Page 10

Behandlingsprinciper vid neuroortopediska tillstånd Neuroortopedi definieras som den subspecialitet av ortopedin som handlägger fall med muskulo-skeletala konsekvenser av neurologiska sjukdomar och skador.

F

ör att förstå möjliga terapival fordras kunskap om uppkomstmekanismerna vid meuroortopediska problem. Grunden är skada eller störning i nervsystemet (CNS, ryggmärg, perifera nerver). Skador är ej progressiva även om felställningarna kan vara det (CP, MMC, Stroke, polio). Neurologiska sjukdomar är dock ofta det (perifera neuropatier exempelvis Charcot-Marie-Tooth). Felställningarna uppkommer som en följd av neuromuskulär obalans och ses till en början som dynamisk förkortning av muskulatur som senare manifesterar sig som fixerad förkortning och slutligen fixerad felställning med eventuella sekundära skelett-leddeformiteter. Kontraktur innebär en förkortning av muskulatur som varit längre och uppstår på grund av att antagonisterna är försvagade eller att de korta musklerna är spastiska med ökad tonus. Hos växande individer beror ofta kontrakturerna på försämrad tillväxt i den muskulatur som bjuder störst motstånd mot töjning/tillväxt när skelettet växer. Åldern vid skadan/sjukdomens debut blir därför ofta en avgörande faktor. Ju yngre personen är, desto större är risken att sekundär skelettdeformitet uppkommer under fortsatt tillväxt. En så exakt neurologisk diagnos som möjligt är därför nödvändig. Tillstånd och utredning De vanligaste neurologiska tillstånden är: CP, Stroke, Polio MMC, Spinal dysrafism, ryggmärgs- och perifera nervskador som i allmänhet ej är progressiva Charcot-Marie-Toth, Friedrichs ataxi, andra perifera polyneuropatier är ofta progressiva. CNS och perifera nervskador som drabbar individen I vuxen ålder uppvisar nästan aldrig skelett-eller leddeformiteter, även vid svåra felställningar.

10 Ortopediskt Magasin 4/2011

Av Bertil Romanus Utredning: Är diagnosen korrekt? Neurologkonsult, EMG och nervledningshatighet, förväntad förändring i framtiden är viktigt för diagnos och underlättar exempelvis val av lämpliga muskler att transferera. Adekvata röntgenbilder, dvs stående belastade frontal och sidobilder är ofta nödvändigt för att avgöra var felställningarna är lokaliserade. CT och MR kan ibland vara nödvändigt vid komplexa problem. Modern gånganalys med 3-D rekonstruktioner ger mer detaljerad information än statisk undersökning av funktion. (Har av vissa jämförts med arbets-EKG vid behandling av hjärtsjukdom.) Ålder och utveckling av felställning över tid Till anamnesen hör också beskrivning av ålder vid debut och hur felställningen har utvecklat sig över tiden. Föreligger andra neurologiska symptom såsom spasticitet, övriga pareser, epilepsi, sensibilitetsstörning etc? Individens allmänna funktionsnivå måste också beaktas. Det finns utmärkta status-funktionsprotokoll, men tyvärr för omfattande för att användas till vardags av ortopeder. Man behöver dock bilda sig en uppfattning om personens allmänna funktionsnivå. Det kan enkelt göras med att besvara vardagliga ADL-funktioner med Ja, Nej eller med svårighet. Sådana funktioner som går, står, sitter, hör, ser, talar, förstår osv ger en god grund för bedömning av vilka åtgärder som kan vara lämpliga. Många frågor behöver besvaras för att välja rätt behandling. Vad är problemet? Vad vill man uppnå? Vem vill det? Patienten, anhöriga, vårdare? Är önskemålen realistiska? Status: Ett noggrant funktionellt lokalstatus är avgörande för att kunna välja rätt behandling. Alla leder bör undersökas med avseende på aktiv och passiv rörlighet. Hur mycket volontär kontroll finns. Hur är sensibiliteten?

Ryggens balans i stående och sittande bör bedömas. Ofta föreligger flexions-och/eller adduktionskontraktur av höftlederna. Dålig dynamisk knäflexion under gången, s.k. stelknägång, är vanligt vid spastiska tillstånd. Viktiga muskler som styr foten skall undersökas (triceps, tibilais posterior, tibialis anterior, peroneer, flexor hallucis och dibitorum longus, extensor hallucis och digitorum longus), vad beträffar volontär kontroll, styrka, spasticitet, passiv och aktiv amplitud osv. Aktivt och passivt rörelseomfång i fotled, bakfot, mellanfot och tår. Volontär kontroll i övre extremiteterna icke att förglömma. Problemen kan vara mycket olika alltifrån svårigheter att sitta i rullstol eller förflytta sig från olika sittande till hälta och snabb uttröttbarhet vid gång. Vad fordras för att kunna gå? Central kontroll av balans och volontär muskelfunktion av höft och knäleder. Växelaktivitet höger-vänster. För foten fordras aktiva raka lyftare under svingfasen, hälisättning, hälen mitt emellan maleolerna, foten rak, cirka 10 grader utåt i förhållande till underbenet, häl och metatarsalhuvuden i samma plan, avsaknad av klotår, belastningsbar sensibel hud, fotledsrörlighet helst 5-10 grader kring ett normalplan, styrka och frånskjut under stödfasen. Styrka och stabilitet är därför viktigare än rörlighet i nedre extremiteterna. Behandling Definiera rimliga mål. Icke operativa alternativ bör först prövas, till exempel sjukgymnastik, ortoser, och andra gånghjälpmedel. Vid spasticitet eller generellt ökad tonus kan Baklofenmedicinering vara aktuell antingen i tablettform eller som baklofenpumt. Mer radikalt är Selektiva rizotomier som kan innebära

Ortopediskt Magasin 4 2011  

Swedish magazine on orthopedy

Ortopediskt Magasin 4 2011  

Swedish magazine on orthopedy

Advertisement