Page 1

Señores Mercantil, C.A., Banco Universal Presente.-

Yo, _________________________________________, de nacionalidad _____________, mayor de edad, domiciliado (a) en ______________, de estado civil ____________, titular de la Cédula de Identidad Nro. ___________, por medio de la presente solicito; y por consiguiente autorizo a Mercantil, C.A., Banco Universal a: I) Afiliar de forma automática la Tarjeta de Crédito Nro._______________ a la Llave Mercantil. II) Afiliar la Tarjeta de Crédito antes identificada al Servicio de Estado de Cuenta Digital y a enviar exclusivamente la notificación relativa a la disposición de los Estados de Cuenta que se deriven de su utilización a la Dirección Electrónica siguiente: __________________________________________________.

Esta autorización se extiende a cualquier otra Tarjeta de Crédito, que de ser el caso, se emita en reemplazo de la anterior.

En la ciudad de ____________ a los ____ del mes ________________ del año _____

----------------------------------Firma del Tarjetahabiente

BEP. 002 (04-2010)

Mercantil, C.A., Banco Universal - R.I.F. Nro.: J-00002961-0

formato para una afiliacion  

formato para afiliaciones en digital