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FICHA MÉDICA

Para actividades o campamentos Unidad  MANADA  

Nom bres y Apellidos

 TROPA  

C. Identidad

 CLAN  

Edad

   STAFF

Tall a

Sexo

Percentil

Nom bres y Apellidos ( Representante) Considera que su representado tiene buena salud ( Explique):

T eléf. De habitación

T eléf. personal

Tipo de sangre

Vacunas

Grupo A B AB O

Factor. Positivo. Negativo.

Antecedentes fam iliares. Asma Epilepsia

Alergia

Alcoholismo

Cáncer

Diábetes

Drogas

Lechina

Rubéola

Escarlatina

Paperas

Insomnio

Hiperactividad

Sufre de tensión

Fiebre Amarilla Triple Toxoide Tetánica Fecha de Ultima dosis:

ALT A BAJA

_____________

Obesidad.

Antecedentes Personales. Hernia

Apendicitis

Dolor de cabeza Parásitos Rinitis Asma ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Convulsiones ( fecha de ultima crisis: ________________ ) Dolor abdominal: _________________________________ ) Trastornos Hematológicos: ________________________ )

Ha sufrido de una enfermedad reciente, operación u accidente. ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representado tiene actividades restringidas por prescripción médica. SI NO ( Ex plique en caso de ser afirmativa su respuesta)

Su representado tiene prescripción medica. ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Causa de la ultima visita al medico ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Su representado padece de alteraciones emocionales o psiquiátricas ( Explique en caso de ser afirmativa su respuesta):

Su representado padece del corazón ( Explique):

Si posee algún seguro o asistencia m edica

Posee algún impedimento físico.

SI

NO

( Explique):

Picada ______________________________________ Medicamento _________________________________ Alimento _____________________________________ Otro: ________________________________________

Enfermedades padecidas. Sarampión

Otro Teléfono

Alérgico

Hipertensión Cardiopatía

Peso Percentil

SI

NO

Su representado padece del Sistema nervioso. ( Explique):

( Explique):

Información adicional que considere importante para la salud  de su representado:

Yo, ________________________ titular de la C. Identidad  ________________ certifico que los datos  suministrados en este formato son ciertos y actuales, autorizo a los dirigentes del grupo a tomar decisiones  médicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario, no haciéndolos responsables de las consecuencias  de las mismas.                               Firma __________________________         Valencia, ____   de  _______________


Ficha Medica