Page 1

№ 9 – 2009 «Медицинская наука и образование Урала»

9

0 0 2 – №3

issn 1814-8999

3/59


Медицинская наука  и образование урала

Содержание

Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 3 (59), том 10, сентябрь 2009 Выходит ежеквартально

Грицаенко О. С., Семченко В. В.

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор Орлов С. А., научный редактор, к. м. н. Салов Р. М., директор проекта Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

оригинальные исследования. . . . . . . . . . . 7 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ЦЕРЕПРО В ОТДАЛЕННОМ ПОСТИШЕМИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО СТРЕССА (морфометрическое исследование) . . . . . . . 7 Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю., Рыжкова А. И., Маркова В. А., Васильева Н. А.

Нейтрофильные ловушки: методы определения, биологическая роль . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Иванова Е. В., Гордеева С. В., Андрющенко С. В., Перунова Н. Б., Бухарин О. В.

АНТАГОНИСТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БИФИДОФЛОРЫ КИШЕЧНОГО БИОТОПА В НОРМЕ И ПРИ ДИСБИОЗАХ. . . . 12 Лунева С. Н., Накоскин А. Н., Стогов М. В., Гайдышев А. И., Шипицына И. В.

ВЛИЯНИЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ НЕКОЛЛАГЕНОВЫХ БЕЛКОВ С ИНСУЛИНПОДОБНЫМИ СВОЙСТВАМИ НА АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА МИОЗИНА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Фадеев С. Б., Перунова Н. Б., Тимохина Т. Х., Паромова Я. И., Бухарин О. В.

Оценка суточной динамики чувствительности к цефтриаксону и меропенему грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Филиппов С. И., Рейс Б. А., Мозговой С. И., Кубарев Д. В.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭЛЕКТРОГИДРАВЛИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ВЫСОКОВОЛЬТНЫМ ИМПУЛЬСНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ РАЗРЯДОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ. . . . . . . . . . 20 Шишкова Ю. С., Савочкина А. Ю., Рыжкова А. И., Мезенцева Е. А.

Влияние препарата «Пирогенал» на образование нейтрофильных внеклеточных ловушек . . . . . . . . . . 23

обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Акинина С. А., Майорова Т. А., Белявский А. Р.

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Важенин А. В., Редин Е. В., Шепелев В. А., Москвичева М. Г., Афанасьева Н. Г., Ваганов Н. В., Важенина Д. А., Доможирова А. С.

ИДЕоЛОГИЯ СОЗДАНИЯ ЦЕНТРОВ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ТИРАЖИРОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29


СОДЕРЖАНИЕ Карпова М. И., Абрамова Н. Н.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ. . . . 31 Коваленко В. Л., Казачков Е. Л., Казимирова А. А.

СОСТОЯНИЕ ПРОДУКЦИИ МУЦИНОВ И МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ . . 33 Кривощёков А. П., Долгинцев В. И.

Профилактика заболеваний и реабилитация работНИКОВ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА УРЕНГОЙ» в условиях КРАЙНЕГО СЕВЕРА. . . . . . . . . . . . . . . . 35 Мазеин Д. А., Дюльдин В. А.

Медико-социальные и демографические проблемы младенческой смертности . . . . 38 Орлов С. А.

ФОРМИРОВАНИЕ морфотипов мужского населения на Тюменском СЕВЕРе. . . . . . . . . . 40 Перунова Н. Б.

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АССОЦИАТИВНОГО СИМБИОЗА В БАКТЕРИАЛЬНО-ГРИБКОВЫХ СООБЩЕСТВАХ ЧЕЛОВЕКА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Синяков А. Г., Шаназаров Н. А., Гайсин Т. А., Турунцева А. А.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ. 47 Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В.

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ЭНМГ-ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОМОТОРНОГО ДЕФИЦИТА В СИСТЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. . . . . . 52 Аклеев А. В., Почухайлова Т. Н., Блинова Е. А.

Пролиферация, клеточный цикл и апоптоз лимфоцитов крови человека в отдаленные сроки после хронического радиационного воздействия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Газизова Г. И., Ибрагимова Л. А., Сперанский В. В.

Гормональный статус женщин пременопаузального и менопаузального периода на фоне хронической обструктивной болезни легких. . . . . . . . . . . . 55 Дауренов Б. Б., Арыбжанов Д. Т.

РИСК ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У РАБОТНИКОВ ШЫМКЕНТСКОГО АСБЕСТЦЕМЕНТНОГО ЗАВОДА. . . . . . . . . . . . . . . . . 58 2

Долгушина А. И., Никушкина К. В., Коробейникова Э. Н.

Иммунный статус и липидтранспортная система у больных с хроническими ишемическими колитами. . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Кугеев А. Ф., Фокин А. А., Зотов С. П.

Альтернативные варианты диссекции несостоятельных перфорантных вен при хирургическом лечении осложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Максимова Н. А., Полякова В. А.

Медикаментозная профилактика развития спаечного процесса на этапе послеоперационной реабилитации больных миомой матки. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Мирсаева А. Р., Капулер О. М., Камилов Ф. Х.

Тромбоцитарное звено, непрерывное внутрисосудистое свертывание крови и интенсивность липопероксидации в тромбоцитах у больных псориазом. . . . . 70 Петров И. М., Багишева С. С., Татуева В. Т., Коваленко Е. В.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА И УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА . . . 74 Шипулина Т. Я., Мальцева Т. В., Буганов А. А.

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ КОРЕННОГО ЭТНОСА ЯМАЛЬСКОГО СЕВЕРА. . . . . . . . . . . . . . . . . 77

В помощь практическому врачу. . . 80 Алачева Л. В., Сашенков С. Л., Волосников Д. К.

Оценка функционального состояния эритроцитов и интегральных коэффициентов периферической крови у детей с патологией органов дыхания . . . 80 Антипина Н. А., Коновалова Н. А.

Характеристика периферических хориоретинальных дистрофий у детей и подростков с врожденной близорукостью. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Ахметьянов Р. Ф., Машкин А. М.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛОДНОПЛАЗМЕННОЙ КОБЛАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СИНОВИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ. . . . . . . . . 85 Васильев Ю. С., Васильев В. С., Васильев И. С., Гузь А. О., Сычев В. И.

Влияние метода пластики на результаты хирургического лечения больных меланомой кожи области головы и шеи. . . 87 Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


СОДЕРЖАНИЕ Дерпак В. Ю., Зуевский В. П., Дерпак Т. В.

Анализ стоматологической патологии у детей Ханты-Мансийского автономного округа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Долгушина Н. А.

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ 5-7 ЛЕТ Г. МАГНИТОГОРСК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Катькова Е. А., Емельянова Н. Б.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ НА ОСНОВАНИИ ЕЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК . . . . . . . . . . . . 95 Котышева Е. Н.

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ. . . 98 Котышева Е. Н., Болотская М. Ю., Горбунова Н. А., Болотина Е. С., Тиунова Т. А.

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ВРОЖДЕННЫЕ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ У ДЕТЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Курамшина О. А., Габбасова Л. В., Крюкова А. Я., Нафикова А. Ш.

Особенности течения язвенной болезни у больных, имеющих наследственную предрасположенность. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Макарова Н. А.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АНЕМИИ И ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Махмутов Н. Т., Байназарова А. А., Якубова М. Б., Кулакеев О. К., Югай К. В., Арыбжанов Д. Т.

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ. . . . 106 Нафикова А. Ш., Курамшина О. А., Габбасова Л. В., Тувалева Л. С., Крюкова А. Я.

Организационно-методические подходы к комплектованию групп по проведению гастрошкол в поликлинических условиях . . . . . . . . . . . . 109

Медицинская наука и образование Урала № 2/2009

Огошкова Н. В., Кашуба Э. А., Дроздова Т. Г., Бертрам Л. И., Любимцева О. А.

КАТАМНЕЗ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Павлова Т. И., Бычков В. Г., Орлов С. А., Крылов Г. Г.

Количественные характеристики печени и билиарного тракта при диффузных заболеваниях печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Прокопьев А. Н.

взаимоотношения структурных элементов берцовых костей и пропорции «золотого сечения» при рассверливании. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Тимохина Т. Х., Варницына В. В., Паромова Я. И., Курлович Н. А., Николенко М. В., Кашуба Э. А.

Биоритмы биологических свойств Staphylococcus aureus как фактор их адаптации при госпитальной инфекции. . . 118 Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Халидуллина О. Ю., Кляшева Ю. М.

РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ: ВОЗМОЖНАЯ СВЯЗЬ С ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ . . . . . . . . . . . . . 120 Шарифуллин В. А., Муфазалов Ф. Ф.

Клиническая оценка эффективности модифицированной цистографии у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Арутюнян Л. А., Ефанов Ю. М., Кремнева Л. В., Сафиуллина З. М., Шалаев С. В.

Осложнения после коронарного шунтирования и современные методы их профилактики.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

3


Medical science aND education of Ural

CONtENTS

Founded in 1999 Practical Journal 3 (59), September, 2009 Issued four times a year.

Gritsaenko O. S., Semchenko V. V.

Editorial staff:

Dolgushin I. I., Andreeva J. S., A Savochkina. J., Ryzhkova A. I., Markova V. A., Vasileva N. A.

Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen)

original researches....................................... 7 EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF USE OF PREPARATION CEREPRO IN THE REMOTE POSTISCHEMIC PERIOD AGAINST CHRONIC STRESS.........................................................................7

Neutrophils traps: definition methods, a biological role..................................................................10

Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

Ivanova E. V., Gordeeva S. V., Andryuschenko S. V., Perunova N. B., Bukharin O. V.

Orlov S. A., Science in Chief, M. D.

ANTAGONISTIC ACTIVITY OF GUT BIFIDOFLORA DURING HEALTHY STATE AND DISBIOSIS................................................12

Salov R. M., Project director Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., M. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V.

Luneva S. N., Nakoskin A. N., Stogov M. V., Gaidyshev A. I., Shipitsina I. V.

Influence of low-molecular non-collagen proteins with insulin-mimetic characteristics on strength of myosin preparation on the healing of skeletal muscles in experimental fractures...............................14 Fadeev S. B., Perunova N. B., Timohina T. H., Paromova Ya. I., Bukharin О. V.

Estimation of daily rhythms susceptibility to ceftriaxone and meropenem of gram-negative nosocomial pathogens of surgical infections sensitivity.................................................................................16 Filippov S. I., Rejs B. A., Mozgovoj S. I., Kubarev D. V.

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF ELECTROHYDRAULIC PROCESSING BY THE HIGH-VOLTAGE PULSE ELECTRIC CATEGORY IN SURGICAL TREATMENT SICK OF THE IS PURULENT-DESTRUCTIVE PYELONEPHRITIS..........20 Shishkova J. S., A. Savochkina J., Ryzhkova A. I., Mezentseva E. A.

Pyrogenalum on FORMATION A neutrophils EXTRACELLULAR TRAPS............................................................23

exchange of experience.............................. 25

promoters:

Akinina S. A., Mayorova T. A., Belyavsky A. R.

The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS

THE EXPERIENCE OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES APPLICATION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME............................................................25

Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Vazhenin A. V., Redin E. V., Shepelev V. A, Moskvicheva M. G, Afanaseva N. G., Vaganov N. V., Vazhenina D. A., Domozhirova A. S.

Internet: www.tyumsma.ru

Karpova M. I., Abramova N. N.

Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Prevalence and clinical manifestation of infectious syndrome in patients with primary headache syndrome in Chelyabinsk regione...................................31

4

THE ideology CREATIONS OF CENTERS POZITRONNOJ OF THE ISSUE TOMOGRAPHY IN LARGE REGION OF RUSSIA AND POSSIBILITY OF ITS DUPLICATING AT TERRITORIAL LEVEL....29

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


CONtENTS Kovalenko V. L., Kazachkov E. L., Kazimirova А. A.

Maximova N. A., Polyakova V. A.

CONDITION OF THE PRODUCTION ON THE MUCINS AND MATRIX METALLOPROTEINASES WITH HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED CHRONIC GASTRITIS IN CHILDREN’S . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Therapeutic prophilaxes commissural process development in post operational rehabilitation period in patients with uterus mioma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Krivoshchyokov A. P., Dolgintsev V. I.

Mirsaeva A. R., Kapuler O. M., Kamilov F. H.

Prevention of diseases and employees rehabilitation in «Gasprom dobycha Urengoy» ltd in Far North conditions. . . . . . 35

continuous intravascular curtailing of blood and intensity lipid peroxidation in thrombocyte at patients psoriasis . . . . . . . 70

Mazein D. A., Duyldin V. A.

Petrov I. M., Bagisheva S. S., Tatueva В. T., Kovalenko E. V.

The analysis of doctor’s questionnaire survey under problem of child’s death rate. . . . . . . . . . 38 Orlov S. А.

FORMATION of a morphotype at the man's population of the Tyumen NORTH. . . . . . . . . . . 40 Perunova N. B.

MECHANISMS OF FORMATION OF ASSOCIATIVE SYMBIOSIS IN BAKTERIAL-FUNGI COMMUNITIES OF THE PERSON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Sinyakov А. G., Shanazarov N. A., Gaisin T. A., Turunceva А. A.

EPIDEMIOLOGY MALIGNANT NEOPLASMS IN THE TYUMEN REGION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Shein A. P., Krivoruchko G. A., Kolchanov K. V.

PREVALENCE OF FACTORS OF KARDIOMETABOLICHESKY RISK AND LEVEL OF MARKERS OF THE SYSTEM INFLAMMATION AT INHABITANTS OF THE FAR NORT. . . . . . . . . . . . . . 74 Shipulina T. Ya., Maltseva T. V., Buganov A. A.

CLINICAL-EPIDEMIOLOGIC FEATURES OF COGNITIVE DISORDERS IN NATIVE YOUNGER SCHOOLCHILDREN OF YAMAL NORTH. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

guidelines for the practitioner. . . 80 Alacheva L. V., Sashenkov S. L., Volosnikov D. K.

Estimation of a functional condition of erythrocytes and integrated factors of peripheral blood at children with the pathology of respiratory system.. . . . . . . 80

INFLUENCE OF DIFFERENT MODIFICATIONS OF THE SURGICAL TREATMENT PATIENTS WITH SPONDYLOLISTHESIS OF LUMBAR LOCALIZATION ON POSTOPERATIVE DYNAMICS OF THE INTEGRAL ENMG-INDICES OF SENSORIMOTOR DEFICIENCY IN THE SYSTEM OF THE LOWER EXTREMITIES. . . . . . . . 49

Antipina N. A, Konovalova N. A.

clinical researches . . . . . . . . . . . . . . . 52

Ahmetjanov R. F., Mashkin A. M.

Akleyev A. V., Pochukhailova T. N., Blinova E. A.,

Cell proliferation, cell cycle and apoptosis of peripheral blood lymphocytes at late time after chronic radiation exposure in humans. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Gazizova G. I., Ibragimova L. A., Speransky V. V.

Hormone status in premenopause and menopause period women associated with chronic obstructive lung disease . . . . . . . . . . 55 Daurenov B. B., Aribjanov D. T.

RISK OF CANCER INCIDENCE U SHYMKENT ASBEST CEMENT FACTORY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Dolgushna A. I., Nikushkina K. V., Korobeynikova E. N.

Immune status and lipid transporting system of patients with ischemic colitis. . . . 60 Kygeev A. F., Fokin A. A., Zotov S. P.

Alternative variants of dissection incompetent perforant veins in surgical treatment of lower extremity chronic venous insufficiency . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Медицинская наука и образование Урала № 2/2009

Research peripheral chorioretinal dystrophies at children and teenagers with congenital myopia. . . . . 82 USE BY ARTHROSCOPIC COLD ABLATION AT TREATMENT POSTTRAUMATIC SINOVITIS THE KNEE JOINT AT SPORTSMEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Vasiliev Y. S., Vasiliev V. S., Vasiliev I. S., Guz A. O., Sichov V. I.

Influence of Operative Plastic Surgery Techniques to Head and Neck Cutaneous Melanoma Treatment Outcomes. . . . . . . . . . . . 87 Derpak V. U., Zuevskiy V. P., Derpak T. V.

The analysis of a stomatologic pathology at сhildren Khanty-Mansijsk autonomous region -Ugra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Dolgushina N. A.

FEATURES morphofunctional OF DEVELOPMENT AND CONDITION cardio et respiratornal OF SYSTEM OF CHILDREN OF 5-7 YEARS MAGNITOGORSK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Каtкоva Е. А., Emelyanova N. B.

DEFINITION OF MORPHOLOGICAL VARIANT of melanoma choroidea ON THE BASIS OF ITS ULTRASONIC CHARACTERISTICS. . . . . . . . . . . 95 5


CONtENTS Kotysheva E. N.

Pavlova T. I., Bychkov V. G., Orlov S. A., Krylov G. G.

SOME DATA OF INDIVIDUAL DEVELOPMENT OF CHILDREN LIVING IN AN INDUSTRIAL TOWN. . . 98

Quantitative characteristics of a liver and biliary a path at diffuse diseases of a liver . . . 114

Kotysheva E. N., Bolotskaya M. Iu., Gorbunova N. A., Bolotina E. S., Tiunova T. A.

Prokopyev A. N.

ADAPTIVE CAPACITIES AND CONGENITAL MORPHOGENETIC VARIANTS OF CHILDREN . . . . . . . . 100

Mutual relations of structural elements tibial bones and a proportion of «gold section» at boring . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Kuramshina О. А., Gabbasova L. V., Kryukova A. Ya., Nafikova A. Sh.

Timokhina T. Kh., Varnitsyna V. V., Paromova Ya. I., Kurlovich N. A., Nicolenko M. V., Kashuba E. A.

Specificities of ulcer in patients with hereditary predisposition . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Makarova N. A.

THE DISTRIBUTION OF ANEMIA AND IRON DEFICIENCY OF PATIENTS WITH ISHEMIC HEART DISEASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Mahmutov N. T., Bainazarova A. A., Jakubova M. B., Kulakeev O. K., Jugaj K. V., Aribjanov D. T.

The biorhythms of biological peculiarities of Staphylococcus aureus are a factor of their adaptation in hospital infection. . . 118 Ushakova S. A., Petrushina A. D., Khalidullina O. J., Kljasheva J. M.

THE RESULTS OF 24-HOUR BLOOD PRESSURE MONITORING IN ADOLESCENTS WITH ABDOMINAL OBESITY: POSSIBLE COMMUNICATION WITH INSULIN RESISTANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

EMBOLIZATION UTERINE ARTERY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CERVICAL CANCER . . . . . . . . . . 106

Sharifullin V. A., Mufazalov F. F.

Nafikova A. Sh., Kuramshina O. A., Gabbasova L. V., Tuvaleva L. S., Kryukova A. Ya.

Clinical evaluation of the efficiency modified cystography in children. . . . . . . . . 124

Methodical approaches to recruiting gastroscool groups in out-patient settings.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

rEVIEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Ogoshkova N. V., Kashuba E. A., Drozdova T. G., Bertram L. I., Ljubimtseva O. A.

CATAMNESIS HAD BEEN ILL WITH THE PSEUDO-TUBERCULOSIS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

6

Arutunyan LA., Efanov J. M., Kremneva L. V., Safiullina Z. M., Shalaev S. V.

Cardiac complications after coronary bypass grafting and modern methods of their prevention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


оригинальные исследования Грицаенко О. С., Семченко В. В. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава, Омский НИЦ СО РАМН, г. Омск

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА ЦЕРЕПРО В ОТДАЛЕННОМ ПОСТИШЕМИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО СТРЕССА (морфометрическое исследование) С помощью морфометрического исследования установлено, что препарат церепро, обладая свойствами нейрометаболических стимуляторов, оказывает положительное влияние на структурно-функциональное состояние сенсомоторной коры большого мозга и вентробазальных ядер таламуса экспериментальных животных в отдаленном постишемическом периоде на фоне хронического стресса. Ключевые слова: сенсомоторная кора, таламус, постишемический период, хронический стресс, Церепро. Контактная информация: тел. 8 (3812) 23-26-96 Актуальность. Функционирование поврежденного головного мозга на фоне хронического стресса происходит в условиях повышенной нагрузки на все его структурно-функциональные системы, что неизбежно приводит к активации механизмов повреждения и формированию различных патологических систем мозга [4, 7]. Необходимость и возможность защиты головного мозга в отдаленном постишемическом периоде широко обсуждается, но структурно-функциональные аспекты этой защиты изучены недостаточно. Особенно плохо изучено влияние внешних стрессовых воздействий на функционирование поврежденного головного мозга и возможность целенаправленного устранения его негативных последствий [1, 7]. В этом плане перспективным может быть использование препарата церепро из группы ноотропов (нейрометаболические стимуляторы), который обеспечивает синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в нейрональных мембранах; улучшает кровоток и усиливает метаболические процессы в ЦНС; активирует ретикулярную формацию; увеличивает линейную скорость кровотока на стороне поражения мозга; способствует нормализации пространственно-временных характеристик спонтанной биоэлектрической активности мозга; ока-

зывает положительное влияние на познавательные и поведенческие реакции при сосудистых заболеваниях головного мозга [1, 2, 8]. Цель исследования. Изучение структурно-функциональных изменений сенсомоторной коры и вентробазальных ядер таламуса головного мозга белых крыс в отдаленном постишемическом периоде. Материал и методы. Основу работы составили результаты экспериментов, выполненных на лабораторных белых половозрелых крысах-самцах массой 210-250 г. Животные содержались в условиях вивария ЦНИЛ Омской медицинской академии, регламентируемых приказом МЗ СССР № 1179 от 10.10.1983 г. Опыты проводили в соответствии с приказами МЗ СССР № 755 от 12.08.77 и № 701 от 27.07.78 об обеспечении принципов гуманного обращения с животными. Острая ишемия головного мозга моделировалась путем 20-минутной окклюзии общих сонных артерий, летальность составила 54,0%. Эксперимент проводили под эфирным наркозом. Животные группы I (n=15, перенесшие острую ишемию) два раза в неделю (в течение первых 3-х месяцев после острой ишемии) подвергались прерывистому аудиогенному воздействию (70-80 децибел) в течение

Gritsaenko O. S., Semchenko V. V.

EXPERIMENTAL SUBSTANTIATION OF USE OF PREPARATION CEREPRO IN THE REMOTE POSTISCHEMIC PERIOD AGAINST CHRONIC STRESS With the help morphomotrical researches it is established, that a preparation cerepro, possessing properties neurometabolic stimulators, positive impact on a structurally functional condition sensomotor cortex and talamus ventrobasal nucleus of experimental animals in the remote postischemic period against chronic stress makes. Key words: sensomotor cortex, thalamus, postischemic period, chronic stress, cerepro. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

7


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Общая численная плотность нейронов (на 1 мм3) мелко- и крупноклеточной популяции сенсомоторной коры большого мозга и вентробазального ядра белых крыс групп I (без лечения) и II (лечение) в отдаленном периоде Постишемический период, мес 3 5 9 Слои III-IV I & (H=11,8; p=0,01) 44160±2890** 42640±3580*** 40510±2500*** 35440±3170***# II 43250±2520** 41760±3170*** 42420±3330** 41550±2910***^ III (контроль) 72950±2750 72600±2660 72860±4840 71840±3450 Слой V I & (H=7,8; p=0,04) 34155±2550* 32110±4120** 30290±3310** 29170±3230**# II 34990±2280* 33660±2950** 32990±3180** 34550±2250**^ III (контроль) 42360±3280 42450±3150 41890±2950 43630±3330 Вентробазальное ядро таламуса I & (H=7,3; p=0,04) 8140±1120* 8270±1240** 7140±1120**# 6850±1090**# II 8210±1230* 8180±1350** 8130±1080** 8270±990** III (контроль) 10850±1550 11630±1990 10090±1850 10180±2540 Примечание. * – статистически значимые различия в сравнении с группой III (контроль) при p<0,05, ** – при p<0,01 и *** – при p<0,001; ^ – статистически значимые различия в сравнении с группой I при p<0,05; # – статистически значимые различия в сравнении с предыдущим сроком при p<0,05 (критерий Манна-Уитни и Колмогорова-Смирнова). & – статистически значимые изменения показателя в течение 9 месяцев (ANOVA Краскела-Уоллиса, H – соответствующий критерий). Группа

1

Таблица 2 Общая численная плотность и содержание деструктивно измененных синапсов в молекулярном слое сенсомоторной коры большого мозга и в нейропиле вентробазального ядра белых крыс групп I (без лечения) и II (лечение) Группа

I & (H=12,5;. p=0,01) II III (контроль) I & (H=11,3;. p=0,01) II & (H=7,9; p=0,04) III (контроль) I & (H=12,5;. p=0,01) II III (контроль) I & (H=11,3;. p=0,01) II & (H=7,9; p=0,04) III (контроль)

Постишемический период, мес 1 3 5 Общая численная плотность синапсов, (СМК, молекулярный слой) 32,2±2,1 19,5±3,2**## 27,2±2,8**# 33,8±2,7 36,6±4,5^^ 32,4±2,7 36,0±3,5 35,7±4,5 34,2±2,8 Содержание деструктивно измененных синапсов (СМК, молекулярный слой) 10,0±2,1** 22,5±4,4***## 16,7±3,2***# 9,5±2,2** 5,4±1,3*#^^^ 6,2±3,2*^^ 3,0±1,0 2,5±2,0 3,2±1,6 Общая численная плотность синапсов, (ВЯТ) 37,6±3,5 25,3±2,8**## 22,5±3,6** 36,7±3,3 37,5±5,6^^ 32,4±2,7^^ 38,8±4,6 39,8±4,2 40,6±5,8 Содержание деструктивно измененных синапсов (ВЯТ) 9,5±1,8** 15,6±3,1***# 12,7±2,8***#

34,5±2,5# 31,3±3,8 33,6±3,2 4,8±1,2*## 3,5±1,2# 2,6±1,8 26,5±2,5** 31,3±3,8^ 37,8±4,2 11,5±1,2*##

9,2±2,2**

4,4±1,1*#^^^

3,8±3,2^^

2,2±1,2^^

3,0±1,0

2,5±2,0

3,2±1,6

2,6±1,8

двух минут. Используемая интенсивность аудиогенного воздействия (70-80 децибел) не вызывала появления судорожных пароксизмов. Отмечалось двигательное возбуждение (беспорядочный бег, прыжки) с одной или двумя волнами возбуждения, заканчивающееся внезапным ступорозным состоянием животного. После звукового воздействия в структуре двигательной активности крыс отмечались агрессивность, повышенная возбудимость, защитные движения, принятие позы беспокойства (поднимание на задние лапки). Животные группы II (n=15, перенесшие острую ишемию), как и животные группы I, два раза в неделю подвергались аудиогенному воздействию, но им параллельно проводилось лечение с помощь препарата церепро. Препарат вводили внутрибрюшинно через день в течение второго и третьего месяца после острой ишемии (в дозе 20 мг/кг). Контролем (группа III) служили 8

9

ложнооперированные животные (наркоз, рассечение кожи, n=5, без ишемии и стрессового воздействия). Материал для исследования сенсомоторной коры (СМК) большого мозга и вентробазального ядра таламуса (ВЯТ) забирали через 1, 3, 5 и 9 месяцев после перенесенной ишемии. Головной мозг фиксировали иммерсионным и перфузионным способами смесью 4% раствора параформальдегида, 1% раствора глютарового альдегида, 5% раствора сахарозы на 0,1 М фосфатном буфере (рН 7,4) в течение 3 часов. После фиксации материал промывали в фосфатном буфере и для светооптического исследования заключали в парафин, готовили фронтальные серийные срезы головного мозга толщиной 5-7 мкм на уровне СМК и ВЯТ [9], помещали на предметные стекла и окрашивали по Нисслю. Для электронномикроскопического исследования после фиксации головного мозга выделяли СМК и ВЯТ, Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рассекали на кусочки, которые контрастировали в 1% растворе четырехокиси осмия и заключали в смесь эпона и аралдита. Для исследования от каждой крысы брали по 5 блоков СМК и ВЯТ. С помощью ультрамикротома «Ultracut-E» (фирма Reichert-Jung) готовили ультратонкие срезы. Срезы помещали на сетки, контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца. С каждого блока на электронных микроскопах «ЭМВ-100ЛМ» и «Hitachi-600H» фотографировали по 10 полей зрения при стандартном увеличении 10000 [2, 5]. Исследовали нейронную популяцию слоев III-IV (мелкоклеточный) и V СМК и ВЯТ, синаптический пул молекулярного слоя СМК и нейропиля ВЯТ. (крупноклеточный) сенсомоторной коры (СМК) большого мозга животных всех групп. На оцифрованных микрофотографиях слоев III-IV и V СМК и ВЯТ, окрашенной по Нисслю, определяли общую численную плотность нейронов. На оцифрованных электронограммах нейропиля молекулярного слоя СМК и ВЯТ определяли общую численную плотность синапсов на 100 мкм2 и содержание деструктивно измененных терминалей (%, на 100 контактов) [6]. Проверку статистических гипотез проводили с помощью непараметрических методов: рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса, критерия Манна-Уитни или Колмогорова-Смирнова [5]. Результаты и обсуждение. По данным дисперсионного анализа (Краскела-Уоллиса), у контрольных животных (группа III) в течение 9 месяцев наблюдения общая численная плотность нейронов и синапсов в СМК и ВЯТ не изменялась (табл. 1, 2). У животных I группы в течение отдаленного постишемического периода выявлены статистически значимые изменения общей численной плотности нейронов CМК и ВЯТ (дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса). При парном анализе по срокам установлено, что в группе I в сравнении с 1-м месяцем через 9 месяцев в слоях III-IV общая численная плотность нейронов была меньше на 19,7%, в слое V – на 14,6%, а в ВЯТ – на 15,9%. Это свидетельствовало о том, что острая ишемия в сочетании с аудиогенным стрессовым воздействием приводят к существенной (клинически значимой) гибели нейронов в отдаленном постишемическом периоде. При использовании препарата церепро статистически значимых изменений общей численной плотности нейронов в СМК и ВЯТ в течение 9 месяцев наблюдения не выявлено. Данный показатель в группе I и II был существенно ниже уровня контрольных животных и в СМК, и в ВЯТ. При парном сравнительном анализе по срокам исследования установлено, что в слоях III-IV и V СМК статистически значимые различия между группой I и III отмечались только через 9 месяцев (на 14,7% и 15,6% соответственно), а в ВЯТ – через 5 (12,2%) и 9 (17,2%) месяцев после острой ишемии. Все это свидетельствует о том, что церепро нивелирует последствия стрессорного воздействия на поврежденный головной мозг, обеспечивая условия для сохранения нейронов и, как следствие, более полноценного восстановления корково-подкорковых взаимоотношений в отдаленном Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

постишемическом периоде. Общая численная плотность синапсов в СМК и ВЯТ через 1 месяц после острой ишемии не отличается от контрольного уровня, а содержание деструктивно (по светлому типу) измененных синапсов выше, чем у контрольных животных (табл. 2). Заключение. Хроническое стрессовое воздействие в постишемическом периоде приводило к статистически значимому уменьшению общей численной плотности синапсов в СМК и ВЯТ особенно через 3 месяца на 39,4% и на 32,7% соответственно; увеличению относительного содержания деструктивно измененных синапсов на 12,5 и 6,1%. В несколько большей степени страдала СМК, но в ВЯТ низкая численная плотность синапсов и высокое содержание деструктивно измененных синапсов выявлялись в течение более длительного периода – даже через 9 месяцев. Использование препарата церепро способствовало сохранению общей численной плотности синапсов и снижало содержание поврежденных контактов. Это свидетельствует о том, что церепро оказывает положительное влияние на межнейронные взаимоотношения и активирует механизмы компенсаторной синаптической пластичности. Таким образом, препарат церепро, обладая свойствами нейрометаболических стимуляторов, оказывает положительное влияние на структурнофункциональное состояние сенсомоторной коры большого мозга и ветробазальных ядер таламуса экспериментальных животных в отдаленном постишемическом периоде. Особое значение имеет то, что данный препарат значительно снижает патогенное действие факторов хронического стрессового воздействия на поврежденный головной мозг, который объективно имеет низкий адаптационный потенциал. Литература 1. Бабаян Е., Зельман В. Л., Полушин Ю. С., Щеголев А. В. Защита мозга от ишемии: состояние проблемы // Анестезиология и реаниматология. 2005. № 4. С. 4-14. 2. Одинак М. М., Вознюк И. А., Янишевский С. Н. Ишемия мозга. Нейропротекторная терапия. Дифференцированный подход. СПб.: ВМедА, 2002. 77 с. 3. Ковальчук В. В. Принципы организации и эффективность различных методов реабилитации больных после инсульта: Автореф. дис. ... д. м. н. СПб., 2008. 41 с. 4. Крыжановский Г. Н. Общая патофизиология нервной системы. Руководство. М.: Медицина, 1997. 352 с. 5. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., МедиаСфера, 2002. 305 c. 6. Семченко В. В., Боголепов Н. Н., Степанов С. С. и др. Синаптическая пластичность неокортекса белых крыс при диффузноочаговых повреждениях головного мозга // Морфология. 2005. Т. 128, № 4. С. 76-81. 7. Семченко В. В., Степанов С. С., Боголепов Н. Н. Синаптическая пластичность головного мозга (фундаментальные и прикладные аспекты). Омск; 2008. 400 с. 8. Скоромец А. А., Ковальчук В. В. Медикаментозная реабилитация пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2002. № 2. С. 21-24. 9. Paxinos G., Watson Ch. А. The rat brain in stereotaxic coordinates. Toronto: Acad. Press; 1982. 90 p.

9


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Савочкина А. Ю., Рыжкова А. И., Маркова В. А., Васильева Н. А. Южно-Уральский научный центр РАМН, г. Челябинск

Нейтрофильные ловушки: методы определения, биологическая роль Предложен экспресс-метод обнаружения нейтрофильных внеклеточных ловушек при окраске акридиновым оранжевым. Ловушки способны эффективнее, чем живая клетка улавливать и частицы латекса, и любые бактерии. Скорее всего, образование нейтрофильных ловушек является одним из основных механизмов участия нейтрофила в противоинфекционной защите слизистых оболочек. Ключевые слова: нейтрофилы, нейтрофильные экстрацеллюлярные ловушки, люминесцентная микроскопия, противоинфекционная защита. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-74-67

Актуальность. Нейтрофил – одна из главных клеток врожденного иммунитета, осуществляющая первую линию защиты от инфекции. Нейтрофильные гранулоциты способны утилизировать возбудителя либо с помощью фагоцитоза, либо путем секреции антимикробных продуктов во внеклеточное пространство [3]. В 2004 году ученые Института инфекционной биологии имени Макса Планка (Берлин, Германия), работающие под руководством Артуро Зыхлински (Arturo Zychlinsky), открыли и расшифровали еще один используемый нейтрофилами механизм уничтожения патогенов. Оказалось, что живые клетки активно формируют во внеклеточном пространстве сетеподобные структуры, состоящие из нуклеиновых кислот и ферментов – нейтрофильные внеклеточные ловушки (Neutrophil Extracellular Traps, NETs) [5, 6]. Микроорганизмы попадают в ловушки и погибают в них. Brinkmann V. и соавторы (2004) использовали сканирующую электронную микроскопию для визуализации нейтрофильных ловушек. Однако данный способ обнаружения сетеподобных структур требует наличия специального оборудования, набора реактивов для приготовления препарата и очень аккуратного выполнения исследования, так как образующиеся волокна очень хрупкие и быстро разрушаются при механическом воздействии, такой метод не возможно использовать для экспресс-обнаружения и количественной оценки данного явления. В связи с этим, возникла необходимость поиска простого в использовании способа обнаружения нейтрофильных ловушек. Материал и методы. Учитывая, что акридиновый оранжевый окрашивает ядерное вещество нейтро-

филов в зеленый цвет [4], нами был использован данный краситель с целью определения внеклеточно расположенных волокон нейтрофильных ДНК. Такой способ окраски позволил проводить учет с помощью люминесцентной микроскопии, при которой четко различались окрашиваемые структуры (ядра нейтрофилов окрашивались в ярко-зеленый цвет; цитоплазма клеток, сохранивших морфологию, не окрашивалась; нейтрофильные ловушки были представлены тонкими ярко-зелеными нитями, занимающими пространство в 2-3 раза превосходящее диаметр неизмененного нейтрофила, а бактерии-активаторы имели яркооранжевый цвет). По морфологическим признакам визуализируемые структуры были разделены на 3 группы: 1 группа объединяла клетки с сегментированным ядром, 2 группа включала клетки с недифференцированным ядром, и к 3 группе отнесли свободнолежащие ярко-зеленые волокна, представляющие собой нити ДНК нейтрофила (нейтрофильные ловушки). Нами проводился подсчет 100 структур разных групп, и определялось процентное содержание каждой морфологической единицы. Для оценки влияния микроорганизмов на формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек нами использовался 1 мл взвеси нейтрофилов, выделенных из периферической крови здоровых доноров на двойном градиенте фиколла –верографина и доведенных до концентрации 5х106 кл/мл, и 1 мл бактериальной взвеси культур E. coli (штамм М-17), S. aureus (штамм 209), Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp. в концентрации 107 КОЕ/мл. Компоненты инкубировали в

Dolgushin I. I., Andreeva J. S., A Savochkina. J., Ryzhkova A. I., Markova V. A., Vasileva N. A.

Neutrophils traps: definition methods, a biological role Resume: We offer a detection express -method NETs at colouring acridin orange. Traps are capable more effectively to catch both latex particles and any bacteria, than the live cells. Most likely, formation neutrophils traps is one of the basic mechanisms of participation neutrophil in antiinfective to mucous membranes protection. Key words: neutrophils, neutrophils extracellular traps, luminescent microscopy, antiinfective protection. 10

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Содержание нейтрофилов периферической крови здоровых женщин,% Показатели

НН

АНE

АНS

АНL

АНB

нейтрофилы с неизмененным ядром, %

59,89±6,19

32,40±5,38 p 1– 2 =0,005

40,70±2,21 p 1– 3 =0,01

28,40±4,81 p 1– 4 =0,001

24,00±4,94 p 1–5 =0,001

нейтрофилы с недифференцированным ядром, %

24,11±3,47

NET, %

16,0±4,22

31,30±2,31 p 1–2 =0,04 36,30±3,89 p 1–2=0,0037

32,9±4,72 30,00±2,73 p 1–3 =0,0077

37,10±3,83 p 1–4 =0,0012 34,50±4,50 p 1– 4 =0,01

21,11±2,56 54,89±4,69 p 1–5 =0,00067

Примечание: НН – неактивированных нейтрофилов, АНS нейтрофилы, активированные S. aureus (штамм 209), АНЕ – нейтрофилы, активированные E. coli (штамм М-17), АНL – нейтрофилы, активированные Lactobacterium spp., АНВ – нейтрофилы, активированные Bifidobacterium spp.

течение 30 минут при температуре 370С. Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке [2]. Результаты и обсуждение. Анализ содержания нейтрофилов с неизмененным ядром в мазках, окрашенных акридиновым оранжевым, показал, что после 30-минутной инкубации при температуре 37° С без индукторов процент таких клеток составляет 59,89±6,19%. Получасовая активация нейтрофилов E. coli (штамм М-17), S. aureus (штамм 209), Lactobacterium spp., Bifidobacterium spp. значительно снижает количество сегментоядерных клеток в пробе (табл. 1). Исходный (контрольный) уровень клеток с недифференцированным ядром составил 24%. При действии бифидобактерий отмечалась тенденция к снижению данного показателя. E. coli, S. aureus, Lactobacterium spp. в течение 30-минутного действия стимулировали образование подобных структур. Содержание внеклеточных сетей в контроле составило 16%. Любой активатор увеличивал количество экстрацеллюлярных ловушек, однако микробные агенты активнее стимулировали выпуск волокон ДНК. При этом максимальные изменения этих показателей наблюдались при действии бифидобактерий.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Заключение. Таким образом, после взаимодействия с бактериальными агентами in vitro нейтрофилы образуют внеклеточные сетеподобные структуры, хорошо визуализируемые при окраске фиксированных препаратов акридиновым оранжевым. Скорее всего, образование нейтрофильных ловушек является одним из основных механизмов участия нейтрофила в противоинфекционной защите слизистых оболочек. литература 1. Андреева Ю. С. Роль нейтрофилов в регуляции микробиоценоза влагалища женщин: Автореф. дис. … к. м. н. Челябинск, 2005. 24 с. 2. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 450 с. 3. Долгушин И. И., Бухарин О. В. . Нейтрофилы и гомеостаз. Екатеринбург: УрОРАН, 2001. 288 с. 4. Зеленин А. В. Взаимодействие аминопроизводных акридина с клеткой. М.: Наука, 1971. 231с. 5. Brinkmann V. et al. Neutrophil extracelllulartraps kill bacteria // Sciense. 2004. Vol. 303. P. 1532–1535. 6. Fuches T. A. et al. Novel cells death program leads to neutrophil extracelllular traps //J. Cell Biol. 2007. Vol. 176, № 2. P. 231–241.

11


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Иванова Е. В., Гордеева С. В., Андрющенко С. В., Перунова Н. Б., Бухарин О. В. Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург

АНТАГОНИСТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ БИФИДОФЛОРЫ КИШЕЧНОГО БИОТОПА В НОРМЕ И ПРИ ДИСБИОЗАХ Полученные данные раскрывают особенности изменения видового состава и антагонистической активности бифидофлоры в условиях дисбиоза и эубиоза кишечника, что помогает расшифровать один из возможных механизмов формирования микробиоценоза кишечного биотопа. Ключевые слова: бифидобактерии, видовое разнообразие, антагонистическая активность, эубиоз, дисбиоз. Контактная информация: тел. 8 (3532) 77-59-08 Актуальность. Значительная роль в формировании ассоциативного симбиоза и регуляции межмикробных взаимоотношений, принадлежит бифидобактериям. Защитные функции бифидофлора выполняет за счет прямого и опосредованного антагонизма в отношении условно-патогенных бактерий, предотвращая колонизацию патогенами кишечного биотопа и препятствуя проникновению их во внутреннюю среду организма [2, 3, 5]. Данные литературы по видовому разнообразию и антагонистической активности бифидобактерий разрозненны в связи, с чем целью настоящей работы явилось определение различий видового состава и антагонистической активности бифидобактерий в зависимости от состояния кишечного микробиоценоза Материалы и методы. В работе использованы 72 штамма бифидобактерий и 60 штаммов условнопатогенных микроорганизмов и дрожжевых грибов (E. coli lac+, E. coli lac-, E. coli гем+, K. pneumonia, M. morganii, Citrobacter freundi, S. aureus гем+, E. faecium гем+, Candida spp., Rhodotorula spp.), выделенных из фекалий пациентов с дисбиозом кишечника I-III степени (36 человек) и условно здоровых лиц (36 человек). Выделение и идентификацию микроорганизмов проводили общепринятыми методами согласно рекомендациям [1,9]. Антагонистическую активность определяли методом отсроченного антагонизма по P. Muriana и T. Klaenhammer [13]. Антагонистическая активность (АА) микрофлоры кишечника оценивали с использованием коэффициента подавления (КП), представляющий собой отношение диаметра зоны задержки роста индикаторной культуры – ассоцианты (D з. р. а.) к диаметру колонии штамма антагониста – бифидобактерии (D к. а.): КП = D з. р. а. / D к. а.

Результаты и обсуждение. Видовой состав бифидобактерий кишечного биотопа зависел от возраста пациентов и от состояния микроэкологии кишечника. При эубиозе кишечного биотопа у обследуемых лиц чаще выделяли в возрасте до 1 года – B. bifidum (в 75% случаев), после 1 года – B. longum (40%), B. bifidum (30%) и B. adolescentis (20%). При дисбиозе из фекалий пациентов до 1 года были изолированы преимущественно – B. bifidum (33%) и B. longum (33%); у лиц после 1 года – B. adolescentis (50%) и B. longum (33%). Таким образом, при эубиозе кишечника преобладали виды B. bifidum (до 1 года) и B. longum (после 1 года). При дисбиотических изменениях микробиоценоза из фекалий пациентов преимущественно выделяли B. adolescentis. У доминирующих видов бифидобактерий (B. bifidum, B. longum, B. adolescentis) в исследуемых группах была определена способность ингибировать рост ассоциативной микрофлоры кишечного биотопа. Установлено, что все исследуемые штаммы бифидобактерий обладали антагонистической активностью (АА) по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры (УПМ) кишечника, за исключением дрожжевых грибов (табл. 1). Средние значения коэффициента антагонистической активности эубиотических культур B. longum и B. adolescentis достоверно не отличались и составляли 5,65 ед. и 5,85 ед. соответственно. Штаммы B. bifidum обладали более низкими средними значениями антагонистической активности (КП=2,8 ед). Изоляты B. bifidum и B. longum при эубиозе были более активны в отношении грамнегативной микрофлоры (КП 4,3 ед и 9 ед. соответственно), чем в отношении грампозитивных кокков (КП 2,5 ед. и 4,75 ед. соответственно). Культуры B. adolescentis в равной степени подавляли

Ivanova E. V., Gordeeva S. V., Andryuschenko S. V., Perunova N. B., Bukharin O. V.

ANTAGONISTIC ACTIVITY OF GUT BIFIDOFLORA DURING HEALTHY STATE AND DISBIOSIS Obtained data reveal the variants of changes in species composition and antagonistic activity of bifidobacteria in disbiosis and eubiosis bowel, which helps to decode one of the possible mechanisms of microbiocenosis formation in intestinal biotope. Key words: bifidobacteria, species composition, antagonistic activity, eubiose, disbiose. 12

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Антагонистическая активность бифидобактерий Штаммы E. coli лак + E. coli лакE. coli гем+ Klebsiella spp. S. aureus M. morganii E. faecium Candida spp. Rhod-ulla ssp. E. cloacae C. freundi

эубиоз 3 2,5 2,5 3,5 2,5 5 2,5 0 0 3,5 6

B. bifidum дисбиоз 2,1 1,5 3 2,1 1,75 3,5 3,15 0 0 4,2 2,8

B. adolesctntis эубиоз дисбиоз 3 2,3 5,5 3,6 5 2,7 7,5 3,6 6,5 3,3 9 4,3 6,5 3,3 0 0 0 0 7,5 5,9 8 5,3

как Грам «-» энтеробактерии (7,6 ед), так и Грам «+» кокки (6,5 ед.). Штаммы бифидобактерий изолированные при дисбиозе кишечника, преимущественно имели более низкие средние показатели АА, чем эубиотические культуры. Полученные данные выявили различия видового состава бифидофлоры кишечника при эубиозе и дисбиозе у обследуемых лиц. Проведенные исследования согласуются с исследованиями Gavini F. и В. М. Коршунова, также изолировавших из кишечного биотопа взрослых людей представителей видов B. longum и B. adolescentis [6, 12]. В отношении состава бифидофлоры детей нет единого мнения относительно доминирующего вида. Ряд авторов указывают на преобладание вида B. infantis [4], другие – B. longum и B. bifidum [11]. Заключение. Установлено, что все исследуемые штаммы бифидобактерий обладают антагонистической активностью по отношению к представителям условно-патогенной микрофлоры кишечника, за исключением дрожжевых грибов. Отсутствие АА бифидобактерий к микромицетам возможно объясняется наличием других механизмов межмикробных взаимоотношений, к примеру, снижением песистентных свойств грибов под действием бифидофлоры [7]. Экспрессия антагонистической активности варьировала у различных видов бифидобактерий, и была выше при эубиозе, чем при дисбиозе кишечника, что соотносится с данными полученными ранее [5, 8, 10]. Эубиотические штаммы B. longum и B. adolescentis обладали большим КП, чем культуры B. bifidum. Полученные сведения могут определять отличия в обеспечении колонизационной резистентности кишечника различными видами бифидобактерий при эубиозе и дисбиозе [2, 5]. Низкие значения антагонистической активности бифидофлоры в отношении условно патогенных ассоциантов при дисбиозе кишечного биотопа, может приводить к увеличению числа оппортунистических бактерий, что способствует усугублению дисбиоза, сопровождающегося поражением слизистых оболочек и развитием эндогенной инфекции. Полученные данные расширяют представления о видовом составе Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

B. longum эубиоз 5,5 6 5,5 8 5 12 4,5 0 0 9 8

дисбиоз 3,5 5,9 3,5 5,7 5,6 7,7 4,2 0 0 5,6 5,3

и антагонистической активности бифидобактерий при эубиозе и дисбиозе и раскрывают один из возможных механизмов формирования микробиоценоза кишечного биотопа. Литература 1. Бухарин О. В., Валышев А. В. Анаэробная микрофлора человека. Е., 2004. 2. Бухарин О. В. и др. Экология микроорганизмов человека. Е., 2006. 3. Бухарин О. В., Лобакова Е. С., Немцева Н. В., Черкасов С. В. Ассоциативный симбиоз. Е., 2007. 4. Воронина О. Л. и др. «Анализ видового разнообразия бифидофлоры детей раннего возраста и влияние синбиотика «Бифидум-Мульти-1» на становление и развитие бифидобактерий детского кишечника» // Вопросы детской диетологии, 2008, т. 6, № 5. С. 63-68. 5. Доронин А. Ф., Шендеров Б. А. Функциональное питание. М., Грант, 2002. 6. Коршунов В. М. и др. Изучение антагонистической активности бифидобактерий бифидобактерий in vitro и in vivo с использованием гнотобиологической технологии // ЖМЭИ. 1999 (5):72-77. 7. Перунова Н. Б. Характеристика биологических свойств микроорганизмов в бактериально-грибковых ассоциациях кишечника: Дис. … к. м. н. Оренбург, 2003. 8. Пикина А. П. и др. Первичный скрининг штаммов бифидобактерий и лактобактерий с целью разработки на их основе эффективных препаратов-пробиотиков // ЖМЭИ. 1999 (6): 34-38. 9. Приказ Минздрава России от 09.06.2003 г. № 231 «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500.11.0004-2003). 10. Постникова Е. А., Ефимов Б. А., Володин Н. Н., Кафарская Л. И. Поиск перспективных штаммов бифидобактерий и лактобацилл для разработки новых биопрепаратов. ЖМЭИ. 2004 (2):64-69. 11. Шкопоров А. Н. и др. Молекулярно-генетический анализ видового и штаммового разнообразия бифидобактерий у детей раннего возраста // Вестн. РАМН. 2006 (1): 45-50. 12. Gavini F. et al. Differences in the distribution of bifidobacterial and enterobacterial species in human faecal microflora of three different (children, adults, elderly) age groups // Microb. Ecol. Health Dis., 2001; 13(1): 40-45. 13. Muriana P. M., Klaenhammer T. R. Conjugal transfer of plasmidencoded determinants for bacteriocin production and immunity of Lactobacillus acidophilus 88. Appl. Environ. Microbiol. 1987, 53:553-560.

13


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лунева С. Н., Накоскин А. Н., Стогов М. В., Гайдышев А. И., Шипицына И. В. ФГУ РНЦ «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова, г. Курган, Южно-уральский научный центр ПНИЛ «Неколлагеновые белки опорных тканей», г. Челябинск

ВЛИЯНИЕ НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫХ НЕКОЛЛАГЕНОВЫХ БЕЛКОВ С ИНСУЛИНПОДОБНЫМИ СВОЙСТВАМИ НА АКТИВНОСТЬ ПРЕПАРАТА МИОЗИНА СКЕЛЕТНЫХ МЫШЦ ПРИ ЗАЖИВЛЕНИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ В опытах на мышах в составе костной ткани были выявлены полипептиды с функцией инсулиноподобных факторов роста имеющие индивидуальные физико-химические и биологические свойства и исследовано их влияние на свойства белка миозина скелетной мышечной ткани собак. Ключевые слова: неколлагеновые белки, миозин, перелом. Контактная информация: тел. 8 (3522) 45-47-47

Актуальность. В настоящее время ведется активный поиск средств, направленных на сокращение сроков лечения больных ортопедо-травматологического профиля. Одним из перспективных направлений в стимуляции репаративного остеогенеза является применение соматомединов, низкомолекулярных посредников гормона роста, обладающих ростовым и инсулиноподобным действием [3]. Цель исследования. Выделение из костной ткани сельскохозяйственных животных низкомолекулярных белков и оценка их влияния на концентрацию веществ сыворотки крови и активность препарата миозина скелетных мышц. Материал и методы. Из костной ткани сельскохозяйственных животных нами выделены 4 фракции неколлагеновых белков с относительной молекулярной массой от 5 до 10 кДа основной и нейтральной природы. Белковые фракции вводили подкожно, в дозе 0,5 мг/кг массы тела, 50 белым мышам линии СВА с массой тела 20-25 г и измеряли уровень глюкозы в плазме крови глюкозооксидазным методом через 1 час после введения [3;4]. Контрольной группе вводили по 0,1 мл 0,15М раствора NaCl. В эксперименте на собаках оценивали влияние полученных фракций белков на заживление внутрисуставных переломов и переломов голени. Животным внутриартикулярно вводили препарат с инсулиноподобными свойствами из расчета 1мг на 1 кг живого веса на седьмые и четыр-

надцатые сутки после операции. Оценку чистоты препарата миозина проводили методом электрофореза с помощью системы Paragon Beckman на пластинках той же фирмы. Об активности фермента судили по количеству неорганического фосфата, который образовался при действии миозина на АТФ в присутствии Ca2+. Фосфат определяли фотометрически по реакции с малахитовым зеленым [4]. Ферментативную активность миозиновой АТФ-азы рассчитывали на мг белка в пробе. Белок определяли по Лоури [4]. Уход и содержание животных осуществлялся в соответствии с требованиями инструкции № 12/313 Министерства здравоохранения РСФСР «Санитарные правила по устройству, оборудованию и содержанию экспериментальных биологических клиник» от 06.01.73 г. Все эксперименты на животных проведены согласно Хельсинкской конференции по биоэтике. Результаты и обсуждение. На первом этапе исследования были протестированы на гипогликемическую активность полипептиды со свойствами инсулиноподобных факторов роста (ИФР). Инъекция одной из испытуемых фракций полипептидов со свойствами ИФР повышало исходный уровень глюкозы на 4,4%. В контрольной группе уровень глюкозы повышался на 1,5%. Три белковые фракции обладали гипогликемическим эффектом. На втором этапе оценивали влияние полученных факторов на активность миозина в скелетных мышцах голени при заживлении экспериментальных

Luneva S. N., Nakoskin A. N., Stogov M. V., Gaidyshev A. I., Shipitsina I. V.

Influence of low-molecular non-collagen proteins with insulin-mimetic characteristics on strength of myosin preparation on the healing of skeletal muscles in experimental fractures In experiment on mice have been revealed polypeptides with function of insulin-like growth factor in the content of bone tissue that have physical, chemical and biological characteristics and have been studied their influence on protein characteristics of myosin of the skeletal muscular tissue of dogs. Key words: Non- collagen proteins, myosin, fracture. 14

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

переломов. Нами показано, что активность миозина в здоровых мышцах значительно больше, чем в мышцах после травмы при тех же концентрациях субстрата. В области низких концентраций рост активности препарата миозина был идентичен во всех исследуемых группах мышц, но с ростом концентрации субстрата активность фермента не оперированных мышц возрастала. Точка перегиба графика АТФ-азной активности миозина мышц после травмы была смещена – в область высоких концентраций, а здоровых в область низких концентраций. Это свидетельствовало о том, что скорость ферментативной реакции миозина из мышц здорового животного достигала своего максимума при минимальном расходе субстрата [1]. Для белка здоровых и оперированных мышц мы получили сигмоидальную кинетическую зависимость скорости реакции от концентрации субстрата, характерную для ускоренных на начальном этапе реакций [5;2]. Количественным показателем, характеризующим активность фермента, является константа Михаэлиса (Km). Графически уравнение Михаэлиса-Ментен представляет собой гиперболу, линеаризовав которую методом двойных обратных величин, можно вычислить Km [5]. Сравнивая полученные данные, следует отметить значительную разницу между активностью миозина в мышцах здоровых животных и мышцах после травмы (19 дней фиксации), а также животных в восстановительный период (90 дней без аппарата) до и после стимуляции полипептидами с функцией ИФР. Величина Km численно равна концентрации субстрата, при которой скорость реакции равна 1/2Vmax, поэтому Km часто служит мерой сродства субстрата и фермента. В нашем случае, Km характеризует сродство миозина к АТФ, а именно: чем меньше числовое значение Km, тем выше сродство миозина к АТФ. Оказалось, что при заживлении переломов наблюдается выраженное изменение Km. Так, Km препарата миозина не оперированной передней большеберцовой мышцы (ПББМ) составила 0,06М, а икроножной мышцы (ИНМ) 0,07М. При этом к середине фиксации Km препарата миозина ПББМ при стимуляции полипептидами возрастала до 0,23М, а ИНМ до 0,6М. При этом Km препарата миозина ПББМ без стимуляции полипептидами возрастала до 0,8М, а икроножной до 0,4М. После снятия аппарата Илизарова наблюдалось уменьшение Km. При сроке 90 дней без аппарата Km препарата миозина ПББМ со стимуляцией достигала

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

величин 0,1-0,11М, а ИНМ 0,02-0,4М. При этом Km препарата миозина ПББМ без стимуляции достигала величин 0,2-0,3М, а ИНМ 0,4-0,5М. Заключение. Таким образом, на первом этапе исследования были выявлены в составе костной ткани полипептиды с функцией ИФР, имеющие индивидуальные физико-химические и биологические свойства. На втором этапе исследования было исследовано влияние полипептидов с функцией ИФР на свойства белка миозина скелетной мышечной ткани собак и выявлено, что сродство миозина скелетных мышц оперированных конечностей к субстрату (АТФ) снижалось по сравнению с не оперированными мышцами. В процессе заживления перелома активность препарата миозина уменьшалась, достигая своего минимума в середине фиксации. При стимуляции активность миозина и его сродство к АТФ и были выше, чем без стимуляции. Увеличение активности наблюдалось после снятия аппарата Илизарова, на отдаленных сроках стремилось к показателям дооперационного периода, вне зависимости от того, была ли проведена стимуляция полипептидами во время фиксации аппаратом Илизаова или нет. Причиной этих изменений, по-видимому, являлась: либо модификация миозина продуктами перекисного окисления, что показано нами ранее [5], либо синтез миозина с измененными характеристиками. В любом случае восстановление исходных кинетических свойств миозина возможно только после полного замещения миозина, что по некоторым данным составляет 50-100 дней [2]. ЛИТЕРАТУРА 1. Березин И. В., Мартинек К. Основы физической химии ферментативного катализа. M., 1977. 2. Иванов И. И., Коровкин Б. Ф., Пинаев Г. П. Биохимия мышц. М.: Медицина, 1977. 344 с. 3. Николаев В. И. Накопление АТФ препаратами обогащенных плазматическими мембранами частиц, выделенных из адипоцитов крысы и плаценты человека, под влиянием инсулина и эпидермального фактора роста // Биохимические проблемы хирургии. М., 1991. C. 215-222. 4. Северин С. Е., Соловьева Г. А. Практикум по биохимии. М.: МГУ. 1989. 509 с. 5. Биохимические исследования сыворотки крови и скелетных мышц при удлинении голени аппаратом Илизарова с темпом дистракции 3 мм в сутки в автоматическом режиме / С. А. Ерофеев и др. // Вест. новых мед. тех. 2005. № 3-4. С. 89-91.

15


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фадеев С. Б., Перунова Н. Б., Тимохина Т. Х., Паромова Я. И., Бухарин О. В. ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия, г. Оренбург, Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Оценка суточной динамики чувствительности к цефтриаксону и меропенему грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции У штаммов энтеробактерий и псевдомонад, выделенных от больных нозокомиальной хирургической инфекцией изучена суточная динамика чувствительности к цефтриаксону и меропенему. Выявлены колебания значений МПК антибиотиков по отношению к энтеробактериям и псевдомонадам – пики резистентности и чувствительности. Использование предложенной диагностической методики может повысить эффективность антибактериальной терапии при длительно текущих, склонных к хронизации нозокомиальных инфекционных процессах. Ключевые слова: антибиотикочувствительность, энтеробактерии, псевдомонады, нозокомиальная инфекция, суточные ритмы. Контактная информация: тел. 8 (3532) 35-88-90

Актуальность. На современном этапе госпитальные хирургические инфекции продолжают оставаться одной из серьезных проблем для здравоохранения [2, 4]. К наиболее значимым нозокомиальным возбудителям хирургических инфекций мягких тканей помимо грамположительных микроорганизмов относят энтеробактерии и неферментирующие бактерии [2, 4, 8], которые обладают выраженным персистентным потенциалом и способны привести к хронизации процесса [1]. Особую важность в плане лечения госпитальных инфекций представляет антибиотикорезистентность возбудителя, не­редко определяющая эффективность проводимой терапии [2, 4]. Одними из препара­тов, рекомендуемых для стартовой эмпирической антибактериальной терапии нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей, являются цефтриаксон и меропенем [2]. Идея временной организации биосистем получила развитие во многих областях биологии и медицины. Применительно к инфекционной патологии имеются разрозненные данные о хронобиологических особенностях микроорганизмов, их ростовых характеристик [6, 7], не проводилось определение чувствительности

бактерий к анти­биотикам с учетом их хронобиологических особенностей. В связи с выше сказан­ным, целью настоящей работы явилась оценка суточной динамики чувствительности к цефтриаксону и меропенему грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хи­рургической инфекции мягких тканей. Материал и методы. Материалом для исследований послужили штаммы грамотрицательных бактерий, выделенные из очагов хирургической инфекции мягких тканей больных во время оперативного вмешательства (биопсия путем некрэктомии), находящихся на стацио­нарном лечении (ММУЗ МГКБ СМП № 1 г. Оренбурга). Операции проводились в связи с развитием осложнений (флегмон мягких тканей) после проведенных ранее опера­тивных вмешательств по поводу абсцессов мягких тканей. Культуры возбудителей были изолированы и идентифицированы общепринятыми методами до вида [5]. В исследование были включены штаммы Escherichia соИ (№ № 161, 165, 168), Providencia rettgeri (№ № 136, 144), Enterobacter cloacae (№ 137), Klebsiella pneumoniae (№ 149), Citrobacter freundii (№ 132), Providencia stuartii (№ 171) и Pseudomonas aeruginosa (№ JN2 135, 147, 151, 169).

Fadeev S. B., Perunova N. B., Timohina T. H., Paromova Ya. I., Bukharin О. V.

Estimation of daily rhythms susceptibility to ceftriaxone and meropenem of gram-negative nosocomial pathogens of surgical infections sensitivity Daily dynamics of susceptibility to ceftriaxone and meropenem of enterobacteriaceae and pseudomonads isolated from nosocomial surgical infections patients have been studied. Changes of antibiotics MIC to enterobacteriaceae and pseudomonads as peaks of resistency and sensitivity are revealed. At of some resistant strains – periods of susceptibility, and at sensitive strains – peaks of resistency are revealed. The use of the suggested diagnostic method can raise efficiency of antibacterial therapy for long current and chronic nosocomial infections. Key words: antimicrobial susceptibility, enterobacteriaceae, pseudomonads, nosocomial infections, daily rhythms. 16

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы культуры штаммов, выращенные на питательном агаре в течение 12-ти часов (время максимальной пролиферативной активности) при температуре 37° С [6]. Определение минимальной подавляющей концентрации (МПК) цефтриаксона проводили с использованием метода серийных разведений в агаре [10] в течение суток с 3-х часовым интервалом [6]. При определении МПК цефтриаксона использовали концентрации антибиотика: 128 мкг/ мл, 64 мкг/мл, 32 мкг/мл, 16 мкг/мл, 8 мкг/мл, 4 мкг/ мл. Предварительно антибиотикочувствительность всех штаммов определяли методом диффузии в агар с использованием стандартных дисков с антибиотиками [3], на основании чего были выделены в группу чувствительных к цефтриаксону: С. freundii (№ 132), Р. stuartii (№ 171) и Р. aeruginosa (№ № . 151, 169); резистентных: Р. rettgeri (№ 144), К. pneumoniae (№ 149), Е. соli (№ № 161, 165, 168) и Р. aeruginosa (№ № 135, 147); а также штаммы с промежуточной чувствительностью: Р. rettgeri (№ 136) и Е. cloacae (№ 137). При определении МПК меропенема использовали концентрации антибиотика: 32 мкг/мл, 16 мкг/мл, 8 мкг/мл, 4 мкг/мл, 2 мкг/мл, 1 мкг/мл. По результатам опреде­ления антибиотикочувствительности диско-диффузионным методом в группу рези­стентных штаммов выделены Р. aeruginosa (№ 135) и Р. rettgeri (№ 136), все остальные штаммы были чувствительны к меропенему. В работе использовались препараты «Цефтриаксон-АКОС» (цефтриаксон, ОАО «Синтез») и «Меронем» (меропенем. Аст­ра Зенека ЮК Лимитед). Результаты и обсуждение. Результаты проведенных исследований выявили варьирование выраженности антибиотикочувствительности микроорганизмов в течение суток. При определении чувствительности к цефтриаксону штаммов энтеробактерий, являющихся резистентными (по результатам, полученным с использованием диско-диффузного метода), выявлено, что все штаммы не менее четырех раз показывали рост при концентрации антибиотика 32 мкг/мл или выше (рис. 1а). Однако были вы­явлены периоды чувствительности у штамма № 149 в 1100 и в 500. Особенностью су­точной динамики МПК штаммов энтеробактерий, показавших промежуточное значе­ние при определении антибиотикочувствительности диско-диффузным методом, яви­лось увеличение продолжительности периодов чувствительности к антибиотику (рис. lb). Для штаммов энтеробактерий, чувствительных к цефтриаксону (по данным, по­лученным с использованием диско-диффузного метода), было характерно повышение уровня МПК до 32 мкг/мл в утренние часы с последующим значительным снижением (рис. 1с). При определении суточной динамики антибиотикочувствительности неферментирующих бактерий, резистентных к цефтриаксону, была выявлена тенденция к сохранению роста культур при высоких и промежуточных уровнях МПК, однако в период штамм № 147 был чувствителен к этому антибиотику (рис. 2а). Динамика подавления роста чувствительных к цефтриМедицинская наука и образование Урала № 3/2009

128 ɦɤɝ/ɦɥ 64 ɦɤɝ/ɦɥ 32 ɦɤɝ/ɦɥ

16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 a)

144

149

161

168

165

128 ɦɤɝ/ɦɥ 64 ɦɤɝ/ɦɥ 32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ

8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 b)

137

5:00

136

128 ɦɤɝ/ɦɥ 64 ɦɤɝ/ɦɥ 32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 c)

132

5:00

171

Рис. 1. Суточная динамика МПК цефтриаксона в отношении энтеробактерий – возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции. а – энтеробактерии, резистентные к цефтриаксону; b – энтеробактерии с пограничной чувствительностью к цефтриаксону; c – энтеробактерии, чувствительные к цефтриаксону. По оси абсцисс – время суток. По оси ординат – концентрация антибиотика. Стрелка справа – уровень МПК антибиотика, при которой штамм считается резистентным.

аксону псевдомонад при различ­ных значениях МПК у обоих штаммов показала двугорбый тип кривых (рис. 2б). Следует отметить, что значение МПК антибиотика по отношению к чувствительному штамму № 169 в 23 часа составила 128 мкг/мл, что расценивается как резистентность к цефтриаксону, хотя по результатам, полученным с использованием диско-диффузного метода, данный штамм признан чувствительным. Суточные колебания МПК меропенема в отношении резистентного штамма Р. rettgeri (№ 136) были незначительны, периоды чувствительности отсутствовали (рис. За). Динамика МПК меропенема в отношении чувствительных энтеробактерий отли­чалась большей вариабельностью и диапазоном (рис. Зb). Обраш;ает внимание повы­шение МПК к Р. rettgeri (№ 144) и К. pneumoniae (№ 149) в ночные и утренние часы до критического уровня 16 мкг/мл (резистентность). Резистентный к меропенему штамм Р. aeruginosa (№ 135) в течение суток продемонстрировал стабиль17


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ 2 ɦɤɝ/ɦɥ 1 ɦɤɝ/ɦɥ

128 ɦɤɝ/ɦɥ 64 ɦɤɝ/ɦɥ 32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ

8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ

8:00

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 135

a)

5:00

147

11:00 14:00 17:00 20:00 23:00

2:00

5:00

135

a)

32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ

128 ɦɤɝ/ɦɥ

4 ɦɤɝ/ɦɥ

64 ɦɤɝ/ɦɥ

2 ɦɤɝ/ɦɥ

32 ɦɤɝ/ɦɥ

1 ɦɤɝ/ɦɥ

16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00

4 ɦɤɝ/ɦɥ b) 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 151

b)

Рис. 2. Суточная динамика МПК цефтриаксона в отношении псевдомонад – возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции. а – псевдомонады, резистентные к цефтриаксону; b – псевдомонады, чувствительные к цефтриаксону. По оси абсцисс – время суток. По оси ординат – концентрация антибиотика. Стрелка справа – уровень МПК антибиотика, при которой штамм считается резистентным. 32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ

4 ɦɤɝ/ɦɥ 2 ɦɤɝ/ɦɥ 1 ɦɤɝ/ɦɥ 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00

5:00

136

32 ɦɤɝ/ɦɥ 16 ɦɤɝ/ɦɥ 8 ɦɤɝ/ɦɥ 4 ɦɤɝ/ɦɥ 2 ɦɤɝ/ɦɥ 1 ɦɤɝ/ɦɥ 8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 b)

5:00

132

137

144

149

161

165

168

171

Рис. 3. Суточная динамика МПК меропенема в отношении энтеробактерий – возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции. а – P. rettgeri, резистентная к меропенему; b – энтеробактерии, чувствительные к меропенему. По оси абсцисс – время суток. По оси ординат – концентрация антибиотика. Стрелка справа – уровень МПК антибиотика, при которой штамм считается резистентным.

18

151

169

5:00

169

a)

147

5:00

Рис. 4. Суточная динамика МПК меропенема в отношении псевдомонад - возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции. а – P. aeruginosa, резистентная к меропенему; b – псевдомонады, чувствительные к меропенему. По оси абсцисс – время суток. По оси ординат – концентрация антибиотика. Стрелка справа – уровень МПК антибиотика, при которой штамм считается резистентным.

ность – МПК находилась в зоне резистентных значений (рис. 4а). Суточная динамика МПК меропенема в отношении чувствительных псевдомонад (рис. 4Ь) характеризовалась значительной вариабельностью в пределах 1-8 мкг/мл, однако штамм № 151 достигал критического уровня 16 мкг/мл в утренние часы, а штамм № 169 – в утренние и ночные часы. Хронобиологический подход, в отличие от традиционного метода, показал большую чувствительность, позволившую выявить значительные колебания показа­теля резистентности грамотрицательных бактерий к цефтриаксону и меропенему в течение суток, в том числе резистентность нескольких штаммов (в целом чувстви­тельных) в определенные временные интервалы. Полученные экспериментальные данные свидетельствуют о наличии хроно-биологических колебаний уровня антибиотикочувствительности грамотрицательных возбудителей нозокомиальной хирургической инфекции мягких тканей в течение су­ток. Установлены достаточно заметные колебания значений МПК цефтриаксона по отношению к энтеробактериям и псевдомонадам в течение суток, а именно – пики ре­зистентности в утренние и вечерние часы, сменяемые периодами чувствительности. Учитывая, что именно в 800 и в 2000 экзогенный антибактериальный прессинг стано­вится наиболее агрессивным (производится внутривенное введение цефтриаксона, проводятся перевязки с антибактериальными препаратами), нельзя исключить, что такое повышение резистентности является формой адаптации бактеМедицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

риальной клетки к изменяющимся условиям. Выявленное значительное однократное повышение МПК в отношении цефтриаксон-чувствительного штамма Р. aeruginosa позволяет считать его резистентным в данной временной точке. В то же время у ряда резистентных штам­мов определены периоды чувствительности к антибиотику. Анализ суточной динамики чувствительности грамотрицательных возбудите­лей госпитальной хирургической инфекции к меропенему выявил стабильно высокие показатели у резистентных штаммов без периодов чувствительности. Однако чувст­вительные к меропенему штаммы продемонстрировали большую вариабельность в течение суток. Два штамма энтеробактерий и два штамма Р. aeruginosa в утренние и ночные часы показали сохранение роста при концентрации меропенема 16 мкг/мл (резистентность), оставаясь чувствительными к антибиотику в другое время суток. Селекция клонов, обладающих подобными биоритмологическими особенностями, по­зволяет госпитальному микроорганизму приспособиться к традиционному режиму антибактериальной терапии и пролонгировать инфекционный процесс. С другой сто­роны такая селекция может вызвать появление штаммов с более высоким уровнем резистентности, что приведет как к снижению эффективности лечения, неблагоприят­ному течению заболевания, так и к ухудшению эпидемиологической ситуации в ста­ционаре. Хронобиологический подход является более чувствительным и позволяет вы­явить периоды чувствительности и резистентности к антибиотику микроорганизмов, которые невозможно определить посредством традиционного диско-диффузного ме­тода. Определение временных периодов чувствительности и резистентности возбуди­телей хирургической инфекции может способствовать повышению эффективности антибактериальной терапии путем выбора оптимального времени введения антибио­тика. Предлагаемую методику, на наш взгляд, следует использовать при длительно текущих, склонных к хронизации процессах, неэффективности традиционной антибактериальной терапии. Эмпирический подход к повышению эффективности стартовой антибактери­альной терапии (до

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

получения результатов бактериологического исследования) с уче­том суточных колебаний уровня антибиотикочувствительности возбудителя на наш взгляд заключается в создании и поддержании концентрации антибиотика в организ­ме больного, превышающей минимальную подавляющую. Заключение. Суточная динамика антибиотикочувствительности грамотрицательных бакте­рий характеризуется общей закономерностью: наличием пиков резистентности и чув­ствительности. Определение временных периодов чувствительности и резистентности возбудителей хирургической инфекции может способствовать повышению эффективности антибактериальной терапии путем выбора оптимального времени введения антибиотика. Повышение эффективности эмпирической антибактериальной терапии может быть достигнуто созданием и поддержанием концентрации антибиотика в организме больного, превышающей МПК резистентных штаммов. Литература 1. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий М.: Медицина; Екатерин­бург: УрО РАН, 1999. 365 с. 2. Ефименко Н. А., Гучев И. А., Сидоренко СВ. Инфекции в хирургии. Фармако­терапия и профилактика. Смоленск, 2004. 296 с. 3. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препа­ратам (Методические указания МУК 4.2.1890-04) // Клин, микробиол. анти­микроб, химиотер. 2004, Том 6, № 4, С. 306-359. 4. Сидоренко СВ., Яковлев СВ. Инфекции в интенсивной терапии. М.: «Биони­ка», 2003. 208 с. 5. Скала Л. З., Сидоренко СВ., Нехорошева А. Г., Лукин И. Н., Грудинина С. А. Практические аспекты современной клинической микробиологии. Тверь: «Триада», 2004. 312 с. 6. Тимохина Т. Х., Курлович Н. А., Паромова Я. И., Варницкая В. В., Кашуба Э. А., Губин Д. Г., Николенко М. В., Хохлявина P. M., Перунова Н. Б. Биоритмы про-лиферативной активности музейных и госпитальных штаммов микроорганиз­мов // Журн. микробиол., 2007, № 4, С. 3-5. 7. Хронобиология и хрономедицина / Под ред. Комарова Ф. И., Рапопорта С. И. М.: «Триада-Х». 2000. 488 с. 8. Шагинян И. А., Чернуха М. Ю. Неферментируюш,ие грамотрицательные бакте­рии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологиче­ские и эпидемиологические особенности // Клин, микробиол. антимикроб, хи­миотер., 2005, том 5, № 3. С. 271-285.

19


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Филиппов С. И., Рейс Б. А., Мозговой С. И., Кубарев Д. В. ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Росздрава, МУЗ ГКБ № 1, г. Омск

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭЛЕКТРОГИДРАВЛИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ ВЫСОКОВОЛЬТНЫМ ИМПУЛЬСНЫМ ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ РАЗРЯДОМ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ГНОЙНО-ДЕСТРУКТИВНЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ Результаты экспериментального и клинического исследования позволяют сделать вывод о том, что комплекс лечебных мероприятий при оперативном лечении больных очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек, должен включать раннюю и, по возможности, радикальную хирургическую обработку очага гнойной деструкции почки с одновременной ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме. Ключевые слова: гнойно-деструктивный пиелонефрит, электрогидравлическая обработка высоковольтным импульсным электрическим разрядом. Контактная информация: тел. 8 (3812) 75-34-00 Актуальность. Лечение гнойно-деструктивного пиелонефрита (ГдП), одного из самых тяжелых и опасных осложнений инфекций мочевыводящих путей, остается актуальной проблемой современной нефрологии [1]. В ходе традиционной декапсуляции при ГдП вскрывают позадипочечную фасцию и из паранефральной клетчатки выделяют пораженную почку. При наличии под капсулой очагов гнойной деструкции почечной паренхимы рассекают фиброзную оболочку, отслаивают и иссекают ее у ворот почки. Основным недостатком декапсуляции почки является ее травматичность – орган лишается своего соединительнотканного каркаса, что приводит к нарушению крово- и лимфообращения в почке, рассечение капсулы может сопровождаться обильным кровотечением, особенно в условиях интенсивного кровенаполнения органа. Кроме того, декапсуляция создает условия для вторичного сморщивания почки в послеоперационном периоде (до 25%) [4, 8]. При «щадящем» хирургическом лечении ГдП фиброзную капсулу не удаляют полностью, на капсуле почки выполняют ряд насечек длиной до 15 мм, располагая их в шахматном порядке по всей поверхности органа. При этом края разрезов расходятся в стороны и напряжение почечной ткани равномерно уменьшается с сохранением структуры почки, обильного почечного

кровотечения не возникает. Операцию заканчивают дренированием гнойника почки поливинилхлоридной трубкой, ревизией, туалетом и послойным ушиванием раны [2]. Известен метод электрогидравлической обработки гнойно-деструктивных очагов высоковольтным импульсным электрическим разрядом (ЭОВИЭР), обладающий комплексным положительным действием на раневой процесс [9]. Однако исследований, направленных на обоснование использования ЭОВИЭР в лечении пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями почек нет. Цель исследования. Изучение результатов экспериментального и клинического применения ЭОВИЭР при хирургическом лечении больных очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек. Материал и методы. Клиническое исследование проведено на базе МУЗ ГК БСМП № 1 г. Омск (главный врач – проф. С. И. Филиппов), экспериментальное исследование – в ЦНИЛ ОГМА (зав. – проф. Т. И. Долгих). Проспективное псевдорандомизированное исследование включало парный сравнительный анализ результатов лечения двух однородных по составу групп пациентов, специально отобранных с использованием критериев включения и исключения. Пациентам контрольной группы (n=24, возраст – 26,04±10,90 лет) в ходе хирургического лечения гнойного пиело-

Filippov S. I., Rejs B. A., Mozgovoj S. I., Kubarev D. V.

CLINICAL AND MORPHOLOGICAL SUBSTANTIATION OF ELECTROHYDRAULIC PROCESSING BY THE HIGH-VOLTAGE PULSE ELECTRIC CATEGORY IN SURGICAL TREATMENT SICK OF THE IS PURULENT-DESTRUCTIVE PYELONEPHRITIS Results of experimental and clinical researches allow to draw a conclusion that the complex of medical actions at operative treatment of kidneys sick of is purulent-destructive diseases, should include early and, whenever possible, radical surgical processing of the purulent center of a kidney with simultaneous electrohydraulic processing by its high-voltage pulse electric category. Key words: a is purulent-destructive pyelonephritis, electrohydraulic processing by the high-voltage pulse electric category. 20

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нефрита ЭОВИЭР не применяли, пациентам основной группы (n=24, возраст – 28,13±7,62 лет; p>0,10, критерий Колмогорова-Смирнова) проводили ЭОВИЭР в струйно-аэрозольном режиме. Оценку эффективности ЭОВИЭР осуществляли по таким показателям, как продолжительность стационарного лечения и послеоперационного периода, объем интраоперационной кровопотери, сроки удаления дренажей, возникновение осложнений в послеоперационном периоде. Сравнение между группами проводили с использованием таблиц сопряженности и расчета относительной вероятности события [6]. Эксперимент проведен на 75 половозрелых белых крысах обоих полов массой тела 200,0-480,0 г под общим масочным эфирным наркозом с учетом требований Приказа Министерства здравоохранения СССР № 755 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с экспериментальными животными». За сутки до операции животных лишали пищи, а в день операции воды. Моделирование пиелонефрита проводили следующим образом: выполняли люмботомию в правом подреберье длиной 1 см, из паранефральной клетчатки выделяли нижний полюс правой почки, в паренхиму которого чрезкапсулярно инсулиновым шприцем на глубину 0,3-0,5 см вводили бактериальную культуру Escherichia coli, выделенную из мочи больного пиелонефритом и обладающую гемолитическими свойствами. Клиническая картина развивающегося гнойно-деструктивного пиелонефрита у экспериментальных животных проявлялась развитием симптомов интоксикации и расстройствами гемодинамики. На 5-е сутки после инфицирования животных оперировали. Формировали три группы животных: 1) контрольная группа (n=15, здоровые животные, люмботомия справа с ревизией почки); 2) основная группа (n=30): подгруппа 1 (n=15; декапсуляция почки, иссечение очага гнойной деструкции паренхимы почки скальпелем + ЭОВИЭР), подгруппа 2 (n=15; механическая некрэктомия, «щадящая» декомпрессия почки методом разрезов-насечек + ЭОВИЭР); 3) группа сравнения (n=30): подгруппа 1 (n=15; декапсуляция почки, иссечение очага гнойной деструкции паренхимы почки скальпелем), подгруппа 2 (n=15; механическая некрэктомия, «щадящая» декомпрессия почки методом разрезов-насечек). Завершение операции выполняли одинаково у всех животных (гемостаз, ушивание люмботомной раны наглухо). Из эксперимента животных выводили через 3-и, 7-е, 14-е и 21-е сутки после операции (токсическая доза хлороформенного эфира). Нефрэктомию производили с подробным документированным описанием макроскопических изменений в органах. Показательные при макроскопическом исследовании органы фотографировали с использованием макросъемки фотоаппаратом NIKON 4500. Затем продольным разрезом почку делили на два симметричных фрагмента и фиксировали в 10% нейтральном растворе формалина (на фосфатном буфере, pH 7,2-7,4) в течение 24-48 чаМедицинская наука и образование Урала № 3/2009

сов. Материал заливали в парафин по общепринятой методике. С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону и Маллори [5, 7]. Оценку результатов, с морфологическим исследованием и микрофотографированием, проводили в световом микроскопе Nikon Eclipse E 400. Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медикобиологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ «EXCEL» и «Statistica-5» [6], согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных [3]. Различия между независимыми выборками определяли с использованием двухвыборочного критерия Колмогорова-Смирнова или Манна-Уитни (парные сравнения) и рангового дисперсионного анализа Краскела-Уоллиса (множественные сравнения). Бинарные признаки оценивали с помощью критерия χ2 с поправкой Йетса или точного критерия Фишера. Количественный материал представлен в виде таблиц. Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавали наиболее чувствительному из использованных критериев. Материал был представлен как среднее ± стандартное отклонение средней (M±s) [3]. Результаты и обсуждение. В результате клинического исследования установлено, что продолжительность стационарного лечения, послеоперационного периода, интраоперационная кровопотеря, сроки удаления дренажей у пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом, прооперированных без использования ЭОВИЭР (контрольная группа) статистически значимо выше, чем у пациентов, которым проводили электрогидравлическую обработку ВИЭР в струйноаэрозольном режиме (основная группа) (табл. 1, 2). Кроме того, было установлено, что риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с гнойнодеструктивным пиелонефритом, прооперированных с использованием ЭОВИЭР, ниже, чем у пациентов контрольной группы (табл. 3). В результате экспериментального исследования установлено, что при моделировании абсцесса почки появлялись наложения нитей фибрина серо-белого цвета на наружной поверхности почки, особенно в участках сохранной капсулы органа. Над поверхностью почки, ближе к ее нижнему полюсу, выделялся выступающий округлый очаг или несколько сливающихся между собой очагов меньшего объема; локализация их соответствовала корковому или мозговому веществу. Наибольший диаметр очага повреждения достигал 0,8 см. При микроскопическом исследовании почек животных сравниваемых групп в динамике послеоперационного периода определяли четкую тенденцию к уменьшению размеров зоны некротического детрита с интенсивной воспалительной инфильтрацией и постепенным снижением количества нейтрофильных лейкоцитов, заменой на диффузную лимфогистиоцитарную инфильтрацию, особенно заметную начиная с 14-х суток послеопераци21


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Продолжительность лечения и интраоперационная кровопотеря у пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом, прооперированных без (контрольная группа) и с использованием ЭОВИЭР (основная группа), M±s Группы исследования контрольная (n=24) основная (n=24) Стационарное лечение, койко-дни 17,3±3,8 12,25±1,42, p<0,0001* Послеоперационный период, койко-дни 15,7±3,9 11,0±1,35, p<0,0001* Кровопотеря на операции, мл 153,1±60,0 118,7±35,5, p=0,03* Примечание: * – различия статистически значимы в сравнении с контрольной группой (критерий Манна-Уитни). Показатель

Таблица 2 Сроки удаления дренажей у пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом, прооперированных без (контрольная группа) и с использованием ЭОВИЭР (основная группа) Группы исследования

3 4 7

Сроки удаления дренажей, сут 4 5 6 1 9 6

6 и более Контрольная (n=24) 13 Основная (n=24) 2 Критерий χ2 с поправкой Йетса или точный критерий 0,13; p=0,72 0,39; p=0,53 p=0,09# 9,70; p=0,002* Фишера(#); уровень p Примечание: * – различия статистически значимы в сравнении с контрольной группой. Относительный риск (ОР) необходимости длительного пребывания дренажей = 0,15 (ДИ = 0,04-0,61).

Таблица 3 Послеоперационные осложнения у пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом, прооперированных без (контрольная группа) и с использованием ЭОВИЭР (основная группа) Группы исследования Критерий χ2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера (#); уровень p контрольная (n=24) основная (n=24) Кровотечение 15 2 13,12; p=0,0003* Нагноение раны 1 0 p=1,0 Повторная операция 2 0 p=0,49 Примечание: * – статистически значимые различия между группами при p<0,05 (критерий χ2 с поправкой Йетса или точный критерий Фишера двусторонний). Относительный риск (ОР) послеоперационного осложнения = 0,11 (ДИ=0,03-0,43). Показатель

онного периода (при оперативном лечении с ЭОВИЭР). До 7-х суток в строме среди инфильтрата выявляли небольшого размера эозинофильные массы, окруженные немногочисленными нейтрофильными лейкоцитами. В ряде случаев, вплоть до 21-х суток, регистрировали изменения в виде очагов расширения перитубулярных капилляров с лейкостазом в просветах, лейкодиапедез в просвет канальцев. Просветы канальцев были расширены, деформированы, контуры эпителиальных клеток нечеткие, ядра в состоянии кариорексиса и кариолизиса. Сравнительный морфометрический анализ показал, что у животных основной группы происходит более быстрое и выраженное снижение общей численной плотности нейтрофильных лейкоцитов инфильтрата и уменьшение размеров очага гнойно-некротического повреждения почки Заключение. Таким образом, данные экспериментального исследования на животных свидетельствуют о положительном влиянии ЭОВИЭР на течение раневого процесса после удаления гнойно-некротического очага в почке. Результаты клинического исследования подтверждают, что ЭОВИЭР оказывает клинически значимый эффект при хирургическом лечении пациентов с гнойно-деструктивным пиелонефритом. На основании результатов клинического и экспериментального исследований можно заключить, что комплекс лечебных мероприятий при хирургическом лечении больных гнойно-деструктивным пиелонефритом должен включать раннюю и, по возможности, радикальную

Литература 1. Авдошин В. П., Андрюхин М. И., Сейфуллаев Р. В., Попов А. Ю. Применение внутривенного лазерного облучения крови и низкомолекулярных гепаринов в комплексном лечении больных острым пиелонефритом // Вестник РУДН, серия Медицина. 2003. № 5 (24). С. 96-99. 2. Бугаев Я. В. Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами: Автореф. дис. … к. м. н. Омск, 2005. С. 14-18. 3. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 c. 4. Елманов И. В. Острый гестационный пиелонефрит // Урология и нефрология. 1997. № 6. С. 49-53. 5. Меркулов Г. А. Курс патологогистологической техники. Л.: Медицина, 1969. 424 с. 6. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.:МедиаСфера, 2002. 305 c. 7. Семченко В. В. и др. Гистологическая техника. Омск: ОГМА, 2006. 152 с. 8. Урология / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1995. С. 214. 9. Филиппов С. И. Современные технологии в комплексном лечении перитонита: Автореф. дис. … д. м. н. Омск, 1997. С. 39-41.

22

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

хирургическую обработку гнойного очага почки с одновременной ЭОВИЭР его в струйно-аэрозольном режиме. Результаты проведенных исследований были использованы для разработки способа оперативного лечения больных очаговыми гнойно-деструктивными заболеваниями почек с применением ЭОВИЭР (приоритетная справка № 2008141812 от 21.10.08).


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шишкова Ю. С., Савочкина А. Ю., Рыжкова А. И., Мезенцева Е. А. Южно-Уральский научный центр РАМН, г. Челябинск

Влияние препарата «Пирогенал» на образование нейтрофильных внеклеточных ловушек В течение 30-ти минутной инкубации с различными концентрациями пирогенала нейтрофилы периферической крови формируют внеклеточные ловушки. Ключевые слова: пирогенал, нейтрофильные внеклеточные ловушки. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-74-67

Актуальность. Пирогенал – иммунотропный липополисахарид микроорганизмов Рseudomonas aeruginosa, оказывающий пирогенное и интерфероногенное действие и применяемый в комплексной терапии хронических инфекционных заболеваний, в т. ч. женских половых органов, эпидидимитов и простатитов, стрептодермии, псориаза, упорных дерматозов, сифилиса и других заболеваний. Однако влияние пирогенала на иммунологические процессы в организме человека изучено недостаточно. Не исключено, что пирогенал оказывает влияние на факторы врожденного звена противоинфекционной защиты, в том числе стимулируя формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек [2,3]. Материалы и методы. Для изучения влияния пирогенала на формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек нейтрофилы выделяли из венозной крови 12 здоровых женщин 23-33 лет в первой фазе менструального цикла на двойном градиенте плотности 1,077 и 1,093 фиколла – верографина. Взвесь

нейтрофилов доводили до концентрации 5. 106/мл с помощью физиологического раствора и использовали в опытах. Результаты и обсуждение. Пирогенал в дозах 0,002 мкл, 0,02 мкл (эквивалентная терапевтической дозе), 0,2 мкл (в десять раз превышающая терапевтическую дозу) и 2 мкл (в сто раз превышающая терапевтическую дозу) смешивали in vitro с 1 мл взвеси нейтрофилов, инкубировали 30 минут при t=37°  С, материал фиксировали и мазок окрашивали акридиновым оранжевым. Для контроля использовали физиологический раствор. Результат оценивался в люминесцентном микроскопе. В мазках хорошо визуализировались ярко-зеленые ядерные структуры нейтрофилов с сегментированным ядром, клетки с недифференцированным ядром и внеклеточно расположенные сети ДНК, что позволило провести количественную оценку образования ловушек. Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакетов Таблица 1

Влияние Пирогенала на образование нейтрофильных внеклеточных ловушек (n=12, M±m)

Нейтрофилы с сегментированным ядром (%)

Нейтрофилы с недифференцированным ядром (%) Нейтрофильные внеклеточные ловушки (%)

Контроль

Пирогенал 0,002 мкг/мл

Пирогенал 0,02 мкг/мл

Пирогенал 0,2 мкг/мл

Пирогенал 2 мкг/мл

69,5±1,24 р1-3=0,000068 р1-4=0,004265 р1-5=0,000429

70,9±0,50 р2-3=0,000076 р2-4=0,0001 р2-5=0,000076

54,42±1,99 Р3-4=0,01

62,25±1,62

58,75±1,77

23,25±0,99

20,4±0,60

21,08±0,90

21,17±1,25

24,50±1,64

7,17±0,44 р1-3=0,000032 р1-4=0,000032 р1-5=0,000032

8,6±0,40 р2-3=0,000076 р2-4=0,000087 р2-5=0,000087

24,50±1,66 р3-4=0,0268 р3-5=0,004265

16,58±1,53

16,75±1,27

Shishkova J. S., A. Savochkina J., Ryzhkova A. I., Mezentseva E. A.

Pyrogenalum on FORMATION A neutrophils EXTRACELLULAR TRAPS Peripheral blood neutrophils form extracellular traps during 30 minute incubation with various concentration pyrogenalum. Key words: pyrogenalum, neutrophils extracellular traps. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

23


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

статистических программ БИОСТАТ и Statistica 6.0. О достоверности различий показателей судили с помощью непараметрических критериев Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни. При проведении множественных сравнений использовали поправку Бонферрони [1]. В результате проведенных исследований мы определили, что в контроле количество нейтрофилов с сегментированным ядром составило 69,5±1,24%, нейтрофилов с недифференцированным ядром – 23,25±0,99%, нейтрофильные внеклеточные ловушки – 7,17±0,44%. При активации нейтрофилов пирогеналом вне зависимости от дозы препарат стимулировал образование нейтрофильных внеклеточных ловушек. Максимальный эффект был обнаружен при активации 0,02мкг/мл пирогенала, что соответствовало терапевтической дозе (табл. 1).

24

Заключение. Таким образом, в результате 30-ти минутной инкубации нейтрофилов периферической крови in vitro с различными концентрациями пирогенала, нами выявлено стимулирующее действие изучаемого препарата на формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек, при этом максимальный эффект был зарегистрирован при концентрации препарата, которая соответствовала его терапевтической дозе. литература 1. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М.: Практика, 1999. 450 с. 2. Brinkmann V. et al. Neutrophil extracelllulartraps kill bacteria // Sciense. 2004. Vol. 303. P. 1532-1535. 3. Fuchs T. A. et al. Novel cell death program leads to neutrophil extracellular traps // The Journal of Cell Biology. 2007. Vol. 176. No. 2. P. 231-241.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом Акинина С. А., Майорова Т. А., Белявский А. Р. Окружная клиническая больница ХМАО-Югры, г. Ханты-Мансийск

ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ Быстрое развитие реваскуляризационных технологий, в том числе экстренных, соотносимое с устранением симптомов, возвращением к активной трудовой деятельности и увеличением продолжительности жизни, является важнейшей неотъемлемой составляющей лечения ИБС. Благодаря введению алгоритма действий, доступности инвазивных методов диагностики и лечения стало возможным улучшение результатов лечения. Ключевые слова: острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST, острый коронарный синдром без подъема сегмента ST, первичное чрескожное коронарное вмешательство, раннее инвазивное лечение. Контактная информация: тел. 8 (3467) 339-01-67 Актуальность. В России сердечно-сосудистые заболевания занимают 56% в структуре общей смертности населения, при этом не менее 80% из них составляют болезни атеросклеротического генеза. Существуют две основные стратегии снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Первая из них направлена на коррекцию значимых факторов риска посредством государственных образовательных программ по повышению уровня информированности населения об этих факторах, обучению порядка действий в случае развития неотложных состояний и формированию приоритета здорового образа жизни. Вторая стратегия предполагает выявление и последующее медикаментозное и немедикаментозное лечение людей с высоким и очень высоким риском [5]. По данным США (1998-2000 гг.) основной вклад в снижение смертности вследствие коронарной болезни сердца вносит контроль факторов риска и технологии доказательной медицины, в которых госпитальное лечение инфаркта миокарда снижает смертность на 10%, реваскуляризация мио-

карда (коронарное шунтирование (КШ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) на 5% [9]. С учетом европейских показателей потребности в реваскуляризации миокарда (не менее 1000 вмешательств на 1 млн. населения), хирургическая помощь больных ИБС Российской Федерации, включая интервенционные методы, оказывается менее 20% лиц, нуждающихся в ней [3]. Применение тромболитической терапии (ТЛТ) при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМ П ST) снижает госпитальную летальность на 25%, ангиопластики при остром коронарном синдроме (ОКС) – на 15% [1]. Первичное ЧКВ – эффективный метод восстановления коронарной перфузии, который может применяться в лечении более 90% пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST (ОКС П ST) [6,8]. В настоящее время при лечении больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКС БП ST) с умеренным и высоким риском неблагоприятного исхода предпочтение отдается инвазивному подходу, включающему раннее

Akinina S. A., Mayorova T. A., Belyavsky A. R.

THE EXPERIENCE OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES APPLICATION IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME Quick development of revascularization technologies, including urgent technologies, associated with symptoms removal, lead to return of patients to their active work, increase life duration and is important part of ishaemic heart disease treatment. According to introduction of algorithm, availability of invasive methods of diagnostics and treatment of acute coronary syndrome, improvements in treatment of this category of patients became possible. Key words: ST-elevation acute coronary syndrome, non-ST-elevation acute coronary syndrome, primary percutaneous coronary intervention (PCI), early invasive treatment. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

25


обмен опытом

выполнение КАГ и реваскуляризации миокарда, если будут найдены гемодинамически значимые стенозы в коронарных артериях. Материал и методы. В Ханты-Мансийском автономном округе – Югре (ХМАО-Югре) смертность от болезней системы кровообращения (БСК) имеет тенденцию к снижению, но в структуре занимает лидирующее положение. Общая смертность при БСК в г. Ханты-Мансийске за 2006-2008 гг. составляет 298,3; 299,3; 295,1 на 100 тыс. населения, за 3 последних года существенной динамики не наблюдается. Окружная клиническая больница (ОКБ) г. Ханты-Мансийска с 2008г. приступила к реализации инновационного проекта «Югра-Кор». Проект разработан Департаментом здравоохранения ХМАО-Югры и представляет собой систему обеспечения неотложной кардиологической помощью населения ХМАО-Югры на 2008-2010 гг., реализуется в рамках Приоритетного национального проекта «Здоровье». Цели Проекта заключаются в снижении инвалидности и смертности населения округа от заболеваний сердечно-сосудистой системы, увеличении продолжительности и улучшении качества жизни больных; главными задачами – создание целостной системы оказания неотложной медицинской помощи больным ОКС, улучшение преемственности между всеми звеньями лечебно-диагностического процесса, широкое внедрение высокотехнологичных методов диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, усиление информационной работы с населением, обеспечение гарантий по предоставлению населению округа высокотехнологичной медицинской помощи при неотложных кардиологических состояниях. Проектом определены индикативные показатели, основными из которых являются снижение летальности при ОИМ к 2010г. до 7,5%; выполнение первичного ЧКВ при ИМ П ST у 30% больных; 100% охват диспансерным наблюдением больных с ОКС. В 2008г. в ОКБ пролечен 241 больной с ОКС. СМП доставила 152 (63,1%) пациента, из других ЛПУ поступило 74 (30,7%) больных. При ведении городского регистра ОКС в 2007-2008гг. внезапная кардиальная смерть на дому (по данным бюро судебно-медицинской экспертизы) составила 37,9% от всех ОКС. В структуре ОКС, пролеченного в стационаре, 33% составляет ОКС П ST; 67% ОКС БП ST, из них 27% – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (ИМ БП ST) и 40% – нестабильная стенокардия (НС). Средний возраст при ОКС П ST был равен 56,7±12,6 лет, при ОКС БП ST пациенты были старше почти на 5 лет (61,8±11,9). В обеих подгруппах преобладали мужчины (72,5% и 66,6% соответственно), при этом мужчины были моложе женщин примерно на 13 лет. Средний возраст мужчин при ОКС П ST – 53,2±10,3, женщин – 66,1±13,4; при ОКС БП ST – мужчин 57,8±10,9, женщин – 70,31±9,5. Диагностирован ОИМ у 145 (60,2%) больных. За последние 3 года, несмотря на использование количественного ТнТ с целью выявления некроза миокарда, структура ОКС не 26

изменилась. В период госпитализации 185 (76,8%) пациентам с ОКС выполнена коронароангиография (КАГ), 139 (57,7%) – ЧКВ и 18 (7,5%) – КШ. Таким образом, реваскуляризация миокарда в период госпитализации проведена 157 (65,2%) пациентам. Экстренные ЧКВ выполнены 108 (44,8%) больным. Всего экстренные оперативные вмешательства (ЧКВ+КШ) выполнены 112 (46,5%) больным с ОКС. Результаты и обсуждение. Основой разработки и реализации Проекта послужили социальная ориентированность политики Правительства ХМАОЮгры (около 20% консолидированного бюджета округа составляют расходы на здравоохранение), достаточный уровень развития кардиологической и кардиохирургической служб округа. В 2008 г. в Югре при ИБС проведено 1599 операций КШ и ЧКВ (1063 операции на 1 млн. населения), в том числе 503 операции КШ (335 на 1 млн. населения) и 1096 ЧКВ (730 на 1 млн. населения). Организационная система оказания помощи больным с ОКС внедряется в ОКБ с 2001 г. Первоначальной стратегией при ОКС П ST была стратегия госпитального тромболизиса, учитывая возможность получасовой доставки пациентов. Предпосылками является надлежащая материальнотехническая база, диагностические возможности, лекарственное обеспечение. Кардиологическая служба помимо отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения с двумя рентгеноперационными и круглосуточным режимом работы включает кардиологическое отделение с отделением анестезиологии и кардиореанимации, кардиохирургическую поддержку. Основная задача состоит в круглосуточном обеспечении диагностики и лечения больных с ОКС, в том числе возможности экстренных инвазивных вмешательств, поступающих из зоны действия прикрепленной станции скорой медицинской помощи (СМП) и из других ЛПУ (в зоне действия СМП и санитарной авиации). С организацией режима работы рентгенохирургии 24 часа в сутки с 2006 г. предпочтительной стала инвазивная стратегия как при ОКС П ST, так и при ОКС БП ST. На базе кардиологического отделения функционирует дистанционный кардиологический центр приема, регистрации и оценки ЭКГ. Трансмиттеры для передачи ЭКГ на расстоянии имеют 32 врача первичного звена и фельдшера. Система дистанционного консультирования в кратчайший срок позволяет принять решение о тактике лечения больного с ОКС. В диагностике некроза миокарда используется экспресс-анализ количественного тропонина Т (ТнТ) и креатинфосфокиназа–МВ фракция (масса). Задачей неотложного этапа является как можно более раннее, максимально полное и стойкое восстановление кровотока при ОКС П ST. В 2008г. пролечено 80 пациентов с ОКС П ST. От начала симптомов до 3 часов госпитализировано 41,3% больных, до 12 часов – 67,5%, более 12 часов – 21,3%. Медиана времени от начала симптомов до госпитализации составила Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

3 часа 59 мин. При ОКС П ST в период госпитализации проведено 74 (92,5%) КАГ, 60 (75%) больных пролечены посредством ЧКВ и 2-м (2,5%) выполнено экстренное КШ. В этом году наблюдалось меньшее применение первичной реперфузионной терапии (ПРТ) (80,0%) по сравнению с предыдущим (92,9%) по причине позднего поступления 21,3% больных, доставленных из ЛПУ. ТЛТ подверглось 10 (12,5%) больных, первичному ЧКВ – 54 (67,5%). Препаратом, которым проводилась ТЛТ, была тенектеплаза и альтеплаза. Время от поступления до открытия инфаркт – связанной артерии «дверь-баллон» составило 62 мин. Медикаментозная терапия включала аспирин (97,5%), нефракционированный гепарин/эноксапарин (100%), клопидогрел (90%), b-блокаторы (92,5%), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (83,8%), статины (96,3%). Внутригоспитальная летальность в группе пациентов с ИМ П ST 8,75%, в подгруппе пациентов с ИМ П ST, леченных с применением первичного ЧКВ, 11,1%. Пролечено 12 (15%) пациентов с кардиогенным шоком при ИМ П ST, первичное ЧКВ проведено у 11 из них, умерло 6. Таким образом, внутригоспитальная летальность при первичном ЧКВ без кардиогенного шока составила 2,4%. Внутрибольничная летальность без кардиогенного шока не должна превышать 7% [4]. Внутригоспитальная летальность в подгруппе ИМ, осложненного кардиогенным шоком, равнялась 35,3%. Летальность при КШ по разным данным варьирует от 63% до 71,7%, по исследованию SHOCK (при реваскуляризации) составила 52% [10]. Всего за 2008г. пролечен 161 больной с ОКС БП ST. При ОКС БП ST в период госпитализации КАГ выполнены 111 (68,9%) больному, инвазивные вмешательства 82 (50,9%). Операции КШ во время госпитализации, связанной с ОКС БП ST, подвергнуты 16 (9,9%) больных. Оценка риска неблагоприятных событий проводилась по системе TIMI и GRACE. Из 82 инвазивных вмешательств раннее инвазивное лечение получили 70 пациентов (43,5% от ОКС БП ST), в более отдаленные сроки инвазивное коронарное вмешательство проведено 12-ти (7,5%) больным. Частота использования различных препаратов при ОКС БП ST составила для аспирина 90,1%, клопидогрела 63,4%, эноксапарина 85,7%, фондапаринукса 3,7%, b-блокаторов 84,5%, ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 81,4%, статинов 90,7%. Внутригоспитальная летальность при ОКС БП ST – 2,5%. В подгруппах больных с ОКС БП ST, леченных инвазивно, данный показатель составил 1,2%, при раннем инвазивном лечении 1,4%. Наиболее высокой внутригоспитальная летальность при ОКС БП ST была в подгруппе пациентов, леченных консервативно (4,2%). Проведение последовательной работы позволило снизить госпитальную летальность при инфарктах миокарда за 3 года с 13,8% до 7,6%, при этом в 2007г. летальность была наименьшей – 5,7%. Средняя длительность госпитализации при инфаркте миокарда Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

составила 10,4 дня. За первый год работы в Проекте «Югра-Кор» проведен мониторинг основных показателей в приписных территориях. В 2008г. в муниципальных ЛПУ пролечено 296 пациентов с ОКС. Проанализировано состояние материально-технического оснащения, разработан алгоритм принятия решения о проведении ПРТ с расчетом времени доставки пациентов в ОКБ как центр интервенционной кардиологии. 19% пациентов с ОКС из приписных территорий в экстренном порядке доставлены в ОКБ для проведения КАГ и последующего инвазивного лечения по показаниям: 28,3% – при ОКС П ST и 13,7% при ОКС БП ST. Наиболее низкий% госпитализаций в инвазивный центр наблюдался при ОКС БП ST. При ИМ П ST, госпитализированных в участковые и районные больницы, позднее поступление имели 25,5% больных (позднее 12 часов). 35 больным с ИМ П ST проведен госпитальный тромболизис альтеплазой в сельских больницах: частота ПРТ составила 33%. Из них 15 (42,5%) поступили в ОКБ с ранней постинфарктной стенокардией. Наблюдается недостаточный охват ПРТ в приписных территориях и низкий индекс соблюдения рекомендаций в аспекте сопроводительной терапии ТЛТ в муниципальных учреждениях: при ОКС П ST нефракционированный гепарин дозатором получили 48,4% пациентов, только болюсное введение – 9,7%, подкожное введение – 25,8%, эноксапарин – 16%. Внутригоспитальная летальность при инфаркте миокарда в приписных территориях у пациентов, не переведенных на этап высокотехнологичной медицинской помощи, составила 13,2%. Заключение. Реализован I этап Проекта «Югракор». В ОКБ превалирующая часть больных с ОКС (65,2%) получают высокотехнологичную медицинскую помощь; при ОКС П ST достигнут приемлемый охват ПРТ (80%) с выполнением первичного ЧКВ у 67,5% больных. Сократилось время «дверь–баллон» до 62 мин; при ОКС БП ST достигнуто снижение внутригоспитальной летальности (2,5%) с наибольшей летальностью при консервативных подходах (4,2%). Необходимо более обоснованно подходить к решению вопросов о выборе тактики лечения у этой категории больных. Начался II этап реализации Проекта в приписных территориях: внедрен госпитальный тромболизис при ОКС П ST в муниципальных ЛПУ, но отмечен недостаточный охват ТЛТ (33%); наблюдается 19% экстренная госпитализация больных ОКС с зоны ответственности в инвазивный центр. Необходимо на II этапе Проекта освоить опыт лечения ОКС в приписных (сельских) территориях со своевременным направлением большинства пациентов для экстренного инвазивного лечения. Литература 1. Бокерия Л. А., Гудкова Р. Г. Сердечно-сосудистая хирургия – 2006. /Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М: НЦССХ им. Бакулева РАМН. М., 2007. 118 с. 2. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Российские рекомендации. М., 2007. С. 1-66.

27


обмен опытом 3. Затейщиков Д. А., Талызин П. А. Кардиогенный шок. //Сердце. 2006; Т. 4. № 2: 7-12. 4. Чазов Е. И. Проблемы оказания неотложной помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Доклад на II Всероссийской конференции «Роль неотложной кардиологической помощи в снижении сердечно-сосудистых заболеваний». М. 2009. 5. Чазов Е. И., Бойцов С. А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации // Кардиологический вестник 2008; том III, № 2: 5-11. 6. Явелов И. С. Отдаленные исходы при раннем инвазивном и неинвазивном подходах к лечению острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ: результаты 5-ти летнего наблюдения в исследовании в FRISC-II. Кардиология 2006; № 12: 55-56. 7. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention // J. Am. Coll. Cardiol. 2006; 47: 1-121.

8. Antman E. M. et al. 2007 focused update of the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction) // Circulation 2008; 117: XXX–XXX. 9. Ford E. S., Ajani U. A., Croft J. B. et al. Explaining the decrease in U. S. deaths from coronary disease, 1980-2000 // N. Engl. J. M. 2007; 356; 2388-2398. 10. Keeley E. C., Boura J. A., Grines C. L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trial // Lancet 2003; 361: 13-20. 11. Mandelzweig L. et al. The second Euro Heart Survey on acute coronary syndromes characteristics, treatment, and outcome of patients with ACS in Europe and the Mediterranean Basin in 2004 // Eur. Heart J. 2006; 27: 2285-2293.

28

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

Важенин А. В., Редин Е. В., Шепелев В. А., Москвичева М. Г., Афанасьева Н. Г., Ваганов Н. В., Важенина Д. А., Доможирова А. С. ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» – Уральская клиническая база ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Росмедтехнологий, г. Челябинск

ИДЕоЛОГИЯ СОЗДАНИЯ ЦЕНТРОВ ПОЗИТРОННОЙ ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАФИИ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ РОССИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕГО ТИРАЖИРОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ Создан первый региональный Центр позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) на базе Челябинского окружного клинического онкологического диспансера (ЧОКОД). Это уникальный интегрированный комплекс в сфере высоких технологий, который позволит поднять диагностический потенциал медицины на более высокий уровень. Данная структура должна входить в состав каждого окружного онкологического диспансера. Ключевые слова: онкология, позитронная эмиссионная томография. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-78-77

Актуальность. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) относится к диагностическим технологиям ядерной медицины, которая основана на молекулярной визуализации пространственно-временного распределения в организме радиофармацевтического препарата с использованием позитронно-излучающего ультракороткоживущего изотопа. Совмещенная позитронная эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) – наиболее информативный на сегодняшний день метод диагностики, изучающий быстропротекающие биохимические процессы организма на уровне клеточных структур с учетом объективной анатомической локализации [1, 2]. В настоящее время во всем мире отмечается бурное развитие и широкое внедрение ПЭТ-диагностики в клиническую медицину. Так в США за последние годы количество ПЭТ-центров возросло в 6 раз и превысило одну тысячу. Аналогичными темпами развивается ПЭТ в большинстве стран Европы и Азии. В России на сегодняшний день имеется только шесть ПЭТ-центров, которые расположены исключительно в столицах: г. г. Москва, Санкт-Петербург. Они, как правило, находятся при федеральных специализированных центрах, имеют или узкоспециализированную направленность диагностики (Институт мозга человека, Научный центр

сердечно-сосудистой хирургии им. акад. А. Н. Бакулева), или не доступны для широкого контингента пациентов (Клиника Управления делами Президента РФ, Военно-медицинская академия). Такая проблема отставания Российской ПЭТ-диагностики по сравнению с другими странами должна решаться путем открытия ряда ПЭТ-центров в различных регионах России. Указанные обстоятельства послужили побудительным аргументом для организации в г. Челябинске первого в России регионального центра ПЭТ, призванного обеспечить современный уровень диагностики социально значимых заболеваний на территориальном уровне. Построенный ПЭТ – центр оснащен собственным циклотронно-радиохимическим комплексом для производства ультракороткоживущих позитронизлучающих радионуклидов: 18-F, 11-C, 13-N и синтеза меченых ими радиофармпрепаратов (РФП), который максимально приближен к месту их применения – блоку радиодиагностических исследований. Наработка ультракороткоживущих радионуклидов предполагается на компактном циклотроне «RDS Eclipse RD» с автономной защитой, значительно снижающей величину ионизирующего излучения вблизи ускорителя. Предусмотрена полная автоматизация синтеза РФП посредством радиохимических модулей Explora FDG4 с

Vazhenin A. V., Redin E. V., Shepelev V. A, Moskvicheva M. G, Afanaseva N. G., Vaganov N. V., Vazhenina D. A., Domozhirova A. S.

THE ideology CREATIONS OF CENTERS POZITRONNOJ OF THE ISSUE TOMOGRAPHY IN LARGE REGION OF RUSSIA AND POSSIBILITY OF ITS DUPLICATING AT TERRITORIAL LEVEL The first regional Center of positron-emission tomography (PET) on the basis of the Chelyabinsk district clinical oncological clinic is created. It is the unique integrated complex in sphere of high technologies which will allow to lift diagnostic potential of medicine on higher level. The given structure should be a part of each district oncological clinic. Key words: oncology, the positron-emission tomography. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

29


обмен опытом

использованием оборудования для фасовки и контроля качества радиофармпрепаратов. Для диагностических исследований предназначен ПЭТ/КТ сканер последнего поколения «Biograph-64» с расширенным программным пакетом, который может работать в различных режимах, в том числе в режиме «Whole Body» (все тело). При необходимости предусмотрено использование системы планирования лучевой и инвазивной терапии. В Центре ПЭТ установлен однофотонный эмиссионный компьютерный томограф (двухдетекторная гаммакамера «Е. САМ»), который обеспечивает возможности позиционирования пациента и ускоренный сбор данных как при локальных исследованиях, так при сканировании всего тела, а также необходимое оборудование для получения и фасовки РФП (на основе элюата, получаемого из медицинского генератора 99Mo/99mТс). На всех этапах синтеза РФП и медицинской диагностики используются комплексные системы для дозиметрического и радиационно-защитного контроля. Интегрированное применение ПЭТ/КТ-сканера и ОФЭКТ в едином центре позволит рационально использовать диагностические возможности обоих аппаратов при распределении потоков пациентов, исходя из поставленных диагностических задач. Для дальнейшего развития функционирования и с учетом значительных потребностей в этом виде диагностики в проект ПЭТ-центра заложена дальнейшая перспектива расширения его возможностей с помощью последующих установок еще 2-х ПЭТ/КТ сканеров, что даст возможность пропорционально увеличить пропускную способность пациентов. Для работы с высокотехнологичным оборудованием подготовлен коллектив квалифицированных специалистов широкого профиля: врачебный состав, медицинские сестры, инженерно-технический персонал, специалисты по радиофизике и радиохимии, которые прошли многоуровневое обучение в ведущих учебно-клинических центрах на территории России и Германии. На начальном этапе работы диагностические процедуры будут выполняться с применением радиодиагностических препаратов, полученных из привозных медицинских генераторов. Одновременно будут проводится мероприятия по лицензированию собственного радиохимического производства ультракороткоживущих радиофармпрепаратов. Важным моментом в идеологии развития ПЭТдиагностики является создание сетевой структуры центров позитронной эмиссионной томографии для территориального функционирования, так как довольно значимая удаленность существующих ПЭТ-центров в г. г. Москва, Санкт-Петербург определяет существенный недостаток учебной и информационной базы. В результате создание такого комплекса ПЭТ-центров должно обеспечить необходимое информационное поле, маневренность высококвалифицированными кадрами и компонентами производственно-технической базы, а также возможность динамического перераспределения потоков пациентов. Для решения этой задачи в нашем регионе строится ПЭТ-центр на базе

1. Позитронная эмиссионная томография / Под ред. Гранова А. М., Тютина Л. А. СПб.: Фолиант. 2008. 2. Труфанов Г. Е. и др. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ) в онкологии, СПб.: ЭЛБИСПб. 2005. 3. Костеников Н. А. Роль ПЭТ в диагностике и оценке результатов лечения опухолей головного мозга. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск; 2004; Ч. 2: 299-260. 4. Bacharach S. L., Bax J. J., Case J. PET myocardial glucose metabolism and perfusion imaging part I-guidelines for patient preparation and data acquisition // J. Nucl. Cfrdiol. 2003; 10: 545-546. 5. Beyer T. Dual-modality PET/CT tomography for clinical oncology // J. Nucl. Med. 2002; 46 (1): 24-34. 6. Cook G. J. R. The clinical use of PET – where are we now? // Brit. J. Radiol. 2001. 74 (3): 399-401. 7. Рыжкова Д. В. и др. Коронарная гемодинамика при гипертрофии миокарда левого желудочка по результатам позитронной эмиссионной томографии с 13-N–аммонием // Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. В. А. Алмазова. 2005; 3 (1): 41-42.

30

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Магнитогорского онкологического диспансера – аналог Челябинского ПЭТ-центра. Приоритетным направлением данного метода диагностики является онкопатология – 85-90%. При этом решаются вопросы точного стадирования опухоли; объективной оценки ответа опухолевого процесса на проводимое лечение; ранней диагностики и дифференциальной диагностики злокачественного и доброкачественного процесса различной локализации, в том числе рубцовых изменений после проводимого лечения и рецидивов опухолевого поражения [3, 4, 5, 6]. Поэтому организация подобных центров ПЭТ должна стать неотъемлемой составной частью всех окружных онкологических диспансеров. Также метод ПЭТ/КТ широко применяется в кардиологии для оценки перфузии, метаболизма миокарда с целью определения целесообразности хирургического лечения, в нейропсихиатрии [7]. Заключение. Одной из основных проблем организации ПЭТ- диагностики в регионах РФ является кадровый аспект. Для решения этого вопроса на базе ПЭТ–центра г. Челябинск совместно с преподавательским составом Челябинской государственной медицинской академии и Южно-Уральского государственного университета создан учебный центр по подготовке медицинского персонала (врачи, медицинские сестры), специалистов для работы в циклотронно-радиохимическом производстве (инженеры-радиохимики, инженерырадиофизики). Исходя из выше изложенного, именно в условиях ПЭТ-центра г. Челябинска, благодаря сочетанию территориально-организационных и кадрово-интеллектуальных факторов сформирована уникальная среда для внедрения ПЭТ-технологий на региональном уровне, а Челябинский ПЭТ-центр по праву может считаться пионерским в этом вопросе, учебной и экспериментально-технической базой: его проект, особенности технологий и размещенного оборудования, учебная база, кадры могут стать пилотными для будущих ПЭТ-центров и могут быть рекомендованы к тиражированию на территории России. литература


обмен опытом

Карпова М. И., Абрамова Н. Н. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Научно-исследовательский институт иммунологии, г. Челябинск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПРОЯВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМИ ГОЛОВНЫМИ БОЛЯМИ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ Инфекционный синдром является ведущим клиническим проявлением патологии иммунной системы у больных первичными головными болями, проживающих на территории Челябинской области. Имеются различия в частоте данных расстройств между нозологическими группами, между хроническими и эпизодическими вариантами цефалгий. Ключевые слова: первичные головные боли, иммунные нарушения, инфекционный синдром. Контактная информация: тел. 8-922-696-83-88 Актуальность. Известно, что многие медиаторы иммунной системы влияют на биоэлектрическую активность мозга, состояние лимбико-ретикулярного комплекса, активность ноцицептивных и антиноцицептивных образований. Следовательно, нарушения в системе иммунитета способны приводить к изменению функционального состояния структур центральной нервной системы. Эти сдвиги могут оказаться значимыми для развития и формирования клинической картины первичных головных болей [4]. Участие иммунных механизмов в патогенезе первичных цефалгий до сих пор остается неясным. Данные литературы по этому вопросу противоречивы, однако большинство исследователей признает существование дисбаланса в иммунной системе у больных первичными головными болями [3]. При этом основное внимание исследователей сосредоточено на оценке лабораторных показателей, а не на изучении клинических проявлений иммунных расстройств, в частности, нарушений противоинфекционной защиты у этой категории больных. Материалы и методы. Критериями включения в исследование были: установленный согласно критериям Международной классификации головной боли диагноз первичной головной боли, обращение на амбулаторный прием к неврологу по поводу головной боли, возраст от 16 до 50 лет, проживание в Челябинске или Челябинской области в течение последних 3 лет, согласие на участие в исследовании. Критериями исключения являлись: органические неврологические, психические заболевания, хронические соматиче-

ские заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции, беременность и лактация, травмы или оперативные вмешательства в течение последних 6 месяцев, использование больными иммуномодуляторов и вакцин в течение последних 6 месяцев, участие в других исследованиях. Обследовано 248 больных первичными головными болями, среди них было 184 женщины и 64 мужчины, медиана возраста составила 29 лет. Диагноз эпизодической головной боли напряжения поставлен 30 больным, хронической головной боли напряжения – 49. Мигренью страдали 99 пациентов, сочетание мигрени и головной боли напряжения отмечалось у 59 больных. Кластерная головная боль диагностирована в 11 случаях. Из всех обследованных пациентов хронические цефалгии выявлены у 114 больных, из них 10 пациентов имели хроническую мигрень, 51 – хроническую головную боль напряжения, 53 – сочетание мигрени и головной боли напряжения. Абузусный фактор присутствовал у 57 пациентов (у 8 при мигрени, у 18 при хронической головной боли напряжения, у 31 при сочетании мигрени и головной боли напряжения). Наличие абузусной головной боли было верифицировано ретроспективно после отмены препарата, послужившего ее причиной. Диагностика клинических форм иммунопатологии осуществлялась в соответствии с рекомендациями Р. В. Петрова с соавт. (1992), которые предусматривают выделение следующих иммунопатологических синдромов: инфекционного, аллергического, аутоиммунного и лимфопролиферативного. Особенностью организации

Karpova M. I., Abramova N. N.

Prevalence and clinical manifestation of infectious syndrome in patients with primary headache syndrome in Chelyabinsk regione Infectious syndrome is the most common immune pathological syndrome in patients with primary headache syndrome, lives in Chelyabinsk regione. There have been revealed differences in the rates of the above disorders occurrence in various nosologic groups, between chronic and episodic cephalgia variants. Key words: primary headache syndrome, immune disorders, infectious syndrome. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

31


обмен опытом

данного исследования было активное использование инструментальных и лабораторных методов, привлечение различных специалистов, включая иммунологааллерголога, для лучшего выявления сопутствующих заболеваний. Полученные результаты исследований обрабатывались с использованием лицензионного пакета прикладных статистических программ «Statistica for Windows» и SPSS – 12. Для описания качественных признаков использовался точный критерий Фишера. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение. Инфекционный синдром был диагностирован у 112 (45,2%) обследованных больных первичными головными болями, аллергический – у 61 (24,6%). Среди проявлений инфекционного синдрома наиболее распространенными оказались частые острые респираторные вирусные инфекции (4 и более эпизодов в год) (21,4%), хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, тонзиллиты, фарингиты, отиты) (15,3%), хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки, хронический гастрит, хронический некалькулезный холецистит) (15,3%), воспалительные заболевания половых органов (14,5%), хронические инфекции мочевыделительной системы (10,9%), хронический бронхит (6,0%), рецидивирующая герпетическая инфекция (6,0%), рецидивирующие гнойные инфекции кожи, подкожно-жировой клетчатки (4,8%). При сопоставлении групп больных эпизодическими и хроническими головными болями оказалось, что у больных хроническими головными болями достоверно чаще встречались хронический гастрит, хронический бронхит, частые острые респираторные вирусные инфекции, воспалительные заболевания ЛОР-органов, хронические инфекции мочевыделительной системы. Следовательно, инфекционный синдром был ведущим клиническим проявлением иммунопатологии в данной группе пациентов. Преобладание в структуре проявлений иммунной недостаточности инфекционного синдрома отмечалось и в других исследованиях [1, 2]. Это может свидетельствовать о том, что функция противоинфекционной защиты является наиболее чувствительным маркером дисбаланса в иммунной системе. Наблюдались различия в частоте встречаемости хронических и рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний между нозологическими группами. Они выявлены у 13,3% больных эпизодической головной болью напряжения, у 57,1% пациентов с хронической головной болью напряжения, у 54,5% больных кластерной головной болью, у 38,4% больных мигренью и у 62,7% пациентов с сочетанием мигрени и головной боли напряжения. При хронических головных болях инфекционный синдром встречался в 62,3% случаев, при эпизодических в 31,3% (p<0,05). Возникают значительные затруднения при сопоставлении полученных результатов с данными литературы. Исследования распространенности иммунопатологии, проведенные на территории Челябинской области, затронули группы населения, отличающиеся от нашей выборки по возрасту, полу, социальному статусу.

Кроме того, авторы использовали различные методологические подходы. Так, частота встречаемости лиц с клиническими проявлениями инфекционного синдрома среди сельских жителей Южного Урала 4%. При проведении медицинских осмотров студентов Челябинской государственной медицинской академии (средний возраст 21 год) инфекционный синдром выявлялся у 12,1% обследованных [1]. Среди пациентов, проходивших лечение в санатории «Урал» инфекционный синдром диагностирован у 23,5%. Тем не менее, можно предположить, что частота встречаемости инфекционного синдрома среди больных первичными головными болями выше, чем в популяции. Исключение составляют лишь больные эпизодической головной болью напряжения. Заключение. Структура проявлений инфекционного синдрома была сходной во всех нозологических группах. Самыми распространенными заболеваниями являлись частые острые респираторные инфекции, хронические воспалительные болезни ЛОР-органов, хронический гастрит, хронические инфекции мочевыделительной системы. У большинства обследованных пациентов (65,2%) было зарегистрировано два и более признаков инфекционного синдрома. Наибольшая частота обострений в течение последнего года была характерна для острых респираторных вирусных инфекций, хронических воспалительных заболеваний ЛОР-органов, герпетической инфекции. В 52 случаев (43% из больных, имеющих иммунопатологию) инфекционный синдром сочетался с аллергическим. Таким образом, для больных первичными головными болями, обращающихся на амбулаторный прием к неврологу по поводу головной боли, характерна высокая частота сопутствующих хронических и рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний. Инфекционный синдром является ведущим клиническим проявлением патологии иммунной системы у данной группы пациентов. Существуют достоверные различия в распространенности инфекционного синдрома между больными эпизодическими и хроническими формами цефалгий. Это дает основания предполагать возможность влияния иммунных нарушений на формирование клинической картины первичной головной боли.

32

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Литература 1. Абрамова Н. Н. Влияние бестима и беталейкина на эффективность вакцинации против вирусного гепатита: Дис. … к. м. н. Челябинск, 2005. 147 с. 2. Бастрон А. С. Особенности формирования патологии иммунной системы и оптимизация иммунологической помощи населению Челябинской и Тюменской областей: Автореф. дис. … д. м. н. Челябинск, 2006, 46 с. 3. Жулев Н. М., Яковлев Н. А. Иммунные нарушения и окислительный гомеостаз при головной боли напряжения в позднем возрасте // Материалы конференции «Головная боль». М., 2007. С. 150-153. 4. Крыжановский Г. Н., Магаева С. В., Макаров С. В., Сепиашвили Р. И. Нейроиммунопатология. Руководство. М., 2003. 438 с. 5. Куцемелов И. Б. Клинико-эпидемиологический анализ первичных головных болей взрослого городского населения: Дис. … к. м. н. М., 2005. 25 с.


Коваленко В. Л., Казачков Е. Л., Казимирова А. А. Южно-Уральский научный центр РАМН, ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

СОСТОЯНИЕ ПРОДУКЦИИ МУЦИНОВ И МАТРИКСНЫХ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ HELICOBACTER PYLORI-АССОЦИИРОВАННОМ ГАСТРИТЕ У ДЕТЕЙ Исследованы гастробиоптаты 30 детей с диагнозом хронический гастрит (ХГ) и 20 детей с функциональной диспепсией. При ХГ отмечалось усиление интенсивности экспрессии MMP-9, MMP-2, прямо коррелирующей с степенью экспрессии MUC5AC, и недостаточный уровень представительства MUC6 в слизистой оболочке желудка. Ключевые слова: хронический гастрит, Helicobacter pylori, муцины, матриксные металлопротеиназы. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-74-67 Актуальность. Колонизация слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (H. pylori) неизбежно приводит к повреждению компонентов прикрепленного слизевого геля и активации эндопептидаз, что обусловливает развитие и прогрессирование воспаления, его хронизацию и ведет к формированию дисрегенераторных процессов [1]. Эти изменения рассматриваются как ключевые звенья патогенеза хронического гастрита (ХГ). Однако вопрос о миграции и размножении инфекта в прикрепленном слизевом геле при ХГ еще далек от разрешения. В литературе обсуждается влияние состава желудочной слизи на активность и подвижность H. pylor, но эти исследования крайне малочисленны и противоречивы [3]. В связи с изложенным, исследование роли слизь-продуцирующего аппарата желудка и компонентов внеклеточного матрикса на формирование протективных свойств слизистого геля желудка при ХГ у детей представляется актуальным. Цель исследования. Оценить состояние слизьобразующего аппарата и уровень продукции желатиназ в слизистой оболочке желудка при хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите у детей. Материал и методы. Изучены гастробиоптаты 50 детей в возрасте от 7 до 15 лет: 30 детей с диагнозом H. pylori-ассоциированного ХГ и 20 – с функциональной диспепсией (ФД) (группа сравнения). Для верификации H. pylori-инфекции использовали быстрый уреазный тест, полимеразную цепную

реакцию кала, гистобактериоскопический метод. Гистологическое заключение оформляли с учетом Хьюстонской модификации Сиднейской системы [2]. В ходе фиброэзофагастродуоденоскопии получали по 2 гастробиоптата из тела и антрального отдела желудка. Приготовленные по стандартной методике микропрепараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Гимзе, ван Гизону, проводили ШИК-реакцию. Иммуногистохимическое исследование проводилось с демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с помощью моноклональных антител. Изучена интенсивность экспрессии: MUC-5AC («Novocastra», UK, 1:70), MUC-6 («Novocastra», 1:70), MMP-2 («Novocastra», 1:60) MMP-9 («Novocastra», 1:30). Для визуализации антигенреактивных клеток пользовались тест-системой Novostain Universal Detection Kit («Novocastra»). Морфометрические исследования проводили в баллах с помощью компьютерной системы анализа цветового изображения «ДИАМОРФ-цито» (Россия). Вариационный анализ осуществляли с помощью критериев Смирнова-Колмогорова и Майн-Уитни, статистическое измерение связи (силы и направления) проводилось путем вычисления коэффициента корреляции рангов Спирмена (ρ). («Statistica 6.0»). Результаты и обсуждение. Уровень экспрессии MUC-6 при H. pylori-ассоциированном ХГ в слизистой оболочке желудка был в 1,5 раза ниже, чем метки MUC5AC: в гландулоцитах антрального отдела Ме MUC-6 составила 2 балла (1,8-2), в фундальном – Ме=1,5

Kovalenko V. L., Kazachkov E. L., Kazimirova А. A.

CONDITION OF THE PRODUCTION ON THE MUCINS AND MATRIX METALLOPROTEINASES WITH HELICOBACTER PYLORI-ASSOCIATED CHRONIC GASTRITIS IN CHILDREN’S The gastrobioptats of 30 children with the diagnosis chronic gastritis (CG) and 20 children with the functional dyspepsia were investigated. СG the maximal expressiveness of expression of MMP-9, MMP-2, directly correlating with a level MUC5AC, and with the insufficient level of representation of MUC6 of a mucous membrane of stomach. Key words: chronic gastritis, Helicobacter pylori, mucins, matrix metalloproteinases. Медицинская наука и образование Урала № 2/2009

33


обмен опытом

(1,4-1,9). В то же время, у детей с ФД уровень экспрессии MUC-6 соответствовал параметрам MUC-5AC у детей с H. pylori-ассоциированным ХГ: в антральном отделе – Ме=2,9 балла (2,4-3), в фундальном – Ме=2,5 (2,4-2,7). У пациентов с H. pylori-ассоциированным ХГ уровень экспонирования MMP-9 эпителиоцитами желез и клетками стромы значительно превышал данный параметр при ФД: в антральном отделе – в эпителиоцитах и гландулоцитах Ме=2,6 балла (2,2-2,9), в базальной мембране и клетках воспалительного инфильтрата – 2,2 балла (1,9-2,4); в фундальном отделе в эпителиоцитах – 3 балла (2,6-3,0) и в строме – 2,45 балла (2,0-2,5). (р<0,001). При ФД экспрессия ММР-9 составила в антральном отделе: в эпителиоцитах – Ме=1,07 балла (0,2-1,4), в строме – 0,75 балла (0,5-1,5); в фундальном отделе: в эпителиоцитах – 1,3 балла (0,8-1,8), в строме – 1,35 балла (1,0-1,6) (р<0,001). Заключение. Уровень экспрессии MMP-2 при H. pylori-ассоциированном ХГ был также достоверно выше и в антральном и в фундальном отделах желудка в сравнении с параметрами ФД: в антральном отделе – в эпителиоцитах и гландулоцитах Ме составила 1,9 балла (1,7-2,0), в базальной мембране и клетках воспалительного инфильтрата – 2 балла (1,9-2,3); в фундальном – 2,55 балла (2,3-3,0) и 2 балла (2,0-2,3) соответственно. В группе сравнения экспрессия ММР-2

34

в антральном отделе составила: в эпителиоцитах 1 балл (0,5-1,4), в строме – 0,5 балла (0-1,0); в фундальном отделе: в эпителиоцитах – 0,8 балла (0,4-1,2), в строме – 0,85 балла (0,7-1,0), что было существенно меньше, чем при ХГ (р<0,001). При ХГ уровень желатиназ прямо коррелировал с уровнем MUC-5AC (r=0,82; р<0,001). Таким образом, при H. pylori-ассоциированном ХГ у детей в слизистой оболочке желудка происходит снижение экспрессии кислого гликопротеина MUC-6 наряду с повышением продукции нейтральной слизи – MUC-5АС (р<0,001), что, вероятно, способствует дальнейшей колонизации и персистенции H. pylori и, как следствие, гиперпродукции желатиназ, усиливающих катаболические процессы во внеклеточном матриксе и ведущих к атрофии слизистой оболочки. ЛИТЕРАТУРА 1. Луценко С. В., Фельдман Н. Б., Северин С. Е. Введение в молекулярную медицину / Под ред. М. А. Пальцева. М., 2004. С. 338-413. 2. Dixon M. F. et al. Classification and grading of gastritis // Am. J. Surg. Pathol. 1996. Vol. 20. P. 1161-1181. 3. Hidaka E. et al. Helicobacter pylori and two ultrastructurally distinct layers of gastric mucous cell mucins in the surface mucous gel layer // Gut. 2001. Vol. 49, № 4. С. 474-480.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

Кривощёков А. П., Долгинцев В. И. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Профилактика заболеваний и реабилитация работНИКОВ ООО «ГАЗПРОМ ДОБЫЧА УРЕНГОЙ» в условиях КРАЙНЕГО СЕВЕРА Статья посвящена организации медицинской помощи работающим в газодобывающей промышленности в экстремальных условиях Тюменского Севера. Приводятся факторы риска, многоуровневая система оздоровления работников промышленного предприятия, рассматриваются методологические и организационные аспекты охраны здоровья рабочих газодобывающей промышленности. Ключевые слова: профилактика заболеваний, охрана здоровья, профессиональные вредности, программа реабилитации. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-31-67 Актуальность. ООО «Газпром добыча Уренгой», далее Общество, является одним из ведущих предприятий топливно-энергетического комплекса РФ, расположенного на территории Ямало-Ненецкого автономного округа в лесотундровой зоне Крайнего Севера, относящегося к экстремальным районам с неблагоприятными условиями для жизнедеятельности населения. К физическим факторам Крайнего Севера относятся: длительная, суровая зима с низкими температурами и высокой скоростью ветра; резкие колебания атмосферного давления, нарушение фотопериодичности во время полярного дня и ночи; значительное снижение инсоляции; факторы электромагнитной природы; повышенный уровень космического излучения; пониженное содержание кислорода в воздухе. При адаптации к условиям Крайнего Севера («синдром полярного напряжения»), происходят следующие патофизиологические изменения функций организма: нарушения метаболизма; липидная гипероксидация; сосудисто-тканевая гипоксия; синдромы иммунной и полиэндокринной недостаточности; нарушения регенеративных процессов; ускорение свертываемости крови и увеличение количества тромбоцитов; метеолабильность и психоэмоциональное напряжение. В целях реализации комплексного подхода к охране здоровья, профилактике заболеваний, медико-социальной реабилитации членов трудового коллектива, а также для сохранения трудовых ресурсов и повышения экономической эффективности производства 29.06.1991 года решением админи-

страции и профсоюзного комитета ООО «Уренгойгазпром» была учреждена Медико-санитарная часть ООО «Уренгойгазпром» как филиал учредителя. Учитывая рекомендательные письма Медицинского управления, постановления ОАО «Газпром» в деле охраны здоровья работников газовой промышленности, мероприятия по профилактике заболеваний и диспансеризации, Общество «Уренгойгазпром» создало инфраструктуру промышленной медицины применительно к природно-климатическим и производственным условиям, основными задачами которой является организация медицинского обслуживания, профилактической, реабилитационно-восстановительной и лечебно-оздоровительной помощи, обеспечивающей сохранение здоровья, поддержание работоспособности работников Общества. Основными видами деятельности МСЧ являются: оказание доврачебной помощи; оказание амбулаторнополиклинической помощи; проведение профилактических мероприятий; оказание реабилитационновосстановительной помощи. Медико-санитарная часть ООО «Газпром добыча Уренгой» обладает хорошей материально-технической базой, которая позволяет обеспечить оказание широкого спектра медицинских услуг работникам Общества. ООО «Газпром добыча Уренгой» разработало поэтапную 5-ти ступенчатую, комплексную программу профилактики, реабилитации и оздоровления как медико-социальный фактор сохранения здоровья работникам предприятия. 1 ступень – здравпункт предприятия. Целью первой ступени является максимальное приближение пер-

Krivoshchyokov A. P., Dolgintsev V. I.

Prevention of diseases and employees rehabilitation in «Gasprom dobycha Urengoy» ltd in Far North conditions This article is devoted to the actual concerning medical end organization in the gasextractive industry in extreme Far North conditions. Concrete risk factors resulting in diseases end loss of ability for work, original multi level system of rehabilitation of working at the industrial enterprise are given. Methodological and organizational aspects of health protection of employees working in the gasextractive industry are considered. Key words: prevention of diseases, loss of ability for work, industrial factors, rehabilitation program. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

35


обмен опытом

вичной медико-санитарной помощи работающим на промыслах. Задачами здравпункта являются: оказание первой доврачебной помощи, при необходимости с последующей эвакуацией в госпитальную базу по назначению; комплекс мероприятий по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний (вакцинация, витамины, иммуномодуляторы, адаптогены); диспансерное наблюдение за состоянием здоровья работников, а при необходимости и лечение лиц состоящих на диспансерном учете у цехового терапевта (осуществляется постоянная связь фельдшера здравпункта с цеховым терапевтом, обслуживающим конкретное предприятие); контроль за санитарным состоянием пунктов питания и промышленных объектов предприятия. Вторая ступень – поликлиника МСЧ. Задачами поликлиники являются: проведение профилактических предварительных при поступлении на работу, периодических, целевых и других медицинских осмотров, целями которых является: оценка состояния здоровья и медицинских противопоказаний к работе получаемой кандидатами от работодателя, в соответствии с перечнем вредных, опасных и производственных факторов, представляемых кадровой службой предприятий ООО «Газпром добыча Уренгой»; динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников Общества, своевременное выявление начальных признаков профессионально обусловленных заболеваний с последующим составлением плана необходимых лечебно-оздоровительных мероприятий, выявление заболеваний, с отбором лиц нуждающихся в углубленном, специализированном обследовании и лечении на ранних этапах заболевания как в условиях МСЧ, так и за ее пределами (в рамках ДМС и ОМС). Диспансерное наблюдение за больными хроническими заболеваниями и часто болеющими пациентами. Отбор лиц нуждающихся в санаторно-курортном лечении, определение профиля санатория, сроков и периода лечения. Выявление инфекционных заболеваний, представляющих эпидемическую опасность для окружающих. Динамический мониторинг состояния здоровья трудового коллектива, влючающий: ежеквартальный и ежегодный анализ заболеваемости по обращаемости работников Общества; ежеквартальный и ежегодный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, профессиональных заболеваний, несчастных случаев на производстве, смертности. Оценка эффективности оздоровительных программ, необходимость привлечения специалистов других учреждений. 3 ступень – дневной стационар. Задачами дневного стационара являются оказание комплексного медикаментозного лечения (парентеральное и инфузионное введение медикаментов, дезинтоксикационная и витаминотерапия, широкий выбор физиотерапии, барокамера и т. д.), пациентам с хроническими заболеваниями с частыми обострениями, а так же лицам, длительное время находящимся на листке нетрудо36

способности, с целью сокращения количества дней временной нетрудоспособности и сроков реабилитации. 4 ступень – санаторий-профилакторий «Газовик» (реабилитационно-восстановительное отделение). Комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий в санатории-профилактории, позволяет добиться устойчивой ремиссии хронических заболеваний, восстановить утраченные функциональные способности, усилить механизмы адаптации к стрессу, укрепить иммунитет и подготовить организм к дальнейшей работе в сложных климатических условиях, без отрыва от производства. 5 ступень – лечебно-оздоровительный комплекс «Витязь». Санаторно-курортное лечение в сочетании с природно-климатическими факторами Черноморского побережья позволяет сотрудникам Общества и членам их семей восстановить функциональные нарушения организма, укрепить иммунную систему, повысить сопротивляемость организма к болезням в отпускной период. Комплектация лечебной базы ЛОК «Витязь» проводилась с учетом анализа данных по заболеваемости с временной утратой трудоспособности работников ООО «Газпром добыча Уренгой». Благодаря качественному оказанию медицинской помощи, качеству профилактических осмотров, своевременного взятия на диспансерный учет, проведению обследования на раннем этапе заболевания, а так же реабилитационных мероприятий позволило МСЧ ООО «Газпром добыча Уренгой» добиться положительных результатов в деле охраны здоровья работников Общества. Комплексная программа профилактики, медико-социальная реабилитация и оздоровление работников ООО «Уренгойгазпром», проведение лечебно-профилактических, диагностических, реабилитационно-восстановительных мероприятий, позволило Обществу за 15 лет снизить заболеваемость с временной утратой трудоспособности, выход на первичную инвалидность и их тяжесть по группе, свести к минимуму заболевания, связанные с профессиональной деятельностью, а также снизить травматизм и смертность в целом по ООО «Газпром добыча Уренгой». Медико-санитарная часть выполняет в ООО «Газпром добыча Уренгой» ключевую социальную роль в организации медицинского обслуживания, обеспечивающую снижение влияния на организм неблагоприятных факторов проживания, вредных производственных факторов, а так же сохранения здоровья, поддержание работоспособности сотрудников Общества, что в конечном итоге влияет на экономику производства. В последе время медицинские работники все чаще поднимают вопрос о состоянии здоровья работающего населения. Формирование и реализация социальной программы по охране здоровья трудящихся становится особенно актуальными на фоне проблем, возникших в течение последних 17 лет в Российской Федерации. В стране сложилась отрицательная динамика показателей, характеризующих состояние здоровья населения Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

страны в условиях социально-экономических реформ. В этих условиях особенно важным является разработка профилактических подходов. Здоровье в данном аспекте оценивается как социально зависимый и социально влияющий фактор, сопряженный со многими частными обстоятельствами социального характера «развитие профилактической медицины все больше убеждает в том, что именно социальные условия существования навязывают человеку рискогенный, нездоровый образ жизни». Помимо влияния социально-экономических факторов, ухудшение общественного здоровья связано с методологическими недоработками в развитии самой отрасли здравоохранения, где приоритет был отдан преимущественно лечебной медицине. Возник дисбаланс между лечебной практикой и медицинской профилактикой в ущерб последней, что затруднило реализацию стратегии укрепления здоровья и профилактики заболеваний, прежде всего у трудоспособного населения. Перекос в сторону лечебно-диагностическому направлению, ослабление профилактики, выражено как в общелечебной сети, так и ведомственной медицине. Поэтому создавшиеся конкретные исторические условия требуют определить иные организационные формы и методические подходы к медицинской профилактике. В тоже время в «Основах Европейской стратегии ВОЗ по развитию систем здравоохранения» (2005) особо выделяется роль профилактики в обеспечении равных возможностей укрепления и поддержания здоровья каждого человека, что особенно актуально в условиях распространения процессов глобализации, привносящих нестабильность в здравоохранение, имеющее ограниченные возможности в области лечебнодиагностической помощи. Во многих странах активно внедряются мероприятия «Европейской стратегии ВОЗ по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями» (2006). Профилактика рассматривается как эффективный подход, прибыльная инвестиция в здоровье, а службы здравоохранения первичного звена как ресурс расширения возможностей укрепления здоровья. В здравоохранении, в том числе и ведомственной медицине основной акцент все чаще делается на увеличение финансового обеспечения материальной базы больниц и поликлиник, повышение зарплаты отдельным категориям медицинских

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

работников, субсидирование фармацевтических средств и т. п. С другой стороны, даже на федеральном уровне на форсированное укрепление только лечебнотехнического обеспечения медицинских учреждений нередко направляется основная доля выделенных средств. При этом, как показывает практика, профилактический подход наиболее выгодный, в том числе и экономически, за счет предотвращения заболеваний и внедрения здорового образа жизни, нередко выпадает из поля зрения при принятии соответствующих управленческих решений. В этой связи требуются новые теоретические подходы к pазpаботке системы медико-социальной реабилитации лиц, чья профессиональная деятельность протекает в экстремальных пpиpодно-климатических условиях и при постоянном воздействии производственных вредностей, в частности, рабочих нефтегазовой промышленности, расположенной в аридных (пустынных) зонах. Фоpмиpование здорового образа жизни как действенный и экономичный механизм оздоровления наблюдаемого контингента отнесено к важнейшей компоненте рассматриваемой системы. Поэтому актуальной задачей является реальное усиление в здравоохранении профилактической направленности в целом и активного укрепления здоровья и формирования здорового образа жизни как интегральной составляющей единой системы оздоровления населения. Заключение. Охрана здоровья работающих в изменившихся социально-экономических условиях требует повышения ответственности и заинтересованности администрации предприятий в сохранении здоровья работников при усилении контроля и поддержки со стороны органов государственной власти. Администрация хозяйствующего субъекта должна иметь четкую программу действий по сохранения здоровья работающих с приоритетом профилактических мер. В этой связи во всех подразделениях ООО «Газпром добыча Уренгой» необходимо эффективно использовать созданную автоматизированную систему мониторинга за состоянием здоровья работающих. Система позволяет вести полицевой учет заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Собранная информация является основой для принятия управленческих решений по охране здоровья работающего коллектива.

37


обмен опытом

Мазеин Д. А., Дюльдин В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГУ «Курганская областная детская больница им. Красного Креста», г. Тюмень

Медико-социальные и демографические проблемы младенческой смертности Младенческая смертность является интегративным показателем развития современного общества. Выявлен уровень знаний, а так же особенности в информированности о проблеме среди различных специальностей. Ключевые слова. Информированность, младенец, смертность. Контактная информация: тел. 8-908-009-06-68 Актуальность. В большинстве стран мира наблюдается бурный рост численности населения, превращаясь в глобальную проблему человечества. В то же время в России и ряде стран Европы происходит спад численности населения, возникла проблема депопуляции и вымирания людей [4]. Для оценки ситуации в стране в целом и конкретном ее регионе необходим контроль младенческой смертности, которая в свою очередь является интегративным показателем развития современного общества. Так, по мнению американских ученых, младенческая смертность входит первым показателем в систему из 12 индикаторов здоровья, позволяющих оценивать и прогнозировать здоровье нации. Как известно, на коэффициент младенческой смертности влияет множество факторов социально-экономического характера (образование доходы, условия и образ жизни, безработица и др.), организация здравоохранения, а также состояние окружающей среды. Как указано, на показатель МС оказывают влияние не только социальные факторы, но и медико-организационные. К последним, прежде всего, относится обеспеченность врачебными кадрами [3]. Кроме этого, уровень информированности медицинских работников о младенческой смертности относится к немаловажным факторам ее профилактики. Цель исследования. Изучить уровень знаний медицинских работников о причинах, структуре и способах учета младенческой смертности Методика исследования. Разработано и проведено выборочное статистическое исследование путем анкетированного опроса. Для исследования выбрана наиболее квалифицированная и профессионально

подготовленная часть медицинских работников, какими являются врачи. Отбор врачей для участия в анкетировании проведен путем случайной выборки. Для определения необходимого количества обследуемых анкетным методом применили формулу расчета объема выборки: t 2 u G 2 , n ' 2 где n – объем выборки; G – колебаемость признака в генеральной совокупности; ∆ – предельная ошибка выборки; t – коэффициент доверия. Анкета, разработанная нами, содержала 9 вопросов и 37 альтернативных ответов. Только часть утверждений, предложенных в качестве ответов, имеет значение правильных. Другая часть утверждений неправильны и были введены в вопросник с целью выявления глубины знаний отвечающего. Кроме этого, респонденту предоставлялась возможность вписать свой вариант ответа. Анкетирование проводилось как во время семинаров и совещаний специалистов, так и при посещении ЛПУ области. Результаты исследования. При обработке анкет выявлено следующее. Всего в опросе участвовало 135 респондентов: 70 человек из них оказывают медицинскую помощь детскому населению области, 65 – не принадлежат к педиатрическим специальностям, 71 из всех опрошенных имеет стаж работы менее 5 лет. Большую долю активности в ответах проявили специалисты педиатрических специальностей, той же категории отвечавших принадлежит подавляющее количество правильных ответов. Подавляющее большинство респондентов верно отметили метод расчета

Mazein D. A., Duyldin V. A.

The analysis of doctor’s questionnaire survey under problem of child’s death rate Child’s death rate is integrative index of modern society development. Object of our research is study of medical technician’s knowledge about child’s death-rate reasons, structure and registration methods. Questionnaire subjects were doctors who work on the regional territory. It was defined the level of knowledge and details of information awareness regarding this problem among different specialties. Key words: Information awareness, questionary, child, death rate. 38

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

показателя младенческой смертности соответствующий формуле Бодио. Однако указанная формула была предложена как один из альтернативных методов расчета. Данный метод должен считаться грубым, т. к. имеет свое применение только при условии разности между количеством умерших в смежных годах не более 2%. Полными можно считать ответы только 20% врачей указавших еще и предложенные нами способы расчета по формулам Ратса, Вахитова и Альбицкого. Незначительное количество респондентов не смогли ответить на предложенный вопрос. Сравнение показателя младенческой смертности с общероссийским и европейским показателями не вызвало затруднения при ответе. Так большинство отметило равенство регионального и общероссийского показателей. Данное утверждение близко к истинному значению, так как на современном этапе региональный показатель приближается к среднему значению по РФ и составляет 9,6‰ (промилле). Около 25% респондентов отметили неравенство ни одному из предложенных вариантов. Вероятность смерти ребенка, проживающего в сельской местности, по мнению большинства опрошенных врачей больше, чем у городского младенца. Утверждение имеет под собой реальное основание, так как на протяжении анализируемого нами периода смертность детей до года выше в большинстве районов области по сравнению с аналогичным показателем в городе и отличен от нее на 30%. Вопрос вызвал затруднение у пяти отвечавших. По мнению экспертов [1,2], все причины младенческой смертности имеют следующую градацию: управляемые и неуправляемые, предотвратимые и непредотвратимые. Большинство респондентов предположили варианты ответов, имеющих значение правильного утверждения. На предложение выбора мер по снижению изучаемого нами показателя, респонденты в большинстве дали ответ о необходимости разработки первоочередных социальных мероприятий, направленных на женскую часть населения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Заключение. Анализ проведенного анкетирования позволяет сделать выводы о недостаточности знаний врачей по проблеме младенческой смертности. Кроме этого, имеет место неравенство в информированности между врачами педиатрических специальностей и специалистами, не имеющими отношения к педиатрии, о чем говорит преобладание правильных ответов у врачей педиатров. Вопросы, предполагающие в качестве альтернативных самостоятельные ответы, не вызвали активного участия респондентов, что можно трактовать как подтверждение слабой информированности врачей по проблеме младенческой смертности. Исходя из вышесказанного, считаем возможными мероприятия по повышению информированности медицинских работников о проблеме младенческой смертности: – включение вопросов структуры, учета, причин и профилактики младенческой смертности в учебные материалы для врачей всех специальностей; – создание информационного материала по проблеме для врачей, работающих в лечебно-профилактических учреждениях области; – включение докладов, посвященных данной проблеме в региональные научно-практические конференции. литература 1. Акиньшин В. И. и др. Динамика предотвратимой младенческой смертности у детей Белгородской области // Вопросы современной педиатрии. 2005, т. 4, пр. 1. С. 8-9. 2. Волков И. М., Яковлева Т. В. Предотвратимая смертность детей как индикатор деятельности Российского здравоохранения // Вопросы современной педиатрии. 2005. т. 4, пр. 1. С. 95. 3. Бабина Р. Т., Курова Э. Г. Некоторые методические подходы к оценке младенческой смертности //Уральское медицинское обозрение. № 2 (17), 1997. С. 16-18. 4. Кремлев Д. Н. Демография и экономика: вчера, сегодня, завтра (методологический аспект) / Проблемы, перспективы и направления демографического развития Курганской области, Курган, 2003. С. 26-33.

39


обмен опытом

Орлов С. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ФОРМИРОВАНИЕ морфотипов мужского населения на Тюменском СЕВЕРе В статье рассматривается типологическая специфика ростовых процессов в связи с общим соматическим развитием и конституцией мужчин Тюменского Севера. Ключевые слова: мужчины, развитие, Север. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-04-80 Актуальность. Охрана и сохранение здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей, так как фундамент здоровья взрослого населения страны закладывается в детском возрасте. Неблагоприятные сдвиги в состоянии здоровья детей и подростков наносят большой социальный и экономический ущерб. Разработка эффективных мер направленных на охрану и укрепление здоровья детей и подростков базируется на данных о состоянии здоровья этих контингентов. Решение проблемы здоровья детей и подростков, совершенствование их физического развития, требует комплексного изучения закономерностей индивидуального развития организма на всех этапах онтогенеза. Окружающая среда является основной движущей силой процесса видообразования. В результате естественного отбора формируется адаптация к тем или иным климато-географическим условиям, позволяющая организму при данных условиях существования быть более устойчивым. При этом динамической силой естественного отбора является перестройка организма соответственно условиям внешней среды, а стабилизирующей – становление таких типов, в которых формообразование оказывается более защищенным от внешнего воздействия [1, 3]. Индивидуальная и типологическая специфика ростовых процессов в связи с общим соматическим развитием и конституцией является одной из наиболее актуальных и интенсивно разрабатываемых проблем современной антропологии и конституциональной биологии [2]. Темпы индивидуального развития представляют собой функционально-биологическую константу организма, а их сдвиги оцениваются как факторы «риска» в ходе онтогенеза [4,8]. Специфическая изменчивость на протяжении отдельных этапов онтогенеза способствует формированию морфофенотипов, которые и отражают полиморфизм телосложения человека [5].

В ряде работ ученых Тюменского региона (Чирятьева Т. В., 2002; Соколов А. Г., 2002; Гребнева Н. Н., 2004; Койносов П. Г., 2006; Соловьева С. В., 2007; Жвавый Н. Ф., 2009 и др.) представлены данные по оценке физического развития и функционального состояния детского организма, авторами установлено сужение типов индивидуальной изменчивости и снижение качественного разнообразия показателей здоровья. Однако, целостной характеристики возрастного морфофункционального состояния детского организма, определяющей индивидуальную изменчивость на отдельных этапах развития организма различных этнических и возрастно-половых групп детей-северян к настоящему времени не сформировано. Цель исследования. Изучить индивидуальную изменчивость соматотипа отдельных этнических групп коренных народов Тюменского Севера. Задачи исследования: провести обследование отдельных структур тела представителей отдельных этнических групп коренных народов Тюменского Севера; исследовать процессы роста и дифференцировки отдельных морфофункциональных признаков структуры тела коренных народов Тюменского Севера. Материал и методы. В качестве объекта исследования были избраны представители коренного населения Тюменского Севера количеством 677 человек в возрасте от 8 до 35 лет. К коренному населению относили ненцев и ханты, а также русских, которые проживали в Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах более трех поколений, в качестве контрольной группы взяли представителей русской национальности пришлого населения, которые родились и выросли в условиях Тюменского Севера (табл. 1). Обследование проводилось по комплексной программе, которая включала: антропометрические, соматоскопические, функциональные и конституциональные данные, по которым производили расчетные

Orlov S. А.

FORMATION of a morphotype at the man's population of the Tyumen NORTH In clause typological specificity growth processes is considered in connection with the general somatic development and the constitution in men of the Tyumen North. Key words: men, development, the North. 40

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

показатели для отдельных возрастно-половых и этнических групп. Антропометрические измерения проводились по методике, принятой в НИИ антропологии МГУ (1981) [6, 7]. Исследование включало измерение длиннотных (10 индексов), поперечных (4) и обхватных размеров (4) отдельных частей тела, а также диаметры эпифизов (4) и толщину кожно-жировых складок (9 индексов). Соматоскопия проводилась с целью изучения степени развития костной, мышечной и жировой ткани. Отдельные соматоскопические признаки касались изучения формы грудной клетки, живота, спины и ног. По результатам антропометрических исследований производился расчет массо-ростовых соотношений и оценка пропорциональности тела (6 индексов). Площадь поверхности тела рассчитывалась по методике, принятой в антропологических исследованиях. Фракционирование массы тела осуществлялось на жировой, мышечный и костный компоненты по методике Матейки. Таблица 1 Структура и численность исследованного контингента Возрастная группа

Ненцы (n=174)

Ханты (n=162)

8-12 лет (n=159) 13-16 лет (n=164) 17-21 лет (n=175) 22-35 лет (n=179)

41 43 45 45

38 40 42 42

Русские коренные (n=186) 45 43 48 50

Русские пришлые (n=155) 35 38 40 42

Статистическую обработку данных проводили с использованием программ STATISTICA (StatSoft, версия 6,0) и BIOSTAT (Гланц С., 1999) с определением среднего арифметического значения (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (s). Средние значения представлялись в форме M±s. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный t-критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), U-критерии Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных), достоверным считали различия показателей при уровне значимости р < 0,05.

Наши исследования подтвердили, что оценка габаритного уровня варьирования антропометрических показателей позволяет оценить физическое развитие обследуемых. Длина тела является универсальным отражением скорости ростовых процессов организма, масса тела – показывает интенсивность обмена веществ, а окружность грудной клетки оказывает существенное влияние на форму и пропорции тела. Полученные данные показывают, что длина тела у представителей коренных народов Севера существенно меньше, чем у уроженцев пришлого населения, у которых прирост длины тела характеризуется самыми высокими значениями. Так для народов Севера длина тела возрастает с 8 лет с 133,4±3,5 см до 163,4±4,6 см; тогда как у русского населения соответственно с 140,8±4,3 см до 175,4±4,9 см (р<0,05). Следует отметить, что у представителей коренных народов Севера определяются интенсивные приросты показателей массы тела, которые не отличаются от массы тела русского населения, проживающего в северных территориях. Статистически достоверные отличия по массе тела отмечены только начиная с юношеского возраста, которые сохраняются на всем протяжении у мужчин первого периода зрелого возраста, достигая у пришлого русского населения 59,4±2,9 и 65,8±3,5 кг соответственно при р<0,05. Величина окружности грудной клетки среди всех обследуемых достигает верхних границ возрастных норм по России, значимо отличаясь от значения показателя окружности грудной клетки у юношей и мужчин пришлого населения 85,6±3,6 см и 89,5±3,9 см (р<0,05) (табл. 2). Исследование соотношений массо-ростовых, как и площади тела к массе тела характеризует степень экоадаптированности организма человека к окружающим внешним условиям, а значения показателя индекса Пинье отражают «крепость» телосложения обследуемого. Расчеты показывают, что значения массо-ростового индекса у всех представителей коренных народов Севера характеризуется максимальными показателями по отношению к русскому населению Таблица 2

Некоторые антропометрические показатели представителей Тюменского Севера (мужчины) (M±s) Показатели

Длина тела, см

Масса тела, кг

Окружность грудной клетки, см

Возраст, лет 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35

ненцы 133,4±3,5 144,6±4,1 159,8±4,3 161,8±4,8 38,6±1,4 46,6±1,8 50,4±2,6 57,3±3,4 63,4±1,5 70,6±1,9 77,5±2,6 79,6±3,4

Исследуемая группа ханты русские К. 135,6±4,0 140,8±4,3 148,1±4,2* 156,4±4,4 161,4±4,4 165,6±4,4 163,4±4,6 168,6±4,5 39,6±1,7 39,8±1,8 47,5±1,9 46,1±2,1 51,1±2,7 53,4±2,4 59,1±3,9 61,4±3,1 64,5±1,6 66,4±1,6 71,1±2,1 72,1±2,1 78,4±3,2 80,2±3,4 80,4±3,6 82,4±3,8

русские П. 148,4±4,6** 161,8±4,7** 173,4±4,8** 175,4±4,9** 40,2±1,8 47,6±2,4 59,4±2,9** 65,8±3,5** 68,6±1,8 74,3±2,3 85,6±3,6** 89,5±3,9**

Примечание: * – достоверность различий показателей представителей коренных народов Севера (p<0,05); ** – достоверность различий показателей представителей русской национальности (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

41


обмен опытом Таблица 3 Показатели крепости телосложения представителей Тюменского Севера (M±s) (мужчины) Показатели

Массо-ростовой индекс

Площадь тела/ масса тела

Индекс Пинье

Возраст, лет 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35

ненцы 296,4±3,4 326,6±4,2 345,8±4,4 378,8±4,6 38,6±1,3 42,6±1,7 50,4±2,8 53,3±3,5 34,4±1,4 32,6±1,8 27,5±2,7 25,6±3,5

Исследуемая группа ханты русские К. 288,6±4,0 275,8±4,3 317,1±4,3 295,4±4,4 339,4±4,5 321,6±4,4 362,4±4,7 343,6±4,5 39,6±1,6 39,8±1,8 44,5±1,7 45,1±2,1 52,1±2,7 53,4±2,4 56,1±3,9* 57,4±3,1 35,5±1,8 36,4±1,6 33,1±2,5 40,1±2,1 30,4±3,4* 28,2±2,8 28,4±3,5* 29,4±3,6

русские П. 270,4±4,5 262,8±4,8** 310,4±4,9 327,4±4,9** 40,2±1,7 49,6±2,5** 57,4±2,8** 62,8±3,6** 37,6±1,9 44,3±2,2** 27,6±3,5** 21,5±3,8**

Примечание: * – достоверность различий показателей представителей коренных народов Севера (p<0,05); ** – достоверность различий показателей представителей русской национальности (р<0,05).

Таблица 4 Показатели пропорциональности телосложения представителей Тюменского Севера (M±s) (мужчины) Показатели

Индекс грудной клетки

Индекс ширины плеч

Индекс ширины таза

Возраст, лет 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35

ненцы 48,4±3,5 49,6±4,2 50,8±4,4 51,8±4,9 21,6±1,5 22,6±1,9 23,4±2,5 24,3±3,5 14,4±1,7 14,6±1,8 15,5±2,7 16,6±3,6

Исследуемая группа ханты русские К. 48,6±4,1 47,8±4,4 49,1±4,3 48,4±4,5 50,4±4,5 49,6±4,6 51,4±4,7 50,6±4,7 21,6±1,5 19,8±1,9 22,5±1,8 20,1±2,2 23,1±2,8 21,4±2,5 24,1±3,8 22,4±3,3 14,5±1,7 15,4±1,8 14,1±2,2 15,1±2,3 15,4±3,4 16,2±3,6 16,4±3,7 17,4±3,9

русские П. 47,4±4,8 48,8±4,9 49,4±4,7 50,4±4,8 20,2±1,9 21,6±2,5 22,4±2,8 23,8±3,7 15,6±1,9 15,3±2,5 16,6±3,7 17,5±3,8

Примечание: * – достоверность различий показателей представителей коренных народов Севера (p<0,05); ** – достоверность различий показателей представителей русской национальности (р<0,05).

(р<0,05): 296,4±3,4, 326,6±4,2, 345,8±4,4 и 378,8±4,6, соответственно от детского к зрелому возрасту. Среди уроженцев пришлого населения он характеризуется более низкими значениями (р<0,05) (табл. 3). Расчетный показатель массо-ростового индекса оценивает удельную плотность тела и отражает теплоемкость организма обследуемых. Обратное соотношение значений показателей у групп народов Севера и русским населением наблюдается при измерении величины индекса площадь тела к массе тела. Так, среди коренных жителей Севера она оценивается низкими показателями: с 38,6±1,3 до 56,1±3,9 от детского – к первому зрелому возрасту, а у русского пришлого населения – 62,8±3,6 (р<0,05). Величина индекса показывает достаточно хорошую крепость телосложения представителей коренных народов Севера во всех рассматриваемых возрастных группах, превышая одноименные показатели русского населения (р<0,05). Исследование показателей массивности скелета установило, что с возрастом величина их непрерывно возрастает. Наибольшие значения 42

рассматриваемого показателя определяется в группе русских пришлого населения. По антропометрическим данным определяли количественный состав массы тела с использованием расчетных методов Матейке. Расчеты жирового компонента выявили, что у ненцев и ханты определяются наибольшие значения рассматриваемого компонента и величина годовых приростов у них характеризуется максимальными показателями. Величина мышечного компонента к зрелому возрасту достигает максимальных цифр, а самые высокие значения определяются среди уроженцев пришлого населения. Показатели костного компонента у представителей русской национальности во всех возрастных группах оцениваются максимальными значениями. Показатели пропорциональности телосложения позволяют выявлять направленность формообразовательных процессов в структуре тела и определять степень гармоничности телосложения. Наши данные выявили, что величина индекса грудной клетки свидетельствует о хорошем развитии грудной клетки среди Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом Таблица 5 Компонентный состав массы тела у мужчин, представителей Тюменского Севера, кг (M±s) Возраст, лет

Показатели

ненцы 4,4±0,27 6,6±0,36 7,8±0,39 9,8±0,44 16,6±1,5 18,6±1,7 20,4±2,8 24,3±3,6 6,4±0,17 7,6±0,18 8,5±0,24 9,6±0,33

8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35 8-12 13-16 17-21 22-35

Жировой компонент

Мышечный компонент

Костный компонент

Исследуемая группа ханты русские К. 4,6±0,31 3,8±0,32 6,1±0,38 5,4±0,37 8,4±0,42 6,6±0,41 10,4±0,45 7,6±0,47 16,6±1,4 16,8±0,17 17,5±1,6 18,1±2,3 19,1±2,9 20,4±2,6 21,1±2,7* 24,4±3,3 6,5±0,16 7,4±0,17 7,1±0,19 8,1±0,22 8,4±0,29 10,2±0,36 9,4±0,34 10,4±0,37

русские П. 3,4±0,31 4,8±0,34 6,4±0,39 8,4±0,43 17,2±1,3 19,6±2,6 23,4±2,8** 27,8±3,4** 7,6±0,19 8,3±0,24 10,6±0,35 11,5±0,38**

Примечание: * – достоверность различий показателей представителей коренных народов Севера (p<0,05); ** – достоверность различий показателей представителей русской национальности (р<0,05).

представителей Тюменского Севера. Наибольший прирост исследуемого индекса определяется среди ненцев и ханты. Величина индекса ширины плеч во всех возрастных группах коренных народов Севера характеризуется самыми высокими значениями. С возрастом, определяется плавный прирост показателей индекса ширины таза у представителей всех рассматриваемых групп (табл. 5). Анализ показателей средней жировой складки выявил следующее: наибольшее жироотложение определяется среди представителей коренных народов Севера, которые в зрелом возрасте достигают максимальных значений, характеризуясь у народов Севера увеличением значений с 7 до 11 мм (рис. 1), при этом в целом характеризуясь в процентном отношении к весу тела для представителей северных коренных наций с 3,9% до 5,1%, а русского населения – до 7,9% к первому зрелому возрасту. 12 11 10 9 8 7 6 5 4 8-12

13-17 ɧɟɧɰɵ

ɯɚɧɬɵ

17-21 ɪɭɫɫɤɢɟ(ɤ)

22-35 ɪɭɫɫɤɢɟ(ɩ)

Рис. 1. Показатели толщины средней жировой складки у мужчин Тюменского Севера (мм)

По антропометрическим данным определяли количественный состав массы тела с использованием расчетных методов. Расчеты жирового компонента выявили, что у ненцев и ханты определяются наибольшие значения рассматриваемого компонента, а величина годовых приростов у них характеризуется максимальными показателями. В частности среди коренных жителей Севера жировой компонент оценивается увеличивающимися значениями: с 4,4±0,27 до 10,4±0,45 кг (от детского возраста к первому зрелому); а у русского пришлого населения соответственно – с 3,8±0,32 до 8,4±0,43 кг. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Величина мышечного компонента к зрелому возрасту достигает максимальных цифр и самые высокие значения определяются среди уроженцев пришлого населения с 17,2±1,3 кг до 27,8±3,4 кг, статистически достоверно отличаясь от одноименных показателей народностей Севера (16,6±1,5 кг в детском возрасте и до 24,3±3,6 кг в первом зрелом возрасте) (р<0,05). Показатели костного компонента у представителей русской национальности во всех возрастных группах оцениваются максимальными значениями (р<0,05) достигая у мужчин пришлого русского населения значений 11,5±0,4 кг. В целом отношение костного компонента у представителей севера остается достаточно постоянным (от 16,8% в детском возрасте до 16,5% от массы тела к зрелому возрасту). Для русского населения этот показатель снижается с 19,1% до 17,5% у мужчин в зрелом возрасте. Коррелятивный анализ показал тесные связи признаков развития жировой массы тела с другими морфологическими признаками: окружностью грудной клетки (г≤0,76), диаметрами дистальных эпифизов длинных трубчатых костей (г≤0,69) и т. д. Во всех изучаемых группах установлены корреляции с высокими коэффициентами между значением мышечного компонента и показателями обхватных размеров тела (г≤0,92), длины (г≤0,88) и массы (г≤0,90) тела. Установлена коррелятивная зависимость признака костной массы и показателей диаметров дистальных эпифизов длинных трубчатых костей (г≤0,86) у представителей изучаемых групп населения. Анализ пропорций тела юношей и исследование типов телосложения среди представителей Тюменского Севера установлено, что среди ненцев и ханты чаще выявляются лица с брахиморфным телосложением (от 38,2 до 55,1% от выборки) и относительно редко выявляются индивидуумы с долихоморфным типом телосложения (5,5-14,3%). К 35 годам выявляется большее число индивидуумов с брахиморфным типом телосложения. В группе русских севера более половины (от 50,3% до 70,0% в отдельных возрастных 43


обмен опытом

группах) обследуемых характеризуется мезоморфным типом телосложения. Следует отметить, что в пубертатный период количество лиц с долихоморфией возрастает во всех рассматриваемых этнических группах (рис. 2). 20 15 10 5 0 (8-12)

(13-16)

(17-21)

ɇɚɪɨɞɵ ɋɟɜɟɪɚ

(22-35)

Ɋɭɫɫɤɢɟ ɋɟɜɟɪɚ

А) 70 60 50 40 30 20 10 0 (8-12)

(13-16)

(17-21)

ɇɚɪɨɞɵ ɋɟɜɟɪɚ

(22-35)

Ɋɭɫɫɤɢɟ ɋɟɜɟɪɚ

Б) 60 50 40

Диагностика конституциональных типов выявила значительные различия выявляемости отдельных конституций среди обследуемых (рис. 3). Так в группе представителей коренных народов Севера большая часть обследованных лиц имеют торакальный тип конституции (от 45,4% до 49,5%), менее трети приходится на мышечный тип (от 22,2 до 30,3% от выборки). Единичны индивидуумы с астеноидной конституцией. Среди представителей русской национальности преобладают лица с торакальной и мышечной конституциями (27,3-42,2% от выборки). Следует заметить, что дигестивный тип конституции встречается практически в равных значениях во всех группах обследуемых не превышая 10% от числа обследованных. Заключение. Таким образом, полученные материалы достаточно объективно характеризуют процессы морфогенеза отдельных соматотипов представителей Тюменского Севера. Окружающая среда стимулирует развитие отдельных морфофункциональных структур тела, обеспечивающих наилучший уровень приспособления к условиям Севера. Формирование северного адаптивного типа способствует сохранению и развитию человеческого организма в экстремальной климатической среде Тюменского Севера. Морфофункциональное развитие организма, скорость ростовых процессов и габаритных размеров в условиях Тюменского Севера характеризируют индивидуально-типологическую изменчивость в зависимости от этно-территориальной принадлежности и половых признаков.

30

Литература

20

1. Агаджанян Н. А., Торшин В. И. Экология человека М., 1994. 256 с. 2. Агаджанян Н. А., Марачев А. Г., Бобков Г. А. Экологическая физиология человека М., 1999. 416 с. 3. Алексеева Т. И. Адаптивные типы человека. М.: МГУ, 1986. 216 с. 4. Никитюк Б. А. Морфология человека / Под ред. Чтецова В. П. М.: Медицина, 1983, 394 с. 5. Никитюк Б. А. Факторы роста и морфофункционального созревания организма. М.: Медицина, 1978, 144 с. 6. Мартиросов Э. Г. Методы исследования в спортивной антропологии. М.: ФиС, 1982. 199 с. 7. Чтецов В. Н., Лутовинова Н. Ю., Уткина М. И. Опыт объективной диагностики соматических типов на основе измерительных приз­наков у мужчин // Вопр. антропол., 1978. Вып. 8. С. 3-22. 8. Щедрина А. Г. Онтогенез и теория здоровья: методологические аспекты. Новосибирск: Наука, 1989. 136 с.

10 0 (8-12)

(13-16)

(17-21)

ɇɚɪɨɞɵ ɋɟɜɟɪɚ

(22-35)

Ɋɭɫɫɤɢɟ ɋɟɜɟɪɚ

В) Рис. 2. Пропорции тела мужчин Тюменского Севера (в процентах от выборки). Примечание: А – долихоморфный, Б – мезоморфный, В – брахиморфный

ɧɟɧɰɵ

ɯɚɧɬɵ

ɪɭɫɫɤɢɟ(ɤ)

ɇɟɨɩɪɟɞɟɥɟɧɧɵɣ

Ⱦɢɝɟɫɬɢɜɧɵɣ

Ɇɵɲɟɱɧɵɣ

Ɍɨɪɚɤɚɥɶɧɵɣ

Ⱥɫɬɟɧɨɢɞɧɵɣ

60 50 40 30 20 10 0

ɪɭɫɫɤɢɟ(ɩ)

Рис. 3. Представительство конституциональных типов среди мужчин (в % от выборки)

44

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

Перунова Н. Б. Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г. Оренбург

МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ АССОЦИАТИВНОГО СИМБИОЗА В БАКТЕРИАЛЬНО-ГРИБКОВЫХ СООБЩЕСТВАХ ЧЕЛОВЕКА Использование для оценки симбиотических взаимоотношений бактерий и грибов в качестве биомишени персистентных свойств микрофлоры позволило оценить взаимодействия микроорганизмов в бактериальногрибковых ассоциациях. Полученные материалы можно применить для оценки экологических взаимоотношений симбионтов с позиции концепции ассоциативного симбиоза и целенаправленного поиска новых перспективных препаратов для лечения персистирующих инфекций. Ключевые слова: ассоциативный симбиоз, бактериально-грибковые сообщества, биомишень, персистентные свойства. Контактная информация: тел. 8 (3532) 77-59-08 Актуальность. В природных условиях микроорганизмы, в том числе дрожжевые грибы, существуют как полимикробное сообщество, образующий многовидовой динамический комплекс [9]. Исследования последних лет в инфекционной патологии выявили состав бактериально-грибковых ассоциаций при различных заболеваниях: при язвенной болезни желудка дрожжевые грибы были обнаружены совместно с Helicobacter pylori [2], при брюшном тифе и дизентрии – с сальмонеллами и шигеллами [11], при дифтерии – с Corynebacterium dyphteriae [12], при поражениях мочеполового тракта – с Gardnerella sp. и Neisseria gonorrhoeae [8]. Ассоциации грибов рода Candida с патогенными стафилококками [7], гемолитическими стрептококками, кишечными палочками [14] и неферментирующими грамотрицательными бактериями [7] носили универсальный характер и поражали различных биотопы организма человека: кожу [1, 3] и слизистые оболочки дыхательных путей [11], мочеполового [8, 12] и желудочно-кишечного тракта [2, 4, 7]. Чаще всего дрожжевые грибы выделялись при снижении численности представителей нормофлоры [7]. Изучение взаимоотношений бактерий и грибов в их ассоциациях усилилось в последнее время в связи с появлением новой концепции ассоциативного симбиоза, где инфекция рассматривается как модельная система этого феномена [5]. В этой трехкомпонентной системе

наряду с хозяином важное значение для формирования и стабильного существования симбиоза в целом имеет микросимбиоценоз, включающий нормофлору хозяина и ассоциированные микроорганизмы (бактерии, грибы и др.). Но если индигенная микрофлора оказывает хелперные «услуги» хозяину в борьбе с инфекцией, то ассоциативным микроорганизмам удается нейтрализовать защиту хозяина за счет собственного персистентного потенциала (антилизоцимной, антикомплементарной и других активностей) [6]. В качестве ассоциантов грибы могут влиять на иммунную систему макроорганизма, вызывая микотическую сенсибилизацию организма хозяина [13], подавляя иммунный ответ [11] и разрушая иммуноглобулины за счет продукции протеиназ. При изучении некоторых механизмов взаимодействия микроорганизмов в бактериально-грибковых ассоциациях оказалось, что дрожжевые грибы способны нарушать барьерные функции кожи и слизистых оболочек макроорганизма, создавая благоприятные условия для внедрения и размножения симбионтов [11], изменять токсинообразование микрофлоры [12], модифицировать факторы патогенности (гемолитическую, ДНК-азную активности и бактерициногению) бактерий [10]. Эти изменения могут быть связаны с выделением грибами протеиназ и фосфолипаз [13, 20], нарушающих целостность клеточных мембран, изменением метаболизма бактерий за счет сигнальных

Perunova N. B.

MECHANISMS OF FORMATION OF ASSOCIATIVE SYMBIOSIS IN BAKTERIAL-FUNGI COMMUNITIES OF THE PERSON Use for an estimation of symbiotic mutual relations of bacteria and fungi as a biotarget persistence properties of microflora has allowed to estimate interactions of microorganisms in bakterial-fungi associations. The received materials probably to apply to an estimation of ecological mutual relations from a position of the concept of associative symbiosis and purposeful search of new perspective preparations for treatment persistence infections. Key words: associative symbiosis, bakterial-fungi communities, a biotarget, persistence properties. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

45


обмен опытом

молекул грибов [15], а также сохранением в клетках грибов умеренных фагов, несущих фактор патогенности [11]. Снижение чувствительности к антибиотикам у бактерий под влиянием грибов рода Candida обусловлено потреблением ими антибактериальных веществ в качестве источника питания и селекцией антибиотикоустойчивых клонов бактерийных патогенов [11, 12]. Дрожжевые грибы являются источниками многих аминокислот и витаминов и способны стимулировать ростовые свойства бактерий [11]. Известно несколько механизмов посредством которых бактерии оказывают влияние на дрожжевые грибы: 1) изменение морфологии микромицетов за счет продукции бактериями специфических медиаторов, способствующих морфологической трансформации грибов; 2) влияние на ростовые свойства дрожжевых грибов [17]; 3) регуляция адгезивной способности грибных патогенов в условиях конкуренции бактерий за рецепторы адгезии к различным поверхностям и их влияния на коагрегацию [16]; 4) изменение жизнеспособности клеток дрожжевых грибов посредством продукции бактериальной флорой антимикробных веществ и, напротив, защита микромицетов от антимикотиков в смешанных биопленках [17, 21]; 5) модификация вирулентных свойств дрожжевых грибов при прямом или опосредованном влиянии бактерий на экспрессию грибами факторов вирулентности и продукция бактериальных сигнальных молекул, используемых грибными патогенами в качестве вторичных метаболитов. Использование в качестве биомишени персистентные свойства микроорганизмов оказалось перспективным. На основании экспериментальных данных были выявлены изменения факторов персистенции микрофлоры в условиях ассоциативного симбиоза бактерий и грибов [10]. Установлено отсутствие изменений персистентных свойств одного участника ассоциации и значительным изменением признака другого в симбиотических парах «C. albicans + Bifidobacteria sp.» и «C. albicans + Prevotela sp.» Таким образом, индигенная анаэробная микрофлора снижая факторы персистенции грибов и оставалась устойчивой к их воздействию, что может иметь значение в обеспечении нормофлорой колонизационной резистентности биотопа. В ряде случаев было отмечено: взаимоусиливающие влияния симбионтов – обоюдное увеличение экспрессии персистентного признака в ассоциации «C. albians + гемолитические E. coli» и «C. albicans + анаэробные кокки»; взаимоснижающий эффект – снижение факторов персистенции у обоих участников симбиотической пары «C. albicans + Bacteroides sp.»; наконец, разнонаправленное влияние – повышение экспрессии признака одного участника ассоциации, но при этом снижение свойств другого (C. albicans + S. aureus). Заключение. Изучение взаимоотношений бактериально-грибкового сообщества в условиях микросимбиоценоза человека выявило разнонаправленные

46

эффекты микросимбионтов, определяющих механизм формирования ассоциативного симбиоза. Персистентный потенциал микрофлоры – биомишень, пригодная для изучения биологической регуляции межмикробных отношений в условиях ассоциативного симбиоза. Использование в качестве биомишени персистентных свойств ассоциативной микрофлоры возможно применить не только для исследования экологических взаимоотношений в условиях микросимбиоценоза, но и для поиска новых перспективных препаратов для лечения персистирующих инфекций на основе симбиотических штаммов микроорганизмов. ЛИТЕРАТУРа 1. Арзуманян В. Г. и др. Дрожжеподобные грибы на коже больных атопическим дерматитом // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1998. № 3. С. 10-13. 2. Баженов Л. Г., Перепелова И. Н. Helicobacter pylori и грибы рода Candida при гастродуоденальной патологии // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1997. № 3. С. 100-101. 3. Бельский В. В., Шаталова Е. В. Взаимное влияние возбудителей при смешанной инфекции ожоговой травмы// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. № 4. С. 3-7. 4. Бирюков В. В. и др. Выявление грибов рода Candida в составе микрофлоры толстой кишки гастроэнтерологических больных / Современная микология в России. 2002. С. 350. 5. Бухарин О. В., Лобакова Е. С., Немцева Н. В., Черкасов С. В. Ассоциативный симбиоз. Екатеринбург: УрО РАН, 2007. 264 с. 6. Бухарин О. В. Персистенция бактерий. М.: Медицина. 1999. 365С. 7. Бухарин О. В., Валышев А. В., Перунова Н. Б. и др. Бактериально-грибковые ассоциации кишечника в условиях колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida // Журн. микробиол. 2002. № 5. С. 45-48. 8. Наумкина Е. В., Рудакова Н. В., Белкина Л. В., Иванова В. М. Микроэкология женских половых путей при урогенитальном кандидозе. / Современная микология в России. 2002. С. 329. 9. Николаев Ю. А., Плакунов В. К. Биопленка – «город микробов» или аналог многоклеточного организма?// Микробиология. 2007, т. 76. № 2. С. 149-163. 10. Перунова Н. Б. Характеристика биологических свойств микроорганизмов в бактериально-грибковых ассоциациях кишечника человека: Автореф. дис. ... к. м. н. Оренбург, 2003. 27 с. 11. Реброва Р. Н. Грибы рода Candida при бактериальных инфекциях. -М.: «Медицина». 1979. 256 С. 12. Реброва Р. Н. Грибы рода Candida при заболеваниях негрибковой этиологии. М. «Медицина», 1989. 123 с. 13. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. М.: Триада-X. 2001. 472 c. 14. Смолянская А. З. и др. Грибковая инфекция в онкологической клинике// Антибиотики и химиотерапия. 1999. Т. 44, № 4. С. 25-30. 15. Anton Y. Peleg et al. Jr. and Eleftherios Mylonakis Prokaryote–eukaryote interactions identified by using Caenorhabditis elegans PNAS September 23, 2008. vol. 105. n. 38. 14585–14590 16. Bruckmann A. et al. A phosphatidylinositol 3-kinase of Candida albicans influences adgesion, filamentous growth and virulence. // Microbiology 146, 2000, 2755-2764. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

Синяков А. Г., Шаназаров Н. А., Гайсин Т. А., Турунцева А. А. Тюменский областной онкологический диспансер, ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрав, г. Тюмень

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ В ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины – эпидемиологии злокачественных новообразований в Тюменской области. Представлены основные показатели онкологической службы в динамике и в разрезе административных территорий области. Ключевые слова: рак, заболеваемость, распространенность, стадийность. Контактная информация: тел.: 8 (3452) 432 -423

Актуальность. Злокачественные новообразования остаются одной из сложнейших проблем современной медицины. В настоящее время сохраняется тенденция к росту частоты возникновения злокачественных новообразований в мире и в России. Так, в Российской Федерации, за период с 1995 по 2004 г. число больных с установленным впервые в жизни диагнозом злокачественного новообразования увеличилось на 13,5% [1-4]. Онкологическая заболеваемость в Тюменской области, как и во всех других регионах РФ, неуклонно растет и в 2008 году ее уровень составил 232,6 на 100 тыс. населения против 198,9 в 1998 г., прирост за 10 лет составляет – 14,5%. По данным областного популяционного канцер-регистра в 2008г. в Тюменской области было впервые зарегистрировано 7812 злокачественных новообразований (в т. ч. 3691 у мужчин и 4121 у женщин), прирост по сравнению с 2007 г. составил 2,33%. По заболеваемости злокачественными новообразованиями Тюменская область в настоящее время занимает среднее место в Российской Федерации. В 2008 г. злокачественные новообразования по-прежнему являлись второй по значимости причиной смерти в популяции Тюменской области, поэтому статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости различных территорий и групп населения злокачественными новообразованиями и смертности от них являются основой для разработки региональных противораковых программ и принятия аргументированных управленческих решений. Результаты и обсуждение. Показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) составил 232,55 на 100 тыс. среднегодового населе-

ния, что на 1,9% выше уровня 2007 г. (РФ в 2007 г. – 341,55). По югу области показатель заболеваемости составил 299,66 (+3,95%), по ХМАО – 232,55 (+1,9%), по ЯНАО – 139,09 (+0,7%). Показатель заболеваемости ЗНО женского населения составил 238,26 на 100 тыс. женского населения (РФ 2007 г. – 339,6), что на 0,93% выше уровня 2007 г.; по югу соответственно – 293,29 (+4,9%), по ХМАО – 2212,61 (5,52%), по ЯНАО – 166,68 (+13,3%). Показатель заболеваемости ЗНО мужского населения области составил – 228,46 на 100 тыс. мужского населения (РФ в 2007г. 343,9), что на 3,9% больше показателя предыдущего года; по югу области он составил 308,69 (+4,6%), по ХМАО – 203,7 (+7,4), по ЯНАО – 105,37 (-18,5%) соответственно. По югу области наиболее высокие показатели онкологической заболеваемости в 2008 году отмечались в районах: Викуловский – 349,47 на 100 тыс.населения; Армизонский – 345,82; Заводоуковский – 335,91 на 100 тыс.населения. Наиболее низкие показатели заболеваемости отмечались по югу области в районах: Упоровский – 184,21 на 100 тыс. населения; НижнееТавдинский – 216,57; Ярковский – 219,67 на 100 тыс. населения. В 2008 году в структуре злокачественных заболеваний (оба пола) лидируют опухоли трахеи, бронхов, легкого – 13%, на втором месте-опухоли молочной железы – 12%, на третьем – опухоли кожи – 8%. В структуре онкологической заболеваемости мужчин первое место занимают опухоли трахеи, бронхов, легкого – 24,2%, на втором месте – опухоли желудка – 9,2%, на третьем месте – опухоли предстательной железы – 10,1%.

Sinyakov А. G., Shanazarov N. A., Gaisin T. A., Turunceva А. A.

EPIDEMIOLOGY MALIGNANT NEOPLASMS IN THE TYUMEN REGION This article is devoted to topical problems of modern medicine – epidemiology of malignant neoplasms in the Tyumen region. The main indicators of cancer services in the dynamics and in the administrative territory of the region. Key words: Cancer incidence, prevalence, stages. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

47


обмен опытом

Первое место по распространенности в женской популяции занимают опухоли молочной железы – 20,3%; второе – опухоли кожи – 10,8%, на третьем месте находятся опухоли желудка – 6,9%. К концу отчетного 2008 года на учете в онкологических учреждениях области состояли под наблюдением 43175 человек, что составило 1,3% населения. Показатель распространенности – 1285,26 на 100 тыс. населения (РФ в 2007 г. – 1783,3), из них 21539 пациента или 49,9%  – живут 5 и более лет с момента установления (РФ в 2007 г. – 50,7%). В 2008 году удельный вес морфологически подтвержденных диагнозов уменьшился и составил 86,33% (по сравнению с 2007 г. на 9% меньше; РФ в 2007 г. – 82,9%), в т. ч. по югу области – 83,01% (-15%), по ХМАО – 89,07% (-2%), по ЯНАО – 93,02% (-5,8%) соответственно). Основным моментом, определяющий тактику лечения злокачественных новообразований является морфологическая верификация. Так в 2008 году диагноз верифицирован у 86,3% впервые выявленных пациентов (РФ в 2007 г. – 82,9%). Самый высокий процент морфологической верификации – 92,86%, достигнут в Сладковском, Аббатском (85,96%) районах (84,49%). Наиболее низкий – в Армизонском (46,88%), Бердюжском (62,5%) и Ишимском (66,32%) районах. Одним из основных показателей, определяющих прогноз онкологического заболевания, является степень распространенности опухолевого процесса на момент диагностики злокачественного новообразования. Рак в стадии in situ был выявлен в 1,34% случаев (РФ 2007 г. – 0,8%). Процент больных, выявленных в I и II стадиях заболеваний, уменьшился на 2,3% и составил 48,23 (РФ в 2007 г. – 45,4%), соответственно увеличилась доля больных, выявленных в 4 стадии заболевания т по сравнению с 2007г. на 2,4% и составила 22,77% (РФ 2007 г. – 23%). Показатель запущенности (IV и III стадии визуальных локализаций) по в 2008 г. югу

48

области вырос и составил 25,75%, по ХМАО – 26,32%, по ЯНАО – 27,8% (по сравнению с 2007г. +7,2%, -14,87%, +10% соответственно). Самый низкий процент запущенных случаев среди районов юга области в 2008 г. отмечен в Казанском (16,33%), Ярковском (20,37%) и Уватском (19,57%) районах. Наихудшие показатели отмечены в Аромашевском (43,75%), Нижне-Тавдинском (39,22%) и Вагайском (35,48) районах. Запущенные случаи (IV стадия) злокачественных новообразований наиболее часто встречаются при локализации опухоли в: желудке – 42,16% (по РФ в 2007 г. – 42,4%); предстательной железе – 38,13% (РФ в 2007 г. – 19,7%); легких – 35,41% (по РФ в 2007 г. – 35,2%). Заключение. В Тюменской области, как и во всех других регионах РФ, отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями. Высокая заболеваемость отмечается в основном по югу области. В структуре онкологической заболеваемости мужчин лидирует рак легкого, а у женщин рак молочной железы. Доля пациентов выявленных в ранних стадиях, несмотря на уменьшение в сравнении с прошлым годом, остается на высоком уровне. ЛИТЕРАТУРА 1. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. 2006. № 3 (прил. 1) С. 45. 2. Злокачественные заболевания в России в 2006 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологии, 2008. 1248 с. 3. Состояние онкологической помощи населению России в 2006 г.// под ред. В. И. Чиссова, В. В. Старинского, Г. В. Петровой М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологии, 2007. 180 с. 4. О состоянии онкологической помощи в Тюменской области за 2008 год. Информационный бюллетень // Тюмень: «Академия», 2009. 40 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В. Курганский филиал ЮУНЦ РАМН, г. Курган

ВЛИЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МОДИФИКАЦИЙ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ НА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННУЮ ДИНАМИКУ ИНТЕГРАЛЬНЫХ ЭНМГ-ПОКАЗАТЕЛЕЙ СЕНСОМОТОРНОГО ДЕФИЦИТА В СИСТЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Проанализированы особенности послеоперационной динамики интегральных ЭНМГ-характеристик сенсомоторного дефицита у четырех групп пациентов 13-62 лет с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации, различающихся по характеру примененных видов хирургического воздействия. Ключевые слова: спондилолистез, мышцы, нервы, электронейромиография. Контактная информация: тел. 8 (3522) 57-54-01 Актуальность. В рамках реализации программы создания и совершенствования новых технологий оперативного лечения травм и заболеваний позвоночника, особое внимание уделено разработке и внедрению интегральных нейрофизиологических критериев оценки сенсомоторного дефицита, позволяющих отслеживать послеоперационные тренды функциональных состояний определенных совокупностей функционально взаимосвязанных спинальных нервных структур без излишней, генерирующей избыточный информационный шум, детализации ЭНМГ-проявлений реактивности со стороны отдельных нервных образований. Цель работы. Анализ особенностей послеоперационной динамики интегральных ЭНМГ-характеристик сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей у больных с неврологически осложненным спондилолистезом поясничной локализации при использовании различных (разработанных в РНЦ «ВТО») технологий хирургического лечения. Материал и методы. Комплексному нейрофизиологическому тестированию подвергнуто 48 больных 13-62 лет (21 – мужского и 27 женского пола), поступивших на оперативное лечение в отделение вертебрологии и нейрохирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова по поводу неврологически осложнен-

ного спондилолистеза I-IV степени. Распределение выборки по локализации спондилолистеза: 2 – L3, 12 – L4, 28 – L5; 6 – L6; по степени смещения позвонка (СП): 7 – I, 27 – II, 9 – III, 5 – IV. В зависимости от степени и характера смещения позвонка (СП) производились следующие хирургические манипуляции [1]: 1. Ламинэктомия, дискотомия, полная или частичная редукция СП, остеосинтез аппаратом на­ружной транспедикулярной фиксации позвоночника (НТФ) – 25 (52,1%) пациентов (1 группа). 2. Ламинэктомия, дискотомия, полная или частичная редукция СП, передний спондилодез из заднего доступа аутотрансплантатом или имплантатом из никелида титана, остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации позвоночника – 8 (16,7%) пациентов (2 группа). 3. Ламинэктомия, дискотомия, полная или частичная редукция СП, остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации позвоночника; вторым этапом производилась срединная лапоротомия, передний спондилодез аутотрансплантатом из пористого никилида титана – 6 (12,5%) пациентов (3 группа). 4. Закрытый остеосинтез аппаратом наружной транспедикулярной фиксации, полная редукция СП, правосторонний внебрюшинный доступ, передний

Shein A. P., Krivoruchko G. A., Kolchanov K. V.

INFLUENCE OF DIFFERENT MODIFICATIONS OF THE SURGICAL TREATMENT PATIENTS WITH SPONDYLOLISTHESIS OF LUMBAR LOCALIZATION ON POSTOPERATIVE DYNAMICS OF THE INTEGRAL ENMG-INDICES OF SENSORIMOTOR DEFICIENCY IN THE SYSTEM OF THE LOWER EXTREMITIES Are analyzed the special features of the postoperative dynamics of the integral ENMG- characteristics of sensorimotor deficiency in four groups of the patients of 13-62 years with neurologically complicated spondylolisthesis of lumbar localization, which are distinguished by the nature of the used forms of surgical action. Key words: spondylolisthesis, muscles, nerves, electroneuromyography. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

49


обмен опытом

спондилодез имплантатом из пористого никилида титана – 9 (18,8%) пациентов (4 группа). Величина одномоментной редукции СП в зависимости от исходной величины смещения варьировала в пределах 5-15 мм, в послеоперационном периоде производилась постепенная редукция СП со скоростью 1 мм в сутки. Клинически у 100% больных всех групп наблюдался синдром хронической люмбоишиалгии. Двигательные нарушения различной степени выраженности зарегистрированы у 9 (36,0%) пациентов 1 группы, 2 (25,0%) пациентов 2 группы, 3 (50,0%) пациентов 3 группы и 2 (22,2%) пациентов 4 группы. Нарушения чувствительности различной локализации наблюдались у 10 (40,0%) пациентов 1 группы, 3 (37,5%) пациентов 2 группы, 1 (16,7%) пациента 3 группы и 1 (11,1%) пациента 4 группы. Признаки нарушения функции тазовых органов зафиксированы у 2 пациентов 1 группы и 1 пациента 2 группы. В других группах случаев нарушения функции тазовых органов не отмечено. Длительность послеоперационной фиксации позвонка аппаратом НТФ составила в 1 группе – 108±7 дней, во 2 группе – 99±8 дней, в 3 группе – 132±17 дней, в 4 группе – 96±15 дней. У каждого пациента регистрировались следующие показатели (слева и справа): амплитуда (от пика до пика) униполярно зарегистрированных М-ответов m. rectus femoris, m. tibialis anterior, m. extensor digitorum brevis, m. gastrocnemius (c. l.), m. soleus, m. flexor digitorum brevis; амплитуда максимальных Н-рефлексов m. gastrocnemius (c. l.) и m. soleus; средняя амплитуда и частота следования колебаний суммарной ЭМГ m. rectus femoris, m. biceps femoris, m. tibialis anterior, m. gastrocnemius (c. l.), зарегистрированной биполярно в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение», амплитуда и латентность транскраниально вызванных потенциалов (ТВП) m. tibialis anterior. В качестве основного анализируемого признака использован предложенный нами индекс соматосенсорной недостаточности (ИСД) – интегральный показатель (среднее отклонение от контрольных величин, выраженное в %), рассчитываемый как по всей совокупности ЭМГ-показателей тестируемых мышц слева и справа, так и с учетом возможной латерализации признаков неврологического дефицита в миотомах L4, L5 и S1 (ИСД исходно более пораженной и менее пораженной конечностей). Используемое оборудование – цифровая система ЭМГ/ВП VikingIV (Nicolet, США) и магнитоимпульсный стимулятор Quadropulse-500 (Magstim, Великобритания). В качестве контроля использованы данные 32 здоровых испытуемых в возрасте 15-26 лет. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL. Результаты и обсуждение. Послеоперационная динамика ИСД у больных четырех групп отражена на рис. 1. Показано, что динамика ИСД у больных 1 группы характеризуется умеренным снижением показателя в ответ на оперативное вмешательство, при50

110

1 ɝɪɭɩɩɚ

ɂɋȾ

100

ȻɉɄ+ɆɉɄ ȻɉɄ ɆɉɄ

90 80 70 60 I 110

II

III

IV

V

VI

2 ɝɪɭɩɩɚ

ɂɋȾ

100 90 80 70 60 I

110

II

III

IV

V

VI

V

VI

3 ɝɪɭɩɩɚ

ɂɋȾ

100 90 80 70 60 I

110

II

III

IV

4 ɝɪɭɩɩɚ

ɂɋȾ

100 90 80 70 60 I

II

III

IV

V

VI

Рис. 1. Динамика усредненных величин ИСД у больных четырех групп (I – до операции; II – 1 месяц после операции; III-VI – 5-7 дней, 6 месяцев, 1 год и 2 года после снятия аппарата НТФ; БПК – более пораженная конечность, МПК – менее пораженная конечность)

чем показатели ИСД более пораженной (БПК) и менее пораженной (МПК) конечностей выравниваются. Восстановление функционального состояния тестируемых миотомов до исходного уровня наблюдается на сроке «1 год после снятия аппарата НТФ». При этом выявляются остаточные изменения со стороны сенсомоторных структур БПК. Для динамики ИСД у больных 2 группы характерна выраженная реакция на оперативное вмешательство, наиболее резко проявляющаяся со стороны нервных структур БПК. На сроке «6 месяцев после снятия аппарата НТФ» наблюдается частичное восстановление функционального состояния тестируемых миотомов, после чего происходит нарастание сенсомоторного дефицита в системе БПК Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обмен опытом

при сохранении достигнутого уровня показателя со стороны МПК. Негативная реакция на оперативное вмешательство, наблюдающаяся со стороны тестируемой совокупности нервно-мышечных структур у больных 3 группы носит умеренно выраженный характер, сохраняя исходное соотношение между ИСД БПК и МПК. Далее наблюдается отчетливая положительная динамика ИСД с выходом на уровень, превышающий дооперационный, а также нивелирование различий между ИСД БПК и МПК. У пациентов 4 группы отрицательная реакция, вызванная оперативным вмешательством, носит пролонгированный характер. Восстановление ИСД до значений близких к дооперационным отмечено лишь через 6 месяцев после снятия аппарата НТФ, при этом преобладают остаточные изменения в структурах МПК. В дальнейшем наблюдается тенденция к снижению ИСД, более выраженное со стороны БПК, а также восстановление исходных соотношений между показателями МПК и БПК.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Заключение. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что различные модификации одномоментных и пролонгированных хирургических воздействий на позвоночный столб, примененные к пациентам со спондилолистезом поясничной локализации и направленные на редукцию СП, стабилизацию позвоночника и купирование хронического болевого синдрома, характеризуются различной реактивностью компримированных нервных структур. Предложенная версия послеоперационного нейромониторинга, основанная на использовании интегральных ЭНМГ-характеристик сенсомоторного дефицита (ИСД), может быть использована при решении задач дальнейшей оптимизации хирургических технологий лечения спондилолистеза указанной локализации. ЛИТЕРАТУРА 1. Шевцов В. И. и др. Лечение спондилолистеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника // Хирургия позвоночника. 2005. № 3. С. 97-100.

51


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Аклеев А. В., Почухайлова Т. Н., Блинова Е. А. ФГУН Уральский научно-практический центр радиационной медицины, г. Челябинск

Пролиферация, клеточный цикл и апоптоз лимфоцитов крови человека в отдаленные сроки после хронического радиационного воздействия Исследована пролиферация, клеточный цикл и апоптоз лимфоцитов периферической крови у жителей прибрежных сел р. Теча, подвергшихся низкоинтенсивному хроническому радиационному воздействию, имеющих лейкопению в отделенные сроки после начала облучения. Выявлено повышение активности апоптоза, клеток с задержкой клеточного цикла и количество пролиферирующих лимфоцитов периферической крови. Ключевые слова: хроническое облучение, лейкопения, клеточный цикл, апоптоз. Контактная информация: тел. 8 (3512) 32-79-14

Актуальность. Известно, что угнетение кроветворения вследствие его высокой радиочувствительности, является критическим звеном, определяющим тяжесть радиационного поражения организма [1, 2]. В свою очередь реакция системы гемопоэза в ответ на радиационное воздействие может пойти по трем основным направлениям: восстановление гемопоэза, повышение риска развития лейкозов или развитие цитопенических состояний вследствие угнетения гемопоэза [1, 5]. В основе реакции кроветворной системы лежит повреждение и/или гибель радиочувствительных гемопоэтических клеток, что приводит к дефициту стволовых кроветворных клеток. Следствием этого является снижение содержания зрелых специализированных клеток (нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) в периферической крови. Среди облученных лиц, проживающих на реке Теча и подвергшихся как внешнему γ-, так и внутреннему облучению (преимущественно за счет 90Sr и 137Cs) отмечено достоверное повышение частоты лейкопении [1, 2]. Так, в отдаленный период от начала облучения (спустя более 50 лет) лейкопения наблюдается значительно чаще (р<0,05), чем у необлученных лиц, и регистрируется у 8% жителей прибрежных сел р. Теча

[1]. Природа отдаленной лейкопении остается недостаточно изученной до настоящего времени. Цель исследования. Оценка пролиферативной активности, задержки клеточного цикла и уровня апоптоза лимфоцитов периферической крови у лиц, подвергшихся хроническому облучению и имеющих отдаленную лейкопению. Материал и методы. Исследование клеточного цикла и апоптоза лимфоцитов периферической крови проводилось в трех группах: облученных лиц без лейкопении (110 человек), облученных лиц с лейкопенией (12 человек) и группа сравнения (необлученные лица без лейкопении; 39 человек). Возрастной и половой состав в сравниваемых группах был аналогичным. Средний возраст в группах составил 67 лет. Возрастной диапазон во всех группах составил 59-81 год, обследованы люди пожилого и старческого возраста. Как в группах облученных, так и контрольной группе преобладают женщины. Средняя доза облучения красного костного мозга (ККМ) у облученных лиц составила 0,66 Гр, а у облученных людей с лейкопенией – 0,78 Гр. Дозы на красный костный мозг были восстановлены индивидуально с использованием дозиметрической модели TRDS-2000 [6].

Akleyev A. V., Pochukhailova T. N., Blinova E. A.,

Cell proliferation, cell cycle and apoptosis of peripheral blood lymphocytes at late time after chronic radiation exposure in humans The research was focused on proliferation, cell cycle and lymphocyte apoptosis in individuals exhibiting signs of leucopenia at late time after chronic exposure to low-dose rate radiation. As a result, increased proportions of apoptotic cells, cells with cell cycle arrest, and peripheral blood lymphocytes. Key words: chronic exposure to ionizing radiation, leucopenia, cell cycle, apoptosis. 52

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерием лейкопении являлось количество лейкоцитов в периферической крови менее 4,0×109 [1]. Одним из условий при формировании групп было отсутствие у людей серьезных заболеваний, требующих длительного применения антибиотиков, цитостатиков, терапевтического и диагностического облучения, способных существенно повлиять на исследуемые показатели. В качестве модели для исследования были выбраны лимфоциты периферической крови человека. Данный выбор обусловлен несколькими причинами. D0 лимфоцитов периферической крови и стволовых клеток крови имеет очень близкие значения. Хорошие культивационные способности лимфоцитов и выраженный пролиферативный ответ на митогенные стимулы (ФГА) позволяют изучить особенности клеточного цикла. Лимфоциты легко выделить из периферической крови [2, 3]. Для исследования лимфоциты выделялись по стандартной методике на градиенте фиколла-урографина [3, 4]. Оценка пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови проводилась на основе анализа маркера пролиферации – внутриклеточного белка Кi-67. Уровень клеток, с задержкой клеточного цикла на стадиях G1/S оценивался по содержанию внутриклеточного белка Chk2. Определение активности апоптоза лимфоцитов периферической крови проводилось методом TUNEL. Анализ клеток производили на проточном цитофлуориметре серии EPICS XL – MCL (аргоновый лазер 488 нм мощностью 15 мВт). Результаты и обсуждение. Результаты исследования уровня клеток, с задержкой клеточного

цикла представлены в табл. 1. Исходный уровень лимфоцитов, с задержкой клеточного цикла превышает значения контроля, как в группе облученных с лейкопенией (p=0,03), так и у облученных лиц без лейкопении (p=0,05). После инкубации в течение 22 часов с добавлением ФГА, а также после инкубации и дополнительного облучения (1 Гр) наблюдается статистически значимое увеличение уровня клеток с белком Chk2, по сравнению с исходным уровнем; как в группах облученных лиц, так и в контроле. После инкубации с ФГА, а также инкубации и дополнительного облучения, статистически значимых различий между сравниваемыми группами мы не наблюдали. После дополнительного облучения и последующей инкубации наблюдается увеличение доли клеток с задержкой клеточного цикла по сравнению с исходными значениями, во всех группах. Результаты исследования пролиферативной активности лимфоцитов периферической крови представлены в табл. 2. Отмечено увеличение исходного уровня пролиферирующих лимфоцитов у лиц с лейкопенией при сравнении с лицами контрольной группы (p=0,005) и с группой облученных лиц (p=0,03). Наблюдается тенденция к увеличению количества пролиферирующих лимфоцитов в группе облученных лиц по сравнению с группой контроля (p=0,07). После стимуляции ФГА и инкубации в течение 42 часов наблюдалось увеличение пролиферирующих клеток во всех группах (p2=0,03 для группы лейкопении, и p2<0,001 для групп облученных и контроля) при сравнении с исходным уровнем лимфоцитов с Кi-67. После стимуляции клеток к делению Таблица 1

Частота (%) клеток, содержащих белок Chk2 в исследуемых группах (M±m) Группа Облученные, n=110 Лейкопения, n=12

Исходный уровень, % 0,49±0,09 (0-7,23), p=0,05

Инкубация 24 ч., % 2,34±0,20 (0,15-12,2), p2<0,001

Инкубация + облучение, % 2,21±0,22 (0,14-16,7), p2<0,001

0,87±0,25 (0,02-2,3), p=0,03

3,82±1,08 (0,49-10,4), p2=0,02

3,11±1,0 (0,47-11,3), p2=0,05

0,28±0,05 (0,01-1,45)

2,67±0,46 (0,15-12,2), p2<0,001

2,09±0,36 (0,22-10,4), p2<0,001

Контроль, n=39

Примечание: р – различия с контролем, p2 – различия с исходным уровнем внутри групп.

Таблица 2 Частота (%) клеток, экспрессирующих белок Ki-67 в исследуемых группах (M±m) Группа Облученные, n=34 Лейкопения, n=12 Контроль, n=18

Исходный, % 2,29±0,31 (0-7,18), p=0,07 4,51±0,86 (1,07-10,2), p=0,005, p1=0,03 1,45±0,34 (0-3,82)

Инкубация, % 11,63±1,65 (0,6-36,6), p=0,01, p2<0,001 16,84±3,27 (4,69-36,9), p=0,1, p1=0,1, p2=0,03 21,6±3,25 (0-52,1), p2<0,001

Примечание: р – различия с контролем, p1 – различия с группой облученных лиц, p2 – различия между исходным уровнем и уровнем клеток после инкубации.

Таблица 3 Апоптоз лимфоцитов периферической крови у жителей прибрежных сел р. Теча (M±m) (min-max) Группы

Исходный апоптоз

Облученные с лейкопенией, n=12 Облученные без лейкопении, n=110 Контроль, n=39

0,47±0,1 (0,02-1,52) p=0,05 0,28±0,03 (0,01-1,84) 0,2±0,05 (0,01-2,13)

Инкубация 5 ч 1,06±0,5 (0,07-4,67) 0,83±0,2 (0,02-6,11) р2=0,001 0,85±0,17 (0,1-4,46), р2=0,001

1 Гр + инкубация 5 ч 0,5±0,08 (0,22-0,85) p1=0,03 1,56±0,5 (0,02-32,8) p=0,05, р2=0,01 0,75±0,16 (0-4,57), р2=0,02

Примечание: р – различия с группой контроль; р1 – различия с группой облученные без лейкопении; р2 – различая внутри групп с исходным уровнем апоптоза.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

53


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

наибольшая доля пролиферирующих клеток отмечена в группе необлученных лиц (21,6±3,25%). Более низкий процент делящихся лимфоцитов по сравнению с контролем наблюдался в группе лиц с отдаленной лейкопенией. Тогда как в группе облученных лиц мы отмечали наименьшее количество пролиферирующих лимфоцитов после инкубации с ФГА, что ниже значений контроля (p=0,01). Таким образом, в группе облученных лиц с лейкопенией мы наблюдали увеличение процента делящихся клеток, а также клеток, находящихся в задержке клеточного цикла. Результаты исследования активности апоптоза лимфоцитов периферической крови представлены в табл. 3. Как видно из данных табл. 3 исходная частота апоптоза у облученных людей, без лейкопении не отличается от контрольных значений. В группе лиц с лейкопенией наблюдается выраженное (р=0,05) увеличение частоты исходного уровня апоптоза по сравнению с контрольной группой. В группах облученных лиц с лейкопенией и без лейкопении не наблюдается статистически значимых различий частоты апоптоза лимфоцитов после 5 часовой инкубации, хотя в группе лиц с лейкопенией среднее значение активности апоптоза выше, чем в контрольной группе и в группе облученных без лейкопении. В этой же группе наблюдается достоверное (р=0,03) снижение уровня апоптоза после 5-ти часовой инкубации с предварительным облучением in vitro в дозе 1 Гр по сравнению с группой облученных без лейкопении. В отличие от этого в группе облученных без лейкопении наблюдается противоположный эффект – достоверное (р=0,05) увеличение частоты апоптоза по сравнению с контрольной группой. В группе облученных без лейкопении наблюдается достоверное увеличение апоптоза после инкубации в течение 5 часов без облучения и достигает максимального значения после предварительного облучением in vitro в дозе 1 Гр по сравнению с исходным уровнем апоптоза. В группе облученных с лейкопенией достоверных различий не отмечено; максимальная частота апоптоза наблюдается после 5 часов инкубации. Таким образом, частота исходного уровня апоптоза лимфоцитов у облученных людей не повышена в сравнении с необлученными людьми. Однако при дополнительных внешних воздействиях на лимфоциты (инкубация, облучение in vitro) выявляется значимое усиление интенсивности апоптоза лимфоцитов облученных людей. В группе облученных лиц с лейкопенией наблюдается изменение динамики ухода клеток в апоптоз. После 5-ти часов инкубации у лиц с лейкопенией интенсивность апоптоза наиболее высока, а при дополнительном облучении in vitro в дозе 1 Гр статистически значима, но снижена по сравнению с контрольной группой и группой облученных без лейкопении. Заключение. В отдаленные сроки у людей с лейкопенией, подвергшихся низкоинтенсивному радиационному воздействию, отмечается значительное уве54

личение исходного уровня лимфоцитов с задержкой клеточного цикла, пролиферирующих клеток, а также уровня активности апоптоза по сравнению с необлученными лицами. После стимуляции клеток к делению у лиц с лейкопенией отмечается увеличение доли лимфоцитов с задержкой клеточного цикла по сравнению со значениями людей из контрольной группы. В то же самое время количество пролиферирующих и апоптозных клеток было сопоставимо с таковыми у лиц, не подвергавшихся облучению. Дополнительное острое облучение in vitro с последующей инкубацией приводит к увеличению количества клеток с задержкой клеточного цикла в группе облученных лиц с лейкопенией по сравнению с исходным уровнем. Частота апоптозных клеток лиц с лейкопенией ниже по сравнению с группой облученных без лейкопении. Таким образом, в отдаленные сроки после начала хронического облучения реализуются две противоположные стратегии, с одной стороны имеет место увеличение пролиферации клеток, с другой – регистрируется повышенный процент клеток с задержкой клеточного цикла и активацией апоптоза, которые могут, по нашему мнению, приводить к гипопластическому состоянию гемопоэза. Увеличение доли клеток с Chk2 после инкубации (дополнительным облучением и без него) у лиц с лейкопениями может указывать на неэффективность систем репарации повреждений ДНК. Данный факт подтверждается, более низким уровнем (по сравнению с группой контроля) пролиферации лимфоцитов после стимуляции к делению, который может быть следствием задержки части клеток в клеточном цикле. Таким образом, длительное низкоинтенсивное радиационное воздействие существенно изменяет радиочувствительность лимфоцитов периферической крови человека, особенно у лиц с лейкопенией. Принимая во внимание малочисленность исследованной группы облученных лиц с лейкопенией, результаты настоящего исследования необходимо рассматривать как предварительные. литература 1. Аклеев А. В., Варфоломеева Т. А. Состояние гемопоэза в условиях многолетнего облучения костного мозга у жителей прибрежных сел р. Теча. // Радиационная биология. Радиоэкология. 2007. т. 47. № 3. С. 307-321. 2. Жербин Е. А., Чухловин А. Б. Радиационная гематология. М.: Медицина. 1989. С. 175. 3. Лимфоциты. Методы / Под ред. Дж. Клауса. М.: «Мир». 1990. С. 395. 4. Хейфец Л. Б., Абалакин В. А. Разделение форменных элементов крови человека в градиенте плотности верографин-фиколл // Лабораторное дело. 1973. № 10. С. 579-581. 5. Akleev A. V., Aleschenko A. V, Gotlib V. J. Adaptive Capacities of Lymphocytes in Techa Riverside residents chronically exposed to radiation. //Heath Phys., № 39. р. 375-381. 6. Degteva M. O. et al. Dose Reconstrucion for the Urals population. Joint Coordinating Committee on Radiation Effects Research. Proect 1. 1 Final Report. Livermore: Lawrence Livermore National Laboratory; UCRL-ID-12313; 2000. TRDS-2000.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Газизова Г. И., Ибрагимова Л. А., Сперанский В. В. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Гормональный статус женщин пременопаузального и менопаузального периода на фоне хронической обструктивной болезни легких Течение хронической обструктивной болезни легких в период перименопаузы характеризуется дисбалансом, касающемся женских половых гормонов, тропных гормонов гипофиза и кортизола, что свидетельствует о привлечении нейроэндокринной системы в реагирование на воспалительный процесс. Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких, нейроэндокринная система, половые гормоны, кортизол. Контактная информация: тел. 8 (347) 291-23-24

Актуальность. Несмотря, на значительные успехи, достигнутые в лечении и диагностике заболеваний органов дыхания актуальность проблемы, не уменьшается в связи с сохраняющимся ростом числа больных с хроническими легочными заболеваниями, которые составляют 60% общей заболеваемости среди патологии дыхательных путей [4]. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание, характеризующееся снижением максимального экспираторного потока и замедлением форсированного опорожнения легких, которые медленно прогрессируют и являются необратимыми. ХОБЛ является собирательным понятием и объединяет в себе такие заболевания как: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких и бронхиальную астму тяжелого течения. Репродуктивная и менструальная функция женщин в норме находится под строгим нейроэндокринным контролем гипоталамо-гипофизарно-яичниковой систем [3]. С возрастом у женщин развиваются изменения, которые характеризуются нарушением ритма секреции гонадолиберина, фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), истощением фолликулярного запаса яичников, что приводит к угасанию продуктивной и менструальной функций [3]. В этой связи, актуальным для клиницистов являются особенности течения ХОБЛ в период перименопаузы, включающий в себя 3 фазы: пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.

Разнообразие клинических проявлений в этот период обусловлено широким спектром изменений эндокринного статуса на всех уровнях гипоталамогипофизарно-яичниковой системы, начиная от сокращения количества фолликулов, снижения уровня эстрадиола и ингибина, повышения уровня гонадотропных гормонов и ановуляции до полного исчезновения фолликулярного запаса яичников с прекращением детородной и репродуктивной функций [4]. Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением функции яичников. В результате женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Этот переход характеризуется дефицитом эстрогенов и прогестерона. Снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) синтеза гонадотропинов. Усиливающийся дефицит эстрадиола и прогестерона стимулирует повышенный биосинтез ФСГ и ЛГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ – приблизительно в 3 раза, и после дальнейшего повышения происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов [1, 2, 5]. Цель исследования. Изучение гормонального статуса женщин пременопаузального и менопаузального

Gazizova G. I., Ibragimova L. A., Speransky V. V.

Hormone status in premenopause and menopause period women associated with chronic obstructive lung disease A comparative study of hormone status in premenopause and menopause period women associated with chronic obstructive lung disease (COLD) has been carried out. Disbalance of sex hormones, hypophysis hormone and cortizol levels in women has been revealed which indicates the involvement of neuroendocrine system in COLD. Key words: chronic obstructive lung disease (COLD), menopause, neuroendocrine system, gonadotrophic hormones, sex hormones, and cortizol. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

55


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Уровень гонадотропинов, половых гормонов (фенолстероидов) и кортизола в сыворотке крови женщин перименопаузального периода на фоне ХОБЛ Распределение больных по уровню гормонов(min-max, mediana) Фолликулиновая фаза (Фф)

показатель

< нормы

> нормы

< нормы

нормальные показатели

> нормы

2,54÷10,47; 6,27 13

19,41÷106,53; 45,86 18

4,23÷9,9; 6,92 3

48,11÷131,74; 96,96 10

9,01÷54,12; 27,65

58,71÷135,61; 89,45

247,10÷883,6; 89,5

15,47÷69,62; 34,43

80,14÷262,19; 171,17

537,89

1,92÷26,76; 10,92

28,72÷37,97; 32,8

3,4÷12,79; 7,09

33,76÷95,11; 48,37

0,05

0,08÷0,71; 0,23

1,28

0,1÷2,2; 0,53

6,4÷14,4; 10,56

77,91÷259,46;143,37

383,35÷695,1; 552,15

784,9÷1826,7; 1100,41

316,4÷607,7; 459,5

722,3÷1638,5; 1136,82

ФСГ норма Фф (2,2-15 МЕ/л) Лф (1,3-10,0 МЕ/л) n Эстрадиол нормаФф (57-227 пг/л); Лф (77-277 пг/л) ЛГ нормаФф (0,8-27,1 МЕ/л; Лф (0,7-24,5 МЕ/л) Прогестерон (норма 0,06-1,26 нг/мл; Лф2,5-25 нг/мл) Кортизол норма (260-720 нмоль/л)

Лютеиновая фаза (Лф)

нормальные показатели

Таблица 2 Сравнительная характеристика уровня половых гормонов (фенолстероидов) и кортизола в сыворотке крови женщин перименопаузального периода на фоне ХОБЛ в зависимости от тяжести, в % Степень

ФСГ

ЛГ

> нормы

норма

< нормы

> нормы

норма

Легкая

50

50

100

Средняя

40,5

59,5

56,7

43,3

Тяжелая

100

100

Легкая

Эстрадиол

< нормы

Прогестерон

50

50

100

Средняя

70,3

8,1

21,6

27

70,3

2,7

Тяжелая

100

20

80

периода на фоне хронической обструктивной болезни легких. Материалы и методы. Объектом наблюдений и специальных исследований были 44 женщины, прошедшие курс стационарного лечения в Городской клинической больнице № 5 г. Уфа. Возраст пациенток составил от 45 до 55 лет, они не получали гормонозаместительную терапию, и у них отсутствовали клинически регистрируемые эндокринные заболевания. Диагноз бронхит выставлялся больным в тех случаях, если продуктивный кашель не был связан с какимлибо другим заболеванием, продолжался не менее 3 месяцев в году в течение двух лет подряд [5]. Среди обследованных были выделены: больные с простой (необструктивной) формой бронхита, простой (необструктивной) гнойной, обструктивной катаральной, обструктивной гнойной (гнойно-слизистой). По характеру течения: с редкими обострениями (1 раз в году) – 2 человека, с частыми обострениями (3-4 раза в году) – 5, у остальных обострение отмечалось 2 раза в год. Из анамнеза выяснено, что длительность заболевания составила до 5 лет – 25 женщин, от 5 до 10 лет – 19.

Женщин курильщиц – 12 (из 44 наблюдавшихся). Среди обследуемых с тяжелым течением – 5 женщин, среднетяжелым – 37, легким течением – 2 женщины. При поступлении в стационар больным было проведено следующее обследование: клинико-лабораторное, рентгенологическое, функциональное исследование легких (спирография). Для изучения состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой и надпочечниковой систем определены уровни ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола и кортизола. В первые сутки поступления в стационар у пациентов проводился забор крови, в сыворотке которой определяли уровень указанных гормонов радиоиммунологическим методом с помощью тест-наборов фирмы Immunotech (Чехия). Измерение результатов проводилось радиометром «Гамма-1», а математическая обработка по программе RIA. Статистическую значимость различий полученных результатов оценивали методами вариационной статистики, используя t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при p<0, 05. Результаты и обсуждение. Проведенные исследования показали, что у обследованных женщин имеет

56

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

место широкий диапазон отклонений в эндокринном статусе (табл. 1). Данные приведенные в таблице, свидетельствуют что у большинства больных превалирует повышенный уровень ФСГ и ЛГ в обе фазы (фолликулиновую и лютеиновую). Содержание эстрадиола в обе фазы цикла в большинстве случаев ниже нормы. Уровни прогестерона были ниже нормы в лютеиновую фазу и нормальные показатели в фолликулярной фазе. Колебания уровня кортизола независимо от фаз и у большинства женщин сохранялся выше нормальных значений. При выяснении вероятной связи установленных отклонений в эндокринном статусе женщин пременопаузального и менопаузального периода с тяжестью ХОБЛ было установлено (табл. 2), что при легком течении ХОБЛ отклонения в уровне половых гормонов (фенолстероидов) незначительные. При средней тяжести наблюдаются снижение уровня эстрадиола и прогестерона при повышенных значениях ФСГ и ЛГ. При легком течении уровень кортизола у обследованных оказался выше нормальных показателей. Противовоспалительное влияние глюкокортикоидов, в том числе и половых фенолстероидов, проявляется в угнетении всех компонентов воспалительной реакции. Кортизол, в частности, стабилизирует мембраны лизосом, содержащих многие протеолитические ферменты. При более тяжелом длительном течении ХОБЛ снижены компенсаторные механизмы, отвечающие за синтез и выброс гормонов надпочечника, и их влияние на воспалительный процесс. У этих женщин с тяжелым течением ХОБЛ уровень кортизола составил от 77,91 до 146,8 нмоль/л (норма 260-720 нмоль/л), эстрадиола от 9,01 до34,96пг/мл (норма 57-227 пг/ мл), прогестерона от 0,09 0,15нг/мл (норма 2,5-25 нг/ мл). Уровни ФСГ и ЛГ оставались в пределах нормы, отклонений ЛГ от нормы не наблюдалось.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Заключение. Таким образом, у женщин в пременопаузальном и менопаузальном периоде в момент клинического обострения ХОБЛ отклонения уровня половых гормонов и кортизола зависит от тяжести течения заболевания. При легком течении выраженных отклонений от нормальных показателей не отмечалось, при нарастании тяжести заболевания прослежено снижение уровня половых гормонов (фенолстероидов) и кортизола в сыворотке крови. Течение ХОБЛ в период перименопаузы характеризуется дисбалансом, касающемся женских половых гормонов, тропных гормонов гипофиза (ФСГ, ЛГ) и кортизола, что свидетельствует о привлечении нейроэндокринной системы в реагирование на воспалительный процесс при ХОБЛ. В комплексном лечении ХОБЛ целесообразно предусматривать индивидуальную коррекцию эндокринного статуса с учетом степени тяжести основной патологии. Литература 1. Зайдиева Я. З. Гормонопрофилактика и коррекция системных нарушений у женщин в перименопаузе: Дис. … д. м. н. М., 1997. 36 с. 2. Назифуллин В. Л. Оптимизация лечебно-реабилитационных технологий, иммунореабилитация и профилактика при хроническом бронхите: Дис. … д. м. н. Уфа, 2002. 331 с. 3. Овсянникова Т. В. и др. Гинекологическая эндокринология. М.: «МЕДпресс-информ», 2000. 96 с. 4. Чучалин А. Г. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ. М.: Атмосфера, 2007. 104 с. 5. Adashi E. J. Endocrinology of the Ovary. New concepts in Infertility Control // Human Reprod. 1999. Vol. 9 (Suppl. 2) / N. Y. Oxf. Univers. Press. P. 181-237.

57


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дауренов Б. Б., Арыбжанов Д. Т. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, г. Шымкент, Казахстан

РИСК ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ У РАБОТНИКОВ ШЫМКЕНТСКОГО АСБЕСТЦЕМЕНТНОГО ЗАВОДА Работа на Шымкентском асбестцементном заводе связана с высоким воздействием канцерогенов. В производственных цехах содержание пыли асбеста и цемента в 2,5 раза выше санитарно-гигиенических норм. Проведенный анализ показал высокую заболеваемость и смертность от рака легких среди работающих. Ключевые слова: рак легкого, канцероген, риск заболеваемости. Контактная информация: тел. 8 (701) 357-71-28 Актуальность. Борьба со злокачественными новообразованиями является одной из актуальных задач в области здравоохранения. В настоящее время в ее решении большое внимание уделяется первичной профилактике, выявлению и устранению производственных факторов внешней среды, способствующих возникновению онкологических заболеваний. Профессиональным канцерогенным фактором риска является асбест, который по классификации Международного Агентства по изучению рака относится к первой группе канцерогенов [1, 6]. Известно, что ингаляционное воздействие асбеста приводит к возникновению злокачественных новообразований, среди которых наиболее частой формой являются рак легких, мезотелиома, опухоли желудочно-кишечного тракта и др. [2, 4]. Предположение о канцерогенности асбеста при пероральном поступлении в организм возникло в результате обнаружения повышенного содержания его волокон в ряде водоисточников США и Канады (в частности в воде Великих озер) и последующего проведения эпидемиологических исследовании во многих регионах этих стран, а также экспериментального изучения последствия поступления асбеста с питьевой водой, пищей и атмосферным воздухом [3, 5]. В настоящее время неуклонно расширяется производство асбеста и конструкций на его основе. Исходя из выше изложенного, весьма актуальным является оценка реальной онкологической опасности у работающих Шымкентского производства асбестоцементных конструкций и разработка научно обоснованных мероприятий предупредительного характера.

Цель исследования. Изучить онкологическую опасность (риск онкозаболеваемости) у работающих Шымкентского завода асбестоцементных конструкций. Материал и методы. В соответствии задачами исследования, были выбраны методы, позволяющие получить углубленную характеристику условии труда на производстве, установить связь его воздействия с возникновением онкологических заболеваний у работающих с учетом влияния на организм непрофессиональных факторов (отягощенный семейный анамнез по онкозаболеваниям, злоупотребление курением и алкоголем и т. д.). Значительное внимание было уделено обеспечению достоверности сравнения, что послужило основанием для использования и последующей оценки различных стандартов. Данные о состоянии производственной среды за период 1999-2006 гг. свидетельствуют о том, что на основных рабочих местах отмечается превышение предельно допустимой концентрации (ПДК) асбестосодержащей пыли. Наибольшее загрязнение асбестосодержащей пылью наблюдается в формовочном цехе, где ее концентрация превышает гигиеническую норму до 2,7 раза, а в аппаратном цехе превышение ПДК составляет до 2,1 раза. За исследуемые годы загрязненность атмосферного воздуха формовочного цеха повысился на 0,9%, а в аппаратном цехе снизился на 0,5%. Размеры асбестосодержащей пыли не выходят за пределы респирабельной фракции (от 0,5 и более мкм), не задерживающейся в верхних дыхательных путях, а проникающие в глубокие отделы легких.

Daurenov B. B., Aribjanov D. T.

RISK OF CANCER INCIDENCE U SHYMKENT ASBEST CEMENT FACTORY Working conditions in Shymkent manufakture asbest cement designs it is charactericed raised concerogenious, that is caused bu high respectability asbest consisting an industrial dust which on concentration in air of forming and hardware shops from 2,15 up to 2,7 times exceed hygienic specifications. Authentically high levels of oncological death rate from a cancer of a lung it is observed among experience from 15 years and above workers in the age of 40-49 years with accruing increase in everyone the subsequent age and experience to group of continent. Key words: lung cancer, carcinogen, the risk of disease. 58

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты и обсуждения. изучение онкологической смертности свидетельствует о том, что у работающих данного производства повышен риск развития злокачественных новообразований. Различие в показателях онкологической смертности между работающими завода асбоцементных конструкции и городской популяцией отмечается уже в возрастной группе 40-49 лет (р<0,05) с нарастающим увеличением разности в каждой следующей возрастной группе. Наиболее высокий уровень показателя смертности наблюдался в возрастной группе 60 лет и старше (1384,1%оо), что достоверно (р<0,05) выше, чем у городского населения (1064,6%оо). Значимыми являются различия между стандартизованными показателями смертности от злокачественных новообразовании легких, которые в группе работающих завода асбестоцементных конструкции превышает аналогичные показатели среди городского населения (у мужчин – в 1,9 раза, у женщин – в 1,8 раза), что свидетельствует о достоверном влиянии условии труда в асбестоцементном производстве на заболеваемость и смертность работников. Обращает на себя внимание, что величина показателей стандартизованного относительного риска развития злокачественных новообразовании у работающих в асбоцементном производстве, полученные при сравнении с контрольной когортой, выше показателей вычисленных при использовании стандартизованных показателей заболеваемости среди городского населения. Полученные результаты свидетельствуют, что оптимальным является сравнение данных опытной и контрольной когорт при условии, что они являются частью населения одного населенного пункта, близких по своим социально-экономическим характеристикам.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Подтверждением канцерогенной опасности завода асбестоцементных конструкции, наряду с показателями стандартизованного относительного риска развития злокачественных новообразовании у работающих, явились данные о том, что у онкологических больных основных цехов стаж работы в контакте с профессиональным фактором достоверно в 2,5 раза меньше, чем у работающих в вспомогательных цехах. Заключение. Условия труда в Шымкентском заводе асбестоцементных конструкций характеризуется влиянием пылевых канцерогенов, что обусловлено высокой респирабельностью асбест содержащей производственной пыли. Высокие уровни онкологической смертности от рака легкого наблюдается среди рабочих с большим стажем работы в возрасте 40-49-лет с увеличением в каждой последующей возрастной и стажевой группе контингента. ЛИТЕРАТУРА 1. Гринберг Л.М. Профессиональные болезни пылевой этиологии. М. Медицина, 1994. С. 87-92. 2. Красовский Г.Н., Жолдасова З.И., Санацкий И.В.,Фоменко В.Н. Гигиенические проблемы канцерогенного и мутагенного действия факторов окружающей среды. М.: Медицина, 1985. С.104-105. 3. Коган Ф.М. Асбестосодержащие пыли и меры предупреждения их вредного влияния на здоровье работающих. Свердловск, 1995. С. 140-142. 4. Кузина Л.Е. К вопросу о нормировании асбестосодержащей пыли. -М.: Медицина, 1986. С. 10-16. 5. Нечаева О.Б. Течение рака легкого у лиц, работающих в контакте с промышленной пылью // Гигиена труда и профессиональные заболевания. № 9, 1991. -С.16-19. 6. Скомарохин А. Ф., Пылев Л. Н., Лемясев М .Ф. Эпидемиология, профилактика и диагностика злокачественных новообразований профессионального генеза. (Профессиональные болезни пылевой этиологии). М.: Медицина, 1998. С. 79-82.

59


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Долгушина А. И., Никушкина К. В., Коробейникова Э. Н. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Научно-исследовательский институт иммунологии, г. Челябинск

Иммунный статус и липидтранспортная система у больных с хроническими ишемическими колитами Проведена оценка иммунных показателей и характера дислипидемических расстройств у больных с хронической ишемической болезнью органов пищеварения. Иммунный статус и уровень липидов зависит от уровня поражения желудочно-кишечного тракта. Функциональная активность нейтрофилов была ниже у пациентов с ишемическими колитами. Ключевые слова: иммунная система, дислипидемия, ишемический колит. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-88-23

Актуальность. Наиболее частой причиной хронической ишемической болезни органов пищеварения является атеросклероз брюшной аорты и ее висцеральных ветвей [5, 6, 12]. Ишемический колит представляет собой форму хронической ишемической болезни органов пищеварения и характеризуется структурными изменениями толстой кишки. По мнению многих авторов, ишемический колит встречается значительно чаще, чем диагностируется, что обусловлено вариабельностью и неспецифичностью его симптомов [9]. Диагностика этого состояния требует комплексного обследования больных, оценки анамнеза, клинических и лабораторно-инструментальных данных. Поражение кишечника, нарушение пищеварения, развитие дисбактериоза создает предпосылки к хронической активации иммунной системы, что позволяет предположить наличие особенностей иммунного статуса и липидтранспортной системы у больных с ишемическим колитом [10]. Материалы и методы. Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование. Инструментальное исследование желудочно-кишечного тракта включало ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию с последующим гистологическим изучением биоптатов слизистой оболочки желудка, фиброколоноскопию или ирригоскопию [4]. По показаниям проводили эхокардиографию, ультразвуковое допплерографическое исследование ветвей дуги аорты и сосудов нижних конечностей. Наличие стенозирующего про-

цесса в бассейне чревного ствола и мезентериальных артерий устанавливали с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) [7, 8]. Диагноз хронической ишемической болезни органов пищеварения считали верифицированным при одновременном наличии соответствующей клинической симптоматики, УЗДГподтвержденных нарушениях кровотока по висцеральным ветвям брюшной аорты и отсутствии другой органической патологии пищеварительной системы, инструментально и гистологически подтвержденной. При иммунологическом обследовании в периферической крови определяли общее количество лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Проводилась регистрация антигенного фенотипа циркулирующих лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD10, CD11b, CD16, CD20, CD25, CD34, CD56, CD95, HLA-DR) по методике иммунофенотипирования в модификации Сибиряка С. В. с соавт., (1997) [3]. У всех больных исследовано функциональное состояние нейтрофилов. Фагоцитарную функцию изучали на модели поглощения частиц полистирольного латекса [1]. Параллельно определяли лизосомальную активность нейтрофилов по показателям интенсивности люминисценции лизосом в цитоплазме фагоцитов, окрашенных акридиновым оранжевым. Кислородзависимый метаболизм исследовали с помощью спонтанного и индуцированного латексом НСТ-теста [2]. Кроме того, оценивали количество иммуноглобулинов классов А, М, G, циркулирующих иммунных комплексов и цитокинов (IL-1α, IL-1β, IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, RAIL-1, FNOα, INFα, INFγ) в сыворотке крови.

Dolgushna A. I., Nikushkina K. V., Korobeynikova E. N.

Immune status and lipid transporting system of patients with ischemic colitis Comparative estimate of immune indices and of lipid transporting system’s condition of patients with chronic ischemic ailment of digestive apparatus. The immune status and lipids level of patients suffering from chronic ischemic disease of digestive apparatus depends on level of gastrointestinal tract damage. The functional activity of neutrophils was lower in patients with ischemic colitis. Key words: immune system, dislipoproteinemia, ischemic colitis 60

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей активности нейтрофилов и липидемии у больных с различным течением абдоминальной ишемии Эрозивноязвенные гастропатии n=21

Панкреатопатии n=26

Колонопатии n=28

p*

Фагоцитоз нейтрофилов активность интенсивность фагоцитарное число

41,5±14,5 1,17±0,68 2,69±1,05

39,2±13,6 1,23±0,59 3,18±0,97

37,8±10,9 1,17±0,68 3,07±0,98

0,572 0,870 0,279

НСТ тест нейтрофилов спонтанный активность интенсивность

21,8 ±13,5 0,36±0,26

15,4±13,9 0,29±0,29

17,0±10,2 0,26±0,17

0,115 0,199

показатель

НСТ тест индуцированный активность интенсивность Лизосомальная активность

30,8±11,7 0,55±0,29

32,9±17,6 0,55±0,33

219,6±62,5

259,6±61,1

23,2±14,3* р1-3=0,028 р2-3=0,037 0,37±0,23

0,042 0,051

247,3±82,6

0,256

Показатели липидограммы у больных с ХИБОП ОХС, ммоль/л

4,81±0,89

5,39±1,18

4,95±1,05

0,428

ТГ ммоль/л

1,40±0,68

1,14±0,66

1,00±0,49

0,156

ЛПНП, ммоль/л

5,08±1,01

5,27±1,80

4,81±1,59

0,558

ХС ЛПВП, ммоль/л

1,21±0,18

1,27±0,21

1,26±0,15

0,456

ХС ЛПНП, ммоль/л

2,96±0,90

3,61±1,04

4,24±0,97

0,065

ХС ЛПОНП, моль/л

0,63±0,31

0,51±0,30

0,45±0,22

0,143

Ин. атерогенности, ед.

2,87±1,01

3,47±1,38

3,04±1,10

0,700

Примечание: р – достоверность различий с помощью критерия Крускала-Уолиса, р 1-3 – достоверность различий показателей 1-й и 3-й группы, р 2-3 – достоверность различий 2-й и 3-й группы с помощью критерия Манна-Уитни. *

Были использованы соответствующие тест-системы для иммуноферментного анализа, произведенные ТОО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург). Унифицированное липидологические исследование включало оценку содержания общего холестерина (ОХ), триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) и расчета коэффициента атерогенности [10]. Результаты обработаны статистически с использованием пакета прикладных компьютерных программ SPSS-10.0. Межгрупповое сопоставление проводилось с помощью критерия Крускала-Уолиса, с последующим уточнением характера различий по критерию Манна-Уитни. Результаты и обсуждение. Анализ клинической симптоматики и дополнительных инструментальных методов обследования показал, что из 75 пациентов, включенных в исследование, у 21 больного выявлены эрозивно-язвенные гастропатии, 26 больных страдали панкреатопатиями и 28 – ишемические колонопатии. Средний возраст больных с ишемическими колитами составил 73,2±7,09 года, среди них было одинаковое количество мужчин и женщин. У всех пациентов с ишемическими колитами установлена артериальная гипертония, у 27 человек – ИБС, у 23 – церебральный атеросклероз, у 5 человек – атеросклероз сосудов нижних конечностей. Инфаркт миокарда в анамнезе Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

выявлен у 6 больных с ишемической патологией кишечника, различные нарушения ритма человек присутствовали у 7 пациентов. Сахарным диабетом страдали 3 пациента с ишемическими колитами, хроническая анемия легкой степени выявлена у 3 больных. Сравнительный анализ показателей иммунограммы у больных с различным течением хронической ишемической болезни органов пищеварения показал ряд различий. У больных с ишемическими поражениями кишечника активность индуцированной НСТ реакции нейтрофилов была достоверно ниже, чем у пациентов с эрозивно-язвенными гастропатиями и у пациентов с панкреатопатиями (табл. 1). В то же время у этих пациентов отмечена тенденция к повышению уровня ЛПНП по сравнению другими группами. Вполне возможно, что в основе этих изменений может лежать бактериемия и/ или эндотоксинемия интестинального происхождения, развивающаяся при ишемическом колите. Заключение. Выявленные особенности требуют более детального изучения показателей имммунограммы и липидемии, и, вероятно, дифференцированного подхода к лечению у пациентов ишемическим поражением кишечника. У больных с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и висцеральных ветвей с высокой частотой встречаются атеросклеротические поражения сосудов других локализаций. У больных с ишемическими колитами более выражены расстройства нейтрофильного звена иммунной системы и липидтранспортной системы. 61


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ литература 1. Фрейдлин И. С. Иммунная система и ее дефекты. СПб.: НТФФ «Полисан», 1988. 112 с. 2. Маянский А. Н., Виксман М. К. Способ оценки функциональной активности нейтрофилов человека по реакции восстановления нитросинего тетразолия / Метод. рекомендации. Казань, 1979. 11 с. 3. Сибиряк С. В., Юсупова Р. Ш., Курчатова Н. Н. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике: Руководство. Уфа, 1997. 24 с. 4. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л. Гастроэнтерология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 704 с. 5. Лазебник Л. Б., Звенигородская Л. А. Хроническая ишемическая болезнь органов пищеварения. М.: «Анахарсис», 2003. 136 с. 6. Ойноткинова О. Ш., Немытин Ю. В. Атеросклероз и абдоминальная ишемическая болезнь. М.: Медицина, 2001. 312 с.

62

7. Дадвани С. А., Терновой С. К., Синицин В. Е., Артюхина Е. Г. Неинвазивные методы диагностики в хирургии брюшной аорты и артерий нижних конечностей М.: Видар, 2000. 144 с. 8. Агаджанова Л. П. Ультразвуковая диагностика заболеваний ветвей дуги аорты и периферических сосудов. М.: Видар, 2004. 176 с. 9. Логинов А. С., Звенигородская Л. А., Самсонова Н. Г. Хроническая абдоминальная ишемия: клинические проявления, диагностические возможности и тактика лечения // Тер. архив. 2000. № 2. С. 36-42. 10. Бурмистрова А. Л. Иммунный гомеостаз и микросимбиоценоз. Метаморфозы и пути развития воспалительных заболеваний кишечника. Челябинск: «Челябинский дом печати», 1997. 215 с. 11. Климов А. В., Никуличева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Питер Пресс; 1995. 12. Sreenarasimhaiah J. Diagnosis and management of intestinal ischaemic disorders // BMJ. 2003. № 326. P. 1372-1376.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кугеев А. Ф., Фокин А. А., Зотов С. П. МУЗ ГКБ № 8, ГОУ ДПО УГМАДО Минздравсоцразвития, г. Челябинск

Альтернативные варианты диссекции несостоятельных перфорантных вен при хирургическом лечении осложненной хронической венозной недостаточности нижних конечностей Проведен сравнительный анализ двух методик для устранения патологического вено-венозного рефлюкса по перфорантным венам. Выявлены преимущества и недостатки данных технологий. Предложен ряд методик направленных на быстрое купирование и восстановление нарушенной трофики мягких тканей голени при 4-6 функциональном классе ХВН нижних конечностей. Ключевые слова: хроническая венозная недостаточность, варикозная болезнь, посттромбофлебитическая болезнь, несостоятельные перфорантные вены, трофическая язва, трофические нарушения. Контактная информация: тел. 8 (351) 772-83-44

Актуальность. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей чрезвычайно распространена в современном мире [8]. По статистическим данным, частота заболеваемости ХВН среди взрослого населения Европы (средние показатели по всем странам у больных в возрасте 30-70 лет по данным RELIEF) составляет 25-50%, причем тяжелые формы с трофическими расстройствами наблюдаются примерно у 15%. В России различными ее формами страдают более 35 миллионов человек, причем у 15% из них уже имеются трофические изменения кожи, открытые или рецидивирующие трофические язвы [4]. Осложненные формы ХВН вследствие варикозной болезни (ВБ) и посттромбофлебитической болезни (ПТФБ) выявляются у 1% населения развитых стран, причем 30% из них становятся инвалидами впервые 8-10 лет заболевания, а 60% постоянно страдают от стойких отеков, болей, трофических язв [2]. Результаты хирургического лечения по традиционной методике больных с трофическими нарушениями (ТН) нижних конечностей в 30-45% не обеспечивают стойкого клинического улучшения [8]. Частота рецидивов варикозного расширения вен и трофических язв после операции достигает 25,2-34,1% [1,9]. Работами отечественных и иностранных авторов доказана важная роль клапанной недостаточности перфорантных вен (ПВ) голени в развитии трофических нарушений при

ХВН [3,7]. Именно недоучет роли перфорантных вен, как причины венозной гипертензии в дистальных отделах конечности, обуславливает большинство неудач хирургической коррекции ХВН при ВБ и ПТФБ [6, 9]. Цель исследования. Улучшить результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности применив и усовершенствовав метод субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа. Задачи исследования. Оценить безопасность и эффективность метода субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа для устранения низкого вено-венозного рефлюкса. Сравнить результаты применения эндоскопического метода и диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа в составе одноэтапной комбинированной флебэктомии у пациентов с декомпенсированными формами ВБ и ПТФБ. Материалы и методы. В основу работы положено изучение результатов хирургического лечения 256 ранее не оперированных больных ВБ и ПТФБ в стадии декомпенсации. Общим для всех пациентов являлось наличие трофических нарушений мягких тканей голени, стопы различной степени выраженности (ХВН 4-6 класс по СЕАР) и недостаточности перфорантных вен голени, выявленной при обследовании. Всем

Kygeev A. F., Fokin A. A., Zotov S. P.

Alternative variants of dissection incompetent perforant veins in surgical treatment of lower extremity chronic venous insufficiency Alternative methods of incompetent perforator veins dissection in surgery of lower limbs chronic venous insufficiency. Comparative analysis was done for two methods of pathological veno-venous reflux elimination in perforator veins. Advantages and disadvantages were identified for both technologies. Several modes of fast soft tissues trophic disturbances restoration in crural region is offered for 4th-6th grades of chronic venous insufficiency. Key words: chronic venous insufficiency, varicose veins, postthrombophlebitic syndrome, incompetent perforator veins, trophic ulcer, trophic disturbances. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

63


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

256 больным проведено комбинированное хирургическое лечение, включающее обязательную ликвидацию перфорантной недостаточности и различные модификации операций на поверхностных венах. В зависимости от метода устранения перфорантной недостаточности пациенты были разделены на группы: «основную» и «сравнения», 158 и 98 пациентов соответственно. В основной группе было 68 (43,1%) мужчин и 90 (56,9%) женщин. Их возраст варьировал от 27 до 80 лет (в среднем 55,1±3,4 года). Длительность заболевания составила от 3 до 26 лет (в среднем 8,8±3,6 лет). ВБ была у 145 (91,8%), остальные 13 (8,2%) пациентов страдали ПТФБ. По международной классификации СЕАР клинический класс С4S был у 80 (50,6%) пациентов, C5S – у 30 (19%), C6S – у 48 (30,4%). Площадь язвенных дефектов колебалась от 1,5 до 400 см². При обследовании больных помимо данных анамнеза и осмотра, всем использовали результаты ультразвукового дуплексного сканирования с ЦДК. Наиболее часто несостоятельные перфорантные вены находили в зоне Cockett (у 76,9-86,3% пациентов) и в средней трети голени по задне-внутренней поверхности (у 31,6%). Местная терапия проводилась всем и была направлена на улучшение лимфодренажной функции, улучшение микроциркуляции, нормализацию гемореологии, повышение тонуса вен, купирование отека, ликвидацию воспалительных процессов, санацию язвы [5]. Пациентам основной группы выполнено одномоментное комбинированное хирургическое лечение в условиях спинальной анестезии. Основным этапом, которого было субфасциальное устранение перфорантной недостаточности через минихирургический доступ, выполняемый с использованием инструментов медицинской компании «SAN» (г. Екатеринбург). Вертикальный рефлюкс по поверхностным венам и их притокам устранялся по различным методикам парциального инвагинационного стриппинга, минифлебэктомии, склеротерапии (табл. 1). Для дополнительной нормализации деятельности мышечно-венозной помпы голени, повышения эффективности ее работы, а так же для уменьшения субфасциального отека и избыточного давления в фасциальных футлярах голени, к которому приводит дерматолипофасциосклероз, в большинстве случаев субфасциальная диссекция перфорантных вен (СФДПВ) из мини-доступа сочеталась с выполнением паратибиальной фасциотомии (ПТФТ). У 11 пациентов этап СФДПВ был дополнен интраоперационной скоеротерапией (ИОСТ) по разработанному нами способу. Изобретение предусматривает интраоперационный, пункционный способ склероблитерации варикозных поверхностных вен, располагающихся в зоне с максимально нарушенной трофикой кожи и подкожной клетчатки, и неудаляемыми хирургически из-за высокого риска раневых осложнений. В федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам (РОСПАТЕНТ) была подана заявка на изобретение «Способ интраоперационной

склероблитерации поверхностных вен при лечении осложненных стадий ХВН нижних конечностей. Получено уведомление РОСПАТЕНТ о поступлении и регистрации заявки, а так же о положительном результате формальной экспертизы от 09.06.2008 за № 2008123430/14(02836). В послеоперационном периоде пациентам с ТЯ проводили перевязки и необходимую терапию, в обязательном порядке, включавшую применение компрессионного трикотажа 2 класса и прием венотоников. Объективизация результатов лечения проводилась сравнением с контрольной группой, которая состояла из 98 человек – мужчин 27 (27,6%) и 71 (72,4%) женщин в возрасте от 27 до 66 лет (средний возраст составил 49,7±9,4 лет). ВБ страдало 95 (96,9%), у остальных 3 (3,1%) пациентов была ПТФБ. Клинический класс С4S был у 73 (74,5%) пациентов, C5S – у 13 (13,3%), C6S – у 12 (12,2%). Для проведения основного этапа – эндоскопической диссекции несостоятельных перфорантных вен (ЭСДПВ) использовались специализированные комплекты инструментов и оборудование фирмы «Karl Storz» (Германия). Операция у 90 пациентов проводилась в условиях спинальной анестезии, у 8 под внутривенным наркозом. Виды выполненных операций указаны в табл. 2. Результаты и обсуждение. Для выявления эффективности и ряда преимуществ используемой методики устранения перфорантной недостаточности мы провели сравнительную оценку непосредственных результатов хирургического лечения по следующим показателям: 1) общее состояние больных в раннем послеоперационном периоде, 2) частота послеоперационных осложнений, 3) длительность госпитализации, 4) частота выявления резидуальных несостоятельных перфорантных вен в послеоперационном периоде. Сравнительные данные о распределении больных исследуемых групп по общему состоянию в раннем послеоперационном периоде приведены в табл. 3. Статистическое подтверждение различий полученных данных анализ групп проводился с помощью критерия соответствия χ2. Достоверным считалось различие при – р<0,05*. Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны, т. е. оценка больными своего самочувствия зависит от способа выполненного хирургического вмешательства. Число больных, отметивших улучшение, в основной группе достоверно превосходит аналогичный показатель в группе сравнения. Хоть пациенты, отметившие ухудшение состояние по сравнению с исходным, были и в основной группе, но их количество также достоверно было меньшим. Учитывая травматичность обоих доступов, лучшие данные в субъективной оценки пациентами послеоперационного состояния отчасти могут быть объяснены за счет лучшей предоперационной подготовки и более разнообразными методикам операций на поверхностных венах, которые более щадяще воздействуют на окружающие ткани.

64

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Виды выполненных операций в основной группе Виды операций CФДПВ, ПТФТ, склерозирование коллатералей СФДПВ, ПТФТ, комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) СФДПВ, ПТФТ, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ и МПВ) СФДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) СФДПВ, ПТФТ, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ) СФДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ) СФДПВ, ПТФТ, комбинированная (парциальная) флебэктомия (БПВ), склерозирование (БПВ) на голени

Количество (n=158), n (%) 13 (8,2%) 6 (3,7%) 13 (8,2%) 10 (6,3%) 70 (44,4%) 22 (13,9%) 24 (15,3%)

Таблица 2 Виды выполненных операций в группе сравнения Количество (n=98) n (%) 72 (73,5%) 7 (7,1%) 8 (8,2%) 4 (4,1%) 7 (7,1%)

Виды операций ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ) ЭСДПВ, флебэктомия (парциальная), склерозирование БПВ и коллатералей ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия на голени (МПВ) ЭСДПВ, комбинированная флебэктомия (БПВ и МПВ) ЭСДПВ, микрофлебэктомия

Таблица 3 Распределение больных в исследуемых группах по общему состоянию (по данным субъективной оценки самочувствия) Больных в группах: n (%) основная сравнения 131 (82,91) 69 (70,4) 25 (15,82) 17 (17,4) 2 (1,27) 12 (12,2) 158 (100) 98 (100)

Общее состояние (субъективное) Улучшилось Без динамики Ухудшилось Всего

р р=0,0187* р=0,749 р=0,000173* –

Таблица 4 Послеоперационные осложнения в исследуемых группах Наблюдений в группах (n) основная cравнения 1 (0,63%) 2 (2,04%) – 5 (5,10%) 1 (0,63%) 4 (4,08%) – 4 (4,08%) – – 2 (1,27%) 15 (15,31%)

Послеоперационное осложнение Ожог, некроз Гематома Нагноение Лимфедема, лимфорея Тромбоз, ТЭЛА Всего (%)

р р=0,308941 р=0,004140* р=0,052602 р=0,010482* – р=0,000151*

Таблица 5 Сравнительная характеристика СФДПВ и ЭСДПВ Сравниваемый признак Госпитализация Условия проведения Анестезия Травматичность Технические ограничения Средняя пролжительность Обезболивание после операции Эффективность Косметический результат Активизация пациента Повторное вмешательство Дренирование субфасциального пространства Стоимость инструментария Техническая надежность Хранение и стерилизация Полнота ревизии и обзора, функциональность

СФДПВ обязательная операционная спинальная анестезия умеренная нет 25 мин ненаркотические анальгетики высокая хороший на следующее утро возможно нет необходимости умеренная не требует обслуживания не отличается от обычного общехирургического все фасциальные футляры голени

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

ЭСДПВ обязательная операционная в/в наркоз или спинальная анестезия умеренная есть 45 мин ненаркотические анальгетики высокая хороший на следующее утро проблематично часто возникает высокая затратный ремонт и обслуживание специализированное не возможно латеральный футляр

65


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительные данные о количестве и частоте послеоперационных осложнений в основной группе и группе сравнения приведены в табл. 4. Статистическое подтверждение различий полученных данных анализ групп проводился с помощью критерия соответствия χ2. Достоверным считалось различие при – р<0,05*. Учитывая полученные данные, выявленные различия в группах существенны, т. е. количество послеоперационных осложнений зависит от способа выполненного хирургического вмешательства. Частота послеоперационных осложнений в основной группе меньше аналогичного показателя у больных группы сравнения. При сравнении таких осложнений как некроз и нагноение, мы считаем, что их возникновение обусловлено техническими ошибками (грубые манипуляции с кожей, удаление притоков в области доступа с отслойкой клетчатки, ожог), а не технологическими особенностями метода и достоверных различий не выявлено. Такие осложнения, как гематома, лимфорея и лимфедема, напрямую вытекают из технологических особенностей выбранного метода и в данном случае различия являются достоверными. Отсутствие гематом в субфасциальном пространстве объясняется прямым визуальным контролем всех манипуляций, особенно в условиях выраженного субфасциального склероза и преимущественным использованием методов лигирования и прошивания ПВ с ограниченным применением электрокоагуляции. Отсутствие случаев лимфореи и лимфедемы связано с тем, что, во-первых, на этапе предоперационной подготовки у всех пациентов полностью были ликвидированы явления отечного синдрома; во-вторых, вертикальный доступ по задней поверхности голени находится вне зоны формирования структур поверхностного лимфатического коллектора и соответственно не травмирует его; в-третьих, декомпрессия над и подфасциального пространства с созданием дополнительных путей сообщения между ними при выполнении ПТФТ улучшает лимфо-дренажную функцию региона. Сравнение результатов комбинированного хирургического лечения больных основной группы и группы сравнения по длительности госпитализации проводилось с использованием средних величин и относительных показателей. При этом для статистического подтверждения различий полученных данных использовался критерий Стьюдента (t). Достоверным считалось различие при – р<0,05. В нашем случае средний срок стационарного лечения пациентов основной группы составил 6,29±0,3 суток, в контрольной группе – 8,3±2,87 суток. Показатель достоверности составил р<0,001. Следовательно, выявленные в группах различия по длительности госпитализации существенны и зависят от выполненного хирургического вмешательства. При сравнении показателя частоты выявления резидуальных несостоятельных перфорантных вен (после прицельного воздействия на нее тем или иным методом) в послеоперационном периоде у больных основной группы (1 пациент – 0,63%) и группы сравнения (2 пациента – 2,04%) для статистического подтверж66

дения различия полученных данных использовался критерий соответствия χ2. Достоверным считалось различие при – р<0,05. В нашем случае показатель достоверности оказался выше критического –р=0,308941, (р>0,05). Это означает, что существенного различия между основной и группой сравнения по частоте выявления резидуальных несостоятельных перфорантных вен, ранее подвергшихся различным видам диссекции нет, то есть, оба метода высокоэффективны. Сравнение нашего опыта использования открытой диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа и эндоскопической диссекции перфорантных вен показало следующие преимущества и недостатки методов (табл. 5). То, что оба метода применялись при декомпенсированных стадиях ХВН в составе комбинированного хирургического вмешательства относится к преимуществам этих способов. Ведь ранее, оперативное лечение было возможно только при зажившей язве, стабилизации трофических расстройств и купировании кожных нарушений, что значительно удлиняло сроки выздоровления. Заключение. Таким образом, на основании полученных результатов, мы можем сказать, что используемая нами методика субфасциальной диссекции несостоятельных перфорантных вен из мини-доступа отвечает современным требованиям к хирургическим вмешательствам при ВБ и ПТФБ. Метод субфасциальной диссекции ПВ из мини-доступа технически прост, безопасен, эффективен, легко тиражируем. Применение данного метода сокращает количество послеоперационных осложнений, сроки стационарного пребывания пациентов, дает хороший косметический результат, что делает его операцией выбора. Литература 1. Богачев В. Ю. Новые данные о хронической венозной недостаточности: от эпидемиологии к лечению. Обзор материалов симпозиума на 14 Всемирном конгрессе международного общества флебологов // Ангиология и сосуд. хирургия. 2002. Т. 8, № 2. С. 1-6. 2. Богданов А. Е. и др. Патогенез трофических расстройств при варикозной и посттромбофлебитической болезнях // Грудная и серд. -сос. хирургия. 1993. № 1. С. 28-32. 3. Думпе Э. П., Ухов Ю. И., Швальб П. Г. Физиология и патология венозного кровообращения нижних конечностей М.: Медицина, 1982. 186 с. 4. Савельев В. С. и др. Венозные трофические язвы. Мифы и реальность // Флеболимфология. 2000. № 11. С. 5-10. 5. Флебология / Под ред. В. С. Савельева. М.: Медицина, 2001. 664 с. 6. Стойко Ю. М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Л., 1990. 39 с. 7. Cockett F. B. Operazionsmethoden bei Vv. perforantes/ Venae perforantes: Symposion der osterreichischen Gesselschaft fur Angiologie. Munchen,1981. S. 137-139. 8. Jimenez Cossio J. A. Эпидемиология варикозных заболеваний // Флеболимфология. 1996. № 1. C. 8-12. 9. Perrin M. R. et al. Рецидивы варикозной болезни вен нижних конечностей после хирургического лечения (REVAS): согласительный документ // Phlebolymphology. 2002. № 16. С. 2-12. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Максимова Н. А., Полякова В. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Медикаментозная профилактика развития спаечного процесса на этапе послеоперационной реабилитации больных миомой матки Показана эффективность проведения курса иммунотерапии ликопидом на этапе послеоперационной реабилитации больных миомой матки в снижении частоты развития спаечного процесса малого таза. Ключевые слова: миома матки, послеоперационная реабилитация, ликопид, спаечный процесс. Контактная информация: тел. 8-922-262-56-80

Актуальность. Миома матки продолжает оставаться наиболее частым показанием к оперативному лечению в гинекологии и составляет 80% плановых хирургических вмешательств [1, 2, 3, 7, 9]. Хирургическое лечение больных миомой матки сопровождается высоким риском развития локального воспаления на хирургическую травму и является фактором риска по развитию послеоперационного спаечного процесса у больных миомой матки. Клинико-иммунологические обследование больных миомой матки, проведенное нами ранее, позволили сделать заключение об эффективности периоперационного применения иммуномодулятора ликопида в комплексе с антибактериальной терапией с целью профилактики остро развившегося послеоперационного иммунодефицита и профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений [4, 5]. Эффективность периоперационной иммунотерапии ликопидом доказана полученными различиями показателей системного иммунитета женщин, получавших ликопид, с показателями иммунного статуса оперированных больных миомой матки, не получавших ликопид. Достоверные различия выявлены в более высоком содержании у женщин, получавших иммунотерапию, общего числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-цитотоксических супрессоров, более низкой концентрации сывороточного IgM и средне- и крупнодисперсных ЦИК, более высоком значении фагоцитарного индекса (ФИ), в более низком значении спонтанного НСТ-теста и более высоком показателе резервной биоцидности нейтрофильных фагоцитов (ФИ) [6, 11]. В последние годы показано, что

одним из перспективных способов предупреждения спайкообразования после оперативных вмешательств является ускорение репаративной регенерации тканей при воздействии на локально-воспалительный процесс в зоне травматического повреждения. В связи с этим, приобретает актуальность разработка комплексного патогенетически обоснованного подхода к профилактике спаечного процесса с включением иммунотерапии [10]. Цель исследования. Оценить эффективность применения иммуномодулирующей терапии ликопидом на этапе послеоперационной реабилитации больных миомой матки в качестве медикаментозной профилактики развития спаечного процесса. Материал и методы. Всего обследовано 72 женщины, больных миомой матки. Все женщины были госпитализированы в гинекологическое отделение ОКБ г. Тюмени за 5 суток до планируемого оперативного лечения – тотальной гистерэктомии. По результатам проведенного анализа было выявлено, что средняя продолжительность течения заболевания миомой матки до момента оперативного лечения составила 6,7±0,8 лет, средний объем матки составил 12,75±3,34 недели. Интерстициально-субсерозная форма миомы наблюдалась в 61,0%, интерстициально-субмукозная – в 23,4%, субмукозная – 15, 6% случаев. По характеру проводимого лечения пациентки были разделены на 3 группы: I группу составили 25 женщин, которым наряду с оперативным лечением назначали иммуномодулирующую терапию ликопидом в подготовительном и периоперационном периодах, а также на этапе послеоперационной реабилитации; II группу составили

Maximova N. A., Polyakova V. A.

Therapeutic prophilaxes commissural process development in post operational rehabilitation period in patients with uterus mioma The effectiveness of immunotherapy with Licopid in post operational rehabilitation period in patients with uterus mioma and the decrease of small pelvis commissural frequency. Key words: uterus mioma, post operational rehabilitation, Licopid, commissural. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

67


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

24 женщины, которым назначали иммуномодулирующую терапию ликопидом в подготовительном и периоперационном периодах; III группу (сравнения) составили 23 пациентки, которым проведено только оперативное лечение, иммуномодулирующая терапия не проводилась. Распределение больных миомой матки в зависимости от курсов иммуномодулирующей терапии представлена в табл. 1. Таблица 1 Распределение больных миомой матки (n=72) на группы в зависимости от проводимого лечения Лечение иммунотерапия в подготовительном периоде тотальная гистерэктомия иммунотерапия в периоперационном периоде иммунотерапия на этапе послеоперационной реабилитации

I группа (n=25)

II группа (n=24)

+

+

+

+

+

+

III группа (n=23)

+

+

Ликопид в подготовительном периоде назначался до госпитализации по 1 таблетке (10 мг) сублингвально, утром натощак, однократно, ежедневно в течение 10 дней. В периоперационном периоде ликопид применялся по той же схеме за 4 дня до операции, в день операции и в течение 5 дней после операции (10 дней). На этапе послеоперационной реабилитации ликопид применялся по той же схеме через 10 дней после завершения периоперационного курса лечения. Таким образом, больные миомой матки 1-й группы (n=25) получали три курса иммуномодулирующей терапии ликопидом, больные 2-й группы (n=24) получали два курса иммуномодулирующей терапии ликопидом. После завершения стационарного лечения катамнестическое наблюдение за больными миомой матки осуществлялось в течение 6 месяцев. Все пациентки дали информированное согласие на участие в исследовании (Хельсинская декларация Всемирной медицинской ассоциации от 1964 г. с дополнениями 1975 г., 1983 г., 1989 г., 2000 г.; основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан», Национальный стандарт РФ «Надлежащая клиническая практика» 2005 г., приказ МЗ РФ № 266 от 19.07.03 г. «Об утверждении правил клинической практики в Российской Федерации») и были ознакомлены с целью и дизайном работы. Ликопид, действующее начало которого – N ацетилглюкозаминил-(1-4)-N-ацетилмурамил-L-аланилD-изоглутамин (ГМДП), представляет собой универсальный компонент стенки практически всех бактерий и является естественным стимулятором иммунной системы человека. Препарат был синтезирован в институте биоорганической химии им. М. М. Шемякина и Ю. А. Овчинникова Российской академии наук. Ликопид обладает иммуномодулирующими свойствами и повышает неспецифическую резистентность 68

организма к инфекциям. Производство препарата налажено фирмой ЗАО «ПЕПТЕК» на базе Института биоорганической химии РАН. Ликопид выпускается в таблетках, содержащих по 1 мг и по 10 мг действующего вещества, в упаковке по 10 штук. Решением Фармакологического государственного комитета РФ Ликопид рекомендован к медицинскому применению как у взрослых (1995 г.), так и у детей (1998 г.) при целом ряде заболеваний: при хронических неспецифических заболеваниях легких, для профилактики гнойно-септических послеоперационных осложнении, в составе комплексной терапии туберкулеза, при папилломе шейки матки, псориазе, фурункулезе, при хронических вирусных и бактериальных инфекциях [8]. Широкому использованию Ликопида в клинической практике, в значительной мере способствует хорошая переносимость препарата. Противопоказаний к лечению Ликопидом не установлено. Результаты и обсуждение. В период катамнестического наблюдения через 1, 3 и 6 месяцев после оперативного лечения миомы матки осуществлялся клинический мониторинг оперированных женщин и оценивались жалобы. Часть женщин активно предъявляла жалобы. Так, 21,7% женщин в 3-й группе жаловались на нарушение стула (запоры), которые сохранялись и после коррекции дисбактериоза; 30,4% женщин отмечали эпизодически слабо или умеренно выраженные боли внизу живота; 39,1% женщин жаловались на диспареунию. При влагалищном исследовании у 39,1% женщин 3-й группы выявлялась отечность и укорочение сводов и пальпаторно уплотнение и болезненность культи влагалища – у 26,1% (табл. 2). На наш взгляд, предъявляемые жалобы и клиническая картина (результаты бимануального влагалищного исследования) связаны с развитием спаечного процесса вследствие генитальной патологии, оперативного лечения и активации эндогенной инфекции на фоне послеоперационного иммунодефицита. Всего признаки спаечного процесса различной степени выраженности были выявлены у 39,1% женщин 3-й группы. У женщин 1-й группы, которые после завершения стационарного лечения, прошли курс реабилитационной иммуномодулирующей терапии ликопидом в курсовой дозе 100 мг признаки спаечного процесса отмечались в достоверно меньшем проценте случаев. Так, жалобы на запоры предъявляли 8,0% женщин, при этом все женщины отмечали положительную динамику после коррекции дисбактериоза. Отечность и укорочение сводов при влагалищном обследовании выявлялись у 8,0% женщин. В целом признаки спаечного процесса наблюдались у 8,0%, (р=0,027) женщин 1-й группы, что достоверно меньше, чем в 3-й группе. У женщин 2-й группы, которые не получали иммунокорригирующей терапии после завершения стационарного лечения, имелись жалобы на нарушения стула (запоры) – у 16,7%, боли внизу живота – у 16,7%, диспареунию – у 20,8%. При влагалищном исследовании отечность и укорочение сводов выявлялась у Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Клиника у больных миомой матки в период катамнестического наблюдения Клинический признак Нарушение стула Дизурические расстройства Боли внизу живота Диспареуния При влагалищном исследовании – отечность сводов – укорочение сводов – пальпаторно культя уплотнена и болезненна

3-я группа (n=23)

1-я группа (n=25)

2-я группа (n=24)

n 5 0 7 9

% 21,7 0 30,4 39,1

n 2 0 – –

% 8,0 (р=0,350) 0 0* (р=0,010) 0* (р=0,002)

n 4 0 4 5

% 16,7 (р=0,946) 0 16,7 (р=0,107) 20,8 (р=0,445)

9 9 6

39,1 39,1 26,1

2 2 0

8,0* (р=0,027) 8,0* (р=0,027) 0* (р=0,022)

5 5 1

20,8* (р=0,293) 20,8* (р=0,293) 4,1 (р=0,087)

Примечание: * – достоверность различий показателей с 3-й группой (р<0,05).

20,8% женщин и уплотнение и болезненность культи влагалища – у 4,1%. При сопоставлении с результатами в группе сравнения достоверных различий не выявлено. Всего признаки спаечного процесса болезни диагностировались у 20,8% женщин. Таким образом, достоверные различия в частоте клинически выраженного спаечного процесса после оперативного лечения у больных миомой отмечались у женщин 1-й группы, получавших превентивное лечение ликопидом до операции, периоперационную иммунокорригирующую терапию ликопидом и послеоперационную реабилитацию ликопидом. У женщин 2-й группы, получавших 2 курса иммунотерапии ликопидом, превентивное лечение и периоперационную терапию ликопидом частота развития спаечного процесса была меньше, чем в 3-й группе, но разница имела недостоверный характер. Заключение. По результатам катамнестического наблюдения можно заключить, что иммунотерапия играет важную роль на этапе послеоперационной реабилитации больных в плане медикаментозной профилактики развития спаечного процесса у больных миомой матки и повышения качества жизни данной категории больных. Полусинтетический аналог мурамилдипиптида клеточной бактериальной стенки препарат ликопид в стандартной курсовой дозе 100,0 мг является средством выбора при проведении медикаментозной профилактики спаечного процесса у оперированных больных миомой матки. Комплексная подготовительная терапия, включающая иммуномодулятор ликопид, приводит к санации и/или ремиссии хронических очагов инфекции генитального тракта и/или другой локализации, в сочетании с периоперационной терапией ликопидом по предложенной схеме в курсовой дозе 100,0 мг и профилактическим курсом антибиотикотерапии являются эффективным средством профилактики послеоперационных осложнений, в том числе, воспалительной реакции на хирургическое лечение. Назначение иммуномодулятора ликопида в периоперационном периоде усиливает процессы заживления и уменьшает продолжительность стационарного лечеМедицинская наука и образование Урала № 3/2009

ния, многократно снижает риск формирования спаек в области малого таза. На этапе послеоперационной реабилитации больных миомой матки комплексная терапия с включением иммуномодулятора снижает интенсивность болевого синдрома и уменьшает более чем в 2 раза развитие послеоперационного спаечного процесса. Литература 1. Жиляев Н. И., Жиляев Н. Н. Оперативная хирургия в акушерстве и гинекологии // М.: МИА. 2004. 328 с. 2. Краснова, И. А. Бреусенко В. Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки // Акушерство и гинекология. 2003. № 2. С. 45–50. 3. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Белоглазова С. Е. Руководство по оперативной гинекологии // М.: Мед. информ. Агентство. 2006. 640 с. 4. Максимова Н. А. Кузьменко М. Я. Этиологически значимые факторы в развитии опухолевых заболеваний матки // Материалы научно-практ. конф. «Современные аспекты ВИЧинфекции». Ханты-Мансийск, 2006. С. 99-100. 5. Максимова Н. А., Кашуба Э. А. Иммунопатогенетические аспекты миомы матки и возможности применения иммунокорригирующей терапии // Медицинская наука и образование Урала. 2009. № 1 (57). С. 56-60. 6. Максимова Н. А., Кашуба Э. А. Чернецова Л. Ф. Иммунопатогенетические аспекты миомы матки и возможности применения иммунокорригирующей терапии // Российский национальный конгресс «Человек и лекарство УРАЛ-2007». Сборник материалов. Тюмень: ООО «Сити-пресс», 2007. С. 73-74. 7. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: «Тюмень». 2004. 608 с. 8. Серкова Н. А., Серков И. Л., Кулаков А. В. Использование нового отечественного иммуномодулятора ликопида для снижения сезонной заболеваемости // Иммунология. 2000. № 3. С. 62–63. 9. Сидорова И. С. Миома матки / М.: МИА. 2003. 256 с. 10. Снимщикова И. А. и др. Эффективность локальной иммунокоррекции в комплексном лечении спаечных процессов органов малого таза // Russian journal of immunology. 2007. vol. 9, suppl. 4. P. 63-70. 11. Чернецова Л. Ф., Максимова Н. А. Миома матки с позиции воспаления и комплексной иммунокорригирующей терапии // Russian journal of immunology. 2007. v. 9, suppl. 4. P. 147.

69


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мирсаева А. Р., Капулер О. М., Камилов Ф. Х. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Тромбоцитарное звено, непрерывное внутрисосудистое свертывание крови и интенсивность липопероксидации в тромбоцитах у больных псориазом У больных псориазом изучены показатели сосудисто-тромбоцитарного гемостаза внутрисосудистого свертывания крови и интенсивности липопероксидации в тромбоцитах. Установлено, что прогрессирующая стадия псориаза характеризуется активацией первичного звена гемостаза и повышением уровня внутрисосудистого свертывания крови. Ключевые слова: псориаз, гемостаз, тромбоциты, перекисное окисление липидов. Контактная информация: тел. 8 (3472) 72-37-51

Актуальность. Псориатические кожные проявления являются результатом длительно протекающего воспалительного процесса на фоне развития сложных патоиммунных и биохимических процессов взаимодействия между клетками воспалительного инфильтрата, кровеносными сосудами и кератиноцитами, усилением их пролиферативной активности, повреждением структур эпидермиса и дермы [13]. Нарушения микроциркуляции, активация протеолитических и липолитических энзимов, изменения оксидантно-антиоксидантной системы, цитокинового статуса, развитие эндогенной интоксикации при псориазе способствуют генерализации патологического процесса с вовлечением регуляторных систем внутренней среды [11,16]. Система гемостаза вовлекается в патогенез различных патологических состояний, включая системные заболевания кожи и псориаз. У больных псориазом выявлены сокращение времени свертывания крови, длительности кровотечения, разнонаправленные изменения уровня тромбоцитов и ретракции сгустка [1,7,8]. Состояние гемостаза тесно связано с процессами липопероксидации [2,3]. Псориаз характеризуется повышением перекисного окисления липидов с неадекватным ответом антиоксидантной системы [12]. В активации перекисного окисления липидов при различных заболеваниях ведущую роль играют тромбоциты [2,4,15]. Однако в литературе отсутствуют сведения о роли изменений процессов липопероксидации в тромбоцитах в пато-

генезе изменений отдельных звеньев гемостаза при псориазе. Целью исследования. Интенсивность перекисного окисления липидов в тромбоцитах с состоянием сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови у больных псориазом. Материалы и методы. Проведено обследование 102 больным псориазом, находившихся на стационарном лечении в Республиканском и городском кожно-венерологических диспансерах (г. Уфа). Возраст больных колебался от 18 до 65 лет, мужчины составили 75,5%, женщины 24,5%. Пациенты были разделены на три группы с учетом площади поражения кожи и тяжести болезни: первую группу составили больные с площадью поражения менее 10% (PASI=14,4 ±1,05 ед.), вторую – с площадью поражения более 10% (PASI=23,2 ±1,25 ед.) и третью – больные, страдающие тяжелой формой, протекающей с осложнениями (псориатическая артропатия, псориатическая эритродермия, экссудативный псориаз). О состоянии первичного гемостаза судили по количеству тромбоцитов, спонтанной и индуцированной АДФ (5 ммоль/л) и коллагеном (20 мг/мл) агрегации с использованием агрегометра «Биола» (Россия), уровню фактора Виллебранда (реактивы «Dade Behring», Германия). Для характеристики внутрисосудистого свертывания крови исследовали содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов (диагностикум «РФМК – тест» фирмы «Тех-

Mirsaeva A. R., Kapuler O. M., Kamilov F. H.

continuous intravascular curtailing of blood and intensity lipid peroxidation in thrombocyte at patients psoriasis At patients psoriasis parameters vascular et thrombocyte a hemostasis of intravascular curtailing of blood and intensity, lipid peroxidation in thrombocyte are investigated. It is established, that the progressing stage psoriasis is characterized by activation of a primary link of a hemostasis and increase of a level of intravascular curtailing of the blood. Key words: psoriasis, a hemostasis, thrombocyte, lipid peroxidation. 70

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нология – стандарт», Россия) и Д-димеров (латексная агглютинация с моноклональными антителами наборов «D-dimer test», Roche). Выделение и отмывание тромбоцитов для оценки процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) осуществляли согласно описания А. Б. Самаль и соавт. [15]. Содержание диеновых конъюгатов (ДК), кетодиенов и сопряженных триенов (КД и СТ) исследовали по методу, описанному И. А. Волчегорским и соавт. [5], продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-пр.) с использованием набора реактивов «ТБК–АГАТ» (Россия). Результаты исследования обрабатывали методом вариационной статистики. Достоверность полученных данных оценивали по критерию Стьюдента. Зависимость между отдельными показателями выявлялась с помощью корреляционного анализа с вычислением коэффициента корреляции Спирмина. Результаты и обсуждения. Изучение состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (табл. 1) выявило снижение содержания тромбоцитов, которое достигало статистической значимости (Р<0,01) у больных с осложненными формами псориаза (3-я группа). Спонтанная агрегация тромбоцитов при этом возрастала, и у группы пациентов с тяжелым, часто торпидным к лечению течением болезни превышало контрольные значения в среднем в 2 раза. Однако агрегация тромбоцитов в плазме крови под воздействием АДФ

и коллаген-индуцированная агрегация были заторможены. Вероятно, ингибирование индуцированной агрегации кровяных пластинок связано с развитием тромбоцитопенией и образованием тромбоцитарных агрегатов, обнаруживаемых у больных псориазом [1], способствующих снижению содержания собственного аденозиндифосфата. Одним из ведущих факторов в патогенезе псориаза являются микроциркуляторные изменения в коже больных, обусловленные активацией коагуляционных процессов и обменно-дегенеративными нарушениями стенок сосудов, возникающими задолго до клинических симптомов заболевания [8]. Биохимическим маркером, подтверждающим патоморфологические изменения сосудов дермы при псориазе [13], является статистически значимое повышение в крови содержания фактора Виллебранда. Таким образом, у больных псориазом выявляются изменения показателей первичного гемостаза, свидетельствующие о развитии гиперкоагуляции. При этом отклонения агрегационной активности тромбоцитов соответствуют их гипер- и гипофункции, что отражает глубокие нарушения метаболизма и их функционального состояния. При псориазе ускоряется и интенсивность постоянного внутрисосудистого свертывания крови. Содержание фибрин-мономерных комплекТаблица 1

Показатели системы гемостаза у больных псориазом в прогрессирующей стадии Показатели PASI, ед.

контрольная группа, n=28

1-я группа, n=29

2-я группа, n=32

3-я, группа n=43

14,4±1,05

23,2±1,25

44,5±1,10

Количество тромбоцитов, ×109/л

249±10,0

229±7,6

227±6,2

214±3,7**

Спонтанная агрегация ТЦ, %

2,53±0,28

2,62±0,59

3,44±0,38*

5,08±0,24***

АДФ-индуцированная агрегация ТЦ, %

56,4±2,17

50,8±3,20

48,6±3,79

45,9±2,42**

Коллаген – индуцированная агрегация ТЦ, %

58,4±2,66

51,3±3,90

48,7±3,59*

45,6±3,28**

Фактор Виллебранда, %

86,0±6,5

121±6,6***

131±5,9***

159±5,5***

РФМК, мкг/100мл

3,80±0,27

4,61±0,34*

5,62±0,37***

7,03±0,85**

Д-димер, мкг/мл

0,25±0,011

0,28±0,010*

0,32±0,011***

0,41±0,02***

Примечание: * – р<0,05; ** – р<0,01; *** – р<0,001.

Таблица 2 Уровень продуктов ПОЛ в тромбоцитах у больных псориазом в прогрессирующей стадии контрольная группа, n=28

1-я группа, n=29

2-я группа, n=32

3-я, группа n=43

ДК гептановой фазы, ед.

1,24±0,072

1,53±0,057***

2,35±0,080***

2,05±0,162***

КД и СТ гептановой фазы, ед.

0,37±0,012

0,43±0,010**

0,52±0,012***

0,59±0,014***

ДК изопропаноловой фазы, ед.

1,36±0,066

1,92±0,07***

3,20±0,09***

2,66±0,107***

КД и СТ изопропаноловой фазы, ед.

0,36±0,011

0,48±0,010***

0,62±0,024***

0,57±0,016***

ТБК – продукты, нмоль/мг белка

9,16±0,114

10,71±0,230**

13,59±0,480***

13,79±0,259***

Показатели

Примечание: ДК – диеновые коньюгаты; КД и СТ – кетодиены и сопряженные триены; ** – р<0,01; *** – р<0,001..

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

71


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Зависимость между показателями гемостаза и содержанием продуктов перекисного окисления липидов в тромбоцитах у больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии Интенсивность липопероксидации Гемостаз Спонтанная агрегация ТЦ, % АДФ-индуц. агрегация ТЦ, % Коллаген-индуц. агрегация ТЦ, % Фактор Виллебранда, % РФМК, мкг/100 мл Д-димер, мкг/мл

Показатели Rs Р Rs Р Rs Р Rs Р Rs Р Rs Р

ТБК-пр., нмоль/мг белка 0,70 <0,001 -0,40 <0,02 -0,38 <0,02 0,68 <0,001 0,42 <0,02 0,52 <0,01

ДК (гепт. фаза), КД и СТ ед (гепт. фаза), ед 0,35 <0,05 -0,43 <0,02 -0,34 <0,05 0,73 <0,001 0,36 <0,05 0,42 <0,05

сов, свидетельствующих об уровне взаимодействия тромбин – фибриноген [2, 3], у всех групп больных повышено. С увеличением индекса охвата и тяжести псориаза наблюдается усиление внутрисосудистого свертывания и выраженности тромбинемии. Уровень Д-димеров в плазме крови, являющиеся маркером фибринообразования или компенсаторного фибринолиза [6], при псориазе также повышается и косвенно подтверждает выраженность тромбинемии. Ведущую связующую роль между сосудистой стенкой и плазменным звеном гемостаза выполняют тромбоциты, которые обеспечивают функционирование компонентов системы гемостаза как единого целого. Кроме ангиотрофической, адгезивно-агрегационной и других функций тромбоциты синтезируют, накапливают и секретируют в кровь проагреганты и аналоги факторов гемокоагуляции, что и обуславливает их непосредственное участие в гемокоагуляции [3]. Результаты исследования содержания продуктов ПОЛ в тромбоцитах (табл. 2) свидетельствуют о выраженной интенсификации у больных псориазом процессов липопероксидации. У больных псориазом первой группы уровень первичных (ДК) и вторичных (КД и СТ) продуктов ПОЛ в гептановой фазе, содержащий преимущественно ингредиенты нейтральных липидов возрастал, составляя 123,4% и 116,2% соответственно. В изопропаноловой фракции, содержащей компоненты дифильных липидов, это повышение было более выражено – содержание ДК составляло 141,1%, КД и СТ – 133,3%. При увеличении площади поражения кожи у пациентов с вульгарным псориазом содержание продуктов липопероксидации возрастало как в гептановой, так и изопропаноловой фазах липидного экстракта тромбоцитов. Нарастание первичных продуктов ПОЛ было интенсивнее, чем вторичных. Определение ТБК – активных продуктов выявило динамику изменений близкую к уровню вторичных продуктов в гептановой фазе липидного экстракта. Однако активация ПОЛ в тромбоцитах зависело от тяжести течения заболевания лишь в определенной 72

0,58 <0,01 -0,46 <0,02 -0,48 <0,02 0,59 <0,01 0,49 <0,02 0,33 <0,05

ДК (изопроп. фаза), ед

КД и СТ (изопроп. фаза), ед

0,48 <0,01 -0,37 <0,05 -0,64 <0,001 0,71 <0,001 0,26 >0,1 0,31 <0,05

0,74 <0,001 -0,54 <0,01 -0,42 <0,02 0,60 <0,01 0,66 <0,01 0,34 <0,05

степени. Статистически значимые различия в накоплении продуктов липопероксидации в тромбоцитах наблюдалось только между 1-й и 2-й и между 1-й и 3-й группами. Осложнения в течение псориатического процесса не вызывали существенных изменений в интенсификации ПОЛ в тромбоцитах. Корреляционный анализ показателей агрегационной функции тромбоцитов, состояния внутрисосудистого свертывания крови и интенсивности липопероксидации в тромбоцитах у больных с вульгарным псориазом (1-я и 2-я группы обследованных) выявил прямую сильную корреляцию (Rs=0,70, р<0,001) между содержанием вторичных продуктов ПОЛ-ТБК-активных соединений, кетодиенов с сопряженными триенами (Rs=0,74, р<0,001) и спонтанной агрегацией тромбоцитов (табл. 3). Отрицательная корреляция средней силы наблюдается между содержанием продуктов ПОЛ в тромбоцитах и индуцированной АДФ и коллагеном агрегацией кровяных пластинок. Уровень первичных и вторичных продуктов ПОЛ (ТБК-активные соединения, ДК гептановой фазы, КД и СТ гептановой и изопропаноловой фракций липидного экстракта) в тромбоцитах коррелируют положительной связью средней силы с содержанием РФМК и Д-димеров в плазме крови. Эти данные подтверждают имеющиеся литературные сведения о взаимосвязи интенсивности липопероксидации в тромбоцитах и непрерывного сосудистого свертывания крови, наблюдаемое как в клинических условиях, так и при моделировании интенсификации ПОЛ и тромбинемии в эксперименте [2, 3, 4]. При осложненных формах псориаза (больные 3-й группы) уровень корреляции между показателями системы ПОЛ с функциональной активностью тромбоцитов и внутрисосудистым свертыванием крови менее выражен. Вероятно, это связано с тем, что, больные третьей группы (псориатическая артропатия, псориаатическкая эритродермия, экссудативный псориаз) отличались от больных с вульгарным псориазом (1-я и 2-я группы) не только по тяжести, но и некоторым механизмам Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

развития патологического процесса. В плазматических мембранах клеток у больных псориазом установлено изменение жирнокислотного состава липидов со снижением содержания ненасыщенных кислот, увеличение холестерина, перераспределение сфингомиелина, фосфотидилхолина, лизофосфотидилхолина и фосфотидилэтаноламина, активация фосфолипаз А2 и С и ферментов метаболизма эйкозаноидов [14]. Показано, что изменения, затрагивающее фосфолипидный состав плазматических мембран, а также мембранную экспрессию маркеров адгезии, активации и апоптоза, вносят наибольший вклад в формирование механизмов развития патологического процесса при псориазе [9,10]. Интенсификация липопероксидации, системные изменения биологических мембран клеток крови и сосудистой стенки, несомненно, играют существенную роль в нарушениях гемостаза, реологических свойств крови, микроциркуляции со снижением оксигенации тканей и капиллярного обмена. Заключение. Псориаз в прогрессирующей стадии протекает с акитивацией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, гиперкоагуляцией, с интенсификацией непрерывного внутрисосудистого свертывания крови, зависящие от индекса охвата и тяжести псориатического процесса (PASI). Усиление свободнорадикального окисления липидов в тромбоцитах при псориазе является одним из патогенетических механизмов активации сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза и внутрисосудистого свертывания крови. Литература 1. Абрамкина М. М., Разнатовский И. М., Лапотник В. А. Состояние микроциркуляторного гемостаза и реологических свойств крови у больных с торпидно протекающем псориазом. Варианты коррекции гемореологических и гемостатических нарушений // Вестник дерматол. 1991. 1991 № 1. с. 46-49. 2. Алборов Р. Г. Постоянное внутрисосудистое свертывание крови при изменении интенсивности липопероксидации // Успехи современного естествознания. 2003. № 6. с. 37-42. 3. Бышевский А. Ш., Умутбаева Р. Г., Алборов Р. Г. Связь гемостаза с перекисным окислением липидов. М.: Медкнига, 2003. 96 с.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

4. Бышевский А. Ш., Галян С. Л., Шаповалов П. Я. Витамины, внутрисосудистое свертывание крови и липопероксидация. М.: Медицина, 2006. 105с. 5. Волчегорский И. А., Налимов А. Г., Яровицкий Р. И., Лифшиц Б. Г. Сопоставление различных подходов к определению продуктов ПОЛ в гептан-изопрапаноловых экстрактах крови // Вопр. мед. Химии. 1989. № 1. с. 127-129. 6. Воробъева Н. М. и др. Повышение Д-димера в период лечения антикоагулянтами и рецидивы венозных тромбозов / Материалы конференции «Клиническая гемостезиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2009. с. 108-109. 7. Довжанский С. И., Герасимова М. В., Румянцева Е. В. Гемостаз у больных системными заболеваниями кожи // Вестн. дермат. 1990. № 10. с. 339-342. 8. Загретдинова Р. М. и др. Особенности нарушения обмена фибриногенеза и микроциркуляции у больных псориазом // Вестн. дермат. и венерол. 1992. № 11-12. с. 43-47. 9. Клеменова И. А., Алейник Д. Я. Межклеточные молекулы адгезии при псориазе / Российский журнал кожных и венерических болезней. 2007. № 2. с. 12-13. 10. Клеменова И. А. и др. Ультраструктурные особенности мембран фибробластов кожи при псориазе // Вестн. дермат. и венерол. 2007. № 3. с. 4-5. 11. Копытова Т. В. и др. Лабораторная диагностика эндоинтоксикации при хронических дерматозах // Клин. лаб. диагностика. 2000. № 1. с. 14-17. 12. Нагоев Б. С., Тлупова М. В. Изучение прооксидантных свойств плазмы крови больных псориазом по уровню малонового альдегида // Клин. лаб. диагностика. 2008. № 8. с. 15-17. 13. Охлопков В. А. Клинико-морфологическая характеристика вульгарного псориаза в условиях терапии. Омск: ОГМА, 2004. 166 с. 14. Прохоренков В. И., Вандышева Т. М., Терещенко С. Ю. Структурно-функциональное состояние мембран лимфоцитов у больных псориазом // Вестник дерматол. и венерол. 2003. № 2. с. 21-23. 15. Самаль А. Б., Черенкович С. Н., Хмара Н. Ф. Роль активных форм кислорода в процессах агрегации и дезагрегации тромбоцитов // Биохимия. 1990. № 5. с. 786-790. 16. Сарварова Н. З., Капулер О. М., Хаматнуров Р. Ф., Камилов Ф. Х. Эндотоксемия у больных псориазом // Вестник Уральской медиц. академич. науки. 2006. № 1-3 (14). с. 215-218.

73


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петров И. М., Багишева С. С., Татуева В. Т., Коваленко Е. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ФАКТОРОВ КАРДИОМЕТАБОЛИЧЕСКОГО РИСКА И УРОВЕНЬ МАРКЕРОВ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У ЖИТЕЛЕЙ КРАЙНЕГО СЕВЕРА В результате обследования жителей Крайнего Севера в возрасте от 21 года до 63 лет (39,62±10,7) лет, установлено, что у 55,79% (130) отмечается избыточная масса тела или ожирение I-II степени. Распространенность метаболического синдрома (IDF 2005) составила 15,45%, у данной категории пациентов отмечается рост концентрации маркеров системного воспаления (TNF-α, CRP), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и Д-димера, относительно пациентов с нормальной массой тела и абдоминальным ожирением. Ключевые слова: кардиометаболический риск, метаболический синдром, маркеры системного воспаления, PAI-1, Д-димер. Контактная информация: тел. 8 (3452) 32-91-35 Актуальность: Термин кардиометаболический риск появился в научной литературе относительно недавно, под этим понятием подразумевается совокупность факторов способствующих развитию атеросклероза и сахарного диабета 2 типа, к которым относится ожирение, избыточное питание, дислипидемия, артериальная гипертония, нарушения углеводного обмена, воспаление, гиперкоагуляция, курение пол, возраст и наследственная предрасположенность. При этом сочетание определенных нарушений ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний и сахарного диабета, [1, 4]. Именно в этом заключается клиническая значимость метаболического синдрома, представляющего собой совокупность гормональных и метаболических нарушений, которые объединяет общий патофизиологический механизм – инсулинорезистентность. Острота данной проблемы в здравоохранении различных стран обусловлена высокой распространенностью МС, увеличивающейся с возрастом и составляющей 14-24% в общей популяции [2, 6, 7]. Некоторые исследования, проведенные в экстремальных условиях Тюменского Заполярья, выявили высокую распространенность компонентов метаболического синдрома и артериальной гипертензии (до 37%) у лиц, занятых экспедиционно-вахтовой формой труда. Цель исследования. Изучить распространенность факторов риска ИБС и СД 2 типа среди организованно-

го контингента трудоспособного возраста проживающего условиях Крайнего Севера. Материалы и методы. Обследовано 233 работника банковской сферы и сотрудников общеобразовательных учреждений, проживающих в условиях Крайнего Севера (г. Новый Уренгой) не менее 5 лет, в возрасте от 21 года до 63 лет. Средний возраст пациентов составил 39,62±10,7 лет, среди обследуемых женщин – 76,4% (178) и мужчин – 23,6% (55). После изучения распространенности факторов кардиометаболического риска пациенты с абдоминальным ожирением (АО) были разделены на 3 группы: 1 группа исследования – только АО (ИМТ>30 кг/м2 и/или значения окружности талии у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см); 2 группа: АО в сочетании с повышением артериального давления (АД>130/85 мм. рт. ст.) или АО в сочетании с нарушением липидного обмена (ЛПВП менее 1,02 ммоль/л у мужчин менее 1,29 ммоль/л у женщин или триглицериды более 1,7 ммоль/л); 3 группа: наличие метаболического синдрома (МС) в соответствии с критериями принятыми в апреле 2005 года International Diabetes Federation (IDF). Контрольную группу составили пациенты с нормальной массой тела, без отягощенной наследственности по сахарному диабету и заболеваниям сердечнососудистой системы, сопоставимые по полу и возрасту с исследуемыми группами. В плазме крови пациентов всех групп проведено определение

Petrov I. M., Bagisheva S. S., Tatueva В. T., Kovalenko E. V.

PREVALENCE OF FACTORS OF KARDIOMETABOLICHESKY RISK AND LEVEL OF MARKERS OF THE SYSTEM INFLAMMATION AT INHABITANTS OF THE FAR NORT As a result of inspection of inhabitants of Far North it is established, that in 55,79% the superfluous weight of a body or adiposity I-II of a degree is marked. Prevalence of a metabolic syndrome (IDF 2005) consisted 15,45%, at the given category of patients was marked growth of concentration of markers of a system inflammation (TNF-α, CRP), plasminogen activator inhibitor-I (PAI-1) and D-dimer, concerning patients with normal weight and abdominal adiposity. Key words: cardiometabolic risk, metabolic syndrome, markers of a system inflammation, PAI-1, D-dimer. 74

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Антропометрические показатели, содержание инсулина, маркеров системного воспаления, PAI-1 и Д-димера у пациентов с абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом (М±SD) Контрольная группа, n=40 22,38±2,1 0,75±0,08 0,77±0,05

1 группа, n=44 28,67±3,17*** 0,92±0,06** 0,81±0,05

2 группа, n=37 30,16±3,9*** 0,95±0,11** 0,85±0,08*

3 группа, n=36 31,77±3,63*** 0,99±0,1*** 0,88±0,06**

4,55±0,4

4,87±0,32

5,13±0,61*

5,17±0,77*

4,38±0,52

4,52±0,35

4,85±0,48*

Инсулин, мкг/мл

9,75±5,48

12,17±5,62*

14,03±4,7*

индекс Homa

0,69±0,15

0,47±0,17**

0,42±0,15**

CRP, мг/л

0,28±0,07

1,13±0,19***

1,33±1,48***

3,71±2,29 95,4±15,56 82,95±42,53

4,88±2,26 111,14±24,44* 91,7±45,57*

5,24±2,87 110,83±25,63* 109,06±36,02**

5,05±1,21* 15,78±5,57*** p1-3<0,01 0,34±0,16*** p1-3<0,01 p2-3<0,05 1,45±0,18*** p1-3<0,05 6,2±3,02 119,95±21,3** 105,13±44,18**

ИМТ, кг/м2 OT, см OT/OБ Глюкоза (капиллярная кровь), ммоль/л Глюкоза (плазма), ммоль/л

TNF-α, нг/мл PAI-1, нг/мл Д-димер, нг/мл

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,001 по сравнению с контрольной группой, p1-3 – по сравнению с 1-й группой, p2-3 – по сравнению со 2-й группой, двусторонний непараметрический критерий Mann-Whitney.

С-реактивного белка (CRP), фактора некроза опухоли- α (TNF-α), концентрации инсулина (с расчетом индекса Homa), ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) и Д-димера. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Mann-Whitney. Результаты и обсуждение. Средние значения индекса массы тела (ИМТ) составили 26,83±4,99 кг/м2, при этом, дефицит массы тела зарегистрирован в 0,86% (2) случаев, нормальный диапазон ИМТ определялся у 43,35% (101), избыток массы тела у 24,46% (57), ожирение I степени у 24,03% (56), ожирение II степени у 6,01% (12) и ожирение III у 1,29% (3) респондентов. Таким образом, в 55,79% (130) случаев зафиксировано наличие избыточной массы тела или ожирения I-II степени. Абдоминальное ожирение (АО), согласно критериям метаболического синдрома (МС) принятым в апреле 2005 года International Diabetes Federation (IDF – объем талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин) зарегистрировано у 54,54% (30) мужчин и у 57,86% (103) женщин. При определении уровня артериального давления обнаружились гендерные различия, проявляющиеся в достоверно более высоких (p<0,05) цифрах систолического артериального давления (САД) в группе мужчин (130,57±14,87 мм рт. ст.), чем у лиц женского пола (130,57±14,87 мм рт. ст.). По уровню диастолического артериального давления достоверных различий получено не было (82,09±9,76 и 78,14±11,51 мм рт. ст., соответственно). Ранее установленный диагноз артериальной гипертензии (АГ) отмечен у 24,46% (57) обследуемых лиц, в том числе АГ I степени у 9,87% Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

(23), II степени у 9,44% (22) и III степени у 5,58% (13). При этом, жалобы на эпизоды повышения артериального давления (АД) отмечены у 35,19% (82) пациентов (включая лиц с АГ) и 15,45% (36) опрошенных отмечали склонность к гипотонии. Периодический прием антигипертензивных препаратов отмечали 75,44% (43) пациентов с диагнозом АГ. Монотерапию препаратами из группы ингибиторов АПФ получали 29,82% (17) пациентов и β-адреноблокаторами (БАБ) – 14,04% (8), комбинация перечисленных групп препаратов назначалась в 10,53% (6) случаев, БАБ в сочетании с диуретиком получали 15,79% (9) пациентов и ингибитор АПФ в сочетании с диуретиком – 8,77% (5) больных. Следует отметить, что только 29,82% (17) больных АГ получали антигипертензивные препараты на постоянной основе. При анализе липидного профиля среднее значение концентрации общего холестерина (ОХС) у мужчин составило 5,71±0,93 ммоль/л, что достоверно выше (p<0,05) аналогичного параметра группы женщин 5,4±0,88 ммоль/л. Также достоверно (p<0,01) различалось содержание липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и низкой плотности (ЛПНП), концентрация которых составила 1,57±0,45 ммоль/л и 3,36±0,87 ммоль/л в группе мужчин, и 1,77±0,46 ммоль/л и 3,05±0,75 ммоль/л в группе женщин. Данные особенности липидного профиля привели к большему значению (p<0,001) коэффициента атерогенности у лиц мужского пола (2,81±1,13 у женщин – 2,22±0,92), на фоне большей концентрации (p<0,001) триглицеридов, содержание которых составило 1,53± 0,99 ммоль/л (у женщин – 1,15±0,89 ммоль/л). При анализе частоты дислипидемии и гипертриглицеридемии (IDF 2005) установлено, что снижение концентрации ЛПВП (менее 1,02 ммоль/л и 1,29 ммоль/л) отмечается у 6,12% 75


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ростом плазменной концентрации CRP и TNF-α. Так в группе с АО содержание CRP составило 1,13±0,19 мг/л, что в 4 раза выше уровня контрольной группы. В группе больных МС концентрация CRP в среднем соответствовало значению 1,45±0,18 мг/л, что достоверно выше контрольной группы(p<0,001) и пациентов только с АО (p1-3<0,05). Увеличение концентрации маркеров системного воспаления в плазме пациентов с АО и МС сопровождается достоверным (p<0,05 и p<0,01) повышением содержания маркера активности противосвертывающей системы – PAI-1, а также маркера внутрисосудистого свертывания и фибринолиза – Д-димера. Концентрация данных маркеров у пациентов с АО составила 111,14±24,44 и 91,7±45,57, соответственно, в группе больных МС 119,95±21,3 и 105,13±44,18. Рост концентрации PAI-1 приводит к угнетению фибринолиза [9, 10], и рассматривается как истинный компонент метаболического синдрома, также активно изучается роль повышения экспрессии PAI-1 в увеличении риска развития сердечнососудистых заболеваний [3]. Полученные результаты свидетельствуют о высокой частоте распространенности факторов кардиометаболического риска среди организованного контингента трудоспособного возраста проживающего условиях Крайнего Севера, что требует разработки научно-обоснованного подхода к коррекции выявленных нарушений.

(3) мужчин и 13,49% (22) женщин, частота гипертриглицеридемии (более 1,7 ммоль/л) составила 25,45% (14) и 14,04% (25), соответственно. Концентрация глюкозы в капиллярной крови у обследуемых пациентов составила 4,85±0,57 ммоль/л, в плазме крови данный параметр соответствовал значению 4,61±0,73 ммоль/л. Частота выявления нарушения гликемии натощак (НГН) при концентрации глюкозы 5,6 ммоль/л и более составила 1,81% (1) в группе мужчин и 7,35 (13) в группе женщин. Таким образом, распространенность метаболического синдрома (IDF 2005) среди обследуемых составила – 15,45% (36), при этом частота МС среди обследованных мужчин составляла 20% (11), среди женщин МС регистрировался в 14,04% (25) случаев. Отягощенная наследственность по заболеваниям сердечно-сосудистой системы отмечена у 30,47% (71) опрошенных и факт наличия СД 2 типа у родственников первой степени родства – у 14,58% (34). Сравнительный анализ антропометрических параметров в зависимости от количества компонентов МС с использованием непараметрического критерия MannWhitney представлен в табл. 1. Максимальные значения ИМТ, ОТ и соотношения ОТ/ОБ зафиксированы в группе пациентов с МС, при этом по мере увеличения количества критериев МС наблюдается прогрессирующий рост данных параметров. Также, у пациентов 2 и 3 группы концентрация глюкозы в капиллярной крови и в плазме достоверно превышало уровень контрольной группы (p<0,05). Концентрация инсулина в плазме у пациентов 1 группы составила 12,17±5,62, что достоверно выше (p<0,05) уровня контрольной группы (9,75±7,4). Во 2-ой группе концентрация инсулина составила 14,03±4,7, что также выше(p<0,05), чем у практически здоровых лиц. В группе больных МС содержание инсулина составило в среднем 15,78±5,57, что достоверно выше как уровня практически здоровых лиц (p<0,001), так и пациентов 1-ой группы (p1-3<0,01). Также у данной категории зафиксирован наименьший индекс Homa, что свидетельствует о максимально выраженной степени инсулинорезистентности у больных МС, однако уже в группе с АО отмечено достоверное снижения индекса Homa, относительно практически здоровых лиц (p<0,01). Заключение. Увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ожирением, большинство авторов, связывает с формированием субклинического воспаления и развитием гиперкоагуляции [5]. Активация воспаления при избыточном накоплении висцерального жира, связана с синтезом провоспалительных адипокинов, которые лежат в основе инсулинорезистентности [8]. У обследуемых нами лиц, на фоне развития инсулинорезистентности, в группах с АО и МС наблюдается активация синтеза маркеров системного воспаления, что проявляется

1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. Патогенетические аспекты ожирения. Ожирение и метаболизм. 2004. 1:3-9. 2. Мкртумян А. М. Особенности течения и лечения нарушений углеводного обмена при метаболическом синдроме //Сердце 2005; T. 4, 5:273-276. 3. Alessi M. C., Juhan-Vague I. PAI-1 and the Metabolic Syndrome: Links, Causes, and Consequences. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. 2006; 26(10):2200-2207. 4. Berg, A. H., and Scherer, P. E. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease // Circ. Res. 2005; 96:939-949. 5. Dentali F., Romualdi E., Ageno W. The metabolic syndrome and the risk of thrombosis // Haematologica. 2007; 92(3):297-299. 6. Grundy S. M. Metabolic Syndrome Pandemic. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 2008; 28:629. 7. Kahn R., Buse J., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association the European Association for the Study of Diabetes //Diabetes Care 2005. 28: 2289-2304. 8. Kathryn E. Wellen and Gokhan S. Hotamisligil. Inflammation, stress, and diabetes. //J. Clin. Invest. 2005; 115:1111-1119. 9. Loskutoff D. J., Samad F. The Adipocyte and Hemostatic Balance in Obesity Studies of PAI-1 // Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1998; 18:1-6. 10. Yamamoto K. et al. Aging and plasmino-gen activator inhibitor-1 (PAI-1) regulation: implication in the pathogenesis of thrombotic disorders in the elderly //Cardiovascular Research. 2005; 66(2): 276-285.

76

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Литература


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шипулина Т. Я., Мальцева Т. В., Буганов А. А. ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН, г. Надым

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У МЛАДШИХ ШКОЛЬНИКОВ КОРЕННОГО ЭТНОСА ЯМАЛЬСКОГО СЕВЕРА Ретроспективное исследование сплошным методом проведено в отношении 120 младших школьников коренного этноса. Показано, что когнитивные нарушения у данного контингента детей обусловлены в 30,8% случаев задержкой психического развития, в 15,0% случаев – умственной отсталостью. Условия социокультурной депривации тундры повышают частоту патологии в 2,2 раза. Ключевые слова: когнитивные нарушения, младшие школьники, коренной этнос, социокультурная депривация, Крайний Север. Контактная информация: тел. 8 (3499) 53-03-20

Актуальность. В настоящее время доказанным является тот факт, что дети коренных малочисленных народов Крайнего Севера растут и развиваются в условиях социокультурной депривации [5-9]. Данный феномен предполагает комплекс внешних условий, включающих проживание в обедненной среде, редуцированные культурные традиции, рассогласующиеся с требованиями к уровню психического развития, необходимого для социализации в информационно насыщенной среде. Развитие в условиях социокультурной депривации, также как и любое другое депривационное воздействие, предрасполагает к появлению отклонений в психическом развитии ребенка. Феномен социокультурной депривации в отношении коренных народов Крайнего Севера до конца не изучен. Попытки обобщения данных и создания модели психического развития ребенка, проживающего в таких условиях, были предприняты Е. Л. Инденбаум и ее коллегами [5-9]. По мнению этих исследователей, в основе социокультурной депривации на Крайнем Севере лежат: концепция социализации, концепция стресса и концепция психического дизонтогенеза. Социализация определяется не только как усвоение социального опыта, норм и требований, но и как включение в широкую социальную среду и активную деятельность в ней. Об успешной социализации ребенка можно говорить только тогда, когда макроу-

ровень социальной ситуации (обстановка развития) и микроуровень (специфика семейных отношений) имеют благоприятные характеристики. Другими словами, качество жизни детского коренного населения и опосредованно связанный с ним образ жизни, а также общая экологическая характеристика места проживания и качество образовательной системы должны быть на очень высоком уровне. Дефициты этих параметров должны обязательно компенсироваться условиями семейного воспитания. Если этого не происходит или же существуют дефициты на обоих уровнях, развитие когнитивных нарушений у ребенка неизбежно. С концепцией социализации тесно связана концепция стресса, поскольку эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны. Если индивидуальная психическая адаптация недостаточно эффективна, то физиологические компоненты эмоций при эмоциональном (психическом) стрессе приобретают патогенетическое значение в формировании психических нарушений [1, 2]. Таким образом, когнитивный дефицит формируется тогда, когда индивидуальные компенсаторные возможности ничем не поддерживаются или они низки изначально. Третья концепция, которая перспективна для понимания феномена социокультурной депривации, – концепция дизонтогенеза психики [3]. Согласно этой концепции, влияние депривационных ситуаций

Shipulina T. Ya., Maltseva T. V., Buganov A. A.

CLINICAL-EPIDEMIOLOGIC FEATURES OF COGNITIVE DISORDERS IN NATIVE YOUNGER SCHOOLCHILDREN OF YAMAL NORTH Retrospective research of 120 native younger schoolchildren was carried out by method of total sample study. It was revealed that cognitive disorders in examined children were caused by retardation of psychic development in 30,8% of cases, mental retardation in 15,0%. Social and cultural deprivation of tundra zone is responsible for increase in the pathology quantity in 2,2 times. Key words: cognitive disorders, younger schoolchildren, native inhabitants, social and cultural deprivation, the Far North. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

77


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

аналогично действию повреждающих факторов, которые препятствуют нормативному варианту развития ребенка. Если отставание в темпах когнитивного развития не препятствуют социализации ребенка, то можно говорить о субнормативном варианте развития. В иной ситуации высока вероятность нарушения нейроонтогенеза, лежащего в основе психического дизонтогенеза. Этот вариант развития ребенка становится «пограничным» или патологическим, и в этом случае медицинское обследование врача детского психиатра дает основание для постановки какого-либо клинического диагноза. Репрезентативные выборочные эпидемиологические исследования по изучению данной проблемы в Ямало-Ненецком автономном округе (ЯНАО) ранее не проводились. В связи с вышеизложенным, целью настоящего исследования явилось изучение клиникоэпидемиологических особенностей когнитивных нарушений у младших школьников из числа коренного малочисленного населения Ямальского Севера в ракурсе депривационных влияний места проживания (тундра, национальный поселок) и состояния адаптационноприспособительных возможностей организма. Материал и методы. Одномоментное репрезентативное (статистическая мощность исследования 0,93) ретроспективное исследование сплошным методом проведено в отношении 120 школьников коренной национальности 7-11 лет, учащихся 1-4 классов школыинтерната национального поселка Ныда Надымского района. Получение добровольного согласия на участие в исследовании от законных представителей детей было обязательным. Исследование одобрено этическим комитетом ГУ НИИ МПКС РАМН. Для реализации поставленной цели все дети были разделены на две группы. Первую группу составили 55 детей-жителей тундры, вторую – 65 детей-жителей поселка. Группы детей оказались сопоставимы по возрасту, весоростовым показателям, адаптационному потенциалу (АП) (U-критерий, p>0,05) (табл. 1), который рассчитывался по формуле [12]: АП (в баллах) =-0,273+0,011*ЧСС+0,01 4*САД+0,08*ДАД+0,014*В+0,009*М-0,009*Р+0,004*П, где ЧСС – частота сердечных сокращений, ударов в минуту; САД – систолическое артериальное давление, мм рт. ст.; ДАД – диастолическое артериальное давление, мм рт. ст.; В – возраст ребенка в годах; М – масса в кг; Р – рост в метрах; П – пол: 1 мальчики, 2 девочки. Таблица 1 Характеристика исследуемых групп детей (M±σ) возраст, годы масса тела, кг рост, см АП, баллы

Тундра, n=55 9,6±1,4 29,2±4,2 132,8±6,9 3,0±0,2

Поселок, n=65 9,6±1,3 30,5±6,4 133,8±7,7 3,0±0,3

Далее каждая группа была разделена на три подгруппы в формате процентилей: первая – значения АП от 10 до 25 процентиля; вторая – от 25 до 75; третья – от 75 до 90. Значения АП меньше 2,81 соответствовало 78

1-му (самому высокому) уровню здоровья, значения АП от 2,81 до 3,15 включительно – 2-му (среднему) уровню здоровья, значения АП больше 3,15 – 3-му (самому низкому) уровню здоровья. Клинические методы исследования включали: сбор жалоб, анамнестических данных из формы 112-у, оценку психического статуса. Диагностика задержки психического развития (ЗПР), умственной отсталости (УО) проводилась с учетом обязательных и факультативных критериев [4]. Кроме того, анализировались данные психолого-педагогического сопровождения ребенка в школе-интернате: результаты психологического, логопедического обследования, школьная успеваемость, поведение, изучался социальный статус семьи. Статистическая обработка данных проводилась с помощью прикладной программы STATISTICA-6. Мерами центральной тенденции было среднее значение или медиана; мерами рассеивания – стандартное отклонение или интерквартильный размах. Сравнение частот интеллектуальной недостаточности в полученных группах проводилось по методу χ2 Пирсона (df), χ2 с поправкой Йетса (dfЙетса), точного критерия Фишера. Сравнение полученной региональной частоты интеллектуальных нарушений с аналогичным показателем других северных регионов проводилось с помощью z-критерия. Сравнение количественных показателей проводилось с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни. С целью подтверждения репрезентативности исследуемой выборки был проведен расчет статистической мощности исследования. В работе указано точное значение двухстороннего p. Результаты и обсуждение. Частота когнитивных нарушений в выборке составила 45,8%, ЗПР – 30,8%, УО – 15,0%. Мы сопоставили полученные данные с результатами аналогичных исследований [8]. Частота ЗПР в регионе сопоставима с аналогичным показателем Эвенкии (z-критерий 0,095, p=0,9), частота УО – в 1,9 раза выше (z-критерий 0,027, p=0,02). Среди детей, проживающих в тундре, когнитивные нарушения встречались в 2,2 раза чаще, чем среди детей, проживающих в поселке (65,5% против 29,2%, df=15,75, p=0,0001). Выявлены статистически значимые различия по частоте ЗПР: последняя в 2,2 раза чаще встречается среди тундрового населения, чем среди поселкового (43,6% против 20,0%, df=7,80, p=0,0052); УО среди тундровых и поселковых детей встречается с одинаковой частотой (21,8% и 9,2%, dfЙетса=1,95, p=0,1626). Таким образом, место проживания (среда, которая формирует психическое и физическое здоровье растущего организма), безусловно, определяет количественные и качественные показатели состояния интеллектуального развития ребенка. Другими словами, факторы социально-психологической детерминации собственно и формируют среду, которая в литературе названа термином «социокультурная депривация». Условия социокультурной депривации тундры оказывают негативное влияние на психическое здоровье Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Частота когнитивных нарушений у детей с учетом уровня здоровья и места проживания, % диапазон значений АП задержка развития умственная отсталость вся патология

1 n=13 < 2,81 38,5 23,1 61,5

Тундра, n=55 2 n=30 2,81-3,15 43,3 16,7 60,0

3 n=12 > 3,15 50,0 33,3 83,3

1 n=16 < 2,81 12,5 6,3 18,8*

Поселок, n=65 2 n=32 2,81-3,22 28,1 12,5 40,6

3 n=17 > 3,22 11,8 5,9 17,6*

Примечание: * – статистически значимые различия по сравнению с аналогичным показателем в группе детей, проживающих в тундре. 1-3 – уровни здоровья.

ребенка в большей степени, чем аналогичные условия поселка, где наличие минимума современных средств цивилизации позволяет в какой-то степени нивелировать депривационные воздействия. По нашему мнению, причины, вызывающие отставание в психическом развитии и заставляющие ставить вопрос о наличии у ребенка когнитивных нарушений, кроются, в первую очередь, в проблемах социализации. Эти проблемы заключаются в следующем. Ребенок из числа тундрового населения до 7-летнего возраста развивается в условиях традиционной культуры, с началом школьного образования он впервые тесно сталкивается с доминирующей европейской культурой, кардинально отличающейся от национального образа жизни. Налицо конфликт между требованиями, выдвигаемыми доминирующей культурой, и возможностью приспособления к ней организма ребенка. С другой стороны, негативные факторы социокультурной депривации действуют на ребенка длительно (от рождения и до 7-летнего возраста), формируя к началу активной социализации когнитивный дефицит. Имеющаяся недостаточность в познавательной сфере усугубляется проблемами социализации в процессе получения современного европейского школьного образования. Нами изучены клинико-эпидемиологические особенности когнитивных нарушений с позиции донозологической диагностики (табл. 2). По полученным данным, индивидуальные компенсаторные возможности в формировании данной патологии решающего значения не имеют, поскольку, как среди детей 1-го уровня здоровья, так и среди детей 3-го уровня, частота когнитивных нарушений в тундре выше (в 3,3 раза – 61,5% против 18,8%, критерий Фишера, p=0,0266; и 4,7 раза – 83,3% против 17,6%, критерий Фишера, p=0,0007 соответственно). Проведенный частотный анализ тяжелых (УО и грубая ЗПР) и легких (негрубая ЗПР) форм когнитивных нарушений показал, что среди детей 2-го уровня здоровья легкие формы встречаются в 2,9 раза чаще в тундре,

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

чем в поселке (36,7% против 12,5%, критерий Фишера, p=0,0380). Заключение. Среди младших школьников коренного этноса ЯНАО когнитивные нарушения выявлены в 45,8% случаев. Условия социокультурной депривации тундры повышают частоту патологии в 2,2 раза. Когнитивные нарушения представлены в 30,8% случаев задержкой психического развития, в 15,0% случаев – умственной отсталостью, при этом задержка психического развития встречается среди детей тундрового населения в 2,2 раза чаще. Индивидуальные компенсаторные возможности ребенка не противостоят депривационным воздействиям тундры. Среди детей 2-го уровня здоровья легкие формы когнитивных нарушений встречаются в 2,9 раза чаще в тундре, чем в поселке. литература 1. Александровский Ю. А. Пограничные психические расстройства. М., 2000. 496 с. 2. Березин Ф. Б., Безносюк Е. В., Соколова Е. Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний // Российский медицинский журнал. 1998. № 2. С. 43-49. 3. Выготский Л. С. Лекции по психологии. СПб: Союз. 1997. 144 с. 4. Детская и подростковая психиатрия и медицинская психология / Под ред. Ю. С. Шевченко, А. Л. Венгера. М.: МЕДПРАКТИКА-М. 2006. 548 с. 5. Инденбаум Е. Л. Дети Севера: проблемы психического развития. Иркутск: Изд-во ИГПУ. 2001. 152 с. 6. Инденбаум Е. Л. Диагностика нарушений интеллектуального развития у детей народов Севера: Методическое пособие. Иркутск: Иркут. ГПУ. 2006. 62 с. 7. Инденбаум Е. Л. Особенности психического развития детей в условиях социокультурной депривации // Материалы III Международного конгресса «Молодое поколение XXI века: актуальные проблемы социально-психологического здоровья» Казань, 2006. С. 139-140. 8. Инденбаум Е. Л. и др. Клиническая и психологическая оценка психического здоровья младших школьников севера. Иркутск: «Сибирь». 1998. 144 с. 9. Инденбаум Е. Л., Манчук В. Т. Дети Севера: проблемы психического здоровья. Иркутск: Иркут. ГПУ. 2006. 113 с.

79


В помощь практическому врачу Алачева Л. В., Сашенков С. Л., Волосников Д. К. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

Оценка функционального состояния эритроцитов и интегральных коэффициентов периферической крови у детей с патологией органов дыхания Изучены функциональные показатели эритроцитов и интегральные коэффициенты периферической крови при патологии органов дыхания у детей. Показано, что имеются отклонения в кислотной устойчивости эритроцитов, сорбционной способности эритроцитов по отношению к метиленовому синему, потреблении глюкозы эритроцитами и их электрофоретической подвижности. Данные отклонения свидетельствуют о дестабилизации в системе красной и белой крови и раскрывают отдельные стороны патогенеза бронхолегочной патологии. Ключевые слова: эритроцит, кровь, пульмонология. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-73-71 Актуальность. По данным Минздрава РФ, болезни органов дыхания стабильно занимают в стране первое место в структуре общей заболеваемости детей и подростков [2]. Все большую роль в структуре болезней органов дыхания играют хронические неспецифические заболевания легких. Цель исследования. Изучение состояния периферического отдела эритрона у детей с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, оценка интегральных показателей крови, которые позволяют выявить неблагоприятные тенденции гематологических изменений [3]. Материалы и методы. В исследование было включено 108 детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с острыми воспалительными заболеваниями органов дыхания (пневмонии, бронхиты), которые составили первую группу, 15 детей с хроническими заболеваниями органов дыхания в стадии обострения в возрасте от 1 года до 15 лет – вторая группа, которые находились на стационарном лечении в отделении пульмонологии ОДКБ № 1 г. Челябинск. Группу контроля составили условно здоровые дети в возрасте от 5 мес. до 5 лет,

не имеющие клинических признаков патологии со стороны респираторной системы. Исследовались показатели, отражающие функциональные особенности эритроцитов: кислотная устойчивость эритроцитов [1]: общее время гемолиза (ОВГ), стадия максимального гемолиза (СМГ), уровень максимального гемолиза (УМГ); сорбционная способность эритроцитов по отношению к метиленовому синему (ССЭ) [5]; потребление глюкозы эритроцитами (ПГЭ) [7]; элетрофоретическая подвижность эритроцитов (ЭФПЭ) в постоянном электрическом поле [6]. Рассчитывались также интегральные коэффициенты периферической крови: интегральный коэффициент ухудшения крови (ИКУК) и энтропия лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК) [4]. Статистическая обработка выполнена с помощью лицензионных статистических пакетов SPSS 12.0, Statistica for Windows 6.0. Результаты и обсуждение. Показатели функционального состояния эритроцитов и интегральные показатели крови представлены в табл. 1. Выявлено достоверное увеличение общего времени гемолиза эритроцитов (ОВГ) и сдвига пика гемолиза вправо

Alacheva L. V., Sashenkov S. L., Volosnikov D. K.

Estimation of a functional condition of erythrocytes and integrated factors of peripheral blood at children with the pathology of respiratory system. Functional parameters of erythrocytes and integrated factors of peripheral blood are investigated at a pathology of respiratory system at children. It is shown, that there are deviations in erythrocyte acid stability, absorbtion ability of erythrocytes in relation to methylene blue, consumption of glucose by erythrocytes and erythrocyte elektrophoretic mobility. The given deviations testify to destabilization in system of red and white blood and open the separate side of pathogenesis of respiratory pathology. Key words: erythrocyte, blood, pulmonology. 80

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели функционального состояния эритроцитов и интегральные показатели крови медиана и интерквартильные размахи) Острый бронхолегочный процесс (1 группа), n=108

Хронический бронхолегочный процесс (2 группа), n=15

контроль (3 группа), n=30

р1-2

р2-3

ОВГ

510 (480-540)

510 (480-540)

480 (450-510)

0,00043*

0,00351*

СМГ

270 (240-285) 0,2045 (0,1853-0,2299) 0,4843 (0,4140-0,6004) 0,4050 (0,3340-0,4730) 0,7930 (0,7260-0,8710) 0,8457 (0,7846-0,8836) 64,7395 (58,8070-71,0245)

270 (240-300) 0,1919 (0,1760-0,2228) 0,4796 (0,4621-0,5928) 0,3490 (0,3000-0,4310) 0,7340 (0,6810-0,8490) 0,8523 (0,7930-0,9335) 65,6911 (59,7003-70,8432)

240 (210-270) 0,2222 (0,1825-0,2565) 0,3725 (0,3347-0,4218) 0,4340 (0,4050-0,4920) 0,9905 (0,9080-1,0630) 0,8923 (0,8602-0,9452) 51,1183 (47,4136-57,6369)

0,00002*

0,00131*

0,24581

0,23631

0,00001*

0,00001*

0,01225*

0,00131*

0,00001*

0,00001*

0,00003*

0,08082*

0,00001*

0,00001*

Показатели

УМГ ССЭ ПГЭ ЭФПЭ ИКУК ЭЛФК

Примечание: * – достоверные различия (критерий Манна-Уитни).

(СМГ) в группах детей с острым и хроническим бронхолегочным процессом в сравнении с группой контроля. Это может быть связано с омоложением популяции эритроцитов, находящихся в кровеносном русле и активацией эритропоэза [1]. Было показано увеличение сорбционной способности эритроцитов по отношению к метиленовому синему в обеих группах в сравнении с группой контроля. Проникновение красителя в эритроциты зависит от проницаемости эритроцитарных мембран. Изначально этот метод был предложен как способ диагностики эндогенной интоксикации [5]. Продукты интоксикации являются мембраноповреждающими агентами и приводят к конформационным изменениям белкового и фосфолипидного компонента мембран и повышению их проницаемости. В обеих группах наблюдалось снижение потребления глюкозы эритроцитами по сравнению с группой контроля, что может быть обусловлено снижением скорости метаболизма глюкозы по гликолитическому и пентозофосфатному пути. Этот факт может быть расценен как косвенное доказательство снижения уровня выработки АТФ в эритроцитах больных, что приводит к снижению активности ионных насосов и повышению проницаемости мембран. В обеих группах больных наблюдается снижение элекрофоретической подвижности эритроцитов, что связано со снижением поверхностного отрицательного заряда эритроцитарной мембраны. Более низкий электрокинетический потенциал имеют «старые» эритроциты, имеющие сниженный уровень метаболизма. При уменьшении заряда отмечается снижение суспензионной устойчивости эритроцитарной взвеси и ухудшение реологических свойств крови [6]. Заключение. Имеются достоверные различия интегральных показателей крови в обеих группах больных детей: во-первых, наблюдается снижение ИКУК, что говорит о снижении устойчивости системы крови к раздражителям. В оптимальном состоянии ИКУК стремится к единице. Кроме того, имеет место увеличение ЭЛФК, Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

что свидетельствует о дестабилизации в системе белой крови вследствие перераспределения ее шести основных составляющих. Достоверных различий перечисленных показателей между группами острой и хронической патологии со стороны респираторной системы нами не получено. Возможно, это объясняется однотипностью процессов, протекающих в периферическом отделе эритрона и независимостью их от остроты и продолжительности течения патологического процесса. Таким образом, выявлены существенные изменения состояния периферического отдела эритрона, что проявляется снижением процессов энергообеспечения клетки, повышением проницаемости мембран, снижением их поверхностного заряда. Наблюдается дестабилизация в системе белой крови. Эти изменения вносят свой вклад в патогенез заболевания, можно предположить, что у обследованных больных детей имеет место гемический компонент гипоксии, который ухудшает течение и прогноз заболевания и требует коррекции. литература 1. ительзон И. И., Терсков И. А. Эритрограммы как метод клинического исследования крови. Красноярск, 1959. 233 с. 2. Каганов С. Ю., Розинова Н. Н. Пульмонология детского возраста и ее насущие проблемы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. Т. 45, № 6. С. 6-11. 3. Сашенков С. Л., Микрюкова Ю. А., Мельников И. Ю. Эффективность расчета интегральных коэффициентов периферической крови при хронической патологии дыхательных путей // Вестник ЮУГУ, сер. «Образование …». 2006. Т. 1, № 7. С. 148-150. 4. Тихончук В. С. и др. Возможности использования новых интегральных показателей периферической крови человека // Военно-медицинский журнал. 1992. № 3. С. 27-31. 5. Тогайбаев А. А. и др. Способ диагностики эндогенной интоксикации // Лабораторное дело. 1988. № 9. С. 22-24. 6. Харамоненко С. С., Ракитянская А. А. Электофорез клеток крови в норме и патологии. Минск: Беларусь, 1974. 143 с. 7. Чиркин А. А., Романовский Р. В., Соловьев Ю. А. Диагностическая ценность определения интенсивности пентозофосфатного пути обмена углеводов в эритроцитах // Лабораторное дело. 1983. № 11. С. 39-42.

81


В помощь практическому врачу

Антипина Н. А., Коновалова Н. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ областной офтальмологический диспансер, г. Тюмень

Характеристика периферических хориоретинальных дистрофий у детей и подростков с врожденной близорукостью Характерным признаком врожденной близорукости является сочетание ее с сопутствующей врожденной патологией. Периферические хориоретинальные дистрофии чаще сопутствуют синдрому выраженной палочко-колбочковой дисфункции, синдрому палочковой дисфункции и прогрессирующей палочкоколбочковой дистрофии. Ключевые слова: дети, хориоретинальная дистрофия, врожденная близорукость. Контактная информация: тел. 8 (3452) 44-35-94

Актуальность. Врожденная близорукость является отдельной самостоятельной формой миопии, имеющей ряд патогенетических и клинических особенностей и бывает довольно частой причиной слепоты и слабовидения в детском возрасте [1]. Клиническая картина врожденной близорукости отличается значительным полиморфизмом, в ней в разной степени могут сочетаться рефракционные, анатомические, функциональные нарушения, органические изменения зрительного нерва, оболочек глаза, разнообразная сопутствующая патология [2, 3]. Периферичекие витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД) встречаются уже в детском возрасте при всех формах близорукости. Ведущим звеном в патогенезе ПВХРД является растяжение склеры, особенно экваториальных отделов. Это растяжение и увеличение поперечного диаметра глазного яблока играет роль пускового звена. Расстройство гемодинамики, снижение кровоснабжения тканей глаза, играющие важную роль в развитии и прогрессировании ПВХРД, вступают в действие позже, при высокой миопии, на фоне значительного увеличения размеров глаза [2]. У детей с врожденной миопией ПВХРД встречаются чаще (40%), чем при рано приобретенной (25,7%) и возникшей в школьном возрасте (23,8%). По данным Е. П. Тарутты, наиболее ранний возраст возникновения ПВХРД при врожденной и рано приобретенной миопии составляет 7 лет, при школьной – 9 лет. Наиболее ранними формами ПВХРД у детей с врожденной миопией являются диффузная и очаговая хориоретинальная атрофия, витреоретинальные сращения,

при врожденной и приобретенной миопии – плоский периферический ретиношизис, решетчатая дистрофия, изолированные разрывы сетчатки. Частота ПВХРД нарастает с возрастом, увеличением степени и скорости прогрессирования близорукости, а также длительности течения заболевания. Врожденная миопия характеризуется, как правило, низкой остротой зрения, высокой степенью аметропии, сопутствующей врожденной патологией и развитием, при прогрессировании, тяжелых осложнений, характерных для дегенеративной миопии. Все выше изложенное диктует необходимость раннего выявления детей с врожденной близорукостью, их обследования и своевременного лечения. Цель исследования. Обследование периферии сетчатки у детей с врожденной миопией и анализ периферических хориоретинальных дистрофий в зависимости от выделенных синдромов. Материалы и методы. Обследовано 112 детей и подростков (214 глаз) с врожденной миопией в возрасте от 6-и до 17-и лет, из них 64 мальчика (57,1%) и 48 девочек (42,9%). Соотношение мальчиков и девочек 4:3 соответственно. Жители села составили 50 человек (44,6%), жители города – 62 человека (55,4%). Контрольную группу составили здоровые дети от 8 до 16 лет (32 человека, из них 7 мальчиков и 25 девочек. Всем детям проводилось стандартное офтальмологическое обследовании, включающее визометрию (без коррекции и с оптимальной коррекцией), скиаскопию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, осмотр глазного дна с помощью линзы в 78 дптр.

Antipina N. A, Konovalova N. A.

Research peripheral chorioretinal dystrophies at children and teenagers with congenital myopia Research chorioretinal dystrophies at children and teenagers was spent in preliminary allocated groups with a syndromic pathology. Key words: сhildren, chorioretinal dystrophies, congenital myopia. 82

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Всем детям было проведено эхобиометрическое исследование и комплексное электрофизиологическое исследование, включающее запись общей и локальной электроретинограммы (ЭРГ) и зрительных вызванных потенциалов на шахматный черно-белый паттерн (реверсивное черно-белое шахматное поле, предъявляемое на дисплее компьютера с угловыми размерами квадратов 12 и 50 градусов зрительного угла в условиях световой адаптации) и психофизическое обследование методом цветовой кампиметрии по программе «Оффон». Метод реализован на базе оригинального программного комплекса «Оффон» для IBM-совместимого компьютера с монитором SVGA в среде Windows 95 и 3.11 (фирма МБН, г. Москва, авторы программы А. С. Петров, А. М. Шамшинова). Запись ЗВКП, и общей и локальной ЭРГ проводилась на системном комплексе «Ретинограф» фирмы МБН г. Москва. Обработка результатов исследования осуществлялась на компьютере Pentium IV-1400 MHZ c использованием пакета SPSS версии 11,5 и Statistika V.6. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «MS Exell 2003». Данные описательной статистики представлены как M±SD (среднее±стандартное отклонение), медианы, 25-я и 75-я персентиль. Для оценки статистически значимых различий между группами использовался критерий t – критерий Манна-Уитни. При всех проведенных анализах, различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05.

Результаты и обсуждение. Основную массу обследуемой группы детей составляют дети с высокой степенью аметропии (93 человека (83,1%). Величина миопической рефракции в данной группе детей – от 6,5 до 20 диоптрий. Острота зрения с оптимальной коррекцией в обследованной группе детей составила в среднем 0,38±0,19. При эхобиометрии величина переднее-заднего отрезка у детей данной группы в среднем составила 25,4±1,5. На основании проведенных электроретинографических и психофизических исследований в группе детей и подростков с врожденной миопией, все обследованные были разделены на 6 групп в соответствии с выделенными клиникофункциональными синдромами (табл. 1). Показатели общей электроретинограммы, отражающей биоэлектрическую активность сеичатки глаз у детей и подростков с врожденной близорукостью в выделенных подгруппах отражены в табл. 2. Минимальная биоэлектрическая активность сетчатки соответствует синдрому прогрессирующей палочкоколбочковой дистрофии и синдрому палочковой дисфункции. Умеренно сниженные, близкие к норме значения электрогенеза сетчатки наблюдаются при ЧАЗН и синдроме умеренно выраженной палочкоколбочковой дисфункции. Распределение глаз у детей с врожденной миопией в соответствии с выделенными синдромами и характером выявленных дистрофических изменений на глазном дне отражено в табл. 3. Основным видом переферической дистрофии при синдроме колбочковой дисфункции является дисТаблица 1

Группы обследованных детей и подростков с врожденной близорукостью Параметры/синдромы колбочковой дисфункции палочко-колбочковой дисфункции (выраженный) палочко-колбочковой дисфункции (умеренно) палочковой дисфункции Прогрессирующая палочкоколбочковая дистрофия Частичная атрофия зрительного нерва Здоровые

Возраст, годы (M±m)

Рефракция, диоптрии (M±m)

9,0±2,6

10,2±3,6

10,3±2,6

10,6± 3,4

10,6±3,2

8,9±3,6

11,3±2,8

9,2±2,8

12,4±3,3

9,8±4,6

10,6±3,1

8,6±3,7

11,9±2,4

ЭБМ, мм (M±m) 25,7±1,0 p<0,05 25,9±1,7 p<0,05 25,4±1,1 p<0,05 25,5±1,0 p<0,05 25,3±1,6 p< 0,05 24,9±1,7 p<0,05 22,9±0,3

Вес при рождении, гр. (M±m)

Прогрессирование миопии (%)

3090,9±507,1

63,6

2711,9±734,8

66,7

3224,2±575,2

63,2

2734,3±883,6

60,0

2844,3±1035,4

52,9

2773,3±913,1

44,4

3376,6±164,6

Примечание: здесь и далее Р – достоверность данных относительно нормы.

Таблица 2 Общая электроретинограмма у детей и подростков с врожденной близорукостью Данные ОЭРГ

ОЭРГ (амплитуда В волны) ОЭРГ (латентность В волны)

Синдром колбочковой дисфункции

Синдром палочкоколбочковой дисфункции (выраженный

Синдром палочкоколбочковой дисфункции (умеренно выраженный

Синдром палочковой дисфункции

Прогрессирующая палочкоколбочковая дистрофия

137,3±78,9 p<0,05 64,8±7,9 p<0,05

114,3±22,9 p<0,05 65,9±7,6 p<0,05

168,7±14,9 p<0,05 60,7±4,7 p<0,05

103,2±44,5 p<0,05 65,0±5,7 p<0,05

52,9± 46,9 p<0,05 62,9±6,4 p<0,05

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Частичная атрофия зрительного нерва

Здоровые

162,4±44,9 244,7±21,5 p<0,05 62,3±4,0 57,1±2,8 p<0,05

83


В помощь практическому врачу Таблица 3 Выявленные дистрофические изменения на глазном дне Дистрофии/синдромы колбочковой дисфункции (количество глаз) палочко-колбочковой дисфункции (выраженный) палочко-колбочковой дисфункции (умеренно выраженный) палочковой дисфункции Прогрессирующая палочко-колбочковая дистрофия Частичная атрофия зрительного нерва

решетчатая инеевидная дистрофия дистрофия

Виды хориоретинальных дистрофий очажки гиперпигмендиссоциация атрофии тация пигмента ПЭС

отслойка сетчатки

2 (9,1%)

1 (4,6%)

3 (13,6%)

2 (9,1%)

5 (16,6%)

10 (33,4%)

3 (10,0%)

2 (6,5%)

2 (6,5%)

5 (13,2%)

3 (7,9%)

2 (5,2%)

1 (2,6%)

1 (2,6%)

2 (5,1%)

4 (10,0%)

11 (25,3%)

2 (5,0%)

2 (5,0%)

3 (7,6%)

1 (2,5%)

1 (2,5%)

6 (17,6%)

2 (5,9%)

12 (35,3%)

2 (5,9%)

14 (25,9%)

15 (27,8%)

3 (5,5%

1 (1,9%)

социация пигмента на крайней периферии сетчатки (13,6%), а также инеевидная дистрофия и очаговая атрофия пигментного эпителия сетчатки (по 9,1%). Для синдрома выраженной палочко-колбочковой дисфункции характерной является инеевидная дистрофия (33,4%), выявляемая преимущественно циркулярно, а также решетчатая дистрофия (16,6%), в половине случаев выявленная с наличием разрывов сетчатки. Для умеренно выраженной колбочко-палочковой дисфункции также характерно наличие инеевидной дистрофии (7,9%) и решетчатой дистрофии (13,2%), выявляемой преимущественно в нижнее-наружном секторе и в половине случаев сопровождающейся инеевидной дистрофией. При синдроме палочковой дисфункции инеевидная дистрофия выявляется в подавляющем большинстве случаев (25,3%) и выявляется в нижнее-наружном отделе глазного дна, в этой же области выявляется решетчатая дистрофия (10,0%). Для прогрессирующей палочко-колбочковой дистрофии характерным явилось выявление решетчатой дистрофии (17,6%) в нижнее-наружном и верхнем отделах. При ЧАЗН в 25,9% случаев была выявлена инеевидная дистрофия, располагающаяся преимущественно циркулярно и в нижнее-наружном отделе глазного дна. Заключение. Характерным для врожденной миопии является сочетание с сопутствующей врожденной патологией органа зрения. Методом электроретинографического исследования, в половине случаев выявляется выраженное снижение биоэлектрической

84

белое без давления

активности сетчатки у детей и подростков. Решетчатая дистрофия, являющаяся наиболее тяжелой из периферических хориоретинальных дистрофий, часто сопровождающаяся разрывами сетчатки выявляется в 9,3% случаев у детей и подростков с врожденной близорукостью. Инеевидная дистрофия в большинстве случаев при выраженной палочко-колбочковой дисфункции, синдроме палочковой дисфункции и частичной атрофии зрительного нерва. Выявленные изменения диктуют необходимость обязательного и тщательного осмотра глазного дна у детей и подростков с врожденной миопией и при необходимости – раннего лазерного лечения выявленной патологии. литература 1. Аветисов Э. С., Мац К. А. Клинические особенности врожденной близорукости и возможности улучшения зрительных функций: Методические рекомендации. М., 1989. 9 с. 2. Тарутта Е. П. Осложненная близорукость: врожденная и приобретенная Зрительные функции и их коррекция у детей: Руководство для врачей / Под ред. С. Э. Аветисова и др. М., 2005. С.137-163 3 Тарутта Е. П. Дальнейшее развитие патогенетически обоснованной системы диагностики, прогнозирования, профилактики и склерореконструктивного лечения патологической миопии / Рефракционные и глазодвигательные нарушения. М., 2007. С. 163-166 4 Телеулова Т. С. и др. Изменения переферии сетчатки по данным циклоскопии у детей с миопией / Близорукость, нарушение рефракции, аккомодации и глазодвигательного аппарата: Материалы международного симпозиума. М., 2001. С. 87.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Ахметьянов Р. Ф., Машкин А. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АРТРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛОДНОПЛАЗМЕННОЙ КОБЛАЦИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО СИНОВИТА КОЛЕННОГО СУСТАВА У СПОРТСМЕНОВ Представлен анализ результатов лечения посттравматического синовита коленного сустава у 180 пациентов с применением артроскопической холодноплазменной коблации. Хорошие результаты получены в 94,6%, удовлетворительные – в 3,6%. Метод артроскопической холодноплазменной коблации отличается минимальной травматичностью, позволяет уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и восстановления профессиональной спортивной деятельности. Ключевые слова: Посттравматический синовит, холодноплазменная коблация, коленный сустав. Контактная информация: тел. 8-904-497-40-50

Актуальность. Посттравматический синовит коленного сустава, по данным Центрального института травматологии и ортопедии, является одной из самых сложных и тяжелых патологий, значительно увеличивающий сроки реабилитации, а порой заставляющий спортсмена покинуть спорт [3,4]. Число пациентов с данной патологией нарастает и в нашем регионе. Только в г. Тюмень ежегодно обращаются от 200 до 350 пациентов с внутрисуставными повреждениями коленного сустава, осложненными посттравматическим синовитом. Консервативное лечение, как правило, не дает полноценного восстановления функции суставов, а открытые оперативные вмешательства (артротомии) травматичны, требуют длительной реабилитации и не всегда приводят к желаемым результатам. По данным отечественной литературы, перспективным методом при лечении посттравматического синовита коленного сустава является метод артроскопической холодноплазменной коблации, но опыт его применения пока невелик [1,2,5,6]. Цель исследования. Улучшение результатов лечения посттравматического синовита коленного сустава у спортсменов посредством использования артроскопической холодноплазменной коблации, и определение ее места в индивидуальной агрессивной программе спортивной реабилитации. Материал и методы. Хирургический метод, основанный на применении «холодной» плазмы для обработки тканей, получил название «коблации». Этот

термин происходит от английских слов cold ablation – холодное разрушение. В основе коблации лежит способность электрического тока образовывать плазму при температуре 45-65ºС в растворе электролита при наличии достаточной для этого напряженности электромагнитного поля. Энергия плазмы разрушает связи в органических молекулах, результатом распада которых являются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. При этом отсутствует тепловое воздействие на окружающие анатомические структуры, что значительно снижает болезненность в ходе операции и в послеоперационном периоде, а также выраженность послеоперационного асептического воспалительного процесса. Малая толщина плазменного слоя дает возможность точно дозировать воздействие и тщательно рассчитывать объем коблации ткани. Нами был использован медицинский аппарат компании «ArthroCare» (США). В исследовании были использованы клинико-лабораторные методы, ультразвуковое исследование, рентгенография, магнитнорезонансная томография. Клиническим материалом нашего исследования являются результаты лечения 180 больных с различной травмой коленного сустава, которым в период с 2001 по 2009 годы проводилось артроскопическое лечение методом холодноплазменной коблации. Возраст пациентов составлял от 17 до 40 лет. Мужчин было 105, женщин – 75. Показаниями для коблации были явления синовита. Противопоказаниями к применению данной методики являются наличие

Ahmetjanov R. F., Mashkin A. M.

USE BY ARTHROSCOPIC COLD ABLATION AT TREATMENT POSTTRAUMATIC SINOVITIS THE KNEE JOINT AT SPORTSMEN The analysis of results of treatment posttraumatic sinovitis a knee joint at 180 patients (sportsmen) with application arthroscopic cold ablation is presented. Good results are received in 94,6%, satisfactory – in 3,6%. The method arthroscopic cold ablation differs minimum trauma, allows reducing terms of postoperative rehabilitation and restoration of professional sports activity. Key words: рosttraumatic sinovitis, arthroscopic cold ablation, a knee joint. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

85


В помощь практическому врачу

у пациента электрокардиостимулятора и хронического воспалительного процесса в области предполагаемой операции (рубцы, раны и т. д.). Результаты и обсуждение. Анализ накопленного материала показал, что преимуществами холодноплазменной коблации перед механической обработкой и стандартной электрокоагуляцией являются: простота применения, эффективное воздействие на измененную синовиальную ткань, надежный гемостаз, доступность для воздействия во всех отделах сустава, более точный режим кобляции синовиальной ткани, достижение более гладкой поверхности синовиальной ткани после обработки. Были изучены ближайшие и отдаленные (в сроки от 6 мес. до 8 лет) результаты лечения после артроскопической холодноплазменной коблации. В послеоперационном периоде ни у одного пациента не проводилась пункция сустава в связи с отсутствием синовита. Спортивные нагрузки разрешали не ранее 2-3 недель после операции. Хорошие отдаленные результаты получены в 94,6% (177 пациентов), удовлетворительные – в 3,6% (2 пациента), неудовлетворительные – лишь в 1 случае (1,8%). Подобранная индивидуальная агрессивная программа спортивной реабилитации (лечебная гимнастика по специальной методике, курсы внутрисуставного введения протеза синовиальной жидкости) позволила добиться успеха при восстановлении объема движений в коленном суставе практически в 100%. Заключение. Применение артроскопической холодноплазменной коблации является простым, доступным, малотравматичным и высокоэффективным

86

методом. Метод позволяет уменьшить сроки послеоперационной реабилитации и восстановления профессиональной спортивной деятельности. Хорошие отдаленные результаты при использовании метода получены в 94,6% случаев, что дает основания рекомендовать артроскопическую холодноплазменную коблацию к применению в специализированных профильных отделениях. литература 1. Ахметьянов Р. Ф. и др. Артроскопия: опыт, возможности и перспектива / «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». 2004. С. 19. 2. Ахметьянов Р. Ф. и др. Использование агрессивной реабилитационной программы у больных с травмами и заболеваниями коленного сустава / «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». 2004. С. 22. 3. Орлецкий А. К., Езеев А. Р. Возможности использования холодноплазменной коблации при повреждении капсульносвязочного аппарата коленного сустава у спортсменов / Материалы конференции «Спортмед». М. 2008. С. 14. 4. Орлецкий А. К. и др. Применение высокочастотной аблации при посттравматической внутрисуставной патологии крупных суставов нижних конечностей у спортсменов и артистов балета / Травматология и ортопедия XXI века. Саратов. 2006. С. 588. 5. Тимченко Д. О. и др. Осложнения и их коррекция после артроскопической статической стабилизации коленного сустава аутотрансплантатом кость-сухожилие-кость / Травматология и ортопедия XXI века. Саратов. 2006. С. 632-633. 6. Тимченко Д. О. и др. Ревизионная артроскопия после пластики передней крестообразной связки коленного сустава у спортсменов» / Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями. Курган, 2006. С. 87-88.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Васильев Ю. С., Васильев В. С., Васильев И. С., Гузь А. О., Сычев В. И. Челябинский окружной клинический онкологический диспансер, Центр пластической и эстетической хирургии «ПЛАСТЭС», г. Челябинск

Влияние метода пластики на результаты хирургического лечения больных меланомой кожи области головы и шеи На основании анализа результатов лечения 86 больных меланомой кожи головы и шеи с применением различных вариантов пластики установлено, что при одинаковой частоте локорегионарных рецидивов, использование локальных лоскутов сопровождается меньшим количеством осложнений и лучшим косметическим результатом по сравнению с кожными трансплантатами. Ключевые слова: меланома кожи, голова и шея, пластика. Контактная информация: тел. 8 (351) 263-33-38

Актуальность. Изучение вопросов диагностики и лечения меланомы кожи обусловлено возрастающей заболеваемостью как во всем мире, так и в Российской Федерации. По данным В. И. Чиссова [2] в 2007 году в России было выявлено 7732 случая меланомы кожи, из них 2888 у мужчин и 4844 у женщин. Показатели заболеваемости на 100 тысяч населения составили 5,44 на оба пола, 4,39 у мужчин и 6,35 у женщин. При этом за последние десять лет прирост грубого показателя составил 40,94% на оба пола, 39,98% для мужчин и 41,55% для женщин. Подходы к хирургическому лечению меланомы кожи разрабатываются уже давно и на сегодняшний день определены четкие критерии относительно границ иссечения здоровой кожи вокруг опухоли. Однако, эти рекомендации, основанные на результатах рандомизированных исследований, относятся в основном к меланомам, локализованным на коже туловища и конечностей, где дефекты значительных размеров могут быть ушиты без применения методик пластической хирургии или с использованием кожных трансплантатов. Несмотря на то, что по своему течению и прогнозу меланома кожи области головы и шеи не отличается от меланом других локализаций, она занимает особое место в учении об этой опухоли [5]. Как известно, по частоте встречаемости меланома кожи ГиШ стоит на втором месте после меланомы кожи конечностей и составляет 15-30% [3,4]. Если же рассмотреть соотношение площади поверхности кожи (9%) и частоту воз-

никновения на ней меланомы, область ГиШ занимает первое место. В силу функциональных и косметических соображений, меланомы кожи ГиШ исключены из проводимых исследований. В косметическом плане наилучшим вариантом для закрытия поверхностных дефектов в области лица является перемещение лоскутов из близлежащих областей, кожа которых наиболее точно соответствует по цвету и текстуре. Вместе с тем, существует группа противников использования локальных лоскутов, объясняющих свою позицию излишней травматизацией лимфатических путей, приводящую к ухудшению локорегионарного контроля в виде увеличения частоты возникновения местных рецидивов. В частности, А. С Барчук [1] сообщает, что в группе больных, которым закрытие дефектов после широкого иссечения меланомы выполнялось локальными лоскутами, отмечено достоверно большее количество местных рецидивов по сравнению с группой больных, у которых дефекты закрывали кожными трансплантатами. Цель исследования. Определить влияние метода пластики после иссечения меланомы кожи в области головы и шеи. Задачи исследования. Изучить частоту и структуру осложнений после хирургического лечения меланомы кожи области головы и шеи в зависимости от способа закрытия послеоперационного дефекта. Определить частоту возникновения метастазов в лимфатические узлы шеи среди больных, перенесших различные

Vasiliev Y. S., Vasiliev V. S., Vasiliev I. S., Guz A. O., Sichov V. I.

Influence of Operative Plastic Surgery Techniques to Head and Neck Cutaneous Melanoma Treatment Outcomes Retrospective analysis of different plastic surgery techniques applied for covering of the skin defects after surgical treatment of 86 patients with head and neck cutaneous melanoma demonstrated statistically proved benefits of local flaps in compare to skin grafts in terms of complication rates and aesthetic results, although the local and regional disease recurrent rates in two groups were the same. Key words: head and neck, cutaneous melanoma, plastic surgery. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

87


В помощь практическому врачу

варианты пластики. Изучить влияние метода пластики на косметический и функциональный результат оперативного лечения меланомы кожи области головы и шеи. Материалы и методы. В основу исследования легли материалы наблюдения за 86 больными, получавшими хирургическое лечение по поводу меланомы кожи в отделении опухолей головы и шеи Челябинского окружного клинического онкологического диспансера за период с 1997 по 2007 год. В исследуемой группе было 27 (31,4%) мужчин и 59 (68,4%) женщин. Средний возраст больных на оба пола составил 61 год при медиане 62,1 года. У мужчин средний возраст был меньше чем у женщин и составил 57,3 года (медиана 56,1 год). У женщин средний возраст составил 62,7 года (медиана 66 лет). Статистическая обработка материалов осуществлялась на персональном компьютере с использованием программы SPSS 13.0. При сравнении групп больных по количественным признакам использовался критерий Стьюдента. Для сравнения больных по качественным признакам использовался расчет Χ2 по Пирсону и точного критерия Фишера. Результаты и обсуждение. В соответствии с задачами исследования, нами были проанализированы результаты хирургического лечения больных меланомой кожи в зависимости от способа закрытия дефекта. Больные были разделены на три группы: I группа – больные, которым после иссечения опухоли, рана ушивалась без применения пластики (N=31);

II группа – больные, которым после иссечения опухоли дефект закрывался перемещенными лоскутами (N=23); III группа – больные, которым после иссечения опухоли дефект закрывался кожными аутотрансплантатами или дистанционными лоскутами (n=32). Пациенты в исследуемых группах были сопоставимы по полу, возрасту и уровню инвазии опухоли. Иссечение опухоли выполнялось по традиционной методике с соблюдением правил абластики и антибластики. В препарат включали фрагмент кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции или структуры ее заменяющей. Границы иссечения здоровой кожи, в зависимости от локализации опухоли, составили от 1 до 3 см. При наличии необходимых условий (достаточное количество мобильной кожи вокруг дефекта), рану ушивали без применения дополнительных методик пластической хирургии. Данная группа была выделена нами как контрольная для сравнения непосредственных и отдаленных результатов с больными, которым выполнялись различные виды кожной пластики. При закрытии дефектов локальными лоскутами использовали основные методы кожной пластики – ротацию, скольжение и транспозицию либо их сочетания. Лоскуты выкраивали и перемещали по общеизвестным методикам. Кожные трансплантаты формировали на внутренней поверхности плеча или передней поверхности брюшной стенки. Шейная лимфаденэктомия в объеме операции Крайля одномоментно с иссечением опухоли выполнена в 6 случаях при наличии верифициТаблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли I группа, n=31 0 (0%) 1 (3,2%) 10 (32,3%) 12 (38,7%) 1 (3,2%) 7 (22,6%)

Локализация Волосистая часть головы Лобно-височная область Околоушная область Щечно-скуловая область Нос, губа Шея

II группа, n=23 2 (8,7%) 4 (17,4%) 3 (13,0%) 10 (43,5%) 2 (8,7%) 2 (8,7%)

III группа, n=32 3 (9,4%) 4 (12,5%) 5 (15,6%) 19 (59,4%) 1 (3,1%) 0 (0%)

Всего, n=86 5 (5,8%) 9 (10,4%) 18 (20,9%) 41 (47,7%) 4 (4,7%) 9 (10,5%)

Таблица 2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных меланомой области головы и шеи в зависимости от способа пластики Показатель Частичный некроз лоскута/ трансплантата Полный некроз лоскута/трансплантата Расхождение швов, заживление вторичным натяжением Общее количество осложнений Средняя длительность госпитализации (дней)

I группа, n=31

II группа, n=23

III группа, n=32

Всего, n=86

0 (0%)

3 (13%)

5 (15,6%)

8 (9,3%)

0 (0%)

0 (0%)

3 (9,4%)

3 (3,5%)

1 (3,1%)

1 (4,4%)

1 (3,1%)

3 (3,5%)

1 (3,1%)

4 (17,4%)

9 (28,1%)

14 (16,3%)

23

32

32

29

Таблица 3 Отдаленные результаты хирургического лечения больных меланомой Показатель Рецидив в области рубца Регионарные метастазы

88

I группа, n=31 0 (0%) 4 (12,9%)

II группа, n=23 1 (4,3%) 3 (13%)

III группа, n=32 1 (3,1%) 5 (15,6%)

Всего, n=86 2 (2,3%) 12 (14%)

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

рованных метастазов в лимфатические узлы на момент обнаружения первичной опухоли. Методика пластики во многом зависела от локализации опухоли, то есть от степени мобильности и растяжимости кожи различных топографо-анатомических областей (табл. 1). В частности, при локализации опухоли на волосистой части головы и лобно-височной области, только в одном случае удалось ушить края раны без применения пластики, в то время как в области шеи большинство ран было ушито край в край. В интересующих нас группах (II и III) распределение больных в зависимости от локализации опухоли статистически не отличалось. Непосредственные результаты оценивали по длительности госпитализации, количеству и структуре послеоперационных осложнений (табл. 2). Отдаленные результаты оценивали по количеству локорегионарных рецидивов, а также косметическому и функциональному результату вмешательства. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с осложнениями составила 44 дня. Максимальный процент осложнений (28,1%) отмечен в III группе, где неудачи были связаны с частичными и полными некрозами кожных трансплантатов. Во II группе общее количество осложнений составило 17,4%, при этом полных некрозов лоскутов не было. Наименьшее количество осложнений наблюдалось в I группе, где лишь в одном случае отмечено расхождение швов. Прогрессирование заболевания в виде местного рецидива отмечено в 2 случаях, что составило 2,3% от всех наблюдений. В обоих случаях опухоль локализовалась на коже щеки, имела узловую форму роста, V уровень инвазии по Clarck. В одном случае рецидив возник после закрытия дефекта перемещенным лоскутом, во втором случае – после использования полнослойного кожного трансплантата. В I группе больных местных рецидивов зарегистрировано не было. Таким образом, во II группе частота местных рецидивов составила 4,3%, а в III группе – 3,1%. При сопоставлении этих показателей статистически значимых различий не выявлено (р>0,05). Учитывая данный факт, мы сделали вывод о том, что методика пластики не влияет на частоту возникновения местных рецидивов. Прогрессирование заболевания в виде отсроченного поражения шейного лимфатического коллектора отмечено 12 случаях, что составило 14% от всех наблюдений. В I группе лимфогенные метастазы при динамическом наблюдении были выявлены у 4 больных, что составило 12,9%. Во II группе метастазы выявлены в 3 случаях (13%). В III группе метастазы выявлены у 5 пациентов, что составило 15,6%. Таким образом, частота возникновения метастазов в лимфатические узлы шеи была сопоставима во всех исследуемых группах, что также подтверждает отсутствие зависимости регионарного контроля от метода пластики. При сравнении функциональных и косметических результатов выполненных операций мы отметили значительное преимущество локальных лоскутов по сравнению с кожными трансплантатами. Как мы уже Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

отмечали выше, локальные лоскуты наиболее полно соответствуют по цвету и текстуре кожи, что позволяет добиваться оптимального косметического результата вмешательства. В то время как кожные трансплантаты по внешнему виду значительно отличаются от кожи лица, а также склонны к постепенной контракции, что может повлечь за собой такие неблагоприятные исходы как рубцовый выворот нижнего века при локализации опухоли в щечно-скуловой области. Учитывая также и то, что при использовании трансплантатов значительно чаще возникают некротические осложнения, мы рассматриваем данный вариант пластики только как метод резерва при невозможности использования локальных лоскутов. Заключение. Осложнения после оперативного лечения отмечены в 14 случаях, что составило 16,3% от общего количества операций. При этом распределение осложнений по группам было следующим: 1 (3,1%) в I группе, 4 (17,4%) во II группе и 9 (28,1%) в III группе. Прогрессирование заболевания в виде поражения шейного лимфатического коллектора отмечено 12 случаях, что составило 14% от всех наблюдений. В I группе лимфогенные метастазы при динамическом наблюдении были выявлены у 4 (12,9%) больных, во II группе – в 3 (13%) случаях, в III группе – у 5 (15,6%) пациентов. Статистически значимых различий по частоте возникновения лимфогенных метастазов между пациентами в сравниваемых группах выявлено не было (р>0,05). Таким образом, при невозможности ушивания ран после широкого иссечения меланом кожи области головы и шеи, предпочтение следует отдавать использованию локальных лоскутов, которые позволяют добиться оптимального косметического результата при меньшем количестве осложнений. Кожные трансплантаты следует использовать только как метод резерва или в тех ситуациях, когда косметический результат операции не является решающим для пациента. По функциональным и косметическим результатам вмешательств значительное преимущество отмечено при использовании локальных лоскутов по сравнению с кожными трансплантатами. ЛИТЕРАТУРА 1. Барчук А. С. Хирургическое лечение меланом // Практическая онкология. 2001. №4 (8). С. 30-36. 2. Злокачественные новообразования в России в 2007 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. В. И. Чиссова и соавт. М.: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена», 2009. 244 с. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. М.: Медицина, 2000. 480 с. 4. Golger A. et al. Epidemiological features and prognostic factors of cutaneous head and neck melanoma: a population-based study // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol.133, № 5. P. 442-7. 5. Hoersch B. et al. Is head and neck melanoma a distinct entity? A clinical registry-based comparative study in 5702 patients with melanoma // Br J Dermatol. 2006. Vol. 155, № 4. P. 771-7. 6. Rigual N. R. et al. Cutaneous head and neck melanoma: the old and the new // Expert Rev Anticancer Ther. 2008. Vol.8, № 3. P. 403-12.

89


В помощь практическому врачу

Дерпак В. Ю., Зуевский В. П., Дерпак Т. В. ГОУ ВПО Сургутский государственный университет, г. Сургут

Анализ стоматологической патологии у детей Ханты-Мансийского автономного округа – ЮГРА Проведен анализ стоматологической патологии у детей, проживающих на территории Югры, представлена сравнительная характеристика состояния полости рта у детей коренных народов Севера и детей школ г. Сургут. Ключевые слова: стоматология, гигиена, полость рта, кариес. Контактная информация: тел. 8-904-472-31-32

Актуальность. При эпидемиологических исследованиях в различных регионах страны выявлены высокие показатели распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний, которые во многом обусловлены плохим гигиеническим состоянием полости рта, низким содержанием фторида в питьевой воде, недостаточным уровнем знаний по вопросу предупреждения стоматологических заболеваний, а также экологически неблагоприятными факторами окружающей среды [1, 3]. Особенно это важно в условиях северных территорий с неблагоприятным климатическим и экологическим фоном, с особенностями питания детей в этих регионах (недостаточное содержание микроэлементов и витаминов в пище) и др. [2, 4]. В этой связи, актуальной становится проблема изучения стоматологической патологии детского населения Ханты-Мансийского автономного округа с последующей разработкой и внедрением научнообоснованной программы профилактики основных стоматологических заболеваний у детей. Цель исследования. Провести анализ стоматологической патологии у детей школьного возраста в ХМАО–Югра. Задачи исследования. Изучить состояние зубочелюстного аппарата у детей школьного возраста в разных возрастных группах (школьников г. Сургута и у представителей коренных малочисленных народов севера (КМНС), воспитанников школы–интерната поселка Рускинские). Представить сравнительную оценку состояния зубочелюстного аппарата в этих группах. Материал и методы. Объектом исследования явились дети школьного возраста одной из школ г. Сургута, учащиеся 1-11 классов и дети школы-

интернат п. Рускинские Сургутского района, учащиеся 1-9 классов. Стоматологическое обследование проводили по общепринятой методике: анамнез, осмотр, зондирование, перкуссия и т. д. Осмотр полости рта осуществляли с помощью стандартного набора стоматологических инструментов (зонда, зеркала и пинцета). У пациентов выявляли наличие кариозных пятен, пигментированных фиссур, кариозных полостей, пломб и удаленных зубов. Определяли распространенность кариеса зубов, интенсивность по индексу «КПУ». Состояние гигиены полости рта у детей до 14 лет определялось с помощью индекса гигиены (ИГ) по Федорову – Володкиной, после 14 лет по Грин и Вермильон. Проводилось анкетирование по оценке уровня гигиенических знаний (УГЗ) по уходу за полостью рта по Улитовскому. Статистическую обработку данных проводили в Microsoft Excel с помощью электронных таблиц. Результаты и обсуждение. Было обследовано 903 человека, из них 752 школьника в г. Сургут и 151 воспитанник школы-интернат поселка Рускинские (КМНС). Результаты эпидемиологического исследования детей школы г. Сургута свидетельствуют о массовой распространенности кариеса во всех возрастных группах. У детей с постоянным прикусом наиболее высокая интенсивность поражения кариесом отмечалась в возрастных группах 12-13, 13-14, 14-15, 15-16, 16-17, 17-18 лет и составила (4,7; 5,4; 5,7; 6,8; 8,3; 7,9) соответственно. Такие же высокие показатели «КПУ» были и у обследованных детей КМНС, представителей школ интернатов поселка Рускинские и составили (4,8; 4,5; 5,3; 4,5; 4,4; 5,0; 5,1) в возрастных группах 7-8, 8-9, 9-10, 10-11, 13-14, 14-15, 15-16 лет соответственно.

Derpak V. U., Zuevskiy V. P., Derpak T. V.

The analysis of a stomatologic pathology at сhildren Khanty-Mansijsk autonomous region - Ugra Research is devoted to the analysis of a stomatologic pathology of children living on territory Ugra. The comparative characteristic of a condition of an oral cavity at children – radical small nationalities of the north and children of schools of city is submitted. Key words: stomatology, hygiene, an oral cavity, caries. 90

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Исходом осложнений кариеса зубов является их преждевременное удаление (за 1,0-1,5 года до физиологической смены), и позднее несвоевременное удаление, которое в последующем может привести к развитию зубочелюстных деформаций и воспалительных процессов. В среднем показатель частоты встречаемости раннего удаления постоянных зубов у детей соста­вил 30,05%, что может быть связано с отсутствием системы диспансерного наблюдения за детьми. Невысокие показатели «КПУ» у детей КМНС в возрастных группах 11-12, 12-13 лет (2,8; 2,0) соответственно, можно объяснить тем, что при подсчете данного показателя не учитывали ранее удаленные по поводу осложненного кариеса молочные зубы. При сравнении показателей интенсивности поражения кариесом у школьников города и детей КМНС поселка Рускинские в возрастных группах 7-8, 8-9, 9-10, 10-11 лет выявлено, что индекс «КПУ» в 2-3 раза выше у детей КМНС. При обследовании тканей пародонта выявлена патология у 87% детей – представителей КМНС и 3,9% школьников г. Сургут. В структуре ее преобладал хронический катаральный гингивит. Зубные аномалии выявлены чаще также у представителей КМНС и составили 70%, а у детей школьников г. Сургут (16,6%). Высокие показатели заболеваемости слизистой оболочки полости рта и пародонта у детей КМНС связаны, по нашему мнению, с недостаточным уровнем стоматологической помощи в местах проживания и соответственно несвоевременной выявляемостью патологии зубочелюстного аппарата у лиц данной категории. Отрицательное влияние оказывают также неблагоприятные экологические факторы среды обитания. Неудовлетворительная гигиена полости рта иг­рает важную роль в развитии зубочелюстной аномалии, поскольку зубной налет рассматривается как фактор риска возникновения кариеса зубов и заболеваний тканей пародонта. При обследовании отмечались индексы гигиены (по Федорову-Володкиной)

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

«неудовлетворительный» – 22,2±2,4%, «плохой» – от 45,2±2,5% и «очень плохой» – от 32,0±1,8% во всех возрастных группах, особенно у представителей детей КМНС, что свидетельствует о низком уровне гигиенической культуры. При проведении анкетирования среди воспитанников интернатов нами было выявлено, что уровень знаний по уходу за полостью рта соответствует оценочному критерию «низкий» (при показателях от 1,0 до 1,9 балла индекса УГЗ по Улитовскому). Заключение. Отмечена высокая интенсивность поражения кариесом у детей КМНС и у детей школьников г. Сургут («КПУ» 4,8-8,3). У детей КМНС интенсивность кариеса в 2-3 раза выше, чем у детей Сургута. Распространенность заболеваниями пародонта составляет 87% у детей представителей КМНС и 3,9% у детей школьников г. Сургут. Зубочелюстные аномалии также встречаются чаще у детей КМНС (79%) по сравнению с детьми г. Сургут 16,6%. Факторами риска возникновения кариеса зубов у детей, проживающих на территории ХМАО являются: дисбаланс питания, неблагоприятная экологическая ситуация в регионе и низкий уровень гигиены полости рта. Литература 1. Дюкарева А.М., Надеина Т.С. Некоторые аспекты здоровья и выездных форм амбулаторно-поликлинической помощи сельскому и коренному населению Ханты-Мансийского округа // Экология человека. 2000. № 4.С. 32-33. 2. Зуевский В.П. Экологическая ситуация и медицинские проблемы в Ханты-Мансийском автономном округе / Медикобиологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Сб. материалов конф. Сургут: СурГУ, 2000. С. 59-64. 3. Сунцов В.Г. и др. Инновационная деятельность кафедры стоматологии детского возраста по проблемам диагностики, профилактики и лечения стоматологических заболеваний. Омск, 2007. 70 с. 4. Максимовский Ю.М., Сагина О.В. Основы профилактики стоматологических заболеваний. М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2005. 206 с.

91


В помощь практическому врачу

Долгушина Н. А. ГОУ ВПО Магнитогорский государственный университет, г. Магнитогорск

ОСОБЕННОСТИ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И СОСТОЯНИЯ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ 5-7 ЛЕТ Г. МАГНИТОГОРСК В исследовании анализировалось морфофункциональное состояние детей 5-7 лет г. Магнитогорск. Показатели физического развития и функционального состояния кардиореспираторной системы детей соответствуют возрастным стандартам. С увеличением возраста происходит повышение процента детей с дисгармоничным развитием, особенно выраженное в группе мальчиков. Ключевые слова: морфофункциональное состояние, оценка сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Контактная информация: тел. 8 (3519) 35-14-24

Актуальность. Сохранение и укрепление здоровья детей является одной из важных задач общества и государства. Однако за последние десятилетия отмечается значительное ухудшение показателей здоровья детей в Российской Федерации как по данным официальной статистики [3, 6, 7], так и по результатам многих научных исследований [1, 2, 4, 5]. Важным компонентом в комплексной оценке состояния здоровья детей является физическое развитие, так как оно в наиболее общем виде отражает общебиологические процессы роста и развития [3, 8, 10]. Данные о морфофункциональном статусе детей, рожденных в период 90-х годов XX века неоднозначны. Ухудшение экологической обстановки на многих территориях страны, нерегулярное и несбалансированное питание, рост соматической патологии привели к появлению негативных тенденций в физическом развитии подрастающего поколения – астенизации и повышении процента детей с дисгармоничным развитием [5, 11], снижении функциональных возможностей организма [2, 10]. Определение антропометрических и функциональных признаков в детском возрасте является весьма актуальным исследованием. Оно позволяет выявлять региональные особенности морфофункционального развития детей и разрабатывать профилактические мероприятия, направленные на сохранение и укрепление здоровья подрастающего поколения. Цель исследования. Анализ морфофункционального состояния организованных детей 5-7 лет в условиях промышленного города.

Материалы и методы. Оценка антропометрических показателей проведена у 1558 организованных детей 5-7 лет г. Магнитогорск и включала измерение длины и массы тела. Измерения проводили в первую половину дня согласно общепринятой унифицированной методике Арон-Славицкой с помощью стандартизованного, метрологически проверенного инструментария. Определение физического развития производили по выраженности его гармоничности, она оценивалась путем сравнения антропометрических показателей обследуемого со средними показателями возрастнополовой группы, используя центильный метод [8, 10]. Определение состояния дыхательной системы выполнено у 192 детей, производили измерение окружности грудной клетки (ОГК), экскурсии грудной клетки (ЭГК), жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы выполнено у 192 детей по следующим показателям: частота сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление систолическое (АДС), артериальное давление диастолическое (АДД), пульсовое давление (ПД). Функциональные показатели сердечно-сосудистой и дыхательной системы сопоставляли с возрастнополовыми нормативами [8, 9]. Результаты и обсуждение. Проведенный анализ позволил установить, что основные показатели, отражающие уровень физического развития дошкольников 5-7 лет обоего пола, соответствуют возрастнополовым нормативам и данным по другим регионам России [5, 7, 10]. В обследуемой популяции де-

Dolgushina N. A.

FEATURES morphofunctional OF DEVELOPMENT AND CONDITION cardio et respiratornal OF SYSTEM OF CHILDREN OF 5-7 YEARS MAGNITOGORSK In research it was analyzed морфофункциональное a condition of children of 5-7 years Magnitogorsk. Parameters of physical development and a functional condition cardio et respiratory systems of children correspond to age standards. With increase in age there is an increase of percent of children to the disharmonious development, especially expressed in group of boys. Key words: morphofunctional a condition, an estimation of cardiovascular and respiratory system. 92

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение дошкольников 5-7 лет по гармоничности развития (%) возраст

5

6

7

Дети 5-7 лет

пол

гармоничное

Все дети мальчики девочки Все дети мальчики девочки Все дети мальчики девочки Все дети мальчики девочки

90,35 89,77 91,24 87,12 88,13 86,15 85,99 83,33 89,14 87,87 84,23 88,91

дефицит массы тела 3,31 3,75 2,79 7,55 8,67 6,49 10,11 11,44 8,53 7,00 10,64** 5,95**

Дисгармоничное избыток массы тела 6,25 6,48 5,97 5,33 3,20 7,36 3,90 5,23 2,33 5,13 5,13 5,14

всего 9,56* 10,23 8,76 12,88 11,87 13,85 14,01* 16,67 10,86 12,13 15,77** 11,09**

Примечание: * – достоверность различий между показателями детей разного возраста по критерию χ2 Пирсона (p<0,05); ** – достоверность различий между показателями мальчиков и девочек при помощи χ2 Пирсона (p<0,05).

Таблица 2 Показатели дыхательной системы дошкольников 5-7 лет (Μ±m) возраст

N

5

64

6

71

7

57

показатели ЖЕЛ, мл ОГК, см ЭГК, см ЖЕЛ, мл ОГК, см ЭГК, см ЖЕЛ, мл ОГК, см ЭГК, см

мальчики 851,2±145,2* 54,36±2,71 3,56±0,99 1038±115,4* 56,43±2,05 3,40±0,7 1349,6±217,8* 59,30±2,14 3,69±0,87

девочки 776,2±146,0* 54,10±2,51 3,28±0,69 892±169,1* 56,12±2,14 3,50±0,8 1168,7±176,0* 59,26±3,22 3,64±0,90

Примечание: * – достоверность различий между показателями мальчиков и девочек при помощи χ2 Пирсона (p<0,05).

Таблица 3 Показатели ССС дошкольников 5-7 лет г. Магнитогорск (Μ±m) возраст

N

5

64

6

71

7

57

показатели АДС, мм рт. ст. АДД, мм рт. ст. ПД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин. АДС, мм рт. ст. АДД, мм рт. ст. ПД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин. АДС, мм рт. ст. АДД, мм рт. ст. ПД, мм рт. ст. ЧСС, уд/мин.

Мальчики 97,3±4,18 62,4±3,2 35,3±2,8 99,6±3,6 99,8±4,0* 63,2±3,7 36,6±2,9 96,4±4,4 101,7±5,0 65,5±4,2 36,2±2,5 93,3±4,9

Девочки 93,6±4,0 59,8±3,1 34,4±2,7 98,5±3,4 95,2±5,1* 61,5±3,8 33,7±2,6 96,0±4,2 100,4±4,8 66,4±3,9 34,0±2,8 92,7±4,6

Примечание: * – достоверность различий между показателями мальчиков и девочек при помощи χ2 Пирсона (p<0,05).

тей преобладали дети с гармоничным развитием (табл. 1). Установлено, что с возрастом происходит постепенное увеличение числа дошкольников с дисгармоничным физическим развитием, причем достоверными различия становятся у детей 5 и 7 лет. При сравнении дошкольников по полу выявлено, что в возрастной группе 5-7 лет дефицит массы тела у мальчиков встречается в 1,79 раза чаще, чем у девочек, а дисгармоничное развитие – в 1,42 раза чаще. Результаты исследования дыхательной Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

системы у дошкольников представлены в табл. 2. В целом, все три исследуемых показателя соответствуют возрастным нормам. Однако, показатели жизненной емкости легких (ЖЕЛ) у детей 5, 6, и 7 лет имеют достоверно значимые половые различия. Сравнительно большие значения ЖЕЛ мальчиков по сравнению с девочками обусловлены физиометрическими параметрами, представленные окружностью грудной клетки и ее экскурсией. Показатели ССС представлены в табл. 3. 93


В помощь практическому врачу

Заключение. При анализе показателей ССС выявлено их соответствие половозрастным нормативам. Отмечаются более низкие значения систолического артериального давления у девочек в возрасте 6 лет по сравнению с 6 летними мальчиками. Таким образом, проведенное исследование позволяет заключить, что показатели физического развития и функционального состояния кардио-респираторной системы у организованных детей 5-7 лет г. Магнитогорск в среднем соответствуют средним возрастным стандартам. С увеличением возраста происходит повышение процента детей с дисгармоничным развитием, особенно выраженное в группе мальчиков. Учет в дальнейших исследованиях социально-экономических, экологических и других факторов позволит глубже понять их роль в формировании морфофункционального статуса детей. литература 1. Авалиани С. Л. и др. Окружающая среда: оценка риска для здоровья (мировой опыт). М., 1996. 159 с. 2. Агаджанян Н. А., Кузьменко Л. Г. Антропогенное загрязнение среды и состояние здоровья детей в некоторых регионах России // Экопатология детского возраста: Сборник лекций и статей. М., 1995. С. 118-127. 3. Баранов А. А., Кучма В. Р., Ямпольская Ю. А. Методы исследования физического развития детей и подростков в популяционном мониторинге. М., 1999. 226 с.

94

4. Кошкина В. С. Экология и здоровье населения крупного промышленного центра черной металлургии. Магнитогорск: МаГУ, 2004. 205 с. 5. Кучма В. Р. Формирование здоровья детей и подростков в современных социальных и эколого-гигиенических условиях. М., 1996. 282 с. 6. Онищенко Г. Г. Об итогах деятельности санитарно-эпидемиологической службы по обеспечению санитарноэпидемиологического благополучия населения РФ в 2001 году и задачах на 2002 г. // Гигиена и санитария. 2002, № 4. С. 6-11. 7. Онищенко Г. Г. Влияние состояния окружающей среды на здоровье населения. Нерешенные проблемы и задачи // Гигиена и санитария. 2003, № 1. С. 3-10. 8. Оценка физического развития и состояния здоровья детей и подростков, изучение медико-социальных причин формирования отклонений в здоровье: Методические рекомендации (утв. Госкомсанэпиднадзором РФ 17 марта 1996 г. № 01-19/31-17). 9. Пропедевтика детских болезней / Под ред. А. В. Мазурина, И. М. Воронцова. М.: Медицина, 1986. 432 с. 10. Узунова А. Н., Лопатина О. В., Зайцева М. Л. Физическое развитие детей. Челябинск: ЧГМА, 2002. 184 с. 11. Узунова А. Н. Лопатина О. В., Неряхина С. В. и др. Особенности антропометрических показателей детей старшего школьного возраста г. Челябинск // Педиатрия. 2004, № 4. С. 80-82.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Катькова Е. А., Емельянова Н. Б. Челябинская областная клиническая больница, Диагностический центр, г. Челябинск

ОПРЕДЕЛЕНИЕ МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ВАРИАНТА МЕЛАНОМЫ ХОРИОИДЕИ НА ОСНОВАНИИ ЕЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫХ ХАРАКТЕРИСТИК В статье приводятся ультразвуковые критерии меланомы хориоидеи и их значение в диагностике и лечении заболеваний органа зрения. Ключевые слова: меланома, хориоидея, ультразвук. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-79-72 Актуальность. Среди новообразований органа зрения особое внимание уделяется внутриглазным опухолям, поскольку независимо от своего морфологического строения они часто приводят к необратимой потере зрительных функций. У взрослых пациентов среди всех первичных внутриглазных злокачественных опухолей лидирует меланома собственно сосудистой оболочки глаза – ее удельный вес достигает 88%. Фиксируется неуклонный рост заболеваемости и нередкое гематогенное метастазирование меланомы [2]. Известно, что фактором, ухудшающим прогноз заболевания, является эпителиоидноклеточный морфологический тип меланомы хориоидеи (МХ), наряду с другими ее клиническими и ультразвуковыми характеристиками [1, 3, 4, 5]. Цель исследования. Определение дополнительных ультразвуковых прогностических критериев меланомы хориоидеи. Материал и методы. При ультразвуковых исследованиях (УЗИ) глаз с МХ у части больных, наряду с типичными артериальными спектрами допплеровского сдвига частот (СДСЧ), нами был зарегистрирован венозный спектр кровотока в неоваскулярном русле. Впоследствии отмечено, что у данных пациентов течение болезни было более неблагоприятным в сравнении с другими лицами, прошедшими органсберегающие виды лечения. В связи с изложенным и были проанализированы результаты УЗИ 18 пациентов с зарегистрированным при первом обращении венозным спектром кровотока в опухоли (1 группа) при локализации МХ в перипапиллярной области. Остальные имевшиеся подобные 4 случая исключены из статистической обработки, поскольку меланома имела иную локализацию на глазном дне. Для сравнения рассмотрены результаты УЗИ 40 человек с перипапиллярной локализацией опухоли, демонстрирующей только артериальный тип кровотока (2 группа). Возраст

больных варьировал от 21 до 78 лет. По полу сравнение в группах не проводилось. УЗИ глазных яблок выполнено на многофункциональных ультразвуковых сканерах в режимах В, цветного допплеровского картирования (ЦДК), энергетической двунаправленной допплерографии (ЭД) и импульсно-волновой допплерографии датчиками с рабочей частотой 10-13 МГц. Статистическая обработка в обеих группах касалась следующих показателей: возраста пациентов, степени и характера васкуляризации опухоли, индекса резистентности (RI) в новообразованных сосудах, наличия отслойки сетчатки, наличия взвеси в субретинальной жидкости, стадии неопластического процесса по классификации TNM, наличия инвазии за пределы хориоидеи по данным УЗИ, гистологического варианта МХ. Статистический анализ проводили с использованием непараметрического критерия Фишера сравнения процентных долей (ϕэмп) при уровне значимости различий р<0,05. Для оценки информативности полученных результатов использовали критерии чувствительности, специфичности, точности и прогностической ценности отрицательного и положительного исхода. Результаты и обсуждение. В соответствии с международной классификацией опухолей органа зрения по системе TNM (пятое издание, 1998 г.) в 1 группе пациенты распределились следующим образом: T3N0M0 – 88,9% (16 человек), T4N0M0-1 – 11,1% (2 человека). В группе сравнения: T 1N 0M 0 – 2,5% (1 человек), T2N0M0 – 2,5% (1 человек), T3N0M0 – 92,5% (37 человек), T4N0M0 – 2,5% (1 человек). Большинство в обеих группах составили больные со стадией меланомы T3N0M0 – 88,9% и 92,5% соответственно. Сравнительный анализ между группами по стадиям заболевания показал отсутствие значимых различий, что позволяет считать другие характеристики обеих групп сопоставимыми.

Каtкоva Е. А., Emelyanova N. B.

DEFINITION OF MORPHOLOGICAL VARIANT of melanoma choroidea ON THE BASIS OF ITS ULTRASONIC CHARACTERISTICS In clause ultrasonic criteria melanoma choroidea are resulted. Key words: melanoma, choroidea, ultrasound. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

95


В помощь практическому врачу

В режиме серой шкалы определялись метрические показатели опухолей. Средние значения показателей элевации МХ в 1 группе – 11,3±0,7, а в группе 2 – 10,26±0,7 (zэмп=0,8); ширины основания опухоли в группе 1 – 15,3±0,7, а в группе 2 – 14,5±0,7, (zэмп=0,5). Сравнительный анализ показателей элевации и ширины новообразования показал отсутствие значимых различий между группами, что также позволяет считать другие характеристики обеих групп сопоставимыми. Выявлены значимые различия между группами по возрасту: в 1 группе пациентов младше 30 лет нет, в то время как в группе контроля их 10% (ϕэмп=2,3; р<0,05). В возрастном интервале 31-55 лет в 1 группе число больных значимо больше, чем в группе 2 (ϕэмп=2,0; р<0,05). В режимах ЦДК и ЭД оценивались степень и характер васкуляризации МХ. По признаку «характер васкуляризации» в обеих группах преобладали опухоли с расположением сосудов на периферии очага (66,7% и 57,5%). С равномерным распределением сосудов в опухоли встретилось соответственно 11,1% и 22,5% меланом. Зарегистрированный кровоток в единичных питающих сосудах при отсутствии неоваскулярной сети в остальном объеме опухоли отмечался в 22,2% и 20% случаев соответственно. Сравнительный анализ между группами показал отсутствие значимых различий. При сравнении групп по степени васкуляризации на уровне значимости р=0,05 можно утверждать, что число больных с выраженной степенью васкуляризации в 1 группе значимо меньше, чем в группе 2 (ϕэмп=1,8; р<0,05), число больных с умеренной степенью васкуляризации в группе 1 значимо больше, чем в группе 2 (ϕэмп=4,5; р<0,01), число больных со слабой степенью васкуляризации в группе 1 значимо меньше, чем в группе 2 (ϕэмп=3,7; р<0,01). При анализе линейного кровотока в опухоли отмечено, что в обеих группах преобладали низко- и среднескоростные его типы (90% и 85% случаев). Высокоскоростной кровоток в меланомах встретился соответственно в 10% и 15% случаев. Значимых отличий между группами не выявлено. При рассмотрении величин RI в новообразованном русле установлено преобладание средних (от 0,55 до 0,75) и низких (менее 0,5) его показателей в обеих группах (83,3% и 77,5% случаев). Высокорезистентные значения встретились соответственно в 16,7% и 22,5% случаев. Сравнительный анализ между группами выявил отсутствие значимых различий. При сопоставлении обеих групп статистически доказано (ϕэмп=2,1; P<0,05), что в 1 группе частота встречаемости вторичной отслойки сетчатки выше, чем во 2 группе (100% и 92,5% случаев). На уровне значимости р=0,05 доказано, что число больных со взвесью в субретинальной жидкости в группе с зарегистрированным венозным спектром кровотока достоверно больше, чем в группе контроля (ϕэмп=1,7; р<0,05). Доказано также, что по данным УЗИ инвазия МХ в окружающие ткани (в пределах глаза) в 1 группе встречается чаще (ϕэмп=2,5; р<0,01), чем в группе 2.

Всем пациентам по показаниям выполнена энуклеация глаза, определены гистологические варианты МХ. Как указывалось выше, одним из неблагоприятных факторов является эпителиоидноклеточный морфологический вариант и смешанные по клеточному составу меланомы, которые, наряду с клетками веретенообразной формы, содержат эпителиоидные клетки. При сопоставлении обеих групп на уровне значимости Р=0,01 статистически доказано, что в 1 группе веретеноклеточный тип МХ встречается значимо реже (22,2%), чем в группе 2 (62,5%; ϕэмп=3,0), а смешаннои эпителиоидноклеточные варианты – значимо чаще (77,8%), чем во 2 группе (37,5%; ϕэмп=3,0). В обеих группах у части пациентов перед энуклеацией выполнялось органосохранное лечение, у остальных больных по показаниям глаз был удален без назначения такого лечения. В 1 группе на уровне значимости Р=0,05 статистически доказано, что пациентов, которым энуклеация выполнена сразу, без предшествующего органсберегающего лечения, было значимо меньше (55,6%), чем в группе контроля (79%; ϕэмп=1,8). Результаты статистического анализа описанных выше характеристик приведены в табл. 1. Дополнительно в группе пациентов с наличием венозного спектра кровотока в опухоли рассчитаны показатели информативности возможного прогнозирования морфологического типа МХ: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность и точность полученных результатов (табл. 2). Таким образом, наличие венозного спектра кровотока в опухоли является неблагоприятным ультразвуковым прогностическим признаком и может косвенно свидетельствовать о наличии эпителиоидных клеток в меланоме. Из приведенных данных также следует, что такой морфологический вариант МХ чаще развивается у лиц старше 30-ти лет, всегда приводит к отслойке сетчатки на стадии заболевания T3 и в 2/3 случаев способствует появлению взвеси в субретинальном пространстве. Последние два факта можно объяснить более агрессивным течением развития меланомы, содержащей эпителиоидные клетки, которое сопровождается бурным ростом, некротизацией участков опухоли и выбросом токсических компонентов жизнедеятельности МХ в субретинальное пространство. Проведенное исследование демонстрирует также особенности васкуляризации меланом эпителиоидого и смешанного клеточного строения. Подавляющее большинство таких опухолей имеет хорошо развитую собственную сеть кровеносных сосудов, в то время как в веретеноклеточных МХ эта сеть развита плохо примерно в половине случаев. Однако гиперваскулярными содержащие эпителиоидные клетки опухоли бывают редко. По-видимому, это связано с наличием обширных участков некроза, характерных для такого морфологического варианта МХ. Заключение. Таким образом, совокупность таких признаков, как регистрация венозного спектра кровотока в умеренноваскулярной МХ, наличие вторичной

96

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу Таблица 1 Результаты сравнительного анализа меланомы хориоидеи в исследуемой группе и группе контроля Характеристика пациентов и МХ

Процентные доли

Показатель

группа 1, n=18

группа 2, n=40

ϕэмп*

р

30 лет и младше

0,0%

10,0%

2,3

р<0,05

Элевация МХ

31-55 лет старше 55 лет среднее значение (мм)

38,9% 61,1% 11,3±0,8

15,0% 75,0% 10,3±0,8

2,0 1,1 0,8*

р<0,05 – –

Ширина МХ

среднее значение (мм)

15,3±0,7

14,5±0,7

0,5*

умеренная

88,8%

32,5%

4,5

р<0,01

слабая выраженная

5,6% 5,6%

47,5% 20,0%

3,7 1,8

р<0,01 р<0,05

Возраст пациентов

Степень васкуляризации МХ

Характер васкуляризации МХ (распределение сосудов)

периферия МХ

66,7%

57,5%

0,6

равномерная единичный питающий сосуд

11,1% 22,2%

22,5% 20,0%

1,1 0,1

– –

от 0,5 до 0,75 и менее 0,5

83,3%

77,5%

0,5

более 0,75

16,7%

22,5%

0,3

нет

есть

100%

92,5%

2,1

р<0,05

нет

7,5%

1,8

р<0,05

есть

61,0%

35%

1,7

р<0,05

Ri в неоваскулярном русле

Отслойка сетчатки Взвесь в субретинал. жидкости Наличие инвазии МХ по данным УЗИ

нет

39,0%

65%

1,7

р<0,05

нет

66,7%

92,5%

2,5

р<0,01

в пределах глаза за пределы глаза

22,2% 11,1%

5,0% 2,5%

2,4 1,3

р<0,01 –

T1N0M0

2,5%

0,1

T2N0M0 T3N0M0 T4N0M0

– 88,9% 11,1%

2,5% 92,5% 2,5%

0,1 0,4 1,3

– – –

веретеноклеточная

22,2%

62,5%

3,0

р<0,01

смешаннои эпителиоидно-клеточная

77,8%

37,5%

3,0

р<0,01

не применялось

55,6%

79,0%

1,8

р<0,05

применялось

44,4%

21,0%

1,8

р<0,05

Стадии заболевания (TNM)

Клеточный состав МХ Органсберегающее лечение перед энуклеацией

Примечание: * – для характеристик «элевация» и «ширина основания» МХ – zэмп.

Таблица 2 Информативность наличия венозного спектра кровотока в неоваскулярном русле в прогнозировании клеточного состава меланомы хориоидеи Характеристики теста Прогностическая УЗ-характеристика МХ Наличие венозного кровотока

чувствительность

специфичность

48,3%

86,2%

отслойки сетчатки с взвесью в субретинальном пространстве, выявленных у пациентов старше 30-ти лет, с высокой вероятностью могут свидетельствовать в пользу эпителиоидной или смешанноклеточной меланомы и высокого риска инвазии опухоли в окружающие структуры, что, в свою очередь, поможет онкоофтальмологу избрать верную тактику ведения больного и, возможно, в спорных клинических ситуациях отдать предпочтение энуклеации, а не органсберегающим видам лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

прогностическая ценность отрицательного положительного исхода исхода 77,8%

62,5%

точность 67,2%

Литература 1. Бровкина А. Ф. Офтальмоонкология. М.: Медицина, 2002. 424 с. 2. Бровкина А. Ф. Органосохранное лечение внутриглазных опухолей (тенденции развития) // Вест. офтальмологии. 2004. № 1. С. 22-25. 3. Зиангирова Г. Г., Лихванцева В. Г. Опухоли сосудистого тракта глаза, М.: Последнее слово, 2003. 456 с. 4. Катькова Е. А. Комплексное ультразвуковое исследование в диагностическом обеспечении офтальмоонкологической клиники: Автореф. дис. … д. м. н. М., 2005. 42 с. 5. Пачес А. И. . Бровкина А. Ф., Зиангирова Г. Г. Клиническая онкология органа зрения. М.: Медицина, 1980. 328 c.

97


В помощь практическому врачу

Котышева Е. Н. ГОУ ВПО Магнитогорский государственный университет, г. Магнитогорск

ПОКАЗАТЕЛИ ИНДИВИДУАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ В ПОПУЛЯЦИОННЫХ ИССЛЕДОВАНИЯХ Проведен анализ врожденных морфогенетических вариантов (ВМГВ) и антропометрических показателей как маркеров индивидуального развития среди детей 4-7-ми лет, посещающих дошкольные учреждения. Отмечена устойчивость характеристик ВМГВ в зависимости от пола и возраста. У детей с 5-ю и более ВМГВ наблюдались снижение длины и массы тела. Ключевые слова: антропометрические данные, врожденные морфогенетические варианты. Контактная информация: тел. 8 (3519) 35-14-24

Актуальность. Процессы индивидуального развития подчиняются общебиологическим закономерностям. Любые их нарушения оказывают существенное влияние на гомеостаз развития на разных стадиях, обусловливает дезинтеграцию функциональных систем. Все это препятствует полноценной реализации генетической программы роста организма, способствует отклонениям в состоянии здоровья. В связи с вышесказанным представлялось целесообразным провести анализ показателей индивидуального развития, характеризующих разные стадии жизни ребенка (пренатальную и постатальную) и изучение взаимосвязи между ними. Материалы и методы. Исследование проведено в г. Магнитогорск среди детей 4-7 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения. Для изучения показателей пренатального онтогенеза человека использовали оценку частоты врожденных морфогенетических вариантов (ВМГВ) – стойких морфологических изменений органа, его части или части тела, выходящих или находящихся у крайних границ вариации нормального строения, но не нарушающих функции. Регистрировали 87 признака (у 2604 мальчиков и 2366 девочек). Физическое развитие анализировалось на основе центильного метода по двум основным антропометрическим признакам – массе тела, длине тела – (у 1351 мальчика, 1284 девочек). Результаты и обсуждение. Установлено, что число ВМГВ у одного ребенка варьировало от 0 до 11. Почти у 50% детей выявлялось 2-3 признака. Среднее число ВМГВ составляло соответственно 2,93

у мальчиков (доверительный интервал – 2,86-3,00) и 2,84 у девочек (доверительный интервал – 2,77-2,91) – р>0,05. В спектре учитываемых признаков самыми распространенными оказались поражения кожи и туловища – у мальчиков 0,62 на 1 ребенка, у девочек 0,56. Популяционные частоты отдельных ВМГВ колебались в значительных пределах. Более чем у 10% детей фиксировались диастема, клинодактилия, эпикант, высокое небо, синофриз, широкое пупочное кольцо. Отмечено, что 23 признака у мальчиков и 20 признаков у девочек наблюдались у 4-10% детей, 32 признака – у 1-4% детей. Частота менее 1% установлена для 28 признаков. При сравнении отдельных ВМГВ в соответствии с полом установлено, что у мальчиков чаще, чем у девочек, отмечались выступающий затылок, птоз, высокое небо, пяточная стопа, реже – аномальная форма зубов, широкое пупочное кольцо. Поскольку высокое небо и широкое пупочное кольцо – это признаки с частотой более 10%, то вероятность статистической ошибки невелика. Выявленные расхождения следует признать сопряженными с полом. Низкие частоты остальных признаков позволяют предположить случайный характер различий. Среднее число ВМГВ у детей разного возраста были аналогичны и колебалась в пределах 2,89-3,02 на одного ребенка у мальчиков и 2,79-2,95 у девочек (р>0,05). Отмечена устойчивость частот большинства ВМГВ (77 у мальчиков и 82 у девочек в каждой возрастной группе). Зафиксированы различия в зависимости от возраста 10 ВМГВ (плоского затылка, долихоцефалии,

Kotysheva E. N.

SOME DATA OF INDIVIDUAL DEVELOPMENT OF CHILDREN LIVING IN AN INDUSTRIAL TOWN The article deals with the analysis of congenital morphogenetic variants (CMVs) and anthropometric data as markers of individual development among 4-7-year-old kindergarten children. It was discovered that basic characteristics of CMVs are stable relative to sex and age. Children with 5 and more CMV had a lower index of anthropometric data (growth, weight). Key words: anthropometric data, congenital morphogenetic variants. 98

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

низкого роста волос на лбу, оттопыренных ушей, синофриза, гиперплазии нижней челюсти, аномального роста зубов, диастемы, гипертелоризма сосков, кожной синдактилии, короткого 5-го пальца) у мальчиков, 3-х ВМГВ (выступающего лба, долихоцефалии, аномальной формы зубов) у девочек. Однако тенденция к погодовому снижению частот у мальчиков отмечена только для плоского затылка и аномального роста зубов. Этот факт, а также невысокие популяционные частоты не позволяют однозначно обосновать выявленные различия. В большинстве случаев колебания частот связаны с воздействием случайных факторов. Феномен возрастной модификации, вероятно, может быть установлен на более крупных возрастных отрезках – от 0 до 15 лет. Заключение. Сопоставление антропометрических показателей физического развития детей в зависимости от числа ВМГВ свидетельствуют о наиболее выраженных различиях антропометрических характеристик в группе детей с 5-ю и более ВМГВ по сравнению с остальными за счет увеличения частот низких

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

градаций признаков. Так, длина тела соответствовала 1-3 центильному коридору у 40,6% мальчиков с 5-ю и более ВМГВ – и у 13,1% мальчиков с 4-мя и менее ВМГВ (р<10-5); масса тела соответственно – у 37,8% и 13,2% мальчиков (р<10-5). Длина тела соответствовала 1-3 центильному коридору у 21,4% девочек с 5-ю и более ВМГВ и 11,8% девочек с 4-мя и менее ВМГВ (р<0,001); масса тела соответственно – 31,4% и 13,8% девочек (р<10-5). Таким образом, выявлены основные характеристики ВМГВ у организованных детей 4-7 лет. Отсутствие достоверных различий средних значений совокупности признаков по полу и возрасту свидетельствует об устойчивости показателей. Выявлена связь между проявлениями индивидуального развития, формирующимися на разных стадиях жизни – ВМГВ и тотальными антропометрическими признаками в 4-7 лет. Отмечено увеличение среди детей с 5-ю и более ВМГВ доли индивидуумов с низкими, в том числе и крайними значениями показателей.

99


В помощь практическому врачу

Котышева Е. Н., Болотская М. Ю., Горбунова Н. А., Болотина Е. С., Тиунова Т. А. ГОУ ВПО Магнитогорский государственный университет, г. Магнитогорск

АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И ВРОЖДЕННЫЕ МОРФОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ У ДЕТЕЙ Изучены адаптационные возможности практически здоровых детей 6-7 лет в зависимости от числа врожденных морфогенетических вариантов (ВМГВ). Наиболее выраженное снижение адаптационных возможностей выявлено у лиц с 5 и более ВМГВ. Ключевые слова: адаптационные возможности, врожденные морфогенетические варианты. Контактная информация: тел. 8 (3519) 35-14-24 Актуальность. Состояние здоровья в настоящее время рассматривается с учетом процессов адаптации детского организма к изменяющимся условиям окружающей среды. В связи с этим представляется весьма актуальным для осуществления целенаправленных профилактических мероприятий поиск параметров контингентов, наиболее чувствительных к неблагоприятным внешним факторам. Имеются обоснованные данные, что на территориях с высоким уровнем техногенного химического загрязнения окружающей среды наблюдается увеличение числа врожденных морфогенетических вариантов (ВМГВ). Данные признаки являются неспецифическими маркерами пренатального дисморфогенеза; они не нарушают функцию органов, но при определенном числе имеется высокая вероятность выявления заболеваний [1]. Резонно предположить, что фенотип с большим числом ВМГВ характеризуется склонностью к снижению адаптационных возможностей. Цель работы. Изучение адаптационных возможностей детей 6-7 лет 1-й и 2-й групп здоровья в зависимости от числа ВМГВ. Материалы и методы. Исследование выполнено в г. Магнитогорск, на территории которого выделяются два района с идентичным качественным составом химического загрязнения атмосферного воздуха и существенными количественными различиями. На основе данных популяционного изучения ВМГВ, представленного в ранее опубликованных работах [2], в каждом районе отобраны равновесные группы детей 6-7 лет с разным числом ВМГВ. Адаптационные возможности оценивали на основании данных кардиоинтервалографии (480 человек) и по концентрациям в сыворотке крови тиреоидных гормонов и кортизола (180 человек).

Результаты и обсуждение. Результаты анализа исходного вегетативного тонуса свидетельствуют, что в целом наиболее часто регистрировалась эйтония – у 274 детей (57,1%). Симпатикотонич наблюдалась у 129 человек (26,9%), ваготония – у 77 человек (16,0%). Среди детей с 5-ю и более ВМГВ наблюдался максимальный процент симпатикотоний (38,1%), что в 1,7 раз выше, чем в группе детей с 2-мя и менее ВМГВ (23,1%), и в 2,0 раз выше, чем в группе детей с 3-4 ВМГВ (19,4%), что свидетельствует о преобладании в условиях покоя симпатико-адреналовых влияний. При анализе результатов клиноортостатической пробы установлено, что в более загрязненном районе нормальная вегетативная реактивность отмечалась в 1,2 раза реже по сравнению с менее загрязненным районом, асимпатикотонические реакции – в 1,9 раз чаще и гиперсимпатикотонические реакции – в 1,3 раз чаще. В группе обследуемых, проживающих в более загрязненном районе, с 5-ю и более ВМГВ выявлен самый высокий процент асимпатикотонических реакций (26,3%), что в 3,5 раз выше по сравнению с группой детей с 2-мя и менее ВМГВ (7,5%) и в 3,0 раза – по сравнению с группой с 3-4 ВМГВ (8,8%), а также снижение процента нормотонических реакций – в 1,7 раза (р<0,01). В условиях менее выраженного средового воздействия процент гиперсимпатикотонических реакций у детей с 5-ю и более ВМГВ (33,8%) в 1,9 раза выше по сравнению с группой с 2-мя и менее ВМГВ (17,5%) и в 2,3 раз – по сравнению с группой с 3-4 ВМГВ (15,0%) – р<0,05. Заключение. Исследование гормонального статуса показало, что у всех обследованных детей концентрации гормонов соответствовали возрастным нормам. В более загрязненном районе по сравнению с менее загрязненным районом установлено статистически

Kotysheva E. N., Bolotskaya M. Iu., Gorbunova N. A., Bolotina E. S., Tiunova T. A.

ADAPTIVE CAPACITIES AND CONGENITAL MORPHOGENETIC VARIANTS OF CHILDREN The study was undertaken to examine the adaptive capacities practically healthy children due to congenital morphogenetic variants (CMVs). Adaptive capacities decreased in most measure in individuals with 5 and more CMVs. Key words: adaptive capacities, congenital morphogenetic variants. 100

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

значимое увеличение концентраций тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ) на 20,0% на фоне снижения концентраций свободного тироксина (Т4) на 12,7%. Концентрации кортизола во всех группах детей аналогичны. У детей с 5-ю и более ВМГВ в двух районах выявлены самые высокие концентрации ТТГ – основного регулятора всего тиреоидного спектра. Кроме того, в более загрязненном районе выявлены различия и концентраций свободного Т4 – у детей с 3-4 ВМГВ и 5-ю и более ВМГВ они оказались ниже, чем у детей с 2-мя и менее ВМГВ. Таким образом, химическое загрязнение окружающей среды выступает в качестве неспецифического стрессора, изменяя вегетативную реактивность у детей 6-7 лет преимущественно за счет усиления симпатоадреналовых влияний, приводя к неспецифическому напряжению гормональной оси адаптации. Число

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

ВМГВ 5 и более маркируют фенотипы, которые характеризуются повышенной чувствительностью организма к неблагоприятным средовым воздействиям. На фоне более распространенного симпатикотонического исходного вегетативного тонуса у данной группы детей чаще наблюдались гипер- и асимпатикотоническая вегетативная реактивность и изменение гормональных взаимоотношений. Литература 1. Бочков Н. П. и др. Изучение врожденных морфогенетических вариантов у детей // Гигиена и санитария. 1994, № 3. С. 53-55. 2. Котышева Е. Н., Болотская М. Ю., Кошкина В. С. и др. Некоторые эколого-гигиенические аспекты здоровья дошкольников промышленного города // Гигиена и санитария. 2004. № 4. С. 55-57.

101


В помощь практическому врачу

Курамшина О. А., Габбасова Л. В., Крюкова А. Я., Нафикова А. Ш. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Особенности течения язвенной болезни у больных, имеющих наследственную предрасположенность В статье приведены особенности клинической картины, функциональные и морфологические проявления у больных язвенной болезнью с наследственной предрасположенностью. Значимыми факторами риска выявлены генетический, социальный, инфекционный. Ключевые слова: наследственная предрасположенность, язвенная болезнь, факторы риска. Контактная информация: тел. 8 (917) 461-22-04 Актуальность. Язвенная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний системы пищеварения, и не имеет тенденцию к уменьшению [4, 5, 6]. Язвенную болезнь по праву можно считать социально-экономической проблемой, так как поражает людей в наиболее активном возрасте, обуславливая потерю нетрудоспособности [2, 3]. Частота наследственной предрасположенности по данным разных авторов составляет от 5,5 до 50% [4]. По данным Коновалова С. В., 1995 больные наследственной язвой чаще имеют возраст до 40 лет, мужской пол, их родственники страдают заболеваниями системы пищеварения [1]. Ведущую роль в патогенезе играет длительное персистирование хеликобактер пилори [5] и вызываемое этим хроническое воспаление слизистой оболочки системы пищеварения, то есть дебют заболевания будет всецело определяться сочетанием генетической чувствительности макроорганизма, факторами патогенности хеликобактер пилори, факторами окружающей среды. Задачи исследования. Изучить влияние наследственной предрасположенности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на функциональное состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, проследить в сравнительном аспекте наличие ведущих клинических синдромов (симптомов) у лиц молодого возраста с наследственной предрасположенностью и не имеющих генетическую предрасположенность. Оценить особенности течения заболевания, частоту рецидивов, а также формирование осложнений в зависимости от сочетания наследственной предрасположенности и основных факторов риска (инфекционного, социального, профессионального) и дополнительных (аллергологического, травматологического).

Материал и методы. Нами было обследовано 102 пациента с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, состоящих на диспансерном учете в студенческих поликлиниках. Путем активного вызова пациенты подвергались общеклиническим, лабораторным, инструментальным методам обследования (диспансерный осмотр). Проведено исследование генеалогического анамнеза с помощью методики, предложенной учеными Института медицинской генетики РАМН: прогнозирование развития язвенной болезни ДПК (Альтшуллер В. А., Рицнер М. С., 1979), модифицированной Коноваловым С. В., 1995 [1]; которая включает в себя две большие группы признаков: генеалогические (возраст, пол, наличие у родственников заболеваний системы пищеварения) и генетические (группы крови системы АВО и резус, статус выделительства антигенов АВН, способность ощущения вкуса фенилтиокарбамида). Данный скрининг нами использован для исследования генеалогических признаков, а также был проведен скрининганализ факторов риска по методике Крюковой А. Я. [2]. Исследование секреторной активности желудка и двенадцатиперстной кишки методом рН, эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией(Olympus Cif Q-40), определение степени инфицированности Н. р. (серологический метод путем определения суммарных антител в сыворотке крови к Н. р.). Результаты и обсуждение. Обследовано 100 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, средний возраст которых составил 21,32±5,6 лет. Генеалогические признаки выявлены у 52±3,2% (р<0,05) по количеству баллов (+9 и более), что означает наличие наследственной предрасположенности в формировании язвенной болезни с локализацией

Kuramshina О. А., Gabbasova L. V., Kryukova A. Ya., Nafikova A. Sh.

Specificities of ulcer in patients with hereditary predisposition Specificities of the clinical picture, functional and morphologic manifestations in ulcer patients with hereditary predisposition are presented in the paper. Significant risk factors revealed are genetic, social and infectious ones. Key words: hereditary predisposition, ulcer, risk factors. 102

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

в двенадцатиперстной кишке. Лица, не имеющие наследственную предрасположенность к язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (количество баллов – 9 и более) составили 38±2,8% (р<0,05). Оставшиеся пациенты 10% (по количеству баллов от -8 до +8) отнесены в сомнительную группу в отношении наследственной предрасположенности к язвенной болезни. В ходе дальнейшего исследования были сформированы 2 подгруппы: 52% пациентов с наследственной отягощенностью, и 38% без наследственной предрасположенности. Анализ факторов риска в подгруппах показал сходные результаты: социальный фактор выявлен в первой – 38±1,8% (р<0,05), во второй – 36±2,1% (р<0,05), инфекционный – 90±2,8% (р<0,05) и 89±2,7% (р<0,05) соответственно. При анализе аллергологического, травматологического факторов отличий не обнаружено. По данным клинического обследования у 85±3,5% (р<0,05) пациентов первой подгруппы преобладал типичный болевой синдром, оказались выраженными диспепсические проявления у 64±2,8% (р<0,05), во второй подгруппе – у 65±3,2% (р<0,05) и 75±2,2% (р<0,05) соответственно. Улучшение в виде исчезновения типичного болевого (ночные боли), диспепсического синдромов при сравнении двух подгрупп у первой наступало на 5-7 дней позднее (р<0,05). Наклонность к рецидивирующему течению язвенной болезни с частыми обострениями (3-4 раза в год) выявлена у 72,7±3,4% (р<0,05) лиц с наследственной предрасположенностью, у больных без наследственной отягощенности составила 43,8±3,7% (р<0,05). Прогрессирующее течение язвенной болезни у лиц молодого возраста (до 35 лет) с отягощенной наследственностью сопровождалось осложнениями в виде кровотечений, перфораций. Данные осложнения встречались в 8 раз чаще, чем у больных того же возраста без генетической обусловленности. В целом подгруппы наблюдений значительно отличались по наличию осложнений, так в подгруппе больных с наследственным отягощенным анамнезом осложнения наблюдались у 9,8±1,5% (р<0,05), во второй подгруппе выявлены лишь у 6,5±1,5% (р<0,05). По данным эндоскопического обследования размер язв составил от 0,3 до 0,8 см, неглубокие, дуоденогастральный рефлюкс в первой подгруппе составил 78

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

±4,5% (р<0,05), во второй – 56 ±4,8% (р<0,05). Сроки рубцевания, оцениваемые путем проведения контрольного ФГДС на 2 неделе лечения у 68±4,3% (р<0,05) пациентов первой подгруппы наступили на 2 недели позже в противовес второй – 78 ±3,8% (р<0,05). По результатам функциональных обследований у пациентов с генетической предрасположенностью с повышенной секреторной активностью выявлено 41 (78,9±2,9%, р<0,05) человек, с нормальным уровнем кислотности – 11 (21,1±2,3%, р<0,05). У пациентов с отсутствием генетической предрасположенности повышенная секреторная активность обнаружена у 20(52,6±1,8% (р<0,05), нормальная – у 18 (47,4±2,1%, р<0,05). Заключение. Значимыми факторами риска у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки выявлены генетический, социальный, инфекционный. У больных язвенной болезнью с генетической предрасположенностью заболевание протекает с более выраженным типичным болевым синдромом (ночными болями), поздними сроками клинического улучшения, наклонностью к рецидивирующему течению, осложнениям на фоне выраженной секреторной активности и высокой инфицированности хеликобактер пилори. Больные с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, имеющие наследственную предрасположенность, имеют значительные отклонения в клиникофункциональных, морфологических проявлениях. Литература 1. Коновалов С. В. Наследственные язвы двенадцатиперстной кишки и их лечение: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 1995. 24 с. 2. Крюкова А. Я. Трудоспособность и профилактика инвалидности при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Автореф. дис…. докт. мед. наук. Томск, 1988. 44 с. 3. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Гусейнзаде М. Г. Фармакоэкономические аспекты применения ингибиторов протонной помпы. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, № 4, 2006. 4. Маев И. В. Язва двенадцатиперстной кишки. М., 2005. 5. Хабирова А. Н. Клинико-функциональное обоснование лечения, реабилитации, профилактики обострений ЯБЖ и ЯБДПК в условиях дневного стационара поликлиники: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2008. 22 с. 6. Яицкий Н. А., Седов В. М. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. М., 2002.

103


В помощь практическому врачу

Макарова Н. А. Южно-Уральский научный центр РАМН, ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, г. Челябинск

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ АНЕМИИ И ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В работе проанализирована распространенность анемии и дефицита железа у больных инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью ишемического генеза. Ключевые слова: инфаркт миокарда, хроническая сердечная недостаточность, анемия, дефицит железа. Контактная информация: тел. 8 (351) 232-67-43 Актуальность. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности лиц среднего и пожилого возраста [5]. В пожилом возрасте ИБС часто сочетается с анемией, которая увеличивает риск летального исхода при остром коронарном синдроме в 1,86 раза у мужчин и в 2,29 раза у женщин [3], а при хронической сердечной недостаточности (ХСН) является независимым фактором риска смерти [4]. Многие клиницисты в качестве одного из направлений профилактики прогрессирования ИБС видят своевременную диагностику и коррекцию анемии. Данные о частоте анемии у больных с острым коронарным синдромом и ХСН варьируют в широких пределах 10-50% [3, 4]. На распространенность анемии и железодефицитных состояний у больных влияют возраст, особенности географической и социальной среды их обитания. Цель работы. Оценить частоту анемии и железодефицитного состояния у больных инфарктом миокарда (ИМ), ХСН ишемического генеза – жителей г. Челябинск. Материал и методы. Обследовали 298 больных (98 женщин и 200 мужчин) в возрасте 20-90 лет, находившихся на стационарном лечении в ЧГКБ № 1 в 2007-2008 г. г. Среди обследованных лиц у 49 больных установлен ИМ, у 184 больных ХСН ишемического генеза. Контрольную группу составили 65 больных, не имевших заболеваний сердечно-сосудистой системы. При поступлении больных в стационар определяли показатели периферической красной крови: количество эритроцитов (RBC), гемоглобина (Hb), величину гематокрита (Ht), среднее содержание гемоглобина в одном эритроците (МСН), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МСНС) на автоматическом

гематологическом анализаторе МЕК-6400 К. Анемию у больных диагностировали по критериям ВОЗ: при гемоглобине крови менее 130 г/л у мужчин и менее 120 г/л у женщин. Уровень сывороточного железа (ЖС) определяли методом nitro-PAPs, общую железосвязывающую способность сыворотки крови (ОЖСС) – методом с осажденным карбонатом магния, рассчитывали степень насыщения трансферрина железом (НТЖ). Содержание ЖС менее 12 мкмоль/л, НТЖ менее 20%, МСН менее 24 пг – расценивали как железодефицитное состояние. Статистическую обработку результатов осуществляли в приложении MS Eхcel. Показатели представлены как М±σ при p<0,05. Для проведения множественных сравнений использовали критерий Ньюмена-Кейлса. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты и обсуждение. Значения исследуемых показателей периферической красной крови (табл. 1) в контрольной группе соответствовали границам физиологической нормы. Однако отмечена отчетливая тенденция снижения уровня гемоглобина у больных старше 55 лет по сравнению с 24-39-летними. Результаты популяционного исследования условно здорового взрослого населения подтверждают данную тенденцию [1]. Статистически значимых различий в показателях обмена железа в возрастных подгруппах не выявлено. Анемия на фоне ИМ отмечена у 10 больных (20,4%). Все больные старше 55 лет. Уровень гемоглобина более 100 г/л наблюдался в 9 из 10 случаев. Легкая степень выраженности анемии у больных пожилого возраста часто является причиной ее несвоевременной диагностики. Частота выявления анемии на амбулаторном этапе у данной категории больных составляет 20% [2]. Анемия у 8 из 10 больных была

Makarova N. A.

THE DISTRIBUTION OF ANEMIA AND IRON DEFICIENCY OF PATIENTS WITH ISHEMIC HEART DISEASE The distribution of anemia and iron deficiency of patients with myocardial infarction, ishemic genesis' chronic heart failure was analysed in the article. Key words: myocardial infarction, chronic heart failure, anemia, iron deficiency. 104

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели периферической красной крови и обмена железа у обследованных больных Группа Контроль ИМ Без анемии С анемией ХСН Без анемии С анемией

Возраст, лет 24-39 40-55 >55 40-55 >55 >55 40-55 >55 >55

RBC, 1012/л 4,79±0,22 4,64±0,18 4,46±0,19 4,73±0,28 4,67±0,18 3,79±0,24 4,86±0,25 4,86±0,14* 3,98±0,23

Hb, г/л 152,88±5,52* 146,43±4,81 141,05±5,36 149,08±9,49 143,74±5,65 109,71±8,42 153,7±8,32 145,72±4,89 109,12±4,83

MCH, пг 32,16±0,94 31,65±0,97 31,74±1,04 31,31±0,94 30,61±0,42 29,61±1,27 31,66±0,71 31,26±0,82 28,3±1,28

MCHC, % 34,52±0,77 34,28±1,0 33,37±1,21 32,35±1,12** 32,22±0,85 32,35±1,53 33,61±1,01 33,76±0,38 32,79±0,74

Ht, % 44,36±1,56 42,76±1,18 42,42±1,77 46,42±4,05 44,04±1,30 35,01±3,58 46,11±2,90 43,21±0,78 33,54±1,75

НТЖ, % 25,97±2,03 23,92±2,57 26,38±3,91 18,3±5,81 19,17±3,39* 17,69±5,55 20,19±4,20 21,45±2,01* 16,7±4,91

Примечание. * – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой >55 лет (при р<0,05), ** – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой 40-55 лет (при р<0,05).

нормохромной, явления анизоцитоза и пойкилоцитоза отсутствовали. Гипохромия эритроцитов, анизо- и пойкилоцитоз обнаружены у 2 больных. У остальных 39 больных ИМ значения показателей периферической красной крови совпадали с границами физиологической нормы. Статистически достоверных различий в количестве эритроцитов, гемоглобина в литре крови, величине гематокрита, МСН между больными с патологией сердечно-сосудистой системы и контрольной группой не обнаружены. При исследовании показателей обмена железа у всей совокупности больных ИМ отмечено статистически значимое снижение значений сывороточного железа по сравнению с контрольной группой (табл. 1). Более выраженный дефицит сывороточного железа с интервалом значений от 2,4 до 9,0 мкмоль/л обнаружен у больных ИМ и сопутствующей анемией (10 из 49). Статистически значимые различия в уровнях НТЖ отмечены между больными ИМ в возрасте старше 55 лет и контрольной группой. Аналогичные изменения периферической красной крови мы наблюдали в группе больных ХСН. Анемия имела место у 41 из 184, страдавших ХСН. Все случаи анемии зарегистрированы в возрастной группе старше 55 лет. При этом концентрация гемоглобина более 100 г/л отмечена у 34 больных. Гипохромный характер анемии, анизо- и пойкилоцитоз нами установлены у 13 из 41 больных. В остальных случаях анемия была нормохромной. В группе больных ХСН практически по всем показателям обмена железа не выявлено статистически значимых отличий от контроля. Исключение – больные старше 55 лет, их значения НТЖ достоверно ниже по сравнению с контролем. Железодефицитный характер анемии

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

подтвержден у 12 из 41 больных: значения сывороточного железа – от 2,0 до 10,6 мкмоль/л, НТЖ – от 3,76 до 14,92%. Как показало проведенное исследование, анемия характерна для лиц возрастной группы старше 55лет, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями. Она отягощает течение ИМ примерно у одной пятой больных. При этом сходная частота анемии у больных ИМ отмечена в других работах, основанных на большем количестве наблюдений [3]. Полученные данные по частоте анемии у больных ХСН (22,2%) не противоречат результатам многоцентровых контролируемых исследований [4]. Дефицит железа имеет место у подавляющего большинства обследованных больных ИБС, в тоже время железо-дефицитная анемия наблюдалась только у 4,1% больных ИМ и 6,5% больных ХСН. ЛИТЕРАТУРА 1. Волкова С. А. и др. Показатели гемограммы у взрослого работающего населения // Гематология и трансфузиология. 2008. Т. 53, № 1. С. 21- 27. 2. ороховская Г. Н., Петина М. М. Пожилой больной с железодефицитной анемией в клинической практике // Терапевт. арх. 2008. Т. 80, № 12. С. 66-68. 3. Сайгитов Р. Т. и др. Анемия в прогнозе развития острого коронарного синдрома у мужчин и женщин // Пробл. женского здоровья. 2007. Т. 2, № 4. С. 24-29. 4. Терещенко С. Н. и др. Анемия как осложнение хронической сердечной недостаточности: распространенность, прогноз и // Терапевт. архив. 2008. Т. 80, № 9. С. 90-95. 5. Шилов А. М. и др. Особенности течения ИБС на фоне анемического синдрома различной этиологии // Фарматека. 2006. № 11. С. 55-59.

105


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Махмутов Н. Т., Байназарова А. А., Якубова М. Б., Кулакеев О. К., Югай К. В., Арыбжанов Д. Т. Южно-Казахстанская государственная медицинская академия, областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

ЭМБОЛИЗАЦИЯ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ В работе представлен анализ результатов внутриартериальной химиотерапии с последующей эмболизацией 50 больных раком шейки матки. Пациентки были в возрасте от 33 до 53 лет, у всех больных была IIa-III стадия процесса. Вышеуказанная методика лечения показала свою эффективность у всех 50 (100%) больных. У 15 (30%) пациенток отмечена остановка кровотечения из опухоли шейки матки, у 18 (36%) больных отмечено купирование болевого синдрома. Ключевые слова: рак шейки матки, химиотерапия, эмболизация. Контактная информация: тел. 8 (701) 357-71-28

Актуальность. В структуре онкологической заболеваемости опухоли, локализованные в малом тазу, занимают значительное место. Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных опухолей. Ежегодно в мире выявляется около 500 тыс. новых случаев. Чаще всего рак шейки матки диагностируется у женщин в возрасте от 40 до 60 лет [4]. В целом, отличительной чертой рака шейки матки является относительно продолжительное местное распространение заболевания, высокая частота первичной неизлеченности в структуре неудач лечения, преимущественная локализация рецидивов в зоне первичной опухоли. В связи с этим, при раке шейки матки в настоящее время традиционно используются программы комбинированного лечения. Применение многокомпонентных программ усиливает цитотоксические эффекты по отношению не только к опухоли, но и к нормальным тканям, что увеличивает частоту и тяжесть побочных реакций и осложнений. В этих условиях усиление локальной эффективности противоопухолевой терапии без увеличения ее токсичности представляется весьма важным [5, 6]. Внутрисосудистые вмешательства у больных раком шейки матки используют с 1960-х годов, однако их широкое применение стало возможным лишь с внедрением методов интервенционной радиологии. Относительные простота и безопасность вмешательств, высокая эффективность за счет оптимального распределения

химиопрепаратов в «зоне интереса» и реализации эффекта «первого прохождения» определяют растущее значение этих методов в клинической практике. В настоящее время рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются важной составляющей программ симптоматической терапии у больных с местнораспространенным раком шейки матки и локорегионарными рецидивами заболевания в случаях кровотечения и болевого синдрома. Регионарная химиотерапия является компонентом комбинированного лечения больных с локализованными стадиями заболевания в качестве адъювантной или неоадъювантной терапии. Из внутрисосудистых вмешательств используют артериальную эмболизацию или регионарную химиотерапию. Для осуществления этих процедур в большинстве случаев необходима селективная катетеризация передних порций обеих внутренних подвздошных артерий (ВПА). Показания: 1. Кровотечение из опухоли, не купирующееся консервативными мероприятиями. 2. Профилактика интраоперационного кровотечения. 3. Неэффективность или неполный ответ на системную и/или лучевую терапию. 4. Проведение комбинированного лечения, включающего регионарную терапию.

Mahmutov N. T., Bainazarova A. A., Jakubova M. B., Kulakeev O. K., Jugaj K. V., Aribjanov D. T.

EMBOLIZATION UTERINE ARTERY IN TREATMENT OF PATIENTS WITH CERVICAL CANCER Direct results 50 sick by a cervix cancer by which it is lead intra-arterial chemotherapy with the subsequent embolisation uterus arteries are analyses. All patients had IIa-III a stage of process (T2N0M0 – T2bN1M0). The analysis of direct results of treatment has shown efficiency of a technique at all sick (100 %). At 15 (30%) patients was the stop of a bleeding from a cervix tumor next day after procedure is noted. At 18 (36%) patients knocking over of a painful syndrome in the bottom of a belly is noted. Key words: cervix cancer, chemotherapy, embolisation. 106

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


клиниЧеские исследования

противопоказания: Непереносимость йодсодержащих препаратов . Отказ больного от данного вида терапии . Почечная и мультиорганная недостаточность . Невозможность селективной катетеризации . Значительное внеорганное распространение и генерализация опухолевого процесса [1, 2, 3] . Цель исследования . Изучить возможности методики одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у больных раком шейки матки . материал и методы . Начиная с июля 2008 г . нами на базе областного онкологического диспансера внедрена методика одномоментной болюсной химиоинфузии ВПА с последующей эмболизацией маточных артерий у больных раком шейки матки . Лечению подверглись 50 пациенток в возрасте от 33 до 53 лет . у всех больных была IIa-III стадия процесса (T2N0M0 – T2bN1M0) . Сущность процедуры заключается в следующем: после пункции правой бедренной артерии катетер pigtail размером 4-5 F устанавливают над бифуркацией брюшной аорты и выполняли ангиографию с введением 20-40 мл 60% или 76% контрастного препарата (ультравист 370) со скоростью 8-14 мл/с . Скорость введения выбирали с учетом диаметра сосудов и интенсивности артериального кровотока . После тщательного изучения сосудистой анатомии катетер для аортографии заменяли на другой, которым осуществляли селективную катетеризацию внутренней подвздошной артерии катетером типа «hook» раз1 . 2 . 3 . 4 . 5 .

мером 5-6 F и осуществляли катетеризацию ветвей (левой) ВПА . Для более точной визуализации сосудистой анатомии опухоли выполняли селективную ангиографию из ВПА с 6-12 мл контрастного препарата, вводимого со скоростью 2-4 мл/с . Если устья ВПА «накладываются» на соседние ветви, можно рекомендовать дополнительную аортографию или ангиографию общих подвздошных артерий в косой проекции . В устья ВПА вводили болюсно химиопрепараты со скоростью 2 мл/с . В основном применяли схему ТР (Таксотер 75 мг/м2, Цисплатин 80мг/м2), «Способ лечения рака шейки матки» патент Республики Казахстан на изобретение № 19391 от 28 .02 .2008 г . Далее селективно катетеризировали маточную артерию на стороне исследования (слева) и производили эмболизацию маточных артерий кусочками гемостатической губки до полной окклюзии (рис . 1, 2) . Если необходима одновременная катетеризация обеих ВПА, производили пункцию и установку катетеров с обеих сторон контра- или ипсилатеральным методом . Из 50 больных повторную процедуру провели 13 (26%) больным . результаты и обсуждение . Анализ непосредственных результатов лечения показал эффективность методики у всех 50 больных (100%) . у 15 (30%) больных была отмечена остановка кровотечения из опухоли шейки матки на следующие сутки после процедуры . у 18 (36%) больных отмечено купирование болевого синдрома .

Рис. 1. Ангиограмма левой маточной артерии, до и после эмболизации . Отмечается полная окклюзия левой маточной артерии

Медицинская наука и образование урала № 3/2009

107


клиниЧеские исследования

Рис. 2. Ангиограмма правой маточной артерии, до и после эмболизации . Отмечается полная окклюзия правой маточной артерии

При контрольном осмотре через 1 месяц у всех больных была отмечена частичная регрессия опухоли с уменьшением опухолевого узла по данным контрольного уЗИ на 40-60% . 14 (28%) больных успешно прооперированы (радикальная расширенная гистерэктомия второго типа), 6 больных готовятся к операции . Анализ осложнений показал, что, в основном, они были связаны с проведенной химиотерапией . у 25 (50%) больных отмечена тошнота и рвота, у 3 лейкопения 2-степени, у 2 больных анемия 2 степени, которые купировались консервативной терапией . Осложнений связанных с эмболизацией, нами не отмечено . заключение . В настоящее время доказана целесообразность широкого практического применения регионарной химиоинфузии в лечении больных раком шейки матки . Непосредственные результаты применения методики показали ее эффективность у 70% больных . В связи с этим вопрос о ее применении следует рассматривать как один из эффективных методов комбинированного и комплексного лечения . Артериальная эмболизация является малотравматичным и эффективным способом остановки кровотечения из опухоли шейки матки, а также создает дополнительную ишемизацию опухоли, что повышает эффективность непосредственных результатов лечения . Вышеописанную методику лечения больных раком шейки матки необходимо шире использовать в клинической практике .

108

Литература 1 . Винокуров В . Л ., Таразов П . Г ., Суворова Ю . В . и др . Рентгеноэндоваскулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий и регионарная химиотерапия у больных раком матки: Методические рекомендации МЗ РФ № 97/93, 1997 . 2 . Давыдов М . И ., Гранов А . М ., Таразов П . Г ., Гранов Д . А . и др . Интервенционная радиология в онкологии (пути развития и технологии) . СПб .: Фолиант, 2007 . 3 . Сабекия И . М ., Столярова И . В ., Винокуров В . Л . Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных местнораспространенным раком шейки матки // Вопр . онкол . 2004 . Т . 50, № 5 .С . 590-594 . 4 . Суворова Ю . В ., Таразов П . Г ., Жаринов Г . М ., Некласова Н . Ю . Артериальная эмболизация при хроническом кровотечении у больных раком матки // Вопр . онкол . 1996 . Т . 42, № 4 . С . 59-62 . 5 . Chaney A . w ., Eifel P . J ., Logsdon M . D . et a/ . Mature results of a pilot study of pelvic radiotherapy with concurrent continuous infusion intra-arterial 5-Fu for stage IIIB-IVA squamous cell carcinoma of the cervix // Int . J . Radiat . Oncol . Biol . Phys . 1999 . Vol . 45, N 1 . P . 113-118 . 6 . Nagai N ., Oshita Т ., Murakami Y . etal . Radiotherpy combined with transcatheter arterial infusion of cisplatin versus oral fluoropyrimidine anticancer agent for locally advanced carcinoma of the uterine cervix: A prospective follow-up study // Oncol . Rep . 2001 . Vol . 8, N 1 . P . 119-125 .

Медицинская наука и образование урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Нафикова А. Ш., Курамшина О. А., Габбасова Л. В., Тувалева Л. С., Крюкова А. Я. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Организационно-методические подходы к комплектованию групп по проведению гастрошкол в поликлинических условиях Своевременно проведенные профилактические мероприятия являются самой надежной тактикой ведения больных с заболеваниями системы пищеварения. Целью явилось проведение образовательных программ и раскрытие индивидуальных факторов риска. Успех таких мероприятий зависит от самого пациента, его поведения, образа жизни и качества жизни. Ключевые слова: гастрошкола, факторы риска, образ жизни, качество жизни. Контактная информация: тел. 8 (917) 461-22-04 Актуальность. В последние годы возросла в общей структуре заболеваемости доля заболеваний желудочно-кишечного тракта, постепенно исчезает разница в распространенности заболеваний пищеварительной системы среди городских и сельских жителей, между мужчинами и женщинами [2, 6]. Сложная экономическая ситуация в стране, рост цен на лекарственные препараты не дают возможности большому контингенту больных в полной мере использовать медикаментозное лечение. Это часто приводит к хронизации процесса, обострениям, возникновению осложнений, требующих стационарного, а иногда и хирургического лечения [5, 6, 7]. В этой ситуации, по-видимому, самой надежной тактикой ведения больных данного профиля является проведение своевременных профилактических мероприятий, которые могут уменьшить частоту обострений, а также осложнений. Одним из основных моментов профилактики возникновения и прогрессирования заболеваний системы пищеварения является проведение обучения пациентов принципам здорового образа жизни, умению правильно вести себя при стрессовых ситуациях, уменьшить, а в каких-то случаях устранить воздействие факторов риска [4, 5]. Исходя из создавшейся ситуации нами разработана образовательная программа для больных, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в виде гастрошколы. Обычно на приеме к врачу ввиду недостаточного количества времени не удается должным образом обговорить с пациентом об основах

здорового питания, образа жизни, о факторах, которые привели к заболеванию. Поэтому проведение образовательных программ значительно расширяет рамки контакта с больным и восприятие больного. На базе поликлиники № 50 нами организована гастрошкола, которая проводится круглый год в удобное время для больных и здоровых. Гастрошколы проводятся дифференцировано: для пациентов диспансерной группы, имеющих факторы риска по заболеванию системы пищеварения, а они в свою очередь подразделяются на лиц, имеющих факторы риска по заболеваниям желудка, билиарной системы, патологии поджелудочной железы, кишечника. Вторую большую группу составили больные с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Критериями для формирования групп по проведению образовательных программ послужили результаты скрининг-исследований. При комплектовании групп в гастрошколах нами учитывались клинический вариант, течение заболевания, выявление значимых факторов риска при заболеваниях системы пищеварения, профессиональная деятельность, интеллект, уровень образования, а также психологическая совместимость [3]. Важным моментом при проведении образовательных программ являлось ведение индивидуальных дневников-самоконтроля. Слушатели гастрошколы вели дневник-самоконтроля, в котором фиксировали самочувствие, выполнение рекомендаций врача, в котором отражен пищевой статус слушателя, выполнение

Nafikova A. Sh., Kuramshina O. A., Gabbasova L. V., Tuvaleva L. S., Kryukova A. Ya.

Methodical approaches to recruiting gastroscool groups in out-patient settings. Timely conducted preventive measures are most reliable tactics for the management of gastro-intestinal patients. Our aim was to create educational programmes and to identify individual risk factors. Success of such measures depends on patients themselves, their behavior, life style, quality of life. Key words: gastroscool, risk factors, life style, quality of life. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

109


В помощь практическому врачу

эффективность проводимого лечения, удлиняют сроки рубцевания язвенного дефекта, увеличивают частоту обострений. Обязательно подчеркивалось, что медикаментозную терапию назначает врач. Всем пациентам проводились клинические исследования до и после обучения в гастрошколе: биохимический анализ крови, копроцитограмма, УЗИ, ФГС. Кроме того, нами обращалось внимание на качество жизни больных язвенной болезнью. Для оценки качества жизни использовались опросники: MOS SF-36, GSRS, индекс тяжести BEST. Инициаторами и участниками проведения гастрошкол явились сотрудники кафедры поликлинической терапии Башкирского государственного медицинского университета (зав. каф. д. м. н., проф. Крюкова А. Я.). К проведению занятий в гастрошколе привлекались специалисты: гастроэнтерологи, неврологи, специалисты ЛФК (для дачи рекомендаций по ЗОЖ), фитотерапевты. При проведении занятий значимый психотерапевтический эффект оказывало оснащение занятий. С этой целью мы использовали плакаты, таблицы, макеты, видеофильмы; некоторые фильмы больные получали для просмотра дома. В процессе занятий при необходимости проводились консультации врачами-специалистами. Заключительное занятие сопровождалось подведением итогов на индивидуальном уровне с получением дифференцированных рекомендаций по профилактике обострений язвенной болезни, улучшению качества жизни. Заключение. У всех лиц, регулярно посещавших занятия, происходила положительная психологическая перестройка по отношению к своему здоровью. Изменилось отношение к факторам, способствующим обострению язвенной болезни. Все курящие мужчины бросили курить. По результатам анализа улучшение качества жизни наступило у 85%, наблюдалось увеличение длительности сроков ремиссии почти у всех больных.

рекомендаций по улучшению качества жизни, выполнений элементов здорового образа жизни. На первом организованном занятии слушатели были ознакомлены с программой занятий, сделаны дополнения по дообследованию, по ведению дневника самоконтроля. В первые дни проводились организационные мероприятия: была заявлена тема занятий, проводился скрининганкетирование слушателей, обсуждались правила ведения дневника-самоконтроля, с обращением внимания на обязательную коррекцию пищевого поведения. Занятия для разных возрастных и социальных групп различались по объему и содержанию, число слушателей варьировало от 6 до 20 человек. Занятия проводились 2 раза в неделю по 1,5-2 часа, продолжительность цикла в среднем составила 4 недели. Осуществлялась подготовка слушателя к определенной работе над собой и выполнению рекомендаций по соблюдению принципов здорового образа жизни. Для улучшения психологического состояния в процессе занятий использовались методы психоподготовки и психотерапии. Мы исходили из того, что здоровье-это вершина, на которую постоянно нужно взбираться самому. Успех зависит от самого пациента, его поведения и образа жизни [1, 8]. Нашей целью было раскрыть индивидуальные факторы риска, в результате которых возникают заболевания системы пищеварения, и показать все необходимые условия по их устранению. Нами использовалась классификация факторов риска А. Я. Крюковой (1986): профессиональные, социальные, генетические, эпидемиологические, инфекционные, аллергологические, травмотологические. Больные имели различные сочетания указанных факторов риска, основными из которых являлись: социальный, инфекционный, генетический, профессиональный. Дополнительными: аллергологический, травмотологический, эпидемиологический. Среди социальных факторов питание – важная составная часть [4, 6, 8]. Полноценное питание определяет физическое развитие, устойчивость к негативным факторам окружающей среды, стрессу, способствует активному долголетию. Большое значение имеет соблюдение режима питания, под которым понимают кратность приема в течение суток и количественное распределение пищи по отдельным приемам. Режим питания зависит от условий труда и привычек человека, оптимальным является 5-ти разовое питание. Несоблюдение режима питания отрицательно сказывается на функциональном состоянии желудка, билиарной системы, кишечника, моторно-эвакуаторной способности, протективных свойств ферментативной активности. Чтобы всегда иметь здоровый аппетит и слаженную работу органов пищеварения, необходимо поддерживать рефлекторную взаимосвязь всей пищеварительной трубки путем выполнения режима приема пищи [2, 4]. Оптимальным является полный отказ от курения и употребления алкогольных напитков, так как вещества, находящиеся в табаке и алкоголе снижают

1. Брехман И. И. Валеология – наука о здоровье. М., 1990. 2. Григорьев П. Я. и др. Клиническая гастроэнтерология. М., 1998. 656 с. 3. Колесникова И. Ю. Качество жизни и вегетативный статус больных язвенной болезнью // Терапевтический архив. 2005. Т. 77, № 2. С. 34-38. 4. Крюкова А. Я., Низамутдинова Р. С. Современная диетотерапия в амбулаторно-поликлинической практике: справочное пособие для врачей. Уфа, 2007. 107 с. 5. Кудрина Е. А. Социально-гигиеническая характеристика здоровья семьи хронического больного // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья. 2005. № 4. С. 67-70. 6. Лазебник Л. Б. Избранные главы клинической гастроэнтерологии. М., 2005. 7. Малышенко О. С. Влияние возраста и типа поведения на течение язвенной болезни // Терапевтический архив. 2005. Т. 77, № 2. С. 28-31. 8. Менджериций И. М. Секреты гастроэнтерологии. Ростов н/Д: Феникс, 1999.

110

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Литература:


В помощь практическому врачу

Огошкова Н. В., Кашуба Э. А., Дроздова Т. Г., Бертрам Л. И., Любимцева О. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

КАТАМНЕЗ ПЕРЕБОЛЕВШИХ ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗОМ В работе представлены результаты катамнестического наблюдения за детьми перенесших псевдотуберкулез с анализом иммунологических показателей в течение двух лет. Установлено нарастание частоты и тяжести иммунопатологических синдромов и формирование заболеваний желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: псевдотуберкулез, дети, катамнез, иммунное здоровье. Контактная информация: тел. 8 (3452) 24-02-09

Актуальность. В настоящее время вынужденным является признание того, что в России здоровье детей имеет тенденцию к прогрессивному ухудшению. Число здоровых детей и подростков уменьшилось до критической черты и составляет по разным регионам от 2 до 10%. Это связано с усилением влияния неблагоприятных социальных и экологических факторов на здоровье детей, применением больших количеств сильнодействующих фармакологических препаратов, увеличением доли патологических реакций, в частности стресса. К категории стрессоров относятся и патогены вирусной и бактериальной природы, в дозе, вызывающей острый инфекционный процесс [3]. Псевдотуберкулез (ПСТ) является заболеванием широко распространенным в Сибири и на Дальнем Востоке. Доля детей среди больных ПСТ достигает 70-75% [1, 2]. Вариантами неблагоприятного исхода при данной инфекции являются формирование иерсиниозных артритов, узловатой эритемы или синдрома Рейтера [3]. В основе их развития лежат иммунопатологические процессы, обусловленные сродством антигенов иерсиний к соединительной ткани, вследствие чего антитела, вырабатываемые в ответ на внедрение иерсиний, фиксируются соединительнотканными клетками. Данное состояние называется аутоагрессией. Подобные механизмы, очевидно, определяют и другие неблагоприятные исходы иерсиниозов: хронизация процесса в виде формирования постиерсиниозного колита и системных заболеваний соединительной ткани (узелковый периартериит, анкилозирующий спондилоартрит, красная волчанка) [3, 4]. Цель работы. Оценить влияние преморбидной иммунокомпрометированности на частоту заболевания ПСТ у детей и состояние их здоровья в отдаленные периоды после перенесенной данной инфекции.

Материалы и методы. Изучен катамнестический период длительностью 2 года у 96 реконвалесцентов псевдотуберкулеза (по картам развития ребенка, форма 112) в возрасте от 2 до 18 лет. Иммунологическое обследование проведено у 20 детей в возрасте 7-15 лет. Подробно изучался анамнез жизни ребенка, выявлялись признаки иммунной недостаточности и проводилось формирование групп иммунного здоровья детей [5, 6]: – иммунологически здоровые (ИЗ), это дети не болеющие или ранее входившие в одну из групп иммунной недостаточности, но сумевшие компенсировать дисбаланс в иммунной системе и последние 2-3 года не болевшие; – группа риска по иммунной недостаточности с преобладанием инфекционного синдрома (ГРИ) – в анамнезе у таких детей отмечаются: рецидивирующие бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки, фурункулез; герпетические сыпи; повторяющиеся пневмонии, рецидивирующие и хронические бронхиты; хронические тонзиллиты; гнойные отиты; – группа риска по иммунной недостаточности с преобладанием аллергического синдрома (ГРА)это дети с проявлением аллергии: экссудативнокатаральный диатез, пищевая, лекарственная аллергия, бронхиальная астма. Данные состояния у пациентов ГРА являются не изолированными, а сочетаются с проявлениями инфекционного синдрома – вирусными или бактериальными инфекциями. Иммунологическое обследование включало: фенотипирование лимфоцитов периферической крови с помощью расширенной панели моноклональных антител с определением маркеров клеточного (CD7+ (общий

Ogoshkova N. V., Kashuba E. A., Drozdova T. G., Bertram L. I., Ljubimtseva O. A.

CATAMNESIS HAD BEEN ILL WITH THE PSEUDO-TUBERCULOSIS. In work results catamnesis supervision over children transferred a pseudotuberculosis with the analysis immunologic indicators within two years are presented. Frequency and weight increase immunopathological syndromes and formation of diseases of a gastroenteric path is established. Key words: pseudotuberculosis, children, сatamnesis, immune health. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

111


В помощь практическому врачу

маркер Т-лимфоцитов), CD3+ (зрелые Т-лимфоциты), СD4+ (Т-хелперы), СD8+ (Т-цитотоксические лимфоциты)), гуморального (CD20+), CD23+ (активированные В-лимфоциты)), неспецифического звеньев (CD16+ (НК), CD11b+ (молекула комплементарной адгезии на НК)), показателей адгезии и активации (CD50+, CD54+ (молекулы адгезии), CD38+ (тимоциты, активированные Т-лимфоциты), HLADR+ (маркер активации Т- и В-лимфоциты)); определение концентрации сывороточных иммуноглобуллинов основных классов (IgG, IgM, IgA); общий анализ крови с лейкоцитарной формулой. Результаты и обсуждение. В возрастной структуре больных детей ПСТ преобладали пациенты от 3 до 6 лет. Стационарное лечение проводилось в 54% случаев, амбулаторное составляло 44%. При изучении преморбидного фона среди заболевших преобладали иммунокомпрометированные дети. Исходно самой большой была группа риска с доминирующим инфекционным синдромом (54%), а дети группы риска с аллергическим синдромом составляли 1/3. В катамнезе процент иммунологически здоровых снизился с 13% до 5%, произошло перераспределение в группах иммунокомпрометированных: увеличился удельный вес группы риска с аллергическим синдромом, что свидетельствует о более грубых нарушениях иммунологических реакций – появляются дети с впервые выявленными проявлениями аллергии (пищевая аллергия, токсикоаллергия). Следует отметить, что имелись случаи по усугублению проявлений аллергического синдрома после псевдотуберкулеза: в одном случае пищевая аллергия перешла в токсикоаллергию. У одного ребенка развилась бронхиальная астма. При анализе структуры заболеваемости установлено, что после перенесенного ПСТ существенно возрастает процент заболеваний желудочно-кишечного тракта, в 2 раза увеличивается количество больных с ДЖВП, гастродуоденитами, диспанкреатизмом. У двух детей выявлена язвенная болезнь желудка. Прослеживается прямая патогенетическая связь язвенной болезни желудка с перенесенным заболеванием, так как ПСТ – это инфекция с первичной локализацией процесса в желудочно-кишечном тракте. Частота патологии органов зрения составила 6,6% (гиперметропия, ангиопатия сетчатки, угрожаемые по миопии), и после заболевания не изменилась. Случаи ОРВИ остаются на стабильно высоком уровне. Чаще стали регистрироваться заболевания лор-органов в виде отитов, хронических тонзиллитов. Заболевания органов мочевыделения несколько участились в катамназе и представлены пиелонефритом, острым циститом. Со стороны лабораторных показателей периферической крови выявлена тенденция к снижению количества лейкоцитов, лимфоцитоз. Иммунологическое обследование (табл. 1.) выявило признаки напряжения Т-клеточного звена иммунной системы – нарастание количества Т-лимфоцитов (CD3+), цитотоксических

Т–лимфоцитов (CD8+), клеток с маркерами активации (HLA-DR, CD11b+, CD54+, CD38+), что может определять усугубление аллергических состояний. Нарастание уровня В-лимфоцитов в популяции CD20+, с тенденцией к повышению IgM и снижению IgA, IgG, видимо, связаны с частыми острыми инфекционными заболеваниями и обострением хронических у иммунокомпрометированных детей. Наибольший удельный вес формирующихся иммунопатологических состояний, выявленных у наблюдаемых нами детей, относится к срокам 8-14 месяцев после перенесенного псевдотуберкулеза.

112

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Таблица 1 Иммунологические показатели реконвалесцентов ПСТ Показатель

норма n=14

катамнез 1 год, n=9

катамнез 2 лет, n=14

Лейкоциты 109/л

5,89±0,37

4,92± 0,44

4,47±0,23

Нф, %

58,6±2,1

44,1 ±3,48

42,35±2,48

Эо %

2,5±0,3

3,55±0,4

4,21±0,87

Лф, %

37,9±1,4

50,44±3,51

48,92±2,25

Мон, %

3,7±0,3

2,0±0,33

4,28±0,49*

CD3, %

66,9±1,4

69,26±2,81

73,24±2,34

CD4, %

40,5±1

40,45±3,25

41,88±1,98

CD8, %

23,3±0,5

21,97±1,3

25,77±1,08*

CD4\CD8, %

1,72±0,05

2,01±0,30

1,65±0,13

CD20, %

7,9±0,3

9,7±0,78

7,28±0,55*

CD16, %

16,1±0,8

15,16±1,87

15,47±1,55

HLADR, %

12,3±0,5

15,14±1,13

13,81±0,90

CD7, %

78,1±1

80±1,85

82,98±0,82

CD23, %

5,7±0,4

5,21±0,59

4,94±0,34

CD71, %

7,5±0,2

1,54±0,12

1,44±0,12

CD11b, %

22,2±0,9

26,65±2,23

27,10±2,10

CD54, %

24,1±1

30,87±2,83

32,66±3,11

CD38, %

54±0,9

60,66±2,40

56,91±2,45

IgA, %

175±9

148,55±35,90

156,6±19,49

IgM, %

147±9

162,22±12,61

173,42±15,32

IgG, %

1423±57

1228,77±75,9

1164,28±58,15

Примечание: Выделены показатели, значения которых статистически отличаются от показателей контрольной группы; * – статистически значимые отличия между группами катамнеза.


В помощь практическому врачу

Заключение. Преморбидная иммунокомпрометированность определяет манифестные проявления псевдотуберкулеза. Иммунопатологические состояния после псевдотуберкулеза становятся выраженными и переходят в более глубокие иммунологические дисфункции. Длительное, до двух лет, сохранение изменений иммунологических показателей детей, перенесших ПСТ, а так же развитие отдаленных неблагоприятных последствий (заболевания ЖКТ, аллергия) требуют более длительного наблюдения с целенаправленным выявлением вышеуказанной патологии.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Литература 1. Белов Т. Ф., Яшанин А. А., Сницарь Б. Л. Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера. Новосибирск, 1998. С. 26. 2. Бениова С. Н, Маркелова Е. В. Иммунопатогенетические аспекты псевдотуберкулеза у детей // Медицинская иммунология. 2003. Т. 5. № 1-2. С. 49-56. 3. Дмитровский А. М. и др. Клиника и лечение иерсиниозов // VI Российский съезд врачей-инфекционистов. М., 2003. 4. Железникова Г. Ф. и др. Иммунный ответ при остром псевдотуберкулезе у детей // Медицинская иммунология. 2002. Т. 4. № 1. С. 45-52. 5. Ильина Н. И. и др. Синдром вторичной иммунной недостаточности (протоколы диагностики и лечения) // Иммунология. 2000. № 5. С. 8-9. 6. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. 2001. № 4. С. 4-6.

113


В помощь практическому врачу

Павлова Т. И., Бычков В. Г., Орлов С. А., Крылов Г. Г. Лечебно-оздоровительный центр ООО «ТюменНИИгипрогаз», ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Количественные характеристики печени и билиарного тракта при диффузных заболеваниях печени Проведено ультразвуковое обследование пациентов с диффузными заболеваниями печени. Выявлены количественные изменения характеристики печени, билиарного тракта и портальной системы. Ключевые слова: печень, билиарная система, диффузные заболевания печени, ультразвуковое исследование. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-05-34

Актуальность. Во всем мире диффузные заболевания печени (ДЗП) занимают существенное место среди причин нетрудоспособности и смертности [5,8]. В литературе встречаются единичные публикации, касающиеся количественных изменений печени и билиарной области при данной патологии [3,11]. Детальное изучение с количественной оценкой параметров билиарной системы открывает новые возможности в вопросах диагностики и адекватной терапии у таких больных. Цель исследования. Количественные характеристики анатомических изменений печени и билиарного тракта при диффузных заболеваниях печени (описторхоз, цирроз, желчнокаменная болезнь). Материалы и методы. Обследовано 329 пациентов, находившихся в стационаре за период с 2004-2007 гг. Из них с установленным диагнозом «описторхоз» – 120 человек, «цирроз» – 43 человека, «желчнокаменная болезнь» – 113 человек. Диагнозы установлены на основании данных из анамнеза развития заболевания, сведений медицинской документации (амбулаторные карты больных), результатов лабораторных, инструментальных методов обследования [4,7,8,10]. Контрольную группу составили 53 человека, не имеющих на момент обследования заболеваний билиарной системы, что подтверждено анамнестическими данными, методами лабораторной и инструментальной диагностики. По возрасту и полу рассматриваемые группы были статистически сопоставимы. Возраст обследуемых составил от 17 до 90 лет (средний возраст 50,3±11,2 года), причем было 145 мужчин (44,1%) и 184 женщин (55,9%). Обследуемые из гипо- и мезоэндемичных очагов описторхоза.

Ультразвуковое исследование проведено на базе отделения функциональной и ультразвуковой диагностики Тюменской областной клинической больницы № 1 с использованием ультразвуковой аппаратуры экспертного класса HD-11 фирмы «Филипс». Данные исследования обрабатывались с использованием программы Microsoft Excel. Оценивались переднезадний размер (ПЗР) печени, размеры левой доли, длина, ширина и толщина стенки желчного пузыря, диаметр желчевыводящих протоков, размеры воротной вены и линейная скорость портального кровотока [6,9]. Результаты и обсуждение. В ходе обследования были получены следующие результаты: ПЗР печени в группе с циррозом печени увеличен и составил 13,9±6,05 см. В группе пациентов с описторхозом и желчнокаменной болезнью ПЗР печени составил 12,3±2,6 см и 12,0±2,0 см соответственно, что согласуется с имеющимися данными литературы и укладывается в пределы нормы, но выше, чем этот же показатель в контрольной группе (11,6±4,6 см). Установлено, что при циррозе левая доля увеличивается до 8,7±5,69 см, при этом данный показатель у обследуемых с описторхозом и желчнокаменной болезнью выше по сравнению с контрольной группой. При сравнительном анализе диаметра общего желчного протока в обследуемых группах было выявлено, что его значение при циррозе печени и желчнокаменной болезни соответствует верхней границе нормы. При описторхозе диаметр составил 0,4±0,12 см, в контрольной группе – 0,5±0,07. В ходе исследования оценивались параметры желчного пузыря: длина, ширина и толщина стенки. В контрольной группе данные показатели составили:

Pavlova T. I., Bychkov V. G., Orlov S. A., Krylov G. G.

Quantitative characteristics of a liver and biliary a path at diffuse diseases of a liver Ultrasonic inspection of patients with diffuse diseases of a liver. Quantitative changes of the characteristic of a liver, biliary a path and portal system are revealed. Key words: a liver, biliary system, diffuse diseases of a liver, ultrasonic research. 114

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

6,9±2,8 см, 3,1±2,1 см и 0,19±0,06 см соответственно. При хроническом описторхозе: длина – 7,1±3,1 см, ширина – 3,2±2,9 см, толщина стенки желчного пузыря – 0,25±0,1 см. В группе с циррозом печени: длина – 8,3±2,06 см, ширина – 3,3±2,1 см, толщина стенки желчного пузыря – 0,19±0,09 см. Данные показатели в группе больных с желчнокаменной болезнью – 8,96±5,5 см, 3,4±2,0 см. и 0,3±0,18 см соответственно. В процессе обследования у части больных проводилось измерение и оценка системы портального кровотока: внутреннего диаметра воротной вены и линейной скорости кровотока в ней. Диаметр просвета воротной вены: в контрольной группе-0,96±0,1 см, при описторхозе – 1,0±0,15 см., при желчнокаменной болезни – 1,0±0,19 см, при циррозе печени – 1,2±0,22 см. Линейная скорость кровотока в портальной системе: в группе с описторхозом – 16,7±2,3 см/с, в группе с желчнокаменной болезнью- 10,4±2,05 см/с, в группе с циррозом печени – 11,1±2,2 см/с. Заключение. Сравнительный анализ количественных параметров полученных при УЗИ печени и билиарной системы при диффузных заболеваниях печени (описторхоз, цирроз, желчнокаменная болезнь) с описанными в литературе нормативами показал, что переднезадний размер (ПЗР) печени в группе с циррозом печени достоверно увеличивается на 0,9 см. В группе пациентов с описторхозом и желчнокаменной болезнью ПЗР печени в пределах допустимых нормативных величин, но определенно выше, по сравнению с группой не имеющей поражения печени и билиарной системы. В группе с циррозом печени увеличение левой доли печени на 0,5 см, при этом данный показатель у обследуемых с описторхозом и желчнокаменной болезнью достоверно выше по сравнению с контрольной группой, но соотвествует установленным нормативам и совпадает с данными литературы, указывающими: величина левой доли является одним из важнейших параметров, позволяющих своевременно выявлять увеличение печени [2]. При оценке диаметра холедоха, в двух группах (обследуемые с циррозом печени и желчнокаменной болезнью), количественные значения соответствуют верхней границе нормы, т. е. являются пограничными между нормальным размером и увеличением данного параметра. В случае, если данному пациенту проводилось УЗИ по другому основному заболеванию целесообразно заподозрить выше указанные и провести дополнительные инструментальные или биохимические исследования. Достоверного увеличения холедоха в группе с описторхозом печени не выявлено, его величина оказалась ниже, чем в контрольной группе (р>0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Выявлено количественное уменьшение длины и ширины желчного пузыря. Так, длина и ширина желчного пузыря при желчнокаменной болезни больше длины и ширины желчного пузыря при циррозе печени, а при хроническом описторхозе больше, длины и ширины желчного пузыря в контрольной группе. Изменения ширины происходят на 0,1 см в каждой группе («феномен лестницы»). Значения внутреннего диаметра воротной вены в четырех обследуемых группах распределились равномерно и существенно не отличались; наибольшее среднее значение отмечалось в группе с циррозом печени – 1,2±0,05 см. Более информативным представляется определение линейной скорости кровотока в портальной системе. Отмечалось снижение его значения при циррозе и желчнокаменной болезни до 11,1±2,2 и 10,4±2,05 см/с. соответственно. При описторхозе данный параметр соответствовал нормативным значениям, указанным в литературе и составил 16,7±2,3 см/с. Таким образом, анализ количественной оценки результатов УЗИ органов брюшной полости при диффузных заболеваниях печени имеет объективный характер и в ряде случаев может быть использован для более полной и детальной диагностики в практической медицине. Литература 1. Галлингер Ю. И., Хрусталева М. В. Камни желчных протоков: клиника, диагностика, современные методы лечения // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2006. № 5. С. 50-57. 2. Догра В. Секреты ультразвуковой диагностики. М.: МЕДпрессинформ, 2005. 456 с. 3. Елишев О. Г., Бычков В. Г., Зиганьшин Р. В. и др. Ультразвуковое исследование желчных протоков печени у больных описторхозом // Тюменский медицинский журнал, 2001. № 3. С. 35. 4. Зубарев А. В. Диагностический ультразвук. М.: Реальное Время, 1999. -176 с. 5. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: М.: «М-Вести», 2002. 416 с. 6. Митьков В. В. Практическое руководство по ультразвуковой диагностике. Общая ультразвуковая диагностика. М: Видар, 2005. 720с. 7. Николаева Н., Николаева Л., Гигилева Н. Описторхоз (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) // Врач, 2005. № 7. С. 17-21. 8. Осипенко М. Ф., Моисеенко Е. Е., Скалинская М. И. Терапия описторхозного поражения желчевыводящих путей // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии, 2007. № 2. С. 12-17. 9. Пальмер П. Е. С. Руководство по ультразвуковой диагностике. М.: «Медицина», 2006. 334 с. 10. Хофер М. Ультразвуковая диагностика. М.: Медлит. 2006. 104 с. 11. Чесноков Е. В. Хронические диффузные заболевания печени. Тюмень, 1996. 178 с.

115


В помощь практическому врачу

Прокопьев А. Н. Тюменская областная клиническая больница № 2, г. Тюмень

взаимоотношения структурных элементов берцовых костей и пропорции «золотого сечения» при рассверливании По рентгенограммам проведено изучение анатомических структур диафизарной части берцовых костей и пропорции их «золотого сечения» при моделировании рассверливания костномозговой полости. Ключевые слова: мужчины, берцовые кости, «золотое сечение». Контактная информация: тел. 8 (3452) 28-70-18

Актуальность. При диафизарных переломах костей голени для грамотного подбора стержня и выполнения операции внутрикостного остеосинтеза следует хорошо ориентироваться в истинных размерах костномозговой полости большеберцовой кости (ББК), особенно у пострадавших с различной осью нижних конечностей. Что касается целесообразности рассверливания костномозговой полости ББК для повышения стабильности остеосинтеза, то до сих пор нет единой точки зрения, причем есть как приверженцы, так и противники его проведения. Представлены сведения, что при лечении переломов диафиза голени внутрикостным остеосинтезом с рассверливанием костномозгового канала получены неправильно сросшиеся переломы и деформации. Высказываются мнения о целесообразности использования внутрикостного остеосинтеза при диафизарных переломах костей голени [5, 7-9]. На сегодняшний день мы не можем с уверенностью утверждать, что при внутрикостном остеосинтезе добились идеального соотношения «костномозговая полость – стержень» и что остеосинтез будет настолько стабильным, что позволит проведение полноценного раннего послеоперационного восстановительного лечения с возможностью дозированной осевой нагрузки травмированной конечности. В этой связи на протяжении многих лет мы изучаем возможности использования принципов «золотого сечения» в лечении пострадавших с диафизарными переломами костей голени [1, 2]. Следует отметить, что пропорции золотого сечения (1,618 и 0,618) достаточно широко используются в архитектуре, строительстве, живописи и т. д., однако не нашли должного отражения в медицине, в частности в возрастной травматологии.

Цель исследования. Изучить анатомические взаимоотношения берцовых костей с позиций пропорций «золотого сечения» при рассверливании костномозговой полости большеберцовой кости. Материалы и методы. В связи с тем, что на сегодняшний день мы не владеем информацией об анатомических значениях структурных элементов берцовых костей и их «золотого сечения» при рассверливании костномозговой полости ББК, применяемом при операции «закрытого» внутрикостного остеосинтеза металлическим стержнем при ее диафизарных переломах, мы смоделировали его у мужчин периода первого зрелого возраста. Этот возрастной период выбран в связи с тем, что переломы костей голени чаще встречаются именно у них. По рентгенограммам костей голени обследовано 46 мужчин различных типов конституции периода первого зрелого возраста (27,6±3,1 лет) с закрытыми диафизарными переломами костей голени, имевших варусную установку оси нижних конечностей. Нормостенический тип конституции диагностирован у 22 человек, астенический – у 15, гиперстенический – у 9 человек. Осевая установка нижних конечностей оценивалась по В. О. Марксу [3] и H. Braus [6]. Оценка соматотипа проводилась по М. В. Черноруцкому [4]. Материал исследования обработан статистически с использованием t – критерия Стьюдента. Нижней границей достоверности являлся уровень P<0,05. Исследования выполнены в соответствии с приказом МЗ РФ за № 226 от 19.06.2003 года «Правила клинической практики в РФ». Результаты и обсуждение. У мужчин (табл. 1) нормостенического типа телосложения после рассверливания костномозговой полости ББК отношение

Prokopyev A. N.

Mutual relations of structural elements tibial bones and a proportion of «gold section» at boring Under roentgenograms studying anatomic structures diaphyseal parts tibial bones and their proportion of «gold section» is leadat modelling boring a marrowy cavity. Key words: men, берцовые bones, «gold section». 116

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

ее просвета к ширине диафиза составило 0,51 см, а отношение ширины диафиза к диаметру костномозговой полости – 1,94 см. Следовательно, можно заключить, что рассверливание костномозговой полости ББК с целью создания максимально возможного по протяженности контакта металлического стержня с костью с позиций золотого сечения не оправдано. Таблица 1 Показатели диафизарной части большеберцовой кости у мужчин различных типов конституции первого зрелого возраста (M±m) Показатель Ширина диафиза, см Диаметр костномозговой полости, см Ширина наружного кортекса, см Ширина внутреннего кортекса, см Диаметр костномозговой полости + ширина наружного кортекса, см Диаметр костномозговой полости +ширина внутреннего кортекса, см Ширина наружного + внутреннего кортекса, см

Большеберцовая кость НСТК 2,78 АСТК 2,69 ГСТК 2,75 НСТК 1,43 АСТК 1,42 ГСТК 1,46 НСТК 0,48 АСТК 0,45 ГСТК 0,49 НСТК 0,50 АСТК 0,45 ГСТК 0,52

Малоберцовая кость НСТК 1,76±0,15 АСТК 1,70±0,13 ГСТК 1,74±0,13 НСТК 1,06±0,08 АСТК 1,04±0,07 ГСТК 1,09±0,08 НСТК 0,35±0,06 АСТК 0,31±0,05 ГСТК 0,34±0,06 НСТК 0,37±0,06 АСТК 0,35±0,05 ГСТК 0,38±0,07

НСТК 1,94 АСТК 1,87 ГСТК 1,95

НСТК 1,41±0,13 АСТК 1,35±0,13 ГСТК 1,43±0,14

НСТК 1,93 АСТК 1,87 ГСТК 1,98

НСТК 1,43±0,14 АСТК 1,39±0,12 ГСТК 1,47±0,14

НСТК 0,98 АСТК 0,90 ГСТК 1,01

НСТК 0,72±0,07 АСТК 0,66±0,05 ГСТК 0,72±0,07

Примечание: НСТК – нормостенический тип, АСТК – астенический тип, ГСТК – гиперстенический тип конституции.

Сказанное выше в полной мере относится к мужчинам астенического (0,57 и 1,75 см) и гиперстенического типов конституции (0,57 и 1,74 см). Ширина наружного кортекса ББК мужчин нормостенического типа телосложения после рассверливания в абсолютных значениях составила 0,48 см, а ширина диафизарной части наружного кортекса малоберцовой кости – 0,35 см, при этом показатели «золотого сечения» выглядели соответственно как 1,37 и 0,73, т. е. далеки от значения золотого сечения. С позиций золотого сечения указанные значения у мужчин астенического телосложения выглядели бы как 1,453 и 0,688 см, у мужчин гиперстенического типа конституции – как 1,441 и 0,693. Ширина внутреннего кортекса ББК мужчин нормостенического телосложения после рассверливания с позиций «золотого сечения» составила бы 1,351 см и 0,740 см. У мужчин астенического телосложения расчетные

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

значения ширины внутреннего кортекса ББК к внутреннему кортексу малоберцовой кости выглядели бы как 1,285 и 0,777 см, т. е. также далеко от классических значений. У мужчин гиперстенического типа конституции расчеты показали следующие значения – 1,368 и 0,730 см. После проведения рассверливания суммарные значения диаметра костномозговой полости ББК и ширины наружного кортекса ББК у мужчин нормостенического типа телосложения в абсолютных значениях равны 1,94 см. С пропорций «золотого сечения» соотношение указанных значений выглядело бы как 1,375 и 0,740 см. У мужчин астенического типа конституции отношение указанных анатомических образований с позиций золотого сечения выглядели бы как 1,345 и 0,743 см. У мужчин гиперстенического телосложения с позиций золотого сечения отношение описанных выше анатомических образований выглядели бы как 1,346 и 0,742 см. Заключение. Таким образом, на основании моделирования рассверливания костномозговой полости ББК у мужчин периода первого зрелого возраста с варусной установкой оси нижних конечностей можно заключить, что увеличение внутреннего просвета костномозговой полости не является анатомически обоснованным, так как нарушаются принципы структурного построения элементов кости с позиций золотой пропорции. ЛИТЕРАТУРА 1. Прокопьев А. Н. Золотое сечение диафизарной части берцовых костей у юношей // Морфология. 2008. Том 133. № 3. С. 93. 2. Прокопьев, А. Н. Гемодинамика и золотое сечение у пострадавших с переломами костей голени. Шадринск: «ШДП», 2008. 114 с. 3. Маркс В. О. Ортопедическая диагностика: руководствосправочник. М.: Наука и техника, 1978. 511 с. 4. Черноруцкий М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции // Терапевтический архив. М.: Главнаука, 1927. Т. 5. Вып. 5. С. 431–433. 5. Blachut P. A. et al. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study // J. Bone Joint Surg Am. 1997 May; 79(5): 640-646. 6. Braus H. Anatomie des Menschen. Berlin, 1954. 7. Djahangiri A. et al. Closed and open grade I and II tibial shaft fractures treated by reamed intramedullary nailing // Med Princ Pract. 2006; 15(4):293-298. 8. Fernandes H. J., M. H. Sakaki, S. Silva Jdos. Comparative multicenter study of treatment of multi-fragmented tibial diaphyseal fractures with nonreamed interlocking nails and with bridging plates // Clinics. 2006 Aug; 61(4): 333-338. 9. Finkemeier C. G. et al. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft // J. Orthop Trauma. 2000/ Mar-Apr; 14(3): 187-193.

117


В помощь практическому врачу

Тимохина Т. Х., Варницына В. В., Паромова Я. И., Курлович Н. А., Николенко М. В., Кашуба Э. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, г. Тюмень

Биоритмы биологических свойств Staphylococcus aureus как фактор их адаптации при госпитальной инфекции Исследованы особенности хроноинфраструктуры госпитальных штаммов S. aureus. Обнаружены отличия суточной динамики пролиферативной активности, продукции факторов патогенности, антибиотикочувствительности от музейных вариантов S. aureus. Полученные результаты отражают адаптационные возможности изучаемых микроорганизмов. Ключевые слова: Staphylococcus aureus, биоритмы, пролиферация, ферментативная активность. Контактная информация: тел. 8 (3452) 20-04-77

Актуальность. До настоящего времени актуальными аспектами внутрибольничной инфекции (ВБИ) остаются пути эволюции госпитальных штаммов, механизмы формирования антибиотикорезистентности. Изучение пролиферативных и ферментативных свойств микроорганизмов с позиций хронобиологии представляется актуальным для выяснения механизмов адаптации возбудителей к изменяющимся условиям существования и оценке механизмов биологической регуляции [1,2,3]. Методы исследования. Экспериментальные исследования проводились с использованием стандартных штаммов международных коллекций: Staphylococcus aureus (S. aureus) ATCC 25923, VT 209; и изолятов этих же видов микроорганизмов, выделенных в монокультуре и ассоциациях: S. aureus 2305, 2888, 2891 (монокультуры), выделены из раны (ожоговое отделение). В исследованиях были использованы методы по определению пролиферативной активности микроорганизмов [4], протеазной [6], каталазной активности [7] и антибиотикочувствительности методом серийных разведений [5]. Обработка полученных результатов проводилась с использованием статистических программ: Excel по Стьюденту и методу наименьших квадратов [8]. Все исследования проводили в течение суток с 3-х часовым интервалом. Достоверность ритмов оценивали ритмометрическими параметрами: мезор, амплитуда, акрофаза, циркадианный ритм, ультрадианный ритм.

Результаты и обсуждение. В результате исследований была выявлена суточная динамика пролиферативной активности S. aureus. Максимальное значение пролиферативной активности музейных штаммов S. aureus наблюдалось в вечернее и ночное время (с 17.00 до 2.00 часов). Минимум отмечался в утренние часы – в 5.00 и 11.00. При изучении спектрального состава ритмов пролиферативной активности обнаружили, что для музейного штамма S. aureus 25923 характерен достоверный циркадианный, и ультрадианный (12-ти часовой) ритмы (p < 0,05). Все изученные госпитальные штаммы S. aureus имели отличный от музейных спектральный состав ритмов. Преобладание того или иного ритма явно выражено и являлось типовым признаком. Для госпитального изолята S. aureus 2891 достоверным ритмом являлся циркадианный, для S. aureus 2305 – ультрадианный, для S. aureus 2888 достоверным являлся ритм с 8-ми часовой гармоникой (р <0,05). По всей видимости, появление 8-ми часовой гармоники пролиферативной активности у госпитального штамма свидетельствует о снижении стабильности ритма, и связано с реактивностью макроорганизма. При изучении воздействия ванкомицина в концентрации ½ МПК (минимальной подавляющей концентрации) на суточную динамику пролиферативной активности S. aureus in vitro, было отмечено усиление пролиферации музейного и госпитального штаммов S. aureus (штаммы 25923 и 2888, соответственно).

Timokhina T. Kh., Varnitsyna V. V., Paromova Ya. I., Kurlovich N. A., Nicolenko M. V., Kashuba E. A.

The biorhythms of biological peculiarities of Staphylococcus aureus are a factor of their adaptation in hospital infection The peculiarities of hospital strains S. aureus chronoinfrastructure were studied. The differences of intraday dynamics of proliferative activity, pathogenic production factors, antibioticsensitivity from museum variants of S. aureus were revealed. The results obtained reflect adaptive possibilities of studied microorganisms were received. Key words: Staphylococcus aureus, biorhythms, chronobiology, proliferation, enzyme activity. 118

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

У обоих вариантов S. aureus увеличился мезор (от 100110 до 320-350 КОЕ/мл), а у госпитального штамма, помимо мезора, повышалась амплитуда, а акрофазы регистрируются только в 14.00 и 20.00 часов. Госпитальным штаммам свойственна большая стабильность хроноструктуры биологических свойств при инкубации в средах с добавлением антибиотика. Активность ферментов патогенности и персистенции (протеазы и каталазы) характеризовалась суточной динамикой. Активность протеазы музейного штамма достигала максимальных значений в утренние часы – (5.00-11.00) и вечернее время (20.00). Суточная динамика протеазной активности госпитального варианта отличалась по всем ритмометрическим параметрам: наблюдалось изменение профиля ритма, резкое снижение мезора и амплитуды, максимальная активность регистрировалась только в 20.00 часов. Такая же тенденция наблюдалась при изучении каталазной активности. У музейного и госпитального штаммов акрофаза регистрировалась в утренние часы (5.00-11.00; 8.00 соответственно) и вечернее время (20.00 и 23.00 соответственно). У госпитального изолята наблюдалось снижение амплитуды и мезора, что может свидетельствовать о нестабильности ритма или его адаптивном потенциале. Было отмечено, что продукция ферментов у одного и того же штамма в течение суток изменялась в 3-4 раза. Это может свидетельствовать о различной активности микробных культур и отражать степень их патогенности в разное время суток. Очевидно, саморегуляция продукции ферментов патогенности в течение суток определяет в значительной мере судьбу микробной клетки в организме хозяина и развитие инфекционного процесса. При сравнении суточной динамики пролиферативной активности

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

музейного штамма с ритмометрическими параметрами протеазной, каталазной активности выявили, что в период минимальной пролиферации наблюдалась максимальная активность ферментов защиты микробов. Возможно, в этот временной период усиливались персистентные свойства возбудителей. У госпитального изолята S. aureus наблюдалась прямая корреляция пролиферативной и каталазной активности и обратная с протеазной активностью. Заключение. Таким образом, проведенное хронобиологическое исследование биологических особенностей S. aureus выявило значительные отличия хроноструктуры биоритмов пролиферативной активности и биохимических свойств госпитальных штаммов по сравнению с музейными. Полученные результаты позволили обосновать новые подходы к диагностике, лечению и профилактике госпитальной инфекции. Литература 1. Бухарин О. В. Персистенция патогенных бактерий. М., Медицина, 1999. 365 с. 2. Хронобиология и хрономедицина / Под ред. Ф. И. Комарова. М., Медицина, 1989. 400 с. 3. Пименов Е. В. и др. Современное представление о патогенезе инфекционных заболеваний // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2003. 3-8. 4. Кашуба Э. А. и др. Способ индикации госпитальных штаммов. Патент РФ на изобретение № 2285258, 2006. 5. Клиническая лабораторная аналитика / Под ред. В. В. Меньшикова. М., Агат-Мед. 2003. 6. Практикум по микробиологии / Под ред. А. И. Нетрусова. М.: «Академия»; 2005. 7. Бухарин О. В. и др. Влияние микробных метаболитов на активность каталазы и рост Staphylococcus aureus 6538 Р. // Бюл. экспер. биол., 2000, 6 (130): 80-82. 8. Nelson W. et al. Methods for cosinorrhymomentry // Chronobiol., 1979, 6 (4): 305-323.

119


В помощь практическому врачу

Ушакова С. А., Петрушина А. Д., Халидуллина О. Ю., Кляшева Ю. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ С АБДОМИНАЛЬНЫМ ОЖИРЕНИЕМ: ВОЗМОЖНАЯ СВЯЗЬ С ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ Изучены особенности суточного профиля артериального давления у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией и определена возможная связь нарушений с уровнем инсулинорезистентности. Показано, что недостаточное снижение ночного систолического АД сопровождается высоким уровнем инсулинорезистентности, что может иметь значение в патогенезе раннего поражения сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом. Ключевые слова: абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, подростки. Контактная информация: тел. 8 (3452) 94-64-23

Актуальность. Большинство исследователей считают, что ожирение, как общее, так и абдоминальное, является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и, в частности, повышения артериального давления (АД) [3, 10, 11]. Предпосылкой для повышения АД при абдоминальном ожирении является наличие инсулинорезистентности, гиперинсулинемии и дислипидемии, что достоверно чаще имеет место у лиц с повышенной массой тела [2, 6, 8, 12]. Высказывается мнение, что выявляемое при суточном мониторировании у пациентов с ожирением недостаточное снижение систолического АД в ночные часы, может быть не только маркером раннего риска формирования сердечно-сосудистой патологии у детей и подростков, но также важным патогенетическим механизмом повреждения органов-мишеней, усиливающим последствия гиперинсулинемии и инсулинорезистентности [12]. Данные литературы по этому вопросы многочисленны и разноречивы [1, 3, 6, 9, 13, 14]. Цель исследования. Изучить особенности суточного профиля АД у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией и определить возможную связь нарушений с уровнем инсулинорезистентности.

Материал и методы. В исследование включили 35 юношей в возрасте от 12 до 17 лет с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением. Работа выполнена на базе ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница (главный врач – С.В. Миневцев) в детском отделении (заведующая отделением – Заслуженный врач РФ В. В. Калинина) и отделении функциональной диагностики (заведующая отделением – к. м. н. Е. Н. Кузьмина). гормональные исследования проведены в Многопрофильной клинике ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава (главный врач – профессор, д. м. н. Л. А. Суплотова) в клинико-биохимической лаборатории (заведующая лабораторией – к. м. н. Н. Ю. Южакова). 1) возраст мальчиков 12-17 лет и соответствие полового развития II-IV стадиям по шкале Таннера; 2) первичное ожирение абдоминального типа с индексом массы тела ≥ 95 процентиля по возрасту и полу и окружностью талии ≥ 90 процентиля по возрасту и полу; 3) эссенциальная артериальная гипертензия – трехкратная регистрация с интервалом не менее, чем в 10-14 дней, по данным амбулаторной медицинской документации средних уровней систолического АД

Ushakova S. A., Petrushina A. D., Khalidullina O. J., Kljasheva J. M.

THE RESULTS OF 24-HOUR BLOOD PRESSURE MONITORING IN ADOLESCENTS WITH ABDOMINAL OBESITY: POSSIBLE COMMUNICATION WITH INSULIN RESISTANCE Features of a daily structure of arterial pressure at adolescents with abdominal obesity and arterial hypertension are investigated and possible communication of infringements with a level insulin resistance is determined. It is shown, that insufficient decrease nocturnal systolic blood pressure is accompanied by a high level insulin resistance, that can matter in patogenesis early defeat of cardiovascular system at children and adolescents with a metabolic syndrome. Key words: abdominal obesity, insulin resistance, arterial hypertension, adolescents. 120

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

и/или диастолического АД ≥ 95 процентиля, установленного для данного пола, возраста и роста; 4) исключение при комплексном обследовании органических церебральных и эндокринных причин ожирения и симптоматических форм гипертензии (коарктация аорты, нефроурологические и эндокринные заболевания и др.). Протокол исследования, наряду с традиционным комплексным клиническим обследованием, включал стандартную антропометрию с измерением массы тела и роста, вычислением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 и определением окружности талии (ОТ) в см. Диагностика артериальной гипертензии осуществлялась в соответствии с российскими рекомендациям II пересмотра «Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков» [4]. Cуточное мониторирование артериального давления (СМАД) проводилось с использованием монитора «BPLab» (Россия). При СМАД проводилась регистрация систолического АД (САД), диастолического АД (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в дневное время (7.00-23.00) каждые 15 минут и в ночное время (23.00-7.00) каждые 30 минут. По результатам СМАД были рассчитаны индексы нагрузки повышенным давлением (индекс времени - ИВ), суточные индексы (СИ). В зависимости от степени ночного снижения АД, определяемого величиной СИ, выделялись пациенты: с нормальным ночным снижением АД (СИ 10-20%) («dippers»), с недостаточным снижением АД ночью (СИ менее 10%) («non-dippers»), с чрезмерным ночным снижением АД (СИ более 20%) («over-dippers»), с ночным пиком АД (СИ менее 0) («night-peakers»). Оценка показателей СМАД проводилась с учетом нормативно-методических рекомендаций по оценке суточного ритма АД у детей и подростков [4, 13]. Инсулинорезистентность у обследованных подростков оценивалась по косвенным показателям: уровню базальной инсулинемии и соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак (после 10 часового голодания) с расчетом малой модели гомеостаза и определением индекса инсулинорезистентности HOMA-IR (Homeostasis Model Assessment Insulin resistance). Уровень иммунореактивного инсулина в крови определялся методом иммуноферментного анализа с помощью тест систем производства фирмы «DRG-Diagnostics» (Германия). Индекс HOMA-IR расчитывался по формуле Go x INSo/22,5; где Go –гликемия натощак, INSo – иммунореактивный инсулин натощак. Значения индекса HOMA-IR выше 3,4 свидетельствовали о инсулинорезистентности [2]. Статистическую обработку полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Excel. Результаты представлены в виде М±SD, где М – выборочное среднее, SD – стандартное (среднеквадратичное) отклонение. Основные методы статистического анализа данных включали оценку достоверности разности средних величин с использованием t-критерия Стьюдента. Критический Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

уровень значимости в данном исследовании задавался величиной 0,05. Результаты и обсуждение. У обследованных подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией в 70% случаев ожирение «стартовало» в допубертатном периоде. Возраст пациентов на момент обследования составил 15,1±0,6 лет, возраст к дебюту ожирения – 8,0±4,6 лет. Длительность анамнеза ожирения составила 8,2±4,5 лет. Индекс массы тела составил 33,47±2,0 кг/м2, окружность талии – 106,4±9,15 см. С учетом ретроспективных данных анамнеза заболевания и офисного измерения АД у наблюдаемых нами подростков с абдоминальным ожирением у 28 человек (80%) регистрировалась систолическая артериальная гипертензия II степени. В двух третях случаев (у 9 подростков) гипертензия характеризовалась стабильностью течения. При проведении СМАД у подростков с абдоминальным ожирением и гипертензией средние значения систолического АД составили 140,29±11,94 мм рт. ст. за день и 122,91±11,04 мм рт. ст. за ночь, показатели среднего диастолического за день и ночь – 75,97±6,17 и 63,14±5,72 мм рт. ст., соответственно. Индекс времени для систолического АД составил днем и ночью 48,49±32,63 и 42,06±34,73, соответственно. Индекс времени для диастолического АД у юношей с абдоминальным ожирением в дневные часы – 11,09±10,79 и в ночные часы – 13,37±19,46. Анализ циркадной организации суточного профиля АД показал среди обследованных подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией преобладание нормальных циркадных биоритмов систолического АД (у 22 человек – 63%) и диастолического АД (у 21 человека – 60%). Патологические изменения суточного профиля АД у подростков с абдоминальным ожирением были представлены в основном недостаточным снижением систолического АД («non-dippers») – у 10 подростков (29%), у 2 человек (6%) отмечено его чрезмерное снижение в ночные часы. Только у 1 юноши имелось устойчивое повышение ночного систолического АД («night-peakers»), когда средненочные значения превышали среднедневные, и СИ принимал отрицательное значение. Нарушения суточного профиля для диастолического АД были представлены у 10 человек (29%) повышенной степенью ночного снижения АД («over-dippers») и еще у 4-х подростков (11%) – его недостаточным снижением. Степень ночного снижения АД считается важнейшей характеристикой суточного ритма [4, 7, 10]. Нарушения циркадного ритма АД по данным суточного мониторирования по типу «non-dipper» могут свидетельствовать о выраженном нейровегетативном дисбалансе: сочетании повышения активности симпатико-адреналовой системы со снижением тонуса парасимпатической нервной системы [13, 14]. В свою очередь недостаточное снижение АД в ночные часы ассоциируется у взрослых и подростков с более высоким риском поражения органов-мишеней (гипертрофия миокарда 121


В помощь практическому врачу Таблица 1 Клиническая характеристика, средние значения показателей иммунореактивного инсулина и критерия НОМА-IR у подростков с абдоминальным ожирением в зависимости от нарушений суточного профиля систолического АД Подростки с недостаточным снижением САД в ночные часы, n=10

Подростки с нормальным снижением САД в ночные часы, n=18

Возраст, годы

14,14±1,4

15,54±1,69

ИМТ, кг/м2

32,7±3,38

34,24±4,64

ОТ, см

104,4±9,6

108,4±8,7

Иммунореактивный инсулин натощак, мкЕд/мл

46,29±14,21

42,07±14,50

Гликемия натощак, ммоль/л

5,06±0,58

5,06±0,78

12,40±4,45*

8,85±3,2*

Показатель

НОМА-IR Примечание: * – р<0,05.

левого желудочка, гипертоническая нефропатия) [1, 5, 6, 7]. Преобладает мнение, что изменения циркадного ритма АД при абдоминальном ожирении и метаболическом синдроме могут определяться более выраженной нейрогуморальной активацией вследствие инсулинорезистентности и гиперинсулинемии [8, 12, 14]. При изучении уровня иммунореактивного инсулина в крови натощак только у 2-х подростков с абдоминальным ожирением индекс HOMA-IR был менее 3,4, что косвенно свидетельствовало об отсутствии инсулинорезистентности. У подавляющего большинства (94%) обследованных юношей индекс HOMA-IR превышал уровень 2,77 с диапазоном показателей от 3,48 до 24,0 (медиана 8,0). Для дифференцированного изучения уровня инсулинорезистентности по индексу НОМА-IR среди обследованных подростков c абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией были выделены две подгруппы: 1) с нормальным снижением ночного систолического АД (n=18 человек); 2) с недостаточным снижением систолического АД в ночные часы (n=10 человек). Выделенные подгруппы подростков были сопоставимы по возрасту, стадии полового развития, выраженности абдоминального ожирения. Основные клинические параметры, а также полученные показатели базального уровня иммунореактивного инсулина, индекса HOMA-IR представлены в табл. 1. При статистическом анализе показателей НОМА-IR у подростков с недостаточным снижением систолического АД в ночные часы отмечен более высокий уровень инсулинорезистентности, по сравнению с пациентами с нормальным циркадным профилем АД (р=0,022). Полученные в нашем исследовании данные в целом согласуются с результатами Lurbe E. et al. (2008), исследовавшими подростков обоего пола с абдоминальным ожирением, у большинства из которых имело место взаимоотягощающее для 122

повышения сердечно-сосудистого риска сочетание нарушений ночного снижения систолического АД и инсулинорезистентности [12]. Заключение. Таким образом, у подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией недостаточное снижение ночного систолического АД сопровождается значительно более высоким уровнем инсулинорезистентности, по сравнению с пациентами с нормальным суточным профилем АД. На сегодняшний день нет однозначной концепции о первичности того или другого нарушения в патогенезе раннего поражения сердечно-сосудистой системы у детей и подростков с метаболическим синдромом. Может ли такое сочетание иметь дополнительное значение для риска формирования поражений органовмишеней у детей и подростков с абдоминальным ожирением и артериальной гипертензией? Будут ли способствовать вмешательства, нацеленные непосредственно на инсулинорезистентность, в дополнение к коррекции веса, изменению сердечно-сосудистого риска? Ответы на эти интригующие вопросы могут быть получены при дальнейших проспективных исследованиях. Литература 1. Бекезин В. В., Козлова Л. В. Артериальная гипертензия у детей и подростков с ожирением и метаболическим синдромом, по данным суточного мониторирования артериального давления // Вестник ВолГМУ. 2006. № 1. С. 45-49. 2. Витебская А.В., Васюкова О.В. Диагностика инсулинорезистентности у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. 2006. Т. 52. № 6.С. 39-41. 3. Дедов И. И., Бутрова С. А., Воронцов А. В., Плохая А. А. Влияние висцеральной жировой ткани на гормональнометаболические показатели при абдоминальном ожирении и артериальной гипертонии // Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 26-29. 4. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации экспертов ВНОК и Ассоциации детских кардиологов России (II пересмотр). М., 2008. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу 5. Кисляк О. А., Петрова Е. В., Чиркова Н. Н. Особенности эссенциальной артериальной гипертензии в подростковом возрасте // Сердце. 2006. Том 5. № 4. С. 190-199. 6. Леонтьева И.В. Метаболический синдром как педиатрическая проблема // Рос. Вестник перинатологии и педиатрии. 2008. № 3. С. 4-16. 7. Плотникова И. В., Соколов А. А., Ковалев И. А. и др. Особенности ремоделирования миокарда левого желудочка у подростков с артериальной гипертензией в зависимости от изменений суточного профиля артериального давления // Сибирский медицинский журнал. 2005. № 4. С. 17-21. 8. Трошина И. А., Гагина Т. А., Петров И. М., Медведева И. В. Метаболический синдром: алгоритм диагностики, лечения и профилактики в амбулаторной практике (новые медицинские технологии). Тюмень: «Вектор бук», 2006. 32 с. 9. Anan F., Takahashi N., Ooie T. et al. Role of insulin resistance in nondipper essential hypertension // Hypertens. Res. 2003; 26; 669-676.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

10. Freedman D. et al. The relation of overweight to cardiovascular risk factors among children and adolescents: the Bogalusa Heart Stady // Pediatrics 1999; 103; 1175-1182. 11. Lawlor D., Leon D. Association of body mass index and obesity measured in early childhood with risk of coronary heart disease and stroke in middle age: Findings froom the Aberdeen children of the 1950s prospective cohort study // Circulation 2005; 111; 1891-1896. 12. Lurbe E., Torro I., Aguilar F.et al. Added Impact of Obesity and Insulin Resistance in Nocturnal Blood Pressure Elevation in Children and Adolescents // Hypertension 2008; 51; 635-641. 13. The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics, 2004, 114, 555-576. 14. Whaley-Connell A., Sowers J. Obesity, Insulin Resistance, and Nocturnal Blood Pressure // Hypertension 2008; 51; 620-621.

123


В помощь практическому врачу

Шарифуллин В. А., Муфазалов Ф. Ф. МБУЗ городская больница № 3, г. Стерлитамак, ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Росздрава, г. Уфа

Клиническая оценка эффективности модифицированной цистографии у детей Предложен способ модифицированной цистографии, с фракционированным, сначала 50%, затем 90% заполнении мочевого пузыря контрастным веществом под контролем рентгеноскопии. Определена чувствительность и специфичность метода. Ключевые слова: пузырно-мочеточниковый рефлюкс, модифицированная цистография, дети. Контактная информация: тел. (3473) 26-17-12

Актуальность. В комплексе диагностических методов при выявлении пузырно-мочеточникового рефлюкса ведущее место принадлежит рентгеновскому исследованию: экскреторной урографии и микционной цистоуретрографии. Наряду с вышеперечисленными методами достаточно важными являются радионуклидные исследования, ультразвуковая диагностика и эндоскопия. Рациональное их применение позволяет выявить и детально изучить анатомические и функциональные изменения мочевого пузыря и мочеточников [1, 2]. Наиболее популярным способом диагностики и контроля пузырно-мочеточникового рефлюкса до сих пор считается микционная цистоуретрография. Однако различные методики цистографии имеют ряд серьезных недостатков: относительно низкая контрастность изображения нижних мочевых путей, вследствие продолжающегося процесса выведения почками контрастного вещества; продолжительное время исследования; необходимость выполнения большого количества рентгеновских снимков, что подвергает пациента дополнительному облучению. К тому же, указанные способы цистографии не выявляют интермиттирующие формы пузырно-мочеточникового рефлюкса и не всегда констатируют низкие степени рефлюкса [3, 5]. В результате проведенной работы была разработана методика, заявлен приоритет и получен патент на изобретение: «Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей» [4], прототипом, которого является способ модифицированной цистографии [6]. Методика исследования. Показания: подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Противопо-

казания: острые воспалительные процессы мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Исследование проводят на рентгеновском столе. Перед исследованием ребенок должен опорожнить мочевой пузырь. Под контролем рентгеноскопии по стерильному катетеру в мочевой пузырь вводят теплый 10% раствор урографина фракционным способом, используя давление физиологического наполнения (30-40 см водного столба). Это достигается установкой флакона с контрастным веществом на высоту 100 см. Сначала заполняют 50% физиологической емкости мочевого пузыря, определенной относительно возраста. Физиологическая емкость мочевого пузыря новорожденных составляет 30 мл; в 1-3 года – 50-90 мл; в 3-5 лет – 100150 мл; 6-9 лет – 200 мл; 9-12 лет – 200-300 мл; 12-15 лет – 300-400 мл. Изучают контуры, размеры, тонус стенок мочевого пузыря. При наличии заброса контрастного вещества в мочеточники производят прицельную рентгенографию. Последующая доза заполняет 90% физиологической емкости мочевого пузыря, что необходимо для отсрочки времени появления позыва на мочеиспускание. Это позволяет достаточно спокойно следить за динамикой изменений мочевого пузыря: объема, контуров, тонуса стенок, положение мочевого пузыря, выявить наличие или отсутствие рефлюкса и его степень. Проведение прицельной рентгенографии непосредственно во время заполнения и после заполнения мочевого пузыря позволяет выявить пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рентгеноскопия и рентгенография во время мочеиспускания позволяет выявить активный рефлюкс, установить его степень, а также форму уретры.

Sharifullin V. A., Mufazalov F. F.

Clinical evaluation of the efficiency modified cystography in children A new technique of modified cystography has been proposed. It implies fractioned (from 50% to 90%) filling of the urinary bladder by a contrast agent using x-ray. Based on the diagnostic studies of 64 children with a history of urinary tract infection and enuresis, the sensitivity and specific characteristics of the technique have been determined. Key words: vesicoureteral reflux, modified cystography, children. 124

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


В помощь практическому врачу

Результаты и обсуждение. С использованием разработанного авторами способа рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса было выполнено 64 цистографий детям, имевшим в анамнезе энурез и инфекцию мочевых путей. Среди обследованных девочек было 55 (85,9%), мальчиков 9 (14,1%) в возрасте от 3 до 14 лет, при этом большинство детей было школьного возраста. Соотношение девочки/мальчики составило 6,1/1. Из 64 выполненных модифицированных цистографий, в 5 случаях был выявлен пузырно-мочеточниковый рефлюкс: в одном случае рефлюкс был выявлен у ребенка с энурезом, в 4 случаях – у детей с инфекцией мочевых путей. Во всех 5 случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс был выявлен у девочек: в 2 случаях в возрасте 6 лет; в одном случае – 8 лет; 1 случай – 9 лет и 1 случай – 12 лет. В 4 случаях в возрасте 6-9 лет был выявлен пассивный рефлюкс и в одном случае – активный пузырномочеточниковый рефлюкс у ребенка возрасте 12 лет. В 2-х случаях пассивного пузырно-мочеточникового рефлюкса определялась левосторонняя, в одном – правосторонняя и в одном случае – двусторонняя локализация рефлюкса. В одном случае активного рефлюкса была выявлена правосторонняя локализация. Из 29 детей с энурезом, которым была выполнена модифицированная цистография, в 1 случае выявлен заброс контрастного вещества в левый мочеточник на уровне тазового цистоида и диагностирован левосторонний пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени. Среди 35 детей с инфекцией мочевых путей было выявлено 4-е случая пузырно-мочеточникового рефлюкса: в 3-х случаях – пассивный, в 1 – активный рефлюкс. В 2-х случаях пассивного пузырномочеточникового рефлюкса заброс контрастного вещества определялся на уровне тазового цистоида левого мочеточника, что соответствовало по классификации Хейкеля-Парккулайнена 1 степени рефлюкса. В 1 случае пассивного рефлюкса заброс контрастного вещества определялся в оба мочеточника до уровня тела L3 позвонка, что соответствует двустороннему пузырно-мочеточниковому рефлюксу 1 степени. Также, при проведении модифицированной цистографии, у детей с энурезом было выявлено 4 случая нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, все мальчики. В 3 случаях на цистограммах была выявлена костная патология со стороны позвоночника: незаращение задних дужек тел L4-L5 позвонков. В 1 случае патологических изменений со стороны позвоночного столба не выявлено. В 1 случае на цистограммах были выявлены следующие признаки: увеличение размеров и ассиметрия мочевого пузыря, высокое стояние нижнего сегмента мочевого пузыря (симптом «горизонтальной линии»). Совокупность этих данных позволило предположить наличие у ребенка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу. В 3 случаях размеры мочевого пузыря были обычные, форма – округлая; но определялось затекание контрастного вещества Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

в расширенную шейку мочевого пузыря (симптом «языка»). Это позволило предположить наличие у ребенка нейрогенной дисфункции мочевого пузыря по гиперрефлекторному типу. Показатели информативности 2 методов диагностики изучали на основании определения их чувствительности (Ч) и специфичности (Сп), которые рассчитывали по формулам, рекомендованным ВОЗ: Ч = (ИП/ИП + ЛО) × 100, и Сп = (ИО/ЛП + ИО) × 100. При анализе первичных рентгенологических данных у детей основной группы выявлено 7 истинноположительных (5 детей с первично выявленным пузырно-мочеточниковым рефлюксом и 2 ребенка с имеющимся рефлюксом) и 53 истинноотрицательных (дети, у которых рефлюкс не выявлен), а также 4 ложноположительных (дети у которых выявлена нейрогенная дисфункция мочевого пузыря) результатов. Ложноотрицательный результат был в 1 случае (имеющийся рефлюкс не был выявлен). Произведенные расчеты выявили следующие данные: Ч = 87,5% и Сп = 92,9%. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс это динамический процесс, который может начаться и кончиться в любой фазе наполнения и опорожнения мочевого пузыря, поэтому метод модифицированной цистографии способный охватить различные фазы его развития является наиболее ценным. Известно, что при введении в мочевой пузырь жидких растворов должен учитываться возрастной объем мочевого пузыря. Объем вводимого контрастного вещества должен быть равен эффективному объему мочевого пузыря, так как при введении меньшего объема пузырно-мочеточниковый рефлюкс может не выявиться или его степень будет занижена, а при введении большего объема степень рефлюкса может быть завышена. И в первом, и во втором случае результат исследования не будет отражать истинной клинической картины, что чревато ошибками в формировании программы лечения. Неоспоримым преимуществом модифицированной цистографии перед другими способами цистографий является возможность выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса при малом объеме и низком давлении вводимого контрастного вещества. Обстоятельства, при которых возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс, являются важными для предсказания возможности его спонтанного излечения, так как, рефлюксы, возникающие при небольшом содержании и давлении мочи в мочевом пузыре, в меньшей степени склонны к спонтанному исчезновению, чем возникающие при значительном давлении и объеме мочи в мочевом пузыре. Заключение. Таким образом, исходя из трех основополагающих принципов лучевой диагностики– более точная диагностика, наименьшее отрицательное воздействие на организм пациента, минимальная стоимость исследования, представляется оправданным использование модифицированной цистографии для рентгенологической диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса при обследова125


В помощь практическому врачу

нии детей имеющих в анамнезе инфекцию мочевых путей и энурез. Данный метод необходимо включать в комплекс обследования детей как с подозрением на рефлюкс, так и при динамическом наблюдении за пациентами с выявленным рефлюксом. Результаты модифицированной цистографии позволяют в ряде случаев исключить микционную цистоуретрографию из диагностической программы. Разработанная и апробированная на репрезентативном клиническом материале методика модифицированной цистографии, достоверно повышает эффективность диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени. Чувствительность модифицированной цистографии в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса низкой степени составила 87,5%. Специфичность вышеуказанного метода медицинской визуализации составила 92,9%.

126

Литература 1. Бакланова В. Ф., Филиппкина М. А. Рентгенодиагностика в педиатрии / Руководство для врачей. Т 2. М.: Медицина. 1988. 2. Державин В. М. и др. Диагностика урологических заболеваний у детей. М.: Медицина. 1994. С. 12-128. 3. Пугачев А. Г., Маскалева Н. Т. Интермиттирующий пузырномочеточниковый рефлюкс у детей // Урология. 2003. № 2. С. 41-45. 4. Муфазалов Ф. Ф., Шарифуллин В. А. Способ рентгенодиагностики степени пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. Патент на изобретение № 2283621 РФ от 20.09.2006 г. 5. Яцык П. К., Звара В. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. М.: Медицина. 1990. 6. Riccabona M. Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with special regard to voiding cystourethrography // Eur. Radiol. 2002 Dec. 12 (12). p. 2910-8.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


обзоры Арутюнян Л. А., Ефанов Ю. М., Кремнева Л. В., Сафиуллина З. М., Шалаев С. В. Областной кардиологический диспансер, ГЛПУ Тюменская областная клиническая больница, Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН, г. Тюмень

Осложнения после коронарного шунтирования и современные методы их профилактики. Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Однако вплоть до настоящего времени проблема сердечных осложнений, возникающих после оперативного вмешательства, несомненно актуальна. Принципиальное значение имеет выявление предикторов развития тех или иных осложнений и профилактика их возникновения. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий. Для профилактики этих проблем необходимо тщательно рассчитать возможную вероятность развития осложнений, выявить факторы риска у каждого конкретного пациента, и в дальнейшем предпринять комплекс различных мероприятий, направленных на предотвращение их возникновения. Ключевые слова: осложнения, коронарное шунтирование, хроническая ИБС. Контактная информация: тел. 8-922-114-57-41

Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения ишемической болезни сердца. Однако вплоть до настоящего времени проблема сердечных осложнений, возникающих после оперативного вмешательства, несомненно актуальна. Достаточно сказать, что в США на лечение осложнений после КШ ежегодно тратится около одного миллиарда долларов, это примерно 10% от общей суммы, расходуемой на реваскуляризацию миокарда [1]. Принципиальное значение имеет выявление предикторов развития тех или иных осложнений и профилактика их возникновения. Наиболее часто встречающимися проблемами являются периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), неврологические, инфекционные осложнения, системный воспалительный ответ, а также развитие почечной недостаточности и различных аритмий.

Периоперационный инфаркт миокарда Даже в современных условиях периоперационный инфаркт миокарда и сердечная недостаточность являются достаточно распространенным осложнением после КШ. Степень миокардиальной дисфункции может колебаться от небольшой ишемии до трансмурального инфаркта. В разных исследованиях частота этого показателя значительно колеблется в зависимости от чувствительности метода, используемого для обнаружения. Принято считать, что при изолированном КШ развитие Q-волнового трансмурального инфаркта происходит в 1-5% случаев [2]. Это приводит к увеличению госпитальной летальности, а также к снижению отдаленной выживаемости [3]. Наиболее частыми причинами данного осложнения являются неадекватная защита миокарда, неполная реваскуляризация, технические ошибки при заборе

Arutunyan LA., Efanov J. M., Kremneva L. V., Safiullina Z. M., Shalaev S. V.

Cardiac complications after coronary bypass grafting and modern methods of their prevention. Coronary bypass grafting is one of the most effective metod of treatment of ischemic heart disease. In our days the problem of cardiac complications after operative treatment is very actual. Revelation of predictors of cardiac complications development and their prevention is of principal importance. Myocardial infarction, neurological, infectious complications and systemic inflammation response and development of kidney failure and different arrhythmias are often after operation. It is necessary to calculate the possibility of cardiac complications development, to reveal risk factors in patients, to create complex of different measures for their prevention. Key words: complications, coronary grafting, stable angina. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

127


ОБЗОРЫ

или имплантации шунтов, тромбозы шунтов и нестабильность гемодинамики [9]. Следует отметить, что уровень кардиоспецифических ферментов после шунтирования повышается очень часто (например, за счет операционной травмы), поэтому диагноз периоперационного ИМ следует выставлять только при уровне МВ-КФК, превышающего норму в 5 и более раз. Так, в одном из проспективных исследований [4] были изучены 2918 пациентов, подвергшихся шунтированию. Уровень МВ- КФК превышал норму в 5 раз у 38% пациентов, в 10 раз – у 17%; при этом возникновение новых Q-волн на ЭКГ отмечалось всего у 4,7% больных. Многие ученые считают, что ставить диагноз периоперационного ИМ на основании повышения МВ-КК вообще не следует, и предлагают пользоваться только сочетанием данных ЭКГ и исследованием концентрации тропонинов в крови. Тропонины являются более чувствительными кардиоспецифическими маркерами, чем МВ-КК [5]. Значительное повышение уровней тропонинов I и T достоверно кореллирует с частотой развития ИМ и низким объемом сердечного выброса, а также увеличивает смертность в госпитальном, ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [6]. Максимально достоверным для установления диагноза периоперационного ИМ считается повышение тропонина T до 3,4 мг/л в течение 48 часов (вероятность более 90%); в более ранние сроки (12 или 24 часа) эта вероятность снижается. По современным данным, применение теплой кровяной кардиоплегии является гораздо более оптимальным по сравнению с холодной кристаллоидной, сопровождаясь снижением числа периоперационных инфарктов и летальности [2, 3]. Для улучшения защиты миокарда у пациентов высокого риска (особенно с резко сниженной фракцией выброса ЛЖ) рекомендовано профилактическое применение внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Необходимо отметить, что сильное влияние на частоту ранних и поздних тромбозов с развитием инфарктов оказывает выбор шунта. Так, для шунтирования передней нисходящей артерии «золотым стандартом» является использование левой внутренней грудной артерии. Применение большего числа артериальных кондуитов также способствует снижению частоты периоперационных инфарктов [4]. Неврологические осложнения В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения после операции КШ варьируют в пределах от 90000 до 228000 долларов на одного больного [5]. На лечение больных с инсультом, развившимся после КШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 млрд. долларов [6]. Наряду с непосредственными затратами, обусловленными заболеваемостью и смертностью в результате инсульта, необходимо учитывать и непрямые расходы в связи с потерей трудоспособности и инвалидизацией. 128

Согласно классификации, предложенной в 1993 г. [7], неврологические осложнения кардиальной хирургии подразделяются на: 1) осложнения со стороны ЦНС, включающие фатальное повреждение мозга, нефатальную диффузную энцефалопатию (снижение уровня сознания, изменение поведения, интеллектуальная дисфункция), припадки, офтальмологические осложнения, инсульт, повреждение спинного мозга; 2) осложнения со стороны периферической нервной системы, включающие повреждения плечевого сплетения и другие периферические невральные нарушения. В настоящее время церебральные осложнения после операции КШ принято делить на два типа [8]. К 1 типу относятся нелетальный инсульт, преходящее нарушение мозгового кровообращения, ступор, кома, а также смерть вследствие инсульта или гипоксической энцефалопатии; ко II типу – ухудшение интеллектуальной функции, спутанность сознания, возбуждение, дезориентацию, нарушения памяти или неметаболические судорожные припадки без признаков фокального повреждения мозга. По различным данным, частота развития фатального повреждения головного мозга составляет менее 0,1% [8, 9], диффузной энцефалопатии – около 12% [8, 9], различных изменений поведения – от 5 до 40% [10], интеллектуальной дисфункции – от 12 до 79% [8, 9, 10], инсульта – до 5% [8,9,10]. Наибольший разброс наблюдается в литературе, посвященной выявлению частоты развития интеллектуально-мнестических нарушений после операции АКШ: в различных работах этот показатель составляет от 0 до 90% [9, 12]. Нельзя не отметить, что частота осложнений I и II типов остается примерно на одном уровне с середины 1980-х годов и не имеет тенденции к снижению [9, 11]. Важно, что смертность в группе больных с серьезными церебральными осложнениями обычно в 8-10 раз выше, чем в группе больных без признаков повреждения ЦНС. Ведущими механизмами повреждения ЦНС у больных, перенесших КШ в условиях искусственного кровообращения (ИК), являются макро- или микроэмболия сосудов головного мозга, снижение церебральной перфузии, контактная активация клеток крови в ходе ИК и различные метаболические нарушения [13, 14]. Массивная мозговая эмболия как осложнение операций на сердце встречается относительно редко. Источниками макроэмболии могут быть тромбы из левого желудочка, измененные клапаны, а также атеросклеротические бляшки, локализованные в аорте. При операциях со вскрытием камер сердца возможна воздушная эмболия [15]. В начале 1990-х годов L. L. Moody et al. [16] обнаружили микроэмболы, содержащие жировые включения, в артериолах и капиллярах головного мозга всех больных, погибших вскоре после операций с применением ИК. После разработки и внедрения мембранных оксигенаторов частота неврологических осложнений после проведения ИК значительно уменьшилась. В современных условиях Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОБЗОРЫ

ишемические изменения головного мозга после КШ легко выявляются при проведении послеоперационной МРТ и сопоставлении ее с исходной томограммой. Например, в работе Vanninen et al., новые мелкие ишемические очаги при МРТ были выявлены у 21% обследованных больных [17]. По данным транскраниальной допплерографии, наибольшая частота эмболических сигналов регистрируется во время канюляции аорты, наложения и снятие аортальных зажимов, а также при подключении аппарата ИК и возврате к естественному кровообращению [18-20]. Многие авторы указывают на важную роль снижения церебральной перфузии при развитии послеоперационных неврологических осложнений [21]. Несмотря на то, что большинство больных достаточно хорошо переносят операцию при среднем давлении более 50 мм рт. ст., рекомендуемый его уровень у больных с дефектными механизмами ауторегуляции должен быть не менее 60 мм рт. ст. Это подтверждается данными W. Tamura [22], показавшего, что при давлении 60 мм рт. ст. уровень оксигенации тканей головного мозга поддерживается постоянным, а при давлении 50 мм рт. ст. отмечено его снижение. В 1996 г. были опубликованы результаты многоцентрового исследования периоперационной ишемии McSPI, проведенного для выявления факторов риска развития инсульта после операции АКШ. В соответствии с полученными результатами, предикторами развития инсульта оказались пожилой возраст, диабет, анамнестические сведения о сосудистых заболеваниях (верифицированное поражение сонных артерий или артерий нижних конечностей, перемежающаяся хромота, перенесенные операции на периферических сосудах), симптомное поражение нервной системы, ранее перенесенная операция КШ, ХОБЛ и нестабильная стенокардия. В рекомендациях Американской кардиологической ассоциации, опубликованных в 1999 г. [23], были отдельно выделены предикторы развития неврологических осложнений I и II типов. К предикторам неврологических осложнений I типа относятся: атеросклеротическое поражение проксимальных отделов аорты, недавно перенесенный инсульт, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации, наличие в анамнезе сахарного диабета или гипертензии, а также нестабильная стенокардия, пожилой возраст и периоперационная гипотензия. Предикторами церебральных осложнений II типа являются нарушения сердечного ритма (особенно фибрилляция предсердий), гипертензия, ранее выполненное КШ, атеросклероз периферических артерий, застойная сердечная недостаточность и злоупотребление алкоголем. Поскольку атеросклероз аорты является важнейшим предиктором церебральных осложнений I типа, необходима точная оценка состояния восходящей части дуги аорты [24]. На настоящий момент наиболее чувствительным методом определения атеросклеротического поражения аорты является интраоперациМедицинская наука и образование Урала № 3/2009

онное ультразвуковое эпиаортальное исследование [25]. Широко применяемый хирургами метод пальпации аорты, выполняемый непосредственно в ходе АКШ, недостаточен для определения истинного ее состояния, в особенности для выявления подвижных или выступающих в просвет аорты бляшек, которые обладают повышенной эмболоопасностью [26]. Следует отметить, что частота развития послеоперационного инсульта у больных с подвижными бляшками достигает 33% по сравнению с 2,7% при стабильных атеросклеротических поражениях [27]. При обнаружении значительных атеросклеротических поражений аорты многие авторы [25] рекомендуют применять альтернативные хирургические подходы. С целью профилактики осложнений у больных с множественным или циркулярным поражением аорты, либо вовлечением средней части ее восходящего отдела Wareing et al. предлагают дополнительно к КШ производить протезирование аорты в условиях гипотермической остановки кровообращения [28]. Вероятность развития периоперационного инсульта также повышается у больных с хронической формой фибрилляции предсердий [28]. Это обусловлено возможностью эмболии фрагментами тромба левого предсердия при хирургических манипуляциях во время операции или спонтанном восстановлении синусового ритма в раннем послеоперационном периоде. Тактика, направленная на снижение риска развития осложнений у таких больных, включает проведение им чреспищеводной эхокардиографии в дооперационном периоде. Отсутствие тромба в левом предсердии указывает на допустимый риск операции. В ряде случаев при обнаружении тромба в левом предсердии возможна отсрочка операции на 3-4 недели, в течение которых проводится антикоагулянтная терапия [28]. У больных с недавно перенесенным передним инфарктом миокарда и остаточными локальными нарушениями сократимости миокарда левого желудочка повышается риск возникновения пристеночных тромбов левого желудочка и вероятность эмболии. Предоперационное эхокардиографическое исследование больных, перенесших передний инфаркт миокарда, позволяет выявить внутрисердечные тромбы. Дальнейшая тактика сводится к задержке выполнения операции и проведению длительной антикоагулянтной терапии с последующим эхокардиографическим контролем с целью верификации рассасывания тромба или его организации [28]. Операции у больных в более позднем сроке с недавно перенесенными цереброваскулярными катастрофами также может привести к снижению риска периоперационного инсульта. Большое значение имеет выявление пациентов с сочетанными поражениями коронарных и брахиоцефальных артерий. Частота поражения брахиоцефальных артерий у больных с ИБС варьирует в пределах от 10 до 40% [29]. В раннем послеоперационном периоде частота развития осложнений I типа у больных ИБС с гемодинамически значимыми стенозами сонных 129


ОБЗОРЫ

артерий достигает 30% [30]. Признаками, определяющими высокий риск наличия стеноза сонных артерий у больных ИБС старше 65 лет, являются женский пол, атеросклероз периферических сосудов, предшествующая транзиторная ишемическая атака или инсульт, курение, поражение ствола левой коронарной артерии [31]. На сегодняшний день в большинстве крупных сосудистых центров принято проведение эндартерэктомии из ВСА до реваскуляризации миокарда. Исключение составляют случаи выполнения КШ по экстренным показаниям: в таких ситуациях восстановление проходимости брахиоцефальных артерий должно проводиться сразу же после КШ. В настоящее время выполняется как одномоментное, так и поэтапное вмешательство. При втором подходе, используемом чаще, особенно у больных со стабильной кардиальной функцией, первоначально выполняется реконструкция брахиоцефальных артерий, а затем (через 1-5 дней) – КШ. О преимуществе и большей безопасности одного из этих методов говорить пока рано, поскольку проспективные рандомизированные исследования по их сравнению не проводились, а данные проводившихся ограниченных исследований противоречивы [32, 33]. Послеоперационные инфекционные осложнения Поверхностные инфекционные осложения встречаются достаточно часто (2-7%), однако, как правило, не приводят к серьезным проблемам при своевременном выявлении и грамотном лечении. Медиастинит (глубокая раневая инфекция средостения) По данным разных авторов, медиастинит после операции КШ встречается в 1-4% случаев, причем частота летальных исходов у пациентов с развившимся медиастинитом достигает 25% [34, 35]. Основными факторами риска развития глубокой раневой инфекции является ожирение и выполнение повторной операции КШ [36]. Менее значимыми предикторами возникновения медиастинита являются наличие у пациента сахарного диабета, использование для реваскуляризации обеих внутренних грудных артерий (ВГА), продолжительность и сложность операции, а также слишком активная работа электроножом (коагулятором). В работе Milano et al. были изучены 6459 пациентов после выполнения им операции КШ [37]. Было установлено, что ожирение является самым сильным независимым предиктором развития медиастинита. Сходные данные были получены в проспективном многоцентровом исследовании Парижской группы по изучению медиастинита: ожирение сильнее остальных факторов коррелировало с развитием послеоперационной глубокой раневой инфекции [38]. Точный механизм влияния излишнего веса на раневую инфекцию до конца не установлен, но ученые сходятся во мнении, что он является многофакторным. Во-первых, очень важно, что большие области жировой ткани исходно служат идеальным субстратом для развития бактерий. Наличие складок кожи у тучных людей не 130

способствуют поддержанию стерильности на должном уровне. Кроме этого, антибиотики, вводимые с профилактической целью, могут плохо распределяться в жировой ткани. Еще одним фактором риска развития стернальной раневой инфекции у пациентов является наличие сахарного диабета [39], особенно инсулинозависимого [40]. У этих больных отмечается значимое поражение капиллярных артерий, за счет которого нарушается кровоснабжение раневой поверхности; кроме того, повышенный уровень сахара в крови сам по себе негативно влияет на процессы заживления. Важным предиктором возникновения медиастинита является наличие предшествующей кардиохирургической операции в анамнезе [38-40]. Существуют различные стратегии уменьшения риска развития инфекции у пациентов, подвергающихся КШ. Наиболее распространенными микробами, вызывающие тяжелый медиастинит, являются грамположительные микроорганизмы. На основании этого, самым рациональным методом снижения частоты инфекционных осложнений является обработка кожи современными местными антисептиками [41]. Рекомендовано также избегать бритья кожи и полного удаления волос, более предпочтительным является их эпиляция [42]. Следует максимально ограничить передвижение медперсонала и посторонних людей по операционной. Вентиляция в оперблоке должна быть с ламинарным потоком воздуха. Продолжительность операции в идеале должна быть минимизирована. В многочисленных работах доказана эффективность использования двойных перчаток всей операционной бригадой [43], а также применение различных корсетов для поддержки грудной клетки [44]. В одном из исследований [45] доказано, что риск возникновения глубокой раневой инфекции средостения уменьшается при более агрессивной коррекции повышенного уровня глюкозы в крови с помощью продолжительной внутривенной инфузии инсулина. Применение этой методики позволило снизить частоту развития медиастинита до 0,9% по сравнению с дробным подкожным введением инсулина, когда этот показатель достигал 1,9% (р = 0,04). Одним из современных методов борьбы с инфекционными осложнениями является ультрафильтрация лейкоцитов [46]. В одном из проспективных исследований, включавшим в себя 914 пациентов, которым выполнялись кардиохирургические операции, было показано, что применение ультрафильтрации уменьшало риск развития всех видов инфекций с 23,5%, до 17,9% по сравнению с группой без фильтрации (p=0,04) [46]. Крайне важно, что в этом же исследовании было отмечено снижение 60-дневной летальности у пациентов после переливания фильтрованной крови более чем в 2 раза. Следует отметить, что стоимость данных фильтров является относительно невысокой, а методика их применения – достаточно простой. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОБЗОРЫ

Не вызывает сомнений, что всем пациентам перед выполнением КШ следует назначать антибиотики. Доказано, что прием данных лекарственных средств снижает риск послеоперационной инфекции более чем в 5 раз [47]. В настоящее время методом выбора для профилактики инфекции у пациентов с планируемым КШ является применение антибактериальных средств группы цефалоспоринов. Принципиальный момент заключается во введении антибактериального средства перед кожным разрезом (оптимальный временной отрезок составляет от 30 до 60 минут перед разрезом). Хирурги должны быть знакомыми с фармакокинетикой различных цефалоспоринов, чтобы в случае необходимости изменить исходное и последующее их дозирование, в зависимости от массы тела пациента и продолжительности операции. Эти знания обеспечивают оптимальное распределение антибиотика в плазме крови, костной ткани грудины и остальных тканях, подверженных бактериальному заражению, Если профилактическое назначение антибактериальных препаратов не привело к желаемому результату, то принципиальное значение приобретает раннее выявление и лечение медиастинита по современным методикам. В большом проспективном исследовании было доказано, что лечение глубокой стернальной раневой инфекции с помощью ревизии раны, повторного стягивания грудины проволокой и последующего дренирования потерпело неудачу у 88,2% пациентов. Напротив, у больных, которым раневой дефект закрывался с помощью васкуляризированного мышечного лоскута, наблюдалась высокая частота удовлетворительных исходов [48]. После этого сообщения данная техника постепенно стала внедряться в большинство кардиохирургических клиник. Системный воспалительный ответ Искусственное кровообращение (ИК) является фундаментальным компонентом операции аортокоронарного шунтирования, однако вызываемый им системный воспалительный ответ способствует развитию множества побочных эффектов в послеоперационном периоде. Это связано с большим количеством факторов: контактирование крови с небиологическими поверхностями и пребывание ее в нефизиологичных условиях, хирургическая травма, ишемия и реперфузия миокарда после снятия зажима с аорты, изменение температуры тела, а также выброс эндотоксинов. Доказано, что эти патологические условия вызывают воспалительный ответ разной степени выраженности практически у всех пациентов, который сопровождается активацией комплемента и выбросом цитокинов. Наиболее важной реакцией системы комплемента при воспалении является расщепление его компонентов С3 и С5 до С3а и С5а. Активация комплемента происходит вследствие выброса гистамина, агрегации тромбоцитов и лейкоцитов, повышенной проницаемости капилляров и легочной вазоконстрикции. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

Одновременная активация комплемента и цитокинов способствует развитию послеоперационной дыхательной недостаточности, неврологических нарушений, почечной недостаточности и различных нарушений в свертывающей системе. Если защитная система организма больного не справляется с воспалительным ответом, то эти медиаторы могут вызвать развитие различных осложнений, вплоть до полиорганной недостаточности. Одним из самых современных методов борьбы с системным воспалительным ответом является ультрафильтрация лейкоцитов (см. выше). Фибрилляция предсердий После выполнения КШ могут возникать различные виды аритмий, однако самой распространенной и значимой из них является фибрилляция предсердий (ФП). Другие аритмии (например, желудочковые) встречаются редко [49]. По данным различных авторов, впервые выявленная послеоперационная ФП встречается у 30% из пациентов после перенесенного КШ [50], с максимальной частотой возникновения на второй-третий день после операции. Наличие данного осложнения приводит к увеличению послеоперационного риска развития инсульта в 2-3 раза [51]. Аритмия обычно купируется самостоятельно, и более чем у 90% пациентов синусовый ритм восстанавливается через 6-8 недель после операции. В группу риска возникновения послеоперационной ФП входят пациенты с ХОБЛ, поражением проксимального отдела правой коронарной артерии, длительным временем пережатия аорты, ишемией предсердий, а также больные пожилого возраста и пациенты, которым отменили прием бета-блокаторов. Одним из самых значимых предикторов развития послеоперационной ФП является возраст больных. Следует отметить, что у пожилых пациентов содержание коллагена в ткани предсердий выше, чем у молодых больных. По некоторым данным, повышенное содержание коллагена может оказаться субстратом, на фоне которого начинают действовать различные триггерные механизмы развития аритмии (например, послеоперационный перикардит и повышение тонуса симпатической нервной системы). Выявление этих пациентов и назначение им соответствующей лекарственной терапии показали себя достаточно эффективными методами для снижения возникновения частоты фибрилляции предсердий после операции КШ. Дополнительные возможности уменьшения частоты этого осложнения возникают при широком внедрении минимально инвазивных реваскуляризаций миокарда на работающем сердце [52]. Следует тщательно оценить возможный риск кровотечения в перикардиальную полость и последующей тампонады сердца при раннем назначении массивной антикоагулянтной терапии. Раннее (в течение 24 часов после начала ФП) использование кардиоверсии, вероятно, является безопасным методом без сопутствующей антикоагуляции. В случае сохранения 131


ОБЗОРЫ

фибрилляции предсердий пациент продолжает принимать варфарин после выписки с последующим удержанием международного нормализованного отношения (МНО) в пределах от 2,0 до 3,0, если преимущества антикоагулянтной терапии в данном случае превышают риск кровотечения в послеоперационном периоде (данное решение принимает лечащий врач). Дальнейшие попытки восстановления ритма зависят от индивидуальных особенностей пациента [53]. Отмена бета-блокаторов в послеоперационном периоде удваивает частоту возникновения фибрилляции предсердий после КШ. Так, в одной из работ показано, что ФП развилась у 40 из 105 шунтированных пациентов, которым были отменены бета-блокаторы, и всего лишь у 18 больных, которым сразу после операции эти препараты были назначены повторно (р=0,02). Еще большие преимущества достигаются, если данные лекарства начинают принимать перед операцией. В ряде современных работ рекомендуется применение карведилола, который показал себя как более эффективный препарат по сравнению с метопрололом [54]. Еще одним перспективным лекарственным средством у этой группы пациентов является амиодарон. Этот препарат является методом выбора после шунтирования у пациентов с наличием противопоказаний к терапии бета-блокаторами. В заключение следует сказать, что в современных условиях дооперационное или раннее послеоперационное назначение бета-блокаторов является стандартной терапией для предотвращения фибрилляции предсердий после шунтирования, за исключением пациентов с бронхоспазмом или выраженной брадикардией. Следует отметить, что для профилактики возникновения послеоперационной ФП также используют однокамерную и двухпредсердную сверхчастую искусственную стимуляцию. В исследованиях показано, что послеоперационная электрическая стимуляция обоих предсердий значительно снижала заболеваемость ФП и уменьшала длительность пребывания в стационаре. Кровотечения Частота серьезных кровотечений после КШ, требующих выполнения повторных оперативных вмешательств, в настоящее время невелика и колеблется в пределах 1-2%. Для снижения риска кровотечений рекомендуется тщательное исследование коагулограммы до операции, а также прекращение приема антикоагулянтов, фибринолитиков и антиагрегантов в течение максимально длинного периода перед КШ [55]. Фракционированный гепарин отменяется за сутки, а клопидогрель – как минимум за 5 дней до реваскуляризации. Прием аспирина продолжается на протяжении всего времени, т. к. его эффективность для снижения частоты ранних тромбозов шунтов значительно превышает риск от возможного кровотечения. Доказано, что введение апротинина уменьшает выраженность кровотечения при минимальных побочных эффектах.

При кровотечении по дренажам принципиально определить их этиологию – является ли она следствием коагулопатии, или же технических ошибок хирурга. Обычно это становится понятно при выполнении расширенной коагулограммы, по данным которой можно проанализировать все этапы свертывания. При нормальных показателях пациент должен быть экстренно доставлен в операционную для рестернотомии. Почечная недостаточность Первое большое многоцентровое исследование (2222 пациента) относительно развития почечной дисфункции после выполнения КШ было проведено в 1998 году [56]. Диагноз послеоперационной почечной недостаточности (ППН) ставили при уровне креатинина в сыворотке крови ≥ 2,0 мг/дл или при увеличении концентрации креатинина на 0,7 мг/дл и более по сравнению с предоперационными показателями. По данным этой работы, ППН развилась у 171 (7,7%) пациента, причем в дальнейшем у 30-ти (1,4%) из них потребовалось проведение диализа. Летальность в группе больных без почечной дисфункции составила 0,9%, в группе с ППН без диализа – 19%, а у пациентов с ППН, которых перевели на диализ – целых 63%. В качестве дооперационных предикторов развития ППН были выявлены: пожилой возраст, исходная умеренная или тяжелая хроническая сердечная недостаточность (ХСН), операция КШ в анамнезе, сахарный диабет 1 типа, а также наличие заболеваний почек (с уровнем креатинина до операции более 1,4 мг/дл). Сходные данные были получены в небольших одноцентровых исследованиях. Относительно пациентов с более тяжелой (но не терминальной) дооперационной почечной недостаточностью ситуация еще более драматичная. Так как число нормально функционирующих нефронов у этих пациентов еще меньше, то они являются более уязвимыми при нарушениях почечного кровотока, увеличении сосудистого сопротивления в почечных артериях, а также уменьшении общего почечного кровотока и клубочковой фильтрации, часто встречающихся при выполнении КШ [57]. Важность оценки почечной функции доказана также в кооперативном исследовании больниц Ветеранов (всего 43 клиники), где при исследовании 42 773 пациентов после КШ или вмешательств на сердечных клапанах получена четкая корреляция между развитием острой почечной недостаточности (ОПН), требующей диализа и госпитальной летальности [58]. Всего ОПН возникла у 460 (1,1%) больных, госпитальная смертность у этой группы пациентов составила 63,7%, по сравнению с 4,3% у больных без ОПН. Острая почечная недостаточность, требующая диализа, оказалась сильным независимым предиктором ранней летальности после кардиохирургических операций во всех группах пациентов. Все вышеуказанное настоятельно диктует необходимость тщательного отбора подобных пациентов перед выполнением КШ. В ряде случаев у пожилых пациентов с высоким уровнем креатинина

132

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


ОБЗОРЫ

нужно отказаться от агрессивной хирургической стратегии реваскуляризации миокарда в пользу других методов лечения [59]. Заключение. Несмотря на постоянный рост хирургической техники, осложнения после КШ встречаются достаточно часто. Для профилактики этих проблем необходимо тщательно рассчитать возможную вероятность развития осложнений, выявить факторы риска у каждого конкретного пациента, и в дальнейшем предпринять комплекс различных мероприятий, направленных на предотвращение их возникновения. Если осложнения, несмотря на предпринятые усилия, все же развились, необходимо быстрое их выявление и коррекция с использованием современных технологий. Список литературы. 1. Mangano DT. Cardiovascular morbidity and CABG surgery – a perspective: epidemiology, costs, and potential therapeutic solutions. J Card Surg 1995; 10:366-368 2. Allen BS, Rosenkranz E, Buckberg GD, et al. Studies on prolonged acute regional ischemia, VI: myocardial infarction with left ventricular power failure: a medical/surgical emergency requiring urgent revascularization with maximal protection of remote muscle. J Thorac Cardiovasc Surg 1989; 98:691-702. 3. Rosenkranz ER, Buckberg GD, Laks H, Mulder DG. Warm induction of cardioplegia with glutamate-enriched blood in coronary patients with cardiogenic shock who are dependent on inotropic drugs and intra-aortic balloon support. J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 86:507-18. 4. Edwards FH, Clark RE, Schwartz M. Impact of internal mammary artery conduits on operative mortality in coronary revascularization. Ann Thorac Surg 1994; 57:27-32. 5. Taylor TN. The medical economics of stroke. Drugs 1997; 54 (suppl 3):51-7. 6. Jørgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Acute stroke care and rehabilitation: an analysis of the direct cost and its clinical and social determinants. The Copenhagen Stroke Study. Stroke 1997; 28:1138-41. 7. Gardner TJ, Horneffer PJ, Manolio TA, Hoff SJ, Pearson TA. Major stroke after coronary artery bypass surgery: changing magnitude of the problem. J Vasc Surg 1986; 3:684-7. 8. Mills NL, Everson CT. Atherosclerosis of the ascending aorta and coronary artery bypass: pathology, clinical correlates, and operative management. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 102:546-53. 9. The French Study of Aortic Plaques in Stroke Group. Atherosclerotic disease of the aortic arch as a risk factor for recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 1996; 334:1216-21 10. Breuer AC, Furlan AJ, Hanson MR, et al. Central nervous system complications of coronary artery bypass graft surgery: prospective analysis of 421 patients. Stroke. 1983; 14:682-7. 11. Frye RL, Kronmal R, Schaff HV, Myers WO, Gersh BJ, for the participants in the Coronary Artery Surgery Study. Stroke in coronary artery bypass graft surgery: an analysis of the CASS experience. Int J Cardiol 1992; 36:213-21 12. Furlan AJ, Breuer AC. Central nervous system complications of open heart surgery. Stroke. 1984; 15:912-5. 13. Roach GW, Kanchuger M, Mangano CM, et al, for the Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group and the Ischemia Research and Education Foundation Investigators. Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery. N Engl J Med 1996; 335:1857-63. Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

14. Harrison MJ. Neurologic complications of coronary artery bypass grafting: diffuse or focal ischemia? Ann Thorac Surg 1995; 59:1356-8. 15. Albin MS, Hantler C, Bunegin L. Intracranial air embolism is detected by transcranial Doppler (TCD) during cardiopulmonary bypass procedures [Abstr]. Anesthesiology 1990; 73:A458. 16. Moody DM, Bell MA, Challa VR, Johnston WE, Prough DS. Brain microemboli during cardiac surgery or aortography. Ann Neurol 1990; 28:477-86. 17. Vanninen R., Aikia M., Kononen M. et al. Subclinical cerebral complications after coronary artery bypass grafting: prospective analysis with magnetic resonance imaging, quantitative electroencephalography, and neuropsychological assessment. Arch Neurol 1998; 55: 5: 618-627. 18. Tobler HG, Edwards JE. Frequency and location of atherosclerotic plaques in the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg 1988;96:304-6. 19. Ohteki H, Itoh T, Natsuaki M, Minato N, Suda H. Intraoperative ultrasonic imaging of the ascending aorta in ischemic heart disease. Ann Thorac Surg 1990; 50:539-42. 20. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C, Hénin D, Bousser MG, Hauw JJ. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med 1992; 326:221-5. 21. Rudolph JL, Sorond FA, Pochay VE et al. Cerebral Hemodynamics during Coronary Artery Bypass Graft Surgery: The Effect of Carotid Stenosis. Ultrasound in Medicine & Biology 2009; 35:1235-1241. 22. Caplan LR, Hennerici M. Impaired clearance of emboli (washout) is an important link between hypoperfusion, embolism, and ischemic stroke. Arch Neurol. 1998 Nov; 55(11):1475-1482. 23. American College of Cardiology/American Heart Association guidelines for coronary artery bypass graft surgery //J. C. C. C. 1998; 34:1262. 24. Amarenco P, Duyckaerts C, Tzourio C, Hénin D, Bousser MG, Hauw JJ. The prevalence of ulcerated plaques in the aortic arch in patients with stroke. N Engl J Med 1992; 326:221-5. 25. Katz ES, Tunick PA, Rusinek H, Ribakove G, Spencer FC, Kronzon I. Protruding aortic atheromas predict stroke in elderly patients undergoing cardiopulmonary bypass: experience with intraoperative transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1992; 20:70-7. 26. Sylivris S, Calafiore P, Matalanis G, et al. The intraoperative assessment of ascending aortic atheroma: epiaortic imaging is superior to both transesophageal echocardiography and direct palpation. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:704-7. 27. Barbut D, Lo YW, Hartman GS, et al. Aortic atheroma is related to outcome but not numbers of emboli during coronary bypass. Ann Thorac Surg 1997; 64:454-9. 28. Wareing TH, Davila-Roman VG, Barzilai B, Murphy SF, Kouchoukos NT. Management of the severely atherosclerotic ascending aorta during cardiac operations: a strategy for detection and treatment. J Thorac Cardiovasc Surg 1992;103:453-62. 29. Schwartz LB, Bridgman AH, Kieffer RW, et al. Asymptomatic carotid artery stenosis and stroke in patients undergoing cardiopulmonary bypass. J Vasc Surg 1995; 21:146-53. 30. Ennix CL, Lawrie GM, Morris GC, et al. Improved results of carotid endarterectomy in patients with symptomatic coronary disease: an analysis of 1,546 consecutive carotid operations. Stroke 1979; 10:122-5. 31. Brener BJ, Brief DK, Alpert J, et al. A four-year experience with preoperative noninvasive carotid evaluation of two thousand twenty-six patients undergoing cardiac surgery. J Vasc Surg 1984; 1:326-38.

133


ОБЗОРЫ 32. Endarterectomy for asymptomatic carotid artery stenosis. Executive Committee for the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA 1995;273:1421-8. 33. Akins CW, Moncure AC, Daggett WM, et al. Safety and efficacy of concomitant carotid and coronary artery operations. Ann Thorac Surg 1995; 60:311-7. 34 Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V,Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in iabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg1997; 63:356-61. 35. Sarr MG, Gott VL, Townsend TR. Mediastinal infection after cardiac surgery. Ann Thorac Surg 1984; 38:415-23. 36. Nagachinta T, Stephens M, Reitz B, Polk BF. Risk factors for surgical-wound infection following cardiac surgery. J Infect Dis 1987; 156:967-73. 37. Milano CA, Kesler K, Archibald N, Sexton DJ, Jones RH. Mediastinitis after coronary artery bypass graft surgery: risk factors and long-term survival. Circulation 1995; 92:2245-51. 38. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 111:1200-7. 39. Iglesias I, Murkin JM. Beating heart surgery or conventional CABG: are neurologic outcomes different? Semin Thorac Cardiovasc Surg 2001; 13:158-69. 40. Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. J. Maxwell Chamberlain memorial paper: sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. Ann Thorac Surg 1990; 49:179-86. 41. Kaiser AB, Kernodle DS, Barg NL, Petracek MR. Influence of preoperative showers on staphylococcal skin colonization: a comparative trial of antiseptic skin cleansers. Ann Thorac Surg 1988; 45:35-8. 42. Alexander JW, Fischer JE, Boyajian M, Palmquist J, Morris MJ. The influence of hair-removal methods on wound infections. Arch Surg 1983; 118:347-52. 43. Berridge DC, Starky G, Jones NA, Chamberlain J. A randomized controlled trial of double-versus single-gloving in vascular surgery. J R Coll Surg Edinb 1998; 43:9-10. 44. Gorlitzer M, Folkmann S, Meinhart J et al. A newly designed thorax support vest prevents sternum instability after median sternotomy. Eur J Cardiothorac Surg 2009; 36:335-339. 45. Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67:352-60. 46. van de Watering LM, Hermans J, Houbiers JG, et al. Beneficial effects of leukocyte depletion of transfused blood on postop-

134

erative complications in patients undergoing cardiac surgery: a randomized clinical trial. Circulation 1998; 97:562-8. 47. Kreter B, Woods M. Antibiotic prophylaxis for cardiothoracic operations: meta-analysis of thirty years of clinical trials. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:590-9. 48. Rand RP, Cochran RP, Aziz S, et al. Prospective trial of catheter irrigation and muscle flaps for sternal wound infection. Ann Thorac Surg 1998; 65:1046-9. 49. Budeus М., Feindt P., Wieneke H. Et al. Risk factors of ventricular tachyarrhythmias after coronary artery bypass grafting. Int J Cardiol 2006; 113:201-208. 50. Arribas-Leal JM, Pascual-Figal DA, Tornel-Osorio PL et al. Epidemiology and new predictors of atrial fibrillation after coronary surgery. Revista Española de Cardiología 2007; 60:841-847 51. Almassi GH, Schowalter T, Nicolosi AC, et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? Ann Surg 1997; 226:501-11. 52. Ascione R, Caputo M, Calori G, Lloyd CT, Underwood MJ, Angelini GD. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery: a prospective, randomized study. Circulation 2000; 102:1530-5. 53. Maisel WH, Rawn JD, Stevenson WG. Atrial fibrillation after cardiac surgery. Ann Intern Med 2001; 135:1061-73. 54. Acikel S, Bozbas H, Gultekin B et al. Comparison of the efficacy of metoprolol and carvedilol for preventing atrial fibrillation after coronary bypass surgery. Int J Cardiol 2008; 126:108-113. 55. Goodnough LT, Soegiarso RW, Geha AS. Blood lost and blood transfused in coronary artery bypass graft operation as implications for blood transfusion and blood conservation strategies. Surg Gynecol Obstet 1993; 177:345-51. 56. Mangano CM, Diamondstone LS, Ramsay JG, Aggarwal A, Herskowitz A, Mangano DT, for the The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. Renal dysfunction after myocardial revascularization: risk factors, adverse outcomes, and hospital resource utilization. Ann Intern Med 1998; 128:194-203. 57. Mazzarella V, Gallucci MT, Tozzo C, et al. Renal function in patients undergoing cardiopulmonary bypass operations. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104:1625-7. 58. Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE, Grover F, Daley J. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998; 104:343-8. 59. Murphy SW, Parfrey PS. Management of ischemic heart disease, heart failure and pericarditis in hemodialysis patients. Handbook of dialysis therapy (4th edition) 2008; 887-901.

Медицинская наука и образование Урала № 3/2009


К сведению авторов журнала «медицинская наука и образование урала» При направлении статьи в редакцию, необходимо соблюдать следующие требования: 1. Статьи присылаются в редакцию в 2-х экземплярах. На публикацию представляемых в редакцию материалов обязательно требуются письменное разрешение и рекомендация руководства организации, где проводилась работа, с визой «В печать». Рукопись (первый экземпляр) должен быть подписан автором (соавторами). Материалы подавать в конверте. 2. Сведения об авторах (соавторах) заполняются согласно представленной анкеты: фамилия, имя, отчество (полностью); ученая степень, должность; место работы (полное название организации и подразделения); почтовый адрес места работы: телефон, факс, e-mail; контактные телефоны автора (служеб., домаш., мобил.); факс, e-mail. 3. Представляемая статья должна содержать новые, еще не опубликованные результаты собственных научных исследований. Оригинальные исследования должны включать следующие разделы – актуальность, цель, задачи, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключение и выводы, с внесением в текст соответствующих заголовков. При статистической обработке данных необходимо указывать использованные методы и приводить наименования показателей. Направление работ, которые напечатаны в других изданиях или посланы для опубликования, не допускается. Все представляемые статьи рецензируются в обязательном порядке. Редакция оставляет за собой право сокращения и редактирования статей. Публикация работ аспирантов не оплачивается. По согласованию с редакцией возможно ускоренное рассмотрение статей и публикация материалов научных конференций. 4. Статья должна быть отпечатана на лазерном принтере на одной стороне листа с интервалом 1,5 между строк, использован 14 размер шрифта с полями страниц 2 см, прописными буквами, нумерация страниц внизу и посередине и не должна содержать рукописных вставок и правки. Электронный вариант записывается на диске CD-RW, в редакторе МsWord 6,0 и выше. На дискетах FDD 3,5' статьи не принимаются. Размер статьи не должен превышать 10 страниц машинописи компьютерного набора, включая список литературы, резюме и иллюстраций. Информационные сообщения не должны превышать 4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала. 5. В начале 1-й страницы пишутся: 1) фамилии авторов и инициалы, 2) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа, 3) название статьи, 4) резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк), 5) ключевые слова (не более 5-7 слов) и контактная информация первого автора для переписки с читателями (тел., e-mail.). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языке, затем идет основной текст статьи и библиографический список. 6. Объем иллюстраций в статьях не должен превышать одной страницы журнала. Таблицы должны иметь порядковый номер и название. Иллюстрации публикуются в чернобелом варианте. По договоренности с редакцией возможно размещение цветных иллюстраций на условиях отдельной оплаты типографских расходов. Рисунки должны быть четкими, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат – jpg, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером не менее 9×12 см, с разрешением 300 dpi и выше на отдельном листе, отдельным файлом. Не допускается представление Медицинская наука и образование Урала № 3/2009

иллюстраций, полученных с использованием сканера или ксерокопированием (только для ориентации по тексту). 7. Необходимо соблюдать правильную подготовку графиков/ диаграмм для журнала. Внедрение графиков/диаграмм в файл doc. (Word) без возможности их дальнейшего редактирования недопустимо, в связи с тем, что авторские иллюстрации нуждаются в дополнительной обработке. Поэтому внедрение должно быть выполнено корректно как Edit I Paste Special с выбором опции «Microsoft Excel Chart Object», либо отдельно приложен файл Excel (если диаграмма не внедрена как Microsoft Graph Chart). Не допускается добавление пояснительных надписей к графику или диаграмме (чисел по осям, единиц измерений и т. д.) в файле Word: все они должны быть сделаны в Microsft Graph, то есть там же, где и график/диаграмма. Цветные графики/диаграммы пригодны только для презентаций, и для журнала неприемлемы. 8. В тексте статьи все сокращения и аббревиатуры (кроме общепринятых сокращений физических, химических и математических величин или терминов) должны быть расшифрованы при первом упоминании. Сложные формулы, цитаты и дозировки лекарственных средств визируются авторами на полях. При использовании сложных терминов следует, придерживаться соответствующей международной номенклатуры. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тексте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Формулы должны быть представлены в электронной форме. Написание цифр, символов, формул от руки не допускается. 9. В тексте ссылки даются номерами в квадратных скобках в соответствии со списком литературы, в котором авторы перечисляются в алфавитном порядке (сначала на русском, затем на иностранном языке). Указываются фамилии и инициалы авторов (всех в коллективных публикациях), полное название работы (монографии), место издания, издательство или название журнала (использовать сокращения, принятые в Index Medicus), год, том и выпуск, страницы (от и до). Все элементы библиографического перечня отделяются друг от друга точкой; цифры, обозначающие том, выпуск, издание, страницы, ставятся после сокращенного слова (например: Т. 3. Вып. 8. С. 15-20). Возможны ссылки на авторефераты диссертаций. Обращаем внимание авторов на изменение общих требование и правил составления библиографической ссылки (ГОСТ Р 7.05-2008). 10. Все рукописи, представляемые для публикации в журнале, проходят рецензирование, по результатам которого редколлегия принимает решение о целесообразности опубликования материалов. Редакция оставляет за собой право не регистрировать рукописи, не отвечающие настоящим требованиям. 11. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Свидетельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004  г. Выходит ежеквартально.

Адрес редакции: 625023, Тюмень, ул. Одесская, 54, ТюмГМА, офис 321, редакционно-издательский отдел. Тел./факс: 8-3452-20-07-07. E-mail: redotdel@tyumsma.ru, orlov@tyumsma.ru

135


макет подготовлен редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ. 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321. Тел (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru Сдано в набор 20.08.2009. Подписано в печать 25.09.2009. Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 17. Гарнитура calibri, Free Seet. Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз. Заказ № 6788. Цена свободная. Отпечатано в ООО «Печатник» 625026, г. Тюмень, ул. Республики, 148 1/2, тел. (3452) 32-13-86

Подписной индекс Роспечати 35624