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Tuscia Vola

PER CAMBIARE DAVVERO MODULO DI ADESIONE ANNO : CIRCOLO TERRITORIALE DI: Nome

Cognome

Nato/a a

Prov.

Indirizzo di residenza

il

Sesso

M

TITOLARE

C.a.p.

F

Comune

Prov.

Telefono

E-mail

Cellulare

QUOTE DI ADESIONE ANNUALE RELATIVE AL SOCIO TITOLARE: Socio Ordinario

€ 10,00

Socio Benemerito

€ 100,00

Socio Sostenitore

€ 500,00

SI, ANCHE I MIEI FAMILIARI INTENDONO ADERIRE CON LA“FORMULA FAMIGLIA”: N.B. il coniuge, i figli ed i genitori del socio titolare (il socio titolare versa la sua quota per intero) possono aderire con una riduzione del 50%.

CONIUGE

Nome

Cognome

M Nato/a a

Prov.

FIGLIO/A

F

Euro

E-mail

Cognome

Sesso

M Nato/a a

Prov.

il

F

Euro

E-mail

, Nome

FIGLIO/A

il

, Nome

Cognome

Sesso

M Nato/a a

Prov.

il

F

Euro

E-mail

, Nome

GENITORE

Sesso

Cognome

Sesso

M Nato/a a

Prov.

il

F

Euro

E-mail

, Euro

,

Totale da versare (Valore cumulativo, mia adesione ed eventuale adesione miei familiari)

INFORMATIVA E CONSENSO AL SOCIO: Informativa: ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, il Movimento Politico Tuscia Vola, con sede in Viterbo in via Gargana 40, Titolare del trattamento , informa che i dati raccolti con la presente scheda saranno trattati per la finalità di gestione della Sua adesione, secondo quanto stabilito dallo Statuto e dai Regolamenti di Tuscia Vola. Il conferimento di tali dati personali raccolti non sono oggetto di comunicazione al di fuori di Tuscia Vola, nè di diffusione. Le ricordiamo che Lei potrà sempre esercitare i diritti previsti all’art. 7 del decreto citato. Il responsabile al quali rivolgersi per far valere tali diritti è il Responsabile dell’Ufficio Adesioni all’indirizzo di cui sopra. I nominativi degli altri Responsabili del trattamento sono disponibili in un elenco costantemente aggiornato presso la sede del Movimento. Consenso: preso atto dell’informativa sopra riportata, rilascio il consenso al trattamento, come previsto dall’art. 23 del D.Lgs. 196/03. Dichiaro inoltre di aver preso visione dello statuto del Movimento, pubblicato presso il sito web www.tusciavola.it, di cui accetto e sottoscrivo tutti i punti. Data

Firma Coniuge

Firma Socio Titolare

Firma Figlio/a

Firma Figlio/a

Firma Genitore

SOCIO PRESENTATORE: Nome

Cognome

Circolo

Firma

modulo tesseramento  

modulo compilabile

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