Issuu on Google+

¹ 1 – 2009 «Ìåäèöèíñêàÿ íàóêà è îáðàçîâàíèå Óðàëà»

9

0 0 2 – ¹1

ISSN 1814-8999

1/57


Медицинская наука  и образование урала

Содержание

Издается с 1999 года. Рецензируемый научно-практический журнал Номер 1 (57), том 10, март 2009 Выходит ежеквартально

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 3 СТЕПЕНИ В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ: ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (четырехлетнее наблюдение). . . . . . . . . 5

Редакционная коллегия: Медведева И. В., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Антипина Н. С., Савельева Н. Ю., Жержова А. Ю., Гапон Л. И., Криночкин Д. В., Вдовенко С. В., Теффенберг Д. В.

Бугаева И. В., Будкарь Л. Н., Обухова Т. Ю., Карпова Е. А., Терешина Л. Г, Тюльканова Г. М.

Кашуба Э. А., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор

Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Орлов С. А., научный редактор, к. м. н.

Граушкина Е. В., Козлова И. В., Кветной И. М.

Салов Р. М., директор проекта

Клинико-морфологические особенности эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Редакционный совет: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов А. И., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов А. А., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук В. В., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Арутюнов Г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова Н. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин А. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова В. А., д. м. н., профессор (Тюмень) Степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев С. В., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза Н. С., к. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков А. Ю. (Тюмень) ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УЧРЕДИТЕЛИ: Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук Свидетельство о регистрации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. НАШ АДРЕС В INTERNET: www.tyumsma.ru

АДРЕС РЕДАКЦИИ:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

Давлетшин Р. А., Файзуллина Л. А., Давлетшина Г. К.

Провоспалительный цитокин в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом и принцип глюкокортикоидной коррекции. . . . . . 18 Лушпаева Ю. А., Фадиенко Г. Р., Романова С. Ю., Медведева И. В.

Особенности клинического течения ревматоидного артрита в Тюменской области . . 21 Максимова Н. А., Кашуба Э. А.

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИОМЫ МАТКИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ. . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Матусевич С. Л.

Синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом: взаимосвязь с нарушением микробиоценоза толстой кишки и возможности медикаментозной коррекции. . 29 Муравьев С. А., Макарова Г. А., Шалаев С. В., Яхин Д. К.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОД ВлияниеМ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . 33 Петров С. А., Суховей Ю. Г.

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕТЧАТКИ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ В СОЧЕТАНИИ С ВТОРИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ . . . . . . . . . . . . 41 Привалов А. В., Шаназаров Н. А.

побочные явления комбинированного лечения рака желудка. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Пушникова С. В., Трошина И. А., Медведева И. В.

Особенности Состояния сердечно-сосудистой ситемы у БОЛЬНЫХ с внебольничной пневмониЕЙ НА ФОНЕ метаболическОГО синдромА. . . . . . . . . . . . . 51 Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В.

АНАЛИЗ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОК С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55


СОДЕРЖАНИЕ

оригинальные исследования Баранов С. В., Бычков В. Г., Гарчук И. В., Кравец Н. В., Соловьев Г. С., Усович В. М.

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН, БИОСИНТЕЗ И БИОДЕГРАДАЦИЯ КОЛЛАГЕНА ПЕЧЕНИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ. . . . . . . . . . 58 Болдырева Ю. В., Сторожок Н. М., Цымбал И. Н.

РОЛЬ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ В ПРОЦЕССЕ ОКИСЛЕНИЯ МОДЕЛЬНЫХ СУБСТРАТОВ . . . . . . . . 60 Бышевский А. Ш., Винокурова Е. А., Яскевич Н. Н., Шевлюкова Т. П., Малхазова М. Т.

Влияние радикального оперативного лечения у больных раком матки на состояние антиоксидантной защиты и гемостаза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Обмен опытом Важенин А. В., Доможирова А. С., Каплунович А. П., Важенина Д. А.

ПУТИ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭФФЕКТИВНОМУ УПРАВЛЕНИЮ ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

Коркин А. Л.

ОСОБЕННОСТИ БЕЛКОВОГО СОСТАВА ЖЕЛЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Кулиев А. М., Набиев Э. Г., Буняков Р. М.

Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Омельченко Н. Н.

Влияние эпилептического синдрома на биохимические и нейрофизиологические характеристики детей с детским церебральным параличом. . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Покуль Л. В., Евтушенко И. Д., Туриченко О. В., Коломиец Л. А.

Оценка локального кровотока у женщин в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы. . . . . . . . . . . . . . 101 Прокопьев А. Н., Сергеев К. С., Мазуров В. А.

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ У МУЖЧИН ПЕРВОГО ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Спадерова Н. Н., Уманский С. М.

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЦА И АОРТЫ . . . . . . . . . . . . . . 70

Непсихотические психические расстройства у больных, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Мамонова Е. Ю.

Тюков Ю. А., Плюхин Д. В.

Иванова Н. В., Ховаева Я. Б., Головской Б. В.

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ. . . . . . . . . . . . . . . 72 Ноговицина О. Р.

Сравнительный анализ образа жизни и медицинской активности пациентов частных и муниципальных стоматологических клиник . . . . . . . . . . . . . . 111

ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Чесноков А. А.

Смоленцев М. М., Иванов В. В., Дрожжин Е. В., Чевжик В. П., Аксельров М. А., Аксельров В. М., Быковский В. С.

Чесноков А. А., Куяров А. В., Гацко Ю. С.

Особенности диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Юдина Н. В., Ишутина Н. П., Раева Т. В.

Психические расстройства на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии . . . . . . . . . . . . . . . . 83

В помощь практическому врачу Васильев В. С., Яйцев С. В., Васильев Ю. С., Овчар Е. К.

Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований гортани в Челябинской области в 1997-2006 гг.. . . . . . 86 Гладков О. А., Важенин А. В., Лукина Е. Ю., Шарабура Т. М., Шмыгина О. С., Курченкова О. В.

Сравнительная эффективность лучевой терапии и химиолучевого лечения у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легких. . . . . . . . . 89 2

Функциональная классификация мышц гортани. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Системный анализ лечения отомикоза с использованием желатиновых пленок и желатиновых ушных трубочек в условиях Севера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Яковлев С. В., Коростелев М. Ю., Антонов С. И., Бондаренко О. О.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АППАРАТОВ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ЭЛЕКТРОТРАВМОЙ. . . . . . . . . . . . . . . 118

ОБЗОР научной ЛИТЕРАТуры Трошина И. А., Петров И. М., Медведева И. В., Зенкова М. Л., Татуева Т. В., Коваленко Е. В.

Роль ингибитора тканевого активатора плазминогена-1 при метаболическом синдроме . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Шорохова И. В., Шалаев С. В.

МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА, ПРЕДИКТОРЫ ЕЕ РАЗВИТИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


СОДЕРЖАНИЕ

Medical science aND education of Ural

CONtENTS

Founded in 1999 Practical Journal 1 (57), vol. 10 March, 2009 Issued four times a year.

Antipina N. S., Savelyeva N. Y., Zherzhova A. Y., Gapon L. I., Krinochkin D. V., Vdovenko S. V., Teffenberg D. V.

Editorial staff: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A. Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen)

clinical researches KIDNEY FUNCTIONAL CONDITION OF THE PEOPLE ILL WITH REFRACTORY ARTERIAL HYPERTENSION OF THE 3 DEGREE IN COMBINATION WITH CONGENITAL ABNORMALITY OF RENAL ARTERIES: PROSPECTIVE SUPERVISION (Four-year supervision). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Bugaeva I. V., Budkar I. N., ObukhovaT. Y., Karpova E. A., Tereshina L. G, Tyul'kanova G. M.

Orlov S. A., Science in Chief, M. D.

CARDIOVASCULAR PREDICTORS OF SURVIVALABILITY WORKERS EXPOSURE CHRYSOTILE-ASBESTOS . . . . . . . . . . . . 9

Salov R. M., Project director

Graushkina E. V., Kozlova I. V., Kvetnoy I. M.

Editorial board: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., M. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen)

Clinical-morphologic features of esophagus-gastric-duodenal zone after cholecystectomy.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Davletshin R. A., Fayzullina L. A., Davletshine G. K.

Cytokine mediated inhibition in pathogenesis Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and principle correction with glucocorticoides.. 18 Lushpaeva Y. A., Fadienko G. R., Romanova S. Y

Features of clinical course rheumatoid arthritis in Tyumen Region . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Maksimova N. A., Kashuba E. A.

IMMUNOPATHOGENETICAL ASPECTS OF HYSTEROMYOMA AND POSSIBILITIES TO APPLICATE IMMUNOCORRIGENT THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Matusevich S. L.

SYNDROM ENDOGENOUS INTOXICATION OF PSORIASIS PATIENS: CORRELATION WITH DISORDER MICROBIOCENOSIS LARGE INTESTINE AND POSSIBILITIES MEDICAMENTAL CORRECTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Muravev S. A., Makarova G. A., Shalaev S. V., Yakhin D. K.

Publisher group: Zachrjapina T. V., Kuchasheva S.V.

RESEARCHING FUNCTIONAL CONDITION OF HEART ARTERIAL HYPERTENSION PATIENS AS AFFECTED FASTING-DIETARY THERAPY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

promoters:

Petrov S. A., Suhovei U. G.

The Tyumen department of the SouthernUrals scientific centre RAMS

THE ELECTRIC CHARACTERISTIC OF A RETINA AT MYOPIA IN A COMBINATION TO IMMUNE INSUFFICIENCY. . . . . . . . . 41

Tyumen State Medical Academy

Privalov A.V., Shanazarov N. A.

The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Pushnikova S. V., Troshina I. A., Medvedeva I. V.

Internet: www.tyumsma.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

by-effects of the combined treatment of shrine of stomach. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Peculiarities of cardiovascular system state that patients with community-acquired pneumonia at the background of metabolic syndrome have . . 51 Pushnikova S. V., Troshina I. A., Medvedeva I. V.

Peculiarities of cardiovascular system state that patients with community-acquired pneumonia at the background of metabolic syndrome have . . 55

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

3


СОДЕРЖАНИЕ

original researches Baranov S. V., Bichkov V. G., Garchuck N. V., Kravez N. V., Solovyev G. S., Usovich V. M.

Collagene biosynthesis and biodegradation of liver in experimential superinvasive opisthorchiosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Boldyreva J. V., Storozhok N. M., Tsymbal I. N.

ROLE PEPTIDES OF BIOREGULATORS DURING OXIDATION OF MODELLING SUBSTRATA. . . . . . . . . . 60 Byshevskiy A. , Vinokurova E., Yaskevich N., Shevlucova Т., Malhazova M.

The influence of radical operative therapy on antioxidant protection and hemostasis state in patients with uterus cancer.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

exchange of experience Vazhenin A. V., Domozhirova A. S., Kaplunovich A. P., Vazhenina D. A.

WAYS OF DEVELOPMENT OF ONCOLOGIC SERVICE ON EFFECTIVE MANAGEMENT OF ONKOEPIDEMIOLOGIC SITUACIEYV TO CHELYABINSKOY AREA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Ivanova N. V., Khovaeva Y. B., Golovskoy B. V.

Korkin A. L.

PECULIARIARITIES OF PROTEIN COMPOSITION OF BILE IN PATIENTS WITH CHRONIC OPISTHORCHOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Kyliev A. M., Nabiev E. G., Bynyakov P. M.

Surgical treatment of a congenital dislocation of a hip at children . . . . . . . . . . . . 95 Omelichenko N. N.

The influence of the epileptic syndrome on biochemical and neurophysiology features children with baby cerebral palsy.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Pokul L. V., Evtushenko I. D., Turichenko O. V., Kolomiec L. A.

Assessment of a local blood flow at women in a state of a medicamental and menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Prokopiev A. N., Sergeev K. S., Mazurov V. A.

The anatomist-functional particularity ankle joint and foots beside mans of the first mature age with consequence diaphysial fracture shank.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Spaderova N. N., Umansky S. M.

INFLUENCE OF RISK FACTORS ON STRUCTURAL FEATURES OF HEART AND AORTA. . . . . . . . . . . . . . . . 70

Nepsychotical mental frustration at patients, owing to sharp infringement of brain blood circulation. . . . . . . . . . . . . . . . 107

Mamonova E. Yu.

Tykov Y. A., Plukhin D. V.

Strokes upon Cervical Osteochondrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Nogovicina O. R.

Principles and stages of the rendering help children with syndrome of the deficit of attention with hyperactive.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Smolentsev M. M., Ivanov V. V., Drozhzhin E. V., Chevzhik V. P., Akselrov M. A., Akselrov V. M., Bykovsky V. S.

Features of diagnostics and treatment of adhesive intestinal impassability at children. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Yudina N. V., Ishutina N. P., Raeva T. V.

The psychic frustration on initial stages essential arterial hypertension. . . . . . . . . . . . 83

guidelines for the practitioner Vasiliev V. S., Yaicev S. V., Vasiliev U. S., Ovchar E. K.

The clinic-epydemiological feature of the cancer larynx in chelyabinsk area in 1997-2006. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Gladkov O. A., Vazhenin A. V., Lukina E. Y., Sharabura T. M., Shmygina O. S., Kurchenkova O. V.

Comparative efficiency radiation treatment and chemical radiation treatments patiens with local cancer lung.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4

Comparative analysis of life style and medical activity in patients of private and state stomatological clinics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Chesnokov A. A.

Functional classification of larynx’muscles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Chesnokov A. A, Kuyarov A. V, Gatsko U. S.

The systemic analysis of otomycosis treatment with gelatin strips in norther areas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Yakovlev S. V, Korostelev M. U, Antonov S. I, Bondarenko O. O.

Experience of the use device external fiksacii in treatment sick with heavy electric trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

reviews Troshina I. A., Petrov I. M., Medvedeva I. V., Zenkova M. L., Tatueva T. V., Kovalenko E. V.

The role of the inhibitor tissue activator plazminogen-1 under metabolic syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 Shorohova I. V., Shalaev S. V.

Atrial fibrillation as complication surgical revaskularization myocardium, prediction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Антипина Н. С., Савельева Н. Ю., Жержова А. Ю., Гапон Л. И., Криночкин Д. В., Вдовенко С. В., Теффенберг Д. В. Филиал учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института кардиологии Сибирского отделения РАМН «Тюменский кардиологический центр», г. Тюмень

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ПОЧЕК У БОЛЬНЫХ РЕФРАКТЕРНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ 3 СТЕПЕНИ В СОЧЕТАНИИ С ВРОЖДЕННЫМИ АНОМАЛИЯМИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ: ПРОСПЕКТИВНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ (четырехлетнее наблюдение) Исследованы биохимические показатели функции почек, параметры почечной гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии и динамической ренографии у больных рефрактерной артериальной гипертонией (РАГ) 3 степени в сочетании с аномалиями почечных артерий. За четыре года наблюдения за пациентами с РАГ в сочетании с АПА, по исследованным тестам, достоверных данных, свидетельствующих о развитии ХПН, несмотря на отсутствие достижения целевых уровней АД, не выявлено. Ключевые слова: артериальная гипертония, почечная гемодинамика, аномалии почечных артерий, ультразвуковая допплерография почечных артерий, сцинтиграфия почек. Актуальность. На долю тяжелых, резистентных к гипотензивной терапии форм АГ приходится около 3-5% (даже до 11%) от общего их числа, но в специализированных клиниках достигает 29% [6, 8, 9, 14]. Одним из основных направлений дифференциального диагноза при высокой стабильной АГ, является исключение ее самой курабельной формы – вазоренальной гипертонии. При обоснованных клинических подозрениях, диагноз вазоренальной гипертонии в 15-30% случаев подтверждается данными брюшной аортографии (БАГ) [15], в 30-35% при этом находят аномалии почечных артерий (АПА). Частота стабильной АГ при множественных почечных артериях составляет 100%, при дополнительных – 50%, при удвоенных ПА – 25%. Соотношение больных с АГ и нормальным АД при аномалиях почечных артерий составляет 6/1 [7]. Одни авторы считают, что сам факт наличия АПА ассоциирован с эссенциальной гиперто-

нией (ЭГ) [11], другие полагают, что это способствует развитию гипертонии рено-паренхиматозного генеза [2, 3]; третьи полагают, что АПА являются причиной вазоренальной АГ [10, 12]. Развитие АГ при неповрежденных аномальных многими авторами ставится под сомнение. В немногочисленных исследованиях [3, 11], не было обнаружено зависимости между повышением артериального давления и увеличением числа почечных артерий, а также различными вариантами дополнительных артерий почек. Однако не исключается возможность развития у больных с неповрежденными аномальными ПА гипертензии, обусловленной другими механизмами. Связь системной АГ с прогрессирующим снижением функции почек хорошо изучена в исследовании MRFIT, показавшем высокую положительную связь между степенью АГ и риском развития хронической почечной недостаточности (ХПН), логично предположить, что

Antipina N. S., Savelyeva N. Y., Zherzhova A. Y., Gapon L. I., Krinochkin D. V., Vdovenko S. V., Teffenberg D. V.

KIDNEY FUNCTIONAL CONDITION OF THE PEOPLE ILL WITH REFRACTORY ARTERIAL HYPERTENSION OF THE 3 DEGREE IN COMBINATION WITH CONGENITAL ABNORMALITY OF RENAL ARTERIES: PROSPECTIVE SUPERVISION (Four-year supervision) The biochemical factors of the kidney function, the parameters of the kidney hemodynamic have been researched in accordance with the data of ultrasonic doplerography and dynamic renography for the people ill with refractory arterial hypertension (RAH) of the 3 degree in combination with the abnormality of renal arteries. Within the four years of supervision over the patients with RAH in combination with AR according to the examined tests, reliable data indicating the CKD progress despite non-achieving the target AP levels are not identified. Key words: arterial hypertension, kidney hemodynamics, abnormality of renal arteries, ultrasonic doplerography of renal arteries, kidney scintigraphy. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

5


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

пациенты с РАГ формируют группу особо высокого риска, характеризующуюся максимальной скоростью формирования ХПН. По данным последних исследований, наиболее точно состояние почек отражают показатели ультразвуковой допплерографии сосудов почек, однако, сведений об этих показателях у больных с РАГ нет, отсутствуют также сведения о динамическом наблюдении за данной категорией больных. Цель работы. оценка состояния функции почек по данным ультразвуковой допплерографии и динамической ренографии и основным биохимическим показателям у больных рефрактерной АГ 3 степени в сочетании с АПА в условиях проспективного наблюдения. Материал и методы. В исследование включены 15 пациентов обоего пола (6 мужчин и 9 женщин) с АГ 3 степени в сочетании с АПА, средний возраст 44,1±2,0 года, стаж АГ 16,5±2,1 лет, средний уровень офисного АД составил 193,3±7,8/122,1±4,4 мм рт. ст., ИМТ 27,9±1,4 кг/м2. В исследование включались пациенты с малосимптомным, бескризовым течением заболевания. Наличие сахарного диабета и гломерулонефрита являлись критериями исключения из обследования. У всех пациентов имела место истинная рефрактерность к гипотензивной терапии, зафиксированная после отсутствия достижения целевого уровня АД в течение трех месяцев приема комбинированной гипотензивной терапии, состоящей из комбинации бета-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов АПФ, диуретиков в адекватных терапевтических дозировках. Всем больным проводилось обследование по стандартной двухэтапной схеме для исключения вторичного генеза АГ [1], в условиях специализированного отделения артериальной гипертонии ТКЦ, включая брюшную аортографию, результаты которой, представлены в табл. 1. Специальные методы исследования проводились в условиях «чистого» фона: после отмены гипотензивных препаратов и назначения клофелина в средней суточной дозе 0,225 мг. Параметры внутрипочечной гемодинамики оценивались с помощью специальных методов исследования: 1. динамическая ренография (сцинтиграфия почек с 99 m Tc-пентатехом) на гамма-камере Омега-500 фирмы Technicare (США). Сбор и последующая обработка информации проводилась с использованием программы «Сцинти-216» (Россия); 2. комплексное ультразвуковое исследование почечных артерий проводилось на аппарате «Agilient Imadge Point HX» («Hewelett Packard», США): сканирование в двухмерном режиме, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) в импульсно-волновом доплеровском режиме, цветовое доплеровское картирование потоков по скоростям. Изучали гемодинамические показатели: максимальную (пиковую) систолическую скорость кровотока (V max, м/с); конечную (минимальную) диастолическую 6

скорость кровотока (V min, м/с); индексы периферического сосудистого сопротивления – индекс резистентности (RI); пульсационный индекс (PI). Измеряли линейные скорости кровотока и индексы периферического сопротивления на уровне магистральных, сегментарных и междолевых почечных артерий. Таблица 1 Результаты БАГ у пациентов с АПА Внеорганное деление левой ПА, коленообразный изгиб правой ПА

4 (26,7%)

Коленообразный изгиб левой ПА

4 (26,7%)

Удвоение ПА с одной стороны

2(13,3%)

Двухстороннее удвоение ПА

1 (6,7%)

Двухстороннее внеорганное деление ПА

1 (6,7%)

Двухстороннее внеорганное деление ПА, коленообразный изгиб левой ПА

1 (6,7%)

Внеорганное деление правой ПА, удвоение левой ПА

1 (6,7%)

Внеорганное деление правой ПА, утроение левой ПА

1 (6,7%)

Кроме того, определялись скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокорофт-Гаулт, уровень креатинина, мочевой кислоты и клиренс эндогенного креатинина по стандартным лабораторным методикам. Уровень микроальбуминурии (МАУ) определялся на иммунохимическом анализаторе белков («Orion Diagnostica», Финляндия). Все указанные исследования ежегодно проводились в условиях отделения артериальной гипертонии «Тюменского кардиологического центра» с коррекцией гипотензивной терапии. В статистическую обработку включены исходные данные и конечные результаты четырехлетнего наблюдения. Статистические методы. Полученные данные подвергали статистической обработке с использованием пакета статистических программ «SPSS 11,5 for Windows» (США) и «Statistica 6.0» на компьютере Intel (R) Pentium (R) 4 CPU 2,40 GHz. Статистически достоверными считались отличия при двустороннем уровне значимости р<0,05. Для признаков с нормальным распределением использовался критерий Dunnett, для признаков с ненормальным распределением использовались: критерий Манна-Уитни, критерий Крускала-Уоллиса. При анализе повторных измерений использовались критерии Ньюмана-Кейлса и Тюке. Результаты исследования их обсуждение. В результате проспективного наблюдения мы не выявили достоверных отличий уровня МАУ, клиренса креатинина, креатинина, мочевой кислоты плазмы крови, СКФ, рассчитанной по формуле Кокрофта-Гаулта, исходно и через 4 года (табл. 2). Как видно, у пациентов имел место повышенный уровень МАУ, что отражает выраженность эндотелиальной дисфункции и поражения почек, как органа-мишени; который в проспективном наблюдении имел тенденцию а нарастанию, но не достиг статистически значимых отличий. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Показатели функции почек у больных АГ в сочетании с АПА Показатель МАУ, мг/сут МК, ммоль/л Креатинин, ммоль/л КК, мл/мин СКФ, мл/мин

Исходно 39,38±15,23 нд 287,86±34,55 нд 86,73±5,75 нд 124,05±13,59 нд 104,96±8,09нд

Через 4 года 54,74±20,73 282,83±13,69 85,42±4,13 98,25±17,76 99,72±9,87

1,2 1 0,8

ɢɫɯɨɞɧɨ

0,6

Ɋ<0,05

0,4

ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ

0,2 0

Примечание: нд – отличия недостоверны.

ɦ/ɫ V max Stv

При проведении анализа почечной гемодинамики исходно (табл. 3), почечный кровоток на стороне локализации аномалии почечной артерии характеризовался повышенной максимальной систолической скоростью кровотока (V max) на уровне междолевых ПА, и повышенной минимальной диастолической (V min) скоростью кровотока на протяжении всего артериального русла, при этом высоким был индекс пульсационности PI на уровне сегментарных ПА. В контрлатеральной почке исходно были повышены показатели кровотока на уровне междолевых ПА (максимальная систолическая и мимнимальная диастолическая скорости), показатели периферического сосудистого сопротивления были в норме на протяжении всего артериального русла ПА (табл. 3). При оценке параметров почечной гемодинамики в проспективном наблюдении, на стороне аномалии было выявлено достоверное увеличение максимальной систолической скорости кровотока на уровне ствола почечной артерии с 0,69±0,13 исходно до 0,96±0,2 м/с через 4 года (р<0,05)(рис. 1). Достоверных изменений параметров ПГ в контрлатеральной почке через 4 года выявлено не было. Исследование кровотока в общей ПА дает суммарную информацию о состоянии ПГ. Повышение скорости кровотока у пациентов без признаков ХПН, вероятно, связано с процессами гиперфильтрации [13].

Рис. 1. Кровоток в стволе ПА на стороне локализации аномалии

В исследованиях отмечена прямая зависимость скоростей кровотока на всех уровнях почечного артериального дерева от СКФ, а минимальный диастолический поток зависит от уровня гломерулярной фильтрации [4], что в нашем исследовании может свидетельствовать о процессах гиперфильтрации в почках, как на стороне АПА, так и в контрлатеральной почке. В литературе указывается, что влияние на гемодинамику деформации ПА близки к стенозам, причем, чем выраженнее деформация, тем значительней степень гемодинамических нарушений. До зоны деформации линейная скорость кровотока может снижаться, индексы периферического сопротивления могут быть повышены. В зоне деформации могут отмечаться различные изменения потока, приводящие либо к возрастанию скорости кровотока (при изгибах), либо к появлению разнонаправленного турбулентного потока (в случае петель). За зоной деформации линейная скорость кровотока, как правило, возрастает, индексы периферического сопротивления могут снижаться [5]. Подобная картина наблюдалась и в нашем исследовании: повышенная диастолическая скорость кровотока в сегментарных и междолевых артериях исходно и через 4 года, и снижение индексов резистентности в междолевых и сегментарных ПА. Таблица 3

Показатели УЗДГ почечных артерий у больных АГ в сочетании с АПА (проспективное наблюдение) Сторона аномалии Показатели УЗДГ

Контрлатеральная почка

исходно

через 4 года

исходно

через 4 года

V max Stv, м/с

0,74±0,07 *

0,90±0,01

0,54±0,07

0,87±0,20

V min Stv, м/с

0,32±0,04

0,35±0,05

0,22±0,04

0,33±0,10

RI Stv

0,63±0,03

0,65±0,03

0,59±0,03

0,73±0,10

PI Stv

0,99±0,03

1,01±0,04

0,96±0,05

1,06±0,16

V max Seg, м/с

0,49±0,03

0,50±0,03

0,42±0,05

0,49±0,08

V min Seg, м/с

0,24±0,03

0,19±0,01

0,18±0,03

0,19±0,04

RI Seg

0,59±0,01

0,63±0,02

0,57±0,03

0,70±0,08

PI Seg

0,96±0,03

0,98±0,04

0,89±0,05

0,94±0,11

V max Md, м/с

0,37±0,03

0,30±0,02

0,32±0,06

0,27±0,04

V min Md, м/с

0,19±0,04

0,12±0,01

0,26±0,12

0,11±0,02

RI Md

0,58±0,01

0,60±0,02

0,59±0,03

0,69±0,11

PI Md

0,91±0,03

0,96±0,04

0,96±0,06

0,88±0,08

Примечание: * р<0,05.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

7


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При анализе результаты сцинтиграфии почек у пациентов исследуемой группы исходно и через 4 года, было выявлено достоверное снижение – Т мах, мин., характеризующего время достижения максимума ренограммы в минутах. Исходно Т мах составляло 6,15±0,8 мин., через 4 года 3,7±0,5 мин (рис. 2), что может свидетельствовать об изменении почечной гемодинамики и микроциркуляции, и, вероятнее всего, отражает компенсаторные процессы в контрлатеральной почке. По другим показателям реносцинтиграммы (исходно и через 4 года) достоверных отличий выявлено не было. 7 6 5 4

ɢɫɯɨɞɧɨ

3

ɱɟɪɟɡ 4 ɝɨɞɚ

2 1

Ɋ<0,05

0 Ɍɦɚɯ, ɦɢɧ

Рис. 2. Показатели реносцинтиграфии у пациентов с АПА (проспективное наблюдение)

Заключение. Таким образом, вопреки ожиданиям, у пациентов с рефрактерной АГ 3 степени в сочетании с АПА, изученные показатели (биохимические тесты, показатели гемодинамики по данным ультразвуковой допплерографии и динамической ренографии) не выявляют статистически значимых признаков нарушений функции почек и формирования ХПН за 4 года наблюдения, несмотря на отсутствие достижения целевого уровня давления. Возможно, это связано с наличием защитных механизмов адаптации к длительно существующей системной артериальной гипертонии у пациентов с врожденной патологией сосудистой системы почек. Литература. 1. Арабидзе Г. Г., Белоусов Ю. Б., Карпов Ю. А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М., 1999, С. 139. 2. Вихерт О. А. Аномалии развития почек и артериальная гипертония // Терапевтический архив 1981.8: 138-143.

8

3. Волков В. А. О связи множественных артерий почек с артериальной гипертонией. Архив патологии 1972.3: 69-74. 4. Глазун Л. О., Полухина Е. В., Петричко М. И. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2002. 3:10-19. 5. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / под ред. В. В. Митькова. IV том. М.: Видар.1997. С. 195-214. 6. Люсов В. А., Евсиков Е. М., Ошнокова А. А., Шарапова Ж. Б., Кугаенко Н. О. Современные данные о клинике и патогенезе артериальной гипертензии тяжелого и злокачественного течения // Российский кардиологический журнал 2005. 4 (54): 6-18. 7. Руднева Л. Ф. Системная артериальная гипертензия при аномалиях мочевой системы: Автореф. дисс. … док. мед. наук. Томск, 1994; 24. 8. Рунихин А. Ю. Рефрактерная и злокачественная форма артериальной гипертонии. Атмосфера // Кардиология 2002. 2: 26-30. 9. Туев А. В., Щекотов А. В. Рефрактерные к лечению состояния в кардиологии. Болезни сердечно-сосудистой системы: теория и практика. Материалы I съезда кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов Российской Федерации. Пермь. 2003. 272-273. 10. Хирманов В. Н., Чехута С. М., Родионов К. К., Лопатин Г. Я. О взаимосвязи кровоснабжения почек множественными почечными артериями и артериальной гипертензией // Кровообращение 1983.5(16): 44-46. 11. Шабалин А. Я., Рабкин И. Х., Нацвлишвили З. Г., Гермашев В. Г. Множественные почечные артерии и вазоренальная гипертензия // Хирургия 1989. 12: 24-29. 12. Шехтман М. М., Бажиров М. С. Беременность и роды у женщин с аномалиями почечных сосудов и нижних мочевых путей // Вопросы охраны материнства и детства 1987.7 (32): 64-65. 13. Fogo A. B. Glomerular hypertension, abnormal glomerular growth, and progression of renal disease // Kidney Int. Suppl. 2000.75: 15-21. 14. Klag M., Whelton P., Randall B. et al. Blood pressure and endstage renal disease in men // National English Journal of medicine 1996. 334: 13-18. 15. Sehgal F. R. Overlap between whites and blacks in response to antihypertensive drags // Hypertension 2004. 43: 566-572.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бугаева И. В., Будкарь Л. Н., Обухова Т. Ю., Карпова Е. А., Терешина Л. Г, Тюльканова Г. М. ФГУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий», г. Екатеринбург

Кардиоваскулярные предикторы выживаемости работников, подвергающихся воздействию пыли хризотил-асбеста Заболевания сердца и сосудов, занимающие лидирующее место в структуре общей патологии, являются основными причинами смерти работников, контактирующих с аэрозолями хризотил-асбеста. При одинаковой продолжительности пылевого стажа пациенты с сердечно-сосудистой патологией имеют достоверно меньшую продолжительность жизни. Наличие ИБС и инфаркта миокарда в анамнезе являются значимыми предикторами наиболее низкой выживаемости пациентов. Ключевые слова: заболевания сердца и сосудов, профессиональные заболевания, хризотил-асбест. Актуальность. Высокий уровень смертности населения, особенно трудоспособного возраста, является одной из серьезных проблем современного демографического развития России [1, 5]. Техногенное нарушение экологии, как среды обитания, так и производства, неуклонно приводит к росту числа общих, а также производственно обусловленных и профессиональных заболеваний [2, 6]. Ведущее место в структуре профессиональной патологии в России и в Уральском регионе принадлежит заболеваниям органов дыхания. Среди непрофессиональной патологии у работников, занятых на производстве по добыче и обогащению хризотил-асбеста лидируют болезни сердца и сосудов. Проблема снижения заболеваемости, инвалидизации, смертности от сердечно-сосудистых заболеваний является особо актуальной для современного здравоохранения [3, 4]. Несмотря на постоянное совершенствование производственных технологий, способов защиты, вопросы сохранения здоровья, качества и продолжительности жизни работников с каждым годом становятся все более острыми. Данное исследование было предпринято с целью изучения влияния сердечно-сосудистой патологии на выживаемость лиц, контактирующих с пылью хризотил-асбеста. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ кумулятивной выживаемости и риска смерти для 332 работников комбината «Ураласбест». Средний возраст по группе составил 53,7±,5 года. Длительность работы в условиях воздействия пыли хризотил-асбеста – 27,5±0,4 лет. В группе 134 (40,4%) пациента страдали асбестозом, у 27 (8,1%) больных был установлен профессиональный пылевой бронхит, у 94 (28,3%) человек выявлено подозрение на пылевую

патологию и 77 (23,2%) обследованных не имели признаков профзаболевания. На момент установления диагноза (асбестоз, пылевой бронхит, подозрение на пылевую патологию, отсутствие пылевой патологии) у части пациентов (208 человек – 62,6%) была диагностирована сопутствующая ССП: артериальная гипертензия (АГ) у 156 больных (47%), ИБС – у 59 пациентов (17,8%), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – у 11 больных, нарушения сердечного ритма и проводимости у 72 пациентов (21,7%), сочетание двух или более кардиоваскулярных заболеваний наблюдалось у 74 (22,3%) больных. Результаты исследования и их обсуждение. На момент проведения анализа (период до 2005 года) было известно о смерти 35 человек (10,54%) из обследованных 332 пациентов. Причиной смерти 22 человек (62,85% от всех потерь) стали кардиоваскулярные болезни, в том числе острая сердечная недостаточность, как следствие ИБС, – у 6 человек (17,1%), острая легочно-сердечная недостаточность – у 2 больных (5,7%), прогрессирующая хроническая сердечно-сосудистая недостаточность – у 6 больных (17,1%), в 7 случаях (20,0%) причиной смерти стала цереброваскулярная болезнь, в 1 случае (2,9%) – тромбоэмболия легочной артерии. Далее по значимости в структуре смертности следовали онкологические заболевания – 9 случаев (25,7%). Прогрессирующая дыхательная недостаточность стала причиной смерти в 1 случае (2,9%), у 3 человек (8,6%) смерть наступила от других причин (травмы, перитонит). Причиной смерти более половины обследованных пациентов (62,86%) стала кардиоваскулярная патология (далее – КВП). На втором месте следуют онкологические заболевания

Bugaeva I. V., Budkar I. N., ObukhovaT. Y., Karpova E. A., Tereshina L. G, Tyul'kanova G. M.

CARDIOVASCULAR PREDICTORS OF SURVIVALABILITY WORKERS EXPOSURE CHRYSOTILE-ASBESTOS Diseases of heart and vessels, occupying a leading place in the structure of general pathology, are principal reasons of death of workers, contacting with the aerosols of chrysotile-asbestos. At identical duration of dust experience patients with kardiovaskular pathology have less life-span for certain. Key words: diseases of heart and vessels, professional diseases, chrysotile-asbestos. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

9


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

различной локализации (25,71%). Для статистической обработки материала применялся метод построения таблиц жизни и кривых выживаемости (пакет прикладных программ SPSS, версия 11). При анализе кумулятивной вероятности выживаемости пациентов в зависимости от длительности вредного стажа выяснилось, что у больных с сопутствующими заболеваниями сердца и сосудов кумулятивная выживаемость через 10 лет вредного стажа составила 100%, через 20 лет – 95,28±1,63%, через 30 лет – 80,11±4,06%, через 40 лет – 41,72%±10,81 и к максимально наблюдаемому периоду пылевого стажа (45 лет) этот показатель также составлял 41,72±10,81%. В группе пациентов, не имеющих сопутствующей ССП кумулятивная выживаемость через 10 лет вредного стажа также составила 100%. На протяжении дальнейшего периода наблюдения кумулятивная выживаемость в этой группе оказалась достоверно выше (р =0,0122, Wilcoxon-Gehan). Так, через 20 лет эта величина все еще оставалась на уровне 100%, через 30 лет – 94,80±3,78%, через 40 лет – 42,88%. График функции выживаемости для двух наблюдаемых групп представлен на рис. 1. Анализ полученных данных показал, что кумулятивная вероятность выживаемости пациентов с сопутствующей КВП достоверно ниже, чем у остальных обследованных работников. Срединное время выживаемости больных с сопутствующей кардиоваскулярной патологией (длительность пылевого стажа, в течение которого прогнозируется потеря половины из наблюдаемых) составило 43,39 года, а для пациентов без ССП – 44,17 года (р=0,0122, Wilcoxon-Gehan). То есть, при одинаковой длительности пылевого стажа кумулятивная выживаемость больных с сопутствующей КВП достоверно меньше, чем у пациентов, не страдающих КВП (табл. 1). Соответственно, риск смерти при одинаковой продолжительности пылевого стажа оказался достоверно выше в группе пациентов с заболеваниями сердца и сосудов (р = 0,0122, Wilcoxon-Gehan). На следующем этапе были проанализированы показатели выживаемости и риска для каждой нозологической формы КВП (АГ, ИБС, нарушения ритма сердца). У больных с сопутствующей ИБС 100% кумулятивная выживаемость сохранялась на протяжении 10 лет вредного стажа. Через 20 – летний интервал выживаемость составляла 96,30±2,57%, 30– летний – 70,83±8,16%, 40-летний – 23,61±13,04%. Эти показатели оказались ниже, чем аналогичные величины в группе ССП в целом. У пациентов, не имеющих ИБС, 100% выживаемость сохранялась на протяжении 15 лет вредного стажа. Через

20 лет эта величина составила 97,01±1,20%, через 30 лет – 88,86±3,06%, через 40 лет – 55,42±13,45%, что достоверно выше аналогичных показателей в группе больных ИБС. К максимально наблюдаемому сроку вредного стажа (45 лет) кумулятивная выживаемость также составляла 55,42%. Срединное время выживаемости пациентов, страдающих ИБС, составило 39,41 лет, а для остальных пациентов – более 45 лет (р=0,0061, Wilcoxon-Gehan). То есть при одинаковой длительности пылевого стажа выживаемость работников, больных коронарной болезнью, достоверно ниже, чем у остальных пациентов.

—пациенты без КВП; —•— больные с сопутствующей КВП Рис. 1. Сравнительный анализ выживаемости пациентов с КВП в зависимости от длительности вредного стажа

Развитие риска смерти у пациентов с сопутствующей ИБС также происходило достоверно быстрее, чем у остальных. Так, через 20 лет вредного стажа у больных, имеющих коронарную болезнь, риск составил 0,40%, у лиц без ИБС – 0,61%, через 30 лет этот показатель был в группе больных ИБС 4,55%, в группе без ИБС – 1,32%, через 40 лет риск составил 13,33% и 8% соответственно. На рисунке 2 представлен график функции риска потерь пациентов, имеющих сопутствующую ИБС, и не имеющих в анамнезе коронарной болезни. Таким образом, при одинаковой длительности вредного стажа риск смерти у больных ИБС достоверно больше, чем у других работников. При анализе кумулятивной выживаемости больных, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда (далее – ИМ), имеющих ЭКГ– признаки постинфарктного кардиосклероза (далее – ПИКС) выявилась аналогичная закономерность. Так, у больных выживаемость на Таблица 1

Кумулятивная выживаемость пациентов с КВП в зависимости от длительности пылевого стажа Группы больных

Кумулятивная выживаемость, (M±m,%)

Число больных в группе

20-летняя

25-летняя

30-летняя

35-летняя

40-летняя

КВП

208

95,28±1,63

91,37±2,32

80,11±4,06

67,39±6,23

41,72±10,81

Без КВП

116

100,0±0,0

98,25±1,74

94,80±3,78

85,77±9,24

42,88±30,67

10

45-летняя

Срединное время (лет)

Р (WilcoxonGehan)

41,72±10,81

43,39

0,0122

44,17

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

период 20 лет вредного стажа составила 90,91±8,67%, у остальных пациентов – 97,17±1,06%, на период 30 лет эта величина была у больных ПИКС 46,18±16,66%, у других пациентов – 87,41±2,93%, через 40 лет вредного стажа кумулятивная выживаемость составила 32,98±16,31% и 44,53±11,29% соответственно. График функций выживаемости представлен на рис. 3.

 – пациенты без ИБС,  – больные с сопутствующей ИБС Рис. 2. Сравнительный анализ риска смерти пациентов двух групп в зависимости от длительности вредного стажа

циенты, имевших в анамнезе ИМ, умерли, не дожив до столь длительного стажа работы во вредных условиях. В другой группе пациентов риск смерти через 20 лет составил 0,5%, через 30 лет – 1,52%, через 40 лет – 10,53%. То есть работники с ИМ в анамнез, имеют достоверно более высокий риск смерти по сравнению с остальными пациентами. Аналогичная тенденция была выявлена при анализе кумулятивной вероятности выживаемости и риска смерти для больных АГ, однако различия оказались не достоверными. При этом срединное время выживаемости у больных АГ составило 43,5 года, а у остальных пациентов – 45 лет (р = 0,4166, Wilcoxon – Gehan). При расчете исследуемых показателей для группы пациентов с сердечными дисритмиями достоверных различий также не выявлено. Заключение. Можно сказать, что при одинаковой длительности работы в условиях воздействия пыли асбеста больные с сопутствующей КВП имеют достоверно более низкую выживаемость и более высокий риск смерти. При этом срединная выживаемость больных с КВП составляет 43,5 лет, для больных ИБС – 40,71 лет, для больных с ИМ в анамнезе – 34,34 лет. В то же время для остальных пациентов эти величины составляют соответственно 44,49 года, 45 лет и 44,14 года. Для пациентов с сопутствующей АГ и нарушениями сердечного ритма достоверных различий не выявлено. Таким образом, заболевания сердца и сосудов, занимающие лидирующее место в структуре общей патологии, являются основными причинами смерти работников, контактирующих с аэрозолями хризотиласбеста. При одинаковой продолжительности пылевого стажа пациенты с сердечно-сосудистой патологией имеют достоверно меньшую продолжительность жизни. Наличие ИБС и инфаркта миокарда в анамнезе являются значимыми предикторами наиболее низкой выживаемости пациентов. Литература

— пациенты, не имеющие ИМ в анамнезе; —•— больные ПИКС Рис. 3. Сравнительный анализ выживаемости пациентов с ПИКС в зависимости от длительности вредного стажа

Срединное время выживаемости больных, перенесших в анамнезе инфаркт миокарда, составило 34,45 года, а для остальных пациентов – 44,14 года (р=0,0003, Wilcoxon-Gehan). Таким образом, больные с ИМ в анамнезе при одинаковой длительности вредного стажа имеют достоверно более низкую кумулятивную выживаемость по сравнению с остальными работниками. Риск смерти у больных, перенесших ИМ, через 20 лет вредного стажа составил 1,9%, через 30 лет – 10,91%, через 35 лет риск уменьшается до 6,67% и к 40 годам вредного стажа равняется 0. Это можно объяснить тем, что па-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

1. Базарова Е. Л., Соколов С. П., Тартаковская Л. Я., Рослый О. Ф. // Профессия и здоровье / Тезисы докл. М., 2004. С. 412-413. 2. Величковский Б. Т. // «Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России» / Cборник научных трудов. Екатеринбург, 2004. С. 13-21. 3. Дмитриев В. И., Соломонов А. Д., Балыгин М. М. // Здравоохранение Российской федерации. 2006. № 2. С. 17-21. 4. Зиненко Г. М. и соавт. // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 1. С. 8-14. 5. Измеров Н. Ф., Тихонова Г. И., Яковлева Т. П. // Медицина труда и промышленная экология. 2005. № 5. С. 1-8. 6. Ракитский В. Н. Современные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения промышленных регионов России / Cборник научных трудов. Екатеринбург, 2004. С. 29-32.

11


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Граушкина Е. В., Козлова И. В., Кветной И. М. ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет, г. Саратов, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, г. Санкт-Петербург

Клинико-морфологические особенности эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря Целью работы было изучение особенностей эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря. Обследовано 80 пациентов в различные сроки после холецистэктомии и 72 пациента с желчнокаменной болезнью. Всем проведено эндоскопическое, гистологическое и иммуногистохимическое обследование. У пациентов с отсутствием желчного пузыря выявлена гипоплазия эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид. С увеличением срока после операции прогрессирует дуоденогастральный рефлюкс, атрофические и эрозивные изменения слизистой оболочки желудка. Ключевые слова: гастродуоденальная зона, мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид, холецистэктомия. Актуальность. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широкой распространенностью заболевания. По эпидемиологическим данным, в России ЖКБ выявляется у 13-20% населения и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета. За последние 30 лет отчетливо наметилась тенденция к неуклонному росту численности больных (в России – в 2,8 раза), в том числе и лиц трудоспособного возраста [4, 7, 12]. ЖКБ – многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках. В ее развитии выделяют несколько стадий: I стадия – формирование билиарного сладжа с наличием микролитов, замазкообразной желчи (протекает латентно); II стадия – формирование желчных камней (может иметь латентное течение, болевую форму с типичными желчными коликами, диспепсическую форму, протекать под маской других заболеваний); III стадия – рецидивирующий калькулезный холецистит; IV – стадия осложнений [4]. Как правило, подавляющее большинство пациентов обращается за медицинской помощью на 3-4-й стадиях развития ЖКБ, когда основным методом лечения становится оперативное вмешательство – холецистэктомия. В настоящее время в абдоминальной

хирургической практике по распространенности эта операция занимает 2-е место после аппендэктомии [7]. По данным, опубликованным хирургами, холецистэктомия, выполненная по показаниям в плановом порядке, приводит к выздоровлению, восстановлению качества жизни, пациенты, перенесшие эту операцию, не нуждаются в дальнейшем наблюдении и медикаментозной коррекции [5, 10]. Однако многочисленные литературные источники свидетельствуют о том, что от 5 до 40% пациентов в ближайшие и отдаленные сроки после операции отмечают возобновление болей в верхних отделах живота и диспепсических расстройств, возникновение которых связывают с так называемым «постхолецистэктомическим синдромом» [1, 6, 7, 10]. Одни авторы объясняют его органическими изменениями, развившимися в результате технических погрешностей операции, другие – только лишь дисфункцией сфинктера Одди. Третьи включают в это понятие патологию органов, находящихся в тесной анатомофизиологической связи с билиарной системой; ��бострение и прогрессирование этой патологии обусловлено самой холецистэктомией [5, 7, 12]. Известно, что при выпадении физиологической роли желчного пузыря после холецистэктомии происходит хаотичное некоординированное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, приводящее

Graushkina E. V., Kozlova I. V., Kvetnoy I. M.

Clinical-morphologic features of esophagus-gastric-duodenal zone after cholecystectomy. The special features of esophagus-gastric-duodenal zone against the undergone cholecystectomy are of the main interest in this study. 80 patients with various periods after cholecystectomy and 72 patients with cholelithiasis were examined. Endoscopic, histological and immuno-histochemical studies were held against all examined patients. The hypoplasia of epithelial cells producing motilin, glucagon and pancreatic polipetide was detected for patients with the absence of gallbladder. Epithelial cells density progressively decreases and pathological changes of mucous membrane of esophagus-gastric-duodenal zone are aggravated with the time after the surgery. Key words: gastric-duodenal zone, motilin, glucagon, pancreatic polypeptide, cholecystectomy. 12

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

к нарушению переваривания жиров, микробному обсеменению тонкой кишки, преждевременной деконъюгации желчных кислот, повреждению слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки с развитием дуоденита, дуодено-гастрального рефлюкса, рефлюкс-гастрита [10]. Однако частота встречаемости и структурно-функциональные особенности эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря освещены в литературе недостаточно полно, нет данных о соответствии клинических проявлений эндоскопическим и гистологическим признакам патологии. Отсутствуют сведения о связи клинико-морфологических изменений со сроками, прошедшими после операции. В 12-перстной кишке сосредоточено множество эндокринных клеток, в которых синтезируются гормоны локального и общего действия, в том числе гормоны и биогенные амины, непосредственно регулирующие секреторную активность, тонус и моторику верхних отделов пищеварительного тракта [3]. В последнее время особое внимание исследователей уделяется эпителиоцитам, продуцирующим мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид [9]. Роль этих пептидов и гормонов в возникновении патологии гастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря изучена недостаточно, сведений о взаимосвязи количественной плотности эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид, и клиникоморфологическими особенностями гастродуоденальной зоны нет. В связи с изложенным, изучение данной проблемы является актуальным. Цель работы. изучение частоты встречаемости патологии, клинических, эндоскопических и морфологических особенностей эзофагогастродуоденальной зоны на фоне отсутствия желчного пузыря, а также роли эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, панкреатический полипептид, глюкагон в развитии данной патологии. Материалы и методы. Обследовано 80 пациентов с отсутствием желчного пузыря в возрасте от 35 до 70 лет (сред. возраст 52±3,1 года), из них 57 женщин и 23 мужчин. По срокам, прошедшим после холецистэктомии, пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1 – лица, перенесшие холецистэктомию в сроки от года до трех лет (38 пациентов), 2 – лица, перенесшие операцию более 3 лет назад (42 пациента). Группу сравнения составили 72 пациента с ЖКБ в стадии умеренного обострения хронического калькулезного холецистита в возрасте от 30 до 68 лет (средний возраст 49±4,1 лет), из них женщин – 54, мужчин – 18. Соотношение женщин и мужчин в исследуемых группах примерно 3:1, что соответствует литературным данным. [4] В контрольную группу вошли 50 практически здоровых лиц, в возрасте от 28 до 45 лет, средний возраст 37±2,3 лет. Критериями исключения пациентов из исследования служили: сроки проведения холецистэктомии менее 1 года, возраст старше 70 лет, острая хирургическая патология, Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

тяжелые соматические заболевания, опухоли любой локализации, отказ больного от обследования. Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее клиническую диагностику, фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки (СО) пищевода, желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки в области фатерова сосочка как при наличии эндоскопических признаков патологии (отека, гиперемии, атрофии слизистой, эрозий, язв, рефлюксов), так и при отсутствии таковых. Гистологическое исследование биоптатов проводилось по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином. H. рylori выявляли гистобактериоскопическим методом и быстрым уреазным тестом (CLO-тест). Для идентификации клеток диффузной эндокринной системы (ДЭС) применяли иммуногистохимический метод. Исследования проводились в лаборатории экспериментальной патологии Медицинского радиологического научного центра РАМН при консультации заведующего лабораторией доктора медицинских наук профессора И. М. Кветного. Использовались наборы моноклональных мышиных антител к мотилину (Sigma, St. Louis, USA, титр 1:250), поликлональных кроличьих антител к глюкагону (Novocastra, Великобитания, титр 1:200) и к панкреатическому полипептиду (MP Biomedicals, USA, титр 1:200). Визуализацию проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой и последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином. Клетки, давшие положительную иммуногистохимическую реакцию, окрашивались в коричневый цвет. Для подсчета количества клеток был использован компьютерный анализ микроскопических изображений. Показатели пересчитывали на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. Статистическая обработка включала определение критерия достоверности Стьюдента и Манн-Уитни, оценку между параметрами корреляционных связей. Результаты исследования и их обсуждение. В клинической картине у 57,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря при целенаправленном анкетировании и клиническом осмотре был выявлен абдоминальный болевой синдром и синдром желудочной диспепсии, типичные для патологии эзофагогастродуоденальной зоны. Преобладали опоясывающие боли в верхних отделах живота (53%), реже боли в правом подреберье (27,4%) и в эпигастрии (20,2%). Наблюдались следующие признаки желудочной диспепсии: отрыжка (65%), тошнота (37,5%), горечь во рту (27,5%), метеоризм (42,5%), рвота (6,3%); в 42,5% пациентов беспокоила изжога. 42,5% обследованных, перенесших холецистэктомию, не предъявляли жалоб на абдоминальный дискомфорт. У пациентов с ЖКБ преобладали схваткообразные боли в правом подреберье – в 67,3%, в 50,2% – опоясывающие боли, в 33,3% – эпигастральные боли. Отрыжку отмечали 57% пациентов, изжогу – 37,5%; горечь во рту – 40,3%, тошноту – 36,3%, метеоризм – 26,4%, рвоту – 2,8%. Таким 13


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

образом, диспепсические расстройства в виде отрыжки, изжоги, метеоризма несколько чаще встречались у лиц с отсутствием желчного пузыря, однако различия между показателями недостоверны (р>0,05). При эндоскопическом обследовании поражение эзофагогастродуоденальной зоны было выявлено у 99,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря и диспепсическими расстройствами, у 82% пациентов без клинических проявлений заболевания, у 81,2% пациентов с умеренным обострением хронического калькулезного холецистита. Очевидно, все пациенты, перенесшие холецистэктомию, независимо от наличия или отсутствия жалоб нуждаются в целенаправленном обследовании и лечении. У лиц с отсутствием желчного пузыря катаральный эзофагит был выявлен у 10% пациентов, при ЖКБ – у 8,2%. В обеих группах изменения слизистой оболочки преимущественно наблюдались в антральном отделе желудка (47%). Для I группы наиболее характерной была картина смешанного гастрита (52%), реже встречался очаговый атрофический (12%), рефлюкс-гастрит (9%), диффузный атрофический (9%), и поверхностный гастрит (18%). Во II группе смешанный гастрит был обнаружен у 57% пациентов, рефлюкс-гастрит у 6%, очаговый атрофический гастрит у 21%, диффузный атрофический – у 4% (р<0,05), поверхностный – у 12% (р>0,05). Хронические эрозии встречались чаще у пациентов с отсутствием желчного пузыря – у 7%, чем при ЖКБ – у 4% (р<0,05). Частота встречаемости острых эрозий была сходной в обеих группах (4% и 3% соответственно). Дуоденогастральный рефлюкс и хронический дуоденит значительно чаще обнаруживался у больных с отсутствием желчного пузыря (45 и 23%), чем при ЖКБ (25 и 10%), р<0,05. Таким образом, после холецистэктомии достоверно увеличивается частота встречаемости катарального эзофагита, диффузного атрофического и рефлюкс-гастрита, хронических эрозий желудка, дуоденогастрального рефлюкса. Эндоскопические проявления патологии эзофагогастродуоденальной зоны в зависимости от срока давности холецистэктомии представлены в табл. 1.

Как видно из приведенных в табл. 1 данных, частота встречаемости патологии эзофагогастродуоденальной зоны при отсутствии желчного пузыря несколько увеличивается с увеличением срока, прошедшего после оперативного вмешательства. При морфологическом исследовании биоптатов слизистой пищевода признаки умеренно выраженного хронического эзофагита определялись у 10% лиц с отсутствием желчного пузыря и у 9% с ЖКБ. Поражение СО желудка проявлялось в виде атрофии: гастрит с распространенной атрофией желез встречался на фоне отсутствия желчного пузыря у 11%, реже у лиц с ЖКБ – 7%; гастрит с частичной атрофией желез 33% и 25% соответст��енно. Гастрит с поражением желез без атрофии примерно с одинаковой частотой был выявлен у пациентов после холецистэктомии (19%) и при ЖКБ (17%). Регенераторная гиперплазия покровного эпителия, характерная для рефлюкс-гастрита, обнаруживалась у 7,5% пациентов основной группы и у 5% в группе сравнения. Появление дисплазии и метаплазии эпителия СО желудка более характерно было для пациентов с отсутствием желчного пузыря (22,5%) по сравнению с пациентами группы сравнения (16%). Субатрофический дуоденит достоверно чаще (р<0,05) встречался у лиц с отсутствием желчного пузыря (47%), чем при ЖКБ (25%). Обсемененность Н. рylori СО антрального отдела желудка была достоверно ниже (р<0,05) в I группе (уреазный тест отрицателен в 65% случаев, Н. рylori определялись в кокковой форме – в 20%) по сравнению с ЖКБ – 50% и 35% соответственно. Полученные данные соответствуют опубликованным сведениям, свидетельствующим об ингибирующем влиянии желчных кислот на Н. рylori [6]. Морфологическая картина изменений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у пациентов в различные сроки после холецистэктомии представлена в табл. 2. Таким образом, на фоне отсутствия желчного пузыря с увеличением срока, прошедшего после операции, нарастают явления атрофии СО желудка и 12-перстной кишки и дисплазии I-II степени желудочного эпителия. Результаты иммуногистохи-

Таблица 1 Эндоскопические признаки патологии эзофагогастродуоденальной зоны в различные сроки после холецистэктомии Признак

Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции, n=38

Эзофагит: – катаральный 3 (7,8%)* – эрозивный 0 Гастрит: – смешанный 24 (63%)* – поверхностный 9 (23,6%) 3 (8%) – очаговый атрофический – диффузный атрофический 3 (8%)* – рефлюкс-гастрит 3 (8%)* Эрозии: – острые 2 (5,3%)* – хронические 2 (5,3%) Дуоденит 7 (18%) Дуодено-гастральный рефлюкс 13 (34%)* Примечание: * – показатели имеют достоверные различия (р<0,05).

14

Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, n=42 5 (11,9%)* 0 20 (47,6%)* 5 (12%) 5 (12%) 4 (9,5%)* 4 (9,5%)* 1 (2,4%) 4 (9,5%)* 11 (26%) 25 (59,5%)*

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мического исследования представлены в табл. 3, на рис. 1 и микрофото – на рис. 2 и 3. У лиц с отсутствием желчного пузыря при морфометрическом анализе была снижена количественная плотность эпителиоцитов, продуцирующих исследуемые гормоны и амины, как по сравнению с нормой, так и с соответствующими показателями у пациентов с ЖКБ. В более поздние сроки после операции определялась нарастающая гипоплазия эпителиоцитов. Для ЖКБ было характерно уменьшение количества эндокринных клеток, продуцирующих мотилин и глюкагон, и гиперплазия клеток, продуцирующих панкреатический полипептид (р<0,05). В ходе статистической обработки результатов получены данные об обратной корреляционной связи средней силы между количественной плотностью EC2-клеток, продуцирующих мотилин, и наличием эзофагита (r=-0,674), дуоденогастрального рефлюкса (r=-0,578), слабой корреляции с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки желудка (r=-0,294). Между плотностью L-клеток (энтероглюкагон) и PPклеток (панкреатический полипептид) и наличием эрозивно-язвенных дефектов выявлена корреляционная связь (r1=-0,457 и r2=-0,710 соответственно), с дуоденогастральным рефлюксом – r1=-235, r2=-0,301. Корреляция между атрофическими изменениями

слизистой и количественной плотностью эпителиоцитов, иммунопозитивных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду была сходной и составила r1=-0,520, r2=-0,497, r3=-0,511. Таким образом, одним из факторов риска развития дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюкса при отсутствии желчного пузыря является гипоплазия эпителиоцитов, продуцирующих мотилин; эрозивные изменения ассоциированы с уменьшением количественной плотности эпителиоцитов, продуцирующих панкреатический полипептид и глюкагон, атрофические изменения – с гипоплазией всех исследуемых типов клеток. Полученные результаты можно объяснить с позиций физиологических эффектов гормонов, продуцируемых клетками двенадцатиперстной кишки. Так, мотилин увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет опорожнение желудка, повышает секрецию соляной кислоты [3, 9]. Дефицит мотилина сопровождается снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушением эвакуаторной функции желудка, уменьшением секреции соляной кислоты, что может приводить к появлению моторно-тонических нарушений (дуоденогастрального и гастроэзофагеального рефлюксов), эрозивно-язвенных и атрофических изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Энтероглюкагон тормозит моторику желудочно-кишечного тракта, Таблица 2

Морфологические особенности слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны у лиц с отсутствием желчного пузыря Признак Хронический эзофагит Гастрит с поражением желез без атрофии – с частичной атрофией – с полной атрофией желез Регенераторная гиперплазия покровного эпителия Эрозии и язвы: – острые – хронические субатрофический дуоденит Дисплазия I-II степени III-IV степени Тонкокишечная метаплазия Наличие Н. рylori

Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции, n=38 (%) 3 (7,8%)* 9 (23,7%) 10 (26,3%)* 4 (10,5%)* 3 (7,8%)

Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции, n=42(%) 5 (11,9%)* 6 (14,2%) 16 (38%)* 6 (15,7%)* 3 (7%)

2 (5,3%) 2 (5,3%)* 13 (34,2%)*

1 (2,4%) 4 (9,5%)* 24 (57%)*

5 (13,2%)* 1 (2,6%) 1 (2,6%) 3 (7,9%)

8 (19%)* 1 (2,4%) 1 (2,4%) 3 (7,1%)

Примечание: * – показатели имеют достоверные различия (р<0,05).

Таблица 3 Морфометрические характеристики эпителиоцитов двенадцатиперстной кишки, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид у пациентов с отсутствием желчного пузыря группы Практически здоровые лица Пациенты с хроническим калькулезным холециститом Пациенты с отсутствием желчного пузыря, 1-3 года после операции Пациенты с отсутствием желчного пузыря, более 3 лет после операции

EC2-клетки (мотилин) 12,7±1,0 6,5±0,7*

PP-клетки (панкреатический полипептид) 8,5±0,7 10,2±1,0*

L-клетки (глюкагон) 9,7±0,8 5,3±0,5*

3,3±0,7*

7,8±0,9

2,0±0,4*

1,9±0,3*

4,5±0,6*

1,5±0,3*

Примечание: расчеты проведены на 1 мм2 слизистой оболочки луковицы 12-перстной кишки. * – показатели имеют достоверные различия (р<0,05).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

15


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

каловидными клетками [9]. Снижение количественной плотности РР-клеток вызывает уменьшение защитного 10 барьера слизистой оболочки, что связано с риском возникновения эрозий и язв. 8 Заключение. На фоне отсутствия желчного пузыря происходит повреждение двенадцатиперстной 6 ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɫ ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɟɦ кишки преждевременно деконъюгированными ɠɟɥɱɧɨɝɨ ɩɭɡɵɪɹ, 1-3 ɝɨɞɚ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢжелчными кислотами, развивается дуоденит, дуодено4 гастральный рефлюкс [10]. Результатом постоянного и длительного повреждения слизистой оболочки 2 желудка (особенно его антрального отдела) дуодеɉɚɰɢɟɧɬɵ ɫ ɨɬɫɭɬɫɬɜɢɟɦ нальным содержимым являются дистрофические, ɠɟɥɱɧɨɝɨ ɩɭɡɵɪɹ, ɛɨɥɟɟ 3 0 ɥɟɬ ɩɨɫɥɟ ɨɩɟɪɚɰɢɢ некробиотические, диспластические процессы, приL-ɤɥɟɬɤɢ EC2-ɤɥɟɬɤɢ PP-ɤɥɟɬɤɢ (ɝɥɸɤɚɝɨɧ) (ɦɨɬɢɥɢɧ) (ɩɚɧɤɪɟɚɬɢɱɟɫɤɢɣ водящие с увеличением срока после холецистэктомии ɩɨɥɢɩɟɩɬɢɞ) Рис. 1. Количественная плотность эпителиоцитов, имумунопозитив- к атрофическому гастриту, эрозиям, язвам, дисплазии ных к мотилину, глюкагону, панкреатическому полипептиду у СО разной степени выраженности. При патологических пациентов с желчекаменной болезнью и у лиц с отсутствием изменениях в СО изменяется и количественная плотжелчного пузыря в различные сроки после холецистэктомии ность компонентов ДЭС, продуцирующих мотилин, панкреатический полипептид, глюкагон. Замыкается порочный круг: снижение морфометрических показателей эпителиоцитов способствует усугублению патологических изменений слизистой оболочки эзофагогастродуоденальной зоны и моторно-тонических нарушений. Таким образом, отсутствие желчного пузыря не приводит к полному выздоровлению, а, напротив, с увеличением срока после операции прогрессируют структурно-функциональные изменения СО эзофагогастродуоденальной зоны, снижается количественная плотность эпителиоцитов (EC2, L, PP), играющих регуРис 2. Дуоденобиоптат больной П., 63 лет. Диагноз: Отсутствие ляторную роль в функционировании верхних отделов желчного пузыря. Хронический дуоденит. Гипоплазия мотилинпищеварительного тракта. иммунореактивных клеток в луковице двенадцатиперстной Выводы кишки. Иммуногистохимический метод. × 400 1. У 42,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря патология эзофагогастродуоденальной зоны имеет бессимптомное течение, что затрудняет своевременное выявление и динамическое наблюдение за этой когортой пациентов. 2. У 57,5% пациентов с отсутствием желчного пузыря сохраняются и даже нарастают по степени выраженности диспепсический и болевой синдромы, прогрессируют структурно-функциональные изменения эзофагогастродуоденальной зоны. 3. При проведении эндоскопического обследования выявлено, что у пациентов с отсутствием желчного пузыря достоверно чаще встречается дуоденогаРис 3. Дуоденобиоптат больной М., 56 лет. Диагноз: Отсутствие стральный рефлюкс, диффузный атрофический желчного пузыря. Хронический дуоденит. Единичные гастрит, эрозивные изменения слизистой оболочки глюкагон-иммунореактивные клетки в слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки. Иммуногистохимижелудка. ческий метод. × 600. 4. На фоне отсутствия желчного пузыря морфолоуменьшает амплитуду сокращений дистального отдела гические изменения слизистой оболочки в виде пищевода, угнетает желудочную секрецию [9,11]. При деатрофии желез желудочного эпителия и дисплазии фиците этого гормона усугубляется моторно-тоническая I-II степени прогрессируют с увеличением срока, дисфункция, нарушается соотношение между факторами прошедшего после оперативного вмешательства. агрессии и защиты, что приводит, наряду с другими при- 5. При отсутствии желчного пузыря обсемененность чинами, к развитию эрозивно-язвенных изменений СО H. pylori слизистой оболочки желудка снижена, что желудка. Одной из основных функций панкреатического ассоциировано с увеличением частоты дуоденогаполипептида является регуляция продукции слизи бострального рефлюкса. 12

ɉɚɰɢɟɧɬɵ ɫ ɯɪɨɧɢɱɟɫɤɢɦ ɤɚɥɶɤɭɥɟɡɧɵɦ ɯɨɥɟɰɢɫɬɢɬɨɦ

16

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

6. Снижение морфометрических показателей эпителиоцитов, продуцирующих мотилин, глюкагон, панкреатический полипептид инициирует развитие и способствует прогрессированию морфофункциональных изменений эзофагогастродуоденальной зоны. По мере увеличения срока жизни пациента без желчного пузыря, прогрессирует снижение количественной плотности эпителиоцитов и усугубляются патологические изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. Литература 1. Агафонова Н. А., Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. и др. Синдром диспепсии после холецистэктомии. Материалы 5-го Съезда научного общества гастроэнтерологов России 3-6 февраля 2005 г. М., С. 325-327. 2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста / М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, А. Г. Чиж, Т. Е. Липатова. Сарат. гос. мед. унив-т. Саратов. 2004. С. 67-71. 3. Геллер Л. И. Основы клинической эндокринологии системы пищеварения. Владивосток: Издательство Дальневосточного университета, 1988. С. 152-156. 4. Ильченко А. А. Желчнокаменная болезнь // Лечащий врач. 2004. № 4. С. 27-32. 5. Ильченко А. А. Постхолецистэктомический синдром: клинические аспекты проблемы // Сonsilium medicum. Приложение гастроэнтерология. 2006. № 2. С. 49-53. 6. Лопатина Е. Ю. Роль Helicobacter pylori инфекции в формировании диспепсических расстройств у больных желчнокаменной болезнью до и после лапароскопической холецистэктомии: Автореф. дис. канд. мед. наук., ГОУ ВПО РГМУ. М., 2007. С. 2-24.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

7. Маев И. В. Коррекция проявлений холестаза у больных с калькулезным холециститом, перенесшим холецистэктомию / И. В. Маев, Е. С. Вьючнова, Е. Г. Лебедева // Практикующий врач. 2006. № 1. С. 29-35. 8. Осадчук М. А. и др. Диффузная нейроэндокринная система: общебиологические и гастроэнтерологические аспекты. Саратов: СГМУ, 1996. С. 82-89. 9. Пальцев М. А., Кветной И. М. Руководство по нейроиммуноэндокринологии. М.: «Медицина», 2006. С. 304-311. 10. Постхолецистэктомический синдром: диагностика и лечение / П. Я. Григорьев, Э. П. Яковенко, Н. А. Агафонова и др. // Лечащий врач. 2004. № 4. С. 34-38. 11. Ткаченко Е. В. Клиническое значение гастроинтестинальных гормонов // Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2004. № 5. С. 111-116. 12. Циммерман, Я. С. Постхолецистэктомический синдром: современный взгляд на проблему / Я. С. Циммерман, Т. Г. Кунстман // Клиническая медицина. 2006. № 8. С. 4-11. 13. Шептулин А. А. Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта: современные методы диагностики и лечения // Рос. журнал гастроэнтер.,гепатол.,колопроктол. 1997. № 6. С. 89-92. 14. Blalock J. E. (ed). Neuroimmunoendocrinology. Chemical immunology. 3rd revisited and enlarged edition. Basel: Karger, 1997. 632 p. 15. Conlon J. M., Larhammar D. The evolution of neuroendocrine pepties // Gen. Corp. Endocrinol. 2005. Vol. 142. P. 53-59. 16. Dopay R., Salzet M. The neuroendocrine phenotype, cellular plasticity, and the search for genetic switches: redefining the diffuse neuroendocrine system // Neuroendocrinol Lett. 2002. Vol. 23, N 5-6. P. 447-451.

17


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Давлетшин Р. А., Файзуллина Л. А., Давлетшина Г. К. ГОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Провоспалительный цитокин в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом и принцип глюкокортикоидной коррекции У 153 больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС) проведено исследование в крови уровня цитокина – фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) иммуноферментным методом в динамике лечения глюкокортикоидами (ГК). При преобладании в клинике вирусиндуцированных манифестных сосудистых поражений отмечен более высокий уровень продукции ФНО-α в лихорадочном и олигурическом периодах. Глюкокортикоиды стабилизуют уровень продукции ФНО-α, и тем самым сокращают длительность олигурии, протеинурии, геморрагических проявлений и гемодинамических нарушений у больных со среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС. Ключевые слова: геморрагическая лихорадка, почечный синдром, цитокин, глюкокортикоиды, метилпреднизолон. Актуальность. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) – широко распространенное в Российской Федерации острое природно-очаговое вирусное заболевание с преимущественным поражением почек [4]. Вирус ГЛПС не обладает прямым цитопатогенным эффектом и в ранние стадии инфекции репликация (Sin-Nombre, Hantaan, Puumala) вируса не нарушает микроструктуру клеток. Это явилось основой предположения о том, что клинические варианты ГЛПС и тяжесть процесса определяются особенностями реализации отношений вируса и иммунокомпитентных клеток макроорганизма [1, 6]. В этой связи рекомендуется этиотропное лечение индукцией эндогенного интерферона, или введением готовых интерферонов [3, 2]. Вместе с тем, это не позволяет корригировать уровень провоспалительных цитокинов, наиболее активных в иммунной реакции при ГЛПС, и регламентировать пролиферативные процессы в пораженных органах. К применению глюкокортикоидов (ГК) в лечении ГЛПС патогенетических обоснований нет. В существующих клинических пособиях, наряду с дезинтоксикационной терапией, рекомендуется введение глюкокортикостероидов внутривенно при тяжелых осложнениях болезни. Однако имеются

сведения об отсутствии эффекта и небезопасности применения ГК при ГЛПС. Следует признать, что ГК обладают не только противовоспалительным, но и антипролиферативным и иммунорегулирующим эффектом. Эти патогенетические эффекты ГК могут быть использованы в лечении ГЛПС. Цель исследования. Изучить особенности продукции провоспалительного цитокина в различные периоды ГЛПС и представить показания к применению глюкокортикоидов в комплексе лечения. Материал и методы исследования. Нами обследовано 153 больных лица мужского пола в возрасте от 20 до 46 лет без сопутствующей хронической и аутоиммунной патологии, приводящей к изменению иммуноцитокинового статуса. Больных с легкой формой ГЛПС было 12 человек, среднетяжелой-79,тяжелой-23. Для ГК терапии выделена группа из 39 случаев (основная) со среднетяжелой и тяжелой формами заболевания. Группа сравнения (31 случай) рандомизирована по возрасту, тяжести и клинической характеристике болезни. Контрольную группу составило 40 практически здоровых людей. Статистическая обработка проводилась по программе Microsoft Office Exsels 2006 с вычислением t-Стьюдента и критерия Фишера.

Davletshin R. A., Fayzullina L. A., Davletshine G. K.

Cytokine mediated inhibition in pathogenesis Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome and principle correction with glucocorticoides. In 153 case Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome (HFRS) was investigated in blood the level of cytokine -Tumor Necrosis Factor-α (TNF-α) in dynamic of medical treatment with Methylprednisolone (MP). High degree of TNF-α induction, possibly causes distinctive features and heaviness of clinical pathogenetic syndromes during varios periods of HFRS. Higher level of TNF-α production in fever and olygouria periods is noted when virus-induced demonstrative vascular affection prevail in clinic. Application of MP in early period diseases permited to hasten reduce the fever syndrome. Prolongation the treatment with MP in olygouria period of diseases in dose 2 then basis furthered to reduce the period of syndrome olygouria. It is admissible that MP stabilizes the level of TNFα production and thus reduces the length of olygouria, proteinuria, hemorrhagic displays and hemodynamic breach at patients with average-heaviness and heavy form of HFRS. Key words: Hemorrhagic Fever Renal Syndrome, glucocorticoides, cytokine, Methylprednisolone. 18

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Комплексное лечение в сочетании с метилпреднизолоном проводилось из расчета 1,5мг/кг веса больного в лихорадочном периоде и в олигурической фазе болезни дозу снижали на 50%. Иммуномодулирующая терапия не включалась в комплекс лечения. Для исследования цитокинов в сыворотке крови использовали набор реагента «альфа-ФНО-ИФА-БЕСТ», предназначенный для количественного определения человеческого цитокина – фактора некроза опухолиальфа (ФНО-α). Результаты исследования и их обсуждение. Выявлена высокая продукция ФНОα в лихорадочном периоде ГЛПС, что достоверно превышает (р<0,001) показателя практически здоровых людей (табл. 1). Уровень его увеличен в 19 раз при тяжелой форме болезни (р<0,001), при среднетяжелой форме – в 8 раз (р<0,001) и при легкой – в 4 раза (р<0,001). С манифестацией поражения сосудистой системы, что характерно для олигурического периода, продукция ФНО-α нарастает. Соответственно уровень ФНО-α в данной фазе также зависит от степени тяжести болезни. Наиболее существенное увеличение продукции ФНОα установлено при тяжелой форме (р<0,001), что в 2 раза выше, чем это у больных со среднетяжелым течением (р1<0,001). При легкой форме ГЛПС отмечается умеренная индукция ФНО-α и, о��евидно, является определяющим фактором ограничения манифестации болезни и поражения почек. Вместе с тем мы не смогли установить корреляционную зависимость суточного диуреза от уровня продукции ФНО-α. Но снижение суточного диуреза было выявлено у ⅔ обследованных при среднетяжелой (0,6±0,1л) и у 100%-при тяжелой степени (0,3±0,05л). Среднестатистические данные ФНО-α больше взаимосвязаны с клиническими проявлениями тяжести ГЛПС: геморрагическим и гемодинамическим синдромами, острой почечной недостаточностью. В период разгара болезни протеинурия констатирована в пределах 0,099-3,96 г/л при среднетяжелой и от 2,3 г/л до 33,1 г/л – при тяжелой форме ГЛПС. ДВС синдром диагностирован у 5 (4,4%) больных с высоким уровнем ФНО-α, полостное кровотечение у 1 (0,9%) больного, инфекционно-токсический шок у 2 (1,8%), пневмония у 2 (1,8%). Во всех этих случаях обнаружены высокие показатели ФНО-α. Увеличение диуреза и нормализация азотемии соответствовало восстановлению гемодинамических нарушений, что выявлено у ⅟2 обследованных больных. В период полиурии уровень ФНОα снижается. В целом динамика ФНО-α при ГЛПС

в обеих группах была одинаковой. Но уровень ФНОα при ГК терапии в период олигурии ниже (табл.  1), чем в группе сравнения (р>0,05). Соответственно в результате лечения ГК длительность олигурического периода сократилась до 2-4 дней. В то время как в группе сравнения он сохранялся до 4-6-е дни болезни. У больных с уровнем синтеза ФНО-α 22,55±2,61 пг/мл длительность олигурии была до 2 дней, а при уровне синтез ФНО-α 28,62±3,02 пг/мл – в пределах 3-4 дней, при уровне ФНО-α 30,94±3,72 пг/мл – более 5 дней. При дисперсионном анализе установлено достоверное снижение уровня ФНОα у большинства больных в первые 4 дня лечения от момента введения гормона и пролонгации его в период олигурии (F=14,49 больше табличного; р<0,01). У 21,1% больных не установлено изменение динамики ФНО-α на введение ГКС, у которых имело место продолжительное течение олигурии с тяжелым течением ОПН. У 23,5% больных в группе сравнения с тяжелым течением ОПН и сосудистыми осложнениями также отсутствовало изменение динамики уровня ФНО-α в процессе лечения. Необходимо полагать, что имеется определенный контингент больных с ГЛПС, резистентны к глюкокортикоидам. Последние, очевидно, являются потенциальными к тяжелому и продолжительному течению олигурии и с полиорганным поражением внутренних органов и осложнениями. У больных чувствительных к ГК наиболее динамичным является изменение симптомов сердечно-сосудистой недостаточности. Гипотония нормализуется в первый же день ГК терапии, а в группе сравнения – соответственно на 2-3-й день. Расстройство зрения на 2-3 день лечения в основной группе и соответственно на 5 день – в группе сравнения. Брадикардия к началу периода полиурии нормализуется у 50% больных при глюкокортикоидной терапии, а в группе сравнения она сохраняется у 82% случаев. Геморрагический синдром имел четкую связь с развитием олигурии. При глюкокортикоидной терапии его длительность совпадала со сроком олигурии и у основного числа больных нормализовалась к 3-4 дню лечения. В то время как без ГК терапии геморрагический синдром наблюдалась в течение всего периода олигурии (более 6 дней). Заключение. Представлено, что при ГЛПС доминирующим в иммуно-цитокиновом механизме является высокая продукция провоспалительного цитокина ФНО-α, который индуцирован уже в ранней стадии болезни и четко прогрессирует в олигурической фазе. Столь ранняя индукция ФНО-α определяется вероятТаблица 1

Содержание ФНОα в сыворотке крови больных ГЛПС (M±m) Группы обследованных Основная Сравнения Здоровые

лихорадка 23,6±3,33 24,2±3,11>0,5

ФНО-α (пг/мл) Олигурия 27,41±2,72 35,45±3,07>0,05 2,2±0,31пг/мл

Полиурия 11,32±2,43*** 21,52±4,21**<0,01

Примечание: уровень статистической значимости различий **– р<0,01; *** – р<0,001 по сравнению с показателями олиго-и полиурической фаз, р2 – между сравниваемыми группами.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

19


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ностью репликации хантавируса в иммунокомпитентных клетках. Ключевым в патогенезе ГЛПС для всех серотипов вируса остается поражение макрофагов и эндотелия микрососудов [5, 7]. Под влиянием провоспалительного цитокина ФНО-α, вероятно, происходят морфофункциональные нарушения в эндотелиях сосудов, что способствует развитию раннего иммунного воспаления с закономерной динамикой процесса. Существенное увеличение уровня в крови ФНО-α в олигурической фазе болезни соответствует манифестации клинико-лабораторных синдромов ГЛПС. Глюкокортикоиды стабилизуют уровень синтеза ФНО-α, и тем самым сокращается длительность олигурии, геморрагических проявлений и гемодинамических нарушений у больных со среднетяжелой и тяжелой формами ГЛПС. Введение готового интерферона или индукция эндогенного также несколько меняет динамику периодов болезни [2]. Аналогичное влияние, как показано нами, оказывает метилпреднизолон, который доступен и не имеет побочных действий в дозе, рекомендованной нами. Подавление синтеза ФНО-α метилпреднизолоном при ГЛПС можно считать патогенетически обоснованным и является перспективным направлением в терапии данной патологии. Выводы 1. Вирусиндуцированное иммуно-цитокиновое нарушение при ГЛПС характеризуется увеличением продукции провоспалительного цитокина – ФНО-α, с которым обусловлены клинико-патогенетические синдромы и тяжесть проявления их в различные периоды болезни. При преобладании в клинике ГЛПС манифестных сосудистых поражений отмечен более высокий уровень продукции ФНОα в лихорадочном и олигурическом периодах.

20

2. Применение метилпреднизолона в комплексе с традиционным методом лечения в начальном периоде ГЛПС и пролонгировании его в олигурическом периоде позволяет ускорить снижение синдрома лихорадки и продолжительности олигурической фазы болезни, способствует раннему восстановлению гемодинамических нарушений и сокращению срока олигурического синдрома. Литература 1. Алексеев О. А., Суздальцев А. А., Ефратов Е. С. Иммунные механизмы в патогенезе геморрагической лихорадки с почечным синдромом // Терапевт. арх. 1998. № 11. С. 39-42. 2. Мурзабаева Р. Т. Состояние иммунной и интерфероновой систем у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2003. № 5. С. 40-43. 3. Перевертень Л. Ю., Состояние местной и системной иммунной защиты при геморрагической лихорадке с почечным синдромом, обусловленной хантавирусом серотипа «Сеул». Автореф. дис. … канд. мед. наук. 2005. 24 с. 4. Сиротин Б. З. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Хабаровск: Кн. Изд-во 1994. 302 с. 5. Сиротин Б. З. Очерки изучения геморрагической лихорадки с почечным синдромом / Б. З. Сиротин. 2005. 6. Chen L., Yang W. Abnormal cellular immunoregulation in patients with hemorrhagic fever with renal syndrome // 2-nd International Conference of HFRS. Beijing (China), 1992. P. 47. 7. Kraus A. A., Raftery M. J., Giese T., Ulrich R., Zawatsky R., Guenther Schoenrich, Detlev H. Krueger. Different antiviral response of endothelial cells after infection with pathogenic and nonpathogenic Hantaviruses // 6-th International Conference on Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome, Hantavirus Pulmonary Syndrome and Hantaviruses. Seoul (Korea), 2004. P. 43.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лушпаева Ю. А., Фадиенко Г. Р., Романова С. Ю., Медведева И. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, ЛПУ Тюменская областная клиническая больница, г. Тюмень

Особенности клинического течения ревматоидного артрита в Тюменской области В результате проспективного обследования пациентов и анализа медицинской документации архива Тюменского областного ревматологического центра с проведением ретроспективной оценки клинических, лабораторных и рентгенологических показателей, получены новые данные о том, что ревматоидный артрит у населения Тюменской области имеет клинические особенности дебюта, течения и исходов в зависимости от пола, возраста и этнической принадлежности данной категории больных. Ключевые слова: ревматоидный артрит, клинические особенности, Тюменская область. Актуальность. Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов [2, 5]. Проблема РА остается актуальной в связи с повсеместной распространенностью (до 1% в популяции с ежегодной частотой возникновения новых случаев до 0,02%), поражением лиц преимущественно молодого и среднего, наиболее работоспособного возраста [9, 10, 15]. В последние годы особое внимание уделяется ранней диагностике РА, прогнозированию исходов заболевания, подбору оптимальных стратегий терапии, лечению осложнений болезни, реабилитации больных [2, 5, 12]. На современном этапе отдельные исследования демонстрируют особенности течения РА в различных климатогеографических зонах [5, 6, 11, 13], где на формирование вторичных иммунодефицитов, являющихся триггерным механизмом развития ревматоидного воспаления, оказывает влияние комплекс неблагоприятных природно-климатических условий [1, 8]. Кроме того, представляется достаточно перспективным изучение особенностей дебюта, характера течения и отдаленных исходов болезни, в зависимости от этнической принадлежности [7, 14, 16], для выявления механизмов, определяющих вариабельность проявлений РА в различных популяциях. И в настоящее время сохраняется значительный интерес к клинико-эпидемиологическим закономерностям РА на территории России [2, 6, 10]. Анализ клинического материала в различных регионах позволит изучить и оценить патогенетическое значение факторов внешней среды, расширит представления об особенностях возникновения и течения РА. В Тюменской области на 2006 год болезненность и заболеваемость РА составили 2,9 и 0,6 на 1000 насе-

ления соответственно; первичный выход на инвалидность только по югу области составил 909 человек, а смертность – 2,0 на 10 000 населения [Годовой статистический отчет ЛПУ ТО]. При этом до сих пор не изучены особенности течения РА на территории региона и их влияние на отдаленные исходы болезни. Анализ данных многолетнего наблюдения больных РА позволит определить особенности дебюта, вариантов течения и исходов заболевания на территории Тюменской области, с последующей разработкой дополнительных критериев ранней диагностики и оптимальной тактики ведения данной категории больных. Материалы и методы. Обследуемую группу составили 425 больных РА – 326 женщин и 99 мужчин. Средний возраст дебюта заболевания – 42,7±11,7 лет (от 16 до 72 лет). Настоящее исследование включало: проспективное обследование пациентов в период с 2000 по 2006 гг. и анализ медицинской документации архива ТОРЦ (индивидуальных историй болезни стационарных больных и амбулаторных карт) с проведением ретроспективной (с начала 1980г.) оценки клинических, лабораторных и рентгенологических показателей, полученных в результате многолетнего наблюдения пациентов. Критерии включения в исследование: 1) наличие диагноза РА по критериям ACR (1987 г.); 2) подтверждение диагноза при наблюдении в ТОРЦ (наличие достоверных диагностических клинико-лабораторных признаков болезни и/или эрозивного процесса в суставах); 3) дебют РА в возрасте 16 лет и старше; 4) начало заболевания до 2000г. Основными методами обследования больных при первичном осмотре и в динамике наблюдения являлись: физикальный осмотр, оценка показателей

Lushpaeva Y. A., Fadienko G. R., Romanova S. Y., Меdvedeva I. V.

Features of clinical course rheumatoid arthritis in Tyumen Region As a result prospektiv inspection of patients and analysis of medical document of archive of the Tyumen regional revmatologic center with conducting of retrospective estimation of clinical, laboratory and rentgenologi indexes, new information was got that revmatology arthritis at the population of the Tyumen area has clinical features of debut, flow and ends depending on a floor, age and ethnic belonging of this category of patients. Key words: revmatology arthritis, clinical features, Tyumen area. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

21


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

суставного статуса – общий счет припухших суставов (ЧПС), болезненных суставов (ЧБС), индекс Ричи (ИР). Степень активности болезни (АКТ) и функциональной недостаточности (ФН) устанавливали согласно отечественной Рабочей классификации (1979г.). Диагностика внесуставных проявлений РА осуществлялась в соответствии с общепринятыми критериями. Всем больным проводилась стандартная рентгенография кистей и дистальных отделов стоп с определением рентгенологической стадии РА по модифицированному методу Steinbrocker. На основании индивидуального рентгенологического архива определялось время развития эрозивного процесса в мелких суставах (IIБ стадия РА), формирования множественных эрозий с подвывихами (III стадия РА) и костных анкилозов (IV стадия РА), а также появления деструктивных изменений в крупных суставах. По окончанию исследования оценивался «рентгенологический» и «функциональный» исход РА (рис. 1). Лабораторные биохимические и иммунологические исследования проводились унифицированным методом.

Таблица 1 Общая клиническая характеристика группы больных РА, n=425

Проспективно 2000-2006 гг.

Критерии включения Варианты дебюты, n=425

Ретроспективно 1980-1999 гг.

Исключены, n=27

Динамика наблюдения, n=398 Варианты течения

Стратегии терапии

«Функциональный» исход

M±SD. Для оценки достоверности количественных параметров использовали парный t-критерий Стьюдента, а также тест Mann-Whitney или Wilcoxon. Корреляционные зависимости определялись по методикам Pearson и Spearmen. При оценке различий распределения ранговых переменных использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости p<0,05. Результаты исследования и их обсуждение. В  обследованной группе преобладали женщины (м/ж=1/3,3) (табл. 1). На момент начала наблюдения в ТОРЦ доэрозивные стадии РА регистрировались у 86,8% пациентов. Большинство составляли больные с умеренной степенью активности и ФН 1. Серопозитивный характер артрит носил у ½ пациентов в дебюте РА, при этом РФ впервые появлялся в крови в различные периоды основного заболевания. На протяжении всего периода наблюдения серонегативный артрит регистрировался у 93 (23,4%) пациентов. Внесуставные проявления при раннем РА наблюдались менее чем у 35% пациентов.

«Рентгенологический» исход

Летальный исход

Рис. 1. Протокол исследования

Пол: мужской женский Возраст начала заболевания (годы, M±SD) Длительность болезни до включения в исследование (месяцы, M±SD) Внесуставные проявления РА есть нет Иммунологическая характеристика серонегативный серопозитивный Степень активности I II III Рентгенологическая стадия 0 I IIА IIБ III IV Функциональная недостаточность 0 1 2 3

99 (23,3%) 326 (76,7%) 42,7±11,7 13,6±12,5

148 (34,8%) 277 (65,2%) 202 (47,5%) 223 (52,5%) 35 (8,2%) 247 (58,1%) 143 (33,6%)

После окончания 5-ти летнего мониторинга в условиях ТОРЦ из группы наблюдения по разным причинам исключены 27 (5,9%) больных. Данные пациенты не вошли в статистический анализ исходов заболевания. К моменту завершения настоящего исследования (2006г.) в основной группе продолжали наблюдаться 398 пациентов (рис. 1). Длительность наблюдения группы из 398 пациентов к 2006 г. составила в среднем 10,8±4,9 лет (от 6 до 26 лет); средняя продолжительность болезни – 11,8±5,5 лет. Статистический анализ результатов проводился на PS IBM с использованием стандартных пакетов статистических программ SPSS for Windows (версия 11.5) и STATISTICA (версия 6.0). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Для описания характера распределения количественных признаков использовались стандартные методы вариационной статистики с определением среднего арифметического значения переменной (M), среднего квадратичного (стандартного) отклонения (SD) и стандартной ошибки средней величины (m). Средние значения в работе представлялись в форме

В дебюте у больных РА, жителей Тюменской области, полиартрит суставов кистей и стоп наблюдался у 54%; моно-, олигоартрит крупных суставов – у 41% пациентов. Острый характер процесс носил у 12%, постепенно развивающийся – у 88% больных. Таким образом, привычный «классический» вариант дебюта РА наблюдался только у половины обследованных больных. В группе наблюдения почти 71% больных РА имели сопутствующие заболевания. У 63 (21%) пациентов регистрировалась артериальная гипертензия; у 110 (37%) обследованных наблюдалась патология щитовидной

22

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

80 (18,8%) 188 (44,2%) 101 (23,8%) 45 (10,6%) 11 (2,6%) 0 117 (27,5%) 233 (54,8%) 75 (17,7%) 0


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

железы, из них: у 21% – АИТ; у 53 (18%) обнаружен опи- функциональной недостаточности. У больных ТН сторхоз. У 19% обследованных имело место сочетание деструкция суставов регистрировалась в среднем нескольких хронических заболеваний. уже через 2 года от дебюта РА, при этом у русских При сравнительном анализе частоты встречаемо- эрозии появлялись в среднем через 5,5 лет от начала сти того или иного варианта дебюта РА у пациентов заболевания (p<0,01, тест Mann-Whitney). При этом у установлена достоверная ассоциация с: всех больных ТН к 15 году от начала болезни сформи1) полом: у мужчин достоверно чаще (p<0,01, кри- ровалась выраженная (2 и 3 степень) ФН, тогда как у терий χ2) встречался артрит крупных (коленных) большинства русских ФН носила легкий и умеренный суставов – 46 (46,5%). У женщин РА начинался характер (p<0,05, критерий χ2). чаще с постепенно нарастающего симметричного 40 % 35 полиартрита – 199 (61%); 2) возрастом: в возрастных группах от 35 до 55 лет РА 30 достоверно (p<0,01, критерий χ2) чаще начинался с 25 умерено выраженного симметричного полиартри- 20 та, тогда как у пациентов более старшего возраста 15 заболевание дебютировало с моно-, олигоартрита 10 крупных суставов; 5 3) этнической принадлежностью. В сравнительном 0 ȼ1 ȼ2 ȼ3 ȼ4 ȼ5 аспекте нами рассматривались коренные жители Тюменской области татарской национальности Рис. 2. Частота встречаемости различных вариантов течения РА, n=398 (ТН), n=110 и русской национальности (РН), Примечание: В1 – длительные (от 5 до 20 лет) спонтанные клинические n=246. Пациенты других национальностей имели ремиссии; В2 – «интермитирующее» течение с периодичисленность, недостаточную для проведения дочески возникающей ремиссией, сменяющейся обострестоверного статистического анализа. В подгруппе нием; В3 – «прогрессирующее» течение с неуклонно нарастающей деструкцией суставов, при умеренной общей ТН достоверно большее количество пациентов активности; В4 – «быстро прогрессирующее» течение с (p<0,05, критерий χ2), по равнению с группой РН, быстро нарастающим эрозивным процессом суставов на имели в дебюте РА внесуставные проявления – 59% фоне постоянно высокой активности; В5 – «модифициропротив 24% и серопозитивный по РФ вариант РА – ванный» вариант с длительной спонтанной клинической 62% против 49%. В группе ТН дебют РА достоверно ремиссией и внезапной (в результате провоцирующих факторов или спонтанно) быстрой трансформацией в чаще (p<0,05, критерий χ2) проявлялся острым прогрессирующее течение. полиартритом – у 24,5% больных, в группе РН – РА % чаще начинался с моно-, олиго артрита крупных 50 суставов – у 35,4%. По результатам многолетнего наблюдения боль40 ные РА были определены нами в 5 групп по вариантам 30 течения заболевания (рис. 2). Из указанных вариантов чаще всех встречались: «интермитирующее» – у 143 20 (36,2%) и «прогрессирующее» течение – у 149 (37,4%) 10 пациентов. Достаточно значимую группу – 72 (18%) от общего числа обследованных составляли больные 0 В2В1 В2 В3 В3В4 В5 В4 В5 В1 В2 В3 В4 В5 В1 В2В1В3 В4 В5 Ɍɇ, n=110 Ɋɇ, n=246 с течением РА, определенным нами как «модифицированный» вариант РА. При этом основными триггер- Рис. 3. Частота встречаемости различных вариантов течения РА в зависимости от этнической принадлежности ными факторами резкой трансформации длительной ремиссии заболевания в прогрессирующее течение 100% РА, которые удалось установить, служили: стресс – у 80% 28 (40%) пациентов, перенесенные вирусные и ин60% фекционные заболевания – у 20 (28,6%), травма – у 2 (2,9%), оперативные вмешательства – у 6 (8,6%), 40% роды – у 2 (2,9%). 20% В динамике наблюдения регистрировались достоверные различия по частоте встречаемости вариантов 0% 5 1 10 15 Ɍɇ Ɋɇ Ɍɇ Ɋɇ Ɍɇ Ɋɇ Ɍɇ Ɋɇ течения РА и показателей рентгенологического статуса между этническими подгруппами (рис. 3, 4). У пациɊɢɫ. 7. ɋɪɚɜɧɢɬɟɥɶɧɚɹ ɯɚɪɚɤɬɟɪɢɫɬɢɤɚ ɞɢɧɚɦɢɤɢ ɪɟɧɬɝɟɧɨɥɨɝɢɱɟɫɤɨɣ ɫɬɚɞɢɢ ɜ ɷɬɧɢɱɟɫɤɢɯ ɉɪɨɞɨɥɠɢɬɟɥɶɧɨɫɬɶ ɊȺ, ɝɨɞɵ n=346. – 0; – I; – IIȺ; – IIȻ; – III; – IV ентов ТН «агрессивные» варианты течения ɩɨɞɝɪɭɩɩɚɯ, («прогрессирующее» и «модифицированное») встречаются Рис. 4. Сравнительная характеристика динамики рентгенологической стадии в этнических подгруппах, n=346 достоверно чаще, по сравнению с русскими (p<0,05, критерий χ2), приводя к более тяжелым исходам – У пациентов ТН наблюдались ранние, в среднем раннему появлению эрозий суставов и выраженной уже через 3,7±2,2 лет от начала заболевания, дефорМедицинская наука и образование Урала № 1/2009

23


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мации мелких суставов кистей, реже – стоп. У русских характерные ревматоидные деформации регистрировались достоверно реже, и формировались в среднем через 8,6±4,7 (p<0,05, тест Mann-Whitney). Заключение. Резюмируя результаты проведенного исследования, стоит отметить, что РА у больных, жителей Тюменской области, имеет особенности дебюта, течения и отдаленных исходов. Привычный «классический» вариант дебюта РА регистрируется лишь у половины больных, при этом более чем у 40% заболевание дебютирует с моно-, олигоартрита преимущественно крупных (коленных) суставов и имеет четкую зависимость от пола, возраста и этнической принадлежности. Данные особенности дебюта воспалительного процесса обусловливают позднюю диагностику болезни и, соответственно, позднее назначение патогенетической терапии. Так, в первые 6 месяцев от дебюта симптоматики РА достоверный диагноз участковым звеном выставляется только у половины больных, а базисная терапия назначается лишь 1/3 пациентов. Таким образом, вопросы «раннего» РА: своевременная диагностика, оценка прогноза заболевания и назначение ранней патогенетической терапии актуальны для нашего региона. Результаты исследования диктуют необходимость несколько пересмотреть критерии оценки раннего РА с рекомендациями «усиленного» диагностического поиска при длительном (более 3-х месяцев) воспалительном процессе в суставах, независимо от его локализации и количества пораженных суставов. Наиболее часто у больных РА, жителей Тюменского региона течение заболевания приобретает интермитирующий или прогрессирующий характер. Выделенный нами «модифицированный» вариант течения РА регистрируется у довольно значимого количества пациента (17%) и характеризуется быстрым прогрессированием эрозивного процесса и выраженной степенью функциональной недостаточности, не смотря на относительно «доброкачественный» дебют. Наиболее неблагоприятные рентгенологические исходы – множественные эрозии и костные анкилозы (III и IV стадии) – это чаще всего результат прогрессирующего и быстро прогрессирующего течения РА. Так же тесно с вариантами течения ассоциирована степень функциональной недостаточности. Неблагоприятными для функционального исхода являются быстро прогрессирующий и модифицированный варианты РА. В результате нашего исследования обнаружено, что у коренных жителей региона татарской национальности «агрессивные» варианты течения (прогрессирующее и быстропрогрессирующее) встречаются достоверно чаще, по сравнению с русскими, приводя к более тяжелым исходам – раннему появлению эрозий суставов и выраженной функциональной недостаточности.

Литература

24

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

1. Аржакова Г. С., Скрябина Е. Б., Маркова О. Г. Ревматоидный артрит по материалам ревматологического отделения якутской городской клинической больницы // Актуальные вопросы клинической медицины в условиях севера. Сб. научных трудов. Якутск, 1994. С. 54-56. 2. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматических заболеваний вчера и сегодня // Избранные лекции по клинической ревматологии. М.: Медицина, 2001. С. 270. 3. Беневоленская Л. И. Эпидемиология ревматоидного артрита в СССР //Ревматоидный артрит: Руководство для врачей / Под ред. В. А. Насоновой. М.: Медицина, 1983. 21 с. 4. Волков А. И., Гусев Е. И., Зборовский А. Б., Насонова В. А. Основные задачи международной декады в совершенствовании борьбы с наиболее распространенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата. 5. Мазуров В. И., Лила А. М. Ревматоидный артрит. СПб.: МедМассМедиа, 2000. 96 с. 6. Нутрихина Н. Н. Особенности клинического течения инфекционного неспецифического полиартрита на севере (в Архангельской области) // Тер. Архив. 1961. № 5. С. 71-73. 7. Павлова А. Б. Клинические и социальные аспекты ревматоидного артрита в условиях г. Якутска: Автореф. дис. …канд-та мед. наук. М., 2006. 21 с. 8. Сатыбалдыев А. М. Клиническая и иммунологическая характеристика ревматических заболеваний у пришлого населения Сибири: Дис. … д-ра мед. наук. М., 2001. 345 с. 9. Сигидин Я. А., Лунина Г. В. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 2001. 328 с. 10. Фоломеева О. М., Дубинина Т. В. и соавт. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в начале нового столетия // Тер. Архив. 2003. № 5. С. 5-9. 11. Цэрэннамид Н., Бобылев В. Я., Зэст Г. Клинические особенности проявлений ревматоидного артрита в условиях монгольской народной республики // Вопросы ревматологии. 1982. № 5. С. 41-44. 12. Чичасова Н. В. Современные подходы к выбору терапии на ранней стадии ревматоидного артрита // Русс. Мед. Журнал. 2006. Т. 14. № 25. С. 1790-1794. 13. Эрдес Ш., Алексеева Л. И., Крылов М. Ю. Распространенность ревматоидного артрита и ревматоидного фактора у коренных жителей Северо-Восточной Сибири // Тер. Архив. 1999. № 5. С. 9-12. 14. Balsa A., Barrera P. Clinical and immunogenetic characteristics of European multicast rheumatoid arthritis families // Ann. Rheum. Diseases. 2001. vol. 60. № 6. pp. 573-576. 15. Gabriel S. E. The epidemiology of rheumatoid arthritis // Rheum. Dis. North. Amer. 2001. Vol. 27. P. 269-281. 16. Kvien T. K., Dadoniene J. Clinical comparisons of rheumatoid arthritis between different populations // Ann. Rheum. Diseases. 2003. vol. 62. № 11. pp. 1124-1125.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Максимова Н. А., Кашуба Э. А. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

ИММУНОПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МИОМЫ МАТКИ И ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОКОРРИГИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ В результате исследования цитокинового спектра плазменных цитокинов у больных миомой матки показано, что уровень цитокинемии находился в диапазоне индекса реактивности 2-3, а хирургическое лечение больных сопровождается развитием острого иммунодефицитного состояния. Ключевые слова: миома, иммунология, воспаление. Актуальность. По данным литературы каждая 4-5 женщина в мире страдает миомой матки. Ранее доминировало представление о том, что миома матки – болезнь женщин пременопаузального возраста. В настоящее время наметилась тенденция к возрастному омоложению заболевания – 80% женщин в возрасте 30-40 лет имеют высокий риск развития миомы матки [11, 17]. Основную роль в качестве стимулятора роста миомы играют эстрогены [24]. Параллельно с высокой частотой встречаемости и значительным омоложением миомы матки, отмечается неуклонное увеличение удельного веса инфекционных заболеваний в структуре генитальной патологии, в том числе у женщин с развившейся миомой [21]. Существенно изменился характер инфекционного процесса: значительно возрос удельный вес генитальной патологии, вызванной условно-патогенной микрофлорой, наблюдается неуклонное увеличение числа случаев антибактериальной резистентности микроорганизмов, контаминирующих женские половые пути, снижение противоинфекционной иммунологической реактивности женского организма, нарастание числа инфекционных процессов, вызванных микст-инфекцией [3-6, 8, 9]. В настоящее время смешанные инфекции составляют до 30% в структуре инфекционных заболеваний половых путей [2, 11, 12, 13, 16]. Микст-инфекция значительно изменяет клинику заболевания, способствует пролонгированному течению инфекционного процесса и хронизации заболевания [17, 19, 21, 23]. Современное представление о процессах регуляции и поддержания гомеостаза включает иммунологический контроль и многоуровневое нейро-иммунноэндокринное взаимодействие. В этой связи, патогенез миомы матки необходимо рассматривать в более сложной проспективе межсистемного взаимодействия [3, 4]. Это подтверждает тот факт, что активация иммун-

ной системы сопровождается передачей информации ЦНС, чтобы обеспечить координацию соответствующих метаболических, поведенческих и эндокринных изменений, необходимых для восстановления иммунного гомеостаза. В соответствии с данной концепцией гипоталамус рассматривают, как область головного мозга, содержащую множество пептидов, модулирующих нейро-эндокринные и иммунные реакции. Характер секреции гипофизарных гормонов на фоне антигенной нагрузки или при инфекции претерпевает серьезные изменения, так как в процесс контроля рилизинг-гормонами включаются медиаторы иммуннокомпетентных клеток, своеобразные гистогормоны – цитокины [8, 9, 22]. Бактериальная инвазия приводит к выделению токсичных растворимых продуктов из бактериальной клеточной стенки, главным образом липополисахарида (ЛПС), который циркулирует в крови и действует на иммуннокомпетентные и акцессорные клетки, в частности моноциты и макрофаги. Антигенная инвазия, как правило, сопровождается увеличением синтеза цитокинов, а также других регуляторных/ эффекторных протеинов – продуктов активированных макрофагов и лимфоцитов, связанных с презентацией антигена. ЛПС, взаимодействуя с рецепторами клеток, индуцирует синтез и секрецию, в первую очередь, провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1 (IL-1), фактор некроза опухоли альфа (TNF-α), IL-6, IL-2, γ-интерферон (IFN-γ) и другие [1]. Характер секреции соотношение цитокинов, безусловно, зависят от антигенного спектра конкретного инфекционного агента и тяжести инфицирования. Провоспалительные цитокины определяют характер эндокринной гипоталамогипофизарной секреции [9, 23]. С одной стороны, IL-2, попадая в ЦНС, опосредованно через стимуляцию холинергических нейронов активирует невральную NOS (NO-синтетаза). Существует

Maksimova N. A., Kashuba E. A.

IMMUNOPATHOGENETICAL ASPECTS OF HYSTEROMYOMA AND POSSIBILITIES TO APPLICATE IMMUNOCORRIGENT THERAPY As a result of research of spectrum of citokin at patients are shown with mioma of uterus, that a level of cytocinemia was in the range of index of reactivity 2-3, and surgical treatment of patients was accompanied development of the sharp immunodeficiency state. Key words: mioma, immunology, inflammation. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

25


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

три изоформы NOS, главные из которых -макрофагального и эндотелиального (сосудистого) происхождения. Продукт фермента оксида азота (NO) диффундирует в кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) – секретирующие нейроны и активирует выделение молекул КРГ с последующим повышением уровня АКТГ. IL-2 непосредственно действуя на уровне гипофиза, стимулирует продукцию гормонов гипофиза. С другой стороны, IL-1α блокирует NO-индуцированную секрецию гонадотропин-рилизинггормон (Гн-РГ) из нейронов, тем самым, блокируя импульсный выход гипофизарного ЛГ, но не влияет на механизм секреции ФСГ. Все это, в конечном счете, приводит к торможению процессов, определяющих половое поведение. IL-1α и GM-CSG (гранулоцитарномоноцитарный колоние-стимулирующий фактор) блокируют ответ нервных окончаний Гн-РГ –зависимых нейронов на NO. Кроме того, GM-CSG опосредованно ингибирует секрецию молекул Гн-РГ при взаимодействии с рецепторами ГАМК-эргических нейронов, повышая тем самым уровень ГАМК. ГАМК действует на ГАМК-рецепторы Гн-РГ-эргических нейронов, блокируя NO-зависимую стимуляцию продукции Гн-РГ. В целом, анализ литературы о современном состоянии этиопатогенеза развития миомы матки выявил системный характер заболевания с вовлечением в патологический процесс регуляторных систем нервной, иммунной и эндокринной. С другой стороны, несмотря на доказанное участие всех трех регуляторных систем, участие регуляторных систем и их роль в развитии и течении миомы матки требует дальнейшего изучения. Цель исследования. На основе оценки цитокинемии определить уровень реактивности больных миомой матки и уточнить роль воспаления в патогенезе и хирургическом лечении заболевания. Материал и методы исследования. Средний возраст больных миомой матки (n=36) составил 48,0±2,7 лет. Всем женщинам проводилось инструментальнодиагностическое и лабораторное иммунологическое обследование. Иммунологическое обследование проводилось методом проточной лазерной цитофлуометрии (FACScan Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител (ТОО «Сорбент») к CD3+-, CD4+-, CD8+-, CD56+-лимфоцитам. Определялось содержание сывороточных иммуноглобулинов классов A, M, G (по G. Manchini), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (на спектрофотометре, при длине волны 450 нм), оценивался нейтрофильный фагоцитоз в латексовых и НСТ-тестах и методом ИФА («Униплан», Россия) уровни плазменных цитокинов: ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10, ИЛ-2 (СПб «Протеиновый контур»). Результаты исследования и их обсуждение. Исследование иммунного статуса у больных миомой матки и РТМ проводилось с целью изучения патогенетических особенностей доброкачественных опухолевых заболеваний и в частности наличия и степени выраженности синдрома системного воспалительного ответа/реакции (SIRS/ССВР), рассматриваемого в настоящее время, как ключевое патогенетическое звено

не только сепсиса, но и большого числа критических состояний неинфекционной природы с риском развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). С целью всестороннего развития этого направления в г. Екатеринбурге в 2003 г. создана межведомственная лаборатория «Системное воспаление», в которой при участии Института иммунологии и физиологии УрО РАН активно развивается иммунопатогенетическая концепция системного воспаления. Согласно выдвигаемой концепции (Е. Ю. Гусев, В. А. Черешнев, Л. Н. Юрченко и др.) сущность системного воспаления заключается в генерализации базисных механизмов воспалительного процесса, ассоциированных с очагом воспаления и предназначенных для локального, но не системного действия. Изучение наличия, степени выраженности и участия в патогенезе доброкачественного опухолевого процесса (миома матки) и сопоставительного анализа с течением злокачественного опухолевого процесса – рака тела матки – системной воспалительной реакции представляет собой большой научно-практический интерес и является фрагментом блока научных исследований Института иммунологии и физиологии УрО РАН (директор института академик РАН В. А. Черешнев). В качестве маркеров системной воспалительной реакции авторы предлагают взять уровень гистогормонов белковой природы – цитокининов периферической крови. Для стандартизации полученных результатов авторы предлагают оценивать степень выраженности цитокинемии в виде интегральных показателей с учетом биологической важности и диагностической значимости для каждого фактора. Для оценки системной воспалительной реакции авторы концепции (Е. Ю. Гусев, В. А. Черешнев, Л. Н. Юрченко) предлагают исследовать уровни следующих цитокинов: ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10 и СРБ (табл. 1). Для каждого исследуемого показателя методом мягких вычислений определили 5 сопоставимых по диагностической значимости диапазонов их концентраций в крови. При этом точкой отчета являлась верхняя граница предельно допустимых значений нормы (ПДЗ) для каждого фактора, а затем кратность ее повышения при патологии. Каждому диапазону концентраций показателя присваивали определенное значение индивидуального индекса реактивности (ИР): от 0 до 5, для ИЛ-10 – до 6 (табл. 2). Исходя из величин индекса реактивности, авторы вычисляли значения интегральных коэффициентов реактивности (КР), а исходя из величины КР, – уровни реактивности (УР) следующим образом: КР, выраженный в баллах, формируется по сумме 3-х наибольших значений индекса реактивности и вычисляется по формуле, а отрицательная величина принимается за 0. КР = [(КР1+КР2+КР3)/3] – 0,5. Для определения уровня цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО-α, ИЛ-10 (пг/мл) применяли тест-системы ВСМdiagnostic (США) – метод иммуноферментного анализа (ИФА «Униплан»), учет результатов проводился спектрофотометрически при длине волны 450 нм.

26

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Способ вычисления индивидуальных индексов реактивности (ИР) Фактор

Диапазон значений индексов реактивности (ИР)

ПДЗ нормы

1

2

3

4

5

1-2,5 (10-25) 1-2 (5-10) 1-2 (8-16)

2,5-10 (25-100) 2-8 (10-40) 2-5 (16-40) 1-2 (5-10) 3-15

10-50 (100-500) 8-40 (40-200) 5-20 (40-160) 2-5 (10-25) >15

50-250 (500-2500) 40-200 (200-1000) 20-100 (160-800) 5-20 (25-100) –

>250 (>2500) >200 (> 1000) >100 (>800) 20-100 (100-500) –

ИЛ-8

< 10 пг/мл

ИЛ-6

<5 пг/мл

ФНО-α

< 8 пг/мл

ИЛ-10

<5 пг/мл

<1,0 мг/дл

1-3

СРБ

6 – – – >100 (>500) –

Примечание: цифрами выше скобок указаны степень кратности увеличения (в разы) от ПДЗ норм, а в скобках интервалы значений концентрации.

Таблица 2 Интерпретация результатов уровней реактивности Уровень реактивКоэффициент ности (УР) реактивности (КР) УР – 0 0-1 балл УР – 1 2-3 балла УР – 2 УР – 3 УР – 4

4-6 баллов 7-9 баллов 10-12 баллов

УР – 5

14-16 баллов

Результат уровень нормы «маргинальный» практически исключает развитие острого СВ, характерен для протективной воспалительной реакции в ответ на локальное повреждение «некритический» пограничное состояние для развития СВ «условно критический» с высокой вероятностью развития СВ «критический» определяет высокий риск развития СПОН и др. осложнений, ассоциированных с СВ «абсолютно критический» – позволяет диагностировать критической для жизни состояние независимо от наличия других критериев, включая значение шкал оценки СПОН

В иммунном статусе обследуемых женщин достоверные различия с контролем отмечались в более низком содержании CD+-лимфоцитов, уменьшении резервного цитотоксического потенциала нейтрофильных фагоцитов, более высоком содержании IgA и ЦИК. Изучение цитокинового спектра плазмы крови больных миомой матки основной группы (n=49) (исследование цитокинового спектра плазмы крови проводилось у части (n=36) – 73,5% женщин основной группы) с целью анализа наличия и степени выраженности воспалительной реакции организма выявило достоверное повышение спонтанной концентрации цитокинов ИЛ-8, ИЛ-6, ФНО и ИЛ-10 и достоверное снижение концентрации ИЛ-2 (табл. 3). Заключение. По результатам исследования цитокинового спектра плазменных цитокинов можно заключить, что уровень цитокинемии у больных миомой матки находился в диапазоне индекса реактивности 2-3. В соответствии с расчетом коэффициента реактивности синдрома системной воспалительной реакции у всех женщин основной группы имелись признаки протективной воспалительной реакции в ответ на локальное повреждение. Хирургическое лечение больных миомой матки сопровождается развитием острого иммунодефицитного состояния, характеризующегося количественным снижением Т-лимфоцитов и их субпопуляций, снижением иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+), смещением баланса Thl/Th2 в сторону ТЪ2, увеличением продукции плазменных провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-6,ИЛ-8, ФНО-a), стимуляцией функциональной активности Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

гуморального звена иммунитета и угнетением функциональной активности нейтрофильных фагоцитов, послеоперационный остро развившийся иммунодефицит является определяющим в общей картине системного иммунитета и нивелирует различия, обусловленные заболеванием и сопутствующей патологией. Литература 1. Адямян Л. В. и др. Факторы риска развития послеоперационных спаек у гинекологических больных (сравнительный анализ результатов традиционного и эндоскопического доступов) / «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки». М.: Знание. 1997. Т. 1. С. 48-55. 2. Безнощенко Г. Б. Проблема оперированного органа в гинекологии // Росс. вестн. акуш.-гинек. 2003. № 2 . С. 28-33. 3. Белокрицкая Т. Е. и др. Роль цитокинов в патогенезе нарушений иммунитета и гемостаза у больных с тяжелыми дисплазиями и раком шейки матки // Вопр. онкол. 2003. № 49 (1). С. 51-54. 4. Вихляева Е. М. Руководство по эндокринной гинекологии М: МЕДпресс-информ. 2000. С. 424-487. 5. Вихляева, Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки / М.: МЕДпресс-информ, 2004. 400 с. 6. Влияние инфекций на репродуктивную систему женщин / В. И. Краснопольский и др. //medi. ru/doc/330104. htm 7. Гажонова В. Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии М.: Медпресс-информ. 2005. 262 с. 8. Гаспаров А. С. и др. Характеристика клеточного иммунитета и цитокинового профиля перитонеальной жидкости больных с хроническим сальпингитом // Проблемы репродукции. 2005. № 4. С. 14-18. 9. Гусев Е. Ю., Осипенко А. В. Иммунология системного воспаления // Иммунология Урала. 2001. № 1. С. 4-8. 10. Добрица В. П. и др. Современные иммуномодуляторы для клинического применения: рук для врачей. СПб: «Политехника» 2001. 251 c.

27


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Иммунный статус у больных миомой матки сравниваемых групп до операции (M±m) Показатель Лейкоциты, 109/л Лимфоциты, % Лимфоциты,109/л CD3+, % CD3+, 109/л CD4+, % CD4+ , 109/л CD8 , % +

CD8+, 109/л CD4+/CD8+ CD56 , % +

CD56 , 10 /л +

9

CD20+, % CD20+, 109/л Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л ЦИК м. ЦИК с. ЦИК к. ФИ, % НСТ-сп., % НСТ-ст., % ИРП

Больные миомой (n=72) основная гр. (n=49)

гр. сравнения (n=23)

6,00±0,90 34,00±3,20 2,04±0,20 67,30±4,50 1,35±0,10 42,30±3,30 0,85 ±0,07** (р=0,040) 25,00±2,10 0,50±0,04** (р=0,044) 1,69±0,12** (р=0,037) 14,80±3,10 0,29±0,06* (р=0,046) 17,90±2,50* (р=0,035) 0,35±0,05** (р=0,012) 3,20±0,28* (р=0,009) 1,90±0,23 12,60±1,20

6,20±0,80 33,20±2,0 2,06±0,18 66,50±3,40 1,32±0,08 40,8±2,20 0,84±0,06** (р=0,037) 25,70±2,0 0,52±0,04** (р=0,032)

158,10±20,00 40,60±4,40* (р=0,060) 14,20±2,00* (р=0,009) 80,30±3,50* (р=0,047) 14,20±2,80 20,30±2,00* (р=0,010) 1,45±0,20*,** (р=0,002) (р=0,019)

1,59±0,10 15,00±1,8 0,30±0,04* (р=0,030) 18,50±2,30* (р=0,022) 0,38±0,07** (р=0,024) 3,00±0,25* (р=0,015) 2,00±0,20

группа сравнения (n=36)

контроль (здоровые)

6,08±0,59 30,00±5,70 1,82±0,34 67,14±7,60 1,22±0,13 38,20±4,10 0,69 ±0,06* (р=0,018) 26,94±3,40 0,35±0,07* (р=0,026) 1,41±0,10* (р=0,035) 19,84±3,60

20,00±2,60

0,31±0,07

0,42±0,05

15,02±1,30

12,00±2,10

0,18±0,03

0,26±0,04

2,98±0,33* (р=0,018) 2,10±0,43

6,50±0,80 33,00±1,60 2,14±0,10 68,00±4,20 1,45±0,09 43,00±2,80 0,92±0,08 25,00±2,40 0,53±0,05 1,75±0,15

1,90±0,36 1,50±0,32

12,90±1,26

10,94±1,04

11,00±1,55

156,30±18,40 36,90±3,70* (р=0,011) 13,80±2,20* (р=0,001)

139,00±21,90 40,60±4,70* (р=0,006) 18,70±3,00* (р=0,009)

100,00±15,0

81,40±3,0

86,60±4,20

90,00±4,60

13,60±2,50 22,10±2,30* (р=0,002) 1,62±0,22*,** (р=0,004) (р=0,038)

12,32±2,10

10,00±1,40

26,10±5,80

30,00±2,80

2,30±0,30* (р=0,046)

3,00±0,30

20,00±5,00 7,00±1,50

Примечание: * (р<0,05) – достоверность различий показателей больных с контролем; ** (р<0,05) – достоверность различий показателей больных миомой матки и больных РТМ группы сравнения.

11. Долгих В. Т. Основы иммунопатологии. М.: Медкнига. 2001. 229 с. 12. Долгушин И. И., Зигашшин О. Р. Сравнительная иммунологическая оценка эффективности использования цитокинов в венерологии // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 2. С. 33-34. 13. Долгушин И. Н. и др. Цитокины цервикального секрета как показатели «местного иммунитета» репродуктивного тракта женщин // Цитокины и воспаление. 2002. Т. 1. № 2. С. 147. 14. Заболевания иммунной системы. Диагностика и фармакотерапия / Н. М. Калинина и др. М.: Эксмо. 2008. 496 с. 15. Изменение активности регуляторных Т-клеток на системном и локальном уровне при быстром росте миомы матки / О. М. Бойко и др. // Ruussian Journal of Immunology. 2007. Vol. 9. Suppl. 4. 75. 16. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Под ред. О. В. Макарова и др. М.: МЕДпресс-информ. 2007. 464 с. 17. Кишкун А. А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. М.: Мед. информ. агентство. 2006. 536 с.

18. Клетки иммунной системы / И. С. Фрейндлин, А. А. Тотолян // СПб.: Наука. 2001. (Т. 3, Т. 4, Т. 5). 390 с. 19. Клиническая иммунология для врачей /В. П. Лесков и др. М.: Медицина. 2005. 144 с. 20. Краснова И. А., Бреусенко В. Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки // Акушерство и гинекол. 2003. № 2. С. 45-50. 21. Критические состояния: качественные уровни системной воспалительной реакции /Е. Ю. Гусев и др. // http: //www. icj.ru/2006-01-02.html. 22. Лесков В. П., Затевахин И. И. Иммунологическое сопровождение хирургических больных // Российский медицинский журнал. 2001. № 4. С. 50-52. 23. Новиков Д. К. и др. Вторичные иммунодефицитные болезни // Иммунопатология, аллергология, инфектология. 2003. № 2. С. 8-27. 24. Полякова В. А. Современная гинекология. Тюмень: ФГУИПП «Тюмень». 2004. 608 с.

28

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Матусевич С. Л. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Синдром эндогенной интоксикации у больных псориазом: взаимосвязь с нарушением микробиоценоза толстой кишки и возможности медикаментозной коррекции В статье отражены результаты комплексного исследования 117 больных псориазом в стадии прогрессирования. Установлено, что при прогрессировании псориаза отмечается избыточное накопление катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне активации систем элиминации эндотоксинов. Включение в комплексную терапию больных с обострением псориаза лактулозы (Дюфалак, Solvey-Pharma) по 25 мл 21 день приводит к значимому улучшению микропейзажа толстого кишечника, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации и сопровождается выраженным клиническим эффектом. Ключевые слова: псориаз, эндогенная интоксикация, дизбиоз, лактулоза. Актуальность. В настоящее время псориаз является самым распространенным хроническим дерматозом, которым страдают от 2 до 7% населения земного шара [1, 2]. Как медико-социальная проблема, псориаз разделяет первое место с психическими, сердечнососудистыми заболеваниями и диабетом [3]. Являясь универсальным по своей сути, синдром эндогенной интоксикации (ЭИ) способен оказывать негативное влияние на течение псориатического процесса и качество жизни пациентов, циркулирующие в крови эндотоксины способны блокировать рецепторный аппарат клетки и приводить к фармакорезистентности. В условиях кишечного дисбиоза, когда, повышается интестинальная проницаемость, а бактериальная транслокация возрастает в несколько раз с параллельным изменением ее состава, увеличивается риск развития ЭИ организма [4, 5]. В связи с этим, комплексное изучение синдрома эндогенной ЭИ и разработка возможных путей коррекции путем нормализации микрофлоры толстой кишки, представляет значительный интерес в комплексном лечении псориаза [6]. Цель исследования. Провести комплексную оценку синдрома эндогенной интоксикации у больных псориазом, выявить взаимосвязи с нарушением микробиоценоза толстой кишки и оценить клиническую эффективность курсового использования лактулозы в составе комплексной терапии.

Материалы и методы. Объектом настоящего исследования явились 117 пациентов с диагнозом псориаз в стадии прогрессирования процесса, в возрасте от 18 до 59 лет, средний возраст пациентов составил 37,6±15,8 лет, длительность заболевания 12,8±10,7 лет. Вульгарный псориаз диагностирован у 103 пациентов (88,03%), псориатический артрит, подтвержденный рентгенологически, у 14 человек (11,26% от общего числа обследованных пациентов). Ограниченный процесс зарегистрирован у 21 (17,94%) и распространенный у 96 (82,05%) пациентов, из которых поражение кожных покровов носило диффузный характер у 19 (16,23% от общего числа пациентов). Основную массу группы исследования составили мужчины (65%), доля женщин составила около одной трети (35%). Критериями включения явилось наличие клинически подтвержденного псориаза в стадии прогрессирования; ограниченный, распространенный или диффузный характер поражения кожных покровов; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании. Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI – Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориза) колебалась в интервале от 9,9 до 54 баллов и составила в среднем 17,37±6,4 балла. К критериям исключения отнесены осложнен-

Matusevich S. L.

SYNDROM ENDOGENOUS INTOXICATION OF PSORIASIS PATIENS: CORRELATION WITH DISORDER MICROBIOCENOSIS LARGE INTESTINE AND POSSIBILITIES MEDICAMENTAL CORRECTION In submitted clause{article} results of complex research of 117 patients with psoriasis in a stage of progressing are reflected, is established, that at progressing psoriasis superfluous accumulation katabolitik a pool of substances of low and average molecular weight in plasma and urine on a background of activation of systems elimination endotoxin is marked. Inclusion in complex therapy of patients with an aggravation psoriasis (Dufalac, SolveyPharma) on 25 ml 21 day results in significant improvement of a microlandscape of thick intestines, reduces expressiveness of a syndrome endogenous intoxications and is accompanied by the expressed clinical effect. Key words: psoriasis, endogenous intoxication, lactulose. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

29


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ные формы псориаза (экссудативный, пустулезный, эритродермический), стационарная и регрессивная стадия процесса; злокачественные новообразования и хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы. Контрольная группа была представлена 42 практически здоровыми лицами (15 женщин и 27 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст 34,2±12,8 лет Наличие ЭИ оценивалось путем определения общего уровня веществ низкой и средней молекулярной массы (∑ВН и СММ), их отдельных составляющих (катаболический и анаболический пул) в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и в моче. Коэффициент степени эндогенной интоксикации (КСЭИ) рассчитывался по формуле: КСЭИ = (∑ВНиСММ плазмы±∑ВНиСММ эритроцитов) / ∑ВНиСММ мочи. Коэффициент элиминации (КЭ) рассчитывался по формуле: КЭ = (∑ВН и СММ плазмы)/ ∑ВН и СММ мочи. Изучение микрофлоры кишечника проводили согласно приказа Минздрава России от 09. 06. 2003 № 231 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (ОСТ 91500. 11. 0004-2003). Для оценки клинической эффективности лечения использовались общепринятые критерии клинической эффективности терапии псориаза (Кубанова А. А. с соавт., 2005). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни, для качественных признаков различия установлены методом χ2. Непрерывные переменные представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для исследования зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Результаты исследования и их обсуждение. Суммарный уровень ВН и СММ в периферической крови у больных псориазом в фазе прогрессирования дерматоза был в 1,95 раз выше аналогичного показателя контрольной группы (p<0,001), составляя 0,621±0,262 опт. ед. Наибольшую информативную значимость в оценке уровня ЭИ имеет катаболическая часть: продукты катаболизма белковых молекул, мочевина, креатин, креатинин, мочевая кислота, продукты пуринового обмена, а также нуклеотиды и их производные – метаболиты обмена нуклеопротеидов. Катаболический пул ВН и СММ в плазме крови пациентов с псориазом составлял 41,09±11,9%, что достоверно выше уровня контрольной группы (24,27±8,14%; p<0,01). У больных псориазом в фазе прогрессирования заболевания, содержание Σ ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов составляет 1,173±0,193 опт. ед., что в 1,57 раз выше чем в контрольной группе, при этом содержание катаболического пула 76,59±2,25%, что достоверно выше контрольной группы (p<0,001 и p<0,01 соответственно), где показатели составили 0,732±0,089 опт. ед. и 43,71±3,52%. Полученные результаты свидетельствуют о росте количества метаболитов сорбированных на гликокаликсе эритроцитов, 30

в фазе прогрессирования псориаза, что является компенсаторной реакцией [7]. Концентрация ВН и СММ в моче больных псориазом составила 1,929±0,695 опт. ед., против 1,643±0,439 опт. ед. в контрольной группе (p<0,001). Содержание катаболического пула, также достоверно превышало уровень контрольной группы (p<0,05), составляя 67,76±3,85%. Таким образом, в плазме крови больных псориазом уровень ВН и СММ повышен в среднем на 92%, а в моче – на 21%, что свидетельствует о задержке эндотоксинов в организме, к у 18,8% (22) КСЭИ составляет менее 0,5, что говорит об отсутствии ЭИ. У 58,12% (68) регистрировалась 1-ая стадия ЭИ (КСЭИ от 0,5 до 1,5), 2-я стадия – стадия накопления токсинов (КСЭИ 1,51 до 2,5) выявлена у 14,52% (17) больных и 3-ю стадию имели 8,54% (10) пациентов. Таким образом, большая часть больных поступает в стационар при умеренной ЭИ и наметившейся тенденции к нарушению функционирования систем детоксикации. 2

1

1,47** 0,88* 0,489

0,193

0,92* 0,25

0,32*

0,44*

0

Ʉɨɧɬɪɨɥɶɧɚɹ ɝɪɭɩɩɚ

PASI < 15

Ʉɋɗɂ

PASI ɨɬ 15 ɞɨ 25

PASI 25 ɢ ɛɨɥɟɟ

Ʉɗ

Рис. 1. Уровень КСЭИ и КЭ у больных псориазом в зависимости от индекса PASI. Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01, по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

Выраженность ЭИ при псориазе в фазе прогрессирования связана с распространенностью морфофункциональных изменений на коже и степенью тяжести псориатического процесса, оцененных интегральным индексом PASI (рис. 1). Полученный результат, скорее всего, связан с меньшим объемом образования эндотоксинов при ограниченном процессе, когда резервные системы организма компенсируют метаболические сдвиги. Среднее содержание Σ ВН и СММ в плазме у пациентов с наличием дисбиоза толстого кишечника (табл. 1.) достоверно превышало аналогичный параметр группы с отсутствием изменений микропейзажа (p<0,01), независимо от степени дисбиоза. Также, дисбиоз сопровождается достоверным увеличением катаболического пула ВН и СММ в плазме и моче (р<0,05). У пациентов с дисбиозом I и II степени КСЭИ достоверно выше (р<0,05) среднего значения группы без дисбиоза. При наличии дисбиоза III степени КСЭИ и КЭ достоверно превышает средние значения как в группе без изменений микрофлоры толстого кишечника, так и группы с дисбиозом I степени. Таким образом, выраженность синдрома ЭИ статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса и степенью тяжести дисбиоза толстой кишки. Лечебные мероприятия у всех больных с псориазом проводились в соответствии с общепринятыми Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у больных псориазом в фазе прогрессирования в зависимости от результатов бактериологического исследования копрокультуры (М±SD) Показатель Σ ВН и СММ плазма, опт. ед.

Псориаз в фазе прогрессирования (n=117) не нарушен

Дисбиоз I

Дисбиоз II

Дисбиоз III

0,542±0,225

0,603±0,27**

0,632±0,3**

0,679±0,29**

катаболический пул (плазма), %

38,96±5,68

40,43±5,23*

41,86±6,95*

44,75±9,65*

Σ ВН и СММ эритр., опт. ед.

1,098±0,454

1,092±0,376

1,197±0,294

1,201±0,396

катаболический пул (эритр.), %

74,62±8,54

71,23±9,54

77,61±6,34

76,98±7,74

Σ ВН и СММ моча, опт. ед.

1,967±0,576

1,945±0,467

1,718±0,387

1,678±0,569

катаболический пул (моча), %

64,65±4,94

69,65±6,84*

68,53±6,13*

70,72±7,54*

КСЭИ

0,89±0,043

0,97±0,053*

1,09±0,064*

1,11±0,058**^^

КЭ

0,57±0,141

0,56±0,17

0,61±0,21

0,68±0,19*^

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 по сравнению с группой без нарушения микрофлоры толстого кишечника, ^– p<0,05, ^^– p<0,01 по сравнению с группой с дисбиозом I, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

Таблица 2 Уровень ВН и СММ, коэффициент степени эндогенной интоксикации и коэффициент элиминации у пациентов с псориазом в фазе прогрессирования на фоне стандартной терапии и использования лактулозы (М±SD) Псориаз в фазе прогрессирования (n=117) Показатель

Стандартная терапия и Дюфалак (n=57)

Стандартная терапия (n=60) до

после

до

после

Σ ВН и СММ плазма, опт. ед.

0,602±0,342

0,527±0,254*

0,628±0,287

0,425±0,189***^^

катаболический пул (плазма), %

40,78±10,78

42,64±12,65

41,48±12,33

40,95±9,54

1,128±0,2

1,204±0,158

1,199±0,149

1,023±0,136*^

Σ ВН и СММ эритр., опт. ед. катаболический пул (эритр.), %

75,87±4,34

69,76±9,87

76,98±3,65

55,78±8,87**^

Σ ВН и СММ моча, опт. ед.

1,865±0,587

1,995±0,603

1,976±0,467

1,893±0,67

катаболический пул (моча), %

68,21±9,92

64,75±7,87

65,76±11,26

61,06±7,53

КСЭИ

1,10±0,46

0,943±0,47

1,049±0,492

0,764±0,409**^^

0,322±0,098

0,284±0,14

0,317±0,107

0,224±0,115*^

КЭ

Примечание: * – p<0,05, ** – p<0,01 *** – p<0,001 в динамике лечения, критерий Wilcoxon, ^– p<0,05, ^^ – p<0,01 ^^^ – p<0,001 по сравнению с группой на стандартной терапии, двусторонний непараметрический U критерий.

рекомендациями, 57 больных дополнительно к стандартной терапии получала лактулозу (Дюфалак) 25 мл. 1 раз в сутки на протяжении 21 дня. Дюфалак® (Duphalac®) – препарат фармацевтической компании Solvey-Pharma (Нидерланды), содержащий 67 г лактулозы в 100 мл сиропа, помимо этого в 100 мл сиропа содержится: <11 г галактозы, <7,5 г лактозы, <2,5 г тагатозы, <2 г эпилактозы и <1 г фруктозы. Препарат назначался в дозе 25 мл 1 раз в сутки, курс лечения составил 21 день. Группа сравнения представлена 60 пациентами с псориазом в стадии прогрессирования, получающих только стандартную терапию. При определении маркеров ЭИ в плазме, на гликокаликсе эритроцитов и моче пациентов с псориазом в динамике лечения (табл. 2) обнаружилось, что использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования лактулозы снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации более значительно, чем проведение стандартной комплексной терапии. Следует обратить внимание, что даже использование лактулозы не приводит к снижению содержания Σ ВН и СММ в плазме, на Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

гликокаликсе эритроцитов и в моче до значений контрольной группы. Среднее значение КСЭИ и КЭ составило 0,764±0,409 и 0,224±0,115, что достоверно ниже как исходных значений, так и соответствующих показателей группы сравнения. На фоне стандартной терапии отсутствие клинического эффекта зарегистрировано у 3,33% (2) пациентов, улучшение у 31,67% (19). Значительное улучшение или полное разрешение псориатических эффлоресценций на 51% и более площади кожного покрова у 46,67% (28) И клиническое разрешение, или полное исчезновение псориатической сыпи со всей поверхности кожного покрова с образованием вторичной гипер– или гипопигментации на местах бывших высыпаний у 18,33% (11). В группе с включением в состав комплексной терапии лактулозы, отсутствие клинического эффекта не зарегистрировано ни в одном из случаев. Улучшение наблюдалось у 12,28% (7), что достоверно меньше, чем на фоне стандартной терапии (p<0,05). Значительное улучшение у 38,6% (22) и клиническое разрешение у 40,35% (23), что достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,05). 31


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 40

2 3 ,3 3 20

30

25 1 9 ,3

2 6 ,6 7

1 4 ,0 4

3 3 ,3 3

1 0 ,5 3 *

15

10

1 4 ,0 4 1 ,7 5 *

0

Ⱦ ɢɫɛɢɨɡ I ɫɬɟ ɩ ɟ ɧ ɢ

Ⱦ ɢɫɛɢɨɡ II ɫɬɟ ɩ ɟ ɧ ɢ

ɋɬɚ ɧ ɞɚ ɪ ɬɧ ɚ ɹ ɬɟ ɪ ɚ ɩ ɢ ɹ (ɢ ɫɯ ɨ ɞɧ ɨ ) ɋɬɚ ɧ ɞɚ ɪ ɬɧ ɚ ɹ ɬɟ ɪ ɚ ɩ ɢ ɹ + Ⱦ ɸ ɮ ɚ ɥɚ ɤ (ɢ ɫɯ ɨ ɞɧ ɨ )

Ⱦ ɢɫɛɢɨɡ III ɫɬɟ ɩ ɟ ɧ ɢ

ɋɬɚ ɧ ɞɚ ɪ ɬɧ ɚ ɹ ɬɟ ɪ ɚ ɩ ɢ ɹ ɋɬɚ ɧ ɞɚ ɪ ɬɧ ɚ ɹ ɬɟ ɪ ɚ ɩ ɢ ɹ + Ⱦ ɸ ɮ ɚ ɥɚ ɤ

Рис. 2. Частота выявления дисбиоза кишечника у пациентов с псориазом по данным микробиологического исследования содержимого толстой кишки на фоне лечения Примечание: * – p<0,05, по сравнению с группой на стандартной терапии, методом χ2.

Заключение. По нашему мнению, полученные результаты связаны с улучшением детоксикационной функции кишечника на фоне назначения лактулозы, подтверждением чему служат результаты повторного бактериологического исследования копрокультуры (рис. 2). Изменения микробиоценоза отмечались у 26,32% пациентов с псориазом, что достоверно ниже (p<0,05), чем в группе сравнения, где частота дисбиоза практически не снизилась и составила 61,67%. Таким образом, включение в состав комплексной терапии фазы прогрессирования псориаза лактулозы, приводит к достоверному увеличению частоты регистрации клинического разрешения псориатического процесса и достоверно более низкому уровню индекса PASI, который составил 1,35±0,68, в то время как в группе без лактулозы 5,61±3,18. Выводы 1. Фаза прогрессирования псориаза характеризуется избыточным накоплением катаболического пула веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и моче на фоне роста коэффициента элиминации, что свидетельствует о наличии у данной категории больных синдрома эндогенной интоксикации в стадии компенсации. 2. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации статистически взаимосвязана с распространенностью и степенью тяжести псориатического процесса, наличием кишечной диспепсии, степенью тяжести дисбиоза.

32

3. Использование в комплексной терапии больных с псориазом в период прогрессирования лактулозы (Дюфалак, Solvey-Pharma) по 25 мл на протяжении 21 дня способствует достижению значительного клинического эффекта, сопровождается значимым улучшением микропейзажа толстого кишечника, снижет выраженность синдрома эндогенной интоксикации. Литература 1. Langley R. G. B., Krueger G. G., Griffiths C. E. M. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64:18-23. 2. Скрипкин Ю. К. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина. 2006. 3. Krueger J. G., Bowcock A. Psoriasis pathophysiology: current concepts of pathogenesis Annals of the Rheumatic Diseases 2005;64: 30-36. 4. Глыбочко Г. Х. Оптимизация фармакотерапии больных псориазом, ассоциированным с эндогенным токсикозом: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Волгоград, 2007. 26 с. 5. Копытова Т. В. Механизмы эндогенной интоксикации и детоксикации организма в норме и при морфо-функциональных изменениях в коже: Автореф. дисс. … докт. биол. наук. Н-Новгород. 2007. 40 с. 6. Свистунов А. А., Глыбочко Г. Х. О биологических механизмах эндогенного токсикоза при псориазе / Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии. М., 2006. С. 112-113.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Муравьев С. А., Макарова Г. А., Шалаев С. В., Яхин Д. К. Медико-санитарная часть «Нефтяник», ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

ИССЛЕДОВАНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЦА БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПОД ВлияниеМ РАЗГРУЗОЧНО-ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Исследовалась динамика показателей артериального давления (АД), толерантности к физической нагрузке (ТНФ), спектральных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) у больных артериальной гипертонией (АГ), прошедших курс разгрузочнодиетической терапии (РДТ). После курса РДТ достоверно снизилось АД и сохранялось на протяжении 6 месяцев без применения терапии. Показано, что при использовании данного метода лечения достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением. Ключевые слова: артериальная гипертония, разгрузочно-диетическая терапия, толерантность к физической нагрузке, вариабельность ритма сердца. Актуальность. Адекватная терапия артериальной гипертонии остается актуальной проблемой ввиду ее распространенности и той роли, которую она играет в развитии инфаркта миокарда и инсульта мозга, смертность от которых в России остается более высокой, чем в большинстве развитых европейских стран [1]. Лекарственные средства принимают регулярно менее половины больных артериальной гипертонией, а адекватное снижение АД отмечалось лишь у 17,5% женщин и 5,7% мужчин [3]. Однако, не умаляя значения и возможностей медикаментозных средств в лечении АГ, следует отметить, что современные рекомендации по лечению этого заболевания характеризуются значительным акцентом на необходимость проведения немедикаментозных мероприятий, которые включают в себя как изменение образа жизни, так и немедикаментозные воздействия на всех этапах лечения [2]. Отмечается, что эффективное лечение больного АГ невозможно без изменения его образа жизни. Прежде всего, необходима постоянная «тренировка» всех механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и рационализация питания. Основой лечения АГ, таким образом, является использование как медикаментозных, так и нефармакологических мер – так называемых мероприятий по изменению образа жизни, к которым относятся: отказ от курения, снижение массы тела при избыточном

весе, ограничение потребления этанола, регулярные аэробные упражнения, ограничение потребления поваренной соли и т. д. В настоящее время наблюдается рост интереса к РДТ как одному из действенных методов немедикаментозного лечения соматических заболеваний. РДТ способствует снижению веса, уменьшению гиподинамии, отказу от «вредных» привычек – табакокурения, злоупотребления алкоголем. Имеются подтвержденные данные о положительном влиянии РДТ на уровень АД у больных АГ I-II ст. [10, 11, 12]. Учитывая простоту метода, РДТ представляет интерес в комплексной терапии АГ. Вместе с тем отдельные вопросы влияния РДТ на состояние сердечно-сосудистой системы у больных АГ в сочетании с ожирением недостаточно изучены, в частности, влияние РДТ на вегетативную регуляцию сердечного ритма, на толерантность к физической нагрузке. Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на базе ЗАО «МСЧ «Нефтяник», с использованием специальных методов обследовано 105 человек, в их числе 68 пациентов артериальной гипертонией I-II степени, прошедших курс РДТ (у 37 из них АГ в сочетании с ожирением). Группу сравнения составили 37 человек (больные АГ I-II степени, получающих медикаментозную терапию, у 21 из них артериальная гипертония сочеталась с ожирением).

Muravev S. A., Makarova G. A., Shalaev S. V., Yakhin D. K.

RESEARCHING FUNCTIONAL CONDITION OF HEART ARTERIAL HYPERTENSION PATIENS AS AFFECTED FASTING-DIETARY THERAPY The dynamics of indexes of arterial pressure was probed, tolerance to the physical loading, spectral indexes of variability rhythm of heart, general peripheral vascular resistance at patients by arterial high blood pressure, completing a course fasting-dietary therapy. After the course of fasting-dietary therapy for certain went down arterial pressure and saved during 6 months without application of therapy. It is shown that at the use of this method of treatment for certain tolerance rises to the physical loading in the group of patients of hypertension in combination with obesity. Key words: arterial high blood pressure, fasting-dietary therapy, tolerance to the physical loading, variability rhythm of heart. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

33


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика пациентов с артериальной гипертонией, прошедших курс разгрузочно-диетической терапии. Курс РДТ проводился на базе эндокринологического отделения стационара МСЧ «Нефтяник». Возраст пациентов колебался в пределах от 25 до 60 лет (средний возраст ��� 49±2,2 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 12 (17,6%), женщин – 56 (82,4%). В исследование были включены пациенты с АГ I-II степени c невысоким и умеренным сердечно-сосудистым риском в сочетании с ожирением или без него. Критериями исключения являлись: артериальная гипертония III степени c высоким сердечно-сосудистым риском, ХСН ФК 3-4; нефрогенная и эндокриннообусловленная артериальная гипертония; ИБС; постоянные формы нарушений сердечного ритма; сахарный диабет; воспалительный процесс любой локализации; тромбофлебиты и тромбозы; системные заболевания соединительной ткани; ИМТ менее 18 кг/м2; злокачественные новообразовании. В качестве контрольной группы обследовано 37 больных АГ I-II степени с низкой и средней степенью риска, получавших лекарственную антигипертензивную терапию, включающую ингибиторы АПФ и диуретики. Критерии включения и исключения были аналогичны таковым для пациентов основной группы. Возраст пациентов колебался в пределах от 31 до 58 лет (средний возраст – 47,1±2,9 лет). По полу больные распределились следующим образом: мужчин было 5 (13,5%), женщин – 32 (86,5%). Характеристика пациентов по продолжительности и степени АГ, значениям САД, ДАД, ИМТ и по степени ожирения представлена в табл. 1. Методика разгрузочно-диетической терапии. РДТ проводилась по стандартной методике полного «влажного» голодания, согласно методическим рекомендациям, утвержденным Министерством здравоохранения и социального развития РФ в 2005 г. В подготовительном периоде больным предписывалась преимущественно вегетарианская диета с одним голодным днем в неделю, занятия ЛФК. Длительность

подготовительного периода была индивидуальной для каждого пациента и в среднем составила 31,5±1,4 дней. Разгрузочный период проводился в стационарных условиях, в этот период пациенты не принимали пищу и выпивали до 1,5-2,0 литров чистой воды в сутки с ежедневными водными и очистительными процедурами. Длительность разгрузочного периода была в среднем 10,0±0,6 дней, средняя потеря веса за данный период у всех пациентов составила 7,3±0,5 кг. Восстановительный период начинался с постепенной пищевой нагрузки и включал в себя 2 варианта диеты: соко-овощной и крупяной, которые назначалась больным в индивидуальном порядке; продолжительность восстановительного периода была равна продолжительности периода воздержания от пищи. Для решения поставленных задач было проведено инструментальное исследование по следующим методикам: Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось с помощью носимых суточных мониторов КТ-04-АД производства ОАО «Инкарт» (Россия). Средняя продолжительность мониторирования составила 23 часа. Регистрация АД производилась каждые 15 минут в дневное время (7.00-23.00 ч.) и каждые 30 минут в ночное время (23.00-7.00 ч.). Оценивали среднесуточные значения САД, ДАД и ЧСС; индекс площади – ИПСАД, ИПДАД и индекс времени – ИВСАД, ИВДАД за сутки; суточный индекс – СИ САД и СИ ДАД; показатели утреннего подъема САД и ДАД, а также вариабельность САД и ДАД за сутки. По данным суточного мониторирования ЭКГ оценивалась эктопическая активность, а также наличие изменений конечной части желудочкового комплекса. Исследование толерантности к физической нагрузке – тредмил-тест проводился на стресс-системе «CardioSys» (США). Использовался стандартный протокол R. Bruce со ступенчатым непрерывным увеличением нагрузки каждые 3 минуты. Пробу прекращали при достижении субмаксимальных величин ЧСС либо ввиду клинических или электрокардиографических критериев прекращения пробы. Анализировались Таблица 1

Общая характеристика обследованных пациентов основная группа

контрольная группа

с ожирением

без ожирения

с ожирением

без ожирения

51,4% 48,6%

38,7% 61,3%

60,9% 39,1%

42,9 57,1

АГ < 5 лет АГ 5-10 лет АГ 11-15 лет АГ > 15 лет

159,0±8,1 91,0±3,6 48,6% 16,3% 10,8% 24,3%

153,8±4,4 93,7±3,7 48,4% 9,7% 12,9% 29,0%

151,6±2,5 91,7±1,3 43,5% 8,7% 17,4% 30,4%

157,6±2,8 87,9±2,5 50,0% 7,1% 14,3% 28,6%

ИМТ (кг/м2)

35,4±5,6

27,3±2,2

34,6±5,2

25,5±2,7

АГ I степени АГ II степени Среднесуточное САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)

ожирение I ст. ожирение II ст. ожирение III ст.

34

59,5% 21,6% 18,9%

69,6% 13,0% 17,4%

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

следующие показатели: АД и ЧСС в покое и на пике нагрузки, продолжительность нагрузки, величины ДП и METS (отражает толерантность к физической нагрузке) на высоте нагрузки. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковой системе Acuson Sequoya 512 (США) с использованием мультичастотного датчика 5V2c (на частотах 2,5 и 3,5 МГц) в М- и В-режимах, с использованием допплерографии в импульсном и непрерывноволновом режимах. Определяли КСРЛЖ и КДРЛЖ, толщину МЖП и ЗСЛЖ. Оценивали показатели центральной гемодинамики: ФВ, УО, МО. Рассчитывали показатель ОПСС по формуле: ОПСС=80×АДсреднее/МОС (дин×с×дин-5). Исследование вариабельности ритма сердца проводилось в первую половину дня. Регистрация и обработка кардиоритмограммы производилась с использованием компьютерной системы ПолиСпектр с использованием программного обеспечения «Нейрософт» (Россия). В покое и при проведении активной ортостатической пробы (АОП) оценивались общая мощность спектра (ТР), мощность в диапазоне очень низких частот (VLF), мощность в диапазоне низких частот (LF), мощность в диапазоне высоких частот (HF), отношение LF/HF, процентный вклад каждой составляющей в ТР (VLF%, LF%, HF%), и нормализированные единицы LF и HF. Характеристика клинической эффективности РДТ и медикаментозной терапии у пациентов АГ I-II степени. После курса РДТ по данным СМАД у больных АГ I-II ст. отмечено статистически достоверное снижение как систолического, так и диастолического АД (табл. 2). Так, у пациентов АГ в сочетании с ожирением (1-я группа) после проведения курса РДТ уровень САД

снизился со 154,3±5,9 до 125,0±7,4 мм рт. ст. (р<0,01), средний процент снижения – 18,9%, ДАД – с 89,8±7,1 до 80,3±6,4 мм рт. ст. (р<0,05), средний процент снижения – 10,1%. В группе пациентов АГ без ожирения (2-я группа) САД снизилось со 152,5±7,1 до 121,1±5,1 мм рт. ст. (р<0,01), средний процент снижения – 20,5%, ДАД – с 90,3±7,34 до 78,5±6,0 мм рт. ст. (р<0,05), средний процент снижения – 12,6%. Целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) достигли 32 пациента в 1-й группе (86,5%) и 27 пациентов во 2-й группе (87,1%). Показатель ЧСС за сутки в группах достоверно не изменился. В обеих группах наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением: индекса площади (площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД) и индекса времени (процент времени, в течение которого АД превышало уровень нормы). ИПСАД снизился с 225,6±22,3 до лечения до 140,6±23,8 мм рт. ст. после лечения в 1-й группе (р<0,05) и с 236,6±25,4 до лечения до 147,6±18,1 мм рт. ст. во 2-й группе (р<0,05). ИПДАД уменьшился соответственно с 92,5±14,8 до 37,8±6,2 мм рт. ст. в 1-й группе (р<0,05) и с 97,1±18,9 до 39,7±8,2 мм рт. ст. во 2-й группе (р<0,01). ИВСАД снизился соответственно с 63,0±3,9 до 47,3±4,5% в 1-й группе (р<0,05) и с 64,1±4,2 до 45,5±4,0% во 2-й группе (р<0,05), ИВДАД – соответственно с 36,8±4,6 до 22,2±3,2% в 1-й группе (р<0,05) и с 43,1±5,4 до 27,3±3,9% во 2-й группе (р<0,05). Вариабельность САД и ДАД в группах существенно не изменилась. При сравнительном анализе показателей СМАД достоверных различий между 1-й и 2-й группами не выявлено. Обращают на себя внимание показатели утреннего пика АД (рис. 1). Именно на утренние часы приходится наибольшее количество случаев инфаркта миокарда, Таблица 2

Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ больных АГ при РДТ показатель

до лечения

после лечения

р

группа 1

группа 2

группа 1

группа 2

САД (мм рт. ст.)

154,3±5,9

152,5±7,1

125,0±7,4**

121,1±5,1**

0,051

ДАД (мм рт. ст.)

89,8±7,1

90,3±7,34

80,3±6,4*

78,5±6,0*

0,359

ЧСС (уд/мин) 

66,1±2,8

79,3±6,6

58,2±4,2

65,8±6,4

0,521

ИПСАД (мм рт. ст.×ч)

225,6±22,3

236,9±25,4

140,6±23,8*

147,6±18,1*

0,489

ИПДАД (мм рт. ст.×ч)

92,5±14,8

97,1±18,9

37,8±6,2**

39,7±8,2*

0,501

ИВСАД (%)

63,0±3,9

64,1±4,2

47,3±4,5*

45,5±4,0*

0,545

ИВДАД (%)

36,8±4,6

43,1±5,4

22,2±3,2*

27,3±3,9*

0,248

ВСАД

16,3±0,70

13,8±0,53

15,6±0,49

13,2±0,41

0,388

ВДАД

13,5±0,52

10,8±0,37

13,2±0,50

11,9±1,02

0,472

НЖЭС изол.

25,7±1,8

30,2±7,8

33,2±3,8

46,8±6,9

0,038

ЖЭС изол.

12,4±1,69

4,2±2,56

15,2±1,2

8,0±4,5

0,025

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01. В графе «p» – уровень значимости различий между группами после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

35


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мозговых инсультов. При анализе показателей утреннего подъема выявлено достоверное снижение скорости утреннего подъема САД – в 1-й группе с 32,7±2,56 до 24,8±1,56 мм рт. ст. после лечения и соответственно с 25,4±2,65 до 19,1±1,23 мм рт. ст. во 2-й группе (р<0,05). Достоверных изменений других показателей утреннего пика АД в группах не выявлено. 35 30 25 20 15 10 5 0

ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

24,8

5,7% 54,3%

«dippers»

*

40,0%

68,6%

«non-dippers»

«over-dippers»

«night-peackers»

Рис. 2. Динамика суточного индекса в группе больных АГ в сочетании с ожирением после курса РДТ.

32,7 24,8

ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

31,4%

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05.

19,4

ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

3,4% 34,5%

ɞɨ ɥɟɱɟɧɢɹ

*

55,2%

ɩɨɫɥɟ ɥɟɱɟɧɢɹ

1 ɝɪɭɩɩɚ

41,4%

2 ɝɪɭɩɩɚ

65,5%

Рис. 1. Динамика скорости утреннего подъема АД больных АГ после проведения курса РДТ. Примечание. Достоверность разли-

«dippers»

чий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05

«non-dippers»

«over-dippers»

«night-peackers»

Рис. 3. Динамика суточного индекса в группе больных АГ без ожирения после курса РДТ.

При анализе суточного индекса АД большинство пациентов до лечения составляло группу «non-dippers» по систолическому СИ (21 пациент в 1-й группе и 19 – во 2-й) и «dippers» по диастолическому СИ (18 и 17 пациентов соответственно). После лечения в обеих группах отмечается увеличение лиц в группе «dippers» по систолическому (20 пациентов в 1-й группе и 19 пациентов – во 2-й) и диастолическому (20 и 18 пациентов соответственно) СИ за счет уменьшения числа пациентов в группе «non-dippers» (рис. 2 и 3). Изменения суточного индекса по САД были значимыми как в 1-й группе (z=2,013; P=0,044), так и во 2-й группе (z=2,098; P=0,036). Прирост числа пациентов в группе «dippers» по ДАД не был достоверным, т. к. они исходно составляли большинство в группах. В целом полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии РДТ на суточный ритм АД.

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05.

В исследуемых группах при суточном мониторировании ЭКГ как исходно, так и после курса РДТ не было зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда. Исходно количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было невелико, регистрировались в основном изолированные экстрасистолы и небольшое количество парных суправентрикулярных экстрасистол. После проведения курса РДТ в обеих группах не отмечено существенного увеличения эктопической активности. Всем пациентам до и после курса РДТ были проведены нагрузочные пробы. До лечения у 7 пациентов (10,3%) нагрузочная проба не была доведена до субмаксимальной величины ЧСС из-за повышения АД, у 2 пациентов прекращена проба из-за усталости и голоТаблица 3

Динамика результатов тредмил-теста у больных АГ после курса РДТ  

до лечения

после лечения

p

группа 1

группа 2

группа 1

группа 2

ЧСС в покое (уд/мин)

79,5±12,5

72,4±10,3

78,1±10,8

72,0±9,9

0,355

ЧСС пороговая (уд/мин)

156,8±15,8

145,0±8,3

154,4±14,7

146,8±7,9

0,0522

САД в покое (мм рт. ст.)

128,9±14,3

135,1±13,1

123,7±8,8

130,7±8,6

0,086

ДАД в покое (мм рт. ст)

84,0±8,5

84,7±5,8

80,0±4,7

81,4±4,0

0,366

САД пороговое (мм рт. ст.)

164,0±12,3

166,0±14,1

160,0±8,7

163,1±11,9

0,572

ДАД пороговое (мм рт. ст.)

94,0±4,8

93,1±5,0

91,3±4,8

91,9±3,6

0,516

ДП

258,2±35,3

240,8±24,5

248,9±24,1

239,5±23,5

0,487

Пороговая мощность (МETS)

9,84±2,92

10,56±3,01

10,22±1,94*

10,37±3,10

0,076

Продолжительность нагрузки (мин)

7,91±2,86

9,38±2,79

7,97±2,36

8,96±2,76

0,211

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, в графе «p» – уровень значимости различий между группами после лечения.

36

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вокружения. После лечения только 4 пациента (5,9%) не достигли субмаксимальной ЧСС из-за повышения уровня АД на фоне пороговой нагрузки. Динамика показателей тредмил-теста пациентов с АГ I-II ст. после курса РДТ представлена в табл. 3. Исходно группы пациентов были сопоставимы по уровню ЧСС, САД и ДАД в покое. При проведении тредмил-теста в подготовительном периоде во время курса РДТ толерантность к физической нагрузке (ТНФ) в 1-й группе немного ниже (9,84±2,92 METS), чем во 2-ой (10,66±3,01 METS), показатель ДП незначимо выше в 1-й группе. После курса отмечено достоверное (р<0,05) увеличение величины пороговой мощности в группе пациентов АГ I-II ст. в сочетании с ожирением. Во второй группе достоверных изменений пороговой мощности не отмечено. Всем пациентам до и после лечения проведено эхокардиографическое исследование. Как видно из таблицы 4, показатели центральной гемодинамики сразу после окончания курса РДТ не претерпели статистически значимых изменений. Наряду с этим, в обеих группах пациентов, получивших курс РДТ, отмечено достоверное (р<0,01) снижение ОПСС. Всем пациентам было проведено исследование спектральных показателей вариабельности сердечного

ритма в покое и при проведении активной ортостатической пробы (табл. 5). В покое наблюдается достоверное увеличение общей мощности спектра (р<0,05) в обеих группах за счет роста всех составляющих спектра. Отмечается невыраженная тенденция к большему приросту низкочастотного и высокочастотного компонентов. При этом отношение LF/HF в покое существенно не изменилось. При проведении АОП после курса терапии наблюдалась невыраженная тенденция к увеличению доли высокочастотного компонента спектра и снижению отношения LF/HF, Существенных изменений низкочастотного компонента при проведении АОП не выявлено. При анализе показателей ВРС после курса РДТ достоверных различий между группами выявлено не было. При проведении корреляционного анализа выявлена прямая корреляционная связь между величиной снижения веса после курса РДТ и показателем САД в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (r=0,386, р=0,023). Выявлены также прямые корреляционные взаимосвязи среднесуточного показателя ОПСС с индексом площади ДАД (r=0,342, р=0,031), индексом времени САД (r=0,368, р=0,020) и индексом времени ДАД (r=0,357, р=0,017) в обеих основных группах. Выявлена корреляционная отрицательная связь Таблица 4

Влияние РДТ на гемодинамические показатели по результатам эхокардиографии у больных АГ до лечения КДО (мл) КСО (мл) УО (мл) МОС (л/мин) ФВ (%) ОПСС (дин·с·см-5)

группа 1 103,4±17,6 30,9±8,5 72,5±14,7 4,57±1,46 69,3±10,2 1920,1±82,1

группа 2 95,6±13,7 23,8±6,8 71,7±11,6 4,57±0,84 73,8±13,4 1784,0±60,5

после лечения группа 1 101,6±13,9 28,5±7,2 73,1±14,9 4,62±1,23 71,4±8,0 1781,7±41,6**

группа 2 96,4±11,8 28,6±6,4 67,8±12,7 4,52±1,05 70,1±7,6 1652,4±72,7**

р 0,121 0,589 0,758 0,426 0,321 0,355

Примечание: Достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01. В графе «р» – уровень значимости различий между группами после лечения.

Таблица 5 Динамика спектральных показателей вариабельности сердечного ритма в покое и при проведении АОП у больных АГ после курса РДТ

TP (мс ) VLF (мс2) LF (мс2) HF (мс2) LFn  HFn  LF/HF  VLF%  LF%  HF%  LF/HFаоп  ΔLF/HFаоп  LF%аоп  ΔLF% аоп  HF%аоп  ΔНF% аоп  2

до лечения группа 1 группа 2 1399,8±112,0 1532,4±122,5 630,2±72,3 656,5±55,4 504,7±32,6 557,9±30,9 264,9±19,8 317,9±40,9 67,7±3,9 65,8±2,1 32,3±2,6 34,2±2,56 1,79±0,16 1,29±0,16 45,7±4,5 43,1±5,3 35,7±2,33 36,3±2,89 18,7±2,08 20,7±2,15 2,66±0,77 2,78±0,18 1,24±0,67 1,07±0,36 37,1±2,22 30,8±2,22 5,4±2,52 4,2±2,75 14,0±1,08 11,1±1,7 -8,3±1,81 -4,4±1,7

после лечения группа 1 группа 2 1797,8±163,1* 1999,7±189,9* 693,8±71,6* 723,6±89,6** 647,3±37,8* 664,6±68,9* 456,7±26,5* 611,6±22,9* 61,5±4,5 55,2±5,61 38,5±2,1 44,8±2,38 2,09±0,17 1,25±0,19 39,7±4,8 36,9±4,1 36,1±2,92 33,7±3,19 24,3±1,29 29,3±1,37 1,73±0,12 2,16±0,12 0,18±0,14 0,07±0,19 37,0±2,61 31,2±2,15 0,29±3,21 0,3±2,77 21,4±1,28 14,5±1,19 -2,2±2,0 -0,3±1,58

Р 0,256 0,311 0,468 0,273 0,411 0,255 0,066 0,314 0,388 0,109 0,089 0,058 0,255 0,308 0,105 0,129

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01; в графе «р» – уровень значимости различий между группами после лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

37


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

между величиной пороговой мощности и величиной утреннего подъема САД (г=-0,496, р=0,006) и ДАД (r=-0,406, р=0,029) при проведении нагрузочной пробы и прямая корреляционная связь между пороговым ДАД и величиной среднесуточного САД (r=0,407, р=0,028) в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением. При проведении СМАД у пациентов АГ I-II ст. в контрольных группах после курса медикаментозной терапии отмечено достоверное снижение уровня САД в обеих группах и ДАД в группе пациентов без ожирения. Как видно из табл. 6, у пациентов АГ I-II ст. в сочетании с ожирением после проведения курса терапии уровень САД снизился со 152,9±6,2 до 129,1±8,7 мм рт. ст. (р<0,05), ДАД – с 89,5±7,0 до 84,0±2,7 мм рт. ст. Анализ показателя ЧСС за сутки показал тенденцию к его снижению: с 72,1±6,7 уд/мин до лечения до 66,7±11,8 уд/мин после курса лечения. Наблюдаются изменения показателей нагрузки давлением: индекс площади – ИПСАД снизился с 197,0±14,8 до лечения до 165,4±28,1 мм рт. ст.×ч после лечения (р<0,05), ИПДАД уменьшился соответственно с 107,7±10,8 до 82,6±7,3 мм рт. ст.×ч (н. д.). ИВСАД снизился с 60,2±7,5 до 34,9±6,5% после курса терапии (р<0,05), ИВДАД – соответственно с 56,9±12,7 до 54,9±8,7% (н. д.). В группе пациентов АГ без ожирения после курса терапии также наблюдалось достоверное снижение среднесуточных показателей САД, ДАД, ИПСАД, ИПДАД, ИВСАД, ИВДАД. Вариабельность САД и ДАД в группах существенно не изменилась. В обеих контрольных группах при суточном мониторировании ЭКГ не зарегистрировано эпизодов ишемии миокарда, количество как суправентрикулярных, так и желудочковых экстрасистол было небольшим. После курса терапии увеличения эктопической активности не было отмечено. При анализе динамики показателей СМАД после лечения между основными и контрольными группами значимых различий выявлено не было, однако в основной группе пациентов АГ с ожирением в сравнении с контрольной группой были выявлены

достоверные различия – у пациентов основной группы было более выражено снижение среднесуточного ДАД (р=0,049), ИПДАД (р=0,041), ИВДАД (р=0,035) после лечения. В целом лечение больных АГ в основных и контрольных группах по данным СМАД имеет сравнимые результаты Результаты проспективного изучения клинической эффективности РДТ у пациентов АГ I-II степени. У 44 пациентов, прошедших курс РДТ, проведено суточное мониторирование АД и ЭКГ, эхокардиографическое исследования, тредмил-тест через 1 и 6 месяцев после окончания РДТ. ɦɦ ɪɬ.ɫɬ. 160

ɤɝ/ɦ2

154,3

**

140 100

89,8

*

60 40

34,7

0

*

78,9

ɞɨ ɊȾɌ

32,2

ɩɨɫɥɟ ɊȾɌ

ɋȺȾ

ɱɟɪɟɡ 1 ɦɟɫɹɰ

ȾȺȾ

*

40

81,7 33,3

*

**

31,3

20

45

128,3

121,6

80,3

80

**

**

125

120

50

35 30

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

25

ɂɆɌ

Рис. 4. Динамика САД, ДАД и ИМТ в группе пациентов АГ I-II степени в сочетании с ожирением. Проспективное наблюдение Примечание: достоверность различий в гр��ппе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * – р<0,05, ** – р<0,01.

В проспективном наблюдении у пациентов обеих групп в течение полугода после курса РДТ сохранялось достоверное снижение среднесуточных значений САД, ДАД и индексов давления без применения антигипертензивных препаратов (рис. 4 и 5). При анализе показателей за сутки по критерию Фридмана выявлено статистически значимое снижение показателей САД и ДАД (р=0,001), уменьшение индексов площади и времени как для САД, так и для ДАД (р=0,001) через 6 месяцев наблюдения. Доля пациентов, у которых АД было ниже 140/90 мм рт. ст. в ходе наблюдения несколько снизилась – с 86,5% после курса лечения до 78,2% и до 65,2%; во 2-й группе эти показатели составили 87,1%, 80,9% и 66,7% соответственно.

Таблица 6 Динамика показателей суточного мониторирования АД и ЭКГ у пациентов АГ I-II степени в сочетании с ожирением в основной и контрольной группах после проведения курса терапии показатели САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.) ЧСС (уд/мин)  ИПСАД (мм рт. ст.·ч) ИПДАД (мм рт. ст.·ч) ИВСАД (%) ИВДАД (%) ВСАД ВДАД НЖЭС изол. ЖЭС изол.

до лечения основная группа 154,3±5,9 89,8±7,1 66,1±2,8 225,6±22,3 92,5±14,8 63,0±3,9 36,8±4,6 16,3±0,70 13,5±0,52 25,7±1,8 12,4±1,69

контрольная группа 152,9±6,2 89,5±7,0 72,1±6,7 197,0±24,8 118,2±10,8 60,2±7,5 56,9±12,7 17,4±0,8 14,6±0,6 26,4±2,7 33,4±7,5

после лечения основная группа 125,0±7,4** 80,3±6,4* 58,2±4,2 140,6±23,8* 37,8±6,2** 47,3±4,5* 22,2±3,2* 15,6±0,49 13,2±0,50 33,2±3,8 15,2±1,2

контрольная группа 129,1±8,7* 84,0±2,7 66,7±11,1 165,4±28,1* 82,6±7,3 34,9±6,5* 54,9±8,7 13,2±0,4 11,9±1,1 22,8±6,3 28,8±4,3

р 0,199 0,049 0,429 0,259 0,041 0,562 0,035 0,399 0,472 0,043 0,014

Примечание: достоверность различий в группе до и после лечения по критерию Вилкоксона: * – р<0,05, ** – р<0,01; в графе «p» – уровень значимости различий между группами после лечения.

38

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ɦɦ ɪɬ.ɫɬ.

152,5

140

**

120 100

90,3

128,3

120,9

*

*

79

78,5

80

45

**

**

121,1

*

81,7

20 0

6

35

4

30

27,3 ɞɨ ɊȾɌ

ɩɨɫɥɟ ɊȾɌ

ɋȺȾ

*

**

**

26,8

26,2

25,6

ȾȺȾ

ɱɟɪɟɡ 1 ɦɟɫɹɰ

ɂɆɌ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

10 8

40

60 40

12

METS

160

ɤɝ/ɦ2

2

25

0

ɞɨ ɊȾɌ

20

ɩɨɫɥɟ ɊȾɌ

1 ɝɪɭɩɩɚ

Рис. 5. Динамика САД, ДАД и ИМТ в группе пациентов АГ I-II степени без ожирения. Проспективное наблюдение Примечание: достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения * – р<0,05, ** – р<0,01.

Динамика распределения больных по суточному индексу АД представлена в табл. 7 и 8. В группе пациентов АГ с ожирением (табл. 7) до лечения по систолическому СИ 31,4% пациентов составляли группу «dippers», 60,0% пациентов относились к группе «nondippers» и 8,6% пациентов к «over-dippers». По диастолическому СИ – 51,4%, 42,9%, 2,9% соответственно и еще 2,9% составили пациенты «night– pеасkers». После курса лечения наблюдается достоверное увеличение количества лиц в группе «dippers» по систолическому СИ за счет уменьшения их количества в группе «non-dippers», по диастолическому СИ увеличение числа лиц было недостоверным, однако исходно они составляли большинство. В течение проспективного наблюдения не отмечено значимой отрицательной динамики СИ в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением. В группе пациентов АГ без ожирения (табл. 8) до лечения по систолическому СИ 34,5% пациентов составляли группу «dippers», 65,5% лиц относились к группе «non-dippers». Динамика СИ в группе пациентов АГ без ожирения сходна с динамикой СИ в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением. В целом, РДТ положительно влияет на суточный индекс артериального давления. Пациентам, включенным в группу проспективного наблюдения, проводились нагрузочные пробы через месяц и через полгода после окончания курса терапии.

2 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 1 ɦɟɫɹɰ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

Рис. 6. Динамика показателя ТНФ после курса РДТ у пациентов АГ в сочетании с ожирением и без ожирения

Как видно на рис. 6, через месяц после окончания курса лечения во 2-й группе отмечена тенденция к увеличению пороговой мощности при выполнении тредмил-теста. В 1-й группе этот показатель через 1 месяц после курса РДТ оставался на прежнем уровне, а через 6 месяцев несколько снизился, не достигая, однако, исходного уровня. В целом, достоверное увеличение пороговой мощности сохранялось через полгода наблюдения после окончания курса РДТ как в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением (р=0,021), так и в группе пациентов АГ без ожирения (р=0,002). Указанные изменения величин САД и пороговой мощности также позволяют сделать заключение о длительности гипотензивного эффекта и сохранении повышенной работоспособности после курса РДТ. При проведении эхокардиографического исследования после курса РДТ (рис. 7) отмечено снижение величины ОПСС с 1920,1±82,1 перед началом терапии до 1781,6±41,6 дин×с×см-5 (р<0,01) после лечения в 1-й группе и с 1784,0±60,5 до 1652,4±72,7 дин×с×см-5 (р<0,01) соответственно во 2-й группе. В обеих группах определяется статистически значимое снижение величины ОПСС через 1 и 6 месяцев после окончания курса терапии (р=0,002 для 1-й группы, р=0,029 для 2-й группы). Таким образом, проведенное проспективное наблюдение за пациентами, которым в качестве монотерапии был проведен курс РДТ, выявило не только статистически значимое снижение показателей САД

Таблица 7 Влияние РДТ на суточный индекс у пациентов АГ I-II степени в сочетании с ожирением. Проспективное наблюдение САД/ДАД «dippers» (%) «non-dippers» (%) «over-dippers» (%) «night-pеасkers» (%)

до РДТ 31,4/51,4 60/42,9 8,6/2,9 0/2,9

после РДТ 51,7/57,1 37,1/40,0 5,7/2,9 0/0

через 1 мес 54,3/48,6 40/45,7 5,7/5,7 0/0

через 6 мес 48,6/48,6 45,7/42,9 2,9/5,7 0/0

Таблица 8 Влияние РДТ на суточный индекс у пациентов АГ I-II степени без ожирения. Проспективное наблюдение САД/ДАД «dippers» (%) «non-dippers» (%) «over-dippers» (%) «night-peaсkers» (%)

до РДТ 34,5/58,6 65,5/37,9 0/0 0/3,4

после РДТ 65,5/62,1 34,5/34,5 0/3,4 0/0

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Через 1 мес 55,2/48,6 34,5/37,9 6,9/3,4 0/0

Через 6 мес 48,3/48,6 41,4/41,4 3,4/3,4 0/0

39


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дин×с×см-5

и ДАД, снижение величины ОПСС, уменьшение САД на фоне субмаксимальной нагрузки и увеличение пороговой мощности при проведении тредмил-теста, но и позволило оценить гипотензивный эффект как стойкий и длительный, сохраняющийся на протяжении 6 месяцев наблюдения без применения медикаментозной терапии. **

2000

**

*

в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 25,6% в группе пациентов АГ без ожирения). 7. Достигнутое положительное влияние РДТ на показатели СМАД, толерантность к физической нагрузке, ОПСС сохранялось в течение 6 месяцев без применения медикаментозной терапии. Литература

Выводы: 1. Применение РДТ у больных АГ I-II степени в 86,7% случаев позволяет достичь снижения среднесуточных показателей АД ниже уровня 130/80 мм рт. ст., что по эффективности не уступает результатам медикаментозной терапии. 2. После курса РДТ по данным СМАД достоверно снижается скорость утреннего подъема САД в обеих группах (на 24,2% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 24,9% в группе пациентов АГ без ожирения), уменьшаются показатели нагрузки давлением – индекс времени и индекс площади САД и ДАД. 3. Установлено положительное влияние на суточный ритм АД – увеличение доли лиц с адекватным ночным снижением АД среди пациентов, прошедших курс РДТ. Изменения суточного индекса САД были значимыми как в группе больных АГ с ожирением (на 12,9%), так и в группе пациентов с АГ без нарушений метаболизма (на 20,7%). 4. После курса РДТ у больных АГ I-II степени достоверно повышается толерантность к физической нагрузке в группе пациентов АГ с ожирением и не выявлено снижения ТФН в группе больных АГ без ожирения (по данным тредмил-теста). 5. РДТ у больных АГ I-II степени достоверно снижает ОПСС (на 12,5% в группе пациентов АГ в сочетании с ожирением и на 7% в группе пациентов АГ без ожирения). 6. При проведении РДТ достоверно возрастает общая мощность спектра ВРС в обеих группах (на 22,7%

1. Первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии. Артериальная гипертония: профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в РФ // Рус. мед. журн. 2000; 8(8): 1-10. 2. Рекомендации 1999 г. по лечению артериальной гипертензии Международного общества по вопросам артериальной гипертензии и Всемирной организации здравоохранения // Артер. гипертензия 1999; 5(2): 1-47. 3. Чазова И. Е. Лечение АГ как профилактика сердечнососудистых осложнений // Сердечная недостаточность 2002; 1(11): 14-17. 4. Кобалава Ж. Д., Котовская Ю. В., Терещенко С. Н. и др. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больного артериальной гипертензией // Кардиология 1997; 9: 98-104. 5. Селивоненко С. В. Спектральный анализ сердечного ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы // Тер. архив 2002; 1: 57-59. 6. Жук В. С, Болдуева С. А., Леонова И. А. и др. Вариабельность сердечного ритма при вегетативных пробах у больных инфарктом миокарда и ее прогностическое значение для внезапной сердечной смерти // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2002; 4: 102-106. 7. Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Реева С. В., Демидова М. М. Функциональная диагностика состояние вегетативной нервной системы. СПб., 2004. 8. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. Иваново, 2000. 9. Баевский Р. М. с соавт. Методические рекомендации по анализу ВСР при использовании различных электрокардиографических систем // Вестник аритмологии 2002; 24: 65-86. 10. Даутов Ю. Ю., Тешев Ф. А. Использование разгрузочнодиетической терапии в амбулаторных условиях как немедикаментозный метод коррекции артериальной гипертонии. / Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Сб. научных трудов / Под ред. М. Н. Волгарева и В. А. Максимова. М., 1993. 11. Лобков В. В., Волосевич Н. В., Брюзгин В. А. и др. Опыт применения разгрузочно-диетической терапии при гипертонической болезни / Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Сб. научных трудов / Под ред. М. Н. Волгарева и В. А. Максимова. М., 1993. 12. Савенков Ю. И. Применение разгрузочно-диетической терапии у больных ожирением в сочетании с артериальной гипертензией / Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. Сб. научных трудов / Под ред. М. Н. Волгарева и В. А. Максимова. М., 1993.

40

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

1750

**

1500 1250 1000 750 500

ɞɨ ɊȾɌ 1 ɝɪɭɩɩɚ

ɩɨɫɥɟ ɊȾɌ 2 ɝɪɭɩɩɚ

ɱɟɪɟɡ 1 ɦɟɫɹɰ

ɱɟɪɟɡ 6 ɦɟɫɹɰɟɜ

Рис. 7. Влияние РДТ на ОПСС больных АГ в сочетании с ожирением и без ожирения. Проспективное наблюдение Примечание: достоверность различий в группе по критерию Вилкоксона в сравнении с показателями до лечения: * – р<0,05, ** – р<0,01.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петров С. А., Суховей Ю. Г. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ , ТФ ГУ «НИИ клинической иммунологии» СО РАМН, г. Тюмень

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СЕТЧАТКИ ПРИ БЛИЗОРУКОСТИ В СОЧЕТАНИИ С ВТОРИЧНЫМИ ИММУНОДЕФИЦИТНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ Работа посвящена изучению особенностей электрофизиологических параметров зрительного анализатора и иммунной системы при близорукости у 158 человек в возрасте 16-35 лет. Результаты показали, что электрические характеристики сетчатки и зрительного нерва взаимосвязаны с лабораторными показателями иммунной системы. Прогрессирующее течение близорукости сопровождается изменениями со стороны иммунной системы. При иммунной недостаточности нарушается электрическая активность сетчатки и зрительного нерва. В зависимости от степени близорукости меняется функциональная активность иммунной системы. Ключевые слова: близорукость, вторичное иммунодефицитное состояние, электрогенез сетчатки и зрительного нерва. Актуальность. Проблема близорукости продиктована высокой степенью ее распространенности (до 79,3% в странах Азиатского региона), развитием серьезных необратимых изменений в глазу и значительной потерей зрения со стойкой утратой трудоспособности у лиц самого работоспособного возраста. Нередко близорукость сочетается с вторичными иммунодефицитными состояниями (ВИДС). При этом имеет место взаимное отягощение их течения, что позволяет говорить о наличии взаимоотягощающего патологического тендема «близорукость-ВИДС» [2, 6, 13, 14]. Известно, что иммунная система обеспечивает нормальную работу зрительного анализатора посредством сохранения антигенного постоянства микроструктур органа зрения и его функциональных компонентов [5, 8, 9]. Однако и зрительный анализатор через специализированные нервные афферентные окончания сетчатки глаза с последующим «включением» структур мозга и эффекторных звеньев нервной системы участвует в иммунорегуляции. Тем не менее, работ посвященных механизмам указанной интеграции при патологии рефракции мало, и остаются не выяснены особенности электрогенеза сетчатки при близорукости в сочетании с ВИДС[1, 2, 7, 15]. Цель работы. Изучить особенности электрофизиологических параметров зрительного анализатора и иммунной системы при близорукости.

Материалы и методы исследования. Обследовано 158 лиц, проживающих в г. Тюмень в возрасте от 16 до 35 года (в среднем 27,01±0,69 лет). Возрастной промежуток выбран с учетом того, что в этом интервале формируется окончательная клиническая рефракция с последующей ее стабилизацией. Выявление ВИДС осуществлялось клинико-анамнестическим методом с последующим лабораторным исследованием методом флюоресцентной микроскопии с использованием моноклональных антител [3, 12]: CD-3, -4, -8, -16, -22, -95, -38, -HLA DR, -25, -71. Фагоцитарная активность нейтрофилов оценивалась методом фагоцитоза пекарских дрожжей [11]. Функциональная активность моноцитов изучалась по методу восстановления нитротетразолиевого синего (NST), розеткообразования и фагоцитоза. Концентрацию сывороточных IgA, M и G определяли ИФА-методом с использованием набора реагентов «Вектор-Бест» (Новосибирск). Концентрация циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определялась методом преципитации раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ) [4]. Офтальмологическое исследование включало – скиаскопию, общую электроретинографию и фосфен. Полученные данные обрабатывались на ПЭВМ IBM/РС при помощи стандартных статистических пакетов «SPSS 11,5 for Windows» (среднее значение, дисперсия средних, непараметрическое сравнение

Petrov S. A., Suhovei U. G.

THE ELECTRIC CHARACTERISTIC OF A RETINA AT MYOPIA IN A COMBINATION TO IMMUNE INSUFFICIENCY Features of electric characteristics of a retina and optic nerve were studied at myopia in a combination to immune insufficiency. It is surveyed 158 persons in the age of 16-35 years. It is established, that electric characteristics of a retina and an optic nerve are interconnected to laboratory parameters of immune system. Progressing current myopia is accompanied by changes on the part of immune system. At immune insufficiency electric activity of a retina and an optic nerve is broken. Depending on degree myopia functional activity of immune system varies. Key words: myopia, immune insufficiency, electric activity of a retina and an optic nerve. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

41


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

по критерию Съюдента, коэффициента корреляций Спирмена с определением коэффициентов ранговой корреляции, частотный анализ, многофакторный регрессивный анализ). Результаты исследования и их обсуждение. Результаты проведенного исследования показали, что даже незначительное усиление рефракции сопровождается достоверными изменениями как электрофизиологических характеристик сетчатки и зрительного нерва, так и показателей иммунного статуса. При близорукости слабой степени у лиц без клинических признаков ВИДС имеет место снижение амплитудных и временных характеристик a- и b-волн общей электро-

ретинограммы (ЭРГ), а также повышение порога чувствительности и снижение электрической лабильности зрительного нерва (табл. 1). При этом наблюдались изменения со стороны как клеточного, так и гуморального звеньев иммунной системы за счет повышения содержания в периферической крови зрелых Т-лимфоцитов, киллерных клеток (NK-клеток), иммуноцитов, экспрессирующих антигены II класса главного комплекса гистосовместимости, IgG (табл. 2). На этом фоне выявлены начальные признаки иммуносупрессии Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунной системы – повышение супрессорно-цитотоксической субпопуляции Таблица 1

Показатели общей ЭРГ и фосфена при близорукости без ВИДС Показатели

Норма

Близорукость слабой степени (n=20)

средней степени (n=14) высокой степени (n=18)

Мкв Мс Мкв «b» Мс Соотношение амплитуд b/a Порог эл. чувствительности, мкА

98,0±1,3 19,6± 0,4 310,0± 6,9 42,0± 0,7 3,16 30,0± 8,0

63,0± 6,56 ** 25,15± 0,37 ** 256,75± 13,84 ** 52,8± 1,29 ** 4,08 117,53± 10,76 **

78,71± 6,06 23,57± 0,25^^ 286,43± 6,76 49,36± 0,61 ^ 3,64 105,4± 6,32

61,78±5,74 # 24,11± 0,37 239,33±10,15 ## 50,22± 0,7 3,87 97,92± 5,31

Лабильность зрительного нерва, Гц

49,0± 6,0

35,82± 0,59 *

36,72± 0,94

35,0± 0,72

ЭРГ

«a»

Примечание: достоверность различий: * – с эмметропией (* – p<0,05; ** – p<0,001);. ^ – с близорукостью слабой степени (^ – p<0,05; ^^ – p<0,01); # – с близорукостью средней степени (# – p<0,05; ## – p<0,01).

Таблица 2 Характеристика состояния иммунной системы при близорукости без ВИДС Данные И. Г. Унгер (2001)

Слабой степени (n=16)

Средней степени (n=20)

Высокой степени (n=40)

38 8 4

18,41± 1,07 23,05± 0,74 34,31± 0,76

24,3± 3,76 29,13± 1,44 ^^ 35,17± 1,32

19,11± 2,59 30,06± 0,84 35,27± 1,58

19,53± 1,13 27,07± 0,94 # 30,27+0,89 **/#

3

55,69± 0,93

63,77± 1,5 ^^^

60,64± 2,16

59,71± 0,82 *

0 1,85± 0,18 14,74± 0,87 Н/д Н/д 7,42± 0,22 1,49 2,24± 0,11 1,41± 0,08 10,81± 0,36 26,52± 2,07 273,45± 14,04 78,03± 1,44 88,47± 1,24 2,72± 0,11 3,22± 0,08 н/д н/д н/д н/д

0 2,07± 0,46 19,8± 2,28 ^ 14,0± 2,16 28,6± 2,9 12,87± 0,91 ^^^ 1,21 2,17± 0,1 1,56± 0,1 12,28± 0,57 ^ 12,28± 2,83 ^^^ 250,12± 26,57 78,33± 2,84 88,0± 1,84 2,32± 0,25 2,82± 0,14 ^ 8,15± 0,27 10,0± 0,46 12,25± 0,67 8,65± 0,59

0,57± 0,14 * 2,57± 0,32 16,97± 1,45 7,13± 0,61 ** 22,8± 2,31 12,04± 0,89 1,17 1,69± 0,11 ** 1,42± 0,09 12,44± 0,35 15,2± 2,86 210,4± 9,43 76,2± 1,38 94,6± 0,46 ** 2,31± 0,07 3,19± 0,07 * 9,11± 0,6 10,89± 0,94 12,33± 0,61 9,67± 0,73

0,13± 0,06 */# 2,35± 0,29 17,48± 0,55 6,89± 0,44 ** 26,2± 0,7 12,5± 1,23 1,12 1,64± 0,08 ** 1,82± 0,06 */## 11,71± 0,24 24,26+2,56 **/# 249,2± 19,07 74,9± 1,01 86,0± 0,76 ## 2,4± 0,08 3,18± 0,08 * 6,93± 0,47 */# 10,07± 1,03 9,73+0,41 **/## 7,13± 0,43 #

Моноклональные антитела (CD), %

Показатели

71 25 16 22 95 DR Иммунорегуляторный индекс Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л ЦИК с ПЭГ 3,5%, усл. ед ЦИК с ПЭГ 7,0%, усл. ед ФИ ч/з 30 мин, % ФИ ч/з 60 мин,% ФЧ ч/з 30 мин, ед. ФЧ ч/з 60 мин, ед. NST-спонтанный, ед. NST-стимулированный, ед. ЕА-РОМ, ед. ЕА-фагоцитоз, ед.

Примечание: ^ – достоверность различий с данными И. Г. Унгер (^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001); * – достоверность различий по сравнению с миопией слабой степени (* – p<0,05; ** – p<0,01); # – достоверность различий по сравнению с миопией средней степени (# – p<0,05; ## – p<0,01).

42

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Т-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и замедление поглотительной способности нейтрофилов. Формирование близорукости у неиммунокомпроментированных лиц более высокой степени сопряжено с достоверным снижение амплитуды a- и b-волн общей ЭРГ. Несмотря на то, что вид ЭРГ у них достоверно не отличался от лиц с близорукостью слабой степени, изменения более выражены по сравнению с нормативными показателями. Это же касается и порога электрической чувствительности сетчатки и лабиль-

ности зрительного нерва. Параллельно отмечаются соответствующие изменения иммунных параметров. Уровень зрелых Т-лимфоцитов сохраняется высоким при всех степенях близорукости по сравнению с нормативными данными. При близорукости высокой степени наблюдается их некоторое снижение, в 1,33 раза снижается иммунорегуляторный индекс, за счет снижения хелперно-индукторной и повышения супрессорно-цитотоксической субпопуляций лимфоцитов. Необходимо отметить, что содержание мононуклеарных клеток, экспрессирующих DR-рецепторы и Таблица 3

Показатели общей ЭРГ и фосфена при близорукости с ВИДС

Мкв Мс Мкв «b» Мс Соотношение амплитуд b/a Порог эл. чувствительности, мкА

98,0± 1,3 19,6± 0,4 310,0± 6,9 42,0± 0,7 3,16 30,0± 8,0

60,57± 2,92 ** 25,58± 0,32 ** 301,55± 8,13 52,67± 0,45 ** 4,98 132,89+19,12 **

Близорукость средней степени (n=14) 85,8± 0,54 ^^^ 23,33± 0,21 ^^^ 246,43± 17,2 ^ 45,67± 1,52 ^ 2,87 133,83± 13,24

Лабильность зрительного нерва, Гц

49,0± 6,0

36,22± 1,17 *

40,78± 0,8 ^^

Показатели

ЭРГ

«a»

Норма

слабой степени (n=20)

высокой степени (n=18) 94,06± 8,49 ^^ 24,56± 0,42 ^/# 270,86± 8,71 ^ 50,31± 0,92 ^/# 2,88 176,07± 27,36 38,0± 1,32

Примечание: достоверность различий: * – с эмметропией (* – p<0,05; ** – p<0,001);. ^ – с близорукостью слабой степени (^ – p<0,05; ^^ – p<0,01); # – с близорукостью средней степени (# – p<0,05; ## – p<0,01).

Таблица 4 Характеристика состояния иммунной системы у миопов в сочетании с ВИДС, % Данные И. Г. Унгер (2001)

Слабой степени (n=20)

Средней степени (n=36)

Высокой степени (n=26)

38 8 4

18,41± 1,07 23,05± 0,74 34,31± 0,76

19,52± 1,25 27,68± 1,33 ^^ 34,13± 1,11

19,65± 1,46 26,46± 0,9 33,54± 1,17

20,83± 1,37 26,58± 1,04 34,37± 1,29

Моноклональные антитела (CD)

Показатели

3

55,69± 0,93

60,03± 0,92 ^^

57,06± 0,8 *

57,14± 0,62 *

71 25 16 22 95

0 1,85± 0,18 14,74± 0,87 Н/д Н/д

0,33± 0,14 ^ 2,05± 0,19 18,67± 1,56 ^ 5,48± 0,61 31,9± 2,16

0,35± 0,08 1,82± 0,15 16,03± 0,69 8,57+0,48 *** 24,02+0,57 **

0 */# 2,62± 0,39 # 10,5+0,98***/### 9,01± 0,65 *** 23,47± 2,19 *

DR

7,42± 0,22

13,85± 0,6 ^^^

14,38± 1,0

12,59± 0,93

1,49 2,24± 0,11 1,41± 0,08 10,81± 0,36 26,52± 2,07 273,45± 14,04 78,03± 1,44 88,47± 1,24 2,72± 0,11 3,22± 0,08 н/д н/д н/д н/д

1,23 2,01± 0,08 1,64± 0,11 10,95± 0,25 44,9± 5,79 ^ 218,3± 6,3 ^^ 72,4± 1,7 ^ 88,2± 0,65 2,35± 0,06 ^^ 3,36± 0,07 10,0± 1,22 9,87± 1,03 11,62± 0,92 7,65± 0,74

1,27 2,21± 0,15 1,62± 0,08 12,93+0,35*** 14,0+1,66 *** 236,9± 10,9 71,06± 1,42 89,06± 1,33 2,19± 0,04 * 2,95± 0,09 ** 8,55± 0,67 12,04± 0,95 12,63± 0,67 8,35± 0,63

1,29 1,94± 0,16 1,89± 0,12 * 14,3± 0,36 ***/# 18,85± 2,26 *** 257,77± 14,13 * 74,77± 1,17 # 88,46± 0,92 2,28± 0,07 2,98± 0,11 * 9,0± 0,91 12,09± 0,94 9,91± 0,4 ## 5,82± 0,61 */#

Иммунорегуляторный индекс Ig A, г/л Ig M, г/л Ig G, г/л ЦИК с ПЭГ 3,5%, усл. ед ЦИК с ПЭГ 7,0%, усл. ед ФИ ч/з 30 мин,% ФИ ч/з 60 мин,% ФЧ ч/з 30 мин, ед. ФЧ ч/з 60 мин, ед. NST-спонтанный, ед. NST-стимулирован-ный, ед. ЕА-РОМ, ед. ЕА-фагоцитоз, ед.

Примечание: ^ – достоверность различий с данными И. Г. Унгер (^ – p<0,05; ^^ – p<0,01; ^^^ – p<0,001); * – достоверность различий по сравнению с миопией слабой степени (* – p<0,05; ** – p<0,01); # – достоверность различий по сравнению с миопией средней степени (# – p<0,05; ## – p<0,01).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

43


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рецепторы к трансферрину на своей поверхности при близорукости средней и высокой степени достоверно выше, чем в норме – свидетельство повышенной функциональной активности. В гуморальном звене иммунной системы с ростом степени близорукости обнаружен дисбаланс в содержании иммуноглобулинов различных классов. Если уровень IgG при всех степенях близорукости сохраняется повышенным, то содержание IgA начинает достоверно снижаться у лиц со средней степенью близорукости, IgM наоборот повышаться у лиц с близорукостью высокой степени. Кроме того, установлено, что содержание В-лимфоцитов в периферической крови начинает снижаться при близорукости выше 3,0 дптр и сохраняется низким при повышении степени близорукости. Изменения регистрируются и в фагоцитарном звене иммунной системы. Эти изменения касаются в первую очередь функциональных характеристик моноцитов. Так, начиная с близорукости высокой степени, наблюдается снижение уровня моноцитов в периферической крови, а также их окислительного потенциала NST-тесте, фагоцитарной активности. Учитывая, что моноциты непосредственно участвуют в регенерации эндотелиальных клеток, фибробластов и эпидермальных клеток, в восстановлении внеклеточного матрикса [10], выявленный факт в некоторой степени объясняет наличие при близорукости слабости фиброзной оболочки глазного яблока. Изучение электорофизиологических и иммунных характеристик у лиц с клиническими признаками ВИДС позволило выявить следующие особенности (табл. 3). Наличие клинических признаков ВИДС сопровождается нарушением баланса между пресинаптической активностью сетчатки, представленной «a» волной общей ЭРГ, и постсинаптической активностью, представленной «b» волной. Выявленная активация нейронов II порядка не может бесконечно долго продолжаться, поэтому дальнейшее усиление рефракции у пациентов со средней степенью близорукости в сочетании с ВИДС наблюдается развитие тормозных процессов на уровне данных нейронов. У иммунокопрометированных лиц с близорукостью высокой степени установлен рост временных характеристик как волны «a», так и «b» (p<0,05). При близорукости слабой степени (табл. 4) в сочетании с клиническими признаками ВИДС по сравнению с иммунонекомпрометированными лицами с той же степенью клинической рефракции наблюдается снижение содержания в циркулирующей крови зрелых Т- и В-лимфоцитов на фоне явного повышения активационно-пролиферативных маркеров иммунной системы (рецепции к трансферрину на иммунокомпететных клетках и фагоцитарной активности нейтрофилов). При этом установлено достоверное повышение в сыворотке крови крупномолекулярных ЦИК и IgG. Таким образом, можно констатировать наличие однотипных изменений лабораторных иммунных показа-

телей, характерных как для «практически здоровых» лиц с близорукостью средней и высокой степенью, так и для лиц с близорукостью слабой степенью в сочетании с ВИДС. Средняя степень близорукости в сочетании с ВИДС не сопряжена с повышением активационно-пролиферативных маркеров иммунной системы, а ассоциирована со снижением содержания в циркулирующей крови супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и повышении IgA. Заключение. Установлено, что при высокой степени близорукости в сочетании с ВИДС имеет место снижение активационно-пролиферативных маркеров иммунной системы (рецепции к трансферрину), популяции зрелых Т-лимфоцитов, NK-клеток, а также достоверным повышением В-лифоцитов, хелперноиндукторной субпопуляции Т-лимфоцитов и IgG. Корреляционный анализ показал, что рост степени близорукости сопряжен со снижением активационнопролиферативного маркера CD71 (КК=-0,297 при p<0,05) и уровня хелперно-супрессорной субпопуляции лимфоцитов (КК=0,42 при p<0,05). Также установлено, что рост степени близорукости сопряжен с увеличением в циркулирующей крови IgM и G (КК=0,27 при p<0,05 и КК=0,32 при p<0,01 соответственно), низкомолекулярных ЦИК (КК=0,35 при p<0,01) и снижением моноцитов, способных к розеткообразованию с эритроцитами барана (КК=-0,4 при p<0,01). Выявлены и корреляции между клиническими признаки ВИДС и функциональными характеристиками сетчатки. Так увеличение частоты случаев гриппа в течение года и рост числа очагов хронической инфекции сопряжено с ростом амплитудных характеристик a-волны ЭРГ (F=5,58 при p<0,05 и F=4,56 при p<0,05 соответственно). При этом тяжесть течения вирусных инфекций верхних дыхательных путей в анамнезе сочетается с уменьшением времени пиковой латентности I и II нейронов сетчатки (F=5,22 при p<0,05 и F=5,0 при p<0,05 соответственно), а также с повышением порога электрической чувствительности сетчатки (КК=0,21 при p<0,05). Снижение временных параметров «а» и «b» волн ЭРГ ассоциируется со снижением CD95+ клеток (КК=0,89 при p<0,05 и КК=0,95 при p<0,01 соответственно), крупномолекулярными ЦИК (КК=0,41 и КК=0,37 при p<0,01 соответственно) и с лейкоцитозом (КК=-0,49 при p<0,01 и КК=-0,38 при p<0,05 соответственно), ростом низкомолекулярных ЦИК (КК=-0,5 и КК=-0,54 при p<0,01 соответственно) в периферической крови. Снижение временных параметров «b» волны ЭРГ ассоциируется также со снижением хелперно-индукторных субпопуляций Т-лимфоцитов (КК=0,4 при p<0,05), ЕА-РОМ (KK=-0,47 при p<0,01), IgG (КК=-0,35 при p<0,05) и NST-тесте моноцитов (KK=-0,38 при p<0,05). Амплитуда а-волны ЭРГ находится в прямопропорциональной корреляционной взаимосвязи с уровнем МНС-рестрикции (КК=0,44 при p<0,05) и бактерицидной активности моноцитов, определяемой

44

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в тесте NST-спонтанный и стимулированный (КК=0,4 при p<0,05 и КК=0,51 при p<0,01 соответственно), а порог электрической чувствительности сетчатки коррелировал с NST-спонтанный (КК=0,43 при p<0,01). Выявлены также корреляционные взаимосвязи между электрической лабильностью зрительного нерва и низкомолекулярными ЦИК (КК=-0,28 при p<0,05), хелперно-индукторной субпопуляцией Т-лимфоцитов (КК=0,46 при p<0,01), фагоцитозом нейтрофилов (КК=0,28 при p<0,05) периферической крови. Выводы 1. Электрофизиологические характеристики сетчатки и зрительного нерва тесно взаимосвязаны с иммунными параметрами организма. Наличие клинических признаков ВИДС сопровождается стимуляцией афферентного отдела зрительного анализатора. Электрогенез зрительного анализатора и иммунные характеристики организма изменяются уже на начальном этапе развития близорукости, что проявляется снижением амплитудных и временных характеристик a- и b-волн общей ЭРГ, повышением порога чувствительности и снижением электрической лабильности зрительного нерва. 2. Увеличение степени близорукости сопр��жено с изменением структурно-функциональных параметров иммунной системы – снижением уровня зрелых Т-лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса в 1,33 раза, хелперно-индукторной субпопуляции лимфоцитов и повышением супрессорноцитотоксической субпопуляции на фоне повышения их функциональной активности (увеличение мононуклеарных клеток, экспрессирующих DR-рецепторы и рецепторы к трансферрину), дисбалансом уровня различных классов иммуноглобулинов, снижением функциональной активности моноцитов. 3. Наличие клинических признаков ВИДС сопровождается нарушением баланса между пресинаптической и постсинаптической активностью сетчатки. Дальнейшее усиление рефракции в данных условиях сопровождается ростом временных характеристик a- и b-волн. 4. Сочетание близорукости слабой степени с ВИДС сопряжено со снижением содержания в циркулирующей крови зрелых Т- и В-лимфоцитов на фоне явного повышения активационно-пролиферативных маркеров иммунной системы (рецепции к трансферрину на иммунокомпететных клетках и фаго-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

цитарной активности нейтрофилов), повышение в сыворотке крови IgG и крупномолекулярных ЦИК. 5. Близорукость средней степени в сочетании с ВИДС характеризуется снижением содержания в циркулирующей крови супрессорно-цитотоксической субпопуляции Т-лимфоцитов, фагоцитарной активности нейтрофилов и повышением IgA. При высокой степени близорукости в сочетании с ВИДС имеет место снижение активационно-пролиферативных маркеров иммунной системы (рецепции к трансферрину), популяции зрелых Т-лимфоцитов, NK-клеток, повышение В-лифоцитов, хелперноиндукторной субпопуляции Т-лимфоцитов и IgG. Литература. 1. Абрамов В. В. и др. Высшая нервная деятельность и иммунитет. Новосибирск: СО РАМН, 2001. 123 с. 2. Аветисов Э. С. Близорукость. М.: Медицина, 2002. 288 с. 3. Барышников А. Ю. Моноклональные антитела серии ИКО к дифференцировочным антигенам лимфоцитов человека // Гематология и трансфузиология. 1990. N 8. С. 4-7. 4. Осипова С. Г., Еремеева В. В. и др. Методы определения циркулирующих иммунных комплексов // Лаб. дело. 1983. № 11. С. 3-7 5. Першин К. Б. и др. Иммунодиагностические, иммунопрофилактические и иммунореабилитационные проблемы офтальмологии // International journal on Immunorehabilitation. 1999. № 11. С. 168-190. 6. Петров С. А. Взаимосвязь развития патологии системы иммунитета и зрительного анализатора у тундровых ненцев Крайнего севера: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень, 2000. 22 с. 7. Петров С. А., Суховей Ю. Г. Офтальмоиммунолгия близорукости. Тюмень: ТГУ, 2007. 2007. 180 с. 8. Пучковская Н. А., Шульгина Н. С. и др. Иммунология глазной патологии. Совместное издание СССР-НРБ. М.: Медицина, 1983. 208 с. 9. Ройт А. Основы иммунологии. М.: 1991. 257 с. 10. Тотолян А. А., Фрейдлин И. С. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука, 2000. 231 с. 11. Фримель Г. Иммунологические методы исследования. М.: Медицина, 1987. 12. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В., Истамов Х. И. Экологическая иммунология. М.: ВНИРО, 1995. 219 с. 13. Fredrick D. R. Myopia // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 1195-1199. 14. Javitt J. C., Chiang Y. P. The socioeconomic aspects of laser refractive surgery // Arch Ophthalmol. 1994. Vol. 112. P. 526-553. 15. McBrien N. A., Cottriall C. L., Truong H. T. Cholinergic control of ocular growth: a brief overview. In: Thorn F, Trolio D, Gwiazda J, editors. Proceedings of the VIII International Conference on Myopia; 2000 Jul 7-9; Boston: Myopia 2000 Inc. P. 190-194.

45


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Привалов А. В., Шаназаров Н. А. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, г. Челябинск, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

побочные явления комбинированного лечения рака желудка Статья посвящена актуальным вопросам побочных явлений комбинированного лечения рака желудка. Проведен анализ частоты, характера и тяжести осложнений комбинированного лечения рака желудка. Ключевые слова: рак желудка, комбинированное лечение, побочные явления. Актуальность. Лечение рака желудка на сегодняшний день является одной из наиболее трудных проблем современной онкологии, обусловленное высокой частотой, преобладанием местно-распространенных и запущенных форм болезни уже при первичном обращении пациента. Если оптимальным методом лечения данной патологии в ранних стадиях является хирургический, то при распространенных формах для улучшения отдаленных результатов необходима комбинация различных методов. В то же время некоторые практические онкологи считают, что применение комбинированного лечения вызовет увеличение количества осложнений. Учитывая недостаточную изученность проблемы побочных явлений комбинированного лечения, отсутствуют и методы профилактики и лечения таких состояний. Проблема побочных явлений комбинированного лечения на сегодняшний день чрезвычайно актуальна. Она обусловлена, с одной стороны, распространенностью и популярностью двухкомпонентного воздействия на опухоль, с другой – отсутствием серьезных обобщающих исследований, посвященных проблеме осложнений комбинированного лечения. Цель исследования. Оценка частоты, характера и тяжести осложнений комбинированного лечения рака желудка. Улучшение непосредственных результатов комбинированного лечения рака желудка за счет снижения частоты и тяжести нежелательных клинических эффектов. Материалы и методы. Нами проведен анализ частоты, характера и тяжести осложнений комбинированного лечения рака желудка в период с января 1990 по январь 2003 гг. Проанализированы результаты лечения 307 пациентов. Все больные были распределены на 2 группы: I группа исследования – 134 больных, которым было проведено комбинированное лечение, II группа сравнения – 173 больных, которым проведено только хирургическое лечение. Рассматриваемые группы больных были сопоставимы по

возрасту, стадии опухолевого процесса, исходному состоянию пациентов и объему оперативного вмешательства (непараметрический критерий Фишера, во всех случаях р > 0,05). Результаты исследования и их обсуждение. Предоперационное облучение рака желудка проводили по схеме среднего фракционирования с дневным дроблением дозы (СФДДД). Нами отдельно проанализированы лучевые реакции, возникающие на этапе предоперационного облучения в рамках комбинированного лечения рака желудка. Частота встречаемости таких состояний составила 60 на 134 случая (44,7%). Общее число осложнений при комбинированном лечении в группе исследования практически не отличалось от такового в группе сравнения (15,5% [95% ДИ 9,4%-21,8%] и 11,0% [95% ДИ 6,2%-15,6%], p=0,2363 по критерию Фишера, различие недостоверно). Аналогичная картина складывалась при сравнении показателей летальности в обеих группах. В исследуемой группе они составили 3,0% [95% ДИ 0,07%-5,9%], что не отличается от аналогичного показателя в группе сравнения – 4,0% [95% ДИ 0,01%-6,9%] (p=0,7613 по критерию Фишера, различие недостоверно). Отсутствие различий по показателям осложнений и летальности, на наш взгляд, особенно интересно с учетом различий характера осложнений в группах (рис. 1). По данным следует, что более высокие цифры осложнений при комбинированном лечении обусловлены лучевым компонентом. Осложнения, обусловленные хирургическим компонентом, были практически идентичными в группах комбинированного и хирургического лечения (11,1% [95% ДИ 5,8%-16,6%] и 11,0% [95% ДИ 6,2%-15,6%] случаев соответственно, р=0,5472 по критерию Фишера, различие недостоверно). Различие между группами по поздним осложнениям, хотя и является формально достоверным (р=0,4365 по критерию Фишера), однако не подлежит трактовке из-за единичности соответствующего события в группе комбинированного лечения и

Privalov A.V., Shanazarov N. A.

by-effects of the combined treatment of shrine of stomach The article is devoted the topical questions of by-effects of the combined treatment of shrine of stomach. The analysis of frequency, character and weight of complications of the combined treatment of shrine of stomach is conducted Key words: cancer of stomach,  combined treatment, by-effects. 46

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

реляции tr составила 2,417 при критическом значении tкрит. =1,977 для n=134. Слабая достоверная корреляция между лучевыми и нелучевыми осложнениями комбинированного лечения свидетельствует о взаимосвязи и взаимовлиянии между указанными подгруппами осложнений. Интерпретация полученной корреляции состоит в вычислении доли объяснимой дисперсии (r равна [r2х100 (%)] = 4,2%). Следовательно, лишь 4,2% лучевых осложнений комбинированного лечения можно признать взаимосвязанными и взаимовлияющими на хирургические и поздние осложнения. Существенное значение для сравнения характера осложнений в группах хирургического и комбинированного лечения имеет анализ сроков возникновения и продолжительности уже развившихся патологических состояний. Результаты такого анализа представлены в табл. 1. По данным в табл. 1 следует, что сроки начала и продолжительность осложнений хирургического лечения, не отличались в обеих группах (во всех случаях сравнения – критерий Стьюдента, p>0,05). Таким образом, предоперационное облучение не приводит к более ранним срокам развития хирургически-обусловленных осложнений и увеличению их продолжительности. Данные сравнительного анализа сроков возникновения и продолжительности лучевых реакций и лучевых осложнений представлены в табл. 2. По представленным данным следует, что кожные лучевые реакции развивались в среднем на 2 дня позже, чем аналогичные лучевые осложнения (различие недостоверно из-за малого числа наблюдений). Сроки купирования кожных лучевых реакций были достоверно меньше, чем сроки купирования соответствующих лучевых осложнений. Гастро-интестинальные лучевые

отсутствия таковых в группе хирургического лечения. Все лучевые осложнения после проведенной терапии были успешно купированы и не являлись основанием для изменения плана лечения или отказа от него. Летальные хирургические осложнения развились в послеоперационном периоде уже после реализации всей намеченной лечебной программы и по частоте не отличались от группы сравнения. Ɋɚɧɧɢɟ Ранниеɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ осложнения

11,1%

11,0%

комбинированное ɤɨɦɛɢɧɢɪɨɜɚɧɧɨɟ ɯɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɨɟ хирургическое

3,7% 0,7%

Лучевые Ʌɭɱɟɜɵɟ

Хирургические ɏɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɟ

Поздние осложнения ɉɨɡɞɧɢɟ ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ

Рис. 1. Структура осложнений комбинированного и хирургического лечения рака желудка

Коэффициент корреляции рассчитан между массивами данных, отражающих частоту лучевых осложнений – с одной стороны и хирургически-обусловленных и поздних осложнений – с другой. Коэффициент корреляции по Спирмену между осложнениями, обусловленными лучевым и нелучевым компонентами лечения, составил r=0,2059. Коэффициент корреляции оказался положительным, что указывает на прямой характер коррелятивной зависимости. Вместе тем, значение его намного ниже должного (rдолжное=±1,0), что указывает на слабую (|r|<0,25) корреляцию. Достоверность кор-

Таблица 1 Средние сроки начала и продолжительность осложнений лечения рака желудка в исследуемых группах Вид лечения Осложнения

Связанные с лучевым компонентом

Связанные с хирургическим компонентом **

Лучевые осложнения Гнойносептические осложнения

Кожные проявления 2 ст.

Хирургическое (группа сравнения) (сут.)

Время начала

Продолжительность до купирования

Время начала

Продолжительность до купирования

1,0 (n=1)

4,0 (n=1)

Желудочно-кишечные проявления 2-3 ст.

2,25±0,43 (n=4)

4,25±0,83 (n=4)

Нагноение послеоперационной раны

6,6±1,02 (n=5) 

9,4±1,2 (n=5)

6,2±1,16 (n=5)

9,6±1,02 (n=5)

Послеоперационный перитонит

6,66±1,24 (n=3)

10,66±2,86 (n=4)

5,25±1,09 (n=4)

10,25±1,48 (n=4)

6,0 (n=1) 

15 (n=1)

8,5±0,95 (n=6)

5,66±1,10 (n=6)

9,14±1,24 (n=7)

5,71±1,03 (n=7)

9,0 (n=1)

3,0 (n=1) 

8,5±0,5 (n=2)

3,5±0,5 (n=2)

210,0 (n=1) 

Эндоскопическое бужирование с эффектом

Несостоятельность швов анастомозов

Нарушения репаративных Анастомозит процесcов Ранняя спаечная непроходимость кишечника

Поздние осложнения

Комбинированное (группа исследования) (сут.)

Стенозы анастомозов

Примечание: * средние сроки начала – 2,00±0,63 сут., средняя продолжительность – 3,2±0,74 сут, ** средние сроки начала – 6,89±1,41 сут., средняя продолжительность – 7,73±3,10 сут.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

47


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

реакции и осложнения начинались в одни и те же сроки (критерий Стьюдента, p>0,05). При этом продолжительность реакций была достоверно меньшей, чем длительность проявлений одноименных осложнений (критерий Стьюдента, p<0,05). Таким образом, характерных временных показателей, позволяющих прогнозировать развитие реакций или осложнений в начале клинического проявления патологического процесса, нами не установлено. До 1995 года, начиная лучевой этап комбинированного лечения, мы ограничивались традиционной предлучевой подготовкой (разметкой). В дальнейшем в клинике был принят типовой комплекс мероприятий, проводимый перед предоперационным облучением. Данный комплекс назван нами «прецизионной предлучевой подготовкой». Он является в настоящее время стандартом для всех локализаций. Такой подход нашел отражение в принятых Ассоциацией онкологов Уральского федерального округа (в составе Ассоциации онкологов России) стандартов обследования и лечения онкологических больных. Существенный интерес, на наш взгляд, представляет изучение влияния предлучевой подготовки на динамику осложнений комбинированного лечения. Применительно к комбинированному лечению рака желудка (n=134), распределение произошло следующим образом: 57 больных пролечено до 1995 года после традиционной разметки с использованием терапевтического рентгеновского аппарата, 77 пациентов с 1995 года – после прецизионной предлучевой подготовки с использованием специализированного рентгеновского комплекса «Philips Simulator SLR-23». Нами были проанализированы частота, сроки начала и продолжительность лучевых реакций при предоперационном облучении у больных раком желудка в зависимости от вида предлучевой подготовки (табл. 3).

По данным табл. 3, использование прецизионной предлучевой подготовки привело к снижению частоты всех видов лучевых реакций с 54,4% до 37,6% (критерий Фишера, р=0,0401, различие достоверно). При этом статистически достоверного влияния на сроки начала и продолжительность лучевых реакций вариант предлучевой подготовки не оказывал (во всех случаях p>0,05, для частоты – критерий Фишера, для сроков начала и продолжительности – критерий Стьюдента). Применение прецизионной предлучевой подготовки существенно снизило количество осложнений комбинированного лечения (с 24,5% [95% ДИ 15,6%-33,5%] до 9,1% [95% ДИ 2,8%-15,4%], p = 0,0176 по критерию Фишера – различие достоверно). Кроме зафиксированных количественных изменений, в значительной мере изменилась и структура осложнений. Произошло снижение числа осложнений, связанных с лучевым компонентом с 5,2% [95% ДИ -0,07%-11,2%] до 2,6% [95% ДИ -1,0-6,2%], хотя p = 0,6503 по критерию Фишера – различие недостоверно. При анализе результатов было выявлено, что прецизионная предлучевая подготовка в комбинированном лечении рака желудка снизила и количество хирургически-обусловленных осложнений (с 17,6% [95% ДИ 12,5%-22,7%] до 6,5% [95% ДИ 8,6%-12,2%], p = 0,0360 по критерию Фишера – различие достоверно). Изменения в структуре осложнений, обусловленных предлучевой подготовкой, иллюстрирует рис. 2. Из данной диаграммы следует, что при использовании прецизионной предлучевой подготовки произошло существенное снижение числа осложнений, связанных как с лучевым компонентом, так и с хирургическим, а также снижение частоты поздних осложнений. Взаимосвязь между лучевыми и нелучевыми осложнениями в зависимости от вида предлуТаблица 2

Сравнение сроков возникновения и продолжительности лучевых реакций и соответствующих им лучевых осложнений при комбинированном лечении рака желудка Группа Лучевые реакции Лучевые осложнения

Вид Кожные проявления 1ст. (n=13) Желудочно-кишечные проявления 1 ст. (n=35) Кожные проявления 2 ст. (n=1) Желудочно-кишечные проявления 2-3 ст. (n=4)

Начало (сут.) 2,92±0,47 1,32±0,63 1,0 1,74±0,59

Продолжительность (сут.) 1,84±0,53 1,74±0,59 4,0 4,25±0,83

Таблица 3 Частота, сроки начала и продолжительность лучевых реакций в зависимости от вида предлучевой подготовки при комбинированном лечении рака желудка Традиционная (n=57)

Виды предлучевой подготовки

Прецизионная (n=77)

количество

начало (сут.)

продолжительность (сут.)

количество

начало (сут.)

продолжительность (сут.)

Кожные

6 (10,5%)

3,0±0,58

2,0±0,58

7 (9,0%)

2,8±0,35

1,7±0,45

Желудочно-кишечные

19 (33,4%)

1,37±0,66

1,87±0,33

16 (20,8%)

1,31±0,6

1,63±0,74

Гематологические

6 (10,5%)

2,16±0,37

2,66±0,47

6 (7,8%)

1,66±0,47

2,5±0,5

Всего

31 (54,4%)

Виды лучевых реакций

48

29 (37,6%)

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

чевой подготовки были рассчитаны соответствующие коэффициенты корреляции (метод корреляционного анализа Спирмена) (табл. 4). Ɋɚɧɧɢɟ Ранниеɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ осложнения

традиционная ɬɪɚɞɢɰɢɨɧɧɚɹ ɩɪɟɰɢɡɢɨɧɧɚɹ прецизионная

17,6%

6,5%

5,2% 2,6%

1,7%

Ʌɭɱɟɜɵɟ Лучевые

ɏɢɪɭɪɝɢɱɟɫɤɢɟ Хирургические

ɉɨɡɞɧɢɟ ɨɫɥɨɠɧɟɧɢɹ Поздние осложнения

Рис. 2. Структура осложнений комбинированного лечения рака желудка в зависимости от характера предлучевой подготовки.

Из приведенных данных следует, что при использовании традиционной предлучевой подготовки между лучевыми и нелучевыми осложнениями была получена достоверная корреляция. Вместе с тем, значение коэффициента r намного ниже должного (r должное=±1,0), что указывает на умеренную (0,25<|r|<0,75) корреляцию. Оценка полученной корреляции может быть произведена вычислением доли объяснимой дисперсии, которая для полученного r равна [r2×100 (%)] = 15,2%. Применение прецизионной предлучевой подготовки ослабляет или разрывает причинно-следственную связь между группами осложнений (коэффициент корреляции снижается до недостоверной величины), доля объяснимой дисперсии составляет лишь 0,2%. Анализ сроков начала и продолжительности осложнений в зависимости от вида предлучевой подготовки не выявил статистически значимых различий (критерий Стьюдента, во всех случаях p>0,05). Таким образом, влияние прецизионной предлучевой подготовки распространяется лишь на частоту встречаемости, но не на срок начала и продолжительность осложнений комбинированного лечения. Поскольку методика лучевого этапа комбинированного лечения рака желудка была стандартной, а объемы хирургического – различались, нами проана-

лизировано, влияние данного обстоятельства на развитие осложнений комбинированного лечения. При этом вначале отдельно изучено распределение лучевых реакций и лучевых осложнений в сформированных подгруппах «Комбинированное лечение с гастрэктомией» (n=32) и «Комбинированное лечение с субтотальной резекцией желудка» (n=102). Имевшиеся в этих подгруппах лучевые реакции и лучевые осложнения могли стать «фоном», неравномерность которого исказила бы достоверность картины хирургически-обусловленных и поздних осложнений. Результаты приведены в табл. 5 и 6. Данные табл. 5 и 6 свидетельствуют о том, что статистически значимых различий в частоте, сроках начала и продолжительности лучевых реакций и лучевых осложнений в выделенных подгруппах не установлено (p>0,05, для частоты – критерий Фишера, для сроков начала и продолжительности – критерий Стьюдента). В табл. 7 приведены данные по хирургически-обусловленным и поздним осложнениям комбинированного лечения в зависимости от объема операции. При анализе данных табл. 7 необходимо отметить, что осложнения комбинированного лечения (в части, обусловленной нелучевыми компонентами) практически не различались для разных объемов операции (15,5% [95% ДИ 2,4%-29,8%] и 10,8% [95% ДИ 4,6%-16,9%], критерий Фишера, двусторонний вариант – р=0,5329, различие недостоверно). Кроме того, отсутствовали различия и по собственно хирургическим осложнениям [12,4% [95% ДИ 0,4%-24,6%] и 10,8% [95% ДИ 4,6%-16,9%], критерий Фишера, двусторонний вариант – p = 0,7549, различие недостоверно соответственно]). Различие по поздним осложнениям (1 случай рубцового стеноза эзофагоэнтероанастамоза после гастрэктомии) не подлежит статистическому анализу. Объем операции не оказывал влияния на хирургические и поздние осложнения комбинированного лечения.

Таблица 4 Взаимосвязь между лучевыми и нелучевыми осложнениями в зависимости от вида предлучевой подготовки при комбинированном лечении рака желудка Вид предлучевой подготовки Традиционная Прецизионная

Корреляция «лучевые/нелучевые осложнения», r 0,389957 -0,04747

Достоверность корреляции, t

Критическое значение t при соотв. n

Уровень статистической значимости, р

Заключение

t =3,140629 t = -0,411577

t=2,002 при n=57 t=1,991 при n=77

0,002712 0,681823

Связь есть Связи нет

Таблица 5 Характеристика лучевых реакций в подгруппах комбинированного лечения «Гастрэктомия» и «Субтотальная резекция желудка» Объем операции/ Лучевые реакции

Гастрэктомия (n=32) кол-во

Дистальная субтотальная резекция желудка (n=102)

сроки начала (сут.)

продолжительность (сут.)

кол-во

сроки начала (сут.)

продолжительность (сут.)

Кожные

3 (9,4%)

3,0±0,0

1,67±0,47

10 (9,8%)

2,9±0,54

1,9±0,54

Желудочно-кишечные

9(28,1%)

1,22±0,41

1,67±0,67

26 (25,5%)

1,38±0,68

1,77±0,58

Гематологические

3 (9,4%)

2,33±0,47

2,67±0,47

9 (8,8%)

1,78±0,41

2,55±0,49

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

49


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 6 Характеристика лучевых осложнений в подгруппах комбинированного лечения «Гастрэктомия» и «Субтотальная резекция желудка» Объем операции Лучевые осложнения Кожные проявления 2 ст. Желудочно-кишечные проявления 2 ст.

Дистальная субтотальная резекция желудка (n=102)

Гастрэктомия (n=32) кол-во

сроки начала (сут.)

продолжительность (сут.)

кол-во

сроки начала (сут.)

продолжительность (сут.)

1 (1,0%)

1,0±0,0

4,0±0,0

1(3,1%)

2,0+0,0

4,0±1,0

3 (2,9%)

2,5±0,5

4,5±0,5

Таблица 7 Количество не лучевых осложнений комбинированного лечения рака желудка в зависимости от объема хирургического этапа Объем операции Осложнения

Связанные с хирургическим компонентом

Нагноение Гнойно-септические послеоперационной раны Послеоперационный перитонит Нарушения репаративных процессов

Поздние осложнения

Анастомозит Ранняя спаечная непроходимость кишечника Стенозы анастомозов

Всего

Заключение. Таким образом, общая частота побочных явлений комбинированного и хирургического лечения рака желудка существенно отличается (60 и 11% соответственно). Однако побочные явления комбинированного лечения на 75% представлены преходящими и не требующими коррекции лучевыми реакциями. Частота же лучевых осложнений невысока (3,7%), а хирургические и поздние осложнения в группах комбинированного и хирургического лечения не различаются. Число летальных осложнений для комбинированного и хирургического лечения практически одинаково и составляет около 4%. Следовательно, присоединение лучевого компонента не оказывает влияния на частоту и тяжесть осложнений комбинированного лечения. Литература. 1. Аксель Е. М. Статистика рака легкого, желудка и пищевода: состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность / Е. М. Аксель, М. И. Давыдов, Т. И. Ушакова // Вестн. Рос. АМН. 2001. № 9. C. 61-65. 2. Бердов Б. А. Отдаленные результаты интенсивно-концентрированного курса предоперационного облучения у больных резектабельным раком желудка. / Б. А. Бердов, В. Ю. Скоропад // Рос. онкол. Журн. 2000. № 4. C. 4-7. 3. Важенин А. В. Лучевая терапия в комбинированном и паллиативном лечении рака желудка. Челябинск, 2000. 112 с. 4. Важенин А. В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / А. В. Важенин. М.: Издательство РАМН, 2003. 236 с. 5. Давыдов М. И. Методологические аспекты хирургического и комбинированного лечения кардиоэзофагиального рака

50

Гастрэктомия (n=32)

Дистальная субтотальная резекция желудка (n=102)

1(3,1%)

4 (3,9%)

1(3,1%)

2 (2,0%)

2(6,2%)

4 (3,9%)

1 (1,0%)

1 (3,1%)

5 (15,5%)

11 (10,8%)

/ М. И. Давыдов, В. С. Мазурин, А. Е. Тулеулов, А. М. Саакян // Актуальные вопросы лечения рака пищевода и желудка: Материалы Всерос. науч. конф. Казань, 1991. С. 138-140. 6. Талаев М. И. Результаты комбинированного лечения рака антрального отдела и тела желудка / М. И. Талаев, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев и др. // Вопр. онкологии. 1990. Т. 36, № 12. С. 1485-1488. 7. Операционные и послеоперационные осложнения хирургического и комбинированного лечения рака желудка / Калашников А. Р. и др. // Избранные вопросы онкологии: материалы междунар. науч.-практ. конф. Барнаул, 1999. С. 62-263. 8. Скоропад В. Ю., Бердов Б. А. Адъювантная химиотерапия и химиолучевая терапия операбельного рака желудка: современное состояние проблемы // Вопросы онкологии. 2004. Т. 50, № 5. С. 524-532. 9. Asakawa H., Otawa H., Yamada S., Matsumoto K. Combination therapy of gastric carcinoma with radiation and chemotherapy // Tohoku J Exp. Med. 1982. Vol. 137. P. 445. 10. Bonenkamp H. J., Hartgrink H. H.; van de Velde C. J. Influence of surgery on outcomes in gastric cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. 2000. № 1. P. 97-117. 11. Ikeguchi M. et all. Prognostic benefit of extended radical lymphadenectomv for patients with gastric cancer. || Anticancer Research 2000: 20: 12S5-124O 12. Queisser W., Heim M. E. Combined modality of radiation and chemotherapy for the treatment of gastric cancer // Oncologie. 1989. Vol. 12, N 4. P. 156-160. 13. Rubin P. Impact, of radiation research on clinical trial in radiation oncology / P. Rubin, J. D. Van Ess // Clin. Radiol. 1989. Vol. 40. P. 68-75. 14. Sieuert J. R., Bottcher K., Stem H. J., Roder J. D. Relevant prognostic factors in gastric cancer: Ten year results of the German Gastric Cancer Study. // Ann. Surg. I 998; 228: 449-461.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пушникова С. В., Трошина И. А., Медведева И. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Особенности Состояния сердечно-сосудистой ситемы у БОЛЬНЫХ с внебольничной пневмониЕЙ НА ФОНЕ метаболическОГО синдромА Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне внебольничной пневмонии легкой и средней степени тяжести наблюдаются чаще у лиц с метаболическим синдромом, чем у лиц без факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Ключевые слова: метаболический синдром, внебольничная пневмония, сердечно-сосудистая система. Актуальность. Внедрение понятия метаболический синдром (МС) в клиническую практику обусловлено двумя важными аргументами. Первый – распространенность МС можно считать эпидемией, этим недугом страдает около 25% взрослого населения [2-7]. Второй – риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, артериальной гипертонией без метаболических нарушений [18]. Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [19]. Результаты исследований последних лет показали, что патогенез МС объясняется не только инсулинорезистентностью [10, 12], один из новых факторов формирования метаболического синдрома – наличие системного воспаления в организме [8, 9, 11]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами ИР [13], многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска [14]. При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента [15], нарушения на этих уровнях и обусловливают все проявления МС. Острые инфекции, в том числе, внебольничная пневмония относятся к группе самых распространенных болезней. Большое значение придается роли инфекций в прогрессировании и декомпенсации

соматических заболеваний [2, 19]. Многочисленные клинические наблюдения свидетельствуют, что инфекция сопровождается обострением хронической патологии: сердечно-сосудистой, респираторной, болезней обмена [16, 17]. Цель исследования. Изучить особенности состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у пациентов с метаболическим синдромом на фоне внебольничной пневмонии. Материалы и методы. Объектом исследования являлись 61 пациент с внебольничной пневмонией, из них 37 больных с метаболическим синдромом в сочетании с внебольничной пневмонией средней степени тяжести. Для верификации метаболического синдрома использовали критерии Национального института здоровья США (АТР III, 2001). Диагноз ожирения соответствовал классификации массы тела по ИМТ (ВОЗ, 1997), диагноз артериальной гипертензии (АГ) в соответствии с классификацией и определением уровней артериального давления (ВОЗ/МОАГ, 1999), фенотип дислипидемии (ДЛ) определяли по классификации ВОЗ, нарушения углеводного обмена (НУО) оценивали по диагностическим критериям нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999). В группу пациентов с МС включали больных с абдоминальным ожирением, АГ I-II степени, ранними нарушениями углеводного обмена (нарушением гликемии натощак и нарушением толерантности к глюкозе), дислипидемией (согласно критериям ATP III, 2001). Контрольную группу составили 24 пациента с внебольничной пневмонией средней степени тяжести, сопоставимых с основной группой по полу и возрасту, без хронической соматической патологии.

Pushnikova S. V., Troshina I. A., Medvedeva I. V.

Peculiarities of cardiovascular system state that patients with communityacquired pneumonia at the background of metabolic syndrome have Patients with metabolic syndrome are more likely to have cardiovascular system changes of mild and middle severity level at the background of community-acquired pneumonia, than the people without cardiovascular diseases risk factors. Though the cardiovascular system dysfunction remains during the pneumonia solution, this should be taken into consideration while dispensary observation of such patients. Key words: metabolic syndrome, community-acquired pneumonia, cardiovascular system. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

51


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критерии исключения: хроническая сердечнососудистая патология, аллергические заболевания, злокачественные заболевания, эндокринные нарушения (синдром Кушинга, гипотиреоз), вирус иммунодефицита человека. Характеристика больных по полу и возрасту представлена в табл. 1, возрастной состав пациентов от 37 до 49 лет, средний возраст пациентов по всем группам составил 43,1±2,1 лет. В группах с метаболическим синдромом и контрольной группе преобладали женщины.

Средние показатели массы тела, ИМТ, ОТ, ОТ/ОБ в основной группе достоверно отличались от группы контроля (р<0,001). По данным анамнеза, длительность проявлений метаболического синдрома у пациентов основной группы составила 11,0 лет (4,0÷24,0). Распространенность процесса у больных группы контроля была сопоставима с основной группой. Всем пациентам проводили измерение массы тела и роста с вычислением индекса массы тела (ИМТ), измеряли окружности талии (ОТ) и окружности бедер (ОБ), определяли коэффициент ОТ/ОБ, измеряли артериальное давление (АД) по Короткову в положении

сидя (в мм рт. ст.). Исследования крови проводили на базе клинико-биохимической лаборатории ОКБ № 2. Гемоцитологические исследования проводили на гематологическом автоматическом анализаторе MEDONIC CA-670, оценивали абсолютное количество лейкоцитов, дополнительно число лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Использовали контрольные материалы Hospitex diagnostics. Биохимические исследования венозной крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Chem Well Awarness Technology (США), контрольные сыворотки «Humatrol» фирмы Human. Определение уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП) проводили с использованием набора реагентов серии «Витал-Европа», производитель Vital Diagnostics SPb. Триглицериды плазмы крови (ТГ) – ферментативным фотометрическим тестом с глицерол-3-фосфатоксидазой. Исследование гликемии в плазме крови методом глюкозооксидаза/пероксидаза, с применением наборов фирмы BioSystems. Всем больным проводили рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, ЭКГ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Методы статистической обработки материала. Материалы исследования статистически обработаны с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6 StatSoft Inc. (США), а также программ статистического анализа Microsoft Excel. Для характеристики количественных признаков с асимметричным распределением использованы медиана и процентили, для характеристики параметрических показателей, нормально распределенных, применяли среднее арифметическое и среднее квадратичное отклонение. Медиана (Me) – центральное значение в выборке, справа и слева от которого расположены равные количества значений признака в данной выборке. Интерквартильный размах (интервал) – между значениями 25-го 75-го процентилей, включает 50% значений признака в выборке, по положению медианы относительно 25-го 75-го процентилей можно судить о том, насколько асимметрично распределение. Центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имеющих нормального распределения, описаны медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили) или другим интерпроцентильным размахом (например, между 10-й и 90-й процентилями). Среднее значение и среднее квадратичное отклонение (М±s) показывают разброс данных по интервалу значений признака относительно среднего значения. Сравнение двух независимых групп по количественному признаку проводили по критерию Мана-Уитни, сравнение двух зависимых выборок по количественному или качественному (порядковому) признаку по критерию Вилкоксона, уровни статистической значимости различий (р<0,05; р<0,01; р<0,001).

52

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Таблица 1 Характеристика обследованных пациентов по полу и возрасту (М±S) Контрольная группа, n=24

характеристики Возраст, лет Пол

мужчины женщины

Основная группа, n=37

39,1±1,4

45,1±1,1

11 (48,8%) 13 (51,2%)

16 (43,3%) 21 (56,7%)

Полученные, в результате исследования, антропометрические данные у наших пациентов соответствуют диагностическим критериям метаболического синдрома ATP III (2001) для пациентов всех групп (табл.  2). В соответствии с классификацией ожирения, были проанализированы показатели ОТ и ОТ/ОБ по всей совокупности пациентов и, отдельно, у мужчин и женщин. Индекс ОТ/ОБ был диагностически значимым во всех исследуемых группах, что подтверждает наличие у пациентов абдоминального типа ожирения и, следовательно, инсулинорезистентности [29]. Таблица 2 Антропометрические параметры пациентов Параметры (Мe, интерпроцентильный интервал) Масса тела, кг Рост, м ИМТ, кг/м² ОТ, см

Контрольная группа, n=24

Основная группа, n=37

61,90 (56,95÷75,85) 1,65(1,62÷1,79) 22,55(21,00÷24,15) 69,5(65,0÷80,9)

91,10*(82,0÷106,0) 1,62(1,58÷1,72) 34,25*(31,20÷37,6) 102,0*(91,0÷110,0)

ОТ мужчин, см

78,0(70,0÷83,0)

108,5*(103,0÷120,0)

ОТ женщин, см ОТ/ОБ ОТ/ОБ мужчин ОТ/ОБ женщин

68,0(64,5÷72,0) 0,78(0,72÷0,80) 0,80(0,72÷0,80) 0,76(0,72÷0,80)

98,0*(91,0÷108,0) 0,98*(0,89÷1,04) 1,03*(1,00÷1,08) 0,98*(0,89÷1,01)

Примечание: * р<0,001 по сравнению с контрольной группой, тест Мана-Уитни.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и их обсуждение. Изменения сердечно-сосудистой системы при пневмонии, особенно тяжелой степени, занимают важное значение в клинике данного заболевания. Нарушения кровообращения могут быть обусловлены поражением сердца, нарушением сосудистого тонуса, нарушением нейрогуморальной регуляции объема циркулирующей крови [21]. Их выраженность зависит от распространенности воспалительного процесса и тяжести интоксикации. Нарушение функционирования сердечно-сосудистой системы при легком и среднетяжелом течении процесса скорее обусловлены сочетанным действием факторов риска ССЗ и инфекционно-воспалительных триггеров. Показано, что возможна первичная манифестация ИБС в процессе течения острой инфекции, это дало основание Б. П. Богомолову рассматривать острое инфекционное заболевание в качестве существенного фактора риска для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями наряду с другими общеизвестными отягощающими факторами: курение, гиподинамия, нарушение липидного обмена, ожирение и др. Таблица 3 Жалобы пациентов со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне внебольничной пневмонии Жалобы Боли в сердце Сердцебиение Перебои в работе сердца

разгар пневмонии

Контрольная группа, n=24

Основная группа, n=37

3%

35%*

разрешение пневмонии разгар пневмонии разрешение пневмонии

0

21%*

35%

73%*

0

35%*

разгар пневмонии

6%

40%*

0

14%*

разрешение пневмонии

Примечание: * – р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

В результате проведенных наблюдений – 92% больных с проявлениями метаболического синдрома, в период разгара клинических проявлений внебольничной пневмонии предъявляли жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца (табл. 3). При объективном осмотре у пациентов основной группы достоверно чаще отмечали цианоз губ, глухость сердечных тонов и систолический шум на верхушке. Отметили, что период реконвалесценции тяжелее протекает, у пациентов с метаболическим синдромом, по сравнению с контрольной группой, сохраняются сердцебиение, перебои, одышка, при объективном осмотре – цианоз, глухость тонов и систолический шум на верхушке сердца (табл. 4). Между тем, патогенетические механизмы сосудистых нарушений при внебольничной пневмонией остаются еще до конца неясными. Большое значение в клинике сердечно-сосудистых нарушений при пневмонии имеют изменения сосудов в виде значительного падения их тонуса и повышения проницаемости мелких сосудов, о чем убедительно свидетельствуют наблюдаемые у пациентов гипотония и геморрагические проявления. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Таблица 4 Объективные данные пациентов со стороны сердечно-сосудистой системы на фоне пневмонии

Цианоз губ Глухость тонов сердца

Контрольная группа, n=24 разгар пневмонии 1% разрешение 0% пневмонии

Основная группа, n=37 59%* 4%*

разгар пневмонии

8%

100%*

разрешение пневмонии

0%

50%*

3%

33%*

0%

16%*

1%

7%

0%

26%*

35%

10%*

6%

2%

6%

64%*

0%

40%*

Систоличес- разгар пневмонии кий шум на разрешение верхушке пневмонии разгар пневмонии Повышение разрешение АД пневмонии разгар пневмонии Понижение разрешение АД пневмонии разгар пневмонии Тахикардия разрешение пневмонии

Примечание: * – р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

При наблюдении за пациентами с метаболическим синдромом и внебольничной пневмонией отметили более частое повышение уровня артериального давления в периоде реконвалесценции, чем в фазе разгара острого заболевания. Электрокардиографические исследования у пациентов проводились в различные фазы пневмонии. Выявили наличие ряда патологических показателей, которые подтверждают мнение о поражении сердца при острой инфекции. В генезе этих изменений, помимо токсического влияния инфекционного агента на миокард, поражения интрамуральной нервной системы, важное значение имеют резкие изменения кровеносных сосудов, в которых возникают пристеночные тромбы, что создает неблагоприятные условия для кровоснабжения миокарда. Таблица 5 Электрокардиографические признаки у пациентов с метаболическим синдромом на фоне пневмонии

Диффузное понижение вольтажа

разгар пневмонии

Контрольная группа, n=24

Основная группа, n=37

1%

85%*

разрешение 0% 60%* пневмонии разгар пневмонии 1% 45%* Изменение разрешение зубца Т 0% 45%* пневмонии разгар пневмонии 5% 25% Экстрасиразрешение столия 0% 5% пневмонии 1% 25%* Смещение разгар пневмонии интервала разрешение 0% 5%* ST пневмонии разгар пневмонии 9% 16% Синусовая разрешение аритмия 2% 7% пневмонии Примечание: * – р<0,01 по сравнению с контрольной группой.

53


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В табл. 5 приведены результаты электрокардиографических исследований у пациентов в различные фазы внебольничной пневмонии. Достоверно чаще изменения на ЭКГ были зафиксированы у пациентов основной группы. Важно, что электрокардиографические признаки – смещение интервала ST, синусовая аритмия – сохраняются у этой группы больных и в период разрешения пневмонии. Заключение. Таким образом, у больных внебольничной пневмонией в сочетании с метаболическим синдромом наблюдаются изменения сердечнососудистой системы чаще, чем группе больных без факторов риска ССЗ. Данный факт подтверждает гипотезу: острая инфекция является существенным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, манифестация которых может наблюдаться в период острого инфекционного заболевания и утяжелять его течение. Особенно необходимо отметить наличие функциональных нарушений со стороны сердечно– сосудистой системы как в период разгара заболевания, так и в период разрешения пневмонии. Данный факт необходимо учитывать при ведении больных с внебольничной пневмонией и метаболическим синдромом, так и при диспансеризации данной группы больных. Литература 1. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром: подходы к лечению // Consilium Provisorum 2003; 8: 2-3. 2. Ford E. S., Giles W. H., Dietz W. H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey // JAMA 2002; 287: 356-359. 3. Задионченко В. С., Адашева Т. В., Демичева О. Ю., Порывкина О. Н. Метаболический синдром: лечение ожирения и нарушений углеводного обмена. Справочник поликлинического врача 2005; 5. 3-7. 4. Kahn R., Buse J., Stern M. The metabolic syndrome: time for a critical appraisal. Joint statement from the American Diabetes Association the European Association for the Study of Diabetes //Diabetes Care 2005; 28. 2289-2304. 5. Beck-Nielsen H. General characteristics of the insulin resistance syndrome: prevalence and heritability European Group for the study of Insulin Resistance (EGIR) // Drugs 1999; 58. 5-7. 6. Vanhala M. G., Pitkajarvi T. K., Kumpusalo E. J., Takala J. K. Metabolic syndrome in middle-aged Finnish population // J Cardiovasc. Risk 1997; 4. 291-295.

54

7. Никитин Ю. П., Казека Г. Р., Симонова Г. И. Распространенность компонентов метаболического синдрома в неорганизованной городской популяции (эпидемиологическое исследование) // Кардиология. 2001. 9. 37-40. 8. Reynolds R. M., Walker B. R. Human insulin resistance: the role of gluco-corticoids, Diab. Obes. Metab. 2003; 5. 5-12. 9. Rosmond R., Dallman M., Bjorntorp P. Stress-related cortisol secretion in men: relationships with abdominal obesity and endocrine, metabolic and haemodynamic abnormalities // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998; 83: 1853-1859. 10. Карпов Ю. А., Сорокин Е. В., Фомичева О. А. Воспаление и атеросклероз: состояние проблемы и нерешенные вопросы. // Сердце 2003; T. 2, 4(10). 190-192. 11. Meigs J. B., D’Agostino R. B. Sr., Wilson P. W., Cupples L. A., Nathan D. M., Singer D. E. Risk variable clustering in the insulin resistance syndrome. The Framingham Offspring Study // Diabetes 1997; 46: 1594–1600. 12. Pickup J. C., Crook M. A. Is type II diabetes mellitus a disease of the innate immune system? // Diabetologia 1998; 41: 1241–1248. 13. Rader D. J. Inflammatory markers of coronary risk // N. Engl. J. Med. 2000; 343: 1179–1182. 14. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов. Цитокины и воспаление 2004. т. 3, 3: С. 48-53. 15. Grunfeld C., Zhao C., Fuller J., Pollack A., Moser A., Friedman J., Feingold K. R. Endotoxin and cytokines induce expression of leptin, the ob gene product, in hamster // J. Clin. Invest. 1996; 97. 2152–2157. 16. Plata-Salaman C. R. Anorexia during acute and chronic disease // Nutrition 1996; 12: 69–78. 17. Мамедов М. Н. Метаболический синдром в реальных клинико-амбулаторных условиях: принципы диагностики и лечения. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2005. № 6. С. 41-45 18. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Основные принципы диагностики и лечения метаболического синдрома // Сердце. 2005. т. 4, № 5. С. 232-235. 19. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Чистякова О. Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2003. T. 5, N 10. C. 566-573. 20. Задионченко В. С, Адашева Т. В., Демичева О. Ю., Порывкина О. Н. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы // Consilium medicum 2005. № 9. С. 725-733. 21. Сильверстов В. П., Федотов П. И. Пневмония. М.: Медицина, 1987.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Юсупова Е. Ю., Белокрылова Л. В., Медведева И. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

АНАЛИЗ ФАКТИЧЕСКОГО ПИТАНИЯ ПАЦИЕНТОК С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ У пациенток с метаболическим синдромом «частотным методом» исследовался пищевой статус. Дана характеристика энергетической ценности рациона, потребления белков, жиров, в том числе холестерина, МНЖК, ПНЖК, НЖК, углеводов, пищевых волокон. Ключевые слова: метаболический синдром, фактическое питание, энергетическая ценность, макронутриенты. Актуальность. Известно, что многие пациенты одновременно страдают ожирением, артериальной гипертонией (АГ), дислипидемией (ДЛП) и инсулиннезависимым сахарным диабетом (СД) типа 2 или нарушением толерантности к глюкозе (НТГ). Указанные патологические состояния ускоряют развитие и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, которые по оценкам ВОЗ, занимают 1-е место в структуре смертности населения индустриально развитых стран [1, 2]. В 1988 г. М. Reaven [3] впервые установил, что гиперинсулинемия, НТГ, АГ, повышение уровня триглицеридов и снижение уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) в плазме крови могут развиваться в результате снижения чувствительности клеток тканей к инсулину и предложил обозначать этот симптомокомплекс термином «синдром Х». В 1989 г. N. M. Kaplan дополнительно выделил абдоминальное ожирение как важнейший этиологический фактор формирования инсулинорезистентности (ИР) и, объединив его с тремя основными клиническими последствиями данного метаболического нарушения (СД типа 2, АГ и и гипертриглицеридемия), ввел понятие «смертельный квартет», подчеркнув этим, что подобное сочетание существенно повышает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний [4]. С середины 90-х годов чаще используется термин «метаболический синдром» (МС), предложенный M. Henefeld and W. Leonhardt еще в 1980 г. [5]. В настоящее время диагноз МС устанавливался на основании следующих критериев NCEP-ATP III (2001) и IDF (2005) (окружность талии более 88 см, триглицериды более 1. 7 ммоль/л, холестерин ЛПВП менее 1,3 ммоль/л, АД более 130/85 мм. рт. ст, гликемия более 5. 6 ммоль/л) [6].

Нарушения, объединенные рамками МС, длительное время протекают бессимптомно и нередко начинают формироваться в подростковом и юношеском возрасте, задолго до клинической манифестации СД типа 2, АГ и атеросклеротических поражений. Наиболее ранние проявления МС – ДЛП и АГ [7]. Многочисленными клиническими, экспериментальными и эпидемиологическими исследованиями, проведенными в различных регионах мира, убедительно показана роль алиментарных факторов в этиологии, патогенезе, а также профилактики МС [8], одновременно многочисленными исследованиями показана эффективность пищевого фактора при лечении данных заболеваний [8, 11]. В настоящее время алиментарно-зависимые заболевания приобрели характер всемирной эпидемии, в связи с чем борьба с ними, по мнению ВОЗ, считается приоритетной задачей здравоохранения [9]. По данным Государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ в последние десятилетия произошло резкое снижение потребление основных продуктов (мясопродукты, молокопродукты, рыба, яйца, растительное масло, фрукты и овощи), являющиеся источниками белка, незаменимых аминокислот, витаминов и микроэлементов. Снижение потребления продуктов питания и изменение образа жизни привело к общему снижению калорийности рациона питания среднестатистического жителя России, которая за последние годы неуклонно приближается в отметке в 2000 ккал, и обеднению рациона биологически активными веществами. В этот же период возросла и заболеваемость населения России, в том числе и вследствие алиментарных факторов [10]. С учетом того, что питание является одной их важнейших составляющих жизнедеятельности чело-

Pushnikova S. V., Troshina I. A., Medvedeva I. V.

Peculiarities of cardiovascular system state that patients with communityacquired pneumonia at the background of metabolic syndrome have Patients with metabolic syndrome are more likely to have cardiovascular system changes of mild and middle severity level at the background of community-acquired pneumonia, than the people without cardiovascular diseases risk factors. Though the cardiovascular system dysfunction remains during the pneumonia solution, this should be taken into consideration while dispensary observation of such patients. Key words: metabolic syndrome, community-acquired pneumonia, cardiovascular system. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

55


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

века, а проблема МС является весьма актуальной  – необходим сбор данных о характере и количестве потребленной за определенный период пищи, как основа для расчета потребления пищевых веществ и адекватности питания [12]. Цель исследования. оценить характер питания пациенток с метаболическим синдромом с учетом энергетической ценности рациона, потребления макронутриентов. Материалы и методы. Объектом исследования были 70 женщин (общий средний возраст 58,88±8,37 лет) с МС. Диагноз МС был установлен в соответствии с критериями NCEP-ATP III (2001) и IDF (2005): окружность талии более 88 см, триглицериды более 1,7 ммоль/л, холестерин ЛПВП менее 1. 3 ммоль/л, АД более 130/85 мм рт. ст, гликемия более 5. 6 ммоль/л. Для верификации МС по ATP III достаточно любых 3-х признаков из 5, по IDF обязательно наличие абдоминального ожирения в сочетании с любыми 2 из других признаков. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин, общий средний возраст которых составил 41,52±6,29 лет. В процессе обследования основное внимание обращалось на состояние питания больных и тщательный сбор аналитических данных о характере питания. Для этой цели использовалась специальная карта-вопросник, основанная на частотном анализе потребления пищи. С помощью компьютерной программы оценивали фактическое питание пациента, общую калорийность рациона и его химический состав, частотные показатели потребления различных продуктов, недостаток и избыток потребления основных макро- и микронутриентов, что позволяет сделать вывод об адекватности потребления основных пищевых веществ и дать индивидуальные рекомендации по коррекции пищевого рациона. Результаты исследования и их обсуждение. При анализе особенностей фактического питания в исследуемых группах, включая практически здоровых лиц, у подавляющего большинства обнаружились нарушения режима питания, баланса по основным макро- и микронутриентам, максимально выраженные в группе пациенток с МС. При сопоставлении фактической калорийности суточного рациона пациенток с МС и группы контроля установлено достоверное (p<0,05) повышение энергетической ценности у больных с МС (табл. 1). Кроме того, группы обследованных различались уровнем физической активности: у пациенток с МС средний уровень физической активности был несколько ниже относительно контроля. На этот момент следует уделить особое внимание, т. к. при среднем уровне физической активности потребность в энергии возрастает в 1,3 раза, а при высоком в 1,5 раза. У лиц занимающихся физическим трудом, происходит рефлекторное и гуморально-большее возбуждение пищевого центра, чем у лиц не работающих физически. Сохранение этого уровня при достаточном количестве

полноценной пищи и недостаточной трате энергии приводит к ожирению.

56

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Таблица 1 Характеристика энергетической ценности суточного рациона пациентов с МС (M±SD) Показатель

Контроль (n=30)

Реальная энергетиче2569,47±1302,3 ская ценность, ккал/сут Необходимая калорийность, для поддержа1721 ния идеально веса, (1365÷1879) ккал/сут Калорийность относительно необходимой, 140,8 для поддержания (112,3÷135,7) идеального веса,%

МС (n=70) 2873,74±1319,58* 1785 (1710÷2045)

160,9* (153,6÷177,6)

Примечание: * – p<0,05, по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий MannWhitney.

Даже в группе контроля (таб. 1) фактическая калорийность питания составляла 140,8% от необходимого количества для поддержания «идеального» веса, а у пациенток с МС данный показатель составлял 160,9%. «Идеальный» вес рассчитывался нами по формуле ИМТ=МТ (кг) / рост2(м), исходя из цифр ИМТ=22,5 кг/м2, с учетом роста, пола, возраста и уровня физической активности пациентов. При анализе макронутриентного состава потребляемой пищи по группам (табл.  2) у пациенток с МС установлено достоверно большее потребление белков и полисахаридов, меньшее потребление моносахаридов по сравнению с группой контроля. При этом для белков, жиров и углеводов от суточной калорийности рациона не имела существенных отличий от здоровых лиц; доля полисахаридов была значительно выше, а моносахаридов достоверно ниже по сравнению с группой контроля. Таблица 2 Макронутриентный состав суточного рациона пациенток с МС (M±SD) Показатель Белки, г Доля белков от ккал/сут, % Жиры, г Доля жиров от ккал/сут, % Моносахариды, г Доля моносахаридов от углеводов, % Полисахариды Доля полисахаридов от углеводов, % Всего углеводы, г Доля углеводов от ккал/сут, %

Контроль (n=30) 75,17±40,77

МС (n=70) 92,35±48,46*

11,84±2,77

12,57±2,06

113,4±75,13

116,58±62,14

39,86±15,73

35,46±7,34

282,92±123,14

201,55±95,30*

81,37±24,65

57,27±13,93*

64,75±19,34

152,72±95,30**

18,62±5,78

42,71±13,92**

321,51±195,96

354,33±159,03

52,09±17,23

50,55±8,06

Примечание: * – p<0,05 ** – p<0,01 по сравнению с контрольной группой U критерий Манна-Уитни.

Во всех группах дополнительную атерогенность питанию придавали: снижение содержания пищевых волокон, повышение содержания холестерина, дисба-


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ланс потребления жирных кислот (табл. 3). Сравнивая суточную потребность в пищевых волокнах с реальным их присутствием в пищевом рационе, получили дефицит пищевых волокон как у пациенток с МС, так и в группе контроля. В данном случае абсолютные цифры по группам не отличались, однако по данным литературы известно, что на 1000 ккал, необходимо употребление не менее 12,5 мг пищевых волокон и с увеличением калорийности питания необходимо пропорциональное увеличение количества пищевых волокон. У пациенток с МС установлено достоверно большее потребление холестерина, а также моно– и полиненасыщенных жирных кислот по сравнению со здоровыми лицами (табл. 3), при этом доля МНЖК и ПНЖК от суточной калорийности рациона не имела существенных отличий от контрольной группы. Таблица 3 Количество потребляемого холестерина, пищевых волокон и жирных кислот пациентками с МС (M±SD) Показатель

Контроль (n=30) 27,246±13,56

Пищевые волокна, мг Доля пищевых волокон от необходимого количества 87,296±29,54 (12,5 мг на 1000 Ккал), %. Холестерин, г 0,356±0,189 НЖК, г 25,115±14,468 Доля НЖК от ккал/сут, % 9,053±3,087 МНЖК, г 29,751±19,567 Доля МНЖК от ккал/сут, % 10,724±2,976 ПНЖК, г 18,143±7,564 Доля ПНЖК от ккал/сут, % 6,540±2,231

МС (n=70) 31,02±19,45 86,29±33,37 0,749±0,537* 33,818±19,408 10,296±3,278 40,139±22,567** 12,151±3,202 31,359±18,268** 9,493±2,603

Примечание: * – p<0,05; ** – p<0,01 по сравнению с контрольной группой U критерий Манна-Уитни.

Отсутствие дефицита по содержанию МНЖК и ПНЖК в питании пациенток с МС можно считать положительным моментом, т. к. по данным литературы существует отрицательная корреляционная связь между содержанием в диете ненасыщенных жирных кислот и соотношением ненасыщенные жирные кислоты/насыщенные жирные кислоты с одной стороны и уровнем смертности от ИБС и общей смертности населения – с другой. Диета, богатая МНЖК и ПНЖК, имеет преимущества в лечении нарушений липидного и углеводного обмена, диета с высоким содержанием МНЖК улучшает чувствительность к инсулину как у здоровых лиц, так и у больных СД.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Заключение. Таким образом, при анализе пищевого статуса у пациенток с метаболическим синдромом установлена избыточная калорийность и повышенная атерогенность рациона питания по сравнению со здоровыми лицами. Повышение потребления МНЖК и ПНЖ и полисахаридов, а также снижение доли моносахаридов позволяет считать питание пациенток с МС относительно благоприятным в плане потребления ненасыщенных жирных кислот и углеводов. При коррекции рационов питания пациентов с МС, прежде всего, следует обращать внимание на ограничение энергетической ценности с учетом физической активности, а также потребление пищевых волокон и холестерина. Литература 1. Вержсинская Н. А., Бекетова, В. А. Никитина и др. Влияние биологически активных добавок к пище с различным содержанием витаминов на витаминный статус человека // Вопросы питания. 2000. № 1-2. С. 27-31. 2. Глебовская Т. Д., Бурова Н. Н. МС и острый форма ИБС // Кардиология. 2007. Т. 5. С. 144-145. 3. Дымова С. Н. Применение антиоксидантов в профилактике ССЗ. Обзор научных исследований//Русский Медицинский журнал. 2005. Т. 3. № 11. С. 782. 4. Константинов В. О., Сайфулина Я. Р. Метаболический синдром-болезнь или случайный набор риск-факторов?// Артериальная гипертензия. 2007. Т. 13. № 3. С. 195-196. 5. Носова Г. А. Научный обзор по антиоксидантной защите организма // Новые медицинские технологии / Новое медицинское оборудование. 2007. № 12. С. 12-15. 6. Пилат Т. Л. Способы коррекции питания при различных заболеваниях // Вестник восстановительной медицины. 2003. № 4. С. 41. 7. Спиричев В. Б. Витамины – антиоксиданты в профилактике и лечении ССЗ // Вопросы питания. 2003. № 6. С. 45-48. 8. Спиричев В. Б., Шатнюк Л. Н., Коденцова В. М. и др. Использование в питании больных сахарным диабетом 2 типа продуктов профилактического назначения // Вопросы питания. 1997. № 4. С. 26. 31. 9. Суханов Б. П., Керимова М. Г. Биологически активные добавки – путь улучшения питания // Медицинская кафедра. 2002. № 1. С. 90-93. 10. Тойтберг Г. Е. Метаболический синдром – место в сердечнососудистых заболеваниях // Терапевтический вестник. 2007. № 12. С. 34-35. 11. Bello N., Molsa L. Epidemiology of Coronary Heart Disease in Women // Progr Cardiovasc Dis. 2004. 46:4. P. 287-295. 12. Наmm M., Langer B. Основы здорового питания // Биологическая медицина. 2007. № 12. С. 61.

57


оригинальные исследования БАРАНОВ С. В., БЫЧКОВ В. Г., ГАРЧУК И. В., КРАВЕЦ Н. В., СОЛОВЬЕВ Г. С., УСОВИЧ В. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНЫХ МЕМБРАН, БИОСИНТЕЗ И БИОДЕГРАДАЦИЯ КОЛЛАГЕНА ПЕЧЕНИ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ СУПЕРИНВАЗИОННОМ ОПИСТОРХОЗЕ В эксперименте на сирийских хомяках при суперинвазионном описторхозе отмечается повышение пероксидации липидов мембран, депрессия антиоксидантной системы, многократное ускорение биосинтеза и биодеградации коллагена. Ключевые слова: печень, мембраны клеток, описторхоз, оксипролин. Актуальность. Коллагенообразование в печени является актуальной проблемой, механизмы которого обсуждаются учеными различного профиля, т. к. при некоторых формах фиброза может развиваться пре– и постсинусоидальная гипертензия с соответствующими осложнениями [7,9,12]. Суперинвазионный описторхоз (СО) в клинике и экспериментальных моделях постоянно сопровождается разрастанием соединительной ткани и формированием различных форм фиброза: перидуктальный, передуктулярный, портальный, нодулярный и перицелюлярный [1]. В печени сирийских хомяков при повторных суперинвазиях отмечается повышение активности клеток Ито с продукцией белка и последующей «капилляризацией» синусоидов [3]. Важным компонентом изучения фибропластических реакций является определение белковых и углеводных образований, входящих в структуру клеточных мебран и коллагеновых волокон, к которым относятся пролин, оксипролин и гликозоаминогликаны (ГАГ). Цель исследования. Выявить состояние мембран клеток и особенности биосинтеза и биодеградации коллагена при экспериментальном суперинвазионном описторхозе. Материалы и методы. Объектами исследования послужили 48 сирийских хомяков, зараженных 50 метацеркариями Оpisthorchis felineus (повторное заражение – 50 личинок, троекратно, через 8 суток). Контрольную группу составили 5 животных. Хомяков забивали через 9, 60, 90 суток. В гомогенатах печени

определяли общие липиды, диеновые коньюгаты, шиффовые основания, малоновый диальдегид, фосфолипидную активность, супероксиддисмутазу (СОД), гликозаминогликаны, пролин, оксипролин по методикам описанным ранее [4,5]. Результаты и их обсуждение. В динамике развития экспериментального СО установлена неоднозначная роль исследованных метаболических процессов в дестабилизации мембран клеток печени и структур мезенхимного генеза в разные сроки описторхозной инвазии (табл. 1). Из данных эксперимента следует, что в первую декаду СО в печени животных больше преобладает роль эндогенных фосфолипаз (более 200% по отношению к контролю), чем активность свободнорадикального окисления липидов (превышение менее 10,0% контрольных показателей по уровню диеновых коньюгатов). По мере хронизации СО снижается активность эндогенных фосфолипаз, в печени накапливаются продукты пероксидации мембранных липидов. Активность антиоксидантов соответствует сущности адаптивных реакций при данном гельминтозе: более, чем двукратное возрастание СОД по сравнению с контролем является отражением компенсаторноприспособительной реакции напряжения организма на паразитарный стресс. По мере хронизации патологического процесса в печени происходит истощение исследуемых представителей антиоксидантной и антифосфолипазной защиты, что характеризуется сни-

Baranov S. V., Bichkov V. G., Garchuck N. V., Kravez N. V., Solovyev G. S., Usovich V. M.

Collagene biosynthesis and biodegradation of liver in experimential superinvasive opisthorchiosis. In the experiment in Siria Hamsters in superinvasive opisthorchiosis repeadly increase liver`s collagene of biosynthesis and biodegradation is marked. Key words: liver, opisthorchiosis, oxiprolin. 58

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Показатели пероксидации липидов, активности эндогенных групп фосфолипаз и антиоксидантов в гомогенатах печени в зависимости от длительности инвазии Оpisthorchis felineus (М±m) Показатели контрольная группа n=5 Диеновые коньгаты ткани (нмоль/г) Фосфолипазная активность (ммоль/мин) СОД (ед. активности) β-каротин (ммоль/л)

172±7,3 9,2±1,4 0,2±0,06 0,93±0,3

жением СОД (р<0,05) и уменьшением пула β-каротина (р <0,05) относительно контроля. Воздействие описторхисов для создания оптимальной среды обитания не ограничивается лишь перманентной пролиферацией холангиоцитов [6]. При склерозе и гиалинозе базальных мембран был бы невозможен тот уровень размножения клеток, необходимый для нормальной жизни и яйцепродукции паразита. Поэтому эволюционно в описторхисе выработаны механизмы фиброклазии, позволяющие обновление базальных мембран и окружающей соединительной ткани. Подтверждением данного феномена являются итоги проведенного исследования по определению концентрации гликозаминогликанов (ГАГ, мг/мл), оксипролина (мкм/л), пролина (мкм/л) в печени здоровых и зараженных описторхозом хомяков. Оказалось, что на 60 сут инвазии концентрация ГАГ (13,68±0,05) существенно превышает таковую у здоровых животных (6,65±0,12), а уровень пролина у инвазированных (31,24±0,09) в 6 раз больше показателей в контроле (5,20±0,11). В опыте наблюдается достоверное (р<0,001) повышение оксипролина относительно контроля. Результаты наших исследований совпадают с данными N. Hutadilock et al [11], которые по динамике радиоактивности пролина и его дериватов установили значительное ускорение полного обновления коллагена в печени у описторхозных хомяков (6 сут) по сравнению со здоровыми (180 сут), т. е. у зараженных хомяков увеличивались как синтез, так и распад коллагена. Важно отметить, что скорость метаболизма пролина к 60 сут значительно выше по сравнению с 3-х месячной инвазией. Указанные процессы являются результатом воздействия паразита для формирования оптимальной экониши, прежде всего, создания условий для пролиферации и устойчивого роста протокового эпителия. Ускоренная биодеградация и обновление коллагена при описторхозе имеет менее выраженное значение по сравнению с эхинококкозом и другими гельминтозами, т. к. этим лишь опосредованно обеспечивается оптимальная среда обитания описторхисов, однако, механизмы усиления фибропластических реакций способствуют развитию фиброзов в печени, спиерозу оболочек желудка и кишечника [10], усиленной репарации костной ткани [2]. Заключение. Таким образом, при суперинвазионном описторхозе создаются условия для повреждения

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Количественное выражение показателей длительность инвазии 9 сут n=15 60 сут n=15 186,6±10,6 226±9,8 29,4±0,9 0,48±0,18 0,27±0,04

15,8±2,0 0,20±0,08 0,40±0,08

90 сут n=18 190,6±9,8 18,3±1,8 0,14±0,02 0,32±0,007

элементов печени, ускоренная деградация и обновление мезенхимальных структур с целью создания оптимальных условий для паразита и сохранения его как вида, что является важным звеном хозяинопаразитарной системы при описторхозе. Литература 1. Бычков В. Г. Описторхоз в гиперэндемичном очаге и проблема концерогенеза: Дисс… докт. мед. наук. Тюмень, 1988. 362 с. 2. Вакулина О. Э. Морфо-функциональные параллели состояния печени и регенерации скелетных тканей при описторхозной инвазии (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Тюмень 2008. 18 с. 3. Кондаленко В. Ф., Труханова Е. А., Антошина Е. Е. Клетки Ито при суперинвазионном описторхозе. (Международная научная конференция «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». Материалы. Сургут: Дефис. 2004. С. 106-107. 4. Крылов В. И. Характеристика адаптационно-физиологических проявлений липидного обмена у детей в условиях Севера и средней климато-географической зоны: Дисс. … докт. мед. наук. Тюмень, 1978. 346 с. 5. Крылов В. И. Физиологическая характеристика переокисления липидов клеточных мембран и антиоксидантных функций в организме у здоровых детей. / Физиология и патология клеточных мембран. Свердловск, 1984. с. 13-18. 6. Крылов Г. Г. Суперинвазионный описторхоз: пато- и морфогенез осложненных форм и микет-патологии: Дисс. … докт. мед. наук. Тюмень, 2004. 232 с. 7. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология печени. М.: «Медицина». 1985. 239 с. 8. Петрушина А. Д. и др. Диагностическое значение различных методов исследования структурно-функциональной организации клеточных мембран при патологии почек у детей / Физиология и патология клеточных мембран. Свердловск, 1984. С. 13-18. 9. Рычагова И. Г. Морфогенез клеточных реакций печени при различных клинико-морфологических формах описторхоза: Автореф. дисс. . . докт. мед. наук. Челябинск, 1995. 40 с. 10. Суворов А. И., Крылов Г. Г., Бычков В. Г. Дуоденогастроэозофагеальная рефлюксная болезнь как осложнение суперинвазионного описторхоза // Мед. паразитол. и паразитар. болезни. 2004. № 3. С. 30-32. 11. Hutadiloс N., Thamovit W., Upatam E. S. еt al. Liver procollagen prolylhydroxylase in opistorchis viverriniinfected hamster praziguantel administration // Mol. Biohim. Parasitol. 1983. vol. 9. № 4. P. 289-295. 12. Kaku Y., Hasumura Y., Takeuchi Y. Clinical detection of the hepatic lesion of pericentral sсlerosis in chronic alcoholic // Gut. 1982. V. 23. P. 215-220.

59


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Болдырева Ю. В., Сторожок Н. М., Цымбал И. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

РОЛЬ ПЕПТИДНЫХ БИОРЕГУЛЯТОРОВ В ПРОЦЕССЕ ОКИСЛЕНИЯ МОДЕЛЬНЫХ СУБСТРАТОВ В моделях in vitro изучено антиоксидантное (АО) действие 11 биологически активных пептидов. Установлено, что пептиды ускоряют окисление, за исключением процесса, инициированного катионами Fe2+. Ключевые слова: пептиды, антиоксиданты, окисление. Актуальность. В последние годы широко исследуются различные аспекты биологического действия низкомолекулярных пептидов, зарекомендовавших себя в качестве геропротекторов и органоспецифических биорегуляторов. Пептиды используется в комплексной терапии ряда заболеваний [3, 4, 5, 7, 15], нашли широкое применение в косметологии [11]. Полагают, что олигопептиды выполняют роль клеточных медиаторов, осуществляющих селективную передачу информации при взаимодействии клеток иммунной, нервной и других систем [13], регулируют экспрессию генов [9, 10, 14] и синтез белка, препятствуя возрастному накоплению структурных и функциональных изменений, сопровождающих старение и течение патологических процессов [8]. Вместе с тем у ряда пептидов (карнозин, глутатион) обнаружено антиоксидантное действие [1, 2, 6]. Системные исследования ингибирующих свойств пептидов разного химического строения в литературе отсутствуют. В настоящей работе при окислении модельного соединения (метилолеата) в водно-эмульсионной среде при разных способах инициирования изучено действие 11 пептидов: вилон (Lys-Glu), карнозин (β-Ala-L-His), везуген (Lys-Glu-Asp), глутатион (γ-Glu-Cys-Gly), пинеалон (Glu-Asp-Arg), хонлутен (Glu-Asp-Gly), оваген (Glu-Asp-Leu), кристаген (Glu-Asp-Pro), карталакс (Ala-Glu-Asp), эпиталон (Ala-Glu-Asp-Gly), модельного трипептида Gly-Gly-Gly. Показаны направления стабилизации процесса окисления с помощью АО и ферментов. Материал и методы. Кинетику окисления модельных субстратов: этилбензола и метилолеата (МО) исследовали хемилюминесцентным и манометрическим методом. Поглощение кислорода изучали в установках типа Варбурга при 60о и 37оС в водно-эмульсионной среде в присутствии инертного растворителя хлорбензола (в соотношении 1:1 с субстратом) и поверхностно-активного вещества – додецилсульфата натрия, вводимого в концентрации 5%. Реакцию инициировали по реакции Фентона в

присутствии соли Мора (С=3×10-4 моль/л) либо за счет термического разложения азобисизобутиронитрила (АИБН) (С=3×10-4 моль/л). Антирадикальную активность пептидов исследовали методом термохемилюминесценции. В опытах оценивали значения периодов индукции τоп, отклонение этой величины от контроля, которое выражали в абсолютных величинах ∆τ= τоп-τо либо в относительных единицах τоп. /τо или в%. В экспериментах со смесями пептидов и АО величина ∆τ характеризовала абсолютное увеличение (или уменьшение) периодов индукции в опыте по сравнению с аддитивным действием компонентов ∆τ=τоп. -τадд.. В случае положительных значений этого показателя констатировали проявление эффектов синергизма, а при отрицательных – эффектов антагонизма. Величину эффекта синергизма или антагонизма оценивали отношением ∆τ/τадд. и выражали в%. В работе использовали Gly-Gly-Gly, инициатор АИБН фирмы «Serva» (Германия), пептиды были синтезированы в Санкт-Петербургском Институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, соль Мора фирмы ЗАО «Сибтехнология». Метилолеат фирмы Acros organics; New Jersey, USA дважды очищен методом вакуумной перегонки при остаточном давлении 5 мм рт. ст. Хлорбензол очищали методом простой перегонки. Результаты исследования и их обсуждение. Исследовали влияние пептидов на кинетику окисления модельного субстрата при инициировании процесса по реакции Фентона: H2O2 + Fe2+ →HO•+Fe3++OHПри указанном способе инициирования радикалы OH• вымениваются в реакции с субстратом (LH) с образованием радикалов липидов LO2•, ведущих окисление: LH+НО•→ L•+H2O II L•+O2•→ LO2• III I Установлено, что в присутствии солей железа Fe2+ указанных условиях инициирования все исследуемые

Boldyreva J. V., Storozhok N. M., Tsymbal I. N.

ROLE PEPTIDES OF BIOREGULATORS DURING OXIDATION OF MODELLING SUBSTRATA In models in vitro action biologically active 11 peptides is studied antioxidants effect. It is established, that peptides accelerate oxidation, except for the process initiated Fe2 +. Key words: peptides, antioxidants, oxidation. 60

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Таблица 1 Кинетические параметры окисления МО в присутствии везугена СМО=1,2×10-2 моль/л, С (соли Мора)=3×10-4 моль/л, Т=333 К С (пептида), 10-4, М

Периоды индукции, мин (τΣ)

1,25

120

2,50 3,75 5,00 6,25 7,50 10,00

128 136 148 160 175 191

Увеличение эффекта торможения, мин Δτ/Στкон×100,% Δτ= τΣ-τкон. 2 10 18 30 42 57 73

8,5 15,3 25,4 35,6 48,3 61,9

WO2, 107 моль/л×сек

10

С (везугена), 104 моль/л

6 4 2 0 1,25

2,50

3,75 5,00 6,25 WO2 ɧɚɱ. WO2 max

7,00

70

1

60

2

50 40 30 20 10

1,7

Следует отметить, что в ряде работ 80-90-х годов XX столетия в указанных условиях инициирования и окисления установлено замедление процесса окисления в присутствии пептидов [12]. Эффект торможения окисления авторами расценивался как проявление антиоксидантного действия пептидов. Механизм наблюдаемого явления в литературе практически не обсуждался. Можно полагать, что результаты Fe2+-инициированного окисления определяются не антирадикальной активностью пептидов, а возможностью их комплексообразования с катионами железа в ферро-форме. Связывание катионов Fe2+ может приводить к уменьшению скорости инициирования и всего процесса в целом. 8

ления во всем диапазоне концентраций. Объяснение этому находится в рамках изложенной выше гипотезы. Известно, что подобные комплексы образуются при взаимодействии аминокислот, пептидов и белков с катионами Cu2+ (биуретовая реакция).

WO2, 107 моль/л×сек

пептиды ингибируют процесс окисления. Показано, что величина периодов индукции прямо пропорциональна концентрации пептида (табл. 1). При этом начальная скорость окисления и скорость развившегося процесса, напротив, уменьшаются с ростом количества пептида в системе окисления (рис. 1).

10,00

Рис. 1. Зависимость WO2 нач. и WO2 max от концентрации везугена. СМО=1,2×10-2 моль/л, С (соли Мора)=3×10-4 моль/л, Т=333К

В силу методических трудностей нам не удалось аналитическими методами оценить уровень катионов Fe2+ до и после введения пептидов. Поэтому, для получения доказательств в пользу указанного выше механизма, анализировали зависимость изменений максимальной скорости окисления с ростом концентрации соли Мора в системе с постоянной концентрацией пептида. При этом максимальная скорость окисления возрастает с увеличением количества инициатора (соли Мора) (рис. 2). При введении в систему пептида характер указанной зависимости воспроизводится, однако, при сопоставлении кривых на рис. 2 видно, что пептиды снижают скорость окисМедицинская наука и образование Урала № 1/2009

0

С (соли Мора), 103 моль/л 1

2

3

4

5

6

Рис. 2. Зависимость скорости поглощения кислорода субстратом от концентрации соли Мора в системе окисления: 1-МО (контроль); 2-смесь МО + 5×104М глутатиона; Т = 333К

Для инициирования процесса использовали метод термического разрушения азосоединений (АИБН). Образующиеся при этом радикалы инициатора выменивались на пероксильные радикалы модельного липида, в избытке присутствующего в системе окисления. Методом хемилюминесценции [16] оценивали антирадикальную активность пептидов. Было показано, что при АИБНинициированном окислении этилбензола пептиды не влияют на интенсивность хемилюминесценции, вне зависимости от концентрации не была выявлена антирадикальная активность указанных соединений. Эти данные свидетельствует о том, что пептиды непосредственного не взаимодействуют с пероксильными радикалами. В тех же условиях инициирования манометрическим методом изучали кинетику окисления МО с пептидами. Установлено неоднозначное влияние пептидов разного химического строения на кинетику окисления. Так, группа пептидов (карнозин, глутатион) в широком диапазоне концентраций проявляли ингибирующее действие, величина которого практически не зависит от концентрации (рис. 3, кривая 2). Следует отметить, что окисление тормозили также пептиды, в химической структуре которых имеется SH-группа (глутатион) или гетероциклический фрагмент (карнозин). Ряд пептидов неизменно ускоряли процесс окисления (глицилглицилглицин, вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон) (рис. 3, кривая 3). Среди этой группы присутствуют ди-, три- и тетрапептиды. Наибольшее инициирующее действие проявлялось у везугена (Lys-Glu-Asp). Третья группа пептидов (оваген, хонлутен, кристаген), к которой относятся трипептиды, при низких концентрациях ускоряли окисление, а при более высоких количествах – ингибировали процесс (рис. 3, кривая 1). Особенностью строения трипептидов данной группы является общность дипептидного фрагмента, включающего остатки глутаминовой и аспарагиновой кислот (Glu-Asp), а в качестве третьей аминокислоты выступал лейцин, глутаминовая кислота или пролин соответственно. Был проанализирован характер изменения скорости окисления на начальном этапе (WO2 нач.) и скорости 61


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

развившегося процесса (WO2 мах.) от концентрации пептидов в системе окисления. Показано, что при относительно низких концентрациях начальная и максимальная скорость увеличивалась, дальнейший рост приводил, напротив, к снижению их значения (рис. 4). Дл�� всех изучаемых пептидов кривые для начальной и максимальной скоростей окисления практически параллельны друг другу (рис. 4). Для пептидов разных групп выявлены существенные различия в масштабах изменения скоростей окисления, а также в положении точек экстремума. Так, для пептидов-ингибиторов (глутатион, карнозин) отмечаются наименее значимые изменения скорости, экстремум слабо выражен (рис. 5, кривые 2,3). Для пептидов 2 и 3 группы указанные различия наиболее значимы (рис. 5, кривые 1,4). При анализе рис. 5 видно, что для пептидов 3 группы (кривая 1) максимум смещен в область высоких концентраций, при которых указанные пептиды проявляют ингибирующее действие. Вероятно, что снижение абсолютных значений скорости окисления и появление периодов индукции при высоких концентрациях обусловлено не линейным, а квадратичным обрывом цепей окисления в результате увеличения роли реакций кросс-диспропорционирования. ɋ (ɩɟɩɬɢɞɚ), 104ɦɨɥɶ/ɥ

1,40

1

1,30 1,20

2

1,10

IJɢɧɞ/IJ0

1,00 0,90 0,80

3

0,70 0,60 1,25

2,50

3,75

5,00

6,25

7,50

10,00

WO2, 107ɦɨɥɶ/ɥ×ɫɟɤ

Рис. 3. Относительное изменение величины периодов индукции от концентрации пептидов: 1-глицилглицилглицин, вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон; 2-оваген, хонлутен, кристаген; 3-глутатион, карнозин; CМО=1,2×10-2 моль/л, САИБН =3×10-4 моль/л, T=333К 11,00 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 0,00

ɋ (ɩɟɩɬɢɞɚ), 104ɦɨɥɶ/ɥ

1 2

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

Рис. 4. Зависимость скорости окисления МО от концентрации пептидов: 1-WO2 мах.; 2-WO2 нач. CМО=1,2×10-2 моль/л, САИБН =3×10-4 моль/л, T=333К 11,00 10,00

ɋ (ɩɟɩɬɢɞɚ), 104ɦɨɥɶ/ɥ

9,00

WO2, 107ɦɨɥɶ/ɥ×ɫɟɤ

8,00

1

7,00 6,00 5,00

2

4,00

3

4

3,00 2,00 1,00 0,00 0,00

1,50

3,00

4,50

6,00

7,50

9,00

10,50

12,00

Рис. 5. Зависимость начальной скорости окисления МО от концентрации пептидов. 1-оваген, хонлутен, кристаген; 2-глутатион; 3-карнозин; 4-вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон. CМО=1,2×10-2 моль/л, САИБН =3×10-4 моль/л, T=333К

62

Заключение. Результаты работы показывают, что олигопептиды могут тормозить процесс окисления за счет хелатирования катионов металлов-инициаторов (в частности, Fe2+), а также при квадратичном обрыве цепей окисления в результате диспропорционирования радикалов разного сорта, образующихся в системе при окислении субстрата (МО) и пептидов. Литература 1. Болдырев А. А. Карнозин. Биологическое значение и возможности применения в медицине. М., 1998. 2. Кулинский В. И., Колесниченко Л. С. Биологическая роль глутатиона // Успехи современной биологии. 1990. Т. 110, № 1 (4). с. 20-32. 3. Лысенко А. В., Арутюнян А. В., Козина Л. С. Пептидная регуляция адаптации организма к стрессорным воздействиям. СПб.: ВМА, 2005. 208 с. 4. Рыжак Г. А., Коновалова С. С. Геропротекторы в профилактике возрастной патологии. Спб.: прайи-Еврозна, 2004. 160 с. 5. Смахтин М. Ю., Конопля А. И., Швейнов И. А. Применение пептида Gly-His-Lys в условиях хронического токсического поражения печени // Вестник новых медицинских технологий. 2003. Т. 10, № 1/2. с. 37-38. 6. Султанов Г. А., Азимов Э. Х., Ибишов К. Г. Антиоксиданты и их применение в медицинской практике // Вестник хирургии. 2004, № 4. с. 94-97. 7. Хавинсон В. Х., Трофимова С. В. Применение пептидных биорегуляторов в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 1999. Т. 115, № 5. с. 42-44. 8. Хавинсон В. Х., Баринов В. А., Арутюнян А. В, Малинин В. В. Свободнорадикальное окисление и старение. СПб.: Наука, 2003. 194 с. 9. Хавинсон В. Х., Бондарев И. Э., Бутюгов А. А. Пептид эпиталон индуцирует теломеразную активность и элонгацию теломер в соматических клетках человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. Т. 135, № 6. с. 692-695. 10. Хавинсон В. Х., Бондарев И. Э., Бутюгов А. А., Смирнова Т. Д. Пептид способствует преодалению лимита деления соматических клеток человека // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2004. Т. 137, № 5. с. 573-577. 11. Хавинсон В. Х., Королькова Т. Н., Рыжак Г. А. Перспективы применения пептидных биорегуляторов в геронтокосметологии // Вестник дерматологии и венерологии. 2005, № 4. с. 56-59. 12. Хавинсон В. Х., Малинин В. В. Механизмы геропротекторного действия пептидов. // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2002, № 1. с. 4-9. 13. Хавинсон В. Х., Морозов В. Г. Результаты и перспективы применения пептидных биорегуляторов в геронтологии // Клиническая медицина. 2000. Т. 78, № 8. с. 81-84. 14. Хавинсон В. Х., Шатаева Л. К., Чернова А. А. Влияние регуляторных пептидов на транскрипцию генов // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2003. Т. 136, № 9. с. 328-330. 15. Черкашин В. А. Эффективность коррекции функций сердечнососудистой системы в пожилом и старческом возрасте пептидными биорегуляторами // Клиническая геронтология. 2002, № 5. с. 32-33. 16. Шляпинтох В. Я. и др. Хемилюминесцентные методы исследования медленных химических процессов. М.: Наука, 1972.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бышевский А. Ш., Винокурова Е. А., Яскевич Н. Н., Шевлюкова Т. П., Малхазова М. Т. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, Тюменский областной онкологический диспансер, г. Тюмень

Влияние радикального оперативного лечения у больных раком матки на состояние антиоксидантной защиты и гемостаза Онкологическая патология матки, обширная гинекологическая операция – удаление матки с придатками, способствуют интенсификации процессов липидпероксидации и сопряженной с этим активаций гемостаза, и снижению содержания витамина Е в эритроцитах. Ключевые слова: гемостаз, антиоксидантная система, рак, матка. Актуальность. В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями тела матки. С 1997 года в России рак тела матки занял первое место в структуре злокачественных новообразований женских половых органов [5]. Хорошо известно, что в структуре смертности онкологические заболевания занимают одно из первых мест, однако, менее известно, что тромбоз является второй по частоте причиной смерти онкологических больных [2, 18]. Данные современной литературы позволяют говорить об активации системы гемостаза с развитием хронического ДВС-синдрома у онкологических больных. Активация реализуется преимущественно через внешний механизм свертывания крови, т. е. путем воздействия тканевого фактора – TF (ранее использовали термин «тканевой тромбопластин») и так называемых раковых прокоагулянтов на фф. VII и X. Тканевой фактор, представляющий собой комплекс апопротеина III с фосфолипидом [12, 9] является пусковым в этом процессе, образуя комплекс с ф. VII, в котором последний подвергается активации, после чего в соответствии с каскадной схемой свертывания происходит активация ф. X в составе комплекса TF/VIIа/Xа/Vа и Са2+ [9, 21]. Недавние исследования в клинике показали, что даже небольшая операция может вызвать активацию процессов перекисного окисления липидов [17, 19]. Тканевое повреждение сопровождается повышением интенсивности процессов пероксидации в клетках и развитием оксидативного стресса [20]. Увеличение свободных радикалов может сопровождаться активацией полиморфноядерных лейкоцитов и продукцией лейкотриенов, что, в свою очередь, вызывает повреждение ткани и ускоряет воспалительные реакции [3].

Целью работы явилось изучение биохимического и тромбоцитарного компонентов гемостаза, состояние липидпероксидации и антиоксидантного потенциала у больных раком матки при оперативном лечении. Материалы и методы. Проспективное контролируемое исследование проведено за период с 2004 по 2007 г. у 84 больных злокачественными новообразованиями матки (1-3 клинических стадий), которым было проведено радикальное хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками). Наблюдения и исследования проводили в отделении гинекологии Тюменского областного онкологического диспансера. Клиническое и лабораторное обследование выполняли накануне операции, через 1, 3-4 и 5-7 суток после нее. Клиническое обследование включало изучение жалоб, анамнеза заболевания, жизни, акушерскогинекологического анамнеза, общий осмотр и специальное гинекологическое обследование, бактериоскопию отделяемого цервикального канала, влагалища и уретры, УЗИ органов малого таза. Учитывали длительность операции, вид анестезии, интраоперационную кровопотерю. Тромбоцитарный гемостаз оценивали, определяя: 1) количество тромбоцитов [13]; 2) распределение их форм (дискоциты (Д), дискоэхиноциты (ДЭ), сфероэхиноциты (СЭ), сфероциты (С)), количество активных форм (АФ) тромбоцитов (ДЭ+СЭ+С); число и размеры агрегатов на 100 свободных клеток (ЧА), число малых агрегатов (по 2-3 тромбоцита) на 100 свободных клеток (ЧМА) и больших агрегатов (по 4 и более клеток) на 100 свободных клеток (ЧБА) [16]. Коагуляционный гемостаз оценивали, определяя: 1) активированное время рекальцификации (АВР), 2) активированное частичное тромбопластиновое

Byshevskiy A. , Vinokurova E., Yaskevich N., Shevlucova Т., Malhazova M.

The influence of radical operative therapy on antioxidant protection and hemostasis state in patients with uterus cancer. Oncological pathology of uterus, radiated gynecological operation – hystero-oophorectomy cause intensification of lipidperoxidation hemostasis activation connected with it and vitamin E content lowering in erythrocytes. Key words: hemostasis, antioxidant system, cancer, uterus. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

63


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

время (АЧТВ) [8], 3) протромбиновое время [4], выражая результат как протромбиновое отношение (ПО); для учета международного индекса чувствительности тромбопластина (МИЧ) возводили ПО в степень МИЧ, указанную в маркировке, и рассчит��вали международное нормализованное отношение (МНО), 4) концентрацию фибриногена [4], 5) растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) [4], 6) продукты деградации фибрина (ПДФ) [1], 7) противосвертывающий потенциал крови – по активности антитромбина III (АТ-III) [4], 8) индекс резерва плазминогена (ИРП) – сопоставлением активированного стрептокиназой времени эуглобулинового лизиса с тем же временем контрольных образцов плазмы (использовали реагенты фирмы «Технология-Стандарт», г. Барнаул), 9) фактор Р3 по Rabiner и Hrodek [1]. Перекисное окисление липидов (ПОЛ) оценивали по содержанию липопероксидов – диеновых конъюгат (ДК) и малонового диальдегида (МДА) [15]. Об антиоксидантном потенциале (АОП) судили по содержанию в эритроцитах витамина Е [14], супероксиддисмутазы [6], глутатион-s-трансферазы [10]. Математическую обработку проводили с использованием статистической медико-биологической программы Biostat 4.03 [7] методом вариационной статистики для малых рядов наблюдений, вычисляя среднюю арифметическую (М), ее среднюю ошибку (m), среднеквадратическое отклонение (σ). Для определения достоверности отличий вычисляли доверительный коэффициент Стъюдента (t) и величину вероятности (р). Различия оценивали как достоверные при величине вероятности <0,05. Анализ взаимосвязей переменных проводился методом ранговой корреляции Спирмена (rs). Результаты исследования и их обсуждение. У женщин, страдающих онкологической патологией матки, выявлены удлинение АЧТВ (на 9%), ТВ (на 17,5%), увеличение ПО (на 78,5%) и МНО (на 50%), а также гиперфибриногенемия (на 68%) и высокий уровень продуктов паракоагуляции – РФМК на 34%

и ПДФ (на 25%), снижение АТ III на 18% и ИРП на 39% (все сдвиги вычислены при сравнении с показателями у здоровых женщин). Рост концентрации РФМК и ПДФ в плазме крови больных раком матки до операции – свидетельство тромбинемии. Дефицит АТ III обусловлен внутрисосудистой активацией плазменных прокоагулянтов. В результате повышения свертывающего потенциала крови на стадиях, обеспечивающих тромбинообразование и, следовательно, ускоряющих его, АТ III расходовался на инактивацию избытка тромбина в кровотоке. Через 1 сут после операции у больных онкологической патологией матки изменения показателей гемокоагуляции не обнаружено (табл. 1). Достоверный рост уровня ФГ, РФМК и ПДФ у пациенток группы сравнения выявлено на 3-и -4-е сут (в сравнении с показателями до операции на 38, 27 и 20% соответственно), а также в сравнении с первыми сутками после оперативного вмешательства (на 45, 28 и 22%). Одновременно снизился индекс резерва плазминогена (на 19% в сравнении с показателями до операции) и на 15% (в сравнении с первыми сутками). На 5-7-е сут после операции выявлено удлинение АВР (на 17%) и увеличение МНО (на 48%). Следовательно, гипокоагулемия потребления (снижение общей свертываемости крови и рост уровня маркеров ВТФ), имевшая место еще до операции, будучи обусловлена онкологической патологией, достаточно хорошо нивелируется гепаринотерапией в послеоперационном периоде (табл. 1). При изучении тромбоцитарного компонента гемостаза до операции наблюдается значимое (р<0,05) снижение числа Д (на 36%), ДЭ (на 28%), С (на 21%), СЭ (на 50%), АФ (на 28%) и ЧБА (на 180%) в сравнении со здоровыми женщинам и пациентками основной группы. Из данных табл. 2 видно, что через 1 сут после операции достоверно увеличено ЧМА и ЧБА (на 60 и 31%), чего не наблюдали на 3-4 сут после операции, когда несколько упало число тромбоцитов в периферической крови (на 27%). Снижение в меньшей степени Таблица 1

Коагуляционный гемостаз до и после операции у больных онкологической патологией матки (M±m) Показатели

До операции n=13

1-е сутки, n=10

3-4-е сутки, n=10

5-7-е сутки, n=10

АВР, с

65,2±4,5

67,9±5,4

65,7±5,0

78,9±3,1*

АЧТВ, с

49,2±1,3

52,4±3,9

52,9±3,3

52,6±1,3

ТВ, с

25,1±1,3

26,0±0,5

25,0±1,2

26,2±1,9

ПО

2,5±0,3

2,6±0,3

2,9±0,8

3,4±0,6

МНО

2,4±0,2

2,9±0,3

3,2±1,0

3,9±1,0*

ФГ, г/л

4,2±0,6

3,2±0,5

5,8±0,7*#

4,1±0,6

РФМК, мг%

4,7±0,3

4,6±0,4

6,4±1,2*#

4,9±0,2

ПДФ, мг%

0,69±0,03

0,67±0,04

0,86±0,06*#

0,74±0,05

АТ III, %

77,9±3,8

75,6±4,3

78,6±7,1

69,4±4,0

ИРП, %

73,4±5,7

70,3±5,7

59,7±3,3*#

68,1±4,0

Примечание: знак * – различия статистически достоверны (р<0,05) в сравнении с показателями до операции, знак # – с первыми сутками после операции.

64

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сохранялось и на 5-7 сутки (на 18%) в сравнении с уровнем до операции (рис. 1). Отсутствие достоверных сдвигов гемостаза в первые сутки после такого обширного оперативного вмешательства (удаление матки с придатками) мы связываем с применением гепаринотерапии в послеоперационном периоде, что отмечали и ранее [11], правда, в других клинических ситуациях. В предоперационном периоде показатели активности липидпероксидации у больных раком матки были достоверно выше показателей у здоровых женщин (ДК – на 18%, МДА – на 45%). У пациенток, страдающих онкологической патологией матки на 3-4 сут после операции отмечалось статистически значимое снижение показателей содержания первичных продуктов липидпероксидации – диеновых конъюгат (на 21%). 80 62,5

60

60

45 40

38 36

33 20,8

20

7 0

-1

1 -1

1 ɫɭɬ.

-7

-20

3-4 ɫɭɬ. -21

-24

-0,5

7

5-7 ɫɭɬ. -8 -18

-19

-32

-40 Ɍɰ

ɑɆȺ

ɑȺ

ɆɇɈ

ɂɊɉ

ɎȽ

ɊɎɆɄ

Рис. 1. Степень отклонения (в%) показателей в разные сроки после операции (значение до операции принято за 100%) у больных онкопатологией матки. Столбики слева направо на каждом этапе обследования: число тромбоцитов (х109), ЧМА (на 100 клеток), ЧА, уровень МНО, ИРП, ФГ, РФМК. Выше нулевой линии – прирост показателя, ниже – уменьшение.

Показатели содержания МДА, витамина Е и активности супероксидисмутазы (СОД) достоверно не изменилась в послеоперационном периоде. Исключение составила активность глутатион-s-трансферазы – она достоверно возросла к 5-7 сут послеоперационного периода на 30% в сравнении с уровнем до операции (табл. 3). Заключение. Результаты корреляционного анализа при сопоставлении показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной активности с величинами, характеризующими гемостаз у женщин после выполнения радикального оперативного лечения онкопатологии матки представлен в табл. 4. Была установлена высокая степень корреляционной зависимости между уровнем сдвигов или уровнем продуктов ПОЛ с ФГ и ИРП и числом тромбоцитов. Взаимоотношение содержания ДК со значениями АВР, МНО, ФГ, РФМК, ЧА, ЧМА оценивалась как связь слабой степени; МДА с АВР, ЧМА и ЧА – как сильная отрицательная связь. Между уровнем глутатион-s-трансферазы с одной стороны, АВР и МНО – с другой обнаружена сильная положительная корреляционная связь, а между ИРП и числом тромбоцитов – отрицательная сильная корреляционная связь. Положительная корреляционная связь средней степени существовала между концентрацией РФМК и уровнем глутатионs-трансферазы у больных раком матки после оперативного лечения. Таким образом, онкологическая патология матки, обширная гинекологическая операция (удаление матки с придатками) способствуют интенсификации процессов липидпероксидации и сопряженной с этим активаций тромбоцитарного и коагуляционного

Таблица 2 Состояние тромбоцитарного гемостаза до и после операции у больных онкологической патологией матки (M±m) Показатели Тромбоциты (×109) Д, % ДЭ, % С, % СЭ, % АФ, % ЧМА (на 100 кл) ЧБА (на 100 кл.) ЧА (на 100 кл.) Р3, %

До операции, n=13 225,7±8,7 29,8±0,8 31,9±1,9 21,8±1,1 15,8±0,6 68,7±1,5 8,4±1,1 2,8±0,4 11,2±1,4 43,9±5,0

1-е сутки, n=10 223,3±11,7 29,3±1,5 31,9±2,8 23,2±1,1 15,6±0,4 70,7±1,5 13,4±0,8 * 2,8±0,7 16,2±1,2 * 39,1±5,0

3-4-е сутки, n=10 164,6±18,0 *# 30,3±1,6 31,9±2,0 23,3±0,9 14,6±1,0 69,7±1,6 6,1±1,3 # 2,7±0,9 8,9±2,2 # 36,4±8,4

5-7-е сутки, n=10 185,8±16,2 *# 32,3±1,2 31,0±1,4 20,5±2,1 16,3±1,3 67,8±1,2 8,7±1,3 # 2,6±0,7 11,3±1,9 # 38,9±3,2

Примечание: знак *– различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению с показателями до операции, знак # – с первыми сутками после операции.

Таблица 3 Состояние ПОЛ и АОП после радикальных операций у больных онкопатологией матки (M±m) Показатели ДК, нмоль/мл МДА, нмоль/мл Вит. Е, нмоль/мл СОД, у. е. т. Г-S-T, мкмоль/(мин. л)

До операции, n=20 134,8±8,6 18,1±1,3 4,6±0,6 33,9±6,1 604,8±135,9

1-е сутки, n=10 124,3±12,8 15,7±1,6 3,9±0,4 36,5±11,9 726,1±213,8

3-4-е сутки, n=10 106,4±12,2* 17,7±1,9 5,5±2,1 36,2±10,1 749,6±196,2

5-7-е сутки, n=20 132,2±8,3 17,3±1,0 5,4±1,2 35,7±6,9 860,1±130,0*

Примечание: знак * – различия статистически достоверны (р<0,05) по сравнению с показателями до операции.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

65


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

звеньев гемостаза. У больных раком матки активация гемостаза синхронизирована с ускорением перекисного окисления липидов и снижением содержания витамина Е в эритроцитах.

1. Балуда В. П., Баркаган З. С., Гольдберг Е. Д. Лабораторные методы исследования системы гемостаза. Томск, 1980. С. 104-105. 2. Балуда М. В. Профилактика тромбоза гепарином у больных раком // Рос. онкол. журн. 2001. № 5. С. 53. 3. Барабой В. А. Роль перекисного окисления в механизме стресса // Физиол. журн. 1989. Т. 35. № 5. С. 85-97. 4. Баркаган З. С. Основы диагностики нарушений гемостаза / З. С. Баркаган, А. П. Момот. М.: Ньюдиамед-АО, 1999. 90-124 с. 5. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. СПб.: «Фолиант», 2002. 542 с. 6. Верболович В. П., Подгорная Л. М. Определение активности глутатионредуктазы и супероксиддисмутазы на биохимическом автоанализаторе // Лаб. дело. 1987. № 2. С. 17-20. 7. Гланц С. А. Медикобиологическая статистика. М.: Практика., 1998. 112 с.

8. Детинкина Г. Н., Дынкина И. М., Тюрин Ж. Н., Шумабатина Л. Ф. Предложения по унификации методов исследования системы гемостаза // Лаб. дело. 1984. № 3. С. 140-143. 9. Зубаиров Д. М. Молекулярные основы свертывания крови и тромбообразования. Казань: ФЭН АНТ, 2000. 367 с. 10. Карпищенко А. И. Определение активности глутатион-sтрансферазы / «Медицинские и лабораторные технологии». СПб: Интермедика, 2002. Т. 2. С. 19-20. 11. Кузник Б. И., Михайлов В. Д., Альфонсов В. В. Тромбогеморрагический синдром в онкогинекологии. Томск: 1983. 166 с. 12. Кузник Б. И., Баркаган З. С. Современные представления о процессе свертывания крови, фибринолизе и действии естественных антикоагулянтов // Гематол. и трансфузиол. 1991. № 11. С. 22-25. 13. Меньшиков В. В. Лабораторные методы исследования в клинике. М.: Медицина, 1987. С. 136–137. 14. Рудакова-Шилина Н. К., Матюкова Л. Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лаб. дело. 1982. 1. С. 19-22. 15. Стальная И. Д., Горишвили Т. Г. Определение малонового диальдегида с помощью тиобарбитуровой кислоты // В кн. «Современные методы в биохимии». М.: Медицина, 1977. С. 66-68. 16. Шитикова А. С., Каргин В. Д., Белязо О. Е. и др. Морфологическая оценка повышенной внутрисосудистой активации тромбоцитов: Метод. Рекомендации Российского НИИ гематол. и трансфузиол. (94/8). СПб., 1996. 17 с. 17. Anup R., Aparna V., Pulimood A., Balasubramanian K. A. Surgical stress and the small intenstine: role of oxygen free radicals // Surgery. 1999. V. 125. 5. P. 560-569. 18. Donati M. B. Cancer and thrombosis // Haemostasis. 1994. Vol. 24, № 2. P. 128-131. 19. Dzieciuchowicz L., Checinski P., Krauss H. Heparin reduces oxidative stress in postoperative period / L. Dzieciuchowicz // Med. Sci. monit. 2002. Vol. 8. P. 657-660. 20. Guerra E. J. Oxidative stress, diseases and antioxidant treatment // An. Med. Interna. 2001. 6. – P. 326-335. 21. Levine M., Rickles F., Kakkar A. K. Thrombosis in cancer patients. In: Perry M. C., Whippen D. (Eds.) American Society of Clinical Oncolgy Education Book. Alexandria, Va: Amer. Soc. Clin. Oncol., 1997. P. 279-272.

66

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Таблица 4 Коэффициенты корреляции (rs) показателей АОП, липидпероксидации, коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза у больных злокачественными заболеваниями матки после оперативного лечения (р<0,05) ДК

МДА

Г-S-Т

АВР

Показатели

-0,2

-0,8

0,8

МНО

-0,4

-0,4

1,0

ФГ

-0,2

0,8

0,0

РФМК

-0,4

0,4

0,6

ИРП

0,8

0,2

-0,8

Тромбоциты

0,8

0,2

-0,8

ЧМА

0,2

-0,8

0,0

ЧА

0,2

-0,8

0,0

Литература


Обмен опытом Важенин А. В., Доможирова А. С., Каплунович А. П., Важенина Д. А. Челябинский областной клинический онкологический диспансер, клиническая база Российского научного центра рентгенрадиологии, проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология» Южно-Уральского научного центра РАМН, г. Челябинск

ПУТИ РАЗВИТИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭФФЕКТИВНОМУ УПРАВЛЕНИЮ ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ На основе анализа мероприятий, проводимых онкологической службой Челябинской области с 2005 по 2008 гг. нами обобщен и представлен новый комплексный подход к решению проблемы роста онкологической заболеваемости, Указанны мероприятия по управлению онкологической ситуацией в регионе, а также их основные результаты. Ключевые слова: онкологические заболевания, смертность, лечение. Актуальность. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), заболеваемость и смертность от онкологических заболеваний во всем мире возрастут к 2050 г. до 24 млн случаев заболевания идо 16 млн. регистрируемых случаев смерти. Если учесть, что онкологическим заболеваниям подвержены и лица молодого, трудоспособного возраста, то становится понятным, что проблема выходит за рамки медицинских аспектов. Недаром онкологические заболевания отнесены к группе « социально-значимых«: на первом году жизни с момента установления онкологического диагноза в РФ умирает около трети пациентов. В Челябинской области наблюдается постоянный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, увеличение процента инвалидизации и смертности от рака. Поэтому противораковые мероприятия – одна из важнейших задач здравоохранения Челябинской области, включающая в себя не только медицинские, но и социальные-экономические мероприятия. В связи с вышеизложенным, становится понятно, почему проблема эффективного управления онкологической службой, планирования новых путей ее развития приобретает все большую актуальность. Организация онкологической помощи на современном этапе предполагает дальнейшее совершенствование профилактической работы, раннюю диа-

гностику рака за счет проведения организационных мероприятий, повышение эффективности лечения и увеличения продолжительности жизни онкологического больного. Важными моментами являются разработка перспективных планов целенаправленного производства оборудования и противоопухолевых средств, специальная подготовка кадров, разработка и внедрение территориальных комплексных целевых программ противораковой борьбы и т. д. Громадное значение приобретает просветительская работа направленная не только на рост уровня знаний населения, но и повышение персональной ответственности каждого человека за свое состояние здоровья. Многочисленные исследования ученых разных стран показали четкую взаимосвязь уровня онкологической заболеваемости с экологическими проблемами (загрязнение окружающей среды промышленными отходами, выхлопными газами автотранспорта и т. д.) и демографическими факторами (увеличение продолжительности жизни в промышленно развитых регионах). В этом плане Челябинская область, учитывая высокую техногенную насыщенность многих ее городов, является одной из наиболее неблагоприятных территорий России. За последние полвека заболеваемость злокачественными новообразованиями в области выросла более чем в 8. 5 раз и ежегодно превышает

Vazhenin A. V., Domozhirova A. S., Kaplunovich A. P., Vazhenina D. A.

WAYS OF DEVELOPMENT OF ONCOLOGIC SERVICE ON EFFECTIVE MANAGEMENT OF ONKOEPIDEMIOLOGIC SITUACIEYV TO CHELYABINSKOY AREA On the basis of analysis of measures, conducted oncologic service the Chelyabinskoy area from 2005 to 2008 generalized by us and presented new complex going near the decision of problem of growth of oncologic morbidity, shown of measure on a management an oncologic situation in a region, and also their basic results. Key words: oncologic diseases, death rate, treatment. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

67


Обмен опытом

общероссийский показатель на 20-25%, темп прироста заболеваемости раком в Челябинской области обгоняет средне российский примерно в 2 раза. В 2007 г. Челябинская область по данному показателю занимала седьмое место в РФ. Ежегодно в Челябинской области злокачественными новообразованиями заболевает более 13,5 тысяч человек и умирает более 8 тысяч, при этом потери трудоспособного составляют около 16% и превышают российский показатель в 1,5 раза. Почти 50% пациентов приходят на первый прием к онкологу с распространенными стадиями заболевания, причем половина из них на момент первого обращения уже имеют отдаленные метастазы и 50% этих пациентов имеют рак визуальных локализаций. Вышеперечисленные факты характеризуют сложившуюся ситуацию как неблагоприятную и требуют незамедлительного реагирования в плане управления и эффективного регулирования обстановки. Все это ставит перед органами здравоохранения и в частности онкологической службой области, целый ряд сложных организационных – методических задач, для решения которых был разработан и предложен комплекс мер. Цель исследования. Оценить результативность мероприятий проводимых органами здравоохранения Челябинской области, направленных на эффективное управление онкологической ситуацией начиная с 2005 года и по настоящий момент (рис. 1). Результаты исследования

1. Повышение уровня знаний онкологии врачами первичного амбулаторно-поликлинического звена. Изначально было проведено анкетирование медицинских работников с целью определения их знаний сложившейся онкологической ситуации и основных проявлений и симптомов онкологических заболеваний. В итоге обнаружилась острая необходимость повышении уровня знаний по вопросам ранней диагностики злокачественных новообразований врачами и средним медицинским персоналом. Кафедрой онкологии Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования

был разработан курс лекций для врачей различных специальностей, включающий в себя базовые понятия онкологии и организационно-методические моменты по ранней диагностике злокачественных новообразований основных локализаций. Были проведены однодневные семинары на 35 территориях Челябинской области, которые посетили 1400 слушателей. Итоги подобной профподготовки медработников первичного звена незамедлительно сказались на изменении стадийности выявления злокачественных новообразований: в 2007-2008 гг. по сравнению с предыдущими годами снизилась доля III стадии при первичном обращении и увеличилась доля I-II стадий (до 48,4%), снизилась летальность на первом году возникшего заболевания. Безусловно, важным моментом явилась программа ОФОМС по оплате врачам первичного звена случаев раннего выявления злокачественных новообразований I-II стадий в размере 1500 рублей за один случай. Подобное экономическое решение послужило средством прекрасного финансовое стимулирование врачей различного профиля амбулаторно-поликлинического звена. По статистическим данным ежегодно увеличивается количество первично выявленных больных злокачественными новообразованиями на уровне районных поликлиник и ЦРБ. 2. Развитие соответствующей материально-технической базы и широкое применение достижений медицинской науки и техники. На сегодняшний день онкологическая служба Челябинской области располагает ун��кальными отделениями и центрами, созданными на базе Челябинского областного онкологического диспансера: единственное в стране офтальмологическое отделение для онкологических больных, центры онкоангиохирургии и пластической хирургии, фотодинамической терапии и паллиативной медицины, термолучевой терапии злокачественных образований. В 1999 году создан второй в РФ центр нейтронной терапии для лечения радиорезистентных и рецидивных опухолей, в котором пролечено более 600 онкологических пациентов. Несколько лет в ООД работает первый отечественный компьютерный томограф РКТ-01,созданный в содружестве с Федеральным ядерным центром (г. Снежинск). В первом квартале 2009 года готовится к открытию четвертый в РФ центр позитронно-эмиссионной томографии для ультратонкой ранней диагностики опухолей. На сегодняшний день Челябинский областной онкологический диспансер имеет статус клинической базы Российского научного центра рентгенорадиологии. Подобная материально-техническая база онкологической службы Челябинской области, безусловно, является залогом успешного лечения пациентов с раком. 3. Повышение эффективности методического руководства. Несколько лет назад была введена в действие программа онкоскрининга, реализованная

68

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Социальная реклама в СМИ

Повышение онкологической грамотности врачей первичного звена

Открытие смотровых кабинетов

Финансовое стимулирование врачей за раннее выявление ЗНО

Стандартизация диагностики и лечения

Проведение масштабного онкоскрининга

Развитие материальнотехнической базы, высоких технологий диагностики и лечения

Челябинская область в 2005-2008 гг. Увеличение выявляемости ЗНО на I-II стадиях

Уменьшение ЗНО III-IV стадий

Снижение одногодичной летальности

Накопление контингентов на онкологическом учете

Увеличение выявляемости ЗНО на профосмотрах

Повышение ответственности населения за состояние своего здоровья

Рис. 1. Основные мероприятия онкологической службы и их результаты.


Обмен опытом

под эгидой национального проекта «Здоровье». За 2005-2007 годы было проанкетировано порядка 200 тысяч населения области, что позволило выявить около 16 тысяч случаев подозрительных на злокачественные новообразования. Пациенты приглашались в лечебные учреждения области, где с ними проводилась более детальная работа на предмет выявления онкозаболеваний. Проведение скрининга в территориях области дало пик раннего выявления рака в сельской местности по сравнению с предыдущими годами, а также существенное изменение стадийности злокачественных новообразований при первичном выявлении в сторону увеличения ранних стадий. Прекрасным результатом проведенной работы явилось уменьшения частоты выявления распространенных и запущенных онкологических процессов. На настоящий момент работа по программе онкоскрининга продолжается в г. Челябинск и г. Магнитогорск, что безусловно принесет свои плоды. За три года на территории Челябинской области открыто более 200 женских и мужских онкологических смотровых кабинетов, в которых осмотрено более 800 тысяч населения и выявлено более 1500 случаев раннего рака. 4. Внедрение стандартов диагностики и лечения онкологических больных. Онкологи Челябинской области в своей работе используют третье переработанное издание «Стандартов лечения злокачественных новообразований». Подобные стандарты призваны обеспечить необходимый оптимум качественной помощи онкологическому пациенту, упростить выбор адекватного метода лечения. 5. Развитие социальной рекламы. В 2005-2007 гг. онкологической службой Челябинской области совместно со средствами массовой информации были подготовлены и запущены блоки так называемой «социальной рекламы». Грамотно подготовленные видео ролики, выступление известных врачей, политиков, артистов были посвящены пропаганде здорового образа жизни, в том числе более пристального внимания населения к своему здоровью. Некоторые блоки имели четкую направленность на обращаемость пациентов за помощью в официальную медицину, повышение ответственности каждого гражданина за свое здоровье и в итоге на раннюю диагностику опухолевых заболеваний. Также затрагивались вопросы по нормализации экологической ситуации в регионе, по развитию озеленения, уменьшения вредного выброса углекислого газа и т. д. Заключение. Суммируя проделанную работу необходимо отметить, что усилия по эффективному управлению онкологической ситуации в Челябинской области дают хорошие результаты. Улучшилось качество оказания профилактической, диагностической и лечебной помощи раковым больным, развивается Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

система раннего выявления злокачественных новообразований, материально-техническая база необходимая для лечения онкобольных находится на мировом уровне и имеет тенденцию к своему расширению. За последние годы значительно снизился уровень смертности от злокачественных новообразований, что, наверно, является главным достижением онкологов Челябинской области. Литература 1. Быкова Н. А. Проблемы ранней диагностики онкологических заболеваний // Тюмен. мед. журн . 2003. № 3-4. С. 49-51. 2. Важенин А. В. Конверсия и высокие технологии, применяемые для диагностики и лечения онкологических больных в уральском федеральном округе // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. науч. работ, посвящ. 25-летию УГМАДО. Челябинск, 2005. Т. 1. С. 53-54. 3. Важенин А. В., Шепелев В. А., Шевченко В. Н., Доможирова А. С. Пути эффективного управления онкологической ситуацией в стране. // Справочник врача общей практики. 2006. № 4. С. 58-61. 4. Важенин А. В. и др. Эффективное управление онкологической ситуацией в крупном индустриальном регионе// Проблемы клинической медицины. 2007. № 2(10). С. 58-64. 5. Гамм И. Е. Совершенствование помощи онкологическим больным в амбулаторных условиях (на примере Германии): Автореф. канд. мед. наук. Уфа, 2005. 24 с. 6. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2005 г// Вестник Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина, 2007. Т. 18. № 2. 156 с. 7. Заридзе Д. Г. Эпидемиология, механизмы канцерогенеза и профилактика // Пробл. клинич. медицины. 2005. № 2. С. 10-16. 8. Королев А. В. и др. Роль смотровых кабинетов поликлиник в решении вопроса раннего выявления социально значимых заболеваний // Материалы VI съезда врачей Челябинской области. Челябинск, 2008. С. 22 9. Кравец Б. Б. и др. Некоторые аспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи // Соврем. онкология. 2004. Т. 6, № 2. С. 49-51. 10. Лазарев А. Ф. и др. Метод факторного анализа в определении степени онкологического риска / Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 18. 11. Семина Н. М., Косолапов А. Н. Злокачественные новообразования в Челябинском городском округе в 2007 году // Материалы VI съезда врачей Челябинской области. Челябинск, 2008. С. 69. Субботина Л. Г. Модель организации онкопомощи в Ростовской области / Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ: избр. лекции и докл. Баку, 2006. С. 83-86. 12. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2005 году (заболеваемость и смертность) М.: ФГУ МНИОИ им. П. А. Герцена. 2007. 252 с.

69


Обмен опытом

Иванова Н. В., Ховаева Я. Б., Головской Б. В. ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера, г. Пермь

ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ РИСКА НА СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЦА И АОРТЫ Обследованы практически здоровые лица (271 чел.). Определены региональные нормативы эхокардиграфических (ЭхоКГ) параметров. Рассчитан удельный вес влияния факторов риска на прирост ЭхоКГпараметров в зависимости от возраста. Наиболее значимый вклад в увеличение размеров сердца и аорты вносит избыточная масса тела. После 40 лет увеличивается роль отягощенной, по сердечно-сосудистым заболеваниям, наследственности и проявляется влияние курения. Ключевые слова: факторы риска, эхокардиографические параметры. Актуальность. В настоящее время накоплено большое количество данных о взаимосвязи различных факторов риска с возникновением заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) [1, 2]. Однако весовой коэффициент этих факторов до настоящего времени точно не оценен. Известно, что распространенность этих факторов отличается в различных популяциях. Особый интерес представляет группа практически здоровых лиц, подверженных воздействию факторов риска, у которых клинические проявления заболеваний ССС отсутствуют. Удельный вес таких людей в популяции достаточно велик. В связи с этим исследование влияния факторов риска на морфо-функциональные характеристики сердца у практически здоровых лиц имеет особое значение, и требует дальнейшего уточнения с учетом возрастных и региональных особенностей. Цель работы: явилось изучение влияния факторов риска (избыточная масса тела, курение, неблагоприятный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям, изменения липидного профиля) на структурные особенности сердца и аорты. Материал и методы. Обследован 271 человек, соотношение лиц мужского и женского пола, участвовавших в исследовании, составило в среднем 1:2. Средний возраст обследуемых составил 33,5±0,7 лет. В исследование включены лица, у которых отсутствовала патология ССС, а также патолгия других органов. Структурно-функциональные показатели сердца исследованы ультразвуковым методом. Эхокардиографию проводили на аппарате «Hitachi 525» (Япония) в отделении функциональной диагностики городской клинической больницы по стандартной методике [3].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы STATISTICA 99, версия 5.5. Результаты исследования и их обсуждение. Результаты исследования показали, что популяция практически здоровых лиц неоднородна. Морфологические характеристики сердца имели статистически значимую возрастную зависимость, причем было выяснено, что сорокалетний возраст, как для мужчин, так и женщин, был рубежом наибольших изменений в морфологических показателях сердца (р=0,01-0,001). Поскольку в настоящее время при оценке показателей, характеризующих структуры сердца, используются нормативы, разработанные за рубежом и частично трансформированные исследователями к своим регионам, нами были рассчитаны нормативы для жителей Пермского края (табл. 1). При расчете нормативов были исключены лица, имевшие те или иные факторы риска, а также был учтен возрастной фактор. Сравнение полученных нормативов с теми, которые используются в практической работе, показывает, что они более «узкие» по размаху [3]. При наличии факторов риска (увеличенная масса тела, дислипидемия, отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям) наблюдаются достоверные изменения структурных характеристик миокарда (увеличение толщины стенок левого желудочка, массы миокарда, размеров полостей сердца, р=0,04-0,001), а также изменения со стороны аорты (увеличение диаметра, толщины и тангенциального напряжения стенки, р=0,01-0,000). Структурные изменения сердца создают условия для изменения процесса диастолического наполнения левого желудочка, со снижением активной релаксации и увеличением доли позднего наполнения.

Ivanova N. V., Khovaeva Y. B., Golovskoy B. V.

INFLUENCE OF RISK FACTORS ON STRUCTURAL FEATURES OF HEART AND AORTA There were examined 271 practically healthy people with cardiovascular risk factors. Specific weight of influence of risk factors on increment of echocardiographic parameters depending on age was calculated. The most significant influence on echocardiographic parameters during the different age periods have overweight and adiposity. The role of hereditary tainted cardiovascular diseases rises and smoking influence emerges with age, after one is elder than 40. Key words: risk factors, echocardiographic parameters. 70

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом Таблица 1 Региональные эхокардиографические нормативы для лиц моложе и старше 40 лет (М±s) До 40 лет

После 40 лет

КСД ЛЖ, см КДД ЛЖ, см ТЗС ЛЖд, см

Показатель

2,58 ±3,14 4,26 ± 4,82 0,79 ± 0,95

2,34 ± 3,21 4,00 ± 4,72 0,81 ± 1,10

ТЗС ЛЖс, см

1,33 ± 1,53

1,24 ± 1,65

МЖПд, см

0,80±0,96

0,81 ±1,21

МЖПс, см

1,10±1,28

1,14 ±1,62

ДПП, см

3,41 ± 3,85

3,19 ±4,12

ППП, см

2,99 ± 3,31

3,16 ±3,51

ДПЖ, см

2,19 ±2,63

2,33 ± 2,69

ДЛП, см

2,74 ± 3,22

3,23 ± 3,63

D1, см

2,02 ±2,32

2,07 ± 2,53

D2, см

2,63 ± 2,87

2,56 ± 3,00

D3, см

2,61 ± 2,77

2,59 ±3,16

Было установлено, что факторы риска оказывают на сердце воздействие одинаковое по своей направленности. Для выяснения силы влияния факторов риска на структурные параметры сердца был рассчитан коэффициент изменений структурных показателей сердца в зависимости от наличия или отсутствия факторов риска. Затем методом послойного удаления фактора рассчитывался процент влияния того или иного фактора риска на параметры сердца (табл. 2). У лиц моложе 40 лет наибольшее влияние на изучаемые параметры сердца оказывают избыточная масса тела и ожирение. Ожирение и лишний вес влияют абсолютно на все изучаемые показатели. Частота изменений составляет от 50,0 до 80,7%. Это относится к конечно-систолическому и конечно-диастолическому диаметрам левого желудочка (КСДЛЖ, КДДЛЖ), толщине его задней стенки (ТЗСЛЖ), длиннику и поперечнику правого предсердия (ДПП, ППП), диаметру правого желудочка (ПЖ). Второй по значимости фактор риска у молодых – отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность. Она оказывает влияние на прирост структурных показателей сердца в диапазоне от 20,0% до 64,2%. Наибольшее влияние отягощенной наследственности выявлено на величину поперечного размера правого предсердия, толщину МЖПс. На

остальные показатели влияние данного фактора риска не превышает 30% или отсутствует. На третьем месте по степени влияния у лиц до 40 лет находится дислипидемия (от 6,3 до 37,5%). Данный фактор риска действует на КСД ЛЖ, поперечник правого предсердия, диаметр левого предсердия. Курение практически не влияет на структурные параметры сердца у лиц до 40 лет. Таким образом, среди всех изученных факторов риска наиболее выраженное влияние на прирост структурных показателей сердца у лиц до 40 лет оказывают ожирение и избыточная масса тела. Влияние остальных факторов риска (отягощенная наследственность, дислипидемия, курение) в этой возрастной группе менее значимое. Заключение. Структура факторов риска, влияющих на эхокардиографические параметры, у лиц старше 40 лет несколько отличается от таковой у молодых взрослых. Существенное влияние, наряду с ожирением и лишним весом, оказывает отягощенная по сердечнососудистым заболеваниям наследственность. Кроме того, в этом возрасте проявляется вклад курения в прирост ряда эхокардиографических показателей (толщина задней стенки левого желудочка в систолу и диастолу, размеры правого предсердия, диаметр начальных отделов аорты). У всех лиц старше 40 лет регистрировалась дислипидемия, поэтому изолированное влияние этого фактора не оценивалось. Таким образом, наиболее значимым влиянием на эхокардиографические параметры в разные возрастные периоды обладает избыточная масса тела и ожирение. С возрастом, после 40 лет, увеличивается роль отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности и проявляется влияние курения.

Литература 1. Арутюнов Г. Н. Курение как фактор риска у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Что делать практикующему врачу сегодня и как формировать стандарт на завтра // Сердце. 2005. № 4. С. 176-184. 2. Вардугина Н. Г., Волкова Э. Т. Вклад различных факторов риска в развитие ишемической болезни сердца у женщин в возрасте до 55 лет (клинико-ангиографическое и популяционное исследование) // Российский кардиолог. журнал. 2004. № 2. С. 34-37. 4. Фейгенбаум X. Эхокардиография. М.: Видар, 1999. 512 с. Таблица 2 Относительное влияние избыточной массы тела, отягощенной наследственности и курения на частоту прироста эхокардиографических параметров (%)

Параметры КСДЛЖ. см КДДЛЖ. см ТЗСЛЖд, см ТЗСЛЖс. см МЖПд, см МЖПс, см ДПП, см ППП. см ЛП, см ПЖ, см D1, см D2, см D3, см

Избыточная масса тела до 40 лет после 40 лет 62,5 52,0 83,3 16,7 88,4 57,0 100 87,7 100 100 90,7 57,4 63,2 53,8 50 53,4 89,8 86,9 78,9 100,0 100 35,4 100 53,5 100 54,8

Отягощенная наследственность до 40 лет после 40 лет 29,6 54,1 20,0 93,4 34,2 50,0 0 15,2 0 0 60 42,6 36,8 73,3 64,2 5,8 0,6 3,1 21,7 0 0 0 0 68,1 0 45,2

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

до 40 лет 0 0 0 0 0 0 0 0 11,1 0 0 0 0

Курение после 40 лет 0 0 14,0 28,8 0 0 0 48,0 0 0 64,6 0 0

71


Обмен опытом

Мамонова Е. Ю. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ Проведено клинико-гемодинамическое обследование 150 больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии (ВСПА) в возрасте от 20 до 60 лет. Выявлено, что гемодинамические изменения в позвоночных артериях (ПА) могут проявляться в виде асимметрии кровотока по одной из ПА, двусторонним снижением ЛСК по ПА и неизмененного кровотока по ним. Выраженность клинических проявлений ВСПА зависит от степени асимметрии или двустороннего снижения кровотока по ПА. При гемодинамических изменениях в ПА у больных с ВСПА наблюдаются достоверные, вероятно компенсаторные функциональные колебания кровотока в гомо- и контрлатеральных каротидных системах и отдельных анастомозах. Ключевые слова: синдром позвоночной артерии, шейный остеохондроз. Актуальность. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии (ВСПА) является одним из видов ПНМК, склонного к рецидивирующему течению, достаточно часто встречающемуся в практике невролога. При этом в большинстве случаев требуется дополнительное обследование для выяснения этиологического фактора синдрома позвоночной артерии (СПА) и дифференциальной диагностики с другими состояниями, имеющими сходную клиническую картину. В настоящее время выделяют компрессионно-ирритативную и рефлекторно-ангиоспастическую формы СПА. Первая из них обусловлена непосредственным раздражением периартериального сплетения позвоночной артерии (ПА), другая – влиянием других структур, имеющих общность иннервации с ПА [1,2,3]. В доступной литературе критериями СПА являются: клинические проявления, патологические изменения на рентгенограммах и наличие экстравазальной компрессии ПА при проведении ультразвуковая допплерография (УЗДГ) с функциональными пробами (4). Материалы и методы. Работа выполнена на основании комплексного обследования 150 больных с шейным остеохондрозом в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст больных составил 37,7±7,8 лет, из них было 102 женщины и 48 мужчин. Для диагностики ВСПА им были проведены: общеклиническое, вертеброневрологическое, нейропсихологическое, ортопедическое обследования, рентгенография ��ейного отдела позвоночника с функциональными нагрузками, УЗДГ, включая дуплексное сканирование, ЭЭГ, ЭКГ.

Статистическая обработка данных, регистрируемых по разделам формализованного обследования, проводилась в электронной базе данных «Microsoft Excel» на персональном компьютере IBM PC «Pentium» 200. Для обработки УЗДГ – исследований, выполненных на компьютерном сонографе «ACUSON-128 ХР», была разработана специальная аналитическая программа под оболочкой «Borland Delphi 3». Результаты исследований и их обсуждение. При анализе жалоб, данных клинического и инструментального обследований были выделены две клинические группы больных. В первую группу включены 40 человек (26,7%). Они предъявляли типичные жалобы для вертеброгенного синдрома: боли и ограничение подвижности в шейном отделе позвоночника. У них обнаруживались рефлекторные мышечно-тонические синдромы, болезненные точки и мышечно-фасциальные уплотнения. Клинической симптоматики, характерной для гемодинамических нарушений в ПА, не выявлено. Во вторую клиническую группу вошло 110 (73,3%) пациентов, у которых неврологические симптомы были обусловлены как проявлениями вертеброгенного синдрома, так и гемодинамическими нарушениями в ПА. В исследование включались пациенты только с первой – ангиодистонической стадией ВСПА. Она характеризуется сенсорно-алгическими проявлениями в зоне соответствующего сосуда с ирритацией по его ветвям и анастмозам, вазомоторными нарушениями в тканях, васкуляризируемых пораженными сосудами, в тканях конечностей и квадрантов тела, иннервационно связанных с периваскулярным сплетением [7].

Mamonova E. Yu.

Strokes upon Cervical Osteochondrosis It was found out that hemodynamic changes in vertebral arteries may occur in the nature of asymmetric blood flow within a vertebral artery, bilateral decrease in the linear blood velocity and unchanged blood flow. Evidence of clinical implications of vertebral arterial syndrome depends on the degree of asymmetry and bilateral decrease in blood flow within a vertebral artery. Patients with vertebral arterial syndrome, in case of hemodynamic changes in vertebral arteries, show significant and probably compensatory functional fluctuation of blood flow in homo– and contralateral carotid systems and sporadic anastomosis. Key words: vertebral arterial syndrome, cervical osteochondrosis. 72

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

Ограничение движений в шейном отделе позвоночника I степени у больных первой клинической группы выявилось к 12 (30,0%), а во второй клинической группе у 13 (11,8%) больных. Ограничения II и III степени чаще наблюдались во второй клинической группе, соответственно – 78 (70,9%) и 19 (17,3%) больных. У пациентов второй клинической группы, в 81,8% случаев, ограничения движений в шейном отделе совпадали со стороной локализации асимметрии кровотока в ПА. Среди больных первой клинической группы в 70,0% была выявлена болезненность остистых отростков шейных позвонков, капсул межпозвонковых суставов, межпозвонковых дисков, поперечных отростков шейных позвонков, передней лестничной мышцы. Во второй клинической группе эти симптомы наблюдались чаще, кроме того, в 74,5% определялась болезненность в точках ПА. В обеих группах боли у пациентов были средней степени выраженности. У пациентов первой клинической группы среди мышечнотонических синдромов преобладала цервикалгия, а во второй клинической группе – цервикокраниалгия, при этом в основном они были значительной степени выраженности. Характерными цереброваскулярными симптомами ВСПА были: головная боль, кохлеовестибулярные, зрительные и слуховые нарушения. Жалобы на головные боли выявлены у 105 (95,4%) пациентов второй клинической группы. Односторонняя головная боль наблюдалась у 49 (44,5%), двустороння боль в затылочной области – у 49 (44,5%). При этом она имела пароксизмальный пульсирующий характер у 7(6,4%), а постоянный у 32 (30,5%) больных. Односторонние боли беспокоили 37 (35,2%) пациентов практически ежедневно, но имели четкую зависимость от нагрузки на шейный отдел позвоночника. Головные боли в структуре сосудистых кризов были у 4 (3,6%) пациентов. Они характеризовались гиперактивностью стволовых структур в виде гиперсаливации, тошноты, рвоты, брадикардии, экстрасистолий, а у 2 (1,8%) пациентов проявлениями статической и динамической атаксии. Синкопальный вертебральный синдром после длительной статической нагрузки (разгибание в шейном отделе позвоночника) выявлен у одного (0,9%) пациента. Этот синкоп отмечался 1-2 раза в 3 месяца. По другим данным такие синкопы отмечены в 3-5,5% наблюдений и обусловлены развитием обратимой генерализованной реакцией в ВББ (8,9). В нашем исследовании односторонняя головная боль была преимущественно правосторонняя у 32 (65,3%) и у 44 пациентов (89,8%) соответствовала стороне асимметрии кровотока в ПА. Кохлеарные расстройства выявлялись у 47 (42,7%) больных с ВСПА. На стороне поражения больные отмечали шум, гул, треск, интенсивность которых колебалась при изменении положения головы. Вестибулярные расстройства отмечены у 77 (70,0%) обследуемых. Головокружение определялось у 75 (68,2%) Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

пациентов второй клинической группы. Системное головокружение выявлялось в три раза чаще, чем несистемное. По данным (5) при ВСПА частота системного головокружения преобладает над несистемным в 2 раза. Головокружение длительностью до 1 минуты было у 56 (75,0%) больных, что близко к данным (6), в исследованиях которого такие приступы головокружения встречались в 77,7% случаев. Слуховые нарушения в виде паракузий выявлены у 47 (42,7%) пациентов. Шум и звон в ушах отмечен у 43 (91,5%) пациентов, а боль в ушах наблюдалась у 4 больных (8,5%). Односторонний шум в ушах диагностировался в 4,7 раза чаще, чем двусторонний, который наблюдался только у пациентов с двусторонним снижением кровотока в ПА. Слуховые симптомы в 83% случаев возникали у пациентов периодически и провоцировались статической нагрузкой на шейный отдел позвоночника. Зрительные нарушения диагностированы у 60 (54,5%) пациентов второй клинической группы. Фотопсии встречались у 42 (70,0%), а гипопсия у 18 (30%) больных. «Резь» в глазных яблоках на высоте головной боли с гиперемией конъюнктивы выявлена у 4 (6,7%) пациентов. Двусторонние глазные нарушения встречались в 4,5 раз реже, чем односторонние. Сторона головной боли у 75% больных соответствовала зрительным нарушениям. Бульбарные расстройства в виде периодических поперхиваний выявлены у 2 (1,8%), атактические расстройства – у 5 (4,5%) пациентов. На снижение кратковременной памяти жаловались 30 (27,3%) больных. Нарушения сна отмечали 18 (16,4%) пациентов. В результате обследования было выявлено, что рецидивирующее течение, представляющее собой чередование периодов обострения и полной ремиссии наблюдалось у 48 (32%) больных, а хронически рецидивирующее, характеризующееся чередованием периодов обострения и неполной ремиссии или относительной стабилизации – у 87 (58%) больных. У 15 (10,0%) пациентов заболевание было выявлено впервые. У 21 (52,5%) пациента первой клинической группы симптомы заболевания наблюдались от одного до трех месяцев, у 10 (25%) – от 3-х до 6 месяцев. Эпизодически, после провоцирующих нагрузок они возникали у 4 (10%) больных. У 3 (7,5%) пациентов локальные симптомы шейного остеохондроза наблюдались в течение года, а у 2 (5%) – до 1 месяца. 48 (43,6%) пациентов второй клинической группы отмечали вертебральные и церебральные симптомы шейного остеохондроза в течение трех месяцев, 43 (39,1%) – от 3 до 6 месяцев. У 11 (10%) пациентов клинические нарушения возникали эпизодически, у 5 (4,6%) – около года и у 3 (2,7%) больных – до 1 месяца. Пациенты, у которых заболевание наблюдалось в течение месяца, находились в острой стадии. УЗДГ у всех пациентов проводилось с целью диагностики как нарушений кровотока в экстракраниальных отделах магистральных артериях шеи, так и особенностей анатомии этих сосудов. Исследование 73


Обмен опытом

экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (МАГ) проводилось по стандартным методикам. По данным клинического и УЗДГ – исследований у 150 пациентов было выделено три варианта клинико-гемодинамических проявлений ВСПА. Первый клинико-гемодинамический вариант включал 42 пациента и характеризовался нормальными показателями ЛСК по ПА, хотя 6 (14,3%) больных предъявляли жалобы типичные для нарушения кровообращения в ПА. Среди 86 пациентов, отнесенных ко второму варианту, выявлена различной степени асимметрия кровотока по одной из ПА от 21 до 80%. У 84 больных (97,7%) наблюдались клинические симптомы, обусловленные гемодинамическими нарушениями в ПА. Допплерографическое исследование у 22 пациентов, отнесенных к третьему варианту, выявило двустороннее снижение ЛСК по ПА от 21 до 40%, из них у 20 (90,9%) определялись неврологические симптомы гемодинамических нарушений в ПА. При обследовании больных нами были изучены особенности клинических проявлений, обусловленных степенью асимметрии ЛСК в ПА. Асимметрия кровотока по одной из ПА от 21 до 40% была обозначена как начальная степень и выявлена у 59 пациентов (68,6%). Асимметрия кровотока от 41 до 60% составила среднюю степень, которая определена у 21 (24,4%) пациента. В группу с выраженной асимметрией кровотока в ПА от 61 до 80% вошло 6 (7,0%) пациентов. В результате исследования было выявлено достоверное увеличение количества больных с односторонним характером головных болей в зависимости от увеличения степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05) и уменьшение частоты этого симптом�� при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р<0,05). Отмечено увеличение жалоб на затылочные головные боли у больных с двусторонним снижением ЛСК в ПА по сравнению с односторонним снижением ЛСК в ПА (р<0,05). Частота вестибулярных, слуховых, зрительных симптомов, расстройств памяти и сна увеличивалась с нарастанием степени асимметрии ЛСК в ПА (р <0,05) и наблюдалась чаще в группах со средней и выраженной степенью асимметрии ЛСК в ПА, чем при двустороннем снижении ЛСК в ПА (р <0,05). Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника проводилось в двух стандартных проекциях с функциональными нагрузками, с использованием классификации Зекера. Первый период шейного остеохондроза выявлен у 17 (11,3%), второй – у 102 (68,0%) и третий – у 31 (20,7%) пациента. Нами было отмечено, что с увеличением рентгенологического периода остеохондроза шейного отдела позвоночника, растет удельный вес пациентов второй клинической группы. В первом рентгенологическом периоде на 20,2% было больше пациентов первой клинической группы, чем второй. Во II – на 11,3% и в III периоде – на 8,9% отмечено больше пациентов второй клинической группы, чем первой. Нейропсихологическое исследование (тест на запоминание

10 слов и тест по методике Шульте) было проведено у 77 пациентов: у 17 из первой клинической группы и у 60 – из второй. В результате этого обследования у пациентов I клинической группы показатели оказались в пределах нормы. У пациентов второй клинической группы отмечено увеличение время отыскивания чисел. Большое отклонение от средних значений (от 2,68 сек. до 10,45 сек.) свидетельствовало о том, что встречались различные варианты снижения внимания и замедления психических процессов. Экстракраниальные магистральные артерии вертебрального и каротидных бассейнов в регуляции притока крови к мозгу действуют как единая функциональная система. В нашем исследовании у больных с ВСПА наблюдалась асимметрия ЛСК по одной из ПА различной степени или двустороннее снижение ЛСК в ПА. Поэтому одной из целей исследования было определение изменений гемодинамики в экстракраниальных каротидных бассейнах в зависимости от ЛСК в ПА. Нами были изучены гемодинамические показатели кровотока в прецеребральных магистральных артериях у пациентов с ВСПА и проведена компьютерная обработка 183 УЗДГ – исследований. Из генеральной совокупности исследования был проведен компьютерный отбор с выделением трех групп в зависимости от степени нарушений кровотока в ПА: – 1 группа: показатели кровотока в ПА в пределах нормы – 64 (35,0%) исследования, – 2 группа: асимметрия кровотока по одной из ПА – 98 (53,5%) исследований, – 3 группа: двустороннее снижение ЛСК по ПА – 21 (11,5%) исследование. Для определения связей показателей ЛСК в МАГ была произведена статистическая обработка исследований путем вычисления коэффициентов корреляции и их достоверности. Изучали степени выраженности и направленность этих связей в каротидных, ПА и надблоковых артериях (НА). В первой группе, при показателях ЛСК в ПА в пределах нормы, выявлены выраженные корреляционные зависимости ЛСК между ПА обеих сторон и умеренные между артериями каротидного бассейна. Во второй группе изучалась корреляционная зависимость ЛСК в каротидных артериях, контрлатеральной ПА и надблоковых артериях по степени нарастания асимметрии ЛСК в гомолатеральной ПА. Артерии, соответствующие стороне снижения кровотока в ПА, обозначены как гомолатеральные, а на противоположной – как контрлатеральные. Анализ выявил достоверные выраженные и умеренные корреляционные зависимости между каротидными артериями обеих сторон, выраженную отрицательную зависимость между гомолатеральными каротидными и ПА. Это может характеризовать включение, по мере нарастания асимметрии ЛСК в ГПА, гомолатерального, вероятно компенсаторного механизма кровообращения. Зависимость кровотока между гомо– и контрлатеральными ПА характеризовалась как умеренная

74

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

отрицательной направленности, а между НА – как выраженная положительная, что может означать соответственное увеличение ЛСК по контрлатеральным ПА, НА и гомолатеральной НА по мере нарастания асимметрии ЛСК по гомолатеральной ПА. Исследование корреляционной зависимости, по мере нарастания двустороннего снижения ЛСК по ПА выявило сильную связь между каротидными, ПА, НА правой и левой сторон и умеренную между каротидными артериями обеих сторон. Отрицательные выраженные корреляционные зависимости установлены между каротидными и ПА обеих сторон. По-видимому это связано с компенсаторным увеличением кровотока в артериях каротидного бассейна при нарастании двустороннего снижения ЛСК в ПА. Выраженную положительную связь кровотока между позвоночными артериями характеризует двустороннее снижение ЛСК, а выраженную положительную связь по НА – усиление кровотока по ним. Таким образом, нами выявлены достоверные связи между каротидными и позвоночными бассейнами, как при неизмененном кровотоке, так и в условиях одностороннего и двустороннего снижения кровотока по ПА у больных с шейным остеохондрозом и ВСПА. Заключение. В результате проведенного исследования выявлено, что гемодинамические изменения в ПА, у больных шейным остеохондрозом, могут проявляться в виде асимметрии кровотока по одной из ПА (57,3%), двусторонним снижением ЛСК по ПА (14,7%) и неизмененного кровотока по ним (28,0%). Выраженность клинических проявлений ВСПА зависит от степени асимметрии кровотока или двустороннего снижения кровотока по ПА. Отмечено увеличение двусторонних головных болей затылочной локализа-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

ции у больных с двусторонним снижением кровотока в ПА и увеличение частоты односторонних головных болей, кохлеовестибулярных, зрительных симптомов, расстройств сна, памяти с увеличением степени асимметрии кровотока в ПА (р<0,05). В 96,3% у больных с ВСПА цереброваскулярные нарушения развивались на фоне клинических проявлений шейного остеохондроза позвоночника. При гемодинамических изменениях в ПА у больных с ВСПА наблюдаются достоверные, вероятно компенсаторные функциональные колебания кровотока в гомо- и контрлатеральных каротидных системах и отдельных анастомозах. Литература 1. Веселовский В. П. Практическая вертеброневрология и мануальная терапия. Рига. 1991, С. 341. 2. Верещагин Н. В. Патология вертебро-базилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. М.: Медицина, 1980. 311 с. 3. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А. М. Вейна. М.:МИА, 1998. 752 с. 4. Зенков Л. Р., Ронкин М. А. Функциональная диагностика в неврологии. М.: Медицина. 1991. С. 639. 5. Салазкина В. М., Брагина Л. К., Калиновская И. Я. Дисциркуляция в вертебро-базилярной системе при патологии шейного отдела позвоночника. М.: Медицина, 1977. 152 с. 6. Северин Г. С. Синдром позвоночной артерии при шейном остеохондрозе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Минск, 1983. 16 с. 7. Шмидт И. Р. Вертеброгенный синдром позвоночной артерии. Новосибирск: Издатель, 2001. 114 с. 8. Unterharnscheidt F. Das synkopale cervicale Vertebralissyndrom. // Nervenarzt. 1956. Bd. 27. S. 481. 9. Unterharnscheidt F., Rohr H., Decher H. Das nochttraumatische synkopale cervicale Vertebralissyndrom. // Nervenarzt. 1959. Bd. 30. H. 7. S. 310-315.

75


Обмен опытом

НОГОВИЦИНА О. Р. МУЗ Нефтеюганская городская больница, г. Нефтеюганск

ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С СИНДРОМОМ ДЕФИЦИТА ВНИМАНИЯ С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ В статье представлены результаты исследование распространенности синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) у младших школьников г. Нефтеюганск. Была разработана система раннего этапного выявления и комплексной непрерывной реабилитации детей с СДВГ на трех уровнях: семья – школа/ детский сад – медицинское учреждение. Проведено исследование психоэмоционального и социального статуса педагогов, работающих с детьми с СДВГ, разработаны инновационные подходы к системе комплексной реабилитации. Доказана целесообразность разработанной и внедренной в практику системы медико-социальной реабилитации детей с СДВГ. Ключевые слова: синдром дефицита внимания, комплексное обследование, выявление, медикосоциальная реабилитация. Актуальность. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет собой наиболее распространенную форму нервно-психических нарушений детского возраста [1]. Основные клинические проявления синдрома – невнимательность, гиперактивность, импульсивность приводят к значительным трудностям в школьной адаптации и обучении, а в пубертатном возрасте дают достаточно высокий процент антисоциальных расстройств [7, 8]. Симптоматика СДВГ обычно появляется до 7 лет, чаще в 4 года. Однако средний возраст обращения к врачу – 8-10 лет, а иногда позже Уэндер П. [4]. Между тем, медикаментозная и психолого-педагогическая коррекция данного состояния наиболее эффективна при совпадении с этапами формирования определенных высших психических функций и переходом их на качественно новый уровень («функциональный вираж»). Несмотря на то, что в последние годы достигнуты большие успехи в изучении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, в России пока отсутствует единая система ранней комплексной диагностики и лечения СДВГ, хотя «мультимодальность» лечения синдрома признают практически все отечественные и зарубежные исследователи. Цель исследования. Разработать систему раннего этапного выявления и комплексной медикосоциальной реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

Материалы и методы. Проведено выявление распространенности СДВГ в городе Нефтеюганске Ханты-Мансийского автономного округа – Югры среди детей в возрасте от 7 до 10 лет. Популяционное исследование проводилось в течение 2001-2002 учебного года на базе всех школ города, за исключением вспомогательных учреждений, среди учащихся 1-4 классов (4532 человека) методом безвыборочного анкетирования. Анкеты были составлены на основании диагностических критериев заболевания по МКБ-10 и DSM-IY [3, 6]. Выявленные дети (374 человека), после предварительного согласия родителей проходили психометрическое обследование школьного психолога и невролога детской поликлиники. Обследование школьного психолога включало опросники Ахенбаха [5] для учителей и родителей, оценку функций внимания с помощью таблиц Анфимова – один из вариантов корректурной пробы Бурдона. Диагноз СДВГ устанавливался врачом-неврологом на основании диагностических критериев заболевания по МКБ-10 и DSM-IY [3, 6], изучения анамнестических данных о состоянии здоровья ребенка с рождения, неврологического осмотра и выборочного углубленного клинико-нейропсихологического и нейрофизиологического обследования детей (250 человек). Из числа обследованных были исключены дети, с наличием в анамнезе нейроинфекций, эпилепсии, угрожаемые по развитию психических заболеваний, имеющие тяже-

Nogovicina O. R.

Principles and stages of the rendering help children with syndrome of the deficit of attention with hyperactive. Results study prevalence syndrome of the deficit of attention are presented in article with hyperactive beside younger schoolboy Nefteyugansk. The system early stage discovery was designed and complex unceasing rehabilitation детей with hyperactive on three levels: family – a school/kindergarten – a medical institution. The organized study psycho emotions and social status teacher, working with children with hyperactive, is designed new approaches to system of the complex rehabilitation. Key words: syndrome of the deficit of attention, complex examination, discovery, physician-social rehabilitation. 76

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

лую логопедическую патологию, глубокие расстройства зрения и слуха. Также исключались дети с острыми и хроническими соматическими заболеваниями. Проводилось исследование социального и психоэмоционального статуса 150 педагогов 28 образовательных дошкольных и школьных образовательных учреждений города Нефтеюганска, работающих с детьми с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Исследование проводилось методом анкетирования (9 видов анкет) [2]. Анкеты условно разделялись на 3 группы: отражающие психоэмоциональный статус: методика «Диагностика ригидности» (опросник Г. Айзенка); методика «Импульсивность»; методика «Личностная агрессивность и конфликтность» (опросник Е. Ильина и П. Ковалева); отражающие удовлетворенность работой и степень эмоционального выгорания: методика «Изучение удовлетворенности учителей своей профессией и работой» (опросник Н. Журина и Е. Ильина); опросник на «выгорание» MBI (К. Маслач и С. Джексон); методика «Диагностика уровня эмоционального выгорания» (опросник В. В. Бойко); отражающие установки, способствующие мотивации работы в системе комплексной реабилитации детей с СДВГ: методика «Диагностика социально-психологических установок личности в мотивационно-потребностной сфере» (опросник О. Ф. Потемкиной); методика «Диагностика уровня эмпатии» (по В. В. Бойко); авторский опросник «Отношение к ученику с СДВГ». Оценка разработанной системы раннего выявления и комплексной медико-социальной реабилитации детей с СДВГ была проведена у 100 детей, наблюдавшихся в течение 2-4 лет по данной системе. Контрольную группу составили 50 детей с аналогичной патологией, отказавшихся от наблюдения. Результаты исследования и их обсуждение. В ходе анкетирования 4532 человек (2323 мальчика и 2209 девочек) СДВГ выявлен у 374 человек. Таким образом, общая распространенность заболевания в обследуемой группе детей составила 8%. При этом заболевание в 4,3 раза чаще встречалось у мальчиков: 302 мальчика (13%) и 72 девочки (3%). При анализе распространенности заболевания в возрастном аспекте существенных различий выявлено не было. Среди учеников 1-х классов частота заболевания составляла 9%, во 2-х, 3-х и 4-х классах – 8%. В соответствии с преобладанием клинических симптомов дети были распределены по трем группам: сочетанная форма (СДВГ/ВГ) – 39%; с преобладанием дефицита внимания (СДВГ/В) – 38%; с преобладанием гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ/Г) – 23%. Сравнительная структура диагнозов по половой принадлежности среди обследованных мальчиков и девочек, соответственно составила: СДВГ/ВГ – 42% и 26%, СДВГ/В – 34% и 57%, СДВГ/Г – 25% и 17%. Таким образом, у девочек чаще встречалась форма с преобладанием дефицита внимания (57%) и реже – с преобладанием гиперактивности (17%). Распределение диагнозов по возрастным категориям обследуемых Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

детей выявило преобладание СДВГ/ВГ среди учащихся 1 классов (44%) с последующим снижением процентного состава сочетанной формы к 4-му классу (37% – 2 класс, 37% – 3 класс и 35% – 4 класс). По сравнению с 1 классом (31%) отмечается увеличение процентного состава детей с преобладанием дефицита внимания (СДВГ/В) во втором классе (44%) и в 4 классе (50%). Количество детей с преобладанием гиперактивности (СДВГ/Г) к 4 классу (10-11 лет) снижается до 15% по сравнению с 1 классом (25%). Исследование распространенности синдрома выявило ряд причин, приводящих к поздней диагностике заболевания: 1. Недостаточная осведомленность участковой педиатрической сети о диагностических критериях заболевания. 2. Малая информированность педагогического состава школ и дошкольных учреждений об особенностях проявления, течения и возможностях педагогической коррекции СДВГ. 3. Низкая санитарно-просветительная культура населения и, соответственно низкая самообращаемость родителей детей, посещающих дошкольношкольные учреждения. Как правило, массовые медицинские осмотры проводятся без родителей, а специфика заболевания заключается в значительных колебаниях симптомов в различных ситуациях и в разное время в зависимости от видов деятельности и отношения к ним ребенка. В связи с высокой социальной значимостью и эффективностью своевременного лечения СДВГ, была разработана комплексная система раннего выявления, наблюдения и коррекции заболевания. Внедрение системы началось с декабря 1998 года, сначала на базе 4-х школ города. В 2001 г. разработанная система была внедрена на базе всех школ города. Выявление детей с СДВГ осуществлялось в несколько этапов: 1 этап осуществлялся на базе детского учреждения, которое посещал ребенок. В исследование были вовлечены психологи и педагоги, работающие с данной категорией детей. После предварительного ознакомления педагогического коллектива и родителей (на родительском собрании школы) с целью и задачами вводимой системы, проводилось безвыборочное анкетирование обследуемой группы с помощью адаптированных опросников. Анкеты заполнялись учителем, непосредственно работавшим с классом. При совпадении данных опроса с диагностическими критериями СДВГ, родители ребенка на собеседовании с психологом также заполняли адаптированные опросники. При положительных данных и наличии согласия родителей проводилось углубленное обследование: заполнение структурированных опросников Ахенбаха [5] для родителей и учителей, исследование функций внимания (корректурные пробы «таблицы Анфимова») и психо-эмоционального статуса ребенка (проективные методики – рисуночные тесты). После обработки данных и с предварительного согласия родителей ребенок 77


Обмен опытом

направлялся на прием к врачу-неврологу детской поликлиники (2 этап выявления СДВГ). 2 этап осуществлялся на базе лечебно-профилактического учреждения (городская детская поликлиника МУЗ НГБ г. Нефтеюганск) врачом-неврологом и включал: неврологический осмотр по общепринятой схеме, диагностирование СДВГ по диагностическим критериям МКБ-10 и DSM-IY [3, 6]. Выборочно проводилось углубленное обследование с применением методик исследования «мягкой неврологической симптоматики», теста на диспраксию-дисгнозию, нейропсихологического тестирования, исследования психо-эмоционального статуса ребенка, анкетирование родителей. Нейрофизиологическое обследование – ЭЭГ с анализом спектральных показателей. Подбор медикаментозной терапии, ознакомление родителей с основными проявлениями заболевания в прогностическом аспекте, выработка элементов поведенческой терапии в семье. Направление ребенка на консультацию психолога в городской центр психологической помощи семье и детям. Разработка с психологом школы индивидуальных программ наблюдения детей с СДВГ, совместная работа психолога с классными руководителями. В конце учебного года совместно со школьными психологами проводился анализ эффективности наблюдения детей с СДВГ. При поступлении в 1 класс школы психолог также проводил тестирование детей с помощью адаптированных скрининг-опрос��иков с последующим наблюдением детей из группы риска по развитию СДВГ весь период адаптации к школе. При сохранении симптоматики СДВГ углубленное обследование велось по указанной схеме. Система комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации детей с СДВГ сопровождалась значительным объемом санитарно-просветительской деятельности врача и психологов. Проводились выступления на педагогических советах и родительских собраниях школ, методических совещаниях психологов, в местных СМИ (телевидение, газеты). Комплексная система реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью подразумевает непрерывный процесс на трех уровнях: семья – школа/ детский сад – медицинское учреждение. Модель трехуровневой реабилитации включала следующие разделы: 1. Медикаментозная терапия в виде монотерапии препаратами ноотропного ряда и витаминами на протяжении учебного года в сочетании или чередовании с немедикаментозными методами. 2. Коррекция поведения ребенка в школе контролировалась школьным психологом. 3. Коррекция поведения ребенка в семье разрабатывалась совместно психологом и неврологом на основании общепринятых рекомендаций для родителей детей с СДВГ. 4. Психотерапия в виде индивидуальных и групповых тренингов в городском центре психологической помощи населению.

5. Коррекция функций внимания с помощью специальных методик проводилась на занятиях психолога и по заданию дома родителями. 6. Коррекция дисфункций координаторной сферы. Комплекс лечебной гимнастики разрабатывался врачом ЛФК согласно рекомендациям невролога. Анализ эффективности предложенной системы комплексной реабилитации был проведен у 100 детей, наблюдавшихся в течение 2-4 лет по данной системе. Контрольную группу составили 50 детей с аналогичной патологией, отказавшихся от наблюдения. С целью оценки эффективности системы были использованы специально разработанные анкеты для родителей детей с СДВГ двух групп. Принцип анкет построен на оценке учебной и познавательной деятельности, изменения основных симптомов СДВГ: невнимательности, гиперактивности и импульсивности. Оценка учебной деятельности основывалась на анализе годовых показателей по основным предметам (русский язык, математика, чтение) за период наблюдения. Анализ учебной, когнитивной, игровой деятельности, эмоционально-поведенческих реакций детей показал: комплексная реабилитация детей с СДВГ, оказывает наибольшее влияние на формирование правильных поведенческих установок, развитие когнитивной сферы и улучшает повседневную учебную деятельность без выраженного изменения показателей академической успеваемости. Однако внедрение системы выявило и ряд негативных моментов. Сопротивление учителей обследованию, связанное чаще с их личными убеждениями. Несмотря на проводимую просветительскую и методическую работу с педагогическим коллективом, отмечалось нежелание учителей вникать в проблемы ребенка, и в большей части случаев – стремление вывести такого ученика в специализированный класс. Выявлено нежелание части родителей сотрудничать с психологом и врачом, как правило, обусловленное низким социально-образовательным уровнем, либо позицией «невмешательства в дела семьи». Таким образом, назрела необходимость в совершенствовании и повышении эффективности уже существующей системы с разработкой инновационных подходов к организации комплексной реабилитации детей. С данной целью, были разработаны новые формы и методы работы с родителями, отказывающимися контактировать с медицинскими работниками на базе лечебного учреждения, в виде современных информационных технологий (Интернет-сайт) – страница «СДВГ». Организован «Клуб родителей детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью» при школе здоровья «СДВГ», с целью повышения мотивации их участия в комплексной реабилитации детей. На основе анализа данных анкетирования 150 педагогов (по 9 видам анкет) составлена психоэмоциональная характеристика педагогов, работающих с детьми с синдромом дефицита внимания с

78

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

гиперактивностью: ригидность средней степени выраженности – у 63% обследованных, нет ригидности – у 27%; импульсивность средней степени выраженности зарегистрирована 48% опрошенных; в группе обследованных педагогов отмечена высокая степень выраженности показателей «бескомпромиссность»  – 58%; «конфликтность» – 47%; «обидчивость»  – 31%; «негативная агрессивность» – 22%. Среди опрошенных педагогов имелись проявления «выгорания» с различной степенью проявления симптомов: выраженные симптомы выгорания зарегистрированы у 9% обследованных, в средней степени – у 80%. Среди основных симптомов выгорания, как сложившийся симптом, у 36% зарегистрирована «редукция профессиональных обязанностей», что на практике может проявляться формальным отношением к деятельности и снижением выполнения профессиональных обязанностей. Диагностика уровня эмпатии выявила низкий уровень предрасположенности к сопереживанию человеку, нуждающемуся в помощи у 74% обследованных педагогов: очень низкий уровень в 21% случаев, заниженный уровень – в 53%. Средний уровень эмпатии имел место у 27% обследованных. Между тем, чем больше человек склонен к сопереживанию, тем выше его готовность к помощи в конкретном случае. К сожалению, очень высокий уровень эмпатии при обследовании не был выявлен. Изучены факторы мотивации работы педагогов образовательных дошкольных и школьных учреждений с детьми с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. Разработана модель мотивационного воздействия, направленная на стимулирование деятельности педагогов в системе комплексной реабилитации детей с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью. По результатам анализа данных анкетирования выделена целевая аудитория среди педагогов с формированием креативной группы для моделирования методов взаимодействия с детьми с СДВГ во время занятий в школе/детском саду (система контроля, поощрения-наказания, упражнения на внимание и т. п.) без ущерба учебному процессу. Заключение. Обобщая результаты исследования, можно заключить, что распространенность СДВГ у детей в северном регионе страны соответствует данным мировой и общероссийской статистики.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Создание системы раннего выявления и комплексной реабилитации синдрома дефицита внимания с гиперактивностью способствует всестороннему изучению этой проблемы, тактически верному наблюдению, эффективному лечению и обеспечивает своевременное проведение мероприятий, препятствующих развитию социальной дезадаптации. При этом наибольшая результативность отмечена в поведенческой и когнитивной сферах; творческой, конструктивной деятельности наблюдающихся детей. Разработка инновационных подходов к организации системы комплексной медико-социальной реабилитации синдрома дефицита внимания с гиперактивностью у детей способствует повышению эффективности коррекции проявлений заболевания у детей, улучшению внутрисемейной обстановки и формированию двусторонней модели «ребенок с СДВГ – педагог». Только путем объединения совместных усилий врачей, психологов и педагогов можно предотвратить развитие девиантных форм поведения у детей с СДВГ. Литература 1. Заваденко Н. Н. Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания. 2-е изд. М.: Школа-Пресс 1, 2001. 128 с. 2. Ильин Е. П. Мотивация и мотивы. СПб.: Питер, 2004. 509 с.: ил. 3. МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии. СПб. 1994. 4. Уэндер П., Шейдер Р. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью // Психиатрия / Под ред. Р. Шейдера / Пер. с англ. М., 1998. 485 с. 5. Achenbach T. M. Manual for the Child Behavior Checklist / 4-18 and 1991 Profile. Burlington, VT: University of Vermont Department of Psychiatry, 1991. 6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th edn (DSM-IY). American Psychiatric Association: Washington, DC. 7. Cantwell D. P. Attention deficit disorder in adolescent // Clinical Psychology Review. 1986. Vol. 6. p. 237-247. 8. Mannuzza S. et al. Heperative boys almost grown up; II: status of subjects without a mental disorder // Archiv. of General Psychiatry . 1988. 45. p. 13-18.

79


Обмен опытом

Смоленцев М. М., Иванов В. В., Дрожжин Е. В., Чевжик В. П., Аксельров М. А., Аксельров В. М., Быковский В. С. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень, Сургутский государственный университет, г. Сургут

Особенности диагностики и лечения спаечной кишечной непроходимости у детей Несмотря на терапию, 60% больных со спаечной кишечной непроходимостью подлежат оперативному лечению. Наиболее перспективным методом при первичной операции является лапароскопия, позволяющая адекватно выполнить санацию брюшной полости при спаечной кишечной непроходимости I-II степени. При спаечной кишечной непроходимости III степени показана лапаротомия. При необходимости резекции участка кишки, наиболее перспективной методикой является формирование «У»-образного межкишечного анастомоза. Ключевые слова: спаечная непроходимость, дети, лечение, диагностика. Актуальность. Проблема лечения спаечной болезни до настоящего времени остается ��остаточно актуальной. Если у взрослых пациентов многие вопросы диагностики, выбора метода лечения, профилактики рецидивов и осложнений в какой-то степени можно считать решенными [1] то в детской хирургии эти вопросы достаточно дискутабельны и требуют объяснения и детализации [5]. В частности, до настоящего времени во многом противоречивы взгляды авторов на объем, составные части консервативной терапии, показаний к оперативной коррекции. Нет единого мнения на послеоперационную реабилитацию этих больных, длительность и составные части профилактической противорецидивной терапии [4]. В то же время, активное внедрение в детскую хирургическую практику лапароскопических методов диагностики и лечения многих хирургических заболеваний открывает значительные перспективы в лечении спаечной болезни у детей различных возрастных групп [2, 3]. Цель исследования. Изучить результаты лечения детей со спаечной кишечной непроходимостью, поступивших в стационар в остром периоде заболевания, получивших противоспаечную терапию и подвергшихся оперативному лечению, госпитализированных в хирургические отделения клиники детской хирургии г. Тюмень и в отделение детской хирургии № 2 г. Сургут с 1998 по 2008 год с подозрением на спаечную кишечную непроходимость (табл. 1).

Таблица 1 Возрастной состав детей со спаечной кишечной непроходимостью Возраст От 1 до 3-х лет От 4 до 7-ми лет От 8 до 14-ти лет Старше 14 лет ИТОГО

Количество детей абс. % 6 3,92 38 24,83 53 34,64 56 36,6 153 100

Клинические проявления при поступлении были разнообразны. В 100% наблюдений выявлялись боли в животе схваткообразного характера, в 91,6% диспептические явления в виде рвоты застойным кишечным содержимым у 32 детей (33,3%), тошнота с позывами на рвоту у 56 пациентов (58,3%). Задержка стула и газов выявлены у каждого четвертого пациента. Симптомы интоксикации появлялись, начиная со 2-х суток заболевания в виде субфебрилитета (38 пациентов), сухости слизистых оболочек (26 детей), тахикардией (48 пациентов) и воспалительными изменениям в анализах крови. Всем пациентам с первых часов нахождения в стационаре была назначена консервативная терапия. Исходя из предположения, что спаечная кишечная непроходимость это самостоятельное, полициклическое прогрессирующее заболевание, характеризующееся

Smolentsev M. M., Ivanov V. V., Drozhzhin E. V., Chevzhik V. P., Akselrov M. A., Akselrov V. M., Bykovsky V. S.

Features of diagnostics and treatment of adhesive intestinal impassability at children Despite of therapy of 60% patients with adhesive intestinal impassability are a subject to operative treatment. The most perspective method at primary operation is the laparoscopy allowing adequately to execute sanitation of a belly cavity at adhesive intestinal impassability I-II of a degree. At adhesive intestinal impassability of III degree it is shown midline laparotomy. If necessary resections of a site of a gut, the most perspective technique is formation laying the «Y»-shaped interintestinal anastomosis. Key words: adhesive impassability, children, treatment, diagnostics. 80

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

генерализованной гиперэргической реакцией соединительной ткани, в схему инфузионной терапии в обязательном порядке были включены стероидные гормональные препараты. Мы использовали гидрокортизон 4-6 мг/кг или преднизолон 3 мг/кг в 5% растворе глюкозы. В состав инфузионных растворов для коррекции нарушений ионного баланса и 4% раствор KCL. Остальные составные части консервативного лечения были традиционны и состояли из очистительных или гипертонических клизм, а при клиническом исключении странгуляции – прозерин в возрастной дозировке. Критериями эффективности консервативной инфузионной терапии считались: снижение уровня интоксикации (ЛИИ), отхождение газов, появление стула уменьшение или исчезновение кишечного отделяемого по назогастральному зонду улучшение общего состояния больного. В результате одно (47 больных) или двукратного (12 пациентов) проведения комплекса инфузионной терапии у этой группы больных исчезли боли в животе, прекратилась рвота, уменьшилась тахикардия и улучшились показатели крови. Выявлено, что у этих пациентов не было характерного анамнез (длительность заболевания, сезонность, цикличность), а болевой приступ возникал после грубого нарушения диеты, что позволило исключить у них «спаечную болезнь» и выписать с диагнозом: «функциональные нарушения ЖКТ». Таблица 2 Клинические проявления спаечной кишечной непроходимости Симптомы Боли в животе Вздутие живота Тошнота Рвота Задержка стула и газов Субфебрилитет Тахикардия Лейкоцитоз ИТОГО

Количество детей % Всего 100 153 42,5 65 61,4 94 54,2 83 32,7 50 39,2 60 61,4 94 45,1 69 100 153

Таким образом, истинно спаечная непроходимость установлена у 94-х пациентов (94,4%). У 24-х детей после проведения однократного курса инфузионной терапии не наступило значительного клинического эффекта, однако отсутствие отрицательной динамики заболевания в виде углубления интоксикации усиления болей, отделяемого по назогастральному зонду и признаков раздражения брюшины, позволило повторить курс консервативной терапии, после чего признаки острой непроходимости значительно уменьшились, а 13-ти пациентам такой курс пришлось повторять трижды. Консервативная терапия, включающая в себя инфузионную терапию с обязательной коррекцией ионного баланса, стероидных гормонов, 0,5% раствора хлористого калия, прозерина и очистительных Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

клизм позволило улучшить состояние пациентов, ликвидировать признаки непроходимости и отказаться от оперативного лечения еще у 37 из 94-х больных. Нарастание клинической картины непроходимости и интоксикации потребовало выполнения оперативного пособия у 57-ми (60%) пациентов. Оперированные дети в связи с отличием в тактике разделены на две группы. Первая группа пациентов (30) оперирована традиционно. Выполнялась лапаротомия, рассечение спаек с ликвидацией непроходимости (21). У 9-ти больных обнаруженные изменения кишечника потребовали резекции пораженного участка с формированием у одного больного «прямого» анастомоза, «У»-образного анастомоза с выведением отводящей или приводящей энтеростомы. Илео-асцендоанастомоз с цекостомой был создан у одного больного Терминальная энтеростома были сделаны одному и двойная энтеро- и колостома еще одному пациенту. Второй группе из 27 детей операция выполнена лапароскопически. В качестве одного из объективных критериев показаний для оперативного лечения, выбора объема операции, ее вида этой группе детей проведена лапароскопическая диагностика выраженности и распространенности спаечного процесса в брюшной полости. При локальном спаечном процессе на незначительном участке брюшной полости (как правило, правая подвздошная область), что соответствовало спаечной болезни 1 степени или отграниченном конгломерате петель кишечника, что соответствовало 2 степени распространенности спаечного процесса проводилось рассечение спаек. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение: Девочка Е., 15-ти лет, (№ И. Б. 10838), поступила в ДГКБ № 2 г. Тюмень 17.11.08 г. С жалобами на схваткообразные боли в животе. Заболела около недели назад. Из анамнеза известно, что 3 года назад оперирована по поводу деструктивного аппендицита классическим способом. После операции в течение последующих 2-х лет периодически поступала в клинику с аналогичным болевым синдромом. При поступлении: Состояние средней тяжести, живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, симптомов раздражения брюшины нет. Выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости. Заключение: Данных за острую кишечную непроходимость нет. В процессе наблюдения состояние ребенка без ухудшения, сохранятся болезненность в правой подвздошной области. 18.1.08 г. Обследована с барием: Депо контрастного вещества в проекции илеоцекального угла кишечника (рис. 1). Учитывая анамнез, постоянный болевой синдром и «депо» бариевой взвеси в правой подвздошной области проведена (19.11.08.) лапароскопическая санация брюшной полости с рассечением спаек. При ревизии брюшной полости обнаружен конгломерат кишок, состоящий из купола слепой кишки, сальника припаянного спайками к передней брюшной стенке, создающие непроходимость. Спайки рассечены, илеоцекальный угол мобилизован, проходимость 81


Обмен опытом

восстановлена. Послеоперационный период протекал гладко, выписана домой в хорошем состоянии на 10 день после операции.

Заключение. Таким образом, консервативная терапия спаечной болезни у детей с коррекцией ионного баланса и введением в инфузионную терапию стероидных гормонов с последующей стимуляцией кишечника, является, на наш взгляд, обязательным компонентом в лечении спаечной непроходимости у детей и эффективна в 62,7%. Лапароскопическая ревизия брюшной полости показана всем больным в дооперационном периоде для определения объема, показаний и вида оперативной коррекции. При спаечной болезни 1 и 2 степени операцией выбора следует считать лапароскопическое рассечение вызывающих непроходимость спаек. При распространенном спаечном процессе (3 степень) показана срединная лапаротомия с ликвидацией причины непроходимости. Литература

Рис. 1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. Пояснения в тексте

У 4-х пациентов при лапароскопии обнаружен распространенный спаечный процесс. Во всех случаях осуществляли переход на открытую методику. У одного пациента при выделении кишки из конгломерата при лапароскопии произошла перфорация стенки кишки. Ему проведена лапаротомия с ушиванием дефекта кишки и разделением спаек.

82

1 Дубяга А. Н. Патогенез, клиника и лечение спаечной болезни. Тюмень, 1994. 2. Поканевич В. В. Факторы риска возникновения послеоперационной спаечной болезни и методы ее комплексного хирургического лечения: Автореф. дис. … канд. мед. наук: К., 1985. 24 с. 3. Diamond M. P. et all. Animal adhesion models: design, variables, and relevance // Pelvic surgery: adhesion formation and prevention. Springer-Verlag, New York Inc. 1997. P. 65-70. 4. Duffy D. M., di Zerega G. S. Is peritoneal closure necessary? // Obset. Gynecol. Survey. 1994. Vol. 49, № 12. P. 817-822. 5. Thompson J. N. et al. Peritoneal fibrinolysis and adhesion formation // Eds: G. S. diZerega, A. H. DeCherney, R. C. Dunn SpringerVerlag, New York Inc. 1997. P. 93-102.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

Юдина Н. В., Ишутина Н. П., Раева Т. В. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Психические расстройства на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии В статье изложены результаты комплексного исследования 210 больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии. Психические нарушения невротического уровня выявлены у 76%, среди которых преобладали структурно сложные расстройства, преимущественно тревожно-депрессивного спектра. Ключевые слова: эссенциальная артериальная гипертензия, психические расстройства, клиническая структура, феноменологическая типология. Актуальность. Эссенциальная артериальная гипертензия является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [2]. Теснейшая взаимосвязь между сомой и психикой на всех этапах развития артериальной гипертензии делает ее одним из наиболее ярких представителей психосоматических страданий [1, 7], свидетельствующих не только о психосоматических взаимосвязях, но и о высокой частоте психических нарушений при этой патологии [3, 4, 5, 6]. Однако проблема психических расстройств у этой категории больных в последние три десятилетия мало исследовалась, в дальнейшей разработке нуждаются вопросы клинической структуры, типологии и коморбидности психических расстройств у этой группы больных. Цель исследования. комплексное изучение психических нарушений на начальных стадиях эссенциальной артериальной гипертензии. Задачи исследования. изучить распространенность, клиническую структуру, феноменологию и коморбидность пограничных психических расстройств на начальных стадиях артериальной гипертензии. Материалы и методы. Исследуемая группа больных для изучения психических расстройств на начальных стадиях артериальной гипертензии формировалась в соответствии с принятыми критериями включения и исключения. В исследовании участвовали больные, находящиеся на стационарном лечении в клинике филиала Тюменского кардиологического центра с I–II стадиями АГ, давшие свое информированное согласие на проведение исследования. Диагностика психических расстройств проводилась в соответствии с критериями МКБ-10. Критерии исключения: наличие у больных сопутствующих острых и тяжелых хронических

соматических заболеваний, реакция на которые могла исказить результаты клинико-психопатологического исследования, а также обнаружение у исследуемых больных признаков тяжелой психической патологии, патогенетически не связанной с гипертонией. Было обследовано 210 человек (45,7% мужчин и 54,3% женщин), средний возраст больных 42,7±1,2 лет. Диагностика психических расстройств основывалась на клинико-психопатологическом методе исследования, который дополнялся данными ряда скрининговых опросников и психодиагностических методик: оценки выраженности болезненных проявлений (психических и кардиологических), шкалой Гамильтона, госпитальной шкалой тревоги и депрессии, шкалой оценки астении, методикой Спилбергера-Ханина. Результаты статистически обработаны по Стьюденту и методу χ2 – критерия согласия К. Пирсона. Результаты исследования и их обсуждение. Анализ клинических данных позволил обнаружить у 76% обследованных непсихотические психические расстройства разной степени выраженности, обусловленные клиническими проявлениями и характером течения эссенциальной артериальной гипертензии, психогенными факторами, а также личностными особенностями больных. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, выявленные психические нарушения у 42,5% обследуемых больных соответствовали кластеру невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств (рубрика F40 – F48), у 32,5% больных – аффективным расстройствам, преимущественно депрессивного спектра (F32 – F34. 1), у 6,9% больных – расстройствам личности и поведения в зрелом возрасте (F6) и у 18,1% пациентов – кластеру органических непсихотических расстройств (F06).

Yudina N. V., Ishutina N. P., Raeva T. V.

The psychic frustration on initial stages essential arterial hypertension In article are stated results of the complex study 210 sick with initial stages essential arterial hypertension. The psychic breaches neurotic level are revealed beside 76%, amongst which dominated structured complex frustration, is mainly alarmed-depression of the spectrum. Key words: essential arterial hypertension, psychic frustration, clinical structure, phenomenon typology. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

83


Обмен опытом

Предложенная нами типология пограничных психических расстройств на начальных стадиях артериальной гипертензии была основана на феноменологическом принципе (симптом, синдром). Определена клиническая структура психических нарушений, которая включала в себя тревожные (48,1%), депрессивные (45,6%), астенические (45,0%), фобические (15,0%), истерические (11,9%) и ипохондрические (5,0%) расстройства. Вегетативно-сосудистые нарушения наблюдались в структуре всех психопатологических синдромов при артериальной гипертензии и являлись основой для их формирования. Среди вегетативных расстройств отмечались нарушения сна (84,4%), головная боль (81,9%), головокружение (78,1%) и учащенное сердцебиение (76,2%), потливость (75,0%), внутренняя ознобоподобная дрожь (66,3%), чувство нехватки воздуха (55,0%), приливы жара или холода (53,8%), боли в области сердца (51,3%), онемение и похолодание конечностей (50,0%). Тревожные расстройства наблюдались у 48,1% больных. Они включали в себя чрезмерное, несоответствующее реальности внутреннее беспокойство (97,1%), напряженность (94,3%), нервозность (90,1%), нетерпимость к бытовым раздражителям. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у 46,2% выявлен субклинический уровень тревоги, клинически выраженная тревога определялась у 43,3% обследованных. Методикой Спилбергера-Ханина обнаружены высокие уровни как реактивной (52,3±1,7б), так и личностной тревоги (48,4±1,2б), которые были достоверно выше при II стадии артериальной гипертензии (Р<0,001). Астенические нарушения (45,0%) характеризовались снижением физической и умственной работоспособности, рассеянностью внимания (89,2%), ощущением общей слабости, вялости, повышенной утомляемости (83,8%), головной болью (74,3%) и снижение аппетита (64,8%). По данным шкалы астении у больных преобладала общая астения (65,2%) (14,5±1,2б.). Более чем у трети пациентов отмечалось наличие физической астении и пониженной активности (39,1%) (11,6±0,8б. и 11,4±1,1б. соответственно). На интенсивность и длительность астенической симптоматики значительной влияние оказывал гипертонический криз (93,2%), после которого отмечались слабость, разбитость, сонливость, утомляемость и истощаемость внимания. Депрессивные расстройства были обнаружены у 45,6% обследованных больных. По шкале депрессии Гамильтона у 32,4% больных выраженность депрессии была более 15 баллов. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии у 45,8% больных выявлен субклинический уровень депрессии, клинически выраженная депрессия определялась у 33,3% обследованных. Больные мрачно представляли будущее, были убеждены, что их собственных усилий будет недостаточно, чтобы его изменить. Они испытывали трудности при концентрации внимания и ухудшение памяти, подавленность, безрадостность, обидчивость

и раздражительность. У них снижались побуждения к деятельности, утрачивались прежние интересы, они быстро утомлялись, уставали, стремились к социальной изоляции. Отмечались нарушения сна, чаще в виде ранних утренних пробуждений (в 3-4 часа утра), беспокойные, тревожные сновидения, отсутствие чувства отдыха утром, а также снижение аппетита и сексуальной активности. Фобические расстройства были выявлены у 15,0% обследованных. Основой формирования фобических нарушений являлись симпатоадреналовые кризы. У больных появлялся страх остановки сердца или развития инсульта. Переживания страха были в форме монофобии (кардиофобии) или полифобии (16,2%). Кардиофобия (22,8%) включала в себя навязчивый страх за жизнь в связи с остановкой сердца или повторения кризовых состояний. Полифобии характеризовались наличием нескольких страхов с разным содержанием. Они избегали ситуаций, затрудняющих возможность оказания медицинской помощи, мест, которые вызывали волнение, напряжение, повышение артериального давления. Стратегия избегания проводила к тому, что больные модифицировали свою деятельность, создавали систему предпочтений, не всегда понятную для окружающих. Истерические расстройства отмечались у 11,9% исследуемых больных. Реакции пациентов были преувеличенными и не соответствовали тяжести болезни. Они ярко описывали свои ощущения и переживания. Выраженность их жалоб не подтверждалась объективными данными клинического обследования. Вегетативные расстройства (92,5%) были представлены своеобразными, длительными головными болями, неприятными ощущениями в виде спазмов, чувством комка в горле, учащением пульса, сосудистыми реакциями, чувством слабости в руках и ногах. Сенсорные расстройства чаще проявлялись в виде гиперестезий и парестезий. Переживания пациентов характеризовались яркостью и выразительностью, но не имели глубины и стойкости. Отмечался широкий спектр эмоциональных проявлений от эмоциональной лабильности (82,8%), слезливости, капризности и демонстративности до бурных истерических реакций (15,6%). Нередко болезнь служила способом достижения целей и удовлетворения потребностей. Ипохондрическая симптоматика была выявлена у 8 (5,0%) больных и характеризовалась чрезмерной, упорной фиксацией на болезненных ощущениях (боли в голове, головокружение, давление в глазах, ползание мурашек по коже головы, боли в сердце, независящие от физической нагрузки и эмоционального напряжения, удары пульса в области шеи и головы, чувство стягивания, скручивания, жжения в различных частях тела), которые тяжело переживались ими. Больные характеризовались угрюмостью, мрачностью, подавленностью, чувством собственной неполноценности (82,7%), опасениями неизлечимости болезни (77,6%). Малейшее колебание АД вызывало у больных вну-

84

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


Обмен опытом

зрелом возрасте, у 18,1% – органическим непсихотическим расстройствам. 3. Феноменологическая типология психических нарушений при артериальной гипертензии включает в себя тревожные (48,1%), депрессивные (45,6%), астенические (45,0%), фобические (15,0%), истерические (11,9%) и ипохондрические (5,0%) расстройства. В формировании психопатологических нарушений стержневыми симптомами являлись вегетативные расстройства, патогенетически связанные с артериальной гипертензией. 4. Коморбидность психических расстройств при артериальной гипертензии представлена различными вариантами с преобладанием тревожнодепрессивных (32,5%), тревожно-фобических (25,6%) и астено-депрессивных (18,1%) нарушений.

треннее напряжение, беспокойство, чувство безысходности. Их страхи были направлены на собственное тело. Больные постоянно измеряли артериальное давление, проверяли пульс, назойливо предъявляли массу жалоб, охотно и долго рассказывая о болезни. Обращались к разным специалистам, проходили массу ненужных дорогостоящих обследований. Важно отметить, что для больных с начальными стадиями артериальной гипертензии были характерны сложные в структурном плане психические нарушения невротического уровня, чаще тревожно-депрессивные (32,5%), тревожно-фобические (25,6%) и астенодепрессивные (18,1%). У трети больных выявленные нарушения были коморбидны начальным формам дисциркуляторной энцефалопатии. Заключение. Сложности диагностики коморбидных тревожных и депрессивных расстройств у обследованных больных определялась общностью их некоторых болезненных проявлений. Как для тревоги, так и для депрессии были характерны нарушения сна, аппетита, раздражительность, утомляемость, нарушения концентрации внимания, а также жалобы со стороны сердечнососудистой системы. Сочетание тревожных и депрессивных нарушений приводило к тому, что симптомы тревоги нередко маскировали депрессию, ухудшая прогноз этих расстройств. Выраженность депрессивных и тревожных расстройств сопоставлялась со степенью артериальной гипертензии. Тревожно-фобические расстройства характеризовались широким спектром клинических проявлений. В начале соматического заболевания тревога затрагивала общее самочувствие и работоспособность. Появление симпатоадреналовых кризов способствовало развитию панических атак, с последующим формированием специфических фобий. Фобические нарушения коррелировали с выраженностью тревоги. Депрессивные расстройства у 18,1% обследованных больных сочетались с астенией, которая возникала при ухудшении соматического состояния больных, появлении гипертонических кризов или резком снижении артериального давления. Таким образом, у большинства больных на начальных стадиях артериальной гипертензии были выявлены психические расстройства, преимущественно невротического уровня, которые представлены структурно сложными нарушениями с преобладанием расстройств тревожно-депрессивного спектра. Выводы 1. Комплексное обследование 210 больных с начальными стадиями эссенциальной артериальной гипертензии позволило выявить у 76% обследованных психические расстройства, преимущественно невротического уровня. 2. На начальных стадиях артериальной гипертензии диагностируются гетерогенные психические нарушения, которые у 42,5% соответствуют невротическим, связанным со стрессом, у 32,5% – аффективным расстройствам депрессивного спектра, у 6,9%  – расстройствам личности и поведения в

1. Крылов А. А., Крылова Г. С. Психосоматические особенности у больных гипертонией // Клиническая медицина. 2001. № 6. С. 56-57. 2. Оганов Р. Г. Артериальная гипертония – эпидемия современности // Труды 2-го Российского научного форума с международным участием «Кардиология-2000». М., 2000. С. 12-15. 3. Погосова Г. В. Современные подходы к диагностике и лечению расстройств депрессивного спектра в общемедицинской практике / Методическое пособие для врачей. М., 2007. 24 с. 4. Смулевич А. Б. и др. Психокардиология. М.: ООО «МИА», 2005. 784 с. 5. Чазов Е. И. и др. Д. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования // Кардиология. 2007. № 3. С. 28-37. 6. Grewen K., Girdler S., Hindrliter A. et al. Depressive symptoms are related higher ambulatory blood pressure in people with a family history of hypertension // Psychosom. Med. 2004. V. 66. № 1 Р. 9-16. 7. Markovitz J., Joans B., Davidson K. Psychological factors as precursors to hypertension // Curr. Hypertens. Rep. 2001. V. 3. № 1. P. 25-32.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

85

Литература


В помощь практическому врачу Васильев В. С., Яйцев С. В., Васильев Ю. С., Овчар Е. К. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Челябинский областной клинический онкологический диспансер, г. Челябинск

Клинико-эпидемиологическая характеристика злокачественных новообразований гортани в Челябинской области в 1997-2006 гг. В структуре онкологической заболеваемости в Челябинской области в 2006 году ЗНО гортани составили 1,3% на оба пола, 2,6% у мужчин, 0,1% у женщин. Соотношение мужчин и женщин, больных раком гортани, в среднем за исследуемый период составило 24:1. Отмечено стремительное снижение доли больных, выявленных на I-II стадиях процесса, при увеличении показателя запущенности на 8,8%. Наблюдается рост показателя распространенности злокачественных опухолей гортани с 25,5 до 30,9 на 100 000 населения и снижение одногодичной летальности с 30,2% до 24,1% в 1997 и 2006 гг. соответственно. Ключевые слова: злокачественные новообразования, гортань, рак гортани, эпидемиология.

Актуальность. По данным Мирового Онкологического Доклада (Лион, 2003) онкологическая ситуация в мире постоянно ухудшается. Так в 2000 году на земном шаре было зарегистрировано порядка 10 миллионов больных с диагнозом злокачественного новообразования, из которых 5,3 млн были мужчины и 4,7 млн – женщины. В сравнении с 1990 годом заболеваемость возросла на 19%, а смертность – на 18% [6]. В мире рак гортани составляет приблизительно 2% (2-5% в разных странах мира) по отношению к злокачественным новообразованиям всех локализаций и занимает 18 место в структуре онкологической заболеваемости на оба пола [1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11]. Это соответствует приблизительно 160 000 новым случаям рака гортани ежегодно по всему земному шару. По заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) гортани имеются противоречивые тенденции в разных странах мира. В отечественной литературе данной проблеме посвящены единичные публикации. Настоящим исследованием дана клинико-эпидемиологическая характеристика ЗНО

гортани в Челябинской области в 1997-2006 гг. Нами были выявлены наиболее значимые тенденции, которые могли бы послужить основой для разработки мер по организации онкологической службы относительно ЗНО исследуемой локализации. Материалы и методы. Нами было проведено ретроспективное исследование за 10-летний период с 1997 по 2006 гг. Оценивались эпидемиологические параметры ЗНО гортани на территории Челябинской области. Исследование проводилось на основе анализа медицинских документов Челябинского областного клинического онкологического диспансера. Все материалы эпидемиологического анализа и результаты других наблюдений обработаны статистическими методами и приемами эпидемиологической диагностики. Стандартизация проводилась с учетом общепринятого мирового стандарта повозрастной численности населения. При обработке динамических рядов мы применяли регрессионный анализ с расчетом общего прироста и среднегодового темпа прироста. Абсолютный прирост оценивался по значениям

Vasiliev V. S., Yaicev S. V., Vasiliev U. S., Ovchar E. K.

The clinic-epydemiological feature of the cancer larynx in chelyabinsk area in 1997-2006 In Chelyabinskoy area in 2006 diseases by cancer larynx has formed 1,3% on both flaps, 2,6% beside mans, 0,1% beside woman’s. The correlation of the mans and woman’s, sick doggy style larynx, at the average for under investigation period has formed 24:1. Us are noted rash reduction of the share sick, revealed on i-ii stages of the process on 6,8%. Also existed the growing of the factor prevalence malignancies larynx with 25,5 before 30,9 on 100 000 populations and reduction to one-year death-rate with 30,2% before 24,1% in 1997 and 2006. Key words: malignant tumor, larynx, cancer larynx, epydemiology. 86

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

показателя, соответствующего линии тренда, в первый и последний годы исследуемого периода. Для оценки достоверности выявленных тенденций рассчитывался критерий Стьюдента (t) для динамического ряда, который равен частному коэффициента наклона уравнения линейной регрессии (b) и его стандартной ошибки (sb). За нулевую гипотезу принималась возможность значения коэффициента наклона равным нулю. Вероятность наступления нулевой гипотезы определялась по таблице критических значений t. Достоверными считались тренды при p<0,05 [1, 2]. Для оценки состояния онкологической помощи в Челябинской области мы оценивали в динамике такие показатели как доля больных с морфологически верифицированным диагнозом, показатель ранней диагностики, показатель поздней диагностики, эффективность профилактических осмотров, распространенность. Результаты исследования и их обсуждение. Всего за период с 1997 по 2006 гг. нами было проанализировано 1868 больных с ЗНО гортани, причем 96,0% (1793 случая) составили мужчины и 4,0% – женщины (75 случаев). За исследуемый период отмечалось уменьшение абсолютного числа больных с впервые выявленным диагнозом ЗНО гортани со 197 больных в 1997 году до 174 в 2006 году. Снижение общего числа случаев ЗНО гортани наблюдалось главным образом за счет мужского населения, в то время как абсолютное число женщин, больных ЗНО гортани оставалось примерно на одном уровне. Тенденция к снижению количества больных со ЗНО гортани была статистически значимой как для мужского населения (p<0,02), так и на оба пола (p<0,05). Для женского населения отмечено некоторое увеличение абсолютного числа больных ЗНО гортани, однако оно было статистически недостоверно (p>0,2). Анализируя динамику показателя заболеваемости в Челябинской области в 1997-2006 гг., мы получили следующие данные. За исследуемый период, отмечалась убыль заболеваемости на 6,9% с 5,4 в 1997 году до 4,9 в 2006 году, при среднегодовом темпе убыли равном 0,8% (p>0,1). У мужчин также наблюдалось снижение заболеваемости (11,1 в 1997 году и 10,3 в 2006 году): общая убыль составила 7,6%, среднегодовой темп убыли был равен 0,9% (p>0,1). У женщин наблюдалась некоторое повышение грубого показателя заболеваемости с 0,36 в 1997 году до 0,37 в 2006 году (общий прирост – 26,2%, среднегодовой темп прироста – 2,5%). Однако данная тенденция была статистически малозначима (p>0,5). В 1997-2006 гг. отмечался выраженный рост доли больных с впервые выявленным диагнозом ЗНО гортани на IV стадии заболевания с 13,9% до 22,6%. Общий прирост был равен 40,7%, среднегодовой темп прироста – 5,7% (p<0,005). При сохранении такой тенденции к 2010 данный показатель составит 25,7% (более четверти всех обращений). Соответственно снизилась доля больных с впервые в жизни установленным диаМедицинская наука и образование Урала № 1/2009

гнозом злокачественной опухоли гортани, выявленных на ранних стадиях (I-II) заболевания с 39,4% до 29,8% (общая убыль – 16,8%, среднегодовая убыль – 2,0%), причем статистическая значимость для данной тенденции была также высока (p<0,05). Распространенность ЗНО гортани имела стойкую тенденцию к увеличению с 25,5 до 30,9 на 100 000 населения в 1997 и 2006 гг. соответственно. Общий прирост составил 19,2%, а среднегодовой темп прироста – 2,4% (p<0,001). В то же время отмечено снижение летальности на первом году жизни с момента установления диагноза (общая убыль – 21,9%, среднегодовая убыль – 2,7%) Доля больных с ЗНО гортани, выявленных на профилактическом осмотре, в Челябинской области не имел статистически значимых изменений за исследуемый период. Средняя величина данного показателя за исследуемый период составила 3,6±1,3%. В 1997-2006 гг. отмечался стабильно высокий удельный вес пациентов с морфологически подтвержденным диагнозом ЗНО гортани (среднее значение – 97,4±1,9%). Челябинская область относится к числу районов с высоким уровнем заболеваемости ЗНО гортани (стандартизованный показатель заболеваемости для мужчин в 2006 году составил 8,31, при общероссийском уровне 7,47 на 100 000 населения). Если сравнить стандартизованные показатели заболеваемости в 2006 году на оба пола, то можно отметить их более высокий уровень в Челябинской области (3,39), чем в России (3,20). Среди всех административных регионов Российской Федерации Челябинская область занимала в 2006 году 35 место по уровню заболеваемости ЗНО гортани, как по грубому, так и по стандартизованному показателю. По Уральскому Федеральному округу в этом же году в Челябинской области была зарегистрирована наиболее высокая заболеваемость ЗНО гортани [4]. В настоящий момент отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями гортани в большинстве стран мира, причем более интенсивные темпы прироста заболеваемости наблюдаются среди женского населения [3, 4, 7, 8, 9, 10]. В Российской Федерации отмечено снижение заболеваемости ЗНО гортани: в 1997-2006 гг. убыль грубого показателя заболеваемости составила на оба пола 13,1%, у мужчин – 11,9%, у женщин отмечалась статистически незначимая тенденция к снижению заболеваемости [4]. В Челябинской области мы также наблюдали снижение грубого показателя заболеваемости ЗНО гортани за исследуемый период. На оба пола абсолютная убыль составила 0,37 (p>0,1), у мужчин – 0,84 (p>0,1). У женщин имелась тенденция к увеличению заболеваемости: абсолютный прирост – 0,11(p>0,5). Однако описанные тренды не имели статистически достоверных изменений за изучаемый период. Несмотря на доступность гортани к обследованию, и возможности скрининга злокачественных опухолей этого органа без применения сложных инструментальных методов исследования, показатель запущенности при ЗНО гортани достаточно высок. Этим объясняется 87


В помощь практическому врачу

высокая смертность больных с данной патологией. По данным Мирового онкологического доклада пятилетняя выживаемость при злокачественных опухолях гортани составляет менее 50%, что связано с высоким показателем запущенности [3, 4, 7, 8, 11]. В России в 2005 году более 2/3 больных с ЗНО гортани обратилось в специализированные онкологические учреждения на поздних (III-IV) стадиях заболевания, при этом доля больных c IV стадией заболевания составила 16,8%. В последние годы (1999-2005 гг.) в Российской Федерации наблюдалось незначительное увеличение доли больных с I-II (на 2,5%), а также с IV (на 1,6%) стадией ЗНО гортани [4]. В Челябинской области отмечено значительное снижение показателя раннего выявления (6,8% абсолютной убыли), и увеличение показателя запущенности (8,8% абсолютного прироста) в 1997-2006 гг. Полученные данные говорят об ухудшении качества ранней диагностики, связанной со снижением онкологической настороженности врачей первичного звена и отриноларингологов. Данный вывод также подтверждается низким процентом выявления больных раком гортани при профилактических осмотрах, который в среднем за исследуемый период составил 3,6±1,3%, что в свою очередь говорит о недостаточном охвате населения профилактическими осмотрами и их низком качестве. С другой стороны, значительное повышение показателя распространенности ЗНО гортани в 1997-2006 гг., при снижении заболеваемости раком гортани, а также снижении одногодичной летальности говорят о высоком уровне оказания стационарной помощи, улучшении качества и повышении эффективности специального лечения. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о необходимости разработки мер первичной и вторичной профилактики ЗНО гортани в Челябинской области. Наиболее актуальными являются вопросы

вторичной профилактики злокачественных опухолей гортани: повышение качества и объема профилактических осмотров, повышение онкологической настороженности у врачей первичного звена и оториноларингологов, а также, повышение медицинской грамотности населения.

88

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Литература 1. Глезеров Э. А., Смольников Е. Н., Дударова Р. Г. Некоторые вопросы заболеваемости и лечения больных раком гортани в Московской области // Сибирский онкологический журнал 2006. 1. С. 33-34. 2. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. М: Практика, 1998. 459 с. 3. Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. 4-е изд. М.: Медицина; 2000. 236 с. 4. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2006 году. М: ФГУ «МНИОИ им. П. А. Герцена Росмедтехнологий»; 2008. 248 с. 5. Jensen O. M., Parkin D. M., MacLennan R., Muir C. S., Skeet R. G. Cancer Registration: Principles and Methods. IARC Scientific publications № 95. Lyon: IARS; 1991. 6. Bernard W. Stewart, Paul Kleihues. World Cancer Report. IARC Press: Lyon; 2003. 7. Leon Barnes, John W. Eveson, Peter Reichart, David Sidransky. Head and Neck Tumours, Pathology & Genetics. IARC Press. Lyon 2005. p 107-162. 8. Parkin D. M., Whelan S. L., Ferlay J., Teppo L., Thomas D. B. Cancer incidence in five continents, vol. IХ. International Agency for Research on Cancer: Lyon; 2007. 9. Stanisiaw Biej, Bartiomiej Kamijski, Stanisiaw ôyika, Ryszard Meryk, Zdzisiaw Piasta. Evolution of the epidemiology and clinical characteristics of larynx and hypopharynx carcinoma in Poland from 1991 to 2001 // Otolaryngol Pol 2007. 10. Maier H, Tisch M (1997). Epidemiology of laryngeal cancer: results of the Heidelberg case-control study // Acta Otolaryngol Suppl 527: 160-164. 11. Robert C. Bast Jr., Donald W. Kufe et al. Cancer medicine e. 5. B. C. Decker inc.: London; 2000.


В помощь практическому врачу

Гладков О. А., Важенин А. В., Лукина Е. Ю., Шарабура Т. М., Шмыгина О. С., Курченкова О. В. ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии», г. Челябинск

Сравнительная эффективность лучевой терапии и химиолучевого лечения у больных местнораспространенным немелкоклеточным раком легких Проведено комплексное лечение немелкоклеточного рака легких. Общий эффект от проведенного лечения был достоверно выше в группе химиолучевого лечения, в сравнении с группой, которой проводилась только лучевая терапия. Ключевые слова: немелкоклеточный рак, химиолучевое лечение.

Актуальность. Местнораспространенный немелкоклеточный рак характеризуется значительным распространением опухолевого процесса, который зачастую оказывается нерезектабельным и требует проведения лучевого или химиолучевого лечения. Согласно статистике, проведение самостоятельной лучевой терапии необходимо 40% больным с установленным диагнозом немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) [6]. Появление эффективных схем химиотерапии в последние 20 лет, позволило соединить две стратегии в лечении местнораспространенного НМРЛ [2]. При проведении ряда клинических испытаний была продемонстрирована 11% редукция смертности и 4% абсолютное увеличение 2-летней выживаемости при использовании одновременного режима химиолучевого лечения в сравнении с последовательным вариантом лучевой и химиотерапии [1]. К сожалению, с ростом эффективности лечения, отмечается и рост числа токсических реакций со стороны здоровых тканей при сочетании двух методов лечения [3, 4, 5]. Этот факт может оказывать влияние на итоговые результаты противоопухолевой терапии. Материалы и методы. С января 2007 г. по май 2008 г. на базе ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический диспансер», было проведено одноцентровое, рандомизированное исследование с использованием химиолучевого лечения у 90 больных НМРЛ. Для контроля были взяты истории болезни 90 пациентов, кому проводилось облучение первичной опухоли и путей лимфоттока в период с 2003 г. по 2006 г. Всего было подвергнуто изучению 180 больных местнораспространенным НМРЛ (рис. 1).

Пациенты немелкоклеточным раком легкого IIВ-IIIB ст (n=180)

Группа I Одновременное химиолучевое лечение (n=90)

подгруппа А Химиолучевая терапия + 2 цикла ЕР n=30

Группа II Лучевое лечение (n=90)

подгруппа Б 2 цикла ЕР + Химиолучевая терапия n=30

подгруппа В Химиолучевая терапия n=30

Рис. 1. Дизайн исследования

Результаты исследования и их обсуждение. В качестве базовой схемы нами была выбрана стандартная схема EP, которая заключалась во внутривенном введении препарата цисплатин в дозе 80 мг/м² в 1 день лечения и препарата этопозид в дозе 100 мг/м² с 1 по 3 день терапии. В группе А лучевую терапию проводили одновременно с 1 и 2 циклом химиотерапии. В группе Б – параллельно с 3 и 4 циклом, в группе В – одновременно с двумя единственными циклами химиотерапии. Дистанционная лучевая терапия во всех трех группах выполнялась с суммарной очаговой дозой на лимфатические узлы средостения и корень легкого на стороне поражения 40-46 Гр и на опухоль легкого 60-66 Гр. Облучение проводилось в режиме традиционного фракционирования с разовой дозой 2 Гр в день в течение 5 дней каждой недели. Эффект от лечения оценивался согласно критериям

Gladkov O. A., Vazhenin A. V., Lukina E. Y., Sharabura T. M., Shmygina O. S., Kurchenkova O. V.

Comparative efficiency radiation treatment and chemical radiation treatments patiens with local cancer lung. The complex treatment cancer lung is organized. The general effect from called on treatments was realistically in group chemical radiation treatments above, in comparison with group, which was conducted only beam therapy. Key words: cancer lung, chemical radiation treatments. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

89


В помощь практическому врачу

в I группе, чем во второй, р=0,0091. Не было отмечено ни одного случая прогрессии опухолевого роста в группе одновременного химиолучевого лечения. Как следствие, общий эффект от проведенного лечения был достоверно выше в группе I, в сравнении с группой II, р=0,0009. Всего осложнения были зарегистрированы у 80 больных (88%). В нашем исследовании, среди пациентов, кто получал только лучевую терапию только у 2 больных (2,2%) зарегистрирована гранулоцитопения 1 ст. Других осложнений со стороны органов кроветворения, желудочно-кишечного тракта не выявлено. В группе химиолучевого лечения основную долю осложнений составляли токсические реакции, связанные с проведением больным химиотерапии. У 18,8% пациентов лечение осложнялось нейтропенией 1-2 ст., еще у 41,1% была зафиксирована нейтропения 3-4 ст. Несмотря на столь высокую частоту угнетения лейкопоэза, фебрильная нейтропения отмечена лишь у 7,7% больных. Другой частой токсической реакцией, сопровождаемой лечение препаратами платины, являлась тошнота 1-2 ст., которая возникла у 23,3% пациентов; анемия, рвота, слабость выявлялись нечасто. Статистически значимой разницы между группами в количестве осложнений не зафиксировано. Всего осложнения были зарегистрированы у 80 больных (88%). Летальных исходов не отмечено. Местные лучевые реакции встречались в обеих группах в виде двух основных вариантов: эпителиита и эпидермита. Первый диагностировали при появлении жалоб больного на дисфагию, второй, проявлялся реакцией со стороны кожи в ответ на проведение лучевой терапии, что устанавливалось при осмотре кожных покровов на ежедневном обходе. Частота лучевых реакций представлена в табл. 2. У больных в группе I значительно чаще отмечались эпителииты, по сравнению с группой II, 19,5% и 2,2% соответственно, р=0. 0005. Эпидермиты чаще фиксировались у пациентов, получивших химиолучевое лечение, достоверных различий не оказалось, р=0,059.

RECIST, методом оценки у части больных являлась компьютерная томография органов грудной клетки, у части больных рентгенография органов грудной полости. Мужчин в обеих группах было подавляющее большинство. Медиана возраста пациентов во всех группах была 58 лет. Возрастной диапазон от 35 до 79 лет. В группе II больные оказались достоверно старше, р=0,035. Очевидно, влияние на эту разницу оказал более строгий отбор больных в группу I по активности, измеряемой по шкале ECOG. Пациенты с категорией ≤ 2 не подходили для проведения химиолучевого лечения, в то время как проведение дистанционной лучевой терапии для некоторых них, было возможным вариантом терапии. Часто, в эту группу попадали пожилые больные. Распределение по стадиям заболевания представлено на рис. 2. Преобладали пациенты с IIIА и IIIВ стадиями болезни, достоверных различий между группами не отмечено, р=0,57. Несколько больше пациентов с аденокарциномой было в группе I, по сравнению с группой лучевой терапии, р=0,126. Наибольший удельный вес составляли больные плоскоклеточным раком легкого. Указанный вариант опухоли зарегистрирован у 89,3%. Умеренная степень дифференцировки опухоли (G2) оказалась наиболее распространенной в обеих группах. Различия статистически незначимы, р=0,6. Непосредственная эффективность лучевого и химиолучевого лечения представлена в табл. 1. 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 0

Ƚɪɭɩɩɚ I

Ƚɪɭɩɩɚ II

ɫɬɚɞɢɹ IIȼ

ɫɬɚɞɢɹ IIIȺ

ɫɬɚɞɢɹ IIIB

Рис. 2. Распределение больных по стадиям заболевания

По представленным данным видно, что частота полных резорбций опухоли была значительно выше

Таблица 1 Противоопухолевая эффективность лучевого и химиолучевого лечения Группа I, n=90

Эффект

n 17 45 28 0 62

Полный ответ Частичный ответ Стабилизация Прогрессия Общий эффект ПО + ЧО

Группа II, n=90

% 18,8 50 31,1 0 68,8

n 5 35 41 9 40

% 5,5 38,8 45,5 10 44,4

Уровень значимости (р) (I v II) 0,0091 0,1394 0,0401 0,0024 0,0009

Таблица 2 Токсические реакции со стороны эпителиальных тканей (%) Лучевые реакции Эпителиит Эпидермит

90

Группа I (n=90) степень 1-2 19,5 7,3

Группа II (n=90) степень 3-4 0 0

степень 1-2 2,2 1,1

степень 3-4 0 0

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

Кроме того, нежелательные явления, потребовавшие перерыва в лечении, возникли у 28 (31,1%) пациентов в группе химиолучевого лечения. Средняя длительность перерывов составила 7 дней. У больных с лучевой терапией лечение проводилось без перерыва. Заключение. Перерывы в проведении γ-терапии отмечались у одной трети больных только в группе химиолучевого лечения, со средней продолжительностью 7 дней. Выявлено увеличение частоты как гематологической, гастроинтестинальной токсичности, так и местных лучевых реакций в группе больных, кому проводилось одновременное химиолучевое лечение. Общий эффект от проведенного лечения был достоверно выше в группе химиолучевого лечения (68,8%), в сравнении с группой кому проводилась только лучевая терапия (44,4%).

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Литература 1. Aupérin A. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): A meta-analysis of individual data from 1764 patients / A. Aupérin, C. Le Péchoux. J. P. Pignon //Ann. Oncol. 2006. Vol. 17. P. 473-483. 2. Blackstock A. W. Definitive chemoradiation for the treatment of locally advanced non small-cell lung cancer / A. W. Blackstock, R. Govindan // J. Clin Oncol. 2007. Vol. 25. P. 4146-4152. 3. Byfield J. E. 5-FU radiation sensitization // Invest New Drugs. 1989. Vol. 7. P. 111-116. 4. Jeremic B. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: A prospective randomized trial // J. Clin Oncol. 2000. Vol. 18. P. 1458-1464. 5. Impact of induction concurrent chemoradiotherapy on pulmonary function and postoperative acute respiratory complications in esophageal cancer / R. M. Abou-Jawde //Chest. 2005. Vol. 128. P. 250-255. 6. Principles and practice of radiation oncology / C. A. Perez // 4th Edition. 2004. P. 739-740.

91


В помощь практическому врачу

Коркин А. Л. БУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский государственный медицинский институт», г. Ханты-Мансийск

ОСОБЕННОСТИ БЕЛКОВОГО СОСТАВА ЖЕЛЧИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ ОПИСТОРХОЗОМ Гиперпротеинбилия после терапии бильтрицидом обусловлена усилением холестаза. Назначение урсосана позволяет избежать холестатического компонента гиперпротеинбилии и достигнуть более низких значений γ-глобулинов в желчи по сравнению с монотерапией бильтрицидом. Ключевые слова: желчь, протеинбилия, описторхоз, урсосан, бильтрицид. Актуальность. Описторхозная инвазия сопровождается изменением продукции иммуноглобулинов [7] и нарушением механизмов билиарной секреции на фоне морфологических изменений билиарного эпителия [2, 6], снижения двигательной и концентрационной способности желчного пузыря [1, 5]. В резидуальную фазу описторхоза отмечается сохранение дисбаланса иммунного статуса, проявляющегося нарушением иммунорегулирующих субпопуляций, активацией гуморального иммунитета [7,8] и сохранением остаточных морфологических изменений гепатобилиарной системы [2]. Существующие данные о значимом холеретическом, антиапоптическом и иммуномодулирующем эффекте препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) [3] определяют значимость исследования влияния данных препаратов на течение хронического описторхоза. Материалы и методы. Обследовано 52 пациента, 20 мужчин, 32 женщины в возрасте 41,3±1,2 лет. Первую группу составили 19 человек, у которых по результатам трехкратного копрологического исследования и в ходе однократного дуоденального зондирования не был выявлен описторхоз и патологические изменения гепатобилиарной системы по результатам клиникобиохимических исследований крови и ультразвукового исследования (УЗИ). Вторую группу составили 20 пациентов с описторхозом, у которых исследование желчи проведено до и после монотерапии бильтрицидом. Третью группу составили 13 пациентов с описторхозом, у которых исследование желчи проведено до и после комбинированной терапии бильтрицидом и урсосаном. Бильтрицид назначался пациентам 2 и 3 групп из расчета 60 мг на 1 кг массы тела больного в течение 1 суток. В качестве препарата урсодезоксихолевой

кислоты использован препарат: «Урсосан» (производитель: PRO. MED. CS Praha a. s.). Урсосан назначался пациентам 3 группы за 2 недели до проведения терапии бильтрицидом и в течение 2 месяцев после нее из расчета 10 мг на 1кг массы тела пациента в сутки. Забор желчи для исследования выполнен в ходе дуоденального зондирования 3-хкратно: при выявлении хронической фазы описторхоза, через 2 дня и через 2 месяца после и терапии бильтрицидом. УЗИ печени и желчевыводящих путей выполнено по стандартной методике с использованием аппарата Acuson Sequoia 512 (США). Определение уровня общего белка и альбуминов в пузырной и печеночной порции желчи проводилось унифицированным методом «по конечной точке» на автоматическом анализаторе Synhron CX 5 Delta (фирма Beсkman Cоulter, США) при длине волны 560 нм и 600 нм соответственно. Определение фракций белков в пузырной и печеночной порции желчи проводилось методом электрофореза на агарозном геле с использованием электрофоретической системы системе Densitometer System Appraise (фирма Beсkman Cоulter, США). Определение активности щелочной фосфатазы в пузырной и печеночной порции желчи проводилось оптимизированным кинетическим методом с использованием 2-амино-2-метил-1-пропанолового буфера на автоматическом анализаторе Synhron CX 5 Delta (фирма Beсkman Cоulter, США). Числовые данные, полученные в процессе исследования подвержены статистической обработке с помощью программы Microsoft Excel и Stat-Soft. Определяли М – среднее арифметическое значение, σ – стандартное отклонение. Достоверность отличий показателей в исследуемых группах определяли непараметрическими методами с помощью тестов Mann-Whitney U-test и Wilcoxon matched pairs test.

Korkin A. L.

PECULIARIARITIES OF PROTEIN COMPOSITION OF BILE IN PATIENTS WITH CHRONIC OPISTHORCHOSIS Hyperproteinbilia after biltricid therapy is specified by increase of cholestasis. Ursosan administration makes it possible to avoid cholestatic component of hyperproteinbilia and attain lower indices of γ-globulins in bile as compared to monotherapy with biltricid. Key words: Bile, proteinbilia, opisthorchosis, ursosan, biltricid. 92

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

Результаты исследования и их обсуждение. Во 2-й группе в ранние сроки после терапии бильтрицидом выявлено статистически значимое увеличение уровня общего белка в печеночной порции желчи при сопоставлении со значением данного показателя до лечения (р<0,05; табл. 1). При анализе белкового спектра печеночной порции желчи в ранние сроки терапии бильтрицидом выявлено преимущественное возрастание альбуминов, a1- и a2-глобулинов по сравнению с исходным уровнем (р<0,05). Уровень γ-глобулинов в печеночной порции желчи в ранние сроки после антигельминтной терапии у пациентов 2 группы не подвергался значительным изменениям, превышая значения показателя в 1 группе (р<0,05). При сопоставлении уровней общего белка и его фракций в пузырной порции желчи до лечения и в ранние сроки терапии бильтрицидом во 2 группе сохраняются закономерности, характерные для печеночной желчи. Анализ уровней общего белка и белковых фракций в печеночной и пузырной желчи во 2 группе в эффективные сроки (2 месяца) после терапии бильтрицидом выявил статистически значимую тенденцию в виде снижения общего белка, альбуминов, a2-глобулинов, g-глобулинов и щелочной фосфатазы по сравнению со значениями показателей до лечения (р<0,05; табл. 2). При общей тенденции к снижению альбуминов и g-глобулинов в желчи во 2 группе в эффективные сроки после терапии бильтрицидом, значения показателей в этой группе превышают значения у здоровых людей (р<0,05). В ходе исследования белкового спектра пузырной желчи в ранние сроки после антигельминтной терапии у пациентов 3 группы выявлены меньшие значения общего белка, альбуминов и глобулинов по

сравнению с 2 группой (р<0,05). Оценка содержания общего белка и его фракций в печеночной и пузырной желчи в эффективные сроки после антигельминтной терапии у пациентов 3 группы отражает общие закономерности, характерные для пациентов 2 группы. Однако нами выявлено, что особенностью 3 группы является более низкий по сравнению с 2 группой уровень g-глобулинов в желчи, не отличающийся статистически значимо от уровня показателя у здоровых людей (р>0,05; табл. 2). Тенденция к повышению общего белка в печеночной желчи в ранние сроки терапии бильтрицидом обусловлена усилением холестаза. Об этом свидетельствует статистически значимое увеличение уровня щелочной фосфатазы в ранние сроки после терапии бильтрицидом в печеночной и пузырной желчи (р<0,05). Полученные данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований, свидетельствующих о сохранении повышенного уровня билирубина и холестерина в печеночной порции желчи, обусловленных «блокадой» внутрипеченочных желчных протоков до и после лечения описторхоза [4, 7]. Для хронического описторхоза характерно наличие экссудативного и гранулематозного воспаления желчных протоков, инициируемого метаболитами описторхисов [2]. Выявленный нами высокий уровень альбумина в печеночной порции желчи во 2 группе, особенно выраженный в ранние сроки антигельминтной терапии, мы связываем с интенсивностью экссудативно-воспалительных изменений в желчных протоках на фоне пролонгированного холестаза. Увеличение уровня a1- и a2-глобулинов в печеночной порции желчи во 2 группе в ранние сроки терапии бильтрици-

Таблица 1 Показатели общего белка, белковых фракций и щелочной фосфатазы (ЩФ) в желчи у пациентов с описторхозом в ранние сроки монотерапии бильтрицидом и комбинированной терапии бильтрицидом и урсосаном (М±σ) Показатели Порция В Общий белок Альбумин α1-глобулин α2-глобулин β-глобулины g-глобулины ЩФ Порция С Общий белок Альбумин α1-глобулин α2-глобулин β-глобулины g- глобулины ЩФ Примечание:

1 6,3±1,7 0,26±0,05 0,36±0,09 0,41±0,09 1,53±0,39 3,71±0,86 227,4±46,0

2 группа до терапии 2а 9,06±0,83 1,18±0,11 0,63±0,07 0,99±0,09 2,67±0,21 3,61±0,34 427,5±55,1

2 группа после терапии 2б 11,22±1,07 х2 1,59±0,17 х2 0,80±0,09 1,31±0,13 х2 3,37±0,28 х2 4,26±0,39 х2 518,0±37,5 х2

3 группа до терапии 3а 8,81±0,82 1,18±0,10 0,62±0,06 0,95±0,07 2,59±0,21 3,46±0,21 437,9±64,9

3 группа после терапии 3б 7,59±0,85 х3/х5 0,93±0,12 х3/х5 0,55±0,08 х3 0,76±0,11 х3/х5 2,24±0,25 х3/х5 3,02±0,23 х3/х5 293,5±47,5 х3/х5

4,37±1,50 0,29±0,07 0,32±0,08 0,32±0,07 0,98±0,29 2,47±0,77 173,1±27,5

8,58±0,93 0,87±0,11 0,37±0,14 0,61±0,18 2,28±0,42 4,32±0,25 378,3±18,2

10,80±0,85 1,21±0,14 х2 0,46±0,16 х2 1,33±0,23 х2 2,89±0,47 4,73±0,24 482,1±16,8 х2

9,46±0,76 1,03±0,18 0,60±0,04 0,92±0,21 2,56±0,11 4,29±0,36 388,4±21,4

8,31±0,80 х5 0,91±0,16 х5 0,53±0,04 х3/х5 1,13±0,16 2,28±0,12 х5 3,39±0,37 х5 216,9±21,9 х3

1 группа

– достоверность отличий в 2б и 1 группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test . х2 – достоверность отличий во 2б и 2а группах при р < 0,05 по результатам Wilcoxon matched pairs test . х3 – достоверность отличий в 3б и 2б группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test. х4 – достоверность отличий в 3б и 1 группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test. х5 – достоверность отличий в 3б и 3а группах при р < 0,05 по результатам Wilcoxon matched pairs test. х1

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

93


В помощь практическому врачу Таблица 2 Показатели общего белка, белковых фракций и щелочной фосфатазы (ЩФ) в желчи у пациентов в резидуальную фазу описторхоза после монотерапии бильтрицидом и комбинированной терапии бильтрицидом и урсосаном (М±σ) Показатели Порция В Общий белок Альбумин α1-глобулин α2-глобулин β-глобулины g-глобулины ЩФ Порция С Общий белок Альбумин α1-глобулин α2-глобулин β-глобулины g-глобулины ЩФ Примечание:

1 6,3±1,7 0,26±0,05 0,36±0,09 0,41±0,09 1,53±0,39 3,71±0,86 227,4±46,0

2 группа до терапии 2а 9,06±0,83 1,18±0,11 0,63±0,07 0,99±0,09 2,67±0,21 3,61±0,34 427,5±55,1

2 группа после терапии 2б 6,8±1,02 х2 0,67±0,09х1/ х2 0,29±0,06 0,65±0,09х1 2,00±0,31х1 3,11±0,31 х2 261,9±32,3х1/ х2

3 группа до терапии 3а 8,81±0,82 1,18±0,10 0,62±0,06 0,95±0,07 2,59±0,21 3,46±0,21 437,9±64,9

4,37±1,50 0,29±0,07 0,32±0,08 0,32±0,07 0,98±0,29 2,47±0,22 173,1±27,5

8,58±0,93 0,87±0,11 0,37±0,14 0,61±0,18 2,28±0,42 4,32±0,25 378,3±18,2

6,66±0,81х1/ х2 0,54±0,11х1/ х2 0,47±0,08х1 0,82±0,12х1/ х2 1,85±0,35х1 2,95±0,27 х1/ х2 226,8±31,4х1/ х2

9,46±0,76 1,03±0,18 0,60±0,04 0,92±0,21 2,56±0,11 4,29±0,36 388,4±21,4

1 группа

3б 6,96±1,37 х5 0,69±0,12 х4/ х5 0,31±0,07 х5 0,65±0,11 х5 2,07±0,37 х5 3,16±0,41 х5 217,7±26,8 х3/ х5 6,12±1,47 х4 0,51±0,14 х4/ х5 0,42±0,09 0,74±0,15 х4 1,38±0,68 х5 2,67±0,40 х5 183,1±38,3 х3/х4/ х5

– достоверность отличий в 2б и 1 группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test . х2 – достоверность отличий во 2б и 2а группах при р < 0,05 по результатам Wilcoxon matched pairs test . х3 – достоверность отличий в 3б и 2б группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test. х4 – достоверность отличий в 3б и 1 группах при р < 0,05 по результатам Mann-Whitney U test. х5 – достоверность отличий в 3б и 3а группах при р < 0,05 по результатам Wilcoxon matched pairs test. х1

дом не исключает воспалительный компонент гиперпротеинбилии. Известно, что при проведении терапии бильтрицидом нередко развивается дополнительная сенсибилизация организма антигенами из погибших гельминтов [7]. В проведенном нами исследовании выявлено наличие субфебрильной лихорадки в течение 1-2 дней после антигельминтной терапии у пациентов 2 группы в 15% случаев. Заключение. Отсутствие значительного печеночнопузырного прироста значений общего белка и его фракций в ранние сроки терапии бильтрицидом во 2 группе подтверждает печеночно-протоковое происхождение гиперпротеинбилии в данной группе. У пациентов с комбинированной терапией бильтрицидом и урсосаном отсутствует тенденция в виде увеличения общего белка, альбуминов, β-глобулинов, g-глобулинов в ранние сроки после проводимой терапии, характерная для 2 группы, а увеличение уровня a2-глобулинов в печеночной порции желчи не имеет статистической значимости (p>0,05). Эта закономерность, выявленная в 3 группе, расценивается нами как наиболее успешное, по сравнению со 2 группой, разрешение холестаза на фоне терапии урсосаном. Отсутствие статистически значимых отличий a1-, β- и g-лобулинов в печеночной порции желчи в контрольной группе и у пациентов с комбинированной терапией бильтрицидом и урсосаном свидетельствует о важности своевременного разрешения холестаза для коррекции гиперпротеинбилии при описторхозе. Таким образом, гиперпротеинбилия после терапии бильтрицидом обусловлена усилением холестаза.

94

3 группа после терапии

Назначение урсосана позволяет избежать холестатического компонента гиперпротеинбилии и достигнуть более низких значений g-глобулинов в желчи по сравнению с монотерапией бильтрицидом. Литература 1. Белобородова Е. В., Белобородова Э. И., Павленко О. А. Особенности функционирования желчевыводящей системы при сочетанной патологии: сахарный диабет с хроническим описторхозом // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2002; 3: 26–29. 2. Бычков В. Г., Молокова О. А., Зуевский В. П. Гранулематозное воспаление печени при описторхозе // Архив патологии. 1987; 47(3): 44–47. 3. Ивашкин В. Т., Буеверов А. О. Лечение больных с первичным билиарным циррозом. Сборник научных статей «Урсосан – новые возможности в лечении заболеваний печени и желчевыводящих путей». М., 2002: 6–14. 4. Калюжина М. И., Калюжин О. В., Шкалев М. В. Резидуальный описторхоз. М: РАМН; 2004. 230 с. 5. Музафаров А. И. Объем желчного пузыря у больных описторхозом // Здравоохранение Казахстана. 1972; 3: 42–43. 6. Пальцев А. И., Непомнящих Д. Л. Клинико-лабораторное и патоморфологическое исследование печени у больных хроническим описторхозом // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 1998; 4: 28–31. 7. Степанова Т. Ф. Описторхоз: новые взгляды на инвазионную болезнь, основы клинической реабилитации, методологию крупномасштабных оздоровительных работ. Тюмень: издательство ТГУ, 2002. 196 с. 8. Шонин А. Л. Клинико-иммунологическая характеристика резидуальной фазы описторхоза: Дисс. … к. м. н. Тюмень. С. 1-156.

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

Кулиев А. М., Набиев Э. Г., Буняков Р. М. Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, Азербайджан, г. Баку

Хирургическое лечение врожденного вывиха бедра у детей Стандарты диагностики и лечения врожденного вывиха бедра у детей позволяют определить показания и выбрать конкретный оперативно-тактический план вмешательства при данной патологии. Ключевые слова: дети, патология, врожденный вывих бедра. Актуальность. Многообразные проявления врожденного вывиха бедра у детей, полиморфная клиническая и рентгенологическая картина составляют значительные трудности при диагностике и лечении. Несмотря на множество работ, посвященных разным аспектам врожденного вывиха бедра, до настоящего времени отсутствует четкая градация степеней вывиха в зависимости от клинико-рентгенологических параметров. Кроме того, не разработаны стандарты диагностики и оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей. М. В. Волков [1] рассматривал 3 степени недоразвития сустава: предвывих, подвывих и вывих. Усикова Г. Я. и соавт. (1988) различают 3 степени дисплазии тазобедренного сустава, причем к первой степени относят истинный вывих бедра. Е. С. Тихоненков [2] различал предвывих, передне-бо­ ковой, надацетабулярный и подвздошный вывих. По Campell’s [3] врожденная дисплазия тазобедренного сустава включает подвывих (частичное смещение), ацетабулярную дисплазию и пол­ное смещение головки бедра из вертлужной впадины. В последние годы в литературе имеются сообщения о стандартизации диагностики и лечения различных заболеваний. Так в 2001 году одному из этих вопросов в г. Москва была посвящена конференция: «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии». В травматологии последние годы применяется стандартизация лечения всех видов переломов (Muller et. al, 1987, 1991). Стандартам диагностики и ле­че­ния врожденного вывиха бедра посвящены единичные работы (А. М. Ку­ли­ев и Ф. А. Кулиев, 2002, А. М. Ку­лиев, 2003). До настоящего времени нет четких стандартов в диагностике и лечении врожденного вывиха бедра у детей. Поэтому мы решили восполнить этот пробел. Материалы и методы. Клинический материал определен на основании изучения результатов хирургической коррекции у 122 больных (160 суставов) с осложнениями после консервативного лечения врожденного вывиха бедра, в возрасте от 2 до 14 лет. По нашим данным заболевание у девочек отмечалось 4,3

раза чаще, чем у мальчиков. В 38(31. 1±4. 2%) случаях патология была двусторонний, при одностороннем поражений левостороннее было в 54(44,3±4,5%) случаях и правостороннее – в 30(24. 6±3,9%). С осложнениями после консервативного лечения врожденного вывиха бедра у 122 больных произведены различные виды хирургических вмешательств: простое открытое вправление – 8 больным (8 суставов); корригирующая остеотомия бедра – 17 (21); корригирующая остеотомия и полукружная ацетабулопластика – 14 (23); корригирующая остеотомия и пластика крыши с трансплантатом на мышечной ножке  – 3; открытое вправление, коригирующая остеотомия бедра 22 (27); открытое вправление, корригирующая остеотомия и полукружная ацетабулопластика – 47 больным (60 суставов); открытое вправление, корригирующая остеотомия, остеотомия таза по Солтеру 6 больным (9 суставов), открытое вправление, корригирующая остеотомия, остеотомия таза по Солтеру в сочетании с трансплантатом на мышечной ножке 3 больным. Одной из задач при изучения анамнеза заболевания явилось выяснение методики консервативного лечения врожденного вывиха бедра и возраста, в котором она проведена. В оптимальные сроки (до года) лечение получили только 32 больных (26,2%±4,0), 70 пациентам (61,5±4,5%) консервативное лечение врожденного вывиха бедра было проведено в возрасте от 1 до 3 лет, а 20 больным (12,3±3,0%) в еще более поздние сроки. Результаты исследования и их обсуждение. В зависимости от вида патологии, возраста больных и клинико-рентгенологических показателей, нами разработаны алгоритм к оперативным вмешательствам. Все патологические отклонения проксимального отдела бед­ренной кости в пределах вертлужной впадины обозначены индексом А: децентрация DZ–А1, подвывих SL-A2. Все виды вывихов обозначены индексом В: маргинальный вывих или вывих I степени (LI) – B1, вывих II степени (L2) – B2, вывих III степени (L3) – B3, и

Kyliev A. M., Nabiev E. G., Bynyakov P. M.

Surgical treatment of a congenital dislocation of a hip at children Standards of diagnostics and treatment of a congenital dislocation of a hip at children allow to put precisely indications and to choose the concrete operational and tactical plan of intervention at the given pathology. Key words: children, a pathology, a congenital dislocation of a hip. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

95


В помощь практическому врачу

вывих IV степени (L4) – B4. Асептический некроз головки бедра обозначен индексом – С. При диагностике врожденного вывиха бедра мы исходили из степени разрыва линии Шентона (ЛШ) и степен�� скошенности крыши впадины. При децентрации (DZ) разрыва ЛШ может не быть или он незначительный, в пределах 2-3 мм, но имеется некоторая скошенность крыши впадины (табл. 1), а на задней рентгенограмме отмечаются избыточные вальгус и торсия проксимального отдела бедренной кости. При подвывихе (SL) скошенность крыши впадины – 30-35°, а разрыв ЛШ равен 5-7 мм. При маргинальном вывихе (L1 – вывих первой степени) скошенность крыши впадины была до 40°, разрыв ЛШ – до 1 см. Скошенность крыши впадины более 40° и разрыв ЛШ от 1 до 2 см мы классифицировали как вывих 2-й степени (L2), от 2 до 4 см – 3 степени (L3) и разрыв ЛШ выше 4 см расценивали как вывих 4 степени. Таблица 1 Классификация врожденного вывиха бедра у детей Степень вывиха Децентрация (DZ) Подвывих (SL) Маргинальный вывих (L1) Вывих II степени (L2) Вывих III степени (L3) Вывих IV степени (L4)

разрыв линии Шентона (ЛШ) 2-3 мм 5-7 мм 7-10 мм 1-2 cм 2-4 cм Свыше 4 см

ацетабулярный индекс (АИ) До 30° 30-35° 35-40° Свыше 40°

При стандартизации патологии мы учитывали степень вывиха, отклонения проксимального отдела бедра (вальгус, варус, торсия), а также степень скошенности крыши впадины и костного покрытия головки бедра (СКП). Согласно всем этим параметрам и возрасту больных предложена стандартная схема

оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей (табл. 2.) Каждый вид патологии в зависимости от его тяжести был индексирован и в зависимости от этого выполнялся один из стандартных видов оперативного вмешательства. Разработанная система стандартов в диагностике позволила уточнить тяжесть патологии в каждом конкретном случае и разработать четкие показания и стандарты в оперативном лечении врожденного вывиха бедра, коксартроза и костного анкилоза. Все виды оперативных вмешательств производимых при врожденном вы­вихе бедра стандартизированы по типам оперативных вмешательств (табл. 3). Так, если у больного имеется вывих бедра со скошенностью крыши впадины, вальгусной деформацией и торсией шейки, то в этом случае больному необходимо произвести III В тип оперативного вмешательства: открытое вправление вывиха с корригирующей деторсионно-варизирующей остеотомией бедра в сочетании с одним из видов пластики крыши впадины. Приводим клиническое наблюдение. Больная М. 2,5 лет, поступила в клинику в мае 1996 года по поводу врожденного вывиха левого бедра (рис. 1). Ранее больная лечилась консервативно с помощью функциональный гипсовый повязки. Из-за нарушение ортопедического режима наступила релюксация. Произведена операция: III В, открытое вправление вывиха с корригирующей остеотомией левого бедра и полукружной ацетабулопластикой (рис. 1). Осмотрена через 2 года, клинико-рентгенологически получен отв личный результат. Это клиническое наблюдения свидетельствует о необходимости раннего хирургического вмешательство после окончания консервативного лечения.

Таблица 2 Распределение больных с врожденным вывихом бедра по характеру патологии и видам оперативных вмешательств Индексы стандартизации

Вид патологии

Операция

Возраст

Ацета-булярный индекс

Сочетание с КОБ угол антеверсии

А1, А2 С

DZ, SL, AN

KOБ

от 2 до 7 лет

до 30°

> 40°

А2, В1

SL, L1

ОТС+ОВ+КОБ

от 2 до 7 лет

до 30-35°

> 30°

А2, В1 – В4

SL, L1, L2, L3, L4

ПАЦ+OВ+КОБ

от 2,5 до 12 лет

до 0-45°

> 30°

В1

L1

ПОВ

до 3 лет

> 30°

> 30°

В2-В4

L2, L3, L4

ОВ+КОБ

от 2 до 14 лет

> 30°

> 30°

А1 В1-В4

SL, L1, L2, L3, L4

от 2 до 7 лет

30-35°

> 30°

А2

SL

от 2,5 до 12 лет

не >30°

не >40°

А2, В1

SL, L1

ОВ+КОБ +ОТС+ ТМН КОБ+ ПАЦ КОБ-Пластика крыши c ТМН

>45°

>45°

от 10 до 16 лет

СКП

Кол-во больных

2/3 – 1/2

17

До 1/2

6

До 1/3

47

ЩДУ >135° <100° >135° <100° >135° <100° >130° <100° >135° <100° > 135° < 100° > 140° < 100° > 140° < 100°

8 До 1/3

22 3

-

14

1/3

3

Примечание: DZ – децентрация, AN – асептический некроз, КОБ – корригирующая остеотомия бедра, ОТС – остеотомия таза по Солтеру, ОВ – открытое вправление вывиха, ТМН – трансплантат на мышечной ножке, ПАЦ – полукружная ацетабулопластика, ШДУ – шеечно-диафизарный угол, СКП– степень костного покрытия, SL – подвывих, L – вывих.

96

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу Таблица 3 Типы оперативных вмешательств в зависимости от вида патологии Вид операции и патологии/ тип операции

а

Внесуставные при подвывихах (А)

Внутрисуставные при вывихах (В)

I

Корригирующая остеотомия бедра (КОБ) или пластика

Открытое вправление вывиха (ОВ)

II

КОБ + пластика крыши

ОВ + КОБ

III

­–

ОВ + КОБ + пластика

Заключение. Таким образом, стандарты диагностики и лечения врожденного вывиха бедра позволяют четко определить показания и выбрать конкретный оперативно-тактический план вмешательства у детей с данной патологией. Литература

б

1. Волков М. В. Диагностика и лечение врожденного вывиха бедра у детей. М.: Медицина. 1969. 96 с. 2. Тихоненков Е. С. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей / Под ред. Ю. Г. Шапошникова). М.: Медицина, 1997. С. 230. 3. Campbell’s et al. // Operative orthopedics., 1997. part 8. cont 26. 4. Muller M., Nazzarini S., Koch P. Classification AO der fractures 1: los of longs // Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg, New-York, 1987. 5. Miiller M. et al. Manual of internal fixation // Springer-Verlag, 1991. 6. Кулиев А. М., Кулиев Ф. А. Стандарты в оперативном лечении врожденного вывиха бедра. «Med Web». Интернет журнал, 2002. № 5. http//med. azeri Web. com.

в Рис. 1. а – рентгенограмма больной М. 2,5 лет. Д-з: врожденный вывих левого бедра; б – после пераций; в – через 2 года после операции

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

97


В помощь практическому врачу

Омельченко Н. Н. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Тюмень

Влияние эпилептического синдрома на биохимические и нейрофизиологические характеристики детей с детским церебральным параличом Проведено обследование 145 детей с детским церебральным параличом, из них у 80 двигательные нарушения сочетались с эпилептическими приступами. Результаты свидетельствуют о глубоких нарушениях мембранотранспортных процессов, выраженной дисфункции вегетативной нервной системы, значительных нарушениях формирования коркового электрогенеза у детей с детским церебральным параличом. Выраженность изменений коррелирует с тяжестью двигательного дефекта и наличием эпилептических приступов. Ключевые слова: детский церебральный паралич, эпилепсия. Актуальность. Медико-социальная значимость детского церебрального паралича (ДЦП) определяется высоким уровнем заболеваемости и угрозой ранней и тяжелой инвадилизации пациентов [1]. Полиморфизм ДЦП заключается не только в многообразии поражений двигательной системы, но и в наличие сопутствующих синдромов: эпилептического, гипертензионно-гидроцефального, вегетативной дистонии [2]. Эпилептический синдром (ЭС), которым по данным литературы, страдает около одной трети больных ДЦП, значительно осложняет его течение [3; 4]. В настоящее время основная масса публикаций о ДЦП посвящена вопросам клиники, лечения и социальной адаптации больных детей и в меньшей степени нейрофизиологическим и биохимическим аспектам, как самого заболевания, так и его сочетания с сопутствующими нарушениями. Кроме того, нет единого взгляда на состояние вегетативной нервной системы у данной категории пациентов. Целью настоящего исследования явилось изучение функции вегетативной нервной системы, анализ электроэнцефалографических особенностей, а также исследование активности ферментов трансмембранного транспорта (Са2+-АТФазы, Na-K+-АТФазы, Mg2+-АТФаза) и уровня внутриклеточного кальция и натрия в эритроцитах крови у детей с детскими церебральными параличами и сопутствующим эпилептическим синдромом. Материалы и методы. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) исследование было проведено у 80 детей в возрасте от 1 до 15 лет страдающих детским

церебральным параличом в сочетании с эпилепсией – основная группа. Группу сравнения составили 65 пациентов имеющие только двигательный дефект. ЭЭГ исследование выполнялось с компьютерным анализом на 21-канальном электроэнцефалографе «Энцефалан-131-03» фирмы «Медиком МТД». Визуальный анализ проводили по стандартной схеме. Все виды нарушений биоэлектрической активности головного мозга были систематизированы согласно классификации ЭЭГ, принятой Международным обществом нейрофизиологов [5]. Исследованию вариабельности ритма сердца (ВРС) подверглись 32 ребенка с ДЦП и эпилепсией. Группу сравнения составили 34 ребенка с ДЦП, не имеющих ЭС. Для характеристики состояния вегетативной регуляции проводилось обследование со спектральным (LF/HF;%НF;%LF,%VLF) анализом ВРС в покое, посредством компьютерной программы «Поли-Спектр». Данные представлены в виде Me (25-й; 75-й процентили); достоверность различий – по критерию Манна-Уитни, при значении р<0,05. Материалом биохимических исследований послужила периферическая кровь (плазма, эритроциты). Основная группа представлена детьми с ДЦП в сочетании с ЭС (30 человек), группа сравнения – детьми с ДЦП без ЭС (31 человек). Биохимические методы включали: определение активности Са 2+-АТФазы, Na+-K+-АТФазы, Mg2+-АТФазы по методу Казеннова А. М. c соавт. [1984], Reinila M. с соавт. [1982]; определение интрацеллюлярного Na+ в эритроцитах в модификации фотометрического магний-уранилацетатного метода;

Omelichenko N. N.

The influence of the epileptic syndrome on biochemical and neurophysiology features children with baby cerebral palsy. The organized examination 145 детей with baby cerebral palsies, of them beside 80 motor breaches matched with epileptic fit. The results are indicative of deep breaches of the transport in membrane, expressed dysfunctions vegetative nervous system. Key words: baby cerebral palsy, epilepsy. 98

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

определение общего интрацеллюлярного Са2+ в эритроцитах, основанного на цветовой реакции [Mayer et al.,1966, 1971 в модиф. Журавлевой Т. Д]. Контрольную группу по биохимическим и нейрофизиологическим исследованиям составили 15 здоровых детей аналогичного возраста. Результаты исследования и их обсуждение. В нашем исследовании при оценке сегментарных механизмов регуляции ритма сердца в покое выявлено: преобладание активности симпатического отдела у 50% пациентов с сочетанной патологией [LF/HF 1,5(1,3; 1,8);%НF 19,9 (19,1; 24);%LF 44,9(41,1; 49,3)] и у 44,1%, детей имеющих только двигательный дефект [LF/ HF 1,2(1,1; 1,4);%НF 18,8(10; 23,1);%LF 42,7(41; 53,1)]. Преобладание парасимпатического отдела – у 12,5% детей основной группы [LF/HF 0,47(0,36; 0,48);%НF 60,6(59,1; 60,9);%LF 20,5(20,2; 21,9)] и 17,7% пациентов группы сравнения [LF/HF 0,2(0,16; 0,21);%НF 54,5(50,3; 55,5);%LF 16,8(12,1; 19,8)]. Смешанный тип вегетативной регуляции сердечного ритма выявлен у 34,5%, наблюдаемых с ЭС [LF/HF 0,69(0,61; 0,7);%НF 38,1(33,9; 42,6);%LF 29,5(28,9; 30,7)] и у 38,2%, наблюдаемых с ДЦП без ЭС [LF/HF 0,75 (0,68; 0,8);%НF 39,9(36,1; 45,4);%LF 30,4(28; 33,4)]. При оценке надсегментарных механизмов вегетативной регуляции ритма сердца в покое снижение активности церебральных эрготропных систем выявлено у большинства детей в обеих группах: у 43,8% в основной группе [%VLF 21,3 (15; 22,5), p<0,05] и у 41,2% группе сравнения [%VLF 16,7 (13,3; 20,6), p<0,02]. В 40,6% в группе с сочетанной патологией [%VLF 50,7(46,2; 50,8), p<0,04] и в 38,2% в группе сравнения [%VLF 52,2 (43,1; 61,1), p<0,05] выявлено преобладание активности церебральных эрготропных систем. В основной группе в15,6% [%VLF 38 (30,1; 38,1)] и в 20,6% в группе сравнения [%VLF 36,5 (35,4; 36,7)] активность не отличалась от здоровых. При анализе в зависимости от формы ДЦП выявлены следующие закономерности: в группе детей с двойной гемиплегией и спастической диплегией отмечено преобладание пациентов с высокой активностью симпатического отдела (38,5% и 70% соответственно в группе с ЭС и 50% и 60% в группе с ДЦП без ЭС). У детей с гемипаретической формой ДЦП в сочетании с судорожными приступами в большинстве случаев (44,4%) также преобладала избыточная активация симпатического отдела, тогда, как у детей имеющих только двигательный дефект в большинстве случаев (70%) преобладал смешанный тип вегетативной регуляции. При оценке надсегментарных механизмов регуляции в зависимости от формы ДЦП во всех группах выявлено, что у большинства детей наблюдается снижение активности церебральных эрготропных систем (ДЦП с ЭС: 53,8% у детей с двойной гемиплегией, 50% – со спастической диплегией и 44,4% – с гемипаретической формой ДЦП; в группе сравнения (ДЦП без ЭС) – в 50%, 40%, 30% случаев соответственно). Исключение составили дети с гемипаретической формой церебрального паралича не имеющие в анамнезе судорожных при-

ступов, в данной группе у 50% активность надсегментарных механизмов регуляции ВНС была сопоставима с показателями здоровых детей. При регистрации ЭЭГ грубые изменения биоэлектрической активности головного мозга выявлены у 63,5% детей, имеющих сочетание двигательных нарушений и эпилептических приступов, тогда как у детей группы сравнения аналогичные изменения обнаружены в 44,6% случаев. Умеренные общемозговые изменения зарегистрированы у 32,5% и 35,4% больных соответственно. Легкие диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга в основном имели место у детей с изолированными двигательными нарушениями (15,4%), тогда как у пациентов основной группы только в 2,5%. В большинстве случаев, выявлен резидуально-органический характер нарушений в виде общей задержки формирования коркового ритма (92,5% в основной группе и 52,3% в группе сравнения). Фокальная медленноволновая активность выявлена в 35% и 23,1% случаев соответственно. Межполушарная асимметрия имела место у 40% больных в основной группе и 32,3% в группе сравнения. Генерализованная и фокальная эпилептическая активность зарегистрирована у 71,25% пациентов с сочетанной патологией. У 27,7% пациентов с детским церебральным параличом без судорожных приступов на ЭЭГ также регистрировалась эпилептическая активность. Из них подавляющее большинство (61,1%) составили дети с двойной гемиплегией. По мнению F. Gibbs и E. Gibbs (1952), у детей с ДЦП эпилептиформная активность может служить маркером будущих приступов, однако в исследованиях последних лет [7; 9] сказано, что вероятность развития приступов у детей с эпилептической активностью составляет лишь 5-8%. В работе В. Ю. Ноговицина с соавт. (2006) такой закономерности вообще не прослеживается. В нашем исследовании у 2 пациентов (11,1%) в течение 1 года после выявления у них эпилептической активности на ЭЭГ развились судорожные приступы (один ребенок с двойной гемиплегией и один со спастической диплегией тяжелой степени). При визуальном анализе и исследовании спектра мощности ЭЭГ детей в зависимости от формы ДЦП, грубая дезорганизация корковой ритмики с преобладанием медленноволновой активности и гиперсинхронизацией b-ритма выявлена у всех детей с тяжелыми двигательными нарушениями (двойная гемиплегия и атонически-астатическая формы) как в сочетании с ЭС, так и без него. У 63,3% детей со спастической диплегией аналогичная картина имела место только при сочетании двигательных расстройств с ЭС. Полученные результаты согласуются с данными Н. К. Благосклоновой [1994]. Сохранная основная активность с выраженными общемозговыми изменениями в виде замедления a-ритма, некоторого нарушения зонального распределения альфа и бета ритмов, сопровождающаяся патологическими из-

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

99


В помощь практическому врачу Таблица 1 Показатели активности ферментов и общего интрацеллюлярного кальция и натрия в эритроцитах у детей Анализируемые показатели Na-K+-АТФаза (мкмольРн/час. мл) Mg2+-АТФаза (мкмольРн/час. мл) Са2+-АТФаза (мкмольРн/час. мл) Na+ (мкмоль/мл) Са2+ (мкмоль/мл)

Здоровые дети (n=15)

Дети с ДЦП и ЭС (n=30)

4,65 ± 0,5 4,65 ± 0,43 9,98 ± 0,98 17,1 ± 3,9 0,05 ± 0,01

3,7± 1,2* 13,9 ± 5,5* ^ 17,1 ± 5,9* 41,7 ± 7,3* ^ 0,097 ± 0,02* ^

Дети с ДЦП (n=31) 3,4 ± 1,3* 9,4 ± 2,5* ^ 15,1 ± 3,4* 37,7 ± 6,2* ^ 0,08 ± 0,01* ^

Примечание: * – достоверность различий с показателями здоровых детей; ^ достоверность различий между основной группой и группой сравнения.

менениями, свидетельствующими о дисфункции корково-подкорковых отношений регистрировалась у 86,7% детей с гемипаретической формой и у 36,7% пациентов со спастической диплегией при сочетании с ЭС. У пациентов с вышеуказанными двигательными дефектами без ЭС аналогичная картина имела место в 66,7% и 26,7% соответственно. Нормальное созревание основных форм корковой ритмики на ЭЭГ была зафиксированна у 33,3% детей с гемипаретической формой ДЦП без ЭС и у 13,3% больных с ЭС. По результатам биохимических исследований (табл. 1) активность Na-K+-АТФазы была значительно снижена у пациентов обеих групп (основная группа – 3,7±1,2 мкмольРн/час. мл, группа сравнения -3,4±1,3 мкмоль Рн/час. мл). Это обуславливает повышение уровня внутриклеточного натрия особенно у пациентов с сочетанной патологией (41,7±7,3 мкмоль/ мл и 37,7±6,2 мкмоль/мл соответственно, р=0,008). Активность Mg2+-АТФазы в три раза превышала нормативные показатели у пациентов основной группы (13,9±5,5 мкмольРн/час. мл) и в два раза у детей из группы сравнения (9,4±2,5 мкмольРн/час. мл). Уровень внутриклеточного Са2+ был значительно повышен по сравнению со здоровыми детьми в обеих группах. Но в большей степени в группе пациентов имеющих сочетание двигательных нарушений с эпилептическим синдромом (достоверность различий между основной и группой сравнения р=0,016). Активность Са2+-АТФазы в обеих группах превышала нормативные показатели, но между группами достоверных различий выявлено не было (15,1±3,4 мкмоль Рн в час/мл – группа с ДЦП; 17,1±5,9 мкмоль Рн в час/мл – группа ДЦП с ЭС, р=0,109). Это говорит о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов электролитного гомеостаза при данной форме патологии и особенно, при сочетании ДЦП с эпилептическим синдромом. Заключение. Полученные данные свидетельствуют о выраженной дисфункции вегетативной нервной системы у детей с ДЦП, причем выраженность нарушений зависит от тяжести двигательного дефекта и наличия

эпилептических приступов, усугубляющих имеющиеся изменения. Электроэнцефалографические показатели у подавляющего большинства больных детским церебральным параличом характеризуется диффузными изменениями биопотенциалов мозга. Прежде всего, задержкой формирования основных форм корковой ритмики. Выявленные изменения активности АТФаз и электролитные нарушения, свидетельствуют о глубоких нарушениях мембранотранспортных процессов. Выраженность изменений коррелирует с тяжестью двигательного дефекта и наличием эпилептических приступов.

100

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Литература 1. Кислякова Е. А. Особенности роста и развития больных детским церебральным параличом при проведении комплексной реабилитации с применением ботулинического токсина типа А /Е. А. Кислякова, И. Л. Алимова, Н. Н. Маслова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. № 5. 2007. 43-51с. 2. Васильева Е. М. Биохимические изменения, ассоциированные с детским церебральным параличом // Российский педиатрический журнал. 2004. № 6. 26-30с. 3. Белоусова Е. Д. Эпилепсия и спастические формы детского церебрального паралича // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2003. № 2. С. 32-37 4. Bruck I. et all. Epilepsy in children with cerebral palsy // Arg Neuropsiguiat 2001; 59; 1; 309-323 . 5. Daly D. D., Pedley T. A. Current practice of clinical electroencephalography New York : Raven Press, 1990. 420 . 6. Gibbs F. A. Gibbs E. L. Atlas of Electroencephalography // Gambridge: ma Addison– Wesley. 1952;2. 7. Verrotti A., Greco R., Altobelli. Centro-temporal spikes in non epileptic children: a long-term follow up // J Paediat Child Health. 1999. 35:1 : 60-62 p. 8. Благосклонова Н. К., Новикова Л. А. Детская клиническая электроэнцефалография. Руководство для врачей // М.: Медицина. 1994. 131-148 . 9. Гузева В. И. Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей // М. МИА, 2007. 568 . 10. Ноговицин В. Ю. и др. Эпилептиформная активность у детей без эпилепсии клинико-электрографические корреляции // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. Т. 10. № 6. 42-46 .


В помощь практическому врачу

Покуль Л. В., Евтушенко И. Д., Туриченко О. В., Коломиец Л. А. Краснодарский краевой клинический онкологический диспансер, г. Краснодар, Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск, «ООО Современные медицинские технологии», клиника Евромед», г. Краснодар, НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

Оценка локального кровотока у женщин в состоянии медикаментозной и хирургической менопаузы Описаны изменения локального кровотока влагалища у пациенток в состоянии постовариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки после проведенного этиопатогенетического лечения, включавшего тотальную гистерэктомию, сочетанную лучевую терапию и полихимотеапию (СЧЛ, ПХТ). Проведено сравнение с группой женщин в состоянии постовариоэктомического синдрома, развившегося после хирургического лечения по поводу доброкачественных заболеваний внутренних гениталий и с группой здоровых женщин. Обосновывается патогенетическая роль постовариоэктомического синдрома в развитии влагалищных атрофий у женщин после тотальной гистероэктомии и специальных методов лечения (СЧЛ, ПХТ). Ключевые слова: цветное доплеровское кодирование, постовариоэктомический синдром, локальный кровоток. Актуальность. При оценке клинических проявлений постовариоэктомического синдрома у женщины учитывается принцип «стабильного состояния», включающий биохимические, гормональные, морфологические изменения. С практической точки зрения резкий переход сбалансированной нейрогуморальной системы в нестабильное приводит к серьезным патофизиологическим нарушениям в организме женщины. Как и для всех саморегулирующихся систем, первостепенное значение имеет механизм обратной связи. Именно такой механизм определяет работу «яичниковых часов», которые генерируют уровень эстрадиола в заданное время [8]. Изучение и своевременная коррекция патологических симптомов, сопутствующих медикаментозной и хирургической менопаузе, определяют круг вопросов в работе акушеров-гинекологов и смежных специалистов. Использование современных высокотехнологичных методик обследования позволяет в короткие сроки определить степень поражения и «поломки» в организме пациента. Наиболее освоенным, изучаемым из таких методик является направление ультразвуковой диагностики – доплерография [4]. По типу излучаемого сигнала выделяют два принципиально различающихся доплеровских режима – постоянно волновой и импульсный [6, 9, 10]. Кроме отображения информации в виде доплеровского спектра и/или доплеровской кривой, возмож-

но получение цветовых картограмм. Данный режим получил название «цветное доплеровское кодирование». В настоящее время существует четыре основных вида цветного доплеровского кодировании (ЦДК); ЦДК доплеровского сдвига частот (скорости); ЦДК «энергии» доплеровского спектра; конвергентное ЦДК; ЦДК движения тканей. В гинекологии широко применяют все виды ЦДК, кроме ЦДК движения тканей [4]. В нашем исследовании мы также использовали все виды ЦДК, апробированные к изучению сосудов малого таза. Метод доплерографии внес неоценимый весомый вклад в гинекологическую практику с точки зрения диагностики различных патологических состояний [4]. На сегодняшний день представлены многочисленные мировые тенденции применения доплерографии при различных заболеваниях женской половой сферы, сосудов малого таза [4, 7, 11]. Несмотря на имеющийся широкой потенциал исследований, посвященных доплерографической гемодинамике у женщин в различные возрастные периоды ее жизни, работ, посвященных изучению локального кровотока у женщин в состоянии тотальной овариоэктомии и медикаментозной супрессии яичников на сегодняшний день мы не встретили Цель исследования. Изучение локального кровотока у женщин репродуктивного возраста в состоянии

Pokul L. V., Evtushenko I. D., Turichenko O. V., Kolomiec L. A.

Assessment of a local blood flow at women in a state of a medicamental and menopause The problem of change of a local blood flow of a vagina at patients in a state of the postovariectomy, burdened by a cancer of a body and colli uterus after spent etiopathogenetic the treatment including a total hysterectomy, radial therapy and polychemotherapy is surveyed. Comparison with bunch of women in a state postvarioectomic syndrome which has educed after surgical treatment concerning good-quality diseases of intrinsic genitalsand with bunch of healthy women is spent. The pathogenetic role of the postvarioectomic syndrome in development vaginalis atrophies at women after total hysterectomy and special methods of treatmenis proved. Key words: Color Doppler encoding, postvarioectomic syndrome, a local blood stream. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

101


В помощь практическому врачу

медикаментозной и хирургической менопаузы посредством доплерографии. Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 354 женщин в состоянии постовариоэктомии медикаментозного и хирургического генеза. Критериями включения в исследования явились: информированное согласие женщины, постовариоэктомический синдром, развившийся после проведенного этиопатогенетического лечения по поводу рака тела и шейки матки, репродуктивный возраст женщины. Критериями исключения расценивались онкозаболевания других локализаций, рецидив или прогрессирование основного заболевания, возраст, превышающий 45 лет. В основную группу I (n=85) вошли пациентки, после проведенного хирургического лечения (простая, расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, Бохману). В основную II группу (n=131) вошли женщины, пролеченные комбинированными методиками (оперативное лечение в сочетании с лучевой – СЧЛ и полихимиотерапией – ПХТ). Основная группа III (n=70) включала пациенток, находившихся в медикаментозной менопаузе после сочетанной лучевой терапии. В группу IV (группа сравнения; n=68) вошли женщины с доброкачественными заболеваниями внутренних гениталий, получившие хирургическое лечение в объеме простой экстирпации матки с придатками. С целью детализации полученных показателей в группу сравнения были введены здоровые женщины репродуктивного возраста (n=43 чел.). Соответственно группа IV была подразделена на две подгруппы: подгруппа IV«а» – пациентки в состоянии постовариоэктомими; подгруппа IV«в» – здоровые женщины. Обследование пациенток подгруппы IV«в» проводилось в лютеиновую фазу менструального цикла. План обследований включал сбор клинико-анамнестических данных, а также комплекс лабораторных, инструментальных методик: иммуноферментное исследование гормонов крови; доплерография сосудов влагалища; сбор и статистическая обработка полученных результатов. Изучение уровня эстрадиола в плазме крови проведено с помощью твердофазного (гетерогенного) иммуноферментного анализа с использованием наборов «Ebot», США и «Labsystem» (Финляндия). Исследования проводились на базе иммуноферментной лаборатории КМЛДО КДЦ г. Краснодар (зав. лаб. Ф. П. Тен). Результаты регистрировались при помощи спектрофотометра «Multiscan». Материалом для исследования служила сыворотка венозной крови пациенток. Доплерометрия сосудов влагалища с изучением максимальной скорости кровотока в систолу, изучением индекса резистентности, произведена на аппарате «Аloka-3500», «Siemens G 50» при помощи эндовагинального конвексного датчика с частотой МГц. Математическая обработка включала расчеты средней арифметической (М), стандартного отклонения (σ) и ошибки средней (m). Статистическая достоверность полученных данных определялась с

применением параметрического критерия Стьюдента (t-критерий). Для сопоставления двух выборок по частоте встречаемости анализируемого признака применен многофункциональный критерий углового преобразования Фишера (φ*-критерий). Теснота связи между двумя взаимозависимыми переменными определялась с применением линейного коэффициента корреляции Пирсона (r-критерий). Надежность коэффициента «r» проверялась по t-критерию Стьюдента согласно формуле: tэмп.=r × (√n-3). Для всех результатов исследований различия считались достоверными при уровне значимости 95,0% (р<0,05), при значении рассчитываемого критерия в диапазоне 95,0-90,0% проявление исследуемого признака рассматривалось как тенденция. Результаты исследования и их обсуждение. Средний возраст пациенток групп I, II, III с высокой степенью достоверности (р<0,001) ниже, чем пациенток группы IV. В I группе средний возраст составил 39,2±0,59 (σ=5,45), в группе II – 38,17±0,54 (σ =6,14); в группе III – 37,09±0,71 (σ =5,94) и в группе сравнения подгруппы «а» – 42,8±0,32 (σ =2,64), тогда как в подгруппе «в» – 39,63±0,44. Сравнение показателей репродуктивной и генеративной функций, включающих отягощенные гинекологический и акушерский анамнез, также не обнаружили значимых различий между группами. В целом по всем группам исследуемых женщин у 18 чел. (5,1%) имелось бесплодие различного генеза. У остальной части пациенток установлено в анамнезе 532 беременности, окончившихся родами. При этом у 13 чел. (3,7%) беременность и роды протекали с различными осложнениями. Отличия между основными группами и группой сравнения наблюдались по двум нозологическим формам сопутствующей патологии: эндокринным заболеваниям (при φ*=1,95 р≤0,02) и заболеваниям сосудов (при φ*=2,0 р≤0,02). В частности в группе I у 23 чел (27,1%) фиксировались эндокринопатии различного генеза, тогда как в группе сравнения IV данные патологические изменения имелись только у 5 чел (7,4%). По нашему мнению это обусловлено наличием в группе I женщин с ИМТ выше 30,0. Достоверно более высокая частота встречаемости сосудистой патологии в группе сравнения (группа IV) связана с наличием в данной выборке пациенток в возрасте более 40 лет. Изучение локального кровотока влагалища по средствам доплерометрии. Изучение особенностей локального кровотока у женщин в состоянии хирургической и медикаментозной менопаузы посредством доплерографии обнаружило достоверно значимые различия в состоянии сосудистого русла у женщин обследуемых групп. При сравнении значений пиковой систолической скорости обнаружены статистически значимые различия между группами. Так, в группе III скорость кровотока достоверно выше, чем в группе I (при tэмп.=3,55, р<0,01). Уровень различий в сравнении показателей группы III и подгруппы IV«а» tэмп.=3,1 (р<0,01). При сравнении групп II и III tэмп.=7,69 (р<0,001).

102

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

Обнаружены на высоко достоверном уровне различия скорости кровотока между основными группами I, II, III и подгруппой IV«в»: t=7,28; 10,8; 4,07 соответственно (р<0,001). Сравнение показателей индекса периферического сопротивления IR обнаружило статистически достоверные отличия между группами I и III (tэмп.=9,47; р<0,001); I и IV«в» (tэмп.=4,09; р<0,001). Однако при сравнении исследуемого показателя в группах I и IV«а» различия интерпретируются как тенденция (tэмп.=1,42; p<0,1). На высоко достоверном уровне выявлены различия в показателях индекса резистентности между группами II и III; III и IV«а»; II и IV«в»: tэмп.= 8,57; 7,8; и 5,45 соответственно (р<0,001). Не установлено значимого различия в уровне диагностических значений IR между группами II и IV«а» (при tэмп.=0,71 р>0,05) и между группами III и IV«в». Полученные результаты свидетельствуют о сохраненном кровотоке влагалища на удовлетворительном уровне у пациенток, пролеченных только сочетанными лучевыми и полихимиотерапевтическими методами. Максимальная систолическая скорость локального кровотока влагалища в группе III достоверно отличалась от остальных исследованных групп, за исключением подгруппы IV«в» (здоровые женщины), показатели скорости кровотока в которой находились на максимально высоких значениях (17,14±0,64). Сравнения индексов резистентности свидетельствовали также о выраженных изменениях в сосудистой стенке артериол влагалища у пациенток I, II групп и группы сравнения IV. Тогда как показатель IR группы III демонстрировал сосудистое сопротивление, отличное от остальных групп, и по значениям не отличающееся от группы здоровых женщин IV «в». Однако в группе III в целом по сравнению с группой IV«в» наблюдалось достоверно более выраженное снижение локального кровотока по показателю максимальной систолической скорости ( при tэмп=4,07 р<0,001). Исследование уровня эстрадиола в сыворотке крови. Изучение уровня эстрадиола в сыворотке крови обнаружил достоверно значимые различия между группами. В  группе I показатель эстрадиола равен 32,27±3,31, в группе II – 32,05±2,37; в группе III – 47,24±4,6 а в подгруппах IV«а» и IV«в» – 31,28±2,44 и 354,5±31,03 соответственно. При сравнении показателей эстрадиола обнаружены статистически значимые различия между группами IV«а» и III (при t=3,07 р<0,01). Также различались показатели уровня эстрадиола группы сравнения IV«в» и всех основных групп: I, II, III (р<0,001). Полученные результаты дают основание говорить о существенных различиях в продукции эстрадиола у пациенток III и IV-й групп. В группах I и II уровень эстрадиола также превышал значения показателей группы IV«а», однако статистически достоверных различий между ними выявлено не было (t=0,02 и t=0,2, т. е. р>0,05). По нашему мнению, превышения концентраций эстрадиола в группах I, II связано с наличием в данных выборках около половины женщин с ожирением: индекс массы тела

Полученные результаты корреляционных связей между уровнем эстрадиола и пиковой систолической скоростью свидетельствуют о непосредственном влиянии эстрогенной насыщенности на степень снижения и изменения локального кровотока влагалища у женщин в состоянии постовариоэктомии различного генеза. Анализ показателей анамнестических данных, перенесенных заболеваний, инфекционного индекса не обнаружили статистически достоверных различий между исследуемыми группами. Наличие сопутствующей патологии выявили различия между группами по характеру соматической патологии. В частности в группе I фиксировались эндокринопатии различного генеза (27%). Различия между группой сравнения составили – φ*=1,95, р≤0,02. Варикозное расширение вен нижних конечностей достоверно чаще встречалось в группе IV: 7 (10,3%) женщин имели сосудистую патологию. В группах II и III таких пациентов было 2 (1,5%) и 2 (2,9%) соответственно. Различий между группой I и группой IV не выявлено. У 6 (7,1%) пациенток группы I анамнез отягощен венной недостаточностью. В исследовательской группе III, пациентам, которым не применялись хирургические методы лечения основной патологии, имело место развитие только медикаментозной супрессии яичников, демонстрируют на достоверно высоком уровне различия в показателях пиковой систолической скорости в сравнении с группами I, II и IV «а». В проведенном фрагменте нашего исследования полученные результаты демонстрируют достоверные различия в пиковой скорости кровотока между группами, что согласуются с данными литературы. В частности пиковая систолическая скорость группы I соответствовала 11±0,36, в группе II – 9,90±0,21, тогда как в группе III соответствующий показатель находился в границе 13,92±0,48. Однако, значения пиковой систолической скорости группы здоровых женщин IV «в» демонстрируют достоверно значимые различия со всеми группами, включая и группу III. По нашему мнению выраженные изменения в локальном

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

103

выходил за границы 30 у 45,0% и 47,0% женщин соответственно, что обусловливало усиление ароматазной активности стероидгенеза. Корреляционный анализ позволил установить на высоком уровне достоверности (р<0,001) корреляции средней силы выраженности между уровнем эстрадиола и максимальной систолической скоростью локального кровотока влагалища (табл. 1). Таблица 1 Корреляционная матрица показателей эстрадиола и максимальной систолической скорости Группы I II III IV «а» IV «в»

Эстрадиол/пиковая систолическая скорость r t р< 0,497 4,50 0,001 0,482 5,45 0,001 0,507 4,15 0,001 0,554 4,46 0,001 0,527 3,30 0,001


В помощь практическому врачу

кровотоке у пациенток I, II и группы сравнения IV «а» связаны с одной стороны с наличием тотальной овариоэктомии и как исход – тяжелой гипоэстрогенией, с другой стороны, с хирургическим вмешательством, повлекшим анатомическую перестройку в ангиоархитектонике влагалищной трубки [5, 8]. У женщин III группы с проведенными только химиолучевыми методами лечения онкозаболеваний, безусловно, констатировался факт урогенитальных постлучевых нарушений [3]. однако отсутствие калечащих операций в анамнезе и на низком уровне, но сохраниенный стероидогенез яичников, по нашему мнению, объясняет сохраненный кровоток влагалища на удовлетворительном уровне. С другой стороны, оценка и сравнение показателей пиковой систолической скорости группы IV «в» здоровых женщин и группы III, безусловно, демонстрируют значительные ухудшения микроциркуляции у пациенток данной выборки. Показатель периферического сопротивления (индекс резистентности – IR) вариабелен по своим качественным и количественным данным и напрямую зависит от результатов пиковой систолической и минимальной диастолических скоростей кровотока [2, 4, 7]. Стоит отметить, по данным литературы индекс резистентности увеличивается с возрастом менопаузы и снижается во вторую фазу менструального цикла здоровых женщин репродуктивного возраста [4, 7]. Полученные результаты демонстрировали на достоверно высоком уровне различия между группами I и III (tэмп.= 9,47; р<0,001); I и IV«в» (tэмп.= 4,09; р<0,001). Также обнаружены различия в показателях IR между группами II и III; III и IV«а»; II и IV«в» (р<0,001). Не установлено значимого различия в уровне диагностических значений IR между группами II и IV«а» (при tэмп.= 0,71, р>0,05) и между группами III и IV«в». Анализ полученных данных позволяет сделать вывод о сохраненном кровотоке в группе исследования III и группе сравнения IV «в». У женщин в состоянии естественной менопаузы основным источником эстрогенов становится эстрон. Источником же эстрона является андростенди��н, синтезируемый в яичниках и надпочечниках; эстрадиола  – тестостерон, синтез которого более выражен в яичниках (60%), чем в надпочечниках [8]. В дальнейшем, за счет внегонадной ароматизации в фибробластах жировой ткани, под влиянием ароматазы происходит интенсивное превращение андрогенов в эстрогены. Снижение уровня эстрадиола в состоянии постовариоэктомии ведет к уменьшению синтеза глобулина, связывающего половые стероиды в печени, что, в свою очередь, приводит к повышению уровня свободного тестостерона. Данный факт способствует, с одной стороны, отложению избыточного жира на животе и талии, а с другой – замыкает порочный круг, приводя к внегонадной ароматизации андрогенов и повышению концентраций эстрадиола в плазме крови. Кроме того, уровень содержания эстрадиола в группах I и II, 104

превышающий показатели группы IV «а», был связан с присутствием в выборках пациенток с диагнозом рака тела матки I-го патогенетического гормонозависимого варианта. В группе I таких женщин 40,0% (31 чел.) и в группе II – 29,8% (39 чел.). Как известно, I-й патогенетический вариант рака тела матки основывается на многообразном проявлении гиперэстрогении и сопутствующему ей ожирению [1], что в нашем исследовании согласуется с показателями эстрадиола крови у пациенток I и II групп. Обнаруженные достоверные различия в уровне эстрадиола в группе III по сравнению с группами I, II и IV «а», по нашему мнению, объясняются сохраненным на низком уровне синтезе стероидов яичниками, которые находились в состоянии медикаментозной супрессии. Заключение. Проведенный корреляционный анализ между уровнем содержания эстрадиола в сыворотке крови и показателями пиковой систолической скорости обнаружил на высоко достоверном уровне прямую корреляционную связь скорости кровотока и концентрации периферических эстрогенов крови. Полученные результаты свидетельствуют о наличие нарушений в кровоснабжении влагалищной трубки у пациенток в состоянии овариоэктомии, отягощенных раком тела и шейки матки, после примененных хирургических методов лечения. Женщины, которым лечение основной патологии (онкозаболевания) проводилось только методиками не инвазиного характера, степень кровоснабжения влагалищной трубки по данным цветного доплеровского кодирования сохранена, но достоверно отличается от группы здоровых женщин. Литература 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Л., 1989. 464 с. 2. Буланов М. Н., Зыкин Б. И. Доплерография в онкогинекологии // Тезисы 3 Съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. М., 1999. С.55. 3. Гранов А. М., Винокуров В. Л. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии. СПб.: Фолиант. 2002. 352 с. 4. Зыкин Б. И., Медведев М. В. Доплерография в гинекологии. М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время, 2000. 152 с. 5. Кулаков В. И., Селезнева Н. Д., Краснопольский В. И. Оперативная гинекология. М., 1990. 464 с. 6. Лелюк В. Г., Лелюк С. Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. 7. Никитин Ю. М., Труханов А. И. Ультразвуковая доплеровская диагностика в клинике. Иваново: МИК, 2004. 496 с. 8. Сметник В.П. Медицина Климактерия. М.2006. 848с. 9. Baker D. W., Forster F. K.,Daigle R. E. Doppler principles and techniques in ultrasound // Its application in medicine and biology / Ed. Fry F. J. Amsterdam: Elsevier. 1978. P. 161-287. 10. Gill R.W. Pulsed Doppler with B-mode imaging for quantitative blood flow measurement // Ultrasound Med. Biol. 1 979. № 5.З.223-235. 11. Jane A. Bates MPhil DMU DCR Abdominal Ultrasound How, Why and When // Lead Practitioner, Ultrasound Department, St James’s University Hospital, Leeds, UK., Elsevier Limited, 2004 12. McKiniay S., Brambilla D., Posner J. The normal menopause transition // Maturitas. 1992. V. 14. P. 103-104. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009


В помощь практическому врачу

Прокопьев А. Н., Сергеев К. С., Мазуров В. А. Тюменская областная клиническая больница № 2, ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, ГОУ ВПО Тюменский государственный университет, г. Тюмень

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ У МУЖЧИН ПЕРВОГО ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА РАЗЛИЧНЫХ СОМАТОТИПОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ДИАФИЗАРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ГОЛЕНИ У 26 мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции в сроки 12 месяцев после закрытого диафизарного перелома костей голени изучены анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава и стопы. Установлено, что у мужчин астенического телосложения размеры внутренней арки стопы меньше нормативных значений. Ключевые слова: мужчины, голеностопный сустав, стопа, соматотип. Актуальность. В структуре травматических повреждений переломы диафизарной части голени занимают одно из первых мест по частоте повреждений, продолжительности лечения и экономическим затратам на реабилитацию [1,3–9]. В процессе амбулаторно-поликлинического этапа восстановительного лечения различная по интенсивности и продолжительности осевая нагрузка приходится на голеностопный сустав и стопу травмированной конечности. На сегодняшний день мы владеем скудной информацией об их состоянии у мужчин периода зрелого возраста при переломах костей голени. Цель исследования. у мужчин периода первого зрелого возраста с последствиями закрытых диафизарных переломов костей голени изучить функциональное состояние голеностопного сустава и стопы. Материалы и методы. В сроки 12 месяцев после закрытого диафизарного перелома костей голени изучены рентгенограммы голеностопного сустава и стопы у 26 мужчин периода первого зрелого возраста (27,6±3,1 лет). В качестве контроля обследована интактная конечность. Тип конституции определен по Черноруцкому [2]. Материалы исследования обработаны статистически с использованием t–критерия Стьюдента. Исследования соответствовали Приказу МЗ РФ за № 226 от 19. 06. 2003 года «Правила клинической практики в РФ». Результаты исследования и их обсуждение. Общеизвестно, что в анатомическом отношении

голеностопный сустав является шарнирным сочленением, в котором возможно сгибание, разгибание и незначительная ротация. Боковые сдвиги настолько ограничены и осуществляются в таком малом объеме, что они практически не поддаются измерению. Нейтральным является исходное 0 положение, когда стопа по отношению к голени расположена под прямым углом, как при стоянии. У обследованных нами мужчин все измерения проводили при расслабленном ахилловом сухожилии, для чего коленный сустав был согнут под прямым углом. При свободно свисающей стопе и согнутом под прямым углом коленном суставе тыльное сгибание (разгибание) в голеностопном суставе (articalatio talocruralis) равно 20–300, подошвенное сгибание – 40–50°. Следует учитывать, что пассивное подошвенное сгибание в голеностопном суставе возможно до установления тыльной (передней) поверхности стопы в одной плоскости с тыльной поверхностью голени. При тыльном сгибании (разгибании) в голеностопном суставе разогнутой в коленном суставе ноги стопа может быть поднята кверху так, что образует с голенью угол меньше прямого; при согнутом колене угол тыльного сгибания делается острее. Подошвенный свод стопы имеет три костные точки опоры, которые соединены между собой своеобразной системой арок. Внутренняя арка перекинута между задней опорой, каковой является бугор пяточной кости, и передневнутренней опорой, каковой является головка первой плюсневой кости. Верши-

Prokopiev A. N., Sergeev K. S., Mazurov V. A.

The anatomist-functional particularity ankle joint and foots beside mans of the first mature age with consequence diaphysial fracture shank. Beside 26 mans of the period of the first mature age at periods 12 months after locked diaphysial fracture shank studied anatomist-functional particularities ankle joint and foots. It is installed that beside mans asthenia physiques sizes internal arch of the foot normative importances less. Key words: men, ankle joint , foot, somaotype. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

105


В помощь практическому врачу

ной внутренней арки является ладьевидная кость, которая у здорового человека при нагрузке своей подошвенной поверхностью отстоит от пола на 15-18 мм. Проведенные нами исследования выраженности размеров внутренней арки стопы свидетельствовали о том, что при стоянии у мужчин периода первого зрелого возраста нормостенического типа конституции он равнялся 15,3±1,8 мм, астенического – 17,0±1,6 мм, гиперстенического – 13,2±1,4 мм. Достоверных различий в значениях показателей внутренней арки стопы при нагрузке у мужчин различных соматотипов нет (P>0,05). Можно заключить, что внутренняя арка эластична и при положении стопы с нагрузкой она, как рессора, слегка понижается и удлиняется, что связано с тем, что головка первой плюсневой кости удаляется от пяточного бугра. В связи с прекращением нагрузки кривизна внутренней арки восстанавливается. Наружная арка образована соединением задней опоры, т. е. бугра пяточной кости с передненаружной опорой, каковой является головка пятой плюсневой кости. Исследования показали, что у здоровых мужчин периода первого зрелого возраста вершина наружной арки – кубовидная кость, приподнята на 4,36±0,23 мм, т. е. удалена от горизонтальной поверхности меньше, чем вершина внутренней арки. У мужчин нормостенического типа конституции кубовидная кость приподнята на 4,17±0,26 мм, астенического – 4,33±0,16 мм, гиперстенического – 4,07±0,19 мм. Передняя арка располагается поперечно к длиннику стопы, причем ее опорными поверхностями служат головки первой и пятой плюсневых костей. Несомненный практический интерес вызывает изучение степени отклонения пятки, а, следовательно, и стопы, от оси голени. У здорового человека, т. е. в норме, пятка отклонена кнаружи (пронирована) до 50, что хорошо заметно при визуальном обследовании стопы сзади. При этом пятка опирается на поверхность своим внутренним краем. Проведенное нами исследование свидетельствовало о том, что у мужчин периода первого зрелого возраста нормостенического типа конституции при стоянии угол пронации пятки составил 3,4±0,8°, астенического типа конституции – 2,9±0,4°, гиперстенического типа конституции – 4,1±0,7 °.

Выводы 1. Только у мужчин астенического типа конституции периода первого зрелого возраста с последствиями переломов костей голени при стоянии размеры внутренней арки меньше нормативных значений, поэтому им следует пользоваться стельками-супинаторами, поддерживающими продольный свод стопы. 2. Степень отклонена пяточной кости кнаружи у мужчин периода первого зрелого возраста различных типов конституции с последствиями переломов костей голени не имеет различий с показателями их здоровых сверстников. Перелом костей голени не оказывает влияния на пронацию стопы.

106

Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

Литература 1. Слободской А. Б., Котельников Г. П., Островский Н. В. Механизмы смещения отломков при переломах костей конечностей (топографо-анатомические и клинические аспекты): Практическое руководство. Самара, 2004. 2. Черноруцкий, М. В. Несколько слов о конституции, конституциональной классификации и конституциональной корреляции / М. В. Черноруцкий // Терапевтический архив. 1927. Т. 5. Вып. 5. С. 431–433. 3. Huang P. et all. Comparison of LCP and locked intramedullary nailing fixation in treatment of tibial diaphysis fractures // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2007. Nov; 21 (11): p. 1167–1170. 4. Jackson, M. Fine wire frame-assisted intramedullary nailing of the tibia /Jackson M., Topliss C. J., Atkins R. M. //J Orthop Trauma. 2003 Mar; 17(3): p. 222–224. 5. Kutty S. et all. Tibial shaft fractures treated with the AO undreamed tibial nail //Ir. J. Med. Sci. 2003. Jul-Sep; 172(3). P. 141–142. 6. Sakaki M. H. et all. Comparative study of the locked intramedullary nail and Ender pins in the treatment of tibial diaphyseal fractures. //Clinics. 2007 Aug; 62(4): p. 455–464. 7. Steinberg E. L. et all. Intramedullary fixation of tibial shaft fractures using an expandable nail: early results of 54 acute tibial shaft fractures //J Orthop Trauma. 2006 May; 20(5): p. 303–309; discussion 315–316. 8. Thomas T. L. A comparative study of methods for treating fractures of the distal haft of the femur. //J. Bone It. Surg. 1981. Vol 63–B, № 1. P. 3–6. 9. García Juárez J. D. et all. Use of the orthofix intramedullary nail in tibial shaft fractures. A review of 22 cases //Acta Ortop. Mex. 2007. Jul-Aug. 21(4). P. 212–216.


В помощь практическому врачу

Спадерова Н. Н., Уманский С. М. ГОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития РФ, ГЛПУ ТО Тюменская областная клиническая психиатрическая больница, г. Тюмень

Непсихотические психические расстройства у больных, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения Проведено комплексное обследование 55 больных с непсихотическими расстройствами различной степени выраженности, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения (F06. 77). У 48-х обследуемых больных психические нарушения достигали синдромального уровня. Наиболее часто при различных синдромах встречались сочетания астенических, аффективных и вегетативных нарушений. Они являлись осевыми расстройствами, к ним присоединялись, обычно меньшей выраженности, ипохондрические, истерические и обсессивные переживания. Ключевые слова: непсихотические расстройства, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Актуальность. Острое нарушение мозгового кровообращения – одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Российской Федерации [1, 2, 4]. Отмечается тенденция к «омоложению» церебрального инсульта [3, 5]. Психические нарушения при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения в настоящее время недостаточно изучены. Цель исследования. Описание непсихотических психических расстройств у больных, вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Материалы и методы исследования. Объектом нашего исследования явились 55 пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения (F06. 77). Критериями включения в исследуемую группу были расстройства непсихотического уровня. Все больные находились на диспансерном и консультативном наблюдении в амбулаторно-поликлинической службе ГЛПУ ТО «Тюменская областная клиническая психиатрическая больница», по поводу легких и умеренных когнитивных расстройств в период с 2004 по 2008 гг. Критериями исключения были психические расстройства: деменция (F01), органические психотические расстройства (F06. 817). Методы исследования: клинико-психопатологический, клиникодинамический, экспериментально-психологические, статистический (описательная статистика). Классифи-

кация проводилась в соответствии с МКБ-10. Из данных табл. 1 видно, что среди 55 обследуемых больных мужчин было 22 человека (40,0%), женщин – 33 человека (60,0%). Средний возраст больных составил 67,31+-3,9. Самой многочисленной (36,4%) оказалась группа больных позднего возраста (70-76 лет). Максимальное количество больных (23,6%) представлено в группе от 50 до 59 лет. Менее всего пациентов наблюдается в группе 30-39 лет (1,8%). У 60% обследуемых данной группы выявлено умеренное когнитивное снижение, у 36% – легкое и у 4% данных нарушений не было. Результаты исследования и их обсуждение. Проведенное комплексное обследование 55 больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения выявило у всех из них психические нарушения различной степени выраженности (табл. 2). Астенические расстройства имели место у всех обследуемых, 52,6% из них отмечали повышенную психическую и 47,4% физическую утомляемость. Несколько меньшее количество обследуемых указывали на соматическую гиперестезию (38,5%), борьбу мотивов, невозможность принятия быстрого решения, боязливость, склонность к проверке собственных действий (26,9%). Каждый пятый пациент (20,3%) предъявлял жалобы на падение инициативы, пассивность. Реже наблюдались явления раздражительной

Spaderova N. N., Umansky S. M.

Nepsychotical mental frustration at patients, owing to sharp infringement of brain blood circulation Complex inspection of 55 patients with nepsychotical frustration a various degree of expressiveness, owing to sharp infringement of brain blood circulation (F06. 77, F06. 827) Has been lead. Asthenic, affective and vegetative frustration were marked at all patients. At 48 surveyed sick mental infringements reached syndromal a level. Most often at various syndromes there were combinations of asthenic, affective and vegetative infringements. They were axial frustration, them joined, usually smaller expressiveness, hypochondias, hysterical and obsessive experiences. Key words: nepsychotical frustration, owing to sharp infringement of brain blood circulation. Медицинская наука и образование Урала № 1/2009

107


В помощь практическому врачу Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту Пол мужской

Возраст 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Всего

абс. 1 – 6 5 8 2 22

Всего

женский % 1,8 – 10,9 9,2 14,5 3,6 40,0

абс. – 3 7 5 12 6 33

слабости, «усталость, не ищущая покоя», нетерпеливость (17,6%), психическая гиперестезия (15,0%), рассеянность, ухудшение внимания (12,9%) (табл. 2).

% – 5,5 12,7 9,1 21,8 10,9 60,0

абс. 1 3 13 10 20 8 55

% 1,8 5,5 23,6 18,2 36,4 14,5