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

дрогениями – синдром поликистозных яичников (СПКЯ), адреногенитальным синдромом (АГС) и идиопатической гиперандрогенией. Обследование девушек достаточно сложное и требует проведение дифференциальной диагностики среди данных групп после исключения органических причин вирильного синдрома (опухолей яичников или надпочечников). Контрацепция, коррекция нарушений менструального цикла и профилактика развития СПКЯ предполагает использование препаратов с антиандрогенными эффектами (Диане - 35, Жанин, Ярина). Диане-35 используется для лечения овариальной, надпочечниковой гиперандрогении и контрацепции при СПКЯ. Механизм действия основан на антиандрогенном влиянии ципротерона-ацетата, входящего в состав Диане-35. В течение года больных данной группы проходит до 10% в структуре группы с нарушениями менструального цикла. Используется и Жанин, содержащий «гибридный» гестаген – диеногест. Препарат обладает высокой контрацептивной надежностью. Индекс Перля – 0,14. Жанин содержит диеногест – уникальный гестаген нового класса, устраняет акне легкой и средней выраженности; нормализует жирность кожи и волос. Отдельную группу составляют пациентки с предменструальным напряжением и синдромом. В связи с тем, что основные жалобы – это масталгия и мастодиния, рациональным является использование препарата «Ярина», не задерживающего жидкость в связи с особенностями его гестагеновой составляющей – дроспиренона. Особенности действия данного прогестагена связаны с его антиминералкортикоидной активностью, что снижает напряженность молочных желез, отечность тканей, обеспечивает стабильность массы тела, уменьшает проявления предменструального синдрома. Выводы Имеется широкий выбор современных ЭГП для юных. Рациональный выбор препарата зависит от соматического, эндокринного статуса девушки и знаний врача, что позволит избежать нежелательных побочных эффектов и использовать дополнительные лечебные свойства эстроген-гестагеновых препаратов. Литература 1. Гуркин Ю. А., Гуркина Е. Ю. Принципы коррекции гормональных нарушений у девочек-подростков// Актуальные вопросы подростковой гинекологической эндокринологии VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2000. С. 68. 2. Свод практических рекомендаций по применению средств контрацепции. ВОЗ, Женева, 2005. 3. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. Под. Ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. М.: Литера, 2005. С. 893-912.

65


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРОБЛЕМЫ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ.. ГОРМОНАЛЬНОЗАВИСИМЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ В ЮВЕНИЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Фильгус Т. А., Федоров Н. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Ведение и лечение юных с гормонально зависимыми доброкачественными диффузными заболеваниями молочных желез осуществляется совместно маммологом и гинекологом, что позволяет своевременно коррегировать терапию и оценивать ее эффективность. В подростковом возрасте методом выбора является консервативная моно – или политерапия в течение 3-4 месяцев. Ключевые слова: юные, молочная железа, мастопатии, лечение.

Молочные железы закладываются у зародыша в 6 неделю развития. У плода 5 месяцев эпителиальные тяжи закладки начинают ветвиться на концах, формируются синус соска. В дальнейшем развитие молочных желез происходит неравномерно. периоды интенсивного развития сменяются периодами замедления развития. В детстве отмечается 2 периода увеличения количества железистых структур – в возрасте 4 и 9 лет. Рост молочных желез начинается, как правило, в возрасте 10-12 лет. Наибольшая активность маммогенеза происходит в период активации роста и развития организма и приходится на возраст 11-25 лет. В период полового созревания молочные железы формируются за счет развития фиброзно-жировой стромы и паренхимы железы. Все процессы, связанные с ростом и развитием молочных желез (маммогенез), являются гормонально обусловлен­ными. Основными гормонами, оказыва­ющими действие на грудную железу, являются стероидные гормоны яичников (эстрогены и прогестерон), гормоны ги­пофиза, шитовидной железы, надпочеч­ников и другие биологически активные соединения. Функционирование молоч­ных желез тесно связано с менструаль­ной функцией и во многом обусловлено ее особенностями. В генезе развития молочных желез большую роль играет гормон пролактин. Совместно с эстрогенами, прогестероном и другими гормонами пролактин контролирует не только формирование, но и функциональ­ную активность молочных желез, стиму­лируя лактацию. Развитие молочной железы начинается с разрыхления соединительной ткани вокруг протоков и обогащения ее клеточными элементами. происходит увеличение количества протоков, активнее растет железистая ткань по периферии органа (наиболее интенсивно в 22-25 лет). Усиливается пролиферация эпителия, которая ведет к образованию капиллярных

структур. Увеличивается объем и секреторная активность эпителия протоков. Эти изменения осуществляются под влиянием гормонов, характер взаимодействия которых определяет маммогенный эффект. У девушек старше 15 лет количество железистых элементов увеличивается в 10-11 раз по сравнению с предыдущим возрастом. Формирование долек молочной железы является сложным и наследственнообусловленным процессом. В пубертатном периоде у девочек может наблюдаться различная патология молочных желез: преждевременное и запоздалое развитие, нарушение симметричности роста правой и левой молочной железы. Преждевременное развитие связано с повышенным уровнем эстрогенов или повышенной чувствительностью молочной железы к эстрогеновым стимулам. Запоздалое развитие молочных желез наблюдается при эстрогенной недостаточности яичников. Гипермастия и макромастия наблюдается редко. При данной патологии наблюдается пролиферация молочных протоков, гиперплазия их эпителия, разрастание соединительной ткани. Гормональный фон не меняется. Чаще наблюдается гипомастия: высота молочной железы (расстояние от соска до основания железы) у девушек 16-18 лет, составляя при данной патологии 4-5 см. Есть предположение, что данное отклонение является пороком, связанным с полом. Актуальность. В пубертатном периоде возникают патологические изменения молочных желез у 20% «здоровых» девушек. Дисгормональные доброкачественные гиперплазии молочных желез (мастопатии) у девушек существуют длительно (более года) в диффузной или узловой форме. Среди всех мастопатий в подростковом возрасте преобладают диффузные формы. Заболевание может спонтанно исчезнуть в течение нескольких месяцев наблюдения. В подобных случаях позволительно говорить о юношеской транзиторной мастопатии. В связи

66

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

увеличением числа воспалительных заболеваний внутренних половых органов и расстройств менструальной функции, которые приводят к дисбалансу в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, отмечается рост заболеваний молочных желез у юных. Развитие фиброзно-кистозной болез­ни может быть следствием множества причин, среди которых необходимо вы­делить нейроэндокринные изменения, нарушение репродуктивных переменных (изменения ритма менструаций, раннее менархе, аборты), стресс, в том числе хронические стрессовые ситуации в семьях и т. д. К разбалансированности нейроэндокринной регуляции приводят психотравмирующие ситуации, черепно-мозговые травмы, менингит, интоксикации, тяжелые или часто повторяющиеся вирусные заболевания (грипп, ОРВИ, корь, герпес), тонзиллярная инфекция, чрезмерная умственная нагрузка, родовая травма. В школьном возрасте формируются заболевания, часто встречающиеся у взрослых: вегето-сосудистая дистония, хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь, овариальная недостаточность. Нейроэндокринная дизрегуляция формирует условия, при которых регистрируют повышенный уровень эстрадиола, гонадотропинов и гормона роста при снижении содержания прогестерона. В то же время так называемая кистозная мастопатия не связана с дисгормонозом. При мастопатии часто отмечается уме­ренное повышение уровня пролактина, так называемая латентная гиперпролактинемия. Увеличенный уровень пролактина мо­жет быть следствием нескольких при­чин, среди которых можно выделить: увеличение числа пролактинсекретирующих клеток, снижение ингибиторных влияний на лактотрофные клетки (напри­мер, при опухолях гипофиза), повышен­ную секрецию тиреотропного гормона (ТТГ), некоторые лекарства (ан­тагонисты дофамина-бензамины, нейролептики, алкалоиды раувольфии и др.) – вытесняют дофамин из рецепторов лактотрофных клеток. Отмечается частота дисфункции щитовидной железы и наличия гормональнозависимых доброкачественных диффузных форм мастопатий в период пубертатного развития. Взаимосвязь половой и тиреоидной систем, осуществляющаяся как на уровне периферических тканей, так и через гипоталамус и гипофиз проявляется сочетанным поражением систем. Среди подростков с мастопатией нарушение функции щитовидной железы встречается в 18,4%. Таким образом, у детей и подростков патогенетические варианты развития дисгормональных заболеваний молочных желез (дисфункция Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

гипоталамо-гипофизарного комплекса, заболевания и дисфункция овариального звена, патология тиреоидной системы, нарушение метаболизма половых гормонов при заболеваниях гепато-билиарной зоны) аналогичны взрослым. Региональными особенностями Тюменской области являются функциональная недостаточность щитовидной железы и нарушение функции печени, связанная с инвазией описторхозом. Предполагается, что нарушение гормональных взаимоотношений в пубертатном периоде может способствовать появлению патологии желез. В пубертатном периоде у девочек могут быть периоды повышенного образования эстрогенов, в том числе наиболее активного – эстрадиола (Е2). Для основной массы девочек характерна недостаточность или отсутствие желтого тела, что также способствует длительному воздействию эстрогенов на клетки эстрогенозависимых органов, к которым относятся и молочные железы. Материал и методы. Наиболее типичным клиническим проявлением мастопатии является син­дром предменструального напряжения, обычно возникающий во вторую – лютеиновую фазу менструального цикла или за несколько дней до менструации. Он вклю­чает в себя комплекс физических, веге­тативных и эмоциональных симптомов, при этом на первый план выступают боли в молочных железах, чувство увеличения их объема, нагрубания. Мастодиния часто сочетается с головными мигренеподобными болями, отеками, неприятными ощу­щениями в области живота (метеоризм, запоры, чувство перенаполнения), повы­шенной нервной возбудимостью, беспокойством, иногда чувством страха. При этом акценты у пациенток с мастопатией могут быть весьма вариабельны: боли, чувство распирания, увеличение объема молочных желез, появление уплотнений, выделений из соска, ирра­диация болей в плечо, надплечье, присоединяются чувство страха, эмоци­ональное напряжение, депрессия, при­водящие к дистрессиндрому со всеми вытекающими отсюда последствиями. Обычно с началом менстру­ации все симптомы исчезают. Мастопатии, имея мультифакторную природу, отличаются многообразием клини­ческой симптоматики, часто сопровожда­ющейся сложными рентгенологическими и ультразвуковыми проявлениями, пред­ставляющими значительные трудности при интерпретации. Фиброзно-кистозная болезнь относит­ся не только к числу наиболее распространенных заболеваний у женщин, но и к числу трудно

67


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

поддающихся лечению. Отсутствие представлений об основ­ных этиологических аспектах тех или иных изменений молочных желез, нечеткая ди­агностика приводят к неадекватному те­рапевтическому ведению этих больных. 1. Лечение растительным препаратом «Мастодинон». Его компонентами являются Agnus сastus (прутняк), Caulophyllum thalictroides (стеблелист василистниковидный), Cуclamen (фиалка альпийская), Ignatia (грудошник горький), Iris (касатник разноцветный), Lilium tigrinum (лилия тигровая). Данный препарат применяется у пациенток при нарушениях менструального цикла вследствие гиполютеинизма, предменструальном синдроме, фиброзно-кистозной мастопатии. Допаминергическая активность Agnus сastus способствует снижению продукции пролактина и нормализации соотношения гонадотропных гормонов. Ликвидация дисбаланса между эстрадиолом и прогестероном приводит к нормализации второй фазы менструального цикла. Негормональный состав Мастодинона и крайне редко встречающиеся побочные эффекты при его приеме определили интерес к использованию данного препарата в подростковой гинекологии. Девочкам, страдающим нарушениями менструального цикла, Мастодинон назначали по 30 капель 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 месяцев без перерыва в период менструации. 2. Витаминотерапия – витамин Е на протяжении всего цикла, витамин С во второй фазе цикла, фолиевая и глютаминовая кислота в первой фазе цикла, утром и днем – адаптогены, на ночь – седативные препараты. 3. Используются преформированные факторы:  – эндоназальная гальванизация с витамином В1, эндоназальная гальванизация с хлористым кальцием, транскраниальная электростимуляция стволовых структур мозга (ТЭС-терапия – электростимуляторы «Трансиар-01», «Трансиар-02») – первый сеанс – 20 мин., последующие – 30-40. Курс 5-10. ТЭС – терапия была разработана с использованием принятых в международной практике принципов доказательной медицины – двойной слепой контроль с пассивным и активным плацебо. 4. Гормональная терапия. А) Прогестины: дюфастон, норколут, оргаметрил, прогестерон, утрожестан. Прогестерон 1%, 2,5% на 2 фазу цикла, норколут или премолют – нор по 5 мг × 2 раза – 10-12 дней с 15-16 дня цикла, оргаметрил (ли-

нестренол) по 5 мг × 2 раза – 10-12 дней с 15-16 дня цикла, провера (медроксипрогестерон) по 5 мг × 2 раза – 10 дней с 15-16 дня цикла, прегнин (этистерон) по 10 мг × 2-3 раза –10 дней с 15-16 дня цикла, дюфастон 10 мг × 2 раза 14 дней с 14 дня цикла, утрожестан 100 мг × 2 раза 14 дней с 14 дня цикла. Прожестожель – натуральный прогестерон для местного применение: 1,0 г на 100 г геля (доза аппликатора содержит 25 мг прогестерон). Эффективность лечения 70%. Б) Стабилизация функции яичников яв­ ляется важным позитивным фактором для улучшения состояния молочных желез. Эстроген-гестагеновые препараты используются при мастопатии на фоне нарушений менструального цикла. С лечебной целью назначают монофазные микродозированные и низкодозированные эстроген-гестагеновые препараты: ригевидон, регулон, новинет, минизистон, марвелон. Оптимальным вариантом для назначения эстроген-гестагеновых препаратов является ярина – имеет значение прогестаген, входящий в состав препарата натрий диуретический эффект. Диане-35 (4-8 курсов) при мастопатии развивающейся на фоне умеренной конституциональной гиперандрогении. Эффективность эстроген-гестагеновых препаратов 85-90%. Нормализация избытка пролактина проводится препаратами: парлодел, бромкриптин, норпролак в течение 6 мес. Выводы. В подростковом возрасте методом выбора является консервативная терапия диффузных мастопатий: моно – или политерапия должна продолжаться не менее 3-4 месяцев. Через 1,5-2 месяца возможно проведение повторных курсов (анологичные или в модификациях). Ведение и лечение юных с гормонально зависимыми доброкачественными диффузными заболеваниями молочных желез осуществляется совместно маммологом и гинекологом, что позволяет своевременно коррегировать терапию и оценивать ее эффективность. Узловые формы мастопатии у юных требуют хирургического лечения.

68

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Литература 1. Богданова Е. А. Становление менструальной функции у девочек // Актуальные вопросы подростковой гинекологической эндокринологии У11 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2000. С. 1-6. 2. Гуркин Ю. А. Гинекология подростков. СПб., Фолиант, 2000. 3. Долженко И. С. Состояние репродуктивного здоровья девочек по данным официальной медицинской статистики МЗ РФ. Сб. научных трудов 1У Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. М., Россия, 2000. с. 18-19. 4. Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». М., 21-23 октября 2002. ч. 2. С. 76, 99, 155, 177.


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Динамика нарушений гемостаза при оперативном лечении миомы матки, профилактика комплексом витаминовантиоксидантов Чернова А. Л., Баклаева Н. Б., Солдатова Е. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Назначение селмевита до и после операции у больных миомой матки ограничивает гемокоагуляционные нарушения, вызванные оперативным вмешательством, и сокращает период их восстановления. Ключевые слова: миома, миомэктомия, гемокоагуляция, селмевит.

Актуальность. Миома тела матки относится к числу наиболее распространенных гинекологических заболеваний, требующих оперативного лечения. До 80% операций в гинекологии проводится по показаниям со стороны миомы матки. Объем оперативного вмешательства может быть различным – консервативная миомэктомия, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Молодым женщинам, не выполнившим репродуктивную функцию, проводится консервативная миомэктомия (энуклеация, вылущивание узла) [6, 14, 19]. Современным доступом является лапароскопический [11, 18]. Данные литературы свидетельствуют о том, что ткани миомы матки, особенно измененные патологическим процессом, являются источником ряда факторов свертывания, и, что особенно важно, источником тканевого фактора, запускающего аварийный механизм – внешний путь плазмокоагуляции [9, 2]. Риск кровопотери и тромбоэмболических осложнений в ходе и после операции коррелируют по выраженности с интенсивностью ДВС крови, которое в свою очередь определяется тяжестью патологического процесса, обусловившего необходимость оперативного вмешательства. Существенную роль играют и такие факторы, как эмоциональные нагрузки, предоперационная подготовка, наркоз. Несомненно, и то, что при выполнении эндохирургических вмешательств создаются условия для снижения скорости венозного кровотока. Это, в свою очередь, также повышает риск развития тромбоэмболических осложнений у прооперированных больных [12]. Одним из показаний к оперативному лечению больных миомой матки является наличие у женщин нарушений менструального цикла по типу мено- и метроррагий, приводящих к анемизации больной. Повышенная кровопотеря у больных миомой матки, приобретая характер хронической, довольно быстро приводит к нарушениям в различных системах организма, в Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

частности в гемостазе и в кроветворении. Это способствует развитию тканевой гипоксии [10, 2, 9]. Гипоксия сопровождается нарушениями метаболизма в клетках, что ведет к повреждению клеточных структур, нарушению барьерной и структурной функции мембраны, и является пусковым механизмом активации перекисного окисления липидов, а также угнетения антиоксидантной системы [8, 14]. В связи с этим нарушение равновесия между процессами свободнорадикального окисления липидов и антиоксидантной системой следует рассматривать как риск возможного развития послеоперационных осложнений, в том числе и со стороны гемостаза [15, 16, 17]. Ускорение процессов ПОЛ является важным патогенетическим фактором гипертромбинемии – явления, не­посредственно вызывающего ДВС крови независимо от инициирующего момента [3]. Активация ПОЛ усиливает образова­ние тромбина, а тромбин в свою очередь интенсифицирует свободнорадикальные процессы [5, 15]. Цель исследования. Изучить влияние комплекса витаминов-антиоксидантов селмевит на состояние коагуляционного компонента гемостаза у больных миомой матки при различных видах оперативного лечения. Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 236 больных миомой матки, получавшие оперативное лечение: 79 женщин, которым была выполнена эндоскопическая консервативная миомэктомия, 136-ти –удаление матки лапаротомическим видом оперативного доступа, 21-ой  женщине – гистерэктомия лапароскопическим путем. В каждой группе часть женщин получала комплекс витаминов-антиоксидантов селмевит (зарегистрирован Государственным Фарм. Комитетом РФ (Протокол № 10 от 25 сентября 1997 г.), который назначали по одному драже в день 15 дней до операции и 15 дней после. Все пациентки были оперированы в плановом порядке. По частоте экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, форме миомы,

69


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

размерам матки и миоматозных узлов группы были сопоставимы между собой. Клиническое и лабораторное обследование проводили за день до, через 1, 3-4 и 5-7 сутки пос­ле операции. Наблюдения и исследования проводили в гинекологическом отделении родильного дома № 3 г. Тюмени. У всех женщин изучали гемостазиограмму в специализированной лаборатории кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ТюмГМА, кровь брали из локтевой вены. Оценивая коагуляционный гемостаз, определяли: активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [7], протромбиновое отношение (ПО); международное нормализованное отношение (МНО) [4], концентрацию фибриногена (ФГ) [1], растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) [4], продукты деградации фибрина (ПДФ) [1], активность антитромбина III (АТ-III) [4], индекс резерва плазминогена (ИРП), используя реагенты фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул; фактор Р3 [1]. Результаты исследований обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стъюдента. Результаты исследования. Операция лапароскопическая консервативная миомэктомия, выполненная на фоне приема селмевита, сопровождалась меньшей кровопотерей (120,3±3,5 мл против 130,7±3,1 мл у женщин, не принимавших селмевит, р≤0,05). На фоне приема селмевита до и после операции послеоперационный период у больных миомой матки протекал без осложнений (табл. 1). Таблица 1 Течение операции лапароскопической консервативной миомэктомии и раннего послеоперационного периода у больных миомой матки на фоне приема селмевита и без него Без селмевита n=49

Селмевит, n=30

Продолжительность операции (M±m, мин)

85,2±3,7

77,8±3,7

Объем кровопотери (M±m, мл)

130,7±3,1

120,3±3,5*

7,4±0,5

7,2±0,5

2 (4,1)

0 (0)*

2 (4,1)

0 (0) *

Показатели

Общая продолжительность пребывания в стационаре (M±m, сут.) Тромбогеморрагические осложнения, n (%): – тромбофлебит вен голени Общее количество осложнений, n (%)

Примечания: * – достоверно отличающиеся показатели (р���0,05) с группой сравнения.

70

У больных миомой, подвергшихся консервативной миомэктомии и получавших традиционное лечение, в первые сутки после операции отмечалось статистически значимое увеличение показателей АВР – на 16,1%, ФГ – на 28,6%, РФМК – на 76,3%, ПДФ – на 13,87% и снижение уровня АТ-III – на 16,9%, ИРП  – на 20,5%. Достоверные различия уровня ФГ по сравнению с предоперационными данными сохранялись до 3-4-х суток после операции, АВР, АТ-III, РФМК, ПДФ, ИРП – до 7-х суток послеоперационного периода. Значения АЧТВ, ТВ, ПО, МНО статистически значимо не отличались от дооперационных данных, но вместе с тем на 7-е сутки после операции оставались достоверно более высокими по сравнению со здоровыми женщинами. У пациенток, получавших селмевит, в 1-е сутки после операции происходило статистически значимое увеличение ТВ – на 23,4%, РФМК  –  на 30,5%, ПДФ – на 12,3%, снижение уровня АТ-III – на 15,6%, ИРП – на 31,9%. На 3-4-е сутки сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ИРП и АТIII. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили. Обследовано 136 женщин больных миомой матки, подвергшихся гистерэктомии лапаротомическим доступом. В большинстве случаев больным выполнена операция в объеме надвлагалищной ампутации матки (72,8% и 73,3%), экстирпация матки выполнена 27,8% и 26,7% больных. Средняя продолжительность лапаротомической гистерэктомии в изучаемых группах составила 78,8±3,8 и 71,9±2,7 минуты соответственно, общая продолжительность пребывания пациенток в стационаре – 9,7±0,9 и 10,7±0,3 суток, средний послеоперационный койко-день – 8,0±0,2 и 8,1±0,1 дней соответственно. Объем интраоперационной кровопотери у женщин, принимавших селмевит, составил 263,46±0,3мл, что было достоверно ниже (р≤0,05), чем у пациенток, не получавших препарат (312,16±14,9 мл). У больных миомой матки, подвергшихся лапаротомической гистерэктомии, но не получавших селмевит, в предоперационном периоде было выявлено удлинение АЧТВ на 14,9%, ТВ на 43,2% (признаки гипокоагуляции) на фоне повышенного количества фибриногена и снижения активности AT III на 8,8% и ИРП на 25,2%. При применении селмевита отличия оказались менее выраженными – ТВ удлинено на 25,8%, ИПР снижен на 21,7%. Другие показатели коагуляционного гемостаза в группе сравнения и основной группе достоверно не отличались от здоровых женщин. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Через сутки после лапаротомической гистер­ эктомии у женщин, не получавших селмевит, заметно снизилась общая свертывающая актив­­ность крови (удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО и МНО), т. е. усилилась имеющаяся до операции гипокоагуляция. На 3-4 сутки после лапаротомии продолжала нарастать диссоциация показателей коагуляционного гемостаза: увеличилось АВР на 31,5%, оставаясь повышенным в течение всего периода наблюдения, АЧТВ уже через сутки возросло, оставаясь повышенным на 3-4 сутки после операции, а к концу 7 сутки сократилось до исходного значения. Одновременно с этим на протяжении первых трех суток послеоперационного периода происходило статистически значимое увеличение показателей ПО и МНО. В течение первых трех суток после операции мы наблюдали признак ускоренного тромбиногенеза – рост уровня РФМК (на 28,6% через сутки, и на 38,7% к концу 3 суток по сравнению с дооперационным уровнем), количество фибриногена на 1- 4 сутки после операции возросло на 34,8%, и оставалось повышенным до конца периода исследования. Уровень ПДФ на протяжении всего послеоперационного периода увеличивался, достигнув максимального значения к концу 7 суток. Активность AT III через сутки после операции уменьшилась на 16,1%, индекс резерва плазминогена снизился на 16,7% (видимо за счет ускоренного их потребления). При дополнении обычной терапии селмевитом общая свертывающая активность крови после лапаротомической гистерэктомии снижается в меньшей степени, чем в группе сравнения. То же относится и к скорости непрерывного внутрисосудистого свертывания крови. Обширная операция – удаление матки путем чревосечения вызывает гемокоагуляционные сдвиги, свидетельствующие об ускорении внутрисосудистого свертывания крови (рост уровня РФМК, снижением АТ III и ИРП) на фоне еще большего снижения общей свертывающей активности крови (удлинение АВР, АЧТВ, ТВ, увеличение ПО и МНО). Дополнение традиционных терапевтических мероприятий назначением селмевита ослабляет изменения коагуляционного звена гемостаза, способствуя более быстрому восстановлению показателей до исходных значений. Обследована 21 пациентка, которой была выполнена лапароскопическая гистерэктомия. Из них 10 женщин получали традиционное лечение, 11 – наряду с общепринятым лечением принимали селмевит. Показаниями для выполнения лапароскопической гистерэктомии были сочетание Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

миомы матки или аденомиоза с другими патологическими состояниями половых органов (50 и 36,4%), гиперменструальный синдром (30 и 27,3%), субмукозная форма миомы (20 и 27,3%), быстрый рост опухоли (20 и 18,2%), стойкий болевой синдром (20 и 18,2%), рецидивирующая гиперплазия эндометрия (10,0% и 9,1%). Ампутация матки была выполнена 50% женщин, получавшим традиционное лечение, и 63,6% пациенток, принимавшим селмевит, экстирпация матки – 50 и 36,4% соответственно. Удаление придатков с одной стороны было проведено 30% женщин в группе сравнения и 36,4% – в основной, с двух сторон – в 20 и 27,3% наблюдений. У значительной части обследованных женщин лапароскопическая операция не ограничивалась гистерэктомией и включала в себя адгезиолизис (30 и 27,3%), резекцию яичников (20 и 18,2%), электрокоагуляцию яичников (10 и 9,1%), вылущивание кисты яичника – один случай в группе сравнения (10%). Прием комплекса витаминов-антиоксидантов селмевита способствовал уменьшению объема кровопотери во время операции до 172,3±8,7 мл против 203,2±10,8 мл у женщин, не получавших селмевит (табл. 2). Таблица 2 Течение операции лапароскопической гистерэктомии и раннего послеоперационного периода у больных миомой матки на фоне приема селмевита и без него Без селмевита, n=10

Селмевит, n=11

Продолжительность операции (M±m, мин.)

109,4±4,8

105,6±3,9

Объем кровопотери, (M±m, мл)

203,2±10,8

172,3±8,7*

Общая продолжительность пребывания в стационаре, (M±m, сут.)

7,5±0,4

7,5±0,4

Общее количество осложнений, n (%)

0 (0,0)

0 (0,0)

Послеоперационная летальность, n (%)

0 (0,0)

0 (0,0)

Показатели

Примечание: * – достоверно отличающиеся показатели (р<0,05) с группой сравнения.

В первые сутки после операции у женщин, получавших традиционное лечение, отмечалось статистически значимое увеличение показателей ПО – в 4,5 раза, МНО – в 4,5 раза, РФМК – на 65,8%, ПДФ – на 41,1%, снижение АT III –на 22,5%, ИРП – на 22,0%. Достоверные различия уровня ИРП сохранялись до 3-4-х суток после операции, ПО, МНО – до 5-7-х суток. У пациенток, принимавших селмевит, в первые сутки после операции происходило статистически значимое увеличение ПО – в 2,35

71


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

раза, МНО – в 2,3 раза и снижение ИРП – на 15,3%. На 3-4-е сутки после операции сохранялись статистически значимые по сравнению с дооперационными результатами различия показателей ПО, МНО. На 5-7-е сутки достоверных различий с предоперационными данными мы не находили. Выводы 1. У женщин, страдающих миомой матки, выявляются нарушения гемостаза: удлинение АЧТВ, увеличение показателей ПО, МНО на фоне гиперфибриногенемии, снижение активности АТ III и ИРП. 2. При дополнении традиционных предоперационных мероприятий назначением селмевита (за 15 дней до операции) у больных миомой матки наблюдается снижение объема интраоперационной кровопотери, более благоприятное течение послеоперационного периода. 3. После проведения органосохраняющей операции (эндоскопическая миомэктомия) у больных миомой матки, получающих традиционное лечение, с первых суток выявляются признаки гиперфибриногенемии, увеличение уровня РФМК, снижения активности АТ III и ИРП, по сравнению с предоперационным уровнем и сохраняющиеся до 5-7суток послеоперационного периода. 4. После оперативного вмешательства путем чревосечения (надвлагалищная ампутация или экстирпация матки) развивается ДВСсиндром, признаки которого не исчезают к 5-7 суткам. 5. У больных миомой матки, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии, выявлены наиболее значительные изменения гемостаза: увеличение МНО, ПО, ускорение взаимодействия тромбин-фибриноген (рост РФМК и ПДФ), что особенно выражено в первые сутки, и в меньшей мере – на 5-7 сутки после операции. 6. Вне зависимости от вида оперативного вмешательства при дополнении традиционной терапии назначением селмевита больным миомой матки, прием которого начинается за 15  дней до операции и продолжается после нее, сдвиги в коагуляционном компоненте гемостаза ограничиваются уже в 1-е сутки, а на 5-7 сутки показатели гемокоагуляции приближаются к значениям у здоровых женщин детородного возраста. Литература 1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Е. Д. Гольдберг и др. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. – 310с. 2. Бакулева Л. П., Кубатиев А. А., Саркисов С. Э. и др. Агрегационная активность тромбоцитов у больных с

гиперпластическими проце��сами в матке // Акушерство и гинекология – 2000. № 2. С. 55-57 3. Баркаган З. С. Геморрагические заболевания и синдромы. М.: Медицина, 1988. 528 с. 4. Баркаган З. С., Момот А. П. Основы диагностики нарушений гемостаза. М.: Изд-во «Ньюдиамед-АО». 1999. 224 с. 5. Бышевский А. Ш., С. Л. Галян, В. А. Полякова и др. Витамины в профилактике тромбогеморрагических осложнений. Тюмень, 1995. 80 с. 6. Горбунова Т. Н. Акушерская и хирургическая тактика при миоме матки: Автореф. дис. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук. Моск. обл. НИИ акушерства и гинекол. М., 2003. 27 с. 7. Детинкина Г. Н., Дынкина И. М., Тюрин Ж. Н., Шумабатина Л. Ф. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. 1984. 3. С. 140–143. 8. Дугиева М. З., Стрижова Н. В., Багдасарова З. З. Реабилитация гинекологических больных в раннем послеоперационном периоде с применением антиоксидантной терапии // Вестник новых медицинский технологий. 2003 . С. 201-202 9. Лабзина М. В., Пешев Л. П., Дербина О. И. и др. Коррекция расстройств метаболического гомеостаза у больных миомой матки в послеоперационном периоде. Актуальные вопросы акушерства и гиекологии. 20012002. Т. 1. № 1. С. 86. 10. Матвеев С. Б., Лебедев А. Г., Калинина Е. Б. Кислородтранспортные функции крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями при энтеральной коррекции // Хирургия. 1994. № 1. С. 27-29. 11. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: изд-во ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608 с. 12. Сазонова Е. О., Азиев О. В. Осложнения лапароскопической гистерэктомии и возможности их профилактики // Акуш. и гин. 2002. 3. С. 5-10. 13. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Профилактика тромботических осложнений в послеоперационном периоде в гинекологии // Гинекология. 2006. Т. 8. 1. С. 41-44. 14. Тихомирова Н. И., Олейникова Н. И., Швецов С. Э. Применение α-токоферола ацетата у гинекологических больных с хронической кровопотерей // Российский медицинский журнал. 2002. 2. С. 31-33. 15. Умутбаева М. К. Перекисное окисление липидов и антиоксидантный потенциал тромбоцитов как факторы, определяющие интенсивность взаимодействия тромбин-фибриноген: Автореф. дисс. ... докт. биол. наук. Тюмень, 2005. 43 с. 16. Чернова А. Л. Состояние гемостаза при лапароскопических гинекологических операциях: Дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2004. 139 с. 17. Шевлюкова Т. П. Гемокоагуляционные сдвиги у больных миомой матки до и после операции, их коррекция витаминами-антиоксидантами: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Омск, 1995. 24 с. 18. Сhapron Charles, Fernandez Bruno, Dubuisson JeanBernard. Total hysterectomy for benign pathologies: Direct costs comparison between laparoscopic and abdominal hysterectomy // Eur. J. Obstet., Gynecol. and Reprod. Boil. 2000. 89, № 2. P. 141-147. 19. Donnez J., Polet R., Smets M., et al. Hysteroscopy myomectomy // Current Opinion in Obstet. Gynecol. 1995. № 7. P. 311-316.

72

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФЕНТАНИЛА ПРИ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ НА  ПРЕНАТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Швечкова М. В., Иванова Н. Е., Бушуева А. А., Денисов А. Г. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», г. Тюмень Показана целесообразность использования фентанила на вводном наркозе для адекватного обезболивания оперативных родов, не имеющего отрицательного влияния на состояние новорожденного. Ключевые слова: кесарево сечение, обезболивание, фентанил, наркотическая депрессия плода.

Актуальность. До настоящего времени остается актуальной проблема обезболивания при операции кесарева сечения (КС), особенно на вводном наркозе до извлечения плода, когда требуется решение взаимоисключающих задач: достижение адекватной глубины анестезии и отсутствие ее негативного влияния на внутриутробное состояние плода. В большинстве литературных источников, категорически запрещается введение наркотических анальгетиков на пренатальном этапе операции из-за высокого риска наркотической депрессии у плода [2]. Из препаратов, используемых для водного наркоза, только кетамин обладает анальгезирующими свойствами, но его применение не всегда бывает возможным. Противопоказаниями к введению кетамина являются тяжелые степени гестоза, судорожные состояния, тяжелая сердечная недостаточность, патология мозговых сосудов, повышение давления спинномозговой жидкости, угрожающий разрыв матки и др. Барбитураты и пропофол являются чистыми гипнотиками. В результате анальгетический компонент вводного наркоза оказывается недостаточным. Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. В отсутствие антистрессовой защиты эти изменения становятся причиной многих патологических состояний матери и плода. Вызванная болью и стрессом выработка АКТГ, антидиуретического гормона, гормонов коры надпочечников, β-эндорфинов и катехоламинов вызывает спазм периферических сосудов приводящий к перераспределению крови. Артериолы и венулы в тканях соединены при помощи трофических капилляров и артериовенозных шунтов. При спазме перекрываются трофические капилляры весь кровоток направляется в верхнюю и нижнюю полые вены. В тканях развивается гипоксия, возникает метаболический ацидоз, растет потребление кислорода, метаболизм углеводов и секреция стрессовых гормонов (адреналин, норадреналин, кортизон и кортизол). Кроме Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

того, при преэклампсии, которая рассматривается в современной литературе, как синдром системного воспалительного ответа, даже при нормализации АД, на фоне проводимой терапии, сохраняется высокий уровень чувствительность к вазопрессорам на клеточном уровне, что свидетельствует о возможности развития спазма сосудов при минимальной стимуляции [1]. Операция КС, у этой категории беременных, является второй медиаторной волной, способствующей прогрессированию преэклампсии. Известно, что плод получает кислород через плаценту из маточной артерии и выделяет углекислоту через плаценту в маточную вену. Поэтому, любое значительное уменьшение маточного кровотока, вызывает одновременно и нарушение оксигенации тканей плода, повышая риск рождения ребенка в состоянии острой асфиксии. Большая часть крови плода, прежде чем по системе пупочной вены попасть в большой круг кровообращения, попадает в печень. В данном случае, печень плода является своеобразным биологическим фильтром, и активно участвует в процессе метаболизма и элиминации лекарственных препаратов. В нормальных условиях печень плода активно метаболизирует анестетики, глюкуронизация фентанила может быть даже выше, чем у взрослых. При развитии гипоксии и ацидоза у плода, при уменьшении плацентарного кровотока, метаболические возможности печени резко снижаются, и соответственно, повышается риск развития побочного действия препаратов, используемых при наркозе [3]. Цель исследования. Изучение эффективности антистрессорной защиты с использованием фентанила (в дозе 1,5 мкг/кг) на вводном наркозе у женщин при КС с оценкой состояния новорожденного на первых минутах жизни. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 50 историй родов, где родоразрешение проводилось путем операции КС под общим обезболиванием. Плод был извлечен во всех случаях на 3-5 минуте с момента начала вводного наркоза.

73


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Гемодинамические показатели на этапах операции кесарева сечения, оценка состояния новорожденных (М±m) Показатель САД, мм. рт. ст. * ЧСС, в минуту. * ОПСС, дин•см-5•с-1* Оценка по Апгар, баллы Наркотическая депрессия, абсолютное число

1 группа

2 группа

3 группа

103,5 ±6,3 107,0 ±6,4 76,3 ±4,2 104,1 ±5,4 1508±69 1583±88 7,68±0,6

118,1 ±4,8 112,3 ±2,7 89,9 ±2,3 111,0 ±8,2 1938 ±85 2037 ±92 6,1±0,75

105,1 ±3,4 109,3 ±2,7 78,5 ±3,6 108,0 ±7,6 1627 ±97 1728±64 5,84±0,5

0

0

1

Примечание: * – отмечены показатели: в числителе – исходное значение, в знаменателе – после разреза кожи.

Все роженицы были разделены на 3 группы в зависимости от показаний к КС. 1-я группа (35 женщин) – оперированных по сумме относительных показаний (тазовое предлежание плода, рубец на матке, миопия высокой степени, возрастная первородящая, сопутствующая экстрагенитальная патология). 2-я группа (8 женщин) – оперированных по жизненным показаниям со стороны матери (преэклампсией тяжелой степени, отслойкой плаценты и др). 3-я группы – (7 женщин) – показаниями к КС у которых был острый дистресс плода. Общая анестезия осуществлялась по стандартной схеме: – премедикация: холинолитики + антигистаминные препараты; – индукция – фентанил 0,1 мг + тиопенталнатрия (5-6 мг/кг); – миоплегия – сукцинилхолин (1,5-2 мг/кг), Мониторинг периферической гемодинамики и SpO2 проводился кардиомонитором фирмы «Philips». Мониторинг центральной гемодинамики – мониторным комплексом «Диамант М». Для оценки состояния гемодинамики матери изучались следующие показатели: среднее артериальное давление (САД), частота сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар. Результаты исследования. Анализируемые показатели (САД, ЧСС, ОПСС) до операции и после разреза кожи, а также средняя оценка статуса новорожденных по шкале Апгар приведены в табл. 1. На самом травматичном этапе разреза кожи, по отношению к исходному уровню, выраженных изменений в исследуемых параметрах гемодинамики не выявлено (табл. 1), что говорит об адекватности анестезиологического пособия и оптимальном состоянии основных регуляторных систем организма. Все дети родились живыми с оценкой по шкале Апгар 5-8 баллов.

У одного новорожденного (3-я группа), наблюдались признаки медикаментозной депрессии, связанные с использованием промедола для обезболивания родов через естественные родовые пути за 1 час до операции. Низкая оценка по шкале Апгар во 2-й группе была обусловлена хронической внутриутробной гипоксией, синдромом задержки развития плода на фоне гестоза, а также случаями досрочного родоразрешения в связи с отслойкой плаценты. Оценка по шкале Апгар не выявляет неблагопариятных последствий анестезии и вполне сопоставима с показателями новорожденных при физиологических самостоятельных родах. В течение последних восьми лет у всех женщин при проведении общей анестезии мы используем фентанил на вводном наркозе. За последние годы мы не наблюдали случаев прогрессировная тяжести гестоза до эклампсии в послеоперационном периоде. Выводы 1. Эффективное обезболивание, осуществляемое малыми дозами наркотических анальгетиков (фентанила) на пренатальном этапе абдоминального родоразрешения, соответствует принципу упреждающей анальгезии и обеспечивает сохранность гуморальных адаптационных механизмов, устраняя стрессорные факторы как матери, так и плода. 2. Развитие наркотической депрессии новорожденного после введении фентанила при вводном наркозе незначительно. 3. Адекватное обезболивание при операции КС является основным в профилактике прогрессирования гестоза.

74

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Литература 1. Зильбер А. П., Шифман Е. М. Акушерство глазами анестезиолога. «Этюды критической медицины». т. 3. Петрозаводск, 1997. 2. Краснопольский В. И., Радзинский В. Е., Логутова Л. С., Буянова С. Н. Кесарево сечение. М., 1997. 3. Сидорова И. С., Макаров И. О. Акушерские факторы гипоксических повреждений плода и тактика родоразрешения, Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1995.


Обзор литературы Факторы риска и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Белокрылова Л. В., Молокова М. С., Шорохова Т. Д., Дороднева Е. Ф. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Сердечно-сосудистые заболевания являются наиболее частой причиной смерти у женщин в постменопаузе. В обзоре рассматривается влияние отдельных факторов риска (основные и «новые» факторы риска) на развитие сердечно-сосудистых заболеваний у женщин. Ключевые слова: факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, женский пол, постменопауза.

На сегодняшний день большинство женщин доживает до возраста, в котором наступает менопауза. В развитых странах доля женщин старше 50 лет за последние 100 лет увеличилась втрое. По данным ВОЗ, число женщин старше 45 лет к 2015 году составит 46%, а средняя продолжительность жизни – 70 лет. Увеличение числа женщин в постменопаузе и большая продолжительность жизни подчеркивает важность создания условий для сохранения их здоровья и качества жизни [3]. По данным статистики, относительный риск ишемической болезни сердца (ИБС) у женщин в постменопаузе примерно в 2,7 раза больше, чем у женщин такого же возраста, но с сохраненной функцией яичников [4]. Выделены следующие факторы риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний для женщин: гормональный статус, преждевременная менопауза, абдоминальное ожирение, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет, семейный анамнез ИБС, заболевания периферических сосудов, малоподвижный образ жизни и хронический стресс. Установлено, что при сочетании нескольких таких факторов общий риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний значительно увеличивается [4]. Большинство работ, посвященных изучению ФР, выполняются на популяции мужчин, хотя сердечно сосудистые заболевания (ССЗ) являются наиболее частой причиной смерти женщин, особенно у женщин в постменопаузе [6]. При проведении анализа смертности и ее взаимосвязей с основными факторами риска ССЗ было показано, что в популяции женщин имеются некоторые особенности в отличие от мужской популяции. Было установлено, что артериальное давление не оказывало значительного влияния на смертность. Среди липидных показателей на первом месте по значимости Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

был высокий уровень холестерина ЛПНП, на втором месте  – высокий уровень триглицеридов, затем  – высокий уровень общего холестерина и низкий уровень ЛПВП. Кумулятивная смертность лиц с избыточной массой тела и ожирением была примерно одинаковой и значительно превышала таковую у лиц с нормальным индексом массы тела. Общепризнанные ФР являются довольно выраженными предикторами смерти в популяции женщин, особенно в старших возрастных группах, что свидетельствует об одинаковых патогенетических механизмах их действия вне зависимости от пола. Вместе с тем, более низкий уровень смертности у женщин заставляет предположить, что начало действия ФР у женщин отсрочено ввиду относительной устойчивости женского организма к неблагоприятным воздействиям на сердечно-сосудистую систему в репродуктивном периоде [1]. Ошибочное мнение о большей распространенности ССЗ среди мужчин, скорее всего, связано с тем, что у женщин ИБС в среднем проявлется на 10 лет позже в связи кардиопротективным действием эстрогенов в период предменопаузы, нетипичными симптомами заболевания, а также менее выраженными изменениями коронарных сосудов у женщин с типичной клиникой ИБС. Более позднее начало проявлений ССЗ у женщин утяжеляет течение заболеваний, так как связано с увеличением числа сопутствующих патологий и, следовательно, ведет к повышенной летальности [5]. Несмотря на то, что традиционные ФР развития ССЗ у женщин такие же, как у мужчин, относительные риски имеют некоторые половые различия. Артериальная гипертония – один из наиболее значимых ФР как у мужчин, так и у женщин.

75


ОБЗОР литературы

Однако существуют механизмы развития артериальной гипертонии, характерные только для женщин, такие как эклампсия беременных и артериальная гипертония на фоне приема противозачаточных препаратов. До 55 летнего возраста гипертоническая болезнь чаще встречается у мужчин, но в дальнейшем число женщин с этим заболеванием преобладает. В лечении артериальной гипертонии также необходимо учитывать половые особенности, как показали проведенные исследования, более эффективными и профилактически значимыми оказались блокаторы кальциевых каналов [14]. Дислипидемия. Изменения липидного спектра развиваются в среднем за 2 года до наступления менопаузы и могут быть следствием снижения продукции эстрогенов [8]. Но в литературе имеются данные и об отсутствии связи между уровнем эстрогенов и изменениями липидного спектра. Так, при обследовании женщин в возрасте 45-56 лет не обнаружили связи между уровнями эстрогенов и уровнями ЛПВП, ЛПНП, ТГ. Содержание ЛПВП было положительно связано с возрастом и оказалось максимальным у женщин с низкой массой тела, высоким потреблением алкоголя и некурящих. Уровень ЛПНП возрастал с увеличением индекса массы тела, возраста, но был ниже у физически активных женщин; уровень ТГ также повышался с увеличением индекса массы тела, был выше у курящих [17]. Данные последних проспективных исследований показывают, что заместительная гормональная терапия не оказывает протективного действия на развитие коронарной болезни сердца [2, 18]. При этом установлено, что снижение уровня липидов при помощи терапии статинами способно уменьшить количество эпизодов ишемии миокарда. Ожирение. Для риска развития ССЗ большее значение имеет не степень ожирения, а характер распределения подкожной жировой клетчатки. У женщин в пременопаузе чаще встречается периферическое (гиноидное) распределение жира, а у женщин в период постменопаузы и у мужчин преобладает центрально (андроидное) отложение жира. Для характеристики типа распределения жира в клинической практике определяют отношение объема талии к объему бедер, которое в норме составляет 0,8. Индекс более 0,85 указывает на центральное распределение жира. Андроидное распределение жира связано с повышенным риском поражения коронарных артерий. Считается, что в перераспределении жировой ткани у женщин в постменопаузе наряду с другими факторами играет роль дефицит эстрогенов. Количество андроидного жира положительно связано с

уровнем ТГ в плазме и отрицательно – с содержанием ХС ЛПВП и ХС ЛПВП. Степень андроидного ожирения положительно коррелирует с инсулинорезистентностью [7]. Снижение избыточной массы тела приводит к уменьшению неблагоприятного влияния факторов риска, что может быть обусловлено меньшей активностью синтеза в жировой ткани цитокинов и воспалительных маркеров – веществ, связанных с высокими уровнями сердечно-сосудистого риска [10]. Нарушения углеводного обмена. Сахарный диабет существенно увеличивает риск развития CCЗ у женщин как в пременопаузе, так и в постменопаузе, при этом женщины с диабетом имеют более неблагоприятный прогноз после развития инфаркта миокарда, чем мужчины. В большинстве стран распространенность сахарного диабета 2 типа преобладает у женщин по сравнению с мужчинами. Сахарный диабет связан с большим прогрессированием атеросклероза у женщин, так как для них характерна более тяжелая дислипидемия, чем у мужчин. Фактически, наличие сахарного диабета нивелирует преимущества, которые имеют женщины до менопаузы, в сравнении с мужчинами в плане развития ИБС и практически выравнивает риски [15]. Курение у женщин оказывает более неблагоприятное действие, чем у мужчин, при этом патологическое воздействие никотина является дозозависимым – даже выкуривание от 1 до 4 сигарет в день увеличивает риск развития ИБС в 2,4 раза. Имеются данные о том, что относительный риск развития первого инфаркта миокарда у курящих женщин выше, чем у курящих мужчин. Усугубляет ситуацию применение курящими женщинами оральных контрацептивов, что дает еще больший риск тромбозов и сердечно-сосудистых осложнений [16]. Отказ от курения независимо от возраста снижает сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Риск развития инфаркта миокарда у женщин уменьшается на 50% в течение первого года прекращения курения, а через 10 лет сравнивается с риском у некурящих [9]. Гипертрофия левого желудочка, по данным Фрамингемского исследования, у женщин дает больший относительный риск по сравнению с мужчинами, это различие еще более значимо в старших возрастных группах. С возрастом частота гипертрофии левого желудочка у женщин увеличивается в большей степени, чем у мужчин, и это различие сохраняется даже после поправки на возраст, артериальное давление, ударный сердечный выброс, антропометрические показатели. В качестве возможного объяснения данного феномена высказывают-

76

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ся предположения о влиянии гормональных факторов [11]. Выше были перечислены основные факторы риска, которые оказывают наиболее выраженное влияние на прогноз и требуют активной коррекции. Тем не менее, существуют и другие факторы риска, роль которых в атерогенезе менее определенная. Условно их можно назвать «новыми», хотя некоторые из этих факторов риска известны уже давно. Нельзя исключить, что по крайней мере некоторые из них сопутствуют основным факторам риска, т. е. не являются независимыми. Состояние гемостаза. Нарушения системы гемостаза с развитием гиперкоагуляции (повышение фибриногена, VII фактора, увеличение уровня ингибитора I активатора плазминогена) могут играть роль в увеличении риска ССЗ в постменопаузе. Таким образом, необходимо принимать во внимание возможность влияния эстрогенов на систему гемостаза [12]. Обмен гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия является независимым фактором риска преждевременных заболеваний церебральных, коронарных и периферических артерий. В исследованих установлено значительное повышение уровня гомоцистеина в плазме у уженщин в постменопаузе, по сравнению с женщинами в пременопаузе. На фоне приема с заместительной целью эстрогенов происходит существенное снижение гомоцистеина в плазме [13]. С-реактивный белок рассматривается как новый предиктор коронарной болезни сердца. В нескольких исследованиях было показано, что уровень С-реактивного белка повышается в постменопаузе у женщин, получающих заместительную гормональную терапию [13]. Клиническое значение гормонзависимого возрастания уровня С-реактивного белка в настоящее время неясно. В итоге, можно предположить, что у женщин сочетание нескольких факторов риска приводит к более неблагоприятным последствиям, чем у мужчин. По данным Фрамингемского исследования, сочетание трех и более факторов риска (артериальная гипертония, курение, ожирение, дислипидемия и сахарный диабет 2 типа) характеризовалось повышением риска развития ИБС в 5,9 раз у женщин и в 2,4 раза у мужчин [6]. Таким образом, несмотря на то, что у женщин развитие сердечно-сосудистых заболеваний отсрочено приблизительно на 10 лет по сравнению с мужчинами, течение заболевания и его прогноз у женщин зачастую оказываются более неблагоприятными. При оценке риск развития ССЗ необходимо учитывать особенМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

ности патофизиологии женского организма, в том числе и изменения гормонального фона. Подходы к лечению и профилактике сердечнососудистых заболеваний у мужчин и женщин также должны быть дифференцированными. Литература 1. Плавинская С. И., Шестов Д. Б. Смертность среди женщин в перспективном исследовании и ее связь с основными факторами риска (возникновения сердечно-сосудистых заболеваний). Кардиология 1991; 5: 30-33. 2. Подзолков В. И., Подзолкова Н. М., Можарова Л. Г., Хомицкая Ю. В. Заместительная гормональная терапия как средство профилактики сердечно-сосудистых заболеваний: опрометчивое «нет» ли взвешенное «да»? Кардиология 2004; 9: 67-72. 3. Сметник В. П., Шестакова И. Г. Современные представления о менопаузальном метаболическом синдроме. Consilium medicum 2003; 9: 11-16. 4. Barret-Connor E, Wenger NK, Grady D et al. Maturitas 1998; 31: 1-7. 5. Bello N, Molsa L. Epidemiology of Coronary Heart Disease in Women. Progr Cardiovasc Dis 2004; 46:4:287-295. 6. Bittner V. Women and coronary heart disease risk factors. J Cardivasc Risk 2002; 9(6): 315-322. 7. Brochu M, Tchernof A, Tuner AN et al. Is there a threshold of visceral fat loss that improves the metabolic profile in obese postmenopausal women? Metabolism 2003; 52(5): 599-604. 8. Edmond LM, Thurban DI. The effect of menopause on lipid assotiated biomarkers: Abstr. And Commun. Nutr. Soc. Sci. Meet. Ulcer and Colerain, 24-28 June 1996. Proc Nutr Soc 1997; 56 (1a): 99A. 9. Erhardt LR. Women – a neglected risk group for atherosclerosis and vascular disease. Scand Cardiovasc J 2003:37(1):3-12. 10. Esposito K, Pontillo A, Di Palo C et al. Effect of weight loss and lifestyle changes on vascular inflammatory markers in obese women: a randomized trial. JAMA 2003; 287(14);1799-1804. 11. Hayward CS, Webb CM, Collins P. Effect of sex hormones on cardiac mass. Lancet 2001; 357(9265): 1354-1356. 12. Lee AJ, Lowe GOD, Smith WSC et al/ Plasma fibrinogen in women: relationship with OC, the menopause, and HRT. Br J Haematol 1993; 83:616-621. 13. Paul S, Dean RA, Tracy RP et al. Effects of raloxifene and hormone replacement therapy on homocisteine and Creactive protein levels in postmenopausal women. (Abstr) Circulation 1998; 98: 1-7. 14. Pines A, Fisman EZ. Hypertension in menopausal women – a special case, for special treatment? Gynecol Endocrinol 2001; 15(5): 397-405. 15. Qiao Q, Pyorala K, Pyorala M et al. Two-hour glucose is a better risk predictor for incident coronary heart disease and cardiovascular mortality than fasting glucose. Eur Heart J 2002; 23:1267-1275. 16. Redberg RF. Coronary artery disease in women: understanding the diagnostic and management pitfalls. Medscape Women’s Health 1998; 3(5):1. 17. Shelley JM, Green A, Smith AM et al. Relationship of endogenous sex hormones to lipids and blood pressure in midwaged women. Ann Epidemiol 1998; 8(1):39-45. 18. Solomon CG, Dluhy RG. Rethinking postmenopausal hormone therapy. N Engl J Med 2003: 348(7): 579-580.

77


ОБЗОР литературы

ТКАНЕВОЙ ФАКТОР, ЕГО МЕСТО В СВЕРТЫВАНИИ КРОВИ Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Пустынников А. В., Рудзевич А. Ю., Шаповалов П. Я., Шаповалова Е. М., Шидин А. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Анализ литературы последних лет позволил авторам схематически продемонстрировать важное место, которое занимает тканевой фактор в биохимическом компоненте гемостаза. Ключевые слова: гемостаз, тканевой фактор.

Тромботические осложнения при оперативных вмешательствах, массивных механических повреждениях позволяют связывать тромбозы с поступлением в кровоток фрагментов клеток из травмированных тканей. С этим связана необходимость краткого освещения современных представлений о роли в регуляции свертывания крови тканевого фактора (tissue factor – TF). Анализ литературы свидетельствует, что в качестве причин коагулопатий при оперативных вмешательствах часто отмечают эффекты TF, фигурировавшего ранее под названием тканевого (или полного) тромбопластина. Значитель­ная роль TF в гемостазе в настоящее время уже не вызывает сомнений. Данным о роли TF здесь в краткой форме предпосланы современные представления о механизмах свертывания крови. Каскадная модель гемокоагуляции (рисунок), предусматривающая существование внутреннего и внешнего пути свертывания, объясняя механизм гемостаза in vitro, не позволяет понять, почему активация ф. Х комплексом TF-VIIa не компенсирует дефицит ф. VII или ф. IX у больных гемофилией, почему образование протромбиназы по внутреннему или внешнему пути не компенсирует блокаду одного них, почему дефицит фф. контактной фазы (фф. XII и XI, прекалликреин и высокомолекулярный кининоген) отличается менее выраженной кровоточивостью, чем дефицит фф. VIII или IX. Ответ на эти вопросы получен после установления связи между внешним и внутренним путями образования активной протромбиназы: оказалось, что ком­плекс TF-VII может активировать ф. IX, а факторы XIIa и Xa могут активировать ф. VII. Выяснилось также, что, будучи сходны по структуре мембранных липидов, клетки, несущие TF и активированные тромбоциты, экспрессируют рецепторы, которые способны связывать разные компоненты плазмокоагуляции. Классическая каскадная модель гемокоагуляции (не отражено место кининовой и плазминовой систем) Дан­ные о локализации факторов свертывания на разных клетках и о контроле коагуляционных реакций на поверхностях клеток позво-

лили представить последовательность участия прокоагулянтов в фор­мировании фибрина в виде трех перекрывающихся фаз: I фаза (инициация свертывания крови) начинается с образования комплекса TF-VIIa на поверхности клеток субэндотелия, которые экспонированы в местах повреждения сосудистой стенки, что приводит к появлению следовых (стартовых или инициирующих) количеств тромбина; II фаза (усиления свертывания крови) реализуется активацией тромбоцитов и некоторых факторов плазмокоагуляции «стартовым» тромбином; III фаза (распространения свертывания крови) обеспечивается формированием на поверхности активированных тромбоцит��в комплекса факторов IXa-VIIIa, непосредственно осуществляющего превращение ф. X в ф. Xa (т. е. активацию ф. Х). Детальнее внутрифазные процессы описаны ниже. Экспонированный TF образует комплекс с ф. VIIa, количество которого в норме невелико – колеблется от 0. 01 до 1%, а также с неактивной формой ф. VII. Ф. VII в составе комплекса TF-VII активируется, превращаясь в ф. VIIa, что, видимо, может происходить и под действием тех небольших количеств ф. Xa, которые образуются под влиянием малых концентраций комплекса TF-VIIa. TF-интегральный белок, его комплекс с ф. VII всегда сохраняет связь с мембраной клетки, поэтому коагуляционный каскад локализован в месте повреждения сосуда. Невысокая протеолитическая активность свободного ф. VIIа усиливается на несколько порядков в комплексе с TF. В итоге комплекс TF-VIIa за счет ограниченного протеолиза активирует фф. X и IX. Образованный на поверхности субэндотелиальных клеток ф. IXa, не будучи связан с поверхностью мембран, несущих TF, взаимодействует со специфическим рецептором активированных тром­боцитов, которые находятся вблизи зоны повреждения эндотелия. Фактор Ха сохраняет связь с поверхностью субэндотелиальных клеток и вместе со своим кофактором (ф. Va) образует протромбиназу

78

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

(пре­вра­щение ф. V → ф. Vа ка­та­лизирует ф. Ха, формирующийся на поверхности клеток, несущих TF). Протромбиназа катализирует реакцию протромбин (ф. II) → тромбин (IIa). Лимитируют этот механизм тромбиногенеза на мембранах, несущих TF, специфический ингибитор пути тканевого фактора (tissue factor pathway inhibitor – TFPI), антитромбин и конкурентное связывание неактивной формы ф. VII с TF. Более активен TFPI, продуцируемый клетками эндотелия и действующий только в местах образования комплекса TF-VIIa. Его ингибиторная активность значительно усиливается при связывании с ф. Ха [Mon­roe e. a., 1996]. Вклад антитромбина III (АТ III) в торможение тромбиногенеза менее значителен, невелик и вклад в торможение тромбиногенеза ф. VII, конкурирующего за места связывания с ф. VIIa. Количество тромбина, образующегося на клетках, несущих комплекс TF-VIIa, недостаточно для полноценного превращения фибриноген → фибрин, но способно усилить гемокоагуляцию. Таким образом, обнажение структур субэндотелия инициирует начальную фазу свертывания крови и вызывает активацию тромбоцитов, способных адгезировать к местам повреждения сосудистой стенки. Адгезия ускоряет активацию тромбоцитов, а они в активированном состоянии связывают тромбин с помощью активируемого протеинкиназой рецептора (protease activated receptor), который представлен интегральным гли­ко­протеином – GPIb. Активация тромбоцитов тромбином вызывает структурную перест­ройку липидного бислоя плазматической мембраны и экспонирование фос­фа­тидилсерина, что увеличивает коагулоак­тивность мем­­­­­б­раны, ускоряет высвобождение активных соединений, со­действующих распространению (propagation) свертывания крови. Тром­­бин, связанный с одним из гликопротеидных рецепторов (GPIb), активирует ф. V, высвобождающийся из α-гра­нул, и ф. XI. Тот же рецептор (GPIb) связывает ф. Виллебранда, не затрудняя связывание тромбина (места связывания ф. Виллебранада и тромбина раздельны). Связывание ф. Виллебранда с GPIb обеспечивает адгезию тромбоцитов в местах повреждения стенки сосудов и одновременно их активацию. Будучи субъединицей ф. VIII, ф. Виллебранда обусловливает и связывание ф. VIII с сосудистой стенкой. Располагающийся рядом на мембране тромбоцита тромбин вызывает диссоциацию комплекса ф. Вилле­бран­даф. VIII, при этом коагуляционная субъединица ф. VIII сохраняется на поверхности пластинок и активируется тромбином. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Благодаря этому следовые концентрации тромбина, возникающие на клетках, несущих TF, обеспечивают течение 3-й фазы – распространение активации свертывания крови, чему способствует наличие на поверхности тромбоцитов высокоаффинных рецепторов для фф. XI и XIa, IX и IXa, VIII и VIIIа. V и Va, X и Xa, II и IIa. При осуществлении этой фазы на поверхности уже активированных тромбоцитов формируются теназный и протромбиназный комплексы. Для формирования теназного комплекса требуются фф. VIIIa и IXa. Активируется оба фактора следующим образом. 1. Комплекс TF-VIIa катализирует реакцию Х → ф. Ха, который перемещается с клеткиносителя TF на поверхность рядом расположенных тромбоцитов. Активность ф. Ха при этом не утрачивается, так как он мало доступен действию TFPI, антитромбина и других плазменных ингибиторов протеиназ. 2. Количество ф. IXa, достаточное для остановки кровотечения, образуется под влиянием ф. XIa, связанного с тромбоцитами. Сле­довые количества тромбина, образующиеся под действием комплекса TF-VIIa, активируют ф. XI, активацию ускоряют (в 5-10 тысяч раз) тромбоциты, на поверхности которых это происходит. Активированный ф. XIa обеспечивает активацию ф. IX. Отсутствие тромбоцитарного рецептора GPIb при болезни Бернара-Сулье в связи с этим снижает образование тромбина, зависимое от ф. XIа. Образование протромбиназного комплекса на поверхности активированных тромбоцитов инициирует ограниченный протеолиз протромбина с образованием большого количества тром­бина. Тромбин ускоряет предшествующие его появлению реакции еще и через активацию ф. V, а также стимулируя высвобождение ф. Р3 при контакте с тромбоцитами. Скорость тромбиногенеза на уровне 3-й фазы зависит преимущественно от количества ф. Ха, образующегося на фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов под действием комплекса факторов VIIIa-IXa. Основной субстрат тромбин – фибриноген, в молекуле которого энзим отщепляет фибринпептиды, высвобождая фибринмономер, который в результате неферментативных превращений (аутополимеризацию и агрегацию) образует нестабилизированный фибрин (ФНs). Кроме того, тромбин катализирует реакцию ф. XIII →XIIIа, обеспечивающий формирование стабилизированного фибрина (ФНi). Такое представление объясняет, почему внешний путь генерации ф. Xa не способен

79


ОБЗОР литературы

компенсировать нарушений гемостаза при сниженной активности фф. VIII или IX – образование тромбина в 1-й фазе не нарушается при дефиците фф. VIII или IX (оно зависит только от комплекса TF-VIIa). На клетках-носителях TF образуется малое количество тромбина, не обеспечивающее образование гемостатически эффективного сгустка фиб­рина, так как TFPI прерывает эффекты TF-VIIa еще до образования достаточного количества ф. Xa. Кроме того, антитромбин и TFPI при нормальном их содержании в плазме эффективно ингибируют ф. Ха. Поэтому для эффективного внедрения ф. Ха в протромбиназный комплекс он должен образоваться на поверхности, не доступной действию TFPI, т. е. на поверхности активированных тромбоцитов, т. е. там, где ф. Ха располагается вбли­­зи ф. Vа. В целом охарактеризованная здесь модель механизма регуляции свертывания крови позволяет увидеть важное место TF в процессах, обеспечивающих формирование сгустка фибрина. Литература 1. Бышевский А. Ш., Зубаиров Д. М., Терсенов О. А. Тромбопластин. Новосибирск: изд-во НГУ. 1993. 177 с. 2. Галян С. Л. Предупреждение и ограничение витаминамиантиоксидантами нарушений гемостаза, вызываемых тромбинемией: автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Челябинск, 1993. 44 с. 3. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. ФЭН: Казань, 2000. 367 с. 4. Кузник Б. И. и др. Некоторые вопросы регуляции свертывания крови // Физиология челове­ка. 1976. 5. 2. С. 857-858. 5. Кузник Б. И. Физиология и патология системы крови. Чита: Поиск, 2001. 383 с. 6. Папаян Л. П. Современное представление о механизме регуляции свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология, 2003. 2 (14). С. 7-11. 7. Ральченко И. В. Роль тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов в реализации связи между гемостазом и интенсивностью ПОЛ. Автореф. . . . дисс. докт. биол. наук. Уфа, 1998. 42 с. 8. Скипетров В. П. Акушерский тромбогеморрагический синдром / В. П. Скипетров, Б. И. Кузник. Иркутск 1973. 111с. 9. Скипетров В. П. Механизм изменений и нарушений свертываемости крови при беременности и родах / В. П. Скипетров. Саранск, 1976. 241. 10. Скипетров В. П. О роли тканевых факторов свертывания крови в патогенезе акушерского афибриногенемического синдрома: Автореф. дисс …докт. мед. наук / В. П. Скипетров. — Семипалатинск. -1996. -34с. 11. Скипетров В. П., Власов А. П., Голышенков С. П. Коагуляционнолитическая система тка-ней и тромбогеморрагический синдром в хирургии. — Саранск: «Красный Октябрь», 1999. — 232 с. 12. Шитикова А. С. Тромбоцитарный гемостаз // СПб: СПбГМУ. 2000. 227 с.

13. Ahmad S. S. e. a. The assembly of the factor X-activating complex on activated human platelets // J. Thromb. Haemost. 2003. 1. P. 48-59. 14. Bentolia S., Samama M. M., Conard J. at al. // Ann. Med. Interne (Paris) — 1995 — Vol. 146. — P. 575 — 580. 15. Bielski J. / Pol. Arch. Med. wewnet. — 1961. — 31. — P. 751. 16. Broze Jr. Gj. Why do haemophyliacs bleed? // Hosp. pract. 1992. 15. P. 71-86 17. Burrows S. A., Khoo S. K. // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaec. — 1995 — Vol. 35 — № 3. — Р. 245 — 250. 18. Butenas S., Mann K. G. Kinetic of human factor VII activation // Biochemistry. 1996. 35. P. 1904-1906. 19. Chan S. e. a. Prostate apoptosis response-4 mediates trophic factor withdrawal-induced apoptosis of hippocampal neurones: actions prior to mitochondrial dysfunction and caspase activation // J. Neurochem. 1999. 73. 2. P. 502-512. 20. Gawaz M. P. Blood Platelets // Stuttgart; New York: Time, 2001. 190 p. 21. Heemskerk J. W. M. e. a. Platelet activation and blood coagulation // Thromb. Haemost. 2002. 88. p. 186-193. 22. Hoffman M., Monroe D. M. A cell-based model of hemostasis // Thropmb. Haemostas. 2001a. 85. P. 958-965. 23. Hoffman M., Monroe D. M. The action of high-dose f. VIIa in a cell-based model of hemostasis // Hematology. 2001b. 38. 4. Suppl. 12. P. 6-9. 24. Marien C. Impact of HRT on the arterial carotid vascular tree // Presse Med. 2004. 10. 33 (7). S. 439-444. 25. Monroe D. M. e. a. Transmision of a procoagulant signal from tissue factor-bearing cells to platelets // Blood Coagul. Fibrinolysis. 1996. 7. P. 459-464. 26. Morgenstern E. Platelet’s morphology/ultrastucture. In: Platelets and their factors. Handbuch of experimental pharmacology // Heidelberg: Springer Verlag. 1997. P. 27-52. 27. Osterud B. e. a. The role of complement in the induction of thromboplastin syntesis // Haemostsis. 1984. 14. P. 386-392. 28. Planes A., Vochelle N., Darmon J. Y. e. a. Risk of deepvenous thrombosis after hospital discharge in pa-tients having undergone total hip replacement: double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo // Lancet. — 1996. — 27. — 348. — P. 224-228. 29. Richard-Davis G. e. a. In vitro platelet function in controlled oovarian hyperstimulation cycles // Fertil Steril. 1997. 67-5. P. 923-927. 30. Roberts H. R. e. a. Newer concepts of blood coagulation // Haemophylia. 1998. 4. P. 331-334. 31. Seligsohn U. e. a. Activation of human f. IX, kallikrein and activated f. XII // J. Klin. Invest. 1979. 64. P. 1056-1059. 32. Soslay G. e. a. Unique pathway of thrombin0induced platelet aggregation mediated by glycoprotein Ib // J. Biol. Chem. 2001. 276. P. 21173-21183. 33. Watson P. e. a. The role of ITAM-and ITIM-coupled receptor in platelet activation by collagen // Thromb. And Haemostas. 2001. 86. 1. P. 276-288. 34. Watson S. e. a. Update on collagen receptor interaction in platelets: is the two-state model still valid? // Platelets. 2000. 11. P. 252-258. 35. Wolsh H. // In: Hemostasis and Thrombosis: basic principles and clinical practice. Philadelphia-Lippincot. 2001. 191-202.

80

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ЭФФЕКТЫ ЭСТРОГЕНОВ И ГЕСТАГЕНОВ НА ГЕМОСТАЗ Бышевский А. Ш., Матейкович Е. А., Пустын­ников А. В., Рудзевич А. Ю., Сулкарнаева Г. А., Шаповалова Е. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Рассматривая изменения гемостаза у женщин, которые используют гормональные контрацептивы или прибегают к заместительной гормональной терапии, и экспериментальные данные, авторы констатируют: 1) наличие зависимости между применением эстроген- и гестагенсодержащих препаратов и учащением тромбозов, 2) что эффекты гормонов на гемостаз зависят от типа полового стероида, дозы, длительности введения и гормонального фона. Ключевые слова: гемостаз, эстрогены и гестагены.

Гормо­нальная контрацепция и заместительная гормональная терапия (ЗГТ) основываются на свойстве эстрогенов и (или) гес­тагенов вызывать эффективную и обратимую стерильность [4], что определило широкое применение гормональных контра­цептивов [14]. Эффективнее препараты, включающие эстрогенный и гестагенный компоненты, сочетание которых через синтез гонадолиберинов заметнее влияет на продукцию и секрецию гонадотропинов аденогипофиза [13]. Используют стероиды – компоненты оральных контрацептивов (ОК)  – и как средства заместительной гор­мональной терапии (ЗГТ) [5, 25]. К сожалению, компонентам ОК свойственны побочные эффекты: на­рушения гемостаза или состояний, сопряженных с ними, в частности, венозная тромбоэмболия, инсульт головного мозга, ИБС, субарахноидальные кровоизлияния и др. [1, 5, 21]. Среди осложнений со стороны сердечно-сосу­ди­стой системы, обусловливаемых комбинированными ораль­ными контрацептивами (КОК), известны связанные с их эстрогенным (венозная тромбоэмболия, эмболия легочной артерии) или гестагенным компонентом – поражение микрососудов и цереброваскулярные расстройства. Известна особая роль коагуляционных сдвигов и в развитии ин­фарк­та миокарда у лиц, использовавших КОК [4, 37]. То, что высокие дозы гормонов повышают риск тромбозов, насторожило клиницистов, хотя частота тромбозов у женщин, использующих ОК, относительно невысока – при обследований 697 тысяч женщин (Велико­бри­тания), принимавших ОК в низких дозах, частота тромбозов составила 3,0 на 100 000 человеко-лет, что выше в 2,72 раза, чем у не принимавших. Это различие невелико (показатель частоты тромбозов у беременных > 5,0), однако, оно привлекло внимание исследователей к связи между приемом ОК и тромбозами. Влияние ОК на гемостаз. Давно обнаружена акти­вация свертывания при приеме КОК, включающих эстроген и про­геста­ген [32]. Подтверждена способность эстроген-проге­ста­ Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

генов вызывать гиперкоагуляцию и в опытах на крысах [27, 32]. Все это обусловило уг­лубленное изучение влияния половых стероидов на гемостаз стати­сти­чес­кими методами, экспериментально и в клинике. Разные подходы к проблеме, различия в методах контроля гемостаза затрудняют анализ полученных данных. Однако можно рассмотреть результаты экспе­римен­ тального изучения эффекта отдельных компонентов ОК, сведения о побочных эффектах при их использовании жен­щинами, а также эффекты ЗГТ, проводимой преимущественно в пост­мено­паузе. В литературе преобладают данные о свойстве половых стероидов (ПС), входящих в ОК, повышать риск тромбоэмболи­й, в частности, венозных. Cообщается о результатах двойногослепого, уп­рав­ляемого, рандомизированного исследования, в котором сравнили вли­я­­ние на гемостаз разных сочетаний эстрогена в составе ОК: четыре группы женщин получали (6 циклов) комбинации этинилэстрадиола (ЭЭ) с гестагенами, кровь брали на 21-26 и 18-21 дни 1-го, 3-го и 6-го цикла. При всех вариантах лечения нашли рост фибриногенемии, уровня фрагментов протромбина, D-димеров, профибринолизина, комплекса плаз­мин-антиплазмин, активности протеина C, снижение активности антитромбина, активатора профибринолизина ткани, ингибитора активатора профибринолизина и чув­ствительности к активированному протеину C. У женщин, получавших ОК, содержавший эстроген и гестаген, сдвиги зависели от дозы обоих компонентов. В другом сообщении описана отрицательная корреляция между уровнем сывороточного глобулина, транспортирующего половые стероиды, и факторами риска венозной тромбоэмболии [41]. Влияние эстрогенов и гестагенов на гемостаз изучали экспериментально. В одном из опытов крольчихи орально получали синте­ти­ческий эстроген этинилэстрадиол (ЭЭ) – распространенный компонент ОК. Вскоре у них ускорилась агрегация тромбоцитов и упала продукция

81


ОБЗОР литературы

PG I2. Если с ЭЭ вводили прогестин, рост агрегационной активности ограничивался, и это позволило предположить, что одна из причин тромбозов при использовании ОК – угнетение синтеза PG I2, ингибиторующего агрегацию тромбоцитов. Отчасти это подтвердилось: в течение oest­rous-цикла тромбоциты сильнее реагируют на АДФ, а введение 17-β-эстрадиола или ЭЭ снижает высвобождение АДФ тромбоцитами и их коллаген-инду­ци­руемую агрегацию, не изменяя чувствительности тромбоцитов к другим агрегантам и к ан­ти­агреганту простациклину [18]. Эстрогены повышают активность ф. Х [15, 40]. Показано in vitro, что экспозиция плазмы с эстрадиол-бензоатом не изменяет АДФи коллаген-агре­гации, а in vivo тормозит эффект этих агрегантов. При экспозиции плазмы с 17‑β-эстра­диолом угнетается тромбин-агрегация, уско­ряется восстановление кон­­цен­т­рации Са2+ и растет содержание цГМФ в тромбоцитах [29]. При введении ЭЭ крысам-самкам растет агрегация тромбоцитов и ускоряется синтез липидов, особенно при Е-гиповитаминозе. Введение витамина Е ограничивает этот эффект [12]. В совокупности эти данные косвенно указывают на зависимость эффекта эстрогена от интенсивности липидпероксидации (ЛПО). В целом же, экспериментальные исследования не дали четких результатов. Категорично судить, как влияют эстрогены (гестагены) на агрегацию тромбоцитов, невозможно, но рост частоты тромбозов при длительном использовании эстроген- или гестогенсодержащих (или тот и другой) препаратов, обусловили продолжение исследований в этом направлении. Было показано, что уже в течение 0,5 ч после однократ­ного введения эстрогена мышам-сам­ кам (0,2 мкг на особь) ускоряется потребление радиомеченного плазминогена плаз­мы [17], не замедляющееся в присутствии ингибитора синтеза белка – следовательно, гормон не влияет на синтез плазминогена. Индометацин (ингибитор превращения арахидоната) так­же не изменяет уровня плазминогена при введении эстро­генов. Эстроген in vitro подавляет эффект антитромбина III (АТ III). Экспозиция тромбоцитов с эстрогеном не изменяет их тромбин-агрегации, а способность АТ III ограничивать эффект тромбина на агрегацию падает в 20 раз после преинкубации с эстрогеном [28]. Моделирование ДВС крови у кроликов эндотоксином и оценка влияния эстрогенов на толерантность к тромбину, показали, что коагулопатия потребления (тромбоцито­пения, снижение общей свертываемости крови, гипо­фиб­риногенемия и гипоплазминогенемия) на фоне эстрогена

ослабляется, снижается и частота гибели животных [23]. Используя ту же модель нашли, что антиову­ля­тор­ная доза эстрогена повышает чувствитель­ность к эндотоксину, усугубляя гипоко­агулемию потребления – эффект эстрогенов на гемостаз не только дозазави­сим, но и может быть противоположно направленным при разных дозах. В корректно спланированных опытах (крысы) показано, что ЭЭ при оральном введении в дозе, ведущей к гиперфибриногенемии, вызывает гиперкоагуляцию и активацию ЛПО. Левоноргестрел (ЛНГ) в обычных для КОК дозах также вызывает гиперкоагуляцию и ускоряет ЛПО. Эффекты ЭЭ и ЛНГ проявляются увеличением общей свертываемости крови и уровня ПДФ в плазме, общей коагулирующей активности тромбоцитов, их спонтанной и АДФ-аг­регации, ускоренным высвобождением факторов Р3 и Р4. Активация тромбоцитов при введении ЭЭ или ЛНГ выявляется еще до активации коагуляционного звена. При их одновременном введении эффекты на гемостаз направлены так, как и при раздельном введении, но ослаблены. Вместе с тем, эффект индукторов агрегации тромбоцитов (адреналин, АДФ, коллаген) одинаков до и после преинкубации тромбоцитов с ЭЭ и ЛНГ [6]. Изучая частоту тромботических осложнений при приеме ОК, оценивая антиову­ляр­ные и другие эф­фекты половых стероидов, нашли их связь с нарушением коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза. Однако, как и в экспериментах, результаты часто неоднородны, как и выводы, основанные на их анализе. В одной из работ [10] сравнивали плазменную концентрацию АТ III с концентрацией АТ III у при­ни­мавших и не принимавших эстроген­со­ дер­жашие ОК пациенток. Оказалось, что концентрации АТ III и его распределение между сывороткой и плазмой крови у них обычны (характер его распределения между сывороткой и плазмой крови отражает степень потребления при свертывании). Видимо, эстроген не влияет на уровень АТ III. Наблюдая за женщинами, получавшими орально по 590 мкг/сут эстрогена [39] находили активацию гемостаза, рост фибриногене­мии, уровня факторов II, V, X и снижение уровня АТ III, сокращение протром­би­но­вого и активированного парциального тромбопластино­вого вре­мени. Затем появились данные об активации тромбоцитов, сочетающейся с ускоренным синтезом липидов после приема малых доз эстрогена в составе ОК [12]. Све­дения о роли АТ III и тромбоцитов в эффекте эстрогенов не подтвердились: у женщин, использующих ОК на основе эстрогена в течение цикла, число

82

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

тром­боцитов едва заметно увеличивалось, и не изменялась активность АТ III. Медроксипрогестерон нез­на­чительно повышал активность прокоагулянтов, фибринолиз и фибриногенемию, сокращал протромбиновое вре­мя [39]. При приеме КОК, включавшего эстроген и прогестерон, заметно растет уровень β-тром­бо­ гло­бу­лина [13]. Как уже отмечено [4], массовые обследования женщин Европы и Северной Аме­рики показали, что применение КОК (эстро­ген и про­гес­та­ген) повышает частоту тромбоэмболий с поражением вен, частоту стено­кардии и инфарктов миокарда. Как правило, частота венозных тромбоэмболическиих ослож­не­ний положительно кор­релирует с дозами эстрогена. Из гемокоагуляционных сдвигов чаще находили гиперфибриногенемию, активацию факторов VII, X, агрегации тромбоцитов и снижение уро­вня АТ III. В итоге сформировалось представление о том, что прием ОК вызывает ги­пер­коагуляцию, сте­пень которой зависит от дозы эстрогена и типа прогестагена. Это подтвердилось в наблюдениях за здоровыми женщинами, часть которых применяла трехфазный эстрогенгестаген­ный ОК (гестоден-ЭЭ или ЛНГ-ЭЭ), часть – монофазный ОК (гес­тоден и ЭЭ или дезогестрел и ЭЭ). Трехфазная комбинация вызывала активацию фибринолиза, факторов VII и X, фибрино­ге­немию и плазминогенемию. При использова­нии гестодена степень активации фактора VII была выше. У женщин, использовавших монофазные ОК с гестоденом или дезогестрелом, не изменялись активность АТ III, антифактора Ха, агрегация тромбоцитов, но активировался фибринолиз. Авторы считают это компенсаторной реакцией на активацию свертывания [9]. К сожалению, в статье нет указаний на использование тестов, позволяющих оценить общую свертываемость крови, поэтому заключение о гиперкоагуляции не обосновано, не понятно также, почему активация фибринолиза не сопровождалась потреблением плазминогена (напротив, исследователи выявили прирост его уровня). В другой работе [35] сравнивали эффекты трех ОК у здоровых женщин – два препарата содержали ЭЭ с ЛНГ или с норетгидронацетатом, тре­тий – местранол и норетгидрон (дозы варьировали). Исследователи нашли, что наиболее значимый сдвиг – дозазависимая (по эстрогену) активация фибринолиза, сдви­­ ги других факторов аналогичны описанным выше. Степень сдвигов ниже при использовании комбинации ЭЭ-ЛНГ, и это позволило предположить, что прогестаген ограничивает эффект эстрогена на гемостаз. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Спо­собность прогестагенов ограничивать эффекты эстрогенов на гемостаз подтверждена при изучении скорости синтеза тромбоксанов: у получавших эстроген женщин по­вышался уровень 6-кето-PG F1α (про­дукт превращения тромбоксанов), при введении ОК, содержащего эстроген и прогестаген, уровень этого продукта увеличивался в мень­шей мере, чем при назначении только эстрогена. Так как скорость накопления 6-кето-PG F1α отражает темп синтеза тромбоксанов, мож­но полагать, что эстрогены ускоряют образование этих проагрегантов, а прогестагены ограничивают эффект эстрогена. При введении эстрогена с прогестагеном в разных соотношениях степень изменения гемостатического потенциала варьирует, однако факт изменения свертывающей активности при введении эстроген-прогестагенсодержащих контрацептивов подтверждается, хотя и не всеми исследователями. Заметных сдвигов в гемостазе не нашли у пациенток, получавших трехфазный ОК (эстроген-прогестаген): рост уровня фибринпептида А и активности АТ III. Активность тром­боцитов не менялась. Наблюдения за здоровыми женщинами, показали, что прием ЭЭ с гесто­деном (30 и 75 мкг соответственно) или с дезогестрелом (75 мкг) со­провож­дается гиперкоагуляцией. Сдвиги заметнее при комбинировании ЭЭ с дезо­гестрелом. Это позволило предположить, что гестоден оказывает бульшее противодействие эффекту эстрогена на гемостаз в сравнении с дезогестрелом. Наблюдения над большим числом женщин выявили следующее. Пациентки 12 месяцев получали норэтистеронацетат и ЭЭ, ЛНГ и ЭЭ или ЛНГ и ЭЭ с разным соотношением эстрогенного и прогестагенного компонентов в комбинациях. Группа сравнения препаратов не получала. У женщин всех групп на протяжении наб­людений (12 месяцев) выявлялось сокращение протром­бинового времени, рост активности фактора Х и гиперфибриногенемия. У женщин, получавших норэтистеронацетат, кроме того, увеличивалась активность фактора VIIа, АТ III и α2-анти­плазмина. Малые дозы ЛНГ и ЭЭ вызывали менее выраженные сдвиги. Вывод исследователей: эффекты ОК на гемостаз зависят от типа и дозы эстрогена или прогестагена. Конкретнее оценить механизм и характер влияния ОК на тромбоцитарный гемостаз не удается и анализируя работы последних десятилетий: есть указания на индифферентность эстрогенов или прогестагенов по отношению к тромбоцитам и их способности активировать, или угнетать агрегацию. Так, в одной из работ

83


ОБЗОР литературы

кон­статируется, что гестоден без других половых стероидов, а дезогестрел в комбинации с ЭЭ заметно увеличивают агрегацию тромбоцитов коллагеном, арахидонатом или АДФ и не влияют на агрегацию, индуцируемую фактором, активирующим тром­боциты [30]. Не найдена связь между степенью прироста агрегационной активности тромбоцитов и дозой гестодена или дезо­гест­ре­ла, показано, что in vitro эффекты гормонов на агрегацию устраняются при обработке тромбоцитов ингибитором циклооксигеназы или тромбоксансинтазы. Возможно, ОК активируют аг­регацию тромбо­цитов, меняя скорость трансформации арахидоната в них, т. е. меняя отношение между уровнями тромбоксана и простацик­ли­на. В 70-80 гг., как уже сказано, отмечено, что применение ОК ведет к гипер­фибри­ноге­не­­ми­и, активации тромбоцитов, факторов VII и X. В начале 90 гг. нашли [42], что ОК увеличивают активность факторов VIII, XI, прекал­ликреина, высокомолекулярного кинино­гена и снижают уровень про­теина S и СI-ин­­гибитора. Стабильно ОК повышают только уровень фактора VII, активация которого вы­зывается эстрогенным и прогестагенным компонентом. Подтвердилось, что активация фибринолиза при использовании ОК обусловлена снижением уровня ингибитора активатора плазминогена, и что прогестагены изменяют эффект эстрогена [30]. Оценивая дозазависимость эффектов эстрогенов на гемокоагуляцию, установили, что малые и большие дозы ведут к гиперфибриногенемии, что депонирование фибриногена (фибрина) на субэндотелиаль­ной поверхности и снижение уровня АТ III коррелирует с уровнем ЭЭ в плазме крови [20], что прогестагенный компонент ОК способствует развитию артериальной гипертензии, ИБС и инсульта, сопутствующих атеросклерозу. Видимо, атеросклеротические изменения могут обусловливаться изменениями в метаболизме липидов: прогестагены вызывают в обмене липидов сдвиги, способствующие развитию атеросклероза. В наблюдениях за пациентками, получавшими при постабортной реабилитации КОК марвелон (эстроген-гестаген), показано, что у лиц, поступающих для осуществления медицинского аборта, состояние гемостаза практически такое же, как у небеременных женщин во II фазе менструального цикла – умеренные признаки напряжения (рост числа малых тромбоцитарных агрегатов). Через сутки после абразии на фоне снижения антиоксидантного потенциала активируются тромбоциты (растет число сфероцитов и сфероэхиноцитов, агрегатообразующих тромбоцитов, малых и больших тромбоцитарных агрегатов, снижены число дис-

коцитов, дискэхиноцитов) и гемокоагуляция (снижена активность АТ III и индекса резерва плазминогена, увеличено содержание РФМК). Эти сдвиги сопровождаются гипокоагуляцией потребления. Через 1 и 3 месяца после аборта на фоне реабилитационных ме��оприятий, включавших прием марвелона, растет содержание активных форм и тромбоцитарных агрегатов и развивается гиперкоагуляция (укорочение АВР, АЧТВ, прирост уровня РКМФ, снижена активность АТ III) [3]. Это подтверждает, что эстроген-гестагенные препараты активируют тромбоциты, которые могут инициировать гемокоагуляционные изменения. Близкие данные получены при использовании здоровыми женщинами двухфазного ОК антеовина (ЭЭ+ЛНГ) [7]. При приеме КОК изменения показателей свертывающей активности крови возникают обычно в 1-й месяц, и степень сдвигов не зависит от продолжительности их приема. Можно полагать, что ОК, включающие половые стероиды, вызы­вают такие изменения гемостаза, на фоне которых возмущающие воздействия могут об­условить ускорение внутрисосудистого свертывания до уровня ДВС крови [3]. В итоге отметим, что эффекты гормональных ОК на гемостаз касаются преимущественно эстрогенов. Гестагены в меньшей мере модифицируют гемостаз и несколько ограничивают из­ме­нения, вызываемые в этой системе эстрогенами. Влияние ЗГТ на гемостаз. В наблюдениях за эффектами ЗГТ выявили гемостатические сдвиги и указали на их зависимость от дозы эстрогена [22]. У жен­щин с климактерическими жалобами, получавшими эстроген, не находили при длительном лечении сдвигов активности АТ III [16], другие находят, что эстрогены угнетают агрегацию, а, следовательно, ЗГТ комбинированными препаратами может тормозить развитие атеросклероза. Это обосновывают тем, что в развитии атеросклеротического процесса атерогенность тромбоцитов про­пор­цио­нальна их агрегационной активности. Прогестаген угнетает агрегацию в меньшей мере, чем эстроген, а при введении совместно с эстрогеном ослабляет его угнетающее влияние на агрегацию. У женщин, которым назначали в мено­паузе монофазный ОК, нашли гиперфибриногенемию, нормальный уровень фактора VIII, АТ III и рост АДФ-агрегации тромбоцитов. Препарат для ЗГТ, содержащий эстроген и прогестаген, оказывал меньшее влияние на эти показатели. Вывод авторов: по­лу­синтетические эстрогены вызывают более выраженные гемостатические сдвиги, так как они заметнее активируют тромбоциты, и потому, что они

84

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

увеличивает содержания холестерола в составе ЛПНП [8]. Антиэстрогены (кломифен и медроксипрогестерон) до и после лечения эстрогенами (в менопаузе) угнетают агрегацию тромбоцитов, активиру­емую эстрогенами, особенно медроксипрогестерон [38]. У пре- и пост­клима­ктери­ческих женщин, принимавших тамоксифен (эстрогено­по­до­бное средство), снижается срод­­ство тромбоцитов к эн­дотелиальной матрице. Однако в моделируемом in vitro потоке ни тамоксифен, ни 17-β-эстрадиол не влияют на адгезию тромбоцитов к эндотелию, на их агрегацию и на способность эндотелиальных клеток адгезировать тромбо­циты. Инкубация в среде с 17-β-эс­тра­ди­олом умень­ шает адгезию тромбоцитов в потоке с малой скоростью, эстрадиол не влияет на способность эндотелия адге­зировать клетки [26]. У женщин с повышенным риском сосудистых осложнений и склонностью к атерогенезу на фоне преждевременной менопаузы находили снижение активности тромбомодулина, рост уровня тка­не­вого активатора плазминогена, снижение содержания фактора Виллебранда. У таких пациенток ЗГТ нормализовала уровни фактора Виллебранда и тканевого активатора плазминогена, содержание же фибриногена, фибрин-димеров, ингибитора ак­ти­ватора плаз­ миногена, уровень маркеров агрегации тромбоцитов и функции эндотелия не менялись [31]. Оральное введение тамоксифена (20 мг/день, 6 месяцев) после экстирпации матки вызывало снижение числа тромбоцитов и активности АТ III. Активность протеина С, уровень фибринпептидов А, фрагментов про­тромбина I и II, комплекса антитромбин-тромбин и D-димера не из­ме­нялись [24]. Снижают половые стероиды и проагрегантную ак­тивность моноцитов, определяющих «готовность» тромбоцитов к агрегации, однако, чаще конечный эффект аналогов стероидных гормонов на тромбоциты – рост их прокоагулянтных свойств [42]. У здоровых женщин росту уровня эндогенного эстрадиола (на 3-й день овуляторного цикла) сопутствует усиление коллаген-агрегации, а АДФ- и арахидонат-агрегация не меняются. При гипоэстрогенизме, подобному постменопаузальному состоянию, не изменяется агрегация тромбоцитов и уровень фибринпептида А. Лечение гипоэстрогенизма аналогом гонадотро­пинлиберинов повысило уровень сывороточного тромбоксана В2, но активация тромбиногенеза не выявлялась [34]. Данные, полученные при лечении эстрогенами некоторых заболеваний (независимо от пола), не прояснили вопроса о влиянии половых стероидов на гемостаз – результаты часто противоречивы, однако, способность эстрогеМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

нов повышать наклонность к гиперкоагуляции подтверждается [3]. Эффекты прогестагенов менее определенны. Неод­нозначны и данные исследований, в которых часто отмечают активацию фактора VII и фибринолиза, состояние же других показателей гемостаза оценивают в одних случаях как отражающее ускорение, в других – как угнетение свертывания [25, 37]. Установлено, что окисление ЛПНП вносит вклад в атерогенез, что метаболиты эстрогена уменьшают пероксидацию липидов в составе ЛПНП, ограничивают появление окисленных форм холестерола. Прогестинам эта способность не свойственна [19]. Производное ЛНГ 19-нортестостерон не изменяет рост антиоксидантного потенциала, вызываемый эстрадиолом [36], эстрадиол усиливает ЛПО в тканях центральной нервной системы и в тканях простаты [11]. Приведенные данные не убеждают в том, что эффекты половых стероидов могут реализоваться через влияние на ЛПО, но и не исключают такой возможности. Заключая, отметим, что когортные обследования женщин, при­нимавших эстроген- и прогестагенсодержащие ОК, выявили зависимость между использо­ва­нием этих стероидов и учащением тромбозов, а также сопряженных с ними заболеваний). Несомненна зависимость эффекта половых стероидов на гемостаз от их типа, дозы, длительности и гормонального фона. Направленность гемостатических сдвигов при использовании половых стероидов для ЗГТ или контрацепции сходна. Эстрогены в высоких дозах вызывают гиперкоагуляцию и активируют фиб­ри­нолиз. Их влияние на агрегацию тромбоцитов вариабельно – возможно ее усиление или ослабление. Применение прогестагенов для ЗГТ в меньшей мере сопровождается гемостатическими сдвигами и, видимо, несколько ограничивает влияние эстрогенов на гемостаз. Возможно, эффекты эстрогенов связаны с их способностью ускорять синтез белка печенью, в частности, синтез факторов II и VII. Эффекты эстрогенов и прогестагенов на гемостаз могут реализоваться и через активацию ЛПО. Литература 1. Бароян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов. Москва 1997. 2. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования // Казань: ФЭН АНТ, 2000. 367 с. 3. Карпова И. А. Гемостатические сдвиги при постабортной реабилитации, вклю­чающий эстроген-гестагенный препарат, их коррекция компливитом: Автореф. дисс… канд. мед. наук // Тюмень, 2003. 22 с.

85


ОБЗОР литературы 4. Куземин А. А. Гормональные контрацептивы нового поколения // Контрацеп­тивы и здоровье женщины. 1998. 1. С. 2-10. 5. По­ля­кова В. А., Кудинов С. В. Заместительная гормональная терапия // В кн. Влияние эстроген-гестагенных препаратов на гемостаз при клиническом применении. Тюмень. – 1999– С. 46-71. 6. Шабанов Э. А. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на интенсивность внутрисосудистого свертывания крови и коагуляционную активность тромбоци­тов: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Пермь. 1999. 22 с. 7. Юдин В. В. Влияние этинилэстрадиола и левоноргестрела на переносимость гипер­тромбинемии в зависимости от состояния липопероксидации: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2002. с. 22. 8. Bar J. e. a. The effect of estrogen replacement therapy on platelet aggregation and adenosine release in postmenopausal women // Obstetric. Gynecol. 1993. 81. 2. P. 261-264. 9. Bonnar J. Coagulation effect of oral contraception // Am. J. Obstretr. Gynecol. 1987. 157. 4. P. 1042-1048. 10. Brogioni (цитируется по А. А. Куземину, 1999. 11. Chan S. e. a. Prostate apoptosis response-4 mediates trophic factor withdrawal-induced apoptosis of hippocampal neurones: actions prior to mitochondrial dysfunction and caspase activation // J. Neurochem. 1999. 73. 2. P. 502-512 12. Ciavatti M. e. a. Vitamin E prevents the platelet abnormalities induced by estrogens in rat // Contraception. 1984. 30. 3. P. 279-287. 13. Conard J. e. a. Changes in serum beta-thromboglobulin levels during oral contraception, cardiac valve disease and pulmonary embolism // Nouv. Presse Med. 1981. 10. 16. P. 1327-1329. 14. Corson S. L. Eficacyand clinical profile of a new oral contraceptive containing norgestimate // Acta Obstetr. Gynecol. 1990. 152. P. 25-31 (suppl.) 15. Emms H., Lewis G. P. Sex and hormonal influences on platelet sensitivity and coagulation in the rat // Br. Pharmacol. 1985. 86. 3. P. 557-563. 16. Enzelsberger H. e. a. Effect of hormone substitution therapy on AT III in women in the climacteric // Zentralbl. Gynecol. 1991. 113. 11. P. 639-644. 17. Finlay T. H. e. a. Estrogen-stimulated uptake of plasminogen by the mouse uterus // Endocrinology. 1983. 112. 3. P. 856-861. 18. Gawaz M. P. Blood Platelets // Stuttgart; New York: Time, 2001. 190 p. 19. Gцkmen O. e. a. Hormone replacement therapy and lipidlipoprotein concentrations // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1999. 85. 1. P. 31-41 20. Inaunen W. e. a. Effect of low and high dose oral contraceptives on blood coagulation and thrombogenesis induced by vascular subendothelium axposed to floving human blood // Contraception. 1991. 43. 5. P. 435-446. 21. Koh K. K. e. a. Effects of conventional or lower doses of hormone replacement therapy in postmenopausal women // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2004. 24 (8). P. 15161521. 22. Lindberg U. B. e. a. A comparison between effect of estradiol valerate and low dose ethinyl estradiol on haemostasis parameters // Thromb. Haemost. 1989. 61. 1. P. 65-69. 23. Maki M. Effect of conjugated estrogen on disseminated intravascular coagulation induced by endotoxin infusion in rabbits // J. Tohoku Exp. Med. 1981. 133. 1. Р. 53-60.

24. Mannucci e. a. P. M. Effect of tamoxifen on measurements of hemostasis in healthy women // Arch. Intern. Med., 1996. 156. 16. P. 11806-18110. 25. Marien C. Impact of HRT on the arterial carotid vascular tree // Presse Med. 2004. 10. 33 (7). S. 439-444. 26. Miller C. P. e. a. In vitro antioxidant effects of estrogens with a hindered 3-oh function on the copper-induced oxidation of LDL // Steroids. 1996. 61. 5. P. 305-308. 27. Mitchell H. C. Effect of estrogens and a progestogen on platelet adhesiveness and aggregation in rabbits // J. Lab Clin. Med. 1974. 83. 1. Р. 79-89. 28. Nagasava H. e. a. Inhibition of thrombin-neutralising activity of antithrombin III by steroid hormones // Thromb. Haemost. 1982. 47. 2. P. 157-161. 29. Nakano Y. e. a. Effect of 17-β-estradiol on inhibition of platelet aggregation in vitro Arterioscl. Thromb. Vasc. Biol. 1998. 18. 6. P. 961-967. 30. Norris L. A., Bonnar J. Haemostatic changes and the oral contraceptive pill // Baillieres Clin. Obstetr. Gynecol. 1997. 11. 3. P. 545-564. 31. Notelovitz M. e. a. Combination estrogen and progestogen replacement therapy does not adversely affect coagulation // Obstetr. Gynecol. 1983. 62. 5. P. 596-600. 32. Poller L. e. a. Conjugated equine estrogen and bloodcloting: a follow-up report // Br. Med. J. 1977. 9. 1. P. 935-936. 33. Ranganath L. R. e. a. Increased mean platelet volume after oestrogen replacement therapy // Ann. Clin. Bioch. 1996. Nov 33 (Pt 6). P. 555-560. 34. Richard-Davis G. e. a. In vitro platelet function in controlled oovarian hyperstimulation cycles // Fertil Steril. 1997. 67-5. P. 923-927. 35. Sabra A. J., Bonnar J. Hemostatic system changes induced by 50 micrograms and 30 micrograms estrogen/progestogen oral contraceptives Modification of estrogen affects by levonorgestrel // J. Reprod. Med. 28. 1. Suppl. P. 85-91 36. Schroder J. e. a. Arer the antioxidative effects of 17-b-estradiol modified by concomitant administration of a progestin // Maturitas. 1996.– 25. 2. P. 133-139. 37. Stevenson J. C. e. a. Randomized trial of effect of transdermal continuous combined hormone replacement therapy on cardiovascular risk markers // Br. J. Haematol. 2004. 124 (6). Р. 802-808. 38. Tepper R. e. a. The effect of medroxyprogesteron acetate and clomifen citrate on platelet function in menopausal women // Maturiras. 1996. 24. 1-2. P. 51-56. 39. Tsakok F. N. e. a. Coagulation studies in Asian women using injectable progestogen for contraception // Int. J. Gynecol. Obstetr. 1980. 18. 2. P. 105-108. 40. United Nations Development Programme / United Nations Population Fund/World Health Organization // World Bank Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction, Task Force on Long-acting Systemic Agents for Fertility Regulaion. Comparative study of the effects of two once-a-month injectable contraceptives (Cyclofem and Mesigyna) and one oral contraceptive (Ortho-Novum 1/35) on coagulation and fibrinolysis // Contraception. 2003. 68 (3). P. 159-176. 41. van Rooijen M. e. a. Sex hormone-binding globulin-a surrogate marker for the prothrombotic effects of combined oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. 190 (2). P. 332-327. 42. Wessler S. Estrogen-associated thromboembolism // An. Epidemiol. 1992. 2. 4. P. 439-443.

86

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Остеопенический синдром у беременных женщин и кормящих матерей Шардыко Т. Н., Скрябин Е. Г., Давыдова Л. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень В статье представлен обзор современной литературы, посвященной вопросу влияния беременности и следующего за ним периода лактации на клинически значимые изменения в костной ткани женщин. С целью предотвращения формирования остеопении и нормализации кальциевого баланса рекомендуется назначение солей кальция. Препаратом, удовлетворяющим этим требованиям, является кальций Д3 никомед. Ключевые слова: остеопения, кальциевый баланс, профилактика рахита у детей первого года, остеопения в постменопаузальном периоде, кальций Д3 никомед.

Актуальность. В настоящее время окончательно не решенным остается вопрос: вызывают ли беременность и следующий за ним период лактации клинически значимые изменения в костной ткани женщины. Представляется закономерным, что во время беременности происходят изменения, прежде всего, в метаболизме кальция R. M. Pitkin одним из первых детально исследовал содержание кальция и гормона околощитовидной железы (паратиреоидный гормон – ПТГ) в крови беременных. В результате проведенных исследований было установлено, что общее содержание кальция в сыворотке крови женщин до конца третьего триместра беременности снижается, а затем несколько увеличивается и к моменту родов среднее его количество составляет 2,26 (+0,09) ммоль/л, что в среднем на 0,12 ммоль/л ниже, чем у небеременных женщин. Как показали дальнейшие исследования, основанные на использовании с о в р е м е н ных биохимических и лучевых методов диагностики, при беременности, в большинстве случаев, снижается активность ПТГ [12]. Возможной причиной угнетения функции паращитовидных желез может быть избыточное поступление кальция в организм женщины с продуктами питания и необоснованное назначение им кальцийсодержащих препаратов на ранних сроках гестационного периода. Еще одной возможной причиной нарушения функции паращитовидных желез является выход кальция в кровеносное русло как транспортную среду, несмотря на то, что организм женщины испытывает недостаток солей кальция. Снижение активности ПТГ при беременности на фоне абсолютной гипокальциемии еще в большей степени нарушает кальциевый обмен, поскольку ведет к нарушению выработки в почках активных метаболитов витамина D, контролирующих уровень кальция в организме, синтез которых— стимулируется ПТГ [12]. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Общепризнано, что организм беременной испытывает повышенную потребность в витаминах, в том числе в витамине D и кальции, что обусловлено их усиленной утилизацией развивающимся плодом. При этом происходит перераспределение витаминов в организме будущей матери с образованием витаминных депо в плаценте. Существует прямая зависимость между содержанием витамина D в плаценте и показателями фосфорнокальциевого обмена у беременных женщин. Снижение концентрации витамина D в плаценте в большинстве случаев соответствует гипофосфатемии и повышению активности щелочной фосфатазы в крови беременных. С 33-34 недель беременности концентрация витамина D в крови беременных значительно ниже, чем у небеременных женщин детородного возраста [6]. По данным М. Ф. Холика [11] дефицит витамина D снижает усвоение кальция на 90%, а фосфора на 60%. Гормональные сдвиги во время беременности могут проявляться не только угнетением функции паращитовидных желез, но и, в некоторых случаях, ее активизацией с повышением уровня ПТГ в циркулирующей крови у матери. Этот механизм имеет защитно-приспособительное значение, предупреждающее дальнейшее развитие кальциевой недостаточности [4]. В целом, содержание ПТГ в крови беременных, в среднем, повышается на 135% от его уровня у небеременных. В этих случаях, несмотря на повышенное содержание ПТГ и некоторое размягчение костей, скелет во время беременности не изменяется. К таким же выводам ранее пришел С. Christianson [15] и, не обнаружившие, при изучении костной массы беременных, изменений вызванных как настоящей беременностью, так и предыдущими. В большей части клинических наблюдений нарушения витаминного и фосфорно-кальциевого обмена выявляют, как правило, у беременных с осложненным течением гестационного периода. Так, у женщин с физиологически

87


ОБЗОР литературы

протекающей беременностью снижение МПКТ диагностируют в 28,2% клинических наблюдений, в то время как у беременных с гестозом – в 47,0% случаев [12]. Уменьшение концентрации кальция в сыворотке крови беременных отражает возросшую интенсивность обмена веществ как результат возросшей перестройки костей и, главным образом, костной резорбции. Характер костной резорбции обусловлен, прежде всего, тем, что резорбирующая активность остеокластов выше костеобразующих возможностей остеобластов. Имеет влияние и то, что резкое увеличение количества, обновляющихся костных участков по всему скелету приводит к общей резорбции кости, так как длительность фазы резорбции короче фазы костного синтеза [7]. Снижение костной массы у женщин при избытке эстрогенов (во время беременности), как правило, недостаточно для того, чтобы развился клинически значимый остеопороз. В большей части клинических наблюдений снижение минеральной плотность костной ткани (МПКТ) следует относить к остеопении. При этом выраженность остеопенического синдрома нарастает с увеличением срока беременности: в первом триместре его диагностируют в 10% клинических наблюдений, во втором – в 16%, в третьем триместре – в 26% случаев [12]. Ряд авторов указывает на возможность снижения МПКТ во время вынашивания женщиной беременности. В. Nordin в свое время даже описал разновидность остеопороза, ассоциируемого, по его мнению, с беременностью. Этот факт в настоящее время подвергнут критическому анализу. По мнению К. Нисвандера [8] и HJ. Buchbaum [14] неизменность костей при беременности, отмечающаяся у большинства женщин, обеспечивается кальцитонином (КТ), нейтрализующим действие ПТГ на скелет, в то время как влияние ПТГ на кишечник (увеличение абсорбции кальция со 150 мг/сут до 400 мг/сут к 20 неделе беременности) и почки (снижение экскреции кальция) сохраняется. При этом уровень активности КТ во время беременности точно неизвестен: одни авторы сообщают о зего заметном повышении [16], другие указывают на отсутствие изменений [8]. По данным С. С. Родионовой [9] остеопороз может развиться у женщины в том случае, если она с целью сохранения беременности получала стероидные препараты. Кроме того, использование в акушерской практике антикоагулянтов, в частности гепарина, с целью профилактики и лечения тромбозов и тромбоэмболии, также повышает вероятность развития остеопороза у беременных [13]. Из клинических проявлений

остеопороза у женщин репродуктивного возраста основными являются боли в нижнегрудном и в поясничном отделах позвоночника, реже – боли в дистальных отделах конечностей, парестезии и судорожные подергивания мышц голеней. Симптоматика, как правило, нарастает с увеличением гестационного срока и манифестация перечисленных симптомов отмечается в третьем триместре [15]. Отсутствуют в литературе убедительные клинические данные о том, что беременность замедляет консолидацию переломов костей. Так, результатами исследований R. M. Pitkin установлено, что скорость обновления костных клеток и образование костной мозоли во время беременности в среднем увеличивается на 20%. По данным же Н. Cruber [18], костный обмен у женщин молодого возраста, получивших переломы тел позвонков во время беременности, не отличается от такового у небеременных. В литературе также описаны наблюдения, в которых сообщается о замедлении средних сроков консолидации переломов у беременных [16]. По мнению R. D. Wasnish, 1987 цит., по А. А. Свешникову [10], у женщин детородного возраста риск получения переломов-костей на фоне остеопороза возможен лишь в 10% случаев. В период лактации кальций непосредственно переходит из крови матери в грудное молоко. Кальций не только является составной частью молока, но и принимает непосредственное участие в обеспечении процесса лактации. Процесс образования молока регулируется гормоном передней доли гипофиза пролактином, действие которого проявляется после прекращения гормональной функции фетоплацентарной системы. Среднесуточная потеря женщиной кальция во время лактации составляет 300 мг [2]. Длительное снижение минеральной плотности тел позвонков, проксимальных отделов бедренных и дистальных отделов лучевых костей в период лактации отмечает С. С. Hayslip [19], G. N. Kent, N. Yamamoto G. N., но эти нарушения, по мнению M. F. Sowers, саморегулируются через 4-6 месяцев после прекращения кормления ребенка грудью. С. Т. Зацепин [3] утверждает, что повышенный расход кальция и других микроэлементов в период лактации отчасти компенсируется их запасом, накапливающимся во время беременности в плаценте. Следует помнить о том, что некоторые женщины вступают в репродуктивный возраст, уже страдая остеопенией и остеопорозом различной степени выраженности, в данном случае речь идет о так называемом дизонтогенетическом характере снижения МПКТ. Результатами

88

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

исследований Е. А. Абальмасовой [1] была выделена группа дизонтогенетических заболеваний позвоночника, включающая в себя пять нозологических форм: остеохондропатию, ранний юношеский остеохондроз, круглую спину Линдемана, юношеский кифоз Гюнтца и остеопороз. Эти заболевания носят дизонтогенетический характер, т. е. являются следствием патологической закладки позвоночно-двигательных сегментов. Клинические проявления этой группы заболеваний наиболее ярко выражены в подростковом возрасте. К ним относят болевой синдром различной степени выраженности, деформации позвоночника, нарушение его функции, паравертебральную мышечную асимметрию, болезненность при пальпации, экстравертебральные проявления в сочленениях таза и мышцах, функционально связанных с позвоночником. На рентгенограммах позвоночника этих женщин выявляют патогномоничные симптомы дизонтогенетических заболеваний, в том числе и признаки остеопороза. В целом, анализируя литературные источники, следует отметить, что изменения в костной системе женщины во время беременности могут возникнуть лишь в тех случаях, когда имеется совокупность предрасполагающих факторов, зачастую имеющихся до беременности: гиподинамия, неполноценное питание, вредные привычки, заболевания органов эндокринной системы, в том числе дизонтогенетические заболевания позвоночника [1, 5, 19]. С целью предотвращения формирования остеопении и нормализации кальциевого баланса беременные в возрасте до 19 лет должны получать ежесуточно более 1600 мг кальция, старше 19 лет – более 1200 мг, для кормящих матерей доза устанавливается в пределах 2500 мг [2]. В суточном рационе при условии употребления 1-2 стаканов молока и 100 г творога содержится не более 600-900 мг кальция. Поэтому необходимо дополнительно вводить 500-900 мг солей этого элемента. Например, глюконат, лактат и карбонат кальция содержат соответственно 9, 13 и 40% элемента. В табл. 1 и 2 показано содержание кальция в солях и наиболее употребляемых продуктах. По данным многочисленных исследований, кальций замедляет костную резорбцию, подавляя секрецию ПТГ. Увеличение потребления кальция способствует достижению положительного кальциевого баланса на таком уровне, чтобы поддерживать только минимальную костную резорбцию.

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Таблица 1 Содержание кальция в различных его солях Соли кальция

Содержание кальция элемента в мг на 1 г (1000 мг) соли кальция

Карбонат

400

Хлорид

270

Цитрат

200

Глюконат

90

Глицерофосфат

191

Лактат

130

Фосфат двухосновной ангидрид

290

Фосфат двухосновной дигидрид

230

Фосфат трехосновной

400

Таблица 2 Содержание кальция в продуктах питания (в мг на 100 г продукта) Молочные продукты

Фрукты, семена и орехи

молоко 3% – 100

апельсины – 35

молоко 1% – 120

сушеные яблоки – 45

творог – 95

инжир – 57

плавленый сыр – 300

курага – 170

твердый сыр – 600

изюм – 56

сметана – 100

миндаль – 254

козий сыр – 300

арахис – 70

йогурт – 120

кунжут – 1150

диетический йогурт – 85 семена тыквы – 60 Овощи зеленые:

семена подсолнечника – 100

салат – 83

Рыба и мясо:

капуста – 60

Рыба морская вяленая с костями – 3000

сельдерей – 240

сардины с костями – 350

лук – 60

рыба отварная – 20-30

фасоль – 40

говядина – 10-30

оливки – 77

Хлеб: ржаной – 60

пшеничный – 30

89


ОБЗОР литературы

Как видно из табл. 1, наибольшее содержание кальция-элемента – в его карбонатной соли. В настоящее время общепринятым является назначение солей кальция, суточная доза которых содержится в 1-2 таблетках. Одним из современных препаратов кальция, удовлетворяющих этим требованиям, является Кальций-Оз Никомед, содержащий в одной таблетке 1250 мг карбоната кальция (500 мг кальция элемента) и 200 ME холекальциферола (витамина D3). Применение данного препарата в дозе 2500 мг карбоната кальция и 400 ME холекальциферола в сутки обеспечивает достаточное поступление в организм кальция и витамина D, способствует предотвращению потери костной массы, стимулирует выработку КТ. На фоне его применения у беременных уменьшаются или купируются симптомы кальциевой недостаточности. Препарат не вызывает побочных эффектов, безопасен во время беременности. Прием препаратов кальция (1000 мг/сут элементарного кальция) в сочетании с витамином D (400 МЕ/сут) в последние 2 месяца беременности патогенетически обоснован, благотворно влияет на показатели кальций-фосфорного обмена у матери, плода и новорожденного, способствует профилактике рахита у детей первого года жизни. Вывод. Профилактика остеопенических осложнений во время беременности является эффективным подходом к проблеме остеопенического синдрома у женщин в постменопаузальном периоде. Эта профилактика является первичной и заключается в контроле за достаточным потреблением кальция с раннего возраста, достаточном обеспечение солями кальция в периоды беременности и лактации, активном образе жизни. Литература 1. Абальмасова Е. А. Дизонтогенетические изменения позвоночника у детей как одна из причин остеохондроза у взрослых / Е. А. Абальмасова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. № 12. С. 25-30. 2. Грищенко О. В. Возможности коррекции кальций-дефицитных состояний при беременности и лактации. 1999. 3. Зацепин СТ. Костная патология взрослых / СТ. Зацепин // М. : Медицина. 2001. 639 с. 4. Коржова В. В. Фосфорно-кальциевый обмен у родильниц при позднем, токсикозе и корреля-

ция его с состоянием зубочелюстной системы / В. В. Коржова, А. Д. Ахмерова,Т. Г. Данкова // Стоматология. 1992. Т. 71. № 3. С. 28-31. 5. Лавин, Н. Эндокринология / Н. Лавин ИМ. : Практика, 1999. 1128 с. 6. Макаров И. О. Функциональное состояние системы мать-плацента- плод при гестозе / И. О. Макаров // автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. М., 1998. С. 45. 7. Море Л. Изменение плотности костной ткани во время беременности /Л. Море//Материалы XIV Европейского конгресса гинекологов и акушеров. Гранада,1999. С. 120. 8. Нисвандер К. Акушерство /К. Нисвандер, Ф. Эванс// пер. с англ. -М. : Медицина, 1999. -704с. 9. Родионова С. С. Системный остеопороз (механизмы развития, диагностика, лечение) / С. С. Родионова СТ. Зацепин Л. 11. Кузьмина // Медицинская помощь. 1993. № 6. С. 21-26. 10. Свешников А. А. Диагностика и профилактика остеопороза (обзор зарубежной литературы) / А. А. Свешников // Ортопедия, травматология и протезирование. 1989. № 4. С. 65-68. 11. Холик М. Ф., Патология костной ткани и нарушения минерального обмена / М. Ф. Холик, СМ. Крейн, Д. Т. Поттс //Внутренние болезни. М. : Медицина, 1997. С. 348-371. 12. Щербавская Э. А. Комбинация карбоната кальция и холекальциферола в профилактике и лечении нарушений кальций-фосфорного обмена и костного метаболизма у беременных женщин и новорожденных / Э. А. Щербавская / автореф. ... дисс. канд. мед. наук Владивосток, 2001. 24 с. 13. Ansell J. Risk-benefit assessment of anticoagulanttherapy / J. Ansel // Drug. Saf. 1991. № L-P. 6-54. 14. Buchsban H. J. Trauma in pregnasy / H. J. Bnchsban II Philadelphia – London-Toronto: W. B. Saunders Company, 1979. 376 s. 15. Christiansen С Unchanged total body calcium in normal human pregnasy. / С. Christiansen, P. Rodero, B. Heinild // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. № 55. P. 141. 16. Evans J. R. Effect of high – dose vitamini D supplementation on radio graphically detectable bone disease of very weight infanst/ J. R. Evans// J. Pediatr. 1989. Vol. 115. № 5. P. 785-786. 17. Ginsberg Y. E. Heparin effect on bone density / J. S. Ginsberg// Thromb. Haemost. 990. ol. 64. P. 286. 18. Gruber H. E. Osteoporosis associated with pregansy and location: bone biopsy and skeletal features in the three patiens // H. E. Grunber, D. E. Gutteridge, D. J. Baulink// Metab. Bone dis Relat. Res. 984. № 5. P. 159-165. 19. Hayslip C. C. The effects of lactation on bone mineral contents in bealthy posptpartum women / Hayslip C. C., T. A. Klein, H. L. Wrey// Obstet. Gygtcjl. 1989. № 73. P. 588-592.

90

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


Клиническая лекция О роли врача акушера-гинеколога в профилактике злокачественных опухолей молочных желез Латенкова Н. Ю., Левина Е. С., Федоров Н. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Рак молочной железы (РМЖ) у женщин является самой частой опухолью и главной причиной смерти в возрасте 45-55 лет. Российский показатель заболеваемости РМЖ на 2004 год составил 36,6 на 100000 населения (женского – 59,9). Раку молочной железы предшествуют предраковые заболевания: дисгормональные гиперплазии (мастопатии) и доброкачественные опухоли. Мастопатия (ВОЗ, 1984 г.) – фибрознокистозная болезнь (ФКБ) с широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ с патологическим соотношением эпителиальных и соединительнотканных компонентов и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного и пролиферативного характера. Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. Единственным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является проведение мероприятий по ранней диагностике заболевания, выявление и лечение предопухолевых состояний. Мастопатии (М) являются наиболее распространенными заболеваниями у женщин, встречаясь в популяции у 40-60%, достигают максимума к 45 годам и снижаются в постменопаузе. У 61-82% гинекологических больных определяются различные формы дисгормональных заболеваний молочных желез (ДЗМЖ). В структуре патологии МЖ у больных с нейроэндокринной генитальной патологией гиперпластические процессы составляют 65,4%, преждевременные инволютивные изменения – 32,5%, узловые пролифераты – 6,5%. Мастопатии – полиэтиологические заболевания со сложным патогенезом. В репродуктивном возрасте у женщин эпителий МЖ подвергается циклической клеточной пролиферации и последующему апоптозу (спонтанной запрограммированной гибели Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

клеток), в соответствии с циклической функцией яичников. Эстрогены (Э.) и прогестерон (П.) играют ведущую роль в нормальном и патологическом функционировании молочных желез. Дисбаланс этих гормонов может быть причиной развития дисгормональных заболеваний молочных желез, вызывая выраженную гиперплазию клеточных элементов. При этом избыток Э приводит к пролиферации эпителия млечных протоков, а П – альвеолярного аппарата органа. Чувствительность к ним определяется концентрацией рецепторов, меняющейся в разные возрастные и функциональные периоды. Важную роль в патогенезе ФКБ играет гормон пролактин (Прл.). Повышение уровня Прл приводит к усилению васкуляризации и задержке жидкости в междольковой рыхлой соединительной ткани, а так же стимулирует секреторные процессы в протоковой системе и в альвеолах. Кроме того, он увеличивает количество рецепторов эстрадиола в тканях МЖ, что способствует развитию пролиферативных процессов. Вместе с тем, мастопатия нередко наблюдается у женщин с овуляторным менструальным циклом и ненарушенной репродуктивной функцией. В этих случаях в развитии ДЗМЖ ведущая роль принадлежит не столько абсолютному содержанию гормонов в крови, сколько состоянию локального гормоногенеза. Жировая ткань содержит рецепторы к эстрогенам и гораздо меньше к прогестерону. Жировая ткань (адипоциты МЖ) выступает в качестве депо Э, П и андрогенов. Адипоциты молочных желез обладают выраженной гормональной активностью – имеют ферменты ароматазы, которые переводят малоактивные фракции андрогенов надпочечников и яичников (андростендион) в эстрадиол (Е2) и эстрон (Е1). Этот процесс усиливается с возрастом и является фактором риска развития РМЖ.

91


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Продуктами метаболизма эстрогенов являются 2-ОНЕ-1-(2-гидроксиэстрон) и 16αОНЕ1-(16α-гидроксиэстрон), которые обладают противоположными биологическими эффектами. Метаболит 16αОНЕ-1 является сильнейшим канцерогеном для клеток в эстрогензависимых тканях органов женской репродуктивной системы. В то же время 2-ОНЕ-1 обладает антипролиферативными свойствами и индуцирует апоптоз. Отношение 2-ОНЕ-1 к 16αОНЕ-1 (2/1) является биомаркером, надежным диагностическим критерием при определении риска и прогноза развития злокачественных опухолей молочных желез. Изменения гормонального равновесия вызывают перестройку структуры молочной железы, которая в зависимости от активности рецепторного аппарата остается физиологической, либо изменяется от гиперплазии до онкопатологии. Таким образом, РМЖ – гормонально зависимая опухоль, при этом основным канцерогенным фактором является воздействие эстрогенов на эпителий млечных протоков МЖ. Своевременная диагностика и лечение мастопатий – реальный путь профилактики рака молочных желез. Классификация дисгормональных гиперплазий молочных желез В современной клинической практике наибольшее распространение получила классификация дисгормональных дисплазий, представленная в методических рекомендациях МЗ РСФСР (1985 г.) I. Диффузная мастопатия: – диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента (аденоз); – диффузная мастопатия с преобладанием фиброзного компонента (фиброаденоз); – диффузная мастопатия с преобладанием кистозного компонента; – смешанная форма диффузной мастопатии (фиброзно-кистозная мастопатия). II. Узловая мастопатия. III. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные процессы: – аденома; – фиброаденома; – внутрипротоковая папиллома; – киста. IV. Особые формы: – листовидная (филлоидная) опухоль. Методы диагностики мастопатий 1. Жалобы. 2. Анамнез. 3. Клиническое обследование МЖ: – осмотр, пальпация (в положении стоя, лежа) ткани желез, соска, региональных

лимфатических узлов, определение отделяемого из сосков. 4. Маммография (до 35 лет – по показаниям, после 35 лет 1 раз в 2 года, после 50 лет – 1 раз в год) в прямой и боковой проекциях. 5. Ультразвуковое исследование молочных желез (при необходимости с допплеровскими методиками). 6. Радиотермометрия (исследование температуры поренхимы МЖ при помощи электромагнитных волн). 7. Цитологическое исследование отделяемого из соска. 8. Специальные методы исследования: – биопсия (прицельная пункционная, секторальная) с цитологическим или гистологическим исследованием биоптата; – пневмоцистография; – дуктография. Сигналы тревоги рака молочной железы (А. А. Шайн): – наличие различных уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах; – выделения из соска любого характера, не связанные с беременностью или лактацией; – эрозии, корочки, чешуйки, изъязвления в области соска или ареолы; – беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы; – увеличение лимфатических узлов в подмышечной или надключичной области. Выявление врачом акушером-гинекологом хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного направления больной на консультацию к онкологу-маммологу Факторы риска развития мастопатий 1. Длительный психический стресс. 2. Гормональный дисбаланс: – прогестероновая недостаточность; – гипо- и гиперэстрогения; – гиперпролактинемия; – гиперадрогения; – гипофункция щитовидной железы. 3. Нейроэндокринные нарушения репродуктивного цикла (нейроэндокринные синд­ ромы): – болезнь поликистозных яичников; – адреногенитальный синдром; – нейро-обменно-эндокринный синдром; – предменструальный синдром. 4. Особенности гинекологического анамнеза: – раннее менархе (до12 лет), поздняя менопауза (после 55 лет);

92

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ Гинекологическое обследование (осмотр, узи органов малого таза)

Маммологическое обследование (осмотр, пальпация, сонография, маммография.)

Гинекологическое заболевание с гиперпластическими изменениями НЕТ

Без патологии

ДА

ДЗМЖ мастопатия

Диффузные

Злокачественные новообразования

Сецернирующие молочные железы

Лакализованные

Цитологическое исследование

Направление к онкологу Дуктография Хирургическое лечение Г

о

р

м

Выбор

о

н

а

л

ь

н

ы

е

пато генетического

Внутрипротоковая папиллома и

с

с

л

е

д

о

в

Без изменений а

н

и

я

лечения

Рис. 1. Тактика ведения женщин после гинекологического и маммологического обследований

– отсутствие родов; – поздняя первая беременность; – возраст первых родов и их количество (женщины, родившие дважды до 25 лет, имеют втрое меньший риск М и РМЖ по сравнению с рожавшими один раз); – отсутствие или короткий период грудного вскармливания; – аборты; – хронические воспалительные заболевания яичников. 5. Наследственность – наличие патологии молочных желез у кровных родственниц. 6. Сексуальные дисфункции. 7. Хронические гепатобилиарные заболевания (гепатопатии). Основными задачами акушеров-гинекологов в профилактике заболеваний МЖ являются: – пропаганда здорового образа жизни – основы соматического и репродуктивного здоровья; – профилактика нарушений менструальной функции и своевременная диагностика и коррекция выявленной патологии в ювенильном периоде; – рациональное планирование детородной функции (3-4 доношенных беременности с последующей лактацией до года); – правильное ведение беременности, родов и послеродового периода, обеспечение физиологической лактации; – профилактика абортов; – проведение послеабортной реабилитации с использованием преимущественно низкодозированных КОК (фемоден, регулон, марвелон) в течение 6 месяцев; Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

– профилактика и эффективное лечение воспалительных заболеваний придатков; – профилактика и эффективное лечение нейроэндокринных синдромов, в т. ч. после радикальных операций на матке; – оздоровление соматического состо­яния; – рациональная контрацепция. Необходимо развивать и внедрять систему параллельного скринингового обследования репродуктивной системы и молочных желез. Единый алгоритм гинекологического и маммологического обследования женщин показан на рис. 1. Дифференциальная диагностика, оперативное лечение и диспансерное наблюдение всех гиперпластических заболеваний молочных желез (мастопатии, доброкачественные и злокачественные опухоли) проводится онкологами. Медикаментозное лечение диффузных мастопатий осуществляется онкологами (маммологами) совместно с гинекологами и эндокринологами. Консервативное лечение мастопатий Консервативные методы лечения М применяются только при диффузных мастопатиях. В связи с полиэтиологичностью этой патологии в настоящее время отсутствует единый общепризнанный стандарт в лечении дисгормональных заболеваний МЖ. Каждый случай требует индивидуального подхода врача. Предложено множество гормональных и негормональных препаратов, вариантов, схем и методов их применения. Кратковременность эффекта или неуспех примененной терапии часто связан с отсутствием индивидуального анализа этиопатогенетических факторов

93


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

патологии: гормонального статуса, наличие сопутствующей гинекологической, соматической и эндокринной патологии, особенностей психо-эмоционального фона и сексуальной жизни женщин. Принципы консервативного лечения мастопатий – индивидуальность; – комплексность (гормональные, негормональные, немедикаментозные); – непрерывность и этапность; – раннее начало; – длительность. Этапность терапии мастопатий 1 этап – устранение этиологических факторов. 2 этап – патогенетическая терапия, нормализация нейроэндокринных нарушений. 3 этап – реабилитация – длительная поддержка функционирования молочных желез на физиологическом уровне. Комплексная терапия М предусматривает сочетанное применение гормональных и негормональных, медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (рис. 2). Мастопатия, как правило, развивается на фоне генитальной и экстрагенитальной патологии, поэтому лечение должно начинаться с диагностики и терапии фоновых заболеваний – это первый и важнейший этап этиопатогенетической терапии. Принципы здорового образа жизни – рациональное сбалансированное питание с соблюдением режима приема пищи; – индивидуально дозированная физическая активность; – отказ от курения; – умеренное употребление алкоголя; – умение избегать и справляться со стрессом; – безопасное поведение (безопасный секс);

– соблюдение режима дня (профилактика десинхроноза, дизадаптации); – сексуальное здоровье; – профилактика нарушений здоровья (профилактические осмотры, диспансеризация, санаторно-курортное лечение). В структуре современной негормональной терапии широкое применение находят растительные гомеопатические препараты (мастодинон, циклодинон). Эти препараты за счет наличия в своем составе растения – прутняка (авраамово дерево) обладают – допаминэргическим действием, снижают секрецию пролактина. Мастодинон являясь комбинированным препаратом создает предпосылки для обратного развития фиброзно-кистозной М, при этом терапевтический эффект наступает, как правило, через 6 недель. Перспективным в плане лечения ФКБ и профилактики рака молочной железы является новый препарат индинол, полученный из растений семейства кресто-цветных. Индинол является БАД, реализуется через аптечную сеть. Он обладает противоопухолевым и противовирусным эффектом в отношении всех видов опухолей эпителиального происхождения женской репродуктивной системы и заболеваний, ассоциированных с вирусами папилломы человека. Свойства индинола: – нормализирует метаболизм эстрадиола и ингибирует синтез 16α-гидроксиэстрона, обладающего выраженными канцерогенными свойствами; – ингибирует образование эстрогеновых рецепторов, снижая их количество на тканях-мишенях; – индуцирует избирательный апоптоз опухолевых клеток; – нейтрализует действие ростовых факторов, стимулирующих развитие опухолей молочных желез.

Здоровый образ жизни

– – – – – –

Лечение фоновых заболеваний: репродуктивной системы; щитовидной железы; других заболеваний эндокринной системы в т. ч. ожирения; гепатобилиарной системы; нервной системы; желудочно-кишечного тракта.

– – – – –

Гормональная терапия низкодозированые КОК (регулон, ригевидон, жанин, ярина и др.); гестагены (дюфастон, утрожестан, норколут, прожестожель); антиэстрогены (тамоксифен); агонисты ГнРГ (бусерелин, люкрин-депо); ингибиторы дофамина (парлодел, достинекс).

– – – – – – – –

Негормональная терапия: диетотерапия; фитотерапия; биологически активные добавки (бад); системная энзимотерапия; витаминотерапия; гомеопатическая терапия; седативная терапия; гепатопротекторы.

Рис. 2. Структура комплексной терапии мастопатии

94

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

противопоказания к энтеральной и парентеральной гормональной терапии

Опухоли и опухолевидные образования яичников

Резекция яичника

Трансдермально прогестерон

Миома матки

Односторонняя андэксэктомия

кок, прогестагены

отсутствуют противопоказания к гормональной терапии

Сочетание миомы матки, аденомиоза и гиперплазии эндометрия

Консервативная миомэктомия

аГнРГ

Генитальная форма эндометриоза

Субтотальная или тотальная гистерэктомия с сохранением яичников

Прогестагены

Рис. 3. Алгоритм лечения и профилактики диффузных форм ДЗМЖ у больных после хирургического лечения гинекологических заболеваний

Системная энзимотерапия (вобэнзим) при длительном применении не менее 2-х месяцев и соблюдении средней дозы до 15 таблеток в сутки приводит к рассасыванию инфильтративных, кистозных изменений в репродуктивной системе и молочных железах. Гормональная терапия мастопатий Обеспечивает прямое устранение патологии и нормализацию функции молочных желез через коррекцию гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы. При выборе гормональной терапии следует учитывать: – возраст; – характер нарушения менструального цикла: лютеиновую недостаточность, гиперэстрагению, гиперпролактинэмию, гиперандрогению; – нарушения секреции гормонов щитовидной железы; – наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии; – степень морфологических изменений молочных желез; – эффективность негормональной терапии, способствующей нормализации гормонального гомеостаза; – наличие нарушений гепато-билиарной системы, сахарного диабета; – наличие противопоказаний для назначения гормонов. В настоящее время изучено воздействие «удара» гонадотропных и стероидных гормонов на гормонозависимые рецепторы молочных желез при удалении матки. Пациентки после Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

тотальной или субтотальной гистерэктомии с сохранением яичников составляют особую группу риска возникновения заболеваний МЖ или утяжеления уже существующих форм. В связи с этим, необходимо проведение послеоперационной реабилитации с целью профилактики заболеваний МЖ (рис. 3). Заключение 1. Доказана единая системная связь функционирования молочных желез и женских половых органов. Патогенез доброкачественных заболеваний молочных желез неразрывно связан с нарушением нейроэндокринной регуляции репродуктивной системы. 2. Рациональным подходом к профилактике, диагностике и лечению заболеваний молочных желез должен быть единый гинекологическо-маммологический скрининг. Обследование, лечение и наблюдение гинекологом необходимо всем женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желез. Обязательное обследование молочных желез требуется женщинам с гинекологическими заболеваниями. 3. Учитывая онкологическую настороженность, выбор тактики лечения ДЗМЖ (оперативная или консервативная) определяет онколог-маммолог. 4. Лечение ДЗМЖ должно находиться в компетенции акушера-гинеколога и маммолога с учетом особенностей функционирования репродуктивной системы, эндокринных нарушений и гинекологических заболеваний в каждом конкретном случае.

95


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Запоры и беременность Шевлюкова Т. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Большинство заболеваний органов пищеварения проявляются общими синдромами, в основе которых лежат функциональные нарушения, способствующие вовлечению в патологический процесс моторно-эвакуаторной функции органов пищеварения. Среди функциональных расстройств, как первичных, при собственно функциональной патологии, так и вторичных, при органических заболеваниях органов пищеварения, значительное место занимает – синдром запора. Его проявления способствуют возникновению или прогрессированию ряда заболеваний, снижают качество жизни. Статистические данные свидетельствуют о высокой частоте данной патологии. По данным разных источников запором страдает 10-20% населения всех возрастных и социальных групп и 30-50% взрослого населения, причем превалируют женщины, горожане, не занятые физической деятельностью. Эти данные позволили отнести запоры к болезням цивилизации, развитие которых связано с растущей урбанизацией населения. В то же время нет четкого определения запора и ряд авторов описывают данное страдание по-разному. Вариабельность определения запора, отсутствие унифицированной классификации осложняет оценку истинной распространенности данной патологии. Другой, не менее важной, проблемой является отсутствие и унифицированного подхода к лечению запора. В соответствии с вышеизложенным, актуальность проблемы синдрома хронического запора в современной медицине не вызывает сомнения. Дефекация, вероятно, наименее понятная и изученная из всех функций организма. Разные определения понятия «запор» приводят к недостаточно четкому пониманию проблемы и неадекватному лечению. В настоящее время запором принято считать интегральный комплекс различных симптомов, связанных с нарушением опорожнения кишечника. Наиболее часто, можно встретить следующую формулировку: запор (или констипация), от латинского слова «скопление» – это уреженное, затрудненное или систематическое неполное опорожнение кишечника, реже 3 раз в неделю. Запоры могут быть разделены на три группы: первичные, вторичные и идеопатические. Причиной первичных запоров являются аномалии и пороки развития толстой кишки. Вторичные запоры являются следствием различных болезней и побочного действия лекарств.

Идеопатический вариант является следствием нарушения тонуса или моторики толстой кишки, либо мускулатуры диафрагмы таза, а также случаи, в которых отсутствуют видимые причины психологического характера. Выделяют ряд патофизиологических типов констипации: I. алиментарный тип (повышенная внекишечная потеря воды, уменьшение в рационе пищевых волокон, уменьшенное потребление пищи и воды). II. механический тип: – тонкокишечная непроходимость и толстокишечная непроходимость (при сдавлении кишки снаружи – спайки, опухоли других органов, внутристеночная – дивертикул, внутрипросветная – рак, другие опухоли) – анальная непроходимость (при сдавлении кишки снаружи – фиброз, парапроктит, внутрипросветная –опухоль, аноректальные пороки – стеноз, атрезия) III. гипо- и дискинетический тип, вызванный рядом причин: – системными заболеваниями (сахарный диабет, гипотиреоз, почечная недостаточность, депрессия) – сопутствующими заболеваниями ЖКТ (дивертикулярная болезнь, геморроидальная болезнь, анальная трещина) – побочными действиями лекарств (диуретики, нейролептики, препараты железа, противотуберкулезные средства, гипотензивные препараты, компоненты почечного чая, цефалоспорины) – неврологическими причинами (автономная нейропатия, инсульт, повреждение или компрессия спинного мозга) – другими причинами (беременность, дисбактериоз кишечника). Среди причин запоров отдельно стоит группа запоров во время беременности. Запоры, возникающие у женщин в период гестации, могут быть отнесены ко вторичным. Их частота, по данным различных авторов колеблется от 15 до 60%. Столь значительное распространение данной патологии обусловлено физиологическими сдвигами в системе пищеварения и ее регуляции в гестационном периоде. Причины, приводящие к запорам во время беременности: 1. Отмечается ослабление автоматической ритмической деятельности кишечника у беременных вследствие повышения порога

96

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

2.

3.

4.

5.

возбудимости его рецепторов к биологически активным веществам (серотонину, гистамину, ацетилхолину). Простагландины, влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность кишечника. Однако, в период гестации он становится толерантным к обычным физиологическим раздражителям. Данный факт биологически объясним, поскольку при общей с маткой иннервации всякое чрезмерное усиление перистальтики может инициировать сократительную деятельность матки, приводящую к прерыванию беременности. Прогестерон, продукция которого повышена в период всей гестации и многократно возрастает к концу второго триместра, вплоть до родов, действует расслабляюще на гладкомышечную ткань. Снижая тонус мускулатуры матки, он, следовательно расслабляет и мускулатуру других гладкомышечных органов: мочевыводящих путей, желудочнокишечного тракта, что соответственно понижает двигательную активность кишечника. Таким образом, гипотоническое состояние кишечника во время беременности – нечто иное как защитная реакция, следствием которой являются запоры, рассматриваемые как патология (нарушение эвакуаторной функции кишечника, дискинезия). Беременность, особенно во второй половине, приводит к изменениям топографоанатомических характеристик, что способствует сдавлению кишечника, затрудняя прохождение каловых масс; частичному нарушению кровообращения, в результате которого происходит венозный застой в сосудах малого таза, приводящий к сдвигам эвакуаторно-моторной функции кишечника – перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется геморрой. Известно, что длительный стаз кишечника является нежелательным и предрасполагает к возникновению ряда расстройств. Происходит активация условно-патогенной микрофлоры, транслокация микробов и их токсинов через кишечную стенку, что является фактором риска возникновения различных осложнений беременности, родов и послеродового периода. Запор вызывает нарушения в биоценозе толстой кишки, что приводит к изменениям в биоценозе и цервикального канала, а это в свою очередь, является причиной восходящего инфицирования плода, несвоевременного излития околоплодных вод, гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. Кроме того, качественные и количественные изменения микрофлоры толстой кишки и

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

урогенитального тракта беременной на фоне уже существующего иммунодефицита беременности могут привести к возникновению вторичного иммунодефицита. При запоре беременных отклонения иммунологических параметров в 2-3 раза тяжелее гестационных. Нарушения иммунитета, ассоциированные с дисбактериозом толстой кишки и увеличением проницаемости кишечной стенки, сочетаются с учащением внекишечных воспалительных заболеваний и аллергии. Таким образом, регуляция моторной функции является фактором коррекции иммунитета. 6. Одним из факторов возникновения запоров является изменение образа жизни во время беременности. Зачастую женщина вынуждена длительно соблюдать постельный режим (невынашивание беременности), хотя для осуществления нормальной функции кишечника необходимо соблюдение минимальной физической активности. 7. Из многочисленных причин, вызывающих запоры выделяют и ятрогенный фактор, это прием лекарственных препаратов необходимых в период беременности. 8. Одним из важных факторов, приводящих к возникновению запоров можно считать эмоциональную неустойчивость беременных (стрессы, необоснованные страхи), которые являются триггерными (пусковыми) механизмами начала вышеуказанной патологии. Клиническими признаками и симптомами при запорах можно считать наличие самостоятельного стула 1 раз в 3 и более дня, метеоризм, урчание в животе, чувство неполного опорожнения кишечника, изменение консистенции стула (вплоть до «овечьего») и снижение его частоты, наличие дискомфорта и болей в животе, уменьшающиеся после дефекации. Согласно Римскому консенсусу II, диагностические критерии функционального запора включают наличие двух или более признаков, существующих в течение не менее 12 недель, которые могут быть не последовательными на протяжении последних 12 месяцев: – натуживание при каждой четвертой дефекации; – ощущение неполной эвакуации в 25% случаев; – фрагментированный или твердый стул при каждой четвертой дефекации; – частота дефекаций менее 3 раз в неделю; – ощущение препятствия при прохождении каловых масс более чем 25% актов дефекации; – необходимость проведения пальцевых манипуляций, облегчающих акт дефекации в 25% случаев.

97


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Диагноз функционального запора устанавливается в соответствии с Римскими критериями с помощью: а) исключения заболевания органической природы; б) идентификации патофизиологических подгрупп в целях выбора специфического лечения. Для диагностики при синдроме запоров рекомендуется проводить исследование микрофлоры генитального тракта, исследование кала на дисбактериоз, оценивать иммунный статус беременной. Дифференциальный диагноз причин констипации в период гестации необходимо проводить с нарушениями моторной функции, аномалиями и пороками развития толстой кишки, колитом, мегаколоном, действием лекарственных средств и т. д. Лечение запоров должно быть комплексным, отражать принципы немедикаментозной и медикаментозной терапии. К немедикаментозной коррекции констипации относятся: 1) диета – нормализация режима и рациона питания (дробное питание, 4-5 раз в день). Следует рекомендовать обязательный прием продуктов, содержащих пищевые волокна, больше употреблять фруктов и овощей, в состав которых входят целлюлоза, пектин, гемицеллюлоза, увеличивающих массу кала, секрецию желчных кислот, уменьшающих время транзита по ЖКТ в два раза, нормализующих кишечную флору. Пища должна быть достаточной по объему, содержать пищевые волокна, поскольку нормальный кишечный химус обеспечивает естественное механическое и химическое раздражение слизистой оболочки толстой кишки, а следовательно, нормальный тонус и перистальтику. Из меню следует исключить: крепкий чай, кофе, шоколад, гранат, чернику, манную кашу, мучные и слизистые супы, белый хлеб. Необходимо в пищевой рацион ввести продукты, раздражающие кишечник: морковь, свеклу, капусту, шпинат, кабачки, чернослив, тыкву, инжир, растительные жиры, гречневую и перловую каши. С целью оживления двигательной функции кишечника целесообразен прием прохладной (комнатной температуры) жидкости натощак (воды, соков, компотов) по одному стакану. Лучшим завтраком при запорах являются мюсли из сырого зерна с молоком, ломтик хлеба из зерна грубого помола, травяной чай, банан или два яблока. Послабляющим действием обладают однодневный (свежий) кефир, простокваша, ряженка; 2) изменение образа жизни – необходимо формировать условный рефлекс на дефекацию в одно и тоже время. Оптимальным периодом для дефекации является время 15-30 минут после завтрака, когда максимально выражен гастрокишечный реф-

лекс. Определенное место в коррекции запора отводится лечебной физкультуре, плаванию, массажу, двигательной активности в целом. Физическая тренировка позволяет достигнуть позывов к дефекации, способствовать ликвидации и уменьшению тяжести запоров, особенно в комбинации с рациональным питанием и употреблением адекватного количества пищевых волокон. Когда вышеуказанные мероприятия не позволяют достичь необходимого результата, требуется назначение слабительных средств. Выбор медикаментозных препаратов во время беременности должен соответствовать принципу безопасности при достаточной эффективности. Возможность применения традиционных слабительных средств при беременности сильно ограничена из-за неблагоприятного влияния на течение беременности и развитие плода. По основной направленности действия слабительные препараты делятся на следующие группы: 1. Раздражающие средства (касторовое масло, карловская соль, бисакодил, препараты сены) могут вызвать рефлекторные схватки. Они взаимодействуют с эпителиальными структурами кишечника и вызывают активную секрецию жидкости в его просвет, одновременно уменьшая всасывание. При длительном приеме возникает секреторная диарея, приводящая к потере жидкости и электролитным нарушениям. Стул может быть частым, сопровождается резкой болью в животе. Длительный прием данной группы средств способствует развитию привыкания и усиления запоров. 2. Антрохиноны и дериваты дефинилметана действуют на уровне нейронов подслизистого сплетения, вызывают образование оксида азота, который расслабляет гладкие мышцы и ингибирует перистальтику. При длительном применении возникают дегенеративные изменения энтеральной нервной системы. Предполагается, что слабительные этих групп оказывают мутагенное действие и обладают генотоксичночтью. 3. Объемные слабительные – пищевые волокна (семя льна, пшеничные отруби, метилцеллюлоза, мукофальк) и гидрофильные коллоиды (полиэтиленгликоль, макроголь) требуют приема большого количества жидкости, что нарушает водный баланс и приводит к развитию отеков. При объеме жидкости менее 2 литров в сутки они выполняют функцию сорбентов, т. е. поглощают жидкость из кишечника и усиливают запор. Недостаток слабительных этой группы – медленно развивающийся эффект через 14-20 дней.

98

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

4. Размягчающие слабительные и обладающие смазывающим действием средства (вазелиновые, минеральные и оливковое масла, свечи с глицерином) депонируются в стенке кишечника, печени, селезенки, что приводит к развитию воспаления и нарушению всасывания жирорастворимых витаминов, могут вызвать желчные колики, способствуют раздражению кишечника с развитием кишечных колик. 5. Осмотические вещества (солевые и многоатомные спирты) применяются, как правило, однократно для быстрого очищения кишечника или с целью ускорения выведения токсических веществ. Действуют быстро, в течение 2-4 часов, их применение может приводить к обезвоживанию. Несмотря на то, что натрий и магний абсорбируются в малых объемах, данный факт может привести к нарушениям функции почек, возникновению или усугублению сердечной недостаточности. Для лечения беременных женщин необходимо выбирать средства с мягким послабляющим эффектом, вызывающим стул, близкий к нормальному. Требуется с большой осторожностью подходить к выбору слабительных средств во время беременности. Основными требованиями к препаратам для лечения запоров являются отсутствие всасывания, тератогенных и токсических эффектов, электролитных нарушений, проникновения через фетоплацентарный барьер, влияния на тонус миометрия, метеоризма и абдоминальных болей; небольшое количество жидкости на прием. Оптимальным, с точки зрения эффекта и отсутствия неблагоприятных побочных действий на течение беременности и плод, являются невсасывающиеся дисахариды (лактулоза – дюфалак, нормазе) и изоосмотическое слабительное (полиэтиленгликоль – транзипег, форлакс). Препараты, содержащие лактулозу, при приеме внутрь, попадая в толстую кишку под действием микроорганизмов расщепляются до низкомолекулярных органических кислот, что ведет к снижению pH в просвете толстого кишечника и увеличивает объем каловых масс. Это приводит к размягчению стула и стимуляции перистальтики, тем самым достигается слабительных эффект – стул обычной консистенции, мягкий (физиологический). Препараты можно применять длительно, привыкание отсутствует. Кроме того, их применяют как средство профилактики и лечения дисбиоза кишечника, что всегда имеет место при запорах. В качестве слабительного, не нарушающего электролитный баланс организма, безопасный для приема в период беременности и лактации, не влияющий Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

на тонус миометрия, метаболически инертный рекомендуется препарат транзипег. Данное средство усиливает секрецию воды в просвет кишечника, увеличивает объем его содержимого и механически стимулирует функцию. Таким образом, каловые массы размягчаются, что облегчает дефекацию. Стимулирующие действие на моторику кишечника оказывают и желчегонные средства. Целесообразно назначение в период гестации препарата хофитол, обладающего холеретическим действием, увеличивая на 30% объем выделяемой желчи и на 15% секрецию солей желчных кислот. Особенно хороший эффект при сочетании запоров с гипокинезией желчевыводящих путей. Известно, что желчь стимулирует моторику кишечника и способствует нормализации микрофлоры толстой кишки. Помимо этого, хофитол обладает гепатопротективным действием, улучшает липидный обмен, повышает фильтрационную функцию почек, безопасен и разрешен для применения в акушерской практике. Литература 1. Бурков С. Г., Запоры беременных: взгляд на проблему // Болезни органов пищеварения. 2006. Т. 8. № 1. С. 28-30. 2. Гвасалия А. Г. Клиническое значение запоров при беременности: Автореф. Дис. …к. м. н. М., 2004. 3. Григорьев П. Я., Яковенко Э. П., Агафонова Н. А. Запоры в клинической практике // Болезни органов пищеварения. 2004. № 2. С. 57-65. 4. Дегтярева И. И., Клиническая гастроэнтерология. М.: МИА, 2004. 595 с. 5. Казюлин А. Н. Практические и клинические аспекты синдрома хронического запора //Методическое руководство для практических врачей. М., 2005. 38 с. 6. Кулаков В. И., Серов В. Н., Рациональная фармакотерапии в акушерстве и гинекологии //Руководство для практикующих врачей М. : Литтерра, 2006. 1152 с. 7. Маев И. В., Самсонов А. А., Лактулоза – «золотой стандарт терапии хронического запора, как одного из основных гастроэнтерологических синдромов // Врач. 2003. № 7. С. 3-4. 8. Охлобыстин А. В. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002. № 3. С. 17-23. 9. Парфенов А. И. Профилактика и лечение запоров у беременных. Гинекология. 2002. Т. 4. № 3. С. 14-17. 10. Парфенов А. И. Энтерология. М.: Триада-Х, 2002. 744 с. 11. Степанова К. Б., Арапова О. Н., Швед Е. И. Заболевания органов пищеварения, особенности их течения и лечения при физиологически развивающейся беременности // Метод. пособие. Тюмень, 2006. 27 с. 12. Субханкулова С. Ф., Габибуллина Р. И., Газизов Р. М., и др. Влияние эндотоксинемии на гестацию и исходы родов при запорах беременных //Казанский медицинский журнал. 2006. т. 87. № 4. С. 295-297. 13. Халиф и. Л., Конович Е. А., Подзолкова Н. М., Гвасалия А. Г. Состояние системного иммунитета у беременных с функциональным запором // Российские медицинские вести. 2004. № 3. С. 63-68.

99


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Особенности течения и лечения бронхиальной астмы при беременности Шорохова Т. Д. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Характер бронхиальной астмы может меняться при беременности. Неконтролируемое течение бронхиальной астмы может привести к осложнениям у матери и плода. Лечение бронхиальной астмы у беременных женщин имеет свои особенности. Ключевые слова: бронхиальная астма, беременность, лечение.

Актуальность. Согласно современным представлениям бронхиальная астма (БА) трактуется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в развитии которого принимают участие многие клетки и клеточные элементы (тучные клетки, эозинофилы и Т‑лимфоциты) [8, 10]. Воспалительный процесс приводит гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов. Воспалительная концепция болезни лежит в основе постановки диагноза, профилактики и лечения БА. Бронхиальная астма во время беременности – проблема, требующая пристального внимания и глубокого изучения. Это связано не только с ростом распространенности БА, но и с кардинальным пересмотром подходов к диагностике и лечению заболевания, произошедшим за последнее десятилетие. Диагностика БА основывается на выявлении основных признаков: – наличие приступа удушья или его эквивалентов; – обратимая бронхиальная обструкция (спонтанно или под воздействием бронхолитиков); – сочетание респираторных симптомов с другими проявлениями атопии (аллергический ринит, дерматит, крапивница, конъюнктивит); – семейный анамнез БА или атопических болезней; – эозинофилия крови, мокроты; – повышенное содержание Jg E в сыворотке крови; – положительный бронходилатационный тест (↑ ОФВ1 и ПСВ ≥ 12% после ингаляции β2‑агониста короткого действия). Отсутствии явных признаков бронхиальной обструкции в момент посещения врача не исключает диагноз БА. Установить или подтвердить его можно с помощью повторного исследования пиковой скорости выдоха (ПСВ) при пикфлоуметрии.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям, способным неблагоприятно сказаться на течении беременности и развитии плода. В период гестации в организме женщины происходит ряд физиологических изменений, которые могут негативно или позитивно отразиться на проявлении болезни [1, 9]. В связи с этим предвидеть изменение течения БА при беременности очень сложно. В тоже время можно отметить, что некоторое прогностическое значение имеет высокий уровень Jg E в сыворотке крови, предопределяющий выраженные клинические проявления БА во время беременности; ухудшение течения БА при вынашивании и рождении девочки [2, 5]. Ретроспективные исследования свидетельствуют, что характер БА может меняться в течение беременности. Установлено, что во время беременности примерно у трети женщин течение БА ухудшается, у трети становиться менее тяжелым, а у оставшейся трети не меняется. В I триместре течение БА обычно не меняется. Обострение БА обычно ассоциируется с III триместром, наиболее критическими являются 26-36 недели и весьма редко симптомы астмы проявляются во время родов [7, 10]. После родов или искусственного прерывания беременности на фоне снижения уровня кортизола может возникнуть обострение БА. Если ухудшение или улучшение состояния возникало при предыдущей беременности, то его можно ожидать и при последующих. Как правило, БА при каждой последующей беременности протекает одинаково. При разделении больных на группы по степени тяжести заболевания следует отметить, что БА легкого течения чаще не изменяет своего характера во время беременности, но чем тяжелее астма, тем больше вероятность ее обострения в период гестации. Вообще же в настоящее время отсутствуют критерии, которые позволили бы прогнозировать состояние больной БА во время беременности.

100

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

Что касается влияния БА на течение беременности и состояние плода, то большинство исследований показывают, что беременность при БА не противопоказана, так как поддается медикаментозному лечению [1, 9, 10]. Течение беременности у женщин, контролирующих БА такое же, как у здоровых беременных. Только при повторяющихся астматических состояниях может возникнуть вопрос об аборте в ранние сроки беременности или досрочном родоразрешении больной. Однако неконтролируемое течение заболевания (нелеченная или плохо леченная БА) может привести к осложнениям у матери и плода. Так, по данным ряда авторов у беременных с БА в 48%случаев – развиваются гестозы, в 26% – возникает угроза прерывания беременности, в 7,414,2% – преждевременные роды, увеличивается неонатальная смертность; чаще наблюдается внутриутробная патология плода: гипотрофия (28-33%), сидром задержки развития (27%), гипоксия и асфиксия при рождении (33%). Частота кесарева сечения у беременных с БА значительно выше (28%), чем у здоровых [5, 7]. Прогноз у беременных с БА во многом зависит от оптимального контроля заболевания до наступления беременности, своевременного обращения к врачу в случае изменения течения БА на фоне беременности (даже при легких симптомах болезни), а при наличии обострения от расширения объема лечебных мероприятий, включая госпитализацию. При адекватной терапии БА и своевременной коррекции возможных изменений риск неблагоприятного исхода беременности значительно снижается [2, 6]. Наблюдение беременных с БА должно проводиться акушером – гинекологом совместно с пульмонологом, что позволяет значительно снизить количество осложнений, как у матери, так и у плода. Сразу при постановке на учет по беременности таким пациенткам необходима консультация пульмонолога для коррекции доз препаратов. При стабильном течении БА повторные осмотры пульмонолога должны проводиться обязательно в период 18-20 недель гестации, 28-30 недель и перед родами. В случае нестабильного течения заболевания консультации должны проводиться в установленные сроки в обязательном порядке и по мере необходимости [3]. Вопрос лекарственной терапии соматических заболеваний при беременности является одним из сложных и ответственных. Медикаментозную терапию при беременности следует Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

проводить с учетом влияния на развитие плода. При назначении фармакотерапии беременным, больным БА, следует учитывать, что для большинства противоастматических лекарственных средств неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время следует иметь в виду, что противоастматических средств с доказанной безопасностью у беременных (группа А) в настоящее время не существует, и прежде всего потому, что проведение контролируемых клинических испытаний на беременных неэтично [1, 2]. Данные научных исследований и клиническая практика ведения беременных с БА показывают, что медикаментозная терапия является необходимой, так как более серьезным фактором риска для развития плода является гипоксия, вызванная неконтролируемой БА [1, 7, 9]. По этой причине применение препаратов для достижения оптимального контроля БА оправдано даже тогда, когда их безопасность при беременности не бесспорна [2, 4, 10]. Программа лечения БА у беременных включает следующие составляющие: обучение больных; устранение воздействия факторов, вызывающих обострение заболевания; базисную и симптоматическую фармакотерапию БА; лечение обострений; подготовку и ведение родов. Профилактика обострений заключается в соблюдении гипоаллергенного быта и диеты, отказе от курения, устранении гастроэзофагеального рефлюкса, вакцинации противогриппозной вакциной после 3 мес беременности (при высоком риске заболевания гриппом, в случаях когда грипп и ранее провоцировал тяжелые обострения БА). Основными задачами лечения БА являются подавление хронического воспаления в бронхах, купирование и профилактика бронхоконстрикции. Медикаментозное терапия БА включает препараты базисной (противовоспалительной) терапии, контролирующие течение заболевания и симптоматические средства – препараты неотложной терапии для устранения бронхообструкции. Предпочтительный способ введения лекарств − ингаляционный, оказывающий максимальное местное и минимальное системное действие. Объем базисной терапии определяет врач в зависимости от степени тяжести течения астмы (ступенчатый подход). В качестве базисной терапии применяются ингаляционные глюкокортикостероиды и кромоны (кромогликат натрия и недокромил натрия). Ингаляционные

101


КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ

глюкокортикостеройды (ИГКС) − основа базисной терапии астмы во всех случаях, кроме самых легких. Из имеющихся ИГКС для лечения астмы при беременности традиционно применяет��я беклометазон дипропионат, зарекомендовавший себя как достаточно безопасный препарат. Из появившихся в последнее время других ИГКС разрешен при беременности будесонид (Пульмикорт) поскольку именно с ним проводились многоцентровые исследования, не выявившие увеличения риска для плода [1, 2]. В то же время, если до беременности астма успешно контролировалась другими ИГКС возможно продолжение этой терапии. Таким образом, вопрос о назначении ИГКС решается в каждом конкретном случае индивидуально. Другие противовоспалительные средства (кромоны) применяются только при легкой персистирующей астме. Если препарат назначается впервые во время беременности, применяют кромогликат натрия. Если пациентка до беременности получала недокромил с хорошим эффектом, терапию продолжают. Если кромоны не обеспечивают адекватный контроль заболевания, должны быть назначены ИГКС. В качестве симптоматических средств для купирования приступов удушья используются ингаляционные β2-адреномиметиками с быстрым началом действия в виде индивидуальных баллончиков с аэрозолью. Предпочтительно применение селективных β2-адреномиметиков, оптимально – тербуталина либо сальбутамола. Не рекомендуется применение в качестве бронхолитика таблетированных теофиллинов (теопек и др), учитывая меньшую, чем у β2-адреномиметиков бронхолитическую активность и наличие большого количества побочных эффектов. Из пролонгированных β 2-адреномиметиков для профилактики приступов удушья может быть использован сальметерол (если больная получала его до беременности с хорошим эффектом). Особо неблагоприятно на течение беременности влияет обострение БА. Обострение астмы наряду с угрозой матери несет и серьезную опасность для жизни плода. Адекватное и быстрое лечение обострений БА является эффективной мерой профилактики перинатальной патологии. В период обострения необходима ранняя госпитализация, активное лечение, направленное на скорейшее устранение синдрома бронхиальной обструкции. Для

литература 1. Архипов В. В., Валелев А. Ш., Махмутхождаев А. Ш. и др. Заболевания легких при беременности / Под ред. А. Г. Чучалина, В. И. Краснопольского, Р. С. Фассахова М.: «Атмосфера», 2002. 88 с. 2. Игнатьев В. А. Диагностика и лечение астмы у беременных с позиций доказательной медицины. Болезни органов дыхания 2005; 1: 58-62. 3. Либман О. Л., Чучалин А. Г., Шугинин И. О. Лечение обострений бронхиальной астмы у беременных женщин перед родами. Пульмонология 2006; 6: 84-87. 4. Махмутходжаев А. М., Радионченко А. А., Огородова Л. М. и др. Беременность и роды у женщин с бронхиальной астмой. Рос. вест. акуш.-ген. 2002; 1: 7-11. 5. Палеев Н. Р., Черейская Н. К. Беременность у больных бронхиальной астмой. Врач 2006; 12: 42-47. 6. Распопина Н. А., Шугинин И. О., Витушко С. А. и др. Бенакорт в лечении бронхиальной астмы у беременных. Пульмонология 2002; 5: 42-44. 7. Распопина Н. А., Шугинин И. О., Шуганов Е. Г. Бронхиальная астма и беременность. Клиническая медицина 2003; 10: 8-10. 8. Чучалин А. Г. Редакционная колонка. Пульмонология 2002; 2: 5. 9. Шехтман М. М. Экстрагенитальная патология и беременность. Т. 2. М. : Медицина, 1999. 10. Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda (MD): Global Initiative for Asthma (GINA), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI). 2005.

102

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

лечение применяют оксигенацию для поддержания SatO2 на уровне 95%; небулайзерную терапию β2-адреномиметиками (сальбутамол 2,5-5мг) каждые 60-90 мин; ГКС (преднизолон внутривенно в среднем от 120 до 240 мг/сут или внутрь 30 мг⁄сут или ингаляции будесонида в виде суспензии до 1000 мкг/сут через небулайзер). Небулайзерная терапия будесонидом предпочтительнее, чем системные ГКС в связи с меньшей вероятностью побочных эффектов [3, 5]. При недостаточной эффективности β2‑адреномиметиков в качестве бронхолитика можно использовать 2,4% раствор эуфиллина. (5-10 мл парентерально). Таким образом, традиционно используемые противоастматические препараты (β 2-адреномиметики, кромогликат натрия и ИГКС) не оказывают негативного влияния на плод и материнский организм. Быстро развивающееся обострение БА следует лечить очень активно, чтобы избежать гипоксии плода. Адекватная базисная терапия позволяет контролировать течение БА, что способствует нормальному течению беременности и нормальному развитию плода.


В помощь практическому врачу Профилактика прогрессирования степени тяжести гестоза. Опыт  ведения беременных в многопрофильной клинике тюмгма Полякова В. А., Баклаева Н. Б., Рагозина Я. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень Показана эффективность применения гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), антиагрегантов, поливитаминов с антиоксидантными свойствами и энзимотерапии для профилактики прогрессирования тяжести гестоза легкой степени. Ключевые слова: гестоз, рефортан, курантил, поливитамины, флогэнзим.

Современное понятие гестоза, как синдрома дезадаптации, определяет несоответствие адаптационных возможностей организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Главными звеньями патогенеза гестоза являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, нарушение реологических и коагуляционных свойств крови, эндотоксинемия, нарушение свойств клеточных мембран. Терапия беременных базируется на лечении симптомов и признаков вторичных проявлений гестоза, при этом преследуется цель снижения частоты осложнений со стороны матери и плода. В 2003 году министерством здравоохранения РФ утвержден приказ № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», в котором определено, что отеки, вызванные беременностью, которые шифруются по МКБ 10 как О 12.0, могут лечиться амбулаторно. В связи с этим в акушерско-гинекологическом отделении многопрофильной клиники ТюмГМА с 2006 года функционирует палата дневного стационара на 7 коек, где получают лечение женщины с осложненным течением беременности. Главным фактором профилактики прогрессирования тяжести гестоза является профилактика нарушений микроциркуляции, предупреждение развития плацентарной недостаточности и внутрисосудистого свертывания крови. Основываясь на данных литературы, а также на данных собственных исследований по изучению коагуляционных, агрегационных и мембранных нарушений при гестозе, нами была разработана схема амбулаторного лечения гестоза легкой степени, направленная на профилактику прогрессирования тяжести гестоза. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Схема профилактики прогрессирования тяжести гестоза: 1. Инфузионная терапия с использованием растворов гидроксиэтилированного крахмала, которые способны «запечатывать» поры в эндотелии, появляющиеся при его повреждении при гестозе. Мы использовали препарат рефортан 6% – 250 мл внутривенно капельно, № 2-3 через день. 2. Антиагреганты – курантил в таблетках по 25 мг, по 1 таблетке 2-3 раза в день, в течение 4 недель. 3. Системная энзимотерапия – флогэнзим по 2 таблетки 3 раза в день, в течение 4 недель. Препарат обладает тромболитическим, антиагрегационным, противоотечным действием, снижает проницаемость стенок сосудов, предотвращает образование и способствует рассасыванию уже образовавшихся тромбов. 4. Поливитаминый комплекс, содержащий селен – мульти-табс перинатал, селмевит, элевит пронаталь по 1 таблетке 1 раз в день. Мы проанализировали течение беременности у 142 женщин, состоящих на диспансерном учете в специализированном кабинете по ведению беременных в многопрофильной клинике ТюмГМА с момента внедрения схемы профилактики прогрессирования степени тяжести гестоза. Группу сравнения составили 66 женщин, наблюдавшихся до внедрения схемы и не получавших профилактику. Наиболее часто в I половине беременность осложнялась угрожающим ранним или поздним выкидышем, анемией беременных легкой степени, реже встречались предлежание хориона и ранний гестоз. Во II половине беременности наиболее часто встречалась анемия беременных, дисфункция плаценты. У 21%

103


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

женщин наблюдалась патологическая или неравномерная прибавка веса, затем появлялись скрытые или явные отеки, и им был поставлен диагноз гестоз легкой степени. По данным литературы, частота гестозов составляет от 7 до 22%. В акушерском стационаре Тюменского областного перинатального центра, где концентрируются беременные с тяжелыми гестозами, их частота составляет около 30%. В многопрофильной клинике ТГМА частота гестозов составила 21%. Среди них 63% гестозов были сочетанными, т. е. развились на фоне существующей до беременности экстрагенитальной патологии. Среди экстрагенитальных заболеваний самым частым оказалась артериальная гипертензия – 7 случаев, что составило 33% от общего количества, женщины состояли на учете у кардиолога. В 24% случаев гестоз развился на фоне хронического пиелонефрита. У 19% женщин ведение беременности осуществлялось совместно с эндокринологом из-за имеющейся эндокринной патологии. Около 20% женщин страдали бронхиальной астмой. В двух случаях (10%) женщины наблюдались совместно с кардиохирургом, так как у женщин имелись врожденные пороки сердца. Из 27 беременных, у которых развился гестоз легкой степени, большинство (26 женщин) получили профилактику прогрессирования степени тяжести гестоза в условиях дневного стационара. Только одна женщина не получила схему профилактики. Эффективность проводимой нами профилактики (табл. 1) оценивалась следующим образом: уменьшение или исчезновение отеков расценивалось как положительный эффект, отсутствие эффекта от лечения или прогрессирование степени тяжести гестоза – как отрицательный эффект. Положительный эффект отмечался у 25 женщин, что составило 96% от общего количества пациенток, получавших лечение гестоза легкой степени. Эффект от лечения выражался в уменьшении отеков у 69% женщин, исчезновение отеков отмечено у 31% женщин. При проведении лечения, направленного на профилактику степени тяжести гестоза, случаев отсутствия эффекта от лечения не было. Среднее количество госпитализаций в дневном стационаре составило 1,4. Все 25 женщин были родоразрешены живыми доношенными детьми в удовлетворительном состоянии. Случаев материнской и перинатальной смертности нет.

Только в одном случае из 26-ти отмечено прогрессирование степени тяжести гестоза до тяжелой преэклампсии, что явилось показанием для госпитализации в акушерский стационар областного перинатального центра. Женщина была родоразрешена путем операции кесарева сечения в экстренном порядке в связи с отсутствием эффекта от лечения гестоза.

104

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Таблица 1 Эффективность проведенной нами профилактики прогрессирования тяжести гестоза легкой степени, n(%) Женщины, получавшие профилактику, n=26

Женщины, не получавшие профилактику, n=66

25 (96%)

18 (69%)

8 (31%)

1 (4%)

34 (51%)

1,4

2,3

Материнская смертность

Перинатальная смертность

1 (1,5%)

Показатели

Положительный эффект — уменьшение отеков; – исчезновение отеков. Отрицательный эффект — отсутствие эффекта — прогрессирование тяжести гестоза Среднее количество госпитализаций

В группе женщин, не получавших профилактику, у каждой второй (51%) отмечалось прогрессирование степени тяжести гестоза, что явилось показанием для госпитализации в отделение патологии беременности акушерского стационара. Среднее количество госпитализаций составило 2,3. У одной женщины, не получавшей лечение, гестоз прогрессировал до преэклампсии, она была досрочно родоразрешена в связи с отсутствием эффекта от лечения. Ребенок умер в первые семь суток после рождения. Таким образом, своевременно начатое амбулаторное лечения гестоза легкой степени с применением схемы, включающей инфузионную терапию препаратами ГЭК, антиагреганты, поливитамины с антиоксидантными свойствами и энзимотерапию, позволяет предупредить прогрессирование тяжести гестоза и снизить частоту госпитализаций.


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Клиническая эффективность внедрения современных технологий амбулаторно-поликлинического звена акушерско-гинекологической службы Полякова В. А., Карпова И. А., Рагозина Я. А., Королева О. С., Елисеева В. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Многопрофильная клиника ТюмГМА, г. Тюмень Современные технологии (эмболизация маточных артерий, мануальная вакуум-аспирация и фармаборт, радиоволновая хирургия и др.) внедренные в работу акушерско-гинекологического отделения многопрофильной клиники ТГМА малоинвазивны, высокоэффективны и безопасны. Ключевые слова: эмболизация маточных артерий, радиоволновая хирургия, медикаментозный аборт.

Уникальной особенностью акушерско-гинекологического отделения многопрофильной клиники ТюмГМА является его кадровый состав. Практически все врачи (8) являются сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии ТюмГМА, из них 1 профессор, доктор медицинских наук, 2 доцента, кандидата медицинских наук, 5 кандидатов медицинских наук. Благодаря высокому кадровому потенциалу на базе отделения непрерывно разрабатываются и внедряются современные технологии диагностики и лечения акушерской и гинекологической патологии. В 2001 году внедрена методика определения волчаночного антикоагулянта и исследование на антифосфолипидный синдром (АФС), что облегчает акушерам-гинекологам города диагностику, лечение и профилактику осложнений в акушерстве и гинекологии, связанных с этим заболеванием. При скрининговом обследовании беременных высокой степени риска по невынашиванию выявлена частота АФС в популяции – 1,15%. Прерывание беременности ранних сроков в гинекологическом отделении с 2003 года проводится только современными методами. Мини-аборт выполняется под контролем УЗИ матки, местным обезболиванием инстиллагелем (хлоргексидин, лидокаин) и последующей постабортной реабилитацией (КОК, витамины-антиоксиданты) , что позволяет исключить такие осложнения как задержка плодного яйца в матке и пролонгирование беременности, метроэндометрит. До применения современной методики прерывания беременности методом вакуум-аспирации частота осложнений составляла 1,7%. Методом мануальной вакуум-аспирации (МВА) прерывание беременности ранних сроков проводится еще проще и эффективнее, чем с использованием электроотсоса. Уникальный запорный клапан создает вакуум до начала процедуры. Аспиратор (как шприц) удерживает удаленную ткань, упрощая ее визуальное обследование. Аспиратор используется многократно (не менее 50 раз), отличается низкой стоимоМедицинская наука и образование Урала № 4/2007

стью. Процедура не требует общей анестезии. Портативное устройство для МВА используется не только для прерывания беременности ранних сроков (до 20 дней задержки), но и для удаления содержимого матки (при неполных абортах до 12 недель) и биопсии эндометрия. В клинике выполнено 40 прерываний беременности методом МВА. Эффективность составила 100%. Несмотря на высокую эффективность и профилактику интра- и постабортных осложнений, риск шеечного шока, перфорации матки, неполного аборта и внутриматочного инфицирования всегда остается, так как данный метод прерывания беременности является инвазивным (инструментальным). В связи с этим доля прерываний беременности методом вакуум-аспирации электроотсосом и МВА с каждым годом в структуре абортов отделения уменьшается: с 40% в 2004 году до 4% в 2006 году среди всех прерываний беременности. Альтернативой хирургическому аборту стал медикаментозный (фармакологический) метод прерывания беременности препаратом мифепристон (пенкрофтон, мифегин, мифолиан), среди всех абортов отделения он составляет в текущем году 96%. Медикаментозный аборт не требует обезболивания, инструментального вхождения в полость матки, исключает все осложнения, связанные с этими моментами. На базе гинекологического отделения многопрофильной клиники ТюмГМА выполнено 250 прерываний беременности медикаментозным методом, из них 215 прерываний беременности в сроке до 49 дней аменореи от первого дня последней менструации и 35 прерываний беременности в сроке от 42 до 63 дней аменореи. Методика медикаментозного аборта заключалась в трех последовательных этапах. 1 этап. Пациентка, в присутствии врача, принимала мифепристон одномоментно перорально в дозе 600 мг (3 таблетки по 200 мг), запивая их водой. Женщина находилась под наблюдением медицинского персонала в течение 1-3 часов (дневной стационар), при этом соблюдение постельного режима было не обя-

105


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

зательным. Затем пациентка отпускалась домой с контактным телефоном врача. 2 этап. Через 36-48 часов после приема препарата проводился осмотр больной. В случае, если аборт был не завершен, назначался препарат поддержки артротек или миролют (простагландин мизопростол) в дозировке 400 мкг. Динамическое наблюдение осуществлялось в течение 3-6 часов. 3 этап. Через 7-10 дней проводился третий контрольный гинекологический осмотр и УЗИ органов малого таза для исключения неполного аборта и определения состояния внутренних половых органов. Во время контрольного визита пациентки к врачу обсуждались вопросы контрацепции и постабортной реабилитации. При анализе клинико-анамнестической характеристики обследованных женщин было выявлено, что их возраст колебался от 15 до 40 лет, чаще встречались пациентки от 20 до 35 лет. Почти половина были первобеременные (46,1%), преобладали работающие женщины. Среди перенесенных гинекологических заболеваний на первом месте по частоте оказались воспалительные процессы в матке и придатках. У некоторых пациенток была экстрагенитальная патология в стадии компенсации. При анализе течения фармакологического аборта оказалось, что в первые 12 часов после приема мифепристона кровянистые выделения из половых путей начались у 115 (46,1%) женщин, у 77 (30,8%) в течение 48 часов и у 58 (23,1%) женщин после приема мифепристона кровянистые выделения отсутствовали. У 38 женщин (15,4%) к концу вторых суток после приема мифепристона произошло изгнание плодного яйца. Остальным 212 пациенткам потребовался препарат поддержки артротек или миролют (мизопростол). Миролют применяли по 1 таблетке (200 мкг) однократно. Повторный прием миролюта через 3 часа после первого приема потребовался 35 пациенткам, все они относились к группе с аменореей от 42 до 63 д��ей. Полный выкидыш произошел у 248 (99,2%) наблюдаемых, через 1±0,5 часа после повторного приема миролюта. Во всех случаях выкидыш протекал по типу менструальноподобной реакции, сопровождался интенсивными кровянистыми выделениями и незначительными болями внизу живота. У 19 (7,7%) женщин интенсивность кровянистых выделений в первый день после приема мизопростола была больше, чем обычная менструация, поэтому проводилась дополнительная гемостатическая терапия в виде кровоостанавливающих и сокращающих матку средств. У 2 (0,8%) после приема всех препаратов отторжение плодного яйца не произошло,

что было расценено как нечувствительность к препарату. Обе женщины были направлены в стационар, где было выполнено выскабливание полости матки. Все пациентки в процессе медикаментозного аборта предъявляли жалобы на болевой синдром внизу живота различной интенсивности и длительности. С увеличением срока беременности болевой синдром был более выраженным. После отторжения плодного яйца интенсивность болей постепенно уменьшалась. Только у 15(6%) пациенток потребовалось назначение обезболивающих препаратов (5 мл раствора баралгина внутримышечно однократно). Побочные реакции в виде эпизодической, незначительной тошноты, снижения аппетита, слабости, легкого головокружения были отмечены у 10 (4%) пациенток, у 1 (0,4%)  – кратковременное коллаптоидное состояние в результате во время экспульсии плодного яйца. У 1 (0,4%) пациентки была мануальная вакуумная аспирация по поводу гематометры (медикаментозный кюретаж оказался неэффективным). Полный медикаментозный аборт наблюдался в 99,2%, нечувствительность к препарату в 0,8% случаев, осложнения – у 0,8%, побочные эффекты – у 4%, в основном связанные с гиперпростагландинемией. Всем женщинам была назначена послеабортная реабилитация оральными контрацептивами и витаминами-антиоксидантами (компливит). В послеабортном периоде через 3 и 6 месяцев осложнения выявлены не были. Результаты проведенного исследования показали следующие преимущества прерывания беременности медикаментозным методом перед хирургическими методами: высокая эффективность (до 99,2%) и безопасность; отсутствие риска, связанного с анестезией и хирургическим вмешательством; отсутствие механического повреждения эндометрия и миометрия, травматизации цервикального канала, сосудов матки; очень низкая вероятность развития осложнений; отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию женщины, риск послеабортного бесплодия сводится к минимуму; отсутствие опасности внутриматочного инфицирования, развития в последующем спаечного процесса и непроходимости маточных труб; отсутствие риска инфицирования вирусом гепатитита, ВИЧ; является методом выбора для прерывания беременности у первобеременных, молодых и нерожавших женщин; при применении таблетированного препарата отсутствует психогенная травма; препарат хорошо переносится. Многопрофильная клиника была одним из первых учреждений г. Тюмени, в которой

106

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

был внедрен метод радиоволновой хирургии для лечения патологии шейки матки, вульвы и влагалища. Прибор «Сургитрон-ТМ» (США) позволяет выполнять атравматичный разрез, коагуляцию и фульгурацию тканей без механического давления на них и термического разрушения, вследствие чего после операции отсутствуют отек и болевые ощущения, наблюдается безрубцовое заживление раны и отсутствие рецидивов. Существенным преимуществом метода лечения является возможность гистологического исследования материала. За 4 года нами выполнено 775 вмешательств данным методом (табл. 1). Метод позволяет лечить весь спектр патологии шейки матки, вульвы и влагалища в амбулаторных условиях. Объем операции определяет ся выявленной патологией. Выполнено  444 (57,3%) коагуляций псевдоэрозий, 176 (22,7%) петлевых радиоэксцизий по поводу цервикоза, рецидивирующей псевдоэрозии, эктропиона, лейкоплакии, эндометриоза, рубцовой деформации шейки матки, 63 (8,1%) марсупиализаций ретенционных кист, 41 (5,3%) фульгураций и рассечений кондилом вульвы, 1,3% радиодеструкция лейкоплакии и крауроза вульвы. Перед оперативным вмешательством при кольпитах, эндоцервицитах и дисгормональных состояниях в обязательном порядке проводилось этиопатогенетическое лечение. Вмешательство проводилось на 5-7 день цикла. Перед манипуляцией всем женщинам эндоцервикально и/или эндовагинально вводили инстиллагель 6-11 мл с целью предоперационной санации и обезболивания. Средняя продолжительность радиокоагуляции и марсупиализация ретенционных кист шейки матки составила 12±1,0 мин, интраоперационных осложнений не было; радиоэксцизия оказалась более длительной (18±1,5 мин) за счет выполнения дополнительного радиогемостаза. Во всех случаях отмечалась бескровность процедуры, малоболезненность. Контрольные осмотры проводятся через 7, 14 дней, 1, 3 и 6 месяцев после лечения. Заживление происходит под фибриновой

пленкой, которая отторгается на 7-8-е сутки, что сопровождалось в 15% случаев незначительными кровянистыми выделениями после радиоэксцизии и в 1% случаев после радиокоагуляции. Обильного раневого отделяемого не отмечалось. Через 12 дней наблюдается неполная эпителизация раны, полная эпитализация наступает через 29±9 дней. Что зависит от объема вмешательства. Повторное вмешательство потребовалось в 6 (0,8%) случаях по поводу имплантационного эндометриоза при укорочении менструального цикла на 6-7 дней или несоблюдений послеоперационных рекомендаций; в 4 (0,5%) случаях по поводу рецидива лейкоплакии шейки матки; в 1(0,1%) случае по поводу рецидива обширной псевдоэрозии шейки матки. Собственные результаты исследования показали, что данный метод лечения эффективен (98,6%) и прост в использовании, безопасен для пациента и благодаря большому выбору электродов и рабочих режимов позволяет выполнить лечение большого спектра патологии шейки матки, вульвы и влагалища с минимальным дискомфортом для пациенток. С 2004 года в клинике начало развиваться новое перспективное направление – ведение беременных. Главный принцип работы данного направления – ведение беременности без госпитализации путем ранней профилактики осложнений, благодаря внедрению современных программ ведения беременных групп высокого риска. С 2004 по 2006 год проведено наблюдение 287 беременных женщин. Ранняя явка составила 91,9%. В условиях дневного стационара получали лечение 43,7% по следующим показаниям: угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, отеки, вызванные беременностью, дисфункция плаценты, ранний гестоз. В 93,8% случаев беременность завершилась срочными родами, в 6,2% – преждевременными. Через естественные родовые пути родоразрешились 73% женщин, путем кесарева сечения – 27%. Таблица 1

Лечение шейки матки на аппарате «Сургитрон» Объем вмешательства

2003

2004

2005

2006

Всего

Радиоэксцизия

25

30

42

79

176 (22,7%)

Радиокоагуляция

72

60

92

220

444 (57,3%)

Удаление полипа

5

2

2

1

10 (1,3%)

Марсупиализация кист

22

12

12

17

63 (8,1%)

25

41 (5,3%)

342

775 (100%)

Удаление папиллом ВСЕГО

4

3

128

107

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

9 157

107


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

С 2004 года совместно с ТОКБ № 1 внедрен новый для нашего региона безрецидивный метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий (ЭМА), который стал альтернативой операции на матке. Определены показания и противопоказания, разработаны принципы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. В Тюмени с 2004 года проведено более 200 ЭМА. Показаниями к ЭМА у больных миомой матки были: нарушение менструальной функции в виде гиперменструального синдрома, альгоменореи, дисменореи, болевой синдром, большие размеры миомы матки, нарушение функции смежных органов, подготовка к беременности. После ЭМА у всех женщин наблюдалось уменьшение размеров миоматозных узлов, сопровождающееся уменьшением среднего объема менструальной кровопотери и болевого синдрома. Эффективность в отношении симптомов миомы составила 86-96%. Постэмболизационный синдром, проявляющийся наличием болей внизу живота, наблюдался у всех женщин, средняя продолжительность его составила 4±2 дня. Длительность госпитализации для ЭМА составила 3±2 дня, что говорит о хорошей переносимости процедуры и быстрой реабилитации. У 77% менструальная функция нормализовалась в течение первых трех месяцев после ЭМА, в 1,5% случаев у женщин пременопаузального возраста наступила менопауза, что расценивается как положительных момент для регрессирования миоматозных узлов. Выбранным методом и эффектом от лечения были удовлетворены 99% женщин, у 7 женщин наступила беременность. Высокая эффективность и хорошая переносимость ЭМА, как метода лечения миомы матки, позволяет сохранить репродуктивную функцию у женщин детородного возраста и улучшить качество жизни у женщин в перименопаузальном периоде. В отделении проводится прием по детской и подростковой гинекологии с 2005 года. На современном уровне и в полном объеме осуществляется диагностика и лечение воспалительных заболеваний половых органов, нарушений менструальной функции и полового ра��вития. Проводятся консультации по вопросам контрацепции в подростковом периоде. В структуре гинекологического отделения открыты два гинекологических кабинета в здравпунктах медицинской академии и нефтегазового университета. Врачи оказывают лечебнодиагностическую, консультативную помощь, проводят диспансеризацию и ежегодные профилактические осмотры студентов ТюмГМА, ТНГУ, учащихся лицея ТюмГМА и ТюмНГУ, а также машиностроительного техникума и

сотрудников ТюмГМА и ТюмНГУ, участвуют в национальном проекте «Здоровье», назначают послеабортную реабилитацию, подбирают метод контрацепции. Ежедневно ведут санитарно-просветительную работу по профилактике инфекций передаваемых половым путем и абортов. Профессор В. А. Полякова с 2004 года проводит со студентами всех курсов ТюмГМА, ТюмНГУ, учащимися лицея и техникума акцию «Сохрани свое репродуктивное здоровье». Всего проведено около 30 встреч, на которых обсуждаются вопросы репродуктивного здоровья молодежи и пути его сохранения с использованием демонстрационных материалов, фильмов и мультимедийных презентаций. Для профилактики инфекций передаваемых половым путем рекомендуется применение свечей гексикона (хлоргексидина), оказывающего противомикробное и противопротозойное действие. Гексикон профилактирует заражение сифилисом, гонореей, трихомонозом, хламидиозом, уреаплазмозом, вирусами и грибами. Для проведения экстренной профилактики инфекций, передаваемых половым путем необходимо однократно воспользоваться одной вагинальной свечой гексикон в течение первых 2-х часов после сексуального контакта. Для профилактики герпесвирусной и папилломовирусной инфекции рекомендуется применение до и после полового акта препарата эпиген-интим в виде 0,1% спрея. Эпиген  – профилактический препарат созданный на основе веществ из природного сырья. Действующее вещество эпигена – глицирризиновая кислота которая обладает противовирусным, противовоспалительным, противозудным и иммуномодулирующим действием. При применении мужчинами, препарат наносится наружно и впрыскивается в наружное отверстие мочеиспускательного канала. Студенческим видом контрацепции является гормональный: современные таблетки ярина (не увеличивают вес) и влагалищное кольцо нова-ринг (15 мкг этинилэстрадиола). Вся работа отделения подвергается анализу с оценкой эффективности той или иной внедренной современной методики диагностики, лечения или профилактики. Результаты внедрения докладываются на научно-практических конференциях, оформляются в виде методических рекомендаций и рационализаторских предложений, диссертационных работ, монографий. В 2004 году вышла в свет книга Поляковой В. А. «Современная гинекология», в которой отражены результаты научных исследований и накопленный в процессе многолетней работы гинекологического отделения МК ТГМА опыт лечения гинекологических больных.

108

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Эмболизация маточных артерий при лечении миомы матки Полякова В. А., Гергель И. В., Максименко Н. В., Кармацких Т. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, Тюменская областная клиническая больница № 1, Тюмень Представлен опыт лечения миомы матки новым органосохраняющим безрецидивным малоинвазивным методом  – эмболизацией маточных артерий (ЭМА). Ключевые слова: миома матки, органосохраняющая технология, эмболизация маточных артерий.

Миома матки – доброкачественная гормонозависимая опухоль миометрия, развивающаяся на фоне абсолютной или относительной гиперэстрогении. Известно, что каждая 45я женщина в мире страдает миомой матки – это самое частое доброкачественное опухолевое образование женских половых органов. В последние годы наблюдается «омоложение» миомы матки, что объясняется ростом числа воспалительных заболеваний женских половых органов. Беременность у женщин с миомой матки чаще осложняется преждевременными родами, выкидышем, плацентарной недостаточностью. Миома может привести к бесплодию, а так же к неблагоприятным перинатальным исходам. Большие размеры миомы зачастую требует хирургического лечения и удаления матки. Операции по удалению матки (ампутация, экстирпация) травматичны и ведут к потере репродуктивной функции. В настоящее время для лечения миомы матки внедрен новый органосохраняющий метод – эмболизация маточных артерий. Впервые ЭМА предложена в 1979 году, для остановки послеродовых и гинекологических кровотечений. В начале 90-х группа французских гинекологов во главе с Ravina начала применять этот метод для предоперационной подготовки женщин с миомами матки. Вскоре они обнаружили, что большинство женщин стали отказываться от последующей операции, так как у них полностью пропадали все симптомы и начиналось быстрое уменьшение миоматозных узлов. После нескольких лет тщательных исследований ЭМА стали использовать в большинстве крупных клиник по всему миру. Сейчас ежегодно выполняется более 100 000 эмболизаций. В США, в большинстве стран Европы и Азии и многих других государствах действуют специализированные центры по проведению ЭМА. В России данная методика применяется с 2001 года. В Тюменской области впервые ЭМА выполнена в августе 2004 года на базе ТОКБ № 1. Имеется ряд абсолютных и относительных противопоказаний к проведению данной методики. Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Абсолютные: – сочетание миомы с гиперпластическими процессами яичников и(или) эндометрия; – некроз миоматозного узла; – предшествующая лучевая терапия органов малого таза; – беременность на разных сроках. Относительные противопоказания: – анафилактические реакции на йодсодержащие препараты; – некоррегируемая коагулопатия; – острая или хроническая почечная недостатьчность; – острые инфекционные заболевание матки и(или) придатков; – аутоиммунные заболевания соединительной ткани; – наличие острого илеофеморального (или феморального) флеботромбоза нижних конечностей; – кальцинированный узел; – субсерозная миома на ножке; – наличие миоматозного узла более 10 см в диаметре; – шеечная миома матки. Эмболизация выполняется в специально оборудованной рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Выполняют эмболизацию не гинекологи, а эндоваскулярные хирурги (рис. 1).

Рис. 1. Проведение ЭМА в рентгеноперационной

109


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ Таблица 1 Ультразвуковое исследование матки Размеры матки

V (см3) В неделях беременности

Норма

До ЭМА n=127

37,1 5

После ЭМА Через 3 месяца n=44

Через 6 месяцев n=28

Через 12 месяцев n=12

343,9

265,7

240,1

172,4

9-10

7-8

7

6-7

Суть данной методики заключается во введении эмболизирующего вещества в маточные артерии под рентгенологическим контролем. После предварительной местной анестезии через небольшой (1,5 мм) прокол кожи в верхней части бедра в артерию вводится тонкий катетер (1,2 мм) по стандартной методике Сельдингера. Катетеризируется одна (правая) или обе бедренные артерии. Далее проводится ангиография и определяется расположение маточных артерий. Катетер проводится в левую маточную артерию, затем вводится эмболизат (гельфоам, поливинилалкоголь и др.). Двигаясь с током крови, эти частички заклинивают про­свет сосудов миомы. После эмболизации левой маточной артерии кате­тер перемещается в правую маточную артерию, и процедура повторяет­ся (рис. 2). При этом возникает острая ишемия и некроз в миоматозных узлах, имеющих концевой тип кровоснабжения, в то время как здоровый миометрий не страдает благодаря наличию в нем коллатералей. Некротизированные миоматозные узлы уменьшаются в размерах, измененный миометрий замещается соединительной тканью. После эмболизации кровоток по сосудам миомы пре­кращается, что видно на контрольных ангиограммах (рис. 3). Продолжительность процедуры в среднем 50-75 минут.

Цель работы. Оценка эффективности современной технологии ЭМА в лечении миомы матки. Проведен клинико-анамнестический анализ историй болезней 127 женщин больных миомой матки, которым выполнена ЭМА на базе ТОКБ № 1 в период 2004-2006 гг. Возраст пациенток варьировал от 26 до 56 лет, в среднем составил 42,4±3,4 лет. У большинства женщин миома матки проявилась нарушением менструального цикла в виде: гиперменструального синдрома (75,6%), альгоменореи (53%); болями внизу живота (60%) и дизурическими явлениями (37,8%). Клинический эффект ЭМА оценивался по динамике жалоб, изменений менструальной функции (по данным анкетирования), уменьшения размеров матки (по данным УЗИ органов малого таза) через 3, 6 и 12 месяцев. Результаты исследования. После проведения ЭМА значительно уменьшились все жалобы, имеющихся у больных до ЭМА (боли внизу живота и пояснице, запоры, анемия, нарушения мочеиспускания), что отражает клинический эффект данной манипуляции (рис. 4). После проведения ЭМА менструальная функция нормализовалась у 93,4% женщин (рис. 5). По данным УЗИ органов малого таза размер матки до ЭМА превышал норму в среднем в 11 раз. После ЭМА объем матки уменьшился в среднем

Рис. 2. Техника выполнения селективной катетеризации маточных артерий

110

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ % 70

60 50 40 30 20 До эмболизации

После эмболизации

10

Рис. 3. Ангиограммы до и после ЭМА

через 3 месяца – на 23%, через 6 месяцев  – на 30%, через 12 месяцев – на 50% (табл. 1). Это объективный критерий эффективности данного метода. Постэмболизационный синдром, наблюдавшийся у всех женщин, проявлялся болями внизу живота различной интенсивности (рис.  6), фебрильной или субфебрильной лихорадкой, скудными кровянистыми выделениями из половых путей в течение 7-10 дней после ЭМА, тошнотой и однократной рвотой, слабостью, рождением миоматозного узла. Эти симптомы являются следствием ишемии клеток миомы и отражают результативность вмешательства. Болевой синдром после эмболизации купировали обезболивающими препаратами. Среднее количество дней, проведенных в стационаре – 3, нетрудоспособность сохранялась в среднем в течение 19 дней. Реваскуляризация области поражения и повторные маточные кровотечения наблюдались у 1 пациентки, которой выполнена реэмболизация. При больших размерах узла 10 и более см необходимо подготовить пациентку к ЭМА, необходимо назначать один из агонистов гонадолиберина: люкрин-депо, бусерелин, диферелин в дозе 3,75 мг 1 раз/мес в/м на 2-4 день менструального цикла, в течение 2-3 месяцев. На фоне введения агонистов гонадолиберина, наблюдается уменьшение объема опухоли до 25%. Таким образом, ЭМА является эффективным методом лечения миомы матки и имеет множество преимуществ: органосохраняющее вмешательство, происходит регресс всех узлов (независимо от диаметра и формы), малая инвазивность, выполняется под местной анестезией, короткие сроки реабилитации, непродолжительный койко-день, высокая эффективность в отношении симптомов миомы, отсутствие роста и рецидивов в отдаленном периоде, решает проблему сохранения репродуктивной функции, особенно у молодых женщин, более благоприятного течения беременности и перинатального исхода.

0 1

2

3

Ⱦɨ ɗɆȺ

4

5

6

ɉɨɫɥɟ ɗɆȺ

Рис. 4. Частота симптомов у больных миомой матки до и после ЭМА. 1 – боли внизу живота; 2– боли в пояснице; 3 – запоры; 4 – дизурия; 5 – анемия; 6 – прогрессирование роста узлов. % 80

70 60 50 40 30 20 10 0 1

2

Ⱦɨ ɗɆȺ

3

4

ɉɨɫɥɟ ɗɆȺ

Рис. 5. Частота нарушений менструальной функции у больных миомой матки до и после эмболизации. 1 – гиперменструальный синдром;  2 – альгоменорея; 3 – нерегулярный цикл; 4 – менопауза.

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

ɗɆȺ

5 ɛɚɥɥɨɜ

3-4 ɛɚɥɥɚ

12 ɱ

1-2 ɛɚɥɥɚ

2-3 ɫɭɬ

Рис. 6. Интенсивность болевого синдрома во время и в первые часы и сутки после ЭМА (%)

111

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

Ɍɚɛɥɢɰɚ

ɍɁɂ ɦɚɬɤɢ Ɋɚɡɦɟɪɵ

ɇɨɪɦɚ

Ⱦɨ ɗɆȺ

ɑɟɪɟɡ 3

ɉɨɫɥɟ ɗɆȺ ɑɟɪɟɡ 6

ɑɟɪɟɡ 12


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Современные технологии охраны репродуктивного здоровья молодых женщин Полякова В. А., Кукарская И. И., Максюкова Е. Н., Семенова Е. Ю., Гергель И. В., Максименко Н. В. ГЛПУ ТО «Перинатальный центр», Родильный дом № 3, г. Тюмень Внедрение в акушерско-гинекологическую практику современных органосохраняющих технологий – лапароскопических операций при трубной беременности методом выполнения Milking, эмболизации маточных артерий, поэтапного хирургического гемостаза при послеродовых гипотонических кровотечениях позволяет сохранить репродуктивную функцию у молодых женщин. Ключевые слова: Milking, эмболизация маточных артерий, поэтапный хирургический гемостаз, репродуктивная функция.

Демографическая ситуация в РФ характеризуется превышением смертности над рождаемостью, что обусловило отрицательный прирост населения начавшийся с 1992г. («русский крест»). Ухудшение показателей воспроизводства населения происходит на фоне снижения здоровья женщин репродуктивного возраста, высокой распространенности миом матки, внематочной беременности, послеродовых кровотечений, инфекций передаваемых половым путем и абортов. Высокая заболеваемость приводит к неблагоприятным исходам последующих беременностей – развитию внематочной беременности, осложнений в родах  – кровотечений, требующим выполнения оперативных вмешательств – удаления трубы и удаления матки. В послании Федеральному собранию РФ президент России Путин В. В. назвал демографическую ситуацию «самой острой проблемой современной России» и обозначил одним из стратегических направлений ее решения – повышение рождаемости. С 1 января 2006 года стартовал Национальный приоритетный проект «Здоровье», одной из основных задач которого является улучшение демографического потенциала в стране. В рамках этой программы реализуются мероприятия, направленные на охрану репродуктивного здоровья женщины за счет внедрения современных органосохраняющих технологий. В акушерско-гинекологических ЛПУ г. Тюмени и Тюменской области внедрены следующие органосохраняющие технологии: 1. Сохранение маточной трубы при трубной беременности методом выполнения Milking во время лапароскопической операции. 2. Сохранение матки при миоме методом чрезкатетерной эмболизации маточных артерий (ЭМА) под рентген-контролем. 3. Профилактика массивных послеродовых маточных гипотонических кровотечений путем выполнения поэтапного хирургического гемостаза (ПХГ).

Цель исследования: оценить эффективность внедрения органосохраняющих технологий. Задачи 1. Изучить частоту применения метода Milking при прогрессирующей трубной беременности и репродуктивную функцию у женщин. 2. Провести анализ выполнения ЭМА у женщин детородного возраста и изучить ее влияние на состояние репродуктивной системы в различные периоды реабилитации. 3. Оценить влияние ПХГ при послеродовых маточных кровотечениях на частоту экстирпаций матки. Проведен анализ случаев родоразрешения и ведения гинекологических больных с применением современных внедренных технологий: 1. 21 женщина с диагнозом прогрессирующей внематочной беременности, которым применен органосохраняющий метод Milking на базе родильного дома № 3. 2. 150 женщин больных миомой матки, которым выполнена ЭМА на базе ТОКБ № 1. 3. 40 родильниц, которым по поводу гипотонического состояния матки, проведен ПХГ на базе областного перинатального центра. Трубная беременность – является самой распространенной разновидностью внематочной беременности, требующей выполнения оперативного вмешательства и удаления маточной трубы. В долапароскопическую эру единственным вариантом лечения было удаление трубы лапаротомическим способом, что провоцировало возникновение адгезивного процесса в малом тазу, который увеличивал риск повторной трубной беременности. Удаление второй трубы приводило к абсолютному бесплодию. Особенную тревогу внушает увеличение частоты внематочной беременности: в 3-5 раз за последние 20 лет по разным наблюдениям. Так, в гинекологическом отделении родильного дома № 3 частота внематочных беременностей по сравнению с 2003 годом в 2006 возросла на 40% (рис. 1).

112

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

разрушение плодного яйца, путем его «разминания» и выдавливание из маточной трубы через ее ампулярный отдел (рис. 2). Следует отметить, что родильный дом № 3 является единственным учреждением в г. Тюмени, где проводится операция Milking в экстренном порядке даже в ночное время. За 2006 год из 118 случаев внематочной беременности, только в 21 случае выполнен метод Milking (рис. 3).

125

100

75

50

25

140 120

0

100

2003

2004

2005

2006

80

Рис. 1. Частота внематочных беременностей в гинекологическом отделении родильного дома № 3

Таким образом, трубная беременность относится к неотложным состояниям, требующим проведения операции, в том числе и по экстренным показаниям. В настоящее время в практике существует современный органосохраняющий метод Milking (выдавливание, сцеживание). Женщины c подозрением на внематочную беременность доставляются бригадой СМП в гинекологическое отделение, где им проводится грави-тест, УЗИ малого таза и при подтверждении прогрессирующей трубной беременности выполняется лапароскопическая органосохраняющая операция Milking. Выполнение метода возможно в ранних сроках беременности, когда размер плодного яйца не более 5 см в диаметре, при сохранении целостности маточной трубы и локализации плодного яйца в ее ампулярном отделе. Продолжительность операции составляет 15-20 минут. Под интубационным наркозом, после проведения подготовки операционного поля, по нижнему краю пупочного кольца производится небольшой разрез кожи длиной 0,7 см, в брюшную полость вводится троакар, затем через его гильзу – лапароскоп и далее инструменты-манипуляторы. Маточная труба, в которой находилось плодное яйцо, захватывается фиксирующими щипцами. После этого мягким зажимом выполняется механическое

А

Б

60 40 20 0

2003

2004

2005

ȼɧɟɦɚɬɨɱɧɚɹ ɛɟɪɟɦɟɧɧɨɫɬɶ

2006 Milking

Рис. 3. Частота операции Milking при внематочной беременности в гинекологическом отделении роддома № 3

В остальных случаях была поздняя диагностика на этапе разрыва трубы и трубного выкидыша с развитием внутреннего кровотечения, когда выполнение данного метода было невозможным и требовалось удаление трубы. Поэтому современная гинекология требует диагностики внематочной беременности на этапе прогрессирования для возможности ее прерывания ме��одом Milking, что позволит сохранить целостность маточной трубы и выполнить в дальнейшем репродуктивную функцию. Среди женщин, у которых была выявлена внематочная беременность у 21-ой женщины (17,7%) был применен метод Milking. В отдаленном послеоперационном периоде у этих женщин маточная беременность наступила в 71% случаев, у 18% – беременность не наступила по причине применения контрацепции и у 12% – вновь была трубная беременность. Выполнение современной органосохраняющей операции Milking лапароскопическим доступом позволило большинству женщин выполнить репродуктивную функцию.

В

Рис. 2. Этапы лапароскопической операции Milking при внематочной беременности. А – разрушение плодного яйца; Б – выдавливание плодного яйца; В – удаление плодного яйца

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007

113


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Следующей задачей исследования была оценка ЭМА у женщин детородного возраста. Несмотря на то, что ЭМА является эффективным и безрецидивным методом лечения миомы матки, открытым остается вопрос о фертильности после ЭМА. Долгое время медицинские центры и ассоциации акушеров и гинекологов предпочитали не давать комментарии в отношении наступления беременности после ЭМА, так как не было проведено должных исследований. В 2004 году было впервые проведено многоцентровое исследование Онтарио, по результатам которого удалось впервые показать очевидную связь ЭМА и возврата фертильности. На сегодняшний день по данным исследований во Франции, Канаде, Британии и России накоплен опыт свыше 100 случаев беременностей после ЭМА, что является крупным достижением современной медицины и делает данную методику безальтернативной для женщин, желающих выполнить свою репродуктивную функцию. В 21 случае ЭМА проводилась в качестве плановой подготовки для вынашивания последующей беременности. По данным УЗИ у данных женщин в среднем объем матки превышал нормальные значения в 8 раз. После ЭМА размеры матки значительно уменьшились, что четко выявляется в динамике (табл. 1). После проведения ЭМА на фоне регресса узлов беременность наступила у 6 женщин, из них родами закончились 2 беременности. В 2 случаях было выполнено прерывание беременности, причем в одном случае в связи с прикреплением плодного яйца к регрессирующему узлу. Клинический случай беременности и родов женщины, которой была выполнена ЭМА: Больная Л., 28 лет. В анамнезе миома матки и бесплодие в течение 5 лет. До ЭМА по данным УЗИ: матка V=272 см3, 2 интерстициальных узла по передней стенке, 1 субсерозный узел в дне матки. ЭМА выполнена в условиях операционной рентген-хирургии ТОКБ № 1. После ЭМА по данным УЗИ: через 3 месяца матка V=253 см3, 1 интерстициальный узел по передней стенке, 1 субсерозный узел в дне матки; через 6 месяцев матка уменьшилась от первоначального размера в 3 раза V=87 см3, 1 интерстициальный узел по передней стенке. Диагностирована беременность в сроке 4-5 недель. Течение беременности осложнилось

анемией легкой степени тяжести и угрожающим выкидышем на 22-23 недели. В родильный дом № 2 поступила в экстренном порядке в I периоде I срочных родов в 39-40 недель. По сумме относительных показаний было выполнено кесарево сечение. На 3-ей минуте был извлечен живой доношенный ребенок мужского пола, по шкале Апгар 7/8 баллов. Интраоперационно выявлен миоматозный узел до 3 см в диаметре по передней стенке матки. Таким образом, мы наблюдали случай благоприятного течения беременности и родоразрешения живым ребенком после ЭМА, даже до полного излечения миомы. Роста узлов и других осложнений во время беременности не было. Третьей задачей исследования была оценка влияния поэтапного хирургического гемостаза при послеродовых маточных кровотечениях на частоту экстирпации матки. В акушерской практике наиболее часто встречающаяся ситуация, требующая расширения оперативного вмешательства до ампутации или экстирпации матки по жизненным показаниям, является послеродовое гипотоническое кровотечение. Подобная тактика в большинстве случаев сохраняет жизнь, но делает инвалидами молодых женщин и лишает их возможности рождения ребенка. По данным зарубежной литературы за 27 летний период, частота гистерэктомии составляет до 1,5 на 1000 родов. У российских рожениц и родильниц в среднем до 2 случаев на 1000 родов. По городу Тюмени данный показатель в 2006 году составил 1 случай на 1000 родов. За 2006 год в перинатальном центре показатель гистерэктомий составил 4,6 (18 случаев на 3870 родов), причиной которых на 2 месте стоит гипотоническое послеродовое кровотечение. Несмотря на усовершенствование методов лечения, послеродовые кровотечения остаются ведущим фактором материнской смертности (15-20%) и тяжелой заболеваемости. На сегодняшний день считается оправданным при массивных акушерских кровотечениях при отсутствии развития декомпенсированных форм геморрагического шока и ДВС-синдрома применять поэтапный хирургический гемостаз и избежать удаления матки. Данная методика, внедрена в перинатальном центре с 2006 года. При гипотоническом состоянии матки при лапаротомии хирургический гемостаз проводится поэтапно: Таблица 1

Ультразвуковое исследование матки Размеры матки V (см3) В неделях беременности

114

Через 3 месяца n=19

После ЭМА Через 6 месяцев n=11

Через 12 месяцев n=6

240,3

151,3

126,7

108,8

8

7

6

5

Норма

До ЭМА n=21

31,7 5

Медицинская наука и образование Урала № 4/2007


В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

1. Лапаротомия. 2. Инъекция простенона в мышцу матки. 3. Перевязка маточных и яичниковых сосудов (с одной или с двух сторон). 4. Наложение компрессионного шва по методике B-Lynch. 5. Перевязка внутренних подвздошных артерий. 6. И только затем при продолжении кровотечения выполняется экстирпация матки. На рис. 4 показана техника выполнения перевязки маточных и яичниковых артерий. Следующий этап – наложение компрессионного шва по методике B-Lynch. Шов накладывается одной нитью, так называемый «рюкзачный тип» – матка сближается в переднее-заднем и верхне-нижнем направлениях (рис. 5). Шов ослабевает в первые 24-48 часов, так как происходит инволюция матки, и поэтому женщина не испытывает дискомфорта. Проанализировано 40 наблюдений поэтапного хирургического гемостаза (2,19 на 100 рожениц). Все женщины перенесли кровопотерю, осложнившую самопроизвольные или оперативные роды. Поэтапный хирургический гемостаз был проведен во время кесарева сечения в 81,8% случаев, при релапаротомии после кесарева сечения в 9,1% случаев и после вагинальных родов в 9,1% случаев. Поэтапный хирургический гемостаз оказался эффективен в 33 случаях, что составило 82,5%. Причем в 50% (20 случаев) достаточным оказалось выполнение только перевязки яичниковых и маточных сосудов. Эффект не достигнут в 7 наблюдениях, что составило 17,5%, по причине наличия 3-х случаев истинного приращения плаценты и 4-х случаев коагулопатического кровотечения. Выводы 1. Метод Milking при прогрессирующей трубной беременности позволяет сохранить целостность маточной трубы с последующим выполнением репродуктивной функции. 2. ЭМА в настоящее время является единственным радикальным безрецидивным органосохраняющим методом лечения миомы матки, что решает проблему сохранения репродуктивной функции, особенно у молодых женщин с миомой матки, более благоприятного течения беременности и перинатального исхода. 3. Поэтапный хирургический гемостаз на сегодняшний день является мероприятием выбора при гипотоническом послеродо