{' '} {' '}
Limited time offer
SAVE % on your upgrade.

Page 1

MATERIAŁY l URZĄDZENIA l TECHNOLOGIE l INNOWACJE

kwartalnik techniczno-informacyjny ISSN 2543-8069

cena 25,00 zł październik, listopad, grudzień

4/2019 (12)

W numerze: n Radioterapia sterowana obrazem powierzchni pacjenta AlignRT n Nowa technika leczenia guzów zlokalizowanych w powłokach ciała. Elektrochemioterapia (ECT) n Koncepcja bezprzewodowej sieci sensorowej na potrzeby monitorowania stanu pacjenta

Zdjęcie: pixabay.com

n Dodatek tematyczny „Ciąża, Poród & Noworodek”

reklama

WYKONUJEMY KOMPLEKSOWE BADANIE RYNKU MEDYCZNEGO – ZAPRASZAMY!


SPIS TREŚCI Onkologia Wdrożenie urządzenia QuickCheck

4

Radioterapia sterowana obrazem powierzchni pacjenta AlignRT 8 Rak szyjki macicy – chemoembolizacja zamiast radiochemioterapii? 14 Mammografia – rewolucyjny detektor cyfrowy Radiografia cyfrowa w diagnostyce nowotworów płuc

20

15 16

Nowa technika leczenia guzów zlokalizowanych w powłokach ciała – elektrochemioterapia (ECT)

Radioterapia z użyciem drukarki 3D

Radioterapia z użyciem drukarki 3D

18 20

Diagnostyka obrazowa nowotworów germinalnych i gonadalnych 21 Szpital onkologiczny Magodent wyróżniony w raporcie NFZ 23

www.pixabay.com

Monitorowanie pacjenta Metody monitorowania pacjentów onkologicznych pod kątem powikłań sercowo-naczyniowych

24

Koncepcja bezprzewodowej sieci sensorowej na potrzeby monitorowania stanu pacjenta

29 Konferencja medyczna 35

36

Monitory, oprogramowania i aplikacje Poglądy lekarzy na temat przydatności systemów e-zdrowia

Poglądy lekarzy na temat przydatności systemów e-zdrowia 36 Telemedycyna i e-zdrowie w walce z rakiem

43

Destylatory Co wyróżnia destylatory elektryczne? Woda w recepturze aptecznej Urządzenia do destylacji i redestylacji wody

44 44 45

Systemy przyzywowe Systemy przyzywowe – zalety Nagroda Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny 2019 System przyzywowy ABB SIGNAL Jak powinien być wyposażony pokój szpitalny?

48

MyGuardian dla ochrony życia i zdrowia

Jak powinien być wyposażony pokój szpitalny?

Adres redakcji: 47-400 Racibórz, ul. Żorska1/45 e-mail: redakcja@e-wyrobymedyczne.pl tel./fax 32 733 18 01 Redaktor naczelna: Ewa Majewska tel. kom. 797 125 418 e-mail: wyroby.medyczne@wp.pl Dyrektor marketingu: Katarzyna Mazur tel. kom. 797 125 417 e-mail: katarzyna.mazur@e-wyrobymedyczne.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

46 46 47 48 49

Przegląd rynku Polacy opracowali szybką i bezpieczną metodę diagnostyki onkologicznej 50 Wydawca: Media Tech s.c. Fotoskład: Lucyna Franczyk Korekta: Barbara Sput Dział prenumeraty: prenumerata@e-wyrobymedyczne.pl Redakcja nie odpowiada za treść ogłoszeń oraz artykułów sponsorowanych. Zastrzegamy sobie prawo skracania i adiustacji tekstów. Przedruk i rozpowszechnianie artykułów i reklam opracowanych przez redakcję jest zabronione bez zgody wydawcy.

3


ONKOLOGIA

WDROŻENIE URZĄDZENIA QuickCheck FIRMY PTW DO CODZIENNEJ KONTROLI STABILNOŚCI WYDAJNOŚCI AKCELERATORÓW MEDYCZNYCH

Wdrożenie urządzenia QuickCheck Patrycja Borowska, Urszula Sobocka-Kurdyk, Bartosz Pawałowski

A

kcelerator medyczny jest urządzeniem wysokospecjalistycznym wykorzystywanym rutynowo w procesie radioterapii. Jego budowa umożliwia bardzo precyzyjne dostarczanie wysokoenergetycznego promieniowania jonizującego do zmienionych chorobowo narządów pacjenta. Jednym z elementów całego procesu radioterapii jest procedura kontroli jakości aparatów radioterapeutycznych, która zapewnia wysoką jakość realizacji leczenia [1, 2]. Podczas procesu kontroli jakości wykonuje się testy określone poprzez producenta aparatu [3], ale także wymagane Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej testy eksploatacyjne. Zobowiązują one użytkownika do przestrzegania norm zawartych w rozporządzeniu, zgodnie z którymi dla wiązek wysokoenergetycznego promieniowania X i elektronów odchylenie zmierzonej wartości wydajności od wartości odniesienia nie może być większe niż ±3% [4]. Pomiar wykonywany jest zawsze w dniu pracy aparatu. Weryfikowana jest stabilność wydajności aparatu terapeutycznego. Pomiarów można dokonywać za pomocą komory jonizacyjnej umieszczonej w fantomie stałym lub wodnym [5, 6] oraz za pomocą przeznaczonego do tego celu urządzenia (np. QCh firmy PTW). Celem niniejszej pracy było wprowadzenie urządzenia QCh do codziennej kontroli wydajności akceleratorów medycznych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa [4]. Dodatkowo zbadano stabilność wyznaczonego współczynnika przejścia pozwalającego na przeliczanie wyników pomiarów wykonanych przy użyciu QCh na warunki odniesienia w fantomie wodnym, uwzględniając wpływ efektu narastania dawki na stabilność powyższego współczynnika. Materiał i metody QCh jest urządzeniem przeznaczonym do przeprowadzania testów codziennej kontroli akceleratorów medycznych. Elementem pomiarowym jest

4

Codzienna weryfikacja stabilności pracy akceleratora medycznego poprzez pomiar dawki jest podstawowym testem zapewniającym kontrolę jakości pracy aparatu podczas realizacji leczenia radioterapeutycznego. Celem pracy było wdrożenie oraz zweryfikowanie możliwości zastosowania urządzenia QuickCheck (QCh) firmy PTW Freiburg do codziennej kontroli jakości akceleratorów medycznych. Dokonano porównania dwóch metod pomiarowych wydajności akceleratora, dotychczasowej, polegającej na pomiarze z wykorzystaniem komory jonizacyjnej umieszczanej w fantomie wodnym, z urządzeniem QuickCheck. Analiza za pomocą tego urządzenia dostarcza dodatkowych informacji m.in. o charakterystyce wiązki promieniowania jonizującego. Zebrane pomiary za pomocą urządzenia QCh odniesiono do wyników referencyjnych (otrzymanych z pomiarów przeprowadzonych w fantomie wodnym). Na podstawie przeprowadzonej analizy badane urządzenie zostało wdrożone do weryfikacji stabilności wydajności akceleratorów w ramach testów codziennych zgodnych z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Wyznaczono odpowiednie współczynniki przejścia pozwalające przeliczać uzyskiwane przy pomocy urządzenia QCh wyniki pomiarów na warunki odniesienia w fantomie wodnym.

13 komór jonizacyjnych, rozmieszczonych zgodnie ze schematem przedstawionym na rys. 3. Zapewnia on pełną automatyzację pomiarów, zarówno dawki, kształtu wiązki, jak i parametrów jakości wiązki [7, 8, 9]. Pomiar dawki za pomocą badanego urządzenia uwzględnia różnicę w masie powietrza pomiędzy warunkami referencyjnymi a aktualnymi (korekcja obliczana dzięki pomiarom temperatury i ciśnienia atmosferycznego przez urządzenie) [7]. QCh jest urządzeniem przenośnym, którego niewielkie wymiary (D x Sz x W): 379mm x 254mm x 66mm oraz waga: 5,3 kg zapewniają użytkownikowi możliwość zastosowania go do codziennej kontroli jakości wielu akceleratorów medycznych. Budowę urządzenia przedstawiono na rys. 1. Przed rozpoczęciem wykorzysty4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA wania QCh w codziennych pomiarach, użytkownik, korzystając z dostarczanego przez PTW oprogramowania, tworzy listy testów do automatycznego przeprowadzania przez urządzenie. Stworzenie osobnej listy testowej dla każdego z akceleratorów umożliwia niezależną kontrolę urządzeń z archiwizacją pomiarów wykonanych dla danego aparatu. Zadania stanowią pomiary dla poszczególnych energii promieniowania jonizującego analizowanych parametrów wiązki. Tworząc listę, użytkownik definiuje także zakresy tolerancji dla poszczególnych mierzonych parametrów. Zastosowanie list pozwala sprowadzić proces wykonania testów do wypozycjonowania urządzenia QCh na stole terapeutycznym w osi wiązki promieniowania (rys. 2), wyboru odpowiedniej listy zadań oraz podania określonej uprzednio ilości jednostek monitorowych promieniowania. QCh rozpoczyna pomiar automatycznie po wykryciu przez urządzenie promieniowania. Bezpośrednio po zakończeniu zadania na wyświetlaczu urządzenia demonstrowane są wartości każdego ze zmierzonych parametrów wraz ze wskazaniem czy mieszczą się one w zdefiniowanych zakresach tolerancji. W przypadku gdy lista składa się z więcej niż jednego zadania (np. dla danego akceleratora wykonywane są pomiary dla więcej niż jednej energii), wyświetlane są wyniki ostatniego wykonanego pomiaru. QCh archiwizuje w pamięci urządzenia do 10000 zbiorów wyników pomiarów, a dzięki zastosowaniu dostępnego oprogramowania, po przetransferowaniu danych do komputera (na przykład za pośrednictwem złącza USB), istnieje możliwość analizy długoterminowej stabilności wszystkich mierzonych parametrów. Do codziennej kontroli stałości wydajności akceleratorów medycznych wybrano parametr CAX, odpowiadający dawce promieniowania zmierzonej przez centralnie położoną komorę jonizacyjną (rys. 3). Dawka ta obliczana jest automatycznie przez urządzenie na podstawie wzoru: CAX = MCAX · NCAX · kTp

(1)

gdzie: CAX – dawka zmierzona przez komorę CAX; MCAX – ładunek zmierzony przez komorę CAX; NCAX – współczynnik kalibracyjny 60Co komory CAX; kTp – współczynnik korekcji gęstości powietrza. Korekcja gęstości powietrza obliczana jest zgodnie ze wzorem: (2)

Rys. 2. Urządzenie QuickCheck ustawione na stole terapeutycznym zgodnie z instrukcją producenta, przygotowane do rozpoczęcia pomiarów

gdzie: T0 – temperatura normalna: 20oC; T – zmierzona temperatura [oC]; p0 – ciśnienie normalne: 1013.25 hPa; p – zmierzone ciśnienie atmosferyczne [hPa]. Jako wartość odniesienia przyjęto pomiary wykonane w fantomie wodnym, przy użyciu komory jonizacyjnej typu Farmer 30013 (PTW Freiburg)

i elektrometru UNIDOS (PTW Freiburg). Pomiary wykonywane były zgodnie z zaleceniami zawartymi w raporcie IAEA TRS-398 (International Atomic Energy Agency Technical Report Series-398) (wymiar pola 10 cm x 10 cm i odległość SPD (source phantom distance) – 100 cm), czas promieniowania wynosił 200 jednostek monitorowych (JM), moc dawki 600 JM/min) [5, 6].

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

5

t

Rys. 1. Budowa urządzenia QuickCheck, gdzie: 1 - matryca detektorów, 2 - panel kontrolny z wyświetlaczem, 3 - port USB, 4 - port Ethernet, 5 - interfejs do zastosowania stacji dokującej, 6 - port RS232, 7 - znaczniki służące do pozycjonowania urządzenia w osi wiązki promieniowania [7]


ONKOLOGIA

Rys. 3. Schemat rozmieszczenia komór jonizacyjnych w urządzeniu QuickCheck [7]

Rys. 4. Korelacja pomiędzy wartościami wydajności akceleratora wyznaczonymi przy użyciu urządzenia QuickCheck i w fantomie wodnym dla energii X 6MV dla akceleratora TrueBeam

Celem porównania pomiarów wyznaczono współczynnik przejścia pomiędzy pomiarem dawki wykonanym QCh, a pomiarem referencyjnym wykonanym w wodzie. Wydajność akceleratora obliczano, na podstawie pomiarów wykonanych w fantomie wodnym, zgodnie ze wzorem:

(3)

· gdzie: D – wydajność [cGy/MU]; D – dawka zmierzona [Gy], wyznaczona zgodnie ze wzorem:

Dw,Q = MQ · ND,w,Qo · kQ, Qo

(4)

gdzie: Dw,Q – dawka zmierzona; MQ – odczyt elektrometru, skorygowany ze względu na gęstość powietrza, efekt polaryzacji oraz rekombinacji jonów według wzoru:

MQ = rawMQ · kTp · kpol · ks

(5)

gdzie: rawMQ –surowy odczyt elektrometru; kTp – współczynnik korekcji gęstości powietrza (obliczany zgodnie ze wzorem (2); kpol – współczynnik korekcji wpływu zmiany polaryzacji przyłożonego napięcia na odpowiedź komory jonizacyjnej; ks – współczynnik korekcji odpowiedzi komory jonizacyjnej ze względu na efekt rekombinacji jonów. ND,w,Qo – współczynnik kalibracyjny zestawu komora jonizacyjna-elektrometr dla referencyjnej jakości promieniowania Q0 (w przypadku kalibracji 60 Co, oznaczany symbolem ND,w), kQ, Qo – współczynnik korygujący różnicę odpowiedzi komory jonizacyjnej dla referencyjnej jakości promieniowania Q0 zastosowanej do kalibracji komory i jakości stosowanej przez użytkownika Q (w przypadku kalibracji komory 60Co, oznaczany symbolem kQ), dla różnych typów komór jonizacyjnych oraz różnych jakości promieniowania Q war-

6

tości współczynnika kQ zostały wyznaczone i stabelaryzowane przez Andreo [10]. Dla jakości niezawartych w tabelach możliwa jest interpolacja wartości współczynnika (zastosowanie obliczonych wartości współczynnika kQ prowadzi jednakże do większych niepewności pomiarowych niż jego bezpośrednie wyznaczenie, ponieważ wartości tabelaryczne nie uwzgędniają zmienności współczynnika pomiędzy poszczególnymi egzemplarzami komór jonizacyjnych danego typu [5]). MU – ilość jednostek monitorowych promieniowania. Wyniki uzyskane na podstawie pomiarów wykonanych urządzeniem QCh, przeliczono na warunki referencyjne, zgodnie ze wzorem: (6)

· gdzie: DQC – wydajność obliczona na podstawie pomiarów urządzeniem QCh[cGy/MU]; CAX – dawka zmierzona przez centralną komorę jonizacyjną urządzenia QCh, obliczona automatycznie zgodnie ze wzorem (1) [Gy]; MU – ilość jednostek monitorowych promieniowania; kcross – współczynnik przejścia QCh-woda. Weryfikacji dokonano zarówno w pomiarach bezpośrednich, jak i z zastosowaniem dodatkowego obszaru narastania dawki w postaci 3 cm warstwy PMMA. Analizy stabilności współczynnika przejścia dokonano na podstawie serii siedmiu cotygodniowych pomiarów urządzeniem QCh. Wyniki Zgodność wyników uzyskanych z pomiarów urządzeniem Quick Check z wartościami referencyjnymi zbadano testem korelacji liniowej Pearsona. Wykres ilustrujący powyższą zależność dla akceleratora TrueBeam (energia 6MV) znajduje się na rys. 4. Dla poszczególnych energii fotonowych uzyskano następujące wartości współczynników korelacji: Clinac 2300, energia X 6 MV: r = 0,7673; Clinac 2300, energia X 20 MV: r =0,7214; TrueBeam, energia X 6 MV: r = 0,7623; TrueBeam, energia X 15 MV: r = 0,7432. Na podstawie obserwacji stwierdzono, że wpływ zmiennych warunków zewnętrznych na wartość współczynnika przejścia 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA QCh-woda jest pomijalny, a wyznaczane wartości nie odbiegają od obliczonej średniej o więcej niż 1%. Do dalszych obliczeń uśredniono uzyskane, w całym okresie obserwacji, wartości współczynników przejścia dla poszczególnych energii fotonowych. Dyskusja i wnioski Wyznaczone testem Pearsona wysokie wartości współczynników korelacji pomiędzy wartościami wydajności akceleratorów medycznych uzyskanymi na podstawie pomiarów w fantomie wodnym i z użyciem urządzenia QuickCheck dowodzą przydatności przyrządu w codziennej kontroli jakości aparatów terapeutycznych. Użycie uśrednionych wartości współczynników przejścia jest dobrą praktyką, pozwalajacą wyeliminować błędy grube przy wyznaczaniu tychże współczynników, mogące wynikać na przykład z niedokładności ustawienia przyrządu pomiarowego na stole terapeutycznym. Literatura [1] J. Malicki, K. Ślosarek, red.: Planowanie leczenia i dozymetria w radioterapii, Via Medica, Gdańsk 2016. [2] P. Kukułowicz: Charakterystyka wiązek terapeutycznych stosowanych w radioterapii, Komitet Fizyki Medycznej, Radiobiologii i Diagnostyki Obrazowej PAN, Polskie Towarzystwo Fizyki Medycznej, Wrocław 2017.

[3] TrueBeam Instructions for Use, VARIAN medical systems, 2013. [4] Obwieszczenie Ministra Zdrowia z dn. 3 kwietnia 2017r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie warunków bezpiecznego stosowania promieniowania jonizującego dla wszystkich rodzajów ekspozycji medycznej. Dz. U. 2017 poz. 884. [5] IAEA. Technical Report Series no. 398, Absorbed Dose Determination in External Beam Radiotherapy: An International Code of Pracice for Dosimetry Based on Standards of Absorbed Dose to Water. Vienna, 2000. [6] W. Łobodziec: Dozymetria promieniowania jonizującego w radioterapii, Wydawnictwo Uniwersytetu Śląskiego, Katowice 1999. [7] User Manual QUICKCHECK System QUICKCHECKwebline T42031. PTW. [8] TrueBeam Stability: Results After 6 Months, URL: https://www.wienkav.at/kav/ kfj/91033454/physik/tb/tb_beam_stability.htm, dostęp z: 19.11.2018 r. [9] M. Mosleh-Shirazi, S. Rahimi, S. Karbasi: Medium-Term Stability of the Photon Beam Energy of an Elekta CompactTM Linear Accelerator Based on Daily Measurements of Beam Quality Factor, Iranian Journal of Medical Physics, vol. 12, no. 4, 2015, 230-234. [10] P. Andreo: Absorbed dose beam quality factors for the dosimetry of high-energy photon beams, Physics in Medicine and Biology 37, 1992. Artykuł został opublikowany w Zeszytach Naukowych WCO, Letters in Oncology Science 2018;15(4):150-156.

mgr Patrycja Borowska mgr Urszula Sobocka-Kurdyk Zakład Radioterapii III, Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Kaszubska 12, 62-800 Kalisz mgr inż. Bartosz Pawałowski Zakład Fizyki Medycznej, Wielkopolskie Centrum Onkologii ul. Garbary 15, 61-866 Poznań reklama

Nasze rozwiązania z zakresu ochrony radiologicznej są wykonywane pod konkretny wymiar i parametry techniczne. Nie boimy się trudnych i skomplikowanych wyzwań. Staramy się, aby klienci byli zadowoleni z naszych produktów pod względem jakościowym i cenowym. W naszej ofercie znajdą Państwo takie produkty jak drzwi, parawany okna i wiele innych. To co dla innych firm jest innowacją i nowatorstwem dla nas jest standardem.

w w w.a s r t g.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

7


Radioterapia sterowana obrazem powierzchni pacjenta AlignRT

ONKOLOGIA

Jacek Wendykier, Barbara Bekman, Aleksandra Grządziel, Krzysztof Ślosarek

Z

astosowanie nowoczesnych technik napromieniania chorych wymaga wysokiej precyzji. Deponowanie dużych dawek promieniowania w małych objętościach tarczowych oraz ostre warunki dotyczące limitów dawek w strukturach krytycznych sprawiają, że potrzeba zastosowania coraz to bardziej zaawansowanych metod weryfikacji ułożenia chorego podczas radioterapii jest bardzo duża. Wymagana jest nie tylko weryfikacja dająca możliwość dokładnego pozycjonowania pacjenta przed rozpoczęciem napromieniania, ale także monitorowanie chorego podczas seansu terapeutycznego. Dodatkowo, w przypadku radioterapii frakcjonowanej, konieczne wydaje się zastosowanie narzędzia zapewniającego powtarzalność jego ułożenia. Radioterapia sterowana obrazem powierzchni (SGRT, Surface Guided Radiation Therapy) jest odpowiedzią na powyższe potrzeby i stanowi bardzo dobre rozwiązanie umożliwiające pozycjonowanie i/ lub monitorowanie pacjenta poddanego radioterapii. Kontrola przeprowadzana jest w trzech wymiarach (3D) bez użycia promieniowania jonizującego, co nie obciąża chorego w dodatkowy sposób [1]. Dotąd standardem podczas wstępnej lokalizacji napromienianego obszaru było sterowanie radioterapii obrazem trójwymiarowym pochodzącym z rekonstrukcji ortogonalnych zdjęć z użyciem promieniowania kilowoltowego (kV), czy zastosowanie stożkowej tomografii komputerowej (CBCT, Cone Beam Computed Tomography). Dodatkowym czynnikiem zapewniającym submilimetrową precyzję podczas ułożenia pacjenta jest stół terapeutyczny o sześciu stopniach swobody (6DOF, 6 Degrees Of Freedom) [2]. Połączenie tego rodzaju narzędzi z odpowiednim, zaawansowanym systemem stabilizacji chorego oraz zastosowanie znaczników sztywno związanych z unieruchomieniem, daje możliwość monitorowania ruchu podczas seansu napromieniania. Niepożądane zmiany ułożenia podczas trwania frakcji nie są znane, a dokładność wstępnego ułożenia chorego związana jest

8

Współczesna radioterapia, a zwłaszcza radiochirurgia, wymaga między innymi bardzo precyzyjnego i powtarzalnego ułożenia pacjenta. W przypadku podawania wysokich dawek bardzo istotnym jest też to, aby pacjent nie zmienił pozycji w czasie seansu radioterapeutycznego. Jedną z metod sprawdzania ułożenia pacjenta w czasie napromieniania jest monitorowanie jego powierzchni w czasie rzeczywistym za pomocą specjalnych systemów, takich jak AlignRT (Vision RT, London, UK). System ten opiera się na zestawie odpowiednio ułożonych w przestrzeni sześciu kamer, które w połączeniu z oprogramowaniem i trzema projektorami pozwala na bardzo precyzyjną weryfikację ułożenia pacjenta w czasie seansu radioterapeutycznego. W pracy opisane zostały procedury kalibracyjne systemu optycznego oraz dodatkowe testy sprawdzające współdziałanie z systemem planowania leczenia i napromieniania chorych. Weryfikacja potwierdziła submilimetrową dokładność ułożenia za pomocą obrazowania AlignRT.

z użyciem mocno zabudowanych systemów stabilizujących. Z jednej strony dobrze ograniczają one ruchomość, jednak z drugiej, stanowią element dyskomfortu dla osoby napromienianej. Pojawienie się rozwiązań dających możliwości wideo-optycznego obrazowania powierzchni sprawiło bardziej precyzyjną kontrolę podczas terapii, przy jednoczesnym ograniczeniu uciążliwości ze strony systemu stabilizacji chorego [3]. Opis systemu AlignRT (VisionRT, London, UK) jest systemem optycznego obrazowania powierzchni (OSI, Optical Surface Imaging) zainstalowanym w Centrum Onkologii – Instytucie w Gliwicach. Urządzenie składa się z trzech paneli, których rozmieszczenie w bunkrze akceleratora przedstawiono na rys. 1. Każdy z paneli zawiera centralnie usytuowany projektor oraz dwie kamery cyfrowe z każdej strony (rys. 1). Projektor wyświetla pseudolosowy wzór plamki na powierzchni pacjenta [4] rys. 2. 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA Rys.1. (lewy) Rozmieszczenie trzech paneli optycznego systemu obrazowania w bunkrze akceleratora; (prawy) panel zawierający projektor (1), dwie kamery cyfrowe (2), dodatkowe źródło światła korygującego szumy (3)

Zapewnia on różnorodność tekstury wymaganej w procesie rekonstrukcji. Użycie dodatkowego źródła światła niekoherentnego wyklucza efekt szumu plamkowego. Kamery rejestrują dane niezbędne do rekonstrukcji obrazu powierzchni 3D (rys. 1) [4]. Znany wzór optyczny zapewnia unikalne funkcje wyszukiwania i korelacji. W zależności od geometrii, pozorne zniekształcenie rzutowanego wzoru służy do obliczania odległości. Istotą metody z oświetleniem strukturalnym jest projekcja obrazów rastrowych przez projektor z odpowiednim układem optycznym oraz obserwacja przez kamery deformacji tych obrazów na powierzchni badanej. Zniekształcone wzory są następnie analizowane i, poprzez zastosowanie odpowiedniej kalibracji systemu, możliwe jest przedstawienie informacji o kształcie obiektu w postaci współrzędnych punktów pomiarowych (x, y, z). Znając odległość pomiędzy źródłem światła – projektorem i kamerą oraz kąt pomiędzy kierunkiem emitowanego światła, a płaszczyzną obrazu kamery, można określić odległość punktu pomiarowego od obiektywu kamery. Uzyskana zostaje w ten sposób informacja o trzecim wymiarze obiektu, która w połączeniu ze współrzędnymi obrazu daje pełne informacje przestrzenne. Główną zaletą tej metody jest szybka akwizycja obrazu, proces przetwarzania i co najważniejsze – brak obciążeń chorego. System generuje trójwymiarowy model powierzchni z rozdzielczością 1024x768, co daje ponad 20000 punktów do dalszej analizy – porównania z obrazem referencyjnym [5]. Uzyskane dane są przetwarzane przez odpowiednie oprogramowanie w celu uzyskania wirtualnej reprezentacji obiek-

Rys. 2. Pseudolosowy wzór plamki na powierzchni obrazowanej

tu w postaci siatki trójkątów, na podstawie których wyznacza się wartości wielkości mierzonych. Kalibracja AlignRT posiada dwie procedury kalibracyjne, które wyznaczają izocentrum systemu obrazowania. Wyróżniamy „kalibrację miesięczną” (MC, Monthly Calibration) i „kalibrację izocentrum” (IC, Isocenter Calibration). Nazwa „kalibracja miesięczna” nie odnosi się do reżimu czasowego jej wykonywania, a jedynie podkreśla jej znaczenie. Przeprowadzenie MC zalecane jest jako pierwszy krok postępowania w każdej sytuacji budzącej podejrzenia rozsynchronizowania układu. Założeniem MC jest wyznaczenie izocentrum optycznego systemu obrazowania powierzchni za pomocą specjalnej płyty dostarczonej przez producenta, ustawionej na stole terapeutycznym w izocentrum przyspieszacza (rys. 3). Procedura IC obejmuje obrazowanie wiązką terapeutyczną fantomu w kształcie sześcianu z zatopionymi w nim kulkami ceramicznymi. Ma to na celu dopasowanie izocentrum systemu

Rys. 3. (lewy) Proces kalibracji miesięcznej (MC) izocentrum optycznego systemu obrazowania za pomocą płyty; (prawy) płyta wysokokontrastowa z zaznaczonymi czterema kołami identyfikującymi układ współrzędnych

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

t

Rys. 4. (lewy) Fantom sześcienny do kalibracji izocentrum, (środkowy) oświetlony wzorem plamkowym; (prawy) efekt monitorowania powierzchni fantomu w aplikacji AlignRT po rozpoczęciu procedury IC

9


ONKOLOGIA optycznego do izocentrum układu napromieniającego. Procedura MC wykorzystuje płytę kalibracyjną składającą się z dwuwymiarowego układu geometrycznego charakteryzującego się wysokim kontrastem, który stanowią czarne koła o znanych wymiarach i położeniu rozmieszczone na białej powierzchni. Powierzchnia płyty ułożona jest w odległości 100 cm od źródła promieniowania. Cztery koła są oznaczone numerami od 1 do 4 (rys. 3), co pozwala na prawidłową identyfikację układu współrzędnych systemu obrazującego oraz na przestrzenną korelację ustawienia kamer. Obrazy rejestrowane za pomocą kamer umożliwiają systemowi triangulację obiektów w przestrzeni. Przeprowadzenie kalibracji IC wymaga przeprowadzonej wcześniej kalibracji przestrzennej z użyciem płyty, co oznacza, że procedura możliwa jest dopiero po wykonaniu kalibracji miesięcznej MC. Do kalibracji IC używa się sześciennego fantomu (rys. 4) z pięcioma zatopionymi w nim ceramicznymi kulkami, których ułożenie nie jest przypadkowe. Jedna z nich wyznacza środek fantomu, a pozostałe ułożone są względem niej asymetrycznie. Podstawową czynnością procesu kalibracji jest ustawienie sześcianu w izocentrum aparatu. Pomaga w tym podstawka fantomu, dająca możliwość wypoziomowania. Krzyżujące się linie wyznaczone na fantomie powinny pokrywać się z izocentrum terapeutycznym. Następnie wykonuje się cztery wzajemnie ortogonalne (0°, 90°, 180° i 270°) obrazowania wiązką megawoltową (MV), korzystając z matrycy portalowej. Obrazy importowane są do oprogramowania AlignRT. Powierzchnia sześcianu jest chwilę monitorowana przez optyczny system obrazujący. Następnie przeprowadza się analizę radiograficzną

w oparciu o lokalizację kulek zatopionych w fantomie na podstawie czterech obrazów portalowych (rys. 5). Na rys. 5, na prawej ilustracji w trzeciej kolumnie przedstawione są wartości przesunięcia współrzędnych układu wiązki terapeutycznej (a precyzyjnie – układu laserów) względem układu optycznego. Pierwsza kolumna zawiera wartości przesunięcia w układzie optycznym względem obowiązującej w nim kalibracji izocentrum, druga kolumna natomiast przedstawia przesunięcia układu wiązki terapeutycznej względem pozycji fantomu zobrazowanego podczas kalibracji w układzie optycznym. Następnie w aplikacji AlignRT użytkownik kalibruje izocentrum, czyli przesuwa poprzednie izocentrum układu optycznego ustalonego podczas MC z płytą kalibracyjną do izocentrum wiązki terapeutycznej. Cenną zaletą AlignRT jest również możliwość weryfikacji izocentrum obrazowania za pomocą zdjęć z użyciem promieniowania kilowoltowego kV (rys. 6). Sprawdzenie powinno być przeprowadzane tuż po weryfikacji układu określającego wiązkę terapeutyczną (MV), bez powtórnego monitoringu przez optyczny system obrazowania. Należy zwrócić uwagę, że kalibracja jest z pewnością kluczowym czynnikiem wpływającym na dokładność pomiaru tą metodą, zatem powinna być przeprowadzana szczególnie uważnie. Dodatkowo, dobrze jest przeprowadzić testy określające precyzję AlignRT i poprawność współdziałania z systemem planowania leczenia i napromieniania chorego. Materiały i metody Przeprowadzono kilka podstawowych testów, nie przewidzianych przez producenta, w celu wyznaczenia automatycznego progu konturowania, najbliższego rzeczywistym wymiarom, oraz zgodności odczytu przesunięć systemu AlignRT z przesunięciami stołu. Pomiarami pośrednimi, niezbędnymi do wyznaczenia powyższych, były pomiary rozmiarów zewnętrznych fantomu oraz oznaczenie jego gęstości radiologicznej, wyrażonej w jednostkach Hounsfielda (HU). Określenie „gęstość” w poniższym tekście odnosi się do gęstości radiologicznej.

Rys. 5. (lewy) Obraz fantomu sześciennego ze znacznikami wykonany wiązką megawoltową (MV) wraz z (prawy) wartościami przesunięć współrzędnych układu optycznego względem układu współrzędnych wiązki terapeutycznej

Rys. 6. (lewy) Obraz fantomu sześciennego ze znacznikami wykonany wiązką kilowoltową (kV) wraz z (prawy) wartościami przesunięć współrzędnych układu optycznego względem układu obrazowania kV

10

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA Wymiary zewnętrzne Oryginalny fantom dołączony do systemu AlignRT został zmierzony za pomocą suwmiarki przez dwóch niezależnych sprawdzających.

Automatyczne tworzenie konturu zewnętrznego W module Contouring użyto narzędzia Search Body, które służy do automatycznego konturowania obrysu zewnętrznego. Jedynym parametrem, który należy podać, jest minimalna/progowa wartość HU należąca do konturu. Początkowo dla fantomu został utworzony zestaw struktur o różnych wartościach progowych: od -900 HU do -100 HU z krokiem 100 HU. Za pomocą linijki z modułu Contouring została wyznaczona odległość, równa wartości zmierzonej z użyciem suwmiarki. Równoległość linijki do poziomu lub pionu była zapewniona dzięki widocznemu w oknie kartezjańskiemu układowi współrzędnych (rys. 8a). Następnie szukana była taka wartość HU, która przy automatycznym konturowaniu w wyniku da wymiar fantomu najbardziej zbliżony do zmierzonego przy pomocy suwmiarki. Dopasowanie korygowane było na największym 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Rys. 7. (lewy) Przekrój poprzeczny fantomu. Wybrano takie warunki, aby widoczne były efekty zwiększonej gęstości przy brzegu fantomu. Struktura służyła do oceny zmiany gęstości na granicy fantom-powietrze. (prawy) Fragment badania obrazowego regionu miednicy pacjenta z widocznym wzrostem gęstości przy powierzchni oraz strukturą pomocniczą wykorzystaną do odczytu wartości gęstości

Rys. 8. (lewy) Zrzut ekranu dla fantomu. Widoczne trzy kontury: -200 HU (niebieski), -600 HU (zielony) oraz -800 HU (czerwony); (prawy) Maksymalne przybliżenie obrazu na brzegu fantomu

Rys. 9. Objętości służące do obliczeń optymalnego progu HU. Fiolet – kontur automatyczny -770 HU, niebieski – objętość kontrolna (k), zielony – kontur nominalny (n)

możliwym powiększeniu obrazu (rys. 8b). Dokładność ręcznego próbkowania kolejnych wartości HU wynosiła 50. Wybierane były takie przekroje w całym zakresie rozmiarów fantomu z pominięciem zaokrąglonych miejsc łączenia się krawędzi płaszczyzn. Gdy już zakres wartości HU został oszacowany, przystąpiono do próby dokładniejszej oceny poszukiwanej wartości. W tym celu utworzono kilka dodatkowych struktur o zwiększonej rozdzielczości. Dzięki temu zwiększona rozdzielczość pozwala na rysowanie konturów o polu 2 mm2. Za pomocą narzędzia Search Body utworzono serię konturów dla zakresu od -850 HU do -750 HU, ponieważ wstępne oszacowanie pokazało, że wartość progowa poszukiwanego konturu mieści się w tych granicach. Utworzono także dwie dodatkowe struktury w postaci prostopadłościanów

11

t

Gęstość fantomu Zostało wykonane badanie CT fantomu przy pomocy klinicznego protokołu stosowanego dla regionu „głowy i szyi” – gęstość skanowania – 1 mm, pole widzenia – 50 cm, co daje rozdzielczość obrazu 0,98 x 0,98 mm. Uzyskane w wyniku badania obrazy zostały zaimportowane do systemu planowania leczenia Eclipse, v. 13.7 (Varian Medical Systems, Palo Alto, CA, USA). Korzystając z modułu Contouring (w systemie planowania Eclipse v.13.7 firmy VMS), utworzono prostopadłościenną strukturę o objętości 64,9 cm3, której zadaniem było próbkowanie objętości fantomu. Umieszczana w różnych miejscach wewnątrz fantomu służyła do odczytania kilku wartości HU fantomu: średniej, minimalnej, maksymalnej oraz odchylenia standardowego. Dalszej ocenie podlegała tylko dwumilimetrowa warstwa w pobliżu powierzchni. Wartości średnie, minimalne, maksymalne oraz odchylenie standardowe HU zostały uzyskane dzięki utworzeniu dodatkowej struktury (rys. 7). Struktura pomocnicza była przesuwana w kierunku prostopadłym do powierzchni, również dla fantomu. Po każdym przesunięciu odczytywane były cztery wartości HU: średnia, minimalna, maksymalna oraz odchylenie standardowe. Do oceny wybrano to położenie struktury, które dawało maksymalne wartości średnie HU. W analogiczny sposób przeprowadzono test dla chorego leczonego w regionie miednicy (rys. 7). Celem powyższej procedury było znalezienie wartości maksymalnej gęstości radiologicznej przy granicy materia-powietrze.


ONKOLOGIA o tej samej, kwadratowej podstawie (krawędź podstawy struktury była nieco mniejsza niż krawędź fantomu) i bokach równoległych do krawędzi fantomu rysunku 9. Wysokość pierwszej ze struktur, zwanej kontrolną (k), jest większa o 1 cm z każdej strony od rozmiaru fantomu. Druga, nominalna (n) ma wysokość równą wartości uzyskanej z pomiarów długości krawędzi suwmiarką. Na rys. 10 zaprezentowano schematycznie powyższą sytuację w dwóch wymiarach. Za pomocą algebry zbiorów można opisać wybarwione powierzchnie. Szare pole to część, która należy do prostokąta (n), ale nie do jego iloczynu z polem (x HU): 1o ε (n) [(n) ∩ (x HU)]. Żółta część należy do części wspólnej (k) i (x HU), ale nie należy do (n): 2o ε [(n) ∩ (min. HU)]. W celu znalezienia wartości (x HU), która będzie najbardziej zbliżona do poszukiwanej wartości za pomocą suwmiarki, należy znaleźć wartość minimalną wyrażenia: szukane HU = min. ⃓1o – 2o⃓. W praktyce posłużono się objętościami, a nie polami powierzchni. Objętości były na tyle duże, żeby ich różnice były mierzalne w systemie. Wykorzystano moduł External Beam Planning (TPS Eclipse, VMS), ponieważ dokładność wyznaczania objętości jest tu rzędu 0,01 cm3, a w module Contouring o rząd wielkości większa. Dokładność pomiaru przesunięcia w systemie AlignRT Dla utworzonego automatycznie konturu przeprowadzono test dokładności pomiaru odległości przez system AlignRT [6]. Fantom ustawiono w taki sposób, aby jego środek geometryczny pokrywał się z izocentrum. Następnie przy pomocy stołu przesuwano fantom w każdym z kierunków głównych ruchu stołu z krokiem 0,5 mm w zakresie +/- 3,0 mm od położenia centralnego. Odczytywano wskazania systemu AlignRT. Podobne badanie przeprowadzono dla fantomu przesuniętego poza izocentrum: 20 cm w kierunku bocznym, 10 cm w kierunku aparatu i 5 cm w górę. Wyniki Wymiary zewnętrzne Wyniki zbiorcze dla pomiarów rozmiarów fizycznych fantomu prezentuje tabela 1. Dla fantomu roboczo została przyjęta wartość 15,15 cm dla każdego wymiaru i dla tej wartości szukany był taki próg automatycznego konturowania, którego kontur dał rozmiary mierzone w systemie planowania leczenia najbardziej zbliżone do rzeczywistych. Gęstość fantomu Gęstość oceniona na podstawie prostopadłościennej struktury podana jest w tabeli 2. Przy zbliżaniu się do krawędzi fantomu daje się zauważyć zwiększenie jego gęstości, co wyraźnie widać w ostatnim wierszu tabeli 2.

12

Rys. 10. Schemat wyznaczenia bardziej dokładnej wartości HU. Oznaczenia: k – prostokąt obejmujący kontur utworzony przez minimalną (-1000) wartość HU, n – prostokąt o długości równej długości boku fantomu (15,15 cm), x HU – kontur utworzony automatycznie dla fantomu przy pomocy wartości progowej równej x HU. Pole/obszary szare i pole żółte – opis/szczegóły w tekście. Rysunek nie zachowuje skali, w rzeczywistości 3D wybrane objętości HU są praktycznie równoległe do krótszych podstaw prostopadłościanów, co jednocześnie pozwala na brak precyzji w wycentrowaniu takiego prostopadłościanu

Tabela 1. Wymiary fantomu. Zmierzone za pomocą suwmiarki, której niepewność wynosi 0,05 mm. Orientacja fantomu jak w przypadku klinicznym Wymiary rzeczywiste fantomu A–B G–T H Lp. [cm] [cm] [cm] 1. 15,15 15,20 15,10 2. 15,20 15,15 15,15 3. 15,15 15,15 15,10 4. 15,15 15,20 15,15 5. 15,20 15,30 15,10 6. 15,15 15,15 15,15 7. 15,20 15,15 15,10 8. 15,15 15,15 15,15 9. 15,15 15,15 10. 15,20 15,20 11. 15,20 15,15 12. 15,15 15,20 13. 15,20 15,20 14. 15,20 15,15 15. 15,20 15,20 16. 15,20 15,15 Średnica 15,18 15,18 15,13 SD 0,03 0,04 0,03 Tabela 2. Średnie gęstości fantomu Gęstość fantomu min. max. średnia -36 2 -21,3 -35 -7 -22,9 -34 1 -22,2 -35 1 -21,6 -34 83 -4,8

SD 4,8 3,8 4,0 5,3 22,8

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA

Automatyczne tworzenie konturu zewnętrznego Przy pomocy zwykłego pomiaru dostępną w systemie linijką zawężono zakres HU do przedziału od -850 HU do -750 HU. Przy użyciu narzędzi dostępnych w systemie Eclipse nie dało się jednak zastosować w praktyce metody bardziej zaawansowanej, polegającej na minimalizacji odpowiednich objętości. Mimo rozróżnialności poszczególnych konturów na skanach, otrzymane wartości objętości były obarczone bardzo dużą niepewnością ze względu na bardzo małe wartości różnic we wzo-

rach 1o oraz 2o. Trwają prace nad rozwiązaniem tego problemu za pomocą zewnętrznych narzędzi. W związku z tym, że metoda precyzyjnego określenia progu zawiodła, dla struktur z zakresu -850 do -750 przeprowadzono powtórne pomiary ręcznie i otrzymano wartość -770 HU. Przy takiej wartości dla wymiarów na skanie poprzecznym otrzymane różnice wydawały się być najmniejszymi, co jednak nie zostało poparte analizą ilościową. Dokładność pomiaru przesunięcia w systemie AlignRT Wyniki testów kontrolowanego przesunięcia fantomu zawarte są w tabeli 3. Dyskusja Przeprowadzone testy nie dały jednoznacznej odpowiedzi na pytanie, jakiej progowej wartości HU użyć w przypadku automatycznego konturowania powierzchni pacjenta. Jeżeli gęstość warstw bardzo bliskich powierzchni ma znaczenie, to możliwy popełniony błąd przy transformacji wyników uzyskanych za pomocą fantomu na badanie obrazowe pacjenta może wynieść

Tabela 3. Wartości przesunięć stołu, odczytane przesunięcia przez system AlignRT oraz wyliczone różnice. Przesunięcia były niezależne w trzech wzajemnie prostopadłych kierunkach w granicach +/- 3 mm. Vert, Long oraz Lat oznacza odpowiednio ruchy stołu w kierunku pionowym, wzdłuż stołu i w poprzek Vert Long Lat Stół AlignRT Δ Stół AlignRT Δ Stół AlignRT [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] [mm] 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 -0,05 0,05 0,00 0,05 0,05 0,00 0,05 0,06 -0,10 0,10 0,00 0,10 0,10 0,00 0,10 0,11 -0,15 0,15 0,00 0,15 0,15 0,00 0,15 0,16 -0,20 0,19 -0,01 0,20 0,19 -0,01 0,20 0,21 -0,25 0,24 -0,01 0,25 0,25 0,00 0,25 0,25 -0,30 0,29 -0,01 0,30 0,29 -0,01 0,30 0,31 Izocentrum (0, 0,0) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,05 0,06 0,01 -0,05 0,05 0,00 -0,05 0,05 0,10 0,11 0,01 -0,10 0,10 0,00 -0,10 0,10 0,15 0,16 0,01 -0,15 0,15 0,00 -0,15 0,15 0,20 0,20 0,00 -0,20 0,20 0,00 -0,20 0,20 0,25 0,25 0,00 -0,25 0,25 0,00 -0,25 0,25 0,30 0,30 0,00 -0,30 0,30 0,00 -0,30 0,30

Przesunięcie od izocentrum (5 cm, 10 cm, 20 cm)

0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20 -0,25 -0,30

0,00 0,04 0,10 0,15 0,21 0,25 0,29

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

0,00 0,05 0,10 0,16 0,20 0,25 0,30

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

0,00 -0,01 0,00 0,00 0,01 0,00 -0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00

Δ [mm] 0,00 0,01 0,01 0,01 0,01 0,00 0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

0,00 0,05 0,10 0,14 0,20 0,24 0,29

0,00 0,00 0,00 -0,01 0,00 -0,01 -0,01

0,00 0,05 0,10 0,15 0,20 0,25 0,30

0,00 0,06 0,11 0,16 0,21 0,26 0,31

0,00 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01

0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20 -0,25 -0,30

0,00 0,05 0,10 0,14 0,19 0,24 0,29

0,00 0,00 0,00 -0,01 -0,01 -0,01 -0,01

0,00 -0,05 -0,10 -0,15 -0,20 -0,25 -0,30

0,00 0,04 0,09 0,14 0,19 0,25 0,29

0,00 -0,01 -0,01 -0,01 -0,01 0,00 -0,01

13

t

Przy wykorzystaniu dwumilimetrowej struktury otrzymano następujące wartości: -26 HU (min. = -152, max = 27, SD = 37,487) dla pacjenta i 47,762 (min. = 41, max = 56, SD = 4,381) dla fantomu. Różnica prawie 80 HU odpowiada około 0,2 mm w systemie, mierzone za pomocą linijki i dwu konturów (-800 do -700 oraz -850 do -750).


ONKOLOGIA nawet 0,2 mm. Próba oceny wpływu tej warstwy bliskiej powierzchni została przeprowadzona przy pomocy fantomu z płyt RW3, ale jakość badania CT nie pozwoliła na tak precyzyjne, submilimetrowe pomiary. Użycie wyznaczonej wartości -770 HU, jako specjalnego konturu do zastosowań przy weryfikacji ułożenia za pomocą AlignRT, wydaje się dobrym podejściem. Błąd ułożenia nie przekroczy wtedy 0,2 mm. Uwzględniając precyzję działania systemu AlignRT (tabela 3), w którym zarówno w izocentrum, jak i po przesunięciu poza izocentrum, maksymalne niepewności odczytu były rzędu 0,1 mm, można stwierdzić, że w skrajnym przypadku błąd całkowity nie przekracza 0,3 mm. Tego rzędu niepewność jest satysfakcjonująca nawet w przypadku ostrych kryteriów stawianych podczas terapii stereotaktycznej. Literatura [1] J. Peng, K. D. J. Li, S. Samant, G. Yan, R. Amdur, C. Liu: Characterization of a real-time surface image-guided stereotactic positioning system, Med Phys, 37, 5421–5433, 2010. [2] T. Gevaert, D. Verellen, B. Engels e. al.: Clinical evaluation of a robotic 6-degree of freedom treatment couch for frameless radiosurger, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 83(1), 467–74, 2012. [3] G. Li, D. Lovelock, M. J e. al.: Migration from full-head mask to “open-face” mask for immobilization of patients with head and neck cancer, J Appl Clin Med Phys, 14(5), 243–54, 2013. [4] J. Siebert, S. Marshall: Human body 3D imaging by speckle texture projection photogrammetry, Sens Rev, 20, 218–226, 2000.

[5] N. Smith, I. Meir, G. Hale, R. Howe, L. Johnson, P. Edwards, D. Hawkes, M. Bidmead, D. Landau: Real-time 3D surface imaging for patient positioning in radiotherapy, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 57, 187, 2003. [6] C. Bert, K. Metheany, K. Doppke, G. Chen: A phantom evaluation of a stereo-vision surface imaging system for radiotherapy patient setup, Med Phys, 32, 2753–2762, 2005. Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Inżynier i Fizyk Medyczny”, 2018, Vol. 7, nr 3, s. 203 –210.

dr Jacek Wendykier dr Barbara Bekman Zakład Planowania Radioterapii Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice dr Aleksandra Grządziel Zakład Planowania Radioterapii Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice Zakład Fizyki Medycznej, Instytut Fizyki Uniwersytet Śląski ul. 75 Pułku Piechoty 1A, 41-500 Chorzów prof. dr hab. n. fiz. Krzysztof Ślosarek Zakład Planowania Radioterapii Centrum Onkologii – Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie Oddział w Gliwicach ul. Wybrzeże Armii Krajowej 15, 44-101 Gliwice Wyższa Szkoła Humanitas ul. Jana Kilińskiego 43, 41-200 Sosnowiec

INFO: Rak szyjki macicy – chemoembolizacja zamiast radiochemioterapii? Przeprowadzono badanie, w którym 40 dorosłych pacjentek z potwierdzonym histopatologicznie rakiem szyjki macicy podzielono na dwie grupy: w jednej z nich pacjentki były leczone radiochemioterapią, w drugiej przeprowadzono chemoembolizację tętnicy zaopatrującej guza za pomocą dozownika z lokalnie uwalnianym lekiem (DEB-TACE). Chemoembolizacja w porównaniu z radiochemioterapią okazała się równoważna w zakresie odsetku obiektywnych odpowiedzi na leczenie, przeżycia wolnego od choroby oraz przeżycia całkowitego. Przyniosła także szereg korzyści: pacjentki z tej grupy istotnie częściej doświadczały downstagingu pozwalającego na doszczętną resekcję (p<0,05), a koszty ich leczenia były niższe. Ponadto w grupie poddanej chemoembolizacji odnotowano istotnie mniej działań niepożądanych. Nie było różnicy w odpowiedziach na leczenie, PFS lub OS między dwiema grupami. Pobyt w szpitalu był krótszy, bezpośrednie koszty leczenia były niższe, a wskaźnik resekcji był wyższy w grupie DEB-TACE niż w grupie radiochemoterapii (wszystkie p <0,05). W analizie regresji logistycznej jednoi wielowymiarowej żaden czynnik nie był powiązany z całkowitą odpowiedzią. W analizie regresji proporcjonalnej Coxa nie stwierdzono czynnika predykcyjnego dla PFS lub OS.

14

W grupie DEB-TACE odnotowano mniej działań niepożądanych niż w grupie synchronicznej radiochemioterapii. DEB-TACE jest wciąż rozwijaną i obiecującą techniką leczenia nowotworów. Trwają badania nad jej stosowaniem zwłaszcza w przypadku raka w ą t r o b o w o ko m ó r ko w e g o, gdzie chemoembolizacja wykazuje skuteczne działanie.

Dla pacjentek z rakiem szyjki macicy w stopniu zaawansowania IIB-IVA według FIGO opcją terapeutyczną jest radiochemioterapia. Nie jest to jednak metoda doskonała, gdyż powoduje wiele przykrych zdarzeń niepożądanych, zarówno wczesnych jak i późnych. Na horyzoncie pojawił się jej (co najmniej) równie skuteczny, lecz mniej toksyczny substytut. Interesujące doniesienie przedstawiono na łamach International Journal of Obstetrics & Gynecology.

Źródło: www.termedia.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA

ar t ykuł sponsorowany

Mammografia – rewolucyjny detektor cyfrowy

M

ammografia cyfrowa wypiera już od wielu lat rozwiązania analogowe czyli systemy pracujące z kliszami rentgenowskimi. Jednak od pewnego czasu obserwujemy, że z rynku znikają również, tak bardzo kontrowersyjne w mammografii, systemy radiografii pośredniej. „Skanery” jak zwykło się je nazywać, przysparzają kłopotów w wielu pracowniach, a szczególnie w mammobusach, gdzie ciągły transport oraz zmienne warunki zwiększają awaryjność oraz skracają żywotność systemu. Każda taka pracownia mammograficzna wykonująca skryning narażona jest przez to na niepotrzebne przestoje, koszty oraz problemy związane z ustalaniem nowych terminów dla pacjentek. Idealnym rozwiązaniem dla wszystkich, którzy posiadają sprawny mammograf jest pierwszy na świecie detektor cyfrowy, który można zainstalować praktycznie do wszystkich mammografów analogowych i zmienić je w pełną cyfrę. Jest to detektor działający w technologii AED – wykrywa automatycznie promieniowanie i je rejestruje, a to powoduje, że instalacja jest szybka i prosta, ponieważ wymaga jedynie kalibracji z systemem AEC mammografu. Scyntylatorem jest jodek cezu, co zapewnia uzyskanie niskiej dawki przy zachowaniu wysokiej jakości obrazu. Po testach i analizie wyniki potwierdzają, że dawka jest o wiele mniejsza niż dla systemów radiografii pośredniej CR. Oprócz dawki, która jest kluczowa, rozwiązanie to przynosi szereg korzyści – brak artefaktów związanych z drganiami oraz obecnością zanieczyszczeń (pył, kurz) podczas skanowania kasety, krótszy czas badania oraz lepszą jakość uzyskiwanych obrazów. Detektor Rose M posiada pixel

O ile w rentgenodiagnostyce ogólnej przenośny detektor cyfrowy jest już znany od dawna, tak w mammografii informacja o takim rozwiązaniu budzi ogromną ciekawość.

o rozmiarze 76 μm, a jakość obrazu jest porównywalna do najwyższej klasy mammografów cyfrowych. To również za sprawą opracowanego przez producenta DRTECH dedykowanego oprogramowania TRUVIEW® ART. Rose M to pierwszy na świecie mammograficzny detektor cyfrowy pozwalający w prosty sposób wykonać upgrade do systemu cyfrowego. Posiada pozytywną opinię prof. dr hab. med. Jerzego Waleckiego – Przewodniczącego Komisji ds. procedur i audytów klinicznych zewnętrznych w zakresie radiologii. Zaufały nam największe firmy wykonujące screening mammograficzny w Polsce. To idealne rozwiązanie zarówno do mammobusów, jak i pracowni stacjonarnych.

4 RAD Sp z o.o. Sp. K. ul. Suwak 4 lok. 110, 02-676 Warszawa 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

15


Radiografia cyfrowa w diagnostyce nowotworów płuc

ONKOLOGIA

dr inż. Monika Sergot

Praca z detektorem DR Pierwszą zaletą stosowania detektorów DR jest elastyczność pracy z uzyskanymi obrazami. Ta cecha dotyczy także tańszej technologii CR (z użyciem kaset i skanera), natomiast w przypadku detektora DR zwiększa się szybkość uzyskanego obrazu RTG. Lekarz radiolog, chcąc opisać wykonane zdjęcie, może je zobaczyć na stacji opisowej w kilka sekund po ekspozycji, a szeroki wachlarz możliwości edycji zdjęć ułatwia właściwą diagnozę. Detektory DR w wersjach bezprzewodowych skracają także czas pracy technika ze względu na brak konieczności przenoszenia detektora po ekspozycji. Cyfrowyrentgen.pl jako autoryzowany przedstawiciel firmy Xray-Swiss oferuje bezprzewodowe detektory w rozmiarze największej kasety 43x43 cm. Jakość diagnostyki W profilaktyce nowotworów najistotniejsza jest jakość uzyskanego obrazu. Obraz o największej możliwej rozdzielczości jest dla radiologa najbardziej wartościowym, ponieważ pozwala na wychwycenie najmniejszych zmian, które będą widoczne po powiększeniu obrazu na stacji opisowej. Producenci i dostawcy rozwiązań często wyróżniają mniej istotne cechy jako najważniejsze, co jest działaniem często na szkodę lekarzy i pacjentów. Waga detektora, istotna dla ergonomii pracy technika elektroradiologii, jego stopień szczelności, czy może odporność mechaniczna, nie mają żadnego wpływu na obraz, który jest w diagnostyce najistotniejszy. To lekarz radiolog dopiero doceni rozdzielczość i ostrość obrazu uzyskanego z detektora o najmniejszej wielkości piksela. Jednak, o czym wielu dostawców lub producentów zdaje się nie wiedzieć lub nie informować, najwyższa jakość obrazu jest najważniejsza dla samego pacjenta. Detektory firmy cyfrowyrentgen.pl posiadają rozdziel-

16

Rozwój technologii stale prowadzi do coraz nowszych rozwiązań, szybszej pracy, lepszej jakości. W rentgenodiagnostyce przed laty doprowadził do istotnego przełomu, którym było pojawienie się detektorów cyfrowych DR (typu Flat Panel). Technologia ta dzięki wykorzystaniu scyntylatora z jodku cezu oraz 16-bitowych przetworników otworzyła nowe możliwości w diagnostyce nowotworów płuc czy kości. Warto przybliżyć sobie istotne atuty detektorów DR, ponieważ stają się one standardem w skutecznej profilaktyce.

czość 5,0 pl/mm przy czułości na poziomie 2,5 μGy i wielkości piksela zaledwie 100 mikronów, co jest bezkonkurencyjną wartością na rynku. Zdalna diagnostyka Jedną z podstawowych zalet cyfrowych rozwiązań w rentgenodiagnostyce jest możliwość zdalnej diagnostyki. Lekarz radiolog może, zgodnie z prawem, opisywać zdjęcia nawet w swoim domu. Jedyne warunki to łącze internetowe oraz lekarska stacja opisowa. Zdalny dostęp do serwera zdjęć pozwala na szybkie odnalezienie zdjęcia i wgląd nawet po wielu latach od wykonania badania. Czy jest to konieczne? Kiedy pojawiały się pierwsze samochody ich cena była wysoka. Każdy kto zaczął korzystać z pojazdu doceniał szybkość przemieszczania się oraz zaobserwował nowe możliwości, o których wcześniej mógł nawet nie myśleć. Dzisiaj dzięki samochodom, sprawnie funkcjonuje całe nasze społeczeństwo. Sytuacja analogiczna dotyczy detektorów DR – prędzej czy później staną się oczywistym wyposażeniem każdej pracowni RTG. Wybierając to rozwiązanie, warto rozważyć najistotniejszy aspekt: jakość uzyskiwanego obrazu. n 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA

4/2019 â&#x20AC;&#x201C; WYROBY MEDYCZNE

17


ONKOLOGIA

NOWA TECHNIKA LECZENIA GUZÓW ZLOKALIZOWANYCH W POWŁOKACH CIAŁA

Elektrochemioterapia (ECT) C

elem elektrochemioterapii jest uzyskanie miejscowej kontroli nad guzem nowotworowym wpływającym na pogorszenie jakości życia chorego lub wywołującym zagrażające życiu powikłania miejscowe. Większość pacjentów poddanych zabiegowi elektrochemioterapii odczuwa pozytywną zmianę w zakresie dolegliwości miejscowych oraz codziennej aktywności życiowej, która utrudniona była przez krwawiące, wrzodziejące lub utrudniające poruszanie się egzofityczne guzy skóry, których nie można leczyć innymi metodami. Elektrochemioterapia to ostatnia „deska ratunku” dla bardzo ciężko chorych, którzy nie kwalifikują się już do leczenia chirurgicznego czy radioterapii. W wybranych przypadkach w wyniku elektrochemioterapii możliwe jest uzyskanie długotrwałej odpowiedzi terapeutycznej, szczególnie w przypadku nowotworów skóry głowy i szyi. Skuteczność techniki testowana jest w wielu różnych lokalizacjach i rozpoznaniach. W Polsce Agencja Oceny Technologii Medycznych oceniła elektrochemioterapię jako technikę wartościową dla leczenia regionalnego rozsiewu czerniaka (przerzuty in-transit) i drobnoguzkowego nawrotu raka piersi w bliźnie po mastektomii. Elektrochemioterapia w leczeniu raka – na czym polega? Elektrochemioterapia polega na krótkookresowej destabilizacji błon komórkowych, która występuje pod wpływem zastosowanego pola magnetycznego. W ten sposób udaje się podnieść efektywność stężenia podawanej pacjentowi chemioterapii, dzięki czemu znacząco wzrasta (od kilku do kilkunastu razy) efekt cytotoksyczny stosowanych u chorego leków. Należy podkreślić, że elektrochemioterapia jest metodą bezpieczną i pozbawioną negatywnych skutków ubocznych,

Elektrochemioterapia (ECT) to stosunkowo nowa technika terapeutyczna o charakterze głównie paliatywnym, która stosowana jest w leczeniu guzów nowotworowych zlokalizowanych w powłokach ciała (umiejscowionych w skórze i tkance podskórnej). Sprzęt pozwala na próbę niszczenia guzów nowotworowych o dowolnej etiologii (dowolne guzy zlokalizowane w powłokach, czyli powierzchownie). Zwykle podczas zabiegu pacjentowi podawany jest chemioterapeutyk (najczęściej bleomycyna).

ponieważ nie wywiera wpływu na zdrowe tkanki, które nie zostają poddane oddziaływaniu impulsów elektrycznych. Dodatkowymi zaletami ECT są możliwość stosowania zabiegu w obrębie pól poddanych wcześniej radioterapii oraz powtarzalność techniki. Zabieg elektrochemioterapii (elektroporacji) przeprowadza się najczęściej w krótkotrwałym znieczuleniu ogólnym (tak, aby złagodzić występujące pod wpływem impulsów elektrycznych skurcze mięśni) w przedziale 10–28 minut od podania pacjentowi chemioterapeutyku. Technika może być powtarzana w celu zwiększenia odsetka całkowitych odpowiedzi na leczenie. Elektrochemioterapia wiąże się też z podaniem miejscowo (czyli przepuszczeniem przez tkanki) prądu elektrycznego o wysokim napięciu, czemu towarzyszą skurcze mięśni. W związku z tym stosuje się znieczulenie ogólne, choć w niektórych ośrodkach na świecie, kiedy zmiany są pojedyncze, zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Sam zabieg tolerowany jest bardzo dobrze i nie jest obciążający dla chorego. W razie potrzeby elektrochemioterapię można powtarzać, zwykle po kilku tygodniach, po ocenie skuteczności zabiegu wykonanego u danego pacjenta. Według zaprezentowanych wyników badań klinicznych, odsetek odpowiedzi po zastosowaniu elektrochemioterapii u chorych z ogniskami choroby nowotworowej zlokalizowanymi w skórze i tkance podskórnej jest bardzo duży i wynosi ponad 80%. Równocześnie nie odnotowano przy tym niepożądanych skutków ubocznych. Elektrochemioterapia w Polsce – gdzie się stosuje? – refundacja W Polsce ośrodkiem mającym doświadczenie z techniką elektrochemioterapii jest Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie ECT stosowano u pacjentów z przerzutami czerniaka, rozsiewem lokoregionalnym raków piersi oraz z powodu mięsaków. U większości chorych udało się uzyskać dobry efekt miejscowy pod postacią częściowej lub całkowitej remisji. W lutym 2015 roku zabiegi z wykorzystaniem elektrochemioterapii u dziesięciu pacjentów przeprowadziło również Wielkopolskie Centrum Onkologii. W grudniu 2015 z zabiegu elektrochemioterapii skorzystało kilku pacjentów w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym we Wrocła-

18

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA rzystania z elektrochemioterapii – szacuje dr hab. Dawid Murawa; Elektrochemioterapia, Wielkopolskie Centrum Onkologii.

wiu. Jak podkreśla dr hab. Dawid Murawa, chirurg onkolog z Wielkopolskiego Centrum Onkologii, który przeprowadzał testowo zabiegi z wykorzystaniem elektrochemioterapii – z punktu widzenia chirurga jest to procedura banalnie prosta. – Zabieg jest krótki, trwa 25-30 minut. Dłużej trwają same przygotowania do procedury, w tym znieczulenie pacjenta. Pewnym problemem są natomiast koszty jednorazowych igieł stosowanych podczas zabiegu. Do tego dochodzą koszty bloku i pobytu pacjenta w szpitalu. Łącznie to blisko 8000 zł na jednego chorego. Refundacji procedury przez NFZ póki co nie ma. W Wielkopolskim Centrum Onkologii połowę kosztu zabiegu pokrył sam szpital, a drugą połowę ceny zgodził się obniżyć producent urządzenia. Pamiętajmy, że w przypadku tej techniki mamy do czynienia z pacjentem paliatywnym, kiedy nie ma już właściwie alternatywnej propozycji na dalsze leczenie. Elektrochemioterapia istotnie podnosi jakość życia chorego i jego egzystowania w społeczeństwie czy w rodzinie. Koszty takiego działania trudno więc przełożyć. Dla mnie osobiście taką kwotę warto wydać w omawianym kontekście. Elektrochemioterapia stosowana jest w tych przypadkach, gdzie wszelkie inne możliwości leczenia są wyczerpane. Liczymy, że zabieg w jakimś zakresie pomoże pacjentom. Przygotowaliśmy też sporą dokumentację. Być może uda się w przyszłości zachęcić NFZ do zrefundowania procedury w Polsce. W skali naszego kraju około 300-400 osób kwalifikowałoby się rocznie do sko4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Zabieg elektrochemioterapii w raku piersi i czerniaku – zastosowanie i wskazania Elektrochemioterapia stosowana jest w przypadku nieoperacyjnych, zaawansowanych guzów zlokalizowanych w powłokach ciała (w skórze lub przedziale podskórnym), w leczeniu pierwotnych nowotworów skóry (raki i czerniaki) oraz w terapii przerzutów nowotworów powstających w skórze lub tkance podskórnej, które nie kwalifikują się do innej terapii. Elektrochemioterapia stosowana jest w następujących typach guzów nowotworowych: płaskonabłonkowy rak komórek głowy i szyi, czerniak, rak podstawnokomórkowy, hypernephroma, mięsak Kaposiego, rak przejściowokomórkowy, gruczolak sutka i ślinianki. Zgodnie z opinią z dnia 29.04.2013 roku Prezes Agencji Oceny Technologii Medycznych rekomenduje zastosowanie elektrochemioterapii (ECT) jako świadczenia gwarantowanego do realizacji w zakresie leczenia szpitalnego we wskazaniach, w których dotychczas zadowalająco udokumentowano jego skuteczność: przerzuty lub wznowa czerniaka skóry oraz przerzuty do skóry lub nieresekcyjna wznowa raka piersi. Elektrochemioterapia może stanowić wartościową formę postępowania terapeutycznego u wybranych pacjentów. ECT daje możliwość przełamania nieskutecznej chemioterapii systemowej w danym wskazaniu lub zastąpienia takiego leczenia, gdy jest ono niepotrzebne przy braku przerzutów odległych. Elektrochemioterapia znajduje również zastosowanie, kiedy tradycyjna chirurgia w miejscu po wcześniejszej radioterapii jest niemożliwa do wykonania. Jednocześnie należy podkreślić, że w większości przypadków technika ta prawdopodobnie nie ma wpływu, lub ma niewielki wpływ, na całkowitą przeżywalność chorych poddanych temu zabiegowi. U dużego odsetka pacjentów dochodzi po pewnym czasie do progresji regionalnej choroby nowotworowej poza miejscami poddanymi zabiegowi elektrochemioterapii. Konieczne są dalsze badania pozwalające na określenie roli i zastosowania elektrochemioterapii w terapii skojarzonej u chorych na nowotwory w IV stopniu zaawansowania klinicznego. Literatura [1] P. Rutkowski, Marcin Zdzienicki, Z. I. Nowicki: Elektrochemioterapia – przydatność kliniczna w leczeniu nowotworów zlokalizowanych w powłokach ciała, Medycyna Praktyczna, numer 6/2013. [2] Rekomendacja nr 49/2013 z dnia 29 kwietnia 2013 r. Prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej „elektrochemioterapia (ECT)”, jako świadczenia gwarantowanego do realizacji w zakresie leczenie szpitalnego. [3]Stanowisko Rady Przejrzystości nr 69/2013 z dnia 29 kwietnia 2013 r. w sprawie zakwalifikowania świadczenia opieki zdrowotnej „Elektrochemioterapia (ECT)” jako świadczenia gwarantowanego. [4] B. Mali, T. Jarm, M. Snoj, D. Miklavcic: Antitumor effectiveness of elektrochemotherapy: a systematic review and meta-analysis, Eur. J. Surg. Oncol., 2013; 39 (1) 4-16.

www.zwrotnikraka.pl

Informacja prasowa

19


ONKOLOGIA

Radioterapia z użyciem drukarki 3D M

etodę wykorzystania druku 3D w procesie planowania leczenia oraz w trakcie radioterapii nowotworów zlokalizowanych na skórze pacjenta lub płytko pod jej powierzchnią opracowali naukowcy z Zakładu Fizyki Medycznej szczecińskiego ośrodka onkologicznego. Jedynego, jak do tej pory, który ją stosuje. A szkoda, bo użycie tej nowoczesnej technologii pozwala dotrzeć specjalistom bezpośrednio do komórek nowotworowych i z większą precyzją przeprowadzić zabieg radioterapii. W tej metodzie leczenia, jak podkreślają eksperci, wykorzystywane są tzw. bolusy – przygotowywane indywidualnie dla każdego pacjenta materiały, które umieszcza się bezpośrednio na skórze w trakcie seansu terapeutycznego. Kompensują one tkankę miękką, a ich głównym zadaniem jest pochłanianie i rozpraszanie promieniowania jonizującego, co zapewnia większą jednorodność dawki promieniowania wokół zmiany nowotworowej. Do tej pory bolusy przygotowywano z parafinowych plastrów układanych bezpośrednio na skórze pacjenta lub odlewie. Okazuje się jednak, że takie rozwiązanie nie jest zadowalające, ponieważ parafinowe bolusy nie zawsze są w stanie zapewnić odtworzenie zaplanowanego rozkładu dawki promieniowania, właściwą jednorodność materiału oraz dobre przyleganie do ciała chorego. Z punktu widzenia pacjenta metoda wykorzystująca druk 3D jest dużo korzystniejsza od tradycyjnej, manualnej metody przygotowywania bolusów. Dlaczego? – Poprzez wykorzystanie drukarki 3D możemy precyzyjnie odtworzyć zaprojektowany kształt bolusa, co zwiększa dokładność dostarczenia dawki terapeutycznej w obszar zmieniony nowotworowo

Zachodniopomorskie Centrum Onkologii w Szczecinie, na razie jako jedyne w Polsce, wykorzystuje drukarki 3D w leczeniu nowotworów skóry.

zgodnie z przygotowanym planem leczenia, a tym samym zwiększa jakość leczenia – mówi fizyk medyczny Magdalena Łukowiak, pomysłodawczyni nowej metody. Co ważne, poprzez bolus odtworzony dzięki drukarce 3D można również modelować rozkład dawki, dzięki czemu chroni się przed uszkodzeniem zdrowe tkanki, znajdujące się poniżej objętości guza. Metoda opracowana przez naukowców Zakładu Fizyki Medycznej Zachodniopomorskiego Centrum Onkologii stosowana jest z powodzeniem już od początku 2015 r. Szkoda, że do tej pory nie zainteresowały się nią inne ośrodki onkologiczne.

Źródło: www.healthyandbeauty.pl

Informacja prasowa

20

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA

Diagnostyka obrazowa nowotworów germinalnych i gonadalnych Norbert Stachowicz, Dorota Morawska, Jan Kotarski

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Diagnostyka kliniczna zmian rozrostowych jajnika jest tym trudniejsza, im stopień zaawansowania klinicznego jest niższy, jednocześnie wczesne rozpoznanie daje najlepsze efekty terapeutyczne. Rzadko występujące guzy gonadalne i germinalne charakteryzują się podobnymi cechami ultrasonograficznymi jak inne guzy jajnika. W opisie wyniku badania sonograficznego należy uwzględnić następujące elementy: umiejscowienie, rozmiary i echostrukturę jajników, umiejscowienie zmian przydatkowych i ich stosunek do pozostałych struktur miednicy, dokładny opis elementów litych, przegród i wyrośli brodawkowatych w obrębie guza, obecność płynu w jamie otrzewnej. Wśród najbardziej przydatnych prognostycznie cech guza podejrzanego o rozrost złośliwy są wyrośla brodawkowate, dlatego też zawsze należy opisać ich lokalizację i wymiary oraz liczbę. Rokownicze znaczenie ma również liczba przegród oraz ich grubość. Ocena morfologii guza powinna także dotyczyć jego ścian zewnętrznych i wewnętrznych. Diagnostyka ultrasonograficzna może jedynie prognozować, czy zmiana ma charakter złośliwy, przy uwzględnieniu takich cech, jak obszary lite, wyrośla brodawkowate, przegrody czy nieprawidłowości przepływów naczyniowych w guzie. Ze względu na występowanie neoangiogenezy w guzach złośliwych ważne jest również badanie unaczynienia i przepływów naczyniowych w obrębie naczyń krwionośnych. W guzie złośliwym najczęściej można uwidocznić naczynia, w których stwierdza się wzrost prędkości przepływu późnorozkurczowego oraz spadek indeksów oporu RI<0,5 i pulsacji PI<0,8. Często też następuje wzrost szczytowej szybkości przepływu w czasie skurczu PSV>12 cm/s. Pomimo zaawansowanej i wciąż rozwijającej się techniki obrazowania sonograficznego z zastosowaniem kolorowego i power angio-Dopplera oraz możliwości wykorzystania techniki 3D/4D możemy jedynie podejrzewać rozrost złośliwy. Ostateczne rozpoznanie nowotworu złośliwego jest zawsze rozpoznaniem histopatologicznym. t

D

iagnostyka kliniczna zmian rozrostowych jajnika jest tym trudniejsza, im stopień zaawansowania klinicznego jest niższy, jednocześnie wczesne rozpoznanie daje najlepsze efekty terapeutyczne. Z tego względu należy stosować dostępne metody diagnostyczne – podstawową metodą pozostaje nadal badanie ginekologiczne uzupełnione o diagnostykę obrazową (ultrasonografię narządu płciowego i jamy brzusznej, tomografię komputerową, magnetyczny rezonans jądrowy, zdjęcia klatki piersiowej, urografię, sigmoidoskopię czy wlew kontrastowy jelita grubego), hormonalną i biochemiczną [1]. Badanie histopatologiczne stanowi podstawę rozpoznania i klasyfikacji nowotworu, a nowotwory jajnika mogą wywodzić się z każdej jego struktury [2]. Najbardziej dostępną techniką obrazowania zmian patologicznych miednicy mniejszej w obecnej dobie pozostaje badanie ultrasonograficzne. Badanie to powinno być wykonane zarówno sondą przezpochwową, jak i przezbrzuszną u każdej pacjentki z podejrzeniem zmian rozrostowych jajników, ponieważ tego typu badanie dostarcza najwięcej informacji klinicznych. Dzięki temu można zadecydować o rodzaju i sposobie leczenia. Prognozowanie charakteru zmiany nie jest oparte wyłącznie na badaniu ultrasonograficznym, ale również na wykorzystaniu innych danych klinicznych uzyskanych w trakcie innych badań obrazowych (KT, MRI, RTG, urografia, wlew kontrastowy jelita grubego, sigmoidoskopia) oraz badań laboratoryjnych (markery nowotworowe, poziomy hormonów). W opisie wyniku badania sonograficznego należy uwzględnić: 1. umiejscowienie, rozmiary i echostrukturę jajników; 2. umiejscowienie zmian przydatkowych i ich stosunek do pozostałych struktur miednicy; 3. dokładny opis elementów litych, przegród i wyrośli brodawkowatych w obrębie guza; 4. obecność płynu w jamie otrzewnej.

21


ONKOLOGIA Tabela 1. Kryteria oceny morfologii i unaczynienia guza jajnika. Co najmniej 5 pkt sugeruje obecność guza złośliwego Oceniana cecha Kryteria oceny Punkty Bezechogeniczna lub hipoechogeniczna 0 Echogeniczność Mieszana lub podwyższona 2 Brak lub cienkie, to jest <3 mm 0 Przegrody Grube, to jest >3 mm 1 Nieobecne 0 Części lite Obecne 2 Gładka lub wyrośla <3 mm 0 Struktura ściany guza Wyrośla brodawkowate >3 mm 2 Brak 0 Cień akustyczny Obecny 1 Brak 0 Płyn w jamie otrzewnej Obecny 1 Gładka 0 Powierzchnia zewnętrzna guza Nieregularna 2 Prawidłowy 0 Układ struktur otaczających Zniekształcony 2 Liniowy układ naczyń 0 Architektura sieci naczyniowej Chaotyczny układ naczyń 2 Typ rozgałęziania małych naczyń Prosty 02 Złożony www.pixabay.com

We wstępnej charakterystyce guzów jajnika od 1989 roku używany jest podział guzów wg Granberga i wsp. [3]. Zaproponowali oni następującą klasyfikację: jednokomorowe, jednokomorowe z elementami litymi, wielokomorowe, wielokomorowe z elementami litymi i lite. Wysokie ryzyko procesu złośliwego mają guzy z ultrasonograficznymi cechami, takimi jak: wyrośla brodawkowate do wnętrza torbieli oraz nieregularne obszary lite wewnątrz guzów torbielowatych. Jedną z najbardziej przydatnych prognostycznie cech guza podejrzanego o rozrost złośliwy są wyrośla brodawkowate, dlatego też zawsze należy opisać ich lokalizację i wymiary oraz liczbę. Rokownicze znaczenie ma również liczba przegród oraz ich grubość [4]. Ocena morfologii guza powinna także dotyczyć jego ścian zewnętrznych i wewnętrznych. Nieregularne obszary znajdujące się na powierzchni zmiany często występują w rakach jajnika, natomiast gład-

22

kie ściany wewnętrzne sugerują większe prawdopodobieństwo zmiany niezłośliwej. Klinicznie istotnych danych dostarcza ponadto ocena zawartości płynowej w guzie. Zróżnicowana echogeniczność przestrzeni płynowych może sugerować zmiany ropne, zhemolizowaną krew, tłuszcz czy płyn surowiczy [3]. Trudne w diagnostyce różnicowej są niezłośliwe zmiany przydatkowe o mieszanej echogeniczności, takie jak: potworniaki, ropnie jajnikowo-jajowodowe, torbiele endometrioidalne [5]. Ze względu na występowanie neoangiogenezy w guzach złośliwych ważne jest również badanie unaczynienia i przepływów naczyniowych w obrębie naczyń krwionośnych. W guzie złośliwym najczęściej można uwidocznić naczynia, w których stwierdza się wzrost prędkości przepływu późnorozkurczowego oraz spadek indeksów oporu RI<0,5 i pulsacji PI<0,8. Często też następuje wzrost szczytowej szybkości przepływu w czasie skurczu PSV>12 cm/s [6]. Wykorzystanie analizy dopplerowskiej musi opierać się na dużym doświadczeniu badającego oraz zależności pomiędzy wartością indeksu oporu a maksymalną prędkością skurczową przepływu krwi w badanym guzie. W obrazie ultrasonograficznym nowotwory gonadalne i germinalne w większości przypadków mają strukturę guzów litych oraz cystyczno-litych, jednakże mogą również zawierać przestrzenie płynowe o podwyższonej echogeniczności, będące wynikiem wylewów krwawych do tkanki guza [7]. Guzy te podobnie jak inne nowotwory złośliwe charakteryzują się podobnymi cechami ultrasonograficznymi jak nowotwory nabłonkowe podejrzewane o charakter złośliwy. Poza oceną zmian przydatkowych ze względu na możliwość wydzielania estrogenów przez guz bardzo istotne znaczenie ma staranne badanie całego narządu płciowego ze szczególnym uwzględnieniem endometrium, ponieważ w 25–50% towarzyszy im przerost błony śluzowej i w ponad 5% może występować rak endometrium [8, 9]. W przypadku patologicznych zmian w obrębie endometrium należy zwrócić uwagę na grubość obu warstw błony śluzowej, jej echogeniczność, obecność echa środkowego, występowanie patologicznych naczyń 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


ONKOLOGIA krwionośnych wewnątrz warstw oraz na nieprawidłowość obrysu endometrium. Pomimo zaawansowanej i wciąż rozwijającej się techniki obrazowania sonograficznego z zastosowaniem kolorowego i power angio-Dopplera oraz możliwości wykorzystania techniki 3D/4D możemy jedynie podejrzewać rozrost złośliwy na podstawie: powiększenia wymiarów jajnika powyżej 8 cm, obecności przegród wewnętrznych w guzie, obecności wyrośli brodawkowatych w wewnętrznej ścianie guza, złożonej budowy – częściowo litej, częściowo cystycznej, wolnego płynu w jamie Douglasa, słabej ruchomości i naciekania sąsiednich narządów, hipoechogenicznych, litych wszczepów w otrzewnej miednicy, nacieków i guzów w sieci większej oraz często występujących obustronnych zmian [10]. Kryteria oceny morfologii i unaczynienia guza jajnika przedstawiono w tabeli 1. Jednakże ostateczne rozpoznanie nowotworu złośliwego jest zawsze rozpoznaniem histopatologicznym. Literatura [1] R.E. Lappöhn, H.G. Burger, J. Bouma i wsp.: Inhibin as a marker for granulosa cell tumor. Acta Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 1992; 155: 61-65. [2] J.T. Stenwig, J.T. Hazekamp. J.B. Beecham: Granulosa cell 2. tumors of the ovary. A clinicopathological study of 118 cases with long-term follow-up. Gynecol. Oncol. 1979; 7: 136-152. [3] S. Granberg, M. Wikland, I. Jansson: Macroscopic charac3. terization of ovarian tumors and the relation to the histological diagnosis: criteria to be used for ultrasound evaluation. Gynecol. Oncol. 1989; 35: 139-144.

[4] D. Timmerman, A.C. Testa, T. Bourne i wsp.; International 4. Ovarian Tumor Analysis Group: Logistic regression model to distinguish between the benign and malignant adnexal mass before surgery: a multicenter study by the International Ovarian Tumor Analysis Group. J. Clin. Oncol. 2005; 23: 8794-8801. [5] A. Czekierdowski, A. Smoleń, W. Bednarek, J. Kotarski: 5. Współczesna ultrasonografia w diagnostyce guzów jajnika, porównanie wartości predykcyjnych oceny morfologicznej, badania przepływu dopplerowskiego i obrazowania trójwymiarowego 3D. Ginekol. Pol. 2002; 73: 1061-1070. [6] K.A. Jain: Prospective evaluation of adnexal masses with 6. endovaginal gray-scale and duplex and color Doppler US: correlation with pathologic findings. Radiology 1994; 191: 63-67. [7] R.J. Kurman (red.): Blaustein’s Pathology of the Female 7. Genital Tract. Wyd. 4, Springer Verlag, New York 1994: 343. [8] E. Aboud: A review of granulosa cell tumours and thecomas 8. of the ovary. Arch. Gynecol. Obstet. 1997; 259: 161-165. [9] H.S. Cronjé, I. Niemand, R.H. Bam, J.D. Woodruff: Review 9. of the granulosa-theca cell tumors from the Emil Novak Ovarian Tumor Registry. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180: 323-327. [10] M. Spaczyński: Onkologia ginekologiczna. Wyd. Med. 10. Urban & Partner, Wrocław 1997: 156.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Current Gynecologic Oncology” 2011, 9 (1), p. 47–50

dr n. med. Norbert Stachowicz dr n. med. Dorota Morawska prof. dr hab. n. med. Jan Kotarski Zakład Epidemiologii i Metodologii Badań Klinicznych UM w Lublinie ul. Radziwiłowska 11, 20-080 Lublin

Szpital onkologiczny Magodent wyróżniony INFO: w raporcie NFZ Według Najwyższej Izby Kontroli na jakość leczenia negatywny wpływ ma rozproszenie ośrodków zajmujących się chirurgią onkologiczną. W 2017 r. wskazał on na niską jakość takiego leczenia, skutkującą m.in. zwiększoną śmiertelnością pooperacyjną pacjentów w placówkach, które nie miały wystarczająco dużego doświadczenia w wykonywaniu określonych zabiegów. Autorzy raportu NFZ „Nowotwory złośliwe – koncentracja leczenia zabiegowego” wskazali, którzy świadczeniodawcy mogą pochwalić się w tym względzie najlepszymi wynikami. – Nasze kompetencje w leczeniu chirurgicznym nowotworów rozwijamy od wielu lat. Skupiamy się głównie na leczeniu nowotworów piersi, przewodu pokarmowego, układu moczowego oraz narządu rodnego. W raporcie opublikowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia dotyczącym koncentracji leczenia zabiegowego w 2018 r. w leczeniu raka piersi zajmujemy drugie, a jelita grubego trzecie miejsce w województwie mazowieckim pod względem liczby leczonych pacjentów. Spośród ośrodków leczących co najmniej pięćdziesiąt pacjentek z rakiem piersi rocznie zajmujemy czwarte miejsce w Polsce i pierwsze na Mazowszu, biorąc pod uwagę odsetek przypadków wymagających ponownego leczenia chirurgicznego w ciągu 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Warszawski szpital Magodent należący do Grupy LUX MED został wyróżniony w raporcie opracowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia „Nowotwory złośliwe – koncentracja leczenia zabiegowego”. Pod względem liczby pacjentek jest on drugim na Mazowszu ośrodkiem kompleksowej diagnostyki i terapii raka piersi.

trzydziestu dni od pierwotnego zabiegu. To wynik ogromnej pracy i zaangażowania całego zespołu, któremu z tego miejsca bardzo dziękuję – mówi dr Marcin Faflik, prezes Zarządu Magodent Sp. z o.o. należącego do Grupy LUX MED. Prezentowane w raporcie dane dotyczą zabiegów onkologicznych sprawozdanych do NFZ w 2018 roku. W opracowaniu przedstawiono koncentrację leczenia zabiegowego w poszczególnych województwach wraz z rozmieszczeniem ośrodków leczących nowotwór piersi, płuca, ośrodkowego układu nerwowego, tarczycy, gardła i krtani, żołądka, trzustki, jelita grubego, pęcherza moczowego, jajnika, macicy, nerki oraz gruczołu krokowego. Źródło: www.portalemedyczne.pl

23


MONITOROWANIE PACJENTA

Metody monitorowania pacjentów onkologicznych pod kątem powikłań sercowo-naczyniowych Daria Adamczak, Joanna Kufel-Grabowska

S

tatystyki opublikowane w Stanach Zjednoczonych wykazały, że w ciągu ostatnich trzech dekad wzrosła liczba pacjentów cierpiących jednocześnie na nowotwory i schorzenia układu sercowo-naczyniowego [1]. Wiąże się to ze skuteczniejszym leczeniem chorób układu krążenia oraz z wydłużeniem średniej długości życia. Systematycznie wzrasta również liczba długoterminowych przeżyć po leczeniu onkologicznym. W roku 2005 oszacowano, że w ciągu poprzednich 30 lat, odsetek ten wzrósł z 50 do 64% [2]. Poprawa wyników leczenia nowotworów wiąże się jednak ze wzrostem częstości działań niepożądanych, w tym kardiotoksyczności. Powszechnie wiadomo, że leki cytotoksyczne uszkadzają szybko dzielące się komórki. Na ich działanie narażony jest również rozprowadzający leki układ sercowo-naczyniowy [3]. Tym samym wzrosła liczba pacjentów z późnymi powikłaniami kardiologicznymi. Paradoksalnie, u pacjentek, u których wykryto raka piersi w bardzo wczesnym stadium, ryzyko zgonu z przyczyn krążeniowych jest większe niż w wyniku choroby podstawowej [4]. Silber i wsp. zauważyli, że 10–20 lat po zakończeniu chemioterapii ponad połowa pacjentów wykazuje różnego stopnia dysfunkcję mięśnia sercowego. U 5% z nich występuje niewydolność serca, a 40% ma arytmię [5]. Uważa się, że w tej grupie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych jest 8-krotnie wyższe w porównaniu z populacją ogólną [6]. W świetle powyższych danych widać wyraźną potrzebę monitorowania pacjentów onkologicznych pod kątem powikłań sercowo-naczyniowych. Jak najwcześniejsza identyfikacja chorych z grupy wysokiego ryzyka jest podstawą zapobiegania niepożądanym zdarzeniom ze strony układu krążenia oraz wdrożenia efektywnej terapii. Celem niniejszej pracy przeglądowej jest przedstawienie metod monitorowania powikłań sercowo-naczynio-

24

W artykule omówiono różne metody monitorowania pacjentów onkologicznych, u których istnieje ryzyko wystąpienia wczesnych i późnych powikłań sercowo-naczyniowych. Szczególną uwagę zwrócono na kluczową rolę troponiny I (TnI) oraz peptydu natriuretycznego typu B (peptydu BNP, mózgowego peptydu natriuretycznego) w identyfikacji pacjentów, u których istnieje wysokie ryzyko powikłań ze strony układu krążenia. Przedstawiono również zarys kardiotoksycznych efektów chemio- i radioterapii. wych po chemio- i radioterapii ze szczególnym uwzględnieniem roli troponiny I i peptydu BNP. Kardiotoksyczne działanie leków chemioterapeutycznych oraz radioterapii Kardiotoksyczność wywołana przez terapię przeciwnowotworową obejmuje [7]: bezpośredni efekt cytotoksyczny w stosunku do kardiomiocytów (dysfunkcja skurczowa serca), niedokrwienie mięśnia sercowego, arytmie, zapalenie osierdzia oraz nieprawidłowości repolaryzacji. Niepożądane działanie antracyklin na układ sercowo-naczyniowy jest powszechnie znane. Kardiotoksyczność większości innych chemioterapeutyków oraz radioterapii, choć rzadziej omawiana, również ma poważne konsekwencje. Formy kardiotoksyczności spowodowanej chemioterapią Cardinale i wsp. [2] zaproponowali podział form kardiotoksyczności na ostrą i przewlekłą. Forma ostra jest rzadsza; może się pojawić od chwili rozpoczęcia terapii do 2 tygodni po jej zakończeniu. Typowe powikłania to: ostry zespół wieńcowy, ostra niewydolność serca, arytmie nadkomorowe i komorowe, zapalenie osierdzia [8, 9]. Forma przewlekła jest częstsza, zależna od dawki kumulacyjnej, dzielona na formę wczesną (do roku od zakończenia terapii) lub późną. Typowe powikłania w formie przewlekłej to asymptomatyczna skurczowa i/lub rozkurczowa dysfunkcja lewej komory serca (LK), która może prowadzić do kardiomiopatii zastoinowej i ostatecznie zgonu [5, 9, 10]. 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITOROWANIE PACJENTA

Metody monitorowania kardiotoksycznych efektów chemio- i radioterapii Według kryteriów American College of Cardiology/American Heart Association każdy pacjent po chemioterapii lub radioterapii powinien być uważany za pacjenta z niewydolnością serca w klasie A [11]. Jednak nie wszyscy pacjenci poddawani kardiotoksycznej terapii przeciwnowotworowej będą mieć objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego. Dlatego istotne jest, aby jak najszybciej zidentyfikować te osoby, u których ryzyko powikłań jest wysokie. Zaleca się monitorowanie funkcji oraz subklinicznych uszkodzeń mięśnia sercowego przed rozpoczęciem terapii antracyklinami, następnie po podaniu połowy przewidywanej dawki i przed każdą kolejną, a także 3, 6 i 12 miesięcy po zakończeniu leczenia [12-17]. Echokardiografia i inne metody obrazowe Najczęściej stosowaną i najbardziej dostępną w Polsce metodą monitorowania kardiotoksyczności jest echokardiografia. Technika ta pozwala na dokładną i powtarzalną ocenę funkcji rozkurczowej serca [18]. Wydaje się, że właśnie funkcja rozkurczowa jest szczególnie przydatna do oceny wczesnej kardiotoksyczności (zmiany mogą wyprzedzać spadek LVEF). Powszechnie ocenia się frakcję wyrzutową lewej komory (LVEF), obrazującą funkcję skurczową. Jej wartość jest zależna od wielu czynników, m.in. warunków technicznych, doświadczenia badającego i geometrii lewej komory, co przyczynia się do rozbieżności uzyskiwanych wyników i obniżenia wiarygodności techniki [19]. Uważa się, iż mniej dostępne metody – echokardiografia trójwymiarowa, technika strain rate, wentrykulografia izotopowa oraz tomografia rezonansu magnetycznego serca pozwalają na lepszą ocenę tego parametru [20]. Dane literaturowe definiują skurczową niewydolność serca jako spadek LVEF>10% do wartości bezwzględnej <50% lub jako spadek LVEF >20% w stosunku do wartości 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

przed leczeniem. Dlatego bardzo istotne wydaje się powtarzanie badania echokardiograficznego przez tego samego echokardiografistę, gdyż umożliwia to wczesne rozpoznanie dysfunkcji serca. Echokardiografia umożliwia również wykrycie nieprawidłowych mas wewnątrz serca oraz płynu w worku osierdziowym, który może być przyczyną zagrażającej życiu tamponady. MUGA Funkcję lewej komory można ocenić również wykorzystując techniki scyntygraficzne. Należy do nich badanie MUGA – wielobramkowa scyntygrafia radioizotopowa (Multi Gated Acquisition Scan). Techniki radioizotopowe wiążą się z narażeniem na promieniowanie i są mało dostępne w Polsce. Elektrokardiografia U osób leczonych antracyklinami stwierdzano pewne zmiany w zapisie EKG, takie jak zaburzenia przewodnictwa przedsionkowokomorowego, obniżenie odcinka ST, odwrócenie załamków T, arytmie i inne. Zmiany te nie są jednak swoiste, mogą pojawiać się po stosowaniu innych leków i dlatego ich interpretacja może być trudna. Zaletą tego badania jest powszechna dostępność, wadą mała swoistość i brak informacji na temat funkcji lewej komory [9, 13, 21–23]. Pozostałe metody monitorowania kardiotoksyczności Inne znane techniki, np. biopsja mięśnia sercowego, są wysoce inwazyjne [9, 13, 17], dlatego w świetle najnowszych badań, najlepszym rozwiązaniem wydaje się wykorzystywanie biomarkerów – oznaczanie poziomu troponiny I i/lub peptydu BNP. Metoda ta jest nie tylko skuteczna, ale też prosta, szybka i tania. Troponina oraz BNP i NT-proBNP jako markery kardiotoksyczności Troponina I Troponina I jest białkiem specyficznym dla mięśnia sercowego. Charakteryzuje się dużą czułością i swoistością w rozpoznawaniu uszkodzenia kardiomiocytów, dlatego jest rutynowo oznaczana przy podejrzeniu zawału serca, a także coraz częściej w celu oceny kardiotoksycznego wpływu chemio- i radioterapii. Wykazano, iż oznaczenie stężenia troponiny I pozwala na jakościową i ilościową ocenę ewentualnej dysfunkcji LK już we wczesnej fazie uszkodzenia mięśnia sercowego [24, 25]. W 2004 r. zostały opublikowane wyniki trwających 4 lata badań nad wartością prognostyczną troponiny I w stratyfikacji ryzyka u pacjentów leczonych chemioterapią, przeprowadzone przez lekarzy z European Institute of Oncology w Mediolanie [26]. Po raz pierwszy dowiedziono, iż istnieje wprost proporcjonalna zależność między stężeniem troponiny I w surowicy pacjentów leczonych wysokimi dawkami chemioterapeutyków a późniejszą dysfunkcją lewej komory (p<0,001) (rys. 1, 2). Do projektu nie zakwalifikowano osób z przynajmniej jednym z przeciwwskazań do terapii wysokimi dawkami chemioterapeutyków, takimi jak choroba niedokrwienna serca (ChNS), wady zastawkowe serca, LVEF <50%, wiek >70 lat, niewydolność wątroby lub nerek. Z eksperymentu wyłączono także osoby leczone β-blokerami lub inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACEI) oraz te, u których wystąpiła bardzo ostra forma kardiotoksyczności (poniżej tygodnia od podania leków). Przebadano 703 pacjentów (w tym 487 kobiet; średni wiek 47±12 lat) z rozpoznaniami: raka piersi, chłoniaków nieziarniczych, choroby Hodgkina, szpiczaka, raka drobnokomórkowego

25

t

Należy także wspomnieć o drugim podziale kardiotoksyczności, bezpośrednio związanym z działającymi lekami. Typ I zależny od antracyklin, zwany także nieodwracalnym, zależy od ich dawki kumulacyjnej. Bezpośrednią przyczyną śmierci kardiomiocytów jest stres oksydacyjny, który wywołują wolne rodniki tlenowe. Typ II zależny od trastuzumabu, zwany jest odwracalnym, nie zależy od dawki kumulacyjnej. Blokowane przez trastuzumab receptory Her 2 należą do rodziny receptorów naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR). Występują one na powierzchni komórek raka piersi, ale także na powierzchni kardiomiocytów. Sygnał przekazywany przez receptory z rodziny EGFR stymuluje proliferację, naprawę oraz wzrost komórek. Jego zablokowanie jest przyczyną dysfunkcji, a nawet śmierci kardiomiocytów (w przypadku terapii skojarzonej z antracyklinami).


MONITOROWANIE PACJENTA

Rys. 1. Pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF) w zależności od obecności troponiny I (TnI) w surowicy po chemioterapii w funkcji czasu. Źródło: Cardinale D. i wsp. [2], zmodyfikowane

Rys. 2. Zależność między stężeniem troponiny I we krwi u pacjentów po chemioterapii a spadkiem LVEF. Źródło: Cardinale D. i wsp. [2], zmodyfikowane

płuca, raka jajnika, nowotworów z komórek rozrodczych oraz mięsaka Ewinga. Pacjenci byli leczeni według różnych protokołów w 28-dniowych cyklach, z następczą reinfuzją autologicznych komórek progenitorowych szpiku. U 33% pacjentów stwierdzono potrzebę dodatkowej radioterapii. Poziom troponiny I oznaczono tuż po podaniu chemioterapii („wczesna”, W) oraz miesiąc po zakończeniu leczenia („późna”, P). Za wynik dodatni przyjęto minimalne stężenie 0,08 ng/ml. Przeprowadzono także ocenę frakcji wyrzutowej lewej komory przed rozpoczęciem leczenia oraz 1, 3, 6, 12 miesięcy po jego zakończeniu. Kolejne kontrole odbywały się co pół roku lub częściej, jeśli wymagał tego stan pacjenta. Następnie na podstawie obecności troponiny I oraz powikłań sercowo-naczyniowych wyróżniono 3 grupy (rys. 3). Wyniki zebrano w tabeli I. Stężenie troponiny I >0,08 ng/ml częściej stwierdzano u pacjentów leczonych wg protokołu epirubicyna-cyklofosfamid oraz docetaksel-epirubicyna-cyklofosfamid. Uważa się, że pacjenci z grupy TnI -/- nie wymagają częstego monitorowania. BNP i NT-proBNP Peptyd natriuretyczny typu B (BNP) oraz aminokońcowy fragment jego prekursora (NT-proBNP) są produkowane przez kardiomiocyty jako odpowiedź na przeciążenie objętościowe serca [27]. BNP jest markerem oznaczanym przy podejrzeniu niewydolności serca. Tabela 1. Zależność między występowaniem powikłań ze strony układu sercowo- naczyniowego w ciągu 3 lat od zakończenia chemioterapii od stężenia troponiny I wczesnej, tuż po podaniu chemioterapii (W) i późnej, miesiąc po zakończeniu leczenia (P) Grupa TnI W/P TnI -/TnI +/TnI +/+ Liczba pacjentów 495 145 63 Powikłania 1% 37% 84% Za wynik dodatni przyjęto stężenie troponiny I ≥0,08 ng/ml

Rys. 4. Zależność między stężeniem NT-proBNP w surowicy pacjentów 72 godz. po chemioterapii a zmianą frakcji wyrzutowej lewej komory. Źródło: Clerico A. i wsp. [28], zmodyfikowane

26

Podsumowanie Niezbędne jest znalezienie czułej i swoistej metody wczesnej identyfikacji pacjentów, u których ryzyko rozwinięcia się powikłań sercowo-naczyniowych jest duże, gdyż rozpoczęcie leczenia kardiologicznego w ciągu pierwszych 2 miesięcy daje szansę na wyleczenie aż 64% pacjentów. Po 6 miesiącach liczba ta spada niemalże do 0. Markery kardiotoksyczności – troponina I oraz peptyd BNP – są bardzo przydatne w monitorowaniu powikłań 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

t

Rys. 3. Pacjenci wolni od powikłań sercowo-naczyniowych w funkcjiczasu. Źródło: Cardinale D. i wsp. [26], zmodyfikowane

W 2004 r. przedstawiono wyniki badań dotyczących zależności pomiędzy stężeniem NT-proBNP w surowicy pacjentów po chemioterapii a powikłaniami sercowo-naczyniowymi [28] (rys. 4). U 31% badanych nie stwierdzono wzrostu stężenia peptydu w ciągu 72 godz. po podaniu chemioterapeutyków; u 35% wystąpił przejściowy wzrost stężenia, z normalizacją po 72 godz., natomiast u 33% po 72 godz. wciąż utrzymywało się podwyższone stężenie NT-proBNP. W pierwszych dwóch grupach pacjentów w ciągu rocznej ewaluacji za pomocą echokardiografu nie stwierdzono żadnych istotnych zmian. Natomiast w grupie pacjentów z utrzymującym się podwyższonym stężeniem peptydu stwierdzono znaczące pogorszenie funkcji skurczowej i rozkurczowej serca, wydłużenie czasu deceleracji napływu mitralnego, czasu rozkurczu izowolumetrycznego oraz wzrost stosunku prędkości fali napływu mitralnego E/A. Średnia frakcja wyrzutowa lewej komory spadła w tej grupie z 62,8% do 45,6% (p<0,001).


reklama

MONITOROWANIE PACJENTA

Multimedialne systemy integracji cyfrowej umożliwiają rejestrację, analizę oraz przekaz obrazów z sali operacyjnej w dowolne miejsce w celach archiwizacyjnych, edukacyjnych oraz konsultacyjnych, również podczas trwania operacji.

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

27


MONITOROWANIE PACJENTA sercowo-naczyniowych chemio- i radioterapii. Warto zwrócić szczególną uwagę na występowanie zależności między stężeniem troponiny I we krwi pacjentów poddanych chemioterapii a ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych. Wykazano, że wyniosło ono 1% u pacjentów, u których zarówno troponina „wczesna”, jak i „późna”, były ujemne [26]. Natomiast u chorych, u których obie troponiny były dodatnie, ryzyko wyniosło ponad 80%. Potrzebne są kolejne badania, tóre dałyby odpowiedź na pytanie, czy zmiany stężenia troponiny I i BNP korelują ze sobą i czy ich jednoczesne oznaczanie umożliwiłoby bardziej wiarygodną ocenę ryzyka rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów leczonych chemioterapeutykami i/lub radioterapią. Literatura Ważniejsze publikacje [•] [1] R. Herbst, D. Bajorin, H. Bleiberg i wsp.: Clinical cancer advances 2005: major research advances in cancer treatment, prevention, and screening – A report from the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol. 2006;24:190-205. [2] [•] D. Cardinale, A. Colombo, G. Lamantia i wsp.: Cardioncology: a new medical issue. http://ecancer.org/ecms/2/126/full (stan z 27.10.12). [3] [•] D. Mann, R. Krone: Cardiac disease in cancer patients: An overview. Prog Cardiovasc Dis. 2010;53:80-87. [4] E. Hanrahan, A. Gonzalez-Angulo, S. Giordano i wsp.: Overall survival and cause-specific mortality of patients with stage T1a, bN0M0 breast carcinoma. J Clin Oncol. 2007;25:49524960. [5] J. Silber, A. Cnaan, B. Clark i wsp.: Enalapril to prevent cardiac function decline in long-term survivors of pediatric cancer exposed to anthracyclines. J Clin Oncol. 2004;22:820-828. [6] L. Robison, D. Green, M. Hudson i wsp.: Long-Term Outcomes of Adult Survivors of Childhood. Cancer Results from the Childhood Cancer Survivor Study. Cancer. 2005;104:2557-6254. [7] [•] R. Hong, T. Imura, K. Sumida i wsp.: Cardio-oncology/oncocardiology. Clin Cardiol. 2010;33,12:733-737. [8] G. Youssef, M. Links: The prevention and management of cardiovascular complications of chemotherapy in patients with cancer. Am J Cardiovasc Drugs. 2005;5:233-243. [9] V. Pai, M. Nahata: Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf. 2000;22:263302. [10] [•] K. Wouters, L. Kremer, T. Miller i wsp.: Protecting against anthracyclineinduced myocardial damage: a review of the most promising strategies. Br J Haematol. 2005;131:561-578. [11] [•] S. Szmit, M. Grabowski: Heart failure after cardiotoxic oncology treatment – a new challenge. Kardiol na co Dzień. 2008;3:95-98. [12] J. Gottdiener: Appelbaum F, Ferrans V, i wsp. Cardiotoxicity associated with high-dose cyclophosphamide therapy. Arch Intern Med. 1981;141:758-763. [13] M. Meinardi, W. van Der Graaf, D. van Veldhuisen i wsp.: Detection of anthracycline-induced cardiotoxicity. Cancer Treat Rev. 1999;25:237-247. [14] L. Steinherz, T. Graham, R .Hurwitz i wsp.: Guidelines for cardiac monitoring of children during and after anthracycline

28

therapy: report of the Cardiology Committee of the Children Cancer Study Group. Pediatrics. 1992;89:942-949. [15] S. Lipshultz, S. Sanders, A. Goorin i wsp.: Monitoring for anthracycline cardiotoxicity. Pediatrics. 1994;93:433-437. [16] J. Ritchie, T. Bateman, R. Bonow i wsp.: Guidelines for clinical use of cardiac radionuclide imaging. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures, in collaboration with the American Society of Nuclear Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1995;25:521-547. [17] R. Jones, M. Ewer: Cardiac and cardiovascular toxicity of non-antracyclines anticancer drugs. Expert Rev Anticancer Ther. 2006;6:1229-1249. [18] E. Bręborowicz, P. Bręborowicz, M. Litwiniuk i wsp.: Kardiomiopatia po leczeniu antracyklinami jako istotny problem diagnostyczny i terapeutyczny w praktyce lekarza onkologa. Współcz Onkol. 2007;11:204-209. [19] J. Kasprzak, K. Wierzbowska-Drabik, J. Drożdż: Ocena czynności lewej komory – funkcja skurczowa i rozkurczowa. Med Prakt. 2004;135-147. [20] M. Krzemińska-Pakuła, Ł. Chrzanowski, J. Kasprzak: Nowe horyzonty echokardiografii – jak to będzie wyglądać w przyszłej dekadzie? Kardiol Dypl. 2006;5:10-18. [21] D. Nielsen, J. Jensen, P. Dombernowsky i wsp.: Epirubicin cardiotoxicity: a study of 135 patients with advanced breast cancer. J Clin Oncol. 1990;8: 1806-1810. [22] H. Bird, S. Swain: Cardiac toxicity in breast cancer survivors: review of potential cardiac problems. Clin Cancer Res. 2008;14:14-24. [23] Jensen B, Skovsgaard T, Nielsen S. Functional monitoring of anthracycline cardiotoxicity: a prospective, blinded, long-term observational study of outcome in 120 patients. Ann Oncol. 2002;13:699-709. [24] [•] D. Cardinale, M. Sandri, A. Martinoni i wsp.: Left ventricular dysfunction predicted by early troponin I release after high-dose chemotherapy. J Am Coll Cardiol. 2000;36:517-522. [25] D. Cardinale, M. Sandri, A. Martinoni i wsp.: Myocardial injury revealed by plasma troponin I in breast cancer treated with high-dose chemotherapy. Ann Oncol. 2002;13:710-715. [26] [•] D. Cardinale, M. Sandri, A. Colombo i wsp.: Prognostic value of Troponin I in cardiac risk stratification of cancer patients undergoing high-dose chemotherapy. Circulation. 2004;109:2749-2754. [27] A. Dolci, R. Dominici, D. Cardinale i wsp.: Biochemical Markers for Prediction of Chemotherapy-Induced Cardiotoxicity. Systematic Review of the Literature and Recommendations for Use. Am J Clin Pathol. 2008;130:688-695. [28] [•] A. Clerico, M. Emdin: Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the measurement of cardiac natriuretic peptides: a review. Clin Chem. 2004;50: 33-50.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Onkologia Polska”, 2013, 16, 3, s. 127–130.

Daria Adamczak Szpital Kliniczny Przemienienia Pańskiego Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Długa 1/2, 61- 848 Poznań dr n. med. Joanna Kufel-Grabowska Oddział Chemioterapii z Izbą Przyjęć Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu im. Marii Skłodowskiej-Curie ul. Garbary 15, 61- 866 Poznań www.wco.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITOROWANIE PACJENTA

Koncepcja bezprzewodowej sieci sensorowej na potrzeby monitorowania stanu pacjenta Jarosław Michalak, Tomasz Stawicki

Analiza literatury w zakresie medycznych aplikacji WSN Jedną z dziedzin, w której bezprzewodowe sieci sensorowe znalazły bardzo szerokie zastosowanie i rozwijają się nieustannie, jest opieka zdrowotna oraz medycyna [13, 14]. Istnieje wiele urządzeń wspierających działanie aplikacji e-Healthcare, jej wydajność i precyzję [15, 16]. Zainteresowanie związane z tego typu systemami skutkowało w ostatnich latach podjęciem wielu wysiłków badawczych [17]. Bezprzewodowe sieci sensorowe idealnie wpasowują się w potrzeby dzisiejszego świata, pozwalając na monitorowanie stanu zdro4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Opieka zdrowotna jest jednym z najważniejszych aspektów życia ludzkiego. Tradycyjna opieka zdrowotna coraz częściej ustępuje miejsca technologiom informacyjnym. Nowoczesna opieka medyczna oparta o IT, znana pod nazwą e-Healthcare, wykorzystuje różne funkcje technologii informatycznych i sprawia, że jest to skuteczne rozwiązanie dla człowieka. Aplikacje e-Healthcare oparte o sieci WSN to jedne z najważniejszych osiągnieć w tej dziedzinie. W niniejszym artykule przedstawiono koncepcję sieci zdalnego monitorowania pacjenta w oparciu o technikę WSN. Uzasadnienie takiego rozwiązania poparte jest wynikami ankiety przeprowadzonej w środowisku medycznym.

wia pacjenta przebywającego poza szpitalem, funkcjonującego w swoich prywatnych warunkach. Dostępne rozwiązania mogą pomóc w wykrywaniu nowotworów, monitorowaniu poziomu glukozy, badaniu astmy, czy badaniu chorób sercowo-naczyniowych [18]. Dostępne są również rozbudowane platformy oceny stanu zdrowia pacjenta umożliwiające podanie dodatkowo jego lokalizacji, które łączą standardowe sieci WSN z innymi rozwiązaniami, takimi jak sieci WPAN i (W)LAN [19, 20] oraz rozwiązania zastępujące standardowe przewodowe pomiary podstawowych parametrów życiowych [21]. Analiza potrzeb monitorowania pacjenta Celem zobrazowania stopnia zainteresowania środowiska medycznego takimi rozwiązaniami oraz gotowości tego środowiska do zaakceptowania takiej techniki przeprowadzono stosowną ankietę w polskim środowisku medycznym. Badaną grupą, która liczyła 30 osób, byli młodzi lekarze Uniwersyteckiego Szpitala Medycznego w Białymstoku (17,2%) oraz studenci Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku (82,8%), z czego 69% to studenci kierunku lekarskiego. Badana grupa to w głównej mierze osoby z przedziału wiekowego 20–25 lat (89,7%) oraz z przedziału 26-30 lat (10,3%). Wśród badanych 73,3% stanowiły kobiety.

29

t

B

ezprzewodowa sieć sensorowa może być zdefiniowana jako zbiór węzłów sensorowych współpracujących ze sobą i zorganizowanych w jednej strukturze. Sieć taka na podstawie pomiarów uzyskanych z czujników umieszczonych na poszczególnych węzłach, może badać i kontrolować zadane parametry środowiska [1]. Budowa oraz działanie sieci WSN [2] [3] opiera się o dobrze znane topologie [4], lecz zarządzanie takimi strukturami wymaga odmiennego podejścia. Bezprzewodowe sieci sensorowe wykorzystują zwykle rywalizacyjne protokoły dostępu do medium [5], którym najczęściej jest darmowe pasmo ISM [6]. Działanie sieci opiera się o trzy podstawowe płaszczyzny zarządzania: zasobami, ruchem oraz energią [1] oraz liczne mechanizmy wspomagające ich działanie, takie jak mechanizmy fuzji danych [7, 8] oraz mechanizmy klastrowania i agregacji: [9, 10]. Na potrzeby sieci WSN stworzonych zostało wiele nowych standardów działania specyficznie wpisujących się w potrzeby tego typu struktur, jak np. nowoczesne i energooszczędne protokoły routingu umożliwiające sprawne zarządzanie często obszernymi strukturami [11, 12]. Te i inne rozwiązania technologiczne tworzą z sieci WSN niezwykle użyteczne narzędzie, które z powodzeniem znajduje swoje zastosowanie w wielu gałęziach życia [1].


Wśród ankietowanych zaledwie 21,4% badanych zadeklarowało, że spotkało się z urządzeniami bądź systemami podobnymi do sieci WSN, umożliwiającymi badanie stanu zdrowia pacjenta. Pozostałe osoby zadeklarowały, że nigdy wcześniej nie spotkały się z tego typu strukturami. Uzyskane dane pokazały, że tematyka sieci WSN w szeroko pojętej ochronie zdrowia i medycynie jest mało popularna, a większość badanych nie tylko nie spotkała się z takimi narzędziami, ale nawet o nich nie słyszała. Warto zaznaczyć, że badana grupa charakteryzuje się młodym wiekiem i można by się było spodziewać, że osoby w młodym wieku będą miały lepszą wiedzę odnośnie nowych technologii wprowadzanych na rynek medyczny. Osoby, które zadeklarowały, że spotkały się już z systemami podobnymi do WSN wskazywały, że były to urządzenia medyczne nie do końca wpisujące się w charakterystykę bezprzewodowych sieci sensorowych. Wskazywane były takie urządzenia jak: kardiomonitory, holtery EKG, smartwatche, pulsometry. Zaledwie jedna z ankietowanych osób napisała o urządzeniu, które faktycznie mogło wykorzystywać w swoim działaniu inteligentne węzły sensorowe („Czytałam o KTG bezprzewodowym, w którym peloty nie posiadają kabli i poprzez, bodajże fale radiowe, dane są przekazywane do urządzenia”). Pomimo braku znajomości technologii WSN przeważająca większość, bo aż 86,2% uznało, że istnieje potrzeba użytkowania tego typu systemów przez osoby chore oraz wskazało liczne zalety, jakie płyną z zastosowania tego rozwiązania. Wśród najczęściej wymienianych zalet były: l możliwość ciągłego monitorowania pacjenta; l lepsze poznanie chorób na podstawie obszernych danych; l postęp w leczeniu; l mniejsze koszty monitorowania pacjentów; l zmniejszenie kolejek i brak konieczności pobytu pacjenta w szpitalu; l możliwość badania w warunkach naturalnych; l mobilność; l ułatwienie pracy pracownikom medycznym. Część badanych dostrzegała również wady w technice WSN. Najczęściej podawanymi wadami dla zastosowania systemów WSN w ochronie zdrowia były: l wysoki koszt; l zawodność tego typu urządzeń; l brak umiejętności obsługiwania tego typu urządzeń zarówno przez pacjentów, jak i personel medyczny; l problemy techniczne (nakładanie się na siebie danych w przypadku dużej liczby pacjentów, nadmiar informacji, możliwość niezauważenia rozładowania baterii). Wśród wymienianych zalet i wad te pierwsze stanowiły większość. Część wymienianych minusów, jak chociażby koszt, wynikała ze słabej znajomo-

30

ści tematu, lecz kilka z nich mogłyby być realnymi problemami i ograniczać możliwości zastosowania tego typu struktur, np. rozładowanie baterii węzłów podczas monitorowania pacjenta, którego stan zdrowia jest ciężki, mogłoby to skutkować jego śmiercią (choć trzeba tu zauważyć, iż tego rodzaju pacjenci podlegają innym zasadom opieki medycznej). Inna część ankiety miała dać odpowiedź, czy ankietowani dostrzegają szczególne sytuacje lub miejsca, w których zastosowanie bezprzewodowych sieci sensorowych byłoby szczególnie istotne. Większość, bo 56,7% badanych odpowiedziała twierdząco na zadane pytanie, natomiast pozostali ankietowani nie dostrzegają takich miejsc ani sytuacji. Wśród miejsc i sytuacji, w których ankietowani dostrzegają potrzebę wykorzystania struktur bezprzewodowych sieci sensorowych są: l szpitale polowe; l karetki podczas transportu rannych z miejsca wypadku (zapewnienie lepszej komunikacji na linii karetka-szpital); l domy opieki społecznej i hospicja; l opieka nad chorymi w domach; l opieka nad kobietami w ciąży; l sytuacje kryzysowe takie jak klęski żywiołowe. Uzyskane odpowiedzi pokazały, że istnieje wiele miejsc i sytuacji, gdzie bezprzewodowe sieci sensorowe z powodzeniem mogłyby zastąpić używane obecnie systemy, zwiększając komfort pacjentów, a także usprawniając i poprawiając pracę lekarzy. Badani poproszeni o wskazanie cech, które mogą wykluczać możliwość zastosowania sieci WSN w ochronie zdrowia najczęściej podają, podobnie jak wcześniej: l wysoki koszt takich systemów; l problem z obsługą; l mniejszą precyzję pomiarów; l zawodność w łączności (wzajemne zakłócanie się różnych systemów). W ostatniej części ankiety uzyskano odpowiedź na pytanie, czy zastosowanie systemu opartego o WSN, pomogłoby lekarzom w leczeniu niektórych schorzeń i jakiego typu byłyby to schorzenia oraz czy istnieje uniwersalny zestaw parametrów umożliwiający ogólną ocenę stanu zdrowia pacjenta. Znaczna część odpowiedzi była twierdząca, a ankietowani wśród wymienianych chorób najczęściej wskazywali: l cukrzycę; l liczne choroby serca; l nadciśnienie; l choroby płuc; l chorobę Parkinsona oraz Alzheimera; l nowotwory; l choroby nerek i alergie. Wskazywanymi parametrami, na podstawie których sieci WSN mogłyby dokonywać pomiarów, były: tętno i ciśnienie, rytm pracy serca, saturacja, glikemia, EKG, temperatura. Wachlarz chorób, w leczeniu których przydatne mogłyby się okazać bezprzewodowe sieci sensorowe jest bardzo duży. Istnieje wiele prostych do pomiaru parametrów, które umożliwiłyby diagnozowanie i monitorowanie wielu typów schorzeń. Sieci WSN działające w oparciu o pomiar właśnie takich parametrów z powodzeniem mogłyby realizować swoje zadania, w znacznym stopniu zwiększając bezpieczeństwo osób stosujących takie struktury, a także usprawnić i ułatwić pracę personelu medycznego. Wszystko z możliwie niewielkim ograniczeniem swobody i komfortu życia osób chorych. 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

t

MONITOROWANIE PACJENTA


MONITOROWANIE PACJENTA

reklama

Innowacyjne rozwiązania informatyczne przeznaczone do ogólnych i o intensywnym nadzorze oddziałów szpitalnych, zintegrowanych sal operacyjnych, szerokiego wachlarza aplikacji, w tym aplikacji telemedycznych.

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

31


MONITOROWANIE PACJENTA Narzędzia wspomagające projektowanie Implementacja sprzętu dla bezprzewodowych sieci sensorowych jest często trudna i skomplikowana technicznie. W celu uproszczenia procesu programowania stosuje się symulatory oraz emulatory pozwalające na wdrożenie algorytmów i przesłanie zweryfikowanych instrukcji do platform sprzętowych. Aplikacje takie pozwalają również na analizę pracy sieci pod wieloma kątami, zanim zostanie wykonany jej fizyczny odpowiednik oraz obserwację interakcji pomiędzy wszystkimi węzłami w sieci. Na rynku dostępnych jest dzisiaj wiele środowisk operacyjnych umożliwiających przeprowadzenie symulacji działania sieci. Do najpopularniejszych należą: Ns2, Glomosim, Prosec, SensorSIM, NetSim, OMNeT++ oraz COOJA [22]. Koncepcja sieci monitorowania W skład struktury opieki zdrowotnej przedstawionej na schemacie (rys. 1) wchodzą bezprzewodowe i autonomiczne węzły sensorowe, telefony komórkowe, stacje bazowe telefonii komórkowej, serwery, komputery przenośne oraz struktura sieci Ethernet. System wsparty jest oprogramowaniem umożliwiającym zbieranie danych na telefonie komórkowym oraz przesyłanie ich za pośrednictwem sieci komórkowej do serwerów, gdzie magazynowane są wyniki pomiarów. Ponadto aplikacja pozwala na podgląd wyników pomiarów przez lekarza prowadzącego (i opcjonalnie osobę bliską) i jego stały nadzór nad pacjentem oraz w przypadku zagrożenia życia alarmowanie odpowiednich służb oraz rodziny. Schemat blokowy (rys. 2) przedstawia algorytm działania aplikacji oraz poszczególne jej etapy. Zbieranie danych wejściowych Pierwszym etapem w zaprezentowanym algorytmie jest proces zbierania informacji. Polega on na rejestrowaniu przez odpowiednie czujniki analogowych sygnałów zewnętrznych. W etapie typ bardzo istotną rolę stanowi umiejscowienie czujnika oraz jego kalibracja. Dane, jakie uda się uzyskać na tym etapie, są podstawą efektywności całego przedsięwzięcia. Dane analogowe zebrane przez odpowiednie czujniki przetwarzane są przez przetworniki analogowo-cyfrowe i mogą zostać wstępnie przeanalizowane. Zwykle węzeł sensorowy dysponuje ograniczonymi możliwościami obliczeniowymi, lecz możliwe jest zastosowanie podstawowych mechanizmów fuzji danych polegających np. na odrzuceniu pojedynczych wartości znacząco odbiegających od pozostałych i/lub uśrednienie serii pomiarów, wyznaczanie trendów zmian itp. Przesyłanie danych do telefonu komórkowego Na etapie tym zebrane i poddane wstępnej selekcji dane przesyłane są do telefonu komórkowego. Transmisja ta odbywa się z wykorzysta-

32

niem wbudowanej anteny, jaką dysponuje węzeł sensorowy, pomiędzy węzłem sensorowym, a telefonem komórkowym z wykorzystaniem standardu np. Bluetooth 4.0 LE. Standard ten daje skuteczną możliwość transmisji bezprzewodowej nawet do 50 m, co zwykle jest wystarczające dla zaproponowanego rozwiązania (kolejne modyfikacje standardu BLE mają zapewnić większy zasięg i większe przepływności). Sensory i telefon, w sytuacji w której pacjent nie ma telefonu przy sobie, oddalone są od siebie maksymalnie o kilka metrów. Standard ten umożliwia transmisję z prędkością do 200 kbit/s, co jest wartością wielokrotnie przewyższającą stawiane wymagania. Wysoka energooszczędność, jaką charakteryzuje się BT 4.0 LE, pozwala na nieprzerwaną pracę urządzeń przez wiele dni, co jest bardzo wygodne w użytkowaniu oraz zwiększa możliwości aplikacji.

Rys. 1. Architektura proponowanej koncepcji sieci WSN

Rys. 2. Algorytm działania aplikacji 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


W celu zabezpieczenia danych przed odczytaniem ich przez osoby nieupoważnione, wykorzystywane jest zabezpieczenie w postaci algorytmu szyfrowania AES-128 CCM, który szyfruje dane z użyciem bloków 128-bitowych. Przetwarzanie danych Kolejnym z etapów jest przetwarzanie danych. Dane zebrane i przesłane do telefonu komórkowego zostają na tym procesie dokładnie przeanalizowane. Wykorzystywane są tu bardziej skomplikowane algorytmy fuzji i agregacji danych pochodzących z różnego rodzaju sensorów, które nie są obarczone przymusem oszczędzania energii. Zasoby energetyczne, jakie posiada telefon znacznie przewyższają te, którymi dysponuje pojedynczy węzeł BSS, co pozwala na zastosowanie bardziej złożonych algorytmów działania. Pozwala to na wypracowanie czytelnych wyników oraz wyciągnięcie przez aplikację pierwszych wniosków. Posegregowane dane pozbawione są już przypadkowych i odbiegających od reszty pojedynczych pomiarów oraz uporządkowane w pogrupowane sekcje informacji. Analiza wyników Analiza wyników może być postrzegana jako główny etap całego algorytmu. To tutaj podejmowane są decyzje dotyczące zabranych wyników. Odpowiednie algorytmy postępowania sprawdzają, czy zebrane z danych typów sensorów sygnały mieszczą się w przyjętych normach. Pozwala to na rozpoczęcie kolejnych procesów i przekierowanie zebranych informacji dalej, w przypadku spełnienia odpowiednich kryteriów. Proces analizy wyników, podobnie jak poprzednie, są czynnościami ciągłymi i trwającymi przez cały czas działania aplikacji. Alarmowanie Proces ten polega na zaalarmowaniu odpowiednich osób o określonych zdarzeniach. W przypadku osiągniecia określonych wartości pomiarowych (np. nagły wzrost bądź spadek tętna, bez znacznej zmiany położenia ciała i temperatury) wzbudzany jest alarm, który polega na wysłaniu informacji o wykrytej anomalii do określonych osób. Możliwe jest powiadomienie samego pacjenta, pogotowia ratunkowego, lekarza oraz osób bliskich. W zależności od adresata sygnału alarmowego, wiadomość alarmowa może przyjmować różną postać. Dla pacjenta może to być tylko informacja o konieczności zgłoszenia się do lekarza. Dla pogotowia może to być wiadomość o konieczności udzielenia pomocy, w której zawarte będą informacje dotyczące: danych osobowych pacjenta, jego lokalizacji oraz informacji odnośnie tego co wzbudziło alarm. Alarm może trwać aż do momentu przyjazdu pogotowia do pacjenta, informując nieustannie o aktualnych wskaźnikach poszczególnych parametrów. Osoby bliskie mogą również otrzymywać powiadomienia na temat pogorszenia stanu zdrowia chorego, dzięki czemu będą mogły się z nim skontaktować i sprawdzić, co się z nim dzieje. Lekarz prowadzący otrzymawszy alarm, może sam udać się na miejsce 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

zdarzenia bądź skontaktować z karetką pogotowia, udzielając dokładnych informacji o pacjencie. Możliwe jest również ustawienie czasu zwłoki alarmu, który pomógłby w zmniejszeniu liczby fałszywych alarmów. Mogłoby to być np. udostępnienie opcji dla pacjenta umożliwiającej wyłączenie alarmu w określonym czasie. Proces alarmowania dostosowany mógłby być do określonych potrzeb, a jego złożoność uzależniona od mierzonych parametrów. Powiadamianie i kontrola przez osoby bliskie Proces powiadamiania i kontroli jest opcjonalną usługą, jaka może być zrealizowana w ramach zaproponowanej koncepcji. W przypadku osób poważnie chorych lub osób starszych może występować trudność z obsługą aplikacji. Rozwiązanie to umożliwiłoby kontrolowanie takich osób przez osoby bliskie. Osoby takie mogłyby bez przeszkód za pomocą aplikacji zainstalowanych na swoim telefonie sprawdzać stan pomiarów u np. swoich rodziców. Dane z telefonu pacjenta wysyłane byłyby przy pomocy sieci telefonicznej do telefonu osoby bliskiej. Usługa taka umożliwiłaby również swego rodzaju zdalną opiekę nad osobami, które nie mają już takiej możliwości. Osoba z rodziny po wykonaniu czynności uwierzytelniających i autoryzujących mogłaby uzyskać dane będące punktem zainteresowania. W pierwszej kolejności dane takie mogłyby pochodzić z komunikatów alarmowych wysyłanych w sytuacjach alarmowych, w drugiej kolejności mogłyby pochodzić z bazy danych, do której osoba taka musiałaby uzyskać dostęp. Zapis wyników w bazie danych Zebrane, przeanalizowane i poddane procesowi decyzyjnemu dane w uporządkowanej formie trafiają do baz danych. Początkowo informacje o pacjentach wysyłane są za pomocą interfejsu radiowego z wykorzystaniem stacji bazowych i/lub z wykorzystaniem sieci Ethernet, do której podłączone są serwery magazynujące. Dostęp do baz posiadają uprawnione osoby takie jak: pacjent, osoba bliska oraz lekarz, które po zalogowaniu się do aplikacji i uzyskaniu autoryzacji mają dostęp do części bądź całości zebranych informacji. Dzięki temu osoby te mogą bez ograniczeń przeglądać i analizować wyniki, które ułożone są w chronologiczny sposób. W celu zaoszczędzenia miejsca wyniki nie odbiegające od normy mogą zostać pominięte lub uśrednione, a dokładne charakterystyki dostępne są w przypadku odstępstw od normy. Informacje zawarte w bazach danych muszą zostać objęte szczególną ochroną, ponieważ w wyniku ataków na serwery mogą występować: l czasowe braki w dostępności do baz danych; l utrata poufności informacji; l nieuprawniona zmiana informacji w bazach. We wszystkich tych sytuacjach zagrożona może okazać się nie tylko anonimowość pacjenta, ale również jego zdrowie i życie. Dodatkowo procesy autoryzacji i autentykacji powinny być zrealizowane w taki sposób, aby tylko osoby upoważnione miały dostęp do baz danych. Przesłanie wyników do lekarza i ich analiza W celu diagnozy, poprawy leczenia, czy analizy wyników z zasobów dostępnych w bazach danych korzystaliby również lekarze. Uzyskując dostęp za pomocą komputera z odpowiednią aplikacją, lekarze mieliby dostęp do pełnych zasobów informacyjnych, dotyczących określonego pacjenta. Zasoby takie mogłyby również służyć prowadzeniu szerokich badań, mających na celu lepsze poznanie wielu chorób i znalezienie sprawniejszych metod leczenia. Lekarz zdalnie mógłby sprawdzać stan zdrowia pacjenta, którym się opiekuje oraz docierać w szybszy sposób i nie wychodząc z domu do większej grupy ludzi.

33

t

MONITOROWANIE PACJENTA


MONITOROWANIE PACJENTA Wnioski Dzięki swoim charakterystycznym cechom bezprzewodowe sieci sensorowe są strukturami, które wyróżniają się spośród tradycyjnych sieci bezprzewodowych oraz pomiarowych, co pozwala na zastosowanie tego typu struktur w bardzo wielu obszarach. Każda z koncepcji bezprzewodowej sieci sensorowej wymaga indywidualnego podejścia i tworzona jest na odmienne potrzeby, co powoduje, że struktury tego typu idealnie wpisują się w realizację zadań specjalnych, znajdując swoje zastosowanie w wojsku, ochronie środowiska, procesach produkcji i kontroli, systemach alarmowych, domach inteligentnych oraz ochronie zdrowia. W ostatniej z wymienionych dziedzin bezprzewodowe sieci sensorowe rozwijają się niezwykle szybko, a opieka zdrowotna nad pacjentem realizowana przez nowoczesne urządzenia jest kolejnym pomysłem na zastosowanie bezprzewodowych sieci sensorowych. Wykorzystanie sensorów monitorujących rozmaite funkcje życiowe skupionych w jednej sieci i zarządzanych np. za pomocą smartfona jest wyjściem naprzeciw oczekiwaniom pacjentów i pracowników służby zdrowia. Specjalnie na potrzeby rozwiązań o zastosowaniu medycznym powstają aplikacje e-Healthcare, będące charakterystyczną odmianą sieci WSN. Struktury tego typu cechuje wiele niespotykanych dotąd zalet, pozwalających lepiej realizować stawiane im zadania. Przeprowadzona ankieta oraz szeroki przegląd literatury pokazały, że sieci monitorowania pacjenta są rozwiązaniem znanym w większości przypadków tylko w środowisku technicznym, pomimo wielu tego typu zaproponowanych rozwiązań. Zastosowanie struktur bazujących na inteligentnych czujnikach bezprzewodowych nie tylko zwiększa bezpieczeństwo osób, które ich używają, ale również może usprawnić pracę lekarzy i personelu medycznego. Dodatkowo może przyczynić się do polepszenia stanu wiedzy na temat wielu chorób, dzięki dokładnym i częstym pomiarom określonych schorzeń. Prowadzone w tym kierunku prace świadczą o tym, że dzieli nas zaledwie krok od stosowania tego typu aplikacji na co dzień. Szeroki przegląd literatury oraz przebadanie środowiska medycznego pozwalają na przedstawienie obiecującej koncepcji bezprzewodowej sieci sensorowej monitorującej parametry życiowe pacjenta. W rozwiązaniu tym udało się pokazać, jak szerokie zastosowanie ma struktura, której działanie opiera się na prostych czujnikach medycznych. Zbudowanie systemu monitorującego parametry życiowe pacjenta wiąże się z wieloma wymaganiami i dużą odpowiedzialnością. Aplikacja taka powinna być bowiem niezawodna i możliwie dokładna w swoich wskazaniach, a jednocześnie charakteryzować się wysoką energooszczędnością. Dostępne narzędzia wspomagające projektowanie tego typu sieci skutecznie mogą przyspieszyć moment ich praktycznego wystąpienia na rynku.

34

Literatura [1] R. Verdone, D. Dardari, G.C.A Mazzini: 2008. Wireless Sensor and Actuator Networks – Technologies, Analysis and Design. Academic Press. [2] I.F. Akyildiz, W. Su, Y. Sankarasubramaniam, E. Cayirci: 2001. Wireless sensor network: a survey. Computer Networks 38. [3] Ch. J. Leuschner: 2005. The design of a simple energy efficient routing protocol to improve wireless sensor network lifetime. University of Pretoria. [4] J. Gruca: 2012. Analiza zastosowania technik MIMO w bezprzewodowych sieciach sensorycznych. Kraków: AGH. [5] L.E. Frenzel Jr.: 2008.Principles of electronic communication systems. Boston: McGraw-Hill Higher Education. [6] W. Nawrocki: 2006. Rozproszone systemy pomiarowe. Warszawa: WKŁ. [7] W. Elmenreich: 2002. Sensor fusion in time-triggerd system. Wien: Technischen Universitat. [8] R. Sroka: 2002. Fuzja danych w zastosowaniach pomiarowych. Kraków: AGH. [9] J.J. Jijesh: 2017. A Survey on Wireless Body Sensor Network Routing Protocol Classification. Ban-galore: ISCO. [10] K. Maraiya, K. Kant, N. Grupta: 2002. Study of data fusion in wireless sensor network. Hamirpur: National of Technology Hamirpur. [11] J. Jeznach, P. Niepsuj: 2007. Analiza protokołów routingu w sieciach sensorowych. Kraków: AGH. [12] V. Mainanwal: 2015. Comparison, Evaluation and Characterization of MAC Protocols in Wireless Body Area Network. Dehradun, India: NGCT. [13] S. Prakash: 2016. An overview of healthcare perspective based security issues in wireless sensor networks. MMMUT, Gorakhpur, INDIA. [14] S.K. Shankar, A.S. Tomar: 2016. A survey on wireless body area network and electronic-healthcare, IEEE International Conference On Recent Trends In Electronics Information Communication Technology. [15] H. Cao, V. Leung, C. Chow, H. Chan: 2009. Ena-bling Technologies for Wireless Body Area Net-works: A Survey and Outlook. IEEE Communications Magazine. [16] A. Jamthe, D.P. Agrwal: 2015. „Harnessing Big Data for Wireless Body Area Network Applications”. Cincinnati. [17] A. Meharouech, J. Elias, A. Mehaoua: 2015. Future body-to-body networks for ubiquitous healthcare: a survey, taxonomy and challenges. [18] N.A. Khan, N. Javaid, Z.A. Khan, M. Jaffar, U. Rafiq, A. Bibi: 2012. Ubiquitous HealthCare in Wireless Body Area Networks. Liverpool, UK: Trust-COM. [19] S. Lee, W. Chung: 2014. A robust wearable u-healthcare platform in wireless sensor network. Journal of Communications and Networks. [20] R. Lee, C. Lai, S. Chiang, H. Liu, C. Chen, G. Hsieh: 2006. Design and Implementation of a Mobile-Care System over Wireless Sensor Network for Home Healthcare Applications. Proceedings of the 28th IEEE EMBS Annual International Conference. [21] S. Nubenthan, C. Shalomy:2017. A wireless continuous patient monitoring system for dengue: wimon, NCTM. [22] D. Sankowski, W. Mosorow: 2009. Zastosowanie Wireless Sensor Network Simulator do badań sieci sensorowych. Automatyka, Tom 13, Zeszyt 3

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Przegląd Telekomunikacyjny + Wiadomości Telekomunikacyjne”, 2017, Tom nr 8-9, s. 1010–1015, CD.

dr inż. Jarosław Michalak mgr inż. Tomasz Stawicki Wojskowa Akademia Techniczna ul. gen. Sylwestra Kaliskiego 2 00-908 Warszawa 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITOROWANIE PACJENTA

Konferencja medyczna

P

olski Instytut Rozowju Biznesu jest jedną z firm, która zajmuje się organizowaniem tego typu wydarzeń. 24 października 2019 roku odbyło się spotkanie dla kadry zarządzającej oraz pracowników administracji w placówkach medycznych. Wydarzenia organizowane przez PIRB są bezpłatne dla grupy docelowej. Dzięki wsparciu Kancelarii prawnych, przedstawicieli placówek medycznych i zaangażowaniu Partnerów konferencji udało się stworzyć bardzo aktualną tematykę. Podczas konferencji pod hasłem „Systemy dla szpitali i placówek medycznych” poruszone zostały tematy dotyczące: l telefnicznej obsługi pacjenta (Contact Center); l usługi w obszarze e-zdrowia; l prawnych aspektów wdrażania innowacji w podmiotach leczniczych; l pozyskiwania i przetwarzania informacji; l kodów kreskowych w szpitalu. Największym zainteresowaniem cieszyła się prelekcja mec. Pawła Kaźmierczyka z Kancelarii DZP, która dotyczyła projektu nowej wersji rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Regulacja ta dotyczy wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Głównym celem zmian jest dostosowanie zasad prowadzenia dokumentacji do zmian związanych z procesem informatyzacji ochrony zdrowia. Jest to znak, że uczestnicy tego typu wydarzeń oczekują konkretnych porad, które odnoszą się do realnych sytuacji z życia placówki medycznej.

Konferencje dla branży medycznej to jedne z najbardziej atrkacyjnych pod względem merytorycznym spotkań. Dzięki nim pracownicy szpitali i placówek medycznych mogą zapoznać się z najnowszymi technologiami, ofertą sprzedażową, a także zaczerpnąć wiedzy z obszaru prawa, marketingu medycznego czy transformacji cyfrowej.

Współczesna medycyna jest trochę jak magia – sprawia, że świat staje się lepszy. Magia medycyny ma mocne zakorzenienie w nauce, która z dnia na dzień poszerza się i swoim zasięgiem zaczyna pochłaniać coraz więcej placówek ochrony zdrowia. Dzięki dokonaniom naukowców z dziedziny techniki i medycyny obserwujemy jak to, co jeszcze wczoraj było nieuleczalne, dziś przestaje zabijać. W dużym uproszczeniu tak działa współczesna medycyna. Jej najważniejszym i najistotniejszym sojusznikiem jest nowoczesna technologia, która stosowana jest w diagnostyce i leczeniu oraz administracji. Więcej informacji o wydarzeniu znajduje się na stronie konferencji: http://pirbinstytut.pl/index.php/systemy-dla-placowekmedycznych. Tekst i foto: Polski Instytut Rozwoju Biznesu Sp. z o.o.

Informacja prasowa 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

35


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE

Poglądy lekarzy na temat przydatności systemów e‑zdrowia Mariusz Duplaga, Marcin Grysztar

R

ozwój technologii informacyjnych i komunikacyjnych wywiera ogromny wpływ na współczesne społeczeństwa. Zaznacza się on w wielu dziedzinach życia i prowadzi do kształtowania się nowych zjawisk społecznych i ekonomicznych. Internet nie jest już tylko narzędziem dostępu do informacji, ale jednym z podstawowych narzędzi realizacji celów biznesowych, rozwoju nowych form interakcji społecznych i kreowania innowacyjnych środowisk pracy i rozrywki. Ochrona zdrowia szeroko korzysta z innowacji technologicznych, ale jednocześnie jest dziedziną o stosunkowo zachowawczym podejściu do akceptacji nowych form świadczenia usług. Wynika to przede wszystkim z faktu, że od wieków podstawą satysfakcji pacjenta w relacjach z osobami sprawującymi w danej społeczności funkcje związane z leczeniem, był osobisty kontakt i zaufanie panujące pomiędzy obydwoma stronami. Komunikacja elektroniczna burzy paradygmat osobistego kontaktu pomiędzy pacjentem i pracownikiem ochrony zdrowia [1]. Z jednej strony oferuje wiele możliwości usprawnienia opieki, z drugiej jednak strony naraża te relacje na takie zagrożenia jak dehumanizacja czy też nadużycia poufności przekazywanych informacji [2, 3]. Coraz szersze wykorzystanie technologii informacyjnych i komunikacyjnych w ochronie zdrowia doprowadziło do ukształtowania pod koniec XX wieku koncepcji e-zdrowia, jako wszechstronnego środowiska realizacji usług i interakcji mających związek ze zdrowiem. Jedna z pierwszych definicji e‑zdrowia pochodzi z 2001 roku. Eysenbach określił e-zdrowie, jako „kształtującą się dziedzinę pozostającą na styku informatyki medycznej, zdrowia publicznego i biznesu, odnoszącą się do usług związanych z zachowaniem zdrowia oraz do informacji przekazywanej za pośrednictwem Internetu i pokrewnych technologii” [4]. Z punktu widzenia chronologii, e-zdrowie jest kolejnym etapem rozwoju usług określanych w drugiej połowie XX wieku jako telemedycyna

36

Dotychczasowe doświadczenia pokazują, że aplikacje e-zdrowia mogą przyczyniać się do zwiększenia dostępności i jakości usług zdrowotnych, poprawy jakości życia i bezpieczeństwa pacjenta, a niekiedy także ograniczenia wydatków na opiekę medyczną. Wśród wielu czynników wpływających na kształtowanie środowiska e‑zdrowia, jednym z bardziej istotnych jest akceptacja i przygotowanie potencjalnych użytkowników. Stopień wykorzystania technologii informacyjnych i komunikacyjnych przez lekarzy jest bardzo duży i sięga 100%. Wśród aplikacji e-zdrowia przeznaczonych dla pacjentów, respondenci wyrażali największą akceptację dla aplikacji udostępniających funkcje wspomagające realizację usług medycznych, np. rejestrację na wizytę, a najmniejszą dla aplikacji zastępujących bezpośredni kontakt z lekarzem.

czy też telezdrowie. Jednak, nie jest to po prostu kolejny etap rozwoju określonego nurtu technologicznego, ale przejaw rewolucji jaka dokonała się we współczesnych społeczeństwach w wyniku rozwoju globalnej sieci [5]. Dostępność technologii informacyjnych i komunikacyjnych oraz ogólny stan rozwoju społeczeństwa informacyjnego wpływa także na możliwości ich wykorzystania w ochronie zdrowia [6]. Nie jest to jedyny czynnik determinujący stan zaawansowania środowiska e‑zdrowia w danym kraju. Istotny wpływ mają także takie kwestie jak poziom akceptacji ze strony potencjalnych użytkowników, ich umiejętności posługiwania się komputerem i narzędziami telekomunikacyjnymi, możliwość inwestowania przez świadczeniodawców w usługi e-zdrowia, akceptacja płatnika w systemie ochrony zdrowia dla nowych form usług i wreszcie możliwość, przynajmniej częściowego ponoszenia kosztów usług innowacyjnych oferowanych w środowisku e-zdrowia przez pacjentów lub ich rodziny [7–9]. Znaczenie środowiska e-zdrowia, jako przestrzeni realizacji różnorodnych form świadczeń mających znaczenie lub kontekst zdrowotny wydaje się być współcześnie ugruntowane. Otwarte pozostaje pytanie: jak poszczególni uczestnicy rynku usług zdrowotnych poradzą sobie z wykorzystaniem potencjału kryjącego 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE

Cele pracy Celem pracy było określenie poglądów lekarzy na temat przydatności systemów e‑zdrowia z uwzględnieniem akceptacji dla ich implementacji. Ponadto praca miała na celu ocenę stopnia wykorzystania technologii informacyjnych oraz identyfikację tych aplikacji e‑zdrowia, które mogą mieć według lekarzy największe znaczenie dla pacjentów. Metody i materiał Badanie opinii wśród lekarzy przeprowadzono metodą sondażu diagnostycznego przy pomocy kwestionariusza ankiety opracowanego do oceny 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

www.pixabay.com

poglądów na temat e‑zdrowia w tej grupie zawodowej. Kwestionariusz zawierał 30 pytań dotyczących wykorzystania technologii informacyjnych i komunikacyjnych dla celów ogólnych i w pracy zawodowej, opinii na temat przydatności systemów e‑zdrowia oraz poglądów na temat uwarunkowań rozwoju systemów e‑zdrowia w Polsce i możliwości ich zastosowania w opiece przewlekłej. W niniejszej pracy przedstawiono wyniki dotyczące dwóch pierwszych obszarów. Kwestionariusz składał się z zamkniętych pytań. Odpowiedzi na pytania dotyczące opinii respondentów opierały się na pięciostopniowej skali Likerta z neutralną opcją odpowiedzi w środkowej pozycji (w zakresie od „zdecydowanie nie” do „zdecydowanie tak”). Kwestionariusz został poddany ocenie w pilotażowej grupie 5 lekarzy. W jej wyniku z kwestionariusza usunięto kilka nadmiarowych pytań oraz dokonano modyfikacji niektórych sformułowań w celu uzyskania lepszego zrozumienia. Badanie kwestionariuszowe przeprowadzono wśród uczestników kursów „Zdrowie publiczne” organizowanych dla lekarzy w trakcie specjalizacji przez Medyczne Centrum Kształcenia Podyplomowego Uniwersytetu Jagiellońskiego w okresie od listopada 2011 do grudnia 2012 r. Przed rozpoczęciem badania uzyskano akceptację Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (nr decyzji KBET/226/B/2011 z 27.10.2011). Analizę statystyczną wyników ankiet przeprowadzono przy pomocy oprogramowania Statistica v.10 Pl (StatSoft Inc, Tulsa, OK, USA). Częstości poszczególnych opcji odpowiedzi zostały podane, jako odsetki wszystkich ważnych odpowiedzi bez uwzględniania brakujących danych. Różnice pomiędzy akceptacją dla rozwoju poszczególnych rodzajów aplikacji e‑zdrowia przeprowadzono przy pomocy procedury ANOVA Friedmana. W analizie post-hoc do oceny różnic pomiędzy parami rodzajów aplikacji zastosowano test znaków Wilcoxona. Poziom znamienności statystycznej ustalono na poziomie 0,05, a w przypadku porównań wielokrotnych na poziomie wynikającym z poprawki Bonferroniego. Wyniki Charakterystyka społeczno-demograficzna oraz zawodowa respondentów Kwestionariusze rozdano 200 respondentom; wypełniło je 186 osób. Pięć kwestionariuszy wykluczono z dalszej analizy ze względu na znaczące braki odpowiedzi na pytania. Kobiety stanowiły 65,7% (n=119) respondentów. Średni wiek respondentów wynosił 34,9±6,4 lat; 34,7±6,7 wśród kobiet, a wśród mężczyzn 35,5±5,9 lat. Wśród respondentów, 29,8% (n=54) stanowili lekarze posiadający specjalizację z chorób wewnętrznych, 5,5% (n=10) z chirurgii, 3,9% (n=7) z anestezjologii, 10,5% (n=19) z pediatrii, 2,2% (n=4) z ginekologii i położnictwa i 3,9% (n=7) z medycyny rodzinnej.

37

t

się w tej przestrzeni? Przygotowanie i akceptacja lekarzy dla wykorzystania systemów e‑zdrowia w codziennej praktyce może mieć decydujące znaczenie dla rozwoju tej sfery. Ich postawa wpływa pośrednio także na akceptację użycia systemów informatycznych dla celów zdrowotnych przez pacjentów [10]. Po akcesji do Unii Europejskiej w 2004 roku wzrosło zainteresowanie sferą e‑zdrowia w Polsce. Przyczyniła się do tego promocja strategii rozwoju e‑zdrowia na płaszczyźnie europejskiej. Ponadto, Komisja Europejska zachęcała poszczególne kraje do opracowania map drogowych dla e‑zdrowia [11]. W efekcie, także w Polsce powstały odpowiednie opracowania [12, 13]. Obecnie, dostępność finansowania w ramach środków strukturalnych umożliwia realizację wielu projektów dotyczących wykorzystania technologii informacyjnych i komunikacyjnych w ochronie zdrowia [14]. Coraz więcej inicjatyw jest ukierunkowanych na zapewnienie pacjentowi dostępu do elektronicznej dokumentacji medycznej i do informacji o organizacji systemu ochrony zdrowia [13]. Planowane rozwiązania mają także na celu usprawnienie ciągłości opieki w chorobach przewlekłych poprzez wprowadzenie funkcji monitorowania i elastycznych form kontaktu z usługodawcą, np. w postaci elektronicznej rejestracji na wizyty u lekarza. Międzynarodowe doświadczenia wskazują, że reakcje personelu medycznego na rosnące kompetencje informacyjne pacjentów w odniesieniu do zagadnień zdrowotnych są dość zróżnicowane. Zdarza się, że lekarze postrzegają informacje pochodzące z Internetu zdobywane przez pacjentów, jako potencjalne źródło problemów [15]. Z drugiej strony, większa satysfakcja pacjentów i przekonanie o możliwości poprawy jakości usług mogą być przesłankami bardziej intensywnego korzystania z Internetu i poczty elektronicznej przez lekarzy [16]. Jak się wydaje możliwość wykorzystania aplikacji e‑zdrowia do zapewnienia różnych form wsparcia dla pacjentów zależy w znaczącym stopniu, nie tylko od możliwości technicznych i ekonomicznych, ale także od zaangażowania pracowników ochrony zdrowia.


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE Inne specjalizacje posiadało 27,1% (n=49), a żadnej 20,4% (n=37) respondentów. Jako jedno z miejsc pracy, 75,7% (n=137) respondentów wskazało szpital z co najmniej 200 łóżkami, 6,1% (n=11) szpital posiadający 100-200 łóżek, 7,2% (n=13) szpital z liczbą łóżek <100, 33,1% (n=60) przychodnię, a 15,5% (n=28) prywatny gabinet. Zatrudnienie w praktykach medycyny rodzinnej zadeklarowało 8,3% (n=15) uczestników badania. Pojedyncze osoby podały także inne miejsca lub rodzaje zatrudnienia, m.in. hospicjum domowe, wizyty hospicyjne, całodobową pomoc lekarska, pogotowie ratunkowe oraz pracownię diagnostyczną. Korzystanie z Internetu Korzystanie z Internetu zadeklarowali wszyscy uczestnicy badania (n=181). Okres korzystania z Internetu nieprzekraczający 2 lat wskazało 2,2% (n=4) z nich, >2 do 5 lat – 7,8% (n=14), >5 do 10 lat – 30,2% (n=54), a okres powyżej 10 lat – 59,8% (n=107). Codzienne korzystanie z Internetu zadeklarowało 82,3% (n=148) respondentów; kilka razy w tygodniu, ale nie codziennie 16,2% (n=29), a tylko raz w tygodniu 1,1% (n=2). 96,1% (n=174) respondentów korzystało z Internetu w domu, 88,4% (n=160) w pracy. Dostęp bezprzewodowy wykorzystywało 27,1% (n=49) osób. Częstość realizacji ogólnych aktywności w Internecie przedstawiono w tab. 1, natomiast informację o liczbie aktywności na wykresie kołowym na rys. 1. Dostępność systemów e‑zdrowia w miejscu pracy Respondentów zapytano o dostępność systemów e‑zdrowia w placówce szpitalnej stanowiącej dla nich miejsce pracy. Stronę internetową posiadało 92,9% szpitali. Elektroniczna dokumentacja pacjenta była dostępna w 68,6% w przypadku placówek szpitalnych. Szpitalny system informacyjny był dostępny w 81,2%, a radiologiczny system informacyjny według odpowiedzi tej grupy respondentów był dostępny w 76,6% z nich. Tylko 26,1% placówek szpitalnych korzystało z systemu do teleradiologii. Telekonsultacje z innymi świadczeniodawcami pozostawały w dyspozycji 18,4% szpitali. Systemy przeznaczone dla monitorowania pacjentów były wykorzystywane według respondentów w 8,6% placówek, a system teleopieki w warunkach domowych tylko wśród 2,0% z nich. Internetowa rejestracja na wizyty w poradni przyszpitalnej była dostępna w ocenie respondentów w 14,5% placówek. Zestawienie odpowiedzi na pytanie dotyczące dostępności poszczególnych systemów e‑zdrowia w szpitalach stanowiących miejsce pracy dla respondentów przedstawiono w tabeli 2. Poglądy na temat znaczenia i wykorzystania systemów e‑zdrowia Większość respondentów zgodziła sie z poglądem, że systemy e‑zdrowia mają istotne znacznie dla nowoczesnej ochrony zdrowia (90,5%, n=163). Jeszcze większy odsetek z nich stwierdził, że sys-

38

Rys. 1. Liczba aktywności realizowanych w Internecie

Tabela 1. Aktywności realizowane w Internecie przez respondentów Aktywność n % poszukiwanie informacji 177 97,8 przeglądanie codziennych wiadomości 154 85,1 kontakt z rodziną i znajomymi 119 65,7 rozrywka 110 60,8 udział w dyskusjach 35 19,3 serwisy społecznościowe 56 30,9 poszukiwanie pracy 36 19,9 bankowość elektroniczna 154 85,1 kontakt z urzędami 89 49,2 promocja siebie lub własnej firmy 25 13,8 temy informatyczne mają istotne znaczenie w pracy lekarza (aż 69,6% opinii „zdecydowanie tak” i 26,5% „raczej tak”). Ponadto, 86,2% respondentów potwierdziło również, że wykorzystanie systemów informatycznych w realizacji świadczeń medycznych w Polsce jest obecnie niewystarczające. Także z poglądem, że lekarze powinni w większym stopniu korzystać z systemów informatycznych w trakcie świadczenia usług medycznych zgodziła się zdecydowana większość respondentów (85,7%). Ze stwierdzeniem, że w Polsce na razie nie mam miejsca dla systemów telemedycznych i e‑zdrowia zgodziło się tylko 11,6% z nich, ale stosunkowo liczna była grupa niezdecydowanych (19,3%). Strukturę odpowiedzi wyrażoną przy pomocy 5-stopniowej skali Likerta na pytania o znaczenie systemów e‑zdrowia przedstawiono w tabeli 3. Akceptacja wykorzystania systemów e‑zdrowia do realizacji aktywności w ochronie zdrowia W tab. 4 przedstawiono opinie respondentów na temat możliwości realizacji poszczególnych usług o mocy systemów e-zdrowia. Różnice pomiędzy akceptacją dla poszczególnych usług realizowanych za pośrednictwem Internetu poddano analizie metodą ANOVA Friedmana. Wykazała ona znamienne różnice pomiędzy rodzajami usług (chi2 ANOVA=548,4677, n=169, df 10, p<0,0001). Respondenci demonstrowali największą akceptację dla wykorzystania Internetu do rejestracji na wizyty w gabinecie lekarskim (4,76±0,58), do dostępu do wyników badań laboratoryjnych 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE Tabela 2. Dostępność systemów e-zdrowia w placówce szpitalnej zatrudniającej respondenta Rodzaje systemu e‑zdrowia nie wiem % (n) nie % (n) portal/strona internetowa placówki 1,3 (2) 7,1 (9) zintegrowany szpitalny system informacyjny 0,6 (1) 18,7 (28) system informatyczny dla potrzeb gabinetu lekarskiego 5,9 (9) 36,2 (55) elektroniczna dokumentacja pacjenta 2,6 (4) 28,8 (45) internetowy dostęp do dokumentacji medycznej dla pacjenta 3,3 (5) 82,1 (124) internetowa rejestracja na wizyty w poradni 9,9 (15) 75,7 (115) radiologiczny system informacyjny 3,9 (6) 19,5 (30) teleradiologia 17,0 (26) 56,9 (87) telekonsultacje dla pacjentów 6,6 (10) 91,4 (139) telekonsultacje z innymi placówkami medycznymi 9,2 (14) 81,6 (110) system monitorowania dla pacjentów z chorobami przewlekłymi 11,8 (18) 79,6 (121) system teleopieki w warunkach domowych 8,6 (13) 89,4 (135) Tabela 3. Opinie lekarzy na temat znaczenia systemów e‑zdrowia (%, n) zdecydowanie raczej Opinie na temat znaczenie i wykorzystania TIK nie nie w ochronie zdrowia Czy uważa Pan/i, że systemy e-zdrowia* mają istotne znaczenie dla nowoczesnej ochrony 0 (0) 1,1 (2) zdrowia? Systemy informatyczne mają istotne znaczenie 0 (0) 0,6 (1) w pracy lekarza Wykorzystanie systemów informatycznych w realizacji świadczeń medycznych jest obecnie 0,6 (1) 1,1 (2) w Polsce niewystarczające Lekarze powinni korzystać w większym stopniu z systemów informatycznych w trakcie świadczenia 0,6 (1) 2,2 (4) usług medycznych W Polsce na razie nie ma miejsca dla systemów 38,7 (70) 30,4 (55) telemedycznych i e-zdrowia Lekarz może udzielać konkretnemu pacjentowi 13,9 (25) 30,6 (55) porad za pośrednictwem Internetu/e-maila Pacjent powinien mieć dostęp do swojej dokumentacji medycznej w szpitalu/przychodni 11,6 (21) 33,1 (60) za pośrednictwem Internetu Wprowadzenie systemów telemonitorowania może usprawnić opiekę nad pacjentami z chorobami 0 (0) 0,6 (1) przewlekłymi Usługi medyczne opierające się na zastosowaniu systemów telemedycznych i e‑zdrowia adresowane 2,2 (4) 6,6 (12) do pacjentów i ich rodzin powinny być finansowane przez NFZ

tak % (n) 92,9 (145) 81,2 (126) 57,9 (88) 68,6 (107) 14,6 (22) 14,5 (22) 76,6 (118) 26,1 (40) 2,0 (3) 18,4 (28) 8,6 (13) 2,0 (3)

trudno powiedzieć

raczej tak

zdecydowanie tak

8,3 (15)

41,1 (74)

49,4 (89)

3,3 (6)

26,5 (48)

69,6 (126)

12,2 (22)

31,5 (57)

54,7 (99)

10,5 (19)

25,4 (46)

61,3 (111)

19,3 (35)

7,7 (14)

3,9 (7)

15,6 (28)

30,0 (54)

10,0 (18)

15,5 (28)

22,1 (40)

17,7 (32)

11,1 (20)

33,9 (61)

54,4 (98)

24,9 (45)

32,6 (59)

33,7 (61)

* e-zdrowie rozumiane jako różnorodne zastosowania technologii komputerowych i telekomunikacyjnych dla realizacji zadań związanych z ochroną zdrowia i medycyną

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

parametrów fizjologicznych na odległość (3,84±1,22), zgłaszania nasilenia dolegliwości (3,63±1,19) oraz realizacji konsultacji z lekarzem za pośrednictwem Internetu (3,28±1,24). Ranking ocen poziomu akceptacji dla aplikacji e‑zdrowia wyróżnionych w ankiecie zawarto w tab. 5. Dyskusja Badanie sondażowe ujawniło, że wszyscy respondenci byli użytkownikami Internetu. Ponadto, aż 90% z nich korzystało z Internetu dłużej niż 5 lat. Wśród najczęstszych aktywności realizowanych w Internecie respondenci wskazali poszukiwanie informacji, prze-

39

t

(4,64±0,68), do dostępu do zasobów edukacyjnych (4,62±0,67) oraz dostępu do osobistego konta internetowego z dokumentacją medyczną (4,56±0,76). Na kolejnych miejscach znalazły się aktywności polegające na prowadzeniu dziennika elektronicznego, zgłaszanie zapotrzebowania na odnowienie recepty do lekarza prowadzącego oraz możliwość kontaktu z pracownikiem ochrony zdrowia w razie zaostrzenia dolegliwości choroby, a także w celu wyjaśnienia wątpliwości związanych z chorobą. Najmniejsza akceptacja dotyczyła kontrolowania


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE Tabela 4. Akceptacja wykorzystania Internetu do realizacji czynności związanych z opieką medyczną wśród lekarzy (%, n) Aplikacja e-zdrowia

zdecydowanie nie

raczej nie

nie jestem pewny/a; nie wiem

raczej tak

zdecydowanie tak

konsultacje z lekarzem (n=181) możliwość kontaktu z lekarzem lub pielęgniarką w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących leczenia (n=180) kontrolowanie parametrów życiowych na odległość, np. ekg, czynności serca i oddechowej (n=177) rejestracja na wizytę w gabinecie lekarskim/poradni (n=179) dziennik elektroniczny do kontroli przebiegu choroby przewlekłej dla pacjenta (n=175) gromadzenie przez pacjenta wyników badań i dokumentacji medycznej na osobistym koncie internetowym dostępnym z każdego miejsca (n=181) dostęp do zasobów edukacyjnych dostosowanych do potrzeb pacjenta (n=181) zgłaszanie nasilenia dolegliwości choroby do lekarza (n=180) możliwość kontaktu z pracownikiem ochrony zdrowia w razie zaostrzenia dolegliwości choroby (n=179) dostęp do wyników badań oznaczonych w laboratorium diagnostycznym (n=179) zgłoszenie zapotrzebowania na odnowienie recepty do lekarza prowadzącego (n=180)

7,7 (14)

24,3 (44)

18,8 (34)

30,9 (56)

18,2 (33)

5,0 (9)

6,1 (11)

15,0 (27)

46,7 (84)

27,2 (49)

6,8 (12)

10,2 (18)

15,3 (27)

32,2 (57)

35,6 (63)

0,6 (1)

1,1 (2)

0,6 (1)

16,2 (29)

81,6 (146)

1,1 (2)

2,9 (5)

2,9 (5)

34,9 (61)

58,3 (102)

0,6 (1)

2,8 (5)

6,6 (12)

23,8 (43)

66,3 (120)

0,6 (1)

1,1 (2)

3,3 (6)

27,1 (49)

68,0 (123)

5,0 (9)

16,7 (30)

16,1 (29)

36,1 (65)

26,1 (47)

3,6 (6)

12,3 (22)

10,1 (18)

42,5 (76)

31,8 (57)

0,6 (1)

1,7 (3)

2,2 (4)

23,5 (42)

72,1 (129)

1,7 (3)

7,2 (13)

12,2 (22)

25,0 (45)

53,9 (97)

Tabela 5. Ocena poziomu akceptacji dla realizacji poszczególnych usług medycznych przy pomocy systemów e‑zdrowia Nr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Usługa medyczna realizowana przy pomocy systemu e‑zdrowia rejestracja na wizytę w gabinecie lekarskim/poradni dostęp do wyników badań oznaczonych w laboratorium diagnostycznym dostęp do zasobów edukacyjnych dostosowanych do potrzeb pacjenta gromadzenie wyników badań i dokumentacji medycznej na osobistym koncie internetowym dostępnym z każdego miejsca dziennik elektroniczny do kontroli przebiegu choroby przewlekłej dla pacjenta zgłoszenie zapotrzebowania na odnowienie recepty do lekarza prowadzącego możliwość kontaktu z pracownikiem ochrony zdrowia w razie zaostrzenia dolegliwości choroby możliwość kontaktu z lekarzem lub pielęgniarką z doświadczeniem w leczeniu Pana/i choroby w celu wyjaśnienia wątpliwości dotyczących leczenia kontrolowanie parametrów życiowych na odległość, np. ekg, czynności serca i oddechowej zgłaszanie nasilenia dolegliwości choroby do lekarza konsultacje z lekarzem

Średnia ranga*

Suma rang*

Średni poziom akceptacji (SD)#

Usługi o istotnie różnym poziomie akceptacji &

7,95

1343,0

4,76 (0,58)

3-11

7,54

1275,0

4,64 (0,68)

6-11

7,43

1255,0

4,62 (0,67)

1,6-11

7,27

1228,0

4,56 (0,76)

1,7-11

6,86

1159,5

4,46 (0,79)

1,7-11

6,21

1049,5

4,25 (1,03)

1-3,7-8,10-11

5,03

850,0

3,88 (1,10)

1-6,10-11

4,83

817,0

3,88 (1,03)

1-6

5,08

858,5

3,84 (1,22)

1-5,11

4,37

738,0

3,63 (1,19)

1-7,11

3,43

580,5

3,28 (1,24)

1-10

SD – odchylenie standardowe * Wartości średnich i sum rang w analizie wariancji metodą Friedmana # Ocena akceptacji wyrażona w 5-stopniowej skali Likerta przypisano wartości od 1-5 (od „zdecydowanie nie” to „zdecydowanie tak” z neutralną wartością w środkowej pozycji). & Różnice pomiędzy parami funkcjonalności w teście post-hoc z uwzględnieniem poprawki Bonferroniego (p<0,001)

40

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


glądanie codziennych wiadomości i bankowość elektroniczną. Ponad połowa respondentów realizowała w Internecie powyżej 5 z 10 aktywności wymienionych w kwestionariuszu. Te wyniki potwierdzają ogólny trend wysokiego wykorzystania Internetu wśród personelu lekarskiego. Podobne wyniki wskazujące na duże rozpowszechnienie i intensywność korzystania z internetu wśród lekarzy w innych krajach uzyskali wcześniej także inni autorzy [17–20]. Jeśli chodzi o dostępność systemów e‑zdrowia w placówkach szpitalnych zatrudniających lekarzy, to ok. 93% z nich posiadało stronę internetową, a ponad 80% zintegrowany system informacyjny. Ponadto, według respondentów aż w ok. 77% placówek dostępny był radiologiczny system informacyjny. Te wyniki wydają się potwierdzać, że placówki medyczne w Polsce doceniają znaczenie systemów informacyjnych i nadążają za trendami światowymi w zakresie wykorzystania technologii informatycznych i komunikacyjnych. Już tylko nieliczne z nich nie traktują obecności w Internecie, jako formy promocji swoich usługi oraz komunikacji z pacjentami. Dane dotyczące dostępności systemów e‑zdrowia pochodzące od respondentów objętych badaniem są zbieżne z wynikami sondażu przeprowadzonego w szpitalach z terenu województwa łódzkiego [21]. Lekarze wykazują także dość wysoką świadomość dostępności systemów e-zdrowia w zatrudniających ich placówkach zdrowotnych. Wydaje się na to wskazywać stosunkowo mała, nieprzekraczająca 10%, częstość odpowiedzi „nie wiem” na pytanie o dostępność poszczególnych systemów e-zdrowia w placówkach medycznych. Odsetek takich odpowiedzi przekraczał 10% tylko w przypadku odpowiedzi na pytania o dostępność systemu do teleradiologii (17%) i systemów monitorowania dla pacjentów z chorobami przewlekłymi (ok. 11,8%). Zdecydowana większość respondentów wskazywała na duże znaczenie systemów informacyjnych zarówno dla systemu ochrony zdrowia jak,

i dla pracy lekarza. Częstość odpowiedzi aprobujących („zdecydowanie tak” lub „raczej tak”) przekraczała 85%. Jednak w przypadku pytań o możliwość udzielania porad pacjentowi za pomocą narzędzi elektronicznych albo dostępu do dokumentacji medycznej za pośrednictwem Internetu dla pacjenta, ten odsetek wynosił już tylko ok. 40%. Wśród konkretnych aplikacji e‑zdrowia przeznaczonych dla pacjentów, lekarze wykazywali największą akceptację dla rejestracji na wizytę u lekarza, dostępu do wyników badań laboratoryjnych, dostępu do zasobów edukacyjnych oraz możliwości gromadzenia wyników badań i dokumentacji na osobistym koncie internetowym. Lekarze przejawiali najniższy poziom akceptacji dla aplikacji wspierających konsultacje pacjenta z lekarzem, zgłaszanie nasilenia dolegliwości choroby do lekarza oraz kontrolowanie parametrów życiowych na odległość. Należy zauważyć, że wyniki oceny aplikacji e‑zdrowia wśród lekarzy są zbliżone do tych uzyskanych wśród pacjentów z chorobami przewlekłymi [22]. Przyczyną niskiego poziomu akceptacji dla interakcji z pacjentem za pośrednictwem komunikacji elektronicznych wydaje się być zbieżna z tradycyjnym przekonaniem, że tylko bezpośredni kontakt pomiędzy pacjentem i lekarzem pozwala na udzielenie wiarygodnej porady lekarskiej. Analiza danych pochodzących z badania Health Information National Trends Surveys przeprowadzonego w 2005 r. w USA wykazała, że już wtedy 10% respondentów kontaktowało się za pośrednictwem Internetu z pracownikiem ochrony zdrowia [23]. Wyniki sondażu zrealizowanego wśród lekarzy rodzinnych z praktyk zlokalizowanych na wiejskich terenach w Wielkiej Brytanii wykazały, że aż 79% z nich potwierdziło kliniczną przydatność aplikacji pozwalających na wideotelekonsultacje z pacjentem zamiast tradycyjnej wizyty w gabinecie lekarskim [24]. W grupie respondentów 10% miało wcześniejsze doświadczenia w zakresie wideotelekonferencji dla celów telekonsultacji pacjentów. Ten wysoki odsetek opinii o przydatności klinicznej aplikacji pozwalających zastąpić bezpośredni kontakt z pacjentem wskazuje na odmienne spojrzenie na znaczenie bezpośredniego kontaktu pacjenta z lekarzem w trakcie udzielania mu porady w porównaniu do lekarzy w Polsce. Z kolei, badanie przeprowadzone przez Segurę i wsp. wśród lekarzy w Hiszpanii ujawniło, że według 77,8% respondentów, główną przeszkodą dla implementacji telemedycyny jest fakt, że pacjenci preferują bezpośredni kontakt z lekarzem [25]. Ponadto, respondenci stwierdzili, że są zainteresowani wykorzystaniem reklama

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

41

t

MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE w przyszłości aplikacji pozwalających na szkolenia online oraz kontrolowanie przebiegu choroby. Jak się wydaje, postrzeganie oczekiwań pacjentów w kontekście rozwoju systemów e‑zdrowia przez lekarzy było podobne jak w naszym badaniu. Badanie sondażowe przeprowadzono w grupie lekarzy aktywnych zawodowo i realizujących szkolenie specjalizacyjne. Taki dobór respondentów mógł doprowadzić do wyselekcjonowania lekarzy, którzy wykazują bardziej otwarte podejście do nowoczesnych technologii. Ponadto, badaniem objęto lekarzy uczestniczących w szkoleniach w jednym ośrodku kształcenia podyplomowego, stąd należy się także liczyć ze zwiększoną reprezentacją osób z jednego regionu kraju. Należy też podkreślić, że grupa respondentów objęta badaniem była stosunkowo niewielka, dlatego też uogólnianie jego wyników na całą społeczność lekarską jest niemożliwe. Wnioski 1. Stopień wykorzystania technologii informacyjnych i komunikacyjnych przez lekarzy jest bardzo duży i sięga 100%. 2. W opinii lekarzy systemy e‑zdrowia mają duże znaczenie nie tylko dla sprawnego działania systemu ochrony zdrowia, jako całości, ale także dla realizacji usług przez świadczeniodawców. 3. Dostępność systemów e‑zdrowia w placówkach szpitalnych, pozwalających realizować usługi zdrowotne adresowane bezpośrednio do pacjentów, jest nadal ograniczona. 4. Akceptacja dla poszczególnych rodzajów aplikacji e‑zdrowia jest zróżnicowana. Osiąga ona największe wartości dla rozwiązań umożliwiających pacjentowi realizację aktywności wspomagających usługi medyczne (rejestracja, dostęp do wyników badań, edukacja zdrowotna). 5. Lekarze w najmniejszym stopniu akceptują wykorzystanie technologii telekomunikacyjnych do kontaktów z pacjentem np. dla potrzeb konsultacji lub informowania o stanie zdrowia. Literatura [1] M. Fieschi: Information technology is changing the way society sees health care delivery. Int J Med Inform 2002, 66: 85-93. [2] E.H.W. Kluge: Secure e Health: Managing risks to patient health data. Int J Med Inform 2007, 76(5): 402-406. [3] S. Hoffman, A. Podgurski: E-health hazards: provider liability and electronic health record systems. Berkeley Tech L J 2009, 24(4): 1523-1582. [4] G. Eysenbach: What is e-health? J Med Internet Res 2001, 3(2): e20. [5] M. Duplaga: Znaczenie technologii e-zdrowia w rozwoju innowacyjnego modelu świadczenia usług w ochronie zdrowia. Zesz. Nauk. Ochr. Zdr. Zdr. Publ. Zarz. 2010, 8(2): 47-55. [6] R. Haux, E. Ammenwerth, W. Herzog et al.: Health care in the information society. A prognosis for the year 2013. Int J Med Inform 2002, 66: 3-21.

42

[7] E.A. Miller: The technical and interpersonal aspects of telemedicine: effects on doctor-patient communication. J Telemed Telecare 2003, 9: 1-7. [8] T.H.F. Broens: Huis in’t Veld RMHA, et al. Determinants of successful telemedicine implementations: a literature study. J Telemed Telecare 2007, 13: 303-309. [9] R. Kaye, E. Kokia, V. Shalev et al.: Barriers and success factors in health information technology: A practitioner’s perspective. J Manag Marketing in Healthcare 2010, 3(2): 163-175. [10] B.S. Gerber, A.R. Eiser: The Patient-Physician Relationship in the Internet Age: Future Prospects and the Research Agenda. J Med Internet Res 2001, 3(2): e15. [11] M. Duplaga: e-Health development policies in new Member States in Central Europe. World Hosp Health Serv 2007, 43(2): 34-8. [12] Ministerstwo Zdrowia. Strategia e-Zdrowie Polska na lata 2004-2006, wrzesień 2004. http://www.ezdrowie.lodzkie.pl/pliki/Strategia-e-Zdrowia-2004-2006.pdf (29.07.2013). [13] Centrum Systemów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia (CSIOZ). Kierunki informatyzacji „e-Zdrowie Polska” na lata 2011-2015. Warszawa, CSIOZ, 2009. http:// www.mz.gov.pl/wwwfiles/ma_struktura/docs/kierunki_e_zdrowie_09022011. pdf (29.07.2013). [14] L. Reggi, S. Scicchitano: European Regions Financing Public e-Services: The case of EU Structural Funds. Working Papers Series in Economics, Mathematics and Statistics, WP-EMS 2011/10. http://www.econ.uniurb.it/RePEc/urb/wpaper/ WP_11_10.pdf (28.07.2013). [15] F. Ahmad, P.L. Hudak, K. Bercovitz et al.: Are Physicians Ready for Patients with Internet-Based Health Information. J Med Internet Res 2006, 8(3): e22. [16] K. Masters: For what purpose and reasons do doctors use the Internet: A systematic review. Int J Med Inform 2008, 77: 4-16. [17] Koller M, Grutter R, Peltenburg M, et al. Use of the Internet by medical doctors in Switzerland. Swiss Med Wkly 2001, 131: 251-254. [18] M.O. Moffat, K.J. Moffat, V. Cano: General practitioners and the Internet – a questionnaire survey of Internet connectivity and use in Lothian. Health Bull (Edinb). 2001, 59(2): 120‑126. [19] N.L. Bennett, L.L. Casebeer, R.E. Kristofco et al.: Physicians’ Internet informationseeking behaviors. J Contin Educ Health Prof 2004, 24(1): 31-38. [20] V.K. Podichetty, J. Booher, M. Whitfield, R.S. Biscup: Assessment of internet use and effects among healthcare professionals: a cross sectional survey. Postgrad Med J 2006, 82: 274-279. [21] J. Kaczmarska-Krawczak: Zarządzanie informatyzacją w procesach restrukturyzacji jednostek ochrony zdrowia. Zarz Finanse 2013, 1(4): 245-256. [22] M. Duplaga: The acceptance of e-health solutions among patients with chronic respiratory conditions. Telemed J E Health 2013, 19(9): 683-691. [23] E.B. Beckjord, L.J.F. Rutten, L. Squiers et al.: Use of the Internet to Communicate with Health Care Providers in the United States: Estimates from the 2003 and 2005 Health Information National Trends Surveys (HINTS). J Med Internet Res 2007, 9(3): e20. [24] H. Richards, G. King, M. Reid et al.: Remote working: survey of attitudes to e-Health of doctor and nurses in rural general practices in the United Kingdom. Fam Pract 2005, 22: 2‑7. [25] J. Segura, C. Roldan, J. Galera et al.: What Do Spanish Physicians Believe and Expect about Telemedicine? Results of a Delphi- Based Survey. Telemed e-Health 2008, 14(1): 42-48.

Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Hygeia Public Health”, 2013, 48(4): 553-559.

dr hab. n. o zdr. Mariusz Duplaga, prof. UJ mgr Marcin Grysztar Zakład Promocji Zdrowia, Instytut Zdrowia Publicznego Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie ul. Grzegórzecka 20, 31-531 Kraków 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


MONITORY, OPROGRAMOWANIA I APLIKACJE

Telemedycyna i e-zdrowie w walce z rakiem

P

odczas spotkania zorganizowanego przez Polskie Towarzystwo Telemedycyny i e-Zdrowia oraz firmę BRASTER S.A. zaprezentowano wyniki badania opinii przedstawicieli kierownictwa towarzystw naukowych związanych z onkologią w Polsce. Celem badania była ocena stanu wiedzy i podejścia ekspertów do zastosowania telemedycyny i rozwiązań mobilnych w walce z rakiem. Wnioski? W rozwoju telemedycyny eksperci widzą wręcz warunek rozwoju systemu opieki onkologicznej, zwłaszcza wobec zagrożeń epidemiologicznych najbliższych lat. Teleonkologia może rozwiązać problemy kadrowe i ułatwić dostęp do specjalisty. Może także odciążyć lekarza onkologa w monitorowaniu stanu zdrowia pacjenta po leczeniu. Najważniejsze – zdaniem respondentów – jest wprowadzenie instytucji zdalnych konsyliów wielodyscyplinarnych, planujących i koordynujących proces leczenia. Doceniona została potencjalna rola aplikacji mobilnych w kształtowaniu postaw prozdrowotnych, w profilaktyce wtórnej nowotworów, ułatwianiu kontaktu pacjenta z lekarzem oraz monitorowaniu stanu zdrowia po leczeniu onkologicznym. Wszyscy respondenci zgłosili gotowość do wprowadzenia rozwiązań telemedyczych i mobilnych w praktyce klinicznej, wskazując jednocześnie na istniejące ich zdaniem bariery, które to uniemożliwiają. Choć usługi e-zdrowia w Polsce dotychczas znajdowały swoje zastosowanie głównie w kardiologii, zarówno deklaracje ekspertów, jak i odkrycia

Co mówią wyniki pierwszego w Polsce badania opinii przedstawicieli czołowych towarzystw naukowych zajmujących się opieką onkologiczną na temat zastosowania e-usług w walce z nowotworami? Chociaż pierwsza polska udokumentowana teletransmisja EKG odbyła się we Lwowie już w 1935 roku, to dzisiaj w polskim systemie ochrony zdrowia rozwiązania i instrumenty telemedyczne nie są jeszcze wykorzystywane na szeroką skalę. Dlaczego? Odpowiedzi na to pytanie szukali uczestnicy spotkania zorganizowanego 29 września br. w Warszawie przez Polskie Towarzystwo Telemedycyny i e-Zdrowia oraz firmę BRASTER S.A. naukowe pozwalają przypuszczać, że już wkrótce Polska może stać się liderem w dziedzinie wykorzystania rozwiązań mobilnych w onkologii. Jako przykład podczas spotkania zaprezentowano polski wynalazek: efekt spotkania lekarza z inżynierem. BRASTER, bo o nim mowa, w przełomowy sposób wykorzystuje termografię kontaktową i rozwiązania telemedyczne do wstępnego, domowego badania piersi w kierunku raka. Rozwiązanie oparte jest na unikalnej matrycy ciekłokrystalicznej oraz centrum telemedycznym, w którym analizowane są wyniki badań. Za pomocą algorytmów sztucznej inteligencji tworzących system automatycznej interpretacji obrazów termograficznych BRASTER różnicuje wykryte zmiany w kierunku nowotworów o charakterze złośliwym. Ostatnie badania kliniczne wykazały wysoką skuteczność przesiewową systemu. Źródło: www.medexpress.pl reklama

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

43


DESTYLATORY

INFO: Co wyróżnia destylatory elektryczne? Ciągła praca i monitoring Destylator elektryczny może pracować w sposób ciągły, a każdy etap jego pracy jest monitorowany przez specjalny układ czujników. Stale monitorowana jest temperatura otrzymywanego destylatu, gdyż to jeden z najważniejszych parametrów procesu destylacji. Połączone są one z panelem sterowania, który pozwala na wygodne wprowadzanie modyfikacji w ustawieniach parametrów przebiegania procesu. Ewentualne problemy, niewłaści-

we wartości parametrów oraz awarie pokazywane są na wyświetlaczu w formie zwięzłego komunikatu. Na tym samym wyświetlaczu może pokazywać się informacja o konieczności wyczyszczenia kotła.

Destylatory elektryczne są powszechnie wykorzystywane w przemyśle farmaceutycznym. Rzadziej używa się ich w laboratoriach. Używa się je po to, by otrzymywać wodę destylowaną o dobrych parametrach i wysokiej jakości. Powstaje ona z uzdatnionej wcześniej wody pochodzącej z wodociągów.

Start i stop Nowoczesne destylatory elektryczne można zaprogramować tak, by automatycznie się włączały lub wyłączały. Dzięki temu, laborant nie musi nawet pamiętać o tym, że destylator pracuje. Ważne jest też to, że destylatory elektryczne mogą wyłączać się automatycznie, gdy dojdzie do spadku ciśnienia wody zasilającej. Wpływa to zdecydowanie na bezpieczeństwo pracy w laboratorium. Gdy nie ma dostępu do świeżej wody, proces destylacji zatrzymuje się, a maszyna przestaje się nagrzewać. Źródło: www.techszp.com.pl

INFO: Woda w recepturze aptecznej Woda do receptury aptecznej to zgodnie z definicją FP XI woda, którą wykorzystuje się jako rozpuszczalnik do przygotowywania leków recepturowych. Znajduje ona również zastosowanie do przygotowywania leków aptecznych. Biorąc pod uwagę kryterium pochodzenia wody do receptury, wyróżnia się obecnie: wodę wytwarzaną w aptece, czyli wodę do bezpośredniego użycia i wodę w pojemnikach. Wymienione powyżej 2 rodzaje wody do receptury stanowią podstawę dla wielu leków, sporządzanych w aptece. Niemniej jednak warto wiedzieć, jakie są między nimi różnice. Woda do bezpośredniego użycia zgodnie z treścią FP XI jest to woda, którą otrzymuje się w aptece z wody przeznaczonej do picia przez ludzi. Poddawana jest ona procesowi destylacji bądź wymiany jonowej. Dozwolone jest jednak także otrzymywanie jej na drodze odwróconej osmozy. Destylacja to proces oczyszczania substancji, w której wykorzystuje się fakt, iż rozpuszczalnik (woda) jest bardziej lotny od obecnych w nim zanieczyszczeń. W trakcie procesu destylacji frakcja nielotna zostaje oddzielona od rozpuszczalnika. Tak otrzymany rozpuszczalnik powinien spełniać wszystkie wymogi, jakie stawiane są dla wody oczyszczonej (Aqua purificata), a dokładniej dla wody oczyszczonej produkcyjnej. Kryteria te znajdują się w FP XI, w monografii szczegółowej „Aqua purificata”. Specjalnym rodzajem wody do bezpośredniego użycia jest woda stosowana chociażby do sporządzania leków

44

do oczu. Zgodnie z nomenklaturą określa się ją jako wodę wysokooczyszczoną (Aqua valde purificata). Istotną kwestią jest również świadomość osoby sporządzającej lek recepturowy, aby dla leków jałowych, niepoddawanych końcowemu wyjaławianiu używać tylko i wyłącznie wody wyjałowionej.

Obowiązująca Farmakopea Polska XI z 2017 roku określa w dziale „Monografie narodowe” wymagania, jakim stawiana jest woda do receptury. Wykorzystywana jest ona w praktyce farmaceutycznej w aptece. Zgodnie z nomenklaturą woda do receptury aptecznej to Aqua pro usu officinale.

Woda w pojemnikach Ten rodzaj wody do receptury aptecznej powinien odpowiadać wymaganiom, jakie Farmakopea Polska XI stawia wodzie oczyszczonej w pojemnikach. Dodatkowo woda w pojemnikach spełnia wymagania dotyczące jałowości, określone w FP XI. Poza tym ważne jest, aby przechowywać ją w pojemnikach nie większych niż 1L, które zapewnią utrzymanie właściwego stopnia jałowości. Niemniej jednak dozwolone jest wykorzystywanie otwartego już pojemnika z wodą jedynie przez okres 16 godzin. Źródło: www.farmacja.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


DESTYLATORY

ar t ykuł sponsorowany

Urządzenia do destylacji i redestylacji wody

U

rządzenia te, przeznaczone są do oczyszczania wody z rozpuszczonych w niej soli mineralnych i gazów poprzez odparowanie, a następnie skroplenie oczyszczanej wody. Znajdują zastosowanie w różnych gałęziach przemysłu, w szczególności w służbie zdrowia i branży farmaceutycznej. Jakość otrzymywanej wody destylowanej spełnia wymagania wody stosowanej w laboratoriach analitycznych wg PN-EN ISO 3696.

Typ aparatu Klasa ochrony aparatu Wydajność destylatu Zużycie wody Pobór mocy Napięcie znamionowe Masa

Zakłady Automatyki POLNA S.A. są producentem trzech typów destylatorów: DE5, DE10 plus i DE20 plus oraz redestylatora REL5.

DE5

DE10 plus

I

I

ok. 4 dm3/h

ok. 10 dm3/h

Destylatory mogą pracować w sposób ciągły, a dodatkowo praca destylatorów DE10 plus i DE20 plus na bieżąco monitorowana jest poprzez układ czujników podłączonych do panelu sterowania. Dzięki zastosowaniu nowoczesnego panelu sterującego, destylatory posiadają szereg funkcji przydatnych w ich użytkowaniu: l Programowalny czas włączania/wyłączania, l Wyświetlanie komunikatu informującego o ewentualnych problemach w trakcie pracy, l Historia pracy urządzenia, l Monitorowanie temperatury destylatu, l Automatyczne wstrzymanie pracy w przypadku spadku ciśnienia wody zasilającej, l Automatyczne wznawianie pracy po ustaniu przyczyny awarii, l Informacja o potrzebie czyszczenia kotła w zależności od parametrów wody, l Kolorowy wyświetlacz, l Intuicyjne oprogramowanie, l Łatwa obsługa. Zamieszczona obok tabelka DE20 plus REL5 przedstawia parametry pracy wszystkich produkowanych I I przez firmę POLNA destylatorów i redestylatora. ok. 18 dm3/h ok. 4,5 dm3/h

ok. 50 dm3/h 3 kW

ok. 150 dm3/h 7,2 kW

ok. 220 dm3/h 12 kW

ok. 150 dm3/h 7,8 kW

230V

3x400V

3x400V

3x400V

8 kg

17 kg

21 kg

21 kg

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

Zakłady Automatyki „POLNA” SA www.polna.com.pl

45


SYSTEMY PRZYZYWOWE

INFO: Systemy przyzywowe – zalety System przyzywowy składa się z szeregu paneli oraz przycisków przyzywowych, łączących dane miejsce za pomocą poszczególnych elementów. Dzięki temu możliwe jest wygodne porozumiewanie się oraz sygnalizowanie swoich potrzeb przez odbiorców danych produktów czy usług. Systemy przyzywowe - zalety Systemy przyzywowe posiadają wiele zalet. Po pierwsze są proste w obsłudze, co pozwala na korzystanie z nich praktycznie każdemu, czy to dziecku, czy osobie starszej, chorej lub nawet niepełnosprawnej. Kolejną zaletą systemu przyzywowego jest jego niezwykła elastyczność. Mnogość wzorów na rynku sprawia, że każdy może wybrać taki system, jakiego potrzebuje i dowolnie go skonfigurować. W trakcie użytkowania również możliwe jest dodawanie kolejnych funkcjonalności, zwiększając tym samym efektywność działania systemu oraz dopasowując go do zmieniających się potrzeb i oczekiwań odbiorców. Zaletą systemów przyzywowych jest również niewątpliwie ich uniwersalność. Sprawdzają się bowiem w wielu branżach, skutecznie usprawniając proces komunikacji. Takie systemy doskonale spełniają swoje zadanie w służ-

Nowoczesne systemy przyzywowe stosowane są w wielu branżach. Ich wykorzystanie daje możliwość wygodnego komunikowania się oraz adekwatnego reagowania na potrzeby innych, czy to pacjentów, czy klientów. Istotą systemu przywoławczego jest usprawnianie komunikacji oraz nadawanie jej niejako nowej jakości.

bie zdrowia. Z ich licznych zalet korzystają szpitale, prywatne kliniki, centra rehabilitacyjne, domy opieki społecznej oraz pokrewne. Wykorzystanie nowoczesnych systemów przywoławczych sprawia, że pacjenci czują się bardziej komfortowo, ponieważ w każdej chwili mogą poinformować personel o swoich potrzebach. Zalety instalacji przyzywowych wykorzystuje również sektor gastronomiczny. Zastosowanie ich w restauracjach czy kawiarniach znacznie podnosi jakość obsługi, poprzez danie możliwości przywołania kelnera wtedy, gdy tego potrzebujemy. Systemy przywoławcze sprawdzają się również w dużych firmach, gdzie zachodzi konieczność podnoszenia jakości komunikacji. Źródło: www.prit2008.eu

INFO: Nagroda Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny 2019 Rola tlenu w całym procesie życia jest absolutnie podstawowa. Zwierzęta potrzebują tlenu do tego, aby to co zjedzą przemieniło się w użyteczną dla nich energię. Fundamentalna potrzeba tlenu była oczywista od wieków – co najmniej od XVIII wieku, kiedy chemicy odróżnili ten pierwiastek od pozostałych. To, jakie procesy enzymatyczne zachodzą w komórkach, żeby tlen mógł wykonywać swoje zadanie, opisał Otto Warburg, noblista z 1931 roku. Długo jednak nie rozumiano, jak to możliwe, że komórki „rozumieją” i potrafią się dostosować do otaczających je warunków, a tym samym pozyskiwać odpowiednią ilość tlenu. Tegorocznym noblistom udało się pojąć i opisać molekularną maszynerię, która reguluje aktywność genów i ich odpowiedź na zmieniający się poziom tlenu. Odkrycie jest przykładem niezwykle istotnych badań podstawowych, które przekładają się na konkretne rozwiązania w biologii i medycynie. Opisany mechanizm to właściwie jedna z podstaw tego, jak życie adaptuje się do otaczających go warunków. Zrozumienie tego mechanizmu pozwoliło kolejnym badaczom opracować nowe i obiecujące strategie leczenia anemii, nowotworów i wielu innych schorzeń. Laureaci Nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny są przedstawicielami najważniejszych światowych

46

Komitet Noblowski 7 października zdecydował o przyznaniu Nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny za rok 2019. William G. Kaelin, Jr., Sir Peter J. Ratcliffe i Gregg L. Semenza zostali uhonorowani tą najważniejszą w świecie nauki nagrodą za odkrycie, jak komórki wyczuwają i adaptują się do dostępności tlenu w środowisku.

uczelni William G. Kaelin, Jr. pracuje na Uniwersytecie Harvarda (USA), Sir Peter J. Ratcliffe jest z Uniwersytetu Oksfordzkiego (Wielka Brytania) a Gregg L. Semenza z Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa (USA). Źródło: nota prasowa Komitetu Noblowskiego w Instytucie Karolinska 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


SYSTEMY PRZYZYWOWE

System przyzywowy ABB SIGNAL

E

lementy ABB SIGNAL są kompatybilne z osprzętem instalacyjnym (gniazda, łączniki) różnych serii, można je więc instalować we wspólnych ramkach. Standardowo oferujemy komponenty w serii Basic 55, wykonane w kolorze białym (RAL 9016). W przypadku obiektów o wyższym standardzie (hotele, biurowce, apartamenty itp.) oferujemy do elementów pokrywy w kolorach białym, srebrnym oraz antracytowym, pasujące do ramek oraz osprzętu, m.in. serii future® linear i carat®. Dla pojedynczych łazienek w obiektach użyteczności publicznej przygotowaliśmy komplet niezbędnych elementów w jednym opakowaniu, pod jednym numerem zamówieniowym – FJW1004 B55. W razie potrzeby sygnały mogą być wyświetlane także w centralce znajdującej się w recepcji lub pomieszczeniu ochrony. Sterowniki systemu (kasownik, sygnalizator) posiadają wyjścia bezpotencjałowe, umożliwiające podłączenie do innych systemów, np. BMS, ABB i-bus® KNX, ABB-free@home®, lub rozszerzenie sys-

System przyzywowy ABB SIGNAL od ponad 20 lat cieszy się dużym zaufaniem klientów. Charakteryzuje go możliwość łatwego skonfigurowania bez konieczności programowania, na bazie typowych elementów dostępnych w bieżącej sprzedaży. Elementy z serii ABB SIGNAL mogą być stosowane do tworzenia układów sygnalizacyjnych dla różnych aplikacji, wykorzystywanych np. w szpitalach, domach opieki, sanatoriach, hotelach, aresztach oraz w obiektach użyteczności publicznej. temu o dodatkowe funkcje, np. rejestrację zdarzeń, dodatkowe powiadomienia, z wykorzystaniem popularnych centralek alarmowych stosowanych przez lokalnych instalatorów. System zapewnia użytkownikowi długotrwałe, bezawaryjne działanie, łatwość rozbudowy i konfiguracji, a także możliwie niskie koszty inwestycji i eksploatacji. Zdjęcia: Archiwum ABB reklama

4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

47


SYSTEMY PRZYZYWOWE

Jak powinien być wyposażony pokój szpitalny? Przepisy dotyczące wyposażenia pokoi szpitalnych Każdy pokój szpitalny musi być urządzony zgodnie z wytycznymi zawartymi w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dn. 26 czerwca 2012 roku (isap. sejm.gov.pl/Download?id=WDU20120000739&type=2). Pacjent musi mieć zapewnione własne łóżko, do którego ma być dostęp z trzech stron, w tym do jego dwóch dłuższych boków. Pomiędzy łóżkami musi być zapewniony taki odstęp, by pacjenci mogli się swobodnie poruszać. W każdym pokoju powinny być zainstalowane umywalka z bieżącą wodą (ciepłą i zimną), pojemnik z mydłem (z dozownikiem), pojemnik na jednorazowe ręczniki papierowe i drugi – na zużyte. Na oddziałach położnictwa i neonatologii sale urządza się według dwóch systemów: korespondencyjnego albo „matka z dzieckiem” – różnią się one tym, że łóżko noworodka jest albo w pokoju sąsiadującym albo obok łóżka matki. W przypadku pokoi dziecięcych (dla maluchów do 3 lat) ściany muszą być przeszklone w taki sposób, by umożliwiało to stałą obserwację pacjentów. Dodatkowe wymagania dotyczące wyposażenia szpitalnego dla określonych oddziałów specjalistycznych (np. psychiatrii, intensywnej terapii, chorób zakaźnych) są wyszczególnione w załączniku nr 1 Rozporządzenia („Wymagania szczegółowe, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia szpitala”). Miejsce dla pacjenta Każdy pacjent przebywający w szpitalu musi mieć zapewniony dostęp do urządzeń sanitarnych, a co najmniej jedna łazienka na piętrze powinna być dostosowana do potrzeb osób poruszających się na wózku inwalidzkim. W pokojach powinny być zamontowane systemy sygnalizacji przywoławczej (opcjonalnie z możliwością komunikacji głosowej) – najlepiej przy każdym łóżku, w zasięgu ręki pacjenta. Tego typu szpitalne systemy przyzywowe można zamówić np. na stronie www.schima.pl. Na niektórych oddziałach musi się jeszcze znaleźć specjalistyczny sprzęt – przykładowo w pomieszczeniu wzmożonego nadzoru kardiologicznego obowiązkowo umieszcza się kardiomonitory, zestawy do reanimacji, a same łóżka

48

Pokój szpitalny nie może być urządzony w sposób dowolny. Obowiązkowe wyposażenie, jakie musi się znaleźć w pomieszczeniach służby zdrowia, określone jest przepisami, natomiast jego rodzaj może się różnić w zależności od oddziału.

powinny być przystosowane do intensywnej terapii – muszą także spełniać określone normy (PN-EN 60601-2-52:2010). Dla większej wygody pacjenta jego stanowisko może być wyposażone w panel umożliwiający sterowanie oświetleniem i sprzętem TV oraz dający dostęp do gniazdek elektrycznych. Źródło: www.klinikiwpolsce.pl

Informacja prasowa 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


SYSTEMY PRZYZYWOWE

MyGuardian dla ochrony życia i zdrowia

S

ystem MyGuardian opracowano w celu ochrony tego, co najważniejsze – zdrowia i życia ludzkiego. MyGuardian skierowany jest do osób, które opiekują się samotnie mieszkającymi starszymi osobami. Mimo najszczerszych chęci nie jesteśmy w stanie być zawsze z nimi, 24 godziny na dobę. Rzeczywistość jest nieubłagana: upadki są główną przyczyną śmierci wśród zgonów spowodowanych nieszczęśliwymi wypadkami w grupie osób powyżej 65 r.ż. [1]. Do tego dochodzą również urazy w postaci złamań i ich psychiczne skutki w postaci niechęci do poruszania się. I tutaj wkracza MyGuardian. Urządzenie XC-109 jest w stanie automatycznie wykryć upadek i poinformować opiekuna o tym zdarzeniu. Ścieżki kontaktu to wybranie numeru telefonicznego, wysłanie wiadomości SMS z lokalizacją zdarzenia i powiadomienie w aplikacji na smartfonie. Podopieczny może również samodzielnie aktywować alarm SOS przez wciśnięcie i przytrzymanie dedykowanego przycisku, na przykład w sytuacji, kiedy poczuł się gorzej lub zgubił. Tysiące testów pozwoliły na osiągnięcie dokładności wykrycia upadku na poziomie 96,5%. Sprawia to, iż pomoc zostanie wezwana zawsze w sytuacji zagrożenia, a z drugiej strony nie będziemy obciążani fałszywymi alarmami. Osoby starsze nie chcą być obciążeniem dla swoich najbliższych, dzieci czy wnuków. MyGuardian rozwiązuje również ten problem. Samopoczucie seniorów ulega znacznej poprawie, gdy wiedzą, iż ich opiekunowie mają użyteczne narzędzie, które pozwala im spać spokojnie. www.kaler.pl 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE

49


PRZEGLĄD RYNKU

Polacy opracowali szybką i bezpieczną metodę diagnostyki onkologicznej

K

ierownik LLSM prof. Halina Abramczyk podkreśla, że laboratorium opracowało gotową do komercjalizacji innowacyjną metodę biopsji optycznej służącej do identyfikacji nowotworów oraz wirtualnej analizy histopatologicznej, opartą na pomiarach światła rozproszonego Ramana. Naukowcy opracowali także metodę ramanowskiej nawigacji chirurgicznej, ułatwiającą usunięcie nowotworu podczas operacji. Naukowcy zapewniają, że innowacyjna technika oparta na spektroskopii Ramana wykorzystywana w identyfikacji raka i tworzeniu obrazów tkanek nowotworowych jest całkowicie bezpieczna dla pacjenta. Badanie nie wymaga wycięcia tkanek z organizmu. Polega na oświetlaniu badanej tkanki podejrzanej o istnienie zmiany nowotworowej światłem lasera z zastosowaniem sondy światłowodowej oraz analizie widma Ramana powstającego w ciągu sekund jako odpowiedź tkanki. Naukowcy z LLSM skoncentrowali się na czterech typach nowotworów: piersi, głowy i szyi, przewodu pokarmowego i mózgu. Dr inż. Jakub Surmacki z LLSM podkreślił, że opracowana przez łódzkich naukowców metoda ramanowska nawigacji chirurgicznej umożliwia w sposób jednoznaczny określenie marginesu błędu podczas operacji. – Jest to niezwykle istotne w trakcie zabiegu, aby chirurg wiedział, czy usunął w całości nowotwór – dodał. Ramanowska biopsja optyczna pozwala zaś na szybkie i jednoznaczne zidentyfikowanie nowotworu oraz stopnia jego zaawansowania. Kolejnym wynalazkiem opracowanym w laboratorium jest wirtualna histopatologia ramanowska, która wykorzystuje to samo zjawisko rozpraszania światła. Badania naukowców dowiodły, że jej zastosowanie umożliwia otrzymanie identycznych wyników, jak przy zastosowaniu standardowej histopatologii opartej na analizie morfologii tkanki i wykorzystującej barwienie hematocyliną i ozyną. Jednak, jak podkreśla współtwórczyni wynalazku prof. Beata Brożek-Płuska, olbrzymią przewagą wirtualnej histopatologii ramanowskiej jest fakt, że wyniki otrzymywane są w ciągu minut. – W związku z tym radykalnie skracamy czas oczekiwania lekarza, a w konsekwencji również pacjenta na wynik diagnozy – zaznaczyła prof. Brożek-Płuska.

50

Czy możliwe jest wykrycie nowotworu i określenie stopnia jego złośliwości w ciągu kilku minut, a nawet sekund? Okazuje się, że tak. Umożliwiają to innowacyjne narzędzia diagnostyczne - ramanowska biopsja optyczna i wirtualna histopatologia - opracowane w Laboratorium Laserowej Spektroskopii Molekularnej (LLSM) Politechniki Łódzkiej. Zdaniem naukowców jest to przełom jakościowy dla pacjentów, umożliwiający onkologom otrzymanie w czasie rzeczywistym precyzyjnego, obiektywnego wyniku badań.

Badaczka podkreśliła także, że obrazowanie ramanowskie, które jest wykorzystywane w tej metodzie, może również służyć do zajrzenia we wnętrze ludzkiego ciała, co było do tej pory niedostępne dla innych technik. Pozwala ono na wizualizację np. ludzkich przewodów mlecznych. Badaczka zaprezentowała porównanie wyników dla przewodu mlecznego o budowie prawidłowej oraz dla przewodu, w którego wnętrzu rozwija się nowotwór. Naukowcy zapewniają, że badania laboratoryjne przeprowadzone w LLSM z wykorzystaniem preparatów tkanek pobranych od kilkuset pacjentów onkologicznych wykazały jednoznacznie, że opracowana innowacyjna procedura biopsji optycznej i wirtualnej histopatologii jest szybka i obiektywna, ponieważ wynik badania opiera się o pasma rejestrowane w widmie Ramana i jest niezależny od interpretacji i doświadczenia personelu medycznego. Metoda jest także wyjątkowo czuła – na poziomie 90 proc. Poza tym badanie tkanek jest możliwe bez konieczności stosowania kontrastu. Technika ta pozwala także w jednym pomiarze oszacować stopień złośliwości histologicznej nowotworu, a identyfikacja zmian nowotworowych zachodzi z precyzją rzędu ułamków mikrometra. Łódzcy naukowcy podkreślają, że obecnie zależy im przede wszystkim na tym, żeby tę metodę jak najszybciej wprowadzić do polskiej gospodarki i medycyny. –Tym bardziej, że w styczniu ukazała się pierwsza praca opisująca operację przy użyciu neuronawigacji ramanowskiej, którą przeprowadzono w Stanach Zjednoczonych. Niestety, w tej sytuacji nie będziemy już pierwsi na świecie, ale możemy być pierwsi w kraju i w Europie – podsumowała prof. Halina Abramczyk. Źródło: PAP - Nauka w Polsce, Kamil Szubański

Informacja prasowa 4/2019 – WYROBY MEDYCZNE


Ciąża, Poród & Noworodek

dodatek tematyczny październik, listopad, grudzień

4/2019 (1)

URZĄDZENIA, SPRZĘT I WYROBY ORAZ LECZENIE

W numerze:

n Fizjoterapia w dolegliwościach okresu połogu n Słaby przyrost wagi noworodków – kiedy naprawdę trzeba się martwić

Zdjęcie: pixabay.com

n Aktywność fizyczna i zalecane formy ćwiczeń ruchowych u kobiet w ciąży


www.pixabay.com

Spis treści Aktywność fizyczna i zalecane formy ćwiczeń ruchowych u kobiet w ciąży III

Nowoczesne łóżka porodowe w Gorlicach

III

Aktywność fizyczna i zalecane formy ćwiczeń ruchowych u kobiet w ciąży

www.pixabay.com

XVIII

VIII

Fizjoterapia w dolegliwościach okresu połogu

X

Słaby przyrost wagi noworodków – kiedy naprawdę trzeba się martwić XV

Nici APTOS w ginekologii estetycznej po porodzie

XVI

Co warto wiedzieć o badaniach prenatalnych?

XVIII

Co warto wiedzień o badaniach prenatalnych?

W wydaniu 1/2020 dodatek tematyczny

ZAPRASZAMY! Dodatek Specjalny nr 1 czasopisma „Wyroby Medyczne”

Redaktor prowadzący: Katarzyna Mazur tel. kom. 797 125 417 e-mail: katarzyna.kajstura@e-wyrobymedyczne.pl Fotoskład: Lucyna Franczyk Korekta: Barbara Sput

Redakcja nie odpowiada za treść ogłoszeń oraz artykułów sponsorowanych. Zastrzegamy sobie prawo skracania i adiustacji tekstów. Przedruk i rozpowszechnianie artykułów i reklam opracowanych przez redakcję jest zabronione bez zgody wydawcy.

II

1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


Aktywność fizyczna i zalecane formy ćwiczeń ruchowych u kobiet w ciąży Nina Fuerst, Katarzyna Adamczewska

1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

Niniejszy artykuł rozpatruje aktywność fizyczną kobiet w ciąży w różnych aspektach. Kolejno poruszone zagadnienia dotyczą czynników warunkujących podejmowanie aktywności ruchowej w poszczególnych trymestrach przebiegu ciąży, typowych dolegliwości kobiet ciężarnych, ich genezy oraz roli ruchu w ich łagodzeniu. Ponadto przedstawiona została rola lekarza specjalisty, którego decyzje mogą determinować ewentualną możliwość podjęcia wybranej aktywności fizycznej. W pracy scharakteryzowane zostały najpopularniejsze formy aktywności ruchowej zalecane dla kobiet w ciąży, uwzględniając najważniejsze czynniki, którymi powinny kierować się podczas wyboru formy wysiłku fizycznego.

pozytywnych efektów biomechanicznych, krążeniowych, metabolicznych i psychicznych. Ponadto praca przedstawia wiele form aktywności ruchowej, dzięki którym można wyeliminować bądź zminimalizować występowanie przykrych dolegliwości związanych z przebiegiem ciąży. Czynniki determinujące aktywność fizyczną kobiet w ciąży Nawyk podejmowania systematycznego wysiłku fizycznego wyuczony już przed ciążą, jest jednym z głównych czynników warunkujących aktywne podejście do tego wyjątkowego stanu. Zdecydowanie sprzyja on kontynuowaniu ćwiczeń w czasie jej trwania. Kobiety reprezentujące tę postawę doświadczają wielokierunkowych korzyści płynących z czynnego trybu życia. Dobrym przykładem są sportsmenki, które zwykle podtrzymują uprawianie sportu w pierwszych miesiącach ciąży, bez przykrych konsekwencji zarówno dla stanu swojego zdrowia, jak i zdrowia dziecka. Obecność na treningach pozwala na szybszy powrót do wysokiego poziomu sprawności fizycznej po urodzeniu dziecka oraz zapobiega przykrym dolegliwościom, które mogą wystąpić po nagłym przerwaniu intensywnego wysiłku. Ponadto kontynuacja różnych form aktywności ruchowej organizmu zmniejsza ryzyko zbyt dużych przyrostów masy ciała w trakcie ciąży. Inaczej sytuacja wygląda u kobiet, które nie były aktywne fizycznie przed zajściem w ciążę. Chęć zmiany trybu życia w tym okresie i podejmowania różnych form aktywności ruchowej może powodować szereg wątpliwości. Począwszy od obaw, czy nagła zmiana trybu życia w tym szczególnym stanie będzie korzystna i czy nie

III

t

A

ktywność fizyczna jest bardzo ważnym elementem w życiu człowieka. Jako zaplanowany, nadprogramowy wysiłek istotnie kształtuje zarówno osobowość, jak i potencjał zdrowotny. W wyniku wsparcia ze strony mediów, rozwój fizyczny jednostki jest szczególnie aprobowany we współczesnym społeczeństwie. Docierające zewsząd zalecenia dotyczące zdrowego odżywiania, treningu i zasad ogólnie pojętego zdrowego stylu życia odgrywają istotną rolę w budowaniu świadomości prozdrowotnej. W teorii, aktywność fizyczna jest dedykowana wszystkim osobom, które są zdolne do jej wykonywania. Dostępna wiedza skierowana do przyszłych matek, chętnych do wysiłku wykraczającego poza gimnastykę, jest niezwykle uboga. Istnieje więc potrzeba uaktualnienia danych dotyczących tematyki podejmowania różnych form aktywności fizycznej kobiet w ciąży, aby wciąż kontrowersyjny temat przestał budzić sceptycyzm. Dyskusja na temat prozdrowotnego stylu życia nie powinna omijać żadnej grupy społecznej, a w szczególności kobiet w ciąży. W tym okresie powinny one wyjątkowo zadbać o swoją formę psychiczną oraz fizyczną. Mimo to świadomość przyszłych matek dotycząca podejmowania aktywności fizycznej jest często niedostateczna, czego wynikiem jest wciąż mały odsetek intencjonalnie aktywnych ciężarnych kobiet. Niewiedza ta może być skutkiem docierających do przyszłych matek informacji związanych z potencjalnym zagrożeniem przetrenowania organizmu podczas ciąży. W skrajnych przypadkach przedawkowania aktywności fizycznej podczas ciąży może dojść do hipertermii organizmu matki, skrócenia wieku ciąży, zmniejszenia masy urodzeniowej dziecka. Nieświadoma kobieta, która zapoznała się z negatywnymi skutkami przetrenowania organizmu woli nie ryzykować oraz odłożyć zaplanowane zajęcia ruchowe na okres po rozwiązaniu ciąży. Celem niniejszej pracy jest wykazanie na podstawie przeglądu i analizy literatury polskiej i zagranicznej, że wysiłek fizyczny jest zalecany wszystkim ciężarnym kobietom, ponieważ niesie za sobą wiele


będzie miała negatywnych skutków zdrowotnych, aż do wyboru odpowiedniej formy wysiłku i jego obciążenia. Pokrewnym motywem inicjującym aktywność fizyczną przed zajściem w ciążę jest chęć utrzymania dobrej kondycji po porodzie. Obejmuje ona dwa aspekty. Pierwszy z nich to zachowanie zgrabnej sylwetki, co wiąże się z relatywnie małym przyrostem masy ciała w czasie ciąży. Niektórym kobietom może również zależeć na utrzymaniu na określonym poziomie swoich możliwości ruchowych. Istotne jest, by intensywność obciążeń podczas treningu zmniejszyła się wraz z rozwojem ciąży. Odpowiednio dobrany wysiłek i jego natężenie może zapewnić zdecydowanie szybszy i łatwiejszy powrót sylwetki oraz sprawności fizycznej do stanu wyjściowego sprzed ciąży. Im lepiej wytrenowana jest przyszła matka, tym lepiej płód toleruje wysiłek fizyczny, nawet ten o wysokiej intensywności. Kolejnym ważnym powodem skłaniającym ciężarne kobiety do ruchu są dolegliwości typowe dla ciąży. Szereg zmian anatomicznych, hormonalnych oraz krążeniowo-oddechowych zachodzących w tym wyjątkowym okresie niesie ze sobą pewne konsekwencje. Bóle pleców, obrzęki kończyn, żylaki, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca ciężarnych, a nawet zaburzenia psychiczno-emocjonalne, to tylko niektóre przypadłości, które są znamienne dla okresu ciąży. Odpowiednio dostosowane formy aktywności fizycznej mają istotne znaczenie w minimalizacji, a nawet eliminacji wyżej wymienionych objawów. Indywidualnie dobrany program treningowy oraz jego systematyczna realizacja może w skuteczny sposób zapobiec powyższym zagrożeniom. Dla każdej przyszłej matki bardzo istotne jest zdrowie jej jeszcze nienarodzonego dziecka. Rezygnuje dla niego z różnych zachowań, jeżeli jest świadoma ich negatywnego działania. Z drugiej strony, stara się przekonać do unikanych dotąd czynności, jeśli będą mieć one pozytywny wpływ na płód i jego zdrowie. Tak jest też w przypadku aktywności fizycznej podczas ciąży, która odpowiednio dawkowana jest zdrowa dla matki i dziecka, pod warunkiem, że ciąża przebiega w sposób prawidłowy. Na podjęcie aktywności fizycznej znaczący wpływ mają także kluby fitness, które w swojej ofercie posiadają zajęcia skierowane stricte do kobiet w ciąży. Występują w formie zajęć grupowych lub treningów indywidualnych, a trenerzy prowadzący zajęcia wychodzą z założenia, że ciąża nie jest chorobą, lecz stanem fizjologicznym. Przyszłe matki z pewnością doceniają tego rodzaju zajęcia zorganizowane, ponieważ wiedzą, że mogą w ciąży kontynuować swoją aktywność w klubach pod fachową opieką wykwalifikowanego trenera fitness. Niejednokrotnie nadrzędnym czynnikiem decyzyjnym o podejmowaniu aktywności fizycznej kobiet w ciąży jest opinia lekarza specjalisty. Naj-

IV

nowsze badania wykazały, że do aktywności fizycznej zachęcało zaledwie 1% lekarzy, natomiast aż 56% położnych nie poruszało tego tematu w ogóle. Wysoce prawdopodobnym jest, że wciąż zbyt mały odsetek kobiet ćwiczących w ciąży jest wynikiem braku odpowiedniej promocji aktywności fizycznej przez lekarzy ginekologów. Cieszący się sporym poważaniem specjaliści, mogliby znacząco wpłynąć na podjęcie korzystnej decyzji dla przyszłej matki i zainspirować do pracy, która może ułatwić jednocześnie przebieg ciąży, przebieg porodu, a także skrócić okres połogu. Według American Collage of Obstreticians and Gynecologists z 1994 roku systematyczny wysiłek fizyczny jest zalecany wszystkim ciężarnym kobietom, ponieważ niesie za sobą pozytywne efekty biomechaniczne, krążeniowe i metaboliczne. Wykonywane ćwiczenia powinny być tak dobrane, by pomagały przejść okres ciąży i porodu w jak najlepszej kondycji psychofizycznej. Wybrane dolegliwości zdrowotne występujące podczas ciąży Dolegliwości wywołane zmianami układowymi Jedną z głównych przypadłości pojawiających się w czasie ciąży są żylaki kończyn dolnych. Zmiany w układzie hormonalnym, zwiększenie masy ciała, zmniejszenie aktywności fizycznej, powiększanie się macicy, wzrost objętości krążącej krwi i zmiany w osoczu to tylko niektóre czynniki, prowadzące do rozwoju niewydolności żylnej. Niekorzystnie wpływają również małe odstępy czasu pomiędzy kolejnymi ciążami, niewydolność żylna, a także czynniki genetyczne. U wieloródek ryzyko powstawania zmian żylakowych jest dwukrotnie wyższe niż u kobiet w pierwszej ciąży. W tym przypadku podłożem anatomicznym tego zjawiska jest wzrastająca macica, która może uciskać sploty żylne miednicy małej, utrudniając tym samym powrót krwi żylnej do serca. Zwiększona objętość krwi w obiegu krążenia podwyższa ciśnienie oddziałujące na ściany naczyń, wynikiem czego może być osłabienie i rozwój niewydolności żylnej. W I trymestrze pojawia się najwięcej zmian w obrębie naczyń krwionośnych, około 70–80%. Jest to ściśle związane ze zmianami hormonalnymi, zwłaszcza ze stężeniem progesteronu i estrogenu, które rozluźniają włókna kolagenowe i odpowiadają za rozluźnienie mięśni gładkich. Czynnikiem ryzyka rozwoju żylaków są przede wszystkim uwarunkowania genetyczne oraz niski poziom aktywności ruchowej. Regularny wysiłek fizyczny pozwala na skuteczną profilaktykę chorób naczyń krwionośnych – u 40% systematycznie aktywnych kobiet w ciąży nie zaobserwowano przejawów niewydolności żylnej. Niemniej jednak, tylko 14% kobiet z oznakami niewydolności żylnej podejmowało aktywność fizyczną. Zmiany w układzie krążenia są również powiązane z powstawaniem obrzęków. Równowaga osmotyczna tkanek zostaje zaburzona poprzez spadek stężenia albumin z jednoczesnym wzrostem poziomu globulin. Ponadto, wzrost masy ciała oraz dieta bogata w sód powodują gromadzenie wody w organizmie nawet w ciąży, która przebiega prawidłowo. Częstym problemem ze strony układu pokarmowego są zaparcia, dotykają aż 16–39% kobiet w ciąży. Porównując do częstotliwości występowania w populacji ogólnej wynoszącej 7%, jest to wysoki odsetek. Ciąża ma znaczący wpływ na motorykę przewodu pokarmowego, co jest spowodowane zwiększonym wydzielaniem progesteronu i zmniejszonym wydzielaniem motyliny, a także wzrastającą macicą, która uciska na żołądek i osłabia perystaltykę. Poprzez odpowiednie zachowania zdrowotne, czyli zmianę nawyków żywieniowych oraz wprowadzenie aktywności fizycznej można minimalizować ryzyko zaparć. Powszechnie 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

www.pixabay.com

który może się utrzymywać nawet do 8 tygodni po porodzie. Przeniesienie środka ciężkości oraz wzrost masy ciała skutkują zmianą postawy ciała. Znamienne dla postawy ciała ciężarnej kobiety jest zwiększone przodopochylenie miednicy, objawiające się kompensacją w postaci zwiększonej lordozy odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Ze względu na ustawienie w przodopochyleniu kości krzyżowej, stawy krzyżowo-biodrowe są narażone na ograniczenie ruchomości. Zjawisko to związane jest ze wzrostem kompresji na trzony kręgów oraz odziaływaniem sił ścinających. W II trymestrze należy spodziewać się zwiększonej ruchomości miednicy, co jest związane ze zmianami w układzie hormonalnym. Wzrasta wydzielanie relaksyny, która działa rozluźniająco na więzadła stawów krzyżowo-biodrowych oraz spojenia łonowego. Ich zaburzona biomechanika jest przyczyną podwyższonego napięcia poszczególnych struktur stawowych. Wszystkie wyżej wymienione zmiany anatomiczne mogą objawiać się bólem w okolicy lędźwiowo-miedniczej, co jest ściśle związane z zaburzeniami mięśniowo-powięziowymi. Napięcie powinno wrócić do stanu pierwotnego po około 3–6 miesiącach od porodu. Oprócz wyżej wymienionych zaburzeń układu ruchowego w organizmie kobiety ciężarnej dochodzi do dominacji pracy mięśni zginających staw biodrowy. Ponadto możemy zaobserwować zwiększone napięcie i skrócenie prostowników w części lędźwiowej kręgosłupa. Dodatkowo, osłabione prostowniki stawu biodrowego oraz mięśnie brzucha są typowym objawem tzw. zespołu skrzyżowania dolnego. Bóle występujące w tej okolicy ciała związane są z zaburzeniami funkcji oraz aktywizacji mięśni podczas ruchu, np. wzmożenie aktywności mięśnia dwugłowego uda (m. biceps femoris), zamiast mięśnia pośladkowego wielkiego (m. gluteus magnus) w ruchu wyprostu stawu biodrowego. Za objawy bólowe w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa często odpowiedzialny jest niewydolny mięsień pośladkowy średni (m. gluteus medius). Odpowiada on za stabilizację miednicy w płaszczyźnie czołowej. Osłabienie tego mięśnia u kobiet w ciąży jest około 6–8 razy częstszym źródłem dolegliwości bólowych dolnego odcinka kręgosłupa, w porównaniu do osób z prawidłową wydolnością tego mięśnia. Podczas ciąży zmiany biomechaniczne w narządzie ruchu są zauważalne również w poszczególnych fazach chodu. W badaniach własnych Nyska stwierdził, że stopy kobiet w ciąży podczas chodu ulegają większemu obciążeniu w części tylnej i bocznej. Analiza wyników badań Lymbery wykazała wzrost środkowo-bocznej siły reakcji podłoża w kierunku przyśrodkowym oraz poszerzenie kroku. Zgodnie z Bird u przyszłych matek można zaobserwować

V

t

zaparciom towarzyszą hemoroidy, dotyczą one około 30–40% kobiet. Zazwyczaj pojawiają się w III trymestrze lub po porodzie. Są one konsekwencją powiększającej się macicy oraz jej ucisku na odbytnicę. Kolejnym zagrożeniem dla matki i płodu jest nadciśnienie tętnicze, które dotyka około 5–10% ciężarnych kobiet. Jest jedną z kluczowych przyczyn zgonu kobiet w ciąży. O nadciśnieniu tętniczym mówi się przy wartościach wyższych lub równych 140/90 mm Hg. W ciąży wyodrębnia się nadciśnienie tętnicze: 1. przewlekłe (istniejące przed ciążą); 2. indukowane ciążą: l bez białkomoczu, l z towarzyszącym białkomoczem (stan przedrzucawkowy >3 g/doba); 3. nieokreślone. Stan przedrzucawkowy charakteryzują objawy takie jak: nadciśnienie tętnicze, obrzęki oraz białkomocz. Może mieć on negatywny wpływ na płód w postaci niewydolności łożyska, upośledzenia wzrostu, a także przedterminowego porodu. Jedną z głównych dysfunkcji metabolizmu węglowodanów, oprócz cukrzycy typu 1 i 2, jest cukrzyca ciążowa (Gestational Diabetes Mellitus GDM). Jej występowanie wśród kobiet w ciąży ocenia się na około 3–20% populacji. Istotny jest fakt, iż kobiety, które zapadły na cukrzycę w czasie ciąży, są obarczone wysokim ryzykiem zachorowania na cukrzycę typu 2 w przyszłości. Na podstawie obserwacji tego zjawiska można zauważyć, że znaczącym czynnikiem u podłoża rozwoju cukrzycy jest duży przyrost masy ciała u kobiet po rozwiązaniu ciąży, w porównaniu do masy ciała sprzed ciąży. Oznacza to, że otyłość oraz pozostałe przyczyny insulinooporności istotnie zwiększają zagrożenie zachorowania na cukrzycę typu 2 u kobiet. Cukrzyca ciążowa może objawiać się tylko okresowo, lecz należy mieć na uwadze, że w niektórych przypadkach będzie determinować rozwijanie się w przyszłości przewlekłej postaci cukrzycy. Dolegliwości wywołane zmianami anatomicznymi Nieodłącznym elementem ciąży jest przyrost masy ciała, który powinien wynosić w warunkach normy około 9–14 kg, który stwarza odpowiednie warunki dla rozwoju płodu. Największy przyrost masy obejmuje okolicę tułowia, co jest przyczyną wielu zaburzeń m.in. w układzie narządu ruchu. Pojawiające się bóle w odcinku lędźwiowo - krzyżowym kręgosłupa oraz dna miednicy objawiają się u około 45–56% ciężarnych kobiet. Zwiększenie pomiaru obwodu, szczególnie w obszarze jamy brzusznej, ma znaczący wpływ na wydolność mięśni brzucha. Mięsień poprzeczny (m. transversus abdominalis) i prosty brzucha (m. rectus abdominis) ulegają osłabieniu, powłoki brzuszne rozciągnięciu. Powoduje to spadek zdolności stabilizujących kompleksu lędźwiowo-miedniczego,


poszerzenie płaszczyzny podparcia podczas chodu. Wszystkie te zmiany mogą wynikać z potrzeby kompensacji zaburzeń równowagi i stabilności w ciąży, co z kolei będzie powodować późniejsze dolegliwości mięśniowo–szkieletowe w okolicy kończyn dolnych. Formy rekreacji ruchowej zalecane kobietom w ciąży Spacer Spacery to jedna z najbardziej powszechnych form ruchu. Nie wymagają dodatkowego sprzętu ani wyjątkowej pogody. Zaleca się spacerowanie codziennie przez około 30 min, w umiarkowanym tempie. Zimą należy zwiększyć ostrożność, aby uniknąć upadku. W tym celu warto zadbać o stabilne obuwie. Pływanie Dzięki właściwościom fizycznym środowiska wodnego możliwe jest uzyskanie odciążenia kręgosłupa. Dzięki rozluźnieniu mięśni i więzadeł przykręgosłupowych oraz obręczy barkowej i biodrowej możliwa jest również elongacja kręgosłupa. Prawidłowo prowadzone ćwiczenia powinny skutkować zmniejszeniem kifozy piersiowej i lordozy lędźwiowej, poprzez cofnięcie barków i linii brzucha. Naprzemianstronna praca kończyn dolnych może istotnie wzmocnić osłabione mięśnie brzucha oraz pośladków. Taki rodzaj ruchu korzystnie wpływa na poprawę krążenia krwi w kończynach dolnych, ponadto zwiększa zakres ruchu w stawach skokowych i stymuluje mięśnie wysklepienia stopy. Wykonywanie odpowiedniego wzorca ruchowego kończyn dolnych, np. podczas pływania stylem klasycznym może zwiększyć rozciągnięcie przywodzicieli kończyn dolnych oraz korzystnie wpłynąć na poprawę ruchomości w stawach biodrowych. Naprzemianstronna lub symetryczna praca ramion w pozycji leżenia tyłem pomaga wzmocnić mięśnie grzbietu, rozciągając jednocześnie mięśnie klatki piersiowej. Podczas pływania koordynujemy pracę ramion z oddychaniem, angażując różne tory oddechowe. Ciekawym urozmaiceniem mogą być ćwiczenia w wodzie prowadzone specjalnie dla kobiet w ciąży. Podczas tych zajęć wykonywane powinny być: 1. Ćwiczenia oddechowe – przepona angażowana podczas głębokich wdechów obniża się, pokazując ruchy mięśni brzucha. Przed porodem należy opanować techniki oddychania do tego stopnia, aby stały się naturalnym nawykiem. W wodzie przyszłe matki uczą się rytmicznego oddychania, głębokich wdechów z wydłużonym wydechem i zatrzymania bezdechu do około 30 s. 2. Ćwiczenia ogólnousprawniające – ich celem jest poprawa siły i elastyczności mięśni. Oddziałują korzystnie na ogólną sprawność organizmu oraz utrzymywanie prawidłowej postawy. 3. Ćwiczenia rozluźniające mięśnie i stawy miednicy – zapobiegają pęknięciom krocza podczas porodu, rozciągają i uelastyczniają mięśnie krocza.

VI

4. Ćwiczenia relaksacyjne – uczą sprawnej regeneracji organizmu poprzez świadomą relaksację, w przerwie między kolejnymi skurczami. 5. Stretching – rozciągają mięśnie oraz zmniejszają ich napięcia, stosowane są w profilaktyce bolesnych skurczów. Ułatwiają odpoczynek i poprawiają krążenie krwi. Jazda na rowerze stacjonarnym Zaletą ćwiczeń na rowerze stacjonarnym jest jego stabilność, co ma duże znaczenie w kontekście ryzyka upadku podczas treningu ciężarnych kobiet. Ułatwia powrót żylny, minimalizuje występowanie skurczów łydek i pomaga w redukcji obrzęków, nie obciążając przy tym nadmiernie stawów kolanowych. Podczas tego typu aktywności ruchowej łatwo dopasować obciążenie do możliwości osoby ćwiczącej, jednocześnie poprawiając parametry układu krążeniowo-oddechowego. Jazda na rowerze stacjonarnym charakteryzuje się tym, że organizm wykonuje pracę bez zbędnego obciążenia masą ciała. Forma wysiłku fizycznego wymusza konkretną pozycję, która poprzez stabilizację miednicy aktywizuje mięśnie, pełniące tę funkcję. Ponadto do pracy pobudzane są mięśnie dna miednicy, których trening zapobiega nietrzymaniu moczu, szczególnie u kobiet rodzących naturalnie. Ćwiczenie jogi Zajęcia zaadaptowane dla kobiet w ciąży oraz ich prawidłowe prowadzenie może ułatwić przygotowanie do porodu. Ćwiczenia te poprawiają krążenie, eliminują niepokój, redukują stres, ułatwiają stabilizację emocjonalną oraz neurohormonalną, a ciało czynią gibkim i silnym. Zwiększają szansę na szybszy powrót do formy i dobrego samopoczucia oraz minimalizują zagrożenie wystąpienia depresji poporodowej. Inne formy rekreacji Nie wszystkie formy rekreacji wskazane są podczas trwania ciąży. Dotyczy to szczególnie aktywności, w których istnieje podwyższone ryzyko upadku czy urazu, które mogłyby okazać się groźne dla matki lub płodu. Niezalecane są skoki w dal, skoki do wody i wszelkiego rodzaju podskoki. Większość sportów wodnych jest odpowiednia. Oprócz pływania zalecane są kajaki i rowery wodne, a także żeglarstwo i windsurfing w warunkach łagodnego wiatru. Gra w tenisa w debla, siatkówka, tai–chi, taniec oraz trening z ciężarkami to formy ruchu, które można uprawiać, ale trzeba zachować przy nich dodatkowe środki ostrożności. W przypadku jazdy na rowerze zdania lekarzy są podzielone. Z jednej strony, kiedy kobieta czuje się pewnie do momentu aż rozmiar brzucha uniemożliwi przejażdżkę, nie ma przeciwwskazań. Jednak z drugiej strony, każdy upadek niesie za sobą duże ryzyko zagrożenia zdrowia dziecka. Nurkowanie w czasie ciąży, przypuszczalnie może być obarczone ryzykiem uszkodzenia płodu przez chorobę dekompresyjną, jednak nie prowadzono badań na ten temat i brak jest dowodów w tym zakresie. Ponadto, w ciąży niewskazane są także sprinty, sporty walki, narciarstwo wodne oraz jazda konna. Ważne, by podczas wykonywania różnorodnych form aktywności fizycznej nie zatrzymywać oddechu, które prowadzi do zwiększenia ciśnienia naczyń tętniczych. Podsumowanie W pracy podjęto próbę wykazania, że uprawianie różnych form aktywności ruchowej w trakcie przebiegu ciąży jest korzystne w celu zapobiegania i minimalizowania wielu przykrych dolegliwości z nią związanych. Przedstawiono tu związki pomiędzy przebiegiem ciąży i stosowaniem wielu form aktywności fizycznej oraz jej wpływ w minimalizacji dolegliwości ciążowych. Procedura badań, 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


oparta głównie na analizie polskiej i zagranicznej literatury przedmiotu wykazała, że występowanie oraz stopień nasilenia zaburzeń podczas przebiegu ciąży w znacznym stopniu zależy od nawyków oraz zachowań zdrowotnych przyszłych matek. Systematyczne sesje treningowe pozwalają zwiększyć tolerancję na wysiłek fizyczny oraz wzmocnić kluczowe mięśnie. Celem pracy było wykazanie, że odpowiednie ćwiczenia mają działanie profilaktyczne w dolegliwościach ciążowych, a także zapewniają szybszy powrót do kondycji sprzed ciąży. Należy podkreślić, że wyżej wymienione badania wykazały, iż konkretne i bezpośrednie zalecenia wydane przez lekarza ginekologa są najsilniejszym impulsem do podejmowania odpowiedniej formy aktywności fizycznej wśród kobiet. Dlatego istotne jest dbanie o poziom kompetencji pierwszego i wiarygodnego źródła, jakim jest lekarz specjalista. Na uwagę zasługuje fakt, iż brak jest wiarygodnych badań, które potwierdzałyby szkodliwy wpływ wysiłku fizycznego na zdrowie matki i płodu. Pomimo to dotychczasowe zalecenia dla intensywności uprawianej aktywności fizycznej dla kobiet w ciąży wciąż są bardzo zachowawcze. Literatura [1] B. Balasubramanian, M. Pansare: Effect of yoga on aerobic and anaerobic power of muscles, “Indian Journal of Physiology and Pharmacology” 1991, nr 35, s. 281-282. [2] A. Bird: The effect of pregnancy on footprint parameters. A prospective investigation, “Journal of the American Podiatric Medical Association 1999, nr 8, s. 405-409, https://doi. org/10.7547/87507315-89-8-405. [3] W. Brown: The benefits of physical activity during pregnancy, Journal of Science and Medicine in Sport, 2002, nr 5, s. 37-45, https://doi.org/10.1016/S1440-2440(02)80296-1. [4] E. Brzozowska: Sport wyczynowy a ciąża, „Magazyn Trenera” 2013, nr 27, s 76-79. [5] J. Chitryniewicz-Rostek, A. Kulis, A. Kreska-Korus: Wpływ aktywności fizycznej na stan psychofizyczny kobiet w ciąży, „Rehabilitacja Medyczna” 2015, nr 19, s. 9-14. [6] R. Cifkova, D. Czarnecka, K. Kawecka-Jaszcz: Nadciśnienie tętnicze a ciąża, Choroby Serca i Naczyń, 2005, nr 2, s. 65-71. [7] D. Ćwiek, M. Szczęsna, W. Malinowski, D. Fryc, A. Daszkiewicz, K. Augustyniuk: Analiza aktywności fizycznej podejmowanej przez kobiety w czasie ciąży, „Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia” 2012, t. 5, z. 1 s. 51-54. [8] D. Downs, G. LeMasurier, J. DiNallo: Baby steps: pedometer – determined and self – reported leisure-time exercises behaviors of pregnant woman, “Journal Physical Activity and Health, 2009, nr 6, s. 63-72, https://doi.org/10.1123/jpah.6.1.63. [9] P. Emonts, H. Thoumsin, J. Foidart: Sports and pregnancy, “Revue Medicale De Liege Journal” 2001, nr 56, s. 216-218. [10] Z. Ferraro, L. Gaudet, K. Adamo: The potential impact of physical activity during pregnancy on maternal and neonatal outcomes, ”Obstetrical and Gynecological Survey” 2012, nr 67, s. 99-110, https://doi.org/10.1097/OGX.0b013e318242030e. [11] A. Giedl-Pieprzyca, I. Kisielewska: Ciąża i Połóg: Ćwiczenia w Wodzie, JET, Kraków 2010. [12] R. Jasiński, M. Skrzyniarz, R. Zasławski: Back pain in pregnant women, „Ginekologia Polska” 2000, nr 71, s. 231-236. 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

[13] K. Kopacz, M. Myśliwiec, I. Techmańska, A. Brandt, B. Wolnik, K. Preis, W. Połom, A. Wojtyła, P. Biliński: Cukrzyca ciążowa – narastający problem diagnostyczny i epidemiologiczny, Diabetologia Praktyczna, 2011, nr 12, s. 96-102. [14] T. Koshino: Management of regular exercise in pregnant woman, “Journal Nippon Medical School” 2003; nr 70, s. 124-128, https://doi.org/10.1272/jnms.70.124. [15] A. Kwolek, S. Rzucidło, J. Zwolińska, T. Pop, J. Janeczko, Ł. Przygoda:, Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu kobiet [W:] Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego, Rzeszów 2006, nr 3, s. 227-233. [16] K. Lewandowski, K, Zawilska: Postępy w rozpoznawaniu i zapobieganiu żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej w okresie ciąży i połogu, „Kliniczna Perinatologia i Ginekologia”1994, nr 11, s. 29-31. [17] E. Lumbers: Exercise in pregnancy: physiological basis of exercise prescription for the pregnant woman, „Journal of Science and Medicine in Sport” 2002, nr 5, s. 20-31, https://doi.org/10.1016/S1440-2440(02)80294-8. [18] J. Lymbery, W. Gilleard: The stance phase of walking during pregnancy: temporospatial and ground reaction force variables, „Journal of the American Podiatric Medical Association” 2005, nr 95, s. 247-253, https://doi.org/10.7547/0950247. [19] M. Majchrzycki, P. Mrozikiewicz, P. Kocur, P. Bartkowiak, J. Wieczorek, M. Hoffmann, W. Stryła, A. Seremiak-Mrozikiewicz, E. Grześkowiak: Dolegliwości bólowe dolnego odcinka kręgosłupa u kobiet w ciąży, „Ginekologia Polska” 2010, nr 81, s. 851-855. [20] A. Nicolaides: Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. Circulation, France 2000, s. 126-163, https://doi.org/10.1161/01.CIR.102.20.e126. [21] M. Nyska: Plantar foot pressures in pregnant women, “Journal of Medical Science” 1997, nr 33, s. 139-146. [22] J. Pivarnik: Potential effects of maternal physical activity on birth weight: brief review, “Medicine and Science in Sports and Exercises” 1998, nr 30, s. 400-406, https:// doi.org/10.1097/00005768-199803000-00010. [23] K. Popławska: Kobieta w ciąży – coraz częstszy klient w klubie fitness, „Trainer” 2012, nr 1, s. 22-23. [24] H. Prather, T. Spitznagle, D. Hunt: Benefits of exercise during pregnancy, „PM & R Journal” 2012, nr 4, s. 845-850, https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2012.07.012. [25] D. Sadłowska, E. Serwatka: Aktywność fizyczna w ciąży, „Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” 2013, nr 37, s. 54-62. [26] D. Szukiewicz, A. Truszczyńska: Fizjoterapia w Ginekologii i Położnictwie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012, s. 173-182. [27] W. Teasdill: Joga na czas ciąży, Warszawa 2001. [28] S. Thangaratinam, E. Rogozińska, K. Jolly, S. Glinkowski, W. Duda, E. Borowiak, T. Roseboom, J. Tomlinson, J. Walczak, R. Kunz, A. Mol, A. Coomarasamy, K. Khan: Interventions to reduce or prevent obesity in pregnant women: a systematic review, “Health Technology Assessment Journal” 2012, nr 16, s. 1-8. [29] E. Tylec-Osóbka, S. Wojtuń, J. Gil: Podstawowe zasady postępowania w przebiegu chorób układu pokarmowego u kobiet w ciąży, „Pediatria i Medycyna Rodzinna” 2012, nr 8, s. 315-323. [30] A. Worska, A. Szumilewicz: Aktywność fizyczna kobiet w ciąży w świadomości przyszłych instruktorów rekreacji ruchowej, „Journal of Education, Health and Sport” 2015, nr 5, s. 91-102. [31] W. Wu, O. Meijer, K. Uegaki: Pregnancy-related pelvic girdle pain (PPP). Terminology, clinical presentation, and prevalence, „Eurpean Spine Journal” 2004, nr 13, s. 575589, https://doi.org/10.1007/s00586-003-0615-y.

Artykuł został opublikowany w Pracach Naukowych Akademii im. Jana Długosza w Częstochowie, Kultura Fizyczna, 2017, 16, 3, s. 139 - 151.

Nina Fuerst dr Katarzyna Adamczewska Akademia Wychowania Fizycznego im. E. Piaseckiego w Poznaniu Wydział Wychowania Fizycznego Katedra Rehabilitacji Narządu Ruchu

VII


Nowoczesne łóżka porodowe w Gorlicach

S

ześć zupełnie nowych łóżek, sterowanych pilotem, z ruchomymi elementami wyposażenia trafiło na oddział ginekologiczny i położniczy w gorlickim szpitalu. Można powiedzieć, że to takie mercedesy pośród maluchów. Wygoda dla pacjentek wynika z wielu „funkcjonalności” nowego sprzętu, także związanego z bezpieczeństwem. Dla mam, ale też dla innych ginekologicznych pacjentek – Łóżka, które do tej pory mieliśmy, pochodziły jeszcze z czasów zakupów za pieniądze z funduszu norweskiego – mówi Katarzyna Węgrzyńska, oddziałowa na oddziale ginekologii i położnictwa. – Te, które teraz do nas dotarły, to kolejny poziom, pewnie jeden z najwyższych, jeśli chodzi o rozwiązania i jakość – dodaje. Cóż innowacyjnego może być w takim sprzęcie? Łożko jak łóżko. Tymczasem wszystko jest z nimi inaczej – od tego, że rodząca kobieta może przyjąć dogodną dla siebie pozycję, poprzez możliwość sterowania łóżkiem za pomocą pilota, po możliwość „układania” poszczególnych jego elementów, wedle potrzeby chwili. – Jeśli trzeba, podnieść na przykład pośladki rodzącej, możemy to zrobić właśnie elementem łóżka, a nie podkładaniem choćby poduszek – wyjaśnia obrazowo. – Ponieważ od lat w praktyce jest, by dzieciątko, które przyszło właśnie na świat, przez pierwsze dwie godziny leżało na brzuchu mamy, nowe łóżka mają specjalne boczne poręcze, które jeszcze dodatkowo zabezpieczają kobietę – opisuje. W minionym roku na oddziale odnotowano 902 porody. To o sto więcej niż w 2017 roku. Dominują rzecz jasna gorliczanki, ale sporo jest też mam z Podkarpacia – okolic Jasła, Krosna. Kolejne trzy łóżka są zapleczem tak zwanego intensywnego nadzoru położniczego i ginekologicznego. W świadomości większości ludzi utarło

Nowoczesne łóżka porodowe i rehabilitacyjne trafiły na oddziały ginekologiczny i położniczy naszego szpitala.

się przekonanie, że ginekologia wiąże się tylko i wyłącznie z porodem. Tymczasem, to mnóstwo różnych schorzeń, które wymagają specjalistycznego leczenia, również onkologicznego i dotyczą kobiet w różnym wieku, od młodych, przez panie już w dojrzałym wieku po seniorki 80 plus. Porównanie ponad trzech dekad pracy Dzisiejsza ginekologia i położnictwo to zupełnie inny rozdział w życiu szpitala. – Zaczynałam pracę w 1983 roku – wspomina Katarzyna Węgrzyńska. – Nie było inkubatorów, ultrasonografów, aparatów KTG. Tętno dziecka badało się za pomocą słuchawki – wspomina. Pod jej czujnym okiem na świat przychodzi już trzecie pokolenie mieszkańców. Do dzisiaj ma w pamięci pacjentkę, która zgłosiła się podczas jednego z tamtych, pierwszych dyżurów. Opiekowała się nią z jednym z dyżurujących lekarzy, który odebrał poród. Rozwiązanie wydawało się książkowe do chwili, gdy pojawiło się pierwsze dziecko. – Lekarz spojrzał na brzuch mamy, krzyknął, że jest jeszcze drugi maluch – opowiada. – Przyszedł szczęśliwie na świat – dodaje z uśmiechem. Opowieść to dowód, jak bardzo zmieniła się medycyna. Dzisiaj już takich niespodzianek nie ma. Bliźniacze ciąże wykrywają już pierwsze badania. Źródło: www.gazetakrakowska.pl

Informacja prasowa

VIII

1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

IX


Fizjoterapia w dolegliwościach okresu połogu Witold Słomko, Pola Zamojska, Maciej Dzierżanowski

W

iększość kobiet uważa za normalne objawy typu utrzymujący się dyskomfort w obrębie krocza po porodzie. Godzą się z nieestetycznie wyglądającym brzuchem czy rozstępami, nie podejmują żadnych kroków, aby sobie pomóc, popadając w kompleksy. Podobnie jest z bólem piersi podczas laktacji czy nawet nietrzymaniem moczu. Często ta bierność wynika z braku wiedzy na temat profilaktyki oraz samego leczenia. Fizjoterapia ma zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, w tym również w ginekologii czy położnictwie. Dzięki odpowiedniemu postępowaniu, wdrożonemu zaraz po porodzie, można szybciej powrócić do formy sprzed ciąży, a także uniknąć szeregu dolegliwości, bądź jeśli już takowe wystąpią to skutecznie je zwalczać. Celem pracy jest przedstawienie metod fizjoterapeutycznych, które stosuje się w leczeniu dolegliwości typowych dla połogu, ukazanie różnorodności tych technik oraz ich wpływu na organizm.

Kobieta po porodzie powraca do formy w różnym tempie, teoretycznie zakłada się, że połóg trwa od 6 do 8 tygodni i w tym czasie położnica powinna osiągnąć stan sprzed ciąży i porodu. Zdarza się jednak, że powrót do sprawności jest utrudniony, ponieważ pojawiają się specyficzne dolegliwości. Celem pracy jest przedstawienie metod fizjoterapeutycznych skutecznych w leczeniu: rozstępu mięśnia prostego brzucha, rozstępów skórnych, zaburzonego gojenia blizny pooperacyjnej po cesarskim cięciu, problemów laktacyjnych czy wysiłkowego nietrzymania moczu. Dzięki odpowiedniemu postępowaniu można zapobiegać powyższym dolegliwościom, a jeśli już one wystąpią, to skutecznie je zwalczać. W tym celu stosuje się kinezyterapię i fizykoterapię oraz jako metody wspomagające masaż i kinesiotaping.

Rozstęp mięśni prostych brzucha (RMPB) Rozstępem mięśni prostych brzucha określa się rozejście się na boki mięśni prostych brzucha, w obrębie linii pośrodkowej jamy brzusznej na szerokość większą niż grubość dwóch [1] lub trzech [2] palców. Statystycznie 24 na 40 kobiet wymaga rehabilitacji z tego powodu [2]. Zjawisku sprzyja zwiotczenie i rozszerzenie się tkanki łącznej kresy białej, które następuje w ostatnim trymestrze, na skutek wzrostu wydzielania elastyny i relaksyny. Czynniki, które przyczyniają się do występowania tego zjawiska to duży płód, kolejne ciąże, duża objętość wód płodowych, ciąża bliźniacza, wzmożona praca mięśni brzucha pod koniec ciąży, a także otyłość. RMPB może prowadzić do nieprawidłowej postawy ciała, a co za tym idzie, również do przewlekłych bólów kręgosłupa. Czasem zdarza się, że dochodzi do przepuklin oraz przemieszczania się do przepukliny trzewi, wówczas stosuje się leczenie operacyjne. Badania potwierdzają, że u kobiet, które regularnie wykonywały ćwiczenia, jeszcze przed ciążą RMPB nie występował [2]. Zaleca się rutynowe wykonywanie testu diagnostycznego w ostatnim trymestrze, a także od trzeciego dnia po narodzeniu dziecka, bez względu na to czy był to poród fi-

zjologiczny czy cięcie cesarskie. Przy dodatnim teście (zapadanie się palców na kresie białej) zaleca się ograniczenie pracy tłoczni brzusznej na przykład poprzez unikanie podnoszenia ciężarów, wstawanie z łóżka z pozycji leżenia bokiem. Rekomendowane są ćwiczenia, podczas których pacjentka znajduje się w leżeniu tyłem, ze zgiętymi stawami kolanowymi i biodrowymi, a stopami opartymi na podłożu. Kobieta krzyżuje ręce i obejmuje brzuch z obu stron na poziomie pępka, wykonuje spokojny wydech i unosi tylko głowę, jednocześnie przysuwając rękami mięśnie proste brzucha, tak aby ich krawędzie zbliżały się do siebie. Ważne jest, aby głowę unieść delikatnie, tak aby nie doszło do uwypuklenia się brzucha [1]. Wydech ma tu istotne znaczenie, gdyż pozwala obniżyć poziom ciśnienia śródbrzusznego. Końcowa faza ćwiczenia to powolne opuszczenie głowy i relaksacja mięśni na wdechu. Zaleca się wykonywanie takiego treningu w czasie trwania ciąży dwukrotnie w ciągu dnia, w serii powinno być maksymalnie 10 powtórzeń. Po porodzie trening jest częstszy (5 razy na dobę) [2]. Ćwiczenie spowoduje zmniejszenie rozstępu i poprawi napięcie spoczynkowe mm. prostych brzucha. Jeśli rozstęp został już zamknięty, to można przejść do izometrycznych ćwiczeń mięśni brzucha i angażowania kończyn dolnych w ćwiczenia. Jeśli po ćwiczeniach rozstęp się powiększa, należy na kilka dni zmniejszyć intensywność i cofnąć się do łatwiejszego poziomu, wykonywać je powoli, a także przeanalizować technikę wykonywanych ćwiczeń. Kilka tygodni regularnych ćwiczeń daje pożądane efekty [3].

X

1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

wykonać masaż brzucha, lędźwiowego odcinka kręgosłupa oraz pośladków. Zabiegi wykonuje się co 2. dzień przez 2 tygodnie, a w dni pozbawione masażu stosuje się drenaż limfatyczny danej części ciała lub całościowy. Następnie przechodzi się do masażu zasadniczego, podczas którego bezpośrednio działa się na zmianach skórnych, wykonując podłużne i poprzeczne głaskania i rozcierania. Jest to najdłuższa faza, ponieważ obejmuje zabiegi co 2. dzień przed 4 tygodnie. W dni bez masażu postępuje się podobnie jak w fazie poprzedniej. Kolejna faza utrwalająca trwa 3 tygodnie, a każda sesja to 15–20 minut. Tutaj mieszane są poprzednie etapy. Dzień 1. przeznacza się na masaż klasyczny obszaru zajętego zmianami, 2. i 5. tylko na rozstępy. W 3. dobie wykonuje się manualny drenaż limfatyczny, natomiast dzień 4., 6. i 7. jest wolny od zabiegów. Finalna faza to masaż przypominający 2 razy w tygodniu przez 3 tygodnie, który przypomina fazę wstępną. Innym sposobem terapii jest masaż pulsacyjny trwający około 2 miesięce. Schemat pierwszego tygodnia zabiegów wygląda następująco: w 1., 3., 5. dzień wykonuje się masaż klasyczny danej części ciała pacjenta, dzień 2. oraz 4. rezerwujemy na masaż bezpośrednio rozstępów, w sobotę i niedzielę pacjent odpoczywa. W 2. tygodniu układ jest podobny, zamiast masażu klasycznego konkretnej patrii ciała masażysta wykonuje manualny drenaż limfatyczny. Po 4 tygodniach masażu następuje 1-tygodniowa przerwa. Wówczas należy również dokonać oceny wzrokowej oraz palpacyjnej zmian. Decyzja o tym, czy wznowić masaż, zależy od pacjentki oraz masażysty. Aby uniknąć rozstępów, należy nawet 2–3 miesiące przed ciążą przygotować tkanki na rozciąganie, poprawiać kondycję skóry poprzez stosowanie preparatów natłuszczających i nawilżających, masować ciało, unikać stresu i uzupełniać witaminy A, C, E oraz cynk i krzem [5]. Blizny po cesarskim cięciu Blizny to skutek uszkodzenia powłok skórnych poprzez działanie chirurgiczne lub w wyniku urazu [6]. Proces gojenia blizn jest różny, wszystko zależy od tego jak gładkie są brzegi rany, na ile są do siebie zbliżone i w jakim tempie gromadzą się kolejne warstwy kolagenu. Zjawiskiem niepożądanym jest tworzenie się zrostów, blizny przerostowej czy bliznowca. Gojenie rany powstającej w wyniku cesarskiego cięcia następuje po około tygodniu [9]. Zabiegi fizjoterapeutyczne można rozpocząć, kiedy odpadnie już strupek i są one takie jak w przypadku leczenia rozstępów (laser biostymulacyjny, jonoforeza, ultradźwięki, Sollux). Masaż blizny należy rozpocząć, kiedy wyjęte są szwy, a rana jest wygojona (nie wcześniej niż po 6 tygodniach od cesarskiego cięcia). Masaż blizny składa się z 4 faz. W pierwszym etapie, przez 3–4 zabiegi wykonuje się delikatne głaskania i rozcierania w kierunku zmiany. Następnie przechodzimy do części zasadniczej polegającej na głaskaniu, rozcieraniu oraz ugniataniu obszaru blizny. W fazie trzeciej masażysta przełamuje bliznę i stara się ją jakby oderwać od ciała. W etapie ostatnim terapeuta wykonuje rolowanie wzdłuż blizny, przesuwając ją, od jednego końca do drugiego. Cały masaż kończy się głaskaniem [4]. W przypadku ciągnącej i bolesnej blizny po cesarskim cięciu można zastosować kinesiotaping. Odpowiednio naklejona aplikacja zadziała przeciwbólowo oraz dodatkowo zmobilizuje powięź. Terapeuta przygotowuje paski o wymiarach 2,5 cm/10 cm, ich ilość jest zależna od rozległości blizny. Podczas mocowania aplikacji pacjentka leży na plecach. Najpierw każdy z elementów nakleja się na ukos względem zmiany, w równych odstępach. Następnie należy dokleić drugą warstwę plastrów na nie pod kątem

XI

t

Rozstępy skórne Rozstępy skórne to równoległe, wrzecionowate obszary skóry ścieńczałej, z zanikiem naskórka [4]. Są odmianą blizn i występują znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn [5]. Ich powstawanie wiąże się z dysfunkcją fibroblastów, które produkują kolagen oraz elastynę. Rozstępy powstają w obrębie skóry właściwej i najczęściej występują symetrycznie. Schorzenie dotyka często kobiet w ciąży, co związane jest ze zwiększeniem poziomu estrogenu i ciągłym wzmożonym napięciem skóry. Czasem rozstępy pojawiają się u kobiet, które nie przytyły znacznie w okresie ciąży, wini się wtedy zwykle predyspozycje genetyczne. Przyjmowanie leków steroidowych oraz dieta uboga w niektóre pierwiastki (tj. krzem oraz cynk), witaminy czy mikroelementy, które stymulują syntezę kolagenu, również sprzyjają powstawaniu tej dolegliwości. Nie zapominajmy o negatywnym wpływie stresu. Kortyzol powoduje obkurczenie naczyń włosowatych, przez co odżywienie skóry pogarsza się [4, 5, 6, 7]. Wyróżnia się dwie fazy ich tworzenia: zapalną (czerwone zmiany) i zanikową (jasne zmiany, wyczuwalne palpacyjnie) [2, 5, 7]. Efekty leczenia rozstępów są najlepsze, kiedy terapię rozpoczyna się w pierwszej fazie. Celem leczenia jest poprawa ich wyglądu i zminimalizowanie widoczności zmian. Wśród metod fizykalnych wyróżnia się zabiegi z wykorzystaniem lasera biostymulacyjnego. Standardowa dawka do stosowania lasera biostymulacyjnego podczas jednej wizyty to 0,1–12 J/cm², a podczas całej terapii średnio do 100 J/cm². Wykorzystuje się promieniowanie widzialne, którego długość fali wynosi 600–700 nm. Cykl zabiegów można wznowić dopiero po około 2 tygodniach po zakończonej pierwszej serii, jednak z mniejszą częstotliwością [6, 8]. Dobre efekty przynosi jonoforeza [6]. W leczeniu zmian wykorzystuje się roztwór wodny NaCl, hialuronidazy lub KI. Drgania akustyczne ultradźwięków mają wpływ na mechaniczne właściwości włókien kolagenowych, wspomagają procesy przemiany materii i regenerację oraz poprawiają mikrokrążenie [6]. Korzystny wpływ na zmiany skórne wywiera także naświetlanie lampą Sollux [9]. Masaż ręczny oraz masaż z użyciem podciśnienia powodują wzrost przekrwienia rozstępu, stymulują procesy metaboliczne, produkcję kolagenu i elastyny. Przy masażu ręcznym warto zastosować środki specjalistyczne wspomagające leczenie rozstępów. Opracowywanie rozstępów przeprowadza się przez 3 miesiące z podziałem na cztery fazy, tj. faza wstępna, masaż zasadniczy, masaż podtrzymujący i masaż przypominający albo w formie masaży pulsacyjnych odpoczynku [4]. Faza wstępna polega na 3-minutowym głaskaniu, rozcieraniu i ugniataniu okolicy z rozstępami, tj. jeśli zmiany są na udach i pośladkach, to należy przemasować całą kończynę dolną. Jeżeli zajęty rozstępami jest brzuch, należy


45o do tych już naklejonych. Napięcie na środku plastrów powinno wynosić 25–50% [10]. Zaburzenia laktacji Wśród zaburzeń laktacji można wyróżnić nawał mleczny i kryzys laktacyjny. Pierwszy jest stanem fizjologicznym, który świadczy o prawidłowej laktacji. Występuje najczęściej między drugim a siódmym dniem po porodzie i przemija w ciągu kilku tygodni [11, 12]. Proces polega na nadmiernej produkcji pokarmu, któremu towarzyszy ból piersi, ich wzmożone przekrwienie i niedrożność kanalików wyprowadzających mleko. Mimo bolesności odruch wypływu mleka jest prawidłowy i dlatego kobieta powinna próbować jak najczęściej karmić dziecko. Oprócz ulgi wynikającej z opróżnienia piersi, w organizmie kobiety wydzieli się oksytocyna, która powoduje obkurczenie mięśniówki wokół brodawki i stymuluje wypływ mleka [11]. Przed karmieniem czy ściąganiem mleka zaleca się wykonanie ciepłego 30 minutowego okładu na pierś, który będzie przeciwdziałał zatykaniu się kanalików mlecznych, natomiast po karmieniu zaleca się stosowanie kompresu zimnego, który złagodzi obrzęk oraz nieco zahamuje produkcję mleka [11]. Skuteczny w leczeniu nawału jest masaż ręczny, który jednak ogranicza się tylko do stosowania techniki głaskania. Swoje zastosowanie znajduje tu również kinesiotaping. Aplikacja (limfatyczna) odblokowuje przewody wyprowadzające i ułatwia wypływ mleka, a plastry nie przeszkadzają w karmieniu dziecka [13]. U położnicy może wystąpić także kryzys laktacyjny, czyli pozornie zbyt mała ilość pokarmu, która występuje około 2. i 6. tygodnia oraz w 3. miesiącu po urodzeniu dziecka [12, 14]. Kobieta ma wrażenie, że brakuje jej pokarmu, a tak naprawdę to dziecko ma większe niż zwykle zapotrzebowanie na mleko. Postępowanie przebiega podobnie jak w przypadku nawału mlecznego. Wysiłkowe nietrzymanie moczu Według Międzynarodowego Towarzystwa Kontynencji nietrzymanie moczu to niekontrolowane, bezwiedne jego oddawanie [15], które, jak podaje Światowa Organizacja Zdrowia, jest jednym z wielkich społeczno-zdrowotnych problemów czasów obecnych [16]. Początkowe objawy to plamienie bielizny podczas kaszlu, kichania, podnoszenia ciężkich przedmiotów lub czynności dnia codziennego. Dochodzi wtedy do mikcji na skutek wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej [17, 18, 19], Najbardziej skuteczna terapia to ta, która została wprowadzona w ciągu 4 lat od pojawienia się pierwszych symptomów [16]. Częstość występowania schorzenia rośnie wraz z wiekiem i dotyka kobiety bez względu na różnice etniczne czy kulturowe. Szczegółowe badania pokazują, że problem dotyka 0,5–20%

XII

kobiet, które nigdy nie rodziły oraz aż 15–60% wieloródek [20]. Poród naturalny (szczególnie przedłużający się lub zbyt szybki) u kobiet o małej miednicy, a rozwiniętym dużym płodem, powoduje często uszkodzenie mięśnia zwieracza zewnętrznego odbytu oraz zaburzenia unerwienia mięśni dna miednicy. Czynnikami ryzyka są także porody kleszczowe, porody liczne oraz źle gojące się rany krocza. Czynnikami ryzyka nie związanymi z porodem są: wiek oraz związana z nim menopauza, otyłość, palenie papierosów, przewlekłe zaparcia, częste infekcje układu moczowego, przyjmowanie niektórych leków, choroby przebiegające z kaszlem, operacje w miednicy mniejszej [4, 15, 20, 21]. Wywiad pozwala terapeucie zaplanować dalsze postępowanie, można w tym celu wykorzystać kwestionariusze, które pomogą określić, jaki typ nietrzymania moczu występuje u pacjentki. Informacje, które są istotne, to np. liczba przebytych porodów, w jaki sposób przebiegało rozwiązanie, masa urodzonych dzieci oraz czy po porodzie miały miejsce powikłania [4]. Ocenie podlega jakość życia oraz określenie, w jakim stopniu kobieta potrzebuje leczenia. Fizjoterapeuta może zalecić pacjentce, aby wykonała próbę kaszlową, potwierdzającą wysiłkowe nietrzymanie moczu, podczas której przy wypełnionym pęcherzu pod wpływem kaszlu obserwuje się wypływ moczu. W podstawowym badaniu uwzględnia się również badanie neurologiczne, które ocenia stan nerwów czuciowych unerwiających krocze, srom, przyśrodkowe części uda oraz napięcie zwieracza odbytu. Można wykonać badanie per rectum sprawdzające czy zalega masa kałowa [4, 15, 16]. Istotnych informacji dostarcza karta mikcji (arkusz z tabelką), do którego pacjentka wpisuje: ilość przyjętych płynów, objętość wydalonego moczu, częstość występowania mikcji, incydenty nietrzymania moczu [15]. Testem potwierdzającym wysiłkowe nietrzymanie moczu jest również tzw. test podpaskowy [4]. Część pacjentek musi jednak zostać skierowana na dodatkowe badania diagnostyczne, które szczegółowo zweryfikują rozpoznanie początkowe i ustalą parametry potrzebne do zaplanowania terapii (badanie ogólne i bakteriologiczne moczu, badanie ultrasonograficzne przezpochwowe, urografia) [4, 15]. Rehabilitacja w wysiłkowym nietrzymaniu moczu ma na celu zwiększenie siły i wytrzymałości mięśni krocza oraz dna miednicy, a także przywrócenie prawidłowej czynności przepony moczowo-płciowej [18]. Skuteczność ćwiczeń mięśni dna miednicy jest bardzo wysoka. 15-letnie badania amerykańskiego ginekologa Arnolda Kegla potwierdzają, że skuteczną metodą leczenia dysfunkcji mięśni dna miednicy jest ich systematyczna praca, która znacznie poprawia ich kondycję i polepsza kompresję cewki moczowej przy wzmożonym ciśnieniu śródbrzusznym podczas wysiłku. Istnieje specjalistyczny, ukierunkowany na problem nietrzymania moczu program ćwiczeń CANTIENICAR Trening Dna Miednicy [20]. Ćwiczenia powinny być indywidualnie dobrane do wieku kobiety i chorób towarzyszących. Za najbardziej korzystny czas skurczu uznaje się 3 sekundy, przedłużony czas napięcia mięśni powoduje powstawanie włókien typu I sprzyjających wysiłkowemu nietrzymaniu moczu [15]. Przerwa między kolejnymi napięciami powinna stanowić co najmniej dwukrotność czasu skurczu. [20] Poprawność i efekty wykonywanych ćwiczeń powinny być kontrolowane za pomocą biofeedbacku [15]. Podczas treningu pacjentka powinna skupiać się na tym, aby nie kurczyć mięśni ud i pośladków, tylko rozluźniać je. Istotny podczas treningu jest równomierny oddech torem, który wyeliminuje pracę tłoczni brzusznej. Najlepiej wykonywać ćwiczenia 3 razy dziennie w seriach po 10–20 razy, przez co najmniej 3 miesiące [15, 19]. 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


Ćwiczenia ze stożkami polegają na tym, że pacjentka wsuwa je do pochwy, powyżej mięśnia dźwigacza odbytu. Ciężar stożka warunkuje siłę skurczu, im jego waga jest większa, tym skurcz staje się mocniejszy. Fakt, że pacjentka potrafi utrzymać stożek o danej masie (np. podczas stania, chodzenia) dostarcza informacji o tym, czy pacjentka wykonuje właściwy skurcz mięśni w obrębie krocza [3]. Metoda ta jest dobrym uzupełnieniem treningu mięśni. Stosuje się ją zazwyczaj na początku leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, kiedy celem terapeuty jest nauczenie pacjentki chodzenia, siadania czy wstawania z napiętymi mięśniami krocza. Utrzymanie ciężarka w pochwie podczas codziennych czynności wykształca właśnie taki nawyk. Jest to dobre rozwiązanie u pacjentek, które nie mają motywacji i brakuje im systematyczności w prowadzeniu ćwiczeń. Rezultaty takiego sposobu prowadzenia treningu są takie same jak w przypadku stosowania klasycznych ćwiczeń [3]. Podczas biofeedbacku pacjentka kilka razy napełnia pęcherz, jednocześnie rejestrując ciśnienie zarówno rektalne, jak i śródpęcherzowe. Rejestrowana jest siła i czas trwania pojedynczego skurczu mięśni oraz ich relaksacji. Aby zobrazować wyniki pomiarów, wykorzystuje się różnego rodzaju urządzenia elektroniczne, które przetwarzają elektryczną pracę mięśnia w postać graficzną, liczbową lub dźwiękową. Zaleca się, aby kobieta starała się zahamować skurcze mięśnia wypieracza, poprzez napinanie mięśni dna miednicy [15]. Ważne jest, aby podczas badania terapeuta kontrolował, czy mięśnie brzucha oraz pośladków są rozluźnione [22]. Coraz słabsze bodźce świadczą o coraz mniej efektywnej pracy mięśni. Dzięki tej metodzie chora uczy się, w jaki sposób napinać mięśnie i z jaką siłą to robić. Tak przygotowana, może rozpocząć trening mięśni Kegla. Z czasem, kiedy zapis EMG będzie wskazywał na to, że siła mięśni zwiększyła się, można przejść z wykonywania ćwiczeń z pozycji leżącej do pozycji stojącej. Najnowszą metodą fizykalną leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu, która jednocześnie umożliwia obserwację efektów rehabilitacji jest stymulacja sterowana odczytem EMG, czyli ETS [20, 22]. Jest to sposób, który łączy w sobie trening mięśni dna miednicy na zasadzie biofeedbacku z elektrostymulacją. Jeśli napięcie mięśnia przekroczy odpowiednią wartość, jest on dodatkowo stymulowany impulsami elektrycznymi. Terapia tego typu powoduje, oprócz wzrostu siły mięśni dna miednicy, poprawę przewodnictwa nerwowo-mięśniowego [22]. Dzięki temu poprawia się jakość skurczu i zwiększona jest skuteczność ćwiczeń. Podczas elektrostymulacji następuje korzystne przesunięcie szyi pęcherza w płaszczyźnie strzałkowej, odtworzony zostaje również tylny kąt pęcherzowo cewkowy. Ponadto pobudzenie impulsem elektrycznym dociera do mięśni, także poprzez nerw sromowy. Zatem istnieją dwie drogi pobu1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

www.freepik.com

dzenia, bezpośrednia przez tkanki oraz pośrednia za pośrednictwem nerwu [3]. Kluczowe przed przystąpieniem do zabiegu jest określenie, z jakim typem nietrzymania moczu mamy do czynienia, ponieważ od tego zależy, jaka częstotliwość zostanie wykorzystana w terapii [3, 15]. Pojedynczy skurcz mięśnia trwa najczęściej kilka milisekund. W przypadku skurczu tężcowego, kiedy pobudzenie wynika z ciągu impulsów, czas pojedynczego skurczu i przerwy utrzymuje się zazwyczaj 1–5 sekund. Zabieg nie powinien trwać mniej niż 10 minut. Zaleca się wykonanie minimum 10 zabiegów w serii, ważne jest, aby przerwa pomiędzy zabiegami nie była większa niż 3 doby, ponieważ takie postępowanie obniża efektywność leczenia. Skutkiem stosowania długotrwałej, systematycznej elektrostymulacji jest zwiększenie masy mięśniowej, napięcia i siły skurczu mięśni dna miednicy. Znakomite efekty uzyskuje się po 3–6 miesiącach terapii. Warto zaznaczyć, że nie występują skutki uboczne stosowania elektrostymulacji, nawet gdy prowadzi się ją przez 11h dziennie przez 3 lata [3]. Kiedy nie ma zaburzeń przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, wykonuje się stymulację bezinwazyjną. Używa się w tym celu elektrod płaskich, które mocuje się na skórę lub elektrod sond umieszczanych w pochwie i/lub odbycie. Podczas magnetostymulacji wpływa się na błonę biologiczną, na jej strukturę, przepływ jonów oraz aktywność enzymatyczną. Odpowiednio dobrane parametry bodźca wywołują skurcze tężcowe w obrębie mięśni dna miednicy. Wynika to z bezpośredniego wpływu magnetostymulacji na włókna ruchowe nerwów sromowych oraz trzewnych. Ponadto, wskutek działania pola magnetycznego, następuje torowanie impulsów na płytkach nerwowo-mięśniowych, które stymulują skurcz włókien mięśniowych [3]. W terapii nietrzymania moczu wykorzystuje się fotel magnetyczny, czyli urządzenie z wbudowanym aplikatorem pola magnetycznego. Zaleca się wykonywanie zabiegu 2 razy w ciągu tygodnia przez 5–8 tygodni. Jeden zabieg powinien trwać 20 minut. Badania potwierdzają 50% skuteczność tej metody leczenia w wysiłkowym nietrzymaniu moczu [16]. Najlepsze efekty uzyskuje się u kobiet, które gubią małe ilości moczu i nie były wcześniej poddane zabiegom naprawczym. Dostępne są również miniaplikatory, o małej powierzchni, które pacjent może samodzielnie wkleić sobie w bieliznę. Okolica krocza jest wtedy, w sposób ciągły bądź okresowy (np. tylko nocą), wystawiona na działanie pola magnetycznego. Taki sposób leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu uznać można jako uzupełnienie innych form terapii. Terapia behawioralna to kolejna metoda leczenia nietrzymania moczu. Jest to trening pęcherza, który z czasem wy-

XIII


wołuje u pacjentki odruch umożliwiający kontrolę oddawania moczu o wyznaczonym czasie. Pierwszym krokiem w tej terapii jest ustalenie harmonogramu godzinowego. Początkowo można ustalić 1-godzinną przerwę między kolejnymi mikcjami i z czasem wydłuża się odstęp między kolejnymi opróżnieniami pęcherza o 15 minut, tak aby finalnie osiągnąć 3 godzinne przerwy [15, 22]. W przypadku, gdy minął czas ustalonej przerwy, a pacjentka nie czuje potrzeby mikcji, mimo wszystko powinna spróbować opróżnić pęcherz moczowy [15]. Podczas trwania terapii pacjentka może przyjmować płyny w dowolnej ilości, jednak ważne jest, aby szczegółowo zapisywała ich ilość, a także objętość wydalanego moczu. Prowadzenie notatek pokazuje postępy leczenia i zwiększa motywację pacjentki. Statystyki pokazują, że w wysiłkowym nietrzymaniu moczu I°, osiąga się aż 80% pozytywnych wyników leczenia fizjoterapeutycznego. U pacjentek ze schorzeniem II° zadowalające rezultaty obserwuje się u 50% pacjentek, natomiast przy stopniu III° uzyskuje się poprawę u 30% kobiet, ale całkowite wyleczenie, nie jest już możliwe [16]. Pacjentka chcąc uniknąć wysiłkowego nietrzymania moczu, powinna zmienić styl życia poprzez odstawienie używek, tj. alkohol, kawa czy papierosy. Zaleca się zrzucenie nadmiaru kilogramów i zwalczenie występujących zaparć. Należy dbać o higienę intymną, a w przypadku wystąpienia infekcji jak najszybciej ją wyleczyć. Przeciwwskazany jest nadmierny wysiłek fizyczny, w tym dźwiganie ciężarów. Należy pamiętać, że terapia hormonalna w leczeniu menopauzy również sprzyja występowaniu nietrzymania moczu i należy jej unikać [15, 20]. Warto zaznaczyć, że w Belgii czy też Holandii każda położnica obowiązkowo musi odbyć 10 wizyt u tzw. terapeuty profilaktyki krocza. W Polsce mało mówi się o profilaktyce nietrzymania moczu [20]. Podsumowanie Znany jest szereg metod fizjoterapeutycznych, które w znaczny sposób zmniejszają niekorzystne zmiany powstałe po porodzie lub całkowicie je eliminują. Ćwiczenia skutecznie zamykają rozstęp mięśnia prostego brzucha oraz zapobiegają i leczą nietrzymanie moczu. W zmniejszaniu widoczności rozstępów czy blizn stosuje się laseroterapię, sonoterapię, zabiegi z zakresu światłolecznictwa oraz jonoforezę. Elektrostymulacja oraz magnetostymulacja wykorzystywana jest u osób cierpiących na nietrzymanie moczu. Kinesiotaping to coraz popularniejsza metoda, która zmniejszy bolesność i widoczność blizny pooperacyjnej, a także zwalczy skutki nawału mlecznego. Odpowiednio przeprowadzony masaż wykorzystać można przy wszystkich opisanych wcześniej dolegliwościach (za wyjątkiem rozstępu mięśnia prostego brzucha). Nie zapominajmy o tym, że zdrowiej i bardziej ekonomicznie jest zapobiegać powyższym dolegliwo-

XIV

ściom niż je leczyć. Interwencje chirurgiczne, a częściowo nawet leki, powinny być ostatecznością w przypadku braku poprawy w przebiegu postępowania fizjoterapeutycznego. Literatura [1] B. Kolster: Poradnik fizjoterapeuty. Badanie, techniki, leczenie, rehabilitacja. Ossolineum. Wrocław; 2001. [2] A. Opala-Berdzik, S. Dąbrowski: Postępowanie fizjoterapeutyczne w przypadku rozstępu mięśni prostych brzucha u kobiet w ciąży i po porodzie. Fizjoterapia. 2009; 17(4): 67 70. [3] D. Szukiewicz: Fizjoterapia w ginekologii i położnictwie. Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa; 2012. [4] G. Lewandowski: Masaż kobiety w ciąży i niemowlęcia. Annał. Łódź, 2007. [5] A. Żuralska-Lazar: Kiedy skóra nie wytrzymuje. Beauty forum. 1 2/2013: 20 22. [6] W. Kasprzak, A. Mańkowska: Fizjoterapia w kosmetologii i medycynie estetycznej. Wydawnictwo lekarskie PZWL. Warszawa; 2010 [7] M. Krajkowska: Atak na rozstępy. KiF. 01/2009: 134 135 . [8] Kochański J. W. Medycyna fizykalna. PHU Technomex. Gliwice; 2009. [9] J. Olszewski: Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2011. [10] E. Mikołajewska: Kinesiotaping. Rozwiązania wybranych problemów funkcjonalnych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2011. [11] G. Bręborowicz: Ginekologia i położnictwo. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2007. [12] D. Ćwiek: Szkoła rodzenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2010. [13] D. Brown, C. Langdon: Does Kinesio Elastic Therapeutic Taping Decrease Breast Engorgement in Postpartum Women? Clinical Lactation. 2014; 5(2): 67–73. [14] W. Bruhn: Karmienie piersią. Po radnik NUK na temat karmienia piersią. dostępny on line 04.04.2017: http://www.nuk.pl/media/static/uploads/PoradnikNUK_karmienie_piersia.pdf. [15] T. Opala: Ginekologia. Podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warsz awa; 2003. [16] A. Kwolek, S. Rzucidło, J. Zwolińska, T. Pop, J. Janeczko, Ł. Przygoda: Leczenie zachowawcze wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. Przegląd Medyczny Uniwersytetu Rzeszowskiego. Rzeszów 2006. 3: 227 233. [17] T. Halski, J. Taradaj, M. Pasternok, M. Pasternok, U. Halska: Zastosowanie elektrostymulacji w przypadkach NTM u kobiet cz. I. Rehabilitacja w praktyce. Elamed. 4/2007: 24 26. [18] Kwolek A. Rehabilitacja medyczna. Tom II. Urban&Partner. Wrocław; 2003. [19] A. Klisowska-Dąbek, I. Zborowska, B. Kapkowski, M. Kowalik: Nietrzymanie moczu zadanie dla fizjoterapeuty. Część II. Piel. Zdr. Publ. 2012: 145 152. [20] Ż. Fiodorenko-Dumas, M. Paprocka-Borowicz: Postępowanie fizjoterapeutyczne w nietrzymaniu moczu. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu. 2014; 20(1): 12 16 . [21] P. Szymanowski, A. Wójcik, W. Szepieniec, M. Jóźwik: Kompleksowe leczenie schorzeń uroginekologicznych. Rehabilitacja w ginekologii. 3/2014: 15 18. [22] T. Halski, J. Taradaj, M. Pasternok, M. Pasternok, U. Halska: Fizjoterapia NTM. Rehabilitacja w praktyce. Elamed. 1/2008: 37 39. [23] J. Olszewski: Fizjoterapia w wybranych dziedzinach medycyny. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa; 2011. Artykuł został opublikowany w czasopiśmie „Physiotherapy in the postpartum problems. Journal of Education, Health and Sport”, 2017;7(4):323-333. eISSN 2391-8306. DOI.

dr Witold Słomko Pola Zamojska dr Maciej Dzierżanowski Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu Katedra Fizjoterapii Zakład Terapii Manualnej 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


Słaby przyrost wagi noworodków – kiedy naprawdę trzeba się martwić

P

rzede wszystkim trzeba się upewnić, że problem rzeczywiście istnieje. Rodzicom nieraz wydaje się, że dziecko jest zbyt wątłe, przybiera na wadze zbyt wolno, a nawet, że schudło. Tymczasem mieści się ono w normie, naturalnie zmieniło proporcje ciała, przechodzi skok wzrostu, więc optycznie „się wyciągnęło”. Zarazem: jeśli rzeczywiście dziecko nieprawidłowo przybiera na wadze, może to być oznaką problemów zdrowotnych. Słaby przyrost wagi u dziecka? Skorzystaj z siatki centylowej Siatki centylowe to dość proste narzędzie, którym posługują się lekarze, ale może pomóc także rodzicowi sprawdzić, czy waga, ale również wzrost dziecka i inne parametry, mieszczą się w normie. Ta jest bardzo szeroka (między trzecim, a 97 centylem). Wynik pomiaru dziecka (uwzględniający jego wiek) nanosi się na specjalnym wykresie i mamy odpowiedź. Oczywiście, orientacyjną. Warto wiedzieć, że istotne jest nie tylko zmieszczenie się w normie, ale także obserwowanie czy rozwój dziecka przebiega harmonijnie. Kontrola na starcie Zaraz po urodzeniu masa ciała spada i jest to zjawisko fizjologiczne, ale utrata masy nie powinna przekraczać ok. 10 proc. Już tygodniowe dziecko systematycznie przybiera na wadze i do trzech tygodni wraca do wagi wyjściowej. Przez pierwsze cztery miesiące przybywa maluchom ok. 120–225 g

Słaby przyrost wagi u dziecka ma spore znaczenie przy ocenie stanu zdrowia noworodków, zwłaszcza przedwcześnie urodzonych. Nie oznacza to jednak, że u dzieci starszych nie musimy kontrolować przybierania na wadze. tygodniowo, później 90–150 g tygodniowo. Półroczne dziecko przybiera ok. 50–80 g. Mamy karmiące piersią obawiają się, że dziecko nie będzie prawidłowo przybierać na wadze, bo się nie najada. Tymczasem, jeśli noworodek: domaga się karmienia; oddaje prawidłowo mocz, który jest jasny, bez wyraźnego zapachu; uspokaja się przy jedzeniu, jest zadowolony i zrelaksowany; ssie efektywnie, to nie ma się czym martwić. Szczególnie, że zapewne podczas karmienia czujesz w piersiach charakterystyczne mrowienie – efekt ich opróżniania z pokarmu. Uwaga na wcześniaka Bywa, że słaby przyrost na wadze w ogóle nie pozwala dziecku wyjść do domu. Dotyczy to głównie wcześniaków. Dopóki nie osiągną przynajmniej dwóch kilogramów, a tygodniowo nie zaczną przybierać 90–120 g, muszą przebywać w szpitalu, niejednokrotnie w inkubatorze. Po upływie pewnego czasu wcześniaka zaczyna się odżywiać mlekiem matki, które jest podawane przez sondę dożołądkową. Następnie używa się specjalnego patyczka z watką oraz specjalnego kubka, dzięki którym wcześniak uczy się synchronizowania odruchów - nabierania płynów i połykania. Ostatecznym etapem nauki karmienia w przypadku takich wcześniaków jest podanie maluszkowi piersi. Źródło: www.edziecko.pl reklama

1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

XV


Nici APTOS w ginekologii estetycznej po porodzie Marcin Nylec Zespół szerokiego wejścia do pochwy W wypadku porodu siłami natury może dojść do osłabienia tkanek, obniżenia dna miednicy i poszerzenia wejścia do pochwy. Szczególnie, gdy dziecko jest duże, bądź istnieje konieczność nacięcia krocza. Skutkuje to zjawiskiem „otwartego” wejścia do pochwy. Może pojawić się uczucie „uchodzenia powietrza z pochwy”. Wszystko to wpływa na pewność siebie i jakość życia seksualnego. Obecnie interwencja chirurgiczna nie jest koniecznością, gdyż można przeprowadzić zabieg z wykorzystaniem nici APTOS. Są to chronione patentem nici liftingujące, które posiadają system mikrowypustów, umożliwiający stabilne zamocowanie ich w tkankach. Specjalna formuła nici stymuluje komórki zwane fibroblastami do produkcji kolagenu. Nici Aptos Needle Method S rozkładają się do naturalnie wchłanianych substancji przez okres 1,5 roku do 2 lat. Pozostawiają po sobie wzmocnione własnym kolagenem zrewitalizowane tkanki. Zabieg wymaga jedynie kilku wkłuć, a cały pobyt w klinice trwa około godziny. Wprowadzenie nici APTOS jest bezbolesne – zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym. Nici są bezpieczne i nie alergizują. Nie ma konieczności rekonwalescencji, jedynym ograniczeniem jest powstrzymanie się od życia seksualnego na około 3 tygodnie. Jest to jednak okres o połowę krótszy niż po zabiegu chirurgicznym. Zespół rozluźnienia pochwy Na skutek rozciągnięcia tkanek miednicy mniejszej po porodzie u wielu kobiet pojawia się wrażenie zbyt szerokiej pochwy. Rozwiązania są dwa: chirurgiczna plastyka ścian pochwy albo małoinwazyjne założenie nici. Aptos Excellence Visage, bo o nich mowa, wprowadza się pod śluzówkę pochwy. Substancje, z których zrobione są nici, stymulują komórki do produkcji włókien kolagenowych. Dzięki temu uzyskujemy efekt zwężenia światła pochwy. Należy jednak pamiętać, że na ostateczny rezultat przyjdzie nam poczekać około 3 miesięcy, ponieważ obkurczenie ścian pochwy powodują nasze własne włókna kolagenowe, a nie same nici. Suchość pochwy U większości kobiet wraz z wiekiem i zachodzącymi nieuchronnie zmianami hormonalnymi pojawiają się problemy z uczuciem suchości pochwy.

XVI

Ciąża to zapowiedź wielkich zmian dla przyszłej mamy. Oczekiwanie na otwarcie nowego rozdziału w życiu wiąże się z radością, nadzieją, ale też z pewnymi obawami. Te ostatnie mogą wynikać ze zbliżającego się porodu, który jest sporym obciążeniem dla dróg rodnych i mięśni dna miednicy. W wyniku porodu mogą rozwinąć się dolegliwości takie jak wysiłkowe nietrzymanie moczu czy tzw. zespół szerokiego wejścia do pochwy. Do niedawna jedynym rozwiązaniem tych problemów była obciążająca operacja chirurgiczna. Jednak obecnie istnieje możliwość zastosowania małoinwazyjnych metod zabiegowych, które nie wymagają skalpela i długiej rekonwalescencji. Najnowsza generacja nici APTOS Excellence Visage HA zawiera w swoim składzie kwas hialuronowy, co poprawia nawilżenie pochwy. Są to te same nici, które służą do obkurczania pochwy. Zawierają jednak dodatkowy składnik, jakim jest właśnie kwas hialuronowy. Dzięki temu można w trakcie jednego zabiegu leczyć także suchość pochwy. Wysiłkowe nietrzymanie moczu Poporodowe osłabienie mięśni dna miednicy może prowadzić do nietrzymania moczu. Jest to problem dość uciążliwy i wstydliwy, choć wcale nie rzadki. Najczęściej polecaną terapią jest zabieg laserem, którego celem jest rewitalizacja tkanek. Jednak nie jest to metoda w 100% skuteczna. Z pomocą znów przychodzą nici APTOS Spring S. Nici w kształcie gęstej spirali, wprowadza się w przednią ścianę pochwy, gdzie przebiega cewka moczowa. W efekcie wzmacniamy ten obszar, a nici rozpuszczając się, stymulują komórki do produkcji włókien kolagenowych. Efekty leczenia zostają utrwalone. Stosując tę metodę, uzyskujemy zrewitalizowaną, odmłodzoną i wytrzymałą tkankę. Oprócz nici APTOS można zastosować preparat Urolon. Jest to wprowadzana przezcewkowo substancja dająca natychmiastowy efekt wypełnienia. Urolon w pełni się wchłania i niealergizuje. Dodatkowo działa podobnie jak nici APTOS, stymulując produkcję własnego kolagenu, co utrwala skuteczność preparatu. Efekty utrzymują się do 2 lat. Nici APTOS stanowią małoinwazyjną alternatywę dla obciążających zabiegów chirurgicznych na dolegliwości poporodowe. Wzmacniają tkanki i stymulują je do produkcji nowych włókien kolagenowych. W wysiłkowym nietrzymaniu moczu bardzo dobre efekty daje preparat Urolon. Warto rozważyć te zabiegi, gdyż skutecznością niejednokrotnie nie odbiegają od metod operacyjnych. dr n.med. Marcin Nylec, www.skórna.pl 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

XVII


Co warto wiedzieć o badaniach prenatalnych? Diagnostyce prenatalnej powinna poddać się każda kobieta FAKT. Badania prenatalne to standard, ponieważ pozwalają ocenić ryzyko nieprawidłowości płodu oraz w razie problemów – otoczyć matkę i dziecko właściwą opieką. Dzięki nim można oszacować ryzyko chorób genetycznych takich jak np. zespół Downa. Według Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych wrodzone wady rozwojowe występują u 2–4% noworodków, są też jedną z głównych przyczyn śmierci niemowląt. To inwazyjna procedura, która zawsze niesie ryzyko uszkodzenia płodu MIT. Eksperci podkreślają, że traktowanie całościowo badań prenatalnych jako inwazyjnych najczęściej wynika z niewiedzy pacjentów. – Badania prenatalne dzielą się na dwie grupy: nieinwazyjne i inwazyjne. Te nieinwazyjne, czyli przesiewowe nie wiążą się z żadnym ryzykiem. W ich skład wchodzą badanie USG oraz szereg testów biochemicznych krwi, m.in. test podwójny PAPP-A, ale wszystkie one są całkowicie bezpieczne dla dziecka oraz matki. Pacjentki mylą diagnostykę ultrasonograficzną z diagnostyką rentgenowską, a badanie USG w przeciwieństwie do promieniowania rentgenowskiego nie niesie żadnego ryzyka powikłań. Badanie to wykorzystuje fale ultrasonograficzne, czyli fale o wysokiej częstotliwości, które w takiej formie są nieszkodliwe dla dziecka – wyjaśnia ekspert. Badania diagnostyczne dają więcej informacji niż przesiewowe FAKT. Badania przesiewowe nie dadzą jednoznacznej odpowiedzi na nasze pytania, jedynie oszacują ryzyko. Jeśli więc sytuacja wymaga dokładniejszych informacji, możemy zdecydować się na badania prenatalne inwazyjne, czyli diagnostyczne. Wykonuje się je, gdy badania przesiewowe nasuwają wątpliwości lub wprost wykazują ryzyko schorzeń. Wskazaniem do wykonania tego rodzaju badań są m.in. wiek kobiety (powyżej 35 roku życia), dodatnie wyniki testu podwójnego lub potrójnego, stwierdzone nieprawidłowości podczas badania USG, urodzenie dziecka z wadą wrodzoną lub genetyczną, przypadek wystąpienia u rodziców lub u wcześniej urodzonego dziecka aberracji chromosomowych, a także stwierdzenie wady ośrodkowego układu nerwowego u płodu lub poprzedniego dziecka.

XVIII

Badania wykonywane są zazwyczaj w 1 trymestrze między 10. a 13. tygodniem ciąży – mówi dr n. med. Aleksander Ilski, specjalista ginekolog-położnik z Kliniki Leczenia Niepłodności i Diagnostyki Prenatalnej Gyncentrum w Katowicach. Amniopunkcja prowadzi do poronienia MIT. Amniopunkcja to inwazyjna procedura, o której ostatecznie zawsze decyduje pacjentka po konsultacji z lekarzem prowadzącym ciążę. Polega ona na pobraniu próbki płynu owodniowego, a następnie jej analizie laboratoryjnej pod kątem wad genetycznych. Co prawda, może prowadzić do poronienia m.in. poprzez uszkodzenie łożyska lub infekcję wewnątrzmaciczną, ale to bardzo rzadkie przypadki. Ryzyko jakichkolwiek powikłań jest najmniejsze spośród wszystkich inwazyjnych badań – wynosi 0,5–1%. Zabieg amniopunkcji powinien być wykonany przez doświadczonego lekarza, wtedy ryzyko komplikacji jest praktycznie zerowe. Amniopunkcja pozwala dokładnie zbadać materiał DNA i wykryć te same zaburzenia genetyczne, co test NIFTY, czyli m.in. zespół Downa, zespół Turnera, zespół Edwardsa czy zespół Patau. Badania prenatalne pozwalają z dużą skutecznością oszacować ryzyko wystąpienia choroby FAKT. Większość testów przesiewowych daje skuteczność na poziomie ok. 80%. Choć oczywiście zdarzają się sytuacje, kiedy test przesiewowy daje podejrzenie choroby, ale diagnostyka tego nie potwierdza i dziecko rodzi się zdrowe. Jak podkreślają specjaliści, kluczowe jest jednak to, aby kobieta miała wybór. Niektóre pacjentki bez względu na podejrzenia testów czy konkretne diagnozy nie decydują się na przerwanie ciąży. Inne decydują się na badania przesiewowe, ale mimo informacji o podwyższonym ryzyku choroby, rezygnują z tych diagnostycznych. Decyzja o wykonaniu inwazyjnych badań należy bowiem do kobiety. Jest też grupa pacjentek, które chcą zebrać jak najwięcej informacji o zdrowiu płodu, ponieważ to zmniejsza ich niepokój i stres. Młode i zdrowe kobiety nie muszą robić testów prenatalnych MIT. Młody wiek poniżej 35 roku życia i brak problemów zdrowotnych, a także brak historii chorób genetycznych po stronie ojca dziecka nie oznacza, że nie istnieje ryzyko wystąpień wady płodu lub innych powikłań związanych z ciążą. Przykładowo wbrew obiegowym opiniom, większość dzieci z zespołem Downa rodzą kobiety poniżej 35 roku życia, mimo że teoretycznie nie były w grupie ryzyka. Stąd potrzeba wykonywania badań prenatalnych u każdej kobiety, by ta mogła w pełni świadoma decydować o przyszłości swojej i dziecka. Źródło: www.portalemedyczne.pl

Informacja prasowa 1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”


1/2019 – DODATEK „CIĄŻA, PORÓD & NOWORODEK”

XIX


ZAPRASZA

Profile for Tworzywa

Wyroby Medyczne 4/2019  

Materiały, urządzenia, technologie, innowacje

Wyroby Medyczne 4/2019  

Materiały, urządzenia, technologie, innowacje

Advertisement