Issuu on Google+

СОДЕРЖАНИЕ

МЕДИÖИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА

Арыбжанов Д. Т., Сабуров А. Р.

Издаеòся с 1999 ãода. Рецензируеìûé нау÷но-ïракòи÷ескиé æурнал Ноìер 2 (70), òоì 13, иþнü 2012 Вûõодиò еæекварòалüно

Бондаренко О. В.

РедаКционная Коллегия: Медведева и. в., главный редактор член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор Кашуба э. а., заместитель главного редактора, д. м. н., профессор ефанов а. Ю., научный редактор, к. м. н. салов Р. М., директор проекта РедаКционнЫЙ совеТ: Захаров Ю. М., академик РАМН, д. м. н., профессор (Челябинск) Мартынов а. и., академик РАМН, д. м. н., профессор (Москва) Буганов а. а., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Надым) Кухарчук в. в., член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор (Москва) арутюнов г. П., д. м. н., профессор (Москва) Жмуров в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Коновалова н. а., д. м. н., профессор (Тюмень) Машкин а. М., д. м. н., профессор (Тюмень) Полякова в. а., д. м. н., профессор (Тюмень) степанова Т. Ф., д. м. н., профессор (Тюмень) Шалаев с. в., д. м. н., профессор (Тюмень) Брынза н. с., д. м. н., доцент (Тюмень) Кудряков а. Ю. (Тюмень) иЗдаТелЬсКая гРУППа: Захряпина Т. В., Кучашева С. В. УчРедиТели: ГАУЗ ТО «Тюменский институт терапии» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России Журнал входит в перечень ведущих научных журналов и изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы основные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук свидеТелЬсТво о РегисТРации: ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. инТеРнеТ-РесУРсЫ www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru

адРес РедаКции:

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

клинические исследОвания . . . . . . . . . . . . .6 резУльтаты неОадЪЮвантнОй химиОтерапии с применением кселОды У бОльных ракОм желУдка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 испОльзОвание бОтУлиническОгО тОксина в лечении детей с детским церебральным параличОм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Важенин А. В., Налгиева Ф. Х., Шаназаров Н. А.

пОказания к применениЮ рентгенОэндОваскУлярных вмешательств в кОмбинирОваннОм лечении рака шейки матки, ОслОжненнОм крОвОтечением . . . . . . . . . . . . 16

Вовк А. В., Шунько Е. Л., Барышников А. П.

мОрфОлОгические изменения при раке яичникОв в резУльтате неОадЪЮвантнОй химиОтерапии пО разным схемам . . . . . . . . . . . . . . . 21

Гизатулина Т. П., Авдеева Е. А., Зинин М. И., Хомутинин Д. Н., Ленцик Ю. Р., Казанцева А. С., Колосова Е. А., Гатина Р. Р.

развитие и прОгрессирОвание фибрилляции предсердий на фОне пОстОяннОй двУхкамернОй электрОкардиОстимУляции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Елфимов Д. А., Елфимова И. В., Баширов М. И.

ОсОбеннОсти прОявления инфекции мОчевых пУтей и качества жизни У беременных женщин . . 29

Кит О. И., Ушакова Н. Д., Максимов А. Ю., Пайков А. Ю.

эндОтОксикОз и егО кОррекция У бОльных ОслОжненным течением рака желУдка . . . . . . . . . . . 32

Кокошко А. И.

применение в ОнкОхирУргии мОдифицирОваннОй глЮкОзО-калий-инсУлинОвОй смеси . . . . . . . . . . . . . 35

Кудряшов Г. Ю., Важенин А. В., Золотых М. А.

анализ Отдаленных резУльтатОв радикальнОгО хирУргическОгО лечения бОльных ракОм мОчевОгО пУзыря с различными видами илеОцистОпластики . . . . . 38

Кутуков В. В., Идиева У. К., Иванов Р. Б., Щитка В. А.

периОперациОнная нУтритивная пОддержка при Операциях на желУдке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Панов А. В., Бурмистров М. В., Рагинов И. С., Бердников А. В., Миндубаев Э. Ю., Манненков П. М.

первый Опыт системнОй пОлирадиОмОдификации в кОмплекснОм лечении плОскОклетОчнОгО рака шейки матки IIb стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46

Петренко И. В., Урванцева И. А, Петренко О. А., Корчин В. И.

метОд защиты миОкарда У бОльных с хрОническими ОкклЮзиями кОрОнарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Плотникова Н. С., Раева Т. В.

клиника и систематика депрессивных расстрОйств в дООперациОннОм периОде аОртОкОрОнарнОгО шУнтирОвания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54


СОДЕРЖАНИЕ Расулова Н. В., Любшин В. И., Арыбжанов Д. Т., Крылов В. В., Ходжибеков М. Х.

Оптимизация комбинированного лечения больных с метастазами в кости с использованием Зометы и Самария-153 оксабифора. . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Синяков А. Г., Зуев В. Ю., Грибанова О. С.

видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в оценке поражения парастернального лимфоколлектора при ракЕ молочной железы. . . . . . . . . . . . . . . . 60

Умарова К. Р.

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIIа и IIIб СТАДИЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Фомушкина М. Г., Раева Т. В.

Елишев В. Г., Синяков А. Г.

Радиологический центр. Этапы развития. Структура центра . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Юшкова О. В., Десятова И. Е.

Суицидологическая ситуация на юге Тюменской области в 2009-2010 гг: эпидемиологические и организационные аспекты. . . . . . . . . . . . . . . 99

Ивахно К. Ю., Карнаух П. А.

Совершенствование открытой резекции почки с использованием интраоперационного УЗИ . . . . . . . . . . . . . . . . 102

Перетрухин А. А., Карнаух П. А.

Эффективность внутрипузырной иммунотерапии в комбинированном лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

Клинико-динамическая характеристика расстройств поведения у подростков и особенности развития их личностной субъектности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

Сексенбаев Б. Д., Юсупов А. М., Нурмашев Б. К.

Оригинальные исследования. . . . 72

Кокошко А. И., Шмидт А. А.

Болдырева Ю. В., Сторожок Н. М.

Олигопептиды как важнейшие регуляторы живого. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Кашуба Е. В., Сычев В. Г.

Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Королев В. Н., Суровцев И. Ю., Кулаев К. И.

Использование трансэзофагеальной эндоскопической ультрасонографии для оценки новообразований органов средостения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Мозерова Е. Я.

Лучевая терапия рака головы и шеи у пациентов, ранее подвергшихся воздействию хронического аварийного облучения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Обмен опытом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Важенина Д. А.

Диагностические обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения на разных этапах оказания лечебно-диагностической помощи в челябинской области (объемы, этапы маршрутизации). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Важенин И. А.

Центр нейтронной терапии, как составная часть онкологической службы крупного региона . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

Ганцев Ш. Х., Арыбжанов Д. Т.

Возможности нового способа комбинированного лечения больных раком желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

2

Современные аспекты желудочной пластики в хирургии рака пищевода. . . . . 106 Опыт применения гемодиафильтрации как компонента эфферентной детоксикации в онкологической практике. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

В помощь практическому врачу. . . . . . . . . . . . 111 Астафьев Д. С., Астафьев С. В.

Изменения гемодинамики у больных эутиреоидным и токсическим зобом под общим наркозом после резекции щитовидной железы . . . . . . . . . . . 111

Винник Т. В.

Новые возможности в лечении нейродерматозов. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

Дигай Л. К.

Прогностическая значимость лучевых методов исследований (МРТ и УЗИ). . . . . . . 117

Кутуков В. В., Щитка В. А., Иванов Р. Б., Идиева У. К.

Периоперационная нутритивная поддержка при опeрациях Льюиса. . . . . . . 119

Навесова В. Ш., Маклакова Е. Э.

Результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Южном Казахстане. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Скрябин Е. Г., Сандакова Е. А., Решетникова Ю. С., Иксанова С. В.

Инновационные технологии в диагностике и лечении сколиоза и остеохондроза позвоночника у беременных женщин. . . . 125

Якубова М. Б., Байназарова А. А., Орманов Н. К.

Возможности применения эмболизации маточных артерий при лечении больных раком шейки матки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


СОДЕРЖАНИЕ

Обзоры . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Аверина Н. В., Ершова Е. В.

Диагностика и лечение дифференцированного рака щитовидной железы из фолликулярного эпителия. . . . 130

Байзаков Б. Т.

Современные подходы к лечению сарком мягких тканей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Ершова Е. В., Мухарлямова Э. Р.

Радионуклидная диагностика легких и сердца – сцинтиграфия. . . . . . . . . . 139

Конурбаев Т. Р., Ибраев К. К.

Анализ проведенных ПЭТ/КТ исследований за 2011 год в Центре ядерной медицины АО Республиканский диагностический центр г. Астана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Коржевская Е. В., Кузнецов В. В., Сабиров А. Х.

Место химиотерапии в неоадьвантном лечении больных распространенным раком вульвы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146

Мухарлямова Э. Р., Аверина Н. В., Елишев В. Г.

Радионуклидная диагностика в онкологии с применением 99м Тс-МИБИ. . . . 152

Некрасова О. В., Шаназаров Н. А.

современные подходы к лечению местнораспространенного немелкокл��точного рака легкого . . . . . . . . 155

Шунько Е. Л.

основные закономерности развития химио- и радиоиндуцированных первично-множественных злокачественных новообразований . . . . . 159

3


MEDICAL SCIENCE AND EDUCAtION OF URAL Founded in 1999 Practical Journal 2 (70), June. Vol. 13, 2012 Issued four times a year. EDITORIAL STAFF: Medvedeva I. V., Editor in Chief, corresponding member of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Tyumen) Kashuba E. A., Deputy Editors in Chief, Ph. D., prof. (Tyumen) Efanov A. Y., Science in Chief, M. D. Salov R. M., Project director EDITORIAL BOARD: Zaharov Y. M., academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Martynov A. I. academician of the Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Buganov A. A., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Nadym) Kuxarchuk V. V., corresponding member of the of Russian Academy of Medical Sciences, Ph. D., prof. (Moscow) Arutyunov G. P., Ph. D., prof. (Moscow) Zhmurov V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Konovalova N. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Mashkin A. M., Ph. D., prof. (Tyumen) Polyakova V. A., Ph. D., prof. (Tyumen) Stepanova T. F., Ph. D., prof. (Tyumen) Shalaev S. V., Ph. D., prof. (Tyumen) Brynza N. S., Ph. D. (Tyumen) Kudryakov A. Y., (Tyumen) PUBLISHER GROUP: Zachryapina T. V., Kuchasheva S. V. PROMOTERS: Tyumen Institute of Internal Medicine Tyumen State Medical Academy The Journal is in the List of the leading scientific journals and publications recommended by Higher Assessment Board (VAK), which are to publish the results of Ph. D. theses.

Internet: www.tyumsma.ru; www.elibrary.ru Address: 54, Odesskay St., Tyumen, 625023, Russia. Tel. (3452) 20-07-07 E-mail: redotdel@tyumsma.ru

4

CONtENtS CLINICAL RESEARCHES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Arybzhanov D. T., Saburov А. R

the resUlts of neoadJUvant chemotherapy by xeloda the patIents of the a GastrIc cancer . . . . . . 6

Bondarenko O. V.

Use of botUlInUm toxIn a In manaGement of chIldren WIth cerebral palsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Vazhenin A. V., Nalgieva F. H., Shanazarov N. A.

IndIcatIon for embolIZatIonaly InterventIons In a combIned treatment of cervIcal cancer, complIcated bleedInG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vovk А. V., Shun'ko E. L., Barishnikov A. P.

morpholoGIcal chanGes of ovarIan cancer as a resUlt of dIfferent schemes of neoadJUvant chemotherapy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Ghizatulina T. P., Avdeeva E. A., Zinin M. I., Lencic Y. R., Kazanceva A. S., Kolosova E. A., Gatina R. R.

atrIal fIbrIllatIon In patIents WIth dUalchamber electrocardIal stImUlatIon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Yelfimov D. A., Yelfimova I. V., Bashirov M. I.

featUres of UrInary tract InfectIon and qUalIty of lIfe amonG preGnant Women’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

Kit O. I., Ushakova N. D., Maximov A. Y., Paikov A. Y.

endotoxIcosIs and Its correctIon In patIents WIth complIcated GastrIc cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Kokoshko A. Y.

applIcatIon In oncoloGy modIfIed GlUcoseInsUlIn-potassIUm mIxtUre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Kudryashov G., Vazhenin A., Zolotykh M.

analysIs of lonG-term resUlts of radIcal sUrGIcal treatment of bladder cancer patIents WIth dIfferent types of Ileo-tsIstoplastIKI . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Kutukov V. V., Idieva U. K., Ivanov R. B., Schitka V. A.

perIoperatIonal nUtrItIon sUpports In operatIon on stomach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Panov A. V., Burmistrov M. V., Raginov I. S., Berdnikov A. V. Mindubaev E. Y., Manenkov P. M.

the fIrst experIence of the systemIc polyradIomodIfIcatIon In complex treatment of the sqUamoUs cell UterIne cervIx cancer staGe IIb . . . . . 46

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A, Petrenko O. A., Korchin V. I.

methods of Intracoronary myocardIUm protectIon In patIents WIth chronIcal total occlUsIon of coronary arterIes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Plotnikova N. S., Raeva T. V.

depressIve dIsorders In patIenrs before coronary artery bypass GraftInG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Rasulova N. V., Lyubshin V. I.,, Arybzhanov D. T., Krylov V. V., Khodjibekov M. H.

optImal tImInG of bIphosphonate therapy In combInatIon WIth samarIUm-153 therapy In metastatIc bone dIsease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


CONtENTSЕ Sinjakov A. G., Zuev V. Ju., Gribanova O. S.

videothoracoscopy parasternal lymphodissection in Defeat estimation parasternal lYmPHoColleCtor at a breast cancer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Umarova K. R.

RESULTS of NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY of BREAST CANCER IIIa and IIIB STAdiES . . . . . . . . 65

Fomushkina M. G., Raeva T. V.

Kokoshko A. I, Schmidt А. A.

Experience of using hemodiafiltration as a component of the efferent detoxication in oncology practice . . . . . . . . 109

guidelines for the practitioner. . 111 Astafiev D. S., Astafiev S. V.

HEMODYNAMIC CHANGES IN PATIENTS WITH EUTHYROID AND TOXIC GOITER UNDER GENERAL ANESTHESIA AFTER RESECTION OF THE THYROID GLAND . . . . . 111

CLINICAL and dynamic CHARACHTERISTIC OF TEENAGERS BEHAVIOR disorders and features of their SUBJECT’s personality development . . 68

Vinnik T. V.

ORIGINAL RESEARCHES. . . . . . . . . . . . . . . 72

Digay L. K.

Boldyreva Yu. V., Storozhok N. M.

OLIGOPEPTIDA AS THE MOST IMPORTANT REGULATORS OF THE LIVE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Kashuba E. V., Sychev V. G.

MEDIC’S PROFESSIONAL RISK AS A SORT OF WELL-FOUNDED RISK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Korolev V. N., Surovtsev I. Yu., Kulaev K. I.

TRANSESOPHAGEAL ULTRASONOGRAPHY IN MEDIASTINAL MALIGNANT TUMOR DIAGNOSIS. . . 80

Mozerova E. Ya.

Radiotherapy of head and neck cancer in patients previously exposed to chronic accidental radiation. . . . . . . . . . . . 84

exchange of experience . . . . . . . . . . . 87 Vazhenina D. A.

Diagnostic testing of patients with malignant neoplasms of organ of vision at different stages in the provision of diagnostic and treatment in Chelyabinsk oblast (volumes, stages of routing). . . . . . . . 87

Vazhenin I. A.

Center for Neutron therapy, as an integral part of the region's largest cancer service. . . 90

Gantcev Sh. H., Arybzhanov D. T.

THE POSSIBILITY OF A NEW METHOD OF COMBINED TREATMENT OF GASTRIC CANCER PATIENTS . . . . . . 93

Elishev V. G., Sinaykov A. G.

RADIOLOGICAL CENTER. STAGES OF DEVELOPMENT. STRUCTURE OF THE CENTER . . . . . 97

Zotov P. B., Rodyashin E. V., Yushkova O. V., Desyatova I. E.

New opportunities in treatment of neurodermatosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Prognostic significance of radiological investigations (MRI and ultrasound). . . . . . 117

Kutukov V. V., Schitka V. A., Ivanov R. B., Idieva U. K.

Perioperational nutrition supports in Lewis's operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Navesova V. Sh., Arybzhanov D. T., Maklakova E. E.

RESULTS of BREAST CANCER MAMMOGRAPHY SCREENING IN SOUTH KAZAKSTAN AREA. . . . . . . . 123

Skryabin E. G., Sandakova E. A., Reshetnikova J. S. Iksanova S. V.

INNOVATIVE TECHNOLOGIES IN DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE SCOLIOSIS AND OATHEOHONDROSIS SPINE AT PREGNANT WOMEN. 125

Yakubova M. B., Bajnazarova A. A., Ormanov N. K.

Uterine artery embolization, applications in the treatment of cancer of the cervix. . . 128

reviews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Averina N. V., Ershova E. V.

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DIFFERENTIATED THYROID CANCER FROM FOLLICULAR EPITHELIUM. 130

Bajzakov B. T.

MODERN APPROACHES TO TREATMENT OF SOFT TISSUE SARCOMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135

Ershova E. V., Muharlyamova E. R.

General information about the method of radionuclide diagnosis of lung and heart scintigraphy.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Konurbayev Т. R., Ibayev K. K.

PET/CT studies in 2011 in Nuclear Medicine Center of JSC Republic Diagnostic Center, Astana . . . . . . . . . . . . . . . . . 142

suicide rate in the south of the Tyumen region in 2009-2010: epidemiology and managment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Korzhevskaya E. V., KuznetsovV. V., Sabirov F. H.

Ivakhno K. Yu., Karnaukh P. A.

Muharlyamova E. R., Averina N. B., Elishev V. G.

Improvement of the results in open nephron sparing surgery by intraoperation USI. . . . . 102

Peretrukhin A. A., Karnaukh P. A.

The effectiveness of intravesical immunotherapy in the combined treatment of patients with superficial bladder cancer. . . 104

Seksenbayev B. D., Yusupov A. M., Nurmashev B. K.

MODERN ASPECTS of GASTRIC PLASTICS in surgery of ESOPHAGEAL CANCER. . . . . . . . . . . . . 106 Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

CHEMOTHERAPY IN the treatment of squamous vulvar cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 RADIONUCLIDE DIAGNOSIS IN ONCOLOGY WITH THE USE OF 99м Tс-MIBI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

Nekrasova O. V., Shanazarov N. A.

Modern approaches to treatment local distributed non-small-cell lung cancer . . 155

Shunko Е. L.

The basic laws of development chemoand radio- induced initially-plural malignant neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 5


Клинические исследования Арыбжанов Д. Т., Сабуров А. Р. Областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Кахахстан, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ КСЕЛОДЫ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ЖЕЛУДКА В cтатье представлен анализ непосредственных результатов комплексного лечения 50 больных раком желудка. Мужчин было 31 (62%), женщин 19 (38%). Все больные были распределены на 2 группы «слепым» методом по 25 человек. Первая группа больных получила 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме таблетки Кселода 2000мг/м2 1-14 дни внутрь + Цисплатин 80мг/м2. Вторая группа больных получила 2 курса химиотерапии по схеме Кселода 2000 мг/м2 1-14 дни внутрь + Цисплатин 75мг/м2 + Таксотер 75 мг/м2. В первой группе у 13 (52%) больных отмечена частичная регрессия процесса, у 5 (20%) стабилизация, у 7 (28%) прогрессирование. Во второй группе у 16 (64%) больных отмечена частичная регрессия, у 5 (20%) стабилизация, у 4 (16%) процесса. В последующем всем 29 (58%) больным с частичной регрессией опухоли после 2-х курсов химиотерапии проведено радикальное хирургическое вмешательство объеме гастрэктомии с Д-2 лимфодиссекцией. Ключевые слова: рак желудка, неоадъювантная химиотерапия, гастрэктомия.

Актуальность. Несмотря на динамическое улучшение состояния онкологической помощи в Республике Казахстан отмечается рост пациентов выявленных с IV стадией заболевания (свыше 40%) и летальности на 1-м году с момента установления диагноза (до 52,5%). За 2003-2007 гг. заболеваемость раком желудка в ЮКО снизилась с 14,5 до 12,4 причем темпы снижения показателей были ниже в старших возрастных группах и последнем временном отрезке [1]. Применением неоадъювантной химиотерапии при раке желудка одним из первых занимались Б. Н. Зырянов с соавт. Авторы вводили 5-фторурацил в чревный ствол, а через 2 недели после лечения производили хирургическую операцию. По данным авторов частичная регрессия

опухоли наступила у 38% больных, частота послеоперационных осложнений снизилась в 3 раза [2, 3]. Противоопухолевая активность препаратов из группы антиметаболитов неразрывно связана с синтезом ДНК, поэтому они наиболее активны в быстрорастущих клетках. К препаратам этой группы относится 5-фторурацил (5-ФУ) и другие фторпроизводные. Эффективность 5-фторурацила была впервые показана в начале 60–х годов прошлого века, и с тех пор этот препарат остается одним из основных в лечении многих солидных опухолей, в особенности опухолей желудочно–кишечного тракта [4]. 5–фторурацил показал свою высокую активность при распространенном колоректальном раке, как в монотерапии, так и

Arybzhanov D. T., Saburov А. R

THE RESULTS OF NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY BY XELODA THE PATIENTS OF THE A GASTRIC CANCER In clause direct results of complex treatment of 50 patients a gastric cancer are analysed. Men was 31 (62%), women 19 (38%). All patients have been distributed on 2 groups by a «blind» method on 25 person. The first group of patients has received 2 rates neoadjuvant chemotherapy under the scheme of tablet Xeloda 2000mg/ m2 1-14 days + Cisplatin 80mg/m2. The second group of patients has received 2 rates of chemotherapy under scheme Xeloda 2000mg/m2 1-14 days + Cisplatin 80mg/m2 + Tacxoter 75mg/m2. In the first group at 13 (52%) patients note partial regress of process, at 5 (20%) stabilization, at 7 (28%) progressing. In the second group at 16 (64%) patients note partial regress, at 5 (20%) stabilization, at 4 (16%) process. In subsequent all 29 (58%) with partial regress of a tumour after 2 rates of chemotherapy are lead by patients radical surgical intervention volume gastrectomy with D-2 lymph dissections. Key words: gastric cancer, neoadjuvant chemotherapy, gastrectomy. 6

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в комбинациях с другими цитостатиками, а т��кже в адъювантном лечении. За прошедшее время предлагалось и было опробовано множество режимов введения препарата (болюсный, суточные инфузии, длительные непрерывные инфузии, хрономодулированные режимы и т. д.), а также было обосновано применение биомодуляторов, увеличивавших эффективность 5-фторурацила (метотрексат, интерфероны, левамизол, лейковорин). На сегодняшний день наилучшие результаты получены при длительном внутривенном введении высоких доз 5-фторурацила. Основными побочными эффектами лечения являются мукозиты, диарея, миелодепрессия и при инфузионном введении – ладонно-подошвенный синдром, который характеризуется онемением, парестезиями, покалыванием, отеками, покраснением, шелушением, образованием волдырей, десквамацией и резким болевым синдромом; описано также кардио– и нейротоксическое действие фторпиримидинов. Использование суточных инфузий 5–ФУ требует постоянного центрального венозного доступа и сопряжено с высоким риском развития осложнений, связанных с установкой центрального катетера. Данный режим нарушает привычный ритм жизни самого пациента, так как подразумевает пребывание пациента в стационаре, что, в свою очередь, требует больших затрат со стороны медицинского персонала. Использование 5–ФУ в болюсном режиме имеет одно преимущество – возможность применения в амбулаторных условиях. Однако его низкая эффективность и непредсказуемая, плохо контролируемая токсичность, особенно при ДПД–синдроме (тяжелые явления токсичности в виде стоматита, диареи, нейтропении и нейротоксичности, обусловленные недостаточной активностью дигидропиримидиндегидрогеназы – фермента, отвечающего за катаболизм 5–ФУ), ограничивает его широкое применение в клинической практике. Очевидное неудобство применения таких режимов и трудности амбулаторного лечения побуждают исследователей к поиску более эффективных, безопасных и удобных в применении форм фторпиримидинов. Кселода (капецитабин) является хорошим примером создания высокоэффективного и безопасного перорального фторпиримидина. Кселода – нетоксичный метаболит, который превращается под действием тимидин фосфорилазы (ТФ) в 5фторурацил непосредственно в опухоли (селективная активация). Пероральная терапия Кселодой, призванная имитировать длительные инфузии 5–ФУ, заключает в себе ряд преимуществ как для пациентов, так и для врачей. Случаи миелосупрессии возникают довольно редко, проявления аллопеции минимальны. Все виды токсичности достаточно хорошо купируются при модификации доз препаратов либо при временном прерывании лечения. В настоящее время капецитабин широко применяется для лечения рака молочной железы, колоректального рака. Показана высокая эффективность схем XELOX (Кселода 1000 мг/м2 2 раза в сутки 1-14 день + оксаМедицинская наука и образование Урала № 2/2012

липлатин 130 мг/м2 в 1–й день в/в, цикл 3 недели) и XELIRI (иринотекан 200 мг/м2 30–мин. в/в инфузия в 1-й день + Кселода 1000 мг/м2 2 раза в сутки с вечера 1 дня по утро 15 дня., цикл 21 день) в первой линии лечения метастатического колоректального рака. Также закончено Х–АСТ исследование, по результатам которого Кселода рекомендована для адъювантной терапии рака толстой кишки. Практикуется использование капецитабина при раке поджелудочной железы, яичников, шейки матки. Начато его изучение в сочетании с препаратами платины при солидных опухолях головы и шеи, немелкоклеточном раке легкого. Проводятся исследования по его применению у больных с диссеминированным раком желудка. По результатам II фазы корейского исследования Кселоды в сочетании с цисплатином [5, 6, 8] рекомендованы следующие дозовые режимы: Кселода по 1000 мг/ м2 2 раза сутки в 1–14 дни + цисплатин 60–80 мг/м2 в 1 день (цикл 21 день). В настоящее время организовано рандомизированное исследование III фазы по сравнению данной схемы со стандартным режимом: цисплатин 80 мг/м2 в 1 день + 5–ФУ по 800мг/м2 в 1–5 дни (120 часовая инфузия). В исследованиях Evans [7] и Shin [9] в схеме ЭЦФ вместо инфузионного 5–ФУ был использован капецитабин. Определено, что доза капецитабина 2000 мг/м2 в сутки, применяемая ежедневно в 1–14 дни с последующей 1 неделей отдыха на фоне двух других препаратов, вводимых в/в 1 раз в 3 недели, является активной и хорошо переносимой. В настоящее время в рамках III фазы проводится исследование REAL2 по сравнению схем химиотерапии включающих фторурацил и кселоду. В настоящее время для химиотерапии рака желудка в основном применяются схемы в комбинации 5-фторурацилом (фторурацил + лейковорин, фторурацил + лейковорин + этопозид, фторурацил + цисплатин, фторурацил + цисплатин + таксотер, иринотекан + фторурацил + лейковорин), однако ряд этих схем являются токсичными, требуют 72-120 часовой постоянной инфузии фторурацила, вызывают ряд серьезных побочных осложнений (диарея, тошнота и рвота, стоматиты, лейкопения), что чаще всего приводит к отказу от химиотерапии. Эффективность вышеуказанных схем химиотерапии по данным современной литературы не превышает 30-51%. В настоящее время ведутся исследования по применению комбинированных схем химиотерапии на основе туморселективного препарата – таблеток Кселоды для лечения больных раком желудка. Исходя из вышеизложенного нами применена схема лечения больных раком желудка в неоадъювантном режиме с применением комбинации таблеток Кселода + Цисплатин и Кселода + Цисплатин + Таксотер. Цель. Улучшение результатов лечения больных раком желудка путем применения современных схем химиотерапии в неоадъювантном режиме. Материал и методы. Нами проанализированы непосредственные результаты комплексного лечения 50 больных раком желудка прошедших лечение 7


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

в отделении химиотерапии Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере за период 2007-2009 гг. Все 50 поступивших в клинику больные признаны условно неоперабельными. Из указанного числа больных мужчин было 31 (62%), женщин 19 (38%). Возраст варьировал от 38 до 70 лет. Наибольшее число больных было в возрасте 50-69 лет – 41 (82%). Соотношение мужчин и женщин составило: 1:1,63. Частота проявления клинических симптомов заболевания у больных при поступлении в стационар представлена в таблице 1. Одним из наиболее часто встречающихся симптомов явилась боль в эпигастральной области и наблюдалась у 2/3 больных, из них в 26% случаев она носила непостоянный характер, а в 46% больные жаловались на постоянные ноющие боли, что указывало на явление перигастрита, или проростание опухоли в соседние органы, или о наличии изъязвления в желудке. Диспептический синдром наблюдался у 45 (90%) больных и в 48% случаев он характеризовался чувством быстрого переполнения желудка во время еды, в 30% – тошнотой и в 12% -рвотой. Рвота чаще отмечалась у больных с локализацией опухолевого процесса в антральном отделе желудка, а дисфагия – при локализации опухоли в кардиоэзофагеальном отделе. Симптом скрытого кровотечения и анемии выявлен у 4 (8%) больных и выражался в головокружении и бледности кожных покровов. Таблица 1 Частота клинических симптомов у больных раком желудка Симптомы 1. Боли в эпигастральной области:

Количество больных 35 (70%)

Непостоянные

13 (26%)

Постоянные

23 (46%)

2. Чувство переполнения желудка во время еды

24 (48%)

3. Тошнота

15 (30%)

4. Рвота

6 (12%)

5. Общая слабость

43 (86%)

6. Снижение аппетита

47 (94%)

7. Похудание

48 (96%)

8. Симптом скрытого желудочного кровотечения

4 (8%)

Основная часть больных отмечала снижение массы тела, причем степень похудания прямо коррелировала с длительностью анамнеза: чем дольше длилось заболевание, тем выраженнее был дефицит массы тела по отношению к росту и этот дефицит в среднем составил 8 кг. У 31 (62%) больных в анамнезе имели место хронический гастрит или хроническая язва желудка. Средняя длительность заболевания от момента появления первых признаков до поступления больных в стационар составили 4-6 месяцев. Клиническое обсле8

дование больных включало оценку общего состояния по шкале Карновского, состояние кожных покровов, пальпацию живота, пальпацию зон метастазирования и т. д. (табл. 2). При поступлении лишь 12% больных чувствовали себя удовлетворительно, особых жалоб не предъявляли и были вполне работоспособными. Остальные 88% больных в той или иной степени ощущали общую слабость, снижение работоспособности и определенную часть времени находились в постели. Таблица 2 Оценка общего состояния больных раком желудка Степень активности по шкале Карновского

Кол-во больных

0

1

50

6 (12%)

8 (16%)

2

3

4

12 (24%) 15 (30%)

9 (18%)

При пальпаторном исследовании эпигастральной области у 14 (28%) пациентов определялось опухолевое образование без четких контуров и в подавляющем числе наблюдений оно было неподвижным, что указывало на нерезектабельность процесса. Всем больным выполнено клинико-рентгенологическое, гастроскопическое, ультразвуковое методы обследования и цито- и гистологическое исследование материала из опухоли. При рентгенологическом исследовании желудка у подавляющего числа больных картина рака желудка в основном проявлялась дефектом наполнения, в 90% случаев слизистая имела неровную бугристую поверхность с нечеткими контурами с обрывом складок. Диаметр дефекта наполнения был различным и на нашем материале колебался от 5 до 10 см и более. У 13 (26%) больных из-за распада опухоли имелся симптом «ниши». Практически во всех случаях отсутствовала перистальтика в зоне локализации опухоли. При кардиоэзофагеальном раке у 90% больных на фоне газового пузыря по медиальному контуру определялась тень опухоли. В таблице 3 приведены данные о локализации опухоли в желудке. Опухоль в основном локализовалась в проксимальном отделе, либо в теле желудка (64%). Таблица 3 Локализации опухоли у больных раком желудка Локализация опухоли

Количество больных

1. Кардиальный отдел желудка с переходом на абдоминальный отдел пищевода

7 (14%)

2. Кардиальный отдел и субкардии

11 (22%)

3. Тело желудка 4. Тело с переходом на антральный отдел желудка

13 (26%)

5. Субтотальное поражение желудка

11 (22%)

Итого:

8 (16%)

50 (100%)

Эндоскопическое исследование органа проведено у всех пациентов. При этом устанавливалась макроскопическая форма роста опухоли, ее внутренняя распространенность процесса, после чего производились Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

мазки и биопсия из патологического участка. На нашем материале при эндоскопии чаще всего выявлялась инфильтративный характер роста опухоли (таблица 4). Таблица 4 Основные эндоскопические формы рака желудка Форма рака желудка 1. Инфильтративная:

Количество больных 46 (92%)

а) Язвенно-инфильтративная

26 (52%)

б) Диффузно-инфильтративная в) Подслизистая 2. Скирр

16 (32%) 8 (8%) 4 (8%)

тривенно капельно + Таксотер 75мг/м2 внутривенно капельно со стандартной премедикацией с интервало 7-10 дней (от начала приема Кселоды). Результаты и обсуждение: после проведения 2-х курсов химиотерапии больные проходили контрольное обследование: осмотр, пальпацию, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию и рентгенологическое исследование желудка с контрастированием. Результаты контрольного обследования больных первой группы показали, что у 13 (52%) больных отмечена частичная регрессия процесса (рис. 1), у 5 (20%) больных стабилизация процесса, у 7 (28%) больных прогрессирование процесса.

Гистологическое исследование проведено всем больным. Цитологическое подтверждение рака было у 45 (90%), диагноз опухоли удалось верифицирован у 50 (100%) больных (табл. 5). Таблица 5 Гистологические формы опухоли рака желудка Формы опухоли 1. Аденокарцинома: а) низкодифференцированная б) умереннодифференцированная в) высокодифференцированная 2. Аденокарцинома без дифференцировки 3. Плоскоклеточный рак 4. Перстневидноклеточный рак 5. Скирр

Количество наблюдений 19 (38%) 6 (12%) 5 (10%) 6 (12%) 4 (8%) 6 (12%) 4 (8%)

Основной гистологической формой опухоли явилась аденокарцинома различной степени дифференцировки (60%). После полного клиникорентгенологического, эндоскопического, морфологического, ультразвукового обследования у 42 (84%) больных установлена III стадия заболевания и у 8 (6%) – IV стадия. Оценка распространенности процесса по системе TNM была затруднительна, т. к. не всегда возможно было уточнить количество пораженных регионарных узлов и прорастание опухоли в соседние органы, однако предварительная оценка по системе TNM характеризовалась как T3NХ-1M0 и T4NХ-2M0. Оценку результатов лечения (субъективных и объективных) проводили в основном после 2 курсов химиотерапии по критериям, принятым ВОЗ, также изучались токсические проявления, наблюдаемые при примененных схемах и режимах химиотерапии. Все больные были распределены на 2 группы «слепым» методом по 25 человек. Первая группа больных получила 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме Кселода 2000 мг/м2 1-14 дни внутрь в 2 приема (утром ½ дозы и вечером ½ дозы) + Цисплатин 80 мг/м2 1й день внутривенно капельно. Интервал между курсами 7-10 дней (от начала приема Кселоды). Вторая группа больных получила 2 курса химиотерапии по схеме Кселода 2000 мг/м2 1-14 дни внутрь в 2 приема (утром ½ дозы и вечером ½ дозы) + Цисплатин 75 мг/м2 1й день внуМедицинская наука и образование Урала № 2/2012

А

Б

Рис. 1. Рентгенограммы желудка больного С., 49 лет с диагнозом: Рак тела желудка. А – до лечения. Б – после лечения (отмечается частичная регрессия опухоли)

Результаты контрольного обследования больных второй группы показали, что у 16 (64%) больных отмечена частичная регрессия процесса (рис. 2), у 5 (20%) больных стабилизация процесса, у 4 (16%) прогрессирование процесса. Прогрессирование процесса в обеих группах пациентов проявлялось нарастанием клиники основного процесса, интоксикацией, раковой кахексией и метастазированием опухоли в печень, легкие, а также проявлением асцита. Анализ осложнений химиотерапии в обеих группах показал превалирование эметогенных осложнений – тошноты и рвоты у 40-50% случаев. Другие осложнения – анемия 1-2 степени отмечена в 23% случаев, лейкопения 2-3 степени отмечена в 15-17% случаев. Фебрильная нейтропения в 2% случаев. Ладонно-подошвенный синдром проявился у 3 (6%) больных после 1-го курса химиотерапии, которым Кселода в последующем заменена на Фторурацил. Такие осложнения как анемия, лейкопения и фебрильная нейтропения в основном наблюдались во второй группе больных (20%). Получить достоверную корреляционную связь эффективности химиотерапии в зависимости от гистологической структуры опухоли не удалось в связи с небольшим количеством пациентов в исследуемых подгруппах. В последующем всем 29 (58%) больным с частичной регрессией опухоли после 2-х курсов химиотерапии проведено радикальное хирургическое вмешательство объеме гастрэктомии с Д-2 лимфодиссекцией. 9


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные со стабилизацией процесса продолжают 3-4 курсы неоадъювантной химиотерапии. Остальные пациенты с прогрессированием процесса получают паллиативное лечение.

А

Б

Рис. 2. Рентгенограммы желудка больного В., 69 лет с диагнозом: Рак антрального отдела желудка. А – до лечения. Б – после лечения (отмечается частичная регрессия опухоли)

Выводы. Таким образом, применение неоадъювантной химиотерапии у больных раком желудка с применением современных схем включающих Кселоду показало эффективность с цисплатином у 52% больных, с цисплатином и таксанами у 64% больных, что показывает максимальную эффективность комбинированных схем химиотерапии рака желудка. Однако частота гематологических побочных эффектов наиболее чаще отмечены в группе пациентов получивших таксановые схемы терапии (20%). Проведение неоадъювантной химиотерапии у больных раком желудка позволило добиться операбельности процесса у 29 (58%) больных, которым произведена радикальная гастрэктомия с Д-2 лимфодиссекцией. ЛИТЕРАТУРА 1. Арзыкулов Ж. А. Сейтказина Г. Д. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 гг. (статистические материалы). Алматы. 2005. 66 с. 2. Зырянов Б. Н., Макаркин Н. А., Тихонов В. И., Тузиков С. А. Комбинированное лечение с внутриартериальной регионарной химиотерапией при местнораспространенном раке желудка // Российский онкологический журнал. 1997. № 1. С. 17-20.

10

3. Oncology Channel. www. oncologychannel. com/gastriccancer /. Visited on 15th March 2006. 4. Crew, K & Neugut, A. Epidemiology of gastric cancer // World J Gastroenterol. 2006. Vol. 12(3). P. 354-62. 5. Koizumi W., Saigenji K., Ujiie S., et al. A pilot phase II study of capecitabine in advanced or recurrent gastric cancer // Oncology 2003. Vol. 64. P. 232-6. 6. Kim T. W., Kang Y. K., Ahn J. H., et al. Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first–line chemotherapy in advanced gastric cancer // Ann Oncol. 2002. Vol. 13. P. 1893–8. 7. Evans T. R., Pentheroudakis G., Paul, et al. A phase I and pharmacokinetics study of capecitabine in combination with epirubicin and cisplatin in patients with inoperable oesophago– gastric adenocarcinoma // Ann Oncol. 2002. Vol. 3. P. 1469-78. 8. Yeon Hee P., Choi S–J., Ryoo B–Y., Kim H. A prospective phase II study of capecitabine and docetaxel combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer // Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Vol. 22. P. 307. 9. Shin D. B., Cho E. K., Lee W., et al A phase II trial of epirubicin (E), cisplatin © and capecitabine (X) combination chemotherapy for previously untreated advanced gastric cancer (AGC) // Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Vol. 22 P. 318. 10. Kang H. J. A phase II study of paclitaxel and capecitabine combination chemotherapy in patients with advanced gastric cancer as a first–line therapy // Proc Am Soc Clin Oncol. 2004. Vol. 23. 11. Kang Y–K., Kim T. W., Chang H. M., et al. A phase I/II study of docetaxel, capecitabine and cisplatin as a first line chemotherapy for advanced gastric cancer // Proc Am Soc Clin Oncol. 2004. Vol. 23 (Abstr 4066). 12. Jin M., Shen L., Hu B. Capecitabine combined with cisplatin in patients with advanced gastric carcinoma (AGC) a Chinese phase II study // Proc Am Soc Clin Oncol. 2003. Vol. 22. P. 318.

Контактная информация и сведения об авторах: Арыбжанов Давран Турсункулови – тел.: 8 (7252) 22-19-54, 22-19-57. E-mail: davran_a@mail. ru Арыбжанов Давран Турсункулович, заведующий химиотерапевтическим отделением ШООД, доцент кафедры онкологии ЮКГМА. Сабуров Алишер Раджапбаевич, заместитель директора медицинкого колледжа «Сайрам», соискатель кафедры хирургических дисциплиин № 1 с курсом онкологии ЮКГФА, г. Шыкмент

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бондаренко О. В. ГБУЗ ТО ОКБ №2, г.Тюмень

Использование ботулинического токсина в лечении детей с детским церебральным параличом В работе было изучено изменение клинических и электромиографических показателей под влиянием инъекций Диспорта у пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича. Ключевые слова: детский церебральный паралич, ботулинический токсин типа А, электромиография.

Актуальность. Одной из наиболее частых причин спастичности является детский церебральный паралич, возникающий вследствие поражения верхнего мотонейрона [3, 4, 9, 12, 13, 16]. Термин «детские церебральные параличи» объединяет различные по клиническим проявлениям синдромы, возникшие в результате повреждения мозга на ранних этапах онтогенеза, проявляющиеся неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [2, 14, 17]. Детский церебральный паралич является наиболее частой причиной тяжелой физической инвалидизации. В настоящее время продолжается поиск оптимальных и наиболее перспективных методов реабилитации церебрального паралича. Одним из таких методов снижения мышечного тонуса у детей с детским церебральным параличом является внутримышечное введение препаратов ботулинического токсина типа А. Введение ботулинического нейротоксина типа А позволяет добиться: снижения патологически высокого тонуса мышц, увеличения объема движений в суставах, нормализации положения конечности при опоре. За счет перечисленных выше эффектов достигается улучшение функциональных характеристик ходьбы: увеличиваются ее скорость, длительность проходимого расстояния, уменьшаются энергозатраты на ходьбу у самостоятельно передвигающегося ребенка. У некоторых пациентов впервые появляется возможность к самостоятельному передвижению. Для более объективной оценки динамики неврологического статуса на фоне реабилитации применяются различные нейрофизиологические методы диагностики. ЭНМГ широко используется в диагностике двигательных расстройств у больных детским церебральным параличом [1, 10, 11, 15]. Поверхностная ЭМГ - метод кли-

нической электромиографии, исследующий суммарно биоэлектрическую активность мышц в покое и при различных режимах напряжения. Регистрируя суммарно активность всех активированных двигательных единиц, поверхностная миография позволяет судить о взаимодействии двигательных единиц одной мышцы, различных мышц (синергистов и антагонистов) [6]. Цель исследования. Изучить клинические и электромиографические показатели под влиянием ботулинического токсина типа А у детей со спастическими формами детского церебрального паралича. Материалы и методы. Проведено обследование и динамическое наблюдение 144 детей (70 мальчиков и 74 девочки) в возрасте от 2 до 14 лет со спастическими формами ДЦП (спастической диплегией, гемиплегией и двойной гемиплегией). Основную группу исследования составили 104 пациента, получивших комплексную реабилитацию с внутримышечным введением ботулинического токсина типа А (Диспорт). Контрольную группу составили 40 детей, имеющих сходство по возрасту, форме и степени тяжести ДЦП, не получавших в процессе лечения ботулинотерапию. Критерии включения в исследование: установление спастических форм ДЦП, информированное согласие родителей/ опекунов на обследование и лечение, возможность динамического наблюдения и проведения нейрофизиологического обследования. Ботулинический токсин назначался в виде внутримышечных инъекций из расчета от 14 до 30 ЕД/кг. Общую допустимую дозу рассчитывали с учетом массы тела больного и распределяли ее в зависимости от выбранных для инъекций мышц. Нейрофизиологическая часть работы была проведена на нейромиоанализаторе НМА-4-01 «Нейромиан» с помощью стандартных накожных электродов. Обсле-

Bondarenko O. V.

Use of botulinum toxin A in management of children with cerebral palsy We studied the effect of Dysport injections on the clinical and electromyographic changes in patients with spastic forms of cerebral palsy. Key words: cerebral palsy, botulinum toxin A, electromyography. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

11


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дование начиналось с оценки спонтанной активности мышцы в покое, затем анализировалась активность произвольного мышечного сокращения. Результаты и обсуждение. Патология двигательной сферы у всех обследованных проявлялась гипертонусом мышц верхних и нижних конечностей. Более, чем у 80% пациентов (81,25%) выявлялось значительное повышение мышечного тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений, у 9,03% констатировалось ригидное сгибательное или разгибательное положение одной или нескольких конечностей. При визуальной оценке контакта стопы с опорой каждой ноги отдельно 71% больных с ДЦП имели «цыпочковую» установку (тяжелую степень – в 30%, легкую – 41%). 18% опирались с носка на пятку, 9% имели контакт стопой и 2% – правильную установку стопы с пятки на носок. В клинической картине больных с ДЦП присутствовали синдромы двигательных нарушений, обусловленные напряжением определенных групп мышц, диагностика которых основана на методе гониометрии. Положительный трицепс-синдром, клинически характеризующийся эквинусом стоп, был выявлен у 144 (100%) обследованных больных с ДЦП. Угол активного тыльного сгибания стопы у детей с положительным трицепс-синдромом превышал 65º, угол подошвенного сгибания был максимальным - 140º. Эквинус стопы проявлялся опорой на передние отделы, часто сочетающиеся с приведением передних отделов стопы, трактуемым как эквиноварус. Патологически повышенный мышечный тонус задних мышц голени не только нарушал функцию ходьбы, но и приводил к напряжению ахиллова сухожилия, которое постепенно укорачивалось, формируя тугоподвижность в голеностопных суставах. При оценке выраженности синдромов двигательных нарушений в клинической картине у детей с ДЦП две исследуемые группы достоверно не различались. В неврологическом статусе у всех пациентов обнаружена симптоматика, характерная для парезов центрального происхождения. Приведенные данные свидетельствуют о наличии тяжелой двигательной патологии у обследуемых больных с ДЦП, проявляющейся высокой степенью спастичности у большинства детей. В клинической картине детского церебрального паралича представлены все клинические синдромы двигательных нарушений (аддукторный, трицепс и гамстринг синдромы), существенно влияющие на проявление патологического двигательного стереотипа ребенка с ДЦП. Указанные

клинические нарушения подтверждаются в нейрофизиологических методах исследований. В результате поражения центральных мотонейронов на уровне корково-подкорковых образований головного мозга, спинальных проводящих путей и закономерного «растормаживания» сегментарного аппарата, повышается электрогенез мышц. Это сопровождается наличием биоэлектрической активности паретичных мышц в покое [5, 8]. Результаты поверхностной миографии в режиме покоя выявили у детей с детским церебральным параличом низкоамплитудную интерференционную кривую. Редкие высокоамплитудные фасцикуляции свидетельствовали об избыточной синхронизации разрядов клеток соответствующего мотонейронного пула спинного мозга. Именно невозможность произвольного расслабления отдельных мышечных групп у больных ДЦП лежит в основе многих патологических поз и синкинезий [7]. При проведении поверхностной миографии в покое наблюдалась высокая биоэлектрическая активность (БЭА) медиальной головки икроножной (МГИ) и передней большеберцовой (ПББ) мышц у всех обследованных детей с детским церебральным параличом (табл. 1). Таблица 1 Характеристика показателей ПЭМГ в покое у детей с ДЦП основной группы и группы сравнения

Анализируемые показатели

Осн. гр. (n=104)

Гр. сравн. (n=40)

р

Всего (n=144)

БЭА ПББ, мкВ

27,49±7,18

27,92±7,78

р=0,761

27,61±7,32

БЭА МГИ, мкВ

23,78±8,46

23,06±8,09

р=0,635

23,58±8,33

Примечание: р-достоверность различий средних величин по t-критерию Стьюдента.

При максимальном произвольном усилии амплитуда биопотенциалов икроножных и передних большеберцовых мышц у обследованных детей с ДЦП определяется значительно ниже возрастных нормативов (р<0,01). Такие изменения обусловлены нарушением супрасегментарной регуляции мышечного тонуса, появлением синергической активности и нарушением реципрокных отношений. Причем это снижение носит неравномерный характер – в медиальной головке икроножной мышцы у больных ДЦП амплитуда выше, чем в передней большеберцовой мышце (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика показателей ПЭМГ при максимальном произвольном сокращении у детей с ДЦП основной группы и группы сравнения Основная группа (n=104)

Группа сравнения, (n=40)

р

Всего (n=144)

Здоровые

БЭА ПББ, мкВ

Анализируемые показатели

182,72±39,19

186,69±51,83

р=0,663

183,82±42,92*

588,23±59,15

БЭА МГИ, мкВ

216,85±55,32

203,57±54,91

р=0,199

213,16±55,34*

583,00±60,43

Примечание: р-достоверность различий средних величин по t-критерию Стьюдента между основной группой и группой сравнения, *- достоверность различий средних величин по t-критерию Стьюдента между детьми с ДЦП и здоровыми р<0,01.

12

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для оценки эффективности ботулинотерапии у детей с ДЦП сравнили результаты лечения основной группы (получали инъекции БТА в составе комплексной терапии) и группы сравнения (получали комплексную реабилитацию без инъекций БТА). Оценку проводили в зависимости от тяжести двигательных нарушений. Больные со спастической диплегией и двойной гемиплегией были разделены 2 подгруппы: с легкими и умеренными нарушениями двигательного развития (31 пациент основной группы и 13 – группы сравнения) и с выраженными нарушениями двигательного развития (55 детей основной группы и 20–группы сравнения). В основу деления детей на группы по тяжести двигательных нарушений положена шкала степени тяжести клинических проявлений детского церебрального паралича К.А. Семеновой [1999]. В 1 группу вошли дети, самостоятельно ходячие или передвигающиеся вдоль опоры со 2б, 3а и 3б уровнями двигательного развития. 2 группу составили дети, имеющие тяжелую задержку формирования статико-моторных функций с нулевым, 1 и 2а уровнями двигательного развития. В таблице 3 представлены показатели амплитуды биоэлектрической активности (БЭА) в режиме покоя передней большеберцовой мышцы (ПББ) и медиальной головки икроножной мышцы (МГИ). На фоне ботулинотерапии амплитуда биоэлектрической активности икроножной мышцы в покое снижалась значительно, амплитуда БЭА передней большеберцовой мышцы также имела некоторое снижение за счет диффузии препарата (р<0,001). В группе детей, получавших традиционную терапию, эти показатели также уменьшились, но в меньшей степени, без

достоверности различий на всех этапах. Достоверность различий между основной и контрольной группой на 6 неделе высокая (р<0,001; 0,05) при всех уровнях двигательного развития и спастических формах ДЦП. К 12 неделе достоверность различий сохранялась только по амплитуде биоэлектрической активности икроножной мышцы. Результаты исследования показателей ПЭМГ при максимальном произвольном сокращении представлены в таблице 4. У детей с ДЦП, получавших в составе комплексной терапии БТА, при максимальном произвольном напряжении через 6 недель от начала лечения наблюдалось снижение амплитуды БЭА мышц-мишеней нижних конечностей (медиальная головка икроножной мышцы), но не до степени утраты двигательной активности (т.е. паралича или грубого пареза). Данные изменения носили пролонгированный характер и сохранялись до 12 недели. Амплитуда БЭА передней большеберцовой мышцы также снижалась (за счет диффузии БТА), но в гораздо меньшей степени, чем в медиальной головке икроножной мышцы. При этом разница амплитуд БЭА передней большеберцовой и икроножной мышц уменьшалась. Клинически это проявлялось улучшением реципрокных отношений. В группе сравнения при максимальном напряжении амплитуды БЭА обеих мышц существенно не менялись. Достоверность различий по амплитуде медиальной головки икроножной мышцы при произвольном максимальном напряжении мышц между детьми основной и контрольной группы при всех уровнях двигательного развития и формах ДЦП на 6 неделе была четко зафиксирована (р<0,05), на 12 неделе – только в группе детей с 0-1Таблица 3

Характеристика показателей ПЭМГ в покое на фоне лечения у детей с ДЦП 0-1-2А уровень двигательного развития Анализируемые показатели

основная группа, n=31 до лечения

через 6 недель

через 12 недель

р1-2

р2-3

р1-3

БЭА ПББ, мкВ

28,01±5,11

21,95±4,48

25,93±4,43

0,000

0,001

0,080

БЭА МГИ, мкВ

26,49±9,51

11,98±5,14

15,33±5,29

0,000

0,014

0,000

БЭА ПББ, мкВ

29,48±6,49

26,45±6,19

27,82±6,47

0,236

0,588

0,520

БЭА МГИ, мкВ

24,50±9,23

22,08±9,33

23,68±9,14

0,513

0,664

0,821

группа сравнения, n=13

2Б-3А-3Б уровень двигательного развития Анализируемые показатели

основная группа n=55 до лечения

через 6 недель

через 12 недель

р1-2

р2-3

р1-3

БЭА ПББ, мкВ

30,61±5,50

24,29±5,14

27,72±5,40

0,000

0,001

0,006

БЭА МГИ, мкВ

22,74±8,18

10,29±4,12

13,72±3,87

0,000

0,000

0,000

БЭА ПББ, мкВ

30,39±6,49

28,12±6,48

28,83±6,56

0,275

0,731

4560,

БЭА МГИ, мкВ

22,72±6,26

20,18±6,22

21,45±6,49

0,206

0,531

0,532

группа сравнения,n=20

Примечание: р1-2- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями до лечения и через 6 недель после начала лечения, р2-3- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями через 6 и 12 недель после начала лечения, р1-3- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями до лечения и через 12 недель после начала лечения.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

13


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 4 Характеристика показателей ПЭМГ при максимальном произвольном сокращении на фоне лечения у детей с ДЦП 0-1-2А уровень двигательного развития Анализируемые показатели

основная группа, n=31 до лечения

БЭА ПББ, мкВ

195,15±25,85

БЭА МГИ,мкВ

239,70±44,56

через 6 недель 188,16±25,73 190,29±42,17

через 12 недель 190,04±26,08 191,98±41,22

р1-2

2-3

р1-3

0,290

0,777

0,441

0,000

0,874

0,000

0,940

0,970

0,971

0,927

0,911

0,984

р1-2

р2-3

р1-3

0,491

0,687

0,770

0,000

0,797

0,000

0,525

0,665

0,842

0,780

0,903

0,878

группа сравнения, n=13 БЭА ПББ, мкВ

215,40±25,56

БЭА МГИ,мкВ

224,38±46,99

216,15±25,32 226,08±46,85

215,77±25,48 224,00±47,04

2Б-3А-3Б уровень двигательного развития Анализируемые показатели

основная группа, n=55 до лечения

БЭА ПББ, мкВ

193,89±30,71

БЭА МГИ,мкВ

238,32±51,52

через 6 недель

через 12 недель

189,87±29,43

192,16±30,28

192,02±52,78

194,62±52,90

группа сравнения,n=20 БЭА ПББ, мкВ

200,01±29,51

БЭА МГИ,мкВ

215,19±48,56

206,05±30,12 219,57±49,97

201,90±30,09 217,61±50,97

Примечание: р1-2- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями до лечения и через 6 недель после начала лечения, р2-3- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями через 6 и 12 недель после начала лечения, р1-3- достоверность различий средних величин по критерию Стьюдента между показателями до лечения и через 12 недель после начала лечения.

2А уровнем двигательного развития. По амплитуде БЭА передней большеберцовой мышцы достоверных различий в основной группе и группе контроля не выявлено. По клиническим показателям в группе детей со спастическими формами ДЦП, имеющих 0-1-2А уровни двигательного развития, через 6 недель после начала лечения спастичность по модифицированной шкале Ашворта достоверно снижалась как в основной, так и в контрольной группе (р<0,001) и сохранялась на достигнутом уровне до 12 недель. Однако необходимо отметить, что в группе детей, получающих ботулинотерапию, показатели спастичности на всех этапах лечения были достоверно ниже, (р<0,05), чем в группе сравнения. При исследовании углов движения в суставах при проведении трицепс - теста достоверная положительная динамика показателей была достигнута только в основной группе. Через 6 недель выявлялась достоверная разница показателей только в основной группе (р<0,001). В группе сравнения наблюдалось снижение мышечного тонуса, но достоверных различий не выявлено. Через 12 недель повышение мышечного тонуса происходило в обеих группах, но динамика нарастания спастики у детей, получающих БТА, была значительно ниже, чем в контрольной группе. Досто-

верность различий между основной и контрольной группами через 6 и 12 недель сохранялась высокой, р<0,001.При оценке опорности стопы (видеоанализ походки) через 6 недель после начала лечения в обеих группах наблюдалась достоверная разница с предыдущими показателями. Через 12 недель наблюдалось увеличение спастики в обеих группах, но у детей, получающих традиционную терапию, без БТА этот показатель возвращался к исходному уровню до лечения. Аналогичная динамика была констатирована по результатам гониометрии при исследовании трицепс теста. Достоверная разница выявлена только у детей, получавших в составе комплексной терапии БТА. В группе сравнения достоверной разницы с исходным уровнем не выявлено. По результатам видеоанализа походки через 6 недель выявлялась достоверная разница по сравнению с исходными данными только у детей основной группы (р<0,001). Через 12 недель в основной группе показатель опорности стопы также значительно отличался от начального уровня (р<0,001). В группе контроля спастика снижалась, но достоверной разницы с предыдущими показателями не выявлено. Заключение. Применение ботулинического токсина типа А в комплексе реабилитационных мероприятий у детей со спастическими формами детского

14

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

церебрального паралича позволяет добиться значительной эффективности в уменьшении спастичности, увеличении диапазона активных движений в суставах, улучшения опорности стопы и двигательного стереотипа в целом при разной степени тяжести двигательных нарушений. В группе детей с ДЦП, получающих с целью снижения спастичности инъекции Диспорта наблюдается более пролонгированный эффект комплексной терапии. Это способствует более позднему формированию контрактур и улучшению качества жизни пациентов. Проведение электромиографической диагностики позволяет более точно и объективно проследить динамику неврологического статуса, оценить степень улучшения реципрокных отношений мышц-антагонистов на фоне проводимой терапии. Это способствует более точному анализу механизмов патологического состояния и подборов правильных методов реабилитации. Литература 1. Аладина Е.А., Мальмберг С.А. Функциональное состояние сегментарного спинального аппарата при детском церебральном параличе и имитирующих его двигательных расстройствах у детей раннего детского возраста // Неврологический журнал. 2011. №2. С.18-22. 2. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. К.: Здоровья.1988. 328 с. 3. Витензон А.С., Петрушанская К.А. От естеcтвенного к искусственному управлению локомоцией.- М. 2003. 440 с. 4. Воронов А.В., Титаренко Н.Ю. Исследование биохимических характеристик ходьбы больных спастической диплегией. Перинатальное поражение ЦНС и детский церебральный паралич. М.: Медика. 2007. С. 476-492. 5. Куренков А.Л. Комплексная нейрофизиологическая оценка двигательных нарушений у детей с детским церебральным параличом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. №3. 2002. С. 32-36. 6. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии. Руководство для врачей. СПб: Лань. 2001. 349 с. 7. Мугерман Б.И. Оценка организации произвольных движений в поздней резидуальной стадии церебрального паралича // Журнал неврологии и психиатрии. 2009. №7. С.62-65.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

8. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии, 2-е изд., перераб. и доп. Иваново. 2003. С.123. 9. Семёнова К.А. Восстановительное лечение детей с перинатальным поражением нервной системы и детским церебральным параличом. Москва: ЗАКОН И ПОРЯДОК. 2007. 522 с. 10. Тимофеев О.А. Клинико-электромиографическая характеристика больных спастическими формами церебральных параличей в процессе транскраниальной лазеротерапии.Дисс…канд.мед.наук. Пермь. 2003. 184 с. 11. Умнов В.В., Мажарцева Е.В., Ананьева Н.И. Нейроанатомические изменения у детей с диплегической формой детского церебрального паралича // Травматология и ортопедия России. 2007. №2(44). С.70-73. 12. Хатькова С.Е. Использование ботулотоксина (ботокс) при лечении больных с постинсультной спастичностью. // Журнал неврологии и психиатрии. №6. 2009. С.87. 13. Behari M. Spastici // Neurology. 2002. №50. Р.235-237. 14. Bax M., Goldstein M., Rosenbaum P., Leviton A., Paneth N. Proposed definition and classification of cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. 2005. №47. Р.571-576. 15. Grunt S., Henneman W.J., Bakker M.J., van der Ouwerkerk W.J., van Schie P., Reeuwijk A., Becher J.G., Vermeulen R.J. Effect of selective dorsal rhizotomy on gait in children with bilateral spastic paresis: kinematic and EMG-pattern changes // Neuropediatrics. 2010. №41(5). Р.209-16. 16. Rosenbaum P.L., Paneth N., Levition A. et al. A report: the definicion and classification of cerebral palsy. April 2006 // Developmental Medicine and Child Neurology. 2007. №49(109). Р.8-14. 17. Harvey A., Robin J., Morris M.E., Graham H.K., Baker R. A systematic review of activity limitation for children with cerebral palsy // Developmental Medicine and Child Neurology. 2008. №50. Р.190-198

Контактная информация и сведения об авторах: Бондаренко Ольга Викторовна – Тел.: 8 (3452) 28-70-62. E-mail: olga17067@mail.ru Бондаренко Ольга Викторовна, врач-невролог отделения детской неврологии ГБУЗ ТО ОКБ №2.

15


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Важенин А. В., Налгиева Ф. Х., Шаназаров Н. А. ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, г. Челябинск, ГККП Онкологический диспансер г. Астана, Казахстан, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

показания к применению рентгеноэндоваскулярных вмешательств в КОМБИНИРОВАННОм ЛЕЧЕНИи РАКА ШЕЙКИ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ С целью повышения эффективности комбинированного лечения больных раком шейки матки, осложненном кровотечением, применяли эндоваскулярную эмболизацию и химиоэмболизацию. Всем больным предварительно была проведена консервативная гемостатическая терапия, при неэффективности которой назначались рентгеноэндоваскулярная эмболизация (РЭЭ) и рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация (РЭХЭ). Рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволили в дальнейшем у всех пациенток провести двухэтапную СЛТ, включающую ДТГТ и внутриполостную брахитерапию, выполнив тем самым полный объем запланированного комбинированного лечения больных РШМ, осложненного кровотечением. Ключевые слова: рак шейки матки, рентгеноэндоваскулярные вмешательства.

Актуальность. В настоящее время основными лечебными методами при раке шейки матки являются хирургический и лучевой, применяемые как отдельно, так и в различных комбинациях [4, 9]. Вместе с тем, неуклонный рост запущенности РШМ, а также увеличение заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов лечения больных РШМ [1, 3, 5, 10, 11]. В последние десятилетия рентгеноэндоваскулярная окклюзия или эмболизация артериального русла получила широкое распространение в лечении различных заболеваний опухолевой и неопухолевой природы, для остановки кровотечений, коррекции нарушений функции органов. Известно, что эмболизация артериального сосуда, питающего пораженный злокачественной опухолью орган, приводит к некрозу опухоли и замедлению ее роста. Однако, несмотря на значительное увеличение эффективности лечения некоторых онкологических заболеваний за счет применения РЭВВ, накопленный материал об эффективности рентгеноэндоваскулярной эмболизации в онкогинекологической практике еще невелик, поэтому клиническая ценность метода продолжает изучаться [2, 6, 7, 8].

Материалы и методы. В основу работы положены результаты комбинированного лечения 104 больных раком шейки матки, осложненного хроническим кровотечением, которые обследовались и получали терапию в гинекологическом отделении ГККП «Онкологический диспансер» г. Астана (Казахстан) и ГЛПУ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер». Больные раком шейки матки, включенные в настоящее исследование, в зависимости от характера проводимой противоопухолевой терапии были распределены в 3 группы. Всем больным РШМ предварительно была проведена консервативная гемостатическая терапия, при неэффективности которой в I и II группах назначались рентгерентгеноэндоваскулярные вмешательства с последующей сочетанной лучевой терапией (СЛТ). Первую группу (I) составили 35 пациенток, которым выполнили рентгеноэндоваскулярную эмболизацию (РЭЭ), вторую группу (II) составили 34 пациентки, получившие рентгеноэндоваскулярную химиоэмболизацию (РЭХЭ). В третью группу (III) – контрольную – вошли 35 пациенток, у которых была проведена консервативная гемостатическая и сочетанная лучевая терапия в два этапа.

Vazhenin A. V., Nalgieva F. H., Shanazarov N. A.

indication for eMBOLIZATIONaly interventions in a combined Treatment of cervical cancer, complicated bleeding The results of intra-arterial embolisation of 104 patients with cancer of the cervix have been analyzed. With a view to enhancing the effectiveness of combined treatment of cervical cancer, complicated bleeding, apply endovascular embolization and chemoembolization. Study to develop a number of indications and contraindications to the use of rentgenoendovascular method in a combined intervention treatment of patients with cervical cancer, complicated bleeding. Key words: cervical cancer, rentgenoendovascular intervention. 16

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Консервативная терапия больным РШМ применялась с целью остановки кровотечения из опухоли, улучшения гематологических показателей, предотвращения инфекционных осложнений, купирования болевого синдрома, а также в качестве профилактики сопутствующих заболеваний. Методика выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. Ангиографические исследования и эмболизацию маточных артерий проводили в рентгенооперационной, оснащенной ангиографическими установками «Triplex Angiomatic» и «Multistar T. O. P+» фирмы Siemens. Предпочтение отдавали вмешательствам в режиме дигиттальной субтракции, которые позволяют наиболее полно исследовать сосуды, питающие опухоль. Предоперационная подготовка к эмболизации маточных артерий заключалась в назначении седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризации мочевого пузыря. Внутримышечно вводили 10,0-20,0 мг промедола и 10,0 мг димедрола. Основная задача процедуры заключается в селективной или суперселективной катетеризации и эмболизации артериальных ветвей, участвующих в кровоснабжении опухоли, что способствует локальному прекращению кровотока в патологическом очаге, не сопровождаясь при этом риском ишемизации близлежащих органов. При наличии слаборазвитой маточной артерии или деформации ее начального отдела суперселективная катетеризация была резко затруднена. В этих случаях окклюзию сосуда осуществляли эмболизацией переднего ствола внутренней подвздошной артерии с сохранением кровоснабжения мышечных ветвей. Рентгеноэндоваскулярная эмболизация (РЭЭ). По общепринятой методике Сельдингера производили пункцию и катетеризацию правой и левой общей бедренной артерии. Под рентгеноскопическим контролем катетер «Cobra 5F» устанавливали в проксимальный отдел внутренней подвздошной артерии с одной из сторон и выполняли ангиографию с последовательным введением по ходу операции 20,0 мл 60-76% урографина или ультрависта-300 (до 40,0 – 80,0 мл) для оценки анатомических особенностей внутренних подвздошных сосудов, кровоснабжения матки и степени васкуляризации опухоли. С помощью проводника со слегка изогнутым кончиком катетер устанавливали в маточной артерии. Выполняли эмболизацию металлическими спиралями и гемостатической губкой до достижения прекращения кровотока по дистальному отделу маточной артерии. При необходимости аналогичную манипуляцию производили с контралатеральной стороны. Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация (РЭХЭ). Под местной анестезией (Sol. Novocaini 0,5% – 20,0 мл) проводили последовательную пункцию левой и/или правой бедренных артерий с установкой интрадюсеров 6F. При двусторонней РЭХЭ маточных артерий вначале катетер селективно устанавливали в Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

левую маточную артерию. Производили серию снимков. Определяли наличие обильно кровоснабженного объемного образования с накоплением коллатералей в виде «озер» и «лужиц». Выполняли химиоэмболизацию доксорубицином – 40 мг на йодолиполе, затем дополнительно – спиралью Гиантурко и гемостатической губкой. Контроль – полная окклюзия с задержкой химиопрепарата. Затем в правой маточной артерии производили эту же манипуляцию. Контроль – полная окклюзия левой и правой маточных артерий. Катетеры удаляли. Устанавливали асептическую давящую повязку. Вводили рентгеноконтрастное вещество – урографин (76% – 40 мл). Необходимо отметить, что в отличие от РЭЭ характер химиоэмболизации определялся не только особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий и выраженностью сосудистого рисунка опухоли, но также и вместимостью сосудистого русла. В зависимости от вместимости сосудистого русла в 5 мл йодолипола растворяли 20,0; 30,0 или 40,0 мг доксорубицина. Таким образом, при контрольной артериографии, как при РЭЭ, так и при РЭХЭ, определялся обрыв законтрастированного ствола маточной артерии, свидетельствующий об эффективности эндоваскулярного вмешательства и полном прекращении кровотока в патологических сосудах. По завершении эмболизации катетер удаляли и осуществляли гемостаз прижатием места пункции с последующим наложением стерильной давящей повязки, которую удаляли через 10-12 часов. В послеоперационном периоде соблюдался постельный режим, назначали антибактериальные и обезболивающие препараты. Методика выполнения двухэтапной сочетанной лучевой терапии. Всем больным РШМ после предварительно проведенных консервативной гемостатической терапии и рентгерентгеноэндоваскулярных вмешательств проводили двухэтапную сочетанную лучевую терапию (СЛТ), включающую дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию. ДТГТ проводили на аппарате Teratron Equinox MDS Nordion (Canada) РОД 2 Гр до СОД 50 Гр. Брахитерапию проводили на аппарате Multisourse (Germany) РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Первый этап СЛТ включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 24 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр. Второй этап включал ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр и брахитерапию с РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Результаты и обсуждение. Анализ длительности заболевания показывает, что все больные обратились к врачу в первые 3 месяца. Вместе с тем, необходимо отметить, что эти показатели давности заболевания относительны, так как начало заболевания раком шейки матки женщина может просто не заметить. Как правило, женщина считает себя больной с того момента, когда замечает кровянистые выделения и боль. Известно, что начальные стадии рака шейки матки протекают бессимптомно. Первыми проявлениями служат появление белей с небольшой примесью крови. При распространении опухоли возникают кровянистые вы17


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

деления из влагалища после полового акта, поднятия тяжестей, натуживания, спринцевания. Но эти симптомы возникают, когда на шейке матки уже имеются изъязвления с нарушением целостности кровеносных сосудов. В дальнейшем, по мере развития рака, происходит сдавление нервных сплетений малого таза, что сопровождается появлением боли. У всех больных РШМ онкопатология была выявлена впервые после обследования при обращении к онкологу, и они были госпитализированы в плановом порядке. Основной причиной обращения к онкологу явилось постоянное кровотечение (100% больных). Гнойные выделения наблюдались у 87 (83,7%) больных, боли в пояснице и внизу живота отмечались у всех обследованных больных, нарушение менструального цикла – у 7 (16,4%), похудание I степени – у 83 (79,8%) и II степени – у 21 (20,2%) больных. Общее состояние большинства больных – 74 (71,1%) – при поступлении в стационар было средней степени тяжести и 30 (28,9%) больных – относительно удовлетворительным. Таким образом, основными осложнениями заболевания являлись кровянистые выделения и, как следствие, анемия. Кровотечения больные отмечали в виде небольших выделений или обильные, которые появлялись от легкой травмы (спринцевание, твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, coitus и т. д.). Так называемые контактные кровотечения являлись следствием разрыва хрупких сосудов опухоли. При отторжении ее некротических участков вскрывались лимфатические сосуды и щели, что приводило к выделению водянистых или окрашенных кровью белей, которые имели вид мясных помоев, без запаха или зловонные. Вследствие кровотечения у больных развивалась анемия. При этом анемия I степени наблюдалась у 12 (11,5%) больных, II степени – у 56 (53,9%), III степени – у 28 (26,9%) и IV степени – у 8 (7,7%) больных. Необходимо отметить, что у всех обследованных больных РШМ с помощью ЭКГ были обнаружены разной степени выраженности метаболические изменения в миокарде, которые можно объяснить развитием анемии вследствие хронического кровотечения. При определении стадии рака шейки матки на момент лечения было определено, что все больные имели III-IV стадии заболевания. Таким образом предпосылками к назначению комбинированного лечения осложненного рака шейки матки у обследованных больных мы считаем наличие характерных жалоб (на кровянистые выделения и анемию; гнойные выделения; боли в пояснице и внизу живота; нарушение менструального цикла; похудание I-II степени); обнаружение разной степени выраженности метаболических изменений в миокарде (обусловлены развитием анемии вследствие хронического кровотечения); общее состояние средней степени тяжести или относительно удовлетворительное; III-IV стадии заболевания. Консервативная терапия больным раком шейки матки применялась с целью остановки кровотечения

из опухоли, повышения гематологических показателей, предотвращения инфекционных осложнений, купирования болевого синдрома. Гемостатическая терапия была проведена 100% больных РШМ в каждой группе. Дезинтоксикационная терапия потребовалась 30 (85,7%) больным в I группе, 32 (94,1%) больным во II группе и 16 (45,7%) больным в III группе. Аналогичная тенденция просматривается и при проведении обезболивающей терапии. Так, наибольшее число пациенток, получивших обезболивающую терапию, определено во II группе – 100%, показатель I группы занимает срединную позицию – 29 (82,9%) больных, а показатель в III (контрольной) группе был наименьшим – 22 (62,9%) больных. Антибактериальная терапия проведена больным всех групп, но процентное соотношение пациенток в каждой группе было разным: 28 (80%), 34 (100%) и 20 (57,1%) пациенток соответственно в I, II и III группах. Общеукрепляющая терапия проведена 100% больных I и II групп и 27 (77,1%) пациенткам III группы. Гемотрансфузию провели 30 (85,7%) пациенткам I группы, 9 (26,5%) – во II группе и 5 (14,3%) больным в III группе. Кардиотропная терапия была проведена 22 (62,9%) больным в I группе, 11 (32,4%) – во II и 6 (17,1%) – в III группе. В I и II группах консервативная гемостатическая терапия оказалась безрезультатной, что и послужило показанием для проведения рентгеноэндоваскулярных вмешательств. При назначении рентгеноэндоваскулярных вмешательств больным раком шейки матки, осложненного кровотечением, в максимальном объеме были учтены клинико-морфологические данные. Специфического противоопухолевого и гемостатического лечения до поступления в стационар обследованные больные не получали. Большинству больных – 84 (80,8%) в период от первого обращения с жалобами к гинекологу до установления диагноза рака шейки матки проводилась консервативная противовоспалительная терапия. В процессе определения возможности применения метода рентгеноэндоваскулярных вмешательств в лечении больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, нами был разработан перечень показаний и противопоказаний к проведению этого метода лечения. Показаниями к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных осложненным раком шейки матки являются: неэффективность консервативной гемостатической терапии; хроническое кровотечение из опухоли и, как следствие, постгеморрагическая анемия; местная распространенность опухолевого процесса; невозможность проведения СЛТ в результате контактной кровоточивости опухоли. Противопоказаниями к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств у больных осложненным раком шейки матки являются: крайне тяжелое состояние больной; непереносимость контрастного вещества; наличие инфекционного процесса; почечная и печеночная недостаточность; тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

18

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенные исследования и четкое представление о показаниях и противопоказаниях к назначению РЭВВ позволили нам разработать алгоритм подготовки больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, к выполнению рентгеноэндоваскулярных вмешательств, а также послеоперационного ведения таких больных (табл. 1).

Гр и брахитерапия с РОД 5 Гр до СОД 50 Гр. Таким образом, включение в лечение больных I группы (n=35) рентгеноэндоваскулярной эмболизации позволило полностью выполнить объем запланированного комбинированного лечения больных раком шейки матки, осложненного кровотечением.

Таблица 1 Алгоритм подготовки к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств и основные этапы послеоперационного ведения больных осложненным раком шейки матки Порядок проведения манипуляций Изучение анамнестических данных (наличие сопутствующих заболеваний и ранее проводимое специфическое лечение) Гинекологический осмотр УЗИ органов брюшной полости и малого таза Изучение гематологических показателей Осмотр и заключение терапевта Осмотр и заключение кардиолога Консервативная гемостатическая терапия, а также, по показаниям, дезинтоксикационная, обезболивающая, антибактериальная, общ��укрепляющая, кровезаменяющая и кардиотропная Предоперационная подготовка (назначение седативных и обезболивающих препаратов, превентивной антибактериальной терапии, катетеризация мочевого пузыря) Непосредственно перед операцией: 10-20 мг промедола и 10 мг димедрола (в/м) Выбор вида эмболизации (РЭЭ или/и РЭХЭ) с учетом особенностей анатомического строения и вместимости снабжающих опухоль артерий, а также выраженности сосудистого рисунка опухоли В послеоперационном периоде – антибактериальные и обезболивающие препараты Проведение СЛТ в два этапа

Рентгеноэндоваскулярная эмболизация. Выбор рентгеноэндоваскулярной эмболизации в качестве РЭВВ главным образом был обусловлен особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий, а также выраженностью сосудистого рисунка опухоли (развитостью коллатералей). При этом в I группе 20 (57,1%) больным была выполнена эмболизация обеих маточных артерий, 12 (34,3%) – эмболизация передних ветвей ВПА и 3 (8,6%) пациенткам – эмболизация правой ВПА. На рисунках 1, 2 представлены ангиограммы больных раком шейки матки, осложненного кровотечением, до и после проведения рентгеноэндоваскулярной эмболизации. После РЭЭ отмечается симптом ампутационной культи правой маточной артерии (рис. 1) и симптом ампутационной культи левой маточной артерии (рис. 2). В результате проведения рентгеноэндоваскулярной эмболизации стало возможным выполнение всем больным осложненным раком шейки матки I  группы двухэтапной сочетанной лучевой терапии, включающей дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию: 1 этап СЛТ – ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 24 Гр и брахитерапия с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр; 2 этап – ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 50 Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Рис. 1. Ангиограмма больной раком шейки матки Н. А – до эмболизации, Б – после эмболизации

Рис. 2. Ангиограмма больной раком шейки матки К. А – до эмболизации, Б – после эмболизации

Рентгеноэндоваскулярная химиоэмболизация. Выбор в качестве РЭЭВ химиоэмболизации, в отличие от РЭЭ, определялся не только особенностями анатомического строения снабжающих опухоль артерий и выраженностью сосудистого рисунка опухоли, но также и вместимостью сосудистого русла. Экспериментально нами было установлено, что оптимальным растворителем для доксорубицина является йодолипол в объеме 5 мл. В зависимости от вместимости сосудистого русла в йодолиполе растворяли 20, 30 или 40 мг доксорубицина. При этом 14 (41,2%) больным была произведена химиоэмболизация обеих маточных артерий; 13 (38,3%) – химиоэмболизация левой маточной артерии; 1 (2,9%) – химиоэмболизация правой маточной артерии с эмболизацией левой маточной артерии; 2 (5,9%) – химиоэмболизация обеих маточных артерий с эмболизацией обеих ветвей ВПА; 2 (5,9%) – химиоэмболизация левой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви правой ВПА; 1 (2,9%) – химиоэмболизация левой маточной 19


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

артерии с эмболизацией передней ветви правой ВПА и 1 (2,9%) – эмболизация правой маточной артерии с химиоэмболизацией передней ветви левой ВПА. На рисунках 3, 4 представлены ангиограммы больных раком шейки матки до и после проведения рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации. Как и в I группе (РЭЭ), проведение рентгеноэндоваскулярной химиоэмболизации позволило в дальнейшем выполнить больным II группы (n=34) двухэтапную сочетанную лучевую терапию, включающую дистанционную телегамматерапию (ДТГТ) и внутриполостную брахитерапию: 1 этап СЛТ – ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 24 Гр и брахитерапия с РОД 5 Гр до СОД 25 Гр; 2 этап – ДТГТ с РОД 2 Гр до СОД 50 Гр и брахитерапия с РОД 5 Гр до СОД 50 Гр, тем самым полностью выполнив объем запланированного комбинированного лечения.

Рис. 3. Ангиограмма больной раком шейки матки Х. А – до химиоэмболизации, Б – после химиоэмболизации

Рис. 4. Ангиограмма больной раком шейки матки М. А – до химиоэмболизации, Б – после химиоэмболизации

рентгеноэндоваскулярные вмешательства с селективной эмболизацией и химиоэмболизацией маточных артерий и передних ветвей внутренних подвздошных артерий являются одним из современных методов, который способствует повышению эффективности лечения местнораспространенных форм рака шейки матки, осложненных кровотечением. Литература 1. Антипов В. А., Новикова О. В., Балахонцева О. С. Органосохраняющее лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки матки. // Сибирский онкологический журнал. 2010. № 1(37). С. 5-11. 2. Байназарова А. А. Эмболизация маточных артерий при лечении больных раком шейки матки // Медицинский Вестник Башкортостана. 2009. Т. 4. № 2. С. 39-41. 3. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2004 г. // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2006. Т. 17. № 3. Прил. 1. С. 132. 4. Кравец О. А. Химиолучевая терапия местно-распространенного рака шейки матки (предварительные результаты). // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 2 (26). С. 27-31. 5. Крузе П. А., Левченко Н. Е., Неродо Г. А. К вопросу об органосохраняющем лечении рака шейки матки // Сибирский онкологический журнал. 2009. Прил. № 2. С. 111-112. 6. Комов Д. В. Селективная артериальная эмболизация в качестве предоперационного пособия больной с рецидивной опухолью малого таза // СТМ. 2010. № 2. С. 106-108. 7. Косенко И. А. Непосредственные результаты хирургического вмешательства после неоадьювантной полихимиотерапии с селективной химиоэмболизацией маточных артерий больных первично нерезектабельным раком шейки матки // Опухоли женской репродуктивной системы. 2009. № 3-4. С. 121-124. 8. Саидова К. А. Оценка эффективности эндоваскулярной эмболизации в комбинированном лечении рака шейки матки, осложненного кровотечением. Дис… канд. мед. наук. Ташкент. 2007. 114 с. 9. Ульрих Е. А., Михеева О. Н., Урманчеева А. Ф. Качество жизни больных злокачественными эпителиальными опухолями матки до и после радикального лечения // Журнал акушерства и женских болезней. 2008. Т. LVII. Вып. 1. С. 36-40. 10. Ульрих Е. А. Качественные характеристики жизни у молодых больных раком шейки матки после радикального лечения // Сибирский онкологический журнал. 2008. № 1(25). С. 17-22. 11. Шакирова Э. Ж. Местнораспространенный рак шейки матки: проблемы диагностики и лечения // Казан. мед. журн. 2007. № 6. С. 627-630.

Заключение. Таким образом, проведенное исследование позволило разработать ряд показаний и противопоказаний к применению метода рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком шейки матки, осложненного кровотечением. Определены основные критерии выбора вида РЭВВ – РЭЭ или РЭХЭ. Необходимо отметить, что рентгеноэндоваскулярные вмешательства позволили в дальнейшем у всех пациенток I (РЭЭ) и II (РЭХЭ) групп провести двухэтапную сочетанную лучевую терапию, включающую ДТГТ и внутриполостную брахитерапию, выполнив тем самым полный объем запланированного комбинированного лечения больных РШМ, осложненного кровотечением. Мы считаем, что

Контактная информация и сведения об авторах: Важенин Андрей Владимирович – тел.: 8 (351) 232-78-77. Е mail: roc_chel@mail. ru Важенин Андрей Владимирович, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО ЧелГМА Челябинская государственная медицинская академия, Налгиева Фатима Хамзатовна, заведующая радиологическим отделением ГККП Онкологический диспансер г.Астана, Казахстан, Шаназаров Насрулла Абдуллаевич, д. м. н., зав. кафедрой онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО ТюмГМА.

20

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Вовк А. В., Шунько Е. Л., Барышников А. П. ГБУЗ ТО Онкологический диспансер Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Морфологические изменения при раке яичников в результате неоадъювантной химиотерапии по разным схемам В работе представлены результаты сравнительного анализа степени лечебного патоморфоза после проведенной по разным схемам неоадъювантной химиотерапии у больных раком яичников. Ключевые слова: рак яичников, лечебный патоморфоз, неоадъювантная химиотерапия.

Актуальность. В настоящее время подход к лечению рака яичников (РЯ) является мультимодальным и включает в себя операцию, химиотерапию, лучевую, гормоно- и иммунотерапию [6, 7]. При этом основная роль в терапии РЯ принадлежит трем методам: хирургическому, лекарственному и лучевому [3, 4, 5, 7] в связи с тем, что, несмотря на ожидаемую перспективность гормональной и иммунотерапии, убедительных данных о высокой эффективности этих методик до сих пор не получено. При этом на сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии остаются не решенными [3, 8]. Изучая значение последовательности лечебных воздействий при III-IV стадиях рака яичников, многие исследователи пришли к выводу, что вариант «операция+химиотерапия» значительно улучшает выживаемость пациенток с высокодифференцированными и умереннодифференцированными опухолями по сравнению с теми, которым на первом этапе было проведено только лекарственное лечение. У больных же с низкодифференцированными опухолями медиана выживаемости практически не за��исит от применяемого метода лечения на I этапе [13, 17, 25]. Сегодня стандартными схемами химотерапии при раке яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков [2, 7, 8, 9, 10]. Особое место сегодня в лечении рака яичников принадлежит препаратам платины и таксанам [14, 21, 22, 23, 24, 26, 27, 28]. Вместе с тем, в последнее время все чаще встречаются сведения о значительном числе пациенток с признаками прогрессирования рака яичников, терапия препаратами платины и таксола у которых не эффективна [1, 11, 12, 15, 16, 18, 19, 20, 23]. Реальные пути преодоления этой «устойчивости» и тактика последующей терапии являются предметами дискуссии.

Материалы и методы. В основу работы положены результаты клинико-лабораторного исследования и комбинированного лечения 101 больной раком яичников. Все исследования проводились после одобрения Локальным Этическим Комитетом, при непосредственном согласии пациенток. Первую группу (I) составили 30 пациенток, которым провели неоадъювантную химиотерапию (ХТ) по схеме ТТ (ТС). Вторую группу (II) составили 36 пациенток, получившие химиотерапию по схеме САР и в III группе (35 больных) провели неоадъювантную химиотерапию по схеме СС. Всем больным после 2 курса ХТ – через 21 день – выполняли хирургическое лечение – экстирпацию или ампутацию матки с придатками. Оценка морфологических изменений в тканях опухоли проводилась по операционному материалу. Оценивались макро- и микроскопическая картины. Для оценки степени терапевтического патоморфоза РЯ использовались гистологические препараты толщиной 5 мкм, окрашенные гематоксилином и эозином и по методу ВанГизон, изменения оценивались в 10 полях зрения большого увеличения микроскопа (×40) как в структурах опухоли, так и в прилежащих неопухолевых тканях. Была проведена оценка выраженности дистрофических и некробиотических изменений опухолевых клеток, развития элементов соединительной ткани, плотность воспалительной инфильтрации и микроциркуляторного русла согласно критериев патоморфоза опухоли по классификации Е. Ф. Лушникова (1977). Результаты обсуждение. До поступления в стационар специфического противоопухолевого лечения наши больные не получали. Мы провели морфологическое исследование рака яичников (табл. 1). У всех обследованных по гистологическому строению преобладала серозная цистаденокарцинома:

Vovk А. V., Shun'ko E. L., Barishnikov A. P.

Morphological changes OF ovarian cancer as a result of different schemes of neoadjuvant chemotherapy In the work we show the results of the comparative analysis of medical pathomorphosis in patients with ovarian cancer after different schemes of neoadjuvant chemotherapy. Key words: ovarian cancer, medical pathomorphosis, neoadjuvant chemotherapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

21


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

93,4% (28 больных) в I группе, 100% (36 больных) во II группе и у 97,1% (34 больных) в III группе. По степени дифференцировки опухоли были представлены низкодифференцированным раком в 66,7% случаев (20 пациентки), 63,9% случаев (23 пациентки) и 51,4% (18 пациенток), умеренно-дифференцированным – у 33,3% (10  больных), 36,1% (13  больных) и 34,3% (12 пациенток) соответственно в I, II и III группах. Рак яичников высокой степени дифференцировки отмечался только в III группе – у 14,3% – 5 больных (табл. 1). Таблица 1 Процентное распределение пациенток по результатам морфологического исследования рака яичников I группа II группа (n=30) (n=36) абс. % абс. % Гистологическое строение рака: серозная цистаде28 93,4 36 100 нокарцинома муцинозная цистаденокарци1 3,3 0 0 нома светлоклеточный 1 3,3 0 0 рак Степень дифференцировки: Показатели

низкая умеренная высокая

20 10 0

66,7 33,3 0

23 13 0

63,9 36,1 0

III группа (n=35) абс. % 34

97,1

1

2,9

0

0

18 12 5

51,4 34,3 14,3

Оценка влияния двух курсов химиотерапии на ткани рака яичников была проведена на основе анализа морфологических данных операционного материала всех обследованных. После проведения неоадъювантной ХТ в большинстве случаев в опухолях обнаруживались изменения на уровне 2 баллов по пятибалльной шкале: на фоне дистрофии цитоплазмы и ядер опухоли в виде зернистой и вакуольной дистрофии разной степени выраженности имелись очаговые некрозы 2-х и более клеток в виде «мелких островков»; в меньшем количестве случаев изменения достигали уровня 3 балла: на фоне вышеперечисленных клеточных территорий имелись клеточные некротические поля до 20-25% объема опухоли. Хотя процентное распределение больных РЯ по выраженности лечебного патоморфоза в группах было различным, статистически значимый разницы в распределении не было (р>0,05). Вместе с тем, необходимо отметить тенденцию к увеличению лиц с патоморфозом, оцененным в 3 балла в I группе больных РЯ, получивших в неоадъювантном режиме таксаны (табл. 2). По данным табл. 2, наибольшее количество лиц с патоморфозом 3 балла определяется в I группе, а наименьшее – в III группе. Ни в одной из обследованных групп изменения не были представлены 1, 4 и 5 баллами (табл. 2). В качестве примера морфологических изменений после 2-х курсов химиотерапии представляем морфологическую картину химиотерапевтического 22

патоморфоза опухоли 2 и 3 балла у больных I группы (рис. 1, 2).

Таблица 2 Процентное распределение пациенток по степени лечебного патоморфоза

Степень лечебного патоморфоза 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла 5 баллов

I группа (n=30)

II группа (n=36)

III группа (n=35)

абс.

%

абс.

%

абс.

%

0 20 10 0 0

0 66,7 33,3 0 0

0 28 8 0 0

0 77,8 22,2 0 0

0 30 5 0 0

0 85,7 14,3 0 0

На рис. 1 представлены микропрепараты пациентки М., ув. 1×40, 2×20, 3×10. Состояние после двух курсов ХТ по схеме ТТ (I группа).

Ув. 1×40

Ув. 2×20

Ув. 3×10

Рис. 1. Микропрепараты пациентки М., 46 лет. Диагноз: двусторонний рак яичников. Состояние после 2 курсов ХТ. Лечебный патоморфоз II степени (2 балла). Окраска гемотоксилинЭозин, ув. 1×40, 2×20, 3×10.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микроскопическая картина: Стеклопрепараты № 2395-96, 2397-99, 2400-02. Гистологическая картина представлена опухолью многокамерного строения с обилием истинных сосочковых структур, т. е. сосочки с соединительнотканной мягкой стромой, покрытой многорядным цилиндрическим эпителием. Эпителий состоит везде из круглых клеток с четким округлым ядром. Клетки с выраженной пролиферацией и образованием обильного количества ложных сосочков или утолщением в виде подушек. Имеется прорастание базальной мембраны, повсеместный инфильтративный рост в строму опухоли с образованием сплошных солидных полей. В данных полях имеется большое количество митозов (до 5 митозов в одном поле зрения) и нарастающая клеточная ядерная атипия. Здесь же имеются поля – комплексы многоядерных гигантских клеток, клетки с очаговыми некрозами, некрозы в виде многоядерных симпластов (рис. 1). Таким образом, при оценке химиотерапевтического воздействия на структуру опухоли (рис. 1) необходимо отметить, что имеются очаговые некрозы, но не в толще опухолевых пластов, а на поверхности, со стороны полостей опухоли. Некрозы в виде слившихся симпластов с полным некрозом ядер, расположенных по поверхности сосочковых структур и полостей опухолевой ткани. Строма отечная, полнокровная, с диапедезными кровоизлияниями. Вышеописанная картина соответствует 2 баллам по оценочной шкале. На рис. 2 ув. представлены микропрепараты паци1х20 ентки В., ув. 1×20, 2×10, 3×40. Состояние после двух курсов ХТ по схеме ТТ (I группа). Микроскопическая картина: Стеклопрепараты № 17106, 17107-08, 1710915, 17116-19. В опухоли картина папиллярных разрастаний в виде густорасположенных опухолевых масс, с переходом в сплошные опухолевые поля, поражающие всю ткань данного образования. В строме опухоли имеется неравномерно расположенная, но везде густая лимфолейкоцитарная инфильтрация, более выраженная в очагах, где опухолевые клетки с более или менее выраженными некрозами. Клеточная атипия крайне выражена в виде гиперхромии ядер, полиморфизма клеток всех полей, митозы от 2 до 7 в поле зрения ув. 3х40 (рис. 2). В данном случае имеются не только дистрофия клеток всей опухолевой массы и очаговые единичные некрозы, но и целые клеточные территории с некротическими изменениями, занимающие до 25% ткани опухоли, что соответствует 3 баллам по пятибалльной системе (рис. 2). Выводы. Изменения опухолевых клеток при разных схемах химиотерапии имеют качественно однотипный характер и выражаются в дистрофии с последующим некробиозом и некрозом опухолевой ткани, различной степени распространенности. Химиотерапевтические изменения опухоли яичников представлены в большинстве случаев патоморфозом, оцененным в 2 балла. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Отмечается тенденция к увеличению лиц с патоморфозом, оцененным в 3 балла, в I группе больных РЯ, получивших в неоадъювантном режиме таксаны.

Ув. 1×20

ув. 1х20

ув. 1х20 Ув. 2×10

ув. 2х10

ув. 2х10

ув. 2х10

ув. 3х40

Ув. 3×40

Рис. 2. Микропрепараты пациентки В., 55 лет. Диагноз: двусторонув. 3х40 ний рак яичников. Состояние после 2 курсов ХТ. Лечебный патоморфоз III степени (3 балла). Окраска гемотоксилинЭозин, ув. 1×20, 2×10, 3×40

ЛИТЕРАТУРА 1. Горбачева Л. Б., Блюменберг А. Г. О некоторых современных факторах лекарственной устойчивости к химотерапии у больных раком яичников. Сб. ст. «Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников» М. 2001. С. 138-144. 2. Горбунова В. А. Лекарственное лечение рака яичников: стандарты и перспективы // Соврем. ��нкология. 2000. Т. 2. № 4. С. 108-112. 3. Жорданиа К. И. Злокачественные эпителиальные опухоли яичников // Соврем. онкология. 2000. Т. 2. № 2. С. 51-55. 4. Жорданиа К. И. Некоторые аспекты хирургического лечения рака яичников // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 19-24.

23


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 5. Жордания К. И. Циторедуктивные операции при раке яичников. IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М. 2000. С. 92-94. 6. Лившиц М. А., Урманчеева А. Ф., Максимов С. Я. и др. Эволюция химио-хирургического лечения распространенного рака яичников. Юбилейный сборник научных работ онкологического диспансера. СПб. 1996. С. 201-209. 7. Новикова Е. Г., Корнеева И. А., Ронина Е. А. Рецидивы рака яичников: стратегия удлинения интервала, свободного от платиновых производных, с помощью нового режима введения топотекана. Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2008. Т. 19. № 4. С. 61-65. 8. Покатаев И. А., Стенина М. Б., Чития Л. В. и др. Ретроспективный анализ эффективности химиотерапии при платинорезистентном и платинорефрактерном раке яичников // Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2009 Т. 20. № 2. С. 34-39. 9. Стенина М. Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы // Практ. онкология. 2000. № 4. С. 25-30. 10. Стенина М. Б. Химиотерапия диссеминированного рака яичников. IV Ежегодная Российская онкологическая конференция. М. 2000. С. 95-97. 11. Сыченкова Н. И., Колесникова А. И. Индивидуализированная химиотерапия рака яичников с использованием клеточных культур. Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Челябинской области. Челябинск. 1998. С. 126-127. 12. Харченко В. П., Титова В. А. Интеграция диагностического процесса в онкогинекологии // Вопр. онкологии. 1994. № 2. С. 53-58. 13. Bookman M., Berek J. S. Biologic and immunologic therapy of ovarian cancer // Hematol. Oncol. Clin. North. Am. 1992. № 6. P. 941-965. 14. Bosze P. Advances in gynecologic oncology & the role of the Europian Societies of Gynaecological Oncology // Eur. J. Gynaec. Oncol. 1997. Vol. 18. № 6. P. 442-448. 15. Coeffic D., Rixe O., Petit T. et al. Phase I / II study of paclitaxel, cisplatin and cyclophosphomide in advanced ovarian carcinoma // Semin. Oncol. 1996. № 23. P. 5-8. 16. Fajac A., Da Silva J., Ahomadebge J. C. Cisplatin-induced apoptosis and p53 gene status in a cisplatin-resistant human ovarian carcinoma cell line // Int. J. Cancer. 1996. Vol. 68. P. 67-74. 17. Goldie J. H., Coldman A. J. A mathematic model for relating the drug sensitivity of tumors to their spontaneous mutation rate // Cancer Treat Rep. 1979. Vol. 63. № 11-12. P. 17271733. 18. Hoskins W. J., Swenerton K. D. Oral etoposide is active against platinum-resistant epithelial ovarian cancer // J. Clin. Oncol. 1994. Vol. 12. № 1. P. 60-63. 19. Hunakova L., Chorvath M., Sulikova M. et al. Resistance of human multidrug-resistant neoplastic cell lines to paclitaxel-induced-

radiosensitization is reduced by the non-immuriosuppressive cyclosporine analog SDZ PSC 833 // J. Trace Elem. Exp. Med. 1998. Vol. 11. № l. P. 84-92. 20. Lusinchi A., Wibault P., Lasser P. et al. Abdominoperitoneal resection combined with pre- and postoperative radiation therapy in the treatment of low-lying rectal carcinoma // Villejuif Cedex. 1996. P. 59-65. 21. McGuire W. P., Rowinsky E. K., Rosenshein N. B. et al. Taxol: a unique antineoplastic agent with significant activity in advanced ovarian epithelial neoplasms // Ann. Intern. Med. 1989. Vol. 111. № 4. P. 273-279. 22. Michel G., Castaigne D. Place du traitement concervateur dans les tumors ovarriences malignes et a la limite de la malignite // Reprod. Hum. Horm. 1995. Vol. 8. P. 461-466. 23. Piver M. S., Malfetano J., Hempling R. E. et al. Cisplatin – based chemotherapy for stage III ovarian adenocarcinoma: A preliminary report // Gynecol. Oncol. 1990. Vol. 39. № 3. P. 249-252. 24. Rowinsky E. K., Onetto N. Taxol: the first of the taxens, an important new class of antitumor agents // Semin. Oncol. 1992. Vol. 19. P. 646-662. 25. Skipper H. E. Adjuvant chemotherapy // Cancer. 1978. Vol. 41. P. 936-940. 26. Terret C., Couteau C., Armand J. P. New anticancer drugs // Rev. Prat. Med. Gen. 1996. № 10. P. 15-21. 27. Trimble E. L., Arbuck S. G., McGuire W. P. Options for primary chemotherapy of epithelian ovarian cancer: taxanes // Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 55. № 3. Pt. 2. P. 114-121. 28. Walton L., Yadusky A., Rubinstein L. Intraperitonial radioactive phosphate in early ovarian carcinoma: Ann analysis of comcplicftions // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1991. Vol. 20. № 5. P. 939-944.

24

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Контактная информация: Вовк Андрей Валерьевич – тел. 27-05-04. Е-mail: nasrulla@inbox. ru Вовк Андрей Валерьевич, врач онко-гинекологического отделения ГБУЗ ТО Онкодиспансер, Шунько Елена Леонидовна, к.м.н., доцент кафедры онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБО ВПО ТюмГМА Барышников Александр Павлович, заведующий отделением патоморфологического отделения ГБУЗ ТО Онкодиспансер.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Гизатулина Т. П., Авдеева Е. А., Зинин М. И., Хомутинин Д. Н., Ленцик Ю. Р., Казанцева А. С., Колосова Е. А., Гатина Р. Р. ГБУЗ ТО Областная клиническая больница № 1, г. Тюмень

РАЗВИТИЕ И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ НА ФОНЕ ПОСТОЯННОЙ ДВУХКАМЕРНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ В статье проводится изучение частоты, сроков первичного возникновения ФП, а также факторов развития и прогрессирования ФП у пациентов после имплантации двухкамерных ЭКС. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, двухкамерные электрокардиостимуляторы, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада.

Актуальность. Как известно, фибрилляция предсердий (ФП) – одна из  наиболее часто встречающихся аритмий, клиническая значимость которой обусловлена прогрессированием хронической сердечной недостаточности (ХСН), повышением риска сердечно-сосудистых осложнений и увеличением общей смертности [2, 3]. Нередко ФП возникает на фоне брадиаритмии, что затрудняет назначение медикаментозной терапии и приводит к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС) в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества аритмологов [1]. В свою очередь, в ряде случаев ФП развивается после имплантации ЭКС, что требует выявления данной аритмии и назначения своевременного лечения. Известно, что существует взаимосвязь между развитием ФП и режимом постоянной ЭКС. Так, доказано, что однокамерная электрокардиостимуляция в режиме VVI/R способствует возникновению и прогрессированию ФП [1], что обусловлено прежде всего отсутствием предсердно-желудочковой синхронизации, приводящему к прогрессированию ХСН. Двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDD/R считается более физиологичной [9], тем не менее различными рандомизированными исследованиями (MOST, DAVID, DANISH I и II и др.) было доказано негативное влияние желудочковой асинхронии на развитие и дальнейшее прогрессирование ФП при данном режиме ЭКС [1, 4, 5]. При этом недостаточно данных о конкретных факторах риска и сроках развития ФП после имплантации двухкамерных ЭКС, что представляется важным для своевременного выявления ФП и профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Цель исследования. Изучить частоту, сроки первичного возникновения ФП, а также факторы развития и

прогрессирования ФП у пациентов после имплантации двухкамерных ЭКС. Материалы и методы исследования. В исследование включено 83 пациента (50 женщин и 33 мужчины) с хронической ИБС в возрасте от 47 до 83 лет (средний возраст 66,3±10,5 лет), которым в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества аритмологов [1] были имплантированы двухкамерные ЭКС, в том числе 35 (42%) – по поводу синдрома слабости синусового узла (СССУ), 43 (52%) – АВ-блокады II-III степени (АВБ), 5 (6%) – бинодального поражения проводящей системы сердца. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1. Исходно, до имплантации ЭКС, у 36 пациентов (43,4%) имелась пароксизмальная форма ФП, в том числе у 24 пациентов – с СССУ, 10 – с АВБ, 2 – с бинодальным поражением проводящей системы сердца. С профилактической целью все пациенты с ФП получали амиодарон в насыщающей дозе с последующим переходом на поддерживающую дозу 200 мг в сутки. Исходно всем пациентам проводилось общеклиническое исследование: объективный осмотр, электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ) с учетом среднесуточной частоты сердечных сокращений, количества наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ), наличия устойчивых пароксизмов ФП; эхокардиография (ЭХОКГ) с оценкой размеров полостей сердца, толщины стенок миокарда, фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Динамическое наблюдение за пациентами осуществлялось с регулярными визитами через 1 месяц, 3 месяца, 6 месяцев, затем 1 раз в год. Во время каждого визита проводился осмотр системы ЭКС для оценки адекватности параметров ЭКС, а также диагностики ФП с помощью счетчика над-

Ghizatulina T. P., Avdeeva E. A., Zinin M. I., Lencic Y. R., Kazanceva A. S., Kolosova E. A., Gatina R. R.

ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH DUALCHAMBER ELECTROCARDIAL STIMULATION In the article we show atrial fibrillation frequency and risk factors of it’s development in patients with dualchamber electrocardial stimulation. Key words: atrial fibrillation dualchamber electrocardial stimulation, AV-block, sinus node dysfunction. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

25


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

желудочковых и желудочковых событий, сохраненных электрограмм.

Таблица 1 Клиническая характеристика группы (n=83) Показатель

Возраст (М±m) Пол (м/ж) Стенокардия напряжения II-III ф. к. Перенесенный инфаркт миокарда Аритмический вариант ИБС Артериальная гипертония: I степени II степени III степени ХСН (NYHA): I ф. к. II ф. к. III ф. к. Синдром слабости синусового узла АВ-блокада II-III степени Бинодальное поражение проводящей системы сердца Пароксизмальная форма ФП

Значение 66,3±10,5 лет 33/50 45 (54,2%) 3 (3,6%) 35 (42,2%) 4 (5,2%) 11 (14,5%) 61 (80%) 4 (5%) 53 (64%) 26 (31%) 35 (42%) 43 (52%) 5 (6%) 36 (43,4%)

При дальнейшей оценке связи параметров ЭКС с возникновением ФП принимались во внимание следующие показатели: длительность сенсорной и стимуляционной АВ-задержки, доля предсердной и желудочковой стимуляции. Статистическая обработка результатов производилась с использованием пакета Statistica 6.0. Для оценки достоверности отличий сравниваемых показателей при нормальном распределении признака применяли t-тест Стъюдента, при отсутствии нормального распределения – критерии знаков Вилкоксона, Манна-Уитни. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в виде М±m, где М – среднее выбо��очное, m – ошибка среднего. Сравнение частоты развития пароксизмов ФП с учетом времени возникновения ФП проводилось с применением кривых Каплана-Мейера. Различия определялись как достоверные при р<0,05. Результаты и обсуждение. Общий срок наблюдения варьировал от 3 до 26 месяцев (в среднем – 16±2,1). Как уже было сказано выше, до имплантации ЭКС пароксизмальная форма ФП имелась у 36 пациентов (43,4%), в том числе у 24 пациентов – с СССУ, 10 – с АВБ, 2 – с бинодальным поражением проводящей системы сердца. При оценке динамики течения ФП после имплантации ЭКС прогрессирование исходно имеющейся ФП отмечено у 14 из 36 (38,9%): учащение пароксизмов ФП у 9 (5 – с СССУ и 4 – с АВБ) и переход в хроническую ФП – у 5 (2 – с СССУ и 3 – с АВБ). Таким образом, прогрессирование ФП отмечалось независимо от причины имплантации ЭКС (рис. 1). В процессе динамического наблюдения отмечено увеличение количества пациентов с ФП с 36 (43,4%) до 51 (61,4%); таким образом, ФП впервые после имплантации ЭКС возникла у 15 пациентов. Как продемонстрировано на рисунке 1, ФП чаще развивалась у больных с АВБ, нежели при СССУ: 12 (80%) против 3 (20%), p=0,002. 26

СССУ

15

Количество пациентов

АВБ

10 5

*

0 ФП впервые

Учащение ФП

Хронизация ФП

Рис. 1. Частота возникновения и динамика клинического течения ФП в зависимости от причины имплантации ЭКС; * (р<0,05).

С помощью метода Каплана-Мейера в процессе наблюдения изучено влияние наличия АВБ на степень свободы от развития ФП после имплантации ЭКС. Было получено, что расхождение кривых Каплана-Мейера по степени свободы от первичного развития ФП начинается с 10-го месяца и достигает максимума после 12-го месяца наблюдения (p=0,005) после имплантации ЭКС (рис. 2). 1,05

1,00

0,95

АВ-блокада (-)

«Свобода» 0,90 от ФП 0,85

Р=0,05

0,80

0,75

0,70

АВ-блокада (+) 0

5

10

15

20

25

30

Время наблюдения (мес)

Рис. 2. Кривые первичного возникновения ФП в зависимости от наличия АВБ.

При анализе клинических данных было отмечено, что развитие и прогрессирование ФП ассоциировалось с наличием стенокардии напряжения II-III ф. к. и более тяжелым течением ХСН (табл. 2). При этом достоверного влияния возраста на возникновение и прогрессирование ФП выявлено не было. Cравнение результатов ЭХОКГ показало, что пациенты с ФП имели более низкую фракцию выброса левого желудочка, больший диаметр левого предсердия и больший конечно-систолический диаметр левого желудочка в сравнении с пациентами без ФП. По данным СМЭКГ было выявлено, что у пациентов с впервые возникшей ФП и прогрессирующей ФП отмечалась более высокая среднесуточная ЧСС (табл. 2). При оценке параметров ЭКС–системы отмечено, что пациентам с первичным появлением и прогрессированием ФП были характерны: более частая правожелудочковая стимуляция (59,8% против 38,4%; р=0,009), меньшее значение стимуляционной АВзадержки (164,3±25,6 мс против 198,2±19,5 мс; р=0,02) и меньшая доля предсердной стимуляции (21,2% против 41,1%, р=0,004) (рис. 3). Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Данные клинико-инструментальных исследований у пациентов с ФП и без ФП Показатели Стенокардия напряжения ф. к. II-III (%) ХСН ф. к. III (%) Диаметр ЛП (мм) Диаметр ПЖ (мм) Диаметр КДДЛЖ (мм) Диаметр КСДЛЖ (мм) ФВЛЖ (%) МЖП (мм) ЗСЛЖ (мм) Среднесуточная ЧСС по данным СМЭКГ (уд/мин)

ФП (+) 38,5 23,0 44,9±5,1 25,2±3,2 51,9±5,0 36,1±4,2 50,7±11,0 11,4±2,3 9,9±1,5 73,7±8,0

ФП (-) 15,7 8,4 38,8±5,3 24,2±4,1 51,3±6,5 31,0±3,1 68,3±11,5 11,3±2,2 10,4±1,9 66,1±7,4

Р <0. 05 <0. 05 0. 04 0,2 0,6 0. 04 0. 03 0,8 Р=0,1 Р=0. 0003

Примечание: ФП – фибрилляция предсердий, ЛП – левое предсердие, ПЖ – правый желудочек, КСДЛЖ – конечно-систолический диаметр левого желудочка, КДДЛЖ – конечно-диастолический диаметр левого желудочка, МЖП – межжелудочковая перегородка, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка, ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка, ЧСС – частота сердечных сокращений, СМЭКГ – суточное мониторирование ЭКГ.

%

60 50 40 30

стимуляция правого предсердия

*

20 стимуляция правого желудочка

10 0 ФП (+)

ФП (-)

Рис. 3. Частота стимуляции правого предсердия и правого желудочка у пациентов с 2-х камерными ЭКС в зависимости от наличия ФП; *(р<0,05).

Обсуждение и выводы. В виду высокого кардиоваскулярного риска у пациентов с ФП, ее диагностика и своевременное выявление имеют большое значение. Наличие холтеровской функции у современных ЭКС систем позволяет своевременно выявлять эпизоды ФП, в том числе бессимптомные, что способствует своевременной диагностике и лечению. Высокая встречаемость ФП в исследуемой нами группе (43,4%) подтверждает известные данные Фремингемского исследования о возрастании распространенности ФП с возрастом и наличием сердечнососудистой патологии [2, 11]. Полученные нами данные подтвердили известные данные о том, что у пациентов после имплантации ЭКС развитие и прогрессирование ФП также ассоциируется с дилатацией левых отделов сердца, наличием ишемии миокарда и выраженностью ХСН [1]. Хотя является общепризнанным, что двухкамерная стимуляция сердца по сравнению с изолированной желудочковой у больных с СССУ и АВБ является более физиологичной [(Sutton R, Bourgeois 1, 1996, Paxrnos G, Katnstis D, et al, 1998, Жданов A M и соавт, 1999, Lamas G, et al, 2000, Anderson H et al, 1997)], в нашем исследовании в процессе наблюдения отмечалось увеличение доли пациентов с ФП до 63,8%. Это согласуется с результатами исследования SAVE PACe, доказавшим, что последовательная двухкамерная стимуляция обеспечивает атриовентрикулярную Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

синхронию, но при этом приводит к увеличению доли желудочковой стимуляции, что способствует развитию желудочковой диссинхронии и увеличению риска ФП у пациентов с СССУ [6]. Несмотря на то, что исходно ФП чаще встречалась у пациентов с СССУ, после имплантации ЭКС развитие впервые ФП чаще отмечено у больных с АВБ. Причем, это наблюдалось спустя 10 месяцев после операции, что подтверждает роль желудочковой диссинхронии и связанного с ней ремоделирования сердца в развитии ФП. Это подтверждается также тем, что появление и прогрессирование ФП ассоциировалось с большей долей правожелудочковой стимуляции и более короткой стимуляционной АВ-задержкой. Полученные данные согласуются с результатами исследования «MOST» (Mode Selection Trial), показавшего, что «увеличение правожелудочковой стимуляции на 1% приводит к увеличению риска развития ФП на 1% и увеличению госпитализации по поводу ХСН на 5,4%» [5]. Согласно результатам исследования SAVE-PACe, снижение частоты правожелудочковой стимуляции у пациентов с СССУ достоверно уменьшает риск персистирования ФП [6]. Увеличение доли предсердной стимуляции ассоциировалось со снижением частоты развития ФП, что также подтверждается литературными данными о том, что стимуляция предсердий способна препятствовать механизмам развития ФП, в частности, подавлению триггеров в предсердиях, а также устранению неоднородности проведения в предсердиях. Так, в исследовании DANISH I и II достоверно показано, что увеличение доли предсердной электрокардиостимуляции снижает риск развития и прогрессирования ФП у пациентов с СССУ [5, 7, 8, 10]. Таким образом, после имплантации двухкамерных ЭКС сохраняется довольно высокий риск развития и прогрессирования ФП, несмотря на более физиологичный режим стимуляции по сравнению с однокамерной желудочковой стимуляцией. Факторами, способствующими развитию ФП, являются наличие АВБ, высокая доля желудочковой и низкая доля предсердной стимуляции, укорочение АВ-задержки, а также наличие тяжелой ишемии миокарда и ХСН. 27


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Литература

9. Sweeney M. O., Prinzen F. W. A new paradigm for physiologic ventricular pacing // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. Р. 282 288. 10. Toff W. D., Camm A. J., Skehan J. D., United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events Trial (UKPACE) Investigators Single-chamber versus dualchamber pacing for high-grade atrioventricular block // N. Eng. J. Med. 2005. Vol. 353. Р. 145155. 11. Wolf P. A., Abbott R. D., Kannel W. B. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study // Stroke. 1991. Vol. 22. Р. 9838.

1. Бокерия Л. А., Ревишвили А. Ш., Оганов Р. Г. и др. Клинические рекомендации (ВНОА, ВНОК, АССХ) по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применения имплантируемых антиаритмических устройств. Москва. 2011. С. 517. 2. Гарькина С. В., Симерзин В. В., Реут Л. И., Дупляков Д. В. Прогностическое значение аритмий у больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Вестник аритмологии. 2011. № 64. С. 44-48. 3. Сердюков Д. А., Егоров Д. Ф., Юдина О. В. Тромбоэмболические осложнения постоянной электрокардиостимуляции // Вестник аритмологии. 2008. № 54. С. 48-53. 4. Connolly S. J., Kerr C. R., Gent M., et al. Canadian Trial of Physiological Pacing Investigators Effects of physiological pacing versus ventricular pacing on the risk of stroke and death due to cardiovascular causes // N. Eng. J. Med. 2000. Vol. 342. Р. 13851391. 5. Lamas G. A., Lee K. L., Sweeney M. O., et al. MOST Investigators Ventricular pacing or dual chamber pacing for sinus node dysfunction // N. Eng. J. Med. 2002. Vol. 346. Р. 18541862. 6. Michael O. Sweeney, M. D., Alan J. Bank, M. D., Emmanuel Nsah, M. D., et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease// N. Eng. J. Med. 2007. Vol. 357. Р. 1000 – 8. 7. Nielsen J. C., Kristensen L., Andersen H. R., Mortensen P. T., Pedersen O., Pedersen A. K. A randomized comparison of atrial and dualchamber pacing in 177 consecutive patients with sick sinus syndrome echocardiographic and clinical outcome // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. Vol. 42. Р. 614623. 8. Sweeney M. O., Hellkamp A. S., Ellenbogen K. A., et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction // Circulation. 2003. Vol. 117. Р. 29322937.

контактная информация и сведения об авторах: Гизатулина Татьяна Прокопьевна – тел.: 8-904-490-50-75. E-mail: cardio@tokb. ru. Авдеева Елена Александровна – тел.: 8-912-382-52-80. E-mail: avdeeva2008. 82@mail. ru Гизатулина Т. П., д. м. н., заведующая отделением ХЛСНРСиЭ ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Авдеева Е. А., врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Зинин М. И., врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Хомутинин Д. Н., врач сердечно-сосудистый хирург отделения ХЛСНРСиЭ ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Ленцик Ю. Р., врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ, ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Казанцева А. С., врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ, ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Колосова Е. А., врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ, ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень, Гатина Р. Р. – врач – кардиолог отделения ХЛСНРСиЭ, ГБУЗ ТО ОКБ№ 1, г. Тюмень.

28

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Елфимов Д. А., Елфимова И. В., Баширов М. И. ГБУЗ ТО Перинатальный центр Минздравсоцразвития России, г. Тобольск, ГБУЗ ТО Областная больница № 3 Минздравсоцразвития России, г. Тобольск, ГАОУ СПО ТО Тобольский медицинский колледж имени Володи Солдатова, г. Тобольск

Особенности проявления инфекции мочевых путей и качества жизни у беременных женщин В исследовании дана оценка проявлений инфекции мочевых путей и показателей качества жизни по опроснику SF-36. У женщин во время беременности отмечается снижение показателей качества жизни. Развитие инфекции мочевых путей отрицательно влияет на течение беременности и качество жизни. Ключевые слова: качество жизни, беременность, инфекция мочевых путей.

Актуальность. Заболевания почек среди всей патологии считаются редкими. Во время беременности часто встречается патология, обусловленная изменениями со стороны мочевыделительной системы. Данные изменения являются либо результатом самой беременности, либо следствием имеющихся хронических заболеваний почек. Развитие инфекции мочевых путей у беременных женщин является основным и наиболее частым осложнением. Данный аспект обуславливает трудности в диагностике и подборе адекватной и правильной терапии. С развитием «новых» методов исследования пациента установка диагноза патологии мочевыделительных путей стала быстрой и более точной. Лечение инфекции мочевых путей требует назначения комплексной терапии, которая включает режим, диету, фитотерапию, прием уросептиков и даже антибактериальных препаратов. Известно, что прием антибиотиков ведет к развитию дисбактериоза и укоренению грибковой флоры. Данные состояния осложняют течение инфекционного процесса и беременности, а в период беременности назначение не всех препаратов, облегчающих данные состояния, оправдано. Необходимо отметить, что при терапии инфекций, нередко, требуется назначение токсических препаратов, влияющих на органы и системы беременной и развивающегося организма – плода. Все это, в свою очередь, отрицательно сказывается на качестве жизни. У беременных снижается трудоспособность, требуется увеличение времени для выполнения обычной работы. Данный факт послужил отправной точкой для проведения исследования, ведь здоровье матери и будущего ребёнка бесспорно и актуально.

Цель исследования. Изучить проявления инфекции мочевых путей во взаимосвязи с показателями качества жизни у беременных женщин. Материал и методы. Всего обследовано 67 беременных женщин, наблюдающихся в ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г. Тобольск) в период 2010-2011 годы. Средний возраст обследованных женщин составил 26,04±0,66 лет, средний срок родов составил 39,58±0,24 недель. Все исследованные распределялись по двум группам наблюдения методом «случайной выборки». В первую группу беременных женщин вошли 33 человека, имеющих во время беременности нефрологическую патологию – инфекцию мочевых путей (пиелонефрит, бактериурия, лейкоцитурия), средний возраст исследуемых – 25,82±1,00 лет. Вторая группа беременных женщин из 34 человек, которые не имели активной инфекции мочевых путей во время беременности, средний возраст исследуемых составил 26,26±0,86 лет. Группы исследуемых беременных женщин были сопоставимы между собой. Для контроля и сравнения по показателям качества жизни была взята группа из 30 практически здоровых и небеременных женщин фертильного возраста, достоверно не отличавшаяся от групп исследуемых женщин. В группах исследования проводилось общеклиническое исследование. Оценка показателей качества жизни проводилась между группами исследования и с контрольной группой. Оценку качества жизни проводили используя неспецифический опросник качества жизни SF-36 (“SF-36 Health Status Survey”). Анкета опросника SF-36 (русская версия) включает 36 пунктов (вопросов) в 11 разделах, результаты представляются в виде оценок в баллах

Yelfimov D. A., Yelfimova I. V., Bashirov M. I.

Features of urinary tract infection and quality of life among pregnant women’ The study assessed features of urinary tract infection and markers of quality of life by means of questionnaire SF-36. The markers of quality of life decrease among women during period of pregnancy. Development of urinary tract infection has negative effect on pregnancy and quality of life. Key world: quality of life, pregnancy, urinary tract infection. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

29


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

по 8 шкалам: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE) и психическое здоровье (MH), все шкалы формируют два показателя: душевное (MHsum) и физическое благополучие (PHsum). Для исследования взаимосвязей между изучаемыми показателями проводили корреляционный анализ. Результаты и обсуждение. При оценке общего анализа и биохимического исследования крови значимых изменений в обеих группах исследуемых выявлено не было. Первая группа исследуемых. Родоразрешение у рожениц данной группы осуществлялось в сроки 39,76±0,17 недель. При оценке метода родоразрешения отмечено, что самостоятельные роды через естественные родовые пути проходили в 91% случаев, операция кесарево сечение проведена в 9% случаев. Предлежание плода распределялось: 88% – головное и 12% – ножное. Изменения в анализах мочи рассматривались как проявление инфекции мочевых путей, пиелонефрита. Средний удельный вес мочи составил 1020,48±0,60 и распределялся в пределах 1015-1026, что соответствует физиологическим нормам, то есть без грубого поражения интерстициальной ткани почки. У всех беременных данной группы отмечалась лейкоцитурия в общем анализе мочи. В 24% случаев данной группы беременных выявлялась бактериурия. При оценке акушерского состояния выявлено, что у рожениц данной группы в 30% случаев отмечалось ранее излитие околоплодных вод. У 9% беременных диагностировалось многоводие, в 18% случаев роды были быстрыми. В результате родоразрешения было получено 15 плодов мужского пола и 18 – женского, со средней оценкой 7,88±0,14 баллов по шкале Апгар. Нами проведена оценка корреляционных взаимосвязей между различными показателями в группе беременных женщин с инфекцией мочевых путей. Выявлены умеренные достоверные взаимосвязи между уровнями лейкоцитурии и предлежанием плода. Так ножное предлежание (p<0,001) прямо пропорционально коррелировало с уровнем лейкоцитурии, а головное обратно (p<0,05). Уровень бактериурии прямо коррелировал с уровнем удельного веса мочи (p<0,05). Данная связь, вероятно, может быть расценена, как результат распада бактериальных клеток с выходом белка из мембраны клетки и внутриклеточного пространства, который увеличивает удельный вес мочи. Проведение операции кесарево сечения коррелировало прямо умеренно с уровнем лейкоцитурии (p<0,05), ножным предлежанием (p<0,05) и выявлена высокая обратная связь с головным предлежанием (p<0,001). Выявлена умеренная обратная взаимосвязь между сроком развития инфекции мочевых путей и развитием многоводия на период родов (p<0,05). Уровень лейкоцитурии при развитии инфекции мочевых путей у беременной женщины прямо коррелировал с быстрыми родами (умерен-

ный показатель корреляции, p<0,01). У беременных женщин с инфекцией мочевых путей выявлена достоверная умеренная связь между ее возрастом и баллом плода при рождении по шкале Апгар (p<0,05). С возрастом беременной женщины достоверно чаще отмечались более высокие показатели плода по шкале Апгар. Достоверно чаще отмечались разрывы промежности у рожениц в результате родов плодов мужского пола, что отражается прямой умеренной корреляционной связью (p<0,05). Также нами отмечено, что возраст роженицы обратно коррелировал с ножным предлежанием плода (p<0,05). Вторая группа исследуемых. У рожениц родоразрешение осуществлялось в срок 39,41±0,45 недель. Родоразрешение проводилось через естественные родовые пути у 88%, в 12% случаев проведена операция кесарево сечение. Предлежание плода на момент родоразрешения составляло: головное 97%, ножное 3%. В результате родоразрешения получены здоровые плоды: 53% мужского пола и 47% женского пола, со средней оценкой по шкале Апгар 8,21±0,13 баллов. Оценивая акушерское состояние, выявлено, что раннее излитие околоплодных вод отмечалось у 12%, многоводие – 6%, разрывов промежности при родах 12%, что составило 29% от общей группы. Существовала прямая умеренная и обратная умеренная корреляционная связь (p<0,01) между проведенной операцией кесарево сечение и ножным и головным предлежанием плода, соответственно. Оценочный балл по шкале Апгар обратно пропорционально зависел от раннего излития околоплодных вод (p<0,05). Выявлено, что по возрасту, предлежанию плода, раннему излитию околоплодных вод, сроку родов, количеству проводимого кесарево сечения, разрывам промежности во время родов, наличию многоводия, полу ребенка, среднему баллу по шкале Апгар группы исследуемых достоверно не отличались. В группе беременных женщин с инфекцией мочевых путей (первая группа) достоверно чаще отмечались быстрые роды (p<0,01) по сравнению с группой беременных женщин без выраженной патологии (вторая группа). Если учесть, что в группе беременных с инфекцией мочевых путей достоверно чаще отмечались быстрые роды, можно предположить, что развитие инфекции мочевых путей во время беременности провоцирует быстрые роды. Для утверждения данной теории требуется более широкое исследование с привлечением большего количества респондентов. Нами проведено исследование показателей качества жизни у беременных женщин исследуемых групп. Выявлено, что по ряду шкал отмечалось достоверное снижение в группе беременных женщин с инфекцией мочевых путей по сравнению с группой здоровых лиц: GH (p<0,001), PF (p<0,001), SF (p<0,001), BP (p<0,001), VT (p<0,001), RE (p<0,01). Полученные результаты выливались в снижение суммарных шкал: PHsum (p<0,001) и MHsum (p<0,001). Аналогичная ситуация наблюдается и по сравнению с группой беременных женщин без инфекции моче-

30

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

вых путей (первая группа исследуемых). Результаты качества жизни у беременных женщин с инфекцией мочевых путей по шкалам, которые были достоверно снижены по сравнению с группой здоровых лиц, были снижены в сравнении с группой беременных женщин без инфекции мочевых путей, у которых, в свою очередь, также отмечалось снижение показателей качества жизни по многим из этих шкал. Это свидетельствует о сильной запущенности и неадаптированности беременных женщин, тем более с инфекцией мочевых путей. Зачастую беременные женщины стесняются проблем связанных с мочеиспусканием, скрывают от медицинского персонала. Показатели шкал качества жизни были ниже в первой группе исследуемых по сравнению со второй группой. Снижение данных отмечено по следующим шкалам: GH (p<0,05), PF (p<0,001), SF и BP (p<0,001), VT (p<0,001), MH (p<0,001). Показатели суммарных компонент, физической и психической, достоверно ниже (p<0,001) у беременных женщин второй группы исследуемых в сравнении с первой группой исследуемых. Следовательно, снижение показателей качества жизни у беременных женщин свидетельствует о снижении физической активности с ограничением возможностей и увеличением времени, затраченного на выполнение обыденной работы, что в результате влияет на снижение социального состояния беременной женщины. В большей степени данные ограничения выявляются у исследуемых первой группы. В первой группе исследуемых достоверно чаще отмечалась прямая умеренная взаимосвязь между возрастом беременной и самооценкой психического здоровья, что свидетельствует о наличие депрессии, тревоги, снижении общего показателя положительных эмоций у более молодых беременных. Это может быть связано с имеющимся большим жизненным опытом, большим временем для размышления, большим стажем заболевания почек. Уровень бактериурии у женщин первой группы обратно пропорционально коррелировал со школой RP (умеренная связь, p<0,05), то есть, у женщин с меньшим уровнем бактериурии отмечаются большие возможности для выполнения ролевой деятельности (выполнения обычной работы). Показатели шкалы PF имели обратные умеренные корреляционные связи с наличием ножного предлежания плода при родах (p>0,01), что означает, что у физически активных беременных женщин встречается достоверно реже ножное предлежание плода при родах. Самооценка психического здоровья (шкала MH) беременной женщины с инфекцией мочевых путей встречалась достоверно чаще у пациенток, у которых во время родов отмечался разрыв промежности (p<0,05). Данную связь можно объяснить тем, что физически неактивные беременные женщины с повышенным болевым порогом и ограничивающими себя физическими нагрузками страдает психическое состояние, которое в свою очередь не дает возможности вести полноценную жизнь, что приводит к Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

запущенному состоянию женщины и к разрывам промежности. Заключение. Исследование групп беременных женщин с инфекцией мочевых путей и без нефрологической патологии показало, что развитие беременности влечет за собой ограничения для беременной женщины. Это объективно проявляется в снижении по ряду шкал качества жизни. Наличие инфекции мочевых путей во время беременности отрицательно влияет на показатели качества жизни, беременность и плод. Беременные женщины, имеющие активную инфекцию мочевых путей или перенесенную в анамнезе, требуют к себе большего внимания. Так начиная с детской поликлиники будущей маме необходимо объяснять правила гигиены, учить одеваться по погоде, уходу за собой, ведению здорового образа жизни, которые пригодятся ей в жизни и в жизни окружающих людей. Эстафету должны перенять взрослые поликлиники и женские консультации, проводя профилактическую работу. У здоровых женщин беременность протекает благоприятно, без ограничений и тревог. Ведь беременность не заканчивается родами, а только начинается рождением новой жизни, требующей к себе большого всеобъемлющего внимания и заботы. Литература 1. Амирджанова В. Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 // Научно-практическая ревматология. 2008. № 1. С. 33-39. 2. Ионова Т. И., Качество жизни здорового населения СанктПетербурга: тезисы // Исследование качества жизни в медицине: матер. Всеросс. конфер. с международ. участием. СПб. 2000. С. 54-57. 3. Иремашвили, В. В. Инфекция мочевыводящих путей: современный взгляд на проблему // Русский мед. Журнал. 2007. Т. 15. № 29. С. 2231-2236. 4. Новик, А. А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине под ред. Ю. Л. Шевченко. 2-e изд. М.: ОЛМА-Пресс, 2007. 320 с. 5. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии под ред. акад. РАМН В. И. Кулакова, проф. В. Н. Прилепской, проф. В. С. Радзинского. М.: ГЭОТАРМедиа. 2006. 278 с.

Контактная информация: Елфимов Дмитрий Анатольевич, к. м. н., заведующий кабинетом диализа, врач-нефролог ГБУЗ ТО Областная больница № 3, г. Тобольск. тел.: 8-904-491-96-51. Е-mail: yelfimovda@mail. ru Елфимова Ирина Валерьевна, к.м.н., заведующая кабинетом оказания терапевтической помощи, преподаватель терапии Автономного образовательного учреждения среднего профессионального учреждения Тюменской области Тобольский медицинский колледж имени Володи Солдатова, г. Тобольск, Баширов Марат Иванович, главный врач ГБУЗ ТО Перинатальный центр, г. Тобольск. 31


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кит О. И., Ушакова Н. Д., Максимов А. Ю., Пайков А. Ю. ФГБУ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону

Эндотоксикоз и его коррекция у больных осложненным течением рака желудка Основу настоящего исследования составили 96 больных осложненными формами рака желудка. Для лечения эндотоксикоза и присоединившейся острой почечной недостаточности применяли методы экстракорпоральной детоксикации организма. Ключевые слова: рак желудка, осложненное течение, сывороточные цитокины, экстракорпоральная детоксикация организма.

Актуальность. Эндотоксикоз представляет собой сложный, многокомпонентный процесс, основу которого составляет патологическая биологическая активность каких-либо эндогенных продуктов. Возникновение в организме патологической ситуации – онкологического процесса, экстренных осложнений опухолей, хирургического вмешательства ведет к развитию эндотоксикоза, поскольку многие биологически активные вещества в условиях несбалансированной саморегуляции могут приобретать свойства эндотоксинов. Развивающийся эндотоксикоз во многом осложняет течение основного патологического процесса в организме и требует, как правило, соответствующей коррекции [1, 3, 4, 9]. Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с осложненным течением рака желудка. Материалы и методы. Основу настоящего исследования составили 96 больных осложненными формами рака желудка. Из них 37 (38,5%) женщин и 59 (61,5%) мужчин. Большее число пациентов (85%) находилось в возрасте 50−59 и 60−69 лет. В данной группе больных мы изучали степень эндотоксикоза, развившегося вследствие осложненного течения рака желудка в предоперационном периоде. В целях изучения токсичности сред организма, процессов накопления, резорбции, динамики токсичности и направления движения молекул-маркеров эндогенной интоксикации исследовали концентрацию полипептидов средней молекулярной массы (МСМ) в перитонеальной жидкости, плазме крови, эритроцитах и в моче методом спектрофотометрии. В результате анализа выполненных ургентных операций определены отделы желудка, пораженные опухолью. Среди больных раком желудка, оперированных в срочном

порядке, чаще опухолью поражалось тело желудка (54,2–63,9%), наибольшее число случаев приходилось на кардиальные раки (8,3%). Результаты и обсуждение. Всем больным было проведено ��тадирование злокачественного процесса и установлен гистотип опухоли (биопсийный материал или гистологический анализ удаленного макропрепарата) (табл. 1). Таблица 1 Стадии и гистотип опухоли больных раком желудка Показатель Число больных Стадия заболевания IIIА (T3-4N1-2M0) 25 III (T3N2M0) 50 IV (N4N1-3M0-1) 21 Гистотип опухоли Аденокарцинома 71 Низкодифференцированный рак 19 Перстневидно-клеточный рак 6

% 26,0 52,1 21,9 74,0 19,8 6,2

Что касается гистоструктуры опухоли, то среди пациентов осложненным раком желудка превалировали аденокарциномы разной степени дифференцировки (74,0%), много реже отмечались случаи недифференцированного рака. Единичные наблюдения касались перстневидно-клеточного рака (6,2%). При принятии решения о возможности и объеме проведения хирургического вмешательства учитывали тяжесть исходного состояния больных, а также наличие сопутствующей соматической патологии. Среди сопутствующих заболеваний у исследуемых больных чаще других встречались анемия (93,7%), ишемическая болезнь сердца (51,0%), гипертоническая болезнь (39,6%), хронические неспецифические заболевания легких,

Kit O. I., Ushakova N. D., Maximov A. Y., Paikov A. Y.

Endotoxicosis and its Correction in Patients with Complicated Gastric Cancer The study includes 96 patients with complicated forms of gastric cancer. Endotoxicosis and secondary renal failure were treated by methods of extracorporal organism detoxication. Key words: gastric cancer, complicated course, serum cytokines, extracorporal organism detoxication. 32

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

сопровождающиеся дыхательной недостаточностью II–III стадии (30,2%), тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (14,6%), аритмии (14,6%). Нами изучен характер осложненного течения рака желудка. Самым частым видом осложнения было кровотечение из опухоли. Также необходимо отметить высокую частоту развития гнойно-воспалительных осложнений, сопровождавших течение опухолевого процесса – перфорация опухоли с развитием перитонита, флегмона желудка (25% случаев). Все эти больные в послеоперационном периоде получали комплекс стандартного интенсивного лечения, включающего рациональную антибактериальную терапию, восполнение объема циркулирующей крови, коррекцию кислотно-основного и водно-электролитного обменов, ингибиторы протеолитических ферментов, дезинтоксикационное и симптоматическое лечение. Кроме того комплекс терапии был дополнен методами экстракорпоральной противовоспалительной иммунофармакотерапии и экстракорпоральной детоксикации организма. Анализ исходного состояния исследуемых больных показал, что течение осложненных форм рака желудка, сопровождалось значительным увеличением концентраций в системном кровотоке как провоспалительных – IL-1β, TNF-α, IL-8, так и противовоспалительного медиатора – IL-1Ra (p<0,01), что характеризовало остроту генерализованной воспалительной реакции (табл. 2). Наиболее высокие значения этих показателей наблюдали при развитии перитонита, флегмоны желудка, гнойно-деструктивного панкреатита. Вместе с тем, следует отметить, что у больных с терминальной полиорганной недостаточностью (n=10), сывороточное содержание этих цитокинов было невысоким, а в ряде случаев, не превышало нормальных значений, что, вероятно, было связано с истощением защитных реакций организма, развитием эндотоксиновой толерантности клеток иммунной системы [2, 5, 10, 11]. Таблица 2 Содержание сывороточных цитокинов в предоперационном периоде у больных осложненным течением рака желудка (М±m)

Показатель TNF-α, пг/л IL–1β,пг/л IL–8,пг/л IL–1Ra, пг/л IL–Ra/TNF-α, ед.

Норма (n=20) 39±8 32±7 23,6±6 220±57 6,0±1,8

Группа исследования 127,1±31,1* 226,6±33,2* 552,4±107,1* 2754,7±111,7* 20,53±2,71*

Примечание: * – p<0,01–0,05 в сравнении с нормальными показателями (здоровые люди).

Одновременно с цитокинемией отмечали смещение цитокинового баланса в сторону противовоспалительных реакций. При анализе исходного состояния анализируемых больных индекс соотношения IL-1Ra/ TNF-α был увеличен более чем в 3 раза (p<0,05). Представленные результаты полностью соответствуют общепризнанной концепции усиления компенсаторной противовоспалительной реакции при генерализации гнойно-воспалительных процессов [2, 5, 6, 7, 8, 10]. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Включение в патологический процесс патофизиологических механизмов системного воспаления способствовало развитию эндотоксикоза (табл. 3). Выявлено повышение концентрации полипептидов средней молекулярной массы (ПСММ) во всех средах организма. Уровень этого показателяв плазме крови (среда распределения) был увеличен в 2,4 раза, в эритроцитах (среда естественной сорбции) – в 2,9 раз, в моче (среда естественной элиминации) – почти в 2 раза (p<0,05), что характеризовало повышенную продукцию биологически активных веществ и накопление токсических метаболитов во внутренних средах организма. При этом увеличение показателя эндогенной интоксикации в 2,6 раза, рост в 1,5 раза концентрации внутри эритроцитарного гемоглобина (ВЭГ) и в 2,5 раза содержания свободных нуклеиновых кислот в сыворотке крови (p<0,01) свидетельствовали о токсическом изменении функциональных свойств и проницаемости клеточных мембран, деструктивных повреждениях клеток тканей. Таблица 3 Показатели ЛИИ, ПСММ в плазме крови, эритроцитах, мочев предоперационном периоде у больныхосложненным течением рака желудка (М±m)

Показатель ПСММ пл., е. о. п. ПСММ эр., е. о. п. ПСММ мочи, е. о. п. ПЭИ,% ЛИИ, у. е. ВЭГ, мкМ/л НК, мкг/мл

Норма (n=15) 162,1±35,4 820,2±31,1 210,2±93,0 24,5±6,1 1,23±0,14 1,46±0,20 51,0±3,3

Группа исследования 383,6±7,4* 2379,3±28,1* 415,3±61,1* 62,8±1,3* 10,3±0,9* 2,23±0,19* 129,3±2,2*

Примечание: * – p<0,01–0,05 в сравнении с нормальными показателями (здоровые люди).

Полученные данные свидетельствуют о выраженности эндотоксического синдрома в предоперационном периоде у больных осложненными формами рака желудка. Течение эндотоксического синдрома у исследуемых больных сопровождалось развитием вторичной иммунной недостаточности. В предоперационном периоде отмечали напряженность неспецифических защитных реакций при одновременно выявляемом ограничении резервных возможностей внутриклеточных систем фагоцитов, развитие недостаточности иммунной системы по Т-клеточному типу, угнетение со стороны гуморального звена. Это проявлялось увеличением общего количества лейкоцитов в периферической крови до 14,6±2,1х109/л, отсутствием повышения спонтанного и значительным снижением показателей стимулированного НСТ-теста нейтрофилов до 96,6±18,1 у. е., дефицитом пула Т-лимфоцитов хелперов/индукторов при одновременном смещении иммунорегуляторного индекса Т-лимфоцитов в сторону клеток супрессоров (p<0,01); относительно низким содержанием в условиях течения эндотоксикоза В-лимфоцитов, угнетением процессов продукции антител. Для коррекции эндотоксикоза, который усугублялся в послеоперационном периоде, 33


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нами использовались методики экстракорпоральной иммунофармакотерапии, и гемодиафильтрация. Эффективность применения в послеоперационном периоде у больных осложненным течением рака желудка экстракорпоральной иммунофармакотерапией циклофероном для коррекции эндотоксикоза демонстрирует следующее клиническое наблюдение. Больной П., 69 лет, обратился самостоятельно в поликлинику РНИОИ 13. 06. 2010 г. После проведенного в течение 2 часов обследования, установлен диагноз С-r желудка TIIIN0M0, инфильтративно-язвенная форма, перфорация опухоли, разлитой перитонит. Срочно госпитализирован в отделение ургентной онкологии. При поступлении состояние больного тяжелое, клиника разлитого перитонита. В данных лабораторного исследования: лейкоцитоз – 14,8×10 9/л, умеренная лимфопения – 1,3×109/л, токсемия – ЛИИ >10 усл. ед., выраженная диспротеинемия – альбумин/глобулины – 1,2, гипонатриемия– 130 ммоль/л, азотемия – мочевина 13,5 ммоль/л, креатинин 0,234 ммоль/л. По экстренным показаниям произведено оперативное вмешательство. После лапаротомии в ходе ревизии органов брюшной полости обнаружена инфильтративная опухоль желудка, перфоративное отверстие на передней стенке желудка в области его тела, прикрытое прядью сальника. В брюшной полости мутный выпот около 700,0, единичные фиброзные наложения в верхнем этаже брюшной полости. Опухоль желудка операбельна, поэтому решено выполнить радикальное хирургическое вмешательство в объеме гастрэктомии, что и было выполнено. Продолжительность операции – 5 часов 30 минут. В 1, 3 и 5-е сутки проведена экстракорпоральная иммунофармакотерапия циклофероном, на 3-и сутки выполнена гемодиафильтрация (использовали гемодиафильтраты F-60, аппарат Фрезениус 4008 Н). На 5 сутки состояние больного стабилизировалось. Уровень сознания – полный. Отмечено повышение физической и психической активности, появилась перистальтика, удален назогастральный зонд. Одновременно констатировали снижение уровня лейкоцитов периферической крови до 6,8×109/л, уменьшение ЛИИ до 3,1 усл. ед, нормализацию показателей азотемии. Г. А. № 367112-15: умереннодифференцированная аденокарцинома с участками некроза. В периферических лимфоузлах – хроническое воспаление, метастазов опухоли нет. Больной выписан на 20 сутки после срочного оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Наблюдается 11 месяцев, признаков метастазирования нет. Заключение. Таким образом, скоропомощная хирургическ��я помощь при осложненном течении рака желудка целесообразна в условиях специализированного стационара, где онкологи-хирурги могут верно оценить распространенность опухолевого процесса, произвести интраоперационную морфологическую верификацию – выбрать адекватный объем (радикальный или 34

паллиативный) оперативного вмешательства. Для лечения эндотоксикоза и присоединившейся острой почечной недостаточности следует применять методы экстракорпоральной детоксикации организма, что доказано в вышеприведенных клинических примерах. ЛИТЕРАТУРА 1. Ерюхин И. А., Шашков Б. В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. СПб. 1995. 303 с. 2. Козлов В. К. Иммунопатогенез и цитокинотерапия хирургического сепсиса. СПб. 2002. 48 с. 3. Костюченко А. Л., Гуревич К. Я., Лыткин М. И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. Руководство для врачей. СПб. 2000. 575 с. 4. Малахова М. Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. № 6 (4). С. 13–14. 5. Останин А. А., Черных Е. Р. Эффективность цитокинотерапии Ронколейкином в комплексном лечении хирургических инфекций. Пособие для врачей. – СПб.: С. -Петерб. ун-та. 2002. 28 с. 6. Фрейдлин И. С. Цитокины и межклеточные контакты в противоинфекционной защите организма // Биология. 1996. № 3. С. 235–237. 7. Черешнев В. А., Гусев Е. Ю. Иммунология воспаления. Роль цитокинов // Мед. иммунол. – 2001. Т. 3. № 3. С. 361–368. 8. Bone R. C., Balk R. A. B., Cerra F. B. et al. AmericanCollege of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis // Crit. Care Med. 1992. Vol. 20. № 6. P. 864–874. 9. Cerwinka W. H., Cooper D., Kriegstein C. F. et al. Superoxide mediates endotoxin-unduced platelet-endotelian cell adhesion in intestinal venules // Am. J. Physiol. Heart Circ. Physiol. 2003. Vol. 284. № 2. P. 535–541. 10. Cogos C. A., Drosou E., Bassaris H. P. et al. Proversus antiinflammatory cytocine profile in patients with severe sepsis: a marker for prognosis and future therapeutic options // J. Infec. Dies. 2000. Vol. 181. № 1. P. 176–180. 11. Tetta C., Mariano E., Ronco C. et al. Removal and generation of inflammatory mediators during continuous renal replacement therapies // Crit. Care Nephrol. 1998. P. 143–152.

Контактная информация и сведения об авторах: Кит Олег Иванович – тел.: 8 (863) 300-30-05. Еmail: rnioi@list. ru Кит Олег Иванович, д.м.н., профессор, директор института ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону, Ушакова Наталья Дмитриевна, д.м.н., профессор, врач анестезиолог-реаниматолог отделения ургентной онкологии и эктракорпоральных методов лечения ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону, Максимов Алексей Юрьевич, д.м.н., профессор, старший научный сотрудник отделения торакоабдоминальной онкологии ФГБУ РНИОИ Минздравсоцразвития России, г. Ростов-на-Дону, Пайков Андрей Юрьевич – врач-хирург хирургического отделения № 2 МБУЗ Городская больница № 1 им. Н. А. Семашко г. Ростов-на-Дону. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кокошко А. И. АО Медицинский университет Астана г. Астана, Республика Казахстан

ПРИМЕНЕНИЕ В ОНКОХИРУРГИИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ ГЛЮКОЗО-КАЛИЙ-ИНСУЛИНОВОЙ СМЕСИ По результатам исследования выявлен явный метаболический эффект гиперинсулярной глюкозо-калийинсулиновой смеси, который проявлялся в ранней нормализации показателей гомеостаза организма и улучшении клинического течения послеоперационного периода. Ключевые слова: гиперинсулярная глюкозо-калий-инсулиновая смесь, поляризующая смесь, обмен калия, гомеостаз.

Актуальность: Наличие опухоли изменяет нормальное течение биохимических процессов в организме больного. Так, особенностью течения опухолевого процесса является характерное изменение в углеводном обмене. В частности, отмечено, что опухоль интенсивно поглощает глюкозу, тем самым, обеспечивая неконтролируемое деление и рост опухолевых клеток. На системном уровне гипогликемическое влияние опухоли проявляется дальнейшими расстройствами гомеостаза, сопровождающими опухолевый рост [Лебеденко И. М., 2001 Моисеенко В. М., 2002; Alexander H. R., 2007]. Закономерными последствиями этого становятся нарушения водно–солевого обмена и кислотно–основного состояния организма. В свою очередь, снижается эффективность репаративных процессов, изменяется характер и частота послеоперационных осложнений [Gore D., 2001; Барышев А. Г., 2003; R. Zandler., 2006]. Вполне логично предположить, что различные варианты коррекции нарушений углеводного обмена, могли бы положительно повлиять на характер течения послеоперационного периода [Михельсон В. А., 2005; Nasraway S., 2006]. Если учесть, что перераспределение ионов калия из внеклеточного сектора во внутриклеточный осуществляется с потреблением глюкозы и участием инсулина [Зильбер А. П., 2005; Pittas A., 2006; Попцов В. Н., 2006], то применение повышенных доз инсулина, вероятно, могло бы оказать положительное влияние на водно-электролитный, кислотно-основной и углеводный обмен у больных со злокачественными опухолями. Цель. Изучить характерные нарушения кислотноосновного состояния (КОС), вводно-электролитного и

углеводного баланса в послеоперационном периоде у больных с раком желудка перенесших радикальные оперативные вмешательства. Определить оптимальные способы их коррекции нарушений. Материалы и методы. Исследование проводилось за период с 2007 по 2012 гг., на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ГККП «Городской онкологический диспансер» г. Астана. КОС, ионный состав внутри- и внеклеточного пространства, углеводный баланс (уровень глюкозы крови, толерантность к глюкозе) исследовались у пациентов контрольной (n=37) и основной группы (n=38). Данным больным были выполнены тотальные гастрэктомии. Из них со спленэктомией и резекцией фрагмента поджелудочной железы в контрольной группе проведено 19 операций, в основной – 21. Определение КОС (рН, SB, ВЕ, pCO2) проводилось в венозной крови аппаратом AVL-993, концентрация ионов К+, Ca+, Na+ плазмы крови аппаратом AVL-988. Внутриклеточный ионный состав определялся тем же аппаратом собственным способом, на который получен предварительный патент на изобретение. Исследование проводилось до операции на 1-е, 2-е, 3-е, 4-е, 5-е и 6-е сутки послеоперационного периода. В качестве объективных критериев оценки общего состояния больных нами были выбраны показатели гемодинамики, состояние функции внешнего дыхания, выделительной функции почек, восстановления моторно – двигательной функции пищеварительного тракта, длительность пребывания в палате интенсивной терапии, наличие осложнений в послеоперационном периоде, период снятия швов и активизации больного.

Kokoshko A. Y.

Application in oncology modified glucose-insulin-potassium mixture The study revealed a clear metabolic effect giperinsulyarnoyglucose-insulin-potassium mixture, which was manifested in the earlynormalization of homeostasis and improve the clinical course of the postoperative period. Key words: giperinsulyarnaya glucose-insulin-potassium mixture polarizingmixture, the exchange of potassium homeostasis. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

35


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методика лечения: У всех больных лечение носило комплексный интенсивный характер. Включало в себя: антибактериальную терапию – применялись в основном два антибиотика, в большинстве случаев аминогликозиды и цефалоспорины; обезболивающую терапию – назначались наркотические и ненаркотические анальгетики; профилактику тромбоэмболических осложнений – антиагреганты, антикоагулянты. При необходимости назначались кардиотропные, гепатотропные препараты, ингибиторы протеаз и т. д. Инфузионная программа составлялась с учетом потребностей организма в жидкости и энергонесущих веществ. Объем инфузии определялся и корригировался в зависимости от диуреза и внепочечных потерь жидкости организмом. Основными энергонесущими препаратами являлись раствор глюкозы, липофундин, этиловый спирт. Коррекция белкового состава проводилась препаратами крови: альбумином, а также аминокислотными препаратами – инфезол, аминоплазмаль. Нормализация показателей красной крови: эритроцитарной массой. Коррекция ионного состава в контрольной группе проводилась введением традиционной поляризующей смеси (10% раствор глюкозы + расчетная доза 3%-4% раствора KCl + инсулин 1 Ед/4 гр. сухого вещества глюкозы), раствора Рингера, Дисоли, Хлосоли. Больные основной группы получали комплексную интенсивную терапию идентичную контрольной группе, однако лечение в основной группе отличалось тем, что с целью коррекции калиевого состава применялась гиперинсулярная глюкозо-калийинсулиновая смесь (ГГКИС), из расчета 1 Ед. инсулина на 1 гр. глюкозы. Результаты и обсуждение. Исследование показателей кислотно – основного состояний у больных контрольной группы свидетельствовало о развитии выраженного метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. На протяжении всего периода исследования КОС нарушения носили декомпенсированный характер. Так сдвиг показателя рН в сторону алкалоза в первые сутки после операции составлял 7,66±0,05 Ед., а во вторые сутки 7,64±0,06 Ед. Появление столь выраженных сдвигов коррелировало с потерей калия с мочой и выраженностью внутриклеточной гипокалиемии. Сохранение диуреза на достаточном уровне в совокупности с явлениями внутриклеточной гипокалиемии явилось фактором значительных потерь калия и развития его общего дефицита, особенно в первые трое суток после операции. Причем, дефицит внутриклеточного калия отмечен у больных контрольной группы в течении пяти суток послеоперационного периода. Совершенно иная картина наблюдалась у больных, получавших ГГКИС. У этой категории больных не отмечено достоверных изменений концентрации внутриклеточного калия по сравнению с дооперационным уровнем. Как нами было установлено, у онкологических больных в дооперационном и раннем послеоперационном периоде повышается толерантность к глюкозной нагрузке. Если в норме при проведении

пробы концентрация глюкозы должна была вернуться к норме, то в дооперационном периоде у большинства больных не получавших ГГКИС (89,6%) нормализация не происходила даже по истечении 4-х часов. Аналогичная динамика наблюдалась и у пациентов с использованием ГГКИС. Однако степень гипергликемии на всех этапах проведения теста с нагрузкой глюкозой у больных основной группы оказался достоверно ниже, чем в контрольной. Это в определенной мере послужило основание для обоснования применения повышенных доз инсулина. Как показали наши исследования на этапе оценки клинического течения послеоперационного периода было отмечено более благоприятное его течение у пациентов, у которых использовали ГГКИС. В первую очередь это касалось таких клинических признаков, как восстановление моторики кишечника, а также развитие признаков пареза кишечника. У больных, получавших в послеоперационном периоде ГГКИС, отмечалось достоверно более раннее восстановление перистальтики кишечника. Что уменьшило процент развития пареза кишечника. Если в контрольной группе у большинства пациентов восстановление перистальтики наблюдалось в первые 5 суток, то в основной группе отмечалось более раннее восстановление (3-4-е сутки сутки) моторной активности кишечника. Соответственно, раннее восстановление моторной деятельности сказалось и на развитии послеоперационных осложнений в виде несостоятельности анастамозов и развития перитонита. Так, в контрольной группе процент несостоятельности анастамоза составил 8,8%, а в основной 2,3 %; в отношении развития перитонита это соотношение составило соответственно 6,9 % и 1,2 %. Несомненно, что указанные клинические эффекты явились проявлением соответствующих биохимических и системных перестроек в организме под действием ГГКИС. В первую очередь это коснулось такого показателя как уровень глюкозы в крови. Если в контрольной группе в течении 7 суток концентрация глюкозы была повышенной и не достигала предоперационного уровня, то в основной группе уровень гипергликемии был значительно ниже и нормализовался к 5-м суткам. Выводы. У больных с раком желудка до операции и в раннем послеоперационном периоде имеет место повышение толерантности к глюкозе. Применение ГГКИС в значительной степени снижает степень толерантности. Применение ГГКИС у больных с раком желудка в раннем послеоперационном периоде способствует ускорению процесса нормализации биохимических показателей и улучшению течения послеоперационного периода. Больные с раком желудка имеют в дооперационном периоде общий дефицит калия, который успешно корригируется применением ГГКИС в послеоперационном периоде, имея явные преимущества перед традиционной глюкозо – калиево – инсулиновой смесью. В раннем послеоперационном периоде у больных с раком желудка имеет место декомпенсированный метаболический алкалоз, который

36

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

наблюдался в первые трое суток послеоперационного периода. Применение ГГКИС нормализует показатели КОС уже с первых суток послеоперационного периода. Это исследование доказывает явный метаболический эффект гиперинсулярной глюкозо-калий-инсулиновой смесь, который проявлялся в ранней нормализации показателей гомеостаза организма и улучшении клинического течения послеоперационного периода. ЛИТЕРАТУРА 1. Барышев А. Г., Янкин А. В., Скотарев Н. Т. Оценка ранних результатов оперативного лечения кардиоэзофагеального рака // Вестник РОНЦ им. Блохина РАМН. 2003. № 1. С. 80-81. 2. Лебеденко И. М, Тепляков В. В., и др. Количественное представление «ответа на лечение» организма, систем жизнеобеспечения и качества жизни онкологических больных // Международный медицинский журнал. 2001. № 5. С. 421-426. 3. Моисеенко В. М. Возможности современного лекарственного лечения больных раком пищевода и желудка. Материалы VI ежегодной Российской Онкологической конференцию. М.: Издательская группа РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. 2002. С. 85-87.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

4. Поликарпов С. А. Актуальные проблемы хирургии рака желудка. Дисс. … канд. мед. наук. 2003. 78 с. 5. Попцов В. Н., Морозюк Е. В., Сальникова А. П. Глюкозокалиево-инсулиновая смесь при коррекции острой миокардиальной недостаточности у кардиохирургических больных. Материалы X съезда анестезиологов и реаниматологов России. Санкт-Петербург. 2006. 350 с. 6. Сингер Г., Бреннер Б. Нарушения водно-электролитного равновесия. From Harrison's Principles of Internal Medicine. 14-th edition. 2002. 988 с. 7. Nasraway S. Hyperglycemia during critically illness. JPEN. 2006. Vol. 30 (3). Р. 254-258.

Контактная информация и сведения об авторах: Кокошко Алексей Иванович – тел. +7-701-599-52-90. Е-mail: anest67@mail. ru Кокошко Алексей Иванович – доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии АО «Медицинский университет Астана» г. Астана, Республика Казахстан.

37


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кудряшов Г. Ю., Важенин А. В., Золотых М. А. ГБУЗ Челябинский окружной клинический диспансер Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Анализ отдаленных результатов радикального хирургического лечения больных раком мочевого пузыря с различными видами илеоцистопластики В статье проанализированы ближайшие результаты хирургического лечения больных раком мочевого пузыря, которым была выполнена илеоцистопластика по оригинальной методике, сравнены функциональные характеристики мочевых резервуаров в исследуемых группах больных. Проанализированы отдаленные результаты в группах больных с различными видами илеоцистопластики. Ключевые слова: илеоцистопластика, рак мочевого пузыря, цистэктомия.

Актуальность. Лечение рака мочевого пузыря (РМП) является актуальной проблемой современной онкоурологии, что обусловлено высокой заболеваемостью с тенденцией к постоянному росту, широкой распространенностью заболевания, длительностью и сложностью лечения, высоким процентом инвалидизации [1, 4]. Число больных в России с впервые выявленным диагнозом РМП в 2008 г. составило 10042 мужчины и 2679 женщин. Средний возраст заболевших – 67,1 года. Прирост заболеваемости за 10 лет – 22,57%, при среднегодовом приросте – 2,06% [2]. Цистэктомия является радикальным хирургическим способом лечения рака мочевого пузыря [3, 4]. После подобных операций важной проблемой становится медицинская и социальная реабилитация больных [6]. Каждого больного, которому планируется выполнение цистэктомии, рассматривают как кандидата для ортотопической пластики мочевого пузыря, позволяющей восстановить мочеиспускание через естественные мочевые пути. В настоящее время наиболее распространенным пластическим материалом является изолированный сегмент тонкой кишки [5]. Создание ортотопического мочевого резервуара позволяет достичь мочеиспускания по нативной уретре и, как следствие, – создать условия для улучшения качества жизни больного [4, 6]. Основными задачами при выполнении операций с контролируемым выделением мочи являются: создание резервуара достаточной емкости; с низким внутрирезервуарным давлением; конструирование механизма, удерживающего мочу в

резервуаре и выпускающего ее по желанию больного [5, 6]. Материалы и методы. В отделении онкоурологии ГБУЗ «ЧОКОД» за период с января 2000 года по 2010 год радикальная цистэктомия с последующей пластикой мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки выполнена 237 пациентам с РМП. Мужчин было 211 (89%), женщин-26 (11%). Возраст больных составил от 35 до 82 лет (средний возраст 59 лет). В исследование вошли больные со стадией рТ 2а-рТ4а и рТ1 при наличии рецидива рака мочевого пузыря с мультицентричным ростом. В зависимости от метода деривации мочи пациенты были разделены на группы: у 54% (128 пациентов) выполнена операция типа «Brikker», у 17,7%(42 пациентов) сформированы ортотопические резервуары из недетубуляризированного фрагмента подвздошной кишки, у 8% (19 пациентов) ортотопические резервуары по методике «Studer», 20,3% (48 пациентов) ортотопические резервуары из детубуляризированного фрагмента подвздошной кишки по оригинальной методике, разработанной в ГБУЗ «ЧОКОД» (патент на изобретение, регистрационный № 2425644). Данная методика используется в диспансере с 2006 года. Мочевой резервуар формируется из фрагмента подвздошной кишки длиной до 40 см. Из выделенного сегмента подвздошной кишки формируется продольный U-образный резервуар за счет межкишечного анастомоза бок в бок непрерывным вворачивающим швом, на протяжении 10 см по противобрыжеечному краю кишки и дополнительная

Kudryashov G., Vazhenin A., Zolotykh M.

Analysis of long-term results of radical surgical treatment of bladder cancer patients with different types of ileo-tsistoplastiki. The article analyzes the early results of the surgical treatment of patients with bladder cancer who underwent ileocystoplastyc by the original method, compared the functional characteristics of urinary reservoirs in the groups studied patien. Key words: ileotsistoplastika, bladder cancer, cystectomy.. 38

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

нерассеченная петля, в дистальном его отделе, обращенная к уретре. В дальнейшем на вершине петли выполняется энтеротомия длиной 0. 5 см вдоль кишки. Правый проксимальный конец резервуара длиной 5 см ушивается двухрядным швом и остается нерассеченным. Левый проксимальный конец резервуара длиной 10 см также остается нерассеченным и в дальнейшем выводится на переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области в виде уростомы, через которую выводятся наружу дистальные концы интубаторов мочеточников и уростомического дренажа. На проксимальных недетебуляризированных концах резервуара формируются мочеточниково-резервуарные анастомозы – конец в бок (конец мочеточника в бок сегмента тонкой кишки) узловыми швами. Анастомозы формируются через отдельные энтеротомические отверстия. В просвет каждого мочеточника вводится рентгеноконтрастный дренаж (мочеточниковый катетер, диаметр которого выбирают в зависимости от ширины просвета мочеточника) на уровень лоханки почек. В полость мочевого резервуара через уретру и энтеротомическое отверстие на дополнительной петле проводится мочевой катетер типа Фолея. Формируется внепросветный анастомоз узловыми однорядными швами между стенкой резервуара в области энтеротомического отверстия и уретрой: 2 шва на заднюю губу анастомоза, 2 – боковых, 1- на переднюю губу анастомоза. В группах по стадии заболевания пациенты распределились следующим образом: методика ГБУЗ «ЧОКОД» первая стадия заболевания – 6,25% (3) пациентов, вторая стадия – 75% (36) пациентов, третья стадия – 18,75% (9) пациентов. По методу Бриккера первая стадия – 5,47% (7) пациентов, вторая стадия у 53,1% (68) пациентов, третья стадия – 32% (41) пациентов, четвертая стадия – 9,4% (12) пациентов. По методике «Studer» первая стадия -10,5% (2) пациентов, вторая стадия – 52,6% (10) пациентов, третья стадия – 36,8% (7) пациентов. В группе с ортотопической илеоцистопластикой недетубуляризированным сегментом подвздошной кишки первая стадия – 0%, вторая стадия – 52,4% (22) пациентов, третья стадия – 47,6% (20) пациентов. Сравнение вышеуказанных групп пациентов в данном исследовании проводилось по следующим критериям: объем резервуара, давление в резервуаре, функция удержания мочи. Проведен анализ ранних и отдаленных результатов лечения в исследуемых группах пациентов. Обработка статистических данных проводилась с помощью программы SPSS 17. 0. Сравнение показателей выживаемости проводилось с помощью логрангового критерия и обобщенного критерия Уилкоксона (критерий Гехана). Отличия считались достоверными (р<0,05). Результаты и обсуждение. При сравнении групп больных по стадиям заболевания статистически значимых различий получено не было (p>0,05). После пластики мочевого пузыря из изолированного сегмента подвздошной кишки по методике ГБУЗ «ЧОКОД»,

ранние осложнения развились у 14,6% (7) пациентов и распределились следующим образом: несостоятельность швов резервуара у 42,85% (3) пациентов, в одном случае потребовалось удаление резервуара. Спаечная кишечная непроходимость у14,29% (1) пациента, динамическая кишечная непроходимость у 2 пациентов, желудочно-кишечное кровотечение у 1 пациента, нагноение послеоперационной раны у 1 пациента, пневмония у 1 пациента. Группа пациентов оперированных по методике «Studer» имеют сопоставимые с группой методики ГБУЗ «ЧОКОД» цифры осложнений в послеоперационном периоде, в данной группе не зафиксировано атак острого пиелонефрита после удаления интубаторов из мочеточников. В группе пациентов которым была выполнена пластика резервуара недетубуляризированным сегмениом подвздошной кишки большая часть осложнений представлена острым пиелонефритом, который развился у 19,04% (8) пациентов, после удаление мочеточниковых интубаторов. При сравнении групп пациентов по объему резервуара, давлению в резервуаре, по сохранности удерживающей функции резервуара, получены следующие данные: по методике ГБУЗ «ЧОКОД» объем резервуара через 3 месяца после операции составил 350-400 мл, через 6 мес- 500-600 мл, максимальный объем резервуара зафиксирован у пациента через 18 мес. с момента операции и достиг 900 мл, последующем объема резервуара не увеличивался. Давление в резервуаре в течении всего периода наблюдения было стабильным и соответствовало 18-23 см вод. ст. Полное удержание мочи достигнуто у 77,1% (37) из 48 пациентов, частичное (ночное) неудержание наблюдалось у 32,9% (11) из них. По методу «Studer» объем резервуара к 6 месяцам составлял 450-550 мл, внутрирезервуарное давление – 22-24 см вод. ст., полное удержание мочи достигнуто у 52,6% (10) пациентов, у 47,4% (9) пациентов зафиксировано ночное неудержание мочи. Для сравнения в группе с ортотопической цистопластикой недетубуляризированным сегментом подвздошной кишки, мочевой резервуар в течение 6 месяцев увеличивался максимально до 200 мл, давление в нем соответствовало 30-40 см вод. ст. У двух пациентов во время измерения определялось волнообразное изменение давления в пределах 35-72 см вод. ст, связанное с сохраненной перистальтикой стенки резервуара. Полное удержание мочи достигнуто у 28,6% (12) пациентов, у 71,4% (30) определялось недержание мочи различной степени. Сравнение показателей выживаемости, проведенное с помощью логрангового критерия и обобщенного критерия Уилкоксона, показало, что предложенная нами методика илеоцистопластики не ухудшает результатов лечения. Трехлетняя онкоспецифическая выживаемость при выполнении ортотопической недетубуляризированной илеоцистопластики составила 53,2±8,7%, по методике «Studer» 53,9±14,2%, по методике Бриккер 41,5±5,9%,

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

39


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

по методике ГБУЗ «ЧОКОД» 54,9±9,5%. 5Трехлетняя выживаемость больных РМП после цистэктомии, в зависимости от стадии заболевания составила: при I стадии 100%, при II стадии – 54,71±5,6%, при III стадии – 27,3±6,8%. При сравнении показателей трехлетней выживаемости в зависимости от дифференцировки опухоли также получены статистически значимые различия: при G1 – 64,6±12%, при G2 – 55,3±5,8%, при G3 33,0±6,6%. Основные усилия при лечении больных РМП, перенесших цистэктомию направлены на увеличения продолжительности жизни и социальную адаптацию данной категории больных. Качество жизни после радикальной цистэктомии изучено у 237 пациентов. Мы наблюдали больных с различными вариантами илеоцистопластики. Особое внимание было уделено сравнению функциональных характеристик мочевого резервуара сформированного по различным методикам. Определение качества жизни больных оказывается весьма ценным для оценки эффективности лечения и имеет прогностическое значение. После радикальной цистэктомии качество жизни выше у тех пациентов, которым деривация мочи осуществлялась путем создания артифициального мочевого пузыря как наиболее физиологического метода. Определяется четкая зависимость между качеством жизни больных методом деривиации мочи после радикальной цистэктомии. Низкий уровень качества жизни отмечен у пациентов которым выполнена операция Бриккера или замещение мочевого пузыря недетубуляризированным сегментом подвздошной кишки. У них наблюдалось резкое нарушение профессионально-трудового статуса и снижение социальной адаптации. Наиболее приемлемое качества жизни отмечается у больных, которым была выполнена пластика с формированием с резервуара низкого давления. Функциональные характеристики данных резервуаров сходны, а по основным функциональным показателям разработанная нами методика превосходит существующие. Наличие резервуара низкого давления и достаточной емкости, имплантация мочеточников в недетубуляризированные участки кишки позволяют исключить атаки острого пиелонефрита и иметь возможность адекватного контролируемого мочеиспускания. Наши данные также свидетельствуют о том, что не существует идеального, лишенного осложнений способа отведения мочи. У таких больных, тем не менее, мы считаем, что, когда

это возможно, следует формировать искусственный мочевой пузырь из подвздошной кишки. Выводы. Предложенная нами методика илеоцистопластики проста в исполнении. Введение в практику илеоцистопластики по оригинальной методике позволило снизить количество осложнений в послеоперационном периоде. Функциональные показатели у наших больных (объем резервуара, относительно низкое внутрирезервуарное давление, удержание мочи, адекватность мочеиспускания), показывают, что применение оригинального метода илеоцистопластики позволяет добиться улучшения качества жизни пациентов, перенесших цистэктомию. Анализ отдаленных результатов исследования показал, что онкоспецифическая выживаемость при использовании оригинальной методики сопоставима с используемыми в настоящее время вариантами илеоцистопластики.

40

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

литература 1. Матвеев Б. П., Фигурин К. М. Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана. 2001. 243 с. 2. Руководство по онкоурологии. Под редакцией Б. П. Матвеева. М., Вердана. 2002. С. 6-13. 3. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М., 2009. 4. Hautmann R. E. Urinary diversion: ileal coduit to neobladder // J Urol. 2003. Vol. 169. P. 834-42. 5. Stein J. P., Lieskovsky G., Groshen S. et al. Radical cystektomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients // J Clin Oncol. 2001. Vol. 19(3). P. 666-75. 6. Studer U. E., Zinng E. J. Ileal orthotopic bladder substitutes. What we have learned from 12 years experience with 200 patients // Urol Clin Nort Am. 1997. Vol. 24. P. 781-8.

Контактная информация и сведения об авторах: Кудряшов Григорий Юрьевич – тел.: 8-912-802-52-7. E-mail: kudryashov68@bk. ru Кудряшов Григорий Юрьевич – врач-онколог, Важенин Андрей Владимирович, член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики, лучевой терапии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия, Золотых Максим Алексеевич, ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кутуков В. В., Идиева У. К., Иванов Р. Б., Щитка В. А. ГБОУ ВПО Астраханская Государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, ГБУЗ АО Областной онкологический диспасер Минздравсоцразвития России, г. Астрахань

Периоперационная нутритивная поддержка при операциях на желудке Пациенты разделены на две группы: I – основная (62 больных), которым проводилось периоперационное энтеральное питание по разработанной схеме и II – группа сравнения (99 человек), в которой коррекция питания не проводилась. Оценены результаты питания пред-, интра- и послеоперационно (24-120 часов после операции). Ключевые слова: периоперационная нутритивная поддержка; операции на желудке.

Актуальность. Многолетний отечественный и зарубежный опыт, основанный на использовании современных технологий интенсивного комплексного лечения больных, свидетельствует о том, что у больных хирургического профиля одно из центральных мест занимают коррекция метаболических расстройств, устранение нарушений гомеостаза, адекватное обеспечение энергетических и пластических потребностей организма. Отсроченное применение нутритивной поддержки приводит к росту гнойно-инфекционных осложнений, увеличению общей и послеоперационной летальности, длительности пребывания пациентов в стационаре. Нутриционная поддержка у онкологических больных с заболеваниями желудка должна рассматриваться как важнейший фактор комплексной терапии, способный предотвратить катаболическую направленность метаболизма и быстро скоррегировать нарушения белкового и электролитного обмена и гуморального иммунитета. Материалы и методы. Под нашим наблюдением за период с 2008-2010 находилось 161 больных. Критерием включения пациентов в исследование явилось наличие морфологически подтвержденного злокачественного заболевания с локализацией в теле и/или антральном отделе желудка. Из исследования были исключены больные с наличием отдаленной метастатической патологии (gr IV – T1-4N0-3M1) рака желудка. В группу наблюдения также не включались лица в терминальной стадии заболевания, с выраженной

сердечно-легочной патологией и декомпенсированным сахарным диабетом. Пациенты разделены на две группы: I – основная (62 человека), которым проводилось периоперационное энтеральное питание и II – группа сравнения (99 больных), в которой коррекция питания не проводилась. В основу работы положены результаты изучения периоперационной нутриционной поддержки предоперационно, интраоперационно, через 24, 48, 72 и 120 часов после проведенных операций (гастроэнтеростомия, субтотальная дистальная резекция желудка, гастрэктомия). Среди обследованных больных было 67 (41,6%) женщин и 94 (58,4%) мужчин в возрасте 30-80 лет. В основной группе: гастроэнтеростомия – 11, субтотальная дистальная резекция желудка – 20, гастрэктомия – 31. Периоперационное энтеральное питание проводилось в основной группе полимерной сбалансированной безлактозной сухой смесью «Нутризон» и «Берламин-Модуляр» 62 больным; средняя доза введенной смеси составила 160,5±5,0 мл. В группе сравнения: гастроэнтеростомия – 19, субтотальная дистальная резекция желудка – 28, гастрэктомия – 52. По стадиям (классификация TNM, 2011) больные распределились следующим образом: I стадия – 12 больных (7,4%); II стадия – 70 больных (43,5%); III стадия – 47 больных (29,2%); IV стадия – 32 пациента (19,8%). Наибольшее количество составили больные с аденокарциномой различной степени дифференцировки – 123 человека (76,4%). Недифференцированный рак

Kutukov V. V., Idieva U. K., Ivanov R. B., Schitka V. A.

Perioperational nutrition supports in operation on stomach The patients are divided into two groups: I – basic (62 patients), with which the group of comparison (99 men) was carried out perioperation enteral meal under the developed circuit and II – in which the correction of a meal does not carry out. The results of a meal before-, intra- and after operation (24-120 hours after operation) are appreciated. Key words: perioperational nutrition supports, operation on stomach. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

41


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

был у 23 человек (14,3%); перстневидноклеточный – у 15 (9,3%). Оценку энергетических потребностей осуществляли расчетным путем с использованием соответствующих уравнений. По уравнению ХаррисаБенедикта (1919 г.): ДРЭ=ОЭОхФАхФТхТФхДМТ, где ДРЭ – действительные расходы энергии (ккал/сут); ОЭО – основной энергетический обмен, ФА – фактор активности; ФТ – фактор травмы; ТФ – температурный фактор; ДМТ – дефицит массы тела. ОЭО (мужчины)  = 66+(13,7хМТ)+(5хР)–(6,8хВ); ОЭО (женщины) = 655+(9,6хМТ)+(1,8хР)–(4,5хВ), где: МТ – масса тела (кг), Р – рост (см), В – возраст (лет). Для наиболее точного определения расхода энергии у больных использовались поправки к уравнению Харриса–Бенедикта. За 3 суток до операции пациенты основной группы получали пикногенол 2 капс в день + глютамин 1 капс 3 раза в день. Приготовление питательной смеси осуществлялось за 15 минут до введения. Контроль за эффективностью энтерального питания осуществлялся с помощью клинического и лабораторного мониторинга ряда показателей больного до операции, через 24, 48, 72, 96 и 120 часов после операций. Результаты и обсуждение. После гастрэктомии на 1 сутки отмечается снижение всех показателей красной крови. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе: количество эритроцитов на 2,4%, уровень гемоглобина – на 1,55%. Отставание от исходного в группе сравнения: количество эритроцитов снизилось на 10,5%, уровень гемоглобина – на 21,2%. На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах, что связано с основным заболеванием и операционной травмой. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 38,9%, а в группе сравнения – на 23,4% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции. Изучено колебание биохимических показателей крови у пациентов обеих групп. К 5 суткам среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения продолжало достоверно снижаться и оставалось на 1,37% ниже уровня до операции. В основной группе уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 16,82% по сравнению с исходным уровнем. У больных основной группы после гастрэктомии количество альбумина к концу 5 суток достоверно повысилось на 12,64% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения после гастрэктомии на 5 сутки на 0,92% может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразовательной функции печени и результатом гиперметаболизма. На 1 сутки после операции уровень мочевины и креатинина повысился, что указывает на наличие операционного стресса, проявляющегося

гиперкатаболизмом. На 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 37,05%, креатинина на 28,57%, в группе сравнения также отмечается снижение, но на 6,38% и на 15,38% ниже уровня до операции соответственно. Для выявления повреждающего действия операционного стресса на печень в сыворотке крови определялось активность аспартат- и аланинтрансфераз. У исследуемых больных основной группы после гастрэктомии установили следующее: на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 24,06%, а на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 16,34%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ, где отражены те же закономерности: подъем на 7,74% и уменьшение на 31,61% соответственно. В группе сравнения после гастрэктомии наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ. На 1 сутки после операции пока-затели АсАТ повысились на 13,56%, а на 5 сутки уменьшились на 0,3% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ: повышение на 8,81% и уменьшение на 33,9% соответственно. Видны следующие изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 6,2% на 1 сутки после операции и повышается на 2,56% на 5 сутки по сравнению с исходными значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 11,4% и повышение на 8,57% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после операции – уменьшение натрия на 3,93% и калия на 5,4% по сравнению с уровнем до операции. После субтотальной дистальной резекции желудка у пациентов обеих групп на 1 сутки отмечается снижение всех показателей красной крови. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе: количество эритроцитов на 2,4%, уровень гемоглобина – на 7,9% и показатель гематокрита – на 7,6%. Отставание от исходного в группе сравнения: количество эритроцитов снизилось на 5,8%, уровень гемоглобина снизился на 13,1%. На 1 сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах, что связано с основным заболеванием и операционной травмой. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 23,4%, а в группе сравнения – на 19,0% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции. Биохимические показатели крови после субтотальной дистальной резекции желудка также претерпевают существенные изменения. К 5 суткам среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения продолжало достоверно снижаться и оставалось на 4,3% ниже уровня до операции. В основной группе уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 16,7% по сравнению

42

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

с исходным уровнем. У больных основной группы количество альбумина к концу 5 суток достоверно повысилось на 11,23% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения на 5 сутки на 1,9% может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразовательной функции печени и результат гиперметаболизма. На 1 сутки после операции уровень мочевины и креатинина у пациентов обеих групп после дистальной субтотальной резекции желудка повысился, что указывает на наличие операционного стресса, проявляющегося гиперкатаболизмом. На 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 33,33%, креатинина на 5,8%, в группе сравнения также отмечается снижение, но на 3,94% и на 7,6% ниже уровня до операции соответственно. Для выявления повреждающего действия операционного стресса на печень в сыворотке крови определялось активность аспартат- и аланинтрансфераз. У исследуемых больных основной группы установили следующее: на 1 сутки после операции активность АсАТ повысилась на 24,57%, а на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 16,35%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ у пациентов основной группы, где отражены те же закономерности: подъем на 12,7% и уменьшение на 26,7% соответственно. В группе сравнения наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ: на 1 сутки после операции показатели АсАТ повысились на 15,8%, а на 5-е сутки уменьшились на 0,23% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ у пациентов группы сравнения: повышение на 11,28% и уменьшение на 25,87% соответственно. Показатели электролитного обмена после субтотальной дистальной резекции желудка в обеих группах на всех этапах исследования находились в пределах физиологической нормы. Изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 5,87% на 1 сутки после операции и повышается на 3,6% на 5 сутки по сравнению с исходными значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 16,66% и повышение на 8,33% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после операции – уменьшение натрия на 3,62% и калия на 8,6% по сравнению с уровнем до операции. При формировании гастроэнтероанастомоза у пациентов обеих групп изучали не только клинические и биохимические колебания показателей крови, но и колебания основных показателей гуморального иммунитета. На 1 сутки у пациентов обеих групп отмечается снижение всех показателей красной крови. Но на 5 сутки наблюдаются достоверные различия в их динамике: рост и достижение уровня выше исходного в основной группе – количество эритроцитов повысилось на 2,5%, уровень гемоглобина – на 3,97% и показатель гема-

токрита возрос на 8,12%. Отставание от исходного в группе сравнения: количество эритроцитов снизилось на 7,31%, уровень гемоглобина понизился на 9,95%. На 1-е сутки после операции уровень лейкоцитов остается высоким в обеих группах, что связано с основным заболеванием и операционной травмой. На 5 сутки наблюдается достоверное снижение количества лейкоцитов у больных обеих групп, но в основной группе имеется более выраженная динамика – снижение на 17,2%, а в группе сравнения – на 12,7% по сравнению с показателями лейкоцитов до операции. Биохимические показатели крови после наложения гастроэнтероанастомоза: к 5 суткам среднее значение общего белка сыворотки крови больных группы сравнения продолжало достоверно снижаться и оставалось на 0,79% ниже уровня до операции. В основной группе уровень общего белка плазмы крови к 5 суткам повысился на 12,1% по сравнению с исходным уровнем. У больных основной группы количество альбумина к концу 5-х суток достоверно повысилось на 13,4% и находилось выше нижней границы физиологической нормы. Статистически достоверное снижение абсолютного количества альбумина в сыворотке крови у больных группы сравнения на 5 сутки на 1,15% может расцениваться как один из признаков напряженности белковообразовательной функции печени и результатом гиперметаболизма. На 5 сутки послеоперационного периода показатели мочевины в основной группе понизились на 19,11%, креатинина на 7,7%, в группе сравнения также отмечается снижение, но на 2,98% и на 7,2% ниже уровня до операции соответственно. Для выявления повреждающего действия операционного стресса на печень в сыворотке крови определялось активность аспартат- и аланинтрансфераз. У исследуемых больных основной группы установили следующее: на 1-е сутки после операции активность АсАТ повысилась на 20,51%, а на 5 сутки уровень АсАТ снизился на 13,5%, что ниже исходного значения. Аналогичные результаты были получены при исследовании АлАТ, где отражены те же закономерности: подъем на 11,41% и уменьшение на 22,8% соответственно. В группе сравнения наблюдается иная динамика показателей АсАТ и АлАТ: на 1 сутки после операции показатели АсАТ повысились на 19,6%, а на 5 сутки уменьшились на 0,32% по сравнению с исходными значениями. Аналогичные результаты и в динамике АлАТ: повышение на 11,68% и уменьшение на 23,77% соответственно. Показатели электролитного обмена после наложения гастроэнтероанастомоза в обеих группах на всех этапах исследования находились в пределах физиологической нормы. Изменения в динамике натрия: в основной группе показатель уменьшается на 5,32% на 1 сутки после операции и повышается на 3,62% на 5 сутки по сравнению с исходными значениями. Аналогичные изменения наблюдаются и в динамике калия: уменьшение на 11,42% и повышение на 11,42% соответственно. В группе сравнения отмечается отрицательная динамика показателей на 5 сутки после опе-

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

43


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

рации – уменьшение натрия на 2,33% и калия на 5,71% по сравнению с уровнем до операции. Показатели гуморального иммунитета исследовали только в группе больных после наложения гастроэнтероанастомоза. На 1 сутки после операции в обеих группах отмечено снижение показателей IgA, а к 5 суткам имеются достоверные отличия в их динамике. В основной группе на 5 сутки после операции показатели повысились на 33,33%, преодолев уровень до операции, в группе сравнения – снизились на 13,04%, не достигнув показателей до операции. Уровень IgG также колебался в различные сроки послеоперационного периода: на 1-е сутки после операции в обеих группах отмечено снижение показателей IgG, а к 5 суткам имеются достоверные отличия в их динамике. В основной группе на 5 сутки после операции показатели IgG повысились на 23,07%, достигнув исходного уровня. В группе сравнения снизились на 5,1%, не достигнув показателей до операции. Аналогичные изменения наблюдаются в динамике показателей IgМ: на 1 сутки после операции отмечено снижение показателей IgM, а к 5 суткам достоверное повышение у пациентов основной группы на 37,25%, что выше уровня до операции. В группе сравнения на 1 сутки после операции отмечено снижение показателей IgM, а к 5 суткам дальнейшее достоверное снижение на 10,57%, не достигнув предоперационных показателей. Абсолютное количество В-лимфоцитов (CD19+) претерпевало существенные изменения в динамике послеоперационного периода. В основной группе количество В-клеток (СD19+) снизилось сразу после операции, а к 5 суткам увеличилось на 21,33%, что выше исходного значения. В группе сравнения показатели СД19+ после операции достоверно снизились, а на 5 сутки незначительно повысились, но оставались на 2,94% ниже исходного. В результате проведенного анализа динамики факторов гуморального иммунитета можно установить, что у некоторых больных, поступающих в онкохирургический стационар, уже в предоперационном периоде имелся риск возникновения гнойно-воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде. Это связано с длительно сохраняющимся нарушениями иммунной системы, которые являются результатом основного заболевания и сопутствующей патологии. Под влиянием нутриционной недостаточности и операционного стресса отмечается угнетение факторов гуморального иммунитета до операции и в 1 сутки после операции. Но на 5 сутки имеются совершенно различные результаты. В основной группе (где проводилась нутриционная поддержка) наблюдается достоверный рост и преодоление дооперационного уровня некоторых показателей гуморального иммунитета. В группе сравнения (без нутриционной поддержки) сохраняются достоверно низкие показатели, а уровень колебаний IgA имеет еще более отрицательную динамику. Количество послеоперационных осложнений и летальность служат объективными критериями, на

основании которых можно судить об эффективности хирургической тактики. Нами проведена сравнительная оценка количества послеоперационных осложнений у исследуемых больных. Все осложнения были условно разделены на две группы: непосредственно связанные с операцией (парез желудочно-кишечного тракта, нагноение послеоперационной раны, инфильтрат брюшной стенки, несостоятельность анастомозов) и непосредственно не связанные с операцией (послеоперационная лихорадка, острый трахеобронхит, послеоперационная пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей). Парез желудочно-кишечного тракта наблюдался у 18 больных основной и 53 пациентов группы сравнения. В основной группе моторно-эвакуаторная функция желудочно–кишечного тракта восстановилась быстрее за счет активирующего влияния на перистальтику энтерального питания и стимуляции перистальтики в послеоперационном периоде введением антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,01%-1,0). В основной группе парез разрешался на 2,2±0,7 сутки. В группе сравнения парез желудочно–кишечного тракта ликвидировался в послеоперационном периоде внутримышечным введением антихолинэстеразных препаратов (прозерин 0,01%-1,0) и разрешался на 3,9±0,8 сутки. У 2 больных основной и 11 пациентов группы сравнения возникло нагноение послеоперационной раны. У всех пациентов была усилена антибактериальная терапия. На 3-4 сутки произведено опорожнение гнойника, рана заживала первичным натяжением. У 3 пациентов группы сравнения сформировался инфильтрат брюшной стенки. Процесс локализовался в подкожной жировой клетчатке и коже, не захватывая более глубокие слои брюшной стенки. Все случаи инфильтратов брюшной стенки закончились выздоровлением на 8-9 сутки. У больных основной группы послеоперационная лихорадка наблюдалась у 12 (19,3%) больных, а в группе сравнения у 42 (42,4%) больных. Считаем, что умеренная лихорадка, наблюдающаяся в первые дни после операции, не имеет какой-либо патологической значимости и является показателем нормальной реактивности организма. Температура возвратилась к норме в течение последующих 2-3 дней. Бронхолегочные осложнения – наиболее часто встречающиеся осложнения после операций на органах брюшной полости. У 4 больных основной группы и 16 пациентов группы сравнения в конце первых суток развилась клиника острого трахеобронхита. Все случаи острого трахеобронхита закончились выздоровлением пациентов на 6-8 сутки. На 2 сутки после операции развилась послеоперационная пневмония у 1 больного основной группы и у 5 из группы сравнения. В комплексе лечебных мероприятий включили терапию антикоагулянтами, антибиотиками, терапию, направленную на устранение нарушений газообмена. На фоне получаемой терапии у больных наступило выздоровление на 7-10 сутки. В послеоперацион-

44

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ном периоде имелось 2 случая летальности (2,02%) в группе сравнения (99 чел)  – острый панкреатит с панкреонекрозом. В основной группе больных (62 чел) летальных исходов не было. В целом у больных обеих групп послеоперационный период протекал гладко. У пациентов наблюдаемых групп в условиях равного ухода в послеоперационном периоде возможны осложнения различной этиологии, особенно у больных с сопутствующей патологией: в основной группе количество осложнений 32,26%, в группе сравнения – 80,8%. Применение периоперационного энтерального питания (как дополнение к основной терапии) способствует снижению общей частоты послеоперационных осложнений в 2,5 раза – уменьшение случаев пареза желудочно–кишечного тракта в 2,24 раза, нагноения послеоперационной раны в 3,5 раза, трахеобронхита – в 2,5 раза, послеоперационной пневмонии – в 3,1 раза. Одним из показателей эффективности проводимого лечения является количество дней, проведенных больным в стационаре (койко-день). В нашем исследовании в основной группе отмечено снижение этого показателя у больных с осложнениями на 5,13, без осложнений на 4,41; и как результат, сокращение общего койко-дня на 4,5 по сравнению с аналогичными показателями в группе сравнения. Заключение. Оценка эффективности лечебных мероприятий с применением периоперационной нутриционной поддержки у онкологических больных, оперированных на желудке, наглядно демонстрирует, что применение нутриционной поддержки позволяет добиться сокращения сроков госпитализации данной категории больных, улучшив ранние результаты хирургического лечения рака желудка.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Литература 1. стомин Н. П., Багдатьева М. Г., Ламзина Е. А. Опыт применения раннего энтерального питания у больных, оперированных на органах желудочно-кишечного тракта // Вестник интенсивной терапии. 2003. № 1. С. 71-72. 2. Стуров Н. В. К вопросу об иммунонутритивной поддержке пациентов хирургического профиля // Трудный пациент. 2010. Т. 8. № 5. С. 31-34. 3. Янковская П. А. Аспекты нутритивной поддержки онкологических больных полуэлементными смесями // Лечащий врач. 2010. № 2. С. 1-3. 4. Kubrak C., Jensen L. Critical evaluation of nutrition screening tools recommended for oncology patients // Cancer Nurs. 2007. V. 30. №. 5. P. 1-6.

Контактная информация: Кутуков Владимир Владимирович – тел.: 8 (512) 73-52-40, 8 (512) 45 92 41. E-mail: kutukov2006@mail. ru Кутуков Владимир Владимирович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Идиева Умуханум Курбанмагомедовна. Студентка VI курса педиатрического факультета ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Иванов Руслан Борисович, к.м.н., врач-онколог хирургического отделения № 3 ГБУЗ АО Областной онкологический диспансер, Щитка Василий Александрович, врач-онколог хирургического отделения № 8 ГБУЗ АО Областной онкологический диспансер.

45


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Панов А. В., Бурмистров М. В., Рагинов И. С., Бердников А. В., Миндубаев Э. Ю., Манненков П. М. Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Казанский государственный медицинский университет, Казанский национальный исследовательский технический университет им. А. Н. Туполева, г. Казань

ПЕРВЫЙ ОПЫТ СИСТЕМНОЙ ПОЛИРАДИОМОДИФИКАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ШЕЙКИ МАТКИ IIb СТАДИИ Представлены результаты комплексного лечения 53 больных плоскоклеточным раком шейки матки. На этапе предоперационной химиолучевой терапии 31 больной выполнялась ректальная инсуфляция озонкислородной смеси в качестве радимодификатора. В послеоперационном периоде произведен анализ лечебного патоморфоза опухоли, количества побочных эффектов и осложнений. Ключевые слова: плоскоклеточный рак шейки матки, химиолучевая терапия, радиомодификация, озон, лечебный патоморфоз, осложнения.

Актуальность. Рак шейки матки (РШМ) на сегодняшний день остается одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований (ЗНО). По показателям заболеваемости РШМ занимает 7-е место и 3-е место среди ЗНО у женщин, конкурируя с такими опухолевыми заболеваниями, как рак молочной железы и рак толстой кишки. По данным литературы в 2002 году в мире было выявлено 493243 новых случаев РШМ и зарегистрировано 273505 умерших от этого заболевания [19]. Прогноз заболевания в значительной мере определяется распространенностью опухолевого процесса. Для больных РШМ I стадии показатель 5-летней: выживаемости составляет 78-99% и только 43-68% больных П-Ш стадии переживают 5-летний срок. К сожалению, у значительной части пациенток опухоль шейки матки диагностируется уже на поздних стадиях. Так в 2002 году в Российской Федерации РШМ I-II стадии выявлялся в 58,1% случаев, а III стадии – в 29,2% [11]. Известно, что лучевая терапия (ЛТ) является основным методом лечения больных РШМ. Большинство пациенток РШМ подвергаются ЛТ, причем у 75% она являлась самостоятельным, а порой и единственным

методом лечения [2, 12, 17]. Приведенные результаты за последние 25 лет свидетельствовали о том, что ЛТ является не только эффективным, но и перспективным методом лечения РШМ. Однако 30-40% больных умирали в ближайшие годы после завершения ЛТ, в большинстве случаев от прогрессирования основного заболевания. Впервые годы после лечения в зоне облучения рецидивы возникали у 10-40% пациенток, а у 35% больных обнаруживались отдаленные метастазы [2, 20]. Поэтому сама ситуация продиктовала необходимость смены традиционных подходов лучевого лечения РШМ. Одним из перспективных направлений повышения эффективности ЛТ стало использование способов и средств, которые позволили бы расширить радиотерапевтический потенциал с помощью радиомодифицирующих агентов, т. е. избирательно усилить повреждение опухоли и одновременно снизить радиопоражаемость окружающих здоровых тканей [6, 14]. В качестве радиомодифицирующих агентов (РА) в клинической онкогинекологии активно использовались электроноакцепторные соединения (метронидазол), ингибиторы постлучевой репарации ДНК (8-хлоркофеин, 8-бромкофеин), гипербарическая

Panov A. V., Burmistrov M. V., Raginov I. S., Berdnikov A. V. Mindubaev E. Y., Manenkov P. M.

THE FIRST EXPERIENCE OF THE SYSTEMIC POLYRADIOMODIFICATION IN COMPLEX TREATMENT OF THE SQUAMOUS CELL UTERINE CERVIX CANCER STAGE IIB This study demonstrates the results of the complex treatment of 53 patients with squamous cell uterine cervix cancer. On the stage of the preoperative chemoradiotherapy 31 patients were treated with rectal insufflation of the ozone-oxygen mixture as a radiomodificator. During postoperative period analysis of the medical tumor pathmorphism, the number of the side effects and complications was conducted. Key words: squamous cell uterine cervix cancer, chemoradiotherapy, polyradiomodification, ozone, medical pathmorphism, complications. 46

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

оксигенация, искусственная гипергликемия, локальная гипертермия и химиотерапия [3, 4, 5, 7, 8, 9, 10, 13, 15, 16]. Применение радиомодификаторов позволило увеличить безрецидивный период у больных РШМ, продолжительность жизни и снизить количество постлучевых осложнений [8, 9, 18, 21]. Однако тяжелые побочные эффекты радиомодификаторов (электроноакцепторные соединения, химиотерапевтические препараты); техническая сложность проведения радиомодификации и невозможность определения кислородного статуса опухоли в процессе вдыхания кислорода (гипербарическая оксигенация); топографо-анатомические ограничения и небезопасность использования самого метода (локальная гипертермия, искусственная гипергликемия) лимитировало применение РА в комплексной терапии местно-распространенного РШМ [1, 6, 14, 22]. Таким образом, становился очевидным факт, что до настоящего времени отсутствовал оптимальный радиомодификатор в комплексном лечении местнораспространенного РШМ, отвечающий двум основным требованиям: высокая эффективность и безопасность его использования. Материалы и методы. В период с 2008 года по 2011 год в отделениях радиологии № 2 и онкологии № 7 Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан находилось на лечении 53 пациентки с местно-распространенным плоскоклеточным РШМ IIb стадии. Возраст больных колебался от 24 лет до 63 лет (в среднем 42,2 года). Согласно международной клинической классификации РШМ FIGO (2002 года) в исследование были включены женщины со IIb стадией (Т2bN0М0) при которой опухоль прорастала шейку матки с инвазией параметрия, но без распространения на близлежащие лимфатические узлы или отдаленные органы. На первом предоперационном этапе лечения всем 53 пациенткам проводилась химиолучевая терапия (ХЛТ) по схеме принятой с 1997 года в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова (г. СанктПетербург). Выполнялась дистанционная ЛТ на очаг и зоны регионарного метастазирования (подвздошные и параметральные лимфатические узлы) на линейных ускорителях SL-75, SL-20 в разовой очаговой дозе (РОД) 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 30 Гр в сочетании с внутриполостной ЛТ Со60 на аппарате АГАТ-В в РОД 10 Гр до СОД 20 Гр. Одномоментно еженедельно в течение трех недель внутривенно капельно вводился цисплатин в суммарной дозе до 40 мг. Для снижения токсического эффекта мы исключили из данной схемы 5-фтроурацил и адъювантную химиотерапию в послеоперационном периоде. Все больные были разделены на две группы: 31 пациентке (58,5%) (основная группа) из 53 проводили ректальную инсуфляцию озон-кислородной смеси (ОКС) в качестве радиомодификатора перед каждым сеансом облучения. Для этой цели использовали аппарат «Медозон-ВМ» с подачей озона на выходе 10 µ/ ml на 1,5 л (суммарная доза 15 мг). Применяя данный Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

метод лечения, мы отталкивались от той концепции, что оксигенация опухоли повышает ее чувствительность к воздействию ионизирующей радиации, тем самым усиливая радиомодифицирующий эффект ЛТ. При этом была использована оригинальная методика и аппаратно-программная реализация пульсоксиметрической оценки насыщения опухоли кислородом (приоритетная справка на изобретение № 2011139690 от 29.09.11 г.). В качестве регистрирующего устройства, определяющего кислородный статус опухоли, мы применили фотоплетизмографические датчики пульсоксиметра, размещенные на концах браншей зажима (рис. 1). Помещая между браншами зажима опухолевую ткань, определяли, таким образом, сатурацию кислорода в ней. В качестве интерпретирующего устройства был использован электронный блок монитора прикроватного реаниматолога МПР5-02 (рис. 2).

Рис. 1. Модифицированный зажим с фотоплетизмографическимидатчиками пульсооксиметра

Рис. 2. Монитор прикроватный реаниматолога МПР5-02

Показатели сатурации кислорода до введения в прямую кишку ОКС колебались от 76% до 84% (в среднем 80%), что прямо свидетельствовало о гипоксии опухоли. После инсуфляции ОКС показатели оксигенации опухоли достигали своего максимума, т. е. 99% в среднем к 20 минуте (интервал от 16 до 28 минут), после чего сразу начинали сеанс ЛТ. Остальным 22 пациенткам (41,5%) (контрольная группа) мы провели предоперационную IIb стадии ХЛТ по вышеописанной 47


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

схеме без применения ОКС. Таким образом, мы на практике реализовали принцип системной полирадиомодификации (ОКС+химиотерапия) в комплексном лечении больных местно-распространенным РШМ IIb стадии. На втором этапе, через три недели после ХЛТ, всем 53 (100%) пациенткам выполнили радикальную гистерэктомию с двухсторонней подвздошной лимфаденэктомией по методу Вертгейма– Мейгса. Для определения степени лечебного патоморфоза, после проведенного лечения, использовался метод качественной морфологический оценки, предложенный Г. А. Лавниковой – З. В. Гольберт (1979). Согласно этой схеме, к IV степени повреждения относят полное (100% регресс) исчезновение элементов опухоли. При III степени (регресс более 50%) определяются остатки опухоли в виде разрозненных групп клеток с резкими дистрофическими изменениями. Ко II степени (регресс менее 50%) относят опухоли, в которых основная масса паренхимы сохранена при наличии выраженных дистрофических изменениях в клетках. При I степени патоморфоза (отсутствие регресса) структура опухоли полностью сохранена, имеется лишь подавление митозов и не свойственный данной опухоли полиморфизм и дистрофия клеток. Результаты и обсуждение. Для оценки переносимости предоперационной ХЛТ проведен анализ частоты осложнений в ходе лечения по критериям NCI–CTC. Все осложнения носили транзиторный характер и хорошо поддавались симптоматическому лечению. Однако была отмечена тенденция к их значительному снижению в основной группе больных. Как осложнения ЛТ циститы были констатированы у 1 (3%) пациентки основной группы и у 2 (9%) контрольной; ректиты у 5 (16%) больных основной и у 4 (18%) контрольной группы. Из гематологических осложнений, как осложнения химиотерапии, чаще всего отмечалась лейкопения (I–II степени) у 7 (22%) больных основной и у 17 (72,2%) контрольной группы. И наконец, гриппоподобный синдром наблюдался у 1 (3%) пациентки основной и у 2 (9%) контрольной группы. Проявлений III и IV степени токсичности не было. При ректальной инсуфляции ОКС осложнений не было. Лишь у 8 (25,8%) пациенток наблюдались незначительные болевые ощущения и явления метеоризма в процессе инсуфляции, которые купировались самостоятельно. Предоперационная ХЛТ не оказала никакого отрицательного влияния на ход оперативного вмешательства. Как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений не наблюдалось. Лечебный патоморфоз опухоли IV степени установлен у 14 (44,8%) больных основной и у 6 (27,2%) контрольной группы; III степени у 10 (32,2%) основной и у 9 (41%) контрольной группы; II степени у 6 (20%) основной и у 6 (27,3%) контрольной группы; I степени у 1 (3%) и у 1 (4,5%) контрольной группы соответственно. При гистологическом исследовании удаленного препарата в послеоперационном периоде метастазы в подвздош-

ные лимфатические узлы обнаружены у 7 больных (22,6%) пациенток основной и у 3 (13,6%) контрольной группы, что явилось основанием для проведения ЛТ в послеоперационном периоде. Сроки наблюдения составили 14 месяцев в основной группе и 37 месяцев в контрольной группе. В обеих группах погибло по одной пациентке к окончанию первого года наблюдения от прогрессирования основного заболевания, что составило 3,2% в основной группе и 4,6% в контрольной группе соответственно. Учитывая наличие факторов риска (метастазы в лимфатических узлах, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, I- III степень лечебного патоморфоза, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах) проводилась послеоперационная дистанционная ЛТ в РОД 2 Гр до СОД 10-20 Гр. Выводы. Предложенная нами схема предоперационной ХЛТ местно-распространенного РШМ IIb стадии в условиях радиомодификации ОКС характеризуется высокими показателями лечебного патоморфоза IV степени опухолевой ткани достигающего 44,8%. Применение ректальной инсуфляции ��КС позволило снизить количество постлучевых и химиотерапевтических осложнений у больных РШМ практически в 3 раза. Для достоверной оценки эффективности предложенного метода радиомодификации необходимо большее количество клинических примеров и сроков наблюдения.

48

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Литература 1. Барсуков Ю. А., Ткачев С. И., Олтаржевская Н. Д. и др. Радиобиологические основы лучевой терапии: Всероссийская конференция // Тезисы докладов. М. 2005. С. 14. 2. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. СанктПетербург. Медицина. 2002. 544 с. 3. Вагнер О. Е. Высокие медицинские технологии в лучевой терапии злокачественных опухолей. Ростов-на-Дону. 1999. С. 185. 4. Волчков В. А., Вартанян Л. П., Михайлова Н. Я. Радиосенсибилизирующее влияние некоторых галоиодированных аналогов пурина на нормальные и опухолевые клетки кроветворной системы. В книге «Радиомодификаторы в лучевой терапии опухолей». Обнинск. 1982. С. 116-117. 5. Дарьялова С. Л., Бойко А. В., Борисов В. И. и др. Российский онкологический журнал. 1999. № 1. С. 20–24. 6. Добродеев А. Ю., Завьялов А. А., Мусабаева Л. И // Сибирский онкологический журнал. 2006. № 4. С. 63-67. 7. Крутилина Н. И. Общие принципы и методы лучевой терапии злокачественных опухолей. Методические рекомендации. Минск. 2008. 35 с. 8. Максимов С. Я., Гусейнов Л. Д., Баранов С. Б. Химиолучевая терапия рака шейки и рака тела матки // Практическая онкология. 2008. Т. 9. № 1. С. 39-46. 9. Некласова Н. Ю. Оптимизация локальной и системной модификации лучевой терапии больных раком шейки матки. Дисс. … докт. мед. наук. Санкт-Петербург. 2009. 224 с. 10. Нестеренко В. С., Яценко Е. М., Чуреева Л. Н. и др. Радиобиологические основы лучевой терапии // Тезисы докладов Всероссийской конференции. М. 2005. С. 26.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 11. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. М. 2005. 230 с. 12. Чиссов В. И., Дарьялова С. Л. Руководство по онкологии. МАИ. 2008. 840 с. 13. Ярмоненко С. П. Радиобиология человека и животных. Изд. 3-е. М. «Высшая школа». 1988. 424 с. 14. Ярмоненко С. П., Вайсон А. А. Клиническая радиобиология. М.: Медицина. 2004. 317 с. 15. Azria D., Coelho M., Larbouret C. et al. // Cancer Radiother. 2004. V. 8. Suppl. 1. S. 106–113. 16. Blackstock A. W., Richards F., White D., Lesser G. Clin // Lung. Cancer. 1999. V. 1. № 2. S. 153–154. 17. Gaffhey D. K., Du Bois A., Narayan K. et al. Practice patterns of radiotherapy in cervical cancer among groups of the gynecologic Cancer Intergroup (GCIG) // Int. J. Raddiat. Biol. Phys. 2007. V. 68. Р. 485-490. 18. Kob D., Lilieutal A., Bauhardt H. et al. The radiation-sensitizing effect of isometronidazole following its intravesical application in bladder carcinoma. A clinical phase-II study. Strahlenther // Oncol. 1991. V. 167. Р. 530-533. 19. Parkin D. M., Bray F., Ferlay J., Pisani P. Global Cancer Statistics, 2002 CA // Cancer J. Clin. 2005. V. 55. P. 74-108. 20. Ries L. G., Reichman M. E., Lewis D. R. et al. Cancer Survival and Incidence from the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program // The Oncologist. 2003. V. 8. Р. 541-552. 21. Stehman F. B., Rose P. G., Greer B. E. et al. Innovations in the treatment of invasive cervical cancer // Cancer. 2003. V. 98. P. 2052-2061. 22. Urtasun R., Coleman C., Wasserman Т., Philips T. Clinical trials with hypoxic cell sensitizers time to retrench or time to push forvard? // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1984. V. 10. № 9. Р. 1691-1696.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Контактная информация и сведения об авторах: Панов Андрей Владимирович – тел.: 8 (8435) 19-26-50, 8-917-902-83-35. E-mail: burma71@mail. ru Панов Андрей Владимирович, к.м.н., доцент, заведующий онкологическим отделением №7 (онкогинекология) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Бурмистров Михаил Владимирович, д.м.н., профессор, сотрудник отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Рагинов Иван Сергеевич, д.м.н., доцент кафедры гистологии Казанского государственного медицинского университета, Бердников Алексей Владимирович, к.м.н., доцент кафедры приборов и информационноизмерительных систем Казанского национального исследовательского технического университета им. А.Н.Туполева, Миндубаев Эдуард Юнусович, заведующий отделением радиология №2 (радиогинекология) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Маненков Павел Михайлович, сотрудник клиники акушерства и гинекологии № 3 Казанского государственного медицинского университета.

49


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Петренко И. В., Урванцева И. А, Петренко О. А., Корчин В. И. Бюджетное учреждение ХМАО-Югры ОКД ЦД и ССХ Минздравсоцразвития России, г. Сургут, ГБОУ ВПО Сургутский Государственный Университет Минздравсоцразвития России, г. Сургут, ГБОУ ВПО Ханты-Мансийская Государственная Академия Минздравсоцразвития России, г. Ханты-Мансийск

МЕТОД ЗАЩИТЫ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОККЛЮЗИЯМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ В исследовании определено влияние триггера ишемического прекондиционирования (ИП) аденозина на снижение ишемии и некроза миокарда при проведении операций реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА). Ключевые слова: Аденозин; инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, хроническая окклюзия коронарных артерий.

Актуальность. Хронические окклюзии коронарных артерий (ХОКА) составляют 22-25% случаев ангиопластики коронарных артерий [14]. Операция реканализации хронических окклюзий коронарных артерий (ХОКА) – одна из самых технически сложных из чрезкожных коронарных вмешательств (ЧКВ) Это связано с длительностью операции, лучевой нагрузкой, трудностью проведения проводника, возможными сменами проводников и баллонных катетеров. Длина стентированных сегментов обычно максимальны именно в этом виде операционного пособия [14]. На сегодняшний день достаточно хорошо отработаны технические аспекты чрескожных коронарных вмешательств при ХОКА, однако сохраняется проблема развития периоперационных осложнений при данном виде вмешательства. Существует настоятельная необходимость создания вариантов фармакологических методов снижения периоперационной ишемии и некроза миокарда, а также новой теоретической методологии медикаментозной защиты больных при ЧКВ. В настоящее время на основании целого ряда рандомизированных исследований и мета-анализов сформировался определенный консенсус мнений о прогностическом значении периоперационного инфаркта миокарда при операциях реваскуляризации миокарда. Убедительно доказано, что некроз миокарда в операционном периоде даже без развернутой клинической картины, ассоциирован с достоверным увеличением летального исхода, инфаркта миокарда и повторных операций в от-

даленном периоде [12]. Одним из возможных способов решения проблемы снижения частоты развития инфаркта миокарда при операциях реваскуляризации ХОКА является метод интракоронарной защиты миокарда на основе теории применения триггеров ишемического прекондиционирования [1]. Цель исследования. Изучение влияния интракоронарного введения фармакологического триггера ишемического прекондиционирования аденозина на частоту развития ИМ, ассоциированного с ЧКВ, и клинические исходы операции реканализации со стентированием у пациентов с ХОКА. Материалы и методы В исследование включено 95 больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий. Средний возраст пациентов составил 52,2±2,3 года. Критерии включения: хроническая окклюзия коронарных артерий более трех месяцев, документированная при коронароангиографии; стабильная стенокардия напряжения III ФК, мужской пол, возраст моложе 60 лет, фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ)>45% по данным эхокардиографии; отсутствие сопутствующих заболеваний: сахарного диабета 2 типа, хронических бронхообструктивных заболеваний, тяжелых поражений печени, почек, гематологических и онкологических заболеваний. Все пациенты до проведения ЧКВ получали медикаментозноую терапию: метопролол XL сукцинат (Беталок-ЗОК, Astra Zeneca), фелодипин (Плендил, Astra Zeneca), антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ. При выборе защиты

Petrenko I. V., Urvantzeva I. A, Petrenko O. A., Korchin V. I.

METHODS OF INTRACORONARY MYOCARDIUM PROTECTION IN PATIENTS WITH CHRONICAL TOTAL OCCLUSION OF CORONARY ARTERIES Pretreatment with 10 mg of adenosine decreases the incidence of myonecrosis after undergoing percutaneous coronary intervention of a chronic total occlusion in coronary arteries Key words: аdenosine; мyocardial infarction, сoronary intervention, сhronic total occlusion in native coronary arteries, comparing with that without pretreatment. 50

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

миокарда перед проведением ЧКВ рандомизация проведена методом «слепых» конвертов. Диагностическую и контрольную коронароангиографию (КАГ) проводили на аппарате «Axiom Artis dFC» фирмы «Siemens» (Германия) по методике Джадкинса доступом по Сельдингеру. При оценке кровотока в окклюзированой артерии применялась шкала TIMI. Определяли тропонин I (Тн I), МВ фракцию креатинфосфокиназы (МВКФК) за 1 час до ЧКВ, через 18-24 часа и на 5-е сутки после ЧКВ. Верхней границей нормы считали Тн I >2,0 нг/л и МВ КФК >6,0 МЕ/л. Согласно критериям ESC/ACCF/ AHA/WHF (2007) инфаркт миокарда ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностировали при уровне тропонинов более чем в 3 раза превышающим 99th персантиль URL и в 3 раза превышающим норму МВ-КФК, ишемию миокарда при уровне тропонинов более чем в 2 раза превышающим 99th персантиль URL и в 2 раза норму МФ-КФК [13]. Длительность наблюдения за больными после ЧКВ составила 12 месяцев. Аденозин 10 мг вводился интракоронарно болюсом в течение 10 мин по методике W. Desmet с соавт. (2001). Систематизация материала выполнена с применением программного пакета электр��нных таблиц Microsoft EXCEL, статистические расчеты с применением пакета программ «Statictica 6. 0». Для оценки межгрупповых различий использован ранговый однофакторный анализ Крускала-Уоллиса (H). При анализе таблиц сопряженности – критерий χ2. Для оценки динамики показателей на фоне лечения использован метод анализа по Вилкоксону (W). Результаты и обсуждение. Эффективность и безопасность ишемического прекондиционирования интракоронарным введением аденозина оценивали по выявлению пери- и постоперационной ишемии и некроза миокарда по динамике кардиоспецифичных ферментов Тн I и МВ КФК (табл. 1). Уровень Тн I и МВ КФК непосредственно перед проведением ЧКВ в группах не различался. Через 18-24 часа после операции уровень Тн I и МВ КФК в группе контроля был в 4,3 раза выше, чем у пациентов, которым с целью защиты миокарда интракоронарно вводили триггер ИП аденозин. На 5-е сутки после ЧКВ уровень Тн I в контрольной группе сохранялся

высоким и был в 2,9 раза выше, чем у больных с ХОКА, которым перед основным этапом операции интракоронарно вводили аденозин. По уровню МВ КФК на 5-е сутки после ЧКВ статистически значимых различий между группами не было выявлено. Таким образом, применение фармакологического триггера ИП аденозина сопровождалось достоверным снижением уровня кардиоспецифичных ферментов после проведения ЧКВ при ХОКА. При анализе результатов ЧКВ отмечено большее количество осложнений в контрольной группе больных, которым ЧКВ проводили без применения фармакологического триггера ИП аденозина (табл. 2). Следует отметить, что частота развития ИМ в госпитальный период была достоверно выше в группе контроля – 17,77%, чем у пациентов, которым во время ЧКВ вводили аденозин – 1,96% (p=0,039). Однако в течение года после операции статистически значимой разницы в развитии ИМ между группой контроля и группой больных, в которой применяли аденозин, не было выявлено. В метаанализе, опубликованном L. Testa с соавторами (2009), сообщается о результатах 15 исследований, в которых было обследовано 7578 пациентов после проведения ЧКВ. Повышение уровня Тн было зафиксировано в 28,7% операций. Инфаркт миокарда, зарегистрированный согласно новому определению ESC/ACCF/AHA/WHF 2007 года [13], диагностирован в 14,5% случаев. В госпитальном периоде повышенный уровень тропонинов был связан с увеличением риска MACE, смертности, ИМ. У пациентов с инфарктом миокарда, ассоциированным с ЧКВ, увеличивается как риск смерти, так и частота проведения повторных ЧКВ. При последующем наблюдении в течение 12 месяцев, отмечалось повышение риска MACE, летального исхода, ИМ и повторных ЧКВ [12]. Снижение уровня постоперационной ишемии при ЧКВ, по мнению многих исследований возможно при применении триггеров ишемического прекондиционирования [1]. Аденозин является ключевым триггером процесса ишемического прекондиционирования, поэтому достаточно логичной представляется мысль о применении аденозина

Таблица 1 Динамика уровня тропонина I и МВ КФК после чрескожного коронаного вмешательства у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий в группе контроля и после интракоронарного введения аденозина (M±SD) Тн I, нг/л Группы больных с ХОКА

МВ КФК, МЕ/л р1

5 сут после ЧКВ

р1

5,52± 0,56

0,002

5,24±0,45

0,20±0,001

1,26±0,1

0,028

1,80±0,2

0,96

0,004

до ЧКВ

18-24 ч после ЧКВ

контроль n=45

0,26±0,01

аденозин n=51 р2

0,005

до ЧКВ

18-24 ч после ЧКВ

р1

5 сут после ЧКВ

р1

0,002

2,7± 0,2

8,4± 0,7

0,010

5,8± 0,5

0,002

0,020

2,8± 0,22

4,27±0,3

0,030

4,0± 0,27

0,028

0,94

0,001

0,00

Примечание: р1 – достоверность различий по сравнению с показателями до ЧКВ по критерию Вилкоксона (W); p2 – достоверность различий между группами по критерию Крускала –Уоллиса (Н)

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

51


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в госпитальном периоде у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля

Инфаркт миокарда в госпитальном периоде

контроль n=45 абс. (%) 8 (17,8)

аденозин n=51 абс. (%) 1 (1,96%)

0,039

Повторные ЧКВ в госпитальном периоде

1 (2,22%)

0 (0%)

>0,05

1 (2,22%)

0 (0%)

>0,05

Клинические исходы

АКШ в госпитальном периоде

р

Примечание: р – достоверность различий по критерию ч между группой контроля и группой больных, в которой с целью ишемического прекондиционирования использовали аденозин 2

Таблица 3 Частота развития инфаркта миокарда и повторных операций реваскуляризации в течение 12 месяцев после операции у больных с хроническими окклюзиями коронарных артерий при ишемическом прекондиционировании аденозином и в группе контроля Клинические исходы Инфаркт миокарда через 12 месяцев Повторные ЧКВ через 12 месяцев АКШ через 12 месяцев Общее число повторных еваскуляризаций

контроль n=45

аденозин n=51

абс. (%)

абс. (%)

2 (4,4) 4 (8,9) 2 (4,4) 8 (17,8)

0 (0) 0 1 (1,96) 1 (1,96)

Р >0,05 >0,05 >0,05 0,039

Примечание: р – достоверность различий по критерию ч2между группой контроля и группой больных, в которой с целью ишемического прекондиционирования использовали аденозин

положение, что эффект интракоронарного введения аденозина связан со снижением случаев дистальной микроэмболии вследствие гиперемии и вазодилятации [11]. К такому же выводу склоняются W. Desmet и соавторы, а также M. Hori [4, 7]. В работе M. A. Leesar с соавторами, опубликованной в 2007, утверждается, что все же первичен эффект прекондиционирования [9]. Противовоспалительный эффект аденозина обсуждался в работе K. Hata и соавторами в 1998г. [6]. Описанные выше патогенетические механизмы нередко присутствуют при ЧКВ у больных с ХОКА. Вероятно, именно нивелирование указанных патогенетических механизмов и приводит к достоверному снижению инфаркта миокарда, ассоциированного с ЧКВ, в группе применения триггера ишемического прекондиционирования аденозина. Заключение. Интракоронарное введение фармакологического агента – триггера ишемического прекондиционирования аденозина статистически значимо снижает частоту развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда и улучшает клинические исходы операций реканализации со стентированием у пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий.

для прямого индуцирования прекондиционирования (т. е. фармакологического прекондиционирования) [3, 5]. Одной из первых опубликованных работ по интракоронарному введению аденозина было исследование A. Massoud с соавторами в 1996 г., которое и называлось «Прекондиционирование миокарда человека аденозином во время проведения коронарной ангиопластики» [10]. В 2001г. W. Desmet и соавторы доложили результаты исследования Adeline, в которое рандомизированы на группы интракоронарного введения аденозина и контроля 32 пациента. При измерении уровня МВ КФК было выявлено статистически достоверное более низкое значение уровня кардиоспецифического фермента в группе интракоронарного введения аденозина, в сравнении с группой плацебо. Авторами сделано заключение, что прекондиционирование интракоронарным введением аденозина ограничивает объем и частоту повреждения миокарда при ЧКВ [4]. Одно из последних рандомизированых исследований по интракоронарному применению аденозина при ЧКВ опубликовано в 2007 г. Chi-Hang Lee с соавторами. Инфаркт миокарда, диагностированный при превышении уровня МВ-КФК более чем в 3 раза, встречался в 6% случаев в группе аденозина и 16% – в группе сравнения. Авторами сделано заключение, что интракоронарное введение аденозина снижает на 77% развитие некроза миокарда у больных при плановых ЧКВ [2]. Механизмы интракоронарного действия аденозина на миокард продолжают обсуждаться и являются предметом научной и клинической дискуссии. Так B. Murtagh с соавторами (2003) высказывают пред-

1. Бокерия Л. А., Чичерин И. Н. Природа и клиническое значение «новых ишемических синдромов». М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2007. 302 с. 2. Chi-Hang Lee, Low A., Bee-Choo Tai et al. // European Heart Journal. 2007. Vol. 28. № 1. P. 19-25. 3. Cohen M. V., Downey J. M. // Basic Res Cardiol. 2008. Vol. 103. P. 203-215.

52

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

ЛИТЕРАТУРА


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 4. Desmet W., Dens P., Coussement F. et al. // European Heart Journal. 2001. Vol. 22. P. 385. 5. Downey J. M., Davis A. M., Cohen M. V. // Heart Fail Rev. 2007. Vol. 12. P. 181-188. 6. Hata K., Whittaker P., Kloner R. A. et al. // Circulation. 1998. Vol. 97. P. 692-702. 7. Hori M., Inoue M., Kitakaze M. et al. // Am J Physiol. 1986. Vol. 250. P. 509-518. 8. Jaffe R., Charron T., Puley G. et al. // Circulation. 2008. Vol. 117. P. 3152-3156. 9. Leesar M. A., Stoddard M., Ahmed M. et al. // Circulation 1997. Vol. 95 P. 2500–2507. 10. Massoud A. L., Marcus S. et al. // Circulation. 1997. Vol. 95. P. 2500-1678. 11. Murtagh B., Higano S., Lennon R. et al. // Am Heart J. 2003. Vol. 146. P. 99-105. 12. Testa L., Van Gaal W. J. et al. // QJM. 2009. Vol. 102. № 6. P. 369-378. 13. Thygesen K., Alpert J., White Н., on behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/ WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction Universal Definition of Myocardial InfarctionJf Cardiology, the American College of Cardiology Foundation, the American Heart Association, and the World Heart Federation ublished by Elsevier In/ 14. Tsuchikane E. The evolution of CTO angioplasty: Lessons learned from the Japanese CTO Club and experience at the Toyohashi Heart Center / Reported at Fifth International Chronic Total Occlusion Summit.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Контактная информация и сведения об авторах: Петренко Игорь Валерьевич – тел. 8-922-251-21-61. Е-mail: Petrenko@okd. ru; ivp3004@mail. ru Урванцева Ирина Александровна, к.м.н., главный врач ОКД "ЦД и ССХ", заведующая кафедрой кардиологии посдипломного образования, Петренко Игорь Валерьевич к.м.н., врач-кардиолог, доцент кафедры кардиологии посдипломного образования, Петренко Оксана Алексеевна, врач функциональной диагностики ОКД "ЦД и ССХ", Корчин Владимир Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нормальной и патологической физиологии Ханты-Мансийской государственной медицинской академии.

53


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Плотникова Н. С., Раева Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Клиника и систематика депрессивных расстройств в дооперационном периоде аортокоронарного шунтирования В работе представлены результаты собственного исследования депрессивных расстройств у пациентов кардиохирургического профиля в дооперационном периоде. Данные систематизированы в соответствии с современными представлениями о донозологическом и нозологическом уровнях психической патологии. Ключевые слова: аортокоронарное шунтирование, дооперационный период, депрессивные расстройства, донозологические формы, пограничные психические расстройства.

Актуальность. Аортокоронарное шунтирование (АКШ) в последнее десятилетие рассматривается как наиболее эффективный метод лечения ишемической болезни сердца, успешная редукция приступов стенокардии, улучшение работы сердечно-сосудистой системы после операции составляет до 80% случаев [2, 5]. На восстановление больных после операционного вмешательства особое влияние оказывает наличие психических расстройств в предооперационном периоде, особенно депрессивных [1, 3]. Психические нарушения у кардиохирургических пациентов представляют определенную сложность для изучения в силу их большого разнообразия, они отмечаются в предоперационном периоде АКШ от 40 до 60% случаев [1, 6, 7], причем примерно в 50% изменения в психическом статусе могут сохраняться в течение года после операции [8]. Психические расстройства могут представлять собой как неспецифическую реакцию на предстоящее травматичное оперативное вмешательство, так и психические расстройства различной степени выраженности в связи с длительно протекающим заболеванием сердечно-сосудистой системы. Важно отметить, что в настоящее время в поле зрения психиатров попадают пациенты преимущественно с психотическими расстройствами, тогда как пограничные психические нарушения остаются невыявленными, включая легкие, донозологические формы. Отсутствие единого методологического подхода в обследования пациентов, общепринятой теоретической модели изучения и систематики психических расстройств у кардиохирургических пациентов затрудняет сравнение полученных результатов в исследованиях отечественных и зарубежных авторов.

Существуют разнообразные изменения психики донозологического уровня на разных этапах адаптации больных в дооперационном периоде АКШ, которые мало представлены в современной научной литературе. Выявление и своевременная коррекция не только выраженных, но и пограничных психических нарушений, включая психоадаптационные и психодизадаптационные состояния [4], открывает новые возможности в профилактике развития нарушений психики в послеоперационном периоде и, тем самым позволит улучшить прогноз и качество жизни больных после АКШ. Цель работы. изучить распространенность, клиническую структуру депрессивных нарушений у пациентов перед оперативным вмешательством на сердце и разработать их феноменологическую систематику. Задачи: 1 зучить характер депрессивных нарушений у пациентов перед АКШ. 2. Проанализировать особенности клинических проявлений депрессивных расстройств донозологического уровня. 3. Разработать феноменологическую систематику депрессивных нарушений у пациентов в дооперационном периоде АКШ. Материалы и методы. На базе хирургического отделения ГЛПУ ОКБ г. Тюмени было обследовано 45 человек, с верифицированным диагнозом ИБС, функциональный класс сердечной недостаточности II – III (NYHA). Протекание ИБС в виде безболевой формы имело место у 16,7%. Средний возраст пациентов – 50,2±14,4 лет. Из них мужчин – 72,2%, женщин – 27,8%. Использовался клинико-психопатологический метод исследования,

Plotnikova N. S., Raeva T. V.

DEPRESSIVE DISORDERS IN PATIENRS BEFORE CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING Results of the own research of depressive disorders in patients of a cardiosurgical profile in the preoperative period are presented in the scientific work. Findings are systematized according to modern presentation about prenosological and nosological levels of psychic pathology. Key words: aortocoronary shunting, preoperative period, depressive disorders, prenosological forms, borderline personality disorder. 54

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дополненный рядом клинических шкал (выраженности психопатической симптоматики (SCL-90-R), субъективной оценки астении (MFI-20), краткого исследования психического статуса (MMSE)), а также психологической методикой Спилбергера-Ханина, госпитальной шкалой тревоги и депрессии (HADS)). Обследование проводилось за 12 часов до операции АКШ. Результаты и обсуждение. В результате клиникопсихопатологического обследования перед АКШ были определены уровни психического здоровья, которые можно расценить как состояния «без психопатологических проявлений», «донозологические нарушения» и «пограничные психические расстройства». В группе обследованных пациентов кардиохирургического профиля преобладали психические нарушения пограничного регистра (61,2%), донозологические проявления психических расстройств обнаружены у 33,3% пациентов, отсутствие психопатологических проявлений – у 5,6%. У пациентов, имеющих донозологические проявления, были диагностированы как психоадаптационные (22,2%), так и психодизадаптационные (11,1%) состояния [4]. Психоадаптационные состояния определялись как относительно стабильные состояния, соответствующие критериям «субнормы», «предпатологии», при этом компенсаторные механизмы оставались достаточно сохранными. Варианты психоадаптационных состояний характеризовались клиническими проявлениями, сходными с психодизадаптационными состояниями, но в виде микросимптомов, были менее устойчивы, более изолированы и подвижны. Астенический вариант (11,0%) проявлялся физической слабостью, чувством усталости, снижением жизненного тонуса, эпизодическими нарушениями сна. Дистимический вариант психоадаптационных состояний (5,6%) характеризовался чувством неудовлетворенности, внутреннего дискомфорта, напряжения. Пациенты выявляли беспокойство, неопределенную тревогу, были эмоционально неустойчивы. Психодизадаптационные состояния были представлены психовегетативным вариантом (11,1%), который характеризовался вегетативными расстройствами, склонностью к гипотимии, тревожными и фобическими включениями, протекал более мягко в рамках психоадаптационных состояний (5,6%). В дооперационном периоде больные предъявляли жалобы на боли в области сердца в условиях физической и эмоциональной нагрузки, подробно рассказывали о своем соматическом состоянии, описывали этапы заболевания, пройденное лечение и обследования, тогда как выявление эмоциональных расстройств требовало применения специальных методик. У многих пациентов отсутствовало стремление к сотрудничеству, выполнение инструкций и ответы носили формальный характер. Со слов большинства больных операция рассматривалась как «единственный выход», несмотря на имеющиеся опасения и сомнения в благополучном исходе вмешательства. Результаты коронарографии приводили к принятию

пациентами необходимости оперативного вмешательства. Пациентам трудно было говорить о своих чувствах, они не могли их описать. По показателям шкалы SCL-90-R у 88,9% были выявлены навязчивые мысли о предстоящей операции, у 55,6% – нарушения в сфере внимания и мышления, у 38,9% – эмоциональная лабильность, 33,3% испытывали тревогу, беспокойство. По результатам шкалы MMSE легкие преддементные нарушения были выявлены у 11,1% обследованных. Треть больных отмечали, что на их самочувствие отрицательно повлияло ожидание операции (27,8%). Они испытывали неуверенность в благополучном исходе вмешательства, что способствовало ухудшению общего самочувствия в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, усиления кардиалгий, возникала необходимость коррекции лечения. Кроме того, у 16,7% больных появлялось нарушение сна, а также дискомфорт от нахождения в больнице, чувство одиночества, несмотря на присутствие соседей по палате (33,3%). Психические расстройства невротического уровня наблюдались в 61,2% случаев. На феноменологическом уровне психические нарушения были представлены следующими расстройствами: депрессивными – 50%, астеническими – 50%, тревожными – 38,9%, фобическими – 22,2%, ипохондрическими – 16,7% и истерическими – 5,6%. Чаще выявлялись структурно-сложные состояния, среди которых наиболее распространенными были тревожнодепрессивные расстройства (38,9%), реже определялись астено-депрессивные (22,2%), депрессивноипохондрические (5,6%). Тревожно-депрессивный синдром характеризовался наличием гипотимии, навязчивыми мыслями и опасениями перед операцией, страхами и повышением уровня тревоги. Страхи были связаны с предстоящей операцией и последующим реабилитационным периодом, пациенты опасались проблем в процессе выхода из наркоза, беспомощности в этот период времени, повторения прошлого негативного опыта оперативного вмешательства, смерти во время операции, а также страх проснуться раньше времени. По данным шкалы HADS у обследованных больных преобладала су��клинически выраженные тревога (43,8%) и депрессия (18,8%), клинически выраженная тревога определялась у 6,3% пациентов, клинически выраженная депрессия – у 12,5%. Для кардиохирургических пациентов в дооперационном периоде по данным методики Спилбергера-Ханина характерны умеренный (71,4%) и высокий (21,4%) уровни личностной тревожности, а также умеренная реактивная тревожность (78,6%). Астено-депрессивные расстройства проявлялись жалобами на слабость, «измотанность», снижение работоспособности, трудность сосредоточения, необходимость прилагать усилия для выполнения каких-либо дел. Уже в дооперационном периоде были достаточно выраженные астенические нарушения, как физические, так и психические, быстрая утомляемость, чувство отсутствия энергии, необходимость

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

55


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ограничивать физическую активность из-за ангиозных болей, одышки, слабости. Активно жалобы на плохое эмоциональное состояние предъявляли – 22,2% обследованных, 72,2% выявляли их только при активном расспросе. По результатам оценки шкалы MFI-20 до операции преобладали снижение активности (82,4%) и общая астения (70,6%), а также физическая астения (67,7%) и снижение мотивации (41,2%). Депрессивноипохондрические нарушения проявлялись снижением настроения, подавленностью, фиксированностью на своем телесном самочувствии, постоянным контролем за показателями артериального давления, частотой пульса, склонностью чрезмерно остро реагировать на любые изменения в состоянии. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 выявленные у пациентов в дооперационном периоде АКШ психические нарушения имели следующее распределение: депрессивный эпизод средней степени тяжести (F32.1) – 16,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) – 16,7%, смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная нарушением приспособительных реакций (F43.22) – 11,0%, расстройство адаптации (F43.2) – 5,6%, пролонгированная депрессивная реакция (F43.21) – 5,6%, острая реакция на стресс (F43.0) – 5,6%. Заключение. У больных ИБС в дооперационном периоде преобладали психические нарушения пограничного регистра (61,2%). Донозологические проявления психических расстройств обнаружены у 33,3% пациентов, которые были представлены психоадаптационными (22,2%)(астенический – 11,1%, дистимический – 5,6% и психовегетативный – 5,6% варианты), и психодизадаптационными (11,1%) состояниями (психовегетативный вариант). На феноменологическом уровне психические нарушения у пациентов перед операцией АКШ были представлены депрессивными – 50%, астеническими – 50%, тревожными – 38,9%, фобическими – 22,2%, ипохондрическими – 16,7% и истерическими – 5,6% расстройствами. Чаще выявлялись структурно-сложные состояния, среди которых наиболее распространенными были тревожно-депрессивные (38,9%) и астено-депрессивные (22,2%) нарушения. В соответствии с диагностическими критериями МКБ-

56

10 выявленные у пациентов в дооперационном периоде АКШ психические нарушения определялись чаще как депрессивный эпизод средней степени тяжести (F32.1) – 16,7%, смешанное тревожное и депрессивное расстройство (F41.2) – 16,7%, смешанная тревожная и депрессивная реакция, обусловленная нарушением приспособительных реакций (F43.22) – 11,0%. ЛИТЕРАТУРА 1. Замотаев Ю. Н. Клинические и психодинамические аспекты реабилитации больных после АКШ: Автореф. дисс. ... док. мед. наук. М., 2000. 50 с. 2. Казакова И. Г. Сократительная функция левого желудочка, функциональное состояние и выживаемость больных ИБС в отдаленном периоде после коронарного шунтирования (проспективное десятилетнее наблюдение): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. М., 2002. 3. Сологуб К. Н. Особенности психологического статуса и его коррекция у больных с постинфарктным ремоделированием ЛЖ: Автореф. дисс. … канд. мед. наук., 2001. 4. Семке В. Я. Превентивная психиатрия. Томск: Издательство Томского ун-та. 1999. 403 с. 5. Alonso J. J. Seeking normalcy: the experience of coronary artery bypass surgery // Res Ners Health. 2000. Vol. 14 (3). P. 173178. 6. Baker R. A., Andrew M. J., Schrader G., Knight J. L. Preoperative depression and mortality in coronary artery bypass surgery: preliminary findings // A. N. Z. J. Surg. 2001. Vol. 71(3). P. 139–142. 7. Rodewalds G, Meffert HJ, Emskotter Th et al. Head and heartneurological and psychological reactions to open-heart surger // Thorac Cardiov Surgery. – 1988. Vol. 36. P. 254-261. 8. Newman M. F. Report of the substudy assessing the impact of neurocognitive function on quality of life 5 years after cardiac surgery // Stroke. 2001. Vol. 32. № 12. P. 2874-2881.

Контактная информация и сведения об авторах: Плотникова Наталья Сергеевна – E-mail: plotnicova-natalia@mail. ru Плотникова Наталья Сергеевна, ассистент кафедры психиатрии, очный аспирант ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, Раева Татьяна Викторовна, д. м. н., зав. кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расулова Н. В., Любшин В. И., Арыбжанов Д. Т., Крылов В. В., Ходжибеков М. Х. Республиканский специализированный центра хирургии им. акад. В. Вахидова, г. Ташкент, Узбекистан; Частная клиника «VegaMed» Ташкент, Узбекистан; Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шимкент, Казахстан; ФГБУ Медицинский радиологический научний центр Минздравсоцразвития России, г. Обнинск Россия

Оптимизация комбинированного лечения больных с метастазами в кости с использованием Зометы и Самария-153 оксабифора Подход к лечению больных с множественными метастазами в кости с введением Зометы за 48-72 часа до самария оказывает наиболее быстрый анальгезирующий эффект. Зомета не влияла на степень накопления РФП при сравнении контрольного и лечебного сканирования костей скелета. Ключевые слова: системная радионуклидная терапия, золендроновая кислота, Зомета, самарий-153 оксабифор, костные метастазы. Актуальность. У значительного числа больных с поздними стадиями рака развивается метастатическое поражение костей – это характерно для большинства пациентов при раке молочной железы, множественной миеломе или раке простаты [3, 12]. Боль в костях является наиболее распространенным симптомом метастатического поражения костей, и может присутствовать постоянно. Так, даже у радиографически верифицированных, как остеобластические, метастазах рака предстательной железы, при тщательном гистологическом исследовании был обнаружен остеолитический компонент. [16]. Бисфосфонаты, являясь мощными ингибиторами костной резорбции, предотвращают разрушение костной ткани, повышая ее минеральную плотность и прочность [6]. Наиболее эффективным себя показала Зомета, будучи бисфосфонатом последнего поколения. [1, 13]. Радиофармпрепараты (РФП), применяемые при системной радионуклидной терапии, обладают способностью к избирательному накоплению преимущественно в остеобластических и смешанных метастазах, они воздействуют непосредственно на патологические очаги, вызывая стойкое подавление болевого синдрома [8]. Учитывая вышеописанное качества обеих препаратов, некоторые авторы считают целесообразным применение системной радионуклидной терапии в комбинированном лечении с бисфосфонатами, в частности с золендроновой кислотой. (Зометы). [9]. Однако, к часто встречающимся побочным эффектам Зометы со

стороны костно-мышечной системы относятся боли в костях (в 55% случаев), миалгия (23%), артралгия (21%), боль в спине (15%), боли в конечностях (14%) [17]. Транзиторное усиление болевого синдрома также встречается и при проведении системной радионуклидной терапии [8]. Кроме того, имеются противоречивые данные в отношении возможного конкурентного связывания между бисфосфонатами и препаратами системной радионуклидной терапии. Так, по данным одних авторов, у больных находящихся на лечении этидронатом отмечалось снижение накопления РФП в костях скелета [4, 7, 14]. В то время как другие исследования показывают, что применение бисфосфонатов не влияет на результаты диагностических и лечебных сканов [2, 10, 11]. Однако эти данные касались бисфосфонатов первого и второго поколения, в то время как было косвенно доказано, что золендроновая кислота не обладает конкурентным связыванием с лечебным препаратом Sm-153 EDTMP [9]. Поэтому задачей данного исследования было сравнить влияние Зометы на степень накопления РФП в метастатических очагах, а также подобрать наиболее эффективный режим комбинированного лечения костных метастазов с применением Зометы и Самария-153 оксабифора для более быстрого достижения без болевого периода. Материалы и методы. В период с октября 2009 года до мая 2011 годы было обследовано и пролечено 93 больных с множественными метастазами в кости скелета, получающих комбинированную терапию Зо-

Rasulova N. V., Lyubshin V. I.,, Arybzhanov D. T., Krylov V. V., Khodjibekov M. H.

Optimal timing of biphosphonate therapy in combination with Samarium153 therapy in metastatic bone disease According to our examination the most favorable regime was in a second group of patients: administration of zolendronic acid 48-72 hours prior to Sm-153 oxabifore treatment which gives the most shorter time to pain relief onset and better result of pain relief. Zoledronic acid treatment does not influence on Sm 153oxabifore skeletal uptake. However more deep analyses to understand such effect is needed. Key words: Systemic radionuclide therapy, zolendronic acid, Sm-153 oxabifore, bone metastases. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

57


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

метой и Самарием-153 оксабифором. В зависимости от режимов получаемой терапии больные были разделены на 3 группы. В I группу вошли 39 больных (32 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 35 лет до 71 года (средний возраст составил 54,4+8,0). У 7 больных первичной опухолью являлся рак простаты, у 32 пациентов рак молочной железы. Среднее значение интенсивности болевого синдрома согласно 10 бальной шкале (0 – отсутствие боли, 9 – нетерпимая боль) в данной группе составляло 7,9+0,9 балла (min-6, max- 9). В этой группе больные получали Зомету за 7 и более дней до терапии Самарием-153 оксабифором. Во II группу вошли 32 больных (21 женщина и 11 мужчин), в возрасте от 38 до 72 лет, (среднее значение возраста 57,1+9,7 г.). У 10 больных был рак простаты, у 20 – рак молочной железы и у двух – рак почки. В этой группе больные получали Зомету за 48-72 часа до терапии Самарием-153 оксабифором. Среднее значение интенсивности болевого синдрома в данной группе составляло 8,0+1,0 балла (min – 6, max – 9). В III группу составили 22 больных (20 женщин и 2 мужчин), в возрасте от 29 до 66 лет, (среднее значение возраста 53+10,3 лет). Из которых у 19 пациенток первичной опухолью являлся рак молочной железы, у двух – рак простаты, и у одного рак желудка. В данной группе больные получали Зомету через 7 и более дней после терапии Самарием-153 оксабифором. Среднее значение интенсивности болевого синдрома в данной группе составляло 8,3+0,9 балла (min – 6, max – 9). Исходно, значение болевого синдрома между группами статистически достоверно не отличалось и составляло между группами: 1-2 p=0,5; 1-3 p=0,1; 2-3 p=0,3. Радионуклидная терапия Самарием-153 оксабифором. Главным условием отбора больных было наличие болевого синдрома и позитивное накопления РФП в метастатических очагах при диагностическом сканировании костей скелета с Tc99m технефором. У всех пациентов были оценены гематологические показатели и отобраны больные с уровнем гемоглобина выше 90 г/л, лейкоцитов выше 4×109/л, тромбоцитов выше 100×109/л. Самарий-153 оксабифор вводился внутривенно в паллиативной дозе из расчета 37 MBq/ кг веса больного. Терапия Зометой. Золендроновая кислота вводилась всем больным в/в капельно в течение 15 минут в дозе 4 мг каждые 28 дней, как до, так и после лечения Самарием-153 оксабифором. Обязательным условием являлся контроль уровней креатинина, мочевины, кальция и фосфора. Визуальный анализ. Для определения возможного влияния на степень накопления РФП визуально сравнивались предварительные (долечебные) диагностические сканы с Tc99m технефором и лечебные сканы с Самарием-153 оксабифором полученные через 1-4 часа после введения Самария-153 оксабифора. Статистический анализ. Полученные данные обрабатывались в программе «Excel», по каждым показателям были оценены такие параметры как,

среднее значение, стандартное отклонение, M, m и Т тест. При этом, статистически достоверным являлся показатель р<0,05 Результаты и обсуждение. Независимо от режима полученной терапии, степень накопления РФП при диагностическом и лечебном сканировании была идентична, что свидетельствует об отсутствие конкурентного связывания между Зометой и Самарием-153 оксабифором. В первой группе снижение боли наступило в среднем через 10,4+3,1 дня (min – 5, max – 15) после терапии самарием-153 оксабифором и составило 2,0+0,7 балла (min-1, max-3). В данной группе транзиторное повышение боли проявлялось как после введения золендроновой кислоты, так и после терапии самарием-153 оксабифором. Во второй группе больных снижение боли наступало через 3,1+1,1 дня (min – 1, max – 5) после введение самария-153 оксабифора и составило 0,6+0,4 балла (min – 0, max – 2). При этом, транзиторное повышение боли отмечалось только после введения золендроновой кислоты. В третьей группе больных после системной радионуклидной терапии, снижение болевого синдрома наступало через 22 +5,1 дня (min – 15, max – 35), и составило 2,0+0,9 балла (min-0, max-3). В данной группе больных транзиторное повышение болевого синдрома встречалось как после введения самария-153 оксабифора, так и после терапии зометой. Сравнительный анализ сроков снижения боли в 1 и 3 группах, относительно 2 группы статистически достоверно отличалось, и составило р<0,0001. Степень снижения болевого синдрома между группой 1 и 3 статистически достоверно не отличалось и составила р=0,9 однако существовала статистически достоверная разница между группами 1-2 и 2-3 р<0,0001. Marnix G. E. H. Lam с соавторами [9], опосредованно доказали, что комбинированная терапия Зометой и Sm-153 EDTMP (аналогом Самария-153 оксабифора), безопасна и возможна к применению. Однако, в данном исследовании, авторы проводили лечение только группы больных с раком предстательной железы. Согласно их данным, экскреция Sm-153 EDTMP с мочой, при применении только Sm-153 EDTMP, и в комбинации с Зометой не менялось, и статистически достоверно не отличалась что косвенно свидетельствует об отсутствие конкурентного связывания между препаратами. В нашем исследовании мы визуально сравнивали диагностические с лечебными сканами и доказали идентичность накопления РФП как до лечения так и при комбинированной терапии во всех трех группах больных. Storto G с соавторами [15] сравнивая 3 группы больных: получающих только Зомету – 11 пациентов, только стронций-89 – 13 пациентов, и комбинированную терапию стронцием-89 и Зометой – 12 пациентов доказали, что наиболее эффективной показала себя комбинированная терапия. Снижение болевого снидрома значительно снижалось и статистически достоверно отличалось от обеих групп, в группе пациетов получивших комбинированную терапию (р<0,01).

58

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Примерно те же результаты были и у John Koutsikos и Anastasia Leondi [5], проводя комбинированную системную радионуклидную терапию 186 Re-HEDP с Зометой. Авторы разделили больных на две группы: группа А – 18 пациентов, которые получавших системную терапии бисфосфонатами, и группу B – 23 больных, не получающие бисфосфонатную терапию. Терапия Re-186 HEDP проводилась через неделю после введения бисфосфонатов. Выраженность болевого синдрома оценивалась за день до радионуклидной терапии и через 15 дней после ее проведения. Снижение болевого синдрома в обеих группах статистически достоверно снизилось, так в группе А болевой синдром снизился с 4,47±2,26 до 1,89±2,07 [p=0,001], в группе B – с 6,61±2,89 до 3,02±2,17 [p<0,0001] . Среднее значение болевого синдрома в группе А сократилось на 2,58±1,39 и в группе B на 3,59±2,02 балла. Значение болевого синдрома у больных, получивших комбинированную терапию было минимальным, по сравнению с группой получивших терапию в монорежиме (p=0,01). Наши данные подтверждают эффективность комбинированной терапии, однако в задачу нашего исследования входило выбрать наиболее эффектный временной режим терапии, при котором достигается наиболее быстрый анальгезирующий эффект. Согласно нашим данным, несмотря на то, что во всех группах наблюдалось статистически достоверное снижение болевого синдрома, наиболее эффективной показала себя группа, где Зомета вводилась за 48-72 часа до Самария-153 оксабифора. Возможно, это связано с тем, что при таком режиме практически одновременно происходит воздействие как на остеолитические, так и на остеобластические метастазы. Гистологически доказано, что даже верифицированные с помощью радиологических методов исследования, остеобластические метастазы у больных, с раком предстательной железы, имеют остеолитический компонент [16]. Заключение. Подход к лечению больных с множественными метастазами в кости с введением Зометы за 48-72 часа до самария оказывает наиболее быстрый и более выраженный анальгезирующий эффект. Введение Зометы не влияло на степень накопления РФП при сравнении контрольного и лечебного сканирования костей скелета, что свидетельствует о возможности комбинированного лечения при ее введении за 48-72 часа до системной радионуклидной терапии. Литература 1. Berry S, Waldron T, Winquist E, Lukka H. The use of bisphosphonates in men with hormone-refractory prostate cancer: a systematic review of randomized trials // Can J Urol. 2006. Vol. 13(4). P. 3180–8. 2. Carrasquillo JA, Whatley M, Dyer V, Figg WD, Dahut W. Alendronate does not interfere with 99mTc-methylene diphosphonate bone scanning. J Nucl Med. 2001. V. 42(9). P. 1359-63. 3. Diel U. Solomayer EF, Baterrt G. Treatment of metastatic bone disease in breast cancer: bisphosphonates // Clin Breast Cancer. 2000. Vol. 1. P. 43-51.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

4. Hommeyer SH, Varney DM, Eary JF. Skeletal nonvisualization in a bone scan secondary to intravenous etidronate therapy // J Nucl Med. 1992. Vol. 33(5). P. 748-50. 5. Koutsikos John & Leondi Anastasia, Treatment efficacy of combined biphosphonates and 186Re-HEDP treatment in cancer patients with bone metastases // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008. Vol. 35. P. 1392-1393. 6. Kurth AA, Kim SZ, et all Ibandronate treatment decreases the effects of tumor-associated lesions on bone density and streanth in the rat // Bone. 2002. Vol. 30. P. 300-6. 7. Krasnow AZ, Collier BD, Isitman AT, Hellman RS, Ewey D. Falsenegative bone imaging due to etidronate disodium therapy // Clin Nucl Med. 1988. Vol. 13(4). P. 264-7. 8. Lisa Bodei, Marnix Lam,Carlo Chiesa, Glenn Flux,Boudewijn Brans, Arturo Chiti,Francesco Giammarile. EANM procedure guideline for treatment of refractory metastatic bone pain // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008. Vol. 20. P. 240-6 9. Marnix G. E. H. Lam & Amel Dahmane & Wil H. M. Stevens & Peter P. van Rijk & John M. H. de Klerk & Bernard A. Zonnenberg Combined use of zoledronic acid and 153Sm-EDTMP in hormonerefractory prostate cancer patients with bone metastases // Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008. Vol. 35. P. 1392-1393. 10. Marcus CS, Saeed S, Mlikotic A, Mishkin F, Pham HL, Javellana T,et al. Lack of effect of a bisphosphonate (pamidronate disodium) infusion on subsequent skeletal uptake of Sm-153 EDTMP // ClinNucl Med. 2002. Vol. 27(6). P. 427-30. 11. Pecherstorfer M, Schilling T, Janisch S,WoloszczukW, Baumgartner G, Ziegler R, et al. Effect of clodronate treatment on bone scintigraphy in metastatic breast cancer // J Nucl Med. 1993. Vol. 34(7). P. 1039–44. 12. Roodman GD. Mechanism of bone metastases // N Engl J Med. 2004. Vol. 350. P. 1655-64. 13. Saad F, Gleason DM, Murray R, Tchekmedyian S, Venner P,Lacombe L, et al. A randomized, placebo-controlled trial of zoledronic acid in patients with hormone-refractory metastatic prostate carcinoma // J Natl Cancer Inst. 2002. Vol. 94(19). P. 1458-68. 14. Sandler ED, Parisi MT, Hattner RS. Duration of etidronate effect demonstrated by serial bone scintigraphy // J Nucl Med. 1991. Vol. 32(9). P. 1782–1764. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008. Vol. 35. P. 756-765. 15. Storto G, Klain M. at al. Combined therapy of Sr-89 and zoledronic acid in patients with painful bone metastases // Bone. 2006. Vol. 39(1). P. 35-41. 16. Theresa A. Guise, Khalid S. Mohammad at all. Basic Mechanisms Responsible for Osteolytic and Osteoblastic Bone Metastases // Clin Cancer Res. 2006. Vol. 12. P. 6213-6216.

Контактная информация и сведения об авторах: Расулова Нигора Валиевна – тел.: 8 (9871) 277-26-51. E-mail: niga_r@mail. ru Расулова Нигора Валиевна, зав. отделением радиоизотопной диагностической лаборатории Республиканского Специализированного Центра Хирургии им. акад. В.Вахидова, Любшин Владимир Иванович, онколог-консультант, частная клиника «VegaMed», Крылов Валерий Васильевич. зав. отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития РФ, Ходжибеков Марат Худайкулович, заведующий кафедрой онкологии и лучевой диагностики Ташкентской Медицинской Академии. 59


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Синяков А. Г., Зуев В. Ю., Грибанова О. С. ГБУЗ ТО Онкологический диспансер Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в оценке поражения парастернального лимфоколлектора при ракЕ молочной железы В настоящее время метастатическое поражение парастернального лимфоколлектора является одним из ключевых вопросов для определения тактики лечения больных раком молочной железы. Современные методы исследования не могут дать четкого ответа о наличии или отсутствии метастазов в лимфатических узлах этой группы, частота ошибочных заключений достигает 25-30%. Однако целенаправленное исследование состояния парастернального лимфатического коллектора позволяет выявить метастатическое поражение лимфатических узлов этой зоны и установить истинную стадию процесса. При этом достоверно чаще поражение парастернальных лимфатических узлов устанавливается при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции. Ключевые слова: рак молочной железы, метастатическое поражение, парастернальный лимфоколлектор, видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция

Актуальность. Сегодня в связи с ростом заболеваемости актуальным является поиск наиболее эффективных методов диагностики и лечения рака молочной железы (РМЖ). В настоящее время важнейшей составляющей комбинированного и комплексного лечения РМЖ является хирургическое вмешательство с удалением не только первичной опухоли, но и лимфатических коллекторов первого уровня, часто без подтверждения поражения лимфатических узлов на дооперационном этапе [20]. Доказано, что парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов [3, 9, 15, 23, 24, 26]. Однако, несмотря на достигнутые значительные успехи в хирургическом, лекарственном и лучевом лечении, отдаленные результаты лечения больных РМЖ с малыми размерами первичной опухоли остаются неудовлетворительными, 5-летняя общая выживаемость при I клинической стадии РМЖ составляет 87-93%, 10-летняя – 56-90%. По мнению многих авторов, это может быть связано с нераспознанным

поражением парастернального лимфатического коллектора, и, как следствие, применением неадекватных адъювантных методов лечения [2]. Метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях РМЖ выявляют, по данным многих авторов, у 15,7–60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [1, 7, 13, 14, 18, 19, 21, 22, 23, 25, 27, 29], поражение парастернальных лимфатических узлов достигает 22,9%, поражение только парастернальных лимфоузлов выявляется по данным литературы от 8,6% [10] до 15% (6,0-15,0%) [3] больных. При этом частота метастазирования в парастернальный коллектор составляет 6-9% у пациентов с негативными лимфатическими узлами в подмышечной области и 28-52% у пациентов с положительными узлами [51]. Обычному клиническому исследованию парастернальные лимфатические узлы не доступны. В связи с этим, для повышения результативности дооперационной верификации поражения парастернального коллектора, в разные годы предлагались: чрезгрудинная флебография [8, 16, 17, 25], непрямая радиоизотоп-

Sinjakov A. G., Zuev V. Ju., Gribanova O. S.

videothoracoscopy parasternal lymphodissection in Defeat estimation parasternal lYmPHoColleCtor at a breast cancer Now metastatic defeat parasternal lymphocollector is one of key questions for definition of tactics of treatment sick of a breast cancer. Modern methods of research cannot give a definite answer about presence or absence of metastasises in lymph nodes of this group, frequency of the erroneous conclusions reaches 25-30%. However purposeful research of a condition parasternal lymphatic collector allows to reveal metastatic defeat of lymph nodes of this zone and to establish a true stage of process. Thus authentically more often defeat parasternal lymph nodes is established at videothoracoscopy parasternal lymphodissection. Key words: breast cancer, metastatic defeat, parasternal lymphocollector, videothoracoscopy parasternal lymphodissection. 60

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ная лимфосцинтиграфия парастернальной области с применением коллоидного золота Аu198 [16, 17] и Тс99т-сульфат, УЗИ [4, 28], компьютерная томография [11, 30] и магнитно-резонансная томография с использованием парамагнетического агента [6]. Вышеуказанные методы диагностики метастатического поражения парастернального лимфатического коллектора на дооперационном этапе не позволяют выявить мелкие метастазы в парастернальных лимфатических узлах, имеют недостаточную чувствительность и специфичность, точность методов современной диагностики не превышает 72,0-95,0% [26], а частота ошибочных заключений достигает 25-30% [1,5,14,29,34]. Широко используемый в настоящее время в мире метод лимфатического картирования и биопсии «сторожевого» лимфоузла возродил интерес исследователей к проблеме метастазирования в парастернальные лимфоузлы [26]. Концепция так называемого сторожевого лимфатического узла, в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из пораженного участка, была выдвинута в 1977 г. Для поиска сторожевых лимфатических узлов был предложен метод непрямой, контрастной лимфангиографии, не получивший широкого распространения в связи с невозможностью определять такие лимфатические узлы во время операции. Поэтому было предложено исследование с использованием красителя, при помощи которого узлы окрашивались и становились во время операции видимыми. В настоящее время во многих клиниках Европы и США для выявления сторожевых лимфатических узлов широко применяется радиоизотопный метод с использованием портативного гамма-сканера, предложенный много лет назад и не претерпевший никаких значимых изменений. В литературе представлены работы по определению факторов, влияющих на частоту поражения парастернального лимфатического коллектора при центральной локализации опухоли [12, 20, 24]. В результате проведенных исследований сделан вывод, что на частоту метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ центральных локализаций статистически значимо влияет степень поражения аксиллярного лимфатического коллектора (p=0,01). У пациентов с поражением парастернального коллектора выявлено статистически значимое снижение общей и безрецидивной 3- и 5-летней выживаемости (p=0,05). В исследовании не получено достоверно значимого влияния таких факторов, как морфологическое строение (наличие инфильтрирующего смешанного рака), размер узла, отрицательный рецепторный статус опухолевого узла; можно говорить лишь об имеющейся тенденции: при наличии этих факторов метастазирование выявляется несколько чаще (p=0,22) и эти факторы необходимо учитывать при планировании адъювантной терапии [24]. В настоящее время при РМЖ определенный процент пациентов с негативными подмышечными лимфоузлами и опухолями Т1 не получают адъювантной системной терапии Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

по критериям состояния подмышечных лимфоузлов, размеру опухоли, гистологическим особенностям или возрасту [2]. К изменениям в системном адъювантном лечении и лучевой терапии пациентов с T1 опухолями может привести идентификация вовлеченных парастернальных лимфоузлов [2]. Тем более что предложенная еще в 1983 г. модель риска предсказывает уровень метастазирования в эту регионарную зону для опухолей T1 с отрицательными подмышечными лимфоузлами в 6-14% случаев с частотой, меняющейся в зависимости от возраста. По данным литературы, видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия (ВТСПЛ) лишена недостатков, присущих биопсии «сторожевых» лимфоузлов, а количество интра- и послеоперационных осложнений незначительно [2, 9, 15, 26, 27]. Меньшая травматичность видеторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии в настоящее время доказана и не вызывает сомнения, однако онкологический радикализм вмешательства, его адекватность в сравнении с традиционным (открытым), по мнению некоторых авторов, требуют дальнейшего изучения в части результатов операции на отдаленных сроках [9]. С 2007 года на базе ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» используется методика одномоментной видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции в хирургическом лечении больных РМЖ. Материал и методы. Проанализированы результаты хирургического лечения РМЖ у 50 пациенток в возрасте от 26 лет до 71 года, находившихся на лечении в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер». В ходе хирургического вмешательства на первом этапе пациенткам выполнялась радикальная мастэктомия (90%) или радикальная резекция (10%), на втором этапе – видеоторакоскопия парастернальных лимфоузлов. Вмешательство проводилось под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией легких. После завершения радикального вмешательства на молочной железе больную поворачивали на здоровую сторону в полубоковое положение. По задне-подмышечной линии в V межреберье устанавливали торакопорт диаметром 12 мм для видеокамеры. Два аналогичных порта для манипуляторов устанавливали по переднее-подмышечной линии в III и V межреберье. С помощью эндохирургических инструментов производили резекцию внутренних грудных сосудов на стороне поражения с моноблочным широким иссечением окружающей клетчатки, содержащей лимфоколлектор, с I по IV межреберье. Через один из портов в плевральную полость устанавливали активный дренаж и производили ушивание троакарных отверстий и операционной раны. В послеоперационном периоде дренаж из плевральной полости извлекали, как правило, на 1-2-е сутки после рентгенологически доказанного расправления легкого. Результаты и обсуждение. Большинство пациенток (44%) находились в возрастной категории 50-60 лет. В большинстве случаев (54%) отмечалось поражение левой молочной железы. По данным литературы, 61


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

метастазы в парастернальных лимфатических лимфоузлах при центральной и медиальной локализациях выявляют у 15,7–60% радикально оперированных больных, независимо от стадии процесса [1, 7, 13, 14, 18, 19, 21, 22, 23, 25, 27, 29]. Полученные нами данные согласуются с литературными – 60% больных РМЖ с парастернальным метастазированием имели внутреннюю локализацию процесса, у 34% из них метастазы в парастернальный лимфатический коллектор были подтверждены морфологически. Кроме того, необходимо отметить закономерное возрастание частоты метастазирования в парастернальные лимфоузлы с увеличением стадии заболевания (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных РМЖ по стадиям заболевания

Стадия

Кол-во больных

Кол-во больных с метастазами в парастернальную зону

По стадиям Всего

По стадиям %

0

TisN0M0

0

I

T1N0M0

2

T0N1M0

0

T1N1M0

5

T2N0M0

17

T2N1M0

6

T3N0M0

0

T0N2M0

IIA

IIБ

0

0

0

0

0

0

1

4,5

0

0

1

16,6

0

0

0

0

0

T1N2M0

0

0

0

T2N2M0

3

1

33,3

T3N1M0

0

0

0

T3N2M0

0

0

0

T4N0M0

0

0

0

T4N1M0

2

0

0

T4N2M0

0

0

0

T1N3M0

4

4

26,7

T2N3M0

11

10

66,7

T3N3M0

0

0

0

T4N3M0

0

0

0

50

17

34,0

2

22

6

степени поражения аксиллярного лимфатического коллектора [24]. В своей работе объем поражения аксиллярных лимфатических узлов мы оценивали на основании данных анализа послеоперационного материала. Данные метастазирования во внутренние грудные лимфоузлы в зависимости от степени поражения подмышечного лимфоколлектора представлены в табл. 3. Таблица 2 Зависимость метастатического поражения парастернальных лимфоузлов от категории Т Т Т0 Тis Т1 Т2 Т3 Всего

Кол-во больных 0 0 11 39 0 50

Метастазы в парастернальную зону Кол-во больных, % 0 0 0 0 5 10,0 12 24,0 0 0 17 34,0

Таблица 3 Поражение парастернальных лимфоузлов в зависимости от степени инвазии подмышечного лимфоколлектора Метастазы в подмышечные лимфоузлы (N) N0 N1 N2 N3 всего

Кол-во больных 19 15 3 13 50

Метастазы в парастернальную зону Кол-во больных, % 0 3 1 13 17

0 20 33,3 100 34

Частота поражения парастернальной зоны в зависимости от категории Т представлена в табл. 2. Наибольшая частота поражения лимфатического коллектора отмечается при размерах опухоли Т2. Мы объясняем полученные результаты тем, что изначально больные с размером опухоли Т3 исключались из числа больных РМЖ для видеоторакоскопической лимфодиссекции. В литературе представлены данные о статистически значимом (p=0,01) влиянии на частоту метастатического поражения парастернальных лимфатических узлов при РМЖ центральных локализаций

По данным табл. 3, отмечается возрастание частоты поражения загрудинных лимфоузлов с увеличением степени вовлечения подмышечных, что согласуется с данными литературы, основанными на результатах расширенных мастэктомий [18, 22]. В опубликованных результатах исследований [27] авторами не получено достоверно значимого влияния таких факторов, как морфологическое строение (наличие инфильтрирующего смешанного рака), размер узла, отрицательный рецепторный статус опухолевого узла. Авторы считают, что можно говорить лишь об имеющейся тенденции: при наличии этих факторов метастазирование выявляется несколько чаще (p=0,22) и эти факторы необходимо учитывать при планировании адъювантной терапии [27]. Наши данные показали, что наличие смешанного инфильтрирующего дольково-протокового рака, мелкоклеточного БДУ и воспалительного рака является неблагоприятным фактором для поражения парастернальной зоны. Влияние гистологической структуры на поражение парастернальной зоны опухоли представлено в табл. 4. Кроме того, мы оценили степень злокачественности у 28 пациенток с РМЖ. При поражении парастернального лимфоколлектора отмечается преобладание умеренной степени дифференцировки опухоли. У 16 больных РМЖ определен рецепторный статус. Из них

62

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

IIIA

IIIБ

IIIC

Всего

3

2

15


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЭ+, РП+ – 13 (81,3%), РЭ-, РП+ – 2 (12,5%), РЭ-, РП- – 1(6,2%). В связи с небольшим числом наблюдений нами не получено статистически значимого влияния рецепторного статуса на частоту поражения парастернального лимфоколлектора. Таблица 4 Влияние гистологической структуры на метастазирование в парастернальный коллектор Гистологическая форма Скиррозная аденокарцинома Инфильтративный дольковый и протоковый рак Мелкоклеточный БДУ Медуллярный рак Воспалительный рак Инфильтративный протоковый рак Др. формы рака Всего

Кол-во больных

Метастазы в парастернальную зону Кол-во больных, %

7

2

28,6

14

6

42,8

2

2

100

3

0

0

1

1

100

12

5

41,7

11 50

0 17

0 34,0

Заключение. Таким образом, наши исследования показали, что ВТПСЛ является высокоэффективным и малотравматичным методом лечения пораженного метастазами парастернального коллектора, который можно рекомендовать в хирургическом лечении РМЖ центральной и медиальной локализации как метод выбора, что согласуется с данными других исследователей [23]. Несмотря на продолжающуюся в литературе дискуссию о целесообразности, выполнимости и радикализме ВТПСЛ, мы придерживаемся существующей точки зрения, что это вмешательство должно занять прочное место в алгоритме лечения РМЖ между избыточно травматичной операцией Урбана-Холдина и пока недостаточно информативными и дорогостоящими методами диагностики поражения внутренних грудных лимфоузлов, а при наличии противопоказаний к проведению ВТСПЛ разумной альтернативой может являться метод биопсии «сторожевых» лимфоузлов [26]. литература 1. Баженова А. П., Островцев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочной железы. М.: Медицина, 1985. 272 с. 2. Барковкая С. Н. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в комплексной диагностике и лечении I клинической стадии рака молочной железы. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2008. 16 с. 3. Бекузарова Н. В. Современные подходы к диагностике и лечению рака молочной железы IIб стадии. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с. 4. Веснин А. Г., Зайцев А. Н., Орлов А. А. Комплексное исследование молочных желез с использованием маммографии и эхографии. Тез. докл. науч.-практ. конф. «Актуальные проблемы профилактики и лечения рака молочной железы». СПб. 1993. С. 21. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

5. Вильчинская Д. А. Магнитно-резонансная томография в комплексной диагностике опухолей молочных желез. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск. 1999. 18 с. 6. Воронин М. И., Важенин А. В., Брежнева Л. Э. Возможности применения ЯМР-томографии в планировании и лечении рака молочной железы. Тез. докл. науч.-практ. конф. «Высокие технологии в лучевой терапии новообразований». Челябинск. 1995. С. 12. 7. Дружков О. Б., Дружков Б. К., Малыгин Н. В. Наш способ расширенной мастэктомии. Тез. докл. VIII Респ. науч. -практ. конф. по актуальным вопросам диагностики и лечения злокачественных новообразований. Казань. 1995. С. 172-174. 8. Дымарский Л. Ю., Клейман Д. Л., Михайлова Л. В. Применение флебографии для диагностики метастазов рака молочной железы // Вестник хирургии. 1965. № 5. С. 28-32. 9. Исмагилов А. Х, Сигал Е. И. Хирургическое лечение рака молочной железы центральной и медиальной локализаций. Казань. 2004. 165 с. 10. Исмагилов А. Х. Хирургический компонент в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализации. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Казань. 2004. 45 с. 11. Лисаченко И. В. Оптимизация диагностики заболеваний молочной железы у женщин молодого возраста. Тез. докл. науч.-практ. конф. «Диагностика и лечение злокачественных опухолей в условиях онкологических диспансеров». Ижевск. 1989. С. 51. 12. Маслянкин Д. Б., Чистяков С. С., Триголосов А. В. К вопросу диагностики метастатического поражения парастернального коллектора при раке молочной железы // РМЖ. 2011. № 2. Прил. С. 29-36. 13. Найденов В. За расзширената мастектомия при рак на млечната жлеза // Онкология (София). 1970. Vol. 7. № 2. P. 65-69. 14. Наркевич Ф. В. Расширенные операции при раке молочной железы. Минск. 1972. 15. Нечушкин М. И., Бекузарова Н. В., Триголосов А. В. и др. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике рака молочной железы // Актуальные вопросы клинической онкологии. 2003. T. 5. № 3 // http://www. consilium-medicum. com/article/8515. 16. Островцев Л. Д. Клинические аспекты регионарного лимфогенного метастазирования рака молочной железы. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1982. 25 с. 17. Павлов А. С., Даценко B. C., Пурижанский И. И. Выявление метастазов рака молочной железы в парастернальные лимфатические узлы с помощью 198Аu // Мед. Радиология. 1971. № 3. С. 34-39. 18. Пантюшенко Т. А., Милевская Т. Г., Козел Т. С. Отдаленные результаты радикального лечения больных раком молочной железы с применением подмышечно-грудинной мастэктомии // Вопр. Онкол. 1986. T. 32. № 3. С. 95-99. 19. Петрушко Н. М. Видеоассистированная торакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака молочной железы центральной и медиальной локализаций // http://www. mednovosti. by/journal. aspx?article=92. 20. Попов С. С., Редькин А. Н., Вартанян К. Ф. и др. Прогностические возможности маммосцинтиграфии с 99mTC-технетрилом в оценке показаний для проведения лимфодиссекции при раке молочной железы // Вестн. эксперим. и клин. хирургии. 2011. Т. IV. № 2. С. 294-297. 21. Рак молочной железы / Под ред. Н. Е. Кушлинского, С. М. Портного, К. П. Лактионова. М.: Изд-во РАМН. 2005. 480 с.

63


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 22. Розанов Б. С., Суховеев П. Н. К вопросу о расширении показаний к мастэктомии с удалением парастернальных лимфатических узлов при раке молочной железы // Актуальные вопросы хирургии. М: ЦОЛИУВ. 1968. С. 120-129. 23. Сигал Е. И., Исмагилов А. Х., Хамидуллин Р. Г. Видеоторакоскопическая парастеральная лимфаденэктомия как метод диагностики и лечения рака молочной железы // Эндоскопическая хирургия. 2000. № 4. С. 17-22. 24. Соцкова Е. А., Петровский А. В., Нечушкин М. И. и др. Факторы, влияющие на метастазирование в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы центральной локализации // Сибирский онкол. журн. 2009. № 6(36). С. 19-22. 25. Суховеев П. Н. Чрезгрудинная флебография при раке молочной железы // Вестн. хир. 1966. Vol. 96. № 4. С. 56-61. 26. Триголосов А. В., Нечушкин М. И., Уйманов В. А. и др. Поражение внутренних грудных лимфатических узлов при раке молочной железы: результаты 1026 видеоторакоскопических парастернальных лимфаденэктомий. Опухоли женской репр. Системы // Маммология. 2007. № 1. С. 25-32. 27. Триголосов А. В. Видеоторакоскопическая парастернальная лимфодиссекция в диагностике распространенности и лечении рака молочной железы. Дис. … канд. мед. наук. М. 2001. 129 с.

28. Федоров Н. М., Левина Е. С., Файн Б. Ю. Значение ультразвуковой томографии в диагностике новообразований молочной железы. Инф. матер. «Результаты внедрения научных исследований в области онкологии и медицинской радиологии в практику». Свердловск. 1990. С. 98-99. 29. Холдин С. А., Дымарский Д. Ю. Расширенные операции при раке молочной железы. Л.: Медицина. 1975. 231 с. 30. Шишмарева Н. Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы. Автореф. дис. . . . канд. мед. наук. М. 1997. 24 с.

64

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Контактная информация и сведения об авторах: Синяков Андрей Георгиевич – тел.: 8 (3452) 27-05-02. Е-mail: ags. med@mail. ru Синяков Андрей Георгиевич, к.м.н., главный врач ГБУЗ ТО Онкодиспансер, г. Тюмень, Зуев Владимир Юрьевич, к.м.н., заместитель главного врача ГБУЗ ТО Онкодиспансер, г. Тюмень, Грибанова Ольга Сергеевна, врач онколог поликлинического отделения ГБУЗ ТО Онкодиспансер, г. Тюмень.


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Умарова К. Р. Южно-Казахстанский областной онкологический диспансер, г. Шымкент, Казахстан

РЕЗУЛЬТАТЫ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ IIIа и IIIб СТАДИЙ Проанализированы результаты лечения 180 больных раком молочной железы III стадии в возрасте от 28 до 65 лет. По схеме FAC (Фторурацил 600мг/м2, Доксорубицин 50мг/м2, Циклофосфан 600мг/м2) химиотерапия проведена у 100 (55,5%) больных и 80 (44,5%) пациентов получили лечение по схеме ТAC (Таксотер 75мг/ м2, Доксорубицин 50мг/м2, Циклофосфан 600мг/м2). В руппе больных получивших лечение таксанами результаты лечения после 4-х курсов была лучше на 15%, а рецидивы были ниже на 3,5%. Таким образом, у больных получивших лечение с включением таксотера результаты были лучше. Ключевые слова: молочная железа, рак, лечение, химиотерапия.

Актуальность. Рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время является наиболее часто встречающимся злокачественным новообразованием среди женщин, с ежегодно увеличивающимися показателями заболеваемости. В Южно-Казахстанской области ежегодно выявляется 240-250 новых случаев РМЖ, из них 35-38% случаев составляют больные с III стадией процесса, зачастую в этой группе больных уже при первичном обращении имеется местнораспространенный процесс (наличие N1-2) [1]. Лечение местно-распространенного РМЖ (или первично иноперабельного РМЖ) складывается из предоперационного (индукционного) лечения, местного лечения (операция или лучевая терапия (ЛТ), или сочетание ЛТ с операцией) и адъювантной терапии. Такая тактика, общепринятая в настоящее время, сложилась не сразу. Химиотерапия (ХТ) является одним из основных методов лечения больных раком молочной железы. РМЖ чувствителен ко многим противоопухолевым препаратам. До настоящего времени наиболее популярными как для проведения монохимиотерапии, так и для комбинированной химиотерапии являются циклофосфамид, 5-фторурацил, метотрексат и доксорубицин. Именно эти препараты входят в составы наиболее популярных комбинаций, таких как CMF (циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил), CAF (циклофосфамид,

доксорубицин, 5-фторурацил) и АС (доксорубицин, циклофосфамид) [3, 5]. Среди новых химиотерапевтических препаратов таксаны зарекомендовали себя как наиболее эффективные соединения для лечения рака молочной железы. До проведения исследований по адъювантной терапии оба препарата, паклитаксел и доцетаксел, оценивались при метастатическом поражении. В ряде исследований III фазы доцетаксел продемонстрировал максимальную эффективность, особенно в отношении выживаемости, для полихимиотерапии после неэффективности предыдущей химиотерапии, в том числе с применением антрациклинов. Применение схемы на основе доцетаксела в послеоперационном лечении женщин, страдающих раком молочной железы ранних стадий, на 32% снижает вероятность рецидива заболевания по сравнению с применением одной из наиболее эффективных схем адъювантной терапии. Исследование BCIRG 001 было разработано для того, чтобы установить, насколько доцетаксел, один из наиболее активных препаратов в лечении распространенного рака молочной железы, эффективен на раке ранних стадий. Включенные в исследование больные получали в послеоперационном периоде либо комбинацию доцетаксел (Таксотер) + доксорубицин (Адриамицин) + циклофосфамид (Цитоксан) (схема ТАС), либо широко распространенную

Umarova K. R.

RESULTS of NEOADJUVANT CHEMOTHERAPY of BREAST CANCER IIIa and IIIB STAdiES Direct results nonadjuvant polychemotherapy of 180 patients with of the breast cancer in the age of 28-65 years. In comparative aspect results 2 and 4 rates nonadjuvant chemotherapy under two basic schemes are investigated, 100 (55,5%) patients have received treatment under scheme FAC and 80 (44,5%) under scheme ТАС. The analysis of a complex estimation of results 4х rates nonadjuvant chemotherapy, that in group of patients received chemotherapy under scheme ТАС, compared with group of patients received chemotherapy under scheme FAC tumors regress and metastasis’s in regional lymph nodes was on 15% above, and also in 20% of cases full regress of a tumor is noted. Progressing of process it is noted on 3,5% less (р <0,05). Key words: breast cancer, treatment, chemotherapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

65


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

стандартную схему 5-фторурацил + доксорубицин + циклофосфамид (схема FAC). В исследовании BCIRG 001 приняли участие 111 клинических центров из 20 стран мира. Общее число больных, включенных в исследование – 1491, из них 745 женщин получали схему ТАС и 746 – FAC. Примерно через три года после лечения живы без признаков прогрессирования 82% больных в группе, получившей ТАС, и 74% больных в группе, получившей FAC. Это демонстрирует статистически достоверное увеличение безрецидивной выживаемости и снижение риска рецидива на 32% (р=0,0011) в группе, получившей ТАС, по сравнению с группой, получившей FAC. Кроме того, у женщин в группе, получившей ТАС, вероятность рецидива с диссеминацией опухоли была на 50% меньше. Среди больных, включенных в исследование, 44% были моложе 50 лет, 56% в пременопаузе, 62% с метастазами в 1-3 лимфаузла, 69% с наличием гормональных рецепторов в опухоли, у 60% размеры опухоли превышали 2 см, у 20% выявлены HER2-положительные опухоли. Важно отметить, что польза применения схемы ТАС не зависела от гормонального и HER2- статуса. В исследовании сравнивали одинаковое число циклов лечения в обеих группах, причем 90% больных в обеих группах получили полный курс (6 циклов) лечения [2, 4, 7]. В группе больных, получавших ТАС, частота развития фебрильной нейтропении была выше, чем в группе FAC (24% по сравнению с 2%). Однако смертельных случаев, связанных с инфекционными осложнениями на фоне лечения, в обеих группах не отмечено. Частоту фебрильной нейтропении можно существенно снизить применением гранулоцитарных колониестимулирующих факторов (Г-КСФ), которые широко применяют в клинической практике, однако в этом исследовании Г-КСФ не использовали. Исходя вышеизложенного применение современных схем химиотерапии при РМЖ III стадии является актуальным направлением клинической онкологии [1, 7]. Цель. Изучение непосредственных результатов применения неоадъювантной полихимиотерапии местно распространенного РМЖ в условиях ЮжноКазахстанского областного онкологического диспансера за 2004-2006 гг. Материал и методы. Нами проанализированы непосредственные результаты неоадъювантной полихимиотерапии 180 пациенток с местно распространенным РМЖ в возрасте 28-65 лет получивших лечение в ООД ЮКО за период 2004-2006 гг. У 140 (77,7%) больных была IIIа стадия заболевания (T2-3N12M0), у 40 (32,3%) больных IIIб стадия (T4N1-2M0). Все больные получили по 4 курса неоадъювантной. Нами в сравнительном аспекте изучены результаты 2-х и 4-х курсов неоадъювантной химиотерапии по двум основным схемам, 100 (55,5%) больных получили лечение по схеме FAC (Фторурацил 600мг/м2, Доксорубицин 50мг/м2, Циклофосфан 600мг/м2) и 80 (44,5%) по схеме ТАС (Таксотер 75мг/м2, Доксорубицин 50мг/м2, Циклофосфан 600мг/м2). При развитии гематологической

токсичности, особенно в группе больных получавших химиотерапию по схеме ТАС применяли Нейпоген 30 млн МЕ подкожно 1-3 инъекции. Результаты и обсуждение. При контрольном осмотре в группе больных получавших лечение по схеме FAC после 2х курсов химиотерапии у 60 (60%) больных отмечена частичная регрессия процесса, у 40 (40%) стабилизация процесса. После 4х курсов химиотерапии в этой группе больных частичная регрессия отмечена 65 (65%) больных, стабилизация процесса у 24 (24%) больных, у 11 (11%) больных отмечено прогрессирование первичного процесса. В группе больных получавших лечение по схеме ТAC после 2-х курсов химиотерапии у 10 (12,6%) отмечена значительная регрессия опухоли, у 35 (43,7%) больных частичная регрессия процесса и у 35 (43,7%) больных отмечена стабилизация процесса. После 4-х курсов химиотерапии в этой группе больных полная регрессия отмечена у 16 (20%) больных, частичная регрессия отмечена 48 (60%) больных, стабилизация процесса у 8 (10%) больных, у 6 (7,5%) больных отмечено прогрессирование первичного процесса. Проведенное нами исследование с учетом данных литературы позволяют нам провести сравнительную характеристику в обеих группах пациентов. При оценке результатов проведенного лечения нами проведен анализ регрессии не только первичной опухоли но метастазов в регионарных лимфоузлах, что может определять дальнейшую тактику радикального лечения, то есть возможность проведения радикального хирургического вмешательства. Анализ комплексной оценки результатов 4-х курсов неоадъювантной химиотерапии показал, что в группе больных получавших химиотерапию по схеме ТАС, сравнительно с группой больных получивших химиотерапию по схеме FAC резорбция опухоли и метастазов в регионарных лимфоузлах была на 15% выше, а также в 20% случаев отмечена полная регрессия опухоли. Прогрессирование процесса отмечена на 3,5% меньше (р<0,05). Выводы. таким образом, основой неоадъювантной химиотерапии больных РМЖ на сегодняшний день являются схемы включающие таксаны. Проведенное нами исследование показало, что комбинация ТАС имеет преимущество перед стандартными комбинациями не содержащими таксаны, как с точки зрения частоты объективных эффектов, так и несомненно могут отражаться на отдаленных результатах лечения и продолжительности жизни больных. Рандомизированные исследования подтверждают эти результаты, и комбинация таксанов может быть рекомендована в качестве первой линии химиотерапии больных РМЖ, особенно у женщин молодого возраста. Единственным недостатком схем химиотерапии содержащих Таксотер в наших условиях является ее относительная дороговизна, но в условиях бурного развития здравоохранения республики Казахстан и роста финансирования медицины этот недостаток со временем может отойти на второй план.

66

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Литература 1. Летягин В. П., Высоцкая И. В. Первичный рак молочной железы. Диагностика, лечение, прогноз. М. 1996. 160 с. 2. Огнерубов Н. А., Бялик А. Я., Соловьев А. И. и др. Выживаемость больных местно-распространенным раком молочной железы в зависимости от объема хирургического вмешательства. 1 съезд онкологов стран СНГ. 3-6 декабря 1996. М. часть II. 506 с. 3. Портной С. М. Лечение местно-распространенного рака молочной железы. В Кн.: Новое в терапии рака молочной железы. Под ред. Проф. Н. И. Переводчиковой. М. 1998. С. 36-42. 4. Стенина М. Б. Адъювантная системная химиотерапия рака молочной железы // Практическая онкология. Т. 8. № 3. 2007. С. 118-126. 5. Bellon J. R., Shulman L. N., Come S. E. et al. A prospective study of concurrent cyclophosphamide/methotrexate/5-fluorouracil and reduced dose radiotherapy in patients with early-stage breast carcinoma // Cancer. 2004. Vol. 100. P. 1358-1364.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

6. Bonadonna G., Moliterni A., Zambetti M. et al. 30 years’ follow up of randomized studies of adjuvant CMF in operable breast cancer: cohort study // BMJ. 2005. Vol. 330. P. 217. 7. Bonneterre J., Roche H., Kerbrat P. et al. Long-term cardiac follow-up in relapse free patients after six courses of fluorouracil, epirubicin, and cyclophosphamide, with either 50 or 100 mg of epirubicin, as adjuvant therapy for nodepositive breast cancer: French adjuvant study group // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22. P. 3070-3079.

Контактная информация : Умарова Карлагаш Раушановна – тел.: 8 (7252) 22-19-54, 8-700-452-08-47. E-mail: onco-shm@mail. ru Умарова Карлагаш Раушановна, заведующая дневным стационаром областного онкодиспансера, г. Шымкент, Казахстан.

67


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Фомушкина М. Г., Раева Т. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Клинико-динамическая характеристика расстройств поведения у подростков и особенности развития их личностной субъектности В работе представлены результаты собственных исследований особенностей клиники и динамики социализированных и несоциализированных расстройств поведения у подростков в зависимости от их начала в детском или подростковом возрасте, а также эмоционально-волевые характеристики личности обследованных подростков, особенностей их самоуправления. Ключевые слова: расстройства поведения, подростки, саморегуляция, субъектность личности.

Актуальность: Формирование регулирующих механизмов психической активности приобретает особое значение в подростковом возрасте, когда с помощью социальных институтов формируется умение подчинять свое поведение требованиям морали и нормам, принятым в обществе, решать сложные задачи [6]. Активное развитие приобретают настойчивость, упорство в достижении цели, умение преодолевать препятствия, способность к целенаправленной волевой деятельности, формируется самосознание, возникает повышенный интерес к оценке окружающими своих личностных качеств [4]. В тоже время, у подростков возбуждение преобладает над торможением, снижается выдержка, самообладание, дисциплинированность, упорство проявляются только в интересной работе, усиливается упрямство как утверждение своего «Я» [3]. Эти противоречия могут нарушать социальную адаптацию подростка в обществе и при неблагоприятной микросоциальной обстановке приводить к развитию расстройств поведения. Около миллиона несовершеннолетних доставляются в течение года в органы внутренних дел за различные противоправные действия [2]. Среди растущего числа подростков с нарушениями адаптации более трети составляют лица с психической патологией непсихотического уровня, преимущественно с расстройствами поведения [5, 10]. Нарушения поведения диагностированы у 39,5% детей, являющихся безнадзорными [7]. Психологическая коррекция и профилактика расстройств поведения у подростков должна учитывать

особенности развития их саморегулятивных механизмов, субъектности личности, ориентироваться на дальнейшее формирование волевых качеств. Субъектность личности – это способность, обеспечивающая человеку возможность осуществлять самоуправление в социальном контексте своего бытия [1]. Феноменологически субъектность личности противопоставлена объектности личности, которая характеризует человека как объекта социальных влияний. С одной стороны, человек (субъект) проявляет себя как хозяин своей активности, как доминирующий над миром (собой и другими людьми), влияющий на мир, управляющий миром, подчиняющий себе и т. п. С другой стороны, человек (объект) проявляет себя как зависимый, подверженный влиянию, ведомый, управляемый, беспомощный и т. п. [8]. До настоящего времени недостаточно раскрыты особенности и закономерности особенностей самоуправления и субъектности личности подростков с нарушениями поведения. Знание о факторах, приводящих к развитию проблем у разных групп лиц с антисоциальным поведением, может помочь в определении эффективной комбинации способов лечения для каждого пациента индивидуально. Молодые люди даже с самыми тяжелыми антисоциальными проблемами и признаками расстройств поведения могут быть адаптированы в социуме, если вмешательства будут всесторонними и интенсивными. Необходимы дальнейшие исследования в этом направлении для исключения вероятности перехода

Fomushkina M. G., Raeva T. V.

CLINICAL and dynamic CHARACHTERISTIC OF TEENAGERS BEHAVIOR disorders and features of their SUBJECT’s personality development Results of own researches of features clinic and dynamics of the socialized and not socialized behavioural disorders at adolescents depending on their onset (childhood onset versus adolescent onset), and also emotional-volitional characteristics of the personality examined adolescents, features of their self-regulation are presented in the scientific work. Key words: behavior disorders, adolescents, self-regulation, subjects’ personality. 68

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

расстройств поведения у подростков во взрослую жизнь [9]. Цель исследования. Изучение частоты, клинической структуры и динамики расстройств поведения у подростков, особенности их самоуправления. Задачи: 1. Исследовать клинические особенности расстройств поведения у подростков 2. Проанализировать катамнестические данные о поведении подростков в детском возрасте. 3. Выявить предикторы неблагоприятного прогноза развития расстройств поведения в подростковом периоде. 4. Определить особенности уровня развития субъектности личности у подростков с социализированными и несоциализированными расстройствами поведения. Материал и методы. Нами было обследовано 70 пациентов в возрасте от 14-16 лет (из них мужчин74,3%, женщин-25,7%), проходивших лечение в ГБУЗ ТО «Областная клиническая психиатрическая больница», с расстройствами поведения, отвечающими диагностическим критериям F91 по МКБ-10 с учетом синдромологической диагностики отечественной психиатрии и общим интеллектуальным показателем по шкале Векслера не ниже 71 балла. Клиникопсихопатологические исследование проводилось с использованием клинического интервью, в котором оценивалось поведение подростка в семье, учебной среде, среди сверстников, а также его моральноэтические аспекты. При патопсихологическом обследовании применялись следующие психологические методики: самооценки силы воли, диагностики волевого потенциала личности (фрагмент методики многофакторного исследования личности Р. Кеттела), изучения импульсивности и волевой регуляции. С целью диагностики уровня развития и структуры внеситуативной субъектности личности был использован опросник «Уровня развития субъектности личности (УРСЛ)» (Щукина М. А., 2005). Группу контроля составили 25 учащихся старших классов общеобразовательной школы, не имеющих соматических и психических расстройств. Результаты и обсуждение. Анализ данных клинического интервью показал, что у всех подростков с расстройствами поведения отмечались нарушения семейной системы. Они в большинстве случаев (77,4%) проживали в неполных, малообеспеченных семьях, где вместо отца был отчим, родители имели асоциальную направленность в поведении. Остальные пациенты находились в учреждениях интернатного типа. Почти все обследованные вступали в ссоры и конфликты с родителями (воспитателями), после чего 77,1% уходили из дома (интерната), ночевали у знакомых или родных, а также в подъездах, подвалах, заброшенных домах. 82,8% пациентов имели «домашние» обязанности, но их выполнение было формальным или не обязательным, поэтому желание трудиться отмечалось Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

только у 51,4% обследованных. Более половины подростков (67,1%) родители наказывали за провинность: не отпускали гулять, не разрешали заниматься интересным делом, нередко наказание было физическим. 61,4% обследованных также как их родители были эмоционально неуравновешенными, использовали в речи нецензурные выражения, конфликтовали с окружающими, употребляли алкоголь и курили. Все пациенты проживали в дисфункциональных семьях, с патологическими типами воспитания, наследственная отягощенность по личностной патологии отмечалась у 60% подростков. В детстве нарушения поведения в виде оппозиционно-вызывающего расстройства имели 86,7%, из них 43,4% – с преобладанием непослушания и споров, 40% – с агрессивными тенденциями и 16,6% – с отсутствием чувства вины и сочувствия к окружающим. Оппозиционно-вызывающее расстройство нередко сочеталось с отдельными проявлениями гиперактивности (63,3%) и аддиктивного поведения. При общении со сверстниками 84,1% обследованных утверждали, что лишь друзья могли повлиять на их мнение, 64,3% считали, что друзья, которые чаще всего были старшими по возрасту, понимали их лучше, чем родители (воспитатели), поэтому именно им они рассказывали свои секреты, обсуждали проблемы. 42,9% пациентов не могли себя сдержать, чтобы не подраться с обидчиком. Могли сказать – «нет», если были не согласны с мнением большинства 34,2% несовершеннолетних, 27,1% – первыми начинали ссору. В учебной сфере у всех подростков с расстройствами поведения отмечались отсутствие желания посещать школу, пропуски школьных занятий, они получали замечания во время уроков от учителей из-за занятий посторонними делами, редко готовили домашние задания, из любимых предметов чаще называли физическую культуру, трудовое обучение. Большинство обследованных пациентов (71,4%) не доводили начатое дело до конца, 61,2% не могли оторваться от интересного дела, чтобы делать уроки, не любили читать книги. 50% не имели устойчивых увлечений, у них отсутствовали интеллектуальные интересы, в свободное время играли в компьютерные игры, в основном агрессивного содержания, гуляли с друзьями на улице, вели праздный образ жизни. Расстройства поведения с началом в подростковом возрасте наблюдались у 13,3% подростков и были связаны с общением со сверстниками, которые вовлекли их в асоциальную среду (чаще совершение правонарушений в группе). В сфере морально-этических аспектов поведения подростков, находящихся на лечении, были выявлены следующие особенности: 67,2% пациентов были не способны преодолеть жизненные трудности самостоятельно, случаи воровства наблюдались у 65,7% несовершеннолетних, только около половины (52,4%) знали, чем они могли бы помочь другим людям в сложных ситуациях. За совершение правонарушений к уголовной ответственности привлекалось 37,1% подростков. 87,5% пациентов курили сигареты, 68,5% 69


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

эпизодически употребляли алкоголь, 40% пробовали вдыхание средств бытовой химии, 11,4% – наркотические вещества. В структуре расстройств поведения в подростковом возрасте у пациентов, находящихся на лечении в психиатрическом отделении, несоциализированные расстройства (F91. 1) диагностированы в 83,4% случаев, социализированные расстройства поведения (F91. 2) составили 16,6%. Возбудимые черты характера преобладали у 43,3% подростков, неустойчивые – у 36,7%, истеро-возбудимые – у 20% обследованных. Индивидуальный стиль саморегуляции подростков включал в себя комплекс процессов, реализующих ее основные звенья (планирование, программирование, моделирование, оценивание результата), а также регуляторно-личностные свойства, такие как самостоятельность, надежность, гибкость и т. д. Изучение самооценки данных свойств показало, что как у подростков с расстройствами поведения, так и у группы контроля преобладали средние показатели самооценки силы воли (73,9% и 88,5% соответственно), но пациенты чаще, чем здоровые подростки оценивали высоко свои волевые качества (21,8%). У них были хуже развиты навыки рефлексии и адекватной оценки своего поведения. По данным диагностики волевого потенциала личности выявлено, что у половины подростков с расстройствами поведения (56,5%) отмечались его высокие показатели, что свидетельствует о наличии агрессивных тенденций. Средние показатели по данному критерию больше чем у половины школьников (61,5%) характеризовали преобладание у них сдержанного поведения и эмоций, адекватный и достаточный уровень самоконтроля. Значительные различия между группами отмечались по признаку «волевая регуляция» (p=0,05). 78% больных имели низкий уровень волевой регуляции, что свидетельствует о преобладании у подростков неустойчивого типа поведения, тогда как 77% группы контроля имели средние показатели, характерные для данного возрастного периода. Выраженная импульсивность диагностирована у 30%пациентов и у 25% группы контроля, что достоверно не различалось (p=0,41421). По результатам диагностики «УРСЛ» был определен профиль субъектности-объектности личности, характерный для каждого обследованного. При анализе общих показателей «УРСЛ», набранных по тесту пациентами, в сопоставлении с нормативными данными, выявилось следующее: нормативный результат имели 80% подростков, средний с тенденцией к низкому – 20%, низкий и высокий результаты не набрал никто их обследованных. Таким образом, все пациенты в большей или в меньшей степени были способны осуществлять самоуправление, но под влиянием обстоятельств или собственных психических состояний могли перейти к использованию объектных стратегий поведения. У 56,6% отмечались резкие перепады их уровней в профиле, что говорит о противоречивости, внутриличностной конфликтности обследованных.

Больше чем у четверти обследованных подростков с расстройствами поведения выявлен низкий уровень развития отдельных параметров личностной субъектности. Для 36,6% обследованных была характерна выраженная зависимость, подчиняемость окружающим, они не способны принимать самостоятельные решения, перекладывали ответственность на других людей или на обстоятельства. У 26,6% подростков отмечалась неустойчивость системы их интересов, взглядов и ценностей, им необходимы более или менее интенсивные внешние воздействия, чтобы начать действовать. 26,2% имели низкий уровень развития самоценностности, стремились быть незаметными, ничем не вызывать неудовольствие окружающих, не имели своего мнения, были готовы от него отказаться, если оно противоречило мнению окружающих, часто ощущали свою ничтожность. У 23,3% пациентов проявлялась ригидность в социальных отношениях, они были склонны действовать по давно сложившемуся обычаю, поступать «как все», «как надо», «как привыкли», ��естандартная ситуация являлась для них стрессовой. У 20% человек имелись непреодолимые барьеры в общении с окружающими, отсутствовала интеграция в социуме. 20% подростков проявляли импульсивность, не были склонны обдумывать причины своих поступков, спрогнозировать развитие ситуации, плохо понимали свои достоинства и недостатки, им трудно было учитывать требования, нормативы социального контекста, в котором они действовали. Подростки с несоциализированными расстройствами поведения и преобладающими возбудимыми чертами характера имели высокий уровень волевого потенциала (по данным диагностики волевого потенциала) и средний уровень субъектности личности, но их активность была агрессивной, с асоциальной направленностью, они набрали ниже нормативных показатели по шкалам «опосредствованность – непосредственность», «целостность – неинтегративность» методики «УРСЛ». У подростков с несоциализированными расстройствами поведения и неустойчивыми чертами характера отмечался низкий уровень волевой регуляции и средний уровень субъектности личности с тенденцией к низкому, они больше проявляли себя как объекты, с низкими показателями по шкалам методики «УРСЛ» «активность-реактивность», «автономность-зависимость», «самоценностностьмалоценностность». Заключение. Все пациенты проживали в дисфункциональных семьях, с патологическими типами воспитания. Несовершеннолетние с несоциализированными расстройствами поведения имели в детства оппозиционно-вызывающее поведение, которое выражалось в непослушании, спорах, агрессивности, отсутствии чувства вины и сочувствия к окружающим, и нередко сочеталось с проявлениями гиперактивности и аддиктивности. В подростковом возрасте нарушения поведения этой группы обследованных имели четкую асоциальную направленность, у одной части преобла-

70

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

дала субъектность личности агрессивного характера, у другой – объектность, подчиняемость. Расстройства поведения с началом в подростковом возрасте носили социализированный характер и были связаны с общением обследованных со сверстниками, которые вовлекли их в асоциальную среду. У этих пациентов преобладали неустойчивые черты характера, отмечался низкий уровень волевой регуляции, они больше проявляли себя как объекты. У подростков с нарушениями поведения отмечалась незрелость эмоционально-волевых свойств личности, которая выражалась в повышенной склонности к имитации отрицательных форм поведения окружающих (уходы из школы, сквернословие, мелкое воровство, употребление спиртных напитков, курение и т. п.), развитии реакций протеста (бродяжничество, агрессивные тенденции), преобладании игровых интересов над интеллектуальными, низкой дисциплинированностью, отсутствием самостоятельности и организованности, стойких привязанностей в дружбе и увлечениях, выдержки, терпения, способности подавлять импульсивные желания, влечения, неустойчивой системе ценностей, ригидности в своих социальных отношениях. Большинство пациентов с расстройствами поведения проживали в условиях хронической психогенной ситуации, гипоопеки и безнадзорности, где не было условий для выработки волевых качеств характера и способов саморегуляции, которые приводят к наиболее эффективному построению и реализации самой исполнительской активности, обеспечивают ее продуктивность. Формирование у подростка с расстройствами поведения полноценной функциональной структуры процессов психической регуляции является важной задачей, в решении которой первоочередное место отводится семье, являющейся одним из важнейших институтов социализации. Молодые люди с поведенческими проблемами, начавшимися в детском возрасте, имеют повышенный риск, связанный с проблематичным регулированием во взрослой жизни, и этот риск намного выше, чем у молодых людей с расстройствами поведения, начавшимися в подростковом возрасте. Необходима ранняя диагностика расстройств поведения и их активная коррекция в детском возрасте.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Л. В. Психология субъекта и субъекта преступления. Тюмень: Изд-во Тюменского гос. Университета. 2004. 520 с. 2. Дмитриева О. В., Власовских Р. В. Региональные особенности заболеваемости психическими расстройствами детей и подростков в Российской Федерации // Психическое здоровье. М. 2007. № 7. С. 26-27. 3. Крылов А. А. Психология. СПб.: ООО «Питер Пресс. 2008. С. 480-482. 4. Лебединская К. С., Райская М. М., Грибанова Г. В. Подростки с нарушениями в аффективной сфере. М.: Педагогика, 1988. 168 с. 5. Матарова Н. А. Клинико-социальные аспекты асоциального и агрессивного поведения психически больных детей и подростков: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Краснодар. 2010. С. 12-13. 6. Ошевский Д. С. Развитие эмоционально-волевой сферы у подростков, совершивших агрессивные деликты // Проблемы диагностики, терапии и инструментальных исследований в детской психиатрии: Материалы Всерос. научно-практ. конф. М., 2007. С. 162. 7. Пережогин Л. О. Систематика и коррекция психических расстройств у несовершеннолетних с безнадзорностью и криминальной активностью // Приоритетные направления охраны здоровья ребенка в неврологии и психиатрии (диагностика, терапия, реабилитация и профилактика): Материалы Всерос. научно-практ. конф. под. ред. Е. В. Макушкина, А. С. Петрухина. Тула, 2011. С. 93-94. 8. Щукина М. А. Опросник «Уровень развития субъектности (УРСЛ)». Методическое пособие. Изд-во Тюменского гос. университета., 2005. 44 с. 9. Еva R. Kimonis, PhD, Paul j. Frick, PhD. Oppositional Defiant Disorder and Conduct Disorder Grown-Up // Journal of Development «Behavioral Pediatrics». 2010. № 31. Р. 244-254. 10. Loeber R., Farrington D. P. Young children who commit crime: epidemiology, developmental origins, risk factors, early interventions, and policy implications // Dev. Psychopathol. 2000. Vol. 12. P. 737-762.

Контактная информация и сведения об авторах: Фомушкина Марина Геннадьевна – E-mail: marina. fomushckina@yandex. ru Фомушкина Марина Геннадьевна, зав. подростковым отделением, главный детский психиатр департамента здравоохранения, аспирант кафедры психиатрии, Тюменская областная клиническая психиатрическая больница Раева Татьяна Викторовна, д. м. н., зав. кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России.

71


Оригинальные исследования Болдырева Ю. В., Сторожок Н. М. ГБОУ ВПО ТюмГМАМинздравсоцразвития России, г Тюмень

Олигопептиды как важнейшие регуляторы живого В модельных системах in vitro изучено участие олигопептидов в процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ). Доказано, что пептиды ускоряют окисление, за исключением процесса, инициированного катионами Fe2+. Ключевые слова: перекисное окисление липидов, пептиды

Актуальность. Концепция пептидной биорегуляции в настоящее время рассматривается в качестве перспективного направления современной медицины. Ряд изученных олигопептидов, зарекомендовали себя в качестве эффективных органоспецифических биорегуляторов; адаптогенов, нейропротекторов, соединений, проявляющих гормональную активность и выраженное антимикробное действие [1, 2]. Считают, что регуляторные пептиды (РП) отвечают за первичное реагирование организма, запуск систем защиты в ответ на действие факторов внешней и внутренней среды [6]. Однако однозначного ответа о механизме действия олигопептидов нет. Полагают, что РП способны изменять функциональную активность генома, воздействуют на процессы транскрипции м-РНК, кодирующих синтез специфических клеточных белков и пептидов, регулирующих гомеостаз клетки [2]. Также существует мнение об участии пептидов в регуляции апоптоза патологически измененных клеток, а данные работ ряда авторов свидетельствуют о том, что олигопептиды проявляют антиоксидантную активность (АОА) [1]. При этом результаты изучения влияния пептидов на ПОЛ немногочисленны и противоречивы. Отсутствуют данные о характере поведения олигопептидов на процессы ПОЛ в системах in vitro при разных способах инициирования. Цель. Изучить влияние исследуемых олигопептидов на процессы ПОЛ в системах in vitro при разных способах инициирования.

Задачи: 1. Изучить кинетику инициированного окисления по Фентону (в присутствии соли Мора) гетерогенной системы, включающей модельный субстрат (метилолеат, МО), исследуемые олигопептиды разного химического строения и ПАВ (додецилсульфат натрия, ДДС-Na). 2. Изучить кинетику инициированного окисления в присутствии азосоединения – азобисизобутиронитрила (АИБН) гетерогенной системы, включающей МО, исследуемые олигопептиды разного химического строения и ДДС-Na. 3. Выявить особенности влияния исследуемых олигопептидов на процессы ПОЛ в зависимости от способа инициирования гетерогенных систем. Материал и методы. В качестве модельного субстрата использовали МО. Фиксировали поглощение кислорода манометрическим методом в установках типа Варбурга при t=600С. Водные растворы пептидов и растворы липидов в инертном к окислению растворителе хлорбензоле соединялись в термостатируемом реакционном сосуде, постоянный объем смеси обеспечивали аликвотами хлорбензола. Соотношение водной и липидной фракций было близко 1:1. Для структурирования водной эмульсии вводили ПАВ, ДДС-Na. Эксперименты проводились п��и интенсивном перемешивании (1000 об/мин), образование мицелл наблюдали в микроскопе МБИ-6. В качестве инициаторов использовали либо соль Мора, содержащей Fe2+,

Boldyreva Yu. V., Storozhok N. M.

OLIGOPEPTIDA AS THE MOST IMPORTANT REGULATORS OF THE LIVE In modeling systems in vitro participation олигопептидов in processes of perekisny oxidation of lipids (PAUL) is studied. It is proved that peptides accelerate oxidation, except for the process initiated by cations of Fe2+. Keywords: perekisny oxidation of lipids, peptides 72

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

H2N

(CH2)4

CH

CO

(CH2)2

CH

NH

(CH2)4

CO

CH

NH

(CH2)2

CH

CO

NH

CH

NH2

80

40

NH

CH2

CH

COOH

0

COOH

CH2

t, мин 0

40

80

120

160

200

240

280

320

360

400

440

COOH

Везуген (Lys-Glu-Asp, II) (лизилглутаминиласпарагиновая кислота) H2N

100

20

CO

(CH2)2

NH2

2

120

60

COOH

NH2 CH

1

140

COOH

Вилон (Lys-Glu, I) (лизилглутаминовая кислота) H2N

160

VO2, мм3

либо АИБН. В опытах оценивали абсолютные значения периодов индукции τоп их уменьшение по сравнению с аддитивным действием компонентов �τ = τоп - τадд. Количественно эффект оценивали в относительных величинах �τ/ τадд, либо в %. Формулы и названия исследуемых пептидов приведены ниже.

NH

CO

C

COOH

(CH2)3

NH

NH

CH

NH2

Рис. 1а. Кинетические кривые поглощение кислорода МО (1); МО+везуген (2). СМО=0,685 моль/л, Свезугена=2,5×10-4 моль/л, Ссоли Мора=3,0×10-4 моль/л, Т=333К

COOH

HOOC

(CH2)2

CH

CO

CH

NH

CH2

CO

NH

CH

9,00 8,00

Хонлутен (Glu-Asp-Gly, IV) (глутаминиласпарагинилглицин) (CH2)2

COOH

COOH

NH2

HOOC

10,00

(CH2)2

CO

CH2

CH

NH

NH2

CO

7,00

CH

NH

(CH3)2

(CH2)2

6,00 5,00

COOH

COOH

4,00

Оваген (Glu-Asp-Leu, V) (глутаминиласпарагиниллейцин) HOOC

(CH2)2

CH

CO

NH

NH2

CH2

CH

CO

N

3,00

COOH

2,00

COOH

1,00

Кристаген (Glu-Asp-Pro, VI) (глутаминиласпарагинилпролин) H2N

CH

(CH2)2

CH

NH

CO

CO

NH

COOH

CH3

CH2

CH

WO2, 107 моль/лсек

Пинеалон (Glu-Asp-Arg, III) (глутаминиласпарагиниларгинин)

CO

NH

CH2

COOH

0,00

1,25

2,50

3,75

COOH

5,00

6,25

7,00

10,00

С (везугена), 104 моль/л

Эпиталон (Ala-Glu-Asp-Gly, VII) (аланилглутаминиласпарагинилглицин) H2N

CH

CO

(CH2)2

CH

NH

CH3

CO

NH

COOH

CH2

CH

COOH

COOH

Карталакс (Ala-Glu-Asp, VIII) (аланилглутаминиласпарагиновая кислота) H2C

CO

NH

CH2

CO

NH

CH2

COOH

H2N

(CH2)2

HN

Глицилглицилглицин (Gly-Gly-Gly, IX) CH

H2N

(CH2)2

CO

NH

CH

H2C

NH

CH

COOH

CH2

NH2

HOOC

CO

CO

N

Карнозин (β-аланилгистидин, X) NH

CH2

COOH

SH

Глутатион (γ-глутамилцистеинилглицин, XI)

Результаты и обсуждение. Метод инициирования реакции окисления по Фентону широко применяется в медико-биологических исследованиях, поэтому первые результаты, констатировавшие АО действие пептидов, были получены в указанных условиях [3]. В присутствии солей железа в ферро-форме свободные радикалы генерируются при разрушении гидропероксидов ROOH в соответствии с реакцией Фентона: ROOH + Fe2+ → RO– + OH + Fe3+. На рис. 1а приведены кинетические кривые поглощения кислорода МО в отсутствие и в присутствии пептидов (на примере везугена). На рис. 1а видно, что в опыте по сравнению с контролем наблюдается увеличение периода индукции. Исследовали взаимосвязь величины периодов индукции и концентрации пептида в системе окисления (табл. 1). Из табл. 1 следует, что, увеличение периодов индукции прямо пропорционально концентрации пептида в системе окисления. При этом начальная скорость и скорость развившегося процесса окисления уменьшаются с ростом количества пептида (рис. 1 б). Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Рис. 1б. Зависимость WO2 нач. (темные столбцы) и WO2 max (светлые столбцы) от концентрации везугена СМО=0,685 моль/л, Ссоли -4 Мора=3,0×10 моль/л, Т=333К

Таблица 1 Кинетические параметры окисления МО в присутствии везугена. СМО = 0,685 моль/л, Ссоли Мора=3,0×10-4 моль/л, Т = 333 К С (пептида), 10-4, М 1,25 2,50 3,75 5,00 6,25 7,50 10,00

Периоды индукции, мин (τΣ) 120 128 136 148 160 175 191

Увеличение эффекта торможения, мин Δτ= τΣ-τо Δτ/Στо×100, % 2 1,7 10 8,5 18 15,3 30 25,4 42 35,6 57 48,3 73 61,9

Следует отметить, что аналогичные закономерности наблюдали в системах окисления со всей группой изучаемых олигопептидов. Можно полагать, что торможение реакции при Fe2+-индуцированном окислении определяется возможностью связывания пептидами катионов железа с образованием комплексных соединений (хелатов), что на кинетических кривых проявляется в увеличении периодов индукции и расценивается как «ингибирующее действие пептидов». В силу методических трудностей не удалось аналитическими методами оценить уровень катионов Fe2+ до и после введения пептидов, а также определить методом ингибиторов скорость инициирования окисления в присутствии пептидов. Реперные АО (дибунол) как и пептиды образуют с катионами Fe2+ комплексные 73


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

WO2, 107 моль/лсек

соединения. Поэтому, для получения доказательств в пользу механизма связывания пептидами инициирующего агента, анализировали взаимосвязь скорости окисления и концентрации соли Мора. Показано, что значение параметра возрастает по мере увеличения количества инициатора (рис. 2).

кривой для карнозина и глутатиона (рис. 3б), однако значения периодов индукции были ниже, чем в контроле. Во всем диапазоне концентраций пептиды 2 группы выступали в роли инициаторов окисления Пептиды третьей группы — оваген, хонлутен, кристаген — проявили двойственный характер: при низких концентрациях (до 2,5×10-4 моль/л) - ускоряли процесс, что приводило к более низким, чем у контроля периодам индукции, а при более высоких концентрациях – тормозили окисление (рис. 3в). а

τ/τ0 инд., мин

1,50

1,00

0,50

С (соли Мора), 103 моль/л

0,00

Рис. 2. Зависимость скорости поглощения кислорода субстратом от концентрации соли Мора в системе окисления: 1 – МО (контроль); 2 ­–смесь МО +5×10-4 моль/л глутатиона; Т=333 К

0,0

2,5

5,0

7,5

10,0

12,5

С пептида, 104 моль/л 1,50

б

Зависимость максимальной скорости окисления от концентрации изучаемых пептидов приведена на рис. 4. Можно видеть, что на кривых обнаруживаются максимумы, положение которых проявлялся либо в области низких концентраций (1,25×10-4 моль/л) (карнозин, глутатион, эпиталон, вилон, везуген, пинеалон, карталакс) (рис. 4, кривые 1, 2), либо в области высоких концентраций (7,5×10-4 моль/л) (оваген, хонлутен, кристаген) (рис. 4, кривая 3). Влияние ряда пептидов, условно объединенных в одну группу, по характеру и масштабу изменения кинетических параметров сравнимо между собой. Анализ концентрационных зависимостей величины периодов индукции (рис. 3) и скорости окисления (рис. 4) для пептидов 1 и 2 и 3 групп показывает симбатный характер кривых в области низких кон-

74

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

τ/τ0 инд., мин

В опытах с пептидами характер указанной зависимости воспроизводился, однако, во всем диапазоне концентраций скорость снижалась на сравнимую между собой величину (рис. 2), определяемую, как было показано, количеством пептидов. Таким образом, результаты кинетики окисления отражают образование комплексов пептидов с катионами Fe2+, влекущее за собой по сравнению с контролем уменьшение скорости инициирования и окисления, дозозависимый рост периодов индукции. Конкурентные реакции катионов Fe2+ с гидропероксидами (ГП) и пептидами разнонаправлено влияют на процесс окисления. Поэтому, формально не являясь АО, пептиды могут тормозить свободнорадикальное окисление за счет связывания катионов-инициаторов (Fe2+, Cu+ и др.). Известно, что классическими АО являются соединения, способные непосредственно взаимодействовать со свободными радикалами [5]. Поэтому необходимо было изучить влияние пептидов на процесс окисления в отсутствии в системе ионов металлов переменной валентности. В частности, при термическом распаде азосоединения (АИБН) инициирование процесса окисления субстрата преимущественно определялось пероксильными радикалами RO2•. Показано, что пептиды различного строения по-разному влияли на АИБН-инициированный процесс окисления. В первую группу были объединены карнозин и глутатион. Было показано, что для указанных пептидов происходило линейное увеличение значений периодов индукции в области низких концентраций (до 1,25×10-4 моль/л), далее с ростом концентрации периоды индукции практически не изменялись, но всегда превышали значение контроля (рис. 3а). На этом основании карнозин и глутатион условно можно было отнести к ингибиторам окисления. Для пептидов второй группы — вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон — характер концентрационной зависимости изменения периодов торможения был аналогичен

1,00

0,50

0,00

0,0

2,5

5,0

7,5

10,0

С пептида, 104 моль/л

τ/τ0 инд., мин

1,50

12,5

в

1,00

0,50

0,00

0,0

2,5

5,0

7,5

10,0

12,5

С пептида, 104 моль/л

Рис. 3. Относительное изменение величины периодов индукции от концентрации пептидов: а — карнозин, глутатион; б — вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон; в — оваген, хонлутен, кристаген. СМО=0,685 моль/л, САИБН=3,0×10-3 моль/л, ω(ДДС-Na)=5%, T=333 К


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

центраций. Разнонаправленность изменения этих параметров отмечается лишь для пептидов 3 группы в области высоких концентраций.

WO2max./WO2контроля

3,00

1

2,50

2

3

2,00 1,50 1,00 0,50 0,00 0,00

2,50

5,00

7,50

10,00

12,50

С (пептида), 104моль/л

Рис. 4. Зависимость максимальной скорости окисления МО от концентрации пептидов. 1 – оваген, хонлутен, кристаген; 2 – глутатион, карнозин; 3 – вилон, везуген, пинеалон, карталакс, эпиталон. Условия окисления соответствуют рис. 3

Заключение. Таким образом, влияние изучаемых олигопептидов на процесс окисления гетерогенных систем in vitro неоднозначно и зависит от способа инициирования процесса. Так, в системах окисления по Фентону «ингибирующее» действие пептидов было обусловлено хелатированием катионов Fe2+, что способствовало уменьшению скорости инициирования �� сравнении с контролем и эффекту торможения процесса окисления в целом. При АИБН-инициированном процессе окисления поведение пептидов нельзя объяснить в рамках теории ингибирования, в соответствии с которой АО непосредственно взаимодействуют со свободными радикалами, обрывают цепи окисления. Известно, что в присутствии веществ, способных разрушать ГП молекулярным путем без образования радикалов, существенно снижается максимальная скорость окисления [4, 6]. Для группы исследуемых пептидов уменьшение начальной скорости окисления отмечалось лишь для глутатиона и карнозина (рис. 4, кривая 1), можно полагать, что они могут участвовать в процессе разрушения ГП с образованием нерадикальных продуктов. Величина максимальной скорости окисления для всех пептидов вне зависимости от концентрации была выше контроля (рис. 4). Вероятно, пептиды вовлекаются в процесс окисления подобно субстрату и также

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

образуют свободные радикалы. Наиболее уязвимым является, по всей вероятности, соседнее с пептидной группой – α-положение, в котором за счет отрицательного индуктивного эффекта пептидной группы атом водорода протонизирован, а связь С-Н ослаблена. Эта связь может атаковаться пероксильным радикалом субстрата, что приведет к образованию свободного радикала нового сорта, которые способствуют дополнительному инициированию процесса. Возможно, что наблюдаемые брутто-эффекты обусловлены инициирующим действием пептидов и перекрестным обрывом (кросс-диспропорционированием) свободных радикалов, образующихся в системе окисления. ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнян А. В., Козина Л. С., Харитонова Т. В. Антиоксидантные свойства геропротекторных пептидов эпифиза // 4-й Национальный конгресс геронтологов и гериатров Украины «Проблемы старения и долголетия». Киев. 2005. Т.14. С.71-72. 2. Ашмарин И.П. Регуляторные пептиды для медицины. М.: «Наука», 2007. 173 с. 3. Болдырев А. А. Карнозин. Биологическое значение и возможности применения в медицине. М.: «Изд-во МГУ», 2007. С. 320. 4. Бурлакова Е.Б. Биоантиоксиданты и синтетические ингибиторы радикальных реакций // Успехи химии. 1975. Т.44. №10. С.874-886. 5. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты // Вестник РАМН. 1998. Т.7. С.43-51. 6. Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Новый класс биологических регуляторов многоклеточных систем–цитомедины // Успехи современной биологии. 2007. Т.96. Вып.3(6). С.339-352. 7. Эмануэль Н.М., Кузьмина М.Г. Экспериментальные методы химической кинетики. М.: «Изд-во МГУ», 1985. 384 с.

Контактная информация и сведения об авторах: Болдырева Юлия Викторовна – тел.: 8 (3452) 20-23-68, e-mail: 19811981.06@mail.ru Болдырева Юлия Викторовна – к. м. н., ассистент кафедры биохимии ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень. Сторожок Надежда Михайловна – д. х. н., профессор, заведующая кафедрой общей и биоорганической химии ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень.

75


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Кашуба Е. В., Сычев В. Г. ММЛПУ Городская поликлиника №8, ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Профессиональный риск медицинских работников как вид обоснованного риска В статье рассмотрены особенности профессионального риска медицинских работников, выявлены условия его правомерности. Ключевые слова: медицинский риск, профессиональный риск как вид обоснованного риска в работе медицинского корпуса.

Актуальность. Правомерность медицинской деятельности в целом не вызывает каких-либо сомнений. Однако, любое медицинское вмешательство, будучи направленным на охрану жизни или здоровья больного, так или иначе, связано с риском для последнего [9]. Кроме того, процесс развития науки сопровождается внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики и лечения, что также часто сопровождается определенным риском для больных. Вопрос о правомерности и обоснованности подобных рискованных действий, как правило, возникает при неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи, что часто требует надлежащей оценки действий медицинского персонала [5]. Цель исследования заключается в осуществлении анализа института профессионального риска медицинских работников, как вида обоснованного риска посредством рассмотрения его признаков и условий правомерности. Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи: 1) выявить признаки профессионального риска медицинских работников как, вида обоснованного риска, позволяющие решить вопросы о терминологической упорядоченности определения профессионального риска медицинских работников; 2) систематизировать условия правомерности профессионального риска медицинских работников; 3) рассмотреть понятие состава профессионального риска в деятельности медицинского корпуса как вида обоснованного риска, содержание его элементов. Материалы и методы. Методологическую основу исследования составляют общенаучные методы познания: сравнение, анализ и синтез, обобщение, а также такие частно-научные методы: логико-юридический и системно-структурный.

Нормативной базой исследования являются положения, закрепленные в Конституции Российской Федерации, Уголовном, Гражданском, Уголовнопроцессуальном кодексах и других законодательных актах Российской Федерации. Кроме того, проанализированы различные ведомственные нормативные документы, касающиеся вопросов деятельности медицинского корпуса. Эмпирическую базу исследования составляют: опубликованная судебная практика Верховных судов СССР, РСФСР и РФ, данные социологических исследований, опубликованные в монографиях по уголовному праву и периодической печати. Результаты и обсуждение. В настоящее время уже нет споров о том, что медицинский работник так же, как и специалист любой другой отрасли несет уголовную ответственность на общих основаниях, то есть за виновное причинение общественно опасных последствий в сфере своих профессиональных занятий [2]. О правомерности действий специалиста в сфере его профессиональных занятий позволяет судить, как известно, соответствие этих действий определенным правилам, наставлениям и инструкциям, существующим для данного рода деятельности. Но в отличие, например, от правил производства, строительных работ или правил вождения автомобиля, медицинская деятельность гораздо меньше поддается подробной регламентации (инструкция по госпитализации больных с инфарктом миокарда, инструкция по переливанию крови, и т.д.) данные правовые установления далеко не полно охватывают сферу разнообразных медицинских действий, связанных с оказанием лечебно-профилактической помощи. В отличие от других видов человеческой деятельности в сфере здравоохранения область научного исследования и практики оказания лечебно-профилактической помо-

Kashuba E. V., Sychev V. G.

MEDIC’S PROFESSIONAL RISK AS A SORT OF WELL-FOUNDED RISK In the article special features of medic’s professional risk are considered, conditions of its lawfulness are revealed. Key words: medical risk, professional risk as a sort well-founded risk in proceeding of medical corpus. 76

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

щи не имеют столь чётких границ. Поэтому, во-первых, применение существующих средств и методов лечения для борьбы с малоизученными заболеваниями почти всегда оказывается безрезультатным, т. е. не противореча выработанным наукой положениям, эти действия объективно оказываются неправильными. Во-вторых, даже лечение хорошо изученных болезней не всегда даёт ожидаемые результаты, то есть также может оказаться объективно неправильным. Такое положение в медицине не случайно. Оно обусловлено спецификой оказания лечебно-профилактической помощи, поскольку индивидуальное течение заболевания у каждого пациента требует от медицинского работника исключительной наблюдательности, индивидуального подхода в выборе средств и методов лечения, правильной оценки эффективности избранных средств, то есть по существу проведения элементов научного исследования при лечении каждого больного. Специфика медицинской деятельности выявляет острую необходимость определения оснований освобождения от уголовной ответственности медицинского персонала [6]. При осуществлении медицинской деятельности имеет место «идеальная совокупность» двух обстоятельств, исключающих преступность деяния, и, имеющих различную юридическую природу, во-первых, выполнение профессиональных обязанностей и, во-вторых, профессиональный риск как вид обоснованного риска. Выполняя надлежаще свои профессиональные обязанности, медицинский работник, тем не менее, действует в состоянии обоснованного риска [7]. Вопросы профессионального риска медицинских работников, так или иначе, затрагивались учеными, но комплексного изучения данного вида обоснованного риска до сих пор нет [3, 4, 5, 6, 8, 9, 12]. В научной литературе его именовали по-разному: и врачебный, и медицинский, и хирургический, и операционный, руководствуясь субъективным критерием (кто имел право действовать в состоянии риска) либо спецификой отдельной отрасли медицины. Представляется, что более логично использовать категорию медицинского риска в связи с тем, что субъектом этого вида профессионального риска может быть только лицо относящиеся к медицинскому персоналу. Законодатель, формулируя институт медицинского работника, определил круг лиц, допускаемых к медицинской и исследовательской деятельности, и охарактеризовал их особые качества, дающие основание считать их специальными субъектами (ст. ст. 2, 70, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации») [10]. К этим признакам медицинского персонала необходимо отнести: наличие знаний в области медицины; наличие диплома либо другого документа, подтверждающего медицинское образование и окончание соответствующего медицинского учебного заведения; юридическое право на оказание лечебно-профилактической помощи; осуществление функциональных обязанностей. Правовым основанием медицинского риска является опасность, угрожаюМедицинская наука и образование Урала № 2/2012

щая жизни или здоровью больного человека и возможность получения новых средств лечения в интересах науки и будущих больных. Фактическим основанием является невозможность достижения общественно полезного результата нерискованными средствами. Категория профессионального риска медицинских работников должна рассматриваться в рамках обоснованного риска, так как является разновидностью последнего. Поэтому определение медицинского риска не должно противоречить общему определению обоснованного риска. Теоретические разработки социально-правового и уголовно-правового понятия экспериментального риска в медицине позволяют выделить такие его признаки, которые взаимосвязаны между собой и в совокупности составляют целое [5, 7]. К ним относятся: социальная направленность, альтернативность, неопределенность достижения цели и причинения вреда в момент принятия решения. вредоносность; вынужденность, подготовленность, допустимость, обоснованность. Учитывая все перечисленные признаки, можно дать следующие определение профессионального риска медицинских работников: «Профессиональным риском медицинских работников признается объективно необходимое, подготовленное, допустимое деяние специально подготовленного лица, связанное с вмешательством в функционирование человеческого организма, направленное на достижение общественно полезной цели (спасение жизни и здоровья пациента, а также на развитие медицинской науки), реализованное в ситуации неопределенности при альтернативной возможности выбора варианта поведения, причинившее, несмотря на предпринятые достаточные меры противодействия, вред охраняемым уголовным законом интересам». Так как медицинский риск является одним из видов обоснованного риска, то он должен осуществляться в пределах, установленных в ст. 41 УК РФ. В соответствии с данной статьей не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам [11]. В то же время дополнительно можно выделить условия правомерности, присущие только медицинскому риску. Обоснованный профессиональный риск медицинских работников может быть признан правомерным при одновременном наличии следующих условий: 1. Риск должен предприниматься для достижения общественно полезной цели. 2. При наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения и диагностики несвязанный с риском. 3. Вероятность наступления вредных последствий должна быть возможной, а не заведомой. 77


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

4. Рискованные действия врача должны соответствовать данным медицинской науки и опираться на определенный опыт. 5. Медицинский работник должен предпринять все возможные меры для предотвращения вреда. 6. Во всех случаях должно быть получено добровольное согласие пациента или его законных представителей. Медицинский работник, нарушивший в ситуации риска перечисленные выше условия правомерности, повлекшие вредные последствия для жизни и здоровья пациента (смерть, существенное ухудшение здоровья и т.д.), при наличии вины в виде преступного легкомыслия либо косвенного умысла, привлекается к уголовной ответственности за необоснованный риск по соответствующей статье УК РФ. Практически любой вид человеческой деятельности носит вероятностный характер и в силу этого связан с некоторым изначальным риском, но в профессиональной медицинской деятельности на правила обоснованного риска можно ссылаться практически всегда, потому что ни одно вмешательство врача не свободно от угрозы наступления вредных последствий, иногда только ценой риска такое вмешательство может быть осуществлено. При оказании лечебно-профилактической помощи медицинскими работниками в случае причинения вреда охраняемым уголовным законом интересам возникает необходимость оценки (квалификации) совершенного деяния, причинившего вред. Очевидно, что правовая природа обоснованного риска противоположна правовой природе преступлений. Поэтому правомерно будет рассмотреть в противоположность составу преступления состав исключения уголовной ответственности при реализации лицом своего профессионального права на риск. Состав обоснованного риска рассматривается нами как юридическое основание квалификации деяния, совершенного в ситуации риска и причинившего вред охраняемым законом интересам. Особенностью объекта деяния, причиняющего вред в состоянии обоснованного риска, при оказании медицинской помощи состоит в том, что, они всегда входят в число объектов уголовно-правовой охраны (жизнь и здоровье человека). Для объективной стороны данного деяния характерно наличие следующих элементов: обдуманное, активное, подготовленное действие медицинского работника (в исключительных случаях - бездействие), направленное на достижение общественно полезной цели (сохранение жизни и здоровья пациента); причинение вреда охраняемым законом интересам, несмотря на предпринятые меры; причинная связь между совершенными рискованными действиями, предпринятыми мерами противодействия и наступившими последствиями. Субъективная сторона деяния, причиняющего вред в ситуации профессионального риска, тесно связана с его объективной стороной (деятельностью направленной на осуществлении

лечебно-профилактической помощи). Это объясняется тем, что на всем протяжении реализации деяния (оказание медицинской помощи) в рискованной ситуации осуществляется контроль с субъективной стороны (медицинским работником). Интеллектуальный момент субъективной стороны деяний, причиняющих вред в состоянии риска, характеризуется сознанием необходимости или допустимости совершения рискованных деяний для достижения общественно полезной цели (спасение жизни и или сохранения здоровья пациента) при невозможности достичь её другим способом, хотя и посредством причинения вреда правоохраняемым интересам. Медицинский работник, являющийся в данном случаи специальным субъектом, предвидит вероятность наступления негативных последствий, характер и размер вреда, который может наступить в результате осуществления рискованного действия. Волевой момент характеризуется тем, что лицо, желая достичь общественно полезную цель, не желает причинить вред правоохраняемым интересам (наступление смерти и (или) вреда здоровью пациента) и предпринимает достаточные меры для предотвращения вреда. Следующий элемент состава обоснованного риска – это субъект (медицинский работник) рискованных действий, в силу того, что вред охраняемым законом интересам причиняется непосредственно целенаправленной деятельностью лица, реализовавшего свое право на риск. Законодатель, формулируя институт медицинского работника, определил круг лиц, допускаемых к медицинской деятельности, охарактеризовал их особые качества, дающие основание считать их специальными субъектами (ст. ст. 2, 70, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Заключение. Системный подход к изучению профессионально риска медицинских работников позволил нам выяснить правовую природу данного института, выделить условия правомерности причинения вреда здоровью и (или) жизни пациента в ситуации обоснованного риска, выявить объективные и субъективные признаки состава причинения вреда здоровью и (или) жизни пациента в ситуации обоснованного риска. Выводы. 1. Обоснованный профессиональный риск медицинских работников включает в себя следующие признаки, которые взаимосвязаны между собой и в совокупности составляют целое. К ним относятся: социальная направленность, альтернативность, неопределенность достижения цели и причинения вреда в момент принятия решения, вредоносность, вынужденность, подготовленность, допустимость, обоснованность. 2. Обоснованный профессиональный риск медицинских работников может быть признан правомерным при одновременном наличии следующих условий:

78

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

а) Риск должен предприниматься для достижения общественн�� полезной цели; б) При наличии альтернативы медицинский работник должен выбрать путь лечения и диагностики несвязанный с риском; в) Вероятность наступления вредных последствий должна быть возможной, а не заведомой; г) Рискованные действия врача должны соответствовать данным медицинской науки и опираться на определенный опыт; д) Медицинский работник должен предпринять все возможные меры для предотвращения вреда; е) Во всех случаях должно быть получено добровольное согласие пациента или его законных представителей. 3) Состав профессионального медицинского риска, как вида обоснованного риска является юридическим основанием квалификации деяния, совершенного в ситуации риска и причинившего вред охраняемым законом интересам. Особенность объекта деяния, причиняющего вред в состоянии обоснованного риска, при оказании медицинской помощи, состоит в том, что они всегда входят в число объектов уголовно-правовой охраны (жизнь и здоровье человека). Для объективной стороны данного деяния характерно наличие следующих элементов: обдуманное, активное, подготовленное действие медицинского работника (в исключительных случаях - бездействие), направленное на достижение общественно полезной цели (сохранение жизни и здоровья пациента); причинение вреда охраняемым законом интересам, несмотря на предпринятые меры; причинная связь между совершенными рискованными действиями, предпринятыми мерами противодействия и наступившими последствиями. Субъективная сторона деяния - это психическое отношение лица, в нашем случае медицинского работника, причиняющего вред в ситуации профессионального риска. Субъектом обоснованного профессионального медицинского риска является медицинский работник.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Литература 1. Акопов В.И. Проблема обоснованного риска в медицинской практике // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. № 1. С.8-10. 2. Бедрин Л.М. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за профессиональные правонарушения. Ярославль. 1996. 432 с. 3. Дьяченко П.К., Галкин В.В. Метод определения и классификация хирургического риска. // Вестник хирургии. Т.115. Л.1975. №7. С.78. 4. Малиновский Н.Н. Степень операционного риска. // Хирургия. 1973. №10. С.32-36. 5. Ившин И.В. Обстоятельства, исключающие преступность деяния в сфере профессиональной медицинской деятельности // Медицинское право. 2006. №1. - С.30. 6. Козаев Н.Ш. Обоснованный риск как обстоятельство, исключающее преступность деяния: Дис. канд. юрид. наук. Москва.2000. С.3 7. Козаев Н.Ш. Уголовно-правовые аспекты медицинского риска // Сборник докладов Первой международной конференции «Общество - Медицина – Закон». Кисловодский институт экономики и права. Май. 1999. М.: Грантъ 1999. С.25 - 28. 8. Серова А.В. Обоснованный риск медицинских работников как вид обоснованного риска: Дис. канд. юрид. Наук. М. 2005. С.4. 9. Краковский Н.И., Грицман Ю.Я. Ошибки в хирургической практике и пути к их предупреждению. М. 1959. 125с. 10. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 11. Федеральный закон от 13.06.1996 № 63-ФЗ «Уголовный кодекс Российской Федерации». 12. Хапалюк Ю.Н. Обзор некоторых уголовно-правовых аспектов медицинской деятельности // Главный врач. 2003. №3. С.58-60.

Контактная информация и сведения об авторах: Сычёв Владимир Геннадьевич – тел. 8-912-925-04-32, е-mail: vova.sy4yov@yandex.ru Кашуба Елена Вячеславовна – д. м. н., профессор кафедры социальной гигиены и ОЗО, главный врач ММЛПУ Городская поликлиника № 8, г. Тюмень. Сычёв Владимир Геннадьевич – к. м. н., доцент кафедры социальной гигиены и ОЗО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень.

79


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Королев В. Н., Суровцев И. Ю., Кулаев К. И. Челябинский областной клинический онкодиспансер, г. Челябинск; Уральская клиническая база ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росздрава, г. Челябинск; Южно-Уральский научный центр РАМН, г. Челябинск

Использование трансэзофагеальной эндоскопической ультрасонографии для оценки новообразований органов средостения В работе оценена возможность использования трансэзофагеальной ультрасонографии (ТЭУ) для диагностики злокачественных новообразований средостения. Ключевые слова: трансэзофагеальная ультрасонография, злокачественные новообразования средостения, ультразвуковое исследование средостения.

Актуальность. Злокачественные новообразования средостения отличаются большим полиморфизмом, при этом тактика лечения во многих случаях принципиально отличается в зависимости от гистологической структуры опухоли [1, 13]. Одними из самых информативных лучевых методов в исследовании структур средостения в настоящий момент подавляющим большинством авторов признаются компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) [10, 11] и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) [6, 9, 12]. Однако высокая себестоимость исследования, использование контраста или радиофармпрепаратов в процессе исследования в определенной степени лимитирует широкое использование подобных методик. Все это диктует необходимость поиска дополнительных методов, маркеров, критериев, позволяющих улучшить возможность уточняющих методов обследования. Ультразвуковая эндосонография в ряде случаев может являться оптимальной методикой для решения вышеуказанных вопросов [4]. Трансэзофагеальная ультрасонография (ТЭУ) с использованием радиального электронного ультразвукового датчика обеспечивает получение изображений поперечных срезов стенки пищевода и смежных структур средостения. При проведении подобного рода исследования решаются следующие задачи: 1. Определение топографических соотношений первичной опухоли с внутригрудными сосудами и другими органами грудной клетки. 2. Визуализация и оценка характера поражения внутригрудных лимфатических узлов. 3. Оценка объема опухолевого поражения и вторичных изменений органов грудной клетки.

Существующие неинвазивные методики оценки характера поражения требуют от исследователя определенных навыков. Используемая нами методика анализа амплитудных гистограмм (АГ) позволяет стандартизировать обследование и снизить вероятность неправильной интерпретации полученных данных. В настоящей статье мы сообщаем о нашем опыте использования данной методики у 157 пациентов. Материалы и методы. Исследование проводилось для оценки возможности применения ТЭУ при обследовании пациентов со злокачественными новообразованиями органов средостения, диагностированными при рентгенологическом исследовании. В исследование включено 157 пациентов, которым было проведено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с октября 2010г. по май 2011г. в Челябинском Областном Клиническом Онкологическом Диспансере. Оборудование. Электронный радиальный гастроскоп GIF UE 160 AL Olympus (Япония), оборудованный датчиком с рабочей частотой 5; 6; 7,5; 10 или 16 МГц. Аппарат для ультразвуковой диагностики «Aloka-α5», работающем в режиме реального времени, позволяющем строить амплитудные гистограммы. Подготовка к исследованию. Во время подготовки к исследованию уделяется большое внимание на заполнении баллона эндоскопа. При этом исключается наличие воздуха в баллоне с целью достижения однородной анэхогенной среды. Даже незначительных включений твердых частиц или газа в жидкой среде баллона существенно влияет на интерпретацию результатов исследования и может приводить к неправильному заключению.

Korolev V. N., Surovtsev I. Yu., Kulaev K. I.

TRANSESOPHAGEAL ULTRASONOGRAPHY IN MEDIASTINAL MALIGNANT TUMOR DIAGNOSIS We assessed transesophageal ultrasonography capabilities in diagnosis of mediastinal malignant tumors . Key words: transesophageal ultrasonography, mediastinal malignancy, mediastinal ultrasonography. 80

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансэзофагеальное ультразвуковое исследование. Во время эзофагоскопии пациентам непрерывно проводили кардиомониторинг и пульс-оксиметрию. Каждые 5 минут измеряли артериальное давление. Все пациентам исследование проводилось под местной анестезией Spr. Lidocaini 10% после премедикации атропином 1,0 мл 0,1 %, димедролом 1,0 мл 1% подкожно за 30 минут до процедуры. Пациент находится в положении лежа на левом боку. Производится анестезия ротоглотки. Гастроскоп вводится в пищевод до кардиального жома, затем раздувается баллон на дистальном конце гастроскопа, затем производится ультразвуковое сканирование органов средостения. При выявлении увеличенных лимфоузлов оценивались следующие параметры: 1) средняя эхоплотность; 2) форма; 3) размер; 4) соотношение кортикального и медуллярного слоев лимфатического узла; 5) структура лимфоузла; 6) наличие или отсутствие экстракапсулярного распространения. При выявлении первичной опухоли оценивались ее размеры и распространенность в отношении окружающих структур средостения. Для расчета средней эхоплотности лимфоузла использовали способ обработки эхосигнала путем построения и анализа АГ, на которых определяется и оценивается в цифровом значении акустическая плотность тканей. Способ включает в себя наведение датчика на исследуемы объект, маркировку участка объекта, построение и анализ АГ, вычисление по АГ преобладающей градации "серой шкалы" для данного лимфоузла. Средняя велич��на преобладающей градации, определенная в исследуемом участке, вычисляется по АГ и характеризует акустическую плотность ткани. В связи с этим при определенном фиксированном значении максимальной мощности можно объективно, в цифровом эквиваленте, определить акустическую плотность ткани в исследуемом участке. Зона интереса (ROI - regions of interest) в нашем случае определялась окружностью 5 мм в диаметре. Для анализа использовали следующие параметры: T=∑ fi – общее число пикселей, MN=1\T ∑ (Xi×Fi) – средний уровень, S²=1\T ∑ (Xi-MN)² × fi – дисперсия, SD=√S² – стандартное среднее отклонение, fi – число пикселей для уровня яркости i, Xi – уровень яркости i, S: i=1-63, М: число пикселей для уровня с максимальным числом пикселей. Форму лимфоузла оценивали исходя из соотношений передне-заднего и поперечного размеров и наличия или отсутствия конгломерата. Размеры поражения: передне-задний и поперечный. Соответствовали границам лимфоузла. Оценка структуры лимфоузла включала в себя выявление ворот и оценку особенностей кровотока внутри лимфоузла. Результаты и обсуждение. Диагнозы, представленные в таблице 1 у 84 из 157 пациентов были подтверждены морфологически при проведении трансбронхиальной тонкоигольной биопсии под контролем ультрасонографии, а также при торакоскопии или торакотоМедицинская наука и образование Урала № 2/2012

мии. У 61 (73%) пациентов окончательный диагноз не отличался от диагноза, установленного посредством ТЭУ. У других 23 (27%) пациентов у 14 диагноз был изменен после торакоскопии, у 8 пациентов – после проведении торакотомии, у 1 пациента с увеличенными, структурно неизмененными внутригрудными лимфоузлами, при безуспешности морфологической верификации, после курса противовоспалительной и антибактериальной терапии при повторном рентгенологическом исследовании отмечена выраженная положительная динамика с нормализацией размеров внутригрудных лимфоузлов. В этом случае был выставлен диагноз воспалительного характера изменений. Таблица 1 Окончательный клинический диагноз Поражения

Совпадение диагноза

Всего случаев

Доброкачественные поражения Саркоидоз

3

7

Туберкулез

3

4

Неспецифическая лимфаденопатия

1

4

Силикоз

0

1

Всего

7

16

Злокачественные поражения Плоскоклеточный рак легкого

19

28

Лимфома Ходжкина

16

17

Аденокарцинома легкого

8

11

Мелкоклеточный рак легкого

7

8

Метастаз рака почки

2

2

Метастаз рака щитовидной железы

1

1

Крупноклеточный рак легкого

1

1

Всего

54

68

Правильный диагноз при использовании ТЭУ был установлен в 61 (73%) случаев. При злокачественных поражениях в 54 случае из 68 случаев, что составило 79%, при доброкачественных в 7 из 16, что составило 44%. При анализе лимфатических узлов без первичной опухоли в легком был правильно сформулирован в 72% случаев (26 из 36 случаев), а при наличии первичной опухоли в легком в 73% (35 из 48 случаев). В таблице 2 представлены данные эффективности диагностики в зависимости от наличия первичной опухоли в легком. При анализе таблицы видно, что в случае злокачественного поражения, наличие первичной опухоли в легком снижает результативность оценки лимфоузлов: 19 из 20 (95%) без первичной опухоли в легком и 35 из 48 (73%) при наличии таковой, [р<0,001, χ²]. Успешность диагностики ТЭУ злокачественных поражений (54 из 68 случаев, 79%) была значительно выше, чем при доброкачественных (7 из 16 случаев, 44%). Среди случаев поражения лимфоузлов, в которых при ТЭУ было получено неверное заключение, было 9 доброкачественных и 14 злокачественных поражений. 9 слу81


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 2 Результативность исследования в зависимости от наличия первичной опухоли Успешная диагностика

Без первичной опухоли в легком

Наличие первичной опухоли в легком

Всего

26 из 36 (72%)

35 из 48 (73%)

61 из 84 (73%)

Доброкачественные

7 из 16 (44%)

7 из 16 (44%)

Злокачественные

19 из 20 (95%)

35 из 48 (73%)

54 из 68 (79%)

чаев доброкачественных поражений легких включали 1 случай силикоза, 1 случай туберкулеза, 3 случая доброкачественной гиперплазии лимфоузлов и 4 случаев саркоидоза. 14 случаев злокачественного поражения включали 9 случаев плоскоклеточного рака, 3 случая аденокарциномы, 1 случай мелкоклеточного рака и 1 случай лимфомы Ходжкина. Эффективность метода значительно увеличилась после использования функции построения и анализа АГ. Средний уровень эхогенности (MN) нормального лимфоузла составил от 35 до 40 (в среднем 38,2, при среднем стандартном отклонении (SD) равным 3,2). Исследования лимфоузлов, при которых средний уровень эхоплотности не превышал 20, при стандартном отклонении не более 2, говорил о вероятном злокачественном поражении лимфатического узла (16 случаев из 17 (94%)). В случаях злокачественного поражения из этих 16 случаев злокачественная лимфома присутствовала в 13 случаях (81%), мелкоклеточный рак в 2 случаях (13%), метастаз папиллярного рака щитовидной железы в 1 случае (6%). Один случай доброкачественного поражения был представлен саркоидозом лимфоузла. В случаях злокачественного поражения по мере увеличения неоднородности эхосигнала (увеличения стандартного отклонения от 2 до 6), специфичность методики по нашим данным снижалась до 74%. При стандартном отклонении свыше 6, специфичность не превышала 48%. Исследование лимфоузлов, размеры которых превышали 30 мм в максимальном размере, (11 из 12 поражений, 92%) была значительно выше, чем при поражениях, не превышающих 30 мм, (50 из 72 поражений, 69 %) [р<0,001, χ²]. Показатели успешности диагностики при ТЭУ лимфоузлов диаметром <10 мм (13 из 20 поражений, 65%) [р=0,44, χ²], для поражений диаметром от >10 мм до <20 мм (22 из 31 поражений, 71%) [р=0,96, χ²] и для поражений диаметром от > 20 мм до < 30 мм (15 из 21 поражений, 71%) [р=0,96, χ²] были приблизительно одинаковы. Для поражений диаметром <30 мм размер не оказывал влияния на успешность диагностики при ТЭУ. В таблице 3 продемонстрировано влияние размера поражения на успешность диагностики при ТЭУ. На успешность диагностики при ТЭУ оказывала влияние локализация поражения. Успешность диагностики для лимфоузлов 3, 7, 8 и 9 зоны по классификации Американского торакального общества (51 из 59 случаев, 86%) была значительно выше, чем для других локализаций. У 18 из 157 пациентов не удалось отобразить определяемые рентгенологически лимфо-

узлы на ТЭУ - изображениях. Ни одному пациенту не потребовалась интубация или хирургическое вмешательство. Повреждения пищевода и других серьезных осложнений не встретилось. Летальных исходов не было. Общая продолжительность процедуры составила 8,47+4,5 минуты.

82

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Таблица 3 Результативность биопсии в зависимости от размеров очага Размеры очага

Результаты положительной диагностики

≤ 10мм

13 из 20 (65%)

От > 10мм до ≤ 20мм

22 из 31 (71%)

От > 20мм до ≤ 30мм

15 из 21 (71%)

> 30мм

11 из 12 (92%)

ТЭУ увеличивает возможности ультразвукового метода для исследования структур средостения. Согласно опубликованным сообщениям [2], диагностическая точность при ультразвуковом исследовании органов средостения колебалась от 82,8% до 87,4%. Успешность диагностики по данным настоящего исследования приближались к показателям компьютерной томографии. Если поражение, которое не выявляется при чрезкожном ультразвуковом исследовании, находится в контакте с эндоскопическим датчиком, введенным в пищевод, возможна детальная оценка как структур пораженных лимфатических узлов, так и других изменений, происходящих при злокачественных процессах в средостении. ТЭУ представляет особую ценность для выявления поражений размером <20мм, которые не всегда визуализируются при чрезкожном ультразвуковом исследовании. В то время, как 32 поражения не удалось визуализировать при исследовании чрезкожным ультразвуковым датчиком, только 18 поражений не визуализировалось при ТЭУ. При характеристике методики в зависимости от наличия или отсутствия опухоли в легком, правильная оценка пораженных лимфоузлов встречалась чаще в случаях, когда в легком отсутствовала (19 из 20 (95%) поражений). В случаях, когда оценка проводилась при поражении легкого (35 из 48 (73%) поражений), результативность диагностики снижалась в силу увеличения количества ложноположительных результатов. Процедура ТЭУ с использованием АГ была наиболее успешной при однородной структуре поражения. Специфичность при ТЭУ, если стандартное отклонение уровня превышало 6, была чрезвычайно низкой (48 %). Это позволяет предположить, что изменения, которые визуализируются как гетерогенные, могут состоять как


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

из структур нормального лимфоузла, содержащего в норме медуллярную и корковую структуру, так и распадающихся опухолевых тканей, состоящих из гипоэхогенных очагов распада и гиперэхогенных очагов опухолевой инфильтрации. Согласно сообщениям [3, 7, 14], наиболее трудным для ультразвуковой диагностики являются небольшие (<1см) поражения. Немало затруднений вызывают лимфоузлы, находящиеся в 8 и 9 зонах. Успешность диагностики поражений в этих зонах была ниже, чем при других локализациях. F. J. F. Herth и K. F. Rabe [8] сообщали, что успешность диагностики была наихудшей для левых паратрахеальных лимфоузлов 4L зоны (чувствительность 52%) в отличие от правых 4R (84%) и бифуркационных лимфоузлов зоны 7 (79%). В нашем исслед��вании с применением ТЭУ, наихудшая успешность диагностики отмечалась при локализации поражения в 4 зоне как справа, так и слева (2 из 7 поражений, 29%), по сравнению с лимфоузлами групп 3, 7, 8 и 9 (51 из 59 случаев, 86%). Таким образом, диагностическая ценность ТЭУ при исследовании 8 и 9 зоны внутригрудных лимфоузлов превосходит диагностическую ценность других ультразвуковых диагностических методик. Последнее преимущество метода ТЭУ – это возможность обзора большинства новообразований средостения с оценкой соотношения с другими структурами. Некоторые исследователи сообщали об использовании ТЭУ для оценки опухолевой патологии органов средостения [5, 15]. Они сообщили, что метод ТЭУ позволил получить информацию, которая не могла быть получена другими диагностическими методами формирования изображения. Однако большинство авторов используют тонкоигольную аспирационную биопсию для оценки изменений лимфатических узлов. Наш метод ТЭУ, при котором использовались гастроскоп с радиальным электронным датчиком с изменяемой частотой сканирования, без инвазивных вмешательств позволил визуализировать внутренние структуры лимфатических узлов, включая их структуру, оценить кровеносные сосуды, крупные лимфатические протоки, перикард, клетчатку средостения, позвонки и бронхи. Недостатки ТЭУ заключаются в трудности диагностики структур переднего средостения выше зоны бифуркации трахеи из-за невозможности визуализации поражений, а также в невозможности гистологического исследования пораженных тканей. Необходимы дальнейшие исследования для определения диагностической ценности использования трансэзофагеальной ультрасонографии радиальным электронным ультразвуковым датчиком, возможности проведения пациентам ТЭУ без использования рентгенологических методик и эффективности применения специальных возможностей аппаратуры, таких как АГ. Заключение. ТЭУ с использованием электронного радиального датчика позволяет с высокой степенью достоверности оценить характер и распространенность поражения внутригрудных лимфоузлов и первичных опухолей. Неинвазивная методика с использоМедицинская наука и образование Урала № 2/2012

ванием АГ позволяет стандартизировать обследование и снизить вероятность неправильной интерпретации полученных данных. Литература 1. Мачаладзе З. О. Опухоли средостения (дифференциальная диагностика и лечение). Автореферат дисс. … д-ра мед. наук. М. 2008. 50 с. 2. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Руководство в 5 томах. CHM.: Видар-М. 1996. 712 с. 3. Annema J.T., Rabe KF. Lung cancer patients with small nodes on CT – what's the next step? // Endoscopy. 2006. Vol.38: Suppl.1. Р. 77–80. 4. Bolliger C.T., Herth FJF., Mayo P.H., Miyazawa T. et al. Clinical Chest Ultrasound: From the ICU to the Bronchoscopy Suite CT // Prog. Respir. Res. Basel, Karger. 2009. Vol.37. Р.153–159. 5. Fernandez-Esparrach G., Gines A., Belda J. et al. Transesophageal ultrasound-guided fine needle aspiration improves mediastinal staging in patients with non-small cell lung cancer and normal mediastinum on computed tomography // Lung Cancer. 2006. Vol.54. Р.35-40. 6. Gámez C., Rosell R., Fernández A. et al. PET/CT fusion scan in lung cancer: current recommendations and innovations // J. Thorac. Oncol. 2006. №1. P.74-7. 7. Groth MD S., Bryan A., Whitson MD. et al. Endobronchial Ultrasound-Guided Fine-Needle Aspiration of Mediastinal Lymph Nodes: A Single Institution's Early Learning Curve Shawn // The Annals of Thoracic Surgery. 2008. Vol.86. Issue4. Р.1104-1110. Herth F.J.F., Rabe K.F., Gasparini S., Annema J.T. Transbronchial and transoesophageal (ultrasound-guided) needle aspirations for the analysis of mediastinal lesions // European Respiratory Journal. 2006.Vol.28. Р.1264-1275. 8. Kanzaki R., Higashiyama M., Fujiwara A. et al. Occult Mediastinal Lymph Node Metastasis in NSCLC Patients Diagnosed as Clinical N0-1 by Preoperative Integrated FDG-PET/CT and CT: Risk Factors, Pattern, and Histopathological Study // Lung Cancer. 2010.Jul. Vol.8. Р.333-7. 9. Kernstine K.H., Stanford W., Mullan B.F. et al. PET, CT, and MRI with Combidex for mediastinal staging in non-small cell lung carcinoma // The Annals of Thoracic Surgery. 1999. Vol.68. Р.1022-1028. 10. Lee H. Mediastinal Staging of Non-Small-Cell Lung Cancer: Endoscopic Ultrasound-Guided Mediastinal Lymph Node Aspiration. Cancer Control. Moffitt Cancer Center and Research Institute, Inc. 2001. 8(4).  11. Lim R., Wittram C., Ferry J.A. et al. Shepard J-A.O. FDG PET of Rosai-Dorfman Disease of the Thymus. Radiologic-Pathologic Conferences of Massachusetts General Hospital. March 31. 2003. 12. Macchiarini P., Ostertag H. Uncommon primary mediastinal tumours // Lancet Oncol. 2004. Vol.5(2). P.107-18. 13. Navani Neal., Stephen G., Spiro & Sam M. Janes. Mediastinal staging of NSCLC with endoscopic and endobronchial ultrasound. Neal Navani. // Nature Reviews Clinical Oncology. 2009. Vol.6. P.278-286. 14. Wallace M.B., Ravenel J., Block M.I. et al. Endoscopic ultrasound in lung cancer patients with a normal mediastinum on computed tomography // The Annals of Thoracic Surgery. 2004. Vol.77. Р.1763–1768.

Контактная информация и сведения об авторах: Королев Владимир Николаевич – тел. 8 (351) 232-8173, 8-909-079-1593. E-mail: vl_korolyov@mail.ru Королев Владимир Николаевич – к. м. н., заведующий эндоскопическим отделением ГЛПУ ЧОКОД. Суровцев Илья Юрьевич – врач эндоскопического отделения ГЛПУ ЧОКОД. Кулаев Константин Иванович – врач эндоскопического отделения ГЛПУ ЧОКОД. 83


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мозерова Е. Я. ГБУЗ Челябинский областной клинический онкодиспансер Минздравсоцразвития России, г. Челябинск; ГОУ ВПО ЧелГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Лучевая терапия рака головы и шеи у пациентов, ранее подвергшихся воздействию хронического аварийного облучения С целью выявления особенностей лучевых реакций у пациентов с хроническим радиационным воздействием в анамнезе, проведено ретроспективное исследование методом «случай – контроль» среди пациентов, получавших лучевую терапию по поводу локализованного или местно-распространенного рака головы и шеи. Ключевые слова: Теча, малые дозы радиации, лучевая терапия. Актуальность. В результате производственной деятельности ПО «Маяк» на Южном Урале сложилась уникальная радиационная ситуация. Суммарная радиоактивность жидких отходов, поступивших в речную систему Теча-Исеть-Тобол за период 1949-1956 гг. составила 2,75 миллионов кюри [8]. В результате загрязнения реки Теча люди, жившие на берегах этой реки, подвергались действию различных уровней радиации в течение продолжительного периода времени [8]. Установлено зависимое от дозы повышение частоты солидных раков в когорте реки Теча [2, 10]. Отмечено повышение показателя онкологической смертности в когорте ВУРС, однако статистически значимой зависимости доза-эффект для смертности от злокачественных опухолей не получено [4]. Исследования показали, что хроническое облучение является важным фактором, определяющим радиочувствительность и адаптивный ответ на последующее острое облучение [6]. В этой связи представляет интерес изучение реакции на лучевую терапию онкологических больных, подвергшихся в прошлом хроническому облучению, что послужило основанием для проведения настоящего исследования. Материалы и методы. Основную группу составили 35 пациентов, получавшие лучевую терапию по поводу локализованного или местно-распространенного рака головы и шеи и имевшие указание на хроническое радиационное воздействие в анамнезе. Для пациентов основной группы были восстановлены поглощенные дозы на мягкие ткани и красный костный мозг, нако-

пленные к моменту установления диагноза злокачественного новообразования. Дозы реконструированы с учетом дозиметрической системы TRDS-2009. Контрольная группа включала 77 пациентов, ранее не подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, этнической принадлежности, распространенности процесса, гистологическому варианту и проводимому лечению. Средний возраст в основной группе составил 63,5 года (ДИ 95%: 59,9 – 67,0) и 63,1 (ДИ 95%: 61,1-65,1) в  контрольной. Распределение по полу, этнической принадлежности, характеристике процесса и проводимого лечения представлены в таблице 1. Следует отметить, что IV стадия заболевания была обусловлена местной распространенностью процесса, а не наличием отдаленных метастазов. Суммарные очаговые дозы (СОД) в основной группе составили 56,5 Гр (ДИ 95%: 52,1-58,9) и 57,8 (ДИ 95%: 54,9-60,7) в контрольной (р=0,233). Отдельного внимания заслуживает характеристика поглощенных доз у пациентов основной группы на красный костный мозг (ККМ) и мягкие ткани (МТ). У  3  пациентов (8,6%) доза на ККМ превысила 1,0 Гр. В диапазоне «малых» доз излучения [9] – менее 0,1 Гр – находились дозы на ККМ для 23 пациентов (65,7%), воздействию «средних» доз радиации - от 0,1 Гр до 1 Гр - подверглись 14 (40,0%) пациентов. Поглощенная доза на ККМ, превышающая 0,7Гр, что является достаточным для формирования хронической лучевой болезни [3;5], отмечена у 5 пациентов (14,3%).

Mozerova E. Ya.

Radiotherapy of head and neck cancer in patients previously exposed to chronic accidental radiation In order to identify peculiarities of radiation reactions in patients with chronic radiation exposure history, a retrospective study by the "case - control" among patients who received radiation therapy for localized or locally advanced head and neck cancer was performed. Key words: Techa River, low doses of radiation, radiotherapy. 84

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 1 Клиническая характеристика больных исследуемых групп Осн. гр. (n=35)

Показатель

Конт. гр. (n=77)

р

абс.

%

абс.

%

33 2

94,3 5,7

63 14

81,8 18,2

0,081

22 13

62,9 37,1

49 28

63,6 36,4

0,937

Локализация опухоли: – губа – слизистая рта – ротоглотка – гортань – язык – лимфоузлы шеи

10 4 5 13 1 2

28,6 11,4 14,3 37,1 2,9 5,7

15 6 12 33 9 2

19,5 7,8 15,6 42,9 11,7 2,6

Стадия заболевания: –I – II – III – IV

– 7 14 13

– 20,6 41,2 38,2

4 15 39 16

5,3 20,0 52,0 21,3

31 4

88,6 11,4

66 10

86,8 13,2

0,799

Курс лечения: – сплит – непрерывный

23 12

65,7 34,3

53 24

68,8 31,2

0,361

Цель лечения: – радикальная ЛТ – паллиативная

32 3

91,4 8,6

73 4

94,8 5,2

0,494

2 33

5,7 94,3

2 75

2,6 97,4

0,410

3 32

8,6 91,4

6 71

7,8 92,2

0,888

Пол: – мужчины – женщины Этническая принадлежность: – славянская группа – тюркская группа

Гистологический вариант: – плоскоклеточный рак – рак, БДУ

Режим фракционирования: – традиционный – динамический Радиомодификация: – проводилась – не проводилась

0,518

0,254

Средняя поглощенная доза на ККМ составила 0,254 Гр, медиана – 0,021 Гр. Поглощенная доза на мягкие ткани у 1 (2,9%) пациента оказалась в диапазоне «средних» доз, у остальных пациентов дозы не превысили 0,1 Гр. Средняя доза на МТ составила 0,023 Гр, медиана – 0,0024 Гр. Дистанционная гамматерапия в конвенциональном варианте проводилась на гамма-терапевтических установках типа «Рокус», «Луч». Объем облучения и суммарные очаговые дозы

соответствовали принятым схемам лечения. У больных исследуемых групп оценивалось изменение состава периферической крови, фиксировались характер, частота и тяжесть токсических реакций в процессе лучевой терапии. Для оценки тяжести реакций применялись критерии Национального Института рака (Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Version 4.0. National Cancer Institute. 2009) [7]. Результаты и обсуждение. Основным клиническим проявлением лучевой реакции в исследуемой группе пациентов были мукозиты: стоматит, фарингит, ларингит. Частота лучевых реакций в основной и контрольной группах составила соответственно 97,1% (34 пациента) и 100% (77 пациентов). Различия в частоте реакций статистически не достоверны (p=0,136). Однако, отмечено значимое усиление тяжести реакций в основной группе (р=0,004). Распределение пациентов контрольной и основных групп по тяжести реакций представлено в таблице 2. Важной задачей являлось выявление факторов, оказывающих влияние на частоту и тяжесть лучевых реакций. При статистической обработке данных, специфические факторы, достоверно влияющие на частоту и тяжесть реакций не были выявлены. Не установлено влияния величины поглощенной дозы на частоту и выраженность реакций в основной группе. При оценке динамики показателей крови в процессе лучевой терапии отмечено статистически значимое (р=0,048) различие в содержании лимфоцитов после лучевой терапии в основной и контрольной группах. Это может свидетельствовать о более высоких темпах снижения количества лимфоцитов у пациентов, ранее подвергшихся хроническому воздействию ионизирующего излучения. Динамика показателей крови приведена в таблице 3. Заключение. Не установлено статистически значимых различий в частоте лучевых реакций, однако отмечено нарастание тяжести лучевых реакций и темпов падения лимфоцитов в группе пациентов с хроническим радиационным воздействием в анамнезе. Это клинически соответствует ранее полученным in vitro результатам исследований [1], показавших снижение способности лимфоцитов крови к индукции адаптивного ответа [6] и срыву адаптивных механизмов при дополнительном внешнем воздействии, обусловленному повышением частоты хромосомных аберраций, а также усилением интенсивности апоптоза лимфоцитов [1]. Таким образом, можно говорить о признаках изТаблица 2

Реакции в процессе лучевой терапии Реакции

Количество человек основная (n=35)

Процентное соотношение

контроль (n=77)

основная (%)

контроль (%)

Отсутствуют

3

8,6

I степени

5

25

14,3

33,8

II степени

27

49

77,1

66,2

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

P-значение (различия) 0,004 (различия статистически достоверны)

85


ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Таблица 3 Динамика показателей крови у пациентов исследуемых групп Показатель Содержание лейкоцитов в периферической крови до ЛТ, ×1012/л

Основная группа

Контрольная группа

Среднее

6,3 (ДИ 95%: 4,8 7,7)

6,8 (ДИ 95%: 6,1-7,5)

Медиана

6,2

6,5

Содержание лейкоцитов в периферической крови после ЛТ, × 1012/л

Среднее

6,6 (ДИ 95%: 4,7-8,4)

6,7 (ДИ 95%: 5,9-7,5)

Медиана

5,2

5,3

Содержание гемоглобина в периферической крови до ЛТ, г/л

Среднее

141,9 (ДИ 95%: 136,9-146,8)

133,9 (ДИ 95%: 129,4-138,5)

Медиана

144,0

132,5

Содержание гемоглобина в периферической крови после ЛТ, г/л

Среднее

135,6 (ДИ 95%: 128.01-143.22)

131,2 (ДИ 95%: 125,5-136,8)

Медиана

135.00

129.50

Содержание лимфоцитов до ЛТ, × 109/л

Среднее

28,9 (ДИ 95%: 23.43-34.44)

25,6 (ДИ 95%: 23.44-27.76)

Медиана

28,0

25,0

Содержание лимфоцитов после ЛТ, × 109/л

Среднее

16,7 (ДИ 95%: 8,2-25,2)

22,4 (ДИ 95%: 19,8-25,0)

Медиана

11,0

21,0

Содержание эритроцитов до ЛТ, × 109/л

Среднее

4,4 (ДИ 95%: 4,1-4,6)

4,2 (ДИ 95%: 4,0-4,3)

Медиана

4,3

4,1

Содержание эритроцитов после ЛТ, × 109/л

Среднее

4,2 (ДИ 95%: 4,0-4,4)

4,1 (ДИ 95%: 3,9-4,2)

Медиана

4,2

4,0

менения радиочувствительности у отдельных больных, ранее подвергшимся хроническому радиационному воздействию. Для подтверждения выявленных закономерностей планируется продолжить исследование среди онкологических больных из когорты облученных лиц с опухолями других локализаций. Литература 1. Аклеев А.В.,  Веремеева Г.А., Возилова А.В. Отдаленные эффекты в системе гемопоэза на клеточном и субклеточном уровне при хроническом облучении человека // Радиационная биология. Радиоэкология. 2006. Т.5. №46. С.519-526. 2. Аклеев А.В., Крестинина Л.Ю. Канцерогенный риск у жителей прибрежных сел реки Теча // Вестник Российской академии медицинских наук. 2010. №6. С.34-39. 3. Бутомо Н.В., Гребенюк А.Н., Легеза В.И., Малаховский В.Н., Ушаков И.Б. Основы медицинской радиобиологии. Под ред. И.Б. Ушакова. СПб: ООО «Издательство Фолиант». 2004. 384 с. 4. Крестинина Л.Ю., Аклеев А.В. Онкологическая смертность при хроническом воздействии «малых» и «средних» доз облучения в когорте лиц, облученных на ВУРС // Бюллетень сибирской медицины. 2005. №2. С.36–45. 5. Радиационная медицина: Руководство для врачейисследователей и организаторов здравоохранения. Т.II. Радиационные поражения человека. Абдуллаева В.М., Антонова М.Ю., Бадьин В.И. и др. (научные редакторы А.К. Гуськова и Г.Д. Селидовкин); Под общей редакцией Л.А. Ильина. М.: ИздАТ. 2001. 432 с.

86

Р 0,364 0,235 0,651 0,609 0,943 0,048 0,965 0,864

6. Akleyev A.V., Aleschenko A.V., Gotlib V.J., Kudriashova O.V., Semenova L.P., Serebryanyi A.M., Khydyakova O.I., Pelevina I.I. Adaptive Capacities of Lymphocytes in Techa Riverside Residents Chronically Exposed to Radiation // Jpn. J. Health Phys. 2004. Vol.39. №4. P.357-381. 7. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE). Version 4.0. National Cancer Institute. 2009. 8. Degteva M.O., Vorobiova M.I., Kozheurov V.P., Tolstykh E.I., Anspaugh L.R., Napier B.A. Dose Reconstruction System for the Exposed Population Living Along the Techa River // Health Physics. 2000. Vol.78. P.542-554. 9. ICRP, 2007. ICRP Publication 103. Pergamon Press, Oxford, UK. 10. Krestinina L. Yu., Davis F., Ostroumova E.V., Epifanova S.B., Degteva M.O., Preston D.L., Akleyev A.V. Solid cancer incidence and low-dose-rate radiation exposures in the Techa River cohort: 1956–2002 // Int. J. Epidemiol. 2007. Vol.36. №5. Р.1038-1046.

Контактная информация и сведения об авторах: Мозерова Екатерина Яковлевна – Е-mail: katerina_mozerova@mail.ru Мозерова Екатерина Яковлевна – аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ЧГМА, врач-радиолог Челябинского окружной клинический онкологического диспансера.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


Обмен опытом Важенина Д. А. ГБУЗ Челябинский областной клинический онкодиспансер Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Диагностические обследования пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения на разных этапах оказания лечебно-диагностической помощи в челябинской области (объемы, этапы маршрутизации) Злокачественные опухоли органа зрения являются высоко социально значимой проблемой в современной онкологии. Диагностика новообразований органа зрения сопряжена с определенными трудностями в силу анатомических особенностей строения глазного яблока и орбиты и сравнительно небольшого диагностического опыта. Ключевые слова: онкология, лучевая диагностика, злокачественные новообразования, орган зрения, маршрутизация.

Актуальность. Первичные злокачественные опухоли органа зрения составляют 1% от всех злокачественных новообразований. Заболеваемость в РФ при этой локализации – 3,7±0,4 на 100 000 населения, в Челябинской области данный показатель несколько выше и составляет 4,2 на 100 000 населения. За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа пациентов с новообразованиями различной локализации, в том числе органа зрения (1,5). На сегодняшний момент, стандартное диагностическое оснащение офтальмологических клиник существенно отличается от того диагностического минимума, который необходим для раннего выявления, качественного и своевременного лечения пациентов с онкологической патологией органа зрения. Отсутствие аппаратуры экспертного класса, не полное владение врачами лучевой диагностики всем комплексом методик, использующихся для выявления злокачественной патологии органа зрения на современном этапе – это далеко не полный перечень организационных проблем, не

позволяющих оказывать лечебно-диагностическую помощь пациентам со злокачественной патологией органа зрения на базе офтальмологических клиник [2, 4]. В течение длительного времени офтальмология и онкология являлись науками, развивающимися параллельно друг другу, в связи с этим практически все пациенты, со злокачественными новообразованиями органа зрения попадали в поле зрения врачей онкологов только при запущенных стадиях. Следствием этому являются запущенные стадии заболевания, инвалидизация лиц трудоспособного возраста, длительная и дорогостоящая реабилитационная помощь [1, 3]. Офтальмоонкология - направление образовавшаяся на стыке двух специальностей – офтальмологии и онкологии, каждая из которых диктует свои жесткие организационные условия, начиная от методов и способов диагностики, заканчивая планом лечения. Интеграция офтальмологии в онкологию позволила решить бы многие проблемы, начиная от диагностики процесса на ранних стадиях, проведения органосохранных

Vazhenina D. A.

Diagnostic testing of patients with malignant neoplasms of organ of vision at different stages in the provision of diagnostic and treatment in Chelyabinsk oblast (volumes, stages of routing). Malignant tumors of the vision are highly significant social problem in contemporary oncology. Diagnosis of eye tumors is associated with certain difficulties because of the anatomical features of the structure of the eyeball and orbit, and a relatively small diagnostic experience. Key words: oncology, radiology, malignant tumor, organ of vision, routing Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

87


обмен опытом

или мало травматичных оперативных вмешательств, заканчивая лучшей функциональной реабилитацией. В настоящее время, организационные, диагностические и лечебные аспекты ведения пациентов со злокачественными опухолями органа зрения существенно отстают от современных требований, предъявляемых к организации лечебно-диагностического процесса у онкологических больных. Разобщенность офтальмологической и онкологической структур препятствует реализации современных алгоритмов диагностики. В Российской Федерации, лишь в единичных центрах, существует интеграция офтальмологии в онкологию, с частичным использованием диагностических ресурсов онкологического центра для реализации алгоритмов маршрутизации и диагностики у онкоофтальмологических пациентов. На базе Челябинского областного онкологического диспансера создан уникальный офтальмоонкологический центр, в структуру которого входят: стационарное отделение на 20 коек, оснащенная специализированной офтальмологической техникой операционная, кабинет поликлинического приема, отделение амбулаторного приема. Материалы и методы. За период с 1999-2009 гг. нами было проанализировано 6877 историй болезни и амбулаторных карт пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения. Нами изучались причины расхождения диагноза при прохождении исследований в медицинских учреждениях общего профиля с результатами повторного проведенного того же вида исследования в условиях диагностической службы крупного онкологического центра. Критериями совпадения диагнозов являлись сопоставимые результаты патогистологического исследования препаратов и клинико-офтальмологических данных. Результаты и обсуждение. Анализ результатов показал, что при применении в учреждениях общего профиля различных методов лучевой диагностики злокачественных новообразований органа зрения различной локализации полное расхождение диагнозов при использовании ультразвуковой диагностики составило 21,3±0,4% случаев, при использовании метода компьютерной томографии – 9,9±0,3% и при комбинации методов – 10,7±1,1%. При диагностике новообразований параорбитальной области у пациентов основной группы при применении ультразвукового метода полное расхождение диагноза было в 39,4% случаев, у пациентов группы сравнения - 29,9% случаев. При компьютерно-томографическом исследовании полное расхождение диагноза в основной группе исследования имело место в 29,2% случаев, в группе сравнения - 18,7% случаев. При внутриглазных новообразованиях у пациентов основной группы полное расхождение диагнозов при проведении УЗИ нами выявлено в 41,6% случаях и в 37,4% случаях у пациентов группы сравнения. Расхождение диагнозов при РКТ в основной группе составило 48,5% случаев, при МСКТ в группе сравнения - 21,1% случаев. При использовании комбинации методов (УЗИ и РКТ в основ-

ной группе) полное расхождение диагноза получено в 43,2 % случаев; в группе сравнения (УЗИ+МСКТ) – в 20,3%. При диагностике новообразований орбитальной области у пациентов основной группы полное расхождение диагноза при УЗИ составило 41,5%, у пациентов группы сравнения – 37,8% случаев. При РКТ в основной группе исследования полное расхождение диагнозов наблюдалось в 34,4%, в группе сравнения, при проведении МСКТ – в 16,3% случаев. Если в основной группе при комбинированном исследовании (УЗИ и РКТ) полное расхождение диагноза получено в 54,9 % случаев, т.е. более, чем у половины исследованных, то в группе сравнения (УЗИ+МСКТ) – только в 10,5%. Основной причиной расхождения диагнозов при диагностике злокачественных новообразований органа зрения в основной группе являлась неверная интерпретация полученных результатов, нарушение техники проведения методики обследования и низкая разрешающая способность аппаратов. В группе сравнения на первое место вышло нарушение техники проведения методики обследования (использование не той частоты и не того типа датчика при УЗИ, неправильное выбранная позиция для оценки глазных и орбитальных структур; игнорирование контрастного усиления при МСКТ), на втором месте – неверная интерпретация полученных результатов. Исходя из реалий жизни, приходится признать, что рациональный подход к диагностическому этапу возможен только в крупном специализированном онкологическом учреждении с мощным парком диагностического оборудования, который способен давать полную информацию о топике и распространенности процесса. Онкологическое учреждение априорно располагает значительно большим и качественно более высоким потенциалом диагностической службы, чем муниципальные больницы общего профиля. На обще-поликлиническом этапе при обследовании пациентов злокачественными новообразованиями органа зрения в основной группе УЗИ проводилось в 35,9±14,3% случаев, в группе сравнения в 20,0±8,5% случаев. Реже применялась компьютерная томография 18,8±10,1% (основная группа) и 12,7±4,7% (группа сравнения); а так же сочетание двух методик (УЗИ + РКТ\МСКТ) - 6,8±3,2% и 5,8±2,1% случаев соответственно. Снижение процента выполнения лучевых исследований в поликлиниках общего медицинского профиля в группе сравнения объясняется прямым направлением пациентов из регионов и областей, не располагающих специалистами и необходимой аппаратурой для проведения лучевой диагностики, на консультацию к онкоофтальмологу в специализированное учреждение, минуя обще-поликлинический этап. Превалирование ультразвукового метода над рентгеновской компьютерной томографией и мультиспиральной компьютерной томографией объясняется простотой выполнения УЗИ, отсутствием абсолютных противопоказаний для проведения, высокой финансовой доступностью по сравнению с методами РКТ и МСКТ.

88

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

На обще-поликлиническом этапе частота применения лучевых методов диагностики (УЗИ и РКТ\МСКТ) при злокачественных внутриглазных новообразованиях, в среднем, достигает 47,9±10,3%; при злокачественных новообразованиях параорбитальной области и орбиты – 23,8±5,9% и 28,3±9,8%соответственно. Нами была изучена частота использования методов лучевой диагностики на госпитальном этапе. При злокачественной патологии органа зрения ультразвуковое исследование проведено более чем половине больных (56,9±2,1%), рентгеновская компьютерная томография / мультиспиральная компьютерная томография почти трети пациентам (27,2±1,9%), комбинированное обследование проведено в 15,8±1,6% случаев. Такие показатели не могли не заставить задуматься о необходимости разработки рациональной программы обследования больных со злокачественными новообразованиями органа зрения различной локализации, начиная с первичного звена и заканчивая специализированными онкологическими учреждения. Оценка диагностического арсенала и возможностей лучевой диагностики на каждом из этапов, позволили научно обосновать необходимость создания офтальмоонкологических центров на базе специализированных онкологических учреждений. Применение разработанных нами алгоритмов маршрутизации пациентов со злокачественными новообразованиями органа зрения, стандартизованных протоколов описания лучевых методов исследования будут способствовать унификации и оптимизации процесса постановки диагноза на различных этапах. Применение организационных принципов на различных этапах маршрутизации позволит выявлять злокачественные новообразования органа зрения на ранних стадиях.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Заключение. Таким образом, детальное изучение онкоэпидемиологической ситуации по заболеваемости злокачественными новообразованиями органа зрения, этапов маршрутизации, методов организации лечебно-диагностической помощи, оценка диагностического арсенала и возможностей лучевой диагностики на каждом из этапов, позволили научно обосновать необходимость создания офтальмоонкологических центров на базе специализированных онкологических учреждений. ЛИТЕРАТУРА 1. Бровкина, А.Ф. Актуальные вопросы офтальмологии // Вестн. офтальмологии. 1997. №1. С.5-7. 2. Важенин, А.В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития. М.: Изд-во РАМН. 2003. 236 с. 3. Гришина Е.Е. Злокачественные лимфомы орбиты. Диагностика и лечение с позиции офтальмолога // Русский медицинский журнал. 2006. Т.7. №1. С.14-16. 4. Гришина Е.Е. О роли офтальмолога в диагностике и планировании лечения метастатических опухолей органа зрения. Достижения и перспективы офтальмологии: сб. тр. юбилейной науч.-практ. конф. М. 2001. С.105 -106. 5. Зиангирова Г.Г., В.Г. Лихванцева. Опухоли сосудистого тракта глаза. М.: Последнее слово. 2003. 456 с.

Контактная информация и сведения об авторах: Важенина Дарья Андреевна – E-mail: dariavazenina@mail.ru Важенина Дарья Андреевна – ассистент кафедры онкологии и радиологии ГБОУ ВПО ЧелГМА, ��рачонколог 8 онкологического отделения ГБУЗ Челябинский областной клинический онкодиспансер, г. Челябинск.

89


обмен опытом

Важенин И. А. ГБУЗ Челябинский областной клинический онкодиспансер Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Центр нейтронной терапии, как составная часть онкологической службы крупного региона В работе обобщены итоги 10-летней работы Уральского нейтронного центра. Выделены особенности в работе центра, обусловленные закрытым типом учреждения, дальностью между нейтронным центром и онкологическим диспансером. Приведена маршрутизация больных, этапность прохождения лучевой терапии. Улучшение отдаленных результатов в целом по всем локализациям ЗНО на 25-30% по сравнению с группой контроля (традиционное облучение). Ключевые слова: нейтронная терапия, ядерная медицина, маршрутизация, Уральский центр нейтронной терапии.

Актуальность. Дистанционная лучевая терапия занимает ведущее место в лечении онкологических заболеваний во всех клиниках мира (до 60% онкологических больных получают лучевую терапию). Дистанционная лучевая терапия наиболее универсальный и дешевый метод лечения (несмотря на высокую стоимость оборудования) [1, 2]. Однако до сих пор существует проблема радиорезистентных опухолей. Около 30% злокачественных опухолей являются резистентными к фотонному облучению. В некоторых группах опухолей около 70-90% являются малочувствительными [2, 3] Применение плотноионизирующих излучений (в том числе применение нейтронной терапии, нейтрон - соударной терапии) позволяет добиться значительной регрессии первичного очага, повысить резектабельность, увеличить выживаемость и частоту объективных ответов и времени до прогрессирования [4, 5]. В настоящий момент в мире работают 25 центров нейтронной терапии. В России существует 3 центра, из них работающих 2. Первый и единственный центр нейтронной терапии, работающий в практическом лечебном учреждении и вписанный в онкологическую службу региона, является уральский центр нейтронной терапии [1, 6]. Материалы и методы. С 1992 по 1998 годы проводилось создание уникального - первого в России - регионального Центра нейтронной терапии в плане

реализации конверсионной программы, включающее в себя : – теоретическое обоснование проекта; – пусконаладочные работы генератора нейтронов НГ-12И; – биологические эксперименты; – дозиметрию. В 1999 году пролечен 1-й пациент. За 10 лет работы уральского нейтронного центра проведено лечение более 1000 пациентов. Затраты составили: на капстроительство – 586 млн. неденоминированных рублей и на оборудование – 522 млн. неденоминированных рублей. При создании Центра нейтронной терапии преследовались две основные цели: – Обеспечение эффективного метода лечения онкологических больных, пораженных опухолями, нечувствительными к лучевому лечению обычными радиотерапевтическими средствами. – Создание дополнительных рабочих мест для РФ ЯЦ – ВНИИТФ в плане реальной конверсии. В состав Уральского центра нейтронной терапии входят Челябинский областной клинический онкологический диспансер (г. Челябинск) и Федеральный ядерный центр – ВНИИТФ им. Академика Забабахина (г. Снежинск), находящиеся на расстоянии 95 км друг от друга.

Vazhenin I. A.

Center for Neutron therapy, as an integral part of the region's largest cancer service We summarizes the results of the 10 years work of the Ural Center of neutron. The features in the center, due to the closed-type institutions, a range between the neutron and the center of the cancer clinic. Shows the routing of patients, stages of passage of radiation therapy. Improving long-term results in general for all localizations by 25-30% compared with the control group (traditional radiation). Key words: neutron therapy, nuclear medicine, routing, Ural Center of neutron therapy. 90

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

Дальность расположения учреждений, а так же особый пропускной режим г. Снежинска и Федерального ядерного центра-ВНИИТФ им. Академика Забабахина, на территории которого расположен центр нейтронной терапии, обуславливают особую организацию работы по подготовке, направлению, размещению и лечению больных. Разработаны показания и противопоказания к лечению в центре нейтронной терапии. Показания: 1. Местнораспространенный процесс в области головы и шеи T3-4N1-3M0. 2. Рецидивы опухолей головы и шеи. 3. Метастатическое поражение области головы и шеи другими опухолями (молочной железы, меланома и др.). 4. Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи. 5. Радиорезистентные злокачественные новообразования. Противопоказания: 1. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов менее 3 месяцев. 2. Декомпенсация общего состояния пациента, вызванное сопутствующей патологией и/или основным заболеванием. 3. Наличие воспалительных или гнойных процессов в области подлежащих облучению тканей. Курс сочетанной фотонно-нейтронной терапии начинается в условиях ЧОКОД с этапа фотонного облучения с использованием гамматерапевтических аппаратов «Theratron Elite-80» и «Theratron Equinox», медицинском линейном ускорителе электронов Elekta Synergy 18 МЭВ. Нейтронная терапия присоединяется либо в конце I этапа лучевого лечения, либо после

10-14-дневного перерыва. Фотонный этап лучевой терапии проводится в традиционном либо в динамическом режиме фракционирования. до суммарной очаговой дозы (СОД) = 48-60 изоГр. Этап нейтронного облучения проводится в режиме мультифракционирования с РОД=0,3 Гр. 2 раза в день с интервалом между фракциями не менее 3 часов до СОД=2,4 Гр. (14,4 Гр гамма-излучения). Федеральный ядерный центр является оборонным объектом, с чем связан особый пропускной режим. Разрешение на въезд для граждан России, как правило, оформляется за 5-7 суток с указанием точных паспортных данных по правилам, действующим на территории закрытого города и режимного учреждения. Для зарубежных граждан заявка на пропуск должна подаваться за 45 суток. В день госпитализации пациенты в сопровождении медицинского персонала санитарной машиной доставляются в ЦМСЧ-15 г. Снежинска, где они и находятся в течение периода лечения (5 дней). Непосредственно для сеанса нейтронной терапии больные доставляются на территорию Федерального ядерного центра. После окончания курса нейтронного облучения больные возвращаются в ЧОКОД для продолжения лечения, либо к онкологу по месту жительства для контроля и наблюдения. Таким образом, определена этапность лечения в Уральском центре нейтронной терапии. С стороны ЧОКОД: первичный прием, диагностика, планирование, реализация лечения. МСЧ 15: Проживание, наблюдение, транспортировка больных на площадку. РФЯЦ-ВНИИТФ ЦНТ: обслуживание, эксплуатация. Проведенный совокупный анализ эффективности лечения при ряде локализаций показал значительное улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения с применением в терапевтических Таблица 1

Общая и безрецидивная выживаемость больных после курса нейтронной терапии Локализация Гортань Ротоглотка Полость рта Носоглотка пазухи и полости носа Язык Слюнная железа Гортаноглотка

Группа

Общая выживаемость/безрецидивная 1-летняя

2-летняя

3-летняя

4-летняя

5-летняя

Исследуемая группа

98%|80%

95%|76%

93%|70%

78%|68%

76%|67%

Группа сравнения

93%|65%

85%|57%

82%|55%

70%|41%

66%|34%

Исследуемая группа

96%|60%

76%|40%

58%|20%

48%|20%

46%|0%

Группа сравнения

86%|40%

68%|20%

40%|0%

40%|0%

38%|0%

Исследуемая группа

80%|70%

72%|58%

56%|36%

40%|20%

40%|15%

Группа сравнения

78%|48%

58%|32%

42%|19%

36%|0%

32%|0%

Исследуемая группа

86%|82%

72%|68%

68%|68%

64%|65%

62%|60%

Группа сравнения

*

*

47%| 45%

*

15%| 15%

Исследуемая группа

92%|86%

82%|68%

58%|46%

46%|46%

46%|42%

Группа сравнения

100%|84%

74%|64%

46%|31%

32%|28%

28%|22%

Исследуемая группа

100%|82%

100%|64%

85%|47%

82%|42%

76%|42%

Группа сравнения

100%|80%

85%|58%

75%|34%

73%|12%

64%|0%

Исследуемая группа

100%|100%

86%|78%%

78%|65%

57%|45%

46%|45%

86%|73%

72%|46%

68%|34%

56%|16%

46%|0%

Группа сравнения

Примечание: * – нет данных.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

91


обмен опытом

программах нейтронной терапии. 5 летняя безрецидивная выживаемость при раке гортани оказалась выше на 33% по сравнению с группой контроля, при раке полости рта на 15%, раке носоглотки пятилетняя выживаемость улучшилась на 5% , при опухолях слюнных желез на 42%. Не совсем удовлетворительные результаты лечения получены при раке ротоглотки, языка и гортаноглотки (табл. 1). В группу сравнения вошли пациенты, получившие традиционную лучевую терапию (1220 больных) в Челябинском областном онкологическом диспансере с 1995-1999гг. По критерию оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения эта методика улучшает результаты лучевого лечения пациентов с традиционно радиорезистентными новообразованиями на 25-30%.

маршрутизация больных с учетом специфики закрытых объектов, этапность лечения в центре нейтронной терапии. Созданы дополнительные рабочие места. Разработаны методики лечения радиорезистентных опухолей различных локализаций. Нейтронный этап лечения позволил сократить общее время лечения больных на 20-25%. Отмечено улучшение отдаленных результатов в целом по всем локализациям ЗНО на 2530% по сравнению с группой контроля (традиционное облучение). ЛИТЕРАТУРА

120% 100%

100%

80%

78%

60% 46% 37%

40% 20% 0%

37% 18%

1год

3года

5 лет СФНТ

10% 0% 7 лет

10% 0% 10 лет

КОНТРОЛЬ

Рис. 1. Безрецидивная 10 - летняя выживаемость больных в группах, получавших СФНТ и группы сравнения

Заключение. Уральский центр нейтронной терапии стал неотъемлемой составной частью онкологической службы Челябинской области, на протяжении 12 лет занимаясь лечением больных с радиорезистентыми опухолями. Создание центра нейтронной терапии позволило накопить ценный опыт координации усилий специалистов онкологов и специалистов оборонноядерного комплекса страны, в создании сложных технологий медицинского назначения. За время работы Уральского нейтронного центра разработана

92

 

1. Важенин А.В., Рыкованов Г.Н. Уральский центр нейтронной терапии. 10-летний опыт работ. М.: Москва. Издательство РАМН. 2008. С. 48-52. 2. Важенин А.В., Мокичев Г.В., Магда Э.П., Мунасипов З.З. Результаты Клинического использования нейтронной терапии в Уральском центре нейтронной терапии // Медицинская физика. Материалы I Евразийского конгресса. 2001. №49. С.25-26. 3. Магда Э.П., Мокичев Г.В., Доможирова А.С. и др. Первый опыт использования фотонно-нейтронной терапии: преимущества, проблемы // Вестник Российской академии медицинских наук. 2002. №3. С.51. 4. Мусабаева Л.И., Лисин В.А. Нейтронная терапия злокачественных новообразований. Издательство научнотехнической литературы. Томск. 2008. С.43-44. С.269-271. 5. Мусабаевой Л.И. Быстрые нейтроны в онкологи. Томск: издательство НТЛ. 2000. 188 с. 6. Важенин А.В., Рыкованов Г.Н., Магда Э.П., и др. Уральский центр нейтронной терапии – уникальный проект проблемной лаборатории «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН // Медицинская наука и образование Урала. 2008. №2. С.22-24.

Контактная информация и сведения об авторах: Важенин Илья Андреевич – тел. 8 (351) 232-93-78. E-mail: vindellmann@mail.ru Важенин Илья Андреевич – врач-стажер ГБУЗ Челябинский областной клинический онкодиспансер, г. Челябинск

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

Ганцев Ш. Х., Арыбжанов Д. Т. Башкирский ГМУ, г. Уфа, Башкортостан; Южно-Казахстанский областной онкодиспансер, г. Шымкент, Казахстан

Возможности нового способа комбинированного лечения больных раком желудка Проанализированы результаты комбинированного лечения больных раком желудка III и IV стадии по разработанному авторами способом (приоритетная справка на Патент РФ № 2328225 от 10.07.2008г.). Выполнено 105 оперативных вмешательств у 58 мужчин и 47 женщин в возрасте от 30 до 79 лет. В послеоперационном периоде умерли 6 (5,71%). В послеоперационном периоде из клиники в удовлетворительном состоянии выписаны 99 (94,28%) больных. Всем 99 больным учитывая распространенность процесса было проведено 4 курсов адъювантной химиотерапии по схеме Цисплатин 80мг/м2 в 1й день + фторурацил 750мг/м2 1-4й дни. Дальнейшее наблюдение за больными показало, что у 11,4% больных отмечено прогрессирование процесса. 1-годичная выживаемость больных составила 82,8%. Разработанный нами способ лечения рака желудка легко воспроизводим в условиях стационара и может быть рекомендован для комбинированного лечения больных раком желудка. Ключевые слова: рак желудка, хирургическое лечение, периоперационная химиотерапия.

Актуальность. В последние 2 десятилетия возрастает хирургическая активность при распространенных формах рака желудка, и цель оперативного вмешательства уже не ликвидация осложнений, а удаление опухоли. В настоящее время общепризнанно, что хирургическое лечение рака желудка остается «золотым стандартом», и «радикальные операции» выполняются даже у больных IV стадией заболевания. При распространенных формах рака желудка, несмотря на объем оперативного вмешательства, мы не считаем правомочным термин «радикальная» операция. Действительно, даже при выполнении суперрасширенной радикальной гастрэктомии D4 нельзя утверждать, что удалены все опухолевые ткани. Поэтому эффективность операции мы оцениваем по степени циторедукции. Рак желудка до настоящего момента остаётся важнейшей проблемой здравоохранения и основной причиной смертности от онкологических заболеваний. Ежегодно во многих странах отмечается рост

заболеваемости раком желудка, в том числе в России и Казахстане. Факторы внешней среды и Helicobacter pylori через многоступенчатый и многокомпонентный процесс могут привести к развитию кишечной формы, генетические факторы чаще обусловливают развитие диффузной формы рака желудка. Благодаря ранней диагностике несколько улучшились результаты лечения этого заболевания в Японии, Корее и некоторых западных центрах. При раннем раке желудка оперативное лечение оказывается высокоэффективным. Достижения в диагностике и лечении определили тенденцию к минимально инвазивной хирургии, примером которой могут быть, например, эндоскопическая резекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия при отдельных формах заболевания. Тем не менее, в западных странах в более чем 80% случаев первично диагностируются распространённые формы заболевания с неблагоприятным прогнозом. Больные IV стадией рака желудка составляют около 23,5% [7].

Gantcev Sh. H., Arybzhanov D. T.

THE POSSIBILITY OF A NEW METHOD OF COMBINED TREATMENT OF GASTRIC CANCER PATIENTS Results of the combined treatment sick by a gastric cancer III and IV stages on developed by authors in the way (the priority inquiry on the Patent of the Russian Federation № 2328225 from 10.07.2008y.). Are analyzed 105 operative interventions at 58 men and 47 women in the age of from 30 till 79 years are executed. In the postoperative period have died 6 (5,71 %). In the postoperative period from clinic in a satisfactory condition are written out 99 (94,28 %) by patients. 99 patients considering prevalence of process have been lead by all of 4 rates adjuvant chemotherapy under scheme Cisplatin 80mg/m2 in 1 day + Fluorouracili 750mg/m2 1-4й days. The further supervision over patients has shown, that at 11,4 % of patients progressing process is noted. The 1-year survival rate of patients has made 82,8 %. The way of treatment of a cancer of a stomach developed by us is easily reproduced in conditions of a hospital and can be recommended for the combined treatment sick by a cancer of a stomach. Key words: gastric cancer, surgical treatment, preoperative chemotherapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

93


обмен опытом

Целью оперативного лечения является максимально полная резекция опухоли (R0 по UICC), что, как известно, является единственно надёжным эффективным методом лечения и важным прогностическим фактором. Однако только хирургическое лечение при III и IV стадиях малоэффективно [5, 7, 9]. Стандартной операцией считается гастрэктомия с сохранением селезёнки и поджелудочной железы. При локализации опухоли в проксимальной трети желудка возможно выполнение проксимальной субтотальной резекции желудка, а при локализации в нижней трети – дистальной. Отмечается более низкая выживаемость при раке проксимальной трети желудка, что может быть связано с более частым выявлением распространённых форм рака желудка этой локализации [8] . В Японии после основания Японского общества по изучению рака желудка с 1962 г. наметилась тенденция к расширенным и комбинированным резекциям при местнораспространённом раке желудка [10]. Проведено исследование эффективности левосторонней верхней эвисцерации брюшной полости, при которой удаляются желудок, селезёнка, хвост и тело поджелудочной железы, селезёночный угол поперечной ободочной кишки, левый надпочечник, забрюшинные лимфатические узлы левого поддиафрагмального пространства. Выявлено, что при отсутствии метастазов или прорастания в указанные органы данный объём операции не имеет никакого преимущества по сравнению со стандартной гастрэктомией, дополненной панкреато-спленэктомией [11]. Указанный объём операции может быть рекомендован только при прорастании соседних органов. Так, при прорастании двенадцатиперстной кишки рекомендуется гастрэктомия с резекцией не менее 4 см двенадцатиперстной кишки, дополненная лимфодиссекцией D3, что позволяет достичь 5-летней выживаемости до 35,4% [4]. При поражении отдалённых органов (гематогенные метастазы) возможны симультанные операции [10]. Итальянские авторы анализировали результаты хирургического лечения распространённого рака желудка за последние 30 лет. При сравнении данных за более ранний период, когда применялась субтотальная резекция желудка с регионарной лимфодиссекцией D1 с более поздним периодом, когда стала применяться тотальная гастрэктомия с расширенной лимфодиссекцией D2, частота лечебных резекций с 28% повысилась до 60%, смертность уменьшилась с 22% до 8%, 2_летняя выживаемость увеличилась с 20% до 35% [10]. По некоторым данным, резекция поджелудочной железы и селезёнки при отсутствии прорастания в них не даёт какого либо эффекта относительно выживаемости и связана с частыми осложнениями (панкреатические свищи и др.), поэтому её надо избегать [9, 10]. Однако до сих пор нет единого мнения на счёт объёма лимфодиссекции. В рандомизированных исследованиях предположение об эффективности в отношении выживаемости при выполнении расширенной лимфодиссекции (D2) не подтвердилось [2, 11]. Согласно другим авторам, не-

смотря на отсутствие, статистически достоверного увеличения выживаемости, лимфодиссекция D2 (до D4) должна дополнять даже паллиативную гастрэктомию, поскольку выявлена более высокая частота метастазирования в лимфатические узлы соответствующих зон, в том числе парааортальных [6, 7]. Некоторые авторы сообщают об увеличении 5-летней выживаемости с 4,2 до 16,7% после лимфодиссекции D4 при поражении парааортальных лимфатических узлов (при поражении менее 2 лимфатических узлов – до 50%) [3]. Исходя из выше изложенного, во многих центрах идет постоянный поиск новых методов лечения больных раком желудка, в том числе и комбинированных методов. Мы широко применяем комбинированные методы лечения (неоадъювантной-, адъювантной химиотерапии в сочетании с хирургическим методом) у больных с распространенн��ми формами рака желудка [1]. Цель исследования. Изучить непосредственные результаты разработанного нами способа комбинированного лечения больных раком желудка. Материал и методы. На кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ и Южно-Казахстанском областном онкологическом диспансере с 2008 по 2009 гг. у больных со злокачественными опухолями желудка III и IV стадии выполнено 105 оперативных вмешательств. Оперированы 58 мужчин и 47 женщин, средний возраст 58±1,1 год, минимальный – 30 лет, максимальный – 79. У 51 больного из 105 (48,6%) заболевание протекало бессимптомно либо проявлялось умеренно выраженными диспептическими явлениями. У 38 больных (36,2%) имело место нарушение пассажа пищи по верхним отделам ЖКТ, у 9 больных (8,5%) наблюдались кровотечения из распадающейся опухоли желудка различной степени выраженности. Наличие тех или иных симптомов было связано с локализацией и размерами опухоли. Размеры опухоли варьировали от 3 см в диаметре с поражением только слизистой оболочки и подслизистого слоя до тотального поражения желудка с вовлечением всех слоев стенки и прорастанием соседних органов. Наиболее часто встречалось поражение тела желудка – 45 больных (42,8%). У 33 больных (31,4%) имело место тотальное поражение желудка, в 15 случае (14,3%) опухоль локализовалась в антральном отделе желудка, в 12 случаях (11,4%) – в кардиальном отделе желудка и 7 больных ранее перенесли резекцию желудка, и у них опухоль локализовалась в культе. С целью повышения эффективности комбинированного лечения рака желудка нами разработан и апробирован новый способ лечения рака, который предусматривает хирургическую операцию, периоперационную химиотерапию в условиях «Ареста лимфообращения» в брюшной полости, а по окончании операции восстановление лимфообращения в брюшной полости с наружным дренированием грудного лимфатического протока на шеи с целью выведения продуктов метаболизма, распада клеток (приоритетная справка на Патент РФ № 2328225 от 10.07.2008г.).

94

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

 

Рис. 1. Дренирован грудной лимфатический проток на шее слева

Рис. 2. Схема методики «Ареста лимфообращения». 1 – регионарные лимфоузлы желудка. 2 – опухоль. 3 – турникет, наложенный на ductus lymphaticus. 4 – зажим на турникете. 5 – непосредственно ductus lymphaticus

Все 105 больных пролечены разработанным нами способом. Сущность методики заключается в следующем: за 1 сутки больному под местной анестезией производили дренирование на шее грудного лимфатического протока по стандартной методике (рис. 1). На следующий день перед операцией под контролем ультразвукового датчика черезкожнотранспеченочным доступом по Сельдингеру производили катетеризацию воротной вены, и внутривенно начинали периоперационную химиотерапию препаратом 5-фторурацил в дозе 800-1000 мг. После соответствующей предоперационной подготовки больному производили плановую операцию, где после ревизии органов брюшной полости производили выделение на уровне I-II поясничных позвонков слева от позвоночного столба грудного лимфатического протока брали на турникет и пережимали его мягким сосудистым зажимом на весь период операции – «Арест лимфообращения» (рис. 2). Далее, производили стандартную гастрэктомию с лимфодиссекцией в объеме D2 или D3, в зависимости от распространенности процесса. По завершению всех этапов операции сосудистый зажим с грудного лимфатического протока снимали. Брюшную полость ушивали. В послеоперационном периоде течении суток у больного производили дренирование грудного лимфатического протока через заранее установленный дренаж на шее и всю лимфу с введенным периоперационно химиопрепаратом и продуктами метаболизма удаляли из организма. Результаты и обсуждение. Послеоперационный период у большинства больных (90 больных – 85,71%) протекал гладко без существенных осложнений. В послеоперационном периоде умерли 6 (5,71%) больных

в возрасте 65-79 лет. Основными причинами послеоперационной летальности были сердечно-сосудистые осложнения. У 9 (8,57%) больных в послеоперационном периоде отмечены: нагноение послеоперационной раны – 2 случая, послеоперационная застойная пневмония – 3 случая, острая спаечная кишечная непроходимость – 4 случая. Все эти осложнения были диагностированы своевременно и устранены общеизвестными методами соответствующей тактикой лечения в каждом конкретном случае. В послеоперационном периоде из клиники в удовлетворительном состоянии выписаны 99 (94,28%) больных. Всем 99 больным учитывая распространенность процесса было проведено 4 курсов адъювантной химиотерапии по схеме Цисплатин 80 мг/м2 в 1й день + фторурацил 750 мг/м2 1-4-й дни. В послеоперационном периоде в течение 3-х суток нами цитологически изучены мазки сделанные из отделяемой лимфы (из шейного лимфодренажа), где в первые сутки в мазках наблюдались множество разрушенных эпителиальных клеток с обильной базофильной цитоплазмой, а на третьи сутки в ряде мазков отмечены единичные опухолевые клетки, относящиеся к железистому раку с признаками некробиоза. В течение 1 года, через 3, 6, 9, 12 месяцев больные, пролеченные вышеописанным способом проходили контрольный осмотр. Прогрессирование процесса через 6 месяцев после лечения отмечено у 12 (11,42%) больных. У 3 выявлены метастазы в легких, у 9 метастазы в печени, эти пациенты были направлены на паллиативную химиотерапию. У остальных 87 (82,8%) больных в течение 1 года прогрессирования процесса не отмечено. Все эти больные на данном этапе продолжают наблюдаться 1 раз в квартал.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

95

 


обмен опытом

Выводы. Таким образом, анализ комбинированного лечения больных раком желудка разработанной нами методике показал свою непосредственную эффективность у 94,2% больных. Однако дальнейшее наблюдение за больными показало, что у 11,4% больных отмечено прогрессирование процесса. 1-годичная выживаемость больных составила 82,8%. Разработанный нами способ лечения рака желудка легко воспроизводим в условиях стационара и может быть рекомендован для комбинированного лечения больных раком желудка. ЛИТЕРАТУРА 1

Ганцев К.Ш. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии. Уфа. Новый стиль. 2005. 100 с. 2. Тарасов В.А., Виноградова М.В., Клечиков В.З. и др. Хирургическое лечение распространенных форм рака желудка // Практическая онкология. 2001. №3(7). С.52-58. 3. Isozaki H., Okajima K., Fujii K. et al Effectiveness of paraaortic lymph node dissection for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. 1999. Vol.46(25). P.549–554. 4. Kakeji Y., Korenaga D., Baba H. et al. Surgical treatment of patients with gastric carcinoma and duodenal invasion // J. Surg. Oncol. 1995. Vol. 59(4). P.215–219. 5. Kelsen D.P. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer // Semin. Oncol. 1996. Vol. 23(3). P.379–389. 6. Lukacs G., Garami Z., Kanyari Z., Hajdu J. Surgical treatment of gastric cancer: a retrospective study with special reference to epidemiology // Acta Chir. Hung. 1997. Vol. 36(1–4). P.207–209.

96

7. Malinovskii N.N, Denisov L.E, Nikolaev A.P. et. al. The results of treating stomach cancer at a medical center // Хирургия. 1998. N (6). Р.68–71. 8. Piso P., Werner U., Lang H. et al. Proximal versus distal gastric carcinoma! what are the differences // Ann. Surg. Oncol. 2000. Vol. 7 (7). P.520–525. 9. Roukos D.H., Lorenz M., Encke A Evidence of survival benefit of extended (D2) lymphadenectomy in western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long!term follow!up study // Surgery. 1998. Vol. 123(5). P.573–578. 2000. Vol. 35 (Suppl 12). P.116–120. 10. Shimada J, Nishiyama K, Satoh S. et. al. A successful usage of latissimus dorsi muscle flap in the surgery of synchronous gastric and pulmonary double cancer in an elderly patient!a case report // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1995. Vol. 43(4). P.511–514. 11. Yonemura Y., Kawamura T., Nojima N. et. al. Postoperative results of left upper abdominal evisceration for advanced gastric cancer // Hepatogastroenterology. 2000. Vol. 47(32). P.571–574.

Контактная информация и сведения об авторах: Ганцев Шамиль Ханафиевич – Тел. 8 (7252) 22-19-54, 8-701-357-71-28. E-mail: davran_a@mail.ru Ганцев Шамиль Ханафиевич – д. м. н., профессор, заслуженный деятель науки РФ, член-корр. АН РБ, Арыбжанов Давран Турсункулович – заведующий химиотерапевтическим отделением ШООД, доцент кафедры онкологии ЮКГМА, г. Шымкент, Казахстан

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

Елишев В. Г., Синяков А. Г. ГБУЗ ТО Онкодиспансер Минздравсоцразвития России, г. Тюмень

Радиологический центр. Этапы развития. Структура центра В статье отражена основная концепция радиологического центра, как центра ядерной медицины. Описание этапов от составления медико-технического задания, проектирования, строительства и ввода в эксплуатацию высокотехнологичного объекта здравоохранения. Ключевые слова: ядерная медицина, ПЭТ-диагностика, ОФЭКТ-диагностика, радионуклидная терапия.

ХХI век начался, и это можно сказать со всей ответственностью, под именем ядерной медицины. Ядерная медицина (Nuclearmedicine) — это методы диагностики и лечения различных заболеваний при помощи радиофармацептических препаратов. Еще в 1998 г. в журнале ядерной медицины (J. Nucl. Med., США) был опубликован аналитический обзор компании Frost&Sullivan «Будущее ядерной медицины». Обзор делался с целью, в первую очередь, маркетинговых исследований в области использования радионуклидов медицинского назначения в США на период до 2020 года. В целом исследования предсказывали резкий рост применения препаратов и методов ядерной медицины, особенно методов ПЭТ и радионуклидной терапии к концу первого десятилетия XXI века. К настоящему времени, практически через десятилетие после публикации, можно отметить правильность представленных оценок. Поскольку в США используется около половины всей радионуклидной продукции для медицины, производимой в мире, есть основания полагать, что направления и тенденции развития ядерной медицины являются общими. 24 октября 2006 года в Тюменской области на заседании координационного совета при Губернаторе Тюменской области по выработке единой земельной и градостроительной политики было принято решение о строительстве нового областного онкодиспансера. Таким образом, был дан старт созданию концепции дальнейшего развития специализированной онкологической помощи. Квалифицированное решение данного вопроса не возможно без технологий ядерной медицины, которая в подавляющем большинстве случаев используется именно в онкологической структуре. Уже на этапе создания медико-технического задания столкнулись с необходимостью обеспечения коллегиального межотраслевого подхода в решении данного вопроса. Данный подход оправдал себя и при

дальнейших этапах реализации проекта, обеспечив успешное начало медицинской деятельности. В 2007 году было утверждено медико-техническое задание (МТЗ) на строительство первой очереди областного онкологического диспансера «Радиологический центр». В МТЗ были отражены основные понятия и характеристики «Радиологического центра» (цели, задачи, структура, описание основных технологий, расчетные пропускные показатели, обоснование и состав рабочих площадей). Проектирование объекта потребовало в первую очередь рассмотрения целого комплекса вопросов, начиная от обеспечения законодательных требований (лицензирование на право деятельности) до обеспечения полноценных специализированных консультаций. Изучение технологий ядерной медицины в РФ и за ее пределами сформировали целую систему (реестр) организаций и специалистов, готовых к совместной работе над проектом. Наличие множества разнообразных предложений по проектированию послужило определяющим фактором для основной проектной организации сосредоточиться над вопросами ядерной медицины в первую очередь. Изучение медицинских и инженерно-технических решений в данной отрасли послужило гарантом для исключения из проектирования малоквалифицированных, но «амбициозных партнеров». Основными партнерами в проектировании остались: действующие медицинские учреждения, производители оборудования и/ или их дистрибьюторы, проектные бюро, имеющие опыт проектирования подобных технологий. По итогам проектирования на экспертизу вышел проект 4-х этажного здания с общей площадью около 8000 кв. м. По МТЗ показатель «общая площадь» составлял свыше 3000 кв.м. Итоговое увеличение площадей по проекту, произошло в первую очередь за счет инфраструктуры инженерно-технических помещений, обеспечивающих

Elishev V. G., Sinaykov A. G.

RADIOLOGICAL CENTER.. STAGES OF DEVELOPMENT. STRUCTURE OF THE CENTER The article reflects the basic concept of a radiological center, as a center of nuclear medicine. Description of the stages of preparation of medical and technical tasks, engineering, construction and commission ingof high-techfacilities. Key words: nuclearmedicine, radionuclide therapy. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

97


обмен опытом

функционирование здания (спецканализация, спецвентиляция, помещения хранения радиоактивных отходов и т.п.), а так же за счет отведения достаточных площадей для посетителей и пациентов (холлы регистратуры и ожидания). Составление планировочных решений диктовалось утвержденными схемами логистических путей в будущем здании (пациенты, персонал, грузы, отходы, радиоактивные вещества и т.п.). Данный подход позволил совместить в одном здании три основные технологии ядерной медицины (позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТдиагностику), одно фотонную эмиссионную томографию (ОФЭКТ-диагностику) и радионуклидную терапию жидкими изотопами). В конце 2009 года началось строительство Радиологического центра. Основной задачей явилось обеспечения проведения монтажных работ основного оборудования в 2010 году, что и было сделано. Таким образом, был преодолен один из основных этапов, гарантирующих завершение строительства в срок. Многоуровневые взаимоотношения между подрядными организациями, поставщиками и производителями оборудования всегда являются первостепенными на этапе строительства и ввода в эксплуатацию объекта. Не соблюдение обязательств одной из сторон всегда приводит к удлинению сроков строительства и как самый негативный исход к «замораживанию» объекта. В декабре 2011 года Радиологический центр был сдан в эксплуатацию. Начался этап передачи Радиологического центра эксплуатирующей организации ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» г. Тюмень. Подготовка персонала. К моменту приема здания Радиологического центра, за полтора года были приняты на работу первые сотрудники будущего радиологического центра. За девять месяцев до окончания строительства было организовано новое структурное подразделение в ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» - радиологическое отделение №3 («Радиологический центр»). Основной задачей сотрудников, явилось участие и сопровождение этапов монтажных и пуско-наладочных работ на объекте. За месяц до ввода в эксплуатацию здания, на объекте уже дежурили инженеры КИПиА, сопровождая системы автоматизации и диспетчеризации Радиологического центра. В феврале 2012 года был оформлен весь пакет лицензионных разрешений на право осуществления медицинской деятельности Радиологического центра. С 16 февраля 2012 года центр принял первых пациентов. По этапное начало медицинской деятельности (ОФЭКТ-диагностика, радионуклидная терапия, ПЭТ-диагностика) позволило своевременно решать организационные и кадровые вопросы, обеспечивающие освоение технологий и выход на запланированные показатели. Структура радиологического центра: 1. Блок позитронно-эмиссионной томографии совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ/ КТ-сканеры): 2. Biograph 64 TruPoint(Siemens) – 2 шт.

3. Блок радионуклидного обеспечения позитронноэмиссионной томографии (циклотрон с лабораторией радиохимии): 4. EclipseRD (Siemens). 5. Explora CH3, Explora FDG4, Explora GPC (Siemens). 6. Блок однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ/КТ-, ОФЭКТ-сканеры): 7. Symbia Т2 (Siemens). 8. SymbiaE(Siemens). 9. Блок обеспечения радиофармпрепаратами (помещения приема, хранения, фасовки и выдачи радиофармпрепаратов) (Comecer, TemaSinergi). 10. Блок палат для пациентов, проходящих лучевую терапию жидкими радиоизотопами (лечебные помещения) – 6 палат (2 – двухместные, 4 – одноместные палаты). 11. Блок помещений общего и служебного доступа для посетителей и персонала (административнослужебные и вспомогательные помещения). Вывод. В открывшемся радиологическом центре ГБУЗ ТО «Онкодиспансер» созданы все условия для технологий ядерной медицины. Методики ядерной медицины обладают феноменальным эффектом: слабое радиоизлучение, идущее из организма, дает точнейшую информацию о различных органах и возможных патологиях; получение подобной информации другими способами требует дорогостоящих исследований или хирургического вмешательства, либо вовсе невозможно. Уже в период начала медицинской деятельности практика показывает достаточное быстрое распространение востребованности ядерной медицины. Например, ОФЭКТ-диагностика, кроме традиционной остеосцинтиграфии, положительно зарекомендовала себя при оценке функции почек для решения вопроса наложения нефростомы, дифференциальной диагностики очаговых образований печени между гемангиомой и метастатическим поражением и т.п. Помимо диагностики, ядерная медицина выполняет лечебные функции. Она эффективно используется при лечении диффузно-токсического зоба, некоторых видов рака и костного болевого синдрома. В настоящее время в Радиологическом центре успешно используются основные радиофармпрепараты для ядерной медицины:99мТс, 153Sm, 131I, 18F.

98

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Контактная информация и сведения об авторах: Елишев Владимир Геннадьевич – тел: 8-904-876-90-36. Е-mail: elishev-vladimir@yandex.ru Елишев Владимир Геннадьевич – к. м. н., заведующий радиологическим центром ГБУЗ ТО Онкодиспансер г. Тюмень. Синяков Андрей Георгиевич – к. м. н., главный врач ГБУЗ ТО Онкодиспансер г.Тюмень.


обмен опытом

Зотов П. Б., Родяшин Е. В., Юшкова О. В., Десятова И. Е. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень; ГБУЗ ТО Областная клиническая психиатрическая больница, г. Тюмень; ГАУЗ ТО ОКБ восстановительного лечения, г. Тюмень

Суицидологическая ситуация на юге Тюменской области в 2009-2010 гг: эпидемиологические и организационные аспекты На Юге Тюменской области показатель самоубийств в 2009 году составил 37,9; в 2010 г. – 38,7 на 100000 населения. Гендерный показатель – соотношение женщин и мужчин – 1 к 4-4,2. С целью снижение уровня самоубийств авторами предложена и внедрена организационная модель Центра суицидальной превенции, инновационным элементом которого является Суицидологический регистр. Ключевые слова: суицид, суицидологический учет, Тюменская область.

Самоубийства в наши дни стали одной из глобальных медико-социальных проблем мирового сообщества. Ежегодно в мире от самоубийств погибает около 500 тысяч человек, а число лиц, пытавшихся покончить с собой, достигает 5 миллионов. В странах Европы, в том числе и России, самоубийства входят в число 10 наиболее распространенных причин смерти [1, 14, 17]. В США суицид является девятой ведущей причиной смерти и составляет 1,4% от всех ��мертей [8]. Согласно критериям ВОЗ, значение показателя менее 10 случаев на 100000 населения считается низким, от 10 до 19 – средним, от 20 до 30 – высоким и свыше 30 – сверхвысоким, угрожающим здоровью нации. В России в течение многих лет уровень самоубийств сохраняется на очень высоком и высоком уровне: в 1990 г. – 26,4; в 1995 г. – 41,4; в 2000 г. – 39,3; в 2005 г. – 32,2; в 2010 г. – 23,5 случая на 100000 населения [2, 3, 12 и др.]. Вместе с тем, в отдельных регионах показатели суицидальной активности значительно превышают среднероссийские. Так, например, по данным Е.А. Панченко [10] уровень самоубийств в Удмуртии начиная с 1992 года превысил 48,9 случаев на 100000 населения, достигая максимальных значений в 1995 г. – 76,8, с некоторым последующим снижением до 68,9 – в 2000 году. В Забайкальском крае показатель летальности от самоубийств в 1993 году превысил уровень – 60 случаев на 100000 населения, достигнув максимальных значений в 2002 году – 93,4. В 2009 году он снизился до

71,8; а в 2010 г. – до 64,8 [11]. Не менее напряженная ситуация отмечена и в Республике Саха (Якутия). Показатель самоубийств в этом регионе составляет 48,3 случая на 100000 населения, а в арктических районах, где в основном проживает коренное население Севера, он достигает 150-180 [9]. Тюменская область в сравнении со многими регионами Российской Федерации является достаточно благополучной по ряду ведущих экономических и социальных показателей. Тем не менее, стандартизованные показатели суицидальной активности значительно превышают уровень, оцениваемый экспертами ВОЗ, как критический (выше 20 случаев на 100000 населения): 2004 г. – 32,1; 2005 г. – 34,3; 2006 г. – 28,4;. 2007 г. – 27,6; 2008 – 38,4; 2009 – 37,9; 2010 г. – 38,7 на 100000 населения. Ежегодно в Тюменской области с населением 3,2 млн человек регистрируется около 1100-1200 завершенных случаев самоубийств (в Российской Федерации – более 50 тысяч). При этом распределение между Северными автономными округами (Ханты-Мансийский и ЯмалоНенецкий) и Югом Тюменской области примерно одинаков – 50 на 50%. В 2009 году на Юге области было зарегистрировано 508 случаев завершенных самоубийств (37,9 на 100000 населения), в 2010 году – 518 суицидов (38,7 на 100000 населения). Для сравнения: в предыдущие годы эти показатели были несколько выше. На рисунке 1 можно отметить четкий положительный тренд снижения числа суицидов, начиная с 2005 года.

Zotov P. B., Rodyashin E. V., Yushkova O. V., Desyatova I. E.

suicide rate in the south of the Tyumen region in 2009-2010: epidemiology and managment In the south of the Tyumen region in the suicide rate in 2009 was 37,9 and in 2010 – 38,7 per 100,000 population. The gender indicator - the ratio of men and women - 1 to 4-4,2. In order to reduce suicides by the authors proposed and implemented an organizational model of suicide prevention center, the innovative element is suicidological register. Key words: suicide, suicidological accounting, Tyumen Region. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

99


обмен опытом

Проведенный анализ показал, что среди зарегистрированных случаев самоубийств в Тюменской области подавляющее большинство суицидентов предпочли самоповешение – 86,8% в 2009 г., 83,6% – в 2010 году. На втором месте по частоте оказался самострел – 5,3% в 2009 г., 7,9% – в 2010 году. На третьем – самоотравление – 3,9% в 2009 г., 4,6% – в 2010 году. Из приведенных данных обращает внимание высокая частота самоповешений при одновременном снижении доли самоотравлений. Эти цифры, надо полагать, не совсем точно отражают реальную ситуацию, а, как показывает практика и данные литературы [7, 13, 17 и др.], могут быть следствием недостаточного учета. Например, отнесение случаев гибели людей к другим категориям: «прочие случаи отравления», «случайные отравления алкоголем, наркотиками» и др. С этих позиций так же интересна для суицидологического анализа и группа учета «повреждения с неопределёнными намерениями». Сравнение числа суицидов с количеством зарегистрированных случаев в этой

категории в течение 2005-2010 гг. дает практически стабильное соотношение 1 к 0,8. Практический опыт свидетельствует о том, что нередко в эту группу относят и лиц, совершивших самоубийство. Однако отсутствие должного анализа каждого случая насильственной смерти человека затрудняет статистам отнести его к конкретной категории. В целом, подводя итог анализу суицидогенной ситуации, можно сделать вывод о том, что уровень самоубийств на Юге Тюменской области последние годы остается достаточно высоким, хотя отмечается положительный тренд снижения. Тем не менее такая ситуация в регионе, безусловно, требует поиска путей снижения смертности, тем более, что гибель от самоубийств – это потенциально регулируемый показатель, поддающийся влиянию не только социально-экономических, но и медицинских, психологических факторов [1, 10, 16 и др.]. С целью снижения смертности от самоубийства, а так же повышения качества помощи лицам с суицидальным поведением в Тюменской области нами в 2010-2011 г. нами была разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение организационная модель Центра суицидальной превенции. Помимо службы «Телефон доверия», кабинетов социально-психологической помощи и кризисного стационара в структуре данного Центра нами было предложено в качестве инновационного направления создание Суицидологического регистра, позволяющего осуществлять регистрацию и учет суицидоопасного контингента, а так же контроль эффективности проводимых превентивных и лечебных мероприятий [4, 5]. На наш взгляд, основным принципом работы регистра является учет не просто случаев суицидальных действий, а учет и внесение в электронную базу персонифицированных данных, включающих основные социальные категории каждого суицидента, характеристики совершенных суицидальных действий и др. Персонифицированные данные при сопоставлении их с существующими сегодня регистрами различных нозологических форм, а так же отдельных режимных контингентов (сотрудники милиции, военные, лица, содержащиеся под стражей и др.) позволит оценить их суицидальную активность и определить возможные направления профилактики и лечебной помощи [4, 5]. Для формализации системы регистрации и учета была разработана первичная документация («Талон первичной регистрации суицидальной попытки», «Талон уточненной регистрации суицидальной попытки» и др.), которая помимо получения статистических данных, позволяет определить необходимый объем работы, требуемый от специалистов всех уровней медицинской помощи [6]. После согласования с Департаментом Здравоохранения предложенная модель была включена в Региональную Программу модернизации здравоохранения на 2011-2012 годы и утверждена Губернатором Тюменской области 23 марта 2011 года. 28 февраля 2012 г. Департаментом здравоохранения Тюменской области утвержден Приказ №116-06

100

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

600

587

580 560

532

540

529

518

508

520

496

500 480 460 440

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

Рис. 1. Число самоубийств на юге Тюменской области в 2005-2010 гг. (абс.)

Гендерные различия среди суицидентов не претерпели значительных изменений. Как и в предыдущие годы на одну погибшую женщину пришлось 4-4,2 мужчины, что в целом отражает общероссийскую и мировую тенденцию [8, 13, 15, 18, 19]. На городское население (гг. Тюмень, Тобольск, Ишим) пришлось в 2009 году 34,8% случаев завершенных суицидов, в 2010 году – 41,5%. Важным показателем является способ суицида (табл. 1). Таблица 1 Способы зарегистрированных самоубийств на Юге Тюменской области в 2009-2010 гг. Способ суицида (X60-X84)

2009 (абс., %)

2010 (абс., %)

Самоповешение (Х70)

441

86,8

433

83,6

Самострел (Х74)

27

5,3

41

7,9

Самоотравление (Х60-67)

20

3,9

24

4,6

Самопорезы (Х78)

13

2,6

13

2,5

Падение с высоты (Х80)

5

1,0

3

0,6

Утопления (Х71)

1

0,2

Другие

1

0,2

4

0,8

Итого:

508

100,0

518

100,0


обмен опытом

«О создании Центра суицидальной превенции». Уже с марта 2012 г. провидится регистрация и учет случаев суицидальных действий на основе разработанной первичной документации. Первые месяцы работы регистра свидетельствуют о том, что предложенная система повысила эффективность выявления лиц с суицидальным поведением. Можно надеяться, что своевременно оказываемая помощь этим людям позволит снизить смертность от самоубийств в регионе. Литература 1. Амбрумова А.Г. Психология самоубийства // Социальная и клиническая психиатрия. 1996. Том 6. №4. С.14-20. 2. Балыгин М.М., Бруй Б.П. Население России и ее регионов в 1998 году // Мир медицины. 1999. №5-6. С.39-45. 3. Демографический ежегодник России. – М.: Росстат. 2007. 551 с. 4. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М. Суицидологический регистр – важный организационный элемент системы суицидальной превенции // Суицидология. 2010. №1. С.8-9. 5. Зотов П.Б., Родяшин Е.В., Уманский С.М., Кузнецов П.В. Проблемы и задачи суицидологического учета (организация регистра) // Тюменский медицинский журнал. 2011. №1. С.10-11. 6. Зотов П.Б., Ряхина Н.А., Родяшин Е.В., Габсалямов И.Н. Системный суицидологический учет: первичная документация // Тюменский медицинский журнал. 2012. №1. С.21-24. 7. Зотов П.Б., Терентьева З.М. Новые подходы к системе учета суицидальных действий онкологических больных: результаты многоцентрового исследования // Паллиативная медицина и реабилитация. 2007. №4. С.24-27. 8. Крыжановская Л. А. Особенности суицидального поведения в США // Социальная и клин. психиатрия. 2000. №3. С.97-105. 9. Мартынова Т.Ф. О профилактике суицидального поведения учащихся образовательных учреждений // Социально - психологические аспекты здоровья подростков и молодежи Респуб��ики Саха (Якутия): состояние и перспективы. – Якутск. 2009. С.86-90. 10. Панченко Е. А. Исторические условия формирования суицидального поведения в Удмуртии // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. 2002. №2. С.30-34.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

11. Сахаров А.В., Говорин Н.В. Смертность по причине самоубийств в Забайкальском крае // Суицидология. 2011. №1. С.46-48. 12. Статистические данные // Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения. 2009. №4. С. 62. 13. Уманский М.С. Суицидальное поведение и характеристика больных алкоголизмом позднего возраста // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Томск. 2007. 32 с. 14. Diekstra R.F. Suicide and the ittempted suicide: an international perspective // Acta. Psychiatr. Scand. J. Soc. med. 1989. №3. P.80-87. 15. Grollman E.A. Suicide Prevention, Intervention, Postvention. Edition: Second Edition Binding: Paperback Publisher: Beacon Hill Press. 1988. 151 р. 16. Heikkinen M.E., Isometsa E.T., Marttunen M.J. et al. Social factors in suicide // Br. J. Psychiatry. 1995. Vol.167. P.747-753. 17. Jianlin J. Suicidal rates and mental health services in modern Сhina // Crisis. – 2000. Vol.21, №3. P.118-121. 18. Lester D. Sex Differences in Completed Suicide by Schizophrenic Patients: A Meta-Analysis // Suicide and Life Threatening Behavior. 2006. Vol.36. №1. P.50-56. 19. Ullman S.E., Brecklin L.R. Sexual Assault History and Suicidal Behavior in a National Sample of Women // Suicide and Life Threatening Behavior. 2002. Vol.32, №2. P.117-130.

Контактная информация и сведения об авторах: Зотов Павел Борисович – Тел.: 8 (3452) 73-27-45. Е-mail: sibir@sibtel.ru Зотов Павел Борисович – д. м. н., профессор кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России. Родяшин Евгений Владимирович – главный врач ГБУЗ ТО Областная клиническая психиатрическая больница. Юшкова Оксана Владимировна – врач-психиатр ГБУЗ ТО Областная клиническая психиатрическая больница. Десятова Ирина Евгеньевна – врач-невролог, ГАУЗ ТО ОКБ восстановительного лечения.

101


обмен опытом

Ивахно К. Ю., Карнаух П. А. ГБУЗ Челябинский окружной клинический онкологический диспансер Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Совершенствование открытой резекции почки с использованием интраоперационного УЗИ В статье представлен способ маркировки границ опухоли соноконтрастными иглами, используя интраоперационное УЗИ, что позволяет улучшить качество операции, расширить показания к резекции почки, не влияя на количество ранних осложнений, а также на специфическую и безрецидивную выживаемость. Ключевые слова: рак почки, органосохранная операция, интраоперационное УЗИ, соноконтрастные иглы.

Актуальность. На сегодняшний день почечноклеточный рак в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения России занимает десятое место (3,5%) [1]. В России ежегодно диагностируется около 17000 новых случаев почечно-клеточного рака. Смертность от данной патологии составляет около 8000 больных [1]. Долгое время «золотым стандартом» лечения рака почки являлась радикальная нефрэктомия. Последние два десятилетия ознаменовали новую эру в лечении локальных форм рака почки – консервативный или нефронсохраняющий принцип хирургического лечения [2]. Возрос объем предоперационной информации, так необходимой для решения тактических и технических вопросов в выборе характера оператив­ного пособия и осуществлении операции [3]. Сегодня выявляемость почечных образований малых размеров на ранних стадиях составляет до 70% от числа всех диагностируемых новообразований [4]. Это во многом стало возможным благодаря развитию и широкому исполь­зованию средств диагностики: УЗИ, КТ и МСКТ, МРТ, ПЭТ. Повышение интереса к вопросам качества жизни онкологических больных привело к активному изучению возможностей использования современных технологий в хирургии рака почки [5]. Рациональным онкологическим условием для органосохранной опера­ции является радикальность удаления и реальные гарантии онколо­гической безопасности для больного [4]. Преимущества органосохранной операции при раке почечной парен­химы очевидны:

максимальное сохранение действующей паренхимы; высокий уровень абластики; высокое качество жизни оперированных пациентов; низкий уровень развития почечной недостаточности; возможность изменения объёма и тактики хирургического лечения при возникновении первично - множественного двухстороннего процесса. Между тем известно, что любая органосохраняющая операция, как и всякое оперативное пособие, сопровождается развитием ряда осложнений: кровотечениями, мочевыми свищами, острой почечной недостаточностью, гнойно-воспалительными процессами, инфарктами почки, нарушением функции и сморщиванием органа. По данным литературы они со­ставляют от 6 до 30% [6]. Указанные осложнения являются основной причиной повторного опе­ративного вмешательства – вторичной нефрэктомии. Общеизвестны показания к органосохранному хирургическому лечению почечно-клеточного рака: – императивные – наличие единственной (единственно функционирующей) почки, двухстороннее поражение; – относительные – наличие соматических заболеваний нарушающих функцию контрлатеральной почки (МКБ, хронический пиелонефрит, са­харный диабет, ангиопатии); – элективные – размеры опухоли ≤4 см, наличие чёткой псевдокапсулы, монофокальность поражения; - расширенные элективные – размеры опухоли ≥7 см, опыт и мастерство хирурга позволяющие выполнение резекции при данных размерах, нали­

Ivakhno K. Yu., Karnaukh P. A.

Improvement of the results in open nephron sparing surgery by intraoperation USI We present new method of marks of borders of a tumor by soundconrast needles and using intraoperation USI ultrasonic that allows to improve quality of operation, expands indications to a kidney resection, without influencing on quantity of early complications, and also on specific and tumor free survival rate. Key words: kidney cancer, nepronsparing surgery, by soundconrast needles, intraoperation USI. 102

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

чие дополнительного оборудования (в основном в крупных областных, ре­гиональных и окружных центрах). При отборе пациентов принимается во внимание: отсутствие общехирургических противопоказаний; отсутствие в почке сателлитных раковых очагов; наличие чёткой псевдокапсулы; преимущественность внепочечной локализации опухоли; размеры опухоли ≤7 см; отсутствие регионарного и отдалённого метастазирования; отсутствие первично-множественного онкологического заболевания, ра­дикальность лечения которого сомнительна. Цель исследования. Оптимизировать способ открытой резекции почки, используя интраоперационное УЗИ для маркировки края опухоли соноконтрастными иглами с целью более точного определения границ образования и максимального сохранения здоровой паренхимы. Материалы и методы. За последние 10 лет в отделении урологии ЧОКОД выполнено 235 открытых резекций почек. С использованием интраоперационного УЗИ с 2009 г. выполнено 50 открытых резекций почек. 29 (58%) резекциям подверглись женщины и 21(42%) – мужчины. Средний возраст составил 54 года. Размер образований от 1,5 до 8 см. Всегда при органосохранной операции почка выделялась из жировой капсулы, макроскопически производилась оценка опухолевого роста. Далее при помощи компактного интраоперационного датчика ультразвукового сканера Pro Focus 2202 определялись границы опухоли и производилась их маркировка соноконтрастными иглами отступая от края опухоли на 3-5 мм. Выполнялась резекция новообразования. Производилось срочное гистологическое исследование - определение положительного хирургического края. Результаты и обсуждение. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались в 5 (10%) случаяхкровотечение из зоны резекции: в трёх случаях купировалось консервативно, в двух случаях потребовалась повторная операция с хирургическим гемостазом. При гистологическом исследова­нии края резекции положитель­ный хирургический край не определялся (минимальное рас­стояние гра­ницы опухоли от края резекции было выявлено 2,7 мм). Специфическая и безрецидивная выживаемость на сроке наблюдения 32 месяца составила 100%.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

Заключение. Считаем, внедрение интраоперационного УЗИ с маркировкой края резекции соноконтрастными иглами позволяет более точно определить границы опухоли, что даёт возможность максимально сохранить здоровую паренхиму почки, не влияя на количество ранних осложнений, а также на специфическую и безрецидивную выживаемость. Данный способ может расширить показания к органосохранному лечению больных почечно-клеточным раком с опухолями размерами более 7 см, а также с «неудобными» локализациями. Литература: 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2007 году. М. 2009. 2. Leibovich B.C., Blute M.L., Chevile J.C. et al. Nephron sparing surgery for appropriately selective renal cell carcinoma between 4 and 7 sm results in outcome similar to radical nephrectomy. J. Urol. 2004. Вып. 17. С. 1066-1070. 3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Локализованный и местнораспространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? 4. Онкоурология. 2005. Вып. 1. С. 5-10. 5. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Щербак А.Ю., Органосохраняющие операции при почечно-клеточном раке. Онкоурология. 2009. Вып. 2. С. 22-30. 6. Матвеев В.Б. с соавт., Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе. Онкоурология. 2007. Вып. 2. С. 5-11 7. Переверзев А.С., Щукин Д.В., Илюхин Ю.В. Отдаленные результаты консервативного хирургического лечения почечноклеточного рака (ПКР). Урология. 2001. Вып. 3. С. 15-20.

Контактная информация и сведения об авторах: Ивахно Константин Юрьевич – Тел.: 8-351-232-81-62. Е-mail: bambr-74@mail.ru Ивахно Константин Юрьевич – врач-онколог, уролог, заведующий операционным отделением ГБУЗ ЧОКОД Карнаух Петр Алексеевич – д. м. н., заведующий 7-го онкологического (урологического) отделения ГБУЗ ЧОКОД, ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития России, Заслуженный врач РФ,

103


обмен опытом

Перетрухин А. А., Карнаух П. А. ГБУЗ ЧОКД Минздравсоцразвития России, г. Челябинск

Эффективность внутрипузырной иммунотерапии в комбинированном лечении больных поверхностным раком мочевого пузыря В статье проанализированы ближайшие результаты лечения больных поверхностным раком мочевого пузыря с промежуточным и высоким риском рецидивирования и прогрессирования, получивших лечение комбинированным методом- трансуретральной резекцией мочевого пузыря и адъювантной внутрипузырной иммунотерапией. Ключевые слова: поверхностный рак мочевого пузыря, адъювантная внутрипузырная иммунотерапия, БЦЖ- вакцина, ближайшие результаты лечения.

Актуальность. В структуре онкологической заболеваемости населения России на 2007г. рак мочевого пузыря (РМП) занимает 8- место среди мужчин и 9-е среди женщин. Среди всех онкологических больных на его долю приходится 4,6 % среди мужчин и 1,0% среди женщин. В 2007г. на 100 тыс. населения приходилось 12,22 заболевших среди мужчин и 1,78- среди женщин. Общемировое соотношение мужчин и женщин, страдающих данной патологии 5:1. [1] В России за последние 10 лет отмечается увеличение локализованных форм РМП по стадиям заболевания. I и II стадия рака в 1997 г. установлены у 40,8 % больных, а в 2008г.- уже у 59,8%. III стадия в 1997г. диагностирована в 38,1 %, IV – в 15,1 % случаев.[2]. Принципиальным моментом для определения выбора лечения является мышечная инвазия опухоли. Стандартом для больных поверхностным РМП является органосохраняющее комбинированное лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря + адъювантная внутрипузырная химиотерапия (ВПХТ) и\или иммунотерапия (ВПИТ) [3] с учетом стратификации риска рецидивирования и прогрессии. Группы риска формируются из ряда факторов (количество опухолей, размер опухоли, предшествующие рецидивы, категория Т, наличие сопутствующего CIS, дифференцировка опухоли). (EORTC and Medical Research Council 2006 г.) У больных при низком риске рецидива опухоли и прогрессии рекомендуется однократная инстилляция химиопрепарата, в первые

24 часа после проведения ТУР. При промежуточном или высоком риске рецидива и промежуточном риске прогрессии должна применяться ВПХТ в полном объеме или иммунотерапия суммарно не менее 1,0 г. препарата. Пациентам с высоким риском прогрессирования после непосредственной инстилляции химиопрепарата применение ВПИТ в дозе не менее 1,0 г. (Guidelines EAU 2011г.) [4, 5, 6]. Цель исследования. Оценить токсические реакции и ближайшие результаты лечения больных поверхностным РМП мочевого пузыря с промежуточным и высоким риском рецидивирования и прогрессирования, получивших лечение комбинированным методом – трансуретральной резекцией мочевого пузыря и адъювантной ВПИТ. Материалы и методы. В клинике онкоурологии ГБУЗ «Челябинский окружной клинический онкологический диспансер» с 2009 г. используется методика ВПИТ (БЦЖ- терапии) для лечения поверхностного РМП больных промежуточного и высокого риска рецидивирования. Проведен анализ лечения больных за период с 2009 по 2011гг. Всего пролечено 46 пациентов. Средний возраст пациентов составил 58 лет. Возрастной диапазон 37 лет (37 - 74 лет). По половому составу- 38 мужчины, и 6 женщин. Всем больным на первом этапе было проведено хирургическое лечение в объеме трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря (44 человек), открытой

Peretrukhin A. A., Karnaukh P. A.

The effectiveness of intravesical immunotherapy in the combined treatment of patients with superficial bladder cancer The article analyzes the early results of the treatment superficial bladder cancer with intermediate and high risk of recurrence and progression, treated by the combined method, transurethral resection of the bladder and adjuvant intravesical immunotherapy. Key words: superficial bladder cancer, adjuvant intravesical immunotherapy, BCG- vaccine, the closest outcome. 104

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

резекции (2 человека). ВПИТ препаратом имурон-вак (БЦЖ- вакцина) начиналась не ранее 3-4 недель после операции. Диагноз у всех пациентов верифицирован морфологически (100% поверхностный (мышечнонеинвазивный) переходно-клеточный рак). У 41 пациента имелось прорастание в субэпителиальную соединительнотканную пластинку (Т1), 5 пациентов с папиллярной неинвазивной карциномой (Та). Высокодифференцированный переходно-клеточный рак (G1)- 25 человека, умереннодифференцированная форма (G2) 18 человек, низкодифференцированный рак (G3) 3 человек. Критерии включения в лечение: мышечно-неинвазивный переходно- клеточный РМП (Та,Т1N0Mo); первичные больные; больные, перенесшие разные виды внутрипузырной терапии и хирургического лечения. Критерии исключения: мышечно-инвазивный РМП (Т2а-в,Т3NxMx); больные, имеющие отягощенный соматический статус; туберкулез в анамнезе; тяжелые аллергические реакции; иммунодефицитные состояния. Обязательным условием БЦЖ- терапии являлось- нормергическая реакция пробы Манту (менее 17 мм), отсутствие клинико-лабораторных признаков послеоперационного цистита, гематурии, бактериурии. Методика лечения по «классической схеме», курс лечения состоял из 6 еженедельных инстилляций, с разовой дозой 100 мг. Результаты и обсуждение. В процессе проведения ВПИТ нами наблюдались разного рода побочные реакции у 22 пациентов ( 48%). Фебрильная гипертермия (до 38,5°-39,0°) длительностью до 2 суток 8 человек (36%). Кратковременная субфебрильная лихорадка менее 38°- 6 человек (27%). Эпизоды гематурии наблюдались у 5 человек (22%). Дизурические явления 12 случаев (55%). Аллергический артрит (полиартралгия) у 3 человек. (14%). Все реакции носили временный характер, купированы консервативно на 1-3 сутки после процедуры. В 5 случаях (10,8%) мы были вынуждены прекратить лечение после 5 инстилляций, 1 пациент (2,1%) после 4 инстилляций, 1 пациент (2,1%) после 2 инстилляций- из-за выраженных дизурических явлений, или продолжающейся субфебрильной гипертермии. При менее выраженных реакциях уменьшение дозы до 75 мг или 50 мг от исходной позволила снизить токсические эффекты иммунотерапии и завершить 6 курсов. Медиана наблюдения составила 15,7 месяцев (2-22 месяца). На первом году наблюдения общая выживаемость 97,8%, онкоспецифическая выживаемость 97,8%. У одного больного прогрессирование заболевания через 4 месяца после лечения- метастазы в позвоночник. Рецидивы опухоли в 2 случаях (на сроке

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

8 и 11 месяцев). На 2 году наблюдения два случая прогрессирования – метастазы в легкие через 15 месяцев, мышечная инвазия и снижение морфологической дифференцировки после ТУР- рецидива опухоли (Т1g2 → T2g3) через 6 месяцев. Рецидивы опухоли в 3 случаях (на сроке 17,18,20 месяцев соответственно). Выводы. Оценка непосредственных и ближайших результатов внутрипузырной иммунотерапии БЦЖ- вакциной показала высокую частоту развития побочных реакций (48%). Используя индивидуальный подход к дозировке препарата (снижение дозы) можно снизить выраженность нежелательных токсических эффектов. Методика ВПИТ индукционным курсом из 6 инстилляций БЦЖ- вакцины позволила добиться 2-годичной безрецидивной выживаемости 93,4%. Литература 1. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). Под ред. В.И. Чиссова, В.В.Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». 2011. 260 с. 2. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. Под ред. В.И. Чиссова, В.В.Старинского, Г.В. Петровой. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». 2011. 200 с. 3. Koya MP, Simon MA, and Soloway MS Complications of intravesical therapy for urothelial cancer of the bladder // J Urol. 2006. №175(6). P.2004–2010. 4. Oosterlinck W., Lobel B., Jakse G., et al. Guidelines on bladder cancer // Europ. Urol. 2009. Vol.41. №2. P.105–112. 5. Sylvester R.J., van der Meijden A.P.M., Lamm D.L. Intravesical Bacillus Calmette–Guerin reduces the risk of progression in patient with superficial bladder cancer: a meta–analysis of the published results of randomized clinical trials // J.Urol. 2002. Vol.168. №5. P.1964–1970. 6. Tolley D.A., Parmar M.K.B., Grigor K.M., Lallemand G. and the Medical research council superficial bladder cancer working party. Effect of intravesical mitomycin C on recurrence of newly diagnosed superficial bladder cancer: a further report with 7 years of followup // J. Urol. 1996. Vol.155. №4. P.1233–1238.

Контактная информация и сведения обавторах: Перетрухин Андрей Андреевич – Тел.: 8 (351) 730-12-36. E-mail: a_peretruhin@mail.ru Перетрухин Андрей Андреевич – врач- онколог, ГБУЗ Челябинский окружной клинический диспансер. Карнаух Петр Алексеевич – д. м. н., заведующий 7 онкологическим отделенем ГБУЗ ЧОКОД, ассистент кафедры онкологии ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России, Заслуженный врач РФ.

105


обмен опытом

Сексенбаев Б. Д., Юсупов А. М., Нурмашев Б. К. Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия, г. Шымкент, Казахстан; Южно-Казахстанский областной онкодиспансер, г. Шымкент, Казахстан

Современные аспекты желудочной пластики в хирургии рака пищевода Статья посвящена лечению рака пищевода. Освещены вопросы выбора методов лечения и определение критериев отбора больных на тот или иной вид лечения, адекватного оперативного доступа. Рассмотрены вопросы объема резекции пищевода, выбора пластического материала. Ключевые слова: рак пищевода, оперативное лечение, комбинированное лечение.

Актуальность. Лечение рака пищевода остается одной из актуа��ьных проблем современной онкохирургии, несмотря на определенные успехи, достигнутые за последние годы в этой области. Рак пищевода занимает четвертое место в структуре заболевае­ мости и смертности злокачественными опухолями в Республике Казахстан, составляя 9,4-10,7 на 100 тыс. населения. Вместе с тем, одногодичная летальность при этой патологии находится на одном из первых мест среди онкологических больных, составляя 23,9-25%. При первичном осмотре больных в I-II стадии выявляются 20-22% больных, в III стадии 65,5% , в IV стадии 12% больных. Пятилетняя выживаемость составляет 13,5-14%. Та­кие статистические данные убедительно показывают сложность лечения злока­чественных новообразований пищевода и подтверждают тезис о нерешенности проблемы рака пищевода как таковой. Предметами дискуссий по-прежнему оста­ются ряд кардинальных вопросов: 1. Выбор метода лечения (хирургический, лу­чевая терапия, комбинированное и/или комплексное лечение) и определение критериев отбора больных на тот или иной вид лечения. 2. Выбор адекватного хирургического доступа к пищеводу. 3. Объем резекции пищевода, соседних ор­ганов, пораженных опухолью, и его лимфатического аппарата. 4. Выбор пласти­ческого материала для замещения удаленного пищевода. 5. Способ формирова­ния и место расположения пищеводного анастомоза.

6. Целесообразность и ме­тоды паллиативного лечения больных с местнораспространенными и метаста­тическими стадиями рака пищевода. 7. Тактика лечения локальных рецидивов и прогрессирования опухоли после ее удаления [1, 5, 7]. Все способы формирования желудочного трансплан­тата делятся на три группы: 1. Пластика пищевода целым желудком. 2. Пластика пищевода антиперистальтическим желу­ дочным трансплантатом. 3. Пластика пищевода изоперистальтическим желудоч­ным трансплантатом. Наиболее распространен метод пластики целым желудком. Идея заме­стить резецированную часть пищевода желудком принад­лежит Biondie (1895). В дальнейшем его эксперименталь­ные исследования продолжили Gosset (1903) и I. Mikulicz (1904). Впервые антеторакальную пластику пищевода с исполь­ зованием целого желудка осуществил в 1913 г. Fink. Однако, первый опыт был неуспешным – больной умер на 6-й день после операции. В 1920 г. М. Kirschner разра­ботал оригинальную методику пластики пищевода, которая заключалась в мобилизации всего желудка с со­хранением обеих правых желудочных артерий. После пересечения пищевода в абдоминальном его отделе, пос­ледний соединялся с тощей кишкой У-образным анасто­мозом для отведения пищеводного секрета. Отверстие в желудке зашивалось и он проводился антеторакалыю с формированием эзофагогастроанастомоза на шее (рис. 1). В последующие годы пластика пищевода по М. Kirschner получила значительное развитие в работах К. Nakayama.

Seksenbayev B. D., Yusupov A. M., Nurmashev B. K.

MODERN ASPECTS of GASTRIC PLASTICS in surgery of ESOPHAGEAL CANCER The article is devoted to the treatment of esophageal cancer. Highlight the selection of treatment methods and definition of criteria for the selection of patients for one or another type of treatment, adequate access. Also considered questions about esophageal resection, the choice plastic treatment. Key words: esophageal cancer, surgical treatment, the combined. 106

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

В отличие от автора, японский хирург производил оператив­ное вмешательство не одномоментно, а в 2 или 3 этапа, умень­шая тем самым ее травматичность и продолжительность. Это позволяло ему успешно завершать вмешательство даже у ос­лабленных больных и добиться очень хороших результатов: из 200 больных после эзофагопластики по Kirschner-Nakayama умерли лишь 5 (2,5%) пациентов. Несмотря на пре­красные непосредственные результаты операции в руках ав­тора, в Европе данная методика не прижилась.

данному вмешательству широкое распростра­нение в 50-е годы XX века. Начиная с конца 80-х и начала 90-х годов субтотальная резекция пищевода с одномоментной пластикой целым желудком с 2-х зональной лимфадиссекцией возрождена, вновь обоснована М.И. Давыдовым (с анастомозом в модификации автора) и широко применяется во многих онкологических центрах СНГ и дальнего зарубежья [2, 4, 6].

  Рис 1. Схема пластики пищевода желудком по М. Kirschner

 

Рис 2. Использование желудка для пластики пищевода при операции Levis

Менее радикальными в онкологическом отношении, но надежными в плане кровоснабжения трансплантата, являются методики с сохранением малой кривизны же­лудка. В частности, Б. И. Мирошников и соавт. [3] пред­ложил вариант формирования трансплантата с сохране­нием поперечной ветви левой желудочной артерии и внутриорганных сосудистых ветвей дна желуд­ка (рис. 3).

В 1922 г. W. Kummel сообщил о принципиально новом способе пластики пищевода желудком. Суть его заключает­ся в выделении пищевода на всем протяжении со стороны шеи и брюшной полости. Одновременно производится мобилизация желудка с сохранением питающих сосудов. Подтягивая пищевод со стороны шеи, последний выводится в рану со сводом желудка. Затем следует резекция пи­щевода с формированием эзофагогастроанастомоза. Стремясь улучшить кровоснабжение желудочного трансплантанта, хирурги шли различными путями. В 1946 г. Levis предложил новый способ резекции грудного отдела пище­вода, использовав для ее мобилизации правостороннюю торакотомию. Автор разделил операцию на два этапа. Пер­вым этапом после лапаротомии мобилизовался желудок с тщательным сохранением сосудистых аркад вдоль малой и большой кривизны (рис. 2). Вслед за этим формировалась гастростома. Спустя 1-2 недели производился второй этап, во время которого после перевязки непарной вены вместе с клетчаткой и лимфатическими узлами заднего средостения выделялся пищевод, расширялось пищеводное отверстие диафрагмы, и через него в плевральную полость выводился ранее мобилизованный желудок. Пищевод с опухолью ре­зецировался и формировался эзофагогастроанастомоз «конец-в-бок». В 1948 г. Manus обосновал возможность и целесообразность одномоментного выполнения операции, что придало

Рис. 3. Схема формирования желудочного трансплантата по Б. И. Мирошникову

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

107

 


обмен опытом

Интересной, с точки зрения максимального использо­вания дна желудка, является методика формирования трансплантата, предложенная. М. Schilling и соавт. [8] в 1997 г. (рис. 4). При этом сохраняется внутриорганная сосудистая магистраль и питание трансплантата должно быть вполне достаточным. Однако оставление лимфоколлекторов нисходящего отдела левой желудочной артерии является фактором, уменьшающим онкологический ра­дикализм вмешательства.

15,5%, что в основном связано с возникновением локорегиональных метастазов и прогрессирования процесса. При контрольном осмотре 57,5% больных живут 3 года. Таким образом, эзофагогастропластика целым желудком является мето­дом, позволяющим формировать полноценный в функ­циональном отношении трансплантат и эзофагогастроанастомоз на любом внутригрудном уровне при достаточном онкологи­ ческом радикализме вмешательства. Операция типа Льюиса стандартной 2-х зональной лимфадиссекцией является методом выбора. Литература

  Рис. 4. Схема формирования трансплантата из дна желудка по методу М. Schilling и соавт.

Результаты и обсуждение. С 2000 года, в хирургическом лечении рака пищевода в ООД ЮКО применяется субтотальная резекция пищевода из комбинированного лапаротомно-торакотомного доступа с одномоментной пластинкой целым желудком (операция типа Льюиса) в куполе правого гемиторакса в сочетании стандартной 2-х зональной лимфадиссекцией. За 2000-2004 гг. нами прооперировано 72 больных в возрасте от 42 до 75 лет. Мужчин было 40 (55,5%), женщин 32 (44,5%). I-II стадией было 6 (8,3%), III стадией 56 (77,7%), IV стадией 10 (14,0%) больных. Гистологический плоскоклеточный рак выявлен у 69 (95,8%), аденокарцинома у 3 (4,2%) больных. В послеоперационном периоде у 2-х больных наблюдалась несостоятельность швов культи желудка, у 3-х послеоперационный рубцовый стеноз анастомоза, который устранен эндоскопическим путем. Послеоперационная летальность составила 6,8%. Основными причинами летальных исходов были сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. При динамическом наблюдении одногодичная летальность составила

108

1. Зубарев П.Н., Бисенков Л.Л., Синенченко Ш. и др. Одномоментные операции в хирургическом лечении рака пи­щевода и кардии // Вестн. хир.1992. №4. С.3-7. 2. Мамонтов А.С., Решетов И.В., Лосев Ю.А. Оценка жизнеспособности трансплантата при эзофагопластике. Кро­ воснабжение, метаболизм и функция органов при реконструктивных операциях. Ереван. 1989. С.307-308. 3. Мирошников Б.М., Лабазанов М. М., Павелец К.В., Каливо Э.А. Методика формирования желудочного транспланта­та для эзофагопластики. Вестн. хир. 1995. № 2. С.24-28. 4. Мирошников Б.Л., Лебединский К.М. Хирургия рака пищевода. СПб.: ИКФ «Фолиант», 2002. 304 с. 5. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М.: Медицина. 2000. 350 с. 6. Akiyama Т., Tsurumaru M., Udagawa H. et al. Radical lymph node dissection for cancer of the thoracic esophagus // Ann. Surg. 1994. Vol.220. №3. P.364-373. 7. Matsubara Т., Veda M., Vchida C., Takahashi T. Modified Stomach Roll for safer Reconstruction After Subtotal Esophagectomy // J. Surg. Oncol. 2000. Vol.74. №12. P.1115-1117. 8. Schilling M., Redaelli C., Zbaren P. et al. First clinical experience with fundus rotation gasroplasty as a substitute fo the esophagus // Brit. J. Surg. 1997. Vol.84. P.126-128.

Контактная информация и сведения обавторах: Юсупов Амангельды Мамаевич – E-mail: davran_a@mail.ru Юсупов Амангельды Мамаевич – в��ач отд. химиотерапии Южно-Казахстанского областного онкологического диспансера, г. Шымкент. Сексенбаев Бахытжан Дерибсалиевич – д. м. н., ректор Южно-Казахстанской государственной фармацевтической академии, г. Шымкент, Казахстан.

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012


обмен опытом

Кокошко А. И., Шмидт А. А. АО Медицинский университет Астана г. Астана, Казахстан

Опыт применения гемодиафильтрации как компонента эфферентной детоксикации в онкологической практике Как показывает опыт применения гемодиафильтрации, процедура гемодиафильтрации показана для скорейшего разрешения острой почечной недостаточности и купирования явлений интоксикации у онкобольных. Постдилюционная ГДФ, введенная в нашем учреждении, теперь стала нашей стандартной формой эфферентной детоксикации. Ключевые слова: эфферентная детоксикация, гемодиафильтрация, острая почечная недостаточность, интоксикация.

Актуальность. Термин «опухолевая интоксикация» относится к числу наиболее употребляемых в публикациях, посвященных онкологической проблематике, а проблема снижения токсичности противоопухолевого лечения. Немногочисленные публикации, посвященные применению плазмафереза и гемосорбции с целью постхимиотерапевтической детоксикации, в основном декларируют целесообразность борьбы с «опухолевой интоксикацией» и интоксикацией, обусловленной химиолучевой терапией, и не выходят за рамки эмпирического освоения проблемы. Применение метода гемодиафильтрации (ГДФ) наряду с гемодиализом ограничено в онкологической практике только случаями развития ОПН. При этом для предупреждения и лечения полиорганной дисфункции и недостаточности в клинической практике в настоящее время в комплексе интенсивной терапии достаточно широко используются методы экстракорпоральной детоксикации (ЭКД) и гемокоррекции. В зависимости от технической оснащенности отделений ИТ в РК применяются следующие методы: гемофильтрация, плазмаферез в различных модификациях, непрямое электрохимическое окисление крови и плазмы, гемосорбция и др. Однако с позиции доказательной медицины эти методы эфферентной детоксикации не обеспечивают убедительного (доказательного) эффекта детоксикации (Гельфанд Б. Р. 2006), не лишены осложнений и противопоказаний. За рубежом, а в последние годы и в клиниках РФ, в комплексном лечении больных с хирургическим эндотоксикозом и полиорганной дисфункцией/недостаточностью широко используются гемодиализ (ГД), пролонгированная гемофильтрация (ГФ) и гемодиафильтрация (ГДФ). С позиции доказательной медицины эти методы явля-

ются высокотехнологическими, достаточно эффективны в элиминации токсичных лигандов, и наиболее физиологичны для организма больного (Ronco C., BellomoR., 1995; Гельфанд Б. Р. и соавт., 1997; Ямпольский А. Ф. 2003; Razukas V., 1997; Mariano F. Еt. аl 1997). Перспективная программа развития здравоохранения РК обнадеживает в плане оснащения современными технологиями клиник Республики Казахстан и соответственно, внедрения в практику высокоэффективных методов лечения и профилактики полиорганной дисфункции и недостаточности, в частности у онкобольных. Цель. Внедрение в широкую клиническую практику методов гемофильтрации и гемодиафильтрации в условиях онкологического диспансера, оценка эффективности гемодиафильтрации (ГДФ) в лечении явлений интоксикации и острой почечной недостаточности у онкобольных. Материалы и методы. Исследование проводилось за период с 2010 по 2012 гг., на базе отделения реанимации и интенсивной терапии ГККП «Городской онкологический диспансер» г.Астана. За данный период с целью проведения эфферентной детоксикации было выполнено 77 процедур ГДФ у 27 пациентов. Из них 70,4% (19 пациентов) мужчины, 29,6% (8 пациентов) женщины. Возраст пациентов составил 40,9±8,1 г. По основным диагнозам пациенты разделились следующим образом: – рак печени 3 ст, состояние после 2 курсов полихимиотерапии, полиорганная недостаточность. 25,93% (7 человек); – рак пищевода 3В ст состояние после операции Льюиса, сепсис, полиорганная недостаточность – 18,52% (5 человек);

Kokoshko A. I, Schmidt А. A.

Experience of using hemodiafiltration as a component of the efferent detoxication in oncology practice As the experience of hemodiafiltration, hemodiafiltration procedure is indicated for the early resolution of acute renal failure and edema of intoxication in cancer patients. Postdilyutsionnaya GDF, which was introduced in our institution, has now become our standard form of the efferent detoxication Key words: efferent detoxication, hemodiafiltration, acute renal failure, intoxication. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

109


обмен опытом

– рак мочевого пузыря 3А ст, состояние после операции Бриккера, ОПН 29,63% ( 8 человек); – рак почки 2 ст, состояние после нефроэктомии, ОПН – 25,93% (7 человек) Процедуры гемодиафильтрации выполнялись на аппарате FreseniusMultifiltrat (Германия) стандартными наборами Kit4. Результаты и обсуждение. Условия проведения ГДФ были следующими: у 25 пациентов ГДФ проведена в режиме постдилюции, у 2, в связи с высоким кардиоваскулярным риском, – в режиме пределюции. Средняя скорость потока крови достигала 361±29 мл/мин. Средний общий процент рециркуляции – 11±4%. Средняя продолжительность процедуры ГДФ для исследуемой группы пациентов была 253±0,5 минут. Объем субституата – 19,7±0,8 л. Чистая ультрафильтрация (при волюметрическом контроле) достигала 2,4±0,7 л/процедуру. ГДФ довольно хорошо переносится с гемодинамической точки зрения и эпизоды симптоматической гипотензии встречались только у 18% пациентов, им потребовалось провести коррекцию гемодинамики. Антигипертензивное лечение проводилось только во время 2±1% процедур. Достигался удовлетворительный контроль давления крови со средним артериальным давлением 96,7±11,6 мм рт. ст. Кислотно-основной баланс, электролиты, креатинин, мочевина, глюкоза плазмы определялись в пробах крови в начале, середине и конце процедуры. Достигнутый процент снижения на процедуре для нескольких веществ были следующими: мочевина – 75±0,4 %, креатинин – 67±0.3 %, фосфат – 58,3±0,5 %. Эффективный Kt/V оценивался на процедуре согласно эквиваленту double-pool кинетической модели мочевины, средние значения для Kt/V были соответственно 1,40±0,05. Температура тела измерялась обычно в течение процедуры и оставалась в целом стабильной от 36.5±0,01 до 36,7±0,01 Cо, до и после ГДФ соответственно. За период наблюдения, были зарегистрированы 11 лихорадочных реакций. Ни одна из них не была приписана ГДФ: 6 эпизодов были связаны с пневмонией или воспалением дыхательных путей, 5 были связаны с септическим состоянием. В среднем каждому пациенту проведено по 3±0,25 процедуры ГДФ, после проведения уже первой процедуры значительно улучшилось общее состояние пациентов, уменьшался болевой синдром, появлялся или возрастал диурез. При анализе ультразвуковой картины почек до и после ГДФ отмечено уменьшение толщины паренхимы почек (р<0,01), возрастание пиковой систолической (р<0,05), конечной диастолической (р<0,01) и объемной скорости кровотока (161,7±8,6-211,3±9,2 мл/мин; р<0,01). Снижался индекс резистентности почечных артерий (0,92±0,01-0,72±0,02; p<0,01). Проведение ГДФ сопровождалось коррекцией электролитного баланса крови, а также нормализацией теста на b2микроглобулин в крови (9,4±1,2-3,3±0,5 мг/л; p<0,01) и моче (p<0,01). Отмечена положительная динамика показателей микроциркуляторной гемодинамики,

преимущественно за счет коррекции периваскулярных (p<0,01) и интраваскулярных изменений (р<0,01). В результате проведенного лечения получены следующие результаты: в 70,1% случаев (20 пациентов) отмечалось клиническое улучшение состояния: стабилизация гемодинамических показателей, восстановление диуреза до 50,0 мл/час, снижение до физиологических цифр показателей калия и мочевины крови. В 7,4 % (2 пациента) случаев – летальный исход несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию. В 18,5 % случаев (5 пациентов) – перевод в профильное отделение экстракорпоральной детоксикации с целью проведения заместительной почечной терапии. Выводы. Гемодиафильтрация объединяет и конвективный и диффузивный поток, это мощный процесс, максимизирующий удаление растворенных веществ. Постдилюционная ГДФ, введенная в нашем учреждении, теперь стала нашей стандартной формой эфферентной детоксикации. Метод гемодиафильтрации с использованием коммерческими растворов, безусловно, был шагом вперед в развитии конвекционных технологий. Однако наряду с неоспоримыми достоинствами, этот метод не свободен от некоторых недостатков. К ним относятся: высокая стоимость процедур, связанная с изготовлением, доставкой и хранением коммерческих замещающих растворов; невозможность изменить состав субституата в ходе процедуры в соответствии с конкретной клинической ситуацией. В плане решения данных недостатков, возможно, следует рассмотреть вариант внедрения в практику ГДФ on-line, эта процедура может быть сравнима по стоимости с гемодиализом на высокопроницаемых мембранах, и могла бы представлять собой диализную модальность выбора в течение следующего столетия.

110

Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

литература 1. Васильев А. Н., Губарь Н. Я., Левыкина Е. Н., Суглобова Е. Д. Влияние предилюционной гемодиафильтрации на динамику показателей гематокрита и гемоглобина у больных с терминальной почечной недостаточностью. «Нефрология в XXI веке». Научно-практическая конференц��я, посвященная 10-летию медицинского факультета (19-20 октября 2005 г.) // Материалы. Санкт-Петербург. 2005. С.6. 2. Рыбакова О. Б., Денисов А. Ю., Шило В. Ю. Гемодиафильтрация в лечении терминальной стадии ХПН // Нефрология. 2001. №4. С.406-411. 3. BaldamusC.A., PollokM. Ultrafiltration and hemofiltration; practical applications. // Boston. 2009. P.327-339. 4. Frei U., Koch K.M. Fever and shock during hemofiltration // ContribNephrol. 2003. Vol.36. P.107-114.

Контактная информация и сведения об авторах: Кокошко Алексей Иванович – доцент кафедры анестезиологии-реаниматологии АО Медицинский университет Астана г. Астана, Казахстан. Шмидт Андрей Александрович – ассистент кафедры анестезиологии–реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи АО Медицинский университет Астана, Казахстан.


В помощь практическому врачу Астафьев Д. С., Астафьев С. В. ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России, г. Тюмень, ГБУ Курганская областная клиническая больница, г. Курган

Изменения гемодинамики у больных эутиреоидным и токсическим зобом под общим наркозом после резекции щитовидной железы У всех больных с растом артериального давления, замедляется сердечный ритм. Энергия регуляции снижается. Уменьшается метаболическая, симпатическая, парасимпатическая активность. Барорегуляция усиливается. У больных токсическим зобом гипокинетический синдром, дефицит энергии, большее угнетение метаболической, симпатической, меньшее парасимпатической и барорегуляции. Ключевые слова: гемодинамика, регуляция, зоб, наркоз, резекция, щитовидная железа.

Актуальность. Проблема управления гемодинамикой во время проведения анестезиологического пособия и операции заставляет искать новые способы мониторинга ее состояния и механизмов регуляции. Современные научные изыскания развиваются в направлении увеличения информативности контролируемых параметров, их глубокого спектрального анализа, позволяющего судить о состоянии кровообращения точно и в реальном времени [1]. Известно, что заболевания щитовидной железы могут сопровождаться гормональными и гемодинамическими нарушениями. К сожалению, механизмы адаптации к ним под наркозом, с учетом смены во время операции гормонального и функционального статуса, недостаточно изучены [4]. Понимание особенностей сердечнососудистой системы необходимо для безопасного проведения анестезии на этапах операции у данной категории больных. Цель. Определить состояние гемодинамики ее регуляции у больных эутиреоидным (ЭЗ) и токсическим зобом (ТЗ) во время проведения операции под общим наркозом до и после резекции щитовидной железы.

Выявить изменения в кровообращении больных ЭЗ и ТЗ на этапах исследования, установить влияние гормонального фона на эти изменения. Материал и методы. Обследовано 30 больных эутиреоидным зобом (ЭЗ) и 30 – токсическим зобом (ТЗ) в два этапа (в начале общего наркоза до операции; и после операции в конце наркоза). Наблюдения на первом этапе проводились сразу после индукции анестезии (тиопентал Na 5–10 мг/кг, фентанил 2–3 мкг/кг), интубации трахеи и начала ИВЛ смесью О2 с N2O в соотношении 1:2 (вентилятор Kontron 5000). Миорелаксант – ардуан. Наблюдения на втором этапе проходили в тех же условиях анестезии. Больные ЭЗ при поступлении не имели нарушений гемодинамики и уровень тиреоидных гормонов у них не выходил за пределы нормы ТТГ 0,23-3,4 мед/л, Т3 1-2,8 нмоль/л, Т4 54-156 нмоль/л. Операция проводилась спустя 3-4 дня. При поступлении у пациентов с ТЗ диагностировался гипердинамический синдром (повышение систолического артериального давления (АД), частоты сердечного ритма (СР), ударного объема сердца (УО), амплитуды пульсации микрососудов (АПМ)),

Astafiev D. S., Astafiev S. V.

HEMODYNAMIC CHANGES IN PATIENTS WITH EUTHYROID AND TOXIC GOITER UNDER GENERAL ANESTHESIA AFTER RESECTION OF THE THYROID GLAND In all patients with increasing blood pressure, slows down the heart rhythm. Energy regulation is reduced. Reduced metabolic, sympathetic, parasympathetic activity. Baroregulation increases. In patients with toxic goiter hypokinetic syndrome, lack of energy, greater oppression of the metabolic, sympathetic, less the parasympathetic and baroregulation. Key words: hemodynamics, regulation, goiter, anesthesia, resection, the thyroid gland. Медицинская наука и образование Урала № 2/2012

111


В помощь практическому врачу

уровень тиреоидных гормонов в среднем составлял ТТГ 0,11±0,2 мед/л, Т3 7,1±0,6 нмоль/л, Т4 291,98±3,7 нмоль/л. Подготовка к операции у них проводилась 1–2 месяца мерказолилом в стандартных дозировках до достижения эутиреоидного состояния. Премедикация перед операцией не отличалась у больных ЭЗ и ТЗ. На ночь per os назначался димедрол 0,05-0,10 г и фенобарбитал 0,1 г. За 20–30 минут до операции в/м вводились атропин 0,01-0,02 мг/кг и димедрол 0,1–0,2 мг/кг. У всех больных на этапах исследования мониторировалось АД, СР, УО и АПМ во временном интервале за 500 ударов сердца с помощью аппарата МАРГ 10-01К «Микролюкс» по методике профессора А. А. Астахова. Каждый, из выше перечисленных показателей, регистрировался в виде тренда собственных колебаний и для него проводился спектральный анализ (из исходного тренда выделялись частоты простых колебаний, из которых он состоит). Колебания анализировались в спектре частот 0-0,5 Гц. Для каждого показателя гемодинамики (АД и др.) определялась

общая спектральная плотность мощности спектра этого показателя Power (P), отражающая затраты энергии на регуляцию этого показателя, спектральная плотность мощности в диапазонах спектра: 0-0,025 Гц, отражающего метаболическую регуляцию (Р1); 0,0250,075 Гц, отражающего симпатическую регуляцию (Р2); 0,075-0,15 Гц, отражающего барорегуляцию (Р3); 0,150,5 Гц, отражающего парасимпатическую регуляцию (Р4). Вычислялись проценты Р1, Р2, Р3, Р4 диапазонов к общей Р спектра (Р1%, Р2%, Р3%, Р4%). Считается, что определение мощности колебаний в процентах, отражает общебиологический характер регуляции [1]. Вычислялись средние значения параметров в группе и средние квадратичные отклонения. Определялись изменения средних значений параметров, достигших достоверных отличий на этапах исследования (r<0,05 по Стьюденту, k>1,56 по Фишеру). Для выявления общих тенденций изменений, в условиях большого объема полученных данных, применен «Способ определения состояния кровообращения и активности регулирую-

Таблица 1 Изменения гемодинамики у больных ЭЗ после резекции узлов железы в конце наркоза, относительно начала наркоза Изменение показателя АД СР УО АПМ

P всего спектра

2 диапазон P2 / Р2%

3 диапазон P3 / Р3%

4 диапазон P4 / Р4% - 2,77

+ 1,14

- 2,06

- 1,07

+ 1,61

- 8,87

- 1,2

- 1,65

- 1,18 + 2,27

- 1,09

+ 1,77

+ 2,11

- 2,93

- 1,67

+ 1,45

+ 1,12

- 7,52

- 6,53

- 2,37

+ 1,23 + 1,15

1 диапазон P1 / Р1%

- 8,67

- 1,47

+ 1,41

Средние значения

- 6,25

- 6,53

- 0,50

- 2,03

- 3,83

+ 6,24

- 2,05

КИ диапазона