Page 41

bennedbrytning som följd samt osteoblasterna med ökad benuppbyggnad som följd. Ett symposium på årets möte gick igenom om inte den teoretiskt intressanta modellen med att ge kombinationsbehandling skulle ge ännu bättre effekt. Slutsatserna blev att evidensen för detta är mycket låg då vi inte vinner i frakturreduktion med dubbelterapi. Rådet som gavs var att man endast skall använda dubbelbehandling i undantagsfall. De senaste åren har även stort intresse fokuserats på bisfosfonaternas biverkningar. För några år sedan hölls symposier om risken för uppkomst av ”osteonecrosis of the jaw” medan man de senaste åren diskuterat den nu dokumenterade riskökningen för patologiska subtrochantära femurfrakturer. Fortfarande anses dessa biverkningar så ovanliga så även om man bör vara uppmärksam på dem bör de inte föranleda någon större oro. Med vissa mediciner råder dock fortfarande oklarheter. Den frakturreducerande effekten av medikamentellt tillskott i from av calcium och vitamin D är fortfarande omtvistad. Minskar dessa tillskott frakturerna och i så fall hur stor dos skall ges? Och vad har kosten och solexpositionen för betydelse? Dessa frågor närmade sig Greta Snellman, Uppsala, när hon på mötet visade att kostintaget av vitamin D inte verkar påverka uppkomsten av osteoporos och fragilitetsfrakturer, i alla fall inte hos medelålders och äldre svenska kvinnor. Trender i tiden – början av 2000-talet Skelettets motståndskraft mot frakturer vid fall beror inte bara på mängden mineral inom skelettet (benmassan eller BMD), en enhet som DXA metoden uppskattar. Hållfastheten beror även på skelettets arkitektur. Under början och mitten av 2000-talets första decennium initierades ett stort intresse för skelettets arkitektur. Problemet var då att den förhärskande DXA-tekniken bara gav en tvådimensionell bild av skelettet. Men med Dr Tom Becks utvecklade ”hip strength analyses” (HSA) mjukvara, en algoritm där man från den tvådimensionella DXA röntgenbilden skaffade sig en hypotetisk uppfattning av den tredimensionella strukturen, möjliggjordes studier av höftstrukturen. Plötsligt översvämmades mötena av HSA abstracts där metoden applicerades på befintligt följda cohorter. Becks namn syntes på var och vartannat abstract. Gradvis har dock denna analys ifrågasatts

American Society of Bone and Mineral Research (ASBMR) höll 2011 sitt återkommande forskningsmöte i San Diego vid randen av Stilla Havet.

och successivt har datortomografi samt i mindre omfattning magnetisk resonanstomografi (MRI) övertagit rollen vid bedömning av den tredimensionella skelettstrukturen. Problemet med perifer datortomografi (pQCT), som omkring 2000 började spridas som en teknik inom skelettforskningen, är att endast övre eller nedre extremiteten kan mätas. Skall höft eller kota inkorporeras i bedömningen kan inte denna budgetvariant användas, utan då krävs helkropps-QCT. Eftersom tillgängligheten är låg och kostnaden hög för stora CT-maskiner gör detta att arkitekturstudier av skelettet med kota eller höft som bedömningsvariabler är ganska få. I dag används därför oftast pQCT och, då inte minst bland de ekonomiskt mer gynnade forskargrupperna, den allra senaste tekniken, ”high resolution pQCT”, där tom enstaka benbalkar kan värderas. Trender i tiden – de senaste åren Att i kliniken initiera utredning och frakturförebyggande medicinering till högriskpatienter har visat sig svårare än förväntat. Över 80% av de äldre frakturpatienterna erbjuds aldrig någon osteoporosutredning. Även Sverige uppvisar dystra siffror. Under de senaste åren har därför stort intresse på mötet fokuserat på hur man skapar modeller för att öka patientflödet mot utredning, så även i år. Ett sådant försök som under senaste åren fått stor genomslagskraft är att är inlemma ett frakturindex (”Fracture Index” eller FRAX (http://www.shef.ac.uk/FRAX/) i utredningen. Detta är ett webbaserat instrument där 10-årsrisken för fraktur beräknas landsspecifikt genom att ett antal kända riskfaktorer för fraktur inlemmas i bedömningsalgoritmen. Grunden

till beräkningen kommer från en mängd landsspecifika studier med incident frakturregistrering. Varje månad tillkommer nya cohorter, något som gör att slutsatserna blir allt säkrare och att allt fler länder tillkommer med FRAX algoritm beräknad. Liisa Byberg från Karl Michaëlssons forskargrupp i Uppsala höll på detta möte ett mycket intressegivande föredrag där man i ULSAM cohorten, en prospektivt följd grupp av äldre män från Uppsala, till FRAX-modellens traditionella riskfaktorer lagt till ytterligare ett antal riskfaktorer med mål att utvärdera om detta kunde öka frakturprediktionen. Data visade att så var fallet, och studien kommer säkert att initiera en diskussion om ytterligare riskfaktorer skall inkorporeras i FRAX. Denna rapport är ett ypperligt exempel på hur klinisk epidemiologisk forskning snabbt kan omsättas till nytta i den enskilda patientkonsultationen. Samhällskostnaden för frakturer En annan trend som varit framträdande sista åren är hur fragilitetsfrakturerna kommer att utvecklas samt vilken samhällskostnad frakturerna ger. Kommer benskörhetsfrakturerna att öka i all oändlighet? Hur mycket resurser skall vi avsätta för vården av frakturpatienter? Kan vi förbättra riskbedömningen så vi kostnadseffektivt kan starta förebyggande intervention bland högriskindivider? Christian Buttazzoni, Malmö, lyfte i sin ”plenary poster” fram nyttig ny kunskap när han i den hittills första prospektiva studien kunde visa att barn med fraktur inte bara har lägre benmassa och framtida högre risk för nya barnfrakturer än förväntat utan även när de når ”peak bone mass”. Med dagens kunskap måste därför en barnfraktur ses som en riskfaktor för såväl låg ”peak bone mass” som fler barnfrakturer. Björn Rosengren, Malmö, utvecklade sina studier från förra året där han visade att den åldersstandardiserade incidensen av höftfrakturer i Sverige minskat sedan mitten av 90-talet. Detta följer trenden som skett i en rad andra västländer. Rosengren visade med landsomfattande höftfrakturdata att förändringen beror på såväl period (påverkar alla individerna oavsett ålder bara de levt under en viss tidsperiod), som cohorteffekt (påverkar alla individerna som fötts under en specifik tidsperiod). Trots den minskade åldersstandardiserade inciden-

Ortopediskt Magasin 4/2011 41

Ortopediskt Magasin 4 2011  
Ortopediskt Magasin 4 2011  

Swedish magazine on orthopedy

Advertisement