Page 1

¹ 1 – 2010 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

0

1 0 2 – ¹1

ISSN 1814-8999

1/61


Медицинская наука  и образование урала

Содержание

Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 2 (62), вып. 1, том 11, май 2010 Выходит ежеквартально

Характер иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии в динамике корригирующей терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Редакционная коллегия:

Богданов Д. В., Михеева О. С.

Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Клинические исследования Абдурахманова И. С., Никуличева В. И., Вагапова Д. Р., Еникеев О. А., Михалева О. О., Богородицкая О. А.

Hеврологические проявления при гипертрофической кардиомиопатии . . . . . . . . . 9 Денисова С. С., Фролова О. И., Петров И. М.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПО КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Кузнецова Н. Л., Золотушкин М. Л., Мензорова Н. В.

Комплексное лечение больных с синдромом Зудека . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Лепилин А. В., Дубровская М. В.

Факторы риска и критерии диагностики воспалительных заболеваний пародонта у беременных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Мамонова Е. Ю.

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Меньшикова С. В., Кетова Г. Г.

ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ. . . . . 27 Попков В. М.

Прогностическое значение молекулярных маркеров при опухолях предстательной железы . . 30 Редько Н. М., Шаповалова Т. Г., Савинов В. А.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У МОЛОДЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ. . . . . . . . 35 Рычкова О. А., Кашуба Э. А., Орлов М. Д., Дроздова Т. Г.

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Тюлькова Т. Е.

Маркеры иммунных дисфункций у пациентов с виражом туберкулиновых проб. . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Ушакова С. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М., Халидуллина О. Ю.

Артериальная гипертензия по данным суточного мониторирования артериального давления у мальчиков подросткового возраста с абдоминальным ожирением. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Хасанова Ю. В., Нелаева А. А., Иванова Н. П.

Cостояние тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией в зависимости от стадии хронической болезни почек. . . . . . . . . . . 52


СОДЕРЖАНИЕ

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЗМА СОВРЕМЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ДЕТЕЙ-СЕВЕРЯН. . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Кадочникова Г. Д., Финкель А. В., Кобелев М. В., Махнев А. В., Петров В. А.

Исследование процессов липидпероксидации в эритроцитах и плазме крови в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия. . . 62 Орлова И. М., Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В.

ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АССОЦИАЦИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА . . . . . . . . . . . . . . . 65 Рудзевич А. Ю.

Лисичникова Е. С., Уманский С. М., Шевченко Н. Н.

Клиника алкогольных психозов у работающих вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Мамонова Е. Ю., Клушин Д. Ф.

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАШЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Орлов С. А., Ионина Е. В.

Проявления фенотипической изменчивости организма и особенности функциональных показателей сердечнососудистой системы у юношей . . . . . . . . . . . 99 Пашкина И. В., Шарухо Г. В., Туровинина Е. Ф., Суплотова Л. А., Суплотов С. Н., Кармацких О. Г.

О состоянии латентного дефицита железа у детей в Тюменской области . . . . . . . . . . . . 104 Свистельник М. Н., Ишпахтин Ю. И.

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА СЕЛМЕВИТА ПЕРЕД РОДАМИ НА ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ . . . . 68

СОМАТИЧЕСКОЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИХ СРОКАХ. . . . . . . . . . 107

Сизова Л. В.

Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Медведева И. В., Хадиева Е. Д., Лысак С. И., Ермолаев В. В., Сериков В. В., Зубик Н. В.

ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗа У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С «РАННИМ АРТРИТОМ» . . . . . . . . . . . . 71 Соловьева О. Г.

Морфофункциональные свойства эритроцитов при обострении хронической обструктивной болезни легких. . . . . . . . . . . . 75 Сосновская Е. В, Николаев Н. А., Федосеева Н. Н.

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Шаповалов П. Я., Щепетева О. К.

Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит) в сочетании с бронхиальной астмой на фоне суперинвазионного описторхоза . . . . 110 Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Орлов С. А., Хаит О. В., Куличенко М. П.

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА У ПОДРОСТКОВ С ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

ВЛИЯНИЕ РАЦИОНОВ БЕЗ РЕТИНОЛА, ТОКОФЕРОЛА ИЛИ И ОБОИХ ОДНОВРЕМЕННО НА СДВИГИ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТИРОКСИНЕМИЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Челноков А. Н., Баженов А. В., Корж О. Е.

В помощь практическому врачу

Чистикина Т. А., Чистикин А. Н., Рудаков Н. В.

Анисимова Т. М., Высокогорский В. Е.

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖНЫХ УЗОРОВ У СИБИРСКИХ ТАТАР ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . 122

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ НА ПРОЦЕССЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Астафьев Д. С., Астахов Ал. А.

РЕГУЛЯЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ в предоперационном периоде У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА . . . . . . . . . . . . 88 Койносов А. П.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА ХМАО-ЮГРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

2

ЗАКРЫТЫЙ АНТЕГРАДНЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Шарухо Г. В., Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф.

Опыт Тюменской области в организации профилактики микронутриентной недостаточности.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Шустер П. И., Рамазанова Л. М., Целебровская О. Н.

Возрастной гипогонадизм как фактор риска уролитиаза. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Шустер П. И., Меньшикова И. А., Алтынова А. Ф.

Способ оценки эффективности противорецидивной андрогензаместительной терапии у мужчин с уролитиазом. . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


Medical science aND education of Ural Founded in 1999 Practical Journal 2 (62), 1, may. Vol. 11, 2010 Issued four times a year. Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Orlov S. A., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., M. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen)

CONtENTS clinical researches Abdurahmanova I. S., Nikulicheva V. I., Vagapova D. R., Enikeyev O. A., Michaleva O. O., Bogoroditskaya О. А.

Characteristic of immune defense in patients with severe stage of chronic obstructive pulmonary disease in dynamics of remedial therapy . . . . . . . . . . . . 5 Bogdanov D. V., Miheeva O. S.

The neurological manifestation of hypertrophic cardiomyopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Denisova S. S., Frolova O. I., Petrov I. M.

EFFICIENCY OF EDUCATION PROGRAMS ON CORRECTION OF RISK FACTORS NONINFECTIOUS DISEASES. . . . . . . . . . . . . 12 Kuznetsova N. L., Zolotushkin M. L., Menzorova N. V.

Complex treatment of patients with a syndrome of Zudeka. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Lepilin A. V., Dubrovskaya M. V.

Risk factors and criteria of diagnostics of inflammatory periodontal diseases at pregnant women. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Mamonova E. Yu.

Strokes upon Cervical Osteochondrosis . . . . . . . . . . . 24 Menshikova S. V., Ketova G. G.

PROBLEMS OF THE USE OF MEDICAL PREPARATIONS AT TREATMENT OF PNEUMONIAS FOR CHILDREN. . . . . . . . . 27 Popkov V. M.

Prognostic importance of molecular markers at prostate’s cancer diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Red’ko N. M., Shapovalova T. G., Savinov V. A.

THE SPECIFICS OF CLINICAL DEVELOPMENT AND RISK FACTORS OF COMMUNITY-AQUIRED PNEUMONIA IN YOUNG MILITARY SERVICEMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V.

Rychkova O. A., Kashuba E. A., Orlov M. D., Drozdova T. G.

promoters:

Сhildren,s predicting indicators of generalized forms meningococcal infection . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS

Tyulkova T. Ye.

Tyumen State Medical Academy

Markers of immune dysfunctions at patients with a bend tuberculins tests. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Ushakova S. A., Kljashev S. M., Kljasheva J. M., Halidullina O. J.

Internet: www.tyumsma.ru

The condition of thrombocyte and coagulating hemostasis in the patients with diabetes type 2 in combination with nephropathy depending on the stage of chronic renal disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Arterial hypertensia according to 24-hour blood pressure monitoring at boys of teenage age with abdominal obesity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Khasanova Y. V., Nelaeva A. A., Ivanova N. P.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

3


CONtENTS

original researches Zhvavyj N. F., Kojnosov P. G, Orlov S. A.

COMPARATIVE МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ THE CHARACTERISTIC OF THE ORGANISM OF MODERN POPULATION OF CHILDREN-NORTHERNERS. . . . . . . . . 56 Kadochnikova G. D., Finkeli A. V., Kobelev M. V., Mahnev A. V., Petrov V. A.

Study of the processes lipidperoxidation in erythrocytes and plasma shelters in condition of the anaesthesias with propofol or tiopental sodium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Orlova I. M., Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V. THE SIGNIFCANCE OF 24-HOUR ВР MONITORING OF GERIATRIC PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN ASSOCIATION WITH DIABETES OF TYPE 2 IN FAMILY PRACTICE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Rudzevich A. J.

Lisichnikova E. S, Umansky S. М., Shevchenko Н. Н.

Clinic of alcoholic psychoses at working watch a method in the conditions of the Far North. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Mamonova E. Yu. , Klushin D. F.

Vertebral Strokes upon Cervical of teenagers and Adult. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Orlov S. A., Ionina E. V.

Displays phenotypic variation of an organism and feature of functional indicators of cardiovascular system at young men. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Pashkina I. V., Sharuho G. V., Turovinina E. F., Suplotova L. A., Suplotov S. N., Karmatskich O. G.

About problem of the latent deficiency iron condition of the children in Tyumen region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

INFLUENCE OF RECEPTION Selmevit BEFORE SORTS ON RISK FACTORS OF DEVELOPMENT OF TROMBOGEMORRAGICHESKY COMPLICATIONS. . . 68

Svistelnik M. N., Ishpahtin J. I.

Sizovа L. V.

Solovyeva O. G., Bychkov V. G., Medvedeva I. V., Chadieva E. D., Lysak S. I., Ermolaev V. V., Serikov V. V., Zubik N. V.

VERIFICATION OF DIAGNOSES AT OUTPATIENTS WITH «THE EARLY ARTHRITIS» . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Solovyeva O. G.

Morphofunctional erythrocyte parameters at the exacerbation of chronic obstructive pulmonary desease.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

SOMATIC AND REPRODUCTUCTIVE HEALTH OF TEENAGE GIRLS AFTER LATE-TERM ABORTIONS. . 107

Hypersensitivity pneumonitis in combination bronchial asthma with superinvasive opisthorchiosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Ushakova S. A., Petrushina A. D., Orlov S. A., Hait O. V, Kulichenko M. P.

PHARMACOECONOMIC OF THERAPY PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE SUMMARY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

ESTIMATION OF PHYSICAL DEVELOPMENT AND BEHAVIOURAL RISK FACTORS AT TEENAGERS WITH THE RAISED ARTERIAL PRESSURE BY RESULTS OF PREVENTIVE MEDICAL INSPECTIONS. . . . . . . . . . . . 114

Shapovalov P. J., Chepeteva O. K.

Chelnokov A. N, Bazhenov A. V., Korzh O. E.

INFLUENCE OF DIETS WITHOUT retinol, TOCOPHEROL OR AND BOTH SIMULTANEOUSLY ON SHIFTS lipidperoxidation CAUSED thyroxinnemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Closed antegrade intramedullary osteosynthesis in treatment of distal humeral fractures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Sosnovskay E. V., Nikolaev N. A., Fedoseyevа N. N.

guidelines for the practitioner Anisimova T. M., Vysokogorsky V. Е.

INFLUENCE OF PREPARATION Glutoksim ON PROCESSES СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО OF OXIDATION AND SYSTEM GLUTATIONA CONDITION AT COMPLEX THERAPY odontogenic OF PHLEGMONS. . . 85 Astafiev D. S., Astahov Al. A.

REGULATION OF HEMODYNAMICS AT PATIENTS WITH TUMOURS OF THE BRAIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Kojnosov A. P.

constitutional THE ESTIMATION OF DISPLAYS OF ILLNESSES OF THE SKIN AT WOMEN OF MATURE AGE HMAO-JUGRY. . . . . . . . . . . . . . . . . 91

4

Chistikina T. A., Chistikin A. N., Rudakov N. V.

FEATURES OF THE STRUCTURE OF SKIN PATTERNS AT THE SIBERIAN TATARS OF THE TYUMEN REGION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Sharuho G. V., Suplotova L. A., Turovinina E. F.

The experience of Tyumen Region in the organization of prevention of micronutrient deficiencies. . . . . . . . . . . . . 126 Shuster P. I., Ramazanova L. M., Celebrovskaya O. N.

Нypogonadism as a risk factor of urolithiasis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Shuster P. I., Menshikova I. A., Altinova A. F.

The way of an estimation of efficiency counterrecurrence androgen substitute therapies at men with urolithiasis . . . . . . . . 132

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


Клинические исследования Абдурахманова И. С., Никуличева В. И., Вагапова Д. Р., Еникеев О. А., Михалева О. О., Богородицкая О. А. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Характер иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии в динамике корригирующей терапии Авторы представили результаты исследования 80 больных ХОБЛ тяжелой стадии, осложненной иммунной недостаточностью в динамике стандартной и комплексной терапии с включением отечественного иммуномодулятора иммуновенина. При комплексной терапии получена положительная динамика показателей клеточного, гуморального, неспецифического звена иммунитета. Ключевые слова: ХОБЛ, иммунная недостаточность, лечение, иммуновенин. Контактная информация: Никуличева Валентина Ивановна – тел. 8 (3472) 22-23-38. e-mail: udacha80@yandex.ru.

Актуальность. Проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является чрезвычайно актуальной в современной медицине из-за широкого распространения, нарушения жизненно важных функций легких, сердца, приводящих к стойкой утрате трудоспособности и смерти [9, 10]. По частоте летальных исходов ХОБЛ занимает 4-е место в мире в возрастной группе старше 45 лет и этот показатель растет. Согласно прогнозам GOLD [8] к 2020 г. ХОБЛ займет третье место как причина смерти. Экономический и социальный ущерб от этого заболевания огромен и поэтому ХОБЛ рассматривается в настоящее время как «социальное бремя» [9]. В настоящее время раскрыты многие стороны патогенеза, диагностики и лечения этого заболевания. Вместе с тем, результаты их эффективности являются по выражению Б. А. Черняка [7] «суррогатнными», поскольку не отвечают пока на главный вопрос – влияет ли проводимое лечение на естественное течение ХОБЛ и связанную с ним смертность. Поэтому мнения ученных, занимающихся проблемой ХОБЛ, единодушны в том, что дальнейшая научная разработка этиопа-

тогенеза этого заболевания является актуальной и своевременной [1, 5]. Вышедшие программы GOLD, начиная с 2001 года ежегодно показывают ХОБЛ глобальной проблемой мира и научные направления в отношении изучения этиологии, патогенеза, факторов риска, профессиональных, генетических особенностей и оптимизации лечения рассматриваются как актуальные и имеющие социально-экономическую значимость. В настоящее время уже известно много факторов риска, но главными из них является курение и инфекционный фактор, на долю которых приходится 50-60% от всех других причин [12]. Есть суждения о значении инфекции, что вызывает иммунные нарушения и является причиной рецидивов ХОБЛ [13]. Цель исследования. Оценить состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии в динамике стандартной и комплексной терапии с включением иммуномодулятора иммуновенина. Материал и методы. Под наблюдением были 80 больных ХОБЛ в возрасте от 38 до 60 лет (средний

Abdurahmanova I. S., Nikulicheva V. I., Vagapova D. R., Enikeyev O. A., Michaleva O. O., Bogoroditskaya О. А.

Characteristic of immune defense in patients with severe stage of chronic obstructive pulmonary disease in dynamics of remedial therapy Authors given results of investigation 80 patients with COPD complicated by immune insufficiency. Patients receive a statndart therapy and complex therapy with inclusion of immunomodulator immunovenin. In case of complex therapy observed positive dynamics values of cellular and humoral immunity. Key words: COPD, immune insufficiency, therapy, immunoneninum. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

5


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

возраст 45±3,5 лет, из них мужчин 61, женщин 19), контрольную группу составили 30 практических здоровых лиц (средний возраст 37,5±1,6 года). Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа – пациенты с ХОБЛ (31 больной), которые получали традиционную терапию в соответствии со стандартами включающую: бронхолитики – β2-агонисты, антихолинэргические препараты длительного действия; ингаляционные глюкокортикоиды – будесонид 100, 200 мкг (ПИ) порошковый ингалятор или формотерол/будесонид 4,5/160 мкг или 9/320 мкг; физическая тренировка (дозированная ЛФК); муколитические препараты (амброскол, халиксол, флуимуцил); антибактериальные препараты ко амоксиклав или фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), в зависимости от возбудителя и наличия признаков обострения: одышки, увеличения объема мокроты гнойного характера. Вторая группа (49 пациентов) получала комплексную стандартную терапию и иммуномодулятор – иммуновенин (прозводитель НПО Микроген Научно-производственное обьедениние КОД АТХ: 306ВАО2. лиоф. масса д/приготовления раствора для внутривенного 50 мг/1мл готового раствора: Емкости объемом 25 мл или 50 мл -1шт, в комплекте с растворителем-РN-00296/01-2001 01.03.01. ,серии 2007-19-10.07 и 2008-32-06.08.). Препарат снижает сенсибилизацию, нейтрализует медиаторы воспаления, имеет противомикробное и противовоспалительное действие, обладает активностью антител различной специфичности и антикомплементарной активностью. Иммуновенин вводили внутривенно по 25 мл на курс 2-3 инфузии. Больным обеих групп проводилась оценка функционального состояния иммунной системы с использованием тестов 1-го и 2-го уровней [3], с анализом числа лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, фагоцитарной активности нейтрофилов с определением фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, спонтанного и индуцированного НСТ-теста, спонтанной и стимулированной миелопероксидазы, иммунофенотипирование лимфоцитов по кластерам дифференцировки с использованием моноклональных антител (НПЦ МЕД. БИО Спектр). Изучали содержание иммуноглобулинов A, M, G методом радиальной иммунодиффузии в геле (НИИ им. Гамалеи г. Москва), циркулирующие иммунные комплексы методом осаждения полиэтиленгликолем. Идентификация субпопуляций лимфоцитов у больных ХОБЛ проведена по кластерам дифференцировки: СD3 – зрелые лимфоциты, СD4 – хелперы, СD8 – цитоксические лимфоциты, СD20 – В-лимфоциты, СD16 – маркер естественных киллеров, HLA-DR+ – поверхностный антиген стволовых клеток [6]. Функцию внешнего дыхания определяли на cпироанализаторе «РИД-124» с компьютерным обеспечением до и после ингаляции β2-агониста. Определяли функцию внешнего дыхания (ФВД), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную 6

емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), объемные скорости на уровне средних МОС50 и мелких бронхов МОС25. Диагноз подтверждали спирографическими показателями [18]: ОФВ1/ФЖЕЛ на основе увеличения бронхиального сопротивления и ограничения скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Все больные были отнесены к тяжелой стадии (стадия III). Статистическая обработка данных выполнена с помощью медико-биологической статистики с использованием пакета SPSS v. 11 [4, 10]. Вычисляли среднюю величину, среднее квадратическое отклонение (S-сигма). Проведена проверка нормальности распределения с использованием непараметрических критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальности распределения использовали критерий t-Стьюдента. Для сравнения групповых средних показателей использовали непараметрический критерий МаннаУитни. В приводимой таблице под М – понимается среднее значение, под n – количество наблюдений, под S-среднее квадратическое отклонение. Результат считали достоверным при р<0,05. Результаты и обсуждение. Заболевание у пациентов характеризовалось выраженными обструктивными нарушениями. Объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) был у них меньше 50% от должного и составил в среднем 48,54±4,8%, а форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) в среднем была72,0±3,98%. Объем форсированного выдоха ОФВ1/ФЖЕЛ – в среднем составлял 64,52±1,64%. При эхокардиографии констатированы признаки легочной гипертензии с повышением давления в правом желудочке до 52,69±5,71 мм рт. ст.; размеры правого предсердия и правого желудочка составили, соответственно 43,13±0,9 мм и 44,3±0,92 мм. По данным бронхоскопии у пациентов ХОБЛ установлена картина деформирующего гнойного эндобронхита у 25 (31,2%) больных, катарального эндобронхита у 30 (37,6%) случаев, а атрофического деформирующего эндобронхита у 25 (31,2%) случаев. Компьютерная томография выявила повышение воздушности легочной ткани, очаги парасептальной, центро и панлобулярной эмфиземы легких, деформацию долевых и сегментарных бронхов, уплотнение их стенок. Рентгенография показала повышение прозрачности, деформацию легочного рисунка у 71(88,7%), расширение корней легких и обеднение рисунка у 9(11,3%). Больные предъявляют жалобы на малопродуктивный кашель, одышку, температуру, увеличение объема трудноотделяемой слизисто-гнойной мокроты. При объективном обследовании у больных выявлен цианоз, различной степени, кожных покровов и слизистых, пальцы «Гиппократа», ногти в виде часовых стекол у 41 больных (51,2%) случаев. Грудная клетка эмфизематозной формы с горизонтальным расположением ребер, с участием вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, опущением нижней границы легких и ограничением их подвижности до 2 см у 49(65,0%) больных. Аускультативно у 40 (50,0%) было Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели иммунитета у больных ХОБЛ в динамике лечения ХОБЛ после лечения 1-ая группа, n=31, 2-ая группа, n=49, M±S M±S 10,7±4,32хх 8,8±3,4х 69,2±0,1 62±0,65х 2,07±0,99х 1,9±0,3х 10,1±0,9х 12±1,2 0,29±0,06 0,33±0,03х 32,1±6,8 31,9±0,35

Контроль – здоровые, n=30, М±S

Пациенты с ХОБЛ до лечения, n=80, M±S

Лейкоциты, ×109/л Т-лимфоциты, % (CD3) Т-лимфоциты ×109/л, CD3 CD20 (В-лимфоциты), % CD20 (В-лимфоциты) ×109/л CD4 (Т-хелперы), %

5,5±0,54 69,9±2,3 1,1±0,08 14,3±2,07 0,26±0,06 32,1±1,02

8,62±2,64х 69,3±0,79 1,92±0,09х 11±1,08х 0,3±0,05 31,3±1,8

CD8 (ЦТЛ), % CD16 (натуральные киллеры), % HLA-DR+клетки,% Ig «А», г/л Ig «М», г/л Ig «G», г/л ЦИК, у. е. Комплементарная активность Фагоцитарный индекс,% Фагоцитарное число, ед. Спонтанный, НСТ-тест, % Стимулированный НСТ-тест, % НСТ-тест, индекс стимуляции Активность спонтанной миелопироксидазы, о. н. Активность миелопироксидазы стимулированной, о. н. Индекс стимуляции

19,5±0,6 8,3±0,7 28,3±1,03 1,7±0,2 1,9±0,3 14,6±1,3 42,9±5,9 71,5±3,7 65,2±2,9 5,9±0,6 14,2±0,4 30,0±1,2 2,4±0,3 0,31±0,1

6,4±0,32ххх 28,3±0,2ххх 26,4±1,2х 2,3±0,1х 1,3±0,06х 11,9±0,72х 36±0,25х 57,0±2,3хх 59,7±12,9хх 5,5±1,6х 6,1±2,5хх 30,1±0,02 3,1±0,04х 0,6±0,12х

6,6±0,32хх 35±0,43ххх 24,3±1,0хх 2,01±0,15х 5,2±0,16хх 9,5±0,7хх 39,3±0,23х 56,1±1,9хх 61,3±14,0хх 6,9±2,2х 13±0,02 29,0±0,6 3,1±0,07х 0,62±0,15х

18,7±0,27 13,02±0,43хх 24,03±1,0хх 2,9±0,16 1,81±0,15 17,5±0,76хх 36,5±2,43х 55,7±1,8хх 47,4±0,15хх 5,2±0,17х 10,9±0,9х 35,4±0,3хх 2,9±0,5 0,43±0,03х

0,44±0,1

0,6±0,2

0,6±0,25

0,45±0,8

1,55±0,1

1,21±0,01х

1,25±0,02х

0,72±0,1хх

Показатели иммунитета

Примечание: статистическая значимость различий с данными контрольной группы обозначена: х – р<0,05; хх – р<0,01; ххх – р<0,001.

ослабленное дыхание, жесткое дыхание у 35 (43,7%), рассеянные сухие хрипы в легких у 69(80,0%), влажные, среднепузырчатые и мелкопузырчатые хрипы у 20 (24,0%) случаев. По результатам обследования были установлены нарушения иммунного статуса, характерные для длительно текущего воспаления с неэффективным функционированием системы иммунной защиты. Клиническими эквивалентами недостаточности иммунной системы были частые обострения ХОБЛ, прогрессирование бронхиальной обструкции, неэффективность антибактериального лечения. У больных ХОБЛ обнаружено достоверное, по отношению к показателям контроля, увеличение числа лейкоцитов (р<0,05), абсолютного числа Т-лимфоцитов (р<0,05), снижение процентного содержания В-лимфоцитов (р<0,05), цитотоксических лимфоцитов (CD8) – р<0,001, HLA-DR+ р<0,05, содержания IgM (р<0,05), комплементарной активности (р<0,01), фагоцитарного индекса (р<0,01), фагоцитарного числа (р<0,05), спонтанного НСТ-теста (р<0,01), увеличение спонтанной активности миелопероксидазы (р<0,01). У больных ХОБЛ отсутствовала реакция НСТ-теста и миелопероксидазы на стимуляцию, поэтому их показатели, достоверно не отличались от таковых здоровых лиц. Таким образом, исследования состояния иммунной системы у больных ХОБЛ тяжелой стадии установили иммунную недостаМедицинская наука и образование Урала № 2/2010

точность, которая обусловлена числом обострений у данного контингента больных. Традиционное лечение больных ХОБЛ привело к увеличению числа лейкоцитов (р<0,001), абсолютного содержания Т-лимфоцитов (CD3) – р<0,05, натуральных киллеров (р<0,001), IgM (р<0,01), ЦИК (р<0,01), фагоцитарного числа (р<0,05), спонтанного НСТ-теста. Однако, существенных изменений иммунного статуса у больных ХОБЛ при проведении традиционной терапии не выявили (табл. 1) Комплексная терапия с включением иммуновенина привела к нормализации показателей хелперов (CD4), цитотоксических клеток (CD8), иммуноглобулина М, кроме того имело место снижение HLA-DR+, натуральных киллеров (CD16) и числа лейкоцитов, что демонстрирует уменьшение интенсивности воспалительного процесса, и восстановление системы идентификации внутренних и внешних антигенов. Корреляционный анализ показал наличие достоверных связей в динамике стандартной терапии между Т-лимфоцитами (CD3) и хелперами (CD4) до лечения (r=0,93, р<0,05), после лечения (r=0,66, р<0,05), между Т-лимфоцитами (CD3) и цитотоксическими клетками (CD8) до лечения (r=0,79, р<0,05), после лечения (r=0,65, р<0,05), между хелперами (CD4) и цитотоксическими клетками (CD8) до лечения (r=0,54, р<0,05), после лечения (r=-0,49, р<0,05). Стандартная 7


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

терапия существенных изменений и корреляций не вызвала, но появилась отрицательная корреляция между хелперами (CD4) и цитотоксическими лимфоцитами (CD8). Корреляционный анализ с включением иммуновенина показал достоверные связи между хелперами (CD4) и Т-лимфоцитами (CD3) до лечения (r=0,93, р<0,05), после лечения (r=0,66, р<0,05), между Т-лимфоцитами (CD3) и цитотоксическими клетками (CD8) до лечения (r=0,79, р<0,05), после лечения (r=0,65, р<0,05), между хелперами (CD4) и цитотоксическими клетками (CD8) до лечения (r=0,54, р<0,05), после лечения (r=0,75, р<0,05). Комплексное лечение демонстрирует сохранность позитивных зависимостей и после лечения. Заключение. Таким образом, комплексная оценка иммунного статуса выявила у больных ХОБЛ иммунную недостаточность с формированием синдрома «напряжения» иммунитета, характерных для хронического воспаления с угнетением иммуннорегуляции. что приводит к нарушению репродукции иммунокомпетентных клеток, адекватного иммунного реагирования на антигенные стимулы с формированием депрессии системы презентации антигенов, их уничтожения, репродукции иммунокомпетентных клеток. Полученные данные свидетельствуют, комплексное лечение с включением иммуномодулятора иммуновенина оказывает благоприятное влияние на состояние иммунного статуса у больных ХОБЛ. У больных хронической обструктивной болезнью легких формируется иммунная недостаточность, которая является одной из важных причин рецидивов хронического воспаления в бронхиальном дереве больных. У больных ХОБЛ установлено нарушение баланса и адекватной репродукции цитотоксических лимфоцитов (CD8), хелперов (CD4) и HLA-DR+, В-лимфоцитов (CD20) что приводит к угнетению системы распознавания внутренних и внешних антигенов и процесса их уничтожения. Комбинированное лечение с включением в стандартную терапию иммуномодулятора иммуновенина позволяет улучшить показатели иммунного статуса и улучшить результаты терапии больных ХОБЛ.

8

Литература 1. Авдеев С. Н. Ингаляционные глюкокортикоиды при ХОБЛ: факты и заболевания. /Материалы симпозиума «Эпидемиология, диагностика и лечение ХОБЛ – мировые тенденции и российские особенности» // Consilium medicum (экстравыпуск). 2008. С. 19-21. 2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: «Практика». 1998. 459 с. 3. Лебедев К. А. Понякина И. Д. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) М.: Мед. книга., 2003. 442 с. 4. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: «Медиа Сфера». 2002. 312 с. 5. Синопальников А. И. Место комбинированной терапии при хронической обструктивной болезни легких. Эволюция взглядов и расширение показаний. / Матер. симп. «Эпидемиология, диагностика и лечение ХОБЛ – мировые тенденции и российские особенности» // Consilium medicum (экстравыпуск). 2009. С. 22-24. 6. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Оценки иммунного статуса человека в норме и патологии // Иммунология. 2000. № 12. С. 4-6. 7. Черняк А. В. Возможности оптимизации терапии ХОБЛ: показатели эффективности в клинических исследованиях / Симпозиум «Эпидемиология, диагностика и лечение ХОБЛ – мировые тенденции и российские особенности» // Consilium medicum (эк. выпуск). 2009. С. 21-22. 8. Чучалин А. Г. Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких)(GOLD) Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. М.: «Атмосфера». 2007. 96 с. 9. Чучалин А. Г. Социальное бремя ХОБЛ. Материалы симпозиума: эпидемиология, диагностика и лечение хронической обструктивной болезни легких – мировые тенденции и российские особенности // Consilium medicum. (эк. выпуск). 2009. С. 14-15. 10. Шмелев Е. И. Фармакотерапия ХОБЛ: современные данные и новые цели. // Материалы симпозиума «Эпидемиология, диагностика и лечение ХОБЛ – мировые тенденции и российские особенности» // Consilium medicum (эк. выпуск). 2009. С. 16-17. 11. Johannessen A. et al. Post-bronchodilatator spirometry reference values in adults and implications for disease management // Am. J. Respir. Crit. Care. 2006. V. 173. № 12. p. 1316-1325. 12. Pellegrino R. et al. Interpretative-gies for lung function test // Eur. Respir. J. 2005. 26(5): 948-68. 13. Ram F. S. et al. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2006. P. 342-347.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Богданов Д. В., Михеева О. С. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

Hеврологические проявления при гипертрофической кардиомиопатии Неврологические проявления гипертрофической кардиомиопатии отмечены более чем у 50% больных. Они не ограничиваются синкопальными состояниями, включая в себя также астеновегетативный синдром, вестибулярные расстройства, рассеянную органическую симптоматику. Ключевые слова: гипертрофическая кардиомиопатия, синкопальные состояния, неврологические проявления. Контактная информация: Богданов Дмитрий Владимирович – тел. (351) 232-73-71. E-mail: dmitrchel@mail.ru

Актуальность. Синкопальные состояния, характерные для гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), часто привлекают внимание неврологов к данной категории пациентов [5-8]. Выявление признаков ГКМП в дальнейшем часто обрекает пациента на наблюдение лишь кардиологами либо терапевтами. Другим неврологическим проявлениям ГКМП уделяют мало внимания [1]. Все неврологические нарушения объясняют синдромом малого выброса и зачастую не подвергают специальному лечению. Однако неврологические расстройства при ГКМП могут иметь и другую природу. Цель исследования. Выявить взаимосвязь между неврологическими расстройствами и клиникоинструментальными проявлениями ГКМП. Материал и методы. Обследованы 80 пациентов с ГКМП, 50 мужчин и 30 женщин, средний возраст – 45,3±1,72 года. Из них 55 (69%) больных имели необструктивную форму заболевания (ГНКМП), 25 (31%) – обструктивную (ГОКМП). Признаки хронической сердечной недостаточности (ХСН) I ФК установлены у 38 больных, II ФК – также у 38 пациентов, III ФК – у 4 человек на фоне фибрилляции предсердий. Диагноз ГКМП устанавливали согласно существующим международным рекомендациям [4] путем исключения других заболеваний, которые могли привести к гипертрофии миокарда – АГ, ИБС, приобретенных и врожденных пороков сердца, острого или хронического легочного сердца, миокардитов, кардиомиопатий на фоне других заболеваний внутренних органов. Одним из важнейших критериев ГКМП было наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) с толщиной

стенки более 1,5 см в диастолу; для ГНКМП диагностично отсутствие признаков обструкции желудочков (то есть градиент давления в выносящем тракте ЛЖ ниже 30 мм рт. ст.) и переднесистолического движения створки митрального клапана. На фоне выраженной гипертрофии стенок желудочков ГКМП характеризуется сохранением или уменьшением размеров полостей сердца, сохранением ударного и минутного объемов при наличии диастолической дисфункции ЛЖ. В качестве контрольной группы обследованы 30 человек без кардиологической патологии, средний возраст в группе контроля составил 39,5±5,5 лет. Исследование больных начинали со сбора подробного анамнеза. Выясняли время появления первых жалоб, возможную их связь с другими заболеваниями (инфекции, интоксикации различного происхождения, ИБС). Особое внимание обращалось на наличие в анамнезе указаний на эпизоды повышения АД и их соотношение во времени с появлением первых жалоб и обнаружением изменений на ЭКГ и ЭхоКГ. Учитывали также возможную легочную патологию (особенно у курящих больных). Инструментальный комплекс включал в себя регистрацию ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, ЭхоКГ в одно- и двухмерном режимах, допплерэхокардиографию, холтеровское мониторирование ЭКГ. ЭКГ регистрировали на аппаратах «6-NEK» и «Mingograph». Эхокардиографическое исследование осуществляли на аппарате “Hewlett-Packard SONOS 100CF” (США). При этом применяли основные эхокардиографические позиции, согласно рекомендациям Н. Шиллера и М. А. Осипова [2]. Все исследования регистрировали

Bogdanov D. V., Miheeva O. S.

The neurological manifestation of hypertrophic cardiomyopathy Neurological manifestations of hypertrophic cardiomyopathy noted more than in 50% of patients. They are not limited by syncope, including also asthenic syndrome, vestibular disorders, diffused organic symptomatic. Key words: hypertrophic cardiomyopathy, syncope, neurological manifestations. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

9


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

на видеопленку с последующим подробным покадровым анализом. Ряд изображений фиксировали на термочувствительную бумагу. Неврологический статус оценивали по общепринятой схеме с оценкой в баллах. Больным проводили реоэнцефалографию (РЭГ) и ультразвуковую допплерографию сосудов шеи (УЗДГ) с оценкой кровотока по внутренним сонным и позвоночным артериям по стандартной методике. Для статистического анализа использовали непараметрические критерии Манна-Уитни, критерий согласия χ-квадрат, корреляционный анализ. Для расчетов применяли программу STATISTICA 6. Результаты и обсуждение. Астеновегетативный синдром имел место у 50% исследованных пациентов с ГКМП. Головные боли отмечены у 10% больных, вестибулярные расстройства – у 21%, рассеянная органическая неврологическая микросимптоматика (РОНМ)– у 21%, эпилептический синдром – у 2,5%. Преходящие острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) обнаружены у 2,5% больных, а инфаркт мозга – у 3,8% пациентов. Таким образом, неврологические проявления при ГКМП оказались неожиданно разнообразными. В табл. 1 представлено сравнение неврологических проявлений при ГНКМП и ГОКМП. При ГНКМП достоверно чаще, чем при ГОКМП встречался астеновегетативный синдром, головные боли и рассеянная органическая неврологическая симптоматика. В то же время, ГОКМП характеризовалась преобладанием пациентов с синкопальными состояниями и вестибулярными расстройствами. Эпилептический синдром, преходящие ОНМК выявлены при ГОКМП и ГНКМП в равном числе случаев. Инфаркт мозга имел место лишь у 3 больных с ГНКМП, причем у двоих – с семейным вариантом заболевания.

преходящие ОНМК отмечены лишь у больных старше 40 лет. Рассеянная органическая неврологическая симптоматика также встречалась почти исключительно у пациентов старше 40 лет (в 12 случаях из 20, у лиц младшего возраста – лишь в 1 случае). При ГОКМП отмечена сходная зависимость. Вестибулярные расстройства достоверно (р<0,01) преобладали у пациентов с ГОКМП младше 39 лет – обнаружены у 2 пациентов из 7, а возрасте старше 40 лет – у 4 из 18. Анализ взаимосвязи выраженности ХСН и неврологических расстройств представлен в табл. 2. Как видно из данных, при I ФК преобладали астеновегетативные нарушения, при II-III ФК – более выраженные расстройства, в том числе ОНМК и инфаркт мозга. При ГОКМП синкопальные состояния встречались независимо от ФК ХСН. Таблица 2 Неврологические расстройства при ГКМП в зависимости от ФК ХСН Неврологические синдромы Астеновегетативный Цефалгии Вестибулярные нарушения РОНМ Синкопальные состояния Эпилептический синдром ОНМК Инфаркт мозга

ГНКМП I ФК II-III ФК (n=28) (n=27) 10 22 4 5 –

ГОКМП I ФК II-III ФК (n=10) (n=15) 1 3 1 1

11

6

13

4

2

9

2

– –

1 3

2

10 2

– –

1 –

Проведен анализ взаимосвязи неврологических расстройств с возрастом. У пациентов младше 39 лет при ГНКМП достоверно чаще встречался астеновегетативный синдром. Он отмечен у 12 больных из 16, а в возрасте старше 40 лет – у 20 больных. Ишемический инфаркт мозга произошел в двух случаях у пациенток 32 и 37 лет. Напротив, эпилептический синдром, и

Изучена взаимосвязь между нарушениями ритма и проводимости сердца и неврологическими проявлениями ГКМП. Эпилептический синдром, инфаркт мозга, ПНМК, синкопальные состояния развивались на фоне атриовентрикулярной блокады, фибрилляции предсердий, экстрасистолических аритмий. Эпилептический синдром отмечен у 2 больных на фоне фибрилляции предсердий и в 1 случае при атриовентрикулярной блокаде. Преходящие ОНМК в 2 случаях возникли на фоне фибрилляции предсердий. Синусовая тахикардия чаще сопровождалась астеновегетативным синдромом (14 случаев), цефалгиями (4 случая), вестибулярными нарушениями (11 больных), синкопальными состояниями (6 случаев). Синкопальные состояния при ГНКМП в 10 случаях выявлены при атриовентрикулярных блокадах, при ГОКМП – при фибрилляции предсердий в 9 случаях. Выявлена зависимость тяжести неврологических расстройств при ГКМП от степени увеличения массы миокарда. У пациентов с ММЛЖ менее 300 г рассеянная органическая микросимптоматика отмечена в 7,1% случаев, а при ММЛЖ свыше 301 г – в 21% случаев (р <0,05). Проведен корреляционный анализ с целью обнаружения взаимосвязей между структурно-функциональными показателями сердца и параметрами кровотока по внутренним сонным и позвоночным

10

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Таблица 1 Неврологические проявления ГНКМП и ГОКМП (абс. число, %) Неврологические синдромы Астеновегетативный Головные боли Вестибулярные нарушения РОНМ Синкопальные состояния Эпилептический синдром ПНМК Инфаркт мозга

ГНКМП (n= 55)

ГОКМП (n= 25)

p

32 9

58 36

4 2

16 8

* *

11

20

6

24

*

13

18

4

16

*

10

24

12

48

*

1

1,8

1

4

1 3

1,8 5,4

1 -

4

Примечание: * – р<0,05.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

артериям. Выявлена высокая корреляция между толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и минутным объемом кровотока по левой позвоночной артерии по данным УЗДГ. Коэффициент корреляции r составил 0,667 (р<0,05). Выявлена также обратная взаимосвязь между толщиной задней стенки ЛЖ в диастолу и минутным объемом кровотока по правой и левой внутренним сонным артериям (r=-0,477 и -0,468; р<0,05), правой и левой позвоночной артерии (r=-0,434 и -0,536; р<0,05). Минутный объем кровотока по обеим позвоночным артериям, кровенаполнение в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, минутный объем церебральной гемодинамики, тонус церебральных артерий, резистивность микроциркуляции, диастолический индекс находились в обратной зависимости от скорости кровотока в ЛЖ (r= -0,503;-0,389;-0,433;-0,437;-0,432;-0,404;-0,354;0,346, во всех случаях р<0,05). В то же время, для градиента обструкции достоверной корреляции с показателями церебрального кровотока не обнаружено. Обратная зависимость выявлена для кровенаполнения в каротидном и вертебробазилярном бассейнах, тонуса церебральных артерий, резистивности микроциркуляции, диастолического индекса по отношению к градиенту давления на митральном клапане (r= -0,439;-0,434; -0,412; -0,356;-0,355, во всех случаях р<0,05). Заключение. При ГКМП имел место широкий спектр неврологических расстройств. Наиболее частыми из них оказались астеновегетативный синдром (50% больных), вестибулярные расстройства (21%) и рассеянная органическая микросимптоматика (21%). При ГНКМП достоверно чаще встречался астеновегетативный синдром (58% против 16% при ГОКМП), головные боли (36% против 8%) и рассеянная органическая неврологическая симптоматика (24% против 16%). Преобладали синкопальные состояния

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

(48% против 18% при ГНКМП) и вестибулярные расстройства (24% против 20%, во всех случаях р<0,05). При II-III ФК ХСН преобладали более тяжелые неврологические проявления, тогда как при I ФК ХСН преобладал астеновегетативный синдром. Более тяжелые неврологические расстройства (ОНМК, инфаркт мозга, рассеянная органическая микросимптоматика) при ГКМП были характерны для пациентов старше 40 лет. Синкопальные состояния при ГНКМП в 10 случаях выявлены при атриовентрикулярных блокадах, при ГОКМП – при фибрилляции предсердий в 9 случаях, таким образом, они не были связаны лишь с синдромом малого выброса. При ГКМП выявлена достоверная обратная корреляция между выраженностью гипертрофии миокарда и церебральным кровотоком. литература 1. Джанашия П. Х. и др. Кардиомиопатии и миокардиты. М.: РГМУ. 2000. 128 с. 2. Шиллер Н., Осипов М. А. Клиническая эхокардиография. М.: Практика. 2005. 344 с. 3. Fitzpatrick A. P., Cooper P. Diagnosis and management of patients with blackouts // Heart. 2006. April; 92(4). P. 559–568. 4. Maron B. J. et al. American College of Cardiology/European Society of Cardiology Clinical Expert Consensus Document on Hypertrophic Cardiomyopathy // Eur. Heart J. 2003. Vol. 24. P. 1965–1991. 5. Sarasin F. P. et al. Role of echocardiography in the evaluation of syncope: a prospective study // Heart. 2002. Vol. 88. P. 363–367. 6. Shukla G. J., Zimetbaum P. J. Syncope // Circulation. 2006. Vol. 113(16). P. e715-e717. 7. Spirito P. et al. Syncope and Risk of Sudden Death in Hypertrophic Cardiomyopathy // Circulation. 2009. Vol. 119(13). P. 17031710. 8. Williams L., Frenneaux M. Syncope in hypertrophic cardiomyopathy: mechanisms and consequences for treatment//Europace. 2007. № 9. Р. 817–822.

11


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Денисова С. С., Фролова О. И., Петров И. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ПО КОРРЕКЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА ХРОНИЧЕСКИХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В результате обследования 240 работающих жителей г. Нижневартовск, в возрасте от 20 до 66 лет, установлено, что использование групповых и индивидуальных образовательных программ (Школа здоровье) в рамках дополнительной диспансеризации работающих граждан приводит к снижению частоты нарушений питания, избыточной массы тела и низкой физической активности. Снижения частоты курения, гиперхолестеринемии, стресса и тревоги, на фоне улучшения физического и психического компонентов качества жизни удается достичь только при использовании индивидуальных форм обучения. Ключевые слова: образовательные технологии, дополнительная диспансеризация, факторы риска, хронические неинфекционные заболевания. Контактная информация: Петров Иван Михайлович – тел. 8 (3452) 32-91-35. E-mail: petrov@tokb.ru

Актуальность. В настоящее время во всех индустриально развитых странах хронические неинфекционные заболевания (ХНИЗ) представляют собой самую серьезную угрозу общественному здравоохранению, и данная проблема сохранит свою актуальность в обозримом будущем [2, 5]. Существенное внимание развитию профилактического направления в медицине уделяется с 2006 года, когда в РФ началась реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», одним из направлений которого является дополнительная диспансеризация работающих граждан (ДДРГ), направленная на проведение профилактических мероприятий для укрепления здоровья, снижения заболеваемости, временной нетрудоспособности и инвалидности. Одним из основных методов повышения эффективности лечения считается терапевтическое обучение пациентов [4], однако, отсутствие зависимости между факторами повышенного сердечно-сосудистого риска (ФР) и качеством жизни, уровнем тревожности в сочетании с низкой информированностью о состоянии собственного здоровья обусловливают недостаточную приверженность граждан, прошедших ДДРГ, к выполнению врачебных рекомендаций по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний, особенно в группах практически здоровых лиц, которые имеют ФР [1, 3].

Цель исследования. Изучить эффективность образовательных технологий по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в неорганизованной популяции северного города, сформированной при дополнительной диспансеризации работающих граждан в ходе реализации национального проекта «Здоровье». Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 240 работающих жителей г. Нижневартовск (ХМАО), в возрасте от 20 до 66 лет (медиана возраста пациентов составила 35 лет и интерквартильный размах от 29 до 45 лет), прошедших дополнительную диспансеризацию в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2006-2009 гг., принадлежащих к I и II диспансерной группе (согласно приложению № 1 приказов Минздравсоцразвития № 188 от 22.03.2006 г., № 47 от 17.01.2007 г. и № 80Н от 20.02.2008 г.). Количество мужчин среди включенного в исследование контингента составило 58 человек (24,2%) и количество женщин – 182 человека (75,8%). Критерии исключения: отказ от участия в исследовании; артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, наличие других хронических заболеваний внутренних органов. Cспециальные методы исследования включали: социологический опрос по выявлению факторов

Denisova S. S., Frolova O. I., Petrov I. M.

EFFICIENCY OF EDUCATION PROGRAMS ON CORRECTION OF RISK FACTORS NONINFECTIOUS DISEASES The resume: Practically healthy 240 working inhabitants of Nizhnevartovsk, aged 20-66 years were under observation . It was established that, use of group and individual educational programs (School health) within the limits of additional prophylactic medical examination of working citizens leads to decrease in frequency of nutrition disturbances, overweight and low physical activity. Decrease in frequency of smoking, hyperholesterinemia and stress, of life quality it is possible to reach only during using of individual forms of training. Key words: educational technologies, additional prophylactic medical examination, risk factors, chronic noninfectious diseases. 12

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Частота регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона на фоне использования образовательных технологий 1 n недостаток витаминов и/или микроэлементов МНЖК <15% жиры <35% холестерин >300 мг/сут НЖК > 10% избыток энергии ПНЖК < 7%

1 группа (n=80) 2 3 % n % n %

1 n

2 группа (n=80) 2 3 % n % n %

69

86,2

67

83,7

69

86,2

73 91,2 48*

59

73,7

60

75

57

71,2

58

53

66,2

52

65

51

63,7

52

65

54

67,5

52

65

51 63,7

42

31

38,7

30

37,5

31

38,7

32

32

28

35

27

33,7

28

35

9

11,2

7

8,7

9

11,2

n

%

3 группа (n=80) 2 3 n % n

59*

73,7

71

88,7

42*

43* 53,75

51

63,7

61

76,2

41* 51,25

57 71,2 37* 46,25

47

58,7

56

70

35* 43,75

52,5

47

58,7

53

66,2

40

72,

40

60

1

30

37,5

32

40

26 32,5 19* 23,75

21

26,2

29

36,2

7

6

7,5

8

10

8,7

3

3,75

52,5

47* p2-3<0,05 44* 39* p2-3<0,05

% 58,75 55 48,75

42

52,5

40*

50

21

26,25

23 17* p2-3<0,05 4

21,25

15* 18,75 3

3,75

28,75 5

Примечание: 1 – исходное, 2 – через 6 месяцев, 3 – через 12 месяцев. * – p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий MacNemar Chi-square, p2-3<0,05 – в сравнении со 2-й группой критерий Pearson Chi-square.

риска по программе CINDI; вопросник на определение уровня стресса (Reeder L. G.); определение степени выраженности тревоги и депрессии – «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS); оценка качества жизни – русская версия опросника MOS SF-36, оценка фактического питания – метода изучения фактического питания по анализу частоты потребления пищи (институт питания РАМН). Для изучения эффективность образовательных программ по коррекции факторов риска хронических неинфекционных заболеваний в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» в условиях неорганизованной популяции работающих в условиях Севера, методом случайной выборки были сформированы три группы: 1 группа (группа сравнения) – 80 человек (медиана возраста – 34,5 года, интерквартильный размах от 30 до 45 лет) с факторами риска ХНИЗ без использования образовательных программ, данной категории граждан давались стандартные рекомендации по коррекции ФР в период проведения ДДРГ. 2 группа – 80 человек (медиана возраста – 36,50 года, интерквартильный размах от 29 до 49 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием коллективной формы обучения (Школа здоровья), программа Школы здоровья разработана на основе рекомендованных программ Государственного научно-исследовательского института профилактической медицины [6] по организации Школ здоровья для больных АГ. Программа включает 10 часов занятий (5-7 занятий по 80-90 минут каждое), по 10 человек в группе. 3 группа – 80 человек (медиана возраста – 35 лет, интерквартильный размах от 30 до 46 лет), которым проводилась образовательная программа по формированию здорового образа жизни с использованием индивидуальной формы обучения (Школа здоровья). Количество занятий в данной группе составило от 4 до 12, 4 занятия по 45 минут проведены в течение 1-ого месяца, далее до 12 заМедицинская наука и образование Урала № 2/2010

нятий в зависимости от потребности индивидуума 1 раз в 10-12 дней. Группы не различались по количеству включенных, мужчин и женщин, а также по уровню образования. Сравнительный анализ антропометрических параметров, уровня АД и концентрации холестерина, также не показал статистически значимых отличий, что свидетельствует об однородности сравниваемых групп и достоверности полученных в дальнейшем результатов. После чего была проведена оценка эффективности коллективной и индивидуальной формы обучения (Школы здоровья) обучения через 6 месяцев и через 12 месяцев после начала вмешательства, с использованием методов сравнительного анализа. Результаты и обсуждение. Повторный анализ особенностей фактического питания исследуемых групп в динамике наблюдения (табл. 1) показал достоверное снижение частоты регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов, относительно исходного уровня, через 6 месяцев наблюдения как в группе с использованием коллективной формы обучения, так и в группе проходившей индивидуальные занятия. Данные изменения сохранились через 12 месяцев наблюдения. При этом в 3-ей группе, через 1 год наблюдения частота регистрации недостаточного содержания витаминов и/или микроэлементов составила 58,75%, что значимо ниже аналогичного параметра 2-ой группы – 73,75%. При анализе макронутриентного состава суточного рациона обнаружено, что частота снижения содержания МНЖК значимо уменьшилось через 6 месяцев в группах с использованием школ здоровья – до 53,75% во второй группе и до 51,25% в третьей группе. Однако через 12 месяцев от начала наблюдения значимая динамика по данному параметру отмечена только в группе с использованием индивидуальных форм обучения. Аналогичные результаты получены при анализе частоты регистрации избыточного потребления жиров и 13


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

избыточной калорийности суточного рациона. В группе без использования образовательных технологий значимой динамики по частоте регистрации нарушений макронутриентного и микронутриентного состава суточного рациона не получено. Анализ динамики частоты регистрации наиболее значимых ФР ХНИЗ в исследуемых группах (рис. 1) показал, что использование образовательных технологий приводит к уменьшению частоты регистрации ФР ХНИЗ, по мнению экспертов ВОЗ оказывающих наибольшее влияние на состояние здоровья населения экономически развитых стран. Частота таких факторов как избыточная масса тела и НФА уменьшается через 6 месяцев наблюдения при использовании коллективной и индивидуальной формы обучения. Однако индивидуальная форма обучения показывает больший положительный эффект на частоту регистрации основных ФР ХНИЗ в неорганизованной

популяции работающего населения Северного города при проведении ДДРГ, что проявляется в снижении частоты курения, недостаточного потребление овощей и фруктов, избыточной массы тела и гиперхолестеринемии через 12 месяцев наблюдения. В ходе анализа динамики психо-эмоционального состояния на фоне использования различных образовательных технологий установлено (рис. 2), что только применение индивидуальной формы обучения сопровождается статистически значимым снижением частоты регистрации тревоги и высогокого уровня стресса, как после 6 месяцев, так и после 12 месяцев наблюдения. У пациентов 2-й группы отмечено статистически значимое снижение частоты регистрации стресса после 12 месяцев наблюдения с 42,5% до 31,25%. Комплексный анализ качества жизни показал, что только при использовании индивидуальных форм обучения

Ʉɭɪɟɧɢɟ

ɇɟɞɨɫɬɚɬɨɱɧɨɟ ɩɨɬɪɟɛɥɟɧɢɟ ɨɜɨɳɟɣ ɢ ɮɪɭɤɬɨɜ

75 65

60

62,5

60

53,8

55

62,5 52,5

51,3

45

50

25

20

38,75 28,8 ɢɫɯɨɞɧɨ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɂɡɛɵɬɨɤ ɦɚɫɫɵ ɬɟɥɚ

55

55

52,5

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɇɎȺ 51,3

56,3 50

38,845

45

46,3

45

40

36,3 30

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

56,3

50

35

ɢɫɯɨɞɧɨ

53,8

50 46,3

46,3 45

36,3

38,8

40

40

35

37,5

37,5 25

30 ɢɫɯɨɞɧɨ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɢɫɯɨɞɧɨ

Ɉɏɋ < 5 ɦɦɨɥɶ/ɥ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ȼɵɫɨɤɨɟ ɫɨɞɟɪɠɚɧɢɟ ɚɥɤɨɝɨɥɹ 10

40

33,8

37,5 31,3

6

32,5

30

31,3 21,3

7,5

8

23,8

20

4

3,8

3,855 2,5 3,8

2 0

ɢɫɯɨɞɧɨ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

1 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɢɫɯɨɞɧɨ

2 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

3 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 1. Распространенность наиболее значимых ФР в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера в динамике наблюдения. Примечание: * – p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий MacNemar х2, p2-3<0,05 – в сравнении со 2-й группой критерий Pearson х2.

14

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ɍɪɟɜɨɝɚ

55 45

56,3 53,8

55

55

50

52,5

35

48,8

38,8

33,8

25 ɢɫɯɨɞɧɨ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɋɬɪɟɫɫ 50

40

42,3 41,3 40

42,3

38,8 33,8

33,8 32,5

30

27,5

20 ɢɫɯɨɞɧɨ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

Ⱦɟɩɪɟɫɫɢɹ 24 20 16

21,3

22,5 21,3 20

23,8 18,8

16,3

12

11,25

8

10

4 0 ɢɫɯɨɞɧɨ

1 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

2 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 12 ɦɟɫɹɰɟɜ

3 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 2. Распространенность наиболее значимых ФР в неорганизованной популяции работающих в условиях Севера в динамике наблюдения. Примечание: * – p<0,05, по сравнению с исходными параметрами в данной группе, критерий MacNemar х2, p2-3<0,05 – в сравнении со 2-й группой критерий Pearson х2.

удается достичь коррекции физического и психического компонента качества жизни после 6 месяцев наблюдения, с сохранением полученного результата и через 12 месяцев. В группе с использованием групповой формы обучения через 6 месяцев наблюдения несколько повышается физический компонент качества жизни, что, скорее всего, связано со снижением частоты регистрации избыточной масса тела и НФА у данной категории пациентов. Наибольшая динамика повышения физического компонента – 11,5%, и психологического компонента качества жизни – 18,9% наблюдается при использовании индивидуального метода обучения в группе пациентов старше 50-ти лет, независимо от гендерной принадлежности. Заключение. При отсутствии активных форм обучения распространенность факторов риска остается на прежнем уровне или увеличивается (избыточная масса тела, тревога и стресс) в течение 12 месяцев наблюдения. Использование групповых и индивидуальных образовательных программ (Школа здоровье) приводит к снижению частоты регистрации нарушений макро- и микронутриентного состава суточного рациона, а также к уменьшению частоты регистрации избыточной массы тела и НФА. Снижение частоты курения, гиперхолестеринемии, а также уменьшение частоты регистрации стресса и тревоги, на фоне улучшения Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

физического и психического компонентов качества жизни, достигается только при использовании индивидуальных форм обучения. При этом максимально выраженный положительный эффект на психологическийи физический компонент качества жизни наблюдается в группе старше 50-ти лет. Литература 1. Алексеева С. В. Кореннова О. Ю. Дополнительная диспансеризация работающего населения Власов В. В. Эпидемиология. М.: Гэотар Медицина, 2006. 464 с. 2. Добрых С. В. и др. Система мониторинга популяционного здоровья и клинико-экономической эффективности деятельности территориальной системы здравоохранения // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 2. С. 67-70. 3. Калинина А. М. . Школа здоровья для больных как фактор повышения эффективности контроля артериальной гипертонии. // Трудный пациент, 2006. № 8. С. 23-26. 4. как способ выявления факторов риска и ранних стадий сердечно-сосудистых заболеваний // Российские медицинские вести. 2009. № 3. С. 56-61. 5. Оганов Р. Г. и др. Значение сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний для здоровья населения России. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002. № 2. С. 3-7. 6. Оганов Р. Г. Артериальная гипертония. Школа здоровья. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. 188 с.

15


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кузнецова Н. Л., Золотушкин М. Л., Мензорова Н. В. ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий, ГУЗ ДКБВЛ НПЦ «Бонум», г. Екатеринбург

Комплексное лечение больных с синдромом Зудека Подтверждена рабочая гипотеза о принадлежности КРБС к нейродистрофическому тканевому синдрому. Разработан патогенетический метод коррекции вегетативных нарушений с помощью периартериальной криосимпатодеструкции периферической артерии. Показан высокий медико-социальный эффект от ее внедрения по сравнению с традиционными методами лечения. Ключевые слова: комплексный регионарный болевой синдром, нейродистрофический тканевый синдром, периартериальная криосимпатодеструкция. Контактная информация: Кузнецова Наталия Львовна – тел-8-912-67-67-500. E-mail: knl@bk.ru

Актуальность. Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) верхней конечности по предложению экспертов Международной ассоциации по изучению боли (IASP – International Association for the Study of Pain) в 1996г. был включен в классификацию болевых синдромов [1]. КРБС объединяет чувствительные, двигательные и  вегетативно-трофические расстройства. Выделяют КРБС трех типов. КРБС I типа (синдром Зудека) обычно развивается после микротравмы или воздействия в  форме длительной иммобилизации, не  ограниченного повреждением одного периферического нерва и  явно диспропорционального последствиями величине этого воздействия. II тип КРБС диагностируется при повреждении периферического нерва или одной из его ветвей, которое часто сопровождается явлениями каузалгии, а III тип КРБС включает заболевания, возникающие на фоне или после инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм и другой патологии, имеющие преимущественно центральные патогенетические механизмы. Однако новый термин – КРБС до сих пор принят не всем медицинским сообществом и большинство отечественных и зарубежных авторов используют термин «синдром Зудека». Наиболее часто первопричиной возникновения синдрома Зудека, по данным литературы выступают переломы [2]. Развивающийся болевой синдром расценивается как отдельный вид нейропатической боли, с характерными местными проявлениями и функциональным исходом в контрактуру. Ведущая

роль отводится изменению активности симпатической нервной системы. Лечение КРДС весьма длительное, не всегда эффективное носит симптоматический характер. Известен способ лечения синдрома Зудека, включающий гипербарическую газовую криотерапию с использованием СО2, (разработка фирмы «Cryonic Medical» – Франция [3]. С помощью специального оборудования осуществляют распыление газа над подлежащей лечению зоной. Способ позволяет быстро обезболить, подавить воспаление, обеспечивает лимфодренажный и пртивоотечный эффект. Наиболее близким является способ лечения комплексного регионарного синдрома верхней конечности с применением торакоскопической и периартериальной симпатэктомии [4]. Учитывая роль симпатического фактора как доминирующую в патогенезе симпатических расстройств, авторы применяли торакоскопическое клипирование симпатического ствола на стороне поражения на уровне Th3, Th4 или периартериальную симпатэктомию плечевой артерии на уровне средней трети плеча или локтевой и лучевой артерий на уровне верхней трети предплечья. Положительный эффект использования предложенной технологии подтвержден объективными методами диагностики, однако не лишен недостатков. Основным из них является травматичность проведения симпатэктомий, как в случае торакоскопического, так и при периартериальной симпатэктомии, что диктует необходимость госпитализации пациента, проведения анестезиологического пособия, последующего лече-

Kuznetsova N. L., Zolotushkin M. L., Menzorova N. V.

Complex treatment of patients with a syndrome of Zudeka The working hypothesis about accessory a complex painful syndrome to to a neurodystrophic fabric syndrome is confirmed. The pathogenetic method of correction of vegetative infringements with the help periarterial cryosympatodestruction of a peripheral artery is developed. The high medical-social effect from its introduction in comparison with traditional methods of treatment is shown. Key words: a complex painful syndrome, a neurodystrophic fabric syndrome, periarterial cryosympatodestruction.

16

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ния пациента в стационаре. Такой подход к лечению КРБС с использованием малоинвазивных технологий, на наш взгляд, может быть полезен для достижения положительного результата. Цель исследования. Повышение эффективности комплексного лечения больных с КРБС путем коррекции вегетативных нарушений и периферического кровотока с помощью периартериальной криосимпатодеструкции лучевой артерии. Материалы и методы. В исследование включены 173 пациента с КРБС. Основную группу составили 40 пациентов, в комплексное лечение которым была включена периартериальная криосимпатодеструкция (ПКСД) сосудов предплечья. Группу сравнения составили 133 пациента, которые получили традиционное комплексное лечение. Отмечено, что КРБС I типа наблюдался в 83,4% случаев и лишь у 16,6% пациентов был II тип. Соотношение мужчин и женщин было одинаковым (51% и 49% соответственно). Отмечено, что чаще заболевание возникает в возрасте 40-60 лет, значительно реже – у детей (13-19 лет). Средний возраст пациентов составил 45±13,3 года. В 15% случаях были указания на развитие синдрома Зудека на фоне гнойно-воспалительных заболеваний, ведущее место среди которых занял хронический остеомиелит, а также эпидермальные пузыри, воспаление мягких тканей возле спиц, абсцесс после инъекции, экзема и последствия ожога. В 26 случаях КРБС локализовался на кисти, предплечье и плече, в 48 случаях – он захватывал кисть и предплечье, в остальных (n=99) – только на кисти. В трети наблюдений на консультативный прием обращались пациенты с «синим Зудеком», в остальных – с «белым». Группы идентичны по возрасту, полу, характеру и тяжести осложнений, и различны по способу лечения. С целью определения степени выраженности функциональных нарушений ВНС и периферического кровотока изучены соответствующие показатели у больных с КРБС и практически здоровых. В связи с этим выделена контрольная группа – 20 человек, аналогичных по полу и возрасту. Всем больным после комплексного обследования, включающего реовазографию, капилляроскопию, кардиоинтервалографию, рентгенографию, денситометрию, выполнялась ПКСД. Оценка клинической картины заболевания проведена у всех больных основной группы и группы сравнения. Из анамнеза установлено наличие у них (n=173) сопутствующих заболеваний в 26% наблюдений. В группу контроля вошли лица, не имеющие указаний на данную патологию. Прослежена параллель роста частоты сопутствующих заболеваний при распределении пациентов с КРБС (табл. 1). В результате исследования установлено, что более половины больных с КРБС имели в анамнезе сердечнососудистые заболевания, основными из которых были вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу, ишемическая болезнь сердца и атеросклероз сосудов головного мозга. На втором месте были укаМедицинская наука и образование Урала № 2/2010

зания на болезни ЖКТ, среди которых в равных долях были хронические холецистит, гепатит, панкреатит, колит, гастрит. Отдельную группу занимали болезни мочевыводящих путей, среди которых превалировали хронический пиелонефрит и мочекаменная болезнь. Небольшую группу составили пациенты с гормональными нарушениями, среди которых отмечены ожирение, тиреотоксикоз, гипокортицизм и фиброматоз матки. Учитывая многообразие сопутствующей патологии, ее направленность с акцентом на нарушение вегетативного и гормонального профилей, интересной, на наш взгляд, представляется оценка вегетативной составляющей гомеостаза и периферического кровотока, как «конечного звена ее приложения» и возможных факторов формирования патологического процесса у больных с КРБС. Таблица 1 Сводные данные у больных с ХГП о сопутствующей патологии Заболевания Сердечно-сосудистые заболевания Болезни ЖКТ Болезни мочевыводящих путей Болезни органов дыхания Другие заболевания Гормональные нарушения Всего

n

%

38 10 8 6 6 5 73

52 14 11 8 8 7 100

В ходе проведения исследований нами обнаружено, что основной патологии (КРБС) сопутствовал целый комплекс нарушений, являющихся в той или иной степени проявлением синдрома дистрофии соединительной ткани. Необходимо отметить, что определенному виду патологии, называемой основной с точки зрения проводимого исследования, соответствует свой собственный, уникальный, характерный только для нее ряд сопутствующих заболеваний, выстраиваемый согласно частоте их проявления в исследуемой группе пациентов. В связи с этим, нами предложено следующее название «частотный ряд встречаемости сопутствующей патологии». Этот ряд уникален для каждого заболевания и характеризуется быстрым убыванием частот встречаемости каждого следующего заболевания. Такое резкое убывание частоты проявления каждого следующего заболевания объясняется тем, что вегетативная нервная система и патология периферического кровотока, как следствие ее дисфункции, имеют меньшую значимость в их развитии. Авторами выдвинута и подтверждена гипотеза о том, что для каждой патологии из числа имеющихся заболеваний возможно построить собственный частотный ряд встречаемости сопутствующей патологии, характеризующийся уникальностью последовательности патологий и быстрым убыванием частот каждого следующего заболевания. Так, при КРБС у разных больных прослежена закономерность такого ряда сопутствующих заболеваний, особенно характерного для длительного течения патологического процесса. 17


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С нарастанием степени тяжести КРБС параллельно отмечено увеличение количества и степени тяжести сопутствующей патологии. На основании проведенных исследований состояния периферического кровотока и микроциркуляции у больных с КРБС и группы контроля установлено, что у всех пациентов имеется субкомпенсация или декомпенсация периферического кровотока, включая микроциркуляцию, в форме ишемии и венозного застоя крови, степень выраженности которых зависит от клинического проявления заболевания. По данным компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ) в исследуемой группе больных в 4% случаев выявлено минимальное напряжение систем регуляции (0–4 балла), характерное для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды; функциональное напряжение систем регуляции (4–6 баллов) – в 80%; состояние перенапряжения (6–8 баллов) – в 16%; состояние истощения (астенизации) систем регуляции (8–10 баллов) не наблюдалось ни в одном случае. Функциональные пробы (орто- и клиностатические) дополнительно выявили выраженные вегетативные сдвиги, как правило, в сторону преобладания симпатической активности (4–6 баллов) в 71% случаев и состояние перенапряжения (6–8 баллов) в 29% наблюдений. В группе контроля у всех двадцати человек выявлено состояние минимального или оптимального напряжения систем регуляции (0–4 балла), что характерно для удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды. Больные с КРБС в 96% случаев имели отклонения интегрального показателя активности регуляторных систем (ПАРС) от нормы по сравнению с пациентами группы контроля (10% наблюдений, р <  0,05). Данные компьютерной КИГ свидетельствуют о вегетативных сдвигах с выраженным преобладанием активности симпатического звена и функциональным напряжением системы регуляции у больных с КРБС, об удовлетворительной адаптации организма к условиям окружающей среды у всех пациентов контрольной группы (20 чел.). В технологии использован технический прием десимпатизации периферической артерии с помощью криокаутера и экспозиция воздействия, предложенные В. А. Козловым [5]. Нами разработан способ коррекции вегетативной регуляции организма (патент 2303418 РФ, МПК А61В 18/02.20.10.2005, опубл. 27.07.2007), отличающийся простотой и малой травматичностью. Метод может быть использован при субкомпенсации как периферического кровотока, в том числе микроциркуляция, так и функционального состояния вегетативной нервной системы. Абсолютные противопоказания: психические заболевания, тяжелые соматические заболевания в стадии обострения. Методика криохирургического воздействия – хирург, после местного обезболивания в проекции лучевой артерии, локализация которой определяется по видимой или пальпируемой пульсации, делает продольный разрез кожи и подкожной клет-

чатки длиной до 2 см. Артерия не выделяется из окружающих тканей. В это время ассистент контролирует готовность криохирургического инструмента и доведения наконечника до необходимой температуры воздействия (-160-170° С), уровень которой регулируется автоматически. Ассистент располагает наконечник криокаутера в операционной ране, края которой в разведенном состоянии удерживает хирург с помощью сосудистого зажима. Выполняется первый этап замораживания подлежащих тканей без нажима наконечника с экспозицией воздействия 8 секунд, необходимых для разрушения периартериальных нервных волокон. После этого криокаутер удаляется из раны до оттаивания подлежащих тканей. Этот период у пациентов различен и определяется путем визуального контроля. В этот же период проводится оценка правильности воздействия по результатам визуального наблюдения за цветом кожного покрова кисти и заполняемостью внутрикожных и подкожных сосудов. После полного оттаивания подлежащих тканей, наконечник криокаутера повторно располагают в ране с той же экспозицией воздействия. Двукратное воздействие на сосуд позволяет дозировано разрушить только нервные окончания конечного симпатического пути, не повреждая сосудистой стенки и содержимого сосуда. Накладывают отдельные узловые швы на кожу, обрабатывают раствором антисептика и применяют давящую повязку. После операции всем больным рекомендуется комплексное медикаментозное лечение. Оно направлено на улучшение периферического кровотока, коррекцию вегетативных нарушений, с целью закрепления эффекта от симпатодеструкции, без учета клиникоморфологической формы и степени тяжести заболевания. Первый курс восстановительного лечения направлен на оптимизацию функционального состояния венозного и артериального звеньев и включает: детралекс по 1 капсуле 2 раза в сутки; никошпан по 1 таблетке 3 раза (в течение двух недель). Второй курс (после снятия швов) назначается для коррекции вегетативных нарушений и проводится с назначением: грандаксина по 0,05 утром; спазгана по 1 таблетке днем; атаракса по ½ таблетки на ночь (в течение 2 недель). Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими ПКСД, проводится через неделю и далее один, два, три, шесть и двенадцать месяцев. Через две недели больному снимают швы и контролируют заживление послеоперационной раны, а также проводят оценку жалоб и объективного состояния пациентов по его основному заболеванию, дают рекомендации второго курса восстановительного лечения. Через месяц больного осматривают повторно, при необходимости по наличию жалоб пациента, производят оценку состояния микроциркуляторного русла и вегетативного профиля, дают рекомендации локального традиционного воздействия в зависимости от проявления НТС. Через полгода проводится оценка ближайших результатов, черед год – отдаленных.

18

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. После применения ПКСД лучевой артерии у всех больных основной группы интраоперационно отмечено усиление пульсации лучевой артерии, повышение кровоточивости операционной раны, изменение окраски кожных покровов с мраморно-бледного до розового. В первые трое суток после операции у 18 из 40 пациентов отмечено «потепление» ладоней, исчезновение парестезий и болей. В ближайшем периоде у больных на 2-3 балла были оценены показатели реовазографии на 7-е сутки у 21 из 40 пациентов основной группы (n =40), в группе (n  =  30) сравнения показатели остались на том же уровне, что и до лечения. У всех пациентов основной группы функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными, в то время как до операции они были отрицательны. К 30 суткам у 24 из 40 пациентов основной группы показатели были оценены на 2-3 балла, в группе сравнения они остались на том же уровне, что и до лечения. Даже к этому периоду ни у одного пациента функциональные пробы с нитроглицерином не стали положительными. К 3 месяцу у всех пациентов основной группы показатели достигли стадии компенсации (2-3 балла), в то время как в группе сравнения этой стадии достигли 9 из 30 человек. Функциональные пробы с нитроглицерином стали положительными у этих же 9 пациентов. В ближайшем периоде показатели (просветление фона, правильное расположение капилляров, равномерное движение эритроцитов) капилляроскопии были оценены на 2-3 балла с 7-х суток у 18 из 40 пациентов, с 30-х суток – у большинства больных основной группы, через 3 месяца достигнутые показатели остались стабильными. В группе сравнения, несмотря на проводимое комплексное лечение с использованием специальных медикаментозных средств, показатели капилляроскопии к 7-м суткам остались на том же уровне, что и до лечения. К концу месяца только у 20%

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

пациентов достигнута стадия компенсации, у основной части больных (около 70%) – стадия субкомпенсации. К концу 3-го месяца стадия компенсации и субкомпенсации наблюдалась у одинакового количества пациентов (46% случаев). Заключение. При оценке вегетативного статуса, по данным КИГ, определена нормализация систем регуляции (ПАРС 0-4 балла) в основной группе с 7-х суток у 32 из 40 пациентов, а с 30-х суток у 34 из 40 больных. Эта оценка к концу 3 месяца была во всех наблюдениях. Функциональное напряжение системы регуляции (4-6 баллов) к 7-м суткам оставалось у 19 пациентов, к 30-м суткам – у 8. В группе сравнения только к концу 3 месяца оценки ПАРС (0-4 балла) достигли 9 из 30 пациентов. Использование ПКСД в комплексном лечении больных с КРБС позволяет добиться положительных результатов в 96% наблюдений. При хирургическом невролизе периферических нервов у половины больных в связи с сохраняющейся декомпенсацией периферического кровотока и вегетативного профиля эффективность вмешательства не превышает 50% случаев. литература 1. Janig W., Stanton-Hicks M. Reflex sympathetic dystrophy: a reappraisal. Seattle: IASP Press, 1996. 249 p. 2. Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С. П. Миронова, Г. П. Котельникова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 611-620. 3. Гипербарическая газовая криотерапия с использованием СО2 технология фирмы «Cryonic Medical» (Франция); http:// www. cryonic.ru/method/neurocryostimulation. 4. Голубев В. Г. и др. Метод симпатэктомии в лечении комплексного регионарного синдрома верхней конечности // Лечение сочетанных травм и повреждений конечностей: Тез. докл. М., 2008. С. 65. 5. Козлов В. А. Морфологическое обоснование применения различных эффектов криовоздействия в клинической практике // Медицинская криология, 2006. Вып. 6. С. 52-57.

19


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лепилин А. В., Дубровская М. В. ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им В. И. Разумовского Росздрава, г. Саратов

Факторы риска и критерии диагностики воспалительных заболеваний пародонта у беременных Определены особенности воспалительных заболеваний пародонта у беременных с физиологически протекающей беременностью и беременностью, осложненной гестозом. Показана связь поражения пародонта у беременных с экстрагенитальной патологией Дисбаланс цитокинов в ротовой жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностических маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта у беременных. Ключевые слова: хронический генерализованный пародонтит, хронический генерализованный катаральный гингивит, беременность, иммунитет, цитокины. Контактная информация: Лепилин Александр Викторович – тел. 8-903-328-45-11. E-mail: LepilinS@mail.ru

Актуальность. Охрана материнства является важнейшей задачей государства, как медицины в целом, так и стоматологической службы. Актуальность изучения этиопатогенетических и диагностических аспектов воспалительных заболеваний пародонта у беременных определяется не только распространенностью, но и клинической значимостью, в частности, негативным влиянием на течение беременности и повышенным риском перинатальных осложнений. Распространенность воспалительных заболеваний пародонта у беременных по данным различных авторов составляет 60-93% [2, 5, 9]. Гингивит и пародонтит нарушает течение беременности, является фактором риска преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода [7]. Беременность, представляя собой физиологический процесс, предъявляет организму женщины повышенные требования ко всем видам обмена, что приводит к изменению сред организма, в том числе и слюны [5, 8]. Более глубокие изменения обменных процессов происходят при патологическом течении беременности. Многочисленными клиническими исследованиями показано увеличение частоты и тяжести патологии твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта при патологическом течении беременности [2, 7]. В настоящее время установлено, что развитие воспалительных заболеваний пародонта у беременных определяются действием многих факто-

ров, возникающих при беременности: изменение иммунного и гормонального статусов женщин, костного метаболизма [8]. Вместе с тем, патогенез поражения тканей пародонта, профилактика и раннее выявление гингивита и пародонтита у беременных остаются недостаточно эффективными. В этой связи разработка методов комплексной диагностики и мероприятий профилактики воспалительных заболеваний пародонта у беременных является актуальной. Цель исследования. Изучение клинико-иммунологических особенностей состояния пародонта и цитокинового профиля в ротовой полости у беременных. Материалы и методы. На первом этапе исследования с целью оценки состояния тканей пародонта выполнено клиническое обследование 500 беременных, из них – 200 с физиологически протекающей беременностью, 300 – беременностью, осложненной гестозом. На втором этапе исследования обследованы 50 женщин с беременностью, осложненной гестозом, и воспалительными заболеваниями пародонта (ВЗП) и 50 женщин с физиологически протекающей беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта. Пациентки обследованы во II и III триместрах беременности. Группу сравнения составили 30 первородящих здоровых беременных, контрольную группу – 25 небеременных практически здоровых женщин фертильного возраста.

Lepilin A. V., Dubrovskaya M. V.

Risk factors and criteria of diagnostics of inflammatory periodontal diseases at pregnant women Clinical features of inflammatory periodontal diseases at pregnancy were determined. Correlation of gingivitis and periodontitis at pregnancy with extrageniytal pathology was shown. In pathogenesis of inflammatory periodontal diseases at pregnant women immune and cytokine dysbalance has great value. There infringements were more significant at pregnant women with gestosis. Cytokine dysbalance in oral liquid could use as additional diagnostic and prognostic marker of periodontal diseases at pregnant women. Key words: periodontits, gingivitis, pregnancy, immunity, cytokines. 20

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова [3]. Оценивали изменение цвета слизистой оболочки десны; степень кровоточивости десен; глубину пародонтальных карманов (ВОЗ, 1989). Также проводили индексную оценку состояния тканей пародонта, используя упрощенный индекс гигиены по Грину-Вермильону (1965); папиллярно-маргинальноальвеолярный индекс (РМА); пародонтальный индекс (ПИ). Выделение лимфоцитов из крови проводили на градиенте плотности фиколл-верографина, их фенотип определяли методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент», г. Москва) к рецепторам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (NK-клетки), CD95 (FAS/APO-1 антиген – индукторный фактор апоптоза). Учет результатов осуществлялся на люминесцентном микроскопе «Люмам» (фирмы ЛОМО, г. Санкт-Петербург). Для исследований содержания цитокинов использовали ротовую жидкость, собранную натощак, утром, без стимуляции. Количественное определение фактора некроза опухолей-α (ФНО-α), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-8 (ИЛ-8) и трансформирующего фактора роста β-1 (TGFβ-1) в ротовой жидкости осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реактивов «ИЛ-4-ИФАБест», «α-ФНО-ИФА-Бест», «ИЛ-8-ИФА–БЕСТ» (ЗАО «Вектор-Бест», Россия) и «Трансформирующий фактора роста β-1» (DRG International Inc., США) согласно прилагаемой инструкции. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Исследование одобрено комитетом по этике Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского. Результаты и обсуждение. Согласно результатам клинического обследования, у 38% пациенток с физиологически протекающей беременностью выявлен хронический генерализованный катаральный гингивит. Поражение тканей пародонта у беременных с гестозом наблюдали достоверно чаще: у 62% беременных обнаружен хронический генерализованный катаральный гингивит, у 12% женщин – хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Беременные с хроническим генерализованным катаральным гингивитом – предъявляли жалобы на зуд в области десен, их кровоточивость, незначительную болезненность. При объективном обследовании отмечали отечность десневых сосочков и гиперемию маргинальной десны без нарушения целостности зубодесневого соединения. У беременных выявлены наддесневые зубные отложения. Показатели индексной оценки состояния пародонта: индекс гигиены (УИГР) – 2,25±0,04; индекс гигиены Silness&Loe  – 1,22±0,05; степень кровоточивости десны – 1,93±0,09; РМА – 30,2±1,2; ПИ – 1,32±0,04. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Беременные с хроническим генерализованным пародонтитом беспокоили кровоточивость во время чистки зубов, неприятный запах изо рта, припухлость десен. При объективном осмотре обнаружены отечность, цианотичность десны, над- и поддесневые зубные отложения. Гигиенический индекс по УИГР составил 2,54±0,07; индекс гигиены Silness&Loe – 1,83±0,12; степень кровоточивости десны – 3,32±0,18; РМА – 47,8±2,3; ПИ – 3,53±0,08. Нами выделен ряд клинико-анамнестических параметров, способствующих формированию ВЗП у беременных: возраст пациенток старше 30 лет, курение до- и на протяжении беременности, железодефицитная анемия беременных, фоновая экстрагенитальная патология (артериальная гипертензия, хронический пиелонефрит, хронический холецистит, хронический гастродуоденит и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь). Среди наиболее значимых факторов развития ВЗП авторы называют снижение иммунологической защиты [10]. В табл. 1 приведены показатели иммунного статуса беременных с гингивитом и пародонтитом по сравнению с аналогичными данными здоровых беременных женщин и практически здоровых женщин. Подтверждено, что при физиологической беременности отмечаются изменения в клеточном звене иммунитета, характеризующиеся снижением абсолютного и относительного числа общей популяции лимфоцитов, Т-хелперов, повышением относительных показателей Т-супрессоров с нарушениями иммунорегуляторного индекса СД4/СД8 и уменьшением абсолютного и относительного количества субпопуляции естественных киллеров (СД16). Исследование количественных показателей клеточного иммунитета у беременных наблюдаемых подгрупп с ВЗП позволило обнаружить сходные изменения. У пациенток отмечены лимфопения, снижение абсолютных и относительных показателей СD3+-, СD4+лимфоцитов, рост показателей СD8+-лимфоцитов. На фоне лимфопении у беременных с ВЗП отмечен и дисбаланс субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных показателей СD4+- и возрастанием относительного количества СD8+лимфоцитов, которые свидетельствовали об имеющей место иммуносупрессии. Указанные изменения при беременности, осложненной гестозом, были более значимыми. Так, установлено достоверное снижение индекса СD4/СD8 до 1,59 при ВЗП на фоне физиологической беременности и до 1,43 на фоне беременности, осложненной гестозом, что служит одним из критериев развития вторичного иммунодефицитного состояния. В полном соответствии с выявленными различиями реактивности беременных с ВЗП находились результаты определения у них субпопуляции СD16+-лимфоцитов (NK). У беременных с ВЗП на фоне физиологически протекающей беременности абсолютное и относительное количество NK превышало аналогичные показатели 21


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели клеточного иммунитета у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта Показатель

практически здоровые женщины, n = 25

Лейкоциты ×109/л % Лимфоциты, кл/мкл % СД3 кл/мкл % СД4 кл/мкл % СД8 кл/мкл СД4/СД8 % СД22 кл/мкл

6,30±0,19 30,13±0,54 1902,73±71,18 60,28±0,91 1148,27± 46,68 44,22±0,37 876,65±34,66 20,84±0,84 399,21±18,96 2,32±0,08 10,82 ± 0,50 204,96±11,24

Группы обследованных беременные с физиолоздоровые беременные гической беременностью женщины, n=30 и ВЗП, n=50 6,19±0,15 6,58±0,09 26,98±0,42* 25,19±0,43*# 1672,81±51,04* 1662,10±39,01* 55,60±0,68* 54,80±0,58*# 936,11±24,45* 885,31±20,92*# 42,21±0,46* 39,67±0,46*# 708,17±20,72* 657,86±17,88*# 26,52±0,48* 25,14±0,41* 442,98±17,66 417,94±11,86 1,64±0,05* 1,59±0,04*# 11,78±0,39 11,90±0,42 199,55±10,03 207,41±6,63

%

20,44±0,34

17,24±0,26*

20,72±0,24#

кл/мкл

391,13±18,30

290,82±12,10*

344,36±11,21#

% кл/мкл

36,53±0,11 692,80±22,15

38,21±0,13 638,57±28,70

43,5±0,65*# 688,15±25,17

СД16

CD95

беременные с гестозом и ВЗП, n=50 6,24±0,10 23,07±0,34*## 1439,32±30,94*## 50,32±0,67*## 725,32±19,28*## 38,31±0,39*## 551,86±14,15#*# 26,91±0,34* 387,06±9,32 1,43±0,03*## 10,19±0,35## 124,83±9,14*## 17,82±0,26* p1>0,05, p2<0,05 251,39±10,44* p1>0,05, p2<0,05 33,57±0,42## 478,05±22,47*##

Примечание: здесь и далее * – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых женщин; # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе здоровых беременных женщин (p1); ## – показатели имеют достоверные различия со значениями в группах здоровых беременных женщин и беременных с физиологической беременностью и воспалительными заболеваниями пародонта (p2; p<0,05).

Таблица 2 Содержание цитокинов в десневой жидкости у беременных с воспалительными заболеваниями пародонта Показатель ФНО-α, пг/мл ИЛ-4, пг/мл ИЛ-8, пг/мл TGF-β1, пг/мл

практически здоровые женщины, n = 25 8,72±0,95 14,68±1,99 11,60±1,81 16,52±1,78

Группы обследованных беременные с физиологиздоровые беременные ческой беременностью женщины, n=30 и ВЗП, n=50 21,40±1,35 98,37±4,72*# 28,53±2,21 87,84±3,55*# 17,34±1,52 60,54±4,24*# 28,30±1,43 78,11±4,50*#

беременные с гестозом и ВЗП, n=50 145,84±4,57*## 126,76±3,37*## 68,39±5,82*# 114,12±6,20*##

здоровых беременных женщин. При ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, абсолютное и относительное содержание NK было достоверно ниже, чем в контрольной группе. Отмеченный факт также свидетельствует об анергии и дисбалансе в системе агрессии – защита при гестозе. Число CD22+-лимфоцитов при гингивите на фоне физиологической беременности было на уровне нормы, а при ВЗП на фоне беременности, осложненной гестозом, достоверно снижено. Экспрессия на лимфоцитах периферической крови десны рецепторов, маркирующих активационные процессы, была различной. Количество клеток с рецептором программирования клеточной гибели (CD95+) возрастало при физиологическом течении беременности, а при ВЗП у беременных с гестозом наблюдали достоверное снижение как абсолютных, так и относительных показателей. Эти изменения отражают снижение апоптотической активности лимфоцитов и предрасполагают к цитокиновому дисбалансу. Изучение содержания цитокинов показало, что при ВЗП у беременных в ротовой жидкости повыша-

ется содержание как провоспалительных цитокинов (ФНО-α,ИЛ-8), так и противовоспалительных медиаторов (ИЛ-4, TGF-β1) соответственно степени тяжести поражения пародонта (табл. 2). Особенность ВЗП у беременных – преимущественное повышение уровня ФНО-α, TGF-1β и ИЛ-4 при умеренном изменении концентрации ИЛ-8, что предопределяет ослабление провоспалительного ответа. Следовательно, при ВЗП у беременных противовоспалительный ответ разбалансирован, что ведет к неадекватной иммунной реакции на пародонтопатогенные микроорганизмы и к затяжному течению воспалительного процесса в тканях пародонта. Таким образом, формирование воспалительнодеструктивных процессов в пародонте у беременных определяется действием ряда экзогенных и эндогенных факторов, действующих как местно, так и на системном уровне, среди которых нарушение гигиены ротовой полости, курение, экстрагенитальная патология, иммуносупрессия и местный цитокиновый дисбаланс, тесно связанные с гестозом. Для повыше-

22

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ния эффективности диагностики и прогнозирования развития воспалительных заболеваний у беременных, наряду с оценкой клинических факторов риска рекомендуется использовать анализ показателей клеточного иммунитета (CD3-, CD4-, CD8-, CD16-, CD22-лимфоцитов) и содержания фактора некроза опухолей-α¸ интерлейкина-4, -8 и трансформирующего фактора роста-β1 в ротовой жидкости. Заключение. Частота и тяжесть воспалительных заболеваний пародонта тесно связана с характером течения беременности. Патология пародонта на фоне физиологической беременности наблюдается в 38% случаев и представлена хроническим генерализованным катаральным гингивитом; при беременности, осложненной гестозом, чаще регистрируется хронический генерализованный катаральный гингивит (в 62% случаев), а у 12% беременных – хронический генерализованный пародонтит легкой степени. Воспалительные заболевания пародонта у беременных ассоциированы с нарушениями в клеточном звене иммунитета: лимфопенией, дисбалансом субпопуляций Т-клеток с уменьшением абсолютных и относительных значений СD4-, СD16-, CD22- лимфоцитов, возрастанием относительных показателей СD8- лимфоцитов. Нарушения иммунного гомеостаза при беременности, осложненной гестозом, достоверно более выражены, что предрасполагает к развитию гингивита и пародонтита. Воспалительные заболевания пародонта у беременных возникают на фоне повышения содержания в ротовой жидкости преимущественно фактора некроза опухолей-α, интерлейкина-4, трансформирующего фактора роста-β1, в меньшей степени – интерлейкина-8. Дисбаланс цитокинов в ротовой

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

жидкости может служить дополнительным диагностическим и прогностических маркером тяжести течения воспалительных заболеваний пародонта. Литература 1. Бахмудов Б. Р., Бахмудова З. Б. Распространенность и интенсивность кариеса и социально-гигиенические навыки ухода за полостью рта у беременных женщин // Стоматология. 2000. № 3. С. 12-14. 2. Влияние железодефицитной анемии на состояние полости рта беременных женщин / Т. Ф. Данилина и др. // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. 2007. № 1. С. 45-51. 3. Иванов В. С. Заболевания пародонта М.: МИА, 2001. 300с. 4. Романовская, Л. Д. Состояние тканей пародонта у беременных с поздним гестозом: Автореф. дис…. канд. мед. наук. М., 1990. 20с. 5. Толмачева С. М., Лукиных Л. М. Стоматологические заболевания в период беременности и их профилактика. М: Мед. книга, 2005. 152с. 6. Цепов Л. М. и др. Некоторые аспекты этиологии и патогенеза хронических воспалительных генерализованных заболеваний пародонта. Ч. I. // Пародонтология. 2005. № 2(35). С. 3-6. 7. Barak S. et al. Common oral manifestations during pregnancy: a review // Obstet Gynecol Surv. 2003. Vol. 58. P. 624- 628. 8. Bobetsis Y. A. et al. Exploring the relationship between periodontal disease and pregnancy complications // Am Dent Assoc. 2006. Vol. 137. Supp. l. 2. P. 7S-13S. 9. Moss K. L., J. D. Beck, S. Offenbacher Clinical risk factors associated with incidence and progression of periodontal conditions in pregnant women // J. Clin Periodontol. 2005. Vol. 32. P. 492–498. 10. Silk H. et al. Oral health during pregnancy // Am. Fam Physician. 2008. Vol. 77, № 8. P. 1139-1144.

23


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мамонова Е. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ Проведено клинико-гемодинамическое обследование больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии (ВСПА) в возрасте от 20 до 60 лет. Выявлено, что гемодинамические изменения в позвоночных артериях (ПА) могут проявляться в виде асимметрии кровотока по одной из ПА, двусторонним снижением ЛСК по ПА и неизмененного кровотока по ним. Выраженность клинических проявлений ВСПА зависит от степени асимметрии или двустороннего снижения кровотока по ПА. При гемодинамических изменениях в ПА у больных с ВСПА наблюдаются достоверные, вероятно компенсаторные функциональные колебания кровотока в гомо- и контрлатеральных каротидных системах и отдельных анастомозах. Ключевые слова: синдром позвоночной артерии, шейный остеохондроз. Контактная информация: Мамонова Елена Юрьевна – тел. 8 (3466) 24-50-79. E-mail: eymamonova@tnk-bp.com

Актуальность. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии (ВСПА) является одним из видов ПНМК, склонного к рецидивирующему течению, достаточно часто встречающемуся в практике невролога. При этом в большинстве случаев требуется дополнительное обследование для выяснения этиологического фактора синдрома позвоночной артерии (СПА) и дифференциальной диагностики с другими состояниями, имеющими сходную клиническую картину. В настоящее время выделяют компрессионно-ирритативную и рефлекторно-ангиоспастическую формы СПА. Первая из них обусловлена непосредственным раздражением периартериального сплетения позвоночной артерии (ПА), другая – влиянием других структур, имеющих общность иннервации с ПА [1, 2, 3]. В доступной литературе критериями СПА являются: клинические проявления, патологические изменения на рентгенограммах и наличие экстравазальной компрессии ПА при проведении ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с функциональными пробами (4). Материал и методы. Работа выполнена на основании комплексного обследования 150 больных с шейным остеохондрозом в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст больных составил 37,7±7,8 лет, из них было 102 женщины и 48 мужчин. Для диагностики

ВСПА им были проведены: общеклиническое, вертеброневрологическое, нейропсихологическое, ортопедическое обследования, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными нагрузками, УЗДГ, включая дуплексное сканирование, ЭЭГ, ЭКГ. Статистическая обработка данных, регистрируемых по разделам формализованного обследования, проводилась в базе данных «Excel». Для обработки УЗДГ-исследований, выполненных на компьютерном сонографе «ACUSON-128 ХР», была разработана специальная аналитическая программа под оболочкой «Borland Delphi 3». Результаты и обсуждение. При анализе жалоб, данных клинического и инструментального обследований были выделены две клинические группы больных. В первую группу включены 40 человек (26,7%). Они предъявляли типичные жалобы для вертеброгенного синдрома: боли и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. У них обнаруживались рефлекторные мышечно-тонические синдромы, болезненные точки и мышечно-фасциальные уплотнения. Клинической симптоматики, характерной для гемодинамических нарушений в ПА, не выявлено. Во вторую клиническую группу вошло 110 (73,3%) пациентов, у которых неврологические симптомы были

Mamonova E. Yu.

Strokes upon Cervical Osteochondrosis It was found out that hemodynamic changes in vertebral arteries may occur in the nature of asymmetric blood flow within a vertebral artery, bilateral decrease in the linear blood velocity and unchanged blood flow. Evidence of clinical implications of vertebral arterial syndrome depends on the degree of asymmetry and bilateral decrease in blood flow within a vertebral artery. Patients with vertebral arterial syndrome, in case of hemodynamic changes in vertebral arteries, show significant and probably compensatory functional fluctuation of blood flow in homoand contralateral carotid systems and sporadic anastomosis. Key words: vertebral arterial syndrome, cervical osteochondrosis. 24

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

обусловлены как проявлениями вертеброгенного синдрома, так и гемодинамическими нарушениями в ПА. В исследование включались пациенты только с первой – ангиодистонической стадией ВСПА. Она характеризуется сенсорно-алгическими проявлениями в зоне соответствующего сосуда с ирритацией по его ветвям и анастмозам, вазомоторными нарушениями в тканях, васкуляризируемых пораженными сосудами, в тканях конечностей и квадрантов тела, иннервационно связанных с периваскулярным сплетением (7). Ограничение движений в шейном отделе позвоночника I степени у больных первой клинической группы выявилось к 12 (30,0%), а во второй клинической группе у 13 (11,8%) больных. Ограничения II и III степени чаще наблюдались во второй клинической группе – соответственно -78 (70,9%) и 19 (17,3%) больных. У пациентов второй клинической группы, в 81,8% случаев, ограничения движений в шейном отделе совпадали со стороной локализации асимметрии кровотока в ПА. Среди больных первой группы в 70,0% была выявлена болезненность остистых отростков шейных позвонков, капсул межпозвонковых суставов, межпозвонковых дисков, поперечных отростков шейных позвонков, передней лестничной мышцы. Во второй группе эти симптомы наблюдались чаще, кроме того, в 74,5% определялась болезненность в точках ПА. В обеих группах боли у пациентов были средней степени выраженности. У пациентов первой клинической группы среди мышечно-тонических синдромов преобладала цервикалгия, а во второй клинической группе – цервикокраниалгия, при этом в основном они были значительной степени выраженности. Характерными цереброваскулярными симптомами ВСПА были: головная боль, кохлеовестибулярные, зрительные и слуховые нарушения. Жалобы на головные боли выявлены у 105(95,4%) пациентов второй клинической группы. Односторонняя головная боль наблюдалась у 49 (44,5%), двустороння боль в затылочной области – у 49 (44,5%). При этом она имела пароксизмальный пульсирующий характер у 7(6,4%), а постоянный у 32 (30,5%) больных. Односторонние боли беспокоили 37 (35,2%) пациентов практически ежедневно, но имели четкую зависимость от нагрузки на шейный отдел позвоночника. В нашем исследовании односторонняя головная боль была преимущественно правосторонняя у 32 (65,3%) и у 44 пациентов (89,8%) соответствовала стороне асимметрии кровотока в ПА. Кохлеарные расстройства выявлялись у 47 (42,7%) больных с ВСПА. На стороне поражения больные отмечали шум и гул, интенсивность которых колебалась при изменении положения головы. Вестибулярные расстройства отмечены у 77 (70,0%) обследуемых. Головокружение определялось у 75 (68,2%) пациентов второй клинической группы. Системное головокружение выявлялось в три раза чаще, чем несистемное. По данным (5) при ВСПА частота системного головокружения преобладает над

несистемным в 2 раза. Головокружение длительностью до 1 минуты было у 56 (75,0%) больных, что близко к данным (6), в исследованиях которого такие приступы головокружения встречались в 77,7% случаев. Слуховые нарушения в виде паракузий выявлены у 47 (42,7%) пациентов. Шум и звон в ушах отмечен у 43 (91,5%) пациентов, а боль в ушах наблюдалась у 4 больных (8,5%). Односторонний шум в ушах диагностировался в 4,7 раза чаще, чем двусторонний, который наблюдался только у пациентов с двусторонним снижением кровотока в ПА. Слуховые симптомы в 83% случаев возникали у пациентов периодически и провоцировались статической нагрузкой на шейный отдел позвоночника. Зрительные нарушения диагностированы у 60 (54,5%) пациентов второй клинической группы. Фотопсии встречались у 42 (70,0%), а гипопсия у 18 (30%) больных. Бульбарные расстройства в виде периодических поперхиваний выявлены у 2 (1,8%), атактические расстройства – у 5 (4,5%) пациентов. На снижение кратковременной памяти жаловались 30 (27,3%) больных. Нарушения сна отмечали 18 (16,4%) пациентов. В результате обследования было выявлено, что рецидивирующее течение, представляющее собой чередование периодов обострения и полной ремиссии, наблюдалось у 48 (32%) больных, а хронически рецидивирующее – у 87 (58%) больных. У 15 (10,0%) пациентов заболевание было выявлено впервые. У 21 (52,5%) пациента первой клинической группы симптомы заболевания наблюдались от одного до трех месяцев, у 10 (25%) – от 3-х до 6 месяцев. Эпизодически, после провоцирующих нагрузок они возникали у 4 (10%) больных. У 3 (7,5%) пациентов локальные симптомы шейного остеохондроза наблюдались в течение года, а у 2 (5%) – до 1 месяца. 48 (43,6%) пациентов второй клинической группы отмечали вертебральные и церебральные симптомы шейного остеохондроза в течение трех месяцев, 43 (39,1%) – от 3 до 6 месяцев. У 11 (10%) пациентов клинические нарушения возникали эпизодически, у 5 (4,6%) – около года и у 3 (2,7%) больных – до 1 месяца. Пациенты, у которых заболевание наблюдалось в течение месяца, находились в острой стадии. По данным клинического и УЗДГ-исследований у 150 пациентов было выделено три варианта клинико-гемодинамических проявлений ВСПА. Первый клинико-гемодинамический вариант включал 42 пациента и характеризовался нормальными показателями ЛСК по ПА, хотя 6 (14,3%) больных предъявляли жалобы типичные для нарушения кровообращения в ПА. Среди 86 пациентов, отнесенных ко второму варианту, выявлена различной степени асимметрия кровотока по одной из ПА от 21 до 80%. У 84 больных (97,7%) наблюдались клинические симптомы, обусловленные гемодинамическими нарушениями в ПА. Допплерографическое исследование у 22 пациентов, отнесенных к третьему варианту, выявило двустороннее снижение ЛСК по ПА от 21 до 40%, из них у

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

25


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

20 (90,9%) определялись неврологические симптомы гемодинамических нарушений в ПА. При обследовании больных нами были изучены особенности клинических проявлений, обусловленных степенью асимметрии ЛСК в ПА. Асимметрия кровотока по одной из ПА от 21 до 40% была обозначена как начальная степень и выявлена у 59 пациентов (68,6%). Асимметрия кровотока от 41 до 60% составила среднюю степень, которая определена у 21 (24,4%) пациента. В группу с выраженной асимметрией кровотока в ПА от 61 до 80% вошло 6 (7,0%) пациентов. В результате исследования было выявлено достоверное увеличение количества больных с односторонним характером головных болей в зависимости от увеличения степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05) и уменьшение частоты этого симптома при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р<0,05). Отмечено увеличение жалоб на затылочные головные боли у больных с двусторонним снижением ЛСК в ПА по сравнению с односторонним снижением ЛСК в ПА (р<0,05). Частота вестибулярных, слуховых, зрительных симптомов, расстройств памяти и сна увеличивалась с нарастанием степени асимметрии ЛСК в ПА (р <0,05) и наблюдалась чаще в группах со средней и выраженной степенью асимметрии ЛСК в ПА, чем при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р <0,05). Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось в двух стандартных проекциях с функциональными нагрузками, с использованием классификации Зекера. Первый период шейного остеохондроза выявлен у 17 (11,3%), второй – у 102 (68,0%) и третий – у 31(20,7%) пациента. Нами было отмечено, что с увеличением рентгенологического периода остеохондроза шейного отдела позвоночника, растет удельный вес пациентов второй клинической группы. В первом рентгенологическом периоде на 20,2% было больше пациентов первой клинической группы, чем второй. Во II – на 11,3% и в III периоде – на 8,9% отмечено больше пациентов второй клинической группы, чем первой. Нейропсихологическое исследование (тест на запоминание 10 слов и тест по методике Шульте) было проведено у 77 пациентов: у 17 из первой клинической группы и у 60 – из второй. В результате этого обследования у пациентов I клинической группы показатели оказались в пределах нормы. У пациентов второй клинической группы отмечено увеличение время отыскивания чисел. Большое отклонение от средних значений (от 2,68 сек. до 10,45 сек.) свидетельствовало о том, что встречались различные варианты снижения внимания и замедления психических процессов. Нами были изучены гемодинамические показатели кровотока в прецеребральных магистральных артериях у пациентов с ВСПА и проведена компьютерная обработка 183 УЗДГ-исследований. Из генеральной совокупности исследования был проведен компьютерный отбор с выделением трех групп в зависимости от степени нарушений кровотока в ПА: группа: показатели кровотока в ПА в пределах нормы – 64 (35,0%) исследования, группа: асимметрия кровотока по одной из 26

ПА – 98 (53,5%) исследований, группа: двустороннее снижение ЛСК по ПА – 21(11,5%) исследование. Исследование корреляционной зависимости, по мере нарастания двустороннего снижения ЛСК по ПА выявило сильную связь между каротидными, ПА, НА правой и левой сторон и умеренную между каротидными артериями обеих сторон. Отрицательные выраженные корреляционные зависимости установлены между каротидными и ПА обеих сторон. По-видимому это связано с компенсаторным увеличением кровотока в артериях каротидного бассейна при нарастании двустороннего снижения ЛСК в ПА. Выраженную положительную связь кровотока между позвоночными артериями характеризует двустороннее снижение ЛСК, а выраженную положительную связь по НА – усиление кровотока по ним. Таким образом, нами выявлены достоверные связи между каротидными и позвоночными бассейнами, как при неизмененном кровотоке, так и в условиях одностороннего и двустороннего снижения кровотока по ПА у больных с шейным остеохондрозом и ВСПА. Заключение. В результате проведенного исследования выявлено, что гемодинамические изменения в ПА, у больных шейным остеохондрозом, могут проявляться в виде асимметрии кровотока по одной из ПА (57,3%), двусторонним снижением ЛСК по ПА (14,7%) и неизмененного кровотока по ним (28,0%). Выраженность клинических проявлений ВСПА зависит от степени асимметрии кровотока или двустороннего снижения кровотока по ПА. Отмечено увеличение двусторонних головных болей затылочной локализации у больных с двусторонним снижением кровотока в ПА и увеличение частоты односторонних головных болей, кохлеовестибулярных, зрительных симптомов, расстройств сна, памяти с увеличением степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05). В 96,3% у больных с ВСПА цереброваскулярные нарушения развивались на фоне клинических проявлений шейного остеохондроза позвоночника. При гемодинамических изменениях в ПА у больных с ВСПА наблюдаются достоверные, вероятно компенсаторные функциональные колебания кровотока в гомо- и контрлатеральных каротидных системах и отдельных анастомозах Литература 1. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. С. 341. 2. Верещагин Н. В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 311 с. 3. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика / Под ред. А. М. Вейна. М.: МИА, 1998. 752 с. 4. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика в неврологии. М.: Медицина, 1991. 639 с. 5. Салазкина В. М., Брагина Л. К., Калиновская И. Я. Дисциркуляция в вертебро-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. М.: Медицина, 1977. 152 с. 6. Северин Г. С. Синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Минск, 1983. 16 с. 7. Шмидт И. Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. Новосибирск: Издатель, 2001. 114 с. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Меньшикова С. В., Кетова Г. Г. МУЗ ДГК № 1, ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск

ПРОБЛЕМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ Оценены ошибки терапии, в соответствии с определением и классификацией «Off label use» («ЛС, назначенные с нарушением инструкции по их применению») назначений в педиатрической практике, на примере детей, находящихся на стационарном лечении с диагнозом внебольничная пневмония. Правильность назначения лекарственных препаратов сверялась с ТКФС на ЛС (Государственный реестр лекарственных средств 2008 г.). Проведен расчет интенсивного показателя частоты встречаемости лекарственных препаратов, применявшихся «Off label use» в педиатрической практике. Выявлена практика применения лекарств с нарушениями инструкции (ТКФС ЛС). Ключевые слова: нерекомендованные лекарственные средства «Off label use», педиатрическая практика, пневмония, инструкция лекарственного препарата (ТКФС ЛС), стандарты оказания медицинской помощи в педиатрии. Контактная информация: Меньшикова Светлана Владимировна – тел. 8 (351) 774-85-63. E-mail: s.w.menshikova@mail.ru

Актуальность. В структуре заболеваемости детей патология дыхательных путей составляет традиционно высокий удельный вес. Высокая частота заболеваемости ОРЗ среди детей обусловлена имеющимися у них анатомо-функциональными особенностями бронхо-легочной системы. По данным многих авторов, распространенность данной патологии приобрела глобальный характер [10]. По статистическим данным в регионе, в том числе, в городе Челябинске [8] заболевания органов дыхания (класс X, J00-J99 по МКБ X) выходят на лидирующее место. В структуре заболеваний детей в возрасте от 0 до 17 лет госпитализированных в МУЗ ДГКБ № 1 так же лидирующее место на протяжении многих лет занимали заболевания органов дыхания (класс X, J00-J99 по МКБ X). Эта тенденция подтверждается показателем госпитализированной заболеваемости, который практически не изменяется за весь период нашего исследования (139,4 на 1000 детей нашей территории в 2004 году, 143,3 – в 2005 году, 118,1 – в 2006 году, 132,5 – в 2007 году). Увеличи-

вается относительное количество детей с пневмонией, например у детей до 1 года в 2004 году – 4 человека, 2005 -13, 2006-12, 2007-15. Бурное развитие медицинской науки, появление современных технологий и оригинальных лекарственных средств позволило подойти к решению проблемы терапии различных заболеваний, в том числе и заболеваний органов дыхания, с качественно новых позиций, способствующих не только эффективному и адекватному лечению больных, но и уменьшению степени риска развития осложнений [1, 2, 11]. Современное требование о рациональном использовании лекарственных средств основана на трех базовых элементах: эффективность, безопасность, затраты на лекарства [6]. На данных трех элементах должны строиться и стандарты оказания медицинской помощи при определенной нозологии. Однако когда речь идет о стандартизованной процедуре помощи при заболеваниях органов дыхания, в частности, пневмониях у детей, мы встречаемся с рядом трудностей. У детей,

Menshikova S. V., Ketova G. G.

PROBLEMS OF THE USE OF MEDICAL PREPARATIONS AT TREATMENT OF PNEUMONIAS FOR CHILDREN The Evaluated mistakes of therapy, in accordance with determination and categorization «Off label use» («Medicinal facilities, fixed with breach of the instructions upon their using») of the purposes in pediatric practical person, on example of children, residing on stationary treatment with diagnosis backstreet pneumonia. Correctness of the purpose medicinal preparation was checked with standard clinic-pharmacological article on medicinal facilities (The State roll of the medicinal facilities 2008.). The Organized calculation of the intensive factor of the frequency встречаемости medicinal preparation, used «Off label use» in pediatric practical person. Discovered events of the using medicine with breaches of the instructions (Standard clinic-pharmacological article of medicinal facilities). Key words: «Off label use», pediatric practice, a pneumonia, the medical product instruction, standards of rendering of medical aid in pediatrics. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

27


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

находящихся на стационарном лечении, существует стандарт лечения пневмонии единый с взрослыми пациентами [15], где не учитываются особенности детского организма, детские дозировки. Поэтому при назначении лекарственных средств у детей рационально следовать официальному документу – инструкции на лекарственный препарат или типовой клиникофармакологической статье (ТКФС), размещенной в Государственном реестре лекарственных средств (Отраслевой стандарт ОСТ 91500.05.0002-2001)[14]. Однако и в данном случае, существует ряд трудностей. В педиатрической практике количество используемых лекарственных средств ограниченно: из 17 тысяч препаратов, зарегистрированных в РФ, в педиатрии применяют менее тысячи. Применение многих высокоэффективных лекарств допускается лишь с определенного возраста только потому, что соответствующие клинико-фармакологические исследования не были проведены у детей раннего возраста. Фармакотерапия детского возраста не может рассматриваться как миниатюрная копия фармакотерапии взрослых, ограничивающаяся лишь дроблением лекарственных доз [3], это может быть опасно [13]. У детей труднее, чем у взрослых, интерпретировать взаимоотношения между системами организма, а также лечебным эффектом и концентрацией ЛС в сыворотке крови. Не случайно частота побочных эффектов у детей выше, чем у взрослых (8 и 5% соответственно). Также это объясняется трудностями проведения подобных исследований у новорожденных и детей раннего возраста, отсутствием адаптированных к раннему детскому возрасту согласованных рекомендаций по испытанию лекарственных препаратов. В связи с этим, в педиатрической практике очень актуальными являются назначения по нерекомендованным показаниям – «Off-label use». В 1997 году FDA дало следующее определение «Off-label use»: «применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции» [4]. «Off-label» назначения классифицируются следующим образом (С. К. Зырянов) [7]: использование противопоказанного препарата; назначение ЛС по новым, незарегистрированным показаниям; использование в дозах, отличных от указанных в инструкции (типовой клинико-фармакологической статье – ТКФС); использование у детей в возрасте, официально не разрешенном в инструкции по применению; назначение несовместимых лекарственных комбинаций; выбор неоговоренного в инструкции пути введения ЛС. Назначение таких препаратов всегда создает перед педиатром этическую проблему: желая достичь клинического эффекта, врач, не имеющий опыта применения препарата и официального разрешения регуляторных органов, использует его в лечении, кроме того, идет на нарушение инструкции к препарату [7]. Назначение препарата вне одобренных инструкцией показаний не является незаконным и не делает использование

препарата off-label в медицинской практике составом преступления или злоупотреблением служебным положением [18]. Однако нерегламентированная фармакотерапия сопровождается повышенным риском возникновения лекарственных осложнений, вследствие фармакодинамических и фармакокинетических особенностей усвоения его в детском возрасте, а также возникновением неблагоприятных побочных реакций (НПР) [7]. Вопрос применения «off label» ЛС в педиатрии впервые возник и вызвал озабоченность в конце 60х годов ХХ века в США. Позднее, этот же вопрос привлек внимание клинических фармакологов в Европе [20] и в последнее время – в России [9]. Материалы и методы. С целью выявления правильности назначений в педиатрической практике нами была проведена выкопировка примененных лекарственных средств из 79-ти историй болезни детей, получивших терапию в отделении реанимации и педиатрическом отделении № 1 МУЗ ДГКБ № 1 г. Челябинска с диагнозом внебольничная пневмония. Для статистического анализа использовался расчет интенсивного показателя частоты использования лекарственных препаратов, по критериям «Off label use» в перерасчете на 100 историй болезни [12]. Мы попытались оценить все возможные ошибки терапии в соответствии с определением и классификацией «Off label use» («ЛС, назначенные с нарушением инструкции по их применению») назначений. Правильность назначения лекарственных средств сверялась с ТКФС на ЛС, находящейся в Государственном реестре лекарственных средств 2008 г. выпуска [5]. Результаты и обсуждение. При ретроспективном анализе 79-ти историй болезни были выявлены основные ошибки в фармакотерапии. Средний возраст детей составил 4,7 лет. При статистической обработке данных, были получены следующие результаты. Дозы препаратов: имеет место тенденция к назначению низкой дозы из расчета на килограмм массы тела или превышение выше установленных пределов для данного возраста антибиотиков разных групп в 47,9 случаев на 100 историй болезни, курсовое превышение дозы в результате отсутствия коррекции на 3-5 сутки дозы муколитиков (МНН – амброксол) – 89,7 на 100 историй болезни; длительного введения местных форм более 3-5 дней -17,6 на 100 историй болезни – деконгестантов (ТКФС – возможно развитие побочных эффектов, в т. ч. вазомоторного ринита), антибактериальных и противовоспалительных ушных капель и пр.; длительное ингаляционное введение, несмотря на возможность перевода на другие формы введения (перорально, интраназально). Использование с нарушением возрастных ограничений: 28,7 случаев на 100 историй болезни – применении цефалоспоринов I-II поколения в периоде новорожденности для «профилактики» возможных бактериальных осложнений при ОРИ, применение цефотаксима до 2,5 лет внутримышечно (запрещен данный путь введения по ТКФС в данном возрасте), ис-

28

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

не зарегистрировано); назначение антигистаминных препаратов 1 поколения (ТН – супрастин, фенкарол) при пневмонии (в ТКФС показание не зарегистрировано). Заключение. На уровне нашего учреждения в результате исследования выявлена практика применения лекарств с нарушением инструкции лекарственного средства (ТКФС ЛС) – «Off-label» назначения при лечении пневмонии. Эта ситуация объясняется отсутствием стандартов для данной нозологии в детском возрасте. Это затрудняет проведение рациональной фармакотерапии в полном объеме и повышает вероятность нежелательных и побочных реакций, т. к. в практике используются лекарственные средства по которым недостаточно данных для эффективной работы врача-педиатра и клинического фармаколога. Отчасти, нерекомендованные назначения объясняются недостаточным вниманием врача к инструкции лекарственного средства. Данную ситуацию необходимо ликвидировать, обращая внимание докторов, на особенности применения лекарственного средства в зависимости от возраста ребенка в соответствии с инструкцией.

пользование фторхинолонов у детей младше 15-18лет (ТКФС – только по жизненным показаниям), длительное применение беродуала (МНН- фенотерол +ипротропия бромид) у детей до 6 лет (с осторожностью в соответствии с ТКФС до 6 лет), применение особенно таблетированных форм аспирина (МНН – ацетилсалициловая кислота) и анальгина (МНН – метамизол) до 15лет (запрещено в соответствии с ТКФС, возможность развития опасного для жизни синдрома Рея и агранулоцитоза), введение пипольфена (МНН – прометазин) у детей до 2 лет (с осторожностью в соответствии с инструкцией лекарственного средства (ТКФС)). Применение лекарственных форм, запрещенных у детей – использование ТН-эреспала (МНН – фенспирид) в таблетках до 14 лет (на фармрынке зарегистрирована суспензия для данной категории больных), деление таблетированных форм «без риски» – антигистаминные препараты 1 поколения, и прочее; Применение несовместимых комбинаций, в т. ч. ошибки выбора и сочетания антибактериальных препаратов- 72,2 на 100 историй болезни, полипрагмазия – 16,1 на 100 историй болезни. Ошибки антибактериальной терапии заключаются в назначении неэффективного стартового антибиотика, в том числе нерациональной антибактериальной терапии, ранней смене эффективного антибиотика (ранее 48-72ч до развития его эффекта), смена на близкий по спектру действия антибиотик, сверхдлительную терапию, неэффективные комбинации антибактериальных препаратов. Выявлены опасные комбинации совместного введения двух муколитиков, эуфиллина и будесонида, эуфиллина и апротинина (контрикала) с амикацином, нерациональное одновременное назначение более 5 препаратов: более 5 препаратов: антибиотика + муколитика + интерфероны + капли в уши капли в нос + ингаляции с беродуалом + ингаляции натрием хлоридом + седативная микстура (при атопическом дерматите в младенческом возрасте) + антигистаминные + сорбенты + ферменты; назначение при наличии противопоказаний – было в 11,3 случаях на 100 историй болезни, неправильная смена антибиотика при аллергии на одну из групп представителем этой же группы (пенициллин на амоксициллин клавуланат, амброксол на бромгексин), совместное введение антибиотика и пробиотика. Выявлено назначение препаратов в связи с сопутствующим заболеванием без четкого обоснования в истории болезни (так назначаются противовирусные при реинфекции ОРИ в стационаре, антигистаминные при сопутствующем атопическом дерматите, сорбенты и ферменты при синдроме мальабсорбции, обоснование местной терапии без указания четкого топического диагноза – отит, конъюнктивит, атопический дерматит и проч.) – 57,6 случаев на 100 историй болезни. Назначение по незарегистрированным показаниям – выявлено в 3-х случаях применение препарата эреспал (МНН – фенспирид) при пневмонии после проведения курса антибактериальной терапии (в ТКФС показание

1. Астахова А. В., Лепахин В. К. Неблагоприятные побочные реакции и контроль безопасности лекарств. М.: Когито-центр, 2004. 200 с. 2. Белоусов Ю. Б. и др. Основы клинической фармакологии и рациональной химиотерапии. М.: Бионика, 2002. 356 с. 3. Вельтищев Ю. Е. и др. Проблемы клинической фармакологии детского возраста // Росс. вестник перинатологии и педиатрии. 1997. № 1. С. 7-14. 4. Вольская Е. А. Правовые аспекты назначения лекарственных средств вне инструкции / Фарматека. 2009. № 6. С. 70-73. 5. Государственный реестр лекарственных средств в 2х томах. НЦЭЛСМП МЗ РФ, 2008. 6. Зиганшина Л. Е. и др. АТС/ДДД классификационная система в фармакоэпидемиологических исследованиях // Качеств. клин. практика. 2004. № 1. С. 28-33. 7. Зырянов С. К. Использование нерекомендованных лекарств в педиатрии // Педиатрия. 2005. № 5. С. 19-22. 8. Итоги деятельности системы здравоохранения г. Челябинска за 2004-2007 гг. Челябинск, 2007. 9. Колбин А. С. Фармакоэпидемиологическое исследование противоинфекционных ЛС у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении // Качеств. клин. практика. 2005. № 2. С. 26-31 10. В. В. Кулик, Т. И. Кабакова, Н. Г. Кондрашков. Изучаем информационные потребности педиатров // Новая аптека: эффективное управление. 2007. С. 45-52. 11. Машковский М. Д. Лекарства XX века: очерк создания современных лекарств. М.: Новая Волна, 1998. 320 с. 12. Мерков А. М., Поляков Л. Е. Санитарная статистика. М.: «Медицина» 1974. 384с. 13. Постников С. С. Педиатрические аспекты клинической фармакологии // Фарматека. 2007. № 1. С. 18-25. 14. Приказ МЗ РФ от 26 марта 2001 г. № 88 «О введении в действие отраслевого стандарта «Государственный информационный стандарт лекарственного средства». 15. Приказ МЗ РФ № 411 от 08.06.2007 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным пневмонией».

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

29

литература


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Попков В. М. ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Росздрава, г. Саратов

Прогностическое значение молекулярных маркеров при опухолях предстательной железы Установлено, что развитие рака предстательной железы сопровождается повышением площади экспрессии маркера Ki-67, белка bcl-2 и p53, снижением экспрессии клеток предстательной железы, продуцирующих мелатонин, повышением площади экспрессии клеток, продуцирующих эндотелин-1. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и высокодифференцированный рак предстательной железы ассоциированы с гиперэкспрессией рецепторов андрогенов в предстательной железе, для рака предстательной железы средней и низкой дифференцировки характерно снижение численности рецепторов андрогенов. Дисбаланс эндокринных клеток, продуцирующих мелатонин и эндотелин-1 в простате, может служить андрогеннезависимым фактором регуляции опухолевой прогрессии. Ключевые слова: рак предстательной железы, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, клеточная пролиферация, эндокринные клетки. Контактная информация: Попков Владимир Михайлович – тел. 8-8452-27-33-70. Е-mail: meduniv@sgmu.ru

Актуальность. Частота обращений к урологу из-за проблем, связанных с заболеваниями предстательной железы, ежегодно возрастает. Болезни предстательной железы – хронический простатит, доброкачественная гиперплазия (ДГПЖ) и рак простаты (РПЖ) представляют собой не только медицинскую, но и социальную проблему. Сравнительно низка эффективность ранней диагностики РПЖ в нашей стране. Практически у 70% пациентов опухоль впервые диагностируется на 3-4-й стадии [4]. Совершенно очевидно, что заболеваемость РПЖ намного выше данных, опубликованных в результатах статистических отчетов, в основном за счет не выявленного локализованного рака [5]. Поздняя диагностика аденокарциномы простаты неминуемо приводит к сохраняющейся на протяжении длительного времени высокой смертности: в 1995 г. летальность от РПЖ на первом году жизни после установления диагноза составляла 31,0%, в 2004 г., – 21,2%, что свидетельствует о по-прежнему низкой частоте верификации РПЖ на его начальных (курабельных) стадиях [8]. Сочетание ДГПЖ и РПЖ встречается у 10-20% пациентов, что еще больше препятствует диагностике раннего РПЖ [4]. Сходная клиническая картина, наблюдающаяся при заболеваниях предстательной железы, в значительной степени затрудняет диа-

гностику злокачественного процесса в простате. Указанные обстоятельства определяют необходимость разработки и внедрения новых критериев ранней диагностики РПЖ. В то же время, достаточная эффективность малотравматичных методов лечения на ранних стадиях заболевания оправдывает растущий интерес к проблеме скрининга РПЖ [1]. Многочисленными исследованиями подтверждено, что применение программ скрининга, включающих в себя пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование простаты и определение уровня простат – специфического антигена (ПСА) привело к уменьшению диагностических ошибок, снижению показателей смертности от заболеваний предстательной железы [2, 7]. Необходимо отметить, что ПСА является органспецифичным, а не болезнь-специфичным белком и его повышение и регистрируется при ДГПЖ, при хроническом простатите, при ишемии и инфаркте простаты, после массажа, инвазивных исследований и оперативных вмешательств на предстательной железе [2, 3]. Предложен ряд биомаркеров РПЖ, среди которых выделяют неспецифические показатели, свойственные большинству злокачественных опухолей (повышенная

Popkov V. M.

Prognostic importance of molecular markers at prostate’s cancer diseases It is defined, that prostate cancer is accompanied by increase of expression of Ki-67, bcl-2 and p53, decrease in expression of prostate melatonin-like cells and increase in expression of prostate endothelin-1-like cells. Benign prostatic hyperplasia and low-grade prostate cancer with hyperexpression of androgen’s receptors of prostate were associated; decrease in expression of androgen’s receptors at high-grade prostate cancer is characteristic. Disbalance of prostate’s endocrine cells as androgen-independent mechanism of regulation of cancer progression can serve. Key words: prostate cancer, benign prostatic hyperplasia, cell proliferation, apudocites. 30

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

экспрессия Е-кадгеринов, металлопротеиназ, маркеров р53 и р63, повышенная активность теломеразы, экспрессия гена DD3/PCA3 в моче) [9, 10]. Используются и специфические маркеры, свойственные ткани предстательной железы, но не имеющие доказанного прогностического значения (повышение активности дипептидилпептидазы IV в ткани простаты и др.), а также специфические опухолевые маркеры, участвующие в онкогенезе при РПЖ (повышение экспрессии тимозина β-15) [1, 9, 10]. Возможно, применение в клинической практике перечисленных выше новых биологических маркеров улучшит эффективность диагностики РПЖ, но в настоящее время эти показатели не нашли широкого внедрения в рутинный диагностический процесс. Механизм развития морфологических изменений предстательной железы при ее гиперпластических заболеваниях изучен недостаточно. Очевидно, большое значение в этом процессе принадлежит нарушениям пролиферации и апоптоза. Онкогенная трансформация клетки часто сопровождается мутацией в гене р53 и превращением его из индуктора в ингибитор апоптоза. Существует множество других факторов, регулирующих апоптоз. К ним относят семейство белков bcl-2, включающее более двух десятков протеинов: bcl-2,mcl-1, BAX и некоторые другие [9]. Их значимость для прогноза находится на этапе изучения и накопления фактического клинического материала. В последние годы появились новые данные о роли эндокринных механизмов в генезе заболеваний предстательной железы. Показана корреляция ряда маркеров эндокринной дифференцировки в сыворотке крови с опухолевым ростом и наличием отдаленных метастазов при РПЖ [6]. Цель исследования. Провести анализ прогностического значения молекулярных маркеров пролиферации, апоптоза, эндокринных клеток при опухолях предстательной железы Материалы и методы. Обследованы 34 пациента с ДГПЖ с выявленной при биопсии простатической интраэпителиальной неоплазией (ПИН) высокой степени и 80 пациентов с РПЖ. Большинство обследованных(54,4%) пациентов были в возрасте от 60 до 70 лет. Пациенты моложе 60 лет составили 28,1%, старше 70 лет – 17,5% обследованных. Критериями включения пациентов в исследование служили наличие клинически, инструментально и лабораторно подтвержденного диагноза ДГПЖ или РПЖ; информированное согласие пациента на участие в исследовании. Критерии исключения из исследования: тяжелая соматическая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью, опухоли другой локализации, отказ больного от обследования. Методы исследования включали анализ жалоб пациента, исследование общего уровня ПСА сыворотки крови; пальцевое ректальное исследование простаты; трансректальное ультразвуковое исследование простаты и семенных пузырьков с определением объема Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

остаточной мочи; магнитно-резонансную томографию таза и отдельных органов; ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Морфологическая верификация заболеваний простаты проведена при помощи полифокальной биопсии под контролем УЗИ. Показаниями к биопсии простаты были уровень ПСА сыворотки крови выше 4,0 нг/мл, подозрение на рак при пальцевом ректальном исследовании или ультразвуковом сканировании. Биопсия простаты выполнялась из 10-16 точек (в среднем 12 точек) и прицельно из участков паренхимы простаты, подозрительных на рак. Группу сравнения составили 30 больных с ДГПЖ с нормальным уровнем общего ПСА сыворотки крови, отрицательными данными пальцевого ректального исследования и ультразвукового исследования простаты, которым в связи с неудовлетворительным мочеиспусканием была выполнена трансуретральная резекция простаты, а при гистологическом исследовании резецированных фрагментов выявлены ПИН низкой степени и/или фиброзно-железисто-мышечная гиперплазия. В контрольной группе для исследования предстательной железы материал для морфологического исследования взят у 12 погибших в дорожнотранспортных происшествиях мужчин, которые не имели заболеваний мочеполовых органов (возраст лиц контрольной группы – от 43 до 60 лет). Морфологические и иммуногистохимические исследования биоптатов предстательной железы проводили в отделе патоморфологии НИИ акушерства и гинекологии им Д. А. Отта РАМН (г. Санкт-Петербург,) при консультировании зав. отделом, заслуженного деятеля науки РФ, д. м. н. профессора И. М. Кветного. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При ДГПЖ морфологически определяли ее форму (железистая, фиброзномышечная или смешанная) и наличие ПИН различной степени. При РПЖ анализировали степень дифференцировки по шкале Глисона. Иммуногистохимический метод применяли для оценки пролиферативной активности клеток предстательной железы по экспрессии белка Ki-67 (1:100, Dako); для определения экспрессии антиапоптозного фактора bcl-2 (1:50, Dako, Дания), для анализа показателя апоптоза белка р53 (1:50, Dako, Дания), для идентификации рецепторов андрогенов (1:50, Dako, Дания) и эндокринных клеток предстательной железы, иммунопозитивных к мелатонину (1:100, CIDtech Res. Comp), эндотелину-1 (Sigma, St. Louis, USA ,титр 1:200). Количественное морфометрическое исследование проводили с помощью программы компьютерного анализа изображений «Морфология 5.0» (ВидеоТест, Россия). Определяли относительную площадь плотность экспрессии указанных выше маркеров. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «STATISTICA» с использованием критериев достоверности Стьюдента и Манна-Уитни. Протокол исследо31


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вания был одобрен комитетом по этике Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского. Результаты и обсуждение. На основании клиникоинструментальных и лабораторных данных локализованный РПЖ диагностирован у 63 (78,8%), экстракапсулярное распространение опухоли – у 17 (21,2%) пациентов. У 16 пациентов (20%) клинических признаков РПЖ выявлено не было, болезнь диагностирована только при морфологическом исследовании (T1b – 3,7%; T1c – 16,3%). У 15 (18,8%) больных имело место опухолевое поражение одной доли предстательной железы (Т2а – 6,3%; Т2b – 12,5%), у 32 (40%) – опухолевое поражение обеих долей предстательной железы без распространения опухоли за пределы капсулы органа, в 17 (21,2%) случаях наблюдалось экстракапсулярное распространение опухоли (T3a-b). Частота встречаемости клинических симптомов в группах пациентов с ДГПЖ и РПЖ была практически одинаковой и проявлялась обструктивным мочеиспусканием (92,2-88,8% случаев, соответственно). Нередко болезнь манифестировала с острой задержки мочи, явлений дизурии (поллакиурия, странгурия, недержание мочи – 79,7-72,5% случаев соответственно). В группе пациентов с РПЖ при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы патологические признаки отсутствовали у 31 пациента (38,8%). По данным ультразвукового исследования, объем предстательной железы был в пределах от 30 до 95 см3, опухолевые очаги визуализировали у 60 (75%) пациентов, у 20 (25%) пациентов опухолевое поражение при УЗИ выявлено не было. Представленные данные подтверждают актуальность дальнейшей разработки маркеров ранней диагностики РПЖ. По данным морфологического исследования, у всех пациентов с РПЖ верифицирована аденокарцинома. При дифференцировке опухоли по шкале Глисона распределение пациентов было следующим: высокодифференцированные опухоли (сумма баллов 2-4) – 13 (16,2%) пациентов; средней степени дифференцировки (сумма баллов 5-6) – 52 (65%) пациентов, низкодифференцированные опухоли (сумма баллов 7-10) – 15 (18,8%) пациентов. Средний процент позитивных биоптатов составил 48,8%±3,2% (с колебаниями от 6,2 до 100%). При анализе пролиферативной активности эпителиальных клеток простаты у пациентов с ДГПЖ, ДГПЖ и ПИН высокой степени отмечено повышение относительной площади экспрессии и частоты встречаемости маркера Ki-67, характеризующего пролиферативную активность эпителия, и белка bcl-2 (табл. 1). Наиболее значительные изменения пролиферативной активности эпителиальных клеток наблюдали у пациентов с РПЖ, когда диагностировано повышение относительной площади экспрессии маркера Ki-67, белка bcl-2 и p53 по сравнению с пациентами с ДГПЖ с ПИН. В ходе проведенного исследования установлено, что экспрессия Ki-67 при РПЖ коррелировала с ростом показателя Глисона и распространенностью

опухолевого процесса (r=0,622, при р<0,05). Пролиферативная активность по совокупности анализируемых показателей нарастала при экстракапсулярном распространении опухоли. Наиболее высокие значения показателя пролиферации выявлены в низкодифференцированных аденокарциномах. Ki-67–антиген экспрессируется во всех фазах митотического цикла (G1, S, G2 B M-фазах), но отсутствует в фазе покоя (G0), что позволяет использовать Ki-67 в качестве оптимального маркера пролиферации [1]. Белок bcl-2 – наиболее изученный ингибитор апоптоза, находится на цитоплазматической стороне митохондриальной наружной мембраны, эндоплазматическом ретикулуме, на ядерной мембране эпителиоцитов. Онкопротеин bcl-2 подавляет апоптоз через блокаду кальциевых каналов клеточных мембран [12]. Корреляционных связей экспрессии онкопротеина bcl-2, степени дифференцировки и распространенности опухоли, по нашим данным, не установлено. р53 является ядерным белком, который регулирует клеточный цикл, апоптоз, контролируя целостность генома. В норме ген р53 «дикого типа» может положительно регулировать ген ВАХ и ингибировать экспрессию онкопротеина bсl-2, тонко корректируя отношения стимуляторов и ингибиторов апоптоза. Мутация гена р53, наблюдающаяся при многих типах злокачественных опухолей, приводит к нарушению правильного баланса между активаторами и супрессорами апоптоза в сторону последнего, что в основном диагностируется по гиперэкспрессии bсl-2 [15]. По нашим данным, экспрессия мутантного белка р53 нарастала по мере снижения степени дифференцировки опухоли и коррелировала со стадией РПЖ (r=0,612). В нашем исследовании повышение площади экспрессии маркера p53 обнаружено только при РПЖ. На основании этих данных можно полагать, что отсутствие экспрессии белка р53 в биоптате или резецированной опухоли предстательной железы может указывать на доброкачественный характер поражения органа. Эпителиальные клетки предстательной железы характеризуются экспрессией рецепторов андрогенов и считаются андрогензависимыми клетками. Андрогены регулируют нормальное развитие, рост и функцию предстательной железы, признана также ключевая роль андрогенов и в процессе регуляции опухолевого роста простаты. Согласно результатам проведенного иммуногистохимического исследования, ДГПЖ как с ПИН, так и без таковой характеризуется достоверным повышением экспрессии рецепторов андрогенов в опухолевой ткани. При РПЖ экспрессия рецепторов андрогенов зависела от степени дифференцировки опухоли: повышение экспрессии при высокодифференцированном РПЖ и снижение количества положительно окрашенных ядер при умеренной и низкой дифференцировки опухоли (табл. 2). Механизмы пролиферации клеток РПЖ, минующие андрогеновый сигнальный каскад, включают в себя усиление экспрессии белков-регуляторов апоптоза, ингибирование генов-супрессоров клеточного цикла под действием гормонов и медиаторов, продуци-

32

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели клеточного обновления эпителиальных клеток у пациентов с доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы

Группа обследованных

Ki-67 частота выявплощадь эксления, прессии, % абс. число (%) 1,32±0,23 2 (16,7) 4,57±0,38* 7 (23,3)

Контроль, n=12 Пациенты с ДГПЖ, n=30 Пациенты с ДГПЖ и ПИН 6,74±0,45*# высокой степени, n=34 Пациенты с РПЖ: – значения индекса Гли19,52±0,88*## сона 2-4 балла, n=13 – значения индекса Гли26,38±0,72*##♦ сона 5-6 баллов, n=52 – значения индекса Гли39,23±1,12*##♦♦ сона 7-10 баллов, n=15

Показатель p53 частота выявплощадь эксления, прессии, % абс. число (%) 0 0 0 0

bcl-2 частота выявплощадь эксления, прессии, % абс. число (%) 2,93±0,22 2 (16,7) 7,45±0,29* 8 (26,7)

10 (29,4)

0

0

13,72±0,69*#

11 (32,3)

11 (84,6)* ##

15,85±1,14

7 (53,8)

29,60±1,85*##

7 (53,8)*##

49 (94,2)* ##

24,90±1,22♦

31 (59,6)

33,74±1,73*##

29 (55,8)*##

15 (100,0)* ##

33,59±1,45♦♦

11 (73,3) ♦

30,37±1,26*##

10 (66,7)*##

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых мужчин (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ДГПЖ (p<0,05); ## – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ДГЖП и пациентов с ДГПЖ и ПИН высокой степени (p<0,05); ♦ – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с высокодифференцированным РПЖ (p<0,05); ♦♦ – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов со средней степенью дифференцировки РПЖ (p<0,05).

Таблица 2 Экспрессия рецепторов андрогенов, клеток, иммунопозитивных к мелатонину и эндотелину-1, у пациентов с доброкачественной гиперплазией и раком предстательной железы Площадь экспрессии показателя (%) Группа обследованных Контроль, n=12 Пациенты с ДГПЖ, n=30 Пациенты с ДГПЖ и ПИН высокой степени, n=34 Пациенты с РПЖ: – значения индекса Глисона 2-4 балла, n=13 – значения индекса Глисона 5-6 баллов, n=52 – значения индекса Глисона 7-10 баллов, n=15

рецепторы андрогенов

мелатонин-иммунопозитивные клетки

эндотелин-1-иммунопозитивные клетки

68,35±1,73 82,15+2,70*

2,35±0,21 6,42±0,44*

1,46±0,33 2,58±0,32*

76,54±2,18*

7,12±0,57*

3,94±0,45*#

75,30±1,35*

1,57±0,18*##

5,39±0,40*##

42,90±2,32*##♦

1,24±0,15*##

5,68±0,52*##

45,29±2,44*##♦

0,75±0,11*##♦♦

6,88±0,33*##♦

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия со значениями у практически здоровых мужчин (p<0,05); # – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ДГПЖ (p<0,05); ## – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с ДГЖП и пациентов с ДГПЖ и ПИН высокой степени (p<0,05); ♦ – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов с высокодифференцированным РПЖ (p<0,05); ♦♦ – показатели имеют достоверные различия со значениями в группе пациентов со средней степенью дифференцировки РПЖ (p<0,05).

руемых эндокринными клетками простаты. В ходе наших исследований установлено, что ДГПЖ и ДГПЖ с ПИН характеризуются статистически значимым повышением экспрессии клеток, иммунопозитивных к мелатонину и эндотелину-1. РПЖ ассоциирован с увеличением численности клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1на фоне снижения площади экспрессии мелатонин-иммунопозитивных эндокринных клеток. Указанные изменения достоверно более значимы при низкодифференцированном РПЖ (p<0,05). При РПЖ отмечена статистически значимая обратная связь между количественной плотностью клеток, иммунопозитивных к мелатонину, и распространенностью опухолевого процесса по Т-категории (r= -0,696), а также наличием метастазов в лимфатических узлах Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

(r= -0,608). Мелатонин является классическим регулятором биоритмов, обладает антипролиферативной и антиоксидантной активностью и, благодаря этим свойствам, ингибирует рост и деление клеток многих опухолей, то есть является эндогенным цитостатиком [6]. Можно предположить, что на фоне снижения количественной плотности клеток простаты, продуцирующих мелатонин, формируются условия, способствующие росту опухоли и ее метастазированию. Эндотелин-1 рассматривают в настоящее время как мощный апоптоз-супрессирующий фактор, который может также выступать как паракринный фактор роста для эпителиальных клеток и стимулировать ангиогенез в опухолях. Опубликованы данные о том, что при прогрессировании и метастазировании колоректального 33


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сией рецепторов андрогенов в предстательной железе, а для рака предстательной железы средней и низкой дифференцировки характерно снижение численности рецепторов андрогенов. Дисбаланс эндокринных клеток в простате с гиперэкспрессией эндотелина-1 и снижением экспрессии мелатонина может служить андрогеннезависимым дополнительным прогностическим фактором опухолевой прогрессии. Развитие рака предстательной железы сопровождается снижением площади экспрессии клеток предстательной железы, продуцирующих мелатонин, повышением площади экспрессии клеток простаты, продуцирующих эндотелин-1. Указанные изменения достоверно более значимы при низкодифференцированной аденокарциноме, усугубляются при экстракапсулярном росте и метастазировании опухоли. Иммуногистохимическое исследование показателей Ki-67, bcl-2 и p53 в комплексе с анализом площади экспрессии клеток предстательной железы, продуцирующих мелатонин и эндотелин-1, может быть использовано в прогнозировании развития рака предстательной железы.

рака, рака молочной железы, легкого наблюдается повышение содержания данного гормона в опухолевой ткани и в периферической крови [11]. В нашем исследовании выявлена прямая зависимость между экспрессией клеток, иммунопозитивных к эндотелину-1, размерами опухоли (r=0,672) и гиперэкспрессией маркера пролиферации Ki-67 (r= 0,638). Проведенные исследования показали, что в формировании ДГПЖ с ПИН высокой степени и РПЖ имеет значение повышение активности пролиферативных процессов и антиапоптозных влияний, что во многом согласуется с результатами, полученными другими авторами [10]. Экспрессия маркеров Кi-67 и р53 коррелирует со степенью дифференцировки и распространенностью РПЖ. Повышение экспрессии p53 имеет высокую специфичность в диагностике РПЖ, обнаруживаясь только при злокачественном поражении простаты в отличие от ДГПЖ, но чувствительность этого теста составляет 53,8-73,3%. Это определяет необходимость проведение комплексного анализа маркеров пролиферативной активности Ki-67 и факторов апоптоза bcl-2 и р53 в сопоставлении с другими маркерами опухолевой прогрессии. Установлено, что развитие РПЖ сопровождается снижением экспрессии клеток, продуцирующих мелатонин, и повышением численности клеток, продуцирующих эндотелин-1. Указанные изменения достоверно более значимы при низкодифференцированном РПЖ, усугубляются при экстракапсулярном росте и метастазировании опухоли. Таким образом, в качестве прогностически значимых молекулярных маркеров онкогенеза в предстательной железе, наряду с показателями пролиферативной активности, можно рекомендовать исследование количественной плотности эндокринных клеток простаты, иммунопозитивных к мелатонину и эндотелину-1. Полученные нами данные позволили сформулировать новую гипотезу возникновения и опухолевой прогрессии при РПЖ. Известно, что РПЖ на ранних стадиях заболевания является андрогензависимым, однако впоследствии возможен переход к андрогеннечувствительной форме заболевания. Прогностические критерии андроген-нечувствительности опухолей изучены недостаточно. Иммуногистохимические исследования показали, что гиперэкспрессия рецепторов андрогенов в предстательной железе характерна как для ДГПЖ, так и для высокодифференцированного РПЖ В то же время, РПЖ средней и низкой дифференцировки сопровождается снижением численности рецепторов андрогенов. По нашим данным, андрогеннезависимым, прогностически значимым фактором опухолевой прогрессии может выступать дисбаланс эндокринных факторов в простате с гиперэкспрессией эндотелина-1 и снижением антипролиферативного влияния мелатонина. Заключение. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы и высокодифференцированный рак предстательной железы ассоциированы с гиперэкспрес-

1. Аляев Ю. Г., Безруков Е. А., Шестиперов П. А. Молекулярная патология рака предстательной железы: диагностическая и прогностическая значимость основных маркеров // Онкоурология. 2006. № 2. С. 45-53. 2. Мазо Е. Б., Григорьев М. Э., Степенский А. Б. Уровни ПСА и его молекулярных форм в сыворотке крови и моче в дифференциальной диагностике и мониторинге больных раком предстательной железы // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. Омск, 1999. С. 54-56. 3. Матвеев Б. П. Клиническая онкоурология /под ред. Б. П. Матвеева. М.: Вердана, 2003. 368 с. 4. Оптимизация ранней диагностики заболеваний предстательной железы в условиях мегаполиса / Н. А. Лопаткин, В. А. Максимов, Л. А. Ходырева, Е. Н. Давыдова // Урология. 2009. № 5. С. 50-54. 5. Пушкаpь Д. Ю., Говоpов А. В., Боpмотин А. В. Скрининг pака предстательной железы // Урология. 2003. № 1. С. 10-15. 6. Роль нейроиммуноэндокринных механизмов в онкогеронтологии предстательной железы и мочевого пузыря / В. Х. Хейфец, А. В. Трофимов, А. Т. Супиев и др. СПб.: Система, 2004. 92 с. 7. Топузов М. Е. Роль плотности простат-специфического антигена транзиторной зоны в ранней диагностике рака предстательной железы // Вопросы онкологии. 2007. № 53(3). С. 295-297. 8. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росздрава; 2005. С. 1–184. 9. Moul J. W., Merseburger A. S., Srivastava S. Molecular markers in prostate cancer: the role in preoperative staging // Clin Prostate Cancer. 2002. № 1. P. 42-50. 10. Quinn D. I., Henshall S. M., Sutherland R. L. Molecular markers of prostate cancer outcome // Eur J Cancer. 2005. Vol. 41, № 6. P. 858-887. 11. Simpson R. A., Dickinson T., Porter K. E. et al. Raised levels of plasma big endothelin 1 in patients with colorectal cancer // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87, № 10. P. 1409-1413. 12. Reed J. C. Proapoptotic multidomain Bcl-2/Bax-family proteins: mechanisms, physiological roles, and therapeutic opportunities // Cell Death Differ. 2006. Vol. 13. P. 1378-1386.

34

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Литература


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Редько Н. М., Шаповалова Т. Г., Савинов В. А. Саратовский военно-медицинский институт МО РФ, ГОУ ВПО Саратовский медицинский университет им. В. И. Разумовского Росздрава, г. Саратов

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У МОЛОДЫХ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ Проведен клинико-эпидемиологический анализ в группах военнослужащих по призыву, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии. Выявлены особенности течения и факторы риска развития пневмонии у военнослужащих, а также структура остаточных изменений в легких. Разработана программа обучения пациентов, перенесших пневмонию. Отмечено отсутствие повторных инфекционных заболеваний дыхательных путей в течение последующей службы у пациентов, прошедших обучение по предложенной программе. Ключевые слова: пневмония, факторы риска, молодые военнослужащие, программа обучения Контактная информация: Шаповалова Татьяна Германовна тел – (8452) 66-97-00. E-mail: meduniv@sgmu.ru

Актуальность. Внебольничная пневмония (ВП) остается актуальной проблемой медицины, несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения этого заболевания [1, 7]. В 1999 г. в РФ среди лиц старше 18 лет было зарегистрировано 440 049 случаев ВП (3,9‰), а в 2003 г. показатель заболеваемости ВП во всех возрастных группах составил уже 4,1‰. У отдельных категорий населения отмечена более высокая заболеваемость ВП. Так, согласно данным ежегодных отчетов медицинской службы Министерства обороны РФ, у военнослужащих, проходивших службу по призыву в 2000-2006 гг., она составила от 35,3 до 45,5‰. В структуре всех болезней удельный вес ВП у военнослужащих по призыву в Вооруженных Силах РФ превысил 17%, а доля дней трудопотерь – 37% [4]. Таким образом, для военной медицины проблема ВП является особенно значимой [2, 3, 5, 8]. Вместе с тем, эпидемиологические аспекты ВП, факторы риска ее развития у молодых военнослужащих по призыву до настоящего времени остаются недостаточно изученными. Цель исследования. Выявление наиболее значимых факторов риска развития, изучение особенностей течения внебольничной пневмонии у военнослужащих молодого возраста и разработка программ обучения реконвалесцентов.

Материалы и методы. Для проведения клиникоэпидемиологического обследования нами были разработаны программа и индивидуальные карты клинико-эпидемиологического и экспертного обследования военнослужащих молодого возраста с ВП, которые содержали 102 различных признака оценки заболевания. Было проанализировано 668 историй болезни военнослужащих в возрасте от 18,5 до 35 лет, госпитализированных в пульмонологическое отделение клиники терапии Саратовского Военно-медицинского института (СарВМедИ) в период с 1996 по 2002 гг. по поводу ВП различной степени тяжести. В исследование также были включены данные, полученные при наблюдении и обследовании 186 пациентов, получавших лечение по поводу ВП различной степени тяжести в терапевтическом отделении военного госпиталя Ракетных войск стратегического назначения (РВ СН) в п. Светлом Саратовской области в 2004-2005 гг. Изучались клинические особенности заболевания, наличие и характер осложнений, а также экзогенные и эндогенные факторы риска ВП и ее исходы. Экзогенные факторы риска включали курение, неблагоприятные условия труда, переохлаждение, переуплотненность при размещении военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, профессиональные вредности. К эндогенным факторам риска относились хрони-

Red’ko N. M., Shapovalova T. G., Savinov V. A.

THE SPECIFICS OF CLINICAL DEVELOPMENT AND RISK FACTORS OF COMMUNITY-AQUIRED PNEUMONIA IN YOUNG MILITARY SERVICEMEN Clinical and epidemiologic analysis in groups of conscripts hospitalized for community-acquired pneumonia has been performed. The specifics of the disease course and risk factors of pneumonia development in conscripts as well as the structure of residual changes in the lungs have been disclosed. Educational scheme for patients having suffered from pneumonia have been worked out. The patients enrolled in the educational scheme study showed no recurrent infectious disorders of the respiratory tracts during the succeeding military service. Key words: pneumonia, risk factors, young military servicemen, educational scheme. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

35


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ческие очаги инфекции, в том числе стоматологические, лор-органов, гнойничковые поражения кожных покровов и слизистых, внелегочные аллергические заболевания (атопический дерматит, отек Квинке, аллергическая крапивница, лекарственная аллергия в анамнезе), частые ОРВИ (более 4-х в году), острые затяжные бронхиты в анамнезе, фоновые заболевания органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма), перенесенные ранее заболевания легких, в том числе ВП, туберкулез, сухой плеврит, травмы грудной клетки; врожденные дефекты бронхиальной системы, в том числе и у родственников, недостаточное питание, сопутствующие заболевания. Результаты и обсуждение. Были выявлены следующие особенности течения пневмоний у военнослужащих, госпитализированных в пульмонологическое отделение клиники СарВМедИ. У 73 пациентов (11%) заболевание протекало в тяжелой форме. Острое начало заболевания наблюдалось у 448 (67%) больных, у остальных ВП развилась на фоне острой вирусной инфекции или острого бронхита. У большинства пациентов (641 чел, 96%) первым симптомом заболевания был кашель, преимущественно сухой или с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого или слизисто-гнойного характера. При тяжелом течении пневмонии мокрота была «ржавой» у 32 чел (4,8%). Симптомы интоксикации отмечались у 2/3 больных, причем повышение температуры – у всех пациентов. При рентгенологическом исследовании правостороннее поражение легочной паренхимы имело место у 286 (42,8%), левостороннее – у 231 (34,6%) и двустороннее – у 151 (22,6%) больных. У ряда военнослужащих ВП протекала с осложнениями. Так, экссудативный плеврит был выявлен у 84 чел (12,6%), миокардит – у 33 чел (4,9%), токсическая нефропатия – у 25 чел (3,8%); перикардит – у 3 чел (0,42%); ателектаз у – 7чел (1,06%), токсическая анемия – у 25 чел (7,26%), инфекционно-токсический шок – у 30 чел (4,5%). Дыхательная недостаточность различной степени была выявлена у 306 больных (45,8%), причем у 192 чел (28,7%) – с обструктивными нарушениями функции внешнего дыхания по результатам спирометрии. При анализе выявлены следующие эндогенные факторы риска развития ВП. Наличие очагов хронической инфекции было диагностировано у 320 (48%) больных. Среди них преобладали патология лорорганов (верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический тонзиллит – у 172 чел; 25,8%) и кариес зубов (148 чел; 22,2%). У 169 госпитализированных (25,3%) ВП сочеталась с обострением хронических заболеваний верхних дыхательных путей, в том числе верхнечелюстным синуситом, фронтитом, пансинуситом. У 44 больных (6,7%) были выявлены кожные заболевания, в основном вялотекущие грибковые и гнойничковые поражения верхних и нижних конечностей. В анамнезе у 363 больных (54,4%) отмечались частые ОРВИ, причем у 36 из них респираторные инфекции верхних дыхательных путей предшествовали возникновению

ВП; 147 чел (22%) отмечали ранее перенесенные пневмонии, острые затяжные бронхиты. Среди экзогенных факторов развития пневмонии ведущими были курение (457 чел /68,5%/) и предшествующее заболеванию переохлаждение (449 чел /67,2%/). Пониженный питательный статус был установлен у 147 чел (22%). 352 пациента (58,2%) прибыли из других регионов РФ, что также можно отнести к возможному фактору риска возникновения заболевания ввиду смены климатической зоны. Следует отметить, что почти у половины всех пациентов имело место сочетание двух и более эндогенных и экзогенных факторов риска (322 чел /48,2%/). Число заболевших ВП во время первого полугодия службы (310 чел /46,4%/ было достоверно выше, чем в течение второго (132 чел /19,7%/, р = 0,005 /χ2/). По-видимому, это обстоятельство связано с такими факторами, как большая уплотненность при размещении вновь прибывших военнослужащих, неблагоприятные бытовые условия, а также смена климатических зон при прибытии к месту службы из других регионов РФ. Характер особенностей клинических симптомов и течения пневмоний, инструментальных данных и факторов риска у пациентов терапевтического отделения госпиталя РВСН в целом существенно не отличались от предыдущей группы пациентов. Однако следует отметить несколько меньший процент выявленных осложнений ВП. Так, экссудативный плеврит был диагностирован у 35 чел (5,2%), миокардит всего у 3 чел (1,7%). Таким образом, из наиболее значимых факторов риска возникновения внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву следует отметить курение, переохлаждение, очаги хронической инфекции, предшествующие ОРВИ, первые полгода службы. Выявленные нами факторы риска возникновения ВП у военнослужащих в целом совпадают с исследованиями других авторов [2, 3]. В структуре остаточных явлений после перенесенной ВП у военнослужащих преобладали изменения показателей функции внешнего дыхания с формированием синдрома бронхиальной обструкции (28,6% – у пациентов клиники терапии Саратовского ВМедИ и 14,3% – лечившихся в госпитале РВСН, р=0,01 (χ2)). Рентгенологические симптомы в виде деформации легочного рисунка (у 18% и 17%) и плевральных наложений сохранялись у 6% и 2% больных соответственно. Несколько более благоприятное течение ВП у пациентов госпиталя РВСН могло быть связано с более однородным составом военнослужащих этой группы. Выявленные факторы риска, а также наличие остаточных рентгенологических симптомов после перенесенной ВП учитывались в ходе проведения диспансеризации и реабилитации пациентов. На этом этапе планировались индивидуальные реабилитационные мероприятия, включавшие в себя прием адаптогенов, антиоксидантов, комплексы лечебной физкультуры, физиотерапии. Реконвалесцентам пневмонии были

36

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рекомендованы отказ от курения, закаливание организма, рациональное питание. Дополнительно нами была разработана программа обучения пациентов, перенесших пневмонию. В стационаре c больными проводились занятия, в ходе которых они информировались о возможных причинах возникновения ВП, первых признаках заболевания, о вреде курения, опасности переохлаждения, необходимости своевременного обращения к врачу и реабилитации после выписки из стационара, включающей закаливание организма, санацию очагов хронической инфекции, рациональное питание. В результате наблюдения удалось добиться прекращения курения у половины пациентов, перенесших ВП. У всех военнослужащих в ходе диспансерного наблюдения была проведена санация очагов хронической инфекции. Следует отметить отсутствие повторных инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в течение последующей службы у пациентов, находившихся под диспансерным наблюдением. У большинства обследованных было отмечено полное выздоровление в течение 6 месяцев (39 чел /93,2%/). Только у 2 чел сохранялся бронхообструктивный синдром и еще у двух был отмечен исход ВП в локальный пневмосклероз. Заключение. Более тяжелое течение внебольничной пневмонии с полисегментарным, нередко двусторонним поражением легочной ткани, тяжелыми осложнениями, такими, как инфекционно-токсический шок, дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит, токсическая нефропатия, миокардит было отмечено у пациентов многопрофильного госпиталя. Это связано с более разнородным составом пациентов по регионам призыва, а также с поздней обращаемостью, госпитализацией и несвоевременным началом антибактериальной терапии, наличием сопутствующей патологии. В структуре остаточных явлений после перенесенной ВП преобладали изменения показателей функции внешнего дыхания с формированием синдрома бронхиальной обструкции и рентгенологические симптомы в виде деформации легочного рисунка и плевральных наложений. Наиболее значимыми факторами риска возникновения внебольничной пневмонии у молодых военнослужащих по призыву являются курение, переохлаждение, очаги хронической инфекции, предшествующие ОРВИ, первые полгода службы. Разработанная нами программа обучения пациентов, перенесших пневмонию, способствовала реабилитации реконвалесцентов ВП после их выписки из стационара. В результате ее использования удалось добиться прекращения курения у половины пациентов, перенесших ВП. У всех военнослужащих в ходе диспансерного наблюдения была проведена санация очагов хронической инфекции. Следует отметить отсут-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

ствие повторных инфекционных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей в течение последующей службы у пациентов, прошедших обучение по предложенной программе. Таким образом, внебольничная пневмония у военнослужащих характеризуется тяжелым течением в 11%, двусторонним полисегментарным поражением легочной ткани в 22,6% и рядом осложнений, в том числе дыхательной недостаточностью различной степени (45,8%), экссудативным плевритом (12,6%), токсической анемией (7,26%), миокардитом (4,9%), инфекционно-токсическим шоком (4,5%), токсической нефропатией (3,8%), перикардитом (0,42%). Основными факторами риска развития внебольничной пневмонии у военнослужащих по призыву являются курение, переохлаждение, наличие очагов хронической инфекции, предшествующие ОРВИ, первые полгода службы. В структуре остаточных явлений после перенесенной ВП у военнослужащих по призыву преобладали изменения показателей функции внешнего дыхания по обструктивному типу, а также рентгенологические симптомы в виде деформации легочного рисунка у и плевральных наложений. Программа обучения военнослужащих, перенесших пневмонию, способствовала прекращению курения у половины реконвалесцентов пневмонии, проведению санации очагов хронической инфекции, закаливанию организма и рациональному питанию с целью предупреждения повторных инфекций дыхательных путей. Литература 1. Авдеев С. Н. Внебольничная пневмония // Consilium Medicum. 2003. Т. 5. № 2. С. 316-327. 2. Жоголев С. Д., Мосягин В. Д. и др. Анализ многолетней динамики заболеваемости пневмониями личного состава Вооруженных Сил РФ// Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы. СПб: Бостон-спектр, 2002. С. 207. 3. Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И. Эпидемиологический анализ заболеваемости внебольничной пневмонией в войсках // Воен.=-мед. журн. 2004. № 3. С. 16-21. 4. Марьин Г. Г. и др. Организационно-эпидемиологические аспекты профилактики внебольничных пневмоний в Московском военном округе // Воен. -мед. журн. 2008. № 3. С. 33-38. 5. Раков А. Л., Фесенко О. В., Филатов В. В. Тяжелая внебольничная пневмония: современное состояние проблемы // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. М., 2003. С. 40-50. 6. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония (современные подходы к диагностике и лечению) // Врач. 2002. № 3 С. 29-31. 7. Синопальников А. И., Козлов Р. С. Внебольничные инфекции дыхательных путей. М.: «Премьер МТ», 2007. 352 с. 8. Чиж И. М. Итоги деятельности и задачи медицинской службы Вооруженных Сил Российской федерации // Воен. -мед. журн. 2003. № 1. С. 4-19.

37


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рычкова О. А., Кашуба Э. А., Орлов М. Д., Дроздова Т. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЕЧЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ Для прогнозирования гипертоксического течения и развития отека головного мозга при генерализованных формах менингококковой инфекции у детей могут быть использованы показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза, комплексный анализ которых в сочетании с данными клиниколабораторных нарушений и последующим расчетом линейно-классификационных функций позволяет достоверно уточнить течение заболевания с эффективностью до 94,4%. Ключевые слова: менингококковая инфекция, дети, иммунная система, гипертоксические формы, отек головного мозга Контактная информация: Рычкова Ольга Александровна – тел. 8 (3452) 25-20-07

Актуальность. Для педиатров реальная угроза менингококковой инфекции (МИ) сохранялась всегда, даже тогда, когда в целом по России заболеваемость была спорадической, поскольку до 75% заболевших – это дети. Анализ развития и течения МИ у детей показал зависимость между ранней диагностикой заболевания, развитием жизнеугрожающих состояний, стартовой терапией и исходом заболевания [4]. В г. Тюмень пациенты с МИ проходили лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии из-за тяжести состояния, обусловленной развитием септического шока, отека головного мозга, ДВС-синдрома. Главную роль в патогенезе МИ играет эндотоксин. Тяжесть инфекции прямо пропорциональна концентрации эндотоксина в плазме. Эндотоксин запускает и поддерживает каскады провоспалительных реакций – свертывание крови, фибринолиз, активацию системы комплемента, а также образование провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1, ИЛ-6). В результате развиваются агрегация тромбоцитов, повышение проницаемости капилляров, ДВС-синдром, проявляющиеся в клинике септического шока и органной недостаточности [1, 2, 6]. МИ развивается у лиц, не имеющих защитных антител к вирулентным штаммам. Дети первых месяцев жизни болеют МИ редко, так как получают антитела от матери трансплацентарным путем. Пик заболеваемости приходится на второе полугодие жизни, когда материнские антитела уже катаболизировались. Позже заболеваемость снижается, за счет формирования но-

сительства менингококков [7]. Ведущую роль в защите от вирулентных штаммов менингококков играет комплемент. Активация комплемента приводит к лизису бактериальных клеток, к их опсонизации и фагоцитозу. Среди больных рецидивирующей МИ преобладают лица с наследственной недостаточностью терминальных компонентов комплемента. К факторам риска развития МИ относятся также гипогаммаглобулинемия, селективный дефицит иммуноглобулина класса М, функциональный аспленизм [6, 8]. Актуальной задачей инфекционной иммунологии является оценка иммунопатогенетических механизмов неблагоприятного течения инфекций – осложненного, затяжного, рецидивирующего. В основе осложненного течения инфекционного процесса лежит неэффективный иммунный ответ, который оказывается несостоятельным в предотвращении диссеминации возбудителя, что ведет к возникновению вторичных очагов воспаления или не полной элиминации возбудителя из организма [3, 5]. На сегодня прогнозирование течения и терапия гипертоксических форм при МИ остаются нерешенной проблемой, в связи с чем был проведен анализ иммунологических особенностей МИ с целью выявления ранних критериев развития осложненного течения МИ. Материал и методы. В период с 1998 по 2009 гг. под наблюдением в ГЛПУ ТО «Областная инфекционная клиническая больница» города Тюмени находилось 248 больных с генерализованными формами

Rychkova O. A., Kashuba E. A., Orlov M. D., Drozdova T. G.

Сhildren,s predicting indicators of generalized forms meningococcal infection To predict hipertoxical forms the flow and the development of brain edema in generalized forms of meningococcal infection in children may be used indicators of clinical, humoral immunity, phagocytosis. A comprehensive analysis of which in combination with clinical and laboratory data breaches and subsequent calculation of the linear functions placement allows for significantly clarify of meningococcus infection with efficiency up to 94,4%. Key words: meningococcus infection, children, immunal system, hipertoxical forms brain edema. 38

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

МИ. Из них дети 1 года жизни составили 26,2%, в возрасте 1-3 лет жизни – 33,1%, 4-10 лет – 15,7%, дети 11-18 лет – 25%. Верификация менингококковой инфекции проводилась методом бактериоскопии, культуральным методом с использованием тест-систем Slidex meningite–Kit 5 («Био Мерье», Франция), реакции латекс-агглютинации и набора латекс-диагностикумов для детекции специфических антигенов. Исследование иммунного статуса осуществлялось в 1-4 сутки заболевания. Иммунофенотипирование лимфоцитов (зрелыхТ-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-цитотоксических/супрессоров (CD8+), В-лимфоцитов(CD20+) и маркеров клеточной активации (CD23+, CD71+, CD50+,CD54+,CD11b+,CD38+) проводилось с помощью расширенной панели моноклональных антител методом проточно-лазерной цитофлюорометрии с помощью аппарата Fascan фирмы «Becton Dickinson» (США); концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, M, G определялась методом радиальной диффузии в геле по Манчини; уровень циркулирующих иммунных комплексов по измерению оптической плотности после осаждения 3,5%, 5% и 7,5% раствором полиэтиленгликоля по методу Осипова С. Т. (1977); фагоцитарная активность нейтрофилов с латексом по методу Потапова Т. С. (1977); метаболическая активность нейтрофилов в спонтанном и стимулированном НСТ-тесте в модификации Гордиенко С. М. (1983). Для обработки материала использовали пакет прикладных программ с набором функций для Excel и STATISTIKA 7.0. При наличии достоверной связи между признаками проводился дискриминантный анализ с построением математических моделей. Среди больных менингококковой инфекцией в структуре генерализованных форм с гипертоксическим течением дети раннего возраста занимали наибольший удельный вес, при этом дети 1-3 лет жизни составили 36,5%, дети в возрасте до 1 года 35,3%. В структуре клинических форм МИ преимущественно регистрировалась смешанная форма (42,7%), с меньшей частотой выявлены менингококкемия (30,6%) и менингококковый менингит (26,6%). Развитие генерализованных форм МИ ассоциировалось в 54,4% с неосложненным течением инфекции, в 31,8% случаях заболевание протекало с развитием септического шока, в 13,7% – с отеком вещества головного мозга. Установлена связь развития осложнений МИ с возрастом больных и клиническими формами. Для детей первого года жизни в 35,3%, в возрасте 1-3 лет – в 36,5% случаев характерно развитие септического шока, в то время как у детей старше 4 лет с одинаковой частотой 17% выявлен отек головного мозга. У всех больных септический шок развивался на фоне гипертоксических форм МИ. Результаты и обсуждение. С учетом реальных практических потребностей срок прогнозирования был определен временем поступления больного в стационар, что позволило обозначить разработанный

прогноз как экспресс-метод осложненного течения МИ, определяющий в дальнейшем дифференцированную тактику терапии при различных вариантах течения МИ. Модель гладкого и осложненного течения МИ получена с помощью логистического регрессионного анализа. Прогноз строится на основании минимально достаточного числа иммунологических методов исследования, позволяющих оценить выраженность дисфункции иммунной системы наиболее информативно. Для расчета математической модели в качестве исходных данных использовались 38 признаков, отобранных из исходной матрицы обучающей информации с помощью логистического и корреляционного анализа.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

39

Таблица 1 Прогностичекие признаки неосложненного течения менингококковой инфекции Признаки Фагоцитоз поглощения, % Степень тяжести НСТ-тест спонтанный, % ЦИК крупномол., ед. оп. пл.

Код признака Х01

Коэффициент модели

Уровень значимости, р

0,37

0,0098

Х02

17,66

0,00001

0,20

0,0002

0,37

0,017

-0,50

0,011

0,03

0,003

0,21

0,001

0,19

0,0001

Х03 Х04

CD4+, %

Х05

Иммуноглобулин М, мг/мл

Х06

CD11b+, %

Х07

ЦИК среднемол. ед. оп. пл.

Х08

CD8+, %

Х09

1,44

0,004

CD38+, %

Х10

0,29

0,031

ИРИ (CD4+/ CD8+)

Х11

7,16

0,078

CD3+, %

Х12

0,32

0,128

Таблица 2 Показатели прогностичеких признаков развития отека головного мозга у детей с менингококковой инфекцией Признаки Фагоцитоз поглощения, % Степень тяжести

Код признака Х01

Коэффициент модели

Уровень значимости, р

0,34

0,0098

Х02

21,91

0,00001

0,22

0,0002

0,40

0,017

-0,65

0,011

0,017

0,003

0,066

0,001

0,14

0,0001

НСТ-тест спонтанный, % ЦИК крупномол., ед. оп. пл.

Х03

CD4+, %

Х05

Иммуноглобулин М, мг/мл

Х06

CD11b+, %

Х07

ЦИК среднемол. ед. оп. пл.

Х08

CD8+, %

Х09

1,6

0,004

CD38+, %

Х10

0,36

0,031

ИРИ (CD4+/ CD8+)

Х11

7,49

0,078

CD3+, %

Х12

0,28

0,128

Х04


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Показатели прогностичеких признаков гипертоксических форм менингококковой инфекции у детей Признаки Фагоцитоз поглощения,% Степень тяжести НСТ-тест спонтанный,% ЦИК крупномол., ед. оп. пл.

Код признака Х01

Коэффициент модели

Уровень значимости, р

0,29

0,0098

Х02

22,41

0,00001

0,31

0,0002

0,59

0,017

-0,54

0,011

0,028

0,003

0,09

0,001

0,22

0,0001

Х03 Х04

CD4+,%

Х05

Иммуноглобулин М, мг/мл

Х06

CD11b+,%

Х07

ЦИК среднемол., ед. оп. пл.

Х08

CD8+,%

Х09

1,29

0,004

CD38+,%

Х10

0,35

0,031

ИРИ (CD4+/ CD8+)

Х11

6,12

0,078

CD3+,%

Х12

0,26

0,128

Признаком-откликом принята вероятность гипертоксического течения МИ или развития отека головного мозга. Отбор признаков в модель осуществлялся с помощью модуля Logistic Regression ППП SPSS, обеспечивающего пошаговый отбор признаков с заданным порогом значимости. По итогам расчетов в модель включены признаки, обладающие статистической надежностью не менее 88,7%. В ходе работы определена диагностическая значимость 12 критериев для прогнозирования характера течения МИ из 38 клинико-лабораторных показателей: Х01- фагоцитоз поглощения,%; Х02– степень тяжести менингококковой инфекции в баллах (1 – средней тяжести, 2 – тяжелой степени); Х03- НСТтест спонтанный,%; Х04 – ЦИК крупномолекулярные, ед. оп. пл., Х05 – CD4+,%; Х06 – иммуноглобулины класса М, мг/мл; Х07 – CD11b+,%; Х08- ЦИК среднемолекулярные, ед. оп. пл.; Х09 – CD8+,%; Х10CD38+,%; Х11-иммунорегуляторный индекс (CD4+/ CD8+); Х12- CD3+,% (табл. 1, 2, 3). С помощью полученных коэффициентов и константы рассчитывались значения линейноклассификационных функций, специфичные для неосложненного течения (ЛКФ1), осложненного развитием отека головного мозга (ЛКФ2), осложненного развитием септического шока (ЛКФ3) по формулам: ЛКФ1=–78,2+0,37×х 01+17,66×х 02+0,20×х 03+0,37× х04–0,5×Х05+0,03×Х06 +0,21×х07 +0,19×х08+1,44×х 09+0,29× х 10+7,16×х11+0,32×х12 ЛКФ2=–83,4+0,34×х01+21,9×х02+0,22×х03+0,4×х04– 0,65×Х05+0,017×Х06+ +0,066×х07 +0,14×х08 +1,6×х 09+0,36× х 10+7,49× х11+0,28× х12 ЛКФ3=–83,46+0,29×х01+22,41×х02+0,31×х03+0,59× х 04 –0,54×Х 05 +0,028×Х 06 + 0,09×х 07 +0,22×х 08 +,29× х 09+0,35×х 10+6,12×х11+0,26×х12, При ЛКФ1 < ЛКФ2 < ЛКФ3 прогнозировалось 40

неосложненное течение менингококковой инфекции у детей, при ЛКФ1< ЛКФ2 прогнозировалось развитие отека вещества головного мозга, при ЛКФ2<ЛКФ3 прогнозировалось развитие септического шока. Пример расчета: Больной К., 2 года 3 мес. Поступил на 2-е сутки заболевания в тяжелом состоянии (1). Иммунограмма на 2-е сутки заболевания: фагоцитоз поглощения – 72%, НСТ спонтанный – 49%, CD3+ – 53,3%, CD4+ – 31,2%, CD8+ – 13,2%. CD11в+ – 14,2%, CD38+ – 62,1%; ИРИ- 2,54; Ig M- 178 мг/мл; ЦИК мелкомолекулярные – 11,2 мг/мл; ЦИК среднемол. – 23,7 мг/мл. ЛФК1 (54,793)< ЛФК2 (65,217) < ЛФК3 (67,032) У = 67,032 – соответствует гипертоксическому течению менингококковой инфекции с развитием септического шока, что имело место у данного больного. Верификация модели проводилась путем сравнения реальных и прогнозируемых исходов МИ. В группе больных с неосложненным течением МИ, представленная модель обеспечивает совпадение прогнозируемого результата с реальным в 94,4% случаев (у 67 из 71 больного с МИ); в группе с развитием отека мозга совпадение прогнозируемых и реальных вариантов развития осложнения МИ отмечено в 75% наблюдений (в 18 из 24 случаев); при развитии септического шока совпадение результатов составляет 86,8% (33 из 38 случаев). Общий прогноз модели составил 88,7%, со статистической достоверностью p<0,001. Результаты классификации исходов, полученной с помощью логистической регрессионной модели и их сравнение с классификацией, наблюдавшейся в опыте, приведены в табл. 4. Таблица 4 Прогнозируемые и реальные варианты течения менингококковой инфекции Исход лечения Неосложненное течение инфекции С отеком головного мозга Гипертоксическое течение Всего

Точность прогноза (%) 94,4

НеоС развитиГипертоксложем отека сическое ненное головного течение течение мозга 67 3 1

75,0

3

18

3

86,8

3

2

33

88,7

73

23

37

Примечание: по строкам: классификация соответственно базе данных (реальные варианты течения); по столбцам: классификация соответственно прогнозу.

Заключение. Таким образом, использование иммунологических показателей позволяет выявлять риск развития гипетоксических и осложненных форм МИ у детей на этапе доиммунного воспаления, в 1-4 сутки заболевания. Выявленные прогностические критерии иммунных дисфункций, оптимизируют тактику ведения пациента до появления клинических признаков развития осложненений. Для проМедицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гнозирования характера течения менингококковой инфекции у детей целесообразно однократное исследование иммунологических параметров (фагоцитоз поглощения, НСТ-тест спонтанный, ЦИК средне-, крупномолекулярные, иммуноглобулины класса М, CD11b+, CD8+, CD38+, иммунорегуляторный индекс (CD4+/CD8+), CD3+ при поступлении на стационарный этап лечения с последующим расчетом линейноклассификационных функций по разработанным математическим моделям. Линейно-классификационные функции для прогноза течения менингококковой инфекции рассчитываются по формулам: ЛКФ1=–78,2+0,37×х 01+17,66×х 02+0,20×х 03+0,37× х04–0,5×Х05+0,03×Х06+0,21×х07 +0,19×х08+1,44×х 09+0,29× х 10+7,16×х11+0,32×х12 ЛКФ2= –83,4+0,34×х01+21,9×х02+0,22×х03+0,4×х04– 0,65×Х05+0,017×Х06+ +0,066×х07 +0,14×х08 +1,6×х 09+0,36× х 10+7,49× х11+0,28× х12 ЛКФ3= –83,46+0,29×х01+22,41×х02+0,31×х03+0,59× х 04 –0,54×Х 05 +0,028×Х 06 + 0,09×х 07 +0,22×х 08 +,29× х 09+0,35×х 10+6,12×х11+0,26×х12 При ЛКФ1 < ЛКФ2 < ЛКФ3 точность прогноза неосложненного течения менингококковой инфекции

составляет 94,4%, при ЛКФ1< ЛКФ2 прогноз развитие отека вещества головного мозга достигает 75%, при ЛКФ2 < ЛКФ3 точность прогноза развития септического шока – 86,8%, со статистической достоверностью p<0,001. литература 1. Гусев Е. Ю. и др. Варианты развития острого системного воспаления//Цитокины и воспаление. 2008. Т. 7. № 2. С. 9-17. 2. Гавришева Н. А., Антонова Т. В. Инфекционный процесс. Клинические и патофизиологические аспекты. СПб.: ЭЛБИ. 2006. 282 с. 3. Иванова В. В., Железникова Г. Ф., Монахова Н. Е. Варианты иммунопатогенеза острых инфекций у детей. СПб: Фолиант. 2007. 256 с. 4. Белозеров Е. С. и др. Инфекции нервной системы с прогредиентным течением. СПб.: Фолиант. 2007. 264 с. 5. Сорокина М. Н., Иванова В. В., Скрипченко Н. В. Бактериальные менингиты у детей. М.: Медицина. 2003. 320 с. 6. Schuchat А. et al. Active bacterial core surveillance of the emerging infections program network// Emerg. Infect. Dis. 2001. Vol. 7. P. 92-99. 7. Badgett R. G. Dose Effects of Steroids on Survival in Sepsis / R. G. Badgett // Annals. 2004. Vol. 141. P. 891-892. 8. Daley M. R. et al. Corticosteroids for Septic Shock // N. Engl. J. Med. 2208, May 8. Vol. 358. N 19. P. 2068-2071.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

41


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тюлькова Т. Е. ГОУ ВПО Росздрава ТюмГМА, г. Тюмень

Маркеры иммунных дисфункций у пациентов с виражом туберкулиновых проб Увеличение туберкулиновой чувствительности у детей является следствием первичного инфицирования. При росте аллергопатологии в популяции увеличивается ее влияние на размеры папулы на 2 ТЕ. При первичном инфицировании при наличии контакта с бактериовыделителем, иммунологические характеристики соответствовали больным туберкулезом. Полученные данные следует учитывать для решения вопроса о целесообразности проведения специфической химиопрофилактики. При комплексном обследовании пациентов следует рекомендовать консультацию аллерголога – иммунолога. Ключевые слова: туберкулиновая проба, иммунная система, первичное инфицирование МБТ, дети, аллергия, контакт с бактериовыделителем Контактная информация: Тюлькова Татьяна Евгеньевна – тел. 8 (3452) 43-04-32. Е-mail: tulkova2006@rambler.ru

Актуальность. Развитие активной туберкулезной инфекции наиболее вероятно в течение первого года с момента внедрения Mуcobacteriae tuberculosis (МБТ) в организм человека [12]. В это время формируется морфологический субстрат и регистрируются изменения иммунной системы, характерные для клинически выраженной туберкулезной инфекции [9]. Одним из факторов, определяющим исход встречи МБТ и макроорганизма, является длительность контакта [1,14], который больше регистрируется в семьях, где больны не только родители ребенка, но и дедушка, бабушка, тетя, дядя. При этом инфицирующая доза, попавшая в организм человека, значительно больше в сравнении с кратковременным и\или непостоянным, а также случайным контактом. В последнем случае контакт может быть отнесен к неустановленному. В связи с этим количество инфекта, попавшего к восприимчивому контингенту, вероятно, настолько мало, что без дополнительных факторов риска развитие инфекции не возможно [2,9]. Особое внимание медицинских работников привлекают пациенты с хроническими очагами инфекции и/или с дисфункцией иммунной системы [8]. Нарушения в системе защиты от чуже-

родной информации способно привести к развитию туберкулеза [4,5]. Цель исследования. Изучить иммунологические характеристики у детей с виражом туберкулиновых проб. Материалы и методы. Нами сформированы группы детей 10-14 лет с виражом туберкулиновых реакций. 1-ая группа – дети с виражом туберкулиновых реакций с установленным контактом с бактериовыделителем длительностью до 12 мес (n=10); 2-ая группа – дети с виражом туберкулиновых реакций без установленного контакта с бактериовыделителем (n=33); 3-я группа сравнения, к которой отнесены пациенты, поступившие на лечение в противотуберкулезный диспансер (n=92). Учитывая, что ведущими в патогенезе туберкулезной инфекции являются цитокины, запускающие иммунный ответ по Th-1 или Th-2 пути, для оценки иммунного статуса мы изучали уровень цитокинов (ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИФН-γ, ФНО-α) и кортизола в сыворотке крови пациентов методом ИФА («Протеиновый контур», СПб). При внедрении инфекта МБТ формируются циркулирующие иммунные комплексы, определяемые по способности реагирования

Tyulkova T. Ye.

Markers of immune dysfunctions at patients with a bend tuberculins tests Тhe increase tuberculins sensitivity children is consequence initial introduction MBT. At growth allergy in a population its (her) influence on the sizes tests is increased by 2 T. U. At initial introduction MBT at presence of contact with patient, immune characteristics corresponded an ill tuberculosis, except for kortizols. His (its) level in group of risk was lower, than in group of patients. Patients with a bend tuberculins tests without the established contact with patient differed from patients not only on a level кортизола, but also concentration IL-2, TNF-a, IFN-y, the Circulating immune complex of 5% and of 7,5%. The received data should be taken into account for the decision of a question on expediency of realization specific preventive treatment. At complex inspection of patients it is necessary to recommend consultation of the allergist – the immunologist. Key words: tuberculins test, immune system, initial introduction MBT, children, allergy, contact with patients tuberculosis. 42

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Т. е., пациенты с виражом туберкулиновых проб без установленного контакта достоверно чаще страдали аллергическим дерматитом (p<0,05).

с полиэтиленгликолем (3,5%, 5%, 7,5%). Исследование проводили всем пациентам до приема ПТП. Методы статистического анализа. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программного продукта SPSS, предназначенного для выполнения всех этапов фундаментального научного статистического анализа [14]. Выбор иммунологических показателей, достоверно различающих между собой исследуемые группы пациентов, осуществлялся с помощью t-критерия для независимых выборок. Данная методика позволила оценить значимость различия средних, независимо от формы распределений и однородности внутригрупповых дисперсий анализируемых иммунологических показателей, для чего применим критерий равенства дисперсий Ливиня. Нами использовались точный критерий Фишера, z-тест. В результате расчетов по каждому критерию определена разность средних и ее 95% доверительные интервалы. Если доверительные интервалы не содержали внутри себя 0, то гипотеза о равенстве средних отвергалась. Результаты и обсуждение. В современном обществе иммунная система подвергается различным воздействиям, отследить которые не представляется возможным. Нами исследовалась частота вредных привычек в изучаемых группах, как неспецифических факторов, снижающих резистентность организма к инфекции. Пациенты 1-ой группы курили в 10,0±9,5%, 2-й группы – в 21,2±7,1% случаев (р>0,05). Алкогольсодержащие продукты употребляли дети только 2-й группы в 9,0±5,0% случаев. Клинические проявления иммунной недостаточности у пациентов с виражом туберкулиновых проб не отличались в изучаемых группах: инфекционный синдром зарегистрирован в 60±15,5% и 69,7±8,0% случаев (p>0,05). Проявления аллергического синдрома регистрировались в 10±9,5% из 1-ой группы, тогда как во 2-й группе в 3 раза чаще (30,3±8,2%). В ходе парного сравнения пациентов из 1-й и 2-й групп по частоте встречаемости в анамнезе патологических состояний наибольшую значимость точного одностороннего критерия Фишера мы обнаруживали у пациентов 2-й группы, страдающих аллергодерматозами (0,048). Что позволило нам продолжить сравнение частоты встречаемости этой патологии между группами при помощи таблиц сопряженности. Анализируя табл. 1 обращало внимание, что пациентов 1-й группы было 23,3%, 2-й группы – 76,7% к числу всех детей с виражом. При этом отсутствие аллергодерматозов у пациентов 1-й группы от числах всех пациентов без аллергодерматоза составило 30,3%, а во 2-й группе – 69,7%. Нами проведена оценке риска встретить аллергодерматозы у пациентов с виражом туберкулиновых проб в зависимости от установленного контакта с бактериовыделителем. В ходе исследования выявлено, что встретить факт отсутствия аллергодерматоза при наличии контакта (1-ая группа) в 1,43 (95% доверительный интервал от 1,146 до 1,797) раза выше, чем без установленного контакта.

В основе патогенеза аллергодерматозов (атопический дерматит, экзема, крапивница) лежат иммунологические реакции 1 типа, способные изменять кожную чувствительность, в том числе при воздействии 2 ТЕ ППД – Л в сторону увеличения папулы, что приводило к затруднениям интерпретации результатов туберкулинодиагностики. Это же подтверждалось литературными данными [3]. Возможно, в результате фиксировались ложноположительные реакции Манту и неоправданное наблюдение пациентов в группе с виражом туберкулиновых проб, тем более, с проведением химиопрофилактики. Некоторые авторы считают, что фактором, влияющим на результаты папулы после туберкулинодиагностики и снижающим резистентность организма, является не только аллергопатология и/или очаги хронической инфекции, но и наличие неиммунной сопутствующей патологии [7]. По нашим данным такие заболевания (эпилепсия, нанизм, миопия, сосудистая дистония) в 1,5 раза чаще регистрировалась у пациентов 2-й группы – 63,6±8,5% против 40±15,5% (z=0,9 p=0,35). При этом достоверных отличий между группами не зафиксировано. При проведении анализа показателей, отражающих функционирование иммунной системы, установлено, что достоверные различия касались уровня кортизола (p<0,001), интерлейкинов IL-2, IL-4, IFN-γ и мелкомолекулярных иммунных комплексов (p<0,05). По величине F-статистики и ее наблюдаемой значимости (р), достоверные различия между выборками имелись по пяти переменным: уровень кортизола (F=9,3, р=0,0000), интерлейкины IL-2 (F=3,3, р=0,038), IL-4 (F=3,2, р=0,046) и мелкомолекулярные иммунные комплексы (ЦИК 7,5% – F=3,3, р=0,039), концентрация IFN-γ (F=3,1, р=0,047). Следовательно, с достоверностью не менее, чем в 95% можно утверждать, что по этим переменным имелись статистически значимые различия между группами. В ходе дискриминантного анализа выбраны иммунологические переменные TNF-α, ЦИК 5% и 3,5%, IL-1β. У выбранных переменных внутригрупповые дисперсии были неоднородными, и их стандартные отклонения превышали свои средние

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

43

Таблица 1 Таблица сопряженности аллергодерматозов

частота

аллергодерматозы

% по катеаллергогории пере- дермаменной тозы Скорректированный остаток

аллергодерматозы

Да Нет Итого Да Нет Итого Да Нет

1-я группа

2-я группа

Итого

0

10

10

10 10 0,0% 30,3% 23,3% -2,0

23 33 100,0% 69,7% 76,7% 2,0

33 43 100,0 100,0 100,0 –

2,0

-2,0


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

значения, а этот факт свидетельствует о выраженной вариации внутри каждой группы. В связи с этим мы применили медианную оценку, при помощи которой подсчитывали, сколько наблюдений из анализируемых выборок выше или ниже генеральной медианы (табл. 2). Для сравнения каждой из групп риска в зависимости от установленного контакта (1-я или 2-я группы) с группой больных туберкулезом (3-я группа), мы провели оценку шансов попасть в группу «больше медианы» пациентов в парах: 1-ая и 3-я группы и 2-ая и 3-я группы. При сравнении частоты пациентов, имеющих показатель больше медианы по описываемой переменной в 1-ой и 3-ей группах, обнаружено: уровень кортизола «больше медианы» отмечался у пациентов 1-ой группы в 20% случаев, в 3-ей группе 60,9% (2-сторонняя точная значимость критерия Фишера 0,018). Концентрацию IL-2 «больше медианы» имели в 1-ой группе 50% детей, во 2-ой 41,3% (р=0,739); ЦИК 7,5% – 30% и 57,6% пациентов, соответственно (р=0,179); IL-4 – 70% и 42,4% детей, (р=1,0); ЦИК 5% – 40% и 59,8% детей, соответственно (р=0,315); TNF-a –

20% и 44,6%, соответственно (р=0,185); IFN-γ – 50% и 57,6% детей, соответственно (р=0,742). Таким образом, дети 1-ой группы отличались от 3-ей группы только по уровню кортизола, который был достоверно ниже в группе риска. При сравнении частоты пациентов, имеющих показатель больше медианы по описываемой переменной в 2-ой и 3-ей группах, обнаружено: уровень кортизола «больше медианы» отмечался у пациентов 2-ой группы в 28,1% случаев, в 3-ей группе 60,9% (2-сторонняя точная значимость критерия Фишера 0,002). Концентрацию IL-2 «больше медианы» в 2-ой группе имели 75,0% детей, во 2-ой 41,3% (р=0,002); ЦИК 7,5%-34,4% и 57,6% пациентов, соответственно (р=0,026); ЦИК 5%-25% и 59,8% детей, соответственно (р=0,001); TNF-a – 75% и 44,6%, соответственно (р=0,004); IFN-γ – 28,1% и 57,6% детей, соответственно (р=0,007). Концентрация IL-4 отмечалась на уровне «больше медианы» в 62,5% случаев в 2-й группе и 42,4% – в 3-ей группе, (р=0,150). Т. о. пациенты 2-й группы отличались от больных 3-йгруппы не только низким уровнем кортизола (p=0,002), но и высокой Таблица 2

Описательные статистики переменных, имеющих достоверные различия между группами

ЦИК 3,5%

TNF-a

IFN-Y

IL-4

ЦИК7,5%

IL-2

кортизол

Переменные

44

Группы пациентов 3-я группа

N

Среднее

Стд. отклонение

92

657,0

271,3

Стд. ошибка 28,3

95% доверительный интервал среднего нижняя верхняя граграница ница 600,8

713,2

Минимум

Максимум

105,8

1560,0

1-я группа

10

426,3

128,8

40,7

334,2

518,4

256,6

643,2

2-я группа

32

475,4

165,4

29,2

415,7

535,0

250,3

809,7

Итого

134

596,4

257,1

22,2

552,4

640,3

105,8

1560,0

3-я группа

92

25,6

90,6

9,4

6,8

44,3

0,0

778,2

1-я группа

10

10,5

15,3

4,8

-0,4

21,4

1,1

48,7

2-я группа

32

71,0

104,9

18,5

33,2

108,8

0,0

346,5

Итого

134

35,3

92,8

8,0

19,5

51,2

0,0

778,2

3-я группа

92

154,5

66,7

7,0

140,7

168,3

29,0

350,0

1-я группа

10

110,8

73,7

23,3

58,0

163,6

33,0

265,0

2-я группа

32

126,3

72,3

12,8

100,2

152,3

45,0

320,0

Итого

134

144,5

69,7

6,0

132,6

156,4

29,0

350,0

3-я группа

92

147,7

199,3

20,8

106,4

188,9

0,0

1000,0

1-я группа

10

140,5

170,6

53,9

18,5

262,5

0,4

574,8

2-я группа

32

253,1

242,6

42,9

165,6

340,5

0,3

719,7

Итого

134

172,3

211,9

18,3

136,1

208,5

0,0

1000,0

3-я группа

92

28,4

48,0

5,0

18,4

38,3

0,0

393,0

1-я группа

10

16,2

21,4

6,8

0,9

31,5

0,0

53,0

2-я группа

32

7,8

13,8

2,4

2,8

12,8

0,0

59,6

Итого

134

22,5

41,6

3,6

15,4

29,6

0,0

393,0

3-я группа

92

329,3

829,2

86,4

157,5

501,0

0,0

2000,0

1-я группа

10

110,5

205,2

64,9

-36,3

257,3

0,0

543,3

2-я группа

32

259,6

291,7

51,6

154,5

364,8

0,0

1450,0

Итого 3-я группа

134

296,3

704,8

60,9

175,9

416,7

0,0

2000,0

92

44,8

27,3

2,9

39,1

50,5

3,0

154,0

1-ая группа

10

34,7

24,0

7,6

17,6

51,8

11,0

82,0

2-ая группа

32

32,6

30,3

5,4

21,7

43,5

4,0

155,0

Итого

134

41,1

28,2

2,4

36,3

45,9

3,0

155,0

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

концентрацией провоспалительных цитокинов IL-2, TNF-a, низким содержанием IFN-γ и мелкомолекулярных иммунных комплексов (ЦИК 7,5%). При внедрении МБТ в организм, они встречаются с фагоцитами [5]. Одними из клеток, выполняющими функцию фагоцитоза, являются моноциты/макрофаги [5, 10]. При презентации антигена(ов) МБТ, происходит усиленный синтез IFN-y, ключевого медиатора при туберкулезной инфекции [6, 11]. Мы предполагали, что у пациентов с виражом туберкулиновых проб без установленного контакта происходило изменение туберкулиновой чувствительности за счет извращенной кожной чувствительности из-за сопутствующей патологии (аллергодерматозов). Очевидно, что в этой группе детей отсутствовало инфекционное начало, о чем свидетельствовала и низкая концентрация кортизола, в результате чего мы регистрировали снижение уровня IFN-γ. Усиленная концентрация IL-2 свидетельствовала о развитии клеточных реакций по Th-1 пути иммунного ответа [10]. Мелкомолекулярные и среднемолекулярные иммунные комплексы (ЦИК 7,5% и ЦИК 5%, соответственно) отличались низким содержанием в группе риска относительно больных по причине отсутствия одного из компонентов, необходимо для их формирования – инфекта. Заключение. Пациенты с виражом туберкулиновой чувствительности без установленного факта наличия контакта с бактериовыделителем достоверно чаще страдали аллергодерматозами; пациенты с виражом туберкулиновых проб при установленном контакте с бактериовыделителем по иммунологическим характеристикам соответствовали группе больных туберкулезом; отличала пациентов с виражом туберкулиновой чувствительности от больных низкая концентрация кортизола; пациенты с виражом туберкулиновых проб без установленного контакта с бактериовыделителем отличались от больных не только по уровню кортизола, но и концентрации IL-2, TNF-a, IFN-y, ЦИК 5%, ЦИК 7,5%. Полученные данные следует учитывать для решения вопроса о целесообразности проведения специфической химиопрофилактики. При комплексном обследовании пациентов следует рекомендовать консультацию аллерголога-иммунолога.

1. Губкина М. Ф., Овсянкина Е. С. Основные факторы риска развития туберкулеза у детей и подростков // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005, № 1. C. 10-13. 2. Грицова Н. А. Влияние экологических факторов на состояние иммунологической реактивности детей, инфицированных МБТ // Проблемы туберкулеза и болезней органов дыхания. 2005. № 9. С. 27-30. 3. Козлова О. Ф. Атопический дерматит у детей раннего и дошкольного возраста и его влияние на туберкулиновую чувствительность: Автореф. дис…канд. мед. наук. Екатеринбург, 2005. 16 с. 4. Литвинова В. И. Проблемы туберкулеза в мегаполисе // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005. № 8. С. 3-5. 5. Маянский А. Н. Туберкулез (микробиологические и иммунопато-генетические аспекты // Иммунология. 2001. № 2. С. 53-63. 6. Новицкий В. В. и др. Цитокинпродуцирующая активность мононуклеарных лейкоцитов периферической крови у больных туберкулезом легких до лечения и на фоне химиотерапии. Иммунология. 2005. № 6. С. 39-42 7. Озере И., Озолиня А., Бобрикова О. Первичный туберкулез органов дыхания у детей – гипердиагностика или гиподиагностика? // Проблемы туберкулеза и болезни легких. 2005. № 9. С. 23 – 26. 8. Суховей Ю. Г. и др. Иммунный статус больных с впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких, страдающих частой респираторной вирусной инфекцией // Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2004. № 11. С. 28-31. 9. Тюлькова Т. Е. Клинико-иммунологическая характеристика детей из групп риска по развитию локального туберкулеза: Автореф. дис. … к. м. н., Тюмень, 2004. 24 с. 10. Фрейдлин И. С., Тотолян А. А. Клетки иммунной системы III-IV. СПб.: «Наука», 2001. 390 с. 11. Flynn JoAnne L. Why is INF-y insufficient to control tuberculosis? // Trends Microbiol. 1999. Vol. 7. № 12. Р. 477 478. 12. Neurenberger E., Bishal W. R., Grosse J. H. Latent tuberculosis infection Seminars in Resp. and Critic // Care Med. 2004. Vol. 25, № 3. P. 317 – 336 13. Sitona М. Тhe latent tuberculosis infection among household contacts of newlу diagnosed patients with sputum-positive pulmonary tuberculosis // Europ. resp. Journ. 2003. Vol. 22. Suppl. 45. Р. 937 14. SPSS® Base 8. 0 Windows® Applications Guide, CopyrIght © 1998 by SPSS Inc. All rights reserved – Copyright © 1998 СПСС «Русь». Работа выполнена на средства Гранта Губернатора Тюменской области.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

45

литература


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ушакова С. А., Кляшев С. М., Кляшева Ю. М., Халидуллина О. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень

Артериальная гипертензия по данным суточного мониторирования артериального давления у мальчиков подросткового возраста с абдоминальным ожирением Обследованы мальчики-подростки с абдоминальным ожирением и повышенным уровнем артериального давления, зарегистрированным при отдельных визитах к врачу. Феномен «гипертония белого халата» установлен в 18% случаев, лабильная гипертензия – в 16% и стабильная гипертензия – в 66% случаев. Полученные при суточном мониторировании данные свидетельствуют о значительных отклонениях показателей от нормативов, рекомендуемых в настоящее время. Ключевые слова: абдоминальное ожирение, артериальная гипертензия, подростки, суточное мониторирование артериального давления Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8 (909)188-71-33. E-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. Последние десятилетия характеризуются неуклонным ухудшением состояния здоровья детей и подростков, существенным изменением структуры кардиоваскулярной патологии в детской популяции России. Массовые исследования уровня артериального давления (АД) в детской популяции подтверждают высокую частоту встречаемости артериальной гипертензии (АГ) среди детей и подростков: от 1 до 18% [3, 4, 6]. Широкая вариабельность АД, определяемая его суточным ритмом, физической нагрузкой, эмоциональным напряжением и другими факторами, затрудняет диагностику АГ у детей и подростков. С учетом многочисленных исследований известно, что средние величины уровня АД по данным суточного мониторирования АД (СМАД) в большей степени воспроизводимы, чем традиционные измерения АД [9, 14, 15]. Появление метода СМАД ознаменовало собой возможность более детального изучения ритма АД как у больных АГ, так и у здоровых лиц, стало прорывом в изучении временной организации артериального давления. Выявление патофизиологического смысла и клинического значения СМАД может стать ключом к пониманию общих закономерностей и индивидуальных особенностей развития АГ и ее осложнений [2, 5].

Широкое внедрение метода СМАД в клиническую педиатрическую практику сопровождается углубленным изучением его научно-методических аспектов у детей различных возрастных групп. В центре особого внимания оказываются подростки с ожирением и метаболическим синдромом в связи с риском раннего формирования артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых заболеваний. Для ранней диагностики и выбора оптимальной тактики лечения у подростков при ожирении и АГ важно учитывать особенности суточного профиля АД [4, 6]. Цель исследования. Изучить особенности показателей суточного мониторирования АД у мальчиков подросткового возраста с абдоминальным ожирением и повышенным уровнем АД при случайных измерениях. Материал и методы. В исследование включили 89 юношей в возрасте от 12 до 17 лет с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией. Работа выполнена на базе ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница (главный врач – С. В. Миневцев) в детском отделении (зав. отделением – О. Ю. Халидуллина) и отделении функциональной диагностики (зав. отделением – к. м. н. Е. Н. Кузьмина). Критерии включения в исследование: возраст мальчиков 12-17 лет и

Ushakova S. A., Kljashev S. M., Kljasheva J. M., Halidullina O. J.

Arterial hypertensia according to 24-hour blood pressure monitoring at boys of teenage age with abdominal obesity Boys teenagers with abdominal adiposity and the elevated arterial blood pressure (BP) registered at separate visits to the doctor are surveyed. The phenomenon « a hypertension of a white dressing gown » is established in 18% of cases, a labile arterial hypertensia (AH) – in 16% and a stable AH – in 66% of cases. Received at 24hour blood pressure monitoring the data testify to significant deviationsof parameters from the specifications recommended now. Key words: abdominal obesity, arterial hypertensia, teenagers, 24-hour blood pressure monitoring. 46

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

соответствие полового развития II-V стадиям по шкале Таннера; первичное ожирение абдоминального типа с индексом массы тела ≥95 перцентиля по возрасту и полу и окружностью талии ≥ 90 перцентиля по возрасту и полу; артериальная гипертензия – трехкратная регистрация с интервалом не менее чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического АД и/или диастолического АД ≥ 95 перцентиля, установленного для данного пола, возраста и роста; исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм гипертензии (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др.). Протокол исследования, наряду с традиционным комплексным клиническим обследованием, включал стандартную антропометрию с измерением массы тела и роста, вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и определением окружности талии (ОТ) в см. Диагностика артериальной гипертензии (АГ) осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [3]. С целью подтверждения наличия АГ, оценки варианта гипертензии и выявления особенностей суточного профиля АД всем подросткам проведено суточное мониторирование АД (СМАД). СМАД проводилось с использованием монитора «BPLab» (Россия). При СМАД проводилась регистрация систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД), пульсового АД (ПАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время (7.00-23.00) каждые 15 минут и в ночное время (23.00-7.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки повышенным давлением (индекс времени – ИВ), суточные индексы (СИ). В зависимости от степени ночного снижения АД, определяемого величиной СИ, выделялись пациенты: с нормальным ночным снижением АД (СИ 10-20%) («dippers»), с недостаточным снижением АД ночью (СИ менее 10%) («non-dippers»), с чрезмерным ночным снижением АД (СИ более 20%) («over-dippers»), с ночным пиком АД (СИ менее 0) («night-peakers»). Оценка показателей СМАД проводилась с учетом нормативно-методических рекомендаций по оценке суточного ритма АД у детей и подростков [3, 9]. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием t-критерия Стьюдента. Критический уровень значимости задавался величиной 0,05. Результаты и обсуждение. В табл. 1 представлены варианты оценки казуального АД в сопоставлении с данными СМАД у подростков с абдоминальным ожирением в соответствии с российскими рекоменМедицинская наука и образование Урала № 2/2010

дациями по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков [3]. Заключительная оценка показала, что среди 29 пациентов с абдоминальным ожирением и АГ, имевшей клинически лабильное течение, в 8 случаях (28%) диагностирована так называемая «гипертония на белый халат» (ГБХ), то есть, гипертония по данным СМАД отсутствовала. Еще у 14 (48%) подростков с лабильным клиническим течением гипертензии по данным СМАД диагностирована стабильная АГ (САГ). Лабильная АГ (ЛАГ) по данным СМАД среди подростков с абдоминальным ожирением и непостоянной клинической регистрацией повышенного уровня, подтверждена только у 7 человек (24%). Это свидетельствует о том, что за более благоприятным (по сравнению со стойкой регистрацией повышенного уровня АД) лабильным клиническим вариантом течения АГ могут быть «скрыты» большей частью (48%) подростки со стабильной АГ в течение суток по данным СМАД: то есть, имеет место «гиподиагностика», а в трети случаев (28%), с особым вариантом гипертензии «ГБХ», указывающим, напротив, на «гипердиагностику» АГ у данного контингента пациентов. Таблица 1 Варианты оценки АД по данным случайных измерений и суточного мониторирования у подростков с абдоминальным ожирением Заключительная оценка АД с учетом данных СМАД, n=89 ГБХ, n=16 (18%) Лабильная АГ, n=14 (16%) Стабильная АГ, n=59 (66%)

Оценка АД по казуальным измерениям стабильная АГ (n=60) лабильная АГ АГ 1 степени АГ 2 степени n=29 n=30 n=30 8 (28%) 6 (20%) 2 (7%) 7 (24%)

2 (7%)

5 (17%)

14 (48%)

22 (73%)

23 (77%)

Аналогичный анализ показателей СМАД среди 60 подростков с абдоминальным ожирением в сочетании со стойким повышением АД и установленным клинически диагнозом АГ 1 степени у 30 человек и 2 степени (30 человек) показал, что у большинстве – 73% и 77% подростков, соответственно установленным степеням гипертензии, подтвержден стабильный характер в течение суток. Феномен «ГБХ» несколько чаще (20%) отмечен при постановке клинического диагноза «АГ 1 степени», по сравнению с 7% случаев в группе с установленной «АГ 2 степени». Лабильная АГ по данным СМАД была установлена у 7% с АГ 1 степени и у 17% подростков с АГ 2 степени. Полученные результаты в целом согласуются с данными литературы, посвященными изучению частоты различных вариантов АГ у подростков с ожирением и метаболическим синдромом [4, 6, 7, 9]. В табл. 2 представлены средние показатели САД, ДАД, ПАД и ЧСС за сутки, и отдельно в дневные и ночные часы, полученные в обследованной группе подростков с абдоминальным ожирением и клинически выявленной АГ. При оценке среднего уровня АД за исследуемый промежуток времени в качестве 47


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нормы использовали значение 95 перцентиля, соответствующего определенному полу и длине тела, как это рекомендовано M. Soergel (1997) [13]. Среднесуточные, среднедневные и средненочные значения САД, полученные у обследованных подростков, превысили средние показатели популяционных значений 95 перцентиля для соответствующего возраста и роста мальчиков: 135,7±10,3 мм рт. ст. против 129±1,6 мм рт. ст. (р<0,001), 139,6±11 мм рт. ст. против 135,9±1,9 мм рт. ст. (р<0,001) и 123,2±10,8 мм рт. ст. против 120,64 мм рт. ст. (р=0,031), соответственно. Таблица 2 Показатели суточного мониторирования АД подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД показатель САД сутки, мм рт. ст. ДАД сутки, мм рт. ст. ПАД сутки, мм рт. ст. ЧСС сутки, уд/мин САД день, мм рт. ст.

юноши с абдоминальным ожирением (n=89) М±SD

Ме (25;75) min÷max

135,74±10,29 72,985±5,570 62,455±7,444 82,485±9,882 139,552±10,996

136(128;143) 112÷160 73 (70;76) 61÷89 62 (57;68) 48÷84 81,5 (76;88,25) 62÷104 139 (130;139) 114÷162 1,015 (0,96;1,09) 0,84÷1,18 76 (71;80,25) 62÷94 0,9 (0,8425;0,9475) 0,73÷1,11 64 (58;68,25) 47÷94 87 (80,25;93,75) 64÷108 124 (115;131) 101÷150 1,02 (0,95;1,08) 0,87÷1,29 64 (60;67) 52÷78 0,96( 0,9;1) 0,78÷1,16 59( 53;65,5) 47÷80 67 (62,25;78) 51÷105

индекс САД день

1,026±0,079

ДАД день, мм рт. ст.

76,071±6,087

индекс ДАД день

0,896±0,071

ПАД день, мм рт. ст. ЧСС день, уд/мин САД ночь, мм рт. ст. индекс САД ночь ДАД ночь, мм рт. ст. индекс ДАД ночь ПАД ночь, мм рт. ст. ЧСС ночь, уд/мин

64,361±8,439 87,094±10,434 123,185±10,808 1,022±0,090 63,567±5,826 0,950±0,086 59,882±8,223 70,143±11,359

индексы – 0,9±0,07 и 0,95±0,07 (диапазон 0,78-1,16) днем и ночью, соответственно. Полученные при СМАД данные рассмотрены с точки зрения гипертонической нагрузки, т. е. в зависимости от количества измерений АД, превышающих установленные пределы (значения 95 перцентилей), в течение суток. В педиатрической практике считается, что у здоровых детей этот показатель не должен превышать 25%, при лабильной АГ процент превышения составляет от 25 до 50%, а при стабильной – более 50% в дневное и ночное время [3, 14, 15]. В табл. 3 приведены данные СМАД у подростков с абдоминальным ожирением в зависимости от величины нагрузки давлением в течение суток. Средний индекс времени (ИВ) или «доли повышенного АД» для САД в дневные часы и ночные часы в обследуемой группе подростков составил 56,5±30% и 52,2±30,6%, соответственно времени суток, свидетельствуя в целом о тенденции к стабильному повышению систолического АД в дневное и ночное время. Среднее значение ИВ ДАД в дневные составило 19,4±17,2%, не достигая патологического уровня в 25%. Тогда как в ночные часы указанный показатель составил 32,2±24,7%, характеризуя тенденцию к лабильному повышению ДАД в это время суток в обследуемой группе в целом. Таблица 3 Характеристика индекса времени САД и ДАД у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД показатель Индекс времени САДдень, ,% Индекс времени ДАДдень, ,% Индекс времени САДночь, ,% Индекс времени ДАДночь, ,%

юноши с абдоминальным ожирением (n=89) Ме (25;75) М±SD min÷max 58 (28;84,25) 56,5±30,094 5÷100 19,380±17,154 52,183±30,595

13,5 (6;31) 0÷76 50 (25,75;77,75) 0÷100 32(10,25;46) 0÷100

Аналогичная оценка среднесуточного, среднедневного и средненочного значений ДАД у подростков с ожирением показала их, что они были достоверно ниже показателей установленного 95 перцентиля для соответствующего возраста и роста мальчиков: 73±5,6 мм рт. ст. против 77,1±0,32 мм рт. ст. (р<0,001), 76,1±6,1 мм рт. ст. против 84,9±1,3 мм рт. ст. (р<0,001) и 63,6±5,8 мм рт. ст. против 67±0,1 мм рт. ст. (р<0,001), соответственно. Полученные данные СМАД свидетельствуют о преимущественно систолической АГ в группе обследованных подростков с абдоминальным ожирением. Эту же направленность гемодинамических особенностей подтверждает и индивидуальная оценка расчетных индексов САД и ДАД, выраженных отношением показателя САД или ДАД, полученных у ребенка, к показателю САД или ДАД, соответствующему 95 перцентилю для определенного возраста и роста. В дневные и ночные часы для САД среднее значение индекса было >1 и составило днем – 1,03±0,08 и ночью – 1,02±0,09 (диапазон 0,87-1,29). Для ДАД аналогичные расчетные

Учитывая значительную вариабельность полученных показателей ИВ АД провели их индивидуальную оценку и оценку частоты встречаемости нарушений в группе обследуемых подростков. ИВ для САД >50%, свидетельствующий о стабильной систолической АГ, в дневные часы имели 46 подростков (51,7%), в ночные часы – 40 детей (44,9%). ИВ для САД 25-50%, свидетельствующий о лабильной систолической АГ, установлен с равной частотой у 22 подростков (24,7%) как в дневные часы, так и в ночные часы. У 21 мальчика (23,6%) днем и 23 мальчиков (25,8%) ИВ САД не превышал 25%, свидетельствуя об АГ белого халата. Аналогичная оценка ИВ ДАД в дневные часы выявила у 63 подростков (70,8%) его нормативные показатели <25%, но в ночные часы доля таких пациентов уменьшилась до 49 человек (55%). Для ДАД значения ИВ>50% в дневные часы, свидетельствующие о стабильной диастолической АГ, имели только 5 под-

48

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

32,232±24,672


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ростков (5,6%). Однако, в ночное время доля таких пациентов возрастала в 3 раза – 15 человек (16,8%). ИВ для ДАД 25-50%, свидетельствующий о лабильной диастолической АГ, установлен у 21 подростка (23,6%) в дневные часы и несколько чаще в ночные часы – у 34 мальчиков (38,2%). Клинический интерес представляет анализ форм повышения АД у подростков с абдоминальным ожирением. При подтверждении по данным СМАД лабильной или стабильной АГ для САД и/или ДАД у обследованных нами 73 подростков (исключая 26 подростков с ГБХ) с абдоминальным ожирением установили, что наиболее частым вариантом была изолированная систолическая АГ – у 56 человек (70,9%) с почти равной частотой имеющая только дневной или сочетанный дневной и ночной характер – у 23 и 30 человек (31,5% и 41,1%, соответственно) (табл. 4). В зависимости от распределения АГ в течение суток гипертензия в большинстве случаев носила сочетанный дневной и ночной характер – у 30 человек (41%). Далее по частоте шла изолированная систолическая АГ преимущественно в дневные часы – у 23 подростков (31,5%). Преимущественно ночная систолическая АГ выявлена у 3 подростков (4,1%). Еще 17 подростков (23,3%) с подтвержденной по СМАД гипертензией имели систоло-диастолическую АГ. При анализе распределения АГ в течение суток также преобладал ее сочетанный дневной и ночной характер – у 10 подростков (13,7%). У 3 подростков (4,1%) систолодиастолическая гипертензия была только дневной и еще у 4 подростков отмечена только в ночные часы (5,5%). В нашем исследовании не было пациентов, имевших изолированную диастолическую гипертензию, что согласуется с данными литературы [1, 7, 9].

телями. M. Sergel и соавт. (1997) при обследовании 1141 здорового ребенка школьного возраста получили следующие данные: САД снизилось у них в среднем на 13±6%, ДАД – на 23±9%, у 18 (1,6%) детей отмечено ночное повышение САД, а у 10 (0,9%) – ДАД. В табл. 5 представлены данные, характеризующие величину ночного снижения АД у обследованных нами подростков с абдоминальным ожирением. Статистическое сравнение проведено с результатами, полученными M. Sergel et al. (1997). Анализ циркадных изменений суточного профиля АД показал, что средние значения СИ, характеризующие степень ночного снижения САД и ДАД достоверно снижены по сравнению с «нормой»: 11±6% против 13±6% (р=0,009) и 16±7% против 23±9% (р<0,001). Таблица 5 Характеристика степени ночного снижения САД и ДАД у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД показатель Степень ночного снижения САД, % Степень ночного снижения ДАД, %

юноши с абдоминальным ожирением (n=89) М±SD Ме (25;75) min÷max 11,33±5,83

11(8;15) -6÷23

15,87±6,63

15,5(12;20,75) -1÷33

В исследованиях, посвященных изучению суточного ритма АД, указывается на важность такого показателя, как суточный индекс (СИ) (снижение АД во время ночного сна). В настоящее время накоплены данные о взаимосвязи недостаточной степени ночного снижения АД и поражения органов-мишеней у больных АГ [4-6, 10]. Многие исследователи считают, что оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показа-

Учитывая значительный диапазон значений СИ у подростков проведена индивидуальная оценка данного показателя (табл. 6). Нормальный уровень снижения в ночное время САД имели 51 подростков (57,3%) и ДАД – 42 подростка (47,2%), что позволило отнести их к группе «dippers». Недостаточное снижение САД отмечено у 30 подростков (33,7%) и ДАД – у 19 подростков (21,3%), отнесенных к группе «non dippers». Еще у части пациентов выявлено чрезмерное снижение АД (преимущественно ДАД), позволяющее трактовать представителей группы как «over dippers»: по САД – у 5 мальчиков (5,6%), но чаще по ДАД – у 27 мальчиков (30,3%). Устойчивое повышение ночного АД («night-peakers») для САД отмечено у 3 подростков (3,4%), для ДАД – у одного подростка. Нарушения циркадного ритма встречались у обследованных подростков несколько чаще для ДАД (у 47 мальчиков – 52,8%), чем для САД (у 38 мальчиков – 42,7%). При комплексном анализе установлено, что среди обследованных подростков более чем две трети (57 мальчиков – 64%) имели те или иные нарушения циркадного профиля АД: нарушения циркадного профиля только ДАД (24 подростка – 27%), сочетание нарушений суточного ритма для САД и для ДАД (21 подросток – 23,6%) и нарушения суточного профиля только САД (16 подростков – 18%). Полученные данные согласуются с данными отечественных [1, 7, 9] и зарубежных исследований [12]. Гемодинамической основой снижения АД в ночное время является уменьшение сердечного выброса и общего периферического сопротивления, которые коррелируют со снижением симпатической и повыше-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

49

Таблица 4 Варианты гипертензии по характеру повышения систолического и/или диастолического АД и по распределению повышенного АД в течение суток у подростков с абдоминальным ожирением Характер гипертензии по отношению к времени суток Вариант гипертензии

Изолированная систолическая АГ, n=56 Систоло-диастолическая АГ, n=17 Всего, n=73

изолированная дневная

изолированная ночная

сочетанная дневная и ночная

23 (31,5%)

3 (3,9%)

30 (41%)

3 (3,9%)

4 (5,5%)

10 (13,7%)

26 (35,6%)

7 (9,6%)

30 (41%)


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В литературе имеются указания на то, что у больных АГ при проведении СМАД регистрируется повышенная

вариабельность АД, рассчитываемая по стандартному отклонению среднего значения АД. Известно, что повышенная вариабельность АД, как и степень ночного снижения АД, обладает высокой прогностической ценностью в плане возникновения сердечно-сосудистых осложнений у взрослых больных [4, 5]. На сегодняшний день для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков старше 16 лет можно использовать существующие в настоящее время нормативы вариабельности для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст, а в ночное время 12 мм рт. ст. [3, 9]. Пациенты относятся в группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. В табл. 7 приведены средние показатели вариабельности САД, ДАД и ЧСС за период бодрствования и ночного сна у обследованных нами подростков с абдоминальным ожирением. Проведенная индивидуальная оценка показала, что повышенную вариабельность САД днем и ночью >15 мм рт. ст. имели 13 подростков (14,6%) и 11 подростков (12,4%), соответственно. Повышенная вариабельность ДАД днем > 14 мм рт. ст. и ночью >12 мм рт. ст. отмечена у 8 мальчиков (9%) и 9 мальчиков (10,1%), соответственно. Заключение. При проведении СМАД у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД при случайных измерениях феномен ГБХ установлен в 18% случаев, наиболее часто регистрируясь у пациентов с клинически лабильным течением гипертензии (28%) и установленной АГ 1 степени (20%). Преобладающей формой АГ у подростков с абдоминальным ожирением в сочетании с лабильной/стабильной гипертензией, подтвержденной данными СМАД, является изолированная систолическая АГ (71%), имеющая с почти равной частотой только дневной (31%) или сочетанный дневной и ночной характер (40%). У 23% обследованных подростков гипертензия имела систоло-диастолический характер с преобладанием сочетанного дневного и ночного характера (14%). Среди подростков с абдоминальным ожирением и клинически выявленной гипертензией по данным СМАД 64% имели нарушения циркадного профиля АД: изолированно ДАД (27%) или САД (18%), сочетание нарушений суточного ритма для САД и ДАД (24%). Наиболее частым нарушением суточного ритма у подростков с абдоминальным ожирением было недостаточное снижение в ночные часы САД (34%) и, напротив, чрезмерное снижение ДАД (30%). Выявленные изменения суточного профиля АД у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией необходимо учитывать при выборе оптимальной тактики гипотензивной терапии. Полученные данные у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД, выявленным при случайных измерениях, свидетельствуют о значительных отклонениях показателей СМАД от нормативов,

50

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

нием парасимпатической активности. Определенный вклад в снижение вариабельности АД вносит ночное повышение чувствительности барорефлекса [9]. Патофизиологические механизмы, приводящие к недостаточному снижению АД в ночное время, окончательно не установлены. Предполагается ведущая роль двух групп факторов: избыточная активация симпатической нервной системы в ночное время; увеличение объема циркулирующей крови вследствие перераспределения плазмы в сосудистом русле [5]. Таблица 6 Частота вариантов оценки суточного индекса (СИ) САД и ДАД у обследованных подростков абдоминальным ожирением и повышенным АД юноши с абдоминальным ожирением (n=89) Варианты оценки СИ САД dipper (10-20%) 51 (57,3%) non-dipper (<10%) 30 (33,7%) over-dipper (>20%) 5(5,6%) night-piker (<0) 3(3,4%) Всего с адекватным ритмом САД, n 51 (57,3%) Всего с нарушенным ритмом САД, n 38 (42,7%) Варианты оценки СИ ДАД dipper (10-20%) 42 (47,2%) non-dipper (<10%) 19 (21,3%) over-dipper (>20%) 27 (30,3%) night-piker (<0) 1 (1%) Всего с адекватным ритмом ДАД, n 42 (47,2%) Всего с нарушенным ритмом ДАД, n 47 (52,8%) Всего пациентов с нарушенным 57 (64%) суточным ритмом АД: Из них с нарушенным ритмом только 16 (18%) САД Из них с нарушенным ритмом только 24 (27%) ДАД Из них с сочетанием нарушенного 21 (23,6%) ритма САД и ДАД показатель

Таблица 7 Характеристика вариабельности САД, ДАД и ЧСС в дневные и ночные часы у подростков с абдоминальным ожирением и повышенным АД показатель Вариабельность САДдень мм рт. ст. Вариабельность ДАДдень мм рт. ст. Вариабельность ЧССдень Вариабельность САДночь мм рт. ст. Вариабельность ДАДночь, мм рт. ст. Вариабельность ЧССночь

юноши с абдоминальным ожирением (n=89) М±SD Ме (25;75) min÷max 11,74 (10;13,93) 12,152±2,989 7,1÷20,66 10,015 (8,2975;11,365) 10,182±2,613 5,7÷17,22 11,61 (10,2;14,315) 12,411±3,721 6,04÷21,74 10,61 (8,09;13,425) 11,22±3,933 4,81÷24 8,448±3,076

8 (6,605;10) 0÷17,46

8,762±3,875

8,66 (5,71;11,1275) 2,97÷18,99


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рекомендуемых в настоящее время. Метод СМАД позволяет не только подтвердить диагноз АГ, но и провести индивидуальную оценку тяжести заболевания и видов нарушений в регуляции АД, ассоциирующихся с сердечно-сосудистыми осложнениями во взрослом состоянии. Литература 1. Бекезин В. В., Козлова Л. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, по данным суточного мониторирования артериального давления //Вестник ВолГМУ. 2006. № 1. С. 45-49. 2. Гапон Л. И., Шуркевич Н. П., Ветошкин А. С., Губин Д. Г. Артериальная гипертония в условиях Тюменского Севера. Десинхроноз и гиперреактивность организма как факторы формирования болезни. М.: «Мед. книга», 2009. 208 с. 3. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2009. 4. Кисляк О. А. Артериальная гипертензия у подростков. М.: «Миклош», 2007. 288 с. 5. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Моисеев В. С. Артериальная гипертония. Ключи к диагностике и лечению. М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. 864 с. 6. Леонтьева И. В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема //Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 4-16. 7. Мелитицкая А. В. Взаимосвязи повышенной массы тела, метаболических нарушений и артериального давления у детей подросткового возраста: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Уфа, 2006. 22 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

8. Образцова Г. И. и др. Результаты суточного мониторирования артериального давления у детей и подростков с повышенным уровнем артериального давления при случайных измерениях //Артериальная гипертензия. 2005. Т. 11. № 1. С. 35-42. 9. Петров В. И., Ледяев М. Я. Оценка суточного ритма артериального давления у детей. Волгоград-Н. Новгород: «ДЕКОМ», 2006. 76 с. 10. Плотникова И. В. и др. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменений суточного профиля артериального давления //Сибирский мед. журнал. 2005. № 4. С. 17-21. 11. Саргсян В. Д. Функциональное состояние левых отделов сердца у подростков с ожирением и артериальной гипертензией и ее медикаментозная коррекция: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2004. 24 с. 12. Lurbe E. et al. Added Impact of Obesity and Insulin Resistance in Nocturnal Blood Pressure Elevation in Children and Adolescents // Hypertension. 2008. 51. р. 635-641. 13. Soergel M., Kirshtein M., Busch C. et al. Oscillometric twentyfour-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents:a multicenter trial including 1141 subjects // J. Pediatr. 1997. 130(2). P. 178-184. 14. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents //Pediatrics. 2004. 114. р. 555-576. 15. Urbina E. et al. Ambulatory blood pressure monitoring in children and adolescents: recommendation for standart assessment: a scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee of the council on cardiovascular disease in the young and council for high blood pressure research // Hypertension. 2008. 52. р. 433-451.

51


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Хасанова Ю. В., Нелаева А. А., Иванова Н. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТО Эндокринологический диспансер, г. Тюмень

Cостояние тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза у больных сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией в зависимости от стадии хронической болезни почек Изучено состояние тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза у 90 больных сахарным диабетом 2 типа. На основании анализа результатов выявлена взаимосвязь между формирующейся гиперкоагуляцией и прогрессированием диабетической нефропатии у данных пациентов. Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек, гемостаз. Контактная информация: Хасанова Юлия Валерьевна – тел. 8 (3452) 33-07-53. E-mail: khasanova76@mail.ru

Актуальность. Диабетическая нефропатия (ДН) – одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета (СД), являющееся ведущей причиной смертности больных СД. Известно, что в развитии микроангиопатий при СД существенную роль играет нарушение функционального состояния эндотелия, а также изменение тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза [2]. Тромбоциты являются одним из основных элементов системы гемостаза, связывая его сосудистый компонент с коагуляционным, играют ведущую роль в развитии сосудистых осложнений у больных СД [5] . Во многих развитых странах диабетическая нефропатия занимает 1-е место в структуре диализной службы, достигая 35-45% [2]. Также увеличивается распространенность и первично-почечных заболеваний, этиология которых хорошо известна: первичный гломерулонефрит (ГН) и ГН вследствие системных заболеваний, хронический пиелонефрит, интерстициальный нефрит, врожденные нефропатии. Вместе с тем специалисты все чаще сталкиваются с пациентами, у которых отмечается бессимптомное или «беспричинное» снижение фильтрационной способности. В 2002 году по инициативе NKF-K/DOQI в США было предложено ввести обобщающий термин – «хроническая болезнь почек» (ХБП), причем в основу классификации положено определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)– показатель, который наиболее точно характеризует стадию поражения почек и долговре-

менный прогноз пациента. В настоящее время группа экспертов-нефрологов работает над принятием данной классификации ХБП в РФ [4]. В связи с этим становится актуальным установление связи между тромбоцитарнокоагуляционным гемостазом и почечными нарушениями у пациентов с СД на различных стадиях ХБП. Цель исследования. Изучить изменения показателей тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза при различных стадиях ХБП у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с диабетической нефропатией. Материалы и методы. Для исследования сформировано четыре группы пациентов (сопоставимых по полу, возрасту и степени ожирения (табл. 1)): 1-я группа – группа контроля (лица без нарушения углеводного обмена) – 30 человека, 2-я группа – пациенты с СД с нормоальбуминурией (НАУ)– 30 человек. Средний уровень НАУ составил – 12,3±1,2 мг/мл. В соответствии с классификацией ХБП («Алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», Москва, 2009) пациенты с микроальбуминурией (МАУ) по уровню креатинина и СКФ (табл. 2) были разделены на следующие группы: 3-я группа – больные с микроальбуминурией с ХБП 1 стадии– 30 человек, 4-я группа – больные с микроальбуминурией с ХБП 2 стадии– 30 человек. Обследованные больные СД находились в состоянии компенсации углеводного обмена (табл. 2). Средний уровень МАУ в группах 3 и 4 составил 70,09±2,1 мг/мл.

Khasanova Y. V., Nelaeva A. A., Ivanova N. P.

The condition of thrombocyte and coagulating hemostasis in the patients with diabetes type 2 in combination with nephropathy depending on the stage of chronic renal disease The state of thrombocyte and coagulating hemostasis was studied in 90 patients with diabetes type 2 On the basis of analysis of results the interaction between forming hypercoagulation and progression of diabetic nephropathy in these patients was revealed. Key words: diabetes type 2 diabetic, nephropathy chronic renal, disease hemostasis. 52

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика обследованных пациентов по группам Показатель Возраст, лет Стаж, лет ИМТ, кг/м2 Пол

Ж М

Группа 1 Контроль (n=30)

Группа 2 НАУ (n=30)

Группа 3 ХБП 1 (n=30)

Группа 4 ХБП 2 (n=30)

53,88±1,32 – 30,94±0,24 19 11

53,70±1,05 2,00±0,30 30,27±0,56 18 12

51,10±1,45 2,55±0,34 30,80±0,69 20 10

53,25±2,22 2,06±0,37 29,85±0,61 19 11

Таблица 2 Показатели углеводного обмена и функциональной активности почек Показатель

Гликемия натощак, ммоль/л Гликемия через 2 часа, ммоль/л Гликированный гемоглобин, % Креатинин, мкмоль/л СКФ, мл/мин/1,73м2

Группа 1 контроль (n=30)

Группа 2 НАУ (n=30)

Группа 3 ХБП 1 (n=30)

Группа 4 ХБП 2 (n=30)

4,67±0,11

6,25±0,33

6,42±0,40

6,31± 0,37

6,96±0,41

7,42±0,33

7,47± 0,35

– 65,56±3,35 100,84±3,95

6,49±0,21 69,47±1,67 91,93±2,66

6,65±0,18 70,40±2,06 94,15±1,15

6,69±0,18 82,60±2,29 79,95±1,91

Клиническое и биохимическое обследование включало определение углеводного обмена по уровню базальной и постпрандиальной гликемии (анализатор глюкозы «Biosen-5020») гликированного гемоглобина и микроальбуминурии методом боратного аффинного анализа (анализатор-рефлектометр «NICOcard Reader-II»). Выделение тромбоцитов проводили по методу К. В. Чурина и соавт. (1996). Подсчет тромбоцитов проводился на лазерном агрегометре «Биола». Для оценки тромбоцитарного звена гемостаза использовали фотометрический метод – лазерный агрегометр «Биола». При анализе агрегатограмм устанавливали значение максимальной агрегации (МА), максимальную скорость агрегации (тангенс угла наклона кривой агрегатограммы к оси абсцисс (tg a)) по З. А. Габбасову (1992). В качестве индуктора агрегации применяли АДФ-105 мкмоль/л, для определения фактора Виллебранда использовали ристомицин в разведении 15 мг в 0,5 мл растворителя. («Технология – стандарт»). Коагуляционное звено гемостаза оценивали, определяя активированное время рекальцификации (АВР), протромбиновое отношение (ПО), содержание фибриногена (В. П. Балуда, 1980), с использованиам реактивов «Технология – стандарт» на полуавтомате «Тромбостат-2». Креатинин определяли кинетически по методу Яффе (автоматический биохимический анализатор «Сапфир-400»). СКФ рассчитывалась по формуле MDRD. Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью пакета прикладных статистических программ «Statistica 6.0» (StatSoft. Ins, США) и «Microsoft Exsel». Для определения степени взаимосвязи между изучаемыми параметрами вычисляли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение p < 0,05.

Результаты и обсуждение. Установлены существенные изменения тромбоцитарного гемостаза в обследуемых группах пациентов. В исследовании установлено, что у больных с СД с отсутствием микроальбуминурии (2 группа) недостоверно увеличивается абсолютное количество тромбоцитов в крови (p>0,05) по сравнению с группой контроля, одновременно на 43,5% повышается агрегационная активность (АА) этих клеток крови в сравнении с показателями контрольной группы. У больных СД 2 типа с ДН на стадии МАУ (3 и 4 группы) увеличение числа тромбоцитов носит достоверный характер по сравнению с группами без ДН (табл. 3), при этом количество тромбоцитов достоверно выше у группы с более поздней стадией ХБП (p<0,05). Также в 4 группе пациентов более выражено повышение АА (на 110,7% в сравнении с данным показателем в группе контроля), что достоверно выше (p<0,01), чем у пациентов 3 группы, у которых увеличение АА в сравнении с группой контроля составило 83,9%. Можно предположить, что при прогрессировании ХБП у больных СД 2 типа происходит ускорение начального этапа агрегации тромбоцитов. Таким образом, СД с ХБП, сопровождается изменением функциональной активности тромбоцитов. Установлено, что у пациентов с ХБП отмечается увеличение максимального значения величины тромбоцита, времени достижения максимальной агрегации, а также рост спонтанной агрегации в сравнении с группой контроля (р <0,001). Данные изменения более выражены у пациентов 4 группы (табл. 3). У больных с ХБП 2 стадии показатели времени достижения максимальной величины тромбоцита достоверно ниже в сравнении с показателями больных СД 2 типа с ХБП 1 стадии (p<0,05). Уровень фактора Виллебранда, отражающего степень повреждения сосудистой стенки [1], увеличива-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

53


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Сравнительная характеристика показателей тромбоцитарного звена гемостаза у больных с СД 2 типа

79,44±4,07

92,72±8,26 *** 4,71±0,30 *** 7,45±0,36 ** 71,53±4,09**

3 группа СД 2 типа с ХБП1(n=30) 298,25±19,12 **,^^ 118,86±8,18 ***,^^^ 5,25±0,21 ***,^^ 8,27±0,30 ***,^^ 66,15±3,44***,^

4группа СД 2 типа с ХБП-2 (n=30) 339,35±19,35 ***,^^^,# 136,17±8,91 ***,^^^,## 5,74±0,31 ***,^^^,# 8,88±0,35 ***,^^^,# 59,65±4,13***,^^^,#

10,35±0,93

14,21±0,94***

16,85±0,73***,^

17,93±0,91 ***,^^^

41,69±3,17

35,43±2,72***

32,60 ±2. 91***

226,56±9,16

248,17±9,41**

256,90±9,18***

97,63±7,56

112,06±9,09*

124,64±7,31***,^

32,35±2,60 *** 261,85±7,80 ***,^ 144,88±9,64 ***,^^^,##

Время достижения max скорости агрегации, сек

43,94±2,99

42,37±2,85

35,65±3,06 ***,^^

34,45±2,68 ***,^^^

Фактор Виллебранда,%

73,66±4,79

98,57±3,71 ***

107,40±4. 44 ***,^

116,30±5,05 ***,^^^,#

Показатель

1 группа без СД (n=30)

2 группа СД 2 типа с НАУ (n=30)

тромбоциты, тыс/мкл

234,91±17,72

248,03±18,51

Агрегационная активность, %

64,62±7,66

Спонтанная агрегация, %

3,20±0,24

Максимальное значение величины тромбоцита, фл Время достижения max величины Тр ,с Скорость достижения максимального значения вел-ны Тр (tg a) Время достижения max скорости, сек Время достижения max агрегации, c Скорость достижения максимальной агрегации (tg a2)

6,74±0,36

Примечание. Различия в сравнении с группой 1: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; в сравнении с 2 группой: ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^- p<0,001; в сравнении с руппой 3:# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001.

Таблица 4 Сравнительная характеристика показателей коагуляционного компонента гемостаза у больных с СД 2 типа 1 группа без СД (n=30)

2 группа СД 2 типа с НАУ (n=30)

ФГ ,г/л

3,25±0,13

3,29±0,13

ПО

1,02±0,03

1,02±0,03

Время рекальцификации, с

86,34±3,71

95,33±3,84*

Показатель

3 группа СД 2 типа с ХБП-1 (n=30) 3,49±0,13 *,^ 1,02±0,03

4 группа СД 2 типа с ХБП-2 (n=30) 3,71±0,15 ***,^^^,# 1,01±0,04

102,90±3,98 ***,^

104,25±2,83 ***,^^^

Примечание. Различия в сравнении с группой 1: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; в сравнении с 2 группой: ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^p<0,001; в сравнении с группой 3:# – p<0,05; ## – p<0,01; ### – p<0,001.

ется при прогрессировании ХБП. У пациентов 4 группы данный показатель достоверно выше по сравнению с 3 группой (р<0,05), что может свидетельствовать о более глубоких нарушениях эндотелия сосудов пациентов с ХБП 2 стадии. При изучении коагуляционного компонента гемостаза выявлено увеличение времени рекальцификации в группе пациентов с ХБП 1 и 2 стадии по сравнению с пациентами с нормоальбуминурией (p<0,001). Результаты изучения гемокоагуляционного компонента у больных СД 2 типа представлены в табл. 4. У больных с СД 2 типа, установлена тенденция к увеличению уровня фибриногена. Повышение уровня фибриногена у пациентов с ДН продемонстрировано и другими авторами [6]. Данные изменения более выражены у пациентов 4 группы (с ХБП 2 стадии): 3,49±0,13 у группы с ХБП-1 в сравнении с 3,71±0,15 при ХБП-2 (р< 0,05). Полученные данные могут свидетельствовать о более выраженной гиперкоагуляции при прогресси-

ровании ХБП. Установлено, что концентрация фибриногена отрицательно коррелирует с максимальным значением величины тромбоцита (r=-0,48; p<0,05) и скоростью достижения максимального значения величины тромбоцита (r= -0,76; p<0,001). Это позволяет предполагать глубокие реологические нарушения у больных СД 2 типа с ДН. Заключение. Таким образом, нарушение гемостаза при СД 2 типа проявляется синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) вследствие повышенной агрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции. СД 2 типа с диабетической нефропатией и ХБП характеризуется изменениями тромбоцитарно-коагуляционного гемостаза, что проявляется повышением количества тромбоцитов с увеличением их спонтанной агрегации и присутствием ДВС – синдрома в стадии гиперкоагуляции. Тромбоцитарно-коагуляционные изменения более

54

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

выражены у больных СД 2 типа с диабетической нефропатией на стадии МАУ и ХБП 2. Установлена отрицательная корреляционная связь между уровнем фибриногена, максимальным значением величины тромбоцита (r=-0,48; p<0,05) и скоростью достижения максимального значения величины тромбоцита (r= -0,76; p<0,001). Это свидетельствует о более глубоких реологических нарушениях у больных СД 2 типа с ДН при прогрессировании ХБП. ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: МИА, 2006. С. 26-27, 52-63. 2. Дедов И. И., Шестакова М. В. Диабетическая нефропатия. М.: Унив. пабл., 2000. С. 73-75.

3. Момот А. П. Патология гемостаза: принципы и алгоритмы клинико-лабораторной диагностики. СПб.: ФормаТ, 2006. С. 131-133. 4. Шестакова М. В., Дедов И. И. Сахарный диабет и хроническая болезнь почек. М.: МИА, 2009. С. 22-26, 92-94, 122-126. 5. Aso Y. et al. Coagulation and inflammation in overt diabetic nephropathy: association with hyperhomocysteinemia // Clin. Chim. Acta. 2004; V. 348 (1-2). P. 139-145. 6. Brocco E. еt al. Renal structure and function in non – insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria // Kidney Int. 1997. V. 52. Р. 40-44. 7. Guler S. et al. Plasma soluble intercellular adhesion molecule 1 levels areincreased in type 2 diabetic patients with nephropathy. // Horm. Res. 2002; V. 58 (2). P. 67-70. 8. Rabelink T. J., Zvaginga J. J., Koomans H. A., Sixma J. J. Trombosis and hemostasis in renal disease // Kidney Int. 2003. V. 46. P. 287-296.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

55


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Жвавый Н. Ф., Койносов П. Г., Орлов С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

СРАВНИТЕЛЬНАЯ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНИЗМА СОВРЕМЕННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ДЕТЕЙ-СЕВЕРЯН Полученные данные отражают особенности в развитии и формировании организма детей коренного и пришлого населения Тюменского Севера, что необходимо учитывать при проведении региональных оздоровительных мероприятий и оценки физического развития современной детской популяции. Ключевые слова: организм, дети, Тюменский Север, физическое развитие Контактная информация: Жвавый Николай Федорович – тел. 8 (3452)20-04-80

Актуальность. Организм детей северных территорий Тюменской области функционирует под воздействием ряда довольно жестких климатических факторов, оказывающих влияние на состояние здоровья в силу того, что часть резервов органов и систем организма задействована в процессах адаптации и направлена на формирование приспособительных реакций. Экстремальный характер климатических и экологических факторов является основой для формирования региональных особенностей в физическом развитии и состоянии функциональных систем [1, 4-6]. Массовое освоение Тюменского Севера сопровождается становлением новых популяций, которые наряду с естественным отбором имеют определенные темпы в обеспечении функций и реализации генетических механизмов. Современные популяции детей-северян уже нельзя рассматривать как устойчивые группы, постоянно изолированные на протяжении поколений в освоенным ими пространстве. Высокая миграционная подвижность оказывает значительное влияние на формирование современных региональных популяций [2, 3, 7]. Данные о морфофункциональном статусе организма детей являются одним из основных информативных показателей не только индивидуального развития растущего организма, но и состояния здоровья подрастающего поколения, формирование которого в значи-

тельной степени обусловлено эколого-климатическими и социально-экономическими факторами. В то же время, конкретные сведения о морфофункциональном состоянии детского организма отдельных групп населения недостаточны, носят противоречивый характер и требуют дальнейшего анализа и уточнения. Следует отметить, что влияние факторов среды на состояние детского организма не ограничивается только моментом их воздействия, но сказывается на дальнейшем развитии и формировании организма. Это определяет актуальность изучения биологических механизмов, которые обеспечивают приспособительный характер развития на каждом этапе онтогенеза в гипокомфортных климато-географических условиях Тюменского Севера. Цель исследования. Изучить морфофункциональную характеристику организма современной популяции детей отдельных этнических групп Тюменского Севера. Материал и методы. Нами проведено обследование 677 детей в возрасте 11-18 лет, которые родились и выросли в условиях Тюменского Севера. Мальчики и девочки коренного и пришлого населения являлись учащимися образовательных учреждений ХантыМансийского автономного округа. Весь исследуемый контингент детей был обследован экспедиционным ме-

Zhvavyj N. F., Kojnosov P. G, Orlov S. A.

COMPARATIVE МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ THE CHARACTERISTIC OF THE ORGANISM OF MODERN POPULATION OF CHILDREN-NORTHERNERS The obtained data reflects features in development and formation of an organism of children of the radical and alien population of the Tyumen North that it is necessary to consider at carrying out of regional improving actions and estimations of physical development of modern children's population. Key words: an organism, children, the Tyumen North, physical development. 56

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

тодом. Полученные данные по морфофункциональным исследованиям заносились в протоколы научных исследований и компьютерный банк данных. Измерение антропометрических и функциональных показателей проводилось в первой половине дня, с учетом биоритмологических рекомендаций. Весь используемый инструментарий перед проведением и в процессе обследования учащихся проходил метрологическую проверку. Антропометрические измерения и оценка функционального состояния организма обследуемых детей проводили согласно рекомендациям Б. А. Никитюка (1991). Статистическую обработку полученных данных осуществляли на персональном компьютере с использованием пакетом электронных математических программ. Результаты и обсуждение. В комплексной оценке физического развития учитывали морфофункциональные показатели, которые наиболее постоянны и достаточно объективно отражают возрастные закономерности онтогенетической изменчивости растущего организма. В качестве контроля за ростовыми процессами использовали показатели длины и массы тела, а также окружности грудной клетки. Антропометрические показатели тотальных размеров тела детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлены в табл. 1. Значительное влияние на физическое развитие оказывают продольные размеры тела, которые являются показателями ростовой активности организма

обследуемых. Наши данные показывают, что в возрасте 11-13 лет во всех рассматриваемых группах детей практически не имеется достоверных различий. В период ростового скачка наблюдается значительный прирост показателей, особенно в группе детей пришлого населения. К 17-18 годам длина тела достигает максимальных значений во всех рассматриваемых группах. Нами установлено, что у девочек показатели длины тела меньше на 2-3 см, а в группах мальчиков данная величина характеризуется самыми высокими значениями. Так, если у девочек коренного населения в 17-18 лет длина тела равняется 161,8±4,8 см, то в группе мальчиков – 166,4±4,6 см (Р<0,05). Прирост массы тела в период 11-18 лет у обследуемых детей составляет 14-20 кг. Самые высокие значения массы тела определяются в группе детей пришлого населения. В течение всего рассматриваемого возрастного периода (11-18 лет) отмечается неравномерный прирост массы тела, особенно в группе девочек. Например, в 13-14 лет у девочек пришлого населения показатели массы тела возрастают до 45,1±2,1 кг, тогда как в группе мальчиков рассматриваемая величина составляет 46,6±1,8 кг. На форму тела значительное влияние оказывают размеры грудной клетки. Нами установлено, что окружность грудной клетки у мальчиков всех возрастных групп на 2-3 см больше, чем в группах девочек. Самые высокие показатели окружности грудной клетки Таблица 1

Антропометрические показатели тотальных размеров тела детей ХМАО-Югра (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=159) 13-14 (n=164)

Длина тела, см 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) Масса тела, кг 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) Окружность грудной клетки, см

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

девочки (коренные) 139,4±3,5 144,6±4,1 155,8±4,3 161,8±4,8 38,6±1,4 42,6±1,8 50,4±2,6 54,3±3,4 67,4±1,5 70,6±1,9 77,5±2,6 82,6±3,4

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Исследуемая группа мальчики девочки (коренные) (пришлые) 140,6±4,0 143,4±4,3 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 145,1±4,2 150,4±4,4 Р1-3,1-4,2-3,2-4 <0,05; Р1-2,3-4 – нет 157,4±4,4 163,6±5,4 Р1-3 ,1-4,2-3,2-4 <0,05; Р1-2, ,3-4 – нет 166,4±4,6 172,6±6,5 Р1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-2 – нет 39,6±1,7 39,8±1,8 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 44,5±1,9 45,1±2,1 Р1-4 <0,05; Р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 – нет 54,1±2,7 56,4±3,4 Р1-3,1-4,2-4 <0,05; Р1-2,2-3,2-4 – нет 59,1±3,9 65,4±4,1 Р1-3,1-4,2-3,3-4 <0,05; Р1-2,2-4 – нет 69,5±1,6 68,4±1,8 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 75,1±2,1 72,1±2,1 Р1-2, <0,05; Р1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 82,4±3,2 80,2±4,4 Р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 86,4±3,6 86,4±4,8 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 < 0,05

мальчики (пришлые) 145,6±4,6 151,8±4,7 167,4±5,8 177,4±6,9 40,2±1,8 46,6±2,4 59,4±3,9 70,8±4,5 69,6±1,9 74,3±2,3 84,6±4,6 91,5±4,9

57


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

выявляются в группе детей пришлого населения. Следует отметить, что в 17-18 лет у девочек коренного населения величина окружности грудной клетки составляет 82,6±3,4 см, то в группе мальчиков – 86,4±3,6 см (Р<0,05). Таким образом, исследования тотальных размеров тела позволили выявить ряд соматических особенностей, объективно влияющих на показатели физического развития. Окружающая среда и наследственность усиливают возрастную и половую изменчивость размеров тела, что отражается на индивидуальной оценке уровня и гармоничности физического развития. С целью получения объективной оценки крепости телосложения детей, нами проведены расчеты отдельных индексов, позволяющие достоверно характеризовать гармоничность физического развития обследуемых. Показатели крепости телосложения детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра представлены в табл. 2. Исследование массо-ростового индекса установило, что плотность тела обследуемых характеризуется значительной индивидуальной вариабельностью.

Наши данные показывают, что в возрасте 17-18 лет значения массо-ростового индекса достигают максимальных величин. Следует отметить, что высокая плотность тела определяется у мальчиков и девочек пришлого населения. Так, если в 17-18 лет у девочек коренного населения показатели массо-ростового индекса равняются 337,2±7,6 г/см, то в группе девочек пришлого населения – 344,1±6,7 г/см (р<0,05). Соотношение площади тела и массы тела оценивает теплостойкость организма исследуемых групп детей. Нами установлено, что величина рассматриваемого соотношения с возрастом непрерывно возрастает и к 17-18 годам достигает максимальных значений. Какихлибо половых различий в показателях соотношения площадь тела-масса тела во всех возрастных группах нами не выявлена. Среди детей коренного населения исследуемое соотношение характеризуется самыми высокими цифрами. Индекс Эрисмана, оценивающий пропорциональность развития грудной клетки, имеет значительные возрастно-половые различия и межгрупповые особенТаблица 2

Показатели крепости телосложения детей ХМАО-Югра (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=159)

Массоростовой индекс, г/см

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Площадь тела/ масса тела, ед.

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс Эрисмана, см

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс Пинье, ед

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

58

девочки (коренные) 277,7±6,1 295,1±5,4 325,1±6,2 337,2±7,6 2,1±0,1 2,3±0,1 2,6±0,2 2,7±0,3 -2,1±0,1 -2,1±0,1 1,4±0,1 2,6±0,2 34,4±1,2 32,1±1,1 28,6±0,9 25,8±0,7

Исследуемая группа мальчики девочки (коренные) (пришлые) 282,8±6,8 268,5±6,1 Р1-3,2-3 <0,05; Р1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 306,9±6,1 295,3±5,5 Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 <0,05; Р2-4 – нет 344,5±6,8 344,1±6,7 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 356,1±7,9 381,6±8,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 2,3±0,2 2,7±0,5 Р1-4,2-4 <0,05; Р1-2,1-3,2-3,3-4 – нет 2,5±0,2 2,8±0,5 Р1-3,2-4 <0,05; Р1-2,1-3,2-3,3-4 – нет 2,7±0,2 2,6±0,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 2,8±0,3 2,6±0,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет -0,5±0,1 -2,6±0,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 2,6±0,2 -0,9±0,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 3,1±0,3 1,2±0,1 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 3,4±0,3 2,2±0,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 32,6±1,2 35,8±1,3 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 26,4±0,9 37,1±1,4 Р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 23,1±0,6 27,3±1,2 Р1-2,,2-3,2-4 <0,05; Р Р1-3,1-4,3-4 – нет 21,1±0,5 21,6±0,5 Р1-2,1-3,1-4 <0,05 Р2-3,2-4,3-4 – нет

мальчики (пришлые) 274,1±6,4 307,2±6,2 355,9±7,5 396,6±9,1 3,0±0,7 3,0±0,7 2,8±0,2 2,7±0,3 -1,1±0,1 -0,7±0,1 2,1±0,2 2,9±0,3 33,4±1,1 38,2±1,6 28,5±0,9 22,4±0,6

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ности. В период ускорения ростовых процессов (11-14 лет) показатели индекса Эрисмана характеризуются самыми низкими цифрами. К 17-18 годам величина рассматриваемого индекса достигает максимальных значений. Самые высокие цифры индекса Эрисмана определяются в группе мальчиков коренного населения, что позволяет отнести их к лицам с хорошо развитой грудной клеткой. Следует отметить, что у девочек всех обследуемых групп величина индекса Эрисмана оценивается более низкими цифрами. Индекс Пинье объективно оценивает не только пропорциональность, но и тип телосложения обследуемых. Чем меньше показатели индекса Пинье, тем лучше уровень крепости телосложения. Нами установ-

лено, что в период 11-18 лет величина индекса Пинье снижается на 8-11 ед. Полученные данные позволяют утверждать, что у мальчиков и девочек коренного населения определяются наилучшие показатели крепости телосложения. Известно, что на формирование морфофенотипа человека влияют социальные и биологические факторы, которые формируют значительную индивидуальную изменчивость в телосложении. В связи с этим, нами проведена оценка пропорциональности телосложения обследуемых детей по 5 индексам (табл. 3). Показатели индекса грудной клетки достаточно полно характеризуют изменчивость формы тела. Наши расчеты показывают, что в период 11-18 лет Таблица 3

Показатели пропорциональности тела детей ХМАО-Югра (M±m) Показатели

Возраст, Лет 11-12 (n=159)

Индекс грудной клетки, %

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164)

Индекс плеч, % 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159) 13-14 (n=164) Индекс таза, % 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс верхней конечности, %

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс нижней конечности, %

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

девочки (коренные) 48,5±2,1 49,1±2,2 50,6±2,3 51,3±2,4 21,2±1,2 21,8±1,3 22,4±1,4 23,1±1,6 15,4±0,7 15,9±0,8 16,5±0,9 17,1±1,1 42,6±1,5 42,9±1,6 43,4±1,8 43,8±1,9 51,2±2,3

52,6±2,5

51,8±2,4

53,2±2,6

52,5±2,5

53,8±2,7

53,1±2,7

54,4±2,9

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Исследуемая группа мальчики девочки (коренные) (пришлые) 49,6±2,2 47,4±1,9 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 51,7±2,4 48,1±2,1 Р1-2,2-3,2-4 <0,05; Р1-3,1-4,3-4 – нет 52,0±2,6 49,4±2,2 Р1-2,2-3,2-4 <0,05; Р1-3,1-4,3-4 – нет 52,1±2,6 50,2±2,3 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 22,6±1,3 20,4±1,2 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 22,9±1,4 20,9±1,3 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 23,6±1,5 21,2±1,4 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 24,5±1,7 21,5±1,5 Р1-3,2-3,3-4 <0,05; Р1-2,1-4,2-4 – нет 15,9±0,7 16,1±0,8 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 16,4±0,8 16,8±0,9 Р1-4 <0,05; Р1-2,1-3,2-3,2-4,3-4 – нет 16,9±0,9 17,5±1,1 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 17,4±1,1 18,3±1,3 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 43,8±1,6 44,5±1,8 Р1-3,1-4,2-4 <0,05; Р1-2,2-3,3-4 – нет 44,0±1,8 43,8±1,6 Р1-2,1-4 <0,05; Р1-3,2-3,2-4,3-4 – нет 44,2±1,9 43,1±1,5 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 44,5±1,9 42,6±1,4 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 52,1±2,4 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 51,8±2,3 Р1-2,2-3 <0,05; Р1-3,1-4,2-4,3-4 – нет 52,2±2,4 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 – нет 52,6±2,4 Р2-3 <0,05; Р1-2,1-3,1-4,2-4,3-4 – нет

мальчики (пришлые) 48,6±2,1 49,2±2,2 50,3±2,3 51,2±2,4 21,5±1,3 22,4±1,4 22,9±1,5 23,1±1,7 16,8±0,9 17,3±1,1 17,7±1,3 18,1±1,5 45,6±1,7 44,8±1,6 44,4±1,5 43,4±1,4 52,9±2,5 52,2±2,4 52,6±2,4 53,8±2,5

59


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

величина рассматриваемого индекса возрастает на 2-3 см. Наибольшие значения индекса грудной клетки определяются в группе мальчиков коренного населения. Следует отметить, что у мальчиков и девочек пришлого населения показатели индекса грудной клетки не имеют достоверных различий. Исследование величины индекса плеч характеризует поперечно-продольные соотношения морфотипа обследуемых. Нами установлено, что в младшем возрасте (1114 лет) определяется широкосложенный вариант телосложения. К 17-18 годам у всех обследуемых детей показатели индекса плеч достигают наибольших величин, что подтверждает усиление развития у них поперечных размеров и завершенность формирования типа телосложения. Полученные данные выявили, что в группе детей коренного населения величина индекса плеч оценивается самыми высокими цифрами. Показатели индекса таза также характеризуются возрастно-половыми и межгрупповыми различиями. К 17-18 годам величина рассматриваемого индекса увеличивается во всех рассматриваемых группах, что

отражает снижение роста продольных и увеличение поперечных размеров тела в данном возрасте. Какихлибо достоверных межгрупповых различий по этому показателю не выявляется. Величина индексов верхней и нижней конечностей оказывает значительное влияние на оценку гармоничности телосложения. Наши данные показывают, что в период 11-18 лет показатели рассматриваемых индексов непрерывно увеличиваются в группе мальчиков, тогда как в группе детей коренного населения расчетные величины стабилизируются. Этот факт объясняет относительную «короткорукость» и «коротконогость» детей коренного населения. Следовательно, оценка пропорциональности телосложения детей коренного и пришлого населения ХМАО-Югра позволяет объективно характеризовать индивидуальную изменчивость строения тела. Производя оценку морфофенотипа представителей отдельных возрастно-половых групп можно прогнозировать их окончательную форму тела. Для установления индивидуальных особенностей морфотипа обследуемых детей нами изучены показатели соматической зрелости (табл. 4). Таблица 4

Показатели соматической зрелости детей ХМАО-Югра (M±m) Показатели

Возраст, лет 11-12 (n=159)

Индекс скелии, ед.

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс гармоничности, ед.

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс физической зрелости, балл

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179) 11-12 (n=159)

Индекс Таннера, усл. ед.

13-14 (n=164) 15-16 (n=175) 17-18 (n=179)

60

Девочки (коренные) 0,76±0,15 0,89±0,17 0,92±0,19 1,06±0,22 81,6±3,1 83,5±3,3 85,2±3,5 86,5±3,6 5,8±0,3

7,6±0,4

6,9±0,4

8,4±0,5

8,1±0,5

9,5±0,6

9,1±0,6

10,1±0,7

834,5±12,6

851,6±13,1

869,4±13,4

881,3±13,8

901,3±14,1

925,4±14,2

918,4±14,8

964,1±14,7

Исследуемая группа Мальчики Девочки (коренные) (пришлые) 0,85±0,19 1,21±0,31 Р1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-2 – нет 0,95±0,21 1,25±0,33 Р1-4,2-4,3-4 <0,05; Р1-2,1-3,2-3 – нет 1,14±0,26 1,24±0,35 Р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 1,24±0,31 1,25±0,37 Р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; Р1-3,2-4 – нет 89,6±3,6 78,4±2,8 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 92,4±3,8 80,2±3,1 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 94,6±4,1 82,6±3,3 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 96,4±4,3 84,8±3,5 Р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 4,9±0,3 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 6,5±0,4 Р1-2,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05; Р1-3 – нет 7,8±0,4 Р1-2,1-4,2-3,3-4 <0,05; Р1-3,2-4 – нет 8,8±0,6 Р1-2,2-3,2-4 <0,05; Р1-3,1-4,3-4 – нет 718,4±11,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 841,1±11,7 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 871,3±12,2 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05 925,1±15,6 Р1-2,1-3,1-4,2-3,2-4,3-4 <0,05

Мальчики (пришлые) 1,33±0,34 1,33±0,35 1,34±0,36 1,34±0,41 85,9±3,4 88,1±3,6 90,1±3,9 93,6±4,1 6,2±0,5 6,9±0,5 8,3±0,6 9,4±0,7 736,5±11,5 865,4±12,1 891,3±13,4 981,4±17,3

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Показатели индекса скелии или индекса ВервекаВоронцова (1985) позволяют характеризовать тип телосложения. Нами установлено, что скорость ростовых процессов в 11-18 лет оказывает значительное влияние на индексы скелии и определяет вариабельность телосложения детей обследуемых групп. Можно утверждать, что в период 11-18 лет у всех детей наблюдается интенсивный рост продольных размеров тела, что значительно изменяет формирующийся морфотип обследуемых. В группе детей пришлого населения отмечаются самые высокие цифры рассматриваемого индекса. Результаты расчетов индекса гармоничности свидетельствуют о направленности в развитии формы тела: от пикноидной (округлой) до астеноидной (узкосложенной). Наши расчеты показывают, что у детей 11-12 лет величина индекса гармоничности характеризуется самыми высокими цифрами. Это объясняется тем, что в этом возрасте определяется большее число лиц пикноидной формы тела. К 17-18 годам величина индекса гармоничности у всех детей достигает максимальных значений. Следует отметить, что в группах мальчиков показатели индекса гармоничности оцениваются наибольшими цифрами. Заключение. Расчеты индекса физической зрелости проводятся практически по величине всех изучаемых сегментов тела и довольно объективно характеризуют уровень биологической зрелости организма. Нами установлено, что наименьшая величина индекса физической зрелости определяется в период 11-14 лет детей всех обследуемых групп. К 17-18 годам интенсивность роста показателей физического развития определяется повышением индекса физической зрелости до максимальных значений. Наибольшая величина индекса физической зрелости выявляется в группе мальчиков коренного и пришлого населения. Следует отметить, что в период пубертатного скачка и активного прироста показателей физического развития у девочек (13-16 лет) величина физической зрелости оценивается более высокими цифрами, чем в группе

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

мальчиков. Для выявления полового диморфизма рассчитывали индекс Таннера, а полученные результаты сопоставляли с оценочной шкалой. Полученные данные выявили, что формирование у девочек женского типа телосложения начинается в 13-14 лет и к 18 годам показатели гинекоморфии характеризуют завершение формирования тела по женскому типу. Среди мальчиков значительный рост и формирование мужского типа телосложения начинается в 15-16 лет. К 17-18 годам величина индекса Таннера достигает наивысших отметок, что свидетельствует о сформированном мужском типе телосложения. Исследование морфофункциональных показателей детей коренного и пришлого населения позволяет объективно характеризовать этапы формирования морфофенотипа. Полученные данные установили влияние возраста, пола и этнической принадлежности на физическое развитие организма обследуемых, что необходимо учитывать при проведении профилактических медосмотров современной популяции детей ХМАО-Югра. Литература. 1. Агаджанян Н. А., Марачев А. Г., Бобков Г. А. Экологическая физиология человека. М.: Крук, 1999. 416 с. 2. Алексеева Т. А. Адаптивные процессы в популяциях человека. М.: МГУ, 1986. 216 с. 3. Властовский В. Г. Акселерация роста и развития детей. М: МГУ, 1976. 279 с. 4. Гребнева Н. Н., Кривощеков С. Г., Загайнова А. Б. Особенности формирования и функциональные резервы детского организма в условиях Западной Сибири. Тюмень: ТГУ, 2001. 98 с. 5. Кучма В. Р., Раенгулов Б. М., Скоблина Н. А. Физическое развитие, состояние здоровья и образ жизни детей Приполярья. М., 1999. 200 с. 6. Литовченко О. Г. Возрастная динамика основных морфологических, физиологических и психофизиологических параметров уроженцев Среднего Приобья 7-20 лет. Сургут: СурГУ, 2009. 85 с. 7. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Серия «Антропология». М., 1991. № 4. 149 с.

61


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кадочникова Г. Д., Финкель А. В., Кобелев М. В., Махнев А. В., Петров В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ ТОКБ, г. Тюмень

Исследование процессов липидпероксидации в эритроцитах и плазме крови в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия Выявлены существенные различия в интенсивности процессов липидпероксидации эритроцитов и плазмы крови в условиях анестезии с тиопенталом натрия, в сравнении с пропофолом, обеспечивающие в большей степени снижение негативных последствий хирургического стресса. Ключевые слова: холецистэктомия, липидпероксидация, антиоксидантная защита, липиды крови. Контактная информация: Кадочникова Галина Дементьевна – тел. 8 (3452) 28-07-23

Актуальность. Для решения проблемы прогнозирования течения анестезий и возможных осложнений в ранний послеоперационный период применяют комбинации методов анестезии на различных этапах операции, при этом, незначительное число исследований касаются вопросов изучения динамики показателей системы липидпероксидации (ЛПО) и антиоксидантной защиты (АОЗ) в интраоперационном периоде [1, 2, 8]. Следует отметить, что хирургический стресс вызывает мобилизацию адаптивных реакций организма, характеризующихся сдвигами в состоянии системы ЛПО-АОЗ, при этом направленность и степень выраженности показателей липидпероксидации существенно зависит от комбинации компонентов общей анестезии [4, 7]. Пропофол и тиопентал натрия являются преставителями внутривенных анестетиков, для которых исследованы фармакокинетические параметры, эффекты на функцию сердечно-сосудистой системы, однако особенности влияния на окислительный метаболизм липидов изучен недостаточно [2, 5]. Материалы и методы. Исследование проводили у 68 больных калькулезным холециститом (женщины, средний возраст 44,1±4,8 года). Всем выполнена лапароскопическая холецистэктомия в 2006-2009 гг. ГЛПУ ТОКБ. У 85% больных имелись сопутствующие патологии: хронические обструктивные заболевания легких – 18%, сахарный диабет – 27%, ожирение – 74%, ИБС – 57%. Отбор больных в группы проводили на основании данных клинического обследования до операции. Комбинация компонентов анестезии по группам: в 1 группе больных (33 чел.) – пропофол

(1-1,5 мг/кг в час); во 2 группе больных (35 чел.) – тиопентал натрия (не более 1000 мг за операцию), анальгетический компонент анестезии в обеих группах обеспечивался фентанилом, миоплегия поддерживалась ардуаном. Кровь на исследование брали из периферической вены на следующих этапах: 1 – до операции; 2 – интраоперационно (через 50,3±3,4 мин от начала операции); 3 – через 12 часов после операции; 4 – на третьи сутки и 5 – на пятые сутки после операции. Для анализа использовали субстрат, полученный экстракцией липидов эритроцитов и плазмы крови смесью гептан/изопропиловый спирт [6]. Оценивали динамику следующих показателей в гептановой фазе: диеновые конъюгаты (ДК, мкМ/мл), общие липиды (ОЛ, мг/мл) [6], содержание общих фосфолипидов (ОФЛ,) и общего холестерола (ОХС) (мкМ/ мл) [3], а также скорость окисления (СО, мм3/мин), характеризующей устойчивость липидов к пероксидации, период индукции (ПИ, мин/мл), отражающему общую антиоксидантную активность липидов [6]. Достоверность результатов подсчитывалась с точностью до 0,001, за достоверность различий принимались значения p<0,05, данные представлены как М±m. Взаимосвязь переменных анализировали методом ранговой корреляции Спирмена. Результаты и обсуждение. Проведенные нами исследования показали, что у больных в обеих группах изменения показателей, отражающие состояние системы ЛПО-АОЗ в эритроцитах, носят фазовый характер в зависимости от этапа исследования (рис. 1, 2). В 1-й группе на высоте максимального эффекта анестезии

Kadochnikova G. D., Finkeli A. V., Kobelev M. V., Mahnev A. V., Petrov V. A.

Study of the processes lipidperoxidation in erythrocytes and plasma shelters in condition of the anaesthesias with propofol or tiopental sodium Аre Revealled essential differences in intensities of the processes lipidperoxidation erythrocytes and plasmas shelters in condition of the anaesthesias with tiopental sodium, in comparison with propofol, providing in greater degree reduction negative consequence of the surgical stress. Key words: cholecystoectomy, lipidperoxidation, antioxidant protection, lipids shelters. 62

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

с пропофолом (2 этап) содержание ДК в мембранах эритроцитов увеличивалось на 30,22% (р<0,01), в сравнении с предоперационным состоянием, далее выявлено снижение концентрации ДК на 36,21% (р<0,01) (3-ий этап) и на 5-е сутки величина показателя не имеет достоверных различий с исходным состоянием. Обращает на себя факт усиления интенсивности процесса ЛПО на 3-и сутки, о чем свидетельствует повышение содержания ДК на 22,36% (р<0,01) в сравнением с предыдущим этапом. На фоне достоверного изменения содержания ДК, определялись нарушения в системе «липолиз – липогенез», на что косвенно указывало прогрессирующее снижение концентрации ОЛ к 5-ым суткам в 3,43 раза (р<0,001) в сравнении с исходным уровнем. Указанные изменения свидетельствуют о развития тканевой гипоксии, универсальными механизмами которой являются – интенсификация процессов ЛПО, снижение активности некоторых липаз и анаэробный гликолиз [2, 5]. Динамика изменений содержания ДК и ОЛ в мембранах эритроцитов (рис. 1), имеют различную направленность на этапах исследования, причем показатель содержания ДК имеет максимальное значение на 2-м и 4-м этапах, при сопряженном прогрессирующем снижении концентрации ОЛ к 5-ому этапу, одновременно не получено достоверной корреляции между исследуемыми показателями. Выявленное обстоятельство может свидетельствовать об изменении фракционного состава фосфолипидов мембран эритроцитов в сторону компонентов, имеющих в своем составе меньше высших ненасыщенных жирных кислот или большее содержание холестерола. В наших исследованиях мы получили подтверждение этому на 3 этапе: содержание ДК имеет отрицательный вектор корреляции с коэффициентом ОХС/ОФЛ (r = -0,83; p<0,05). При этом содержание ДК имеет однонаправленный характер изменения с показателем СО на всех этапах исследования (r = 0,76; p<0,05). В целом величина СО липидов эритроцитов возрастает на интраоперационном этапе (2-й этап) и на 3-и сутки лечения на 59,09% (р<0,001) и 47,6% (р<0,001) по сравнению с предыдущим этапом, при этом не имеет достоверных отличий на последнем этапе в сравнении с 1-ым этапом. Результаты наших исследований показали разнонаправленный характер изменения показателей СО и ПИ, более высокой скорости окисления соответствует наименьшее значение периода индукции (r = -0,98; p<0,05) (рис. 1 и 2). Во время хирургической операции и по ее завершении динамика изменений ПИ при окислении липидов эритроцитов свидетельствует о благоприятных метаболических эффектах компонентов анестезии с пропофолом на состояние АОЗ клетки. Повышение антиоксидантной активности липидов эритроцитов, параллельно со снижением скорости их окисления в послеоперационный период (3 этап), свидетельствует о тенденции к стабилизации морфофункциональной организации мембраны эритроцитов. Вероятно, это Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

может быть связано с существованием обменных процессов между фосфолипидами мембран эритроцитов и фосфолипидами желточных липопротеидов, поступающих в кровяное русло при инфузии пропофола. 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1̯̪̾̌

2̯̪̾̌ 1̬̱̪̪̐̌ʪʶ 2̬̱̪̪̐̌ʪʶ

3̯̪̾̌ 1̬̱̪̪̐̌ˁʽ 2̬̱̪̪̐̌ˁʽ

4̯̪̾̌ 1̬̱̪̪̐̌ʽʸ 2̬̱̪̪̐̌ʽʸ

5̯̪̾̌

Рис. 1. Динамика показателей ЛПО эритроцитов в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия 300 250 200 150 100 50 0 1̯̪̾̌

2̯̪̾̌ 1̬̱̪̪̐̌ʿʰ

3̯̪̾̌

4̯̪̾̌

5̯̪̾̌

2̬̱̪̪̐̌ʿʰ

Рис. 2. Динамика показателя периода индукции (ПИ) липидов мембран эритроцитов в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия

Сопоставляя значения определяемых нами показателей системы ЛПО-АОЗ эритроцитов на интраоперационном этапе в 1-й и 2-й группах, мы установили, что содержание ДК (в сторону увеличение) и ОЛ (уменьшение) изменяются однонаправлено, но в условиях анестезии с тиопенталом натрия указанные сдвиги более значительны. При этом оказалось, что показатели СО (рис. 1) и ПИ (рис. 2) имеют противоположную направленность в группах сравнения. На высоте действия анестетика во 2-й группе показатель СО снижается в 1,75 раз (р<0,001), при сопряженном увеличение ПИ на 19,93 % (р<0,01), в отличие от данных 1-ой группы. Выявленная динамика может свидетельствовать в пользу антиоксидантных свойств компонентов анестезии с тиопенталом натрия. Ингибируя ЛПО в мембране эритроцитов компоненты анестезии активируют процесс обновления ее состава, изменяя его в сторону более насыщенных компонентов. С другой стороны, высокая липофильность тиопентала натрия и способность к кумуляции могут определять более продолжительное его действие в направлении сохранения гомеостаза клетки. На послеоперационном этапе (3 этап) не обнаружены различия эффектов компонентов анестезий в 1-й и 2-й группах, в сравнении с предоперационным уровнем. Однако, в раннем послеоперационном периоде (4-й и 5-й этапы) в эритроцитах больных 63


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

2-ой группы выявлены менее значимые изменения всех исследуемых показателей. Проведенные нами исследования состояния системы ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови в зависимости от условий анестезии пациентов 1-й и 2-й групп показали, что изменение показателей имеют некоторые различия в сравнении с мембранными липидами, особенно это касается метаболических эффектов компонентов анестезии с тиопенталом натрия. Результаты исследования системы ЛПО-АОЗ липидов плазмы крови при анестезии с пропофолом (1-я группа) показали интраоперационное увеличение содержания ДК и СО в липидах плазмы соответственно на 10,75% (p<0,05) и 35,71% (p<0,01), величина ПИ уменьшалась на 14,9 % (p<0,05). На 3-и сутки значения исследуемых показателей не имели достоверных различий в сравнении с исходным уровнем (рис. 3; 4). Скорость окисления липидов плазмы крови имеет однонаправленный характер динамики в сравнении с показателем ДК на этапах исследования, как и в мембранных липидах. Однако, следует отметить в 2-3 раза наибольший диапазон изменений показателя СО липидов плазмы крови, чем в мембранных липидах. Особенно это ярко проявляется на 4-м этапе исследования. Прогрессирующее снижение концентрации ОЛ на всех этапах исследования позволяет судить о существенных нарушениях в системе «липолизлипогенез». Однако эти нарушения находятся в 2-3 раза меньшем диапазоне изменений показателя ОЛ на этапах исследования, в сравнении с мембранными липидами. В условиях анестезии с тиопенталом натрия (2-я группа) не выявили существенных различий как в динамике, так в диапазоне изменений всех показателей системы ЛПО-АОЗ плазмы крови больных в сравнении с 1-й группой.

фекта компонентов анестезии на интраоперационном этапе. 350 300 250 200 150 100 50 0 1̯̪̾̌

2̯̪̾̌ 1̬̱̪̪̐̌ʿʰ

3̯̪̾̌

4̯̪̾̌

5̯̪̾̌

2̬̱̪̪̐̌ʿʰ

Рис. 4. Динамика показателя периода индукции (ПИ) липидов плазмы крови в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия (M ± m)

Заключение. Таким образом, исследование показателей системы ЛПО-АОЗ выявило разнонаправленное изменение (в сторону увеличения или уменьшения) в зависимости от комбинации компонентов анестезии, этапа исследования и субстрата окисления (липиды эритроцитов или плазмы крови). Сравнительный анализ окислительной стабильности мембранных и плазматических липидов показал, что наибольший диапазон изменений характерен для липидов эритроцитов, затем плазмы, вне зависимости от исследуемой комбинации анестетиков. В целом полученные данные свидетельствуют о более благоприятных метаболических эффектах в условиях анестезии с тиопенталом натрия, характеризующихся меньшей выраженностью интенсивности процесса липидпероксидации на этапах исследования, тем самым обеспечивающих снижение риска послеоперационных осложнений. Литература

Следует обратить особое внимание на однонаправленное изменение показателя СО (его повышение) в группах сравнения на интраоперационном этапе, в отличие от мембранных липидов, где установлено его снижение в условиях анестезии с тиопенталом натрия. Выявленный факт, вероятно, можно объяснить многократно большей растворимостью препарата в липидном слое мембран клеток крови, чем в плазме, что и обуславливает снижение антиоксидантного эф-

1. Абидова С. С., Овчинников И. В. Влияние анестезии пропофолом на содержание продуктов перекисного окисления липидов сыворотки крови // Анестезиол. и реаниматол. 2003. № 2. С. 23-24. 2. Долина О. А., Галлеев Р. Р., Фатхутдинов Ф. С. Влияние общей анестезии и ее компонентов на свободнорадикальные процессы // Анестезиол. и реаниматол. 1987. № 5. С. 71-75. 3. Карпищенко В. С. Медицинские лабораторные технологии: справочник. СПб.: Интермедика., 2002. 600 с. 4. Мустаев О. З., Финкель А. В., Кадочникова Г. Д., Галян С. Л. Особенности влияния пропофола и кетамина на окислительный метаболизм липидов крови при холецистэктомии // Вестник Уральской мед. академ. науки. 2006. № 4. С. 136-140. 5. Сторожук П. Г., Сторожук А. П. Влияние мышечных релаксантов и анестетиков на активность ферментов антирадикальной защиты эритроцитов // Вестник интенс. терапии. 1999. № 4-5. С. 167-169. 6. Ушкалова В. Н. и др. Комплексный анализ липидов крови спектрофотометрическим, флюориметрическим и кинетическим методами // Лаб. дело. 1987. № 6. С. 446-450. 7. Финкель А. В. и др. Влияние выбора анестетика на развитие окислительного стресса при хирургическом лечении желчнокаменной болезни // Вестник интенс. терапии. 2008. № 5. С. 104-106. 8. Zhou J. F. et al. A study on relationship of nitric oxide, oxidation, peroxidation, lipoperoxidation with chronic cholecystitis // World J. Gastroenterol. 2000. Vol. 6. P. 501-507.

64

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

6 5 4 3 2 1 0 1̯̪̾̌

2̯̪̾̌

3̯̪̾̌

4̯̪̾̌

5̯̪̾̌

1̬̱̪̪̐̌ʪʶ

1̬̱̪̪̐̌ˁʽ

1̬̱̪̪̐̌ʽʸ

2̬̱̪̪̐̌ʪʶ

2̬̱̪̪̐̌ˁʽ

2̬̱̪̪̐̌ʽʸ

Рис. 3. Динамика показателей ЛПО плазмы крови в условиях анестезии с пропофолом или тиопенталом натрия (M ± m)


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Орлова И. М., Оконечникова Н. С., Болотнова Т. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ЗНАЧЕНИЕ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АД У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В АССОЦИАЦИИ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В ПРАКТИКЕ СЕМЕЙНОГО ВРАЧА Объектом исследования явились 74 пациента с артериальной гипертензией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа. При проведении суточного мониторирования артериального давления выявлены более высокие значения пульсового АД, преобладание «night-peaker»-типа в суточном профиле АД у пожилых лиц в сравнении со зрелыми лицами. Ключевые слова: пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, суточное мониторирование АД. Контактная информация: Болотнова Татьяна Викторовна – тел. (3452) 200093. E-mail victory@tyumsma.ru

Актуальность. В настоящее время артериальная гипертензия (АГ) является самым распространенным сердечно-сосудистым синдромом в развитых странах мира. По данным эпидемиологических исследований, распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 20 до 40% и значительно увеличивается у лиц старших возрастных групп. Повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается более чем у 50% мужчин и женщин старше 60 лет и у 2/3 – старше 70 лет. Артериальная гипертензия у лиц пожилого возраста отличается целым рядом особенностей, в основе которых лежат возрастные изменения структуры и функции сосудов. Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную проблему для здравоохранения всех стран мира и пациентов всех возрастов [4]. Распространенность СД составляет около 6-10% среди взрослого населения, а среди пожилых – колеблется в широких пределах (8,916%) [10]. Наибольшая частота вновь выявленных случаев заболевания СД 2 типа приходится на лиц в возрасте 65-74 лет – 9,5 случаев в год на 1000 населения. Ассоциация АГ и СД привлекает внимание большого числа специалистов разного профиля (терапевтов, кардиологов, нефрологов, эндокринологов, хирургов и др.). Имеются данные о том, что существует примерно двукратное повышение сердечно-сосудистого риска у больных с СД 2 типа, имеющих повышенное

АД, по сравнению с больными СД 2 типа, имеющими нормальное АД. Сама же ассоциация СД 2 типа и артериальной гипертензии дают примерно 4-кратное повышение сердечно-сосудистого риска [6]. При этом, чем выше систолическое АД, тем выше абсолютное повышение риска при СД 2 типа, что свидетельствует о потенциально большой возможности предотвращения сердечно-сосудистой смерти при адекватном амбулаторном контроле АД у больных СД [8]. Выявление и длительное непрерывное наблюдение пациентов с АГ и СД 2 типа ложится на плечи врача первичного звена здравоохранения. При этом качество проводимых лечебных мероприятий будет зависеть от знания врачом общей практики особенностей течения АГ в ассоциации с СД 2 типа у лиц пожилого возраста. Частое сосуществование АГ и СД, сопряженное с высоким риском сердечно-сосудистых событий, диктует необходимость тщательного обследования больных. Опыт многочисленных исследований показывает, что традиционное однократное измерение АД не всегда отражает истинное АД. Суточное мониторирование АД (СМАД) необходимо для получения наиболее полной информации об уровне АД и его колебаниях в течение суток. Для больных АГ и СД СМАД является приоритетным и наиболее объективным методом диагностики АГ, диспропорциональности его двухфазного ритма, оценки вариабельности [3].

Orlova I. M., Okonechnikova N. S., Bolotnova T. V. THE SIGNIFCANCE OF 24-HOUR ВР MONITORING OF GERIATRIC PATIENTS WITH ARTERIAL HYPERTENSION IN ASSOCIATION WITH DIABETES OF TYPE 2 IN FAMILY PRACTICE The objects of the study were 74 elderly and middle aged patients with arterial hypertension in association with diabetes mellitus of type 2. Ambulatory blood pressure monitoring were carried out. It was found that values of blood pressure of elderly persons are higher compared to mature ones. Daily BP profile of elderly patients is mainly of «night-peaker»-type. Key words: old age, arterial hypertension, diabetes mellitus of type 2, ambulatory blood pressure monitoring. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

65


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задачи исследования. Установить значение суточного мониторирования артериального давления как обязательного метода исследования при обследовании подборе антигипертензивной терапии пациентам с АГ в ассоциации с СД 2 типа в пожилом возрасте. Материал и методы. В исследовании приняли участие пациенты городской поликлиники, состоящие на диспансерном учете у врачей общей практики и участковых терапевтов. В исследование включены 34 пациента пожилого возраста с АГ в ассоциации с СД 2 типа (средний возраст составил 70,9±1,9 лет). Группу сравнения составили 40 больных АГ и СД 2 типа зрелого возраста (средний возраст составил 55,5±4,3 лет). Исследуемые группы были сопоставимы по длительности АГ и СД 2 типа. Диагноз артериальной гипертензии устанавливали на основании Российских рекомендаций «Диагностика и лечение артериальной гипертензии» (ВНОК, 2008). Исключение вторичных форм АГ проводили согласно 2-х этапной схеме дифференциальной диагностики АГ (ВНОК, 2008). Диагноз сахарного диабета 2 типа устанавливали на основании диагностических критериев СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999). У всех обследуемых пациентов СД 2 типа находился в фазе компенсации и субкомпенсации. Больные с СД в фазе декомпенсации из исследования исключались. Протокол исследования, наряду с общим клиническим обследованием, включал стандартную антропометрию с измерением массы тела и роста, вычислением индекса массы тела (ИМТ) и определением окружности талии (ОТ), исследование липидного спектра крови – общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицериды (ТГ). Всем пациентам выполнялись функциональные и инструментальные исследования: ЭКГ, допплерэхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и АД, ультразвуковое исследование почек, осмотр глазного дна. При необходимости выполняли компьютерную томографию головного мозга и допплерисследование сосудов. Суточное мониторирование АД проводили с помощью системы «Кардиотехника4000АД» («ИНКАРТ», Россия) в соответствии с рекомендациями Минздрава Российской Федерации и Российского кардиологического научного центра [1, 2]. «Кардиотехника-4000АД» представляет собой автоматический, программируемый монитор АД и ЭКГ, измерение АД в котором производится методом Н. С. Короткова и осциллометрии. СМАД проводили с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД в течение 24 часов, на «чистом» фоне. Использовали стандартный режим мониторирования, периоды дня и ночи устанавливали индивидуально для каждого пациента с учетом дневниковых записей. Из расчетных параметров учитывали средние значения систолического (САД), диастолического (ДАД) и пульсового АД (ПАД) за сутки, день и ночь, для оценки суточного профиля АД вычисляли суточный индекс САД и ДАД.

Вариабельность САД и ДАД оценивали в дневные и ночные часы. Полученные результаты подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ STATISTICA 6.0, Microsoft Excel 2002 (MS Office XP Professional). За достоверность различий принимали значение р<0,05. Результаты и обсуждение. Общая характеристика обследованных больных представлена в табл. 1. Группы обследованных больных были сопоставимы по длительности заболевания АГ и СД 2 типа. В той и другой группе длительность АГ значительно преобладала над длительностью СД 2 типа. В группах больных пожилого и зрелого возраста преобладала III степень повышения АД, при этом I степени повышения АД в обеих группах не было зарегистрировано. Офисное АД составило 159,3±4,5/85,7±2,8 мм рт. ст. у пожилых больных АГ и СД 2 типа и 145,9±3,5/90,9±2,2 мм рт. ст. у зрелых больных, что достоверно не различалось, хотя в группе лиц пожилого возраста с АГ и СД 2 типа наблюдалась тенденция к более высоким значениям САД и более низким значениям ДАД. Все больные пожилого и зрелого возраста с АГ в ассоциации с СД 2 типа имели высокий и очень высокий риск сердечнососудистых осложнений (3 и более факторов риска, поражение органов-мишеней, наличие сахарного диабета 2 типа). В структуре факторов риска больных ассоциированной патологией в пожилой и зрелой возрастных группах ведущее место принадлежало дислипидемии. Так гиперхолестеринемия выявлялась у 82,4% лиц пожилого и 85% лиц зрелого возраста с ассоциированной патологией (р>0,05). Повышенный уровень холестерина ЛПНП (>2,5 ммоль/л) имел место у 79,4% пожилых больных и 62,5% зрелых больных (р>0,05).

66

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Таблица 1 Общая характеристика обследованных больных Показатели Возраст, годы АГ I степени, n (%) АГ II степени, n (%) АГ III степени, n (%) Офисное САД, мм рт. ст. Офисное ДАД, мм рт. ст. Длительность АГ, лет Длительность СД 2 типа, лет

Пожилые (n=34) 70,9±1,9 0 (0) 10 (29,5) 24 (70,5) 159,3±4,5 85,7±2,8 20,0±1,8 8,6±1,2

Зрелые (n=40) 55,5±4,3 0 (0) 17 (42,5) 23 (57,5) 145,9±3,5 90,9±2,2 17,3±1,8 6,5±1,1

Низкий уровень холестерина ЛПВП (<1,0 ммоль/л для мужчин и <1,2 ммоль/л для женщин) выявлялся в 32,4% случаев в группе больных пожилого возраста и в 62,5% случаев в группе больных зрелого возраста. Высокий уровень триглицеридов (>1,7 ммоль/л) был выявлен у 44,1% пациентов пожилого и 87,5% пациентов зрелого возраста. Таким образом, ведущим липидным нарушением в группе лиц пожилого возраста являлась гиперхолестеринемия в сочетании с повышенным уровнем ЛПНП. В группе лиц зрелого возраста выявлялись более выраженные нарушения липидного обмена: частое выявление гипертригли-


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

церидемии и недостаточного уровня защитных ЛПВП наряду с гиперхолестеринемией. При оценке антропометрических показателей было установлено, что избыточная масса тела встречалась у 38,2% пациентов пожилого возраста с АГ и СД 2 типа и всего у 5% пациентов зрелого возраста (р<0,005), ожирение I степени – у 47,1% пожилых и 20% пациентов зрелого возраста (р>0,05), ожирение II степени у 11,8% и 67,5% больных соответственно (р=0,001). Таким образом, преимущественную часть пациентов зрелого возраста составили пациенты с ожирением II степени, а большую часть пациентов пожилого возраста составили пациенты с ожирением I степени и избыточной массой тела. При анализе показателей СМАД (табл. 2) было установлено, что среднесуточное и дневное ДАД было достоверно ниже у больных пожилого возраста в сравнении со зрелыми пациентами с АГ и СД 2 типа. Таблица 2 Сравнительная характеристика показателей СМАД в обследованных группах Показатели, мм рт. ст. Среднесуточные

Дневные

Ночные Вариабельность АД в дневные часы Вариабельность АД в ночные часы

САД ДАД САД ДАД ПАД САД ДАД ПАД САД ДАД САД ДАД

Пожилые (n=34) 141,9±13,9 77,8±9,5* 141,4±14,4 78,5±10,3** 62,9±12,0* 141,6±14,9 76,7±8,9 64,9±14,7* 11,2±3,4 7,4±1,8* 8,4±3,4** 7,6±2,8

Зрелые (n=40) 141,3±9,8 83,1±7,6 142,9±9,8 85,2±8,1 57,8±9,1 136,2±14,7 77,2±9,4 59,1±10,6 12,2±3,1 9,4±5,3 11,5±3,5 7,9±1,5

Примечание: достоверность различий * – p<0,05; ** – p<0,01

Кроме того, у пожилых больных с ассоциированной патологией регистрировались достаточно высокие цифры ПАД в дневные и ночные часы в сравнении с лицами зрелого возраста (р<0,05), что является мощным предиктором сердечно-сосудистых событий у пожилых [8]. Вариабельность САД в ночные часы (р<0,01) и вариабельность ДАД в дневные часы (р<0,05) у больных пожилого возраста с ассоциированной патологией была достоверно ниже, чем в группе

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

больных зрелого возраста, что может свидетельствовать о ригидном состоянии гемодинамики у данной категории больных. Анализируя суточный профиль АД у больных ассоциированной патологией, установили преобладание нарушенного суточного ритма с повышением САД и ДАД в ночные часы («night-peaker»-тип) у больных пожилого возраста в сравнении с группой больных зрелого возраста (для САД – 52,9% и 17,5% больных соответственно, р<0,001; для ДАД – 47,5% и 12,5% больных соответственно, р<0,001) Заключение. Таким образом, у больных артериальной гипертензией в ассоциации с сахарным диабетом 2 типа в пожилом возрасте в сравнении с больными зрелого возраста выявлены высокие цифры ПАД в дневные и ночные часы, преобладание нарушенного суточного ритма АД с повышением САД и ДАД в ночное время суток («night-peaker»-тип), что ассоциируется с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них. Учитывая вышеизложенное, суточное мониторирование АД существенно расширяет возможности врача первичного звена как при диагностике, так и при лечении артериальной гипертензии и должно являться стандартной методикой для обследования и подбора эффективной терапии такой группе больных на амбулаторном этапе. литература 1. Арабидзе Г. Г., Атьков О. Ю. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии. М., 1997. 45 с. 2. Горбунов В. М. 24-часовое автоматическое мониторирование артериального давления // Кардиология. 1997. № 37. С. 96-104. 3. Горохова С. Г., Старостина Е. Г., Аракелянц А. А. Суточное мониторирование артериального давления. Особенности у больных сахарным диабетом и артериальной гипертонией. М.: «Ньюдиамед», 2006. С. 15-17. 4. Дедов И. И., Шестакова М. В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: «МИА», 2006. С. 8. 5. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. The task force for the management of arterial hypertension of the ESH and ESC // J. Hypertens. 2007. Vol. 25. № 6. P. 1105–1187. 6. Epstein M., Sowers JR. Diabetes mellitus and hypertension // Hypertension. 1992. Vol. 19. P. 403-418. 7. Manton KG., Stallard E., Liu K. // J. Gerontol. 1993. Vol. 48 (Spec Issue). P. 11-26. 8. Stamler J. Epidemic obesity in the United States // Arch. Intern. Med. 1998. Vol. 150. P. 1040-1044.

67


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рудзевич А. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ ПРИЕМА СЕЛМЕВИТА ПЕРЕД РОДАМИ НА ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Учитывая связь липидпероксидации и степени непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, исследовали возможность ограничения степени напряженности гемостаза назначением антиоксиданта селмевита. Его применение позволило замедлить липидпероксидацию и ограничить гемостатические сдвиги у беременных и родильниц с преэклампсией, с артериальной гипертензией без существенной протеинурии после самостоятельных родов и после операции кесарева сечения. Ключевые слова: осложненная беременность, гемостаз, липидпероксидация Контактная информация: Рудзевич Алексей Юрьевич – тел. 8 (3452) 20-23-68. Е-mail: alexrud@bk.ru

Актуальность. Кровотечения и тромбоэмболии – ведущие причины материнской смертности во многих регионах мира и в Российской Федерации [12]. Их развитию способствуют изменения состояния гемостаза, сопровождающие беременность, роды и послеродовый период [3]. Полагают, что активация гемостаза направлена на ограничение кровопотери в родах и снижение риска кровотечения в послеродовом периоде. Несмотря на наличие саморегулирующих механизмов, компенсирующих активацию внутрисосудистого свертывания [5], эти изменения могут явиться причиной развития тромбозов и коагулопатических кровотечений [7]. При беременности, осложненной артериальной гипертензией (АГ), и особенно преэклампсией (ПЭ), риск тромботических осложнений возрастает. Известно, что, как и тромбоэмболия, кровотечение происходит чаще при осложненной беременности и родах, например, у женщин родоразрешенных кесаревым сечением (КС), у родильниц, чья беременность осложнилась АГ, и чаще – у родильниц с ПЭ [8, 9]. Таким образом, АГ при беременности – один из существенных факторов риска развития кровотечений и тромбозов – частота АГ на фоне беременности составляет 6-8% . В настоящее время отсутствуют достаточно безопасные приемы профилактики тромбогеморрагических осложнений у беременных и родильниц с АГ, которые ограничивали бы гемостатические сдвиги, формирующиеся при упомянутых видах осложнений. Известно, что параллельно развитию АГ, а в особенности ПЭ в организме беременной развивается оксида-

тивный стресс – ускоряется ЛПО [10]. Подтверждена, в частности, связь между тяжестью ПЭ и интенсивностью ЛПО. Изучение связи между ЛПО и гемостазом выявило, что при гиперкоагулемии активируются свободнорадикальные процессы, растет уровень липидпероксидов в крови и тканях, снижается антиоксидантный потенциал (АОП) [1]. Существует и обратная связь: изменения активности ЛПО сопровождаются активацией гемостаза [2, 9]. Эти обстоятельства моут быть использованы для ограничения гемостазиологических сдвигов у беременных с АГ через угнетение ЛПО. В качестве средства, ограничивающего ЛПО, нас привлек препарат селмевит – витамино-минеральный комплекс с выраженной антиоксидантной активностью. Его способность ограничивать гемостазиологические сдвиги выявлена при ряде патологических состояний: у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей, с мозговыми инсультами, у родильниц родоразрешенных КС и др. [1, 2, 10] Цель исследования. Изучить состояние общей свертывающей активности крови, коагулоактивности тромбоцитов, непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и ЛПО в тромбоцитах, влияние на них селмевита у здоровых беременных и родильниц, у беременных и родильниц с ранее существовавшей артериальной гипертензией (РСАГ), с артериальной гипертензией вызванной беременностью (ВБАГ), с умеренной преэклампсией УПЭ, с АГ родоразрешенных КС (АГ-КС).

Rudzevich A. J.

INFLUENCE OF RECEPTION Selmevit BEFORE SORTS ON RISK FACTORS OF DEVELOPMENT OF TROMBOGEMORRAGICHESKY COMPLICATIONS Based on the relation of lipid peroxidation and the degree of continuous intravascular coagulation, studied the possibility of limiting the degree of tension hemostasis appointment antioxidant. Antioxidants Selmevit has lowered the activity of lipid peroxidation and allowed to restrict the activation of hemostasis in women with arterial hypertension after delivery, and caesarean section. Key words: complicated pregnancy a hemostasis, lipidsperoxdation. 68

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материал и методы. Нами наблюдались 293 женщины, из них: 35 – здоровые во вторую фазу менструального цикла; 30 – здоровые беременные родоразрешенные через естественные родовые пути; 20 – беременные родоразрешенные КС; 31 – беременные с РСАГ; 28 – беременные с ВБАГ; 24 – беременные с УПЭ; 21 – родильницы с АГ, родоразрешенные КС; 30- беременные с РСАГ принимающие «селмевит»; 31 – беременные с ВБАГ принимающие селмевит; 23 – беременные с УПЭ принимающие селмевит; 20 – женщины с АГ принимавшие селмевит, родоразрешенные КС. Верификациию диагнозов и распределение беременных по группам проводили согласно международной классификации болезней (МКБ-10). Диагностическими критериями служили стандартные правила [4, 6]. Отбор проб крови и их оценку проводили на 3637 неделе беременности и на 3 сутки после родов. В пробах крови определяли известными приемами АВР, АЧТВ, фибриногенемию, D-димеры, ПДФ, РФМК, факторы P3 и P4, число тромбоцитов, спонтанную индуцированная агрегацию тромбоцитов, содержание в них диеновых конъюгат (ДК), продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой, (ТБК) и длительность периода индукции (ПИ). Результаты и обсуждение. Здесь мы приведены наиболее существенные результаты исследования. На рис. 1 представлены сдвиги содержания ПДФ, РФМК и D-димеров на 3 сут послеродового периода у женщин не принимавших селмевит. Обращает внимание, что степень активации гемостаза ранжирована следующим образом: здоровые родильницы (ЗР) > РСАГ >

600 500 400 300 200 100 0 -100

ВБАГ > УПЭ > АГ КС. Степень активации гемостаза у беременных с АГ без чрезмерной протеинурии (РСАГ и ВБАГ) была сходной. Степень обнаруженной нами активации гемостаза, соответствует частоте тромбогеморрагических осложнений, судя по публикуемым эпидемиологическим исследованиям. Прием селмевита позволил ограничить ЛПО и стабилизировать АОП у наблюдавшихся нами женщин. И это сопровождалось снижением степени активации тромбоцитарного звена, общей свертывающей активности крови (АВР и АЧТВ) и снижением уровня ПДФ, РФМК и D-димеров (рис. 2). У женщин, принимавших селмевит, ограничение уровня маркеров внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) наблюдали еще до родов, но эти изменения были менее значимыми. Уровень всех маркеров НВСК (ПДФ, РФМК и D-димеров) у женщин с РСАГ и ВБАГ после родов оказался близким к показателям у здоровых родильниц. У родильниц с УПЭ на фоне приема селмевита прирост уровня ПДФ был существенно ограничен, оставаясь, все же более высоким, чем у здоровых, а уровни РФМК и D-димеров приблизились к значениям здоровых. Уровни ПДФ РФМК и D-димеров значительно снизились на фоне приема селмевита и у женщин с АГ родоразрешенных КС. Влияние селмевита на уровень ПДФ, РФМК и D-димеров сопровождалось снижением агрегации тромбоцитов и концентрации тромбоцитарных факторов (Р3 и Р4), а также снижением интенсивности ЛПО и восстановлением АОП. Эти наблюдения подтверждают ранее описанные механизмы воздействия антиоксидантов на интенсивность внутрисосудистого свертывания крови.

ʿʪˇ

ˀˇʺʶ

DͲ̛̥̖̬̼̔

ʸ̛̦̖̜̦̼̜(ʿʪˇ)

ʸ̛̦̖̜̦̼̜(ˀˇʺʶ)

ʸ̛̦̖̜̦̼̜(DͲ̛̥̖̬̼̔)

551

2

ʿʪˇ,R =0,90

348,1 157,4 74,1 29,1 21,4

ʯˀ

174 40,9 40,2

39,9 35,7

44,9

75,9

125,9 50,6 DͲ̛̥̖̬̼̔,R2=0,88 ˀˇʺʶ,R2=0,92

ˀˁʤʧ

ʦʥʤʧ

˄ʿˑ

ʤʧͲʶˁ

Рис. 1. Изменение содержания ПДФ, РКМФ, D-димеров (в %. относительно беременных женщин) на 3 сут после родов у ЗР и родильниц с АГ не принимавших селмевит ʿʪˇ 560 460 360 260 160 60 Ͳ40

ʯˀ

ˀˁʤʧ

ˀˇʺʶ

ˀˁʤʧͲˁ

ʦʥʤʧ

ʦʥʤʧͲˁ

DͲ̛̥̖̬̼̔

˄ʿˑ

˄ʿˑͲˁ

ʶˁ

ʶˁͲˁ

Рис. 2. Изменение содержания ПДФ, РКМФ, D-димеров (в % относительно беременных женщин) на 3 сут после родов у здоровых родильниц (ЗР) и родильниц с АГ, принимавших и не принимавших селмевит. С – обозначены группы женщин, принимавших селмевит

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

69


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заключение. Обследованные женщины по нарастанию степени напряжения в системе гемостаза, выявляемого на 36-37 неделе беременности, располагаются в такой последовательности: здоровые беременные < беременные с ранее существовавшей артериальной гипертензией и беременные с вызванной беременностью артериальной гипертензией < беременные с умеренной преэклампсией. На третьи сутки после родов минимальный прирост напряжения гемостаза отмечен у здоровых родильниц, что заметнее у родильниц с АГ без существенной протеинурии, и еще выше – у родильниц с УПЭ. Максимальна степень напряжения у родильниц с АГ родоразрешенных кесаревым сечением. Прием селмевита беременными и родильницами с артериальной гипертензией замедляет ЛПО, ограничивает снижение антиоксидантного потенциала в тромбоцитах, а также степень изменений общей свертываемости крови, прокоагулянтной активности тромбоцитов и непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, и это подтверждает роль липидпероксидации в появление гемостатических сдвигов. Способность селмевита сдерживать активацию ЛПО и снижение антиоксидантного потенциала тромбоцитов, а также сопряженный с этими сдвигами рост напряжения в гемостазе, свидетельствует о возможности понижать наклонность к развитию тромбозов и коагулопатических кровотечений у беременных и родильниц с артериальной гипертензией. Литература 1. Алборов Р. Г. Связь липидпероксидации и ВТФ в условиях эксперимента М.: Медицина. 2006. C. 48-53.

70

2. Дементьева И. А. Влияние витаминов-антиоксидантов на антиагрегантную активность соединений, модифицирующих превращение в тромбоцитах арахидоновой кислоты: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. Челябинск, 1998. 41 с. 3. Макацария А. Д., Мищенко А. Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания // Акуш. и гин. 1997. 1. С. 38-41. 4. Матай М. и др. Оказание помощи при осложненном течении беременности и родов. Единые подходы к оказанию помощи при беременности и в родах // ВОЗ. 2000. 404 с. 5. Мурашко А. В. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у беременных // Consilium medicum. 2008. № 10. р. 4. 6. ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. ACOG. 2002. 1. 7. Borrelli AL Haemocoagulative modifications correlated with pregnancy / AL. Borrelli, D. De Lucia, M. Bernacchi, M. Napolitano e. a. // Minerva Ginecol. 2006. № 4. P. 315-322. 8. Brace V. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage in Scotland, 2003-05. / V. Brace, D. Kernaghan, G. Penney // BJOG. 2007. 11. P. 1388-1396. 9. Guagnano M. T. e. a. Determinants of platelet activation in hypertensives with microalbuminuria // Free Radic. Biol. Med. 2009. № 7. P. 922-927. 10. Gupta S. e. a. The role of placental oxidative stress and lipid peroxidation in preeclampsia. // Obstet. Gynecol. Surv. 2005. № 60(12). P. 807-816. 11. Kor-Anantakul O. e. a. Comparing complications in intended vaginal and caesarean deliveries // J. Obstet. Gynaecol. 2008. № 1. P. 64-68. 12. Lewis G. Why Mothers Die 2000-2003. Sixtb Report of the Confidential Enquiries into Maternal Death. // London: RCOG Press. 2004.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сизова Л. В. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, г. Оренбург

ВЕРИФИКАЦИЯ ДИАГНОЗа У АМБУЛАТОРНЫХ БОЛЬНЫХ С «РАННИМ АРТРИТОМ» В исследование были включены 250 амбулаторных больных с длительностью артрита менее 1 года с целью раннего выявления ревматоидного артрита (РА). В ходе двухгодичного наблюдения диагноз РА был установлен 114 (45,6%) больным. У 128 (51,2%) больных были верифицированы другие заболевания. У 8 (3,2%) больных артрит остался неуточненным. Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, критерии диагноза, дифференциальная диагностика. Контактная информация: Сизова Людмила Викторовна – тел. 8 (3532) 63-69-80. Е-mail: lusizova@yandex.ru

Актуальность. По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза ревматоидного артрита (РА) является позднее направление больного к ревматологу, задержка его на уровне первичного звена медицинской помощи [6]. Проведенная в России работа в рамках Программы «Социальные и экономические последствия ревматических заболеваний» позволила получить данные о том, что длительность болезни у пациентов с впервые выявленным РА составляла в среднем 5 лет. Полученные результаты не соответствуют современным взглядам на необходимость раннего агрессивного лечения, улучшающего прогноз данного заболевания [1]. Для своевременного направления пациента к специалисту P. Emery и соавт. в 2002 году предложили алгоритм диагностики «Клиническое подозрение на РА», включающий три критерия, позволяющие заподозрить ранний РА: 1) наличие 3 и более припухших суставов, 2) поражение пястно- или плюснефаланговых суставов, выявляемое тестом поперечного сжатия кисти или стопы, 3) наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 минут [4, 6]. Они были приняты как критерии подозрения на РА Европейской лиги против ревматизма (European League Against Rheumatism − EULAR) [2]. Достаточно хотя бы одного из этих критериев для консультации больного у врача-ревматолога [5]. Цель исследования. Произвести верификацию диагнозов у амбулаторных больных с «ранним артритом» для выявления больных РА, нуждающихся в активном лечении.

Материал и методы. Критериями включения в исследование больных с «ранним артритом» были: возраст больных 18 лет и старше, клиническое подозрение на РА по критериям EULAR (2002) или стойкий артрит/артралгия (более 6 недель), длительность болезни не более 1 года, письменное согласие больного на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: наличие достоверного диагноза другого ревматического заболевания до начала исследования, нежелание больного участвовать в исследовании. Среди 250 больных с «ранним артритом» было 211 женщин (84,4%) и 39 мужчин (15,6%) в возрасте от 19 до 73 лет (средний возраст – 46,12±11,81 года). Средняя длительность артрита составила 4,92±3,32 месяца. Всем больным проводилось общепринятое в ревматологии клинико-лабораторное обследование. Определение С-реактивного белка (С-РБ) и ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке выполнялось с помощью качественного теста латекс-агглютинации. При согласии пациентов на дополнительное исследование крови на маркеры РА, они направлялись в лабораторию Клиники промышленной медицины «Оренбурггазпром» для количественного определения содержания в сыворотке общего РФ иммунотурбидиметрическим методом (нормальные значения 0-14 Ед/мл) или IgM-РФ, антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) или антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) в сыворотке методом непрямого твердофазового иммуноферментного анализа (ИФА) ELISA (нормальный уровень <20 Ед/мл).

Sizovа L. V.

VERIFICATION OF DIAGNOSES AT OUTPATIENTS WITH «THE EARLY ARTHRITIS» The study included 250 outpatients with arthritis duration of less than 1 year for early detection of rheumatoid arthritis (RA). During the two-year observation the RA diagnosis was established in 114 (45,6%) patients. In 128 (51,2%) patients other diagnoses were verified. Arthritis unspecified remained in 8 (3,2%) patients. Kew words: early rheumatoid arthritis, criteria of the diagnosis, differential diagnostics. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

71


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом предварительного диагноза в качестве дополнительных лабораторных исследований выполняли: биохимический анализ крови с оценкой уровня мочевой кислоты для дифференциальной диагностики РА с подагрой; LE-клеток, антител к нативной ДНК – с системной красной волчанкой (СКВ); ИФА крови на АТ к хламидиям, микоплазме, уреаплазме, трихомонаде, цитомегаловирусу, герпесвирусу и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для обнаружения атипичных возбудителей в соскобе из уретры или цервикального канала – для исключения урогенного реактивного артрита (РеА). Обследование методами ИФА и ПЦР для обнаружения АТ к перечисленным выше инфекционным агентам проводили в Лаборатории клинической иммунологии Оренбургского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Всем больным была выполнена стандартная рентгенография кистей или стоп в прямой проекции. Рентгенография других суставов (коленные суставы, суставы позвоночника, илеосакральные сочленения и т. д.) проводилась по показаниям. Ультразвуковое исследование (УЗИ) лучезапястных, пястно-фаланговых и коленных суставов выполнялось на аппарате «Diasonics Ultrasound» (США) в B-режиме. После первого осмотра, учитывая результаты предварительного обследования, пациенты с «ранним артритом» распределялись в одну из 3-х групп в зависимости от предполагаемого диагноза: 1) ранний РА, 2) не-РА (другой диагноз), 3) неуточненный артрит (НА). Для установления достоверного диагноза РА применяли классификационные критерии ACR (1987). Верификацию диагнозов других ревматических заболеваний (группа не-РА) производили с помощью общепринятых критериев: остеоартроза (ОА) – по критериям Л. И. Беневоленской и М. М. Бржезовского (1988); СКВ – по диагностическим критериям ACR (1997); системной склеродермии (ССД) – по критериям Американской ревматологической ассоциации

(1980 г.) и отечественным критериям Н. Г. Гусевой (1993); подагры – по классификационным критериям S. L. Wallace и соавт. (1997), рекомендованным ВОЗ (2000); псориатической артропатии (ПсА) – по критериям, разработанным НИИ ревматологии РАМН (1989); анкилозирующей спондилопатии – по классификационным критериям Европейской исследовательской группы спондилопатий; синдрома фибромиалгии – по критериям ACR (1990); синдрома гипермобильности – по Брайтонским диагностическим критериям, пересмотренным R. Grahame и соавт. (2000). Диагнозы дисметаболической полиневропатии и B12-дефицитной анемии устанавливали после обследования у невропатолога и гематолога поликлиники, гонококковой инфекции костно-мышечной системы и лимфогранулематоза – после обследования в кожновенерологическом и онкологическом диспансерах соответственно. За больными группы НА проводили динамическое наблюдение для уточнения диагноза. После верификации диагноза пациенты получали рекомендации по лечению в соответствии с выявленной патологией. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета компьютерных программ «Statistica 6.0” (StatSoft, США). Для всех количественных показателей была проверена статистическая гипотеза о нормальности распределения. Для описания показателей с нормальным распределением вычисляли среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (SD), статистическую значимость различий между средними показателями двух групп оценивали по t-критерию Стьюдента. Если условия нормальности распределения не выполнялись, определяли медиану (Me) выборки, интерквартильный интервал между первым и третьим квартилями (Q1-Q3); при сравнении показателей двух групп применяли непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Различия между показателями считали статистически значимыми при значении p<0,05. Таблица 1

Клиническая характеристика больных «ранним артритом» (n=250) Показатели Пол

Возраст, годы Me (Q1-Q3)

Длительность суставного синдрома, месяцы Me (Q1-Q3)

мужской женский средний возраст до 20 лет 21-40 лет 41-60 лет старше 60 лет средняя длительность до 3 месяцев 3-6 месяцев 6-12 месяцев

Больные ранним РА (n=58) абс. % 3 5,17 55 94,83* 51 (48-57) 1 1,72 5 8,62 41 70,69* 11 18,97 4,63 (2,25-8,0) 18 32,76 13 27,59 27 46,55

Больные с не-РА (n=83) абс. % 14 16,87 69 83,13* 50 (41-54) # 1 1,20 19 22,89 # 55 66,27* 8 9,64 5 (2-7) 29 34,94 18 21,69 36 43,37

Больные с НА (n=109) абс. % 22 20,18 87 79,82* 45 (32-51) #$ 3 2,75 43 39,45 # 59 54,13* # 4 3,67 # 4 (2-6,5) 45 41,28 26 23,85 38 34,86

Примечание: Me – медиана, Q1-Q3 – интерквартильный интервал; # – статистическая значимость различий при сравнении с показателями группы больных ранним РА, $ – при сравнении с показателями группы больных с не-РА, p<0,05 (U-критерий Манна-Уитни); * – статистическая значимость преобладания показателя в группе, p<0,05.

72

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. После первого осмотра с учетом результатов предварительного обследования пациенты с «ранним артритом» были распределены в одну из 3-х групп: 1) раннего РА – 58 (23,2%) больных, в том числе 4 из них (1,6% всех больных) с вероятным РА; 2) не-РА (другой диагноз) – 83 (33,2%) больных: 55 (22%) случаев ОА, 23 (9,2%) случая РеА, 4 (1,6%) случая ПсА и 1 (0,4%) случай подагры; 3) НА – 109 (43,6%) больных. Клиническая характеристика больных приведена в таблице 1. Из таблицы видно, что среди больных «ранним артритом» во всех трех группах преобладали женщины (p<0,001). Средний возраст пациентов с ранним РА превышал средний возраст больных с другими диагнозами и НА (p<0,05). По средней длительности суставного синдрома статистически значимых различий между группами не было получено. Таким образом, после первого этапа исследования у 141 (56,4%) больного с «ранним артритом» установили диагноз болезни, в то же время 109 (43,6%) пациентов остались с НА. У 8 (3,2%) больных артрит сохранился неуточненным до конца исследования, так как 6 больных не явились на контрольные осмотры; у 1 пациентки артрит коленных суставов спонтанно купировался к концу первого года; еще у 1 больной поражение суставов развивалось по типу псориатической артропатии, однако псориаза кожи за 2 года наблюдения у нее не выявили. У 101 (40,4%) больного НА в ходе двухлетнего наблюдения диагноз был верифицирован. У 46 пациентов (45,54%) из 101 больного с НА в ходе дальнейшего наблюдения был диагностирован РА. Выявление критериев клинического подозрения на РА EULAR (2002), классификационных критериев ACR (1987) или стойкого артрита после исключения других заболеваний, протекающих с поражением суставов, обнаружение лабораторных маркеров (РФ, IgМ-РФ, АЦЦП, АМЦВ), рентгенологических признаков РА, ультразвуковых признаков симметричных костных эрозий суставных поверхностей пястных или бедренных костей способствовали верификации у данных больных диагноза РА (у 22 человек (21,78%) – вероятного РА). Эти пациенты были добавлены к группе больных ранним РА, которым диагноз был поставлен уже после первой явки. В эту группу также были переведены 10 пациентов (4% от 250 больных с «ранним артритом») из группы не-РА, которым после первого этапа исследования был установлен диагноз РеА, но через 1 месяц наблюдения (у 1 больной через 0,25 месяца) изменен на РА (у 1 больной – вероятный РА). Несмотря на обнаружение у данных больных инфекционных агентов и распределение их в начале исследования в группу не-РА, они оставались под динамическим наблюдением в связи с наличием рентгенологических признаков РА (кроме 1 больной с вероятным РА, у которой только через 1 год были выявлены рентгенологические изменения в суставах кистей и ревматоидные узелки, подтвердившие диагноз). За период дополнительного обследования в первые Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

4 недели у 9 из этих больных было установлено повышение титров АМЦВ и IgM-РФ (максимальные показатели – 532 и 88,75 Ед/мл соответственно) в ИФА крови, еще у 1 пациентки РФ был выявлен тестом латекс-агглютинации. Вследствие того, что антибиотикотерапия не привела к купированию артрита, хотя после нее были достигнуты отрицательные результаты иммунологических и микробиологических обследований на инфекционные агенты, у нас появились объективные основания для определения указанных выше больных в группу раннего РА. Ретроспективный анализ верификации диагноза РА в нашем исследовании представлен в табл. 2. Из данных видно, что 27 (23,69%) больных при первичной верификации диагноза имели вероятный РА в связи с недостаточным количеством критериев ACR (1987) или продолжительностью утренней скованности и/или наличием симметричного артрита менее 6 недель. В ходе наблюдения за этими больными у 18 пациентов (15,79%) «вероятный» РА был признан достоверным (срок верификации Me (Q1-Q3) достоверного РА составил 1 (0,56-12) месяц). Окончательный диагноз достоверного РА был поставлен 105 (92,11%) из 114 больных ранним РА. У 9 (7,89%) пациентов к концу второго года наблюдения остался диагноз вероятного РА. В ходе 2-х лет наблюдения 128 (51,2%) пациентам с «ранним артритом» были поставлены другие диагнозы (не-РА). Срок верификации диагноза РА в среднем превышал срок верификации ОА и РеА, но был короче, чем, например, в случаях системных заболеваний соединительной ткани, гонококковой инфекции костно-мышечной системы, лимфогранулематоза. Распределение больных в зависимости от окончательного диагноза представлено в табл. 3. По девяти зарубежным базам данных о больных с НА, в течение 1 года наблюдения в 6-55% случаев развивался РА. Широкий диапазон показателей был обусловлен использованием разных критериев включения пациентов и определений НА и РА [7]. В нашем исследовании в 46 (42,20%) из 109 случаев НА в течение года был установлен диагноз РА. По наблюдению А. Ю. Потанина, первые симптомы РА могут быть сходными с признаками других ревматических заболеваний. Так называемые «маски» выявляются в 55% случаев, что определяет сложность ранней диагностики заболевания. Наиболее частыми из них являются ОА, РеА и подагра [3]. По результатам нашего исследования, наиболее частыми «масками» РА явились ОА и РеА (табл. 3). Заключение. Таким образом, проблема скрининга РА обусловлена наличием «масок» других заболеваний, преимущественно ОА и РеА. Динамическое наблюдение за больными с активным применением современных иммунологических методов и УЗИ суставов может способствовать дифференцировке «ранних артритов» в амбулаторных условиях и раннему началу адекватной терапии. 73


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Ретроспективный анализ верификации диагноза РА у больных «ранним артритом» (n=114) РА, отвечающий классификационным критериям ACR (1987) абс. % 54 47,37 15 13,16 9 7,89 9 7,89

Верификация диагноза с момента начала скрининга РА при первой явке НА → РА НА → РеА→ РА РеА→ РА Итого с впервые установ-ленным диагнозом РА:

87

76,31

Вероятный РА

Всего

абс. 4 17 5 1

% 3,51 14,91 4,39 0,88

абс. 58 32 14 10

% 50,88 28,07 12,28 8,77

27

23,69

114

100

Таблица 3 Распределение больных «ранним артритом» по окончательному диагнозу (n=250) Число больных, абс. (%)

Средний возраст, годы* M±SD и/или Me (Q1-Q3), или абс.

мужской абс. (%)

женский абс. (%)

Срок верификации диагноза от первичной явки, месяцы Me (Q1-Q3) или абс.

РА

114 (45,6)

50,5 (47-54,75)

11 (4,4)

103 (41,2)

0 (0-0,5) **

ОА

70 (28)

14 (5,6)

56 (22,4)

0 (0-0) #

РеА

38 (15,2)

8 (3,2)

30 (12)

0,25 (0-0,36) # ^

3 (1,2) – 1 (0,4) – – –

2 (0,8) 4 (1,6) 1 (0,4) 2 (0,8) 1 (0,4) 1 (0,4)

1 (0-1) ^ 0 (0-0) 1,375 (1,19-1,56) ^ 2 (1,5-2,5) # ^ 8,5 1

Окончательный диагноз

Подагра ПсА Синдром фибромиалгии СКВ ССД Неуточненная спондилопатия Полиневропатия дисметаболическая Гонококковая инфекция костно-мышечной системы Синдром гипермобильности Лимфогранулематоз B12-дефицитная анемия НА

Пол

5 (2) 4 (1,6) 2 (0,8) 2 (0,8) 1 (0,4) 1 (0,4)

47,39±10,79; 49,5 (42-54) 36,79±12,22; 35 (27-46,5) $ ^ 48 (45-47) $ 42,5 (37-49,25) 52 (51,5-52,5) # 42 (39,5-44,5) 36 29

1 (0,4)

52

1 (0,4)

0,5

1 (0,4)

48

1 (0,4)

2,25

1 (0,4) 1 (0,4) 1 (0,4) 8 (3,2)

30 39 37 37 (29,75-47,75) $

– – 1 (0,4) –

1 (0,4) 1 (0,4) – 8 (3,2)

24 3 1 –

Примечание: * – М±SD рассчитывали для показателей с нормальным распределением по критерию Колмогорова-Смирнова, в остальных случаях определяли Me (Q1-Q3) или абсолютное число; ** – срок до первичной постановки диагноза РА, в том числе вероятного; статистическая значимость различия в показателях по сравнению с группой РА: $ – p<0,05, # – p<0,001; по сравнению с группой ОА: ^ – p<0,05

ЛИТЕРАТУРА 1. Галушко Е. А., Большакова Т. Ю., Виноградова И. Б., Иванова О. Н., Лесняк О. М., Меньшикова Л. В., Петрачкова Т. Н., Эрдес Ш. Ф. Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования // Науч. -практ. ревматол. 2009. № 1. С. 11-17. 2. Коршунов Н. И. Ревматоидный артрит: диагностика и лечение // Рус. мед. журн. 2005. Т. 13. № 14. С. 956-963. 3. Потанин А. Ю. Ранний ревматоидный артрит: клиникоиммунологическая характеристика при различных вариантах заболевания: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Москва, 2006. С. 18.

74

4. Шостак Н. Ранний ревматоидный артрит и место лефлуномида в его лечении // Врач. 2005. № 5. С. 39-42. 5. Яременко O. Б. Современный алгоритм диагностики ревматоидного артрита // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2006. № 2. С. 54-58. 6. Emery P. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide // Ann. Rheum. Dis. 2002. Vol. 61. N. 4. P. 290-297. 7. Verpoort K. N. Undifferentiated arthritis – disease course assessed in several inception cohorts // Clin. Exp. Rheumatol. 2004. Vol. 22 (Suppl. 35). S. 12-17.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Соловьева О. Г. МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Морфофункциональные свойства эритроцитов при обострении хронической обструктивной болезни легких У обследованных 62 больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью в период обострения в мембранах эритроцитов выявлен дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты, нарушение фосфолипидного обмена и снижение деформируемости эритроцитов. На фоне лечения обострения наблюдалась коррекция изученных процессов. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, эритроциты. Контактная информация: Соловьева Ольга Георгиевна – тел. 8 (3452) 20-30-93. Е-mail: solog. ugra@yandex.ru

Актуальность. В настоящее время хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) представляет собой глобальную проблему и является одной из ведущих причин смертности населения во всем мире. В основе патогенеза ХОБЛ лежит хронический воспалительный процесс в проксимальных и периферических дыхательных путях, паренхиме легких, легочных сосудах, возникающий при длительном воздействии вдыхания сигаретного дыма и других вредных частиц, характерными изменениями которого являются гиперсекреция слизи, ограничение скорости воздушного потока и «воздушные ловушки» (приводящие к гиперинфляции), нарушение газообмена и легочное сердце [4]. Развитие острой дыхательной недостаточности (ОДН) на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХДН) при обострении ХОБЛ является следствием усугубления вентиляционно-перфузионных нарушений в легких и представляет реальную угрозу для жизни больного ХОБЛ [1, 2, 7, 9, 12]. Оксидативный стресс – одно из составляющих патогенетических звеньев воспалительного процесса при ХОБЛ и имеет важное значение в развитии данной нозологии [6, 15]. Нарушение баланса оксиданты-антиоксиданты с выбросом активных форм кислорода и их производных приводит к повреждению биомембран и, в конечном итоге, к цитолизу и гибели клеток [10]. Фосфолипиды – основные структурные компоненты липидного бислоя мембраны клетки, обеспечивающие биологическую активность интегральных белков,

ферментов, каналообразующих пептидов, встроенных в мембрану и подвергающихся интенсивно протекающему процессу перекисного окисления липидов (ПОЛ) при патологических состояниях, в частности в условиях гипоксии [11]. Эритроцит – единственная клетка, обеспечивающая доставку кислорода к периферическим тканям с помощью дыхательного пигмента гемоглобина, который в свою очередь транспортирует кислород от легочных альвеол к тканям, а углекислый газ от тканей к легким, участвуя в поддержании кислотно-основного баланса крови. Одной из важных функциональных структур мембраны эритроцита является цитоскелет – примембранная молекулярная структура, в составе которой выступает сеть из белков актина и спектрина, определяющая вязкость и эластичность мембраны, что позволяет клетке деформироваться при прохождении через капиллярное русло, тем самым увеличивая площадь соприкосновения с капиллярной стенкой для газообмена с окружающей тканью [14]. Следовательно, интенсивность процессов пероксидации, уровень антиоксидантной защиты, полноценность архитектоники фосфолипидного состава мембраны эритроцита и способность эритроцита менять форму за счет деформируемости мембраны являются значимыми факторами, влияющими на функциональную активность клетки. Вопрос взаимосвязи этих механизмов в различные периоды течения ХОБЛ в современной литературе остается до конца не изученным.

Solovyeva O. G.

Morphofunctional erythrocyte parameters at the exacerbation of chronic obstructive pulmonary desease. 62 patients in acute respiratory failure with chronic obstructive pulmonary desease (COPD) were examined at the period of an exacerbation. The disbalans in the system oxidants-antioxidants, the failure оf phospholipid metabolism of erythrocyte membranes and decrease deformation of erythrocytes were found out. The studied processes had been corrected by treatment at the exacerbation. Key words: chronic obstructive pulmonary desease, erythrocytes. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

75


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель исследования. Изучить морфологические характеристики эритроцитов и влияние процессов пероксидации и липидного метаболизма в мембранах эритроцитов на деформабильность эритроцитов у больных с ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН. Материалы и методы. Обследование пациентов проводилось на базе пульмонологического отделения МУЗ Нефтеюганской городской больницы Хантымансийского округа- Югра. В исследование было включено 62 больных ХОБЛ III-IV стадии (47 мужчин и 15 женщин), из них 60 с тяжелым и 2 – с крайнетяжелым течением ХОБЛ в период обострения заболевания. ХОБЛ диагностировали на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, данных объективного исследования. Оценку обострения и степень тяжести ХОБЛ определяли в соответствии с рекомендациями GOLD (пересмотр 2007 года). У всех госпитализированных пациентов наблюдались клинические проявления и изменение параметров газового состава крови, характерные для ОДН при обострении ХОБЛ: диспноэ, дисфункция дыхательной мускулатуры, кашель с мокротой гнойного характера, гипоксемия без гиперкапнии (РаО2<60 мм рт. ст. и РаСО2<45 мм рт. ст) в 43,6 % случаев и гипоксемия с гиперкапнией без респираторного ацидоза (РаО2<60 мм рт. ст. и РаСО2>45 мм рт. ст с максимальным значением РаСО2 в 47,5 мм рт. ст) в 56,4 % случаев при уровне рН >7,35. Возраст больных составлял от 48 до 67 лет (средний возраст 58,16±9,71) с индексом курящего человека (ИКЧ) от 22 до 60 пачек/лет (средний ИКЧ 32,2±9,99), давность клинических проявлений от 8 до 22 лет, длительность лечения (постоянного или эпизодического) от 1 до 17 лет. У всех пациентов в период предыдущих ремиссий в течение последнего года диагностирована хроническая дыхательная недостаточность в пределах 1 степени согласно классификации ХДН по степени тяжести (уровень парциального напряжения кислорода артериальной крови (РаО2) составлял от 62 до 75 мм рт. ст, степень насыщения гемоглобина кислородом (сатурация, Sat O2) от 91-95%. Причиной обострения заболевания в 92% случаев была острая респираторная вирусная инфекция, в 8% случаев причину установить не удалось. Лечение больных в период обострения заболевания осуществлялось в соответствии со стандартами лечения ХОБЛ в стационарных условиях: назначалась кислородотерапия через носовые канюли и маску со скоростью потока 2-4 л/минуту под контролем газов крови, антибактериальные препараты (фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 3 и 4 поколения), глюкокортикостероиды в виде внутривенных инъекций и per os, а также небулизированного будесонида, использовались бронходилататоры (β2-агонисты, антихолинергические препараты или в комбинации) через небулайзер, в отдельных случаях использовались метилксантины. У 18 больных с помощью фармакологической пробы с β2-агонистом короткого действия выявлена гиперреактивность брон-

хиального дерева; часть этих пациентов в первые годы заболевания лечились по поводу бронхиальной астмы. Контрольную группу составляли 30 практически здоровых человека в возрасте от 20 до 45 лет (19 мужчин и 11 женщин). В исследование не были включены пациенты с тромбоэмболией легочной артерии, пневмонией, пневмотораксом, интерстициальным поражением легких, муковисцидозом, хронической сердечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями. Выполнялись клинические анализы крови, мокроты, ЭКГ – исследование, эхокардиография с измерением систолического давления в системе легочной артерии. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось на аппарате Axiom Iconos R200 (Siemens, Германия). Функция внешнего дыхания и бодиплетизмография с исследованием объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1), жизненной емкости легких (ЖЕЛ) и форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ), Теста Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ), остаточного объема легких (ООЛ), общей емкости легких (ОЕЛ), бронхиального сопротивления (Reff) проводились с использованием аппаратуры системы MasterScreen/Jaeger (Германия). Исследование газового состава крови с определением РаО2 и Sat O2 проводилось на анализаторе ABL-850 (Radiometr, Дания). Количество эритроцитов (RBC), уровень гемоглобина (Нв), гематокрита (Ht), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроцитах (МСН), степень анизоцитоза эритроцитов (RDW) проводилось на гематологическом анализаторе Beckman (США), основанного на кондуктометрическом методе с измерением амплитуды электрического сигнала при прохождении клетки через измерительный канал. Деформабильность эритроцитов исследовалась по методу Corry, Meiselman, 1978 г., базирующемся на принципе воздействия центробежной силы на эритроцит при центрифугировании. Количественно способность эритроцитов к деформации выражали через соотношение I/Io, где I – размеры клеток после центробежного воздействия, Io – до центробежного воздействия. Для экстрагирования липидов эритроцитов использовали спирто-эфирную смесь в соотношении 3:1. Содержание первичных (диеновые конъюгаты, ДК) и вторичных продуктов (малоновый диальдегид, МДА) липидпероксидации, компоненты антиоксидантной защиты (α-токоферол, α-ТФ) определяли на спектрофотометре «СФ-46» при следующих длинах волн: для ДК – 232 нм, для МДА и α-ТФ – 532 нм. Фракционное разделение фосфолипидов осуществляли методом тонкослойной хроматографии с использованием пластин Silufol (Lachema,Чехия). Полученные данные обрабатывали статистически с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0. Результаты исследования. Анализ параметров функции дыхательной системы у больных ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН 1 степени в период обострения показал резкое нарушение проходимости дыхательных путей. После лечения уровень ОФВ1,

76

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЖЕЛ, теста Тиффно статистически достоверно увеличился, однако оставался значительно ниже должных значений (табл. 1). При исследовании статических объемов при помощи бодиплетизмографии выявлены изменения, свидетельствующие о гиперинфляции легких: наблюдалась достоверная разница ООЛ, ОЕЛ и Reff в сравнении с контрольной группой (табл. 2). Выраженные нарушения механики дыхания у больных ХОБЛ в период обострения сопровождались прогрессированием нарушениий функции газообмена: нарастала гипоксемия, снижалось насыщение артериальной крови кислородом, у части пациентов наблюдалась гиперкапния при рН>7,35 (табл. 3). Проводимая терапия купировала ОДН и улучшила газометрические показатели: уровень РаО2 возрос на 12,65 мм рт. ст,

Sat O2 на 4,313%, РаСО2 уменьшился на 2,65 мм рт. ст. (все различия статистически достоверны), при этом полученные значения приближались к показателям газов артериальной крови, соответствующие ХДН 1 степени до обострения. Результаты исследования состояния ПОЛ и основных фракций фосфолипидов в мембран эритроцитов представлены в табл. 4. При госпитализации в стационар пациентов с обострением ХОБЛ происходит активация процессов пероксидации: содержание конечных (МДА) и первичных продуктов (ДК) было существенно выше, по сравнению с контрольной группой (р<0,001 в обоих случаях). На фоне проводимой терапии уровни этих показателей снижаются (р<0,035 и р<0,027 соответственно), при этом не достигая покаТаблица 1.

Показатели спирометрии у больных ХОБЛ (М±m) Показатель, % от должных величин ОФВ1 ЖЕЛ ТТ

Здоровые люди (n=30)

Пациенты с ХОБЛ III-IV стадии при обострении До лечения (n=62) После лечения (n=62) 40,945±6,47* 46,095±6,54*(**) 67,294±10,538* 72,0±11,05*(**) 54,613±9,463* 55,963±8,601*(**)

94,586±4,567 96,38±3,758 94,6±4,438

Примечание: *– достоверность различий с контрольной группой при р<0,001 (критерий Mann-Whitney u-тест); **– достоверность различий в группах больных в динамике лечения при р<0,026 (критерий Wilcoxon).

Таблица 2 Легочные объемы в группе здоровых людей и больных ХОБЛ III-IV стадии с ХДН 1 степени после лечения обострения (М±m) Показатель, % от должных величин ООЛ ОЕЛ Reff

Здоровые люди (n=30) 82,92±17,224 97,34±10,706 94,33±28,427

Пациенты с ХОБЛ (n=62) 163,3±40,696* 111,874±16,47* 221,42±121,653*

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой при р<0,001 (критерий Mann-Whitney u-тест).

Таблица 3 Показатели газового состава артериальной крови у больных ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН 1 степени при обострении заболевания (М±m) Показатель

Пациенты с ХОБЛ III-IV стадии в период обострения исходно после лечения 57,261±3,282 69,92±4,641* 89,532±1,705 93,845±1,181* 45,264±1,487 42,614±1,568*

РаО2, мм рт. ст. Sat O2,% РаСО2, мм рт. ст.

Примечание: * – достоверность различий в группах больных в динамике лечения при р<0,001 (критерий Wilcoxon).

Таблица 4 Активность процессов ПОЛ и фосфолипидный состав в мембранах эритроцитов у больных ХОБЛ (М±m) Показатель МДА, нмоль/л ДК, нмоль/л α-токоферол, нмоль/л ЛФХ ммоль/л ФС ммоль/л СФМ ммоль/л ФХ ммоль/л ФЭА ммоль/л Общие ФЛ ммоль/л

Контрольная группа (n=30) 1 40,900±1,150 20,755±1,283 4,874±0,659 0,06±0,007 0,084±0,009 0,208±0,01 0,414 ±0,012 0,153 ±0,006 1,162±0,008

Обострение ХОБЛ До лечения (n=62) После лечения (n=62) 2 3 63,048±1,989* 60,730±6,265* 37,468 ±1,784 * 36,148±3,425* 2,253±0,126* 2,57±0,502* 0,135±0,186* 0,109±0,004* 0,104±0,003 * 0,103±0,002 * 0,142±0,007 * 0,144±0,006* 0,343 ±0,011* 0,349 ±0,015* 0,177±0,013* 0,172 ±0,006* 0,883±0,03* 0,924±0,042*

p2-3 0,035 0,027 0,047 0,034 0,031 0,011 0,011 0,043 <0,001

Примечание: * – достоверность различий с контрольной группой при р<0,001 (критерий Mann-Whitney u-тест); p2-3 – достоверность различий в группах больных в динамике лечения (критерий Wilcoxon).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

77


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

зателей контрольной группы (различия статистически достоверны). Содержание α-токоферола уменьшилось в 2,16 раза по сравнению с контролем, однако после лечения обострения оставалось достаточно низким (р<0,001 по сравнению с контролем). У больных ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН I степени при обострении заболевания в мембранах эритроцитов наблюдается интенсификация процессов ПОЛ и снижение антиоксидантной защиты. К концу лечения обострения наблюдается уменьшение интенсивности процессов свободнорадикального окисления, при этом нормализации показателей не происходит, а уровень неферментативного звена антиоксидантной защиты остается низким. Вместе с тем, снижение активности пероксидации и статистически значимое увеличение концентрации жирорастворимого антиоксиданта α-токоферола в мембранах эритроцитов на фоне представленной терапии обеспечивает адекватный контроль над мембранодеструктивными процессами. Исследуя динамику содержания фракций фосфолипидного спектра в мембранах эритроцитов в период обострения ХОБЛ отмечался высокий уровень лизофосфатидилхолина (ЛФХ) (рост на 125%, по сравнению с контролем, р<0,001), фосфатидилсерина (ФС) и фосфатидилэтаноламина (ФЭА) (рост на 23,8% и 15,6% соответственно, р<0,001 в обоих случаях), при этом уровни фосфатидилхолина (ФХ) и сфингомиелина (СФМ) достоверно снижаются, определив факт снижения уровня общих фосфолипидов (ОФЛ), по сравнению с контрольной группой. Таким образом, при обострении ХОБЛ, осложненной ОДН, в мембранах эритроцитов происходит перераспределение фосфолипидных фракций. Так, снижение количества ФХ, основного структурного элемента билипидного слоя мембраны клетки, способствует повышению коагуляционной активности эритроцита и увеличению проницаемости сосудистой стенки, что является одной из возможных причин развития пневмосклероза, так как ФХ является ингибитором коллагенообразования [5]. Снижение концентрации СФМ совместно с ФХ, преимущественно располагающиеся во внешнем монослое липидного бислоя мембраны, приводит к дестабилизации структурной целостности мембраны эритроцита. Кроме того, транслокация фосфолипидов ФС и ФЭА, обладающих высокой тромбопластической активностью, из внутреннего монослоя во внешний монослой, под воздействием Са2+ в условиях гипоксии, приводит к разрушению мембраны и, как следствие, усилению тромбиногенеза, что может обусловливать формирование эритроцитарных агрегатов в микрососудистом русле [3]. Увеличение содержания ЛФХ в эритроцитарных мембранах способствует разрыхлению гидрофобной области липидного слоя мембран эритроцитов и это имеет огромное метаболическое значение, так как ЛФХ является промежуточным звеном в образовании ФХ путем ацилирования при участии лизолецитин-ацилтрансферазы. Этот процесс

в биосинтезе ФЛ на фоне липидпероксидации может быть компенсаторным механизмом. К концу обострения содержание СФМ и ФХ возрастает (различия статистически достоверны, р<0,011 в обоих случаях), однако не достигает показателей контрольной группы, а концентрация лизоформ (ЛФХ), ФЭА и ФС достоверно снижается, но их нормализации к контролируемому периоду не происходит. Уровень ОФЛ на фоне базисной терапии увеличивается (р<0,001), но также не достигает нормального значения (р<0,001 между контрольной группой и контролируемым периодом ХОБЛ). Увеличение содержания фосфолипидов внешнего монослоя (СФМ и ФХ) и снижение концентрации ФЛ внутри мембранного бислоя (ФС и ФЭА) эритроцитарной мембраны на фоне стандартного лечения обострения ХОБЛ с ОДН на фоне ХДН указывает на снижение чувствительности мембран эритроцитов к процессам пероксидации, а также повышению ее структурной устойчивости. Кроме того, после проведенной терапии количество ЛФХ снижается, что также может свидетельствовать об ослаблении процессов ПОЛ. Интенсификации ПОЛ способствует как вирусная, так и бактериальная инфекция, следовательно, полученные данные доказывают, что при обострении заболевания активация ПОЛ ведет к более выраженным нарушениям архитектоники мембраны эритроцитов в сторону увеличения плотности упаковки фосфолипидного бислоя и общей насыщенности эритроцитарных липидов, а после адекватной проводимой терапии показатели липидной фазы мембран эритроцитов носят лабильный характер, однако полностью не восстанавливаются, что свидетельствует о недостаточных компенсаторных возможностей организма. Способность эритроцитов к деформации определяется внутренней цитоплазматической вязкостью, вязкостноэластичными свойствами мембраны и отношением площади клетки к ее объему. Чем больше отношение площади поверхности эритроцита к его объему, тем более выражена способность эритроцита менять форму и проходить через узкие капилляры, тем самым увеличивая газообмен с окружающей тканью [7]. Результаты исследования показателей эритроцитограммы и коэффициента деформабильности эритроцитов у больных ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН I степени представлены в табл. 5. В ходе изучения морфофункциональных показателей красной крови было установлено, что в период обострения количество эритроцитов и степень анизоцитоза увеличились (р<0,04 в обоих случаях), а коэффициент деформабильности эритроцитов в период обострения заболевания достоверно снизился (р<0,001), по сравнению с контрольной группой. После курса лечения обострения показатель гетерогенности эритроцитов по объему снизился на 0,8% (р<0,001). Это сопровождалось статистически достоверным ростом коэффициента деформабильности эритроцитов на 19,1% (р<0,001), однако к концу лечения этот по-

78

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 5 Эритроцитарные показатели у больных ХОБЛ III-IV стадии с ОДН на фоне ХДН I степени (М±m) Показатель RBC,x1012/л Hb, г/л Ht, % MCV, фл MCH, пг RDW, % I/Io

Контрольная группа (n=30)

До лечения (n=62)

После лечения (n=62)

4,706±0,283 141,8±6,92 38,796±2,703 87,496±4,012 28,8±0,963 12,543±0,413 1,185±0,0302

4,876±0,503* 139,64±10,254 39,556±2,779 86,882±3,615 28,704±0,857 12,862±0,67* 0,771±0,458*

4,894±0,894 139,72±9,475 39,562±2,809 86,837±3,635 28,714±0,883 12,758±0,684** 0,954±0,039*(**)

Примечание: *– достоверность различий с контрольной группой при р<0,05 (критерий Mann-Whitney u-тест); **– достоверность различий в группах больных в динамике лечения при р<0,001 (критерий Wilcoxon).

казатель оставался достаточно низким (р<0,001), по сравнению с показателями здоровых людей. Уровни гемоглобина, гематокрита, среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроцитах существенных изменений не претерпевали. При исследовании диаметра эритроцитов в камере Горяева наблюдалась склонность к микроцитозу. Подобные изменения можно расценивать как компенсаторную реакцию в ответ на гипоксию при дыхательной недостаточности. По данным литературных источников наиболее выраженные изменения формы эритроцитов наблюдаются в микроциркуляторном русле, капилляры которого могут иметь диаметр менее 2 мкм. Внутрисосудистые (гемореологические) нарушения являются одними из наиболее ранних изменений микроциркуляции при ХОБЛ. Известно, что по мере нарастания бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности вследствие вентиляционно-перфузионных нарушений отмечается распространение процесса агрегации эритроцитов на все отделы микроциркуляторного русла, включая и артериолы. Немаловажное значение в усугублении гемореологических расстройств могут приобретать повторные эпизоды повышения проницаемости сосудистой стенки. Усиленный выход плазмы в периваскулярные ткани способствует сгущению крови, повышению ее вязкости, распространению процесса внутрисосудистой агрегации элементов крови, что закономерно приводит к значительным нарушениям газового состава крови, кислородному голоданию и гипоксии [12]. Заключение. Острая дыхательная недостаточность при обструктивной патологии характеризуется изменением морфофункциональных свойств эритроцитов: интенсификацией свободнорадикального окисления липидов, истощением антиоксидантной защиты, перераспределением фракционного состава фосфолипидов мембран эритроцитов и снижением деформируемости эритроцитов, способствуя дальнейшему прогрессированию нарушения газообмена. Проводимая эффективная терапия обострения ХОБЛ ограничивает мембранодеструктивные процессы в эритроците и увеличивает потенциальные возможности клетки изменять форму, обеспечивая наибольший контакт со стенкой сосуда, что является важным в поддержании оптимальной диффузии газов. Следовательно, метаболические и функциональные изменения, происходяМедицинская наука и образование Урала № 2/2010

щие в мембранах эритроцитов при обострении ХОБЛ с ОДН на фоне ХДН, влияют на кислородтранспортную функцию эритроцитов и определяют дальнейший прогноз течения дыхательной недостаточности. Литература. 1. Авдеев С. Н. Острая дыхательная недостаточность: основные подходы к диагностике и терапии // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2005. № 4. С. 25-29. 2. Андроге Горасио Дж., Тобин Мартин Дж. Дыхательная недостаточность М.: Медицина, 2003. 528 с. 3. Бышевский А. Ш., Соловьев В. Г. О перспективах коррекции природными цеолитами гемостатических сдвигов. ХантыМансийск: ХМГМИ, 2007. 120 с. 4. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2007 г.) / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: «Атмосфера», 2008. 100 с. 5. Дорофиенко Н. Н. Фосфолипидный состав мембран эритроцитов больных бронхиальной астмой // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008. Вып. 28. С. 43-46. 6. Загородникова С. И., Галактионова Л. П. Оксидантноантиоксидантный статус больных хронической обструктивной болезнью легких и его изменение под влиянием интервальной нормобарической гипокситерапии // Респираторная медицина. 2007. № 1. С. 44-47. 7. Келер Д. Клиническое значение и оценка содержания кислорода в органах дыхания // Пульмонология. 2008. № 3. С. 102-106. 8. Луговская С. А. и др. Лабораторная гематология. М. -Тверь: «Триада», 2006. 224 с. 9. Респираторная медицина / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. Т. 2. 816 с. 10. Соодаева С. К. Окислительный стресс и антиоксидантная терапия при заболеваниях органов дыхания // Пульмонология. 2006. № 5. С. 122-126. 11. Федосеева Н. М., Перельман Ю. М. Роль свободнорадикального окисления в патогенезе бронхиальной астмы и гиперреактивности дыхательных путей // Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2008. Вып. 29. С. 38-44. 12. Хроническая обструктивная болезнь легких: Монография / Под ред. Чучалина А. Г. М.: «Атмосфера», 2008. 568 с. 13. Чернеховская Н. Е., Федорова Т. А., Андреев В. Г., Кириллов М. М. Системная патология при хронической обструктивной болезни легких. М.: «Экономика и информатика», 2005. 192 с. 14. Шалабодов А. Д. Биологические мембраны и мембранный транспорт: Тюмень: ТГУ,1999. 156 с. 15. Sadovska A. M., van Overveld F. J., Gorecka D. et al. The interrelationship between markers of inflammation and oxidative stress in chronic obstructive pulmonary desease: modulation by inhaled steroids and antioxidant//Respir. Med, 2005; 99. 241-249.

79


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сосновская Е. В, Николаев Н. А., Федосеева Н. Н. Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск, Омская государственная медицинская академия, г. Омск, ГЛПУ ТО Консультативно-диагностический гастроэнтерологический центр, г. Тюмень

ФАРМАКОЭКОНОМИКА ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ Исследование 307 пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) показало, что лечение данной категории больных при равной эффективности амбулаторно-поликлинической и стационарной форм оказания медицинской помощи по клиническому критерию, фармакоэкономически наиболее целесообразно в условиях амбулаторно-поликлинического наблюдения. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, фармакоэкономика. Контактная информация: Сосновская Евгения Валерьевна – тел. 8-912-817-08-15. Е-mail: evg-sosnovskaya@yandex.ru

Актуальность. Комплексный подход к оценке целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и стоимости медицинских вмешательств [2]. В первую очередь, это касается фармакоэкономических результатов вмешательств, выполнение которых возможно как на стационарном, так и на амбулаторно-поликлиническом этапах оказания специализированной медицинской помощи [1, 3]. Материалы и методы. Исследование проведено на базе 6 муниципальных учреждений г. Омск, 3 муниципальных учреждений г. Тюмень и окружной поликлиники г. Ханты-Мансийск. В 2008-2010 гг. выполнено ретроспективное стратифицированное исследование, в которое методом сплошной выборки включали больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). В исследование включено 307 пациентов (144 мужчины и 163 женщины). Больных ГЭРБ, ассоциированной с h. pylori, и получавших эрадикационную терапию, стратифицировали в две выборки – с эрадикацией в условиях стационара (100 пациентов; 44 мужчины, 56 женщин), и с эрадикацией в амбулаторных условиях (207 пациентов; 100 мужчин, 107 женщин). Всем участникам исследования проводилась стандартная эрадикационная терапия (омепразол 40 мг/сут в 2 приема + кларитромицин 1000 мг/сут в 2 приема + амоксициллин 2000 мг/сут в 2 приема, на протяжении 7 суток), с последующим назначением омепразола 40 мг/сут в 2 приема – по по-

казаниям. Суррогатной конечной точкой по клиническим параметрам было определено отсутствие h. pylori при повторном ЭФГДС контроле в период между 30-60-ми сутками от начала терапии. Фармакоэкономический анализ выполняли с позиции научного управления клинической практикой. Субъектами экономической заинтересованности были определены: Министерство здравоохранения Омской области (МЗОО), лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), пациент. Использованные инструменты: анализ «стоимость болезни» (cost of illness, COI) и анализ «минимизация затрат» (cost-minimization analysis, CMA) Источником информации являлись: на стоимость медицинских услуг – тарифы, действующие в Омской области в рамках системы обязательного медицинского страхования (ОМС) по состоянию на 01. 01. 2009 г.; на стоимость лекарственных средств – цены лекарственных препаратов, закупаемых для лечебнопрофилактических учреждений г. Омск и Омской области в рамках системы ОМС, по состоянию на 01. 01. 2009 г. При расчете COI был использован «prevalence подход». Коэффициент дисконтирования в РФ в 2009 г. за период наблюдения определен в 4%. Результаты и обсуждение. Изучая стоимость болезни (COI) у больных ГЭРБ, ее «экономическое бремя» определяли с учетом медицинских и немедицинских, прямых и непрямых затрат. Прямые затраты определяли как расходы на содержание пациента в ЛПУ, а также стои-

Sosnovskay E. V., Nikolaev N. A., Fedoseyevа N. N.

PHARMACOECONOMIC OF THERAPY PATIENTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE SUMMARY Research 307 patients with GERD have shown, that the treatment of the given category disease at equal efficiency ambulatory-polyclinic also of stationary rendering of a medical care by clinical yardstick, pharmacoeconomicaly it is most expedient in conditions ambulatory-polyclinic observation. Key words: gastroesophageal reflux disease, treatment, pharmacoeconomic. 80

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Основные стоимостные характеристики лечения Показатели Стоимость курса приема препаратов, руб. Стоимость 1 суток пребывания в стационаре, руб. Продолжительность пребывания, сут Стоимость стационарного этапа Стоимость амбулаторного визита, руб. Количество визитов Стоимость амбулаторного этапа, руб. Стоимость последующей лекарственной терапии, руб. Суммарная стоимость по всем группам, руб. Коэффициент дисконтирования Стоимость болезни, руб.

Амбулаторно-поликлинический этап мужчины женщины 1046,5 – – – – – 82,6 2,1 2,9 173,5 239,5 112,3 101,2 1332,3 1387,2 1,04 1385,6 1442,7

Стационарный этап мужчины женщины 1046,5 285,2 18,8±6,4 17,4±7,1 5361,2 4962,5 82,6 1,1 1,3 90,9 107,4 94,6 71,2 6593,2 6187,6 1,04 6856,9* 6435,1*

Примечания: * – статистически значимые различия между выборками 3 и 1, 4 и 2 при р<0,0001 (тест Wald-Wolfowitz).

Таблица 2 Анализ «минимизации затрат» Показатели DC1 – прямые затраты при применении первого метода, руб. IC1 – косвенные затраты при применении первого метода, руб.

Амбулаторно-поликлинический этап мужчины женщины 1385,6 1442,7 11140,1

10217,3

DC2 – прямые затраты при применении второго метода, руб. IC2 – косвенные затраты при применении второго метода, руб.

12187,4

Стационарный этап мужчины женщины

6856,9

6435,1

11140,4

Суммарные затраты, руб. CMA (показатель разницы затрат), руб.

мость оказанных профессиональных медицинских услуг, использованных лекарственных препаратов и выполненного лабораторного и инструментального обследования, а также объем платы за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение финансовых затрат из статей бюджета). Косвенные затраты включали затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни. Суммарная стоимость препаратов, в пересчете на стандартный курс, составила 1046,5 руб., стоимость одного дня продолжения терапии омепразолом – 12,2 руб. /сут. В соответствии с тарифами ОМС, по состоянию на 01. 01. 2009 стоимость визита больного к врачу терапевтического профиля определена в 82,6 руб., стоимость 1 суток пребывания в стационаре – 285,2 руб. Данные, отражающие с учетом дисконтирования основные стоимостные характеристики лечения одного больного на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, приведены в табл. 1. Таким образом, «экономическое бремя» стоимости болезни при ГЭРБ у больных при амбулаторно-поликлиническом лечении, оказалась значимо меньшим, чем при лечении, включавшем стационарный этап. Вместе с тем, такое заключение не является достаточным без учета клинической эффективности терапии. Анализ CMA в сочетании с cost-effectiveness analysis позволил решить эту проблему. За показатель Ef был взят результат негативации h. pylori в биоптате Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

12525,7

11160,0

19044,3

17575,5

6518,6

6415,5

при повторной ФЭГДС, выраженный в %. Показателем DC определена стоимость болезни. Оказалось, что результаты лечения при сравнении различных этапов – тождественны, при этом эффективные затраты амбулаторно-поликлинического этапа оказываются многократно меньшими, по сравнению с включением в стандарт лечения стационарного этапа (у мужчин ΔСЕА 3/1 = 4,43; у женщин ΔСЕА 4/2 = 3,83). Это позволило выполнить cost-minimization analysis, результаты которого представлены в табл. 2. При анализе результатов СЕА оказалось, что при учете всех видов затрат амбулаторный метод ведения больных ГЭРБ является более выгодным, как у мужчин, так и у женщин. Таким образом, лечение больных ГЭРБ, при равной эффективности амбулаторно-поликлинической и стационарной форм оказания медицинской помощи по клиническому критерию, экономически наиболее целесообразно в условиях амбулаторнополиклинического наблюдения. Литература 1. Николаев Н. А. Доказательная гипертензиология: количественная оценка результата антигипертензивной терапии. М.: «Академия Естествознания», 2008. С. 87-89. 2. Павлова Л. Н. Финансовый менеджмент. Управление денежным оборотом. М.: Финансы и статистика, 1993. 160 с. 3. Шестопалов Н. В., Симкалова Л. М., Митрохин О. В. Бюджетирование, ориентированное на результат, и его внедрение в территориальные органы и организации Роспотребнадзора. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 256 с.

81


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шаповалов П. Я., Щепетева О. К. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВЛИЯНИЕ РАЦИОНОВ БЕЗ РЕТИНОЛА, ТОКОФЕРОЛА ИЛИ И ОБОИХ ОДНОВРЕМЕННО НА СДВИГИ ЛИПИДПЕРОКСИДАЦИИ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ТИРОКСИНЕМИЕЙ Экспериментально на белых крысах показано, что А- или Е-авитаминное питание, особенно рацион, не содержащий обоих витаминов, усиливает сдвиги липидпероксидации и гемостатические сдвиги гиперкоагуляционного характера, развивающие при экзогенной тироксинемии. Данные обосновывают целесообразность применения витаминов А и Е для ограничения наклонности к тромбофилии при патологиях с гиперкоагуляцией. Ключевые слова: ретинол, токоферол, липидпероксидация, гемостаз. Контактная информация: Шаповалов Петр Яковлевич – тел. 8 (3452) 20 23-90. E-mail: Shapovalov@tyumsma.ru

Актуальность. Обязательный предшественник гиперкоагуляции – ускоренный тромбиногенез, ведущий к гипертромбинемии. Появление следовых количеств тромбина аутокаталитически (через активацию тромбоцитов, фактора Vа и других участников образования активной протромбиназы) ускоряет рост уровня этого ключевого энзима свертывания за счет опосредованной положительной обратной связи [10]. Гипертромбинемия – обязательное условие ускоренной фибринации, чем бы она не вызывалась [7]. Гипертромбинемию находят при ряде патологических состояний и внешних воздействиях, повышающих риск внутрисосудистого тромбообразования – при оксидативном стрессе, воспалительных процессах, травме, инфекционных заболеваниях, новообразованиях, старении, гестозе, осложненных родах, вообще при оперативном вмешательстве и других патологических процессах [6, 8]. Цель исследования. Изучить влияние отсутствия витаминов А и Е на степень сдвигов в перекисном окислении липидов и в гемостазе при гиперкоагуляции, вызываемой введением тироксина. Материалы и методы. Как воздействие, вызывающее гиперкоагуляцию, мы использовали введение L-тироксина, точно дозируемого соединения, влияние которого на тромбиногенез дозазависимо [1, 4]. При выборе доз тироксина, мы приняли во внимание следующее. Воздействие тироксина изучали ранее на животных, которым интраперитонеально вводили

1,5-2,0 мг/кг массы тела Т4 [5], и это вело к заметному уменьшению массы тела (на 28% за неделю). Существенно и то, что при близких к этой дозе ускоряется липидпероксидация и падает антиоксидантный потенциал в тромбоцитах и плазме [9], связь же перекисного окисления липидов с гемостазом несомненна [3]. В единичных работах показано, что при введении с рационом в более продолжительных опытах тироксин (1,5 мг/кг массы) заметно влияет и на интегральные показатели состояния гемостаза [1]. Поэтому мы использовали дозу, равную 1,5 мг/кг в сутки, вводя ее с рационом питания в опытах, выполнявшихся по следующей схеме: 1-я группа получала полноценный рацион без добавок (контроль 1-й), 2-я – полноценный рацион + тироксин (контроль 2-й), 3-я – рацион без ретинола (А-авитаминный рацион), 4-я – (А-авитаминный рацион+тироксин), 5-я – рацион без токоферола (Е-авитаминный рацион), 6-я– рацион без токоферола+тироксин. После четырех и восьми недель от начала опытов брали пробы крови, оценивая липидпероксидацию (ЛПО) и антиоксидантный потенциал (АОП) в тромбоцитах, а также плазменный уровень маркеров непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК), активность фибринолиза и толерантность к тромбину (ТкТР). Устанавливали также изменения массы тела животных, как показатель эффекта, вызываемого тироксином. Для всех определений выбраны апробированные методы [2].

Shapovalov P. J., Chepeteva O. K.

INFLUENCE OF DIETS WITHOUT retinol, TOCOPHEROL OR AND BOTH SIMULTANEOUSLY ON SHIFTS lipidperoxidation CAUSED thyroxinnemia Experimentally (white rats) shows that A- or E-avitaminnoe food, especially diet that does not contain both vitamins, strengthens shifts and Haemostatic shifts lipidperoxidation hyperkoaguation nature. Data speaking but agree the feasibility of vitamins A and E to limit tendencies to trombofilii functioning with hypercoagulation. Key words: retinol, tocopherol, lipidperoxidation, hemostasis. 82

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждение. Введение тироксина животным 2-й группы снизило массу тела относительно 1-й группы, следовательно, при полноценном питании тироксин в используемой дозе проявляет себя достаточно выразительно. Видно, что эффекты тироксина на массу тела усиливается отсутствием в рационе витамина А или Е – суммация эффектов тироксина и авитаминного питания (табл. 1). Результаты определения показателей состояния липидпероксидации и гемостаза приводятся в табл. 2. Здесь видно, что после введения тироксина через 4 и особенно через 8 недель повышался уровень в тромбоцитах первичных вторичных липидпероксидов диеновых конъюгат (ДК) и реагирующих с тиобарбитуратом продуктов (ТБК). С такой же динамикой сокращался период индукции (ПИ) увеличивалась скорость индуцированного окисления (СО). В целом выяснилось, что введение тироксина увеличивает скорость ЛПОи снижает АОП, как это наблюдали и ранее (1, 9). Следовательно, группа 2-я – корректный контроль для оценки эффектов тироксина, вводимого на фоне авитаминных рационов,

использованных нами. Отсутствие в рационе ретинола привело к ускорению ЛПО и снижению АОП. Влияние тироксина на оба процесса более выражено при отсутствии в рационе животных ретинола (все различия достоверны – p<0,05). Отсутствие в рационе токоферола (сравнить данные групп 6-й и 5-й) привело к таким же результатам – ускорению процессов ЛПО и к снижению АОП тромбоцитов. Введение тироксина на фоне Е-авитаминного рациона суммировалось с эффектом, вызванным отсутствием в питании токоферола. При отсутствии в рационе витаминов А или Е (группы 3 и 5) выявился прогрессирующий во времени рост уровня маркеров НВСК и замедление фибринолиза (при Е-авитаминном питании). Снижалась также ТкТР и при питании А-авитаминным, или Е-авитаминным рационом. Такими образом, введение тироксина на фоне А- или Е-авитаминного питания увеличивает степень сдвигов всех показателей состояния гемостаза, вызываемых отсутствием ретинола или токоферола в рационе питания. Эффекты тироксина при отсутствии в рационе одновременно ретинола и токоферола представлены табл. 3.

Таблица 1 Среднесуточное изменение массы тела животных, получавших и неполучавших в течение восьми недель (n = 5 в каждой группе) Группа 1 (контроль 1-й)

Группа 2 (контроль+Т4)

Группа 3 (А-авитаминный рацион)

Группа 4 (А-авитаминный рацион+Т4)

Группа 5 (Е-авитаминный рацион)

Группа 6 (Е-авитаминный рацион+Т4

-0,3±0,04*

-0,2±0,02*

-0,5±0,03*#

-0,1±0,01*#

-0,4±0,02*#

+0,5±0,01 Примечание:

– прирост, _ потеря к соответствующему контролю; * достоверное отличие от соответствующего контроля, # – от животных соответствующей группы, не получавших тироксина.

+

-

Таблица 2 Степень сдвигов в липидпероксидации и в гемостазе у крыс, получавших тироксин (Т4) в дозе 1,5 мг/кг с полноценным, А-авитаминным и Е-авитаминным рационом в течение 4 и 8 недель (верхняя и нижняя строки соответственно) Показатели ДК, А/мг ЛП ТБК, ед,/мг ЛП ПИ, мин/мл

Группа 1 (контроль 1-й) 0,055±0,004 0,68±0,06 51,1±1,2

СО, мм3/мл/мин Ф, Р3,%

0,74±0,03

Ф, Р4, с

3,2±0,04

ФГ, г/л

2,2±0,02

ПДФ, мг%

16,0±0,7

РКМФ, мкг/мл

22,1±2,0

D-димеры, мкг/мл Ф,XIIа-зависимый ф-з, мин

85,7±1,4

0,22±0,03 8,4±0,05

Группа 2 (контроль+Т4)

Группа 3 (без ретинола)

Группа 4 (без ретинола+Т4)

Группа 5 (без токоферола)

Группа 6 (без токоферола+Т4)

0,067±0,009* 0,089±0,010*» 0,88±0,07* 1,09±0,009*» 49,2±1,4* 78,0±09*» 0,89±0,05* 0,98±0,010*» 87,9±1,4* 98,1±0,010*» 3,9±0,03* 4. 60. 06*» 2,2±0,03 1,4±0,0*» 18,3±1,1* 24,6±2,* » 25,1±1,0* 29,4±1,3» 0,26±0,03* 0. 33±0,05*»

0,071±0,003* 0,091±0,003*» 0,95±0,03* 1,20±0,006*» 44,0±1,2* 28,0±1,1*» 0,83±0,06* 0,99±0,07*» 92,9 ±1,1* 110±1,4* 4,4±0,06 5,3±0,02*» 2,2±0,10 1,5±0,02*» 21,3±1,2*» 25,8±1,1*» 26,7±0,6* 33,7±1,1*» 0,26±0,012 0,30±0,004*»

0,077±0,004*+ 0,099±0,005*»+ 0,99±0,02*+ 1,31±0,006*»+ 35,1±1,2*+ 20,0±1,4*»+ 0,99±0,04*+ 0,99±0,07*» 98,7 ±1,0*+ 119±1,2*»+ 4,8±0,05*+ 5,9±0,02*»+ 2,2±0,08 1,2±0,02*»+ 24,7±1,2*+ 29,0±1,2*»+ 30,4±0,5*+ 38,9±1,0*»+ 0,31±0,006*+ 0,39±0,004*»+

0,061±0,002* 0,080±0,005*» 0,99±0,05* 1,27±0,07*» 49,0±1,3* 18,0±1,1*» 0,89±0,02* 1,21±0,04*» 98,9±1,4* 125±1,1*» 5,0±0,07* 5,8±0,04*» 2,1±0,06 1,7±0,06*» 22,0±1,9* 26,8 ±1,1*» 25,8±0,9* 38,0±0,9*» 0,26±0,003* 0,39±0,012*»

0,083±0,005*+ 0,111±0,006*»+ 1,17±0,04*+ 1,39±0,005*»+ 41,1±1,3*+ 16,1±1,1*»+ 1,20±0,07*+ 1,31±0,09*» 106 ±1,9*+ 129±1,8*»+ 5,7±0,04*+ 6,7±0,08*»+ 2,2±0,08 0,8±0,01*»+ 27,5±1,0*+ 34,2±1,4*»+ 36,2±0,9*+ 43,8±1,7*»+ 0,38±0,007*+ 0,47±0,011*»+

5,4±0,05* 7,5±0,2*»

9,0±0,08 8,4±0,09

4,8±0,04*+ 3,9±0,05*»+

9,9±0,03* 15,3±0,06*»

4,3±0,03*+ 3,5±0,02*»+

86, 4±2,7* 82,3±1,3* 74,6±1,2*+ 80,1±1,0* 57,6±1,3*+ 56,7±2,7*» 65,1±1,8*» 59,1±1,3*»+ 54,1±1,1*» 44,1±1,6*»+ Примечание: знаки * – достоверное отличие от группы 1-й (контрольной), « – нижней строки в сравнении с верхней (т. е. сдвиги за 4 и за 8 недель соответственно), + – группы 4-й в сравнении с 3-й, и группы 6-й с 5-й. ТкТР, %

100±3,1

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

83


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Степень сдвигов в липидпероксидации и в гемостазе у крыс, получавших тироксин (Т4) в дозе 1,5 мг/кг в составе полноценного рациона, рациона без ретинола и токоферола одновременно в течение 4 и 8 недель (верхняя и нижняя строки соответственно) Группа 3 Группа 4 (без ретинола (без ретинола и токоферола) и токоферола+Т4) ДК, 0,067±0,009* 0,083±0,007* 0,099±0,004*+ 0,055±0,004 А/мг ЛП 0,089±0,010*» 0,294±0,012*»+ 0,110±003*» ТБК, 0,88±0,07* 1,15±0,04* 0,99±0,02*+ 0,68±0,06 ед,/мг ЛП 1,09±0,009*» 1,34±0,13*» 1,31±0,006*»+ 32,4±1,1* 30,1±1,3*+ 69,2±1,4* ПИ, мин/мл 51,1±1,2 78,0±09*» 22,5±1,3*» 14,3±1,2*»+ 0,89±0,05* СО, 0,94±0,06* 1,17±0,06*+ 0,74±0,03 0,98±0,010*» 1,49±0,09*» мм3/мл/мин 1,25±0,17*» Ф, 87,9±1,4* 91,0±1,5 108 ±1,3*+ 85,7±1,4 Р3,% 98,1±0,010*» 118+7,1±1,4*» 125±1,7*»+ 3,9±0,03* 4,1±0,05 5,7±0,06*+ Ф, Р4, с 3,2±0,04 4. 60. 06*» 5,3±0,04*» 6,9±0,04*»+ 2,2±0,03 2,1±0,07 1,8±0,02*+ ФГ, г/л 2,2±0,02 » » 0,7±0,02*»+ 1,4±0,0* 1,1±0,08* 18,3±1,1* 17,6±1,5* 24,7±1,2*+ ПДФ, мг% 16,0±0,7 24,6±2,* » 32,8±1,3*»+ 29,7±1,0*» 25,6±0,7* 30,4±0,5*+ 25,1±1,0* РКМФ, мкг/мл 22,1±2,0 29,4±1,3» 42,0±1,2*» 49,7±1,4*»+ 0,26±0,03* 0,24±0,01* 0,40±0,008*+ D-димеры, мкг/мл 0,22±0,03 0. 33±0,05*» 1,45±0,011*» 2,01±0,029*»+ Ф,XIIа-зави5,4±0,05* 8,9±0,08* 4,9±0,03*+ 8,4±0,05 симый ф-з, мин 7,5±0,2*» 19,7±0,6*» 3,6±0,05*»+ 86, 4±2,7* 79,1±1,0* 62,8±1,3*+ ТкТР, % 100±3,1 56,7±2,7*» 51,0±1,6*» 41,1±1,6*»+ Примечание: знаки * – достоверное отличие от группы 1-й (контроля), « – нижней строки в сравнении с верхней (т. е. сдвиги за 4 и за 8 недель соответственно), + – 4-й группы от 3-й. Показатели

Группа 1 (контроль 1-й)

Группа 2 (контроль+Т4)

Как контрольные здесь использованы группы 1-я и 2-я из предыдущего опыта, группа 3-я получала рацион без ретинола и токоферола, группа 4-я – тироксин на фоне рациона без ретинола и токоферола. Как показано в предыдущем эксперименте, введение тироксина ускоряет ЛПО и снижает АОП в тромбоцитах (рост уровня липидпероксидов, сокращение ПИ и увеличение СО) у крыс группы 2-й относительно группы 1-й. Одновременно у крыс группы 2-й ускоряется НВСК, активируется фибринолиз и снижается толерантность к тромбину относительно контроля. У крыс группы 3-й, рацион которых не содержал обоих витаминов, и без введения тироксина имеются еще более выраженные сдвиги всех этих показателей в том же направлении. У крыс 4-й группы, получавших тироксин с рационом, не содержавшем витаминов А и Е, все сдвиги аналогичны по направлению, но существенно значительнее, чем у крыс, получавших ту же дозу тироксина на фоне полноценного питания, и даже А-витаминного или Е-авитаминного питания. Заключение. Отсутствие ретинола или токоферола в рационе питания ускоряет перекисное окисление липидов в тромбоцитах животных, интенсифицирует НВСК и снижает толерантность к тромбину. Одновременное отсутствие в рационе обоих витаминов сопровождается такими же, но более выраженными последствиями. Введение тироксина усугубляет сдвиги, вызванные отсутствием ретинола или токоферола в питании, особенно выразительно – у животных получающих рацион, из которого исключены оба витамина.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алборов Р. Г. Маркеры непрерывного внутрисосудистого свертывания крови и толерантность к тромбину при гипертромбинемии // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 2(58). С. 49-51. 2. Баркаган З. С. Введение в клиническую гемостазиологию. М.: Ньюдиамед-АО. 1998. 45 с. 3. Бышевский А. Ш. и др. О роли щитовидной железы в регуляции гемостаза. М.: Медицинская книга. 2006. 95 с. 4. Бышевский А. Ш. Способ определения толерантности животных к тромбину / А. Ш. Бышевский, Л. В. Михайлова, Р. Г. Алборов и др. Патент № 2219546, приоритет от 04.05.2000, зарегистрирован в Госреестре изобретений РФ 20.12.2003. 5. Вадзюк С. Н. Влияние конвафлавина на перекисное окисление липидов в сердце при экспериментальном тиреотоксикозе // Эксперим. и клиническая фармакология. 1992. 55. 1. С. 34-35. 6. Винокурова Е. А. Гемостаз при оперативных вмешательствах в гинекологической практике. М.: Медицина, 2006. 91 с. 7. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: ФЭН АНТ, 2000. 367 с. 8. Инжутова А. И. и др. Регистрация блеббинга плазматической мембраны лимфоцитов периферической крови как эжкспресс-метод оценки состояния больных осложненными формами гипертонической болезни // Бюллетень СО РАМН. 2007. № 1. 123. С. 6-10. 9. Мысник О. Ф. Зависимость гемостатических сдвигов при разных тиреоидных состояниях от интенсивности процессов перекисного окисления липидов: Автореф. дисс. … к. б. н. Тюмень, 2001. 22. 10. Папаян Л. П. Современное представление о механизме регуляции свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология. 2003. 2 (14). С. 7-11.

84

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу Анисимова Т. М., Высокогорский В. Е. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава, г. Омск

ВЛИЯНИЕ ПРЕПАРАТА ГЛУТОКСИМ НА ПРОЦЕССЫ СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ И СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ГЛУТАТИОНА ПРИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОН На основании проведенных исследований можно сделать вывод о целесообразности применения препарата Глутоксим в комплексном лечении одонтогенных флегмон. Ключевые слова: лечение, одонтогенные флегмоны, свободнорадикальное окисление. Контактная информация: Анисимова Татьяна Михайловна – тел. 8-915-118-05-87. Е-mail:tatanis@bk.ru

Актуальность. По данным разных авторов доля больных острыми гнойно-воспалительными заболеваними челюстно-лицевой области составляет от 50 до 70% от всех госпитализированных в челюстно-лицевые стационары [1, 7]. Исследованиями последних лет убедительно доказано, что в патогенезе гнойновоспалительных заболеваний челюстно-лицевой области важную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления. Усиление свободнорадикальных процессов в условиях патологии приводит к нарушению существующего баланса между анти- и прооксидантными системами, то есть, к возникновению окислительного стресса [4, 6]. Регулятором уровня свободнорадикального окисления в организме является антиоксидантная система. Центральная роль в ней принадлежит системе глутатиона. Система глутатиона обеспечивает многоуровневую и эффективную защиту клеток и тканей от повреждающего действия активных форм кислорода и продуктов пероксидации [3]. Существует необходимость разработки новых методов обоснованной патогенетической терапии гнойно-воспалительных заболеваний челюстнолицевой области, которая окажет более эффективное, многонаправленное действие. Препарат Глутоксим, являясь поизводным окисленного глутатиона, участвует в регуляции редокс-комплекса, от которого за-

висит состояние антиоксидантных и прооксидантных систем клеток организма человека и используется для коррекции антиоксидантного статуса при ряде патологических состояний [5, 8]. В то же время сведений об его использовании в комплексной терапии у больных одонтогенными флегмонами не имеется. В нашем исследовании мы поставили своей задачей изучить корректирующее действие препарата Глутоксим на процессы свободно-радикального окисления и систему глутатиона у больных одонтогенными флегмонами. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 52 больных в возрасте от 28 до 42 лет, мужчины без сопутствующей патологии с диагнозом: одонтогенная флегмона дна полости рта. Из общего количества больных было сформировано 2 группы. Первую группу (группу сравнения) составили 32 больных, которым применялось традиционное лечение (хирургическое пособие и медикаментозная терапия). Вторая (основная) группа была представлена 20 больными, которым, помимо традиционного лечения, применялся препарат Глутоксим. Глутоксим вводился по 2 мл 1% раствора, разведенного в 2 мл 0,5% раствора новокаина внутримышечно 2 раза в день в течение 7 дней. Кроме того обследовано 15 человек без воспаления и видимой патологии внутренних органов

Anisimova T. M., Vysokogorsky V. Е.

INFLUENCE OF PREPARATION Glutoksim ON PROCESSES СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО OF OXIDATION AND SYSTEM GLUTATIONA CONDITION AT COMPLEX THERAPY odontogenic OF PHLEGMONS. On the basis of the spent researches it is possible to draw a conclusion on expediency of application of a preparation of Glutoksim in complex treatment о odontogenic phlegmons. Key words: treatment, odontogenic phlegmons, free radical oxidation. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

85


В помощь практическому врачу

из числа студентов-добровольцев. Полученные у них результаты лабораторных методов обследования были приняты нами за нормативные и служили для оценки степени нарушения аналогичных показателей в условиях воспаления. Клиническая эффективность применения препарата Глутоксим определялась по уровню свободнорадикального окисления (СРО), содержанию восстановленного глутатиона и уровню активности ферментов системы глутатиона. Состояние СРО оценивалось с использованием биохемилюминометра «БХЛ-06» с программным обеспечением [2] Материалом служила сыворотка цельной крови, взятой из вены. Интенсивность процесса ПОЛ определяется по значению светосуммы хемилюминесценции (ед. S за 30 сек.). Глутатион определяли в эритроцитах крови, ферменты системы глутатиона определяли в цельной крови с помощью стандартных тест-систем фирмы «Randox». Забор крови проводился после операции на 1-е, 3-и, 5-е, 7-е и 14-е сутки. Результаты и обсуждение. Полученные результаты хемилюминесцентного анализа сыворотки крови про-

демонстрировали активацию свободно-радикальных процессов. Уровень СРО в группе сравнения значительно превышал контрольные значения (15-38 %). Несмотря на проводимую традиционную терапию первые пять суток характеризуются достоверным превышением контрольного уровня СРО (р<0,05). В дальнейшем на 7-е сутки у больных активность СРО сохраняется, однако отмечается тенденция снижения уровня СРО, но к 14 суткам он превышает контрольные на 17%. Показатель уровня СРО в основной группе, на фоне применения препарата Глутоксим, в 1-е сутки достоверно превышает контрольный уровень на 33%. В дальнейшем отмечается плавное снижение интенсивности СРО и к 7-м суткам она достигает контрольных цифр. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют, что у больных в группе сравнения, развились выраженные изменения гомеостаза, проявляющиеся накоплением продуктов СРО, несмотря на проводимую традиционную терапию. В тоже время применение препарата Глутоксим в комплексной терапии одонтогенных флегмон дает возможность Таблица 1

Содержание глутатиона в крови больных одонтогенными флегмонами (ммоль/мл) Контроль

1-е

Медиана 25 th % 75 th %

0,357 0,333 0,362

0,371 0,349 0,392

Медиана 25 th % 75 th %

0,357 0,333 0,362

0,427* 0,425 0,430

3-и группа сравнения 0,303 0,290 0,314 основная группа 0,400 0,387 0,418

Сутки наблюдения 5-е

7-е

14-е

0,212* 0,198 0,215

0,284* 0,273 0,294

0,191* 0,188 0,194

0,396 0,377 0,422

0,439* 0,423 0,450

0,404 0,388 0,415

Примечание: *– значимость отличий в сравнении с показателями контрольной группы (p<0,05).

Таблица 2 Активность глутатионпероксидазы, глутатионредуктазы у больных одонтогенными флегмонами (МЕ/мл) Контроль

1-е

Медиана 25 th % 75 th %

10,687 9,998 11,841

6,344* 5,997 6,510

Медиана 25 th % 75 th%

1,401 1,342 1,479

1,255 1,178 1,298

Медиана 25 th % 75 th %

1,401 9,998 11,841

9,598 9,397 9,823

Медиана 25 th % 75 th %

1,401 1,342 1,479

1,676 1,623 1,707

Сутки наблюдения 3-и 5-е группа сравнения глутатионпероксидаза 13,548* 11,755 13,310 11,396 13,918 12,000 глутатаонредуктаза 1,882* 1,498 1,830 1,434 1,912 1,583 основная группа глутатионпероксидаза 17,369* 11,992 16,928 11,829 17,522 12,176 глутатионредуктаза 2,497* 2,355* 2,392 2,308 2,617 2,511

7-е

14-е

6,178* 5,976 6,239

8,860 8,350 9,048

1,366 1,330 1,400

1,148* 1,098 1,203

13,876* 13,532 14,116

10,773 10,570 11,127

2,281* 2,217 2,396

1,887* 1,791 1,927

Примечание: * – значимость отличий в сравнении с показателями контрольной группы (p<0,05).

86

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

регулировать процесс СРО и снизить его уровень до контрольных цифр. Это отражает стимулирующее влияние на антиоксидантное звено защиты препарата Глутоксим, создания препятствия развитию реакций свободно-радикального окисления, а так же образованию перекисей липидов, что способствует в дальнейшем быстрой нормализации системы «прооксидант-антиоксидант». Важную роль в защите клетки от продуктов СРО играет восстановленный глутатион. Антиоксидантная активность восстановленного глутатиона тесно связана с работой защитных ферментов системы глутатиона. В группе больных с традиционной терапией содержание глутатиона в первые сутки было на уровне контрольной группы. Активность глутатионпероксидазы (ГПО) достоверно снижалась на 42%, а глутатионредуктазы на 11%. В условиях активации перекисного окисления уровень глутатиона снижается на 41% на 5-е сутки (р<0,05), а к 14-м суткам его активность снижается почти в 2 раза (табл. 1). Активность ферментов ГПО и ГР к 3-м суткам повышается на 24% и 32% соответственно. Однако проводимое лечение с использованием традиционной терапии не позволяет поддерживать эту активность на высоком уровне. К 14-м суткам их активность снижается на 18% от показателей контрольной группы (табл. 2). Таким образом, избыточное накопление продуктов СРО у больных в группе сравнения приводило к мобилизации и последующей деградации ферментативных антиоксидантов, восстановленного глутатиона в крови. Применение препарата Глутоксим в комплексной терапии приводило к полному или частичному восстановлению активности глутатиона и ферментов антиоксидантной защиты. Содержание глутатиона в 1-е сутки превышает контрольный уровень на 20%. Активность глутатионредуктазы повышается на 17%, в тоже время активность ГПО снижается на 12%. В дальнейшем содержание глутатиона находится на уровне показателей контрольной группы и лишь на 7-е сутки превышает его на 24%. Пик активности ферментов системы глутатиона приходится на 3-и сутки. Уровень активности ГПО в 1,5 раза превышает контрольный уровень на 3-и сутки,

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

в дальнейшем отмечается плавное снижение активности данного фермента и к 14-м суткам он достигает контрольных цифр. Уровень активности ГР весь период наблюдения держится на высоком уровне и к 14-м суткам превышает контрольный на 35%. Заключение. Таким образом, выявленные изменения свидетельствуют о корректирующем действии препарата Глутоксим, заключающемся в снижении интенсивности протекания процессов СРО, повышении содержания восстановленного глутатиона, повышении активности ферментов системы глутатиона. На основании вышеизложенного можем сделать вывод о целесообразности применения препарата Глутоксим в комплексном лечении одонтогенных флегмон. Литература 1. Гайворонская Т. В. Коррекция свободнорадикальных процессов при комплексном лечении больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области // Стоматология. 2009. Т. 88. № 2. С. 47-49. 2. Кузьмина Е. И., Нелюбин А. С., Щенникова М. К. Применение индуцированной хемолюминесценции для оценки свободно-радикальных реакций в биологических субстратах. / «Биохимия и биофизика микроорганизмов». Горький, 1983. С. 179-184. 3. Кулинский В. И., Колесниченко Л. С. Система глутатиона // Биомед. химия, 2009. Т. 55. В. 4. С. 365-380. 4. Медведев Ю. В., Толстой А. Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. М.: «Т-К-П», 2000. 227 с. 5. Михайленко А. А. и др. Химически чистые и синтезированные иммуномодуляторы. Глутоксим / В кн. Профилактическая иммунология. Москва-Тверь, 2004. С. 272-278. 6. Петросян Э. А., Сергиенко В. И. Состояние про-и антиоксидантной систем крови при экспериментальном желчном перитоните // Бюл. экспер. биологии и медицины. 2005. № 1. С. 19-21. 7. Робустова Т. Г. Одонтогенные воспалительные заболевания. М.: Медицина, 2006. 664 с. 8. Руденко С. А., Сафонов А. Д. Влияние Глутоксима на процессы перекисной липопероксидации у наркозависимых больных тяжелой формой острого вирусного гепатита В / Гепатит В, С и Д – проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тез. докл. М., 2003. С. 256-257.

87


В помощь практическому врачу

Астафьев Д. С., Астахов Ал. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, ГОУ ПДО УГМАДО Росздрава, г. Челябинск

РЕГУЛЯЦИЯ ГЕМОДИНАМИКИ в предоперационном периоде У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У больных с опухолями головного мозга снижены показатели центрального и периферического объемного кровотока, без признаков гемоконцентрации. Компенсация регуляции гемодинамики осуществляется путем усиления метаболической, гуморальной, симпатической, барорегуляторной активности и ослабления парасимпатической регуляции. Ключевые слова: опухоли мозга, гемодинамика, регуляция гемодинамики. Контактная информация: Астафьев Дмитрий Сергеевич – тел. 8 (3522) 46-23-53. Е-mail: dsastafiev@yandex.ru

Актуальность. Проблема регуляции витальных процессов для поддержания гомеостаза в настоящее время находится в стадии активного изучения [2]. Известно, что ЦНС контролирует большинство жизненно важных функций организма [3]. К сожалению, механизмы этого контроля не достаточно изучены, а широко используемые методики исследования мозга не раскрывают механизмов регулирования. В этой ситуации альтернативой им может служить комплексный мониторинг и анализ гемодинамики [2]. Изменение деятельности сердечно-сосудистой системы (ССС), является наиболее ярким индикатором отклонений, возникающих в регулирующих системах. Эти отклонения связаны не только со сдвигами вегетативной системы, но также с метаболическими нарушениями и последние потенциально являются наиболее ранними прогностическими признаками развивающегося неблагополучия [2]. В то же время, известно, что состояние кровообращения оказывает решающее влияние на динамику клинических проявлений заболевания [5]. Поэтому в последнее время используют методику оценки вариабельности ССС, складывающейся из вариабельности комплекса гемодинамических параметров [2, 9]. Среди нарушений гомеостаза при новообразованиях головного мозга, касающихся, прежде всего, показателей обменных процессов [4], состояние системной гемодинамики менее всего изучено, а существующие немногочисленные исследования отмечают высокий уровень функционального напряжения ССС для нейрохирургических больных [8].

Цель исследования. Изучить и сравнить гемодинамику и ее регуляцию у больных с опухолями головного мозга (ОГМ) в предоперационном периоде и у здоровых людей. Материал и методы. Исследовано 20 больных с ОГМ в общей палате, за двое суток до хирургической операции, в горизонтальном положении. В группу вошли 10 женщин и 10 мужчин, средний возраст 48,0±0,8 лет. Локализация опухолей различная (60% в левом, 40% в правом полушарии, передняя черепная ямка 40%, средняя – 40%, задняя – 20%). Больные были в сознании, имели не менее 35 баллов по шкале ком Глазго-Питтсбург, дышали самостоятельно и получали симптоматическую терапию. Глюкокортикоиды применялись в единичных случаях. Контрольная группа здоровых людей составила 20 человек, 10 мужчин, 10 женщин, средний возраст 41,0±0,5 лет. Для получения данных выбрано комплексное, не инвазивное исследование прибором МАРГ 10-01 К «Микролюкс». Прибор и методика разработана А. А. Астаховым [2]. У всех больных и здоровых мониторировались и регистрировались во временном интервале за 500 ударов сердца следующие параметры гемодинамики. Систолическое артериальное давление (сАД), сердечный ритм (СР), ударный объем сердца (УО), минутный объем крови (МОК), фракция выброса (ФВ), амплитуда пульсации аорты (АПА), амплитуда пульсации сосудов голени (АПСГ), амплитуда пульсации микрососудов (АПМ), дыхательная волна аорты (ДВА), дыхательная волна сосудов голени (ДВСГ), дыхательная волна

Astafiev D. S., Astahov Al. A.

REGULATION OF HEMODYNAMICS AT PATIENTS WITH TUMOURS OF THE BRAIN At patients with tumours of a brain parameters central and peripheral volumetric blood circulation are reduced, there are no attributes of hemoconcentration. Indemnification is carried out by strengthening metabolic, humoral, sympathetic activity, baroregulation and easing parasympathetic regulation. Key words: tumours of a brain, hemodynamics, regulation of hemodynamics. 88

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

расстройства имели клинически компенсированный, адаптивный характер, поскольку при анализе лабораторных данных у них не выявлено признаков гемоконцентрации (эр. 3,7±0,1×1012/л, Hb 122±0,8 г/л, относительная плотность мочи 1014±0,5). Длительно существующие нарушения функции кровообращения в виде его напряжения (гиперергические формы), являются наиболее опасными в отношении срыва адаптивных механизмов под воздействием наркоза и операции. Это наводит нас на предположение о необходимости применения превентивной инфузионной терапии, направленной на восполнение ОЦК на этапах наркоза и операции, усугубляющих гиповолемию (вводный наркоз, даже небольшая по объему кровопотеря). Таким образом, комплексное изучение основных показателей кровообращения позволяет своевременно определить «гемодинамическую картину» патологического процесса и тактику ведения больных, направленную на коррекцию усугубляющейся гиповолемии в периоперационном периоде. Проведенный спектральный анализ, демонстрирует отличия в регуляции между больными ОГМ и здоровыми людьми (рис. 2).

микрососудов (ДВМ). Каждый, из выше перечисленных показателей, графически представлялся в виде тренда собственных колебаний во времени и для него проводился спектральный анализ. Колебания анализировались в интервале частот 0-0,5 Гц. Для каждого показателя гемодинамики (АД, УО и др.) определяли общую спектральную плотность мощности Total Power (TP) всего спектра этого показателя, плотность мощности Power (P) в диапазонах спектра: 0-0,025 Гц, отражающего активность метаболической регуляции (Р1); 0,025-0,075 Гц, отражающего гуморальную регуляцию (Р2); 0,075-0,15 Гц, отражающего барорегуляцию (Р3); 0,15-0,5 Гц, отражающего парасимпатическую регуляцию (Р4). Анализировали значения в нормированных единицах, вычисляя процент Р% отдельного диапазона к общей ТР спектра (Р1%, Р2%, Р3%, Р4%). Считается, что определение мощности колебаний в %, отражает общебиологический характер регуляции [2]. Для выявления общих тенденций регуляции применен «Способ определения состояния кровообращения и активности регулирующих его систем в динамике», [Д. С. Астафьев, А. А. Астахов, патент № 2316997]. Определялись изменения значений параметров, достигших достоверных отличий (ρ<0,05 по Стьюденту, k>1,56 по Фишеру). Вычислялись средние значения параметров в группе и средние квадратичные отклонения. Рассчитывались коэффициенты отличия (КО) путем деления большего параметра на меньший и при динамическом росте показателя КО добавляли знак «+», при уменьшении знак «-». Все КО (от изменения в спектрах всех параметров АД, УО и др.) в каждом из указанных четырех диапазонов суммировались и при положительной сумме делалось заключение о росте, а при отрицательной сумме – об угнетении регуляторной активности соответствующей системы. Результаты и обсуждение. Для больных ОГМ, по сравнению со здоровыми людьми уменьшены объемные и амплитудный показатели центрального кровообращения (ударный объем, минутный объем, амплитуда пульсации аорты). Вместе с этим снижен амплитудный показатель периферического кровенаполнения (рис. 1). Ближайший предоперационный период для них характеризуется депрессией центральной гемодинамики с периферическим вазоспазмом, что в целом характеризует собой гипокинетический тип кровообращения, при этом тонус резистивных сосудов голени, хотя и достоверно не отличался от тонуса здоровых лиц, но имел тенденцию к снижению. В связи с этим, можно говорить о высоком уровне функционального напряжения ССС у больных ОГМ, что согласуется с данными [7]. Уменьшение центрального и периферического кровотока говорит о снижении ОЦК у больных с ОГМ. Это согласуется с данными [6], в которых отмечается гиповолемический вариант нарушения кровообращения у больных ОГМ, связанный также с клиникой несахарного диабета и гипосекрецией АДГ. Вероятно, в изучаемой нами группе больных нейроэндокринные

У больных ОГМ мы видим более высокий уровень Р1% и Р2% диапазонов, чем у здоровых, отражающий более высокий уровень надсегментарной и гуморально-метаболической регуляции, более высокий уровень Р3% – барорегуляторной активности (организм активно поддерживает постоянство

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

89

2 1 0 -1 -2

ȺȾ

ɋɊ

ɍɈ

ɆɈɄ

Ɏȼ

ȺɉȺ ȺɉɋȽ ȺɉɆ ȾȼȺ ȾȼɋȽ ȾȼɆ

ɈȽɆ ɜ ɩɚɥɚɬɟ (ɨɬɧ. ɡɞɨɪɨɜɵɯ)

Ⱦɨɫɬɨɜɟɪɧɨ

ɈȽɆ ɜ ɩɚɥɚɬɟ (ɨɬɧ. ɡɞɨɪɨɜɵɯ) ɇɟ ɞɨɫɬɨɜɟɪɧɨ

Рис. 1. Статистически достоверные отличия (белые столбцы) и не достоверные (серые) абсолютных значений при комплексном сравнении параметров кровообращения группы больных ОГМ, относительно группы здоровых людей, выраженных в коэффициентах отличия (КО). КО – показывает во сколько раз увеличился или уменьшился параметр. Ɋɟɝɭɥɹɰɢɹ ɈȽɆ ɨɬɧɨɫɢɬɟɥɶɧɨ ɡɞɨɪɨɜɵɯ 10 5 0 -5 -10 -15 Ɋ1%

Ɋ2%

Ɋ3%

Ɋ4%

Рис. 2. Статистически достоверные изменения в регуляторных диапазонах всех исследуемых параметров кровообращения больных ОГМ, относительно здоровых людей, выраженных в суммированных коэффициентах отличия (Σ КО).


В помощь практическому врачу

больных ОГМ усилен метаболический, гуморальный, симпатический и барорегуляторный компонент активности, а парасимпатический компонент ослаблен. Использование анализа вариабельности нескольких (одиннадцати) параметров кровообращения, у больных ОГМ, позволило обнаружить патологию исходного вегетативного статуса. Полученные нами данные подтверждают возможность ориентироваться на значения Р1%, Р2% и Р3% диапазонов в качестве маркера церебральной (надсегментарной), симпатико-адреналовой и барорегуляторной активности, а диапазона Р4% в качестве маркера парасимпатической активности.

гомеостаза и давления в сосудах), при этом резко уменьшена парасимпатическая регуляция характерно для больных ОГМ, вне зависимости от локализации процесса [9]. Таким образом, очевидна вегетативная дисфункция, которая с одной стороны выражена в наличии вагальной (парасимпатической) недостаточности, (снижение мощности Р4% диапазона), а с другой активацией симпатоадреналовых влияний (повышение мощности Р2%). Рассматривая факт депрессии P4% более подробно, необходимо учитывать, что в формировании депрессии задействован главным образом центральный механизм, в связи с объемным поражением головного мозга, как следствие периферический вегетативный (вагальный) механизм и также невегетативные механизмы, такие как изменения пульсаций центрального объема крови. Поэтому, вероятно, обнаруженный нами дефицит объема циркулирующей крови у больных связан с уменьшением высокочастотных колебаний ССС. Отсюда обобщенная полипараметрическая оценка регуляторных паттернов в виде увеличения роли трех низкочастотных диапазонов (Р1%, Р2%, Р3%) и уменьшения мощности высокочастотного (Р4%) диапазона указывает на некий «генеральный вектор» регуляторных влияний, который, позволяет сделать заключение, что адаптивный процесс при опухолях головного мозга происходит с активацией всех медленных вол, начиная с метаболических и заканчивая гуморальными и барорегуляторными. Снижение парасимпатической вегетативной активности совпадает со снижением по отношению к здоровым людям объемных функций кровотока. Возможно, это является частью адаптивного процесса к развитию объемного процесса в головном мозге. Все это следует учесть при проведении анестезии и в послеоперационном периоде, после удаления объемного процесса в мозге. Заключение. Проведенное исследование показало, что у больных ОГМ снижены показатели центрального и периферического объемного кровотока, что говорит о дефиците ОЦК. Нейрохирургические больные нуждаются в тщательном мониторинге волемического и инотропного статуса, для возможной компенсации и своевременного возмещения усугубляющегося дефицита ОЦК во время операции. В регуляции гемодинамики у

ЛИТЕРАТУРА 1. Акмаев И. Г. Современные представления о взаимодействиях регулирующих систем: нервной, эндокринной и иммунной // Усп. физиол. наук. 1996. № 27. С. 6-17. 2. Астахов А. А. и др. Методический подход к исследованиям медленно-волновых процессов у здоровых и больных. / Инжиниринг в медицине. Сб. науч. тр. Челябинск, 2004. С. 132-145. 3. Бубнова И. Д. Центральная регуляция кровообращения при тяжелой патологии мозга // Инжиниринг в медицине. Сб. науч. тр. 2 Всерос. симп. Челябинск, 2002. С. 246-252. 4. Горбач И. Н. Критерии диагностики в неврологии. Мн.: Выш. шк., 1997. 323 с. 5. Данилов В. И., Мартыненко С. Н. Система регуляции церебрального кровообращения у больных с опухолями хиазмально-селлярной области // Казанский мед. журнал. 1997. № 6. С. 451-453. 6. Мадорский С. В. Адаптационно-компенсаторные реакции системного кровообращения в острый период черепно-мозговой травмы // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 1992. № 6. C. 19-22 7. Родионов В. Н., Козлов В. Н. Системная гемодинамика у больных с опухолями головного мозга в до- и послеоперационном периоде // Прикладные информац. аспекты медицины: Сб. науч. тр. Воронеж, 1999. С. 63-66. 8. рещалин Г. А., Хитрый Г. П. Состояние системной гемодинамики, метаболизма головного мозга и кислородотранспортной функции крови при удалении опухоли головного мозга с использованием анестезии клофелином и фентанилом // Клиническая хирургия. 1997. № 7-8. С. 64-65. 9. Хаспекова Н. Б. Вариабельность ритма сердца у больных с психогенной и органической церебральной патологией // Медленные колебательные процессы в организме человека: теория, практическое применение в клинической медицине и профилактике. Новокузнецк, 1997. С. 96-102.

90

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

Койносов А. П. ГОУ ВПО Ханты-Мансийская государственная медицинская академия, г. Ханты-Мансийск

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ У ЖЕНЩИН ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА ХМАО-ЮГРЫ Конституциональная оценка организма больных с кожной патологией дает объективную основу для индивидуальной терапии хронических дерматозов. Ключевые слова: конституция, женщины, дерматозы. Контактная информация: Койносов Александр Петрович – тел. 8-908-881-55-58

Актуальность. Кожный покров человека выполняет большое количество функций и является одним из существенных индикаторов общего состояния организма. Надежность защитных реакций кожи обеспечивается не столько ее механическими свойствами, сколько способностью к быстрому восстановлению утраченных или поврежденных структур и наличием морфофункциональных связей со всеми органами и системами организма. Благодаря этому, при необходимости кожа может использовать не только собственные возможности, но и резервы всего организма. При этом следует отметить, что существенную роль в изменении морфофункциональных характеристик кожи играет общая резистентность организма и окружающая среда [1, 3-4]. Для оценки общей резистентности и морфофункциональных возможностей организма в настоящее время используются антропологические подходы, позволяющие оценить состояние здоровья и предрасположенность к тем или иным заболеваниям. Индивидуально-типологический подход в оценке предрасположенности к тем или иным заболеваниям неоднократно подтверждал свою научную и практическую значимость. Отдельные морфофункциональные параметры, обеспечивая эффективную деятельность организма могут существенным образом влиять на резистентность организма и определять клиническую картину развития дерматозов [2, 5]. К настоящему времени не установлены взаимосвязи между индивидуально-типологическими особенностями организма и проявлениями кожной патологии. Не выявлены связи клинических проявлений и соматотипов у больных с дерматозами. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении дерматозов, вопросы клинических особенностей течения

данной патологии у представителей отдельных соматотипов остаются недостаточно изученными. Вместе с тем, выявление данных взаимосвязей способствует разработке дополнительных рекомендаций по профилактике, прогнозу и комплексному лечению данной патологии. Цель исследования: установить влияние конституции на проявления болезней кожи у женщин зрелого возраста ХМАО-Югры. Материал и методы. Объектом настоящего исследования явились 145 женщин зрелого возраста от 36 до 55 лет русской национальности, которые родились и постоянно проживали в Ханты-Мансийском автономном округе – Югре. Все обследуемые женщины в анамнезе имели неоднократные обострения заболевания кожи в виде профессиональных дерматозов. Пациентки с хроническим дерматозом были разделены на 3 группы, по принадлежности к тому или иному конституциональному типу. Лептосомный соматотип – 24, мезосомный – 46, мегалосомный – 75 женщин. Комплексное обследование женщин состояло из морфофункциональных исследований, клинического, биохимического и других методов, позволяющих объективно характеризовать уровень здоровья обследуемых. Диагноз основного заболевания устанавливался в соответствие с классификацией заболеваний кожи. Антропометрические и физиометрические измерения проводились в первой половине дня, с учетом биоритмологических рекомендаций. Клинические наблюдения и лечение женщин проводилось в дерматологическом отделении стационара ХантыМансийского окружного кожно-венерологического диспансера. Изучение клинических особенностей течения профессиональных дерматозов у женщин

Kojnosov A. P.

constitutional THE ESTIMATION OF DISPLAYS OF ILLNESSES OF THE SKIN AT WOMEN OF MATURE AGE HMAO-JUGRY The konstitutsionalnaja estimation of an organism of patients with a skin pathologygives an objective basis for individual therapy chronic dermatosis. Key words: the constitution, women, dermatosis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

91


В помощь практическому врачу

зрелого возраста проводилось по историям болезней и амбулаторным картам. Измерения проводились в медицинских кабинетах, в привычной для женщин обстановке. Все полученные данные по измерениям и клиническим обследованиям заносились в протоколы научных исследований и компьютерный банк данных. Нами использовались методики, имеющие большую информативность, объективно оценивающие жизнедеятельность женского организма и позволяющие провести сравнительный анализ с данными других исследователей. Результаты и обсуждение. Клинико-конституциональные исследования женщин с хроническим дерматозом проводили по общим рекомендациям, принятым в медицине. При обследовании больных женщин учитывали принцип целостности организма как в физиологическом, так и в антропологическом аспектах. В анамнезе болезни уточняли жалобы пациенток, анализировали последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выявляли причины, способствующие развитию данного заболевания. При опросе пациенток нами установлены основные причины развития хронических дерматозов. Результаты исследования причин обострения хронических дерматозов женщин второго периода зрелого возраста представлены в табл. 1.

Основными причинами появления дерматозов послужили: воспалительные и инфекционные заболевания (31,0%), психические и психо-эмоциональные травмы (15,5%), изменение климата (16,5%), травмы (12,0%), эндокринные заболевания (18,5%) и другие причины (7,0%). Нами установлено, что среди женщин мегалосомного соматотипа основным фактором развития дерматозов явились воспалительные и инфекционные заболевания (38,8%). Гораздо реже данные факторы определялись в группе женщин лептосомного соматического типа (28,4%). Самые высокие цифры проявлений данной причины в появлении дерматозов выявлялись среди женщин лептосомного

соматотипа (22,6%). В группе женщин мегалосомного соматотипа данный фактор риска проявлялся лишь в 18,6%. Изменение климата также служило причиной проявлений хронических дерматозов, особенно в холодное время года. Наши данные выявили, что среди женщин лептосомного соматотипа рассматриваемый фактор определялся причиной появления дерматозов в 6,4%, тогда как в группе женщин мегалосомного соматического типа – 10,1%. Значительное влияние на развитие хронических дерматозов оказывают повреждения кожных покровов. Практически во всех группах женщин данный фактор риска проявлялся одинаковыми цифрами. Наши данные установили, что среди женщин ХМАО-Югры 2 периода зрелого возраста довольно много больных с эндокринной патологией. У представительниц мезосомного соматотипа данный фактор риска выявлялся в 20,4%, тогда как у представительниц мегалосомного соматического типа – в 12,6%. Установлены соматотипологические особенности в причинах развития хронических дерматозов женщин 2 периода зрелого возраста. Можно предположить, что факторы риска ассоциируются с определенным соматотипом и могут служить маркерами проявлений данной патологии. На основании данных анамнеза нам удалось установить значительные различия в частоте обострений заболеваний кожи у женщин ХМАО-Югры. Всех обследуемых женщин по срокам проявлений хронических дерматозов разделили на 3 группы: редко болеющие (1 раз в 3-5 лет), периодически болеющие (1-2 раза в год) и часто болеющие (более 3 раз в год). Анализ полученных данных выявил, что женщины лептосомного соматотипа относятся к категории редко болеющих пациенток. Частые обострения заболевания определяются в группе женщин мегалосомного соматотипа. Следует отметить, что половина всех обследуемых женщин с дерматозом 1-2 раза проводили лечение по поводу обострения данной патологии. Частота рецидивов профессиональных дерматозов у женщин разных соматотипов характеризуется индивидуальнотипологической изменчивостью. Полученные данные установили, что среди женщин мегалосомного соматотипа значительно чаще наблюдается обострение дерматозов и клиническая картина характеризуется тяжелой формой течения. При проведении клинических осмотров достаточно большое внимание уделяли локализации и площади поражения кожного покрова при данной патологии. Практически у половины обследуемых женщин с хроническим дерматозом повреждения кожи локализовались на верхних конечностях. Довольно редко проявлялись изменения кожи на голове и туловище. Следует отметить, что среди представительниц мезосомного и мегалосомного соматотипов чаще патологические процессы определялись на верхних конечностях. В группе женщин лептосомного соматического типа изменения на коже чаще локализуются на туловище. Таким образом, определяется зависимость

92

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Таблица 1 Причины обострения хронического дерматоза у женщин ХМАО-Югры II периода зрелого возраста (%) Показатели Воспалительные и инфекционные заболевания Психогенная и психоэмоциональная травма Изменение климата Травмы Эндокринные заболевания Другие причины

лептосомный (n=24)

Соматотип мезосомный (n=46)

мегалосомный (n=75)

28,4

31,6

38,8

22,6

20,1

18,6

6,4

8,6

10,1

8,4

9,6

10,2

18,2

20,4

12,6

16,0

9,7

9,7


В помощь практическому врачу

локализации поврежденной кожи у женщин отдельных соматотипов. Полученные данные способствуют улучшению диагностики дерматозов и установления мест появления данной патологии у женщин определенных соматотипов. Клиническая картина дерматозов во многом определяется площадью поражения поверхности кожи. В связи с этим, все пациентки разделены на 4 группы: с поражением площади кожи до 10%; от 10 до 25%; от 25 до 50% и от 50 до 75%. Наши данные выявили, что у представительниц отдельных соматотипов площадь пораженной кожи была различной. Расчеты показывают, что от 1 до 10% площади пораженной кожи определяется у 18,5% женщин с хроническим дерматозом. Поверхность поражения кожи от 10 до 25% выявлялась среди 40,5% пациенток. Меньшее число женщин (27,0%) имеют площадь пораженной кожи от 25 до 50%. Очень редко встречаются индивидуумы (14,0%) с площадью поврежденной кожи от 50 до 75%. Наши данные установили, что значительная площадь пораженной поверхности кожи определяется в группе женщин мегалосомного соматотипа. Среди женщин лептосомного соматического типа отмечается большее число лиц с небольшой площадью повреждения кожи. Установлена зависимость между площадью пораженной поверхности кожи и соматотипологической принадлежностью. Полученные данные уточняют влияние индивидуально-типологических особенностей организма женщин второго периода зрелого возраста на развитие и течение клинических проявлений хронических дерматозов. Все обследуемые женщины по тяжести течения дерматозов разделялись на 3 группы: с легкой, средней и тяжелой степенью развития рассматриваемой патологии. Нами выявлено, что практически у половины пациенток лептосомного соматотипа определяется легкая степень течения дерматозов. Самые высокие цифры тяжести патологического процесса установлены в

группе женщин мегалосомного соматического типа. Следует отметить, что среди женщин лептосомного и мезосомного соматотипов определяется равнозначность проявлений тяжелых стадий выраженности патологических проявлений рассматриваемого заболевания. Определяется значительное клиническое разнообразие в проявлениях хронических дерматозов среди женщин ХМАО-Югры второго периода зрелого возраста. Полученные данные представляют интерес для дерматологов, при прогнозировании и индивидуальном подходе в лечении хронических дерматозов. Заключение. В дерматологии следует использовать показатели морфофункционального и соматотипологического статуса женщин с хроническим дерматозом как критерии оценки общего состояния организма и возможного прогноза течения заболевания. Установление взаимосвязи между соматотипом пациенток и устойчивостью к поражению кожи расширяет возможности для профилактики и лечения хронических дерматозов. Следует уделять особое внимание пациенткам мегалосомного соматотипа, как наиболее предрасположенным к развитию тяжелых форм дерматозов. Сведения о соматотипологической принадлежности больных с хроническим дерматозом должны находить отражение в истории болезни, с целью формирования групп риска и уточнения прогноза течения заболевания.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

93

ЛИТЕРАТУРА: 1. Актуальная дерматология / Под ред. В. П. Адаскевича. М.: Медкнига, 2000. 304 с. 2. Корнетов Н. А., Николаев В. Г. Биологическая и клиническая антропология для современных медицинских наук //Актуальные вопросы биомедицинской и клинической антропологии: мат. научных работ. Красноярск, 1997. С. 1-7. 3. Скрипкин Ю. К. с соавт. Профессионально-зависимые заболевания кожи. Смоленск: Полиграфиздат, 1997. 149 с. 4. Суколин Г. И. Клиническая дерматология: краткий справочник по диагностике и лечению дерматозов. СПб, 1997. 384 с. 5. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Новосибирск: Наука, 2003. 169 с.


В помощь практическому врачу

Лисичникова Е. С., Уманский С. М., Шевченко Н. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Роздрава, г. Тюмень, МУЗ психоневрологический диспансер, г. Новый Уренгой

Клиника алкогольных психозов у работающих вахтовым методом в условиях Крайнего Севера Описаны особенности течения алкоголизма и клиники алкогольного делирия, галлюциноза и стуктурносложного алкогольного психоза у работающих вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. Ключевые слова: алкогольный делирий, алкогольный галлюциноз, структурно-сложный алкогольный психоз. Контактная информация: Лисичникова Елена Сергеевна – тел. 8 (3494) 22-21-35. E-mail: lisichnikova@mail.ru

Актуальность. При акклиматизации человека на Крайнем Севере предъявляются повышенные требования к функциональному состоянию органов и систем организма и, наряду с определенными физиологическими сдвигами, могут возникать в некоторых случаях и патологические реакции, проявляющиеся изменением субъективного состояния и развитием заболеваний [1, 3-5]. Как показали исследования [2, 7, 8], в процессе акклиматизации на Крайнем Севере существенно выражены изменения субъективного статуса и функционального состояния систем организма. Чаще всего у лиц, прибывших на Крайний Север, наблюдаются расстройства общего состояния, головные, кардиальные, мышечные и суставные боли. Характер жалоб при акклиматизации в значительной степени зависит от светового режима в этот период. Так, если полярной ночью преобладают жалобы на сонливость, заторможенность, снижение работоспособности, то в полярный день – на повышенную раздражительность, бессонницу, головные боли [6]. Цель работы. Изучение, описание и раскрытие особенностей формирования и течения алкоголизма и алкогольных психозов у работающих вахтовым методом в условиях Крайнего Севера. Материалы исследования. Для изучения особенностей алкоголизма и алкогольных психозов у работающих вахтовым методом в условиях Крайнего Севера, на базе муниципального психоневрологического диспансера г. Новый Уренгой обследовано и пролечено 103 пациента мужского населения в возрасте от 18 до 60 лет, поступивших с алкогольным делирием, галлюцинозом и структурно-сложным психозом в отделение неотложной наркологической

помощи. Продолжительность работы вахтовым методом у обследуемых составляла от 1 до 3 месяцев с межвахтовым отдыхом 1 месяц. Результаты и обсуждения. Развитию алкогольных психозов предшествовала длительная алкоголизация (от 4 суток до 2 месяцев). Абстинентный синдром представлен психотическим вариантом (тревогой, страхом, дисфорией, идеями отношения и виновности, тотальной бессонницей, гипногогическими галлюцинациями) в 28,2% случаях (р<0,05); церебральным вариантом (сильной головной болью, головокружением, обмороками, гиперакузией) у 27,2% (р<0,05) пациентов; нейро-вегетативным вариантом (потливостью, жаждой, сухостью во рту, колебаниями артериального давления) в 25,2% случаев (р<0,05); висцеральным вариантом (расстройствами со стороны внутренних органов) у 7,8% обследуемых. Абстинентный синдром с судорожными припадками наблюдался у 11,7% (р<0,05) пациентов. На основании проведенного обследования у 43,7% пациентов был диагностирован алкогольный делирий. Диагноз структурно-сложный психоз установлен у 30,1% пациентов. Острый алкогольный галлюциноз диагностирован у 26,2% обследуемых. Среди психозов с делириозной картиной наиболее часто диагностирован систематизированный делирий (40,0%). Реже встречался классический делирий (28,9%) и делирий с судорожными припадками (24,4%). Крайне редко наблюдался делирий с психическими автоматизмами (6,7%). Среди зрительных обманов восприятия доминирующими являлись (66,7%) видения людей. Галлюцинаторные переживания зоологического содержания встречались реже (28,9%) и носили мало-

Lisichnikova E. S, Umansky S. М., Shevchenko Н. Н.

Clinic of alcoholic psychoses at working watch a method in the conditions of the Far North Are subjected the analysis of feature of a current of an alcoholism and clinic alcoholic делирия, галлюциноза and a stukturno-difficult alcoholic psychosis at working watch by a method in the conditions of the Far North. Key words: alcoholic delirium, alcoholic hallucinosis, a structurally-difficult alcoholic psychosis. 94

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

выразительных характер. Демономанические галлюцинации наблюдались в единичных случаях (4,4%). У пациентов имели место яркие, четкие, подвижные, цветные галлюцинаторные образы. Видения носили преимущественно сценоподобный характер. В болезненных переживаниях наиболее часто встречались криминальные элементы (43,3%, р<0,05). В 23,4% случаев участвовало близкое окружение настроенные негативно. У 20% обследуемых в психотических переживаниях фигурировали образы террористов и боевиков. Они устраивали террористические акты, минировали поезда. Пациенты в своих галлюцинаторных видениях оказывались в заложниках у террористов, просили помощи и защиты у сотрудников милиции. У больных в большинстве случаев доминирует бред преследования (55,6%, р<0,05) и бред материального ущерба (26,7%). В галлюцинаторных переживаниях пациентов технические средства, такие как взрывчатые вещества, встречались в 2 раза чаще (54,5%), чем средства слежения (27,3%). Проявления феномена Кандинского-Клерамбо встречались у 6,6% пациентов. В равной степени наблюдались (33,3%) слуховые и зрительные псевдогаллюцинации, феномен сенсорного автоматизма. В структуре эмоциональных расстройств при алкогольном делирии доминирует эмоциональная лабильность (97,8%). Страх и тревога наблюдалась у 86,7% пациентов (р<0,05). Угрюмый, дисфорический фон настроения (15,6%) и благодушно-эйфорический аффект (4,4%) встречались реже. У работающих вахтовым методом при алкогольном делирии чаще наблюдалось выраженное психомоторное возбуждение (60%, р<0,05). В условиях приближенных к полярному дню поступило значительно больше пациентов (70,4%), чем в условиях приближенных к полярной ночи (29,6%, р<0,01). Выход из психоза, преимущественно литический, наблюдался у работающих вахтовым методом в 55,6% случаев (р<0,05). Поступивших в стационар в условиях приближенных к полярному дню больше (56%),чем в условиях приближенных к полярной ночи (44%, р<0,05). Средняя длительность психотического состояния при алкогольном делирии, которую мы оценивали по наличию бредовых и галлюцинаторных расстройств, составила 3,67±1,1 суток. Продолжительнее протекает алкогольный делирий у лиц, работающих вахтовым методом в условиях приближенных к полярной ночи (4,06±1,98суток), чем в условиях, приближенных к полярному дню (3,42±1,35 суток). В процессе исследования мы диагностировали 27 случаев острого алкогольного галлюциноза. Наиболее часто (81,5%) встречался вербальный галлюциноз. Острый галлюциноз с психическими автоматизмами составил 18,5% наблюдений. Острый галлюциноз, как правило, сопровождается различными вербальными галлюцинациями (у 100% обследованных пациентов). У работающих вахтовым методом «голоса» наиболее часто были угрожающего характера (48,1%, р<0,05). Также в картине алкогольного галлюциноза нередко

встречаются «голоса» обвиняющего характера (22,2%): слышатся обвинения в пьянстве, воровстве, невозвращении взятых в долг денег. Вербальные галлюцинации осуждающего характера наблюдались у 11,1% обследованных пациентов. Вербальные галлюцинации гомосексуального характера также встречались в 11,1% случаев. Реже наблюдались (7,4%) императивные «голоса», которые приказывали совершить то или иное действие. Зрительные обманы восприятия в основном проявлялись в виде единичных, кратковременно проявляющихся галлюцинаторных персонажей, тесно взаимосвязанных с содержанием вербальных галлюцинаций. Клинические проявления феномена КандинскогоКлерамбо были представлены слуховыми псевдогаллюцинациями в 60% наблюдений (пациенты сообщали, что по радио или телефону, через различную аппаратуру они «слышали» как переговариваются недоброжелатели) и в 40% случаев феноменом сенсорного автоматизма. При остром галлюцинозе с психическими автоматизмами «злоумышленники» при помощи специальной аппаратуры воздействовали на пациента радиацией, атомной энергией, лучами лазера. Преступники «вызывали» болезненные ощущения, а также внезапно возникающие чувства жара или холода. Недоброжелатели «читали» и «внушали» мысли. Для вербального галлюциноза в 66,7% случаев были характерны «голоса» поливокального характера, которые создавали запутанные, сложные и порой безвыходные ситуации для больных. При анализе бредовых переживаний в клинической картине острого галлюциноза доминирующими были бредовые идеи преследования (48,1%, р<0,05). Довольно часто в обследованной выборке пациентов встречался бред материального ущерба (22,2%). Бред психического воздействия наблюдали в 7,4% случаев. В галлюцинаторных переживаниях пациента наиболее часто доминировали технические средства (38,8%). При исследовании эмоциональных расстройств, в клинической картине алкогольного галлюциноза у работающих вахтовым методом в 100% случаев наблюдалась эмоциональная лабильность, страх, тревога. Реже встречались субдепрессивные включения (14,8%). Среди работающих вахтовым методом чаще наблюдалось выраженное психомоторное возбуждение (66,7%, р<0,05). В условиях приближенных к полярному дню поступило значительно больше больных (61,1%), чем в условиях приближенных к полярной ночи (38,9%, р<0,01). В большинстве случаев (59,3%, р<0,001) наблюдался критический выход из психоза. Поступило в условиях приближенных к полярному дню значительно больше пациентов (62,5%), чем в условиях приближенных к полярной ночи (37,5%). Средняя длительность психотического состояния при алкогольном галлюцинозе у работающих вахтовым методом составила 2,69±0,69 суток. В условиях приближенных к полярному дню, алкогольный галлюциноз протекает менее продолжительнее (2,41±1,07

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

95


В помощь практическому врачу

суток), чем в условиях, приближенных к полярной ночи (3,22±1,16 суток). Одной из особенностей патоморфоза клиники алкогольных психозов является тенденция к усложнению их структуры, последовательной смене или чередованию одного вида психоза другим (делирия галлюцинозом, делирия онейроидом и т. д.), что способствует более частому развитию структурносложных психозов. При обследовании больных мы выявили 31 случай структурно-сложного алкогольного психоза. Установлено, что в большинстве случаев (74,2%) острый алкогольный галлюциноз переходит в делирий. В 3 раза реже (19,4%) делирий трансформировался в галлюциноз. В 4 раза реже (6,5%, р<0,05) наблюдался переход делирия в онейроид. Клиническая картина структурно-сложного психоза протекающего в настоящее время в условиях Крайнего Севера у работающих вахтовым методом довольно полиморфна. Она включает в себя практически все современные тенденции патоморфоза и в целом схожа с клиникой острого алкогольного галлюциноза и делирия, протекающих в настоящее время в других регионах [8]. Во всех случаях клинику структурно-сложного психоза сопровождали зрительные и слуховые обманы восприятия, бредовые идеи, нередко встречался феномен Кандинского-Клерамбо. Среди работающих вахтовым методом чаще наблюдалось выраженное психомоторное возбуждение (77,4%). В условиях приближенных к полярному дню и полярной ночи поступивших было равное количество. В большинстве случаев наблюдался литический выход (51,6%). Поступивших в условиях приближенных к полярному дню и полярной ночи одинаково. Средняя длительность психотического состояния при структурно-сложном психозе составила 3,1±0,6 суток. Продолжительность структурно-сложного психоза в условиях приближенных к полярному дню (3,6±0,9 суток) превышает продолжительность течения структурно-сложного психоза в условиях приближенных к полярной ночи (2,6±0,9 суток). Заключение. В результате проведенного анализа нами выявлено, что при алкогольных психозах, продолжительность психотического состояния у работающих вахтовым методом составляет 3,2±1,1 суток, причем

96

в условиях приближенных к полярной ночи психоз протекает несколько длительнее (3,3±1,1 суток), чем в условиях приближенных к полярному дню (3,2±1,4 суток). У работающих вахтовым методом психотическое возбуждение было выраженным, преобладало в условиях приближенных к полярному дню; выход из психоза наблюдался чаще критический в условиях приближенных к полярному дню. Тяжесть и течение алкогольных психозов у работающих вахтовым методом обусловлены: частой сменой природно-климатических факторов, тяжестью и неустроенностью командировочных условий, семейной нестабильностью или неорганизованностью, невысоким образовательным цензом, алиментарным фактором, употреблением суррогатов алкоголя, отсутствием постоянного медицинского наблюдения. Полученные данные могут быть использованы для разработки программ профилактики и лечения лиц исследованной социальной группы. Литература 1. Авцын А. П., Марачев А. Г. Проявление адаптации и дизадаптации у жителей Крайнего Севера // Физиол. человека. 1975. № 4. С. 587-600. 2. Агаджанян Н. А. Адаптационные особенности рабочихбуровиков Арктического шельфа / Сб. конф. «Проблемы охраны здоровья и социальные аспекты освоения газовых и нефтяных месторождений в Арктических регионах». Надым, 1993. С. 23. 3. Барбараш Н. А., Двуреченская Г. Я. Физиология адаптационных процессов. М.: Наука, 1986. С. 251-304. 4. Васильев Н. В. и др. Факты неспецифического иммунитета и процесс адаптации организма человека к суровым условиям Севера // Биологические проблемы Севера. Якутск: СО АН, 1974. С. 31-34. 5. Деряпа Н. Р., Давиденко В. И. Теоретические и прикладные аспекты проблемы адаптации человека в Антарктиде // Антарктика. 1988. № 27. С. 203-218. 6. Дмитриева Т. Б., Положий Б. С. Охрана психического здоровья работников газовой промышленности в регионах Крайнего Севера / Вопросы профилактической медицины в регионах крайнего Севера. Сб. тезисов. Надым, 2004. С. 69-70. 7. Клопов В. П., Дмитриев А. В., Колмаков В. Н. оценка влияния геомагнитной обстановки Антарктиды на организм полярников // Антарктика. 1990. № 29. С. 184-187. 8. Масленников А. А. Клиника и патоморфоз алкогольных психозов в условиях города: Автореф. дисс. … к. м. н. М., 2007. 20 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

Мамонова Е. Ю., Клушин Д. Ф. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ВЕРТЕБРОГЕННЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАШЕНИЯ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ В результате проведенного исследования выявлены специфические особенности жалоб, клинических проявлений и изменений гемодинамики при различных вариантах шейного остеохондроза у подростков и взрослых. Ключевые слова: остеохондроз, подростки, взрослые, изменения гемодинамики Контактная информация: Мамонова Елена Юрьевна тел – (3466) 24-50-79. E-mail: eymamonova@tnk-bp.com.

Актуальность. Нарушения мозгового кровообращения при шейном остеохондрозе достаточно часто встречаются в практике невролога и, в большинстве случаев, требуют дополнительного обследования для дифференциальной диагностики с другими состояниями, имеющими сходную клиническую картину. Выделяют компрессионно-ирритативную, обусловленную непосредственной ирритацией периартериального сплетения позвоночных артерий (ПА), и рефлекторноангиоспастическую, обусловленную раздражением других структур, имеющих общность иннервации с ПА формы СПА [1]. В настоящее время признается возможность раннего развития остеохондроза шейного отдела позвоночника у подростков [3, 4]. При этом компрессия ПА вызывается нарушением ротации соседних позвонков, спондилолистезом и остеофитами, направленными в сторону артерии. Нарушение фиксационной функции диска часто приводит к развитию патологической подвижности позвонков. В результате возникающего подвывиха, верхний суставной отросток нижележащего позвонка может внедриться в задний отдел канала ПА, сдавливая и оттесняя его вперед и кверху под поперечный отросток вышележащего позвонка. В выраженных случаях происходит образование остеофитов, располагающихся в канале ПА. Это чаще обнаруживается на уровне 5-6 шейных позвонков и приводит к ее смещению и сдавлению [2]. В нашем исследовании мы использовали классификацию сосудистых цефалгий с выделением двух форм вертеброгенного синдрома позвоночной артерии (ВСПА). Цель исследования. Изучение особенностей клинико-гемодинамических характеристик нарушения вертебральной и церебральной гемодинамики у подростков и взрослых при шейном остеохондрозе позвоночника.

Материал и методы. Группу обследованных подростков составили 220 подростков в возрасте от 14 до 18 лет, средний возраст 16,3±2,0. Контрольная группа составила 20 человек средний возраст 15,9±2,0. В группе взрослых пациентов было обследовано 150 пациентов в возрасте от 20-60 лет, средний возраст больных составил 37,7±7,8 лет, из них 102 женщины и 48 мужчин. Контрольная группа составила 20 человек. Исследуемым пациентам было проведено общеклиническое, неврологическое, ортопедическое, нейропсихологическое обследование, рентгенография с функциональными нагрузками и через открытый рот, УЗДГ, ТКДГ, ЭМГ, ВПМ, МРТ, компьютерная томография, топография. Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось в двух стандартных проекциях с функциональными нагрузками и через рот с использованием классификации Зекера. При этом у подростков обнаружены признаки шейного остеохондроза позвоночника: уплощение шейного лордоза – 81,8%, уменьшение высоты тел позвонков – 52,2%, склероз замыкательных пластинок  – 18,1%, S-образное искривление позвоночника – 9%, задние остеофиты – 20,5%. Множественные изменения в в виде смещения атланта и зубовидного отростка, неконгруентности и асимметрии суставных щелей, лестничной нестабильности позвонков и кривошеи выявлены у 85% подростков. У всех подростков были обнаружены признаки только I и II периода шейного остеохондроза. Аномалии развития выявлены у 16%: аномалия Киммерле – 13%, Арнольда-Киари – 3%. Во взрослой группе первый период шейного остеохондроза диагностирован у 17 (11,3%) пациентов, второй период у 102 (68,0%) и третий – у 31(20,7%) пациентов.

Mamonova E. Yu. , Klushin D. F.

Vertebral Strokes upon Cervical of teenagers and Adult As a result of the conducted research specific features of complaints, clinical displays and haemodynamics change are revealed at various variants ВСПА at teenagers and adults. Key words: cervical osteochondrosis, hemodynamic examination, teenagers, adult. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

97


В помощь практическому врачу

СПА. Двусторонняя боль в затылочной области – у 14 (20,3%) у больных с КИВСПА и у 33 (40,7%) с РАВСПА. Головные боли в структуре сосудистых кризов сопровождались у 4 (2,6%) пациентов гиперактивностью стволовых структур в виде гиперсаливации, тошноты, рвоты, брадикардии и экстрасистолии. Заключение. В результате проведенного исследования выявлены специфические особенности жалоб, клинических проявлений и изменения гемодинамики при различных вариантах ВСПА у подростков и взрослых. Ультразвуковая допплерография выявила одностороннее снижение ЛСК по ПА в 95% случаев у подростков и у 86,9% у взрослых при КИВСПА и в 77,2% и 83,9% соответственно при РАВСПА. Двустороннее снижение ЛСК по ПА отмечалось в 5% и 13,1% при КИВСПА и в 22,8% и 16,1% у подростков и взрослых соответственно при РАВСПА. Компрессионно-ирритативные влияния при проведении функциональных проб выявлялись при КИВСПА в 100% случаев у пациентов обеих возрастных групп и при РАВСПА в 17,8% случаев. Локальные ангиодистонии в ВББ обнаружены при КИВСПА в 62,5% и 89,6% случаев, а при РАВСПА в 95,6% и 93,8% у подростков и взрослых соответственно. В 94% случаев они имели гиперконстрикторный характер, и всегда наблюдалось изменение циркуляторного сопротивления в вертебробазилярном бассейне. Гипорезистивный характер гемодинамики отмечен у 10%, а гиперрезистивный у 90% больных. Венозные дисгемии в виде полнокровия вен и синусов отмечены при КИВСПА у 95% и 100,0% больных, а при РАВСПА в 91,7% и 91,3% случаев у подростков и взрослых соответственно.

Результаты и обсуждение. Развитие компрессионноирритативного варианта ВСПА (КИВСПА) связано с нарушением ротации соседних позвонков, спондилолистезом и остеофитами. При ротационных подвывихах атланта обнаружено напряжение и спазм нижней косой мышцы головы, натяжение крыловидных связок с последующей ирритацией ПА. Мы наблюдали 40 (18,2%) пациентов с таким вариантом ВСПА в подростковой группе и 69 (46%) во взрослой группе. Головные боли у подростков провоцировались движением в шейном отделе позвоночника и чаще были односторонними. Пациенты жаловались на кратковременное потемнение и размытость изображения перед глазами, головокружение и фотопсии. Шум в ушах отмечался редко и был односторонний. Из жалоб, связанных с шейным отделом позвоночника, отмечались преимущественно односторонние ограничения движения, хруст в шее, болезненность при пальпации паравертебральных точек и точек позвоночных артерий. При нейропсихологическом тестировании выявлялась рассеянность внимания, запоминания, истощаемость, поверхностный сон. Рефлекторно-ангиоспастическая форма ВСПА (РАВСПА) наблюдалась у 180 (81,8%) подростков, чаще была связана с нестабильностью в сегментах шейного отдела позвоночника. Головные боли у них возникали после длительной физической нагрузки на шею или пребывании в вынужденном положении. Локализовались они в затылочной области и носили «ноющий» характер, сопровождались головокружением, снижением фона настроения, астенией. Во взрослой группе пациентов с КИВСПА и РАВСПА мы наблюдали более выраженную картину жалоб, связанных с церебральными и вертебральными нарушениями. На первый план, в отличие от пациентов подростковой группы, у которых заболевание чаще манифестировало с астенических и вегетативных расстройств, взрослые предъявляли жалобы, характерные для недостаточности кровообращения в ПА и ВББ. Жалобы на головные боли выявлены у 150 (100,0%). Односторонняя головная боль наблюдалась у 55 (79,7%) пациентов с КИВСПА и у 48 (59,3%) – с РАВ-

1. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига, 1991. С. 341. 2. Верещагин Н. В. Патология вертебрально-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1986. 320 с. 3. Ратнер А. Ю. Родовые повреждения нервной системы. Казань: КГУ, 1985. 216 с. 4. Ратнер А. Ю. Нарушения мозгового кровообращения у детей. Казань: КГУ, 1990. 309 с.

98

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Литература


В помощь практическому врачу

Орлов С. А., Ионина Е. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Проявления фенотипической изменчивости организма и особенности функциональных показателей сердечно-сосудистой системы у юношей Изучены коррелятивные взаимоотношения между функциональными показателями сердечно-сосудистой системы и антропометрическими параметрами юношей в зависимости от соматотипологической принадлежности обследованных Ключевые слова: юноши, исследование, сердечно-сосудистая система, соматотип. Контактная информация: Орлов Сергей Александрович тел – 8 (3452) 20-04-80. E-mail: orlov@tyumsma.ru

Актуальность. Организм детей и подростков, в силу незавершенности развития и высокой лабильности, остро реагирует на воздействия факторов внешней среды, которые способны вызвать дестабилизацию гомеостаза. Годы студенчества совпадают с периодом достижения дифинитивной физической зрелости и периодом социального становления. Выявление закономерностей и особенностей функционирования физиологических систем на разных этапах онтогенеза необходимо для решения широких проблем охраны здоровья. В настоящее время остается крайне актуальным создание регистра физиометрических и психофизиологических показателей для характеристики роста, развития и адаптации человека, проживающего в достаточно суровых условиях Сибири [1, 8]. Чем точнее и достовернее становятся методы медицинской визуализации, тем актуальнее встает проблема правильной интерпретации и стандартизации данных, получаемого изображения. Данные морфофункционального статуса являются информативными и конкретизируют сведения об особенностях отдельных групп населения [5]. Цель исследования. Изучить взаимоотношения между функциональными показателями сердечнососудистой системы и антропометрическими параметрами юношей в зависимости от соматотипологической принадлежности обследованных Материалы и методы. Нами проведено морфотипологическое и функциональное исследование юношей 145 (17-21 год) студентов младших курсов высших учебных заведений, проживающих в г. Тю-

мень. При выделении возрастных групп использована «Схема возрастной периодизации онтогенеза человека», принятая на VII Всесоюзной конференции по проблемам возрастной морфологии, физиологии и биохимии АПН СССР (Москва, 1965). Морфологические и функциональные исследования проводили с помощью следующих методов: антропометрии и соматоскопии; вычисления массы компонентов состава тела и площади его поверхности; соматотипирования по схеме В. П. Чтецова и соавт. [7] для юношей; определения основных функциональных параметров системы кровообращения; статистической обработки полученных данных. Антропометрические измерения проводились по методике, разработанной и принятой в НИИ Антропологии им. Д.Н. Анучина. В программу антропометрического исследования включено 40 измерительных признака, характеризующих морфологические и функциональные особенности индивидуума (Бунак В. В.) [3]. Для комплексного осуществления поставленных задач по изучению функциональных параметров сердечно-сосудистой системы после проведения антропологического обследования пациентам проводились специальные исследования. Функциональные исследования проведены в АМЦ ТюмГМА врачом Л. В. Холодковой. ЭХО-кардиографией оценивались показатели морфологии и функции сердца в парастернальном доступе при с помощью электронного конвексного датчика с частотой 3,5 Гц, в одномерном М-режиме и двухмерном В-режиме с контролем в МВрежиме, что позволило определить некоторые морфо-

Orlov S. A., Ionina E. V.

Displays phenotypic variation of an organism and feature of functional indicators of cardiovascular system at young men Correlative mutual relations between functional indicators of cardiovascular system and anthopometrical parametres of young men depending on somatotip accessories of the surveyed are studied Key words: young men, researches, cardiovascular system, somatotip. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

99


В помощь практическому врачу

логические параметры в различные фазы сердечной деятельности: КДР – конечный диастолический размер (мм), КСР – конечный систолический размер (мм), толщину миокарда задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (мм), толщину межжелудочковой перегородки в конце диастолы (ТМЖП) (мм). На основании данных линейных размеров с помощью математических преобразований получены следующие показатели: КДО – конечный диастолический объем)(мм3), КСО – конечный систолический объем(мм3). Производными из них являются УО – ударный объем (мл) и ФВ – фракция выброса [4, 10]. Метод интегральной реовазографии по Тищенко применен нами как аппаратный неинвазивный метод определения параметров центральной гемодинамики. Исследование проводилось на реоанализаторе «Реан131» (Россия), электроды накладывали на запястья и лодыжки. В результате исследования определены следующие показатели: БИ – базовый импеданс (Ом), АД систолическое (мм рт.ст.), АД диастолическое (мм рт.ст.), СДД – среднее динамическое давление (мм рт. ст.), УО – ударный объем крови (мл), МО – минутный объем крови (л/мин), УИ – ударный индекс (мл/кв.м.), СИ – сердечный индекс (л/мин/кв.м.), МЛЖ – работа (мощность) левого желудочка, Коэффициент МЛЖ/УО, ОСПСС – общее сопротивление периферической сосудистой сети (усл. ед.), ДУПС – должное удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), ФУПС – фактическое удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), РУПС – рабочее удельное периферическое сопротивление (усл. ед.), отношение ФУПС/РУПС (в %). В данном исследовании проводилась оценка состояния ВНС с помощью кардиоинтервалографии, с помощью которой определяли исходный вегетативный тонус (ИВТ) и вегетативную реактивность (ВР). ИВТ оценивался по таблице (Белоконь Н. А., Кубергер М. Б.) [2], данным ЭКГ и кардиоинтервалографии (КИГ). ВР определялась методом КИГ по динамике индекса напряжения (ИН) при выполнении клиноортопробы. Анализ КИГ производился по последовательному ряду 100 кардиоциклов, записанных во II отведении со скоростью 25 мм в секунду в положении лежа, а затем стоя на электрокардиографе «ЭК 1Т-04». Для анализа ис-

пользовались следующие показатели (Рябыкина Г. В., Соболев А. В.)[6]: Мо-мода; АМо-амплитуда моды; ◊Х – вариационный размах; ИН – индекс напряжения; ИВТ – исходный вегетативный тонус; ВР – вегетативная реактивность. Полученные данные анализировали с учетом таблицы вегетативной реактивности [2]. Полученные количественные данные антропометрических и функциональных методов исследования анализировались с применением методов вариационной статистики. По каждому исследуемому признаку вычислялись среднее арифметическое значение (М) в доверительных интервалах ± 95% и его ошибка (m), среднеквадратическое отклонение (σ). Для признаков, имеющих распределение отличное от нормального, вычислялись коэффициенты асимметрии (А) и эксцесса (Е). Особенности распределения признаков изучались с помощью построения вариационных рядов. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. В качестве нижней границы достоверности принят уровень 0,05. В работе использован метод корреляционного анализа. Рассматривалась парная корреляционная зависимость каждого параметра с вычислением коэффициента корреляции r (по Пирсону с учетом критерия достоверности). Статистическая обработка с использованием программного продукта компании Statsoft® – «Statistica 5.5». В группе юношей ЭХО-графическое исследование в среднем по группе (M±m) обследованных показало, что конечный диастолический размер (КДР) у юношей составил 5,03±0,04 см; (КСР) конечный систолический размер равен 3,35±0,04 см; конечный диастолический объем имеет значение 119,6±2,30 мл, а конечный систолический объем (КСО) у юношей составил 45,1±1,20 мл. Среднегрупповые значения ударного объема крови (УО) у юношей составляют 75,54±1,81 мл, а значения фракции выброса крови (ФВ) – 61,6±0,80 (в %). Морфометрические показатели толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка соответственно равны 0,77±0,01 см и 0,82±0,01 см (табл. 1). Определены значения функциональных показателей зависимости от соматотипологической принадТаблица 1

Показатели Эхо-КГ у юношей Показатели (мм) КДР, см КСР, см КДО, мл КСО, мл УО, мл ФВ, % ТМЖП, см ЗСЛЖ, см

M±m 5,03±0,04 3,35±0,04 119,6±2,30 45,1±1,20 75,54±1,80 61,6±0,80 0,77±0,01 0,82±0,01

Conf. -95% 4,92 3,25 114,90 42,65 70,92 59,99 0,74 0,78

Conf. +95% 5,09 3,40 124,24 47,42 78,14 63,17 0,78 0,83

V

σ

A

E

0,14 0,11 417,69 108,89 249,75 48,41 0,01 0,01

0,37 0,34 20,44 10,44 15,80 6,96 0,09 0,09

-0,13 0,32 0,13 0,47 -0,07 -0,38 0,12 0,10

0,02 0,10 0,02 -0,14 0,41 0,33 0,06 0,02

Примечание: здесь и далее КДР- конечный диастолический размер, КСР- конечный систолический размер, КДО- конечный диастолический объем, КСО- конечный систолический объем, УО- ударный объем крови, ФВ- фракция выброса крови, ТМЖП- толщина межжелудочковой перегородки, ЗСЛЖ- задняя стенка левого желудочка.

100

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

лежности юношей (табл. 2). Так юноши брюшного и мускульного соматотипа (СТ) имеют максимальные величины показателя КДР (конечный диастолический размер) среди изученных групп –5,15±0,10 см и 5,08±0,08 см, меньшее значение в 4,9±0,07 см определяется у неопределенного соматотипа соответственно при р>0,05. КСР (конечный систолический размер) у юношей грудного соматотипа равен 3,20±0,06 см, это значение минимально и имеет высокий уровень достоверности различия по сравнению с брюшным 3,45±0,08 см и неопределенным 3,45±0,09 см соматотипами при р<0,01. Распределение показателей КДО и КСО показало максимальную величину значений у брюшного соматотипа юношей в 127,18±8,11 мл и 50,00±2,64 мл соответственно с разницей значений при р<0,01 между показателями у грудного соматотипа (117,94±4,03 и 42,65±1,99 мл). При этом значения КДО и КСО лиц мускульного и неопределенного соматотипа принимают промежуточные значения. Значения УО увеличиваются от грудного и мускульного СТ к брюшному (соответственно 75,29±3,14 мл, 76,43±2,40 мл, 77,18±6,57 мл) с наименьшим показателем у неопределенного СТ (67,40±3,16 мл). Сопоставление величин толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, полученных с помощью Эхо-КГ, показало достаточно равное распределение величин: 0,75±0,01 у грудного СТ до 0,77±0,03

см у неопределенного по ТМЖП и соответственно с 0,79±0,02 до 0,79±0,02 см по ЗСЛЖ (р>0,05). Полученные данные (табл. 3) свидетельствуют, что базовый импеданс в среднем по группе юношей (M±m) составил 217,4±5,53 Ом. Величины артериального систолического давления (АДС) равны 116,5±1,2 мм рт.ст., диастолического давления (АДД) – 77,4±0,1 мм рт.ст., а средне динамического давления – 93,9±1,0 мм рт.ст. Величина ударного объема крови равна 98,8±2,8 мл, а минутного объема крови 7,6±0,22 л/мин. Показания ударного индекса, СИ (сердечного индекс соответственно составляют 4,09±0,13 л/мин./кв.м и 54,44±1,56 мл/кв.м. РЛЖ (мощность левого желудочка) равна 94,78±3,08. Рабочее удельное периферическое сопротивление (РУПС) равно 23,95±0,82 усл. ед, фактическое удельное периферическое сопротивление (ФУПС) равняется 24,61±0,90 усл. ед, а показатель должного удельного периферического сопротивления (ДУПС) составил 41,60±0,11 усл. ед при среднем ОСПСС (общим сопротивлением периферической сосудистой сети) равной 1067,68±37,92 усл. ед. Показатели центральной гемодинамики у юношей различной соматотипологической принадлежности имеют выраженные межгрупповые различия. Если базовый импеданс в среднем по группе юношей (M±m) составил 217,4±5,5 Ом, то у юношей грудного СТ равен 235,3±10,1 и неопределенного СТ (228,71±14,73 Таблица 2

Показатели Эхо-КГ у юношей различных соматотипов (М±m) Показатели КДР, см КСР, см КДО, мл КСО, мл УО, мл ФВ, % ТМЖП, см ЗСЛЖ, см

Грудной (n=45) 4,97±0,07 3,20±0,06 117,94±4,03 42,65±1,99 75,29±3,14 62,94±1,41 0,75±0,01 0,79±0,02

Мускульный (n=37) 5,08±0,08 3,33±0,08 122,29±3,52 45,86±2,56 76,43±2,40 62,14±1,51 0,76±0,02 0,81±0,03

Брюшной (n=21) 5,15±0,10 3,45±0,08 127,18±8,11 50,00±2,64 77,18±6,57 59,45±1,71 0,76±0,02 0,82±0,02

Неопределенный (n=42) 4,88±0,07 3,45±0,09 112,62±3,82 45,23±1,78 67,40±3,16 59,31±1,43 0,77±0,03 0,79±0,02

Таблица 3 Показатели центральной гемодинамики у юношей (по Тищенко) Показатели БИ, Ом АДС, мм рт.ст. АДД, мм рт.ст. СДД, мм рт.ст. УО, мл МО, л/мин. СИ, л/мин./кв.м УИ, мл/кв.м РЛЖ/УО, усл.ед. РУПС, усл.ед ФУПС, усл.ед ДУПС, усл.ед ОСПСС, усл.ед ФУПС/РУПС, % РЛЖ

M±m 217,4±5,5 116,5±1,15 77,4±0,10 93,9±1,0 98,8±2,8 7,6±0,22 4,0±0,13 54,44±1,56 0,97±0,03 23,95±0,82 24,61±0,90 41,60±0,11 1067,8±37,92 102,5±1,11 94,8±3,08

Conf. -95% 206,2 114,10 75,46 91,86 93,19 7,14 3,83 51,34 0,92 22,32 22,81 41,39 992,14 100,37 88,66

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Conf. +95% 228,2 118,69 79,30 95,89 104,36 8,03 4,34 57,55 1,02 25,58 26,40 41,81 1143,21 104,78 100,91

σ

A

E

48,2 10,02 8,39 8,81 24,46 1,96 1,13 13,60 0,22 7,15 7,85 0,92 330,55 9,64 26,82

2,8 -0,12 0,04 -0,09 -0,16 0,26 0,04 0,04 1,65 1,13 1,32 -1,15 1,31 -0,09 0,39

13,1 -0,06 0,43 0,19 0,05 1,41 0,23 -0,65 5,19 0,84 2,09 1,21 1,55 0,19 1,15

101


В помощь практическому врачу Таблица 4 Показатели центральной гемодинамики у юношей различных соматотипов (М±m) Показатели БИ, Ом АДС, мм рт.ст. АДД, мм рт.ст. СДД, мм рт.ст. УО, мл МО, л/мин. СИ, л/мин./кв.м УИ, мл/кв.м РЛЖ/УО, усл.ед. РУПС, усл.ед ФУПС, усл.ед ДУПС, усл.ед ОСПСС, усл.ед ФУПС/РУПС, % РЛЖ

Грудной (n=45) 235,3±10,1 115,00±1,95 76,17±1,91 92,56±1,93 99,50±4,03 7,94±0,26 4,39±0,19 58,03±2,17 0,97±0,05 21,23±0,80 21,49±0,90 42,20±0,08 969,43±37,60 101,13±2,11 97,49±4,22

Мускульный (n=37) 203,8±4,3 116,24±2,21 76,95±1,36 93,68±1,54 93,83±5,24 7,02±0,40 3,83±0,22 51,38±3,11 0,94±0,03 25,82±1,71 26,45±1,80 41,52±0,12 1151,51±76,89 102,36±1,68 87,65±5,16

Брюшной (n=21) 179,0±6,9 120,45±2,18 80,91±0,91 97,79±1,42 100,83±3,14 7,29±0,33 3,56±0,15 49,38±1,57 0,95±0,04 26,12±1,09 28,00±1,44 40,03±0,24 1099,92±63,71 106,87±1,55 94,75±3,83

Неопределенный (n=42) 228,7±14,7 116,43±2,79 77,14±2,44 93,92±2,51 103,03±9,76 7,91±0,86 4,24±0,43 55,34±5,01 1,03±0,07 25,27±2,91 25,86±3,15 41,64±0,18 1127,12±139,41 102,61±2,74 99,72±11,49

Ом), что значительно превышает средний уровень по всей возрастной группе. В то же время, у мышечного и брюшного СТ этот показатель ниже (203,8±4,3 и 179,0±6,9 Ом соответственно, при р<0,05). Величина артериального систолического давления – АДС, артериального диастолического давления – АДД и средне динамического давления (СДД) не имеют межгрупповых отличий в показателях, мало отклоняясь от средних значений по возрасту. По ряду показателей УО, Мо, Си и УИ определяется общая тенденция увеличения максимума у грудного и неопределенного СТ с приближением к средней величине по данной возрастной группе. У мышечного и брюшного СТ эти параметры оказываются ниже средней величины (УО = 98,78±2,81 мл; МО = 7,58±0,22 л/мин; СИ =4,09±0,13 л/мин./кв.м; УИ = 54,44±1,56мл/ кв.м. Полученные результаты по соматотипологическим групповым отличиям средних ДУПС, ФУПС, РУПС и ФУПС/РУПС не показывают значимой разницы этих значений. По динамике параметров РЛЖ – работа (мощность) левого желудочка можно сделать заключение о значимой разнице показателя у мышечного СТ (87,65±5,16, грудного (97,49±4,22) и неопределенного СТ (99,72±11,49) при р<0,001. Показатель РЛЖ у брюшного СТ равен среднему 94,78±3,08. Определена принадлежность исследованного контингента по типу кровообращения (ТК). Преобладающим ТК для большинства обследованных юношей всех соматотипов является эукинетический тип, отмеченный в 56,6% у юношей, редкими случаями отличается гипокинетический ТК, выявленный у 9,2% юношей. Гиперкинетический ТК занимает второе место по распространенности, встречаясь соответственно 34,2%. Данная общая тенденция процентного представительства ТК сохраняется во всех изученных конституциональных группах. Проведение кардиоинтервалографии в клиноортостатической пробе позволяет судить не только об

исходном вегетативном тонусе, но и о вегетативной реактивности и вегетативном обеспечении деятельности. Вегетативная реактивность характеризует направленность и степень изменения показателей, отражающих состояние вегетативной нервной системы в момент перехода из одного состояния в другое. Вегетативное обеспечение деятельности отражает возможность поддержания оптимального уровня функционирования вегетативной нервной системы при различных ситуациях нагрузочного характера. Определение исходного тонуса, реактивности и обеспечения деятельности позволяет с большей полнотой судить о состоянии вегетативной нервной системы – важнейшего звена реактивности организма в целом. Определение с помощью кардиоинтервалографии исходного вегетативного тонуса (ИВТ) показало, что доминирующим показателем ИВТ является эйтония на которую приходится по 40% от общего количества исследованных лиц, ваготония – 14,5%, симпатикотония у 28,0% и гиперсимпатикотония отмечена у 17,5% исследованных. Заключение. Изучены коррелятивные взаимоотношения между функциональными показателями ССС и антропометрическими параметрами в зависимости от соматотипологической принадлежности обследованных с просчетом парного коэффициента корреляции Пирсона. Так, у юношей грудного соматотипа показатели КДР-конечный диастолический размер, КСР – конечный систолический размер, КСО -конечный систолический объем находятся в прямой коррелятивной зависимости от значения длины тела (r = 0,4), массы тела (r = 0,6), поперечного размера и обхвата грудной клетки (r = 0,5). Более слабая прямая коррелятивной зависимость (r ≤ 0,3) проявляется с размерами ширины плеч, дистальными размерами диаметров конечностей, тканевых компонентов. Для юношей грудного СТ определяется слабая коррелятивная зависимость показателя систолического и среднего динамического давления по показателям

102

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

реографии с ростом индивидуума (r=0,3-0,4). Средние цифры коэффициента корреляции проявляются с показателями роста, массы, сагитальных и поперечных размеров и площадью поверхности тела (r=0,3-0,5). Более многочисленные и тесные взаимосвязи обнаруживаются у юношей брюшного СТ. Так устойчивость коэффициента для РЛЖ/УО, КДР, КСР, КДО, КСО в размахе (r=0,3-0,6) с большинством поперечных и продольных антропометрических показателей. Для лиц относящихся к неопределенному СТ парный коэффициент корреляции имеет устойчивые связи с обхватными параметрами тела и конечностей и тканевыми компонентами (r = 0,45). Таким образом, основополагающие связи между основными параметрами телосложения, компонентами массы тела и пропорций, пола определяют не только тип конституции, но специфику морфофункциональных характеристик. При исследовании были установлены среднегрупповые значения некоторых функциональных показателей ССС у юношей, определен размах значений показателей в зависимости от соматотипологической принадлежности обследованных. Отмечены прямые линейные коррелятивные взаимосвязи между морфометрическими параметрами и значениями некоторых функциональных показателей у юношей с различными типами телосложения.

Литература 1. Агаджанян Н. А., Ермакова Н. В. Экологический портрет человека на Севере. М., 1997. 208 с. 2. Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для вра­чей: В 2 томах, Т. 1. М.: Медицина, 1987. 448 с. 3. Бунак В. В. Методика антропометрических исследований. М.-Л.: «Медиздат», 1931. 168 с. 4. Воробьев А. С., Бутаев Т. Д. Клиническая эхография у детей и подростков. С-Пб.: «Спец.литература». 1999. 423 с. 5. Негашева М. А., Михайленко В. П., Корнилова В. М. Разработка нормативов физического развития юношей и девушек 17-18 лет // Педиатрия. 2007.86. С. 68-73. 6. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца // Кардиология, 1996, т. 36. № 10. С. 87-97. 7. Чтецов В. П., Лутовинова Н. Ю., Уткина М. И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных признаков у женщин // Вопр. антропол. В. 60. М.: МГУ, 1979. С. 3-14. 8. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья. Новосибирск, 2003. 164 с. 9. Ямпольская Ю. А. Физическое развитие и функциональные возможности подростков 15-17 лет, обучающихся в школе и профтехучилище // Педиатрия. 2007. 86. С. 69-72. 10. Feigenbaum H. Echocardiographia. 6 th en. Philadelphia: Wilkins, 2005. P. 3-103.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

103


В помощь практическому врачу

Пашкина И. В., Шарухо Г. В., Туровинина Е. Ф., Суплотова Л. А., Суплотов С. Н., Кармацких О. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

О состоянии латентного дефицита железа у детей в Тюменской области Среди детей пубертатного возраста и подростков Тюменского региона широко распространен латентный дефицит железа (ЛДЖ). В то же время степень выраженности ЛДЖ в детской популяции были изучены недостаточно, что и определило цель настоящей работы. Исследование критериев обмена железа проводилось согласно рекомендации ВОЗ 2004 года и включало определение гемоглобина, сывороточного ферритина, растворимых рецепторов к трансферрину и эритропоэтина в сыворотке крови. Ключевые слова: латентный дефицит железа, сывороточный ферритин, эритропоэтин. Контактная информация: Пашкина Ирина Валерьевна – тел. 89044903045. E-mail: 903045@bk.ru

Актуальность. В педиатрической практике наиболее частой причиной развития анемии является дефицит железа. В настоящее время выделяют 3 стадии железодефицитных состояний [3]: первая стадия – скрытый или латентный дефицит железа (ЛДЖ), проявляющийся истощением запасов железа, снижением сывороточного ферритина (СФ); вторая стадия – стадия железодефицитного эритропоэза с уменьшением уровня сывороточного железа, коэффициента насыщения трансферрина, активацией синтеза гемопоэтических факторов; третья стадия – железодефицитная анемия (ЖДА). К перечисленным лабораторным критериям присоединяется снижение уровня гемоглобина (Hb). Дефицит железа желательно выявлять как можно раньше, так как даже без анемии он оказывает негативное воздействие на физическое и интеллектуальное развитие детей, сказывается на иммунном статусе, нарушает работу желез внутренней секреции [5]. В отличие от ЖДА диагностика латентного дефицита железа представляет более сложную задачу в повседневной практике ввиду скудной клинической симптоматики. В последние годы специалисты ТюмГМА активно ведут исследования по оценке состояния ЛДЖ у детей и изучению значимости различных клиниколабораторных критериев скрытого дефицита железа. В 2006-2007 гг. было выявлено наличие широкой рас-

пространенности ЛДЖ у детей в Тюменском регионе [2]. В настоящее время получено множество данных, свидетельствующих о том, что фактором, обеспечивающим контроль дифференцировки клеток эритрона, является эритропоэтин (ЭПО), циркулирующий в плазме гликопротеидный гормон. Место синтеза основного количества ЭПО меняется в течение онтогенеза. Так, у эмбрионов процесс дефинитивного эритропоэза происходит в основном в печени. В антенатальном периоде ЭПО синтезируется интерстициальными клетками коркового слоя почки и лишь 5-15% концентрации ЭПО у взрослых имеют внепочечное происхождение: дополнительными клетками внепочечного синтеза ЭПО могут быть гепатоциты, макрофаги костного мозга и селезенки [1]. Цель исследования. Изучить влияние латентного дефицита железа у детей на эритропоэз. Задачи исследования. оценить состояние дефицита железа у обследованных детей Тюменской области; сравнить уровень эритропоэтина у здоровых детей и в состоянии ЛДЖ. Материал и методы. Исследование проводилось в многопрофильной клинике ТюмГМА. В исследовании принимали участие 128 детей в возрасте 7-16 лет. Из них 64 школьника, проживающих в южных районах Тюменской области, и 63 учащихся г. Тюмень. Согласно Хельсинской декларации о проведении научных

Pashkina I. V., Sharuho G. V., Turovinina E. F., Suplotova L. A., Suplotov S. N., Karmatskich O. G.

About problem of the latent deficiency iron condition of the children in Tyumen region Established that amongst the puberty age children and teenagers of Tyumen region latent deficiency of iron (LDI) broadly wide-spread. At once range of children’s population LDI were studied not enough, as has defined the purpose of this work. The Study of the exchange iron criterion was conducted according to recommendations carry Worldwide Health Organization at 2004 year and included the determination of the hemoglobin, sTFR, serum ferritin and erythropoietin in blood serum. Key words: latent deficiency of iron, serum ferritin, erythropoietin. 104

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели антропометрии обследованных детей Mе [2,5%-97,5%] Возраст, лет

n

рост, см

масса, кг

7-9

43

131,2 [114,0-143,0]

29,1 [17,0-45,0]

10-16

85

145,0 [123,0-164,0]

39,1 [21,0-83,0]

Таблица 2 Показатели гемограммы детей Ме, [2,5%-97,5%] территория

n

HB, г/л

n

MCV, фл

n

MCH, пг

Районы

65

134,1 [120,0-150,0]

65

80,0 [76,2-86,4]

65

27,2 [25,3-30,5]

г. Тюмень

63

135,0 [119,0-156,0]

63

83,8 [71,3-91,6]

63

29,7 [27,5-32,9]

Таблица 3 Анализ сывороточного ферритина, растворимых рецепторов к трансферрину и эритропоэтина Ме [2,5%-97,5%] территория

n

СФ, нг/мл

n

СТФР, мкг/мл

n

ЭПО, мМЕ/мл

Районы

65

39,4 [13,0-90,7]

30

1,15 [0,5-2,0]

65

11,84 [3,6-32,1]

г. Тюмень

63

44,1 [4,1-201,4]

63

1,45 [0,8-2,25]

63

13,76 [5,6-25,0]

исследований в обследование включались дети, родителями которых были подписаны информированные согласия. Для оценки физического развития все школьники были разделены на две возрастные группы. В первую группу вошли дети допубертатного возраста (7-9 лет), вторую группу составили дети и подростки в возрасте 10-16 лет. У детей определялись показатели антропометрии с измерением роста и массы тела. Физическое развитие оценивалось с помощью перцентильных таблиц, разработанных для мальчиков и девочек отдельно по данным National Center for Health USA. Расчет площади поверхности тела производился по формуле Дюбуа-Дюбуа. Лабораторное обследование детей включало в себя проведение исследования общего анализа крови (гематологический анализатор МЕK-6400 J/K, производство Nihon Konden Corporation), определение уровня сывороточного железа (СЖ) колориметрическим методом (набор реактивов Human, Germany), определение концентрации сывороточного ферритина (СФ) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа с использованием тест-систем производства ЗАО «Алкор-Био» (Россия, СПб), определение эритропоэтина методом твердофазного иммуноанализа по принципу «сэндвича» (тест-система производства ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Руководствуясь рекомендациями экспертов ВОЗ (2004), диагностическими критериями истощения запасов железа считали уровень сывороточного ферритина ниже 15 нг/мл при нормальном гемоглобине (не ниже 120 г/л)[4]. Статистическую обработку данных проводили с использованием программ STATISTICA (StatSoft USA, 2001, версия 6,0). Статистические выборки достоверно отличались друг от друга при р<0,05. Непрерывные переменные в таблицах представлены в виде медианы (Ме), 2,5-97,5 процентилей [2,5; 97,5], средней арифметической (М) и среднеквадратического отклонения (SD).

Результаты и обсуждение. Проведенное антропометрическое исследование детей не выявило отклонений показателей роста и массы тела от возрастных норм (табл. 1). Анализ гемограмм обследованных детей показал, что средние концентрации гемоглобина (HB), среднего кoрпускулярного объема эритроцитов (MCV) и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах (MCH) находятся в пределах референсных значений (табл. 2). Из 128 обследованных детей у 125 уровень гемоглобина выше 120 г/л, у 3 школьников выявлена анемия легкой степени с концентрацией гемоглобина 110-120 г/л. Учитывая широкую распространенность ЛДЖ у детей в нашем регионе, мы исследовали уровень СФ и сТФР в сыворотке крови. Средние концентрации СФ и сТФР в пробах обследованных школьников соответствуют референсным значениям (табл. 3). В группах детей южных районов и г. Тюмень не выявлено статистически значимых различий в показателях СФ (р=0,88) и ЭПО(р=0,95). Однако средний уровень сТФР в группе тюменских детей достоверно выше, чем у детей в районе с р=0,000. У 15 детей из 125 обследованных при нормальных значениях гемоглобина в крови выявлен уровень СФ ниже 15 нг/ мл. Это свидетельствует о том, что 12% обследованных школьников при отсутствии отклонений в физическом развитии и нормативных показателях гемограмм имеют ЛДЖ по критерию СФ. Дополнительно у всех детей был исследован уровень ЭПО в сыворотке. При оценке корелляционных взаимоотношений показателей обмена железа и эритропоэза в объединенной группе детей выявлена слабая корелляция СФ и ЭПО (r=0,24, p=0,005). Мы исследовали концентрацию ЭПО в пробах детей с нормальным содержанием СФ (более 15 нг/ мл) и в состоянии ЛДЖ при уровне СФ менее 15 нг/мл (табл. 4). Средние значения ЭПО в обеих группах находятся в пределах нормы и между

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

105


В помощь практическому врачу

ними не выявлено статистически значимое различие (р=0,303). Таким образом, в группах обследованных детей при снижении концентрации СФ не выявлено статистически достоверного изменения содержания в сыворотке ЭПО. Таблица 4 Сравнительный анализ содержания эритропоэтина в сыворотке при различных концентрациях сывороточного ферритина (M±SD)

ЭПО, мМЕ/мл

n

СФ>15нг/мл

n

СФ<15 нг/мл

110

11,6±6,87

15

9,6±8,21

Заключение. В обследованных группах у 12% детей выявлен латентный дефицит железа без изменения содержания эритропоэтина. В состоянии латентного железодефицита уровень депонированного железа в организме в незначительной степени влияет на продукцию гемопоэтического фактора эритропоэтина.

Концентрация ЭПО в сыворотке крови у обследованных детей с дефицитом железа не имеет статистически значимых отличий от уровня ЭПО в сыворотке здоровых детей. Литература 1. Погорелов В. М. и др. Лабораторно-клиническая диагностика анемий. М.: МИА, 2004. 170 с. 2. Туровинина Е. Ф. и др. Распространенность латентного дефицита железа на фоне зобной эндемии у школьников Тюменской области // Российский педиатрический журнал. 2007. № 2. С. 38-41. 3. Демихов В. Г. и др. Распространенность и вероятность перехода дефицита железа в анемию у детей школьного возраста // Гематология и трансфузиология. 2001. № 6. Т. 46. С. 17-18. 4. WHO : Assessing the Iron status of populations // Report of a Joint WHO/ Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population / Geneva, Switzerland, 6-8 April 2004. 5. Lozoff B., Jimenez E., Hagen J. et al. Poorer behavioral and developmental outcome more then 10 years after treatment for iron deficiency in infancy // Pediatrics. 2000. Vol. 105. P. E51.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

106

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

Свистельник М. Н., Ишпахтин Ю. И. ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава, г. Владивосток

СОМАТИЧЕСКОЕ И РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ПОЗДНИХ СРОКАХ Полученные результаты говорят о необходимости проведения лечебно-профилактических мероприятий для девушек-подростков, перенесших процедуру прерывания беременности в поздние сроки, с учетом вегето-сосудистой дистонии. Ключевые слова: девушки-подростки, вегето-сосудистая дистония, прерывание беременности, гормоны, менструальный цикл. Контактная информация: Ишпахтин Юрий Иванович – тел. 8 (4232) 27-26-87. E-mail: drsvistelnik@mail.ru

Актуальность. В последние годы, несмотря на снижение рождаемости, отмечается устойчивый рост числа беременностей и родов среди девушек-подростков. Целый ряд осложнений является результатом физической и психической незрелости девушек-подростков, наличием хронического стресса, плохих условий существования [3, 4]. Оценка здоровья девушек-подростков, с использованием качества жизни (КЖ), даже в общей популяции изучено недостаточно и особенно после прерывания нежелательной беременности в поздние сроки (13-24 недели) [1, 2]. Цель исследования. Изучить особенности соматического и репродуктивного здоровья и качества жизни девушек-подростков с учетом проявления вегетососудистой дистонии. Материал и методы. Нами исследовано 110 девушек-подростков в возрасте от 15 до 18 лет, через 1,5-2 года после прерывания беременности в поздних сроках. Все обследованные девушки-подростки были разделены на две группы: 1 группа – 80 девушекподростков с проявлением вегето-сосудистой дистонии (ВСД): ВСД по симпатико-тоническому типу – 32 девушки, ВСД по ваготоническому типу – 28 девушки, ВСД по смешанному типу – 20 девушки. 2 группа – 30 девушек-подростков без проявления ВСД. Был собран анамнез, в исследовании использован опросник, включающий 20 вопросов, сгруппированных в четыре блока: общее состояние здоровья, физическая активность,

психическое здоровье, болевой синдром. Изучалось общее физическое и половое развитие, УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов по фазам менструального цикла. Результаты и обсуждение. По нашим данным в результате исследования, никотиновая зависимость выявлена в обеих группах у 14 (25,4%) и склонность к частому употреблению спиртного имели 6 (10,9%) девушек-подростков. Случаев токсикомании и наркомании не выявлялось. При анализе социальных факторов так же выявлен ряд не благоприятных факторов: неудовлетворительные жилищно-бытовые условия были установлены у 18 (16,4%) и низкое материальное обеспечение наблюдалось у 22 (20,0%). Дошкольные образовательные учреждения посещали 96 (87,3%) детей, а неорганизованный контингент представляли 14 (12,5,47%) детей, из семей служащих было 56 (50,9 %) наблюдаемых из семей предпринимателей 12 (10,9%) и из семей рабочих – 42 (38,2%) пациентки. В средних и высших образовательных учреждениях обучалось 78 (70,9%) обследованных. Из них 52(66,6%) девушки посещали общеобразовательные школы, 14 (17,9%) – средние профессиональные учреждения, 12(15,4%) девушек обучались в вузах. Аллергологический анамнез у 46 (41,8%) обследованных характеризовался наличием различных аллергических заболеваний в различные периоды их роста и развития. Повышенную чувствительность к пылевым аллергенам проявляли 8 (7,2%) пациенток,

Svistelnik M. N., Ishpahtin J. I.

SOMATIC AND REPRODUCTUCTIVE HEALTH OF TEENAGE GIRLS AFTER LATE-TERM ABORTIONS The received results speak about necessity of carrying out of treatment-and-prophylactic actions for the girlsteenagers who have transferred procedure of interruption of pregnancy in late terms, taking into account a vegeto-vascular dystonia. Key words: teenage girls, vegetative-vascular dystonia, abortion, hormones, menstrual cycle. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

107


В помощь практическому врачу

к пыльцевым аллергенам – 6 (5,4%), к эпидермальным аллергенам – 14 (12,7 %), к пищевым аллергенам – 6 (,4%) и к химическим – 20 (18,2 %) обследованных. Поливалентной аллергии не отмечено. Эпидемиологический анамнез отличался наличием эпидемиологического неблагополучия у 36 (32,7%) пациенток. Несоблюдение календаря прививок выявлялось у 10 (9,1%) наблюдаемых. Постоянный контакт с больными хронической инфекцией (туберкулез, хроническая кишечная инфекция и др.) имели 16 (14,5%) девушек-подростков. ВИЧ-инфекция у них не регистрировалось. Анализ данных анамнезов определил направленность дальнейшего диагностического поиска. В этой связи было целенаправленно проведено общеклиническое по органам и системам и акушерскогинекологическое обследование девочек-подростков. Оценка физического и полового развития осуществлялось на основе общепринятых правил и критериев [3-5]. Результаты оценки физического развития девочек-подростков показали различные его уровни: очень высокое, выше среднего, среднее (нормальное), ниже среднего, низкое и очень низкое. Около половины (46,4%) обследованных имели среднее физическое развитие, у остальных – 52,7% эти показатели были за пределами нормы. Оценка полового развития девушек-подростков осуществлялось по основным его признакам (Ма, Р, Ах, Ме) и стадиям (0-я, 1-я, 2-я, 3-я). Установлено, что развитие вторичных половых признаков у обследованных определялось в основном на 3-й стадии – 69,1 % и значительно реже на 2-ой стадии – 20,0%. На основании комплексной оценки признаков (Ма, Р, Ах, Ме) определяли по формуле полового развития по сумме баллов. Чаще было установлено нормальное развитие у 63,6% обследованных, реже отмечалось отставание у 6,7% или опережение у 29,7% полового развития. Ультразвуковое исследование матки и яичников у девушек-подростков проводилось в первую фазу менструального цикла (на 5-7 день) трансабдоминального сканирования в кабинете функциональной диагностики кафедры акушерства и гинекологии ВГМУ аппаратом УЗД Fillips HD3 с цветной доплеровской приставкой. За 1-1,5 часа до исследования им рекомендовалось выпить около одного литра жидкости. При интерпретации эхограмм, для повышения информативности анализа и стандартизации протоколов исследований придерживались следующего порядка в изучении деталей УЗ-изображения положение объекта, форма, характер контура, размеры, эхоплотность, структура, состояние окружающих тканей (С. Г. Хачкурузов, 1999)[6]. У пациенток обеих групп матка располагалась в центре малого таза кзади от мочевого пузыря, правильной, овальной или грушевидной формы с четкими ровными контурами. При сканировании в продольной и поперечной проекции установлены следующие размеры: длина, ширина и переднезадний размер. Эхоплотность матки расценивалась как низкая, эхоплотность эндометрия средняя, структура одно-

родная. Шейка матки определялась как мягкотканное образование конической или цилиндрической формы с четким ровным контуром. Угол между телом и шейкой хорошо выражен. Яичники лоцировались при поперечном сканировании асимметрично по отношению к матке, на небольшом расстоянии от ее углов. Яичники определялись как мягкотканные образования низкой эхоплотности, структура их была неоднородная за счет разного количества мелких жидкостных образований от 2 до 6 мм в диаметре. Размеры правого и левого яичников существенно не отличались. В ходе анализа ультрасонограмм выявлена нормальная, соответствующая возрасту эхографическая картина внутренних половых органов у всех обследованных девушек-подростков. Для оценки становления репродуктивной функции и определения гормонального гомеостаза у девушек-подростков обеих групп производилось определение содержания стероидных и пептидных половых гормонов в сыворотке крови в первую и во вторую фазы менструального цикла радиоиммунологическим методом. При исследовании гормонального статуса у группы девушек-подростков с проявлениями вегето-сосудистой дистонии были выявлены определенные отклонения от нормы по ряду показателей. Причем эти изменения в содержании гормонов носили разнонаправленный характер. Концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) изменялась следующим образом: в 1-ю и во 2-ю фазы менструального цикла (МЦ) их концентрация увеличивалась в 1,2-1,4 раза (p<0,05). В большей степени увеличивалось содержание лютеинизирующего гормона (ЛГ) в 1,5 раза в 1-ю фазу (p<0,05), и в 1,7 раза во 2-ю фазу (p<0,05). Соотношение ФСГ/ЛГ больше менялось во 2-ю фазу МЦ в 1,3 раза (p<0,05), в 1-ю фазу – в 1,4 раза (p<0,05). Уровень пролактина (Пр) у девушек-подростков основной группы достоверно не изменялся. При исследовании стероидных гормонов у пациенток этой же группы количество эстрадиола (ЭД) в сыворотке крови в 1-ю фазу увеличивалось в 1,5 раза (p<0,05) и во 2-ю фазу МЦ увеличивалось в 1,8 раза (p<0,05). Содержание прогестерона (ПГ) в 1-ю фазу МЦ достоверно не менялось, во 2-ю фазу МЦ увеличивалось в 1,4 раза (p<0,05). Соотношение ЭД/ПГ в 1-ю фазу МЦ возрастало в 1,6 раза (p<0,05), во 2-ю фазу достоверно не изменялось. Таким образом, можно отметить более высокую эстрогенную насыщенность организма у девушекподростков в группе с проявлениями ВСД. Также следует отметить у них не резко выраженное гипергонадотропное состояние. На основании полученных результатов проведенных исследований были верифицированы сопутствующие диагнозы. В структуре заболеваний большую часть занимала соматическая патология, часто встречались болезни ЛОР-органов, реже выявлялись заболевания органов зрения и нарушения осанки. Из числа соматических заболеваний девушек-подростков встречались хронические бронхолегочные, аллергиче-

108

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

ские, гастроэнтерологические заболевания, патология мочевыделительной системы, вегето-сосудистые дистонии, анемии, ожирение I и II степени. Различные формы неврозов были диагностированы у 1/3 пациенток. Показатели встречаемости заболеваний полости рта и зубов составляли – 51,0%, нарушений осанки – 23,6%, органа зрения – 28,3%. У подавляющего числа обследованных определялось от 2 до 5 нозологических заболеваний. При сравнении КЖ всех девушек-подростков, с учетом групп по вегето-сосудистой дистонии отмечено уклонение в худшую сторону в группе с проявлениями ВСД (р<0,05). Причем выявлена зависимость КЖ от типа вегетативной дисфункции. Наиболее низкие показатели КЖ наблюдаются у девушек-подростков с ваго-тоническим и смешанным типом ВСД (р<0,05). Ухудшение показателей КЖ обусловлено снижением способности к физическим нагрузкам, ухудшением психического здоровья, наличием болевого синдрома. На вопрос о настроении, две трети подростков ответило, что «у меня часто состояние депрессии, когда мне трудно чем-либо заняться». О наличии болевого синдрома одна треть подростков отвечает, что «у меня почти всегда что-нибудь болит. При этом прослеживается обратная средней силы связь между способностью к физическим нагрузкам и выраженностью болевого синдрома (r=0,65) и прямая корреляционная связь средней силы (r=0,59) между состоянием психического здоровья и снижением жизненной активности. Сопутствующая патология других органов и систем у подростков с проявлениями ВСД влияет на КЖ. Из них наиболее значимые – неврозы, ожирение, нарушения опорно-двигательного аппарата (p<0,05). Хронический гастродуоденит, эндемический зоб, ДЖВП (р<0,05). Хронический тонзиллит не оказывает существенного влияния на КЖ (p>0,05). В результате комплексной оценки состояние здоровья девушек-подростков, устанавливали группу здоровья и рассчитывали

средний показатель здоровья (СПЗ), предложенный А. Я. Осиным (2000). Среди пациенток с проявлением ВСД I группа здоровья не определялась, II группа здоровья была установлена у 25±3,4% пациенток, III группа здоровья определялась у 74,6±3,4% обследованных. Величина СПЗ в группе обследованных оставила 2,73±0,4 усл. ед. Заключение. Результаты комплексной оценки состояния здоровья убедительно доказывают низкий его уровень у девушек-подростков даже через 1,5-2 года после прерывания беременности в поздних сроках, за счет хронической патологии дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и нервной систем по сравнению с контрольной группой. Состояние репродуктивного и соматического здоровья девушек-подростков, после прерывания беременности в поздних сроках имеет ряд особенностей, которые связаны с наличием или отсутствием вегетативной дисфункции, что необходимо учитывать при разработке и проведении лечебно-профилактических мероприятий данному контингенту пациенток.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

109

литература 1. Гуркин Ю. А. Детская и репродуктивная гинекология. М.: «МИА», 2009. 696 с. 2. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Радзинский В. Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. М.: Глотар-медиа, 2010. 1056 с. 3. Кулаков В. И., Уварова Е. В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. М.: «Триада-Х», 2008. 136 с. 4. Лапченко М. Л. Гинекологические заболевания у девочек и девушек. Опыт диагностики и лечения. М.: «Триада-Фарм», 2004. 288 с. 5. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии / Под ред. Савельевой Г. М. М.: «МИА», 2006. 720 с. 6. Хачкурузов С. Г. УЗИ в гинекологии. Симптоматика. Диагностические трудности и ошибки. СПб.: ЭЛБИ, 1999. 656 с.


В помощь практическому врачу

Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Медведева И. В., Хадиева Е. Д., Лысак С. И., Ермолаев В. В., Сериков В. В., Зубик Н. В. МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень, Ханты-Мансийская окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

Экзогенный аллергический альвеолит (гиперчувствительный пневмонит) в сочетании с бронхиальной астмой на фоне суперинвазионного описторхоза В статье рассматриваются вопросы клиники, патогенеза и диагностики гиперчувствительного пневмонита, клинические проявления которого усугубляются при бронхиальной астме на фоне суперинвазионного описторхоза. Ключевые слова: гиперчувствительный пневмонит, бронхиальная астма, описторхоз. Контактная информация: Соловьева Ольга Георгиевна – тел. 8-(3452)-20-30-93. Е-mail: solog.ugra@yandex.ru

Актуальность. Влияние описторхозной инвазии на развитие патологии легких известно давно [2, 8, 12-14]. Особый интерес представляет формирование интерстициальных поражений дыхательной системы при суперинвазионной форме гельминтоза. Ранее [10] описано развитие синдрома Churg-Strauss (ЧерджаСтросса синдром) на фоне суперинвазионного описторхоза (СО). Отмечено, что у больных СО достоверно чаще развиваются другие патологические состояние или нозологические формы аллергической природы даже при незначительной антигенной нагрузке. Кроме того, описторхоз, особенно СО, вызывает в организме перманентное стрессовое состояние, что способствует формированию патологии легких аллергической природы [7, 9]. Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (гиперчувствительный пневмонит) представляет собой легочный синдром, объединяющий целый спектр патологических состояний (гранулематоз, интерстициальные и бронхоальвеолярные воспалительные реакции), возникающих в результате развития сенсибилизации от неоднократной экспозиции органической пыли или низкомолекулярных химических агентов [4]. Впервые заболевание описано в 1932 году J. Campbell у пяти фермеров с наличием острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном («легкое фермера»). Причинами развития являются

микробы (бактерии, грибы и их компоненты), белки животных, рыб и птиц, а также реактогенные химические соединения [1] (табл. 1). Таблица 1 Этиологические факторы экзогенного аллергического альвеолита Микроорганизмы: – бактерии – грибы

Животные белки

Растительные белки Химические агенты

Термофильные актиномицеты, бациллы субтилис, клебсиелла, эпикоккум нигрум, нетуберкулезные микобактерии Аспергиллы, пенициллум, кладоспории, трихоспорион, альтернария, цефалоспории Птицы, рыбы, пищевые продукты, моча крыс, комбикорма для животных и рыб, скорлупа моллюсков, зерновой долгоносик, шелковичный червь Зерно, соя, сизаль, джут Изоцианаты, ангидриды кислот, металлы: никель, кобальт, марганец и др., реагент Пауля (диазобензоат сульфата натрия)

Распространенность микроорганизмов в воздухе с последующим попаданием их в систему респираторного тракта приводит к сенсибилизации легких и развитию ЭАА. Термофильные актиномицеты – бактерии размером 1 мкм, встречаются в почве, воде, кондиционерах и вызывают такие заболевания, как

Solovyeva O. G., Bychkov V. G., Medvedeva I. V., Chadieva E. D., Lysak S. I., Ermolaev V. V., Serikov V. V., Zubik N. V.

Hypersensitivity pneumonitis in combination bronchial asthma with superinvasive opisthorchiosis The article deals with the clinic, pathogenesis, diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. The clinical manifestations aggravating of combination hypersensitivity pneumonitis with bronchial asthma with superinvasive opisthorchiosis. Key words: hypersensitivity pneumonitis, bronchial asthma, opisthorchiosis. 110

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

«легкое фермера», «легкое птицевода», «легкое грибника», «легкое мойщика сыра» и вентиляторные пневмониты. Факторами, определяющими развитие ЭАА, является природное начало антигенного материала, доза, продолжительность воздействия и иммунный ответ организма. Возникает иммунопатологическое заболевание, в основе которого превалируют аллергические реакции III и IV типов (по классификации Gell, Coombs) с развитием лимфоцитарного альвеолита и гранулематозного пневмонита, которые, как правило, быстро разрешаются при устранении этиологического фактора. Продолжение экспозиции антигена обычно приводит к развитию интерстициального фиброза легких (рис. 1).

Выделяют 3 типа течения ЭАА: острое, подострое и хроническое [11]. Острое начало ЭАА характеризуется появлением клинических симптомов заболевания при непосредственном контакте с антигеном в течение первых суток в виде кашля, лихорадки, слабости, нарастанием одышки, болей в мышцах, озноба, тяжести в грудной клетке. В крови выявляется умеренный лейкоцитоз, в среднем около 15×109/л, иногда – небольшая эозинофилия. Рентгенологическими признаками острого ЭАА является диффузное снижение прозрачности легочных полей и распространение узелково-сетчатых изменений [3, 5, 6, 15]. Верхушки и базальные отделы легких чаще всего остаются не задействованными в узелковое поражение. Для подострой формы характерны маленькие узелки и линейная сетчатость. Хронический ЭАА проявляется линейной сетчатостью, снижением объема легких и «сотовым легким». Компьютерная томография легких выявляет узелковые затемнения, зоны «матового стекла» (формируются в результате уплотнения или утолщения межальвеолярных перегородок при сохраненной воздушности альвеол), ретикулярные и «сотовые изменения» (при частых эпизодах ЭАА). Проведение фибробронхоскопии со взятием бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) с целью исключения лимфоцитоза в лаважной жидкости помогает в диагностике альвеолита.

Приводим наше наблюдение. Пациент В., 1942 г. р., госпитализирован в клинику 28.01.2010 с жалобами на одышку, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке, в положении лежа, затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха, удушье, слабость, t до 37,2° С. В анамнезе бронхиальная астма с 1985 года, хроническая обструктивная болезнь легких с 2005 г. с наличием эмфиземы легких, фибрилляция предсердий с 2000 г., артериальная гипертензия (максимальный подъем артериального давления (АД) до 160/80 мм рт. ст.), рецидивирующие тромбоэмболии, постэмболическая легочная гипертензия 1 ст. Постоянная одышка, усиливающаяся при небольшой физической нагрузке, в сочетании с частыми присупами удушья беспокоят с 2002 года. На Севере живет около 40 лет. В настоящее время ухудшение с середины января 2010 года, когда усилилась одышка, чувство нехватки воздуха, подъем t до 38,0° С, появились затрудненный вдох, сухой кашель, потливость. Объективно: состояние расценивалось как тяжелое. Диффузный цианоз. Грудная клетка эмфизематозной формы, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Перкуторно легочной звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание везикулярное с жестким оттенком, на вдохе крепитация в нижних отделах, на выдохе сухие рассеянные хрипы по всем полям, ЧДД 30 в мин., сатурация (Sat O2) – 85% без кислорода. Тоны сердца аритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) до 120 в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Умеренные отеки голеней. В общем анализе крови от 28.01.2010 лейкоцитоз до 16,6×109/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 12 мм рт. ст, в лейкоформуле: эозинофилы – 14%, базофилы – 2%, палочкоядерные  – 4%, сегментоядерные – 55%, лимфоциты- 21%, моноциты – 4%. Биохимическое исследование крови от 29.01.2010: мочевина 11,4 мкмоль/л, креатинин-128,4 мкмоль/л. В общем анализе мокроты от 29.01.2010: мокрота серая, вязкая; лейкоциты 20-23, плоский эпителий 10-12 в поле зрения, сегментоядерные нейтрофилы – 86%, лимфоциты – 6%, моноциты – 8%. По данным рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) от 28.01.2010, в сравнении с рентген-исследованием ОГК от 26.11.2009 (проводилось в плановом порядке в условиях поликлиники), отмечается появление неоднородных от средней до высокой интенсивности с нечеткими верхними границами затемнений в нижних, средних и частично верхних полях, преимущественно в латеральных отделах. Затемнения обусловлены усилением, сетчатой деформацией легочного рисунка и локальными, в большом количестве инфильтратами очагового, мелкофокусного характера с четкими контурами. Корни структурны, фиброзно уплотнены. Купола диафрагмы и синусы прослеживаются, правый купол диафрагмы – нечеткий. Дуга левого желудочка расширена, аорта уплотнена. Заключение: рентген – картина соответствует интерстициальному поражению легких. По данным электрокардиографии от 28.01.2010

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

111

Рис. 1. Аллергический альвеолит на фоне суперинвазионного описторхоза (окраска гематоксилином и эозином, 7×40)


В помощь практическому врачу

выявлена фибрилляция предсердий, тахисистолия с ЧСС около 85 в минуту. За время восьмидневного пребывания в стационаре проводилась дифференциальная диагностика между декомпенсацией сердечной недостаточности, острым респираторным дистресс-синдромом и остро протекающим диффузным поражением легочного интерстиция. Несмотря на проводимую кардиометаболическую, мочегонную, гипотензивную терапию у пациента прогрессировало диспное. Учитывая данные рентген – картины от 28.01.2010, наличие бронхиальной астмы с целью купирования чувства нехватки воздуха была назначена гормональная терапия преднизолоном в дозе 25 мг в сутки, через два дня после назначения которой пациент почувствовал улучшение самочувствия в виде уменьшения одышки, но вместе с тем, сохранялся периодический подъем температуры до субфебрильных цифр. По настоятельной просьбе выписан с рекомендациями проведения компьютерной томографии (КТ) ОГК. В течение последующих трех недель состояние пациента ухудшилось: усилилась одышка, беспокоили сухой кашель, повышение температуры тела до 38° С, слабость, дрожь в теле, боли в мышцах, в связи с чем, пациент с периодичностью в 2-3 дня принимал преднизолон в дозе 10-15 мг в сутки с кратковременным улучшением самочувствия. Несмотря на проводимую гормональную терапию в малой дозировке, пациент госпитализирован в пульмонологическое отделение МУЗ Нефтеюганской городской больницы 22.02.2010 года с клиникой острой дыхательной недостаточности, интоксикационным синдромом, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. Объективно: состояние ближе к тяжелому. Акроцианоз. Аускультативно дыхание жесткое, крепитация в нижних отделах с обоих сторон на вдохе, на выдохе сухие рассеянные хрипы, ЧДД 22-24 в минуту, Sat 02 – 92% без инсуффляции кислорода. Тоны сердца аритмичные, ЧСС около 110 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. При подробном расспросе было установлено, что в середине января 2010 года пациент перебирал гнилой картофель у себя в погребе, который в последующем был частично перенесен в квартиру для хранения. В общем анализе крови от 22.02.2010 эритроциты – 5,54×1012/л, гемоглобин 160 г/л, лейкоцитоз 14,4×109/л, СОЭ 2 мм/час, в лейкоформуле: эозинофилы – 9%, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 60%, лимфоциты – 26%, моноциты – 3%. Уровень С-реактивного белка крови составил 273,7 ЕД/л при норме до 4,5 ЕД/мл, остальные показатели биохимического исследования крови в пределах нормы. Электрокардиография от 22.02.2010 выявила фибрилляцию предсердий, тахисистолию желудочков до 108 в мин, гипертрофию миокарда левого желудочка с перегрузкой. По данным общего анализа мокроты от 25.02.2010: мокрота гнойная, вязкая, лейкоциты – большое количество, плоский эпителий – значительное количество, в лейкограмме эозинофилы – 0%, сегмен-

тоядерные – 95%, лимфоциты – 5%. На контрольной рентгенограмме ОГК от 22.02.2010 в легких в динамике нарастание интенсивности затемнений в нижних полях за счет появления новых инфильтратов очагового мелкофокусного характера с четкими контурами. Купола диафрагмы в медиальных отделах прослеживаются нечетко. С учетом жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания выставлен предварительный диагноз экзогенного аллергического альвеолита и назначена адекватная гормональная терапия преднизолоном, с первых дней назначения которой состояние пациента значительно улучшилось в виде уменьшения одышки, слабости, нормализации температуры тела. На контрольной рентгенограмме ОГК от 5.03.2010 в легких отмечалась динамика в сторону разрешения процессов: уменьшилась интенсивность неоднородных затемнений в нижних, средних и частично верхних полях с нечеткими верхними границами за счет менее выраженного усиления легочного рисунка, уменьшения количества инфильтратов очагового и мелкофокусного характера, сохранялась сетчатая деформация рисунка. Компьютерная томография ОГК от 5.03.2010 выявила диффузно неоднородное снижение воздушности легких, участки повышения плотности легочной ткани по типу матового стекла, располагающиеся мозаично, утолщение междолькового интерстиция, перибронхиальную и периваскулярную инфильтрацию в виде циркулярных муфт. При исследовании на выдохе дополнительные изменения не выявлялись. Внутригрудные лимфоузлы множественные, мелкие. Выпота в плевральной полости нет, листки плевры неровные. Заключение – КТ-признаки экзогенного аллергического альвеолита. Спирометрия от 2.03.2010 и бодиплетизмография от 17.03.2010 выявили смешанный вариант изменений механики дыхания в виде незначительного повышения общей емкости легких (113% от должных значений (д. з)) за счет значительного снижения жизненной емкости легких (61,6% от д. з.) и умеренного увеличения остаточного объема легких (184% от д. з.). Бронхиальное сопротивление вдоха и выдоха умеренно повышены. По форме петли бронхиального сопротивления – признаки буллезной эмфиземы легких (по данным бодиплетизмографии в 2007 году фиксировалось обструктивное нарушение механики дыхания с остаточным объемом в 254% от д. з.). При проведении эхокардиографического исследования от 15.03.2010 обнаружена дилатация обоих предсердий, правого желудочка, фиброз и кальциноз створок аортального и митрального клапанов, глобальная сократительная способность левого желудочка сохранена. Признаки повышения систолического давления в легочной артерии (32 мм рт. ст.). От предлагаемой диагностической фибробронхоскопии со взятием бронхоальвеолярного лаважа на цитологическое исследование лаважной жидкости пациент отказался. При дообследовании уровень общего Ig E крови от 9.03.2010 составил 761,3 МЕ/мл. В кале

112

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

обнаружены яйца opisthorchis felineus. На основании полученных данных пациенту окончательно выставлен диагноз: экзогенный аллергический альвеолит, острое течение. На фоне проводимой соответствующей гормональной терапии преднизолоном в дозе 0,5 мг на 1 кг веса на контрольной рентгенограмме ОГК от 12.04.2010 в динамике практически полное разрешение процессов: участки деформированного усиленного легочного рисунка сохранялись лишь на уровне нижних полей, преимущественно в средней доле, инфильтративные изменения в легочной ткани отсутствовали. Выписан на амбулаторное лечение по месту жительства. Заключение. Таким образом, подробно собранный анамнез в отношении причинных факторов вредного воздействия, временная взаимосвязь между клинической картиной и экспозицией причинного антигена – основа для постановки диагноза ЭАА. Первым этапом в лечении и профилактики данного заболевания является элиминация антигенного присутствия из окружающей среды. Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких, основанная на использовании специальных методов исследования (Рентген ОГК, КТ ОГК, фибробронхоскопии, а нередко и биопсии легкого), вместе с тем основывается на детальном изучении клинической картины и особенностей течения болезни. Особенность проводимого наблюдения позволяет предположить наличие у пациента с бронхиальной астмой на фоне суперинвазии описторхоза предрасположенность к возникновению аллергического альвеолита и усугубление клинических проявлений при сочетании данных нозологий. 1. Авдеев С. Н. Остро протекающие диффузные паренхиматозные заболевания легких // Consilium medicum, 2008. Т. 10. № 3. С. 5-11. 2. Белозеров Е. С., Шувалова Е. П. Описторхоз. Л.: М. 1981. 128 с.

3. Болевич С. Б., Коган Е. А., Корнев Б. М. и др. Дифференциальный диагноз интерстициальных болезней легких // Интерстициальные болезни легких / Под ред. Н. А. Мухина, М.: Литтера, 2007. С. 308-324. 4. Васильева О. С. Гиперчувствительный пневмонит // Респираторная медицина / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ГЭОТАРМедиа, 2007. Т. 2. С. 351-366. 5. Джереми Уорд, Джейн Уорд, Ричард Лич и др. Наглядная пульмонология / Под ред. С. И. Овчаренко. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 112 с. 6. Илькович М. М. Интерстициальные заболевания легких: противоречия в современных представлениях / Электронная библиотека по респираторной медицине. По материалам: 3-го конгресса IUATLD европейского региона, 14-го Российского национального конгресса по болезням органов дыхания, ч. 1 / Под ред. А. Г. Чучалина, М.:«Медматрикс», 2005. 7. Каленова Л. Ф. Хроническая описторхозная инвазия – хронический стресс // Научный вестник Тюменской медицинской академии. Тюмень, 2002. № 7-8. С. 73. 8. Павлов Б. А., Преснухин С. С., Щелканогова М. И. О лейкемоидных реакциях эозинофильного типа при описторхозе // Сов. медицина. 1963. № 7. С. 143. 9. Подклетнова Л. Ф. Хозяино-паразитарные отношения при описторхозе под влиянием суперинвазий и других дополнительных воздействиях: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень. 2001. 24 с. 10. Соловьева О. Г., Бычков В. Г., Медведева И. В. и др. Синдром Черджа-Стросса в резидуальном периоде описторхоза //Медицинская наука и образование Урала, 2010. № 1. С. 118-121. 11. Тюрин И. Е., Степанян И. Э. Школа № 6. Диагностика интерстициальных заболеваний легких / XIX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2009. 12. Яблоков Д. Д. Особенности клиники и терапии некоторых болезней, протекающих на фоне описторхоза // Тер. архив,1981. № 3. С. 52-57. 13. Яблоков Д. Д., Мосин Г. П., Волков В. Г. Особенности клиники бронхиальной астмы при сочетании ее с описторхозом // Тер. архив,1978. № 4. С. 43. 14. Яблоков Д. Д., Чебуранова В. М. Описторохоз и внутренние болезни // Тез. V Всерос. съезда терпевтов. М. 1982. Т. 2. С. 125-127. 15. Ando M, Suga M. Hypersensitivity pneumonitis. Curr Opin Pulm Med, 1997. 3. 391-5.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

113

Литература


В помощь практическому врачу

Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Орлов С. А., Хаит О. В., Куличенко М. П. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень,

ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ФАКТОРОВ РИСКА У ПОДРОСТКОВ С ПОВЫШЕННЫМ АРТЕРИАЛЬНЫМ ДАВЛЕНИЕМ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ Важным аспектом улучшения качества лечебно-профилактической помощи подросткам является обеспечение взаимосвязи между медицинским обслуживанием подростков в образовательном учреждении и детской поликлинике, преемственность в действиях школьного врача, участкового педиатра и детского кардиолога. Ключевые слова: подростки, физическое развитие, факторы риска, профилактические осмотры. Контактная информация: Ушакова Светлана Анатольевна – тел. 8-909-188-71-33. E-mail: ushakova_tgma@mail.ru

Актуальность. По данным официальной статистической отчетности распространенность патологии и заболеваемость у детей в возрасте от 3 до 17 лет включительно ежегодно увеличивается на 4-5%. Результаты многолетних научных исследований свидетельствуют о том, что наиболее выраженный рост распространенности функциональных нарушений, хронических заболеваний, отклонений в физическом развитии, частоты острой и обострения хронической патологии у детей происходит в период получения систематического образования – при обучении в дошкольных образовательных учреждениях, учреждениях общего среднего, начального и среднего профессионального образования. Это связано как с изменяющимися в этот период условиями воспитания, так и с тем, что на возрастном отрезке от 3 до 17 лет включительно организм ребенка интенсивно растет и развивается, с этим возрастом совпадает большинство критических периодов развития [1, 3, 5, 6]. Состояние сердечно-сосудистой системы (ССС) – интегральный показатель адаптационно-приспособительной деятельности организма. В подростковом возрасте гетерохронизм развития сердца и сосудов на фоне значительной нейрогуморальной перестройки предъявляет повышенные требования к ССС и ее регуляторному аппарату. В связи с особенностями формирования ССС количество подростков с кардиоваскулярными расстройствами с возрастом увеличивается. По данным НИИ гигиены и охраны здоровья детей

и подростков НЦЗД РАМН (2001),за последние 15 лет распространенность функциональных расстройств ССС у подростков старшей возрастной группы увеличилась в 3 раза, а в структуре функциональных расстройств в возрасте 15-17 лет данные нарушения занимают I ранговое место. Эта тенденция наиболее отчетливо выявлена у юношей [8, 12, 17]. Многие исследователи указывают на большую распространенность артериальной гипертензии среди современных подростков. По данным популяционных исследований, повышенное артериальное давление (АД) зарегистрировано у 2,4-18% (в зависимости от возраста и избранных критериев). Проспективные наблюдения свидетельствуют о разнонаправленной динамике повышенного АД, впервые выявленного в подростковом возрасте. Так, в 27-43% случаев повышенное АД сохраняется через 5-12 лет наблюдения, что представляет высокий риск формирования стабильной АГ [2, 13]. Первичная профилактика АГ начинается во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков с выявления факторов риска АГ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как отягощенная наследственность – наличие АГ, ранних сердечно-сосудистых заболеваний у родителей, избыточная масса тела или ожирение, низкая физическая активность, ограниченная физкультурой в рамках школьной программы, вредные привычки и др. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения

Ushakova S. A., Petrushina A. D., Orlov S. A., Hait O. V, Kulichenko M. P.

ESTIMATION OF PHYSICAL DEVELOPMENT AND BEHAVIOURAL RISK FACTORS AT TEENAGERS WITH THE RAISED ARTERIAL PRESSURE BY RESULTS OF PREVENTIVE MEDICAL INSPECTIONS Prominent aspect of improvement of quality of the treatment-and-prophylactic help to teenagers is interrelation maintenance between health services of teenagers in educational institution and children’s polyclinic, continuity in actions of the school doctor, the local pediatrist and the children’s cardiologist. Key words: Teenagers, physical development, risk factors, routine inspections. 114

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

РФ от 03.07.2000 № 241 АД должно измеряться (трехкратно на каждом визите) в возрасте 3 лет (перед поступление в ясли-сад, детский сад), за 1 год до школы (в 5-6 лет), непосредственно перед школой (6-7 лет), после окончания 1-го класса (7-8 лет), в возрасте 10,12, 14-15, 16 и 17 лет [10, 11]. Роль профилактической медицины еще более возросла в процессе реализации Национальных проектов «Здоровье» и «Образование», начавшихся с 2006 г. Профилактические медицинские осмотры являются системой мер, направленных на выявление ранних стадий заболеваний и функциональных отклонений в развитии детей и подростков [1, 10]. Результаты профилактических осмотров являются основой последующей лечебно-диагностической и коррекционной работы, проводимой поликлиниками, а также профилактической и оздоровительной деятельности, реализуемой в образовательных учреждениях. [1, 9]. Совершенствование действующей организационной модели профилактических осмотров предполагает ориентацию на доступные, но наиболее информативные методы диагностики. Поскольку истоки АГ часто находятся в детском возрасте, с целью улучшения диагностики, лечения и профилактики этой патологии в подростковом возрасте необходимо широкое внедрение современных и единых подходов к диагностике повышенного АД. В 2003 г. в Российской Федерации на основе российского и зарубежного опыта впервые разработаны рекомендации «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков», а в 2009 г. осуществлен их II пересмотр. Данный методический документ служит цели стандартизации методики измерения АД и оценке уровня АД по единым критериям как в педиатрической практике, так и при проведении научных исследований в области изучения АГ у детей и подростков [4]. Повышению качества комплексных профилактических медицинских осмотров с целью выявления факторов риска ССЗ также служит анкетирование подростков и их родителей на доврачебном этапе осмотра, позволяющее врачу быстро получить анамнестические сведения и данные о возможных у ребенка факторах риска [3]. Перечисленные технологии апробированы и внедряются с 2007 г. в региональную педиатрическую практику при проведении профилактических медицинских осмотров школьников. Внесенные изменения в систему профилактических осмотров позволяют оптимизировать проведение мониторинга состояния здоровья детей и подростков, всесторонне анализировать показатели заболеваемости и своевременно проводить оздоровительные мероприятия. Цель исследования. Изучить частоту диагностики повышенного артериального давления во взаимосвязи с отклонениями в физическом развитии и некоторыми модифицируемыми факторами риска у подростков 15-17 лет при использовании стандартизованных методик при проведении профилактических медицинских осмотров.

Материал и методы исследования. Обследовано 720 человек в возрасте 15-17 лет (средний возраст – 15,6±1,3 лет) с откликом на обследование 93% (353 девочек и 367 мальчиков). Стандартизованное обследование включало: антропометрию, измерение АД, запись электрокардиограммы (ЭКГ), оценку полового развития по бальной шкале Таннера, опрос по образу жизни (курение, уровень физической активности). Диагностика повышенного АД осуществлялась в соответствии с российскими методическими рекомендациями [4]. Измерение АД проводили аускультативным методом трехкратно в положении сидя на правой руке после предварительного 5-ти минутного отдыха. Как нормальное оценивали АД в случае, если средние значения систолического АД и/или диастолического АД из 3-кратного измерения не превышали значений 90-го перцентиля по возрасту, полу и росту. В качестве критериев повышенного АД использовали значения 90-го и 95-го перцентиля по возрасту, полу и росту. Диагноз артериальной гипертензии устанавливали после трехкратного подтверждения повышения АД через 10-12 дней в случае, если показатели систолического АД и/или диастолического АД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Высокое нормальное АД определяли в случае, если показатели систолического АД и/или диастолического АД были равны или превышали значения 90-го перцентиля, но меньше значений 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Массу тела определяли на рычажных весах с точностью до 0,1 кг, длину тела измеряли ростомером с точностью до 0,5 см. Рассчитывали индекс массы тела или индекс Кетле: масса (кг)/рост (м2). Оценка избыточной массы тела у детей и подростков осуществлялась по центильным таблицам в зависимости от возраста и пола (Cole T. J. et al., 2000). Характер жироотложения оценивали по окружности талии, измеренной в сантиметрах. Для оценки некоторых модифицируемых факторов риска у подростков использовали фиксированные критерии, рекомендуемые Государственным НИЦ профилактической медицины МЗ РФ (руководитель – акад. РАМН Р. Г. Оганов). Как избыточная масса тела оценивались результаты индекса массы тела, превышающие 90-й перцентиль, как ожирение – показатели, превышающие 95-й перцентиль. Ожирение оценивалось как абдоминальное в случае, если окружность талии была равна или превышала значения 90-го перцентиля по полу и возрасту. Курение считали регулярным, если школьник выкуривал хотя бы 1 сигарету в неделю и более. Малоподвижный образ жизни или низкая физическая активность ориентировочно констатировалась в случаях, если подросток занимался физкультурой только в пределах школьной программы, не более 2 часов в неделю. Статистическая оценка результатов исследования проводилась при помощи пакета прикладных программ BIOSTAT. Оценка значимости различия частот

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

115


В помощь практическому врачу

наблюдения в независимых выборках с вычислением критерия z. При сравнении частот признаков различия считались достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение. У большинства обследованных школьников 633 человека (339 девушек и 294 юноши) измеренное на профилактическом медицинском осмотре АД оценено как нормальное, при этом показатели систолического АД и/или диастолического АД не превышали значений 90 перцентиля по возрасту, полу и росту. Повышенное систолическое АД на профилактическом медицинском осмотре выявлено у 87 обследованных подростков (12%), из них – 73 юноши и 14 девушек. При этом частота обнаружения повышенного систолического АД оказалась выше у юношей 15-17 лет (20%) по сравнению с девушками той же возрастной группы (4%) (р<0,001). Большинство подростков с повышенным АД (76% юношей и 87% девушек) имели показатели систолического АД в пределах 90-95 перцентиля по возрасту, полу и росту. У остальных подростков показатели АД были равны или превышали значения 95 перцентиля по возрасту, полу и росту. Всем подросткам с выявленным на профилактическом осмотре повышенным АД было рекомендовано динамическое наблюдение с 3-х кратным контролем АД с интервалом в 10-12 дней. При этом стойкое повышение АД отмечено нами в последующем только у 22 (25%) подростков с повышенными показателями при первом измерении. После проведения дополнительного обследования в условиях территориальной детской поликлиники 7 подросткам установлен диагноз «эссенциальная артериальная гипертензия I степени», у остальных показатели оценены как «высокое нормальное АД». Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости отклонений в физическом развитии и модифицируемых факторов риска среди подростков 15-17 лет с нормальным АД и среди подростков с повышенным АД. К группе с повышенным АД отнесли подростков со стабильным и лабильным отклонением показателей АД. Избыточная масса тела встречалась у юношей с повышенным АД в 2 раза чаще, чем в группе юношей с нормальным АД: 16% против 9% (р>0,05). Аналогичная тенденция прослежена и среди девушек: у 18% с повышенным АД против 9% с нормальным АД (р>0,05). Ожирение у юношей с повышенным АД отмечено в 9 раз чаще, чем у юношей с нормальным АД: 18% против 2% (р<0,001). Абдоминальный тип жироотложения диагностирован исключительно у подростков с повышенным АД, как юношей так и девушек. Среди поведенческих факторов риска особое внимание уделили курению. На вопрос анкеты: «пробовал ли подросток курить?», утвердительно ответили – 48% юношей с нормальным АД и 61% с повышенным АД. Среди девушек – 37% с нормальным АД и 33% с повышенным АД. Возраст начала курения варьировал от 6 до 16 лет. «Пик» приобщения к этой вредной привычке пришелся на 14 лет. По нашим данным регулярное

курение отмечено у 21% юношей и 28% девушек с нормальным АД. Среди курящих школьников преобладали девушки, по сравнению с юношами (р>0,05). Курение среди юношей с повышенным АД имело тенденцию к более высокой распространенности (30%) по сравнению с лицами с нормальным АД (р>0,05). По данным опроса школьников также часто отмечали ситуации пассивного курения. Сравнение данного показателя у подростков в зависимости от пола и уровня АД не выявило достоверных различий. Низкая физическая активность среди подростков с нормальным АД, по нашим данным, отмечена у 41% юношей и 73% девушек. У подростков с повышенным АД, как среди юношей так и девушек, гиподинамия выявлялась еще чаще: у 52 и 83% соответственно полу. Среди подростков с нормальным АД у девушек показатели низкой физической активности достоверно выше по сравнению с юношами (р<0,001). Проанализированы ответы подростков, указывающие на дополнительные факторы риска, способствующие гипокинезии, – время просмотра телепередач и работы с персональным компьютером. Более 2 часов в день у телевизора проводит 45% юношей и 48% девушек с нормальным АД. Среди юношей с повышенным АД – 39%, среди девушек этот показатель составил 83%. Работают с персональным компьютером более 1 часа в день 84% юношей и 80% девушек с нормальным АД и 70% юношей и 83% девушек с повышенным АД. Полученные данные свидетельствуют о высокой распространенности повышенного АД у подростков, достоверной связи с отклонениями в физическом развитии, в первую очередь, с избыточной массой тела и ожирением, в том числе адоминальным, и отсутствии у подростков стойких установок в отношении здорового образа жизни. В связи с чем необходимо совершенствование медицинской профилактики как в школьных коллективах, так и при индивидуальном консультировании. По данным медицинских осмотров для каждого обучающегося составляются индивидуальное заключение, включающее основной и сопутствующие диагнозы с учетом функциональных расстройств, и в случае необходимости рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению в условиях поликлиники. Остановимся на основных моментах организации обследования и наблюдения подростков с впервые выявленным повышенным АД. При выявлении повышенного АД первичная диагностика, находящаяся в компетенции врача педиатра направлена: на оценку стабильности повышения АД; поиск причин симптоматической гипертензии и других факторов риска и поражения органов-мишеней. В соответствии с современным стандартом [4], тактика ведения подростка с «высоким нормальным АД» включает рекомендации по оздоровлению образа жизни: отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя); рационализацию питания (в т. ч. ограничение потребления поваренной соли) и оптимизацию физической активности. По показаниям

116

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

проводится коррекция вегетативных нарушений, с преимущественным использованием фитотерапии. Подростки с высоким нормальным АД включаются во II группу здоровья, а при наличии вегетативной дисфункции – в III-ю. Соответственно определяется основная или подготовительная группа по физкультуре. Ограничений для занятий в спортивной секции нет; предпочтение отдается динамическим видам спорта. Подростки с высоким нормальным АД должны осматриваться педиатром 1 раз в 6 месяцев. Обследование ограничивается антропометрией и трехкратным измерением АД. Если АД сохраняется на прежнем уровне, то в случае сочетания с другими факторами риска (особенно – с ожирением или избыточной массой тела) необходимо оценить поражение органовмишеней, выполнив ЭКГ, эхокардиографию и осмотр глазного дна. У подростка с впервые выявленной «артериальной гипертензией» необходимо уточнить ее генез: первичная (эссенциальная) или вторичная (симптоматическая, обусловленная известными заболеваниями) и оценить состояние органов-мишеней. Для этого, наряду с традиционным клиническим обследованием, включающим измерение АД на ногах (исключение коарктации аорты), обязательно исследование: клинического минимума; биохимических показателей крови – мочевины, креатинина, электролитов (натрий, калий), глюкозы и общего холестерина; ЭКГ; эхокардиография; ультразвуковое исследование почек и осмотр глазного дна. Консультация детского кардиолога с результатами первичного обследования обязательна во всех случаях и направлена: на определение объема дополнительной диагностики при подозрении на симптоматический генез гипертензии и согласование тактики лечения. Согласно национальных рекомендаций у подростков с АГ следует оценивать сердечно-сосудистый риск. У подростков с гипертензией I степени риск может быть: низкий – если нет факторов риска и нет поражения органов-мишеней, или высокий – при наличии 3-х и более дополнительных ФР и/или поражения органов-мишеней и сопутствующих состояний. Подростки с АГ II степени независимо от наличия или отсутствия сопутствующих факторов относятся к группе высокого риска [4]. Проводится оценка таких факторов риска, как: сердечно-сосудистые заболевания в семейном анамнезе – у мужчин до 55 лет; у женщин до 65 лет; курение – 1 сигарета или более в неделю; дислипидемия – общий холестерин ≥ 5,2 ммоль/л, холестерин липопротеидов низкой плотности ≥ 3,36 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности < 1,07 ммоль/л, триглицеридов ≥ 1,7 ммоль/л; повышенный уровень глюкозы натощак – глюкоза плазмы ≥ 5,6-6,9 ммоль/л; нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза плазмы через 2 часа после нагрузки ≥ 7,8, но < 11,1 ммоль/л); ожирение, избыточная масса тела (по индексу массы тела с использованием центильных таблиц).

Из поражений органов-мишеней при стратификации риска оценивается гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ и эхокардиографии. Рекомендуется использование ЭКГ признака Соколова-Лайона – [S(V1)+R(V5 или V6)] >38мм и данных эхокардиографии с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка ≥ 47,58 г/м2. 7 у мальчиков и ≥ 44,38 г/м2. 7 у девочек. Сопутствующие состояния «сахарный диабет» и «метаболический синдром» диагностируются по соответствующим критериям [4]. Тактика ведения подростков с первичной АГ 1 степени с низким риском включает в течение 6-12 месяцев немедикаментозные мероприятия по коррекции образа жизни, вегетативной дисфункции. При их неэффективности – назначение гипотензивной терапии. При ведении подростков с АГ 1 степени высокого риска или АГ 2 степени медикаментозная гипотензивная терапия назначается одновременно с немедикаментозной коррекцией. При подтверждении диагноза первичной АГ подросток наблюдается педиатром ежеквартально. При назначении гипотензивных препаратов – 1 раз в месяц. Осмотр детского кардиолога проводится 2 раза в год. Обязательные исследования выполняются не реже 1 раза в год. Подростки с АГ I степени без других ФР ССЗ и поражения органов-мишеней включаются в III группу здоровья. АГ I степени при отсутствии гипертрофии левого желудочка и других сердечно-сосудситых заболеваний не является препятствием для занятий в общеоздоровительной спортивной секции. Подростки с гипертензией I степени, но с дополнительными ФР или поражением органов-мишеней и с гипертензией 2 степени – относятся к IV группе здоровья. При АГ 2 степени без ГЛЖ – подготовительная группа по физкультуре, не рекомендуется участие в спортивных соревнованиях. При наличии гипертрофии миокарда – специальная группа. Важным аспектом улучшения качества лечебнопрофилактической помощи подросткам с повышенным АД представляется обеспечение взаимосвязи между медицинским обслуживанием подростков старшего школьного возраста в образовательном учреждении и территориальной детской поликлинике, преемственность в действиях школьного врача, участкового педиатра и детского кардиолога. Выводы: 1. При измерении АД на профилактическом осмотре повышенное систолическое АД > 90 перцентиля по возрасту, полу и росту отмечено у 12% подростков (у юношей – 20%, у девушек – 4%). При 3-х кратным контроле АД с интервалом в 10-12 дней стойкое повышение АД сохранялось только у 25% подростков с повышенными показателями, в двух третях случаев оценено как «высокое нормальное АД» и реже – как «эссенциальная артериальная гипертензия I степени». 2. Отклонения в физическом развитии в виде ожирения (в каждом третьем случае с абдоминальным типом жироотложения) у юношей с повышенным

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

117


В помощь практическому врачу

АД отмечено в 9 раз чаще, чем у юношей с нормальным АД: 18% против 2% (р<0,001). 3. С учетом данных анкетирования представляется значимым вклад в формирование повышенного АД у подростков поведенческих факторов риска: регулярного активного курения и низкой физической активности, сопряженной с формированием избыточной массы тела. 4. Внедрение современного дифференцированного алгоритма выявления повышенного АД у подростков по результатам профилактических медицинских осмотров позволяет установить необходимые направления и объемы профилактической работы, и целенаправленно осуществлять на индивидуальном и групповом уровнях лечебно-оздоровительные и коррекционные мероприятия. Заключение. Достижения современной профилактической медицины, а также состояние здоровья детей, сложившееся в настоящее время, требуют разработки долгосрочной региональной Программы оздоровления детей и профилактики артериальной гипертензии, как лидера сердечно-сосудистых заболеваний у взрослых, берущего свои истоки в детском и подростковом возрасте. Важными аспектами при этом являются формирование здорового образа жизни, направленного на снижение поведенческих рисков, представляющих опасность для здоровья, совершенствование программ по физическому воспитанию, учитывающих возрастно-половые особенности и состояние здоровья современных детей. Осуществление профилактических и оздоровительных мероприятий предполагает совместную деятельность медицинских работников, педагогов и родителей. Литература 1. Баранов А. А., Кучма В. Р., Тутельян В. А., Величковский Б. Т. Новые возможности профилактической медицины в решении проблем здоровья детей и подростков России. Комплексная программа научных исследований «Профилактика наиболее

118

распространенных болезней детей и подростков на 20052009 гг.». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 120 с. 2. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Медицинские и социальные аспекты адаптации современных подростков к условиям воспитания, обучения и трудовой деятельности/ Руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 352 с. 3. Баранов А. А., Кучма В. Р., Сухарева Л. М. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической работе в образовательных учреждениях / Руководство. М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. 432 с. 4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Российские рекомендации (второй пересмотр). Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов, Ассоциации детских кардиологов России и Российского медицинского общества по артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. 8(4). Пр. № . 132 с. 5. Доскин В. А. и др. Поликлиническая педиатрия. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2002. 504 с. 6. Мальченко Л. А., Ушакова С. А., Орлов С. А. Комплексная оценка здоровья детей школьного возраста. Профилактические рекомендации по сохранению здоровья. Тюмень, 2007. 136 с. 7. Подростковая медицина. Руководство / Под ред. Л. И. Левиной, А. М. Куликова. СПб, 2006. 2-е изд. С. 18-25. 8. Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / Под ред. А. А. Баранова, Л. А. Щеплягиной. РАМН, Союз педиатров России, Центр информации и обучения. М., 2003. 480 с. 9. Рапопорт И. К. и др. Дифференцированный подход к оценке динамики показателей состояния здоровья подростков по результатам профилактических медицинских осмотров // Росс. педиатрический журнал. 2009. № 2. С. 60-64. 10. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А. А. Баранова. М., 2007. С. 12-40. 11. Руководство по медицинской профилактике / Под ред. Р. Г. Оганова, Р. А. Хальфина. М., 2007. С. 14-17. 12. Румянцев А. Г., Панков Д. Д. Актуальные проблемы подростковой медицины. М., 2002. 376. 13. Ушакова С. А., Чернышева Т. В. Артериальная гипертензия у подростков. Алгоритмы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. А. Д. Петрушиной. Тюмень, 2007. 84 с.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

Челноков А. Н., Баженов А. В., Корж О. Е. ФГУ УНИИТО им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий, ФГУ 354 Окружной военный клинический госпиталь МО РФ, г. Екатеринбург

ЗАКРЫТЫЙ АНТЕГРАДНЫЙ ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПЕРЕЛОМОВ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Разработана новая технология малоинвазивной фиксации внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости на основе эластичного стабильного закрытого интрамедуллярного остеосинтеза оригинальным стержнем. Использование техники чрескостного остеосинтеза для достижения и удержания репозиции до введения интрамедуллярного стержня обеспечивает эффективное выполнение закрытого интрамедуллярного остеосинтеза при любых внесуставных переломах дистального отдела плечевой кости. Ключевые слова: эластичный стабильный остеосинтез, дистальный отдел, плечевая кость, антеградный. Контактная информация: Баженов Алексей Владимирович 8(343)251-86-38. E-mail: lexus7503@mail.ru

Актуальность. Частота переломов плеча в нижней трети составляет около 20% от всех переломов плечевой кости, при этом основную массу пострадавших (70-80%) составляют мужчины трудоспособного возраста [1, 6]. Активное развитие оперативных методик в последние десятилетия, внедрение в медицину высокотехнологичных имплантатов значительно расширили арсенал применяемых способов фиксации трубчатых костей вообще и переломов плечевой кости в частности [3, 9]. Одним из активно развивающихся методов стабилизации длинных трубчатых костей является закрытый интрамедуллярный остеосинтез. И если в отношении переломов костей нижних конечностей этот метод признан «золотым стандартом», то при переломах плечевой кости в нижней трети чаще используется открытая репозиция и остеосинтез пластинами [5]. Сдерживающими факторами в применении ЗИО для фиксации переломов дистального отдела плечевой кости являются особенности ее анатомического строения и отсутствие специализированного фиксатора [2, 4]. Высокой остается и частота осложнений, ассоциированных с закрытым остеосинтезом плечевой кости [2, 11]. R. McCormack et al. при лечении 44-х пациентов использовал остеосинтез динамической пластиной у 23-х и закрытый остеосинтез интрамедуллярным стержнем – у 21-го (13 – антеградно и 8 – ретроградно). Сравнивая результаты лечения, он

отметил 3 осложнения у пациентов, оперированных открыто и 13-и – закрыто (в том числе 3 ятрогенных повреждения лучевого нерва, 1 ложный сустав и 3 случая субакромиального конфликта). При сравнении результатов лечения различий по объему кровопотери результатам шкалы восстановления функции ASES достоверных различий получено не было, при этом у всех пациентов обеих групп угловая или ротационная деформация составила менее 10°. Авторы делают вывод о предпочтительном использовании DCP фиксации в сравнении остеосинтезом интрамедуллярным стержнем. В то же время, Browner et al. (2009) приводит данные о том, что по результатам клинического рандомизированного исследования, частота осложнений при интрамедуллярной фиксации реже, чем при открытом остеосинтезе [9, 10]. Малоинвазивность закрытого остеосинтеза, хорошие косметические результаты и минимальное снижение качества жизни прооперированного пациента мотивирует исследователей к поиску решения и для внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости, что и послужило основанием для проведения данного исследования, целью которого было разработать технологию оперативного лечения внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости на основе закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плоским клиновидным титановым стержнем с возможностью проксимального блоки-

Chelnokov A. N, Bazhenov A. V., Korzh O. E.

Closed antegrade intramedullary osteosynthesis in treatment of distal humeral fractures The resume: New technology of closed antegrade intramedullary osteosynthesis of extraarticular distal humeral fractures based on elastic stable osteosynthesis is developed. This technology allows to made antegrade osteosynthesis of any types of extraarticular distal humeral fractures. Key words: elastic stable osteosynthesis, distal part, humeral bone, antegrade. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

119


В помощь практическому врачу

движений в плечевом и локтевом суставе оперированной конечности, рентгенологические признаки сращения перелома.

рования. Показаниями к закрытому антеградному интрамедуллярному остеосинтезу предложенным фиксатором считали наличие переломов плечевой кости следующих локализаций (по классификации AO/ ASIF[6]): переломы дистального отдела диафиза плечевой кости (12A, 12B, 12C); внесуставные переломы дистального метафиза плечевой кости (13A). Материал и методы. В настоящем исследовании представлен опыт лечения 103 пациентов с внесуставными переломами дистального метадиафиза плечевой кости, находившихся на лечении в отделении острой травмы ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт травматологи и ортопедии им. В. Д. Чаклина Росмедтехнологий» и в травматологическом отделении ФГУ «354 Окружной военный клинический госпиталь» МО РФ в период с сентября 2001 по июль 2009 гг. В зависимости от выбранного метода фиксации отломков, пострадавшие были разделены на две группы – основную и контрольную. Основную группу (77 человек) составили пострадавшие, оперированные с использованием плоского клиновидного титанового стержня, модифицированного для закрытого антеградного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости (патент РФ на полезную модель № 61542, 2006). В качестве контрольной группы были использованы результаты накостного остеосинтеза дистального отдела плеча 26 пострадавших, лечившихся в указанных выше стационарах. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру перелома (согласно классификации АО/ASIF). Мужчин было 66 (64,1%), женщин – 37 (35,9%). Большинство больных (93,2%) находились в трудоспособном возрасте от 21 до 50 лет. 75 пострадавших (72,8%), как мужчин, так и женщин, было в возрасте 21-40 лет. Средний возраст составил в контрольной и основной группах соответственно 29,1±0,2 и 32,3±0,2 лет. В большинстве случаев оперативное вмешательство было выполнено в сроки до 15 суток с момента травмы – 51 пациент (66,2%), с 16 по 30 сут. – 18 (23,4%); 8 пациентов (10,4%) оперированы в сроки свыше 30 суток. Распределение пациентов по типу перелома в группах было сходным. Переломы дистального отдела диафиза в основной группе составили 92,2%, метафизарные – 7,8%, в контрольной группе соответственно 96% и 4%. В оперативном лечении пациентов основной группы использовали плоский клиновидный титановый стержень, модифицированный для закрытого антеградного остеосинтеза внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости с возможностью проксимального блокирования (пат. на полезную модель 61542 РФ [7]), разработанный на основе стержня Зверева-Ключевского [4]. Для предварительной репозиции и удержания отломков использовали спицевой дистрактор, скомпонованный из деталей для остеосинтеза по Илизарову (рис. 1) [8]. Результаты оперативного лечения оценивали по следующим параметрам: динамика восстановления амплитуды

Результаты и обсуждение. Результаты были изучены через месяц у 99 (96,1%) пациентов, в сроке 3 мес. – у 96 (93,2%), через 6 мес. – у 87 (84,5%), и в сроке 1 год после операции – у 68 (66%) пациентов. Амплитуда отведения в плечевом суставе через один месяц после операции в основной группе была ниже на 20°, чем в контрольной, что с очевидностью было обусловлено доступом в области плечевого сустава. К трем месяцам амплитуда отведения отмечена 152° в основной и 158° в контрольной группе, различия не были достоверными. Более ожидаемым при околосуставных переломах дистального отдела плеча было нарушение функции локтевого сустава, на которую негативно влияло как собственно повреждение, так и проведенное оперативное лечение. В основной группе амплитуда движений в локтевом суставе через месяц после операции была достоверно выше, чем в контрольной, и составила соответственно 128,3°±3,7 и 113,4°±7,7 (p<0,05). При контрольном осмотре сращение к двум месяцам достигнуто у 70 больных (94,6%), к исходу третьего месяца – у 76 (98,7%). Рентгенологически сращение формировалось за счет периостальной мозоли. У одного больного потребовался реостеосинтез стержнем с блокированием в связи с формированием ложного сустава дистальной трети диафиза плечевой кости. Сращение после остеосинтеза пластиной наблюдали к 3 мес. у 18 (69,2%) пациентов.

120

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Рис. 1. Спицевой дистрактор, смонтированный на муляже плечевой кости. Плоский клиновидный титановый стержень для остеосинтеза переломов дистального отдела плечевой кости с возможностью проксимального блокирования (пат. на полезную модель 61542 РФ)


В помощь практическому врачу

Полученные данные демонстрируют высокую результативность закрытого антеградного остеосинтеза дистальных околосуставных переломов плеча плоским клиновидным титановым стержнем с возможностью проксимального блокирования. Эластичность фиксатора позволяет использовать точку введения стержня дистальней уровня вращающей манжеты плеча. Премоделированный тонкий дистальный конец стержня, внедряясь в плотную губчатую кость наружного мыщелка дистального отломка, создает эластичную стабильность, достаточную для ранней функциональной реабилитации, а возможность проксимального блокирования позволяет применять предложенный стержень при сегментарных и оскольчатых переломах плеча. Необходимость индивидуального изготовления стержня для каждого пациента из титановых заготовок ограничивает широкое внедрение в специализированных отделениях городских и центральных районных больниц. Нам представляется, что разработка линейки типоразмеров стержней, унификация постановочного инструментария, а также промышленное производство инструментов и имплантатов позволит расширить арсенал применяемых при внесуставных переломах плечевой кости средств и определить предложенную медицинскую технологию как операцию выбора при переломах данной локализации. Заключение. Применение технологии чрескостного остеосинтеза создает качественно новую возможность для закрытого антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плоским титановым стержнем всех типов дистальных околосуставных переломов плечевой кости. Малоинвазивность вмешательства и стабильность фиксации при использовании предложенного плоского клиновидного стержня обеспечивают более раннюю функциональную реабилитацию пациентов в сравнении с традиционным способом остеосинтеза, минимизируя риск возникновения контрактур смежных суставов оперированной конечности. Возможность проксимального блокирования и премоделированная форма предложенного фиксатора позволяют стабилизировать внесуставные переломы

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

дистального отдела плечевой кости, в том числе и очень низкие, нестабильные по оси, оскольчатые и сегментарные, а также в меньшей степени травмировать скользящие структуры плечевого сустава. Разработанная технология закрытого антеградного остеосинтеза с использованием приемов чрескостного остеосинтеза для интраоперационного управления отломками позволяет фиксировать все типы внесуставных переломов дистального отдела плечевой кости в степени, достаточной для ранней реабилитации пациентов. Литература 1. Анкин Л. Н., Анкин Н. Л. Практическая травматология, европейские стандарты диагностики и лечения. М.: Книга плюс, 2002. 480 с. 2. Беленький И. Г., Спесивцев А. Ю. Ошибки и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза стержнями с блокированием // Травматология и ортопедия ХХI века: сборник докладов. Самара, 2006. Т. 1. С. 496-497. 3. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной хирургии. М.: «Медицина», 2004. 554 с. 4. Зверев Е. В., Ключевский В. В. Функциональный внутрикостный остеосинтез трубчатых костей. Методические рекомендации. Ярославль, 1988. 26с. 5. Ключевский В. В. и др. Остеосинтез стержнями прямоугольного сечения. Ярославль: «Ортопро», 1993. 323 с. 6. Ключевский В. В. Хирургия повреждений. Рыбинск, 2004. 784 с. 7. Пат. на полезную модель 61542 РФ, МПК11 А 61 В 17/58. Стержень для остеосинтеза плечевой кости А. Н. Челноков, А. В. Баженов (РФ). № 2006136811/22; заявл. 17. 10. 2006; опубл. 10.03.2007, Бюл. № 7. 8. Соломин Л. Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г. А. Илизарова. СПб., 2005. 521 с. 9. Травматология и ортопедия / Под ред. В. М. Шаповалова и др. СПб.: «Фолиант», 2004. 544 с. 10. Browner B. D et al. Skeletal trauma: basic science, management and reconstructions, 4E // Saunders. 2009. 2626 p. 11. Changulani M., Jain U. K., Keswani T. Comparison of the use of the humerus intramedullary nail and dynamic compression plate for the management of diaphyseal fractures of the humerus. A randomized controlled study // Int Orthop. 2007. Vol. 31, № 3. P. 391-395. 12. Dimakopoulos P. et al. Modified extra rotator-cuff entry point in antegrade humeral nailing // Arch. Orthop. Traum. Surg. 2005. Vol. 125. P. 27-32.

121


В помощь практическому врачу

Чистикина Т. А., Чистикин А. Н., Рудаков Н. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ КОЖНЫХ УЗОРОВ У СИБИРСКИХ ТАТАР ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Проведено дерматоглифическое исследование группы коренного населения, проживающего на территории юга Тюменской области – сибирских татар. Установлено существование у населения половых и билатеральных различий дерматоглифики. Сформирован комплекс признаков гребешковой кожи, которые могут служить маркерами высоких адаптивных свойств к неблагоприятным факторам природной среды региона. Ключевые слова: дерматоглифика, коренное население, маркеры адаптивных свойств. Контактная информация: Чистикин Анатолий Николаевич – тел. 8 (3452) 20-22-33. E-mail: tyumen@sudmed.ru

Актуальность. Природные условия всей территории Сибири предъявляют особые требования к организму ее жителей. На этих территориях в течение многих поколений проживает коренное население, прошедшее длительный период адаптации. Вероятно, именно характерные особенности организма представителей этих групп населения могут служить эталоном адаптированности к данным природным условиям. Между тем, бурное освоение регионов Сибири осуществляется с привлечением значительных масс населения из других регионов страны. Новые природные условия требуют длительного периода адаптации, что в значительной степени снижает уровень здоровья и работоспособность в первые несколько лет пребывания на Севере. Очевидно, это связано с проявлениями реактивности, которая в общей форме обозначает механизм устойчивости организма к отрицательным влияниям среды. По мнению Н. Н. Сиротинина [5], «изучить реактивность, уметь управлять ею, чтобы успешно бороться с заболеваниями – вот одна из основных задач теоретической и практической медицины. Познать индивидуальную реактивность каждого больного на основании его конституции,…влиять на эту конституцию и стимулировать организм согласно его реактивным возможностям – это должно обеспечить успех лечебных воздействий на организм». В настоящее время конституция человека изучается не только в фундаментальной биологической науке,

но привлекла к себе внимание специалистов психологии, медицины, педагогики, спорта. Особое значение имеет изучение дерматоглифической конституции, являющейся, по существу, совокупностью генетических маркеров. По мнению Б. А. Никитюка [4], «необходимо осознать место изучаемых признаков (в частности дерматоглифических) в конституции человека, вскрывать функциональный (а не только генетический!) смысл ассоциированности. Это свидетельствует о важности изучения генетических маркеров современными морфологами…». Именно поэтому следует считать крайне необходимым изучение дерматоглифических конституций коренных жителей регионов с суровыми условиями проживания. Цель исследования. Выявить комплекс признаков гребешковой кожи у коренного населения юга Тюменской области – сибирских татар, при этом выделить дерматоглифические маркеры устойчивости к неблагоприятным природным условиям региона. Материал и методы. В работе изучены отпечатки кожных узоров кистей рук, полученные методом «типографской краски» у 44 мужчин и 64 женщин татарской национальности (сибирских татар). Получение отпечатков и их дерматоглифическая обработка проведены по методике Т. Д. Гладковой [2] с использованием оригинальных устройств, разработанных авторами. Все полученные отпечатки изучены по стандартной схеме, данные сведены в таблицы. Статисти-

Chistikina T. A., Chistikin A. N., Rudakov N. V.

FEATURES OF THE STRUCTURE OF SKIN PATTERNS AT THE SIBERIAN TATARS OF THE TYUMEN REGION It is spent dermatoglyphics research of group of the indigenous population living in territory of the south of the Tyumen region – the Siberian Tatars. Existence at the population sexual and билатеральных distinctions dermatoglyphics is established. The complex of signs сristate skin which can serve as markers of high adaptive properties to adverse factors of an environment of region is generated. Key words: dermatoglyphics, indigenous population, markers of adaptive properties. 122

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

ческая обработка выполнена с учетом рекомендаций Г. Г. Автандилова [1] и С. Гланца [3]. Результаты и обсуждение. Распределение пальцевых узоров у сибирских татар в целом не отличается от имеющихся у других групп населения. Так, дуговые узоры и лучевые петли отмечены в наименьшем количестве исследованных отпечатков. Наиболее частыми являлись ульнарные петли и завитковые узоры. Дуговые узоры распределены по пальцам достаточно неравномерно (табл. 1). Так, у мужчин наиболее часты дуги на III пальце рук и на пальце правой руки (до 4,54%). На остальных пальцах такие узоры отмечались крайне редко. В женской выборке дуговые узоры наиболее часты на II и III пальцах обеих рук. Наибольшая частота дуговых узоров отмечена на II пальце левой руки (12,50%), наименьшая – на III пальце правой руки (3,12%). Ульнарные петли чаще отмечались на V пальцах обеих рук, как у мужчин, так и у женщин. У мужчин частота таких узоров на V пальце левой руки была 90,91%, на правой руке значительно меньше – 59,09% (p<0,001). У женщин на V пальцах обеих рук частота узора была одинакова – по 76,56%. Минимальная частота ульнарных петель наблюдалась на II пальце обеих рук – у 36,36% мужчин, у 25,00% женщин. На остальных пальцах частоты петлевых узоров, открывающихся в локтевую сторону, распределись неравномерно (табл. 1). У женщин формула распределения узоров для левых рук получила вид II<IV<III<I<V, для правых – II<IV<I<III<V. У мужчин частоты распределения признака были более вариабельны. Распределение частот ульнарных петель для левой руки мужчин соответствовало формуле II<IV<I<III<V, для правой руки – II, IV<I<V<III. Завитковые узоры распределялись у сибирских татар также неравномерно. Однако при этом просле-

живалась обратная зависимость частотам ульнарных петель. Как правило, на каждой руке наименьшая частота завитковых узоров имелась на пальце с наибольшей частотой петлевых узоров. В мужской выборке формула частот завитковых узоров на левой руке имела вид V<III<I<II<IV, на правой – III<II<V<I, IV. У женщин формула частот завитков для левой руки имела вид V<III<I<II, IV, для правой – V<III<I<II<IV. Необходимо отметить равенство частот завитковых узоров на III пальцах обеих рук как у мужчин (по 22,73%), так и у женщин (по 39,06%). Отсутствие билатеральной асимметрии частот завитковых узоров отмечено у женщин на II и V пальцах. Величины частот завитковых узоров на этих пальцах равны для II пальца 56,25%, для V пальца – 20,31%. Величина дельтового индекса у мужчин 13,98, у женщин – 14,05, что указывает на отсутствие половых различий в распределении этого признака у сибирских татар. Пальцевой гребневой счет в исследованной группе татар Сибири распределен достаточно неравномерно (табл. 2). Наибольшие величины гребневого счета имелись на I пальцах у мужчин (на левой руке 18,27±0,49, на правой – 19,68±0,48), у женщин это относилось лишь к I пальцу правой руки (17,03±0,78). На левой руке у женщин большая величина гребневого счета была на IV пальце – 16,98±070 (на I пальце – 16,02±0,75). Наименьшая величина гребневого счета у сибирских татар в женской выборке была на V пальце – слева 12,81±0,59, справа – 11,70±0,63. В мужской выборке сибирских татар наименьшая величина гребневого счета отмечалась на II пальце левой руки – 12,14±0,61 и на III пальце правой руки – 12,00±0,62. В мужской выборке на I и IV пальцах имело место превышение гребневого счета на правой руке (p<0,05). Распределение величин гребневого счета по пальцам левой руки может быть представлено у Таблица 1

Изменчивость пальцевых узоров у сибирских татар Пальцы I II III IV V Ладонь

A+T Левая –– 3,12 –– 12,50 4,54 6,25 –– –– –– 3,12 0,91 5,00 1,36 3,75

Обе руки Dl5 Dl10

R Правая –– 1,56 4,54 6,25 4,54 3,12 –– –– –– 1,56 1,82 2,50

6,23 6,86

Левая –– 1,56 9,09 6,25 –– 1,56 –– –– –– –– 1,82 1,87

U Правая –– –– 22,73 12,50 –– 1,56 –– 1,56 –– 1,56 4,54 3,44

3,18 2,66

Левая 59,09 56,25 36,36 25,00 72,73 53,12 40,91 43,75 90,91 76,56 60,91 50,94

W Правая 36,36 43,75 36,36 25,00 72,73 56,25 36,36 37,50 59,09 76,56 48,18 47,81

54,54 49,37

Левая 40,91 39,06 54,54 56,25 22,73 39,06 59,09 56,25 9,-0 20,31 37,27 42,19

Правая 63,64 54,69 36,36 56,25 22,73 39,06 63,64 60,94 40,91 20,31 45,45 46,25 41,36 44,22

7,18 7,19 13,98 14,05

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

123


В помощь практическому врачу

Главная ладонная линия A у сибирских татар в подавляющем числе наблюдений оканчивалась в ладонном поле 3 с превышением величин в мужской выборке на левой руке – у мужчин до 81,82%, у женщин – до 51,56% (p<0,01). Значительно реже линия A оканчивалась в поле 1 на левой руке – у 13,62% мужчин и у 29,69% женщин, что превышало величину показателя на правой руке (p<0,01). Окончания в других полях существенного значения не имели в силу их малочисленности. На левой руке у татар Сибири у наибольшего числа обследованных главная ладонная линия A на правой руке оканчивалась в ладонном поле 3 – у 54,54% мужчин и у 46,87% женщин, что было меньше, чем на левой руке (p<0,01). Следующими по частоте окончания были у мужчин поле 4 (27,27%) и поле 5" (13,64%), у женщин – поле 5" (26,56%). Необходимо отметить, что в поле 4 у мужчин частота окончаний выше на правой руке по сравнению с левой (p<0,01). У женщин в поле 4 также несколько выше частота окончаний на правой руке (p<0,05), в поле 5" частота окончаний на правой руке достоверно выше (p<0,01). Таким образом, у сибирских татар несколько снижена билатеральная асимметрия окончаний главной ладонной линии A.

Главная ладонная линия C обычно отличается наличием большой частоты окончаний типа «0» и «Х», которые обычно объединяются, при этом делается запись «0+Х». В наших исследованиях такое окончание обнаружено на левой руке у 40,91% мужчин и у 35,94% женщин, на правой руке у 22,73% мужчин и 12,50% женщин. В женской выборке на левой руке достоверно больше окончаний типа 0+Х (p<0,01). В остальных окончаниях линии C также проявляется билатеральная асимметрия, поскольку у наибольшего числа мужчин (31,82%) и женщин (28,12%) эта линия оканчивалась на левой руке в поле 7, а следующими по частоте окончаний были поле 5" (22,73% мужчин и 20,31% женщин) и поле 9 (4,54% мужчин и 12,50% женщин). Между тем, на правых руках наибольшая частота окончаний локализовалась в поле 9 (40,91% мужчин и 42% женщин), в поле 7 (31,82% мужчин и 26,56% женщин) и в поле 11 (4,54% мужчин, 6,25% женщин). В поле 5" было достоверное превышение показателя на левой руке при p<0,001 в мужской выборке и p<0,05 в женской. Частоты окончаний линии C поле 7 у мужчин на правых и левых руках были равны (по 31,82%). У мужчин и женщин в поле 9 было достоверное превышение величин показателя на правых руках при p<0,001 в мужской выборке и p<0,01 – в женской. Главная ладонная линия D на левой руке у значительного количества мужчин (36,36%) и женщин (39,06%) оканчивалась в поле 9. Достаточно велика частота окончаний этой линии в поле 7 (27,27% мужчин и 18,75% женщин), а также в поле 11 (31,82% мужчин и 37,50% женщин). На правой руке более чем в половине наблюдений линия D оканчивалась в поле 11 (54,54% мужчин и 54,69% женщин). Кроме того, у 45,45% мужчин и у 32,81% женщин эта линия оканчивалась в поле 9. Необходимо отметить, что и у мужчин, и у женщин на левой руке достоверно больше окончаний в поле 7 (p<0,01 в мужской выборке и p<0,05 в женской). В частотах окончаний линии D в поле 9 отсутствуют достоверные билатеральные различия, тогда как в поле 11 достоверно чаще обнаружены окончания на правых руках (p<0,05). Величины индексов Камминса у сибирских татар на левой руке были несколько меньше, чем на правой руке (p<0,001). Это свидетельствует о выраженной билатеральной асимметрии признака. У мужчин индекс Камминса на левой руке равен 9,91±0,29, на правой – 8,86±0,27. У женщин – 7,02±0,39 и 8,55±0,25 соответственно. Узорность гипотенара у сибирских татар была выше на левой руке (слева у 36,36% мужчин и у 34,37% женщин, справа 13,64% и 29,69% соответственно). У мужчин различия достоверны (p<0,05). В узорности тенара отмечено аналогичное распределение показателей – на левой руке узорность выше как у мужчин, так и у женщин. Показатели гребневого счета ab на левых руках у мужчин и женщин были достаточно близки – у мужчин 39,82±0,76, у женщин – 39,52±0,77. На правых руках гребневой счет ab у мужчин (35,96±0,76) был ниже,

124

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

мужчин формулой II<III<V<IV<I, у женщин – формулой V<III<II<I<IV. На правой руке указанная формула имела вид: у мужчин – III<II<V<IV<I; у женщин – V<III<II<IV<I. Величины ладонного гребневого счета у мужчин и женщин – представителей сибирских татар, достаточно велики – на левой руке у мужчин 71,67±2,05, у женщин – 75,31±3,37, на правой руке – 75,91±2,14 и 74,11±2,95 соответственно. Высокие величины ладонного гребневого счета привели к повышению и общего гребневого счета – у мужчин до 147,58±3,88, у женщин до 149,42±6,23. Таблица 2 Количественные характеристики дерматоглифики Показатель Угол atd Угол btc Угол ctd Счет I пальца Счет II пальца Счет III пальца Счет IV пальца Счет V пальца Ладонный гребневой счет Общий гребневой счет

Левая рука Правая рука 36,00±0,58° 37,59±0,46° 39,31±0,60° 40,97±0,56° 8,90±0,25° 9,00±0,18° 9,78±0,34° 9,52±0,26° 12,29±0,42° 13,82±0,34° 13,96±0,37° 15,12±0,34° 18,27±0,49 19,68±0,48 16,02±0,75 17,03±0,78 12,14±0,61 12,86±0,65 15,18±0,62 14,54±0,70 12,90±0,54 12,00±0,62 14,32±0,71 13,89±0,69 15,27±0,49 16,73±0,48 16,98±0,70 16,95±0,72 13,09±0,53 14,64±0,68 12,81±0,59 11,70±0,63 71,67±2,05 75,91±2,14 75,31±3,37 74,11±2,95 147,58±3,88 149,42±6,23

p p<0,05 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p>0,05 p>0,05 p>0,05 p<0,05 p<0,01


В помощь практическому врачу

чем у женщин (38,36±0,79) при p<0,05. Величины угла atd на левой руке у мужчин 36,00±0,58º, у женщин – 39,31±0,60º, на правой руке – 37,59±0,46º и 40,97±056º. Таким образом, величина угла atd в мужской выборке достоверно ниже, чем в женской (p<0,001). Кроме того, величина этого угла больше на правой руке (p<0,05). Ладонный угол btc в исследованных группах не превышал 10º. Угол ctd в мужской выборке на обеих руках был меньше, чем у женщин: слева у мужчин 12,29±0,42º, у женщин – 13,96±0,37º; справа у мужчин 13,82±0,34º, у женщин –15,12±0,34º (p<0,01). Величины угла ctd на левых руках меньше, чем на правых, как у мужчин, так и у женщин (p<0,05). Проксимальное положение осевого трирадиуса t у сибирских татар отмечено на обеих руках с равной частотой (у мужчин по 81,82%, у женщин слева 68,75%, справа – 67,19%). Промежуточное положение t' отмечено нами у 1/5 всех обследованных мужчин и женщин. Отсутствие осевого трирадиуса наблюдалось в единичных случаях. Дополнительный осевой трирадиус встречался только на левой руке (у 18,18% мужчин и у 7,81% женщин). Заключение. Установлено наличие у представителей коренного населения Тюменской области выраженных черт монголоидной расы и существование

ряда отличий признаков дерматоглифики от приводимых в специальной литературе. Последнее может быть связано с определенными изменениями среды обитания и реакцией генофонда на эти изменения путем избирательного накопления в популяции лиц с определенными генетическими особенностями, которые отражаются в строении кожных узоров. Необходимо подчеркнуть особую роль социальных факторов в процессе перемещения некоторой части коренных жителей в другие регионы. Об этом свидетельствуют и большие величины уклонений признаков дерматоглифики в мужских выборках, что связано с более высокой миграционной активностью мужского населения. ЛИТЕРАТУРА 1. Автандилов Г. Г. Медицинская морфометрия. Руководство. М.: «Медицина», 1990. 384 с. 2. Гладкова Т. Д. Кожные узоры кисти и стопы обезьян и человека. М.: «Наука», 1966. 150 с. 3. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М.: «Практика», 1998. 459 с. 4. Никитюк Б. А. Конституция человека // Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Сер. Антропология. 1991. Т. 4. С. 3-149. 5. Сиротинин Н. Н. Эволюция резистентности и реактивности организма / Под ред. А. Д. Адо. М.: «Медицина», 1981. 236 с.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ РУКОПИСЕЙ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В ЖУРНАЛ! С целью повышения оперативности между редакцией и авторами, в каждой рукописи должен указываться электронный адрес (Е-mail) лица, ответственного за переписку с редакцией. Обработка рукописей без e-mail задерживает публикацию.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

125


В помощь практическому врачу

Шарухо Г. В., Суплотова Л. А., Туровинина Е. Ф. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Опыт Тюменской области в организации профилактики микронутриентной недостаточности В Тюменской области в период 2004-2006 гг. в детской популяции выявлено сочетание йодной недостаточности и латентного дефицита. С 2008 года реализуется проект по сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности у детей. В результате 28 недель пилотного проекта отмечается улучшение показателей частоты латентного дефицита железа и йодного обеспечения в пилотной группе г. Тобольск. Ключевые слова: профилактика, йодный дефицит, латентный дефицит железа. Контактная информация: Туровинина Елена Фаридовна – тел. 8(3452) 20-25-63. Е_turov@mail.ru

Актуальность. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на международной конференции в Риме (1992 г.) указала на широкое распространение дефицита микронутриентов как на важнейшую проблему в области питания населения и подчеркнула необходимость проведения широкомасштабных мер на государственном и региональном уровнях для эффективной коррекции этих дефектов [4, 5]. Широкое распространение микронутриентной недостаточности на территории РФ обусловило принятие и реализацию (выполнение) следующих законодательных документов на федеральном и региональном уровнях: постановление Правительства РФ от 05.10.1999 г. № 1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»; постановление главного санитарного врача РФ от 23.11.1999. № 14 «О мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом йода и других микронутриентов»; приказ МЗ РФ от 14.12.1999 г. № 444 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода и других микронутриентов»; постановление главного санитарного врача РФ от 16.09.2003 № 148 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом железа в структуре питания населения»; постановление главного санитарного врача РФ от 05.03.2004 № 9(Д) «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов»; письмо главного санитарного врача РФ от 12 ноября 2008 г. № 01/12925-8-32 «О состоянии заболеваемости, обусловленной дефи-

цитом микронутриентов»; МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации»; постановление главного государственного врача по Тюменской области № 2 от 19.05.2009 г. «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов в структуре питания населения Тюменской области» МР 2.3.2.2571-10 «Методические рекомендации по обогащению витаминно-минеральными комплексами массовых сортов хлебобулочных изделий, вырабатываемых по национальным стандартам»; письмо главного санитарного врача РФ от 11.02.2010 № 01/18670-32 «Об обогащении микронутриентами пищевых продуктов, в том числе массовых сортов хлеба». Вышеперечисленные законодательные документы определяют важность проведения анализа заболеваемости населения, связанной с дефицитом йода и железа, оценку состояния и эффективности проводимых профилактических и лечебных мероприятий. Материал и методы. В рамках выполнения мероприятий программы проводились экспедиционные выезды по территории Тюменской области с охватом городских, сельских поселений. Мониторинг 20042006 года проводился в районах, выбранных кластерным методом, в 2008 году отбор территорий обусловлен наиболее тяжелой ситуацией по статистическим данным заболеваемостью анемией, в 2009 году проведены репрезентативные выборки в пилотных и контрольных территориях. Оба метода выборки терри-

Sharuho G. V., Suplotova L. A., Turovinina E. F.

The experience of Tyumen Region in the organization of prevention of micronutrient deficiencies. In the Tyumen region in the period 2004-2006 years in pediatric population revealed a combination of iodine deficiency and irons latent deficiency. Since from 2008 year a project on concomitant prevention of micronutrient deficiency among children. Carriers of iodine is iodized salt, iron carriers – enriched products. As a result of 28 weeks of the pilot project indicated improvement in the frequency of latent iron deficiency and iodine in a pilot group of Tobolsk. Key words: prophylaxis, iodine deficiency, latent iron deficiency. 126

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010


В помощь практическому врачу

торий для исследования динамики йодного дефицита: кластерный и продольно-слепой метод утверждены в современных принципах мониторинга ЙДС. Предварительно, во всех выбранных школах трех районов юга области, были проведены родительские собрания. Родители информированы о целях и задачах исследования. Согласно Хельсинской Декларации о проведении научных исследований в обследование включались дети, родителями которых были подписаны информированные согласия. Исследование проводилось экспедиционным методом, бригадой в составе врача педиатра, врача эндокринолога и медицинской сестрой ТюмГМА. Всем детям произведена антропометрия, осмотр педиатра, эндокринолога. Всего за период 2004 – 2006гг. экспедиционным методом бригадой врачей осмотрено 1019 школьников Тюменской области из 10 сельских районов области. В 2008 г., а затем в 2009 г. обследовано 578 школьников в трех районах Тюменской области: Тобольский район, в котором обследовались городские школьники города Тобольск и сельские школьники села Байкалово, Ялуторовский район, в том числе городские дети из г. Ялуторовск и Ярковский район (с. Ярково). Сформированы группы по территориям, по возрасту, отдельно выделены группы детей, проживающих в школах-интернатах. Забор крови производился при соблюдении правил инфекционной безопасности. Оценка латентного дефицита железа проведена согласно протоколу ВОЗ (2004) с определением показателей сывороточного железа и ферритина, растворимых рецепторов к трансферрину методом иммуноферментного анализа ELISA. Использованы наборы DRG-Diagnostics (USA) – на базе лаборатории многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА. При экспедиционных выездах обследовались дети допубертатного возраста от семи до двенадцати лет, находящиеся в организованных коллективах (школы, школы-интернаты). Обследование детей, в том числе с применением лабораторно-инструментальных исследований, показало широкую распространенность зобной эндемии (в соответствии с эпидемиологическими критериями оценки тяжести йоддефицитных заболеваний) (табл. 1). У этих же детей и дополнительно у подростков, как группы риска по латентному дефициту железа, изучены параметры железодефицитных состояний (ВОЗ, 2004). В пилотной территории Тобольского района в

течение периода с октября 2008 года по апрель 2009 года (28 недель) проводилась сочетанная профилактика йододефицитных состояний и латентного дефицита железа. Носителем йода выбрана йодированная соль, носителем железа выбран хлеб, произведенный на основе обогащенной муки. Дети употребляли йодированную соль и хлеб в условиях школьного питания в возрастных физиологических дозах. Дети контрольной территории в г. Ялуторовск в этот же период употребляли монопрофилактику в виде приема в пищу йодированной соли. Таблица 1 Эпидемиологические критерии оценки тяжести ЙДС у школьников (ВОЗ, 1994) Критерии Частота зоба (%) по данным пальпации Частота зоба (%) по данным УЗИ Концентрация йода в моче (медиана, мкг/л)

Степень тяжести ЙДЗ легкая средняя тяжелая 5,0-19,9%

20,0-9,9%

>30,0%

5,0-19,9%

20,029,9%

>30,0%

50-99

20-49

<20

Результаты и обсуждение. Медико-биологический мониторинг заболеваний, связанных с дефицитом йода, проводится на территории Тюменской области с 1994 года специалистами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, Тюменской государственной медицинской академии, врачами лечебно-профилактических учреждений области [1]. Система социально-гигиенического мониторинга начала создаваться в Тюменской области с 1995 года, в настоящее время представляет собой стройную систему по оценке и прогнозу состояния здоровья населения и среды обитания и установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения. В период с 1998 года проводится целенаправленная работа по реализации Концепции государственной политики в области здорового питания населения РФ, которая в том числе направлена на преодоление дефицита микронутриентов. Областная программа «Социально-гигиенический мониторинг в Тюменской области», утвержденная и реализуемая с 1998 г., содержит в себе мероприятия, направленные на изучение ситуации на территории Тюменской обТаблица 2

Динамика частот показателей латентного дефицита железа в % (n) 2008-2009 гг. Группа/ критерий Тобольск, ДПВ Байкалово, ДПВ Ялуторовск, ДПВ Ярково, ДПВ Ярково Тобольск

Анемия легкой степени 2008 1,32 (122) 1 (65) 0,6 (141) 2,8 (59) - (41) 7,35 (68)

2009 1,3 (77) 7,2 (39) 3,3 (48) 1,3 (52) 10,3 (30) 13,6 (57)

Сывороточный ферритин < 15 мкг/л 2008 2009 5,7 5,2 21,6 14,5 6,6 6,6 21,4 14,5 27,6 41,4 41,2 30,5

Рецепторы к трансферрину <1,1/>1,7 мкг/мл 2008 2009 50/1 19,4/12,9 33/16,6 7,2/14,5 32,3/8,3 8,3/13,3 39,4/18,4 21,4/13,7 51,7/3,4 16,6,10 54,4/17,6 18,6/22,1

Примечание: ДПВ – дети препубертатного возраста (7-12 лет).

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

127


В помощь практическому врачу

ласти, проведение массовой профилактики и оценке ее эффективности. С 1997 года в Тюменской области принята и реализуется программа массовой йодной профилактики с учетом рекомендаций ВОЗ, с ежегодной оценкой ее эффективности. Благодаря межведомственному взаимодействию удалось создать оптимальную схему работы, которая позволила не только обеспечить употребление йодированной соли во всех организованных коллективах, наладить контроль за ее наличием на объектах надзора, проводить лабораторные исследования содержания йода в соли, но и снизить заболеваемость, связанную с дефицитом йода, уменьшить тяжесть зобной эндемии и ее распространение. В 2007 году Управление Роспотребнадзора по Тюменской области совместно с Департаментом здравоохранения по Тюменской области и Тюменской государственной медицинской академией в соответствии с решением Совета по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» № 17/5з от 27.10.2006 г. и демографической политике представлены предложения в региональную программу по улучшению демографической ситуации Тюменской области, в части профилактики дефицита йода и железа. Несмотря на большую просветительскую работу, при контроле использования соли в домашних хозяйствах обнаружено, что почти 40% семей не используют в домашних условиях йодированную соль, чем снижают эффективность массовой профилактики. Причем дети, живущие дома, имеют худшие показатели обеспеченности йодом, чем дети, проживающие в школах-интернатах. Среди «домашних» имеют дефицит йода по показателям йодурии 20,4%, при этом, среди воспитанников школинтернатов с круглосуточным пребыванием определено достаточное йодное потребление. Результат еще раз показывает необходимость именно государственного регулирование употребления йодированной соли, доказывая неэффективность «добровольной модели». В 2009 г. мониторинг результатов йодурии показал улучшение ситуации с йодным потреблением в общей группе. МЙ в общей группе составила 142,2 мкг/л, 1% проб показатели йодурии 0-20 мкг/л, 4% проб 20-50 мкг/л, 25% в рамках легкой йодной недостаточности 50-100 мкг/л. На основании результата медианы йодурии и анализа частотного распределения в Тюменской области отмечается улучшение ситуации с йодным обеспечением. Начиная с 2004 года удельный вес йодированной соли, не отвечающей гигиеническим нормативам, низкий и варьирует 1,4-3,3%, то есть реализуемая населению йодированная соль качественная, соответствует санитарному законодательству. Установлено, что дефицит железа, который наблюдается по обобщенным данным среди отдельных групп населения в 2-60 % случаев, значительно уменьшает эффективность проводимой йодной профилактики [5]. Большое влияние дефицит железа оказывает на репродуктивное здоровье: приводит к 40% всех случаев материнской смертности (смертности во время беременности или родов), рождению детей с недостат-

ком веса, снижению физической силы и выносливости на 20-40%, снижению производительности труда на 5 % у работников умственного труда и на 17% у работников физического труда. Латентный дефицит железа, даже без анемии, оказывает негативное влияние на состояние здоровья детей (ВОЗ, 2004). У детей сельских территорий и девушек, независимо от территории проживания выявлены как случаи ЖДА, так и высокая частота латентного дефицита железа, что требует незамедлительных профилактических действий и управленческих решений, поскольку в дальнейшем некомпенсированный латентный дефицит железа отразится на репродуктивном здоровье обследованных районов. Заключение. На фоне проведения сочетанной профилактики фортифицированным хлебом и йодированной солью в Тобольском районе произошли сдвиги в частотах показателей ЛДЖ в группах школьников и группах подростков. Напротив, частота ЛДЖ в группах только на йодированной соли с. Байкалово, Ярковских сельских школьников и подростков и Ялуторовских городских школьников и подростков динамики не произошло (табл. 2). Проведенные исследования по распространенности сочетанного дефицита йода и железа у населения Тюменской области (при поддержке Гранта Губернатора Тюменской области) выявили высокую распространенность латентного дефицита железа у школьников, а также то, что, несмотря на проводимую йодную профилактику, в регионе сохраняется зобная эндемия. Все это привело к созданию и внедрению на территории области «Программы профилактики йоддефицитных состояний и латентного дефицита железа у населения Тюменской области, на период 2008-2010 гг. » в группах наиболее уязвимого населения – беременных женщин, детей раннего и школьного возраста. Разработка современной системы профилактики йод- и железодефицитных состояний населения Тюменской области, оценки эффективности проводимых мероприятий с учетом влияния социальных и антропогенных факторов имеет важное значение для обоснования системы эпидемиологического надзора и оценки профилактических мероприятий, направленных на снижение и ликвидацию йод и железодефицитных состояний и определения актуальности настоящих исследований.

128

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Литература 1. Суплотова Л. А. и др. Мониторинг программы профилактики йодного дефицита в Западной Сибири. // Пробл. эндокринологии. 2002. № 6. С. 13-16. 2. Туровинина Е. Ф. и др. Ассоциации латентного дефицита железа и зобной эндемии у школьников Западно-Сибирского региона //Пробл. эндокринол. 2007. № 3. С. 42-46. 3. WHO: Assessing the Iron status of populations//Report of a Joint WHO/ Centers for Disease Control and Prevention Technical Consultation on the Assessment of Iron Status at the Population/ Geneva, Switzerland, 6-8 April. 2004. 4. WHO, UNICEF. Focusing on anemia. Towards an integrated approach for effective anemia control. Joint WHO/ UNICEF Statement. Geneva, 2004: http://www. who. int/topics/anaemia. 5. Zimmermann MB. The Influence of Iron Status on Iodine Utilization and Thyroid Function. Annu Rev Nutr. 2006 Feb. 28.


В помощь практическому врачу

Шустер П. И., Рамазанова Л. М., Целебровская О. Н. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава, г. Омск, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Возрастной гипогонадизм как фактор риска уролитиаза Уровень тестостерона ассоциирован со степенью снижения минеральной плотности костной ткани и уровнем ионизированного кальция. Наблюдается корреляция выраженности гипогонадизма с сексуальным статусом пациентов, нарушениями костно-кальциевого метаболизма и необратимо ведет к развитию уротилиаза. Ключевые слова: тестостерон, уротилиаз, остеопороз. Контактная информация: Рамазанова Лейсан Миннимухаматовна – тел. 8-917-346-1907. Е-mail: bro-raops@yandex.ru

Актуальность. Мочекаменная болезнь (уролитиаз) – одно из наиболее распространенных хронических полиэтиологических заболеваний, встречающихся не менее чем у 3% населения. Больные уролитиазом составляют 30-40% всего контингента урологических стационаров. В настоящее время достаточно хорошо разработаны основные методы воздействия на камень при уролитиазе [4], но выявление в каждом конкретном случае этиологического фактора камнеобразования и проведение этиотропной терапии и, следовательно, профилактики рецидива уролитиаза требуют дальнейшего изучения [2]. Одним из этиологических факторов может являться гипогонадизм, который приводит к нарушениям метаболизма костной ткани и фосфорно-кальциевого обмена [1, 3, 6]. Изучение связи остеопении, вызванного возрастным гипогонадизмом, с уролитиазом у мужчин является новым перспективным направлением, объединяющим эндокринологию с соматической урологией. Цель исследования. Оценка взаимосвязи гипогонадизма, уролитиаза и нарушений костно-кальциевого обмена (остеопороза, остеопении). Материалы и методы. В одномоментное сплошное исследование в выборках с использованием группы сравнения были включены пациенты, наблюдавшиеся в урологической клинике ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Росздрава на базе урологического отделения Омской ОКБ. Методом стратификационной рандомизации были сформированы: группа мужчин с уролитиазом и группа сравнения (без уролитиаза), включившие 140 и 30 пациентов, соот-

ветственно. В процессе исследования проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника Aging Male Simptoms по Heinemann с оценочной шкалой и Международного Индекса Эректильной Функции (МИЭФ-5). При обследовании пациентов оценивались: индекс массы тела (ИМТ), биохимические показатели сыворотки крови, данные остеоденситометрии, уровни тестостерона на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе «Vitros ECi» (Johnson and Johnson (Великобритания)) методом усиленной хемилюминесценции и ионизированного кальция (Саi) на биохимическом анализаторе Automatic Analyzer 912 BOEHRINCER MANNHEIM («Hitachi», Япония) с использованием стандартных наборов фирмы «Roche» (Германия). Кровь для исследования забиралась в пробирки типа «вакутейнер» в утреннее время натощак из локтевой вены. Остеоденситометрия проводилась на аппарате DXL Calscan (Lund, Швеция). При оценке показателей денситометрии использовались следующие нормативы: Т-критерий > 0; Z-критерий > 0 – патологии не выявлено; Т-критерий от -1 до -2,5; Z- критерий < 0 – остеопения; Т-критерий от < -2,5; Z- критерий < 0 – остеопороз. С целью верификации уролитиаза проводилось ультразвуковое обследование органов мочеполовой системы на аппарате Aloka ProSound SSD-α 10 с использованием конвексного датчика с частотой 5-8 МГц. Статистическая обработка данных была проведена с использованием пакета прикладных программ statistica (StatSoft Inc. США, версия 6.0) [7]. Сравнение несвязанных групп по количествен-

Shuster P. I., Ramazanova L. M., Celebrovskaya O. N.

Нypogonadism as a risk factor of urolithiasis Level of testosterone associated with degree of expressiveness of decrease in mineral density of a bone tela. The least level of testosterone was at men with an osteoporosis. Revealed correlation show adverse influence of hypogonadism not only on the sexual status of the patient, but also on a condition of osteo-calcium metabolism, reversing of which can lead to urolithiasis. Key words: testosterone, urolithiasis, osteoporosis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

129


В помощь практическому врачу Таблица 1 Данные обследования мужчин с уролитиазом (основная группа) и мужчин без уролитиаза (группа сравнения) Показатель Возраст, лет ИМТ, кг/м2 Балл опросника AMS Балл ЭД по МИЭФ-5 Общий тестостерон, нмоль/л Денситометрия T-критерий Денситометрия Z-критерий Саi, моль/л

Основная группа (n=140) 50 [40;56] 25 [23;27] 38 [30;49] 18 [14;22] 11,35 [7,99;13,89] -1,2 [-1,8;-0,3] -0,8 [-1,5;-0,1] 1,27 [1,19;1,31]

Группа сравнения (n=30) 47 [36;56] 25 [23;28] 32 [27;43] 22 [16;23] 13,38 [12,10;14,80] -0,5 [-1,1;-0,1] -0,3 [-1,0;0,0] 1,24 [1,17;1,30]

*p= 0,43 0,29 0,06 0,03 0,01 0,03 0,04 0,43

Примечание: *– U-критерий Манна-Уитни.

Таблица 2 Данные обследования мужчин с уролитиазом и гипогонадизмом (группа гипогонадизма) и мужчин с уролитиазом, но без гипогонадизма Показатель Возраст, лет ИМТ, кг/м2 Балл опросника AMS Балл ЭД по МИЭФ-5 Общий тестостерон, нмоль/л Денситометрия T-критерий Денситометрия Z-критерий Саi, моль/л

Группа гипогонадизма (n=80) 52 [44;58] 25 [24;28] 48 [38;53] 14 [12;16] 8,34 [6,40;10,51] -1,4 [-1,9;-1,1] -1,2 [-1,6;-0,6] 1,29 [1,22;1,32]

Группа без гипогонадизма (n=60) 45 [36;51] 24 [23;26] 29 [26;33] 22 [22;23] 14,50 [12,90;16,65] -0,35 [-1,1;0,0] -0,2 [-0,9;0,1] 1,20 [1,16;1,27]

*p= <0,001 0,007 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Примечание: *– U-критерий Манна-Уитни

ным признакам осуществлялось с использованием U-критерия Манна-Уитни и теста Краскела-Уоллиса, а по качественным признакам – двухстороннего точного критерия Фишера. Анализ связи (корреляции) двух количественных признаков осуществлялся непараметрическим методом ранговой корреляции по Спирмену. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты и обсуждение. Распространенность гипогонадизма в основной группе мужчин с уролитиазом составила 57,1% (80 пациентов), что статистически значимо (р =0,001) выше, чем группе сравнения (мужчины без уролитиаза), в которой распространенность гипогонадизма составила 23,3% (7 пациентов). Полученные данные позволяют предположить наличие ассоциативной связи между гипогонадизмом и уролитиазом. При этом группы мужчин с уролитиазом и без уролитиаза отличались также исследуемыми параметрами (табл. 1). При отсутствии статистически значимых различий в возрасте и индексе массы тела пациентов, группа мужчин с уролитиазом имела достоверно более низкие уровени тестостерона и минеральной плотности костной ткани (МПКТ) по сравнению с мужчинами без уролитиаза, что предполагает наличие обусловленного гипогонадизмом нарушение костного метаболизма, которое может являться основной причиной развития уролитиаза. При этом у пациентов с уролитиазом отмечались более низкие показатели эректильной функции, чем в группе сравнения. Различий балла AMS и уровня Саi у мужчин с уролитиазом и без такового не выявлено.

Снижения МПКТ статистически значимо выше у пациентов с уролитиазом, по сравнению с пациентами без уролитиаза (рис. 1).

130

Медицинская наука и образование Урала № 2/2010

Ɉɫɧɨɜɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Ƚɪɭɩɩɚ ɫɪɚɜɧɟɧɢɹ

50,7% 33,3% 6,4%

3,3%

Ɉɫɬɟɨɩɨɪɨɡ

Ɉɫɬɟɨɩɟɧɢɹ

Рис. 1. Распространенность остеопороза и остеопении у мужчин с уролитиазом и без уролитиаза (группа сравнения)

Учитывая выявленную связь гипогонадизма и уролитиаза, основная группа была разделена на две подгруппы в зависимости от наличия гипогонадизма (табл. 2). Пациенты с гипогонадизмом и уролитиазом отличались по всем исследуемым показателям от пациентов с уролитиазом, но с отсутствием гипогонадизма. Так, пациенты с гипогонадизмом были старше, имели более высокие показатели массы тела, уровня Саi и балла AMS, но более низкие показатели тестостерона, балла ЭД и МПКТ. У больных гипогонадизмом статистически значимо чаще выявлялось снижение МПКТ, по сравнению с пациентами без гипогонадизма, что подтверждает выявленные ранее закономерности (рис. 2). Снижение уровня тестостерона у мужчин с уролитиазом ассоциировалось со степенью выраженности


В помощь практическому врачу

Ƚɪɭɩɩɚ ɝɢɩɨɝɨɧɚɞɢɡɦɚ

Ƚɪɭɩɩɚ ɛɟɡ ɝɢɩɨɝɨɧɚɞɢɡɦɚ

70,0%

80% 60% 40%

25,0%

20%

8,7%

3,3%

0% Ɉɫɬɟɨɩɨɪɨɡ

Ɉɫɬɟɨɩɟɧɢɹ

Ɍɟɫɬɨɫɬɟɪɨɧ, ɧɦɨɥɶ/ɥ 28 Min-Max

26 24 22 20 18 25%-75%

16 14 12 10

Ɇɟɞɢɚɧɚ

8 6 4 2 1

2

3

Ɉɫɬɟɨɩɨɪɨɡ-1, Ɉɫɬɟɨɩɟɧɢɹ-2, ɇɨɪɦɚ-3

Рис. 3. Уровни тестостерона в зависимости от степени снижения МПКТ (*Тест Краскела-Уоллиса) ɂɨɧɢɡɢɪɨɜɚɧɧɵɣ ɤɚɥɶɰɢɣ, ɦɦɨɥɶ/ɥ

0,4 0,0 -0,5 -0,9 -1,3 -1,7 -2,1 -2,5 -2,9 -3,3 -3,7 2,20

6,20 4,27

10,20 8,25

14,06 12,10

18,60 15,97

25,90 22,90

ɍɪɨɜɟɧɶ ɨɛɳɟɝɨ ɬɟɫɬɨɫɬɟɪɨɧɚ, ɧɦɨɥɶ/ɥ

Рис. 5. Корреляция между уровнем общего тестостерона и Т-критерием МПКТ (r=0,42; p<0,001)

Заключение. Получены данные о существенной роли гипогонадизма в патогенезе нарушений костного и кальциевого обмена и уролитиаза. Распространенность возрастного гипогонадизма у мужчин с уролитиазом превышает 50%, при этом возрастной гипогонадизм сочетается с остеопенией и остеопорозом. Учитывая высокую распространенность возрастного гипогонадизма у мужчин больных уролитиазом, необходимо у данной группы пациентов активно проводи