Page 1

Simpozion Oncologie 17.03.2018

UMF Carol Davila Bucuresti

SCM Events

Spezialklinik Neukirchen Germania

SIMPOZION MEDICAL

Noutati terapeutice in ONCOLOGIE

17.03.2018

1


Seminarele de Medicina Integrativa 2018 București, 17 Martie 2018

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Noutati terapeutice in oncologie. Importanta profilului metabolic tumoral in alegerea terapiei personalizate. Prof. John G. Ionescu, Ph.D.

Research Department of Spezialklink Neukirchen, Germany Donau University Krems /Viena, Austria Carol Davila University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania

www.spezialklinik-neukirchen.de 2


Simpozion Oncologie 17.03.2018

The puzzle of cancer • Epigenetic factors and genetic polymorphisms • Lifestyle and food • Metabolic hallmarks of cancer cells • Therapy guidelines • Integrative oncology approaches 3


Simpozion Oncologie 17.03.2018

4


Simpozion Oncologie 17.03.2018

5


Simpozion Oncologie 17.03.2018

6


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Factors promoting and sustaining cancer growth Organic Toxins, Metals, Smoking, UV Radiation

Microbial infections Viral infections

Hypoxia, Lifestyle, Sedentarism

ROS

Hormones (androgens, estrogens)

Glucose, Fructose, Zn, Gln, Asn, Arg 7

Š Prof. John Ionescu, 2016


Simpozion Oncologie 17.03.2018

8


Simpozion Oncologie 17.03.2018

9


Simpozion Oncologie 17.03.2018

10


Simpozion Oncologie 17.03.2018

11


Simpozion Oncologie 17.03.2018

12


Simpozion Oncologie 17.03.2018

13


Simpozion Oncologie 17.03.2018

14


Simpozion Oncologie 17.03.2018

15


Simpozion Oncologie 17.03.2018

16


Simpozion Oncologie 17.03.2018

17


Simpozion Oncologie 17.03.2018

18


Simpozion Oncologie 17.03.2018

19


Simpozion Oncologie 17.03.2018

INTOXICATION from the mother to the foetus Australian study (1998): samples of meconium from 50 newborns infants ® analyzed: • • • •

78% contain lindane 43% “ PCP 59% “ chlopyrifos 52% “ DDT

• on average: 3 pesticides were found per infant! Naim JP, SECLARM Conference, Geneve 2014 20


Simpozion Oncologie 17.03.2018

21


Simpozion Oncologie 17.03.2018

22


Simpozion Oncologie 17.03.2018

23


Simpozion Oncologie 17.03.2018

24


Simpozion Oncologie 17.03.2018

25


Simpozion Oncologie 17.03.2018

26


Simpozion Oncologie 17.03.2018

27


Simpozion Oncologie 17.03.2018

28


Simpozion Oncologie 17.03.2018

29


Simpozion Oncologie 17.03.2018

30


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Pesticides as endocrine disruptors • interfere with the oestrogen metabolism • mimic oestrogen, bind to and activate oestrogen receptors • bind and block oestrogen receptors • bind and block androgen receptors • stimulate the production of more oestrogen receptors • increase the activity of aromatase • increase growth factors (TGFalpha, IGF) • bind to growth factor receptors • suppress melatonin • interfere with prostaglandins 31


Simpozion Oncologie 17.03.2018

32


Simpozion Oncologie 17.03.2018

33


Simpozion Oncologie 17.03.2018

34


Simpozion Oncologie 17.03.2018

35


Simpozion Oncologie 17.03.2018

36


Simpozion Oncologie 17.03.2018

37


Simpozion Oncologie 17.03.2018

38


Simpozion Oncologie 17.03.2018

39


Simpozion Oncologie 17.03.2018

40


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Diseases associated with metabolic redosis • Allergies • Infections • Psoriasis • Cancer

Mechanisms leading to cellular accumulation of reductive equivalents • hypoxia, lack of exercise • xenobiotics accumulation • excessive eating (esp. carbohydrates, fats) • hypothryoidism Low GPx • Se deficiency T4 T3 conversion • Cu deficiency, low oxidases • H2S increase blocks Cyt. A and Cu-enzymes 41


Simpozion Oncologie 17.03.2018

42


Simpozion Oncologie 17.03.2018

43


Simpozion Oncologie 17.03.2018

44


Simpozion Oncologie 17.03.2018

45


Simpozion Oncologie 17.03.2018

46


Simpozion Oncologie 17.03.2018

47


Low extracellular pH induces metastasis and invasion

Simpozion Oncologie 17.03.2018

• Turner (1979) was among the first to implicate a role for acidic pH in tumor metastasis. In some studies, low pH treatments clearly induce increased metastasis and invasive behavior. This is possibly due to the pHdependent activation of secreted proteases, such as cathepsins D, L, and/or B, that redistribute in response to acidosis • Reshkin and colleagues (2000) have convincingly shown that migration and invasion are dependent upon an increase in Na/H exchange activity which would result in a lower pHe and elevated intracellular pH (pHi) Gillies, J. Magn. Res. Imag. 16:430–450 (2002) 48


Low pO2 and Low pH Induce Resistance to Radiotherapy

Simpozion Oncologie 17.03.2018

• Resistance to radiotherapy at low pO2 is a direct consequence of the ability of oxygen to propagate radical damage to macromolecules and membranes through the generation of reactive oxygen species • Consequently, hypoxic tumor cells are three to five times more resistant to ionizing radiation compared to well-oxygenated cells • Radiotherapy is also inhibited by low extracellular pH Gillies, J. Magn. Res. Imag. 16:430–450 (2002) 49


Simpozion Oncologie 17.03.2018

50


Simpozion Oncologie 17.03.2018

51


Simpozion Oncologie 17.03.2018

52


Simpozion Oncologie 17.03.2018

53


Novel blood tests for tumor early detection

Simpozion Oncologie 17.03.2018

TKTL-1 Malignant tumors degrade glucose to lactate even in the presence of oxygen via the pentose phosphate pathway (ppp). The nonoxidative part of the ppp is controlled by thiamine-dependant transketolase enzyme reactions. Overexpression of the transketolase-like-1-gene (TKTL1) in different malignancies is associated with poor patient outcome. 54


Novel blood tests for tumor early detection

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Apo10 The Apo10 protein epitope is detected by the monoclonal antibody Apo10, which has been raised against a DNaseX peptide sequence. DNaseX is a member of the DNaseI-protein family. The Apo10 epitope is present in tumor cells and in very few non-malignant cell types 55

BMC Cancer. 2013; 13: 569.


Novel blood tests for tumor early detection

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Tumor M2-PK is a synonym for the dimeric form of the pyruvate kinase isoenzyme type M2 (PKM2), a key enzyme within tumor metabolism. Tumor M2-PK can be elevated in many tumor types, rather than being an organ-specific tumor marker such as PSA. Increased stool (fecal) levels are being investigated as a method of screening for colorectal tumors, and EDTA plasma levels are undergoing testing for possible application in the follow-up of various cancers. 56


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Antiproliferative Therapies 1. Redox and pH regulation in tumor tissue Modulation of the intracellular redosis and extracellular acidosis via: • carbonic anhydrase inhibition • buffering of excess extracellular lactate • light aerobic exercise • hyperthermia • redox-active food 57

© Dr. John Ionescu


Simpozion Oncologie 17.03.2018

58


Simpozion Oncologie 17.03.2018

59


Simpozion Oncologie 17.03.2018

60


Simpozion Oncologie 17.03.2018

61


Simpozion Oncologie 17.03.2018

62


Simpozion Oncologie 17.03.2018

63


Simpozion Oncologie 17.03.2018

64


Simpozion Oncologie 17.03.2018

65


Simpozion Oncologie 17.03.2018

66


Simpozion Oncologie 17.03.2018

67


Simpozion Oncologie 17.03.2018

68


Simpozion Oncologie 17.03.2018

69


Simpozion Oncologie 17.03.2018

70


Simpozion Oncologie 17.03.2018

71


Antiproliferative Therapies

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Choice of a diet which does not sustain tumor growth: • Sugar/Glucose restriction • Low intake of cereal and flour products, Zinc, Iron, Nickel, Chrome, folate, alcohol, glutamine, arginine, asparagine, red meat, diary products etc. • Rich in omega-3 fatty acids, complex CHOs, vegetal proteins, carotenoids, sphingolipids, phytosterols, isoflavonoids, polyphenols, juices of vegetables and fruits with pro-oxidative Eh, L(+) lactic acid, selen etc. 72

© Dr. John Ionescu


Simpozion Oncologie 17.03.2018

73


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Antiproliferative Therapies 2. Glucose deprivation • short fasting (3-5 days) • ketogenic diet • gluconeogenesis inhibitors (metformin)

74


Simpozion Oncologie 17.03.2018

75


Simpozion Oncologie 17.03.2018

76


Simpozion Oncologie 17.03.2018

77


Simpozion Oncologie 17.03.2018

78


Simpozion Oncologie 17.03.2018

79


Simpozion Oncologie 17.03.2018

80


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Metabolic effects of metformin (1) • Obesity, hyperglycemia and insulin resistance are all associated with an increased risk of developing cancer and all are associated with poor clinical outcomes in patients with cancer. Elevated levels of insulin and insulin like growth factor (IGF) have been associated with cancer progression • The antidiabetic drug metformin is being investigated for anticancer activities. Retrospective clinical studies have shown a reduction in cancer related mortality in diabetic patients who are taking metformin.

81 J. Singleterry et al. / Mitochondrion 17 (2014) 50–55


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Metabolic effects of metformin (2) • Metformin is a biguanide that acts through the inhibition of mitochondrial complex 1 in the liver to interfere with ATP formation. • This interference of energy production causes energy stress, increased AMP activated protein kinase (AMPK) activity, and inhibition of gluconeogenesis, resulting in lower blood glucose levels and decreased insulin secretion due to improved insulin sensitivity. 82 J. Singleterry et al. / Mitochondrion 17 (2014) 50–55


Simpozion Oncologie 17.03.2018

83


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Antiproliferative Therapies 3. Glycolysis inhibitors: o 2-Deoxy Glucose (2DG) o Oxythiamine (OT) o 3-Br-Pyruvate (3BrPA) o Dichloracetate (DCA)

84


Simpozion Oncologie 17.03.2018

85


Simpozion Oncologie 17.03.2018

86


Simpozion Oncologie 17.03.2018

87


Simpozion Oncologie 17.03.2018

88


Glucose

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Genistein, 5-Thioglucose, Mannoheptulose

Extracellular

GLUT1 HK Glucose-6-P

Intracellular

3-BrPA, 2-DG G6PD 6-AN

6-P-gluconate Xylulose-5-P TK

Glyceraldehyde-3-P GAPDH

Oxythiamine

3-BrPA, Metformin

1,3-Diphosphoglycerate ATP PDH

Pyruvate MCTs

PDK-1 4-OH-C Acid

AcCoA

ATP

DCA 89

Lactate

NADH

ETC

ATP

© Prof. Dr. John Ionescu / Dr. Constantinescu


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Antiproliferative Therapies 4. Inhibition of glutaminolysis • glutaminase inhibitors 5. Reduction of critical amino acids (Gln, Asn, Arg) • asparaginase treatment • arginine deiminase treatment 6. Inhibition of tumoral Fatty Acid Synthase • Orlistat 90


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Glutaminolysis as a source of energy • The metabolic pathway of glutaminolysis has been identified as an alternative for energy supply in certain cancers [instead of glycolysis]. • Glutamine metabolism has been observed in well known cell lines such as HeLa, where it has been reported that this cell line was in fact glutamine rather than glucose dependent. • The process of glutaminolysis begins with its entry into the cell membrane through transporters SLC1A5 or SLC7A, which are members of the soluble carrier family 1 91 J. Singleterry et al. / Mitochondrion 17 (2014) 50–55


Simpozion Oncologie 17.03.2018

92


Simpozion Oncologie 17.03.2018

93


Simpozion Oncologie 17.03.2018

94


Simpozion Oncologie 17.03.2018

95


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Antiproliferative Therapies 7. Biologic compounds for selective killing of cancer cells High dosage of Vitamin C and polyphenols which act pro-oxidative and pro-apoptotic, via ROS generation, due to the high intracellular concentrations of metals in the tumors

96

Š Dr. John Ionescu


Simpozion Oncologie 17.03.2018

97


Simpozion Oncologie 17.03.2018

98


Effect of Vitamin C on the HIF activity in cancer cells

Simpozion Oncologie 17.03.2018

• Under normoxic conditions, Vitamin C – depletes HIF-1 from the cells and – inhibits the HIF-1α expression • Thus, Vitamin C lowers HIF-1 activity in two ways and, potentially, the glycolysis • Vitamin C could also influence the glycolysis and play a role in the treatment of cancer cells in a normoxic environment 99

Cancer Res April 15, 2003 63; 1764


Simpozion Oncologie 17.03.2018

100


Simpozion Oncologie 17.03.2018

101


Simpozion Oncologie 17.03.2018

102


Simpozion Oncologie 17.03.2018

103


Simpozion Oncologie 17.03.2018

104


Simpozion Oncologie 17.03.2018

105


Simpozion Oncologie 17.03.2018

106


Simpozion Oncologie 17.03.2018

107


Simpozion Oncologie 17.03.2018

108


Simpozion Oncologie 17.03.2018

109


Simpozion Oncologie 17.03.2018

110


Simpozion Oncologie 17.03.2018

111


Simpozion Oncologie 17.03.2018

112


Simpozion Oncologie 17.03.2018

STATE OF THE ART: PERSONALIZED CANCER THERAPY

113


Response rate of metastasized tumors to standard therapy is low

Simpozion Oncologie 17.03.2018

• On average, only 30% of cases respond to the standard (guideline) chemotherapy

DeVita, Hellman, and Rosenberg. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 10th Edition. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2014. 114 Waun Ki Hong, et al, eds. Holland-Frei Cancer Medicine. 8th Edition. Hamilton, Ontario: BC Decker; 2010.


Simpozion Oncologie 17.03.2018

115


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Circulating Tumour Cells • CTCs are cancer cells which have broken away from the primary tumor and have entered the blood stream where they circulate and have the potential to generate metastatic disease. • Approx 1-10 CTCs/ml blood (billion blood cells). • These cells can be isolated and identified and there is growing interest in their detection for the following purposes: • The early detection and diagnosis of new cancers • Monitoring existing cancers • Prognosis – providing information about the risk of recurrence of a current or old cancer 116


CTC Ěś Test strategies

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Numbers Only

• Provides information only about the presence and the concentration of Circulating Tumor Cells. It enumerates only the progenitor cells that are relevant to potent relapse and recurrence of the disease.

117


Simpozion Oncologie 17.03.2018

118


CTC ̶ Test strategies

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Chemosensitivity to cytotoxic drugs • provides information about the efficacy of specific drugs on cancer cells derived from a single patient. • can be done as: • direct cytotoxic effect • stimulation of the immune system (PBMCs, NKs) • inhibition of proliferative signals in the cancer cells (checkpoint blockers) 119


Simpozion Oncologie 17.03.2018

bone and mediastinal metastases Patient B.M., 68 Yrs, Prostate CA with 120


CTC death in presence of natural compounds

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Patient B.M., 68 Yrs, Prostate CA with bone and mediastinal metastases 121


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Tumor-related genes

Patient B.M., 68 Yrs, Prostate CA with bone and mediastinal metastases 122


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Prostata CA

123


Approaches in Biological Cancer Therapy • • • • • •

Amygdaline Curcumin (turmeric) Vitamin C Dichloroacetate Artesunate DMSO

• • • •

124

Simpozion Oncologie 17.03.2018

Organotherapy Active fever therapy Hyperthermia Visualization/Hypnosis


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. R. Probst, 2016 125


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. R. Probst, 2016 126


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. R. Probst, 2016 127


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. R. Probst, 2016 128


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Chemosensitivity testing Alkylating agents

129


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. R. Probst, 2016 130


Simpozion Oncologie 17.03.2018

THANK YOU! Correspondence: John.Ionescu@gmx.com www.spezialklinik-neukirchen.de 131


Simpozion Oncologie 17.03.2018

Dr. Albu Horatiu Centrul de Dietetica, Nutritie Integrativa si Medicina Complementara Dr. ALBU – Luptatorilor 56 Centrul Medical Columna - Bucuresti Centrul Medical Dacia - Bucuresti

INTERVENTIA NUTRITIONALA INTEGRATIVA LA PACIENTUL ONCOLOGIC BAZELE STIINTIFICE ALE PROTOCOLULUI DIN CENTRUL NOSTRU.

132

.


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Protocolul Centrului nostru are la baza:  Expertiza de peste 20 de ani in studiul dieteicii pacientului neoplazic.  Coordonarea a mai multor studii clinice cu privire la aplicarea unor preparate imunonutritionale in boli infectioase si cancer.  Experienta clinica acumulata in mai bine de 14 ani de consiliere a pacientilor neolazici in centre medicale bucurestene.  Participarea la cele mai importante manifestari europene pe tema nutritiei pacientului oncologic.  Utilizarea in deciziile noastre a majoritatii documentatiei utilizate de ESPEN (Societatea Europeana de Nutritie Clinica si Metabolism) la constructia Ghidurilor sale pentru pacientul neoplazic.  Cele mai recente 2 documente ESPEN. 133


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

ESPEN guidelines on nutrition in cancer pacient. Arends J et al. Clinical Nutrition XXX(2016) 1-38

134


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Arends J et al. Clinical Nutrition XXXVI(2017) 1187-1196

135


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Grupul de experti a subliniat 3 PASI CHEIE in ingrijirea pacientilor cu cancer: Pasul 1 - Monitorizarea pentru risc nutritional a tuturor pacientilor cu cancer chiar de la inceputul ingrijirii, indiferent de BMI si de istoricul variatiei in greutate. Pasul 2 - Includerea intre practicile uzuale de evaluare a statusului nutritional si a altor parametrii care vizeaza evaluarea aportului nutritional, compozitiei corporale, cheltuielilor energetice ale organismului pentru odihna si activitate fizica dar si a biomarkerii inflamatori. Pasul 3 – utilizarea interventiei nutritionale multimodale, cu planuri individualizate (!!!!) inclusiv orientate spre crestera aportului nutritional, reducerea inflamatiei si a stresului hipermetabolic precum si crestera activitatii fizice. 136


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

SA LUAM ACASA! Fiecare etapa de TRATAMENT ONCOLOGIC MULTIMODAL beneficiaza de CONDUITA DIETETICA SI MICRONUTRITIONALA SPECIFICA !

137


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

IMUNONUTRITIA Taber’s Cylopedic Medical Dictionary, editia 2005, pag. 1072, definitia termenului medical de IMUNONUTRITIE este urmatorul: “ IMUNONUTRITIA se refera la studiul efectelor nutrientilor (macronutrienti, vitamine, minerale si oligoelemente) asupra inflamatiei, formarii celulelor albe, formarii de anticorpi si rezistentei la boli.”

138


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

• • • • • • • •

Ghimble R.F. – reviziunea din martie 2005 denumita Immunonutrition (Current opinion in Gastroenterology Journal ) – pentru a construi o dieta imunonutritionala trebuie sa stim ca: calea de administrare enterala este mai eficienta decat cea parenterala efectele sunt mai evidente la pacientii cu malnutritie este mai eficienta cand se incepe aplicarea ei inaintea terapiei oncologice decat dupa aceasta. arginina aduce beneficii importante. glicina, un aminoacid bazal care intra in structura glutationului aduce si el un aport important. in unele cazuri chiar si glutamina poate fi utila. unii antioxidanti (ex. EGCg-ul) par a fi foarte importanti. acizii grasi omega 3 (ex. Acidul alpha-linolenic, DHA, EPHA) si TCM (trigliceridele cu lant catenar mediu) isi au fiecare rolul lor. 139


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Cei mai “receptivi” la manevrele de IMUNONUTRITIE par a fi IN MOD DEOSEBIT pacientii cu: • cancere de cap si gat supusi curei chirurgicale, • cancere esofagian, gastric, colo-rectal, pancreatic supusi curei chirurgicale, dar si • cancere diverse supuse curei chirurgicale sau • cancere diverse supuse tratamentului tumoricid cu radiochimioterapie. Pentru IMUNONUTRITIA aplicata la aceste tipuri de pacienti exista o documentatie cu adevarat de luat in considerare. 140


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

cancere de cap si gat supuse curei chirurgicale 1. Talvas J. et al., octombrie 2015 in Clinical Nutrition, articolul Immunonutrition stimulates immune functions and antioxidant defence capacities of leukocytes in radiochemtherapy – treated head & neck and esophageal cancer patients: A double-blind randomized clinical trial. 2. Immunonutrition improves functional capacities in head & neck and esophageal cancer patients undergoing radiochemotherapy: a randomized clinical trial din Clinical Nutrition, aprilie 2014, Vasson M.P. et al. 3. Effect of three different doses of arginine enhanced enteral nutrition on nutritional status and outcomes in well nourished postsurgical cancer patients: a randomized single blinded prospective trial, De Luis D.A., et al., din European review for medical and pharmacological science, 2015. 4. Vidal-Casariego A. et al., in Clinical Nutrition, decembrie 2014, Efficacy of arginine-enriched enteral formulas in the reduction of surgical complications in head and neck cancer: a systematic review and meta-analysis 5. De Luis D.A. et al., European review for medical and pharmacological science – august 2009, Hing dose of arginine enhanced enteral nutrition in postsurgical head and neck cancer patient. A randomized clinical trial. 6. Amy Turnock et al., Nutrients , aprilie 2013 – Perioperative immunonutrition in well-nourished patients undergoig surgery for head and neck cancer: Evaluation of inflammatory and immunologic autcomes. 7. Riso S, et al., Clinical Nutrition – decembrie 2000, Postoperative enteral immunonutrition in head and neck cancer patients 8. Felekis D. Et al, Nutrition and Cancer – 2010, Effect of perioperative immuno-enhanced enteral nutrition on inflamatory response, nutritional status and outcomes in head and neck cancer patients undergoing surgery 141


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

cancere esofagian, gastric, colo-rectal, pancreatic supuse curei chirurgicale: 9. Slotwinski R. et al., Archivum immunologiae et therapie experimentalis, octombrie 2011, Apoptosis in lymphocytes of pancreatic cancer patinets; influence of preoperative enteral immunonutrition and extensive surgery 10. Iunie 2012, in Surgical Oncology, autorii Zhang Y et al Perioperative immunonutrition for gastrointestinal cancer: a systematic review of randomizes controlled trials 11. Chen D.W. et al., Role of enteral immunonutrition in patients with gastric carcinoma undergoing major surgery din aprilie 2005 in Asian Journal of Surgery 12. Xu J. Et al., World Journal of Surgery, iulie 2006 – Preoperative enteral immunonutrition improves postoperative outcome in patients with gastrointestinal cancer 13. Annals of Surgical Oncology, prin articolul Clinical and immunological impact of early postoperative enteral immunonutrition after total gastrectomy in gastric cancer patients: a prospective randomized study noiembrie 2013 14. Braga M. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double blind phase 3 trial, aprilie 1999, Archives of Surgery 15. Brag M.et al., Critical care medicine – februarie 2001, Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduced costs compared with total parenteral nutrition 16. Okamoto J. Et al., World Journal of Surgery – septembrie 2009, Atenuation of the systemic inflammatory response and infectious complication after gastrectomy with preoperative oral arginine and omega 3 fatty acids supplemented immunonutrition 142


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

cancere esofagian, gastric, colo-rectal, pancreatic supuse curei chirurgicale: 17. Farreras N. Ey al., Clinical Nutrition – Februarie 2005, Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healting in patients undergoin surgery for gastric cancer. 18. Mabwuure N.T., et al., International Journal of Surgery – noiembrie 2013, Enteral immunonutrition versus standard enteral nutrition for patients undergoing oesophagogastric resection for cancer

cancere diverse supuse curei chirurgicale 19. Nutrition and Infections din Surgical Infections anul 2006, Gianotti L. 20. Perioperative immunonutrition in surgical cancer patients: a summary of a decade of research, aprilie 2014, Klek S.et al, World Journal of Surgery 21. Celik J.B. et al., in European Journal of Gynaecological Oncology – 2009 (articolul The role of immunonutrition in gynecologic oncologic surgery

cancere diverse supuse tratamentului tumoricid cu radio-chimioterapie 22. Perez Cruz E. et al., Effectiveness of immunonutrition of inflamatory markers in patients with cancer; randomized clinical trial, Nutricion Hospitalaria , octombrie 2015. 23. Decembrie 2012, Supportive Care in Cancer: Official Journal of the Multinational Association of Supportive Care in cancer, Machon C. et al. Immunonutrition before and during radiochemotherapy: inprovement of inflamatory parametre in head and neck cancer patients 24. 2013 la ASCO Annual Meeting , Vasson M.P. et al. - Immunonutrition limits pro-inflamatory and pro-oxidant effects of radiochemotherapy in cancer patients 143


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Concluzii 2015: IMUNONUTRITIA poate spori raspunsul celulelor imune prin modularea fenotipului si functiilor lor. Prin modularea expresiei genelor din celulele sistemului imunitar, IMUNONUTRITIA POATE FACILITA ADAPTAREA ORGANISMULUI LA INFLAMATIA SI STRESSUL OXIDATIV SISTEMIC INDUSE DE RADIO- si CHIMIO- TERAPIE.

144


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL SCHEMEI IMUNONUTRITIONALE din CENTRUL “Dr. ALBU” 1. ONCOXIN Solutie Orala - 50 ml/zi. 2. Bio NaturGreen – Raw Food – Ulei de prima presare de in – 10 - 20ml/zi sau VITAQUELL – Ulei virgin nerafinat din seminte de in – 10 – 20ml/zi

145


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL SCHEMEI IMUNONUTRITIONALE din CENTRUL “Dr. ALBU” 3. Bio VITAQUELL - Ulei extravirgin de nuca de cocos – 20 ml/zi sau Bio NaturGreen – Ulei extravirgin de nuca de cocos Raw, ecologic - 20ml/zi 4. Vitamina D3 2000ui, obligatoriu asociata cu K2 si eventual cu B5 +/- Ulei de peste 1200mg ; +/- Lentinan (betaglucanul specific ciupercii Shiitake)

146


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

ONCOXIN® Soluție Orală – 3 Studii Clinice Pilot Eficiența ONCOXIN® Soluție Orală în cancerele capului și gâtului, în cel mamar și de col uterin atunci când se administrează împreună cu terapia oncologică convențională Investigatori: Prof. Dr. Stănculeanu Dana – oncologie si Dr. Gheorghi Gheorghiev – radioterapie. Institutul de Oncologie “Prof. Dr. Alexandru Trestioreanu”. București – România. Dr. Drăgușanu Daniela – radioterapie. Institutul Pentru Ocrotirea Mamei și Copilului “Alfred Rusescu” Clinica de Obstetrică și Ginecologie. București – România. Dr. Albu Horatiu – coordonator studiu din partea Laboratorios Catalysis s.l, de Madrid. 147


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

ONCOXIN® Soluție Orală – Studii Clinice Pilot in Romania 1. Calitatea vieții este îmbunătățită considerabil - depresiile și alte tipuri de dificultăți diminuă. 2. Crește încrederea în eficiența tratamentului. 3. Pacienții suportă mai bine tratamentul oncologic. Are loc o diminuare considerabilă a frecvenței și intensității efectelor secundare. 4. Se observă o mai bună toleranță la chimio și radioterapie. Aceasta s-a îmbunătățit progresiv - pe durata avansării în studiu - și a condus la evitarea întreruperilor tratamentelor. 5. Reducerea intensității fenomenelor eritematoase cutanate, disfagiei, mucozităților precum și a altor tipuri de reacții eritematoase cauzate de radioterapie. 148


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

6. Episoadele de leucopenie sunt mult mai puțin frecvente și chiar absente în cazul multora dintre pacienții care au primit ONCOXIN® Soluție Orală. 7. Indicele Karnofsky se meține stabil după 12 luni de tratament la 87% dintre pacienții care au primit ONCOXIN® Soluție Orală în comparație cu doar la 47% dintre pacienții din grupul control. 8. Greutatea corporală are o evoluție foarte clară în favoarea grupului care a primit ONCOXIN® Soluție Orală comparativ cu cel al pacienților care nu au primit. 9. Îmbunătățirea calității vieții în numai 10 zile, inclusiv la pacienții terminali. 149


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

DIETA poate IMBUNATATI RASPUNSUL TUMORAL LA TRATAMENTUL TUMORICID STANDARD (radio- si chimio-terapie citotoxica) aducand IMBUNĂTĂȚIREA PROGNOSTICULUI pacientului tratat multimodal oncologic, parand ca poate duce si la SCĂDEREA RECURENȚELOR. Biomarkeri moleculari in circulatia sangvina “ Progrese importante s-au obţinut şi în

determinarea plasmatică a profilului metabolomic specific, prin măsurarea produşilor intermediari şi finali ai căilor metabolice modificate genetic în cancer (de exemplu, glicoliza şi ciclul Krebs).“

Prof. dr. Mircea Covic, Presedintele Societatii Romane de Genetica Medicala Viata Medicala. Genomica bolii canceroase (4). Ian 2013 150


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Bazele utilizarii dietelor ketogenice in timpul chimio si radioterapiei anti-tumorale CANCERUL = afecțiune a genelor care reglează creșterea și diferențierea celulară ce alterează profund organizarea și funcționarea celulelor în cadrul țesuturilor. Factorii esențiali în CARCINOGENEZĂ sunt: • CÂȘTIG - de funcție a ONCOGENELOR sau • PIERDERE - de funcție a SUPRESOARELOR TUMORALE. ONCOGENELE + SUPRESOARELE TUMORALE = GENELE “DRIVER“ ale cancerului 151


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

CELULA TUMORALĂ dobândește următoarele CARACTERISTICI: Convențional (anul 2000): 1. Evitarea apoptozei. 2. Autosuficiența factorilor de creștere / proliferativi. 3. Rezistență la factorii supresori ai creșterii / anti-proliferativi. 4. Capacitate invaziva și de metastazare. 5. Potențial replicativ nelimitat. 6. Promovează neo-angiogeneza.

Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000;100(1):57-70. 152


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

În 2011, înca 4 caracteristici: 7. Instabilitate genetică accentuată. 8. Promovează inflamația tumorală. 9. Mecanisme de evitare a distrugerii imunitare. 10. REPROGRAMAREA METABOLISMULUI ENERGETIC CELULAR.

Hanahan D, Weinberg RA. Cell The hallmarks of cancer – Next Generation 153


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

CELULA TUMORALĂ are ciclu de diviziune format din fazele G1, S, G2 și M. Trecerea prin acestea este controlată de Cicline și CDK-uri (Kinazele Dependente de Cicline) Mutațiile în genele “driver” din celulele tumorale afectează mai ales pe acelea care controlează tranziția din faza G1 în S. 154


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

In Faza G1: Celula se pregătește în vederea duplicării ADN-ului din Faza S. Celula se MĂREȘTE MULT sintetizându-și proteine si lipide (plastice și funcționale). La trecerea din Faza G1 în Faza S, celula trebuie să depăsească R point (Primul Punct de Restricție și control). 155


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

În R point se pot întampla 3 situatii: Celula are mutații atât de mari încât declanșează intervenția p53 (“gardianul genomului”) care - dacă este funcțional – o va împinge către apoptoză. În cancerele avansate sistemul proteinei p53 este de obicei mutat, deci ineficient! Celula deși nu are mutații mari NU A REUȘIT SĂ-ȘI ATINGĂ MASA CRITICĂ și hotărăște reîntoarcerea în faza G0, de nediviziune.

Celulă și-a definitivat creșterea, nu are mutații mari. Trece în Faza S, continuîndu-și diviziunea. 156


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Daca nu primeste indicatiile favorabile la interogarea acestor factori este foarte probabil ca CELULA SA PARASEASCA CICLUL CELULAR și sa treaca in G0. FAZA G1 devine cel mai important timp al CICLULUI DE DIVIZIUNE CELULARĂ fiind si cea mai tintita si de tratamentele oncologice!

157


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

158


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

UNDE ESTE MAREA DIFERENȚĂ?

UNDE ESTE MAREA DIFERENTA? 159


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

β-OXIDAREA A.G.

Acetil-CoA +Oxaloacetat

Citrat

Ciclul KREBS Energie Corpii Cetonici CO2 H2O este ruta catabolică PROHIBITĂ în celula tumorală deoarece – asemanator OXPHOS - induce formarea unui număr mare de electroni si – în mod corespunzător – la o mare cantitate de SRO, compuși INCOMPATIBILI CU PROCESUL DE PROLIFERARE ȘI CARE REPREZINTĂ CELE MAI IMPORTANTE SEMNALE PENTRU APOPTOZĂ. Găsirea unor căi de inhibare / suprimare a activității “convenționale” de “uzină energetică” a mitocondriei ESTE ESENȚIALĂ PENTRU CAPACITATEA DE PROLIFERARE a celulei tumorale!

EVITAREA OXPHOS, β-OXIDARII A.G. si OXIDAREA CORPILOR CETONICI (toate intens producătoare de SRO) fac parte din această strategie! 160


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Este oare oportun să ne propunem următoarele ținte dietetico-nutriționale ca și ajutor igieno-dietetic la tratamentul oncologic multimodal? 1. Reducerea surselor alimentare de GLUCIDE și glucoză? alimente sarace in glucoza?, cu indice glicemic scăzută?, alte variante, etc.? 2. Reducerea glicolizei aerobe (efectului Warburg)? molecule naturale inhibitoare ale glicolizei, acid citric, etc. sau DAC-dicloracetat (stimuleaza utilizarea glucozei prin OXPHOS)? 3. Creșterea aportului de acizi grași ca sursă energetică PERFECT OPERAȚIONALĂ pentru celulele normale și PROHIBITĂ pentru celula tumorală? 4. Incurajarea producerii hepatice si utilizarii in periferie a Corpilor Cetonici ca sursă energetică PERFECT OPERAȚIONALĂ pentru celulele normale și PROHIBITĂ pentru celula tumorală? 5. Creșterea aportului de lactat ca și sursă energetică PERFECT OPERAȚIONALĂ pentru celulele normale si TOXICA pentru celula tumorala? 161


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Dar lucrurile au inceput sa se schimbe! 1. ESPEN expert group recommendations for action against cancer-related malnutrition. Arends J et al. Clinical Nutrition XXXVI(2017) 1187-1196 2. ESPEN guidelines on nutrition in cancer pacient. Arends J et al. Clinical Nutrition XXX(2016) 1-38 3. Impact of a ketogenic diet intervention during radiotherapy on body composition: I. Initial clinical experience with six prospectively studied patients. Rainer J.K et al. BMC Res Notes 2016;9:143 4. Toward a cancer-specific diet. Bozzetti F et al. Clinical Nutrition 2016;35:1188-95 5. Ketogenic diets: from cancer to mitochondrial diseases and beyond. Branco F.A et al. European J of Clinical Investigation 2016 March 6. Mitochondria: the ketogenic diet – A metabolism-based therapy. Vidalis S et al. Int J Bioche Cel Bio 2015;63:55-9 7. Fasting plus tyrosine kinase inhibitors in cancer. Caffa I et al. Aging (Albany NY) 2015;7:1026-7 8. The effects of short-term fasting on tolerance to (neo) adjuvant chemotherapy in HER2-negative breast cancer patients: a randomized pilot study. De Groot S et al. BMC Cancer 2015;15:652 9. Lactate and cancer: Revisiting the Warburg effect in an era of lactate shuttling. Matthew L. Goodwin. Front Nutr 2014;1:27 10. ERGO: A pilot study of ketogenic diet in recurrent glioblastoma. Rieger J et al. Int J Oncol 2014;44:1843-52 11. Decline of lactate in tumor tissue after ketogenic diey: in vivo microdialysis study in patient with head and neck cancer. Schroeder U et al. Nutr Cancer 2013;65(6):843-9 12. Ketogenic diets enhance oxidative stress and radio-chemotherapy responses in lung cancer xenografts. Allen B.G et al. Clini. Cancer Res 2013;19:3905-13 162


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

13. Fasting ehances the response of glima to chemo and radiotherapy. Sfadie F et al. PloS One 2012;7:e44603 14. Toxicity in chemotherapy – when less is more. Laviano A et al. Nengl J Med 2012;366:2319-20 15. Fasting cycles retard growth of tumorsand sensitize a range of cancer cell types to chemotherapy. Lee C et al. Sci Transl Med 2012;4:124ra27 16. Effects of a ketogenic diet on the quality of life in 16 patients with advanced cancer: a pilot trial. Schmidt M et al. Nutr Metabol (Lond) 2011:8:54 17. A low carbohydrate, hing protein diet slows tumor growth and prezents cancer initiation. Ho V.W et al. Cancer Res 2011;71:4484-93 18. Fasting and differential chemotherapy protection in patients. Raffaghelo L et al. Cell Cycle 2010 Nov 15;9(22):4474-4476 19. Glycolytic phenotype in breast cancer: activation of Akt, up-regulation og GLUT1, TKTL1 and downregulation of M2PK. Coy F.J et al. J Cancer Res Clin Oncol. 2010 Feb;136(2):219-25 20. Fasting and cancer treatment in humans: a case series report. Safdie F.M et al. Aging (Albany NY) 2009;1:988-1007 21. Overexpression of transketolase-like gene 1 is associated with cell proliferation in uterine cervix cancer. Coy F.J et al. J Exp Clin Cancer Res.2009 Mar 30;28:43 22. Transketolase like protein 1 (TKTL1) is required for rapid cell growth and full viability of human tumor cells. Coy F.J et al. Int J Cancer 2009 Mar 15;124(6):1330-7 23. Glucose metabolism and angiogenesis in granulosa cell tumors of the ovary: activation of Akt, expression of M2PK, TKTL1 and VEGF. Coy F.J et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Jul;139(1):72-8 163


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

24. Metastasis is promoted by a bioenergetic switch: new targets for progressive renal cell cancer. Coy F.J et al. Int J Cancer 2008 Jun1;122(11):2422-8 25. Starvation-dependent diferential stress resistance protects normal but not cancer cell against high-dose chemoterapy. Raffaghello L et al. Proc Natl Acad Sci U.S.A 2008;15:8215-20 26. The role of glucose metabolism and glucose-associated signalling in cancer. Coy F.J et al. Prospect Medicin Chem 2007;1:64-82 27. Gene silencing of TKTL1 by RNAi inhibits cell proliferation in human hepatoma cells. Coy F.J et al. Cancer Lett. 2007 Aug 8;253(1):108-14 28. Expression of transketolase TKTL1 predicts colon and urothelial cancer patient survival: Warburg effect reinterpreted. Coy F.J et al. Br J Cancer. 2006 Feb 27;94(4):578-85 29. Molecular and cellular reulation of glucose transporter (GLUT1) proteins in cancer. Macheda ML et al. J Cell Physiol 2005;202:654-62 30. Expression of HIF-1 alpha and Glut-1 in human bladder cancer. Palit V et al. Oncol Rep 2005;14:909-13 31. Akt stimulates aerobic glycolysis in cancer cells. Elstrom R.L et al. Cancer Res 2004;64:3892-9 32. GLUT1 messenger RNA and protein induction relates to the malignant transformation of cervical cancer. Rudlowski C et al. Am J Clin Pathol 2003;120:691-8 33. Gene expression of GLUT isoforms and VHL in oral squamous cell carcinoma. Fukuzumi M et al. Cancer Lett 2000;161:133-40 164


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Efectele dietei ketogenice pe calitatea vietii la 16 pacienti cu cancere avansate Aug. 2011 – Nutrition & Metabolism “Pacienți cu tumori prezintă o cerere periferică crescută de acizi grași și proteine. In sens contrar, tumorile folosesc glucoza ca si principala sursa energetica. Furnizarea pacientului cu cancer a unei diete cu grasimile si proteinele necesare organismului odata cu restricționarea hidratilor de carbon care aduc prosperitatea tumorilor, ar putea fi o strategie utilă în îmbunătățirea situației pacienților. O dieta ketogenica indeplineste cerintele acestei ipoteze. Concluzii: Datele studiului pilot sugereaza ca aceasta dieta ketogenica este potrivita pentru pacientii cu cancere, chiar avansate. Nu are efecte secundare grave și ar putea imbunatati aspecte ale calității vieții și parametrii sangvini la pacienții cu tumori avansate si cu metastaze. 165


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Lactatul si cancerul: Reviziune a Efectului Warburg in Epoca Transferului de Lactat Jun. 2014 – Int J. Oncol Lactate Shuttling” – propus de Prof. George Brooks la Berkley arata ca: 1. lactatul nu este un reziduu potential toxic pentru organism al glicolizei citoplasmatice. 2. poate reprezenta un combustibil pentru unele celule. 3. poate fi utilizat la gluconeogeneza (ciclul Cori). 4. poate reprezenta o molecula semnalizatoare in cancer promovand angiogeneza prin cresterea nivelului HIF-1 in celulele endoteliale ( o potentiala tinta terapeutiuca in cancer). 166


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Lactatul si cancerul: Reviziune a Efectului Warburg in Epoca Transferului de Lactat Jun. 2014 – Int J. Oncol Tumorile agresive, bazandu-si energetica in mod special pe metabolismul glucozei la acid lactic (Efect Warburg), isi exacerbeaza Proteina de Transport Monocarboxilat – MCT ceea ce le permite transportul masiv de lactat in micromediul tumoral sub forma de acid lactic in scopurile: 1. de a-si mentine un flux glicolitic robust. DIETA KETOGENICA IMPIEDICA/ MICSOREAZA DEVERSAREA DE ACID LACTIC IN MICROMEDIUL TUMORAL

2. mai ales DE A NU PERMITE ACIDIFIEREA INTRA-CITOPLASMATICA care ar aduce moartea celulei (inhibitia MCT o noua tinta terapeutica in cancer). 167


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Pentru ca in sfarsit, in August 2016, in cea mai importanta publicatie de nutritie clinica europeana – CLINICAL NUTRITION – editata de ESPEN (Societatea Europeana de Nutritie Clinica si Metabolism) sa se aduca in discutie PENTRU PRIMA OARA LA NIVEL DE IMPLEMENTARE, un anume tip de dieta ketogenica in cancer! “ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients” (Ghidul Societatii Europene de Nutritie Clinica si Metabolism pentru nutritia pacientilor cu cancer)

168


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Oncologia este una dintre ariile medicale in care avansurile si progresele recente pot imbunatati rezultatele. Insa malnutritia pacientului oncologic poate limita raspunsul la cele mai bune terapii.

Au mai fost publicate de catre ESPEN ghiduri pentru nutritia pacientului cu cancer dar impactul lor este mic datorita interesului cu totul limitat al clinicienilor oncologi fata de aspectele nutritionale ale cancerului 169


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Pacientii cu cancer au risc de malnutritie nu numai datorita efectelor fizice si metabolice ale cancerului ci si datorita efectelor terapiilor anticancer iar acest tip de malnutritie este asociat cu un prognostic rau. Obiectivele specifice ale acestui ghid ESPEN sunt de a imbunatati detectarea timpurie a malnutritiei in vederea tratarii ei si a modificarilor metabolice la pacientii cu cancer.

170


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

171


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Pentru prima oara se iau in discutie anumite tipuri de diete ketogenice care - cu anumite precautii - pot fi destul de usor aplicabile pacientilor cu cancer: 1. Datorita palatabilitatii scazute, dietele ketogenice pot conduce la ingestia energetica insuficienta si pierderi de greutate 2. Au fost propuse diete ketogenice care limiteaza ingestia de carbohidrati la cantitati foarte mici pentru a depletiona tesuturile tumorale de glucoza necesara metabolismului tumoral.

172


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

3. Deoarece multe tumori exprima in mod important transportatorii de glucoza GLUT1- GLUT 3, au aparut rezultate interesante atat la studiile experimentale in vitro si in vivo pe modele experimentale animale.

4. S-a obtinut diminuarea rezistentei si supravietuirii celulelor tumorale in mediile glucose-free. 173


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

5. La soarecii care aveau tumori implantate ce au fost hraniti cu mancare saraca in carbohidrati s-a obtinut o incetinire a cresterii tumorale si prelungirea supravietuirii fata de ceilalti, normal hraniti. Insa, DATORITA NOUTATII CONCEPTELOR SI LIPSEI DE DORINTA DE IMPLICARE A PROFESIONISTILOR SI A MARILOR COMPANII FARMACEUTICE, inca nu s-au desfasurat studii clinice importante care sa demonstreze foarte clar care sunt BENEFICIILE aduse de dietele ketogenice speciale si LA CARE DINTRE PACIENTI CU CANCER apar cel mai pregnant. 6. Daca studiile pilot cu diete ketogenice pe termen lung si fara grup control la pacientii cu glioblastom sau cu diverse tumori solide in stadii avansate nu au dus la observarea unui raspuns tumoral in urma aplicarii dietei ketogenice,.... 174


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

7. Pare clar faptul ca regimurile ketogenice speciale drastice de scurta durata de cca. 72 ore inaintea, in timpul si inca 48 – 72 ore dupa aplicarea agentilor anticancerigeni (chimioterapia citotoxica si radioterapia) vin cu posibilitatea cresterii eficientei si tolerabilitatii tratamentelor tumoricide.

8. Studiile observationale si randomizate mai mici efectuate, au raportat o buna toleranta a pacientilor la dietele ketogenice speciale aplicate in acest fel.

9. Sunt in desfacurare 4 studii clinice importante. 175


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

SA LUAM ACASA! 10. Datorita faptului ca pacientii sunt tentati sa prelungeasca episoadele de dieta ketogenica dincolo de desfasurarea curelor de terapie oncologica anti-tumorala, dieta ketogenica inca nu poate fi regulat recomandata, deoarece nu avem inca, o evidenta clara asupra tuturor beneficiilor și potentialelor reactii adverse.

August 2016 “ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients”(Ghidul Societatii Europene de Nutritie Clinica si Metabolism pentru nutritia pacientilor cu cancer) 176


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL SCHEMEI DE DIETA KETOGENICA CONTROLATA din CENTRUL “Dr. ALBU” Alimentația este extem de importantă în această perioadă de tratament tumoricid. Va fi împărțită în 2 etape, astfel: I. Cu 3 zile înaintea și în ziua / zilele de primire a chimioradioterapiei avem CURA DE DIETĂ KETOGENICĂ CONTROLATĂ. II. în zilele de pauză dintre curele de dieta ketogenică controlată avem un REGIM ALIMENTAR KETOGENIC. Momentan (2016 - 2017), tendinta specialiștiilor este de a se abține in recomandarea curelor de dietă ketogenică controlată cu o frecvență mai mare de una la 10 – 14 zile. Date recente imi par a indica faptul că se va renunța la această precauție într-un viitor nu foarte îndepărtat. Congresul ESPEN (Societatea Europeană de Nutriție Clinică și Metabolism) care va avea loc în Septembrie la Madrid, va aduce clarificări în acest sens 177


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

I. CURA DE DIETĂ KETOGENICĂ CONTROLATĂ Utilizam: TAVARLIN® Keto-Drink • In alimentatie unica – la majoritatea pacientilor • In combinatie cu un aliment – la cei cu posibilitati financiare reduse.

178


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

179


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

180


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

1 flc TAVARLIN® Keto-Drink ~ 500 Kcal ketogenice. 1 flc TAVARLIN ® Keto-Drink ~ 17,5 Kgcorp/zi. La un pacient de 70 Kg ~ 4 flc TAVARLIN Keto-Drink. În zilele Z-3, Z-2, Z-1 = ZILELE PRE-TERAPIE: alimentația se va baza exclusiv pe TAVARLIN® KetoDrink. Pentru gust, se mai pot asocial unii îndulcitori, unele condimente sau sucuri de legume supuse fermentației lactice.

181


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

În ziua Z0, eventual Z1 = ZILELE DE TERAPIE: deja se pot asocia la TAVARLIN® Keto-Drink și cantități modeste de alimente cu conținut extrem de scăzut de carbohidrați. Pacientii primesc o lista de alimete permise pe care pot sa si-o augmenteze.

182


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

II. REGIM ALIMENTAR KETOGENIC • Trebuie sa isi asigure rația calorică necesară prezervarii greutății corporale și corespunzatoare stării de activitate fizică! • DAR TOTUL ÎN CONDIȚIILE UNUI APORT ENERGETIC PROVENIT DIN CARBOHIDRAȚI DE MAXIMUM 8 - 10% TOTAL. • Pacientul primeste de la Centru lista de alimente cuprinzatoare precum si consilierea necesara pentru a si-o augmenta, daca isi doreste. • Chiar si pe perioada REGIMUL ALIMENTAR KETOGENIC se pot adăuga la nevoie cantități mici de TAVARLIN® Keto-Drink dacă nu reuseste să-si aduca întreagul necesar caloric doar prin aport alimentar.. 183


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

DIETA SI STATUSUL NUTRITIONAL - poate aduce SCURTAREA/ PRELUNGIREA DURATEI DE SUPRAVIETUIRE la pacientul cu cancer avansat.

184


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

185


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

186


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Pacienții cu cancer au risc mare pentru malnutriție, atât boala, cit și tratamentele amenințandu-le statutul lor nutrițional.

Pana la 20% dintre decesele pacienților cu cancer pot fi atribuite mai degrabă malnutriției decât bolii. Astfel, nutriția este un aspect important al îngrijirii multimodale a cancerului.

Studii recente din spitale europene au constatat că doar ceva peste 30% dintre pacienții cu cancer expusi la riscului de malnutriție au primit efectiv suport nutrițional (suplimente nutritionale orale și / sau nutriție parenterală și / sau enterală).

187


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

In cancer Malnutriția consta in Anorexie, Cașexie și Sarcopenie

Malnutriția neoplazica afecțiune rezultata din activarea inflamației sistemice de catre tumora. Raspunsul inflamator al organismului provoacă anorexie și tulburări in compozitia tesuturilor ce au ca rezultat pierderea semnificativă a greutății corporale, modificări ale compoziției corporale și scăderea funcției fizice 188


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Factorii aflati la baza malnutritiei in cancerele avansate sunt cei care: • conlucreaza in diminuarea aportul alimentar • conduc la creșterea necesarului de energie și proteine • reduc stimulii anabolizanți (ex. reducerea activitatii fizice) • modifica metabolismul în diferite organe sau țesuturi.

Tintirea lor reprezinta strategiile pentru prevenirea, întârzierea sau tratarea malnutriției din cancer. 189


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Astfel, la paientii cu tumori SE CONSTATA UN MARE GRAD DE ASOCIERE A FENOMENELOR IMUNOLOGICE, METABOLICE SI CLINICE, inflamația sistemică fiind inalt asociata atat cu răspunsul imun innascut al gazdei cat și cu simptomele clinice!

Rezultate slabe ale terapiei sunt prezise de modificările numărului de leucocite ( neutrofilele, limfocite, aparand un inalt raport de neutr./limf.) si mai ales de markerii proteinelor de fază acută modificati în răspunsul inflamator sistemic (proteina C reactivă crescută, hipoalbuminemia și combinația acestora ca scor prognostic Glasgow) 190


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

GPS (Scorul Prognostic Glasgow) • aproximeaza supravietuirea pacientilor purtatori de cancere nerezecabile. • reflecta raspunsul inflamator sistemic al gazdei la invazia tumorala. • se construieste cumulativ pe baza: elevatiei PCR si scaderii albuminemiei. • Valorile considerate in GPS sunt: PCR – 10mg/L, Albuminemie – 3,5g/dL.

191


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

SA LUAM ACASA!

3 EFECTE ADVERSE 3 DIAGNOSTICE

1. Inflamatie, 2. Reducerea aportului energetic, 3. Oboseala si activitate fizica scazuta. 1. Precasexie, 2. Casexie, 3. Casexie refractara (supr. sub 3 luni) 192


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Baza populationala (8160 pacienti cu cancer din Canada si Europa) observata prospectiv, de la inrolare in studiu si pana la moarte din punctul de vedere al Indicelui de Masa Corporala (BMI) si al Procentului de Pierdere in Greutate (%WL). Datele au fost introduse intr-o analiza multivariabila, coroborate cu varsta, sexul, localizarea cancerului, stadiul bolii si Indexul de Performanta Karnoffski. S-a obtinut un sistem de clasificare bazat pe relatia intre BMI, %WL si perioada de supravietuire globala care pare a fi mai exact decat GPS si MGPS. 193


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Concluzia lucrarii: Riscul de reducere a duratei de supravietuire variaza în funcție de IMC și % WL Casetele A, B si C reprezintă o analiză pe cinci categorii de IMC și cinci categorii de WL% (25 de combinații posibile). Caseta A - (mărimea eșantionului) Caseta B – med. suprav. globală (luni)

194


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

Caseta D - ajustarea valorilor %WL si Caseta C - riscul de deces estimat IMC cu introducerea in Grade de pornind ca si referinta „1” pentru Risc de Deces. pacientii supraponderali cu IMC 28.0 Grad 0 – supr. medie 20,9 luni Grad 1 – “ 14,6 luni kg/m2 și greutate stabilă (pierdere Grad 2 – “ 10,8 luni de maxim 2,5% din greutatea Grad 3 – “ 7,6 luni corporala) Grad 4 – “ 4,3 luni

195


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

23-24 Octombrie 2016 Berlin Initierea discutiilor pentru stabilierea unui consens in vederea unei echivalari sau chiar unificari a GRADULUI RISCULUI DE DECES bazat pe %WL si IMC cu GPS/ MGPS Constientizarea practicantului oncolog asupra importantei DIAGNOSTICARII MALNUTRITIEI NEOPLAZICE 196


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

MALNUTRITIA NEOPLAZICA : Diagnostic pus de: medic sau dietetician. Criteriu – APARITIA LA UN PACIENT CU CANCER A UNUIA DINTRE URMATOARELE CRITERII: - BMI<18,5 Kg/mp - %WL>10% in ultimele 6 luni - %WL>5% in ultimele 3 luni In multe tari, odata cu primirea diagnosticului de MALNUTRITIE NEOPLAZICA, toate cheltuielile pacientului cu achizitionarea de alimente destinate suportului nutritional oncologic (ex. Keto-Drink, Supportan, etc.) sunt preluate de casele publice de asigurari de sanatate. 197


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL PENTRU STABILIREA DIETEI SUPORTIVE din CENTRUL “Dr. ALBU” 1. Identificarea pacienților cu risc de malnutriție. 2. Utilizarea Scorul Prognostic Glasgow (GPS) instrument ușor de utilizat și foarte predictiv pentru evaluarea inflamației la pacienții cu cancer. 3. Utilizarea GRADULUI RISCULUI DE DECES bazat pe %WL si IMC si instruirea pacientului / apartinatorilor in comunicarea masuratorilor. 4. Recunoasterea semiologica a sarcopeniei si constientizarea pacientului / apartinatorilor / medicului curant ca aceasta poate să apară simultan cu obezitatea. 198


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL PENTRU STABILIREA DIETEI SUPORTIVE din CENTRUL “Dr. ALBU” 5. Constientizarea pacientului/ apartinatorilor / medicului curant ca inrautatirea casexiei cu intensificarea inflamatiei necesita deja ajustari nutritionale speciale care nu mai pot fi facute doar cu alimente obisnuite. 6. Inițierea sustinerii nutriționale eficiente depinde de estimare a cheltuielilor totale de energie In general 25-30 kcal/kg/zi cu 1,2-1,5 g prot./kg/ zi sunt tinta dietetica pentru a ajuta la menținerea sau restabilirea masei musculare slabe; 199


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL PENTRU STABILIREA DIETEI SUPORTIVE din CENTRUL “Dr. ALBU” 7. Nutritionist dietetician poate oferi consultanța individualizată pentru a obține un echilibru energetic și nutrițional pe baza indicatiilor mele, consumului energetic estimat, stilul de viață, starea bolii, preferințele alimentare. Dieteticianul trebuie: • să transmită pacientului motivele și obiectivele pentru recomandările nutriționale • să il motiveze să se adapteze la conditiile nutritionale modificate de boala. • Sa-i ofere informatiile necesare pentru a-i facilita intrarea in posesia alimentelor mai speciale (magazine dietetice, farmacii etc.) 200


Simpozion Oncologie 17.03.2018

© DIETETICA SI NUTRITIE INTEGRATIVA „DR. ALBU”. TOATE DREPTURILE SUNT REZERVATE. ESTE INTERZISĂ PUBLICAREA SAU REPRODUCEREA INTEGRALĂ SAU PARŢIALĂ, SUB ORICARE FORMĂ (ELECTRONICĂ, MECANICĂ, FOTOCOPIERE, ETC.), PRECUM ŞI TRANSMITEREA ORICĂROR PĂRŢI DIN ACEST TEXT FĂRĂ ACORDUL AUTORULUI!

PROTOCOLUL PENTRU STABILIREA DIETEI SUPORTIVE din CENTRUL “Dr. ALBU” 8. Constientizarea pacientului/ apartinatorilor / medicului curant asupra faptului ca suportul nutrițional oral include alimente obisnuite, alimente fortificate si uneori suplimente nutriționale orale pentru a acoperi diversele lacunele nutriționale. Deoarece o alimentație optimizata caloric și proteic obtinuta doar din alimente obisnuite si adaosuri de suplimente mierale sau vitaminice standard, nu reduce inflamația sistemică trebuie luate in considerare de foarte multe ori introducerea asa numitor ingrediente anticatabolice (anumiti aminoacizi si acizi grasi) si antiinflamatorii (acizi grasi, lecitine, unele curcumine, etc). 201

Noutati terapeutice in oncologie  

simpozion 17 martie 2018

Noutati terapeutice in oncologie  

simpozion 17 martie 2018

Advertisement