Issuu on Google+

¹ 3 – 2010 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

0

1 0 2 – ¹3

ISSN 1814-8999

3/63


Медицинская наука  и образование урала Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 3 (63), том 11, сентябрь 2010 Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Содержание клинические исследования Вятчинина С. В., Арутюнян Л. А., Сафиуллина З. М., Шалаев С. В.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Дизер С. А., Петрова Ю. А., Осколков С. А., Жмуров В. А.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕКСИДОЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ. . . 11 Ефанов А. Ю., Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБОСТРЕНИЕ ИБС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Исламова Е. А., Липатова Т. Е.

Клинико-диагностическое значение рецепторов половых гормонов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . 18 Кузнецова Е. Г., Лушпаева Ю. А., Фролова О. И.

Клинико-Иммунологическая характеристика раннего периода ревматоидного артрита. . . . . . . . 22 Мартынов А. И., Макарова И. А., Цыганков Б. Д.

Коаксил в комплексной терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника. . . . . . . . 25 Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А.

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ НА ФОНЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Овсянникова В. В., Козлова И. В., Еремин О. В. Еремин, А. В., Федотов Э. А., Сафонова М. В.

НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Шевченко О. В., Ильина Э. А., Игнатов С. В., Конрат О. Н., Аушева Ф. И., Архипова Н. Н., Рымагаева Н. В.

Клинико-функциональные особенности системной легочной и эссенциальной артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Ушакова С. А., Кляшев С. М., Кузьмина Е. Н.

Особенности диастолической функции при ремоделировании миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. . . . 41


СОДЕРЖАНИЕ Шапошник И. И., Осипенко Т. С.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Выдыборец С. В., Дерпак Ю. Ю.

МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Койносов А. П.

ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС МУЖЧИН ХМАО-ЮГРЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Ланичева А. Х., Семченко В. В., Степанов С. С.

СООТНОШЕНИЕ ФИБРОБЛАСТИЧЕСКОГО И МАКРОФАГАЛЬНОГО ДИФФЕРОНОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ КОЖИ ПОСЛЕ ВЫСОКОКИНЕТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПО ДАННЫМ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО И МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО АНАЛИЗА . . . . . . . . . . . 58 Назифуллин В. Л., Камилов Ф. Х., Ильясова Т. М., Шамсутдинов А. Р., Магафуров Р. Ф., Нигматзянов С. С., Жданова Л. Л.

ДИСБАЛАНС В СИСТЕМЕ ОКСИДАНТЫАНТИОКСИДАНТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ И МЕТОД ЕГО КОРРЕКЦИИ. . . . . . . . 62 Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Хадиева Е. Д., Баранов С. В.

ЛЕГОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Торсунова Ю. П., Баландина И. А., Судюков О. А., Некрасова Л. В.

Морфометрические показатели миелиновых и безмиелиновых нервных волокон срединного нерва. . . . . . . . . . . . . . . . 71 Черногривова М. О., Томилова Е. А.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБОСНОВАНИЮ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА . . . . . . . . . . . . . . . . 75

обмен опытом Абрамовских О. С., Орнер И. Ю., Телешева Л. Ф., Батурина И. Л., Зотова М. А.

Анализ иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 2

Бабушкина Е. А., Кузнецова Н. Л., Пулатов А. Р., Кожевников М. А.

Совершенствование системы прогнозирования развития т азобедренного сустава у детей с врожденным подвывихом бедра . . . . . . . . 81 Байзаков Б. Т., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л.

Результаты хирургического лечения больных с рецидивными саркомами мягких тканей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Бердичевский В. Б., Жмуров В. А., Журавлев В. Н., Бердичевский Б. А., Овчинников А. А., Султанбаев Р. А., Новоселов В. Г.

Лечение хронического простатита по результатам профилактических осмотров мужчин работающих вахтовым методом на нефтепромыслах Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Бычковских В. А., Бордуновский В. Н., Астахова Л. В., Копасов Е. В.

НОВЫЙ СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ РЕЗЕЦИРОВАННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПОЧКИ С ПОМОЩЬЮ КСЕНОГЕННОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Бурханова Н. Р., Капулер О. М., Фахретдинова Х. С., Камилов Ф. Х.

Влияние препаратов экстракта травы люцерны посевной на перекисное окисление липидов у больных псориазом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Воркушина А. А., Рейхерт Л. И.

Ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения церебральных сосудов у больных с выраженным стенозом коронарных артерий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Зотова М. А., Абрамовских О. С., Телешева Л. Ф.

Факторы врожденного иммунитета цервикального секрета при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией. . . . . . . 100 Иванов В. В., Аутлев К. М., Кручинин Е. В.

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Логутенко Р. М., Зотов П. Б.

Особенности формирования бреда религиозного содержания при шизофрении. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А.

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ. . . . . . . 109 Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


СОДЕРЖАНИЕ Нургалеева Е. А., Еникеев Д. А., Мустафин Т. И., Фаршатова Е. Р., Куклин Д. С., Нагаева Л. В.

Ростовщикова К. А., Чесноков Е. В., Воробьев И. А., Шарапова Л. П.

ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА И УРОВЕНЬ ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ ПРИ ПОСТРЕАНИМАЦИОННОЙ ЭНДОТОКСЕМИИ . . . 113

Случай болезни Вильсона-Коновалова в практике врача-терапевта. . . . . . . . . . . . . . . . 145

Орлов С. А.

территориальная и Морфотипическая изменчивость отдельных этнических групп Тюменской области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Потапов А. П., Малишевский М. В., Зольникова Н. Е., Клевцова Т. В., Самойлова И. В., Земерова Е. Н., Стригоцкая В. А., Соколова Н. В., Каркашова Е. М.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ УПРАВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЕМ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ШКОЛЫ ЗДОРОВЬЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ШКОЛА МЕНЕДЖМЕНТА ХСН ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ). . . . . . . . 121

Тумасова И. Н., Шавкута Г. В., Дерижанова И. С.

КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭРОЗИВНЫХ ФОРМ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ И ПИЩЕВОДА БАРРЕТА ПРИ ДОЛГОСРОЧНОМ НАБЛЮДЕНИИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Чарышкин А. Л., Карташев А. А., Евтушенко Е. Г.

Улучшение результатов хирургического лечения больных эпителиальным копчиковым ходом. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

Сергийко С. В., Привалов В. А.

Шарухо Г. В.

Технические аспекты и результаты операций из «малых» доступов в хирургии надпочечников . . . . . . . . . . . . . . . 126

Использование системы социально-гигиенического мониторинга в решении проблемы микронутриентной недостаточности (на примере Тюменской области) . . . . . . . . 153

Соловьева Н. В., Репина В. В., Воробьев И. А., Чеснокова Л. В.

Промежуточные результаты анализа регистра пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки . . 130

В помощь практическому врачу Бельчикова Л. Н., Рожнова Н. А., Суплотова Л. А.

ФАКТОРЫ РИСКА В РАЗВИТИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА В ПОПУЛЯЦИИ МОЛОДЫХ. . . 134 Гагин П. А., Бекетов Б. Н., Смагина Т. А.

Исследование по совершенствованию фармацевтических композиций на основе металлоорганических глицерогидрогелей в экстемпоральной рецептуре. . . . . . . . . . . . 136

Шлыков И. Л., Кузнецова Н. Л., Трифонова Е. Б., Макарова Э. Б., Антропова И. П.

Система прогнозирования течения травматической болезни и развития осложнений при травме таза. . . . . . . . . . . . . 155 Якубова Е. Г., Суплотова Л. А., Кукарская И. И.

Влияние железодефицитной анемии в популяции беременных женщин на перинатальные исходы. . . . . . . . . . . . . . . . 158

ОБЗОРЫ

Подгаева В. А., Голубев Д. Н., Черняев И. А., Шулев П. Л.

Трошина И. А., Кичигина О. Н., Багиров Р. Н., Курская А. Г., Чеснокова Л. В., Медведева И. В.

Результаты оценки эффективности медицинской деятельности стационарных подразделений противотуберкулезных учреждений на Урале. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

СОВРЕМЕНЫЙ ВЗГЛЯД НА ФОРМИРОВАНИЕ НЕАЛКОГОЛЬНОЙ ЖИРОВОЙ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Романова Е. Е., Самойлова И. В., Земерова Е. Н., Ипполитова Ю. А., Волчкова А. Н., Высоткова Г. А., Клевцова Т. В., Ортенберг Э. А., Малишевский М. В.

Хадиева Е. Д., Лукманов И. Р., Сабиров А. Х., Бычков В. Г.

Клинический опыт проведения сравнительного анализа эффективности петлевых диуретиков при капельном и болюсном назначении у больных с декомпенсированной сердечной недостаточностью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (GISTs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

3


Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 3 (63) 3, September. Vol. 11, 2010 Issued four times a year. Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

Contents CLINICAL RESEARCHES Vyatchinina S. V., Arutunyan L. A., S afiullina Z. M., Shalaev S. V.

CHARACTERISTIC OF ISHEMIC HEART DISEASE DURATION AND CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER CORONARY BYPASS GRAFTING. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Dizer S. A., Petrova J. A., Oskolkov S. A., Zhmurov V. A

Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

EFFICIENCY Мекsidola IN COMPLEX THERAPY SICK OF THE CHRONIC PYELONEPHRITIS COMBINED WITH THE ARTERIAL HYPERTENSIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Orlov S. A., Science in Chief, M. D.

Efanov A. Y., Nizamova D. F., Dorodneva E. F., Shalaev S. V.

Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V. promoters: The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

IHD MODIFIABLE RISK FACTOR CORRECTION EFFICACY IN PATIENTS AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME, COMPLIANCE TO THERAPY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Islamova E. A., Lipatova T. E.

Clinical and morphological features of peptic ulcer at men and women . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Kuznecova E. G., Lushpaeva Y. A., Frolova O. I.

clinico-immunologic characteristic The early stage of rheumatoid arthritis. . . . . . . . . . . . 22 Martynov A. I., Makarova I. A., Tsygankov B. D.

Сoacsil in complex therapy in patients with irritable bowel syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Muravjov S. A., Okoneсhnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

Functional State target-organs in patients with arterial hypertension and obesity after fasting therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ovsyannikova V. V. , Kozlova I. V. , Eremin O. V., Eremin A. V., Fedotov E. A., Safonova M. V.

SOME MECHANISMS OF DEVELOPMENT OF THE OSTEOPENIC SYNDROME AT LIVER CIRRHOSES. . . . . 32 Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Shevthenko O. V., Ilina E. A., Ignatov S. V., Konrat O. N., Ausheva F. I., Arhipova N. N., Rimogaeva N. V.

Kliniko-functional features system pulmonary and arterial hypertensia at sick of a bronchial asthma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Ushakova S. A., Kljashev S. M., Kuzmina E. N.

Features diastolic functions at REMODELIRING a myocardium left VENTRICULAR at adolescents with an arterial hypertension and ABDOMINAL obesity . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Shaposhnik I. I., Osipenko T. S.

COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT METHODS OF ARTERIAL PRESSURE REGISTRATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


CONtENTS

ORIGINAL RESEARCHES Vydyborets S. V., Derpak J. J.

METHOD OF DIAGNOSTICS OF DEFICIENT CONDITIONS OF TRACE ELEMENTS IN REGULAR DONORS OF BLOOD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Kojnosov A. P.

THE PHYSICAL STATUS OF MEN HMAO-JUGRY WITH VARIOUS DISPLAYS OF DISEASES OF THE SKIN . . . . 54 Lanicheva A. H., Semchenko V. V., Stepanov S. S.

PARITY FIBROBLASTICHESKY AND MACROPHAGAL DIFFERONES IN VARIOUS DEPARTMENTS OF THE SKIN AFTER VYSOKOKINETICHESKY DAMAGE ACCORDING TO THE IMMUNOGISTOHIMICHESKY AND MORFOMETRICHESKY ANALYSIS. . . . . . . . . . . . 58 Nazifullin V. L., Kamilov F. Kh., Ilyasova T. M., Shamsutdinov A. R., Magafurov R. F., Nigmatzyanov S. S., Zhdanova L. L.

IMBALANCE IN THE SYSTEM OF OXIDANTANTIOXYDANT IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT EXACERBATION STAGE AND METHODS OF ITS CORRECTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Soloveva O. G, Bychkov V. G., Hadieva E. D., Baranov S. V.

Berdichevsky V.B., Zhmurov V. A, Zhuravlyov V. N, Berdichevsky B.А., Ovchinnikov A. A, Sultanbaev R. A, Novocelov V.G.

Treatment of a chronic prostatitis by results of routine inspections of men working watch a method on petrocrafts of the Tyumen region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Bychkovskych V. A., Bordunovsky V. N., Astakhova L. V., Kopasov E. V.

NEW METHOD OF RESECTED KIDNEY SURFACE CLOSURE BY MEANS OF XENOGENIC PLASTIC MATERIAL AND LASER RADIATION. . . . . . . . . . . . . . . 91 Burhanova N. R., Kapuler O. M., Fahretdinova H. S., Kamilov F. H.

Influence of preparations of an extract of a grass of a lucerne of a sowing campaign on of lipid peroxidation products at patients psoriasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Ultrasound examination of the head and neck vessels in patients with severe stenosis of coronary arteries. . . . . . . . . . . . . . 98 Zotova M. A., Abramovskikh O. S., Telesheva L. F.

PULMONARY PATHOLOGY AT SUPERINVAZIV opistorchosis (KLINIKO-EXPERIMENTAL RESEARCH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

The congenital immunity factors of cervical mucus at uterine cervical ectopia, associated with human papilloma virus. . . 100

Torsunova Y. P., Balandina I. A., Sudyukov O. A., Nekrasova L. V.

Ivanov V. V., Autlev K. M., Kruchinin E. V.

Morfometrical indicators of myelinic and nonmyelinic nervous fibresof a median nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Chernogrivova M. O., Tomilova E. A.

THE CONSTITUTIONAL CONCEPT OF PHYSIOLOGITAL EXPLANATION PHYSICAL ACTIVITY OF CHILDREN WITH OVERWEIGHT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

exchange of experience Abramovskikh O. S., Orner I. Y., Telesheva L. F., Baturina I. L., Zotova M. A.

The analysis of immunologic indicators of cervical mucus in patients with CIN III and uterine cervical cancer, associated with human papilloma virus of high carcinogenic risk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 Babushkina E. A., Kuznetsova N. L., Pulatov A. R., Kozhevnikov M. A.

Perfection of system of forecasting of development of a coxofemoral joint at children with a congenital incomplete dislocation of a hip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Bajzakov B. T., Shanazarov N. A., Shunko E. L.

Results of surgical treatment of patients with recurrent sarcomas of soft fabrics. . 84 Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Curing giant postoperational ventral hernia of patients with morbid obesity. . . . 103 Logutenko R. M., Zotov P. B.

Features of formation of delirium of the religious maintenance at a schizophrenia . . 106 Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Makarova G. A.

INFLUENCE OF LOADING AND FASTING THERAPY INFO FUNCTIONAL HEMODYNAMIC PARAMETERS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN OLD AGE. . . . . 109 Nurgaleeva E. A., Enikeev D. A., Mustafin T. I., Farshatova E. R., Kuklin D. S., Nagaeva L. V.

MYOCARDIUM DAMAGE AND GLYCOSAMINOGLYCANES LEVEL UNDER POSTRESUSCITATION ENDOTOXEMIA . . . . . . . . . . . 113 Orlov S. A.

Territorial and Morfotipichesky variability of separate ethnic groups of the Tyumen region. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Potapov A. P., Malishevsky M. V., Zolnikiva N. E., Kleftcova T. V., Samoylova I. V., Zemerova E. N., Strigotskaya V. A., Sokolova N. V., Karkashova E. M.

The effectiveness of disease management innovation technologies at the organization and carrying out of health school for CHF patients (CHF management patients school) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5


CONtENTS Sergyiko S. V., Privalov V. А.

Tumasova I. N., Shavkuta G. V., Derizhanova I. S.

Technical aspects and clinical experience of using small-approach method in adrenal gland surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . 126

Clinical-endoscopical and morphological characteristics of erosive forms of gastroesophageal reflux disease and Barret’s esophagus during long-term observation in the policlinical practice. . . 147

Solovyeva N. V., Repina V. V., Vorobyev I. A., Chеsnokova L. V.

Intremediate results of the analysis of the register of patients with stomach ulcer and duodenum ulcer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130

guidelines for the practitioner Belchikova L. N., Rozhnova N. A., Suplotova L. A.

RISK FACTORS IN DEVELOPMENT OF THE DIABETES 2 TYPES IN POPULATION OF THE YOUNG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Gagin P. A., Beketov B. N., Smagina T. A

Study on improvement of pharmaceutical compositions based on metal-hidrogel in extemporal recipe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 Podgayeva V. A., Golubev D. N., Chernyaev I. A., Shulev P. L.

Results of estimation of medical effectiveness of in-patient department of anti-tuberculosis facilities in Urals. . . . . . . 139 Romanova E. E., Samojlova I. V., Zemerova E. N., Ippolitova J. A., Volchkova A. N., Vysotkova G. A, Klevtsova T. V., Ortenberg E. A., Malishevsky M. V.

Clinical experience of carrying out of the comparative analysis of efficiency of loopback diuretics at drop and fractional introduction appointment at patients with decompensation of a chronic heart failure.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Charyshkin A. L., Kartashyov A. A., Evtushenko E. G.

Improvement of results of surgical treatment sick epithelial a coccygeal course. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Sharuho G. V.

The use of social and hygienic monitoring system in solution of micronutrient deficiency (by the example of the Tyumen region). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Shlykov I. L., Kuznetsova N. L., Triphonova E. B., Makarova E. B., Antropova I. P.

System of forecasting of a current of traumatic illness and development of complications at a basin trauma . . . . . . . . . . 155 Yakubova E. G., Suplotova L. A., Kukarskaya I. I.

Effect of iron deficiency anemia in a population of pregnant women on perinatal outcomes.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Reviews Troshina I. A., Kichigina O. N, Bagirov R. N, Kurskaj А. G, Chesnokova L. V., Medvedeva I. V.

ACTUAL THE SIGHT AT FORMATION OF NOT ALCOHOLIC FATTY ILLNESS OF THE LIVER AT PATIENTS WITH THE METABOLIC SYNDROME . . . . 160

Rostovcshikova K. A., Chesnokov E. V., Vorobyev I. A., Sharapova L. P.

Hadieva E. D., Lukmanov I. R., Sabirov A. H., Bychkov V. G.

Case of Wilson-Konovalov’s disease in a therapeutist practice . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

GASTROINTESTINALNYE stromal OF THE TUMOUR (GISTs). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

6

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


клинические исследования Вятчинина С. В., Арутюнян Л. А., Сафиуллина З. М., Шалаев С. В. Областной кардиологический диспансер ГЛПУ ТОКБ, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ Целью настоящей работы явилось изучение прогностического значения основных факторов риска ИБС в развитии сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших аортокоронарное шунтирование, в процессе трехлетнего проспективного наблюдения. В качестве независимого предиктора развития летальных сердечных событий в процессе многофакторной логистической регрессии сохранила свое значение артериальная гипертония. Ключевые слова: хроническая ИБС, коронарное шунтирование, независимый предиктор летальных сердечно-сосудистых осложнений. Контактная информация: Вятчинина Светлана Владимировна – тел (3452) 29-43-44, 8-908-877-50-85. Е-mail: Svetlana_Vlad80@mail.ru Актуальность. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) является одним из самых распространенных хирургических вмешательств на сердце, реально снижающим смертность отдельной категории больных и улучшающих качество жизни пациентов, страдающих ИБС. Однако частота осложнений в послеоперационном периоде остается достаточно высокой, что связано, в том числе, с наличием у пациентов множественных факторов риска. Среди них основными являются: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, ожирение, сахарный диабет, курение, отягощенный анамнез. Несмотря на всестороннее изучение перечисленных факторов риска, данных литературы по взаимосвязи последних с прогнозом больных, перенесших коронарное шунтирование, недостаточно. Цель исследования. Изучение прогностического значения основных факторов риска ИБС в развитии сердечнососудистых осложнений у больных, перенесших АКШ, в процессе трехлетнего проспективного наблюдения. Материал и методы. Данная работа выполнялась на базе клиники ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница». В исследование было включено 120 больных хронической ИБС, у которых имелись

показания к проведению хирургической реваскуляризации миокарда. Показания к КШ определялись в соответствии с рекомендациями АСС/АНА, 2004 [1]. В исследование не включали пациентов с острым ИМ, острыми либо обострением хронических воспалительных заболеваний, тяжелыми заболеваниях легких, почек, печени, терминальной сердечной недостаточностью. Для уточнения степени оперативного риска всем пациентам перед АКШ проводилось комплексное обследование. Оно включало сбор анамнеза, физикальное обследование, клинический минимум, исследование биохимических показателей крови. Также выполнялась ЭКГ, трансторакальная ЭхоКГ, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, щитовидной железы, допплерография брахиоцефальных сосудов, почечных артерий, левой маммарной артерии, сосудов нижних конечностей, фиброэзогастродуоденоскопия. Коронароангиография проводилась на установке OMEGA KS 60 (США) по методу М. Judkins. В послеоперационном периоде всем пациентам, включенным в исследование, проводился контроль

Vyatchinina S. V., Arutunyan L. A., Safiullina Z. M., Shalaev S. V.

CHARACTERISTIC OF ISHEMIC HEART DISEASE DURATION AND CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS AFTER CORONARY BYPASS GRAFTING The aim of this work was to investigate prognostic importance of the main risk factors of ischemic heart disease in the development of the cardiovascular complications in patients after coronary bypass grafting during 3-year prospective observation. During observation 11 (9,2%) patients died, 5 (4,2%) patients died from myocardial infarction, 4 (3,3%) died from acute cardiac failure, sudden death was registered in 1 (0,8%) patient, 1 (0,8%) patient died from acute cerebral failure. Logistic regression revealed arterial hypertension as independent predictor of lethal outcome. Key words: chronic ischemic heart disease, coronary bypass grafting, independent predictor of lethal cardiovascular complications Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

7


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

общего анализа крови и мочи, биохимических показателей, малой коагулограммы, определялись уровни МВ-фракции креатинкиназы (МВ-КК) и ТнТ по стандартным методикам через 6, 12, 24, 48 и 72 часа после завершения операции. Исследование МВ-КК проводилось иммунологическим методом, определение ТнТ – полуколичественным иммунохимическим методом. Среди 120 больных, включенных в исследование, мужчин было 104 (87%), женщин – 16 (13,3%) человек. Возраст пациентов в исследуемой группе колебался от 39 до 74 лет, в среднем составляя 56±7,3 лет. Длительность ИБС составила 4±2,1 года. II ФК стенокардии согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов был выявлен у 25 (20,8%) больных, III ФК – у 88 (73,3%), 7 больных (5,8%) имели IV ФК стенокардии. ИМ в анамнезе был выявлен у 89 (74,2%) пациентов. Q-ИМ имел место в 75,3% от всех случаев перенесенных инфарктов (67 пациентов), ИМ без формирования зубца Q – в 24,7% (22 человека). Постинфарктная аневризма сформировалась у 13 (14,6%) пациентов. С I классом ХСН по NYHA в исследование было включено 2 (1,7%) человек, со II – 47 (39,2%), с III – 71 (59,1%) человек. Предшествующая транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием была выполнена 14 (11,7%) больным. Исходная фракция выброса колебалась от 30 до 78%, составляя в среднем 56±0,8%. ФВ менее 40% была документирована у 3 пациентов (2,5%). Сопутствующая артериальная гипертония (АГ) имелась у 103 (85,8%) больных, сахарный диабет (СД) 2 типа – у 14 (11,7%), ожирение – у 52 пациентов (43,3%). Гиперхолестеринемия (общий холестерин >4,5 ммоль/л) диагностировалась у 61 больного (50,8%). Отягощенный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) имел место у 98 (81,7%) человек. Курение (в прошлом и настоящем) отмечают 90 (75%) пациентов. Таблица 1 Распределение пациентов по видам хирургической реваскуляризации, n (%)* МКШ+АКШ 78 (65) АКШ 14 (11,6) КШ с использованием ЛА и ЛМА 2 (1,6) МКШ + АКШ+ эндартерэктомия 8 (6,6) АКШ + эндартерэктомия 2 (1,6) АКШ + эндартерэктомия 2 (1,6) МКШ + эндовентрикулярная пластика ЛЖ + 3 (2,5) тромбэктомия МКШ + АКШ + линейная пластика ЛЖ 1 (0,8) МКШ+ АКШ + линейная пластика ЛЖ + 1 (0,8) тромбэктомия из ЛЖ МКШ+АКШ+протезирование аортального 4 (3,3) клапана АКШ+протезирование аортального клапана 1 (0,8) МКШ+ пластика митрального клапана 1 (0,8) МКШ+ протезирование митрального клапана 1 (0,8) МКШ на работающем сердце 2 (1,6) Примечание. здеь и далее * – показатель в % от общей выборки.

По данным КАГ 1 коронарная артерия (стеноз сосуда > 75%) была поражена у 7 обследуемых (5,8%) 8

случаев, 2 артерии – у 44 пациентов (36,6%), 3 сосуда – в 40,8% случаев (49 больных). 4 сосуда были задействованы у 19 пациентов (15,8%) в исследуемой группе. Стенозы ствола левой коронарной артерии определялись у 33 пациентов (27,5%), при этом стеноз более 50% имелся у 26 больных (21,7%). Всем пациентам, включенным в исследование, была проведено АКШ. Артериальные шунты были наложены в 87,5% случаев (105 пациентов), что в среднем составило 1±0,2 шунта на больного. Венозные шунты накладывались у 110 больных (91,7%), в среднем составляя 2±0,7 шунта. Распределение пациентов по видам выполненных операций представлено в табл. 1. Среднее время искусственного кровообращения составило 90,1±24,21 минут, среднее время окклюзии аорты – 51,4±18,2 минуты. Средняя кровопотеря равнялась 162±39 мл. Длительность ИВЛ составила 17,7±1,92 часов. С целью стабилизации гемодинамики вазопрессоры использовались у 56 пациентов (46,7%). Результаты и обсуждение. Проспективное наблюдение за пациентами проводилось, в среднем, в течение 3 лет или прекращалось при регистрации у больного летального исхода. Нами был проведен сравнительный анализ влияния основных факторов риска ИБС на развитие сердечно-сосудистых событий (ССС) в процессе трехлетнего проспективного наблюдения. Под ССС мы понимали все случаи смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, включая внезапную, развитие нефатальных ИМ, острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), эпизоды нестабильной стенокардии, повторные реваскуляризации миокарда (ТБКА со стентированием, коронарное шунтирование). Проведенный анализ показал, что частота ССО была наибольшей на 1-м году наблюдения. В первые 6 месяцев наблюдения были зарегистрированы 2 летальных исхода: у одного пациента причиной смерти явилась острая сердечная недостаточность, другой пациент скончался от тромбоэмболии легочной артерии. В течение полугода после хирургической реваскуляризации было зафиксировано 22 госпитализации: 9 – по поводу декомпенсации ХСН, в 7-х случаях причиной госпитализации явилась нестабильная стенокардия. У одного больного развилось ОНМК. 2 больных были экстренно госпитализированы с пароксизмом желудочковой тахикардии. В первые 6 месяцев после операции нефатальные ОИМ без формирования Q развились у 3-х человек. В течение 2-го полугодия после операции были зарегистрированы 3 летальных исхода: в двух случаях смерть наступила вследствие острой сердечной недостаточности, в 3-м случае причиной смерти явилось ОНМК. За данный период имели место 12 экстренных госпитализаций: 4 случая по поводу декомпенсации ХСН, 7 эпизодов нестабильной стенокардии. 1 пациенту был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор. Полученные данные представлены в табл. 2. В период с 12 по 18 месяцы после проведенного оперативМедицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ного лечения зарегистрированы 3 летальных исхода: 2 пациента скончались вследствие развития фатального ИМ (подтвержденного патологоанатомически), в 3-м случае зафиксирована внезапная сердечная смерть. Также за указанный временной промежуток было отмечено 15 госпитализаций. Наиболее частой причиной госпитализации являлась нестабильная стенокардия (10 случаев). Трижды причиной госпитализации была декомпенсация ХСН. По одному случаю пришлось на развитие атриовентрикулярной блокады II Б степени (АВ-IIБ) с приступами Морганьи-ЭдамсаСтокса, ОНМК. Наглядно полученные данные отображены в табл. 3. С 18 по 24 месяцы после хирургической реваскуляризации 1 пациент скончался вследствие острой сердечной недостаточности. Также было зафиксировано 12 экстренных госпитализаций, из них: 7 эпизодов нестабильной стенокардии (в одном случае была выполнена ТБКА со стентированием ПНА), трижды причиной являлась декомпенсации ХСН. По одному случаю пришлось на ОНМК и имплантацию ЭКС. ОИМ за указанный период не было. Наглядно полученные данные отображены в табл. 3. В течение последующих 2-2,5 лет имели место 18 госпитализаций. На нестабильную стенокардию пришлось 15 случаев – 62,5%. Декомпенсация ХСН явилась причиной госпитализации у одного больного. ОИМ развился у 1 больного. Это был нефатальный ИМ без формирования Q. Повторная операция – аортокоронарное шунтирование – была проведена 1 пациенту. Таблица 2 Сердечно-сосудистые осложнения в течение первого года наблюдения Нефатальные ИМ, включая периоперационные ОНМК Летальность, причины: Острая сердечная недостаточность Фатальный ИМ ОНМК

Частота (n %)* 19 (15,8) 2 (1,6) 3 (2,5) 2 (1,6) 1 (0,8)

Таблица 3 Сердечно-сосудистые осложнения в течение второго года наблюдения Нефатальный ИМ ОНМК Летальность, причины: Острая сердечная недостаточность Фатальный ИМ Внезапная смерть

Частота (n %)* 0 2 (1,6)

представлены в табл. 4. В результате трехлетнего динамического проспективного наблюдения мы зафиксировали 52 госпитализации, причиной которых явилась нестабильная стенокардия, 22 госпитализации по поводу декомпенсации ХСН. 1 больному был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор и 1 больному – ЭКС. ТБКА со стентированием была выполнена 2-м пациентам. Также 1 человеку было проведено повторное аортокоронарное шунтирование. Таблица 4 Сердечно-сосудистые осложнения в течение третьего года наблюдения Нефатальный ИМ Повторное аортокоронарное шунтирование Повторная ТБКА со стентированием Летальность, причины: Фатальный ИМ

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

1 (0,8)

В отдаленном периоде (в течение 3-х лет после проведенного аортокоронарного шунтирования) нами было зарегистрировано 9 случаев ОИМ, включая фатальные (5) и нефатальные (4) инфаркты. Фатальные ИМ имели место на 1, 2, 12, 16 и 36 месяцах наблюдения. Диагноз ИМ был подтвержден данными аутопсии. Среди нефатальных инфарктов ИМ все инфаркты были без формирования зубца Q. Нефатальные ИМ развились на 2, 3, 4 и 24 месяцах наблюдения. Также нами было зафиксировано 5 случаев ОНМК, в том числе у одного пациента с летальным исходом. В процессе трехлетнего проспективного наблюдения умерло 12 (10%) из 120 пациентов. 2 больных скончались на 3-и и 32-е сутки после проведенного оперативного вмешательства. Причиной смерти явился фатальный ИМ. В последующем было зафиксировано еще 10 летальных исходов. Фатальный ИМ развился в 3-х случаях – на 12, 16 и 36 месяцах наблюдения. Острая сердечная недостаточность явилась причиной смерти в 4-х случаях – на 5, 8, 11 и 22-м месяцах после хирургической реваскуляризции миокарда. 1 пациент скончался внезапной смертью спустя 16 месяцев после оперативного вмешательства. Еще 1 летальный исход наступил в результате развития ОНМК на 10-м месяце после операции. 1 пациентка скончалась от ТЭЛА на 4-м месяце проспективного наблюдения. Наибольшее количество летальных исходов отмечалось на 1-м году наблюдения, а наименьшее – на последнем. Полученные сведения представлены в табл. 5. Таблица 5 Структура летальности (по результатам трехлетнего наблюдения)

1 (0,8) 2 (1,6) 1 (0,8)

В течение 2,5-3 лет после проведенного оперативного лечения имел место 1 летальный исход вследствие фатального ИМ (подтвержденного данными аутопсии). За указанный период было зарегистрировано 8 экстренных госпитализаций. 6 из них пришлись на долю нестабильной стенокардии, 2- на долю декомпенсации ХСН. Дважды проводилась ТБКА со стентированием. Суммарно полученные сведения

Частота (n %)* 1(0,8) 1 (0,8) 2 (1,6)

Острая сердечная недостаточность Фатальный ИМ Внезапная смерть ОНМК ТЭЛА

Частота (n %)* 4 (3,3) 5 (4,2) 1 (0,8) 1 (0,8) 1 (0,8)

При анализе факторов риска на развитие тех или иных ССС особое внимание уделялось наличию арте9


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 6 Факторы риска ИБС и риск сердечно-сосудистых осложнений Фактор риска ИБС Кол-во больных, n (%)* Артериальная гипертония (АГ) 103 (85,8) Отсутствие АГ 17 (14,2) Сахарный диабет (СД) 15 (12,5) Без СД 105 (87,5) Гиперхолестеринемия 82 (68,3) Нормальный уровень ОХ 33 (27,5) Ожирение 52 (43,3) Нормальная масса тела 68 (56,7) Отягощенный анамнез 70 (58,3) Неотягощенный анамнез 50 (41,7) Курят 72 (60) Не курят 48 (40) Примечание. ** – показатель в% от количества ССО.

Все СС осложнения, n (%)** 53 (98) 1 (1,8) 8 (14,8) 46 (85,2) 43 (79,6) 11 (20,4) 48 (88,8) 6 (11,1) 38 (70,4) 16 (29,6) 43 (79,6) 11 (20,4)

р <0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05 <0,05

Таблица 7 Предикторы летальных сердечных осложнений по результатам бинарной логистической регрессии Фактор риска ИБС Wald ОР АГ 3,631 3,6±0,02 Гиперхолестеринемия 2,03 1,63±0,2 Курение 3,2 2,3±0,4 Примечание. Wald – статистика Валда; ОР – относительный риск; р – уровень статистической значимости.

риальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, гиперхолестеринемии, курению и отягощенному наследственному анамнезу. АГ в анамнезе имелась у 103 из 120 в исследуемой группе (85,8%). Анализ показал, что у больных, страдающих АГ, все ССС развивались достоверно чаще – у 53 человек (98%) из 54 (р<0,05), чем у больных без данного фактора риска. Сахарный диабет в анамнезе имелся у 15 пациентов. ССО развились у 11 человек, что оказалось недостоверным. При изучении такого фактора риска ИБС, как гиперхолестеринемия, также не было получено статистически достоверных результатов. Ожирением (ИМТ >30 кг/м2) страдали 52 пациента (43,3%) из 120. В этой группе сердечно-сосудистые осложнения отмечались достоверно чаще в сравнении с больными без данного фактора риска – у 48 (89%) (р<0,01). При изучении влияния отягощенного анамнеза на развитие событий достоверной зависимости выявлено не было. В исследуемой группе 72 пациента были курящими, у 43 из них в процессе наблюдения были зафиксированы ССО (р<0,05). Таким образом, среди основных факторов риска ИБС в исследуемой группе у пациентов с АГ, ожирением и курением ССС развивались достоверно чаще в процессе трехлетнего наблюдения. Подробно полученные результаты представлены в табл. 6. Следующим этапом нами был проведен анализ влияния данных факторов риска на развитие летальных сердечных событий (фатальных ИМ, случаев внезапной смерти, смерти вследствие острой сердечной недостаточности, смерти по причине декомпенсации ХСН) методом бинарной логистической регрессии. Проведенный анализ показал, что АГ, гиперхолестеринемия и курение являются предикторами наступления летальных сердечных событий в процессе трехлетнего проспек10

р <0,05 <0,05 <0,05

тивного наблюдения. Полученные данные представлены в табл. 7. Заключение. В качестве независимого предиктора развития летальных сердечных событий (фатальных ИМ, случаев внезапной смерти, смерти вследствие острой сердечной недостаточности, смерти по причине декомпенсации ХСН) в процессе многофакторной логистической регрессии сохранила свое значение АГ (ОР-3,4±0,03; р<0,05). Таким образом, у больных, перенесших АКШ, основные факторы риска ИБС (АГ, ожирение и курение), ассоциировалось с достоверно более частым развитием сердечно-сосудистых осложнений: случаев сердечной смерти, нефатальных ИМ, эпизодов нестабильной стенокардии, повторной реваскуляризации миокарда. В процессе проспективного трехлетнего наблюдения артериальная гипертония являлась независимым предиктором летальных сердечных исходов. литература 1. АСС/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. 98. 2. Акчурин Р. С., Ширяев А. А., Дземешкевич С. Л. и соавт. Оценка факторов риска госпитальной летальности у больных ИБС с высоким операционным риском // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2005. № 2. С. 14-20. 3. Steuer J., Horte L. G., Lindahl B., Stahle E. Impact of perioperative myocardial injury on early and long-term outcome after coronaryмartery bypass grafting // Eur Heart J. 2002. 23. р. 1219-27. 4. Smith S. C., Allen J., Blair S. N. et al. AHA/ACC guidelines fosecondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update // J Am Coll Cardiol. 2006. р. 47:2130–9. 5. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC 2009 Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization // J. Am. Coll. Cardiol. 2009. 53. р. 530-553. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизер С. А., Петрова Ю. А., Осколков С. А., Жмуров В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕКСИДОЛА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В результате обследования 60 больных вторичным хроническим пиелонефритом в фазе ремиссии, в сочетании с артериальной гипертензией установлено, что использование в комплексной терапии мексидола в дозе 375 мг/сут. по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 12 недель, приводит к повышению эффективности антигипертензивных средств, уменьшению активности процессов липопероксидации, более полной репарации мембран нейтрофилов и цитомембран нефрона почек, а также сопровождается увеличением психического компонента качества жизни, не влияя на индекс массы миокарда левого желудочка. Ключевые слова: хронический пиелонефрит, артериальная гипертензия, липопероксидация, качество жизни, мексидол. Контактная информация: Дизер Светлана Анатольевна – тел. 8 (3452) 52-30-83; 52-30-78

Актуальность. Среди заболеваний, приводящих к хронической почечной недостаточности хронический пиелонефрит (ХрПН) занимает одно из ведущих мест [7]. В развитии пиелонефрита ведущую роль играют уропатогенные микроорганизмы, немаловажное значение имеют также: нарушения в сист��ме местного и гуморального иммунитета, нарушения почечного кровотока, ишемия, нарушения в системе микроциркуляции и активация процессов липопероксидации, которые влекут за собой повреждение клеточных мембран нефрона почек [2, 5]. Хронические заболевания почек – наиболее частая причина вторичной артериальной гипертензии (АГ), которая наблюдается в 1/3–1/2 случаев ХрПН, в патогенезе АГ значительную роль играет почечный прессорный механизм, развитие вторичного альдостеронизма, задержка натрия и воды, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение влияния депрессорных факторов. Стойкое повышение артериального давления (АД) ведет к повышению внутриклубочкового давления и к развитию гломерулосклероза [8], что требует разработки оптимальных схем терапии данной категории пациентов. Анализ использования мексидола в комплексной терапии артериальной гипертензии показал его эффективность у больных пожилого и старческого возраста [4], а также у лиц молодого возраста с отягощенным

семейным анамнезом и без него [1, 3]. Применение мексидола в комбинированной терапии с традиционными антигипертензивными средствами способствует снижению частоты гипертонических кризов и эпизодов повышения АД, а также приводят к более быстрой нормализации уровня АД [6, 9]. Вышеуказанные аспекты патогенеза ХрПН обусловливают необходимость изучения эффективности включения в состав комплексной терапии данного заболевания мексидола, в первую очередь, учитывая его антиоксидантное и антигипоксическое действие, что особенно актуально при сочетании ХрПН с АГ, генез которой напрямую связан с гипоксией паренхимы почек. Цель исследования. Изучить клинические и биохимические эффекты мексидола в составе комплексной терапии у больных хроническим пиелонефритом в фазе полной клинико-лабораторной ремиссии, сочетающимся с артериальной гипертензией. Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 60 больных с ХрПН на фоне мочекаменной болезни и дисметаболической нефропатии в фазе ремиссии в сочетании с АГ (САД  – 140-179 мм рт. ст. и ДАД – 90-109 мм рт. ст.). Обследованные пациенты находились в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст составил 44,78±9,86 года; женщин – 73,3% и мужчин – 26,6%. Средний уровень САД составил 154,9±17,4 мм рт. ст, уровень ДАД со-

Dizer S. A., Petrova J. A., Oskolkov S. A., Zhmurov V. A

EFFICIENCY Мекsidola IN COMPLEX THERAPY SICK OF THE CHRONIC PYELONEPHRITIS COMBINED WITH THE ARTERIAL HYPERTENSIA As a result of inspection of 60 patients by chronic pyelonephritis with hypertension established, that use in complex therapy mexidoli 375 mg, within 12 weeks, results in increase of efficiency anthihypertension drugs, to reduction of activity of processes lipoperoxidation, more full reparation of membranes kidneys, and also it is accompanied by increase of quality of life, not influencing on an index of weight of myocardium. Key words: a chronic pyelonephritis, hypertension, lipoperoxidation, quality of life, mexidol. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

11


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ставил 98,6±12,5 мм рт. ст. Из данной группы после рандомизации 30 человек получали индапамид 2,5 мг/сут. в сочетании с лизиноприлом (Диротон) в суточной дозе по 5 мг 1 раз в сутки, при отсутствии достижения целевых значений АД (САД <140 мм рт. ст. и ДАД < 90 мм рт. ст.) дозу лизиноприла повышали каждые 2-3 дня на 5 мг до 20 мг/сут. Оставшиеся 30 человек получали аналогичные антигипертензивные препараты по вышеописанной схеме, в сочетании с Мексидолом (этилметилгидроксиперидина сукцинат) в суточной дозе 125 мг 3 раза в сутки, длительность наблюдения составила 12 недель. Критериями включения пациентов в исследование явились: вторичный ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе ремиссии, возраст 18-59 лет, наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии и проводимых клинико-лабораторных исследований, наличие АГ: уровень САД 140-179 мм рт. ст. и ДАД 90-109 мм рт. ст. Критерии исключения: верифицированный диагноз эссенциальной артериальной гипертензии, установленный до манифестации ХрПН, первичный ХрПН, вторичный ХрПН на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в фазе активного воспаления и неполной клинико-лабораторной ремиссии, инфекции передающиеся половым путем, воспалительные заболевания репродуктивной системы (хронический уретрит, хронический простатит и т. д.), сахарный диабет, обострение хронических заболеваний внутренних органов, злокачественные новообразования, участие в другом исследовании с применением лекарств в течение последнего месяца. Диагноз ХрПН устанавливался в соответствии с клинической классификацией Н. А Лопаткина, В. Е. Родомана (1974) на основании полного клинико-лабораторного и инструментального (рентгенологического, ультразвукового, радиоизотопного) обследования. У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя сбор жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, общего холестерина, фибриногена плазмы. Определялась скорость клубочковой фильтрации по формуле Кокрофта-Голтома, общий анализ мочи, анализ мочи по методу Нечипоренко, функциональное состояние почек оценивалось по результатам пробы Зимницкого. Инструментальные методы включали ЭКГ, ЭхоКГ с расчетом ММЛЖ и ИММЛЖ, УЗИ органов брюшной полости. Специальные методы исследования включали определение активности процессов пероксидации липидов, антиоксидантной системы и структурных параметров клеточных мембран ПМЯЛ, проведена оценка психологического статуса и анализ качества жизни.

На заключительном этапе проведено открытое рандомизированное исследование эффективности медикаментозной коррекции АГ с оценкой влияния на клинические и лабораторные параметры, процессы липопероксидации и антиоксидантной защиты, а также качества жизни при назначении различных схем терапии (лизиноприл в сочетании с индапамидом или лизиноприл и индапамид в сочетании с мексидолом) у больных с ХрПН в фазе полной клинико-лабораторной ремиссии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц аналогичного места жительства, сопоставимые по полу и возрасту с группами исследования. Комплексное обследование, динамическое наблюдение и терапия пациентов с ХрПН проводилась на базе отделения терапии НУЗ «Отделенческая больница на станции Тюмень ОАО РЖД» и многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава в течение 2007-2009 гг. Анализ материалов исследования проводился с помощью программы STATISTICA, версия 6. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между переменными использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Сравнение клинико-лабораторных параметров в динамике лечения проводилось с помощью непараметрического критерия Wilcoxon для парных величин. Результаты и обсуждение. Сравнительный анализ по возрасту, полу, характеру патологического процесса, степени повышения АД, наличия ГЛЖ, длительности заболевания, длительности повышения АД и другим изучаемым, в ходе исследования, параметрам и лечебным мероприятиям, с использованием двустороннего непараметрического критерия Mann-Whitney и методом χ 2, статистически значимых различий между группой на стандартной терапии и группой с дополнительным назначением мексидола не показал, что позволяет говорить о корректном сравнении и достоверности полученных в дальнейшем результатов. Случаев непереносимости и побочных эффектов, требующих прекращения терапии мексидолом получено не было.

12

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

200 150

152,5

154,9 136,9*** 98,6

100 50

ɥɢɡɢɧɨɩɪɢɥ + ɢɧɞɚɩɚɦɢɞ ɢɫɯɨɞɧɨ

81,4***

131,9*** p1-2<0,05 97,1

80,4***

ɥɢɡɢɧɨɩɪɢɥ + ɢɧɞɚɩɚɦɢɞ+ɆȿɄɋɂȾɈɅ ɱɟɪɟɡ 3 ɦɟɫɹɰɚ

Рис. 1. Уровень артериального давления в динамике лечения у больных ХрПН в сочетании с артериальной гипертензией в зависимости от схемы антигипертензивной терапии. *** – p<0,001 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий Mann-Whitney.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Динамика содержания в мембранах ПМЯЛ и экскреции с мочой продуктов липопероксидации, α-ТФ, холестерина и фосфолипидов (М±SD) Вторичный ХрПН в сочетании с АГ на фоне МКБ и дисметаболической нефропатии в фазе ремиссии лизиноприл +индапамид+МЕКСИДОЛ лизиноприл +индапамид (n=30) (n=30) исходно 12 недель исходно 12 недель

Показатель

Контрольная группа (n=30)

ДК, нмоль/105

60,98±12,6

126,6±60,5

77,5±40,3*

132,2±65,1

70,42±39,62*

МДА, нмоль/105

10,58±5,24

12,0±7,7

6,65±2,91*

13,34±7,29

5,8±3,41** p1-2<0,05

α-ТФ, нмоль/105

4,02±1,41

2,78±1,45

3,2±1,25*

2,54±1,17

3,57±1,11*

ОХ, нмоль/105

0,131±0,025

0,113±0,041

0,135±0,02

0,113±0,04

0,111±0,041

ОФЛ, нмоль/105

0,061±0,018

0,033±0,013

0,033±0,01

0,058±0,04** p1-2<0,05

ОХ/ФЛ

2,14±0,77

3,22±1,21

3,0±1,12

3,37±1,03

2,2±0,95* p1-2<0,05

ДК, нмоль/мл

3,57±1,53

16,53±4,3

16,07±4,69

16,53±4,3

МДА, нмоль/мл

0,98±0,39

1,79±1,13*

1,178±0,84*

1,79±1,13

α-ТФ, мкмоль/л

1,01±0,38

0,47±0,37

0,44±0,17

0,47±0,37

ОХ, мкмоль/л

20,78±12,73

39,3±21,6

36,72±14,94

39,3±21,6

ОФЛ, мкмоль/л

1,73±0,99

2,03±1,2

3,26±3,49*

2,03±1,2

2,92±3,01

ОХ/ФЛ

12,04±6,82

19,35±9,5

6,97±

19,35±9,5

7,86±3,4

0,05±0,02*

11,62±6,61** p1-2<0,01 0,96±0,52** p1-2<0,01 0,57±0,25* p1-2<0,05 22,95±12,73*** p1-2<0,01

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения, критерий Wilcoxon; p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию, U критерий Mann-Whitney.

После проведения 3-ех месяцев терапии отмечена статистически значимая динамика АД с достижением целевых значений, как в группе с использованием лизиноприла с индапамидом, так и у пациентов дополнительно принимающих мексидол (рис. 1) При этом особо следует отметить, что в группе с дополнительным назначением мексидола уровень САД был значимо ниже, чем в группе на стандартной терапии. При определении оптимальной дозировки антигипертензивных препаратов, увеличение первоначального количества лизиноприла потребовалось 73,34% больным ХрПН в сочетании с АГ получавшим стандартную терапию и 76,67% с дополнительным назначением мексидола. Однако через 12 недель лечения в группе получающей мексидол отмечена отчетливая тенденция к снижению потребности в антигипертензивных средствах, так при сохранении целевых значений АД количество пациентов получающих минимальную дозировку лизиноприла возросло с 23,33% до 50%, при этом у 16,67% (5) АД соответствовало целевым уровням без приема антигипертензивных средств. Полученный результат подтверждают данные литературы, что мексидол повышает терапевтический эффект антигипертензивных средств, способствуя оптимизации схем лечения АГ [4]. Повторное проведение эхокардиографии с расчетом ИММЛЖ (Devereux R. B., 1977) показало, что данный параметр снизился в группе на стандартной Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

терапии с 140,3±11,3 г/м2 до 136,5±15,3 г/м2 и при назначении мексидола до 127,5±20,2 г/м2 (исходно 139,9±13,7 г/м2), однако статистически значимой динамики ИММЛЖ и регистрации ГЛЖ ни в одной из групп получено не было. Анализ клинической эффективности лечения проводился на основании субъективной оценки пациентами результатов проводимой терапии. В группе на стандартной терапии 23,3% пациентов эффективность терапии признали очень хорошей, хорошей – 50%, удовлетворительной – 20% и отсутствие эффекта отметили 6,67% больных. На фоне этого в группе больных ХрПН дополнительно получающих мексидол 53,33% отметили результат лечения как очень хороший, что значимо чаще группы на стандартной терапии (p<0,05). Частота регистрации хорошего эффекта составила 36,67%, отсутствие эффекта и отрицательную динамику не отметил ни один пациент, получавший мексидол. После 12 недель терапии у пациентов, получающих лизиноприл с индапамидом, отмечено статистически значимое уменьшение частоты регистрации астеновегетативного синдрома, частота которого снизилась 63,33% до 36,67%. Однако включение мексидола в состав комплексного лечения, привело к снижению частоты данного параметра с 76,67% до 13,33%, что значимо ниже как исходных значений, так и группы на стандартной терапии. По частоте регистрации других жалоб значимой динамики получено не было, на фоне 13


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

снижение частоты дискомфорта в поясничной области с 26,67% до 13,33% в группе с назначением мексидола. На фоне терапии у больных ХрПН всех групп исследования, в мембране ПМЯЛ уменьшилась активность процессов липопероксидации, выраженность нарушения ФЛ состава и соотношение ОХ/ФЛ. При этом максимально выраженные положительные сдвиги отмечены при использовании мексидола, что объясняется способностью мексидола повышать содержание полярных фракций липидов и снижать соотношение холестерин/фосфолипиды (табл. 1). Анализ экскреции с мочой продуктов липопероксидации, метаболитов α-токоферола, ФЛ и холестерина на фоне терапии выявил, что у пациентов всех групп исследования с ХрПН достоверно уменьшилась экскреция с мочой МДА и увеличилось суммарное количество ФЛ, при назначении лизиноприла с индапамидом на 34,2% и 60,6% соответственно. В группе с дополнительным использованием мексидола отмечено статистически значимое снижение экскреции относительно исходных значений и группы на стандартной терапии ДК, МДА, ОХ и увеличение содержания в моче метаболитов α-ТФ, что позволяет предположить замедление деструктивных процессов и активацию репарации в почечной ткани на фоне включения в состав антигипертензивной терапии АГ при ХрПН в фазе полной клинико-лабораторной ремиссии мексидола по 125 мг 3 раза в сутки. 53,52

55,95

52,12

60,77* p1-2<0,05

50 25 0 ɥɢɡɢɧɨɩɪɢɥ + ɢɧɞɚɩɚɦɢɞ ɢɯɨɞɧɨ

ɥɢɡɢɧɨɩɪɢɥ + ɢɧɞɚɩɚɦɢɞ+ɆȿɄɋɂȾɈɅ ɱɟɪɟɡ 3 ɦɟɫɚɰɚ

Рис. 2. Динамика психического компонента качества жизни у больных ХрПН в сочетании с артериальной гипертензией в зависимости от схемы антигипертензивной терапии. * – p<0,05 по сравнению с аналогичной группой в динамике лечения критерий Wilcoxon; p1-2, – по сравнению с группой получающей стандартную терапию U критерий MannWhitney.

лиц с ХрПН «физический компонент здоровья» не подвергся значимой динамике ни в одной из групп наблюдения, тогда как в группе с дополнительным назначением мексидола психический компонент на 16,1% выше исходных параметров (рис. 2). Заключение. Таким образом, у больных хроническим пиелонефритом на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии в сочетании с артериальной гипертензией, использование в комплексной терапии мексидола приводит к достоверному снижению частоты дискомфорта в поясничной области и астеновегетативного синдрома; повышению терапевтической эффективности антигипертензивных средств, а также уменьшению активности процессов липопероксидации, повышению антиоксидантного статуса и более полной репарации мембран нейтрофилов и цитомембран нефрона почек (снижение содержания ДК, МДА, увеличение количества фосфолипидов и снижение соотношения ОХ/ОФ). Кроме этого, использование в комплексной терапии мексидола способствует снижению частоты психо-эмоциональных расстройств (тревога и депрессия), сопровождается увеличением психического компонента качества жизни (преимущественно за счет увеличения эмоционального функционирования и психического здоровья), не влияя на ИММЛЖ. Доказанный положительный эффект мексидола в составе комплексной терапии у больных хроническим пиелонефритом на фоне нефролитиаза и дисметаболической нефропатии с артериальной гипертензией, позволяет рекомендовать его для лечения пациентов с данным заболеванием начиная с периода клинико-лабораторной ремиссии в дозе 375 мг/сут. по 1 таблетке 3 раза в день, в течение 12 недель. Литература

Достижение и контроль целевых значений АД в течение 12 недель способствует снижению частоты регистрации тревоги и депрессии, однако только в группе с назначением мексидола получена статистически значима я динамика данных параметров. Так, частота тревоги снизилась с 63,33% до 13,33%, а частота регистрации депрессии с 36,67% до 10% соответственно. При оценке динамики качества жизни установлено, что в группе с назначением лизиноприла и индапамида через 12 недель лечения значимо увеличились показатели общего состояния здоровья, тогда как по другим шкалам достоверной динамики не отмечено. В группе с дополнительным использованием мексидола отмечено значимое повышение оценки общего состояния здоровья, кроме этого у данной категории больных увеличились значения по таким шкалам как эмоциональное функционирование и психическое здоровье. При итоговой оценке качества жизни обследованных

1. Булахова Е. Ю. Использование Мексидола для оптимизации лечения артериальной гипертензии у лиц молодого возраста // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2006. Прил. 1. С. 101-103. 2. Жмуров В. А., Крылов В. И., Кашуба Э. А., Чимаров В. М. Нефропатии (Аспекты мембранологии). Тюмень. 1993. 360 с. 3. Нечаева Г. И. и др. Оптимизация лечения артериальной гипертонии у лиц молодого возраста с отягощенным семейным анамнезом. //РМЖ. 2008. Т. 16. С. 67-71. 4. Одинцова Н. Ф. Мексидол в комплексной терапии артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста // Фарматека. 2006. № 20. С. 97-101. 5. Осколков С. А. Клинико-биохимические особенности хронического пиелонефрита у жителей различных климатогеографических регионов: Дисс. …докт. мед. наук. Тюмень. 2001. 340 с. 6. Рябоконь И. В. Гипертензивная энцефалопатия: проблемы диагностики и лечения // Фарматека. 2009. № 12. С. 101-104. 7. Тиктинский О. Л. . Калинина С. Н. Пиелонефриты. СПб.: МАПО, 1996. 239 с. 8. Чихладзе Н. М., Чазова И. Е. Симптоматические артериальные гипертонии. Диагностика и лечение. М., 2005. 37 с. 9. Шалашова М. Л., Дудаева Н. Г., Головачева Т. В. Применение Мексидола в комбинированной терапии с традиционными антигипертензивными средствами // Бюллетень эксперим. биологии и медицины. 2006. Прил. 1. С. 152-155.

14

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ефанов А. Ю., Низамова Д. Ф., Дороднева Е. Ф., Шалаев С. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ИБС, ПРИВЕРЖЕННОСТЬ К ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОБОСТРЕНИЕ ИБС В результате динамического наблюдения оценена эффективность коррекции основных модифицируемых факторов риска ИБС, приверженность к медикаментозной терапии среди пациентов, перенесших обострение заболевания. Ключевые слова: Модифицируемые факторы риска ИБС, вторичная профилактика ИБС, контроль факторов риса. Контактная информация: Ефанов Алексей Юрьевич тел – 8-922-472-26-14. Efan_8484@mail.ru Актуальность. Несмотря на то, что за последние десятилетия достигнут значительный прогресс в области изучения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также в разработке новых высокотехнологичных методов помощи, остановить эпидемию ССЗ и изменить вклад этих заболеваний в структуру смертности не удалось [3, 9]. В странах западной Европы, Канаде, США наметилась устойчивая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от ИБС [3]. Такая ситуация может объясняться более высокой профилактической активностью в отношении ССЗ, реализацией различных программ по раннему выявлению факторов риска и их коррекции. Примером может служить Финляндия, которая имеет близкие с Россией климатические условия, а население – привычки к питанию. В конце 60-х годов прошлого века эта страна занимала одно из первых мест по смертности от ССЗ, однако, в результате реформы здравоохранения и проведения масштабных профилактических программ, к настоящему времени этот показатель уменьшился на 65%. Основа любых программ по профилактике ССЗ строится на концепции факторов риска (ФР) и борьбы с ними. Так, в многочисленных крупных эпидемиологических исследованиях доказано, что контроль уровня артериального давления, дислипидемиии, отказ от курения, контроль уровня гликемии у больных сахарным диабетом, снижение массы тела и регулярные физические нагрузки способны существенно снизить заболеваемость ИБС, а также предотвратить прогрессирование заболевания. Независимое влияние ФР на заболеваемость и смертность диктует необходимость изучения и контроля этих факторов на локальном, ре-

гиональном и национальном уровнях, так как имеют место существенные различия распространенности ФР и в показателях смертности при ССЗ между регионами и странами [2]. Материалы и методы. На базе кардиологического отделения № 1 ТОКБ обследована группа пациентов из 150 человек, перенесших острый коронарный синдром (ОКС) (острый инфаркт миокарда с подъемом с. ST, острый инфаркт миокарда без подъема с. ST, нестабильная стенокардия). На момент обработки материала повторно были обследованы 70 больных. Среди них 43 мужчины и 27 женщин в возрасте от 45 до 70 лет, средний возраст больных составил 57±8 лет. Оценена распространенность таких модифицируемых факторов риска ИБС как курение, гиперхолестеринемия (ОХC>4,5ммоль/л), наличие артериальной гипертонии (АГ), контроль АД (уровень АД<140/90 мм рт. ст, и <130/85 при наличии СД), наличие нарушений углеводного обмена (сахарный диабет, нарушение толерантности к глюкозе), контроль гликемии (определенный по уровню гликированного гемоглобина), ожирение (ИМТ >30 кг/м2), абдоминальное ожирение (окружность талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин), а также прием основных групп медикаментозных препаратов. Лабораторное исследование проводилось после стабилизации состояния пациентов на 7±2 день госпитализации. Даны рекомендации по профилактике ИБС, коррекции основных модифицированных ФР ИБС в соответствии с Европейскими рекомендациями по профилактике и лечению ССЗ [8]. По прошествии от 5 до 10 месяцев (в среднем 8,3 месяца) 70 пациентов были обследованы повторно. Была оценена эффективность коррекции основных

Efanov A. Y., Nizamova D. F., Dorodneva E. F., Shalaev S. V.

IHD MODIFIABLE RISK FACTOR CORRECTION EFFICACY IN PATIENTS AFTER ACUTE CORONARY SYNDROME, COMPLIANCE TO THERAPY In a prospective study we estimated main modifiable IHD risk factors management efficacy in IHD patients after acute coronary syndrome, compliance to therapy. Key words: IHD modifiable risk factors, secondary IHD prevention, risk factors management. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

15


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

модифицируемых факторов риска ИБС, а также приверженность к приему основных групп медикаментозных препаратов. Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи программы «SPSS Statistics 17.0». Для определения статистической значимости различия непрерывных величин применялся непараметрический критерий Уилкоксона для парных величин. Для оценки изменений дискретных переменных в динамике применяли критерий Х2 Мак-Немара. Для всех проведенных анализов различия считали достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. Распространенность основных ФР ИБС представлена на рис. 1 и 2. При исходном обследовании курили 50% больных (n=35), из них 20% (n=7) составили женщины моложе 50 лет. 44,3% (n=31) пациентов имели нарушение углеводного обмена в виде сахарного диабета (n=14) или нарушения толерантности к углеводам по данным теста толерантности к глюкозе (n=17). При исследовании гликозилированного гемоглобина крови пациентов с нарушением углеводного обмена, выявлено, что лишь 19,3% (n=6) адекватно контролировали уровень гликемии за последние 3 месяца (HBA1<6,5%), а 16,1% (n=5) имели уровень HBA1>8%. Среди всех пациентов с артериальной гипертонией, включенных в исследование (n=61, 87,1%), контролировали уровень артериального давления и поддерживали его на рекомендованных значениях (<140/90 мм рт. ст. и <130/85 мм рт. ст при наличии СД) всего 24,5% (n=15). Повышенный уровень общего холестерина (>4,5 ммоль/л) наблюдался у 82,8% (n=58), при том 17,2% пациентов (n=10) имели выраженную гиперхолестеринемию (уровень общего холестерина более 8 ммоль/л), а целевой уровень ХСЛПНП (менее 2,5 ммоль/л) был отмечен у 18,5% (n=13). Более половины исследуемых больных (51,4%, n=36) имели выраженное абдоминальное ожирение и избыточную массу тела (ИМТ >30, ОЖ >102 см для мужчин и 94 см для женщин). При повторном обследовании 47% больных (n=33) продолжали курить (р>0,05). ИМТ 51,4% пациентов (n=36) по-прежнему был выше 30. У стольких же пациентов наблюдалось абдоминальное ожирение (р>0,05). Несколько улучшился контроль гликемии среди больных с нарушением углеводного обмена (n=31). При повторном обследовании уровень HbA1<6,5 ммоль/л наблюдался у 32% (n=10), но эти различия не были достоверны (р>0,05). Достоверно увеличилось количество пациентов, контролирующих липидемию. Уровень общего холестерина <4,5 ммоль/л отмечен у 37% пациентов (26) (р=0,01), а атерогенных липопротеидов низкой плотности ниже 2,5 ммоль/л – у 39% (n=28) (р=0,01). Возросло количество больных, эффективно контролирующих уровень артериального давления (49,1%, n=30), что также статистически значимо (р<0,01). Из рекомендованных медикаментозных препаратов наибольшая приверженность была к антиагрегантам. Препараты этой группы принимали 81,4% (57)

пациентов. 68,5% (48) пациентов принимали статины и b-адреноблокаторы. Препараты, влияющие на ренинангиотензин-альдостероновую (иАПФ, АРА) систему принимали 61,4% (43) пациентов. 60% (42) больных пользовались нитратами длительного действия. Антагонистами кальция лечились 31,4% (22) больных, столько же пациентов принимали диуретики. 7,1% (5) пациентов не принимали никакой лекарственной терапии. Для сравнения приведем данные крупного (более 13 тысяч пациентов) многоцентрового эпидемиологического исследования по контролю факторов риска ИБС среди пациентов, перенесших обострение заболевания, EUROASPIRE III [10], в котором принимали участие 22 европейские страны, включая Россию (2006-2007гг.). Анализ этого исследования позволяет сопоставить распространенность основных модифицируемых факторов риска ИБС среди пациентов Европы и России с нашими данными, а также сравнить приверженность к лечению и модификации образа жизни больных различных стран и регионов. В сравнении с данными, полученными в результате нашего исследования, среди пациентов европейского региона существенно ниже процент курящих пациентов (17%), и пациентов с избыточной массой тела (35%). Гораздо больше больных, достигающих уровень ОХС менее 4,5 ммоль/л и ХСЛПНП менее 2,5 ммоль/л (46% и 48% соответственно). Среди всех пациентов с нарушением углеводного обмена, принимавшим участие в EUROASPIRE III (43%) также лучше контроль гликемии: уровень гликозилированного гемоглобина менее 6,5% наблюдался у 53% больных СД. Примерно одинаковы показатели распространенности абдоминального ожирения. В EUROASPIRE III 53% пациентов страдали абдоминальным ожирением. Несколько ниже процент участников международного исследования эффективно контролировали АД (44%). Значительно выше среди пациентов EUROASPIRE III приверженность к приему основных групп лекарственных препаратов, за исключением блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Частота приема основных групп медикаментозных средств лечения ИБС в EUROASPIRE III была следующей: антиагреганты – 93%, статины – 87%, БАБ – 86%, иАПФ/ АРА – 75%, БКК – 23%, диуретики – 15%. Таким образом, среди пациентов, включенных в наше исследование, в сравнении с больными, принявшими участие в EUROASPIRE III, существенно больше распространена частота курения и гиперхолестеринемии. Гораздо хуже контроль гликемии пациентами с нарушениями углеводного обмена. Примерно одинаково распространение абдоминального ожирения, но существенно больше пациентов с ИМТ>30. Неудовлетворительная степень контроля ФР ИБС также объясняется и низкой приверженностью пациентов к лекарственной терапии. Так, отмечается меньшая частота приема практически всех препаратов базисной терапии ИБС. Почти треть пациентов не принимают статины и БАБ. Недостаточен прием и антиагрегантов.

16

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Несмотря на крайне высокую распространенность ФР ИБС, а также неудовлетворительную приверженность к модификации образа жизни и приему основных групп медикаментозных препаратов пациентами, все-таки прослеживаются и положительные тенденции. Достоверно улучшилось качество контроля липидного профиля крови, а также контроль уровня артериального давления. 100

Ɋɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɨɫɬɶ, %

90

82,8

81,5

80 70

63

60

50

50

61

47

48

46

40 30

17

20 10 0

ɤɭɪɟɧɢɟ

Ɉɏɋ>4,5 ɦɦɨɥɶ/ɥ

ɂɫɯɨɞɧɨ

ȼ ɞɢɧɚɦɢɤɟ

Ʌɉɇɉ>2,5ɦɦɨɥɶ/ɥ

Euroaspire III

Рис. 1. Распространенность курения и дислипидемии среди пациентов, перенесших обострение ИБС. Сравнение с EUROASPIRE III

Ɋɚɫɩɪɨɫɬɪɚɧɟɧɧɨɫɬɶ, %

100 90 80 70 60

53

50

51,4

51,4 51,4

53

49,1

38

40

32,2

30 20

51,4

44

24,5

19,3

10 0

HbA1<6,5 (ɭ ɛɨɥɶɧɵɯ ɋȾ)

ɂɆɌ>30

ɂɫɯɨɞɧɨ

ɈɌ>102ɫɦ (Ɇ) 94ɫɦ (ɀ)

ȼ ɞɢɧɚɦɢɤɟ

ȺȾ<140/90 (130/85 ɩɪɢ ɧɚɥɢɱɢɢ ɋȾ)

Euroaspire III

Рис. 2. Распространенность метаболических нарушений, контроль АД среди пациентов, перенесших обострение ИБС. Сравнение с EUROASPIRE III 93

Ʉɨɥɱɟɫɬɜɨ ɩɚɰɢɟɧɬɨɜ, %

100 80

87

86

81,4 68,5

68,5

60

75 61,4

40

31,4

23

31,4 15

20 0 ɪ ɩɢ Ⱥɫ

ɢɧ

ȻȺ

Ȼ

ɵ ɢɧ ɚɬ ɋɬ

ɉ ɢȺ

ɉɨɥɭɱɟɧɧɵɟ ɪɟɡɭɥɶɬɚɬɵ

ɊȺ /Ⱥ Ɏ

Ʉ ȻɄ Ⱦ

ɬɢ ɪɟ ɢɭ

ɤɢ

EuroaspireIII

Рис 3. Прием основных групп препаратов

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Заключение. Результаты нашего исследования продемонстрировали низкую приверженность пациентов к рекомендациям по кардиопротективному образу жизни. Такие факторы как курение и метаболические нарушения имеют характер эпидемии. Более половины пациентов, перенесших обострение ИБС, не могут отказаться от курения, похудеть. Немного лучше обстоит дело с контролем дислипидемии, АГ и гликемии: здесь прослеживаются положительные тенденции, хотя та картина, которую мы имеем на сегодняшний III этих ФР также неудовлетворительная. Кроме того, терапия, направленная на профилактику кардиоваскулярных событий и смерти, у пациентов высокого риска используется далеко не на полную мощность. Это указывает на необходимость значительной активизации усилий по внедрению существующих практических рекомендаций по профилактике ИБС в реальную клиническую практику, интенсификации мер по профилактике ССЗ. литература 1. Кокурина Е. В., Шальнова С. А. . Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3 (6), ч. II. С. 81-86. 2. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. . Развитие профилактической кардиологии в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3 (3), ч. I. С. 10-14. 3. Погосова Г. В., Колтунов И. Е., Рославцева А. Н. . Улучшение приверженности к лечению артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца – ключевое условие снижение сердечно-сосудистой смертности // Кардиология. 2007. № 3. С. 79-84. 4. Самородская И. В. . Сердечно-сосудистая заболеваемость и факторы риска сердечно-сосудистых событий в Российской Федерации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4 (3), ч. II. С. 94-100. 5. Шальнова С. А., Деев А. Д., Оганов Р. Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005. № 4(1). С. 4-9. 6. Шальнова С. А., Оганов Р. Г., Деев А. Д. Оценка и управление суммарным риском сердечно-сосудистых заболеваний в России // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. 3(4). С. 4-11. 7. Conroy R. M., Pyorala K., Fitzgerald A. P. et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europ: the SCORE project // Eur Heart J. 2003. Vol. 24. P. 987-1003. 8. European guidelines on cardiovascular disease prevention: executive summary // European heart journal. 2007. Vol. 28. Р. 2375-2414. 9. Franklin B. A. Coronary revascularization and medical management of coronary artery disease: changing paradigms and perceptions // Eur. J. cardiovasc. Prev. Rehab. 2006. Vol. 5. Р. 669-673. 10. К. Kotseva, D. Wood et al. EUROASPIRE III: a survey on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug therapies in coronary patients from 22 European countries // Eur. J. of Cardiov. Prev. Rehab. 2009. Vol. 16 (2). Р. 121-137.

17


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исламова Е. А., Липатова Т. Е. ГОУ ВПО Саратовский военно-медицинский институт МО РФ, г. Саратов

Клинико-диагностическое значение рецепторов половых гормонов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки В формировании язвенной болезни имеет значение нарушение экспрессии рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка с повышением экспрессии рецепторов андрогенов у мужчин или снижением экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, наряду с повышением экспрессии рецепторов андрогенов у женщин. Ключевые слова: язвенная болезнь, мужчины, женщины, эндокринные клетки, рецепторы половых гормонов. Контактная информация: Исламова Елена Александровна – тел. 8-917-200-02-35. E-mail: elena-islamova@inbox.ru Актуальность. Выраженный половой диморфизм язвенной болезни (ЯБ) с высокой частотой встречаемости у мужчин в возрасте после 20 лет и заметным снижением к 40 годам при параллельном нарастании в этом же возрастном периоде уровня заболеваемости у женщин может указывать на несомненное участие в ее генезе гормонального звена репродуктивной системы [1, 6]. В целом, ЯБ у молодых женщин протекает благоприятно и редко имеет осложненное течение. Беременность и лактация положительно влияют на течение ЯБ: во время беременности наступает ремиссия заболевания, которая после родоразрешения сохраняется в дальнейшем. Отмечено снижение частоты развития ЯБ среди женщин, принимающих гормональные противозачаточные средства (комбинированные эстроген-гестагенные) [5]. У женщин фертильного возраста с ЯБ установлены изменения гормонального профиля, характеризующиеся снижением уровня эстрогенов (эстриола, эстрадиола), прогестерона в крови и повышением концентрации тестостерона [2]. Остается не ясной патофизиологическая основа относительно благоприятного течения язвенной болезни у женщин фертильного возраста, учитывая тот факт, что различий среди мужчин и женщин в частоте и степени выраженности таких факторов агрессии как H. pylori и кислотопродукции не выявлено [4]. Цель исследования. Определить клинические проявления и морфологические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у мужчин и женщин различного возраста, основываясь на

показателях диффузной нейроэндокринной системы и экспрессии рецепторов половых гормонов в слизистой оболочке желудка. Материал и методы. Обследованы 166 пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК): 40 мужчин и 40 женщин в возрасте до 40 лет, 40 мужчин и 46 женщин в возрасте 40 лет и старше и 138 пациентов с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ): 40 мужчин и 18 женщин в возрасте до 40 лет с ЯБЖ, 40 мужчин и 40 женщин в возрасте 40 лет и старше. Группу сравнения составили пациенты с хроническим H. pylori-ассоциированным гастритом: в возрасте до 40 лет 17 мужчин и 13 женщин, в возрасте 40 лет и старше – 16 мужчин и 14 женщин. Критериями включения пациентов в исследование были: верифицированный диагноз ЯБ или хронического гастрита; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критериями исключения пациентов из исследования служили: наличие осложнений ЯБ (кровотечение, перфорация, пенетрация); наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, определяющих тяжесть состояния и прогноз для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований: сахарного диабета; генерализованного атеросклероза, хронической обструктивной болезни легких с дыхательной недостаточностью II-III степени, декомпенсированной недостаточности кровообращения, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения; опухоли любой локализации; прием нестериодных

Islamova E. A., Lipatova T. E.

Clinical and morphological features of peptic ulcer at men and women In pathogenesis of peptic ulcer infringement of expression of receptors of steroid hormones in stomach with hyperexpression of androgen receptors at men or decrease in expression of receptors of estrogen and progesterone along with increase of expression of androgen receptors at women matters. Key words: peptic ulcer, men, women, apudocites, androgen-,- estrogen- and progesterone receptor. 18

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

противовоспалительных препаратов за 4 недели до начала исследования. Диагностика ЯБ осуществлялась с учетом клиникоэндоскопических, рентгенологических и морфологических данных. На основании полученных результатов хромогастроскопии с 0,3%-ным водным раствором конго-рот выделяли виды желудочного кислотообразования: нормохлоргидрия, гиперхлоргидрия, гипохлоргидрия и ахлоргидрия. Определение Н. pylori в желудке проводили гистобактериоскопическим методом и методом полимеразной цепной реакции, использовали тест-системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва). Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии СанктПетербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН при консультации заведующего отделом д. м. н., профессора И. М. Кветного. Материал для гистологического исследования забирали из антрального отдела желудка. Для идентификации эпителиоцитов антрального отдела желудка, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазу оксида азота, глюкагону, сосудисто-эндотелиальному фактору роста (VEGF) и рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка использовали иммуногистохимический метод с моноклональными мышиными антителами к эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200), NO-синтазе (ICN, Costa Mesa, USA, титр 1:2000), к VEGF (Clone VG1, Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:250); поликлональных кроличьих антител к мелатонину (1:100, CIDtech Res. Comp.) и глюкагону (Dako, Glostrup, Denmark, титр 1:200), моноклональными мышиными антителами к рецепторам эстрогеновых – ER (1:20, Dako, Дания), прогестероновых- PR (1:50, Dako, Дания) и андрогеновых гормонов – AR (1:50, Dako, Дания). Для оценки функциональной активности рецепторов половых гормонов изучали оптическую плотность их экспрессии и вычисляли по формуле: A=εlc, где А= -ln(I/I0), I – интенсивность светового потока, прошедшего через слой светопоглощающего вещества; I0 -интенсивность падающего светового потока; с -концентрация вещества, моль/л; l -толщина светопоглощающего слоя, см; ε -молярный коэффициент поглощения. Обследование проводили до начала лечения и через 8 недель от начала терапии. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Протокол исследования был одобрен комитетом по этике Саратовского военно-медицинского института. Результаты и обсуждение. Анализ клинической картины ЯБ у мужчин и женщин позволил отметить, что у мужчин в возрасте до 40 лет заболевание проявляется болевым синдромом (100% пациентов), тогда как у женщин, особенно в возрасте старше 40 лет, гастралгия встречается реже (82,5-100% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин младше 40 лет и 56,5-67,5% у женщин в возрасте 40 лет и старше, p<0,05). Язвенная диспепсия в целом более Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

характерна для женщин с ЯБДК (75-66,7% у женщин младше 40 лет и 84,8-92,5% у женщин в возрасте 40 лет и старше), чем для мужчин независимо от возраста (55-52,5% у мужчин младше 40 лет и 60-72,5% у мужчин в возрасте 40 лет и старше) (p<0,05). Следовательно, чем раньше возникает ЯБ, тем более типичным симптомокомплексом она проявляется. Наследственная отягощенность по ЯБ более характерна для лиц младше 40 лет, ее чаще обнаруживали у мужчин (57,5-67,5% при ЯБДК и ЯБЖ), чем у женщин (42,5-38,9% при ЯБДК и ЯБЖ). Фактор отягощенной наследственности у больных в возрасте 40 лет и старше имел место в 27,5-37,5% и 13-17,5% случаев соответственно у мужчин и женщин. У женщин молодого возраста заболевание чаще возникает после нервно-психических перегрузок (50-57,5% пациенток), среди которых преобладали семейные неурядицы или увольнение с работы. Мужчины младше 40 лет чаще, чем пациенты других групп, указывают на нарушения режима питания, еду всухомятку, злоупотребление острой, раздражающей пищей, кофе (30-45%). ЯБ у женщин до 40 лет характеризуется в большей степени благоприятным течением по сравнению с мужчинами, когда заболевание выявлено впервые (47,5-66,7% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин и 57,5-50% при ЯБДК и ЯБЖ у мужчин) или обостряется раз в 2 года и реже (45-33,3% при ЯБДК и ЯБЖ у женщин и 20% при ЯБДК и ЯБЖ у мужчин). Характер течения и эндоскопическая картина заболевания у женщин в возрасте 40 лет и старше соответствует таковым у мужчин аналогичного возраста. Для женщин молодого возраста, в отличие от мужчин, характерным является наличие единичного язвенного дефекта, тогда как у 77,5-82,5% мужчин различного возраста обнаруживаются множественные язвы желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки. ЯБ у молодых мужчин чаще была ассоциирована с эрозивным гастродуоденитом (27,5%). У пациентов младше 40 лет заболевание развивается преимущественно на фоне гиперхлоргидрии: у 62,5-66,7% мужчин и женщин с ЯБЖ и у 82,5-75% мужчин и женщин с ЯБДК. У мужчин и женщин с ЯБДК старше 40 лет с равной частотой регистрировали гипер- (45-54,3%) и нормохлоргидрию (42,5-32,6%), а обострения ЯБЖ и у мужчин и у женщин старше 40 лет чаще протекают на фоне нормальной (52,5-65%) или пониженной кислотопродукции (25-22,5%). Также не было отмечено различий в характере, активности гастрита, степени атрофии, в частоте и степени обсеменения слизистой оболочки H. pylori, что позволяет думать о более высокой резистентности слизистой оболочки гастродуоденальной области у женщин. Можно предположить, что более благоприятное течение ЯБ у женщин молодого возраста, описанное в литературе [3] и подтвержденное нашими данными, связано в большей степени с состоянием цитопротективных свойств слизистой оболочки гастродуоденальной области, чем с активностью факторов агрессии. Для пациентов младше 40 лет с ЯБДК как для мужчин, так и женщин, характерно статистически значимое 19


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Количественная характеристика эпителиоцитов желудка, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, глюкагону и VEGF Больные ЯБДК

Больные ЯБЖ

мужчины до 40 лет, n=40

женщины до 40 лет, n=40

мужчины 40 лет и старше, n=40

22,5±1,3*

36,7±2,2*#

12,4±0,8♥

13,2±1,2♥

21,3±2,0*

28,5±2,1*#

11,5±0,8*♥

10,9±0,8*♥

32,4±1,3*

30,6±1,2*

45,3±22,5*♥

41,5±3,2*♥

37,2±1,5*

38,4±1,7*

45,3±3,6*♥

48,7±2,5*♥

20,8±1,8*

23,9±1,5*

32,4±2,5*♥

34,7±2,4*♥

27,2±1,5*

28,2±1,6*

36,4±2,5*♥

40,7±2,0*♥

Глюкагон- иммунопозитивные клетки

15,4±1,0*

21,7±1,6*#

13,2±1,3*

11,5±1,0*♥

4,3±0,5*

3,8±0,4*

3,3±0,4*

2,3±0,5*

VEGFиммунопозитивные клетки

17,1±1,1*

15,2±1,0*

12,5±0,8*♥

13,2±0,8*

18,0±1,5*

22,5±1,0*#

8,4±0,8♥

9,2±1,0*♥

Признак

Мелатониниммунопозитивные клетки End-1- иммунопозитивные клетки NO-синтазиммунопозитвные клетки

женщины 40 лет и старше, n=46

мужчины до 40 лет, n=40

женщины до 40 лет, n=18

мужчины 40 лет и старше, n=40

женщины 40 лет и старше, n=40

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе мужчин аналогичного возраста (p<0,05), ♥ – показатели в группах мужчин или женщин старше 40 лет имеют достоверные различия со значениями у мужчин или женщин младше 40 лет (p<0,05).

Таблица 2 Показатели экспрессии половых гормонов в слизистой оболочке желудка у мужчин и женщин с ЯБЖ и ЯБДК Признак ER (экспрессия,%) ER (оптическая плотность) PR (экспрессия,%) PR (оптическая плотность) AR (экспрессия,%) AR (оптическая плотность)

Больные хроническим гастритом мужчины женщины мужчины женщины до 40 лет, до 40 лет, старше 40 старше 40 n=17 n=13 лет, n=16 лет, n=14 0,57±0,02

1,38±0,02#

0,63±0,02

0,97±0,02#♥

0,73±0,03

0,70±0,02

0,59±0,02♥

0,51±0,03♥

0,68±0,02

1,53±0,02#

0,73±0,02

1,15±0,02#♥

0,71±0,02

0,65±0,02

0,55±0,02♥

0,53±0,02♥

1,72±0,03

0,87±0,02#

1,22±0,02♥

0,80±0,03#

0,73±0,03

0,64±0,03

0,51±0,02♥

0,67±0,02

мужчины до 40 лет, n=40 0,66±0,04 0,49±0,04 0,60±0,03* 0,68±0,04 0,75±0,04 0,75±0,04 0,57±0,02* 0,63±0,04 3,15±0,04* 3,83±0,06* 0,85±0,03* 0,82±0,03*

Больные ЯБДК/ ЯБЖ Женщины мужчины 40 до 40 лет, лет и старше, n=40 n=40 0,85±0,03*# 0,60±0,04 0,77±0,04*# 0,57±0,03 0,44±0,01*# 0,67±0,03 0,42±0,02*# 0,46±0,04* 0,92±0,03*# 0,69±0,02 0,68±0,04 1,00±0,03*# 0,46±0,01*# 0,49±0,02 0,37±0,02*# 0,40±0,03* 1,14±0,03*# 2,69±0,06*#♥ 1,29±0,04*# 3,22±0,06* 0,80±0,02* 0,92±0,03* 0,77±0,02*# 0,87±0,04*

женщины 40 лет и старше, n=46 0,67±0,03*♥ 0,50±0,03*♥ 0,28±0,02*#♥ 0,40±0,02* 0,72±0,03*♥ 0,63±0,02*♥ 0,30±0,01*#♥ 0,38±0,01* 1,58±0,05*#♥ 1,87±0,05*#♥ 0,86±0,02* 0,92±0,04*#♥

Примечание: в числителе приведены показатели у пациентов с ЯБДК, в знаменателе – у пациентов с ЯБЖ; * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с хроническим гастритом (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе мужчин аналогичного возраста (p<0,05); ♥ – показатели у пациентов 40 лет и старше с ХГ и ЯБ имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов младше 40 лет с ХГ и ЯБ (p<0,05)..

повышение числа клеток желудка, иммунопозитивных к мелатонину, эндотелину-1, синтазе оксида азота, глюкагону VEGF. ЯБЖ и у молодых мужчин и женщин развивается на фоне увеличения количественной плотности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота, мелатонину, VEGF, гипоплазии клеток, продуцирующих глюкагон. Установлено, что в основе половых различий течения ЯБ в возрасте до 40 лет лежат особенности местного нейроэндокринного статуса с более позитивным сдвигами клеток, иммунопозитивных к мелатонину, VEGF и глюкагону, у женщин до 40 лет. Хроническая дуоденальная язва у пациентов старше 40 лет возникает и рецидивирует

на фоне увеличения количественной плотности клеток желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и VEGF, а хроническая язва желудка – на фоне гиперплазии клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, синтазе оксида азота и уменьшения численности клеток, иммунопозитивных к мелатонину и глюкагону. В возрасте старше 40 лет у мужчин и женщин при ЯБ достоверных различий морфометрических показателей компонентов диффузной нейроэндокринной системы нами не обнаружено (табл. 1). Развитие ЯБ тесно связано с изменениями экспрессии рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка. ЯБ у мужчин всех возрастных

20

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

групп развивается на фоне повышения экспрессии рецепторов андрогенов. При ЯБ у женщин наряду с повышением экспрессии рецепторов андрогенов, наблюдается снижение экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, выраженность которых нарастает с возрастом и приближается в возрасте 40 лет и старше к таковым у мужчин с ЯБ соответствующего возраста (табл. 2). Заживление пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки регистрировали в среднем в течение 18,5±0,4 – 20,7±0,5 дней соответственно в группах лиц младше и старше 40 лет, рубцевание язв желудка наблюдали в течение 22,3±0,4 – 26,0±0,6 дней. Достоверных различий продолжительности рубцевания язвы у мужчин и женщин выявлено не было. Ремиссия язвенной ЯБ характеризуется регрессом воспаления слизистой оболочки желудка, восстановлением количественной плотности нейроэндокринных клеток желудка. После лечения у мужчин и женщин с ЯБ не наблюдается достоверной динамики показателей экспрессии рецепторов стероидных гормонов, тогда как их функция по показателю оптической плотности восстанавливается и соответствует значениям в группе сравнения больных хроническим гастритом. Сохранение изменений экспрессии рецепторов половых гормонов у мужчин и женщин в период ремиссии ЯБ свидетельствует, что выявленные нарушения являются стойкой характеристикой пациентов с ЯБ и может способствовать рецидивирующему течению заболевания. Одним из разрешающих факторов рецидива становится стресс, инфекция H. pylori, которые переводят несовершенные регуляторные системы на качественно новый уровень функционирования и вновь запускает описанные патогенетические механизмы. Заключение. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки у женщин в возрасте до 40 лет имеет более благоприятное клиническое течение, чем у мужчин, в основе чего лежат особенности местного нейроэндокринного статуса с позитивным сдвигами клеток, иммунопозитивных к мелатонину, VEGF и глюкагону. В возрасте старше 40 лет особен-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

ности клинического течения заболевания, местного нейроэндокринного статуса при язвенной болезни у мужчин и женщин стираются. Значимым фактором в формировании язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является нарушение экспрессии рецепторов стероидных гормонов в слизистой оболочке желудка, характеризующееся повышением экспрессии рецепторов андрогенов у мужчин или снижением экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона наряду с повышением экспрессии рецепторов андрогенов у женщин. Прогнозирование развития язвенной болезни у пациентов с хроническим гастритом в практической медицине должно основываться не только на традиционных критериях (наследственная отягощенность по язвенной болезни, инфекция H. pylori), но и на результатах динамического исследования экспрессии рецепторов андрогенов (у мужчин), рецепторов андрогенов, эстрогенов и прогестерона (у женщин). Литература 1. Лазебник Л. Б., Гусейнзаде М. Г. о., Ли И. А., Ефремов Л. И. Эпидемиология язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (анализ статистических материалов) // Тер. архив. 2007. № 2. С. 12-16. 2. Лаптев А. А. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: патогенетическая роль дисбаланса половых гормонов и дифференцированное применение иглорефлексотерапии: Автореф. дис…. канд. мед. наук. Екатеринбург, 2007. 28 с. 3. Маев И. В., Самсонов А. А. Язвенная болезнь. М.: Миклош, 2009. 428 с. 4. Hawkey C. J., Wilson I., Naesdal J. Influence of sex and Helicobacter pylori on development and healing of gastroduodenal lesions in non-steroidal anti-inflammatory drug users // Gut. 2002. Vol. 51. P. 344–350. 5. Vessey M. P., Villard-Mackintosh L., Painter R. Oral contraceptives and pregnancy in relation to peptic ulcer // Contraception. 1992. Vol. 46. P. 349-357. 6. Wu H. C. et al. Prevalence of peptic ulcer in dyspeptic patients and the influence of age, sex, and Helicobacter pylori infection // Dig Dis Sci. 2008. Vol. 53, N 10. P. 2650-2656.

21


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кузнецова Е. Г., Лушпаева Ю. А., Фролова О. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Клинико-Иммунологическая характеристика раннего периода ревматоидного артрита Ранний ревматоидный артрит характеризуется умеренной клинической активностью и отсутствием внесуставных проявлений. Определение антител к модифицированному цитруллинированному виментину является высокочувствительным серологическим тестом для ранней диагностики ревматоидного артрита, дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с другими ревматическими заболеваниями, по сравнению с ревматоидным фактором. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, антитела к модифицированному цитруллинированному виментину, ревматоидный фактор. Контактная информация: Лушпаева Юлия Арнольдовна – тел. 8 (3452) 32-91-35. Lushpaeva@tokb.ru

Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – одно из самых распространенных аутоиммунных заболеваний человека. Ранняя диагностика определяет характер противовоспалительной терапии, и как следствие, прогноз течения и исходов данного заболевания [1, 4]. До сих пор лабораторная диагностика РА ограничивалась в основном определением ревматоидного фактора (РФ) – чувствительного серологического маркера РА с умеренной специфичностью (около 70%). В настоящее время прогресс в области современной экспериментальной и клинической иммунологии позволяет проводить достаточно эффективную диагностику ревматоидного воспаления [2, 4]. Особое внимание в последние годы уделяется изучению клинико-диагностического значения семейства антител к цитруллинсодержащим белкам, которое включает в себя антиперинуклеарный фактор (АПФ), антикреатиовые антитела (АКА), антифилаггриновые антитела (АФА), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (аЦЦП), антитела к Sa-антигену/цитруллинированному виментину (АЦВ) и антитела к цитруллинированному фибриногену (АЦФ). Антитела против цитруллиновых остатков в белках филаментов (аминокислота аргинин замещается цитруллином) определяются и у РФ-негативных пациентов. Процесс превращения аргинина в цитруллин катализируется ферментом пептидил-аргининдеиминазой (PAD) [16]. Виментин является белком цитоскелета различных типов клеток, таких как клетки мезенхимы и остеоциты, а также присутствует в синовии и фибробластопо-

добных синовиоцитах [13, 15, 18]. Цитруллинирование виментина, происходящее вследствие апоптоза клеток эпителия и синовиальной оболочки, сопровождается модификацией собственных белков организма в виде обнаружения «скрытых» или формирования новых эпитопов, что приводит к срыву иммунологической толерантности и синтезу активированными В-клетками аутоантител к нему [15]. АЦВ, выявляемые у больных РА, обладают достаточно высокой чувствительностью – 20-75% и специфичностью – 95% [2, 10, 11, 12]. Разные авторы приводят противоречивые данные о взаимосвязи АЦВ с активностью РА [7, 17, 19]. Однако показано, что АЦВ является лучшим, чем АЦЦП, предиктором неблагоприятного рентгенологического прогноза суставной деструкции [8, 14]. Последние данные свидетельствуют о том, что АЦВ при раннем РА проявляют меньшую специфичность и сходную чувствительность, чем в развернутой стадии заболевания [3], а одновременны учет результатов тестирования АЦВ, АЦЦП и иммуноглобулинов М РФ сопровождается увеличением чувствительности до 78-100% [3, 6, 9, 17]. Таким образом, с позиции современной лабораторной диагностики АЦВ является высокочувствительным серологическим тестом РА, однако требуются дополнительные исследования специфичности данного иммунологического маркера для манифестного РА и его прогностического значения. Цель исследования. Определить значимость антител к модифицированному циклическому цитрулли-

Kuznecova E. G., Lushpaeva Y. A., Frolova O. I.

clinico-immunologic characteristic The early stage of rheumatoid arthritis The early stage of rheumatoid arthritis is characterised by medium clinical activity and absence of extraarticular implications. The value of antibodies to modifies citrullination vimentin is high-strung the test for early diagnostics of a rheumatoid arthritis, differential diagnostics of a rheumatoid arthritis with other rheumatic diseases, in comparison with the rheumatoid factor. Key words: early rheumatoid arthritis, antibodies to modifies citrullination vimentin, rheumatoid factor. 22

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нированному виментину в качестве серологического маркера у больных в дебюте ревматоидного артрита. Материалы и методы. Проведено обследование 623 пациента (156 мужчин и 467 женщин), в возрасте от 17 до 80 лет (среднее 46,3±12,8 лет), обратившихся в Тюменский областной ревматологический центр (ТОРЦ) с наличием суставного синдрома за период с 2006 по 2009 года. Основными методами обследования больных являлись: физикальный осмотр, оценка показателей суставного статуса, диагностика внесуставных проявлений в соответствии с общепринятыми критериями. Лабораторные клинические и биохимические исследования проводились унифицированным методом. Наряду с основными иммунологическими маркерами воспаления (антитела к нативной ДНК, антинуклеарный фактор, криоглобулины, ЦИК, антитела к фосфолипидам) проводилось исследование крови на ревматоидный фактор (РФ) нефелометрией и антитела к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) методом иммуноэлектрофореза с использованием набора Anti – MCV ORG 548, ORGENTEC (Германия). Оптимальный «cut-off» составил 20 ЕД/мл. Всем больным проводилась стандартная рентгенография кистей и дистальных отделов стоп; по показаниям – рентгенография, УЗИ суставов и внутренних органов, МРТ (КТ) других отделов опорнодвигательного аппарата. Обследование пациентов осуществлялось при первичном обращении и в течение последующего года т начала наблюдения. Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11. 5) и STATISTICA (версия 6. 0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7. 0. Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные за��исимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты и обсуждение. В динамике наблюдения все обследуемые были определены нами в две подгруппы: I подгруппу составили 487 пациентов в возрасте 45,8±12,4 лет – 112 мужчин и 375 женщин, с диагнозом раннего ревматоидного артрита (рРА) и длительностью заболевания в среднем 6,8±3,7 месяцев. II подгруппу составили соответственно 136 пациентов – 44 мужчины и 92 женщины с наличием хронического артрита, как симптома различных ревматологических и неревматологических болезней. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Диагноз рРА выставлялся на основании критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR) для ранней диагностики РА и критериев Американской лиги ревматологов (ACR) от 1987г. В данной группе положительный результат на РФ регистрировался у половины, на АМЦВ – более чем у 80% пациентов. Во II-ой подгруппе в среднем через 8,8±2,7 месяцев были диагностированы как РЗ, так и артропатии при неревматических заболеваниях. «+» АМЦВ регистрировались у 1 (6%) пациента со спондилоартритом (АСА), в то время как «+» РФ встречался у 8 (11%) пациентов с остеоартрозом (ОА), 3 (100%) больных с эндокринными артропатиями (ЭндА), 1 (25%) реактивным артритом (РеА), у 2 (100%) больных дермато – полимиозитом (ДМ/ПМ) и у 1 (13%) пациента с подагрой. В динамике наблюдения из исследования были исключены 106 пациентов, в связи с различными социально-экономическими причинами и/или нежеланием наблюдаться в ТОРЦ. В дальнейшем группу рРА, в среднем через 11,7±6,5 месяцев, составил 341 пациент, при этом положительный результат на РФ регистрировался у 285 (84%) больных, на АМЦВ – у 338 (99%). Встречаемость АЦВ и РФ во II-ой группе пациентов так же изменилась (табл. 1). Стоит отметить, что у большинства пациентов232 (68%) из группы рРА регистрировалась умеренная активность основного заболевания (DAS28 в среднем составлял 4,5) и отсутствие внесуставных проявлений. 14 пациентов из группы обследования более чем через 12 месяцев от начала наблюдения не имели четких диагностических критериев какого-либо РЗ и, как следствие – достоверного диагноза. Им был выставлен хронического недифференцированного артрита (ХНДА), назначено базисное лечение. В данной группе положительный тест на АМЦВ регистрировался у 6 (43%) пациентов, однако титры имели низкопозитивные значения (от 20 до 47 МЕ/мл). Таким образом, оценка диагностической ценности определения АМЦВ и РФ имела следующие показатели (табл. 2). Обращает на себя внимание, что в более раннем периоде РА АМЦВ проявляли меньшую чувствительность, чем в развернутой стадии заболевания при неизменно высокой специфичности (табл. 3). Таблица 1 Встречаемость АЦВ и РФ при других заболеваниях в динамике наблюдения, n=162 Показатель СКВ ОА ПсА АСА ЭндА РеА ДМ/ПМ Подагра Системные васкулиты

19 86 8 24 3 4 4 11

АМЦВ (+) МЕ/мл 2 (11%) 7 (8%) 2 (25%) 3 (13%) 0 0 2 (50%) 2 (18%)

РФ (+) МЕ/мл 0 14 (16) 0 2 (8%) 3 (100%) 1 (25%) 3 (75%) 3 (27%)

3

1 (33%)

1 (33%)

n

23


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Диагностическая чувствительность, специфичность и эффективность определения АЦВ и РФ в дебюте РА Показатель Диагностическая чувствительность, % Диагностическая специфичность, % Предсказательная ценность положит. результата, % Предсказательная ценность отрицат. результата, % Диагностическая эффект. теста, % «Cut-off», МЕ/мл

Длительность заболевания 6,8±3,7 мес. 11,7±6,5 мес. n=633 n=503 АМЦВ РФ АМЦВ РФ 84 66 99 84 99

91

93

84

99

97

97

92

63

38

98

71

87

71

97

84

20*

20

Примечание: * – При определении оптимального «cut-off» использовался ROC – анализ.

В группе больных РА низкопозитивные значения АМЦВ: 15-50 МЕ/мл регистрировались у 40 пациентов, умереннопозитивные значения: 50-100 МЕ/ мл – у 64, высокопозитивные значения ≥100 МЕ/мл наблюдались у 237 больных РА. В группе с другими РЗ низкопозитивные значения АМЦВ: 15-50 МЕ/мл регистрировались у 2 пациентов, умереннопозитивные значения: 50-100 МЕ/мл – у 1, высокопозитивные значения ≥100 МЕ/мл наблюдались у 10 больных РА. Стоит отметить, что самые высокие значения АМЦВ (от 896 до 1009 МЕ/мл) регистрировались у пациентов с ПсА и АСА с полиартритическим вариантом и высокой активностью заболевания. Проведенный анализ показал, что наличие АМЦВ коррелировало с активностью воспалительного процесса и характером дебюта РА – показателями СРБ и ЧВС. Заключение. Таким образом, ранний (до года) период РА характеризовался умеренной клинической активностью и практически отсутствием внесуставных проявлений. Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину продемонстрировали высокую чувствительность и специфичность, по сравнению с ревматоидным фактором. Литература 1. Насонов ЕЛ. Ранняя диагностика и фармакотерапия ревматоидного артрита: новые рекомендации для ревматологов и терапевтов // Врач. 2010. Т. 9. С. 3-7. 2. Новиков А. А., Александрова Е. Н., Насонов Е. Л. Современные методы лабораторной диагностики ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. 2010. С. 31-45. 3. Новиков А. А., Александрова Е. Н., Каратеев Д. Е. Диагностическое значение антител к модифицированному цитруллини-

24

рованному виментину при раннем ревматоидном артрите // Клиническая и лабораторная диагностика. 2008. Т. 8. С. 27-29. 4. Ревматология. / Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. 720 с. 5. Современные стандарты лабораторной диагностики ревматических заболеваний / Е. Л. Насонов, Е. Н. Александрова. М.: «БиоХимМак», 2006. 71 с. 6. Bang H. Mutated citrullinated vimentin as a candidate autoantigen for diagnosis ad monitoring of disease activity in rheumatoid arthritis / H. Bang, K. Gauliard // Ann. Rheum. Dis. 2006. Vol. 65. P. 144. 7. Bang H. Mutation and citrullination modifies vimentin to a novel autoantibodies fo rheumatoid arthritis / H. Bang, K. Egerer // Arthr. Rheum. 2007. Vol. 56. P. 2503-2511. 8. Boire G. Anti-Sa antibodies and antibodies against cyclic citrullinated peptide are not equivalent as predictors of severe outcomes in patients with recent-onset polyarthritis / G. Boire, P. Gossete, B. Combe // Arthritis Res. Ther. 2005. Vol. 7. P. 529-603. 9. Dejaco C. Diagnostic value of antibodies against modified citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis / C. Dejaco, V. Klotz // Arthritis Res. Ther. 2006. Vol. 8(4). P. 119-125. 10. Escalona M. Anti-Sa sera from patients with rheumatoid arthritis contain at least 2 different subpopulations of anti-Sa antibodies / M. Escalona, F. J. Lopez-Long. // J. Rheumatol. 2002. Vol. 29. P. 2053-2060. 11. Goldach-Mansky R. Rheumatoid arthritis associated autoantibodies in patients with synovitis of recent onset. / R. GoldachMansky, J. Lee, A. Mc Coy. // Arthr. Rheum. 2000. Vol. 2. P. 236-243. 12. Hueber W. Sensitivity and specificity of anti-Sa autoantibodies for rheumatoid arthritis. / W. Hueber, W. Hassfeld, J. S. Smolen. // Rheumatology. 1999. Vol. 38. P. 155-159. 13. Marinova-Mutafchieva L. Mesenchymal cells expressing bone morphogenetic protein receptors are present in the rheumatoid arthritis joint. / L. Marinova-Mutafchieva, P. Taylor, K. Funa // Arthr. Rheum. 2000. Vol. 43. P. 2046-2055. 14. Mattson L. Antibodies against citrullinated vimentin in rheumatoid arthritis. / L. Mattson, M. Mullazehi, M. Wick. // Arthr. Rheum. 2008. Vol. 58. P. 36-45. 15. Ota F. Activin A induces cell proliferation of fibroblast-like synoviocytes in RA / F. Ota, Maeshima A., Yamashita S. // Arthr. Rheum. 2003. Vol. 48. P. 2442-449. 16. Schur P. Anti-ciclic citrullinated peptide antibodies diagnostic, predictive and monitoring value in RA // Int. J. Adv. Rheum. 2005. Vol. 3(3). P. 77-83. 17. Ursum J. The value of antibodies to mutated citrullinated vimentin in early arthritis. / J. Ursum, D. Schaardenburg, M. Nielen // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. P. 339. 18. Vossenaar E. R. Expresson and activiti of citrullinating peptidylarginine deiminase enzymes in monocytes and macrophages / E. R. Vossenaar, T. R. Radstake // Ann. Rheum. Dis. 2004. Vol. 63. P. 373-381. 19. Zimmemann C. Diagnostic value of anti-CCP and anti-mutated citrullinated vimentin testing in patients with rheumatoid arthritis /C. Zimmemann, E. Hoefler, G. Steiner // Ann. Rheum. Dis. 2008. Vol. 67. P. 149.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мартынов А. И., Макарова И. А., Цыганков Б. Д. ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, г. Москва

Коаксил в комплексной терапии пациентов с синдромом раздраженного кишечника Продемонстрирована высокая эффективность коаксила при коррекции психоэмоциональных расстройств, а также кардиалгического и абдоминалгического синдромов у пациентов с СРК. Результаты исследования свидетельствуют об эффективности трициклического антидепрессанта коаксила в комплексной терапии СРК. Ключевые слова: CPK, психоэмоциональный статус, трициклические антидепрессанты, кардиалгии, абдоминалгии. Контактная информация: Макарова Ирина Анатольевна – тел. 8-909-165-94-69, 8-499-168-81-55

Актуальность. Результаты опроса пациентов, страдающих синдромом раздраженного кишечника (СРК), показали, что качество жизни таких больных страдает, трудоспособность снижена, ведут они себя как больные, страдающие тяжелым органическим заболеванием при удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни, а также могут испытывать трудности в создании доверительных отношений с врачом [14]. Крайне важна правильная оценка психического состояния больных с СРК, а также своевременное привлечение психологов, психиатров, невропатологов, вегетологов для подбора адекватной психотропной терапии [6]. На практике все методы сводятся к обучению пациента контролировать осознанный ответ на стрессовую ситуацию, чтобы впоследствии научиться давать альтернативный, адаптированный к ситуации ответ. Психолого-обучающие формы, подобные этим были предложены в 1989 году Benjamin S. и лежат в основе биологической обратной связи (Biofeedback), являющейся одним из составных элементов релаксации, применяющимся у больных с изначально нетяжелыми формами функциональных заболеваний пищеварительного тракта. Одним из методов воздействия на болевой синдром явилось создание в 1980 году программы, получившей название «клиника хронической боли» (Chronic Pain Clinic) [5]. В ряде исследований была показана эффективность психотерапии у больных с СРК [15]. Использовались: традиционная динамическ��я психотерапия, релаксация, гипнотерапия и когнитивная поведенческая терапия [10]. Метод релаксации включает следующие

составляющие: приобретение навыков прогрессивной мышечной релаксации; биологической обратной связи для снятия мышечных судорог, температурной реакции и электродермальной активности; аутогенной тренировки, медитации [4]. Однако, высказывалось критическое отношение к результатам этих исследований, в связи с отсутствием единого методологического подхода [13]. Фармакологическая коррекция психоневротических нарушений проводится, прежде всего, антидепрессантами. Традиционно использовался трициклический антидепрессант (ТЦА) – амитриптилин, но в последнее время он уступает место препаратам нового поколения [17]. Ряд авторов обнаружили, что миансерина гидрохлорид, обладая сродством к серотониновым рецепторам, также обладает седативным действием, что актуально для больных, страдающих хронической абдоминальной болью и нарушениями сна [8]. Так же было продемонстрировано положительное влияние миансерина гидрохлорида на моторику толстого кишечника. При этом отмечается минимальное количество побочных эффектов со стороны ЖКТ. Положительный эффект миансерина при лечении психосоматических расстройств у больных с функциональными расстройствами со стороны ЖКТ был продемонстрирован в 75% случаев – было получено достоверное уменьшение абдоминальной боли и явлений дистресса с оценкой результатов по Clinical Global Impression Scale – Шкале общего клинического впечатления [16]. Так, во многих исследованиях была показана эффективность низких доз ТЦА в отношении гастроэнтерологических симптомов при СРК, при чем, наименьшим количеством побочных эффектов, характерных

Martynov A. I., Makarova I. A., Tsygankov B. D.

Сoacsil in complex therapy in patients with irritable bowel syndrome The efficacy of using coacsil in the complex therapy in IBS patients has been demonstrated. Coacsil stimulated relief of clinical symptoms: psychological disturbances, abdominal pain, heartpain. Coacsil is effective in the complex therapy of IBS. Key words: irritable bowel syndrome, psychological status, tricyclic antidepressants, heartpain, abdominal pain. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

25


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

для данной группы препаратов обладали вторичные амины – имипрамин и нортриптилин [11, 12]. Антидепрессанты могут взаимодействовать с эндогенными опиойдами и их рецепторами в мозге [2]. Энкефалинсодержащие нейроны и нервные окончания располагаются в 1-й и 2-й пластинках дорсального рога, околопроводном сером веществе. Biegon А. и Samuel D. продемонстрировали специфическую взаимосвязь ТЦА и опиатных рецепторов мозга, предположив, что данный феномен лежит в основе аналгетического эффекта (7). Так, в ряде исследований, как зарубежных, так и проведенных в нашей стране, подтверждена эффективность сульпирида (просульпин, эглонил), относящегося к группе нейролептиков, в группе больных с высоким уровнем тревоги [3]. Влияние препарата на серотониновые рецепторы и гистаминовую активность реализуется и на центральном, и на периферическом уровнях. При исследовании анальгетического действия антидепрессантов выявлено две важные закономерности. Первая – анальгетический эффект наступает на меньших терапевтических дозах, чем антидепрессивное действие препарата. Второе – анальгетический эффект при применении антидепрессантов, как правило, предшествует антидепрессивному [1]. К числу препаратов выбора для терапии СРК, формирующегося при соучастии депрессивной патологии, можно считать коаксил (тианептин) – современный антидепрессант класса селективных стимуляторов обратного захвата серотонина. Эффективность коаксила в терапии больных с СРК коморбидным депрессии, подтверждена результатами открытого 6-недельного исследования. В соответствии с показателями Шкалы общего клинического впечатления, монотерапия коаксилом достоверно превосходила по эффективности базисную терапию СРК. Полная или значительная редукция симптоматики зарегистрирована у 65% пациентов из группы коаксила против 10% в группе базисной терапии. Наиболее полно терапевтический эффект коаксила реализуется в отношении абдоминалгий, а также депрессивной и тревожной симптоматики. Интересно, что коаксил и базисная терапия в равной степени способствовали снижению показателей нарушений моторной функции толстой кишки (диарея и запоры) (9). Материалы и методы. Было обследовано 42 пациента с СРК. Всем пациентам был назначен коаксил (тианептин) в дозе 12,5 мг три раза в день. Полный курс терапии продолжительностью 1,5 месяца окончили 22 пациента, 7 пациентов не закончили назначенный курс терапии, 13 пациентов были повторно проконсультированы вегетологом, где получили рекомендации по дальнейшему лечению (продление сроков лечения от 3 до 6 месяцев). В течение всего периода лечения у вегетолога все пациенты получали плановую терапию, назначенную гастроэнтерологом. Повторные визиты осуществлялись через две недели от начала лечения – для оценки клинического состояния больных, а также коррекции доз препарата и через месяц – для

оценки эффективности препарата и для проведения повторного психологического тестирования. Результаты и обсуждение. При динамическом наблюдении больных с СРК с преобладанием запоров у 3 пациентов из 9, в течение первых двух недель наблюдалась положительная динамика. Больные отмечали улучшение самочувствия, сна, уменьшение общей слабости, метеоризма, однако сохранялись тошнота, умеренные боли в животе, запоры на фоне психоэмоциональной нагрузки и без нее. У остальных 5 человек динамики не наблюдалось. При оценке состояния больных спустя 45 дней от начала лечения у одного пациента каких-либо изменений не наблюдалось, у 8 – положительная динамика: пациенты отмечали нормализацию сна, уменьшение выраженности тревоги, внутреннего напряжения, беспокойства, общей слабости; устранение урчания, метеоризма, тошноты. Однако у 3 больных сохранялись запоры, не связанные с психоэмоциональной нагрузкой и погрешностями в диете. При динамическом наблюдении 11 больных с СРК с преобладанием поносов мы отметили следующее: спустя две недели от начала лечения у 3 человек жалобы носили прежний характер. Положительная динамика наблюдалась у 8 пациентов: менее выражены были волнение, чувство тревоги, тошнота; больные отмечали улучшение общего самочувствия, сна. Жалобы на умеренные боли ноющего характера в животе, а также в сердце, изжогу, отрыжку, метеоризм, поносы, сохранялись. Спустя 45 дней от начала лечения жалобы на боли животе ноющего характера прежней интенсивности сохранялись у одного человека. У 2 человек жалобы на боли в животе были менее выражены, боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой сохранялись. Умеренные ноющие боли в животе были менее выражены у 3 пациентов. У одного пациента сохранялся лишь кашицеобразный стул по утрам, в остальном жалоб не предъявлял. У одного пациента из прежних жалоб имели место умеренные боли в левом подреберье и кашицеобразный стул. У одного человека какой-либо динамики не наблюдалось. Отсутствие каких-либо жалоб наблюдалось у двоих пациентов. При динамическом наблюдении больных с СРК с чередованием поносов и запоров в первом случае, спустя две недели от начала лечения, пациент отмечал улучшение общего самочувствия, боли в животе были менее выражены, метеоризм, урчание не беспокоили, стул нормализовался, однако сохранялись трудности засыпания. Во втором случае жалобы носили прежний характер: сохранялись ноющие боли в околопупочной области, в области сердца, урчание, метеоризм, чередование кашицеобразного стула с запорами после психоэмоциональной нагрузки. Спустя 45 дней от начала лечения в первом случае больной отмечал ухудшение самочувствия: боли в животе, трудности засыпания сохранялись, вновь появились урчание, метеоризм, кашицеобразный стул до трех раз в сутки. Во втором случае динамики не наблюдалось. Результаты клинического обследования получили подтверждение при повторной оценке

26

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

психоэмоционального статуса. Сравнительная оценка результатов психологического опросника SCL-90 до и после курса лечения показала снижение показателей по большинству шкал (табл. 1). Таблица 1 Динамика основных параметров SCL-90 до и после лечения (М±σ, в баллах) Параметры

до (n=42)

Группы лиц после (n=22) 0,78±0,69*

р

Соматизация 1,72±0,71* 0,0001 Обсессивно1,40±0,65* 0,75±0,59 0,00002 компульсивный Сенситивность 1,19±0,73* 0,77±0,56 0,0016 Депрессия 1,28±0,75* 0,69±0,57 0,0001 Тревога 1,30±0,61* 0,65±0,61 0,0001 Враждебность 0,99±0,73 0,51±0,48 0,0036 Фобическая тревога 0,65±0,55 0,43±0,48 0,0779 Параноидное 0,93±0,79 0,59±0,67 0,14631 мышление Психотизм 0,59±0,51 0,38±0,41 0,05659 GSI 1,17±0,55* 0,63±0,47 0,0001 Примечание: р – достоверность различий по сравнению с результатами после лечения.

При этом достоверное снижение наблюдалось по шкалам соматизации, обсессивно-компульсивного параметра, сенситивности, депрессии, тревоги и враждебности. По шкалам фобической тревоги, параноидного мышления и психотизма данное снижение не было достоверным. На фоне проведенного лечения распределение средних значений основных параметров шкалы SCL90 дает возможность говорить о значительном снижении частоты встречаемости случаев высокой выраженности параметров (С – ≥2,0 баллов) а, с��ответственно, увеличение частоты встречаемости случаев средней выраженности (В – 1,0 – 2,0 баллов), и что наиболее важно – малой выраженности (А – до 0,99 балла) (табл. 2). Таблица 2 распределения основных параметров шкалы SCL-90 по степени выраженности у пациентов с СРК до и после лечения (%) СРК – до СрК – после лечения лечения А 20,3 41,6 Соматизация В 49,4 39,5 С 30,3 18,9 А 27,8 34,2 ОбсессивноВ 50,6 47,5 компульсивный С 21,6 18,3 28,4 А 39,2 Сенситивность В 39,2 59,5 С 21,6 12,1 А 44,3 75,3 Депрессия В 35,3 18,1 С 20,3 6,6 А 32,9 58,7 Тревога В 45,5 41,3 С 21,6 0 А 43,0 54,9 GSI В 41,8 35,1 С 15,2 10,0 Примечание: А – до 0,99 балла; В – 1,0 – 2,0 баллов; С – ≥2,0 баллов. Параметры и баллы

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Оценка результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) после проведенного лечения показала достоверное снижение показателя клинически выраженной тревоги и депрессии и увеличение показателя отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии. При этом показатель клинически выраженной тревоги и депрессии снизился белее, чем в два раза, а показатель отсутствия клинически выраженной тревоги и депрессии вырос более чем в пять раз. Увеличение показателя субклинически выраженной тревоги и депрессии не было достоверным (табл. 3). Таблица 3 Динамика значений госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) (%) Шкалы до (n=42) после (n=22) N 8,3* 45,5 S 12,5 22,7 K 79,2* 31,8 Примечание: * – достоверность различий (р≤0,05) по сравнению с результатами после лечения; N – отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги и депрессии (0-7 баллов); S – субклинически выраженная тревога и депрессия (8-10 баллов); K – клинически выраженная тревога и депрессия (11 и выше баллов).

Сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника (для болей в животе) до и после окончания курса лечения продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал, а именно по шкалам суммарного числа выбранных дескрипторов, суммарного рангового числа выбранных дескрипторов, индекса числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, рангового числа выбранных дескрипторов по эмоциональноаффективной шкале, рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (табл. 4). Таблица 4 Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ)(М±σ, в баллах) (для болей в животе) Шкалы MPQ до (n=42) после (n=22) A 9,86±4,22* 8,07±4,19 B 17,4±10,47* 13,15±7,49 C 5,22±3,11 4,23±3,08 D 9,18±6,59 6,92±5,46 E 2,86±1,16* 2,00±1,22 F 4,27±2,45* 2,69±1,65 J 4,13±2,12* 2,30±1,43 Примечание: * – достоверность различий (р≤0,05) по сравнению с результатами до лечения.

Сравнительная оценка результатов Мак-Гилловского болевого опросника (для болей в сердце) до и после окончания курса лечения также продемонстрировала достоверное снижение показателей по большинству шкал, а именно по шкалам суммарного рангового числа выбранных дескрипторов, индекса числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, рангового числа выбранных дескрипторов по эмоционально-аффективной шкале, рангового числа выбранных дескрипторов по эвалюативной шкале (табл. 5). 27


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Вознесенская Т. Г. Хроническая боль и депрессия // Трудный пациент. 2004. Т. 2. № 10. С. 40-42. 2. Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических боль-

ных. Депрессии и коморбидные расстройства / Под. ред. А. Б. Смулевича. М.,1997. С. 250-260. 3. Смулевич А. Б., Иванов С. В. Терапия психосоматических расстройств. Клинические эффекты Эглонила (сульпирида) // Психиатрия и психофармакотерапия. 2000. Т. 2. № 3. С. 52-54. 4. Balkom А. J., Bakker A, Spinhoven A. et. аl. Allmenn metaanalysis of the treatment of panic disorder with or without agorafhobia: a comparison of psychopharmacological, cognitive-behavioral, and combination treatments // J. Nerv. Ment. Dis. 1997. № 185. Р. 510-516. 5. Benjamin S. Psychological treatment of chronic pain: a selective review // Journal of Psychosomatic Research. 1989. № 33. P. 121-131. 6. Bennet E. J., Piesse C., Palmer K. et al. Funсtional gastrointestinal disorders: psychologikal, social and somatic features // Gut. 1998. № 42. P. 414-420. 7. Biegon A., Samuel D. Interaction of tricyclic antidepressants with opiate receptors // Biochem. Pharmacol. 1980. № 29. P. 460-462. 8. Carman J. S., Ahdieh H., Wyatt-Knowles E. et. аl. A controlled study of mianserin in moderately to severely depressed outpatients // Psychopharmacol Bull. 1991. Vol. 27 Suppl. 2. Р. 135-139. 9. Loldrup-Poulsen D., Bech P., Hansen H. et. аl. Antidepressants in the treatment of chronic pain // Psychopharmacology. 1990. № 4. B. 7. 10. Lynch P. M., Zamble E. A. Controlled behavior treatment study of irritable bowel syndrome // J. Consult Clin. Psychol. 1994. Vol. 62. P. 576-582. 11. Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain. A review of the current evidence // Drugs. 1991. Vol. 42. P. 730-748. 12. Pilowsky I., Halletts E. С., Bassett d. L., Thomas P. G., Perhall R. К. A controlled study of amitriptyline in the treatment of chronic pain //Pain. 1982. № 14. Р. 169-179. 13. Talley N. J.,Owen В. К.,Boyce Р. et. al. Psychological treatment for irritable bowel syndrome: a critique of controlled treatment trials // Am J Gastroenterol. 1996. № 91. Р. 27-86. 14. Toner B. В., Segal Z. V., Emmott S. et. аl. Cognitive-behavioral group therapy for patients with irritable bowel syndrome // Int. J. Group Psychother. 1998. Vol. 48. Р. 215-243. 15. Toner B. В. Cognitive-behavioral treatment of functional somatic syndromes: intergrating gender issues // Cognitive and Behavioral Practice. 1994. № 1. Р. 157-178. 16. Tunum L. Mianserin in chronic abdominal pain // Nord. J. Psychiatry. 1993. № 47. P. 351-354. 17. Watson C. Р., Evans R. J., Reed K. et. аl. Amitriptyline versus placebo in postherpetic neuralgia // Neurology. 1982. № 32. Р. 671-673.

28

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Таблица 5 Динамика значений шкал Мак-Гилловского болевого опросника (MPQ)(М±σ, в баллах) (для болей в сердце) Шкалы MPQ A B C D E F J

до (n=42) 9,91±4,88 17,5±10,56* 5,43±3,19 9,29±6,59 2,68±1,18* 4,38±2,52* 4,19±2,15*

после (n=22) 8,15±4,11 14,12±7,23 4,25±3,11 7,88±4,49 1,98±1,12 2,21±1,75 2,40±1,54

Примечание: ∗ – достоверность различий (р≤0,05) по сравнению с результатами до лечения.

Заключение. Таким образом, следует отметить, что назначение терапии, направленной на коррекцию психо-эмоциональных нарушений у пациентов с СРК дало выраженный положительный эффект. Большинство пациентов отмечали улучшение общего самочувствия, нормализацию сна, устранение чувства беспокойства, тревоги, волнения, уменьшение, а в ряде случаев полную редукцию болей в животе и сердце. Уменьшились такие проявления как тошнота, урчание, метеоризм. Нормализовался стул. У больных появилось желание заниматься активной деятельностью, более оптимистическая оценка окружающей ситуации. Произошло достоверное снижение значений по большинству шкал Мак-Гилловского болевого опросника (для болей в сердце и в животе). Снижение суммарных показателей произошло за счет достоверного снижения значений эмоционально-аффективной и эвалюативной шкал, что свидетельствует о непосредственном влиянии коаксила на основные составляющие болевого восприятия у пациентов с СРК. Результаты психологического опросника SCL-90, Мак-Гилловского болевого опросника, а также данные госпитальной шкалы тревоги и депрессии демонстрируют положительные изменения характера психологического статуса и уменьшение тяжести психоэмоциональных нарушений. Литература


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Дмитриева О. А., Макарова Г. А. Областная клиническая больница восстановительного лечения, Медико-санитарная часть «Нефтяник», г. Тюмень

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ НА ФОНЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Исследовалась динамика показателей суточного мониторирования артериального давления, толерантности к физической нагрузке, общего периферического сосудистого сопротивления, скоростные показатели почечного кровотока, цветовая и контрастная чувствительность, липиды крови и микроальбуминурия у 285 больных артериальной гипертонией, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии. Выявлен положительный многоплановый эффект разгрузочно-диетической терапии на органы мишени у больных артериальной гипертонией с ожирением и без ожирения, который сохранялся на протяжении 6 месяцев наблюдения. Ключевые слова: артериальная гипертония, разгрузочно-диетическая терапия, органы-мишени. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 27 -70-30. Е-mai: саm-2009@ mail.ru

Актуальность. По данным всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) 2008год артериальная гипертония в РФ остается одной из наиболее значимых социальных проблем [1]. Это обусловлено как широким распространением данного заболевания (около 40% взрослого населения имеют повышенный уровень АД), так и тем, что артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска основных сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда и мозгового инсульта, главным образом, определяющих высокую смертность в стране. Осведомленность больных о наличии заболевания составляет 77,9%, принимают антигипертензивные препараты 59,4% больных АГ, из них эффективно лечатся 21,5% [2, 3]. Вместе с тем побочные эффекты наблюдаются при приеме практически всех антигипертензивных средств, а непрерывное их использование существенно увеличивает вероятность побочного действия. Разнообразие побочных эффектов, возникающих при их применении, индивидуальная повышенная чувствительность к ним, высокая стоимость вынуждают больных в ряде случаев отказываться от приема медикаментов. Одним из эффективных немедикаментозных методов лечения

АГ является разгрузочно-диетическая терапия (РДТ) [4, 5]. Вопросы влияния РДТ на органы-мишени у больных артериальной гипертонией остаются недостаточно изученными. Цель исследования. Обосновать влияние разгрузочно-диетической терапии у пациентов с артериальной гипертонией 1-2 степени и ожирением на органы-мишени. Материалы и методы. После получения добровольного информированного согласия нами проведено открытое просп��ктивное исследование у 285 пациентов АГ 1-2 ст. с ожирением (188 человек) и без ожирения (97 человек) (табл. 1), получивших курс РДТ по методике проф. Ю. С. Николаева, утвержденной Минздравом СССР в 1990 г. и Минздравом и соц. развития в 2005 г. Группы больных сопоставимы по возрасту, полу, стажу заболевания, степени артериальной гипертонии. Курс РДТ проводился по стандартной методике полного «влажного» голодания согласно последним методическим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2005 году. В подготовительном периоде пациентам

Muravjov S. A., Okoneсhnikova N. S., Dmitrieva O. A., Makarova G. A.

Functional State target-organs in patients with arterial hypertension and obesity after fasting therapy The dynamics of the daily 24-hour blood pressure, tolerance to exertion, total peripheral vascular resistance, high-speed performance of kidney blood flow, color and contrast sensitivity, lipids and mikroalbuminuria from 285 patients with arterial hypertension after fasting therapy was probed. A positive effect on target-organs of fasting therapy in patients with arterial hypertension with obesity and without obesity was detected, which lasted for 6 months. Key words: arterial hypertension, fasting therapy, target-organs. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

29


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных Показатель Диагноз Возраст, лет

1-я группа (n=188)

2-я группа (n=97)

АГ I-II с ожирением на РДТ

АГ I-II без ожирения на РДТ

45,9±2,8

50,3±2,9

Женщины Мужчины ИМТ, кг/м²

249 (87,4%) 39 (12,6%) 34,7±0,8

24,5±0,1

112 (44,4%) 133 (46,2%) 40 (9,4%)

40 (41,2%) 42 (43,3%) 15 (15,5%)

САД, мм рт. ст

154,8±1,4

159,7±1,7

ДАД, мм рт. ст

92,8±1,4

88,2±0,8

101 (35,4%) 184 (64,6%)

32 (32,7%) 65 (67,3%)

Стаж заболевания АГ <5 лет АГ 5-10 лет АГ >10 лет

АГ 1 ст. АГ 2 ст.

рекомендовалось преимущественно вегетарианское питание с 1 голодным днем в неделю, занятия лечебной физкультурой; длительность подготовительного периода была индивидуальной и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в течение которого пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0литров в сутки питьевой негазированной воды с ежедневными очистительными процедурами кишечника. Длительность лечебного голодания в среднем составила 12,7±0,8 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов – 7,3±0,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной или крупяной, которая назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Специальные методы исследования включали: Лабораторные методы исследования (кроме общеклинических анализов проводилось исследование липидов, суточной и утренней микроальбуминурии (МАУ) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Россия). Исследование толерантности к физической нагрузке – тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США). Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acuson Sequoya 512 (США). Ультразвуковая допплерография почечных артерий выполнена на аппарате «Aloka», Япония. Цветовая и контрастная кампиметрия проводилась на программном комплексе «Оффон», разработанном в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца проф. А. М. Шамшиновой, г. Москва. Методы статистического анализа: полученные результаты подвергались статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6. 0, Microsoft Excel 2003 (MS Office XP Professional), BIOSTATISTICA 4. 03 (S. A. Glants McGraw Hill, перевод на русский язык – «Практика» 30

1998). Уровень доверительной вероятности был задан равным 95%, когда достигнутый уровень значимости р используемого статистического критерия принимал значение 0,05 (5%). Данные исследования проводились до РДТ, на 7 день разгрузочного периода (РП), на 3 день восстановительного периода (ВП) и в проспективном наблюдении через 1 и 6 месяцев после лечения. Результаты и обсуждение. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией I-II степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления в 86,7% случаев. После проведения курса РДТ в проспективном наблюдении у пациентов с АГ 1-2 степени с ожирением и без ожирения (рис. 1, 2) отмечен стойкий антигипертензивный эффект, сохраняющийся в течение полугода . без приема лекарственных препаратов. 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

** **

**

**

**

**

Ⱦɨ ɊȾɌ

.

**

**

**

Ɋɉ

ȼɉ

*

1 ɦɟɫ.

6 ɦɟɫ.

Рис. 1. Динамика ИМТ и АД у больных АГ 1-2 степени с ожирением на фоне РДТ и проспективном наблюдении 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

** **

Ɋɉ

ɋȺȾ, ɦɦ ɪɬ. ɫɬ.

**

**

** **

Ⱦɨ ɊȾɌ

**

**

**

**

**

ȼɉ ȾȺȾ, ɦɦ ɪɬ. ɫɬ.

1 ɦɟɫ.

*

6 ɦɟɫ.

ɂɆɌ, ɤɝ/ɦ2

Рис. 2. Динамика ИМТ и АД у больных АГ 1-2 степени без ожирения на фоне РДТ и в проспективном наблюдении. Достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * – р<0,05, ** – р<0,01

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Достоверное снижение веса по ИМТ отмечалось у больных АГ 1-2 степени с ожирением через 1 месяц наблюдения и сохранялось через 6 месяцев после курса лечения. При оценке липидного спектра крови зарегистрировано снижение уровня атерогенных липидов – триглицеридов крови и холестерина липопротеидов низкой плотности через 1 и 6 месяцев после лечения. Отмечена значимая положительная динамика показателей утренней и суточной МАУ и увеличение числа пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации. На 38% увеличивается число пациентов с нормальной СКФ через 1 и 6 месяцев после курса РДТ. При анализе результатов суточного мониторирования артериального давления (СМАД) обращают на себя внимание показатели утреннего подъема АД. Именно в утренние часы (с 4 до 10 утра) приходится на наибольшее количество случаев инфаркта миокарда и мозговых инсультов. При проведении курса РДТ через 1 месяц выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД у пациентов АГ 1-2 степени с ожирением и без ожирения. РДТ благоприятно влияет на суточный профиль АД у больных с АГ и ожирением. После курса РДТ наблюдается достоверное увеличение количества лиц в группе «dippers» с 31% до 54% по систолическому суточному индексу за счет уменьшения их количества в группе «non-dippers». По данным эхокардиографического исследования у пациентов АГ 1-2 степени в сочетании с ожирением и без ожирения отмечено снижение ОПСС через 1 и 6 месяцев после РДТ. При выполнении тредмил-теста через 1 месяц после окончания курса РДТ отмечена тенденция к увеличению пороговой мощности, которая сохранялась и через 6 месяцев, что говорит о повышении толерантности к физической нагрузке на фоне РДТ. Оценивая динамику параметров внутрипочечной гемодинамики через 1 месяц после курса РДТ в группе больных АГ 1-2- степени с ожирением, выявлено достоверное снижение пульсационного индекса (PI) на уровне междолевых и сегментарных артерий. При проведении компьютерной кампиметрии при отсутствии офтальмологически видимых изменений на глазном дне выявляются функциональные нарушения в сетчатке глаза. Эти изменения у пациентов АГ 1-2 степени опережают клинические и проявляются в увеличении времени сенсомоторной реакции (СМР). У пациентов АГ 1-2 степени с ожирением на фоне РДТ при исследовании цветовой и контрастной чувствительности суммарное время СМР уменьшилось (с 0,83 мс до 0,79 мс при исследовании цветовой чувствительности, и с 0,75 мс до 0, 60 мс при исследовании контрастной чувствительности). Таким образом, учитывая положительное влияние РДТ на атерогенные фракции липидов, почечный кровоток и микроальбуминурию рекомендуется назначать РДТ у пациентов АГ 1-2 ст. с сопутствующим алиментарным ожирением и с гипертонической нефропатией. В связи с нормализацией АД в течение Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

первых 7-10 дней разгрузочный период РДТ следует проводить в сроки до 14 дней. Повторный курс РДТ у больных АГ 1-2 ст. с учетом сохраняющегося в течение 6 месяцев стойкого антигипертензивного эффекта рекомендуется назначать не ранее этого срока. Заключение. Разгрузочно-диетическая терапия у больных артериальной гипертонией I-II степени с ожирением позволяет достичь целевого уровня артериального давления в 86,7% случаев, достоверно снижая скорость утреннего подъема систолического артериального давления на 24,2% и увеличивая долю лиц с адекватным ночным снижением АД. После курса РДТ достоверно повышается толерантность к физической нагрузке и снижается общее периферическое сосудистое сопротивление на 12,5%. у пациентов с АГ 1-2 ст. с ожирением и без ожирения. Через 1 и 6 месяцев после курса разгрузочнодиетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 ст с ожирением достоверно снижается исходно патологическая микроальбуминурия (на 12%) и увеличивается на 38% число пациентов с нормальной скоростью клубочковой фильтрации. По данным ультразвуковой допплерографии у больных артериальной гипертонией через 1 месяц после курса разгрузочно-диетической терапии отмечено снижение внутрипочечного сосудистого сопротивления по пульсационному индексу на уровне сегментарных и междолевых почечных артерий. Применение РДТ приводит к улучшению функциональных показателей органа зрения (суммарное время СМР уменьшилось с 0,83 мс до 0,79 мс при исследовании цветовой чувствительности и с 0,75 мс ��о 0, 60 мс при исследовании контрастной чувствительности). В группе больных, получавших медикаментозную терапию, не произошло изменения этих показателей. Отсутствие достоверных изменений показателей концентрационной, азотовыделительной функций почек, уровня мочевой кислоты и ионов крови при применении разгрузочнодиетической терапии у больных артериальной гипертонией 1-2 позволяет сделать вывод о безопасности данного метода лечения. Литература 1. Всероссийское научное общество кардиологов. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (III пересмотр). М., 2008. С. 5-30. 2. Кабалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. М., 2009. С. 464-478. 3. Шальнова С. А. и др. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения РФ // Российский кардиол. журнал. 2006. № 4. С. 45-50. 4. Максимов В. А. и др. Разгрузочно-диетическая терапия как метод выбора в лечении некоторых заболеваний сердечнососудистой системы. /Сборник трудов. РДТ в клинике внутренних болезней. 1993. Ч. 2. С. 57. 5. Яковлев В. А. и др. Место разгрузочно-диетической терапии в лечении гипертонической болезни// Клиническая медицина. 1997. № 9. С. 46-48.

31


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Овсянникова В. В., Козлова И. В., Еремин О. В. Еремин, А. В., Федотов Э. А., Сафонова М. В. ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Росздрава», г. Саратов

НЕКОТОРЫЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ОСТЕОПЕНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ Снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 73% пациентов с циррозами печени. Пациенты с первичным билиарным, аутоиммунным и алкогольным циррозами при наличии холестатического синдрома более подвержены развитию остеопороза. Снижение продукции кишечного серотонина и хромогранина-А при портальной колонопатии является дополнительным фактором риска развития остеопенического синдрома. Воспалительно-дистрофические и дисбиотические изменения толстой кишки также способствуют развитию печеночной остеодистрофии. Ключевые слова: циррозы печени, остеопенический синдром, толстая кишка, серотонин, хромогранин-А. Контактная информация: Козлова Ирина Вадимовна – тел. 8-927-277-09-01. E-mail: kozlova@inbox.ru

Актуальность. Остеопороз – актуальная проблема современной клинической медицины. В настоящее время в России, так же, как и во всем мире, остеопороз стал одной из наиболее важных проблем общественного здоровья: каждая третья женщина и каждый восьмой мужчина, начиная с 50-летнего возраста, страдает этим заболеванием. Актуальность остеопороза обусловлена не только его широкой распространенностью, но и тяжестью исходов – переломами костей, имеющих в ряде случаев фатальные исходы. Остеопороз на фоне гастоэнтерологической патологии вторичен. Спектр патологии желудочно-кишечного тракта, который может привести к развитию остеопении и остеопороза значителен: все заболевания, протекающие с синдромом мальабсорбции, болезни оперированного желудка, болезни желчного пузыря, а также хронические диффузные заболевания печени, прежде всего – циррозы [7, 11]. Вместе с тем, частота встречаемости и риск развития остеопении и остеопороза при циррозах печени (ЦП) нуждаются в дальнейшем изучении. Отсутствуют данные о связи структурных и функциональных изменений кишечника при ЦП с выраженностью остеопенического синдрома. В настоящее время также широко обсуждается роль биогенных аминов и пептидных гормонов, вырабатываемых диффузной

эндокринной системой (ДЭС) в регуляции функций пищеварительной системы в норме и патологии [5, 6, 8, 17]. В слизистой оболочке кишечника содержатся многочисленные клетки ДЭС, которые регулируют процессы пищеварения и всасывания, выраженность воспаления и регенерации, синхронизируют работу ЖКТ и изменяют свою активность при различных патологических состояниях [5]. Внимание исследователей в последние годы привлекают колоноциты, иммунопозитивные к серотонину и хромогранину-А [4]. В литературе имеются неоднозначные сведения о влиянии данных гормонов на метаболизм костной ткани [5, 13-16]. Роль этих компонентов ДЭС в развитии и прогрессировании патологии кишечника при ЦП, а также их роль в развитии печеночной остеодистрофии практически не изучена. Вместе с тем, эти данные позволили бы расширить представления о механизмах формирования и прогрессирования остеопенического синдрома (ОС) при ЦП. Цель исследования. Изучить частоту встречаемости ОС у пациентов ЦП, уточнить особенности ОС при ЦП различной этиологии и класса, определить роль колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, в развитии нарушений минеральной плотности костной ткани у данной категории пациентов.

Ovsyannikova V. V. , Kozlova I. V. , Eremin O. V., Eremin A. V., Fedotov E. A., Safonova M. V.

SOME MECHANISMS OF DEVELOPMENT OF THE OSTEOPENIC SYNDROME AT LIVER CIRRHOSES Depression of mineral density of an osteal tissue is taped at 73% of patients with liver cirrhosises. Patients with primary biliary, autoimmune and alcoholic cirrhosises in the presence of a cholestatic syndrome are more subject to osteoporosis development. Depression of production of an intestinal serotonin and hromogranin-A at a portal colonopathy is an additional risk factor of development osteopenic a syndrome. Is inflammatory-dystrophic and disbiosis an intestine changes also promote development of a hepatic osteodystrophy. Key words: a cirrhosis, osteopenic syndrome, a colon, a serotonin, hromogranin-A, disbiosis an intestine. 32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы. Исследование проводилось на базе МУЗ «Городская клиническая больница № 5» г. Саратов в гастоэнтерологическом отделении. В исследование включены 146 пациентов с ЦП в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 46±3,1 года), из них 94 (64%) мужчин и 52 (36%) женщин. Распределение ЦП в зависимости от этиологии и класса по Чайльд-Пью представлены в табл. 1. Группу контроля составили 96 практически здоровых лиц: 63 (66%) мужчин и 33 (34%) женщин, средний возраст которых – 52±2,9 года. Соотношение мужчин и женщин в исследуемых группах 2 : 1. Критерии исключения из исследования: онкологические заболевания, болезни поджелудочной железы, желчнокаменная болезнь, воспалительные заболевания кишечника, заболевания сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы в фазе декомпенсации, патология почек, щитовидной и паращитовидной желез. В анамнезе пациентов, включенных в исследование, отсутствовали указания на документально подтвержденную в прошлом патологию печени. ЦП был верифицирован клиническими, лабораторными (уровень общего белка и фракций, общего билирубина и фракций, АЛТ, АСТ, щелочной фосфотазы, γ-ГТП, креатинина, мочевины, ПТИ), инструментальными методами исследования (ФГДС, УЗИ брюшной полости, эластометрия с помощью аппарата FibroScan («EchoSens», Франция). Для диагностики алкогольной этиологии ЦП использовался тест CAGE, анкета постинтоксикационных алкогольных состояний, тест «сетка LeGo». Для подтверждения ПБЦ определяли уровень AMA крови, для диагностики ЦП вирусной этиологии определялись маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, HBeAg, DNKHBV, антиHCV, RNA HCV). Диагностика остеопенического синдрома основывалась на биохимических маркерах деструкции (С-телопептид) и репарации (остеокальцин) костной ткани, определяемых в сыворотке крови методами иммуноферментного анализов, а также измерении минеральной плотности костной ткани (МПКТ) с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA). Количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (г/см2) оценивалось денситометром «GE LUNAR-PRODIGY Vision 5». Оценка минеральной плотности костной ткани производилась в области поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости. Метод основан на трансмиссии потока фотонов двух энергетических уровней рентгеновского излучения через кость к детектору с анализатором, подсчитывающим результаты сканирования. Оценка МПКТ проводилась по двум критериям: критерий Т – сравнение выявленной МПКТ больного с нормой, соответствующей пику костной массы (в 30-35 лет), и критерий Z, соответствующий нормальному значению МПКТ в данной возрастной подгруппе. Результаты выражались в стандартных квадратных отклонениях (SD): снижение Т-критерия от -1,0 до -2,5 SD соответствовало остеопении, снижение Т-критерия меньше -2,5 SD – остеопорозу. Для выявления признаков остеопороза Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

челюстной области пациентам с ЦП проводилась ортопантограмма. Для оценки функционального состояния кишечника проводился скрининг пациентов методом анкетирования с выявлением синдрома кишечной диспепсией. При наличии симптомов кишечной диспепсии, после получения информационного согласия, проводилась колоноскопия с биопсией слизистой оболочки кишечника (СОК) и последующим морфологическим исследованием колонобиоптатов. Морфологическое и морфометрическое исследование колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, проводилось в лаборатории патоморфологии НИИ акушерства и гинекологии им. Д. А. Отта г. Санкт-Петербурга при консультации заведующего лабораторией доктора медицинских наук профессора И. М. Кветного. Иммуногистохимическое исследование колонобиоптатов осуществляли с использованием моноклональных мышиных антител к серотонину (1:150, Novocastra), к хромогранину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:200). Морфометрический анализ указанных колоноцитов выполнен с помощью системы компьютерного подсчета микроскопических изображений Nikon. Количество клеток подсчитывали в 5 полях зрения при указанном увеличении, цифровые данные пересчитывали на 0,1 кв. мм слизистой оболочки кишечника. Проводилось исследование микрофлоры кишечника на наличие дисбактериоза в соответствии с отраслевыми стандартами. Для статистической обработки результатов исследования использовали критерии достоверности Стьюдента и Манн-Уитни, оценивались корреляционные связи между параметрами общей морфологии, морфометрии и иммуногистохимии. Исследование одобрено этическим комитетом факультетов ГОУ ВПО «Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. Результаты и обсуждение. Клинические признаки остеопенического синдрома были выявлены у 88 (60%) пациентов (табл. 2). Результаты исследования уровня биохимических маркеров остеопении в сыворотке крови представлены в табл. 3. На основании приведенных выше результатов отмечено, что у пациентов с ЦП по мере его прогрессирования наблюдается нарастание клинической симптоматики остеопороза, снижается активность процессов образования костной ткани с нарушениями ее репарации и развитием остеодистрофии. Особенно выражены симптомы ОС при ЦП класса С. В ходе денситометрического и рентгенологического обследования снижение минеральной плотности костной ткани выявлено у 73% пациентов с ЦП. Распределение пациентов с ЦП со сниженной МПКТ в зависимости от локализации процесса представлено в табл. 4. Результаты исследований свидетельствуют, что снижение МПКТ прогрессирует по мере повышения класса ЦП и максимально выражено при ЦП класса С, что согласуется с результатами биохимических марке33


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Распределение циррозов печени в зависимости от этиологии и класса по Чайльд-Пью Этиология

Класс А n=48 (33%) 21 12 6 6 3 48

Криптогенный Алкогольный Вирусный Первичный Аутоиммунный Всего

Класс ЦП по Чайльд-Пью, n=146 Класс В Класс С n=50 (34%) n=48 (33%) 23 23 12 12 7 6 6 3 3 3 50 48

Всего n=146 (100%) 67 36 19 15 9 146

Примечание: ЦП — циррозы печени.

Таблица 2 Клинические признаки остеопенического синдрома у пациентов с циррозами печени Пациенты с циррозами печени, n=146 Симптомы остеопении Боли в костях Снижение работоспособности Изменение осанки Пародонтоз с выпадением зубов

Класс А n=48 (33%) 15 (31%) 16 (33%) 10 (21%)

Класс В n=50 (34%) 24 (48%) 25 (50%) 17 (34%)

Класс С n=48 (33%) 38 (79%)* 45 (94%)* 24 (50%)*

Всего n=146 (100%) 77 (53%) 44 (59%) 77 (53%)

16 (33%)

27 (54%)

40 (83%)*

83 (57%)

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов с ЦП класса А.

Таблица 3 Маркеры репарации и деструкции костной ткани при циррозах печени Пациенты с циррозами печени, n=146 (100%) Маркеры остеопении

Класс А n=48 (33%)

Класс В n=50 (34%)

Класс С n=48 (33%)

Остеокальцин

3,4±0,04

2,9±0,03

2,2±0,03*

С-телопептид

0,78±0,02

0,89±0,02

1,1±0,02*

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов с ЦП класса А.

ров остеопении крови у данных пациентов. Отмечено также, что при ЦП чаще поражалась трабекулярная костная ткань. Это еще раз подтверждает высокую распространенность нарушений костного и минерального обмена у пациентов с ЦП. Распределение пациентов с ЦП различной этиологии в зависимости от локализации пониженной МПКТ представлено в табл. 5. При сопоставлении этиологии ЦП с выраженностью клинической симптоматики ОС, изменениями маркеров остеопении в крови, результатами денситометрии и ортопантографии, отмечено, что чаще всего признаки остеопении встречались у пациентов с ПБЦ – 13 (87%), с алкогольным ЦП 29 (80%) (из них с синдромом холестаза у 20(55%) пациентов, при ЦП в исходе аутоиммунного гепатита – 7 (78%), у 47 (70%) с криптогенным ЦП, у 10 (53%) с вирусным ЦП. При наличии синдрома холестаза на фоне ПБЦ, алкогольного и аутоиммунного ЦП ОС был выражен максимально. При анализе локализации снижения МПКТ у пациентов с различной этиологией ЦП была выявлены следующие особенности: у пациентов с ПБЦ достоверно чаще (р<0,05) отмечалось поражение позвоночника (трабекулярной костной ткани), чем поражение шейки бедра (кортикальной костной ткани): 11 (73%) и 2 (13%)

соответственно. У пациентов с другой этиологией ЦП достоверной разницы в локализации нарушений МПКТ выявлено не было. При заболеваниях печени нарушается всасывание различных веществ, изменяется их метаболизм в печени. В то же время имеет значение абсорбция кальция в кишечнике. Факторами, способствующими нарушению обмена кальция и развитию остеопении при ЦП, возможно, являются воспалительные и дисбиотические изменения кишечника при ЦП, приводящие к развитию мальабсорбции, а также дисбаланс в эндокринной системе кишечника, которые требуют более детального изучения. При оценке функционального состояния кишечника при ЦП признаки кишечной диспепсии в виде метеоризма, неустойчивого стула, болезненности в околопупочной области и по ходу толстого кишечника были выявлены у 137 (94%) пациентов с ЦП. Эндоскопические признаки поражения СОК были выявлены у 82% пациентов с ЦП различных классов. В ходе эндоскопического обследования было выявлено, что по мере повышения класса ЦП происходит прогрессирование патологических процессов в СОК, характеризующееся нарастанием воспалительно-эрозивных и атрофических изменений СОК, более частым выявлением варикозного расширения вен прямой кишки и развития гиперпласти-

34

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Минеральная плотность костной ткани при циррозах печени Минеральная плотность костной ткани ↓МПКТ позвоночника (трабекулярная костная ткань) ↓МПКТ шейки бедра (кортикальная костная ткань) ↓МПКТ альвеолярной части челюсти

Класс А n=48 (33%)

Пациенты с циррозами печени, n=146 Класс В Класс С n=50 (34%) n=48 (33%)

Всего n=146 (100%)

14 (29%)

20 (40%)

32 (67%)*

66 (45%)

9 (19%)

16 (32%)

19 (40%)*

44 (30%)

10 (21%)

14 (28%)

17 (35%)*

41 (28%)

Примечание: МПКТ – минеральная плотность костной ткани; * показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов с ЦП класса А.

Таблица 5 Локализация остеопении при различной этиологии циррозов печени Снижение МПКТ позвоночника шейки бедра (трабекулярная костная ткань) (кортикальная костная ткань) 11 (73%)* 2 (13%) 29 (80%) 25(70%) 6(66%) 5(55%) 45(67%) 36(54%) 10 (53%) 8(42%)

Этиология ЦП, n=146 ПБЦ, n=15 Алкогольный, n=36 ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, n=9 Криптогенный, n=67 Вирусный, n=19

Примечание: ЦП – цирроз печени; ПБЦ – первичный билиарный цирроз; МПКТ – минеральная плотность костной ткани; * показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов со ↓МПКТ шейки бедра

Таблица 6 Количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину, хромогранину-А, при циррозах печени Серотонин Цирроз печени

относительная площадь относительная плотность экспрессии колоноцитов, экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к СЕР иммунопозитивных к СЕР

Хромогранин-А относительная площадь относительная плотность экспрессии колоноцитов, экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к иммунопозитивных к ХР-А ХР-А

Класс А, 13,2±1,4 0,52±0,0155 4,3±0,05 0,621±0,0254 n=48 Класс В, 8,22±1,3 0,46±0,0117* 5,1±0,03 0,623±0,0235 n=50 Класс С, 4,85±0,9 0,256±0,0097*# 6,1±0,04 0,583±0,0164* n=48 Практически здо15,4+0,7 0,73±0,016 2,7+0,04 0,873±0,0262 ровые люди, n=96 Примечание: СЕР – серотонин, ХР-А – хромогранин-А; * показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов с ЦП класса А; # – показатели имеют достоверные различия (р<0,05) со значениями у пациентов с ЦП класса В.

Таблица 7 Корреляционные связи структурных изменений кишечника, минеральной плотности костной ткани и количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, у пациентов с циррозами печени Морфологические изменения СОК

Количественная плотность колоноцитов, иммунопозитивных к

серотонину хромогранину-А Воспалительная инфильтрация r = – 0,578 r = – 0,534 Эрозии r = – 0,545 r = – 0,547 r = – 0,536 Фиброз r = – 0,537 r = – 0,512 Дисбиоз r = – 0,543 остеокальцин r = 0,568 r = 0,533 С-телопептид r = – 0,556 r = – 0,529 ↓МПКТ r = 0,532 r =0,528 Примечание: СОК – слизистая оболочка кишечника; ↓МПКТ – снижение минеральной плотности костной ткани; r – коэффициент корреляции.

ческих процессов в кишечнике. Так при ЦП наблюдаются гемодинамические нарушения в портальной системе кишечника с развитием застойных изменений в СОК, что способствует развитию и усугубляет выраженный патологический процесс в кишечнике. Необходимо отметить, что существенных различий в эндоскопической

картине толстой кишки в зависимости от этиологии ЦП выявлено не было. Результаты исследования свидетельствуют, что частота выявления эрозивно-воспалительных, атрофических и диспластических изменений СОК нарастает по мере повышения класса ЦП. Наблюдается также

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

35


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нарастание частоты выявления расширения капилляров СОК по мере прогрессирования ЦП, которое может рассматриваться, как признак гипертензионной застойной колонопатии, развивающейся при ЦП. При сопоставлении морфологических признаков колонопатий с этиологией ЦП отмечено, что атрофические и эрозивные изменения чаще встречались при ПБЦ. Диспластические изменения СОК чаще встречались при ЦП алиментарно-токсического генеза. Д��нные изменения, по-видимому, могут быть связаны с патогенным влиянием продуктов распада алкоголя на ЖКТ, а также дефицитом желчных кислот при ПБЦ и наличии холестаза, что в конечном итоге еще больше усиливает воспалительные изменения в кишечнике и приводит в конечном итоге атрофии и дисплазии. Исследование кала на дисбактериоз у пациентов с ЦП выявило изменения биоценоза толстой кишки у 140 (96%) пациентов: 1-я степень дисбактериоза отмечена у 52 (38%) пациентов, 2-я степень – у 68 (50%), 3-я степень – у 17 (12%) пациентов, 4-я степень дисбактериоза кишечника – 3 (2%). Таким образом, с увеличением баллов по шкале Чайльда-Пью прогрессируют воспалительнодистрофические процессы и дисбиотические изменения в кишечнике, нарастают признаки застойных изменений в СОК. Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследования колоноцитов, иммунопозитивных к хромогранину-А и серотонину, при ЦП представлены в табл. 6. Установлено, что при прогрессировании ЦП снижается количество колоноцитов, иммунопозитивных серотонину. Также по мере повышения класса ЦП отмечается снижение количества выработки хромогранина-А в кишечнике. Корреляционные связи между анализируемыми показателями представлены в табл. 7. По данным видно, что нарушение количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А, с изменением продукции соответствующих биогенных аминов и гормонов становится значимым фактором развития воспалительно-эрозивных изменений, а также прогрессирования фиброза СОК. При корреляционном анализе морфометрических показателей ДЭС у пациентов с ЦП установлено, что по мере нарастания степени дисбиотических изменений происходит истощение исследуемых элементов ДЭС кишечника, что может играть определенную роль в развитии и прогрессировании энтеро- и колонопатий при ЦП. Также в ходе корреляционного анализа получены данные о тесной связи количественной характеристики ДЭС, продуцирующих серотонин и хромогранин-А, с изменением маркеров остеопенического синдрома. Это свидетельствует о влиянии кишечного серотонина и хромогранина-А на процессы репарации и резорбции костной ткани у пациентов с ЦП. ЦП – системная патология с вовлечением в патологический процесс как кишечника, так и костной системы [1, 12]. При тяжелых заболеваниях печени, особенно при первичном билиарном циррозе (ПБЦ), особенно часто развивает-

ся остеопения и остеопороз [2-5]. Как показали наши исследования, при заболеваниях печени кишечник вовлекается в патологический процесс, в нем развиваются воспалительно-атрофические, дисбиотические изменения, возникает гипертензионная колонопатия. Для гипертензионной колонопатии типично нарушение всасывания электролитов, в том числе и абсорбция кальция в кишечнике. При этом закономерно возникает нарушение костного и минерального обмена. Преобладание того или иного варианта метаболической остеопатии определяется характером патологического процесса в кишечнике [7]. В ходе проведенного нами исследования выявлена высокая распространенность структурных и функциональных изменений толстой кишки у пациентов с ЦП. Характер структурных изменений СОК определяется во многом классом ЦП и его этиологией. Воспалительно-дистрофические изменения СОК, развитие избыточного бактериального роста в кишечнике при ЦП, играют важную роль в развитии печеночной остеодистрофии. В литературе встречаются противоречивые данные о роли серотонина и хромогранина-А в регуляции костно-минерального обмена. Эндокринный дисбаланс серотонина и хромогранина-А, возникающий на фоне портальной колонопатии может иметь немаловажное значение в патогенезе развития остеопенического синдрома (ОС) при ЦП [13-17]. Результаты проведенного исследования позволили выявить снижение количественной плотности колоноцитов, иммунопозитивных к серотонину и хромогранину-А. В ходе корреляционного анализа была выявлена связь изменений в ДЭС кишечника с развитием структурных изменений СОК и прогрессированием остеопенического синдрома у пациентов с ЦП. Это позволяет высказать гипотезу о роли компонентов ДЭС в развитии остеодистрофии при ЦП. Таким образом, по мере прогрессирования ЦП отмечается усугубление структурных и функциональных изменений в кишечнике, что способствует нарушению костно-минерального обмена у данных пациентов. Для циррозов печени характерна четкая взаимосвязь между морфологическими и дисбиотическими изменениями в кишечнике и снижением количественной плотности колоноцитов, продуцирующих серотонин и хромогранин-А, что в свою очередь становится фактором риска в формировании и эволюции воспалительных, деструктивных и атрофических изменений в кишечнике и развитии остеопенического синдрома. Заключение. Снижение минеральной плотности костной ткани по данным биохимических и денситометрических исследований выявлено у 73% пациентов с циррозами печени. Пациенты с первичным билиарным, аутоиммунным и алкогольным циррозами печени (с часто встречающимся синдромом холестаза) более подвержены развитию системного остеопороза. При первичном билиарном циррозе печени снижение минеральной плотности костной ткани происходит преимущественно в позвоночнике, т. е. в большей

36

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

степени поражается трабекулярная костная ткань. При других этиологических вариантах заболевания в равной степени поражается как трабекулярная, так и кортикальная костная ткань. Воспалительнодистрофические и дисбиотические изменения кишечника при циррозах печени являются факторами риска печеночной остеодистрофии. Снижение продукции кишечного серотонина и хромогранина-А в слизистой толстой кишки при портальной колонопатии можно рассматривать в качестве значимого фактора риска развития остеопенического синдрома. литература 1. Беневоленская Л. И. Проблема остеопороза в современной медицине / Л. И. Беневоленская // Научно-практическая ревмотология. 2005. № 1. С. 4-7. 2. Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В. Т Ивашкина. М.: «М-Вести», 2005. 536 с. 3. Дыдыкина И. С. и др. Остеопороз: факторы риска, диагностика и фармакотерапия. Многоцентровое межрегиональное исследование в рамках программы «Северная звезда» // Клиническая фармакология и терапия. 2007. № 2. С. 84-88. 4. Ильченко Л. Ю. и др. Современные представления о первичном билиарном циррозе // Терапевтический архив. 2005. № 2. С. 50-54. 5. Кветной И. М., Ингель И. Э. Гормональная функция нейроэндокринных клеток: роль биологического феномена в регуляции гомеостаза // Бюл. эксперим. биол. и мед. 2000. № 1. С. 483-487. 6. Пальцев М. А., Кветной И. М. Руководство по нейроиммуноэндокринологии. М.: «Медицина», 2006. 384 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

7. Рожинская Л. Я. Системный остеопороз. М.: Мокеев, 2000. 342 с. 8. Сафонова М. В. Клинические особенности, механизмы развития и диагностические критерии патологии гастродуоденальной зоны при хронических диффузных заболеваниях печени: Автореф. дис… канд. мед. наук. Саратов, 2007. 22 с. 9. Селиверстов П., Радченко В., Сафроненкова И., Ситкин С. Взаимоотношения печени и кишечника на фоне дисбаланса микрофлоры толстой кишки // Врач. 2009. № 10. С. 27-31. 10. Топчеева О. Н. и др. Минеральная плотность костной ткани у больных циррозом печени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 20. № . С. 51-55. 11. Торопцова Н. В. Остеопороз: современный взгляд на проблему / Н. В. Торопцова, Л. И. Беневоленская // Лечащий врач. 2008. № 4. С. 38-40. 12. Яковенко А. В., Яковенко Э. П. Цирроз печени. Вопросы терапии. // Consilium medicum. 2006. № 7. С. 13-16. 13. Facer P., A. E. Bishop R. V. Lloyd Chromogranin A: a newly recognized marcer for endocrine cells in the human gastrointestinal tract // Gastoenterol. 1985. V. 89. P. 1366-1373. 14. Isbister G. K. et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004. № 3. Р. 277–285. 15. Isbister G. K. et al. Relative toxicity of selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in overdose // J. Toxicol. Clin. Toxicol. 2004. № 3. Р. 85-277. 16. Nelson D. L. 5-HT receptors / D. L. Nelson // Current drug targets. CNS and neurological disorders. 2004. № 1. Р. 53–58. 17. Нamada Y., A. Oishi T. Shoji Distribution and coexistense of chromogranin A-, serotonin- and pancreastatin-like immunoreactivity in endocrine-like cells of the human anal canal // Cell Tissue Res. 1992. V. 268. P. 109-116.

37


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ушаков В. Ф., Зуевская Т. В., Шевченко О. В., Ильина Э. А., Игнатов С. В., Конрат О. Н., Аушева Ф. И., Архипова Н. Н., Рымагаева Н. В. ГОУ ВПО «Сургутский государственный университет», ГОУ ВПО «Ханты-Мансийская государственная академия», БУ-ХМАО-Югры «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут, г. Ханты-Мансийск

Клинико-функциональные особенности системной легочной и эссенциальной артериальной гипертензии у больных бронхиальной астмой Установлены достоверные различия в основных показателях легочной вентиляции, газового состава крови, центральной гемодинамики у больных бронхиальной астмой с пульмогенной и эссенциальной артериальной гипертензией. Ключевые слова: бронхиальная астма, гипертензия. Контактная информация: Ушаков Валерий Феофанович – тел. 8-922-259-11-74

Актуальность. Актуальность исследования определяется значительной распространенностью бронхиальной астмы (БА) с артериальной гипертензией (АГ) [1]. При сочетании БА и АГ проходит отягощение обоих заболеваний, чаще развиваются сердечная недостаточность, безболевая форма инфаркта миокарда, аритмии сердца, хроническая дыхательная недостаточность [2]. Наличие патогенетических особенностей пульмогенной артериальной гипертензии [3, 4] (ПАГ) у больных БА и противоречивых выводов о существовании ПАГ определяет интерес к данной проблеме. Основной целью наших исследований стало выявление клинико-функциональных особенностей течения эссенциальной и пульмогенной АГ у больных БА. Материалы и методы исследования. В 1-ю группу (n=30) вошли больные БА средней степени тяжести (24 женщин, 6 мужчин), средний возраст – 45,6±2,5 лет, у которых АГ предшествовала возникновению БА (давность АГ II стадии составила в среднем 9,4 лет, давность БАСТ-6,2 лет). У больных этой группы приступы удушья, чаще всего, не сопровождались подъемами АД. Во 2-ю группу вошли 27 больных БАСТ (5 мужчин, 22 женщины), средний возраст – 46,3±2,4 лет, у которых АГ II стадии возникла через 3-6 лет после развития БАСТ. Эти пациенты отмечали повышение АД во время обострения БА и во время приступов удушья. ЛГ у данной категории больных расценивали как пульмогенную. Длительность БАСТ у них составила в среднем 9,4±2,5 лет, а длительность ПАГ 5,2±3,6.

У всех больных БА и АГ были подтверждены данными клинико-лабораторного, иммунологического комплексного обследования. Системное артериальное давление (среднедневное) измеряли по методу Н. С. Короткова. Комплексное ультразвуковое исследование внутрисердечной гемодинамики проводились на аппарате векторным датчиком с частотой 3,5 и 2,5 Мгц с использованием М-, В- и допплеровских режимов (импульсно-волнового, непрерывного, цветного допплера) с использованием компьютерной обработки полученных данных по стандартной методике прекардиальной ЭХОКГ с синхронной записью ЭКГ во II стандартном отведении. Определение объемов правого желудочка проводилось по общепринятой методике из двух ортогональных плоскостей сечения. Рассчитывали: конечно-диастолический объем и конечно-систолический объем ПЖ, ударный и сердечный индекс, фракцию изгнания ПЖ. Давление в ЛА определяли с помощью импульсной допплерографии по общепринятой методике. Рассчитывали систолическое давление, среднее давление в ЛА и общее легочное сопротивление. Расчет максимального систолического давления в легочной артерии (СДЛА, мм рт. ст.) осуществлялся по скорости струи трикуспидальной регургитрации в режиме непрерывно волнового допплера. Рассчитывались следующие показатели: конечносистолический (КСР, см), конечно-диастолический

Ushakov V. F., Zuevskaya T. V., Shevthenko O. V., Ilina E. A., Ignatov S. V., Konrat O. N., Ausheva F. I., Arhipova N. N., Rimogaeva N. V.

Kliniko-functional features system pulmonary and arterial hypertensia at sick of a bronchial asthma Authentic distinctions in the basic indicators of pulmonary ventilation, gas structure of blood, the central haemodynamics at sick of a bronchial asthma with пульмогенной and arterial hypertensia are established. Key words: a bronchial asthma, a hypertensia. 38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели спирографии, газового состава крови у больных бронхиальной астмой средней степени тяжести (БАСТ), с пульмогенной гипертензией (ПАГ) и с сопутствующей эссенциальной гипертензией (ЭАГ) Здоровые n=20 100,1 ±2,9 93,4 ±2,3 87,6 ±6,41 88,8 ±3,42 92,0 ±5,9 35,2 ±1,3 85,4 ±2,3 96,4 ±3,6

Показатели (% Д) ЖЕЛ ОФВ1 МОС25 МОС50 МОС75 PaCO2мм рт. ст. PaO2мм рт. ст. SаO2%

БАСТ+ЭАГ1-я группа n=30 86,2 ±3. 5 72,4 ±3,2*** 62,5 ±4,3*** 58,3 ±4,1*** 52,4 ±3,6** 35,3 ±1,2* 68,7 ±2,3* 84,5 ±2,4*

БАСТ+ПАГ2-я группа n=27 82,4 ±3,4 59,8 ±2,9 47,0 ±3,2 36,8 ±2,6 43,3 ±1,98 38,7 ±1,2 59,5 ±2,4 75,4 ±2,3

Примечание: Здесь и в таблице 2 достоверность различий между показателями 1-й и 2-й групп,*– р<0,005; **- р<0,01; ***– р<0,001.

Таблица 2 Особенности центральной гемодинамики у больных БАСТ с ПАГ с сопутствующей ЭАГ Здоровые n=20 3,71 ±0,04 3,48 ±0,02 1,04 ±0,02 1,02 ±0,02 0,334 ±0,04 126,2 ±2,6 5,15 ±0,04 3,44 ±0,04 127,4 ±2,5 50,6 ±2,20 3,05 ±0,05 73,6 ±2,2 62,8 ±1,0 1,28 ±0,0% 1,25 ±0,030 22,5 ±1,8 13,2 ±1,5

Показатели ЛП, см ПП,см ТМПЖ,см ТЗСЛЖ,см ТПСПЖ,см ИММЖ,ед КДРЛЖ,см КСРЛЖ,см КДОЛЖ,см КСОЛЖ,см КДРПЖ,см КОЛЖ, мл ФВЛЖ,% Е/А ЛЖ,ед Е/А ПЖ,ед СДЛА, мм рт. ст. Ср. ДЛА,мм рт. ст

БАСТ+ЭАГ 1-я группа n=30 3,90 ±0,04*** 3,52 ±0,08*** 1,11 ±0,03* 1,12 ±0,03 0,42 ±0,03*** 149,2 ±2,8* 5,41 ±0,04 3,73 ±0,05 142,1 ±2,4 60,2 ±2,8 3,18 ±0,04*** 86,7 ±2,8 55,2 ±1,8 0,96 ±0,03 1,16 ±0,03*** 28,7 ±1,2*** 18,2 ±1,4***

БАСТ+ПАГ 2-я группа n=27 4,20 ±0,03 4,05 ±0,05 1,25 ±0,04 1. 07 ±0,02 0,65 ±0,03 138,0 ±2,7 5,38 ±0,03 3,74 ±0,05 142,1 ±2,4 57,7 ±2,5 3,49 ±0,04 80,2 ±2,6 51,2 ±1,4 0,88 ±0,040 0,86 ±0,030 35,4 ±1,4 25,2 ±1,3

Таблица 3 Изменение АД и насыщение артериальной крови кислородом под влиянием холодовой пробы Показатели САД мм рт. ст.

SаO2%

1. 2. 3. 1. 2. 3.

БАСТ+ЭАГ n=15 163,3±3. 8 167,3±4,2 166. 3±3,4 82,9±3,1 76,0±3,5 84,3±2,9

1. 2. 3. 1. 2. 3.

БАСТ+ПАГ n=15 161,3±2,5 172,0±2,8 146,9±3,4 74,2±2,3 66,3±2,6 92,8±3,6

1. 2.

Здоровые n=14 120,0±4,3 122,0±3,2

1. 2.

95,6±2,6 94,3±2,3

Примечание: 1 – показатели АД, SаО2 в исходном состоянии; 2 – показатели АД, SаО2 после холодовой пробы; 3 – показатели после холодовой пробы и ингаляции беродуала+симбикорта.

(КДР, см) размеры ЛЖ, диаметр ПЖ (ДПЖ, см), толщина передней стенки ПЖ (ТСПЖ), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см). Конечно-систолический (КСО, см) и конечно-диастолический (КДО, см) объемы ЛЖ, ПЖ определяли по формуле L. Teicholts, рассчитывали ударный объем ЛЖ (УО, см), фракцию выброса ЛЖ (ФВ%), фракцию изгнания (ФИ). Исследование кровотока в выносящем тракте ПЖ проводили с помощью доплероэхокардиографии в импульсно-волновом режиме. Рассчитывались следующие показатели: Vp, м/с  – максимальная скорость потока в выносящем тракте ПЖ; АТ, м/с – время ускорения потока в выносящем тракте ПЖ; ЕТ, м/с – время выброса из ПЖ

в легочную артерию; АТ/ЕТ – отношение времени ускорения к времени выброса. Исследовали показатели вентиляционной функции легких: жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), пиковой объемной скорости выдоха (ПОСвыд), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 25% ФЖЕЛ (МОС25), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 50% ФЖЕЛ (МОС50), максимальной объемной скорости выдоха на уровне 75% ФЖЕЛ (МОС75). Парциальное напряжение кислорода (РО2) в артериализированной капиллярной крови определяли после прогревания пальца в течение 5 минут водой при температуре +60ºС изучали на аппарате «ABL-725» (Дания). Проведено исследование в дина-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

39


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мике показателей спирографии, артериального давления, насыщения артериальной крови кислородом у здоровых и больных БАСТ с ПАГ и с ЭАГ до и после холодовой пробы (испытуемый находился в течение 30 минут на открытом воздухе) при температуре -20-40°С, а так же после холодовой пробы и предварительной (за 30 минут до входа на открытый воздух) ингаляции беродуала 2-3 вдоха и симбикорта 4,5/160 мкг (2-3 вдоха). Регистрация спирографических показателей проводилось на аппарате «MASTERLAB». Пульсоксиметрия осуществлялась по обычной методике. Результаты и обсуждение. У больных БАСТ и АГ (II ст.) отмечались: повышение САД до 160-175 мм рт. ст., ДАД до 100-105 мм. рт. ст.; жалобы на головную боль, раздражительность, головокружение, нарушение сна. У большинства больных был выражен обструктивный синдром. Все больные получали ступенчатую терапию (беродуал+ингаляционные глюкокортикостероиды). Всем пациентам БА в сочетании с АГ за 10 дней до начала исследования отменяли гипотензивные препараты, за 3 дня до исследования противоастматические препараты, что не противоречит данным литературы [1]. В результате проведенных исследований установлены достоверные отличия в показателях спирографии, газового состава крови у больных БАСТ с ПАГ и сопутствующей ЭАГ (табл. 1). У больных БАСТ с ПАГ снижение (в исходном состоянии) скоростных показателей ФВД были более выраженными по сравнению с пациентами БАСТ с ЭАГ. ОФВ1 в среднем был ниже на 12,2% (р<0,001), МОС 25 –15,5% (р<0,001), МОС50 на 21,5% (р<0,001), МОС75 – на 9,1% (р<0,05). Наряду с этим установлены достоверные различия (р<0,05) в парциальном давлении кислорода и углекислого газа у больных БАСТ с ПАГ и с ЭАГ (табл. 1.). Во 2-й группе отмечены более высокие показатели РаСО2 и достоверно (р<0,05) низкие показатели РаСО2, SаО2 (составляли соответственно 38,7±1,2 мм рт. ст., 59,5±2,4 мм рт. ст., 75,4±2,3%) с таковыми у пациентов 1-й группы (составляли соответственно 35,3±1,2 мм рт. ст., 68,7±2,3 мм рт. ст., 84,5±2,4%.) Следует отметить, что как показатели газообмена (кроме РаСО2) у больных 1-й и 2-й групп достоверно отмечались (р<0,05; р<0,001) от таковых у здоровых лиц. Из полученных данных видно (табл. 2), что среднее давление в легочной артерии в обеих группах было достоверно (р<0,05) выше нормы, причем у больных БАСТ с ПАГ СрДЛА мм. рт. ст. было значительно (р<0,001) выше (25,2±1,3), чем у больных БАСТ с ЭАГ(18,2±1,4). Не было выявлено существенных различий между 1-й и 2-й группами по показателям: КДР, КДД, КСО, КСР, ФВЛЖ. При этом у больных 2-й группы показатели ЛП (см), ПП(см), ТМПЖ (см), ТЗСПЖ (см), характеризующие размеры и признаки гипертрофии правых отделов сердца достоверно (р<0,05, р<0,001) превышали таковые у лиц 1-й группы (БАСТ+ЭАГ).

Вместе с тем у всех пациентов БАСТ с ПАГ и с ЭАГ не было выявлено значительной гипертрофии миокарда ЛЖ. В то же время достоверное (р<0,05) повышение ИММЛЖ (149,2±2,8г/м2) у лиц с БАСТ и ЭАГ по сравнению с больными БАСТ с ПАГ (138,0±2,7 г/м2) было обусловлено большей степенью тяжести и длительностью системной гипертензии. Отношение скоростей Е/А ПЖ у пациентов БАСТ с ПАГ были ниже (р<0,001) таковых у лиц БАСТ с ЭАГ (соответственно: 0,86±0,03 и 1,16±0,03), т. е. диастолическая функция правого желудочка у лиц 2-й группы была ниже, чем у пациентов 1-й группы. В то же время отношение Е/А ЛЖ были значительно ниже (р<0,001), чем у здоровых лиц, как у больных 1-й и 2-й группы (составляло соответственно: 0,96±0,03 и 1,18±0,04), что свидетельствовало о выраженной нарушение диастолической функции ЛЖ у пациентов БАСТ с ЭАГ и у больных БА с ПАГ. У пациентов БАСТ с ПАГ при выходе на открытый воздух отмечались приступы удушья, тогда как у больных БАСТ с ЭАГ показатели САД и SаO2 в процессе холодовой пробы достоверно не изменились (табл. 3). У пациентов БАСТ с ПАГ (после холодовой пробы на фоне значительного снижения SаO2 отмечалось достоверное (р<0,05) повышение САД и значительное повышение SаO2 и снижение САД после предварительной ингаляции беродуала и симбикорта перед холодовой пробой. Заключение. Таким образом, более выраженное снижение скоростных показателей ФВД у пациентов БАСТ с ПАГ вероятнее, связано с длительностью течения БА и с появлением признаков необратимых структурных изменений бронхолегочного аппарата (ремоделирования стенки бронхов). Выраженный бронхообструктивный синдром у пациентов БАСТ с ПАГ обусловливал гипоксемию, постепенную перестройку легочных сосудов, стойкую легочную гипертензию, уровень которой был выше, чем у пациентов БАСТ с ЭАГ. Последнее обусловливало у больных БАСТ с ПАГ по сравнению с пациентами БАСТ с ЭАГ нарушения систолической и диастолической функции как левого, так и правого желудочков. При проведении холодовой пробы приступы удушья у больных БАСТ с ПАГ сопровождались гипоксемией и значительным повышением САД.

40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Литература 1. Задионченко В. С. Артериальная гипертония при хронической обструктивной болезни легких. М.: Анахарсис, 2005. С. 5-172. 2. Денисюк В. И. Болезни сердца и сосудов в сочетании с патологией других органов и систем. Винница, 2002. С. 72-79. 3. Кубышкин В. Ф., Солдатченко С. С., Беленький А. И. Гуморальные механизмы пульмонологической гипертензии // Труды Крымского медицинского института. 1985. Т. 108. С. 50-52. 4. Чучалин А. Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания // Пульмонология № 2. 2008. С. 5-14.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ушакова С. А., Кляшев С. М., Кузьмина Е. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Особенности диастолической функции при ремоделировании миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением У подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением изучены особенности диастолической функции в зависимости от характера ремоделирования миокарда левого желудочка. Установлена высокая частота ремоделирования миокарда левого желудочка с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Показано, что показатели диастолической функции левого желудочка при геометрической перестройке миокарда имеют значимые отличия по сравнению с данными детей с нормальной геометрией, что обусловлено изменением релаксационных свойств миокарда вследствие формирования гипертрофии. Ключевые слова: диастолическая функция, левый желудочек, подростки, артериальная гипертензия, абдоминальное ожирение Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909-188-71-33

Актуальность. Ожирение и метаболический синдром относятся к основным факторам, определяющим возникновение эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) в подростковом возрасте, наряду с наследственной предрасположенностью и перинатальным программированием [6, 3, 15]. Особое клиническое значение имеет выявление ранних поражений органов-мишеней, прежде всего, состояния сосудистой стенки и миокарда левого желудочка (ЛЖ), что крайне важно для своевременного проведения лечебнопрофилактических мероприятий по предупреждению сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений [1,4]. Изменения диастолической функции ЛЖ как наиболее ранние признаки нарушения внутрисердечной гемодинамики у детей и подростков с первичной АГ представлены в исследованиях Саргсян В. Д. (2004), Козловой Л. В. и соавт. (2005), Макаровой В. И., Блиновой А. В. (2006), Яковлевой Л. В. и соавт. (2007), , Бугун О. В. (2008), Daniels S. et al (1998), Baszun-Stepaniuk E. еt al. (2005), Chinalli M. et al. (2008) и др. Однако, до сих пор дискутируется вопрос о том, являются ли субкли-

нические функциональные изменения проявлением уже сформировавшихся морфологических нарушений в органах-мишенях. Остаются открытыми вопросы о причинно-следственных взаимосвязях формирования диастолической дисфункции с гипертрофией ЛЖ и вариантами его патологического ремоделирования у подростков с различными этапами становления АГ и избыточной массой тела [7, 14]. Цель исследования. Изучить структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и особенности диастолической функции в зависимости от характера ремоделирования у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Материал и методы. В исследование включили 89 юношей в возрасте от 12 до 17 лет (средний возраст – 15±1,7 лет) с АГ и абдоминальным ожирением (АО). Работа выполнена на базе ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница (главный врач – С. В. Миневцев) в детском отделении (заведующая отделением – заслуженный врач РФ В. В. Калинина) и отделении функциональной диагностики (заведующая отделением –

Ushakova S. A., Kljashev S. M., Kuzmina E. N.

Features diastolic functions at REMODELIRING a myocardium left VENTRICULAR at adolescents with an arterial hypertension and ABDOMINAL obesity At teenagers with an arterial hypertensia and abdominal adiposity studies features diastolic functions depending on character remodeling a myocardium left ventricular. High frequency remodeling a myocardium left vetricular with the most widespread variants in the form of a concentric hypertrophy and concentric remodeling is established. It is shown that indicators diastolic functions left vetricular at geometrical reorganisation of a myocardium have significant differences in comparison with the data of children with normal geometry that is caused by change properties of a myocardium owing to hypertrophy formation. Key words: diastolic function, left ventricular, adolescents, arterial hypertension, abdominal obesity. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

41


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

к. м. н. Е. Н. Кузьмина). Критерии включения в исследование: 1) возраст мальчиков 12-17 лет и соответствие полового развития II-IV стадиям по шкале Таннера; 2) первичное АО с индексом массы тела (ИМТ) ≥ 95 процентиля по возрасту и полу и окружностью талии ≥ 90 процентиля по возрасту и полу; 3) эссенциальная АГ – трехкратная регистрация с интервалом не менее, чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического АД и/ или диастолического АД ≥ 95 процентиля, установленного для данного пола, возраста и роста; 4) исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм гипертензии (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др.); 5) информированное согласие родителей и подростков на обследование. У большинства пациентов экзогенно-конституциональное ожирение стартовало в допубертатный период, при этом каждый пятый ребенок (18%) имел развитие ожирения с первых лет жизни. Средний возраст диагностики ожирения пришелся на 6,2±3,1 лет. Длительность анамнеза ожирения составила 8,5±4,1  лет. Среди наблюдаемых нами подростков преобладали пациенты с выраженным АО: ИМТ –34,6±4,1 кг/м2, ОТ  – 108,2±10,1 см. По результатам клинических (офисных) измерений АД диагноз АГ был поставлен всем включенным в обследование подросткам. Средние показатели АД в группе составили для САД – 136,1±14,3 мм рт. ст. и для ДАД – 78,3±7,9 мм рт. ст. У 33% подростков АГ характеризовалась лабильным течением. Стойкая АГ 1 или 2 степени была представлена с равной частотой – по 34%. Повышение АД, зафиксированное в медицинской документации, отмечено в 13±3,1 лет. Длительность анамнеза гипертензии составила 3,2±2,1 года. Контрольную группу составили 26 здоровых мальчиков 12-17 лет, отобранных методом случайной выборки при проведении профилактического медицинского осмотра, с нормальным уровнем АД без избыточной массы тела, которые не имели какихлибо хронических заболеваний и относились к 1 и 2 группам здоровья. Диагностика АГ осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [2]. Допплерэхокардиография (допплер-ЭХОКГ) в М и В режимах на эхокардиографе «Philips HD 11» (США) проведена по традиционной методике. Рассчитывали следующие показатели: конечно-систолический размер (КСР, см), конечно-диастолический размер (КДР, см) левого желудочка (ЛЖ), диаметр правого желудочка (ДПЖ, см), размер полости левого предсердия (ЛП, см), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗС ЛЖ, см) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, см), толщина стенки правого желудочка (ТС ПЖ, см). Определяли степень укорочения передне-заднего размера ЛЖ (% ΔS,%), фракцию из-

гнания (ФИ,%) по формуле L. Teicholz. Массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) рассчитывали по формуле Devereux R. B. et al. (1986): ММЛЖ=1,04x[(ТЗС ЛЖ+ТМЖП+КДР)3 – (КДР)3] – 13,6. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/м 2,7) рассчитывали по формуле ММЛЖ/рост 2,7. Гипертрофия ЛЖ в подростковом возрасте диагностировалась в случае, когда ИММЛЖ превышал 99-й перцентиль распределения для соответствующего пола: для мальчиков ≥47,58 г/м2,7, для девочек ≥44,38 г/м2,7 [2, 11]. Для оценки выраженной гипертрофии ЛЖ также использовали критерий ИММЛЖ ≥51 г/м2,7, используемый у взрослых и рекомендуемый в качестве «жесткого» критерия диагностики у подростков [15]. Относительную толщину стенки (ОТС) ЛЖ рассчитывали по формуле: ОТС=(ТЗС+ТМЖП)/КДР. Тип геометрической модели ЛЖ определяли по классификации Ganau A. еt al. (1992), исходя из значений ИММЛЖ и индекса толщины стенки ЛЖ (ОТС). За норму ОТС у детей и подростков принимали значения 0,41 (Daniels S. R. et al., 1988). Выделяли следующие типы структурно-геометрической перестройки миокарда ЛЖ: концентрическое ремоделирование ЛЖ (ОТС >0,41, ИММЛЖ <99-го перцентиля г/м2,7); концентрическую гипертрофию (ОТС >0,41, ИММЛЖ ≥99-го перцентиля г/м2,7); эксцентрическую гипертрофию (ОТС <0,41, ИММЛЖ ≥99-го перцентиля г/м2,7). Нормальной геометрией ЛЖ считали ОТС <0,41 и ИММЛЖ <99-го перцентиля г/м2,7. Для изучения диастолической функции (ДФ) ЛЖ с помощью допплер-ЭХОКГ в импульсном режиме из верхушечной четырехкамерной позиции исследовался трансмитральный кровоток. Рассчитывались следующие показатели для ЛЖ: Е, м/с – максимальная скорость раннего диастолического наполнения; А, м/с – максимальная скорость предсердного диастолического наполнения; E/А – отношение скоростей E/А; DT, мс – время замедления кровотока в фазу раннего наполнения; IVRT, мс – время изоволюметрического расслабления. При индивидуальной оценке ДФ ЛЖ в качестве показателей возрастной нормы E/A использовали референсные значения из исследования Schmitz L. с соавт. (1998), приняв за патологическое отклонение показатель ≤1,28, соответствующий значениям ниже 5 перцентиля для детей в возрасте 14-19 лет. Также ориентировались на нормальные допплеровские показатели для оценки ДФ ЛЖ у пациентов 16-20 лет, приведенные в последних рекомендациях американского общества эхокардиографии (2009): E/А – 1,88±0,45 (0,98-2,78); IVRT (мс) – 50±9 (32-68); DT (мс) – 142±19 (104-180) [13]. Выделяли лиц с отсутствием диастолической дисфункции и лиц с признаками начальных нарушений ДФ ЛЖ по гипертрофическому типу при уменьшении ниже возрастной нормы показателя E/A и/или увеличения IVRT и/или увеличения DT. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 7. 0 и SPSS 17. 0. Результаты представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее,

42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием t-критерия Стьюдента, для межгрупповых различий частот в несвязанных выборках – с использованием критерия χ2. Критический уровень значимости в данном исследовании задавался величиной 0,05. Для выявления корреляционной взаимосвязи двух признаков (интервальных и порядковых переменных) применялся коэффициент корреляции r Пирсона. Выявленная корреляционная зависимость считалась достоверной при р <0,05. Результаты и обсуждение. Результаты оценки основных морфометрических показателей сердца при проведении допплер-ЭХОКГ у обследованных подростков основной и контрольной групп представлены в табл. 1. Установлено, что у подростков с АГ и АО, по сравнению с показателями здоровых детей из контрольной группы, отмечено статистически значимое увеличение КДР ЛЖ в 1,1 раза (р=0,003), ТЗСЛЖ (р<0,001) и ТМЖП – в 1,4 раза (р<0,001). Наряду с этими изменениями, передне-задний размер ЛП и диаметр корня аорты у подростков с АГ и АО превысили показатели контрольной группы в 1,3 раза (р<0,001) и в 1,2 раза (р<0,001), соответственно. Таблица 1 Показатели эхокардиографии (М±SD) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением Показатель Диаметр аорты, см Передне-задний размер ЛП, см КДР ЛЖ, см КСР ЛЖ, см ТМЖП, см ТЗСЛЖ, см ММЛЖ, г ИММЛЖ, г/м2,7 ОТС

Подростки с АГ Контрольная р* и АО (n=89) группа (n=26) 2,2±0,2 1,9±0,2 р=0,001 3,7±0,5

2,9±0,5

р=0,001

4,9±0,5 3,1±0,4 1,1±0,2 1,1±0,2 209±62 46,5 ±11,1 0,45±0,07

4,6±0,2 3,0±0,3 0,8±0,1 0,8±0,1 131±25 33,1±8,0 0,34±0,04

р=0,030 р=0,001 р=0,001 р=0,001 р=0,001 р=0,001

и смертности [7,12]. Анализ особенностей ремоделирования миокарда ЛЖ у обследованных подростков в соответствии с классификацией R. Devereux (1995) и данными S. Daniels et al. (1988) показал, что нормальная геометрия ЛЖ отмечена у 23 человек (26%). Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ выявлена у 32 человек (36%) и еще у 3 человек (3,4%)  – эксцентрическая гипертрофия ЛЖ. Концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ констатировано у 31 подростка (34,8%). Результаты исследования систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ у подростков с АГ и АО представлены в табл. 2. При оценке систолической функции установлено, что у подростков с АГ и АО, по сравнению с контрольной группой, показатель ФВ выше в 1,1 раза (р=0,027). Это указывает на усиление сократительной функции миокарда ЛЖ и отражает формирование гиперкинетического типа кровообращения. Степень укорочения переднезаднего размера ЛЖ в систолу (%ΔS) у подростков с АГ и АО не отличалась от показателя здоровых сверстников. Таблица 2 Показатели систолической и диастолической функции левого желудочка по данным допплерэхокардиографии (М±SD) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением Показатели ФВ,% %ΔS,% Е ЛЖ, м/с А ЛЖ, м/с Е/А ЛЖ DТ ЛЖ, мс IVRT ЛЖ, мс

Подростки с АГ и АО (n=89) 67±6 38±6 1,0±0,20 0,62±0,12

Контрольная группа (n=26) 64±6 39±5 1,19±0,17 0,55±0,05

р<0,001 р=0,005

1,64±0,38

2,03±0,42

р<0,001

226,5±64,48 65,9±9,16

170,75±26,78 56,17±8,21

р<0,001 р<0,001

р* р=0,027

Примечание: р* – достоверность межгрупповых различий р<0,05 по t критерию Стьюдента.

Показатели ММЛЖ и ИММЛЖ у подростков с АГ и АО были выше показателей группы контроля: ММЛЖ – в 1,6 раза (р<0,001) и ИММЛЖ – в 1,4 раза (р<0,001) (табл. 1). Среднее значение ИММЛЖ (46,5±11,1 г/м2,7) в исследуемой группе было выше 39,36 г/м2,7 – уровня 95-го перцентиля в популяции здоровых детей аналогичного возраста и пола. Процесс формирования гипертрофии ЛЖ у обследованных нами подростков затрагивал как МЖП, так и ЗСЛЖ. При индивидуальной оценке по критерию ≥47,58 г/м 2,7, гипертрофия ЛЖ установлена у 35 подростков (39%). При этом большинство (83%) из них имели значения ИММЛЖ ≥51 г/м 2,7, что свидетельствует о выраженной гипертрофии ЛЖ, и является у взрослых предиктором повышенной сердечно-сосудистой заболеваемости

Согласно данных табл. 2 при изучении показателей, характеризующих ДФ ЛЖ у подростков с АГ и АО, по сравнению с контрольной группой выявлено статистически значимое снижение пиковой скорости раннего диастолического наполнения – пика Е в 1,2 раза (р<0,001), повышение в 1,2 раза пиковой скорости предсердного наполнения – пика А (р=0,005) и снижение в 1,2 раза отношения Е/А (р<0,001). Время замедления раннего наполнения – DТ и время изоволюметрического расслабления ЛЖ – IVRT у подростков с АГ и АО по сравнению с контрольной группой были увеличены в 1,3 и в 1,2 раза, соответственно изучаемым показателям (р<0,001). При индивидуальной оценке изменения хотя бы одного допплерэхокардиографического критерия, свидетельствующие о нарушении ДФ ЛЖ установлены у 62 (70%) подростков с АГ и АО. В основе нарушений релаксации миокарда ЛЖ у большинства обследованных нами подростков с АГ и АО вероятно лежит выраженность гипертрофического процесса в миокарде. Подтверждением вышесказанного могут быть результаты проведенного

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

43

Примечание: р* – достоверность межгрупповых различий р<0,05 по t критерию Стьюдента.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

парного корреляционного анализа. У подростков с АГ и АО отмечена отрицательная связь пиковой скорости раннего диастолического наполнения (пик Е) с ТМЖП (r=-0,32, р=0,015) и с ТЗСЛЖ (r=-0,31, р=0,018) и положительная связь выявления удлинения DT ≥180 мсек с ОТС (r=+0,25, р=0,026), указывающие на сопряженность нарушений ДФ ЛЖ и формирования гипертрофии миокарда. В то же время нарушения ДФ ЛЖ были выявлены у подростков с АГ и АО и в отсутствие сформированной гипертрофии миокарда. Поскольку процесс формирования классической гипертрофии ЛЖ занимает определенное время, на ранних этапах заболевания единственным критерием (маркером) поражения миокарда может выступать снижение скорости раннего диастолического наполнения, увеличение времени DT и IVRT. Согласно литературным данным существует тесная связь между ремоделированием ЛЖ и механизмами, лежащими в основе нарушения диастолической функции ЛЖ [1]. Однако до настоящего времени недостаточно изучена взаимосвязь между особенностями ДФ ЛЖ и его структурно-геометрической перестройкой у подростков с АГ и АО [7]. В связи с этим, одной из задач нашего исследования стала оценка допплерэхокардиографических параметров ДФ ЛЖ в зависимости от характера ремоделирования миокарда. Для проведения сравнительного анализа особенностей ДФ ЛЖ сформировано три группы подростков с АГ и АО: 1-я – 23 подростка с нормальной геометрией, 2-я – 31 мальчик с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ и 3-я – 35 человек с гипертрофией ЛЖ, у большинства из которых (у 32 человек – 94% случаев) установлен ее концентрический тип.

У подростков с АГ и АО в выделенных для анализа группах, как с нарушением геометрической адаптации миокарда, так и при нормальной геометрии ЛЖ, по сравнению с показателями здоровых детей, выявлены однонаправленные изменения (табл. 3). Эти изме��ения характеризовались, по сравнению с данными контрольной группы, достоверным повышением пиковой скорости предсердного диастолического наполнения ЛЖ (пика А) (р1-к<0,001, р2-к=0,002, р3-к=0,004), снижением отношения Е/А (р1-к=0,003, р2-к<0,001, р3-к<0,001), увеличением показателей DT (р1-к<0,001, р2-к<0,001, р3-к<0,001) и IVRT (р1-к=0,011, р2-к<0,001, р3-к<0,001). В группах подростков с концентрическим ремоделированием и гипертрофией миокарда, в дополнение в вышеперечисленным изменениям также статистически значимо была снижена максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЛЖ (пик Е) (р2-к<0,001 и р3-к<0,001). При сравнении показателей ДФ у подростков с гипертрофией ЛЖ и нормальной геометрией миокарда выявлено, что при гипертрофии снижены показатель пиковой скорости Е (р1-3<0,001), отношение Е/А (р1-3=0,04) и отмечены недостоверные тенденции к увеличению DТ и IVRT. При анализе параметров ДФ у подростков с концентрическим ремоделированием, по сравнению с пациентами с нормальной геометрией миокарда, отмечено достоверное снижение показателя пиковой скорости Е (р1-2<0,001). При сравнительном анализе показателей подростков с гипертрофией ЛЖ и концентрическим ремоделированием значимых межгрупповых различий не установлено (табл. 3). При индивидуальной оценке ДФ ЛЖ у подростков с АГ и АО (табл. 4) снижение отношения E/A ≤1,28 имели

Таблица 3 Показатели диастолической функции левого желудочка (М±SD) в зависимости от характера ремоделирования миокарда у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением

Показатели

Группы подростков с АГ и АО с различными вариантами ремоделирования ЛЖ нормальная геомеконцентрическое гипертрофия (n=35) трия (n=23) ремоделирование (n=31) 1 2 3

Контрольная группа (n=26) к

Е ЛЖ, м/с

1,12±0,17

0,92±0,21

0,96±0,15

1,19±0,17

А ЛЖ, м/с

0,62±0,08

0,64±0,13

0,62±0,11

0,55±0,05

1,69±0,33

1,56±0,36

1,53±0,25

2,03±0,42

DTЛЖ , мс

218,13±62,3

229,1±60,1

235,3±59,4

170,75±26,78

IVRTЛЖ, мс

62,9±9,7

67,2±8,6

65,9±9,6

56,17±8,21

Е/А ЛЖ

р*

р1-2<0,001 р1-3<0,001 р2-к<0,001 р3-к<0,001 р1-к<0,001 р2-к=0,002 р3-к=0,004 р1-3=0,040 р1-к=0,003 р2-к<0,001 р3-к<0,001 р1-к<0,001 р2-к<0,001 р3-к<0,001 р1-к=0,011 р2-к<0,001 р3-к<0,001

Примечание:*р – достоверность межгрупповых различий р<0,05 по t критерию Стьюдента.

44

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Индивидуальная оценка параметров диастолической функции левого желудочка при различных вариантах ремоделирования миокарда у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением

Показатели

E/AЛЖ <1,28 DTЛЖ>180 мс

Группы подростков с АГ и АО с различными вариантами ремоделирования ЛЖ Концентрическое ремоденормальная геоГипертрофия ЛЖ лирование метрия (n=23) (n=35) (n=31) Частота выявления признаков диастолической дисфункции ЛЖ (абс (%) 2 (8,7%) 10 (32,3%) 8 (22,8%) 6 (26,1%)

18 (58,1%)

20 (57,1%)

3 (13%) 6 (19,4%) 5 (14,3%) Варианты диагностики диастолической дисфункции ЛЖ по отдельным критериям или их сочетанию 2 (8,6%) 6 (19,4%) 4 (11,4%) Изолированное снижение E/AЛЖ 5 (21,7%) 12 (38,7%) 14 (40%) Изолированное увеличение DTЛЖ 2 (8,6%) 1 (3,2%) 1 (2,9%) Изолированное увеличение IVRTЛЖ Сочетание двух критериев 1 (4,3%) 6 (19,4%) 7 (20%) Сочетание трех критериев – 1 (3,2%) – Всего случаев диагностики признаков 10 (43,5%) 26 (83,9%) 26 (74,3%) диастолической дисфункции ЛЖ

р*

р1-2=0,039 р1-3=0,04

IVRTЛЖ>68 мс

р1-2=0,005 р1-3=0,037

Примечание: р* – достоверность межгрупповых различий р<0,05 по критерию χ2.

8 мальчиков с гипертрофией (23%), 10 человек с концентрическим ремоделированием (32%) и 2 подростка с нормальной геометрией ЛЖ. Удлинение DT ≥180 мс отмечено у 20 подростков с гипертрофией (57%), 18 человек – с концентрическим ремоделированием (58%) и 6 мальчиков – с нормальной геометрией миокарда (26%). Увеличение IVRT ≥68 мс выявлено у 5 подростков с гипертрофией (14%), 6 человек – с концентрическим ремоделированием (19%) и у 3 мальчиков – с нормальной геометрией миокарда (13%). Статистический анализ полученных показателей показал, что в группе подростков с концентрическим ремоделированием по сравнению с детьми с нормальной геометрией ЛЖ отмечена недостоверная тенденция к уменьшению показателя Е/А. В группе подростков с концентрическим ремоделированием по сравнению с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ статистически значимо чаще встречалось удлинение времени DT ≥180 мс (р 1-2=0,039). Для подростков с гипертрофией ЛЖ по сравнению с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ прослежено аналогичное достоверное увеличение DT (р1-3=0,04). Установлено, что частота диагностики диастолической дисфункции ЛЖ была статистически значимо выше в группах подростков с АГ и АО при концентрическом ремоделировании и гипертрофии ЛЖ по сравнению с пациентами с отсутствием нарушений геометрической адаптации миокарда (р1-2=0,005 и р1-3=0,037). При этом в отсутствие признаков ремоделирования миокарда отмечались только отдельные диагностические признаки нарушения ДФ ЛЖ. В то же время в группах подростков с концентрическим ремоделированием и гипертрофией ЛЖ отмечено сочетание двух диагностических критериев диастолической дисфункции у 6 человек (19%) и 7 подростков (20%), соответственно. Все три диагностических признака нарушения ДФ вы-

явлены только у одного подростка с концентрическим ремоделированием миокарда ЛЖ (табл. 4). Заключение. Таким образом, анализ допплерэхокардиографических параметров ДФ ЛЖ в зависимости от характера ремоделирования миокарда у подростков с АГ и АО выявил признаки ее нарушения еще на стадии отсутствия сформированной гипертрофии, т. е. при нормальной геометрии и концентрическом ремоделировании миокарда. Следует подчеркнуть, что нормальная геометрия ЛЖ сопровождалась статистически значимо меньшей частотой диагностики нарушений ДФ, по сравнению с частотой аналогичных нарушений при структурно-геометрически измененном миокарде. При корреляционном анализе установлена положительная взаимосвязь выраженности процесса ремоделирования ЛЖ с констатацией диастолической дисфункции (r=+0,214, р=0,045). Необходимо отметить, что указанные варианты геометрической перестройки миокарда ЛЖ ассоциировались с более выраженными отклонениями исследуемых показателей ДФ, характерными для так называемого «гипертрофического» типа диастолической дисфункции. У подростков с диастолической дисфункцией ЛЖ можно было говорить о начальных нарушениях, которые, вероятно, обусловлены изменением релаксационных свойств миокарда вследствие формирования концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования ЛЖ. У подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлена высокая частота структурно-геометрической перестройки миокарда левого желудочка с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии миокарда и концентрического ремоделирования, что сопровождалось начальными нарушениями диастолической функции. У подростков с нормальной гео-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

45


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

метрией левого желудочка отмечена меньшая частота выявления нарушений диастолической дисфункции, по сравнению с частотой аналогичных нарушений у подростков при ремоделировании, что обусловлено изменением релаксационных свойств миокарда вследствие формирования гипертрофического процесса. Литература 1. Гапон Л. И. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. Десинхроноз и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни / Н. П. Шуркевич, А. С. Ветошкин, Д. Г. Губин. М.: «Медицинская книга», 2009. С. 208-220. 2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации экспертов ВНОК, АДРК и РМОАГ (II пересмотр). М., 2009. 34 с. 3. Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. М.: Миклош, 2007. 296 с. 4. Кобалава Ж. Д. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению / Ю. В. Котовская, В. С. Моисеев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с. 5. Козлова Л. В., Бекезин В. В. Состояние систолодиастолической функции сердца у детей и подростков с метаболическим синдромом в зависимости от уровня артериального давления// Вестник аритмологии. 2005. № 39 (Приложение А). С. 14-15. 6. Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2006. № 5. С. 7-18. 7. Леонтьева И. В. Поражение органов-мишеней у детей и подростков с артериальной гипертензией // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2010. № 2. С. 30-41.

46

8. Саргсян В. Д. Функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с ожирением и артериальной гипертензией и ее медикаментозная коррекция: Автореф. дисс. канд. мед. наук: М., 2004. 24 с. 9. Baszun-Stepaniuk E. Left ventricular mass and systolic-diastolic function of the heart in children and adolescents with hypertension and hypertension accompanying obesity / M. Urban, B. Glovinska // Przegl Lek. 2005. Vol. 1, 62(4). Р. 206-209. 10. Chinalli M. Cardiac Markers of Pre-Clinical Disease in Adolescents With the Metabolic Syndrome: The Strong Heart Study / G. de Simone, M. Roman, L. Best et al. //J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. Р. 932-938. 11. Daniels S. Echocardiographically determined left ventricular mass index in normal children, adolescents and young adults / R. Meyer, Y. Liang, K. Bove // J. Am. Coll. Cardiol. 1988. Vol. 12. Р. 703-708. 12. Daniels S. Left ventricular geometry and severe left ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension / I. Loggie, P. Khoury, T. Kimball // Circulation. 1998. Vol. 97. Р. 1907-1911. 13. Nagueh S. H. Recommendations for the Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography / C. P. Appleton et al // J. of the American Society of Echocardiography. 2009. P. 107-133. 14. Steinberger J. Progress and Challenges in Metabolic Syndrome in Children and Adolescents: A scientific Statement From the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in the Young Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism / S. Daniels, R. Eckel, L. Hayman et al. // Сirculation. 2009. Vol. 119. P. 628-647. 15. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. 2004. Vol. 114. P. 555-576.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шапошник И. И., Осипенко Т. С. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ РЕГИСТРАЦИИ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Максимальные значения артериального давления и средние утренние значения артериального давления, зарегистрированные в ограниченный интервал времени, полученные методом аутометрии, оказались достоверно ниже, чем результаты суточного мониторирования артериального давления и данных клинического измерения артериального давления. Ключевые слова: артериальная гипертония, аутометрия артериального давления, суточное мониторирование артериального давления, клиническое измерение артериального давления. Контактная информация: Шапошник Игорь Иосифович – тел. 8-351-232-67-43, факс 8-351-265-78-03. E-mail: shaposhnik@yandex.ru; osipenko@chelcom.ru Актуальность. В лечении артериальной гипертонии (АГ) один из главных моментов – контроль артериального давления (АД), который может осуществляться несколькими методами [1]. Метод суточного мониторирования АД (СМАД) имеет свои недостатки, так как отражает только определенный промежуток времени. Метод СМАД достаточно дорогой, что исключает его частое использование для контроля АД. Кроме того, во время данного исследования пациент испытывает определенный физический и психо-эмоциональный дискомфорт, что в свою очередь может отражаться искажением значений АД [2]. Аутометрия АД является важным методом для решения проблемы низкой эффективности лечения АГ [3]. При осуществлении самоконтроля АД в домашних условиях пациенты менее подвержены состояниям повышенной тревожности [4]. С помощью метода самоконтроля АД возможно осуществлять более подробный, длительный и эффективный контроль значений АД, а также повышать информированность пациентов и приверженность к лечению [5]. Аутометрия АД помогает повысить мотивацию к ведению здорового образа жизни и позволяет наглядно продемонстрировать пациентам снижение цифр АД при уменьшении факторов риска. Кроме того, использование самоконтроля АД в домашних условиях наряду с другими инструментальными методами контроля и диагностики АГ позволяет получить более полную информацию о состоянии пациента. Измерение АД в

условиях клиники совместно с аутометрией АД представляется весьма важным для выявления и лечения АГ, в том числе для выявления гипертонии «белого халата», и «изолированной офисной нормотонии». В рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии [6] аутометрии АД придается большое значение, как методу контроля за АД, повышения информированности, мотивации и приверженности к лечению пациентов с АГ. Однако до сих пор недостаточно полно разработаны критерии для интерпретации результатов аутометрии АД в домашних условиях и проведено мало исследований, изучающих диагностическую ценность данного метода. Цель исследования. Сравнение результатов клинического измерения АД, СМАД и аутометрии АД в домашних условиях. Материалы и методы. На экспериментальной площадке (работающие в одной организации) осуществляли скрининг-отбор лиц с подозрением на АГ. Проводили первичное собеседование, анкетирование всех работающих в данной организации. В скрининге участвовали 520 человек. В исследование отобрали 128 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ) трудоспособного возраста (23-69 лет), средний возраст – 54,5±1,50 лет. Из них мужчин – 52 (40,6%), женщин – 76 (59,4%). Диагноз ГБ устанавливали по данным третьего пересмотра Российских рекоменда-

Shaposhnik I. I., Osipenko T. S.

COMPARATIVE ANALYSIS OF DIFFERENT METHODS OF ARTERIAL PRESSURE REGISTRATION Maximum values of arterial pressure and average morning values of arterial pressure registered in the limited interval of time (the values were obtained with the help of the method of autometry) turned out to be statistically lower that the results of daily monitoring of arterial pressure and the data of clinical measurement of arterial pressure. Key words: arterial hypertension, home monitoring, ambulatory monitoring pressure, office blood pressure. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

47


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008). В данной группе больных с I стадией ГБ выявили 3 (2,34%) человека, II стадией – 114 (89,1%), III стадией – 11 (8,59%). По степени риска включенных пациентов распределили следующим образом: низкий риск – 0 (0%) человек, средний риск – 37 (28,9%), высокий риск – 80 (62,5%), очень высокий риск – 11 (8,59%). Стаж АГ у пациентов с ГБ в среднем равнялся 13,5±2,55 лет. В исследуемой группе проводили обучающую школу для пациентов с повышением АД. Данные самоконтроля АД отражались пациентами в индивидуальных дневниках. Для обработки использовали данные аутометрии за 5 суток до проведения СМАД, и 5 суток после исследования. В день проведения мониторирования АД осуществляли клиническое измерение АД перед установкой и снятием прибора СМАД. Каждому больному проводили подбор антигипертензивной терапии, давали рекомендации по питанию и здоровому образу жизни, снижению факторов риска. Наблюдение и клинический контроль осуществляли в течение года. В динамике, на фоне продолжавшейся аутометрии АД в домашних условиях проводили повторное СМАД и измерение АД в клинике по протоколу первичного обследования. СМАД проводили с использованием компьютеризированного носимого двухсуточного монитора МПДП-НС-02 (ДМС передовые технологии Россия), осуществляющего измерение АД и ЧСС в фазу декомпрессии осциллометрическим методом. Измерения АД и ЧСС начинали в 9-10 часов утра. Мониторинг АД продолжался около 24 часов. Интервалы между измерениями имели продолжительность 15 минут днем и 30 минут ночью. Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с помощью программы Excel. Результаты представлены в виде М – STD, где М – выборочное среднее, STD – выборочное стандартное отклонение. Сравнение результатов аутометрии АД в домашних условиях со СМАД проводили методом Блэнда-Альтмана. Результаты и обсуждение. В данном исследовании самоконтроль АД в домашних условиях проводили дважды в сутки (утро, вечер). Сравнение средних и

максимальных значений САД и ДАД, полученных по СМАД и аутометрии в утренние часы в динамике до и после лечения, представлены в табл. 1, 2 Средние утренние значения САД и ДАД по результатам аутометрии АД в домашних условиях были выше, чем по данным СМАД, как в начале исследования, так и в динамике спустя год. Возможно, данный факт объясняется большим временным интервалом при проведении СМАД. Максимальные значения САД и ДАД при суточном исследовании в утренние часы оказались значительно выше, чем при самоконтроле АД. Вероятно, это связано с тем, что измерение АД при аутометрии производили в спокойной обстановке в домашних условиях, и больные не испытывали стресс от постоянного ношения аппарата. Данное заключение находит подтверждение в сравнении утренних значений САД и ДАД, полученных разными методами: СКАД, СМАД, клинические измерения АД в определенный интервал времени – утренние значения АД в период с 7.30 до 9.00 (табл. 3, 4) По данным таблицы видно, что в определенный промежуток времени при первичном проведении СМАД средние значения АД, измеряемые самостоятельно пациентом в домашних условиях, ниже, чем при клиническом измерении АД в среднем на 5±0,76 мм рт. ст. по САД, по ДАД – на 3±0,57 мм рт. ст. По данным аутометрии АД в домашних условиях значения АД ниже, чем при СМАД по САД и ДАД на 3±0,71 и 2±0,52 мм рт. ст. соответственно. Различие показателей достоверно. При повторном аналогичном обследовании через год на фоне лечения разница оказалась несколько меньше, но сохранялась достоверной. Средние значения АД, измеряемые самостоятельно пациентом в домашних условиях, были ниже, чем при клиническом измерении АД в среднем на 4±0,71 мм рт. ст. по САД и ДАД. Данные аутометрии АД в домашних условиях получились ниже, чем при СМАД по САД и ДАД на 2±0,38 мм рт. ст. Заключение. Максимально зарегистрированные утром цифры САД и ДАД по СМАД оказались значительно выше, чем максимальные утренние значения АД по данным аутометрии. При сравнении средних значений Таблица 1

Сравнение утренних цифр САД и ДАД, полученных при аутометрии, с цифрами СМАД до лечения Среднее утреннее САД мм рт. ст. аутометрия средняя разница 145 ± 0,91 -15,0 ± 1,01 Среднее утреннее ДАД мм рт. ст. 80,1 ± 1,01 91,7 ± 0,61 -11,6 ± 0,91 СМАД 130 ± 1,31

Максимальное утреннее САД мм рт. ст. СМАД аутометрия средняя разница 153 ± 1,81 150 ± 1,11 2,13 ± 1,57 Максимальное утреннее ДАД мм рт. ст. 97,5 ± 1,11 96,6 ± 0,81 0,98 ± 1,03

Таблица 2 Сравнение утренних цифр САД и ДАД, полученных при аутометрии, с цифрами СМАД после лечения Среднее утреннее САД мм рт. ст. аутометрия средняя разница 126 ± 2,73 -6,41 ± 3,19 Среднее утреннее ДАД мм рт. ст. 75,8 ± 3,22 79,4 ± 2,28 -3,57 ± 3,03 СМАД 120 ± 3,26

48

Максимальное утреннее САД мм рт. ст. СМАД аутометрия средняя разница 138 ± 3,50 133 ± 2,73 4,76 ± 3,37 Максимальное утреннее ДАД мм рт. ст. 91,7 ± 3,25 84,6 ± 2,38 7,06 ± 3,42

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Сравнение значений АД при первичном проведении СМАД до лечения Показа��ель

Средний уровень АД по СКАД

Средний уровень АД по СМАД

САД мм рт. ст.

143 ± 0,61

146 ± 0,62

Средний уровень АД при клиническом измерении АД 148 ± 0,71

ДАД мм рт. ст.

91,3 ± 0,42

93,0 ± 0,41

94,4 ± 0,42

p Р1-2 < 0,05 Р1-3 < 0,0001 Р2-3 < 0,05 Р1-2 < 0,005 Р1-3 < 0,0001 Р2-3 < 0,05

Таблица 4 Сравнение значений АД при повторном проведении СМАД в динамике через год Показатель

Средний уровень АД по СКАД

Средний уровень АД по СМАД

САД мм рт. ст. ДАД мм рт. ст.

127 ± 0,91 79,7 ± 0,72

129 ± 0,81 81,6 ± 0,62

АД, полученных разными методами (аутометрией АД, СМАД и клиническими измерениями АД) в определенный временной интервал, средние значения САД и ДАД по данным аутометрии АД в домашних условиях оказались достоверно ниже таковых, полученных при СМАД, и значительно ниже, чем при клиническом измерении АД. При этом достоверная разница сохранялась как при первичном исследовании, так и при проведении повторного обследования спустя год. Литература 1. Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. М.: Медиа Медика, 2005. 784 с. 2. Зелвеян П. А. Бунитян М. С., Ощепкова Е. В. и др. Суточный ритм артериального давления: клиническое значение и про-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Средний уровень АД при клиническом измерении АД 131 ± 0,71 83,5 ± 0,61

p Р1-3 < 0,001 Р1-2 < 0,05 Р1-3 < 0,0001 Р2-3 < 0,05

гностическая ценность: обзор литературы // Кардиология. 2002. № 42(10). С. 55-61. 3. Бобров Л. Л., Куликов А. Н., Обрезян А. Г. и др. Методические аспекты аутометрии артериального давления // Кардиология. 2002. № 2. С. 5-10. 4. Котовская Ю. и др. Самоконтроль артериального давления: реальная практика против стандартов // Врач. 2004. № 7. С. 27-29. 5. Ощепкова Е. и др. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению артериальной гипертонии // Системные гипертензии. 2004. Т. 6, № 2. С. 1-8. 6. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (III пересмотр) // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008. Т. 7, № 6. С. 3-30.

49


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Выдыборец С. В., Дерпак Ю. Ю. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев

МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА МИКРОЭЛЕМЕНТОВ У РЕГУЛЯРНЫХ ДОНОРОВ КРОВИ Проведено атомно-абсорбционное спектрофотометрическое определение содержания железа, меди, кобальта, цинка и марганца в отмытых эритроцитах периферической венозной крови практически здоровых лиц и регулярных доноров. Выявлены достоверные различия в содержании железа, марганца и меди у регулярных доноров по сравнению с контрольной группой. Выявленные изменения диктуют необходимость разработки комплекса мероприятий для коррекции микроэлементных нарушений. Метод атомно-абсорбционной спектроскопии рекомендуется для диагностики дефицитных состояний микроэлементов у доноров. Ключевые слова: регулярные доноры, эритроциты, метод атомно-абсорбционной спектроскопии, диагностика, микроэлементы. Контактная информация: Выдыборец Станислав Владимирович – тел. 8 (044) 483-16-61, 8 (044) 205-49-96

Актуальность. Современная медицина немыслима без трансфузий компонентов и препаратов крови, в связи с чем, во всех законодательных, нормативнометодических документах красной строкой проходит положение о постоянном увеличении объемов заготавливаемой крови, ее глубокой переработке на препараты в широком ассортименте. На это направлен и вступивший в силу Закон Украины «О донорстве крови и ее компонентов». В связи с этим в научной и практической трансфузиологии в последние годы значительно возрос интерес к этическим проблемам донорства и вопросам безопасности донаций для доноров. Как показывает анализ литературы последнего десятилетия, при нарушении регламентирования количества донаций в год и отсутствии тщательного контроля за биохимическими и метаболическими процессами в организме донора, у последнего могут происходить нарушения микроэлементного, аминокислотного, белкового обмена, деятельности ферментных систем, что в конечном результате является

причиной формирования болезненных состояний или возникновения болезней. В первую очередь, за счет нерегламентированных донаций может нарушаться обмен железа, меди, цинка и других микроэлементов, которые обеспечивают адекватный синтез гемоглобина и эритропоэз, функционирование систем металлозависимых энзимов, пластические процессы и др. [2, 5, 6]. Для диагностики дефицита железа используют определение его содержания в сыворотке крови, общую железосвязывающую способность сыворотки крови, коэффициент насыщенности сыворотки железом, содержание ферритина в сыворотке и другие тесты. Однако, ни один из этих показателей не является универсальным, не позволяет однозначно интерпретировать выявленные изменения, особенно на ранних стадиях возникновения дефицита железа, что уменьшает их диагностическую значимость в целом для диагностики железодефицитных состояний у доноров [5].

Vydyborets S. V., Derpak J. J.

METHOD OF DIAGNOSTICS OF DEFICIENT CONDITIONS OF TRACE ELEMENTS IN REGULAR DONORS OF BLOOD Determining the contents of iron, copper, zinc, cobalt and manganese in washed of the erythrocytes of the peripheral blood of healthy persons and regular donors was carried out by the atomic-absorptional spectrophotometric method. The method described may be recommended for diagnostics of deficient conditions of trace elements in regular donors. Key words: regular donors, erythrocytes, atomic-absorptional spectrophotometric method, diagnostics, trace elements. 50

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Биологические функции эритроцитов обеспечиваются целым рядом микроэлементов. Наиболее значимыми из них являются железо, медь, марганец, кобальт и цинк [3, 7, 8]. Разнообразие процессов, в которых принимают участие эти микроэлементы, обеспечивается их способностью взаимодействовать с белками, аминокислотами, нуклеотидами, нуклеиновыми кислотами и другими органическими соединениями, существенно влиять на деятельность гормонов, энзимов. Микроэлементы в процессе метаболизма очень тесно связаны между собой, изменение уровня одного из них может провоцировать нарушение содержания остальных [3, 4]. Большое значение в синтезе гемоглобина, гемопоэзе и процессах терминального окисления в тканях имеют железо и медь. Физиологическая роль марганца состоит во влиянии на эритропоэз, активность ферментов, обмен веществ, деятельность гормонов, обеспечении окислительно-восстановительных процессов. Кобальт, кроме непосредственного влияния на кроветворение, играет роль катализатора, который способствует более быстрому переходу депонированного железа в состав гемоглобина, стимулирует синтез эритропоэтина. Многочисленные процессы протекают благодаря участию цинка. Цинк способен ускорять процессы деления клеток, в первую очередь гемопоэтических. Эритроциты являются динамическим депо микроэлементов в периферической крови. Уровень содержания последних изменяется при патологических состояниях. Однако, несмотря на фундаментальную значимость названых микроэлементов, их метаболизм в организме доноров изучен недостаточно, не разработаны методы диагностики нарушений их обмена. Одним из наиболее чувствительных методов определения микроэлементов в биологических средах является атомно-абсорбционная спектроскопия (ААС) [1, 3]. Цель исследований. Изучение возможностей использования ААС для оценки нарушений микроэлементного баланса в организме регулярных доноров. Материалы и методы. Мы изучали содержание железа, меди, марганца, кобальта и цинка в отмытых эритроцитах периферической крови у 34 доноров (20 мужчин и 14 женщин). Возраст обследованных от 20 до 59 лет. Все обследованные были разделены на 2 группы: первая (I) группа – 19 доноров (11 мужчин и 8 женщин) осуществляли донацию впервые в жизни; вторая (II) группа – 15 лиц (9 мужчин и 6 женщин) были постоянными донорами, регулярно осуществляли кроводачи не менее 3-х раз в год. Последняя группа могла потенциально иметь дефицит железа. Определение микроэлементного спектра отмытых эритроцитов изучали методом ААС на спектрофотометре – «Techtron-AA-4» фирмы Varian (Австралия). Объекты исследований готовили следующим образом. Путем венепункции брали из локтевой вены 4,5 мл крови и вносили ее в центрифужную пробирку с предварительно внесенным в нее раствором стабиМедицинская наука и образование Урала № 3/2010

лизатора (0,5 мл 3,8% раствора цитрата натрия). Для создания оптимальных условий для стандартизации, сопоставления и отображения результатов исследований кровь брали натощак, в 9 часов утра. Пробирку с цитратной кровью центрифугировали 15 мин. при 3000 об/мин. и отбирали плазму. Осуществляли отмывание эритроцитов по общепринятой методике, повторяя процедуру отмывания 3 раза. Отобранную плазму крови и отмытые эритроциты высушивали в термостате до постоянного веса при 110°С. Высушенные объекты исследований размещали в эксикаторе с осушителем и сохраняли до момента исследований. Осуществляли точное взвешивание эритроцитов, например 500 мг, количественно переносили в пикнометр на 25 мл и подвергали озолению в смеси концентрированных кислот по Савалю при 300-350°С на песчаной бане. Процесс озоления проводили до полного обесцвечивания проб. Озоленные пробы доводили бидистиллированной водой до метки 25 мл и проводили ААС определение микроэлементов. Количество металла в пробе оценивали относительно соответствующих станд��ртов. После получения результатов исследований приступали к сравнительному анализу. Результаты исследований были обработаны методами вариационной статистики с вычислением t-критерия достоверности Стьюдента. Результаты и обсуждение. Нами установлено, что у обследованных лиц показатели красной крови были следующими (табл. 1). Из приведенных данных видно, что количество эритроцитов у мужчин соответственно выше, чем у женщин (p<0,001). Содержание гемоглобина у мужчин достоверно выше, чем у женщин (p<0,02). У всех обследованных доноров показатель гематокрита находился в пределах от 0,42 до 0,47 л/л, достоверной разницы этого показателя, в зависимости от пола, нами не выявлено (p<0,1). Из приведенных данных также видно, что количество эритроцитов у мужчин II группы обследованных достоверно ниже, чем у женщин (p<0,01), как и содержание гемоглобина (p<0,05). Достоверной разницы между показателями количества эритроцитов, содержания гемоглобина и показателями гематокрита у обследованных I группы относительно аналогичных показателей у лиц II группы нами не выявлено (p>0,1). В отмытых эритроцитах венозной крови содержание определяемых микроэлементов у обследованных нами доноров было следующим (табл. 2). Содержание железа у мужчин I группы было достоверно выше, чем у женщин (p<0,001). У обследованных нами мужчин I группы содержание меди в эритроцитах было достоверно выше, чем у женщин (p<0,001). При сравнительном анализе содержание марганца в эритроцитах, в зависимости от пола, установлена тенденция к повышению его содержания у мужчин (p>0,05). Нами установлено более высокое содержание кобальта в эритроцитах мужчин I группы обследованных, чем у женщин (p<0,001). Уровень цинка в эритроцитах мужчин достоверно выше, чем у женщин (p<0,01). 51


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Основные показатели периферической красной крови у обследованных доноров (М±m) Группы обследованных Показатели

I

р

II

жен.

муж.

жен.

муж.

4,19±0,06

4,52±0,04

4,23±0,05

4,44±0,006

Содержание гемоглобина(M±m) г/л

143,38±4,52

157,00±2,34

140,91±1,98

148,01±2,81

Гематокрит л/л

0,44±0,002

0,44±0,003

0,44±0,004

0,45±0,003

Количество эритроцитов (M±m)×1012/л

р1<0,001 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,05 р2<0,05 р3>0,1 р1<0,1 р2<0,1 р3>0,1

Примечание: здесь и далее p1 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных первой группы; p2 – достоверность различий в зависимости от пола у обследованных второй группы; p3 – достоверность различий между первой и второй группами обследованных.

Таблица 2 Содержание железа, меди, марганца, кобальта и цинка в эритроцитах доноров (М±m), мкг/г Группы обследованных Показатели

Железо

I

II

жен.

муж.

жен.

муж.

21,72±0,85

29,01±0,60

18,73±0,84

24,82±0,56

27,00± 0,78 Медь

0,00036± 0,00002

22,71± 0,74 0,00048± 0,00002

0,00044± 0,00002 Марганец

0,00091±0,00006

0,00287± 0,00015

0,00096± 0,00006

0,00068± 0,00004

0,00365± 0,00015

0,00254± 0,00012

0,00164± 0,00009

0,00036± 0,00002

0,00079± 0,00003

0,00076±0,0003

0,00344± 0,00013 Цинк

0,00030± 0,00002

0,00034±0,00017

0,00092±0,00005 Кобальт

p

0,00292± 0,00022

0,00287± 0,00011 0,00207± 0,00008

0,00195±0,00007

0,00177± 0,00014

0,00183± 0,00007

0,00181±0,00006

р1<0,001 р2<0,001 р3<0,001 р1<0,001 р2>0,05 р3<0,05 р1>0,5 р2<0,05 р3<0,001 р1<0,001 р2>0,1 р3>0,1 р1<0,01 р2>0,1 р3>0,1

У мужчин II группы, по сравнению с женщинами, в отмытых эритроцитах периферической венозной крови уровень железа достоверно выше (p<0,001). Содержание меди в эритроцитах имеет тенденцию к увеличению, по сравнению с ее содержанием у женщин этой группы (p>0,05). Содержание марганца у мужчин II группы достоверно выше, чем у женщин (p<0,05). Достоверных отличий содержания кобальта в отмытых эритроцитах у обследованных II группы, в зависимости от пола, нами не выявлено (p>0,1), как и не выявлено разницы содержания цинка (p>0,1). Как видно из приведенных данных, у доноров, которые осуществляют 3 и более кроводач в год, наблюдается достоверное уменьшение содержания железа и марганца (p<0,001) в эритроцитах и тенденция к уменьшению содержания меди (p<0,05), а содержание кобальта и цинка остается нормальным (p>0,1). Поскольку изменения, которые выявлены при исследовании,

протекают на фоне нормальных показателей красной крови, то они могут свидетельствовать о латентном дефиците железа и марганца у доноров II группы и о формировании дефицита меди. Наши исследования подтверждают мнение других авторов о том, что количество донаций и их частота могут быть факторами, которые способны сдвинуть сбалансированный метаболизм железа и привести к возникновению железодефицитного состояния [2, 5, 6]. По нашему мнению, руководство службы крови Украины должно разработать регламентирующие документы, которые сделают безопасными кроводачи для организма доноров, защитят организм доноров от риска развития у них дефицита железа. Современные феррокинетические исследования показывают, что однократная кроводача в объеме 300 мл крови донором эквивалентна потере организмом 150 мг железа (Румянцев А. Г., Чернов В. М., 2001), или донация одной

52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дозы крови может сопровождаться потерей 200-270 мг железа. Донорская кровь должна соответствовать определенным параметрам не только по биохимическим и бактериологическим параметрам, а и по соответствующим параметрам метаболизма железа, и, очевидно, целого ряда микроэлементов. С другой стороны, соответствие заготавливаемой крови по показателям обмена железа очень важно для оценки гемоглобинового здоровья доноров, своевременного решения вопроса необходимости ферропрофилактики латентного дефицита железа. Как известно, общее количество железа в организме взрослого мужчины составляет от 3 до 4 г, при этом у женщин – меньше. Теоретически максимальная потеря железа регулярным донором при четырех донациях может составить до 1000 мг. Следовательно, регулярные кроводачи теоретически должны обусловить истощение депо железа в организме и привести к формированию состояния латентного дефицита железа в организме. Следует учитывать, что женщины-доноры более уязвимы в этом отношении, поскольку имеют меньшие запасы железа в организме в силу физиологических особенностей их организма. Заключение. Метод атомно-абсорбционной спектроскопии может быть рекомендован для диагностики металлодефицитных сотояний у регулярных доноров. Преимуществом его использования является возможность исследования изменений показателей нескольких микроэлементов в одной пробе. У доноров, которые осуществляют три и более донации в году, наблюдаются нарушения метаболизма железа и марганца, отмечается тенденция к формированию

дефицита меди, а обмен кобальта и цинка не нарушен. Выявленные изменения диктуют необходимость разработки комплекса мероприятий по профилактике и лечению металлодефицитных состояний у регулярных доноров. Как показывают результаты пилотных исследований содержания некоторых микроэлементов в эритроцитах, есть необходимость комплексной оценки обмена микроэлементов в организме доноров, что позволит разработать комплекс мероприятий по недопущению возникновения патологических и болезненных состояний у регулярных доноров крови.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

53

ЛИТЕРАТУРА 1. Глазков В. И., Любарский Э. Г. Применение метода атомной абсорбционной спектроскопии в клинике // Лаб. дело. 1971. № 11. С. 643-647. 2. Мороз Є. Д., Видиборець С. В. Діагностика, лікування та профілактика залізодефіцитних станів у донорів / Тези. конф. «Сучасні проблеми гематології та трансфузіології». К.: Норапрінт, 1998. С. 30. 3. Cкальный А. В. Химические элементы в физиологии и экологии человека. М.: Оникс 21 век, 2004. 216 с. 4. Панченко Л. Ф., Маев И. В., Гуревич К. Г. Клиническая биохимия микроэлементов. М.: ГОУ ВУНМУ МЗ РФ, 2004. 368 с. 5. Шиффман Ф. Д. Патофизиология крови / Пер. с анг. М.-СПб.: «БИНОМ». «Невский Диалект», 2000. 448 с. 6. Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. -11th ed. -Council of Europe, 2005. 7. Wilson M. R., Close T. W., Trosko J. E. Cell population dynamics (apoptosis, mitosis, and cell-cell communications) during disruption of homeostasis // Experiment. Cell Res. 2000. Vol. 254. Р. 257-268. 8. Xiu Y. M. Trace elements in health and diseases // Biomed. Environ. Sci. -1996. Vol. 9. № 2-3. P. 130-136.


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Койносов А. П. ГОУ ВПО ХМАО-Югры ХМГМА, г. Ханты-Мансийск

ФИЗИЧЕСКИЙ СТАТУС МУЖЧИН ХМАО-ЮГРЫ С РАЗЛИЧНЫМИ ПРОЯВЛЕНИЯМИ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ Оценка показателей физического развития организма пациентов с патологией кожи дает объективную основу для рекомендаций по индивидуальной терапии и проведения реабилитационных мероприятий. Ключевые слова: физическое развитие, мужчины, Север, дерматозы. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Организм жителей-северян функционирует под воздействием ряда довольно жестких климатических факторов, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья в силу того, что часть резервов органов и функциональных систем задействована в процессе адаптации и направлена на формирование приспособительных реакций. Влияние среды обитания на структуры и функции организма снижает надежность защитных сил, в том числе и функциональное состояние кожного покрова. В связи с этим, снижается общая резистентность организма и проявляются различные виды дерматозов [1]. Для оценки общей резистентности и морфофункциональных возможностей организма в настоящее время рекомендуются медико-антропологические подходы, позволяющие оценить состояние здоровья и прогнозировать клиническую картину того или иного заболевания. Используемые индивидуально-типологические исследования позволяют устанавливать особенности развития и течения выявляемой патологии, что очень важно для формирования персональной тактики прогноза и лечения рассматриваемых заболеваний [2, 3]. К настоящему времени не установлены взаимосвязи между индивидуально-типологическими особенностями организма жителей-северян и проявлением различных видов дерматозов. Результаты исследования позволяют объяснить механизмы возникновения, варианты клинической картины развития дерматозов. Полученные данные помогут клиницистам систематизировать все разнообразие течения заболеваний кожи и осуществлять индивидуально подобранную лечебную тактику, что очень важно в условиях ХМАОЮгры. Цель работы. Изучить физический статус мужчин ХМАО-Югры с различными проявлениями заболеваний кожи.

Материал и методы. Нами проведено обследование 564 мужчин в возрасте от 36 до 60 лет, которые родились и постоянно проживают в Ханты-Мансийском автономном округе. Комплексная программа исследования включала диагностические, клинические и антропометрические методы, позволяющие выявить степень взаимосвязи между соматотипологическиеи особенностями организма обследуемых мужчин и клиническим течением дерматозов. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические измерения проводились по общим рекомендациям, принятым в медицине. При обследовании пациентов учитывали принцип целостности организма, устанавливали основные причины заболеваний, результаты лечения и сроки выздоровления. Полученные данные обрабатывались статистическими методами на персональном компьютере с использованием программных материалов. Результаты и обсуждение. Клиническая антропометрия позволяет с помощью специальных инструментов и шкал определить количественные и качественные особенности морфофенотипа конституции во взаимосвязи с клиническими проявлениями болезни. В комплексной оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают морфотипологические особенности обследуемых мужчин. Антропометрические показатели длины тела мужчин ХМАО-Югры представлены в табл. 1. Длина тела является основным показателем физического развития и очень чувствительна к любым изменениям окружающей среды. Показатели длины тела отражают скорость ростовых процессов в организме и уровень приспособительных реакций, возникающих вслед-

Kojnosov A. P.

THE PHYSICAL STATUS OF MEN HMAO-JUGRY WITH VARIOUS DISPLAYS OF DISEASES OF THE SKIN The estimation of indicators of physical development of an organism of patients with a skin pathology gives an objective basis for recommendations about individual therapy and carrying out of rehabilitation actions. Key words: physical development, men, the North, dermatosis. 54

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели длины тела (см) мужчин ХМАО-Югры (М±m) Обследуемая группа

Возраст, лет

грудной

мускульный

Соматотипы брюшной

неопределенный

Аллергический дерматит

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

22-35 n=41 36-60 n=28 22-35 n=45 36-60 n=31 22-35 n=54 36-60 n=32 22-35 n=32 36-60 n=24 22-35 n=35 36-60 n=25 22-35 n=38 36-60 n=26 22-35 n=24 36-60 n=18 22-35 n=34 36-60 n=20 22-35 n=36 36-60 n=21

167,1±5,2

166,5±5,1 163,5±5,0 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 163,2±4,9 161,4±4,7 159,4±4,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 174,1±6,5 173,1±6,4 171,3±6,2 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-3;1-4; 2-3;2-4 – нет 170,6±6,0 167,3±5,8 168,1±5,8 Р1-2; 1-3; 3-4 <0,05; Р 1-4; 2-3;2-4 – нет 178,3±7,6 176,5±7,5 174,0±7,4 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 173,4±6,4 170,6±6,2 169,9±6,0 Р1-2;1-3; 3-4 <0,05; Р 1-4; 2-3;2-4 – нет Пиодермия 166,2±5,1 164,2±5,0 162,2±4,9 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 162,5±4,9 160,1±4,8 157,5±4,6 Р1-3; 2-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-4 – нет 173,1±6,3 171,3±6,2 170,3±6,0 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 169,6±5,9 166,5±5,7 164,4±5,5 Р1-2; 1-3; 3-4 <0,05; Р 1-4; 2-3;2-4 – нет 176,3±7,1 174,8±6,9 172,2±6,7 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 171,2±6,3 169,6±6,2 167,1±6,0 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет Проф. дерматозы 165,1±5,0 163,6±4,9 161,6±4,7 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 161,1±4,5 158,3±4,3 156,3±4,4 Р1-2;1-3; 3-4 <0,05; Р 1-4; 2-3;2-4 – нет 172,3±6,3 170,5±6,2 169,4±6,0 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 168,7±5,8 164,2±5,6 162,2±5,4 Р1-2;1-3; 3-4 <0,05; Р1-4; 2-3;2-4 – нет 175,6±6,9 173,1±6,7 170,1±6,5 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 170,8±6,0 167,1±5,8 165,6±5,6 Р1-2;1-3; 3-4 <0,05; Р 1-4; 2-3;2-4 – нет

166,6±5,1 162,3±4,7 173,5±6,3 169,4±6,0 176,2±7,6 171,5±6,1

165,6±5,1 161,3±4,8 172,2±6,1 167,1±5,8 175,4±6,9 170,5±6,2

164,4±4,9 159,3±4,5 170,5±6,2 165,1±5,7 174,6±6,8 168,2±5,9

ствие негативного воздействия окружающей среды. Следует отметить, что существуют значительные различия в показателях физического развития среди представителей коренного и пришлого населения, которые определяются этническими особенностями и временем проживания в северных условиях. Все это влияет на вариабельность процессов роста и развития в рассматриваемых мужских популяциях. Результаты исследования выявили, что наибольшие показатели длины тела определяются в группах мигрантов, а наименьшие – среди мужчин коренного населения. Полученные данные установили, что среди представителей зрелого возраста 2 периода (36-60 лет) длина тела характеризуется более низкими цифрами. Исследование соматической изменчивости показало

следующие особенности: наибольшая длина тела определяется среди мужчин грудного соматотипа, тогда как представители брюшного соматического типа имеют наименьшие значения рассматриваемого показателя. Наши данные выявили, что в каждой нозологической группе мужчин показатели длины тела характеризуются групповыми различиями. Так, в группах мужчин с аллергическим дерматитом длина тела оценивается самыми высокими цифрами, тогда как среди мужчин с профессиональным дерматозом величина рассматриваемого показателя характеризуется минимальными значениями. Таким образом, показатели длины тела отражают индивидуально-типологические особенности организма мужчин-северян с различными

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

55


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Показатели массы тела (кг) мужчин ХМАО-Югры (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет

22-35 n=41 36-60 n=28 22-35 n=45 36-60 n=31 22-35 n=54 36-60 n=32 22-35 n=32 36-60 n=24 22-35 n=35 36-60 n=25 22-35 n=38 36-60 n=26 22-35 n=24 36-60 n=18 22-35 n=34 36-60 n=20 22-35 n=36 36-60 n=21

Соматотипы грудной мускульный брюшной Аллергический дерматит 65,4±4,2 67,5±4,7 69,3±4,9 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 67,2±4,7 69,3±4,9 71,5±5,0 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 72,0±5,2 74,2±5,3 76,6±5,6 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 73,3±5,2 76,1±5,4 79,2±5,6 Р1-2;1-3; 3-4 <0,05; Р1-4; 2-3;2-4 – нет 71,6±5,0 72,5±5,2 74,0±5,4 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 72,2±5,3 73,3±5,4 76,1±5,6 Р1-3;2-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-4 – нет Пиодермия 64,7±4,1 66,5±4,3 68,4±4,5 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 66,8±4,3

68,1±4,5

70,5±4,7

Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 71,3±5,0 73,4±5,2 75,6±5,4 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 73,3±5,4 75,0±5,6 77,2±5,8 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 70,5±4,9 71,6±5,1 73,1±5,3 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 71,2±5,0 73,3±5,2 75,6±5,4 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет Проф. дерматозы 63,4±4,2 65,2±4,3 67,7±4,4 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 65,6±4,4 67,1±4,6 69,2±4,8 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 70,3±4,9 72,2±5,1 74,4±5,3 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 72,2±5,1 74,4±5,3 76,3±5,5 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 69,7±4,8 70,5±5,0 72,3±5,2 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет 70,8±5,0 72,3±5,1 74,1±5,3 Р1-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4 – нет

неопределенный 66,6±4,3 70,5±4,9 73,1±5,2 75,5±5,3 72,3±5,2 73,2±5,4

65,4±4,2 67,4±4,4 72,2±5,1 74,5±5,5 71,1±5,0 72,6±5,1

64,5±4,3 68,3±4,7 71,4±5,0 73,2±5,2 71,6±5,1 71,5±5,1

проявлениями патологии кожи. Значительное влияние на индивидуально-типологические особенности организма мужчин оказывает величина массы тела. Результаты исследования показателей массы тела представлены в табл. 2. Известно, что северяне в основном употребляют белково-жировую пищу и в большом количестве для того, чтобы восполнить энергетические затраты для проживания в суровой природно-климатической среде. Исследование массы тела среди мужчин коренного и пришлого населения выявило следующую особенность: во всех обследуемых группах у представителей пришлого населения величина рассматриваемого показателя оценивается максимальными цифрами. Анализ компонентного состава массы тела показывает,

что большие значения массы тела в группах пришлого населения определяются преобладанием (25-30%) жировой ткани. Это является адаптивной реакцией на окружающую среду и позволяет сохранять жизнеспособность в суровых условиях Севера. Изучение возрастной изменчивости показателей массы тела установило, что у мужчин зрелого возраста 2 периода (36-60 лет) определяются высокие значения рассматриваемого показателя. Нами установлено, что у представителей брюшного соматотипа величина массы тела во всех группах мужчин оценивается максимальными цифрами, тогда как среди мужчин грудного соматического типа значения массы тела характеризуются минимальной величиной. По результатам анализа показателей массы тела муж-

56

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Показатели окружности грудной клетки (см) мужчин ХМАО-Югры (М±m) Обследуемая группа

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Коренное население

Пришлое население

Мигранты

Возраст, лет

22-35 n=41 36-60 n=28 22-35 n=45 36-60 n=31 22-35 n=54 36-60 n=32 22-35 n=32 36-60 n=24 22-35 n=35 36-60 n=25 22-35 n=38 36-60 n=26

Соматотипы грудной мускульный брюшной Аллергический дерматит 87,5±5,3 89,5±5,4 91,5±5,7 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 89,4±5,4 91,1±5,7 93,1±5,8 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 94,2±6,1 97,0±6,3 101,1±6,5 Р1-2;1-3; 1-4; 2-3; 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 96,1±6,2 99,3±6,4 103,5±6,6 Р1-2;1-3; 1-4; 2-3; 3-4 <0,05; Р2-4 – нет 92,5±5,8 95,4±6,0 98,4±6,2 Р1-2; 1-3;1-4; 2-3 <0,05; Р3-4 – нет 94,4±6,0 96,5±6,2 101,5±6,4 Р1-3; 2-3;3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-4 – нет Пиодермия 86,3±5,2 88,0±5,3 90,3±5,5 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 88,5±5,3 90,6±5,4 92,5±5,6 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет 93,7±6,0 95,5±6,2 99,0±6,4 Р1-3; 2-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-4; 3-4 – нет 95,5±6,2 98,3±6,4 101,5±6,6 Р1-2;1-3; 2-3 <0,05; Р1-4; 2-4; 3-4 – нет 93,2±6,0 95,2±6,1 100,6±6,3 Р1-3; 2-3; 3-4 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-4 – нет 95,0±6,2 97,1±6,3 99,0±6,4 Р1-3 <0,05; Р1-2; 1-4; 2-3;2-4; 3-4 – нет

чин с различными заболеваниями кожи выявлено, что у пациентов с аллергическим дерматитом величина рассматриваемого показателя значительно выше, чем в других рассматриваемых группах. Таким образом, результаты исследования выявили неоднородность антропометрических показателей массы тела в зависимости от этнической принадлежности, возраста, времени проживания на Севере и полиморфизма болезней кожи. На структуру тела и тип телосложения значительное влияние оказывает размеры грудной клетки. Известно, что условия Севера оказывают стимулирующее влияние на рост показателей окружности грудной клетки, что связано с гипоксией и холодовым фактором на Севере. Результаты исследования показателей окружности грудной клетки мужчин ХМАО-Югры представлен в табл. 3. Заключение. Длительное проживание в суровых условиях Севера оказывает значительное влияние на показатели окружности грудной клетки мужчин коренного населения. Проведенный сравнительный анализ возрастной изменчивости окружности грудной клетки выявил, что во всех группах мужчин зрелого возраста 2 периода (36-60 лет) величина рассматриваемого показателя характеризуется максимальными значениями. Нами установлено, что в группах мужчин брюшного соматотипа показатели окружности грудной клетки значительно выше, чем у представителей других со-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

неопределенный 90,6±5,6 92,5±5,8 98,4±6,3 100,3±6,5 96,2±6,1 97,0±6,3

89,6±5,4 91,8±5,5 97,5±6,3 100,4±6,5 96,5±6,2 98,3±6,3

матических типов. Антропометрические исследования окружности грудной клетки показали, что у мужчин с аллергическим дерматитом величина рассматриваемого показателя оценивается максимальными цифрами, тогда как в группах мужчин с профессиональным дерматозом она характеризуется минимальными значениями. Таким образом, проживание в суровых климатических условиях стимулирует развитие окружности грудной клетки. Это приводит к изменению физического статуса коренного и пришлого населения и влияет на полиморфизм морфофенотипа мужчин с различными заболеваниями кожи. В дерматологии следует учитывать показатели физического развития как критерии оценки резистентности организма и возможности прогноза течения заболевания. Сведения о физическом статусе пациентов с кожной патологией должны находить отражение в истории болезни, с целью более глубокой диагностики заболевания, а также разработки реабилитационных программ, направленных на укрепление физического здоровья. Литература 1. Алексеева Т. А. Адаптивные процессы в популяциях человека. М: МГУ, 1986. 216 с. 2. Сосновский А. Т., Ягодик Н. З. Дерматологический справочник. Минск; Беларусь,1992. 312 с. 3. Никитюк Б. А. Конституция человека. Итоги науки и техники: ВИНИТИ, серия «Антропология». М.,1991. № 4. 149 с.

57


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ланичева А. Х., Семченко В. В., Степанов С. С. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинского университет Росздрава, г. Уфа, Омский государственный аграрный университет, ГНУ НИИ бруцеллеза и туберкулеза животных РАСХН, г. Омск

СООТНОШЕНИЕ ФИБРОБЛАСТИЧЕСКОГО И МАКРОФАГАЛЬНОГО ДИФФЕРОНОВ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ КОЖИ ПОСЛЕ ВЫСОКОКИНЕТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПО ДАННЫМ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОГО И МОРФОМЕТРИЧЕСКОГО АНАЛИЗА Экспериментальное исследование кожи белых крыс (n=30) в динамике раневого процесса с использованием гистологических, иммуногистохимических, морфометрических методов и статистического анализа показало, что естественное заживление раны сопровождается увеличением внутридифферонной гетероморфии. Междифферонная гетероморфия эпидермиса усиливается за счет миграции макрофагов, в развивающейся субэпидермальной соединительной ткани возрастают как внутридифферонная гетероморфия фибробластов, так и междифферонная гетероморфия за счет миграции клеток системы крови. Все это происходит на фоне высокой функциональной и пролиферативной активности клеток ведущих дифферонов кожи. Ключевые слова: белая крыса, высококинетическая травма кожи, фибробласты, макрофаги, иммуногистохимия. Контактная информация: Ланичева Альбина Хамитовна – тел. +7-937-350-44-30. E-mail: albina19803003@yandex.ru

Актуальность. В процессе репаративного гистогенеза в поврежденной коже ключевую роль играет структурно-функциональное состояние эпителиального, фибробластического и макрофагального дифферонов. Наиболее изученным является эпителиальный дифферон, а особенности взаимоотношений фибробластического и макрофагального дифферонов изучены недостаточно полно [5, 4, 7]. Анализ литературы показал, что имеется мало работ с использованием современных методов иммуногистохимической оценки функционального состояния этих клеток в динамике раневого процесса после высококинетической травмы кожи. Цель исследования. Гистологическое и иммуногистохимическое изучение клеток макрофагального и фибробластического дифферонов кожи бедра белых крыс в динамике раневого процесса.

Материал и методы исследования. Эксперимент проведен на 50 белых беспородных крысах обоего пола массой 180-200 г. в соответствии с «Правилами работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 № 755). В основную группу (n=25) вошли животные, которым под эфирным наркозом наносили высококинетическое механическое повреждение бедра с помощью специальной установки [3]. Контролем служили интактные животные (n=25). Материал для морфологического исследования кожи в области раны (0,5×1,5 см) забирали через 6 ч (n=5), 1 сутки (n=5), 3 суток (n=5), 7 суток (n=5) и 14 суток (n=5) после травмы. Животным давали наркоз и декапитировали.

Lanicheva A. H., Semchenko V. V., Stepanov S. S.

PARITY FIBROBLASTICHESKY AND MACROPHAGAL DIFFERONES IN VARIOUS DEPARTMENTS OF THE SKIN AFTER VYSOKOKINETICHESKY DAMAGE ACCORDING TO THE IMMUNOGISTOHIMICHESKY AND MORFOMETRICHESKY ANALYSIS The experimental research of a skin of white rats (n=30) in dynamics wound process with use histologic, immunohistochemistry, morphometrics methods and the statistical analysis has shown, that natural healing of a wound is accompanied by increase interdifferones heteromorphia. Betweendifferones heteromorphia of epidermis amplifies at the expense of migration of macrophages, in developing subepidermal a connecting fabric increase both interdifferones heteromorphia of fibroblastes and betweendifferones heteromorphia at the expense of migration of blood cells. All it occurs against high functional and proliferative activity of cells leaders differones of skin. Key words: white rat, high kinetic a skin trauma, fibroblsts, macrophages, immunohistochemistry. 58

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для обзорной световой микроскопии и иммуногистохимического исследования образцы кожи фиксировали в 10% растворе формалина на фосфатном буфере фирмы ООО «Биовитрум» (Санкт- Петербург). Материал заливали в парафин по общепринятой методике [2]. Cрезы толщиной 4-5 мкм делали на ротационном микротоме LaboCut 4055 (фирма Slee, Германия), срезы размещали на стандартных предметных стеклах фирмы Menzel-Glaster (Германия), окрашивали гематоксилином и эозином. В перинекротической области раны подсчитывали количество гранулоцитов, мононуклеарных клеток и тучных клеток, суммарное количество клеток негематогенного происхождения, фибробластов, фиброцитов [1]. Для более детального изучения функционального состояния и пролиферативной активности клеток кожи использовали иммуногистохимические методы с мечеными моноклональными антителами (фирма DAKO) к CD-68 (клон РG-М1), Col 4 (клон civ22) и Ki-67 (клон RM9106). По уровню экспрессии CD-68 оценивали функциональное состояние макрофагов, Col 4 – фибробластов, а ядерный белок Ki-67 служил маркером пролиферативной активности клеток кожи. Постановку иммуногистологического окрашивания осуществляли согласно рекомендациям фирмы-производителя. После депарафинирования и регидратации срезов в трех сменах ксилола проводили демаскировку антигенов в микроволновой печи в цитратном буфере при pH 6,0. Для предотвращения фонового окрашивания инкубировали препарат в блоке эндогенной пероксидазы, промывали в Tris Buffered Salin при pH 7,6. Рабочие разведения антител – 1:200. Визуализацию результатов проводили с использованием системы детекции Ultra Vision ONE Detection System HRP Polymer. Инкубировали с рекомендованным хромогеном-DAV Plus Substrate System. Срезы докрашивали гематоксилином Майера и заключали в БиоМаунт – среду. Для оценки качества реакции использовали стекла с позитивным контролем для каждого из антигенов (фирма Labvision, США). Микрофотосъемку гистологических препаратов проводили на микроскопе Axio Scope 40 (Carl Zeiss) и Axio Star (Carl Zeiss) с встроенным ТV-адаптером и цифровой видеокамерой Carl Zeiss Imager, A1, окуляр W-PI 10x/23, объективы: Achroplan 20х/0,45, 40x/0,60, 63x/0,80 и 100x/1,25 oil. На микрофотографиях оценивали интенсивность иммуногистохимической окраски и распределение метки, в эпидермисе рассчитывали индекс Ki-67 – содержание Ki-67-позитивных клеток на 100 клеток базального слоя. Системный статистический анализ проводили с использованием программы Statistica 6. 0. Проверку статистических гипотез осуществляли с помощью непараметрических методов. Сравнение двух попарно не связанных выборок по их средним тенденциям проводили с помощью критерия Манна-Уитни, оценку уровня стохастической связи – с помощью корреляционного анализа по Спирмену, а для относительных величин использовали критерий χ2, точный критерий

Фишера двусторонний, вычисление 95% доверительного интервала медианы [6]. Результаты и обсуждение. Реакция кожи на механическое повреждение проявлялась активацией процессов миграции и пролиферации клеточных элементов крови и соединительной ткани в перинекротической зоне. В результате через 6 ч после травмы менялся клеточный состав дермы: содержание гранулоцитов увеличивалось до 40,2-52,4% (95% доверительный интервал), тучные клетки составляли 0,3-5,9% (95% ДИ) от общего числа клеток перинекротической области, остальные клетки представляли эндотелиальный и фибробластический диффероны, мононуклеарные лейкоциты и адипоциты (табл. 1). В перинекротической зоне появлялись макрофаги моноцитоидного вида, формировались нейтрофильно-тучноклеточноэндотелиальные взаимоотношения особого вида, несвойственные нормальному состоянию кожи. Через 3 суток лейкоцитарный вал инфильтрата расширялся до 450-500 мкм. В дерме перинекротической зоны раны снижалась доля нейтрофилов, тканевых базофилов, а мононуклеаров возрастала. Основная масса клеток дермы в этот период относилась к мононуклеарным формам (моноциты-макрофаги, лимфоциты), эндотелиоцитам и малодифференцированным фибробластам (табл. 1). Клеточный состав перинекротической области претерпевал изменения, вследствие которых функциональный гистион фазы воспаления с развитием грануляционной ткани постепенно трансформировался в регенерационный гистион, в котором ведущими клеточными элементами становились фибробласты, макрофаги и тканевые базофилы. Около кровеносных сосудов располагались малодифференцированные крупные фибробласты звездчатой или веретенообразной формы. В созревающем регенерате была выражена междифферонная гетероморфия тканевых элементов: обнаруживались представители тканевых базофилов, макрофагов, лимфоцитов, но основную долю занимали клетки фибробластического дифферона и макрофаги. Преобладающим клеточным типом в соединительнотканном рубце были терминальные клетки фибробластического дифферона – фиброциты. Макрофаги в очаге воспаления появлялись к концу первых суток. В последующие двое суток их количество возрастало. Эти клетки чрезвычайно разнообразны по структуре, что отражало высокую степень их внутридифферонной гетероморфии. Все это свидетельствовало об активации локального иммунного ответа и увеличении междифферонной гетероморфии эпидермиса. Максимальное количество CD68-позитивных меток выявлялось на границе некроза и перинекротической зоны, там где сосредоточено большое количество некротически поврежденной ткани. Максимальное количество внутриэпителиальных макрофагов в эпидермисе отмечалось через 7 суток, а через 14 суток, когда в регенерате восстанавливалась столбчатая структура, количество внутриэпидермальных макрофагов существенно уменьшалось (табл. 2, 3).

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

59


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание различныхтипов клеток в перинекротической области дермы после механической травмы (95% доверительный интервал пропорции) Клеточный состав, % Время после травмы

нейтрофилы

тучные клетки

макрофаги

40,2-52,4 54,6-71,2 χ2=4,3; p=0,04* 12,6-28,0 χ2=36,8; p=0,0001* 0,4-6,7 χ2=14,3; p=0,0002*

0,3-5,9

0,002-3,8

1,6-9,9

2,7-12,3 χ2=4,0; p=0,04*

15 сут

0,05-4,6

25 сут

0,2-5,5

6ч 1 сут 3 сут 7 сут

49,5-68,4 χ2=62,5; p=0,0001* 23,1-41,0 χ2=14,6; p=0,0001* 13,0-28,4 χ2=3,0; p=0,08 4,2-15,1 χ2=4,6; p=0,03*

1,0-8,4 1,6-9,9

фибробласты, эндотелиоциты и др. 39,2-58,5 19,9-37,2 χ2=8,6; p=0,004* 12,2-27,3 χ2=1,8; p=0,17 53,1-71,7 χ2=38,8; p=0,0001* 70,9-86,5 χ2=6,2; p=0,01* 84,3-95,5 χ2=4,6; p=0,03*

Примечание. * – различия статистически значимы в сравнении с предыдущим сроком при p<0,05 (критерий χ2). Жирным шрифтом отмечено максимальное значение (95% доверительный интервал) для данного типа клеток в посттравматическом периоде. С каждого срока анализировали по 100 полей зрения (Об. ×100).

Таблица 2 Оценка иммуногистохимических реакций в норме и динамике раневого процесса кожи бедра белых крыс на расстоянии 0-200 мкм от границы некротической и перинекротической зоны раны. Белок

Контроль

CD-34 CD-68 Col-4 Ck-14 Ki-67

+ – – ++ +

6ч + – – + -

1 сут + +* -/+ ++ ++*

Посттравматический период 3 сут 7 сут + +++* +++* ++ ++* +++* +++* +++ +++* +++

14 сут +* +* ++ +++ ++*

Примечание. В таблицах 2 и 3 * – различия статистически значимы по сравнению с предыдущим сроком (сравнение относительного количества полей зрения без, с низкой, средней и высокой экспрессией белка, критерий χ2). (-) – отсутствие экспрессии, (+) – низкая экспрессия, (++) – умеренная экспрессия, (+++) – высокая экспрессия.

Таблица 3 Оценка иммуногистохимических реакций в норме и динамике раневого процесса кожи бедра белых крыс на расстоянии 250-500 мкм от границы некротической и перинекротической зоны раны Белок

Контроль

CD-34 CD-68 Col-4 Ck-14 Ki-67

+ – – ++ +

6ч + ++ +

1 сут + + + ++ ++

Посттравматический период 3 сут 7 сут ++* +++* +++* ++* ++* +++* +++* +++ +++* +++

14 сут ++ +* ++* +++ ++*

Через 6 ч после травмы экспрессия Ki-67 в перинекротической зоне была очень низкая, маркер выявлялся в виде отдельных гранул, индекс пролиферации на расстоянии 250-500 мкм от края раны составлял 22,4±6,8% (слабо прокрашенные клетки), а через 1, 3 и 7 суток отмечалось прогрессивное усиление экспрессии белка Ki-67, заполнение всего ядерного пространства и соответствующий рост индекса пролиферации (1 сутки – 28,2±3,9%; 3 суток – 41,5±5,7%; 7 суток – 88,6±12,2%), что свидетельствовало о компенсаторном увеличение количества пролиферирующих эндотелиальных клеток базального слоя (табл. 2, 3, рис. 1). Таким образом, через 1, 3, 7 суток после травмы пролиферативная активность клеток прогрессивно увеличивалась в эпидермисе, а на 3-и, 7 сутки и в дерме. В дерме метка к Ki-67 выявлялась в стенке сосудов, волосяных влагалищах и реже среди

клеток соединительной ткани. В перинекротической зоне кожной раны эпителиальные клетки с высоким уровнем связывания маркера к Ki-67 выявлялись не только в базальном слое, но в и в шиповатом и даже зернистом слоях. Максимальное количество Ki-67-иммунопозитивных эндотелиальных клеток выявлялось через 3 и 7 суток после повреждения в период наибольшего образования новых сосудов в грануляционной ткани. Через 3 суток после механического повреждения кожи в эпидермисе и субэпидермальной области дермы перинекротической зоны, с помощью маркера к Col-4, выявлялись группы активных клеток эпителиального и фибробластического дифферонов, которым принадлежит ведущая роль в репаративном гистогенезе эпидермиса и соединительной ткани. Они продуцируют межклеточное вещество, включая

60

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и коллагеновые белки IV типа, обеспечивая архитектонику базальной мембраны и грануляционной соединительной ткани. Количество маркера к Сol-4 и клеток, его содержащих, в ходе подготовки к регенерационному гистогенезу увеличивалось в первые 3-е суток после травмы, а через 7 суток количество иммунопозитивного материала уменьшалось, особенно в эпителиоцитах (табл. 2, 3). Следовательно, с помощью иммуногистохимического выявления Сol-4 (коллаген IV типа), который синтезируется на базальной мембране эпидермиса, особенно в стенке кровеносных сосудов, вокруг шванновских клеток, в эпителиальных клетках, при активации функции фибробластов, нами установлено, что после травмы кожи в период подготовки к завершающему этапу регенерационного гистогенеза существенно увеличивается синтез основного компонента базальных мембран – коллагена IV типа. Кроме того, нами установлено, что чем дальше расстояние от зоны некроза, тем количество функционально активных и гиперактивных клеток выше (табл. 2, 3). Заключение. Таким образом, регенерационный гистогенез в коже после ее высококинетического механического повреждения протекают во взаимодействии эпителиального, фибробластического и макрофагального клеточных дифферонов. Заживления раны происходит в результате последовательной реализации закономерных процессов нормального гистогенеза в перинекротической области, в ходе которых происходит смена пролиферативной фазы, фазы дифференциации и фазы адаптивной перестройки тканевых

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

элементов. По данным иммуногистохимического анализа, естественное заживление раны сопровождается увеличением внутридифферонной гетероморфии. Так, междифферонная гетероморфия эпидермиса усиливается за счет миграции макрофагов, в развивающейся субэпидермальной соединительной ткани возрастают как внутридифферонная гетероморфия фибробластов, так и междифферонная гетероморфия за счет миграции клеток системы крови. Все это происходит на фоне высокой функциональной и пролиферативной активности клеток ведущих дифферонов кожи. Литература 1. Автандилов Г. Г. Введение в количественную патологическую морфологию. М.: Медицина, 1980. 216 с. 2. Микроскопическая техника / Под ред. Д. С. Саркисова, Ю. Л. Перова. М.: Медицина, 1996. 544 с. 3. Мурзабаев Х. Х., Кашапов И. Г. Способ дозированной передачи кинетической энергии снаряда повреждаемым тканям // Морфология. 2001. Т. 120, № 6. С. 83-84. 4. Одинцова И. А. Закономерности процессов регенерационного гистогенеза в кожно-мышечной ране // Анатомия и военная медицина. СПб.: ВМедА, 2003. С. 41-43 5. Пальцев М. А, Иванов А. А. . Межклеточные взаимодействия / М. А. Пальцев, М.: Медицина, 1995. 224 с. 6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. М., МедиаСфера, 2002. 305 c. 7. Чепурненко М. Н. Морфологическая характеристика тканей кожи в регенерационном гистогенезе при механической травме в эксперименте: Автореф. дис. ... канд. биол. наук. СПб., 2007. 17 с.

61


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Назифуллин В. Л., Камилов Ф. Х., Ильясова Т. М., Шамсутдинов А. Р., Магафуров Р. Ф., Нигматзянов С. С., Жданова Л. Л. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, МУ ГКБ № 8, г. Уфа

ДИСБАЛАНС В СИСТЕМЕ ОКСИДАНТЫ-АНТИОКСИДАНТЫ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ И МЕТОД ЕГО КОРРЕКЦИИ У 108 больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) среднетяжелого и тяжелого течения в фазе обострения в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха отмечен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты. Включение в комплексную терапию сеансов внутривенного лазерного облучения крови позволило повысить эффективность лечения, воздействуя на основное звено патогенеза ХОБЛ – оксидативный стресс. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь лЕгких, оксидативный стресс, конденсат выдыхаемого воздуха, внутривенное лазерное облучение крови. Контактная информация: Камилов Феликс Хусаинович – тел. 8 (347) 272-11-60 Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь лЕгких является одним из наиболее распространЕнных хронических заболеваний в мире и входит в число лидирующих причин смерти. Оксидативный стресс, играющий одну из ключевых ролей в молекулярных механизмах патогенеза ХОБЛ [9], оказывает повреждающее действие практически на все лЕгочные структуры и усиливается во время обострения заболевания. Выраженность оксидативного стресса регулируется состоятельностью антиоксидантных систем. Cовершенствование методов диагностики и терапии ХОБЛ является одной из наиболее сложных задач современной пульмонологии. Трудность терапии больных ХОБЛ обусловлена вынужденным использованием большого спектра фармакологических препаратов и частым развитием отрицательных последствий медикаментозного лечения. Это обосновывает актуальность разработки эффективных немедикаментозных методов лечения больных ХОБЛ [1]. Перспективным, патогенетически обоснованным, методом лечения больных ХОБЛ является низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ), при правильном методическом подходе и оптимальных дозировках оказывающая иммуномодулирующее, противовос-

палительное, антиоксидантное, бронхолитическое действие [2]. Цель исследования. Оценить эффективность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в комплексном лечении больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в фазе обострения. Задачи исследования. Изучить состояние системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови и конденсате выдыхаемого воздуха у больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения в фазе обострения; Оценить эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких. Материалы и методы. Обследовано 108 больных ХОБЛ, из них 53 больных (49,1%) со среднетяжелым и 55 больных (55,9%) с тяжелым течением ХОБЛ, находившихся на стационарном лечении по поводу обострения заболевания в I и II терапевтических отделениях МУ ГКБ№ 8 г. Уфа в период с 2006 по 2008 гг. Критериями отбора в группу обследуемых служили: мужской пол, возраст не старше 65 лет, табакокурение в анамнезе, ОФВ1/ФЖЕЛ<70% и ОФВ1<80% от должных значений, ∆ОФВ1<15% в бронходилатационном тесте.

Nazifullin V. L., Kamilov F. Kh., Ilyasova T. M., Shamsutdinov A. R., Magafurov R. F., Nigmatzyanov S. S., Zhdanova L. L.

IMBALANCE IN THE SYSTEM OF OXIDANT-ANTIOXYDANT IN PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE AT EXACERBATION STAGE AND METHODS OF ITS CORRECTION Imbalance in the system of oxidant-antioxidant in blood plasma and condensate of the exhaled air was registered in 108 patients with severe and semi-severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in exacerbation stage. Including sessions of intravenous laser irradiation of blood into complex therapy allowed to increase the effectiveness of treatment by influencing the main link of COPD pathogenesis – oxidative stress. Key words: chronic obstructive pulmonary disease, oxidative stress, condensate of the exhaled air, intravenous laser irradiation of blood. 62

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями исключения являлись: бронхиальная астма, атопия; сахарный диабет; застойная сердечная недостаточность; злокачественные новообразования; туберкулез; инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе; хирургические вмешательства в течение последних 6 месяцев; профессиональные заболевания; хронический алкоголизм, наркомания; больные, нуждавшиеся в респираторной поддержке; больные, не способные правильно выполнить дыхательный манЕвр при тестировании функции внешнего дыхания. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц (ПЗЛ), сопоставимых с больными по полу и возрасту. Диагноз заболевания устанавливали согласно стандартам (протоколам) диагностики и лечения больных с ХОБЛ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра и GOLD (2006). Больным проводились клинические, лабораторно-инструментальные и функциональные методы исследования согласно Федеральной программы по ХОБЛ (2004). Сбор конденсата выдыхаемого воздуха проводился по методике Сидоренко Г. И. [8]. Для оценки состояния системы оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ в плазме крови и КВВ исследовался уровень продуктов ПОЛ, активность ферментов АОЗ: первичные продукты ПОЛ – диеновые коньюгаты (ДК), вторичные – кетодиены (КД) и сопряжЕнные триены (СТ), конечные – Шиффовы основания (ШО) [3}, малоновый диальдегид (ТБК-р. пр.) [6]; каталаза [7], супероксиддисмутаза (СОД) и пероксидаза [10], содержание оксида азота оценивалось по уровню конечных метаболитов оксида азота (NOx) [4]. Биохимические исследования проводились на кафедре биологической и биоорганической химии Башкирского ГМУ. Оценка результатов клиникобиохимического исследования у больных ХОБЛ проводилась в первые два дня пребывания в стационаре и перед выпиской. Статистическая обработка проводилась с использованием Statistiса 6,0. Проводимое исследование эффективности внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) было проспективным, сравнительным рандомизированным, контролируемым. Стандартное лечение, согласно рекомендациям GOLD (2006) и Федеральной программы по ХОБЛ (2004) [11], включало бронхолитические препараты, глюкокортикостероиды, антибиотики, кислородотерапию. Комплексное лечение включало стандартную терапию и сеансы ВЛОК. Для проведения НИЛТ применяли аппарат «ALTO-терапевт» (Россия), длина волны 670 нм, мощность излучения на выходе световода 2 мВт, экспозиция 20 мин. Курс лечения включал 8 сеансов ежедневно. Для оценки эффективности лечения больные были разделены на 4 группы. В 1-ю группу вошли 27 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение; во 2-ю группу – 26 больных со среднетяжелым течением ХОБЛ, получавшие комплексное лечение; в 3-ю группу – 28 больных с тяжелым течением ХОБЛ, получавшие стандартное лечение, в 4-ю группу – 27 больных Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

с ХОБЛ тяжелого течения, получавшие комплексную терапию. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту. Результаты и обсуждение. Оценивая эффективность комплексного лечения и влияние ВЛОК на систему оксиданты-антиоксиданты у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения, уровень продуктов ПОЛ, NOх, активность ферментов АОЗ в плазме крови и КВВ были изучены в динамике. У больных ХОБЛ среднетяжелого (табл. 1) и тяжелого (табл. 2) течения до лечения по сравнению с контролем в плазме крови повышен уровень вторичных (КД, СТ, ТБК-р. пр.) и конечных (ШО) продуктов ПОЛ (р<0,05) – на фоне значительного снижения (р<0,001) ферментативной активности каталазы, СОД, пероксидазы. Уровень NOx в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в два и более раз выше показателей контрольной группы (р<0,001). При исследовании КВВ до лечения отмечено, что у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения по сравнению с контрольной группой повышен уровень ТБК-р. пр., ШО (р<0,05), снижена активность СОД и каталазы (р<0,001). Метаболиты NO у больных ХОБЛ в КВВ значительно ниже по сравнению с показателями NOx контрольной группой (р <0,001). После лечения у больных ХОБЛ среднетяжелого течения в плазме крови (табл. 1) статистически значимо снизился уровень продуктов липопероксидации (ДК, КД и СТ, ТБК-р. пр., и ШО), NOx, повысилась активность ферментов АОЗ (СОД, пероксидаза). Во 2-й группе больных, получавших комплексное лечение, показатели уровня ДК статистически значимо ниже, а активность каталазы, супероксиддисмутазы и уровень NOх статистически значимо выше по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию. При анализе КВВ также отмечена положительная динамика изучаемых параметров – статистически значимо в 1 и 2 группах уменьшился уровень первичных (ДК), вторичных (КД, СТ и ТБК-р. пр.) и конечных (ШО) продуктов липопероксидации, повыcилась активность СОД и пер��ксидазы. Отмечено, что у больных 2-ой группы, получавших комплексное лечение, содержание ДК и ШО ниже (р2<0,05) по сравнению с показателями 1-й группы, статистически значимых различий уровня NOx в 1-й и 2-й группах после лечения не выявлено (р2>0,05). У больных ХОБЛ тяжелого течения в плазме крови (табл. 2) и КВВ после лечения в изучаемых средах статистически значимо снизился уровень ДК, КД и СТ, ТБК-р. пр., ШО, повысилась активность СОД, каталазы, пероксидазы, при этом активность каталазы в третьей группе больных увеличилась незначительно (р1>0,05). При сравнении показателей в группах, получавших стандартное и комплексное лечение, статистически значимое повышение активности СОД и каталазы в плазме крови и КВВ отмечено в 4-й группе больных, получавших сеансы ВЛОК, что доказывает антиоксидантный эффект НИЛТ. Уровень NOx в плазме крови статистически значимо снизился 63


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжелого течения Показатели

контроль (ПЗЛ)

n

27

1-я группа

0,670+0,01

до лечения 27 0,686+0,020 р>0,05

0,310+0,01

0,450+0,020 р<0,001

0,110+0,005

0,246+0,02 р<0,001

3,140+0,150

3,740+0,170 р<0,05

12,390+0,280

9,820+0,360 р<0,001

Каталаза мкат/л

19,140+0,670

10,410+0,990 р<0,001

Перок-сидаза Е/мл

281,600+3,500

232,500+5,100 р<0,001

ДК, Ед/мл КД, СТ Ед/мл ШО, ммоль/л ТБК-рп, мкмоль/л CОД ед/мл

NOx мкм/л

37,340+2,820

93,230+2,560 р<0,001

после 27 0,536+0,010 р<0,001 р1 <0,001 0,303+0,010 р>0,05 р1<0,001 0,113+0,010 р>0,05 р1<0,001 2,710+0,090 р<0,05 р1<0,001 13,970+0,260 р<0,001 р1<0,001 10,550+0,570 р<0,001 р1>0,05 262,800+6,900 р<0,05 р1<0,01 74,260+3,430 р<0,001 р1<0,001

2-я группа до лечения после 26 26 0,691+0,050 0,465+0,020 р<0,001 р>0,05 р1<0,01 р2>0,05 р2 <0,01 0,447+ 0,040 0,277+0,010 р<0,001 р<0,05 р1<0,001 Р2>0,05 р2>0,05 0,205+0,020 0,110+0,010 р<0,01 р>0,05 р1<0,001 р2>0,05 р2 >0,05 3,720+0,200 2,680+0,280 р<0,05 р>0,05 р1<0,01 р2>0,05 р2>0,05 9,830+0,340 14,690+ 0,210 р<0,001 р<0,001 р1<0,001 р2>0,05 р2<0,05 10,640+0,970 12,330+0,590 р<0,001 р<0,001 р1>0,05 р2<0,05 р2>0,05 226,900+7,100 265,100+4,700 р<0,001 р<0,01 р1<0,001 р2>0,05 р2>0,05 100,130+3,200 87,640+ 3,650 р<0,001 р<0,001 р1<0,05 р2>0,05 р2<0,05

Примечание: р – различие с контролем; р1– различие до и после лечения; р2 – различие между группами.

Таблица 2 Содержание продуктов системы оксиданты-антиоксиданты в плазме крови у больных ХОБЛ тяжелого течения

4-я группа после до лечения после n 27 28 27 27 0,510+0,010 0,673+0,030 0,506+0,020 ДК, Ед/мл 0,670+0,010 р <0,001 р >0,05 р<0,001 р1<0,001 р1 <0,001 р2 >0,05 р2 >0,05 0,437+0,030 0,319+0,020 0,478+0,020 0,327+0,030 КД, СТЕд/мл 0,310+0,010 р <0,01 р > 0,05 р <0,001 р>0,05 р1<0,001 р1 <0,01 р2 >0,05 р2 >0,05 0,258+0,020 0,110+0,010 0,259+0,020 0,103+0,010 ШО, ммоль/л 0,110+0,005 р <0,001 р > 0,05 р <0,001 р>0,05 р1<0,001 р1 <0,001 р2 >0,05 р2 >0,05 3,940+0,300 2,370+0,250 3,881+0,090 2,054+0,130 ТБК-рп, 3,140+0,150 р <0,05 р <0,05 р <0,001 р<0,001р1 <0,001 мкмоль/л р1 <0,01 р2 >0,05 р2 >0,05 12,070+0,300 9,220+0,250 13,380+0,570 9,920+0,250 р > 0,05 р <0,001 р>0,05 р1< 0,001 12,390+0,280 CОД ед/мл р <0,001 р1 <0,001 р2 >0,05 р2 <0,05 8,960+0,710 9,119+1,320 11,170+1,350 14,220+0,630 Каталаза 19,140+0,670 р <0,001 р <0,001 р <0,001 р<0,001 р1 <0,05 мкат/л р1 > 0,05 р2 >0,05 р2 <0,05 216,500+3,120 265,900+5,390 210,100+3,030 270,100+7,110 Перок-сидаза 281,600+3,500 р <0,001 р <0,05 р <0,001 р>0,05 р1 <0,001 Е/м л р1 <0,001 р2 >0,05 р2 >0,05 65,740+6,260 94,050+2,970 75,280+7,190 NOx 83,360+5,790 мкм/л 37,340+2,820 р<0,001 р <0,001 р<0,001 р1 <0,05 р <0,001 р1 >0,05 р2 >0,05 р2 >0,05 Примечание: р – различие с контролем; р1 – различие до и после лечения; р2 – различие между группами. Показатели

контроль (ПЗЛ)

3-я группа

до лечения 28 0,720+0,020 р < 0,05

(р1<0,05) в 4-й группе больных, при этом оставаясь повышенным по сравнению с контрольной группой почти в два раза; в КВВ после лечения динамика содержания NOx не отмечена (р1> 0,05). Таким образом, после лечения у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения в плазме крови 64

и КВВ происходит снижение продуктов ПОЛ и повышение активности антиоксидантных ферментов. Уровень продуктов липопероксидации снижается за счет уменьшения нейтрофильного воспаления и гипоксии при ХОБЛ, так как существует прямая зависимость интенсивности ПОЛ от выраженности гиМедицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

поксии. У больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения, получавших комплексное лечение, отмечена статистически значимая положительная динамика показателей ПОЛ (ДК и ШО) и активности ферментов АОЗ (СОД и каталаза) в плазме крови и КВВ по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию. Положительная динамика изучаемых параметров системы оксиданты-антиоксиданты является закономерной и демонстрирует антиоксидантный эффект НИЛТ. Ферменты СОД и каталаза занимают важное место среди акцепторов лазерного излучения. Под воздействием низкоинтенсивного лазерного излучения активность каталазы и СОД в плазме крови существенно увеличивается, регулируя свободнорадикальные процессы и обеспечивая стабильный уровень ПОЛ. После лечения в плазме крови у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения снижается уровень NOx, что, связано с уменьшением интенсивности воспалительного процесса, и, следовательно, активности индуцибельной NOS, которая образуется в воспалительных клетках в ответ на действие эндотоксинов и некоторых цитокинов. У больных ХОБЛ тяжелого течения, получавших комплексное лечение, снижение NOx в плазме крови статистически значимо (р1<0,05) по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение, что связано с антиоксидантным и противовоспалительным действием ВЛОК. Значительное понижение уровня NOx в КВВ до и после лечения объясняется необратимыми процессами ремоделирования стенки дыхательных путей и утратой их способности секретировать газ. Изменение уровня метаболитов NO в КВВ после лечения носит разнонаправленный характер. У больных ХОБЛ, получавших комплексное лечение, отмечена тенденция к повышению уровня NOx, у больных, получавших стандартное лечение – к понижению. Это объясняется тем, что у больных ХОБЛ уровень метаболитов оксида азота в крови и КВВ не отражает истинное количество «вазодилатирующего» оксида азота и не позволяет определить концентрации «различных оксидов азота», образующихся под контролем разных NO-синтетаз. Заключение. У больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения в фазе обострения в плазме крови выявлены нарушения в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных (кетодиены и сопряженные триены, малоновый диальдегид) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации, снижена активность каталазы, супероксиддисмутазы, пероксидазы. Установлено значительное повышение уровня метаболитов оксида азота в плазме крови у данной группы больных, что свидетельствует об активации индуцибильной NO-синтетазы при системном воспалении у больных хронической обструктивной болезнью легких. При хронической обструктивной болезни легких среднетяжелого и тяжелого течения в фазе обострения в конденсате выдыхаемого воздуха отмечен дисбаМедицинская наука и образование Урала № 3/2010

ланс в системе оксиданты-антиоксиданты: повышен уровень вторичных и конечных продуктов липопероксидации, снижена активность супероксиддисмутазы, каталазы и пероксидазы. Уровень конечных метаболитов оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха значительно снижен по сравнению с уровнем контрольной группы. У больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения после проведенного лечения в плазме крови и КВВ происходит снижение продуктов липопероксидации и повышение активности антиоксидантных ферментов. У больных хронической обструктивной болезнью легких среднетяжелого и тяжелого течения после лечения уровень метаболитов оксида азота в плазме крови снижается. У больных ХОБЛ тяжелого течения, получавших комплексное лечение, снижение NOx в плазме крови статистически значимо (р1<0,05) по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение. Эффективность применения внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных хронической обструктивной болезнью легких в фазе обострения, в сравнении со стандартной терапией, проявляется повышением активности супероксиддисмутазы, каталазы, снижением уровня первичных (диеновые коньюгаты) и конечных (Шиффовы основания) продуктов липопероксидации. ЛИТЕРАТУРА 1. Айрапетова Н. С. и др. Обоснование и подходы к восстановительному лечению больных с хроническими заболеваниями органов дыхания // Пульмонология. 2007. № 6. С. 104-109. 2. Бурдули Н. М., Аксенова И. З. Влияние внутривенного лазерного облучения крови на системную гемодинамику больных с обострением хронического обструктивного бронхита // Клиническая медицина. 2006. № 3. С. 37-39. 3. Волчегорский И. А. и др. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептан-изопропаноловых экстрактах // Вопросы мед. химии. 1989. № 1. С. 127–129. 4. Емченко Н. Л., Цыганенко О. И., Ковалевская Т. В. Универсальный метод определения нитратов в биосредах организма // Клиническая лабораторная диагностика. 1994. № 6. С. 19–20. 5. Карпищенко А. И. Медицинские лабораторные технологии. СПб.: Интермедика, 1999. Т. 2. С. 618–647. 6. Коляденко В. Ф., Царева Ю. А. Влияние гнотобиологической изоляции на состояние системы «перекисное окисление липидов – антиоксидантная активность» у детей с бронхиальной астмой // Педиатрия. 2001. № 1. С. 26-28. 7. Метод определения активности каталазы /М. А. Королюк и др. // Лабораторное дело. 1988. № 1. С. 16–18. 8. Сидоренко Г. И. и др. Атравматический метод определения поверхностно-активных свойств легких. Минск, 1982. 19 с. 9. Соодаева С. К. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе хронической обструктивной болезни легких // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2002. № 1. С. 24–25. 10. Терехина Н. А., Петрович Ю. А. Свободнорадикальное окисление и антиокcидантная система: учебно-методическое пособие. Пермь, 1992. 28 с. 11. Федеральная программа «Хроническая обструктивная болезнь легких»/ Под ред. А. Г. Чучалина. М., 2004. 62 с.

65


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Хадиева Е. Д., Баранов С. В. МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, Ханты-Мансийская окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

ЛЕГОЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ ПРИ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) В результате работы выявлены пато- и морфогенез патологических изменений в легких при суперинвазионном описторхозе в экспериментальных моделях и на клиническом материале. Ключевые слова: легкие, суперинвазионный описторхоз. Контактная информация: Соловьева Ольга Георгиевна – тел. 8 (3452) 20-30-93. E-mail: solog/ugra@yandex.ru Актуальность. Описторхоз, независимо от клиникоморфологической формы, является сложным заболеванием с поражением многих органов и систем, включая легкие [23, 22]. Изменения органов, где не паразитируют описторхисы, изучались как клиницистами, так и морфологами [14, 15, 18]. Патоморфологические исследования легких при описторхозе в экспериментах, которые носят описательный характер, без указания этиологии, пато- и морфогенеза изменений легких были выполнены ранее [4, 5, 9, 7]. Следует отметить, что экспериментальное изучение легочной патологии при гельминтозе позволяет выявить процессы, вызванные только данным паразитом, исключить результаты воздействия других биотических и абиотических факторов окружающей среды. В патогенезе легочных осложнений основную роль играют следующие факторы: аллергия, иммунный ответ хозяина, бактериальная обсемененность бронхо-легочной системы, морфо-функциональное состояние органа. При СО инициирующим субстратом гиперчувствительности замедленного типа могут послужить метаболиты O. felineus, выделяющиеся через тегумент и экскреторную пору паразита [6]. Метаболиты O. felineus (МО) в чистом виде впервые выделил Г. В. Кондинский в 1984 году [10], который изучил микроэлементный состав паразитарного пигмента и его антигенные свойства. В эксперименте на сирийских хомяках при помощи радиоактивной метки автор установил циркуляцию МО во внутренней среде хозяина, которые сохраняют свою антигенную активность длительное время. Установлено, что в химический состав входят более 20 микроэлементов, включая биологические активные: кобальт, осмий,

медь, железо и др. И. Г. Рычагова [18], выявляя микроэлементы в описторхисах, пришла к заключению, что МО являются продуктами жизнедеятельности гельминта органической природы. Аминокислотный набор паразитарного пигмента по своим характерным признакам приближается к аминокислотному составу плазмы крови человека. Поступление МО в ткани хозяина приводит к иммунологической перестройке с выработкой антител и сенсибилизации, развитию реакций замедленного типа [11]. Роль МО в генезе осложнений острого и СО описана ранее [6, 8], авторы изучали патоморфологические изменения в печени, желудке, сердце и червеобразном отростке при воздействии паразитарного пигмента. Наиболее характерным проявлением острого описторхоза и при суперинвазиях является синдром «большой эозинофилии» [16, 22]. Эозинофильные лейкоциты (ЭЛ) способны вызвать и поддержать воспаление из-за содержания в них цитотоксических протеинов, цитокинов, хемокинов, липидных медиаторов, ферментов. Эозинофилы играют важную роль в защите организма при глистных инвазиях, а их концентрация может привести к разрушению тканевых структур; они обладает цитотоксичностью в отношении эпителиоцитов различной локализации: печень, кишечник, легкие, причем наиболее выраженные изменения наблюдаются в эпителии верхних дыхательных путей бронхов и эльвеолоцитах [21, 20, 25], поэтому доминирующим фактором повреждения в органах-неэконишах O. felineus являются ЭЛ-клеткиэффекторы, действия которых осуществляется при участии JgE, некоторых подклассов JgG, тканевых базофилов, макрофагов [14].

Soloveva O. G, Bychkov V. G., Hadieva E. D., Baranov S. V.

PULMONARY PATHOLOGY AT SUPERINVAZIV opistorchosis (KLINIKO-EXPERIMENTAL RESEARCH) As a result of work are revealed pato - and морфогенез pathological changes in lungs at superinvaziv opistorchosis in experimental models and on a clinical material. Key words: lungs, a pathology, superinvaziv opistorchosis. 66

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При антигеном воздействии происходит дифференцировка клонов Th и Th2, активация последних, характерная при гельминтозах различных видов, сопровождается продукцией ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10; ИЛ-5 стимулирует пролиферацию и дифференцировку эозинофилов normo-dens и hуро-dens формы [20]. Hypo-dens ЭЛ дегранулируют, выделяющийся при этом главный основной и клеточные белки, пероксидаза, анионы супероксида, поражают паразитов, лизируют их кутикулу. При электронно-микроскопическом иследовании установлено, что гранулы ЭЛ наносят существенный вред тегументу O. felineus и повреждают целые поля холангиоцитов, контаминированых антигенами описторхисов, причем эти повреждения наблюдаются в выстилке мелких структур билиарного тракта, где гельминты из-за своих размеров вегетировать не могут [18]. К настоящему времени органная патология, включая этиологию, патогенез, изучена недостаточно, особенно не выяснены механизмы поражений бронхо-легочной системы, что существенно ограничивает клиницистов в стратегических и тактических направлениях лечебных мероприятий. Цель исследования. Выявление этиопатогенетических механизмов поражений бронхолегочной системы при описторхозе у населения гиперэндемичного очага и в экспериментальных моделях. Материал и методы. Модель описторхоза создавали у сирийских хомяков – самцов массой 98,6±3,3 г, животные содержались в стандартных условиях вивария. При выполнении экспериментов соблюдались все правила работы с лабораторными животными (Приказ МЗ РФ № 755 от 12. 08. 77). Лабораторные животные разделены на II группы: I – контрольная (44 особи), II – модель суперинвазионного описторхоза (192): заражение 50 метацеркариями O. felineus, повторные заражения через 14 суток инвазии 50 личинками паразита. После 3,6,9,16,24,29,41,60,90,120,160 суток суперинвазии хомяков забивали под эфирным наркозом. Ткани легких и печени фиксировали в жидкости Карнуа, заливали в парафин; препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизон и Слинченко, альциановым синим, по Браше, реактивом Шиффа по Мак-Манусу, ферменты выявляли по Гомори (ЩФ), Берстону (КФ), Ллойда (СДГ), железо – по Перлсу. Степень воспалительных и склеротических процессов выявляет посредством определения индекса площади воспалительных инфильтратов, занимаемой клеточными и волокнистыми элементами. При проведении биохимического раздела работы исследованы следующие соединения в тканях легких и печени: диеновые коньюгаты- нМоль/г ткани, малоновый диальдегиднМоль/г ткани, фосфолипаза – н-Моль /мг липидов, СОД-ед. акт., В-каротин-мМоль, гликозаминогликаны мг/л, катепсинД – нМоль/мл, пролин мМоль/л. Трансмиссионная электронная микроскопия выполнялась на микроскопе LEО-912 AB(ZЕISS) в патологоанатомическом отделении Ханты-Мансийской окружМедицинская наука и образование Урала № 3/2010

ной клинической больницы. Статистическая обработка данных проведена с использованием прикладных программ STATICA (StatSoft inc., версия 6 [17]). Результаты и обсуждение. При вскрытии сирийских хомяков в острой фазе СО в печени обнаружены от 47 до 78 паразитов. Легкие увеличены в размерах, темно-багрового цвета, маловоздушные, встречаются участки повышенной воздушности. Под плеврой выявляются мелко- и крупноточечные, пластинчатые кровоизлияния. С поверхности разреза стекает значительные количество кровянистой жидкости. При микроскопическом исследовании обнаружены: резкое расширение и полнокровие емкостных сосудов, спазм стенок микроциркулярного русла, выраженный периваскулярный отек, межальвеолярные перегородки утолщены в 3,8 раза по сравнению с таковыми у хомяков контрольной группы. Сосуды межуточной ткани дилятированы, полнокровны, наблюдается феномен Сплендре-Хопплера. Многоклеточные инфильтраты представлены лейкоцитами (эозинофилы – 46,3%, нейтрофилы – 39,4%), макрофагами, плазматическими клетками, фибробластами. Объем интерстициальной ткани в различных регионах увеличен на 86,3%. Следует отметить развитие и прогрессирование отека и воспаления стенок сосудов, вплоть до некроза эндотелия. При инвазии длительностью – 9 сут отмечается пропотевание фибрина, выраженные кровоизлияния и формирования гиалиновых и фибриновых тромбов. В альвеолах – выраженный отек, некроз и слущивание альвеолоцитов, гиалиновые мембраны. Изменения бронхиального дерева представлены следующими процессами: спазм мускулатуры мелких бронхов, некроз эпителиальной выстилки и регенерация эпителия; в стенке и вокруг средних и мелких бронхов отмечается диффузная инфильтрация эозинофильными лейкоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками; нередко инфильтраты имеют очаговый характер со сдавлением, деформацией бронхов и развитием ателектазов. В просвете бронхов – слизь, слуще��ный эпителий, лейкоциты, (эозинофилы, лимфоциты) и эритроциты. Описанные морфологические проявления соответствуют картине шокового легкого, в котором имеются признаки ДВС-синдрома. Ранее выполненные биохимические исследования крови сирийский хомяков выявили нарушения гемостаза, отражающие наличие ДВС-синдрома в ранней фазе описторхоза [12]. В более поздних периодах описторхоза (15 сут и более) в препаратах легких выявляется пигмент черного цвета (большие и незначительные скопления), который может быть в виде отдельных гранул вне кровоизлияний, вокруг сосудов МЦР, в интерстиции, стенках и слизистой бронхов; субстрат позитивно окрашивается в синий цвет при реакции Перлса на железо (синее или слабо-синее окрашивание). Идентичность пигмента в легких, печени и в экскреторном канале O. felineus, позволяет утверждать о наличии одного 67


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

и того субстрата – метаболитов описторхисов, – проникающих из просвета желчных путей, где вегетирует паразит, в другие органы хозяина, минуя кишечник, или при всасывании его в пищеварительной трубке, как было показано Г. В Кондинским [11] в острой и хронической фазах описторхоза хомяков. В хронической фазе (после 60 суток эксперимента) отмечалась следующая картина: в межальвеолярных перегородках – отек, воспалительная инфильтрация, в клеточном составе, которого выявляются, наряду с лейкоцитами, фибробласты, фиброциты; стенки сосудов с повышенной проницаемостью, что приводит к накоплению экссудата в альвеолах. В составе жидкости видны десквамированные клетки эпителия, нити фибрина и гиалиновые мембраны, выстилающие частично поверхность альвеол. Диссипативно выявляются участки с выраженным воспалением стенок капилляров и участки склероза. По мере хронизации болезни обнаруживаются фокусы поражения, представляющие морфологию интерстициальной пневмонии с исходом в склероз, десквамативной пневмонии и облитерирущего бронхиолита с инфильтрацией лейкоцитами, в т. ч. эозинофилами. При электронно-микроскопическом исследовании определяются повреждения эпителиальной выстилки, сосудов, стенок альвеолярных капилляров, большее число альвеолярных макрофагов с наличием первичных лизосом и отсутствием вторичных, развитой шероховатой эндоплазматической сетью и большим количеством полирибосом, что свидетельствует о снижении фагоцитарной активности и усилении белковосинтезирующей функции клеток. На всем протяжении в межклеточном пространстве выявляется паразитарный пигмент с лимфоцитами и макрофагами вокруг. В более поздних стадиях эксперимента (120 суток) при микроскопическом исследовании выявляется склероз интерстиция респираторных отделов легких и плоскоклеточная метаплазия эпителия. Особого внимания заслуживает отложения метаболитов паразитов в виде скоплений и формирование вокруг этого субстрата гранулем, которые. локализуются в межуточной ткани, в начале своей эволюции они характеризируются многоклеточным составом: лейкоциты, макрофаги, плазматические клетки, фибробласты, в период хронической фазы СО – представляют склеротические фокусы или целые поля с незначительным числом макрофагов. Описанные морфологические проявления укладывается в картину фиброзирующего альвеолита, в пато- и морфогенезе которого ведущая роль принадлежит лейкоцитам, прежде всего, эозинофильной популяции, а инициаторным, этиологическим, фактором – паразитарный пигмент -метаболиты описторхисов. В процессе морфологических превращений в легких под влиянием гельминтов постоянно наблюдались процессы альтерации, экссудатации и пролиферации. В современной патологии развитие, исход альтеративных, продуктивных и других процессов в организме, независимо от этиологии, рассматривается с позицией ведущей роли структурно-

функциональной организации клеточных мембран, нарушение которых связано, прежде всего, с избыточной активностью эндогенных и экзогенных фосфолипаз, процессов пероксидации мембранных липидов. Перекисное окисление липидов, или липидпероксидация, – процесс, протекающий по законам радикально-цепных реакций. Интенсивность деструкции в мембранах связана с избытком ферментов и ослаблением антиоксидантной защиты [3]. Описторхозная инвазия независимо от стадии течения у лабораторных животных вследствие биологических свойств паразита несет в себе мембранодестабилизирущие потенции, заключенные в фосфолипидном составе описторхисов: в клетках гельминта выявлена большая часть (до 24,5%) лизофосфодитилхолинасущественного фактора агрессии на цитомембраны, т. к лизоформы нарушают ориентацию мембранных структур, формируют дополнительные ионные каналы. С целью выявления механизмов повреждений клеток и фибропластических процессов проведены биохимические исследования плазмы крови, тканей легких и печени лабораторных животных при СО (табл. 1). Паразиты способны вызывать повышение активности фосфолипаз и депрессию антиоксидантной защиты. Наиболее выраженная фосфолипазная активность (р<0,01) по сравнению с нормативными показателями проявляется к 10 сут инвазии. Однако, независимо от длительности вегетирования гельминтов закономерно отмечается повышение уровня пероксидации липидов мембран клеток печени и снижение показателей антиоксидантной системы. Следует отметить, что аналогичное состояние пероксидации липидов и антиоксидантной системы наблюдается вне органов вегетирования описторхисов – в легких (табл. 2). В условиях патологии дезорганизация ткани выявляется различными гистохимическими и биохимическими методами. Уровень суммарной фракции гликозаминогликанов (ГАГ) и катепсина Д в сыворотке крови отражает дестабилизацию мезенхимных элементов на организменном уровне [1]. Описторхозная инвазия вызывает резкое повышение ГАГ с 9 сут до 160 сут, наибольшее превышение показателей (в 3,4 раза по сравнению с контролем) наблюдается к 90 сут эксперимента, к концу опыта (160 сут) повышение содержания ГАГ незначительно снижается, но существенно выше (р<0,001) по сравнению с данными контрольной группы (табл. 3). Аналогичные тенденции отмечаются в динамике содержания катепсина Д (рис. 1). Уровень пролина характеризует скорость биосинтеза и деградации коллагена в мезенхимальных образованиях, наибольшее содержание его отмечается к 90 сут описторхозной инвазии (44,13±2,3 мк Моль/л), что в 8,5 раза больше по сравнению с нормативными показателями (5,20±0,11 мкМоль/л). Результаты данного исследования совпадают с результатами, полученными N. Hutadilok et al. [24 ], которые установили по динамике радиоактивности пролина и его дериватов значительное ускорение полного обновления коллаге-

68

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

на в печени у хомяков с Opisthorchis veverrini (6 сут по сравнению со здоровыми – 180 сут, в 30 раз). Патоморфологические изменения в легких человека на фоне суперинвазионного описторхоза в различные фазы паразитоза были представлены ранее [19]. В данном сообщении отметим лишь некоторые особенности патогенеза хронических заболеваний легких при СО. Интерстицильная патология легких на фоне СО характеризуется диффузным разрастанием соединительной ткани с наличием в них мелких и более крупных скоплений метаболитов описторхисов (МО); в препаратах встречаются различных размеров склерозированные гранулемы. Диффузно отмечается картина фиброзирующего альвеолита с сидерофагами в просвете, бронхиолита с пролиферацией и дисплазией эпителия; в мелких бронхах – хронический бронхит с метапластической перестройкой элементов выстилки. В слизистой оболочке, в межэпителиальных пространствах и на поверхности эпителия выявляются зерна различных размеров МО. По данным электронномикроскопического исследования установлено, что патоморфологические изменения при ХОБЛ на фоне СО сводятся к следующему. В трахее и бронхах с внутренним диаметром более

2 мм преимущественно увеличивается количество макрофагов и лимфоцитов, в эпителиальном пласте – бокаловидных клеток, отмечается плоскоклеточная метаплазия эпителия. В бронхах с внутренним диаметром < 2 мм и бронхиолах повышается число макрофагов, лимфоцитов, эозинофилов, фибробластов и в меньшей степени – нейтрофилов. Происходит утолщение стенки бронхиол, отмечается перибронхиальный фиброз, воспалительный экссудат в просвете бронха, сужение бронхиол, усиливаются проявления воспалительных реакций. В паренхиме легких (респираторные бронхиолы и альвеолы) также повышается количество макрофагов и лимфоцитов. Происходит разрушение альвеолярной стенки, деструкция альвеолоцитов и эндотелиальных клеток микрососудов. В просвете легочных сосудов повышается число макрофагов и лимфоцитов, происходит утолщение интимы, выявляются структурные признаки дисфункции эндотелиальных клеток и гипертрофии гладкомышечных клеток сосудов мышечного типа (мелкие артерии, артериолы), ремоделирование легочных сосудов, происходит коллагенизация бронхиол и альвеол. На этом фоне выявляются признаки неоваскулогенеза и значительное усложнение пространственной организации микроТаблица I

Активность пероксидации липидов, эндогенных фосфолипаз и антиоксидантов в гомогенатах печени сирийских хомяков в зависимости от длительности инвазии Показатели Диеновые коньюгаты (нМоль/г) Малоновый диальдегид (нМоль/г) Фосфолипазная активность (нМоль/мг СОД ед. активности β-каротин (мкМоль/л)

Длительность инвазии (сут) 0 (n= 5)

9 (n =15)

60 (n =15)

90 (n=18)

120 (n=14)

160 (n=12)

172,8±7,3

186,6±10,6

226±9,8

190,6±9,8

182,4±7,0

180±6,8

0,22±0,04

0,36±0,08

0,91±0,13

0,76±0,2

0,48±0,09

0,33±0,08

9,2±1,4

29,4±0,9

15,8±2,0

18,3±1,8

16,4±0,9

15,6±1,4

0,2±006 0,93±0,3

0,48±0,18 0,27±0,04

0,20±0,08 0,40±0,08

0,14±0,02 0,32±0,007

0,14±0,03 0,3±0,008

0,12±0,02 0,25±0,004

Таблица 2 Динамика пероксидации липидов, активности эндогенных фосфолипаз и антиоксидантов в гомогенатах легочной ткани сирийских хомяков в зависимости от длительности описторхозной инвазии Показатели Диеновые коньюгаты (нМоль/г) Малоновый диальдегид (нМоль/г) Фосфолипазная активность (нМоль/мг) β-каротин (мкМоль/л) СОД (ед. активности)

0 n=5 192,4±12,6

9 n = 15 218,2±9,8

Длительность инвазии (сут) 60 90 n = 15 n = 18 290,8±14,2 196,4±9,8

120 n = 14 190,6±8,4

160 n = 12 194,4±10,6

0,018±0,003

0,16±0,04

0,24±0,03

0,21±0,07

0,2±0,04

0,092±0,006

6,18±2,8

22,4±2,8

25,6±6,1

28,5±7,3

23,3±4,8

20,4±3,5

1,4±0,33 0,14±0,08

0,7±0,08 0,34±0,09

0,15±0,09 0,28±0,09

0,12±0,07 0,18±0,02

0,62±0,07 0,11±0,01

0,72±0,04 0,09±0,03

Таблица 3 Динамика концентрации гликозаминогликанов и пролина при описторхозе в зависимости от длительности инвазии хомяков Длительность инвазии (сут) Показатели ГАГ (мг/мл) Пролин (мкМоль/л)

0 n=5 6,65±0,12 5,20±0,11

9 n = 15 9,81±0,8 18,6±2,1

60 n = 15 13,68±0,5 31,24±0,09

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

90 n = 15 22,6 44,13±2,3

120 n = 14 18,62±4,4 40,6±3,8

160 n = 12 17,02±2,0 41,7±2,3

69


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сосудов. Все это неизбежно приводит к структурнофункциональной реорганизации воздухоносных путей и респираторного отдела легких, нарушается секреция мокроты и ее пассаж, уменьшается проницаемость аэрогематического барьера. Заключение. В результате выявлено, что ткани бронхолегочного комплекса при суперинвазионном описторхозе подвержены существенной дезорганизации. В острой фазе в дыхательной системе на фоне гиперчувствительности замедленного типа обнаружены в полном наборе морфологические признаки картина шокового легкого. В хронической фазе СО инициирующим фактором патологических процессов являются метаболиты описторхисов. При воздействии паразитарного пигмента происходят ускоренные процессы биосинтеза и биодеградации коллагена, манифестирующие склеротические изменения в легких при наличии гранулематозного воспаления. При суперинвазионном описторхозе в экспериментах и клинике развивается полиморфная патология: в острой фазе – шоковое легкое с предпосылками возникновения ДВС-синдрома. В поздней, хрониче-ской, стадии СО является фоном, при котором могут развиваться хроничес-кий бронхит, бронхиолит, бронхиальная астма и диффузные интерстициаль-ные заболевания: пневмониты, синдром Леффлера, вторичная хроническая легочная эозинофилия и легочные геморрагические синдромы (с. Чердж-Стросса, с. Гудпасчера). Суперинвазионный описторхоз является основным или фоновым заболеванием для перечисленных нозологических форм и реактивных состояний, развивающихся не без участия других экзогенных факторов. 1. Баранов С. В. Репаративная регенерация и имплантационный рост опорных тканей на фоне динамики морфофункционального состояния печени при описторхозе: Автореф. дис.  ... канд. мед. наук. Тюмень, 2009. 23 с. 2. Боркина А. Н. Структурно-функциональная реорганизация секреторных экзокриноцитов (клеток Клара) и альвеолоцитов 2 типа при воздействии дестабилизирующих факторов и при хронической обструктивной болезни легких: Автореф. дис . ... канд. мед. наук. Оренбург, 2008. 24 с. 3. Бышевский А. Ш., Соловьев В. Г. О перспективах коррекции природными цеолитами гемостатических сдвигов. Тюмень, ХМГМИ, 2007. 116 с. 4. Бычков В. Г., Иваненко В. Г. Патоморфология легких при суперинвазионном описторхозе // Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях. Материалы зональной конференции морфологов, Тюмень, 1990. С. 313-315. 5. Бычков В. Г., Ярославский В. Е., Молокова О. А., Зуевский В. П. Патология легких при описторхозе (экспериментальное исследование)/ Паразитарные поражения легких. Тезисы докладов. Владивосток,1990. С. 52-53. 6. Бычков В. Г., Зуевский В. П., Крылов Г. Г., Бостанджиев Б. В. Роль метаболитов O. felineus в генезе осложнений суперинвазионного описторхоза. //Тюменский медицинский журнал, 2001. № 3. С. 12-13. 7. Бычков В. Г. и др. Описторхоз в Обь-Иртышском бассейне (вопросы этиологии и патогенеза). // Мед. паразитол. и болезни.

М., 2007. № 4. С. 3-5. 8. Крылов Г. Г. и др. Патогенетические аспекты повреждения холангиоцитов при суперинвазионном описторхозе /Intern. Jurnal Immunorheabilitation, 1999. № 12. P. 12. 9. 3убов H. A. . Лесняк Ю. Ф., Истомина О. Ф. Патоморфология легких при экспериментальном описторхозе у человека // Паразитарные поражения легких. Тезисы докладов. Владивосток, 1990. С. 73-74. 10. Кондинский Г. В. Эколого-эпидемиологический анализ смешанных инфекций-инвазий (модель: брюшной тиф – описторхоз): Автореф. дис.  ... докт. мед. наук. Киев, 1984. 40 с. 11. Кондинский Г. В. и др. Распределение метаболитов описторхов в организме хозяина // Материалы X конференции Украинского общества паразитологов. Киев, Наукова Думка, 1986. Ч. 1. С. 290. 12. Ободчук Г. С., Молокова О. А. Тромбоцитарный гемостаз при остром экспериментальном описторхозе. // Мед. паразитол. и паразитар. болезни, 1987. № 5. С. 35-37. 13. Огородова Л. М., Евдокимова Т. А. Описторхоз и бронхиальная астма: друзья или враги // Атмосфера. Пульмонология и аллергия, 2000. № 4. С. 38-39. 14. Озерецковская Н. Н. Формирование патологического процесса в острой и хронической фазах гельминтоза // Мед. паразитол. и паразитар. болезни, 1980. № 5. С. 515-525. 15. Озерецковская Н. Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Мед. паразитол. и паразитар. болезни, 2000. № 4. С. 9-14. 16. Павлов Б. А. Острый описторхоз (клиника, диагностика, лечение): Дис.  ... канд. мед. наук. Томск, 1987. 331 с. 17. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., 2002. 312 с. 18. Рычагова И. Г. Морфогенез клеточных реакций печени при различных клинико-морфологических формах описторхоза: Автореф. дис. . . . докт. мед. наук. Челябинск, 1995. 40 с. 19. Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Медведева И. В. с соавт. Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит) в сочетании с бронхиальной астмой на фоне суперинвазионного описторхоза // Мед. наука и образование Урала, 2010. № 2. С. 110-113. 20. Чероногорюк Г. Э., Букреева Е. Б., Ламброва Е. Г. Эозинофилия в генезе воспалительных заболеваний бронхолегочной системы на фоне хронического описторхоза / Медикобиологические и экологические проблемы человека на Севере. Сургут, 2002. Ч. П. С. 235-238. 21. Чучалин А. Г. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия, 2005. Т. 7. № 1. С. 4-31. 22. Шлычков А. В. и др. Опыт успешного лечения висцеральной патологии при ассоциированном описторхозе в эндемичном очаге инвазии // Материалы VI Российского съезда. СПб., 2003. С. 440-441. . 23. Яблоков Д. Д. Особенности клиники и терапии некоторых болезней, протекающих на фоне описторхоза // Тер. архив, 1981. № 3. С. 52-57. 24. Hutadiloc N., Ruenwongsa P., Thamavit. Liver collagen in Opisthorchis viverrini – infected hamsters following praziquantel treatment // South Asian. Trop. Med. Publ. Health, 1983. V. 14. № 3. P. 290-293. 25. Yoshida Т., Torisu M. Immunobiology of the eosinophil // Proc. of the Intern Symp. of Immunobiol. of Eosinoph. N. Y., 1983. P. 586-596.

70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

ЛИТЕРАТУРА


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Торсунова Ю. П., Баландина И. А., Судюков О. А., Некрасова Л. В. ГОУ ВПО Пермская Государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера Росздрава, г. Пермь

Морфометрические показатели миелиновых и безмиелиновых нервных волокон срединного нерва Авторы представили результаты исследований 139 трупов людей в возрастном периоде от юношеского до старческого возраста, у которых определяли анатомометрические характеристики миелиновых и безмиелиновых нервных волокон срединного нерва в процессе инволюции. Установленные анатомометрические параметры могут являться основой к составлению нормативных таблиц для различных возрастных периодов. Ключевые слова: срединный нерв, миелиновые волокна, безмиелиновые волокна. Контактная информация: Торсунова Юлия Петровна – тел. 8-912-885-04-09. E-mail: nauca.10@yandex.ru

Актуальность. Частота травм плечевого сплетения занимает третье место среди повреждений периферической нервной системы и достигает 20%, при этом утрата трудоспособности составляет 70% [1, 6]. В структуре повреждений периферической нервной системы основную часть занимает бытовая травма, частота встречаемости которой составляет 83,2%. По литературным данным чаще диагностируется повреждение срединного нерва – 22,6%, лучевого – 15,3%, локтевого – 16,7% [3, 4]. Клинические наблюдения показывают, что бывают неодинаковые течения и исходы при травмах одних и тех же нервных стволов. Отмечаются различия в болевых и вазомоторно-трофических синдромах. Эти наблюдения не имеют достаточного анатомического объяснения. Вследствие этого рационально провести изучение внутриствольного состава миелиновых и безмиелиновых волокон на примере срединного нерва у лиц в возрастном интервале от юношеского до старческого [7, 8]. Материал и методы. Работа выполнена на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера Росздрава. Гистологические и микроморфометрические исследования выполнены в отделе патоморфологических исследований ЦНИЛ ПГМА. Работа основана на анализе результатов исследований срединного нерва трупов 139 человек в возрасте от 17 до 90 лет, погибших от черепно-мозговых травм, не имевших в анамнезе заболеваний и травм

периферической нервной системы. Исследовали 82  трупа лиц мужского пола и 57 – женского пола. Всего исследовали 1480 гистологических препарата. Материал фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей крепости, проводили заливку в парафиновые блоки и изготавливали серийные продольные и поперечные срезы толщиной в 5 микрон. При визуальной оценке изучали не менее 3 срезов у каждого человека. Препараты окрашивали гематоксилином и эозином, соединительную ткань выявляли окраской по ван Гизону. Для исследования базофильного вещества, хроматина ядра, ядрышек нейронов и ядра глии гистологические препараты окрашивали по методу Ниссля. Для выявления фибриллярной структуры нейронов, их отростков и нервных окончаний выполняли окрашивание по Хеквисту. Результаты и обсуждение. При морфологическом исследовании на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, участки миелина выглядят как небольшое округлое пространство, содержащее только нервное волокно. На наружной поверхности миелинизированного пространства видна бледноокрашенная цитоплазма шванновской клетки. Находящиеся в нервном пучке ядра принадлежат шванновским клеткам, фибробластам эндоневрия и эндотелиальным клеткам капилляров (тоже относящимся к эндоневрию). На препаратах, окрашенных осмием, миелин, окружающий нервное волокно, присутствует. Наше исследование показало, что число миелиновых и безмиелиновых

Torsunova Y. P., Balandina I. A., Sudyukov O. A., Nekrasova L. V.

Morfometrical indicators of myelinic and nonmyelinic nervous fibresof a median nerve Age involytional anatomometrical features of myelinic and nonmyelinic nervous fibres which are a part of a median nerve, are characterized by reduction of their diameter, a circle and, accordingly, the areas of crosssection section in the period from youthful to senile age. Key words: median nerve, myelinic and nonmyelinic nervous fibres. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

71


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нервных волокон подвержено значительным индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста. Общее количество тех и других волокон не связано с толщиной нервного ствола, а прямо пропорционально величине суммарной площади поперечного сечения составляющих его пучков. Наибольшие показатели диаметра, окружности и площади поперечного сечения миелиновых волокон срединного нерва нами отмечены у лиц мужского пола первого периода зрелого возраста, а именно усредненный показатель диаметра волокон равен 17,74±0,358 мкм, окружность – 55,70±1,124 мкм, площадь поперечного сечения – 248,99±10,116 мкм2. Минимальные показатели диаметра, окружности и площади поперечного сечения наблюдаются у лиц женского пола старческого возраста: диаметр составляет 7,47±0,268 мкм, окружность – 23,47±0,836 мкм, площадь – 44,13±3,217 мкм2. В возрастном интервале от юношеского до старческого возраста отмечается значительное уменьшение площади поперечного сечения миелиновых волокон. Так, в юношеском возрасте площадь поперечного сечения равна 246,82±14,685  мкм2, а в старческом этот показатель равен 44,13±3,217 мкм 2 (табл. 1). Максимальные значения диаметра миелиновых волокон срединного нерва нами выявлены у лиц обоего пола юношеского возраста (21,45 мкм); минимальные значения этого показателя наблюдаются у лиц женского пола пожилого возраста – 6,75 мкм. Величина среднего диаметра миелиновых волокон в юношеском возрасте составляет 17,60±0,516 мкм; в старческом возрасте этот показатель равен 7,47±0,268 мкм. Таким образом, нами отмечено что, у людей в периоде от юношеского до старческого возраста происходит уменьшение диаметра миелиновых нервных волокон в 3,5 раза. Окружность миелиновых волокон у юношей составляет в среднем 55,26±1,621 мкм, у девушек – 50,74±2,548 мкм; у мужчин в первом периоде зрелого возраста этот показатель равен 55,70±1,124  мкм, а у женщин – 50,84±0,866 мкм. Во втором периоде

зрелого возраста окружность миелиновых нервных волокон у мужчин достигает 42,91±0,835 мкм, у женщин она равна 37,73±1,222 мкм. В пожилом возрасте этот показатель у мужчин составляет 30,67±0,851 мкм, у женщин – 28,83±1,654 мкм. В старческом возрасте окружность миелиновых волокон срединного нерва в среднем у мужчин составляет 27,96±1,161 мкм, у женщин – 23,47±0,836 мкм (р<0,05). Максимальная окружность миелиновых нервных волокон срединного нерва, равная 67,35 мкм, отмечается у лиц юношеского возраста, минимальные ее значения выявлены у лиц женского пола пожилого возраста, что составляет 21,18 мкм. Таким образом, исследование показало равномерное уменьшение окружности миелиновых нервных волокон срединного нерва в возрастном периоде от юношеского до старческого возраста. Исследование инволютивной динамики площади поперечного сечения миелиновых нервных волокон срединного нерва определило уменьшение значений этого показателя в возрастном периоде от юношеского до старческого. Так, площадь поперечного сечения миелиновых волокон у юношей в среднем составляет 246,82±14,685 мкм2, у девушек этот показатель равен – 211,67±20,997  мкм2, у мужчин первого периода зрелого возраста площадь поперечного сечения миелиновых волокон достигает в среднем 248,99±10,116 мкм2, а у женщин  – 206,58±6,997 мкм2. Во втором периоде зрелого возраста площадь поперечного сечения миелиновых волокон у мужчин в среднем имеет значение 147,6±5,771 мкм2, у женщин  – 114,67±7,332 мкм2. В пожилом возрасте этот показатель составляет у мужчин 75,72±4,166 мкм2, у женщин – 68,12±7,617 мкм2. В старческом возрасте площадь поперечного сечения миелиновых нервных волокон срединного нерва составляет в среднем у мужчин 63,03±5,006 мкм2, а у женщин – 44,13±3,217 мкм2 (р<0,05). Максимальная площадь поперечного сечения миелиновых нервных волокон, равная 361,18 мкм2, нами отмечена в юношеском возрасте, минимальная Таблица 1

Размер миелиновых нервных волокон срединного нерва (n=139) период Юношеский возраст Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста Пожилой возраст Старческий возраст

72

Пол

Диаметр (мкм)

Окружность (мкм)

Площадь (мкм2)

м

17,60±0,516

55,26±1,621

246,82±14,68

Толщина миелиновой оболочки (мкм) 3,84±0,150

ж

16,16±0,821

50,74±2,548

211,67±20,99

3,65±0,189

м

17,74±0,358

55,70±1,124

248,99±10,11

4,1±0,160

ж

16,19±0,276

50,84±0,866

206,58±6,997

4,08±0,260

м

13,67±0,266

42,91±0,835

147,6±5,771

3,94±0,222

ж

12,02±0,397

37,73±1,222

114,67±7,332

3,5±0,214

м

9,77±0,271

30,67±0,851

75,72±4,166

3,2±0,107

ж

9,18±0,526

28,83±1,654

68,12±7,617

2,89±0,127

м

8,90±0,353

27,96±1,161

63,03±5,006

2,72±0,115

ж

7,47±0,268

23,47±0,837

44,13±3,217

2,69±0,141

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

площадь выявлена в старческом возрасте (36,82 мкм2). Максимальное значение толщины миелиновой оболочки нервных волокон срединного нерва нами отмечены у мужчин второго периода зрелого возраста. Оно равно 6,58 мкм; минимальное значение этого показателя отмечено у женщин старческого возраста, что составляет 1,12 мкм. Средние значения толщины миелиновой оболочки у лиц юношеского возраста колеблются в пределах от 3,65±0,189 мкм до 3,84±0,150 мкм; у лиц первого периода зрелого возраста этот показатель варьирует от 4,08±0,260 мкм до 4,1±0,160  мкм; затем толщина миелиновой оболочки уменьшается и составляет в старческом возрасте 2,79±0,115 мкм у мужчин и 2,69±0,141 мкм – у женщин. Исследование показало, что в периоде от юношеского до старческого возраста происходит уменьшение толщины миелиновой оболочки миелиновых нервных волокон срединного нерва в два раза (табл. 2). Максимальные показатели диаметра, окружности и площади поперечного сечения безмиелиновых нервных волокон срединного нерва нами выявлены у лиц первого периода зрелого возраста, а минимальные их значения отмечены в старческом возрасте. Наиболь-

ший диаметр безмиелиновых волокон в среднем равен 1,59±0,086 мкм, средние значения максимальной окружности этих волокон составляют 5,00±0,226 мкм, а наибольшая площадь поперечного сечения безмиелиновых волокон достигает 2,07±0,184 мкм2. Наименьший диаметр безмиелиновых волокон, выявленный у лиц старческого возраста, в среднем равен 0,65±0,0,58 мкм, средние значения наименьшей их окружности составляют 2,04±0,196 мкм, а минимальная площадь поперечного сечения равна 0,40±0,047 мкм2 (табл. 3). Наибольшие средние значения диаметра безмиелиновых волокон срединного нерва, равные 1,59±0,086 мкм, нами отмечены у лиц женского пола первого периода зрелого возраста; наименьшие значения этого показателя, равные 0,65±0,058 мкм, отмечены у лиц женского пола старческого возраста. Максимальные значения диаметра безмиелиновых волокон наблюдаются у мужчин первого периода зрелого возраста (2,0 мкм). Минимальный диаметр безмиелиновых нервных волокон нами отмечен в старческом возрасте. Он составляет 0,5 мкм. При исследовании диаметра безмиелиновых волокон срединного нерва от юношеского до старческого возраста Таблица 2

Значения миелиновой оболочки миелиновых нервных волокон срединного нерва (n=139) Возрастной период

параметры (мкм)

Пол м

Юношеский возраст Первый период зрелого возраста Второй период зрелого возраста Пожилой возраст

Старческий возраст

M±m

max

min

σ

Cv

3,84±0,150

4,61

2,43

0,66

11

ж

3,65±0,189

4,87

2,57

0,71

14

м

4,10±0,160

5,49

2,69

0,71

12

ж

4,08±0,260

6,34

2,65

1,00

25

м

3,94±0,222

6,58

2,54

0,97

24

ж

3,50±0,214

4,75

2,65

0,74

16

м

3,20±0,107

3,77

2,65

0,41

5

ж

2,89±0,127

3,25

2,35

0,40

6

м

2,72±0,115

3,25

2,10

0,35

4

ж

2,69±0,141

3,01

1,12

0,35

4

Таблица 3 Размеры безмиелиновых нервных волокон срединного нерва (n=139) Возрастной период Юношеский возраст

Первый период зрелого возраста

Второй период зрелого возраста

Пожилой возраст

Старческий возраст

Пол

Диаметр (мкм)

Окружность (мкм)

Площадь (мкм2)

м

1,31±0,079

4,12±0,249

1,44±0,152

ж

1,34±0,104

4,22±0,331

1,53±0,220

м

1,56±0,070

4,89±0,219

1,98±0,160

ж

1,59±0,086

5,00±0,226

2,07±0,184

м

1,43±0,046

4,48±0,140

1,62±0,092

ж

1,25±0,041

3,93±0,119

1,24±0,071

м

1,22±0,037

3,83±0,126

1,19±0,077

ж

0,95±0,045

2,98±0,145

0,72±0,063

м

0,70±0,047

2,20±0,129

0,40±0,047

ж

0,65±0,058

2,04±0,196

1,44±0,152

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

73


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нами выявлено постепенное уменьшение их диаметра. Максимальные значения окружности безмиелиновых нервных волокон срединного нерва, равные 6,28 мкм, отмечены у мужчин первого периода зрелого возраста; минимальные значения этого показателя составляют 1,57 мкм и наблюдаются у лиц мужского пола старческого возраста. Средние показатели окружности безмиелиновых нервных волокон срединного нерва имеют тенденцию к уменьшению. Так, в первом периоде зрелого возраста этот показатель составляет 5,00±0,226 мкм, а в старческом – 2,04±0,196 мкм. Максимальная площадь поперечного сечения безмиелиновых волокон срединного нерва, равная 3,14 мкм2, выявлена у лиц мужского пола первого периода зрелого возраста. Минимальные значения этого показателя, равные 0,20 мкм2, отмечены в старческом возрасте. Средние значения площади поперечного сечения безмиелиновых волокон варьируют в интервале от 2,07±0,184 мкм2 (у лиц женского пола первого периода зрелого возраста) до 0,35±0,071 мкм2 (у лиц женского пола старческого возраста). Площадь поперечного сечения безмиелиновых волокон срединного нерва от юношеского до старческого возраста уменьшается (р<0,05). Заключение. Возрастные инволютивные анатомометрические особенности безмиелиновых и миелиновых нервных волокон, входящих в состав срединного нерва, характеризуются уменьшением их диаметра, окружности и площади поперечного сече-

74

ния в периоде от юношеского до старческого возраста. Установленные закономерности являются основой нормативных таблиц для различных возрастных периодов, а выявленные особенности преобразования структуры срединного нерва необходимо учитывать при выборе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение развития патологических изменений. Литература 1. Алимов Х. М. и др. К вопросу хирургического лечения повреждений плечевого сплетения / II съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 522. 2. Васин Н. Я. Стереотаксическая хирургия боли / III съезд нейрохирургов. М., 2003. С. 107-112. 3. Древаль О. Н., Григорян Ю. А., Акатов О. В. Опыт хирургического лечения плексопатий: новые патогенетически обоснованные методы // II съезд нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 464-465. 4. Древаль О. Н., Рябыкин М. Г. Хронические болевые синдромы при поражениях периферической нервной системы // Нейрохирургия. № 4. 2002. С. 4-8. 5. Карлов В. А. Неврология. М.: МИА, 2003. С. 640. 6. Inhibition of neural and muscle degeneration after epineural neurorrhaphy / Hurst L. C. et al. // J. Hand. Surg. 2004. 9A. P. 564. 7. Carpal tunnel release under local anesthesia: evaluation of the outpatient procedure / Lichtman D. M. et al. // J. Hand. Surg. 2000. V. 4 . P. 544. 8. Match R. M. Radiation induced brachial plexus paralysis //Arch. Surg. 2005. V. 110. P. 384.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Черногривова М. О., Томилова Е. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ФИЗИОЛОГИЧЕСКОМУ ОБОСНОВАНИЮ ДВИГАТЕЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА Установлено процентное соотношение детей с избыточной массой тела (ИМТ) у дошкольников I-II групп здоровья – индивидуумов с низкой, средней и высокой привычной двигательной активностью (НПДА, СПДА, ВПДА). Дано физиологическое обоснование коррекции суточного объема двигательной активности (СОДА) у детей с ИМТ в каждой конституциональной группе Ключевые слова: функциональный тип конституции, двигательная активность, избыточная масса тела. Контактная информация: Черногривова Мария Олеговна – тел. 8 (3452) 20-30-87

Актуальность. Общепризнанно, что физическая активность улучшает функциональное состояние организма, а ее недостаток является одним из ведущих факторов риска в развитии избыточной массы тела (имт) и ожирения [1-3, 7]. Вместе с тем в проведенных в последнее время исследованиях установлено, что не все дети, страдающие ожирением, ведут «сидячий образ жизни», также как и не все дети, испытывающие недостаток физической нагрузки, имеют избыточную массу тела [9]. В связи с этим, необходимо констатировать, что при наличии большого количества публикаций о значимости физических упражнений для человека до настоящего времени физиологическому обоснованию типов и уровней ежедневной физической активности, совместимых с оптимальным состоянием здоровья, посвящены единичные работы [4-6]. Цель исследования. Установление процентного распределения детей 6-7 лет с ИМТ различных конституциональных типов (индивидуумов с различным уровнем привычной двигательной активности) в популяции старших дошкольников I-II групп здоровья и на этой основе дать физиологическое обоснование коррекции суточного объема двигательной активности (СОДА) у детей с ИМТ. Материалы и методы. Всего был обследовано 365  детей дошкольного возраста 6-7 лет муниципальных дошкольных образовательных учреждений

(мдоу) г. Тюмень. Для последующего динамического обследования были выделены дошкольники только I и II групп здоровья, всего 310 детей (147 мальчиков и 163 девочки). С учетом поставленной цели и задач исследований вся популяция обследованных детей, как мальчиков, так и девочек (310 детей) была разделена на 3 группы: дети с низкой, средней и высокой привычной двигательной активностью (соответственно нпда, спда и впда). в свою очередь в каждой из этих групп были выделены дети с имт. Распределение по группам здоровья старших дошкольников проводили на основе результатов текущих научных исследований и профилактических медицинских осмотров, согласно приказу Минздрава РФ от 30 декабря 2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей». Оценка физического развития (ФР) осуществлялась по данным антропометрии (длина тела стоя – ДТс, масса тела – МТ, окружность грудной клетки – ОКГ, окружность талии – ОТ, окружность бедра – ОБ) и определению коридоров по центильным таблицам [7]. Дополнительно проводилось вычисление антропометрических индексов (Пинье, Бругша, Вервека, Кетле, массо-ростовой индекс – МРИ), основанных на сопоставлении двух или нескольких размеров тела [7]. Оценка уровня привычной двигательной активности проводилась при помощи шагометрии и ведение дневника физической активности. На протяжении

Chernogrivova M. O., Tomilova E. A.

THE CONSTITUTIONAL CONCEPT OF PHYSIOLOGITAL EXPLANATION PHYSICAL ACTIVITY OF CHILDREN WITH OVERWEIGHT. The percentage ratio of children with overweight was determined in preschoolchildren of I-II health groups who have moderate and high habital physical activity (LHPA, MPMA, HPMA). The physiological explanation of the correction of daily volume phyical activity (DPMA) in children with overweight in every constitutional group was given. Key words: functional types, physical activity, overweight. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

75


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2-х недельного цикла с использованием шагомеров ежесуточно фиксировалась количество локомоций последовательно в 07, 11, 15, 19 и 23 часа и определялся среднесуточный и средненедельный объем ПДА. При распределении на группы по уровню ПДА использовалась методика построения эмпирических кривых распределения лиц по количеству локомоций на протяжении суток [4, 5]. Результаты и обсуждение. По всей популяции обследованных детей как у лиц мужского, так и женского пола были представлены индивидуумы с низким, средним и высоким уровнем ПДА (НПДА, СПДА, ВПДА), т. е. различные функциональные типы конституции (соответственно ФТК-1, ФТК-2 и ФТК-3). Индивидуально-типологические различия суточных показателей привычной двигательной активности представлены в табл. 1. Анализ полученных данных позволил дать следующую количественную характеристику уровня привычной двигательной активности (ПДА) у дошкольников I-II группы здоровья. Первая группа лиц с низким уровнем привычной двигательной активности (НПДА) была наименьшей – 35 детей (23,8%). Максимальное количество мальчиков составила II группа – детей со средним уровнем привычной двигательной активности – СПДА – 70 человека (47,6%). Третья группа детей с высоким уровнем привычной двигательной активности (ВПДА) была представлена– 42 дошкольниками, что составило 28,6%. Использование методики построения эмпирической кривой распределения мальчиков по количеству локомоций на протяжении суток позволили выявить полимодальность данного признака с четко выраженными 3 пиками. Это дало возможность выделить три группы дошкольников с низкой, средней и высокой привычной двигательной активностью (соответственно НПДА, СПДА, ВПДА) и определить нормативные интервалы по количеству суточных локомоций. С учетом вышеизложенного, установление полимодальности количественных показателей ПДА в популяции обследуемых дошкольников, сочетающееся со статистически значимыми межгрупповыми

различиями суточного количества локомоций, а также, со средними данными по всей популяции позволяют охарактеризовать привычную двигательную активность как типовой индивидуальный признак с выделением индивидуумов различных ФТК – лиц с низкой, средней и высокой ПДА (соответственно НПДА – ФТК-1, СПДА – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3). Согласно целям и задачам диссертационной работы из общего количества мальчиков и девочек по каждой группе с различным уровнем ПДА были выделены дети с нормальной МТ (табл. 2) и избыточной массой тела (табл. 3). Основным критерием разделения мальчиков на две вышеуказанные группы были значения индекса массы тела или индекса Кетле . Анализ данных позволил дать следующую количественную характеристику уровня привычной двигательной активности (ПДА) у дошкольников с нормальной массой тела. Первая группа лиц с низким уровнем привычной двигательной активности (НПДА) была наименьшей – 23 детей (20,3%). Максимальное количество мальчиков составила II группа – детей со средним уровнем привычной двигательной активности – СПДА – 55 человека (48,7%). Третья группа детей с высоким уровнем привычной двигательной активности (ВПДА) была представлена– 35 дошкольниками, что составило 31,0%. В процентном соотношении у мальчиков с нормальной массой тела по сравнению с данными по всей популяции (табл. 3) необходимо отметить некоторое уменьшение детей с НПДА (соответственно 20,3% и 23,8%) и увеличение детей с ВПДА (соответственно 31,0% и 28,6%). Мальчиков с СПДА оставалось практически в той же пропорции (соответственно 48,7% и 47,6%). Использование методики построения эмпирической кривой распределения мальчиков с нормальной массой тела по количеству локомоций на протяжении суток с установлением полимодальности количественных показателей ПДА, сочетающееся со статистически значимыми межгрупповыми различиями суточного количества локомоций также позволяют охарактеризовать привычную двигательную активность как типовой индивидуальный признак с выделением индивидуу-

Таблица 1 Индивидуально-типологические различия суточных показателей ПДА у мальчиков 6-7 лет I-II группы здоровья Группа I группа-НПДА (n=35) II группа-СПДА (n=70) III группа-ВПДА (n=42) Средние значения (n=147)

Среднесуточное число локомоций 5278±207 8371±147 * 13570±203 *

Недельный цикл 36946±1446 58597±942 * 94997±1236 *

Годовой цикл 1926470±34916 3055415±15478 * 4953050±32147 *

9120±169

63840±961

3328801±15678

Примечание: * здесь и далее – показано различие параметров с уровнем достоверности p≤0,05 относительно значений I группы.

Таблица 2 Индивидуально-типологические различия суточных показателей ПДА у мальчиков 6-7 лет с нормальной массой тела Группа I группа-НПДА (n=23) II группа-СПДА (n=55) III группа-ВПДА n=35) Средние значения (n=113)

76

Среднесуточное число локомоций 5647±211 8673±152 * 13987±207 * 9703±187

Недельный цикл 39529±1457 60711±953 * 97909±1247 * 67921±1072

Годовой цикл 2061155±35015 3165645±15483 * 5105255±32155 * 3541595±16272

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Индивидуально-типологические различия суточных показателей ПДА у мальчиков 6-7 лет с избыточной массой тела Группа I группа-НПДА (n=12) II группа-СПДА (n=15) III группа-ВПДА (n=7) Средние значения (n=34)

Среднесуточное число локомоций 4571±271** 7263±215* ** 11487±462 * ** 7182±217 **

Недельный цикл 31997±1637** 50841±1205* ** 80409±2934 * ** 50274±1297

Годовой цикл 1668415±65915** 2650995±56475* ** 4192755±128630* ** 2621430±57345

Примечание: * – показано различие параметров с уровнем достоверности p≤0,05 относительно значений I группы; **– показано различие параметров с уровнем достоверности p≤0,05 относительно значений по каждой группе мальчиков с нормальной мт.

мов различных ФТК – лиц с низкой, средней и высокой ПДА (соответственно НПДА  – ФТК-1, СПДА  – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3). Индивидуально-типологические различия суточных показателей привычной двигательной активности у мальчиков 6-7 лет с избыточной массой тела представлены в табл. 3. В процентном отношении наибольшее количество мальчиков с ИМТ было установлено в первой группе – группе детей с низким уровнем привычной двигательной активности. Из 35 детей 12 мальчиков имели избыточную МТ, что составило 34,3%. В группе СПДА из 70 лиц 15 имели ИМТ, что составило 21,4%. Наименьший процент дошкольников с ИМТ был установлен в группе ВПДА и составил 16,7% . Анализ полученных данных позволил выделить три основополагающих момента. Первый определен тем, что как и у детей с нормальной МТ, так и у мальчиков с ИМТ межгрупповое различие по суточному объему ПДА было статистически значимо (p<0,001). Второй момент, определен статистически значимыми различиями суточного объема ПДА по каждой группе мальчиков с ИМТ в сравнении с аналогичными группами (НПДА, СПДА, ВПДА) детей с нормальной МТ (табл. 2). Третий, в целом подтверждает значимость двигательной активности в регуляции соответствующей массы тела у детей. Так, по всей популяции обследованных мальчиков с ИМТ установлено по сравнению с аналогичными группами детей с нормальной массой тела снижение двигательной активности. Вместе с тем, необходимо констатировать, что у детей третьей группы (ВПДА) с избыточной массой тела суточный объем ПДА был значительно выше по сравнению со средними данными как по всей популяции мальчиков I-II группы здоровья (соответственно 11487±462 и 9120±169; <0,01) и детей с нормальной массой тела (соответственно 11487±462 и 9703±187; Р<0,01), так и в сравнении со средними данными дошкольников с ИМТ (11487±462 и 7182±217; Р<0,01). Аналогичная закономерность наблюдалась у девочек. В связи с этим возникает прямая необходимость проведения коррекции СОДА у детей с ИМТ в сравнении не столько со средними популяционными данными, а с учетом нормативного уровня ПДА, соответствующего конкретному конституциональному типу (НПДА – ФТК-1; СПДА – ФТК-2; ВПДА – ФТК-3) (табл. 2). Последнее во много определено и тем, что в настоящее время очень остро встают вопросы проведения профилактических мероприятий по предупреждению Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

развития (донозологической диагностики) и прогрессирования уже развившегося ожирения. Заключение. Таким образом, на основе представленных данных можно утверждать о сохранении индивидуально-типологических особенностей, в частности уровня ПДА, у детей с ИМТ различных функциональных типов конституции. Так, несмотря на существенное снижение суточного объема двигательной активности у детей с избыточной массой тела по сравнению с аналогичной конституциональной группой детей с нормальной МТ (НПДА – ФТК-1, СПДА – ФТК-2, ВПДА – ФТК-3) межгрупповые различия в самой популяции детей с ИМТ сохраняются. Последнее говорит не только о самом факте снижения уровня двигательной активности как факторе риска развития ИМТ, но и дает возможность обосновывать индивидуальнотипологическую оценку этому снижению и в последующем физиологически обосновывать коррекцию ПДА с учетом принадлежности индивидуума к конкретному функциональному типу конституции. литература 1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах. М.: «Династия», 2004. 168 с. 2. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Ожирение / Руководство для врачей. М., 2004. 85 с. 3. Картелишев А. В. Вопросы ранней диагностики предрасположенности детей к конституционально-экзогенному ожирению // Педиатрия. 2006. № 4. С. 7-11. 4. Колпаков В. В., Бабакин Е. А., Брагин А. В. Конституциональные подходы в оценке привычной двигательной активности человека. Основные направления формирования здоровья человека на Севере. Материалы конференции. Красноярск. 1999. С. 143-146. 5. Колпаков В. В., Беспалова Т. В., Брагин А. В. и др. Концепция типологической вариабельности физиологической индивидуальности. Сообщ. 1. Внутрипопуляционное разнообразие привычной двигательной активности и ее типовая оценка // Физиология человека. 2008. Т. 34. № 4. С. 121-132. 6. Куликов В. П., Киселев В. И. Потребность в двигательной активности. Новосибирск: Наука. 1998. 150 с. 7. Мазурин А. В., Воронцов И. М. Пропедевтика детских болезней. СПБ: ИКФ «Фолиант». 1999. 928 с. 8. Настушева Т. Л., Душкина А. Е., Волосовец Г. Г., Кузнецова В. С. Особенности диагностики ожирения у детей в условиях детской поликлиники // Российский педиатрический журнал. 2009. № 6. С. 23-25. 9. Dowda M. et al. Environmental influences, physical activity, and weight status in 8- to 16-years-olds // Аrch Рediatr Аdolesc Med. 2001. № 155. р. 711-717.

77


обмен опытом Абрамовских О. С., Орнер И. Ю., Телешева Л. Ф., Батурина И. Л., Зотова М. А. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, НИИ иммунологии, г. Челябинск

Анализ иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска У пациентов с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированными с ВПЧ ВКР, выявлены нарушения функционального статуса нейтрофилов и уровней иммуноглобулинов цервикальной слизи, выражающиеся в повышении концентрации IgAs и IgG по мере прогрессирования заболевания. Ключевые слова: рак шейки матки, вирус папилломы человека, нейтрофилы, иммуноглобулины Контактная информация: Зотова Мария Александровна – тел. 8- 908-579-01-53. E-mail: berenda_83@mail.ru

Актуальность. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) является актуальной проблемой здравоохранения во всем мире, что обусловлено доказанной ее этиологической значимостью в развитии предраковых и раковых заболеваний шейки матки. Известно, что только у незначительной части женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), развивается рак шейки матки (РШМ), поэтому существуют факторы, способствующие злокачественному прогрессированию опухоли [1]. Наряду с внешними факторами, тем или иным образом, влияющими на течение ПВИ, большое значение имеют врожденные особенности организма, в первую очередь, его иммунной системы на локальном уровне [9, 13]. Ведущее значение в иммунной защите гениталий принадлежит нейтрофилам цервикального секрета, поскольку по количеству и функциональной активности они превосходят гранулоциты других секретов гениталий и являются основными иммуноэффекторными клетками, осуществляющими первую встречу с патогеном [3, 6, 8, 10]. Нейтрофилы вовлечены в развитие противоопухолевого иммунного ответа. Они первыми мигрируют к опухоли на ранних стадиях ее формирования и являются активными компонентами стромы [4]. Однако роль нейтрофилов,

как и других клеток врожденного иммунитета, в возникновении и развитии опухолей не однозначна. Цервикальная слизь здоровых женщин содержит иммуноглобулины всех основных классов: A, M, G и секреторный Ig A. Присутствие иммуноглобулинов в экзосекретах репродуктивного тракта объясняется как локальным их синтезом, так и поступлением из крови [11, 12]. Имеются разноречивые данные о том, какую роль в защите организма от ПВИ и развитии неопластических процессов играют гуморальные факторы, к числу которых относятся иммуноглобулины [2, 7]. Цель исследования. Изучение иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки, ассоциированными с вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска. Материалы и методы. Для решения поставленных задач за период с 2007 по 2009 гг. на базе НИИ иммунологии ЧелГМА и Челябинского областного клинического онкологического диспансера было проведено иммунологическое обследование 103 женщин, у которых предварительно методом ПЦР был обнаружен ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). Все больные были разделены на 4 группы: 1 группа –

Abramovskikh O. S., Orner I. Y., Telesheva L. F., Baturina I. L., Zotova M. A.

The analysis of immunologic indicators of cervical mucus in patients with CIN III and uterine cervical cancer, associated with human papilloma virus of high carcinogenic risk The disturbances of neutrophils functional status and immunoglobulins levels of the cervical mucus have been determined in patients with CIN III and uterine cervical cancer, associated with HPV HCR. They are expressed in rising concentration IgAs and IgG during the process of cervical carcinogenesis. Key words: uterine cervical cancer, human papilloma virus, neutrophils, immunoglobulins. 78

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

20 пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией III степени (CIN III), 2 группа – 20 пациенток с карциномой in situ (Cr. in situ), 3 группа – 20 пациенток с раком шейки матки I стадии (РШМ I), 4 группа – 23 пациентки с раком шейки матки II-III стадий (РШМ II-III). Контрольную группу составили 20 женщин с наличием ВПЧ ВКР, при обследовании которых с применением клинических, кольпоскопических и морфологических методов исследования каких-либо изменений на шейке матки не было выявлено. Для оценки иммунологических показателей исследовалась цервикальная слизь. Забор материала проводился в первую фазу менструального цикла до лечения. Для оценки функциональной активности нейтрофилов было определено общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 мл материала, функциональная активность нейтрофилов – фагоцитарная и лизосомальная активности, кислородзависимый метаболизм и функциональный резерв нейтрофилов (ФРН) в НСТ-тесте [5]. Для характеристики гуморального звена иммунитета определяли концентрации секреторного иммуноглобулина А (IgAs), иммуноглобулинов A (IgA), M (IgM) и G (IgG) методом ИФА с использова-

нием соответствующих тест-систем ООО  «Стибиум» (г. Санкт-Петербург). Результаты и обсуждение. Общее количество нейтрофилов было достоверно повышено во всех исследуемых группах относительно группы контроля, при этом отмечалась тенденция к росту данного показателя по мере развития неопластического процесса (табл. 1). Относительное количество жизнеспособных клеток было достоверно снижено в группе пациенток с Cr. in situ и РШМ II-III относительно контрольных значений. При этом отмечалось достоверное увеличение абсолютного количества жизнеспособных нейтрофилов в группе с РШМ II-III по отношению к контрольной группе. Лизосомальная активность нейтрофилов была достоверно выше контрольных значений у пациентов всех исследуемых групп. Наблюдалась тенденция к росту показателя по мере прогрессирования опухолевой инвазии. При изучении спонтанного и индуцированного НСТ-теста установлены однонаправленные изменения во всех исследуемых группах относительно контрольных значений, выражающиеся в достоверном снижении всех показателей в группе с CINIII и большинства показателей НСТ – редуцирующей активности

Таблица 1 Количество и функциональная активность нейтрофилов в цервикальной слизи у обследованных женщин (М ± m) Показатели Общее количество нейтрофилов, 109 /л Количество жизнеспособных нейтрофилов, 109/л Количество жизнеспособных нейтрофилов, % Лизосомальная активность нейтрофилов, у. е. НСТ-тест спонтанный, % НСТ-тест спонтанный, у. е. НСТ-тест активированный, % НСТ-тест активированный, у. е. Функциональный резерв нейтрофилов Активность фагоцитоза нейтрофилов, % Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у. е. Фагоцитарное число

Группа контроля (n = 20)

CIN III (n = 20)

Cr. in situ (n = 20)

РШМ I (n = 20)

РШМ II – III (n = 23)

9,33 ± 0,9

17,01 ± 1,8*

22,21 ± 1,90*

27,4 ± 1,7*

31,12 ± 2,7*/#

8,74 ± 0,8

10,88 ± 1,50

12,14 ± 2,1

9,14 ± 0,92

13,38 ± 2,2*

66,95 ± 2,3

61,35 ± 4,3

44,5 ± 3,5*/**

53,25 ± 4,6

47,95 ± 4,56*

25,0 ± 2,1

103,1 ± 9,4*

153,25± 16,7*

142,95± 12,2*

202,65±30,67*

38,0 ± 2,7 0,56 ± 0,03 50,0 ± 2,9 0,73 ± 0,03

29,25 ± 2,8* 0,43 ± 0,07* 32,9 ± 3,0* 0,51 ± 0,07*

28,9 ± 2,07 0,45 ± 0,03* 39,1 ± 3,4* 0,62 ± 0,06

24,6 ± 2,7* 0,48 ± 0,07 32,2 ± 3,2* 0,51 ± 0,07*

26,65 ± 1,85* 0,43 ± 0,05* 37,4 ± 4,07* 0,62 ± 0,07

1,37 ± 0,09

1,19 ± 0,25*

1,81± 0,27

1,62 ± 0,27

1,49 ± 0,17

40,15 ± 2,3

32,5 ± 2,41*

30,1 ± 2,80*

28,1 ± 2,2*

32,0 ± 2,95*

1,3 ± 0,11

0,69 ± 0,09*

0,83 ± 0,14

0,87 ± 0,08*

0,84 ± 0,06*

2,07 ± 0,08

2,29 ± 0,15

2,54 ± 0,2

3,11 ± 0,19*

2,74 ± 0,15*

Примечание: *– достоверные отличия показателей от группы контроля; **– женщин с Cr. in situ от показателей группы пациенток с CINIII; *** – женщин с РШМ I от показателей группы пациенток с Cr. in situ; # – женщин с РШМ II – III от показателей группы пациенток с РШМ I.

Таблица 2 Показатели гуморальных факторов иммунитета в цервикальной слизи, (М ± m) Показатели Ig Аs, г/л Ig А, г/л Ig М, г/л Ig G, г/л

Группа контроля (n = 20) 0,81 ± 0,02 0,52 ± 0,07 0,23 ± 0,02 0,91 ± 0,04

CIN III (n = 20) 5,57 ± 0,9* 0,56 ± 0,08 0,34 ± 0,08 2,89 ± 0,81

Cr. in situ (n = 20) 7,51±1,18* 1,16 ± 0,32 0,24 ± 0,03 2,63 ±0,56*

РШМ I (n = 20) 8,5 ± 2,07* 0,58 ± 0,07 0,15±0,008*/*** 3,0 ± 0,86 *

РШМ II – III (n = 23) 9,37 ±1,89* 0,96 ± 0,14* 0,44 ± 0,09*/ # 5,75 ± 1,05*/#

Примечание: *– достоверные отличия показателей от группы контроля;**– группы женщин с Cr. in situ от показателей группы пациенток с CIN III;*** – группы женщин с РШМ I от показателей группы пациенток с Cr. in situ; # – женщин с РШМ II-III от показателей группы пациенток с РШМ I.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

79


обмен опытом

нейтрофилов в других группах. Достоверных отличий между группами больных отмечено не было. Функциональный резерв нейтрофилов был достоверно ниже только у пациенток с CINIII при сравнении с группой контроля. Анализ фагоцитарной функции нейтрофилов цервикальной слизи показал, что активность фагоцитоза была существенно снижена у всех обследуемых по сравнению с контрольной группой. Аналогично изменялась и интенсивность фагоцитоза, за исключением группы с Cr. in situ, у пациентов которой данный показатель не отличался от контрольных значений. Фагоцитарное число имело тенденцию к увеличению с достоверным повышением у больных с РШМ I и II-III относительно группы контроля. При анализе уровней иммуноглобулинов необходимо отметить значительное повышение уровня IgАs у пациенток всех обследуемых групп относительно контрольных значений. Уровни IgА при этом выросли незначительно и имели достоверно значимые отличия только у пациенток с РШМ II-III относительно группы контроля. Достоверных отличий между группами больных по показателям IgАs и IgА отмечено не было (табл. 2). Снижение уровня IgM наблюдалось у пациенток с РШМ I как относительно контрольной группы, так и при сравнении с больными Cr. in situ. Затем уровень IgM достоверно повышался в группе больных РШМ II-III относительно контрольной группы и пациентов с РШМ I. Изменение уровней IgG относительно группы контроля носило однонаправленный возрастающий характер с выраженным повышением уровня иммуноглобулина в группе женщин с РШМ II-III. Заключение. Таким образом, выявлены общие изменения иммунологических показателей цервикальной слизи у пациенток с тяжелой дисплазией и раком шейки матки при сравнении с контрольной группой: повышение общего количества нейтрофилов, усиление лизосомальной активности, угнетение внутриклеточного кислородозависимого метаболизма нейтрофилов и резерва их бактерицидной функции, снижение активности и интенсивности фагоцитоза. Эти данные могут косвенно свидетельствовать о нарастании общей воспалительной реакции сопровождающей опухолевый процесс, характеризующейся модификацией функциональной активности нейтрофилов цервикального секрета. При изучении иммуноглобулинов цервикальной слизи необходимо отметить повышенный уровень IgAs и IgG относительно контрольных значений во всех исследуемых группах. Четко прослеживается

80

рост данных показателей по мере прогрессирования заболевания. Выработка и накопление антител, по нашему мнению, связаны с массированной антигенной нагрузкой на фоне развивающихся цитопатологических изменений в шейке матки, ассоциированных с ВПЧ, и являются отражением напряженной работы гуморального звена иммунитета, подтверждающей преобладание функции Т-хелперов 2 типа на всех изучаемых стадиях заболевания. литература 1. Аполихина И. А. Папилломавирусная инфекция гениталий у женщин. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 111 с. 2. Афанасьев М. С. Вирусно-бактериальная природа дисплазии и рака шейки матки / М. С. Афанасьев, В. А. Алешкин, С. С. Афанасьев и др. // Вестник РАМН. 2004. № 1. С. 35-40. 3. Долгушина В. Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клиникоиммунологическое исследование): Дис. … д-ра мед. наук. Харьков, 1991. 439 с. 4. Мальцева, В. Н. Респираторный взрыв и особенности его регуляции в периферических нейтрофилах при росте опухоли in vivo: Дис…. канд. биол. наук. Пущино, 2007. 138 с. 5. Методы изучения местного иммунитета репродуктивного тракта женщин: Метод. рек. /В. Н. Долгушина, И. И. Долгушин, Л. Ф. Телешева и др. Челябинск: Б. И.,1999. 22 с. 6. Савочкина А. Ю. Иммунологические показатели в диагностике хронического цервицита и при его сочетании с хроническим эндометритом: Дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2006. 143 с. 7. Сапрыкина О. А. Состояние местного иммунитета и его коррекция у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки в сочетании с папилломавирусной инфекцией: Автореф. дис. …. канд. мед. наук. М., 1994. 23 с. 8. Телешева Л. Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщин: Дис. … д-ра мед. наук. Челябинск, 2000. 324 с. 9. Падруль В. М. Комплексный анализ клинико-иммунологических особенностей при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, как основа оптимизации терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. Пермь, 2007. 22 с. 10. Bainton, D. F. Morphology of neutrophils, eosinophils and basophils // Williams Hematology. 5 th ed. 1995. P. 753-765. 11. Hagensee M. E. et al. Immunization of mice with HPV vaccinia virus recombinants generates serum Ig G, Ig M, and mucosal Ig A antibodies // Virology. 1995. Vol. 206, № 1. P. 174-182. 12. Lehner Т. et al. Genital-associated lymphoid tissue in female non-human primates // Adv. Exp. Med. Biol. 1995. Vol. 375A. P. 357-365. 13. Stanley М. Immune responses to human papillomavirus // Vaccine. 2006. Vol. 24,Supp l. 1. P. 16-22.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Бабушкина Е. А., Кузнецова Н. Л., Пулатов А. Р., Кожевников М. А. ФГУ «УНИИТО им. В. Д. Чаклина Минздравсоцразвития», г. Екатеринбург

Совершенствование системы прогнозирования развития тазобедренного сустава у детей с врожденным подвывихом бедра Известные диагностические показатели дают возможность оценить состояние тазобедренного сустава в текущий момент, но не решают вопросы прогнозирования. Предложен способ прогнозирования неблагоприятного развития тазобедренного сустава у детей старше 1 года с врожденным вывихом и подвывихом бедра на основании клинико-анамнестических и рентгенологических критериев. Ключевые слова: врожденный подвывих бедра, критерии прогноза. Контактная информация: Кузнецова Наталия Львовна – тел. 8 (343) 371-17-23. E-mail: knl@bk.ru Актуальность. Своевременная диагностика и лечение подвывиха бедра у детей является важной задачей в профилактике развития дистрофических изменений в тазобедренном суставе (ТБС). Наиболее частым и значимым дефектом при подвывихе бедра, ведущим к нарушению конгруэнтности, является деформация вертлужной впадины в результате ее недоразвития [1-3]. Для объективизации особенностей строения ТБС у детей при дисплазии был проведены исследования, в которых сопоставлены данные секционного материала с анатомо-рентгенологическими показателями с учетом возрастной динамики [5]. Определены рентгенологические признаки неблагоприятного развития сустава при дисплазии, врожденном подвывихе и вывихе бедра [4]. Однако они позволяют описать фактическое состояние ТБС на момент осмотра, но не дают объективных критериев перспектив развития сустава у детей старше 1 года и возможности обоснованного выбора тактики лечения. Цель исследования. Улучшить диагностику больных с врожденным подвывихом бедра путем выявления прогностически неблагоприятных признаков развития тазобедренного сустава у детей старше 1 года. Материалы и методы. Проведен анализ 90 историй болезни детей с дисплазией тазобедренного сустава (ТБС) методом случайной выборки за период с 1992 по 2002 годы (табл. 1). Доля мальчиков составила 13% (12 человек) по сравнению с группой девочек 87% (78 человек). Подавляющее большинство больных – 86%, это дети с врожденным вывихом бедра (ВВБ), у 11% больных ВВБ с одной стороны сочетался с врожденным подвы-

вихом бедра с другой и 3% составили дети с первично выявленным подвывихом. Врожденный вывих бедра диагностирован в 119 случаях из 134 больных суставов. Все дети, обратившиеся в клинику, были в возрасте старше 1 года. Результаты консервативного лечения, достигнутые к этому сроку, при первичном осмотре были расценены как отличные только в 41% (49 суставов) случаев. В остальных суставах (n=70) выявлены клиникорентгенологические признаки вывиха (17 суставов) или подвывиха (53 сустава) бедра. Первично выявленный подвывих бедра как результат поздней диагностики установлен в 15 наблюдениях (табл. 2). Таблица 1 Характеристика тазобедренных суставов с учетом степени дисплазии Количество Абс. % Врожденный вывих бедра Врожденный подвывих бедра Здоровые суставы ВСЕГО: Больные суставы (n=134)

119

66,1

15

8,4

46 180

25,5 100

Анализ характера проводимого лечения у детей с ВВБ (n=119 суставов) показал, что функциональное консервативное лечение было выполнено на 57 суставах. Результатом применения отводящих конструкций стало вправление вывиха в 3 суставах, состояние подвывиха достигнуто в 2 суставах и вывих не был вправлен в 52 суставах. Для вправления вывиха бедра на 50 суставах выполнено закрытое, на

Babushkina E. A., Kuznetsova N. L., Pulatov A. R., Kozhevnikov M. A.

Perfection of system of forecasting of development of a coxofemoral joint at children with a congenital incomplete dislocation of a hip Known diagnostic indicators give the chance to estimate a condition of a coxofemoral joint in a present situation, but do not solve questions of forecasting of development. The way of forecasting of adverse development of a coxofemoral joint at children is offered is more senior 1 year with a congenital dislocation and a hip incomplete dislocation on the basis kliniko-anamnesticheskih and radiological criteria. Key words: сongenital incomplete dislocation of a hip, criteria of the forecast. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

81


обмен опытом

При анализе группы детей с первично выявленным односторонним или двухсторонним подвывихом бедра было установлено, что у 3 детей (5 суставов) консервативное лечение не проводилось. У 10 пациентов подвывих сочетался с вывихом, из которых у троих лечение по поводу подвывиха не проводилось. Консервативное лечение выполнено у 7 пациентов, при этом в 5 суставах было достигнуто устранение подвывиха. Всего по поводу первично выявленного подвывиха бедра из 15 суставов было прооперировано 7. Клинические исследования проведены на основе информированного согласия больных, их родителей и в соответствии с международными этическими нормами ВОЗ (Женева, 1993). В работе были использованы клинический, рентгенологический, биомеханический, статистический методы исследования. Локальный статус изучали, используя методики и приемы обследования больных с ортопедическими заболеваниями по Марксу В. О. (1978). Оценка результатов лечения больных предложенным способом проводилась в сроки 1, 2, 3, 4 года после операции (классификация Severin, 1941, Юкиной-Тер-Егиазарова, 1965). Рентгенологическое исследование ТБС выполнялось всем больным на рентгенодиагностическом аппарате Philips BV-29 в двух проекциях: задней и боковой. Оценивались: целостность линии Шентона (Schanton), проекционный шеечно-диафизарный угол (ШДУ), ацетабулярный угол, угол вертикального наклона впадины (Sharp), угол вертикального соответствия, степень костного покрытия, угол Виберга (Weberg), коэффициент костного покрытия, толщины дна впадины;

индексы: конгруэнтности, сферичности, толщины дна впадины, проекционный угол антеверсии. Биомеханическое исследование проведено для объективизации восстановления функции опорнодвигательной системы (ОДС). Исследование состояло из определения статической нагрузки на конечности и отделы стоп; подографии; гониографии; регистрации угловых отклонений сегментов туловища во фронтальной и сагиттальной плоскостях; определения длины шага, скорости ходьбы; электромиографии мышц бедра и голени в состоянии покоя, при функциональных пробах и в ходьбе. Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с помощью программ Microsoft Excell 2003, Statistica 6.0. При статистической обработке материала использовались методы математической статистики: расчет средних величин, среднеквадратичное отклонение. Достоверность различий средних значений между выборками определяли по t-критерию Стьюдента и χ-квадрат – критерию согласия, различия считали достоверными для p<0,05, доверительные пределы для коэфф��циентов корреляции определяли по таблице математической статистики с коэффициентом доверия равным 0,95. Выявление неблагоприятных признаков развития ТБС и создание информационноаналитической программы в виде «скрининг-теста» выполнено с использованием метода дискриминантного анализа (ДА). Результаты и обсуждение. В основу работы положена концепция оценки неблагоприятного развития ТБС при подвывихе у детей старше 1 года. Решение этой задачи возможно с помощью выявления объективных критериев, положенных в основу компьютерной программы, позволяющей своевременно на этапах наблюдения ребенка оценивать необходимость оперативной коррекции вертлужной впадины. Для решения поставленной задачи была проведена оценка развития 134 диспластичных ТБС на этапах консервативного и оперативного лечения у 90 детей в возрасте от 1 года до 12 лет. В ходе работы сопоставлены клинико-анамнестические и рентгенологические данные (22 показателя) группы исследования, используемые в соответствии со стандартом обследования дисплазии ТБС у детей, с показателями возрастной нормы. Проведено сравнение значимости различия группы исследования от возрастной нормы по этим параметрам. Выявлен ряд показателей, динамика которых по сравнению с возрастной нормой, позволила предположить, что они могут являться критериями неблагоприятного развития вертлужной впадины. Было установлено, что показатели углов ацетабулярного и вертикального наклона вертлужной впадины, коэффициента конгруэнтности превышают возрастные нормы. Коэффициент толщины дна впадины, не укладывающийся в возрастной диапазон, отражал несоответствие тазового и бедренного компонентов сустава, за счет деформации впадины. Несоответствие

82

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

2 суставах – открытое вправление. У детей, которые не получали функциональное консервативное лечение (n=62 сустава) в 57 случаях выполнено закрытое, а на 5 суставах произведено открытое вправление ВВБ. Всего закрытому вправлению подверглись 107 ТБС. Результатом этой манипуляции стало: вправление вывиха в 46 суставах (43%), состояние подвывиха бедра – 51 сустав (47,7%), вывих не вправлен – 10 суставов (9,3%). В 43% наблюдений (46 суставов) развился АНГБ, что согласуется с данными отечественных и зарубежных ортопедов. По поводу вторичных ПБ (исход закрытого и открытого вправления ВВБ) было прооперировано 24 сустава (47,1%). Таблица 2 Анализ вариантов формирования подвывиха бедра Вариант развития подвывиха бедра Первично выявленный подвывих бедра Результат консервативного лечения врожденного вывиха бедра (отВторичный водящие конструкции, подвывих закрытое вправление) бедра Исход оперативного лечения врожденного вывиха бедра ВСЕГО

Количество Абс. % 15

21,1

53

74,7

3

4,2

71

100


обмен опытом Таблица 3 Модели неблагоприятного развития ТБС Возраст (годы) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Формула S1= -0,02*x1+1,25*x2+0,61*x3+2,89*x4+0,001*R1-0,94 Если S1>0,555, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 71% S2= -0,02*x1+1,23*x2+0,62*x3+2,87*x4-0,003*R1-0,86 Если S2>0,543, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 71% S3= -0,11*x1+1,34*x2+1,02*x3+1,67*x4+0,04*R1+0,65*R5-0,38*R6-3,03 Если S3>0,913, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 83% S4=-0,03*x1+1,35*x2+0,65*x3+1,85*x4-0,07*R1+0,14*R2-6,15 Если S4>0,427,то ребенок относится к группе риска с вероятностью 85,7% S5=-0,09*x1+1,74*x2+1,32*x3-1,34*x4-0,02*R1-0,09*R2-0,04*R3- 0,18*R4+0,66*R5+0,59*R6+8,11 Если S5>0,573,то ребенок относится к группе риска с вероятностью 97,6% S6=-0,25*x1+1,81*x2+2,1*x3+0,64*x4-0,07*R1+0,31*R2 -0,04*R4+2,07*R6-0,86*R7-13,62 Если S6>0,494, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 97% S7=-0,014*x1+2,41*x2+1,96*x3-1,15*x4 -0,08*R1- 0,05*R2-0,08*R4+3,9 Если S7>0,408, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 99% S8=1,55*x1+10,03*x2+18,19*x3-8,14*x4-1,19*R1 – 0,48*R2-0,69*R4+18,54*R6+51,67 Если S8>0,283, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 97% S9=-2,82*x1-3,22*x2 +25,22*x3-13,3*x4-0,29*R1-0,3*R2-0,02*R4+29,87 Если S9>0,458, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 98,7% S10=0,23*x1-1,8*x2-0,56*x3+9,49*x4+0,11*R1-3,73 Если S10>2,431, то ребенок относится к группе риска с вероятностью 98%

Примечание: x1- когда впервые выявлен вывих (подвывих) бедра, x2 – подвывих бедра как исход закрытого вправления врожденного вывиха бедра, x3 – АНГБ после закрытого вправления врожденного вывиха бедра, x4 – корригирующая остеотомия ПОБК, R1 – ацетабулярный угол, R2 – угол вертикального наклона впадины, R3 – угол вертикального соответствия, R4 – угол Виберга, R5 – коэффициент толщины дна впадины, R6 – степень костного покрытия головки бедра, R7 – коэффициент конгруэнтности.

элементов ТБС, проявляющееся уменьшенным углом вертикального соответствия, наряду с низкими показателями угла Виберга, степенью костного покрытия головки бедра, наряду с остальными показателями были приняты в качестве предполагаемых критериев неблагоприятного развития ТБС при подвывихе у детей старше 1 года. Полученные результаты положены в основу поиска объективных (с позиций доказательной медицины) критериев развития сустава при подвывихе бедра, позволяющих подтвердить необходимость оперативного лечения или отказ от него. Анализ значимости параметров в вопросе способности различать исследуемые группы пациентов, проведенный в рамках дискриминантного анализа, позволил сократить первичный набор с 22 до 11 переменных. С помощью ДА мы ранжировали эти факторы с целью оценки уровня информативности каждого из них в различных возрастных группах, оценили диапазон их действия, на основании чего составили модель неблагоприятного развития ТБС (табл. 3). Модель включала 10 линейных дискриминантных функций: S1…S10, координаты центроидов групп в пространстве полученных функций для каждого возрастного интервала. На основе выявленных неблагоприятных признаков развития диспластичного ТБС с учетом возраста, разработан лечебно-диагностический алгоритм оказания помощи детям с врожденным ПБ, обусловленным дефектом развития вертлужной впадины, оформленный в виде программного продукта. Система позволяла осуществлять скрининг-тест на этапах наблюдения детей с позиции своевременного проведения оперативного вмешательства на тазовом компоненте сустава. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Заключение. Определены объективные клиникорентгенологические маркеры неблагоприятного развития тазобедренного сустава при врожденном подвывихе бедра у детей старше 1 года. К ним отнесены: сроки постановки диагноза, наличие пособий и операций в анамнезе, а также рентгенологические показатели (ацетабулярный угол, угол вертикального наклона впадины, угол вертикального соответствия, угол Виберга, коэффициент толщины дна впадины, степень костного покрытия головки бедра, коэффициент конгруэнтности). На основании выявленной динамики рентгенологических признаков тазобедренного сустава при подвывихе бедра у детей старше 1 года определены сроки проведения хирургической коррекции тазового компонента сустава – старше 4 лет. литература 1. Петров А. Б. Хирургическое восстановление конгруэнтности суставных поверхностей при дисплазии тазобедренного сустава (экспериментальное исследование): Автореф. дис…. канд. мед. наук. Саратов, 2007. 26 с. 2. Поздникин Ю. И. и др. Система лечения дисплазии тазобедренного сустава и врожденного вывиха бедра как основа профилактики диспластического коксартроза // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. 2007. № 3. С. 63-71. 3. Трофимова Ю. А. Критические возрастные периоды течения дисплазии тазобедренного сустава у детей // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы научно-практической конференции детских травматологовортопедов России. СПб., 2005. С. 263-264. 4. Огарев Е. В. Развитие тазобедренного сустава у детей и подростков в клинико-анатомо-рентгенологическом аспекте: Автореф. дис…. канд. мед. наук. М., 2003. 20 с. 5. Albinana J. et al. Acetabular dysplasia after treatment for developmental dysplasia of the hip. Implications for secondary procedures // J. Bone and Jt. Surgery British. 2004. Vol. 86(6). P. 876-886.

83


обмен опытом

Байзаков Б. Т., Шаназаров Н. А., Шунько Е. Л. Медицинский Центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета, Казахстан, г. Актюбинск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Результаты хирургического лечения больных с рецидивными саркомами мягких тканей В настоящей работе представлены результаты хирургического лечения больных с рецидивными саркомами мягких тканей. Изучены сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения в зависимости от размера опухоли и гистологического варианта опухоли. Ключевые слова: саркомы мягких тканей, рецидив, хирургическое лечение. Контактная информация: Шаназаров Насрулла Абдуллаевич – тел. 8 (3452) 43-38-33. E-mail: nasrulla@inbox.ru Актуальность. Саркомы мягких тканей (СМТ) являются относительно редким заболеванием, они составляют около 1% всех злокачественных опухолей человека. В России в 2007 году диагностировано 3245 заболевших, что составило 0,7% от всех онкологических заболеваний [1]. По данным литературы [6, 7], развитие локального рецидива СМТ зависит не только от биологических свойств опухоли (степень злокачественности, размер, локализация), но и от радикальности первичного хирургического лечения. Локальный рецидив СМТ возникает у 90% больных, которым выполнено местное иссечение опухоли [4, 5], тогда как широкое иссечение снижает вероятность появления рецидива до 10-20% [3]. Таким образом, нерадикальное удаление СМТ является одним из факторов неблагоприятного прогноза заболевания [2, 6] и поэтому требует незамедлительного дополнительного хирургического вмешательства в объеме широкого иссечения опухоли. Тем не менее, на сегодняшний день в литературе нет единого мнения относительно границ резекции здоровых тканей и о влиянии локальных рецидивов СМТ на пятилетнюю выживаемость пролеченных больных. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения нами данного научного исследования. Материалы и методы. Под рецидивной саркомой подразумевали развитие опухоли после проведенного лечения, считающегося радикальным, в области первичного очага или зонах регионарного метастазирования в период более 6 месяцев после оперативного вмешательства (от 6 месяцев до 3 лет – ранние рецидивы, позднее 3 лет – поздние рецидивы СМТ). Выявление отдаленных метастазов саркомы мягких тканей в период времени до 6 месяцев нами

определено как первично-генерализованная саркома мягких тканей. Основным симптомом локального рецидива саркомы мягких тканей явился определяемый визуально, реже – пальпаторно, опухолевый узел или несколько узлов (при мультицентричном росте). У 73 (76,8%) из 95 больных локальный рецидив саркомы мягких тканей выявлен при профилактическом осмотре. В 22 (23,2%) случаях больной самостоятельно выявил наличие опухолевого узла, что и явилось причиной явки на осмотр. Рентгенологическое исследование позволило выявить отдаленные метастазы в легкие у 15 (15,8%) из 95 пациентов, а так же наличие или отсутствие рентгенологических признаков вторичного вовлечения подлежащих костных структур. Анатомо-топографическая локализация СМТ определялась с помощью компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса – у 27 больных. Эти методы являются наиболее достоверными и позволяют планировать объем оперативного вмешательства. Для морфологической диагностики опухоли мягких тканей использовалась закрытая пункционная аспирационная или трепан-биопсия, открытая инсцизионная биопсия. Результаты и обсуждение. По полученным нами данным, наибольшее количество случаев возобновления местного опухолевого роста после хирургического лечения наблюдалось в течение первых 6 месяцев после лечения – 22 (27,8±5,0%) при размере опухоли не более 5 см и в 17 (21,5±4,6%) случаях – при размере опухоли более 5 см. К началу третьего года частота локальных рецидивов была одинакова независимо от размера первичной опухоли. Сроки появления локального рецидива сарком мягких тканей в зависимости от размера первичной опухоли после хирургического лечения представлены на рис. 1.

Bajzakov B. T., Shanazarov N. A., Shunko E. L.

Results of surgical treatment of patients with recurrent sarcomas of soft fabrics In this paper presents the results of the surgical treatment of patients with recidivnymi soft tissue sarcoma. Studied terms of local suppressors after surgical treatment depending on the size of tumors and tumor tissue option. Key words: soft tissue sarcoma, relapse, surgical treatment 84

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом .

ɤɨɥɢɱɟɫɬɜɨ ɛɨɥɶɧɵɯ

25 20

Ɍ1

Ɍ2

15 10 5 0 0-6ɦɟɫ

6-12ɦɟɫ

12-18ɦɟɫ

18-24ɦɟɫ

24-30ɦɟɫ

30-36ɦɟɫ

36-42ɦɟɫ ɜɪɟɦɹ

Рис. 1. Сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения

Наиболее высокая частота локальных рецидивов при размере первичной опухоли более 5см наблюдалась нами к концу второго года после хирургического лечения. Эти данные свидетельствуют о том, что опасность появления местного рецидива опухоли у больных саркомами мягких тканей возрастает после хирургического лечения с интервалом в 1 год. Неадекватность хирургического лечения явилась основной причиной высокой частоты локальных рецидивов при размере опухоли до 5см. Снижение же абсолютного количества локальных рецидивов опухоли при ее диаметре более 5 см к концу третьего года после хирургического лечения было обусловлено гибелью части больных. Нами так же был проведен анализ периодичности возобновления местного роста саркомы мягких тканей в зависимости от размера опухоли после хирургического лечения (табл. 1). У большинства больных после хирургического лечения независимо от размера опухоли преобладала неизлеченность локального опухолевого процесса.

Неизлеченность опухолевого процесса при размере опухоли до 5см была определена у 22 (27,8±5,0%) больных и у 17 (21,5±4,6%) – при размере опухоли более 5см, что и явилось основной причиной неудовлетворительных результатов лечения локального опухолевого процесса. Хирургическое лечение рецидивов сарком мягких тканей проводилось по принципам абластичность и футлярность. Необходимо отметить, что хирургическое лечение рецидивов СМТ характеризовалось рядом существенных проблем. Основная проблема – дефицит здоровых тканей, окружающих рецидивную опухоль вследствие предшествующего комбинированного лечения. Кроме того, проведение оперативного вмешательства осложнялось имеющимся нарушением архитектоники тканей. Радикальное повторное оперативное вмешательство по поводу локального рецидива опухоли было возможным у 73 (76,8%) больных. У 52 пациентов повторно выполнялось только хирургическое лечение, в эту подгруппу вошли больные, которым на предыдущем этапе проводилось комбинированное и хирургическое лечение. Ампутации или экзартикуляции выполнены у 17 (30,3%) больных при локализации рецидива саркомы мягких тканей на верхних и нижних конечностях. Объем иссечения рецидивной опухоли определялся в большей мере по глубине иссечения. Объективным методом контроля радикализма оперативного вмешательства мы считаем отсутствие микроскопически определяемого опухолевого роста Таблица 1

Сроки появления локального опухолевого роста после хирургического лечения Хирургический метод размер опухоли

Локальный опухолевый рост абс 22 16 5 43

Неизлеченность процесса Ранний рецидив Поздний рецидив Итого

Количество больных Т2

Т1 %± m 27,8 ±5,0 20,3±4,5 6,3±2,7 54,4±5,6

абс 17 15 4 36

%± m 21,5±4,6 19,0±4,4 5,1±2,5 45,6±5,6

абс 39 31 9 79

%± m 49,4±5,6 39,2±5,5 11,4±3,5 100

Таблица 2 Частота повторных рецидивов саркомы мягких тканей Размер рецидивной опухоли Гистологический вариант опухоли кол-во Злокачественная фиброзная гистиоцитома Липосаркома Фибросаркома Лейомиосаркома Рабдомиосаркома Зл. шваннома Дерматофибросаркома Зл. гемангиоэндотелиома Зл. мезенхимома Синовиальная саркома Неклассифицируемая саркома Всего: 52

Т2

Т1

9 1 6 1 2 1 3 1 – – 1 25

абс. 6 0 4 1 0 1 1 1 – 1 15

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

рецидив %±m 66,7±16,7 – 66,7±21,0 – – – – – – – – 60,0±10,0

кол-во 6 6 4 2 3 3 1 – 1 1 – 27

абс. 4 4 1 1 3 2 1 1 1 – 18

рецидив %±m 66,7±21,0 66,7±21,0 – – – – – – – – – 66,7±9,2

85


обмен опытом Таблица 3 Сроки появления опухолевого роста в зависимости от гистологического варианта опухоли Хирургический метод размер рецидивной опухоли

Период

Неизлеченность процесса Ранний рецидив Поздний рецидив Итого

абс 9 4 2 15

N Т2

Т1 %± m 27,3±7,7 12,1±5,6 6,1±4,2 45,5±8,6

абс 10 8 18

%± m 30,3±8,0 24,2±7,4 54,5±8,6

абс 19 12 2 33

%± m 57,5±8,6 36,4±8,3 6,1±4,2 100

по границам иссечения рецидивной саркомы мягких тканей. Частота локальных повторных рецидивов после хирургического лечения больных в зависимости от размера и гистологического варианта опухоли представлены в табл. 2. Частота повторных рецидивов саркомы мягких тканей после хирургического лечения не зависит от размера опухоли (статистически значимых различий нет – p>0,05). Анализируя зависимость частоты рецидивов опухоли от гистологического варианта саркомы, можно сделать вывод, что частота рецидивов не зависит от гистологического варианта саркомы мягких тканей. Так у 9 больных с рецидивной злокачественной гистиоцитомой размером до 5  см после хирургического лечения повторные рецидивы наступили у 6 (66,7±16,7%). У 6 больных рецидивной фибросаркомой размером до 5см повторные рецидивы выявлены у 4 (66,7±21,0%). Статистически значимых различий нет, р>0,05. Время появления локального опухолевого роста после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей в зависимости от размера опухоли представлены на рис. 2. Количество повторных рецидивов не зависимо от размера опухоли постепенно снижается ко 2 году после хирургического лечения пациентов. Большинство больные при размере рецидивной саркомы более 5 см, в течение 2 лет погибают от генерализации процесса. После трех лет отмечается рост количества повторных рецидивов только у больных после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей диаметром до 5 см. Данная особенность течения локального опухолевого процесса объясняется трансформацией послеоперационного рубца (происходит улучшение кровоснабжения опухолевых клеток окруженных соединительной тканью, что ускоряет ее метаболизм и как следствие повышается митотическая активность). Зависимость сроков появления локального повторного рецидива от размера опухоли после хирургического лечения рецидивной саркомы мягких тканей представлены в табл. 3. После хирургического лечения рецидивной СМТ преобладает неизлеченность процесса и ранние повторные рецидивы опухоли. Проводя анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных рецидивными саркомами мягких тканей, нами учитывался размер не первичной опухоли, а размер локального рецидива. Отдаленные результаты изучены у 70 больных с локальными рецидивами саркомы мягк��х тканей. В послеоперационном

периоде летальных исходов не было. При рецидивной опухоли размером равной или менее 5 см, выживаемость пациентов выше, пять лет и более прожили 28 из 37 (75,6±7,1%) больных, чем при рецидивной саркоме размером более 5см. Из данной категории больных 5 лет прожили 13 из 32 (40,6±8,7%) пациентов, р<0,01. Таким образом, имеется обратная зависимость между размером рецидива СМТ и продолжительностью жизни пациентов после хирургического лечения. Заключение. Частота локальных рецидивов СМТ после хирургического лечения зависит от объема оперативного вмешательства. Нарушение принципов онкологического радикализма при хирургическом лечении больных саркомой мягких тканей увеличивает частоту локальных рецидивов. Нами не выявлено зависимости частоты локальных повторных рецидивов СМТ от размера и гистологического варианта опухоли. Статистически значимых различий частоты локальных повторных рецидивов при размере опухоли до 5 см нет. Не получены статистически достоверные различия частоты локальных повторных рецидивов СМТ в зависимости от метода лечения больных при размере опухоли более 5 см в диаметре. Различия в пятилетней выживаемости в зависимости от размера рецидивной опухоли статистически достоверны. Локальный рецидив саркомы мягких тканей умеренной и низкой степени дифференцировки не влияет на пятилетнюю выживаемость, но снижает качество жизни больных.

86

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Литература 1. Трапезников Н. Н. и др. Ретроспективный анализ результатов лечения сарком мягких тканей / Новое в онкологии. вып. 5. Воронеж, 2001. С. 67. 2. Barr L. C., Stotter A. T., A’Hern R. P. A controversy reviewed from the perspective of soft tissue sarcoma // Br. J. Surg. 78. 1991. P. 648-50. 3. Cadman N. L.,Soule E. H.,Soule P. J. Synovial sarcoma: An analysis of 134 tumors // Cancer. 1965. 18. P. 613-627. 4. Cantin J. et al. The problem of local recurrence after treatment of soft tissue sarcoma. // Ann Surg. 1968. 168. P. 47-53. 5. Collin C., Hajdu S. I., Godbold J. et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the lower extremity // Arch. Surg. 1986. 121. P. 1425-1433. 6. Collin C. et al. Localized operable soft tissue sarcoma of the upper extremity: Presentation, management, and factors affecting local recurrence in 108 patients. // Ann Surg. 1987. 205. P. 331-339. 7. Emrich L. J., Ruka W., Driscoll D. L. et al. The effect of local recurrence on survival time in adult high-grade soft tissue sarcomas // J. Clin. Epidemiol. 1989. 42. P. 105-110.


обмен опытом

Бердичевский В. Б., Жмуров В. А., Журавлев В. Н., Бердичевский Б. А., Овчинников А. А., Султанбаев Р. А., Новоселов В. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Лечение хронического простатита по результатам профилактических осмотров мужчин работающих вахтовым методом на нефтепромыслах Тюменской области Профилактические медицинские осмотры трудоспособного мужского населения с участием уролога позволяют выявить больных хроническим бактериальным простатитом. Ключевые слова: простатит, профилактические осмотры, диагностика, лечение. Контактная информация: Бердичевский Борис Аркадьевич – тел. 8 (3452) 91-22-77. Е-mail: dr.berdichevsky@mail.ru Актуальность. Хронический бактериальный простатит широко известное среди населения заболевание. Вместе с тем признаться себе, что характерные симптомы являются серьезным поводом для посещения уролога, готов далеко не каждый мужчина. В этом смысле обязательные медицинские профилактические осмотры с участием уролога становятся неким решающим фактором в раннем выявлении болезни [1, 3, 5]. Для лечения простатита сегодня предлагается более 30 видов лекарственных средств и довольно часто идет непрерывный поиск удачной комбинации требующих от пациента крепкого здоровья и здравого смысла от лечащего врача [2, 4]. Материалы и методы. Проведено клиническое исследование эффективности монотерапии больных с впервые выявленном в результате профилактических осмотров хроническим бактериальным простатитом. Использован отечественный комбинированный препарат, обладающий антибактериальным и противовоспалительным эффектом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные». В результате исследования установлено, что из 2250 осмотренных мужчин в возрасте от 35 до 55 лет, у 192 (8,5%) в анамнезе имели эпизоды субъективных ощущений, характерных для воспаления предстательной железы. При этом 54 мужчины обращались за медицинской помощью и лечились. Остальные 138 (6,1%) мужчин после профилактического осмотра уролога, направлены для углубленного обследования к специалисту диагностического центра. В результате проведенной совместной работы урологов отделения профилактических осмотров и диагностического центра Тюменской ОКБ, впервые выявленный хронический

бактериальный подтвержден у 37 (1,6%) пациентов. В настоящее исследование включены только пациенты, соответствующие следующим критериям: – Впервые установленный диагноз хронического бактериального простатита. – Суммарный балл клинических симптомов при исходной оценке пациента (визит 0) по шкале NIHCPSI ≥ 15 баллов. – Пациенты с подтвержденным бактериологическим диагнозом хронического бактериального простатита на основании результатов бактериологического исследования трех порций мочи и секрета простаты (тест Е. Meares, T. Stamey). – Количество лейкоцитов более или равно 10/поле зрения (при 400 кратном увеличении) в СПЖ или третьей пробе мочи (в случае, если не был получен секрет предстательной железы). В исследование не включали пациентов, которые на момент визита: – Проходили лечение по поводу хронического бактериального простатита или в течение 2-х последних месяцев подвергались лечению хронического бактериального простатита. – Нуждались в оперативном вмешательстве или применении любого другого вида лечения ХП (помимо оговоренного ниже) с целью предотвращения прогрессирования заболевания и нанесения вреда здоровью пациента. – Имели диагностированные заболевания МПС: почек, мочевого пузыря, простаты (кроме ДГПЖ и простатита), уретры и другие, которые могут быть причиной нарушения мочеиспускания.

Berdichevsky V.B., Zhmurov V. A, Zhuravlyov V. N, Berdichevsky B.А., Ovchinnikov A. A, Sultanbaev R. A, Novocelov V.G.

Treatment of a chronic prostatitis by results of routine inspections of men working watch a method on petrocrafts of the Tyumen region Preventive medical inspections of the able-bodied man's population with participation of the urologist allow to reveal sick of a chronic bacterial prostatitis Key words: a prostatitis, routine inspections, diagnostics, treatment Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

87


обмен опытом

Кроме профилактического осмотра, исследование включало 4 визита, в ходе которых проводили сбор анамнеза и физикальный осмотр пациентов, регистрацию симптоматики хронического простатита (ХП) с использованием шкал, пальцевое ректальное исследование, трансуретральное ультразвуковое исследования (ТРУЗИ) предстательной железы, микробиологические исследование трех порций мочи и секрета предстательной железы (СПЖ), исследование мазка из уретры методом ПЦР, клинические и биохимические лабораторные исследования крови и мочи. Результаты и обсуждение. Показателем клинической эффективности лечения явилась степень выраженности симптомов ХП по результатам анкетирования пациентов с помощью шкалы NIH-CPSI (табл. 1). Полученные результаты дают основание сделать вывод, что монотерапия препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» как правило, позже 15 дня лечения проявляется уменьшением выраженность симптомов хронического простатита. Субъективно это подтвердили 9 (24,3%) пациентов. Вместе с тем в конце 30 дневного лечения только у 7 (18,9%) больных не наблюдалось ожидаемого эффекта. Объективным показателем эффективности лечения хронического бактериального простатита так же были данные пальцевого ректального исследования предстательной железы (табл. 2). Таблица 1 Показатели суммарного балла по шкале NIH-CPSI баллы

Кол-во пациентов до лечения

Кол-во пациентов на 15 день лечения

Кол-во пациентов на 30 день лечения

Менее 15

0

9 (24,3%)

30 (81,1%)

Более 15

37 (100%)

28 (75,7%)

7 (18,9%)

Проведенные исследования показали, что для хронического бактериального простатита характерна сглаженность срединной бороздки предстательной железы, выявленная у 30 (81,1%) пациентов, пастозная консистенция простаты, обнаруженная у 32 (89,1%) пациентов. Умеренную болезненность при пальпации отмечали 36 (97,3%) пациентов. Неровный контур железы был у 34 (94,6%) больных, нечеткость ее границ наблюдалась у 19 (51,4%) больных. На 15 сутки лече-

ния, сглаженность срединной бороздки предстательной железы имела место только у 22 (59,5%) пациентов. При этом сохранялась пастозная ее консистенция у 10 (72,5%) пациентов и умеренная болезненность у 31 (83,8%) больного. Поверхность простаты стала ровной у 17 (45,9%) пациентов, а границы четкими у 27 (72,5%) больных. На 30 сутки монотерапии ректальные сглаженность срединной бороздки имела место у 6 (16,2%) пациентов и умеренная болезненность при пальпации отмечена у 5 (13,5%) пациента. Пастозная консистенция наблюдалась только у 12 (33,4%) больных. Неровный контур простаты и нечеткость границ были у 7 (17,8%) и у 4 (10,8%) больных. Критерием купирования воспаления в предстательной железе общепринято считать количество лейкоцитов в ее секрете. Количество лейкоцитов в секрете предстательной железы у пациентов с хроническим бактериальным простатитом до и после лечения представлены в табл. 3. Таблица 3 Количество лейкоцитов в соке предстательной железы лейкоциты в СПЖ

Кол-во пациентов до лечения

Кол-во пациентов на 30 день лечения

Менее 10 в поле зрения

0

30 (82,1%)

Более 10 в поле зрения

37 (100%)

7 (17,9%)

Результаты проведенного исследования показали, что к 30 дню монотерапии препаратом Витапрост купирование воспаления отмечено у 30 (82,1%) пациентов и только у 7 (17,9%) больных имело место повышенное содержание лейкоцитов в секрете простаты. Динамика трансректальное ультразвуковое исследование простаты у 37 пациентов с хроническим бактериальным простатитом представлена в табл. 4. Проведенное исследование показало, что для проявлений не леченного, впервые выявленного воспаления характерна диффузная эхогенность, нечеткость и неровность контуров, утолщение капсулы предстательной железы. Объем простаты во всех наблюдениях превышал 30 см3. На 15 день монотерапии препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» сохранялись диффузная эхогенность, нечеткость и неровность контуров и утолщение капсулы предстательной железы. Вместе с тем объем простаты уменьшался и у Таблица 2

Показатели пальцевого ректального исследования предстательной железы Показатель Срединная бороздка: определяется сглажена Консистенция: эластическая пастозная Болезненность: боли нет умеренная болезненность Поверхность: ровная неровная Граница: четкая нечеткая

88

Количество пациентов до лечения 7 (18,9%) 30 (81,1%) 4 (10,8%) 32 (89,2%) 1 ( 2,7%) 36 (97,3%) 2 ( 5,4%) 34 (94,6%) 18 (48,6%) 19 (51,4%))

Количество пациентов на 15 день лечения 15 (40,5%) 22 (59,5%) 10 (27,5%) 27 (72,5%) 6 (16,2%) 31 (83,8%) 17 (45,9%) 20 (54,1%) 27 (72,5%) 10 (27,5%)

Количество пациентов на 30 день лечения 31 (83,8%) 6 (16,2%) 25 (67,6%) 12 (33,4%) 32 (86,5%) 5 (13,5%) 30 (82,1%) 7 (17,9%) 33 (89,2%) 4 (10,8%)

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом Таблица 4 Показатели трансректального ультразвукового исследования простаты Показатель

Количество пациентов до лечения

Количество пациентов на 15 день лечения

Количество пациентов на 30 день лечения

Объем простаты более 30 см3

37 (100%)

20 (54,1%)

4 (10,8%)

Объем простаты менее 30 см3

0

17 (45,9%)

33 (89,2%)

17 (45,9%) пациентов не превышал 30 см3. На 30 день монотерапии продолжала наблюдаться диффузная эхогенность, нечеткость, неровность контуров и утолщение капсулы предстательной железы. При этом объем простаты пролеченных пациентов в 33 (89,2%) наблюдениях не превышал 30 см3. Представленные результаты дают основание полагать, что значительное уменьшение объема предстательной железы является следствием купирования тканевого отека на фоне полученной пациентами монотерапии. Для впервые выявленного не леченного хронического бактериального простатита в общем анализе крови наблюдалась тенденция к умеренному лейкоцитозу со слабо выраженной воспалительной лейкоцитарной реакцией и повышением скорости оседания эритроцитов. На фоне монотерации отмечено относительное снижение уровня лейкоцитов крови, нормализацией формулы и уменьшение скорости оседания эритроцитов, что подтверждает наличие противовоспалительного эффекта у данного препарата. В общем анализе мочи пациентов с не леченным хроническим бактериальным простатитом уровень белка не превышал 0,033 г/л. Удельный вес в пределах 1005-10025, реакция мочи кислая. В мочевом осадке бактерии не обнаруживались, лейкоциты в пределах 3-5 в поле зрения, эритроциты не более 1 в поле зрения. На фоне монотерации препаратом «Витапрост®» имело место уменьшение количества лейкоцитов в мочевом осадке до 1-2 в поле зрения, что указывало на стабилизацию воспалительного процесса в мочевых путях. Выявленные изменения в общем анализе крови и мочи до и после лечения не имели достоверных различий, что позволяет говорить лишь о тенденциях которые могут сопровождать любой воспалительный процесс в организме человека и не носят специфического для хронического бактериального простатита значения. Критерием бактериологической эффективности проводимой терапии явилось изменение концентрации бактерий (КОЕ/мл) в результате воздействия на него антибактериального компонента препарата «Витапрост®». В рамках настоящего исследования 37 пациентам выполнялся 4-стаканный локализационный тест для подтверждения бактериальной природы простатита и изучался спектр бактерий чувствительных к ломефлоксацину в моче и секрете предстательной железы у пациентов с хроническим бактериальным простатитом до, и после лечения. Полученные данные позволили установить, что при положительном посеве простатического секрета, рост аналогичных бактерий в первой порции мочи имел ме-

сто у 8 (21,7%) пациентов, а в третьей порции мочи у 16 (43,3%) пациентов. Причем в моче общее микробное число было менее 104 КОЕ/мл. Во всех исследованных средах преобладала кишечная палочка. Микробные ассоциации были выявлены в секрете простаты у 2 (5,4%) больных. После 30 дневной монотерапии препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» в простатическом секрете рост бактерий обнаружен у 17 (45,9%) пациентов. В высевах продолжала преобладать кишечная палочка. Однако, общее микробное число было менее 104 КОЕ/мл., что позволило говорить о преимущественной эррадикации бактериального фактора в реализации хронического простатита на фоне монотерапии препаратом «Витапрост®». Таким образом, проведенные исследования показали, что у пациентов с хроническим бактериальным простатитом в простатическом секрете преобладает рост кишечной палочки. Монотерапия препаратом «Витапрост®» позволила во всех случаях сократить присутствие чувствительных к ломефлоксацину бактерий в секрете простаты менее 103 КОЕ/мл, а в половине случаев – полностью санировать. Анализ эффективности монотерапии препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» проведен с учетом комплексной оценки клинических, лабораторных и бактериологических результатов лечения. При этом изучалась эффективность терапии с субъективной позиции самого пациента и объективной оценки лечащего врача. Полученные данные указывают, что на 15 сутки монотерапии хронического бактериального простатита препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» отсутствие существенного эффекта отметили 28 (75,2%) пациентов. С этим мнением, опираясь на объективные данные, согласились в 10 (28,6%) случаев лечащие врачи. Субъективные ощущения пациентов позволили высоко оценить лечебные свойства препарата лишь в 2 (5,4%) наблюдениях. Оценка выраженной эффективности препарата лечащими врачами была выше и объективно отмечена в 7 (18,3%) наблюдениях. Хороший эффект от лечения отметили 4 (10,8%) пациента, при этом лечащие врачи оценили результат лечения как хороший у 15(40,5%) больных. Удовлетворительный результат, по мнению 3 (8,6%) пациентов, был так же несколько ниже, и чем объективная оценка лечащего врача, который констатировал его у 5 (13,8%) больных. По окончанию 30 дневной монотерапии бактериального простатита препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» субъективная оценка пациентов и объективное подтверждение результатов лечения врачом стали

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

89


обмен опытом

более соизмеримы. Так неудовлетворительный эффект отмечен в 7 (18,9%) и 5 (13,6%) наблюдениях. Выраженный эффект наблюдался у 5 (13,6%) по мнению пациентов и 9 (24,3%) по данным объективной оценки врач. Хороший эффект от лечения отметили 15 (40,5%) больных и 15 (40,5%) врачей. Удовлетворительный результат лечения отметили 10 (28,6%) больных и 8 (21,6%) врачей, а отсутствие эффекта от терапии констатировали 7 (18,3%) пациентов и 5 (13,6%) с ними согласились врачи. Заключение. Представленные результаты дают основание полагать, что предпочтительным сроком монотерапии впервые выявленного бактериального простатита препаратом «Витапрост® Плюс суппозитории ректальные» следует считать 30 дневный курс. Нежелательные явления в виде появления кашицеобразного стула в течение первых трех суток отметили 4 (10,8%) пациентов. Кишечная дисфункция не прогрессировала и сопровождалась минимальной степенью дискомфорта. Лечение по согласованию с пациентами было продолжено. По окончанию лечение у данных пациентов при оценке полного эффекта был получен хороший клинический результат. Проведенное в рамках настоящей работы клиниколабораторные исследования позволяют подтвердить наличие у комбинированного препарат Витапрост® Плюс антимикробных и противовоспалительных

90

свойств. В результате монотерапии впервые выявленного хронического бактериального простатита у всех пациентов достигнута эрадикация из простатического секрета чувствительных к ломефлоксацину бактерий. Уменьшение симптоматики заболевания отмечено у 30 (81,1%) больных. Запоздание субъективных ощущений пациентами результатов лечения относительно объективного заключения лечащего врача, наиболее значимы в ранние сроки монотерапии. Они нивелируется только к окончанию 30 дневного курса, что может быть следствием проявления остаточных процессов воспаления в предстательной железе и должны стать предметом специального изучения. Литература 1. Лопаткин Н.А. и др. Применение таблеток препарата витапроста для профилактики обострения хронического абактериального простатита // Урология. 2009.№ 1. С. 29-35. 2. Лопаткин Н.А. и др. Витапрост плюс в лечении хронического бактериального простатита // Урология. 2009. № 3. С. 54-62. 3. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Живов А.В. Хронический простатит одна болезнь? // Урология. 2009. № 1. С. 70-75. 4. Alexander R.B., Propert K.T., Scaeffer A.J. Chronic prostatitis collaborative research network. Ciprofloxacin or Tamsulosin in men with chronic prostatitis // Ann. Intern. Med. 2004. 141 (8). Р.81-589. 5. Childs S.J. Prostatitis: Current diagnosis and triatment // Contemp Utol. 1992. № 4. Р. 31.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Бычковских В. А., Бордуновский В. Н., Астахова Л. В., Копасов Е. В. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, ОГУЗ ЦОСМП Челябинский государственный институт лазерной хирургии, г. Челябинск

НОВЫЙ СПОСОБ ЗАКРЫТИЯ РЕЗЕЦИРОВАННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПОЧКИ С ПОМОЩЬЮ КСЕНОГЕННОГО ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ Результаты экспериментальных исследований и клинической апробации нового способа закрытия резецированной поверхности почки с помощью ксеногенной консервированной брюшины и высокоинтенсивного лазерного излучения позволяют улучшить результаты хирургического лечения патологии почек, требующей выполнения органосберегательных операций. Ключевые слова: резекция почки, высокоинтенсивное лазерное излучение, гемостаз. Контактная информация: Бычковских Владимир Анатольевич – тел. Раб: 268-32-81, Е-mail: 52. VAB@. inbox.ru

Актуальность. Необходимость и возможность сохранения максимального количества функционирующей паренхимы во время хирургического вмешательства на почках в настоящее время ни у кого не вызывает сомнения [3, 4, 8, 12, 13, 15]. Благодаря развитию современных диагностических методов, значительно увеличился объем предоперационной информации о размерах патологического процесса в почке, его форме, топографических взаимоотношениях с крупными сосудами и элементами полостной системы, что позволяет эффективно и обоснованно применить органосберегательные методики резекции почки [6]. Основными аргументами сдержанного отношения к резекции почки являются проблемы связанные с гемостазом, формированием мочевых свищей и нарушением функции почки, возникающих после транзиторной ишемии органа [2, 16]. В литературе описаны различные методики гемостаза и закрытия резецированной поверхности почки, но многие из них обладают рядом недостатков, что ограничивает их практическое применение [1, 5, 9, 11]. В отечественной и зарубежной литературе описаны методики по использованию высокоинтенсивного лазерного излучения (ВИЛИ) в органосберегательной хирургии почки [7, 10, 14]. Однако большинство из них находятся на стадии экспериментальной разработки и требуют клинической апробации. Отсутствуют также данные об отдаленных результатах применения оперативных вмешательств на почках с использованием ВИЛИ.

Цель исследования. Клиническая апробация и сравнительный анализ разработанного способа гемостаза и закрытия резецированной поверхности почки с помощью ВИЛИ и ксенопластического материала с традиционными способами хирургического лечения. Материалы и методы. Нами предложен новый способ фиксации ксеногенной консервированной брюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной «сварки». Экспериментальное исследование состояло из двух этапов. Первый этап работы был выполнен на лабораторных крысах. При этом осуществлялся подбор оптимальных параметров лазерного излучения и оценивалась динамика морфологических изменений в ткани почки на разных сроках исследования (1, 3, 7, 14 и 30 суток). В качестве источника лазерного излучения использовалась установка диодного лазера марки «Alto- surgeon» (Россия), генерирующая излучение с длиной волны 980 нм. На втором этапе экспериментального исследования на собаках оценивали эффективность скальпельной резекции в сочетании с фиксацией консервированной ксеногенной брюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной «сварки». Разработанный нами способ фиксации ксенобрюшины к резецированной поверхности почки методом «лазерной сварки» ранее при органосохраняющей хирургии почки не применялся (патент № 2321372). Клиническая апробация новой методики выполнена на клинической базе НУЗ «ДКБ» ОАО «РЖД» кафедры хирургических болезней и урологии ГОУ ВПО «Челябинская государ-

Bychkovskych V. A., Bordunovsky V. N., Astakhova L. V., Kopasov E. V.

NEW METHOD OF RESECTED KIDNEY SURFACE CLOSURE BY MEANS OF XENOGENIC PLASTIC MATERIAL AND LASER RADIATION The experimental studies and clinical approbation results of new resected kidney surface closure method with xenogenic conservated peritoneum and highly intensive laser radiation allow to improve surgical treatment results of kidney pathology needed organ-preserving operations. Key words: kidney resection, highly intensive laser radiation, hemostasis. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

91


обмен опытом

ственная медицинская академия Росздрава» с 2006 по 2009 годы. Проанализированы особенности течения раннего послеоперационного периода и характера осложнений у 10 пациентов (исследуемая группа). Из них 6 женщин и 4 мужчины. В том числе в 3 случаях операции проведены на единственной почке. У 5 пациентов лазерная резекция почки произведена по поводу опухолей, локализованных в нижнем полюсе (3), в среднем сегменте (1), и в верхнем полюсе (1). Размеры опухолей от 2 до 3 см в диаметре. В двух случаях произведена резекция нижнего полюса почки по поводу мочекаменной болезни, в трех случаях по поводу многокамерных кист почек. После выполнения основного этапа операции остановка кровотечения из крупных сосудов достигалась прошиванием сосудов в ране, далее, на раневую поверхность почки укладывалась пластина ксеногенной консервированной брюшины, которая фиксировалась методом «лазерной сварки». Группу сравнения составили 23 пациента (2-я группа), у которых резекция почки выполнена традиционным способом (лигатурная, скальпельная). В обеих группах операции проводились в условиях локальной почечной ишемии, которая достигалась наложением на сосудистую ножку турникета или зажима. Общее время почечной ишемии составило не более 20 минут. При планировании органосохраняющей операции пациентам проводился полный объем обследования: лабораторные, УЗИ с цветным доплеровским картированием почек, радиоизотопные исследования, экскреторная урография, КТ (МСКТ), МРТ, почечная ангиография. Результаты и обсуждения. Экспериментальный этап исследований показал, что для фиксации ксеногенной консервированной брюшины к резецированной поверхности почки оптимальным режимом ВИЛИ является непрерывный, мощностью 3 Вт. Разработанный нами способ фиксации ксенобрюшины к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки обладает рядом преимуществ перед традиционными методиками. В результате взаимодействия энергии ВИЛИ, ксеногенного пластического материала и резецированной почечной паренхимой, происходит расплавление коллагеновых волокон пластического материала, в результате чего возникает соединение пластического материала с резецированной паренхимой органа. Фиксация ксенобрюшины происходит равномерно по всей площади резекции, мелкие сосуды коагулируются параллельно с осуществлением сварки, поэтому под листком ксенобрюшины мы не наблюдали гематом. Проведенные гистологические исследования показали, что скальпельная резекция почки с последующей фиксацией ККБ методом лазерной сварки отличалась от остальных групп динамикой происходивших в зоне резекции морфологических процессов и проявлялась более быстрым заживлением, характерным для лазерных ран.

Очаг некроза в зоне резекции в поверхностных слоях обладал морфологическими признаками, характерными как для высокоинтенсивного лазерного воздействия на почку (участки карбонизации, уплотнение и дискомплексация клеток в поверхностных слоях, коагуляционный характер некроза), так и признаками, характерными для механического повреждения паренхимы хирургическим инструментом (в глубоких слоях зоны резекции – некроз с геморрагическим компонентом, отек межуточной ткани, более выраженная нейтрофильная инфильтрация в 1-3 сутки после операции). В то же время использование лазерного излучения приводило к ранней пролиферации макрофагов и фибробластов и раннему запуску процессов неоангиогенеза и коллагеногенеза с формированием к 15-м суткам после операции полноценной грануляционной ткани, а к 30-м суткам – началу процессов резорбции и перестройки рубца. Раннее становление репаративных процессов после воздействия ВИЛИ связаны с коагуляционным характером некроза тканей, быстрым испарением межтканевой и внутриклеточной жидкости и минимальным объемом тканевых повреждений, что сокращает экссудативную фазу воспаления и способствует ускорению пролиферативной фазы репаративного процесса. Полученные нами данные указывают на то, что лазерное излучение, используемое для фиксации ККБ к резецированной поверхности почки методом лазерной сварки, препятствует формированию гематом под пластическим материалом, стимулирует репаративные процессы в окружающих тканях, и способствует более быстрому заживлению в области сварного шва. В группе больных, оперированных традиционным способом, отмечены следующие осложнения: мочевые свищи (2), которые удалось излечить консервативно после установки внутреннего стента, нагноение послеоперационной раны (1), повторные кровотечения (2), потребовавшие ревизии почки и проведения дополнительного гемостаза. В группе больных, оперированных по нашей методике, было одно осложнение – мочевой свищ, который закрылся после установки внутреннего стента через 2 недели. Пациенты обеих групп обследованы в раннем послеоперационном периоде. Отмечено, что нарушение кровоснабжения почки в зоне резекции, выявленные при УЗИ ЦДК, было более выражено у больных оперированных традиционным способом. Заключение. Таким образом, новый способ фиксации ксенопластического материала к резецированной поверхности почки обеспечивает надежный окончательный гемостаз за счет герметизации раны и биологических свойств пластического материала. Динамика воспалительно-репаративной реакции, по сравнению с традиционными способами фиксации пластического материала, характеризуется быстрым соединением ксенобрюшины с резецированной паренхимой за счет расплавленного коллагена с последующим замещением пластического материала полноценной

92

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

зрелой хорошо васкуляризованной соединительной тканью. Разработанный нами метод резекции почки с последующей фиксацией ксенобрюшины с помощью лазерной сварки безопасен, эффективен, имеет перспективы и требует дальнейшего накопления клинического опыта. ЛИТЕРАТУРА 1. Алферов С. М., Гришин М. А. Гемостаз при органосохраняющих оперативных технологиях // 11-й съезд урологов России. М., 2007. С. 355-356. 2. Аристархов В. Г., Петряев А. В., Джабаров А. Ф. Осложнения после резекции почки при раке // Материалы 3-го конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2008. С. 139. 3. Волкова М. И. Обзор материалов XXII конгресса Европейской ассоциации урологов (21-24 марта 2007 г.) // Онкоурология. 2007. № 3. С. 77-80. 4. Джеральд Г. Д. Микич Почечно-клеточный рак: экстракорпоральная резекция почки с последующей аутотрансплантацией при локализованной форме заболевания // Онкоурология. 2007. № 3. С. 16-20. 5. Иванов А. П. и др. Гемостаз препаратом Тахокомб при резекции почки по поводу почечно–клеточного рака // Материалы 3-го конгресса Российского общества онкоурологов. М., 2008. С. 153-154. 6. Казимиров В. Г., Бутрин С. В. Резекция почки при некоторых урологических заболеваниях. Волгоград, 2001. 272 с. 7. Магаши П. и др. Опыт применения СО2 лазера при операциях на почечной паренхиме // Урология и нефрология. 1989. № 2. С. 23-25.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

8. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология. М., 2003. 717 с. 9. Петров С. Б. Усовершенствованная техника достижения гемостаза при резекции почки с новообразованием // Урология. 2009. № 1. С. 14-19. 10. Сафаров P. M., Кудрявцев Ю. В. Характеристика воздействия высокоэнергетических лазеров на ткань почки (экспериментальное исследование) // Урология и нефрология. 1996. № 6. С. 14-16. 11. Шпиленя Е. С., Шкарупа Д. Д. Применение полимерных ленточных имплантантов для достижения гемостаза после резекции почки (экспериментальное исследование) // Материалы 11-го съезда урологов России. М., 2007. С. 640-641. 12. Antonelli A. et al. Nephron – Sparing Surgery versus Radical Nephrectomy in the Treatment of intracapsular Renfl Cell Carcinoma up to 7 cm // Eur. Urol. 2008. Vol. 53. . P. 803- 807. 13. Becker F. et al. Nephron – Sparing Surgery // Urologe. 2008. Vol. 47, № 2. P. 215-223. 14. Hindley R. G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy using the potassium titanyl phosphate laser in a porcine model // Urology. 2006. Vol. 67, N 5. P. 1079-1083. 15. Pahernik S. et al. Elective nephron sparing surgery for renal cell carcinoma larger than 4 cm // J. Urol. 2008. Vol. 179, N 1. P. 71-74. 16. Patard J. J. et al. Morbidity and clinical outcome of nephronsparing surgery in relation to tumour size and indication // Eur. Urol. 2007. Vol. 52, N 1. P. 148-154.

93


обмен опытом

Бурханова Н. Р., Капулер О. М., Фахретдинова Х. С., Камилов Ф. Х. ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа

Влияние препаратов экстракта травы люцерны посевной на перекисное окисление липидов у больных псориазом У 134 больных псориазом исследованы уровень продуктов перекисного окисления липидов, активность антиоксидантных ферментов (супероксидисмутаза, каталаза, глутатионпироксидаза), общая антиоксидантная активность плазмы крови. В прогрессирующей стадии псориаза установлено, что содержание продуктов липопероксидации увеличивается с повышением PASI. При этом снижается активность супероксиддисмутазы и каталазы, активность глутатионпероксидазы и общая антиокислительная активность плазмы существенно не изменяется. Применение препаратов экстракта травы люцерны полевой в лечении псориаза повышает эффективность терапии по сравнению со стандартным лечением, способствует восстановлению баланса оксидантно-антиоксидантной системы. Ключевые слова: псориаз, перекисное окисление липидов, антиоксидантная система, терапия. Контактная информация: Бурханова Наира Рифовна – тел. (347) 252-44-66, 8-961-369-93-97. E-mail: NR_soleil@mail.ru.

Актуальность. У больных псориазом установлены изменения метаболизма холестерина, фосфолипидов спектра жирных кислот, липидов плазмы и форменных элементов крови, фибробластов кожи, митохондрий [1, 4, 5, 13,14 , 24]. В нарушение обмена липидов влияющих на отдельные звенья патогенеза псориаза, таких как воспаление, гиперпролиферация эпидермоцитов, интенфикация кератинизации, особая роль отводится производным полиненасыщенных жирных кислот, образующихся с участием свободно-радикальных процессов, простогландинам Е2 и F2α, лейкотриенам В4, С4, D4, E4, оказывающим во взаимодействии с различными биологически активными компонентами (гистамин, оксид азота, тромбоксан В2, тканевой фактор активации плазмина, фактор активации тромбоцитов и др.) инициирующее действие на секрецию лизосомальных энзимов, агрегацию клеток крови, адгезию мононуклеарных лейкоцитов к эндотелию сосудов и другие изменения микроциркулярного русла кожи [15, 17, 21, 26]. Ряд авторов [23, 25] сдвиги в метаболизме липидов при псориазе считает триггерным механизмом, приводящим к развитию оксидативного стресса и активации перекисного окисления липидов

(ПОЛ). Псориаз рассматривается как заболевание, протекающее с гиперпродукцией активных форм кислорода [12, 20]. При прогрессировании псориатического процесса выявлено снижение активности антиоксидантных ферментов и уровня неферментативных антиоксидантов [11]. В тоже время имеются данные о повышении у больных псориазом активности супероксиддисмутазы (СОД), каталазы, глутатионпероксидазы в эритроцитах и фибробластах кожи или отсутствие изменений антиокислительной активности крови, активности основных ферментов антиоксидантной системы [7, 17]. Большинство авторов при псориазе, особенно его тяжелых формах, отмечают активацию свободнорадикальных процессов с накоплением продуктов ПОЛ [16, 20]. Уместно предположить, что использование в комплексном лечении псориаза средств, обладающих антиоксидантным и мембранопротекторным действием, может оказать положительный терапевтический эффект. Цель исследования. Характеристика оксидантноантиок-сидантной системы у больных псориазом в зависимости от индекса охвата и тяжести заболевания

Burhanova N. R., Kapuler O. M., Fahretdinova H. S., Kamilov F. H.

Influence of preparations of an extract of a grass of a lucerne of a sowing campaign on of lipid peroxidation products at patients psoriasis At 134 patients with psoriasis were studied level of lipid peroxidation products, the antioxidant enzymes activity (superoksiddismutaza, catalase, glutationpiroksidaza), the total antioxidant activity of blood plasma. In the progressive stage of psoriasis was found out that the content of lipid peroxidation products increases with increasing PASI. The activity of superoxide dismutase and catalase go down thus, glutathione peroxidase activity and total antioxidant activity of the plasma does not change significantly. A medical application of extracts of the herb alfalfa field in the treatment of psoriasis improves the effectiveness of therapy compared with standard treatment and helps to restore balance oxidant-antioxidant system. Key words: psoriasis, lipid peroxidation, antioxidant system, therapy. 94

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

(PASI) и оценка эффективности действия на процессы липопероксидации препаратов экстракта травы люцерны посевной. Материалы и методы. В работе представлены результаты обследования 134 больных вульгарным псориазом, поступивших на стационарное лечение в Республиканский кожно-венерологический диспансер (г. Уфа) в 2004-2008 гг. Возраст больных составил 1867 лет. Было обследовано 92 мужчин и 42 женщины. Длительность заболевания колебалось от полугода до 18 лет. В зависимости от площади поражения кожи и тяжести течения пациенты были разделены на три группы. В первую группу вошли 23 больных вульгарным псориазом с площадью поражения кожи менее 10% (PASI=14,4±4,5 ед.), во вторую группу – 68 пациентов с площадью поражения кожи более 10% (PASI=27,4±5,4 ед.), в третью группу- 43 больных, страдающих псориазом тяжелой формы и протекающим с осложнениями (диссеминированный, пустулезный, экссудативный, артропатический, эритродермия), PASI=44,4±5,6 ед. При поступлении у всех больных установлена прогрессирующая стадия заболевания. Биохимические и клинико-лабораторные показатели исследовали при поступлении в клинику и перед выпиской. Контрольную группу составили 27 практически здоровых лиц в возрасте 20-54 лет. Для характеристики интенсивности липопероксидации (ПОЛ) у больных определяли содержание первичных и вторичных продуктов методом спектрофотометрии липидного экстракта [2] и веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой [10]. Состояние антиоксидантной защиты оценивали путем определения активности СОД (набор реактивов «Rancod»), каталазы [6], глутатионпероксидазы (набор реактивов «Rondox Labor Ltd») и общей антиокислительной активности плазмы крови [3]. Лечение псориаза проводили комплексно, согласно стандартам оказания медицинской помощи больным псориазом, с индивидуальным подходом в зависимости от клинической формы дерматоза и тяжести течения патологического процесса. Терапия включала десенсибилизирующие, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты, вит��мины, гепатопротекторы, а так же наружные кератолитические, противовоспалительные средства. При диссеминированной экссудативной или пустулезных формах, псориатической артропатии, псориатической эритродермии дополнительно использовали глюкокортикоиды, цитостатики, дезинтаксикационную терапию, физиотерапевтические процедуры, а также наружные средства для профилактики вторичной инфекции. Часть больных второй группы (вторая группа Б) кроме стандартной терапии получали 10% водный раствор экстракта травы люцерны посевной (производство ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Иммунопрепарат» в г. Уфа) внутрь по 5 мл 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно в течение 20-30 дней, а так же на поражен-

ную поверхность кожного покрова наружно наносили 10% мазь из экстракта травы люцерны посевной «Люцерон» (производство ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Иммунопрепарат» в г. Уфа) содержащий данный экстракт как активный лекарственный компонент. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6.0 фирмы Stat Soft с расчетом среднего арифметического (М) и стандартного отклонения. Сравнение групп проводили с использованием параметрических (t критерий Стьюдента) методов. Зависимость между отдельными показателями выявляли вычисление коэффициента корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. При проведении анализов была проведена раздельная оценка пероксидации нейтральных и дифильных липидов путем регистрации первичных (диеновые конъюгаты ацилгидроперекисей) и вторичных (кетодиены и сопряженные триены) продуктов в гептан-изопропаноловом экстракте, а так же суммарные содержание продуктов ПОЛ в плазме в виде ТБК-активных соединений. В прогрессирующей стадии вульгарного псориаза накопление продуктов ПОЛ во фракциях нейтральных липидов (гептановая фаза) и амфифильных липидов (изопропаноловая фаза) имеет тенденцию к повышению, но существенно не зависит от площади охвата и тяжести течения болезни. Между больными первой и второй группы статистически значимых различий не обнаруживается. Отмечается более высокий уровень диеновых конъюгатов ацигидроперикисей (ДК), кетодиенов (КД) и сопряженных триенов в обеих фазах липидного экстракта у пациентов с тяжелым и осложненным течением псориаза (третья группа). Их содержание в плазме крови статистически значимо выше, чем у больных первой группы, но практически не отличается от больных с более распространенной формой заболевания (вторая группа). В содержании ТБК – активных продуктов прослеживается более выраженная зависимость от PASI (r=0,72 , p<0,001). У больных вульгарным псориазом с относительно небольшой площадью поражения кожи (первая группа) отмечается некоторое повышение активности супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГП) и общей антиоксидантной активности (ОАА) плазмы крови на фоне статистически значимого снижения каталазы. При большей площади поражения и тяжелом течении заболевании (вторая и третья группы) наблюдается падение активности СОД, в то время как активность каталазы остается существенно сниженной, а ГП и ОАА статистически не отличаются от активности в контрольной группе. В целом закономерной зависимости изменений активности антиоксидантных ферментов и ОАА плазмы крови, характеризующей в основном неферментативное звено антиокислительной защиты, от площади охвата и тяжести псориаза не обнаруживается. Таким образом, несмотря на определенные колебания в уровне отдельных показателей процессов

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

95


обмен опытом

липопероксидации и антиоксидантной системы, полученные данные свидетельствуют об активности при псориазе как свободно-радикального окисления липидов, так и антиокислительной защиты. Однако некоторое нарастание уровня продуктов ПОЛ с увеличением PASI свидетельствуют о том, что процессы радикалообразования существенно превалируют, особенно при распространенной и осложненных формах псориаза. Длительное, рецидивирующее течение заболевания приводит к истощению физиологической антиокислительной защиты. Активация липопероксидации вносит существенный вклад в патохимические механизмы развития псориаза, поскольку активные кислородные радикалы и продукты ПОЛ играют важную роль в перестройке и обновлении липидов мембран клеток и субклеточных образований, в регуляции мембранной проницаемости, активности мембраносвязанных энзимов, пролиферации и апоптоза клеток, поддержании тонуса сосудов, течения микроциркуляции и гемостаза, в поддержании воспалительной реакции и других процессах. После проведенного лечения у больных наблюдалось существенное уменьшение PASI, улучшение общего состояния. У большинства пациентов наступала стадия ремиссии. Однако у ряда больных второй группы и особенно третьей группы течение заболевания характеризовалась торпидностью и рефрактерностью к лечебным мероприятиям. При выписке из клиники PASI у больных первой группы составил в среднем 2,6±0,38 ед., третьей группы – 10,8±2,91 ед., второй А группы, получавших стандартное лечение, – 6,2±0,48 ед., второй Б группы, получавших на фоне стандартного лечения препараты экстракта травы люцерны посевной, 3,2±0,46 ед. После лечения у пациентов всех групп наблюдалась статистически значимое изменение баланса про- и антиоксидантной системы. У больных с ограниченной площадью поражения кожи содержание продуктов ПОЛ в плазме крови перед выпиской из стационара практически не отличалось от контрольных значений. У пациентов третьей группы с тяжелым и осложненным течением сохранялось более высокое по сравнению с контролем содержание продуктов ПОЛ. У больных второй группы А, получавших только стандартное лечение, обнаружилось также статистически значимое превышение уровня вторичных продуктов ПОЛ (кетодиены, сопряженные триены и ТБК-активные продукты). При лечении части больных второй группы (вторая группа Б) с использованием препаратов экстракта травы люцерны посевной содержание продуктов ПОЛ статистически не отличалась от показателей контрольной группы и была ниже, чем у лиц второй группы А. Комплексное лечение больных псориазом с применением препаратов экстракта травы люцерны посевной оказывала активирующее влияние и на уровень показателей антиоксидантной системы. Так у больных группы 2Б выявилось более высокая активность СОД, каталазы и ОАА плазмы крови по сравнению с пациен96

тами группы 2А. В целом после проведенного лечения у большинства пациентов наблюдалась нормализация баланса оксидантно-антиоксидантной системы. Вместе с тем у некоторых пациентов, у которых течение заболевания отличалось рефрактерностью к лечебным мероприятиям, обнаруживалось сохранение имеющегося дисбаланса оксидантно-антиоксидантной системы. В частности, у них выявлялось более высокое по сравнению с контролем содержание вторичных продуктов ПОЛ, а также более низкое значение активности каталазы и супероксиддисмутазы. Такая напряженность состояния редокс-потенциала у этих больных может играть «триггерную» роль при последующих обострениях заболевания под влиянием провоцирующих факторов. Заключение. Использование в комплексном лечении больных вульгарным псориазом препаратов экстракта травы люцерны посевной оказывает благоприятный терапевтический эффект. У пациентов быстрее снижается индекс охвата и тяжести псориаза, нивелируется дисбаланс оксидантно-антиоксидантной системы. Полученные результаты не противоречат имеющимся данным об антиоксидантном, мембранопротекторном и противовоспалительном действии препарата [8, 9, 17]. В то же время нельзя исключать при оценке эффективности применения препаратов экстракта травы люцерны посевной при лечении псориаза и его гепатопротекторного действия [8], поскольку довольно значительная часть больных страдает заболеваниями печени и желчевыводящих путей [21]. Псориаз характеризуется дисбалансом оксидантноантиоксидантной системы с развитием окислительного стресса. Применеие препаратов экстракта травы люцерны посевной в комплексном лечении вульгарного псориаза способствует снижению PSAI (индекс охвата и тяжести псориаза), ингибированию процессов липопероксидации и повышению ферментативного и неферментативного звеньев антиоксидантной защиты. Литература 1. Бутов Ю. С. и др. Уровень липидов и показатели клеточного иммунитета у больных псориазом // Росс. журнал кожных и венерических болезней. 1999. № 2. С. 10-14. 2. Волчегорский И. А. и др. Сопоставление различных подходов к определению продуктов ПОЛ В гептан-изопропаноловых экстрактах крови // Вопр. мед. химии. 1989. № 1. С. 127-129. 3. Клебанов Г. И. и др. Оценка антиокислительной активности плазмы крови с применением желточных липопротеидов // Лаб. дело. 1988. № 5. С. 59-62. 4. Клеменова И. А. и др. Изучение спектра липидов как способа эффективности лечения больных псориазом // Клин. лабор. диагностика. 2002. № 10. С. 36. 5. Клеменова И. А., Алейник Д. Я. Межклеточные молекулы адгезии при псориазе // Росс. журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 2. С. 12-13. 6. Королюк М. А., Иванова Л. И., Майорова И. Г., Токорев В. Е. Метод определения активности каталазы // Лаб. дело. 1988. № 1. С. 16-18. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом 7. Костянова Е. А. Измерение показателя окислительного стресса у больных псориазом // Материалы конференции, посвящ. памяти Машкиллейсона А. Л. М., 2004. С. 73-74. 8. Лукманова К. А. и др. Экспериментальная оценка лечебных возможностей нового лекарственного средства из люцерны при заболеваниях гепатобилиарной системы // Здравоохр. Башкортостана. 1998. № 4. С. 28-33. 9. Лукманова К. А., Фридман С. М., Валишин Д. А. и др. Иммунологическая активность эраконда / /Эксперим. и клинич. фармакология. 1998. № 4. С. 41-43 10. Медицинские лабораторные технологии / Под ред. А. И. Карпищенко. СПБ.: Интермедика. 1999. Т. 2. С. 100. 11. Мусаева Е. О. Активность антиоксидантных ферментов у больных псориазом // Вопросы дерматол. и венерол. 2003. № 12. С. 51-54. 12. Нагоев Б. С. Тлупова М. В. Изучение прооксидантных свойств плазмы крови больных псориазом по уровню малонового диальдегида // Клин. лабор. диагностика. 2008. № 8. С. 15-17. 13. Прохоренков В. И. Вандышева Т. М. Липидный обмен при псориазе и методы его коррекции (обзор) // Вестник дерматол. и венерол. 2002. № 3. С. 17-22. 14. Прохоренков В. И., Вандышева Т. М., Терещенко С. Ю. Структурно-функциональное состояние мембран лимфоцитов у больных псориазом // Вестник дерматол. и венерол. 2003. № 2. С. 21-23. 15. Романенко В. Н., Баринова М. Э. Лейкотриены как факторы регуляции воспалительной реакции кожи при псориазе // Вестник дерматол. и венерол. 2001. № 5. С. 23-27. 16. Сарварова Н. З., Капулер О. М., Хаматнуров Р. Ф., Камилов Ф. Х. Состояние системы перекисного окисления липидов – антиоксиданты крови у больных псориазом // Вестник Уральской медиц. академ. науки. 2007. № 2(16). С. 13-17.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

17. Трофимова И. Б., Коралкин А. В., Костянова Е. А. Новые аспекты патогенеза и лечения псориаза // Вестник дерматол. и венерол. 2004. № 6. С. 33-36. 18. Файзуллина Р. М. и др. Эффективность мази эраконд при атопическом дерматите у детей // Новые технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. конф. Уфа, 1997. С. 97-98. 19. Фортинская Е. С. и др. Особенности распределения свободного и эстерефицированного холестерина в эпидермисе, биомембранах и липопротеинах плазмы при псориазе // Клин. лабор. диагностика. 1996. № 4. С. 38-43. 20. Шилов В. Н., Сергеенко В. И. Окислительный стресс кератиноцитов – этиопатогенетический фактор псориаза // Бюлл. эксперим. биологии и медицины. 2000. Т. 129. № 4. С. 364-369. 21. Gimeno G. et al. Respective role of lipoxygenase an nitric oxidesynthase pathways in plasma histamine-induced macromolecular leakage in conscious hamsters // Eur. J. Pharmacol. 1999. V. 126. № 8. p. 1801-1809. 22. Lee M. R., Cooper A. J. Biological agents in psoriasis // Austral. J. Dermatol. 2006. Vol. 5. № 5. Р. 406-409. 23. Maccorone M. et al. A survey of reactive oxygen species and their role in dermatology // JEADV. 1997. V. 3. Р. 185-202. 24. Mallbris L., Granath F., Hamsten A., Stahle M. Psoriasis is associated with lipid abnormalities at the onset of skin disease // J. Am. Acad. Dermatol. 2006. Vol. 54. № 4. Р. 614-621. 25. Popov I. A., Lewin G. A. A deficient function of the antioxidative system of the organism as an actiopathogenetic factor in psoriasis // Med. Hypotheses. 1991. V. 5. № 3. Р. 229-239. 26. Ryborg A. K., Gron B., Kragbable K. Increased lysophosphatidilcholine content in lesional psoriatic skin // Brit. J. Dermatol. 1995. V. 133. № 3. Р. 398-402.

97


обмен опытом

Воркушина А. А., Рейхерт Л. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Ультразвуковые характеристики атеросклеротического поражения церебральных сосудов у больных с выраженным стенозом коронарных артерий В связи с более своевременной диагностикой коронарного атеросклероза, мы решили изучить состояние церебральных сосудов у больных с выраженным стенозом коронарных артерий. Группе пациентов с клинически выраженной и лабораторно подтвержденной ИБС была проведена коронароангиография и ультразвуковое исследование церебральных сосудов. Нашей целью было установить взаимосвязь между атеросклеротическим поражением коронарных и церебральных артерий. Ключевые слова: ишемический инсульт, ишемическая болезнь сердца, ультразвуковое исследование сосудов головы и шеи, коронароангиография. Контактная информация: Воркушина Анна Александровна – тел. 89044-99-51-54.

Актуальность. С каждым годом статистика неумолимо констатирует рост показателей заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь, таких как инсульт и инфаркт миокарда [5, 6]. Заболеваемость и смертность от инсульта и инфаркта в России значительно выше, чем в странах Европы и США [2]. Наиболее частым этиологическим фактором тромбо-окклюзирующего поражения сосудистой системы мозга и сердца является атеротромбоз  – генерализованный и прогрессирующий процесс, зависящий от эволюции атеросклеротических изменений в сосудах. Согласно современной концепции атеросклероза и атеротромбоза, клиническая манифестация большинства сердечно-сосудистых катастроф непосредственно связана с моментом нарушения целостности атеросклеротической бляшки. В вопросах атерогенеза остается еще очень много до конца нерешенных вопросов и «белых пятен», и, следовательно, проблемы этиопатогенеза и закономерностей атеросклеротического поражения остаются актуальными и по сей день [7, 5]. Атеросклероз является почти универсальным патологическим процессом, который развивается у подавляющего большинства людей. Будучи системным заболеванием, атеросклероз нередко приводит к одновременному поражением сосудов различной

локализации, прежде всего сердца, головного мозга, нижних конечностей. Выраженное атеросклеротическое поражение сосудов сердца, как правило, клинически ярче проявляется, чем атеросклеротическое поражение церебральных сосудов, в связи с чем, чаще диагностируется. Диагностика церебрального атеросклероза, зачастую, осуществляется ретроспективно, после того как возникло такое грозное осложнение, как острое нарушение мозгового кровообращения, или клинические проявления хронической сосудистой мозговой недостаточности становятся драматичными и нередко необратимыми. Более своевременная диагностика ишемической болезни сердца делает актуальной проблему изучения закономерностей сочетанного поражения сосудов сердца и головного мозга, что открывает новые возможности ранней диагностики цереброваскулярной патологии у больных с установленным атеросклерозом коронарных артерий. Материалы и методы. Наиболее доступным, неинвазивным сочетающим в себе малую травматичность и высокую информативность методом диагностики церебрального атеросклероза является метод ультразвукового исследования магистральных артерий головы и шеи [1, 5]. Общепризнанным «золотым стандартом» в диагностике атеросклеротического поражения коронарных артерий является коронароангиография [3, 4].

Vorkushina A. A., Reihert L. I.

Ultrasound examination of the head and neck vessels in patients with severe stenosis of coronary arteries Because of more frequent timely diagnostics of coronary artery disease we decided to study the severity of a lesion in cerebral vessels in patients with significant stenosis of coronary arteries. A group of patients with clinically and laboratory proven coronary artery disease underwent coronary angiography and ultrasound examination of the main arteries of the head and neck. We detected the significant correlation between atherosclerotic lesion of coronary and cerebral arteries. Key words: ischemic stroke, сoronary artery disease, ultrasound examination of the head and neck vessels, coronary angiography. 98

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Результаты и обсуждение. На базе филиала НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», мы обследовали 119 человек с клинически выраженными и лабораторно подтвержденными симптомами ишемической болезни сердца (ИБС), имеющими показания для проведения коронароангиографии. В исследуемой группе превалировали лица мужского пола – 86 человек (72,3% от общей выборки). Количество пациентов женского пола составило 27,7% (33 человека). Все пациенты сопоставимы по уровням офисного артериального давления, длительности артериальной гипертонии и ИБС. Анализ протоколов ультразвукового исследования показал, что у 86,6% пациентов с ИБС при проведении транскраниальной допплерографии обнаружены признаки атеросклеротического поражения магистральных артерий головы и шеи, при этом у 18,5% – утолщение комплекса интима медиа. Только у 13,4% обследованных больных ИБС признаков церебрального атеросклероза не выявлено. В наибольшей степени атеросклеротическому поражению подвержены общие сонные артерии (ОСА) (59,6%), в несколько меньшей степени внутренние сонной артерии (ВСА) (34,9%), причем большая часть стенозов локализовалась в области бифуркации ОСА (от 64,8% – для правой ОСА до 76,6% – для левой ОСА) и в устье внутренней сонной артерии (ВСА) (43,2% – для правой ВСА и 71,9% – для левой ВСА). Всей группе больных ИБС по показаниям выполнена коронароангиография, что позволило всех обследуемых больных ИБС разделить на 2 клинические группы. В первую группу (I) – 39 человек (32,8%) вошли пациенты без гемодинамически значимого стеноза, не нуждающиеся в оперативном лечении ИБС, во вторую группу -80 человек (67,2%) вошли пациенты, требующие хирургического вмешательства на коронарных артериях. Больные в обеих группах рандомизированы по возрасту и полу, уровням офисного артериального давления, длительности артериальной гипертонии и ИБС. При сравнительном анализе показателей ультразвукового исследования, определяющим степень атеросклеротического поражения церебральных сосудов установлено, что в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий достоверно чаще (р<0,001) выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов различной степени выраженно��ти (82,5% пациентов), в группе сравнения процент пациентов с атеросклеротическим поражением магистральных артерий головы и шеи достоверно ниже (38,5% пациентов). Количество стенозов на 1 больного в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом КА (2,03) достоверно превышает количество стенозов на 1 больного в группе пациентов без гемодинамически незначимого поражения коронарных артерий, где этот показатель составляет 0,92. В группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по данным коронароангиографии достоверно чаще выявлены больные с признаками атеросклеротического поражения раз-

личной степени выраженности правой ОСА и левой ОСА (р <0,001), правой ВСА (р=0,003). Сравнительный анализ всей совокупности стенозов церебральных сосудов в представленных группах показал, что в группе сравнения достоверно чаще зафиксированы малые стенозы (0-29%) (72,2% в группе сравнения против 45,5% в основной группе, р=0,0042), тогда как основная часть умеренных (30-49%), выраженных (50-69%), критических (70-99%) стенозов и окклюзионных поражений церебральных сосудов диагностирована в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий (55,6% в основной группе против 27,8% в группе сравнения соответственно, р=0,0029). Заключение. Установлено, что у больных ИБС с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по данным коронароангиографии достоверно чаще (р<0,001) выявлены пациенты с признаками атеросклеротического поражения церебральных сосудов по данным транскраниальной допплерографии (82,5% пациентов в основной против 38,5% в группе сравнения). E больных ИБС без гемодинамически значимого поражения КА по данным КАГ достоверно чаще диагностированы малые стенозы (0-29%) (72,2% в группе сравнения против 45,5% в основной группе, р<0,05), тогда как основная часть умеренных (30-49%) выраженных (50-69%), критических (70-99%) стенозов и окклюзионных поражений церебральных сосудов диагностирована в группе пациентов с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий (55,5% в основной группе против 27,8% в группе сравнения). Следовательно, с целью более своевременной диагностики атеросклеротического поражения церебральных артерий следует рекомендовать проведение транскраниальной допплерографии всем больным ИБС с гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий по данным коронароангиографии.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

99

Литература 1. Джибладзе Д. Н., Красников А. В., Лагода О. В., Бархатов Д. Ю. Асимптомные стенозы артерий каротидного бассейна // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 2. С. 26-31. 2. Панченко Б. П., Беленков Ю. Н. Характеристика и исходы атеротромбоза у амбулаторных больных в Российской Федерации (по материалам международного регистра REACH) // Кардиология. 2008. № 2. С. 17-24. 3. Скрылев С. И., Щипакин В. Л., Кощеев А. Ю., Назарова Н. А. Хирургическое лечение множественных атеросклеротических поражений различных артериальных бассейнов // Атмосфера А. Нервные болезни. 2009. № 1. 4. Савнительный анализ методов диагностики ишемической болезни сердца / В. Ю. Калашников и др. // Клин. медицина. 2007. Т. 85, № 8. С. 26-28. 5. Суслина 3. А., Варакин Ю. Я., Верещагин Н. В. Сосудистые заболевания головного мозга: Эпидемиология. Основы профилактики. М. Медпресс-информ, 2006. С. 256. 6. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы // Кардионеврология. Конгресс «Кардионеврология». М., 2008. С. 7-10. 7. Чазов Е. И. Взгляд из прошлого в будущее // Тер. архив. 2004. № 6. С. 8-15..


обмен опытом

Зотова М. А., Абрамовских О. С., Телешева Л. Ф. ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава, НИИ иммунологии, г. Челябинск

Факторы врожденного иммунитета цервикального секрета при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией В исследовании проведена оценка состояния факторов врожденного иммунитета цервикального секрета при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусом. Выявлены изменения функциональных способностей нейтрофилов и цитокинового звена цервикального секрета. Установлено, что эктопия шейки матки, ассоциированная с папилломавирусом, протекает на фоне нарушений местного иммунного статуса. Ключевые слова: эктопия шейки матки, папилломавирус, нейтрофилы, цитокины. Контактная информация: Зотова Мария Александровна – тел. 8 908 57 90 153 E-mail: berenda_83@mail.ru

Актуальность. На сегодняшний день распространенным видом гинекологической патологии является эктопия шейки матки, встречаемость которой составляет 38-49,2% всех патологических процессов шейки матки [5, 7, 8]. Эктопический процесс в шейке может протекать весьма длительно. При неблагоприятных условиях в зоне перехода происходят патологические пролиферативные, метапластические и анапластические процессы с нарушением структуры клеток и их слоистости. В этом случае эктопия приобретает осложненный характер, выступая уже в роли отдельного доброкачественного заболевания шейки матки. Доброкачественные заболевания могут предшествовать развитию предрака и рака органов женской репродуктивной системы, т. к. способны реализовываться в злокачественную опухоль под воздействием различных факторов. Изменения влагалищной среды и аномальное состояние поверхностных слоев эпителия при эктопии шейки матки способствуют проникновению микроорганизмов в клетки. На сегодняшний день одной из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, вирусной этиологии является папилломавирусная инфекция (ПВИ) [1, 10]. Инфицирование вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР) многократно повышает вероятность возникновения неоплазии. Персистенция ВПЧ ВКР – главный фактор риска развития аногенитальных злокачественных заболеваний [4].

Однако длительная персистенция вируса, его спонтанное регрессирование и низкий уровень неопластической прогрессии дает возможность предположить, что ВПЧ является необходимым, но не достаточным фактором в мультистадийном процессе канцерогенеза [4]. Немаловажную роль в прогрессировании заболевания играют эндогенные факторы, среди которых большое значение имеют изменения состояния иммунологического статуса [7]. Установлено, что основная мишень ВПЧ – способные к митозу резервные клетки базального слоя слизистой оболочки цервикального канала, которые настолько чувствительны к инфекции, что достаточно единичных вирусных частиц для развития инфекционного процесса. Заражение клеток базального слоя эпителия вирионами ВПЧ происходит через микротрещины и через линии стыка цилиндрического и многослойного эпителия шейки матки [2]. В связи с этим, существенное значение имеет состояние местного иммунитета цервикального канала [6], а именно компонентов врожденного иммунитета, важными функциональными элементами которого являются нейтрофилы. Именно они осуществляют первую встречу с патогеном и являются мощными эффекторами воспаления. Экспрессируя на своей поверхности Toll-подобные рецепторы, нейтрофилы, наряду с макрофагами, лимфоцитами, эпителиальными и дендритными клетками, способны распознавать консервативные структуры патогенных микроорганизмов. В результате

Zotova M. A., Abramovskikh O. S., Telesheva L. F.

The congenital immunity factors of cervical mucus at uterine cervical ectopia, associated with human papilloma virus. The estimation of congenital immunity factors of cervical mucus was conducted at uterine cervical ectopia, associated with human papilloma virus. The changes of neutrophils functional abilities and cytokines profile of cervical mucus were detected. From the above results, it was suggested that the uterine cervical ectopia, associated with HPV, proceeds with disturbances of the local immune status. Key words: uterine cervical ectopia, human papilloma virus, neutrophils, cytokines. 100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом Таблица 1 Показатели функционального состояния нейтрофилов цервикального секрета у обследованных женщин, (M±m) Показатель Общее количество лейкоцитов,×109/л Относительное содержание жизнеспособных клеток,% Абсолютное содержание жизнеспособных клеток, у. е. Активность фагоцитоза нейтрофилов,% Интенсивность фагоцитоза нейтрофилов, у. е. Фагоцитарное число, у. е Активность спонтанного НСТ,% Интенсивность спонтанного НСТ, у. е Активность индуцированного НСТ,% Интенсивность индуцированного НСТ, у. е. Функциональный резерв нейтрофилов,у. е. Лизосомальная активность,%

Группа контроля (n=20) 7,83±1,16 46,10±3,43 3,26±0,43 64,60±2,16 2,76±0,19 4,19±0,25 24,20±2,06 0,31±0,03 45,00±2,96 0,60±0,04 2,08±0,12 106,67±24,46

Эктопия шейки матки, ассоциированная с ПВИ (n=38) 19,39±3,46* 29,78±3,74* 5,09±1,07 50,00±3,42* 1,29±0,15* 2,49±0,16* 13,44±1,22* 0,18±0,02* 29,89±2,62* 0,35±0,04* 2,38±0,38 123,43±37,80

Примечание: * – достоверные отличия показателей от группы контроля (р ≤ 0,05); n – число обследованных женщин.

Таблица 2 Содержание цитокинов в цервикальном секрете у обследованных женщин, (M±m) Показатель ИЛ 1 β (пг/мл) РАИЛ (пг/мл) ИЛ-2 (пг/мл) ИЛ-4 (пг/мл) ИЛ-8 (пг/мл) ИЛ-10 (пг/мл) ФНО α (пг/мл) ИФН α (пг/мл) ИФН γ (пг/мл)

Группа контроля (n=20) 1385,20±396,93 10934,16±3380,98

Эктопия шейки матки, ассоциированная с ПВИ (n=38) 535,63±148,60 5610,17±1066,40

59,92±4,69

118,19±17,52*

86,26±86,26 2373,88±672,22 67,72±5,88 150,86±39,84 192,21±36,55 258,33±38,79

198,89±54,56 1061,01±302,97 79,97±4,40 124,28±39,80 1631,75±311,71* 431,85±63,94

Примечание: * – достоверные отличия показателей от группы контроля (р ≤ 0,05); n – число обследованных женщин.

такого взаимодействия активируются гены, кодирующие синтез цитокинов и их рецепторов [9]. Система цитокинов является одной из главных составляющих местного противовирусного и противоопухолевого иммунитета. Учитывая вышеизложенное, целесообразным и перспективным направлением для оценки роли факторов врожденного иммунитета при эктопии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, является исследование цитокинового профиля и функциональной активности нейтрофилов, что и явилось целью нашего исследования. Материалы и методы. Было проведено изучение иммунологических показателей цервикального секрета у 38 женщин с диагнозом эктопия шейки матки, ассоциированная с ПВИ. Диагноз был выставлен акушерами-гинекологами женской консультации МУЗ ГКБ № 8 г. Челябинск на основании анамнестических, клинических, кольпоскопических, гистологических и молекулярно-биологических методов исследования. Группу контроля составили 20 практически здоровых женщин (без наличия ВПЧ в цервикальном канале и не имеющих клинических, цитологических и кольпоскопических изменений на шейке матки). Материалом для выделения ДНК ВПЧ и последующей амплификации послужили соскобы эпителия цервикального канала, взятые одноразовыми цитощетками до начала курса

лечения. В качестве метода выявления ДНК ВПЧ ВКР использовалась ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией в режиме реального времени при помощи диагностического набора «Амплисенс ВПЧ ВКР – СКРИНТИТР FRT» производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, г. Москва. Для оценки иммунологических показателей исследовался цервикальный секрет. Забор материала проводился в первую фазу менструального цикла. Было определено общее количество лейкоцитов, абсолютное и относительное содержание жизнеспособных клеток в 1 мл секрета, функциональная активность нейтрофилов – фагоцитарная и лизосомальная активности, кислородзависимый метаболизм и функциональный резерв нейтрофилов в НСТ-тесте [3]. Определение уровней цитокинов (ИЛ 1 β, РАИЛ, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, ИФН-α, ИФН-γ) в цервикальном секрете проводилось методом ИФА на соответствующих тестсистемах ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Полученные результаты исследования были обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6. 0». При анализе количественных признаков оценка достоверности различий между группами производилась с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

101


обмен опытом

Результаты и обсуждение. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 33,2±0,6 лет, несколько моложе были пациентки с эктопией шейки матки (средний возраст 27,28±0,41лет). Характеристика клеточного состава и функционального состояния нейтрофилов цервикального секрета представлены в табл. 1. Из приведенных данных видно, что у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, общее число лейкоцитов цервикального секрета было достоверно повышено, тогда как относительное содержание жизнеспособных клеток снижалось по сравнению с контрольными показателями. Функциональная активность нейтрофилов цервикального секрета исследуемой группы характеризовалась достоверным снижением всех изучаемых показателей фагоцитарной реакции и спонтанного и индуцированного НСТ-тестов по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. При этом функциональный резерв нейтрофилов сохранялся на уровне контрольных значений. Достоверных отличий лизосомальной активности нейтрофилов цервикального секрета в изучаемых группах выявлено не было. Среди изучаемых показателей цитокинового профиля цервикального секрета достоверно изменялись только ИЛ-2 и ИФН-α, что выражалось в повышении концентрации данных показателей в группе с эктопией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Заключение. Выявленные нами изменения функционального состояния нейтрофилов цервикального секрета у женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с ПВИ, выражались в угнетении фагоцитарной реакции и кислородзависимого метаболизма, снижении количества жизнеспособных клеток по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. Это свидетельствует о несостоятельности нейтрофильного звена врожденного иммунитета при папилломавирусной инфекции и может способствовать хроническому течению заболевания. С другой стороны, повышенное содержание ИЛ 2, свидетельствующее об активации T-хелперов 1 типа, и увеличение ИФН α, оказывающего противовирусное действие, обуславливает

102

возможность элиминации ВПЧ со слизистых оболочек половых путей за счет активации специфического иммунного ответа. Полученные данные свидетельствуют о необходимости дальнейшего многостороннего изучения состояния иммунной системы и пристального наблюдения пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, с целью формирования группы пациенток повышенного риска развития неопластических процессов. литература 1. Бебнева Т. Н. Некоторые клинические аспекты папилломавирусной инфекции // Гинекология. 2007. Т. 9. № 1. С. 20-24 2. Манынбаев О. А. и др. Эпидемиология, молекулярная биология, патофизиология и принципы иммунотерапии ПВИ // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2009. Т. 8., № 3. С. 69-79. 3. Долгушина В. Н. и др. Методы изучения местного иммунитета репродуктивного тракта женщин. Челябинск,1999. 22 с. 4. Олина А. А., Падруль В. М. Местный иммунитет и локальная иммунотерапия эктопии шейки матки // Журнал акушерства и женских болезней. 2006. Том LV. В. 4. С. 71-76. 5. Пальчик Е. А., Айвазова Д. С., Сидоренко И. А. Принципы лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высокоонкогенного риска у молодых нерожавших женщин в амбулаторных условиях // Ученые записи Орловского гос. университета. 2008. № 2. С. 198-201. 6. Привалова, М. А. Изменения местного иммунитета при воспалительных заболеваниях женских половых органов // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. XV. № 2. С. 55-56. 7. Русакевич П. С. Эктопии шейки матки (современное состояние проблемы) // Охрана материнства и детства. 2006. № 1-7. С. 88-93. 8. Сахарова В. В. Клинико-иммунологическая характеристика больных с псевдоэрозией шейки матки, осложненной и не осложненной генитальной инфекцией: дисс…. канд. мед. наук. – Челябинск, 2000. 163с. 9. Сухих Г. Т., Ванько Л. В. Механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы // Акушерство и гинекология. 2006. С. 17-24. 10. Bosch F. X. et al. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective // J. Natl. Cancer Inst. 1995. Vol. 87. P. 796-802.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Иванов В. В., Аутлев К. М., Кручинин Е. В. ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

ЛЕЧЕНИЕ ГИГАНТСКИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ Проанализированы результаты лечения 92 пациентов с гигантскими вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения. Применение герниопластики в комплексе с билиопанкреатическим шунтированием привело к сокращению частоты рецидивов с 31,6 до 3,1% и способствовало существенному улучшению уровня качества жизни. Ключевые слова: вентральная грыжа, морбидное ожирение, рецидив. Контактная информация: Иванов Вячеслав Вадимович – тел. 8-912-992-22-78

Актуальность. Лечение послеоперационных вентральных грыж до настоящего времени остается сложной и актуальной проблемой. До 15% лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [2, 4]. Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж, рецидивов является наличие ожирения. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутопластических методов, так и при применении синтетических трансплантантов продолжает оставаться высокой: от 13 до 44%, а у больных с ожирением может достигать 64% [2, 7, 10]. Сегодня избыточным весом на планете страдает около 1 млрд. человек. Ожирение имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания (морбидное ожирение) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами, в 34% у пациентов имеется морбидное ожирение [4]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения гигантских вентральных грыж у больных с морбидным ожирением. Материал и методы. В хирургическом отделении «ГЛПУ Тюменская Областная клиническая больница» проведен анализ результатов лечения 92 больных с гигантскими вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения за период с 2005 по 2009г. в возрасте от 28 до 67 лет. Из них 15 мужчин и 77 женщин. Средний возраст больных составил 46,2±0,9 года. Все они были

разделены на 2 клинические группы. Основную группу составили 32 пациента, которым было комплексное оперативное пособие, включающее грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого трансплантата в комплексе с бариатрической операцией – билиопанкреатическим шунтированием. Контрольную группу составили 60 пациентов, которые лечились традиционным способом, им было выполнено грыжесечение с пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого трансплантата. Основным критерием включения в исследование являлся ИМТ более 40 кг/м2. При этом максимальный ИМТ в обеих группах обследованных составил 61,1 кг/м2, минимальный ИМТ – 42,9 кг/м2. Средний показатель ИМТ для обеих групп составил 48,5±3,36. Для оценки величины грыж пользовались классификацией К. Д. Тоскина, В. В. Жебровского (1990). Ранее все пациенты были оперированы по поводу различных хирургических заболеваний. При выяснении сроков появления грыжевого выпячивания установлено, что это произошло в течение первого года после операции у 75 больных (81,5%), а ко второму году послеоперационная грыжа наблюдалась у 88 (95,6%). Средний срок грыжеобразования у больных составил год и три месяца, а у 1/3 появление грыжевого выпячивания произошло в первые месяцы после выписки из стационара [2]. Средняя длительность грыженосительства к моменту оперативного лечения больных 4,3±0,17 года. У 39 пациентов имел место

Ivanov V. V., Autlev K. M., Kruchinin E. V.

Curing giant postoperational ventral hernia of patients with morbid obesity. Ninety two patients results of curing, having giant ventral hernia were analyzed with morbid obesity. Sixty patients were operated according to traditional methods and the other thirty two were cured in complex with bariatric surgery – billiopancreatic bypass surgery. Using hernioplasty in complex with billiopancreatic bypass surgery led to reduction of relapse frequency from 31. 6% to 3. 1% and contributed to essential improvement of living standards. Key words: ventral hernia, morbid obesity, relapse. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

103


обмен опытом

рецидив грыжевого выпячивания. Герниопластика с применением полипропиленового сетчатого трансплантанта использовалась в 10 случаях (25,6%), тем не менее, повтора грыжи избежать не удалось. Всем пациентам пластика грыжевого дефекта брюшной стенки выполнялась с соблюдением принципа «без натяжения», необходимость соблюдения которого определяло применение расположения трансплантата по типу вставки (inlay), с размещением его краев либо над апоневрозом, либо под апоневрозом, что предпочтительнее, соответствует рекомендациям большинства хирургов [1, 5, 3, 6] и было выполнено у 69 (75%) больных. Комбинированная методика, направленная на увеличение объема брюшной полости путем мобилизации прямых мышц живота по Ramirez была применена у 15 (46,9%) основной группы и у 26 пациентов контрольной группы (43,3%). Применение данной методики определялась необходимостью соблюдения принципа «ненатяжной» герниопластики в случаях, когда существенное несоответствие объема брюшной полости объему погружаемого грыжевого содержимого, сопровождалось значительным повышением внутрибрюшного давления. Также данная методика позволяла минимизировать размеры грыжевого дефекта путем сближения прямых мышц живота и обеспечивала лучшую функциональность мышц брюшного пресса. Пациентам основной группы выполнялось оперативное пособие, в которое дополнительно была включена бариатрическая операция – билиопанкреатическое шунтирование. Продолжительность операции в основной группе в среднем составила 4,5±0,07 часа, в контрольной группе – 2,2±0,57 часа. Результаты и обсуждение. Осложнений, связанных с анестезиологическим пособием мы не наблюдали. Летальных случаев не было. Осложнения со стороны раны наблюдали у 10 больных контрольной группы (16,6%): в 7 случаях это была серома подкожной клетчатки, в случаях 2 – гематома, в одном случае – нагноение. В основной группе осложнения со стороны раны в виде серомы подкожной клетчатки возникли у 2 пациентов. Данный тип осложнений потребовал выполнения ревизии и дополнительного дренирования послеоперационной раны. Частое образование сером объясняется тяжестью операционной травмы и достаточно широким выделением передней поверхности апоневроза вокруг грыжевых ворот, что было обусловлено размерами грыжевого выпячивания. Осложнения со стороны раны были разрешены в период нахождения пациентов в стационаре. Частота осложнений общего характера у больных контрольной группы составила 9 (15%), у больных основной группы данного вида осложнений не наблюдалось. Почти у всех больных контрольной группы имело место сочетание осложнений общего и местного характера (у 11 пациентов). У 2 больных контрольной группы развились легочные осложнения. Осложнения воспалительного характера были купированы консервативными мероприятиями, усилением анти-

бактериальной терапии. Причиной легочных осложнений является послеоперационная гиповентиляция, обусловленная изменением режима внутрибрюшного давления после вправления грыжевого содержимого и ушивания дефекта и болевого синдрома, который приводит к ограничению подвижности диафрагмы. Кроме того, у больных с морбидным ожирением на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности, в послеоперационном периоде возникают существенные ограничения экскурсий грудной клетки вследствие пассивного положения из-за избыточного веса [2]. У 2  пациентов наблюдался поверхностный тромбофлебит нижних конечностей, несмотря на проведение 100% профилактики тромбоэмболических осложнений. Осложнения в послеоперационном периоде у больных в основной группе наблюдались в 2,9 раза реже, чем в контрольной группе – у 2 из 32 (6,2%) против 11 из 60 (18,3%). Подобное течение послеоперационного периода, несмотря на большую длительность и травматичность операционного вмешательства у больных основной группы, обусловлено применением комплексного подхода, включающего в себя систему предоперационной подготовки и обследования, применением современных шовных и пластических материалов, наряду с адекватным дренированием и антибиотикопрофилактикой, активное ведение раннего послеоперационного периода с подъемом пациентов на ноги и дозированной ходьбой через 3-4 часа после операции. Из 60 больных контрольной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более – в 100%, до 2 лет – у 54 (90%) и до 3 лет– у 23 (38,3%). У 19 больных (31,6%) выявлено наличие рецидива грыжевого выпячивания. При изучении сроков рецидива грыжевого выпячивания, выяснено, что 7 пациентов грыжевое выпячивание появилось вскоре после выписки из стационара от 1 недели до 3 месяцев. В 2 случаях у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде отмечалось наличие осложнений местного характера (гематома, инфильтрат). Через 1 год после оперативного лечения наличие рецидива грыжевого выпячивания констатировано у 16 больных. У 3 пациентов рецидив грыжи возник в сроки до 1 года 3 месяцев. Из 32 больных основной группы отдаленные результаты прослежены в сроки 1 год и более – в 100%, из них результаты прослежены до1 года – у 2(6,2%), 2 лет – у 21 (65,6%) и до 3 лет– у 9 (28,1%). Рецидив грыжи выявлен у одного пациента, возникший через год после операции. Частота рецидивов грыжи у пациентов основной группы, таким образом, составила 3,1%. При лечении больных с гигантскими вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения, получены результаты, соответствующие результатам лечения вентральных грыж меньших размеров, или как у пациентов без морбидного ожирения [1, 2, 4]. Анализ результатов исследования, которое оценивало показатели качества жизни у больных контроль-

104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

ной группы с помощью опросника SF-36, не установил существенных различий между состоянием до операции и через 1 год после лечения. Интегральный показатель качество жизни (ИПКЖ) до операции был равен 183,4±6,39. Через 12 месяцев после операции интегральный показатель существенно не отличался от дооперационного и был равен 189,7±6,55. Физический компонент изменился с 80,6±4,06 единиц до операции к 80,9±4,15 через год после оперативного лечения. Психический компонент так же не претерпел существенных изменений со 102,4±3,68 единиц до операции к 108,9±3,835 через год после операции. У 14 (23,3%) пациентов, несмотря на удовлетворительные результаты герниопластики и отсутствие рецидива грыжи, отмечено наличие болевого синдрома в области передней брюшной стенке, наличие значительного избыточного веса и связанных с этим медицинских, психологических и социальных проблем. Совокупность этих факторов не позволила пациентам говорить о кардинальном изменении для них ситуации и изменении качества жизни в лучшую сторону, что подтвердило исследование по опроснику SF-36. Обобщая результаты лечения больных контрольной группы, следует отметить, что при традиционном подходе в лечении, отмечается высокая частота случаев неэффективного лечения, выражающаяся в (31,6%) рецидивов грыж брюшной стенки. Кроме того, у пациентов, избежавших развития послеоперационных осложнений, либо рецидива заболевания, уровень качества жизни продолжает оставаться на неудовлетворительном уровне, либо снижается, вследствие прогрессирования морбидного ожирения и ассоциированных с ним заболеваний. Следует отметить, что в связи с этим, эти пациенты продолжают оставаться не только в категории наибольшего риска рецидива грыжи, но и риска преждевременной смерти [9, 8]. Неудовлетворительными результатами в контрольной группе больных были признаны 55%. В основной группе интегральный показатель качество жизни (ИПКЖ) до операции был равен 163,2±8,27. Через 12 месяцев после операции ИПКЖ существенно изменился и был равен 535±14,48. Физический компонент изменился наиболее существенно: с 64,66±6,71 ед. до операции к 277,1±7,95 через год после оперативного лечения. Психический компон��нт изменился с 98,66± 4,332 единиц до операции к 257,9±7,75 через год после операции.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

Заключение. Таким образом, традиционный подход в оперативном лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением, заключающийся лишь в пластике грыжевого дефекта с применением аллотрансплантанта, не позволяет избежать рецидива грыжевого выпячивания. Данные методы не затрагивают важнейшее этио-патогенетическое звено грыжеобразования  – морбидное ожирение, а уровень качества жизни у этих пациентов в отдаленном послеоперационном периоде существенно не отличается от дооперационного. Применение комплексного оперативного вмешательства, включающего бариатрическую операцию – билиопанкреатическое шунтирование, у больных с гигантскими вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения, позволило снизить частоту рецидивов с 31,6% до 3,1% и существенно поднять уровень качества жизни. ЛИТЕРАТУРА 1. Нелюбин П. С., Галота Е. А., Тимошин А. Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. 2007. № 7. С. 69-74. 2. Плечев В. В., Корнилаев П. Г., Шавалеев Р. Р. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами. Уфа, 2000. 152 с. 3. Славин Л. Е. и др. Влияние способа аллопластики на результаты лечения послеоперационных вентральных грыж // Герниология. 2007. № 2. С. 42-44. 4. Тимошин А. Д., Юрасов А. В., Шестаков А. Л. Хирургичекое лечение паховых и послеоперационных вентральных грыж М.: «Триада-Х». 2003. 144 с. 5. Тимошин А. Д. и др. Пластика послеоперационных грыж передней брюшной стенки синтетическим эндопротезом // Герниология. 2006. № 1. С. 41-42. 6. Хафизов Т. Н., Тимербулатов М. В., Сендерови Е. И. Морфологическое и морфометрическое обоснование применения подапоневротической герниопластики // Герниология. 2005. № 3. С. 51. 7. Farthmann E. H., Mappes H. J. Tension-free suture of incisional hernia. // Chirurg. 1997. Vol. 68, № 4. P. 310-316. 8. Festa A. et al. The relation of body mass and distribution to markers of chronic inflammation // Int. J. Obesity. 2001. Vol. 25. № 10. P. 1407-1415. 9. Kuk J. L. et al. Visceral fat is an independent predictor of all-cause mortality in men // Obes Res. 2006. Vol. 14 . P. 336-341. 10. Paul A. et al. Current practice of incisional hernia reconstruction in Germany. // Zentralbl. chir. 1997. Vol. 122, № 10. P. 859-861.

105


обмен опытом

Логутенко Р. М., Зотов П. Б. ГЛПУ ТО областная клиническая психиатрическая больница, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Особенности формирования бреда религиозного содержания при шизофрении На основе собственных наблюдений авторы делают выводы о том, что религиозный бред – это совокупность произведенных психотическим больным связанных текстов, в которых больной наделяет «особыми качествами» либо себя самого, либо кого-то или что-то, из окружающего мира. При этом в диагностическом плане важным условием являются выход религиозных представлений за рамки, принятых в культурном и религиозном окружении пациента. В связи ростом различных конфессий и множества религиозных и оккультных концепций и влиянием на общество, данная проблема требует более обстоятельного и детального изучения. Ключевые слова: шизофрения, религиозный бред. Контактная информация: Зотов Павел Борисович – тел. (3452)270-552 : Е-mail: sibir@sibtel.ru

Актуальность. Бредовыми идеями E. Bleuler называл, те неправильные представления, которые создались не на почве недостаточной логики, а на почве внутренней потребности («потребность бреда» по Kraepelin`y). Внутренние потребности могут быть только аффективные. Бредовые идеи, поэтому, определенно направлены в соответствии с аффектами больного и в подавляющем большинстве не могут быть исправлены последующим опытом и обучением, по крайней мере, до тех пор, пока длится состояние, вызвавшее их [6]. Пациент охвачен религиозными ложными представлениями. Иногда они возникают в рамках традиционных религиозных систем, скажем представления о Втором Пришествии, Антихристе или овладении дьяволом. Это могут быть и совершенно новые религиозные системы или смесь представлений из различных религий, в частности восточных, например идеи реинкарнации или нирваны. Религиозный бред может сочетаться с мегаломаническим бредом величия (если пациент считает себя религиозным лидером); бредом виновности, если мнимое преступление является по убеждению больного, грехом, за который он должен нести кару Господа, или бредом воздействия, например при убежденности в охваченности дьяволом. Одним из форм бреда религиозного содержания является мессианский бред

и бред греховности [8]. Мессианский бред – больные считают себя посланцами бога, пророками, мессиями, освободителями человечества от греха, призванными осуществить на Земле идеи любви, добра и справедливости. Бред греховности – убеждение больных в том, что они нарушили заповеди Бога, осквернили святыни, не устояли перед соблазнами Сатаны, отступили от данных ранее обетов. Антагонистический или манихейский бред (манихейство – религиозное учение, основанное в III в. Мани; в основе его лежат представления о борьбе добра и зла, света и тьмы как изначальных и равноправных принципов бытия) – происходящее рассматривается больными как выражение борьбы враждебных и доброжелательных им сил. В центре этой борьбы, имеющей обычно глобальное значение, находится личность больного. Религиозный бред должен выходить за рамки представлений, принятых в культурном и религиозном окружении пациента. Цель исследования. Выявить клинический патоморфоз религиозных бредовых расстройств при шизофрении, изучить особенности их возникновения. Материалы и методы. Исследование проводилось на базе амбулаторно-поликлинической службы Тюменской областной клинической психиатрической больницы. Было обследовано 140 пациентов страдающих

Logutenko R. M., Zotov P. B.

Features of formation of delirium of the religious maintenance at a schizophrenia On the basis of own observations authors do conclusions that the religious delirium is a set of the bound texts made by the psychotic patient in which the patient allocates with “special qualities» either, or someone or something, of world around. Thus in the diagnostic plan the important condition are an exit of religious representations for the frameworks, the accepted in cultural and religious environment of the patient. In communication by growth of various faiths and set of religious and occult concepts and influence on a society, the given problem demands more detailed and detailed studying. Key words: a schizophrenia, religious delirium. 106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

шизофренией, находящихся на диспансерном наблюдении, из них 69 женщин и 71 мужчина в возрасте от 19 до 77 лет, средний возраст – 42 года. В работе использовались клинический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический, статистический методы. Проводился анализ данных психического статуса. Диагностическая оценка, клиническая систематика изучаемых расстройств осуществлялась в соответствии с критериями МКБ-10. Результаты и обсуждение. Религиозные переживания больных шизофренией, отражают характер религиозного культурного круга, в котором они живут, проявляются большей частью в обманах чувств, прежде всего в голосах, зрительных галлюцинациях и бредовых идеях. Рассматривая шизофренические бредовые идеи с бесчисленным количеством форм, исключительно редко обнаруживается ясно выдержанная логическая система. Описание пациентами своих религиозных переживаний совершенно неубедительны [3]. Огромные противоречия на каждом шагу в переживаниях пациента. Часто даже не делается попыток привести отдельные бредовые идеи к общей концепции. Везде неожиданно обрывается нить логической связи и возникает противоречие между бредовыми идеями и действиями. Водитель, считающий себя Богом или Иисусом и слышащий неземные голоса, вполне может годами и десятилетиями спокойно продолжать выполнять свою работу, не проявляя никаких признаков своих бредовых идей [4]. Особенно это бывает в тех случаях, когда острая стадия процесса миновала и имеется остаточное состояние. Во всех исследуемых случаях, безусловно, речь идет о бредовых идеях, о нарушении суждений, о ложных предпосылках не соответствующих действительности. Рассматривая структуру бреда – его содержание может быть позитивным и негативным. Позитивное содержание бреда включает в себя следующие типы. Гиперболизация когнитивных способностей: всеведение (в частности, обладание тайной); всемогущество (в частности, обладание экстрасенсорными способностями, телепатией, влияние на окружающие процессы природы); всезнание (решающие пророчества о конце света, приходе Антихриста на Землю). Гиперболизация физических способностей: необыкновенная физическая сила («Я силен, как Самсон, и мне нет равных; моя сила от Бога»). Гиперболизация личности по отношению к окружающему миру: роль Бога, Иисуса Христа, великого пророка и т. д. В спектре негативных качеств наблюдается симметричная картина. Редукция когнитивных способностей: отсутствие или резкое снижение памяти, отнятие мыслей, как воздействие злых духов. Редукция физических способностей: наличие тяжелой болезни, как кары от Бога за грехи. Редукция личности по отношению к окружающему миру: наличие греховности, черной кармы за прошлые жизни, вина перед всем человечеством и т. д. [2]. Важным началом становления сверхценных идей и бреда религиозного содержания являются суеверия.

Суеверие – явление, весьма широко распространенное как у здоровых людей, так и среди душевнобольных. Имеются в виду вера в приметы, ворожбу, сновидения, прорицания, ясновидение, в силу приемов магии, обширный список которых можно найти у Ф. Рабле и к которым наше время добавило немало новых. Суеверия здоровых лиц является одним из наиболее ярких приемов живучести архаических традиций, чем-то вроде реликта первобытного мышления, духовной окаменелости, включенной в процессы дисциплинарного мышления. Мистические верования распространяются путем психического заражения. Они могут быть также проявлением психического заболевания. В последнем случае вера в существование оккультных явлений возникает у лиц, нередко высокообразованных, ранее свободных от мистики, внезапно, обычно на фоне общего психического сдвига, характеризующегося тревожно – депрессивным аффектом, неясными и тягостными предчувствиями, беспокойством, другими нарушениями, входящими в структуру бредового настроения. Многообразие форм возникающих при этом поверий безгранично – любое случайное событие может расцениваться как признак надвигающейся катастрофы или ее причина. Как правило, больные располагают собственным реквизитом примет и поверий, хотя могут их заимствовать и у окружающих. По выходе из болезненного состояния наклонность к мистической интерпретации нередко исчезает и рассматривается с реалистических позиций, появляется критическое отношение к заболеванию. В основе возникновения суеверий лежит способ рассуждений по принципу: после этого, значит, вследствие этого. Иными словами, причинно-следственные отношения между явлениями подменяются отношениями синкретизма или смежности: какое-либо событие ставится в зависимость от другого лишь на том основании, что оно имело место после него [1, 4]. Осмысливая с психиатрической точки зрения такие понятия как суеверие, религиозная вера и бред, T. Haenel [7] дифференцирует эти понятия. Суеверные личности используют проективные механизмы для установления связи между двумя событиями. Суеверие может быть понято как нарцисстическая попытка компенсации у личности, потерявшей доверие к себе под воздействием страха экзистенциальной угрозы. Религиозная вера есть, прежде всего, обязательство перед ультимативным смыслом жизни, пронизанная надеждой. Эмоциональным субстратом подлинной веры является базовая (основная) надежда. Подлинная религиозная вера характеризуется ортопраксией – практическим соответствием поведения убеждениям, приложимостью их к повседневным действиям. Вера не является чем-то застывшим, статичным, ее интегративность подвержена изменениям, вследствие окружающих факторов. Бред, в свою очередь, является расстройством мышления, выражающегося в виде абсолютной убежденности. Бредовая личность не со-

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

107


обмен опытом

мневается, ложная вера не подвергается сомнению. Между верой и суеверием существуют переходные стадии. Суеверие является отправной точкой для бредовых идей, однако должно быть дифференцировано от них. Одним из критериев является то, что суеверная личность ощущает себя безопасной в своем мире, в то время как личность в бреду представляет угрозу разрушения безопасности: собственной и общественной [7]. Каждый из обследуемых нами в стадии ремиссии процессуального заболевания достаточно обстоятельно отражал суть суеверий, в которые он свято верил. В период обострения суеверия приобретали яркую картину бреда религиозного содержания. Данные результаты дают возможность взглянуть с другой стороны на процесс формирования религиозного бреда. Заключение. Обнаруженное структурное единство бредовых текстов дает возможность скорректировать рабочие определение религиозного бреда. Религиозный бред – это совокупность произведенных психотическим больным связанных текстов, в которых больной наделяет «особыми качествами» либо себя самого, либо кого-то или что-то, из окружающего мира, при этом религиозный бред должен выходить за рамки представлений, принятых в культурном и

108

религиозном окружении пациента. В связи ростом различных конфессий и множества религиозных и оккультных концепций и влиянием на общество, данная проблема требует более обстоятельного и детального изучения. Литература 1. Жмуров В. А. Психиатрия. Психология и психопатология мышления и речи. М, 1994. 128 с. 2. Зислин И., Спивак И. Иерусалимские этюды // Независимый психиатрический журнал. 1999. № 4. С. 45-51. 3. Зислин И. М., Куперман В. Б., Егоров А. Ю. К вопросу о классификации бреда (попытка структурно-семантического анализа) // Социальная и клиническая психиатрия. 2003. № 3. С. 97-105. 4. Полищук Ю. И. Состояние мистического экстаза в социальнопсихиатрическом аспекте // Социальная и клиническая психиатрия. 1999. № 2. С. 52-56. 5. Шнайдер К. К введению в религиозную психопатологию // Независимый психиатрический журнал. 1999. № 1. С. 23-24. 6. Bleuler E. Руководство по психиатрии. М., 1920. С. 72-78. 7. Haenel T. Aberglaube, Glaube, Wahn. Shweizer Aachiv fur Neurologie, Neurosurgery, und Psychiatrie. 1983. Vol. 133. № 2. Р. 295-310. 8. Salver J. L., Rabin J. Нейрональные субстраты религиозного опыта // Журнал нейропсихиатрии и клинической неврологии. 1997. № 3. С. 498-510.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Муравьев С. А., Оконечникова Н. С., Макарова Г. А. ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница восстановительного лечения», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ Проведено комплексное обследование 28 пожилых больных артериальной гипертензией I-II степени с ожирением, средний возраст которых составил 63,2±2,1 лет. На фоне проведения курса разгрузочнодиетической терапии происходит существенное снижение массы тела, которое сопровождается нормализацией систолического и диастолического АД, и улучшение показателей систолической и диастолической функции левого желудочка у пожилых больных с множественной соматической патологией. Ключевые слова: Разгрузочно-диетическая терапия, артериальная гипертензия, пожилой возраст, эхокардиография. Контактная информация: Муравьев Станислав Анатольевич – тел. 8 (3452) 27-70-30. Е-mai: саm-2009@mail.ru

Актуальность. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным хроническим заболеванием в РФ: повышенным АД страдают около 40% лиц старше 18 лет. С возрастом распространенность АГ существенно растет: так в возрасте 60-69 лет этим заболеванием страдают 62% мужчин и 72% женщин. Наличие повышенных цифр артериального давления (АД) связано с повышенным риском ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, сердечной и почечной недостаточности. По данным Целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в РФ», только 59,4% больных принимают антигипертензивные препараты, при этом только 21,5% пациентов лечатся эффективно. Важной особенностью пациента в пожилом возрасте является множественность патологических процессов (полиморбидность), наличие ассоциированных заболеваний. В связи с этим требуется одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, побочные эффекты и взаимодействия которых могут нарушать жизнедеятельность организма в целом, ухудшать качество жизни пациентов. Кроме того, с возрастом в организме человека накапливаются продукты жизнедеятельности его клеток, ксенобиотики и эндотоксины, что способствует быстрой функциональной декомпенсации хронической

патологии. Возрастные структурно-функциональные изменения органов и систем приводят к снижению функциональной активности печени, почек, секреторной функции желудка, что обусловливает нарушение всасывания, распределения, метаболизма и экскреции лекарств. Актуальной остается проблема неправильного назначения комбинированной терапии в виде потенциально опасных комбинаций лекарственных средств. Одной из распространенных ошибок в лечении гериатрических пациентов является редкое использование немедикаментозных методов лечения, в том числе и разгрузочно-диетической терапии (РДТ). Разгрузочно-диетическая терапия имеет широкий круг показаний при сравнительно небольшом числе противопоказаний, благоприятно влияет на многие сопутствующие заболевания, способствует нормализации обменных процессов и функции сердечнососудистой системы, улучшает общее состояние больного (появление бодрости, нормализация сна, улучшение умственных процессов) [1-4]. Фактор несбалансированного питания играет значительную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистой патологии и метаболических нарушений. Устранение этого фактора риска на 20% снижает прогрессирование уже имеющихся сердечнососудистых заболеваний. Рационально сбаланси-

Muravjov S. A., Okonechnikova N. S., Makarova G. A.

INFLUENCE OF LOADING AND FASTING THERAPY INFO FUNCTIONAL HEMODYNAMIC PARAMETERS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN OLD AGE A comprehensive survey of 28 older patients with arterial hypertension I-II whis obesity, whose average age was 63,2±2,1 years. Against the backdrop of the course fasting therapy is substantial reductions in body weight, accompanied by normalization may hell and improved sistoličeskoj and left ventricular diastolic function in elderly patients with multiple somatic pathology. Key words: Fasting therapy, arterial hypertension, old age, echocardiography. Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

109


обмен опытом

рованное восстановительное питание обязательно включает в себя РДТ, способствующая коррекции нарушений обмена веществ. Метод РДТ лишен ряда существенных недостатков, присущих медикаментозным методам лечения, благодаря чему особенно показан больным, резистентным к терапии, с плохой переносимостью лекарственных препаратов и аллергическими реакциями. Применение данного метода в комплексной терапии ряда заболеваний позволяет снизить дозы лекарственных препаратов и сократить сроки лечения. При дозированном лечебном голодании происходит адаптация организма к новым условиям жизнедеятельности, переход на эндогенное питание, снижение интенсивности окислительных процессов и основного обмена, преимущественное использование запаса жиров при небольшой трате углеводов и минимальной – белков [8-10]. В основе лечебного эффекта РДТ лежит гибель нежизнеспособных клеточных структур, активное высвобождение конечных продуктов обмена веществ, эндотоксинов, в том числе метаболитов лекарств, при одновременной стимуляции репаративных процессов. Сам возраст не является абсолютным противопоказанием к РДТ, относительным противопоказанием является возраст старше 70 лет. Таким образом, гериатрическим пациентам в возрасте от 60 до 70 лет может быть предложен метод РДТ как дополнение к комплексной терапии. В литературе есть немногочисленные данные о применении метода РДТ у больных пожилого возраста [5, 6]. Для лиц пожилого возраста наиболее исследован лечебный эффект РДТ при бронхиальной астме, в том числе с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями [11]. РДТ у лиц пожилого и старческого возраста с успехом применяется при АГ и другой сердечно-сосудистой патологии, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и печени, опорно-двигательного аппарата, эндокринной патологии, аллергических поражениях кожи и даже при психических заболеваниях. Не до конца изученным остается влияние РДТ на течение АГ и функциональные гемодинамические показатели больных пожилого возраста в сравнительном аспекте с больными зрелого возраста. Применение РДТ у больных ассоциированной патологией в пожилом возрасте позволит замедлить прогрессирование болезни, улучшить качество жизни этих пациентов, а также уменьшить расходы на медикаментозное лечение в пожилом возрасте. Цель исследования. Оценка влияния РДТ на функциональные гемодинамические показатели больных АГ в пожилом возрасте для определения возможности применения РДТ у пожилых больных АГ. Материалы и методы. В период с 1994 по 2009 гг. нами были проведены курсы РДТ у 46 человек пожилого возраста: 9 мужчин и 37 женщин (максимальный возраст – 74 года); 52% из них прошли от 2 до 13 курсов РДТ. Обследованные нами в ходе РДТ пациенты по характеру основного заболевания распределились следующим образом: 61% – с артериальной гипертен-

зией, 22% – с заболеваниями органов пищеварения, 11% – с заболеваниями органов дыхания, 6% – с прочими заболеваниями (кожная, эндокринная патология, заболевания мочеполовой системы и суставов). Нами проведено комплексное обследование 28 пожилых больных артериальной гипертензией I-II степени (22 женщины и 6 мужчин), со средним индексом массы тела (ИМТ) – 34,2 кг/м2, не приверженных антигипертензивной терапии, прошедших курс РДТ (по методике Николаева Ю. С.) в условиях стационара. Средний возраст обследованных составил 63,2±2,1 лет. Комплексное клинико-функциональное обследование пациентов пожилого возраста в ходе проведения РДТ проводилось 5-кратно: в подготовительном периоде, на 5-7-й день разгрузочного периода, в 1-2-й день восстановительного периода и через 1 и 6 месяцев после проведения курса РДТ. Обследование включало измерение антропометрических показателей, лабораторно-инструментальные методы (общие анализы крови и мочи, липидограмма, азотистые шлаки, газовый состав крови, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, тредмил-тест, УЗИ почек, осмотр глазного дна). Кроме выше перечисленных методов обследования, всем пациентам проводилось допплерэхокардиографическое исследование для оценки структурно-функционального состояния сердца у пожилых больных АГ на фоне проведения РДТ (в подготовительном и восстановительном периоде). Методика проведения РДТ у больных пожилого возраста. При отборе больных пожилого возраста для проведения РДТ чрезвычайно важно учитывать такие абсолютные противопоказания как хроническая печеночная и почечная недостаточность, выраженная эмфизема легких, тиреотоксикоз, злокачественные новообразования и гемобластозы, активный туберкулез. Не следует пренебрегать такими относительными противопоказаниями как железодефицитная анемия, желчно-каменная и мочекаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, варикозное расширение вен. Таким образом, отбор пожилых больных для проведения РДТ должен быть тщательным и осознанным, при наличии достаточного уровня клиникоинструментального и функционального обследования и добровольном согласии и настрое пациента на данный метод лечения. Для лиц пожилого возраста важен рациональный выбор методики РДТ, наиболее целесообразной для них является методика Ю. С. Николаева – полное «влажное» голодание в сочетании с очистительными процедурами: водные процедуры (ванны, душ, сауна, влажные обтирания), очистительные клизмы. Полное голодание протекает значительно легче не только по тяжести субъективных ощущений, но и по выраженности нарушений обмена, что чрезвычайно важно для лиц пожилого возраста. Во время разгрузочного периода обязательными являются такие формы двигательной активности как ЛФК, массаж, прогулки на свежем воздухе.

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010


обмен опытом

Любая методика РДТ предусматривает 3 последовательных периода – подготовительный, разгрузочный и восстановительный. Подготовительный период РДТ у пожилых пациентов должен проводиться под наблюдением квалифицированного врача-диетолога с постоянным медицинским контролем (полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование). Большое значение имеет психологическая подготовка пожилого больного к РДТ, установление партнерских отношений между врачом и пациентом, общение с больными, прошедшими курс РДТ. Все это создает положительную установку на голодание, добровольное согласие на которое должен дать пожилой пациент. Продолжительность подготовительного периода у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией может составлять от нескольких месяцев до года. Подготовительный период у этих пациентов предусматривает преимущественно вегетарианское питание, регулярные разгрузочные или голодные дни, занятия ЛФК, назначение фитопрепаратов, содержащих антиоксиданты и микроэлементы в естественной форме, и формирование установки на здоровый образ жизни, обязательный отказ от вредных привычек. Разгрузочный период у лиц пожилого возраста необходимо проводить в стационаре при ежедневном врачебном контроле. Время разгрузочного периода

у пожилых лиц желательно связывать с постами, которых придерживаются многие пожилые люди. Продолжительность разгрузочного периода в пожилом возрасте определяется характером и степенью тяжести патологии, в среднем разгрузочный период составляет 7-10 дней. Особенностью восстановительного периода в пожилом возрасте является его длительность: продолжительность этого периода должна в 2 раза превышать разгрузочный период и составлять не менее 14-20 дней. Восстановительный период у лиц пожилого возраста предпочтительнее проводить по соко-овощному варианту, при строгой постепенности в наращивании питания. Результаты и обсуждение. Средняя продолжительность разгрузочного периода у пожилых пациентов варьировала в зависимости от степени АГ и составила от 10,1 дней при I степени АГ до 12,5 дней при II степени АГ. Продолжительность госпитализации (разгрузочный и начало восстановительного периода) составила от 14 койко-дней при I степени АГ до 16 койко-дней при II степени АГ. Наибольшее снижение массы тела и ИМТ наблюдалось в разгрузочный период (РП), при этом в восстановительный период (ВП) продолжается их дальнейшее небольшое снижение. В ходе проведения РДТ масса тела пожилых больных АГ уменьшилась с 88,4 до 79,6 кг, соответственно изменился и ИМТ с 34,2 до 31,1 кг/м2. Таблица 1

Эхокардиографические показатели у пожилых больных АГ на фоне РДТ До РДТ Показатель Ао, мм ПЖ, мм ЛП, мм КДРЛЖ, мм КСРЛЖ, мм ТМЖП, мм ТЗСЛЖ, мм

I степень АГ (n=14) 30,2±4,0 22,7±4,0 40,3±2,3 51,5±1,7 32,5±4,1 12,6±1,9 13,0±1,2

После РДТ II степень АГ (n=14) 31,6±3,5 25,0±4,3 41,8±3,1 51,4±7,6 34,8±9,9 13,3±4,8 14,4±2,8

I степень АГ (n=14) 30,7±2,0 23,3±3,2 37,0±4,0 46,3±4,1 27,7±5,7 12,6±1,5 13,1±1,0

II степень АГ (n=14) 33,0±7,2 23,2±2,5 40,3±2,0 47,9±6,6 30,8±6,1 13,2±1,4 13,8±1,4

Таблица 2 Показатели систолической функции ЛЖ у пожилых больных АГ на фоне РДТ До РДТ Показатель Ао, м/с КДО ЛЖ, мл КСО ЛЖ, мл УО, мл ФВ, %

I степень АГ (n=14) 0,8±0,2 126,5±8,0 48,5±11,0 78,0±40,9 61,6±8,4

После РДТ II степень АГ (n=14) 0,9±0,1 125,6±51,8 49,8±37,2 75,8±15,1 60,3±13,0

I степень АГ (n=14) 0,8±0,1 102,3±27,0 34,8±15,0 67,5±22,7 65,9±11,5

II степень АГ (n=14) 0,8±0,1 114,6±39,0 42,0±17,7 72,6±29,1 63,3±10,5

Таблица 3

Показатели диастолической функции ЛЖ у пожилых больных АГ на фоне РДТ До РДТ Показатель Е, м/с А, м/с Е/А IVRT, мс

I степень АГ (n=14) 0,7±0,1 0,7±0,1 1,0±0,3 88,7±15,1

После РДТ II степень АГ (n=14) 0,7±0,1 0,8±0,2 0,9±0,1 101,7±9,8

Медицинская наука и образование Урала № 3/2010

I степень АГ (n=14) 0,6±0,1 0,6±0,1 1,0±0,3 90,0±30,3

II степень АГ (n=14) 0,7±0,2 0,6±0,2 1,1±0,3 85,0±10,5

111


обмен опытом

В процессе РДТ у пожилых больных АГ наблюдается значительное снижение систолического (САД) и диастолического АД (ДАД). Наибольшее снижение АД наблюдается к 7-му дню разгрузочного периода, а к концу восстановительного периода – цифры САД и ДАД приближаются к нормальным значениям. За весь курс РДТ уровень САД у пожилых больных АГ снизился с 157,8 до 124,5 мм рт. ст., а уровень ДАД – с 97,3 до 82 мм рт. ст. Более выраженное снижение АД наблюдается у пожилых пациентов с II степенью АГ в сравнении с больными АГ I степени. По результатам эхокардиографического исследования у пожилых больных АГ на фоне РДТ выявлена тенденция к уменьшению левых и правых полостей сердца (табл. 1). Более выраженное уменьшение левых отделов сердца отмечалось в группе больных с 1 степенью АГ: уменьшение полости левого предсердия (ЛП), конечнодиастолического (КДР) и конечно-систолического размера (КСР) левого желудочка (ЛЖ). У больных АГ 2 степени, кроме небольшого уменьшения левых полостей сердца, отмечается небольшое уменьшение диаметра правого желудочка (ПЖ). Достоверных изменений толщины стенок ЛЖ в ходе обследования пожилых больных АГ на фоне проведения РДТ выявлено не было. При оценке систолической функции ЛЖ было установлено уменьшение конечно-диастолического (КДО) и конечносистолического объема (КСО) ЛЖ у пожилых больных с I степенью АГ. После проведения курса РДТ у больных этой группы отмечено увеличение фракции выброса (ФВ) с 61,6 до 65,9%. У больных с 2 степенью АГ так же установлено небольшое снижение КДО и КСО ЛЖ, при этом достоверных изменений ФВ выявлено не было (табл. 2). Таким образом, более выраженное улучшение систолической функции ЛЖ наблюдается при 1 степени АГ. При оценке диастолической функции ЛЖ было установлено, что у больных с 1 степенью АГ после проведения курса РДТ незначительно снижается скорость быстрого (Е) и медленного диастолического наполнения (А), при этом отношение Е/А не изменяется. У больных АГ 2 степени после проведения курса РДТ наблюдалось отчетливое снижение скорости медленного диастолического наполнения (А), при этом отношение Е/А возрастало с 0,9 до 1,1 (табл. 3). Более выраженное улучшение диастолической функции ЛЖ наблюдалось у пожилых больных с 2 степенью АГ. Время изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT) у пожилых больных АГ II степени после проведения РДТ существенно уменьшилось с 101,7 до 85 мс, что также свидетельствует об улучшении диастолической функции ЛЖ у больных АГ 2 степени. При оценке типа трансмитрального кровотока (ТМК) у пожилых больных АГ было установлено, что перед курсом РДТ 100% больных с II степенью АГ имели

112

гипертрофический тип ТМК, в восстановительном периоде эта цифра сократилась в 2 раза: у 50% пожилых больных АГ выявлялся нормальный тип ТМК. Заключение. На фоне проведения курса РДТ у пожилых больных АГ происходит существенное снижение массы тела, которое сопровождается нормализацией систолического и диастолического АД. После курса РДТ у больных АГ пожилого возраста при проведении допплерэхокардиографии отмечается положительная динамика показателей систолической и диастолической функции. Курсы РДТ позволяют улучшить самочувствие и стабилизировать различные клинико-лабораторные и функциональные показатели (при минимальной поддерживающей медикаментозной терапии) у пожилых больных с множественной соматической патологией, что обосновывает возможность использования метода РДТ в гериатрической практике. Литература 1. Алифанов А. А. О комплексном применении разгрузочнодиетической терапии и фитотерапии в лечении больных гипертонической болезнью, осложненной сопутствующей патологией // Байкальские чтения. Ч. 1. / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2003. С. 114-115. 2. Бакалюк О. И. и др. Оценка влияния РДТ на систему гемодинамики у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом / РДТ в клинике внутренних болезней. М.: 1993. С. 45. 3. Бакалюк О. И., Седюк Н. З., Охримович Л. М., Жура И. И. Биоэлектрическая активность миокарда у больных гипертонической болезнью в процессе РДТ / РДТ в клинике внутренних болезней. М.: 1993. С. 45-46. 4. Боев И. В. Динамика умственной работоспособности у больных невротической депрессией // РДТ нервно-психических заболеваний. М.: 1976. 5. Витрано В. В. Точка зрения естественного гигиениста / Разгрузочно-диетическая терапия и традиционная медицина. /Под ред. А. Н. Кокосо